19/09/2012 Por: Vitor Emmanuel Nogueira

Trauma
Introduo
O trauma representa um verdadeiro problema de sade pblica, afetando pases desenvolvidos e em desenvolvimento, acarretando um custo de bilhoes de dlares todos os anos. No Brasil, o nmero de mortes por acidentes est em terceiro lugar, sendo menos frequente apenas que as mortes atribudas s doenas cardiovasculares e ao cncer. Nos pases desenvolvidos, considerando todas as faixas etrias, o trauma superado apenas por cncer e aterosclerose em nmero de bitos. Quando restringimos a faixa etria ao adulto jovem, at 44 anos de idade, o trauma a causa principal de morte. Alm disso, o trauma responde por 30% das mortes em idosos. O paciente politraumatizado considerado aquele que apresenta leses em dois ou mais sistemas de rgos, sendo que pelo menos uma, ou a combinao destas leses, represente um risco vital para o paciente. As mortes determinadas pelo trauma ocorrem em trs perodos de tempo distintos: 1 dentro de segundos a minutos do evento (50% dos bitos), sendo as causas mais comuns as laceraes da aorta, o traumatismo cardaco e as leses medula espinhal e tronco cerebral, determinando apnia; 2 dentro de horas do acidente (30% dos bitos), com a hemorragia e as leses do SNC contribuindo, cada uma, com metade dos casos; 3 aps 24h do traumatismo, com os processos infecciosos, a falncia orgnica mltipla e a embolia pulmonar como principais causas.

Avaliao e atendimento iniciais

A avaliao inicial consiste em nove etapas: preparao; triagem; exame primrio; reanimao; medidas auxiliares ao exame primrio e reanimao; exame secundrio; medidas auxiliares ao exame secundrio; reavaliao e monitorizao contnuas aps reanimao e cuidados definitivos.

Preparao
A preparao envolve dois cenrios, o hospitalar e o pr-hospitalar. Na fase pr-hospitalar, fundamental que a equipe comunique a transferncia da vtima ao hospital, alm de fornecer informaes sobre a hora do acidente, suas circunstncias e os mecanismos do trauma para a equipe que receber o paciente no hospital.

19/09/2012 Por: Vitor Emmanuel Nogueira A fase hospitalar consiste no preparo da Emergncia para o recebimento do paciente. Deve estar pronta uma sala adequada de reanimao com os equipamentos disponveis (tubo, laringoscpio, material para acesso cirrgico via aria); as solues de reanimao devem estar adequadamente aquecidas e disponveis (Ringer lactato e Soro fisiolgico), e os equipamentos de monitorizao e ventilao do paciente devem ser testados e funcionantes. Toda a equipe de atendimento deve estar protegida com os devidos EPIs.

Triagem
Esta etapa tem por funo classificar os pacientes de acordo com o tipo de tratamento necessrio e os recursos disponveis. De forma geral, envolve duas situaes prticas: A primeira em que temos mltiplas vtimas, mas o hospital de referncia capaz de oferecer atendimento adequado a todas elas. Neste caso, os pacientes de risco maior e os portadores de leses multissistmicas sero atendidos primeiro. A segunda o caso de um desastre, onde o nmero de vtimas e a gravidade das leses ultrapassam a capacidade de atendimento hospitalar. Dentro desse contexto, os pacientes com mais possibilidade de sobrevida sero atendidos primeiramente.

Exame Primrio
A Vias Areas e Estabilizao da Coluna cervical Sua abordagem prioridade porque qualquer esforo de ressuscitao torna-se intil sem as vias areas prvias. Via Area: o comprometimento das vias areas pode manifestar-se clinicamente de forma sbita ou progressiva atravs de agitao (hipxia) ou letargia (hipercapnia). Indivduos sem prejuzo na fonao dificilmente apresentaro obstruo significativa das vias areas. Na presena de TCE, trauma de face e pescoo, intoxicao por drogas ou lcool e alteraes na fonao, o risco de obstruo das vias areas grande. Alm desses sinais e sintomas, necessrio observar a presena de cianose, expirao estridulosa (cornagem) e utilizao de musculatura acessria. Nestes indivduos recomendada a laringoscopia direta com aspirao de secrees e corpos estranos presentes na orofaringe. Em um grupo de pacientes, existe a necessidade de instalao de acesso definitivo s vias areas. As principais indicaes so: Apnia; Proteo das vias areas inferiores contra aspirao de sangue ou contedo gstrico; Comprometimento iminente das vias areas (fraturas faciais, lesao por inalao); TCE necessitando de hiperventilao; Incapacidade de manter oxigenao adequada com ventilao sob mscara;

19/09/2012 Por: Vitor Emmanuel Nogueira A forma preferencial de se obter um acesso definitivo via area atravs da intubao orotraqueal (IOT). A induo rpida sequencial permite uma intubao orotraqueal rpida e no traumtica, combinando anestsicos de ao rpida (etomidato, 0,3mg/kg) e bloqueadores neuromusculares (succinilcolina, 1 a 2 mg/kg). Neste procedimento, a hiperextenso da coluna cervical no necessria, entretanto, em caso de dificuldades de intubao e falncia respiratria, pela relao entre custo e benefcio, pode ser retirado o colar cervical e proceder a IOT. Um capngrafo recomendado para deteco do ar expirado (rico em CO) atravs do tubo. A intubao nasotraqueal pode ser utilizada, mas exige um paciente alerta e colaborativo, as contraindicaes do procedimento so apnia e trauma de face. A mscara larngea (ML) uma alternativa para assegurar a via area prvia quando a ventilao sob mscara for insatisfatria ou mltiplas tentativas de intubao foram frustradas. A ML no considerada uma via area definitiva. Os acessos cirrgicos e a cricotireoidostomia por puno so outros mtodos empregados para ter acesso nas vias areas de politraumatizados. As principais indicaes de via area cirrgica incluem: Trauma maxilofacial extenso; Presena de distoro anatmica resultante de trauma no pescoo; Incapacidade de visualizao das cordas vocais devido ao acmulo de sangue e sexrees ou pelo edema de via area; Dentre os acessos cirrgicos, destacam-se a cricotireoidostomia cirrgica e a traqueostomia. A cricotireoidostomia cirrgica conseguida de forma rpida atravs de inciso transversa cervical sobre a membrana cricotireide (cricide), palpada entre a cartilagem tireide e cricide da laringe. O orifcio deve ser dilatado com pina hemosttica. A cnula utilizada em adultos deve ser de dimetro pequeno (708mm ou tubo de traqueostomia com o mesmo dimetro). Idade inferior a 12 anos uma contraindicao relativa realizao deste procedimento; visto que em crianas, esta membrana de fundamental importncia na sustentao anatmica da traquia. A traqueostomia deve ser evitada e encarada como mtodo de exceo no atendimento inicial, estando indicada nos casos de fraturas de laringe (contraindicao formal de IOT e cricotireoidostomia) e como mtodo cirrgico de se acessar a via area em crianas com menos de 12 anos. Cricoriteoidostomia por puno (CP) realizada puncionando-se a membrana cricide com uma agulha. Em seguida passada uma cnula de grosso calibre em direo traquia atravs da membrana cricide, para que se possa iniciar a ventilao intermitente a jato. A CP no considerada via area definitiva. Um ponto negativo deste procedimento a

19/09/2012 Por: Vitor Emmanuel Nogueira reteno de CO, visto que sua fase expiratria curta; por isso o ideal limitar sua utilizao por um perodo no superior a 30 minutos, enquanto se consegue uma via definitiva. A CP pode ser utilizada em crianas < 12 anos. Coluna Cervical Com base na histria do trauma, deve-se suspeitar de perda da integridade da coluna cervical. As fraturas da coluna so mais observadas em acidentes com veculos em alta velocidade, em homens jovens (entre 15 e 35 anos) e em homens acima de 65 anos. A princpio, no se justifica a retirada de dispositivos envolvidos com imobilizao cervical no atendimento pr-hospitalar, a menos que haja indicao absoluta de acesso via area. Nesses casos, para manter a coluna cervical imobilizada, um dos membros da equipe de trauma deve encarregar-se de estabelecer uma imobilizao manual, mantendo alinhados cabea e pescoo do paciente. No ambiente hospitalar, o colar cervical pode ser retirado em pacientes alertas, sem dor cervical, sem abuso de lcool e/ou drogas e com exame neurolgico normal, mesmo sem o estudo radiolgico da coluna cervical. Em pacientes que no preencham tais critrios, a integridade dos componentes sseos da coluna cervical pode ser avaliada atravs da visualizao de todas as sete vrtebras, incluindo a transio de C7 e T1, usando uma radiografia com incidncia lateral. Cerca de 80% das mortes por leso traumtica da coluna deve-se a luxaes do atlas-occipital e traturas de C1-C2. A fratura de Hangeman (avulso de arcos de C2 e fratura de C2 sobre C3) a segunda fratura cervical mais comum e geralmente est associada a fraturas de crnio e mandbula. Deve-se considerar existncia de leso cervical em pacientes politraumatizados, especialmente quando apresentarem alterao do nvel de conscincia ou em trauma fechado acima da clavcula. B Ventilao e Respirao Aps garantir uma via area prvia, o prximo passo estabelecer ventilao e trocas gasosas adequadas. Todos os pacientes vtimas de trauma devem receber oxignio suplementar atravs de Cnula de Guedel e mscara ou tubo endotraqueal e serem monitorados por oximetria de pulso e eletrocardiografia contnua. O exame do trax, incluindo palpao, percusso e ausculta fundamental. Em casos no complicados, observamos esforo respiratrio simtrico e MV bilateralmente audvel. Um Raio X de trax em AP deve ser solicitado. Ventilao mecnica encontra-se indicada na presen de leso grave parede torcica, em pacientes com diminuio do drive respiratrio e em casos de hipoxemia com infiltrados no parnquima. Trs situaes podem comprometer criticamente a ventilao/oxigenao do paciente, sendo consideradas armadilhas da fase B: pneumotrax hipertensivo, pneumotrax aberto e trax instvel.

19/09/2012 Por: Vitor Emmanuel Nogueira Pneumotrax hipertensivo ocorre quando o ar penetra na cavidade pleural de forma contnua, e um mecanismo valvular o impede de sair (fluxo unidirecional). Desta forma, acumula-se uma grande quantidade de ar sob presso na cavidade pleural. As consequncias deste fenmeno so: Colapso do pulmo ipsilateral ao pneumotrax; desvio do mediastino com compresso do pulmo saudvel, gerando insuficincia respiratria; desvio do mediastino, que provoca angulao nos vasos da base e dificulta ainda mais o retorno venoso e a consequente queda do dbito cardiaco com hipotenso e/ou choque. Devemos considerar pneumotrax hipertensivo em pacientes que apresentam dispnia importante acompanhada de um ou mais dos seguintes achados: (1) desvio contralateral da traquia; (2) enfisema subcutneo; (3) hipertimpanismo percusso do hemitrax acometido; (4) ausncia ou diminuio do MV no hemitrax acometido; (5) turgncia jugular e (6) hipotenso ou choque. Segundo o ATLS, a causa mais comum de pneumotrax hipertensivo consiste em ventilao mecnica com presso positiva em pacientes com leses pulmonares inicialmente assintomticas ou no percebidas durante o exame primrio. Ele mais frequente nos traumatismos torcicos fechados que nos penetrantes. O tratamento imediato a realizao de puno do hemitrax acometido (toracocentese) com agulha calibrosa, no segundo espao intercostal, na linha hemiclavicular. Esta medida transforma o pneumotrax em aberto, atenuando as repercusses hemodinmicas e melhorando a ventilao. O tratamento definitivo a toracostomia com drenagem em selo dgua; o dreno geralmente inserido entre o 5 e o 6 espao intercostal entre as linhas axilar anterior e mdia. O dreno tubilar posicionado prximo superfcie superior do arco costal, pois o feixe neurovascular intercostal passa pela sua borda inferior. Pneumotrax aberto ocasionado por leso parede torcica, que permite a comunicao da cavidade pleural com o ar atmosfrico, com perda da presso negativa intrapleural. Quando a ferida mede aprximadamente 2/3 do dimetro da traquia, o ar entrar preferencialmente pela ferida, j que esta oferece menor resistncia ao fluxo, o que agrava o quadro. O tratamento imediato envolve ocluso da ferida com curativo de trs pontos. Este curativo gera um mecanismo valvular, que permite sada do ar da cavidade pleural, mas oclui o orifcio durante a inspirao, impedindo sua entrada. O tratamento definitivo envolve drenagem torcica em selo dgua seguida de fechamento da ferida. Trax instvel decorrente de fratura de pelo menos dois ou mais arcos costais, sendo que cada arco apresenta fratura em dois pontos. Com esse tipo de acometimento, observamos perda de continuidade dos arcos costais com o restante da caixa torcica, o que leva respirao paradoxal: durante a inspirao o segmento fraturado colaba e, durante a expirao, h abaulamento desta regio. O trax instvel geralmente seguido de contuso pulmonar (sangue nos alvolos e interstcio do pulmp) pela intensidade do trauma. Na maior parte dos casos esta contuso pulmonar a responsvel pela insuficincia respiratria.

19/09/2012 Por: Vitor Emmanuel Nogueira O tratamento do trax instvel inclui a administrao de analgesia, para o paciente respirar sem dor. Com uma boa expansibilidade torcica menor o comprometimento da ventilao, assim como a reteno de secrees; alm disso, o trax expandido permite um alinhamento das fraturas, facilitando sua consolidao. Em pacientes taquipneicos e hipoxmicos devemos suspeitar de leses abdominais ou da presena de contuso pulmonar. Sendo assim, torna-se necessria a IOT e a ventilao com presso positiva. A cirurgia para fixao das fraturas eventualmente recomendada (uso de ataduras para este fim contraindicado). C Circulao e Controle de Hemorragias Aps garantia de ventilao adequada, procede-se avaliao hemodinmica. Em pacientes vtimas de trauma e instveis hemodinamicamente, a reposio volmica deve ser feita preferencialmente atravs de acessos perifricos. Nos membros superiores temos a veia antecubital e as veias do antebrao (ceflica e baslica). Na ausncia de acessos perifricos, recomenda-se a disseco da veia safena ou a obteno de acessos profundos. Independente do local puncionado, amostras de sangue devem ser colhidas durante a pun~o venosa para avaliao laboratorial. Em crianas menores de 6 anos que apresentam acessos perifricos difceis de serem puncionados, a colocao de uma agulha intrassea deve ser tentada antes de um acesso central. O local de puno a trs dedos da tuberosidade da tbia. A princpio, todo doente politraumatizado em choque portador de choque hipovomico hemorrgico. No atendimento pr-hospitalar de pacientes com hemorragia externa, a primeira medida o controle da perda sangunea atravs de compresso da ferida e posterior emprego de curativos compressivos. O sangramento continuado deve ser abordado somente em centro cirrgico. Vtimas de politrauma grave e em franca hipovolemia pode utilizar a roupa pneumtica antichoque, esta espcie de cala apertada estabiliza possveis fraturas plvicas. Perda sangunea (ml) Perda sangunea (%) Pulso (bpm) Presso Arterial Frequncia Respiratria Diurese (ml/h) Estado Mental Reposio Volmica (3/1) Classe I At 750 At 15% <100 Normal 14-20 >30 Levemente ansioso Cristalide Classe II 750-1500 15-30% >100 Normal 20-30 20-30 Moderadamente ansioso Cristalide Classe III 1500-2000 30-40% >120 Diminuda 30-40 5-15 Ansioso/ Confuso Cristalide/ Sangue Classe IV >2000 >40% >140 Diminuda >35 Despresvel Confuso/ Letrgico Cristalide/ Sangue

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A soluo preferida a de Ringuer lactato (aquecido a 39C), que fornece expanso transitria do volume intravascular e repe as perdas de lquidos nos espaos intersticiais e intracelular. O SF tambm pode ser utilizado, assim como a salina hipertnica. Devemos estar atentos para o detalhe de que a infuso de grandes volumes de soro fisiolgico pode levar acidose hiperclormica, principalmente se houver disfuno renal associada. A avaliao da reposio se faz atravs da melhoria dos seguintes parmetros: dbito urinrio, nvel de conscincia, perfuso perifrica e valores do lactato e dficit de bases. O dbito urinrio adequado de 0,5ml/kg/h em adultos, 1ml/kg/h em menores de 12 anos e 2ml/kg/h em menores de 1 ano. conhecido o fato que a infuso de grandes quantidades de fluidos, atingindo nveis pressricos elevados sem controle adequado da hemostasia pode piorar os sangramentos, agravando a hemorragia. Desta forma, uma infuso de volume visando uma PA alvo inicialmente menor que a normal aceita enquanto o controle do foco de sangramento est sendo empreendido pelo cirurgio. Sendo a infuso de lquidos suficiente para evitar a hipoperfuso de rgos e, ao mesmo tempo, no agravar o sangramento. Aps afastada a perda hemorrgica, a hipotenso refratria infuso de volume tem como causas o choque obstrutivo e o choque cardiognico. Portanto, pneumotrax hipertensivo, tamponamento cardaco, contuso ou infarto do miocrdio e embolia gasosa so condies que devem ser lembradas. Outras condies menos frequentes de instabilidade hemodinmica refratria reposio de cristalides so o choque neurognico e a insuficincia suprarrenal. Tamponamento cardaco deve ser considerado em indivduos vtimas de trauma torcico penetrante ou fechado que apresentem: hipotenso, turgncia jugular e abafamento de bulhas cardacas (Trade de Beck). USG abdominal, utilizando janela subxifoidiana, confirma o diagnstico. O tratamento emergencial do tamponamento cardaco agudo a toracotomia. Quando esta opo no est disponvel, faz-se pericardiocentese com agulha para estabilizar a vtima temporariamente at a realizao da cirurgia. A retirada de apenas 15-25ml do saco pericrdico suficiente para restabelecer a normalidade hemodinmica. Contuso miocrdica ocorre em at 1/3 dos pacientes com trauma fechado torcico, porem menos de 5% apresentam arritimias graves ou insuficincia ventricular. O diagnstico deve ser suspeitado no paciente com trauma torcico que apresente alteraes eletrocardiogrficas. Embolia area complicao rara e eralmente fatal do trauma pulmonar, decorrente de fstula entre um brnqui e um ramo da veia pulmonar. Esta complicao indica toracotomia de emergncia em centro cirrgico. O paciente deve ser colocado em posio de Trendelenburg; durante a toracotomia o cirurgio realiza o clampeamento do hilo pulmonar do pulmo lesado e, em seguida, aspira o ar acumilado no ventrculo e arco artico.

19/09/2012 Por: Vitor Emmanuel Nogueira D Avaliao Neurolgica Um exame neurolgico rpido deve ser realizado. Esta avaliao estabelece o nvel de conscincia do paciente e inclui a escala de coma de Glasgow e a observao do tamanho da pupila e da movimentao das extremidades. A presena de tubo orotraqueal e uso de bloqueadores neuromusculares atrapalham a avaliao pela escala de Glasgow. Hipoxemia, hipotenso e uso de lcool e/ou drogas podem levar a rebaixamanto do nvel de conscincia do paciente. Excludas essas causas, alteraes no exame neurolgico devem ser atribudas ao trauma do SNC. E Exposio e Controle da Hipotermia A vtima despida e examinada rapidamente dos ps cabea em busca de novas leses. Aps esta avaliao, o paciente deve ser aquecido com cobertores trmicos e a temperatura da sala de reanimao deve estar adequada.

Reanimao
Envolve o acesso s vias areas, garantia de uma ventilao adequada e a infuso de fluidos para combater o choque. O exame primrio tem q ser interrompido temporariamente para que o processo de reanimao ocorra (faz parte do ABC).

Medidas Auxiliares ao Exame Primrio e Reanimao (condutas de monitorizao e manejo dos pacientes aps o primeiro exame)
Monitorao eletrocardiogrfica recomendada em todos os pacientes. Presena de arritimias pode ser um indcio de contuso miocrdica. Atividade eltrica sem pulso pode ser consquncia de tamponamento cardaco, pneumotrax hipertensivo ou hipovolemia grave. Cateter urinrio normalmente passado para aferio do dbito urinrio, medida fundamental nos indivduos sob reanimao volmica. Este procedimento contraindicado nos casos de suspeita de leso uretral (sangue no meato uretral, equimose perineal, sangue no escroto, deslicamento ceflico da prstata ou fratura plvica. Quando h suspeita de trauma de uretra, est indicada a uretrografia retrgrada, que pode autorizar ou no a passagem do cateter urinrio. Caso o traumatismo seja confirmado, a aferio da diurese feita atravs de cateter instalado por puno suprepbica. Cateter nasogstrico descomprime o estmado e tenta evitar broncoaspirao, sua contraindicao fratura de base de crnio com comprometimento da lmina crivosa; nestes casos est indicada a cateterizao orogstrica. Monitorao de parmetros como frequncia ventilatria, saturao de O no sangue pelo oxmetro de pulso, gasometria arterial, presso arterial e dbito urinrio. Estas avaliaes devem ser repetidas periodicamente. Os exames radiolgicos iniciais a solicitar em pacientes com trauma fechado devem ser: Raio X de coluna cervical em incidncia lateral, trax em AP e pelve em AP, podem ser obtidos todos no leito, sem interromper a reanimao.

19/09/2012 Por: Vitor Emmanuel Nogueira O lavado peritoneal e a USG FAST so exames rpidos, realizados beira do leito e que podem identificar facilmente leses abdominais. Exame Secundtio (da cabea aos ps) e Histria Deve ser realizado somente nos paientes que, aps a reanimao, mostrarem uma tendncia normalizao de suas funes vitais. Incluimos nesta etapa uma histria clnica somada a exame fsico pormenorizado. Uma avaliao neurolgica cuidadosa e completa deve ser includa. Durante o exame secundrio, podero ser realizadas a qualquer momento as radiografias e exames complementares de imagem que sejam necessrios. Uma histria do mecanismo do trauma tambm importante para entender as alteraes demonstradas pelo paciente. O mnemnico AMPLA til para tal: A Alergias; M Medicamentos utilizados; P Passado de Doenas; L Lquidos e Alimentos ingeridos; A Acidente (relato do ocorrido);

Medidas Auxiliares ao Exame Secundrio

Principais exames: (1) radiografias adicionais da coluna cervical (incluindo os braos na posio do nadador, ou ainda transoral para ver a apfise odontide) e de extremidades; (2) tomografia computadorizada da cabea, trax, coluna e abdome; (3) urografia excretora; (4) ecocardiograma transesofgico; (5) broncoscopia e (6) esofagoscopia.

Reavaliao
O paciente politraumatizado deve ser reavaliado constantemente. Monitorao continuada dos sinais vitais e diurese horria essencial. Oximetria de pulso tambm deve ser checada periodicamente em pacientes graves. Em pacientes intubados, gasometria arterial e quantificao do CO expirado final so importantes.

Tratamento Definitivo
Aps a resoluo dos problemas que implicam em risco de vida e da obteno dos resultados laboratoriais, o tratamento definitivo tem sua vez. Exemplos dos procedimentos de tratamento definitivo incluem craniotomia com drenagem de hematomas intracranianos, correo de fraturas, reconstruo intestinal, entre outros.