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FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: Edad: Sexo: Estado civil: Escolaridad: Ocupacin: Religin: Lugar de nacimiento: Lugar de residencia: Tipo de interrogatorio: Fecha: Elabor: No. de expediente: Alejandro Pacheco Vizuet 3 aos Masculino Soltero ----------------Catlico Estado de Mxico Calle centenario No. 152 colonia los reyes, municipio de Los reyes la paz, Estado de Mxico. Mixto 21 de julio del 2008 Arrieta Hernndez Yazmn Guerrero Cruz Adrin Silva Briones Karina 25AB296
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
La acompaante del paciente refiere abuelo paterno finado a los 65 aos por complicaciones de diabetes mellitus tipo II y abuela paterna viva de 70 aos de edad, es hipertensa diagnosticada a hace 5 aos por facultativo actualmente en tratamiento con Hidroclorotiazida y captopril, visitando a su medio una vez al mes. Adems refiere abuelo materno finado a los 55 aos por accidente automovilstico y abuela materna viva de 60 aos de edad, padece obesidad desde hace 10 aos y es hipertensa diagnosticada hace 8 aos por facultativo y actualmente se encuentra en tratamiento con clorhidrato de varapamilo, visitando a su medico una ves al mes. La acompaante del paciente refiere padre vivo de 32 aos de edad, es alcohlico y fumador desde hace 7 aos, actualmente no esta en tratamiento. Y madre viva de 30 aos de edad, aparentemente sana. Adems refiere que el paciente tiene tres hermanos masculinos mayores que l de 10, 7 y 5 aos de edad respectivamente, todos aparentemente sanos. La acompaante del paciente niega antecedentes luticos, fmicos, neurolgicos, urolgicos, reumatolgicos, hemoflicos, neurolgicos, psiquitricos, epilpticos, oftalmolgicos y enfermedades congnitas. Niega antecedentes de: enfermedades vascular cerebral, epilepsias, hemofilia, fiebre reumtica, hepatitis, anemia, sfilis, antecedentes neoplsicos, alrgicos y congnitos.
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino de 3 aos que acude a consulta externa por referir diarrea sbita iniciada hace dos das, el cual se atribuye por comer chicharrones en la calle, de consistencia semilquida, con moco y sangre fresca en escasa cantidad, de color amarilloverdoso y olor ftido, si horario y predominio, con una frecuencia de 7 evacuaciones por da, aumentando con la leche y el jugo de naranja y disminuyendo con el agua de arroz y la guayaba, acompaado de dolor abdominal, fiebre, nauseas, clicos, pujo y tenesmo. Se le ha dado t de manzanilla y agua de arroz sin resultados obtenidos, sin cambios en la diarrea y actualmente se presenta con dolor abdominal.
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Shigelosis (sndrome disentrico o disentera basilar)
SINTOMAS GENERALES
Presenta anorexia, astenia, adinamia, diaforesis, escalofros, fiebre y malestar general.
EXPLORACIN FSICA
INSPECCIN GENERAL Paciente masculino de edad igual a la cronolgica, ectomorfico, aparentemente integro, bien conformado, con actitud antalgica y facies febril. Presenta una marcha normal, sin movimientos anormales, con indumentaria que corresponde a su edad y sexo, sucia y desalineada. Esta despierto y orientado en las tres esferas, poco cooperador. SOMATOMETRA Y SIGNOS VITALES Estatura: 91 cm. Temperatura: 38C Peso: 14 Kg. FC: 100 latidos por minuto IMC: 17 FR: 30 por minuto Pulso: 100 por minuto Temperatura: EXPLORACION POR SEGMENTOS
Crneo: Normocfalo, cabello de coloracin caf, con buena distribucin del pelo. El pabelln auricular es integro, sin lesiones ni escurrimientos, su conducto auditivo externo sin cerumen. Son simtricos y bien implantados, se observa membrana timpnica ntegra en ambos lados. Piel de color uniforme y un poco deshidratada. Ojos y cejas normales, simtricas y bien implantadas, prpados normales, reflejos foto motor, y consensual presentes y normales. Nariz, sus fosas nasales son permeables y su mucosa y lengua son de coloracin adecuada. Cavidad oral, labios simtricos, de coloracin normal, mucosa normal y lengua deshidratada. Su denticin esta con mltiples caries, sin muelas tapadas. Tiene un aumento de volumen en las amgdalas. Cuello: Integro con un color uniforme al del cuerpo, cilndrico, con movimientos normales, sin rigidez. Traquea central y con movimientos normales. Tiroides aparentemente normal, se presentan adenomegalias alrededor del cuello leves. Pulso carrotideo de 90 pulsaciones por minuto. Trax: Normo lneo y de volumen normal. Movimientos de amplexin y amplexacin normales. A la percusin se escuchaba normal el sonido pulmonar. Murmullo vesicular normal. Sin presencia de soplos. Con una frecuencia cardiaca de 90 latidos X min., sin sonidos anormales en su caja torcica.
Exploracin de Abdomen: A la inspeccin se observa un abdomen semigloboso, con coloracin de acuerdo a partes cubiertas, con aumento en la hidratacin, sin lesiones dermatolgicas. La cicatriz umbilical esta central y equidistante entre snfisis del pubis y apndice xifoides. Se observan movimientos respiratorios normales y simtricos. A la auscultacin se encontraron los movimientos peristlticos aumentados de 20 por minuto, no se escucharon fenmenos agregados. A la palpacin se corroboro la temperatura y la hidratacin, hay bueno reflejos musculo cutneos, no presenta hiperestesia e hiperbaralgesia; a la palpacin profunda no se encontraron datos anormales. A la percusin encontramos mate en epigastrio e hipocondrio izquierdo.
Extremidades, tienen una buena circulacin pues el llenado caplar no excede de 1 seg. Tienen una simetra adecuada los pulsos de lados extremidades, tienen una temperatura fra. Extremidades, tienen una buena circulacin pues el llenado caplar no excede de 1 seg. Tienen una simetra adecuada los pulsos de lados extremidades, tienen una temperatura fra.
DIAGNSTICO
Shigelosis (sndrome disentrico o disentera basilar)
MANEJO GENERAL
MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS Aislamiento Lavado de manos antes de comer y despus de ir al bao. Bao diario Cambio diario de ropa interior y exterior Lavado de ropa despus de usarla Cambio y lavado de ropa de cama constante Consumir alimentos elaborados en casa Lavarse las manos antes de preparar cualquier alimento Hervir agua para beber Lavar frutas y verduras antes de consumirlas Deposicin de heces en lugares adecuados Desecho de paales adecuadamente Continuar con la alimentacin normal Ofrecer agua al nio para evitar una posible deshidratacin TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SEPTRIM comprimidos (Cotrimoxazol, TMP-SMX o Trimetroprim con sulfametoxazol) tomar medio comprimido cada doce horas hasta que el paciente mejore. SEPTRIM suspensin. Tomar 5 ml cada 12 horas hasta que el paciente mejore. EXAMENES PARACLINICOS: Realizar: Coprocultivo BHE para conteo de glbulos blancos elevados INFORMAR AL PACIENTE SOBRE SU PROBLEMA
CITAS Prxima cita es para el 31 de Julio del 2008. Cita abierta en caso de emergencia con la Dra. Mara del Carmen Espindola
BIBLIOGRAFA
Valenzuela Rogelio H., Manual de pediatra, 10 edicin, Nueva editorial Interamericana, Mxico DF, 1987. PP. 281 298. Jawetz, Microbiologa medica, 18 Edicin, Editorial Manual moderno, Mxico, 2005, PP. 246 251.