Anatoma Fisiolgica del Msculo Esqueltico El msculo esqueltico est integrado por numerosas fibras cuyo dimetro oscila

entre 10 y 80 micras. En la mayora de los msculos, las fibras se extienden por toda su longitud, excepto un 2% que se hallan inervadas por una nica terminacin nerviosa localizada en su centro. Estas fibras, a su vez, estn compuestas por unidades ms pequeas que trataremos a continuacin:

El Sarcolema: Es la membrana celular de la fibra muscular. En el extremo de la fibra muscular, la capa superficial del sarcolema se funde con una fibra de tendn, y las fibras de tendn, a su vez, se unen en haces que forman los tendones musculares, que se insertan en los huesos. Miofibrillas y filamentos de actina y miosina: Cada fibra muscular contiene entre cientos y miles de miofibrillas. Cada una de estas miofibrillas est formada por unos 1500 filamentos de miosina y 3000 de actina, que son polmeros proteicos responsables de la contraccin muscular. El Sarcoplasma: Las miofibrillas estn suspendidas dentro de la fibra muscular en una matriz denominada sarcoplasma, formada por los elementos intracelulares habituales. El lquido del sarcoplasma contiene grandes cantidades de potasio, magnesio, fosfato, enzimas y tambin por un enorme nmero de mitocondrias, necesarias para la contraccin de las miofibrillas. El Retculo Sarcoplsmico: En el sarcoplasma tambin se halla un amplio retculo endoplsmico, que en la fibra muscular se denomina retculo sarcoplsmico. Este retculo presenta una organizacin especial, de gran importancia en el control de la contraccin muscular. Mecanismo General de la Contraccin Muscular

El comienzo y la ejecucin de la contraccin muscular se producen siguiendo las siguientes etapas: Un potencial de accin viaja por un nervio motor hasta el final del mismo en las fibras musculares. En cada extremo, el nervio segrega una pequea cantidad de neurotransmisor: la acetilcolina. La acetilcolina acta localmente, en una zona de la membrana de la fibra muscular abriendo mltiples canales para iones sodio compuerta operada por acetilcolina. La apertura de esos canales permite la entrada a la fibra muscular de grandes cantidades de iones sodio, en el punto correspondiente a la terminal nerviosa. De esta forma comienza un potencial de accin en la fibra muscular. Ese potencial de accin se desplaza a lo largo de la membrana de la fibra muscular, igual que sucede con los potenciales de accin en las membranas de los nervios.

 El potencial de accin despolariza la membrana de la fibra muscular y tambin viaja a su interior. Aqu provoca la liberacin, desde el retculo endoplsmico hacia las miofibrillas, de grandes cantidades de iones calcio que se hallaban almacenados en el retculo. Los iones calcio inician fuerzas de atraccin entre los filamentos de actina y miosina, haciendo que se deslicen juntos: ste es el proceso de contraccin. Una fraccin de segundo despus, se bombean los iones calcio hacia el retculo sarcoplsmico, donde permanecen almacenados hasta que llegue un nuevo potencial de accin: Mecanismo Molecular de la Contraccin Muscular La figura siguiente ilustra el mecanismo bsico de la contraccin muscular. Se observa una sarcmera en estado relajado (arriba) y en contraccin (abajo): En estado relajado, los extremos de los filamentos de actina que derivan de dos discos Sucesivos apenas se solapan entre s, mientras que s se superponen completamente a los de miosina. Por otra parte, cuando estn en contraccin, los filamentos de actina se han desplazado entre los de miosina, de forma que ahora se solapan entre s en mayor grado. Adems, los filamentos de actina han tirado de los discos Z hacia los extremos de la miosina. De hecho, los filamentos de actina pueden ser atrados juntos tan intensamente que los extremos de los filamentos de miosina llegan a arquearse durante una contraccin muy intensa. As pues, la contraccin muscular tiene lugar por un mecanismo de deslizamiento de filamentos. Pero, qu es lo que hace que los filamentos de actina se deslicen hacia dentro entre los filamentos de miosina? La respuesta es que se trata de fuerzas mecnicas generadas por la interaccin de los puentes cruzados entre los filamentos de actina y miosina. En condiciones de reposo, estas fuerzas se hallan inhibidas, pero cuando un potencial de accin viaja por la fibra muscular se produce la liberacin de gran cantidad de iones calcio hacia el sarcoplasma que baa las miofibrillas. A su vez, los iones calcio activan las fuerzas entre los filamentos y la contraccin comienza. Tambin es preciso que exista energa para el proceso contrctil: se obtiene de los enlaces de alta energa del ATP, que se degrada a adenosina difosfato (ADP) para liberar la energa necesaria. Caractersticas Moleculares de los Filamentos Contrctiles -El Filamento de Miosina El filamento de miosina est formado por mltiples molculas de miosina, cada una con una masa molecular de 480000. En la siguiente figura se muestra una molcula aislada (arriba) y tambin la organizacin de las molculas para formar un filamento de miosina (abajo), as como su interaccin con dos filamentos de actina. La molcula de miosina est constituida por ocho cadenas polipeptdicas: dos de ellas son dos cadenas pesadas, cuya masa molecular es de 200000, que forman la llamada cola de la molcula formando una espiral doble entre ellas. Las otras cuatro cadenas son cadenas ligeras, de masa molecular 20000, que constituyen las dos cabezas de la molcula formando dos espirales dobles dos a dos. Esta disposicin se ve claramente en la parte superior de la figura anterior.

El filamento de miosina est formado por 200 molculas individuales de miosina, constituyndose de la siguiente manera. Las colas de las molculas de miosina se agrupan entre s para formar el cuerpo de la molcula. De este cuerpo sobresale una parte pequea de la cola y las dos cabezas de la molcula, formando lo que se denomina, en conjunto puente cruzado. Esto puentes son flexibles en dos puntos: el primeros es el lugar donde deja de formar parte del cuerpo del filamento, brazo, y el segundo es donde se subdivide en las dos cabezas. Estos puntos articulados se conocen como bisagras, que permiten la aproximacin o alejamiento de las cabezas del cuerpo de la molcula. Esta articulacin incluso forma parte de la contraccin. Otro aspecto importante de la cabeza de miosina es que puede funcionar como enzima ATPasa, esta propiedad le permitir desdoblar el ATP y emplear la energa derivada del fosfato de alta energa del mismo para su consumo en el proceso de contraccin. -El Filamento de Actina El filamento de actina tambin es complejo. Est constituido por tres componentes diferentes: actina, tropomiosina y troponina. La columna vertebral del filamento de actina una molcula de protena actina F de cadena doble, que corresponde a las dos tiras de tono claro de la figura anterior. Los filamentos estn enrollados en una espiral, de igual forma que la molcula de miosina, pero con una revolucin completa cada 70 nanmetros. Cada banda de la hlice doble de actina F est formada por molculas polimerizadas de actina G. Hay aproximadamente 13 de estas molculas encada revolucin de cada banda de la hlice, y existe una molcula de ADP unida a cada una de estas molculas de actina G. Estas molculas son los sitios activos de los filamentos de actina, donde los puentes cruzados de los filamentos de miosina intervienen para provocar la contraccin muscular. Estas zonas activas son regulares, habiendo una cada 2.7 nanmetros. Cada filamento de actina tiene una longitud de 2.7 micras. Las bases de estos filamentos de hallan fuertemente encajadas en los discos Z, mientras sus otros extremos se sitan entre los filamentos de miosina, en los sarcmeros, como se vea en la anterior figura de varios sarcmeros. -Molculas de Tropomiosina. La tropomiosina es otra protena constituyente del filamento de actina, cada una de estas molculas tiene una masa molecular de 70000 y una longitud de 70 nanmetros. Estas molculas se unen laxamente con las bandas de actina F, y se disponen en espiral a los lados de la hlice de actina F. En estado de reposo estas ocultan los sitios activos, de forma que no puedan reaccionar con los filamentos de miosina para desencadenar una contraccin. Cada molcula de tropomiosina oculta unos siete de estos sitios activos. -Troponina y su papel en la contraccin muscular. Unida a la vecindad e uno de los extremos de la molcula de tropomiosina se halla otra protena, la troponina. Se trata, realmente, de un complejo de tres subunidades proteicas unidas laxamente que desempean, cada una de ellas, un papel especfico en el control de la contraccin muscular. Una d las subunidades (troponina I) presenta

fuerte afinidad por la actina; otra (troponina T) por la tropomiosina; y la tercera (troponina C) por los iones calcio. La fuerte afinidad de la troponina C por estos iones inicia el proceso de contraccin, como veremos a continuacin. -Interaccin de Miosina, Filamentos de Actina e Iones Calcio para Producir la Contraccin -Inhibicin del filamento de actina por el complejo troponina-tropomiosina; activacin por iones calcio. Un filamento puro de actina, se une fuertemente a las molculas de miosina en presencia de iones magnesio y ATP, que son abundantes en la miofibrilla. Sin embargo si aade complejo de troponina-tropomiosina, al filamento de actina, esa unin no tiene lugar. Por tanto, se cree que los sitios activos del filamento de actina son escondidos fsicamente por dicho complejo. En consecuencia, si no se anula el efecto del complejo de troponina-tropomiosina, los filamentos de actina y miosina no se podrn unir, y, por consiguiente, tampoco podr haber contraccin muscular. Es ahora cuando los iones calcio cobran su verdadera importancia. En su presencia, desaparece el efecto inhibidor del complejo de troponina-tropomiosina sobre los filamentos de actina. Non hay una teora segura sobre esto, pero se cree que puede ser algo como lo siguiente: Cuando los iones calcio se combinan con troponina C (pueden juntarse hasta cuatro) se supone que el complejo de troponina sufre un cambio de conformacin que de alguna, manera dobla la banda de tropomiosina y la desplaza a una regin ms profunda, al surco situado entre dos bandas de actina. De este modo deja al descubierto los sitios activos del filamento de actina, y por tanto se produce la contraccin. Aunque tan slo es una hiptesis, s se sabe que la relacin normal del filamento de actina con el complejo troponina-tropomiosina se altera debido a la accin de los iones calcio. -Interaccin entre el filamento activado de actina y los puentes cruzados de miosina: la teora de la cremallera de la contraccin. Tan pronto como sucede la activacin del filamento de actina, por los iones calcio, las cabezas de los puentes de miosina son atradas hacia los sitios activos del filamento de miosina, lo que provoca la contraccin muscular. Aunque se desconoce de manera exacta la manera en que esta interaccin produce la contraccin, existe una hiptesis que tiene bastantea pruebas a favor, denominada teora de la cremallera de la contraccin. La siguiente figura ilustra el mecanismo enunciado por esta teora: Aqu se muestra las cabezas de dos puentes cruzados que se unen a, y se separan de, los sitios activos de un filamento de actina. Se ha postulado que unin de la cabeza aun sitio activo causa simultneamente cambios profundos en las fuerzas intramoleculares en la cabeza y el brazo del puente cruzado. La nueva alineacin de las furazas determinara que la cabeza se inclinara hacia el brazo, arrastrando con ella al filamento de actina. Esta inclinacin de la cabeza se denomina impulso de fuerza. A continuacin, inmediatamente despus de la inclinacin, la cabeza se separara automticamente del sitio activo y regresara a su direccin perpendicular normal. En esta posicin se combinara con un nuevo sitio de actina ms alejado. Luego tendra lugar una nueva inclinacin similar para producir otro impulso de fuerza y el filamento de actina de desplazara una vez ms. De esta forma los puentes cruzados iran tirando del filamento de actina hasta el centro del de miosina.

Se piensa que cada puente cruzado acta de una manera independiente y aleatoria pero continua. As que, en teora, a mayor nmero de puentes cruzados mayor es la fuerza de contraccin. -ATP como fuente de energa para la contraccin: acontecimientos qumicos durante el movimiento de las cabezas de miosina. Cuando un msculo se contrae contra una carga, se efecta un trabajo y se necesita energa. Durante el proceso de contraccin se utilizan grandes cantidades de ATP, que producen ADP. Adems, a mayor trabajo realizado por el msculo, mayor cantidad de ATP usado (efecto Fenn). Este proceso se desconoce tambin exactamente, pero, de acuerdo con la teora de la cremallera de la contraccin, se ha sugerido el siguiente proceso para explicar el proceso: Antes del comienzo de la contraccin las cabezas de los puentes cruzados se unen con ATP, que se desdobla en ADP y Pi, que quedan unidos a la cabeza. En este estado la cabeza se extiende totalmente formando un ngulo de 90 grados con respecto al filamento de actina. Pero sin tocarlo. Cuando los iones calcio anulan el efecto del complejo troponina-tropomiosina, dejando al descubierto los sitios activos del filamento de actina estos se unen con las cabezas de los puentes cruzados. Esta unin produce un cambio de conformacin en la cabeza del puente cruzado inclinndola hacia atrs en direccin al brazo. Esto da el impulso necesario para tirar del filamento de actina. La energa que activa este proceso estaba ya almacenada en la cabeza del puente cruzado, puesto que al desdoblar la molcula de ATP la cabeza sufri un cambio de conformacin. Una vez se inclina la cabeza del puente cruzado, se liberan las molculas de ADP y Pi. Esta liberacin hace que una molcula de ATP se vuelva a unir a la cabeza del puente cruzado, lo que hace que se suelte del sitio activo del filamento de actina. Cuando se desprende de la actina, la molcula de ATP de vuelve a desdobla de nuevo, haciendo que la cabeza se vuelva a enderezar, quedando dispuesta para un nuevo impulso de fuerza. A continuacin se une a un nuevo sitio de actina y se vuelve a desenderezar, proporcionando un nuevo impulso de fuerza. Este proceso se repetir hasta que el filamento de actina tire de la membrana Z hasta los extremos del filamento de miosina o la carga del msculo sea demasiado grande para poder tirar ms. Grado de Solapamiento de los Filamentos de Actina y Miosina: Efecto sobre la Tensin Desarrollada por el Msculo en Contraccin El siguiente grfico muestra el efecto de la longitud de la sarcmera y del solapamiento de los filamentos de actina y miosina sobre la tensin activa desarrollada por una fibra muscular en contraccin. A la derecha se ilustran los diferentes grados de solapamiento de los filamentos de actina y miosina para diferentes longitudes de la sarcmera

En el punto D, el filamento de actina ha ejercido toda la traccin hasta el final del filamento de miosina, sin superposicin alguna. En este caso la tensin desarrollada por el msculo activado es nula. Cuando la sarcmera se acorta y el filamento de actina se superpone cada vez ms al de miosina, la tensin aumenta progresivamente, hasta que la longitud de la sarcmera disminuye a unas 2'2 micras. En este momento, el filamento de actina est superpuesto ya a todos los puentes cruzados del filamento de miosina, pero todava no ha alcanzado el centro de ste. Cuando aumenta el acortamiento, la sarcmera conserva plena tensin hasta punto B, siendo entonces su longitud de 2'0 micras. Ahora es cuando los extremos de los dos filamentos de actina comienzan a superponerse. En el momento en que la longitud de la sarcmera se reduce hasta aproximadamente 1'65 micras, la fuerza de contraccin disminuye. Es en este punto donde las dos membranas Z de la sarcmera tocan los extremos de los filamentos de miosina. Despus, cuando la contraccin acorta todava ms las sarcmeras, los extremos de los filamentos de miosina se encogen, pero tambin disminuye gradualmente la tensin. Este esquema demuestra que la contraccin mxima sucede cuando hay mxima superposicin entre los sitios activos del filamento de actina y los puentes cruzados del filamento de miosina. Esto confirma la idea de que a cuando mayor sea el nmero de puentes cruzados mayor ser la fuerza de la contraccin Relacin entre Velocidad de Contraccin y Carga Un msculo contrae con mucha rapidez cuando la carga es nula, estando en promedio en 0,1 segundos. No obstante cuando se aplican cargas la velocidad de contraccin disminuye, siendo cada vez ms lenta cuanto ms grande sea la carga. Cuando la carga se iguala a la tensin que el msculo puede soportar, la velocidad se hace cero, esto quiere decir que, a pesar de estar el msculo activado, no hay contraccin. Energtica de la Contraccin Muscular Como ya hemos dicho, la contraccin muscular depende de la energa suministrada por el ATP. La mayor parte de esta energa se destina al efecto cremallera, pero tambin se necesitan pequeas cantidades para:

Bombear calcio desde el sarcoplasma hacia el retculo sarcoplsmico cuando la contraccin finaliza. Bombear iones de sodio y potasio a travs de la membrana de la fibra muscular, manteniendo el ambiente inico adecuado para la propagacin de los potenciales de accin.

La concentracin de ATP presente en una fibra muscular slo mantiene a un msculo funcionado 1 2 segundos solamente. Este problema se soluciona refosforilando el ADP y convirtindolo de nuevo en ATP. Existen tres mtodos para solucionar este problema:

La Fosfocreatina: Esta contiene un enlace fosfato de alta energa similar al del ATP. La fosfocreatina se desdobla instantneamente y la energa liberada se usa para unir un fosfato al ADP, reconstruyendo el ATP. Este mtodo no puede mantener la contraccin ms all de 7 u 8 segundos. El Glucgeno: Este est almacenado en las clulas musculares. Se degrada rpidamente y libera energa, que se puede usar directamente en la

contraccin muscular o para reconstituir fosfocreatina. Dos caractersticas de este mtodo son que no requiere oxgeno y su gran velocidad. La acumulacin de residuos no permite que el uso de esta forma de energa se extienda ms de un minuto.

El metabolismo oxidativo: en este mtodo se combinan varios substratos alimenticios para liberar ATP. El 95% de la energa en procesos largos proviene de esta fuente, que puede llegar a mantenerlos durante varias horas utilizando glcidos protenas y, principalmente, lpidos Las Fibras Musculares

Hay dos tipos de fibras musculares, lentas y rpidas. Los msculos que reaccionan con gran rapidez estn compuestos por las rpidas en su mayor parte y msculos que realizan contracciones ms lentas pero ms prolongadas estn compuestas por fibras lentas. Las diferencias entre las fibras rpidas y lentas son las siguientes: Fibras rpidas:

Mucho ms grandes, para obtener ms fuerza de contraccin. Retculo sarcoplsmico extenso, para liberacin rpida de iones calcio que inicien la contraccin Grandes cantidades de enzimas glucolticos, para liberar energa rpidamente por gluclisis. Menor aporte sanguneo, ya que su metabolismo oxidativo es de importancia secundaria. Menos mitocondrias, tambin porque el metabolismo oxidativo es secundario

Las fibras lentas:

Ms pequeas Inervadas por nervios pequeos Mayor aporte sanguneo por vasos y capilares, para un mayor suministro de oxgeno Gran nmero de mitocondrias, para un mejor metabolismo oxidativo Fibras con mucha mioglobina, que es una protena que contiene hierro. Esta almacena oxgeno, acelera el transporte de este a las mitocondrias. Confiere al msculo una pigmentacin rojiza que lo diferencia del rpido, que es blanco. Mecnica de la Contraccin del Msculo Esqueltico La Unidad Motora

Cada motoneurona que abandona la mdula espinal inerva muchos tipos de fibras musculares diferentes, siendo el nmero independiente de cada msculo. Todas las

fibras motoras inervadas por una nica fibra nerviosa se denominan unidad motora. En general los msculos pequeos que necesitan un control muy preciso tienen pocas fibras, los grandes, que no requieren excesiva precisin, pueden tener varios cientos de fibras en cada unidad motora. Las fibras musculares de cada unidad motor no se hallan unidas en slo haz en un msculo, sino que se extienden por el msculo en forma de microhaces. Por tanto, se sitan entre microhaces de otras unidades motoras. Esta interdigitalizacin permite que las diferentes unidades motoras se contraigan en ayuda de las dems, y no acten como segmentos individuales. Contracciones Musculares de Diferente Fuerza: Sumacin de Fuerzas El trmino sumacin indica la adicin de contracciones individuales para aumentar la intensidad de la contraccin muscular total. Sucede sumacin de tres formas diferentes: aumentando el nmero de unidades motoras que contraen simultneamente o aumentando la frecuencia de contraccin, que consiste en la sumacin de frecuencia o tetanizacin.

Sumacin de mltiples fibras: Cuando el sistema nervioso central enva una seal dbil para que contraiga un msculo, las unidades motores de ste que contengan menos y ms pequeas fibras musculares sern las que se estimulen, con preferencia a las unidades motoras ms grandes. Luego, a medida que aumente la potencia de la seal, unidades motoras cada vez ms grandes comenzarn a excitarse. A este fenmeno se le denomina principio del tamao, que permite la graduacin de la fuerza muscular. Sumacin de frecuencias y tetenizacin: en un principio slo existen contracciones individuales, una tras otra a baja frecuencia de estimulacin. Cuando aumenta la frecuencia, llega un momento en que la nueva contraccin comienza antes de que la anterior haya finalizado. En consecuencia la segunda contraccin se aade parcialmente a la primera, y la fuerza total de concentracin va aumentando a medida que se aumenta la concentracin. Cuando se alcanza un nivel crtico, las contracciones se suceden tan rpido que llegan a unirse totalmente, convirtindose en una contraccin continua: esto es lo que se conoce como tetanizacin. Cuando la frecuencia es an mayor, alcanzando su mximo, ulteriores aumentos de frecuencia ya no tendrn efecto, porque se mantiene un estado de contraccin total que no deja lugar de relajacin entre contraccin y contraccin Fuerza mxima de contraccin: la fuerza mxima de contraccin tetnica de un msculo trabajando con su longitud normal es de 3-4 kilogramos por centmetro cuadrado de interseccin muscular. De esta manera es fcil comprender como un msculo puede arrancar a sus tendones de los puntos de interseccin con el hueso. Cambios de la fuerza muscular al iniciarse la contraccin, el efecto escalera: cuando un msculo comienza a contraer tras un largo periodo de reposo, su fuerza inicial puede ser tan pequea como la mitad de la que presenta despus de desarrollar entre 10 y 50 contracciones. Es decir que la fuerza de contraccin va aumentando hasta alcanzar su tope, fenmeno conocido como efecto escalera.

Aunque no se conocen todas las causas posibles de este fenmeno, se cree que se debe, principalmente, al aumento de los iones calcio en el citosol, originado por la liberacin de estos del retculo sarcoplsmico con cada potencial muscular y al fracaso para recapturarlos inmediatamente despus. Fatiga Muscular La contraccin prolongada y fuerte de un msculo lleva al estado de fatiga muscular. Estudios en deportistas han demostrado que la fatiga muscular aumenta casi en proporcin directa con la velocidad de deplecin del glucgeno muscular. Por tanto, la mayor parte del fenmeno se debera, probablemente, a la incapacidad de los mecanismos contrctiles y metablicos de las fibras musculares para seguir suministrando la misma potencia. Los experimentos tambin han puesto de manifiesto que la transmisin de la seal nerviosa por la unin puede disminuir ocasionalmente, siguiendo a la a realizacin de una actividad muscular prolongada. Este fenmeno provoca la reduccin de la contraccin muscular. La interrupcin del flujo sanguneo a travs del msculo en contraccin provoca fatiga muscular casi completa en un minuto, a causa de la falta de nutrientes, sobre todo de oxgeno. Sistemas de Palanca del Cuerpo Los msculos actan aplicando tensin a sus puntos de insercin en los huesos, y estos, a su vez, constituyen varios sistemas de palanca. La figura siguiente muestra el sistema de palanca del bceps cuando eleva el antebrazo. Un bceps bien desarrollado tiene una seccin transversal de 39 cm2, la fuerza mxima de contraccin ser de 136kg. Cuando el antebrazo forma exactamente un ngulo de recto con el brazo, la unin del bceps es unos 5 cm anterior al punto de apoyo del codo, y la longitud total de la palanca del antebrazo es de unos 35 cm. Por tanto, la potencia que el bceps tendra que aplicar a la mano para elevar un peso sera 1/7 de la fuerza de 136 kg, unos 19 kg. Cuando el brazo est totalmente extendido, la unin del bceps es mucho menos que 5 cm anterior al punto de apoyo, y la fuerza con que el antebrazo puede trabaja es mucho menor que 19 kg. El anlisis de los sistemas de palanca del organismo dependen de: Conocer el punto de interseccin del msculo y, su distancia hasta el punto de apoyo de la palanca, as como la longitud de l brazo de la palanca y la posicin de la palanca. Coactivacin de Msculos Antagonistas La prctica totalidad de los movimientos del cuerpo se deben a la contraccin simultnea de msculos antagonistas situados en los lados opuestos de las articulaciones. Ello se denomina coactivacin de msculos antagonistas, y se controla mediante mecanismos motores de la mdula espinal y centros nerviosos superiores.

La posicin de cada parte del cuerpo, como por ejemplo un miembro, viene determinada por los grados relativos de contraccin de los juegos de msculos antagonistas. Rigidez Cadavrica Varias horas despus de la muerte, todos los msculos del cuerpo entran en un estado de contractura denominado rigidez cadavrica o post mortem: los msculos se contraen y quedan rgidos, incluso en ausencia de potenciales de accin. Esta rigidez se debe a la desaparicin total del ATP, que se necesita para que los puentes cruzados se separen de los filamentos de actina durante el proceso de relajacin. Los msculos se mantienen rgidos hasta que se destruyen las protenas musculares. Este proceso suele depender de la autolisis provocada por enzimas liberadas de los lisosomas entre 15 y 25 horas despus siendo el proceso ms rpido cuanto mayor es la temperatura

Miastenia gravis
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Miastenia gravis

Vista de una unin neuromuscular: 1. axn 2. Motor end-plate

3. fibra muscular 4. miofibrilla

Clasificacin y recursos externos CIE-10 CIE-9 OMIM DiseasesDB G70 358.0 254200 8460

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eMedicine

neuro/{{{eMedicineTopic}}} emerg 325, med 3260, embarazo oph 263

MeSH

D009157

Aviso mdico

Reconstruccin informtica de la estructura de la acetilcolinesterasa. La miastenia gravis (MG) es una enfermedad neuromuscular autoinmune y crnica caracterizada por grados variables de debilidad de los msculos esquelticos (los

voluntarios) del cuerpo. La denominacin proviene del latn y el griego, y significa literalmente debilidad muscular grave. Debuta con un cuadro insidioso de prdida de fuerzas, que rpidamente se recuperan con el descanso pero que reaparece al reiniciar el ejercicio. Suele iniciarse en los msculos perioculares. En pocas ocasiones el inicio es agudo. El nombre es ya inadecuado, de cuando no exista tratamiento pues con las terapias actuales la mayora de los casos de miastenia gravis no son, para nada, graves como su nombre indica. De hecho, para la mayora de pacientes con miastenia gravis, la esperanza de vida no disminuye a causa de su trastorno. La caracterstica principal de la miastenia gravis es una debilidad muscular que aumenta durante los perodos de actividad y disminuye despus de perodos de descanso. Ciertos msculos, tales como los que controlan el movimiento de los ojos y los prpados, la expresin facial, la masticacin, el habla y la deglucin (tragar) a menudo se ven afectados por este trastorno. Los msculos que controlan la respiracin y los movimientos del cuello y de las extremidades tambin pueden verse afectados, pero, afortunadamente, ms tardamente.

Contenido

1 Etiologa y fisiopatologa 2 Diagnstico 3 Tratamiento 4 Frmacos anticolinestersicos 5 Timectoma 6 Frmacos inmunosupresores o 6.1 Corticoterapia o 6.2 Otros frmacos inmunosupresores 7 Plasmafresis 8 Inmunoglobulina intravenosa 9 Tratamiento de la crisis miastnica 10 Aspectos importantes 11 Miastenia Gravis, casos famosos 12 Bibliografa 13 Referencias

[editar] Etiologa y fisiopatologa

La miastenia gravis es causada por un defecto en la transmisin de los impulsos nerviosos a los msculos. Ocurre cuando la comunicacin normal entre el nervio y el msculo se interrumpe en la unin neuromuscular, el lugar en donde las clulas nerviosas se conectan con los msculos que controlan. Normalmente, cuando los impulsos recorren el nervio, las terminaciones nerviosas secretan una sustancia neurotransmisora llamada acetilcolina. La acetilcolina se desplaza a travs de la sinapsis neuromuscular, y se adhiere a los receptores de

acetilcolina, en la membrana post-sinptica. Los receptores se activan y generan una contraccin del msculo. En la miastenia gravis, los anticuerpos bloquean, alteran, o destruyen los receptores de acetilcolina en la unin neuromuscular, lo cual evita que ocurra la contraccin muscular. Estos anticuerpos son producidos por el propio sistema inmunitario del cuerpo. Por ende, la miastenia gravis es una enfermedad autoinmune, porque el sistema inmunitario, que normalmente protege al cuerpo de organismos externos, se ataca a s mismo por error. Adems, se ha demostrado que los pliegues post-sinpticos estn aplanados o "simplificados", disminuyendo la eficacia de la transmisin. La acetilcolina es liberada normalmente, pero los potenciales generados son de intensidad inferior a la necesaria. Los mecanismos por los cuales los anticuerpos disminuyen el nmero de receptores son tres: 1. Degradacin acelerada por enlaces cruzados y endocitosis precoz de los receptores. 2. Bloqueo del sitio activo del receptor. 3. Lesin de la membrana muscular post-sinptica por los anticuerpos en colaboracin con el sistema del complemento. Los anticuerpos son del tipo IgG dependientes de linfocitos T, por lo que el tratamiento inmunosupresor constituye una diana teraputica. Por otro lado, la actividad repetida acaba disminuyendo la cantidad de acetilcolina liberada (lo que se conoce como agotamiento presinptico). Tambin conlleva una activacin cada vez menor de fibras musculares por impulso sucesivo (fatiga miastnica). Estos mecanismos explican el aumento de la fatiga tras el ejercicio, y la estimulacin decreciente en el electromiograma. El timo, es un rgano situado en el rea superior del pecho debajo del esternn (hueso en el centro del pecho)exactamente en el mediastino anterior, desempea un papel importante en el desarrollo del sistema inmunitario durante la etapa fetal. Sus clulas forman una parte del sistema inmunitario normal del cuerpo. La glndula es bastante grande en los nios, crece gradualmente hasta la pubertad y luego se reduce en tamao hasta ser reemplazada por tejido graso con la edad. En los adultos que padecen de miastenia gravis, la glndula del timo es anormal. Contiene ciertos racimos de clulas inmunolgicas caractersticas de una hiperplasia linfoide, una condicin que generalmente se presenta solamente en el bazo y los ganglios linfticos durante una respuesta inmunolgica activa. Un 10% de los pacientes que padecen de miastenia gravis desarrollan timomas. Los timomas generalmente son benignos, pero pueden llegar a ser malignos. Suelen ser por la aparicin de clulas mioides (similares a miocitos), que tambin pueden actuar como productoras del autoantgeno, y generar una reaccin autoinmune contra el timo. No se ha entendido completamente la relacin entre la glndula del timo y la miastenia gravis. Los cientficos creen que es posible que la glndula del timo genere instrucciones incorrectas sobre la produccin de anticuerpos receptores de acetilcolina, creando as el ambiente perfecto para un trastorno en la transmisin neuromuscular. Sin

embargo, s se ha demostrado que el 65% de los pacientes miastnicos tienen un timo anmalo, y el 65% lo tienen hiperplsico.

[editar] Diagnstico
Clnica: con base a los Signos y Sntomas, y segn la gravedad encontramos:

Cansancio agudo, falta de fuerza muscular La cada de uno o ambos prpados (ptosis) Visin nublada o doble (diplopa) a consecuencia de la debilidad de los msculos que controlan los movimientos oculares Marcha inestable o irregular, debilidad en los brazos, las manos, los dedos, las piernas y el cuello Dificultad para subir escaleras Cambio en la expresin facial, dificultad para sonrer y gesticular Dificultad para deglutir alimentos (slidos: ya sea por la falta de fuerza para masticar y lquidos, como el agua por ejemplo, en consecuencia a la falta de fuerza para tragar) Dificultad para respirar Trastornos en el habla (disartria). La voz sale como "gangosa" en consecuencia de la falta de fuerza en las cuerdas vocales, la lengua, etc.

Prueba farmacolgica: Principalmente se utiliza la Prueba con cloruro de edrofonio (prueba de Tensilon) endovenoso la cual tiene una sensibilidad del 80 a 95% en pacientes con miastenia gravis presentando mejora inmediata sobre todo ante su facies caracterstica. La dosis inicial es de 1 mg, seguida de 2,3 y 5 mg, en intervalos de 3 a 5 minutos. Para poder controlar sntomas grastrointestinales (o en casos menos frecuentes bradicardia e hipotensin) es necesario tener a mano una jeringa con atropina. Un 20% de los pacientes con MGO tiene una prueba falsa negativa. Pruebas electrofisiolgicas: Se basa en la estimulacin elctrica repetitiva de distintos nervios para detectar una alteracin de la transmisin neuromuscular. El estudio se realiza aplicando de cuatro a seis estmulos a una frecuencia de 2 Hz, antes y despus de 30 segundos de ejercicio. Se repiten estos estmulos en intervalos de 1 minuto hasta 5 minutos despus de finalizado el ejercicio. La prueba se considera positiva cuando existe una diferencia de amplitud de ms del 10% entre el primer y quinto potencial evocado. Esta prueba no es especifica de la Miastenia ya que puede ser positiva en otras enfermedades neuromusculares. Otro metodo diagnostico es la electromiografia de fibra aislada. Anticuerpos contra receptores de acetilcolina: Esta prueba es la ms fidedigna donde se va a identificar la presencia de ACRA en pacientes compatibles con miastenia gravis. Existen tres tipos de anticuerpos: bloqueantes, moduladores y de ligadura. Los ACRA estn presentes en un 75-85% de los pacientes con Miastenia gravis generalizada. En entre un 10 y 50% de estos enfermos se detectan otros anticuerpos frente a un enzima muscular (MuSK, siglas en ingls de "muscular specific kinase").Aunque los falsos positivos son raros, se han observado en pacientes con lupus eritematoso y con enfermedades hepticas autoinmunes.

Estudios radiolgicos: Un 10% de los pacientes de Miastenia gravis padecen timomas. La mayora de estos tumores son benignos pero son localmente invasores. Por esta razn, se recomienda obtener una tomografa computarizada o una resonancia magntica de torax en todo paciente diagnosticado.

[editar] Tratamiento
Hoy da, casi todos los pacientes pueden reanudar una vida normal con un tratamiento adecuado.Los ms importantes son los siguientes:

[editar] Frmacos anticolinestersicos

Son aquellos que inhiben la colinesterasa, enzima que degrada la acetilcolina. La mayora de los pacientes experimenta al menos una mejora parcial, aunque muy pocos una mejora completa. La eficacia de todos los frmacos del grupo es similar. El ms utilizado en Espaa y EEUU es la piridostigmina va oral, con efectos que aparecen al cabo de 15 a 30 minutos del inicio y una duracin de 3 a 4 horas. La dosis inicial es de 60 miligramos entre tres y cinco veces diarias, para despus ajustar la dosis a las necesidades individuales del paciente. Los pacientes con debilidad para la masticacin y la deglucin pueden tomar el medicamento antes de las comidas. Existen frmulas de accin prolongada, especialmente tiles para la noche, pero no se recomiendan durante el da porque su absorcin es variable.La dosis til mxima suele ser de 120 mg cada 3 a 6 h. Los pacientes deben conocer que la dosis de este frmaco debe modificarse con particular precaucin, siempre bajo supervisin mdica debido a la posibilidad de agravamientos importantes de la enfermedad tanto por aumentos como por reduccin de su dosis. Esta recomendacin es aplicable al resto de frmacos utilizados en esta enfermedad. La sobredosis de anticolinestersicos puede producir un aumento de la debilidad y otros efectos secundarios muscarnicos, como diarrea, espasmos abdominales, sialorrea (hipersalivacin) o nuseas. Para evitar estos sntomas digestivos son tiles la atropinadifenoxilato y la loperamida.

[editar] Timectoma
La timectoma o extirpacin quirrgica del timo est ganando aceptacin en el tratamiento de la miastenia gravis, debido a los resultados, eficacia y consecuencias observados en su utilidad para el tratamiento de los timomas. Est indicada en todos los pacientes con miastenia generalizada entre la pubertad y los 55 aos como mnimo, y an no hay consenso en su uso para otros grupos de edad, o en pacientes con debilidad limitada a la musculatura ocular. Debe llevarse a cabo en un hospital con experiencia en esta tcnica quirrgica.

[editar] Frmacos inmunosupresores

El uso de frmacos inmunosupresores (sobre todo glucocorticoides y azatioprina) se ha demostrado eficaz en el tratamiento de la miastenia gravis. La eleccin del tipo de

frmaco debe estar basada en el balance riesgo-beneficio, as como en la urgencia del tratamiento. Es til establecer un planteamiento a corto, medio y largo plazo. Para conseguir una mejora inmediata, se puede realizar plasmafresis o administrar inmunoglobulina intravenosa (IVIg). A medio plazo, resulta til el uso de glucocorticoides y ciclosporina, tiles en un plazo de unos 3 meses. Para el efecto a largo plazo (en torno a un ao), los frmacos de eleccin son la azatioprina y el micofelonato mofetil (MMF). Para el tratamiento de pacientes ocasionales refractarios al tratamiento, un ciclo de ciflofosfamida a altas dosis puede resultar til, e incluso curativo, por reestimulacin del sistema inmunitario.

[editar] Corticoterapia
El uso adecuado de glucocorticoides es eficaz en la mayora de los enfermos. Para conseguir los mnimos efectos adversos, conviene administrar una sola dosis de prednisona al da, inicialmente baja (15 a 25 miligramos diarios), para evitar la debilidad precoz que se produce en un tercio de los pacientes. Segn la tolerancia, se sube la dosis gradualmente a razn de 5 mg al da, hasta dosis estables de 50 a 60 mg al da o una mejora clnica notable. Posteriormente, se procede a una reduccin gradual, preferentemente hasta la retirada total del tratamiento. Por norma, la mejora comienza a notarse a las semanas de alcanzar las dosis mximas, y dura meses o aos. Pocos pacientes pueden permitirse la retirada total de la corticoterapia. El control minucioso de los pacientes con corticoterapia es esencial.

[editar] Otros frmacos inmunosupresores

El resto de inmunosupresores mencionados pueden utilizarse de forma aislada o en combinacin con los glucocorticoides. La azatioprina es el ms frecuentemente usado, debido a sus pocos efectos adversos, generalmente en combinacin con corticoterapia, para utilizar dosis ms bajas de ambos. El 10% de los pacientes no toleran este frmaco, por cuadros pseudogripales con fiebre y malestar general, depresin de la mdula sea o alteracin de la funcin heptica. La dosis inicial es de 50 mg diarios, y si se tolera, se incrementa gradualmente hasta una reduccin del gradiente leucoctico de 3000 a 4000/l, excepto en pacientes con corticoterapia. Tambin puede utilizarse el aumento del volumen corpuscular medio de los hemates como indicador de tolerancia. El intervalo de dosificacin habitual es de 2 a 3 miligramos por kg de peso. El efecto de la azatioprina es visible entre 3 a 6 meses tras el inicio del tratamiento. Nunca se debe combinar con alopurinol (tratamiento de la hiperuricemia), por el riesgo de la depresin de la mdula sea o intensificacin de los efectos de la azatioprina. La ciclosporina tiene una eficacia similar, y una aceptacin creciente en el tratamiento de la miastenia, pero sus efectos beneficiosos son ms rpidos. Por lo general se combinan con corticoterapia. La dosis habitual es de 4 a 5 mg/kg/da, divididos en dos tomas. Los efectos secundarios ms frecuentes son la hipertensin y la nefrotoxicidad. Los valores sanguneos mnimos se miden 12 horas despus de la toma nocturna, y el intervalo teraputico, medido por radioinmunoanlisis es de 150 a 200 nanogramos por litro.

El micofelonato mofetil (MMF) es til en dosis de 1000 a 1500 miligramos dos veces al da. Acta inhibiendo la sntesis de purinas de novo (nica va en los linfocitos), por lo que inhibe exclusivamente la proliferacin de estas clulas. Al no atacar a los linfocitos preexistentes, la mejora clnica tarda varios meses (hasta 12) en notarse. Su ventaja consiste en la prctica ausencia de efectos adversos, salvo diarrea o leucopenia ocasionales. Una de sus mayores desventajas es su elevado coste econmico. La ciclofosfamida se reserva para enfermos ocasionales resistentes a los dems frmacos. El tacrolimus (FK503), un frmaco emparentado con la ciclosporina, se esta comenzando a utilizar en pacientes graves, muy seleccionados, que responden mal a otros frmacos.

[editar] Plasmafresis
Es una de las opciones teraputicas, y consiste en separar mecnicamente los anticuerpos patgenos del plasma sanguneo del paciente. Se realiza en un ciclo de 4 o 5 intercambios, con 3 a 4 litros por intercambio, en periodos de 2 semanas. Este tratamiento consigue disminuir por un corto plazo de tiempo la concentracin de anticuerpos anticolinesterasa, con mejora clnica en muchos pacientes. Por tanto, es til como medida temporal en pacientes graves o con utilidad prequirrgica (por ejemplo, para la timectoma). Sin embargo no se ha demostrado utilidad de su uso a largo plazo.

[editar] Inmunoglobulina intravenosa

Miastenia Gravis ( MG ) es el prototipo de una enfermedad autoinmune. El curso de la enfermedad es irregular. Puede limitarse a los msculos del ojo, pero en la gran mayora de los pacientes se generaliza. La aplicacin de IvIg se ha demostrado que es efectiva. Reportes de casos y estudios pequeos con IvIg en un total de 132 pacientes arrojo que el 74% respondi bien con IvIg. Un estudio encontr que un ciclo de tratamiento con 0.4g de Inmunoglobulina ( SANDOGLOBULINA liofilizada CSL BEHRING ) por kg. de peso corporal durante 5 das, mejor la fuerza muscular en 11 pacientes de 12. El efecto fue identificado cuatro das despus de comenzar la terapia y alcanz un mximo despus de 9 das, durando una media de 52 das. Hace algunos aos, clnicos Franceses compararon la eficacia y seguridad del intercambio de plasma e IvIg en un estudio extenso y aleatorio, en 87 pacientes con Miastenia Gravis. 43 pacientes recibieron la plasmaferesis, y los otros .04 g de Sandoglobulina, por peso corporal durante 3-5- das. Despus de una calificacin clnica, fue la mejora de la fuerza muscular. La terapia con IvIg puede ser til en pacientes con Miastenia Gravis crnica, en quienes han fallado otros tipos de tratamientos. Las Inmunoglobulinas Intravenosas, proveen de anticuerpos protectores faltantes. Los tratamientos con Inmunoglobulinas estn en la prctica clnica desde hace ms de dos

decdas. Existen ms de 1300 publicaciones mdicas y cientficas que describen el uso de las IvIg. Incluyen estudios clnicos. Existen el soporte adecuado de literaturas que apoya el uso de estas para el tratamiento de numerosas enfermedades. Ref. Waldmann TA, Strober W. Metabolismo de Inmunoglobulinas. Progr Allergy. 1969; 13:1-100 Centros para el control y prevencin de Enfermedades. Pacientes con Deficiencia Inmune-EEUU, 1997-1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999; 48(08):159-162.

[editar] Tratamiento de la crisis miastnica

Se define como crisis miastnica a la exacerbacin de la debilidad muscular capaz de poner en riesgo la vida del paciente. Generalmente ocurre por insuficiencia respiratoria causada por debilidad de la musculatura intercostal y el diafragma, y slo suele ocurrir en pacientes mal controlados. El tratamiento debe ser en una Unidad de Cuidados Intensivos, por un equipo con experiencia en el tratamiento de este tipo de crisis, de la insuficiencia respiratoria y de las complicaciones infecciosas y la terapia hidroelectroltica. Se debe excluir la posibilidad de que la crisis sea causada por un tratamiento excesivo de la medicacin anticolinrgica (crisis colinrgica), suprimiendo el tratamiento temporalmente. Sin embargo, la causa ms frecuente de la crisis es la infeccin recurrente, que altera la inmunidad del paciente. El enfermo miastnico con fiebre e infeccin debe ser tratado como cualquier paciente inmunodeprimido. Las bases del tratamiento consisten en la antibioterapia rpida y eficaz, la ventilacin asistida y la fisioterapia respiratoria. La plasmafresis y la IVIg suelen ser tiles para acelerar la recuperacin del paciente.

[editar] Aspectos importantes

Si bien es cierto la miastenia gravis es una enfermedad autoinmune que disminuye la fuerza fsica del paciente, es importante revisar la debilidad - fragilidad emocional provocada por esta enfermedad. Es muy importante que los familiares del paciente entiendan lo difcil que es vivir con una enfermedad que "lleva de la euforia a la ira en un instante", con una enfermedad que "no permite realizar las actividades diarias de manera comn". Adems del tratamiento mdico, es imprescindible brindar al paciente con miastenia gravis apoyo psicolgico para que le oriente y ayude a entender estos cambios violentos en su conducta, entender los mecanismos de la enfermedad y la aceptacin de la misma. Bsicamente es poder disponer de un espacio de contencin y de ayuda que aporten a la mejora. (MBHP, paciente con Miastenia Gravis) El aspecto emocional est ntimamente ligado a la enfermedad, tanto es as, que hay fuertes evidencias para presumir que el desencadenante de este sndrome es justamente un evento emocional y/o estresante que ha vivido la persona y que acta como disparador de la enfermedad sobre la base de una predisposicin gentica.

El paciente miastnico no slo debe realizar terapia psicolgica sino que adems debe evitar situaciones estresantes que puedan empeorar su miastenia. Por ejemplo: discusiones, peleas, disgustos, situaciones lmites, etc Es importante tambin, que la persona con Miastenia se mantenga lo ms activa posible. Que ocupe su tiempo en actividades como por ejemplo el estudio y el trabajo siempre y cuando se encuentre anmicamente y fsicamente estable o lo mejor posible. Tambin es importante hacer notar que el rendimiento en el trabajo o en los estudios se puede ver disminuido considerablemente , y que laboralmente requiere apoyo y evitar cargas de trabajo y/o estrs, pues de lo contrario seria un motivo para crear crisis miastenicas en el enfermo. Es recomendable realizar ejercicio fsico.Caminar de acuerdo a la capacidad del enfermo y evitar fatigar demasiado los musculos. Si la enfermedad es ms avanzada y no pueda hacer ejercicios de la manera convencional puede recurrir a la asistencia de un profesional (Kinesioterapeuta o fisioterapeuta) quien lo ayudar a realizar ejercicios que estn a su alcance para no perder el tono muscular incluso visintandolo en su hogar o en una eventual hospitalizacin. Los mdicos por lo regular NO recomiendan ms de 30 minutos de ejercicio fsico. La enfermedad genera debilidad y si a eso se le suma sedentarismo e inactividad el cuadro empeora notablemente, pero cabe mencionar que si se siente muy fatigado el paciente puede tener una recada, por lo que los ejercicios hay que hacerlos de manera moderada. Por eso es importante incorporar todos los recursos mencionados en este apartado para lograr una mejora constante y una mejor calidad de vida.

[editar] Miastenia Gravis, casos famosos

El magnate griego Aristoteles Onassis tena Miastenia Gravis y lleg a aparecer en pblico con cintas adhesivas pegadas en los prpados con el fin de poder mantenerlos abiertos y no dormir mantenecer toda la noche con imsonio. La pianista venezolana de fama mundial Teresa Carreo (1853/1917) muere en Nueva York luego de que le fuera diagnosticada una "miastenia grave" la cual "caus la prdida del control de los nervios y msculos de la cabeza, cara y garganta, y progresivamente se propag hacia abajo hasta que alcanz los rganos respiratorios y finalmente el corazn, el tan funesto da 12 de Junio de 1917" (carta de su ltimo esposo, Arturo Tagliapietra). Static Major entr al Baptist Hospital East en Louisville el 25 de febrero 2008, quejndose de una tos persistente, ronquera, dificultad para hablar, mareos, dolores musculares y dificultad para respirar. Se le diagnostic con miastenia gravis

Miastenia Gravis
Qu es la miastenia gravis? caracterizada por grados variables de debilidad de los msculos esquelticos (voluntarios) del cuerpo. El nombre miastenia gravis proviene del latn y el griego y significa literalmente "debilidad muscular grave". Con las terapias actuales, sin embargo, la mayora de los casos de miastenia gravis no son tan "graves" como su nombre lo indica. De hecho, para la mayora de individuos con miastenia gravis, la esperanza de vida no disminuye a causa del trastorno.

La caracterstica principal de la miastenia gravis es una debilidad muscular que aumenta durante los perodos de actividad y disminuye despus de perodos de descanso. Ciertos msculos, tales como los que controlan el movimiento de los ojos y los prpados, la expresin facial, el masticar, el habla y el deglutir (tragar) a menudo se ven afectados por este trastorno. Los msculos que controlan la respiracin y los movimientos del cuello y de las extremidades tambin pueden verse afectados.

Qu causa la miastenia gravis? La miastenia gravis es causada por un defecto en la transmisin de los impulsos nerviosos a los msculos. Ocurre cuando la comunicacin normal entre el nervio y el msculo se interrumpe en la unin neuromuscular, el lugar en donde las clulas nerviosas se conectan con los msculos que controlan. Normalmente, cuando los impulsos recorren el nervio, las terminaciones nerviosas segregan una sustancia neurotransmisora llamada acetilcolina. La acetilcolina se desplaza a travs de la coyuntura neuromuscular y se adhiere a los receptores de acetilcolina. Los receptores se activan y generan una contraccin del msculo. En la miastenia gravis, los anticuerpos bloquean, alteran, o destruyen los receptores de acetilcolina en la unin neuromuscular, lo cual evita que ocurra la contraccin del msculo. Estos anticuerpos son producidos por el propio sistema inmunolgico del cuerpo. Por ende, la miastenia gravis es una enfermedad autoinmune porque el sistema inmunolgico, que normalmente protege al cuerpo de organismos externos, se ataca a s mismo por error. Cul es el papel de la glndula del timo en la miastenia gravis? La glndula del timo, situada en el rea superior del pecho debajo del esternn (hueso en el centro del pecho), desempea un papel importante en el desarrollo del sistema inmunolgico en los primeros aos de vida. Sus clulas forman una parte del sistema inmunolgico normal del cuerpo. La glndula es bastante grande en los nios, crece gradualmente hasta la pubertad y luego se reduce en tamao hasta ser reemplazada por tejido graso con la edad. En los adultos que padecen de miastenia gravis, la glndula del timo es anormal. Contiene ciertos racimos de clulas inmunolgicas caractersticas de una hiperplasia linfoide, una condicin que generalmente se presenta solamente en el bazo y los nodos linfticos durante una respuesta inmunolgica activa. Algunos individuos que padecen de miastenia gravis desarrollan timomas o tumores en la glndula del timo. Los timomas generalmente son benignos, pero pueden llegar a ser malignos. No se ha entendido completamente la relacin entre la glndula del timo y la miastenia gravis. Los cientficos creen que es posible que la glndula del timo genere instrucciones incorrectas sobre la produccin de anticuerpos receptores de acetilcolina, creando as el ambiente perfecto para un trastorno en la transmisin neuromuscular.

Cules son los sntomas de la miastenia gravis? Aunque la miastenia gravis puede afectar cualquier msculo voluntario, los msculos que controlan el movimiento de los ojos y los prpados, la expresin facial y el deglutir

se ven afectados con mayor frecuencia. El inicio del trastorno puede ser repentino. A menudo, los sntomas no se reconocen inmediatamente como miastenia gravis. En la mayora de los casos, el primer sntoma perceptible es la debilidad en los msculos oculares (de los ojos). En otros, la dificultad para tragar e impedimentos en el habla pueden ser los primeros sntomas. El grado de la debilidad muscular de la miastenia gravis vara sustancialmente entre los pacientes, pudiendo manifestarse desde una forma localizada, limitada a los msculos oculares (miastenia ocular), hasta una forma grave o generalizada en la cual se afectan muchos msculos-incluyendo a veces los msculos que controlan la respiracin. Los sntomas, que varan en tipo y gravedad, pueden incluir la cada de uno o ambos prpados (ptosis), visin nublada o doble (diplopia) a consecuencia de la debilidad de los msculos que controlan los movimientos oculares, marcha inestable o irregular, debilidad en los brazos, las manos, los dedos, las piernas y el cuello y un cambio en la expresin facial, dificultad para deglutir y respirar y trastornos en el habla (disartria).

Quin padece de miastenia gravis? La miastenia gravis ocurre en todos los grupos tnicos y en ambos sexos. En la mayora de los casos afecta a mujeres jvenes (de menos de 40 aos) y a hombres maduros (sobre los 60 aos de edad), pero puede ocurrir a cualquier edad. En la miastenia neonatal, el feto puede heredar las protenas inmunes (anticuerpos) de una madre afectada con miastenia gravis. Generalmente, los casos de miastenia gravis en neonatos son transitorios (temporales) y los sntomas generalmente desaparecen pocas semanas despus del nacimiento. Otros nios desarrollan una miastenia gravis indistinguible de la que padecen los adultos. La miastenia gravis juvenil tambin es comn. La miastenia gravis no se hereda directamente ni es contagiosa. De vez en cuando, la enfermedad puede ocurrir en ms de un miembro de la misma familia. Con muy poca frecuencia, los nios pueden presentar signos de miastenia congnita o el sndrome miastnico congnito. Estos no son trastornos autoinmunes, sino que son causados por genes defectuosos que controlan las protenas en los receptores de acetilcolina o acetilcolinesterasa.

Cmo se diagnostica la miastenia gravis? Desafortunadamente, no es inusual que ocurra un retraso de uno o dos aos en el diagnstico de los casos de miastenia gravis. Debido a que la debilidad es un sntoma comn de muchos otros trastornos, el diagnstico no se realiza a menudo en personas que presentan debilidad leve o en individuos cuya debilidad se presenta solamente en algunos msculos. Los primeros pasos para diagnosticar la miastenia gravis incluyen una revisin del historial mdico del individuo, y exmenes fsicos y neurolgicos. Los sntomas que un mdico debe tratar de hallar son una debilitacin de los movimientos del ojo o la debilidad muscular sin que se presenten cambios en la capacidad sensorial del

individuo. Si el doctor sospecha que se trata de miastenia gravis, existen varias pruebas para confirmar el diagnstico. Un anlisis de sangre especial puede detectar la presencia de molculas o de anticuerpos inmunes de los receptores de acetilcolina. La mayora de los pacientes que padecen de miastenia gravis presentan niveles anormalmente elevados de estos anticuerpos. Sin embargo, los anticuerpos no pueden ser detectados en pacientes que presentan la forma ocular de la enfermedad. Existe otra prueba llamada la prueba del edrofonio. Este esquema requiere la administracin intravenosa de cloruro de edrofonio o Tensilon(r), un medicamento que bloquea la degradacin (interrupcin) de la acetilcolina y aumenta temporalmente los niveles de acetilcolina en las uniones neuromusculares. En individuos que padecen de miastenia gravis en los msculos oculares, el cloruro de edrofonio tiende a aliviar transitoriamente la debilidad. Otros mtodos para confirmar el diagnstico incluyen una versin del estudio de la conduccin nerviosa que examina el nivel de fatiga de un msculo en especfico mediante una estimulacin repetida de los nervios. Esta prueba registra respuestas de debilitamiento muscular cuando los nervios se estimulan en forma repetida y ayuda a distinguir entre trastornos nerviosos y los trastornos musculares. La estimulacin repetida de los nervios durante un estudio de conduccin nerviosa puede demostrar disminuciones en el potencial de accin muscular debidas a un deterioro en la transmisin del nervio al msculo. Otra prueba adicional se conoce como electromiografa de fibra simple (EMG por su sigla en ingls), en la cual ciertas fibras del msculo son estimuladas por impulsos elctricos y se puede tambin detectar un deterioro en la transmisin del nervio al msculo. El EMG mide el potencial elctrico de las clulas del msculo. Las fibras musculares en casos de miastenia gravis, as como en otros trastornos neuromusculares, no responden muy bien a estmulos elctricos repetidos si se compara con los msculos de individuos normales. La tomografa computarizada (CT por su sigla en ingls) o la resonancia magntica (MRI por su sigla en ingls) se pueden utilizar para identificar una glndula del timo anormal o la presencia de un timoma. Una prueba especial llamada prueba de la funcin pulmonar-que mide la fuerza de la respiracin-ayuda a predecir si pueden presentarse fallas en la respiracin y conducir a una crisis miastnica.

Cmo se trata la miastenia gravis? Actualmente, la miastenia gravis puede ser controlada. Existen varias terapias disponibles para ayudar a reducir y mejorar la debilidad muscular. Los medicamentos utilizados para tratar el trastorno incluyen los agentes anticolinesterasa, tales como la neostigmina y piridostigmina, que ayudan a mejorar la transmisin neuromuscular y a aumentar la fuerza muscular. Drogas inmunosupresoras tales como la prednisona, la ciclosporina y la azatioprina tambin pueden ser utilizadas. Estos medicamentos mejoran la fuerza muscular suprimiendo la produccin de anticuerpos anormales. Deben ser utilizadas con un seguimiento mdico cuidadoso porque pueden causar efectos secundarios importantes.

La timectoma o la extirpacin quirrgica de la glndula del timo (que es anormal en los pacientes que padecen de miastenia gravis), mejora los sntomas en ms del 50 por ciento de los pacientes que no presentan timomas y puede curar a algunos individuos, posiblemente reequilibrando el sistema inmunolgico. Otras terapias utilizadas para tratar la miastenia gravis incluyen el plasmafresis, un procedimiento en el cual se eliminan de la sangre los anticuerpos anormales y altas dosis de inmunoglobulina por va intravenosa, que modifica temporalmente el sistema inmunolgico y proporciona al cuerpo los anticuerpos normales provenientes de transfusiones de sangre. Estas terapias se pueden utilizar para ayudar a individuos durante perodos de debilidad especialmente difciles. Un neurlogo, junto con su mdico de cabecera, determinarn cul opcin de tratamiento es la mejor para cada individuo dependiendo del grado de debilidad, cules msculos se ven afectados y la edad del individuo y otros problemas mdicos relacionados.

Qu son las crisis miastnicas? Una crisis miastnica ocurre cuando se debilitan los msculos que controlan la respiracin al punto de crear una emergencia mdica que requiere la utilizacin de un respirador artificial. En los pacientes cuyos msculos respiratorios son dbiles se pueden generar crisis originadas por una infeccin, fiebre, una reaccin adversa a un medicamento o stress emocional y que requieren atencin mdica inmediata.

Cul es el pronstico? Con tratamiento, la perspectiva para la mayora de los pacientes con miastenia gravis es alentadora: la debilidad muscular tiende a mejorar significativamente y los pacientes pueden esperar llevar vidas normales o casi normales. Algunos casos de miastenia gravis pueden alcanzar una remisin (curacin) temporal y la debilidad muscular podra desaparecer totalmente, eliminando as los medicamentos. El objetivo primordial de la timectoma es la remisin estable, completa y duradera. En algunos casos, la alta debilidad producida por la miastenia gravis podra causar una crisis (falla respiratoria) que requiere asistencia mdica inmediata (vase arriba).

Qu investigacin se est realizando? En el gobierno federal, el Instituto Nacional de Trastornos Neurolgicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS por su sigla en ingls) una divisin de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH por su sigla en ingls), tiene responsabilidad primaria de conducir y apoyar la investigacin sobre miastenia gravis. En aos recientes se ha descubierto mucha informacin sobre miastenia gravis. Los avances tecnolgicos han permitido realizar un diagnstico ms oportuno y ms exacto y las nuevas terapias mejoradas han facilitado el control de dicho trastorno. Se han hecho descubrimientos importantes sobre la estructura y el funcionamiento de las uniones neuromusculares, los aspectos fundamentales de la glndula del timo y la autoinmunidad, y sobre el trastorno mismo.

A pesar de estos avances, todava queda mucho por descubrir. La meta ms reciente en la investigacin de la miastenia gravis es aumentar la comprensin cientfica del trastorno. Los investigadores estn intentando descubrir qu causa la respuesta autoinmune en la miastenia gravis y definir mejor la relacin entre la glndula del timo y la miastenia gravis. La investigacin actual sobre la miastenia gravis incluye un amplio espectro de estudios conducidos y patrocinados por el NINDS. Los cientficos de NINDS estn evaluando nuevos tratamientos y mejorando los tratamientos actuales de este trastorno. Un estudio en particular est examinando la eficacia de la inmunoglobulina intravenosa en pacientes que padecen de miastenia gravis. El objetivo del estudio es determinar si la fuerza muscular realmente mejora con este tratamiento. Otro estudio intenta entender la base molecular de la transmisin sinptica (entre las sinapsis) en el sistema nervioso. El objetivo de este estudio es ampliar el conocimiento actual sobre la funcin de los receptores y aplicar el mismo al tratamiento de las miastenias gravis.