Opiniones en psiquiatra

Psicopatologa y psicoanlisis. Encuentros y turbulencias

Joan Creixell
Psiquiatra. Coordinador de la Unidad de Maltrato Domstico del Servicio de Psiquiatra del Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona.

Los psicopatlogos y los psicoanalistas frecuentemente tienen puntos de vista diferentes, que ellos mismos creen incompatibles. Cada bando suele considerar falso al otro porque no tiene en cuenta aspectos importantes de la realidad. Sin embargo, este artculo sostiene que ambas perspectivas son compatibles y que los que tratan de aprender de las dos hacen bien, dadas las dificultades en el acceso de la mente al conocimiento. Por psicoanlisis se entiende un mtodo teraputico y no una teora, porque: 1. las teoras que defiende el psicoanlisis clsico no son cientficas. 2. la teora psicoanaltica que propone que el sntoma se origina a partir de las fantasas inconscientes es falsa y, adems, peligrosa porque fcilmente sienta las bases de una relacin asimtrica en la que el paciente teme al psicoanalista. 3. las teoras falsas y el miedo al psicoanalista perjudican seriamente el trabajo del mtodo psicoanaltico, realmente teraputico, que es el que procura conocimiento de uno mismo y los dems y alivio del sufrimiento. Por todo ello es mejor dejar los sntomas y trastornos mentales a la psicopatologa y el conocimiento del mundo interno al psicoanlisis. ienvenido, apreciado lector/a. Le propongo un pequeo paseo por el mundo subjetivo. El mundo interno. Para este viaje no necesitamos faros, como alguno podra pensar. La idea de un mundo interno oscuro viene de la influencia del psicoanlisis marketing que mantiene el clsico mito del inconsciente resultante de la represin. Qu angustioso! En realidad, el mundo interno est lleno de neuronas. De manera excesivamente esquemtica, podramos decir que las neuronas nos hacen ser: precavidos -las de las amgdalas cerebrales-, sentir placer -las del ncleo accumbens-, nos traen recuerdos -las del hipocampo-, reflexionar el lbulo frontal-, sentir dolor, vergenza y muchas cosas ms. Cuando las neuronas funcionan bien ayudan a la adaptacin al mundo, avisan de un peligro y nos permiten protegernos, gustar un buen vino, una conversacin sincera, una lectura excitante o un deseo sexual emocionante; dan satisfaccin, tranquilidad egosta, orgullo, compasin y agradecimiento. Pero si su funcionamiento se altera, podemos sentir el temor a volver a vivir una situacin que nos da pnico, a pesar que la razn nos dice que es un sufrimiento intil, o se baan en Dopamina y deliramos sin saber ni entender que estamos delirando. A veces nos enredamos en sentimientos de vergenza por lo que pensamos que deberamos ser y no somos, lo que tratamos de esconder tras pelculas que actuamos ante los dems y acaba-

mos por creer. Estos sentimientos son mucho ms complejos. Vergenza implica que tenemos consciencia de nuestra identidad. La investigacin sugiere que la consciencia es el resultado del funcionamiento armnico de diferentes reas cerebrales. Fin del paseo. Si nos hemos cruzado con Edipo, no lo hemos visto. El psicoanlisis bien practicado, a diferencia del tradicional o clsico, ayuda a conocer este mundo interno, ayuda a conocerse uno mismo. Para trabajar bien, el clnico debe conocer el funcionamiento normal y patolgico, basarse en el mtodo cientfico y no en teoras como la de que la ansiedad de castracin puede generar patologa mental, cuando la realidad demuestra que, si aparece, es un producto de la patologa mental. Si Edipo est, se manifiesta, no hace falta pasar aos forzando al paciente a reconocerlo, porque perdemos tiempo, el nuestro y el de los pacientes. Si el complejo de Edipo o la ansiedad de castracin no se manifiestan es mejor ocuparse de las preocupaciones que los pacientes nos explican y de crear una relacin de confianza en la que puedan expresarse fcilmente. El mundo subjetivo contiene, para la mayora de las personas, sufrimiento. Algunos sufren muy poco, los psicpatas y los sabios. Los primeros solo sufren cuando no consiguen sus objetivos, en cambio hacen sufrir a los dems. Los sabios, algunos son analfabetos pero saben mucho, han aprendido a vivir mejor y sufrir poco, a no ser que algn trastorno les produzca dolor fsico o psicolgico que sentirn como todos. Los que s sufren mucho son las personas con trastornos que producen dolor, miedo, sentimientos de culpa, ideas obsesivas, trastornos de la percepcin, trastornos del estado de nimo, etc.

Dos perspectivas del mundo interno. Psicoanlisis

El objetivo del psicoanlisis es el autoconocimiento y aliviar el sufrimiento, pero no puede pretender curar los trastornos mentales. Cuando se practica bien, como mtodo de expresin y escucha, promueve a la reflexin y puede ayudar a ampliar el contacto con el mundo interno. Muchas veces no es as, porque el psicoanlisis, desde el principio, desde Freud ha propuesto teoras especulativas que impiden escuchar. El psicoanlisis es la psicoterapia en la que, en una situacin de confidencialidad y a travs de la conversacin, se busca la reflexin sobre los actos presentes y pasados, sobre las creencias, las emociones y los recuerdos, con la finalidad de aliviar el sufrimiento y conseguir conocimiento de uno mismo para actuar mejor y evitar malestar propio y a los dems, para vivir aprovechando las cosas buenas que podemos encontrar. Psicoanlisis es la aplicacin a la teraputica que hizo Freud, en una intuicin genial, del cava en tu interior del emperador Marco Aurelio, de la tica de Baruch Spinoza quin deca.- un afecto est ms bajo nuestra potestad, y el alma padece tanto

16

Opiniones en psiquiatra

Psicopatologa y psicoanlisis. Encuentros y turbulencias J. Creixell

menos por su causa, cuanto ms conocido nos es y de la tradicin mayutica de Scrates, tema que desarroll de manera brillante Rogeli Armengol en su libro El pensamiento de Scrates y el psicoanlisis de Freud (Fundaci Vidal i Barraquer- Paids, Barcelona, 1994). Como dice Francesc Sainz, profesor de la Universidad de Barcelona y psicoanalista, la genialidad de Freud fue ofrecer una silla o un divn al paciente y proponer: Hablemos. Este psicoanlisis est indicado para la persona que tiene un malestar y comprende que las circunstancias externas, algunas veces otras personas, pueden haberle daado, pero que l mismo tiene una participacin en este malestar y, por lo tanto, necesita conocerse para relacionarse mejor con su mundo interior y con los dems. La presencia o ausencia de un trastorno puede ser una limitacin. Por ejemplo, un enfermo paranoico convencido de que su familia quiere daarle, difcilmente entiende que est trastornado y necesita conocerse mejor. Si toma neurolpticos y se da cuenta de su trastorno, una terapia cognitiva puede ayudarle a entender su patologa y quizs despus pueda hablar de su malestar sin atribuirlo nicamente a causas externas. Por psicoanlisis, lamentablemente, tambin se entiende una teora especulativa que ha conseguido una gran expansin comercial ya intuida y fomentada por Freud. Como dice el psiquiatra y psicoanalista barcelons Joaquim Serrat, Freud fue, tambin, un genio del Marketing. A travs de teoras especulativas, grupos secretos y de sociedades organizadas a partir de jerarquas de poder que se transmiten como un tesoro se ha expandido una ideologa hermenutica, con dogmas, ritos iniciativos y tradiciones que daan el crdito del psicoanlisis y su capacidad teraputica. Como mucho, y de forma pretendidamente benevolente se acaba diciendo que el psicoanlisis ayuda porque el paciente cree entrar en una institucin salvadora, con sus ritos y doctrinas. Por eso es tan peligroso engaarse con teoras - doctrinas que no son cientficas, por esto es peligroso mantener estas teoras en el tratamiento, porque pueden producir la ilusin de salvar el alma a travs de entrar en una institucin que, en realidad, consiste en una relacin asimtrica en la que el paciente tiene miedo del terapeuta que busca en el inconsciente las causas de sus sntomas, se imposibilita el acceso al conocimiento y causa ms dolor.

pueda comprender, los tratamientos que ayudan a disminuir su sufrimiento y plantear con honradez las posibilidades de administrar este tratamiento o de proponer una consulta a los compaeros que pueden atenderle. Este estudio pertenece a la psicopatologa y no al psicoanlisis porque la pretendida explicacin de que los sntomas son causados por fantasas inconscientes es falsa. El psicoanlisis es til para conocerse mejor, no para explicar lo patolgico. Muchos pacientes, con o sin trastornos mentales catalogables segn los criterios aceptados por la mayora de los clnicos, sufren, lo pasan muy mal enredados en conflictos familiares, de pareja o laborales de los que no saben salir. La bsqueda de la felicidad a travs del placer, la ambicin, o el bien, conduce a la adiccin, el engao y el sufrimiento. Si queremos estar bien, debemos aceptar que es normal tener algn sufrimiento casi siempre y aprender a aliviar el malestar fsico y las privaciones, para estar contentos con lo que s tenemos. El trabajo clnico consiste en aliviar el dolor y, en general, el sufrimiento. De estos temas trata Rogeli Armengol en su ltimo libro Felicidad y dolor (Editorial Ariel, Barcelona, 2010). Pero algunos psiquiatras y psiclogos que conocen bien la psicopatologa olvidan a la persona. Hay que tener en cuenta que los datos de que dispone el clnico para su trabajo se los da el paciente. Este explica, a su manera, lo que piensa y siente. Algo que vive subjetivamente y que es real para l. Por su parte el clnico entiende que los pensamientos son congruentes o delirantes, que los sentimientos son apropiados o no, pero debe hacer ms, ha de comprender cmo los vive el paciente. Un primer paso, ya normalizado, es saber si son pensamientos o sentimientos egodistnicos o sintnicos. No es difcil si se piensa en ello. El enfermo que sufre la idea obsesiva de que podra herir con unas tijeras a sus hijos, vive estos pensamientos como intrusos de los que evidentemente quisiera librarse y no puede. Ms complicado es entender lo que significan estas ideas en el momento actual y en el conjunto de la vida de esta persona. La psicosis es una vivencia diferente. Para entenderlo hay que conocer el mundo interno propio y el de los dems. Esto no se explica, no hay teora ni cuestionarios, en cambio es fundamental para el tratamiento, para comunicar con el paciente sobre lo esencial, su forma de vivir y entender sus trastornos.

Aportaciones
En contra de la opinin de Freud, de muchos de los psicoanalistas, y de acuerdo con Armengol, el psicoanlisis no aporta nada que explique la gnesis de los sntomas, en cambio si puede ayudar a la comprensin de su vivencia. La tendencia al pensamiento obsesivo, el temor a herir a los propios hijos no se explica por ningn mecanismo psicolgico. La necesidad de control es un rasgo en la personalidad normal y patolgica que tiene su utilidad y puede crear malestar. Tratar de interpretar esta tendencia es perder el tiempo. En cambio, es evidente que en situaciones de alarma o de conflicto que despiertan sentimientos de rabia o miedo, los mecanismos obsesivos aumentan porque el paciente recurre al control como es su tendencia. La relacin entre ansiedad y mecanismos de defensa merece ser tenida en cuenta. Algunos psiclogos y psiquiatras, ms preocupados por lo que es demostrable y cientfico, pueden olvidarlo. La psicopatologa y el psicoanlisis tienen grandes dificultades para dar explicaciones cientficas a los trastornos. La psicopatologa puede proponer hiptesis observables y refutables. Puede seguir el mtodo cientfico. Pero no lo tiene

H. Kohut

Psicopatologa

La psicopatologa, por otro lado, trata de estudiar las alteraciones del funcionamiento mental. Conocimiento en la clnica, significa haber estudiado, no solamente la teora, sino tambin haber observado y tratado pacientes. Tratar significa disminuir el sufrimiento. Para ello es necesario aprender la teora sobre los trastornos, observar, en el caso concreto del paciente y en su situacin actual, la presencia o ausencia de estos trastornos y de que forma particular afectan a esta persona. As finalmente podemos proponer, con argumentos que el paciente

17

Opiniones en psiquiatra

Psicopatologa y psicoanlisis. Encuentros y turbulencias J. Creixell

nada fcil. Los datos con los que trabaja la psicopatologa son expresiones de la realidad subjetiva de los pacientes. La neuroimagen puede mostrar la actividad neuronal, pero la experiencia subjetiva solo la conoce el paciente. La psicopatologa se esfuerza en investigar los endofenotipos de los trastornos para poder llegar a definir enfermedades mentales con una etiologa y fisiopatologa demostrada. Las clasificaciones de los trastornos mentales buscan establecer categoras y dimensiones aplicables a la clnica y a la investigacin. Es evidente que estos esfuerzos han ayudado a trazar limites entre los trastornos, a definir lo que es y no es patolgico, y cualquier clnico, sea cual sea su orientacin debe conocer las categoras y dimensiones, la semiologa y la historia de la misma, no solamente para ayudar a los pacientes sino tambin para comunicarse con los colegas.

un sntoma corporal. Y lo que complica todava ms, algunos simulan para obtener beneficios ms o menos directos. Algunas veces disponemos de la posibilidad de evaluar la personalidad y la presencia o ausencia de trastornos con escalas objetivas, pero no siempre es posible. Si, como ocurre tan a menudo, no disponemos del tiempo para evaluar la personalidad y psicopatologa, puede que debamos diferenciar a travs de la entrevista si una idea obsesiva es simplemente un sntoma de un trastorno obsesivo compulsivo o es la expresin de una grave preocupacin por un problema adaptativo. Diferenciarlo puede suponer saber hacer las preguntas pertinentes. Muchos clnicos tienen este buen contacto emocional, pero algunos no y ni siquiera se dan cuenta. Esto es un problema para ellos y sus pacientes. Algunos s lo saben y encuentran caminos distintos.

Cmo es el buen clnico?

Una pregunta que debe hacerse el psiclogo o el psiquiatra con frecuencia es, o debera ser: Cmo es el buen clnico? Si nos ponemos en el lado del paciente puede ser ms fcil responder. Lo que esperamos del buen clnico, en primer lugar, es que sepa sobre lo que nos pasa, en segundo lugar, que podamos entendernos. El buen clnico debe conocer la psicopatologa, observar para descubrir en cada caso lo esencial de lo que daa y protege, lo normal y patolgico, lo tratable e intratable, pero tambin debe conocerse a s mismo, tener contacto con su propia vida emocional y ser capaz de sintonizar con la vida emocional de otras personas. Escuchar, tener y transmitir el sentimiento de estar verdaderamente interesado por el paciente.

DSM V y Teora del SELF

Las turbulencias entre psicopatologa y psicoanlisis han hallado en los DSM una expresin muy evidente desde los inicios del manual. Como consecuencia del mayor poder de la corriente biologicista o psicoanaltica hemos asistido a la pretensin de limpiar las clasificaciones de supuestos etiolgicos y a la aparicin y desaparicin de las neurosis. La perspectiva es que en el DSM V se intente una aproximacin dimensional de los trastornos en la que se tiene en cuenta el concepto de self que viene del psicoanlisis y crea desconfianza en la corriente biologicista. La suspicacia viene, y con razn, de que cualquier concepto psicoanaltico es sospechoso de ambigedad, de no ser objetivable y producto de la elucubracin. Pero en este caso, la paternidad del concepto de self es ms fiable y trataremos de explicar porqu. Heinz Kohut (19131981) se apart de la teora psicoanaltica oficial y dio importancia a la realidad en el desarrollo de la personalidad. En su teora y su tcnica, basada en la introspeccin y la empata, tiene en cuenta que, adems de las fantasas activas en el nio y el adulto, tambin la realidad externa, como son y actan los padres y las circunstancias que rodean a la persona, condicionan su personalidad. La concepcin de Kohut parte de una tradicin distinta a la de Freud dentro del psicoanlisis y sigue la tradicin de Winnicott, Fairbain y Balint, psicoanalistas que se caracterizan por su inters por la clnica y la crtica de las teoras no probadas. Kohut utiliza una metfora para explicar la diferencia entre su concepto del desarrollo de la personalidad y el de Freud. Segn l, la esencia del hombre es tratar de poner en marcha, y nunca con bastante xito, el programa que yace en su profundidad durante toda la vida. El modelo no es Edipo, sino Ulises, la persona esforzada y con recursos, intentando desplegar su profundo self, que batalla contra los obstculos externos e internos, afectuosamente comprometida con la siguiente generacin. Es la concepcin opuesta a la vida llena de miedo y culpa que supone el psicoanlisis clsico. Aparentemente, seguimos en el mbito de las especulaciones y metforas. Pero no es as. La concepcin que propone Freud de que nacemos y desarrollamos nuestra personalidad a partir de deseos edpicos y ansiedad de castracin es incompatible con la teora de la evolucin. El humano que continua sobre la capa de la tierra es el que propone la teora del self. Es el que al nacer pone en marcha los estmulos que hacen responder a la madre amorosamente, no competitivamente ni sexualmente, sino con empata. Si esta comunicacin funciona, como ocurre en la gran mayora de casos, la personalidad se desarrolla normalmente.

Caractersticas personales
Algunas personas tienen una gran facilidad para estar en contacto con sus emociones, las toleran bien, las aguantan y pueden reflexionar sobre ellas. Tienen un mundo interno rico al que pueden atender razonablemente y espacio para atender a otros. Un clnico con buen contacto emocional necesita conocer la psicopatologa y su tratamiento, entendiendo por conocer no slo aprender la teora, sino tambin como descubrirla en cada paciente, indicar un tratamiento y seguir su evolucin. Pero aun hay una ltima cosa, buenas costumbres. Ser puntual, amable y respetuoso, son hbitos difciles de aprender para el adulto, por eso es tan importante la buena educacin que no consiste en prohibir, castigar y premiar, sino en cuidar de manera puntual, amable y respetuosa, y as, ms por imitacin que por instruccin, ms por via di levare que por via di porre, se adquieren los buenos hbitos. Para conocer la psicopatologa es necesario comprender el mundo interno del paciente, diferenciar sus pensamientos y sentimientos normales de los trastornos. En algunos casos no es difcil, una alucinacin se expresa claramente y el clnico sabe que no es normal. El paciente tambin puede darse cuenta. Otra cosa es comprender la ansiedad que puede desencadenar y ser consecuencia de esta alucinacin. Diagnosticar un malestar como pena, compasin o tristeza puede precisar una buena capacidad emptica y de conocimiento de las emociones por parte del entrevistador. Puede ser complicado diagnosticar si son sentimientos normales o propios de un trastorno, y adems pueden esconderse tras una actitud beligerante o

18

Opiniones en psiquiatra

Psicopatologa y psicoanlisis. Encuentros y turbulencias J. Creixell

As, Kohut basa su tratamiento en el recurso tcnico de la empata, que define como la actividad mental necesaria para captar informacin dentro del vnculo emocional. Podr ser acertada o no, pero debe ser suficientemente exacta para producir las respuestas satisfactorias en la relacin madre - beb. Desestimando las especulaciones porque no se pueden observar, propone que la introspeccin emptica defina lo que es cientfico en psicoanlisis. Si, finalmente el DSM tiene en cuenta el self, debe ser porque sus propuestas son compatibles con lo cientficamente probado. Por lo tanto, sera bueno que la psiquiatra apreciara la aportacin de Kohut. Quizs as, tambin muchos psicoanalistas podran replantear sus puntos de vista. Una manera de objetivar el inters de la comunidad cientfica por el trabajo de un autor es su incidencia en las revistas con factor de impacto. El psicoanlisis despus de Freud se desarroll especialmente en Inglaterra donde l vivi los ltimos aos. En Londres, empezaron las divisiones entre Anafreudianos, seguidores de la hija de Freud, Kleinianos, seguidores de Melanie Klein y el Middle Group, psicoanalistas crticos con ambas teoras. Compararemos el trabajo de cuatro autores psicoanalticos contemporneos. Dos representantes de la corriente kleiniana, la escuela que junto a la freudiana ha tenido mayor influencia en nuestro pas, Hanna Segal y Donald Meltzer y dos representantes del Middle Group, Kohut y Bowlby. Consultamos en la WEB OF KNOWLEDGE y encontramos lo siguiente: Publicados en revistas con factor de impacto segn Web of KNowledge Autor Artculos propios Artculos sobre su trabajo Nmero de veces citados artculos propios 3619 0 1 0 Nmero de veces citados artculos sobre su trabajo 124 977 6 4

Sobre la etiologa de la psicosis el psicoanlisis tiene poco que decir. No puede sostenerse que la causa de que una persona empiece a delirar a los 18 aos sea que no pudo elaborar su complejo de Edipo y ha negado la existencia de su padre durante su infancia. La psicopatologa ya tiene complicado determinar si la esquizofrenia es una enfermedad, conocer sus causas y su tratamiento. No hace falta complicar ms las cosas proponiendo teoras absurdas que no aportan nada al mtodo cientfico para el estudio de un trastorno. Para conocer sobre psicosis hay que entender que es una forma diferente de vivir y leer sobre epidemiologa, gentica, semiologa, proceso natural de la enfermedad, afectacin de neurotransmisores, fisiopatologa cerebral, y el tratamiento farmacolgico de la fase aguda, mantenimiento y rehabilitacin. En el caso de los trastornos del estado de nimo en cambio es importante recoger las aportaciones de la psicopatologa, pero tambin las del psicoanlisis basado en la ciencia. Freud se equivoc en casi todo al proponer lo que un nio tiene en la cabeza, pero tuvo el merito de llamar la atencin sobre el hecho de que los nios tienen algo en la cabeza. Siguiendo esta tradicin, Bowlby demostr que los nios criados sin afecto sufren depresin que a esa edad se expresa de forma diferente que en el adulto y puede tener efectos graves en el desarrollo de la personalidad. Algo, hoy en da tan reconocido que resulta extrao sealar, pero hace 70 aos era negado sistemticamente. La psicopatologa destaca los sntomas de la depresin y trata de agruparlos para formar cuadros clnicos diferenciables: episodio depresivo mayor, melancola, distimia, etc. Por su parte, el psicoanlisis resalta las vivencias internas del depresivo, ayuda a expresar y comprender sentimientos de pesar, nostalgia, tristeza justificada, culpa y dolor sin explicacin, falta de deseo, y todas estas expresiones complementan bien el registro sintomtico del clnico para ayudar al depresivo.

Conclusiones
Para finalizar, podemos concluir que algunos conocimientos provenientes del psicoanlisis, como la necesidad de empata para el buen desarrollo del self, y algunos conceptos de la psicopatologa, como los cambios en circuitos cerebrales especficos, son compatibles y ayudan a comprender la clnica y a considerar tratamientos complementarios psicofarmacolgicos y psicoteraputicos en algunos trastornos afectivos, trastornos de la personalidad y trastornos adaptativos. Conclusiones dedicadas especialmente a fanticos El mundo interno subjetivo existe y no todo puede ser objetivado y dividido en categoras. Reconocer la existencia del propio mundo interno es necesario para reconocer que los otros tambin lo tienen. Las teoras sobre el funcionamiento mental deben ser congruentes con la biologa. La teora del self basada en la comunicacin emptica entre madre y beb es congruente con los conocimientos de la etologa, biologa y medicina. La envidia primaria, negacin del padre, disociacin del objeto materno y la universalidad del complejo de Edipo como base del desarrollo de la personalidad, no son compatibles con la teora de la evolucin. Que los autores psicoanalticos reconocidos en el mundo cientfico sean John Bowlby y Heinz Kohut no hace reflexionar a los psicoanalistas seguidores del Freud de la pulsin de muerte, Klein del Edipo temprano y del Lacan de la forclusin?

Heinz Kohut 1907-1990 John Bowlby 1907-1990 Hanna Segal 1918 -

75 1 1

31 135 22 9

Donald Meltzer 1 1922-2004

Es decir, Heinz Kohut es, con diferencia, quin ms ha publicado. Sus artculos son los ms citados, sobre su trabajo y del de Bowlby han aparecido ms artculos en revistas con factor de impacto que de los dems. John Bowlby, naci y muri el mismo ao que Kohut, y como l despierta ms respeto en el mundo cientfico que en las sociedades psicoanalticas.

Aportaciones de la psicopatologa y el psiconlisis a la clnica

En los trastornos de la personalidad los estudios desde otros campos de la psicologa proponen los conceptos de resiliencia, factores protectores y patolgicos de la personalidad que siguen la lnea propuesta por Kohut.

19