QUADROS CONVULSIVOS MAIS COMUNS IMA INFNCIA

CONVULSO FEBRIL
INTRODUO
A convulso febril o problema neurolgico mais comum durante a infncia, uma vez que 2 a 5% das crianas apresentam pelo menos uma crise convulsiva febril antes dos cinco anos de idade. Entretanto, observa-se que determinados conceitos em relao s convulses febris, inclusive a conduta, vm mudando com o passar dos anos, apesar de no haveruma opinio uniforme na literatura.

DEFINIO
Dentre as vrias definies existentes, parece mais adequada aquela que considera a convulso febril como "uma crise que ocorre na infncia, geralmente entre trs meses e cinco anos de idade, associada a febre, mas sem evidncia de infeco intracraniana ou de doena neurolgica aguda". Esto excludas crises na vigncia de febre em

crianas que j tenham apresentado convulso afebril. Esta ltima deve ser distinguida da epilepsia, que se caracteriza por crises no febris recorrentes. Com base nessa definio, conclui-se que a convulso febril fortemente idade-dependente, ocorrendo principalmente em crianas pequenas. Embora 85% dos pacientes peditricos tenham a sua primeira convulso febril at os quatro anos de idade, ocasionalmente o quadro pode se iniciar aps os cinco anos. E ainda bastante interessante o fato, apontado por alguns autores em relao idade, de que as convulses febris severas
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e unilaterais ocorrem mais precocemente, em mdia aos 16 meses, enquanto as breves e generalizadas incidem em fase mais tardia, em mdia aos 21 meses.
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As infeces mais comumente associadas convulso febril so: infeces de vias areas superiores (IVAS), otites, pneumonias, gastroenterites e infeces do trato urinrio (ITU).
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Verifica-se tambm que os quadros virais so bem mais comuns do que os bacterianos. Estes fatos provavelmente refletem apenas a freqncia das diversas molstias infecciosas nesta faixa etria e no uma particularidade especfica da convulso febril. Deve-se lembrar ainda que a literatura admite como convulso febril a crise que ocorre em associao febre decorrente das imunizaes, sendo ela mais comum naquelas contra coqueluche e sarampo. Finalmente, na definio destaca-se um conceito extremamente importante: a convulso febril no considerada como uma forma de epilepsia devido ao fato de ocorrer exclusivamente na dependncia de um fator desencadeante, apesar de se caracterizar, muitas vezes, por crises epilpticas recorrentes.

CLINICA
A convulso febril ocorre em geral durante o primeiro dia de febre, mais comumente nas primeiras horas do processo infeccioso agudo, podendo constituir, com certa freqncia, o primeiro sinal clnico da doena. Quando sua presena detectada aps o primeiro dia da molstia, deve-se considerar outras possibilidades diagnosticas, a no ser que tenha sido registrado um novo aumento agudo da temperatura. A convulso febril geralmente ocorre na vigncia de temperaturas elevadas, sendo que alguns autores chegam a estabelecer um limite inferior de 38QC para o diagnstico; entretanto, a prtica mostra que ela pode ser deflagrada por temperaturas mais baixas. Clinicamente, a convulso febril costuma se manifestar por uma crise epilptica do tipo clnica, tnico-clnica ou esporadicamente tnica, bilateral e de curta durao, seguida por discretas manifestaes neurolgicas ps-ictais (sonolncia, vmitos, cefalia). No entanto, ocasionalmente a convulso febril pode se caracterizar por crise parcial, de longa durao e com sinais neurolgicos ps-ictais (hemiparesia transitria).

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neurologia
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As crises prolongadas, geralmente unilaterais, so observadas com maior freqncia em pacientes com anormalidades pregressas no desenvolvimento nouropsicomotor (DNPM). Alm disso, a maioria das convulses febris complicadas constitui a primeira crise e ocorre antes mesmo que o processo infeccioso seja percebido. A incidncia de cada uma das duas formas bastante varivel, encontrando-se na literatura

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valores para as convulses febris complicadas que variam entre 16 e 35%.

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Em alguns casos pode haver uma sobreposio de grupos: crianas com pequenas leses cerebrais manifestariam a convulso febril decorrente de uma predisposio gentica, enquanto outras poderiam apresentar uma associao entre a "convulso febril pura" e uma epilepsia precipitada pela febre. Existem evidncias de que a suscetibilidade gentica
74

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convulso febril no seja totalmente diferenciada da predisposio para certas formas de epilepsia. De acordo com este ponto de vista, o paciente teria um baixo limiar para
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convulses, geneticamente determinado. A diferena entre os diversos grupos, embora difcil, importante principalmente para delinear o prognstico, uma vez que a diviso em convulso febril simples e complicada meramente descritiva e tem pequeno valor preditivo quanto recorrncia de convulsofebril ou ao aparecimento de epilepsia.

HISTORIA NATURAL
A importncia do conhecimento da histria natural da convulso febril particularmente relevante quando se discute o planejamento teraputico. Assim, essencial que se discuta: 1. a benignidade da crise convulsiva;
*

2. o risco de recorrncia da convulso febril em uma mesma criana; 3. a possibilidade do aparecimento de epilepsia em uma idademais tardia. 1. Quanto ao carter da crise epilptica, sabe-se que a convulso febril tida como uma entidade benigna, sendo raros os casos de seqelas descritos na literatura. A

convulso febril pode manifestar-se por crises prolongadas, no sendo excepcional o estado de mal convulsivo. Mesmo nesta circunstncia, no se observa maior incidncia de seqelas neurolgicas, maior risco de recorrncia de convulso febril ou aumento da probabilidade de epilepsia no seguimento a longo prazo, a no ser naquelas crianas que apresentam distrbios neurolgicos prvios. O risco de seqelas neurolgicas ou bito parece ser desprezvel. 2. O risco de recorrncia da convulso febril varia de 25 a 50% (mdia de 33%), sendo que o nmero de recorrncias geralmente est limitado a duas ou trs. A maioria delas ocorre no primeiro ano aps a crise inicial. Existem alguns fatores que esto relacionados ao maior risco de recorrncia, tais como baixa idade (inferior a um ano), histria familiar de convulso febril em parentes prximos e febre baixa e de curta durao por ocasio da crise. 3. A freqncia de epilepsia em idade mais tardia em crianas que apresentaram convulso febril situa-se entre 2 a 7%, freqncia esta duas a dez vezes maior do que a observada na populao em geral (ao redor de 1%).
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A possibilidade da ocorrncia de epilepsia na evoluo de crianas com convulso febril parece estar mais relacionada presena de determinados fatores, tais como convulso febril complicada, histria familiar de epilepsia e presena de sinais neurolgicos focais ou atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM). Quanto ao tipo de crise afebril que ocorre na evoluo de crianas com convulso febril, observa-se que as crises motoras generalizadas so as mais freqentes, embora possa ocorrer qualquer tipo de crise. Algumas sndromes epilpticas da infncia apresentam relao com a convulso febril. Na epilepsia do tipo ausncia da infncia encontra-se antecedente de convulso febril em 1525% dos casos, alm de ser freqente a histria familiar de convulso febril. Na epilepsia parcial benigna da infncia verifica-se tal antecedente em 9-20% das crianas.
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Um fato que tem merecido especial ateno dos autores a freqncia de antecedentes de convulso febril em pacientes que desenvolvem epilepsia parcial complexa, em especial a epilepsia do lobo temporal (ELT), e em pacientes com esclerose mesial temporal (EMT). A questo se a convulso febril um fator de risco para a ELT e se a profilaxia da convulso febril poderia preveni-la.
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Esta relao entre convulso febril, ELT e EMT controversa e ainda est longe de ser resolvida; enquanto alguns autores citam a elevada incidncia de convulso febril nos antecedentes de pacientes com ELT e EMT, outros aventam a possibilidade disto ser uma mera coincidncia, visto a alta incidncia de convulso febril e a baixa freqncia com que crianas com convulso febril evoluem para a ELT.

76

No existem provas de que drogas antiepilpticas (DAE) administradas a crianas com H^ fatores de risco possam prevenir q.aparecimento de epilepsia. ^INVESTIGAO DIAGNOSTICA pO diagnstico de convulso febril essencialmente lni, sendo os exames i complementares teis apenas para o diagnstico etiolgico da febre.
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0 eletroencefalograma (EEG) pode ser anormal em alguns casos; entretanto, do ponto de | vista prtico, no h indicao para a sua realizao, pois a presena de anormalidades no traado no contribui para o diagnstico, no modifica a conduta e no tem valor I prognstico.
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TRATAMENTO 0 tratamento da convulso febril engloba a teraputica da fase aguda e a profilaxia da recorrncia de crises.
Fase aguda: a convulso febril deve ser tratada como qualquer outra crise epilptica

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na fase aguda.

Embora a maioria das crises cesse espontaneamente em poucos

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minutos, as mais prolongadas exigem tratamento. Nestes casos, deve-se em ambiente hospitalar, adotar as medidas bsicas de suporte, ao mesmo tempo em que se combate a febre com antitrmicos e a crise com DAE por via endovenosa, como diazepam (0,30,5 mg/kg) ou midazolam (0,2-0,4 mg/kg). A administrao do diazepam por via retal, na dose de 0,5 mg/kg, outra opo cada vez mais utilizada, principalmente em ambiente domiciliar. Tratamento Profiltico: os esquemas teraputicos propostos so: o contnuo e o - intermitente.

Tratamento contnuo: preconiza a administrao diria de DAE, como o fenobarbital e o valproato de sdio, nas doses habituais, por um perodo de seis meses a dois anos.
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Tratamento

intermitente: prope a utilizao de drogas apenas na

vigncia de febre. Neste caso, vrias drogas tm sido propostas, dentre as

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quais as antipirticas, o diazepam por via retal, em forma de soluo ou supositrio, nas doses de 0,3- 0,5 mg/kg/cada 12 h, o diazepam por via oral, 0,5 mg/kg/dose 3x/dia ou o clobazam por via oral, 1 mg/kg/dia, em 1-2 tomadas dirias.

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COMO E QUANDO TRATAR

A dvida consiste, basicamente, em quando e como tratar a convulso febril. Nos ltimos anos, tem-se observado uma tendncia cada vez menor de se tratar a convulso1 febril. A justificativa baseia-se no fato de que a convulso febril costuma ser benigna, ao mesmo tempo em que as DAE freqentemente apresentam efeitos colaterais indesejveis. Assim, no cmputo final, parece no ser compensador tratar a convulso febril.
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Por outro lado, existem aqueles que advogam o tratamento da convulso febril em situaes nas quais o risco de recorrncia ato, principalmente em crianas de baixa idade ou naquelas que j apresentaram mais de uma convulso febril. defendem sua posio alegando que; A possibilidade de recorrncia da convulso febril pode gerar problemas familiares e psicolgicos, como tenso e ansiedade. . r

Estes autores

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Crises epilpticas podem, em determinadas situaes, levar a traumas devido ao seu incio abrupto G inesperado.
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A convulso febril pode evoluir para o estado de mal convulsivo que, apesar de no levar a seqelas freqentes, uma situao de emergncia.
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Tais autores salientam ainda que, embora por anos tenha se afirmado que a recorrncia de

convulso febril no determinaria um aumento no risco de epilepsia, as recentes

observaes de antecedentes de convulses febris recorrentes em crianas com epiepsias

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78

generalizadas obrigam-nos a questionar se um controle de tais recorrncias no diminuiria o risco da epilepsia. Uma vez aceita a possibilidade de tratamento da convulso febril nestas condies especficas, a dvida seguinte qual o esquema teraputico ideal. O tratamerit b nti M ;rscq;d!;McrrTO o-; tratamentOrvgcontinuov^nao ^iminui^sjqnificativam principalmente^a^demonstraaoit^ performance. cognitiva,^comiconsBquente^diminaoma^capacia . vd^o bnd'no::d e s t ev e s q nait eVfD t i e o
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secreo brnquica; 'Estes efeitos colaterais podem ser evitados, pelo menos em parte, pelo uso do clbbazam por via oral, na dose de 1 mg/kg/dia, durante os episdios febris.
*

CONVULSES NEONATAIS

INTRODUO As crises convulsivas do perodo neonatal so o sinal mais distintivo do comprometimento do sistema nervoso central (SNC) nessa faixa etria. Apresentam caractersticas clnicas,

etiologia e prognstico que lhes so peculiares e, portanto, merecem estudo parte. A real incidncia de convulses neonatais difcil de ser estimada, pois a utilizao de drogas curarizantes, as dificuldades no diagnstico clnico e a presena de crises eletrogrficas sem manifestao clnica tornam qualquer estatstica sujeita a crticas. -Entretanto, estudos realizados em terapias intensivas neonatais mostram uma incidncia inversamente proporcional idade gestacional dos recm-nascidos (RN): 22,7% dos RN
79

com menos de 32 semanas, 1,6% daqueles com 32 a 36 semanas e 0,16% dos RN de termo. ETIOLOG1A A etiologia mais freqente das convulses neonatais a encefalopatia hipxicoisqumica, responsvel por dois teros dos casos, independentemente da idade

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gestacional. As hemorragias intracranianas so diagnosticadas em cerca do 10%, seguidas pelos distrbios metablicos, infecciosos e pelas malformaes do SNC, que respondem cada um por 5% dos casos. Em servios onde h recursos diagnsticos adequados,
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aproximadamente 5% dos casos permanece sem diagnstico. Os outros fatores etiolgicos so de ocorrncia mais rara (quadro 1). Quadro 1:-Etidlgia^s?cnse^

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O diagnstico etiolgico fundamental, a fim de que o tratamento adequado seja institudo rapidamente. Ele realizado com base na histria obsttrica e perinatal, exames fsico e neurolgico do RN e exames complementares. Dentre os exames complementares, deve-se inicialmente excluir a etiologia metablica, atravs da determinao da glicemia e dosagem dos eletrlitos. A realizao de um teste com o Dextrostix (fita reagente) uma forma rpida e eficiente para o diagnstico da hipoglicemia. 0 exame liqurico importante para o diagnstico de patologias infecciosas. Testes sorolgicos so utilizados para o diagnstico de infeces congnitas. O e\etroencefa\ograma (EEG) utilizado tanto para diagnstico das crises quanto para seu prognstico (vide adiante), devendo fazer parte da investigao rotineira das convulses neonatais. Os exames de neuroimagem, como a ultra-sonografia (US) e a tomografia axtaf computadorizada (TAC) de crnio, so de grande valor no diagnstico etiolgico das hemorragias intracranianas, malformaes do SNC, acidentes vasculares cerebrais e encefalopatia hipxico-isqumica. Os testes para erros inatos do metabolismo devem ser realizados sempre que houver quadro clnico compatvel. No caso de crises cuja etiologia seja de natureza puramente metablica, o tratamento dever ser orientado para a correo do(s) distrbio(s) em questo, reservando-se o tratamento com drogas antiepilpticas (DAE) para aquelas onde exista uma leso estrutural do SNC.
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DIAGNOSTICO
O diagnstico das convulses neonatais baseado na observao clnica e, por vezes, no EEG. - ' '

A imaturidade do SNC do RN faz com que as convulses neonatais tenham caractersticas peculiares. Assim, no se observam crises tnico-clnicas generalizadas, to comuns em crianas maiores. Por outro lado, algumas crises se manifestam atravs de discretas alteraes no comportamento do RN (movimentos repetitivos de suco, mastigao e de lngua, alterao do ritmo respiratrio, desvios oculares e movimentos estereotipados dos membros), o que torna difcil seu reconhecimento por um observador que desconhea essas caractersticas. A classificao clnica mais utilizada para as convulses neonatais aquela mostrada no quadro 2. Q u a d r o 2:;Clssificoclnic das convulses hfentis. 1
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.3. Tnicas 'focais; 4 Clhicas^mljltifcis

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5. -Clriicslfoais 6..Mio'clriicas:
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1. Crises "sutis": so as mais freqentes e aquelas cujo reconhecimento mais difcil. Caracterizam-se por paroxismos de movimentos oculares, automatismos oro-buco-linguais, movimentos estereotipados de extremidades e crises de apnia. Esses Os

fenmenos podem ocorrer de forma isolada ou, mais comumente, associados. movimentos nistagmides, olhar fixo, piscamento palpebral repetitivo. suco, mastigao ou sialorria so comumente observados.

fenmenos oculares consistem de desvios conjugados tnicos do olhar, com ou sem Movimentos de Os movimentos

estereotipados mais freqentes so os de "pedalagem" e "natatrios", que ocorrem

82

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predominantemente nos membros superiores. As apnias associadas s crises sutis so

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acompanhadas por pelo menos um dos fenmenos acima. A apnia isolada rara como manifestao de crise convulsiva neonatal.
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2. Crises

tnicas

generalizadas:

caracterizam-se

por posturas

em

decorticao

ou

descerebrao. Ocorrem com maior freqncia no RN pr-termo, associadas a hemorragias intracranianas macias; a maioria delas no representa manifestao convulsiva propriamente dita, mas sim um sinal de comprometimento enceflico difuso, pois raramente existe associao com atividade epilptica ao EEG. 3. Crises tnicas focais: so aquelas cujo componente tnico fica localizado em uma parte do corpo do RN, freqentemente acompanhadas por desvio conjugado da cabea e do olhar. 4. Crises
Sro?

clnicas

multifocais:

caracterizam-se

por

movimentos

clnicos

das

extremidades que migram de forma anrquica, no Jacksoniana. So mais freqentes nos RN de termo. 5. Crises clnicas focais: manifestam-se atravs de abalos clnicos localizados, no acompanhados por perda de conscincia. Sugerem um comprometimento focai do SNC
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e so mais freqentemente observadas em RN de termo. 6. Crises miocinicas: so as crises mais raras do perodo neonatal. Caracterizam-se por abfios mioclnicos ("sustos"), em flexo ou extenso das extremidades ou tronco,
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generalizadas ou fragmentadas, que ocorrem de maneira isolada ou agrupada.

No

devem ser confundidas com as mioclonias benignas do sono, que s ocorrem durante
o sono, em RN neurologicamente normais. Podem estar relacionadas a determinados

erros inatos do metabolismo. As crises clnicas, focais e multifocais, e as crises tnicas focais so os tipos mais facilmente diagnosticados do ponto de vista clnico, sendo tambm aqueles mais freqentemente relacionados com atividade eltrica cerebral do tipo epilptica no EEG. Algumas das manifestaes clnicas associadas s convulses neonatas no apresentam correspondncia eletrogrfica, isto , o EEG realizado na mesma ocasio em que o fenmeno observado no revela descargas eltricas caractersticas da atividade
epilptica. Isto ocorre na maioria dos episdios relacionados c o m ts crises tnicas

generalizadas e com as crises sutis.

No existe consenso se os fenmenos clnicos

observados seriam conseqncia da liberao da atividade de reas do SNC que perderam a inibio por leso de outras regies, no constituindo propriamente uma manifestao epilptica, ou se as descargas neuronais teriam origem em regies profundas do SNC (diencfalo e/ou tronco cerebral), fato este que impediria sua deteco pelo EEG convencional. Estudos que avaliaram a manifestao clnica concomitantemente ao EEG mostram que apenas 10% dos episdios diagnosticados clinicamente como sendo de natureza convulsiva apresentam traado eletrogrfico concomitante, enquanto que os 90% restantes no so acompanhados por traado epilptico ao EEG. A maioria dos episdios isolados de apnia observados no perodo neonatal no est relacionada com atividade epilptica ao EEG, no sendo, portanto, de natureza convulsiva. O quadro 3 mostra a classificao clnico-eletrogrfica das convulses neonatais, baseada no video-EEG, onde as vrias manifestaes clnicas so correlacionadas com os achados eletroencefalogrficos.

Q u a d r o 3: Classificaap clnic-eletroenfalgrfica das convulses neonatais I. Crises frtementefassoc adas com descargas ictais ao EEG
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3. Midclnics -Gneraliiacis B. Focais, C. Fragmentrias

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III.-Espasmos infantis. IV; Crises ltrbgrficas sW

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Os tremores, que fazem parte da sndrome da hiperexcitabilidade neonatal, so comumente confundidos com crises clnicas. A distino pode ser realizada com base no exame clnico. O quadro 4 mostra as caractersticas distintivas entre os dois fenmenos. A
hiperexcitabilidade (HX) no acompanhada por movimentao ocular anormal, sensvel a

estmulos externos (a pesquisa do reflexo de Moro ou a manipulao do RN desencadeia os tremores) e os movimentos cessam com a mudana de posio do membro. Alm disso, o tremor um movimento com caractersticas de flexo/extenso, enquanto o movimento clnico apresenta componente nico, geralmente flexor, seguido de relaxamento. Como a HX pode fazer parte do quadro clnico da encefalopatia hipxico-isqumica neonatal leve,

importante que o diagnstico diferencial seja realizado de forma correta, a fim de evitar que a criana seja tratada com DAE. Quadro 4: Caractersticas distintivas entre os tremores (HX)e as crises cloqieas focais Clnica
. "...;/'/,-";.--"-::> j -

HX +
Tremor +

Grise

Desvios oculafes Sensibilidade "estmulos externos Movimento predominante:

/:-' ."

abalos cloncos

Cessa comiSDOsicionamento do membro

tAE9

- ausente ; + presente Devido s dificuldades no diagnstico clnico das convulses neonatais, mesmo o especialista mais experiente tem, com freqncia, algumas dvidas, necessitando do exame eletroencefalogrfico. As caractersticas clnicas permitem diagnosticar aproximadamente 50% das convulses neonatais. Por outro lado, no h consenso se todas as crises eletrogrficas sem manifestao clnica devem ser tratadas com DAE.

TRATAMENTO
O quadro 5 mostra as DAE utilizadas no tratamento agudo das convulses neonatais. Q u a d r o 5: DAE utilizadas no tratamento das convulses neonatais.

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86

0,1 mg/kg/cii;VG; 50-100 m g / d i ^ o u mais

A DAE de primeira escolha o fenobarbital sdico, administrado na dose de ataque de 20 mg/kg EV. Nveis sricos entre 15 e 40 mcg/ml so obtidos com esta dose, na maioria dos casos. Se no houver controle das crises, pode-se administrar doses adicionais de 5 a 10 mg/kg, at a dose mxima total de 40 mg/kg. A manuteno iniciada 12 a 24 horas aps a dose de ataque, com doses de 3,5 a 5 mg/kg/dia, de preferncia por via endovenosa. Existe uma tendncia ao acmulo da droga na primeira semana, aps o que ocorre o inverso. Isto faz com que s,eja recomendvel o controle do nvel srico da droga durante o tratamento. Se a via oral for utilizada, a dose de manuteno deve oscilar entre
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5 e 7 mg/kg/dia. Em ambos os casos a dose poder ser administrada uma nica vez ao dia, pois a meia-vida longa ( superior a 50 horas). A difenilhidantona a opo seguinte, na dose de ataque de 20 mg/kg EV, com

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velocidade de infuso no superior a 1 mg/kg/min, diluda em soluo fisiolgica ou gua destilada. A dose de manuteno de 5 a 7 mg/kg/dia EV. O controle do nvel srico fundamental, pois a fenitona uma droga que apresenta grandes oscilaes dos nveis sricos em RN. A droga no deve ser utilizada por via

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intramuscular; quanto via oral, sua absoro errtica e imprevisvel no perodo neonatal. O diazepam utilizado em doses de 0,3 mg/kg EV, com doses mximas ao redor de 1
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mg/kg. A meia-vida curta e a ocorrncia de efeito depressor cumulativo do SNC, quando

usado juntamente com o fenobarbital, fazem com que seja utilizado apenas no tratamento agudo das crises.

piridoxma e uma droga que deve ser Jembrada na terapia de convulses neonatais refratrias teraputica convencional, pois os; raros casos fS^^rf<da sridrqrre a
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dependncia de piridoxina so conseguem; ser;(diagnosticados: teraputico^ / A d m i n i s t r a i controle -eletrpencefaiogrfico. Se houver;controle, das crises; retira-^

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mantm-se. ,a piridoxina por via oral;: na dose de 50-100 mg/dia:;- Existem /casos; que necessitam de;oioses maiores' par;:o; controle.
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O midazolam um diazepnico que vem sendo cada vez mais utilizado no tratamento do estado de mal epilptico em crianas maiores, existindo relatos de sua utilizao no perodo

neonatal. Sua elevada hidrossolubilidade faz com que a infuso contnua seja possvel sem que ocorram grandes oscilaes nos nveis sricos. A excreo rpida e completa permite que a criana esteja livre dos efeitos da droga duas a quatro horas aps a interrupo da administrao. Apresenta os mesmos efeitos colaterais dos outros diazepnicos, sem comprometer as funes hemodinmicas como os barbitricos. administrado na dose de
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ataque de 0,2 a 0,4 mg/kg por via venosa, seguido de manuteno na dose de 0,05 a

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0,4 mg/kg/hora EV, atravs de infuso contnua.

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Alm dessas drogas, existem outras opes medicamentosas que podem eventualmente ser
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utilizadas no tratamento das convulses neonatais resistentes teraputica convencional. O cido valprico, administrado na dose de 20 mg/kg por via retal, atinge nveis sricos adequados (superiores a 50mcg/ml) menos de cinco minutos aps a administrao. Entretanto, a hiperamonemia um efeito colateral freqente no perodo neonatal, o que implica na monitorizao dos nveis de amnia e impede sua utilizao rotineira. A primidona, o clonazepam e a lidocana so drogas j anteriormente empregadas para tratamento das convulses neonatais; porm, so poucos os relatos sobre seu uso e a
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experincia bastante restrita, o que torna o seu emprego limitado. A utilizao do tionembutal no estado de mal convulsivo do perodo neonatal uma prtica freqente nas terapias intensivas neonatais; entretanto, deve-se enfatizar que sua administrao exige monitorizao respiratria e hemodinmica, pois a depresso

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cardiorrespiratria freqente e importante. A dose de ataque de 10 mg/kg EV. As doses de manuteno variam de 0,5 a 5 mg/kg/hor\ ou mais, dependendo da eficcia
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teraputica.

administrado

atravs

de

infuso

contnua,

sendo

controle

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eletroencefalogrfico utilizado para a avaliao da eficcia teraputica e da intensidade do coma barbitrico. Aps perodo de 24 a 48 horas de controle de crises, a medicao

suspensa.

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PROGNOSTICO O prognstico das convulses neonatais depende essencialmente da etiologia. Assim, um RN com crises secundrias a uma hipocalcemia neonatal tardia apresenta um bom prognstico, enquanto aquele que apresenta uma malformao do SNC tem prognstico reservado. Considerando-se as convulses neonatais como um todo, 15 a 20% dos casos desenvolvem epilepsia no seguimento. No caso das crises secundrias asfixia perinatal, a taxa situa-se entre 30 e 40%. Essa incidncia relativamente baixa de epilepsia no seguimento implica numa tendncia retirada precoce da medicao antiepilptica. Pode-se utilizar um sistema de escores, que combina o EEG, a etiologia das crises, o exame neurolgico, o tipo de crise e o peso ao nascimento, para predizer o risco de recorrncia (quadro 6). Cada item recebe um escore de 0 a 2. No perodo neonatal, as crianas com escores iguais ou menores que 4 tm uma das DAE retiradas (se esto recebendo somente uma droga, permanecem sem medicao). A avaliao repetida a cada trs

meses, sendo que o item tipo de crise substitudo por recorrncia de crise. Nas crianas com 5 pontos ou menos reavaliao, a droga retirada.
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BSE

Q u a d r o 6: Escala de escores para a retirada de medicao antipilptica em c o n v u l s e s neonatais.

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1. Alteraes eletrogrficas. 0 | Normal. .1.:.= Discretamente anormal.

2 =- Francamente anormal." 2. Exame neurolgico.
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-_0 .=' Normal. 1 = Discretamenteanormal. 2 = Francamente anormal. 3. Etiologia das crises.

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0 = Idiopticas, hipocalcrriia tardia, distrbios eletrolticos.

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1 ==Hipocalcemi precoc^hpoglicemia/asfixia moderad

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. abstinncia,'hemorragias sbaracnoid, hemorragias peri-intraventriculares 2:- Meningites,; hemorragias perHhtraventriclares III e IV, asfixia:grave, malformao doSNC.

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4. Tipo d crise.

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I-V. r.

; 1 =Clnica focai u muJtifpcal; 2 = Tnica ou mioclnica:V 5. Peso ao hiscimnt. 0=>1.500g. 2 = ;'< 1;.5'g.
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A atividade eltrica cerebral de base no EEG neonatal parece ser um fator importante no prognstico neurolgico dessas crianas. Traados com baixa voltagem, padro isoeltrico ou com surtos de supresso da atividade eltrica cerebral esto relacionados com anormalidades neurolgicas severas no seguimento a longo prazo. Registros normais,

durante a primeira semana de vida, indicam bom prognstico neurolgico e ausncia de recorrncia de crises no seguimento a longo prazo.
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