Pediatria (So Paulo) Doena de Kawasaki 2005;27(4):287-93 Esposito A, et al

Pediatria (So Paulo) 2005;27(4):287-93

Relato de Caso Case Report Relato de Caso

Doena de Kawasaki simulando quadro sptico: relato de caso

Kawasaki disease simulating sepsis: case report Doena de Kawasaki simulando uno quadro septico: relato de caso
Angela Esposito1, Gabriele Zamperlini Netto2, Bianca Massaroppe2, Joo Paulo Becker Lotufo3 Diviso de Pediatria do Hospital Universitrio da USP (HU-USP)

Resumo
Objetivo: apresentar um caso de Doena de Kawasaki (DK) onde a apresentao inicial foi sugestiva de quadro sptico com comprometimento da funo miocrdica. Relato do caso: uma lactente de um ano foi atendida em pronto socorro infantil com febre h 4 dias, em tratamento de otite com amoxacilina. Aps o incio do antibitico houve aparecimento de exantema pruriginoso pelo corpo. Ao exame fsico foi constatado: regular estado geral, febre elevada, taquicardia, exantema maculopapular generalizado, edema de mos e ps, hipoperfuso perifrica, hepatomegalia, e roncos pulmonares. A criana foi admitida com a hiptese diagnstica inicial de quadro sptico com insucincia cardaca, e foram iniciados expanso com soro siolgico, clindamicina e cefotriaxona. Aps trs expanses de soro houve piora do quadro, com ritmo de galope e estertorao na nas bases pulmonares, que reverteram com o uso de diurtico. No dia seguinte a manuteno do quadro sugeria a possibilidade diagnstica de Doena de Kawasaki, e foi iniciada teraputica de prova com cido acetilsaliclico e imunoglobulina endovenosa. A criana evoluiu com rpida defervescncia e desaparecimento do exantema e das alteraes hemodinmicas. Concluso: pode haver diculdade no diagnstico da DK mesmo quando o paciente preenche o critrio diagnstico, como neste quadro sptico. A importncia da suspeita precoce reside na possibilidade de prescrio de teraputica especca, que passa a ser encarada progressivamente como um teste teraputico. As alteraes cardiocirculatrias, hepticas e da orelha mdia observadas neste caso mostram o amplo espectro clnico desta vasculite sistmica. Descritores: Sndrome do linfonodo mucocutneo. Criana. Sepse.

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Mdica Assistente do Pronto Socorro Infantil do HU-USP Mdico Residente do Departamento de Pediatria da FMUSP 3 Mestre em pediatria. Mdico Chefe do Pronto Socorro Infantil do HU-USP

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Abstract
Objectives: to present a case of the Kawasaky Syndrome (DK) where the clinical presentation suggested septic manifestation with myocardial function compromised. Case report: an one year old girl was admitted to a children emergency room with a complaint of fever lasting for 4 days, while receiving amoxacilin for an otitis treatment. After the antibiotic start a pruriginous exanthem appeared over the body. At the physical exam it was observed a regular clinical condition, tachycardia, a generalized macular rash, feet and hands edema, a bad peripheral perfusion, hepatomegaly and pulmonary rales. The child was supposed to have a sepsis with cardiac insufciency, and IV physiologic solution, clindamicin and cefotriaxone were started. After tree volumetric IV infusions the child worsened, presenting a cardiac gallop rhythm and ne rales at the pulmonary basis, signs which reverted under IV diuretics. In the following morning, the clinical picture was reevaluated under the Kawasaki Syndrome hypothesis, so acetylsalicyc acid and immune globulin were started as a therapeutic test. The child fever and exanthem rapidly improved, as happened with the circulatory disturbance. Conclusions: the Kawasaki Disease diagnosis may be difcult even when the case fullled the clinical criteria, as occurred with this sepsis. The early suspicion of DK is important as it allows an early and specic treatment, which has progressively been seen as a therapeutic test. The haemodinamic and hepatic alterations, and the medium otitis observed at this case show the broad clinical spectrum of DK vasculitis. Keywords: Mucocutaneous Lymph Node Sindrome. Child. Sepsis.

Resumen
Objectivo: presentar un caso de Enfermedad de Kawasaki (EK) cuya presentacin inicial fue sugestiva de cuadro sptico con comprometimiento de la funcin miocrdica. Relato do caso: una lactante de un ao fue atendida en pronto socorro infantil con ebre de 4 das, estaba en tratamiento de otitis con amoxacilina. Despus de iniciado el antibitico hubo aparecimiento de exantema pruriginoso por el cuerpo. Al examen fsico fue constatado: regular estado general, ebre elevada, taquicardia, exantema maculopapular generalizado, hinchazn de manos y de pies, hipo perfusin perifrica, hepatomegalia y roncos pulmonares. La nia fue admitida con la hiptesis diagnstica inicial de cuadro sptico con insuciencia cardiaca, y fueron iniciados: expansin con suero siolgico, clindamicina y cefotriaxona. Despus de 3 expansiones de suero hubo peora del cuadro, con ritmo de galope y esteroracin na en las bases pulmonares que revirtieron con el uso de diurtico. Al da siguiente, la manutencin del cuadro sugera la posibilidad diagnstica de enfermedad de Kawasaki, y fue iniciada teraputica de prueba con cido acetilsaliclico e inmunoglobulina endovenosa. La paciente evoluy con rpida defervescencia y desaparecimiento del exantema y de las alteraciones hemodinmicas. Conclusin: puede haber dicultad en el diagnstico de la EK aunque el paciente tenga el criterio diagnstico, como en este cuadro sptico. La importancia de la sospecha reside en la posibilidad de prescripcin de teraputica especca, que pasa a ser encarada progresivamente como un teste teraputico. Las alteraciones cardiocirculatrias, hepticas y del odo medio, observadas en este caso muestran el amplio espectro clnico de esta vasculitis sistmica. Palabras clave: Sndrome del linfonodo muco cutneo. Nio. Sepsis.

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Introduo
A Doena de Kawasaki (DK) uma vasculite aguda, sistmica e autolimitada, de etiologia desconhecida. No h um exame auxiliar especco da doena, porm os aspectos clnicos sugestivos so utilizados como critrio diagnstico1,2. H dificuldade no estabelecimento do diagnstico em uma parcela considervel dos pacientes, como neste caso, que deve ser de conhecimento do pediatra. Na fase aguda da DK, que dura de 7 a 14 dias, habitualmente ocorrem a maioria dos sinais e sintomas: febre alta, artralgia, conjuntivite, artrite, enantema, exantema e adenomegalia cervical2. O diagnstico pode ser difcil quando as manifestaes clnicas ainda esto incompletas, e nos casos atpicos. A DK pode simular uma variedade de outras vasculites como a farmacodermia, quadros reumticos, infecciosos virais, estalococcias, estreptococcias, e at mesmo o quadro sptico1-3. No corao, freqente o comprometimento miocrdico durante a fase aguda da DK, em 50-70% dos casos, conforme observado em estudos com a utilizao de radioistopos e em exames histolgicos1. De modo geral, as alteraes inamatrias do miocrdio no originam manifestaes clnicas; mas estas podem ocorrer como sndrome de baixo dbito, inclusive choque, e arritmias, em alguns casos1. O acometimento miocrdico na DK independente da afeco das coronrias. Os aneurismas de coronria so mais tardios e, aparentemente, no tm relao com a intensidade do acometimento miocrdico na fase aguda1. O presente relato de caso de doena de Kawasaki objetiva relatar a diculdade diagnstica em um caso com apresentao clnica inicial de quadro sptico e possvel comprometimento miocrdico. Ao exame fsico de entrada vericou-se regular estado geral, irritao, febre (temperatura axilar de 39,4C), taquipnia (48 incurses por minuto), taquicardia (169 batimentos por minuto), presso arterial de 106x54 mm Hg, perfuso perifrica lenticada (tempo de enchimento capilar de 5 segundos). Na pele havia exantema maculopapular generalizado, mais acentuado em tronco, abdome e raiz de membros. A mucosa conjuntival estava hiperemiada e sem secreo, com edema moderado bilateralmente. A cavidade oral apresentava ssuras e hiperemia nos lbios, e, no dorso da lngua, tambm havia hiperemia e aumento das papilas (lngua em framboesa). Estava presente um edema moderado em mos e ps. A ausculta apresentava roncos difusos, a avaliao cardaca mostrava taquicardia, e a palpao do fgado era feita a 3,5 cm do rebordo costal direito, com dor. Foi feita a hiptese diagnstica inicial de quadro sptico com alterao de perfuso perifrica. A criana foi medicada com antitrmico e iniciada expanso com soluo siolgica em volume de 20 mL/kg. Foram coletadas hemo, uro e coproculturas, realizada radiograa simples de trax, e iniciada antibioticoterapia com cefotriaxona e clindamicina. Como no houvesse melhora dos parmetros hemodinmicos foram realizadas mais duas expanses com soluo siolgica em volume de 20 mL/kg. Porm, na reavaliao do paciente mantinhamse a taquicardia e a lenticao do enchimento capilar, no havia diurese, e a ausculta pulmonar piorara, com estertorao na nas duas bases. Houve aparecimento de terceira bulha (ritmo de galope) na ausculta cardaca e aumento da hepatomegalia, com fgado palpvel a 5 cm do rebordo costal direito. A criana foi admitida na Unidade de Terapia Intensiva Peditrica (UTIP), onde permaneceu em monitorizao cardaca, recebeu furosemide na dose de 1 mg/kg, com melhora clnica: houve diminuio da freqncia cardaca (FC = 145 bpm), desaparecimento da estertorao pulmonar, e diurese de 5,7 mL/kg/hora. Nos exames laboratoriais, o hemograma de admisso apresentava 20.400 leuccitos/mm3 - metamielcitos 1%, bastonetes 4%, segmentados 54%, eosinlos 5%, linfcitos 34%, e moncitos 2%. A urina I mostrava pH 6, densidade 1020, protenas 53 mg/dL, 98.750 leuccitos e 32.750 hemcias por mm3; o PCR era de 191 mg/dL, a TGP/AST 81 u/L, TGO/ALT 520 u/L, CKMB 1 ng/mL e troponina inferior a 2 ng/mL. Na radiograa simples de trax em AP no havia condensao pulmonar ou aumento de rea cardaca evidentes. O eletrocardiograma e o ecocardiograma no mostravam alterao. 289

Relato de Caso
GPA, um ano, parda, natural da Bahia, e residente em So Paulo desde os 6 meses de vida, foi levada ao Pronto Socorro Peditrico do Hospital Universitrio da USP em janeiro de 2005 pelos responsveis, com histria de febre no aferida h 4 dias. Estava em uso de amoxacilina, receitada por facultativo, que estabeleceu o diagnstico de otite mdia aguda aos dois dias de febre. A me relatava a presena de manchas vermelhas generalizadas pelo corpo, com prurido, desde o incio da medicao, assim como o inchao dos ps.

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A evoluo clnica insatisfatria com a expanso de volume realizada, e o exantema presente, levaram a uma reviso do diagnstico presuntivo de quadro sptico bacteriano. Foi, ento, considerada possvel a ocorrncia da Doena de Kawasaki. A partir deste momento foi prescrito cido acetil saliclico (AAS) na dosagem de 80 mg/kg/dia e infundida imunoglobulina humana na dosagem de 2,0 g/Kg em 12 horas. Nas primeiras 24 horas aps o incio desta teraputica especca, a criana cou afebril e permaceu hemodinamicamente estvel; teve alta para a enfermaria no segundo dia de internao na UTIP. No quinto dia de internao apresentou descamao de plpebras e periungueal. Houve manuteno dos antibiticos at a vericao dos resultados negativos das culturas, no stimo dia, quando a paciente teve alta. No seguimento ambulatorial, a criana no apresentou recorrncia de qualquer dos sinais e sintomas clnicos ou alteraes ecocardiogrcas e eletrocardiogrcas, at o momento da publicao do artigo.

para a idade, leucocitose, protena C reativa maior do que dois desvios padres, e enchimento capilar reduzido. A depresso miocrdica, da resposta inamatria sistmica, foi inferida a partir da resposta desfavorvel infuso volmica - ritmo de galope, estertores crepitantes e progresso da hepatomegalia11,12. Neste aspecto, o diagnstico e condutas iniciais foram adequados. Porm, a etiologia suposta inicialmente para a paciente foi bacteriana, equivocadamente. A presuno de etiologia bacteriana foi calcada na maior freqncia destes agentes, e no relato de um possvel foco inicial na orelha mdia, reconhecido por facultativo. O diagnstico correto de DK para este caso foi feito durante a evoluo clnica, como muitas vezes ocorre, com o aparecimento de outras manifestaes e/ou a excluso de outra etiologia. No presente caso, as culturas negativas e a ausncia de comprovao de foco bacteriano reduziram em muito a possibilidade de etiologia bacteriana; de outro lado, a rpida defervescncia aps o incio do uso do AAS indicaram a ocorrncia da DK. Havia, desde o atendimento inicial da paciente, elementos clnicos que preenchiam o critrio diagnstico compatvel com a DK febre com cinco ou mais dias e quatro outros sinais clnicos

Discusso
O presente caso de DK teve apresentao clnica de quadro sptico. Este diagnstico sindrmico foi feito com base em critrios estabelecidos: febre > 38,3oC, freqncia cardaca superior a dois desvios padres

Tabela 1 - Critrios diagnsticos da Doena de Kawasaki Febre por cinco dias* ou mais e Quatro dos sinais seguintes * 1) Exantema polimorfo* 2) Conjuntivite no exsudativa* 3) Alteraes de mucosa* eritema de mucosa eritema e ssuras labiais lngua em framboesa 4) Adenomegalia no supurativa cervical (>1,5 cm) 5) Alterao de extremidades* - eritema palmo plantar - edema de mos e ps - descamao de extremidades em dedo de luva * alteraes presentes no caso

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No h exames laboratoriais relevantes para o diagnstico, existem apenas algumas alteraes que corroboram o diagnstico. A leucocitose sangunea, em valores superiores a 15000/mm3, com predomnio de formas imaturas, ocorre na fase aguda da doena em metade dos pacientes. A trombocitose mais tardia, entre a segunda e terceira semana da evoluo, com valor entre 500.000 e 1 milho de plaquetas/mm3. A plaquetopenia pode ser ocasionalmente observada, em casos com formao de aneurismas de artrias coronrias1. Em alguns pacientes com DK, as manifestaes clnicas so limitadas e insucientes para preencher o critrio diagnstico acima descrito. Excludas outras doenas, estes casos so diagnosticados como Doena de Kawasaki incompleta ou atpica. Esta apresentao mais comum em lactentes, que apresentam apenas febre e exantema, com alteraes laboratoriais semelhantes forma clssica. Nestes casos, a temvel coronarite tambm pode ocorrer. Por este motivo, o diagnstico de DK deve ser considerado em toda criana com febre inexplicada por mais de 5 dias, associada a duas ou trs das outras manifestaes clnicas associadas (Tabela 1). Nos menores de seis meses com febre por mais de 7 dias e quadro clnico escasso, deve ser realizado ecocardiograma para avaliar sinais de coronarite1. H um extenso espectro de manifestaes clnicas da DK, decorrente de alterao em qualquer rgo ou sistema. Destacou-se neste caso de DK a depresso miocrdica, observada clinicamente, porm sem comprovao por recurso auxiliar. O acometimento cardaco na fase aguda habitualmente benigno, sem expresso clnica. Porm, casos mais intensos e inclusive fatais, j foram observados previamente. O exame fsico de uma criana na fase aguda da DK geralmente revela apenas um estado hiperdinmico, com taquicardia, e por vezes ritmo de galope e sopro inocente1. As alteraes miocrdicas so transitrias, e a contratilidade miocrdica volta ao normal nos casos no fatais, com resoluo rpida aps teraputica com imunoglobulina, simultaneamente melhora das outras manifestaes clinicas1,2-8. Esta reversibilidade imediata sugere que o mecanismo de depresso da contratilidade miocrdica provocado por toxinas e/ou citocinas. Sob aspecto histolgico, o miocrdio apresenta inltrado inamatrio entre as bras musculares, que observado em 50 a 70% dos pacientes que falecem ou so biopsiados na fase aguda da doena. A severidade da miocardite, no parece ter correlao com a ocorrncia do aneurisma coronariano, complicao mais relevante.

Outra manifestao clnica que foi observada no caso em foco foi a hepatomegalia com elevao de transaminases, indicativas de acometimento heptico. Esta alterao pode ter decorrido tanto pela insucincia cardaca, como por hepatite na vigncia da DK. A rpida regresso da hepatomegalia e das enzimas sugerem que a hepatopatia foi secundria insucincia cardaca. Outras manifestaes clnicas pouco freqentes podem ocorrer no sistema nervoso central (irritabilidade, paralisia facial perifrica unilateral, meningite assptica), no sistema osteoarticular (artralgia e artrite), no sistema digestrio (diarria, vmitos, dor abdominal, clica biliar sem litase), e no sistema respiratrio (pneumonite e otite mdia). Em relao a este ltimo aspecto, deve ser observado que um facultativo havia observado otite nesta paciente, possivelmente associada DK. A BCGte no foi observada no caso, sinal diagnstico bastante sugestivo da doena. H cerca de quatro dcadas, em 1967, Tomisaku Kawasaki descreveu 50 crianas japonesas com a doena que recebeu seu nome, caracterizada por febre, exantema, hiperemia conjuntival, eritema e edema de mos e ps e linfoadenomegalia cervical3. A DK mais freqente e grave em meninos, 80% das crianas acometidas tm menos de 4 anos, e rara antes dos 3 meses de idade2,3. mais freqente em orientais e seus descendentes. Nos EUA, a incidncia anual por 100.000 crianas menores de cinco anos de 10 casos para no descendentes de asiticos e 95 pacientes entre os descendentes de asiticos, incidncia idntica vericada no Japo. A partir da descrio inicial, a DK foi reconhecida em todo o mundo, constituindo a segunda causa de vasculite mais freqente em pediatria, aps a prpura de Henoch Schenlein. A etiologia permanece desconhecida e algum agente infeccioso parece atuar como fator desencadeante de uma resposta imunolgica exacerbada ou no controlada1,2-5. Vrios produtos inamatrios esto envolvidos, como as citocinas, interleucinas - IL1 e IL6, fator de necrose tumoral e interferom gama. O maior problema nesta doena sistmica e autolimitada o envolvimento coronariano, que ocorre em 15 a 25% das crianas no tratadas, percentual que se reduz para 1 a 2% nas que recebem imunoglobulina antes de 10 dias de doena. Por esta complicao, a DK supera, nos dias correntes, a febre reumtica como causa de cardiopatia adquirida na infncia nos EUA e no Japo. Isto resulta em taxa de mortalidade de aproximadamente 1% nas crianas americanas afetadas, porm, nas menores de 1 ano, pode chegar a 4%. No Japo, com suspeita e tratamento precoces da DK, a taxa de mortalidade menor - de 0,1 a 0,3% dos casos. 291

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O tratamento atualmente recomendado o uso de gamaglobulina endovenosa na dose de 2 gramas por quilo de peso em dose nica, que deve ser aplicada nos primeiros 10 dias da fase aguda da doena. Doses adicionais de imunoglobulina so preconizadas para os pacientes que no respondem adequadamente ao tratamento inicial5-7. Em todos os casos, tambm est indicado o uso de aspirina em dose antiinamatria, 80 a 100 mg/kg/dia, at o desaparecimento da febre1,2. Nos pacientes com alergia aspirina, o dipiridamol pode ser usado como antiagregante plaquetrio. O uso de corticide no tratamento na DK continua controverso. Alguns estudos mostraram que o corticide na fase aguda da doena poderia favorecer o

aparecimento de aneurismas coronarianos, desta forma, o uso de pulsoterapia com metilprednisolona tem sido preconizado apenas para o tratamento de aneurismas no responsivos ao uso da imunoglobulina3,6. Existem poucos dados na literatura sobre a prevalncia ou o manejo teraputico da DK atpica ou incompleta. Frente ao risco de leso coronariana, 30% dos pacientes com suspeita clnica recebem tratamento especco, mesmo na ausncia do critrio diagnstico clssico. Isto indica a necessidade de otimizar o diagnstico para aprimorar a conduta, nesta circunstncia10. O acompanhamento mdico especializado deve ser uma rotina durante e aps a fase aguda da doena1,2,9.

Concluses
Pode haver diculdade no diagnstico da DK mesmo quando o paciente preenche o critrio diagnstico, como no quadro sptico, assim como reconhecido para os casos atpicos. A importncia da suspeita precoce reside na possibilidade de prescrio de teraputica especca, que passa a ser encarada progressivamente como um teste teraputico. As alteraes cardiocirculatrias, hepticas e da orelha mdia observadas neste caso mostram o amplo espectro clnico desta vasculite sistmica.

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6.

Endereo para correspondncia: Dra. ngela Espsito Diviso de Pediatria do Hospital Universitrio USP Av. Prof.: Lineu Prestes, 2565- Cidade Universitria Tel. 3039-9333 CEP.05508-900 - So Paulo -SP E-mail - angela@hu.usp.br

Recebido para publicao: 15/05/2005 Aceito para publicao: 08/10/2005

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