DESFORRAMIENTO DE EXTREMIDADES INFERIORES

Dr Alex Crdenas P Residente Ciruga General USACH

CONTENIDOS
DEFINICIN INTRODUCCIN EVIDENCIA TRATAMIENTO ESTADSTICA LOCAL CONCLUSIONES

Definicin
Desforramiento Cerrado ( CIDI: Closed Internal degloving injuries) :
Disrupcin de la circulacin vascular bajo la piel sin solucin de continuidad

Zhang et all Jian Wai Ke Za Zhi. 2002 May; 16(3): 183-4

Definicin
Desforramiento Abierto :

Disrupcin de la circulacin vascular bajo la piel con solucin de continuidad a nivel cutneo, con o sin dao de partes blandas bajo esta.

Revisin bibliogrfica
No existe como captulo en textos clsicos ni en textos de Ciruga plstica Pubmed : Degloving injury = 302 publicaciones Degloving injury of lower extremity = 63 Closed Degloving injury of lower extremity = 10

Revisin Bibliogrfica
Scielo : Desforramiento = 2 publicaciones

Lilacs :
Ferimentos descolantes = 1 publicacin

Desforramiento= 2 publicaciones

Revisin Bibliogrfica
Etiologa
Traumtica : Principal mecanismo Accidentes de trnsito ( ppal peatones) Accidentes laborales Maquinaria industrial Actividades deportivas

Epidemiologa
No hay referencias en la literatura de frecuencias Patologa claramente frecuente HTS: 50-60 casos al ao

Ms del 70% ocurren en EEII

Epidemiologa
Ms frecuente en hombres (70%) Edad predominante entre 20-30 aos

Ms del 50% de las extensas tienen asociado lesiones osteoarticulares. Ms del 90% son desforramientos abiertos

Epidemiologa
Aprox. un 50% estn adheridos a proximal Aprox. 1/3 de los desforramientos cerrados no son diagnosticados inicialmente 20% aprox. De los desforramientos tiene algn tipo de compromiso vascular

Hudson DA et al. Plas Reconstr Surg. 1992 May; 89(5): 853-5

Clasificacin
Segn compromiso cutneo:
Desforramientos abiertos Desforramientos cerrados

Segn extensin :
Mayor extensin ( > 1% SCT) Menor extensin

Fisiopatologa
Desforramiento cerrado:
Separacin traumtica de la piel y celular subcutneo de la fascia subyacente;

Se produce una cavidad llena de hematoma resultante de la disrupcin de las arterias perforantes Esta cavidad se mezcla con tejido graso viable o necrtico.

Diagnstico
Antecedente de trauma de alta energa ( accidente de trnsito) Siempre sospecharlos ( ocultos) Cizallamiento, piel friable, coloracin cutnea.

Diagnstico
Aumento de volumen. Lquido en su interior Hematoma, equimosis Compromiso vascular , neurolgico

Compromiso Osteoarticular
Zhang et all Jian Wai Ke Za Zhi. 2002 May; 16(3): 183-4

Tratamiento
Existen mltiples estrategias para el manejo de desforramientos La mayora de los autores promueve una conducta agresiva con reseccin de todo el tejido cutneo con compromiso vascular Colocacin de VAC para conseguir lecho adecuado y eliminar fondos de saco

Tratamiento
Aseos Quirrgicos hasta controlar infeccin y realizar cobertura Se podra tener una conducta conservadora en desforramientos cerrados de menor extensin Se realizaran incisiones pequeas de descarga y posterior compresin

Tratamiento
Cobertura :
Si no hay exposicin sea : IDE Se puede reinjertar la piel desforrada desprendindola de tejido graso ( Farmer 1939) Cobertura con colgajos segn necesidad Microciruga en grandes desforramientos

Tratamiento
Cobertura no microquirrgica:
Injertos ( IDE, IPT , Piel desforrada) Colgajos fasciocutneos Cruzados Pediculados ( Pedio y Sural) Dermis

Tratamiento
Cobertura microquirrgica :
Colgajos musculares:
Dorsal Ancho Recto Abdominal Gracilis Serrato Tensor de la Fascia Lata

Tratamiento
Colgajos no musculares microquirrgicos :
Escapular y paraescapular Anterolateral de Muslo Omento

Complicaciones
Tempranas :
Infeccin Seromas recidivantes Hematoma Necrosis Cutnea Dao vascular

Complicaciones
Tardas: Lipodistrofia perilesional Necrosis grasa Calcificaciones heterotpicas Deformidad

VAC ( Vacuum-Assisted Closure)

Constituida por:
Espuma de ter de poliuretano Cuatro tubos de drenaje siliconados Una lmina adhesiva transparente Un frasco de drenaje simple Presin negativa continua central o equipos especiales de aspiracin continua

VAC ( Vacuum-Assisted Closure)

Sstema hermtico Funciona a presin negativa Arrastre continuo Permite curar en ambiente hostil Produce microdeformacin celular, promueve mitosis Disminucin del edema tisular, mejora del drenaje linftico

VAC ( Vacuum-Assisted Closure)

Disminucin de la carga bacteriana Aumenta la neovascularizacin

Produce traccin mecnica de los bordes

Costos menores en heridas de alta complejidad

Casos de desforramientos

Casos de desforramientos

Figure 1 Crush trauma to the left lower extremity caused by a car accident with extensive soft tissue degloving injury and open comminuted fracture of the tibia and calcaneus, subtrochanteric femur fracture, rupture of the posterior tibial artery and posterior tibial nerve and additional massive chest contusion with serial rib fractures in 57-year-old female patient (case 18).

Figure 2 Primary result of temporary external fixation and wound closure by VAC system

Figure 3 Change to plate osteosynthesis after stabilisation of the patient and continuous subatmospheric pressure therapy.

Figure 4 Result of definitive wound coverage using a free latissimus dorsi flap and split-thickness skin graft

Reconstruccin microquirrgica con Recto Abdominal

Estadstica Local
Revisaron fichas clnicas de los pacientes con diagnstico de desforramiento de EEII en HTS entre los aos 2003 a 2008 N= 51 pacientes Edad 39 +/- 14 aos 70,5% sexo masculino Superficie corporal desforrada fue de 4,3 +/3,1%

Estadstica Local
Tiempo de hospitalizacin: 51 +/- 28 das 31% requiri UPC por lesiones asociadas 31% requiri de rehospitalizacin No hubo mortalidad Mecanismo lesional principal : accidente de trnsito (88%) Desforramientos abiertos 69%, cerrados 31%

Estadstica Local
Cobertura cutnea

IDE 54% Colgajo libre15% Capitonaje 10% Colgajo fasciocutneo 6% Colgajo avance 4% Colgajo rotacin 4% Colgajo cruzado 2% Integra 2% Amputacin 2%

Algoritmo de tratamiento local

Desforramiento EEII

VAC Desforramiento Oculto

Menor Ext Conducta Conservadora Incis-Compres.

Mayor Ext
Abrir Desbridar- Capit VAC

Desforramiento Abierto

Mejoria No Mej. Mejoria No Mej.

Bi-Vac

Algoritmo de tratamiento local

Desforramiento Abierto VAC Menor Ext Mayor Ext Sin exposicin estr osteoart. Con exposicin estr Osteoart.

VAC

IDE
Mejoria No Mej.

Colgajo local o Pedic

Colgajo Complejo: Libre, Musc. O cruzado

Mejoria

No Mej.

Algoritmo de tratamiento local

Desforramiento Abierto

VAC
Mayor Ext

Sin Exposic estr Osteoart

Con Exposic estr Osteoart

IDE, SUST D en zonas func

Mejoria No Mej.

Colg Microq. o Musc No Mej. Colg Cruzado

Mejoria

Protocolo de atencin Hospital Clnico de Sao Paulo

Conclusiones
Los desforramientos de EEII se pueden presentar desde formas leves hasta compromisos extensos. Existe poca literatura al respecto y la mayora son serie de casos que no sobrepasa los 60 pacientes No hay criterios uniformes en el tratamiento de estos pacientes

Conclusiones
Afecta principalmente a hombres jvenes laboralmente activos Requieren una hospitalizacin prolongada

Existen distintas alternativas de tratamiento ; desde tratamiento conservador hasta colgajo microquirrgico
VAC tiene rol fundamental en desforramientos abiertos y cerrados

Conclusiones
Manejo microquirrgico permite ahorrar hasta un 15% de amputaciones

 "Las grandes ideas, son aquellas de las que lo nico que nos sorprende, es que no se nos haya ocurrido antes.

CLARASO, NOEL

MUCHAS GRACIAS