Pr e ps operatrio: cuidados e complicaes- noes gerais.

1. Introduo
A necessidade ou mesmo a deciso esttica de se submeter a uma cirurgia leva a pessoa a inmeras reflexes sendo freqente o sentimento de medo e a incerteza quanto ao resultado desejado. O paciente ao ser internado para uma cirurgia traz consigo ansiedades, dvidas ao saber que ser submetido a um procedimento invasivo e desconhecido, significando uma situao crtica, alm de uma indefinio de fatos que iro advir. Nessa perspectiva, planejar o cuidado de enfermagem a pacientes que sero submetidos cirurgia, requer do enfermeiro habilidades e conhecimentos a respeito das possveis alteraes e reaes emocionais que o paciente pode apresentar frente a esta situao(CARVALHO, 2006, BELLUOMINE & TANAKA, 2003apud SOUZA, 2005). Perodos operatrios e a assistncia de enfermagem O Perodo Operatrio se divide em trs fases: pr, trans e ps-operatrio, contendo segundo Sawada (1991), Jorgetto,(2005),Brun-ner(2006) e Lippincott (2008) as seguintes caractersticas: Nele ocorre a deteco das necessidades fsicas e psicolgicas do paciente que ser submetido a um procedimento cirrgico. Compreende o perodo que transcorre desde a vspera da cirurgia at o momento em que recebido no Centro Cirrgico. A meta no perodo pr-operatrio oferecer ao paciente o maior nmero possvel de fatores de sade positivos, alm de realizar todas as tentativas para estabilizar as condies que, da outra forma, atrapalhariam uma recuperao tranqila. Mendona (2007) e a autora citada, enfatiza a necessidade da assistncia ao paciente cirrgico ser planejada, sistematizada e individualizada, atravs de um histrico de enfermagem pr-operatrio abrangente e prescries de enfermagem que prepararem o paciente e a famlia antes da cirurgia. Perodo trans - operatrio Fase que se inicia no momento da entrada do paciente no centro cirrgico at sua sada da Sala de Operaes (SO) e encaminhamento Sala de Recuperao Ps - Anestsica (SRPA). Neste momento, faz-se necessrio realizao de uma prescrio de enfermagem ao final do ato anestsico cirrgico, visando o cuidado individualizado e seguro ao paciente recm cirurgiado. Perodo ps - operatrio Inicia-se com a sada do paciente da SRPA at sua alta hospitalar, sendo as primeiras vinte e quatro horas do ps - operatrio uma fase crtica, pois o paciente pode apresentar srios distrbios metablicos dentre outras complicaes. Estudos de Grazziano & Bianchi ( 2004) visando analisar o impacto da consulta de enfermagem no pr e ps operatrio, evidenciou significativa mudana de comportamento na maioria dos pacientes, assim como diminuio do nvel de ansiedade e complicaes no ps operatrio imediato e tardio. Para BOFF (1999) cuidar muito mais que um ato, uma atitude de ocupao, preocupao, de responsabilizao e de envolvimento afetivo com o outro.

2. Assistncia de enfermagem pr-cirrgica geral

A meta dessa assistncia proporcionar rpida recuperao, reduzir complicaes, diminuir o custo hospitalar e o perodo de hospitalizao, de modo que o paciente cirurgiado

retorne o mais rpido possvel ao meio familiar. Segundo Jorgeto(2005), abrange o preparo scio-psquico-espiritual e o preparo fsico, conforme se segue: 1.1- Preparo scio-psquico-espiritual: Providenciar a assinatura do termo de responsabilidade, autorizando o hospital a realizar o procedimento; Explicar aos familiares sobre a cirurgia proposta, como o paciente retornar da sala operatria e a importncia em apoi-lo nesse perodo; Explicar ao paciente sobre a cirurgia, o tipo de anestesia, e os exames que porventura forem necessrios, salientar a importncia de sua colaborao durante os procedimentos; Tranqiliz-lo em caso de ansiedade, medo do desconhecido e de destruio da autoimagem, ouvir atentamente seu discurso, dar importncia s queixas e seus relatos; -Explicar as condies que ir retornar do centro cirrgico (se acordado, com ou sem gesso, etc.) e assegurar que ter sempre um profissional da enfermagem para atend-lo; Promover o entrosamento do paciente com o ambiente hospitalar, esclarecer sobre normas e rotinas do local, e proporcionar um ambiente calmo e tranqilo e Providenciar ou dar assistncia religiosa, caso seja solicitada. 1.2- Preparo fsico: Realizar a consulta de enfermagem, atentando para as condies que podem atuar negativamente na cirurgia e reforando as positivas; Providenciar e/ou preparar o paciente para exames laboratoriais e outros exames auxiliares no diagnstico; Iniciar o jejum aps o jantar ou ceia; Verificar sinais vitais, notificar ao mdico responsvel se ocorreram sinais ou sintomas de anormalidade ou alterao dos sinais vitais; Encaminhar ao banho para promover higiene, trocar de roupa, cortar as unhas e mantlas limpas e fazer a barba; Administrar medicao pr-anestsica, se prescrita; Realizar a tricotomia do membro a ser operado, lavar com gua e sabo, passar antisptico local e enfaixar (se necessrio) com bandagens estreis; Remover prteses, jias, lentes de contato ou culos, prendedores de cabelo e roupas ntimas; Promover esvaziamento vesical, colocar roupa cirrgica apropriada (camisola, toucas),transport-lo na maca at o centro cirrgico com pronturio e exames realizados (inclusive Raios-X).

3- Assistncia ps-cirrgica geral

Inicia-se no momento em que o paciente sai do centro cirrgico e retorna enfermaria. Esta assistncia tem como objetivo detectar e prevenir a instalao de complicaes psoperatria e conseqentemente obter urna rpida recuperao. A assistncia ps-cirrgica consiste em: Transferir o paciente da maca para a cama, posicion-lo de acordo com o tipo de cirurgia a que foi submetido e com o membro operado elevado; Aquec-lo, se necessrio; Manter a funo respiratria; Observar nvel de conscincia, comprometimentos neurolgicos; estado geral, quadro de agitao e outros

 Verificar anormalidades no curativo, como: secreo e presena de sangramento; Observar o funcionamento de sondas, drenos, cateteres e conect-los s extenses; Controlar e anotar sinais vitais, bem como gotejamento de soro, sangue ou derivados; Verificar anotaes do centro cirrgico) e executar a prescrio mdica; Promover conforto e segurana atravs de meio ambiente adequado, uso de grades na cansa, imobilizao de mos (se agitado); Observar funcionamento e controlar, quando necessrio, os lquidos eliminados por sondas, drenos, etc; Realizar mudana de decbito de acordo com a evoluo clnica; Forar ingesta lquida e slida assim que a dieta for liberada; Promover movimentao ativa, passiva e deambulao precoces se forem permitidas e houver condies fsicas; Trocar curativos; Orientar paciente e a famlia para a alta, quanto importncia do retomo mdico para controle e cuidados a serem dispensados no domiclio como gesso, repouso, limpeza adequada; Proporcionar recreao, por exemplo, revistas e TV

4. Diagnsticos de Enfermagem
Segundo Matos ( 2009) os .Diagnsticos de Enfermagem mais evidentes em pacientes em ps-operatrio mediato so: Psicossocias Ansiedade Medo Psicobiolgicas Dor aguda Volume de lquido prejudicado Risco de constipao Padro respiratrio ineficaz Mobilidade fsica prejudicada Fadiga Integridade tissular prejudicado Dbito cardaco diminudo Risco para infeco Psicoespiritual Angstia espiritual ou risco de

5. Cuidados e complicaes ps-operatrias

Visando a preveno e/ou a interveno imediata nas complicaes ps-operatrias, verifica-se : o estado de conscincia, as condies de hidratao e balano hdrico, as condies de ventilao e oxigenao,

as condies hemodinmicas, o estado das cicatrizes cirrgicas e o funcionamento de drenos, sondas e cateteres.

Durante a recuperao anestsica dedicado cuidado especial ao estado hemodinmico e s condies ventilatrias. O reincio da movimentao deve ser precoce, contudo depende do tipo e da extenso da cirurgia. Recomenda-se a mudana de decbito vrias vezes ao dia no sentido de prevenir o acmulo de secrees e a atelectasia pulmonar. 1.1- Controle da dor ps-operatria A presena da dor no ps-operatrio dificulta a mobilizao ativa, restringe o esforo para a tosse produtiva, leva hipoventilao e compromete o estado geral do paciente operado. Geralmente mais intensa nas primeiras 24 a 36 horas, sendo que na maioria dos casos j se observa melhora nas primeiras 48 horas. 1.2- Fatores que favorecem a infeco Nas primeiras 48 horas de ps-operatrio pode-se observar elevao da temperatura at 38C conseqente elevao do metabolismo e ao trauma cirrgico. Causas mais freqentes de febre:

Nos trs primeiros dias ps-operatrios- atelectasia e a pneumonite;. Do terceiro ao sexto da cirurgia deve-se pensar em infeco de cateteres vasculares, infeco urinria ou incisional, peritonite localizada ou generalizada, alm de tromboflebite de membros inferiores. Do sexto ao dcimo dia surgem como complicaes spticas, causadoras de febre, os abscessos incisionais e as colees purulentas.

Os fatores sistmicos que favorecem o surgimento de infeco cirrgica so: desnutrio, obesidade, presena de infeco concomitante em outro local do corpo, depresso da imunidade, uso de corticoesterides e citotxicos, diabete melito, hospitalizao prolongada, doenas debilitantes como neoplasias. 1.3- Aparelho respiratrio As complicaes pulmonares so as mais comumente observadas no perodo psoperatrio. Pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica constituem grupo de especial vulnerabilidade devido ao fato de freqentemente apresentarem aumento de volumeda secreo brnquica, diminuio da atividade ciliar do epitlio e tendncia a acmulo de secrees. 1.3.1- Atelectasia A atelectasia a complicao pulmonar mais comum no ps-operatrio. Surge habitualmente nas primeiras 48 horas, sua ocorrncia deve ser suspeitada pela verificao de febre, taquipnia e taquicardia neste perodo. 1.3.2- Pneumonia

A pneumonia complicao mais freqente das atelectasias persistentes ou da aspirao de secrees. O diagnstico clnico de pneumonia sugerido pelo encontro de calafrios, febre elevada, dor pleurtica e tosse com expectorao. Os dados do exame fsico freqentemente no se correlacionam bem com os achados radiolgicos na fase inicial do processo; sendo assim, suspeitando-se da ocorrncia da complicao, deve-se submeter o paciente a estudo radiolgico do trax. 1.3.3- Embolia Pulmonar A embolia pulmonar complicao mais freqente no ps-operatrio de indivduos imobilizados por longo perodo de tempo, nos idosos, nas cirurgias plvicas e do colo do fmur, nos cardiopatas, nos obesos, em pacientes com histria de acidentes tromboemblicos e naqueles apresentando insuficincia venosa perifrica ou em uso de anovulatrios. O principal fator na fisiopatogenia o estado de hipercoagulabilidade sangnea no psoperatrio. Na maioria das vezes a embolia pulmonar ocorre sem prvia manifestao de sinais de trombose venosa. Apenas cerca de 10% dos casos de embolizao venosa produzem infarto pulmonar com manifestaes clnicas caractersticas. 1.7- Aparelho Cardiovascular A causa mais comum de deteriorao cardiocirculatria em pacientes cardiopatas submetidos a um procedimento cirrgico de vulto a hipovolemia. Deve-se avaliar com especial ateno as perdas hidreletrolticas e sangneas ocorridas durante o ato cirrgico, assim como as necessidades e a qualidade da reposio ps-operatria. Em pacientes submetidos a cirurgias de grande porte a reincidncia de infarto tanto mais elevada quanto mais recente tenha sido o evento antecedente. 2- COMPLICAES PS-OPERATRIAS Em relao ao fator tempo, as complicaes so divididas em imediatas, mediatas ou tardias. So imediatas ou precoces as complicaes que surgem nas primeiras 24 horas, mediatas at o stimo dia e tardias as que acontecem depois da retirada de pontos e de alta hospitalar definitiva. Quanto aos sistemas orgnicos bsicos, passveis de descompensao no perodo psoperatrio, as complicaes surgem nos sistemas: respiratrio, cardiovascular, urinrio, digestrio e hepatobiliar. De maneira genrica as complicaes cirrgicas distribuem-se em grupos que, se no completos, pretendem ser didticos, no entendimento do raciocnio clnico. 2.1- Complicao Geral aquela que pode acontecer a todo operado e em qualquer setor do organismo. Exemplo universal representado pela hemorragia. Apresenta como fatores etiolgicos mais exuberantes a ruptura de ligadura ou hemostasia deficiente. A repercusso clnica depende do tipo de sangramento, calibre do vaso e da quantidade de sangue perdido numa frao de tempo. Hipovolemia que coloca em risco a vida do operado necessita diagnstico precoce e hemostasia definitiva por uma reoperao. Alm do choque hemorrgico, outras complicaes gerais so representadas pela atelectasia pulmonar, insuficincia renal aguda e doena tromboemblica. 2.2- Complicao Especial aquela que afeta um determinado grupo de pessoas portadoras de uma afeco clnica pr-existente. 2.3- Complicaes Especficas

So aquelas inerentes ao rgo operado. As complicaes de mastectomia no podem ser as mesmas de uma histerectomia. As complicaes da colecistectomia so tanto precoces como tardias. A freqncia de complicaes cirrgicas proporcional afeco clnica associada, tipo de anestesia, alm do grau de injria e os cuidados ps-operatrios. Pacientes desnutridos, anmicos e imunodeprimidos apresentam evoluo psoperatria cercada pelo risco de complicaes. Abdmen agudo cirrgico e trauma abdominal apresentam alta porcentagem de infeco cirrgica, depois da laparotomia. Intervenes oncolgicas em idosos so seguidas de elevada freqncia de complicaes relacionadas idade avanada, afeco clnica em sistema nobre e maior ferida operatria. A hipertenso arterial e o diabete melito acarretam as mais comuns, freqentes e graves complicaes. A insuficincia renal aguda no ps-operatrio est vinculada muito mais hemorragia e desidratao que estrutura histolgica e desempenho funcional glomerular. A iatrogenia cirrgica constitui-se em verdadeiro ninho de complicaes. O acidente transoperatrio no diagnosticado e no corrigido evolui para uma precoce e grave complicao. A responsabilidade do cirurgio em evitar uma complicao est vinculada evoluo tcnica, mudana de conduta e grande agresso cirrgica. 2.4- Evoluo Ps-Operatria Na evoluo ps-operatria trs problemas devem ser debelados: 1. Combate ao jejum prolongado por uma judiciosa reposio tanto hidroeletroltica quanto calrica. 2. Combate dor, atravs de analgsico. 3. Combate infeco atravs de antibioticoterapia. 2.5- Problemas Diversos (Obs: transcrio de Stracieri, 2008) Problemas diversos so constitudos por sintomas ou sinais isolados que identificam ou representam o incio de uma sndrome clnica ps-operatria. Dor: A ferida cirrgica no espontaneamente dolorosa aps 48 horas do ato cirrgico. Quando o dor subjetiva e o seu limiar imensurvel. importante um cuidadoso exame, antes de medic-lo com analgsicos. Pirose: Secundria ao refluxo gastroesofgico cido ou alcalino, muito relacionada presena de cateter nasogstrico nas primeiras horas de ps-operatrio. Soluo: Desagradvel complicao cirrgica determinada por irritao frnica, pequena quantidade de CO2 ou acidose respiratria. Dispnia: De imediato pensar na possibilidade de pneumopatia aguda ou no ncio de uma complicao cardaca. Febre: Evoluo habitual da doena ps-operatria ou indcio precoce de uma infeco aguda. At 48 a 72 horas pode ser conseqente apenas reao agresso cirrgica. Tosse: Exacerba a dor aps laparotomia pode provocar eviscerao e evidencia uma complicao do sistema respiratrio. Vmito: Habitual nas primeiras horas de ps-operatrio. A realimentao oral precoce uma importante causa de vmito. Antes da administrao de um anti-emtico, pensar na possibilidade de obstruo mecnica do tubo digestivo. Oligria: O dbito urinrio na faixa de 30 a 50 ml por hora, com densidade satisfatria, constitui importante evidncia de funes cardiovascular e renal satisfatrias. Em resumo, a reavaliao sistemtica do paciente cirrgico permite o diagnstico precoce e a interveno rpida, passos fundamentais para o sucesso do tratamento das complicaes ps-operatrias. Bilbiografia

BRUNNER, L. S; SUDDARTH, D. S. Tratado de Enfermagem Mdica Cirrgica, v 1, 2. 10. ed. Rio de Janeiro; Mcgraw Hill, 2006. GALAN, Nomi Garcia de Almeida e ODA, Roseli Marega. Cuidados de enfermagem com 0 paciente cirrgico. Disponvel em : http://hansen.bvs.ilsl.br/textoc/livros/OPROMOLLA_DILTOR_prevencao/membros %20inferiores/PDF/cuidados_enferm.pdf. Acesso em 07/02/2011. JORGETTO GV, NORONHA R, Arajo IE. Assistncia de enfermagem a pacientes cirurgicos: avaliao comparativa. Rev. Eletr. Enf. [Internet] 2005;7(3):273-7. Available from: http://www.fen.ufg.br/Revista/revista7_3/original_03.htm. Acesso em 07/02/2011. LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. Enfermagem Mdico Cirrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005/2008. MATOS, Selme Silqueira de. Diagnsticos de Enfermagem em pacientes no ps-operatrio mediato de transplante cardaco e validao do diagnstico considerado mais caracterstico: angustia espiritual. Belo Horizonte:2009 STRACIERI LDS. Cuidados e complicaes ps-operatrias. Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (4): 465-8. Disponvel em http://www.fmrp.usp.br/revista/2008/VOL41N4/SIMP_4Cuidados_e_complicacoesposoperatorias.pdf. Acesso 08/02/2011.
Texto elaborado pela Prof Sandra Regina Alto para a disciplina Sade do Adulto. Universidade de Cuiab- fevereiro 2011.