A ENFERMAGEM E O CUIDAR NA REA DE SADE MENTAL*

Sueli de Carvalho Villela** Maria Ceclia Moraes Scatena***

Resumo Este trabalho descreve os aspectos polticosociais que envolveram a reforma da assistncia psiquitrica, enfocando o processo de desinstitucionalizao e a importncia da enfermagem alm de constituinte da equipe interdisciplinar. Objetiva analisar o processo de assistncia de enfermagem ao doente mental em servios externos ao hospital. Constitui-se de reviso bibliogrfica em peridicos nacionais no perodo de 1999 a 2001. As autoras discutem sobre o comprometimento dos trabalhadores na rea de sade mental, com a desconstruo/construo a cerca do cuidado, fazendo-se necessria uma abordagem humanizada por meio do relacionamento interpessoal de pacientes, enfermeiros e as equipes responsveis pela assistncia ao doente mental. Descritores: enfermagem psiquitrica; cuidar; sade mental

Abstract This study describes the sociopolitical aspects that involved the psychiatric assistance reform, focusing the deinstitutionalization process and the importance of nursing beyond a component of the interdisciplinary team. It aims to analyze the process of nursing assistance to the mentally sick in services outside the hospital. It is a bibliographical review of national periodicals from 1999 to 2001. The authors discuss workers engagement in the area of mental health, with the deconstruction/ construction about care, making necessary a humanized approach by way of the interpersonal relationship of patients, nurses and the teams responsible for giving assistance to the mentally sick. Descriptors: psychiatric nursing; caring for; mental health Title: Nursing and caring for in the area of mental health

Resumen Este trabajo describe los aspectos polticosociales que involucraron la reforma de la asistencia psiquitrica, enfocando el proceso de desinstitucionalizacin y la importancia de la enfermera adems de constituyente del equipo interdisciplinar. Objetiva analizar el proceso de asistencia de enfermera al enfermo mental en servicios externos al hospital. Se constituye de revisin bibliogrfica en peridicos nacionales en el perodo de 1999 a 2001. Las autoras discuten sobre el compromiso de los trabajadores en el rea de salud mental, con la desconstruccin/ construccin acerca del cuidado, hacindose necesario un abordaje humanizado por medio de la relacin interpersonal de pacientes, enfermeros y los equipos responsables por la asistencia al enfermo mental. Descriptors: enfermera psiquitrica; cuidar; salud mental Ttulo: La Enfermera en el cuidar en el rea de la salud mental

1 Introduo A assistncia psiquitrica, no Brasil, at a dcada de 70 pode-se considerar marcada pela m qualidade de assistncia aos portadores de doenas mentais, superlotao das instituies psiquitricas, comercializao da loucura e cronificao do doente mental, tendo como vertente principal o modelo mdico e hospitalocntrico para essa prtica(1-4). No final da dcada de setenta do sculo passado, emergem movimentos que procuram denunciar tal situao na perspectiva de melhoria da qualidade de assistncia sade mental, tendo como ator central o Movimento dos trabalhadores de Sade Mental que se inicia(5). Esse movimento impulsiona a discusso a respeito da assistncia psiquitrica, que culmina na adeso de outras esferas sociais, tais como familiares de doentes mentais internados e da mdia, na luta por uma assistncia mais humana e menos segregadora e violenta derivada do modelo hospitalocntrico. Fato que repercute, dando origem ao movimento de reforma da assistncia psiquitrica. A reforma psiquitrica brasileira um movimento histrico de carter poltico, social e econmico, influenciado pela ideologia de grupos dominantes(6:49). Esse movimento teve suas razes na concepo de desinstitucionalizao dos Estados Unidos e da Itlia e hoje discutida como parte das polticas de sade. Os objetivos da reforma enfatizam a substituio dos aparatos manicomiais pelos servios comunitrios e normatizam as internaes involuntrias. Nesse contexto, fica clara a importncia da mudana de conceito e atitude quanto doena mental e, para que isso ocorra, necessrio que os profissionais de sade mental se adaptem s novas concepes e assim possam efetivar a assistncia pautada em uma ideologia de cidadania, tica, humanizao e uma assistncia integral.

Para isso, evidencia-se a necessidade da equipe interdisciplinar, na qual haja, entre seus integrantes, a coeso, a integrao e o inter-relacionamento efetivo, buscando a aceitao, a reciprocidade e interao, tanto entre os tcnicos, quanto entre eles e o sujeito de seu cuidado. Nesse sentido, a equipe interdisciplinar deve quebrar a hierarquia e os limites tcnicos de cada um. Assim,as competncias diversas de cada profissional devem ser integradas a partir de valores ticos, assegurando um espao de interconexo entre os saberes e prticas. No projeto teraputico, a preocupao maior deve ser a sua construo numa dimenso participativa, o que no significa a perda da identidade profissional, mas a relativizao da competncia especfica do coletivo(7:590). Nesses termos uma difuso de papis seria terapeuticamente mais valiosa ao plo central de ateno o cliente e seu acolhimento. 2 Objetivo Objetiva-se, com este trabalho, analisar o processo de assistncia de enfermagem ao doente mental por meio de servios externos ao hospital. 3 Este estudo Este estudo foi realizado com o intuito de buscar, nos peridicos nacionais, por meio de reviso bibliogrfica, compreendendo o perodo de 1999 a 2001, a atuao da enfermagem na assistncia ao doente mental. Os artigos foram escolhidos com base nessa temtica, a Enfermagem Psiquitrica em servios extra-hospitalares de sade mental, e que fossem publicados no perodo de 1999 a 2001. Posteriormente, novos artigos foram escolhidos, baseados em trabalhos e discursos, que envolvessem as novas propostas de assistncia nos servios externos, como

* Este trabalho parte do levantamento bibliogrfico realizado para a dissertao de mestrado em enfermagem psiquitrica, financiada pelo CNPq. **Enfermeira. Mestranda em Enfermagem Psiquitrica pela Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto-USP. ***Enfermeira. Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Psiquitrica e Cincias Humanas da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto-USP. E-mail: sueli.vilela@unifenas.br

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mecanismo de comentar essas assistncias pela viso de outros interlocutores da sade mental, compreendendo o mesmo perodo de publicao. De posse dos artigos selecionados, esses foram lidos, realizando uma ficha catalogrfica de cada um. A partir da compreenso do material, foi realizada a discusso que se prolonga neste estudo. 4 A enfermagem psiquitrica e o cuidar O princpio que rege a Enfermagem a responsabilidade de se solidarizar com as pessoas, os grupos, as famlias e as comunidades, objetivando a cooperao mtua entre os indivduos na conservao e na manuteno da sade(8). Sabe-se que os caminhos trilhados para alcanar esse princpio da Enfermagem foram e ainda so percorridos, sobre pedregulhos, exigindo esforos para conviver com o inacabado, com a multifinalidade, com as diferenas, com as ambigidades e com as incertezas. Doar-se faz parte desta experincia, e cuidar faz parte da doao e da cientificidade que esperada nesse caminhar. Nesse contexto, insere-se a Enfermagem Psiquitrica, que no foge s regras da explorao num caminho ainda mais inacabado. Desde os primrdios da sua existncia, a prtica de Enfermagem Psiquitrica esteve marcada pelo modelo controlador e repressor, tendo suas atividades realizadas pelos indivduos leigos, ex-pacientes, serventes dos hospitais e, posteriormente, desenvolvidas pelas irms de caridade(9). O cuidar significava a sujeio dos internos s barbaridades dos guardas e carcereiros. Os maus tratos, a vigilncia, a punio e a represso eram os tratamentos preconizados e, geralmente, aplicados pelo pessoal de Enfermagem, que se ocupava do lugar das religiosas(10). No sculo XVIII, a assistncia de enfermagem se dava dentro da perspectiva do tratamento moral de Pinel e da Psiquiatria descritiva de Kraepelin. O papel teraputico atribudo s enfermeiras treinadas, na poca, era o de assistir o mdico, manter as condies de higiene e utilizar medidas hidroterpicas. Todavia o conhecimento de que se dispunha sobre os alienados era o do senso comum, ou seja, entendiaos como ameaadores e, por isso, sujeitos recluso. As prticas de enfermagem no interior das instituies asilares e, posteriormente, dos hospitais psiquitricos constituam-se de tarefas de vigilncia e manuteno da vida dos doentes(11). As atividades de manuteno de vida envolviam prticas de higiene, alimentao, superviso e execuo de tratamentos prescritos, como a isulinoterapia, entre outros(11:188). Com a introduo dos tratamentos somticos, como a isulinoterapia e outros, foi exigida da Enfermagem uma assistncia mais qualificada, fazendo com que sua prtica fosse desenvolvida com a utilizao de habilidades mdico-cirrgicas, conferindo-lhe um carter cientfico. As transformaes, no papel do enfermeiro psiquitrico, ocorreram concomitantemente evoluo da assistncia prestada no asilo, isto , acompanharam as transformaes ocorridas na prtica mdica e, paralelamente, s tentativas de incorporao de novas tcnicas e polticas direcionadas ao tratamento do doente mental(12). As novas tcnicas que possibilitaram as transformaes na assistncia de Enfermagem, ocorridas entre os anos 30 a 50, para essas autoras, foram: a comunidade teraputica de Maxwell Jones, a psicoterapia institucional, a psiquiatria de setor, a psicanlise, os conceitos de psiquiatria dinmica, preventiva, e democrtica italiana. Essas tcnicas incorporaram uma assistncia na abordagem psicolgica e social. Outra contribuio assistncia de enfermagem psiquitrica ocorreu no fim da dcada de 40, do Sculo XX, nos Estados Unidos, quando uma enfermeira, Hildegar Peplau, formulou a Teoria das Relaes Interpessoais. Para tal, usou,

como instrumento, a observao sistemtica das relaes enfermeiro-paciente. No trabalho de Zanote(13), quando fala das teorias de Enfermagem, considera a teoria de Peplau como pioneira nesse campo e comenta, ainda, que, para Peplau, medida que aumenta a interao entre paciente-enfermeiro, aumenta a compreenso de papis mtuos em torno do problema. Nesse entender, Peplau buscou valorizar a singularidade, a reciprocidade e a ajuda mtua entre o enfermeiro e o paciente. Ela preconizava a utilizao de um plano para a assistncia, que deveria reconhecer, definir e compreender o que acontece quando estabelecem relaes com o paciente. Esse foi o primeiro modelo terico sistematizado para a Enfermagem Psiquitrica e fez com que a Enfermagem passasse a buscar explicaes sobre a loucura por meio de dois discursos: o psiquitrico, que basicamente organicista, predominante at o momento, e o psicolgico, com nfase nos aspectos comportamentais das relaes humanas, que acontece no final dos anos 60(12). Nesse contexto de transformao scio-poltica, o enfermeiro passou a ser reconhecido como elemento integrante da equipe psiquitrica e a ser respeitado como profissional. Os anos 70 foram marcados, na Enfermagem Psiquitrica, pelo relacionamento teraputico, pois surgiu, tambm nos Estados Unidos, Joice Travelbee, que consagrou a relao de pessoa a pessoa nessa profisso. Seus mtodos foram combinaes de teorias existencial-humanistas, focalizando a relao do homem como ser existencial, que busca significado na sua vida e sofre com isso. No Brasil, nesse perodo, destaca-se uma enfermeira, Maria Aparecida Minzoni, que se preocupou com a humanizao da assistncia ao doente mental. Minzoni muito contribuiu para a Enfermagem Psiquitrica neste pas, com atuaes nos vrios campos da Enfermagem, como no ensino, na pesquisa e na assistncia. Peplau, Travelbee e Minzoni descrevem a prxis da Enfermagem Psiquitrica baseadas no processo interpessoal, porm, preferiram nomenclaturas diferentes para tal processo. Peplau denominou-o de processo interpessoal de cunho teraputico; Travelbee nomeou-o de relao de pessoa-apessoa e Minzoni preferiu a relao interpessoal teraputica ou relao de ajuda. Essas relaes interpessoais so permeadas pela relao enfermeiro-paciente, por meio do poder contratual, da possibilidade de troca e de crescimento. O processo de busca que permeia a prtica da Enfermagem Psiquitrica implica capacidade de observao disciplinada e o desenvolvimento de aptides para aplicar os conhecimentos tericos da relao interpessoal de ajuda(8:96). E aponta como requisito bsico para essa prtica a capacidade de amar, a capacidade tcnica e cientfica e a capacidade de conscincia crtica. Com isso, as atividades da Enfermagem devem estar acima da cientificidade tcnica; portanto o enfermeiro deve usar a autoconscientizao e a sua pessoa como meio para a relao positiva com o sujeito. Assim, o enfermeiro no deve resolver os problemas do sujeito, mas sim trabalhar com ele, buscando encontrar a soluo mais adequada para a sua condio, usando seus conhecimentos e habilidades profissionais. As funes do enfermeiro esto focadas na promoo da sade mental, na preveno da enfermidade mental, na ajuda ao doente a enfrentar as presses da enfermidade mental e na capacidade de assistir ao paciente, famlia e comunidade, ajudando-os a encontrarem o verdadeiro sentido da enfermidade mental. Para o enfermeiro realizar suas funes, deve usar a percepo e a observao, formular interpretaes vlidas, delinear campo de ao com tomada de decises, planejar a assistncia, avaliar as condutas e o desenvolvimento do processo. Essas aes fazem parte do processo de enfermagem, devendo direcionar o relacionamento interpessoal e teraputico. 739

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Nesse sentido, o processo de enfermagem de Irving foi aplicado num centro comunitrio do Rio Grande do Sul, o qual mostrou-se operacionalizvel dentro do novo paradigma da sade mental e concluiu-se que uma proposta de trabalho apropriada a equipes interdisciplinares (14). Nesse estudo, fica evidente que a observao no pode restringir-se dicotomia corpo-mente, devem ser traduzidos para a inter-relao existente entre ambos, isto , entre o corpo e a mente, pois a Enfermagem Psiquitrica deve trabalhar todo o contexto do homem, em sua totalidade, sem fracion-lo numa reflexo tica(14). Nas dcadas de 80 e 90, do sculo anterior, com os movimentos da Reforma da Assistncia Psiquitrica, os enfermeiros passaram a atuar nas instituies extrahospitalares, ou seja, em ambulatrios, NAPS/CAPS, oficinas teraputicas, dentre outros. Ento, a ateno do profissional de Enfermagem direcionou-se a novas formas de cuidar na sade mental, buscando servios extra-hospitalares(9,11,15). Nesses servios, a Enfermagem, direciona suas atividades de forma diferenciada no tratamento dos doentes mentais, implicando atitudes de respeito e dignidade para com o enfermo, aes voltadas s individualidades do sujeito e participao deste em seu processo de tratamento, valorizando e estimulando o auto-cuidado, bem como a reinsero em grupos sociais e comunitrios. Para isso, o profissional deve buscar espaos de produo do acolhimento, isto , espaos que possibilitem a solidariedade, a afetividade, a compreenso, a autonomia, a tica e a cidadania, enfim, espaos que promovam a ateno psicossocial e a reabilitao do indivduo. Atualmente, com a demanda do mercado de trabalho e com os desafios enfrentados, torna-se necessrio superar a perspectiva separativista das profisses e elaborar uma abordagem conjunta com os demais profissionais, formando, assim, uma verdadeira equipe interdisciplinar, o que no fcil de ser realizado utilizando-se a concepo nica dos objetivos da prpria profisso. Talvez, essa interao deixe o profissional inquieto, pois exige algo mais de cada um dos constituintes na equipe. Nessa concepo a nova viso de sade mental exige superar obstculos, recusa o determinismo e a cristalizao de conhecimentos, devendo os profissionais comprometer-se com o projeto de transformao da assistncia a partir da transformao de si mesmos e consolidar a prtica em equipe, buscando a integrao e a distribuio de poder(16). Em estudo bibliogrfico sobre a produo cientfica e a atividade administrativa do enfermeiro, o qual compreendeu o perodo de 1988 a 1997. Nesse estudo, concluiu-se que os trabalhos realizados em instituies extra-hospitalares mostraram uma tendncia de mudana nas prticas desses profissionais, os quais vm desenvolvendo atividades teraputicas e grupais, apresentando um espao mais definido enquanto profissional e reconhecido na equipe de sade mental(17). Kantorski(18) quando relatou a experincia desenvolvida em um CAPS, no Rio Grande do Sul, centrou suas discusses nas premissas desse servio, enfocando a liberdade de ir e vir do sujeito. Tal liberdade funde-se com o ato teraputico, possibilitando a participao ativa do sujeito nas decises pertinentes a sua vida. Em tal servio, o acolhimento, a escuta, o responsabilizar-se pela trajetria do indivduo e o plano teraputico centrado na individualidade do sujeito, a insero familiar e da comunidade constituem-se premissas das novas tecnologias de cuidado e, dessa forma, proporcionam prticas capazes de desconstruir os aparatos manicomiais. No Estado do Esprito Santo, a atuao da enfermagem vem sendo implementada com melhorias na assistncia integral do sujeito, conforme redimensionam as diretrizes da poltica nacional de sade mental(19). Miranda et alii (20) quando analisaram o cuidado da Enfermagem Psiquitrica, colocaram que a sua qualidade deve estar em consonncia com a tica e a prtica social libertadora da Reforma Psiquitrica. No compartilham com a orientao 740

de que o cuidado deve antecipar a demanda, ou seja, deve-se conhecer a necessidade do indivduo para, a partir dela, promover o cuidado. Definem cuidar como acolher o sujeito que se comporta de forma diferente, mover-se com ele no cotidiano e interagir, possibilitando alternativas de expresso da sua produo psquica (20:194), o que fundamental na construo do processo de viver saudvel(21). Nessa perspectiva, alm de acolher o sujeito com sua histria de vida pautada em seu contexto psicossocial e polticocultural, a Enfermagem oferece uma interveno teraputica, pois sedia o acolher, o ouvir e intervir por meio de instrumentos e aes que possibilitam re-abilitar e, com isso, busca a construo de uma melhor qualidade de vida. A reabilitao considerada, nesse momento, como necessidade e exigncia tica, num espao de trocas por meio de um nvel contratual, quer seja no aspecto de produto social e mercadolgico, quer sob o ngulo psicossocial em que haja desabilidades. O processo de reabilitao seria um processo de reconstruo, um exerccio de cidadania e de contratualidade. A construo da cidadania o ponto fundamental da reabilitao psicossocial, sendo necessrio um vnculo efetivo e contnuo, do profissional com o paciente, bem como deste com o servio de sade(8). Com base nesse recorte que entrelaa a histria da loucura, da Psiquiatria e da Enfermagem, num contexto de evoluo dos servios e da assistncia, buscando a reabilitao e reinsero do doente como cidado tico e autnomo, pensase em como a Enfermagem est atuando nos novos servios de sade mental. Na tentativa de inovar e cientificar as atividades da Enfermagem, vem sendo implantada, nos servios extrahospitalares, a consulta de enfermagem, o processo ou sistematizao de enfermagem(14). Nesses trabalhos, percebe-se que a enfermagem pode desenvolver aes de reabilitao que visam ajudar o doente a lidar com a realidade, compreender a dinmica de suas relaes, reconhecer e admitir suas habilidades, capacidades e potencialidades, bem como aceitar, enfrentar e conviver com suas limitaes. Com isso, a dinmica da assistncia de enfermagem passa a ser desenvolvida de maneira abrangente, consistente, qualificada, sistemtica, dialtica e tica. A partir da dcada de 90, do sculo XX, a ateno do profissional de Enfermagem direcionou-se a novas formas de cuidar na sade mental, buscando servios extra-hospitalares. Nesses servios, a Enfermagem direciona suas atividades de forma diferenciada no tratamento dos doentes mentais, implicando atitudes de respeito e dignidade para com o enfermo, aes voltadas s individualidades do sujeito e a participao deste em seu processo de tratamento, valorizando e estimulando o autocuidado, bem como a sua reinsero em grupos sociais e comunitrios(9,11,15). 5 Consideraes finais Ao se reavaliar a prtica de Enfermagem, deve-se fazlo numa perspectiva humanista, criativa, reflexiva e imaginativa, considerando como categoria central da profisso o cuidar compreendido como processo dinmico, mutvel e inovador. A valorizao das influencias biopsicossociais no processo de adoecer tornou-se necessria frente percepo do doente como ser humano e cidado. A criao e a manuteno do ambiente teraputico e da interao profissional-doente fazem-se constantes sendo de responsabilidade da equipe interdisciplinar que atende nos servios extra-hospitalares. Nesse contexto, a capacidade de empatia, de uso da sua pessoa como mediadora do cuidado exige autoconscientizao, desenvolvimento de auto-estima e habilidades polticas dos profissionais, de forma que possam assumir todos

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os papis que a profisso solicita. Conforme o referencial levantado, as aes de enfermagem devem adquirir uma postura que coadune com os objetivos da reforma psiquitrica na insero da comunidade na assistncia ao portador de transtornos mentais. Desde a dcada de 70 , essa poltica vem sendo implementada nos diferentes servios de sade mental, embora em alguns ainda se presencie a tendncia medicalocntrica. A partir das dcadas de 80 e 90 do sculo passado, muitos trabalhadores na rea de sade mental tm-se comprometido com a desconstruo dos aparatos manicomiais e a construo de novas formas de lidar com a loucura. No enfoque da mudana de paradigma, fica evidente a modificao de postura do enfermeiro para uma abordagem holstica, considerando a individualidade do ser humano, o contexto de sade e doena em que ele est inserido, o relacionamento interpessoal, permeando a co-participao no processo da reabilitao e a promoo do autocuidado como forma de responsabilizar o sujeito pela sua sade. Referncias
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Data de Recebimento: 10/01/2003 Data de Aprovao: 22/12/2004

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