ARTIGO ORIGINAL

As intervenes do enfermeiro e as complicaes em sala de recuperao ps-anestsica

NURSE INTERVENTIONS AND THE COMPLICATIONS IN THE POST-ANESTHESIA RECOVERY ROOM LAS INTERVENCIONES DEL ENFERMERO Y LAS COMPLICACIONES EN LA SALA DE RECUPERACIN POSTANESTSICA Dbora Cristina Silva Popov1, Aparecida de Cssia Giani Peniche2

RESUMO Este estudo objetivou identificar complicaes prevalentes em Sala de Recuperao Ps-Anestsica (SRPA); relacionar as complicaes s intervenes de enfermagem realizadas; relacionar o esquema de jornada de trabalho dos enfermeiros s complicaes. A amostra comps-se de 400 pronturios de pacientes maiores de 18 anos, submetidos a procedimentos cirrgicos de grande e mdio porte, admitidos na unidade de SRPA, com tempo de permanncia superior uma hora. As complicaes prevalentes foram: dor e hipotermia. Complicaes que apresentaram relao estatisticamente significante com interveno de enfermagem - dor: rotina, oxigenioterapia, medicao e curativo; agitao/ansiedade: rotina e oxigenioterapia; hipotenso: hidratao, exames complementares e observao; hipertenso: observao; tremor: manta trmica, transfuso sangunea; nuseas/vmitos: rotina, medicao e sondagem vesical de alvio; sangramento: rotina, medicao e curativos; hipoxemia: rotina e oxigenioterapia; hipotermia: rotina, manta trmica e medicao. A dor, nuseas/ vmitos, agitao e sangramento obtiveram relao estatisticamente significante com o enfermeiro fixo em SRPA. DESCRITORES Sala de recuperao. Complicaes ps-operatrias. Cuidados de enfermagem.

ABSTRACT The objective of this study was to identify the prevalent complications in the postanesthesia recovery room (PARR), and correlate nurses' work hours with the complications. The sample consisted of 400 records of patients older than 18 years, who had major and medium surgical procedures, admitted at the PARR unit, with a stay of at least one hour. The prevalent complications were pain and hypothermia. The following complications showed a statistically significant relationship with the nursing intervention: pain: routine, oxygen therapy, medication and bandages; agitation/anxiety: routine and oxygen therapy; hypotension: hydration, complementary exams, and observation; hypertension: observation; tremor: mat heater, blood transfusion; nausea/vomiting: routine, medication and urinary catheterization; bleeding: routine, medication and bandages; hypoxemia: routine and oxygen therapy; hypothermia: routine, mat heater, and medication. Pain, nausea/vomiting, agitation and bleeding showed a statistically significant relationship with the PARR nurse.

RESUMEN Este estudio objetiv identificar las complicaciones prevalentes en la Sala de Recuperacin Postanestsica (SRPA); relacionar las complicaciones a las intervenciones de enfermera realizadas; relacionar el esquema de jornada de trabajo de los enfermeros con las complicaciones. La muestra estuvo compuesta de 400 fichas de pacientes mayores de 18 aos, sometidos a procedimientos quirrgicos de grande y medio porte, admitidos en la unidad de SRPA, con tiempo de permanencia superior a una hora. Las complicaciones prevalentes fueron: dolor e hipotermia. Complicaciones que presentaron relacin estadsticamente significativa con la intervencin de enfermera - dolor: rutina, oxigenoterapia, medicacin y curativo; agitacin/ansiedad: rutina y oxigenoterapia; hipotensin: hidratacin, exmenes complementares y observacin; hipertensin: observacin; tremor: manta trmica, transfusin sangunea; nuseas/vmitos: rutina, medicacin y sondaje vesical de alivio; hemorragia: rutina, medicacin y curativos; hipoxemia: rutina y oxigenoterapia; hipotermia: rutina, manta trmica y medicacin. El dolor, nuseas/vmitos, agitacin y hemorragia obtuvieron relacin estadsticamente significativa con el enfermero fijo en SRPA. DESCRIPTORES Sala de recuperacin. Complicaciones postoperatorias. Atencin de enfermera.

KEY WORDS Recovery room. Postoperative complications. Nursing care.

1 Mestre em Enfermagem pelo Programa de Ps-Graduao do Departamento de Enfermagem na Sade do Adulto e do Idoso. Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. deborapopov@ig.com.br 2 Enfermeira. Professora Livre Docente do Departamento de Enfermagem MdicoCirrgica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. ggphe@usp.br

As intervenes do Portugus e Ingls enfermeiro / as complicaes www.scielo.br/reeusp em sala de recuperao ps-anestsica

Popov DCS, Peniche ACG

Recebido: 13/06/2008 Aprovado: 22/12/2008

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INTRODUO A preocupao com a segurana do paciente cirrgico anterior descoberta da anestesia, isto , em 1801 em Newcastle j se planejou um local ao lado das salas de operaes, onde os pacientes submetidos cirurgia pudessem ser observados(1). Na dcada de 1940 algumas caractersticas de funcionamento desta unidade j estavam bem definidas, dentre elas, a atuao de enfermagem especializada com capacidade de reconhecer alteraes na evoluo ps-anestsica dos pacientes, planejar e implementar cuidados especficos que prevenissem complicaes decorrentes do procedimento anestsico cirrgico(1).

culo proporcional do nmero de profissionais de enfermagem em relao ao nmero de pacientes na SRPA(6). No Brasil, o modelo de clculo de pessoal de enfermagem fundamentado no nmero de leitos de SRPA, sendo: um enfermeiro para cinco leitos, um tcnico de enfermagem para trs leitos, e um auxiliar de enfermagem para cinco leitos(7). Uma das finalidades desta proporo oferecer uma interveno de enfermagem individualizada, pelo grau de dependncia em que se encontra o paciente, ou seja, compatvel com as alteraes e as necessidades bsicas afetadas(8).

A preocupao com a qualidade da assistncia de enfermagem oferecida ao paciente cirrgico tem sido uma constante, principalmente, quando relacionado alta com(8) Segundo a portaria MS/GM 1884/94 de 11.11.94(2), que plexidade que envolve o cuidado em SRPA . Uma pesquisa, realizada com o objetivo de examinar o nmero de enrevogou a portaria MS 400/77 (D.O.U 15/12/77), se estabeleceu a obrigatoriedade da SRPA para receber no mnimo 2 fermeiros associados ao risco de mortalidade dos pacienpacientes simultaneamente em condies satisfatrias. Esta tes cirrgicos com complicaes, obteve como concluso a portaria ressalta que sua capacidade operativa deve guar- alta proporo de enfermeiros relacionada baixa taxa de (9) dar relao com um programa de trabalho determinado mortalidade e complicaes . Diante desta complexidade exposta, e constatando-se a importncia do para a unidade. enfermeiro como um elemento necessrio A SRPA o local destinado a receber paciAs primeiras 24 horas para se obter uma assistncia segura ao pacientes em ps-operatrio imediato submetiente no ps-operatrio, surgiu a questo que do ps-operatrio dos s anestesias geral e/ou locorregional, norteou este estudo, ou seja, o esquema de exigem ateno onde so implementados cuidados intensijornada de trabalho do enfermeiro na SRPA vos, at o momento em que o paciente este- especial da equipe de interfere no surgimento das complicaes do ja consciente, com reflexos protetores presen- sade, pois o paciente perodo ps-operatrio imediato e nas intertes e com estabilidade de sinais vitais. Para venes de enfermagem? pode apresentar tanto, so necessrios recursos tcnicos e distrbios pulmonares, recursos humanos especializados que deem OBJETIVOS cardiovasculares, suporte para preveno, deteco e imple(3) renais, entre outros. mentao precoce dos cuidados especficos . Caracterizar os pacientes em SRPA segunAs primeiras 24 horas do ps-operatrio do sexo, idade, classificao de risco anestsiexigem ateno especial da equipe de sade, pois o paci- co ASA (Anestesiologist Society Association), tipo de cirurgia ente pode apresentar distrbios pulmonares, cardiovascu- e tipo de anestesia, e tempo de permanncia nesta unidade. lares, renais, entre outros, que devem ser reconhecidos e Identificar quais as complicaes mais frequentes no perotratados imediatamente, evitando complicaes neste do de recuperao ps-anestsica. Relacionar as intervenmomento(4). es de enfermagem realizadas e o esquema da jornada de A equipe multiprofissional atuante neste perodo tem trabalho dos enfermeiros da SRPA s complicaes. como objetivo oferecer suporte ao paciente no perodo de recuperao da anestesia, at que haja estabilidade cardiorespiratria e recuperao da conscincia; prevenir ou tratar possveis complicaes; estabelecer medidas para aliviar a dor ps-operatria(5). MTODO Estudo exploratrio, retrospectivo, descritivo com abordagem quantitativa. Realizado em uma instituio hospitalar de grande porte, localizada no municpio de So Paulo, com 231 leitos e caracterstica de atendimento privado, convnios de sade e filantrpico. O atendimento geral, tanto cirrgico quanto clnico, abrangendo todas as especialidades cirrgicas. No ano de 2007, foram realizadas, neste hospital, em torno de 765 cirurgias por ms, com mdia de recepo de 566 pacientes por ms em SRPA. Nesta unidade desenvolve-se 3 esquemas diferentes de jornada de trabalho dos enfermeiros, sendo eles: esquema 1 aquele no qual um enfermeiro fixo na SRPA durante
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Compe esta equipe o anestesiologista, o enfermeiro, o tcnico e o auxiliar de enfermagem. Compete ao enfermeiro prestar assistncia segura, racional e individualizada, dando suporte ao paciente durante seu retorno ao estado fisiolgico normal aps anestesia. A interveno de enfermagem deve ter como enfoque principal a segurana do paciente, para tanto, necessrio que haja um nmero de enfermeiros suficientes(5). Para o dimensionamento de recursos humanos, se prope um cl-

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todo o seu turno; esquema 2 caracteriza-se por um enfermeiro responsvel pela SRPA, Centro Cirrgico (CC), Unidade de Suprimentos e Centro de Material e Esterilizao (CME); esquema 3 o enfermeiro desenvolve metade do seu turno na SRPA e a outra metade responsvel tambm pelo CC, Unidade de Suprimentos e CME. Os esquemas de trabalho foram assim denominados e classificados neste estudo para facilitar a compreenso. Aps aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa da Instituio (protocolo 2007/07), foram solicitados ao SAME Servio de Arquivos Mdicos, os pronturios de pacientes operados no perodo de janeiro e fevereiro de 2007 e selecionados para consulta, previamente agendada, aqueles que preenchiam os seguintes critrios de incluso: pacientes maiores de 18 anos, submetidos a procedimentos cirrgicos de grande e mdio porte segundo o risco cardiolgico onde o risco de perda sangunea e fludos respectivamente grande ou mdio(10) admitidos na unidade de SRPA e com tempo de permanncia superior uma hora neste local, resultando em uma amostra de 400 pronturios. Para a coleta de dados utilizou-se um formulrio, composto por trs sees: 1. Caractersticas da unidade de SRPA nmero de leitos, esquema de jornada de trabalho do enfermeiro, mdia de pacientes/ms na SRPA. 2. Caractersticas do paciente idade, sexo, tipo de cirurgia segundo a especialidade (geral ortopdica, cabea e pescoo, plstica e torcica), tipo de anestesia, comorbidades pr-existente, tempo de permanncia em SRPA, classificao do risco anestsico segundo a ASA, onde classifica-se: ASA I o paciente sadio, sem doenas pr-existentes; ASA II paciente com doena sistmica leve; ASA III paciente com doena sistmica grave; ASA IV doena sistmica intensa, que constante risco vida; ASA V paciente moribundo; ASA VI paciente com morte cerebral, potencial doador de rgos(10). 3. Complicaes e Intervenes em SRPA foram consideradas aquelas complicaes mais frequentes, citadas neste perodo em literatura especfica, isto , dor, hipotermia, hipoxemia, nusea e vmitos, agitao/ansiedade, sangramentos, hipertenso, hipotenso, tremores e calafrios(11-12), o perodo de ocorrncia das mesmas e a interveno de enfermagem realizada. Ressalta-se que, ao se referir s intervenes de enfermagem realizadas, foram transcritas aquelas atividades anotadas e executadas pela equipe de enfermagem no momento da ocorrncia e identificadas conforme denominao, sendo elas: rotina (R) que define o conjunto de aes que englobam monitorizao cardaca e dos sinais vitais, manuteno da segurana, isto , grades elevadas e faixas de segurana, observao relativa dor, alm de avaliaes constantes do estado fsico e emocional do paciente; colocao de mscara de oxignio (O2); colocao de manta trmica (MT); medicaes (M); passagem de sonda vesical de alvio (SVA); hidratao (H); realizao de curati-

vos (C); exames complementares (EC); lavagem e troca de sonda vesical de demora (LTSVD); observao (O); e transfuso sangunea (TS). Os dados foram coletados, por uma das autoras, das anotaes de enfermagem, contidas no instrumento de registro validado e utilizado na SRPA desta instituio. Vale ressaltar que este instrumento de registro foi produto de pesquisa realizada e incorporado pela unidade, sendo assim, acredita-se que o preenchimento tenha sido realizado de forma adequada(13). Aqueles instrumentos, onde os dados necessrios no foram encontrados, foram desconsiderados. Os dados referentes s caractersticas da unidade foram obtidos com o enfermeiro responsvel pelo Bloco Operatrio, aps agendamento. As variveis quantitativas foram descritas com mdia e desvio padro mediano. O teste de Kolmogorov-Smirnov(14) foi aplicado para testar a normalidade de variveis quantitativas. As categricas foram apresentadas de forma descritiva por frequncias absolutas e relativas. Propores foram comparadas em tabelas de contingncia 2x2 utilizando-se teste Qui-quadrado ou teste Exato de Fisher, quando apropriado. O teste exato de Fisher-Freeman-Halton foi utilizado na comparao de propores em tabelas de contingncia maiores que 2x2 e valores de p menores que 0,05 foram considerados estatisticamente significantes. RESULTADOS Os dados mostraram que a maioria (222) dos indivduos eram do sexo masculino (55,4%), com mdia de idade de 53,3 anos (desvio padro = 16,9 anos). Quanto estimativa e risco, segundo ASA, a maioria, (220 indivduos, 55%), pertence classificao ASA II. A comorbidade prevalente foi hipertenso arterial sistmica (HAS), com 129 indivduos (40,7%). O tipo de cirurgia mais realizado foi cirurgia geral, 281 (70,2%). A anestesia geral o procedimento anestsico mais realizado, 381 (95,2%). Quanto ao tempo de permanncia na unidade, obteve-se uma mdia de 111,6 minutos (dp = 67,8) na SRPA. Como complicaes prevalentes em SRPA identificou-se a dor (sistema sensorial) em 216 (54%) pacientes no psoperatrio imediato, seguida de hipotermia (sistema termorregulador) em 174 (43,0%) pacientes. Em relao s complicaes e o estado fsico, segundo ASA, verificou-se que os resultados significativos so relativos a nuseas e vmitos (sistema digestrio), hipoxemia (sistema respiratrio) e hipotermia (sistema termorregulador), com valores de p= 0,0010, p<0,0001 e p=0,0417, respectivamente. Nas tabelas 1, 2 e 3 observa-se a distribuio das complicaes e das intervenes de enfermagem realizadas aos pacientes na SRPA.

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Tabela 1 - Distribuio da relao entre complicao e intervenes de enfermagem realizadas na SRPA - So Paulo - 2007
Complicaes Intervenes N R O2 MT M SVA H C EC LTSVD O TS 203 47 51 173 5 6 25 8 2 7 1 Dor % 65,7 72,3 62,9 73,3 83,3 60 86,2 80 100 41,2 33,3 P <0,0001 0,0013 0,0741 <0,0001 0,2249 0,7593 <0,0005 0,1170 0,5022 0,3242 0,5956 N 36 12 9 29 0 1 6 2 1 3 1 Agitao/ansiedade % 11,6 18,4 11,1 12,3 0 10 20,7 20 50 17,6 33,3 P 0,0194 0,0099 0,6500 0,0419 1,0 1,0 0,0512 0,2546 0,1862 0,2251 0,2661 N 12 2 3 99 0 8 1 2 0 3 0 Hipotenso % 3,9 3,1 3,7 3,8 0 80 3,5 20 0 17,6 0 P 0,3132 1,0 0,7324 0,4521 1,0 <0,0005 1,0 0,0381 1,0 0,0141 1,0

Tabela 2 - Distribuio da relao entre complicao e intervenes de enfermagem realizadas na SRPA - So Paulo - 2007
Complicaes Intervenes N R O2 MT M SVA H C EC LTSVD O TS 17 5 3 13 0 0 2 0 0 6 0 Hipertenso % 5,5 7,6 3,7 5,5 0 0 6,9 0 0 35,3 0 P 0,0879 0,1898 1,0 0,2482 1,0 1,0 0,3821 1,0 1,0 <0,0005 1,0 N 6 1 4 4 0 0 1 0 0 0 1 Tremor/calafrios % 1,9 1,5 4,9 1,7 0 0 3,5 0 0 0 33,3 P 0,3445 1,0 0,0171 1,0 1,0 1,0 0,3660 1,0 1,0 1,0 0,0445 N 45 6 9 43 3 0 5 1 0 1 1 Nuseas/vmitos % 14,6 9,2 11,1 18,2 50 0 17,2 10 0 5 33,3 P 0,0004 0,5260 0,8951 <0,0001 0,0224 0,6130 0,3589 1,0 1,0 0,7057 0,3082

Tabela 3 - Distribuio da relao entre complicao e intervenes de enfermagem realizadas na SRPA - So Paulo - 2007
Complicaes Intervenes N R O2 MT M SVA H C EC LTSVD O TS 24 6 3 22 0 0 22 0 0 0 0 Sangramento % 7,8 9,2 3,7 9,3 0 0 75,9 0 0 0 0 P 0,0064 0,2521 0,4374 0,0008 1,0 1,0 <0,0005 1,0 1,0 0,6129 1,0 N 55 53 11 33 1 3 6 0 1 1 0 Hipoxemia % 17,8 81,5 13,6 14 16,7 30 20,7 0 50 5,9 0 P 0,0002 <0,0001 0,8389 0,8353 1,0 0,1593 0,2796 0,3693 0,2656 0,4863 1,0 N 162 32 56 125 1 4 17 4 2 10 2 Hipotermia % 52,4 49,2 69,1 53 16,7 40 58,6 40 100 58,8 66,7 P <0,0001 0,3178 <0,0001 <0,0001 0,2382 1,0 0,0905 1,0 0,1896 0,1961 0,5827

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Algumas complicaes apresentaram-se estatisticamente significantes com relao s intervenes de enfermagem realizadas na SRPA, como dor e rotina (p<0,0001); dor e oxigenioterapia (p=0,0013); dor e medicao (p<0,0001); dor e curativo (p<0,0005). Seguida de agitao/ansiedade com a interveno relacionada rotina (p<0,0194) ansiedade e oxigenioterapia (p=0,0099); dor e medicao (p<0,0001). A hipotenso relacionada s intervenes de enfermagem apresentou hidratao (p<0,0005); exames complementares (p<0,0381) e observao (p<0,0141). A hipertenso arterial apresentou relao significativa somente com a observao (p<0,0005).

O tremor apresenta relao positiva significativa com a colocao de manta trmica (p=0,0171) e transfuso sangunea (p=0,0445). As nuseas e vmitos relacionam-se com a rotina (p<0,0004); medicao (p<0,0001) e sondagem vesical de alvio (p=0,0224). O sangramento implementao da rotina (p=0,0064); medicao (p=0,0008) e curativos (p<0,0005). A hipoxemia estatisticamente significante quando relacionada rotina (p=0,0002) e a oxigenioterapia (p<0,0001). A hipotermia teve uma relao significante com rotina (p<0,0001), manta trmica (p<0,0001) e medicaes (p<0,0001).

Tabela 4 - Distribuio entre complicaes e a jornada de trabalho existente na SRPA - So Paulo - 2007
Jornada de trabalho Complicaes Dor Hipotermia Hipoxemia Nuseas/Vmitos Agitao Sangramento Hipertenso Hipotenso Tremores/Calafrios Outras Nenhuma Esquema 1 N 127 107 28 27 18 11 10 9 4 36 15 % 53,1 44,8 11,7 11,3 7,5 4,6 4,2 3,8 1,7 15,1 6,3 N 51 42 16 7 11 3 4 2 0 17 9 Esquema 2 % 47,7 39,3 15 6,5 10,3 2,8 3,7 1,9 0 15,9 8,4 N 38 25 13 12 10 10 4 2 2 7 2 Esquema 3 P % 70,4 46,3 24 22,2 18,5 18,5 7,4 3,7 3,7 13 3,7 0,0224 0,5597 0,0639 0,0131 0,0490 0,0001 0,5053 0,7108 0,1287 0,8852 0,5092 216 174 57 46 39 24 18 13 6 60 26 Total

Na tabela 4 tem-se a distribuio das complicaes ocorridas e relacionadas aos esquemas de jornada de trabalho desenvolvido pelos enfermeiros. Observa-se que a dor (p=0,0224), nusea e vmito (p=0,0131), agitao (p=0,0490) e sangramento (p=0,0001) apresentam relao estatisticamente significante com os esquemas de jornada de trabalho desenvolvido na SRPA. DISCUSSO Verificou-se maior incidncia de pacientes do sexo masculino, ASA II e a comorbidade mais frequente a HAS. No Brasil, a HAS constitui-se em um dos principais agravos sade da populao. considerada hoje como um problema de sade pblica, em razo dos elevados custos nas reas mdicas e sociais, em decorrncia das complicaes, entre as quais se encontram as doenas crebro vasculares, arteriais coronarianas, insuficincia cardaca e renal(15). Na SRPA, outros fatores contribuem para que se estabelea o aumento da presso arterial (PA), que no necessariamente ligados a HAS de base, como a dor, o medo de realizar inspiraes profundas, curativos oclusivos e a associao de frmacos. Ainda pode estar ligada a vasoconstrico pela hipotermia, administrao de grande quantidade de lquidos no perodo intra-operatrio, reteno de gs carbnico (CO2), reteno urinria e agitao(16).
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O tipo de cirurgia mais realizado foi a geral que foram includas as abdominais, urolgicas e vasculares de grande porte, com um total de 251 (62,8%); e o tipo de anestesia foi a geral. O tempo de permanncia em SRPA dos pacientes no foi diferente do relatado na literatura especfica, onde a maioria permanece em mdia de 2 a 3 horas nesta unidade. A incidncia de complicaes na SRPA est relacionada s condies clnicas pr-operatrias, a extenso e tipo de cirurgia, s complicaes cirrgicas ou anestsicas e a eficcia do tratamento. Portanto, depende de fatores intrnsecos do paciente que podem ser conhecidos ao se realizar uma avaliao pr-anestsica adequada, e de fatores extrnsecos que so passveis de treinamentos, superviso com participao da educao continuada na instituio, desenvolvimento de rotinas, inspeo peridica de aparelhos e equipamentos, e melhoria de recursos humanos(16). A dor foi a complicao prevalente na SRPA. O tratamento da dor se baseia em razes subjetivas, em atenuar respostas fisiolgicas e psicolgicas do trauma cirrgico, melhorar a evoluo ps-operatria, recuperao funcional e mobilizao precoce, e preveno da dor crnica, especialmente a neuroptica(11). Outra complicao prevalente em SRPA neste estudo foi a hipotermia. Durante o ato anestsico-cirrgico, coRev Esc Enferm USP 2009; 43(4):953-61 www.ee.usp.br/reeusp/

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mum a ocorrncia de hipotermia no intencional moderada, com queda de 1 a 3C na temperatura, em consequncia da inibio central da termorregulao e diminuio do metabolismo, induzidas pela anestesia e a exposio do paciente ao frio das salas cirrgicas(17). A manuteno da temperatura corporal durante o ato cirrgico, e na SRPA, importante, visto que a hipotermia est associada a numerosas complicaes. Este fato pode ser evidenciado em estudos quando se avaliou o efeito da hipotermia sobre o consumo de oxignio durante a permanncia na SRPA, em indivduos de diferentes faixas etrias(17). Os resultados mostraram que a perda da temperatura de 0,2C produzia um pequeno incremento no consumo de oxignio de 7%, enquanto os indivduos com perda da temperatura maior a 3C experimentaram um incremento no consumo de oxignio de at 40%. Na instituio do estudo, na SRPA, a temperatura do paciente monitorizada, por sensor conectado ao monitor multiparamtrico continuamente. A manta trmica instalada a partir de medidas de temperatura axilar, menor que 35C e na presena de tremores e calafrios. Ao se relacionar s complicaes identificadas neste estudo s condies clnicas apresentadas pelos pacientes, observou-se que existiu diferena significativa entre os pacientes ASA I, ASA II, ASA III e as complicaes nuseas, vmitos, hipoxemia e hipotermia. As causas de nuseas e vmitos no perodo ps-operatrio so variadas. O vmito relacionado com a durao da anestesia, a quantidade de anestsicos utilizados e os tipos de anestsicos e medicamentos associados. Estas acontecem com maior frequncia em pacientes obesos e naqueles com histria de vertigens. Outros fatores so leo psoperatrio; gastroparesia e obstruo intestinal mecnica; alm da idade, com prevalncia em crianas; sexo feminino, onde mulheres jovens tm maior incidncia; histria prvia de nuseas e vmitos ps-operatrios; ansiedade(11). O fato de encontrarmos nuseas e vmitos em 1,9% dos pacientes ASA III pode significar melhor controle antiemtico profiltico, melhor esvaziamento gstrico e preparo gastrintestinal destes pacientes, ou ainda, embora no realizados testes estatsticos, o risco de nuseas e vmitos diminui com o avano da idade, no sexo masculino; condies apresentadas pela maioria da amostra aqui estudada. No que se refere hipoxemia, encontra-se neste estudo um valor p<0,0001 para a relao com ASA. Estudos mostram que a ocorrncia de hipoxemia no perodo ps-operatrio alta, portanto, o uso de oximetria de pulso na SRPA identifica pacientes hipoxmicos e indica o uso de oxigenioterapia. Pesquisas demonstraram significncia estatstica em pacientes ASA III, sendo 24,48% hipoxmicos, com p<0,05 entre os grupos normoxmicos e hipoxmicos(18). No estudo realizado encontram-se os pacientes ASA III com 33,3 % e ASA II 15,5%, sendo significativos e confirmando a maior necessidade de oxignio em pacientes com

classificao ASA II e ASA III na SRPA. A hipoxemia ocasiona sonolncia aumentando o seu tempo de recuperao, e muitas vezes h necessidade de encaminhamento unidade de internao com suplemento de oxignio. O uso de opides na anestesia pode estar associado a hipoxemia psanestsica, ocorrendo em poucos minutos de recuperao, portanto, os movimentos respiratrios do paciente devem ser observados cuidadosamente(18). Pesquisas mostram que a saturao de oxignio monitorizada como rotina em 83,4% dos pacientes, e a oxigenioterapia usada em 57,2% dos pacientes de rotina(19). Os fatores de risco para hipoxemia, segundo estudos, foram idade maior que 55 anos, saturao de oxignio menor que 95% no pr-operatrio, anestesia com enflurano e hipoventilao detectada clinicamente(18). No que se refere a hipotermia, temos a relao entre ASA I, ASA II e ASA III significativa (p=0,0417), apresentando resultados 38,3%, 49,1% e 33,3% respectivamente. Os fatores que levam a hipotermia dependem da durao do procedimento, tipo de procedimento cirrgico, tipo de anestesia utilizada, e exigem medidas preventivas em todos os pacientes cirrgicos, devido s complicaes em potencial da hipotermia. No h relao com o estado fsico pr-operatrio, porm encontramos maior ocorrncia nos pacientes ASA II, alertando-nos a considerarmos medidas mais efetivas para preveno da hipotermia intra-operatria, como por exemplo, a utilizao de sistemas de aquecimento ativos, tambm utilizados na SRPA para recuperao dos valores normais de temperatura corporal. Os pacientes que apresentam hipotermia podem apresentar tambm tremores e calafrios, o que leva a possveis descompesaes em doenas sistmicas aparentemente controladas. Complicaes e intervenes de enfermagem realizada na SRPA A dor como complicao relacionou-se significantemente com oxigenoterapia, considerando que os pacientes que apresentam dor tm maior consumo de oxignio, e recebem muitas vezes opiides aumentando a sonolncia e a necessidade de oxigenoterapia. Assim como dor e curativo esto relacionados constrico provocada pelo curativo oclusivo, aumentando a dor ou ainda a necessidade de refazer o mesmo. Agitao/ansiedade Cabe salientar que a agitao e a ansiedade muitas vezes so decorrentes da dor, urgncia urinria, distenso abdominal, frio e no s relacionadas ao torpor e ao acordar da anestesia. Responde, significantemente, quando a interveno de enfermagem aquela estabelecida pela unidade como rotina, isto , monitorizao dos sinais vitais, oximetria de pulso, aquecimento, grades elevadas administrao de medicamentos prescritos, vigilncia e ainda oxigenioterapia, principalmente na populao idosa, como observado neste estudo realizado.
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Entre as intervenes consideradas essenciais para a ansiedade e agitao, a avaliao do estado mental e nvel de conscincia, utilizando-se ndice de Aldrete Kroulik que identifica o nvel de conscincia, importante condio de alta da SRPA. Hipotenso A relao aparece significante quando implementada a hidratao endovenosa. Pode-se inferir que indiretamente a perda sangunea na cirurgia e a vasoconstrico provocada pelas drogas anestsicas tenham desencadeado a necessidade de coleta de exames complementares como hematcrito e hemoglobina. Quanto observao, apresentar relao significante a hipotenso, sugere-se que antes de uma interveno mais agressiva com drogas vasoativas, seja investigada e observada a presena de dor. Hipertenso necessrio considerar que os pacientes ASA II e ASA III apresentam maior risco para a flutuao da presso sangunea e da frequncia cardaca na induo anestsica, incrementando-se na intubao e, posterior, estabilizao durante a cirurgia. No final do procedimento novamente se elevam o ndice cardaco e a presso arterial durante a extubao at o despertar. No paciente hipertenso, estas variaes podem ocasionar presena de arritmias, isquemia do miocrdio, isquemia cerebral e infarto do miocrdio. Torna-se fundamental a avaliao clnica do paciente com a finalidade de identificar outros fatores cardiovasculares, diagnosticar doenas associadas etiologia da hipertenso e confirmar nveis elevados de presso arterial. Tremor e calafrios O tremor ps-operatrio est includo entre as complicaes, com causa atribuda a desinibio de reflexos medulares, dor, menor atividade simptica, liberao de pirognios e, muito comumente, a uma resposta termorreguladora normal contra a perda de calor interoperatria. Os espasmos podem aumentar o consumo de O2, de 300% a 800%, que em pacientes sadios detectado pela elevao do dbito cardaco, sem qualquer comprometimento hemodinmico. J nos pacientes com reserva miocrdica limitada, o tremor pode resultar em diminuio do contedo de O2 venoso misto, diminuindo o contedo de O2 arterial e, consequentemente, a liberao de O2 tecidual(16). A relao foi significativa quando a interveno de enfermagem realizada foi a manta trmica. Nuseas e vmito A nusea e o vmito constituem-se em uma das complicaes de maior incidncia na sala de recuperao psanestsica. Como a utilizao do ter na dcada de 1960 era complicao frequente, sendo que ocorria em 60% dos pacientes. Atualmente, apesar dos novos agentes anestsicos e antiemticos, as nuseas e vmitos persistem em 20% a 30% dos pacientes(20). Nuseas e vmitos respondeAs intervenes do enfermeiro e as complicaes em sala de recuperao ps-anestsica
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ram significantemente quando as intervenes de enfermagem realizadas foram a implementao da rotina, a medicao e a sondagem vesical de alivio. Sangramento O sangramento pode ser originrio de problemas na hemostasia ou decorrente de coagulopatias. Outras causas, como fatores de coagulao, acontecem em menor frequncia em SRPA. Neste estudo a relao foi significativa quando as intervenes de enfermagem realizadas foram rotina, medicao e curativo. Hipoxemia A hipoxemia que se manifesta em SRPA, principalmente em pacientes ASA I, na maioria das vezes est relacionada anestesia. Geralmente, o paciente apresenta depresso respiratria pela ao residual dos opiides e bloqueadores neuro musculares, por perda de reflexos vasoconstritores, pelo aumento de consumo de oxignio e tremores musculares(16). Nesta pesquisa a relao foi significativa quando as intervenes de enfermagem realizadas foram rotina e oxigenioterapia. Hipotermia A hipotermia pode levar a vrias complicaes no psoperatrio, incluindo infeco da ferida operatria, isquemia do miocrdio, arritmias, elevao das catecolaminas, prolongamento da recuperao, coagulopatias e tremor(16). A relao foi significativa quando as intervenes de enfermagem realizadas foram rotina, manta trmica e medicao. Relao entre ocorrncia das complicaes e esquema de jornada de trabalho em SRPA Dor, nuseas e vmito, agitao e sangramento foram as complicaes que apresentaram relao significativa entre o esquema de jornada de trabalho onde se fixa um enfermeiro por turno na SRPA (esquema 1). Pode-se inferir que naqueles turnos onde existe um enfermeiro exclusivo para SRPA, as complicaes como dor, nuseas e vmitos, agitao e sangramento so detectadas imediatamente, embora a agitao e o sangramento apresentem nmeros muito prximos de identificao nos diversos esquemas desenvolvidos nos turnos. Outro fator que pode estar associado a estes resultados, entre a complicao e o esquema de jornada de trabalho, o fato da interveno de rotina ser implementada, independente do enfermeiro estar presente ou no. Cabe ressaltar que isto no justifica a ausncia do enfermeiro na SRPA e que legalmente, na lei do exerccio profissional, exige-se a presena deste profissional em unidades crticas como no caso da SRPA(21). CONCLUSES A amostra foi composta em sua maioria pelo sexo masculino. A mdia de idade foi de 53,3 anos (desvio padro =
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16,9 anos). A maioria dos indivduos foi classificada segundo a ASA II. A co-morbidade mais frequente foi a HAS. A cirurgia geral foi a mais realizada e a anestesia predominante foi a geral. Os pacientes aps o procedimento anestsico cirrgico permaneceram na SRPA em mdia 111,6 minutos (dp=67,8). As complicaes mais frequentes foram dor seguida de hipotermia. Algumas complicaes apresentaram relao estatisticamente significante com relao interveno de enfermagem realizada, como dor e rotina; dor e oxigenoterapia; dor e medicao e dor e curativo; agitao/ansiedade com a interveno de enfermagem rotina; agitao/ ansiedade com a oxigenoterapia. A complicao hipotenso relacionou-se a interveno de enfermagem hidratao; exames complementares e observao. A hipertenso apresentou relao estatisticamente significante somente com a interveno observao. O tremor apresenta relao estatisticamente significante com a colocao de manta trmica e transfuso sangunea. Nuseas e vmitos relacionam-se com a interveno rotina, medicao e SVA. O sangramento responde significantemente implementao da rotina, medicao e curativos. A hipoxemia estatisticamente significante quando relacionada rotina e oxigenoterapia. A hipotermia teve uma relao significantemente positiva com rotina, manta trmica e medicao. Dor, nuseas e vmitos, agitao/ansiedade e sangramento so complicaes que se relacionam significativamente de forma positiva jornada de trabalho, quando se fixa um enfermeiro na SRPA. Sendo assim, recomenda-se que seja considerado o nmero de enfermeiros preconizados pela literatura especfica, atendendo o aspecto legal referido pelo Conselho Regional de Enfermagem (COREN) e que seja mantido no currculo de graduao em enfermagem o contedo programtico referente rea de enfermagem perioperatria, garantindo, assim, condies de atuao nesta rea e inREFERNCIAS
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centivo aos cursos de Especializao com novas propostas de ensino e tendncias, estimulando a pesquisa na rea com perspectivas de melhoria na assistncia ao paciente cirrgico. O estudo teve limitaes a partir do momento em que tivemos um nico referencial de coleta de dados de uma instituio particular. Sugerimos a realizao de estudos comparativos entre instituies de portes semelhantes, mas que mantenham esquemas de trabalho dos enfermeiros diferentes, e caractersticas de atendimento diferentes, de modo que possa haver comparao entre os dados e esclarecimento de relaes estatisticamente relevantes desse estudo. Devido a se tratar de um estudo retrospectivo, tivemos o risco de encontrar dados incompletos, e necessidade de interpret-los conforme a experincia da autora no local do estudo. No acreditamos que isso diminua a importncia dos dados coletados, porm, para futuros estudos sugerimos o levantamento de dados com instrumento prprio no momento da ocorrncia da complicao e suas respectivas intervenes de enfermagem, com superviso do pesquisador responsvel, tentando assim diminuir o risco de dados incompletos ou irrelevantes. Ainda encontramos dificuldade na descrio das intervenes de enfermagem, comprovando que a equipe de enfermagem ainda tem limitaes quanto ao registro, demonstrando que temos um grande desafio pela frente no registro adequado, e sistematizado dos fatos e intervenes, em particular nesse estudo, referente SRPA. A SRPA tem grande importncia na continuidade do cuidado ao paciente no perodo ps-operatrio, portanto destacamos a necessidade de estudos que valorizem o enfermeiro nessa unidade, e demonstrem que a presena desse profissional tem impacto positivo e relevante na sua recuperao, na diminuio e na deteco precoce de complicaes ps anestsicas e ps operatrias.

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Correspondncia: Aparecida as complicaes As intervenes do enfermeiro e de Cssia Giani Peniche Av. Dr. de recuperao ps-anestsica em salaEnas de Carvalho Aguiar, 419 - Cerqueira Csar Popov 05403-000 ACG CEP DCS, Peniche - So Paulo, SP, Brasil

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