252/560 Ateno farmacutica - Pesquisa (em pacientes portadores de Diabetes)

Contribuio da Ateno Farmacutica para pacientes portadores de diabetes atendidos no ambulatrio de endocrinologia da UNIMAR
Pharmaceutical Care contribution in diabetes carrying patients at UNIMARs Endocrinology Clinic
Viviane Butara de Plcido1, Leonardo Parr dos Santos Fernandes2 & Cristiane Ftima Guarido3

RESUMO A Ateno Farmacutica possui por finalidade, aumentar a efetividade do tratamento medicamentoso. O Diabetes Mellitus (DM) representa importante problema de sade pblica em nosso meio, portanto, o acompanhamento farmacoteraputico se torna uma ferramenta til neste seguimento. Nosso objetivo foi acompanhar os pacientes portadores de diabetes atendidos no ambulatrio de endocrinologia do Hospital da Universidade de Marlia para demonstrar o impacto dos problemas relacionados com medicamentos (PRM) antes e aps o acompanhamento farmacoteraputico e possveis interaes medicamentosas. Este estudo foi realizado no perodo de maro a outubro de 2007. Utilizamos a Metodologia Dder e de Minnesota de Ateno Farmacutica para o acompanhamento farmacoteraputico. Dos 15 pacientes acompanhados, 73,3% eram do sexo feminino, 53,3% com idade acima de 60 anos, 86,6% com DM Tipo 2 e 31,25% com hipertenso arterial como comorbidade. Dos 29 PRM encontrados (mdia de 1,933,73 PRM por paciente), 93,1% foram resolvidos. Foram encontradas 57 interaes medicamentosas, porm, estas no foram vistas clinicamente. Conclumos que a aplicao da Ateno Farmacutica, permitiu localizar e resolver problemas que muitas vezes o mdico desconhece, facilitando assim, a deteco e a resoluo dos PRM e, como consequncia disto, a melhora da adeso ao tratamento e da qualidade de vida destes pacientes. PALAVRAS-CHAVE Ateno Farmacutica, diabetes, farmacoterapia.

SUMMARY The pharmaceutical care aims to increase the drug treatment effectiveness. The Diabetes Mellitus (DM) is an important problem of public health in our population; therefore, the pharmacotherapy becomes an useful tool in this way. Our objective was to follow the carrying diabetes patients in the Marilia University Hospital in its endocrinology clinic to demonstrate the drug related problems (DRP) impact before and after the pharmacotherapy and possible drug interactions. This study was carried on March to October, 2007. The Dadder and Minnesota Methodology of Pharmaceutical Care were used. From 15 followed patients, 73.3% were female, 53.3% age above 60 years old, 86.6% with DM Type 2 and 31,25% with arterial hypertension as co-morbidity. From the 29 DRP found (average 1,933,73/patient), 93.1% had been decided, as well, were found 57 drug interactions, however, these had not been seen clinically. We conclude that the pharmaceutical care application, locates and decides problems when many time the doctor unknowns, being easy to improve DRP detection and resolution, as well, and the adhesion to the treatment to quality of life from these patients. KEYWORDS Pharmaceutical Care, diabetes, pharmacotherapy.
INTRODUO

ateno farmacutica possui por finalidade, aumentar a efetividade do tratamento medicamentoso. Esta, segundo a Organizao Mundial da Sade, conceitua-se como a prtica profissional na qual o paciente o principal beneficirio das aes do farmacutico. Sua atuao profissional inclui uma somatria de atitudes, comportamentos, corresponsabilidades e habilidades na prestao da farmacoterapia, com o objetivo de alcanar resultados teraputicos eficien-

tes e seguros para prevenir, informar e resolver um problema relacionado a medicamentos (PRM), privilegiando a sade e a qualidade de vida do paciente (OLIVEIRA et al.)17. De acordo com SILVIA & PRANDO (2006) 24 vrios estudos foram realizados para demonstrar que a prtica da Ateno Farmacutica e da farmacovigilncia, tanto no Brasil, quanto nos pases europeus, principalmente na Espanha (onde a prtica mais desenvolvida), puderam trazer resultados satisfatrios em relao aos custos, qualidade e adeso ao tratamento proposto.

Data do aceite: 11/8/2009 Acadmica do Curso de Farmcia da UNIMAR, Rua Benjamin Pereira de Souza, 210, Marlia-SP, 17506-001 (vivianebutara2@hotmail.com) 2 Mdico pela UNIMAR, Residncia em Endocrinologia e Ps-Graduando pela FMB/UNESP, Professor e Coordenador do Ambulatrio Geral do Hospital da UNIMAR 3 Farmacutica pela USC, Mestre em Fisiopatologia em Clnica Mdica-FMB/UNESP, Supervisora de Estgio em Ateno Farmacutica da UNIMAR Universidade de Marlia
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O Diabetes mellitus (DM) um distrbio metablico crnico caracterizado por nveis elevados de glicemia devido deficincia de insulina, frequentemente combinada com a resistncia ela. Existem dois tipos principais, o diabetes mellitus tipo 1, (insulino-dependente) (DMID) e o diabetes mellitus tipo 2 (no insulino-dependente) (DMNID) (RANG)21. Essa doena representa importante problema de sade pblica em nosso meio. As projees do crescente nmero de pessoas que desenvolvero essa doena so alarmantes. Em 1995, estimava-se a existncia de 135 milhes de pessoas com diabetes no mundo e no ano de 2025, calcula-se que esse nmero passe para 300 milhes (GROSS & NEHME)10. Atribui-se a elevao da prevalncia do diabetes urbanizao, industrializao, ao crescimento populacional, ao aumento da expectativa de vida e aos maus hbitos gerais. No Brasil, dados do estudo multicntrico de prevalncia do DM, realizado com pessoas entre 30 e 69 anos de idade, em 9 capitais do Pas, indicam um predomnio de 7,6% delas com diabetes (PICCOLOMINI & SOUZA)20. Cerca de 50% dos pacientes desconhecem o diagnstico e 24% dos pacientes reconhecidamente portadores de DM, no fazem qualquer tipo de tratamento (GROSS & NEHME)10. O no tratamento ou tratamento incorreto do diabetes, pode levar a vrias complicaes crnicas como retinopatia, nefropatia, neuropatia, p diabtico, infarto do miocrdio, acidentes vasculares e infeces (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES)25. O tratamento correto do diabetes, dentre outras coisas, significa manter uma vida saudvel, evitando assim, tais complicaes; desta forma, o acompanhamento farmacoteraputico por uma equipe multiprofissional de fundamental importncia para que a adeso ao tratamento proposto seja a maior possvel, evitando assim problemas futuros na sade desses pacientes. Em vista disso, a Ateno Farmacutica uma ferramenta essencial para o acompanhamento farmacoteraputico, uma vez que o paciente diabtico necessita ser amparado, pois esta uma doena complexa, que envolve cuidados com esquema posolgico, armazenamento de insulina, mudanas de hbitos de vida, etc. Os resultados de um estudo feito por BIRAL, CARDOSO & GRUNSPAN (2005)1 mostraram que os pacientes tratados com uma equipe interdisciplinar conseguem um melhor controle da glicemia impedindo ou retardando o surgimento ou progresso das complicaes agudas e crnicas do diabetes. O presente estudo tem como objetivo acompanhar os pacientes portadores de diabetes atendidos no ambulatrio de endocrinologia do Hospital da Universidade de Marlia para demonstrar o impacto dos problemas relacionados com medicamentos antes e aps o acompanhamento farmacoteraputico e a descrio das reaes adversas e possveis interaes medicamentosas.
METODOLOGIA

Como critrios de incluso, levou-se em considerao os pacientes que concordaram em participar de forma voluntria deste seguimento e que compareceram s entrevistas com a regularidade requerida, e de excluso, aqueles que abandonaram o seguimento, ou que no forneceram informaes adequadas para esta pesquisa. Todos os pacientes que aceitaram participar do seguimento assinaram de forma voluntria o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Utilizou-se o Programa Dder de seguimento farmacoteraputico, especfico para a realizao da Ateno Farmacutica, que composto de algumas fases, na qual os pacientes foram submetidos a uma srie de entrevistas (FAUS, ROMERO & LLIMS)6 conforme demonstrado na Figura 1 (BRITO & GUARIDO)2.

FIG. 1 - Organograma da Execuo da Ateno Farmacutica.

RESULTADOS

Este estudo foi realizado no perodo de maro a outubro de 2007, no ambulatrio de endocrinologia do Hospital da Unimar Universidade de Marlia.
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As caractersticas dos pacientes atendidos no ambulatrio de endocrinologia (n=15) encontram-se descritas na Tabela I.
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TABELA I Caractersticas dos pacientes atendidos no ambulatrio de endocrinologia. (n=15)

Caractersticas n (%)

As interaes medicamentosas (IM) encontradas aps o estudo dos medicamentos constantes na farmacoterapia dos pacientes, decorrentes de prescrio e de automedicao, encontram-se no Quadro 1 (pg. 262).
DISCUSSO

Sexo

Masculino Feminino At 20 anos

4 (26,6) 11 (73,3) 1 (6,6) 1 (6,6) 5 (33,3) 8 (53,3) 1 (6,6) 13 (86,6) 1 (6,6)

Idade

20 40 anos 40 60 anos Acima 60 anos Tipo 1

Diabetes Mellitus

Tipo 2 Glicose jejum alterada

As comorbidades apresentadas pelos pacientes com DM tipo 2, encontram-se na Tabela II. O nico paciente com DM tipo 1, apresentou como comorbidade hipotireoidismo e a paciente com glicose de jejum alterada apresentou hipercolesterolemia. Dos pacientes portadores de DM Tipo 2, 10 apresentaram mais de uma comorbidade, dois apresentaram somente uma e um paciente no apresentou nenhuma. Os problemas relacionados a medicamentos (PRM) encontrados antes e depois da ateno farmacutica, encontram-se na Tabela III.
TABELA II Principais co-morbidades apresentadas pelos pacientes portadores de DM tipo 2 (n=13)
Comorbidades Hipertenso Obesidade Dislipidemia Colesterol Hipotireoidismo No possui n 10 05 04 04 01 01 Frequncia 31,25% 15,6% 12,5% 12,5% 3,1% 3,1%

TABELA III Problemas relacionados a medicamentos (PRM) encontrados antes e depois da AF, classificados segundo Metodologia de Minnesota. (n=15)
PRM TIPO Antes AF Depois AF

1 2 3 4 5 6 7

NecessitaTratamento Tratamento farmacolgico desnecessrio Frmaco inadequado Dose subteraputica Reao Adversa a Medicamento Dose sobreteraputica Convenincia

2 6 6 0 4 2 9

0 0 1 0 0 0 1

Os resultados do presente trabalho demonstraram que houve predominncia do sexo feminino, que pode sugerir um aumento da preocupao das mulheres em relao sua sade, quando comparado aos homens, corroborando com resultados encontrados em outras pesquisas (COTTA-COTTA et al.4; GIL et al.9). Dos pacientes acompanhados pelo seguimento farmacoteraputico (n=15), 8 apresentaram idade acima de 60 anos, o que comprova o aumento da prevalncia dessa patologia em pacientes com idade mais avanada e explicado pelo aumento da expectativa de vida, tambm relatado por outros autores (COTTA-COTTA et al.4; GIL et al.9; MLLER et al.15; FRAIGE et al.8). Os pacientes portadores de DM Tipo 2, foram prevalentes (n=13), quando comparados aos do Tipo 1 (n=1), devido ao fato que o DM Tipo 2 corresponde de 90 a 95% dos casos conhecidos dessa patologia (FRAIGE et al.8). O DM considerado um fator de risco equivalente doena cardiovascular e sua presena aumenta de 2 a 4 vezes a incidncia de doena coronariana quando comparada a indivduos sem DM (CAMARGO et al.3; LEITO et al.14). Neste estudo, houve a prevalncia de pacientes portadores de hipertenso arterial sistmica (31,25%) como comorbidade, concordando com a descrio de outros autores. Segundo a Federao Nacional do Diabetes (2004)7, 80% dos pacientes portadores do DM Tipo 2 so obesas ou esto com sobrepeso, corroborando com nossos resultados. No presente trabalho, encontramos 29 PRM com uma mdia de 1,933,73 (mdiaDP) PRM por paciente (n=6), semelhante ao que encontrou ROCHA et al. (2003)22. Dentre os pacientes analisados, 100% estavam polimedicados, demonstrando que a Ateno Farmacutica ferramenta til neste acompanhamento. Quanto classificao dos PRM, embora utilizando a Metodologia Dder, optamos por utilizar os PRM da Metodologia de Minessota (RUIZ)23, pois nela h o PRM 7 (Convenincia) que traz opes relevantes para a situao dos pacientes brasileiros, semelhana do que ocorreu com GUARIDO (2006)11. Neste PRM, temos a descrio do abandono do tratamento por opo do paciente; terapia no iniciada por falta de recursos para a aquisio; falta de compreenso para a realizao da farmacoterapia, etc. Dois PRM foram classificados como Tipo 1 (necessita tratamento), pois os pacientes que o apresentavam (n=2), possuam patologias que no estavam sendo tratadas corretamente, e foram resolvidos atravs da comunicao com o mdico. O PRM Tipo 2 (tratamento farmacolgico desnecessrio) foi verificado 6 vezes e os pacientes (n=3) o apresentaram por que havia ausncia de indicao e tratamento farmacolgico duplicado. Houve 6 ocorrncias do PRM 3 (frmaco inadequado)
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acometendo 4 pacientes, pois estes apresentavam o uso de frmaco no indicado para a patologia, forma de administrao inadequada e existncia de um frmaco mais efetivo. Nenhum paciente apresentou o PRM 4 (dose subteraputica). O PRM 5 (reaes adversas a medicamentos) esteve presente 4 vezes e os pacientes que o apresentaram (n=2), foi por administrao incorreta e frmaco perigoso para o paciente. O PRM 6 (dose sobreteraputica) teve uma frequncia de dois aparecimentos, presentes em dois pacientes, ambos por dose inadequada. Das 9 ocorrncias do PRM 7 (convenincia), 5 pacientes a apresentaram, trs preferiram no tomar o medicamento; portanto, cessaram a administrao por conta prpria; trs administravam incorretamente os medicamentos por falta de compreenso; um por recursos insuficientes para a aquisio do medicamento e um por impossibilidade de administrao. Um nico paciente apresentou 14 PRM, mostrando que embora haja muita propaganda e esforos por parte do sistema de sade em informar os portadores de DM, muito ainda deve ser feito, pois alguns dos motivos do abandono do tratamento foi por falta de compreenso e por crenas particulares, como por exemplo, o paciente em especfico que cessou o tratamento para a morbidade, pois acreditava em uma cura divina por no apresentar mais os sintomas, corroborando com HELENO & GANINI (2005)13, que descrevem como as crenas podem influenciar no tratamento do DM. Depois da AF, vrios PRM foram resolvidos (93,1%) apenas com orientao e seguimento farmacoteraputico. Um nico paciente continuou apresentando os PRM Tipo 3 (frmaco inadequado), pois optou por fazer uso da dipirona sdica 500mg ao invs de seguir a prescrio mdica para o tratamento de artrite reumatide, e mesmo sendo orientado, manteve a opo; e o PRM Tipo 7, pois permaneceu sem poder aquisitivo para adquirir o medicamento prescrito pelo mdico. Das 57 interaes medicamentosas encontradas descritas no Quadro I (pg. 260), o maior nmero foi com cido acetil saliclico (12,3%), alertando para a importncia do acompanhamento farmacoteraputico, pois o AAS terapia recomendada para a preveno de riscos cardiovasculares para pacientes portadores de DM (CAMARGO et al.3; LEITO et al.14). Todas as interaes encontradas, no foram vistas clinicamente, porm, foram reportadas por escrito para o mdico.
CONCLUSO

mit de tica em Pesquisa da UNIMAR Universidade de Marlia.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Aps anlise dos resultados, conclumos que a aplicao da ateno farmacutica como ferramenta de seguimento farmacoteraputico, permitiu localizar e resolver problemas que muitas vezes o mdico desconhece, facilitando assim, a deteco e a resoluo dos problemas relacionados a medicamentos e como conseqncia disto, a melhora da adeso ao tratamento e da qualidade de vida destes pacientes. O presente trabalho foi submetido e aprovado pelo CoRev. Bras. Farm., 90(3), 2009

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Faculdade de Ciencias Qumicas y Farmacuticas. Universidad del Chile, 2005, 2v. (no publicado) 24. SILVIA, D.D. & PRANDO, L.E. As dificuldades do profissional farmacutico para implementao da ateno farmacutica e da farmacovigilncia nas farmcias hospitalares e comunitrias. Infarma, 16(11/12): 85-88, 2004. 25. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Disponvel em URL: www.diabetes.org.br . Acesso em 20 out. 2007.

26. STOCKLEY, I.H. Interacciones Farmacolgicas. 2. ed. Barcelona: Pharma, 2006,1056p.

Endereo eletrnico Cristiane Ftima Guarido cfguarido@hotmail.com

QUADRO 1 Medicamentos utilizados pelos pacientes atendidos no ambulatrio de endocrinologia do hospital da UNIMAR e suas principais interaes medicamentosas registradas na literatura (n=15)
MEDICAMENTOS INTERAGENTE INTERAO

cido Acetilsaliclico(AAS) Mononitrato de isossorbida Captopril Alimentos Hidroclorotiazida Insulina Cimetidina Genfibrozila Hidroclorotiazida Insulina Amitriptilina Gabapentina lcool Bupropiona Insulina Antidiabtico (Glibenclamida/metformina) Hidroclorotiazida Losartan Anlodipino Enalapril lcool Diazepam Omeprazol Fluoxetina Amitriptilina Fluoxetina Bupropiona Mononitrato de Isossorbida Dinitrato de Isossorbida PuranT4 Mononitrato de Isossorbida lcool

$ do efeito anti-hipertensivo em pacientes com dficit de renina. Inibio da sntese das PG Vasodilatadoras. Efeito aditivo. Possvel hipotenso singica. $ drstica da absoro do Captopril. # de leso renal e # do efeito anti-hipertensivo Poderia # a sensibilidade insulina. Hipoglicemia. Efeito aditivo Antagonismo do efeito hipolipemiante da Genfibrozila. Possui efeito hiperlipemiante. $ efeito hipoglicemiante. Descontrole da convulso. # da velocidade de biotranformao dos antidepressivos por induo enzimtica. Sinergismo. Potencializao da depresso do Sistema Nervoso Central. $ da eficcia antidepressiva. # da velocidade de biotransformao da bupropiona por induo enzimtica. $ do efeito hipoglicemiante da insulina. # glicose no sangue. $ do efeito hipoglicemiante. # glicose no sangue. Potencializa a resposta hipotensiva ao iniciar o tratamento com doses altas de diurtico. Efeito anti-hipertensivo aditivo. Potencializa o efeito hipotensor. Efeitos de sedao so intensificados Prolonga meia vida do omeprazol Em alguns pacientes aumenta a meia-vida plasmtica do Diazepam Aumento da concentrao dos antidepressivos e aumento do risco de xerostomia, sedao, reteno urinria Potencializao do efeito farmacolgico Pode potencializar a ao hipotensora do mononitrato de isossorbida Pode potencializar a ao hipotensora do dinitrato de isossorbida Pode aumentar os efeitos de PuranT4. Pode potencializar a ao hipotensora do mononitrato de isossorbida
Continua...

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... continuao

MEDICAMENTOS

INTERAGENTE

INTERAO

Benzafibrato

Sinvastatina Complexo B Enalapril Propranolol Diurticos lcool Atenolol

Possvel # de risco de miopatias Pode $ absoro de vitamina B12 O Enalapril pode$ as concentraes de glicose em no diabticos e $ provocar hipoglicemia em diabticos controlados com diabticos orais. A administrao conjunta com hipoglicemiante oral pode # o risco de hipoglicemia e hiperglicemia. Acidose Ltica. Pode potencializar o efeito hipoglicemiante # o risco de hipoglicemia ou hiperglicemia Pode potencializar o efeito hipoglicemiante da insulina Inibe sintoma de hipoglicemia. Risco de hipoglicemia. Pode potencializar a ao hipotensora do dinitrato de isossorbida Pode potencializar o efeito e a toxicidade Potencializa ao do AAS. Aumento do risco de miopatias. Ambos inibem a recaptao de serotonina, podendo causar a Sndrome da Serotonina, que rara, porm pode ser fatal. O Enalapril pode $ as concentraes de glicose em no diabticos e provocar hipoglicemia em diabticos controlados com diabticos orais Potencializa a ao ao ser administrado com este anti-hipertensivo, pois reduz as concentraes sricas de enalapriato Quando administrado com Betabloqueadores, pode # risco de hipoglicemia A ao hipoglicemiante da glibenclamida # e o captopril poderia # a sensibilidade insulina. A ao hipoglicemiante da glibenclamida aumentada. # concentrao de glicose no sangue. # absoro do antidiabtico. $ do efeito anti-hipertensivo em pacientes com dficit de renina inibindo a sntese de prostaglandinas vasodilatadoras Os salicilatos deslocam de sua ligao protica a sulfaniluria Ocorre reao de acetilaco quando cido acetilsaliclico administrado juntamente com o Paracetamol. # metabolismo do AAS, podendo levar hemorragia de trato gastro digestivo e intestinal. Ocorre # metabolismo de ambos O # pH gstrico facilita a absoro do AAS Doses baixas de acido acetil saliclico altera o efeito anti-hipertensivo do losartan. Retarda a absoro de 2-3horas do medicamento. $ efeito teraputico do propranolol. Potencializao do efeito.

Metformina

Insulina

Antidiabticos oraisMetformina/ Glibenclamida Clonidina Enalapril lcool

Dinitrato de Isossorbida

Antidiabticos oraisMetformina/Glibenclamida cido Acetilsaliclico (AAS ) Atorvastatina/Sinvastatina

Sibutramina

Fluoxetina Glibenclamida

Enalapril Propanolol Propanolol Captopril Glibenclamida Cimetidina PuranT4 Bicarbonato de sdio Enalapril Glibenclamida Paracetamol cido Acetilsaliclico (AAS) Prednisona Cafena Cimetidina Losartan Ciprofibrato Etanol Alimentos Propranolol Dipirona

(OGA, BASILE, CARVALHO16; P.R. Vade-Mcum 200418; P.R. Vade-Mcum 200519; STOCLEY26; DEF 2006/20075; GUIA DE REMDIOS12)

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