GUA TCNICA: GUA DE PRCTICA CLNICA DE DIABETES MELLITUS PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN I.

FINALIDAD Contribuir a mejorar la calidad de la atencin sanitaria de las personas con diabetes mellitus, en los establecimientos de salud del primer nivel de atencin, a travs de la intervencin sobre los factores de riesgo, diagnstico precoz, y prevencin de las complicaciones por este dao. II. OBJETIVO Establecer los criterios tcnicos para la prevencin, diagnstico, tratamiento y control de diabetes mellitus, en los establecimientos de salud del primer nivel de atencin.

III. MBITO DE APLICACIN

La presente Gua Tcnica es de aplicacin en el mbito nacional, regional y local en los establecimientos del Ministerio de Salud y referencial para los otros subsectores.

IV. GUA TCNICA: GUA DE PRCTICA CLNICA DE DIABETES MELLITUS

PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 NOMBRE Y CDIGO (CIE-10) o o o o 5.2 E 10 Diabetes Mellitus insulinodependiente E 11 Diabetes Mellitus no insulinodependiente E 13 Otras Diabetes Mellitus especificadas E 14 Diabetes Mellitus no especificada

CONCEPTOS BSICOS La diabetes mellitus (DM) es una alteracin metablica, caracterizada por la presencia de hiperglicemia crnica que se acompaa en mayor o menor medida, de alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, grasas y protenas y que resulta de defectos en la secrecin y/o accin de la insulina, la misma que conduce a una serie de manifestaciones a corto y largo plazo. 5.3 ETIOLOGA:

A.

Diabetes mellitus tipo 1 Mediado por procesos autoinmunes Idioptica Diabetes mellitus tipo 2 Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina

B.

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Predominantemente con un defecto secretor de insulina con o sin resistencia a la insulina.

C. D. E.

Otros tipos de diabetes mellitus: Diabetes mellitus gestacional -DMG Prediabetes o tolerancia a la glucosa alterada 5.4 FISIOPATOGENIA: 5.4.1 Diabetes mellitus tipo 1: A este grupo se estima que pertenecen el 5 a 10% del total de diabticos. Los nios o adolescentes pueden presentar una leve hiperglicemia en ayunas que rpidamente puede progresar a hiperglicemia severa y/o cetoacidosis, en presencia de infecciones algn otro tipo de estrs. Las personas con diabetes tipo 1 raramente son obesas, pero la presencia de esta no es incompatible con este diagnstico. Las clulas beta se destruyen, lo que conduce a la deficiencia absoluta de insulina. Sus principales manifestaciones clnicas suelen ocurrir alrededor de la pubertad, cuando ya la funcin se ha perdido en alto grado y la insulinoterapia es necesaria para que el paciente sobreviva. La etiologa de la destruccin de las clulas beta es generalmente autoinmune, pero existen casos de origen idioptico, donde la medicin de los anticuerpos resulta negativa. 5.4.2 Diabetes mellitus tipo 2: Se estima que el 90 a 95% de personas con diabetes en el mundo pertenecen a este grupo, las que presentan resistencia a la insulina relativa deficiencia de insulina. La etiologa es multifactorial, coexisten disfuncin de las clulas beta del pncreas y/o resistencia a la accin de la insulina por los tejidos perifricos como grasa y msculo; con el consecuente aumento de la glucosa en sangre, lo cual produce una serie de manifestaciones clnicas dependiente de los niveles de glicemia. La mayor parte de personas que pertenecen a este grupo son obesas, y la misma obesidad causa algn grado de resistencia a la insulina. Otras personas, an sin ser considerados obesos, segn los criterios tradicionales, tienen una distribucin de la grasa principalmente acumulada en la regin abdominal. La cetoacidosis puede presentarse como cuadro inicial de la enfermedad. En nuestro pas ocurre con relativa frecuencia, por lo que debe sospecharse en toda persona adulta obesa que llega deshidratado y con algn grado de compromiso del sensorio. Por otro lado esta forma de descompensacin aguda ocurre clsicamente en asociacin con estrs u otra enfermedad como las infecciones, o por descuido en su tratamiento con insulina. La diabetes mellitus tipo 2, frecuentemente permanece no diagnosticada durante muchos aos, debido a que la hiperglicemia se desarrolla gradualmente y los sntomas clsicos no son percibidos por la persona; sin embargo, an asintomtico, presenta el riesgo de desarrollar complicaciones macro y micro vasculares. Con el tiempo la hiperglicemia crnica de la diabetes esta asociada, con dao, disfuncin y falla en varios rganos, especialmente ojos, riones, sistema nervioso, corazn y vasos sanguneos.

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5.4.3
o o o o o o o o

Otros tipos de diabetes mellitus: Atribuidos a: Defectos genticos en la funcin de la clula beta Defectos genticos en la accin de la insulina Enfermedades del pncreas exocrino Endocrinopatas Frmacos y drogas Infeccin Formas raras de diabetes relacionadas con procesos inmunes Otros sndromes genticos Diabetes mellitus gestacional:

5.4.4

Se define como la alteracin del metabolismo de los carbohidratos, de severidad variable, que se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Ocurre en el 2-5% de todos los embarazos, estas mujeres tienen mayor riesgo de diabetes mellitus tipo 2. 5.4.5 Prediabetes o tolerancia a la glucosa alterada:

Se ha reconocido un grupo intermedio de personas que a pesar de no cumplir con los criterios para el diagnstico de diabetes tienen los niveles de glucosa en un rango que se considera se considera actualmente como prediabetes o intolerancia a la glucosa, con glicemia en ayunas entre 100125 mg/dl o con deterioro de la tolerancia a la glucosa (resultado de la prueba de tolerancia oral a la glucosa a las dos horas igual o mayor a 140 mg/dl, pero menor de 200 mg/dl). Las personas en cualquier tipo de diabetes pueden requerir, durante su evolucin, tratamiento con insulina, sin embargo, el uso de insulina por si mismo no es criterio para clasificar el tipo de diabetes.

5.5 EPIDEMIOLOGA:
La Organizacin Mundial de la Salud, estima que en el mundo hay ms de 180 millones de personas con diabetes, siendo probable que esta cifra aumente a ms del doble en el ao 2030. La prevalencia de diabetes en menores de 40 aos es menor a 5% y despus de los 60 sube en ms de 20%. El nmero estimado de personas con diabetes en Amrica Latina fue de 13,3 millones en el ao 2000; se ha proyectado que para 2030 habr 32,9 millones. En el ao 2000, la diabetes en el Per ocupaba el dcimo quinto lugar como causa de mortalidad, y el dcimo en el ao 2004, asimismo fue la sexta causa de muerte entre personas de 45 a 64 aos de edad. En la Encuesta Nacional de indicadores nutricionales, bioqumicos, socioeconmicos y culturales relacionados con las enfermedades crnico degenerativas del Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin, realizada el ao 2006, la prevalencia de diabetes mellitus en la poblacin encuestada de 20 a ms aos fue del 2,8%, en Lima Metropolitana fue mayor (4,6%), en el resto de costa (2,5%) y selva (2,5%), en sierra urbana (0,7%) y sierra rural (2,5%); la prevalencia de diabetes aumenta con la edad, variando de 0,0% en el grupo de 20 a 29 aos, al 11,3% en los mayores de 60 aos.

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En el estudio FRENT de Lima y Callao del ao 2006, datos no publicados an reportan una prevalencia de diabetes de 3.9 %, la prevalencia se increment a 8.3 % en el grupo de 44 a 59 aos y hasta 10.6 % en personas de 60 a ms aos, no existiendo diferencia entre hombres y mujeres. La diabetes est relacionada con un alto riesgo de mortalidad prematura, el clculo de muertes por esta causa en el mundo, en el ao 2005, fue de 1.1 millones y un 80% de estas muertes se registr en pases de ingresos bajos medios 5.6 FACTORES DE RIESGO

o Edad: La prevalencia de diabetes es directamente proporcional al incremento

de la edad. Hasta el momento se considera mayor riesgo en las personas mayores de 40 aos.

o Sobrepeso y Obesidad: El riesgo de desarrollar diabetes es directamente

proporcional al exceso de peso. El sobrepeso y obesidad puede ser valorado utilizando el ndice de Masa Corporal (IMC), se calcula dividiendo los kilogramos de peso por el cuadrado de la estatura en metros: IMC: Peso (Kg.) Estatura (m)2

Tabla N 01. Valoracin Nutricional segn el ndice de Masa Corporal en adultos de 20 a 59 aos Composicin Corporal Delgadez Normal Sobrepeso Obesidad ndice de Masa Corporal (IMC) <18.5 18.5 a < 25 25 a < 30 Mayor de 30

Fuente: WHO/FAO, 2003, Tecnichal Report Series 916. Diet, Nutrition and the Prevencion of Chronic Diseases. Geneva. Pp.75

o Dislipidemia: Valor de colesterol HDL menor a 40 mg/dL en varones y 50 en

mujeres y/o valor de triglicridos mayor o igual a 150 mg/dL en adultos. La dislipidemia es un trastorno lipdico con niveles altos de colesterol y triglicridos. Las personas afectadas de diabetes presentan una incidencia significativa de hipertrigliceridemia y de niveles bajos de colesterol HDL.

o Hipertensin arterial: La presencia de hipertensin arterial es ms frecuente en

los diabticos que en los no diabticos, aproximadamente el doble que en la poblacin general. Muchas veces cuando es detectada ya existe dao renal.

o Antecedente familiar de diabetes mellitus tipo 2: Constituye un factor de riesgo

importante de desarrollar esta enfermedad.

o Acantosis Nigricans: Es un trastorno cutneo que se caracteriza por la piel

oscura, gruesa y aterciopelada en las reas flexibles y pliegues del cuerpo. Tambin puede haber afectacin de otras zonas. Este trastorno est producido por hiperinsulinemia secundaria a la resistencia a la insulina, asociada con obesidad.

o Diabetes gestacional previa y antecedente de hijos macrosmicos: Se ha

encontrado asociacin entre diabetes gestacional y el desarrollo posterior de diabetes mellitus 2. Asimismo se ha encontrado relacin entre macrosoma

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fetal (recin nacido con peso mayor de 4 Kg.) y prueba de tolerancia a la glucosa alterada.

o Sedentarismo: Poca o nula actividad fsica. o Sndrome Metablico: Tambin como sndrome de resistencia a la insulina o
sndrome X, se caracteriza por la aparicin de una serie de problemas metablicos comunes en forma simultnea o secuencial en un mismo individuo:
Tabla N 02. Criterios para el Diagnstico de Sndrome Metablico Para ser considerado Sndrome Metablico la persona debe tener al menos dos de los siguientes criterios: 1. Permetro de cintura 102 cm en varones o 88 cm en mujeres 2. Triglicridos en suero 150 mg/dl (8,3 mmol/l) 3. Colesterol HDL <40 mg/dl (2,2 mmol/l) en varones y <50 mg/dl (2,8 mmol/l) 4. Presin sistlica 130 mmHg o presin diastlica 85 mmHg 5. Glucosa en suero 100 mg/dl (5,6 mmol/l)
Fuente: Adult Treatment Panel III (ATP III 2001) y actualizado por la American Heart Association 2005

5.7

CUADRO CLNICO Las personas con diabetes mellitus pueden permanecer asintomticas por aos antes de presentar los signos y sntomas clsicos de la diabetes. Signos y Sntomas Clsicos

Poliuria: Emisin anormal en frecuencia y volumen aumentado de orina en 24 horas. Polidipsia: Sed exagerada; aumento anormal de la sed, que puede llevar a la persona a ingerir grandes cantidades de lquidos, habitualmente agua. Polifagia: apetito exagerado; aumento anormal de la necesidad de comer. Alteracin visual: Visin borrosa. Astenia: decaimiento, falta de fuerzas, debilidad, cansancio. Prdida de peso. Prurito. Infecciones frecuentes (piel, vagina, vas urinarias y otras) DIAGNSTICO.

5.8

Para el diagnstico adecuado debe realizarse una detallada historia clnica, con la finalidad de identificar factores de riesgo y estilos de vida inadecuados, presencia de otras caractersticas como hipertensin arterial, sobrepeso, obesidad y antecedentes familiares.

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En el primer nivel de atencin para el diagnstico de DM en personas sospechosas, se debe usar como screening inicial el examen con cinta reactiva y glucmetro a la persona en ayunas, por ser una prueba rpida, aceptable y de bajo costo; posteriormente para un diagnstico definitivo debe ser confirmado a travs de la medicin de la glucosa en sangre dentro de las siguientes 48 horas.

5.8.1

Criterios de Diagnstico

Para el diagnstico de diabetes mellitus se utilizan los siguientes criterios: a. Glicemia en suero o plasma venoso, medida en ayunas; valor igual o mayor a 126 mg/dl en dos oportunidades; no debiendo pasar ms de 48 horas entre una y otra prueba. El periodo de ayuno para realizar la prueba debe ser de por lo menos 8 horas antes. El paciente puede ser asintomtico. y/o

b. Sntomas de diabetes ms una glicemia casual medida en suero o plasma

venosa igual o mayor a 200 mg/dl. Casual se define como cualquier hora del da sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comida. Los sntomas clsicos de diabetes incluyen poliuria, polidipsia, polifagia y prdida de peso. y/o

c. Glicemia medida en suero o plasma venoso mayor o igual a 200 mg/dl a las 2
horas de una prueba de tolerancia a la glucosa (PTG).

5.8.2

Diagnstico Diferencial Situaciones de estrs: traumatismo grave, sepsis, infarto agudo de miocardio, que pueden cursar con hiperglicemia. El diagnstico se determinar cuando la situacin de estrs se haya resuelto. Endocrinopatas: Feocromocitoma. Hipertiroidismo, Hipercortisolismo, Acromegalia,

Enfermedad del pncreas excrino. Hiperglicemia secundaria al uso de corticoides, diurticos tiazdicos.

5.9 EXMENES AUXILIARES

Los exmenes auxiliares a ser utilizados en el primer nivel de atencin son:

a. b. c. d. e. f.

Hemograma completo. Examen de orina completo. Dosaje de urea y creatinina. Control de glicemia basal y postprandial. Perfil lipdico. Transaminasas hepticas.

5.10 TRATAMIENTO

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5.10.1 Tratamiento no farmacolgico Aplicable para aquellos pacientes no descompensados clnicamente. El tratamiento no farmacolgico y en particular la reduccin de peso en el obeso, sigue siendo el nico tratamiento integral capaz de controlar simultneamente la mayora de los problemas metablicos de la persona con diabetes mellitus 2, incluyendo la hiperglicemia, la resistencia a la insulina, la hipertrigliceridemia y la hipertensin arterial, reduciendo las complicaciones crnicas de la diabetes, la enfermedad micro y macrovascular. Se pueden lograr cambios significativos con una reduccin de un 5 a 10% del peso y por consiguiente ste debe ser siempre uno de los primeros objetivos del manejo de la diabetes en el paciente con sobrepeso. El tratamiento no farmacolgico comprende tres aspectos bsicos: plan de alimentacin, actividad fsica y hbitos saludables 5.10.1.1 Plan de Alimentacin Debe ser personalizado y adaptado a las condiciones de vida del paciente, previa evaluacin de su ingesta habitual de alimentos. Cada individuo debe recibir instrucciones dietticas de acuerdo con su edad, sexo, estado metablico, situacin biolgica (embarazo, etctera), actividad fsica, enfermedades intercurrentes, hbitos socioculturales, situacin econmica y disponibilidad de los alimentos en su lugar de origen. Debe ser fraccionado. Los alimentos se distribuirn en cinco a seis comidas o ingestas diarias de la siguiente forma: desayuno, refrigerio entre comidas, almuerzo, refrigerio entre comidas, comida o cena y un refrigerio nocturno (sta ltima para pacientes que se aplican insulina en la noche). Con el fraccionamiento mejora la adherencia a la dieta, se reducen los picos glicmicos postprandiales, y resulta especialmente til en los pacientes en insulinoterapia. La sal deber consumirse en cantidad moderada, seis a ocho gramos por da (media cucharadita) teniendo en cuenta que deber limitarse el consumo de productos elaborados que tiene alto contenido de sal y slo restringirse cuando existan enfermedades concomitantes (hipertensin arterial, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal). No es recomendable el consumo de bebidas alcohlicas. En caso de consumo de stas, deben siempre ir acompaadas de algn alimento, ya que el exceso de alcohol puede producir hipoglicemia en personas que utilizan hipoglicemiantes orales o insulina. Est contraindicado en personas con hipertrigliceridemia. Las bebidas como caf, t, infusiones o mates y otros sin azcar, no tienen valor calrico intrnseco y pueden consumirse libremente salvo contraindicaciones. Los jugos, extractos, nctares o jugos comerciales tienen un valor calrico considerable y su consumo se debe tener en cuenta para no exceder los requerimientos nutricionales diarios. Es preferible que se consuma la fruta completa en lugar del jugo. Los jugos pueden tomarse como sobremesa pero nunca para calmar la sed (*) lo recomendable es tomar agua natural. La sed indica generalmente deshidratacin cuya principal causa en una persona con diabetes es hiperglicemia. En estos casos se debe preferir el agua. Las bebidas energticas contienen azcar y no se aconsejan tampoco para calmar la sed (precaucin).

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Es recomendable el consumo de alimentos ricos en fibra soluble. Dietas con alto contenido de fibra especialmente soluble (50 g/da) mejoran el control glicmico, reducen la hiperinsulinemia y reducen los niveles de lpidos (evidencia nivel 2). La dieta debe incluir carbohidratos procedentes de frutas, vegetales o verduras, granos enteros, legumbres, y productos lcteos bajos en grasas. Actividad Fsica Se considera como actividad fsica todo movimiento corporal originado en contracciones musculares que genere gasto calrico. Ejercicio es una subcategora de actividad fsica, que es planeada, estructurada y repetitiva. El ejercicio deber cumplir con las siguientes metas:

5.10.1.2

A corto plazo: cambiar el hbito sedentario, iniciar caminatas diarias al ritmo del paciente. A mediano plazo: la frecuencia mnima deber ser tres veces por semana en das alternos, con una duracin mnima de 30 minutos cada vez, con el objetivo de formar un hbito para toda su vida. A largo plazo: aumento en frecuencia e intensidad, conservando las etapas de calentamiento, mantenimiento y enfriamiento. Se recomienda el ejercicio aerbico, caminar, trotar, nadar, ciclismo, u otras actividades que le demanden mayor gasto energtico como: tareas de casa, limpieza de ventanas, etctera, siendo esto parte de su estilo de vida saludable entre otros. El ejercicio intenso o el deporte competitivo requiere de medidas preventivas, como: Evaluacin del estado cardiovascular en pacientes mayores de 30 aos o con diabetes de ms de diez aos de evolucin (hay riesgos mayores en caso de existir retinopata proliferativa, neuropata autonmica y otras).

Las personas insulinodependientes, por el riesgo de hipoglicemia, deben

consumir un refrigerio rico en carbohidratos complejos antes de iniciar el deporte y tener a su disposicin una bebida azucarada (*). Eventualmente el mdico indicar un ajuste de la dosis de insulina.

Por precaucin no se recomiendan los ejercicios de alto riesgo donde el paciente no puede recibir auxilio de inmediato (alpinismo, aladeltismo, buceo, etctera) (precaucin). Debe hacerse nfasis en la revisin de los pies antes de cada actividad fsica. Est contraindicada la actividad fsica en pacientes descompensados, ya que el ejercicio empeora el estado metablico.

5.10.1.3

Promocin de Hbitos Saludables Evitar o Suprimir el hbito de fumar. Motivar al paciente a ser partcipe de su tratamiento y darle las alternativas necesarias para lograr una mejor adherencia al tratamiento. Educar, brindando al paciente la informacin necesaria (herramienta importante en el manejo de la diabetes) lo cual permitir al paciente seguir su plan de cuidados y lograr los objetivos trazados.

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Tabla N 03. Parmetros de control metablico en paciente sin complicaciones

INDICADOR Glucosa en ayunas (mg. %) Glucosa post-prandial (mg. %) Hb. Glicosilada (%) Colesterol Total (mg. %) Triglicridos (mg. %) HDL (mg. %) LDL (mg. %) IMC Hombres IMC Mujeres Permetro abdominal varones Permetro abdominal mujeres Presin arterial (mm. Hg) Microalbuminuria Semi-cuantitativa Cuantitativa < 2.5mg/dl < 3.0mg/dl NIVEL PTIMO 70-100 <140 < 6 .5% < 200 < 150 > 40 < 100 < 25 < 24 < 90 cm. < 80 cm. < 130 / 80

5.10.2 Tratamiento farmacolgico 1. Hipoglicemiantes Orales Se debe iniciar tratamiento farmacolgico con hipoglicemiantes:

Al no lograr alcanzar las metas de control glicmico despus de un perodo de tres a seis meses con cambios en el estilo de vida. Para considerar que estos han sido efectivos la persona debe haber logrado modificaciones en el

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rgimen alimentario, reduccin del 5 a 7% del peso corporal (si ste estaba excedido) e incremento de la actividad fsica programada.

Estos pacientes deben ser atendidos en el II Nivel de atencin. Para seleccionar un hipoglicemiante oral en una persona con diabetes tipo 2 deben tenerse en cuenta las caractersticas del medicamento: mecanismo de accin, efectividad, potencia, efectos secundarios, contraindicaciones y costo. La mayora de los frmacos utilizados se metabolizan en el hgado y son excretados con la orina, por lo que deben ser administrados con cuidado en insuficiencia heptica y renal con controles de creatinina y transaminasas anual, de estar anormales el paciente debe pasar a un nivel de atencin de mayor complejidad. Tabla N 04. Hipoglicemiantes orales para uso en primer nivel de atencin
HIPOGLICEMI ANTE ORAL CONTRAINDICACI N Dosaje de creatinina > 1.5 ml/min. en hombres y 1.4 ml/min. en mujeres. Alteracin Heptica Alcoholismo

DOSIS DIARIA

DURACIN

INDICACIN

Metformna 500, 850 y 1000 mg.

500mg 2.5 gr. en dosis divididas con los alimentos.

Indicacin precisa en paciente obeso 7 12 h Dislipidemia asociada Hiperinsulinemia

Glibenclamida 5mg.

2.5 15 mg. en dosis divididas cada 12 hrs.

18 - 24 h

No responde a medidas generales.

Contraindicadas en falla renal

Nota: No usar ningn hipoglicemiante oral en lactancia y gestacin.

La metformina es la nica biguanida disponible y se debe considerar de primera lnea en todas las personas con diabetes tipo 2 y en particular en las que tienen sobrepeso clnicamente significativo (IMC 27 Kg. /m2).

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Las sulfonilureas se pueden considerar como de primera lnea en personas con peso normal que tengan contraindicacin a la metformina. Las Insulinas, de uso imperativo en diabetes mellitus tipo 1, en diabetes mellitus gestacional, gestante diabtica, lactancia, en pacientes que han presentado fracaso secundario, en procesos infecciosos, especialmente en tuberculosis, y a dosis baja en insuficiencia renal. Los pacientes deben ser manejados en el II Nivel de atencin.

Efectos adversos o colaterales de los hipoglicemiantes orales a. Metformina: Acidosis lctica, que se puede presentar si se usa: en infarto agudo de miocardio, insuficiencia renal o heptica. Uso cauteloso en edad avanzada (por disfuncin renal y heptica). Nuseas o vmitos, anorexia, sabor metlico, diarreas. La hipoglicemia es muy rara. El paciente debe ser entrenado en reconocer la baja de glucosa y su tratamiento inmediato, de persistir el problema transferir a un nivel de mayor complejidad. Riesgo de hipoglicemia. Reacciones de hipersensibilidad cutnea (espordicas). Posible alergia cruzada con sulfonamidas. Raramente puede ocasionar trombocitopenia, agranulocitosis, pancitopenia y anemia hemoltica, stasis biliar y hepatitis, hipoglicemia con dficit neurolgico que se puede revertir con tratamiento oportuno. Recordar que la vida media de la glibenclamida es de hasta 24 horas. En caso de hipoglicemia repetida reevaluar la funcin renal. No usar si cursa con gastroenterocolitis.

b. Glibenclamida:

Interacciones medicamentosas 1. Metformina: Puede potenciar el efecto de fibrinolticos y anticoagulantes. Disminuye su efecto clorpromazina, fenitona. Aumenta su efecto betabloqueadores. con: con: tiazidas, alcohol, corticoides, inhibidores de estrgenos, la MAO, 2. Glibenclamida:

Puede potenciar el efecto de: warfarina, rifampicina, clofibrato, propranolol, timolol, fluconazol.

3. Insulina: Igual a las de las sulfonilureas.

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6. COMPLICACIONES
A. Complicaciones Agudas:

1. Hipoglicemia asintomtica sintomtica:

La hipoglicemia en la persona con diabetes mellitus tipo 2 es frecuente y por lo general presenta un patrn de sntomas que le anuncian la baja de glicemia, cuando esta se encuentra por debajo de 70 mg/dL sobre todo en los que reciben sulfonilureas o se aplican insulina y se deber estar alerta cuando presente: Ansiedad Inquietud Irritabilidad Palpitaciones Taquicardia Palidez Sudoracin fra Cefalea Lentitud Somnolencia Confusin mental Convulsiones o coma Dificultad para hablar

El aumento en la frecuencia de hipoglicemia puede indicar el comienzo o empeoramiento de una falla renal que tiende a prolongar la vida media de la insulina circulante. Situaciones que aumentan el riesgo de hipoglicemia en las personas diabticas: o o o o o Cuadros que cursen con nuseas, vmitos, diarreas. Retrasar u omitir una comida Beber alcohol en exceso o sin ingerir alimentos simultneamente. Hacer ejercicio intenso sin haber ingerido una alimentacin adecuada. Dosis inadecuada del hipoglicemiante.

Todo paciente con insulinoterapia est en mayor riesgo de desarrollar hipoglicemia. El tratamiento inmediato de la hipoglicemia es administrar azcar simple, puede ser un vaso de gaseosa corriente o uno de agua con tres cucharadas de azcar en pacientes en estado de alerta, pero si la persona ha perdido el conocimiento se administra en bolo dextrosa EV que contenga 25 gramos de glucosa (4 ampollas de dextrosa al 33%), adicionalmente una va con dextrosa al 5% 10% y derivar a establecimiento de mayor complejidad.

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2. Hiperglicemia severa:
Existen dos formas de presentacin de la descompensacin hiperglicmica severa: el estado hiperosmolar hiperglicmico no cetsico y la cetoacidosis diabtica. Las dos comparten caractersticas comunes y su manejo es muy similar; ambas deben ser manejadas en un medio hospitalario. Si se sospecha del caso referirlo urgentemente a otro nivel de atencin con va endovenosa de cloruro de sodio al 9 o/oo, debiendo recibir 1 a 1.5 litros en la primera hora y otro tanto en las siguientes dos horas.
Tabla N 05. Principales caractersticas de los sndromes de descompensacin aguda y severa de la glicemia ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICMICO NO CETSICO Diabetes Mellitus 2 Hipovolemia > 600 mg/dL > 330 mOsm/L Puede estar presente (+) Suele estar negativa Generalmente ausente Suele estar alterado CETOACIDOSIS DIABTICA Diabetes Mellitus 1 Acidosis > 300 mg/dL Puede estar alta +++ (> 80 mg/dL) > 2 dils (>50 mg/dL) Siempre presente (ph < 7.3 y bicarbonato de sodio < 15 mEq/L) Suele estar normal

CARACTERSTICAS Mas frecuente en Problema predominante Glicemia Osmolaridad Cetonuria Cetonemia Acidosis Estado de conciencia

Fuente: Gua ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus 2 Ao 2006

B. Complicaciones Crnicas: a. Retinopata Diabtica. Las complicaciones oftalmolgicas son de alta prevalencia y severidad en el paciente con diabetes. Entre un 20% a 80% las padecen a lo largo de la evolucin de la enfermedad. En el mundo la diabetes es la segunda causa de ceguera. Otras complicaciones oftalmolgicas son catarata y glaucoma. El paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser evaluado, por lo menos una vez al ao por oftalmlogo, como mnimo en agudeza visual, fondo de ojo y tonometra. b. Nefropata Diabtica. Ocurre en 20-40% de pacientes con diabetes y es causa de dao renal, el manejo ptimo de la glucosa y un ptimo control de la presin arterial han demostrado disminucin de riesgo de microalbuminuria y de la progresin de este estadio a macroalbuminuria. Para fines prcticos de la presente Gua se pueden dividir en:

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Nefropata Incipiente: Paciente asintomtico, se caracteriza por presentar microalbuminuria (protena albmina detectada en la orina microscpicamente) en dos o ms muestras tomadas con un intervalo de tres meses. Nefropata Clnica: Cuando el paciente presenta proteinuria detectable por laboratorio, puede progresar a la insuficiencia renal crnica y producir un sndrome nefrtico. Insuficiencia Renal Crnica Avanzada: Disminucin del aclaracin o depuracin de la creatinina por debajo de 25 a 30 ml/minuto (valor equivalente a niveles de creatinina superiores a 4 mg/ml). Requiere ser transferido al especialista nefrlogo. Falla renal terminal: En esta etapa el paciente requiere dilisis y eventualmente transplante renal. requiere dilisis y eventualmente transplante renal.

c. Neuropata. Se denomina neuropata diabtica a los signos y sntomas producidos por la afectacin de los nervios perifricos como consecuencia de la diabetes; se desarrolla en el lapso de 10 aos de iniciada la enfermedad en el 40 a 50% de las personas con diabetes mellitus tipo 1 y 2. Algunas personas con diabetes tipo 2 ya la presentan al momento del diagnstico y el 50% de ellas son asintomticas. Los sntomas son dolor tipo hincada o quemazn en miembros inferiores, de preferencia nocturnos, estando relacionados con el mal control de la glucosa; hay disrupcin de la unidad anatmica y el paciente puede referir adormecimiento de los pies y/o manos. La falta de sensibilidad que deber ser identificada por el examen de los pies. En otros pacientes se afectan los nervios motores (los que inervan los msculos), producindose parlisis o dificultades en el movimiento de estos msculos. As es frecuente la afectacin ocular (oftalmoplejia diabtica), que se caracteriza por el dolor ocular, la cada del prpado y prdida de su movilidad, visin doble; o la afectacin de los nervios del brazo o de la pierna. Tambin se afectan los nervios de los rganos internos, presentando una sintomatologa ms anodina, que pasa desapercibida. Se producen alteraciones en la motilidad intestinal con dificultades para tragar, estreimiento y/o digestiones lentas cuando se afecta el tubo digestivo; si se afecta el aparato gnito-urinario se producen alteraciones en la miccin y en la funcin erctil (impotencia), la afectacin del aparato cardiovascular provoca taquicardias o cuadros de hipotensin con mareos. En los pacientes diabticos mayores terminan por afectarse los nervios motores raqudeos generndose atrofia de la musculatura de las piernas La presencia de neuropata autonmica y/o neuro-sensitiva requerir la transferencia al segundo nivel de atencin.

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d. Pie diabtico.
Es el principal factor de riesgo para la amputacin de la extremidad. Se produce como consecuencia de la asociacin de uno o ms de los siguientes componentes: Neuropata perifrica Infeccin Enfermedad vascular perifrica Trauma Alteraciones de la biomecnica del pie. Vasculares: Pies fros, claudicacin intermitente, dolor en reposo (nocturno), disminucin de la irrigacin, disminucin temperatura, rubor. Neurolgico: Ardor, hormigueo, alteracin de los reflejos osteotendinosos, parestesias, dolor e hiperestesia, hipersensibilidad, sequedad piel, disminucin de la sudoracin, heridas que no cicatrizan, cambios de coloracin piel. Gangrena: La progresin de la isquemia lleva a desarrollar gangrena. Esta se puede definir como la muerte y putrefaccin del tejido. Se ha descrito que hasta un tercio de los diabticos pueden tener pequeas reas de gangrena. La gangrena puede ser causada por una embolia, un trombo, condiciones vasoespticas (sndrome de Raynaud), traumas, temperaturas extremas o infecciones. Control de los factores de riesgo: Control de los niveles de insulina, abandono del tabaco y control de niveles de colesterol y triglicridos. Educacin al paciente sobre el riesgo de no mantener un control de la glicemia. Consulta nutricional para recibir un plan nutricional. Visitas rutinarias al podlogo. La aplicacin de calzado y tratamientos ortopodolgicos se usan para reducir presiones en el pie y aliviar la deambulacin del diabtico. Desarrollo de un programa de ejercicio basado en caminatas para mejorar la tolerancia del paciente a la deambulacin y para mejorar la distribucin sangunea en la extremidad, permitiendo a los pacientes con insuficiencia arterial continuar siendo activos. Revisin de los pies cada da e informar de cualquier lcera, cambio o signo de infeccin. Lavado diario de pies todos los das con agua tibia y un jabn suave, secado cuidadoso. Suavizar la piel seca con una locin o con vaselina. Proteccin de los pies con zapatos cmodos, no ajustados. Ejercicio diario para promover una buena circulacin.

Sntomas y signos:

Prevencin del Pie Diabtico

Rutina de revisin y cuidado de los pies

7. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

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Las referencias al nivel correspondiente, con capacidad resolutiva, deben ser realizadas en: a) Emergencias: Todo paciente diabtico con complicaciones agudas Cetoacidosis Diabtica. Coma Hiperosmolar no cetcico. Coma Hipoglicmico. Deshidratacin Severa. Infecciones Severas.

b) Paciente con complicaciones crnicas c) La referencia debe ser efectuada an si se trata de un paciente con reciente diagnstico de diabetes en quien se sospeche la presencia de complicaciones crnicas.

d) Paciente refractario al tratamiento. e) Presencia de enfermedades asociadas.

f) Presencia de otras enfermedades como tuberculosis, VIH.

g) Diabetes tipo 1, Diabetes Gestacional. h) Para evaluacin. i) Todo paciente diabtico no complicado debe tener por lo menos un control en
el nivel inmediato superior que cuente con internista y/o endocrinlogo. 8. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.1 Establecimientos de salud con categora I-1, I-2: En los establecimientos con esta categora se efectuar la anamnesis y un detallado examen fsico identificando factores de riesgo y casos probables, en caso de identificar un caso confirmado de diabetes se efectuar el llenado de la Ficha de Atencin del Paciente Diabtico para el Primer Nivel de Atencin (Anexo 03). Identificacin de casos probables, referencia a nivel inmediato superior que cuente con laboratorio, para evaluacin y diagnstico. Educacin y consejera: Pacientes con factores de riesgo:

Sensibilizar al paciente y su familia en el manejo de la diabetes (complicaciones agudas y crnicas, nutricin, ejercicio) a travs de sesiones educativas y visita domiciliaria. Reduccin del sobrepeso, estimulando la eleccin de alimentos saludables disminuyendo la ingesta de grasas y carbohidratos simples (azcares simples), respetando las caractersticas culturales.

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Propiciar actividad fsica: caminatas por ms de 30 minutos al da, danza, etc. Evitar y/o eliminar el hbito de fumar o el consumo de tabaco. Formacin de grupos de ayuda mutua. Monitoreo peridico del cumplimiento del tratamiento mdico indicado, garantizar la adherencia al tratamiento medicamentoso. Transferir al paciente para una evaluacin de glicemia en el nivel inmediato superior, por lo menos una vez al ao, repitiendo sta segn evolucin del paciente. Tratamiento y control de la presin arterial. Educacin en identificacin de signos de alarma de hipoglicemia e hiperglicemia. Educacin en medidas de prevencin de pie diabtico; as como, en el reconocimiento de signos de alarma del pie diabtico. Identificacin de otras complicaciones en el paciente diabtico, en coordinacin con los establecimientos de salud del Nivel superior con capacidad resolutiva. En caso de inasistencia a las citas de control, se har la visita domiciliaria correspondiente. Establecimientos de Salud con Categora I - 3 y I 4

Pacientes con DM diagnosticada:

6.2

Lo mismo que en los establecimientos I-1 y I-2 ms:

Diagnstico de diabetes mellitus. Inicio de tratamiento en los casos de diabetes mellitus tipo 2. Referencia de estos casos al II Nivel de atencin para evaluacin integral por mdico internista y/o endocrinlogo, oftalmlogo y nutricionista. Seguimiento de casos con diabetes mellitus tipo 2 no complicada, por el equipo mnimo de salud (Mdico, Enfermera y Nutricionista). En caso de no contar con un profesional licenciado en nutricin, se deber referir al II Nivel de atencin para evaluacin y consejera nutricional. Todo Paciente con Diabetes tipo 1 y diabetes gestacional debe ser transferido a un establecimiento de mayor complejidad donde se cuente con especialistas. Todo paciente con Diabetes tipo 2 complicada debe ser derivado a un nivel de mayor complejidad para su manejo correspondiente por un especialista. Paciente con inadecuado control metablico Hb A1C mayor de 7% debe ser transferido a un establecimiento Nivel II.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFCAS 1. American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes mellitus. Diabetes. 2008; 31:S55-S60. [Con acceso 10 enero 2008], URL disponible en http://care.diabetesjournals.org/ 2. Organizacin Mundial de Salud. [Con acceso 12 de enero 2008]. URL disponible en http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/ 3. Organizacin Panamericana de la Salud. Salud en las Amricas 2007: Washington D.C. 2007; 1; 78-81, 136. 2; 641-642. [Con acceso 12 de enero 2008] URL disponible en http://www.paho.org/hia/home.html 4. Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2. Asociacin Latinoamericana de Diabetes. Buenos Aires. 2006. 5. Informe Ejecutivo: Encuesta nacional de indicadores nutricionales, bioqumicos, socioeconmicos y culturales relacionados con las enfermedades crnico degenerativas. Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin, Direccin Ejecutiva de Vigilancia Alimentario Nutricional, Lima, Per 2006 6. Crdenas J. Arroyo L. Prueba de tolerancia oral a la glucosa modificada en purperas como diagnstico retrospectivo de diabetes gestacional. An. Fac. med., mar. 2004, vol.65, no.1, p.7-13. ISSN 1025-5583. 7. Haffner SM. Dyslipidemia management in adults with Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: Suppl 1:S68-S71. 8. American Diabetes Association. Position Statement: standards of medical care in Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: Suppl 1:S15-S35. 9. MINSA. Norma Tcnica N 021-MINSA / DGSP / V.01 Categoras de Establecimientos del Sector Salud. 2004. 10. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes. Diabetes Care 2004;26:Suppl 1:S5-S24Secln S. La diabetes mellitus, problema de salud pblica en el Per. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2000

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11. The AACE medical guidelines for the management of Diabetes: the AACE system of intensive Diabetes self-management. 2000 update, Endocrine Practice 2000 Jan-Feb; 6 (1): 42-84. 12. Secln S. Leey J, Villena A, Herrera B, Menacho J, Carrasco A et al. Prevalencia de obesidad, diabetes mellitus, hipertensin arterial e hipercolesterolemia como factores de riesgo coronario y cerebrovascular en poblacin adulta de la costa, sierra y selva del Per. Acta Mdica Peruana. 1999; 17:8-1

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I. DIAGRAMAS O FLUJOGRAMAS DEL PROCESO O PROCEDIMIENTO FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

Identificacin de caso probable

Elaboracin de Historia Clnica Medicin de glicemia

Cumple con criterios de diagnstico para diabetes mellitus

Si Si Clnicamente compensado

Inicio

de tratamiento farmacolgico Prevencin y vigilancia complicaciones No

no de

Referencia para evaluacin en Establecimiento de Salud Nivel II

No

Educacin y consejera para control de factores de riesgo

Referencia para tratamiento a Establecimiento de Salud Nivel II

Leyenda:

Inicio Referencia Accin Decisin Alternativa

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ANEXO 1 CLASIFICACIN DE ESTADO NUTRICIONAL

En los nios de 29 das a < 5 aos nias de 05 a 09 aos PESO PARA EDAD PUNTO DE CORTE < - 2DE - 2DE a + 2DE > + 2DE > + 3DE CLASIFICACI N Desnutrido Normal Sobrepeso Obesidad

En los nios y

Etapa de Vida Adolescente Adulto INDICE DE MASA CORPORAL PARA LA EDAD PUNTO DE CLASIFICACI CORTE N < 5 percentil Delgadez 5 a < 85 Normal percentil 85 a < 95 Sobrepeso percentil 95 percentil Obesidad

INDICE DE MASA CORPORAL PARA LA EDAD PUNTO DE CLASIFICACI CORTE N < 5 percentil Delgadez 5 a < 85 Normal percentil 85 a < 95 Sobrepeso percentil 95 percentil Obesidad Etapa de Vida

INDICE DE MASA CORPORAL PUNTO DE CORTE < 18.5 18.5 a < 25 25 a < 30 > 30 CLASIFICACI N Delgadez Normal Sobrepeso Obesidad

Etapa de Vida Adulto Mayor INDICE DE MASA CORPORAL

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PUNTO DE CORTE 23 > 23 a < 28 28 a < 32 32

CLASIFICACI N Delgadez Normal Sobrepeso Obesidad

Fuente: OMS, El Estado fsico: Uso e Interpretacin de la Antropometra. 1995 Elaboracin: MINSA-DAIS

ANEXO 2 FICHA CLNICA DE ATENCIN DEL PACIENTE DIABTICO PRIMER NIVEL DE ATENCIN
DISA/DIRESA Establecimiento de Salud. 1. FILIACION Apellidos y Nombres: . Edad: ................................ Sexo: Masculino ( ) Femenino ( ) Fecha de atencin: .. DNI: ..

2. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD: Diabtico Diagnstico Anterior ( ) Tiempo de Enfermedad: < 5 aos ( ) 5 a 10 aos ( ) > 10 aos ( ) Diabtico Diagnstico Reciente ( ) Antecedentes Familiares de Diabetes ( ) 3. COMORBILIDADES CONOCIDAS: Hipertensin Arterial ( ) Dislipidemia ( ) Obesidad ( ) Tabaquismo ( ) Infarto de Miocardio ( ) Accidente Cerebrovascular ( ) Ulceras en planta del pie ( ) 4. SNTOMAS SUGESTIVOS

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Prdida de peso Poliuria Polidipsia Polifagia Asintomtico ( )

( ) ( ) ( ) ( )

Resultado de glucosa: .. mg/dl Fecha: 4. EXAMEN CLINICO Peso: Talla: .. IMC: Peso (Kg.) / Talla (m2) / Permetro Abdominal: Presin Arterial:

Piel y TCSC: Edemas ( ) Ulceras en planta del pie ( ) Otros: .. Cardiovascular: Arritmias ( ) Otros: .. Respiratorio: . Abdomen: ..

Genitourinario:.. Sistema. Neurolgico: Examen de Pies: lceras en planta del pie ( ) Cambios de coloracin (oscuras) de los dedos ( ) Edemas ( ) Otros: ... 5. TRATAMIENTO: Dieta ( ) Ejercicio ( ) Hipoglicemiantes ( ) Cul? : .. Insulina ( ) Cul? : .. 6. FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS: Obesidad: Dislipidemia: Tabaquismo: Hipertensin arterial: Antecedentes familiares: Sedentarismo: Si es mujer: Hijos macrosmicos > 4 kilos al nacer si ( ) no ( ) Antecedentes de preeclampsia (hipertensin en el embarazo) si ( ) no ( ) Nombre del responsable del llenado de la ficha: si ( ) no ( ) si ( ) no ( ) si ( ) no ( ) si ( ) no ( ) si ( ) no ( ) si ( ) no ( )

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Mdico ( ) Enfermera ( ) Otro..

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