CURS DE DERMATOLOGA PER A METGES DATENCI PRIMRIA

DERMATOMICOSIS

Dr. Jos Ignacio Ramrez Manent Mdico de Familia C.S. de Calvi

PITIRIASIS VERSICOLOR Es una micosis muy frecuente en nuestro medio. Es una micosis banal con alta incidencia en los meses de verano que afecta a ambos sexos en la pubertad y en la madurez, siendo excepcional en nios y ancianos, posiblemente por su relacin con la secrecin sebcea. Esta producida por la forma micelial de una levadura que se considera parte de la flora cutnea normal, especialmente en las zona seborreicas, es la Malassezia furfur (Pityrosporum orbiculare). Esta mediante una serie de condiciones que facilitan su transformacin en su forma micelial para convertirse en parsito, estas incluyen: la excesiva humedad o sequedad de la piel, el embarazo, tratamientos con esteroides, la inmunosupresin, la enfermedad de Cushing, etc. La forma ms habitual de presentacin es en ppulas hipo o hiperpigmentadas, que tpicamente en trax, hombros, abdomen y zonas proximales de las extremidades. Siendo menos caracterstica la afectacin de la cara, cuero cabelludo y genitales externos. En raras ocasiones afecta a las zonas de flexin, lo que se conoce como pitiriasis versicolor inversa. El diagnstico es bsicamente clnico. Produce una descamacin caracterstica que puede reproducirse raspando de forma suave con un depresor, un bistur, etc. (signo de la uada). Aunque no suele ser difcil de diagnosticar, en el diagnstico diferencial podemos incluir: La pitiriasis alba: encontramos manchas hipopigmentadas asintomticas en cara, cuello, parte superior del tronco y en parte proximal de las extremidades de nios y jvenes. Suele darse despus de exposicin solar en pacientes con dermatitis atpica. La papilomatosis reticulada y confluyente de Gougerot y Carteaud: Es una enfermedad muy poco frecuente, de etiologa desconocida que se presenta en forma de mculas, ppulas y placas hiperpigmentadas e hiperqueratosicas confluentes centralmente y reticuladas perifricamente, afecta al tronco, espalda, axila, cuello y cara. El examen con KOH y con lmpara de Wood es negativo. La pitiriasis rosada de Gilbert: Es una enfermedad inflamatoria de la piel de etiologa desconocida, aunque se sospecha que podra ser infecciosa, se han involucrado el herpes virus 8, el VEB, picornavirus, virus de la influenza, virus parainflueza, chlamydia, legionella y mycoplasma, es ms frecuente en mujeres y se presenta de forma aguda. Se caracteriza por la aparicin de una lesin ms grande, conocida como placa herldica, seguida de pequeas lesiones ovales papuloescamosas.

Eritrasma: Se trata de una infeccin bacteriana crnica de los pliegues mayores de la piel. Esta producida por el Corynebacterium minutissimum y se observan unas placas rojo-marronceas con descamacin leve, sintomticas que con la luz de Wood dan una fluorescencia rojo coral.

Dermatitis seborreica: Es una dermatosis crnica que implica el sebo y la colonizacin por Pityrosporum ovale, se forman escamas y enrojecimiento en las zonas con ms glndulas sebceas, es poco pruriginosa y tiene una evolucin crnica a brotes.

Vitligo: Trastorno de pigmentacin por prdida de los melanocitos, se puede asociar a enfermedades autoinmunes. Se presenta en forma de mculas acrmicas sin cambios cutneos asociados que afectan a reas periorificiales, pliegues, dorso de las manos y reas de prominencias seas.

Lupus secundario: esta causado por mltiples medicamentos siendo los ms tpicos y frecuentes la hidralazina y la procainamida, se da con mayor frecuencia en hombres y normalmente desaparece al retirar la medicacin.

En el tratamiento de la pitiriasis versicolor son tiles muchos productos, todos los derivados azlicos en presentacin tpica son de utilidad, el ciclopiroxolamina, el champ con sulfuro de selenio al 2,5%. En caso de que sea necesario puede emplearse tambin la va oral. Al ser una patologa recurrente podemos evitar o disminuir las recidivas con el uso peridico de un gel con ketoconazol, ciclopiroxolamina o sulfuro de selenio entre 1 y 4 veces al mes.

TINEAS DEL CUERO CABELLUDO TINEA NO INFLAMATORIA Es una infeccin no inflamatoria producida por dermatofitos del los gneros Microsporum y Trichophyton. Afecta sobretodo a los nios, posiblemente porque en la pubertad el sebo contiene cidos grasos saturados que dificultan su crecimiento. Puede causar brotes epidmicos en las escuelas, ya que se contagian de forma directa y por objetos. La parasitacin del pelo se produce de dos formas, invadiendo la vaina folicular externa como hace normalmente el gnero microsporum, por lo que el pelo se rompe unos milmetros por encima del cuero cabelludo, sin embargo los Trichophyton suelen parasitar la vaina folicular interna, con lo que el pelo se rompe nada ms aflorar a la superficie, ocasionando lo que conocemos como tia en puntos negros.

La tia microsprica suele iniciarse como una ppula folicular que crece de forma centrfuga hasta convertirse en pocas semanas en una placa de hasta 6 cm de dimetro, que se cubre de escamas grises y cabellos rotos de 4 a 6 mm. En el caso de la tia en puntos negros (black dot), podemos encontrar una descamacin difusa con mnima inflamacin. Es contagiosa y generalmente ms crnica que las tias por microsporum. Si se trata de casos peditricos el tratamiento de eleccin se realiza de forma sistmica con griseofulvina a dosis de 10-15 mgr/kg/da durante 2 a 3 meses. En adultos puede utilizarse el itraconazol como primera opcin a dosis de 100 mg/da durante 6 a 10 semanas. Puede aadirse tratamiento tpico con ketoconazol al 2%. TINEA DEL CUERO CABELLUDO INFLAMATORIA (QUERION DE CELSO) Es la infeccin del folculo piloso generalmente producida por dermatofitos zooflicos (M. canis y T. verrucosum) o geoflicos (M. gypseum). Se da con ms frecuencia en el medio rural. Clinicamente encontramos cambios inflamatorios que van desde una foliculitis y perifoliculitis pustulosa hasta el querion. En este encontramos una lesin inflamatoria de consistencia pastosa, con pelos rotos y material purulento que surge de los folculos pilosos. Puede acompaarse de prurito, fiebre, dolor intenso en la zona afectada, y adenopatas regionales reactivas. A veces encontramos lesiones de tia circinada en el resto del cuerpo. Si no establecemos tratamiento tiende a la curacin espontnea al pasar unos meses dejando alopecia cicatricial. La tia inflamatoria del cuero cabelludo precisa siempre de tratamiento sistmico con antimicticos que penetren en el folculo piloso (itraconazol, terbinafina) hasta la curacin (aproximadamente de 6 a 8 semanas). La principal secuela es la alopecia cicatricial debido a la intensa inflamacin, por lo que durante los 10-15 primeros das podemos aadir glucocorticoides orales para reducir la incidencia de cicatrices. Para prevenir la transmisin se recomienda estudiar a las personas con las que convive el paciente, identificar posibles animales infectados y lavarse la cabeza con un champ antifngico para disminuir la diseminacin de esporas.

TINEA PEDIS Se conoce tambin como pie de atleta, es la infeccin por dermatofitos ms frecuente y es habitual en los meses de verano en climas hmedos. Es ms frecuente en personas que usan

calzado cerrado, y que andan descalzas en gimnasios, saunas o piscinas pblicas. Los dermatofitos que se aslan con ms frecuencia son el Epidermophyton floccosum, el Trichophyton rubrum y el Trichophyton mentagrophytes variedad interdigitalis. Clnicamente se caracteriza por lesiones en el espacio interdigital que afectan con mayor frecuencia al 3 y 4 espacio. Puede aparecer como una lesin seca, descamativa y fisurada, o bien macerada, hmeda y con fisuras dolorosas. En ocasiones la infeccin se disemina hasta la planta del pie y de los dedos, apareciendo una descamacin difusa, ms o menos gruesa en las plantas de los pies (tia en mocasn). En ocasiones se acompaa de lesiones vesculoampollosas agrupadas en la planta del pie, con inflamacin importante, pudiendo confundirse con un eccema dishidrtico. Esta variedad de tia puede ir ocasionalmente acompaada de reacciones a distancia, lesiones vesiculoampollosas en las palmas de las manos, se trata de una reaccin mediada inmunolgicmanente y, estas lesiones son por definicin estriles. La forma interdigital tiene buena respuesta al tratamiento tpico. En el caso de la tia en mocasn, precisa de la administracin de tratamiento va oral, que podemos complementar que se puede complementar con tratamiento tpico.

TINEA CORPORIS Incluimos aqu a todas las infecciones de la piel lampia producidas por dermatofitos. Las especies que la produce son todas las de los gneros Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton. La tia del cuerpo tambin se denomina tinea circinada o herpes circinado, lo que en ocasiones lleva a confusin. Su presentacin clnica puede ser de diversas formas, aunque lo ms frecuente es una lesin anular con el borde eritematoso, ms activo, sobreelevado y en ocasiones vesiculoso. Si la infeccin est producida por un hongo zofilo, el borde es tan inflamatorio que pueden aparecer pstulas. El diagnstico diferencial debe establecerse con el eccema numular, el granuloma anular, la psoriasis, la pitiriasis rosada de Gilbert, el liquen plano, la dermatitis seborreica y la sfilis secundaria.

En lesiones aisladas suele ser suficiente el tratamiento con antifngicos en forma tpica. En lesiones diseminadas o muy inflamatorias puede ser necesario el tratamiento con antifngicos por va oral.

TINEA CRURIS Es la infeccin de la zona inguinal que puede extenderse al rea genital, pbica y perineal, producida por dermatofitos antropoflicos. Los ms frecuentes son el Epidermophyton floccosum, el Trichophyton rubrum y el Trichophyton mentagrophytes. Se trasmite de diferentes formas, ya sea por contacto directo o a travs de objetos, los dermatofitos que producen la infeccin sobreviven durante mucho tiempo en las escamas que se desprenden. La infeccin se ve favorecida por la humedad, los meses estivales y el clima tropical. La demanda de asistencia mdica suele ser por intenso prurito. A la exploracin encontramos placas eritematosas con descamacin fina, en ocasiones con vesculas y con un borde bien delimitado, ligeramente sobreelevado que avanza en forma progresiva. El diagnstico diferencial debemos establecerlo con el intertrigo candidisico, el eritrasma, la psoriasis invertida, la dermatitis seborreica, la enfermedad de Darier, el pnfigo benigno familiar y el liquen simple crnico (si el paciente lleva tiempo con las lesiones y no se ha tratado, el rascado continuado puede llevar a una liquenificacin secundaria). Con frecuencia es suficiente con el tratamiento tpico con antifngicos y medidas dirigidas a evitar la humedad y oclusin de la zona. Si la infeccin es muy extensa podemos recurrir al tratamiento por va oral con itraconazol, terbinafina, griseofulvina o fluconazol. TINEA INCGNITA Denominamos as a cualquier infeccin por dermatofitos que ha sido mal diagnosticada y a la que se han aplicado corticoides tpicos, independientemente de su localizacin y etiologa. En consecuencia los signos inflamatorios y la descamacin desaparecen. Debemos sospecharla ante lesiones que se han catalogado como eccema y que al ser tratadas presentan una evolucin trpida, o falta de respuesta al tratamiento. Una vez diagnosticada el tratamiento es idntico al de las dermatofitosis en la localizacin correspondiente.

ONICOMICOSIS Es una infeccin de la ua provocada por cualquier hongo, sea o no dermatfito. Es una de las infecciones fngicas ms frecuentes y representa un 20% de todas las patologas de la ua, predomina en la edad adulta y en las uas de los pies. Cuando se sospecha de una infeccin por hongos en las uas, si es posible, debemos confirmar el diagnstico antes de iniciar el tratamiento. Ya que solo un 50% de las distrofias ungueales se deben a infecciones por hongos. Hay que tener presente que los cultivos tienen una baja sensibilidad, que en ocasiones no llega al 50%. En aquellos casos que tengamos una alta sospecha con resultado negativo en los cultivos, se recomienda realizar una biopsia ungueal y examen con KOH. Dependiendo del lugar donde se afecte la ua podemos clasificarla en varios tipos: a) Onicomicosis subungueal distal o distal lateral, en que la infeccin se inicia por el estrato crneo del hiponiquio y del lecho distal de la ua, para desde all ir extendindose a la zona proximal. Aparece una mancha blanquecina o amarilla del margen libre de la ua que avanza en sentido proximal. A medida que la lesin va avanzando se separa la lmina del lecho de la ua, hasta que toma un color verdoso marronaceo y se torna muy frgil. b) Onicomicosis subungueal proximal, en la que el punto inicial de invasin mictica es la parte ventral del surco proximal de la ua, donde aparece una mancha blanca que progresa en direccin distal. Esta forma afecta tanto a las uas de las manos como a las de los pies. c) Onicomicosis blanca superficial o leuconiquia dedermatoftica, se produce la invasin primaria de la lmina dorsal ungueal, donde se observan pequeas manchas blancas que pueden ir unindose hasta ocupar la totalidad de la superficie de la ua. Es casi exclusiva de las uas de los pies y el microorganismo responsable suele ser Tricophyton mentagrophytes variedad interdigitale. d) Onicomicosis distrfica total, que representa la forma clnica ms avanzada. La ua se desmenuza y desaparece, dejando un lecho ungueal engrosado con restos queratnicos de la ua y zonas de sangrado. El paciente puede contarnos que al andar le duele.

El diagnstico diferencial debemos realizarlo con otras enfermedades de las uas, como la psoriasis, la enfermedad de Darier, el liquen plano y la onicodistrofia postraumtica. El tratamiento con antifngicos tpicos en forma de lacas puede ser eficaz en las lesiones que afectan una sola ua. En casos ms avanzados es necesario el tratamiento por va

oral con itraconazol, terbinafina o fluconazol. El tratamiento pulstil con itraconazol 200 mgr al da una semana con descanso de tres semanas puede ser til. ONICOMICOSIS POR MOHOS Los mohos no dermatofitos son saprfitos habituales del suelo y de las plantas, pudindolos aislar frecuentemente como contaminantes de las uas. Es frecuente encontrarlos en las uas de los pies que presentan una oniclisis traumtica, onicogrifosis y paroniquia. Por lo tanto su aislamiento en estas, no tiene siempre un significado patolgico, si no que su hallazgo debe correlacionarse siempre con la clnica. Los que se aslan con mayor frecuencia son Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium spp y Aspergillus spp. El Aspergillus niger produce una coloracin tpicamente negruzca de la ua, mientras que el S. brevicaulis suele dar una coloracin blanquecina o amarillenta de la misma. Frente a esa situacin, se necesita de unos criterios estrictos para responsabilizar a estos hongos como responsables de la infeccin primaria, estos son: 1) Si se asla un dermatofito en el cultivo, se considera que este es el patgeno. 2) Si se cultiva una levadura o un moho, se considera significativo slo si las hifas, esporas o las clulas levaduriformes se pueden observar en el examen al microscopio. 3) La confirmacin de la infeccin por un no dermatofito precisa de que el microorganismo pueda aislarse en al menos 5 de 20 inculos sin que se aisle al mismo tiempo un dermatfito. Ante la tendencia de estos microorganismos de invadir las uas con antecedentes patolgicos o envejecidas, el tratamiento puede ser difcil y poco resolutivo. Se puede iniciar tratamiento con laca de amorolfina y si no es suficiente pautar itraconazol oral en forma pulstil al menos durante 4 meses.