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Dra.

Lilia Cuevas

DIMENSION VERTICAL

Concepto de dimensin vertical: oclusal y postural. Relacin entre neuromusculatura y dimensin vertical. Determinacin clnica de la dimensin vertical. Mecanismos fisiolgicos o patolgicos que alteran la dimensin vertical.

Concepto clnico, por el cual se indica la altura del segmento inferior de la cara.

Definido como

Medicin de la altura facial anterior determinada entre dos puntos arbitrariamente seleccionados

Maxilar superior( base de la nariz)

Mandbula(Mentn)

Coincidentes con la lnea media

Medida vertical de la cara entre nasion y el mentn Para Estudiar los tipos faciales se evalan cuatro planos:

1. 2. 3. 4.

Plano supraorbitario Plano palatino Plano oclusal Plano mandibular

Altura Facial Inferior En la medida que los planos son ms paralelos entre si, la altura facial es menor comparada con dichos planos divergentes hacia ventral.

Se puede entender a esta medida como una dimensin vertical facial y definirla como una medida precisa, mucho ms exacta que la proporcin facial que est esqueletalmente determinada y que se puede medir a travs de una cefalometra.

DIMENSION VERTICAL

Unidad de observacin anatmico crneo mandibular y entre las dos arcadas. Es una relacin crneo mandibular.

Tambin descrito como, sobremordida mandibular elevar la mordida (aumento de la altura de los dientes en las restauraciones)

Alterada :

Por un desgaste excesivo e intrusin de los dientes posteriores

O una sobremordida traumtica

En la actualidad, no existe ninguna prueba que pueda evidenciar la prdida de la dimensin vertical.

Los aspectos neuroemocionales que afectan al espacio interoclusal y a la dimensin vertical involucran procesos complejos.

No es posible determinar con seguridad cientfica que una agresin por bruxismo cause intrusin de los dientes y se haya compensado por la extrusin de los dientes posteriores

Wheelers Dental Anatomy, Physiology, and Oclussion, Stanley J. Nelson, Major M. Ash Jr. 2010.

Incluso , pequeas intrusiones o la prdida de puntos de contencin en los dientes posteriores pueden originar respuestas reflejas por aparicin de contactos prematuros en los dientes anteriores

En disfuncin temporomandibular, no se puede asegurar que la correccin de una presunta prdida de dimensin vertical corrija dicha disfuncin .

Dimensin vertical

DIMENSION VERTICAL OCLUSAL

DIMENSION VERTICAL POSTURAL

DIMENSION VERTICAL OCLUSAL

- Componente vertical entre la posicin intercuspdea y la oclusin cntrica.

Desgaste dental grave, secundario a bruxismo, donde se compromete las actividades funcionales del sistema masticatorio

Dimensin vertical postural


Altura facial con la madbula en su posicin postural habitual. Relacin del maxilar inferior con respecto al maxilar superior cuando el sujeto est en posicin ortosttica con la mirada hacia el horizonte. POSICION POSTURAL MANDIBULAR

Posicin mandibular bsica -Cabeza y cuello en posicion de reposo (separacin de 8 a 10mm) se produce mnima EMG -Posicion de equilibrio neuromuscular (tonus muscular), de los elevadores y depresores -inoclusin fisiolgica (1 A 4 mm)

Donde parten y terminan todos los movimientos mandibulares funcionales.

Dimensin vertical postural

Dimensin vertical Postural

__

Dimensin Vertical Oclusal

Espacio de Inoclusin fisiolgico

PROMEDIA LOS 2 mm

Posicin Postural Mandibular


Independiente de piezas dentarias Dependiente del tonus muscular contacto firme asegurando ATM Cndilos estn ligeramente rotados hacia adelante y ligeramente protrudos con respecto a su posicin de relacin cntrica fisiolgica.

Desde esta posicin parten y terminan todos los movimientos mandibulares funcionales, por lo cual es la posicin del maxilar inferior mas frecuentemente utilizada

Importancia en clnica como una relacin de referencia vertical de la mandbula con respecto al maxilar superior.

Posicin postural mandibular


mantenida

Tonus muscular del grupo elevador mandibular Contrarrestando fuerza de gravedad Tiende a deprimir mandbula

Msculos antigravitacionales

Msculos Depresores:

-Msculos Suprahioideos ( Milohioideo-Genihiodeo- Digstrico)


-Ayuda de los Infrahioideos.

Msculos Elevadores: -Pterigodeo interno -Mastero -Temporal (fibra anterior y media)

Msculos Estabilizadores:

-Pterigodeo externo -Temporal (fibras posteriores)

POSICION POSTURAL MANDIBULAR

ESTADO DE EQUILIBRIO NEUROMUSCULAR ENTRE LOS MUSCULOS DE APERTURA Y CIERRE MANDIBULAR

MUSCULO TEMPORAL ES EL PRINCIPAL MUSCULO POSTURAL MANDIBULAR

La mandbula que funciona normalmente, se dirige desde esta posicin postural mandibular a mxima intercuspidacin

Sin interferencias

Mnima Actividad EMG de los msculos elevadores mandibulares.

Se prefiere usar el trmino de posicin postural mandibular en vez de posicin de reposo mandibular, debido a que en la actualidad existe consenso de que en ella siempre existe actividad electromiogrfica tnica de los msculos mandibulares la que ayuda a contrarestar la fuerza de gravedad que tiende a deprimir la mandbula.

El trmino, Posicin de reposo mandibular induce a pensar que existe un completo silencio electromiogrfico lo que no es as. Manns y col. Observaron en sujetos sanos que la actividad EMG del mastero y temporal (porcin anterior y posterior) experimentaban una disminucin gradual cuando la mandbula era deprimida ms all de su posicin postural, alcanzando un mnimo rango de dimensin vertical que era especfico para cada uno de los msculos estudiados, ms all de este rango la EMG experimentaba un incremento, presentando sus mayores valores a una dimensin vertical cercana a la apertura bucal mxima.

La posicin postural mandibular est determinada y controlada por una gran diversidad de mecanismos, que se pueden agrupar en mecanismos de control pasivo o no nerviosos y mecanismos de control activo o nerviosos.

Mecanismos de control pasivo o no nerviosos

Propiedades viscoelsticas musculares Espacio de Donders Fuerzas gravitacionales versus posiciones corporales

Propiedades viscoelsticas musculares

Musculo esqueltico, extensible que est constitudo por fibras musculares y tejido conectivo confiriendo al msculo propiedades viscoelsticas lo que permite resistir el movimiento.

Normalmente el msculo en reposo se halla bajo una ligera tensin pasiva, cuando un musculo en reposo se estira la tensin aumenta progresivamente a medida que se alargan sus fibras.

Este mecanismo pasivo puede influenciar la posicin postural mandibular

Espacio de Donders

reas de la cavidad oral que se extienden desde la superficie interna de los labios hasta la zona de contacto entre la lengua y paladar blando, y desde las cuales puede generarse una presin negativa.

Fuerzas gravitacionales versus posiciones corporales


Otro mecanismo pasivo que determina la posicin postural mandibular

Los msculos mastero y temporal muestran la mayor actividad electromiogrfica cuando el paciente est sentado en ngulo recto, y esta actividad va disminuyendo progresivamente hasta la posicin supina (paciente acostado)

Y esto es porque las fuerzas gravitacionales que tienden a deprimir la mandbula actan en la direccin de las fibras de estos msculos mandibulares, provocando un incremento de la EMG, producto de la estimulacin activa de sus husos neuromusculares

La menor actividad EMG postural de stos msculos en la posicin supina se debe a que las fuerzas gravitacionales actan en ngulo recto en relacin a la direccin de sus fibras. Determinando una menor actividad.

Estudio

La menor actividad EMG observada en la porcin posterior del msculo temporal en la posicin supina con relacin a las otras posiciones (90 y 45) se debe a que:

a) En esta posicin corporal la mandbula est ms retruida que en la posicin de 90, lo que determina una disminucin de la actividad fusal.

b) Por la localizacin de los electrodos se abarcaron algunas fibras oblicuas del temporal, junto a sus fibras horizontales.

La menor actividad EMG mostrada por los diferentes msculos analizados en la posicin supina, es relevante ya que es sta la ms indicada para registrar la posicin mandibular ms retruida (posicin retruida ligamentosa) Conclumos que: Las actividades de los msculos mandibulares que ayudan a mantener la posicin postural mandibular, son influenciados por la postura del paciente, especialmente en relacin a la posicin de la cabeza y del cuerpo.

Mecanismos de control activo o nerviosos


La posicin postural mandibular es mantenida, principalmente por el tonus muscular de los msculos elevadores mandibulares. Tonus muscular, estado de tensin muscular leve y constante en que se encuentra un msculo, producto de la contraccin sostenida de un grupo de fibras musculares, que se manifiesta clnicamente por una resistencia muscular pasiva frente al estiramiento.

Tonus muscular, se caracteriza por:


Actividad asincrnica: fibras musculares estn activas mientras otras estn en reposo manteniendo una tensin casi constante y previniendo as la fatiga.

Los determinantes finales de toda actividad muscular mandibular son las motoneuronas alfa trigeminales. La regulacin y control en sus descargas, necesarias para mantener el estado de tensin muscular constante, depende de:

Mecanismos Nerviosos perifericos

Mecanismos nerviosos centrales

Mecanismos de Control Nerviosos

Mecanismos perifricos

Mecanismos Centrales

Mecanismo Sensorial Mucosal (Mecanorreceptores mucosales)

Mecanismo periodontal
(Mecanorreceptores periodontales)

Mecanismo propioceptivo muscular

Mecanismo propioceptivo articular

-Mecanismo fusimotorextrapiramidal -Sistema Lmbico -Areas visuales cerebrales.

PERIFERICOS

Mecanismo propioceptivo muscular y husos neuromusculares


Muy desarrollado en msculos mandibulares. Mediado a travs de un arco reflejo bineuronal y monosimptico . Controlando en parte la POSICION POSTURAL MANDIBULAR.

Basado en el reflejo de estiramiento.

Cuando la gravedad tiende a deprimir la mandbula, los husos NM son estirados , generndose impulsos nerviosos excitatorios que por va del ncleo mesenceflico, llegan a las motoneuronas alfa en el ncleo motor del V par . Luego se transmite una descarga de impulsos nerviosos de las motoneuronas es transmitido a los msculos elevadores que haban sido estirados levemente, provocando una contraccin.

El acortamiento muscular resultante extingue la actividad fusal, con lo que los msculos elevadores se relajan.

La mandbula cae y nuevamente los msculos son estirados y entran en contraccin.

Este ciclo es continuo, por esto pareciera que la mandbula oscila en su posicin postural, por lo que

No debe ser considerada como una RELACION MAXILOMANDIBULAR FIJA.

Por otro lado, cuando la mandbula es elevada por accin de los msculos elevadores, los msculos digstrico y milohiodeo se activan produciendo un descenso mandibular activo , el que se suma al descenso mandibular pasivo provocado por la fuerza de gravedad.

Mecanismo Propioceptivo articular y Propioceptores articulares

- Estos receptores registran las diferentes posiciones y moviminetos mandibulares, Cuando se mueve el cndilo en la fosa glenodea, se registra tanto por parte de receptores fsicos como tnicos. El cese del movimiento condilar se registra por los fsicos, en cambio los receptores tnicos siguen descargando a baja frecuencia. Este patrn continuo de impulsos registra la nueva posicin condlea y sta ejerce una influencia nerviosa importante en la regulacin postural mandibular.

Receptores fsicos: ejemplo, la habituacin a un olor. Son receptores que sufren un proceso de adaptacin, que es una prdida de sensibilidad, que conduce a la prdida total de la misma. Los fsicos no son buenos identificando la duracin de un estmulo. Receptores tnicos: Son receptores que responden siempre al estmulo, aunque este se prolongue en el tiempo. En muchos receptores tnicos la intensidad de la respuesta al estmulo disminuye, pero no desaparece hasta que desaparece el estmulo

Mecanismo sensorial periodontal y mecanorreceptores periodontales

Mecanorreceptores

Mecanorreceptores complejos

Mecanorreceptores compuestos

Unidades de descarga espontnea

Intervienen en el control de la posicin postural mandibular

Unidades de adaptacin lenta (tnicos) Descarga 1 a 5 min.

Mecanismo sensorial mucosal y mecanorreceptores mucosales

Existen receptores tnicos (adaptacin lenta), que mantienen la descarga mientras dura el estmulo

Deformacin del tejido mucosal

Control de la posicin mandibular

-Receptores de la mucosa labial (por el cierre labial) - Receptores de la mucosa lingual y palatina (presin lingual contra el paladar)

CENTRALES

Centros nerviosos cerebrales altos

Va motoneurona gamma

Influencias

Motoneuronas alfa trigeminales.

Mecanismo fusimotorextrapiramidal

Sistema Lmbico

reas Visuales cerebrales

Mecanismo fusimotor-extrapiramidal

Descarga fusal

Mecanismo neuronal fusimotorextrapiramidal

Estiramiento externo Fibras extrafusales

Relacin con las adaptaciones posturales y con la regulacin del tonus muscular en todo el organismo.

Motoneuronas gamma

Desencadenan contraccin y estiramiento de su regin central

Se enrrolla

Terminacin sensitiva primaria o anuloespiral

Terminacin sensitiva primaria o anuloespiral Genera descargas de impulsos nerviosos Generando contraccin y desarrollo de tensin muscular

Mecanismo fusimotor-extrapiramidal

regula

Sensibilidad del huso neuromuscular, manteniendo tensin

Durante contraccin muscular en que se produce acortamiento de las fibras intrafusales , el musculo se acorta

Facilitando el tonus muscular

Las terminaciones anuloespirales no dejan de descargar

Mecanismo fusimotor-extrapiramidal

Mantiene un estado de contraccin y tensin prolongado en los msculos

Caracterstica principal del tonus muscular Principal mecanismo de control de toda posicin postural posicin postural mandibular.

Sistema limbico

Mecanismo neural de la emocin

Enva importantes conexiones eferentes al hipotlamo y formacin reticular

Enva seales a diferentes partes del cuerpo

Regula tambin el grado de contraccion muscular.

En el silln paciente genera tensin muscular (sistema lmbico)

Esto siempre debe ser considerado al medir Dimensin Vertical Postural.

Areas visuales cerebrales

TODA posicin postural mandibular es regulada y controlada por las aferencias visuales (plano visual horizontal).

Kawamura, demostr que la actividad EMG de musculos elevadores mandibulares se ve afectada al abrir y cerrar los ojos .
Los patrones EMG DE LA PORCIN ANTERIOR DEL TEMPORAL , son incrementados con los ojos abiertos . El msculo mastero en cambio, no se ve tan afectado por este procedimiento.

El mecanismo ms importante en la mantencin del tonus muscular y en el control de la posicin mandibular

Mecanismo propioceptivo muscular con su inervacin fusimotora influenciada por centros extrapiramidales.

ESQUEMA DE LOS POSIBLES MECANISMOS NEUROMUSCULARES QUE REGULAN LA MASTICACIN

POSICION POSTURAL MANDIBULAR

Todos los movimientos mandibulares funcionales comienzan y terminan en esta relacin mxilomandibular bsica

En el momento en que se acerca el alimento a la boca, la corteza motora, enva una orden de excitacin a las motoneuronas de los msculos depresores mandibulares Orden de inhibicin a las motoneuronas de los msculos elevadores, con lo que se produce

La Apertura Bucal

Frente a esta situacin en donde los msculos elevadores estn siendo elongados:

Sus husos neuromusculares aumentan sus descargas a las motoneuronas que inervan dichos msculos , y al mismo tiempo una inhibicin de las motoneuronas que inervan a los depresores mandibulares.

Existen dos tipos de contracciones musculares:

Contracciones isotnicas se produce un abombamiento, endurecimiento y acortamiento del msculo, y la fuerza desarrollada es constante.

Contracciones isomtricas tambin se produce el abombamiento y endurecimiento del msculo, pero como no se produce desplazamiento el msculo no se acorta, es lo que se llama contraccin contra resistencia.

En realidad, el msculo est permanentemente en un estado de ligera contraccin isomtrica. Si dejamos que nuestro brazo cuelgue a lo largo del cuerpo, notaremos que los msculos no estn flcidos, sino que mantienen una cierta tensin: es el llamado tono muscular.

Resumiendo, en las contracciones isotnicas hay cambios en la longitud del msculo, pero muy discretos cambios en la tensin muscular; en las contracciones isomtricas, por el contrario, hay cambios en la tensin muscular con pocas modificaciones en la longitud del msculo.

Isomtrico: musculo permanece esttico pero genera tensin: lo que mantiene el tono muscular Isotnico : musculo se contrae cambia su longitud y genera tensin

Este estado de inhibicin en las motoneuronas de los msculos depresores , se ve favorecido adems por una reduccin de la descarga de sus husos neuromusculares, producto del acortamiento muscular (contraccin isotnica).

Al mismo tiempo los propioceptores articulares , a consecuencia del movimiento condilar de apertura , descarga impulsos que determinan un efecto excitatorio en las motoneuronas de los elevadores y un efecto inhibitorio en la de los depresores.

Las influencias excitatorias sobre las motoneuronas elevadoras determina una descarga , producindose la contraccin isotnica de los M. elevadores mandibulares, inicindose de esta forma la fase de cierre (ascenso mandibular).

Este ascenso mandibular es frenado por el contacto dentario (fase oclusal) , cambiando de contraccin isotnica a isomtrica de los elevadores y loa generacin de fuerzas interoclusales (fuerza masticatoria)

Fragmentacin del alimento

Durante las fases de cierre y oclusal del ciclo masticatorio se desencadenarn los siguientes efectos nerviosos sobre las motoneuronas trigeminales :

1. Producto de la estimulacin mecnica, por presin masticatoria ( ligamento periodontal) estimulan mecanorreceptores determinando un efecto inhibitorio sobre las motoneuronas elevadoras y al mismo tiempo un efecto excitatorio de las depresoras.

2. La contraccin paulatina de los msculos elevadores de tipo isotnica , provoca una reduccin en la descarga de los receptores de los husos neuromusculares , con lo cual tambin disminuye el estado de exitacin de las motoneuronas elevadoras

Por otro lado los husos NM de los depresores van siendo alargados cada vez ms lo que implica una mayor descarga , determinando un efecto excitatorio de las motoneuronas depresoras e inhibitorio de las motoneuronas elevadoras.

3. Como resultado de la contraccin isomtrica, de los M elevadores durante la fase oclusal, se generarn tensiones dentro de stos msculos que estimularn a los rganos tendinosos de Golgi , cuyas descargas provocarn excitacin depresora y una inhibicin elevadora.

4. Como consecuencia del movimiento condilar durante el cierre mandibular , los propioceptores articulares , descargarn impulsos provocando un estado de excitacin de las motoneuronas depresoras y por el contrario un estado de inhibicin de las motoneuronas de los msculos elevadores mandibulares

Como resultado de la estimulacin de varios receptores , predomina la excitacin en las motoneuronas depresoras y un predominio inhibitorio en las motoneuronas elevadoras

Inicindose as

Fase de apertura del Ciclo masticatorio

Los msculos elevadores sern estirados , estimulando los husos NM

Desencadenando el Cierre mandibular

Durante la masticacin:

Fase de apertura

Ciclo masticatorio
Fase oclusal

Cierre

Se repiten con una frecuencia de 1 a 2 ciclos masticatorios por segundo.

La corteza cerebral tambin recibe informacin sensorial o perifrica desde los receptores orales , especialmente desde los periodontales

Estableciendo

Circuitos de retroaccin positivos

Relacionado con nuestra habilidad de hacer contacto y fragmentar el bolo alimenticio

Importancia del rol de la corteza cerebral, en el acto voluntario de la masticacin

No solamente la apertura mandibular inicial , necesaria para la introduccin del alimento, provendra de una orden cortical , sino que tambin la regulacin de los 2 o 3 primeros ciclos masticatorios.

Es de notar que los mecanismos neuromusculares que gobiernan la apertura mandibular , son el resultado de varios grupos de receptores del sistema estomatogntico , donde se da lugar al reflejo de la apertura mandibular

Importancia de los mecanismos neuromusculares perifricos , por que son fuentes de informacin de retroaccin sensorial

Para la regulacin y control de los movimientos mandibulares rtmicos durante el proceso masticatorio

Estudios

Se inducieron movimientos masticatorios rtmicos, colocando diversos objetos dentro de la boca y mediante estimulacin mecnica del paladar

Demostrando la gran influencia sensorial o perifrica

Dellow, P.G and Lund, J.P: Evidence for central timing of rhythmical mastication. J. Physiol, 215:1-13, 1971. Denavit-Saubie, M. and Corvisier, J. : Cat trigeminal motor nucleus: rhythmic units firing in relation to opening movements of the mouth. Brain Res., 40:500503, 1972.

Shaerer y col.

Encontraron que la anestesia intraoral y de la ATM, Reduca la habilidad de los sujetos de ubicar eficientemente el bolo alimenticio para su masticacin y de mantenerlo entre las arcadas dentarias

Disminuyendo rendimiento masticatorio

Lo que se observ tambin, durante la anestesia del nervio trigmino. TODA FUNCIN MOTORA DEL ORGANISMO DEPENDE DE LA INFORMACIN SENSORIAL

Tambin observaron que la capacidad para desarrollar movimientos masticatorios rtmicos y coordinados NO FUE REDUCIDA

Concluyendo que la masticacin es ms compleja y no depende exclusivamente de reflejos inducidos por la estimulacin sensorial perifrica.

Tambin estara controlado por otros centros nerviosos localizados en niveles ms altos del cerebro o tronco enceflico.

RESUMEN:

Durante el acto masticatorio, receptores ejercen influencia sobre las motoneuronas alfa trigeminales, determinantes finales de toda actividad muscular durante el movimiento mandibular.

La funcin masticatoria, no se puede considerar slo como un acto reflejo (activacin alternada de los mecanismos de cierre y apertura mandibular) Es un proceso complejo y continuo de interaccin entre influencias de retroaccin sensorial y comandos nerviosos a partir de sistemas de control central o cerebral.

- En el conocimiento de la oclusin, se debe tener en cuenta adems de la ATM, msculos y dientes , los mecanismos neuropsicolgicos que dan funcionamiento al sistema masticatorio

Los recursos de compensacin para: -Compensar el desgaste de las reas de contacto proximal: es la migracin mesial de los dientes - Desgaste de caras oclusales es: erupcin de los dientes

-Para regular la contraccin de los msculos elevadores y conseguir la posicin normal de reposo con su espacio interoclusal: depende de un reflejo de estiramiento (reflejo postural)

Importancia sicolgica , donde interviene en los msculos de la masticacin puede ser proporcional al impulso de procesos : ingestin , especialmente en los primeros estadios de desarrollo del sistema masticatorio , la maduracin del sistema nervioso de deglucin durante la vida fetal , la succin del recin nacido y la masticacin en el nio pequeo.

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