[UNIDAD DE INFECTOLOGA]

Universidad de La Frontera

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MEDICINA INTERNA

UNIDAD DE INFECTOLOGA

Editado por: Dr. Alejandro Paredes, Sandra Quilodrn, Valentina Mancilla y Daniela Glvez 2011

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CON LA COLABORACIN DE:

Dra. Cecilia Boehme Dra. Constanza Castillo Dra. Carolina Chahn Dr. Rodrigo Mansilla Dr. Manuel Muoz Reyes Dr. Gonzalo Ossa A. Dr. Alejandro Paredes C. Dra. Gloria Rodrguez M.

CON LA COLABORACIN DE LOS SIGUIENTES ALUMNOS:

Daniela Glvez Valentina Mansilla Sandra Quilodrn

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FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)

Dr. Alejandro Paredes C.

INTRODUCCIN
La fiebre normalmente acompaa a muchas enfermedades infecciosas y no infecciosas. La mayora de las enfermedades febriles se resuelven antes que se haga un diagnstico o manifieste la enfermedad u otros elementos distintivos. La fiebre tambin puede ser una manifestacin de una enfermedad grave que puede ser fcilmente diagnosticada y tratada. En todas las estadsticas existe entre un 5 y un 10 % de FOD que permanece sin diagnstico y que slo la evolucin puede aclarar su causa cuando aparecen nuevos elementos clnicos o nuevas alteraciones en las investigaciones complementarias. En la actualidad, con la introduccin de mltiples y nuevas tcnicas, tanto en el campo de la imagenologa como en los distintos laboratorios, se puede determinar el diagnstico de una FOD en forma mucho ms rpida.

DEFINICIN
Fiebre (ms de 38.3 C) que persiste por ms de 3 semanas sin diagnstico a pesar de una historia completa, examen fsico y de laboratorio de rutina negativos. A este cuadro se le ha denominado Fiebre de origen desconocido (FOD).

CAUSAS
Las causas de fiebre de origen desconocido se pueden agrupar en tres grandes categoras: enfermedades infecciosas, enfermedades reumatolgicas o malignidad. En los ltimos aos, la infeccin y los tumores malignos han sido menos comnmente asociadas con fiebre de origen desconocido, mientras que las enfermedades reumatolgicas y no diagnosticadas son ms frecuentemente implicadas. Las causas especficas y el estudio diagnstico difieren sobre la base de la poblacin de pacientes. En el husped normal, causas comunes infecciosas incluyen la tuberculosis o un absceso intraabdominal o plvica. La osteomielitis, y, en particular, osteomielitis, vertebral, en ocasiones se caracteriza por fiebre de origen desconocido sin localizar el dolor o los sntomas. Endocarditis, una causa comn de una fiebre de origen desconocido, se encuentran con menos frecuencia, debido a la disponibilidad de mejores tcnicas de cultivo de sangre y el uso generalizado de antibiticos. Cuando la endocarditis causa fiebre de origen desconocido, por lo general asociados con cultivos negativos, se asocia a microorganismos como Coxiella burnetii (fiebre Q), Bartonella quintana, o de los organismos HACEK (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae).

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Dentro de la esfera reumatolgica tenemos las vasculitis, y una de las ms comunes es la arteritis de la temporal, que puede presentarse como fiebre de origen desconocido en adultos mayores de 50 aos, incluso en ausencia de los sntomas clsicos de cefalea temporal, claudicacin mandibular, o polimialgia reumtica. Otras vasculitis, tales como la granulomatosis de Wegener o enfermedades como el lupus eritematoso sistmico y la enfermedad de Still del adulto, tambin deben ser consideradas. La neoplasia maligna ms frecuente asociada a fiebre de origen desconocido es el linfoma no Hodgkin. El carcinoma de clulas renales, cualquier tumor maligno que hace metstasis en el hgado, y la leucemia son otras causas comunes. Una cuarta categora de causas diversas incluye fiebre por drogas, fiebre facticia, tiroiditis subaguda, hematomas, la trombosis venosa profunda, enfermedades tromboemblicas y feocromocitoma.

APROXIMACIN CLNICA
Una historia clnica detallada y un examen fsico son los componentes ms importantes de la evaluacin de un paciente con fiebre de origen desconocido. Dado que los pacientes afectados pueden tener una enfermedad en evolucin con signos y sntomas nuevos y cambiantes, se debe realizar un chequeo frecuente de exmenes de laboratorio. Investigar por historia de viajes, exposiciones con animales, contactos de enfermos, exposiciones ambientales a toxinas, uso reciente de antibiticos o medicamentos nuevos, y los riesgos de la inmunosupresin. Las enfermedades febriles son a menudo asociadas con erupcin cutnea. Se describen exantemas de infecciones por enterovirus, eritema migrante de la enfermedad de Lyme. La distribucin de la erupcin (extremidades o tronco), presencia en las palmas y plantas, cronicidad en relacin con

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la fiebre, y las caractersticas de las lesiones en piel (vesicular vs petequial) tambin son importantes para determinar una posible causa. Algunas lesiones de la piel relacionados con la fiebre sugieren graves enfermedades subyacentes, tales como lesiones de Janeway, ndulos de Osler, o petequias subconjuntivales que se ven en la endocarditis infecciosa. Los datos iniciales de laboratorio y la evaluacin radiogrfica en pacientes con FOD incluyen un recuento sanguneo completo, perfil bioqumico completo con estudios de funcin heptica y renal, anlisis de orina y cultivos de sangre. Medicin de lactato deshidrogenasa, electroforesis de protenas sricas, serologa VIH, pruebas de la tuberculina, serologa de Epstein-Barr, serologa para Citomegalovirus, medicin del factor reumatoideo, medicin de anticuerpos antinucleares, velocidad de sedimentacin globular, medicin de protena C-reactiva y posiblemente, TAC de trax, abdomen y pelvis, tambin podran considerarse en el contexto apropiado. Las anomalas detectadas en estos estudios o los nuevos descubrimientos en la historia o en la repeticin de los exmenes fsicos deben guiar las evaluaciones adicionales. A pesar de un diagnstico diferencial amplio, un tercio a la mitad de los pacientes no llegan a tener un diagnstico especfico. Estos pacientes generalmente tienen un buen pronstico, con una resolucin de la fiebre en varios meses. A pesar de la tentacin de iniciar tratamiento, la buena comunicacin, educacin y controles peridicos al paciente, parecen mejor que indicar cursos empricos de antibiticos y corticoesteroides a estos pacientes.

ESTUDIO DIAGNSTICO
Se han planteado una serie de aproximaciones o enfrentamientos con estos paciente. De manera prctica, se pudiesen agrupar en:

Etapa 1: Evaluacin clnica bsica

La anamnesis debe ser minuciosa, a fin de completar todos los datos que caractericen al paciente. La exploracin fsica deber ser completa. Los estudios bsicos, como la radiografa de trax, placa simple de abdomen y el 5

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electrocardiograma, deben de ser indicados siempre; los estudios de laboratorio en general estn encaminados a descartar problemas infecciosos, inmunolgicos o metablicos, por lo que debemos considerar lo ms oportuno a primera instancia. Si a pesar de esta evaluacin inicial, no hemos destacado el origen de la fiebre, ser conveniente pensar en ordenar nuevos estudios y hacer nfasis en repetir procedimientos exploratorios
Etapa 2: Evaluacin mnimamente invasiva

Es conveniente reevaluar el estado del paciente, por medio de una exploracin fsica dirigida a las reas que nos orienten un nuevo planteamiento, as como repetir estudios de laboratorio e imagen en bsqueda de nuevos datos . Luego de ello, suspender el uso de frmacos temporalmente, pues pueden enmascarar alguna situacin clnica no evidente. Recurrir a exmenes de laboratorio inmunolgicos (ANA, anti-ADN, ANCA), estudios micolgicos en sangre y orina, parasitologa, pruebas endocrinolgicas y, de manera especial, las pruebas de funcin tiroidea. De no encontrar una posibilidad diagnstica, recurrir a estudios especializados en imagen, descartando patologa intestinal por medio de estudios baritados y enema; revisin orgnica a travs de tomografa computarizada de trax y abdomen; solicitar ecocardiografa si la exploracin fsica evidencia un soplo. En caso de sensibilidad al dolor en palpacin de senos paranasales, es de utilidad recurrir a radiografa de senos paranasales, as como radiografa sacroiliaca al presentar signos de sensibilidad en esta zona. En mujeres mayores de 35 aos, indicar siempre mamografa. Si no evidenciamos una posible causa a estas alturas, debemos entonces recurrir a exploraciones invasivas.
Etapa 3: Exploracin invasiva Los autores consideran esta tercera etapa como la especializada en estudios de imagen, adicionalmente se pueden solicitar biopsia para investigar mdula sea y piezas hepticas; indicadas obviamente cuando la clnica oriente una afeccin de estos sistemas. Adems se incluyen en esta etapa los estudios endoscpicos digestivos y de vas respiratorias. Etapa 4: Exploracin especial

Es prudente indicar estudios, como EMG, EEG, puncin lumbar, TAC o resonancias magnticas, por mencionar ejemplos, antes de recurrir a exploraciones invasivas como las que hemos mencionado; pero, se deja a criterio individual sobre este respecto. Los estudios angiogrficos son de mucha utilidad, siempre apoyados mediante la clnica. Los estudios laparoscpicos, representan la ltima herramienta diagnstica ante una situacin como la FOD.
Etapa 5: Evaluacin del estado general

Es bsicamente el estudio de la evolucin del paciente. En aquellos, quienes a pesar de todos los estudios realizados, estn con un estado general conservado, est indicado seguir el caso de manera ambulatoria. A menos que se agudice el cuadro, se hospitaliza y realizan los estudios pertinentes.

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CONCLUSIONES
- En los ltimos aos, las infecciones y los tumores malignos son menos comnmente asociadas con fiebre de origen desconocido, mientras que la asociacin con enfermedades reumticas y las causas no diagnosticadas ham aumentado. - Dado que los pacientes con fiebre de origen desconocido pueden tener la evolucin de la enfermedad con signos nuevos y cambiantes y los sntomas, exmenes clnicos y de laboratorio seriados son esenciales. - Los pacientes con fiebre de origen desconocido en los que no existe un diagnstico especfico a pesar de un estudio amplio en general tienen un buen pronstico, con una resolucin de la fiebre en varios meses.

REFERENCIAS
- Mourad O, Palda V, Detsky AS. A comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin. Arch Intern Med. 2003;163(5):545-551. - Arnow PM, Fpaherty JP. Fever of unknown origin. Lancet 1997;350:575-80. - Cunha B. Fever of unknown origin clinical overview of classic and current concepts. Infect Dis Clin N Am 21(2007)867915. - Cunha B. Fever of unknown origin focused diagnostic approach based on clinical clues from the history, physical examination, and laboratory tests. Infect Dis Clin N Am 21(2007)11371187. - Tolia J. Fever of Unknown Origin: Historical and Physical Clues to Making the Diagnosis. Infect Dis Clin N Am 21(2007)917936.