Toracocentesis

La pleura es una fina membrana que recubre el pulmn con sus cisuras, el mediastino, el diafragma y la pared costal, de forma separada en cada hemitrax. Clsicamente se establece la distincin entre pleura parietal (que recubre la pared torcica) y visceral (que recubre el pulmn), aunque se trata de una membrana contnua, y la transicin de ambas pleuras se encuentra en el hilio pulmonar. Los pulmones y la pared torcica contienen tejido elstico que tracciona en direcciones opuestas en cada respiracin. Estas fuerzas al intentar separar la pleura parietal de la visceral, generan una presin negativa dentro del espacio pleural. Esta presin negativa mantiene las superficies pleurales en contacto, apoyando el pulmn contra la pared torcica y expandiendo los pulmones. La presin en la cavidad pleural debe permanecer siempre negativa, con objeto de mantener los pulmones totalmente expandidos. La presin normal intrapleural se establece en 5 cm de agua como media, siendo menos negativa en las bases y ms en el vrtice pulmonar. El lquido pleural es un ultrafiltrado plasmtico procedente de ambas hojas pleurales, que permite el deslizamiento uniforme de una sobre la otra en cada movimiento respiratorio. Su volumen no supera los 5 10 ml en el adulto sin patologa. La reabsorcin del lquido pleural se realiza va linftica, en su mayor parte a travs de la pleura parietal, con un flujo de intercambio diario de unos pocos mililitros al da. La cavidad pleural, por tanto, es una cavidad virtual. El acmulo en ella de aire, sangre, lquido u otras materias, comprometen la expansin de los pulmones, producindose un colapso pulmonar parcial o total. Los problemas que podemos encontrar en la cavidad pleural derivados de estas situaciones son: Neumotrax (aire en la cavidad pleural). Hemotrax (sangre en la cavidad pleural). Hemoneumotrax (sangre y aire en la cavidad pleural). Atelectasia (colapso del tejido pulmonar, producido en la mayora de ocasiones por un neumotrax a tensin). El acceso a la cavidad pleural para el drenaje y la evacuacin de aire, lquido o sangre es un procedimiento de prctica frecuente en el medio hospitalario, en condiciones de emergencia o como acto electivo y programado. En ciertas condiciones clnicas, esta tcnica puede salvar la vida de un paciente. Es una tcnica que prctica el personal mdico, pero donde es primordial la colaboracin del profesional enfermero y el conocimiento de la prctica de la tcnica.

La toracocentesis (tambin conocida como pleurocentesis o puncin pleural) se define como la tcnica que permite la extraccin de una acumulacin anormal de aire o lquido entre la pleura visceral y parietal, mediante la insercin percutnea de una aguja o catter en el espacio pleural. Hablamos, por tanto, de una puncin transtorcica. Por definicin, la toracocentesis es una tcnica mdica. Distinguimos dos tipos de toracocentesis: la diagnstica y la teraputica. La toracocentesis diagnstica se realiza a fin de obtener lquido para su posterior anlisis (a nivel bioqumico y microbiolgico). Se practica siempre que existe derrame pleural. Sus indicaciones son: Obtencin de muestra en el derrame pleural. en los derrames pleurales paraneumnicos, con el fin de filiar el agente etiolgico y distinguir los derrames no complicados de los complicados, ya que ni la clnica ni el estudio radiolgico nos lo permiten. en derrames pleurales significativos (aquellos que superan los 10 milmetros de grosor en la radiografa realizada en decbito lateral). La toracocentesis teraputica es aquella que se realiza con el fin de disminuir la dificultad respiratoria producida por el acmulo de lquido o aire en el espacio pleural. Sus indicaciones son: presencia de una gran cantidad de exudado pleural que produce dificultad respiratoria y debe ser evacuado. neumotrax de gran tamao (aquel que ocupa ms del 20% del volumen del hemitrax afecto o, a efectos prcticos, cualquiera que sea sintomtico). Presencia de signos clnicos de neumotrax a tensin, caracterizado por compromiso respiratorio y/o hemodinmica brusco y severo. Es una situacin clnica que supone riesgo vital y requiere una evacuacin inmediata. Es un procedimiento de emergencia. Recin nacido que presenta sintomatologa secundaria al neumotrax con un test de Silverman>4 (tabla 1) pero: No presenta enfermedad pulmonar subyacente. No precisa ventilacin mecnica a presin positiva No tenga fuga continua de aire.

Tabla 1: Test de Silverman.

SIGNOS Movimiento torazoabodminal Tiraje intercostal Retraccin xifoidea Aleteo nasal Quejido espiratorio

0 Ritmico y sincronizado No No No No

1 Trax inmvil, abdomen en movimiento Discreto Discreta Discreto Leve, audible con fonendoscopio

2 Movimiento en bscula, hundimiento del trax, el abdomen se expande Acentuado y constante Muy marcada Muy acentuado Acusado, audible sin fonendoscopio

Contraindicaciones de la toracocentesis: Cantidad mnima de derrame o neumotrax sin repercusin respiratoria. Presencia de alteraciones de la coagulacin. Ditesis hemorrgica. Sangrado. Ventilacin mecnica a presiones elevadas. Insuficiencia cardaca conocida. Enfermedad cutnea en el punto de puncin. Empiema tuberculoso: su evacuacin aumenta el riesgo de infeccin bacteriana y complica el tratamiento del derrame pleural. Objetivos El objetivo primordial de este captulo es el de ampliar el conocimiento de los profesionales respecto al procedimiento de la toracocentesis. Los objetivos especficos de enfermera durante el desarrollo de la tcnica sern: Mantener un intercambio gaseoso adecuado. Detectar precozmente la aparicin de complicaciones. Aliviar la ansiedad y el malestar del paciente. Los objetivos de la tcnica son: La obtencin de lquido del espacio pleural para su posterior anlisis. Drenaje de aire o lquido de la cavidad pleural a fin de disminuir la dificultad respiratoria.

Equipo y materiales Recursos humanos: Personal mdico: un pediatra neonatlogo, pediatra intensivista o cirujano peditrico. Personal de enfermera: una enfermera peditrica experimentada y una auxiliar de enfermera. Recursos materiales: Guantes estriles, gorro y mascarilla. Gasas estriles. Campo estril (tallas). Material necesario para instauracin de va y perfusin intravenosa. Clorhexidina alcohlica (o la solucin antisptica que estipule el protocolo del centro para la desinfeccin de la piel). Anestsico local: lidocana 1%. Aguja hipodrmica fina y jeringa de 5ml para la infiltracin de la piel. Crema EMLA (en procedimientos programados, previa a la infiltracin con lidocana). Apsito transparente. Aguja tipo palomita, catter corto, trocar o set de catter para drenaje torcico neonatal o peditrico (fig. 1). Seleccionar calibre en funcin del peso del paciente. (Ver tabla 2).

Fig. 1:Catter para drenaje torcico peditrico Pleurecath

Tabla 2: Recomendaciones orientativas sobre el calibre de los tubos de toracostoma en funcin del peso y del material a drenar (tamao del tubo torcico en French):

PESO (Kg) < 3 kg 3-8 9 - 15 16 - 40 > 40 kg

Neumotrax 8 - 10 10 - 12 12 - 16 16 - 20 20 - 24

Trasudado (DP) 8 - 10 10 - 12 12 - 16 16 - 20 24 - 28

Exudado (DP) 10 - 12 12 - 16 16 - 20 20 - 28 28 - 36

(tomado de Martinn-Torres y Martinn-Snchez; referencia bibliogrfica n6)

Llave de tres pasos. Jeringa de 10ml, 20ml 50 ml desechable (el tamao de la jeringa vendr determinado por el peso del paciente y el volumen a extraer). Sistema de fijacin: pinzas hemostticas curvas y esparadrapo. Vlvula unidireccional tipo Heimlich, indicada en el tratamiento del neumotrax a tensin (fig. 2).

Fig. 2: Vlvula de Heimlich:

Sello de agua (fig. 3) o equipo de drenaje torcico desechable (tipo Pleur-Evac).

Fig. 3: Sello de agua.

Material para la recoleccin de muestras de lquido pleural: Jeringa de gases (con heparina) Tubo de hematologa (EDTA) y bioqumica. Tubos de cultivo aerbico y anaerbico. Tubo de cultivo para micobacterias y hongos. Tubo estril sin aditivos de reserva (recomendable). Descripcin de la tcnica La toracocentesis es una tcnica que ejecuta el personal mdico, y en el que el profesional enfermero colabora en la realizacin de la tcnica. El papel de la auxiliar de enfermera se basa en la correcta sujecin del nio. Las actividades propias de la enfermera en toda puncin pleural (indistintamente de la finalidad de la tcnica) son: 1. Informacin a los padres: No aseguraremos de que el mdico responsable ha informado a los padres del estado del nio y de la tcnica que se le va a realizar. A continuacin explicaremos a los padres en qu consiste la tcnica, con palabras comprensibles y permitiendo que los padres o tutores del nio realicen todas las preguntas que deseen. De esta manera detectaremos dficit de conocimiento y podremos aclarar todas sus dudas. 2. Preparacin y monitorizacin del paciente: En nios con suficiente edad (si su estado lo permite), se explicar la tcnica, el riesgo de que experimenten disnea (por la reexpansin pulmonar y el estiramiento de la pleura visceral), dolor (por el contacto de la pleura parietal con la visceral), as como tos durante sta, y la importancia de que traten de contenerla (para reducir el riesgo de laceracin pulmonar). De esta manera conseguiremos el mximo nivel de colaboracin y minimizaremos la aparicin de complicaciones durante el proceso. Monitorizar ECG, FR, TA y saturacin de oxgeno. Administrar oxgeno suplementario en mascarilla de alta concentracin en pacientes peditricos. Tener a punto sistemas de administracin de oxgeno para pacientes neonatales por si precisan aporte de oxigeno adicional durante la tcnica. Si no disponemos de acceso venoso, canalizar va venosa perifrica y administrar sedacin y analgesia segn pauta mdica. Preparacin de los tubos necesarios para la recogida de muestras en caso de derrame pleural (en funcin de los parmetros solicitados por el facultativo en la peticin de analtica). Aplicar crema EMLA treinta minutos antes de la infiltracin del anestsico local en el lugar de puncin y tapar con apsito transparente.

3. Posicionamiento del paciente: Para el abordaje anterior, colocaremos al paciente en decbito supino, con la cabecera de la cama elevada 30. Esta es la posicin ms adecuada para nios pequeos, no colaboradores y enfermos graves. El abordaje posterior se utiliza para el drenaje de derrames pleurales en nios grandes y colaboradores. Colocamos al paciente sentado sobre la cama, ligeramente inclinado hacia delante y con los brazos apoyados sobre una mesa. 4. Preparacin del rea de puncin: Retiraremos el apsito transparente, comprobando la completa absorcin de la crema anestsica. Seguidamente procederemos a la desinfeccin de la piel abarcando un rea amplia alrededor del lugar seleccionado para la puncin. Delimitaremos un campo estril. 5. Puncin: Las funciones propias de la enfermera en esta tcnica incluyen la evaluacin continua del estado del paciente, el registro de constantes vitales y las observaciones de enfermera con exactitud, velar por la asepsia en todo el proceso, as como evitar la aparicin de todos los efectos adversos previsibles producidos por el dolor y/o la sedacin utilizada. Siempre se ha de proporcionar el mximo confort posible al paciente, independientemente de la edad y estado de conciencia del nio. Antes de la puncin, debe sedarse y analgersiarse al nio, y si precisa, anestesiarse. El control de un grado adecuado de analgo-sedacin y la deteccin precoz de la aparicin de efectos secundarios no deseados inducidos por la sedacin es otra de las tareas a desempear por la enfermera que participa en el procedimiento. 6. Fijacin del catter: Para fijaciones puntuales, el catter puede fijarse pegando las pinzas hemostticas a la piel del paciente con esparadrapo, manteniendo as fija la profundidad de la aguja, catter o trcar. En caso de dejar el catter o trcar para el drenaje del material pleural, se fijar el catter a la piel mediante un apsito clsico de gasas secas y esparadrapo, previo punto de sutura. 7. Obtencin de muestras: La toracocentesis diagnstica slo precisa de unos pocos centmetros cbicos de lquido pleural. En caso de sospecha de tuberculosis, se requiere una mayor cantidad de lquido para cursar los cultivos.

Los parmetros a valorar son bioqumicos (pH, glucosa, LDH, protenas, recuento y formula celular) y microbiolgicos (tincin de Gram y Zhiel, cultivos aerobios y anaerobios, Lowenstein y hongos). La muestra de lquido pleural tiene que obtenerse en condiciones de anaerobiosis, y el anlisis bioqumico debe ser rpido (la muestra debe llegar al laboratorio en el menor tiempo posible, para as minimizar al mximo la alteracin de la muestra). La medicin del pH ha de ser inmediata y en jeringa heparinizada para ser lo ms real posible. Todos los tubos sern correctamente identificados con los datos del paciente (nombre, n de historia clnica,) antes de su envo al laboratorio. Tendremos preparado el material para la colocacin de un drenaje torcico en caso de que el paciente lo necesite. El material, procedimiento y cuidados del paciente con drenaje torcico son descritos en el captulo 95 de este tratado. 8. Procedimiento: Las actividades especficas mdicas durante la toracocentesis y la tcnica de puncin variaran en funcin del material a drenar. Los pasos a seguir sern: Comprobar la localizacin del material pleural mediante la exploracin clnica (auscultacin y percusin) y radiolgica (radiografa de trax) para localizar el lugar de puncin (fig. 4):

HOLTER
Se denomina Holter a una prueba diagnstica que consiste en la monitorizacin ambulatoria del registro electrocardiogrfico por un tiempo prolongado, habitualmente unas veinticuatro horas, en una persona que est en movimiento.

Realizacin del examen

Registro realizado en una prueba Holter. Primero, se ponen unos electrodos, que son una especie de pequeos parches conductores, en el trax y se conectan a un monitor de registro, el cual funciona mediante energa obtenida de algn tipo de batera. El aparato se puede llevar en un bolsillo o en algn portador que no altere el funcionamiento del mismo, tal como una bolsa, la cual se puede colgar al cuello o llevar en la cintura. Mientras se est utilizando el monitor, ste ir registrando la actividad elctrica cardaca y la persona debe llevar un registro diario de las actividades que hace durante el perodo de toma del examen. Pasadas veinticuatro horas desde el inicio del examen, la persona tiene que devolver el monitor al consultorio, laboratorio u hospital que provey el aparato. El mdico tratante observar los registros y ver si ha habido algn ritmo cardaco irregular. Es de mucha importancia que la persona registre en forma exacta los sntomas y actividades que realiz, de forma que el mdico pueda relacionar estos con los hallazgos que d el monitor Holter.

Molestias
Este examen es indoloro, aunque es posible que algunos pacientes tengan que rasurarse el vello de la zona torcica para que as los electrodos se puedan adherir adecuadamente. El monitor de registro se debe mantener cercano al cuerpo, lo cual puede provocar dificultades durante el sueo. La persona tiene que continuar con sus actividades normales mientras est usando el monitor de registro. Tambin las cintas adhesivas o cualquier mtodo de sujecin de los electrodos al cabo de veinticuatro horas siempre producen irritaciones en la piel de los pacientes.

Usos
Se utiliza fundamentalmente en el estudio de las arritmia, de la isquemia miocrdica y de extrasstole. Para efectuar esta prueba, bsicamente se necesitan electrodos, una grabadora y un electrocardioanalizador. Los parmetros que registra son:

Anlisis del ritmo cardaco. Anlisis del segmento ST. Recuento y clasificacin de cardiopatas.