Seorang Laki-laki yang Merasa Khawatir Mempunyai Penyakit Jantung

KELOMPOK X 03007240 Shisca Purnamasari 03008030 Anggun Retnita 03008060 Billy Susanto 03008120 Herliana Widyantari 03008200 Rara Amourra Arviolla 03008240 Selvi Annisa 03008250 Vida Rahmi Utami 03008010 Agra Cesarienne Pradito 03008040 Arini Nurlela 03008070 Christy Suryandari 03008180 Nikita Rizki Arimami 03008210 Ririn Aprilya Anggela 03008240 Tiara Rahmawati

JAKARTA 28 MARET 2011 I. PENDAHULUAN

Pada diskusi pertama modul organ endokrin, metabolik, dan gizi dengan judul Seorang Laki-laki yang Merasa Khawatir Mempunyai Penyakit Jantung terbagi dalam dua sesi. Pada sesi pertama, diskusi dibimbing oleh dr. H. Sajuti Jandifson, MS. selaku tutor. Diskusi sesi pertama berlangsung pada hari Rabu, 23 Maret 2011 pada pukul 08.00-10.00. Diskusi pada sesi pertama dihadiri oleh 12 anggota kelompok diskusi dari jumplah 13 orang peserta, dimana diskusi dipimpin oleh Billy Susanto sebagai ketua dan Ririn Aprilya Anggela selaku sekretaris. Pada sesi kedua yang berlangsung pada hari Jumat, 17 Maret 2011, diskusi masih tetap dibimbing oleh dr. H. Sajuti Jandifson, MS. selaku tutor. Diskusi sesi kedua ini dihadiri oleh seluruh anggota kelompok diskusi yang berjumlah 13 orang peserta, dimana diskusi dipimpin oleh Agra Cesarienne Pradito sebagai ketua dan Rara Amourra A. selaku sekretaris.

II. LAPORAN KASUS Kasus Tn. Hadi (42 tahun) : Tn. Cholid berusia 25 tahun datang ke RS untuk melakukan general check up karena ia khawatir mempunyai penyakit jantung. Ia menyangkal mempunyai masalah kesehatan dan
2

tidak sedang meminum obat apapun. Ia bekerja sebagai pembuat program computer, berolah raga secara teratur di fitness center, tidak merokok. Ia mempunyai kebiasaan meminum bir 2 hingga 3 gelas tiap akhir minggu. Ini telah berlangsug lebih dari 3 tahun. Ayahnya mendapat serangan jantung pada usia 36 tahun dan akhirnya meninggal pada usia 49 tahun karena omplikasi penyakit jantung. Kakak laki-laki Tn. Cholid beberapa minggu lalu sakit dan ole dokternya dokternya dikatakan menderita tinggi kolesterol. Pada pemeriksaan awal didapatkan :
-

TD Nadi TB BB HbA1C

: 150/100 mmHg : 72x/m : 175 cm : 82 kg : 6,8 %

Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan.

Kasus Tn. Cholid (25 tahun) lanjutan : Pada pemeriksaan fisik Tn. Cholid didapatkan keadaan umum baik, kulit taka da kelainan, KGB tidak membesar. Pemeriksaan fisik kepala tak ditemukan kelainan demikian pula dengan pemeriksaan jantung dan paru. Abdomen lemas, tidak ada nyeri tekan, bising usus normal. Hepar teraba 2 cm di bawah arcus costae, tepi tajam, permukaan licin, konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan. Tanda Murpgy (-), lien tidak teraba, asites tidak ada.

Ekstremitas tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan laboratorium ternyata dinyatakan : Kolesterol total Trigliserida HDL LDL Gula darah puasa Gula darah 2 jam PP : 362 mg/dl : 300 mg/dl : 36 mg% : 266 mg% : 121 mg/dl : 164 mg/dl

PEMBAHASAN KASUS Identitas Nama Usia : Tn. Cholid : 25 Tahun

Jenis Kelamin : Pria Status Alamat Keluhan Utama Merasa khawatir mempunyai penyakit jantung Anamnesis 1. Riwayat penyakit keluarga Ayah mendapat serangan jantung pada usia 36 tahun dan akhirnya meninggal pada usia 49 tahun karena komplikasi penyakit jantung. Kakak laki-laki menderita tinggi kolesterol
2. Riwayat kebiasaan

::-

Berolah raga secara teratur di fitness center Tidak merokok Sudah 3 tahun mempunyai kebiasaan meminum bir 2 hingga 3 gelas tiap akhir minggu.
5

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital

: baik : compos mentis

TB BB Nadi

: 175 cm : 82 Kg : 72x/m

Pemeriksaan fisik Inspeksi Tidak ditemukan kelainan Palpasi Hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae, tepi tajam, permukaan licin, konsistensi kenyal, nyeri tekan ( - ).
Abdomen : lemas, tidak ada nyeri tekan, bising usus normal, Asites ( - )

Lien : tidak teraba

Ekstremitas : tidak ada kelainan

Auskultasi
6

 Tidak ada kelainan pada pemeriksaan jantung dan paru.

Pemeriksaan Tambahan Laboratorium: Darah : 1. HBA1C 2. Gula darah puasa : 6,8 %

: 121 mg/dl

3. Gula darah 2 jam pp : 164 mg/dl Kolesterol : 1. Kolesterol total 2. Trigliserida 3. Kolesterol HDL : 362 mg/dl : 300 mg/dl : 36 mg/dl

Berdasarkan pada data hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang didapatkan dari kasus tersebut, didapatkan beberapa masalah yang dialami oleh sang pasien :

Masalah Hipertesi (Stage II)

Dasar Pemikiran TD : 150/100 mmHg - Faktor keturunan - Dislipidemia

-

Hipotesis Penyebab Suspect

Atherosklerosis

Obesitas (Stage I)

- Hasil BMI : 26,7

Intake berlebih Alkoholisme Toleransi Glukosa

7

Hiperglikemia

HbA1C : 6,8%

- GDP : 121 mg/dl - GDPP 2 jam : Hepatomegali 164

Terganggu

Hiperlipidemia

mg/dl - Hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae, tepi tajam, permukaan licin, konsistensi kenyal. - Kolesterol : 362 mg/dl - Trigliserida mg/dl - LDL : 266 mg% - Faktor keturunan : 300

Alkoholisme

Alkoholisme Intake berlebih

Jika meninjau pada data tersebut, dapat dikatakan bahwa yang menjadi keluhan utama yang dialami oleh sang pasien adalah merasa khawatir mempunyai penyakit jantung. Kekhawatiran pasien ditunjang dengan adanya faktor resiko yaitu riwayat keluarga mempunyai penyakit jantung dan hyperlipidemia serta pada pemeriksaan pasien didapati obesitas stage 1.
aktivitas Intake kalori KH, Protein, lemak glukos a
Insulin + Insulin +

glikoge n

energi

Glukosa 6 Phospat
Glycoly sis

Acetyl CoA Sikl us Asa m Sitra t

PPP

CO2

NADPH + H+
Lipogen esis Oxidation

Acyl-CoA
esterifikas i

Glycerol 3 Phospate

2 CO2 TG

Obesitas adalah ketidakseimbangan intake kalori dengan pemanfaatan kalori sehingga terjadi penumpukan lemak berlebih pada jaringan adipose. Hal ini meningkatkan resiko penyakit dan masalah kesehatan seperti diabetes dan tekanan darah tinggi. Orang dewasa dengan BMI 25 atau lebih tinggi dianggap obesitas. [1] Pada pasien ini diduga terjadi ketidakseimbangan intake makanan dan kegiatan yang dilakukan. Ketidak seimbangan ini menyebabkan terjadinya penyimpanan cadangan energi. Pada proses penyimpanan energi tersebut glukosa yang diperoleh dari makanan masuk ke dalam sel dengan bantuan insulin dalam bentuk glukosa 6-phospat yang akan mengalami glikolisis menjadi gliserol 3-phospat, dan acetyl CoA, selain itu, glukosa 6-phospat melalui pentose phosphate pathway (PPP) akan menghasilkan NADPH + H yang bersama acetyl-CoA akan mengalami lipogenesis membentuk acyl CoA yang kemudian mengalami esterifikasi bersama gliserol 3-phospat menjadi trigliserida yang disimpan dalam jaringan adiposa. Pada pasien ini, dikarenakan adanya intake yang berlebih tanpa diimbangi oleh pemakaian energi yang sesuai, proses penyimpanan trigliserida dalam jaringan adiposa akan meningkat dan menimbulkan keadaan obesitas.

Peningkatan sintesa trigliserida ini juga dapat dipengaruhi oleh kebiasaan pasien mengkonsumsi alkohol. Didalam hepatosit, acyl CoA yang dihasilkan melalui lipogenesis dan konversi free fatty acid atau asam lemak bebas seharusnya dapat mengalami dua proses, yaitu proses oksidasi dan sintesis trigliserida. Dengan adanya intervensi alkohol yang menghambat proses oksidasi, terjadi proses pembentukan trigliserida yang meningkat. Proses ini tidak akan menjadi suatu masalah apabila disertai dengan adanya jumlah phospholipid yang memadai sebagai protein pengangkut trigliserida untuk keluar ke jaringan ekstrahepatik dalam bentuk VLDL. Pada kasus ini, dimana terjadi ketidakseimbangan antara phospholipid dan trigliserida ,penimbunan trigliserida dalam hati akan meningkat yang disebut sebagai perlemakan hati atau fatty liver. Fatty liver yang berkelanjutan akan menimbulkan pembesaran pada hepar atau hepatomegali seperti yang ditemukan pada pemeriksaan fisik pasien ini. Keadaan hati yang mengalami perlemakan ini akan menyebabkan penurunan pada fungsi hati, salah satunya gangguan uptake glukosa sehingga terjadi peningkatan kadar glukosa dalam darah. Hati mengubah karbohidrat menjadi asam lemak, kemudian membentuk trigliserida, trigliserida ini dibawa melalui aliran darah dalam bentuk Very Low Density Lipoprotein (VLDL). VLDL kemudian akan dimetabolisme oleh enzim lipoprotein lipase menjadi IDL (Intermediate Density Lipoprotein). Kemudian IDL melalui serangkaian proses akan berubah menjadi LDL (Low Density Lipoprotein) yang kaya akan kolesterol. Kira-kira dari kolesterol total dalam plasma normal manusia mengandung partikel LDL. LDL ini bertugas menghantarkan kolesterol ke dalam tubuh. Kolesterol yang tidak diperlukan akan dilepaskan ke dalam darah, dimana pertama-tama akan berikatan dengan HDL (High Density Lipoprotein). Kilomikron membawa lemak dari usus (berasal dari makanan) dan mengirim trigliserid ke sel-sel tubuh. VLDL membawa lemak dari hati dan mengirim trigliserid ke selsel tubuh. LDL yang berasal dari pemecahan IDL (sebelumnya berbentuk VLDL) merupakan

10

pengirim kolesterol yang utama ke sel-sel tubuh. HDL membawa kelebihan kolesterol dari dalam sel untuk dibuang. [2] Trigliserida yang meningkat juga akan memperngaruhi lipoprotein seperti yang terlihat pada hasil pemeriksaan laboratorium dimana terdapat peningkatan kadar kolesterol total dan LDL darah yang meningkat disertai penurunan nilai HDL . Trigliserida berperan sebagai transporter bagi LDL, jumlah trigliserida yang meningkat akan diiringi dengan peningkatan LDL dan penurunan HDL dalam darah.

Sementara itu, pada pemeriksaan tanda vital pada pasien tersebut didapatkan data bahwa pasien menderita hipertensi stage II atau hipertensi sedang berdasarkan JNC VII maupun WHO dengan nilai tekanan darah mencapai 150/100 mmHg. Sedangkan untuk nadi pasien 72x/m dalam batas normal. Klasifikasi Hipertensi menurut Joint National Committee 7 [3]

Kategori Normal Pre hipertensi Hipertensi tahap 1 Hipertensi tahap 2

Sistol (mmHg) <120 120-139 140-159 160

Dan/atau Dan Atau Atau Atau

Diastole (mmHg) <80 80-89 90-99 100

Klasifikasi Hipertensi menurut WHO [4] Kategori Optimal Normal Tingkat 1 (hipertensi ringan) Sub grup : perbatasan Tingkat 2 (hipertensi sedang) Sistol (mmHg) < 120 < 130 140-159 140-149 160-179 Diastol (mmHg) < 80 < 85 90-99 90-94 100-109
11

Tingkat 3 (hipertensi berat)

180

110

Hipertensi adalah suatu keadaan dimana tekanan darah meningkat melebihi batas normal. Batas tekanan darah normal bervariasi sesuai dengan usia. Berbagai faktor dapat memicu terjadinya hipertensi, walaupun sebagian besar (90%) penyebab hipertensi tidak diketahui (hipertensi essential). Penyebab tekanan darah meningkat adalah peningkatan kecepatan denyut jantung, peningkatan resistensi (tahanan) dari pembuluh darah tepi dan peningkatan volume aliran darah. Faktor gizi yang sangat berhubungan dengan terjadinya hipertensi melalui beberapa mekanisme. Aterosklerosis merupakan penyebab utama terjadinya hipertensi yang berhubungan dengan diet seseorang, walaupun faktor usia juga berperan, karena pada usia lanjut (usila) pembuluh darah cenderung menjadi kaku dan elastisitasnya berkurang. Pembuluh yang mengalami sklerosis (aterosklerosis), resistensi dinding pembuluh darah tersebut akan meningkat. Hal ini akan memicu jantung untuk meningkatkan denyutnya agar aliran darah dapat mencapai seluruh bagian tubuh. [5] Pada kasus ini jumlah LDL yang melebihi batas normal meningkatkan resiko terjadinya aterosklerosis. Hipertensi yang terjadi pada pasien ini kemungkinan besar diakibatkan oleh penyempitan lumen pembuluh darah yang disebabkan kadar LDL dan kolesterol yang melebihi batas normal. Berdasarkan diagnosis tersebut, rencana tata laksana yang akan dilakukan meliputi upaya diagnostik lanjutan, serta tindakan terapeutik pada pasien. Untuk upaya diagnostik lanjutan, beberapa hal dapat dilakukan untuk menegakkan diagnostik secara pasti. Beberapa tindakan pemeriksaan lanjutan yang dapat dianjurkan pada pasien antara lain : 1. Pemeriksaan faal hati ( SGOT SGPT ) dan USG hati

12

 Untuk menegakkan kemungkinan terjadinya fatty liver yang diajukan sebagai salah satu masalah yang dialami oleh pasien.
Untuk menilai fungsi hati

2. Tes asam urat Untuk memastikan ada/tidaknya peningkatan asam urat pada orang dengan hiperlipidemia Sedangkan untuk rencana tata laksana tindakan terpeutik, prinsip dasar dari penanganan tersebut adalah simptomatik dan preventif. Untuk penatalaksanaan non-medika mentosa, beberapa tindakan yang akan dilakukan antara lain : Edukasi mengenai resiko dari kebiasaan hidup dan pola makan yang sekarang.

Pasien dengan kebiasaan mengkonsumsi alkohol dan mempunyai riwayat keluarga dengan penyakit jantung dan hyperlipidemia perlu diberikan edukasi untuk mengubah gaya hidupnya. Yaitu mengurangi konsumsi alkohol agar tidak terjadi perburukan atas kondisinya. Penurunan berat badan

Bertujuan untuk memberikan perbaikan profil metabolik

Perubahan gaya hidup dan aktivitas fisik

Latihan jasmani dan perubahan gaya hidup sangat diperlukan pada kasus ini untuk membantu perbaikan keadaan pasien.

Terapi gizi medik

13

BB ideal = 175 [100-( 175-100x10%)]

= 67,5 kg

Kalori yang dibutuhkan Obese 30 % Kerja sedang +30 %

82x24

= 1968

kal

=(-509,4) kal = 509,4 kal + total 1968 kal

Menu makanan Pembagian Makanan Sehari-hari Waktu Pagi Makanan Kentang rebus Telur ayam rebus Tahu bacem Tumis buncis Susu skim

Jam 10.00 Siang

Bubur sumsum Kentang rebus Empal daging Sayur lodeh Tempe goreng

Jam 15.00 Malam:

Jus jambu biji tanpa gula dan susu Sop telur puyuh Pepes ikan mas Perkedel kentang Jus melon tanpa gula dan susu

Jam 21.00

Apel
14

Sedangkan untuk rencana tata laksana terapi medika mentosa yang dapat dilakukan, antara lain : Hipertensi
o o

ACE inhibitor, (Captopril merupakan obat hipertensi yang indikasi DM) Valsartan sebagai penghambat reseptor angiotensin dapat mengurangi mikroalbuminaria sebagai faktor resiko independent penyakit kardiovaskular.

Dislipidemia o Fenofibrat Meningkatkan kadar HDL dan menurunkan kolesterol darah.

Prognosis:

Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam

: Bonam : Bonam : Dubia ad bonam

III. PEMBAHASAN Secara umum, pandangan yang dapat diberikan pada kasus diskusi yang disajikan adalah sangat baik. Jika ditinjau dari ketersediaan informasi pada kasus yang disajikan, namun disayangkan, dalam kasus disajikan data yang kurang lengkap untuk seorang mahasiswa kedokteran belajar menegakkan diagnosis dari suatu masalah. Selain dari

15

ketersediaan data yang kurang lengkap tersebut, pemilihan tema seorang laki-laki yang merasa khawatir mempunyai penyakit jantung dapat memacu berfikir mahasiswa. Hal tersebut juga didukung dengan pembagian pemberian data pasien antara sesi I dan sesi II dari diskusi yang baik. Tetapi terdapat kekurangan pada proses diskusi kasus tersebut karena data dari kasus diskusi tidak diberikan pada sehari sebelum diskusi agar mahasiswa dapat mempelajarinya terlebih dahulu. Untuk kesesuaian antara data dalam kasus dengan data dalam literature yang digunakan sepertinya sudah sesuai, baik ditinjau dari keluhan subjektif, faktor resiko, kelainan fisik yang ditemukan, dan hasil pemeriksaan laboratorium yang diberikan.

16

V. DAFTAR PUSTAKA
1. Obesity. [access March 25, 2011]. Available at :

http://www.mayoclinic.com/health/obesity/DS00314
2. Smaolin, L. 1997. Nutrition: Science and Applications, 2nd edition, edited by M. B.

Grosvenor. Saunders College. 3. Palupi, S.E.E. Kumpulan Kuliah Kardiologi : Tekanan Darah. Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Trisakti. p.9.
4. Klasifikasi hipertensi. Access on: 26th March 2011. Available at :

http://fkunhas.com/topik/jurnal+hipertensi.html
5. Kurniawan, A. 2002. Gizi Seimbang untuk Mencegah Hipertensi. Patof hipertensi.

Available at : Makalah Seminar Hipertensi Senat Mahasiswa Fakultas Kedokteran YARSI 2002.

17