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Pr Christophe Laurent
PERITOINE
ANATOMIE
Membrane sreuse tapisant la cavit abdominale et recouvrant
plus ou moins les viscres qui sont contenus. Entre ses deux feuillets, dlimitation dune cavit virtuelle: cavit pritonale
2
Etendue: 2 m
Proprits multiples:
PERITOINE
ANATOMIE
Pritoine Cavite Pritonale
PERITOINE
CAVITE ABDOMINALE
PERITOINE
Circulation pritonale
PERITONITES
Cest une inflammation ou infection de la sreuse
pritonale; presque toujours secondaire une pathologie abdominale Perforation du tube digestif Infection partir dun viscre Ouverture dune collection purulente Post chirurgie
PERITONITES
CLASIFICATION
Selon leur tiologie
Pritonite primitive
PERITONITES
ETIOPATHOGENIE
PERITONITES PRIMITIVES
ORIGINE
Hmatogne Lymphatique Digestive (sans lsion paritale) Gyncologique (trompe de Fallope) Pneumocoques Gonocoques Tuberculose Infection du liquide dascite dun cirrhotique Infection lors dune dialyse pritonale
TYPE
PERITONITES
CLASIFICATION
Perforation du tractus digestif intra pritonal Pritonite post op (fistule anastomose) Pritonite post traumatique
PERITONITES
ETIOPATHOGENIE
PAR DIFFUSION
Altration de la paroi intestinale Dissmination pritonale
PERITONITES
ETIOLOGIES PLUS FREQUENTES DANS LES PERITONITIS SECONDAIRES
APPENDICULAIRE PERFORATION DUN ULCERE DIVERTICULE SIGMOIDIEN BILIAIRE AUTRES
PERITONITES
CLASIFICATION
Selon leur tiologie
Pritonite tertiaire
PERITONITES
La pritonite secondaire:
98 %
TRAITEMENT MEDICAL
PERITONITES
CLASIFICATION
Selon leur topographie
PERITONITES
OBJECTIFS
Physiopathologie Rpercussions systmiques Clinique Signes biologiques Imagerie Evolution clinique Principes du traitement
PERITONITES
PHYSIOPATOLOGIE
Bactriologie
PERITONITES
PHYSIOPATOLOGIE
Systme de dfense
Pritoine (rsorption/absorption liq et bactries) Epiploon (absorption, phagocytose et isolation mcanique) Systme humoral (activation du complment) Dfense cellulaire (afflux de PNN = activit phagocytaire)
PERITONITES
PHYSIOPATOLOGIE
CONSEQUENCES DE LINFECTION
CONSEQUENCES LOCALES
CONSEQUENCES GENERALES
PERITONITES
PHYSIOPATHOLOGIE
Consquences locales 3 phases 1- Absorption bactrie par le pritoine 2- Destruction bactrienne (complment et phagocytose) 3- Limitation infection Abcs
PERITONITES
CONSEQUENCES LOCALES
Inflammation pritonale
EXSUDATION
PERTES LIQUIDIENNES
(gale brlures 2 50%)
Ilus rflexe
Squestration liquidienne dans la lumire digestive Vomissements Diarrhes Dperdition liquidienne (4 6 litres de perte)
(lectrolytes; protines)
PERITONITES
CONSEQUENCES LOCALES
Agression de la sreuse pritonale
Mcanique Chimique Bactrienne
PERITONITES
CONSEQUENCES LOCALES
FIBRINE
LIQUIDE LIBRE
EXSUDATION
PERITONITES
CONSEQUENCES GENERALES
HEMODYNAMIQUE
HYPOVOLEMIE
Perte liquidienne Exsudation pritonale Modification du retour veineux
HYPOVOLEMIE accrue sous leffet de substances vaso-actives AUGMENTATION DU DEBIT CARDIAQUE DIMINUTION DE LA RESISTANCE ARTERIELLE SYSTEMIQUE
PERITONITES
CONSEQUENCES GENERALES
Diminution de la volmie Choc septique Dfaut doxygnation
DEFAILLANCE POLY-VISCERALE
PRONOSTIC
PERITONITES
CONSEQUENCES GENERALES
RENAL
Lhypovolmie et le sepsis intra-abdominal vont tre responsables dune insuffisance rnale fonctionnelle +/- organique, avec risque du tubulo-nphrite aigu avec insuffisance rnale aigu, si ltat de choc persiste.
PERITONITES
CONSEQUENCES GENERALES
RESPIRATOIRE
Diminution de la mobilit diaphragmatique, Atelectasie Epanchement pleural ractionnel, Encombrement broncho-pulmonaire, Inhalation dme pulmonaire lsionnel
SDRA
PERITONITES
CONSEQUENCES GENERALES
HEPATIQUE
Insuffisance hpatocellulaire
Troubles hmodynamiques + infiltration inflammatoire portale et peri portale et stase centro-lobulaire Ictre Trouble de la coagulation
PERITONITES
CONSEQUENCES GENERALES
METABOLIQUE
Acidose mtabolique
PERITONITES
CONSEQUENCES GENERALES
HEMATOLOGIQUE
PERITONITES
BACTERIOLOGIE
Estomac 103 > Jejunum 104 > Ilon 107 > Colon1012 Pluslaperforationestdistale,pluslapritoniteestseptique
Primaire
Secondaire
PERITONITES
DIAGNOSTIC
SIGNES GENERAUX
PERITONITES
DIAGNOSTIC
SIGNES DIGESTIFS Ventre immobile Trouble du transit (Vomissement, diarrhe,
arrt des matires et des gaz)
Hyperesthsie cutane Douleur provoque (blumberg) Douleur abdominale, dfense Contracture abdominale Touchers pelviens douloureux
PERITONITES
DIAGNOSTIC
Douleur Brutale Progressive
Perforation Diffusion
Sige initial variable selon ltiologie Continue, sans rmission Augmente avec la toux, linspiration profonde Irradiation inconstante Douleur gnralise (maximum = point de dpart) Contracture permanente, invicible la palpation dabord localise, puis gnralise
PERITONITES
DIAGNOSTIC
Tableau typique pouvant tre moins bruyant
Dcompensation dorgane
Gravit des signes fonctionnels et gnraux
PERITONITES
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
PERITONITES
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Biologie NFS,plaquettes CRP Creatinine et ure sanguine Ionogramme sanguin Hemocultures, ECBU Bilan preop (TP, TCA, Gr, Rh, RAI) Imagerie ASP, Echo, TDM
PERITONITES
BILAN BIOLOGIQUE
Hyperleucocytose avec polynuclose neutrophilie Troubles hydro-lectrolytiques
Dans un 2 me temps
PERITONITES
RADIOGRAPHIE DIRECTE
ASP
THORAX
PNEUMOPERITOINE
PERITONITES
SCANNER
Pneumopritoine
SIGNES FONCTIONNELS Douleur pigastrique, brutale, irradiant tout labdomen Vomissements (rares) Arrt des matires et des gaz (prcoces) SIGNES PHYSIQUES Abolition de la respiration abdominale Douleur provoque (pigastre) puis contracture gnralise Disparition de la matit pr-hpatique Auscultation silencieuse TR douloureux SIGNES GENERAUX Etat gnral bien conserv au dbut, Temprature sub-normale
SIGNES FONCTIONNELS
DOULEUR BRUTALE, DEBUTANT DANS LE F.I.G. NAUSEES VOMISSEMENTS ARRET DES MATIERES ET DES GAZ ABOLITATION DE LA RESPIRATION ABDOMINALE CONTRACTURE GENERALISEE DISPARITION DE LA MATITE PRE-HEPATIQUE AUSCULTATION SILENCIEUSE TR DOULOUREUX ALTERATION ETAT GENERALE ETAT DE CHOC - FIEVRE
SIGNES PHYSIQUES
SIGNES GENERAUX
DOULEUR SUS-PUBIENNE VOMISSEMENTS ARRET DES MATIERES ET DE GAZ DEFENSE SUS-PUBIENNE TV DOULEUR ECOULEMENT PURULENT E.G. CONSERVE TEMPERATURE 39-40
SIGNES PHYSIQUES
SIGNES GENERAUX
PERITONITE POST-OP
2% de la chirurgie abdominale
Prsents en pos op
Signes suspects
Pritonite peut se collecter = Abcs Abcs peut se rompre et tre responsable dune pritonite (sigmodite, appendicite)
Sous phrnique
Hoquet, dypne, panchement pleural
Pelvien
Douleur TR, dysurie, pollakiurie, tnesme
TDM
FORMES ETIOLOGIQUES
Appendiculaire Perforation ulcre Dbut Maximum des signes Fivre, hyperleucocytose Pneumopritoine Progressif Fosse iliaque droite Oui Non Brutal Epigastre Non au dbut Oui (discret) Perforation diverticule sigmode Progressif Fosse iliaque gauche Oui Oui
SURVEILLANCE
Prcoce
IPP Prophylaxie antithrombotique Clinique (diurse, resp, transit) Biologique (diminution Sd inflammatoire)
A distance
Eradication