HAS - prof.

Fabiane Fatores de risco (HAS esta associada) a) IAM b) AVC (isqumico, hemorrgico) c) Insuficincia Renal d) Fatores comportamentais e) Fatores genticos f) Idade g) Obesidade h) Tabagismo i) Alcoolismo intenso j) Ingesta de sal k) Sedentarismo l) Alimentao inadequada Fisiopatologia da HAS H vrios mecanismos proposto: 1- Mecanismo Renal Insuficincia renal (deficincia de excretar HO, Na), causando a reteno e isso leva a um de volume plasmtico circulante ativam mecanismos reguladores que leva a um da resistncia vascular perifrica. O tratamento da HAS leva a ativao do sistema renina-angiotensinaaldosterona. Fgado produz angiotensinognio plasmtico. Rins (clulas justaglomerulares) produz a renina que converte o angiotensinognio em angiotensina I. Nos pulmes principalmente, produzida a enzima conversora do angiotensingnio (ECA), este age convertendo a angiotensina I em angiotensina II esta atua a atividade simptica ( FC, PA, vasoconstrio), da reabsoro Na e HO; ativa as glndulas suprarenais para produzir aldosterona (vasoconstrio, reteno de HO e Na, excreo de K e fibrose) pela ao do ADH. Tratamento a) IECA

b)

Antagonista dos receptores da angiotensina (rea dois) Obs.: na H resistente Espirolactona (antagonista da aldosterona) reteno de Na e HO, e excreo de K.

2- Mecanismo vascular As clulas endoteliais produzem fatores de relaxamento (oxido ntrico), e fatores constritores (endotelina, TXA) ento na HAS a um desbalanceamento. Pode levar ao desbalanceamento: a) Ingesta de sal b) Excesso de tnus simptico c) Ingesta de substancias que leve a uma produo de radicais livres

3- Mecanismo Neural Hiperatividade simptica (jovens estressados) a) Idade b) Sndrome da apneia obstrutiva do sono + quimiorreceptores SNS renina-angiotensina-aldosterona hipertrofia da musculatura vascular c) Diabetes d) IC e) Uso diaflosparina Obs: o beta-bloqueador usado no tratamento da HAS, esta vai agir inibindo parcialmente a (R.A.A)

f) Remodelamento vascular: Mecanismo hormonal Mecanismo vascular Mecanismo renal Mecanismo central (SNC)

4- Mecanismo Renal Dificuldade de excretar Na e HO (pode ser congnito ou adquirido). Paciente com alto consumo de sal h uma dificuldade de excretar o sal em excesso resultando em da resistncia vascular perifrica.

5- Mecanismo Hormonal Sistema renina-angiotensina-aldosterona muito ativado resulta no mecanismo HAS 6- Mecanismo Neural Hiperatividade simptica resultando em inibio dos baroceptores e ativao dos quimiorreceptores e ativao (R.A.A). 7- Mecanismo Vascular Desbalanceamento entre os estimulantes, relaxantes e de vasoconstrio, resultando em vasoconstrio e remodelamento vascular. Forma de Apresentao Adulto (meia idade) 40 anos (todos os pacientes de meia idade at 40 anos com H diastlica) podem ter hipertenso sisto-diastlica, ou hipertenso diastlica. H isolada no idoso a aorta esta dura (calcificada); o pico sistlico de cada batimento vai ser maior, j na distole isso no ocorre. H isolada do adulto jovem relacionada hiperatividade adrenrgica que ativa o SNS. (mecanismo neural hiperatividade simptica). Recomendao para Aferir a PA a) Paciente em repouso no mnimo 5 min; b) Esvaziar a bexiga; c) No deve ficar conversando; d) No ingerir bebidas estimulantes (caf, coca, alcolica); e) No se alimentar 30min antes; f) No deve ter feito exerccio fsico na ultima hora da medicao; g) No fumar 30min antes. Posio sentada pernas descruzadas palma da mo virada para cima e brao na altura do corao e compara a presso dos 2 membros. A diferena de PA de um lado para outro no deve ultrapassar 20mmHg sistlica e 10mmHg na diastlica. Na 1 visita do paciente no se fecha o diagnostico de hipertenso, devese marca outra consulta (2); aferida novamente a PA do paciente; se a PA estiver , ento faz-se a avaliao do risco vascular se este risco for alto ou PA for > 180/110 pode-se na 2 consulta dar o diagnostico de HAS. Se o risco vascular no alto e a PA no chega a 180/110 ainda no dar o diagnostico de HAS.

 Se no consegui diagnosticar se o paciente t com HAS, ento faz uma 3 visita ou faz exames complementares (MAPA, MRPA so medidas automticas) medida manual. Classificao da HAS tima Normal Pr-hipertenso (limtrofe) Estagio I Estagio II Estagio III Sistlica isolada 120/80 mmHg 130/85 mmHg 130 a 139/85 a 89 mmHg 140 a 159/90 a 99 mmHg 160 a 179/110 a 109 mmHg 180/ 100 mmHg 140 mas 90 mmHg

Obs: sempre usar o pior valor da aferio seja sistlica ou diastlica. Fatores de Risco a) Idade b) Dislipidemia c) Tabagismo d) Diabetes e) Condies associadas AVC, insuficincia renal, retinopatia avanada, doena arterial perifrica, IC (se enfartou, se fez revascularizao). ESCALA DE RISCO DE FRAMER Idade (homem e mulher) Colesterol (HDL e faixa colesterol total) PA sistlica Tabagismo Diabetes

de

FATORES AGRAVANTES DE RISCO CARDIOVASCULAR Historia familiar Sndrome metablica Presena da hipertrofia de VE Exames complementares: protenas C ultrassensveis, escore de Ca coronrio, espessamento de cartida, ndice tornozelo-braquial.

I- Sndrome metablica Resistencia a insulina, ocorre geralmente com paciente com obesidade, ento faz uma avaliao laboratorial, que feita pelo ndice que faz uma relao com a

glicemia e a insulina , mas tem mtodo clinico de avaliar a resistncia insulina. 1- Obesidade central >94 para homem e 80 para mulher. 2- HDL (triglicerdeos). 3- PA sistlica. 4- Glicemia. 5- Escore de Ca coronrio atravs da tomografia de coronria observa-se pontos de calcificao e existe uma soma. 6- Espessamento de cartidas 1mm, ou placa aterosclertica. 7- ndice de tornozelo-braquial mede-se a PA de membro superior e inferior e divide uma pela outra nos 2 lados. Se demonstra DVP (doena vascular perifrica). 8- Nveis de creatinina ?????? Todos os pacientes hipertensos devem ter: obrigatrio: a) Exame de urina (EAS) inicial b) Exame de K c) Exame de creatinina d) Exame de lipidograma e) Exame de acido rico f) ECG g) Exame de vitaminas em jejum

Obs: todo o paciente diabtico, paciente com sndrome metablica, dois ou + fatores de risco, microglobinuria e o marcador precoce de leso renal tanto de diabtico quanto de hipertenso. Obs: o ultrassom de cartida considerado no hipertenso de ele tiver sopro na cartida ou se j teve um AVC, ou evidncia de doena vascular perifrica.

Teste ergomtrico na suspeita de doena vascular coronariana, deve fazer o teste em paciente hipertenso, diabetes ou com historia familiar positiva, porm cuidado o tratamento de isquemia silenciosa e controversa. Hemoglobina glicado sempre que houver glicemia de nvel alterado. MAPA e MRPA suspeita de pseudo-hipertensao, hipertenso do jaleco.

Os 10% cuja a hipertenso arterial no e essencial so de causa secundria CAUSA DE H SECUNDRIA Hipertenso renovascular Hiperaldostoronismo primrio Sndrome de Cushing Hipo ou hipertireoidismo Doenas renal Uso de anticoncepcional Sndrome da apneia obstrutiva do sono Acromegalia Coarctao de aorta suspeita-se quando h uma diferena em a PA do membro superior e inferior Feocromocitoma (trade: palpitao, sudorese e cefaleia em crise) Condio pr-operatoria

Mulheres jovens que usam anticoncepcional uma principal causa de HAS; ento deve-se considerar que esta H iniciou aps o uso do anticoncepcional as vezes ser preciso tira-lo, e s 50% das mulheres voltar ao nvel de normotenso. Pode-se manter o anticoncepcional e usa o anti-hipertensivo, e se a paciente apresentar complicao da H, deve-se retirar o anticoncepcional, para prosseguir o tratamento. Doena renal atravs da creatinina e atravs da microglobinria, se tiver um clirence 60 ou microglobinuria > que 300/dia, tem-se diagnostico de doena renal parenquimatosa. Hipertenso renovascular a doena renal crnica (DRC); avaliao de rotina, a doena renovascular quando h uma obstruo da artria renal, a sua etiologia tanto pode ser aterosclertica quanto uma displasia fibrovascular. A aterosclerose acomete + idoso + associada ao sexo masculino, e compromete o 1/3 proximal da artria renal. A displasia fibrovascular + comum em jovem, esta + associada ao sexo feminino e acomete os 2/3 distais da artria renal. Clnica ocorre de forma sbita, antes dos 30 anos ou depois dos 50 anos. Toda vez os hipertenses refratria ou resistentes devem ser investigadas para causa secundaria. H grave com aterosclerose difusa, presena de sopro abdominal, H com I.R.C sem explicao; diferente da H de longa data, uso de inibidor da ECA e a funo renal piora; tem que pensar em renovascular tambm, ultrassom pos.......renal, edema pulmonar de repercusso que no tinha nenhuma outra explicao. Diagnostico

a) Angiografia por ressonncia magntica; b) Cintilografia complementar da ressonncia magntica, ele feita com DPPA e sensibilizada com captopril (o ideal que o paciente suspenda o captopril 5 dias antes do exame); c) Arteriografia usada quando diagnosticada por ressonncia, e a abordagem ser revascularizar; obrigatoriamente eu tenho que ter arteriografia renal. Tratamento Droga anti-hipertensiva: a) IECA e H: controlam muito bem a hipertenso renovascular, bloqueando o mecanismo de H. Porem pode piorar a funo renal. Ento deve fazer a reavaliao semanal, depois quinzenalmente em relao funo renal e o K. Revascularizao por cirurgia ou angioplastia. Outras drogas anti-hipertensivas que no causem leso renal.

II- Hiperaldosteronismo Primrio

uma causa comum de HA por causa secundaria, e deve ser considerado na HA refrataria ou HA persistente. A principal causa de produo excessiva de aldosterona feita fora dos rins a hiperplasia adrenal bilateral e adenoma adrenal solitrio. Obs: a diretriz recomenda a investigao se o paciente tiver K baixo inexplicvel; ento o hiperaldosteronismo leva a uma hipocalemia inexplicvel ( K), esta uma das causas de hipocalemia foi induzida pelo uso do diurtico (Flurosemida, Hidroclorotiazida, bloqueiam K+), faz a correo desse K, e se essa correo for difcil, isso tambm feita a favor de um excesso de aldosterona causando a hipocalemia. Se o paciente tem uma historia familiar de aldosteronismo; HA renovascular; ou por tomografia foi vista uma marca na adrenal (pensar em adenoma solitrio), a analise inicial e a relao entre aldosterona e a renina plasmtica; se houver uma alterao segue-se uma investigao.

Tratamento Se for adenoma resseco Se for hiperplasia adrenal no h como refutar, faz-se como tratamento a espirolactona.

III- Sndrome da Apneia Obstrutiva do Sono

 uma obstruo recorrente a obstruo das vias areas superiores. Pode ser central (causa neurolgica) ou perifrica (causa obstrutiva). Clinica desconfiar em paciente com pescoo curto, que ronca, obeso, e no tem um sono restaurador. Tratamento Requer perda ponderal e anti-hipertensivo. Tabagismo (fator de risco) Nicotina (goma de mascar, adesivo) Abupropiona (anti-hipertensivo) Shapooks Mudana do estilo de vida Perda ponderal (mudana alimentar, atividade fsica, e s vezes a medicao) Obs: calculo da FC mxima 220 idade do paciente.

Moderao do alcoolismo 30g/dia para homem e 15g/dia para mulheres. Sal 3 a 6g/dia. Parar de fumar. Alimentao adequada Atividade fsica Tratamento farmacolgico Diurticos (tiazidicos, alas e translocador de K) Geralmente o frmaco inicial para tratar HA. Ajuda bastante no controle da PA. Inicialmente a reduo do volume sanguneo, por meio do da diurese (perda de HO e Na), ajudam no controle da presso, mas a longo prazo o que mantem o efeito hipotensor no a do volume, e sim depois o diurtico age a resistncia vascular perifrica isso que mantem o efeito hipotensor. As classes utilizadas diurticos tiazdicos , diurticos de alas, e os translocador de K. Efeito colateral: Hipopotassemia ( K) o paciente para iniciar o uso deve-se acompanha lo, controlar o K, exceto translocador de K. Hidroclorotiazida

 Clortidina um excelente anti-diurtico, que agi similar ao IECA. Flurozemida diurtico de ala voltada + para paciente com IC e insuficincia renal, so paciente que tem + volume e a flurozemida tem ao diurtica melhor no usada como 1 escolha.

1- Diurticos a classe de drogas excelente para usar associado, porque potencializa a ao de outros diurticos.

2- IECA Ex: Captopril Prevenir a presena secundaria de AVC Prevenir progresso de geneticopatia (paciente hipertenso e diabtico que tem microglobinria) essa classe de droga protege a progresso da??????patia; se voc tem um diabtico que no hipertensivo, deve-se ser usado o IECA (alm de mortalidades) Efeito colateral a) Tosse (seca persistncia) b) Hipersensibilidade do uso da IECA faz angioedema deve ser retirada. c) Hipopotassemia d) Ou associado com a espirolactona e) Contra-indicado na gravidez m formao fetal

O Captopril seu efeito ideal de 8/8h Enalapril Ramipril timo efeito, e usa uma vez por dia Espinopril

3- Antagonista da angiotensina II (BRA) Agem principalmente nos receptores AT, a angiotensina II atua em 2 receptores (receptor 1 e 2), ela age principalmente no receptor 1 ento o antagonista da

angiotensina II um bloqueia a angiotensina e vai fazer efeitos benficos similar ao IECA. Efeito colateral a) Hipopotassemia b) No faz tosse A + comum e o Lozartan seu efeito hipotensor 1, e usado na pratica usa-se 2 vezes ao dia. Tanderzartan Valzartan Obs: no causa tosse porque a ECA age transformando a angiotensina I em II; e vai atuar na degradao das bradicininas, quando voc inibe a enzima h acumulo de cininas e isso causa tosse.

4- Beta-bloqueador Age do DC pela do produto cardaco, atua reduzindo a produo de renina (por bloquear o receptor beta); o nvel circulante de catecolamina, mortalidade na IC tanto quanto os ARA e IECA. Usada quando paciente tem enxaqueca e preciso associar uma droga, outra situao a IC, paciente com arritmia. Efeitos colaterais broncoespasmo (cuidado com o paciente com DPOC) Existem drogas beta-bloqueadores como Isoprolol + seguro no paciente com DPOC (ento introduz devagar se o paciente tolerar voc pode manter), nunca deve ser entrado com paciente em crise. O beta-bloqueador pode fazer distrbios de conduo, tanto no n sinusal quanto no n AV, distrbio do sono, pesadelo, disfuno sexual, assim como o diurtico tiazidicos causa dislipidemia e intolerncia a glicose. Alguns beta-bloqueadores agem no receptor alfa, consegue promover a vasodilatao, que so as classe que tem essa ao que so o Carbetilol e o Labetalol. H alguns beta-bloqueadores que so cardio-seletivo, agem + nos receptores beta-cardaco, que so o Metaprolol, Atenol, que bem para DPOC. H tambm os no seletivos cardacos, ou seja, agem na periferia como o Propanalol????????

5- Bloqueadores dos canais de Ca Agem bloqueando a entrada de Ca nas clulas musculares h classes que so os de Hidroperidina. Nifedipina (no indicada na IC) e Anodipina ( indicada na IC).

Obs: se o paciente DPOC no tolera o beta-bloqueador a sim pode-se usar o Diltiazem ou o Verapamil.

Os antagonistas x no boa para inicio de tratamento HA, tem poucos benefcios e muitos efeitos colaterais, geralmente usado como droga de associao. Mecanismo de ao ela ativa os receptores x pr-sinapticos, que inibe a ativao do SNC.