Protocolo de Heparina

Verso eletrnica atualizada em Novembro 2009

Novembro - 2009

Protocolo de Heparina
Definio Garantir um sistema seguro de heparinizao. Objetivos Os objetivos do protocolo so de fornecer um sistema seguro de heparinizao por via venosa administrado pela enfermagem atravs de: o o o Padronizao da soluo de heparinizao reduzindo a possibilidade de erro; Padronizao da coleta de exames laboratoriais de controle; Agilidade e comodidade na prescrio mdica.

Indicao/Contra-indicao 1) Critrios de incluso: Indicao A indicao correta de heparina por via venosa est sendo caracterizada progressivamente, havendo evidncias consistentes de benefcios em algumas condies: o o o o Angina instvel; Tromboembolismo pulmonar; Manipulaes vasculares; Quadros progressivos de isquemia cerebral por doena vascular.

2) Critrios de Excluso (Contra-Indicao): Constituem- se excluses: o A possibilidade de usar heparina fracionada de baixo peso molecular por via subcutnea; o Quando no existir consenso na indicao entre o mdico assistente, o mdico intensivista e a enfermagem; o Quando existir relato prvio de intercorrncias graves com o emprego de heparina por via venosa.

Este protocolo dever ser interrompido sempre que se identificar: o Sangramento ativo exteriorizado como: hematmese, melena, enterorragia, hemoptise, hematria ou hemorragias cutneo- mucosas;
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o o o Orientaes:

Queda acentuada de hematimetria sem causa identificada; Surgimento de derrame pericrdico, pleural ou peritonial; A possibilidade de procedimentos invasivos e cirurgias.

A indicao do emprego de heparina por via venosa uma deciso mdica. Caso o mdico assistente ou mdico plantonista caracterize 1(uma) das 3 (trs condies) reconhecidas de indicao, bem como a impossibilidade do uso das heparinas fracionadas de baixo peso molecular, dever prescrever por extenso: Protocolo de Heparinizao*: SF 0,9% 250 ml; Heparina 5ml (25.000 u); Administrar bolus s/n; Colher TTPA.

o o o o

Estando prescrita a Rotina de Heparinizao, o enfermeiro responsvel dever escrever na evoluo de enfermagem e na folha de controle de heparinizao: o incio ou evoluo da rotina; os valores de TTPA (prvio atual) e o horrio do prximo controle de TTPA. Na impossibilidade do uso desta rotina por qualquer motivo, uma prescrio alternativa por livre escolha do mdico assistente ou mdico intensivista dever ser prescrita. Sempre que o protocolo for interrompido, o mdico assistente dever ser notificado. Segue abaixo o impresso modelo de controle de heparinizao a ser preenchido pelo enfermeiro. Orientao ao paciente pr-procedimento Comunicar paciente/famlia quando pertinente. Possveis sinais/sintomas, hematomas, sangramentos. Controle exame laboratorial

Recomendaes A soluo de heparinizao dever acontecer em bomba de infuso com equipo de bureta para administrao controlada do gotejamento, para segurana do paciente. Descrio do Protocolo O uso de heparina por via venosa ainda comum em algumas situaes clnicas
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encontradas no ambiente da medicina intensiva. A heparina uma das drogas cujo uso

encontra- se associado a uma elevada taxa de complicaes, produzindo hemorragias por doses elevadas e tromboembolismo por doses insuficientes, sendo que o controle da administrao o fator mais decisivo de erro na heparinizao. A Rotina de Heparinizao conhecida como Esquema de Raschke, que se baseia em dados de experimentao clnica que visam manter os nveis plasmticos de heparina entre 0,35 a 0,70 unidades/ml corrigidos para o peso corpreo. Devido farmacodinmica da heparina e pela caracterstica clnica de seu uso, o Esquema de Raschke preconiza o emprego de um bolus inicial, seguido de infuso corrigida (TTPA). Descrio: bolus inicial de 80 unidades/Kg; preparar a soluo de heparina com 5 mL (25.000 unidades); 100 u/ml (25.000 unidades em 250ml de soro fisiolgico); solicitar TTPA a cada 6 horas, espaando- se para controles de 12 horas quando se obtiver 2 controles seguidos dentro da faixa ideal; o ajustar a administrao da heparina de acordo com a tabela abaixo: Bolus 80u/ Kg 40u/ Kg 40u/ Kg 0 0 0 o o Interrupo 0 0 0 0 0 60 minutos Mudana na infuso aumentar 4u/Kg/h aumentar 3u/Kg/h aumentar 2u/Kg/h manter a infuso reduzir 2u/Kg/h reduzir 4u/kg/h de acordo com o tempo de tromboplastina parcial ativado.

o o o o

TTPA < 35 35- 45 46- 60 61- 85 86- 110 > 110

arredondar a taxa de infuso para o valor mais prximo; quando o peso do paciente tiver peso abaixo de 50 kg ou acima de 120 kg, mantenha respectivamente o mnimo ou o mximo permitido pela tabela. Anexar a folha de controle ao pronturio do paciente

Observao: Ao programar a soluo de heparina na bomba de infuso, utilizar o equipo bureta, onde a soluo ser depositada, programada para perodo de 24hs, devendo a bolsa da soluo ser homogenizada antes de encher o equipo bureta novamente.
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Local de realizao do protocolo da heparinizao endovenosa continua O protocolo de heparinizao poder ser realizado em qualquer unidade de internao do hospital. *No realizar esse protocolos nos pacientes neurolgicos, cujo protocolo ser o descrito abaixo:

Protocolo de Heparina para pacientes neurolgicos

HEPARINIZAO PARA PACIENTES NEUROLGICOS Diluio padro: Heparina 12500 UI (2,5 ml) + SF 0,9% 250 ml - a soluo apresenta 50 UI/ml

Para os pacientes neurolgicos utilizar o normograma abaixo conforme as recomendaes publicadas no Stroke 2002; 33(3): 670-4. Diluio padro: Heparina 12500 UI (2,5 ml) + SF 0,9% 250 ml - a soluo apresenta 50 UI/ml Coleta de TTPa de controle: a cada 6 horas aps o incio da infuso. Iniciar a infuso ajustada para o peso, conforme especificado na Tabela 1 Tabela 1: dose inicial ajustada pelo peso.

Ajustar a infuso a cada 6h conforme resultado do TTPa, seguindo a Tabela 2

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Tabela 2: ajuste da dose TTPa (seg) < 40 40-49 50-59 60-90 91-100 101-120 > 120 Parar infuso Por 60 min Ajuste da Dose aumentar 5 mL/h aumentar 3 mL/h aumentar 2 mL/h manter diminuir 2 mL/h diminuir 3 mL/h diminuir 5 mL/h

Anotar os ajustes de doses na Tabela 3, enquanto durar o tratamento Data / Hora TTPa prvio Infuso prvia TTPa atual Infuso atual Responsvel

No esto previstos bolus adicionais durante a infuso Comunicar o mdico e suspender heparina se piora neurolgica e/ou sangramento ativo

Orientao familiar/paciente ps-procedimento No Aplicvel. Desempenho esperado -Autonomia da Enfermagem; -Correta Administrao da Heparina. Pontos crticos/riscos -No seguimento correto do Protocolo; -Subdosagem.

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Procedimentos Pacientes utilizando heparina no fracionada e que sero submetidos a algum tipo de procedimento

-Suspender

infuso

horas

antes

do

procedimento.

-Em casos de utilizao de heparina no fracionada no intervalo inferior a 4 horas do trmino do procedimento, deve-se realizar o TCA antes da retirada do introdutor. O introdutor s poder ser retirado quando o TCA for < 180. Se houver necessidade de retirar o introdutor antes do TCA atingir este nvel, pode-se considerar o uso de dispositivos hemostticos ou a reverso da anticoagulao com protamina. A reinfuso de heparina, quando indicada, deve obedecer um intervalo de mnimo 2 horas aps a retirada do introdutor. - No caso de se realizar uma interveno coronria percutnea, deve-se realizar o TCA e complementar a dose de heparina objetivando atingir nvel de TCA superior a 250 s (idealmente 300-350 s) ou, quando em uso de abciximab (Reopro), entre 200 e 300 s. Registro Pronturio de paciente, e controle do exame laboratorial em impresso de ficha de heparinizao. Heparina fracionada de baixo peso molecular A enoxaparina (ENOXA) a nica heparina de baixo peso molecular disponvel no mercado nacional (saram: dalteparina e fraxiparina). metabolizada principalmente no fgado (dessulfatao e/ou despolimerizao formando molculas de peso menor, com potncia biolgica muito reduzida)

Indicaes teraputicas -As mesmas da heparina no fracionada Indicaes profilticas -Profilaxia de trombose venosa profunda (TVP) e de tromboembolia pulmonar (TEP) em pacientes clnicos e cirrgicos desde que no existam contra-indicaes. Prescrio teraputica
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Enoxaparina 1mg/Kg SC duas vezes ao dia

Profilaxia para trombose venosa profunda pacientes clnicos

Fatores de risco: AVC Cncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doena inflamatria intestinal hormonal/Contraceptivos Doena respiratria grave Doena reumatolgica ativa Gravidez e ps-parto crnica Histria prvia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Infeco Insuficincia arterial perifrica Internao em UTI Obesidade (IMC 30Kg/m) Paresia ou paralisia de MMI Quimio/Hormonioterapia Reposio Sndrome nefrtica Trombofilia Varizes/Insuficincia venosa

Contra-indicao para anticoagulante -Sangramento ativo -lcera pptica ativa -HAS no controlada (> 180 X 110 mm Hg) -Coagulopatia (plaquetopenia ou INR> 1,5) -Alergia ou plaquetopenia por heparina -Insuficincia renal (Cl Cr <30 mL/min) -Cirurgia craniana ou ocular < 2 sem -Coleta de LCR < 2 h -Paciente em uso de anticoagulante

Prescrio profiltica -Enoxaparina 40 mg 1x/dia -Dalteparina 5.000 UI 1 x/dia -Nadroparina 3.800 UI (<70Kg) ou 5.700 ( 70Kg) 1x/dia ou -Heparina no fracionada 5.000 UI SC 8/8h

Procedimentos Pacientes utilizando heparina fracionada de baixo peso molecular e que sero submetidos a algum tipo de procedimento
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- Doses inferiores a 1 mg/Kg e igual ou inferior a 40mg: o procedimento poder ser realizado sem nenhum intervalo da ltima dose e o introdutor retirado imediatamente aps seu trmino. - Doses =1mg/Kg. Idealmente, deve-se obedecer intervalo mnimo de 12 horas entre a ltima administrao de HBPM e a realizao do procedimento. Nos casos de intervalo inferior a 12 horas, deve-se manter o introdutor at que se complete as 12 horas preconizadas. Quando houver necessidade de retirar o introdutor com intervalo inferior ao citado, pode-se considerar o uso de dispositivos hemostticos ou a reverso parcial da anticoagulao com protamina (a atividade retirada anti-Xa neutralizada em do at 60% com a protamina). introdutor. - A prxima dose de HBPM deve esperar pelo menos 2 horas (idealmente 8 horas) aps a - Nos pacientes que receberam a ltima dose de 1 mg/kg de HBPM h < 8 horas, pode-se realizar uma interveno coronria percutnea sem necessidade de administrar heparina no fracionada. Ajuste de dose para funo renal Clcr 30 mL/minute: No existe recomendao para o ajuste de dose. Monitorizar (clinicamente) aparecimento de sangramento. Clcr <30 mL/minute: Reduzir em 50% a dose prescrita para os casos que utilizam a heparina fracionada de baixo peso molecular. Ex. Paciente de 60 kg enoxaparina profiltica 30mg SC 1x/dia. Dilise: O uso da enoxaparina no est aprovado para pacientes em dialise (FDA). Eliminao primariamente por via renal. Complicaes graves como sangramento foram reportados em pacientes dependentes de dilise ou com insuficincia renal grave. Se utilizar a enoxaparina nesses casos, mandatrio utilizar o fator anti-Xa como guia para ajuste de dose. Fator anti-X ativado (anti-Xa) Interpretao Clnica A determinao do fator anti-X ativado (anti -Xa) objetiva monitorar a teraputica com heparina de baixo peso molecular. Os nveis teraputicos da atividade anti-Xa oscilam entre 0,5 e 1,0 UI/ml, podendo diferir entre as diferentes formulaes existentes. Este teste pode dar informaes teis sobre a farmacocintica das heparinas de baixo peso molecular, quando utilizadas no tratamento da trombose em pacientes com insuficincia renal, obesos, gestantes, crianas e recm - nascidos. Pode tambm ter valor em pacientes tratados que apresentam manifestaes hemorrgicas.

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Significado Clinico

A heparina acelera consideravelmente a inativao do fator de coagulao Xa e da trombina atravs da antitrombina III. Por essa razo, os preparados de heparina no fracionados e de peso molecular baixo so amplamente utilizados como anticoagulante. Devido s mltiplas influncias, o efeito da heparina oscila de paciente para paciente, apesar da mesma dosagem, sendo possvel monitorizar a terapia com os preparados de heparina de baixo peso molecular e os preparados no fracionados. Indicaes clinicas e dosagem do fator anti-XA Deve-se dosar o fator anti-Xa nas seguintes situaes: -Pacientes com insuficincia renal (clearance de creatinina - Clcr <30 mL/minute) -Pacientes obesos (IMC>35)

-Baixo peso (mulheres <45 Kg e homens < 57kg)

-Gestantes -Crianas e recm-nascidos -Idosos acima de 75 anos Quantificao atividade anti-Xa (dose profiltica): -Presena de hematomas extensos Recomendao -A mdia da atividade anti-Xa, mensurada 3 a 5 horas aps a injeo SC, proporcional dose administrada: 0,2, 0,4, 1,0 e 1,3 UI anti-Xa/mL nas doses nicas de 20 mg, 40 mg, 1 mg e 1,5 mg/kg, respectivamente. -A atividade anti-Xa, em dose teraputica, varia de 1 a 1,5UI/ml -A farmacocintica da ENOXA parece ser linear nos intervalos de dose recomendados. A variabilidade intra e inter-pacientes baixa. -Na dose de 40mg SC 1x/dia o estado de equilbrio alcanado no segundo dia, nas doses teraputicas, o estado de equilbrio alcanado entre 3 e 4 dias. Concluso: A atividade anti-Xa conhecida conforme a dose utilizada. A sua quantificao poder ser feita no segundo dia de uso na dose profiltica e entre 3 a 4 dias de uso na dose teraputica. -No h vantagens de sua quantificao na dose profiltica (salvo naqueles com hematomas extensos no local da aplicao).
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-Na dose teraputica, em pacientes com ClCr<30ml/min, a sua quantificao poder ser til.

-Colher sempre 4 horas aps a dose da heparina de baixo peso molecular -A verificao do range teraputico de pacientes com heparina no fracionada ( em uso no hospital = Heptar ) ser comparado o TTPA de pacientes com heparina e o anti Xa.

-Hemorragia: a complicao mais temida das heparinas.

Definio de hemorragia maior: a. Causa significante evento clnico, b. queda Hb 2g/dl ou transfuso 2 unidades de sangue, c. sangramento intracraniano, retroperitoneal ou intraocular. -Sangramento maior em doses profilticas varia de 1 a 4% dos casos (clnicos ou cirrgicos), porm similar heparina no fracionada.

Antdotos Reverso da heparinizao 1. Neutralizao da heparina em caso de urgncia: sulfato de protamina 1mg de sulfato de protamina neutraliza 100 UI de heparina. Dose mxima 50mg. 2. Neutralizao da heparina de baixo peso molecular: o sulfato de protamina neutralizar somente 50% da atividade. Um miligrama de protamina para cada miligrama de enoxaparina. Administrar plasma fresco congelado para reverso.

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Anexos Para auxiliar o trabalho prtico beira-leito, desenvolvemos uma planilha que aplica os princpios do Esquema de Raschke. Foi feita apenas uma adaptao de modo a permitir a diluio da heparina. Utilize essa planilha para o uso criterioso do protocolo de heparinizao endovenosa (anexo 1) ou o normograma de heparinizao endovenosa para o paciente neurolgico (anexo 2).

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