HISTORIA CLINICA

FECHA: 4-06-2010 HORA: 10 am ANAMNESIS DIRECTA (x) INDIRECTA ( ) FILIACION: APELLIDOS Y NOMBRES: GIANJUN GIANJUN MARGARITA EDAD: 73 aos Ascendencia Japonesa ESTADO CIVIL: Viuda GRADO DE INSTRUCCIN: Secundaria RELIGIN: Catlica OCUPACIN: Jubilada ex duea de restaurante. FECHA DE NACIMIENTO: 5/Julio/1937 LUGAR DE NAC: LIMA PROCEDENCIA: LIMA DOMICILIO: Av. Angamos Este 1901 PERSONA RESPONSABLE (telf. Direccin): HERMANO ENFERMEDAD ACTUAL: FORMA DE INGRESO: consulta externa en servicio de Nefrologa TE: hace 10 aos F. INICIO: insidioso EPISODIO ACTUAL: 1 mes CURSO: progresivo SEXO: Femenino RAZA:

SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: oliguria, dolor plvico, alza trmico, escalofros, disnea, edema generalizado. RELATO: paciente varn de 67 aos que inicia hace 8 meses (agosto) con cambios de coloracin de piel que se torno plida amarillenta, luego de 2 meses (octubre) presento fatiga al caminar y subir escaleras que calmaba en reposo, luego se complico con dificultad al respirar al siguiente mes (noviembre) llegando a dormir recostado sobre 5 almohadas y sintiendo fatiga en reposo que calmaba cuando dorma, luego present dolor de pecho (borde

paraesternal izquierdo)de inicio sbito, tipo opresivo, duracin corta que irradiaba a la espalda con dificultad de respirar al estar echado y que aliviaba al sentarse. Tambin refiere que su apetito (desde diciembre) ha ido disminuyendo, y ha perdido peso 6 kg en los 3 ltimos meses; desde el ltimo mes ha sentido cefaleas de intensidad 4/10 que irradian a toda la cabeza que se intensifican ante el esfuerzo fsico, y que calman al dormir adems su sueo ha aumentado y duerme aprox.18 horas al da, por ltimo desde hace 3 semanas siente adormecimiento en ambos pies, regin plantar, cuando est en reposo y que calma al movimiento, motivos por los que acudi a consulta y los anlisis de sangre indicaron anemia severa con Hb: 6 g/dl, hiperuricemia: 13.7mg/ dl, las pruebas de funcin renal indican un 50% de funcionamiento razn por la que fue internado. FUNCIONES BIOLGICAS: APETITO: conservado ORINA: disminuida - oliguria (600 cc aprox.) hace 10d) SED: conservado (650ml/ da) HECES: estreida (dsd

SUEO: disminuido (ingiere pastillas tranquilizantes para dormir) PESO: disminuido (de 70 kg aprox a 50 kg aprox.) ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES: VIVIENDA: Propia BSICOS: S MATERIAL DE CONSTRUCCIN: Noble SERVICIOS

NMERO DE HABITACIONES: 4 3 ANIMALES DOMSTICOS: ninguno PESO MAXIMO ANTERIOR: 70kg ALIMENTACION: DESAYUNO: ALMUERZO: -

NMERO DE PERSONAS:

CENA: SNACK: ALCOHOL: no aos) T: 1,5lit/dia DROGAS: no Caf: no FUMADOR: 1 cajetilla/dia (hace 20

VIAJES REALIZADOS: Estados Unidos (hace 6 aos), Japn INMUNIZACIONES: Hepatitis B (falta la ultima dosis) ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS: Producto de8 meses degestacin. Nmero de hijos: 1 Inicio de RS: Parto: normal N. Parejas Sexuales: -

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS: ENFERMEDADES INFECCIOSAS TBC: no OTROS: HEPATITIS: no BRUCELOSIS: no TIFOIDEA: no

ENFERMEDADES CRNICAS: DM: s (Dxn: a los 30 aos) HTA: s (Dxn: a los 20 aos) ASMA: no ENF.TIROIDEAS: no OBESIDAD: no DISLIPIDEMIA: no GOTA: no ENF. CARDIOVASCULAR:-COMPLICACIONES SEC. DM: supuesta insuficiencia renal CIRUGAS: dilisis peritoneal (2010), hemodialisis HOSPITALIZACIONES ANTERIORES: ALERGIAS MEDICAMENTOSAS o ALIMENTARIAS: no MEDICACIN ACTUAL: ANTECEDENTES FAMILIARES: PADRES: padre muri por ACV isquemico, madre muri por algo en el ovario

HERMANOS: 2 hermanos (H: sano, M: muri) EXAMEN FISCO ECTOSCOPA: AREG, AREN, ABEH, FASCIES ANEMICA, NORMOSOMICO EN POSICIN DECBITO DORSAL ACTIVO.

FUNCIONES VITALES:
FC: 64x FR: 18x PA: 130/90 T: -

EXAMEN FISICO GENERAL:

PIEL Y MUCOSAS: descamacin de palmas de manos, palidez de piel y mucosas, mucosa oral hmeda. SISTEMA PILOSO: cabello regular, canoso, delgado de regular implantacin y vello corporal escaso. UAS: frgiles, plidas, tiempo de llenado capilar 2 seg, no lesiones y micosis en uas de pies. TCSC: conservado, no se observa edemas ni celulitis. SISTEMA LINFTICO: no adenopatas palpables. SISTEMA LOCOMOTOR: trofismo conservado, simtrico, no masas palpables, no doloroso a palpacin, se aprecia callosidades en pies.

EXAMEN FISICO REGIONAL:

1. CABEZA: normocefalo, simtrico, no masas palpables. 2. CAVIDAD ORAL: palidez de mucosa. Regular estado de hidratacin. Piezas dentarias conservadas. 3. CUELLO: corto, simtrico, central, tiroides no palpable 4. TORAX Y PULMONES: a. Inspeccin esttica: trax simtrico, TCSC conservado regularmente distribuido. b. Inspeccin dinmica: respiracin tipo toracotoracico, frecuencia respiratoria: 18x, ritmo: normal, amplitud: normal, expansin torcica normal en ambos hemitorax, no tiraje. c. Palpacin: amplexacin normal vibraciones vocales presentes. en ambos pices pulmonares,

d. Percusin: sonoridad en ambos campos pulmonares y en espacio escpulo vertebral, matidez presente en espacio supraclavicular. e. Auscultacin: murmullo vesicular presente, normal, rtmico. No soplos, voz auscultada: pectoriloquia sonora y fona no presente, egofona no presente. 5. APARATO CARDIOVASCULAR: a. Pulso perifrico: 64x, de ritmo regular, amplitud conservada, fcilmente depresible y sincrona en ambos pulsos radiales. b. PA: 130/90 c. Cuello: no ingurgitacin yugular, ni soplos carotideos. d. Regin central: i. Inspeccin: torax simetrico, choque de punta no visible a la simple inspeccion. ii. Palpacin: choque de punta fuerte, en 5 espacio intercostal izquierdo, amplitud connservada. iii. Percusin: no presente cambio de tonalidad. iv. Auscultacin: primer y segundo ruidos presentes y normales, no 3er ni 4to ruido, no soplos, no ruidos agregados. 6. ABDOMEN: no distensin, blando y depresible, no doloroso a la palpacin, ni presencia de masas palpables. Presente la dilisis peritoneal. 7. URINARIO: PALPACIN. Normalmente riones no palpables Si se palpan (+/-): PALPACIN BIMANUAL O GUYON: MTODO DE ISRAEL: MTODO DE GOLELET: PELOTEO RENAL:

PERCUSIN. PUOPERCUSIN DE MURPHY: no dolor a puopercusin en fosa lumbar.

AUSCULTACIN. AREAS COSTOVERTEBRALES:

CUADRANTES ABDOMINALES SUPERIORES: SOPLO EN ARTERIA RENAL:

PUNTOS URETERALES (+/-) SUPERIOR MEDIO INFERIOR

PUNTOS RENALES (+/-) COSTOVERTEBRAL MEDIO INFERIOR 8. SISTEMA NERVIOSO: LOTEP, no signos menngeos DIGNOSTICO PRESUNTIVO: Paciente diabtico diagnosticado hace 5 aos, que cursa con insuficiencia renal y complicacin de anemia severa por lo que presenta la disnea, cansancio, falta de apetito, palidez, hipersomnia; lo que puede haber generado una insuficiencia cardiaca por ello la ingurgitacin yugular y dolor en regin retroesternal tal vez relacionados a anginas de pecho. COMENTARIO DIGNOSTICO: o FUNDAMENTO DEL DIAGNOSTICO:

Sus anlisis muestran acido rico elevado en sangre 13.7 mg/dl y funcin renal del 50% adems de proteinuria de 3.2g/ 24h; dentro de las causas hiperuricemia incluyen DM, tratamiento con quimioterapicos y alimentacin rica en purinas; este paciente estuvo recibiendo tratamiento hace 5 aos por carcinoma prosttico ya cursaba con DM ( tto: metformina) , ambos pudieron precipitar la nefropata que empez asintomtica y solo se manifestaba por la anemia, esta anemia con el tiempo se hizo crnica( 6 g/dl) lo que provoco que el corazn tenga que trabajar ms para bombear ms sangre rica en oxgeno por el cuerpo; pero al no abastecerse el corazn se hizo insuficiente; es por eso la sintomatologa de disnea paroxstica nocturna, fatiga y la ingurgitacin yugular. o Una ecografa renal nos puede dar datos para saber si los riones se han achicado, para determinar si es una insuficiencia reciente. o Dieta baja en protenas va disminuir la anorexia y favorece al enlentecimiento de la enfermedad renal, dieta baja en sal, ayudara a

prevenir HTA. o Segn los valores de calcio y fosforo, recomendara carbonato clcico si las cifras son inferiores a 7.5 mg%, y disminuira el aporte de fosforo.
o El nico tratamiento que recibe el paciente es metformina y vitamina E ,

y debido a su fallo renal propondra cambiar la medicacin por repaglinida que no tiene contraindicacin en insuficiencia renal y es correctamente tolerado en pacientes geritricos, y solo toma una antes de cada comida, por ser de breve duracin, adems planteara un plan alimenticio en el que reducira la ingesta de carbohidratos.

o Tratara al paciente la anemia severa que es la causante de la semiologa del paciente: con eritropoyetina recombinante humana con dosis de 80-120 U/ kg/ semana, va SC, o tal vez requiera de transfusiones.
o Tambin sugerira para bajar los niveles de acido rico que son

demasiado elevados primero una dieta restringida en purinas, si a pesar de ello la hiperuricemia persiste tratara con alopurinol que evita la gnesis de acido rico ( de lo contrario se podra iniciar una nefropata gotosa), no podra tratar con algo que favoreciera su eliminacin dado que estamos en situacin de insuficiencia renal.

o Si el tratamiento para tratar de conservar la funcin renal es insuficiente se procedera a dilisis.

DISCUSIN:

Los niveles altos de acido rico puede formar clculos y generar clico renal, obstruir los tbulos renales y originar una insuficiencia renal, esto pudo ser motivo que desencadeno la insuficiencia y no la DM. Tambin es importante mencionar que la metformina puede causar una RAM: acidosis lctica sobre todo si los riones no funcionan bien, cursa con cansancio intenso y dificultad para respirar, podra confundirse con semiologa que es parte del sndrome anmico. La nefropata por hiperuricemia es asintomtica, se aprecia una elevacin de la creatinina y acido rico. En la orina puede existir proteinuria generalmente moderada, sin llegar a un rango nefrtico y a menudo es intermitente.