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EXECUTAR NEBULIZAO MATERIAL NECESSRIO: - Fonte de oxignio ou ar - Nebulizador - Saco de sujos - Kit de nebulizao - Soluo para nebulizao (SF)

Atividades
Reunir material Vigiar Respirao Monitorizar Sat. O2 Vigiar pulso, PA Explicar o procedimento pessoa e outros significativos

Fundamentao
Estas aes permitem avaliar o status ventilatrio da pessoa e permitem depois avaliar a eficcia do procedimento. Posio: fowler, fowler elevado ou semi-fowler para facilitar a expanso diafragmtica, melhorando a ventilao e assim a distribuio das partculas aerossolizadas por todas as regies pulmonares. As inspiraes profundas facilitam a disperso das partculas aerossolizadas Registo: Aerossol, tempo e quantidade de administrao - Tolerncia e colaborao do doente - Resposta ao procedimento

Posicionar a pessoa optimizando a ventilao

Preparar e colocar nebulizador Incentivar inspiraes profundas Incentivar a pessoa a tossir (salvo contra-indicao) Registar o procedimento

INSTRUIR TCNICA DE TOSSE (TOSSE DIRIGIDA) Atividades


Tosse dirigida

Fundamentao
uma mudana intencional ensinada ao doente pelo enfermeiro Recurso indispensvel, quando o doente no consegue eliminar as secrees Ajuda na expirao (potencia o movimento do diafragma) e permite uma melhor compresso torcica. Caso a pessoa se encontre impossibilitada de assumir esta posio, a cabeceira da cama deve ser elevada (semifowler), com joelhos flectidos e os ps devem ficar apoiados sobre o colcho. 1 fase: preparatria (obtida pela inspirao ampla e prolongada) 2 fase: fecho da glote e contrao da musculatura respiratria (abdominais e intercostais), originando um aumento da presso intratorcica

Posicionar a pessoa: - Semi-fowler no leito - Sentado numa cadeira com o tronco ligeiramente inclinado para a frente e antebraos apoiados (posio de cocheiro)

Instruir a pessoa para a execuo da tcnica (3 fases)

Instruir a pessoa a fazer uma expirao forada

3 fase: expulsiva (o ar expulso, em alta velocidade acompanhada pela abertura da glote e diminuio da presso intratorcica. A tosse deve partir do trax e no da parte posterior da boca ou garganta. O ensino da expirao forada deve ser traduzido pelo embaciamento de um espelho. Esta manobra abre a glote, e ajuda a mobilizar as secrees (esta tcnica pode substituir a tosse) O doente deve evitar tossir quando possui aneurismas, presso intra-craniana elevada, reduo da perfuso arterial coronria e leses agudas da coluna, cabea e pescoo.

INICIAR/MANTER OXIGENOTERAPIA MATERIAL NECESSRIO: - Fonte de oxignio - Debitmetro/Fluxmetro - Sistema de administrao (cnula nasal, venturi, cateter) - Humidificador com gua destilada Atividades
Reunir material Posicionar a pessoa optimizando a ventilao

Fundamentao
Posio: fowler, fowler elevado ou semi-fowler facilita a expanso diafragmtica Permite avaliar o status ventilatrio da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliao da eficcia do procedimento

Vigiar Respirao Monitorizar Sat. O2 Vigiar pulso, PA Vigiar colorao das extremidades Monitorizar conscincia Explicar o proc. pessoa e Diminui a ansiedade e outros significativos; Informar promove a colaborao da a pessoa das sensaes pessoa provveis durante o proc. Colocar sistema de administrao Pesquisar alterao da Todos os sistemas de integridade cutnea, administrao de O2 podem provocada pelo sistema de provocar leses ao nvel dos administrao seus locais de apoio Registar o procedimento Mtodo de admin. Volume e % de admin. Tolerncia e colab. do doente

ASPIRAR SECREES DAS VIAS AREAS SUPERIORES MATERIAL NECESSRIO: - Aspirador (vacumetro, reservatrio de recolha e tubos de conexo) - Conexo em Y - Saco de sujos - Sondas de aspirao - Frasco de SF (100ml) - Avental - Luvas esterilizadas/no esterilizadas - Mscara de proteo - Resguardo de proteo Atividades
Lavar as mos Reunir o material Explicar o procedimento pessoa e outros significativos Posicionar a pessoa

Fundamentao

Vigiar/Monitorizar Respirao Monitorizar Sat. O2 Vigiar pulso (roncos, tosse ineficaz, vibrao da parede torcica, borbulhar)

Diminui a ansiedade e promove a colaborao da pessoa Aspirao oral: semi-fowler com cabea voltada para um dos lados, proporciona conforto e permite melhor acesso, prevenindo ainda a possibilidade de vmito; Aspirao nasal: pescoo em hiperextenso; Inconsciente: decbito lateral Permite avaliar o status ventilatrio da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliao da eficcia do procedimento

Colocar resguardo de proteo, avental e mscara Abrir frasco de soro Preparar sonda de aspirao (abrir o seu invlucro e conectar a sonda ao tubo de aspirao atravs da pea em Y ou similar) Lavar as mos Calar luvas no esterilizadas Verificar o comprimento da sonda a introduzir Regular presso da aspirao

(hiperoxigenar com [O2] mx. enquanto preparo o material)

Esta medio realizada entre o pice nasal e o lbulo da orelha Verificar se o aspirador est a funcionar (tapar os dois buracos do Y e regular a presso)

Conectar sonda ao Y Calar luva palhao Colocar a traqueia no plstico das luvas Instruir a pessoa a inspirar profundamente Inserir a sonda Aspirar secrees Conectar oxignio Vigiar/Monitorizar Respirao Monitorizar Sat. O2

Diminui risco de hipoxmia No ponto inspirao mximo da

Para perceber se a aspirao foi eficaz

Vigiar pulso Limpar a sonda

Desconectar a sonda

Evita a proliferao de microrganismos Facilita a remoo de secrees da tubuladura do sistema de a aspirao Se a sonda for reintroduzida utilizar fluidos esterilizados Enrolar na mo dominante Retirar a luva envolvendo a sonda

Colocar o Y no papel das luvas Rejeitar luvas, avental, resguardo Trocar doseador Avaliar a respirao Lavar as mos Efetuar registos

- dados que nos levaram a fazer o procedimento - alteraes dos sinais vitais durante o procedimento - caractersticas das secrees - tolerncia e colaborao do doente

PRESSO: Adulto: 100-150 mmHg, 13-19,5 Kpa Idoso: 100-120 mmHg, 13-15,6 Kpa Criana (< 9 anos): 100-120 mmHg, 13-15,6 Kpa

Criana: 80-100 mmHg, 10,4-13 Kpa RN: 60-80 mmHg, 7,8-10,4 Kpa A presso depende: - local que se pretende aspirar - consistncia das secrees - presena de riscos associados (hemorragia, leso da mucosa, atelectasia, hipoxemia) INSERO DA SONDA: At: - 15cm - Tosse - Sentir resistncia No utilizar suco enquanto introduz sonda para permitir trocas gasosas antes de obstruir o fluxo areo, e diminuir risco de atelectasia, traumatismo dos tecidos, hipoxia ASPIRAR SECREES: Movimentos giratrios da sonda enquanto se clampa e desclampa (diminui risco de leso dos tecidos). TEMPO: 10-15 seg. diminui risco de leso dos tecidos e risco de hipoxemia e aumenta a eficcia na aspirao. NMERO DE ASPIRAO: nasal/oral: 1x por sonda; 3x por sonda. Trocar sonda se obstruda. Limitar aspiraes repetidas com a mesma sonda: diminui o risco de hipoxemia, risco de atelectasia e traumatismo das vias areas.

OPTIMIZAR TUBO DE DRENAGEM/DRENO TORCICO


AVALIAR:

Padro respiratrio Caractersticas da drenagem Dificuldade respiratria + agitao + taquicardia anormal Atividades
Pesquisar funcionalidade do dreno: - Verificar conexes das tubuladuras; - Verificar selo de gua (presso sempre negativa)

Fundamentao
- verifica-se as conexes das tubuladuras para certificar o seu bom ajuste; a existncia de fugas pode provocar, nas situaes mais graves, pneumotrax hipertensivo - a gua atua como um selo evitando que, por exemplo, o ar, em caso de pneumotrax, seja aspirado para o espao pleural

Verificar oscilao do nvel da gua

A oscilao do nvel da gua um excelente indicador da boa comunicao entre o espao pleural e o frasco de drenagem bem como da presso intrapleural. O nvel da gua sobe quando a pessoa inspira e desce

(cogulo: murgir o dreno com as pontas dos dedos; Se dreno obstrudo: chamar o mdico) Primeiras 24 horas: normal drenar 500/800 ml

com a expirao. Assim: * As oscilaes do nvel de gua maiores que 6 cm por respirao podem significar a presena de secrees abundantes ou aumento do trabalho respiratrio devido a complicaes * A paragem das oscilaes pode significar que o tubo est torcido ou ocludo, ou que uma das conexes se tenha solto, ou ainda, o pulmo estar j reexpandido.
Alerta-se para o facto do borbulhamento poder significar extravasamento do ar (fuga)

Verificar borbulhamento da drenagem (pneumotrax: normal o borbulhar do lquido)

Evitar mobilizao indesejada do dreno Evitar direo indesejada do fluxo no tubo de drenagem (na ausncia de vlvula unidirecional) Evitar complicaes

Ex: dreno dobrado, torcido ou ainda comprimido (na cama, ou debaixo do doente).

O sistema de drenagem

durante a troca do recipiente coletor Evitar elevar o recipiente coletor Prender o recipiente coletor cama (se necessrio)

deve manter-se abaixo do nvel de insero do dreno para impedir o refluxo de lquido drenado para o espao pleural.

INSTRUIR TCNICA DE EXERCCIOS DOS MSCULOS PLVICOS (EXERCCIOS DE KEGEL) Definio: Interveno de enfermagem que visa a melhoria do suporte estrutura do soalho plvico, atravs do fortalecimento dos msculos que o compem. De acordo com os consensos existente na literatura, os exerccios da musculatura plvica devem ser considerados como um recurso teraputico no contexto das situaes de incontinncia, associadas a fragilidade do soalho plvico. Estes exerccios devem ser realizados duas vezes por dia, todos os dias. O programa deve incluir oito a dez repeties para cada um dos exerccios propostos. Contudo, numa fase inicial e conforme a tolerncia do cliente, podem ser ensaiadas sries de cinco repeties, para cada exerccio. Vrios ensaios clnicos relatados na literatura sugerem que, numa primeira fase (seis a oito semanas), os resultados obtidos so, os resultados obtidos so, fundamentalmente, de natureza proprioceptiva. S no final deste perodo que comeam a ser visveis resultados objetivos, em termos da musculatura plvica. Os mesmos estudos apontam para taxas de sucesso deste tipo de exerccios que variam de 50 a 70%. O conjunto de atividades que se apresentam corresponde quilo que, com maior frequncia, surge na literatura, passvel de ser realizado pelos clientes, inclusive em casa.

De acordo com a evidncia disponvel, a simplicidade deste conjunto de exerccio pode constituir um fator promotor da adeso dos clientes ao programa de treino.

Atividades Fundamentao Explicar a natureza e os objetivos dos exerccios, pessoa Sentado ou em p, imaginar que est a urinar. Aps, procurar interromper o jacto urinrio, de forma a no deixar que a urina saia Esse tipo de exerccio visa a consciencializao por parte do cliente, da musculatura envolvida no controlo da eliminao Trata-se de um exerccio de propriocepo.

Em p, com as pernas semiflexionadas e um pouco afastadas, coloque as mos nas ndegas, pressionandoas, enquanto realiza contrao da musculatura plvica. Em p, com as pernas afastadas e semiflexionadas, permanecer em contrao isomtrica da musculatura plvica.

Com cotovelos e joelhos apoiados no cho, realizar a contrao isomtrica da musculatura plvica. Com os joelhos e mos apoiadas no cho, realizar a contrao isomtrica da musculatura plvica. No momento da contrao, as costas devero curvar-se e, no momento do relaxamento, voltar sua posio normal. Sentado, com as costas eretas e as pernas cruzadas, contrair a musculatura plvica. Em decbito dorsal, com as pernas semi-fletidas e os ps no cho, expirar profundamente. Aps, colocar a pelve em retroverso e, em seguida, elevar as ndegas mantendo a retroverso. Repousar lentamente inspirando, levando

lentamente a regio lombar at o solo. Em decbito dorsal, com as ndegas ligeiramente elevadas com uma almofada, as pernas flexionadas e cruzadas e os ps apoiados no cho; sustentar, entre as faces internas do joelho, uma bola medicinal: - Elevar as ndegas o mais alto possvel expirando, - Voltar a posio de partida inspirando. Fazer o exerccio com a perna direita sobre a esquerda e vice-versa. Em decbito dorsal, com as ndegas apoiadas no cho, colocar entre os joelhos uma bola medicinal e elevar as duas pernas estendidas. Em decbito dorsal, com as ndegas ligeiramente elevadas, com uma perna

de apoio flexionada, fazer a elevao do corpo. Realizar o exerccio com as duas pernas. Em p, com uma bola entre as faces internas das coxas, colocar-se na ponta dos ps, contraindo o perneo e relaxando-o, ao voltar com as plantas dos ps ao cho. Sentado, com as duas pernas estendidas, realizar contraes da musculatura perineal. Em p, apoiado numa parede, realizar retroverso da pelve, com a musculatura plvica contrada. O cruzamento das pernas aumenta o trabalho muscular desejado.

INSTRUIR TCNICA DE TREINO VESICAL De acordo com os consensos existentes na literatura, nalgumas situaes de incontinncia urinria possvel diminuir o nmero de episdios de perda involuntria de urina, com base no estudo das circunstncias que envolvem as perdas de urina e, posterior, estabelecimento de um plano horrio - de mices, capaz de minimizar o impacto negativo da incontinncia no quotidiano do cliente. Os estudos disponveis recomendam esta interveno, em particular, no contexto da incontinncia urinria total e funcional. Atividades Fundamentao Explicar vantagens do programa Explorar as condies e os A elaborao, por parte do intervalos de tempo entre cliente e/ou conviventes as perdas involuntrias de significativos de um registo urina. dirio das mices, incluindo as involuntrias, (Avaliao do Padro de com respetivo horrio e Eliminao: condies envolvente - Dirio Miccional (aps ingesto de caf; - Pad Test durante a ida ao Instrumentos mercado; 2 horas depois (Questionrios que nos de me deitar), durante, permitem avaliar o impacto pelo menos, uma semana,

da incontinncia na vida do indivduo))

De incio, estabelecer intervalos de tempo, entre cada mico, iguais ou inferiores mdia obtida na anlise dos episdios de perdas involuntrias.

constitui um recurso indispensvel para a construo de um programa de treino vesical. A opo por intervalos de tempo, inicialmente, mais curtos visa aumentar o sentimento de controlo do cliente, por diminuio dos episdios de incontinncia. Reduzir (cerca de 30 min) os intervalos de tempo programados entre as mices, se ocorrerem mais que 2 episdios de incontinncia nas 24 horas. Se no se verificarem episdios de incontinncia durante 48 horas aumentar os intervalos programados entre as mices (cerca de 30 min). Esta estratgia visa a determinao do maior tempo de intervalo possvel sem perdas, entre as manobras de esvaziamento.

Controlar condies que se revelem provocadoras de episdios de perda involuntria de urina.

Criar memorandos horrios das mices.

dos

Proporcionar privacidade e comodidade durante o uso do WC.

A identificao e controlo das situaes que, de acordo com os relatos do cliente, esto frequentemente associados s perdas de urina, pode contribuir para a diminuio dos episdios de incontinncia. A existncia de mecanismos e rotinas que garantam o cumprimento do programa de treino vesical constitui uma varivel a considerar. De acordo com a literatura, importa criar rotinas que no colidam, antes pelo contrrio, com os hbitos dirios do cliente. A utilizao de instalaes sanitrias comuns a vrias pessoas, ou a celeridade que por vezes incutida s pessoas podem ser fatores impeditivos da concretizao do plano

Desaconselhar permanncia no W.C. superior a 5 minutos para a tentativa de iniciar a mico

teraputico. Tempo excessivo a tentar iniciar a mico pode resultar no aumento da tonicidade esfincteriana, e pode ainda aumentar demasiado a presso intravesical, sem sucesso. O recurso monobra de Valsava e/ou Cred deve ser considerada.

Elogiar cliente.

progressos

do

INSERIR CATTER URINRIO

Devido ao alto potencial de infeco associado a esta interveno de enfermagem, mesmo quando todos os preceitos tcnicos so respeitados, esta interveno deve ser utilizada de forma muito criteriosa. Inclusive, na maioria dos atuais sistemas de acreditao da qualidade dos servios de sade, sempre que inserido um catter urinrio, deve ser justificada, cabalmente, a sua utilizao. Neste quadro, urge ponderar adequadamente a utilizao desta interveno de enfermagem. MATERIAL NECESSRIO: Pacote esterilizado para cateterizao vesical de uso nico e que contem habitualmente: um campo, cuvete riniforme, pina, bolas de cambric, 1 seringa com gua destilada e gel hidrossolvel, recipiente para colocar soluo anti-sptica, saco para sujos e um par de luvas. Catter vesical Selecionado de acordo com a durao prevista da algaliao. O Latex e o Silicone so os mais frequentes sendo o primeiro indicado para cateterizaes de curta durao e o segundo para situaes de maior durao. Na escolha do tipo de cateter necessrio inquirir o doente e ou pessoas significativas acerca de possvel alergia ao ltex. Deve utilizar-se o calibre mais pequeno que permita uma boa drenagem. O calibre

recomendado de 12 a 14 unidades de Charrire (Ch), na mulher e de 14 a 16 Ch no homem. - Seringa de 10 cc para testar a integridade do balo - Sistema de drenagem esterilizado. - Adesivo - Sistema de fixao (Avaliar conscincia, observar regio perineal, despistar patologias)

Na inexistncia de pacote para cateterizao vesical, ser necessrio reunir, alm do material j referido: Lubrificante hidrossolvel Luvas esterilizadas. Seringa de 10ml com gua estril. Cuvete. Saco de sujos. Pina de Kocker (facultativo). Campo com janela esterilizado (facultativo).
Atividades Explicar a interveno ao cliente. Reunir o material Proporcionar privacidade e posicionar a pessoa/aconselhar Fundamentao

A posio frequentemente utilizada o decbito dorsal. Nas mulheres deve

posicionamento.

Lavar e secar o perneo, se necessrio.

considerar-se como alternativa o decbito lateral. Esta posio, apesar de no ser muito utilizada, diminui o constrangimento. Luz das orientaes mais recentes, nomeadamente da DGS, com base nos Guidelines do CDC, esta atividade dispensa a utilizao de qualquer antissptico Abrir usando tcnica assptica. Define um campo para colocar os materiais esterilizados.

Lavar as mos. Abrir o campo esterilizado impermevel e coloc-lo sobre a cama entre as pernas da pessoa. Ter cuidado para no tocar seno na face inferior do campo com as mos sem luvas esterilizadas. Dispondo de pacotes especficos para o procedimento: Abrir o pacote de cateterizao vesical Retirar o sistema de

No retirar a tampa do

drenagem da embalagem colocando-o no campo.

tubo de drenagem, a tampa mantm a esterilidade no interior do sistema de drenagem e da respetiva conexo. Abrir o invlucro do catter urinrio e coloc-lo no campo. Calar luvas esterilizadas. Testar o balo do catter Podem ocorrer defeitos de urinrio. fabrico pelo que esta medida evita o risco de repetio da cateterizao Conectar o catter urinrio Vai evitar perdas acidentais ao sistema de drenagem e de urina no campo fechar a torneira de esvaziamento. Lubrificar o catter urinrio Reduz a frico, facilitando com um lubrificante a insero do catter, hidrossolvel: Nas evitando leses da mucosa mulheres lubrificar cerca uretral. de 3 a 5 cm e nos homens cerca de 5 cm da extremidade do catter. Nas mulheres: Separar os grandes lbios com a mo no dominante para expor o meato, colocar o polegar e o indicador junto aos pequenos lbios.

Manter esta separao durante a insero do cateter urinrio.

A partir desta etapa, a mo no dominante deixa de estar estril e, desta forma, no pode mais ser utilizada para manusear qualquer equipamento esterilizado. Executar a anti-sepsia dos Dispensvel luz das pequenos lbios com uma orientaes da DGS: A antipina, compressa sepsia deve ser feita num esterilizada e soluo anti- nico movimento, no sptica. sentido do clitris para o nus, utilizando-se uma compressa para cada movimento. Com a mo dominante, pegar no catter urinrio a cerca de 7,5 cm da extremidade. Inserir suavemente o Se a urina no flui rodar catter urinrio cerca de 5 ligeiramente o catter a 7,5 cm. Quando a urina urinrio porque o orifcio surgir no tubo, inserir mais pode estar contra a parede 5 cm do catter urinrio da bexiga. para que o balo no seja insuflado na uretra. Nos homens: Pegar no pnis com a mo no dominante, retrair o prepcio e segurar o pnis abaixo da glande Puxar o pnis para cima e A posio perpendicular

para a frente, fazendo um ngulo de 90 graus com os membros inferiores para que fique prximo da perpendicular com o corpo.

desfaz a curvatura anterior da uretra, facilitando a passagem do catter urinrio, na poro designada por uretra esponjosa (12-14 cm distais). Inserir o catter urinrio j lubrificado cerca de 22 a 24 cm, com a mo dominante. Quando a urina surge no tubo (independentemente do sexo do cliente): Insuflar o balo com gua estril (na quantidade indicada pelo fabricante). Retirar as luvas. Fixar o catter urinrio. Visa prevenir traumatismos por trao e frico na uretra. A fixao do catter na mulher deve realizar-se na transio da face interna para a face anterior da coxa e no homem deve ser fixo ao abdmen de forma a eliminar a presso no ngulo penoescrotal. Em alternativa lateralmente na coxa. Suspender o sistema de O saco coletor deve drenagem/saco coletor na permanecer abaixo do nvel

barra da cama.

da bexiga para evitar o refluxo da urina, o fluxo de urina faz-se por gravidade. Contudo, hoje em dia, existem sistemas coletores com dispositivos antirefluxo.

ENSINAR SOBRE AUTO-VIGILNCIA: COLOSTOMIA Esta interveno de enfermagem deve ser integrada, a par da anterior, num programa sistematizado de cuidados a pessoa portadora de colostomia, onde tambm se incluem, por exemplo, orientaes acerca do regime alimentar, no sentido de promover o Auto controlo. Atividades Ensinar sobre importncia de vigiar regularmente o estoma Informar sobre as caractersticas normais das ostomias de eliminao (intestinal) Fundamentao

Informar sobre complicaes das ostomias de eliminao (intestinal).

Cor vermelho-rseo; Hmida; Ligeiramente sangrante quando friccionada; Indolor ao toque; Edema do ps-operatrio diminui gradualmente Separao mucocutnea; Isquemia (cor vermelho escuro); Necrose (castanho e sem humidade); Prolapso; Hrnia periestomal; estenose do estoma; irritao/ macerao da pele peri-

estomal. Sinais de comprometimento circulatrio, prolapsos ou maceraes cutneas periestomais, so situaes que a surgir, devem levar a pessoa a procurar assistncia. Pelo contrrio, o aparecimento de alguns pontos hemorrgicos durante a limpeza ou secagem, normal e devese renovao da mucosa clica. uma situao que normalmente reverte rapidamente.

POSICIONAR A PESSOA NA CAMA Atividades Gerir o ambiente. Consideraes Adaptar a temperatura e a ventilao do ambiente, fechando portas e janelas, evitando a perda rpida de calor. Manter a privacidade fechando cortinas. Assegurar a privacidade o Promove a participao e o envolvimento da pessoa.

Informar sobre procedimento

Obter consentimento Preparar material: Almofadas, Rolos, Tbua de ps, Outros Travar as rodas da cama Promove a segurana Ajustar a altura da cama Diminui a tenso no dorso do enfermeiro Colocar a cama na posio horizontal DECBITO DORSAL

Atividades Posicionar a pessoa de costas. Centrar o corpo do doente com a coluna alinhada ( alinhar ombros com a bacia). Colocar uma almofada sob a cabea e o pescoo da pessoa.

Consideraes

Reduz tenso muscular

Reduz a flexo lateral do pescoo. Diminui a tenso sobre o msculo esternocleidomastoideu. Posicionar os membros Mantm o alinhamento superiores paralelamente corporal. ao corpo com cotovelos Promove relaxamento. ligeiramente fletidos. Colocar almofadas sob os Reduz a rotao interna do antebraos em pronao. ombro e evita a extenso dos cotovelos. Colocar almofadas sob as Mantm as mos em mos posio de funo Colocar rolos/almofadas ou Evita a rotao externa da sacos de areia sob a articulao coxo-femural. superfcie lateral dos trocnteres. Colocar uma pequena Promove o relaxamento e almofada ou rolo sob a reduz a presso sobre os regio popltea e sob a calcneos, evitando o

regio supra-calcanea para aparecimento de zonas de elevar os calcneos. presso. Colocar a tbua de ps ou Permite manter a almofadas macias em articulao tibiotrsica contacto com a regio alinhada, prevenindo o p plantar. equino Posio de Fowler (cabeceira da cama elevada a cerca 45) e Semi-fowler (cabeceira da cama elevada a cerca de 30). Nestas posies deve-se colocar almofadas sob os antebraos e rolos/almofadas ou sacos de areia sob a superfcie lateral dos trocnteres de modo a manter o alinhamento corporal. Os joelhos devem estar em flexo apoiados em almofadas. DECBITO SEMI-DORSAL (PONTO INTERMDIO ENTRE O DECBITO LATERAL E DORSAL) Atividades Consideraes

Com a pessoa em decbito lateral, colocar almofadas ao longo do corpo (regio dorso-lombar e membros inferiores). Com uma mo no ombro e outra na anca, deixar descair a pessoa em direo s almofadas, deitando-a parcialmente sobre o dorso Colocar uma almofada sob Mantm o alinhamento. a cabea e o pescoo da Reduz a flexo lateral do pessoa. pescoo. Diminui a tenso

sobre o msculo esternocleidomastoideu. Colocar o membro superior mais afastado da cama ao longo do corpo, ligeiramente fletido e ao mesmo nvel do tronco. Colocar o membro superior mais prximo da cama ao longo do corpo, com cotovelo em ligeira flexo e antebrao sobre pequena almofada Fletir ligeiramente os membros inferiores. Colocar o membro inferior mais prximo da cama ligeiramente frente em relao ao outro Membro superior mais Mantm alinhamento afastado da cama deve ficar ao nvel do tronco e ligeiramente fletido ao nvel do joelho. DECBITO LATERAL Atividades Consideraes Colocar a pessoa em dorsal Proporciona espao para e desloc-la para o lado virar a pessoa de lado oposto para o qual se pretende lateralizar. Movimentar pessoa de dorsal para lateral Colocar uma almofada sob Mantm o alinhamento.

a cabea e o pescoo da Reduz a flexo lateral do pessoa. pescoo. Diminui a tenso sobre o msculo esternocleidomastoideu. Colocar o membro superior mais prximo da cama em abduo e rotao externa da articulao escapuloumeral e flexo do cotovelo a cerca de 90. Colocar uma almofada sob Diminui a rotao interna e o brao mais afastado da aduo do ombro, cama, ficando o brao protegendo a articulao. ligeiramente fletido, a nvel do ombro. Fletir o membro inferior Estabiliza posio de lateral mais afastado da cama a 90 Colocar almofadas sob o membro inferior mais afastado da cama de forma a ficar a nvel do tronco. Colocar joelho do membro inferior mais prximo da cama ligeiramente fletido. DECBITO SEMI-VENTRAL OU POSIO DE SIMS (PONTO INTERMDIO ENTRE O DECBITO LATERAL E VENTRAL) Atividades Consideraes

Colocar pessoa em decbito dorsal no lado oposto ao que pretende virar.

Com o enfermeiro localizado no lado oposto e de frente para a pessoa, colocar o membro superior em contacto com a cama em extenso e aduo. Colocar almofada frente do adbmen sobre a cama. Colocar as mos sobre o ombro e a anca mais afastados da cama, puxando-os para si, deitando a pessoa parcialmente sobre o abdmen. Colocar uma pequena Mantm o alinhamento. almofada sob a cabea e o Reduz a flexo lateral do pescoo da pessoa. pescoo. Diminui a tenso sobre o msculo esternocleidomastoideu. Colocar o membro superior mais prximo da cama em rotao interna e abduo e o cotovelo ligeiramente fletido. Colocar membro superior Evita a rotao interna do mais afastado da cama, ombro. Mantm o fletido ao nvel do ombro e alinhamento. cotovelos e em pronao, sobre almofadas para que fique ao nvel do tronco Fletir ligeiramente os O joelho em contacto com a membros inferiores. cama dever ficar posicionado atrs, em relao ao outro. Colocar almofada sob o membro inferior mais afastado da cama.

DECBITO VENTRAL (PRONAO) Atividades Consideraes

Colocar a pessoa em decbito dorsal no lado oposto ao que se pretende virar. Colocar uma pequena Reduz a presso sobre as almofada sob o abdmen mamas de algumas abaixo do nvel do mulheres. Diminui a hiperdiafragma, se necessrio. extenso das vrtebras lombares e a tenso sobre a regio lombar. Melhora a respirao, reduzindo a presso do colcho sobre o diafragma. Com o enfermeiro localizado no lado oposto e de frente para a pessoa, colocar o membro superior em contacto com a cama em extenso e aduo. Colocar as mos sob o Neste movimento, o ombro e a anca em membro superior prximo contacto com a cama, cama dever estar paralelo puxando-os para si, ao corpo, com a palma da deitando a pessoa sobre o mo em contacto com o abdmen. membro inferior, para que fique posicionado posteriormente ao corpo. Virar a cabea da pessoa Reduz a flexo das vrtebras

para um dos lados, cervicais. apoiando-a, se necessrio, com uma pequena almofada. Colocar membros Mantm o alinhamento superiores em abduo e corporal adequado. rotao interna com o cotovelo ligeiramente flectido ou com os ombros e cotovelos flectidos Colocar os membros inferiores em extenso com ligeira flexo dos joelhos. Apoiar as pernas com uma Reduz a presso do colcho almofada sobre os dedos dos ps.

Transferir pessoa da cama para a cadeira de rodas Pessoas que no consigam fazer carga nos membros inferiores A - (com um enfermeiro / prestador de cuidados) Atividades Gerir o ambiente. Fundamento Adaptar a temperatura e a ventilao do ambiente, fechando portas e janelas, evitando a perda rpida de calor. Manter a privacidade fechando cortinas. Gerir o tempo Promove a participao e o envolvimento da pessoa. Diminui o trabalho muscular no movimento, diminui a fadiga e reduz o risco de leses musculares Promove a segurana Prevenir a contaminao Facilitar a execuo do procedimento Promover segurana

Providenciar os recursos para junto da pessoa. Informar a pessoa sobre procedimento. Ajustar altura da cama

Travar as rodas da cama Lavar as mos. Instalar a cadeiras de costas voltadas para a cabeceira. A frente da cadeira faz um ngulo de

30 com a barra lateral da cama. Travar a cadeira. Remover o brao da cadeira de rodas do lado da cama. Remover ou afastar os pedais da cadeira de rodas. Posicionar-se frente da cadeira, voltado para a pessoa. Colocar o seu brao sobre os ombros do enfermeiro / prestador de cuidados, passando os braos do enfermeiro / prestador de cuidados sob os braos da pessoa, entrelaando as mos, de forma a apoiar a base das costas e estabilizar o tronco. Estabilizar os joelhos da pessoa de modo a bloque-los. Facilitar a execuo do procedimento Prevenir acidentes Facilitar a execuo do procedimento Facilitar a execuo do procedimento Promover segurana

Reforar a posio de verticalidade. Facilitar a execuo do procedimento. Providenciar segurana.

Executar a transferncia, evitando movimentos de toro e flexo do tronco, virando a pessoa, segurando-a pela cintura, at ficar enquadrada com a cadeira de rodas e com a regio popltea encostada ao assento. Instalar os pedais da cadeira de rodas em posio de apoio, ajustando-os ao indivduo (flexo 90 coxo femoral e do joelho). Verificar o alinhamento corporal, segundo o eixo sagital, observando-o de frente. Assegurar que a pessoa sinta conforto e segurana. Lavar as mos.

Providenciar segurana. Facilitar a execuo do procedimento. Utilizao correcta da mecnica corporal

Promover corporal.

alinhamento

Promover o bem-estar e prevenir quedas e traumatismos Prevenir a transmisso cruzada de microrganismos

Arrumar Unidade

Despedir pessoa

/falar

com

O meio arrumado/limpo estimula o bem-estar da pessoa. Promover relao teraputica

B - (com dois enfermeiros / prestadores de cuidados) Atividades Gerir o ambiente. Fundamento Adaptar a temperatura e a ventilao do ambiente, fechando portas e janelas, evitando a perda rpida de calor. Manter a privacidade fechando cortinas. Gerir o tempo Promover a participao e o envolvimento da pessoa. Diminuir o trabalho muscular no movimento, diminui a fadiga e reduz o risco de leses musculares Promover a segurana

Providenciar os recursos para junto da pessoa. Informar a pessoa sobre procedimento. Ajustar altura da cama Travar as rodas da cama

Lavar as mos. Instalar a cadeiras de costas voltadas para a cabeceira e afastada da cama. Travar a cadeira. Remover os braos da cadeira de rodas; Remover ou afastar os pedais da cadeira de rodas. Um enfermeiro / prestador de cuidados de cada lado da pessoa (a qual deve estar sentado na beira da cama); A pessoa apoia as mos no ombro mais afastado dos enfermeiros / prestadores de cuidados; Fletir membros inferiores, afastados cerca de 45 cm, estando o p dianteiro virado para a pessoa e o outro a fazer um ngulo de 60 a 90 graus;

Prevenir a contaminao

Facilitar a execuo do procedimento Promover segurana

Cruzar os braos nas costas da pessoa e no cavado poplteo; Efetuar elevao corporal, fazendo extenso dos membros inferiores e flexo dos membros superiores, mantendo o tronco em extenso; O enfermeiro / prestador de cuidados mais prximo cadeira de rodas., desloca-se em 1 lugar, passando pela sua frente; fletir membros inferiores, afastados cerca de 45 cm e a fazer um ngulo de 60 a 90 graus e sentar a pessoa. Instalar os pedais da cadeira de rodas em posio de apoio, ajustando-os pessoa (flexo 90 coxo femoral e do joelho).

Promover alinhamento corporal.

Verificar o alinhamento corporal da pessoa, segundo o eixo sagital, observando-a de frente. Assegurar que a pessoa sinta conforto e segurana. Lavar as mos. Arrumar Unidade

Despedir pessoa

/falar

com

Promover o bem-estar e prevenir quedas e traumatismos Prevenir a transmisso cruzada de microrganismos O meio arrumado/limpo estimula o bem-estar da pessoa. Promover relao teraputica

C - (COM DOIS ENFERMEIROS / PRESTADORES DE CUIDADOS) Atividades Providenciar os recursos para junto da pessoa. Informar a pessoa sobre procedimento. Lavar as mos. Fundamento Gerir o tempo Promover a participao e o envolvimento da pessoa. Prevenir a contaminao

Instalar a cadeiras de costas voltadas para a cabeceira e afastada da cama. Travar a cadeira. Remover os braos da cadeira de rodas. Remover ou afastar os pedais da cadeira de rodas. Colocar um lenol dobrado ( largura) e resistente sob e transversalmente pessoa (antes da pessoa estar sentada na cama). Um enfermeiro / prestador de cuidados de cada lado da pessoa (a qual deve estar sentado na beira da cama); Enrolar o lenol em cada um dos lados. A pessoa apoia as mos no ombro mais afastado dos enfermeiros / prestadores de cuidados;

Facilitar a execuo do procedimento Promover segurana

Fletir membros inferiores, afastados cerca de 45 cm, estando o p dianteiro virado para a pessoa e o outro a fazer um ngulo de 60 a 90 graus; Segurar no lenol, colocando uma das mos a nvel do tronco da pessoa e a outra mo a nvel das suas coxas. Efetuar elevao corporal, fazendo extenso dos membros inferiores e flexo dos membros superiores, mantendo o tronco em extenso O enfermeiro / prestador de cuidados mais prximo cadeira de rodas., desloca-se em 1 lugar, passando pela sua frente; Fletir membros inferiores, afastados cerca de 45 cm e a fazer um ngulo de 60 a 90 graus e sentar a pessoa.

Utilizao correta da mecnica corporal, Facilitar a execuo do procedimento

Instalar os pedais da cadeira de rodas em posio de apoio, ajustando-os pessoa (flexo 90 coxo femoral e do joelho). Verificar o alinhamento corporal da pessoa, segundo o eixo sagital, observando-a de frente. Assegurar que a pessoa sinta conforto e segurana. Lavar as mos. Arrumar Unidade Despedir pessoa /falar com

Promover corporal.

alinhamento

Promover o bem-estar e prevenir quedas e traumatismos Prevenir a transmisso cruzada de microrganismos O meio arrumado/limpo estimula o bem-estar da pessoa. Promover relao teraputica

MOVIMENTAR A PESSOA NA CAMA DESLOCAR NO MESMO DECBITO (MAIS PARA A ESQUERDA OU MAIS PARA A DIREITA) Um enfermeiro / prestador de cuidados Atividades que Justificao/Consideraes concretizam a interveno

1. Ficar de frente para o leito e encostar um dos joelhos cama. 2. Manter os ps afastados aproximadamente 45 cm, com o p dianteiro dirigido para o lado da cama e o traseiro fazendo um ngulo de 60o a 90o com o dianteiro. 3.Colocar os antebraos debaixo da pessoa, um na cabea e regio escapular e o outro na regio inferior do trax. 4.Flectir os joelhos e

1. O joelho servir como ponto de apoio, quando o peso for transferido. 2. Base larga para estabilidade; manter o p traseiro totalmente apoiado no cho, quando fletir os joelhos, para maior estabilidade.

3. Move-se cerca de 1/3 da pessoa para que a fora supere a carga.

4. O peso corporal do

deslocar o peso para a perna traseira, enquanto puxa com o biceps e empurra o joelho de encontro ao leito. 5.Colocar os antebraos sob a regio lombar e regio nadegueira da pessoa e repetir como em 3. 6.Colocar os antebraos debaixo das coxas e pernas da pessoa e repetir como em 3.

enfermeiro usado para ajudar a movimentar a pessoa; os msculos das coxas e braos criam a fora. 5. O mesmo que em 3.

6. O mesmo que em 3.

DESLOCAR NO MESMO DECBITO (MAIS PARA A ESQUERDA OU MAIS PARA A DIREITA) Dois enfermeiros / prestadores de cuidados Os posicionamentos dos operadores do movimento so os mesmos; Cada enfermeiro /prestador de cuidados fica responsvel por cerca de 50% do peso da pessoa;

Um enfermeiro /prestador de cuidados coloca os antebraos debaixo da pessoa, um na cabea e regio escapular e o outro na regio inferior do trax; O outro enfermeiro /prestador de cuidados coloca os antebraos debaixo da bacia e coxa da pessoa; contagem de trs ambos deslocam os seus pesos, puxando a pessoa para o lado pretendido. MUDAR A PESSOA DE DECBITO DORSAL PARA DECBITO LATERAL Atividades que concretizam a interveno 1. Colocar a perna distal da pessoa sobre a proximal. 2. Colocar o brao distal da pessoa sobre o trax. 3. Posicionar os ps afastados cerca de 45 cm, estando o p dianteiro voltado para a cama e o traseiro a fazer um ngulo o o de 60 a 90 com o dianteiro. 4. Colocar uma das mos Justificao/Consideraes 1. Reduz a frico sobre a perna. 2. Evita o deslocamento com hiperextenso do ombro 3. Base de apoio para a estabilidade.

4. Impede a toro da

sobre o ombro distal e a outra sobre a anca distal. 5. Fletir os joelhos e pressionar o joelho dianteiro de encontro cama medida que desloca o peso para a perna traseira, puxando a pessoa para o lado do enfermeiro. 6. Ir para o outro lado do leito. 7. Com os ps posicionados como descrito atrs, colocar os antebraos sob o ombro proximal e deslocar o peso para trs, enquanto se exerce uma pequena fora puxando suavemente o ombro para estabilizar a posio da pessoa 8. Fazer o mesmo para a anca.

coluna durante o movimento. 5. O peso do enfermeiro utilizado para ajudar no movimento; a fora criada pelos msculos das coxas e braos.

6. Dar continuidade manobra. 7. Obter base de apoio para a estabilizao. Estabilizar a pessoa na posio lateral, diminuindo a tendncia a rolar de volta ao decbito dorsal.

8. O mesmo que em 7.

MUDAR A PESSOA DE DECBITO DORSAL PARA DECBITO VENTRAL Atividades que Justificao/Consideraes concretizam a interveno 1. Mover a pessoa para um 1. Impede que a pessoa dos lados do leito. esteja na beira da cama, no final do movimento. 2. Levantar as grades 2. Evita que o doente caia; laterais desse lado e promove a segurana da deslocar-se para o outro pessoa. lado. 3. Colocar o brao proximal 3. A pessoa rolar sobre esse da pessoa prximo ao brao, impedindo que fique corpo, com o cotovelo em preso sob o corpo, no final extenso. do movimento. 4. Colocar a perna distal da 4. Reduz a frico. pessoa cruzada sobre a proximal. 5. Colocar as almofadas 5. Diminui a presso e adequadas para o apoio do aumente o conforto da abdmen, numa posio pessoa. ventral, se necessrio. 6. Manter os ps afastados 6. Uma grande base de cerca de 45cm; um deles apoio e os ps totalmente junto ao leito, o outro apoiados no cho garantem atrs, fazendo um ngulo maior estabilidade.

de 60 a 90 com o dianteiro 7. Colocar uma mo na regio escapular distal e a outra na anca distal da pessoa; deslocar o corpo (do operador) para trs e puxar a pessoa para o lado.

7. Utilizao do peso corporal, mais a musculatura das coxas e braos e impede a toro da coluna durante o movimento.

MOVER A PESSOA DE BAIXO PARA CIMA NO LEITO (DOIS ENFERMEIROS / PRESTADORES DE CUIDADOS) Atividades Consideraes / ilustraes 1. Deve estar um 1. A pessoa est no meio da enfermeiro de cada lado cama, de forma que cada do leito. enfermeiro/prestador de cuidados faa o mnimo de esforo para o alcanar. 2. Ficar de frente para o 2. Permite o uso de uma lado oposto ao fora de impulso, quando movimento. se desloca a pessoa 3. O p mais afastado do 3. Base de apoio para a leito fica para a frente e o estabilidade. outro deve estar a cerca de 45cm. O p dianteiro deve estar paralelo ao leito e o p traseiro deve apontar

para o lado da cama, formando um ngulo de o o 60 a 90 com o outro p. 4. Flectir os joelhos da pessoa (se possvel). 5. Cada enfermeiro coloca os seus antebraos sob a regio escapular e anca da pessoa. 6. Os enfermeiros devem estar com os joelhos flectidos e a coluna recta. 7. Na contagem trs, os enfermeiros deslocam o seu peso para a perna traseira.

4. H reduo do atrito do colcho sobre as pernas. 5. Balanceamento do corpo.

6. Para usar preferencialmente a musculatura das coxas. 7. Coordenao do movimento; o deslocamento do peso reduz a fora necessria para o movimento. NOTA: Em muitos casos h necessidade dos enfermeiros/prestador de cuidados se colocarem do mesmo lado do leito. Um deles ficar responsvel pelo segmento superior, enquanto o outro trabalha com o segmento inferior. Ambos ficaro de frente para o sentido do movimento e procedero como exposto em cima.

SENTAR A PESSOA NO LEITO COM AS PERNAS PENDENTES Atividades que Justificao/Consideraes concretizam a interveno 1. Mover a pessoa para o 1. A beira do leito no lado do leito onde se interfere com a flexo dos encontra o enfermeiro. joelhos da pessoa, enquanto sentado. 2. Elevar a cabeceira do 2. Reduo da fora que a leito at ao ponto mximo, pessoa ou enfermeiro tero colocando a pessoa em de fazer para o movimento. posio de fowler. 3. Auxiliar ou colocar as 3. Utilizao do peso das pernas da pessoa para fora pernas da pessoa como um do leito. contrapeso ao seu prprio segmento superior, reduzindo a fora necessria para atingir a posio.

4. Ficar de frente para a 4. Base de apoio para a cabeceira do leito com o p estabilidade. dianteiro apontado para ela e o p mais prximo do leito apontado para a cama, mantendo um

ngulo de 60 a 90 entre eles e uma distncia de cerca de 45cm. 5. Colocar o antebrao distal em relao ao leito sob a regio escapular da pessoa; o brao mais prximo do leito colocado sobre os joelhos. 6. O enfermeiro flete os joelhos enquanto transfere o seu peso para baixo, impulsionando as pernas da pessoa para baixo e os seus ombros para cima.

5. Distribuio da carga para prevenir a rotao da coluna da pessoa durante o movimento.

6. Utilizao do peso do enfermeiro para reduzir a carga sobre o biceps e o triceps, durante o movimento.

ASSISTIR A TRANSFERIR DA CAMA PARA A CADEIRA DE RODAS PESSOA COM ALTERAO DA FORA MUSCULAR NUM HEMICORPO OU NUM MEMBRO INFERIOR E QUE APRESENTEM TAMBM ALTERAES DO EQUILBRIO A - (COM UM ENFERMEIRO / PRESTADOR DE CUIDADOS)

Atividades Gerir o ambiente

Providenciar os recursos para junto da pessoa. Instruir a pessoa sobre procedimento. Lavar as mos. Ajustar a altura da cama

Fundamento Adaptar a temperatura e a ventilao do ambiente, fechando portas e janelas, evitando a perda rpida de calor. Manter a privacidade fechando cortinas. Gerir o tempo Encorajar o indivduo a ser independente Promover o autocuidado Prevenir a contaminao Diminui o trabalho muscular no movimento, diminui a fadiga e reduz o risco de leses musculares Promove a segurana

Travar as rodas da cama

Instalar a cadeiras de costas voltadas para a cabeceira, paralelamente cama, do lado do hemicorpo com mais fora muscular. Travar a cadeira. Posicionar-se frente da cadeira, flectir membros inferiores, manter ps bem afastados, aproximadamente 45 cm, com o p dianteiro dirigido para o lado da cama e o traseiro (mais prximo da cadeira) o fazendo um ngulo de 60 o a 90 com o dianteiro. Apoiar o joelho da pessoa, do lado com menos fora, com o joelho.

Facilitar a execuo do procedimento Promover segurana

Aumentar a estabilidade e evitar flexo da coluna. Estabilizar membro inferior, da pessoa, com menos fora muscular

Instruir pessoa para colocar os braos sobre os ombros do enfermeiro. Os braos do enfermeiro

Facilitar a execuo do procedimento Promover segurana

ficam sob os braos da pessoa, de forma a apoiar a base das costas ou ento colocar cinto de transferncia volta da cintura do mesmo. O enfermeiro desloca o seu peso para trs e puxa o cinto para cima, levantando a pessoa da cama. Instruir a pessoa para mover a sua perna, mais prxima cadeira, para a frente. Instruir a pessoa e, contagem de trs, os dois rodam virando-se em direo cadeira, evitando movimentos de toro e flexo do tronco. Instruir a pessoa para se baixar e segurar nos braos da C.R.. O enfermeiro transfere o seu peso da perna de trs para a da frente, fletindo os membros inferiores

Promover segurana. Facilitar a execuo do procedimento. Utilizao correta da mecnica corporal,

Providenciar segurana. Facilitar a execuo do procedimento. Utilizao correta da mecnica corporal

para sentar a pessoa na cadeira e usa o p para impedir que a pessoa deslize para a frente. Instalar os pedais da cadeira de rodas em posio de apoio e, ajustando-os ao indivduo (flexo 90 coxo - femoral e do joelho). Verificar o alinhamento corporal, segundo o eixo sagital, observando-o de frente. Assegurar que o indivduo sinta conforto e esteja seguro. Lavar as mos Arrumar Unidade

Promover corporal, segurana

alinhamento conforto e

Prevenir a transmisso cruzada de microrganismos O meio arrumado/limpo estimula o bem-estar da pessoa. Promover relao teraputica

Despedir pessoa

/falar

com

COLHER SANGUE PARA HEMCULTURA Consideraes Prvias/Avaliao Inicial: Tipo de amostra solicitada (requisio) Indicao do momento oportuno para a colheita Cumprir protocolo da instituio Material necessrio: Tabuleiro Luvas Compressas lcool 70% e esterilizadas Iodopovidona Garrote Resguardo (SOS) Frascos de Contentor de hemoculturas: corto perfurantes Aerbios Anaerbios Fungos: Exame Micolgico Micobactrias: Pesquisa de BK,.. Penso de Saco(s) para proteo enviar as amostra(s) ao laboratrio Saco de sujos Rtulo(s)

Mtodos: Sistema Vacutainer (butterfly e porta-tubos) Seringa agulha: seringa de capacidade adequada quantidade de sangue a colher; agulha 20G (25/9) ou 21G (25/8).
Atividades Lavar as mos Identificar a pessoa, lendo a pulseira de identificao - dirigir-se pessoa pelo nome. Consideraes / ilustraes Deve incluir outros aspetos, de forma a evitar o erro A requisio certa, o material certo, o momento da colheita certo, a preparao certa Diminui a ansiedade e promove a colaborao da pessoa Promove o conforto e a acessibilidade da veia A rea de eleio para a colheita de sangue a fossa antecubital, nomeadamente as veias ceflicas, baslica e cubital superficial, mas pode haver necessidade de optar por outras regies

Explicar procedimento, objetivo e obter consentimento Solicitar/posicionar a pessoa e expor o membro Selecionar a rea a puncionar

Palpar a veia. Se necessrio, solicitar pessoa para abrir e fechar a mo

Nos membros superiores, a ao de abrir e fechar a mo aumenta o fluxo de sangue para a zona pretendida e distende as veias, facilitando a sua visualizao e palpao Para melhor visualizao da veia , com frequncia, necessrio colocar o garrote Colocar resguardo SOS Protege lenis e roupa da pessoa Calar luvas Previne exposio ao sangue Adaptar a agulha seringa ou o butterfly ao porta tubos Colocar e apertar garrote Restringe o fluxo sanguneo (5 a 15 cm acima do local e facilita a seleo da veia. de puno) O garrote no deve estar muito apertado para no interferir com o fluxo arterial; os pulsos distais devem permanecer palpvel Aliviar ou desapertar o garrote se a seleo da veia for demorada Executar antisspsia sobre Previne a contaminao (no a veia e at 5 cm de tocar na rea). Ter em dimetro, do centro para a ateno o tempo de atuao periferia, com compressa do(s) antissptico(s)

esterilizada Tracionar firmemente a pele, lateralmente veia, com o polegar da mo no dominante, enquanto segura o dispositivo de puno com a mo dominante Inserir a agulha com o bisel voltado para cima, na poro mais reta da veia e num ngulo de 15 a 30. Quando a agulha estiver na veia, baix-la ligeiramente e inseri-la aproximadamente mais 0,5 cm Aliviar ou desapertar o garrote

Fixa a veia, previne movimentos da pele durante a insero da agulha e diminui a dor

O bisel voltado para cima reduz o traumatismo da veia e facilita a penetrao na pele, minimizando a dor. Garante a presena da agulha na veia e o sucesso no procedimento

Se a veia for muito fina devemos manter o garrote com a mesma presso, at ao final da colheita Colher a quantidade de No adulto, colher 8 a 10ml sangue necessria de sangue Na criana colher 1 a 3ml, ou conforme as indicaes escritas nos frascos de hemocultura Inocular a quantidade de A introduo do sangue no

sangue em cada frasco (se frasco, deve ser segundo o utilizar agulha e seringa) protocolo da instituio. Geralmente mantm-se a agulha para inocular o sangue nos frascos - iniciar pelo frasco de Anaerbios - inclinar o frasco para permitir a mistura do sangue com o meio de cultura Rotular frascos (conforme Evita o erro. Especifica as protocolo). Cada frasco condies de realizao da tem dois cdigos de barras: colheita um fixo e um amovvel Colocar rtulo no frasco, Permite a fidelidade dos sem tapar o cdigo de resultados barras fixo, com indicao de: -nome completo da pessoa -indicao do(s) membro(s) onde foi realizada a puno -momento da colheita (data e hora) Colar o cdigo de barras amovvel de cada frasco na requisio, indicando o

membro e o momento da colheita Remover garrote Rejeitar materiais e retirar Rejeitar materiais de acordo luvas com a Circular Informativa n. 13/DA de 12/05/2009, da DGS, Diviso de Sade Ambiental Lavar as mos Efetuar registo Conforme protocolo no servio. Exemplo: Data; Hora - Colheita de sangue para hemocultura (anaerbios, aerbios e fungos) na fossa antecubital esquerda. NOTAS: Respeitar o protocolo do laboratrio de microbiologia de cada instituio hospitalar. No utilizar Iodopovidona em colheitas para Micologia. Se a colheita for realizada atravs de Cateter Venoso Central (CVC), este facto tem que ser mencionado na requisio e na rotulagem dos frascos. Cada pedido para Hemoculturas implica geralmente duas colheitas de sangue em membros diferentes.

H condies especficas a respeitar (momento da colheita; quantidade a colher; intervalo de tempo estipulado entre as colheitas) referenciadas na requisio ou nos protocolos do servio/instituio.

COLHER SANGUE/ADMINISTRAR MEDICAMENTO/ OPTIMIZAR CATETER VENOSO CENTRAL Consideraes Prvias/Avaliao Inicial: -Vigiar local de insero do cateter parcialmente implantado (CPI) -Vigiar a pele sobre a cmara de injeo do cateter totalmente implantado (CTI) -Utilizar sempre mquina perfusora (rigor no ritmo de perfuso) -Cumprir protocolo do servio (manipulao/heparinizao do cateter e tratamento do local de insero) Material: -Tabuleiro -Luvas esterilizadas -Mscara cirrgica -Campo com material esterilizado (compressas, cpsula, campo, ) -Seringas -Agulha(s): calibre e comprimento em funo das caractersticas do medicamento -Agulha de Huber (CTI) -Sistema fechado com vlvula de acesso bidirecional, preferencialmente de presso positiva (ex: Posiflow, CLC2000 ) -Penso esterilizado transparente -Compressas esterilizadas

-Soro fisiolgico -Iodopovidona soluo drmica/lcool 70 ou soluo alcoolizada (conforme protocolo) -Heparina sdica/Fibrilin (conforme protocolo) -Contentor para corto perfurantes -Saco de sujos Notas: Selecionar o material de acordo com o procedimento a realizar. Adicionar material necessrio preparao do medicamento, colheita de sangue, heparinizao e tratamento do local de insero do cateter. Atividades Lavar as mos Identificar a pessoa, lendo a pulseira de identificao - dirigir-se pessoa pelo nome. Verificar os outros quatro certos Medicamento certo, dose certa, hora certa e via certa Explicar procedimento, objetivo e obter consentimento Abrir campo com material esterilizado Consideraes Evita o erro

Diminui a ansiedade e promove a colaborao da pessoa Mantm assepsia na manipulao do cateter.

Previne infeo Calar luvas esterilizadas Desinfetar a parte externa do cateter (CPI), torneira de trs vias e/ou conexes, com lcool a 70 Colocar campo sob a(s) extremidade(s) do cateter (CPI), torneira de trs vias e/ou conexes Desinfetar a membrana do sistema fechado com vlvula de acesso, durante 15 Nota: Em algumas instituies e na manipulao do cateter venoso central (CPI) com vlvula bidirecional, na administrao de medicamentos utilizada a tcnica No touch que consiste em: Higienizar as mos com Mantm assepsia na SABA (soluo antissptica manipulao do cateter de base alcolica) Previne infeo Desinfetar cada via do cateter (da extremidade proximal distal) e conexes, com a soluo antissptica adotada pela CCI

Desinfetar a membrana do sistema fechado com vlvula de acesso, durante 15 Colocar compressa esterilizada sob a(s) extremidade(s) do cateter, torneira de trs vias e/ou conexes Cateter Totalmente Implantado (CTI) Realizar antissepsia da pele Previne a infeo sobre a cmara de injeo A antissepsia deve ser realizada antes de qualquer injeo/puno, com o antissptico indicado no protocolo Puncionar septo de injeo Evita a deteriorao do com agulha de Huber septo de injeo. Palpar e fixar a cmara entre dois dedos da mo no dominante. Inserir a agulha, previamente preenchida com soro fisiolgico, perpendicularmente pele (ngulo de 90) e at que a sua extremidade toque na base metlica da cmara

Vigiar sinais de infeo/infiltrao (rubor, tumefao) Colocar penso de Permite fixar a agulha de microfilme Huber, protege o local de puno e permite observar o mesmo Administrar Medicamento e/ou Colher Sangue por (CPI) na Ausncia de Perfuso Adaptar seringa Desclampar cateter Aspirar 5 a 10ml de sangue Confirma o correcto e rejeitar posicionamento do cateter, a sua permeabilidade, assim como permite remover a soluo heparinizada Administrar o medicamento ou colher sangue Lavar cateter (flush) com O flush com soro fisiolgico soro fisiolgico -10 ml deve ser efetuado aps a Conforme protocolo do administrao do servio medicamento, colheita de sangue e antes da heparinizao (evita a precipitao do

Preencher cateter com soluo heparinizada Exemplos: _Aspirar 0,5ml de heparina (2500 UI) para seringa de 10ml _Favorecer o contacto da heparina com as paredes da seringa _Rejeitar totalmente a heparina, com movimentos rpidos do mbolo da seringa _Aspirar 10ml de soro fisiolgico _Preencher o lmen do cateter com 1 a 2ml da soluo _ Heparina 1ml (5000UI) + Soro Fisiolgico 9ml

Desinfetar vlvula de acesso bidirecional com

medicamento e a reduo do efeito teraputico da heparina) Na ausncia de sistema fechado com vlvula de acesso de presso positiva Previne obstruo do cateter A heparinizao (quantidade, concentrao de heparina e periodicidade) dever ser efetuada de acordo com o protocolo do servio e/ou indicaes do laboratrio. A quantidade de soluo a administrar em cada via do cateter, varia de acordo com o seu comprimento e lmen. No cateter que no seja utilizado por longos perodos, a lavagem e heparinizao pode ser efetuada mensalmente ou de acordo com protocolo do servio Previne contaminao

lcool a 70 Clampar cateter

A via do cateter tem de se manter clampado para prevenir a embolia gasosa Administrar Medicamento e/ou Colher Sangue por (CPI) na Presena de Perfuso Administrar medicamento: Na presena de torneira de -Fechar sistema(s) de trs vias fech-la antes de perfuso/interromper desadaptar sistema. A mquina(s) perfusora(s) incompatibilidade de - Clampar cateter medicamento/soluo -Desadaptar sistema se no implica a lavagem do cateter tem via de torneira antes e aps a sua disponvel administrao. A - Adaptar seringa administrao simultnea de - Administrar medicamento vrios medicamentos implica - Lavar cateter (flush) com sempre a lavagem do cateter soro fisiolgico entre eles, mesmo na - Reiniciar perfuso(es) ausncia de incompatibilidade Colher sangue: A colheita de sangue por - Fechar sistema(s) de CPI, deve ser atravs da via perfuso e que no a da perfuso. Se interromper mquina(s) excecionalmente for perfusora(s) utilizada a via de perfuso, - Desinfetar vlvula de aspirar 10ml de sangue e acesso bidireccional rejeitar; colher o sangue Se

durante 15 - Adaptar seringa na via do cateter prpria para colheita - Aspirar 5 a 10ml de sangue e rejeitar - Colher sangue - Lavar, heparinizar e desinfetar a vlvula de acesso bidirecional - Clampar a via do cateter - Reiniciar perfuso(es) Rejeitar o material e retirar luvas

perfuso lenta, fazer (flush) antes de a reiniciar

Rejeitar materiais de acordo com a Circular Informativa n. 13/DA de 12/05/2009, da DGS, Diviso de Sade Ambiental Conforme protocolo e procedimento efetuado. Exemplo: Data; Hora - Soro Glicosado 5%, 1000ml, 125ml/h, atravs de mquina perfusora e por CVC, inserido na veia subclvia direita

Lavar as mos Efetuar registos

Notas: - Via do cateter exclusiva para NPT no utilizar para administrar medicamentos - Na presena de Nutrio Parentrica Total - substituir sistema de perfuso cada 24 h - Na presena de solues lipdicas - substituir sistema perfuso cada 12 h - Preferencialmente, a via do cateter para administrao de medicamentos e colheitas de sangue no deve ser a da perfuso - Se colheita de sangue por CVC comunicar ao laboratrio atravs da sua identificao na respetiva requisio A perfuso prvia de solues ou a heparinizao da via do cateter pode alterar o significado dos resultados