Hematologa

Dr.LuisJosCastillo

MaterialparaelExamenFinal

Enfermedadesdelosglbulosblancos
Losglbulosblancossonlosencargadosdeladefensadelorganismo.Elrangonormaldeleucocitosesde4,5000a10,500con unavidamediade2a3das. SegnlafrmuladeShillingestosseclasificanen5grupos: Neutrfilos:constituyenun40a60%ysevenaumentadosenenfermedadesbacterianas Linfocitos:constituyenun20a40%ysealteranenenfermedadesvirales Monocitos:comprendenun8a10%yactanenafeccionesbacterianascomotuberculosisyviralescomomonoiliasis Eosinfilos:sonel2a3%delosleucocitosyaumentanenalergiasyparasitismos Basfilos:comprendendeun2a4%deserieblancasevenenenfermedadesbacterianas

Las trastornos de los leucocitos son trastornos esencialmente cuantitativos. En ese sentido, puede haber leucopenia, refirindonos a la disminucin de glbulos blancos, o leucocitosis, cuando hay aumento de los mismos. Podemos tener leucopeniapormltiplescausas.Entreestas: 1. Unadisminucindesuproduccin. Anemiaaplsica:presentadisminucindelastresseries(GR,GByplaquetas) Anemiamieloptsica Agranulocitosis(entidadhereditariadeherenciarecesivadondehayunefectohomogneoenlaproduccindeGBs) Enfermedades virales (son la causa ms frecuente). En estos casos se observa leucopenia con linfocitosis. Son pacientes con leucopenia con alrededor de un 40% de linfocitos. Dentro de la enfermedades virales se incluyen rubola,sarampin,paperas,entreotras. Tambin ese observa leucopenia con linfocitosis en pacientes con Dengue, en cuyo caso lo primero que aparece es leucopenia por la detencin de la maduracin de los glbulos blancos en mdula sea. Luego aparece trombocitopenia.Laleucopeniaantecedealatrombocitopeniapor24,48a72horas. **RecordemostambinquehayleucopeniaenrelacinconelvirusdelSIDA,elHIV. Aumentoenladestruccindelosglbulosblancos Hemlisis, en especial en pacientes con sepsis. No todos los pacientes con sepsis tienen leucocitosis, en ocasiones puedehaberleucopenia. Las enfermedades virales son enfermedades autolimitadas que se superan con medicamentos. Todo paciente con leucopenia tiene la posibilidad de desarrollar infecciones por ser inmunocompetentes, sobre todo por grmenes oportunistas.

2.

ElotrotrastornocuantitativodelosGBsmsfrecuentequelaleucopenia,eslaleucocitosis,quevienesiendoelaumentode losleucocitosporencimade10,500.Dentrodeestesedistinguen: 1.

Leucosis,maldenominadasleucemias:Enestasseobservauntrastornoprimariodelamdulasea.Enestecasola
produccin de los GBs no est relacionada con la eritropoyetina ni con las interleuquinas. El aumento de los glbulos blancos es por un trastorno neoplsico, siendo un trastorno primario. Es un trastorno mieloproliferativo de la mdula sea.Lasleucosissonunconceptoanatomopatolgico.Enellasseobservaunaalteracinenlamdulaseaenlaquela relacinmieloideeritroidesealtera.Severmasseriemieloidesegnlaseveridaddelaleucosis.Yasea10/1,15/1,20/1 yasporelestilo. Losglbulosblancosinmaduros,nopuedensalirdelamdulaseaporquehayunosfiltrosqueimpidenquesalganala sangre.Cuandolaleucosisesdeglbulosblancosmaduros,estoesblastocitos,estossaparecenensangreperifrica.Esto quieredecir,quepodemostenerunaleucosisleucmicas.Estoes,leucosisconmuchosGBsensangreperifrica.Estoeslo que ocurre en los casos de leucemia crnica. Por el contrario, en leucosis agudas, en donde hay muchos blastocitos en

mdulasea,estosnoaparecenensangreperifrica,yelconteodeGBsensangrepuedesernormalodisminuido.Eneste casosehabladeleucosissubleucmica.Deah,queleucosisnoessinnimodeleucemia. Desdeelpuntodevistadelaetiologaylapatogeniadeestaenfermedad,debemosrecordarqueesuntrastornoprimario de mdula sea. Somos lo que heredamos ms la influencia del ambiente sobre nosotros. En otras palabras, nuestro fenotipoeslacombinacindelgenotipomselparotipo.Enlasleucemiashayunaaltainfluenciagentica. Lospacientesconleucosistieneunaagregacinfamiliar.Esdecir,queelquetieneunfamiliarconleucosistienemucho masprobabilidaddedesarrollarlaenfermedad.LaleucosissehaasociadoconelcromosomaFiladelfia.Asmismoseha asociado a ciertas cromosomopatas (anomalas cromosmicas) como el Sndrome de Down y otras trisomas como el SndromedeKlinefelter(XXY).Sobrelacargagentica,intervienenunaseriedefactoresambientales.Sedebenrecordar lagrancantidaddeleucosisqueconstituyenenfermedadesprofesionales.Estoseveentcnicosdelaboratorio,radilogos y personas que trabajan en departamentos de medicina nuclear. As mismo, en la segunda guerra mundial, cuando se lanzlabombanuclear,huboundesarrollomasivodeenfermedadeshematolgicascomoanemiasaplsicasyleucosis. Ademshayunaseriedevirusrelacionadosalasleucosis.Sonvirusleucemoidestalescomo,elHTLY.Tambinconvirus quetienenlafacultaddeafectarloscidosnucleicoscomolahepatitisyelvirusdeEinstenbarr,entreotros. Lasleucosistambinsehanrelacionadoconunaseriedetxicoscomoeselcasodelvenenoyalgunoscolorantes. Desde el punto de vista de prevalencia e incidencia, en cuanto a enfermedad neoplsica, las leucosis son mucho ms frecuentes en los nios. Las leucosis representan de un 25 a un 30% de la mortalidad neoplsica de los nios. Las tres neoplasiasmsfrecuentesenlosniossonlasleucosis,eltumordeWillsyelastrocitoma.Enlosadultos,porelcontrario, lasleucosisrepresentanun1%demortalidadneoplsica.Enadultos,lostumoresmsfrecuentesson:elCademama,Ca depulmn,Cadeprstata,entreotros. Desdeelpuntodevistadesuclasificacin,atendiendoasucuadroclnico,lasleucosissesubdividenenagudasycrnicas. Lasagudas,sonaquellasque,sintratamiento,matanalpacienterpidamente.Porelcontrario,lascrnicassonaquellas que, sin tratamiento, permiten una sobrevida por ms de seis meses, habitualmente dos aos, por ser menos agresivas. Estaclasificacinclnicatienemuypocovalor,porqueelconceptodelaleucosisesanatomopatolgico. Lasleucosisagudaspuedenafectaralaserielinfoife.Enestecasosehabladeleucosislinfoblsticas.Obien,puedenafectar alaseriemieloideencuyocasosehabladeleucosismieloblsticas.Lasleucosiscrnicas,porsuparte,puedenafectaralas series linfoides, siendo leucosis linfocticas o a la serie mieloide siendo leucosis mielocticas. Cada una de estas 4, representancadaunael25%delasleucosisindividualmente.Lasleucosislinfoblsticasylinfocticassevemsennios. Lasleucosismieloblsticasymielocticassevenmsenviejos.Enotraspalabras,enniosseafectamslaserielinfoidey enadultosviejos,laseriemieloide. Cuadroclnico En relacin al cuadro clnico, en todas las leucosis habr una sobre produccin de leucocitos en mdula sea, y como consecuenciadeestohabrmieloptisis.Esdecir,quetodosestospacientespresentarndisminucindelosglbulosrojos ydeplaquetasporproduccin.Asmismo,ensangreperifricasepuedenencontrarlosleucocitoselevadosenlasleucosis crnicas,peronormalesodisminuidosenlasleucosisagudas.Lospacientesconaumento,tambinvanatenerinfecciones frecuentes porque los leucocitos son neoplsicos y no tienen capacidad fagoctica. Por lo cual comoquiera hay una probabilidaddedisminucindelasdefensas. Elcuadroclnicopuedesermuyvariable.Puedehaberuninicioexplosivo,comoocurreenlasleucosisagudas.Elinicio puedeser: Anemia:quepuedeserpormieloptisisocomoconsecuenciadehemlisis.Esdecirqueestospacientespresentantoda lasintomatologadelasanemias. Infecciones:broncopulmonas,pielonefritis,meningoencefalitis,entreotras. Sangramiento:Estospacientespresentansangramientoporlatrombocitopenia.Lossangradospuedensercutneos, presentando equimosis, petequias, prpuras. Puede haber sangramieento de las encas, del tubo digestivo o del sistemanervioso(hemorragiaintracerebral,etc).Latrombocitopeniadelospacientesconleucosisseagravaporque sueleexistiresplenomegalia,locualproducesecuestroplaquetario.Normalmente,decada100plaquetas,70estnen sangreperifricay30estnenelrganoesplnico.Cuandoelbazoseagranda,lacantidaddeplaquetassecuestradas en el bazo aumenta, lo cual agrava la trombocitopenia. Adems del secuestro a nivel esplnico, hay destruccin de plaquetascomoconsecuenciadelahemlisis.Locualcontribuyealatrombocitopenia. *Todopacientealiniciopresentarsntomashematolgicos.

A este primer gran grupo de sntomas, se les aade otro segundo grupo, que son los signos y sntomas debido a la infiltracindeotrosrganosysistemasporclulasneoplsicas.Enestoscasos,seobserva: Sndrome neuroleucmico de Gasser: Es la infeccin de las meninges, la infiltracin del encfalo por clulas neoplsicas.Estospacientespresentancuadrosdeencefalitisymeningitis(Rigidezdenuca,SignodeBrusinski,Signo deKernick,Signodeltrpode)Todoslosmedicamentosqueseutilizanenlaquimioterapianoatraviesanlabarrera hemtoenceflica. Por lo cual en estos pacientes, dicho tratamiento no hace nada en estos casos y es necesaria la radioterapiadelSNC. Infiltracinheptica:Muchospacientesconleucosispresentanhepatomegaliaenun50%. Infiltracin esplnica: Presentan esplenomegalia en un 90 a 95%. Es un hallazgo bastante comn. Recordemos que estoayudaalatrombocitopenia. Infiltracinpulmonar:Estospacientespresentanneumonaleucmica. Afectacin renal: Puede existir pielonefritis y un cuadro de neuropata intersticial por depsitos de calcio. Estos pacientessuelenhacerhiperuricemiasporelgrancatabolismoproteico.Elcidoricoeselgranmetabolitofinaldel catabolismo de las purinas. Tambin aparecen protenas anormales en sangre que se filtran por el glomrulo y se absorben en los tbulos renales dando lugar a tubulopatas. Todo esto hace que muchos pacientes con leucosis desarrolleninsuficienciarenalcrnicaqueterminanenhemodilisis. Afectacin del sistema msculoesqueltico: Sobre todo la afectacin sea. La mdula sea recupera su capacidad regenerativa.Essumamenteimportanteeldolorseo,sobretodoenlareginesternal.Tambinsonimportanteslas lesioneslticas,confracturaspatolgicas.

Entercerlugar,setendrntambinunaseriedesignosysntomasdebidoaalteracionesmetablicas.Estosson: Hipercalcemia: Es una de las causas de muerte de pacientes con leucosis. Produce un alargamiento del QT en el electrocardiograma. Hiperuricemia AumentodelaLDH(Lcticodehidrogenasa),quedependedelosglbulosrojos

Enresumen,elcuadroclnicodelaleucosisnoesmsqueunamezcladetodoesto.Asmismosntomasgeneralescomo fiebre.Lafiebrequeacompaaalasneoplasiasdebidoalhipermetabolismo.Recordemosqueelmetabolismobasalesel factorqumicodelatemperatura.Estospacientes,tambinporelaltometabolismo,presentanprdidadepesoycaquexia (enflaquecimientodrstico). Diagnstico Eldiagnsticoesinicialmenteclnicoconsiderandosilasleucosissonagudasocrnicas.Recordemosquelasagudasson msagresivasquelascrnicas.Dentrodelascrnicasesimportanteconsiderarlaleucemialinfocticacrnica(leucemia delosviejitos).Estaeslaleucemiamenosagresivadetodasyseveenpacientesdealrededorde70aos.Elcuadroclnico incluyeprdidadepeso,anorexia,fiebre,linfadenopatasyesplenomegalia.Eldiagnsticosehaceporexaminacindelos ganglios.Obien,enunarevisinanual,queseencuentren100,000GBs.Estaleucemiatienelaventajadequeresponde muybienaltratamientoconesteroides. En el diagnstico de laboratorio, en el hemograma se puede encontrar anemia normoctica normocrmica (ya sea por mieloptisis o por hemlisis), trombocitopenia (por mieloptisis, por hemlisis o por esplenomegalia), glbulos blancos aumentados en las leucemias crnicas, pero normales o disminuidos en formas agudas. Tambin estos pacientes presentanaumentodelaeritrosedimentacincomoconsecuenciadelaleucosis. En las leucosis siempre se debe hacer aspiracin de mdula sea o biopsia ganglionar. Por lo tanto, la histopatologa es sinnimodeleucosis.Elpatlogoreportar: HiatoleucmicodeNaegeli:Alteracindelarelacinmioleide/eritroide,conausenciadecelularidadintermediaentre elblasto(clulainmadura)yelcito(clulamadura)Estaesunaleucemiainmaduraoblstica Alteracinderelacinmieloide/eritroideconcelularidadintermediapresente. Tipodeleucemia:Mieloblsticaolinfoblstica Tipodelinfocitoalterado

*Recordarqueenlaserielinfoide,eldiagnsticotambinsepuedehaceratravsdelosganglioslinfticos. Tratamiento Estospacientesdebenserreferidosalhematlogo.*Elmdicogeneralnotrataleucosis.

Inicialmente, se le dan medidas generales como: hidratacin, etc. Se debe ser ahorrativos con las transfusiones especialmentecuandoestoimplicaunpeligroparaelpaciente.Generalmenteestospacientesseinternanenunidadesde aislamientoporsudisminucinenlasdefensas. Como tratamiento especfico, se dar quimioterapia. La base es dar un medicamento que inhiba mitosis celular. Sin embargo,losantimitticosnodiferencianentrelaclulabuenaylamala.Todoslosfrmacosqueseutilizanenlaquimio sonantiflicos,Recordemosqueelacidoflicoesimportanteenlamultiplicacincelular.Enestoscasossufrenmslas clulas que tienden a dividirse rpidamente. Lo importante es, que a pacientes con cncer est PROHIBIDO darles vitaminaBycidoflico,porqueaceleranelcncer.Hayademsciertasrestriccionesalimenticias. Como casi ningn medicamento es efectivo, se utilizan muchsimos. El principio general en las leucosis es, coger uno o varios frmacos y hacer un cocktail. Un cocktail utilizado mucho en la leucemia linfoblstica (de los nios), era el famoso VAMP, una mezcla de Vinatrina, Arabinosa, Metotrexato y Prednisona. Si con la quimioterapia se logra que la relacinmieloideeritroidelleguede3a1,sedicequeelpacienteentrenremisin. Enconjuntoconlaquimioterapia,setienequeirradiaralSNCporqueenestenivelnofuncionalaquimio.Porlotantoel segundocomponentedeltratamientoeslaradioterapia. Elproblemamayoresquenadiesequedaenremisin,todoslospacientespresentanrecidivas.Deahelhechodequeel tratamientoactualparaestasenfermedadesesquemarlamdulaseaconradioterapia,conelposteriortransplantede mdula.Sinembargo,estopresentarechazomientrasmscargaantignicasetenga.Siprendebien,hayquemantenerlo as con drogas inmunosupresivas de por vida. Que son medicamentos que son sumamente costosos. Slo el 50% de los pacientessobrevivealtransplante.Delosquesobreviven,alos5aosnohayniun20%vivosporlascomplicacionesyel desapegoalosmedicamentosporelcosto.Portanto,lasleucosissontodasenfermedadesmortales,locualresumequeel pronsticoesmalo.

Leucosissecundariasoreactivas
En estas se ven de 10,500 a 20,000 glbulos blancos. Se ven fundamentalmente por infecciones bacterianas. La leucocitosis conneutrofiliaesunacaractersticadelasenfermedadesbacterianas.Tambindebemosrecordarleucocitosissecundariasno reactivasacompaadasdeestrs. Asmismo,aquseincluyenlasleucocitosisqueacompaanloscuadrosdeanemiashemolticas.Ladestruccindeglbulos rojoshacequeseproduzcanmuchosGBs. Hayuncuadrointeresanteentrelasleucocitosisprimariasysecundarias,queseconoceconelnombredeReaccinleucemoide. Estos son pacientes con infecciones bacterianas sobreagudas que hacen que la mdula sea tenga una proliferacin de tipo celular.EsdecirquesealteralarelacinM/E.Estoseveenmicroencefalitis,endocarditisbacterianas,esdecir,eninfecciones severas.Enestoscasos,interesantemente,noapareceelhiatoleucmicodeNaegeli.Enestecasohaymuchosglbulosblancos en sangre perifrica que puede simular una leucemia mieloctica, pero cuando se tratan las infecciones con antibiticos, se regularizatodoelconteohematolgico.

SistemaLinftico

Todaslasclulaslinfticasselocalizanenunasredesdeclulasreticulares. Elcuelloeslaregindemayorriquezalinftica,puesconstade7gruposganglionares:Sublinguales,submaxilares,lacadena retroauricular o mastoidea, el grupo ganglionar linftico cervical posterior, y, en la regin lateral, la cadena del esternocleidomastoideo,lacadenadeltrapecio,ylacadenasupraclavicular.Estagranriquezalinftica,tienesuorigenenel hechodequeestncercanoslosorificiosnasales(puntodeentradadevasrespiratorias)ylaboca,puntodeentradadeltubo digestivo.Porestaszonasentranbacteriasyportantodebehaberreasdefensivascerca. Lagranventajadelosganglioscervicalesdesdeelpuntodevistasemiolgicoesquesonrpidamenteaccesibles,esdecir,son fcilmentepalpables.Asmismo,cuandoaumentandetamaosepuedenvermediantelainspeccin. Lasotrasdosterceraspartesdelosganglioslinfticossevanadistribuirenlacabeza,eneltronco,eneltraxyenelabdomen. Sin embargo, en estas zonas, no suelen ser papables ni se pueden inspeccionar. Finalmente, hay ganglios linfticos en las extremidades. Mientras ms distal la extremidad, menos linfticos habr. Mientras ms proximales, ms linfticos. As, se tienen un gran grupo linftico axilar que se distribuye en dos cadenas, una perifrica y una central. Estos ganglios son

importantes,puesenloscasosdecncerdemamaseafectanestosgrupos.Enlaregininguinal,esimportantelaproximidad delareginanorectalylosgenitales,tantomasculinoscomofemeninos.Enestazonahaygangliostambinendoscadenas, unasuperficialyunaprofunda.Estosgangliosinguinalesyaxilaressonfcilmentepalpables. Todos estos ganglios estn conectados por vasos linfticos que constituyen las vas linfticas. La funcin principal de estos vasos, adems de comunicar los ganglios linfticos entres s para desembocar finalmente en la aurcula derecha en el gran conductotorcico,esayudaralareabsorcindelquidosenformadelinfa.Estoquieredecir,quecuandohayobstrucciones venossas,losvasoslinfticosayudanareabsorberagua.

Patologasdelsistemalinftico
Enlaspatologasdelsistemalinftico,esimportanteconsiderarlalinfangitis,queeslainflamacindelovasoslinfticos.Esto severcomounareddevasosinflamados.Laretencindelinfaporobstruccindelsistemalinfticoesloqueseconocecomo linfedema.Estoseveenlaelefantiasis. Dentro de las patologas de los ganglios linfticos, hay que distinguir entre la afectacin primaria y las secundarias de los ganglios.Dentrodelasprimariasestnlasneoplasiaslinfticasolinfomas.Esdecir,ganglioslinfticosaumentadosdetamao por un proceso neoplsico. Tambin se pueden encontrar linfadenopatas secundarias, reactivas o linfadenopatas benignas. Paradiferenciarlaslinfadenopatasmalignasdelasbenignasoreactivas,esmuyimportantelaexistenciaonodedolor.As mismo,laconsistencia(siesblandaodura),ladefinicindelosbordesdelganglio(definidosoindefinidos)ylaexistenciaono deadherenciaalapieloalplanoprofundo. Recordarsiempreque,gangliosblandos,dolorosos,debordesbiendefinidosysinadherenciaalapieloalplanoprofundo,son caractersticosdebenignidad.Porelcontrario,gangliosduros,ptreos,indoloros,delmitesnobiendefinidosyadherentesa lapielyplanoprofundo,soncaractersticosdemalignidad. Bsicamente, de estos ganglios, nos referimos a los de cuello y extremidades, porque en tronco no hay forma de palpar los ganglios. Por tales motivos, en los estudios del sistema linftico, adems de la semiologa, son importantes una serie de estudios diagnsticos como la linfangiografa, que consiste en entrar contraste en la redes linfticas para ver donde hay obstruccin.Tambinesimportantelaradiografadetrax.Hoydaessumamentefcilelestudiodelosconductoslinfticos, graciasalosadelantosenimgenes.Recordarlasonografa,latomografaylaresonanciamagntica. Laslinfadenopatasbenignasseverneninflamacioneseinfecciones,comoporejemploencasosdeamigdalofaringitis,caries, enfermedades de trasmisin sexual, entre otras. En estos casos se trata con antibiticos y analgsicos. Las linfadenopatas benignassonmsfrecuentesquelasmalignas.98%delasvecessonbenignasy2%sonmalignas. Linfomas Sonlaslinfadenopatasmalignascuyafrecuenciaestenaumento.Desdeelpuntodevistadesuetiologaypatogenia,hayque tenerencuentaquesonenfermedadeslinfoproliferativas.Notienenunanicacausa. Como en todos los procesos neoplsicos, hay un genotipo (serie de HLA relacionados) y un parotipo (serie de factores ambientales que, en las personas con predisposicin promueven el desarrollo de la enfermedad). Los linfomas suelen tener unaagregacinfamiliar. Dentrodelosfactoresdesencadenantes,sehablamuchodelosvirus.Entreestos,HIV,mononucleosisinfecciosa,hepatitis,etc. TambinsehavisoasociadoaenfermedadesporautoinmunidadcomoelSndromedeJgren. Laanatomapatolgicadeloslinfomasessumamenteinteresante.Loslinfomaspuedenoriginarsedelloslinfoblastos.Enestos casossehabladelinfoblastomas.Tambinpuedenoriginarsedeloslinfocitos,constituyendolinfocitomas,quepuedenserde clulasBodeclulasT.Asmismo,puedenoriginarsedeclulasreticulares,queseconocencomoreticulosarcomasosarcomas declulasreticulares. ElsndromedeJgrenserelacionaconelreticulosarcoma,queeselpeordetodos.Eldemejorpronsticoesellinfoblastoma, sobretodounopresenteenfricarelacionadoaenfermedadesparasitarias,queesellinfoblastomamacrofolicular,quesuele serpocoinvasivo. Atendiendoalacelularidad,LukesyButter,clasificaronloslinfomasentresgrandesgrupos: 1. 2. Linfomasconproliferacinlinfoctica Linfomascondeplecinlinfoctica

3.

Linfomasdecelularidadmixta

AtendiendoalapresenciaonodelaclulasdeReedStemberg,queaparecenenlamdulasea,loslinfomasseclasificanen: LinfomaHodgkin(tienenlasclulas)ylinfomanoHodgkin(notienenlasclulas).LasclulasdeReedStembergnosonms queunlinfoblastoatpico.LospacientesconlinfomadeHodgkintienenpeorpronstico. Atendiendoalalocalizacindellinfoma,sehabladelinfomasganglionaresolinfomaG,queeselqueselocalizaenlosganglios linfticos,olinfomaE,deextraganglionar.Deah,quepuedenhaberlinfomashepticos,entreotros. Cuadroclnico Signosysntomasgeneralesquesuelenprecederlaaparicindelcuadroens.Dentrodeestossedan: o Fiebre paraneoplsica, debido al aumento del metabolismo basal y la termognesis. La fiebre del linfoma es de tiporecurrente(elpacientetieneunoodosdasdefiebreyselequita)EstaseconocecomofiebredePelEbstein. o LastresAs:Anorexia,asteniayadelgazamiento.Elpacientepierdeelapetito,pierdepesoysecansafcil. Signosysntomasdebidoalaafectacinhematolgica o Anemia:especficamenteanemiasmieloptsicas,siendounadelacausas,cuandolamdulaessustituidaporotras estirpes celulares. Estas anemias son normocticas nomocrmicas. Tambin se ve en las anemia hemolticas extracorpuscularesporautoinmunidad,queestambinunaanemianormonormo.Recordemosqueestassonlas nicas anemias que son Coombs positivas. Tambin se pueden tener anemias por simple prdida de sangre, sobre todo en los linfomas del tubo digestivo. Recordar que las anemias post hemorragias agudas son normo normoylascrnicasmicronormo. Comoconsecuenciadelaanemialospacientestendrnpalidezdemucosasyenloscasosdehemlisis,aumento delabilirrubinaindirecta,porloqueseverademsictericia.Sinembargo,estanoeslanicarazndelaictericia en los linfomas, pues lo linfomas relacionados con las vas biliares presentan una ictericia obstructiva por compresindelcoldoco.Enestoscasos,loqueseencuentraesaumentodelabilirrubinadirecta.Portanto,la ictericiadeloslinfomaspuedeserporbilirrubinaindirectaodirecta. Interesantemente,tambinaniveldelpiel,loslinfomaspuedensercausademelanodermia(oscurecimientodela piel)conmanifestacinparaneoplsica.Lasclulasneoplsicaspuedenproducirhormonas.Recordarquedentro de las molculas de la ACTH, est la MSH que es la hormona estimulante de la melanognesis. Los linfomas puedenproducirunaMSHlikesubstancequedalugaralennegrecimientodelapiel. Tambinanivelcutneo,lospacientespresentanprurito.Sobretodoenloscasosdeictericiaobstructiva,debido alaumentodelassalesbiliares.Sinembargo,tambinsepuedeverenausenciadeictericiaobstructiva,comosiel linfomaprodujeraalgunasustanciaquedieralugaralapicazn. Por la anemia, habr tambin alteraciones cardiovasculares, soplos sistlicos, aumento de la velocidad de saturacin,desaparicindelareglaoamenorreasecundaria,sntomasneurolgicos(cefaleas)ydigestivos. Disminucindelosglbulosblancos,especficamentedelosgranulocitos(polimorfonoculeares)conaumentode los linfocitos (linfocitosis). Estos pacientes tiene tendencia a presentar infecciones como meningoencefalitis, endocarditisbacteriana,broncopulmonas,pielonefritis,entreotras. *Siemprequeseveleucopeniaconneutropeniaylinfocitosis,esteeselbinomiomsasociadoaLinfocitoma Trombocitopeniapormieloptisis,hemlisisyafectacinesplnicaconesplenomegalia.Haylinfomasqueincluso comienzanenelbazo,conocidocomolinfomaesplnico,elcualesdemalpronsticosinosehaceelDxatiempo. Comoconsecuenciadelatrombocitopenia,estospacientespuedenpresentarsangramientosdigestivos,cutneos ydems. Comovemos,elcuadroclnicoesbastantesimilaraldelasleucemias,sobretodolalinfoide.Enestecaso,eldiagnstico sertambinanatomopatolgico. Signosysntomasporinfiltracindeotrosrganosysistemas:Hepatomegalia,esplenomegalia,adenopatas.Parala evaluacindetodoestoseusalapalpacin.

Diagnstico Recordar que linfoma tambin es sinnimo de anatoma patolgica. Por tanto, se tiene que hacer biopsia ganglionar y aspiracindemdulasea. o o Biopsiaganglionar:Elgangliodebesacarsesiemprecompletoyenvirseloalpatlogoparasuinterpretacin.Avecesel diagnsticoesfcil,perootrasvecesessumamentedifcileimplicamuchoconocimiento. Aspiracin de mdula sea: En casos de linfoma Hodgkin el patlogo reportar la presencia de las clulas de Reed Stemberg (linfocitos atpicos multinucleados). La presencia de estas clulas es indicativo de peor pronstico. A mayor cantidaddeestasclulaspeorserelpronstico.

Apartedeestos,sehacenanlisisdelaboratorio: o Hemograma: o Anemia:Amayorseveridaddelinformamayorlaanemia,sisecura,mejoralaanemia. o Trombocitomenia o Leucopeniaconneutropeniaylinfocitosis Hipergammaglobulinemias:G,AyM Aumentodelaeritrosedimentacincomoconsecuenciadelanep0lasia

o o

Asmismo,recordemoslaasociacinconSIDA,SndromedeSjgren,TiroiditisdeHashimoto,anemiaperniciosa,entreotras. Desdeelpuntodevistadiagnstico.Tambinsetienequehacerelestadiaje(Staging)dellinfoma.Porlotantohayquehacer estudiossistmicosparaverlaexpansindelaenfermedad: o o Linfangiografa:sihayobstruccinenlasvas,elcontrastesedetieneenlazonaysevelaacumulacin.Yacasinosehace. Resonanciamagnticaaniveldeabdomen,trax,cabezaycuello.Sevedondehayaumentodelosganglioslinfticos.

Atendiendoaesto,sehaceunaclasificacinclnicadellinfoma.As,tenemos: Estado0:EllinfomaseencuentranicamenteenmdulaseaconpresenciadeclulasReedStemberg Estado1:nicamentehayafectacindeungrupoganglionar(axila,cuello,ingle).Tienequeserunreaaccesibleyvisible quellevaalpacientealmdico. Estado 2: Dos o ms grupos ganglionares afectados, pero slo de un slo lado del diafragma. Ejemplos: Cuello y axila (supradiafragmticos),ingleyabdomen(infradiafragmticos) Estado3:Dosomsgruposganglionares,peroadiferentesladosdeldiafragma.Estoes,Axilaeingle,porejemplo. Estado4:Dosomsgruposganglionaresadiferentesladosdeldiafragmayafectacindelbazo.

*CadaestadosedivideenA(sinsntomas)yB(consntomas). De la estadificacin depender el tratamiento y el pronstico de la enfermedad. Ada su importancia, en el anlisis inicial se debetenerencuentaeltipoanatomopatolgicodelinfoma,paraconsiderarelgradodeinvasinyorientarnosencuantoal pronstico. Pronsticoytratamiento Estadio0:Bueno,porqueellinfomaestalocalizado.Seutilizaradioterapialigeraconquimioterapia. Estadio1:Sehacecirugaconvaciadoganglionar,radioterapiayquimioterapia.

Tantoenelestado0comoenel1,laenfermedadescurable.90a95%delospacientesestnlibresdeenfermedadalos5 aos.Elotro10a5%norespondeigual. Lostumorespuedentenerorigenunicntrico(tumorsaleenunslositio)omulticntrico(tumorenvariossitios).Deahel fallodeun5a10%. Estado2:Setomaencuentalacirugacuandolaafectacinesanivelaxilar,cervicaloinguinal.Obviamente,noseopera cuandolaafectacinesmediastnica.Sedaradioterapiayquimioterapia.Deestegrupo,el50%estnvivosalos5aos. Estovamejorandoamedidaqueavanzalaquimioterapia. Estado3:Contraindicalaradioterapia.Eltratamientoesnicamenteconquimioterapia.Estospacientespresentan20% desobrevidaalos5aos.Hayquetenerencuentalosefectossecundariosdelaquimio. Estado4:Sonpacientesquehabitualmenteestnmuertosalao.Selesdaquimioterapiapaliativa.

Linfomasextraganglionares:Puededarseunlinfomadeestetipoencualquierpartedelorganismoenquehayatejidolinftico.

Discrasiasdeclulasplasmticas
Recordemos que las clulas plasmticas o plasmocitos son las clulas que se encuentran en la mdula sea y que producen inmunoglobulinas. En la discrasia de clulas plasmticas solamente hay un 5% de clulas plasmticas en la mdula sea. Tenemos que considerar dos tipos de plasmocitosis: las plamocitosis primarias o neoplsicas en donde se encuentran alrededor de 35% de clulas plasmticas en mdula sea. o las plasmocitosis secundarias o reactivas (10 a 15%) que van a ocurriracompaandolasinflamaciones,comoocurreenlospacientesconnefrosisycirrosis. Comodijimos,lasclulasplasmticasproduceninmunoglobulinas.Recordemosque: LaIgGeslaquetieneelmenorpesomolecular(150,000daltons)yrepresentael60%delasinmunoglobulinas.Eslanica quelamadrelepuedepasaralfetoycruzalabarrerafetoplacentaria. LaIgAtieneunpesomolecularde20,000a30,000daltonsyrepresentaun30%delasIgs. LaIgMtieneunpesomolecularde170,000Daltonsyrepresentadeun5a10%delasIgs.Tambinseleconocecomo macroglobulina LaIgD,tieneunpesomolecularde180,000Daltons,representandodeun2aun4% LaIgEoreagina,tieneunpesomolecularde190,000daltons,representade1a2%delasIgs.Participaenreaccionesde hipersensibilidaddetipoI.

*LasIgsG,AyMparticipanenlasreaccionesdetipoIIyIII. Las discrasias de clulas plasmticas tambin se conocen como gammapatas, porque se tienen anormalidades en las inmunoglobulinas.Estasgammmapatiassedividenenmonoclonalesypoliclonales.Enlasmonoclonalesseencuentrasloun picodeIgs,porqueaumentaslounadeellas.EnlaspoliclonalesaumentantodaslasIgs.Interesantemente,lasplasmocitosis primarias o neoplsicas son gammapatas monoclonales. Las secundarias o reactivas son gammpataas policlonales porque aumentantodaslasIgs. Normalmente la concentracin del albmina es 4.5 y globulinas 3.5, siendo esta la relacin normal sumando 8 de protenas totales. Siempre la albmina es mayor que las globulinas. En hipoalbuminemia, la albumina estar en 2.5 y la globinas normales.Sehabladedisproteinemiaenpacientesenloscualeslaalbminadisminuyeylasinmunoglobulinasaumentan,pero las protenas normales estn normales. Hay simplemente una alteracin en la fraccin. Habitualmente tambin se ven paraprotenas,quesonprotenasanormales.Lasparaprotenassevensiempreenlasplasmocitosisprimariasoneoplsicas, porlocualtambinselespuedenombrarparaproteinemias. Enlasgammapartasmonoclonalesoparaproteinemiasmalignas,severnfundamentalmenteenfermedadescomo: 1. Mieloma mltiple: Se denomina as porque estos pacientes presentan lesiones mltiples en el organismo, sobre todo a niveldehueso.TambinseleconocecomoplasmocitomaoenfermedaddeKahler. Estaesunadiscrasiaprimariadeclulasplasmticas.Esuntumordeclulasplasmticas,porlocualesunplasmocitoma. Es una enfermedad crnica, neoplsica, de etiopatogenia no bien conocida, que clnicamente presenta una serie de lesionesosteolticasacompaadasdeafectacinsistmica.Sueleaparecerenviejos,siendounaenfermedaddepacientes delaterceraedadfundamentalmente,quesueletenerunpronsticomortal. Ensuetiopatogenia,secreequeelhechodequesedesloenlaterceraedadesporestimulacinantignicadurantetoda la vida. En estos pacientes es importante el genotipo. Esta es una enfermedad que puede tener agregacin familiar. El genotipo,enrelacinafactoresambientales,hacequesedesarrollelaenfermedad. Desdeelpuntodevistaclnico,laenfermedadpuedeserdiagnosticadadeformacasual.Losviejitosdemasde60aosse suponequesehaganunchequeoanualperidico.Enestechequeosepuedeencontrarqueelpacientetieneanemiaenel hemogramayalestudiarloseencuentraelmieloma.Enotroscasos,elhallazgocasualpuedesereritrosedimentacinmuy elevada(msde100enlaprimerahora).Esdelasenfermedadesqueproducemayoraumentodelaeritrosedimentacin adems de las polimialgias reumticas (arteritis de clulas gigantes). Tambin se puede encontrar la existencia de albuminuria(albminaenorina)debidoaqueestospacientestienenunaparaprotena,quevienesiendounaalbminade bajopesomolecular,quesefiltraatravsdelglomrulorenal.Astaselellama,protenadeBenceJones.

Enotroscasos,eldiagnsticonoestancasual,sino,quesehaceporlaaparicindetodouncuadroclnico.Severn: Signos y sntomas por alteraciones hematolgicas: Anemia por mieloptisis o bien anemia como consecuencia de hemlisis.Asmismo,laformadepresentacinpuedeserporinfecciones(broncopulmona,pielonefritis,etc)debido aleucopeniafundamentalmentepormieloptisis.Tambinporsangrados,trombocitopenia,yaseapormieloptisiso por consumo plaquetario (prpuras trombticas). Estos pacientes desarrollan esplenomegalia que ayuda a la trombocitopenia por secuestro plaquetario. Pueden sangrar a nivel de piel y a nivel del Sistema Nervioso (ACV hemorrgicosotrombticos). Signos y sntomas debido a crisis trombticas: Recordemos que tiene una eritrosedimentacin por encima de 100, porquetienencirculandolasparaprotenasanormales.El80%delospacientestienenestaparaprotenascirculando ensangre,locualledaviscosidad.EstospacientespuedenpresentarACVdetipotrombticoytodotipodetrombosis (trombosis coronaria, cardiopata isqumica, tromboflebitis profunda, trombosis y embolias pulmonares), que son todasenfermedadesmortalesqueguardanrelacinconstasparaprotenasanormales. Infiltracin de rganos y sistemas: En primer lugar, lesiones seas. Estos pacientes presentan lesiones lticas en los huesos, por lo cual presentan dolores seos y prdida de la dureza de los huesos. Estos se tornan frgiles y desarrollan fracturas patolgicas. Estas lesiones osteolticas son la caracterstica principal del mieloma mltiple, a diferencia de las macroglobulinemias, en donde se ven lesiones viscerales. Dentro las lesiones viscerales vamos a encontrar nefropata, hepatomegalia, esplenomegalia e insuficiencia renal. La insuficiencia renal se da por la viscosidadsangunea(sndromedehiperviscosidad).LaprotenadeBenceJonessloapareceenorinaenel20%de los pacientes con mieloma. Pero presentan paraprotena plasmtica en un 80%. Estos pacientes desarrollan la insuficienciarenaltambinporlahipercalcemiadebidoalaslesionesosteolticas,pueshaydescalcificacin.Elcalcio enelrinprovocanefrocalcinosisylitiasisrenal,todolocualafectaelintersticiorenal(nefropataintersticial).A esto tambin se aaden las infecciones. Estos pacientes hacen pielonefritis y papilitis necrotizante (infeccin de pelvisrenal). RecordemosquelospacientesquetienenprotenasdeBenceJonespresentatubulopatasporsuabsorcinentbulos. Por la afectacin grave de los riones, estos pacientes desarrollan insuficiencia renal crnica terminando en programasdehemodilisis. Alteracionesmetablicas:Severn: o Signosysntomasocasionadosporlahipercalcemia,quepuedeserunadelascausasdemuerte.Elcalciohace queseprolongueelQTenelEKG.Elcoraznterminaenparoendistole.Asmismo,lahipercalcemiaesla responsable de muchas de las afectaciones neurolgicas como bradipsiquias, estupor y coma. El calcio, por tanto,producealteracionesdelaconciencia o Hiperuricemia:porelgrancatabolismoproteico.Elcidoricoeselmetabolitofinaldelmetabolismodelas purinas.Estospacientepresentanclculosenlosriones,artritisgotosa,podagra. *Elcuadroclnicodeestospacientesesunamezcladetodosestossntomas. Diagnstico:tantoclnicocomodelaboratorio.Enellaboratoriosever: o o o o o Anemianormonormo ProtenadeBenceJonesenlaorinaenun20% Eritrosedimentacinsobre100. Gammapatamonoclonalenelectroforsisdeprotensa.Enelcasodemielomasueleserfundamentalmente deIgM,aunqueenocasionessevenpicosdelaIgGodelaIgA.Enmacroglobulinemias,lainmunoglobulina aumentada,siempreserlaIgM. En la mdula sea, al hacer la aspiracin se encontrarn ms de 35% de clulas plasmticas. La MO est infiltradaporclulasplasmticas.

Enlosestudiosdegabinetesever: o Afectacindelesqueletoaxial:crneo,columnas,costillasypelvis.Severnimgenesdesalypimienta,que sonbiencaractersticasdeestaenfermedad,peronoespatognomnico,porquetambinsevenenpacientes conhiperparatiroidismoyenfermedaddePaget

*Los Criterios clnicos ms lo datos radiolgicos y el aumento de celularidad plasmtica en mdula sea dan el diagnstico.

Tratamiento Medidasgenerales:Buenahidratacin,buenaalimentacinconrestriccindeprotenasporeldesarrollodefallorenal. Tx de la enfermedad neoplsica: Quimioterapia con Melfalan, Clorambucil y metotrexato. Recordar que nunca se incluyen los corticoesteroides, porque producen osteosporosis. As mismo, se da radioterapia axial y fisioterapia (movilidad)paraaumentarlafijacindelcalcioaloshuesos.Lainmovilidadhacequeloshuesosliberencalcio. RadioterapiadeMOconposteriorTransplantedemdulasea:Recordarsiempreelcostoelevadodeestetratamiento. Tratar hipertensin: No indicar diurticos por la viscosidad sangunea. Si se utilizan los inhibidores de la ECA, bloqueadores de receptores de angiotensina o bloqueadores de calcio. Por los efectos piotrpicos hoy da se suelen mezclarunIECAounBraconunbloqueantedecanalesdecalcio,lograndoefectopiotrpicoporvadistinta. Tratar la hipercalcemia: Para bajar calcio se le dan soluciones salinas y diurticos para prevenir muertes por hipercalcemia. Se usan furasemidas, nunca tiazidas. Tambin se utiliza Mitramicina, que fija el calcio a los huesos. Antesseusabacomoantibiticohastaquesedescubrisuaccinsobreelcalcio. Prevenir la trombosis: Se usan antiagregantes plaquetarios para afectar la hemostasia primaria y anticoagulantes, como heparina en casos de embolias pulmonares, y Warafarina. La funcin de la heparina es evitar que el cogulo crezca.Lawarfarina,porsuparte,desbarataelcoguloformado.

Pronstico:Suelesermalo.Alos5aossolo20%delospacientesestnvivos. 2. 3. MacroglobulinemiadeWaldenstrom:Esunaenfermedadsimilaralmieloma,peromsquelesionesseas,sevenlesiones viscerales(hgado,bazo,etc). EnfermedaddelascadenaspesadasoenfermedadHeavyChains(HC):FuedescritaporFrankllinporloquetambinse conocecomoenfermedaddeFranklin.

Trombocitosy/oplaquetas
Lasplaquetasseproducenenlamdulaseamedianteelestmulodelaeritropoyetina,latrombopoyetina(seproduceenel endoteliovascular)ymediadoresqumicoscomolascitoquinaseinterleuquinas.Lasplaquetastienenunavidamediade12a 15dasysedestruyenenelsistemaretculoendotelial.Setienende150,000a450,000plaquetasenunmomentodado;70% ensangreperifricay30%enelbazo.*Fueradecirculacin,enunabolsadesangre,lasplaquetastienenunavidamediade3 das. Los trastornos plaquetarios pueden ser cuantitativos o cualitativos. Los cuantitativos son la trombocitosis, cuando hay aumentoenelnmerodeplaquetas(msde450,000)ylatrombocitopenia,cuandohaydisminucindelasmismasamenosde 150,000. En relacin a los trastornos cualitativos, hay que tener en cuenta que las plaqueta tiene dos cualidades, la adhesividad y la agregabilidad,lascualeslepermitenrealizarlahemostasiaprimaria,formandoeltapnplaquetario.Recordemosqueelfactor VIIIconelfactordevonWillebrand,permitenlaadhesindelasplaquetasalaparedcelular.

Trastornoscualitativos
Dentrodelasalteracionesdelaagregabilidadplaquetariapodemosencontrar: 1. 2. 3. 4. TromboasteniadeGlanzman:hayuntrastornoenlahemostasiaprimaria,anconcantidadesnormales EnfermedaddeVonWillenbrand:HayundficitdelaglucoprotenatransportadoradelfactorVIII,queeslaprotenaque favorecelaagregabilidadplaquetariaalapareddelvaso. SndromedeSoleilBesnier:Setienenplaquetasnormalesennmeroperoconalteracindesucalidad. Grupo Iatrognico: Hay un sin nmero de medicamentos que disminuyen la adhesividad y la agregabilidad plaquetaria, comolosAINEs(cidoacetilsaliclico=Aspirina).LaaspirinaeselgranantiplaquetariodentrodelosAINEs,eselms potente. Se usa en prevencin primaria contra trombosis. Sin embargo, estudios con placebo han demostrado el mismo efecto,poniendoendudalaeficaciadeestasupuestaprevencin. Asmismo,elclopidogrelcaedentrodeestegrupo.ElmsusadoeselPlavix.Enestegrupoiatrognicosonimportantesla prevencin primaria y la secundaria, para interferir con la formacin del tapn plaquetario. El Plavix suele usarse en prevencinsecundariaenpacientescontrastornoscardiovasculares.

 Trastornoscuantitativos 1. Trombocitosisy/otrombocitemia
Serefierealaumentodelnmerodeplaquetassobre450,000.Cuandoelaumentoesprimario,sehabladetrombocitemia esencial. Esto se ve en los Sndromes mieloproliferativos. La trombocitemia esencial es bastante similar a la policitemia vera,peroconunacaractersticamuchomspronunciada.Lospacientesquetienenaumentodelnmerodeplaquetasvan a tener con ms frecuencia, fenmenos tromboemblicos. En el cuadro clnico de estos pacientes se vern embolias pulmonares, tromboflebitis profundas, accidentes neurovasculares trombticos, trombosis mesentricas, IAM, embolias arterialesdelasextremidades,etc. En los pacientes con esta condicin, se ver adems alteracin del tiempo de sangra. Las plaquetas son las que determinaneltiempodesangra,elcualsemide,pinchandoenellbulodelaorejaoenelantebrazo.Recordarlaprueba deDukeylaPruebadeIvy,queayudanamedireltiempodesangra.Enestoscasoshabrunacortamientodeltiempode sangra. EnlapruebadeDuke,selavaellbulodelaoreja,sepuncionaysequitaaintervaloslagotadesangreconunpapelde filtro hasta que cesa de producirse; se anotan el tiempo transcurrido y el nmero de gotas recogidas. El tiempo de sangradodeIvy(o"tiempodehemorragia"),serealizamedianteunaincisinsuperficialenlapieldelantebrazooellbulo auricularysemideeltiempoquetardaendetenerselahemorragia.Encondicionesnormales,eltiempodehemorragiaes de3a8minutos.Estaspruebas,vanadependedetresfactores:nmerodeplaquetas,funcinplaquetariaynormalidad delfactordeVonWillebrand. Paraeldiagnstico,ademsdemedireltiempodesangrasedebehacerconteodeplaquetasensangreperifrica,yenla aspiracin de MO se ver una megacariocitosis. Recordemos que estas clulas son los precursores de las plaquetas. El tratamientodeestospacientespuedeser: Donarsangre Tratamiento medicamentoso: Uso de antiagregantes plaquetarios. As mismo, el uso de anticoagulantes como la heparina en los casos de embolias, siempre teniendo en cuenta el tiempo de coagulacin de tromboplasmina. Este tratamientodurahabitualmentede7a10dasysedespachaalpacienteconwarfarinaparadisminuirloscogulosya formados.*Paraevaluarlaefectividaddelawarfarinaseutilizaeltiempodeprotrombina. Elpronsticodelatrombocitemiaesencialesmalo.Lospacientesmuerencomoconsecuenciadelasemboliasyadems puedenpasaraotrossndromesmieloproliferativos,comolapolicitemiavera. Cuandoelaumentodelasplaquetasessecundario,sehabladetrombocitosissecundariasoreactivas.Estoes,elaumento deplaquetassecundarioalaumentodelatrombopoyetina,comoocurreenlospacientespulmonarescrnicos,pacientes con anemias crnicas o con infecciones. El pronstico en estos casos es mucho mejor que en el caso primario. En las trombocitosissecundarias,alcorregirlaenfermedaddebase,secorrigelatrombocitosis.Habitualmenteenestoscasosse utilizacidoacetilsaliclicooantiagregantesplaquetarios.Nosesuelenutilizaranticoagulantes.

2. Trombocitopenias

Estegruposedivideen: Trombocitopenias por disminucin de la produccin de plaquetas en MO: dentro de este grupo estn las anemias aplsticas, la amegacariocitosis (enfermedad hereditaria donde no hay megacariocitos), anemias mieloptsicas y trombocitopeniasvirales.DentrodelasviralesesimportantetenerencuentaelDENGUE. Trombocitopeniaporsecuestroesplnico:Cualquierenfermedadenlacualexistaesplenomegalia,inducirunaumento delnmerodeplaquetasdentrodelbazo.Estoincluye: o Problemas Mieloproliferativos: Pacientes con leucemias, linfomas, mieloma mltiple (plasmocitoma) y macroglobulinemia o Enfermedades infecciosas: Mononucleosis infecciosa, leishmaniasis, esquistosomiasis (Bilarzia), aquilostomiasis, triquinosis, entre otras. Hay un sin nmero de enfermedades parasitarias que dan lugar a esplenomegalia. o Lipoidosis:Enfermedadesenlascualeshaydepsitosdelpidosofosfolpidos,aniveldelhgado,elbazo,la retina.

o o o

EnfermedaddeTaySachs(Hidropesiafetal):carenciadehexosaminidasaA,unaprotenaqueayuda adescomponerlosganglisidos. EnfermedaddeGaucher:Depsitosdefosfolpidosanivelesplnico Enfermedad de Hand Schller Christian: se ve mucho en los judos. Produce una insuficiencia adenohipofisiariaconconsecuenteesplenomegalia. EnfermedaddeAblettererSieve Problemasmetablicos Problemashemolticos:microalbuminemiafamiliarytalasemias Pacientes con hiperesplenismo por hipertensin portal o trombosis de las arteria esplnica (Sndrome de Banti). Este ltimo no se debe confundir con el sndrome de BuddChiari que es la trombosis de la vena supraheptica.

*Amayoresplenomegalia,mayorserlatrombocitopenia. Trombocitopeniadilucional:Altransfundirsangredems3das,secausatrombocitopeniadeestetipo,pueslasangre transfundidanitieneplaquetas. Trombocitopenias consecutivas a un aumento en la destruccin de las plaquetas: Dentro de stas hay dos grandes grupos: o Primario:ladestruccindeplaquetasesporautoinmunidadysedestruyenensangreperifrica.Estegrupoa suvezsesubdivideen: Prpuratrombticaidioptica(PTI):Sehabladeprpuraporqueelsangramientomayoresanivel de piel. Recordemos que el sangramiento cutneo puede expresarse como petequias, equimosis, moretones o en sabana (prpura). En este caso se expresa en sbana. Es idioptica porque se desconocesucausa.Sevendosgrandescuadroclnicossegnsuevolucin: PTIagudo:Seresuelveenlosprimeros6meses.Sevefundamentalmenteenlainfancia.Son infantes en los cuales despus de una infeccin, a las 1 o 2 semanas, desarrollan trombocitopeniaconsangramientoensbana.Enestosnios,lainfeccinsecomportacomo un antgeno. Despus de 10 a 14 das, se forman anticuerpos y se produce una reaccin antgenoanticuerpo que por citotoxicidad (Reaccin tipo II) da lugar a destruccin plaquetaria. Estos nios no sangran nicamente a nivel de la piel. Pueden sangrar en cualquier sitio. Pueden tener sangrado del tubo digestivo, gingivorragias, hematuria, hemorragia intracerebral, sangrado pulmonar, etc. Esto lo hace ser un cuadro difuso. El cuadro clnico muchasvecesesautolimitado,locualserefiereaquealcabode2a3meses,laenfermedad securaporssolaoremitenconeltratamiento. PTI crnico: Dura ms de 6 meses, incluso aos. Se ve en personas de 40 aos y es mucho msfrecuenteenmujeresqueenhombresenproporcinde5a1.Seveasociadoaciertas enfermedadesautoinmunescomohepatitiscrnicaactiva,tiroiditisdeHashimotoyanemia perniciosa. El problema en este caso es ms complicado. Estos pacientes desarrollan esplenomegalia. Yaseaquesetratedelaagudaodelacrnica,eneldxdelaboratorio,severtrombocitopeniaen sangre perifrica. En la aspiracin de mdula sea, se ver megacariocitosis porque la mdula est produciendomuchasplaquetasparareemplazarlasqueestnsiendodestruidas.*Siemprequeseve trombocitosisquenomejoralatrombocitopeniaindicaquehaydestruccindeplaquetas. Se debe medir tambin el tiempo de sangra para evaluar la funcin plaquetaria. Los tiempo de protrombina, de tromboplastina activada y de coagulacin van a estar normales. Sin embargo, el tiempodesangraestaralterado. En cuanto al tratamiento de estas enfermedades, el tratamiento medicamentoso incluir la administracin de corticoesteroides como la prednisona. Si no funcionan los corticoesteroides, tambinsepuedenusarotrosinmunosupresorescomoazatioprina,ciclofosfamida,clorambucil,etc. Encasosderesistenciaaltratamiento,serealizaentoncesunaesplenectoma. En relacin al pronstico, estos pacientes pueden presentar mortalidad debido al tratamiento. La formaagudatienemejorpronsticoporqueduramesesysecura.RecordemosqueloscasosdePTI soncasoshabitualmentemanejadosporhematlogos.Comomdicosgeneralesdebemossaberhacer eldiagnsticoparapoderreferirlos.

Prpura trombtica trombocitopnica: Tambin presenta prpura. Es trombtica porque la reduccin de plaquetas se produce por trombosis. Hay un sobreconsumo de plaquetas. Se forman cogulos dentro del propio torrente circulatorio. En esta caso ocurre una reaccin por complejos inmunes (Reaccin tipo III) como en lupus y esclerodermia. Se vern complejos inmunes circulantes que se depositan prximos a las bifurcaciones vasculares, dando lugar a vasculitis. Estos complejos provocan la liberacin de citoquinas incluyendo factor quimiotctico de PMN que provocan eventualmente la formacin de trombos. La enfermedadsellamaasporquelatrombosiseslaquegeneralatombocitopenia.Estoseveen: Poliartritisseropositiva Coagulacinintravasculardiseminada(CID) Estos pacientes tambin presentan los signos y sntomas de las otras enfermedades con las que se acompaen.EldiagnsticosehaceigualqueparalasPTI,aadindoleslasotraspruebasinmunolgicas. SieslupusseverEsclerodemira..SiesartritisreumatorideasevernANAs. *ElmanejoserigualqueeldelaPTI.

Latrombocitopeniapuedepresentarseconesplenomegaliaosinesplenomegalia. 1. 2. Loprimeroquesetienequeevaluaressielpacientetieneagrandamientodelbazoono,teniendoencuentalas complicacionesdelapalpacin.Sihayduda,sehacesonografa. Sisetienetrombocitopeniaconesplenomegalia,elprximopasoesvercomoestlamdulasea.Siestnormal, pensarenlipoidosis.Siestanormal,pensarenleucemia,linfoma,mieloma,etc. SinotieneesplenomegaliaytienelaMOanormal,sedebepensarenanemiaaplstica.SilaMOestanormal,se piensaenPTIoPTT.

Pacientecon trombocitopenia

Conesplenomegalia

Sinesplenomegalia

Mdulasea Normal Lipoidosis Anormal Leucemia Linfoma Mieloma A.Hemoltica

Mdulasea Normal PTI PTT Anormal A.aplstica

Trastornosdelacoagulacin(Dra.CynthiaGmez)
Hemostasia Etimologa:Hemoystasis. Lahemostasiaesunconjuntodemecanismosparacohibirlashemorragias. Mecanismosdelahemostasia 1. Lavasoconstriccincapilarquereducelaperdidadelasangreydisminuyeelflujosanguneoporelsitiodelalesin. 2. La aglomeracin (adhesin y agregacin) de plaquetas en la pared del vaso lesionado, que constituye la hemostasia primaria. 3. La activacin de los factores de la coagulacin que provoca la formacin de una red estable de fibrina sobre el trombo plaquetarioohemostasiasecundaria. 4. Fibrinolisis. *Es importante sealar que los vasos de menor calibre (capilares venosos y arteriales) sellan por vasoconstriccin. Los de medianocalibrerequierendemecanismohemostticoylosdegrancalibrenecesitandelasutura. Coagulacin Factoresdelacoagulacin(Losquetienen*sondeorigenhepticoyvitaminaKdependientes) I.Fibringeno XIV.FactorantihemoflicoB,f.deChristmas* II.Protrombina* XV.FactordeStuartPrower* III.Tromboplastinatisular XVI.FactorantihemoflicoC,deRosenthaloPTA IV.Calcio. XVII.FactordeHageman IX.Proacelerina XVIII.Factorestabilizadordelafibrina XII.Proconvertina* XIII.FactorantihemoflicoA

 Defectoscongnitosdelacoagulacin o Presentan hemorragias musculares , articulares, cavidadescorporales. o Precedidodetraumatismos. o Defectosdeunasolaprotenadelacoagulacin. o DficitdefactorVIIIyIX(+frecuentes.)

o o o

LigadosalcromosomaX. AlteracindeTPyTPT. Atencinespecializada.

HemofiliaA
o o o o o o DficitdelfactorVIII. Granprotenade265KDA. Sesintetizaenelhgadoyseencuentra10ug/l. 1/10,000varonesnacecondficitodefectofuncional. Hemorragiasentejidoblando,losmsculosylasarticulaciones. TresformasdeEnfermedad: o leve;+de5%. o Moderada:concentracinde15%. o Grave:menosde1%defactorVIII.

Clnica o Hemorragiasaparecenhorasodasdespusdetrauma. o necrosismusculares. o Congestinvenosa. o Sndromepseudotumoral. o hemartrosis. o Hematuria. Laboratorios o Recuentodeplaquetas. o RealizarTC,TPTyTP. o TPTprolongadoyrestodepruebasnormales. o CuantificarfactorVIIIyIX. o Sospecharenvaronesconhistoriadehemorragias. Tratamiento o Precoz. o Evitarpreparadosqcontenganaspirina. o Inhibidoresdeciclooxigenasa o ConcentradosdefactorVIII.

o o o

Desmopresinaencasoslevesmoderados. cidoaminocaproico. Inmovilizacin.

HemofiliaB
o DeficienciadefactorIX. o Proenzimadecadenanicade55kda. o EnfermedaddeChristmas. o 1/100,000nacidovarnvivo. o LigadoalcromosomaX. ClnicaigualalahemofiliaA. Tratamiento:conplasmafrescoopreparadosdefactorIX. Laboratorios:igualquehemofiliaa.PorloquehayquecuantificarfactoresVIIIyIX.

Coagulacinintravasculardiseminada

Leveprocesohemorrgicoexplosivo. Catstrofesobsttricas,neoplasiasconmetstasis,traumatismosmasivosysepsisbacteriana. Se libera factor hstico. Las endotoxinas alteran varios pasos en la cascada de la coagulacin y hay una accin directa activadoradelfactorVII.Sedepositantrombosymbolosenlamicrocirculacin.Luegosedaunafasedeconsumodefactores decoagulacinyconsumodeplaquetas. Clnica: o extensashemorragiascuteneomucosas. o Sangradofcil. o Menosfrecuencia:acrocianosis,trombosis,lesionespregangrenosasendedos,genitalesynariz. Datosdelaboratorio: Manejo: o trombocitopenia. o Corregircausa. o esquitocitosohematesfragmentados. o Contrarrestarhemorragiasotrombosis. o prolongacindelTPyelTPT. o Plasmafrescocongelado. o disminucindefibringeno. o Concentradosdeplaquetas. o Anticoagulacin;heparina. MtodosdeExploracin o TiempodeCoagulacin:VaExtrnseca.VN<10min. o TiempodeProtrombina:FactoresV,VII,XyProtrombinadelaCascadaextrnseca.VN:1116seg. o TiempodeSangra:MtododeDuke.FactorvascularyplaquetariodelaHemostasia.VN:14min. o RecuentoPlaquetario:150400.000/mm3. o Tiempodetromboplastina:vaintrnseca.

xitoatodos!

Pasadopor:SuJanM.SangRodrguez