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HISTORIA CLNICA DE RETINA HOSPITALIZACIN OFTALMOLOGA

APELLIDOS EDAD 1. OCUPACIN MOTIVO DE CONSULTA NOMBRES TELFONO

Cdigo: HSP-FO-190D-008

Versin: 2

NMERO DE H.C. FECHA

2. ANTECEDENTES 2.1 OFTALMOLGICOS

2.2 GENERALES DIABETES HIPERTENSIN TRAUMTICOS 2.3 FAMILIARES TOXICO/FARMACOLGICOS OTROS

2.4 AGUDEZA VISUAL OD sc OI sc BIOMICROSCOPIA OD cc cc PH PH

OI

TO:

mmHg

FONDO DE OJO:

I Dx

CONDUCTA

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