HISTORIA CLNICA DE OFTALMOLOGA HOSPITALIZACIN OFTALMOLOGA

APELLIDOS EDAD 1. OCUPACIN MOTIVO DE CONSULTA NOMBRES TELFONO

Cdigo: HSP-FO-190D-005

Versin: 2

NMERO DE H.C. FECHA

2. ANTECEDENTES 2.1 OFTALMOLGICOS

2.2 GENERALES DIABETES HIPERTENSIN TRAUMTICOS 2.3 FAMILIARES COLAGENOSIS ENFERMEDAD TIROIDEA TOXICO/FARMACOLGICOS

Rx EN USO VL 3 AGUDEZA VISUAL SC LEJOS OD OI VISIN DE COLORES OD ROJO VERDE AZUL 4 EXAMEN OPTOMTRICO OD OI OD OI OD OI / / X X CICLOPLEJIA OD OI OD OI OD OI PH CERCA PUPILAS OI DIRECTO CONSENSUAL ACOMODATIVO OD OI OD OI AV AV VP OD OI SC AV AV

QUERATOMETRA

REFRACCIN

SUBJETIVO

Rx FINAL

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HISTORIA CLNICA DE OFTALMOLOGA HOSPITALIZACIN OFTALMOLOGA

5. EXAMEN OFTALMOLGICO MOTILIDAD OCULAR HIRSCHBERG P.P.C. CT

Cdigo: HSP-FO-190D-005

Versin: 2

cm.

MOVIMIENTOS OCULARES

PCT

ESTEREOPSIS

BIOMICROSCOPIA OD

OI

TONOMETRA OD OI mm de Hg. mm de Hg.

GONIOSCOPIA OD

OI

q r s

OFTALMOSCOPIA DIRECTA OD OI

+
OFTALMOSCOPIA INDIRECTA O.D O.I

I Dx

CONDUCTA

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