Nama : Hilda Herman NPM : 1102010123

1.

Memahami dan menjelaskan anatomi makroskopis dan mikroskopis genitalia wanita eksterna dan interna Makroskopis Eksterna
Genitalia Eksterna Wanita memiliki 3 fungsi utama : 1. Jalan masuk sperma kedalam tubuh 2. Melindungi organ genitalia interna dari mikroorganisme 3. Seksual

Gambar1. Organ reproduksi eksternal pada wanita. Dinding vagina anterior terbawah terlihat di balik labium minus. Pada nulipara, orifisium vaginae tidak mudah terlihat (inset) oleh karena kedua labium minus yang saling mendekat Pudenda sering disebut sebagai vulva dan meliputi semua struktur yang terlihat diantara pubis sampai perineum. Mons Pubis ( mons veneris ) terdiri dari jaringan lemak yang berada pada dinding depan abdomen diatas simfisis

pubis. Labium Majus. Terdiri dari 2 buah lipatan kulit memanjang dari mons pubis kearah postero-inferior dan menyatu dibagian posterior membentuk commisura posterior. Secara morfologis struktur ini identik dengan skrotum pada laki-laki. Labium Minus. Berupa dua buah lipatan kulit yang berjalan dari klitoris dan menyatu dibagian posterior untuk membentuk frenulum labia minora atau fourchette. Klitoris. Berada di ujung anterior labia minor. Terdiri dari 2 buah corpus cavernosum yang merupakan jaringan erektil di dalam selaput tipis jaringan ikat dan sebagian diantaranya menyatu sepanjang tepi medial untuk membentuk korpus klitoris.

Gambar 2 Bagian sebelah dalam organ reproduksi eksternal wanita.Pada sisi kanan gambar gambaran struktur kulit dan jaringan subkutis dihilangkan Vestibulum vaginae. Berupa cekungan memanjang antara labia minor dan orifisium vaginae. Lokasi klitoris berada dibagian ujung anterior vestibulum yang berbentuk segitiga. Pada orang dewasa memiliki 6 buah lubang yaitu :

Urethra Vagina 2 buah saluran kelenjar Bartholine 2 buah saluran kelenjar paraurethral (Skene)

Meatus urethra eksternus. Terletak 2 2.5 cm dibagian posterior basis klitoris. Pada kedua sisi MUE terdapat 2 pasang saluran kelenjar paraurethralis (Skenes) yang mempunyai arti klinis dalam infeksi Gonococcus atau infeksi non-spesifik lain. Ductus paraurethralis identik dengan kelenjar Prostate pada laki-laki. Bulbus vestibuli. Struktur jaringan erektil yang berada dikedua sisi orofisium vaginae yang menempel dengan permukaan inferior diafragma urogenitalis dan tertutup oleh muskulus Bulbocavernosus(sfingter vaginae). Bulbus vestibuli berukuran panjang 3 4 cm dan diameter 1 2 cm. Mudah cedera saat persalinan dan menyebabkan hematoma vulva atau perdarahan eksternal. Struktur ini homoloog dengan corpus cavernosus urethrae pada laki-laki. Glandula Bartholine. Sepasang kelenjar yang terletak pada kedua sisi orifisium vaginae. Berupa masa bulat dengan ukuran bervariasi antara 0.5 1 cm. Masing-masing kelenjar memiliki saluran sepanjang 2 cm dengan orifisum yang terletak diantara labia minor dan orifisium vagina. Fungsinya adalah menghasilkan sekret pada saat libido meningkat. Mudah mengalami infeksi dengan kuman Gonococcus. Struktur ini identik dengan glandula Bulbourethral (Cowpers) pada laki-laki. Orifisium Vaginae. Terletak postero-inferior dari Meatus Urethrae Eksternus dengan bentuk dan lebar yang derajatnya sesuai dengan virginitas usia dan paritas. Himen. Lipatan selaput membran tipis yang melingkari orifisium vagina. Terdapat berbagai jenis lubang hymen: annular semilunaris cribiformis septum imperforatus. Sisa-sisa himen pada multipara disebut

sebagai caruncula Myritiformis. Vagina. Saluran musculo-membrane yang terbentang dari vestibulum sampai uterus. Berjalan kearah postero-superior dan membentuk sudut tajam dengan servik uteri sehingga dinding posterior vagina akan lebih panjang (sekitar 1.5 3 cm) dibandingkan dengan dinding anterior (6 7.5 cm). Penonjolan servik kedalam vagina akan membentuk Cavum Douglassi dan membagi puncak vagina menjadi fornix anterior - posterior danlateralis.

Gambar 3. Penampang sagital panggul wanita dewasa yang memperlihatkan hubungan antara organ viscera panggul Di bagian anterior, vagina berbatasan dengan trigonum vesicalis ; dan di bagian posterior dengan rektum. Dibagian posterior, bagian distal vagina terpisah dari saluran anus dengan corpus perinealis ; 2/4 bagian tengah vagina berhimpitan dengan ampula recti ; bagian proksimal vagina dibelakang fornix posterior tertutup dengan peritoneum membentuk Cavum Douglassi. Lendir yang membasahi vagina berasal dari servik yang menjadi asamakibat fermentasi glikogen epitel oleh bakteri vagina. Vagina terdiri dari lapisan epitel pipih bertatah, otot dan jaringan ikat dibagian luar.

Fungsi vagina : organ copulasi, saluran keluar (darah haid), dan sebagai jalan lahir. Syaraf-syaraf otonom system urogenital wanita adalah Nervus Pudendus.

Interna
UTERUS Organ muskuler yang tebal, memiliki rongga dan berada di antara vesika urinaria disebelah anterior dan rektum disebelah posterior. Panjang uterus 7.5 cm dan lebar 4 5 cm dengan berat sekitar 60 gram. Bagian uterus diatas isthmus disebut corpus uteri dan bagian dibawah isthmus disebut servik. Dalam keadaan normal posisi uterus adalah antefleksi anteversi. Servik uteri dibagi menjadi 2 bagian: pars vaginalis dan pars supravaginalis ; dibagian dalam servik terdapat kanalis servikalis.

Hubungan antara organ genitalia interna wanita dengan struktur lain

Uterus pada kehamilan lanjut. Fundus berbentuk kubah dan insersi tuba serta ligamentum rotundum dibagian atas corpus uteri. Terlihat pasokan vaskular yang hipertrofis, a = arteri Ext = eksternal Int = internal L = kiri V = vena Corpus uteri Merupakan bagian terbesar uterus ; dibagian anterior menempel pada vesika urinaria dan dibagian posterior menempel pada intestinum ; dibagian lateral menempel pada berbagai struktur yang berada didalam ligamentum latum ( tuba falopii ligamentum rotundum ligamentum ovarii proprium vasa uterina dan ureter ). Arteria uterina menyilang ureter sebelum berjalan di dinding lateral uterus. Titik persilangan tersebut kirakira 1.5 cm dari fornix lateralis Cavum uteri berbentuk segitiga dengan kubah yang berada pada bidang setinggi kedua ostium tuba falopii dan apex bagian bawah setinggi ostium uteri internum. Dinding uterus terdiri dari 3 lapisan: Serosa ( peritoneum visceralis)

Miometrium Endometrium Selama kehamilan, serabut otot tersebut tidak bertambah banyak namun mengalami hipertrofi. Endometrium adalah lapisan berongga yang lunak yang mengandung sejumlah kelenjar dan dilapisi dengan ciliated collumnar epithelium ; bentuk kelenjar dan stroma bervariasi sesuai dengan siklus haid ; ketebalan pasca menstruasi dini 1 2 mm dan menjelang menstruasi 4 7 mm.

TUBA FALOPII Dua buah saluran muskuler yang terbentang dari sudut superior uterus kearah lateral dengan panjang masingmasing sekitar 8 14 cm. Saluran ini menghubungan cavum uteri dengan cavum peritoneale. Tuba dapat dibagi menjadi 4 bagian : 4. Pars uterina / interstitsialis 5. Pars Isthmica ( penampang melintang paling sempit ) 6. Pars Ampullaris 7. Pars Infundibularis [fimbriae]

Penampang melintang Tuba falopii pada wanita dewasa c = isthmus uteri b = ampulla c = fimbriae Dinding Tuba Falopii terdiri dari 3 lapisan : Lapisan serosa Lapisan muskularis Lapisan mucosa

Mukosa tuba dilapisi selapis sel kolumnar yang sebagian memiliki bulu-getar (silia) dan sebagian lain memiliki kelenjar.

OVARIUM. Ovarium (indung telur) adalah sepasang organ berbentuk seperti buah almond yang berada disamping uterus didekat dinding lateral pelvis dan berada pada lapisan posterior ligamentum latum, postero-caudal tuba falopii. Panjang kira-kira 2.5 5.0 cm dengan lebar kira-kira 1.5 3.0 cm. Masing-masing memiliki permukaan medial dan lateral

Masing-masing ovarium memiliki tepi anterior (mesovarium) dan tepi posterior yang bebas.

Ligamentum penyangga ovarium adalah : 8. ligamentum suspensorium ovarii ( ligamentum infundibulo-pelvicum ) dan 9. ligamentum Ovarii Proprium. Pembuluh darah ovarium terutama berasal dari arteri ovarica yang merupakan cabang aorta abdominalis dan selanjutnya dialirkan keluar ovarium melalui vena ovarica. Ovarium terbungkus oleh tunica albuginea yang mirip dengan yang dijumpai pada testis. Bagian luar ovarium disebut cortex yang memiliki gameet dan dibagian dalam disebut medula yang mengandung banyak pembuluh darah besar serta syaraf. Cortex ovarium relatif avaskular dan dijumpai sejumlah folikel ovarium kecil. Masing-masing folikel mengandung ovum immature (oosit) yang terbungkus dengan satu atau beberapa lapisan sel. Bila oosit hanya dilapisi oleh satu lapisan sel, sel tersebut dinamakansel folikel, bila dilapisi oleh beberapa lapisan sel-sel tersebut dinamakan sel granulosa. Dibagian cortex terdapat sejumlah folikel dengan berbagai derajat maturasi. Pada folikel primordial, oosit dilapisi oleh satu lapisan sel pipih (sguamoues epithelium). Folikel primer memiliki dua atau lebih lapisan sel granulosa kubis yang mengitari oosit. Folikel sekunder mengandung ruang-ruang berisi cairan diantara sel granulosa. Ruangan tersebut sering mengalami penyatuan (coalesence) membuat cavum sentral yang disebut sebagai antrum. Folikel dgraf atau folilkel vesikuler yang matur memiliki antrum yang sangat dominan dan folikel biasanya menonjol keluar permukaan ovarium. Setiap bulan, pada wanita dewasa, satu dari folikel yang masak mengeluarkan oosit dari ovarium, peristiwa ini disebut ovulasi.

PERKEMBANGAN UTERUS TUBA FALOPII dan

VAGINA Pada minggu ke 6 kehamilan, embrio pria dan wanita memiliki sepasang saluran genital : 10. Ductus Wolfii ( mesonefrik) 11. Ductus Mulleri (paramesonefrik) Pada embrio wanita, ductus Mulerii tubuh secara lengkap membentuk tuba falopii dan uterus sementara itu ductus Wolfii lenyap pada beberapa kasus menjadi rudimenter ; Ductus Mulleri biasanya menyatu dibagian tengah dengan bagian caudal yang menyatu membentuk saluran uterus dan bagian cranial membentuk Tuba Falopii (oviducts). Sisa sistem mesonefrik (ductus wolfii) dapat dijumpai pada mesovarium dimana tabung mesonefrik membentuk epoophoron danparoophoron ; Ductus Wolfii seluruhnya lenyap kecuali bagian cranial yang ditemukan pada epooophoron dan kadang-kadang dibagian caudal tersisa dalam bentuk kista yang disebut sebagai Kista Gartnerpada dinding vagina atau didalam uterus. Vagina seluruhnya berasal dari sinus urogenitalis. Ujung caudal yang padat dari ductus Mulleri mencapai dinding posterior sinus urogentalis pada minggu ke 9. Selanjutnya, evaginasi padat yang disebut sebagai bulbo sinovaginal membentuk lempeng padat (vaginal plate). Vaginal plate tersebut melipat kedalam ujung uterus untuk membentuk sebuah lumen pada ujung caudal. Pada saat itu, proliferasi terus berlangsung pada bagian ujung cranial dari vaginal plate sehingga menambah panjang antara lumen uterus dengan sinus urogenitalis. Pada bulan kelima, pertumbuhan vagina berlangsung dengan membentuk sebuah saluran dan ekspansi vaginal plate sekitar ujung uterus membentuk fornix vaginae. Lumen vagina masih tetap terpisah dari sinus urogenitalis oleh struktur yang disebut sebagai himen.

STRUKTUR PENYANGGA UTERUS

LIGAMENTUM dan PENYANGGA UTERUS

LIGAMENTUM SACROUTERINA Sepasang ligamentum yang melengkung terbentang dari permukaan postero-lateral servik menuju permukaan anterior sacrum dan membentuk short hammock

Aspectus posterior uterus dan adneksa. Terlihat

ligamentum sacro uterina dan Ligamentum infundibulo pelvicum LIGAMENTUM LATUM ( Gambar dibawah ini ) Sepasang ligamen berjalan dari sisi lateral uterus menuju dinding lateral panggul yang menyerupai sayap. 2/3 medial tepi atas ligamentum latum membentuk meso salphynx ; 1/3 lateral tepi atas ligamentum latum yang berasal dari ujung fimbriae tuba falopii berjalan kearah dinding pelvic membentuk ligamentum infundibulo-pelvicum. Dasar ligamentum latum berupa jaringan ikat keras dan menyatu dengan dasar panggul disebut sebagai ligamentum Cardinale(Mackenrodt ).

Aspectus posterior dari struktur penyangga uterus dan adneksa

VASKULARISASI ORGAN PANGGUL

VASKULARISASI UTERUS Pasokan darah uterus terutama berasal dari arteri uterina dan arteri ovarica. Arteria Uterina Adalah cabang utama arteria Iliaca Interna (arteria Hypogastrica) yang masuk uterus melalui ligamentum latum. Pada tempat setinggi servik pars supravaginalis, arteria Uterina terbagi menjadi dua, sebagian kecil menjadi arteria servicovaginalis kearah bawah, dan sebagian besar berjalan kearah atas melalui dinding lateral uterus. Kira-kira 2 cm lateral servik, arteria uterina menyilang ureter dan hal ini perlu memperoleh perhatian saat melakukan histerektomi atau ligasi arteri uterina.

Arteria Uterina dan arteri lain yang berhubungan ( catatan : pada ganbar ini arteria ovarica sudah di transeksi pada titik keluarnya dari ligamentum suspensorium ovarii ) Arteria Ovarica Cabang langsung dari Aorta yang memasuki ligamentum latum melalui ligamentum infundibulopelvicum. Didaerah hillus ovarii, arteria ovarica terbagi menjadi sejumlah cabang kecil yang masuk ovarium. Cabang utama arteria ovarica selanjutnya berjalan sepanjang mesosalphynx.

Pasokan darah pada ovarium , tuba falopiii dan sisi kiri uterus. Terdapat anastomosis pembuluh arteri uterina dan ovarica . Perhatikan adanya arteri dan vena uterina yang menyilang ureter didekat servik

 Mikroskopis
OVARIUM Fungsi ovarium : Produksi sel germinal Biosintesis hormon steroid Sel germinal terdapat pada folikel ovarium. Masingmasing folikel berada dalam keadaan istirtahat dan mengandung oosit primordial ( primitif ) yang dikelilingi satu lapis sel yaitu sel granulosa. Disekitar sel granulosa terdapat sekelompok sel yaitu sel teka. Sel teka memproduksi androgen yang oleh sel granulosa di konversi menjadi estrogen. Hormon steroid dari ovarium bekerja dalam folikel untuk menujang perkembangan oosit dan di luar ovarium, hormon steroid bekerja pada jaringan target.

Pada neonatus, ovarium manusia mengandung sekitar 2 juta oosit . pada saat pubertas tersisa sekitar 100.000 oosit. Jumlah oosit semakin berkurang selama masa reproduksi akibat proses mitosis oogonium primitif pada masa janin berhenti dan tidak berlanjut. Saat proses mitosis berhenti, oosit yang baru terbentuk masuk ke tahap profase dari pembelahan meiosis pertama. Oosit akan tetap berada pada tahap profase meiosis sampai mereka di stimulasi dan menjadi matang untuk proses ovulasi atau mengalami degerasi menjadifolikel atresia.

Folikel primer berada dibagian superfisial sehingga memungkinkan untuk terjadinya ovulasi pada saat folikel sudah matang ( folikel dgraaf ) dimana terdapat area sekeliling oosit yang disebut zona pellucida

Ovulasi adalah ekspulsi sel telur melalui daerah tipis (stigma ). Setelah pelepasan oosit, folikel mengempis (collaps) dan terbentukcorpus luteum

TUBA FALOPII

Lumen Tuba Falopii dilapisi epitel kolumnar dengan silia panjang pada permukaan selnya. Silia bergerak konsisten ke arah uterus untuk memfasilitasi pergerakan zygote ke dalam uterus agar mengadakan implantasi pada endometrium

UTERUS

Sebagian besar dinding uterus terdiri dari otot polos yang dinamakanmiometrium. Uterus harus mampu untuk membesar selama kehamilan. Pembesaran uterus terjadi akibat hipertrofi sel otot polos miometrium (miosit) dan penambahan miosit baru dari stem sel yang terdapat dalam jaringan ikat miometrium.

Rongga uterus dilapisi oleh endometrium. Endometrium merupakan organ target dan kelenjar endokrin. Dibawah pengaruh produksi siklis hormon ovarium endometrium mengalami perubahan mikroskopik pada struktur dan fungsi kelenjar.

Selama fase pra ovulasi siklus menstruasi, sel epitel permukaan endometrium mengadakan proliferasi di bawah pengaruh estrogen.Kelenjar endometrium mengalami proliferasi dan masuk kedalam lapisan subepitelial atau stroma. Arteri muskular kecil (arteria spiralis) tumbuh kedlam lapisan basal endometrium. Setelah ovulasi, suasana hormonal uterus berubah dari dominan estrogen menjadi dominan progesteron sehingga mitosis epitel kelenjar berhenti. Endometrium pasca ovulasi disebut endometriumsekretorik. Pasca ovulasi, sel stroma endometrium membesar dan tampak berbuih yang menadakan adanya peningkatan metabolisme. Sel-sel tersebut menjadi eosinofilik dan disebut sebagai sel desidua.Desidualisasi endometrium diawali sekitar arteri spiralis yang kemudian menyebar dibawah epitel permukaan dan kelenjar saat 10 hari pasca ovulasi. Jika tidak terjadi kehamilan, produksi progesteron corpus luteum berhenti pada hari ke 13 14 pasca ovulasi. Endometrium

mengalami nekrosis iskemik dan meluruh sebagai debris menstruasi. Bila terjadi kehamilan, masa hidup corpus luteum memanjang dan memperpanjang produksi progesteron dan desidualisasi stroma berlanjut. Stroma endometrium merupakan sumber penting sejumlah peptida kehamilan antara lain :

Prolaktin. Faktor pertumbuhan yang mirip insulin (insulin like growth factor binding protein - IGFBP-1) Peptida yang terkait dengan hormon paratiroid (parathyroid hormone-related peptide PTHrP)_

Perubahan histologis dalamk endometrium akiabt pengaruh hormon dapat digunakan untuk menentukan ovulasi. SERVIK dan VAGINA Servik terutama terdiri dari jaringan ikat. Struktur ini dilapisi satu lapisepitel kelenjar penghasil mukus dibagian dalam servik (canalis endoservicalis) dan epitel skuamosa berlapis pada ektoservik. Transisi epitel kelenjar dan skuamosa dikenal sebagai zona transformasi yang penting oleh karena sering mengalami perubahan displastik yang dapat menjadi keganasan. Vagina dilapisi oleh epitel skuamosa. JENIS PANGGUL Terdapat 4 jenis panggul :

Panggul Ginekoid (50%) Panggul Antropoid (25%) Panggul Android ( 20%) Panggul Platipeloid (5%) Pada sejumlah kasus ditemukan jenis panggul campuran

Diaphragma pelvis

Bagian panggul yang lunak terdiri dari otot-otot dan ligamen yang meliputi dinding panggul sebelah dalam dan yang menutupi panggul sebelah bawah. Bagian yang membentuk dasar panggul disebut diafragmapelvis. Diafragmapelvis terdiri dari: 1. Pars Muskularis 2. Pars Membranosa 3. Regio Perineum Pars Muskularis Pars muskularis yaitu muskulus levator ani. Muskulus levator ani terletak agak ke belakang dan merupakan suatu sekat yang ditembus oleh rektum. Muskulus levator ani kiri dan kanan terdiri dari 3 bagian yaitu:

Muskulus pubokogsigis dari os pubis ke septum anokogsigeum Muskulus illio kogsigeus dari arkus tendineus muskulus levator ani
ke os kogsigis dan septum anokogsigeum

Musculus ischio coccygis dari spina ischiadika ke pinggir os

sacrum dan os coccygis

Pars Membranosa Pars membranosa yaitu diafragma urogenital. Antara muskulus pubio kogsigeus kiri kanan terdapat celah berbentuk segitiga yang disebut hiatus urigenitalis yang tertutup oleh sekat yang disebut diafragma urogenitalis. Sekat ini menutupi pintu bawah panggul disebelah depan dan ditembus oleh uretra dan vagina. Regio Perineum Regio perineum merupakan bagian permukaan dari pintu bawahpanggul . Daerah ini terbagi menjadi 2 bagian, yaitu: Regio analis disebelah belakang Pada regio analis terdapat muskulus spinter eksternus yang mengelilingi anus dan liang senggama bagian bawah Regio urogenitalis Pada regio urogenitalis terdapat muskulus ischiokavernosus dan muskulus transversus perinei superfisialis Ligamen-ligamen yang penting adalah ligamen sacro illiaka, ligamen sacro spinosum dan ligamen sacro tuberosum. Panggul Kecil (Pelvis Minor) Panggul kecil merupakan tempat alat reproduksi wanita dan membentuk jalan lahir. Panggul kecil mempunyai 4 bidang dengan ukuran yaitu: 1. Pintu atas panggul 2. Bidang luas panggul 3. Bidang sempit panggul 4. Pintu bawah panggul Pintu Atas Panggul Pintu atas panggul merupakan batas dari panggul kecil yang bentuknya bulat oval. Batas dari pintu atas panggul antara lain: promontorium, sayap os sakrum, linea inominata, ramus superior ossis pubis dan pinggir atas simpisis. Ukuran yang dapat ditentukan oleh pintu atas panggul adalah sebagai berikut: Ukuran muka belakang (diameter antero posterior, conjugata vera) Conjugata vera mempunyai ukuran normal 11 cm dan bukan merupakan ukuran terpendek antara promontorium dan simpisis. Ukuran terpendek adalah conjugata obstetrica, dari promontorium dan simpisis. Pada seorang wanita yang

memiliki panggul sempit, conjugata vera dapat diperhitungkan dengan mengurangi konjugata diagonalis 1,5-2 cm. Konjugata vera (CV)= CD-1,5 cm. Ukuran melintang (diameter transversa) Ukuran normal dari diameter transversa adalah 12,5-13,5 cm. Diameter transversa merupakan ukuran terbesar antara linea inominata diambil tegak lurus pada conjugata vera. Ukuran serong (obliqua) -Obliqua merupakan ukuran panggul yang diambil garis dari artikulasio sakrailiaka ke tuberkulum pubikum dari belahan yang bertentangan. Ukuran normal 13 cm.

Bidang Luas Panggul Bidang luas panggul merupakan bidang dengan ukuran terbesar. Bidang ini terbentang antara pertengahan simpisis, pertengahan acetabulum, dan pertemuan antara ruas kedua dan ketiga tulang kelangkang. Ukuran muka 11,75 cm dan ukuran melintang 12,5 cm. Bidang Sempit Panggul Bidang sempit panggul merupakan bidang panggul dengan ukuran yang terkecil. Bidang ini terdapat setinggi bawah simpisis, kedua spina iskhiadika. Ukuran muka belakang 11,5 cm, ukuran melintang 12,5 cm, diameter sagitalis posterior adalah dari sakrum ke pertengahan antar spina iskhiadika 5 cm. Pintu Bawah Panggul Pintu bawah panggul terdiri dari dua segitiga dengan dasar yang sama. Segitiga depan dasarnya tuber ossis ischiadica dengan dibatasi arcus pubis. Segitiga belakang dasarnya tuber ossis ischiadica dengan dibatasi oleh ligamentum sacrotuberosum kanan dan kiri. Pintu bawah panggul mempunyai 3 ukuran:

Ukuran muka belakang dari pinggir bawah simpisis ke ujung

sakrum, normal 11,5 cm.

Ukuran melintang, antara ujung sakrum ke pertengahan ukuran

melintang, normal 10,5 cm.

Diameter sagitalis, dari ujung sakrum ke pertengahan ukuran

melintang dengan ukuran normal 7,5 cm.

2.

Memahami dan menjelaskan keputihan (flour albus, leukorea) Definisi

Leukorrhea (lekore) atau fluor albus atau keputihan ialah cairan yang keluar dari saluran genitalia wanita yang bersifat berlebihan dan bukan merupakan darah. Menurut kamus kedokteran Dorlan leukorrhea adalah sekret putih yang kental keluar dari vagina maupun rongga uterus. Walaupun arti kata lekore yang sebenarnya adalah sekret yang berwarna putih, tetapi sebetulnya warna sekret bervariasi tergantung penyebabnya. Lekore bukan penyakit melainkan gejala dan merupakan gejala yang sering dijumpai dalam ginekologi.

Epidemiologi
Sekret vagina sering tampak sebagai suatu gejala genital. Proporsi perempuan yang mengalami flour albus bervariasi antara 1 -15% dan hampir seluruhnya memiliki aktifitas seksual yang aktif, tetapi jika merupakan suatu gejala penyakit dapat terjadi pada semua umur. Seringkali fluor albus merupakan indikasi suatu vaginitis, lebih jarang merupakan indikasi dari servisitis tetapi kadang keduaduanya muncul bersamaan. Infeksi yang sering menyebabkan vaginitis adalah Trikomoniasis, Vaginosis bacterial, dan Kandidiasis. Sering penyebab noninfeksi dari vaginitis meliputi atrofi vagina, alergi atau iritasi bahan kimia. Servisitis sendiri disebabkan oleh Gonore dan Klamidia. Prevalensi dan penyebab vaginitis masih belum pasti karena sering didiagnosis dan diobati sendiri. Selain itu vaginitis seringkali asimptomatis dan dapat disebabkan lebih dari satu penyebab.

 Etiologi
Tujuan pertama adalah membedakan sekret vagina fisiologis atau patologis, dengan kriteria klinis, laboratorium dan mikrobiologi. Setiap penyakit atau kelainan dari organ seperti vagina, serviks, uterus, tuba dapat menimbulkan gejala lekore. A. Lekore Fisiologis Basanya jernih atau putih dan menjadi kekuningan bila kontak dengan udara yang disebabkan oleh proses oksidasi, tidak gatal, tidak mewarnai pakaian dalam dan tidak berbau. Secara mikroskopik terdiri dari dinding vagina, sekresi dari endoserviks berupa mukus, sekresi dari saluran yang lebih atas dalam jumlah yang bervariasi serta mengandung berbagai mikroorganisme terutama lactobacillus doderlein. Memiliki pH < 4,5 yang terjadi karena produksi asam laktat oleh lactobacillus dan metabolisme glikogen pada sel epitel vagina. Lekore fisiologis berasal dari transudat vagian, lendir serviks dan lendir kelenjar bartholin dan skene dan biasa ditemukan pada keadaan antara lain:
3.

Bayi baru lahir terutama sampai usia 10 hari, hal ini disebabkan pengaruh estrogen di plasenta terhadap uterus dan vagina bayi Premenarche Saatsebelumdansesudahhaid Saatatausekitarovulasi Kehamilan Faktorpsikis Rangsanganseksualpadawanitadewasa Gangguankondisitubuhsepertikeadaananemia, kekurangangizi, kelelahan, kegemukan, usiatua> 45 tahun.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

B. Lekore Patologis Lekore dikatakan patologis jika terjadi peningkatan volume (khususnya jika membasahai pakaian), terdapat bau yang khas, perubahan konsistensi maupun perubahan warna. Lekorepatologisdapatdisebabkanoleh:
1)

Infeksi Merupakan penyebab utama dari lekorea patologis, dapat berupa infeksi vagina (vaginitis) dan serviks (servisitis). Penyebab terbesar dari infeksi adalah hubungan seksual. Lekorea karena PMS bersfat abnormal dalam warna, bau atau jumlahnya, dapat disertai gatal pembengkakan disuria, nyeri perut atau pinggang. Sebab lain masuknya kuman bisa pada waktu pemeriksaan dalam, pertolongan persalinan atau abortus, pemasangan AKDR. Perubah flora dapat terjadi karena pencucian vagina yang kurang pada tempatnya, pengobatan yang berlebihan. Pada anak-anak sering karena higienis yang kurang baik. Berdasarkan penyebabnya, infeksi-infeksi tersebut adalah: a. Infeksi bakteri

Neisseria gonorrhoeae : Gonorrhoe Chlamydia trachomatis : infeksi Chlamydial Gardnerella vaginalis : vaginosis Mycoplasma hominis dan Ureaplasma urealyticum : Mycoplasmosis b. Infeksi virus

Herpes virus (H. Simplex, H. Zoster, Varicella) Poxvirus : Moluscum contagiosum Papovavirus : Condyloma c. Infeksi jamur

Candida albicans : Kandidiasis d. Infeksi protozoa

Trichomonas vaginalis : Trikomoniasis Entamoeba histolytica : Amoebiasis vaginae e. Infeksi cacing

Enterobius vermicularis

Patogenesis dan patofisiologi

Keputihan bukan suatu penyakit tersendiri, tetapi dapat merupakan gejala dari suatu penyakit lain. Keputihan yang berlangsung terus menerus dalam waktu yang cukup lama dan menimbulkan keluhan, perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui penyebabnya. Dikenal dua jenis keputihan, yaitu keputihan fisiologis ( normal ) dan keputihan patologis ( tidak normal ). Keputihan patologis ( tidak normal ) adalah keluarnya cairan secara berlebihan dari yang ringan, sampai berat misalnya keluar cairan kental, berbau busuk yang tidak biasanya dan berwarna kuning sampai kehijauan ( berubah warna ). Pada kasus yang berat seringkali juga disertai dengan rasa gatal bahkan rasa panas pada vagina. PATOFISIOLOGI Keputihan seringkali pula dikaitkan dengan kadar keasaman daerah sekitar vagina. Karena keputihan bisa terjadi pH vagina tidak seimbang. Sementara kadar keasaman vagina disebabkan oleh dua hal Faktor intern antara lain dipicu oleh pil kontrasepsi yang mengandung estrogen, IUD yang bisa menyebabkan bakteri, trauma akibat pembedahan, kelamaan menggunakan antibiotic, kortikosteroid dan immunosupresan pada penderita asma, kanker atau HIV positif. 2. Factor eksternal antara lain arah mencebok yang salah (seharusnya dari depan ke belakang), sering memakai tissue saat mencebok, kehamilan dan diabetes mellitus, pakaian dalam yang ketat, hubungan seks dengan pria yang membawa virus Gonorrhoea, menggunakan WC umum yang tercemar bakteri Chlamydia.
1.

Di dalam vagina sebenarnya bukan tempat yang steril. Berbagai macam kuman ada di situ. Flora normal di dalam vagina membantu menjaga keasaman pH vagina, pada keadaan yang optimal. pH vagina seharusnya antara 3,5-5,5. flora normal ini bisa terganggu. Misalnya karena pemakaian antiseptik untuk daerah vagina bagian dalam. Ketidakseimbangan ini mengakibatkan tumbuhnya jamur dan kuman-kuman yang lain. Padahal adanya flora normal dibutuhkan untuk menekan tumbuhan yang lain itu untuk tidak tumbuh subur. Kalau keasaman dalam vagina berubah maka kuman-kuman lain dengan mudah akan tumbuh sehingga akibatnya bisa terjadi infeksi yang akhirnya menyebabkan keputihan, yang berbau, gatal, dan menimbulkan ketidaknyamanan.

Manifestasi klinis
Segala perubahan yang menyangkut warna dan jumlah dari sekret vagina meerupakan suatu tanda infeksi vagina. Infeksi vagina adalah sesuatu yang sering kali muncul dan sebagian besar perempuan pernah mengalaminya dan akan memberikan beberapa gejala fluor albus: - Keputihan yang disertai rasa gatal, ruam kulit dan nyeri. - Sekret vagina yang bertambah banyak - Rasa panas saat kencing - Sekret vagina berwarna putih dan menggumpal - Berwarna putih kerabu-abuan atau kuning dengan bau yang menusukVaginosis bacterial Sekret vagina yang keruh, encer, putih abu-abu hingga kekuning-kuningan dengan bau busuk atau amis. Bau semakin bertambah setelah hubungan seksual Trikomoniasis Sekret vagina biasanya sangat banyak kuning kehijauan, berbusa dan berbau amis.Kandidiasis Sekret vagina menggumpal putih kental. Gatal dari sedang hingga berat dan rasa terbakar kemerahan dan bengkak didaerah genital Tidak ada komplikasi yang seriusInfeksi klamidia Biasanya tidak bergejala. Sekret vagina yang berwarna kuning seperti pus. Sering kencing dan terdapat perdarahan vagina yang abnormal. Gejala keputihan bukan karena penyakit: Cairan dari vagina berwarna bening Tidak berwarna, Tidak berbau, Tidak gatal Jumlah cairan bisa sedikit, bisa cukup banyak

Gejala keputihan karena penyakit: Cairan dari vagina keruh dan kental Warna kekuningan, keabu-abuan, atau kehijauan Berbau busuk, anyir, amis, terasa gatal Jumlah cairan banyak

Diagnosis Anamnesis
Dalam anamnesis yang harus diperhatikan : a. Usia Harus dipikirkan pengaruh estrogen. Pad abayi wanita atau wanita dewasa, flour albus yang terjadi mungkin karena pengaruh estrogen yang tinggi dan merupakan flour albus yang fisiologis. Wanita pada usia reproduksi kemungkinan suatu PHS dan penyakit infeksi lainnya. Pada waniyta yang lebih tua harus dipikirkan kemungkinan terjadinya keganasan terutama kanker serviks. Metode kontrasepsi Pemakaian IUD juga dapat menyebabkan infeksi atau iritasi pada serviks yang mmerangsang sekresi kelenjar serviks menjadi meningkat.
b.

Kontak seksual Untuk mengantisipasi flour albus akibat PHS seperti GO, kondiloma akuminata, herpes genitalia, dsb. Perlu ditanyakan kontak seksual terakhir dan dengan siapa.
c.

Perilaku Kemungkinan tertular penyakit infeksi karena kebiasaan kurang baik seperti tukar menukar alat mandi atau handuk.
d. e.

Sifat flour albus

Jumlah, bau, warna dan konsistensinya, keruh/jernih, ada/tidaknya darah, frekuensi dan telah berapa lama berlangsung. Tanya hamil atau menstrulasi Pada keadaan ini flour albus yang terjadi merupakan hal yang fisiologis.
f.

Masa inkubasi Bila flour albus timbulnya kut dapat diduga akibat infeksi atau pengaruh zat kimia ataupun pengaruh
g.

rangsangan fisik.

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan yang khusus harus dilakukan adalah pemeriksaan genitalia yang meliputi : inspeksi dan palpasi genitalia eksterna, pemeriksaan spekulum untuk melihat vagina an serviks, pemeriksaan pelvil bimanual. Untuk melihat cairan dining vagina, hindari kontaminasi dengan lendir serviks. Pada pemeriksaan gonokokus, pada orifisium urethra eksternus merah, edema, sekret yang mukopurulen, labia mayor dapat bengkak, merah, nyri tekan.kadang-kadang kel. Bartolini ikut meradang dan terasa nyeri saat berjalan dan duduk. Pada Trikomonas vaginalis, dinding vagina merah dan sembab. Kadang terbentuk abses kecil pada dinding vagina dan serviks yang tampak sebagai granulasi berwarna merah yang dikenal sebagai strawberry appearence. Bila sekret banyak dikeluarkan dapat menimbulkan iritasi pada lipat paha atau sekitar genitalia eksterna. Infeksi Gardnerella vaginalis, vulva dan vagina hiperemis, sekret melekat pada dinding vagina dan terlihat sebagai lapisan tipis/berkilau. Pada pemeriksaan serviks dapat ditemukan erosi yang disertai lendir bercampur darah yang keluar dari ostium uteri internum. Pada Herpes genitalis terlihat adanya vesikel-vesikel pada

vulva, labia mayor, minor, vagina dan serviks. Pada keadaan lebih lanjut dapat dilihat adanya ulkus-ulkus pada vagina dan serviks. Adanya benda asing dapat dilihat dengan adanya benda yang mengiritasi seperti IUD, tampon vagina, pesarium, kondom yang tertinggal, dsb.

Pemeriksaan penunjang a) Penentuan pH

Penentuan pH dengan kertas indikator pH (normal : 3 - 4,5)
b)

Penilaian sediaan basah

Trikomonas vaginalis terlihat jelas dengan garam fisiologis sebagai parasit berbentuk lonjong dengan flagel adn gerakannya cepat. Kandida albicans terlihat jelas dengan KOH 10% tampak sel ragi (blastospora) atau hifa semu. Gardnerella vaginalis, berkelompok basil, leukosit tidak banyak, sel epitel sebagian besar permukaannya berbintil-bintil. Sel ini disebut clue cell yang merupakan ciri khas infeksi Gardnerella vaginalis.

c)

Pewarnaan gram
Neisseria gonorrhoeae memberikan gambaran adanya gonokokus intra dan ekstra seluler. Gardnerella vaginalis memberikan gambaran batang kecil gram negatif yang tidak dapat dihitung jumlahnya dann banyak sel epitel dengan kokobasil tanpa ditemukan laktobasil.

d)

Kultur
Dapat ditemukan etiologi secara pasti tapi seringkali tidak tumbuh sehingga harus berhati-hati dalam penafsiran.

e)

Pemeriksaan serologis
Untuk mendeteksi Herpes genitalis dan HPV.

f)

Pap smear
Untuk mendeteksi adanya keganasan pada serviks termasuk Human Papiloma Virus, peradangan, sitologi hormonal dan evaluasi hasil terapi.

Diagnosis banding
Fluor albus, Ca Cervix, infeksi Chlamydia, atropik vaginitis, dan gonorrhea

Penatalaksanaan Farmakologis
PENATALAKSANAAN 1. Penatalaksanan keputihan tergantung dari penyebab infeksi seperti jamur, bakteri atau parasit. 2. Umumnya diberikan obat-obatan untuk mengatasi keluhan dan menghentikan proses infeksi sesuai dengan penyebabnya. 3. Obat-obatan yang digunakan dalam mengatasi keputihan biasanya berasal dari golongan flukonazol untuk mengatasi infeksi candida dan golongan metronidazol untuk mengatasi infeksi bakteri dan parasit Tujuan pengobatan: Menghilangkan gejala - Memberantas penyebabrnyaMencegah terjadinya infeksi ulang- Pasangan diikutkan dalam pengobatan Fisiologis : tidak ada pengobatan khusus, penderita diberi penerangan untuk menghilangkan kecemasannya penyebabnyaBerikut ini penyebab paling sering :
11.

adalah

pengobatan

dari

Candida albicans Topikal Nistatin tablet vagina 2 x sehari selama 2 minggu Klotrimazol 1% vaginal krim 1 x sehari selama 7 hari

 Mikonazol nitrat 2% 1 x ssehari selama 7 14 hari Sistemik Nistatin tablet 4 x 1 tablet selama 14 hari Ketokonazol oral 2 x 200 mg selama 7 hari Nimorazol 2 gram dosis tunggal Ornidazol 1,5 gram dosis tunggal Pasangan seksual dibawa dalam pengobatan
12.

Chlamidia trachomatis Metronidazole 600 mg/hari 4-7 hari (Illustrated of textbook gynecology) Tetrasiklin 4 x 500mg selama 10-14 hari oral Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 10-14 hari bila Minosiklin dosis 1200mg di lanjutkan 2 x 100 mg/hari selama 14hari Doksisiklin 2 x 200 mg/hari selama 14 hari Kotrimoksazole sama dengan dosis minosiklin 2 x 2 tablet/hari selama 10 hari

13.

Gardnerella vaginalis Metronidazole 2 x 500 mg Metronidazole 2 gram dosis tunggal Ampisillin 4 x 500 mg oral sehari selama 7 hari Pasangan seksual diikutkan dalam pengobatan

14.

Neisseria gonorhoeae Penicillin prokain 4,8 juta unit im atau Amoksisiklin 3 gr im Ampisiillin 3,5 gram im atau Ditambah : Doksisiklin 2 x 100mg oral selama 7 hari atau Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari

 Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari Tiamfenikol 3,5 gram oral Kanamisin 2 gram im Ofloksasin 400 mg/oral
15.

Neisseria gonorhoeae penghasil Penisilinase Seftriaxon 250 mg im atau Spektinomisin 2 mg im atau Ciprofloksasin 500 mg oral Ditambah Doksisiklin 2 x 100 mg selama 7 hari atau Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari

16.

Virus herpeks simpleks Belum ada obat yang dapat memberikan kesembuhan secara tuntas Asiklovir krim dioleskan 4 x sehari Asiklovir 5 x 200 mg oral selama 5 hari Povidone iododine bisa digunakan untuk mencegah timbulnya infeksi sekunder

PENGOBATAN
1.

Klotrimazol Asal dan kimia Berbentuk bubuk tidak berwarna yang praktis tidak larut dalam air, larut dalam alkohol dan kloroform, sedikit larut dalam eter. Aktivitas antijamur

Mempunyai aktivitas antijamur dan antibakteri dengan mekanisme kerja mirip dengan mikonazol dan secara topikal digunakan untuk pengobatan tinea pedis, kruris dan korporis yang disebabkan oleh T. rubrum, T. mentagrophytes, E. floccosum, dan M.canis dan untuk tinea vesikolor. Juga untuk infeksi kulit dan vulvovaginitis yang disebabkan oleh Candiada albicans. Efek samping Pada pemakaian topikal dapat terjadi rasa terbakar, eritema, edema, gatal dan urtikaria. Sediaan dan posologi Tesedia dalam bentuk krim dan laritan dengan kadar 1% untuk dioleskan 2 kali sehari. Krim vagina 1% untuk tablet vagina 100mg digunakan sekali sehari pada malam hari selama 7 hari, atau tablet vaginal 500mg, dosis tunggal.

2.

Metronidazol Pada infeksi trikomonas vaginalis : Diberikan peroral (2g sebagai dosis tunggal, 1g setiap 12 jam x 2 atau 250 mg tiga x sehari selama 5-7 hari). Memiliki ES seperti mual kadang-kadang muntah, rasa seperti logam dan intoleransi terhadap alkohol. Metronidazol tidak boleh diberikan pada trimester pertama kehamilan. Pada kasus sensitivitas dpt dipakai klotrimazol topikal. Pada infeksi gardnerella vaginalis: Dapat diberikan 500 mg 2 x sehari selama seminggu dan lebih baik juga direncanakan mitra seksual

PENISILIN Absorbsi:

Ampisilin pada pemberian oral dipengaruhi besarnya dosis dan ada tidaknya makanan dalam saluran cerna. Amoksisilin lebih baik diberikan oral ketimbang ampisilin karena tidak terhambat makanan dalam absorbsinya.

Biotransformasi dan ekskresi:

Biotransformasi penisilin umumnya dilakukan oleh mikroba berdasarkan berdasarkan pengaruh enzim penisilinase dan amidase. Efek Samping Reaksi alergi paling sering dijumpai pada golongan penisilin bahkan golongan G khususnya merupakan obat yang tersiring membuat alergi. Nefropati efek nefrotoksik dari penisilin. Syok anafilaksis dapat sesegera mungkin diberi larutan adrenalin 1:1.000 secara SK sebanyak 0,3-0,4 ml. Reaksi toksik dan iritasi local kulit kemerahan sebagian, suntikan IM membuat nyeri dan peradangan pada lokasi pemberian obat. Efek toksik penisilin terhadap susunan saraf menimbulkan gejala epilepsy grnad mal dan bias timbul karena pemberian IV dosis besar. Reaksi jarisch-Herxheimer yang berat pada pemberian penisilin untuk pasien sifilis diduga reaksi tubuh terhadap antigen spirochaeta.

17.

18.

Sediaan dan Posologi Ampisilin

Tersedia dalam bentuk tablet atau kapsul ampisilin trihidrat atau

anhidrat 125 mg, 250 mg, 500 mg/5 mL

Dalam suntuikan 0,1; 0,25; 0,5; dan 1 gram per vial.

Amoksisilin

Dalam bentuk kapsul atau tablet berukuran 125, 250, dan 500 mg

dan sirup 125 mg/ 5 mL. Dosis dapat diberikan 3 kali 250-500 mg sehari.

Antibiotik : Monobaktam, Aztreonam

Mekanisme Kerja:

Bekerja dengan menghambat sintesis dinding sel kuman seperti

antibiotic betalaktam lainnya

Mudah menembus dinding dan membrane sel kuman gram-negatif

aerobic dan kemudian mengikat erat penicillin-binding-profein 3 (=PBP 3). Pengaruh interaksi tersebut pada kuman ialah terjadi perubahan bentuk filament, pembelahan sel terhambat dan mati. Farmakokinetik:

Aztreonam harus diberikan secara IM atau IV, karena tidak

diabsorbsi melalui saluran cerna.

Kadar puncak dalam serum darah pada pemberian 1 g IM dalam

waktu 60 menit mencapai 46 microgram/mL.

Obat didistribusi luas ke dalam berbagai jaringan dan cairan tubuh

yaitu synovial, pleural, pericardial, peritoneal, cairan lepuh, sekresi bronkus, tulang, empedu hati, paru-paru, ginjal, otot, endometrium dan usus.

Ekskresi melalui filtrasi glomerulus dan sekresi tubulus ginjal

dalam bentuk utuh, yaitu sekitar 70% dosis yang diberikan.

Sekitar 7% obat dmetabolisme dan metabolitnya kemudian

diekskresi melaui urin. Hanya 1% yang melalui tinja dalam bentuk utuh. Indikasi:

Efektif untuk infeksi berat kuman gram negative aerobic. Infeksi saluran kemih dengan komplikasi, saluran napas bawah,
kulit dan struktur kulit, alat kelamin, intra abdomen, tulang dan bakteremia pada dewasa dan anak. Efek Samping:

Tidak banyak berbeda dengan ES dari antibiotic betalaktam

lainnya, penggunaan neonates secara rutin tidak dianjurkan.

Posologi:

Aztreonam diberikan secara suntikan IM yang dalam, bolus IV

perlahan-lahan atau infuse intermiten dengan periode 20 sampai 60 menit.

Dosis dewasa 1-8 g/hari, dibagi untuk pemberian setiap 6 sampai

12 jam. Untuk infeksi saluran kemih 500 mg atau 1 g setiap 8-12 jam.

Pemberian IV dianjurkan untuk yeng memerlukan dosis lebih dari

1 g misalnya pasien septisemia bacterial, abses intra-abdominal, peritonitis atau infeksi sistemik berat lainnya.

Non farmakologis
Pasangan seksual juga harus diobati walaupun tidak ditemukan gejala klinik, hubungan seks selama masa pengobatan sebaiknya dihindari, hindari pemakaian barangbarang yang mudah menimbulkan fluor albus rekuren.

Komplikasi
Infertilitas/masalah kesuburan; pelvic inflamatori disease; vulvovaginitis, uretritis; pada wanita hamil dapat menyebabkan bayi prematur, gangguan perkembangan dan berat badan lahir rendah (BBLR) terutama akibat bacterial vaginosis dan infeksi Trichomonas; serta dapat memfasilitasi terjadinya HIV.

Prognosis
Biasanya kondisi-kondisi yang menyebabkan fluor albus memberikan respon terhadap pengobatan dalam beberapa hari. Kadang-kadang infeksi akan berulang. Dengan perawatan kesehatan akan menentukan pengobatan yang lebih efektif

Pencegahan
1. Menjaga kebersihan daerah vagina. 2. Membilas vagina dengan cara yang benar. 3. jangan suka bertukar-tukar celana dalam bersamaan dengan teman wanita lainnya. 4. Jangan menggunakan handuk bersamaan. 5. lebih hati-hati dalam menggunakan toilet umum.

6. Bagi wanita yang sudah melakukan hubungan seksual, tiap tahun melakukan Pap Smer untuk mendeteksi perangai sel-sel yang ada di leher rahim.
19.

Memahami dan menjelaskan pemeriksaan Pap Smear Definisi

Papanikolaou test atau Pap smear adalah metode screening ginekologi,Dicetuskan oleh Georgios Papanikolaou, untuk menemukan proses-proses premalignant dan malignant di ectocervix, dan infeksi dalam endocervix dan endometrium. Pap smear digunakan untuk mendeteksi kanker rahim yang disebabkan oleh human papillomavirus atau HPV. Wanita yang aktif secara seksual disarankan menjalani Pap smear sekali setahun. Pengambilan specimen dengan memasukkan speculum ke vagina pasien untuk mengambil sample dari cervix. Pap smear biasanya tidak dilakukan selama menstruasi. Prosedur ini dapat menimbulkan sedikit rasa sakit, namun hal ini bergantung kepada anatomi pasien, faktor psikologi, dan lain-lain. Sample kemudian diuji di laboratorium dan hasil diperoleh dalam waktu sekitar 3 minggu. Sedikit pendarahan, kram, dan lain-lain dapat terjadi sesudahnya. Di Indonesia, pap smear dianjurkan untuk dilakukan secara rutin bagi wanita yang sudah melakukan hubungan seksual dan berusia lebih dari 25 tahun hingga 60 tahun. Sebaiknya, pap smear dilakukan setiap tahun atau bila hasil pemeriksaan dua kali berturut-turut normal, pemeriksaan boleh dilakukan dua tahun sekali.

Manfaat
Pap Smear berguna untuk mendeteksi secara dini kanker mulut rahim (karsinoma serviks). Kanker mulut rahim yang ditemukan pada stadium dini atau masih terbatas di daerah mulut rahim, relatif lebih mudah pengobatannya dan mempunyai kemungkinan lebih besar untuk sembuh, dibanding dengan kanker mulut rahim stadium lanjut.

Waktu untuk dilakukan pap smears

Pemeriksaan Pap Smear dilakukan paling tidak setahun sekali bagi wanita yang sudah menikah atau yang telah melakukan hubungan seksual. Para wanita sebaiknya memeriksakan diri sampai usia 70

tahun. Pap Smear dapat dilakukan kapan saja, kecuali pada masa haid. Persiapan pasien untuk melakukan Pap Smear adalah tidak sedang haid, tidak coitus 1 3 hari sebelum pemeriksaan dilakukan dan tidak sedang menggunakan obat obatan vaginal.

Indikasi pap smears

Kanker leher rahim merupakan kanker yang paling sering dijumpai pada wanita setelah kanker payudara. Kanker ini termasuk penyebab kematian terbanyak akibat kanker. Secara internasional setiap tahun terdiagnosa 500.000 kasus baru. Seperti halnya kanker yang lain, deteksi dini merupakan kunci keberhasilan terapi, semakin awal diketahui, dalam artian masih dalam stadium yang tidak begitu tinggi atau bahkan baru pada tahap displasia atau prekanker, maka penanganan dan kemungkinan sembuhnya jauh lebih besar. Meskipun sekarang ini sensitivitas dari pap smear ini ramai diperdebatkan dalam skrening kanker leher rahim, Pap smear ini merupakan pemeriksaan non invasif yang cukup spesifik dan sensitif untuk mendeteksi adanya perubahan pada sel-sel di leher rahim sejak dini, apalagi bila dilakukan secara teratur. Cervicography dan tes HPV DNA diusulkan sebagai metode alternatif bagi skrening kanker leher rahim ini, karena kombinasi antara pap smear dan cervicography atau tes HPV DNA memberikan sensitivitas yang lebih tinggi dibanding pap smear saja.

Siapa saja yang perlu melakukan pemeriksaan pap smears

Pada umumnya seorang wanita disarankan untuk melakukan pap smear untuk pertama kali kira-kira 3 tahun setelah melakukan hubungan seksual yang pertama kali. American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) merekomendasikan pap smear dilakukan setiap tahun bagi wanita yang berumur 21-29 tahun, dan setiap 2-3 tahun sekali bagi wanita yang berumur lebih dari 30 tahun dengan catatan hasil pap testnya negatif 3 kali berturut-turut. Namun apabila seorang wanita mempunyai faktor resiko terkena kanker leher rahim (misalnya : hasil pap smear menunjukkan prekanker,terkena infeksi HIV, atau pada saat hamil

ibu mengkonsumsi diethylstilbestrol (DES)) maka pap smear dilakukan setiap tahun tanpa memandang umur. Batasan seorang wanita untuk berhenti melakukan pap smear menurut American Cancer Society (ACS) adalah apabila sudah berumur 70 tahun dan hasil pap smear negatif 3 kali berturut-turut selama 10 tahun.

Persiapan sebelum melakukan pap smears

Persiapan yang perlu dilakukan sebelum melakukan pap smear antara lain : Hindari melakukan hubungan seksual, gurah vagina, penggunaan kream dan jelly 2 hari sebelum pap smear karena dapat menyamarkan hasil pemeriksaan. Meskipun pap smear ini dapat dilakukan pada saat menstruasi, namun disarankan untuk melakukannya pada saat tidak menstruasi, karena akan menyulitkan pameriksaan.

Prosedur pap smears

Pemeriksaan pap smear hanya berlangsung beberapa menit dan tidak menyakitkan, dokter akan menyuruh pasien membuka pakaian bagian bawah dan pasien terlentang di tempat tidur periksa dengan posisi lithotomy (kaki membuka dan lutut menekuk seperti posisi pada saat melahirkan).Dokter akan memasukkan alat bernama spekulum (cocor bebek) ke dalam vagina untuk membuka vagina sehingga dokter dapat memeriksa kondisi leher rahim, kemudian dokter akan mengambil sampel sel yang ada pada leher rahim dengan menggunakan Aylesbury spatula atau endocervical brush atau semacam sapu lidi kecil dari plastik untuk mengumpulkan sel-sel tersebut. Kemudian dokter akan memproses sel-sel tersebut, tergantung metode yang digunakan apakah konvensional pap smear (sel-sel tadi akan dibuat hapusan tipis secara langsung pada slide dari kaca baru difiksasi) atau liquidbased cytology (sel-sel tadi dimasukkan ke dalam wadah yang berisi cairan khusus biasanya berbasis etanol untuk menjaga kondisi sel-sel tersebut, kemudian sampel tadi dibawa ke laboratorium patologi anatomi untuk dibuatkan hapusan tipis sel).Setelah dibuat hapusan sel, slide kaca tadi dicat dengan metode Papanicolau dan didiagnosis oleh dokter spesialis patologi anatomi dengan menggunakan mikroskop. Kedua metode tersebut tidak mempunyai perbedaaan yang bermakna. Setelah melakukan pap

smear pasien dapat langsung melanjutkan aktivitasnya. Ada 2 cara pemeriksaan Pap Smear: 1. Konvensional 2. Berbasis cairan atau Liquid Keterbatasan pemeriksaan Sitologi Konvensional : Sampel tidak memadai karena sebagian sel tertinggal pada brus (sikat untuk pengambilan sampel), sehingga sampel tidak representatif dan tidak menggambarkan kondisi pasien sebenarnya Subyektif dan bervariasi, dimana kualitas preparat yang dihasilkan tergantung pada operator yang membuat usapan pada kaca benda Kemampuan deteksi terbatas (karena sebagian sel tidak terbawa dan preparat yang bertumpuk dan kabur karena kotoran/faktor pengganggu) Pemeriksaan Sitologi Berbasis Cairan/Liquid Merupakan metode baru untuk meningkatkan keakuratan deteksi kelainan sel-sel leher rahim. Dengan metode ini, sampel (cara pengambilan sama seperti pengambilan untuk sampel sitologi biasa/Pap Smear) dimasukkan ke dalam cairan khusus sehingga sel atau faktor pengganggu lainnya dapat dieliminasi. Selanjutnya, sampel diproses dengan alat otomatis lalu dilekatkan pada kaca benda kemudian diwarnai lalu dilihat di bawah mikroskop oleh seorang dokter ahli Patologi Anatomi. Keungulan pemeriksaan sitologi berbasis cairan/Liquid : Sampel memadai karena hampir 100 % sel yang terambil dimasukkan ke dalam cairan dalam tabung sampel Proses terstandardisasi karena menggunakan prosesor otomatis, sehingga preparat (usapan sel pada kaca benda) representatif, lapisan sel tipis, serta bebas dari kotoran/pengganggu Meningkatkan kemampuan/keakuratan deteksi awal adanya kelainan sel leher rahim Sampel dapat digunakan untuk pemeriksaan HPV-DNA

Interpretasi hasil

Hasil pemeriksaan pap smear dikategorikan berdasarkan Bethesda sistem, secara garis besar dapat dikelompokkan sebagai berikut : 1. Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy 2. Epithelial Cell Abnormalities 3. Atypical glandular cells (AGC) 4. Other Beberapa kemungkinan dari hasil pemeriksaan pap smear adalah sbb :
1.

Infeksi, proses yang amat sering bersarang pada mulut rahim. Sebagian besar kasusnya tanpa gejala. Kadangkadang satu-satunya keluhan yang muncul adalah keputihan. Sekalipun mayoritas kasus boleh dikata tidak berbahaya, sebagian kecil dapat muncul dalam intensitas yang tergolong berat. Dokter akan menelusuri penyebabnya dan memberi terapi yang spesifik. Jika dianggap perlu pap smear ulangan, mesti dikerjakan dalam waktu 6 bulan untuk melihat atau mengevaluasi apakah radang sudah menyembuh. ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance) yang artinya ada sedikit kelainan atau abnormalitas pada sel-sel mulut rahim. Pasien sering dibuat cemas dan tidak bahagia oleh konklusi ini karena makna dari hasil pemeriksaan ini masih belum jelas. Karena itu, langkah yang berikutnya ditempuh ialah dengan melakukan pap smear ulangan setiap 6 bulan selama dua tahun. Kadang-kadang diperlukan pemeriksaan tambahan yang disebut kolposkopi, yaitu peneropongan langsung mulut rahim dengan mikroskop. Karsinoma intra-epitelial, lingkup kelainan ini ialah diplasia hingga neoplasia yang terbatas pada sel-sel permukaan. Displasia ialah kelainan prakanker yang sifatnya reversible. Namun begitu, jika ia tidak diobati dapat timbul transformasi menuju keganasan. Karsinoma invasif. Pada akhirnya sel kanker tumbuh menembus melewati lapisan epitel permukaan, masuklah

2.

3.

4.

kita pada stadium invasif. Pada tahap ini penyembuhan menjadi jauh lebih sulit.

Tindak lanjut
Jika hasil pap smear negatif yang berarti tidak ditemukan adanya abnormal sel, maka tidak diperlukan terapi sampai jadwal pap smear yang berikutnya

Apabila hasil pemeriksaan positif yang berarti ditemukan

adanya sel yang abnormal,maka penanganannya tergantung pada tipe sel yang ditemukan.

Apabila ditemukan displasia atau prekanker dokter akan

melakukan kolposkopi menggunakan mikroskup untuk memeriksa area leher rahim dan melakukan biopsi.

Apabila hasil biopsi juga menunjukkan displasia maka

dokter kandungan akan melakukan cryosurgery atau cone biopsi sebagai terapi terhadap displasia tersebut.

Apabila ditemukan keganasan dokter akan melakukan

pemeriksaan tambahan untuk menentukan stadium dari keganasan tersebut dan akan melakukan terapi sesuai stadium yang ditemukan.
20.

Memahami dan menjelaskan thaharah

Cairan yang keluar dari kemaluan akibat adanya rangsangan, tatapan, lintasan pikiran, atau keinginan untuk jima di mana keluarnya tidak disertai perasaan nikmat disebut dengan madzi. Menurut para ulama madzi hukumnya najis. Kalau terkena badan, wajib dicuci. Namun kalau terkena pakaian cukup dengan diperciki air sebagaimana tuntunan Nabi saw. Ali ra berkata, "Aku sering mengeluarkan madzi. Maka kusuruh seseorang untuk bertanya kepada Nabi saw karena kedudukan puterinya. Maka orang itupun bertanya. Nabi saw menjawab, 'Berwuduklah dan basuhlah kemaluanmu!'" (HR al-Bukhari) Sementara terkait dengan keputihan, maka sebagian ulama menyamakannya dengan darah istihadah (penyakit). Dan sesuai dengan kaidah fikih bahwa keluarnya sesuatu dari qubul atau dubur membatalkan wudhu maka demikian pula dengan keluarnya keputihan. Keputihan membatalkan wudhu. Kalau darah keputihan itu membasahi pakaian, maka harus dibersihkan. Jika keputihan terus-menerus keluar bahkan ketika salat, maka ada keringanan

yang diberikan oleh agama. Wanita yang mendapatkan keputihan terus-menerus semacam itu cukup berwudhu setiap kali melaksanakan shalat fardhu. Kalaupun darah keputihannya keluar lagi di saat salat, salatnya tidak batal.

DAFTAR PUSTAKA
Gartner, Leslie P. & James L. Hiatt. 2007. Color Atlas of Histology, Fourth Edition. Baltimore, Maryland: Lippincott Williams & Wilkins Gunawan, SG, dkk. 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta: FKUI. Leeson, C. Roland. 1996. Buku Ajar Histologi, Edisi V. jakarta: EGC Putz, Reinhard & Reinhard Pabst. 2006. Atlas Anatomi Manusia Sobotta, Jilid 2 Edisi 22. Jakarta: EGC sofwan, Achmad. 2011. Bahan Kuliah Anatomi Sistem Reproduksi. Jakarta: Universitas Yarsi

Staff Pengajar Departemen Parasitologi FKUI. 2008. Buku Ajar Parasitologi Kedokteran Edisi keempat. Jakarta Price, Sylvia A. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Edisi 6 vol 1. EGC Snell Richard S. anatomi klinik. 2009. Jakarta: ECG Benson, Ralph C. & Martin L. Pernoll. 2009. Buku Saku Obstetri & Ginekologi Edisi 9. Jakarta : ECG Dorland, W. A. Newman. 2006. Kamus Besar Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta : ECG. Cahyadi, Agung. 2009. Bersuci ketika Mengalami Keputihan. http://konsultasisyariah.net/component/option.com_konsya/task.detail/id,2 82