Inhalt 2/2012

3 Die groe Palette thorakaler Beschwerdebilder aus orthopdischer Sicht 7 Diagnostik und therapeutisches Vorgehen bei der idiopathischen Skoliose 11 Stellenwert des neuen oralen Antikoagulans Apixaban nach groen elektiven orthopdischen Eingriffen

P.b.b. Verlagspostamt 1120 Wien, Zulassungsnummer: GZ 02Z032080 M

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Vernderung findet Hand

Fachkurzinformation siehe Seite XII

Thoraxschmerzen

Wenn der Schmerz nicht vom Herzen kommt

Aus orthopdischer Sicht lassen sich thorakale Beschwerden sehr gut in Altersgruppen und damit Diagnosewahrscheinlichkeiten unterteilen. Bereits eine differenzierte Anamnese weist den Weg in die richtige Richtung und wird zum Ausgangspunkt fr den Algorithmus der Diagnosefindung. Eine differenzierte Diagnostik ist wiederum der Schlssel zum therapeutischen Erfolg.
Von Dr. Franz Landauer

y Fr den Orthopden steht das muskuloskelettre Sys tem im Fokus der berlegungen bei auftretenden Tho raxschmerzen. Dabei bleibt die Abklrung nicht auf sta tischmechanische berlegungen der Wirbelsule be schrnkt. Die dynamische Einheit von Muskulatur, Skelett, Bindegewebe, deren nervale Steuerung, aber auch die Schmerzleitung und verarbeitung werden zu einem Ge samtkonzept der Betrachtung. Bewusste berschneidun gen mit anderen Fachdisziplinen wie der Neurologie, der Rheumatologie und die Kenntnis von immunologischen Krankheitsbildern weiten den Blick auf die Vielfalt von thorakalen Beschwerdeursachen, ohne die internis tischen Krankheiten mit ihren lebensbedrohenden Aus wirkungen aus dem Auge zu verlieren. Aus orthopdischer Sicht stehen vor allem langfristige berlegungen bei den verschiedensten Beschwerdeursachen im Vordergrund.

Auf wenige Diagnosen beschrnkt

Bei Patienten im Kindes und Jugendalter sind thorakale Beschwerden aus orthopdischer Sicht auf einzelne we nige Diagnosen, und diese insbesondere der Wirbelsu le, beschrnkt. Als hufigste Ursache thorakaler Beschwerden bei Kna ben ist der Morbus Scheuermann mit seiner Vernderung der diskovertebralen Grenzflche und der konsekutiven, bereits klinisch aufflligen Kyphosierung zu nennen. Die Kyphosierung fhrt zu einer nderung der Gesamtstatik mit einer verstrkten mechanischen Belastung, die die Be schwerden erklrt. Die therapeutischen Mglichkeiten sind damit auf physiotherapeutische Manahmen der muskulren Aufrichtung konzentriert. Die idiopathische Skoliose bei Mdchen geht nur in Ein zelfllen trotz gelegentlich massiver Vernderungen mit thorakalen Beschwerden einher. Die Streckhaltung der Wirbelsule steht im Gegensatz zum Morbus Scheuer mann im Vordergrund. Die Progredienzverhinderung der Skoliose whrend der Wachstumsphase bildet das Ziel der konservativen (Physiotherapie und Korsett) und operativen Behandlung. Meist vorbergehende lokale muskulre berlastungsbeschwerden und gelegentliche Nervenwurzelbedrngungen sind in das Therapiekon zept aufzunehmen.
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Nicht zu vernachlssigen sind Vernderungen aus dem rheumatologischen Formenkreis. Die Vernderungen bei chronisch repetitiver multifokaler Osteomyelitis wer den meist nur mittels MRI diagnostiziert. Eine Differen zierung zu einer bakteriellen Spondylodiszitis oder tu morsen Vernderung kann nur durch eine erweiterte laborchemische Untersuchung oder mittels Biopsie ge klrt werden. Die therapeutischen Mglichkeiten sind aber weiterhin eingeschrnkt, so lange die genaue Ursa che und die pathophysiologischen Zusammenhnge nicht geklrt sind.

Illustration: PureStock

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Thorakale Beschwerden bei juveniler rheumatoider Arthritis stellen meist Begleitbeschwerden dar und sind durch die Basismedikation abgedeckt. Im Rahmen der Physiotherapie hat die Behandlung in einem Gesamtkon zept zu erfolgen. Sportliche berbelastungen und schwchebedingte berlastungszeichen einer zunehmend krperlich inak tiven Jugend sowie psychosomatische Belastungsfakto ren mssen als Beschwerdeursache weiter differenziert werden. Die Beschwerden sind durch aktive Manah men der muskulren Krftigung und Wiedererlangung eines muskulren Gleichgewichtes zu behandeln. Von der Wirbelsule abweichende Ursachen fr thorakale Beschwerden gilt es zu differenzieren. Kartilaginre Exostosen wie subscapulre Lokalisationen knnen in Einzelfllen Beschwerden verursachen und sind Teil der Grunderkrankung mit ihrer bevorzugten Lokalisation an den Extremitten. Angeborene Fehlbildungen der Wirbelsule und der Rippen kommen als gelegentliche Beschwerdeursache in Betracht. Muskulre Fehlbildungen wie etwa das Poland Syndrom sind dabei in die Abklrung aufzunehmen. Auch die Kiel- und Trichterbrust als Vernderungen von Sternum und des Brustkorbes knnen zu betrchtlichen Einschrnkungen fhren. Die Operationsindikation bildet aber in den meisten Fllen der kosmetische Aspekt. Das frhzeitige Erkennen neuromuskulrer Krankheitsbilder gehrt weiterhin zu den Herausforderungen der klinischen Anamnese und Untersuchung.

dylitis oder ein TietzeSyndrom des Sternoclavicularge lenkes, aber auch das Fibromyalgiesyndrom sind in die differenzialdiagnostischen berlegungen einzubeziehen. Die radiologischen Zeichen und Laborwerte weisen den Weg fr die Behandlung. Das Fibromyalgiesyndrom steht stellvertretend fr den psychosomatischen Formenkreis. Nicht weil es eine psy chische Erkrankung darstellt, sondern vielmehr da es die Patienten in ihrer Gesamtheit so sehr beeintrchtigt und damit einer abgestimmten somatischen wie psychologi schen Betreuung bedarf. Damit wird die psychische Komponente als Einflussgr e auf die somatischen Diagnosen deutlich. Diese erwei terte Sichtweise erfordert eine Basiskenntnis auf dem Gebiet der Neurologie und Psychiatrie. Die Nahebezie hung und die berschneidungen mit der Orthopdie werden gerade bei Wirbelsulenbeschwerden deutlich. Zustzlich mssen die angrenzenden Schultergelenke und die Halswirbelsule bei den Differenzialdiagnosen mitbercksichtigt werden.

Zentralthema osteoporotische Fraktur

Mit zunehmendem Alter der Patienten wird die rein or thopdische Diagnostik durch Begleitdiagnosen aus dem Gebiet der Inneren Medizin immer strker berlagert, so dass eine alleinige orthopdische Abklrung nur fr vor bergehende Beschwerden gerechtfertigt ist. Beim lteren Menschen wird die osteoporotische Fraktur zum zentralen Thema. Hufig ohne adquates Trau ma auftretend und als Ursache fr akute Schmerzen, die aber wie jede Fraktur ausheilen, jedoch mit einer progre dienten Kyphosierung einhergehen. Nur eine zeitnahe Diagnostik von Frakturen erffnet die Mglichkeit der Vertebroplastie oder Kyphoplastie. Da mit soll ein schrittweises Voranschreiten einer Brustwir belsulenKyphosierung besonders der kaudalen Seg mente mit all ihren ungnstigen statischen Belastungen hintangehalten werden. Rippenfrakturen bei Bagatell traumen oder ein Herpes zoster kommen differenzial diagnostisch in Betracht. Die Hufigkeit der auftretenden tumorsen Vernderungen und dabei besonders von Metastasen oder eines Mor bus Kahler gewinnen beim lteren Patienten an Bedeu tung. Auch paraneoplastische Syndrome sind bei unkla ren Diagnosen in die berlegungen miteinzubeziehen. Dies ist auch der Grund, weshalb frhzeitig erweiterte diagnostische Schritte wie MRI und eine Laborabklrung zu veranlassen sind. Zu beachten ist, dass das konventio nelle Rntgen im Bereich der Brustwirbelsule durch die berlagerungen der Rippen mit einem nicht unbetrcht lichen Unsicherheitsfaktor behaftet ist. Auch die klassischen degenerativen Wirbelsulenvernderungen unter Bedachtnahme der angrenzenden Schul tergelenke sind beim lteren Patienten in ihrer Hufigkeit in die Differenzialdiagnose aufzunehmen. y Dr. Franz Landauer Universittsklinik fr Orthopdie der PMU, Landeskrankenhaus Salzburg

berbelastung und mehr

In der Hochblte der krperlichen Kraft sind es die berbelastungen, die zu den meisten Beschwerden fhren. Oftmals ist es nicht der trainierte Sportler, der vorstellig wird, sondern vielmehr der untrainierte Genieer, der durch die Alltagsbelastung einer sitzenden Ttigkeit zum Patienten wird. Eine Ausgleichsgymnastik oder zumindest die Steigerung der Aktivitt kann Wunder wirken. Davon abzugrenzen sind akute berbelastungen wie Blockierungen im Rahmen von Hebetraumen, die Patien ten in die Ambulanzen fhren und einer akuten Schmerz behandlung bedrfen. Eine differenzierte manuelle Un tersuchung und gezielte Behandlung sollte zu einer ra schen Beschwerdelinderung fhren. Auch verschiedene Traumen wie Kontusionen oder Schleudertraumen kn nen urschlich sein. In all den genannten Fllen steht die rasche Aktivierung der Patienten an erster Stelle, um einer Chronifizierung entgegenzuwirken. Aus orthopdischer Sicht drfen tumorse Vernderungen im Wirbelkrper wie Metastasen, Lymphome etc. oder intraspinale Prozesse nicht auer Acht gelassen wer den. Bei den Rippen sind es neben den Traumen und der Interkostalneuralgie meist Metastasen im Rahmen eines Mammakarzinoms, das zu Beschwerden fhrt und einer differenzierten Behandlung bedarf. Vernderungen aus dem rheumatologischen Formenkreis wie ein beginnender Morbus Bechterew, eine Spon

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Foto: Privat

Fachkurzinformation siehe Seite 19

wieder mobil mit ... Seractil

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Seractil forte die Kraft gegen Schmerz und Entzndung

Fachkurzinformation siehe Seite XII

Skoliose

Krummes Rckgrat
Die ersten Zeichen einer idiopathischen Skoliose sind Asymmetrie der Taillendreiecke und Schulterschiefstand. Das Fortschreiten einer Skoliose im Wachstum kann konservativ verhindert werden, deshalb besteht kein Grund fr therapeutischen Nihilismus. Problematisch sind Skoliosen ab einem Cobb-Winkel von 40, die auch ohne Wachstum zunehmen.
Von OA Dr. Robert Csepan

y Die konservative Behandlung der idiopathischen Skoliose wird aus heutiger Sicht optimalerweise von einem multidisziplinren Team durchgefhrt. Dieses besteht aus einem Orthopden, der entsprechende Erfahrung auf diesem Gebiet hat, einem Physiotherapeuten, der eine Physiotherapie nach Schroth anbietet, einem Orthopdietechniker, der das Korsett herstellt, und einem Psychologen, der in den schwierigen Phasen beisteht und den Patienten hilft, deren Ressourcen optimal einzusetzen.

wulst von 5 ein Wirbelsulenrntgen anfertigen zu lassen. Ein allflliger Beinlngenunterschied ist nicht die Ursache der Skoliose, sein Vorhandensein scheint aber einen Einfluss auf die Richtung der Skoliose zu nehmen. Wichtig ist weiters auch die berprfung, ob das Lot von C7 genau in die Rima ani fllt.

Anamnese
In der Anamnese wird erfragt, ob und wann die Menarche bei den Mdchen oder der Stimmbruch bei den Burschen war, um den Zeitpunkt des strksten pubertren Wachstumsschubes bestimmen zu knnen, der normalerweise kurz vor diesem Ereignis stattfindet. Etwa zwei Jahre nach der Menarche bzw. dem Stimmbruch ist das Wachstum der Wirbelsule weitgehend abgeschlossen. Einschrnkend muss vermerkt werden, dass die wenigsten mnnlichen Patienten oder deren Eltern den Zeitpunkt des Stimmbruchs wissen. Weiters sollte erhoben werden, ob eine familire Belastung besteht bzw. blutsverwandte Familienmitglieder wegen einer Skoliose operiert werden mussten. Eine genetische Komponente ist bei der Skoliose bekannt, bei aufflliger Familienanamnese werden die Kontrollen hufiger und auch die Therapieentscheidungen etwas mutiger sein mssen.

Die Zeichen erkennen

Es besteht ein internationaler Konsensus darber, dass das Fortschreiten der Skoliose im Wachstum auch konservativ verhindert werden kann, und dass es keinen Grund fr therapeutischen Nihilismus gibt. Die meisten Skoliosen werden von aufmerksamen Eltern oder Schulrzten bemerkt. Die ersten Zeichen sind Asymmetrie der Taillendreiecke und ein Schulterschiefstand. Diese Zeichen sind vor allem bei schlanken Jugendlichen und Kindern relativ frh vorhanden und leicht zu sehen. Leider verhindert das Schamgefhl besonders bei Jugendlichen in der Pubertt so manche rechtzeitige Diagnose. Optimalerweise erfolgt die Vorstellung beim Orthopden, der bei der Untersuchung folgende Kriterien erhebt: die Krpergre, um bei den Verlaufskontrollen das Wachstum berechnen zu knnen; die Beschreibung von Kopfhaltung, Schulterstand, Symmetrie der Taillendreiecke (vorhanden, leicht asymmetrisch, Taillendreieck verstrichen), Beckengeradstand (oder Beinlngenunterschied) und vor allem die Messung des Rippenbuckels und des Lendenwulstes beim Vorbeugetest (nach Ausgleich eines eventuell vorhandenen Beinlngenunterschieds; siehe Bild Seite 5). Letztere werden mageblich von der rotatorischen Komponente der Wirbelsulenverkrmmung verursacht und lassen Rckschlsse auf den Cobb-Winkel zu. Auch wenn es hier eine Umrechnungsformel gibt, so ist es doch verlsslicher, ab einem Rippenbuckel oder Lenden2/12 CC

Ein Beinlngenunterschied ist nicht die Ursache einer Skoliose, sein Vorhandensein scheint aber Enfluss auf die Richtung der Skoliose zu haben.
Definition der Skoliose
Ab einem Winkelwert von 10 nach Cobb, am Rntgenbild gemessen, wird eine Wirbelsulenverkrmmung in frontaler Ebene als Skoliose bezeichnet. Damit ist sie auch kontrollbedrftig, vor allem so lange ein Wachstum des Betroffenen zu erwarten ist.

Foto: Pixelio/Rainer Sturm

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Patientin mit Skoliose (li.), dieselbe Patientin mit einem Korsett (re.)

Die Einteilung nach dem Zeitpunkt des Auftretens der Skoliose hat vor allem prognostischen Wert. So sind eine infantile und eine juvenile Skoliose eher problematisch, da aufgrund der lngeren Zeit des Restwachstums letztendlich eine grere Verkrmmung zu erwarten ist. Die hufigste Form, nmlich die idiopathische AdoleszentenSkoliose, hat zwar die beste Prognose, es sind aber auch hier stark fortschreitende Verlufe mglich.

Chneau oder ein entsprechend modifiziertes BostonKorsett verwendet. Seltener kommen noch verschiedene Umkrmmungskorsetts zur Anwendung. ltere Modelle wie das Stagnara- oder das Milwaukee-Korsett sollten mittlerweile der Vergangenheit angehren. Ziel der Behandlung ist es, im verbleibenden Wachstum eine weitere Verschlechterung zu verhindern. Das gelingt beim gut aufgeklrten Patienten mit guter Compliance. Es ist notwendig, das Korsett 23 Stunden am Krper zu tragen, um eine entsprechende Wachstumslenkung zu erreichen. Die verbleibende Stunde dient der Krperpflege und der Durchfhrung der oben erwhnten bungen nach Schroth. Diese gehen mit dem Konzept der Korsettversorgung Hand in Hand. Beide lenken die Wirbelsule in eine Korrekturstellung: die bungen mit den entsprechenden Bewegungen und der Krperposition und das Korsett mit dem Druck durch die Pelotten und den entsprechenden Freirumen. Sowohl im Korsett als auch bei den bungen fhrt jede Atemexkursion zu einer zustzlichen Reduktion der Krmmungen. Die Ausbung von Sport ist in jedem Fall erlaubt, und wenn in dieser Zeit das Korsett abgelegt wird, so zhlt das nicht als fehlende Tragedauer. Obwohl es keinerlei Hinweise gibt, dass asymmetrische Sportarten zu Skoliose fhren oder eine solche verschlechtern, werden trotzdem eher symmetrische Sportarten empfohlen. Wohl auch um eine allfllige asymmetrische Bettigung muskulr auszugleichen. Manche ambitionierte Patienten finden allerdings interessante Mglichkeiten, ihren Neigungen zu folgen. So berichtete eine Patientin, dass sie ihre bungszeit von drei Stunden tglich an der Querflte in Korrekturstellung verbringt.

Bewilligungsverfahren
Wird ein Korsett verordnet, sind Patienten und Eltern mit einem uerst unterschiedlichem Bewilligungsverhalten seitens der Krankenkassen konfrontiert. Whrend der eine Patient alle Kosten durch seine Pflichtversicherung ersetzt bekommt, mssen andere beim ersten Korsett nahezu alles selbst zahlen, beim zweiten Korsett aber nicht mehr. Die Mglichkeiten, die Kosten bei verschiedenen Fonds einzureichen, nehmen viele Patienten in Anspruch erfolgreich sind immer die konsequenten und mit Brokratie vertrauteren Menschen. Letztlich werden vor allem bei geringem Familieneinkommen fast alle Kosten erstattet, die Zeit bis zur bernahme des Korsetts verlngert sich aber dadurch im Einzelfall immens. Eine Vereinfachung des Bewilligungsverfahrens wre wnschenswert. Es zu hinterfragen, ob jedes Bundesland und jede Versicherung ihre eigenen berlegungen bezglich der Prvention von groen wirbelsulenchirurgischen Eingriffen anstellen muss.

Effekt der Physiotherapie

Ab einem Winkelwert von 15 nach Cobb ist eine Physiotherapie nach Schroth sinnvoll, Einschrnkungen gibt es hierbei nur im Bezug auf das Alter. Die durchaus komplexen bungsablufe sind fr Kinder vor dem siebten Lebensjahr weniger geeignet. Diese Therapieform ist aber im Weiteren bei allen Patienten sinnvoll besonders wenn eine Korsettversorgung notwendig wird. Die Schroth-Therapie kann nachweislich eine Verbesserung der Krmmungen erreichen, wenn im Rahmen einer Intensiv-Rehabilitation bis zu fnf Stunden tglich gebt wird. Somit kann bei geringerem zeitlichem Aufwand mit einem bremsenden Effekt gerechnet werden, ein positiver Effekt auf die Muskulatur und die Krperhaltung ist aber auch bei ambulanter Physiotherapie und tglichem ben von 30 Minuten merkbar.

Das Korsett
Ein Korsett ist indiziert, wenn die Wirbelsulenkrmmung ein Ausma von 20 bersteigt, eine Verschlechterung dokumentiert ist und noch relevantes Wachstum zu erwarten ist. Am hufigsten wird ein Drei-Punkt-Korsett nach

Angewhnungsphase
Eine kritische Zeit im Rahmen der Korsettversorgung ist die Angewhnungsphase. Nach berreichung des Behelfs wird die Tragedauer nach einem Stundenplan in sechs Wochen bis zum Erreichen der Gesamttragedauer von 23 Stunden gesteigert. In dieser Zeit spielen zum einen die Physiotherapeuten eine wesentliche Rolle, die die Wirbelsule durch gezielte bungen flexibel machen, zum anderen die Psychologen, die helfen knnen, beispielsweise das Tragen des Korsetts in der Schule zu erleichtern. Letztlich kann ein Korsett zwar durch modischen EinfallsCC 2/12

Ein Korsett ist ab einer Wirbelsulenkrmmung von 20 und dokumentierter Verschlechterung bei relevantem Wachstum indiziert.
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Fotos: Robert Csepan

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BNV-INS2/03.12

Bei postmenopausaler Osteoporose

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Fachkurzinformation siehe Seite 19

reichtum kaschiert werden, es ist aber nicht sinnvoll, dessen Existenz im nheren Umfeld verheimlichen zu wollen. Auch der Nachtschlaf wird zunchst natrlich beeintrchtigt sein. Lsst sich aber die geforderte Stundenanzahl erreichen, so haben es diese Patienten letztlich leichter: Die Wirbelsule braucht eine lngere Zeit, um wieder in ihre skoliotische Ursprungsform zurckzusinken. So ist es nach zehn Stunden Pause sehr viel unangenehmer, das Korsett wieder anzuziehen, als nach der kurzen Zeit von einer Stunde.

Verlaufskontrollen
Nach der Angewhnungsphase wird geprft, ob das Korsett eine optimale Wirkung auf die Wirbelsule hat. Dafr wird ein Rntgen (p.a.) im Korsett angefertigt und mit der letzten Aufnahme ohne Korsett verglichen. Eine Reduktion des Cobb-Winkels auf die Hlfte ist gefordert. Sie ist Voraussetzung fr eine entsprechende Bremsung der Krmmungsverschlechterung. Bezglich der Strahlenhygiene sei vermerkt, dass hier offensichtlich ein starker Aufklrungsbedarf in der Kollegenschaft besteht. Man beginnt bei der Erstvorstellung mit Rntgen der Wirbelsule in zwei Ebenen und einer Beckenbersichtsaufnahme. Die Bilder von Becken und Wirbelsule einzeln anzufertigen und die p.a. Aufnahme auf die Wirbelsule einzublenden reduziert die Strahlendosis im Vergleich zu Ganzkrperaufnahmen auf ein Drittel. Erstaunlicherweise werden aber immer wieder Rntgenbilder von Patienten mitgebracht, die vom Schdel bis zu

Vorbeugetest:Bei dieser Untersuchung durch den Orthopden erfolgt die Messung des Rippenbuckels und des Lendenwulstes.

Schultern und den Kniegelenken reichen und auf denen kein Gonadenschutz zu sehen ist. Fr die weiteren Verlaufskontrollen sind dann nur noch p.a. Aufnahmen der Wirbelsule ntig, die im Abstand von mindestens einem Jahr erfolgen sollten. Ausnahmen gibt es nur bei Anfertigung eines Korsetts, wenn die Wirksamkeit desselben geprft werden soll, sowie bei deutlicher Diskrepanz zwischen zwei Untersuchungen. Zustzlich kommt die Risser-Aufnahme zur Abschtzung der Skelettreife gegen Ende des Wachstums infrage. Die Risser-Stadien knnen anhand einer Beckenbersichtsaufnahme oder eines einzelnen Beckenkamms bestimmt werden und beschreiben den Verkncherungsgrad der Apophyse am Beckenkamm. Damit lsst sich auch das Ende des wirbelsulenrelevanten Wachstums abschtzen. Weitere Faktoren sind das Alter, der Abstand zur Menarche bzw. zum Stimmbruch und dass kein Wachstum mehr gemessen werden kann.

Korsettabschulung
Das Ende der Korsetttherapie ist somit im Alter von 16 Jahren bei den Mdchen bzw. von 17 Jahren bei den Burschen, frhestens aber zwei Jahre nach der Menarche bzw. dem Stimmbruch und bei Risser-Stadium IV mglich. Die Korsettabschulung erfolgt genauso langsam und schrittweise wie die Gewhnungsphase. Auch hier wird die Physiotherapie verstrkt durchgefhrt, um die Rumpfmuskulatur wieder aufzutrainieren. Wenn nun nach vielen Kontrolluntersuchungen oder nach Ende einer Korsetttherapie am letzten Rntgen der grte Winkel unter 40 betrgt, so kann die Behandlung als erfolgreich bewertet werden.

Operative Korrektur
Skoliosen, deren Cobb-Winkel grer als 40 werden, nehmen dann auch ohne Wachstum pro Jahr 0,5 bis 1 zu. Ein prognostisch schlechter Faktor sind auch Skoliosen, die aus dem Lot gehen, das heit, das Lot von C7 fllt nicht in die Rima ani. Ab einem Cobb-Winkel von 90 sind die ersten (leichten) Auswirkungen auf Herz- und Lungenfunktion zu beobachten. Aus diesem Grund ist bei diesen Patienten die operative Korrektur der Skoliose zu empfehlen. y OA Dr. Robert Csepan Abteilung fr Kinder- und Jugendorthopdie, Orthopdisches Spital Speising, Wien

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Fotos: Robert Csepan, Privat

Apixaban (Eliquis )

Zwei Erwartungen werden erfllt

Unter den neuen oralen Antikoagulantien bietet der direkte Faktor-Xa-Hemmer Apixaban das grte Zeitfenster fr den Therapiebeginn. Seine Eigenschaften versprechen eine effiziente und praktische Anwendung nach groen elektiven orthopdischen Eingriffen. Seit 1. Jnner 2012 ist das Medikament in der gelben Box verfgbar.
Von Mag. Nicole Martinek

y Neue orale Antikoagulantien (NOACs) nehmen in der Prvention von vensen thromboembolischen Ereignissen (VTE) nach groen orthopdischen Operationen eine wichtige Rolle ein. Zu den derzeit in Europa zur postoperativen Prvention von VTE nach elektiven Hft- oder Kniegelenksersatzoperationen zugelassenen NOACs zhlt neben Dabigatran und Rivaroxaban auch Apixaban. Der direkte Faktor-Xa-Inhibitor Apixaban ist zur Prophylaxe von VTE bei erwachsenen Patienten nach elektivem chirurgischem Hft- oder Kniegelenksersatz zugelassen und seit 1. Jnner 2012 in der gelben Box des Erstattungskodex (RE1) gelistet.

tungen abgewogen werden.

Patienten

Apixaban 2,5mg 2x tglich bei allen Patientengruppen, einschlielich:

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Wichtige Erwartungen erfllt

Apixaban erfllt zwei wichtige Erwartungen, die an ein modernes Antikoagulans gestellt werden: Apixaban 2,5mg zweimal tglich hat sich in der Thromboseprophylaxe wirksamer als Enoxaparin 40mg/Tag erwiesen, und zwar bei vergleichbarer Blutungsrate. Als orales Antikoagulans bietet Apixaban auerdem eine patientenfreundliche Anwendung und weist unter den NOACs das grte Zeitfenster zur Einnahme nach der Operation auf: Die erste Dosis erfolgt erst zwlf bis 24 Stunden postoperativ und erlaubt so das Abklingen einer allflligen postoperativen belkeit (s. Abb. unten). Bei der Entscheidung ber den Anwendungszeitpunkt innerhalb dieses Zeitfensters sollte der potenzielle Nutzen einer frheren Antikoagulation zur Prophylaxe einer VTE gegen das Risiko postoperativer Blu1,2

ELI-025-12/1/23.8.2012; 432AT12PM038

Postoperativer Therapiebeginn bei den NOACs*

Dabigatran
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Apixaban 2,5mg Alter ltere Patienten (>65 Jahre) zweimal tglich ist Gewicht <50kg oder >120kg fr alle PatientenNierenfunktion Patienten mit leichter bis miger Niereninsuffizienz gruppen geeignet, einschlielich jeBei diesen Patientengruppen ist keine Dosisanpassung notwendig5 ner in der Tabelle rechts dargestellt. Bei lteren Patienten, die Apixaban zusam- Apixaban abklingen knnen. Das Dosiemen mit Acetylsalicylsure erhalten, liegen rungsschema von Apixaban zweimal tgderzeit nur begrenzte klinische Erfahrungen lich wurde speziell so gewhlt, um eine hovor. Diese Kombination sollte aufgrund eines he Wirksamkeit in der Thromboseprophypotenziell hheren Risikos nur mit Vorsicht laxe bei Patienten mit Hft- oder Kniegeeingesetzt werden. Apixaban allein oder in lenksersatz zu erzielen und gleichzeitig das Kombination mit Acetylsalicylsure sollte Blutungsrisiko nicht zu erhhen. bei Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstrung (mit einer Kreatinin-Clearance von Behandlungsdauer 15 bis 29ml/min) wegen eines potenziell h- Die Dauer der Einnahme von Apixaban heren Blutungsrisikos nur mit Vorsicht ange- 2,5mg zweimal tglich richtet sich nach der wendet werden. Bei Patienten mit einer Art des orthopdischen Eingriffes: Nach Kreatinin-Clearance von weniger als 15ml/ elektivem Kniegelenksersatz werden zehn min wird Apixaban nicht empfohlen. bis 14 Tage Apixaban-Therapie empfohlen, nach elektivem Hftgelenksersatz betrgt die empfohlene Therapiedauer 32 bis 38 Dosierungsschema Die Einnahme von Apixaban beginnt am Tage . Falls eine Dosis ausgelassen wird, Morgen nach dem operativen Eingriff. So sollte der Patient die Einnahme von Apixableibt mehr Zeit einerseits fr die Beobach- ban unverzglich nachholen und anschlietung des Patienten sowie andererseits zum end wie gewohnt mit der Einnahme zweiEintritt der Hmostase . Ein weiterer Vorteil mal tglich fortfahren . des greren Zeitfensters ist zudem, dass Bei Patienten nach elektiver Hft- oder allfllige postoperative belkeit und Erbre- Knie-Totalendoprothese bietet Apixaban chen vor dem Beginn der Behandlung mit zweimal tglich somit eine wirksame Thromboseprophylaxe, ohne das Blutungsrisiko zu erhhen. l
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14 Stunden 610 Stunden 1224 Stunden

ENTGELTLICHE EINSCHALTUNG

Rivaroxaban5 Apixaban3

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* nach berprfung der lokalen Hmostase

Stunden postoperativ

1 Lassen MR et al. N Engl J Med 2010;363:24872498; 2 Lassen MR et al. Lancet 2010;375:807815; 3 Pradaxa Fachinformation. Stand der Information Mrz 2011; 4 Xarelto Fachinformation. Stand der Information Mrz 2011; 5 ELIQUIS (Apixaban) Fachinformation. Stand Mai 2011; 6 Rosencher N et al. Anaesthesia 2007;62:11541160; 7 Fareed J, Hull R. Lancet 2010;375:779780; 8 Leil TA et al. Clin Pharmacol Ther 2010;88:375382; 9 Lassen MR et al. J Thromb Haemost 2007;5:23682375

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