Gestin Participativa en el marco de la Descentralizacin de Salud: evidencia en el caso paraguayo

Rubn Gaete rgaete@cird.org.py Coordinador del Proyecto de Descentralizacin de Salud y Participacin Comunitaria, CIRD/USAID 21 de Setiembre de 2010 Asuncin - Paraguay

Claves:

Participacin
Descentralizacin Gestin De experiencias demostrativas a proceso

Participacin:

El desafo: sustituir el antiguo esquema de participacin instrumental por un esquema de participacin real y protagnica.

En ese sentido, la participacin social implica la posibilidad de incidir en la toma de decisiones en forma participativa.

Participacin: niveles
1.

2.

3. 4. 5.

Informacin Consulta: consulta ciudadana en la formulacin de Planes Nacionales: Ej. PNSSR Decisin Control Ciudadano Cogestin Comunidad Autoridad: Acuerdos de Descentralizacin

La experiencia de los Consejos de Salud en el Paraguay

Nueva modalidad de gestin: co-gestin a travs de los ACUERDOS DE DESCENTRALIZACIN EN SALUD

Antecedentes

La Descentralizacin ha estado presente desde hace tiempo en la poltica sanitaria

Fase I: Desconcentracin 1990-1995 MSPBS: Nivel central Regiones Sanitarias Fase II: Descentralizacin 1995- 2009 - ? 1996: Ley 1032 crea Sistema Nacional de Salud: se crean los Consejos de Salud a 3 niveles: Nacional, Regional y Local 1998:

Decreto 19966/98 reglamenta descentralizacin: Acuerdos de Descentralizacin: instrumento por el cual el MSPyBS delega a Consejos de Salud administracin de recursos propios. Decreto 22385/98, reglamento de funcionamiento de Consejos de Salud de los 3 niveles

2006: Se sanciona y promulga la ley 3007/06, fortaleciendo el marco legal para la administracin local de recursos financieros por parte de los Consejos de Salud que suscriban acuerdo con el MSPBS

La Descentralizacin ha estado presente desde hace tiempo en la poltica sanitaria

2004-2008: Se suscriben acuerdos de descentralizacin: el MSPBS delega la administracin de los aranceles a los Consejos Locales de Salud: 32 municipios de 12 departamentos. Fenece la mayora de los acuerdos suscritos entre 2004 y 2005. En 2008, se renuevan los acuerdos de descentralizacin, y se firman nuevos acuerdos: totalizando 49 acuerdos, de los cuales se implementaron 35. - Agosto - 2008:

15 de Agosto: nuevo gobierno, nuevas autoridades del MSPBS , nueva poltica de salud

FONDO DE EQUIDAD

SISTEMA NACIONAL DE SALUD Ley 1032/96, Decretos 19966/98 y 22385/98

Consejo Nacional de Salud
Mesa Directiva del CNS Comite Ejecutivo Nacional

Consejo Regional de Salud Mesa Directiva del CRS Comite Ejecutivo Regional

Consejos Locales de Salud Mesa Directiva del CLS Comite Ejecutivo Local

Consejo Local de Salud

CONSEJO LOCAL DE SALUD

El Consejo Local de Salud est constituido por la reunin general de los representantes de las diversas instituciones relacionadas al sector (Artculo 24, Ley 1.032/96).

Decreto 19.966/98: Art. 12

El Consejo Local de Salud es un organismo de concertacin, de coordinacin y de participacin inter-institucional con nfasis en la programacin, ejecucin y control del proceso administrativo por delegacin contractual del Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social y del Municipio, para el desarrollo de planes, programas, proyectos y servicios, bajo la conduccin del comit ejecutivo local, como organismo dependiente del Consejo Local de Salud

ESTRUCTURA Y ORGANIZACIN

La Reunin General / Asamblea del CLS La Mesa Directiva El Comit Ejecutivo Local.

Estructura y Organizacin del Consejo Local de Salud

Reunin General: conformada por el Pte. Mesa Directiva y del Comit Ejecutivo, y todas las instituciones y personas que formen parte del CLS. Mesa Directiva: Presidente: Municipalidad (Director Higiene y Salub.) Vicepresidente 3 miembros electos entre los miembros del CLS Comit Ejecutivo: Presidente: Director RS (Asuncin), MSPyBS 4 miembros: Pte. CLS, representante de CVs, representante del CLS, Gremio Mdico. Subconsejos (Comisiones de Trabajo)

Consejo Local de Salud

El Consejo Local de Salud no es parte del gobierno municipal, no es parte del MSPBS; es un organismo mixto que tiene vida propia.

Acuerdo de Descentralizacin: co-gestin administrativa

 Que estipula el acuerdo?

Administracin conjunta de las autoridades sanitarias, gobierno departamental, gobierno municipal y sociedad civil organizada (Consejo Regional y Local de Salud). Manejo descentralizado de la recaudacin de recursos propios de los establecimientos de salud / Fondos de Equidad,

Cumplimiento de las metas sanitarias en salud.

Compromiso con la transparencia, la rendicin de cuentas y el control social de los recursos comunitarios.

Estructura organizativa comparativa:

CENTRALIZADO
Gobierno
Central

DESCENTRALIZADO
Gobierno Central Gobierno Departamental y Local

Gobierno Local

MSPBS Municipio Region Sanitaria

MSPBS

Gobernacin
Consejo R.S.
C O M U N I D A D O R G A I Z A D A

Municipio
Consejo Local de Salud Regin Sanitaria Consejo Local de Salud
Establecimiento de Salud

Establecimiento de Salud

No existen vnculos formales, aunque s de hecho el gobierno local y el CLS cooperan con los establecimientos de salud del MSPyBS

El Acuerdo de Descentralizacin posibilita este esquema, donde: - Recursos Humanos y Fsicos: MSPyBS (no hay cambios en

vnculos laborales ni propiedad de infraestructura) - Gestin Administrativa: CLS (manejo local de recursos / Fondos de Equidad) - Gestin sanitaria: MSPyBS (Hospitales, Centro y Puestos de Salud): no se pierde la visin de red de servicios. - Servicios que no brinda MSPyBS se pueden realizar en cooperacin con sector privado (tercerizaciones).

Estrategia operativa:
Trabajo conjunto y cooperativo (alianza) entre:
Nivel Local:

Municipalidad: Gobierno Local Consejo Local de Salud, comunidad (sociedad civil) Centro de Salud y Puestos de Salud (MSPyBS)

Nivel Departamental:

Gobernacin-Gobierno Regional: Secretaria de Salud MSPyBS: Regin Sanitaria Consejo Regional de Salud: comunidad (sociedad civil)

Nivel Nacional:

Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social

Consejo Local de Salud

Fortalecimiento Interno
Organizacin y representatividad Reconocimientos Estatuto, Personera Jurdica Accionar en redes sociales para movilizacin de recursos

Consejo Local de Salud: Municipalidad Establecimiento de Salud Instituciones y organizaciones comunitarias

Diagnstico: censos comunitarios Elaboracin del Plan Local de Salud Planes Operativos Seguimiento a la ejecucin del Plan Local de Salud

Intervencin social: mecanismos de participacin

Farmacias Sociales
Acuerdos de Descentralizacin con MSPyBS Seguros Locales de Salud Informacin a la Comunidad: trasparencia y rendicin de cuentas

Acuerdo de Descentralizacin: co-gestin administrativa, evolucin

MSPyBS: Flujo presupuestario centralizado Aos.. - 2008

Consecuencia: desabastecimiento, equipos sin reparar ni mantener, disminuyendo capacidad resolutiva

Gasto de bolsillo de las familias

MSPyBS: Acuerdos de Descentralizacin cogestin administrativa antes de la gratuidad

Aos 1998 - 2008

Gasto de bolsillo de las familias

- Oportunidad - Flexibilidad

Fondo de Equidad para Administracin Descentralizada: sustitucin de aranceles por transferencias del MSPBS a Consejos de Salud con Acuerdos de Descentralizacin

Descentralizacin y Gratuidad Universal Progresiva

1ra. Fase 2da. Fase 3ra. Fase

Convocatoria a CRS/CLS descentralizados

Desarrollo de Instrumentos Normativos

Implementacin

Taller en La Casona de Coomecipar (24/09/08): anlisis situacional ante gratuidad progresiva y propuesta para sostenerlo: se crear Fondo de Equidad para transferir a CRS/CLS , y RRHH de blanco ser absorbido por MSP

A-Resolucin del MSPyBS: 1- Requisitos para acceder a Fondo de Equidad 2- Reglamento Administrativo-financiero 3- Rendicin de cuentas B- Nuevo formato de acuerdo: renovacin y firma de nuevos acuerdos

Transferencias: a- 2008: 2 mil millones a 32 CLS y 1 CRS b- 2009: 31.215 millones a 139 Consejos de Salud c- 2010: a agosto existan 171 Consejos descentralizados para recibir transferencias

MSPyBS: Fondo de Equidad de Administracin Descentralizada en el marco Fondo de Equidad de la gratuidad DESCENTRALIZACIN:
MINISTERIO DE HACIENDA M.S.P.y B.S.

Normativas aplicables: Ley 1535 Administracin Financiera del Estado Ley de Presupuesto General de la Nacin Ley 2051 Contrataciones Pblicas Decretos Reglamentarios Resoluciones Ministeriales

FF 10 FF 20
REGIN SANITARIA

Normativas aplicables: Principios de la Ley PGN: uso del clasificador Principios de la Ley 2051: adquisiciones Ley 1032/96 SNS y Decretos reglamentarios Clusulas del Acuerdo Reglamentos CNS, CRS y CLS

HOSPITAL REGIONAL HOSPITAL DISTRITAL CENTRO DE SALUD PUESTO DE SALUD CONSEJO LOCAL DE SALUD Otras Fuentes: Gobernacin Municipalidad Donaciones recibidas Actividades del CLS

Gasto de bolsillo de las familias

Gratuidad: arancel 0

- Oportunidad - Flexibilidad

Fuentes de FINANCIAMIENTO

Comunidad / Usuarios

MSPyBS

Regin Sanitaria HR/HD/Centro de Salud

Insuficiente ejecucin de Presupuesto RRHH Medicamentos e Insumos Mantenimiento Combustible Elem. Limpieza Etc.

CONSEJO LOCAL DE SALUD

Municipalidad
5% de Pto. Corriente
Escaso cumplimiento

Gobernacin
s/ Disponib. Presup.
Escaso cumplimiento

Donaciones y Otras fuentes

Fondo de Equidad
Principal fuente de Financiamiento Operativo

Estrategia: Intervencin en todos los niveles

Nacional (3):
institucionalizacin, transferencia de herramientas
Ley 1032/96 Ley 3007/06 MSPyBS - MH: Ministro y niveles

Apoyo e impulso al proceso de Descentralizacin

tcnicos nacionales

Regional (2):
Ampliacin a otras comunidades y consolidacin de la experiencia

Conduccin proceso departamental: Farmacias Sociales y Acuerdos Descentralizacin: Reglamentos y AT

Rectora Regional

D I S E M I N A C I O N

Local (1):
Experiencia demostrativa, 21 comunidades: salida gradual

Consejo Local de Salud: organiz. y funcionam. interno Plan Local Salud: dx, censo, priorizacin Modelos de Financiamiento: FS y Acuerdos de Desct., Seguro Local SIARS SIAF: informacin p/ gestin Rendicin de Cuentas: trasparencia

Mejor
Gobernanza local

Expansin: a setiembre de 2010

70% del total de municipios en 16 (de 18) Departamentos del pas: 171 Consejos de Salud (164 locales y 7 regionales) conformados en base a normativas legales, cumpliendo los requisitos para recibir transferencias del fondo de equidad
Transferencia a los Consejos de Salud de guaranes 23.366 millones durante el ao 2009 y de 15.873 millones hasta agosto del ao 2010, en concepto de Fondos de Equidad en el marco del proceso de descentralizacin sanitaria

Dichos fondos fueron utilizados para complementar los gastos de funcionamiento de:

14 Hospitales Regionales, 24 Hospitales Distritales, 127 Centros de Salud ; y solventar el funcionamiento de Centros Materno-Infantiles de Aldeas SOS (Concepcin, Itapa y Misiones); Asistencia Sanitaria Integral a comunidades Indgenas (Enxet de Yakiey Axa y Sawhomaya-Santa Elena Km 16-Puerto Coln y Riacho San Carlos); compra de medicamentos, insumos y reactivos ante la epidemia de Gripe AH1N1; as como apoyo a la implementacin del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI).

Algunas preguntas:

La descentralizacin y la participacin en salud, avanza o retrocede? Firma de acuerdos de descentralizacin: inducida o voluntaria? Debe promoverse? El Ministerio de Salud (nivel poltico y nivel tcnico): promueve la descentralizacin o la inhibe?

Algunas preguntas:

Es posible institucionalizar la descentralizacin y la participacin (fortalecer, profundizar, ampliar) si se lo cuestiona permanentemente o solo se resaltan los aspectos negativos ? Cmo contribuir a la consolidacin e institucionalizacin de la descentralizacin y la participacin en salud?

Conclusiones

Conclusiones
Siempre hay discusiones sobre quien pierde o gana poder con la descentralizacin Sin embargo, lo importante es recalcar que la ciudadana, el pueblo, es el que gana en atenciones y servicios, y eso es lo que debemos discutir, como profundizarlo, es decir, como hacer que la sociedad, el pueblo, reciba mas y mejores servicios de manera universal, equitativa e integral; que la ciudadana gane en mejor atencin a su salud y mejore su calidad de vida.

Acuerdos de Descentralizacin y Participacin Comunitaria

Los Acuerdos de Descentralizacin a travs de los CRS/CLS representan un giro importante en el enfoque tradicional de participacin social en las instituciones pblicas de salud. Involucra -por primera vez en el sector salud- a representantes ciudadanos y gobiernos locales en la toma de decisiones y gestin directa de recursos en la atencin bsica pblica. Tradicionalmente la participacin se ha quedado en la formalidad, sin intervencin en la decisin de uso de recursos, o ha sido de carcter instrumental. Este modelo, tal como se ha visto, se ha mantenido vigente en la agenda de la salud desde hace 10 aos, a pesar de los cambios de gobiernos, tanto a nivel nacional, como departamental y municipal, y de existir en ciertos momentos actitudes contrapuestas de las autoridades de turno.

Conclusiones
Los Acuerdos de Descentralizacin (co-gestin) se basan en la complementacin entre el gobierno nacional, subnacional y la sociedad civil organizada para la provisin de servicios bsicos, en la idea de encontrar soluciones factibles para mejorar el estado de salud y elevar el bienestar de la poblacin. Tres pilares: 1. MSPyBS_ Gobierno Central 2. Gobernaciones y Municipios 3. Sociedad Civil: Consejos de Salud

Los tres pilares.

Farmacia Social Acuerdo de Descentralizacin Descentralizaci Seguro Comunitario 1. MSPyBS: Gobierno Central 3. Sociedad Civil, Consejos de Salud, Sector Privado

2. Gobernaciones y Municipios

..deben estar integrados

ial c So e ia ac do d cin io m ar cuer aliza itar F A tr n n o mu sce C De uro g 1. Se MSPyBS:

Gobierno Central

3. Sociedad Civil, Consejos de Salud, Sector Privado

y sy es ne on cio aci s rna os ern piio be cip ob n ci Go unii 2 G Mu M 2..

Desafios
Ubicar la descentralizacin en el terreno de la concepcin de justicia social como parte de la poltica social del pas. Profundizar la descentralizacin como estrategia que promueva los principios de equidad, universalidad e integralidad. Fortalecer el capital social en el campo de la salud: ampliar los espacios de participacin social, la descentralizacin requiere pluralidad de actores, gubernamentales, ciudadana y organizaciones sociales.

Muchas Gracias!