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ndice

Vademcum

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ndice INDICE POR MARCA A Abefen........................................................................... ............. 1 Succinato Sdico de Cloramfenicol Solucin Inyectable Agrifen.......................................................................... .............. 2 Paracetamol, Cafena, Clorhidrato de Fenilefrina, Maleato de Clorfenamina Tabletas Agrifen T ...................................................................... ............. 3 Paracetamol, Bromhidrato de Dextrometorfano, Clorhidrato de Fenilefrina, Maleato de Clorfenamina Polvo Agrulax ......................................................................... ............. 4 Hidrxido de Magnesio Polvo Agua Inyectable PiSA ........................................................... ....... 5 Agua Inyectable Solucin Inyectable Agua para Irrigacin PiSA ....................................................... 5 Agua Inyectable para Irrigacin Solucin Inyectable Alnex ........................................................................... ............. 6 Metamizol Sdico Solucin Inyectable A M K ........................................................................... ............ 7 Sulfato de Amikacina Solucin Inyectable Amofilin ........................................................................ ........... 8 Aminofilina Solucin Inyectable Amoxiclav ....................................................................... ........ 9 Amoxicilina Sdica y Clavulanato de Potasio Solucin Inyectable, Polvo para Suspensin Oral Tabletas Amoxiclav BID ................................................................... 12- 14 Amoxicilina Sdica y Clavulanato de Potasio Polvo para Suspensin Oral / Tabletas Anesket ......................................................................... .......... 15 Clorhidrato de Ketamina Solucin Inyectable Angiopohl ....................................................................... ......... 16 Glicerilo, Trinitrato de Solucin Inyectable Antadona ........................................................................

......... 19 Flumazenil Solucin Inyectable Antivon.......................................................................... ........... 20 Ondansetrn, Clorhidrato dihidratado de Solucin Inyectable Arterina......................................................................... .......... 21 Vasopresina Solucin Inyectable Arzomeba ........................................................................ ...... 23 Imipenem / Cilastatina Solucin Inyectable Atropisa......................................................................... .......... 26 Sulfato de Atropina Solucin Inyectable B Beplenovax ...................................................................... ....... 27 Complejo B en Solucin Glucosada al 5% Solucin Inyectable Bicarnat ........................................................................ ........... 28 Bicarbonato de Sodio al 7.5% Solucin Inyectable Bicotexida ...................................................................... ......... 29 Bicalutamida tabletas Bilevite ........................................................................ ............ 30 Alanina y Levoglutamina Solucin Inyectable Binarin ......................................................................... .......... 31 Clorhidrato de Epirubicina Solucin Inyectable Bipodial ........................................................................ ........... 33 Bicarbonato de Sodio y Cloruro de Sodio Polvo Blomindex ....................................................................... ........ 34 Sulfato de Bleomicina Solucin Inyectable Boplatex ........................................................................ .......... 35 Carboplatino Solucin Inyectable Bromurex ........................................................................ ........ 37 Bromuro de Pancuronio Solucin Inyectable Brospina ........................................................................ .......... 38 Clorhidrato de Buprenorfina Solucin Inyectable

Brospina SL ..................................................................... ........ 40 Clorhidrato de Buprenorfina Tabletas Sublinguales Bucomicina ...................................................................... ........ 42 Sulfato de Estreptomicina Cpsulas Bufigen ......................................................................... ............ 43 Clorhidrato de Nalbufina Solucin Inyectable Buvacana.......................................................................... ....... 44 Clorhidrato de Bupivacana al 0.5%, Simple y con Epinefrina; 0.5% Pesada y 0.75% Simple Solucin Inyectable

ndice C Capin-BH ........................................................................ ........... 46 Bromuro de Butilhioscina Solucin Inyectable Carebin ......................................................................... ........... 46 Fluorouracilo Solucin Inyectable Carzoflep ....................................................................... ............ 49 Deflazacort Tabletas Cefaxona I.V. e I.M. ............................................................ ...... 50 Ceftriaxona Disdica Solucin Inyectable Celprot ......................................................................... ............. 52 Micofenolato de mofetilo Tabletas Cenozoic ........................................................................ ........... 54 cido Zoledrnico Solucin Inyectable Ceposil ......................................................................... ............ 56 Acetato de Potasio Anhidro Solucin Inyectable Ciprobac......................................................................... .......... 57 Lactato de Ciprofloxacino Solucin Inyectable Ciprobac ........................................................................ ........... 59 Clorhidrato de Ciprofloxacino Tabletas Combesteral .................................................................... ....... 60 Solucin Hartmann-Glucosa Solucin Inyectable Clozepaxel ...................................................................... .......... 61 Gabapentina Tabletas Crivosin ........................................................................ ........... 63 Sulfato de Vincristina Solucin Inyectable Cromifusin ...................................................................... ....... 65 Cloruro de Cromo Hexahidratado Solucin Inyectable Cuprifusin....................................................................... .......... 65 Sulfato de Cobre Pentahidratado Solucin Inyectable Custodiol........................................................................

........... 66 Aminocidos y Electrolitos para Preservacin de rganos y Cardioplejia Solucin Cardiopljica D Decorex.......................................................................... ............ 69 Fosfato Sdico de Dexametasona Solucin Inyectable Decorex ......................................................................... .......... 70 Dexametasona Tabletas Dextrifyl ....................................................................... ............ 72 Filgrastim Solucin Inyectable Diclopisa........................................................................ .......... 75 Diclofenaco Sdico Solucin Inyectable Dobuject ........................................................................ ........... 77 Clorhidrato de Dobutamina Solucin Inyectable E Edorame ......................................................................... .......... 79 Magnesio, Valproato de Tabletas Efe-Carn ........................................................................ ..........81 Levocarnitina Solucin Inyectable Electrolit....................................................................... ............ 82 Electrolitos Orales Solucin Oral Electrolit Peditrico ............................................................. .... 83 Electrolitos Orales Solucin Oral Endatal ......................................................................... .......... 84 Etomidato Solucin Inyectable Endocal ......................................................................... .......... 86 Calcitonina Sinttica de Salmn Solucin Inyectable Enfran .......................................................................... ......... 87 Enflurano Lquido Enterex Diabetic ................................................................ ..... 88 Suplemento Nutricional Oral/Enteral para Pacientes con Diabetes Suspensin Oral Enterex Kidz..................................................................... ......... 90

Alimentacin Lquida Oral y Enteral Completa y Balanceada Suspensin Oral Enterex Hepatic ................................................................. ...... 90 Suplemento Nutricional Oral/Enteral para Pacientes con Enfermedad Heptica Polvo Enterex Regular Lquido .......................................................... 91 Suplemento Nutricional Oral/Enteral Lquido Suspensin Oral

ndice Enterex Renal ................................................................... ........ 92 Alimentacin Especializada para pacientes con enfermedad renal Suspensin Oral Enterex Regular Polvo ........................................................... 93 Suplemento Nutricional Oral/Enteral en polvo Polvo para Suspensin Oral Epiclodina ...................................................................... .......... 94 Clorhidrato de Clonidina Solucin Inyectable Equivac ......................................................................... ............ 95 Sertralina, Clorhidrato de Cpsulas Exetin-A ........................................................................ ........... 98 Eritropoyetina Humana ADN-Recombinante Solucin Inyectable F Falot ........................................................................... ..............100 Cefalotina Sdica Solucin Inyectable Fenaten ......................................................................... .......... 101 Fenitona Sdica Solucin Inyectable Fenebra ......................................................................... .......... 104 Lamotrigina Tabletas Fenodid ......................................................................... .......... 107 Citrato de Fentanilo Solucin Inyectable Ferroin ......................................................................... .......... 108 Complejo de Hierro Dextrn Solucin Inyectable Ficonax ......................................................................... .......... 109 Clorhidrato de Metformina Tabletas Fixcanat ........................................................................ ...........111 Clorhidrato monohidratado de L-cistena Solucin Inyectable Floves .......................................................................... ......... 112 Sevoflurano Lquido Fluban .......................................................................... ......... 113 Cefaclor Cpsulas Flucoxan Cpsulas ............................................................... 1

14 Fluconazol Cpsulas Flucoxan Inyectable ............................................................. . 116 Fluconazol Solucin Inyectable Fluoning ........................................................................ .......... 117 Levofloxacino Solucin Inyectable Fluoning ........................................................................ ...........119 Levofloxacino Tabletas Formitex......................................................................... .......... 121 Ciclofosfamida Solucin Inyectable Formyxan ........................................................................ ........ 123 Clorhidrato de Mitoxantrona Solucin Inyectable Fosfidex ........................................................................ ...........125 Ifosfamida Polvo Liofilizado para Solucin Inyectable Fosfusin......................................................................... .......... 127 Sodio, Fosfato de Solucin Inyectable Fotexina I.V. e I.M. ............................................................ ...... 128 Cefotaxima Sdica Polvo para Solucin Inyectable FP-20 ........................................................................... ............ 129 Fosfato de Potasio Solucin Inyectable Framebin ........................................................................ .........130 Tacrolimus Cpsulas Fucerox ......................................................................... ...........133 Cefuroxima Sdica Solucin Inyectable G Gelafundin ...................................................................... .........134 Gelatina Succinilada Fluida Modificada Solucin Inyectable Gesamaf ......................................................................... .........136 Letrozol Tabletas Glupropan ....................................................................... .........138 Glimepirida

Tabletas Glutapak 10 ..................................................................... ........142 Glutamina Polvo Glutapak R ...................................................................... ........143 Glutamina + Lactobacilus Reuteri Polvo Gonet ........................................................................... ........... 144 Digoxina Solucin Inyectable

ndice Graten .......................................................................... ............147 Sulfato de Morfina Solucin Inyectable Graten HP ....................................................................... .........148 Sulfato de Morfina Solucin Inyectable Graten LC ....................................................................... ..........150 Sulfato de Morfina Tabletas de Liberacin Prolongada Graten LI ....................................................................... ...........153 Sulfato de Morfina Tabletas de Liberacin Inmediata Graten........................................................................... ............154 Sulfato de Morfina Solucin Oral H Hatmmony ........................................................................ ..... 156 Bromazepam Comprimidos Healon .......................................................................... ........... 158 Hialuronato de Sodio al 1% Solucin Viscoelstica Intraocular Healon 5 ........................................................................ ..........159 Hialuronato de Sodio al 2.3% Solucin Viscoelstica Intraocular Healon GV ....................................................................... ....... 159 Hialuronato de Sodio al 1.4% Solucin Viscoelstica Intraocular Henexal ......................................................................... .......... 160 Furosemida Solucin Inyectable Hestar 6% y 10% ................................................................. .. 162 Pentalmidn (Hidroxi-etil-almidn) Solucin Inyectable Hialuvisc ....................................................................... ...........163 Hialuronato de Sodio al 1% Solucin Viscoelstica Intraocular Hialuvisc HD .................................................................... ........164 Hialuronato de Sodio al 1.6% Solucin Viscoelstica Intraocular Hyabak .......................................................................... .......... 166 cido Hialurnico Gel Oftlmico I

Ikatin .......................................................................... ..............166 Sulfato de Gentamicina Solucin Inyectable Imation ......................................................................... ........... 169 Cefepima Solucin Inyectable Incardel ........................................................................ ........... 173 Acarbosa Tabletas Indamid.......................................................................... .......... 174 Fosfato de Clindamicina Solucin Inyectable Infalet ......................................................................... ............. 176 cido Ascrbico Solucin Inyectable Inhepar ......................................................................... ........... 177 Heparina Sdica Solucin Inyectable Inmunex ......................................................................... ..........179 Suplemento Nutricional Oral o Enteral para Pacientes Inmunocomprometidos Polvo para Suspensin Oral Inotropisa ...................................................................... ......... 181 Clorhidrato de Dopamina Solucin Inyectable Insulex N ....................................................................... ...........183 Insulina Humana Isfana ADN Recombinante Suspensin Inyectable Insulex R ....................................................................... .......... 183 Insulina Humana ADN Recombinante Solucin Inyectable Insulex 70/30 .................................................................. ........... 183 Insulina Humana Isfana ADN Recombinante + Insulina Humana Cristalina ADN Recombinante Suspensin Inyectable IORT-T3 ......................................................................... .......... 184 Anticuerpos Monoclonales CD3 Solucin Inyectable Irinkan ......................................................................... .............185 Irinotecan, Clorhidrato de Solucin Inyectable Isavir Inyectable ............................................................... ......188 Aciclovir Sdico Solucin Inyectable Isavir Tabletas ................................................................. ...... 190

Aciclovir Tabletas Izadima ......................................................................... ...........191 Ceftazidima Solucin Inyectable K Kelefusin ....................................................................... .......... 193 Cloruro de Potasio Solucin Inyectable

ndice L Lesspio ......................................................................... ............194 Latanoprost Solucin Oftlmica Levamin 80 CR ................................................................... .....195 Aminocidos Enriquecidos con Aminocidos de Cadena Ramificada Solucin Inyectable (8% - 42%) Levamin Normo ................................................................... .. 196 Aminocidos Cristalinos Esenciales y no Esenciales al 8.5% Solucin Inyectable Levamin Normo con Electrolitos ...........................................198 Aminocidos Cristalinos Esenciales y no Esenciales al 8.5% con Electrolitos Solucin Inyectable Liberaxim........................................................................ ........ 200 Clorhidrato de Hidromorfona, Tabletas Lindeza ......................................................................... .......... 202 Orlistat Cpsulas Lindeza ......................................................................... .......... 204 Orlistat Cpsulas Lipofundin MCT/LCT .............................................................. 206 Triglicridos de Cadena Media y Larga Emulsin Inyectable M Magnefusin ...................................................................... ...... 207 Sulfato de Magnesio Heptahidratado Solucin Inyectable Maneru........................................................................... ......... 208 Cloruro de Magnesio Solucin Inyectable Meprizina........................................................................ ......... 209 Ampicilina Trihidratada Suspensin Oral Cpsulas Solucin Inyectable Mixandex......................................................................... ........ 210 Mitomicina Solucin Inyectable Mn-Fusin......................................................................... ......... 212 Sulfato de Manganeso Solucin Inyectable

N Naxifelar........................................................................ .......... 213 Cefalexina Cpsulas Naxifelar........................................................................ .......... 214 Cefalexina Suspensin Oral Neomixen......................................................................... ....... 215 Sulfato de Neomicina, Tabletas Nephramine 5.4%.................................................................. . 216 Aminocidos Escenciales al 5.4% Solucin Inyectable Nimepis.......................................................................... .......... 217 Nimesulida Tabletas y Suspensin Oral Nimotuzumab...................................................................... .... 219 Anticuerpo Monoclonal Recombinante Humanizado Anti Receptor Egf Solucin Inyectable Nobligan......................................................................... ......... 221 Tramadol Cpsulas Nobligan......................................................................... ......... 222 Tramadol Solucin Gotas Nodescrn.......................................................................... ..... 224 Bromuro de Vecuronio Solucin Inyectable Norcarex......................................................................... ......... 225 Clorhidrato de Nalmefene Solucin Inyectable Norfaben M ...................................................................... ...... 226 Metformina, Clorhidrato de + Glibenclamida Tabletas Novacarel........................................................................ ........ 229 Mesna Solucin Inyectable Noveldexis....................................................................... ........ 230 Cisplatino Solucin Inyectable Novutrax ........................................................................ ......... 232 Citarabina Solucin Inyectable Nutrof Total..................................................................... ......... 233

Suplemento Vitamnico y Antioxidante Cpsulas O Ofoxel........................................................................... ............ 234 Paclitaxel Solucin Inyectable Ondarubin........................................................................ ....... 236 Clorhidrato de Idarubicina Solucin Inyectable Onemer SL ....................................................................... ..... 238 Ketorolaco-Trometamina Tabletas Sublinguales

ndice Onemer Inyectable ............................................................... . 240 Ketorolaco-Trometamina Solucin Inyectable Onemer Tabletas ................................................................. ... 241 Ketorolaco-Trometamina Tabletas Osmorol 20 ...................................................................... ....... 243 Manitol al 20% Solucin Inyectable Otrozol 200 ..................................................................... ....... 244 Metronidazol Solucin Inyectable Otrozol 500 ..................................................................... ........ 245 Metronidazol Solucin Inyectable OxitoPiSA ....................................................................... ......... 246 Oxitocina Solucin Inyectable P Panazeclox ...................................................................... ....... 247 Clonazepam Solucin Oral Panazeclox ...................................................................... ....... 249 Clonazepam Tabletas Penclox ......................................................................... .......... 252 Dicloxacilina Sdica Monohidratada Cpsulas / Solucin Inyectable / Suspensin Oral Pendiben Compuesto ............................................................ 2 53 Bencilpenicilinas, Benzatina, Procanica y Cristalina Polvo para Suspensin Inyectable Pendiben L-A .................................................................... ...... 254 Benzatina Bencilpenicilina Polvo para Suspensin Inyectable Penisodina ...................................................................... ........ 255 Bencilpenicilina Procanica con Bencilpenicilina Cristalina Polvo para Suspensin Inyectable Pentren ......................................................................... .......... 257 Omeprazol Sdico Solucin Inyectable Piflaxan ........................................................................ ........... 258 Pravastatina Sdica Tabletas Pinadrina .......................................................................

......... 260 Epinefrina (Adrenalina) Solucin Inyectable Pisacana ......................................................................... ....... 261 Clorhidrato de lidocana 1%, 2% 2% con Epinefrina Solucin Inyectable Pisacana Solucin en atomizador ....................................... 263 Clorhidrato de lidocana 10% Solucin en atomizador Pisacilina ...................................................................... .......... 266 Bencilpenicilina Sdica Cristalina Solucin Inyectable Pisalpra ........................................................................ ........... 268 Alprazolam Tabletas Pisapem ......................................................................... ......... 269 Meropenem Solucin Inyectable Pisatrom ........................................................................ ......... 272 Claritromicina Tabletas Pisaurit ........................................................................ ........... 274 Clorhidrato de Fluoxetina Cpsulas Pisavit AD-15 ................................................................... ...... 275 Palmitato de Vitamina A + Ergocalciferol Solucin Oral Plexicodim ...................................................................... ........ 276 Oxicodona, Clorhidrato de + Acetaminofen Tabletas Poltroon ........................................................................ .......... 278 Besilato de Amlodipino Tabletas Pramotil ........................................................................ .......... 279 Clorhidrato de Metoclopramida Solucin Inyectable Pridam .......................................................................... .......... 280 Bitartrato de Norepinefrina Solucin Inyectable Procalamine ..................................................................... ...... 282 Aminocidos al 3% y Glicerina al 3% con Electrolitos Solucin Inyectable Proteinex ....................................................................... ......... 283 Suplemento Nutricional Oral/Enteral Protenico Polvo para Suspensin Oral R Ranulin .........................................................................

........... 284 Clorhidrato de Ranitidina Solucin Inyectable Recofol ......................................................................... ........... 285 Propofol Emulsin Inyectable Relacum ......................................................................... ........ 288 Midazolam Solucin Inyectable

ndice Relatrac ........................................................................ .......... 292 Besilato de Atracurio Solucin Inyectable Relazepam ....................................................................... ...... 293 Diazepam Solucin Inyectable Relazepam ....................................................................... ...... 295 Diazepam Tabletas Reskizof ........................................................................ .......... 296 Risperidona Tabletas Rheomacrodex Glucosado .................................................... 298 Dextrn 40 en Solucin Glucosada Solucin Inyectable Rheomacrodex Salino ........................................................... 2 98 Dextrn 40 en Solucin Salina Solucin Inyectable Rolod ........................................................................... ............ 299 Oxicodona Cpsulas Ropiconest ...................................................................... ........ 301 Clorhidrato de Ropivacana Solucin Inyectable Rubidexol ....................................................................... ......... 304 Clorhidrato de Metadona Tabletas Runabicon ....................................................................... ....... 305 Clorhidrato de Daunorubicina Solucin Inyectable S Segucor ......................................................................... ......... 307 Tobramicina y Dexametasona Suspensin Gotas Oftlmicas Segusiv ......................................................................... .......... 308 Sibutramina Cpsulas Selefusin ....................................................................... .......... 310 Selenio Solucin Inyectable Setroxin ........................................................................ ........... 311 Vinorelbina Solucin Inyectable Siccafluid ...................................................................... .......... 312

Carbomero (Carbopol) Gel Lquido Sodipental ...................................................................... ......... 313 Tiopental Sdico Solucin Inyectable Sodrimax ........................................................................ ........ 314 Ciprofloxacino - Benzocana - Hidrocortisona Solucin tica Sofloran ........................................................................ .......... 317 Isoflurano Lquido Soldrn Oftlmico ................................................................... 317 Dexametasona - Neomicina Solucin Oftlmica Soldrn tico ....................................................................... .... 318 Hidrocortisona - Cloramfenicol - Benzocana Solucin tica Solucin 1x1 PiSA ................................................................. 319 Cloruro de Sodio 0.45% y Glucosa 2.5% Solucin Inyectable Solucin AC-S .................................................................... ... 319 Acetato de Sodio Solucin Inyectable Solucin CS ....................................................................... ..... 320 Cloruro de Sodio 0.9% Solucin Inyectable Solucin CS-C 17.7% ............................................................ 32 1 Cloruro de Sodio al 17.7% Solucin Inyectable Solucin DP PiSA 1.5% ......................................................... 322 Solucin para Dilisis Peritoneal Solucin Intraperitoneal Solucin DP PiSA 2.5% ......................................................... 324 Solucin para Dilisis Peritoneal Solucin Intraperitoneal Solucin DP PiSA 4.25% ....................................................... 326 Solucin para Dilisis Peritoneal Solucin Intraperitoneal Solucin Combinacin P.I. .................................................... 328 Solucin Hartmann-Glucosa Solucin Inyectable Solucin Combinacin Rubin Calcagno ............................... 329 Dextrosa al 5% y Cloruro de Sodio al 0.3% Solucin Inyectable Solucion CS-KEL ................................................................. ... 330 Cloruro de Sodio y Cloruro de Potasio Solucin Inyectable Solucin DX-KEL ...................................................................

. 332 Glucosa 5% y Cloruro de Potasio Solucin Inyectable Solucin Glisuret ................................................................. .. 333 Glicina al 1.5% Solucin para irrigacin transuretral Solucin DP Amine ................................................................ 333 Solucin para Dilisis Peritoneal con Aminocidos Solucin Intraperitoneal Solucin DX-10% ................................................................... 335 Glucosa al 10% Solucin Inyectable Solucin DX-5% .................................................................... . 336 Glucosa al 5% Solucin Inyectable Solucin DX-50% ................................................................... 337 Glucosa al 50% Solucin Inyectable Solucin DX-CS .................................................................... .. 338 Cloruro de Sodio 0.9% y Glucosa 5% Solucin Inyectable

ndice Solucin GC-10%.................................................................... 339 Gluconato de Calcio 10% Solucin Inyectable Solucin HM ....................................................................... .... 340 Solucin cida para Hemodilisis Solucin Concentrada Solucin HT ....................................................................... ..... 341 Solucin de Hartmann Solucin Inyectable Solucin NM-DX 5% .............................................................. 34 2 Normosolucin en Solucin Glucosada 5% Solucin Inyectable SSB PiSA ........................................................................ ........ 343 Solucin Salina Balanceada Solucin para Irrigacin Oftlmica Sulfestrep ...................................................................... ......... 343 Estreptomicina Solucin Inyectable Supacid Inyectable .............................................................. .. 344 Pantoprazol Sdico Solucin Inyectable Supacid ......................................................................... .......... 346 Pantoprazol Sdico Tabletas T Takilpam ........................................................................ ......... 347 Losartn Comprimidos Recubiertos Tendrin ......................................................................... ........... 349 Sulfato de Efedrina Solucin Inyectable Tiferomed ....................................................................... ........ 350 Dacarbazina Solucin Inyectable Tosuben ......................................................................... ......... 351 Etopsido Solucin Inyectable Tracefusin ...................................................................... ......... 353 Mezcla de Oligometales Endovenosos Solucin Inyectable Tratoben ........................................................................ .......... 354 Metotrexato Solucin Inyectable Trencir .........................................................................

............ 356 Carbamazepina Tabletas Trenpe .......................................................................... ........... 358 Haloperidol Solucin Inyectable Trilemes ........................................................................ .......... 360 Granisetron Solucin Inyectable Trophamine ...................................................................... ...... 361 Aminocidos Cristalinos 6% y 10% para Neonatos Solucin Inyectable U Umecortil ....................................................................... ......... 363 Ganciclovir Solucin Inyectable Urtisin ......................................................................... ............ 365 Loratadina Tabletas Urtisin ......................................................................... ............ 366 Loratadina Jarabe Uxicolin ........................................................................ ........... 367 Cloruro de Suxametonio Solucin Inyectable V Vanaurus ........................................................................ ........ 368 Clorhidrato de Vancomicina Solucin Inyectable Virgangel ....................................................................... ......... 371 Ganciclovir Gel Oftlmico Votripax ........................................................................ .......... 372 Diclofenaco Sdico + Tiamina + Piridoxina + Cianocobalamina Solucin Inyectable X Xerendip ........................................................................ ......... 374 Somatropina Solucin Inyectable Z ZN-Fusin ........................................................................ ......... 376 Sulfato de Zinc Heptahidratado Solucin Zolaxat ......................................................................... ........... 377 Oxaliplatino Solucin Inyectable

Zuftil .......................................................................... .............. 378 Sufentanilo, Citrato de Solucin Inyectable Zytokil ............................................................. 381 Doxorubicina Solucin Inyectable

ndice NDICE TERAPUTICO Analgsicos, Antiinflamatorios y Antineurticos no Narcticos Alnex ........................................................................... ............ 6 Clozepaxel ...................................................................... ........ 61 Diclopisa Solucin Inyectable .............................................. 75 Nimepis ......................................................................... .......... 217 Onemer .................................................................. 238, 24 0, 241 Votripax ........................................................................ ........... 372 Analgsicos Narcticos Brospina ........................................................................ .......... 38 Brospina SL ..................................................................... ....... 40 Bufigen ......................................................................... ........... 43 Graten .......................................................................... ........... 147 Graten HP ....................................................................... ........ 148 Graten LC ....................................................................... ......... 150 Graten LI ....................................................................... .......... 153 Fenodid ......................................................................... .......... 107 Liberaxim ....................................................................... ........ 200 Nobligan ........................................................................ . 221, 222 Plexicodim....................................................................... ....... 276 Rolod ........................................................................... ........... 299 Rubidexol ....................................................................... ....... 304 Zuftil .......................................................................... .............. 378 Anestsicos Endovenosos Anesket Endatal Recofol Sodipental Anestsicos Inhalados Enfran Floves Sofloran Anestsicos Locales y Regionales Buvacana 0.50% Buvacana 0.50% con Epinefrina Buvacana 0.50% Pesada Buvacana 0.75% Pisacana 1%

Pisacana 2% Pisacana 2% con Epinefrina Pisacana Solucin en Atomizador Ropiconest Sodrimax Soldrn tico Antagonistas de Benzodiacepinas (Revertidor) Antadona Antagonistas de Narcticos (Revertidor) Norcarex Anticidos y Laxantes Agrulax Pentren Ranulin Supacid Oral Supacid Inyectable Antianmicos Exetin-A Ferroin Antibiticos Aminoglucsidos A M K Bucomicina Ikatin Neomixen Sulfestrep Segucor Soldrn Oftlmico Antibiticos Cefalospornicos Cefaxona Falot Fluban Fotexina Fucerox Imation Izadima Naxifelar Antibiticos Fluoroquinolonas Ciprobac Fluoning Sodrimax Antibiticos Penicilnicos Amoxiclav Amoxiclav BID Meprizina Penclox Pendiben Compuesto Pendiben LA Penisodina Pisacilina ................................................................................ .. 15 ................................................................................ ..... 84 ................................................................................ .. 285 .............................................................................. 3 13 ................................................................................ ..... 87

................................................................................ .... 112 ................................................................................ . 317 ................................................................... 44 .......................................... 44 ..................................................... 44 ................................................................... 44 ........................................................................ 261 ........................................................................ 261 .............................................. 261 ..................................... 263 ............................................................................ 301 .............................................................................. 3 14 ......................................................................... 318 ...................................................................... 19 ....................................................................... 225 ........................................................................... 4 ......................................................................... 257 ......................................................................... 284 ................................................................. 346 ....................................................... 344 ........................................................................... 98 .......................................................................... 108 ............................................................................... 7 ..................................................................... 42 .............................................................................. 1 66 ....................................................................... 215 ...................................................................... 343 ........................................................................ 307 ......................................................... 317 ......................................................................... 50 ............................................................................... 100 ............................................................................ 113 ......................................................................... 128 ......................................................................... 133 .......................................................................... 169 ......................................................................... 191 ........................................................................ 214 ........................................................................... 59 ......................................................................... 119 ......................................................................... 314 ......................................................................... 9 ................................................................. 12 ........................................................................ 209 ........................................................................... 252 .................................................... 253 .................................................................... 254 ..................................................................... 255 ....................................................................... 266

ndice Antibiticos y Antimicrobianos Varios Abefen Arzomeba Indamid Pisapem Pisatrom Soldrn tico Anticoagulantes y Procoagulantes Inhepar Anticonvulsivantes y Antiepilpticos Fluban Edorame Fenebra Trencir Antidepresivos Equivac Pisaurit Antiespasmdicos Capin-BH Antiemticos Pramotil Antiglaucomatosos Lesspio Antigripales Agrifen Agrifen T Antihipertensivos / Antianginosos Angiopohl Poltroon Takilpam Antihistamnicos Urtisin Antiinflamatorios Esteroideos Segucor Antimicticos Flucoxan Antineurticos Clozepaxel Antiprotozoarios Otrozol 200 Otrozol 500 Antipsicticos, Neurolpticos Trenpe Reskizof Antivirales Isavir Umecortil Virgangel Benzodiacepinas Hatmmony Panazeclox Pisalpra Relacum Relazepam Broncodilatadores Amofilin Cardiovasculares Gonet

Corticoesteroides Carzoflep Decorex Sodrimax Soldrn tico Soldrn Oftlmico Diurticos Henexal Osmorol 20 ............................................................................ 1 ...................................................................... 23 ...................................................................... 174 .................................................................... 269 .................................................................... 272 .............................................................. 318 ...................................................................... 177 ...................................................................... 113 ...................................................................... 79 ...................................................................... 104 ........................................................................ 356 ........................................................................... 95 ........................................................................ 274 ........................................................................ 46 ...................................................................... 279 ......................................................................... 194 ........................................................................... 2 ......................................................................... 3 ...................................................................... 16 ...................................................................... 278 ....................................................................... 347 .......................................................................... 366 ................................................................... 307 ..................................................................... 114 .................................................................. 61 ............................................................. 244 ............................................................. 245 ..................................................................... 358 ................................................................... 296 ........................................................................ 190 ................................................................. 363 ................................................................. 371 ................................................................ 156 ................................................................. 247 .................................................................... 268 ................................................................... 288 ............................................................... 293 ......................................................................... 8 ........................................................................ 144 ................................................................... 49 ..................................................................... 69 ................................................................. 314 .......................................................... 318 ................................................... 317 ................................................................... 160 ............................................................ 243

ndice Levamin Normo con Electrolitos Nephramine 5.4% ProcalAmine Trophamine Nutricin Endovenosa. Electrolitos y Oligoelementos Bicarnat Ceposil Cromifusin Cuprifusin Fosfusin FP-20 Kelefusin Magnefusin Maneru Mn-Fusin Selefusin Solucin CS-C 17.7% Solucin CS-KEL Solucin DX-10% Solucin DX-50 Solucin GC-10% Tracefusin Zn-fusin Nutricin Endovenosa Lpidos Lipofundin MCT/LCT Nutricin Endovenosa. Miscelneos Efe-Carn Obesidad, Tratamiento de Lindeza Segusiv Oncolgicos y Adjuntos al Tratamiento Antivon Binarin Blomindex Boplatex Carebin Cenozoic Crivosin Dextrifyl Formitex Formyxan Expansores del Plasma Gelafundin Hestar 6% y 10% Rheomacrodex Glucosado Rheomacrodex Salino Hipoglucemiantes Orales Ficonax Norfaben M Incardel Glupropan Hipolipemiante Piflaxan Hormonales Arterina Endocal Xerendip

Insulex 70/30 Insulex N Insulex R Oxitopisa Inmunomoduladores e Inmunosupresores Celprot Framebin IOR-T3 Lgrimas Artificiales Hyabak Siccafluid Nutricin Endovenosa. Aminocidos Inyectables Bilevite Fixcanat Levamin 80 CR Levamin Normo ....................................................................... 134 .......................................................... 162 ........................................... 298 .................................................. 298 ........................................................................... 109 .................................................................... 226 .......................................................................... 173 ...................................................................... 138 ........................................................................... 258 ............................................................................ 21 ............................................................................ 86 ......................................................................... 374 ................................................................. 183 ........................................................................ 183 ........................................................................ 183 ........................................................................... 246 ............................................................................... 52 .......................................................................... 130 ............................................................................. 18 4 ............................................................................. 16 6 ........................................................................ 312 ............................................................................ 30 .......................................................................... 111 .............................................................. 195 ............................................................. 196 .................................. 198 .......................................................... 216 ................................................................... 282 .................................................................... 361 ............................................................................ 28 ................................................................................ 56 ......................................................................... 65 ........................................................................... 65 ......................................................................... 127 ............................................................................... 129 ......................................................................... 193 ..................................................................... 207 ........................................................................... 208

............................................................................ 212 ...................................................................... 310 ..................................................... 321 ............................................................... 320 ............................................................ 335 ................................................................ 337 ............................................................. 339 ...................................................................... 353 ........................................................................... 376 ..................................................... 206 ............................................................................. 81 ...................................................................... 202 ...................................................................... 308 ............................................................................... 20 ............................................................................... 31 .......................................................................... 34 ............................................................................ 35 ............................................................................... 46 .......................................................................... 54 ............................................................................. 63 ............................................................................. 72 .......................................................................... 121 ........................................................................ 123

ndice Fosfidex Irinkan Mixandex Novacarel Noveldexis Novutrax Ofoxel Ondarubin Runabicon Setroxin Tiferomed Tosuben Tratoben Zolaxat Zytokil Relajantes Musculares Bromurex Nodescrn Relatrac Uxicolin Simpaticomimticos y otros Neurotransmisores Atropisa Dobuject Epiclodina Inotropisa Pinadrina Pridam Tendrin Soluciones Inyectables de Gran Volumen Solucin Combinacin P.I. Solucin Combinacin Rubin Calcagno Solucin CS-KEL Solucin DX-KEL Solucin 1x1 Solucin CS Solucin DX-5% Solucin DX-CS Solucin HT Solucin NM-DX5% Soluciones para Cardioplejia Custodiol Soluciones para Irrigacin Agua Esterilizada para Irrigacin PiSA Solucin Glisuret SSB PiSA Soluciones para Rehidratacin Oral Electrolit Electrolit Peditrico Soluciones Viscoelsticas Intraoculares Healon Healon GV Healon 5 Hialuvisc Hialuvisc HD Soluciones para Dilucin de Medicamentos Agua Inyectable Esterilizada PiSA Soluciones para Dilisis Peritoneal

Solucin DP Amine Solucin DP PiSA 1.5% Solucin DP PiSA 2.5% Solucin DP PiSA 4.25% Soluciones para Hemodilisis Bipodial Solucin HM Suplementos y Complementos para Nutricin Oral/Enteral Enterex Diabetic Enterex Hepatic Enterex Regular Lquido Enterex Regular Polvo Enterex Kidz Glutapak R Glutapak 10 Inmunex Nutrof Total Pisavit AD-15 Proteinex Vitamnicos Inyectables Beplenovax Infalet ANTICUERPO MONOCLONAL RECOMBINANTE HUMANIZADO ANTI RECEPTOR EGF Nimotuzumab............................................................... 219 ..................................................................... 125 ....................................................................... 185 .................................................................. 210 ................................................................. 229 ................................................................. 230 .................................................................... 232 ...................................................................... 234 .................................................................. 236 ................................................................. 305 ..................................................................... 311 .................................................................. 350 ..................................................................... 351 ..................................................................... 354 ...................................................................... 377 ....................................................................... 381 ................................................................... 37 ................................................................ 224 ...................................................................... 292 ...................................................................... 367 ........................................................................ 26 ....................................................................... 77 .................................................................... 94 ................................................................... 181 .................................................................... 260 ....................................................................... 280 ....................................................................... 349 ...................................... 328 ................. 329 ...................................................... 330 ........................................................ 332 ........................................................... 319 ............................................................ 320 ....................................................... 336

........................................................ 338 ............................................................. 341 ................................................... 342 ...................................................................... 66 .......................... 5 ...................................................... 333 ................................................................. 343 .......................................................................... 82 ....................................................... 83 ............................................................................ 158 ..................................................................... 159 ........................................................................ 159 ........................................................................ 163 ................................................................. 164 ..................................... 5 ........................................................... 333 ................................................... 322 .................................................. 324 ................................................. 326 . .......................................................................... 33 ...................................................................... 340 ............................................................. 88 .............................................................. 90 ............................................... 91 ................................................... 93 ................................................................... 90 .................................................................... 143 ..................................................................... 142 ......................................................................... 179 .................................................................... 233 .................................................................. 275 ........................................................................ 283 ....................................................................... 27 ............................................................................. 17 6

ndice INDICE POR PRINCIPIO ACTIVO A Acarbosa Incardel ........................................................................ ......... 173 Tabletas Acetaminofen + Oxicodona, Clorhidrato de Plexicodim ...................................................................... ..... 276 Tabletas Aciclovir Sdico Isavir .......................................................................... ............. 188 Tabletas, Solucin Inyectable cido Ascrbico Infalet ......................................................................... ........... 176 Solucin Inyectable cido Hialurnico Hyabak .......................................................................... ........ 166 Gel Oftlmico cido Zoledrnico Cenozoic ........................................................................ ......... 54 Solucin Inyectable Agua Inyectable Agua Inyectable PiSA ........................................................... ........ 5 Solucin Inyectable Agua Inyectable para Irrigacin Agua para Irrigacin PiSA ........................................................ 5 Solucin Inyectable Alanina y Levoglutamina Bilevite ........................................................................ ............ 30 Solucin Inyectable Alcanfor + Eucalipto, Aceite Esencial de Hojas de Agrifen Parches ................................................................. ....... 3 Parches Alprazolam Pisalpra ........................................................................ ......... 268 Tabletas Amikacina, Sulfato de A M K ........................................................................... ............. 7 Solucin Inyectable Aminocidos al 3% y Glicerina al 3% con Electrolitos Procalamine ..................................................................... .... 282 Solucin Inyectable Aminocidos Cristalinos 6% y 10% para Neonatos Trophamine ...................................................................... ..... 361 Solucin Inyectable

Aminocidos Cristalinos Esenciales y no Esenciales al 8.5% con Electrolitos Levamin Normo con Electrolitos .......................................... 198 Solucin Inyectable Aminocidos Cristalinos Esenciales y no Esenciales al 8.5% Levamin Normo ................................................................... ... 196 Solucin Inyectable Aminocidos Esenciales al 5.4% Nephramine 5.4% ................................................................. . 216 Solucin Inyectable Aminocidos Enriquecidos con Aminocidos de Cadena ramificada Levamin 80 CR ................................................................... .... 195 Solucin Inyectable (8% - 42%) Aminocidos y electrolitos para Cardioplejia Custodiol ....................................................................... ........... 66 Solucin cardiopljica Aminofilina Amofilin ........................................................................ .............. 8 Solucin Inyectable Amlodipino, Besilato de Poltroon ........................................................................ .......... 278 Tabletas Amoxicilina Sdica y Clavulanato de Potasio Amoxiclav ....................................................................... ............ 9 Solucin Inyectable, Polvo para Suspensin Oral Tabletas Amoxicilina Sdica y Clavulanato de Potasio Amoxiclav BID ................................................................... ....... 12 Polvo para Suspensin Oral Tabletas Ampicilina Trihidratada Meprizina ....................................................................... ......... 209 Suspensin Oral, Cpsulas, Solucin Inyectable Anticuerpos Monoclonales CD3 IOR-T3 .......................................................................... ........... 184 Solucin Inyectable Atracurio, Besilato de Relatrac ........................................................................ ........... 292 Solucin Inyectable Atropina, Sulfato de Atropisa ........................................................................ ............. 26 Solucin Inyectable B Bencilpenicilina Procanica con Bencilpenicilina Cristalina Penisodina ...................................................................... ........ 255

Polvo para Suspensin Inyectable Bencilpenicilina Sdica Cristalina Pisacilina ...................................................................... .......... 266 Solucin Inyectable Bencilpenicilina, Benzatina Pendiben LA ..................................................................... ...... 254 Polvo para Suspensin Inyectable Bencilpenicilinas, Benzatina, Procanica y Cristalina Pendiben Compuesto ............................................................ 2 53 Polvo para Suspensin Inyectable Benzocana - Ciprofloxacino - Hidrocortisona Sodrimax ........................................................................ ........ 314 Solucin tica Benzocana - Hidrocortisona - Cloramfenicol Soldrn tico ....................................................................... ... 318 Solucin tica Bicarbonato de Sodio al 7.5% Bicarnat ........................................................................ ............ 28 Solucin Inyectable

ndice Bicarbonato de Sodio y Cloruro de Sodio Bipodial ........................................................................ .......... 33 Polvo Bleomicina, Sulfato de Blomindex........................................................................ ....... 34 Solucin Inyectable Bromazepam Hatmmony ........................................................................ ... 156 Comprimidos Bupivacana Clorhidrato de, al 0.5%, Simple y con Epinefrina; 0.5% Pesada y 0.75% Simple Buvacana 0.5% y 0.75% ........................................................ 44 Buvacana 0.5% con Epinefrina Buvacana al 0.5% Pesada Solucin Inyectable Buprenorfina, Clorhidrato de Brospina ........................................................................ .......... 38 Solucin Inyectable Buprenorfina, Clorhidrato de Brospina SL ..................................................................... ....... 40 Tabletas Sublinguales Butilhioscina, Bromuro de Capin-BH......................................................................... ........ 46 Solucin Inyectable C Cafena, Clorhidrato de Fenilefrina, Maleato de Clorfenamina, Paracetamol Agrifen ......................................................................... ................ 1 Tabletas Calcio, Gluconato de 10% Solucin GC-10% .................................................................. ... 339 Solucin Inyectable Calcitonina Sinttica de Salmn Endocal ......................................................................... ............ 86 Solucin Inyectable Carbamazepina Trencir ......................................................................... ............ 356 Tabletas Carbomero (Carbopol) Siccafluid ...................................................................... ......... 312 Gel Lquido Carboplatino Boplatex ........................................................................ ............ 35 Solucin Inyectable Cefaclor Fluban ..........................................................................

........... 113 Cpsulas Cefalexina Naxifelar ....................................................................... ........... 213 Cpsulas y Suspensin Oral Claritromicina Pisatrom ........................................................................ .......... 272 Tabletas Clindamicina, Fosfato de Indamid ......................................................................... .......... 174 Solucin Inyectable Clonazepam Panazeclox ...................................................................... ........ 247 Solucin Oral Clonazepam Panazeclox ...................................................................... ...... 249 Tabletas Cloramfenicol - Hidrocortisona - Benzocana Soldrn tico ....................................................................... . 318 Solucin tica Clorfenamina Maleato de, Fenilefrina Clorhidrato de, Dextrometorfano Bromidrato de, Paracetamol Agrifen ......................................................................... .............. 3 Polvo Clorfenamina, Maleato de, Paracetamol, Cafena, Clorhidrato de Fenilefrina Agrifen ......................................................................... .............. 1 Tabletas Cloruro de Sodio 0.9% Solucin CS ....................................................................... .. 320 Solucin Inyectable Cloruro de Sodio 0.9%y Cloruro de Potasio CS-KEL .......................................................................... ....... 330 Solucin Inyectable Cloruro de Sodio 0.45% y Glucosa 2.5% Solucin 1x1 ..................................................................... ....... 319 Solucin Inyectable Cloruro de Sodio 0.9% y Glucosa 5% Solucin DX-CS .................................................................... 332 Solucin Inyectable Cloruro de Sodio al 17.7% Solucin CS-C 17.7% ........................................................... 321 Solucin Inyectable Cobre Pentahidratado, Sulfato de Cuprifusin ...................................................................... ........... 65 Solucin Inyectable

Complejo B en Solucin Glucosada al 5% Beplenovax ...................................................................... ......... 27 Solucin Inyectable Cefalotina Sdica Falot ........................................................................... ............. 100 Solucin Inyectable Cefepima Imation ......................................................................... ........... 169 Solucin Inyectable Cefotaxima Sdica IM e IV Fotexina ........................................................................ .......... 128 Polvo para Solucin Inyectable Ceftazidima Izadima ......................................................................... .......... 191 Solucin Inyectable Ceftriaxona disdica Cefaxona ........................................................................ ........... 50 Solucin Inyectable IM e IV Cefuroxima Sdica Fucerox ......................................................................... .......... 133 Solucin Inyectable

ndice Cianocobalamina + Diclofenaco Sdico + Tiamina + Piridoxina Votripax ........................................................................ ......... 372 Solucin Inyectable Ciclofosfamida Monohidratada Formitex ........................................................................ ........ 121 Solucin Inyectable Ciprofloxacino - Benzocana - Hidrocortisona Sodrimax ........................................................................ ...... 314 Solucin tica Ciprofloxacino, Clorhidrato de Ciprobac ........................................................................ ......... 59 Tabletas Ciprofloxacino, Lactato de Ciprobac......................................................................... ......... 57 Solucin Inyectable Cisplatino Noveldexis ...................................................................... ...... 230 Solucin Inyectable Citarabina Novutrax......................................................................... ........ 232 Solucin Inyectable Clonidina, Clorhidrato de Epiclodina ...................................................................... ......... 94 Solucin Inyectable Cloramfenicol - Benzocana - Hidrocortisona Soldrn tico........................................................................ .. 318 Solucin tica Cloramfenicol, Succinato Sdico de Abefen .......................................................................... ............. 1 Solucin Inyectable Cromo, Cloruro de, Hexahidratado Cromifusin ...................................................................... ........ 65 Solucin Inyectable D Dacarbazina Tiferomed ....................................................................... ....... 350 Solucin Inyectable Daunorubicina, Clorhidrato de Runabicon ....................................................................... ..... 305 Solucin Inyectable Deflazacort Carzoflep ....................................................................... .......... 49 Tabletas

Dexametasona Decorex ......................................................................... .......... 70 Tabletas Dexametasona, Fosfato Sdico de Decorex ......................................................................... .......... 69 Solucin Inyectable Dexametasona - Neomicina Soldrn Oftlmico ................................................................. 3 17 Solucin Oftlmica Dexametasona y Tobramicina Segucor ......................................................................... ....... 307 Suspensin Gotas Oftlmicas Dextrn 40 en Solucin Glucosada Rheomacrodex Glucosado .................................................... 298 Solucin Inyectable Dextrn 40 en Solucin Salina Rheomacrodex Salino ............................................................ 298 Solucin Inyectable Dextrometorfano Bromidrato de, Paracetamol, Clorhidrato de Fenilefrina, Maleato de Clorfenamina Agrifen ............................................................. 2 Polvo Dextrosa al 5% y Cloruro de Sodio al 0.3% Solucin Combinacin Rubin Calcagno .............................. 329 Solucin Inyectable Diazepam Relazepam ....................................................................... ....... 293 Solucin Inyectable Diazepam Relazepam ....................................................................... ....... 295 Tabletas Diclofenaco Sdico Diclopisa ....................................................................... ............ 75 Solucin Inyectable Diclofenaco Sdico + Tiamina + Piridoxina + Cianocobalamina Votripax ........................................................................ ........... 372 Solucin Inyectable Dicloxacilina Sdica Monohidratada Penclox ......................................................................... .......... 252 Solucin Inyectable, Cpsulas y Suspensin Oral Dobutamina, Clorhidrato de Dobuject ........................................................................ ........... 77 Solucin Inyectable Dopamina, Clorhidrato de Inotropisa ...................................................................... .......... 181 Solucin Inyectable Doxorubicina

Zytokil ......................................................................... ............ 381 Solucin Inyectable E Efedrina, Sulfato de Tendrin ......................................................................... ........... 349 Solucin Inyectable Electrolitos Orales Electrolit ...................................................................... .............. 82 Solucin Oral Electrolitos Orales Electrolit Peditrico ............................................................. ..... 83 Solucin Oral Etomidato Endatal ......................................................................... ............. 84 Solucin Inyectable Enflurano Enfran .......................................................................... .............. 87 Lquido

ndice Epinefrina (Adrenalina) Pinadrina ....................................................................... .......... 260 Solucin Inyectable Epirubicina, Clorhidrato de Binarin ......................................................................... .............. 31 Solucin Inyectable Eritropoyetina Humana Recombinante Exetin-A ........................................................................ ............ 98 Solucin Inyectable Ergocalciferol + Vitamina A, Palmitato de Pisavit AD-15 ................................................................... ...... 275 Solucin Oral Estreptomicina Bucomicina ...................................................................... ........ 42 Cpsulas Estreptomicina, Sulfato de Sulfestrep ...................................................................... ......... 343 Solucin Inyectable Etopsido Tosuben ......................................................................... ......... 351 Solucin Inyectable F Fenilefrina, Clorhidrato de, Dextrometorfano Bromidrato de, Paracetamol, Maleato de Clorfenamina Agrifen T........................................................................ ............. 3 Polvo Fenilefrina, Clorhidrato de, Maleato de Clorfenamina, Paracetamol, Cafena Agrifen ......................................................................... .............. 2 Tabletas Fenitona Sdica Fenaten ......................................................................... .......... 101 Solucin Inyectable Fentanilo, Citrato de Fenodid ......................................................................... .......... 107 Solucin Inyectable Filgrastim Dextrifyl ....................................................................... ............ 72 Solucin Inyectable Fluconazol Flucoxan ..................................................................... 11 4 y 116 Cpsulas y Sol. Inyectable Fluorouracilo Carebin ......................................................................... .......... 46

Solucin Inyectable Fluoxetina, Clorhidrato de Pisaurit ........................................................................ .......... 274 Cpsulas Flumazenil Antadona ........................................................................ ........... 19 Solucin Inyectable Furosemida Henexal ......................................................................... ........ 160 Solucin Inyectable G Gabapentina Clozepaxel ...................................................................... .......... 61 Tabletas Ganciclovir Gel Virgangel ....................................................................... ......... 371 Gel Oftlmico Ganciclovir Inyectable Umecortil ....................................................................... ......... 363 Solucin Inyectable Gelatina Succinilada Fluida Modificada Gelafundin ...................................................................... ........ 134 Solucin Inyectable Gentamicina, Sulfato de Ikatin .......................................................................... ........... 166 Solucin Inyectable Glibenclamida + Metformina, Clorhidrato de Norfaben M ...................................................................... ..... 226 Tabletas Glicerilo, Trinitrato de Angiopohl ....................................................................... ........ 16 Solucin Inyectable Glicina al 1.5% Glisuret ........................................................................ ........... 333 Solucin para Irrigacin Transuretral Glimepirida Glupropan ....................................................................... ........ 138 Tabletas Glucosa al 10% Solucin DX-10% .................................................................. .... 335 Solucin Inyectable Glucosa al 5% Solucin DX-5% ................................................................... ..... 336 Solucin Inyectable Glucosa al 50% Solucin DX-50 ...................................................................

...... 337 Solucin Inyectable Glucosa 5% y Cloruro de Potasio Solucin DX-KEL ................................................................... 332 Solucin Inyectable Glutamina + Lactobacilus Reuteri Glutapak R ...................................................................... .........143 Polvo Glutamina Glutapak 10 ..................................................................... ....... 142 Polvo Digoxina Gonet ........................................................................... ........... 144 Solucin Inyectable

ndice H Haloperidol .................................................................... ............. 358 Trenpe Solucin Inyectable Heparina Sdica Inhepar ......................................................................... ........... 177 Solucin Inyectable Hialuronato de Sodio al 1% Hialuvisc ....................................................................... .......... 163 Solucin Viscoelstica Intraocular Hialuronato de Sodio al 1.6% Hialuvisc HD .................................................................... ...... 164 Solucin Viscoelstica Intraocular Hialuronato de Sodio al 1% Healon .......................................................................... .......... 158 Solucin Viscoelstica Intraocular Hialuronato de Sodio al 1.4% Healon GV ....................................................................... ....... 159 Solucin Viscoelstica Intraocular Hialuronato de Sodio al 2.3% Healon 5 ........................................................................ ......... 159 Solucin Viscoelstica Intraocular Hidrocortisona - Benzocana - Ciprofloxacino Sodrimax ........................................................................ ........ 314 Solucin tica Hidrocortisona - Cloramfenicol - Benzocana Soldrn tico ....................................................................... ... 318 Solucin tica Hidromorfona, Clorhidrato de Liberaxim ....................................................................... ......... 200 Tabletas Hierro Dextrn, Complejo de Ferroin ......................................................................... ........... 108 Solucin Inyectable I Idarubicina, Clorhidrato de Ondarubin ....................................................................... ........ 236 Solucin Inyectable Ifosfamida Fosfidex ........................................................................ .......... 125 Polvo Liofilizado para Solucin Inyectable Imipenem / Cilastatina Arzomeba ........................................................................ .......... 23 Solucin Inyectable

Insulina Humana ADN Recombinante Insulex N ....................................................................... .......... 183 Suspensin Inyectable Insulina Humana Isfana ADN Recombinante + Insulina Humana Cristalina ADN Recombinante Insulex 70/30 ................................................................... ...... 183 Suspensin Inyectable Insulina Humana Isfana ADN Recombinante Insulex R ....................................................................... .......... 183 Solucin Inyectable Irinotecan, Clorhidrato de Irinkan ......................................................................... ............ 185 Solucin Inyectable Isoflurano Sofloran......................................................................... .......... 317 Lquido K Ketamina, Clorhidrato de Anesket ......................................................................... ............ 15 Solucin Inyectable Ketorolaco-Trometamina Onemer .......................................................................... ......... 240 Solucin Inyectable Ketorolaco-Trometamina Onemer .......................................................................... ......... 241 Tabletas Ketorolaco-Trometamina Onemer SL ....................................................................... ...... 238 Tabletas Sublinguales L Lactobacilus Reuteri + Glutamina Glutapak R ...................................................................... ........ 143 Polvo Lamotrigina Fenebra ......................................................................... .......... 104 Tabletas Latanoprost Lesspio ......................................................................... ...........194 Solucin Oftlmica L-cistena, Clorhidrato Monohidratado de Fixcanat ........................................................................ .......... 111 Solucin Inyectable Levocarnitina Efe Carn ........................................................................ ............ 81 Solucin Inyectable Levofloxacino

Fluoning ........................................................................ ......... 117 Solucin Inyectable Lidocaina 1%, Clorhidrato de Pisacana 1% ...................................................................... .... 261 Solucin Inyectable Lidocana 2%, Clorhidrato de Pisacana 2% ...................................................................... .... 261 Solucin Inyectable Lidocana 2%, Clorhidrato de, con Epinefrina Pisacana 2% con Epinefrina ................................................. 261 Solucin Inyectable Lidocana 10%, Clorhidrato de Pisacana Solucin en atomizador ....................................... 261 Solucin en atomizador Losartn Takilpam ........................................................................ ......... 347 Comprimidos Recubiertos

ndice Loratadina ..................................................................... ............. 366 Urtisin Jarabe Loratadina Urtisin ......................................................................... ............ 365 Tabletas M Magnesio, Cloruro de Maneru .......................................................................... .......... 208 Solucin Inyectable Magnesio, Hidrxido de Agrulax ......................................................................... ............... 4 Polvo Magnesio, Sulfato de, Heptahidratado Magnefusin ...................................................................... ....... 207 Solucin Inyectable Manganeso, Sulfato de Mn-Fusin ........................................................................ ........ 212 Solucin Inyectable Magnesio, Valproato de Edorame ......................................................................... ........... 79 Tabletas Manitol al 20% Osmorol 20 ...................................................................... ...... 243 Solucin Inyectable Meropenem Pisapem ......................................................................... ......... 269 Solucin Inyectable Mesna Novacarel ....................................................................... ......... 229 Solucin Inyectable Metadona, Clorhidrato de Rubidexol ....................................................................... ........ 304 Tabletas Metamizol Sdico Alnex ........................................................................... ................ 6 Solucin Inyectable Metformina, Clorhidrato de Ficonax ......................................................................... .......... 109 Tabletas Metformina, Clorhidrato de + Glibenclamida Norfaben M ...................................................................... ...... 226 Tabletas Metoclopramida, Clorhidrato de

Pramotil ........................................................................ .......... 279 Solucin Inyectable Metotrexato Tratoben......................................................................... .......... 354 Solucin Inyectable Metronidazol 200 mg Otrozol 200 ..................................................................... ........ 244 Solucin Inyectable Metronidazol 500 mg Otrozol 500 ..................................................................... ........ 245 Solucin Inyectable Midazolam Relacum ......................................................................... ......... 288 Solucin Inyectable Mitomicina Mixandex ........................................................................ ........ 210 Solucin Inyectable Mitoxantrona, Clorhidrato de Formyxan ........................................................................ ........ 123 Solucin Inyectable Mofetilo, Micofenolato de Celprot ......................................................................... ............. 52 Tabletas Morfina, Sulfato de Graten Solucin Inyectable 1 mg/ml ................................... 147 Graten Solucin Oral ............................................................. 154 Graten HP Solucin Inyectable 25 mg/ml ........................... 148 Graten LC Tabletas de Liberacin Prolongada ..........................150 Graten LI Tabletas de Liberacin Inmediata ............................. 153 N Nalbufina, Clorhidrato de Bufigen ......................................................................... ........... 43 Solucin Inyectable Nalmefene, Clorhidrato de Norcarex ........................................................................ ........ 225 Solucin Inyectable Neomicina, Sulfato de Neomixen ........................................................................ ..... 215 Tabletas Neomicina - Dexametasona Soldrn Oftlmico ................................................................... 317 Solucin Oftlmica Nimesulida Nimepis ......................................................................... ......... 217 Tabletas y Suspensin Oral Nimotuzumab......................................................................

... 219 Anticuerpo Monoclonal Recombinante Humanizado Anti Receptor Egf Norepinefrina, Bitartrato de Pridam .......................................................................... ......... 280 Solucin Inyectable Normosolucin en Solucin Glucosada 5% Solucin NM-DX 5% ............................................................. 342 Solucin Inyectable O Oligometales Endovenosos, Mezcla de Tracefusin ...................................................................... ......... 353 Solucin Inyectable Omeprazol Sdico Pentren ......................................................................... ........... 257 Solucin Inyectable Ondansetrn, Clorhidrato Dihidratado de Antivon ......................................................................... ........... 20 Solucin Inyectable Orlistat Lindeza ......................................................................... .......... 202 Cpsulas Oxicodona Rolod ........................................................................... ........... 299 Cpsulas

ndice Oxicodona, Clorhidrato de + Acetaminofen Plexicodim ...................................................................... ....... 276 Tabletas Oxitocina 5 U.I./ml Oxitopisa ....................................................................... .......... 246 Solucin Inyectable Oxaliplatino Zolaxat ......................................................................... ............ 377 Solucin Inyectable P Paclitaxel Ofoxel .......................................................................... ............ 234 Solucin Inyectable Pancuronio, Bromuro de Bromurex ........................................................................ ........... 37 Solucin Inyectable Pantoprazol Sdico Supacid ........................................................................ 346 y 344 Tabletas / Solucin Inyectable Paracetamol, Bromhidrato de Dextrometorfano, Clorhidrato de Fenilefrina, Maleato de Clorfenamina Agrifen T ....................................................................... .............. 3 Polvo Paracetamol, Cafena Clorhidrato de Fenilefrina, Maleato de Clorfenamina Agrifen ......................................................................... ................ 2 Tabletas Pentalmidn (Hidroxi-etil-almidn) Hestar 6% y 10% ................................................................. .. 162 Solucin Inyectable Piridoxina + Cianocobalamina + Diclofenaco Sdico + Tiamina Votripax ........................................................................ ........... 372 Solucin Inyectable Potasio, Acetato de, Anhidro Ceposil ........................................................................ .................. 56 Solucin Inyectable Potasio, Cloruro de Kelefusin ....................................................................... .......... 193 Solucin Inyectable Potasio, Fosfato de FP-20 ........................................................................... ........... 129 Solucin Inyectable Pravastatina Sdica Piflaxan ........................................................................

........... 258 Tabletas Propofol Recofol ......................................................................... ........... 285 Emulsin Inyectable R Ranitidina, Clorhidrato de Ranulin ......................................................................... ........... 284 Solucin Inyectable Risperidona Reskizof ........................................................................ .......... 296 Tabletas Ropivacana, Clorhidrato de Ropiconest ...................................................................... ....... 301 Solucin Inyectable S Selenio Selefusin ....................................................................... .......... 310 Solucin Inyectable Sertralina, Clorhidrato de Equivac ......................................................................... ............ 95 Cpsulas Sevoflurano Floves .......................................................................... ........... 112 Lquido Sibutramina Segusiv ......................................................................... .......... 308 Cpsulas Sodio, Fosfato de Fosfusin ........................................................................ .......... 127 Solucin Inyectable Solucin cida para Hemodilisis Solucin HM ....................................................................... ... 340 Solucin Concentrada Solucin de Hartmann Solucin HT ....................................................................... .... 341 Solucin Inyectable Solucin de Hartmann-Glucosa Combinacin P.I. .................................................................. .. 328 Solucin Inyectable Solucin para Dilisis Peritoneal Solucin DP PiSA 1.5% ............................................................ 322 Solucin DP PiSA 2.5% ............................................................ 324 Solucin DP PiSA 4.25% .......................................................... 326 Solucin para Dilisis Peritoneal con Aminocidos

Solucin DP Amine ............................................................... 3 33 Solucin Intraperitoneal Solucin Salina Balanceada SSB PiSA ........................................................................ ........ 343 Solucin para Irrigacin Oftlmica Somatropina Xerendip ........................................................................ ......... 374 Solucin Inyectable Sufentanilo, Citrato de Zuftil .......................................................................... .............. 378 Solucin Inyectable Suplemento Nutricional Oral con Vitaminas y Minerales Antioxidantes Nutrof Total .................................................................... ......... 233 Cpsulas Suplemento Nutricional Oral/Enteral Lquido Enterex Regular Lquido, ....................................................... 92 Suspensin Oral Suplemento Nutricional Oral/Enteral en Polvo Enterex Regular Polvo ........................................................... .. 93 Polvo para Suspensin Oral

ndice Suplemento Nutricional Oral/Enteral para pacientes con Diabetes Enterex Diabetic ................................................................ ....... 88 Suspensin Oral Suplemento Nutricional Oral/Enteral para Pacientes con Enfermedad Heptica Enterex Hepatic ................................................................. ....... 90 Polvo Suplemento Nutricional Oral/Enteral para Pacientes Inmunocomprometidos Inmunex ......................................................................... ........ 179 Polvo para Suspensin Oral Suplemento Nutricional Oral/Enteral Protenico Proteinex ....................................................................... .......... 283 Polvo para Suspensin Oral Suxametonio, Cloruro de Uxicolin ........................................................................ ........... 367 Solucin Inyectable T Tacrolimus Framebin......................................................................... ......... 130 Cpsulas Tramadol Nobligan ........................................................................ ......... 221 Cpsulas Tramadol Nobligan ........................................................................ ......... 222 Solucin Gotas Tiamina + Piridoxina + Cianocobalamina + Diclofenaco Sdico Votripax ........................................................................ ........... 372 Solucin Inyectable Tiopental Sdico Sodipental ...................................................................... ........ 313 Solucin Inyectable Tobramicina y Dexametasona Segucor ......................................................................... ......... 307 Suspensin Gotas Oftlmicas Triglicridos de Cadena Media y Larga Lipofundin MCT/LCT ............................................................. 206 Emulsin Inyectable V Vasopresina Arterina ........................................................................ ............. 21 Solucin Inyectable

Vecuronio, Bromuro Nodescrn ......................................................................... ..... 224 Solucin Inyectable Vincristina, Sulfato de Crivosin ........................................................................ ............ 63 Solucin Inyectable Vinorelbina Setroxin......................................................................... ........... 311 Solucin Inyectable Vitamina A, Palmitato de + Ergocalciferol Pisavit AD-15 ................................................................... ...... 275 Solucin Oral Z Zinc Heptahidratado, Sulfato de ZN-Fusin ........................................................................ ........ 376 Solucin Inyectable

Vademcum Abefen CLORAMFENICOL Solucin inyectable FRMULA: El frasco mpula con polvo contiene: Succinato sdico de cloramfenicol equivalente a 1 g de cloramfenicol La ampolleta contiene: Agua inyectable 5 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Fiebre tifoidea y paratifoidea, tosferina, brucelosis, rickettsiosis, infecciones broncopulmonares, infecciones quirrgicas, tracoma y en algunas infecciones del ojo y de sus anexos. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS: El cloramfenicol es un antibitico de amplio espectro con accin bacteriosttica. Puede llegar a ser bactericida a concentraciones elevadas o contra microorganismos altamente susceptibles. Difunde a travs de la membrana celular por ser liposoluble y se une en forma reversible a la subunidad 50s de los ribosomas bacterianos donde evita la transferencia de aminocidos a las cadenas peptdicas en formacin, probablemente por supresin de la actividad de la peptidiltransferasa, inhibiendo de este modo la formacin del enlace peptdico y la sntesis de protena subsiguiente. Aun no se ha establecido el mecanismo de la anemia aplsica irreversible despus del uso de cloramfenicol. El cloramfenicol se difunde fcilmente y se distribuye ampliamente, pero no en forma uniforme a todo el organismo. La distribucin del cloramfenicol es muy diversa y se realiza de la siguiente manera: Hgado y riones: Donde se encuentran las concentraciones mayores. Orina: Tambin a concentraciones elevadas. Placenta: Alcanza una concentracin en el feto entre el 30 y el 80% de las de la madre. Ojos: Logra alcanzar niveles teraputicos en humor vtreo y humor acuoso. LCR: Cuando las meninges no estn inflamadas se alcanza un 21 a 50% de la concentracin srica y en estado de inflamacin aumenta a un 45 a 89% con respecto al nivel srico. Otros Lquidos: Lquido pleural, asctico, sinovial y saliva. El volumen de distribucin es de 0.92 litros/kg. Su unin a protenas es moderada. Se metaboliza a nivel de hgado, plasma, pulmones y riones. El feto y el neonato no pueden conjugar el cloramfenicol y se acumulan concentraciones txicas del frmaco activo, produciendo el sndrome gris . En adultos la vida media es la siguiente: * Funcin renal y heptica normal: De 1.5 a 3.5 horas. * Alteracin renal: De 3 a 4 horas. * Alteracin heptica severa: Prolongada. En lactantes la vida media es la siguiente: * Lactantes de 1 a 2 das de edad: 24 horas o ms. * Nios de 10 a 16 das de edad: 10 horas. La eliminacin se realiza por filtracin glomerular en el rin en un 5 a 10% sin alteracin: El resto se excreta en forma hidrolizada. CONTRAINDICACIONES: Se contraindica el uso de Abefen en personas con antecedentes de hipersensibilidad o antecedentes de reacciones txicas a este.

El embarazo y la lactancia. No deber utilizarse en padecimientos triviales que puedan ser tratados con otros medicamentos ni como agente profilctico ni su insuficiencia heptica. PRECAUCIONES GENERALES: 1. El uso de Abefen deber emplearse solo cuando sea el antibitico de primera eleccin. 2. Durante el tratamiento se deber practicar recuentos sanguneos peridicos. 3. La duracin del tratamiento se limitar al tiempo necesario para lograr la curacin. Se evitar utilizarlo como profilctico. 4. Se evitar el empleo simultneo de medicamentos que puedan ocasionar depresin de la mdula sea. 5. La dosificacin deber ser lo ms precisa posible para evitar intoxicaciones ( Sndrome del nio gris ) 6. Existen reportes de superinfecciones por grmenes no susceptibles, especialmente Cndida albicans. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: El Abefen atraviesa la placenta y se excreta por la leche materna. An no se han precisado las posibles reacciones sobre el feto, por lo cual su uso se contraindica en el embarazo y la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Con el uso de Abefen se pueden presentar las siguientes alteraciones: a) Discrasias sanguneas: Se han llegado a reportar casos de reacciones sanguneas graves que han llegado a ser fatales (anemia aplsica o hipoplsica, trombocitopenia, granulocitopenia y pancitopenia). Generalmente al interrumpir el tratamiento se revierte la reaccin, sin embargo puede presentarse en forma irreversible. Esta reaccin parece no guardar relacin con la dosis empleada sino con la sensibilidad del paciente. Asimismo, se han reportado pacientes con hemoglobinuria paroxstica nocturna. b) Reacciones gastrointestinales: En una baja proporcin de casos pueden presentarse nuseas, vmito, glositis, estomatitis y diarrea. c) Reacciones neurotxicas: Se han reportado casos de cefalea, depresin emocional leve, confusin mental, delirio, neuritis ptica y perifrica. En estos casos se deber suspender de inmediato el tratamiento. d) Hipersensibilidad: En estos casos el paciente podr presentar fiebre, erupciones maculares y vesiculares, angioedema, urticaria y anafilaxis. Cuando se ha tratado la fiebre tifoidea se han llegado a presentar reacciones de Herxheimer. e) Sndrome del nio gris : En el prematuro y en el recin nacido se han presentado intoxicaciones que se manifiestan en forma de signos y sntomas denominadas en conjunto como Sndrome del nio gris . INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Pueden presentarse interacciones con los siguientes medicamentos: Alfentanilo, fenitona, medicamentos depresores de la mdula sea, hipoglucemiantes orales, eritromicina, lincomicina, penicilinas, piridoxina y cianocobalamina. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD. No se han reportado a la fecha estudios que indiquen que Abefen sea carcinognico, mutagnico o teratgenico, ni que altere la fertilidad.

ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Abefen puede alterar la prueba de bentiromida y deber suspenderse al menos 3 das antes de realizar esta prueba. Abefen puede dar falsos-positivos en las determinaciones de glucosa en orina practicadas con sulfato de cobre. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin de Abefen es intravenosa e intramuscular.

Vademcum Adultos: Se recomienda 12.5 mg por kg de peso corporal cada 6 horas por va intravenosa. Hasta un mximo de 4 g por da. Nios: Prematuros y nacidos a trmino de hasta 2 semanas: 6.25 mg por kg de peso cada 6 horas por va intravenosa. Lactantes de 2 semanas o ms: 12.5 mg por kg de peso cada 6 horas o 25 mg por kg de peso cada 6 horas. Va intravenosa. La va intramuscular tambin puede ser utilizada, sin embargo, se recomienda que en los recin nacidos se administre nicamente por va intravenosa. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis se manifiesta en forma de exacerbacin de los efectos adversos. No se conoce a la fecha ningn antdoto. En caso de sobredosis esta se manejar con terapia de sostn y sintomtica. PRESENTACIN: Frasco mpula con 1g de cloramfenicol y ampolleta con diluyente de 5 ml. Para venta al pblico, Mercado de Genricos Intercambiables y Sector Salud. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. No se administre este medicamento sin leer el instructivo impreso en la caja. Literatura exclusiva para mdicos. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 62781 SSA IPP-A: DEAR-214177/RM2002 Agrifen Tabletas FRMULA: Cada tableta contiene: Paracetamol al 90 % equivalente a 500 mg de paracetamol Cafena 25 mg Clorhidrato de fenilefrina 5 mg Maleato de clorfenamina 4 mg Excipiente cbp 1 tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: Analgsico, antipirtico y antihistamnico. AGRIFEN est indicado para el alivio de los sntomas como congestin nasal, rinorrea, estornudos y fiebre. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El paracetamol es absorbido rpida y casi completamente desde el tracto gastrointestinal alcanzando el pico plasmtico despus de 30 a 60 minutos. Tiene una vida media plasmtica de aproximadamente 2 horas se distribuye casi uniformemente a todos los lquidos corporales. Es conjugado a nivel heptico por accin de las enzimas microsomales conjugndose con cido glucornico, cido sulfnico o cistena y es excretado en forma de metabolitos a travs de la orina. Inhibe la accin de los pirgenos endgenos sobre el centro termorregulador. Parece ser que produce aumento del umbral al dolor por lo que se explica su accin analgsica. La cafena estimula el sistema nervioso

central. Es fcilmente absorbida desde el tracto gastrointestinal. Se produce una desmetilacin y una oxidacin parcial a nivel heptico ocurriendo posteriormente su excrecin por el rin. La fenilefrina es una fenolamina simpaticomimtica muy similar a la epinefrina que acta como vasoconstrictor perifrico con buena accin descongestionante. Es bien absorbida cuando se administra por va oral sin que se conozca bien su destino y excrecin. La clorfenamina es un antagonista de la histamina que bloquea los receptores H1. La clorfenamina se absorbe bien desde el tracto gastrointestinal con inicio de accin 30 minutos despus de su administracin y un pico mximo a 1 o 2 horas. Su efecto se prolonga por 4 a 6 horas. Es metabolizada a nivel heptico donde se desmetila. Finalmente es excretada a travs de la orina como metabolitos y sin cambios hasta un 34% de la dosis administrada. CONTRAINDICACIONES: AGRIFEN est contraindicado en pacientes con asma, glaucoma, algunos trastornos del ritmo cardiaco (arritmias) hipertensin arterial, hipertrofia prosttica, hipertiroidismo, diabetes mellitus, gastritis, lcera pptica y en nios menores de 6 aos. Tambin debe evitarse su uso en pacientes con hipersensibilidad conocida a alguno de los componentes de la frmula. PRECAUCIONES GENERALES: La dosis recomendada no debe ser excedida ya que a dosis ms elevadas puede presentarse nerviosismo, vrtigo o somnolencia, no debe tomarse en nios menores de 6 aos y no debe de administrarse al mismo tiempo con medicamentos depresores del sistema nervioso ni con bebidas alcohlicas. No se recomienda administrar ms de 5 das, ya que el paracetamol puede causar dao heptico. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: La seguridad de ste producto durante el embarazo y la lactancia no ha sido establecida por lo que se recomienda su uso en estos casos nicamente cuando los beneficios superen claramente los riesgos potenciales. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Pueden presentarse somnolencia, hipertensin arterial, malestar epigstrico, urticaria, sequedad de mucosas, fotosensibilidad, diaforesis, inquietud, anorexia, poliuria, disuria y retencin urinaria. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La clorfenamina puede inhibir el efecto de los anticoagulantes orales. Los niveles sricos de los medicamentos inhibidores de la M.A.O. pueden aumentar y prolongar el efecto de la clorfenamina. El efecto sedante de la clorfenamina puede verse intensificado con el uso concomitante de antidepresivos tricclicos, barbitricos, alcohol y cualquier depresor del sistema nervioso central. El paracetamol puede llegar a potenciar el efecto de los anticoagulantes como la cumarina o los derivados de la indandiona, cuando se usa a dosis superiores a los 2g por da por periodos prolongados. Posiblemente por disminucin de la sntesis de los factores procoagulantes. La administracin simultnea de la fenilefrina con fenilpropanolamina puede ocasionar accidente vascular cerebral. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: El paracetamol puede interferir con la determinacin srica de cido rico. Cuando se utiliza el mtodo del cido rico fosfotungstato.

Tambin las determinaciones de glucosa srica pueden reportar valores falsamente disminuidos cuando se usa el mtodo de la glucosa oxidasa/peroxidasa.

Vademcum PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado a la fecha. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin es oral. La dosis usual para adultos es de 2 tabletas al inicio y 1 tableta cada seis a ocho horas como continuacin. En nios de 6 a 12 aos de media a una tableta cada 8 horas. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis puede producir somnolencia, temblores, nuseas, vmitos, palidez, dolor abdominal, sequedad bucal, convulsiones y colapso vascular. Tambin puede presentarse hipertensin arterial y ataxia. El tratamiento requiere la induccin del vmito y/o lavado gstrico y administracin de carbn activado. La hipotensin arterial puede requerir de vasopresores. En caso de presentarse convulsiones puede administrarse diacepam o paraldehido. Si aparece apnea puede aplicarse respiracin asistida. En general se dar terapia sintomtica y de sostn evitando el uso de estimulantes del SNC. PRESENTACIN: Caja con 10 tabletas. Caja con 100 carteras con 4 tabletas. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 43803 NF SSA IPP-A: BEAR-04390703064/6 RM 2004 Agrifen T PARACETAMOL, DEXTROMETORFANO, FENILEFRINA, CLORFENAMINA Polvo FRMULA: Cada sobre contiene: Comn Severo Paracetamol 650 mg 1 000 mg Bromhidrato de Dextrometorfano 20 mg 30 mg Clorhidrato de Fenilefrina 10 mg 10 mg Maleato de Clorfenamina 4 mg 4 mg Excipiente cbp 10 g 10 g Contiene 76.7 % de azcar 73.1 % de Azcar INDICACIONES TERAPUTICAS: Agrifen T tiene accin analgsica, antipirtica, antihistamnica, antitusiva y descongestiva. Esta indicado para el alivio sintomtico de la congestin nasal, rinorrea, estornudos, cefalea, dolor de garganta leve, tos irritativa de la garganta, dolor muscular y malestar general que comnmente se asocian al resfriado comn y a la gripe. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El paracetamol es un analgsico derivado del paraminofenol, que tiene propiedades analgsicas y antipirticas con pobre

efecto antinflamatorio. Su efecto antipirtico lo ejerce inhibiendo las acciones de los pirgenos endgenos sobre el centro termorregulador, mientras que su accin analgsica es al parecer por un aumento en el umbral al dolor. Se absorbe rpido y casi por completo desde el tracto gastrointestinal alcanzando concentraciones plasmticas mximas entre 10 y 60 minutos despus de su administracin oral. Tiene una vida media plasmtica de aproximadamente 2 horas. Se distribuye casi uniformemente en todos los lquidos corporales. Atraviesa la barrera placentaria y se encuentra en la leche materna. El paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hgado y se excreta por la orina principalmente en forma de sus conjugados glucornido y sulfato. El dextrometorfano es un antitusgeno utilizado para el alivio de la tos seca; tiene una accin central en el centro de la tos en la mdula. Es un derivado sinttico de la morfina utilizado exclusivamente como antitusivo. Su accin antitusgena es comparable a la de la codena y no produce depresin respiratoria. Se absorbe rpidamente en el tubo digestivo. Se metaboliza casi totalmente en el hgado y se excreta por la orina como frmaco inalterado y en forma de metabolitos demetilados como el dextrorfano, el cual tiene cierta actividad antitusgena. El dextrometorfano tiene un inicio de accin rpido, actuando a los 20 o 30 minutos de su administracin por va oral y ejerce su efecto durante 6 horas. La fenilefrina es utilizada por va tpica u oral para el alivio sintomtico de la congestin nasal. Es un potente vasoconstrictor que posee efectos simpaticomimticos tanto directos como indirectos. Posee actividad predominantemente alfa adrenrgica y no tiene un efecto estimulante significativo sobre el SNC a las dosis habituales. Los efectos alfa adrenrgicos resultan de la inhibicin del AMP cclico a travs de una inhibicin de la adenilato ciclasa, mientras que los efectos beta adrenrgicos son el resultado de la activacin de esta enzima. Los efectos indirectos se deben a la liberacin de norepinefrina de sus depsitos en la terminaciones nerviosas. Administrada por va oral, la fenilefrina se absorbe de forma irregular siendo, adems rpidamente metabolizada en el hgado y en el intestino por la monoamino oxidasa. Se desconoce cuales son sus metabolitos y como se eliminan. La clorfenamina es un antagonista de la histamina que bloquea los receptores H1. La clorfenamina se absorbe bien desde el tracto gastrointestinal con inicio de accin 30 minutos despus de su administracin y un pico mximo a 1 o 2 horas. Su efecto se prolonga por 4 a 6 horas. Se distribuye ampliamente por el organismo, incluyendo a sistema nervioso central. Es metabolizada a nivel heptico donde se desmetila. Finalmente es excretada a travs de la orina como metabolitos y sin cambios hasta un 34% de la dosis administrada. CONTRAINDICACIONES: Agrifen T est contraindicado en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a algn componente de la frmula, embarazo y lactancia. De igual forma Agrifen T debe evitarse en pacientes con asma bronquial, glaucoma, cardiopatas incluyendo cardiopata isqumica y trastornos del ritmo cardiaco, hipertensin arterial, hipertrofia prosttica, hipertiroidismo, diabetes mellitus, lcera pptica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad heptica o renal, nios menores de 12 aos. No debe tomarse simultneamente con medicamentos depresores del SNC bebidas alcohlicas. No se administre en pacientes que estn tomando o hayan tomado en las dos ultimas semanas inhibidores de la monoamino oxidasa (MAO). Agrifen T

esta contraindicado en personas con bronquitis crnica, tos productiva o enfisema, ya que el dextrometorfano al impedir la tos refleja puede provocar la retencin de secreciones PRECAUCIONES GENERALES: Este producto puede causar somnolencia, por lo que debe tenerse precaucin al conducir vehculos y al operar maquinaria. No exceder de las dosis ni del tiempo recomendado, ya que este producto contiene paracetamol, el cual administrado a dosis superiores a las recomendadas o por largo periodos de tiempo puede provocar dao heptico. La clorfenamina puede causar excitabilidad, principalmente en los nios.

Vademcum Agrulax HIDROXIDO DE MAGNESIO Polvo FRMULA:: Cada sobre contiene: Hidrxido de Magnesio 15.000 g 14.124 g 13.800 g Excipiente cbp 15.0 g 15.0 g INDICACIONES TERAPUTICAS: Agrulax est indicado como anticido gstrico y como laxante, de uso ocasional. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El hidrxido de magnesio reacciona qumicamente para neutralizar o amortiguar el cido clorhdrico presente en el estmago. No tiene efecto directo sobre su produccin ni secrecin. Acta aumentando el valor del pH del contenido gstrico con lo cual alivia los sntomas causados por hiperacidez. El hidrxido de magnesio se solubiliza conforme reacciona con el cido clorhdrico por lo que sus efectos son lentos y prolongados. En caso de existir hidrxido de sodio que sobrepase la cantidad de cido, el pH gstrico no sobrepasa el valor de 7.0. La absorcin del ion magnesio es de aproximadamente solo un 10% de la cantidad administrada. La aparicin de la accin del hidrxido de magnesio depende de la velocidad con que este logre reaccionar con el cido gstrico, que generalmente es de unos cuantos minutos. La duracin de la accin es de aproximadamente 20 a 60 minutos. No obstante, cuando la administracin se hace 1 hora despus de los alimentos, la neutralizacin del cido puede alcanzar hasta 3 horas. La escasa cantidad absorbida del magnesio es rpidamente eliminada a travs de los riones. El magnesio no absorbido es eliminado principalmente en forma de sales de cloruro y bicarbonato solubles a travs de las heces fecales. El efecto laxante se debe a una eliminacin osmtica a nivel intestinal donde mantiene una mayor cantidad de lquidos en la luz intestinal. As mismo, el magnesio estimula la secrecin de colecistoquinina con lo cual contribuye al aumento de la actividad motora del intestino. CONTRAINDICACIONES: Agrulax est contraindicado en pacientes que cursen con insuficiencia renal severa, obstruccin intestinal, signos o sntomas de apendicitis, sangrado gastrointestinal o rectal y pacientes con hipersensibilidad a los componentes de la frmula. PRECAUCIONES GENERALES: Los pacientes con colitis ulcerativa y en general los que cursan con diarrea crnica pueden empeorar su condicin con el uso de hidrxido de magnesio debido a su efecto laxante. Los pacientes con colostoma, diverticulitis o ileostoma representan un grupo muy sensible al uso de hidrxido de magnesio debido al aumento Sabor Natural Sabor Ciruela pasa Sabor Naranja-menta RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: La seguridad de ste producto durante el embarazo y la lactancia

no ha sido establecida por lo que no se recomienda su uso durante estos periodos a menos que los beneficios superen claramente los riesgos potenciales. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Pueden presentarse somnolencia, nerviosismo, mareo, hipertensin arterial, malestar epigstrico, urticaria, sequedad de mucosas, fotosensibilidad, diaforesis, irritabilidad, inquietud, anorexia, poliuria, disuria y retencin urinaria, rash cutneo y palpitaciones. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La clorfenamina puede inhibir el efecto de los anticoagulantes orales. El uso concomitante de la clorfenamina con antidepresivos tricclicos, barbitricos, alcohol y cualquier depresor del sistema nervioso central, puede intensificar los efectos de irritabilidad, nerviosismo e insomnio. Los antidepresivos tricclicos podran potenciar los efectos vasopresores de fenilefrina dando lugar a crisis hipertensivas. La administracin conjunta de fenilefrina con antihipertensivos beta bloqueantes, metildopa o diurticos podra reducir la actividad antihipertensiva, debido a los efectos vasopresores de la fenilefrina. El paracetamol puede llegar a potenciar el efecto de los anticoagulantes como la cumarina o los derivados de la indandiona, cuando se usa a dosis superiores a los 2 g por da por periodos prolongados posiblemente por disminucin de la sntesis de los factores procoagulantes. La absorcin del paracetamol puede acelerarse con la metoclopramida. El probenecid puede afectar a la excresin del paracetamol y alterar sus concentraciones plasmticas. El paracetamol puede aumentar los niveles plasmticos de cloramfenicol. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: El paracetamol puede interferir con la determinacin srica de cido rico. El dextrometorfano produce elevacin de las transaminasas y de amilasa srica PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado hasta la fecha efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La administracin de Agrifen T es por va oral. Adultos y nios mayores de 12 aos: Agrifen T comn puede administrarse en adultos y nios mayores de 12 aos cada 6 8 horas, sin pasar de 3 sobres al da. Agrifen T severo.- Dosis adulto: cada 6 8 horas, sin pasar de 3 dosis en 24 horas Dosis nios mayores de 12 aos: un sobre cada 8 hrs. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis puede producir somnolencia, temblores, nuseas, vmitos, palidez, dolor abdominal, sequedad bucal, convulsiones y colapso vascular. Tambin puede presentarse hipertensin arterial y ataxia. El tratamiento requiere la induccin del vmito y/o lavado gstrico y administracin de carbn activado. La hipotensin arterial puede requerir de vasopresores. En caso de presentarse convulsiones puede administrarse diazepam o paraldehido. Si aparece apnea puede aplicarse respiracin asistida. En general se dar terapia sintomtica y de sostn evitando el uso de estimulantes del SNC. PRESENTACIONES:

Caja con 6 12 sobres de 10 g RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 oC en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. No se administre a nios menores de 12 aos. Marca registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 067M99 SSA IPP-A

Vademcum del riesgo de alteraciones electrolticas. El uso prolongado o la administracin de grandes dosis de hidrxido de magnesio pueden ocasionar hipermagnesemia. No se emplee en caso de dolor abdominal y/o obstruccin intestinal. Si las agruras o el estreimiento persisten, consulte a su mdico. Para uso peditrico consulte a su mdico. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios bien controlados en mujeres embarazadas. Sin embargo, se han llegado a reportar casos de hipermagnesemia e incremento en los reflejos osteotendinosos de los neonatos de madres que toman dosis elevadas o por perodos prolongados anticidos que contenan magnesio, por lo cual su empleo durante este estado depender de la valoracin del riesgo-beneficio. La cantidad de magnesio que logra alcanzar la leche materna en general no es suficiente para ocasionar efectos en el lactante. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: El uso prolongado o dosis elevadas en pacientes con insuficiencia renal puede causar somnolencia, palpitaciones, cambios de conducta, fatiga o debilidad relacionados con hipermagnesemia. Pueden presentarse tambin sabor terroso, diarrea, rara vez nuseas, vmitos y clico abdominal. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El magnesio contenido en la frmula puede unirse a los fosfatos y prevenir su absorcin. La alcalinizacin de la orina puede causar un aumento de la excrecin renal de salicilatos y por lo tanto disminuir sus niveles sricos. El uso concomitante de resina poliestirensulfonato e hidrxido de magnesio puede llegar a causar alcalosis sistmica por lo que deber evitarse el uso simultneo de estos dos productos. El hidrxido de magnesio puede reducir la absorcin de las tetraciclinas va oral por la formacin de complejos no absorbibles. El uso simultneo de calcitriol e hidrxido de magnesio puede dar como resultado hipermagnesemia en especial en los pacientes con insuficiencia renal. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: El uso de hidrxido de magnesio, al igual que el resto de anticidos, puede interferir con la prueba de secrecin de cido gstrico. El uso de hidrxido de magnesio puede ocasionar incremento de los valores sricos de gastrina. Tambin puede ocasionar un aumento en el pH urinario y sistmico. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni sobre la fertilidad con el uso de hidrxido de magnesio. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin es oral previa disolucin en agua. La dosis requerida vara de acuerdo a la cantidad de cido secretado por cada paciente. En general se considera que se logra una neutralizacin del 99% del cido gstrico cuando se alcanza un pH de 3.3. Como anticido: Nios de 6 a12 aos: de 1/4 a 1/2 cucharadita. Menores de 6 aos: Consulte a su mdico. Adultos: de 1/2 a 1 cucharadita. Como laxante: Se recomienda duplicar la dosis recomendada

para el efecto anticido. Resulta recomendable usar Agrulax una hora despus de la ingesta de alimentos para lograr un efecto anticido ms efectivo y prolongado. Este producto deber ser utilizado por cortos perodos y en forma ocasional. SOBREDOSIS: La sobredosis puede manifestarse por hipermagnesemia (ver reacciones secundarias). El tratamiento deber incluir aplicacin de dilisis, administracin de lquidos y 10 a 20 ml de gluconato de calcio al 10% para tratar la hipermagnesemia. Agua Inyecta ble PiSA Solucin inyectable FRMULA: Cada 100 ml contienen: Agua inyectable 100 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: El Agua inyectable Pisa, est indicada como diluyente o disolvente de medicamentos, as como para la irrigacin de cavidades, reas quirrgicas y heridas, limpieza de material e instrumental quirrgico. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El agua es el elemento que se encuentra en mayor proporcin en el cuerpo humano. Prcticamente se encuentra en todos los tejidos realizando funciones vitales. El volumen total se divide en dos compartimientos principales, el intracelular, el extracelular y un tercero ms pequeo que es el transcelular (secreciones, lquidos de almacenamiento). El agua inyectable es absorbida desde el sitio de aplicacin, prcticamente junto con el medicamento de disolucin y posteriormente entra a la circulacin sangunea donde sigue el mismo curso de toda el agua corporal existente. La regulacin del agua est dada por accin hormonal, concentracin de solutos y filtrado y reabsorcin renal, principalmente. Usada para irrigacin, la solucin no desarrolla farmacocintica ni farmacodinamia; sin embargo, ocasionalmente puede ingresar en pequeas cantidades al torrente circulatorio donde se distribuye prcticamente a todos los tejidos y al igual que el agua existente en circulacin, se elimina a travs de la va renal. CONTRAINDICACIONES: No deber administrarse directamente. Su administracin directa por va intravenosa produce hemlisis. PRECAUCIONES GENERALES: La administracin de agua inyectable directamente por va intravenosa puede producir hemolsis. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: El embarazo y la lactancia no requieren observar precauciones debido al agua inyectable sino al medicamento a disolver o diluir. PRESENTACIONES: Caja con 5 o 10 sobres de 15 g de sabor ciruela pasa o sabor naranja-menta. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Marca registrada. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico.

Reg. No. 3289 SSA VI IPP-A: EEAR-0633006010006/RM 2006

Vademcum REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Aplicada por la va de administracin recomendada y en la dosis apropiada para disolver o diluir el medicamento especfico o para irrigacin, no desarrolla efectos adversos el agua inyectable. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: No se conocen a la fecha. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se conocen a la fecha. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: El agua no se conoce como productora de reacciones de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni alteraciones sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La dosis y va de administracin varan de acuerdo a las instrucciones especficas de reconstitucin o dilucin del medicamento en que se pretenda utilizar y de las indicaciones del mdico tratante. En el caso de irrigacin la aplicacin es directa sobre los tejidos realizando posteriormente una aspiracin suave. Puede usarse para limpieza de instrumental. La dosis vara de acuerdo al procedimiento y no existe una dosis lmite, por lo tanto, se utiliza de acuerdo a las necesidades del personal mdico tratante. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: No se han reportado casos de sobredosis cuando se sigue la indicacin teraputica. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. PRESENTACIONES: Caja con 100 ampolletas de vidrio o plstico con 2 ml, 3 ml, 5 ml y 10 ml. Frasco de plstico minioval con 100 ml. Frasco mpula de 10 ml con 5 ml. Frasco de plstico con 50 ml, 100 ml, 250 ml, 500 ml y 1000 ml. Bolsa de PVC de 100 ml, 250 ml, 500 ml y 1000 ml. Bolsa de PVC con 3000 ml y 5000 ml para irrigacin. Frasco mpula de 20 ml y 40 ml. Frasco de vidrio con 50 ml, 100 ml, 250 ml, 500 ml y 1000 ml. Frasco de vidrio con 250 ml, 500 ml y 1000 ml para irrigacin. Frasco de plstico con diseo de tapa de rosca con 250 ml, 500 ml y 1000 ml para irrigacin. Frasco de plstico con 50 ml, 100 ml, 250 ml, 500 ml y 1000 ml en bolsa protectora de esterilidad. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin, sedimentos o si el cierre ha sido violado. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. 75592 SSA IPP-A: JEAR-06330022080143/RM 2006

Alnex METAMIZOL Solucin inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Metamizol sdico 1g Agua inyectable cbp 2 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Analgsico Alnex es un analgsico antipirtico con efectos antiespasmdicos y antiflogsticos. As, resulta til para tratar dolores de leves a moderadamente intensos, agudos o crnicos. Puede usarse para tratar los dolores espasmdicos intensos de vas biliares, renales, de vas urinarias bajas y del tracto gastrointestinal. Como antipirtico puede ser usado cuando los medios fsicos para reducir la fiebre no son suficientes. La presentacin inyectable deber usarse solo cuando la va oral no puede ser utilizada. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Administrado por va oral el metamizol es rpida y casi completamente absorbido a nivel gastrointestinal. Alcanza su pico mximo entre los 30 y 120 minutos. El metamizol, que corresponde al sulfonato sdico de aminopirina, se une parcialmente a las protenas plasmticas (15%) y se distribuye prcticamente a todos los tejidos en proporcin directa a su contenido de agua. La aminopirina se desmetila en el hgado formando aminoantipirina, posteriormente se acetila originando acetilaminoantipirina y luego adenilhidroxiantipirina, finalmente esta es excretada a travs de la orina despus de una serie de transformaciones rpidas como cido rubaznico. La vida media de eliminacin flucta entre 7 y 9 horas. Desarrolla su accin analgsica a nivel perifrico por impregnacin de los receptores del dolor a nivel de dermis, vasos sanguneos, vsceras y peristio. Se une a estos receptores, hacindolos refractarios a la recepcin y transmisin del estmulo de dolor. A nivel central acta sobre la sinapsis neuronal en mdula espinal y en el tlamo. Su accin antitrmica la presenta sobre el centro termorregulador del hipotlamo produciendo posteriormente vasodilatacin perifrica y sudoracin para aumentar la prdida de calor por irradiacin, conveccin y evaporacin. CONTRAINDICACIONES: Alnex est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a las pirazolonas, deficiencia de glucosa 16-fosfato deshidrogenasa, insuficiencia heptica, porfiria heptica, agranulocitosis, nefritis, hepatitis y discracias sanguneas. Durante el embarazo y la lactancia. Tambin se contraindica en pacientes con infarto agudo al miocardio, estado de choque, politraumatismo y en pacientes que cursen con hipotensin arterial (menos de 100 mmHg). PRECAUCIONES GENERALES: La administracin de este producto debe hacerse bajo vigilancia mdica, en especial cuando se utilice la va intravenosa. Los pacientes que estn utilizando otros medicamentos con acciones citostticos o que interfieren con la hematopoyesis representan un grupo de alto riesgo por la posibilidad de aumentar el potencial neutropnico del metamizol. Los pacientes con antecedentes respiratorios de tipo alrgico debern ser considerados con cautela antes del uso de metamizol por la posibilidad de que desarrollen reacciones intensas de hipersensibilidad. Debido a los puntos anteriores la administracin de Alnex deber realizarse en pacientes previamente sometidos a una anamnesis detallada.

Vademcum RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se administre durante el embarazo y la lactancia REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad manifestadas por erupcin cutnea, urticaria, prurito, asma, sudoracin fra, disnea y asma. Tambin puede aparecer sensacin de opresin torcica, tumefaccin facial. Con la administracin intravenosa en especial cuando esta es rpida puede aparecer severa hipotensin arterial pudiendo llegar al estado de choque. Puede adems llegar a aparecer agranulocitosis, trombocitopenia, leucopenia, proteinuria, oliguria, nefritis intersticial y dolor en el sitio de inyeccin. La presentacin de tabletas puede ocasionar adems irritacin gstrica. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El uso concomitante de ciclosporina y Alnex puede causar una disminucin srica de la primera. El alcohol puede ver incrementados sus efectos con el uso simultneo de Alnex. Alnex puede resultar incompatible con otros medicamentos por lo que deber evitarse la mezcla fsica de la solucin inyectable con otros medicamentos. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado a la fecha PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Los estudios realizados con Alnex no han reportado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni efectos sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La dosis vara de acuerdo a la intensidad del dolor o la fiebre a tratar. Sin embargo, la dosis habitual para adultos es de 1g cada 8hs por va intramuscular o intravenosa. Uso intravenoso: Resulta recomendable utilizar la va intravenosa solo para los casos ms severos. El paciente debe estar hemodinmicamente estable con una tensin arterial de por lo menos 100/60 mmHg. El paciente debe ser colocado en decbito y vigilar la presin arterial durante la administracin. La ampolleta de 2 ml deber ser diluida en un mnimo de 20 ml y la presentacin de 5 ml en por lo menos 50 ml de solucin de cloruro de sodio al 0.9% y administrar por venoclisis a una velocidad de 1 ml por minuto (20 gotas o 60 microgotas por minuto).La aplicacin intravenosa directa y rpida puede causar hipotensin severa y choque. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN E INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis puede manifestarse por hipotensin, somnolencia y erupcin cutnea. Adems la sobredosis por va oral puede ocasionar nuseas, vmitos y gastritis. En tales casos se recomienda provocar el vmito y/o realizar un lavado gstrico y diuresis forzada. Alnex puede ser retirado mediante hemodilisis o hemoperfusin. PRESENTACIONES: Caja con 3 ampolletas de 1g /2 ml. Caja con 5 ampolletas de 2.5g / 5 ml. Caja con 50 ampolletas de 2.5g / 5 ml. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:

Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se use en el embarazo y la lactancia. Ni por periodos prolongados. Literatura exclusiva para mdicos. Marca Registrada AMK Amikacina Solucin inyectable 100 mg, 250 mg, 500 mg y 1 gr FRMULA: Cada ml contiene: Sulfato de amikacina equivalente a 50 mg 125 mg 250 mg de amikacina Vehculo cbp 1 ml 1 ml 1 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: AMK est indicada en infecciones del aparato respiratorio bajo, tejidos blandos, huesos y articulaciones, aparato genitourinario, infecciones intraabdominales, bacteremias, septicemias (incluyendo sepsis neonatal), quemaduras e infecciones postoperatorias en las que el germen causal sea una bacteria gram negativa sensible o algunas gram positivas. Los grmenes sensibles incluyen: Pseudomona spp., Escherichia coli, Proteus sp. (indol positivo e indol negativo), Providencia sp., Klebsiella, Enterobacter, Serratia spp., Acinetobacter, Staphylococcus aureus, Citrobacter freundii, Streptococcus pneumoniae. Muchas de las cepas resistentes a otros aminoglucsidos muestran susceptibilidad in vitro a amikacina. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La amikacina es un aminoglucsido con accin bactericida que se une en forma irreversible a uno o ms receptores especficos de la subunidad 30 S de los ribosomas bacterianos, adems de interferir en el complejo de inicio del RNA mensajero en la subunidad 30 S. La amikacina despus de ser aplicada por va intramuscular es absorbida rpida y completamente logrando una distribucin importante en el lquido extracelular incluyendo suero, abscesos, los lquidos asctico, pleural, pericrdico, sinovial y linftico. Tambin se logran concentraciones elevadas en orina, pulmn, hgado y rin. Alcanza niveles ms elevados en el lquido cefalorraqudeo de los recin nacidos que en el de los adultos. Las concentraciones ms bajas son observadas en msculo, grasa y hueso. Cuando es administrada una dosis de amikacina de 7.5 mg/kg de peso se logra una concentracin srica pico de 21 mcg por ml despus de transcurrida una hora. Con la administracin por venoclisis durante 30 minutos se logra el pico srico de 38 mcg/ml al final de la administracin. La eliminacin de la amikacina se produce principalmente a travs de la orina sin cambios y una pequea parte se realiza a travs de la bilis. La amikacina desarrolla un efecto sinrgico al ser administrada en forma concomitante con antibiticos betalactmicos ante bacterias gram negativas. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida a la amikacina y/o a otros aminoglucsidos. PRECAUCIONES GENERALES: La administracin de amikacina puede provocar alteraciones del equilibrio, sordera y/o lesiones renales. La edad avanzada, la deshidratacin y el uso concomitante de agentes ototxicos, nefrotxicos y los diurticos potentes aumentan el potencial efecto txico de la amikacina.

Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 52005 SSA IPP-A: AEAR-03361202103/RM2004

Vademcum RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: La amikacina al igual que el resto de los aminoglucsidos atraviesan la barrera placentaria y puesto que con el uso de estreptomicina en las madres se han reportado casos de sordera bilateral en los nios, no se recomienda el uso de amikacina durante el embarazo ni durante la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones adversas se presentan con mayor frecuencia en pacientes que tienen una prolongada exposicin, dosis mayores a las recomendadas o bien, que cursan con insuficiencia renal o cuando se emplean en forma concomitante medicamentos nefrotxicos u ototxicos. Los sntomas ms comnmente observados son tinnitus, vrtigo, sordera parcialmente reversible o irreversible, oliguria, azoemia, febrcula, cefalea y parestesias. Se han reportado tambin bloqueo neuromuscular y parlisis de msculos respiratorios. Asimismo, se han reportado casos de erupcin cutnea, cefalea, eosinofilia, anemia e hipotensin. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El empleo consecutivo o concomitante de medicamentos neurotxicos u ototxicos se deber evitar para no potenciar sus efectos txicos. Se ha observado nefrotoxicidad con el uso concomitante de aminoglucsidos y cefalosporinas. El empleo de amikacina y anestsicos o bloqueadores neuromusculares puede intensificar el efecto de estos ltimos. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO: La amikacina puede causar alteraciones temporales en las siguientes determinaciones: TGP, TGO, DHL, fosfatasa alcalina, nitrgeno urico sanguneo, bilirrubina srica, calcio, sodio, potasio y magnesio sricos. El nivel srico de creatinina tambin puede elevarse. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: A la fecha no se han reportado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La amikacina puede ser administrada por va intramuscular o infusin intravenosa. Se deber vigilar, siempre que sea posible, los niveles sricos de la amikacina. Va Intramuscular: Paciente con funcin renal normal: 15 mg/kg/da divididos en 2 dosis iguales, durante 7 a 10 das. La dosis mxima total durante todo el tratamiento no deber sobrepasar de 15 g. Paciente con alteracin de la funcin renal: La dosis inicial puede ser de 7.5 mg/kg, la dosis subsiguiente puede administrarse a intervalos ms prolongados o administrar una dosis menor en horarios fijos. Para poder determinar el intervalo en horas en el cual se deber administrar la dosis de 7.5 mg/kg, se multiplica la concentracin de creatinina srica por 9 y el resultado dar el intervalo de horas a observar entre cada aplicacin. Va Intravenosa: Cuando se selecciona esta va de administracin se sigue la misma dosis recomendada por va I.M., es decir 7.5 mg/kg cada 12 horas. La solucin para infusin intravenosa deber contener la siguiente proporcin de amikacina: Amikacina: 100 mg 250 mg 500 mg Solucin: 40 ml 100 ml 200 ml

La solucin podr ser cloruro de sodio al 0.9% o glucosa al 5%, esta solucin se deber administrar en un perodo de 30 a 60 minutos. NOTA: La amikacina no deber mezclarse con ningn otro medicamento, se podrn administrar otros medicamentos nicamente por separado. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: En caso de presentarse sobredosis o reaccin txica se encuentra Amofilin AMINOFILINA Solucin inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Aminofilina 250 mg Vehculo cbp 10 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: AMOFILIN se indica en casos de asma bronquial (profilaxis y tratamiento), bronquitis, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, en la apnea neonatal y en la respiracin de CheyneStokes. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La aminofilina libera in vivo teofilina, la cual es la forma activa. La teofilina relaja directamente los msculos lisos de los bronquios y de los vasos sanguneos pulmonares, aliviando el broncoespasmo y aumentando las velocidades de flujo y la capacidad vital. Se cree que esto se debe a un aumento del 3 ,5 adenosina monofosfato cclico intracelular (AMP cclico) tras la inhibicin de la fosfdiesterasa, que es la enzima que degrada al AMP cclico. Otras teoras propuestas son la inhibicin de los efectos de las prostaglandinas en el msculo liso, alteracin del in calcio en el msculo liso, bloqueo de los receptores de la adenosina e inhibicin de la liberacin de histamina y leucotrienos en los mastocitos. Se cree que la teofilina acta por estimulacin del centro respiratorio medular. Parece que aumenta la sensibilidad del centro respiratorio al estmulo del dixido de carbono. Adems, aumenta la diuresis, estimula el corazn, el cerebro y el msculo esqueltico, estimula el msculo liso del tracto biliar y gastrointestinal, inhibe las contracciones uterinas y estimula la secrecin gstrica. La teofilina en adultos se une a protenas en alrededor de un 60 % de la dosis administrada y en neonatos en aproximadamente un 36 %. el volumen de distribucin vara de 0.3 a 0.7 litros por Kg y la media es de 0.45 litros por Kg, tanto en nios como en adultos. La teofilina se metaboliza en hgado a cafena.La teofilina tiene una vida indicado el empleo de hemodilisis o dilisis peritoneal para retirar la amikacina de la sangre. En recin nacidos y prematuros la exsanguineotransfusin ser una alternativa importante a considerar. PRESENTACIONES: Caja con un frasco mpula con 2 ml (100 mg/2 ml y 500 mg/2 ml). Caja con una dos ampolletas de vidrio plstico con 2 ml (100 mg/2 ml, 250 mg/2 ml y 500 mg/2 ml). Caja con una ampolleta de vidrio plstico con 1g/ 4 ml. Caja con una jeringa prellenada con 4 ml (1.0 g/4 ml). ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se use en el embarazo y la lactancia. El uso de este medicamento puede provocar alteraciones del equilibrio, sordera

y/o lesiones renales. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 249M87 SSA IPP-A: FEAR-04363101605/RM 2004

Vademcum media hasta antes de los seis meses de edad de ms de 24 horas, en nios mayores de 3.7+- 1.1 horas, en los adultos no fumadores de 8.7+- 2.2 horas y en fumadores de 4 a 5 horas. En adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cor pulmonale y hepatopata puede sobrepasar las 24 horas. La concentracin srica teraputica de la aminofilina es de 10 a 20 mcg por ml, concentraciones superiores pueden producir efectos txicos. La aminofilina se excreta como tal a travs de la orina en aproximadamente un 10%. CONTRAINDICACIONES: AMOFILIN no debe ser utilizada en pacientes con excitacin psicomotriz, en insuficiencia cardaca grave, lesin miocrdica aguda, hipertrofia prosttica. Representan una contraindicacin relativa la enfermedad fibroqustica de la mama, el cor pulmonale, la hipoxemia grave y la enfermedad heptica. PRECAUCIONES GENERALES: Los pacientes que no toleran una xantina pudieran tampoco tolerar AMOFILIN. Si un paciente no tolera la etilendiamina es probable que tampoco tolere AMOFILIN. En pacientes con insuficiencia heptica y en ancianos se deber considerar una reduccin de la dosis. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: El empleo de aminofilina puede producir concentraciones sricas de teofilina y cafena potencialmente peligrosas para el neonato, La teofilina se excreta en la leche materna, puede producir irritabilidad, inquietud e insomnio en el nio. Se recomienda evitar el uso de este medicamento durante el embarazo y la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: La administracin de aminofilina puede ocasionar la aparicin de los siguientes efectos secundarios: dolor en el pecho, hipotensin, mareos, taquipnea, palpitaciones, cefalea, calofros, fiebre e inquietud. Tambin puede aparecer dolor, eritema e inflamacin en el sitio de aplicacin. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El empleo simultneo de corticoesteroides, aminofilina y cloruro de sodio puede o ocasionar hipernatremia. Los siguientes medicamentos pueden llegar a causar interaccin con la aminofilina: alopurinol, anestsicos orgnicos (especialmente halotano), fenobarbital, carbamazepina, fenitona, primidona, rifampicina, betabloqueadores adrenrgicos sistmicos, timolol oftlmico, broncodilatadores adrenrgicos, cimetidina, eritromicina, troleandomicina, estimulantes del SNC, estrgenos, litio, probenecid, cafena. Una dieta baja en protenas y rica en carbohidratos puede inhibir el metabolismo de la aminofilina causando un descenso en el aclaramiento de la teofilina. Los alimentos asados a la parrilla con carbn por su alto contenido de hidrocarburos policclicos aceleran el metabolismo heptico de la aminofilina. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: La administracin de aminofilina puede ocasionar alteraciones en la concentracin srica de los electrlitos, desequilibrio hdrico y alteracin del equilibrio cido-base. Esto, cuando se emplean dosis elevadas de aminofilina. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE

CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios controlados acerca de la carcinognesis ni teratognesis. Se han descrito alteraciones cromosmicas nicamente a dosis 35 veces superiores a los niveles teraputicos. No se han descrito alteraciones sobre la reproduccin. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La administracin de AMOFILIN es por va intravenosa: La dosis deber ser individualizada. Todas las dosificaciones deben calcularse en base al peso corporal muscular ideal, puesto que la aminofilina no se distribuye en el tejido graso. AMOFILIN deber diluirse con soluciones intravenosas antes de su administracin. La solucin mas recomendable es la glucosa al 5%, puesto que las soluciones que contienen sodio pueden producir sobrecarga de lquido y/o soluto. Se recomienda la administracin lenta a una velocidad aproximada de 25 mg por minuto por va intravenosa, preferentemente diluyendo a 25 mg por ml. Inicialmente se aplica una dosis de carga de 5 a 6 mg por Kg de peso corporal en un perodo de 20 a 30 minutos. Si se requiere se administrar una dosis de mantenimiento de la siguiente forma : nios de 6 meses a 9 aos, 1 mg por Kg por hora; adultos 500 mcg por kg por hora. Despus de 12 horas si se requiere continuar con aminofilina se recomienda valorar una ligera reduccin. Generalmente los adultos fumadores requieren de una dosis ligeramente mayor. En pacientes que han estado tomando aminofilina o teofilina, preferentemente se debern cuantificar los niveles sricos de teofilina para hacer una mejor adaptacin de la dosis. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis se manifiesta por confusin, convulsiones, mareos, taquipnea, taquicardia, arritmia, rubor facial, cefalea, irritabilidad, contracturas musculares, calambres abdominales, insomnio, nuseas, temblores, debilidad general. No existe un antdoto especfico. El tratamiento es de soporte y sintomtico. Se deber suspender de inmediato la administracin de aminofilina. Si el paciente convulsiona debe mantenerse la va respiratoria con administracin de oxgeno, se administra diazepam intravenoso ( 0.1 a 0.3 mg/ Kg de peso). Se deben controlar los signos vitales, mantener la presin arterial y suministrar una hidratacin adecuada. No deben utilizarse estimulantes. Los mtodos de eliminacin extracorprea (hemodilisis, dilisis peritoneal, etc.) no son adecuados para tratar estos casos. PRESENTACIONES: Caja con 5 y 10 ampolletas de 10 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. Protjase de la luz, dentro de su empaque. LEYENDAS DE PROTECCIN: Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. No se administre si la solucin no es transparente, s contiene partculas en suspensin o sedimentos. Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Su administracin debe ser vigilada estrechamente por el mdico. MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg No. 134M85 SSA

IPP-A: HEAR-110230/RM 2002 Amoxiclav Amoxicilina/Acido Clavulnico Tabletas FRMULA: Cada tableta contiene: Amoxicilina trihidratada equivalente a: 500 mg de amoxicilina Clavulanato de potasio equivalente a: 125 mg de cido clavulnico Excipiente cbp 1 Tableta

10 Vademcum INDICACIONES TERAPUTICAS: Antibitico para grmenes productores de betalactamasas . Amoxiclav esta compuesta por una asociacin sinrgica de amoxicilina trihidratada y clavulanato de potasio con accin antimicrobiana de amplio espectro y est indicado para el tratamiento de infecciones agudas y crnicas causadas por microorganismos Grampositivos como Gramnegativos, aerobios y anaerobios, productores y no productores de betalactamasas y en algunos resistentes a penicilina, ampicilina y amoxicilina sola, en infecciones de las vas respiratorias superiores e inferiores, en meningitis, en infecciones genitourinarias, de piel y tejidos blandos, gastrointestinales, biliares y en general para el tratamiento de infecciones causadas por grmenes sensibles. Gramnegativos: Aerobios: H. influenzae, H. ducreyi, E. coli, P. miribalis, B. pertussis, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, G. vaginalis, M. catarrhalis, K. pneumoniae. Anaerobios: Bacteroides spp, Bacteroides frgilis, Bacteroides vulgatus, Bacteroides melaninogenicus. Grampositivos: Aerobios: Staphylococcus aureus no meticilino resistente, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus pyogenes, Staphylococcus pneumoniae, Staphylococcus faecalis, Staphylococcus viridans, L. Monocytogenes. Anaerobios: Clostridium spp, Gaffkya spp (antes Peptococcus spp, Peptoestreptococcus spp). FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La amoxicilina es un antibitico de amplio espectro que desarrolla un efecto bactericida debido a que interfiere inhibiendo la sntesis de peptidoglicanos de la pared bacteriana motivando una estructura defectuosa que finalmente se rompe para causar la muerte de la bacteria. El clavulanato es un inhibidor de las betalactamasas que se obtiene del Streptomyces clavuligerus en forma natural. El clavulanato acta unindose de forma irreversible a la enzima beta-lactamasa previniendo la hidrlisis del anillo betalactmico de la penicilina. El clavulanato primero forma un complejo no covalente, el cual es completamente reversible con un agente betalactmico, posteriormente reconoce el residuo de serina en el sitio activo de la enzima beta-lactamasa. La estructura del inhibidor se abre y forma un complejo covalente acil-enzima con el residuo de serina. Esto impide la liberacin de la enzima beta-lactamasa y que la enzima beta-lactamasa hidrolice al antimicrobiano. Al aadir el clavulanato a la amoxicilina se ampla su espectro antibacteriano incrementando su actividad contra especies de Shigella y Salmonella, Proteus mirabilis, Streptococcus faecalis, Neisseria gonorrhoeae, S. pneumoniae, S. viridans, Peptococcus ssp y Peptostreptococcus ssp, Helicobacter pylori y Estreptococos del grupo A y B. Adems, esta combinacin es activa contra cepas productoras de beta-lactamasa de bacterias tales como Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Moraxella catarrhallis. Algunas Klebsiellas ssp, la mayora de Bacteroides Ssp, Staphylococcus aureus y epidermidis excepto las cepas meticilina-resistente. Tanto la amoxicilina como el clavulanato se absorben adecuadamente despus de su administracin oral y son estables ante la presencia de cido gstrico. La presencia de alimentos no afecta su absorcin. La biodisponibilidad oral de la amoxicilina/clavulanato es aproximadamente del 90% al 75%

respectivamente. Ambos agentes se distribuyen ampliamente en lquidos y tejidos corporales incluyendo lquido pleural, peritoneal, orina, lquido del odo medio, mucosa intestinal, hueso, vescula biliar, pulmn, aparato reproductor femenino. Atraviesa la barrera placentaria, se excreta por la leche materna y su penetracin es baja en las secreciones bronquiales purulentas, de igual forma, en el lquido cefalorraqudeo cuando las meninges no se encuentran inflamadas. La unin a protenas plasmticas de la amoxicilina/clavulanato es baja, del 17 al 20% y del 22 al 30% respectivamente. Cuando la funcin renal es normal, la vida media de la amoxicilina es de 1.3 horas y la del clavulanato de 1 hora aproximadamente, extendindose hasta en 12 horas y 3 horas respectivamente cuando la funcin renal est alterada, las concentraciones plasmticas mximas de la combinacin de amoxicilina/clavulanato se alcanzan en 1 a 2 horas aproximadamente con concentraciones de 4.4 a 4.7 mcg por ml de amoxicilina y 2.3 a 2.5 mcg/ml de clavulanato despus de una dosis oral de 250/125 mg respectivamente. La eliminacin del cido clavulnico es principalmente por va renal a travs de filtracin glomerular y de la amoxicilina es por secrecin tubular. Del 50 al 78% de amoxicilina y del 25 al 40% de una dosis de clavulanato se excretan sin cambios en la orina dentro de las primeras 6 horas despus de su administracin. El probenecid prolonga el tiempo de excrecin de la amoxicilina. La hemodilisis es til para remover a la amoxicilina/clavulanato de la circulacin sangunea. CONTRAINDICACIONES: Amoxiclav se contraindica en personas con antecedentes de hipersensibilidad a las penicilinas o al clavulanato. Los pacientes alrgicos a las cefalosporinas tambin pueden serlo a las penicilinas. PRECAUCIONES GENERALES: La dosis de Amoxiclav debe individualizarse tomando en cuenta la respuesta de cada paciente y la severidad de la infeccin. Antes de instaurar el tratamiento con Amoxiclav se recomienda realizar cultivos con antibiograma para identificar el agente causal y la sensibilidad al medicamento. Se recomienda continuar el tratamiento con antibiticos hasta 3 das despus de la desaparicin de la fiebre. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios bien controlados en mujeres embarazadas; las penicilinas y el clavulanato cruzan la barrera placentaria. Sin embargo, estudios realizados en ratas a los que se les administraron dosis de hasta 10 veces la dosis usual en humanos, no han demostrado que la amoxicilina/clavulanato cause efectos adversos sobre el feto. Las penicilinas se distribuyen en la leche materna en bajas concentraciones; se desconoce si el clavulanato tambin lo hace. Sin embargo, el uso de penicilinas durante la lactancia puede hacerse tomando en cuenta la posibilidad de que ocurra sensibilidad, diarrea, candidiasis y erupcin cutnea en el recin nacido. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Se puede presentar reacciones alrgicas caracterizadas por erupcin cutnea; artralgias, fiebre, prurito y hasta choque anafilctico. En raras ocasiones se ha reportado, colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile la cual puede aparecer hasta varias semanas despus de la interrupcin del medicamento. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO:

Al igual que otros antibiticos, la amoxicilina puede interferir con los anticonceptivos hormonales en la circulacin enteroheptica de los estrgenos, lo cual provoca una alta penetracin a vas biliares de stos. La cimetidina puede aumentar la absorcin de la amoxicilina. El probenecid aumenta la concentracin plasmtica de la amoxicilina. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Durante el uso de amoxicilina pueden presentarse falsos positivos en las determinaciones de glucosa en orina al utilizar sulfato de cobre como reactivo. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Estudios realizados en animales a los cuales se les administraron dosis hasta 10 veces de la dosis a humanos no han demostrado que la amoxicilina/clavulanato tenga efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni alteraciones sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La administracin de Amoxiclav es por va oral. Dosis recomendada: Adultos y nios mayores de 50 kg: De 500 mg cada 8 horas por va oral por 7 a 10 das. El tratamiento deber continuar por lo menos hasta despus de 72 horas de la desaparicin de los sntomas. Tomarse de preferencia conjuntamente con los

11 Vademcum Amoxiclav Amoxicilina/Acido Clavulnico Suspensin FRMULA: Hecha la mezcla, cada 100 ml contienen: Amoxicilina trihidratada equivalente a: 2.5 g 5.00 g de amoxicilina. Clavulanato de potasio equivalente a: 0.625 g 1.250 g de cido clavulnico. vehculo cbp 100 ml 100 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Amoxiclav esta compuesta por una asociacin sinrgica de amoxicilina trihidratada y clavulanato de potasio con accin antimicrobiana de amplio espectro y est indicado para el tratamiento de infecciones agudas y crnicas causadas por microorganismos Grampositivos como Gramnegativos, aerobios y anaerobios, productores y no productores de betalactamasas y en algunos resistentes a penicilina, ampicilina y amoxicilina sola, en infecciones de las vas respiratorias superiores e inferiores, en meningitis, en infecciones genitourinarias, de piel y tejidos blandos, gastrointestinales, biliares y en general para el tratamiento de infecciones causadas por grmenes sensibles. Gramnegativos: Aerobios: H. influenzae, H. ducreyi, E. coli, P. miribalis, B. pertussis, N. meningitidis, N. gonorrhoae, G. vaginalis, M. catarrhalis, K. pneumoniae. Anaerobios: Bacteroides spp, Bacteroides frgilis, Bacteroides vulgatus, Bacteroides melaninogenicus. Grampositivos: Aerobios: Staphylococcus aureus no meticilino resistente, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus pyogenes, Staphylococcus pneumoniae, Staphylococcus faecalis, Staphylococcus viridans, L. Monocytogenes. Anaerobios: Clostridium spp, Gaffkya spp (antes Peptococcus spp, Peptoestreptococcus spp). FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La amoxicilina es un antibitico de amplio espectro que desarrolla un efecto bactericida debido a que interfiere inhibiendo la sntesis de peptidoglicanos de la pared bacteriana motivando una estructura defectuosa que finalmente se rompe para causar la muerte de la bacteria. El clavulanato es un inhibidor de las betalactamasas que se obtiene del Streptomyces clavuligerus en forma natural. Al aadir el clavulanato a la amoxicilina se ampla su espectro antibacteriano incrementando su actividad contra especies de Shigella y Salmonella, Proteus mirabilis, Streptococcus faecalis, Neisseria gonorrhoeae, S. pneumoniae, S. viridans, Peptococcus ssp y Peptostreptococcus ssp, Helicobacter pylori y Estreptococos del grupo A y B. Adems, esta combinacin es activa contra cepas productoras de betalactamasa de bacterias tales como Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Moraxella catarrhallis. Algunas klebsiellas ssp, la mayora de Bacteroides ssp, Staphylococcus aureus y epidermidis excepto las cepas meticilina-resistente. El clavulanato acta unindose de forma irreversible a la enzima betalactamasa previniendo la hidrlisis del anillo betalactmico de la penicilina. El clavulanato primero forma un complejo no covalente, el cual es completamente reversible con un agente betalactmico, posteriormente reconoce el residuo de serina en el sitio activo de la enzima betalactamasa.

La estructura del inhibidor se abre y forma un complejo covalente acil-enzima con el residuo de serina. Esto impide la liberacin de la enzima betalactamasa y que la enzima betalactamasa hidrolice al antimicrobiano. Tanto la amoxicilina como el clavulanato se absorben adecuadamente despus de su administracin oral y son estables ante la presencia de cido gstrico. La presencia de alimentos no afecta su absorcin. La biodisponibilidad oral de la amoxicilina/clavulanato es aproximadamente del 90% al 75% respectivamente. Ambos agentes se distribuyen ampliamente en lquidos y tejidos corporales incluyendo lquido pleural, peritoneal, orina, lquido del odo medio, mucosa intestinal, hueso, vescula biliar, pulmn, aparato reproductor femenino. Atraviesa la barrera placentaria, se excreta por la leche materna y su penetracin es baja en las secreciones bronquiales purulentas, de igual forma, en el lquido cefalo-raqudeo cuando las meninges no se encuentran inflamadas. La unin a protenas plasmticas de la amoxicilina/clavulanato es baja, del 17 al 20% y del 22 al 30% respectivamente. Cuando la funcin renal es normal, la vida media de la amoxicilina es de 1.3 horas y la del clavulanato de 1 hora aproximadamente, extendindose hasta en 12 horas y 3 horas respectivamente cuando la funcin renal est alterada, las concentraciones plasmticas mximas de la combinacin de amoxicilina/clavulanato se alcanzan en 1 a 2 horas aproximadamente con concentraciones de 4.4 a 4.7 mcg por ml de amoxicilina y 2.3 a 2.5 mcg/ml de clavulanato despus de una dosis oral de 250/125 mg respectivamente. La eliminacin del cido clavulnico es principalmente por va renal a travs de filtracin glomerular y de la amoxicilina es por secrecin tubular. Del 50 al 78% de amoxicilina y del 25 al 40% de una dosis de clavulanato se excretan sin cambios en la orina dentro de las primeras 6 horas despus de su administracin. El probenecid prolonga el tiempo de excrecin de la amoxicilina. La hemodilisis es til para remover a la amoxicilina/clavulanato de la circulacin sangunea. CONTRAINDICACIONES: Amoxiclav se contraindica en personas con antecedentes de hipersensibilidad a las penicilinas o al clavulanato. Los pacientes alrgicos a las cefalosporinas tambin pueden serlo a las penicilinas. PRECAUCIONES GENERALES: La dosis de Amoxiclav debe individualizarse tomando en cuenta la respuesta de cada paciente y la severidad de la infeccin. Antes de instaurar el tratamiento con Amoxiclav se recomienda realizar cultivos con antibiograma para identificar el agente causal y la sensibilidad al medicamento. Se recomienda continuar el tratamiento con antibiticos hasta 3 das despus de la desaparicin de la fiebre. En pacientes diabticos tipo 1 se alimentos. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La amoxicilina aunque resulta bien tolerada y no presenta efectos txicos, en los casos de sobredosis puede presentarse diarrea, la cual generalmente desaparece al retirar la administracin. En caso de ingesta accidental por personas alrgicas a ste medicamento, el tratamiento incluye la administracin de antihistamnicos, corticoesteroides y terapia de sostn. PRESENTACIONES: Caja con frasco con 12, 15 16 tabletas (de 500 mg/125 mg c/u). ALMACENAMIENTO:

Consrvese el frasco bien tapado a temperatura ambiente a no ms de 30C, en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Lase instructivo. Adminstrese junto con los alimentos. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Antibiticos de Mxico, S.A. de C.V. Las Flores No. 56, Col. La Candelaria Coyoacn, C.P. 04380, Mxico, D.F. Para: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2924, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 395M94 SSA IV

12 Vademcum deber monitorizar los niveles de glucosa y realizar los ajustes en las UI de insulina administrar durante el tratamiento con Amoxiclav. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios bien controlados en mujeres embarazadas; las penicilinas y el clavulanato cruzan la barrera placentaria. Sin embargo, estudios realizados en ratas a los que se les administraron dosis de hasta 10 veces la dosis usual en humanos, no han demostrado que la amoxicilina/clavulanato cause efectos adversos sobre el feto. Las penicilinas se distribuyen en la leche materna en bajas concentraciones; se desconoce si el clavulanato tambin lo hace. Sin embargo, el uso de penicilinas durante la lactancia puede hacerse tomando en cuenta la posibilidad de que ocurra sensibilidad, diarrea, candidiasis y erupcin cutnea en el recin nacido. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Se puede presentar reacciones alrgicas caracterizadas por erupcin cutnea; artralgias, fiebre, prurito y hasta choque anafilctico. En raras ocasiones se ha reportado colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile la cual puede aparecer hasta varias semanas despus de la interrupcin del medicamento. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Al igual que otros antibiticos, la amoxicilina puede interferir con los anticonceptivos hormonales en la circulacin enteroheptica de los estrgenos, lo cual provoca una alta penetracin a vas biliares de stos. La cimetidina puede aumentar la absorcin de la amoxicilina. El probenecid aumenta la concentracin plasmtica de la amoxicilina. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Durante el uso de amoxicilina pueden presentarse falsos positivos en las determinaciones de glucosa en orina al utilizar sulfato de cobre como reactivo. En pacientes diabticos tipo 1 se deber monitorizar los niveles de glucosa y realizar los ajustes en las UI de insulina administrar durante el tratamiento con Amoxiclav PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Estudios realizados en animales a los cuales se les administraron dosis hasta 10 veces de la dosis a humanos no han demostrado que la amoxicilina/clavulanato tenga efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni alteraciones sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La administracin de Amoxiclav es por va oral. Dosis recomendada: Nios: De 25 a 45 mg/kg/da tomando como componente la amoxicilina, dividida en tres tomas por va oral por 7 a 10 das. La presentacin de 125 mg es para nios menores de 12 kg y la de 250 para mayores de 12 kg. El tratamiento deber continuar por lo menos hasta despus de 72 horas de la desaparicin de los sntomas. Tomarse de preferencia conjuntamente con los alimentos. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La amoxicilina aunque resulta bien tolerada y no presenta efectos

txicos, en los casos de sobredosis puede presentarse diarrea, la cual generalmente desaparece al retirar la administracin. En caso de ingesta accidental por personas alrgicas a ste medicamento, el tratamiento incluye la administracin de antihistamnicos, corticoesteroides y terapia de sostn. PRESENTACIONES: Caja con frasco con polvo para 60 ml (125 mg/31.25 mg/ 5 ml). Caja con frasco con polvo para 60 ml 75 ml (250 mg/62.5 mg/ 5 ml). Amoxiclav BI D Amoxicilina/Acido Clavulnico Tabletas FRMULA: Cada Tableta contiene: Amoxicilina trihidratada equivalente a: 875 mg de amoxicilina Clavulanato de potasio equivalente a: 125 mg de cido clavulnico Excipiente cbp 1 tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: Amoxiclav BID esta compuesta por una asociacin sinrgica de amoxicilina trihidratada y clavulanato de potasio con accin antimicrobiana de amplio espectro y est indicado para el tratamiento de infecciones agudas y crnicas causadas tanto por microorganismos Grampositivos como Gramnegativos, aerobios y anaerobios, productores y no productores de betalactamasas y en algunos resistentes a penicilina, ampicilina y amoxicilina sola, en infecciones de las vas respiratorias superiores e inferiores, en meningitis, en infecciones genitourinarias, de piel y tejidos blandos, gastrointestinales, biliares y en general para el tratamiento de infecciones causadas por grmenes sensibles. Gramnegativos: Aerobios: H. influenzae, H. ducreyi, E. coli, P. miribalis, B. pertussis, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, G. vaginalis, M. catarrhalis, K. pneumoniae. Anaerobios: Bacteroides spp, Bacteroides frgilis, Bacteroides vulgatus, Bacteroides melaninogenicus. Grampositivos: Aerobios: Staphylococcus aureus no meticilino resistente, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus pyogenes, Staphylococcus pneumoniae, Staphylococcus faecalis, Staphylococcus viridans, L. Monocytogenes. Anaerobios: Clostridium spp, Gaffkya spp (antes Peptococcus spp, Peptoestreptococcus spp). FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La amoxicilina es un antibitico de amplio espectro que desarrolla un efecto bactericida debido a que interfiere con la sntesis de la pared bacteriana motivando una estructura defectuosa que finalmente se rompe para causar la muerte de la bacteria. El clavulanato es un inhibidor de las betalactamasas que se obtiene del Streptomyces clavuligerus en forma natural. Al aadir el clavulanato a la amoxicilina se ampla su espectro antibacteriano incrementando su actividad contra especies ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Hecha la mezcla el producto se conserva durante 7 das en refrigeracin entre 2 - 8C. No se congele. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Lase instructivo impreso. Adminstrese junto con los alimentos. Marca Registrada. Hecho en Mxico por: Antibiticos de Mxico S.A. de C.V.

Las Flores No. 56, Col. La Candelaria Coyoacn, C.P. 04380, Mxico, D.F. Para: Laboratorios Pisa, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2924, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. No. 241M95 SSA IPP-A: GEAR-05330060101401/RM2005

13 Vademcum de Shigella y Salmonella, Proteus mirabilis, Streptococcus faecalis, Neisseria gonorrhoeae, S. pneumoniae, S. viridans, Peptococcus ssp y Peptostreptococcus ssp, Helicobacter pylori y Estreptococos del grupo A y B. Adems, esta combinacin es activa contra cepas productoras de betalactamasa de bacterias tales como Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Moraxella catarrhallis. Algunas klebsiellas ssp, la mayora de Bacteroides Ssp, Staphylococcus aureus y epidermidis excepto las cepas meticilina-resistente. El clavulanato acta unindose de forma irreversible a la enzima betalactamasa previniendo la hidrlisis del anillo betalactmico de la penicilina. El clavulanato primero forma un complejo no covalente, el cual es completamente reversible con un agente betalactmico, posteriormente reconoce el residuo de serina en el sitio activo de la enzima betalactamasa. La estructura del inhibidor se abre y forma un complejo covalente acil-enzima con el residuo de serina. Esto impide la liberacin de la enzima betalactamasa y que la enzima betalactamasa hidrolice la penicilina. Tanto la amoxicilina como el clavulanato se absorben adecuadamente despus de su administracin oral y son estables ante la presencia de cido gstrico. La presencia de alimentos no afecta su absorcin. La biodisponibilidad oral de la amoxicilina/clavulanato es aproximadamente del 90% al 75% respectivamente. Ambos agentes se distribuyen ampliamente en lquidos y tejidos corporales incluyendo lquido pleural, peritoneal, orina, lquido del odo medio, mucosa intestinal, hueso, vescula biliar, pulmn, aparato reproductor femenino. Atraviesa la barrera placentaria, se excreta por la leche materna y su penetracin es baja en las secreciones bronquiales purulentas, de igual forma, en el lquido cefalo-raqudeo cuando las meninges no se encuentran inflamadas. La unin a protenas plasmticas de la amoxicilina/clavulanato es baja, del 17 al 20% y del 22 al 30% respectivamente. Cuando la funcin renal es normal, la vida media de la amoxicilina es de 1.3 horas y la del clavulanato de 1 hora aproximadamente, extendindose hasta en 12 horas y 3 horas respectivamente cuando la funcin renal est alterada, las concentraciones plasmticas mximas de la combinacin de amoxicilina/clavulanato se alcanzan en 1 a 2 horas aproximadamente con concentraciones de 4.4 a 4.7 mcg por ml de amoxicilina y 2.3 a 2.5 mcg/ml de clavulanato despus de una dosis oral de 250/125 mg respectivamente. La eliminacin es principalmente por va renal a travs de filtracin glomerular y secrecin tubular. Del 50 al 78% de amoxicilina y del 25 al 40% de una dosis de clavulanato se excretan sin cambios en la orina dentro de las primeras 6 horas despus de su administracin. El probenecid prolonga el tiempo de excrecin de la amoxicilina. La hemodilisis es til para remover a la amoxicilina/clavulanato de la circulacin sangunea. CONTRAINDICACIONES: Amoxiclav BID se contraindica en personas con antecedentes de hipersensibilidad a las penicilinas o al clavulanato. Los pacientes alrgicos a las cefalosporinas tambin pueden serlo a las penicilinas. PRECAUCIONES GENERALES: La dosis de Amoxiclav BID debe individualizarse tomando en cuenta la respuesta de cada paciente y la severidad de la infeccin. Antes de instaurar el tratamiento con Amoxiclav BID

se recomienda realizar cultivos con antibiograma para identificar el agente causal y la sensibilidad al medicamento. Se recomienda continuar el tratamiento con antibiticos hasta 3 das despus de la desaparicin de la fiebre. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios bien controlados en mujeres embarazadas; las penicilinas y el clavulanato cruzan la barrera placentaria. Sin embargo, estudios realizados en ratas a los que se les administraron dosis de hasta 10 veces la dosis usual en humanos, no han demostrado que la amoxicilina/clavulanato cause efectos adversos sobre el feto. Las penicilinas se distribuyen en la leche materna en bajas concentraciones; se desconoce si el clavulanato tambin lo hace. Sin embargo, el uso de penicilinas durante la lactancia puede hacerse tomando en cuenta la posibilidad de que ocurra sensibilidad, diarrea, candidiasis y erupcin cutnea en el recin nacido. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Se puede presentar reacciones alrgicas caracterizadas por erupcin cutnea; artralgias, fiebre, prurito y hasta choque anafilctico. En raras ocasiones se ha reportado, colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile la cual puede aparecer hasta varias semanas despus de la interrupcin del medicamento. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Al igual que otros antibiticos, la amoxicilina puede interferir con los anticonceptivos hormonales en la circulacin enteroheptica de los estrgenos, lo cual provoca una alta penetracin a vas biliares de stos. La cimetidina puede aumentar la absorcin de la amoxicilina. El probenecid aumenta la concentracin plasmtica de la amoxicilina. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Durante el uso de amoxicilina pueden presentarse falsos positivos en las determinaciones de glucosa en orina al utilizar sulfato de cobre como reactivo. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Estudios realizados en animales a los cuales se les administraron dosis hasta 10 veces de la dosis a humanos no han demostrado que la amoxicilina/clavulanato tenga efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni alteraciones sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La administracin de Amoxiclav BID es por va oral. Dosis recomendada: Adultos y nios mayores de 50 kg: De 875 mg cada 12 horas por va oral por 7 a 10 das. El tratamiento deber continuar por lo menos hasta despus de 72 horas de la desaparicin de los sntomas. Tomarse de preferencia conjuntamente con los alimentos. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La amoxicilina aunque resulta bien tolerada y no presenta efectos txicos, en los casos de sobredosis puede presentarse diarrea, la cual generalmente desaparece al retirar la administracin. En caso de ingesta accidental por personas alrgicas a ste medicamento, el tratamiento incluye la administracin de antihistamnicos, corticoesteroides y terapia de apoyo. PRESENTACIONES:

Caja con frasco con 12 14 tabletas de 875 mg / 125 mg. ALMACENAMIENTO: Consrvese el frasco bien tapado a temperatura ambiente a no ms de 30C, en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Lase instructivo impreso. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Antibiticos de Mxico, S.A. de C.V. Las Flores No. 56, Col. La Candelaria Coyoacn, C.P. 04380, Mxico, D.F. Para: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2924, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 525M97 SSA IV IPP-A: DEAR-06330022090167/RM 2007

14 Vademcum Amoxiclav BI D Amoxicilina/Acido Clavulnico Suspensin FRMULA: Hecha la mezcla, cada 100 ml contienen: Amoxicilina trihidratada equivalente a: 4.00 g 8.00 g de amoxicilina. Clavulanato de potasio equivalente a: 0.571 g 1.14 g de cido clavulnico. Vehculo cbp 100 ml 100 ml Cada 5 ml equivalen a 200 mg de Amoxicilina y 28.57 mg de Acido Clavulnico. Contiene 4.8% de azcar. Cada 5 ml equivalen a 400 mg de Amoxicilina y 57.1 mg de Acido Clavulnico. Contiene 9.6% de azcar. INDICACIONES TERAPUTICAS: Antibitico de amplio espectro . Amoxiclav BID esta compuesta por una asociacin sinrgica de amoxicilina trihidratada y clavulanato de potasio con accin antimicrobiana de amplio espectro y est indicado para el tratamiento de infecciones agudas y crnicas causadas por microorganismos Grampositivos como Gramnegativos, aerobios y anaerobios, productores y no productores de betalactamasas y en algunos resistentes a penicilina, ampicilina y amoxicilina sola, en infecciones de las vas respiratorias superiores e inferiores, en meningitis, en infecciones genitourinarias, de piel y tejidos blandos, gastrointestinales, biliares y en general para el tratamiento de infecciones causadas por grmenes sensibles. Gramnegativos: Aerobios: H. influenzae, H. ducreyi, E. coli, P. miribalis, B. pertussis, N. meningitidis, N. gonorrhoae, G. vaginalis, M. catarrhalis, K. pneumoniae. Anaerobios: Bacteroides spp, Bacteroides frgilis, Bacteroides vulgatus, Bacteroides melaninogenicus. Grampositivos: Aerobios: Staphylococcus aureus no meticilino resistente, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus pyogenes, Staphylococcus pneumoniae, Staphylococcus faecalis, Staphylococcus viridans, L. Monocytogenes. Anaerobios: Clostridium spp, Gaffkya spp (antes Peptococcus spp, Peptoestreptococcus spp). FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La amoxicilina es un antibitico de amplio espectro que desarrolla un efecto bactericida debido a que interfiere con la sntesis de la pared bacteriana motivando una estructura defectuosa que finalmente se rompe para causar la muerte de la bacteria. El clavulanato es un inhibidor de las betalactamasas que se obtiene del Streptomyces clavuligerus en forma natural. Al aadir el clavulanato a la amoxicilina se ampla su espectro antibacteriano incrementando su actividad contra especies de Shigella y Salmonella, Proteus mirabilis, Streptococcus faecalis, Neisseria gonorrhoeae, S. pneumoniae, S. viridans, Peptococcus ssp y Peptostreptococcus ssp, Helicobacter pylori y Estreptococos del grupo A y B. Adems, esta combinacin es activa contra cepas productoras de betalactamasa de bacterias tales como Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Moraxella catarrhallis. Algunas klebsiellas ssp, la mayora de Bacteroides Ssp, Staphylococcus aureus y epidermidis excepto las cepas meticilina-resistente. El clavulanato acta unindose de forma

irreversible a la enzima beta-lactamasa previniendo la hidrlisis del anillo betalactmico de la penicilina. El clavulanato primero forma un complejo no covalente, el cual es completamente reversible con un agente betalactmico, posteriormente reconoce el residuo de serina en el sitio activo de la enzima betalactamasa. La estructura del inhibidor se abre y forma un complejo covalente acil-enzima con el residuo de serina. Esto impide la liberacin de la enzima betalactamasa y que la enzima betalactamasa hidrolice la penicilina. Tanto la amoxicilina como el clavulanato se absorben adecuadamente despus de su administracin oral y son estables ante la presencia de cido gstrico. La presencia de alimentos no afecta su absorcin. La biodisponibilidad oral de la amoxicilina/clavulanato es aproximadamente del 90% al 75% respectivamente. Ambos agentes se distribuyen ampliamente en lquidos y tejidos corporales incluyendo lquido pleural, peritoneal, orina, lquido del odo medio, mucosa intestinal, hueso, vescula biliar, pulmn, aparato reproductor femenino. Atraviesa la barrera placentaria, se excreta por la leche materna y su penetracin es baja en las secreciones bronquiales purulentas, de igual forma, en el lquido cefalo-raqudeo cuando las meninges no se encuentran inflamadas. La unin a protenas plasmticas de la amoxicilina/clavulanato es baja, del 17 al 20% y del 22 al 30% respectivamente. Cuando la funcin renal es normal, la vida media de la amoxicilina es de 1.3 horas y la del clavulanato de 1 hora aproximadamente, extendindose hasta en 12 horas y 3 horas respectivamente cuando la funcin renal est alterada, las concentraciones plasmticas mximas de la combinacin de amoxicilina/clavulanato se alcanzan en 1 a 2 horas aproximadamente con concentraciones de 4.4 a 4.7 mcg por ml de amoxicilina y 2.3 a 2.5 mcg/ml de clavulanato despus de una dosis oral de 250/125 mg respectivamente. La eliminacin es principalmente por va renal a travs de filtracin glomerular y secrecin tubular. Del 50 al 78% de amoxicilina y del 25 al 40% de una dosis de clavulanato se excretan sin cambios en la orina dentro de las primeras 6 horas despus de su administracin. El probenecid prolonga el tiempo de excrecin de la amoxicilina. La hemodilisis es til para remover a la amoxicilina/clavulanato de la circulacin sangunea. CONTRAINDICACIONES: Amoxiclav BID se contraindica en personas con antecedentes de hipersensibilidad a las penicilinas o al clavulanato. Los pacientes alrgicos a las cefalosporinas tambin pueden serlo a las penicilinas. PRECAUCIONES GENERALES: La dosis de Amoxiclav BID debe individualizarse tomando en cuenta la respuesta de cada paciente y la severidad de la infeccin. Antes de instaurar el tratamiento con Amoxiclav BID se recomienda realizar cultivos con antibiograma para identificar el agente causal y la sensibilidad al medicamento. Se recomienda continuar el tratamiento con antibiticos hasta 3 das despus de la desaparicin de la fiebre. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios bien controlados en mujeres embarazadas; las penicilinas y el clavulanato cruzan la barrera placentaria. Sin embargo, estudios realizados en ratas a los que se les administraron dosis de hasta 10 veces la dosis usual en humanos, no han demostrado que la amoxicilina/clavulanato cause efectos adversos sobre el feto. Las penicilinas se distribuyen en la leche materna en bajas concentraciones; se

desconoce si el clavulanato tambin lo hace. Sin embargo, el uso de penicilinas durante la lactancia puede hacerse tomando en cuenta la posibilidad de que ocurra sensibilidad, diarrea, candidiasis y erupcin cutnea en el recin nacido. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Se puede presentar reacciones alrgicas caracterizadas por erupcin cutnea; artralgias, fiebre, prurito y hasta choque anafilctico. En raras ocasiones se ha reportado colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile la cual puede aparecer hasta varias semanas despus de la interrupcin del medicamento. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Al igual que otros antibiticos, la amoxicilina puede interferir con los anticonceptivos hormonales en la circulacin enteroheptica de los estrgenos, lo cual provoca una alta penetracin a vas biliares de stos. La cimetidina puede aumentar la absorcin de la amoxicilina. El probenecid aumenta la concentracin plasmtica de la amoxicilina.

15 Vademcum Anesk et KETAMINA Solucin inyectable FRMULA: Cada frasco mpula contiene: Clorhidrato de ketamina equivalente a 500 mg de ketamina. Vehculo c.b.p. 10 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: La ketamina est indicada para producir anestesia general por va intravenosa o intramuscular en procedimientos quirrgicos breves que no requieren relajacin del msculo esqueltico y en algunas maniobras diagnsticas. Tambin est indicada para inducir anestesia previa a la administracin de otros anestsicos generales o para potencializar anestsicos como el xido nitroso. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La ketamina ha demostrado bloquear los impulsos aferentes asociados con el componente afectivo-emocional de la percepcin del dolor dentro de la formacin reticular medular media para suprimir la actividad de la mdula espinal y para interactuar con varios transmisores sistmicos del sistema nervioso central. Una vez administrada la ketamina tiene una distribucin rpida a los tejidos altamente perfundidos, incluyendo el cerebro, logrando concentraciones altas en hgado, pulmones y tejido adiposo. Los niveles ms bajos se alcanzan en corazn y msculo esqueltico. Se metaboliza a nivel heptico mediante desalquilacin, hidroxilacin del anillo ciclohexano, conjugacin con cido glucurnico y luego pasa a una deshidratacin de los metabolitos hidroxilados. Sin embargo, es probable que la terminacin de los efectos anestsicos puedan ser causados por redistribucin de la ketamina del cerebro hacia otros tejidos. La vida media de distribucin es de aproximadamente 7 a 11 minutos y la vida media de eliminacin es de aproximadamente 2 a 3 horas. El tiempo de induccin de anestesia con una dosis intravenosa de 1 a 2 mg/kg de peso es: a) para producir sensacin de disociacin: 15 segundos, b) para producir anestesia; 30 segundos. Con una dosis intramuscular de 5 a 10 mg/kg de peso produce anestesia 3 a 4 minutos despus de su administracin. La duracin de la anestesia con una dosis de 2 mg/kg i.v. es de 5 a 10 minutos; con una dosis de 10 mg/kg i.m. es de 12 a 25 minutos. El tiempo de recuperacin es rpido. La excrecin se lleva a cabo a travs de va renal en aproximadamente 90%; de los cuales cerca de un 4% se realiza sin cambios. A travs de las heces fecales se elimina cerca de un 5%. CONTRAINDICACIONES: La ketamina est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a este medicamento, en pacientes con enfermedad cardiovascular severa como: insuficiencia cardaca, infarto al miocardio reciente, hipertensin arterial severa y coartacin de la aorta. Tambin est contraindicada en pacientes con glaucoma, ciruga intraocular, trauma cerebral, masa o hemorragia intracraneal y trastornos neuropsiquitricos. PRECAUCIONES GENERALES: La administracin demasiado rpida de ketamina puede incrementar el riesgo de depresin respiratoria e hipertensin arterial. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA

LACTANCIA: No se han realizado estudios controlados en embarazadas. Sin embargo, la ketamina es usada en dosis bajas para proporcionar anestesia obsttrica sin apreciar efectos adversos. No se han documentado efectos adversos por ketamina durante la lactancia materna. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones colaterales ms frecuentes, son aumento de la presin arterial, taquicardia, movimientos musculares tnico-clnicos y focalizacin. De incidencia menos frecuente puede aparecer bradicardia, hipotensin, vmito y depresin respiratoria. De incidencia rara pueden ocurrir arritmia cardaca y espasmo larngeo. En el grupo de edad entre 15 y 45 aos de edad aparecen con mayor frecuencia alucinaciones visuales que generalmente desaparecen al despertar el paciente. Otras reacciones secundarias que se han llegado a reportar son diplopa, prdida del apetito, nuseas, nistagmus, dolor en el sitio de inyeccin y erupcin o enrojecimiento de la piel. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Los anestsicos halogenados por inhalacin, tales como el ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Durante el uso de amoxicilina pueden presentarse falsos positivos en las determinaciones de glucosa en orina al utilizar sulfato de cobre como reactivo. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Estudios realizados en animales a los cuales se les administraron dosis hasta 10 veces de la dosis a humanos no han demostrado que la amoxicilina/clavulanato tenga efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni alteraciones sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La administracin de Amoxiclav BID es por va oral. Dosis recomendada: Nios: De 25 a 45 mg/kg/da tomando como componente la amoxicilina, dividida en dos tomas por va oral por 7 a 10 das. La presentacin de 200 mg es para nios menores de 12 kg y la de 400 para mayores de 12 kg. El tratamiento deber continuar por lo menos hasta despus de 72 horas de la desaparicin de los sntomas. Tomarse de preferencia conjuntamente con los alimentos. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La amoxicilina aunque resulta bien tolerada y no presenta efectos txicos, en los casos de sobredosis puede presentarse diarrea, la cual generalmente desaparece al retirar la administracin. En caso de ingesta accidental por personas alrgicas a ste medicamento, el tratamiento incluye la administracin de antihistamnicos, corticoesteroides y terapia de apoyo. PRESENTACIONES: Caja con 1 frasco con polvo para 50 ml y jeringa dosificadora. Caja con 1 frasco con polvo para 70 ml y jeringa dosificadora. ALMACENAMIENTO: Consrvese el frasco bien tapado a temperatura ambiente a no ms de 30C, en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Hecha la mezcla el producto se conserva durante 7 das en refrigeracin entre 2- 8C. No se congele. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance

de los nios. Agtese antes de usar. Lase instructivo impreso. Marca Registrada. Hecho en Mxico por: Antibiticos de Mxico S.A. de C.V. Las Flores No. 56, Col. La Candelaria Coyoacn, C.P. 04380, Mxico, D.F. Para: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2924, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 526M97 SSA IV IPP-A: EEAR-06330022090168/RM 2007

16 Vademcum enflurano, halotano, isoflurano y metoxiflurano pueden prolongar la vida media de eliminacin de la ketamina. Los medicamentos depresores del SNC pueden aumentar el efecto de la ketamina. Las hormonas tiroideas pueden incrementar el riesgo de hipertensin y taquicardia en el paciente que recibe ketamina. La ketamina es fsicamente incompatible con el diacepam y con los barbitricos, por lo que debern utilizarse equipos distintos para su aplicacin. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado alteraciones de las pruebas de laboratorio con el uso de ketamina. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios de carcinognesis, mutagnesis, ni teratognesis con ketamina. Sin embargo, se consideran poco probables estos efectos debido a la breve exposicin al medicamento que tiene el paciente. Los estudios efectuados en animales no han mostrado alteraciones de la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La dosis de ketamina deber valorarse individualmente para cada paciente de acuerdo a su edad, va de administracin seleccionada y si se usa o no un agente anestsico adicional. Anestesia general. Induccin: a) Va intravenosa: 1 a 2 mg por kg de peso, administrados en forma directa o por infusin a una velocidad de 500 mcg (0.5 mg) por kg de peso por minuto. b)Va intramuscular: 5 a 10 mg por kg de peso. Mantenimiento: Por va intravenosa, 10 a 50 mcg (0.01 a 0.05 mg) por kg de peso en infusin continua a razn de 1 a 2 mg por minuto. La dosis deber ajustarse de acuerdo a las necesidades anestsicas del paciente. Los movimientos tnico-clnicos que aparecen durante la anestesia no son indicativos de que se requiera ms ketamina. Sedacin y analgesia. Intravenosa: 0.2 a 0.75 mg/kg de peso administrados en 2 a 3 minutos en forma inicial continuados por 0.005 a 0.02 mg/kg de peso por minuto, en infusin intravenosa continua. Intramuscular: 2 a 4 mg/kg de peso en forma inicial continuados por 0.005 a 0.02 mg/kg de peso por minuto en infusin intravenosa continua. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis de ketamina puede ocasionar depresin respiratoria, apnea e hipertensin arterial. El tratamiento consiste en utilizar terapia de apoyo con ventilacin asistida hasta que el efecto anestsico desaparezca. PRESENTACIN: Caja con frasco mpula con 10 ml conteniendo 500 mg (50 mg/ml) de ketamina. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Producto perteneciente al grupo II Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica que ser retenida en la farmacia.

Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 243M95 SSA IPP-A: IEAR-113834/2002 Angiopohl TRINITRATO DE GLICERILO Solucin inyectable FRMULA: Cada ml contiene: Trinitrato de glicrilo 1 mg Vehculo cbp 1 ml Contiene 5 % de Glucosa. INDICACIONES TERAPUTICAS: Angina de pecho grave: inestable y vasospstica (preinfarto o infarto en evolucin). Infarto agudo del miocardio (IAM). Edema pulmonar agudo asociado a Infarto Agudo del Miocardio (IAM). Insuficiencia ventricular izquierda aguda. Insuficiencia cardiaca congestiva asociada a IAM. Hipotensin arterial controlada. Crisis hipertensiva con descompensacin cardiaca. Espasmos coronarios inducidos por catter. Para aumentar la tolerancia a la isquemia durante una angioplastia perctanea transluminal coronaria. Control de hipertensin durante ciruga cardiaca. Miorrelajante uterino (para la extraccin manual de la placenta retenida). FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Mecanismo de accin. Este nitrato orgnico produce un efecto directamente relajante sobre el msculo liso vascular lo que le confiere la propiedad de un vasodilatador, principalmente en los vasos de capacitancia venosos. Los nitratos y nitritos orgnicos y varios otros compuestos que tienen capacidad de desnitracin para liberar xido ntrico (NO) han sido denominados conjuntamente nitrovasodilatadores. El xido ntrico activa a la guanilil ciclasa, lo que incrementa las concentraciones intracelulares de guanosn 3 ,5 -monofosfato cclico (cGMP) (mediador de la relajacin) y as produce vasodilatacin. Los efectos farmacolgicos y bioqumicos de los nitratos orgnicos parecen ser idnticos a los de un factor relajante derivado del endotelio vascular, que se ha demostrado es el xido ntrico. La nitroglicerina produce estancamiento perifrico de sangre, disminuyendo as el retorno venoso, reduciendo la precarga ventricular izquierda y la presin diastlica final. La disminucin del dimetro ventricular izquierdo disminuye la tensin de la pared de acuerdo a la ley de Laplace, disminuyendo tambin el trabajo cardiaco. A dosis ms altas, la relajacin de las arteriolas reduce la presin arterial sistmica por disminucin de las resistencias vasculares arteriales, disminuyendo la postcarga. Todos estos factores producen dilatacin de las estenosis coronarias y una reduccin de la resistencia coronaria, consiguiendo as una mejora de la perfusin coronaria con un mejoramiento en la oxigenacin cardiaca. Este frmaco tambin produce redistribucin sangunea a reas isqumicas del subendocardio en la angina pectoris, disminuyendo de esta forma el rea daada (isqumica) en el infarto del miocardio. Se atribuye el alivio (inducido por nitrato) de tipo anginoso a un decremento del trabajo cardiaco, a consecuencia de la disminucin de la presin arterial sistmica. Los nitratos dilatan las coronarias epicrdicas, incluso en reas

de estenosis aterosclertica, pero la mayor parte de pruebas sigue favoreciendo una reduccin del trabajo miocrdico y, as, de la demanda miocrdica de oxgeno, como su efecto primario en angina crnica estable. De manera paradjica, las grandes dosis de nitratos orgnicos reducen la presin arterial a tal grado que hay alteraciones del flujo coronario; tambin ocurren taquicardia refleja y aumento adrenrgico de la contractilidad. La nitroglicerina puede alterar el cociente ventilacin/perfusin en el pulmn debido al efecto relajante que ejerce sobre los msculos bronquiales y aumenta la perfusin cerebral de sangre. Induce una relajacin breve y no muy potente del msculo liso uterino, cervical y vaginal. La perfusin sangunea uterina aumenta.

17 Vademcum Msculos de la vescula biliar, conducto biliar as como esfago e intestino incluyendo los esfnteres. Farmacocintica: Trinitrato de glicrilo es totalmente absorbido por intestino. Sin embargo esta sujeto a un extenso metabolismo de primer paso heptico, as como una hidrlisis espontnea en la sangre. En pared vascular se produce una elevada unin y acumulacin de eritrocitos. A pesar de la dosificacin constante y los niveles constantes de nitratos la eficacia disminuye. La tolerancia existente desaparece al cabo de 24 horas de interrumpir la terapia. Con administracin intermitente no se ha observado tolerancia. Tras la administracin sublingual, el Trinitrato de glicrilo se absorbe rpidamente de la cavidad bucal. La unin a protenas plasmticas es aproximadamente del 60 %. La semivida de eliminacin de Trinitrato de glicrilo es breve. Tras la administracin sublingual se constatan valores de 2.5 a 44 minutos. Tras la administracin IV se observan valores de 2 a 2.5 minutos. Trinitrato de glicrilo se metabliza en el hgado as como en muchas otras clulas, p.ej. en los eritrocitos, con ruptura de uno o mas grupos nitrato. Trinitrato de glicrilo es metabolizado por hidrlisis a dininitratos y mononitrato, se produce una eliminacin renal de los metabolitos. Nivel teraputico de Trinitrato de glicrilo en sangre: 0.1 ng/ml a 3 (-5) ng/ml. Datos de seguridad preclnica: Dosis fatales de Trinitrato de glicrilo han sido reportadas con la ingesta de 2 g. a. Toxicidad aguda DL50: Rata: IV 40,83 mg/Kg. peso corporal. Perro: IV 19,00 mg/Kg. peso corporal. La autopsia de los animales tratados no revelo ninguna particularidad patolgica. b. Toxicidad subcrnica En un est udio de 13 semanas se administr Trinitrato de glicrilo oralmente: Perros: hasta 5 mg/Kg/da. Ratas: hasta 234 mg/kg7dia. Ratones: hasta 608 mg/kg/da. Sin que se constatara ningn signo de efectos txicos. Solo las ratas mostraron un retraso en el aumento de peso a las dosis elevadas. c. Toxicidad crnica. Se administraron dosis orales de hasta 25 mg/kg/da a perros durante un periodo de 12 meses. Solo se observ una ligera formacin de metahemoglobina dependiente de la dosis. En las ratas, no se observaron efectos txicos estadsticamente significativos en comparacin con el grupo control tras la administracin de hasta 38.1 mg/kg/da durante dos aos. A dosis ms elevadas el aumento de peso se retras considerablemente y se detect formacin de metahemoglobina as como cambios hepatocelulares. Se administraron hasta 114 mg/kg/da a ratones durante dos aos. Dichas cantidades se toleraron sin mostrar signo alguno de toxicidad. A dosis mas altas puede producirse una reduccin del aumento de peso y la formacin de metahemoglobina. No se observaron otros efectos txicos. CONTRAINDICACIONES: Trinitrato de glicrilo - Angiopohl - no debe emplearse en pacientes con: Hipersensibilidad a compuestos nitrogenados. Insuficiencia circulatoria aguda (choque, colapso circulatorio) Choque cardiognico, salvo que con frmacos positivamente inotropicos o contrapulsacin intraartica se garantice una presin telediastlica ventricular izquierda suficientemente alta. Edema pulmonar txico. Hipotensin grave (presin arterial sistlica inferior a 90 mmHg). Enfermedades asociadas a un aumento de la presin intracraneal (hasta el momento solo se ha observado una posterior elevacin de la presin arterial en asociacin con la administracin IV de altas dosis de Trinitrato

de glicrilo). Hemorragia cerebral. Debido a un aumento considerable en el efecto hipotensor y los efectos secundarios severos resultantes (sincope, isquemia miocrdica paradjica) a ciertos medicamentos (inhibidores de la fosfodiesterasa) utilizados para el tratamiento de la disfuncin erctil o para la hipertensin arterial pulmonar no deben ser administradas concomitantemente a una terapia existente de frmacos donantes de xido nitrico (Angiophol). PRECAUCIONES GENERALES: Trinitrato de glicrilo (Angiopohl) debe administrarse con precaucin en casos de: Cardiomiopatia obstructiva hipertrfica, pericarditis constrictiva y taponamiento pericardico. Presiones de llenado bajas, p.ej. con infarto agudo del miocardio, disfuncin del ventrculo izquierdo (insuficiencia ventricular izquierda). Debe evitarse una reduccin de la presin arterial sistlica por debajo de 90 mmHg. Estenosis aortica y/o mitral. Tendencia a anomalas ortostticas de la regulacin circulatoria. Pacientes con glaucoma de ngulo cerrado. Pacientes con insuficiencia heptica o renal graves. En pacientes con volumen reducido, al inicio del tratamiento se debe indicar una sustitucin adecuada del volumen. Usarse con cuidado en pacientes hipotensos, hipovolmicos, hipertensin intracraneana, pericarditis constrictiva, taponamiento cardaco y en problemas circulatorios cerebrales. La metahemoglobinemia causada por altas dosis, especialmente en aquellos individuos con deficiencia de metahemoglobina reductasa. Esta metahemoglobinemia se trata con altos flujos de oxgeno y con azul de metileno endovenoso a dosis de 0.1-0.2 ml/kg (1 a 2 mg/kg). Se recomienda la prehidratacin IV con soluciones cristaloides para minimizar la hipotensin arterial en la paciente obsttrica. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA: Angiopohl se encuentra clasificado en la categora C dentro de los factores de riesgo para el embarazo. Como precaucin adicional, Trinitrato de glicrilo (Angiopohl) solo puede administrarse durante el embarazo y la lactancia si el mdico recomienda especficamente el tratamiento, ya que no existe suficiente experiencia con mujeres embarazadas o en el periodo de lactancia. Los estudios con animales no han revelado muestra alguna de que se perjudique al feto. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los efectos txicos de Trinitrato de glicrilo (Angiopohl) son causados principalmente por vasodilatacin y metahemoglobinemia. Al inicio de la terapia, se produce con frecuencia cefalea (inducidos por los nitratos), que suelen desaparecer con el uso continuado. Puede producirse un aumento de la frecuencia cardiaca o una disminucin de la presin arterial dependiente de la dosis. As como palpitaciones, bradicardia paradjica y colapsos, incremento del angor pectoris y lipotimias. En caso de producirse una disminucin mas grave de la presin arterial (hipotensin arterial sistmica), la infusin debe interrumpirse. Si no ocurre una recuperacin espontnea, es posible que tengan que tomarse medidas cardiovasculares, como una sustitucin de volumen. Pueden producirse casos de vrtigo, mareo, nuseas, vmitos, rubores transitorios, dolor abdominal, rubicundez y reacciones cutneas alrgicas. En casos raros de una fuerte disminucin de la presin arterial, los sntomas de la angina de pecho pueden intensificarse (reaccin paradjica a nitratos). Se han observado en raras ocasiones estados de colapso, a veces con disritmia cardiaca con una frecuencia del pulso mas lenta (arritmia bradicardica) y sincope cardiognico. En casos individuales pueden producirse

dermatitis exfoliativa (inflamacin de la piel). Se han constatado casos de desarrollo de tolerancia y de tolerancia cruzada a otros compuestos nitrogenados. Para evitar una atenuacin o una perdida de efecto, debe evitarse una dosificacin elevada continua. Durante la infusin de Angiopohl, puede producirse una hipoxemia transitoria a causa de una redistribucin relativa del flujo sanguneo en regiones alveolares hipoventiladas y en pacientes con afecciones cardiacas coronarias puede causar isquemia. Incluso cuando se utiliza tal como se recomienda, este frmaco puede alterar la capacidad de conducir o de usar maquinaria. Esto puede suceder en particular al inicio del tratamiento, con un aumento de la dosificacin, al cambiar la especialidad farmacutica, o cuando se emplea en combinacin con alcohol. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Deben tenerse en cuenta las siguientes interacciones de Angiopohl: La administracin concomitante de frmacos donantes de xido ntrico (Angiophol) y de ciertos medicamentos (inhibidores de fosfodiesterasa) para el tratamiento de disfuncin erctil o de la hipertensin arterial pulmonar potencializan el efecto hipotensor. Por lo tanto la administracin concomitante de frmacos donantes de xido ntrico, ejemplo la sustancia activa de Angiophol, y stos medicamentos estn contraindicados (vase las contraindicaciones). Si un paciente tratado con estos medicamentos para la disfuncin erctil o la hipertensin arterial pulmonar necesita un nitrato rpidamente eficaz (en caso de un ataque de angina de pecho agudo), el paciente deber ser monitoreado estrechamente. La toma concomitante de otros

18 Vademcum vasodilatadores, antihipertensores, -bloqueadores, antagonistas del calcio, neurolpticos o antidepresivos tricclicos y alcohol pueden potenciar los efectos hipotensores de Angiopohl. A altas dosis puede inducir Metahemoglobinemia. Si se usa en forma concomitante con dihidroergotamina(DHE), Angiopohl puede aumentar el nivel de DHE, incrementando as su efecto hipertensor. La administracin concomitante de heparina y Angiopohl disminuyen el efecto de la heparina. La dosificacin de heparina debe ajustarse convenientemente y deben controlarse atentamente los parmetros de coagulacin sangunea. Tras la interrupcin del tratamiento con Trinitrato de glicrilo , puede reducirse considerablemente la coagulacin sangunea (aumento pronunciado, del TTP), lo que puede precisar una reduccin de la dosis de heparina. En pacientes previamente tratados con nitratos orgnicos (p.ej. dinitrato de isosorbida, isosorbida-5mononitrato) es posible que tenga que aumentarse la dosis de Angiopohl para conseguir el efecto deseado. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Tras la interrupcin del tratamiento con Trinitrato de glicrilo, puede reducirse considerablemente la coagulacin sangunea con aumento pronunciado del TTP. Los niveles de metahemoglobina deben ser determinados si esta presente un cuadro de cianosis. En intoxicacin severa se debe realizar anlisis de: Gases arteriales, Electrolitos, Glucosa sangunea y BUN. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Potencial mutgeno y tumorgeno: No se ha estudiado a fondo el efecto mutgeno de Trinitrato de glicrilo (Angiopohl). Un estudio de mutacin gentica en bacterias (test de AMES) dio negativo. No existen estudios a largo plazo con animales correspondientes a las tcnicas ms avanzadas para determinar el potencial tumorgeno de Trinitrato de glicrilo (Angiopohl). Toxicidad en la reproduccin: No existen estudios adecuados especialmente durante el primer trimestre del embarazo en humanos. Existen suficientes estudios sobre la reproduccin de animales tras la administracin intravenosa, intraperitoneal y drmica. Embriotoxicidad y fertilidad: Los estudios realizados no constataron signos de un efecto sobre el embrin o deterioro de la fertilidad, ni siquiera a dosis txicas para los animales progenitores. En particular, los estudios no revelaron muestras de propiedades teratgenas. Las dosis superiores a 1 mg/kg/da (IP) y 28 mg/kg/da (drmica) mostraron un efecto txico (reduccin peso inicial) tras la administracin durante el desarrollo del feto de ratas grvidas. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: En funcin de los valores hemodinmicos y clnicos iniciales, la dosificacin de Angiopohl se determina segn los requerimientos individuales del paciente y la respuesta de los Para uso clnico, se empieza con parmetros que se controlan. una dosis de 0.5 1.0 mg de Trinitrato de glicrilo (Angiopohl). Por hora y se ajusta la dosificacin segn los requerimientos individuales; la dosis mxima es, por lo general, de 8 mg de Trinitrato de glicrilo (Angiopohl) por hora, llegndose en raras ocasiones a los 10 mg por hora. 5 mcg/min, incrementar 5 mcg/min cada 3 a 5 minutos hasta 20 mcg/min, si no responde a 20 mcg/min incrementar a 10 mcg/min cada 3-5 minutos hasta un total de 200 mcg/min. En el Infarto Agudo del Miocardio, la

infusin intravenosa continua debe iniciarse lo antes posible. Si la presin sistlica es superior a los 100 mmHg, puede procederse a una infusin de 2 8 mg por hora (33-133 mcg/min), llegndose en casos excepcionales hasta los 10 mg por hora (166 mcg/min) hasta que disminuyen los sntomas de la angina de pecho. En la insuficiencia ventricular izquierda (edema pulmonar): La dosis es de 2 8 mg por hora (33-133 mcg/min), durante 1- 2 das. En la angina de pecho grave, el paciente debera ingresar en cuidados intensivos y tratarse con una dosis de 2 a 8 mg por hora (33 133 mcg/min). El estado hemodinmico debe verificarse continuamente durante la infusin. Se requiere igualmente un seguimiento constante de la presin arteria sistlica y diastolita, frecuencia cardiaca y de los parmetros hemodinmicos (cateter corazn derecho) tales como la presin sistlica arterial pulmonar (PSAP), Presin capilar pulmonar (PCP), Presin diastolita Cantidad de principio activo (Trinitrato de glicrilo) Angiopohl solucin Solucin para infusin en dilucin Solucin terminada 1+10 1+20 1+40 1+10 1+20 1+40 5 mg 5 ml 50 ml 100 ml 200 ml 55 ml 105 ml 205 ml 10 mg 10 ml 100 ml 200 ml 400 ml 110 ml 210 ml 410 ml 20 mg 20 ml 200 ml 400 ml 800 ml 220 ml 420 ml 820 ml 30 mg 30 ml 300 ml 600 ml

1200 ml 330 ml 630 ml 1230 ml 40 mg 40 ml 400 ml 800 ml 1600 ml 440 ml 840 ml 1640 ml 50 mg 50 ml 500 ml 1000 ml 2000 ml 550 ml 1050 ml 2050 ml 0.50 0.75 1.0 1.25 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0 mg/h mg/h mg/h mg/h mg/h mg/h mg/h mg/h mg/h mg/h mg/h mg/h mg/h mg/h mg/h mg/h mg/h mg/h 5.5 8.25 11.0 13.75

16.5 22.0 27.5 33.0 38.5 44.0 49.5 55.0 60.5 66.0 77.0 88.0 99.0 110.0 2 3 3-4 4-5 5-6 6-7 9 11 12-13 13 14-15 18 20 22 25-26 28-29 31-32 36 10.5 15.75 21.0 26.25 31.5 42.0 52.5 63.0 73.5 84.0 94.5 105.0 115.5 126.0 147.0 168.0 189.0 210.0 3-4 5 7 8-9 10-11 14 17 21 24-25 28

31-32 35 38-39 42 49 56 63 70 20.5 30.75 41.0 51.25 61.5 82.0 102.5 123.0 143.5 164.0 184.5 205.0 225.5 246.0 287.0 328.0 369.0 6-7 10 13-14 17 20-21 26-27 34 41 47-48 53 59-60 68 74-75 82 95-96 108-109 121-122 Cantidad deseada de Trinitrato de glicrilo (Angiopohl) ml/h gotas/min ml/h gotas/min ml/h gotas/min Dilucin 1+10 1+20 1+40 arterial pulmonar (PDAP), Gasto cardaco (GC) y vigilancia En electrocardiogrfica con mediciones del Segmento ST. Crisis hipertnica con descompensacin cardiaca, se procede a la infusin con seguimiento continuo de la presin arterial y la frecuencia cardiaca a 2 a 8 mg por hora (media 5 mg por hora). Para la hipotensin controlada, segn el procedimiento anestsico y la reduccin deseada de la presin arterial, se recomienda iniciar con 2 a 10 mcg/min con control electrocardiogrfico y control invasivo de la presin arterial. Relajacin uterina: bolo endovenoso nico lento de 50 100 mcg (1 a 2 mcg/kg), diluyendo 1 mg de la preparacin comercial en 20 ml de solucin de glucosa al 5 % o de cloruro de sodio 0.9% (50 mcg/ml). Bolo endovenoso lento, 25-100 mcg (0.5-2 mcg/kg), diluir 1 mg de la presentacin del

frmaco en 20 ml de solucin de glucosa al 5% o de cloruro de sodio 0.9% (50 mcg/ml). En pacientes con Insuficiencias renales o hepticas, la dosis debe reducirse segn la gravedad de la insuficiencia. A fin de evitar una reduccin o paridad de actividad, seleccionar la dosis efectiva ms baja posible desde el punto de vista clnico; si es necesario debe considerarse la administracin intermitente o el tratamiento alternativo con otros vasodilatadores. Recomendaciones generales durante la administracin: Mtodo y duracin del tratamiento. La infusin intravenosa de Trinitrato de glicrilo (Angiopohl) debe efectuarse en un hospital y bajo control cardiovascular continuo. Puede procederse a la infusin de Angiopohl sin diluir usando los dispositivos adecuados o diluido (p.ej. con solucin de cloruro de sodio 0.9%, solucin glucosada al 5%). Al usar el frmaco en combinacin con otras soluciones para infusin debe observarse la informacin del fabricante sobre la solucin en cuestin, incluyendo la compatibilidad, las contraindicaciones, los efectos adversos y las interacciones con otros frmacos. La nitroglicerina (Angiopohl) es adsorbida por los tubos plsticos y de cloruro de polivinilo (PVC) causando una perdida considerable de principio activo por la adsorcin, por lo que deben usarse recipientes de vidrio.

19 Vademcum Segn el estado clnico, la hemodinamia y el electrocardiograma, el tratamiento puede continuarse durante tres das e incluso ms. Para la infusin de Angiopohl son muy tiles los tubos de polietileno o politetrafluoretileno. Los tubos de cloruro de polivinilo causan una prdida considerable de principio activo por adsorcin. Eliminacin: La biotransformacin de los nitratos orgnicos es el resultado de la hidrlisis reductiva catalizada por la enzima heptica glutatin-nitrato orgnico reductasa, que convierte los steres nitrato orgnicos liposolubles en metabolitos desnitrados hidrosolubles y nitrito orgnico. Sus metabolitos son eliminados por la orina. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICIN O INGESTA ACCIDENTAL: a) sntomas de sobredosis. Disminucin de la presin arterial con anomalas regulatorias ortostticas, taquicardia refleja y cefalalgias, debilidad, sncope, somnolencia, rubor, nausea, vmito y diarrea. A dosis altas (mas de 20 mg/kg de peso corporal) puede producirse metahemoglobinemia, cianosis, disnea y taquipnea a causa de la formacin de iones nitrito durante el metabolismo del gliceroltrinitrato. A dosis muy elevadas puede producirse un aumento de la presin intracraneal. Con una sobredosis crnica se ha constatado un aumento del nivel de metahemoglobina, cuya importancia clnica es objeto de controversia. b)Tratamiento en caso de sobre dosis: Si se produce un caso de hipotensin pronunciada y/o un choque, debe efectuarse sustitucin de volumen; en casos excepcionales, puede proceder a una infusin de norepinefrina y/o dopamina como terapia cardiovascular. La administracin de epinefrina y sustancia relacionadas esta contraindicada. Si se produce un cuadro de metahemoglobinemia, pueden usarse los siguientes antdotos: a. Vitamina C: 1 g va oral o como sal sdica IV. b. Azul de metileno: Hasta 50 ml de una solucin de azul de metileno al 1 % IV. c. Azul de toluidina: Dosis inicial 2 4 mg/kg de peso corporal, solo IV; en caso necesario repetir la dosis de 2 mg/kg de peso a intervalos de 1 hora. d. Terapia con oxgeno. e. Hemodilisis. f. Transfusin de intercambio. PRESENTACIONES: Caja con 10 ampolletas con 5 mg/5 ml. Caja con 10 ampolletas con 10 mg/10 ml. Caja con 10 ampolletas con25 mg/25 ml. Caja con 1 frasco mpula con 50 mg/50 ml. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 20C. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para el mdico. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Hecha la dilucin de Angiopohl no debe ser usado o almacenado por ms de 48 horas. El uso durante el embarazo y la lactancia quedan bajo responsabilidad del mdico. La infusin intravenosa de Angiopohl debe efectuarse exclusivamente en un hospital y bajo control cardiovascular continuo. Marca Registrada Hecho en Alemania por:

Solupharm GmbH, Industriestrasse 3, D-34212 Melsungen, Alemania. Para: G. Pohl-Boskamp GmbH & Co. KG Kieler Strae 11 25551 Hohenlockstedt, Alemania. Distribuido en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 443M2005 SSA IV IPP-A: KEAR-06330060101351RM 2006 ANTADON A Flumazenil Solucin inyectable FRMULA: La ampolleta contiene: Flumazenil 0.5 mg Vehculo cbp 5 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Antadona est indicado y se utiliza como antagonista de las benzodiazepinas, para revertir los efectos de stas, en los procesos quirrgicos y para tratar las intoxicaciones de las mismas. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Flumazenil es un antagonista competitivo de las benzodiacepinas, que acta a nivel de los receptores de stas, fijndose con gran afinidad en sitios especficos en el SNC, bloqueando sus efectos alostricos. Los efectos hipnticos sedantes de las benzodiacepinas son revertidos de una manera rpida (2 minutos), posterior a la administracin de flumazenil por va intravenosa, los cuales pueden aparecer gradualmente en un periodo, dependiendo de la vida media y dosis del agonista y antagonista. Flumazenil es un medicamento de la familia de las imidazobenzodiazepinas considerada como una base lipfila dbil que tras su administracin intravenosa se elimina casi por completo. La biodisponibilidad de flumazenil es del 20%, la cual se metaboliza a nivel heptico degradndose en una hora aproximadamente hasta productos inactivos como cido carboxlico. Se une moderadamente a protenas plasmticas (en un 50%) y su vida media en su fase de distribucin es de aproximadamente 4 a 11 minutos y en su fase de eliminacin es de aproximadamente de 72 hrs la cual ocurre por va renal principalmente (99%) sin cambios, como producto inactivo y el resto por las heces. La depuracin plasmtica total de flumazenil es de 0.8 a 1 litro/kg/h, la cual ocurre a nivel heptico. En pacientes con insuficiencia heptica, se incrementa la vida media de eliminacin y la depuracin total es menor que en los pacientes sanos. El sexo, la edad, hemodilisis, o falla renal no afectan de manera significativa la farmacocintica de flumazenil. La vida media de flumazenil en pacientes menores de un ao es ms corta y variable que en los adultos. CONTRAINDICACIONES: Antadona est contraindicado y no debe ser administrado en pacientes con hipersensibilidad a los componentes de la frmula, sujetos con TCE, crisis convulsivas controladas con benzodiazepinas, pues se puede presentar una agudizacin del cuadro. Antadona est contraindicado en pacientes con intoxicacin mixta con antidepresivos y benzodiazepinas, ya que es posible

que la toxicidad de los antidepresivos se encuentre enmascarada por los efectos de las benzodiazepinas, por lo que Antadona no debe administrarse en presencia de sntomas neurovegetativos (anticolinrgicos), neurolgicos (alteraciones motoras) o cardiovasculares. Antadona se contraindica en el embarazo. PRECAUCIONES GENERALES: Los pacientes en los que s que utilizo Antadona para revertir la intoxicacin por benzodiazepinas deben estar en observacin estrecha por los efectos residuales de las benzodiazepinas (sedacin y depresin respiratoria). Cuando Antadona se utiliza con agentes bloqueadores neuromusculares, no deber ser administrado hasta que los efectos del bloqueo hayan sido totalmente revertidos. En pacientes con TCE esta contraindicado, ya que puede precipitar la aparicin de convulsiones o alteracin del flujo sanguneo cerebral.

20 Vademcum Antadona debe ser administrado con precaucin para la reversin de la sedacin consciente en nios menores de un ao, para el manejo de la sobredosis en nios y para la resucitacin del recin nacido, ya que su experiencia es limitada. No se recomienda el manejo de vehculos o maquinaria de precisin durante las siguientes 24 horas a la administracin de Antadona. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Hasta la fecha no se ha establecido la seguridad de Flumazenil en el embarazo y su uso esta contraindicado, en el caso de intoxicacin por benzodiacepinas en este periodo se recomienda su uso a menos que los beneficios superen los riesgos, tanto para la madre como para el feto. En mujeres lactando si surgiese una intoxicacin por benzodiacepinas, no esta contraindicada la administracin parenteral de flumazenil. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: En casos de administracin intravenosa se puede presentar nuseas, vmito, vrtigo, visin borrosa, ansiedad, palpitaciones, cefalea y agitacin. Se ha reportado ligero aumento de la presin arterial y la frecuencia cardaca. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Antadona al actuar como antagonista selectivo de las benzodiazepinas, bloquea los efectos centrales de las mismas al igual que el efecto de los no benzodiacepnicos como la zopiclona, triazolopiridacinas y otras. Antadona favorece los efectos de los antidepresores tricclicos (convulsiones y arritmias cardiacas). La farmacocintica de los agonistas benzodiacepinicos no se altera en presencia de Antadona y viceversa. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Hasta la fecha no se han reportado alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio con el uso de Antadona. PRECAUCIN EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Hasta la fecha no hay estudios que comprueben que existan efectos de carcinognesis, mutagnesis o teratognesis, ni sobre la fertilidad con el uso de Flumazenil en humanos. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La administracin de Antadona es por va intravenosa directa o diluida, en solucin glucosada al 5% o cloruro de sodio al 0.9% y/o Ringer lactato, la cual debe ser calculada para obtener el efecto deseado, ya que la vida media de Antadona es corta se puede requerir dosis repetidas. Las siguientes son recomendaciones que se deben valorar en cada paciente: En anestesia: La dosis inicial recomendada para revertir los efectos sedantes inducidos por benzodiazepinas es de 0.2 mg en 15 segundos intravenosamente seguida a intervalos de 1 minuto. En caso de no obtener el grado de conciencia deseado, administrar 0.1 mg hasta una dosis mxima de 1 mg (con una fluctuacin de 0.3 a 0.6 mg). Si la somnolencia contina puede ser utilizado por infusin intravenosa una dosis de 100 a 400 mcg/hr ajustndose de acuerdo a la respuesta del paciente en dosis posteriores de hasta 1 mg administrados alternativamente en bolos de 200 mcg a

intervalos de 20 minutos con un mximo de 3 mg en una hora, si a una dosis por arriba de 5 mg no hay respuesta sta se considera inefectiva. Si al utilizar flumazenil, diazepam midazolam aparecen signos de sobre-estimulacin es necesario administrar la dosis intravenosa ms lentamente. En cuidados intensivos y en el manejo de inconsciencia de origen desconocido: Como dosis inicial se recomienda 300 mcg y en caso de no recuperarse el estado de consciencia deseado pasados 60 segundos se puede repetir una dosis de hasta un total de 2 mg cada 30 segundos, hasta que el paciente despierte. En pacientes tratados con dosis altas de benzodiazepinas por perodos largos, la administracin de Antadona no debe provocar sndrome de abstinencia, si se observan signos no esperados o de sobre estimulacin debern administrarse 5 mg de diazepam o midazolam por va intravenosa. Si no se obtiene una mejora significativa de la recuperacin de la conciencia o de la funcin respiratoria del paciente deber asumirse una etiologa no benzodiacepnica. Nios mayores de un ao: Para la reversin de la sedacin por benzodiazepinas, la dosis inicial recomendada es de 0.01 mg/kg (hasta 0.2 mg) por va intravenosa durante 15 segundos, si en un minuto no se obtienen los niveles de consciencia deseados o esperados, se administrar la misma dosis a intervalos de 60 segundos hasta un mximo de 500 mcg, la cual se deber de individualizar. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: No se han reportado sntomas de sobredosis an tras la administracin intravenosa de 100 mg de flumazenil, si se observan signos no esperados o de sobre estimulacin debern administrarse 5 mg de diazepam o midazolam por va intravenosa. En lo concerniente al sndrome de abstinencia deber atribuirse al agonista. PRESENTACIN: Caja con una ampolleta con 5ml (0.1 mg/ml). ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Medicamento perteneciente al Grupo II Su venta requiere receta mdica la cual ser retenida en la farmacia. Su uso an a dosis teraputicas puede causar dependencia. No se use durante el embarazo ni la lactancia. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 383M2002 SSA IPP-A: HEAR-301168/R2002 Antivon ONDANSETRON Solucin inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Clorhidrato dihidratado de ondansetron equivalente a 8 mg de ondansetrn Vehculo cbp 4 ml INDICACIONES TERAPUTICAS:

Antivon est indicado para el tratamiento y la prevencin de la nusea y el vmito inducidos por la quimioterapia antineoplsica, la radioterapia y para la prevencin y tratamiento de la nusea y vmito postoperatorio. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Antivon es un antagonista competitivo altamente selectivo de los receptores (5-HT3) de la serotonina, los cuales se encuentran en las terminales del nervio vago y en la zona del gatillo del rea

21 Vademcum postrema del cerebro. De esta forma el ondansetrn tiene accin tanto a nivel perifrico como central para prevenir la nusea y el vmito. Despus de la administracin de 8 mg I.V. de ondansetrn, la concentracin mxima plasmtica se logra aproximadamente a los 15 minutos. Cerca de un 30% del ondansetrn circulante se distribuye en los eritrocitos y cerca del 70% se une a las protenas plasmticas, enseguida pasa por una amplia biotransformacin heptica iniciando con una hidroxilacin, despus pasa a conjugacin de glucurnido o sulfato. La vida media de eliminacin en el paciente adulto es cercana a las 3 horas. La eliminacin en los ancianos tiende a ser ms lenta y por el contrario, en los nios se reduce a aproximadamente 2.4 horas. La eliminacin se realiza principalmente por va renal, excretndose menos del 5% del ondansetrn sin cambios. La excrecin en heces alcanza un 25% en forma de metabolitos. No se han reportado metabolitos clnicamente importantes. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a los componentes de la frmula. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios bien controlados en mujeres embarazadas. El ondansetrn es excretado en la lecha materna, por lo cual se recomienda evitar su uso durante estos periodos. El uso de ondansetrn durante el embarazo o lactancia queda bajo responsabilidad del mdico tratante. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones secundarias ms frecuentes son: constipacin, cefalea, sensacin de bochorno o sensacin de aumento de temperatura en cabeza y epigastrio. Durante la administracin intravenosa rpida se han reportado ocasionalmente visin borrosa y mareos transitorios y reacciones locales en el sitio de la inyeccin. De incidencia ms rara puede aparecer reacciones extrapiramidales como convulsiones y movimientos involuntarios sin evidencia de secuelas, crisis oculgiras; arritmias, hipotensin y episodios de reaccin vasovagal con bloqueo AV de segundo grado, transitorio; dolor torcico con o sin depresin del segmento ST; bradicardia e hipo. Se han reportado raramente reacciones de hipersensibilidad inmediata, incluyendo anafilaxia. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: En estudios especficos el Ondansetrn no interacta con tramadol, propofol, furosemida, temazepam y alcohol. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Pueden presentarse ligeras elevaciones en los niveles de aminotransferasas que no obligan a suspender el tratamiento. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado a la fecha. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: En la quimioterapia: Dosis de 8 a 32 mg por va intravenosa en forma lenta, 15 a 30 minutos antes de la quimioterapia. La dosis puede variar de acuerdo al potencial emetognico de la quimioterapia que se est usando. Para dosis mayores de 8 mg se recomienda la administracin en infusin, diluyendo la dosis en 50 a 100 ml de solucin salina y administrada en un periodo

de 15 a 30 minutos antes de la aplicacin de la quimioterapia. El ondansetrn no debe administrarse mezclado con otros medicamentos. La eficacia de ondansetrn puede incrementarse con la administracin de fosfato sdico de dexametasona a dosis de 20 mg por va intravenosa. Para evitar la emesis tarda o prolongada se puede administrar despus de las primeras 24 horas una dosis de 8 mg cada 12 horas hasta por 5 das. Nios: Se tiene experiencia solo en nios mayores de 4 aos en quienes se recomienda una dosis de 5 mg/m2 de superficie corporal por va intravenosa lenta justo antes del inicio de la quimioterapia. Tambin puede administrarse a razn de 0.15 mg/kg/dosis cada 8 horas. En la radioterapia: Se administran 8 mg de ondansetrn I.V. lenta 15 a 30 minutos antes de la radioterapia. Puede continuarse con 8 mg I.V. cada 12 horas o cambiar a las tabletas va oral. En el postoperatorio: Adultos: Se recomiendan 4 mg I.V. en forma lenta 15 a 30 minutos antes de la induccin de la anestesia como dosis nica o administrar esta misma dosis en el momento en que aparezcan los sntomas. Nios: Aunque la experiencia en este grupo de edad an es limitada, se recomienda utilizar 0.15 mg/kg de peso corporal I.V. en forma lenta, 15 a 30 minutos antes de la induccin de la anestesia como dosis nica. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: No existe antdoto especfico para el ondansetrn. En caso de sobredosificacin iniciar tratamiento sintomtico de apoyo; evitar el uso de ipecacuana ya que el ondansetrn bloquea el efecto de la misma. PRESENTACIN: Caja con 1 3 ampolletas con 8 mg de ondansetrn en 4 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. Protjase de la luz dentro de su empaque. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se use en el embarazo y lactancia. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 013M96 SSA IPP-A: HEAR-03361200900/RM 2003 Arterina VASOPRESINA Solucin Inyectable FRMULA: Cada frasco mpula contiene: Vasopresina 20 UI Vehculo cbp 1 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Es til en cuadros clnicos de: a) Diabetes inspida b) Enuresis nocturna c) Hemorragia por vrices esofgicas d) Reanimacin cardiopulmonar avanzada e) Shock

f) Sepsis g) Lesiones del sistema nervioso central con alteraciones de la HAD h) Alteraciones peristlticas i) Pruebas diagnsticas relacionadas a la HAD FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La vasopresina brinda: a) Una accin antidiurtica directa sobre el rin aumentando la reabsorcin tubular de agua. b) Un efecto vasoconstrictor en los vasos sanguneos perifricos. c) Actividad o contraccin de la musculatura lisa del intestino,

22 Vademcum vescula biliar y vejiga urinaria. La arginina vasopresina (VP) conocida tambin como Hormona Antidiurtica (HAD), es un polipptido de 9 aminocidos que se sintetiza como una prohormona en las neuronas magnocelulares de los ncleos suprapticos y paravertebrales del hipotlamo, conjuntamente con su protena de transporte o neurofisina especfica. Una vez en sangre, su vida media es de 10 a 35 minutos, se metaboliza rpidamente en hgado y riones, por sistemas enzimticos especficos. La duracin de los efectos teraputicos son variables dependiendo de las condiciones clnicas; por ejemplo, se ha observado una accin antidiurtica de entre 2 a 8 horas. Los niveles sricos normales son menores a 4 pg/ml, siendo los niveles de 20 pg/ml los requeridos para alcanzar la mxima osmolalidad urinaria. Su secrecin es regulada por receptores del estado osmtico corporal, situados en la periferia y a nivel central; por receptores no osmticos dependientes de la volemia (baro-receptores) situados en el arco artico y seno carotdeo; y por factores neuronales y farmacolgicos como son el dolor, ansiedad, fro, hipoxia, nicotina, alcohol, cafena, emociones, etc. La actividad de la VP est modulada por 4 receptores: 1.- V1R o V1a: se encuentran principalmente en el msculo liso vascular y utilizan al inositol trifosfato como segundo mensajero. 2.- V3R o V1b: se encuentran el la glndula pituitaria, actan como neurotransmisores y estimulan la secrecin de la hormona adrenocorticotropina (ACTH), por medio del segundo mensajero AMPc. 3.- V2R: se encuentra en riones y endotelio y es el AMPc el segundo mensajero para sus efectos intracelulares. 4.- OTR: se encuentran en el tero, las glndulas mamarias y el endotelio. Las funciones de la VP se pueden describir como: 1.- Vasoconstriccin: activacin V1R en el msculo liso vascular. Efecto dosis dependiente, actuando en todos los vasos de la economa corporal, posiblemente con mayor efecto en la circulacin de la piel, msculo esqueltico, grasa y pncreas; con menor efecto de vasoconstriccin en la circulacin coronaria, mesentrica y cerebral. Siendo tradicional el beneficio de esta vasoconstriccin en el manejo de sangrado por vrices esofgicas. 2.- Vasodilatacin: a diferencia del efecto vasoconstrictor que es dosis-dependiente, este efecto aparece a bajas concentraciones. Probablemente por activacin de OTR y V2R va estimulacin del xido ntrico en las clulas endoteliales. Tambin existen diferentes rangos de efectos vasodilatadores, actuando en diferentes arterias, hay mas vasodilatacin en las arterias coronarias, cerebrales (polgono de willis) y arterias pulmonares. 3.- Regulacin de la Osmolaridad y de la Volemia: activacin de receptores V2R en tbulos contorneados distales y colectores. 4.- Hemostticas: por activacin de los receptores V1R endoteliales, y la liberacin de factor VIII de la coagulacin y del factor de Von Willebrand. 5.- Efectos Secretagogos Centrales: la actividad de los receptores

V3R liberan ACTH y brindan efectos de termorregulacin. 6.- Aumento de las contracciones uterinas por estimulacin OTR. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida a la vasopresina y a los componentes de la frmula. PRECAUCIONES GENERALES: El uso de la vasopresina en los siguientes tipos de pacientes o condiciones debe ser justificado y estrechamente vigilado por el mdico tratante, a fin de evitar resultados adversos. a) Cualquier estado clnico que implique riesgo la sobrecarga hdrica del espacio extracelular b) Asma c) Nefritis crnica con alteracin importante de los niveles de nitrogenados d) Alteraciones vasculares, especialmente de coronarias, a menos de una extrema precaucin e) Epilepsia f) Falla Cardiaca g) Migraa h)La vasopresina puede desencadenar intoxicacin hdrica RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han documentado alteraciones durante el embarazo, sin embargo se deben considerar los riesgos contra beneficios de la administracin de este frmaco. La placenta inactiva a la VP, aunque se debe tener precaucin al administrar altas dosis por posibles efectos oxitcicos. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Serios: Anafilaxia, falla cardiaca, arritmias, disminucin del gasto cardiaco, arterioesclerosis coronaria, alteraciones gangrenosas, estenosis bronquial, sndrome de intoxicacin hdrica. Piel: Urticaria, palidez, necrosis. Endcrinas: Acidosis. Gastrointestinal: Clicos, nauseas, vmitos, colitis isqumica recuperable, diarrea, sangrado, tromboembolismo de la arteria mesentrica superior. Inmunolgicas: Hipersensibilidad, produccin de anticuerpos. Msculo-esquelticas: Rabdomilisis. Neurolgicas: Temblor, sudoracin, vrtigo. Renales: Isquemia escrotal Respiratorias: Broncoconstriccin. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Es adecuado considerar que los efectos antidiurticos de la vasopresina se incrementan con el uso concomitante de los frmacos: clorpropamida, clofibrato, carbamazepina, fludocortisona, urea, antidepresivos tricclicos. Los efectos antidiurticos de la vasopresina se disminuyen con la interaccin de los siguientes medicamentos o substancias: litio, heparina, demeclociclina, noradrenalina, alcohol. Los frmacos bloqueadores ganglionares aumentan la sensibilidad a los efectos presores de la vasopresina. Hay un reporte clnico de un efecto adverso cardiolgico serio al usar combinadamente la vasopresina y la cimetidina. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado a la fecha. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:

No hay estudios controlados al respecto que evidencen riesgos en estos rubros. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin es intramuscular o subcutnea. La va de administracin se elegir de acuerdo a las condiciones del paciente y los objetivos teraputicos. Se puede administrar en Bolo o en Infusin, dependiendo del caso y del mdico tratante. Dosis Recomendadas en Adultos: 1.- Profilaxis de Distensin Abdominal Complicacin Postoperatoria: a) Inicial 5 UI (0.25 ml), va intramuscular (IM) en el postoperatorio inmediato; si es necesario hasta 10 UI (0.5 ml) cada 3 4 horas 2.- Falla Paro Cardiaco: a) 40 UI (2 ml ) Intravenoso (IV) supliendo la 1era o la 2da dosis de epinefrina 3.- Diabetes Inspida: a) 5 a 10 UI (0.25 a 0.50 ml) subcutneo (SC) o IM repetidas 2 a 3 veces al da 4.- Procedimientos Diagnsticos Abdominales (Radiogrficos): a) 10 UI (0.5 ml) SC o IM 2 horas ( primera dosis) y 1 horas (segunda dosis) previas al estudio. 5.- Shock Sptico (adyuvante): a) 0.01 0.04 UI / minuto en Infusin IV; en combinacin con otras catecolaminas. 6.- Prueba de Deprivacin Hdrica: a) 5 UI SC

23 Vademcum 7.- Sangrado por Vrices Esofgicas y de Tubo Digestivo Alto: a) Infusin (preferentemente va central por riesgo de necrosis por extravasacin): Inicial: 0.2 UI / minuto Incrementos cada hora: 0.2 UI / minuto. Dosis de hasta 2 UI / minuto pueden ser toleradas; pero es prudente dosis de hasta 1 UI / minuto b) Bolo IV de 20 UI en 20 30 minutos puede ser administrado, pero probablemente no sea necesario. c) Despus de 12 horas de control de la hemorragia, las dosis se disminuyen en un 50% durante un lapso de 12 a 24 horas, despus puede ser suspendida. Nitroglicerina IV debe ser administrada concomitantemente para evitar efectos secundarios. Dosis Recomendadas en Pediatra: 1.- Profilaxis de Distensin Abdominal Complicacin Postoperatoria: a) Se recomienda: Reduccin proporcional de las dosis recomendadas para adultos. Dosis adulto: Inicial 5 UI (0.25 ml), va intramuscular (IM) en el postoperatorio inmediato; si es necesario hasta 10 UI (0.5 ml) cada 3 4 horas 2- Procedimientos Radiogrficos Diagnsticos de Abdomen: a) Se recomienda: Reduccin proporcional de las dosis recomendadas para adultos. Dosis adulto: 10 UI (0.5 ml) SC o IM 2 horas (primera dosis) y 1 horas (segunda dosis) previas al estudio. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: En caso de sobredosis y de acuerdo a la dosis usada puede presentarse una retencin importante de lquidos e hiponatremia pudiendo llegar a producirse convulsiones y coma. Puede manejarse el retiro del medicamento y administracin de furosemida / manitol / urea para producir diuresis y dar terapia de sostn. Los casos ms leves requieren de la disminucin de la dosis o de la frecuencia de administracin. PRESENTACIN: Caja con 1 25 frasco(s) mpula de 1 ml. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. Una vez abierto el producto permanece estable por 48 h a temperatura ambiente a no ms de 30 C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. El uso de este medicamento durante el embarazo y la lactancia quedan bajo la responsabilidad del mdico. Marca registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 185M2008 SSA IV IPP-A: HEAR-07330060101837/R 2008 Arzomeba IMIPENEM Y CILASTATINA Solucin inyectable FRMULA: El frasco mpula contiene: Imipenem monohidratado equivalente a 250 mg 500 mg. de Imipenem Cilastatina sdica equivalente a 250 mg 500 mg. de Cilastatina

Excipiente cs cs Diluyente recomendado: Ver tabla en instructivo. INDICACIONES TERAPUTICAS: El Imipenem es un antibitico de amplio espectro antibacteriano derivado de la tienamicina, la cual es producida por el Streptomyces cattleya. La Cilastatina sdica es un inhibidor de la dipeptidasa, dehidropeptidasa I. La mezcla Imipenem y Cilastatina est indicado para el tratamiento de infecciones severas causadas por ciertas cepas de microorganismos causantes de enfermedades en los siguientes rganos y sistemas: - Infecciones de piel y estructuras cutneas provocadas por especies de Acynetobacter, Citrobacter, Enterobacter, Escherichia colli, Proteus vulgaris, Pseudomona aeruginosa, especies de Peptococcus, especies de Serratia y de Peptoestreptococcus, especies de Bacteroides que incluyan al Bacteroides frgilis, Enterococcus faecalis, Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus aeurus (cepas productoras de penicilinasas). - Endocarditis provocada por Staphylococcus aeurus (cepas productoras de penicilinasas). - Infecciones de hueso y articulaciones provocadas por Enterococcus faecalis, Staphylococcus aeurus (cepas productoras de penicilinasas), Staphylococcus epidermidis y Pseudomona aeuruginosa. - Infecciones del tracto respiratorio inferior provocadas por Staphylococcus aeurus (cepas productoras de penicilinasas), especies de Acinetobacter, especies de Enterobacter, Escherichia colli, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, especies de Klebsiella y Serratia marcescens. - Infecciones complicadas y no complicadas del tracto urinario provocadas por Enterococcus faecalis, Staphylococcus aeurus (cepas productoras de penicilinasas), especies de Entobacter, Escherichia colli, especies de Klebsiella, Morganella morganii, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri y Pseudomona aeuruginosa. - Infecciones intraabdominales producidas por Enterococcus faecalis, Estafilococo aeurus (cepas productoras de penicilinasas), especies de Enterobacter, Escherichia colli, especies de Klebsiella, Morganella morganii, especies de Proteus (indol positivo e indol negativo), Pseudomona aeuruginosa, especies de Bifidobacterium, especies de Clostridium, especies de Eubacterium, especies de Peptococcus, especies de Peptoestreptococcus, especies de Propionibacterium, especies de Bacteroides incluyendo al Bacteroides frgilis y especies de Fusobacterium. - Infecciones ginecolgicas producidas por Enterococcus faecalis, Staphylococcus aeurus (cepas productoras de penicilinasas), Staphylococcus epidermidis, Estreptococo agalactea, especies de Enterobacter, Escherichia colli, Gardnerella vaginalis, especies de Klebsiella, especies de Proteus (indol positivo, indol negativo) especies de Bifidobacterium, especies de Peptococcus, especies de Peptoestreptococcus, especies de Propionibacterium, especies de Bacteroides incluyendo Bacteroides frgilis. - Septicemia bacteriana provocada por Enterococcus faecalis, Staphylococcus aeurus (cepas productoras de penicilinasas), especies de Enterobacter, Escherichia colli, especies de Klebsiella, especies de Serratia, Pseudomona aeruginosa, especies de Bacteroides incluyendo Bacteroides frgilis. - Imipenem y Cilastatina est indicado tambin en aquellas infecciones provocadas por mltiples microorganismos incluyendo aquellas que involucran a grmenes tales como

Staphylococcus pneumoniae productor de septicemia y neumona, Streptococcus Beta-hemoltico del grupo A en infecciones de piel y estructuras cutneas. Es importante aclarar que en infecciones provocadas por una sola cepa bacteriana es preferible utilizar otros antimicrobianos de espectro ms reducido. - Imipenem y Cilastatina no est indicado en pacientes con meningitis debido a que su seguridad y eficacia no ha sido bien establecida. Imipenem y Cilastatina debido a su amplio espectro bactericida sobre una gran cantidad de microorganismos Gram positivos y Gram negativos es til en aquellas infecciones provocadas por microorganismos mltiples an cuando estos no hayan sido plenamente identificados. - Durante el tratamiento con Imipenem y Cilastatina en aquellas infecciones producidas por pseudomona aeuruginosa se sugiere llevar a cabo pruebas de susceptibilidad de la Pseudomona aeuruginosa debido a que sta bacteria puede desarrollar

24 Vademcum resistencia rpidamente. - Se ha observado una importante respuesta al tratamiento con Imipenem y Cilastatina en aquellas infecciones resistentes a otros antibiticos tales como cefalosporinas, penicilinas y aminoglucosidos. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Despus de una infusin intravenosa de 250 mg de Imipenem y Cilastatina, el Imipenem a los 20 minutos alcanza un pico plasmtico de actividad antimicrobiana que oscila entre 14 y 24 g/ml. Si la dosis administrada son 500 mg, el pico plasmtico que se alcanza es de 21-58 g/ml y si la dosis es de 1 g el pico plasmtico que se alcanza es de 41-83 g/ ml. A estas dosis los niveles plasmticos de actividad antimicrobiana de Imipenem disminuirn a poco menos de 1 g/ml entre las 4 y las 6 horas posteriores a su administracin. Por otro lado, despus de 20 minutos de haber administrado intravenosamente una dosis de 250 mg de Imipenem - Cilastatina los niveles plasmticos para Cilastatina oscilarn entre 15 y 25 g/ml, si la dosis es de 500 mg, los niveles de Cilastatina oscilarn entre 31 y 49 g/ ml y si la dosis es de 1 g los niveles para Cilastatina oscilarn entre 56 y 88 g/ml. La vida media plasmtica de cada uno de los componentes de Imipenem y Cilastatina es de 1 hora. El Imipenem se une a las protenas sricas en aproximadamente un 20% y la Cilastatina aproximadamente en un 40%. Cerca de un 70% del Imipenem administrado se recupera en la orina dentro de las 10 horas siguientes, posteriormente no es detectable. Cuando se administra una dosis de 500 mg de Imipenem y Cilastatina la concentracin urinaria del Imipenem que exceda los 10 g/ml puede ser mantenida hasta por 8 horas gracias a la combinacin Imipenem - Cilastatina. Aproximadamente un 70% de la dosis de Cilastatina sdica es recuperada en la orina dentro de las 10 horas posteriores a la administracin intravenosa de Imipenem y Cilastatina. En pacientes con funcin renal normal y que reciben regmenes de Imipenem y Cilastatina administrados cada 6 horas no se observa acumulacin ni en plasma ni en orina. Cuando el Imipenem se administra solo, ste es metabolizado por los riones gracias a la accin de la dehidropeptidasa I dando por resultado niveles de Imipenem muy bajos en orina. La Cilastatina sdica es un inhibidor de sta enzima por lo que previene de manera efectiva el metabolismo renal del Imipenem. Esto quiere decir que cuando se administra Imipenem y Cilastatina de manera conjunta niveles antibacterianos totalmente adecuados son alcanzados en la orina. Despus de una hora de la administracin intravenosa de 1 g de Imipenem y Cilastatina ste se ha encontrado presente en los siguientes tejidos y fluidos corporales: humor vtreo, humor acuoso, piel, intersticio, hueso, fascia, miometrio, endometrio, trompas de falopio, bilis, lquido pleural y peritoneal, esputo, tejido pulmonar y lquido cefalorraqudeo en sistema nervioso inflamado y no inflamado. La actividad antimicrobiana bactericida del Imipenem y Cilastatina es el resultado de la inhibicin de la sntesis de la pared bacteriana. Imipenem y Cilastatina tienen una gran afinidad por las protenas que son afines tambin a las penicilinas. Imipenem y Cilastatina tienen un alto grado de estabilidad en presencia de betalactamasas (penicilinasas y cefalosporinasas) producidas tanto por bacterias Gram positivas como Gram negativas. Imipenem y Cilastatina es un potente inhibidor de

las betalactamasas de cierto tipo de bacterias Gram negativas como por ejemplo Pseudomona aeurginosa, Serratia spp, y Enterobacter spp las cuales son altamente resistentes a la mayora de los antibiticos betalactmicos. Imipenem y Cilastatina es hemodializable, sin embargo en caso de sobredosis este procedimiento es cuestionable. CONTRAINDICACIONES: Imipenem y Cilastatina esta contraindicado en aquellos pacientes que hayan mostrado hipersensibilidad al producto o a cualquiera de sus componentes. PRECAUCIONES GENERALES: Durante el tratamiento con Imipenem y Cilastatina han sido observados ciertos efectos sobre el sistema nervioso central tales como: estados de confusin, actividad mioclnica, sobre todo cuando la actividad mioclnica se excede. Esto ha ocurrido ms comnmente en aquellos pacientes que presentan antecedentes de desordenes en el sistema nervioso central (historia de lesiones cerebrales), y/o se encuentra comprometida la funcin renal. Cuando se excede la dosis recomendada de Imipenem y Cilastatina en aquellos pacientes adultos con depuracin de creatinina menor de 20 ml/min/1.73 m2 de superficie corporal estn o no sometidos a hemodilisis, el riesgo de crisis convulsivas es mayor que en aquellos pacientes que no tienen daada su funcin renal. Por lo tanto se sugiere que en este tipo de pacientes se sigan estrictamente las recomendaciones respecto a la dosis y administracin. Aquellos pacientes que tengan niveles de depuracin de creatinina inferiores a 5 ml/min/1.73 m2 de superficie corporal no debern recibir Imipenem y Cilastatina a menos que se instituya una hemodilisis dentro de las primeras 48 horas posteriores a su administracin. Para aquellos pacientes que estn sometidos a hemodilisis Imipenem y Cilastatina solo se recomendar cuando los beneficios superen los riesgos potenciales de crisis convulsivas. Terapia con anticonvulsivantes puede ser administrada en aquellos pacientes que presenten este tipo de crisis. En este mismo tipo de pacientes se deber evaluar la dosis de Imipenem y Cilastatina y su estado neurolgico para decidir si se inicia manejo con terapia anticonvulsivante, si se disminuye la dosis Imipenem y Cilastatina o si se suspende el antibitico. Al igual que con otros antibiticos de amplio espectro el uso del Imipenem y Cilastatina puede provocar sobrecrecimiento de organismos no susceptibles por lo que si ocurre una superinfeccin debern tomarse las medidas apropiadas. Personas con historia de sensibilidad a mltiples alergenos as como alergia a la penicilina o a las cefalosporinas u otros betalactmicos debern mantenerse bajo vigilancia estrecha al inicio de la administracin de este frmaco, debido a que se ha reportado colitis pseudomembranosa al Imipenem y Cilastatina, es importante considerar este diagnstico en aquellos pacientes que presenten diarrea subsecuente a la administracin del antibitico. En algunos casos este padecimiento responde al suspender el frmaco, en casos moderados o severos se debern considerar el aporte de lquidos y electrolitos, suplementos proteicos, as como el uso de otras drogas antibacterianas efectivas en contra del Clostridium difficile. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Imipenem y Cilastatina ha sido administrado en conejas preadas en dosis intravenosas mayores o equivalentes a las utilizadas en los humanos y han provocado prdida del peso corporal, diarrea y muerte materna, pero tambin esto se ha observado en

conejas no embarazadas. Esta intolerancia no ha sido observada en otros antibiticos betalactmicos en esta especie y es muy probable que se deba a alteracin de la flora intestinal. Estudios teratolgicos en monas Cynomolgus preadas a las cuales se les ha administrado Imipenem y Cilastatina a dosis de 40 a 160 mg/kg/da han provocado toxicidad materna incluyendo emesis, anorexia, prdida de peso corporal, diarrea, aborto y muerte en ciertos casos. En contraste no se observo esta toxicidad cuando se han administrado dosis mayores a 180 mg/ kg/da en estas mismas monas no embarazadas. Sin embargo cuando a este mismo grupo de monas embarazadas se les ha administrado 100 mg/kg/da, o aproximadamente dos veces la dosis diaria recomendada mxima en el humano de Imipenem y Cilastatina no se ha observado muertes maternas ni evidencia de teratogenicidad y solo ocasionalmente emesis. En mujeres embarazadas no existen estudios adecuados ni controlados con Imipenem y Cilastatina por lo que solo se deber utilizar en este caso cuando los beneficios superen los riesgos potenciales tanto para la madre como para el feto. No se conoce si el Imipenem y Cilastatina se excreta a travs de la leche humana por lo que se deber ejercer extrema precaucin cuando se administre Imipenem y Cilastatina por va intravenosa a mujeres lactando. La seguridad y eficacia del Imipenem y Cilastatina intravenosa en nios menores de 12 aos de edad no ha sido bien establecida. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones secundarias relacionadas a la administracin intravenosa de Imipenem y Cilastatina han sido las siguientes: eritema en el sitio de la inyeccin en un 0.4%, induracin de la vena en un 0.2%, dolor en el sitio de inyeccin en un 0.7% y

25 Vademcum flebitis/tromboflebitis en un 3.1%. Otras reacciones secundarias sistmicas reportadas como relacionadas a la administracin de Imipenem y Cilastatina intravenosa han sido: nauseas, diarrea y vmito, rash cutneo, fiebre, hipotensin, crisis convulsivas, mareos, prurito, urticaria y somnolencia en porcentajes que van al 0.2% al 2.0%. Otras reacciones adversas reportadas pero cuya frecuencia ha sido menor al 0.2% han sido: colitis pseudomembranosa, colitits hemorrgica, hepatitis, ictericia, gastroenteritis, dolor abdominal, glositis, hipertrofia de papilas linguales, hipersensibilidad dental, dolor faringeo, sialorrea, pancitopenia, trombocitopenia, neutropenia, depresin de la mdula sea, anemia hemoltica, encefalopata, confusin, mioclonos, parestesias, vrtigo, cefalea, alucinaciones, tinitus, prdida de la audicin, trastornos del gusto, disnea, hiperventilacin, dolor torcico, taquicardia, palpitaciones, sindrome de Stevens-Johonson, necrolisis epidrmica txica, eritema multiforme, edema angioneurtico, bochornos, cianosis, hiperhidrosis, prurito vulvar, poliartralgias, astenia y debilidad, oliguria, anuria, insuficiencia renal aguda, poliuria y decoloracin de la orina. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El Imipenem y Cilastatina intravenoso no debe ser mezclado ni adicionado a ningn otro frmaco ni antibitico, puede ser administrado concomitantemente con otros antimicrobianos tales como los aminoglucsidos pero por una va separada . Imipenem y Cilastatina es estable en solucin de Cloruro de sodio al 0.9% hasta por 10 horas a temperatura ambiente y hasta por 48 horas en refrigeracin . ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Han sido reportados las siguientes alteraciones en los resultados de pruebas laboratoriales en relacin a la administracin intravenosa de Imipenem y Cilastatina: Electrolitos: disminucin de los niveles de sodio en suero, incremento de los niveles de potasio y de cloro en suero. Urianlisis: presencia de protenas en orina, presencia de globulos rojos en orina, presencia de globulos blancos en orina, bilirrubina urinaria, urobilinogeno urinario y clculos renales. Pruebas hepticas: incremento de la SGOT, SGPT, de la fosfatasa alcalina, de la bilirrubina y de la DHL. Hematolgicas: incremento de eosinofilos, prueba de Coombs positiva, incremento de la frmula blanca, incremento del nmero de plaquetas, disminucin de la hemoglobina y hematocrito, agranulocitosis, incremento de los monocitos, alteracin en el tiempo de protrombina, incremento de los linfocitos y de los basfilos. Funcin renal: incremento del BUN y de la creatinina. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No han sido llevados a cabo estudios a largo plazo en animales para evaluar el potencial carcinognico del Imipenem y Cilastatina, se han llevado a cabo estudios genticos txicos en una gran variedad de bacterias y en mamferos tanto in vivo como in vitro del Imipenem solo, Cilastatina sola, y de ambos conjuntamente y en ninguno de estos estudios ha habido evidencia de alteraciones genticas. Sobre la fertilidad se han llevado a cabo estudios en ratas hembra y macho administrndoles 11 veces la dosis usual

en el humano en base al peso de la rata y se ha observado un leve decremento en el peso corporal fetal cuando estas ratas se embarazan. No se han observado otros efectos adversos sobre la fertilidad, la reproduccin, la viabilidad fetal, el crecimiento y el desarrollo post-natal de las cras. De manera similar no se han observado efectos sobre el feto o sobre la lactacin cuando se ha administrado Imipenem y Cilastatina intravenosa en el periodo tardo de la gestacin de estas ratas. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Las dosis recomendadas para la administracin intravenosa de Imipenem y Cilastatina representan la cantidad de Imipenem a administrarse. Una cantidad equivalente de Cilastatina est presente en la solucin. El Imipenem y Cilastatina se debe administrar de manera intravenosa lenta (125 mg, 250 mg o 500 mg en un perodo de 20 a 30 minutos). Cuando se administre 750 mg o 1000 mg esto deber hacerse en un perodo de 40 a 60 minutos. En aquellos pacientes que desarrollan nauseas durante la infusin sta deber hacerse de manera ms lenta. La dosis total diaria de Imipenem y Cilastatina deber basarse dependiendo del tipo y la severidad de la infeccin y administrarse en dosis divididas de acuerdo al grado de susceptibilidad de los grmenes patgenos, de la funcin renal y del peso corporal. Aquellos pacientes que tengan la funcin renal alterada y una depuracin de creatinina por debajo de 70 ml/min/1.73 m2 de superficie corporal requerirn de un ajuste en la dosis como se menciona ms adelante. Recomendaciones de dosis intravenosas de Imipenem y Cilastatina para pacientes adultos con funcin renal normal y peso corporal mayor a 70 kg En infecciones leves provocadas por organismos altamente susceptibles que incluyan bacterias aerobias, anaerobias, Gram positivas o Gram negativas se recomiendan 250 mg cada 6 horas (dosis total diaria 1 g). En infecciones leves provocadas por organismo moderadamente susceptibles que incluyan principalmente ciertas cepas de pseudomona aeuruginosa se recomiendan 500 mg cada 6 horas (dosis total diaria 2 g). En infecciones moderadas provocadas por organismos altamente susceptibles que incluyan bacterias aerobias, anaerobias, Gram positivas o Gram negativas se recomiendan 500 mg cada 6-8 horas (dosis total diaria 1.5-2 g). En infecciones moderadas provocadas por organismos moderadamente susceptibles que incluyan principalmente ciertas cepas de pseudomona aeuruginosa se recomiendan 500 mg cada 6 horas o 1 g cada 8 horas (dosis total diaria 2-3 g). En infecciones severas que pongan en peligro la vida, provocadas por organismos altamente susceptibles que incluyan bacterias aerobias, anaerobias, Gram positivas o Gram negativas se recomiendan 500 mg cada 6 horas (dosis total diaria 2 g). En infecciones severas que pongan en peligro la vida, provocadas por organismos moderadamente susceptibles que incluyan principalmente ciertas cepas de pseudomona aeuruginosa se recomienda 1 g cada 6 - 8 horas (dosis total diaria 3-4 g). En infecciones no complicadas del tracto urinario, provocadas por organismos altamente susceptibles que incluyan bacterias aerobias, anaerobias, Gram positivas o Gram negativas se recomiendan 250 mg cada 6 horas (dosis total diaria 1 g). En infecciones no complicadas del tracto urinario, provocadas por organismos moderadamente susceptibles que incluyan principalmente ciertas cepas de pseudomona aeuruginosa se

recomiendan 250 mg cada 6 (dosis total diaria 1 g). En infecciones complicadas del tracto urinario, provocadas por organismos altamente susceptibles que incluyan bacterias aerobias, anaerobias, Gram positivas o Gram negativas se recomiendan 500 mg cada 6 horas (dosis total diaria 2 g). En infecciones complicadas del tracto urinario, provocadas por organismos moderadamente susceptibles que incluyan principalmente ciertas cepas de pseudomona aeuruginosa se recomiendan 500 mg cada 6 (dosis total diaria 2 g). Debido a la alta actividad antimicrobiana del Imipenem y Cilastatina se recomienda no exceder la dosis mxima total diaria de 50 mg/kg. No existe evidencia de que dosis mayores sean ms eficaces. En pacientes que tengan depuracin de creatinina menor de 70 ml/min/1.73 m2 de superficie corporal o de menos de 70 kg de peso requerirn una reduccin de Imipenem y Cilastatina de acuerdo a la siguiente frmula: Varones: (Peso corporal en kg) x (140 edad) (72) x (creatinina en mg/dl) Mujeres: Se utilizar la misma frmula que los varones y el resultado final se multiplicar por 0.85. En pacientes con depuraciones de creatinina de 6 a 20 ml/min/1.73 m2 de superficie corporal debern ser tratados con Imipenem y Cilastatina a razn de 125 250 mg cada 12 horas para aquellas infecciones provocadas por germenes muy patgenos. En este tipo de pacientes se puede incrementar el riesgo de crisis convulsivas si se utilizan dosis de 500 mg cada 12 horas. Pacientes con depuraciones de creatinina de menos de

26 Vademcum 5 ml/min/1.72 m2 de superficie corporal que estn sometidos a hemodilisis es recomendable que se utilice la dosis de Imipenem y Cilastatina igual que en aquellos pacientes que tienen depuraciones de creatinina de 6-20 ml/min/1.73 m2 de superficie corporal. Pacientes sometidos a ste tipo de dialisis debern ser cuidadosamente monitoreados y solo se deber utilizar Imipenem y Cilastatina cuando los beneficios superen a los riesgos potenciales. No existe informacin suficiente que recomiende el uso de Imipenem y Cilastatina en pacientes sometidos a dilisis peritoneal. Preparacin: Para preparar la solucin de Imipenem y Cilastatina se recomienda reconstituir el frasco con liofilizado con las siguientes soluciones: cloruro de sodio al 0.9%, solucin glucosada al 5% o al 10%, solucin glucosada al 5% con 0.02% de carbonato de sodio, solucin glucosada al 5% mas solucin de cloruro de sodio al 0.9%, solucin glucosada al 5% mas solucin de cloruro de sodio al 0.45%, solucin glucosada al 5% mas solucin de cloruro de sodio al 0.225%, solucin glucosada al 5 % mas solucin de cloruro de potasio al 0.15% y manitol al 2.5%, 5% y 10%. Posteriormente a la administracin de la solucin al polvo liofilizado se deber agitar el frasco mpula hasta que se tenga una solucin clara. Una vez hecha esta dilucin el contenido del vial deber ser transferido a un frasco de 100 ml de la solucin de infusin apropiada (arriba mencionadas). Nunca se deber aplicar directamente antes de diluirlo en un minimo de 100 ml. Las soluciones de Imipenem y Cilastatina reconstituidas y diluidas pueden tener una variacin de color de incolora a amarillenta. Estas variaciones en el color no modifican la potencia del producto. Una vez reconstituido y diluido el Imipenem y Cilastatina en las soluciones diluentes antes mencionadas conserva su potencia de manera satisfactoria por 4 horas a temperatura ambiente y hasta por 24 horas en refrigeracin. Solo en el caso de la dilucin con cloruro de sodio al 0.9% sta se conservar por 10 horas a temperatura ambiente y hasta por 48 horas en refrigeracin. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La toxicidad aguda del Imipenem y Cilastatina por va intravenosa ha sido estudiada en ratones en los que se encontr que la muerte ocurri entre los 6 y los 88 minutos despus de recibir dosis de 771 a 1734 mg/kg de peso corporal. En el humano, en caso de detectar sobredosis que se manifiesta con exacerbacin de los efectos adversos, se recomienda descontinuar Imipenem y Cilastatina de inmedianto, iniciar tratamiento sintomtico e instituir medidas de soporte requeridas. Imipenem y Cilastatina es hemodializable aunque la utilidad de este procedimiento en el caso de sobredosis es cuestionable. PRESENTACIONES: Caja con un frasco mpula con polvo liofilizado con 250 mg de Imipenem y 250 mg de Cilastatina. Caja con un frasco mpula con polvo liofilizado con 500 mg de Imipenem y 500 mg de Cilastatina. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Antes de reconstituir Imipenem y Cilastatina deber almacenarse a temperaturas menores a 30C en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Hecha la mezcla adminstrese de acuerdo a los tiempos sealados en el instructivo y deschese

el sobrante. No se administre si el cierre ha sido violado, si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Lase instructivo anexo. Empleo en medio hospitalario nicamente. Debe ser administrado bajo vigilancia clnica estrecha y por personal capacitado. No se use durante el embarazo y la lactancia Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 474M2002 SSA IPP-A: DEAR-05330020451364/RM2006 Atropisa SULFATO DE ATROPINA Solucin inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Sulfato de atropina 0.5 mg 1 mg Agua inyectable c.b.p. 1 ml 1 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Atropina es til en la medicacin preanestsica para reducir la salivacin y las secreciones bronquiales. Tambin como antiespasmdico en afecciones del tracto gastrointestinal, clico ureteral o biliar. Acta inhibiendo la accin muscarnica en envenenamientos por insecticidas rgano-fosforados, picadura de alacranes entre otros. En Bradiarritmias cardiacas, bradicardia y bloqueo aurculo-ventricular. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La atropina es un alcaloide antimuscarnico que desarrolla acciones perifricas y centrales. Estas primero estimulan y luego deprimen el sistema nervioso central y tiene acciones antiespasmdicas sobre el msculo liso, reduce las secreciones en especial las salivales y las bronquiales, tambin reduce la respiracin, sin embargo, tiene poco efecto sobre las secreciones biliares y pancreticas. La atropina deprime el reflejo vagal y en consecuencia aumenta la frecuencia cardiaca. Despus de la inyeccin intramuscular de 1 mg, las concentraciones plasmticas pico se alcanzan aproximadamente 30 minutos despus, teniendo una vida media de 4.3 horas, desaparece del plasma y se distribuye rpidamente a todo el organismo atravesando la barrera hematoenceflica. El metabolismo de la atropina se realiza en el hgado en forma parcial y se excreta en la orina en forma de metabolitos y otra parte sin cambio. La atropina atraviesa la barrera placentaria y se excretan trazas en la leche materna. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida a la atropina, glaucoma, obstruccin vesical, colitis ulcerativa y asma. PRECAUCIONES GENERALES: Los pacientes peditricos, geritricos, convalecientes y los pacientes con sndrome de Down pueden responder a las dosis habituales con excitacin, agitacin, somnolencia o confusin, por lo que es conveniente en estos casos reducir las dosis. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: La atropina atraviesa la placenta. Cuando se administra durante el embarazo, puede producir taquicardia en el feto. Se excretan trazas de atropina en la leche materna e inhibe la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones secundarias van en relacin con la dosis y son taquicardia, sequedad de mucosas, midriasis, visin borrosa, constipacin y excitacin.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La absorcin del sulfato de atropina parece retardarse con las soluciones de gran osmolaridad. Cuando se utiliza suxametonio en forma simultnea con atropina puede elevarse la tensin arterial. El empleo de antimiastnicos y atropina disminuyen an ms la motilidad intestinal. El ciclopropano y la atropina I.V. pueden dar origen a arritmias ventriculares. Los inhibidores de la MAO potencan la accin de la atropina. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Pueden disminuir los valores de la prueba de la fenilsulfonftaleina. La administracin de ATROPISA puede antagonizar el efecto de la pentagastrina y la histamina en la prueba de secrecin de cido gstrico. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE

27 Vademcum LA FERTILIDAD: A la fecha no se ha reportado que la atropina tenga efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin puede ser Intravenosa (I.V.), Intramuscular (I.M.) o Subcutnea (S.C.). Adultos: Efecto antimuscarnico: I.M., I.V. o S.C. de 0.4 a 0.6 mg cada 4-6 horas. Efecto cardiovascular: I.V. de 0.4 a 1 mg cada 1-2 horas (mximo de 2 mg). Profilaxis de salivacin y secrecin respiratoria en anestesia: I.M. de 0.2 a 0.6 mg, de 30min. a 1 hora antes de la ciruga. Antdoto: (Intoxicacin por hongos): I.M. o I.V. 1 a 2 mg cada hora hasta que desaparezcan los sntomas respiratorios. Antdoto: (pesticidas organofosforados): I.M. o I.V. 1 a 2 mg repitiendo cada 20-30 minutos, hasta establecer una mejora definitiva. Nios: Efecto Antimuscarnico: Subcutnea, 0.01 mg/kg de peso sin pasar de 400 mcg o 0.3 mg/m2 de superficie corporal. Efecto cardiovascular: De 0.01 a 0.03 mg/kg de peso, I.V. Profilaxis de secreciones en la anestesia o profilaxis de arritmias por suxametonio por va subcutnea: Nios de hasta 3 kg: 0.1 mg. Nios de 32 kg: 0.5 mg Nios de 7 a 9 kg: 0.2 mg. Nios de 41 kg: 0.6 mg Nios de 12 a 16 kg: 0.3 mg. Nios de 20 a 27 kg: 0.4 mg Para efecto cardiovascular: 0.01 a 0.03 mg por kg de peso corporal I.V. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis se manifiesta por la presencia de: Visin borrosa, confusin, disnea, debilidad muscular, somnolencia severa, sequedad intensa de boca, nariz o garganta; taquicardia, fiebre, excitacin, convulsiones, pletora facial. El tratamiento de la sobredosis implica lo siguiente: Para revertir los sntomas antimuscarnicos severos, 0.5 a 2 mg de fisostigmina I.V. lenta o bien metilsulfato de neostigmina I.M. a razn de 0.5 a 1 mg. Para la excitacin o el delirio, 100 mg de tiopental sdico. Aplicacin de oxgeno, hidratacin suficiente y tratamiento sintomtico. PRESENTACIONES: Caja con 50 ampolletas mbar de vidrio y/o plstico con 0.5 mg/1 ml. Caja con 10, 50 y 100 ampolletas mbar de vidrio y/o plstico con de 1 mg/1 ml. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 72833 SSA. IPP-A: JEAR-03390701226/RM 2003 Beplenovax COMPLEJO B EN SOLUCIN GLUCOSADA AL 5% Solucin Inyectable FRMULA: Cada 100 ml contienen: Dextrosa 5.0 g Clorhidrato de Tiamina 10.0 mg Riboflavina 4.0 mg

Nicotinamida 50.0 mg Clorhidrato de Piridoxina 5.0 mg Agua Inyectable cbp 100 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Se indica en estados con dificultad o impedimento para la ingestin o absorcin de lquidos o alimentos, como en el perodo postoperatorio, en trastornos gastrointestinales intensos o en casos de vmito intensos y persistentes como la hiperemesis gravdica, en el perodo postingestin de bebidas alcohlicas, como complementacin de lquidos y vitaminas del complejo B, en casos de infeccin y quemaduras. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS: La glucosa suministra 4.1 caloras por gramo, es la nica fuente capaz de ser utilizada por todas las clulas del organismo, constituye as una gran fuente de caloras. En el hgado es transformada a glucgeno heptico para ser almacenado, mismo que puede revertirse de nuevo a glucosa. Por va intravenosa, la glucosa es utilizada rpidamente originando agua por oxidacin y parte es excretada por el rin (si la glucemia alcanza el umbral renal de 170 mg/100 ml). La aparicin de glucosa a nivel srico produce la secrecin de insulina misma que induce la entrada de la glucosa a las clulas para ser transformada en energa. Las vitaminas del complejo B son utilizadas por las clulas para realizar sus funciones vitales, especialmente las clulas del sistema nervioso, tambin interviene en la multiplicacin celular y como constituyente de varios sistemas enzimticos que median en el hgado y son excretados, tanto en forma activa como en forma de metabolitos a travs de la orina. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la frmula. Se han llegado a reportar casos de reaccin anafilctica en personas hipersensibles a la tiamina. En personas diabticas la administracin deber realizarse bajo supervisin mdica PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Deber observarse el cuidado necesario en personas hipersensibles a los componentes de la frmula y en pacientes diabticos, fuera de estas precauciones se podr utilizar en el embarazo y la lactancia observando las indicaciones y dosificaciones pertinentes. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Pueden presentarse nuseas, vmito y erupciones cutneas. En raros casos es posible que pueda presentarse anafilaxia por la administracin de tiamina. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Es conveniente no agregar otros compuestos a la solucin de BEPLENOVAX. La hidralizina bloquea el efecto de la vitamina B6 (piridoxina). La piridoxina puede disminuir la eficiencia de la levodopa en el tratamiento de la enfermedad de Prkinson. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: La concentracin de glucosa en BEPLENOVAX puede alterar las determinaciones de glicemia en el paciente. La orina puede tomar una coloracin ms intensa y un olor caracterstico del complejo B. Si se requiere una determinacin de una citologa hemtica, sta se deber realizar previa a la administracin de BEPLENOVAX . PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:

No se ha demostrado a la fecha que alguno de los componentes de BEPLENOVAX sea carcinognico, mutagnico, teratognico, ni que ocasione alteraciones sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La administracin deber realizarse por venoclisis continua, la dosis vara de acuerdo a los requerimientos de lquidos y vitaminas del complejo B de cada caso en particular. SOBREDOSIS: La sobredosis se presenta en forma de intoxicacin hdrica con nuseas, vmitos y cefalea. El tratamiento deber comprender

28 Vademcum la restriccin de lquidos y en algunos casos la aplicacin de diurticos. PRECAUCIONES: En pacientes con afecciones del funcionamiento renal y en aquellos con alteraciones cardiovasculares se deber guardar las debidas precauciones por las conocidas dificultades de estos padecimientos en el manejo de los lquidos. PRESENTACIONES: Frasco con 500 y 1000 ml. RECOMENDACIONES DE ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 25C. Protjase de la luz dentro de su empaque. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. No se use la solucin si no est transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos, o si el cierre ha sido violado. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 77013 SSA. IPP-A: HEA-19878/96 Bicarnat BICARBONATO DE SODIO AL 7.5% Solucin inyectable FRMULA: El frasco mpula contiene: Bicarbonato de sodio 3.75 g Agua Inyectable c.b.p. 50 ml Bicarbonato 44.5 mEq Sodio 44.5 mEq Cada ampolleta contiene: Bicarbonato de sodio 0.75 g Agua inyectable c.b.p. 10 ml Bicarbonato 8.9 mEq Sodio 8.9 mEq INDICACIONES TERAPUTICAS: Bicarnat se indica en la acidosis metablica, debida a alteraciones renales, en la insuficiencia circulatoria debida a shock o deshidratacin severa, en el paro cardiaco, en la circulacin sangunea extracorprea, en la acidosis lctica primaria severa, en reacciones hemolticas que requieren alcalinizacin de la orina para disminuir la nefrotoxicidad de los pigmentos de la sangre. Tambin es utilizado en la diarrea severa en que hay prdidas significativas de bicarbonato. Se indica asimismo, para el tratamiento de la intoxicacin por barbitricos, salicilatos o de alcohol metlico. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA El bicarbonato es un gran amortiguador del sistema cido-base que se encuentra de manera fisiolgica en el organismo. La regulacin del pH sanguneo se realiza mediante el dixido de carbono por el sistema respiratorio y el bicarbonato por los riones. As, el bicarbonato de sodio administrado en forma suplementaria es aplicado con la finalidad de corregir la acidosis y llevar el pH a valores normales. Bicarnat incrementa el bicarbonato plasmtico de modo que las sustancias amortiguadoras exceden la concentracin del in hidrgeno y

elevan el pH sanguneo con lo que se logra revertir la acidosis metablica. En el lquido extracelular el bicarbonato es convertido a agua y dixido de carbono. La eliminacin del agua se realiza a travs de los riones y el CO2 formado se elimina a travs de los pulmones. CONTRAINDICACIONES: Se contraindica su empleo en casos de alcalosis metablica o respiratoria, prdida de cloruro debido al vmito o succin gastrointestinal continua e hipocalcemia. Se contraindica en forma relativa en la anuria u oliguria, condiciones edematosas que retienen sodio como: cirrosis heptica, insuficiencia cardaca congestiva, disfuncin renal, hipertensin y eclampsia. PRECAUCIONES GENERALES: En los pacientes en que se est empleando bicarbonato de sodio, se debern practicar determinaciones del pH arterial y determinaciones de bicarbonato en suero y determinaciones de la funcin renal, as como un adecuado clculo del dficit de base. La inyeccin rpida puede causar hipernatremia, disminucin de la presin del lquido cefalorraqudeo y posible hemorragia intracraneal. En el paro cardaco se requiere correr este riesgo. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han descrito problemas en humanos. Sin embargo se deber considerar la relacin riesgo-beneficio, puesto que el bicarbonato podra causar una alcalosis en el feto. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Arritmia cardaca, dolor muscular, fatiga; con dosis elevadas: nerviosismo, inquietud, alcalosis metablica, debilidad y fatiga. La administracin demasiado rpida puede producir alcalosis severa que puede acompaarse de hiperreflexia o tetania. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Los diurticos depletores de potasio, como bumetanida, tiazdicos, cido etacrnico, furosemida, indapamida en forma simultnea con el bicarbonato de sodio puede aumentar la alcalosis hipoclormica y el bicarbonato de sodio puede reducir las concentraciones sricas de potasio. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: El bicarbonato de sodio altera temporalmente las determinaciones del pH urinario. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No existen a la fecha estudios bien controlados llevados a cabo con bicarbonato de sodio que sealen efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis y sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La aplicacin se hace va intravenosa. Adultos y nios: Alcalinizante sistmico: Paro cardaco: En forma inicial se aplica 1 mEq, por kg de peso corporal; puede repetirse 0.5 mEq por kg de peso corporal cada 10 minutos, mientras contina el paro cardaco. En acidosis metablica menos intensa: De 2 a 5 mEq por kg de peso corporal, en un perodo de 4 a 8 horas, dividido en solucin de cloruro de sodio al 0.9% o en solucin glucosada al 5%. Alcalinizante urinario: De 2 a 5 mEq de peso corporal a lo largo de un perodo de 4 a 8 hrs., diluido en solucin de cloruro de sodio al 0.9% o en solucin glucosada al 5%. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O

INGESTA ACCIDENTAL: El exceso de bicarbonato de sodio, provoca una alcalosis metablica, hipernatremia, hipertensin arterial e hiperosmolaridad. El tratamiento consiste en: * Hacer que el paciente reinspire el aire espirado en una bolsa de papel o en una mascarilla. * Administrar gluconato de calcio i.v. en los casos de alcalosis severa. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C.

29 Vademcum PRESENTACIONES: Caja con 50 o 100 ampolletas de 10 ml. Frasco mpula con 50 ml. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se use, si la solucin no est transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos o si el cierre ha sido violado. Si no se administra todo el producto, deschese el sobrante. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 72668 SSA IPP-A: HEAR-113835/2002 Bicotexida BICALUTAMIDA Tabletas 50 mg FRMULA: Cada tableta contiene: Bicalutamida 50 mg Excipiente cbp 1 tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: Bicalutamida se considera actualmente el tratamiento sugerido despus de manejo estndar en pacientes con cncer de prstata localmente avanzado. Adems aunado a un agonista LHRH (leuprolide o goserelina) es el tratamiento de eleccin para cncer de prstata metastsico. Para los pacientes con progresin a otras terapias de bloqueo hormonal Bicalutamida puede ser usado como segunda lnea. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Bicalutamida es un antiandrgeno puro. Despus de la ingestin oral de Bicalutamida se alcanzan concentraciones plasmticas teraputicas en menos de un da. Las tabletas orales de Bicalutamida tienen una muy buena absorcin, sin embargo su biodisponibilidad es desconocida. No se reportan interacciones con alimentos. Durante su administracin diaria Bicalutamida se almacena hasta en diez veces sus concentraciones a cualquier dosis. Tiene una fijacin del 96% a protenas. Esto es consistente con una larga vida media de eliminacin plasmtica. Bicalutamida muestra un metabolismo estereoselectivo mediante oxidacin y glucuronidacin, para los enantimeros S (inactivo) y R (activo) respectivamente. La eliminacin de los enantimeros S y R es de forma renal y heptica cuya vida media de 5.8 das. La vida media de eliminacin es de 6 das tras la ingestin de dosis nica y de 7 a 10 das para las dosis ingeridas por un periodo de tiempo. El mecanismo de accin de Bicalutamida es previniendo la accin de dehidrotestosterona (DHT) como sitio blanco por inhibicin competitiva del receptor celular andrognico sin la activacin de expresin gnica. La regresin observada por los tumores prostticos resultan de esta inhibicin. Bicalutamida en un racemato, su actividad anti-andrognica es casi exclusiva del enantimero R, con poca actividad en el enantimero S. De manera similar a flutamida y nilutamida bloquea los receptores andrognicos hipotalmicos, lo que resulta en un proceso anmalo de retroalimentacin negativa de los esteroides a nivel hipotlamo-pituitario. Esto induce un aumento en los niveles plasmticos de hormona luteinizante y testosterona. La aromatizacin perifrica de los niveles aumentados de

andrgenos conlleva a un aumento significativo de estradiol. En contraste con antiandrgenos esteroideos, la afinidad de Bicalutamida por los otros receptores hormonales esteroides humanos es indetectable. Es por esta razn que Bicalutamida es considerado un antiandrgeno puro, sin otra actividad endocrina. La elevacin de los niveles sricos de testosterona observados se mantienen dentro de los rangos de normalidad en la mayora de los pacientes. CONTRAINDICACIONES: Las contraindicaciones de Bicalutamida incluyen: 1. Mujeres a cualquier edad y nios 2. Hipersensibilidad al producto PRECAUCIONES GENERALES: Bicalutamida es ampliamente metabolizado en el hgado, por lo que su uso en pacientes con insuficiencia heptica moderada a severa deber ser estrictamente monitorizada. No se han reportado precauciones en pacientes con falla renal. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Est contraindicado en mujeres y no debe administrarse en el embarazo ni en la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los efectos adversos mayormente reportados para el medicamento son consecuencia de su efectos antiandrgenos no esteroideo. Su frecuencia vara de acuerdo a si el medicamento es utilizado como monoterapia o en combinacin con un agonista LHRH. Los ms comunes son ginecomastia y mastalgia, los bochornos alcanzan cifras de hasta el 51% cuando son utilizados en combinacin con un agente agonista LHRH y menos frecuentemente que en la castracin quirrgica cuando es utilizado como monoterapia. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Estudios han mostrado que Bicalutamida puede desplazar a la cumarina y warfarina de sus sitios de unin a las protenas. Por lo tanto, al empezar el tratamiento con Bicalutamida en pacientes que ya estn recibiendo anticoagulantes cumarnicos se podran prolongar los tiempos de coagulacin, por lo que se recomienda vigilar estrechamente el tiempo de protrombina durante la administracin de ambos medicamentos. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Las alteraciones de las pruebas de funcin heptica, la anemia y otros hallazgos variables en los perfiles de lpidos han sido reportados. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Est contraindicado en mujeres y no debe administrarse en el embarazo ni en la lactancia. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Medicamento administrado por va oral. Cncer de Prstata temprano (manejo adyuvante) bajo juicio clnico 150 mg al da. Cncer de Prstata localmente avanzado. 150 mg/da despus de tratamiento estndar definitivo. Cncer de prstata metastsico D2 en combinacin con anlogo LHRH (leuprolide o goserelina) 150 mg/dia en combinacin con anlogo LHRH (goserelina o leuprolide) o monoterapia en casos seleccionados. Segunda Lnea en cncer de prstata con falla 150 mgs/dia despus de progresin con otras opciones si no ha recibido antiandrgenos.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: No hay experiencia en relacin a la sobredosis en el hombre. No existe un antdoto especfico, el tratamiento debe ser sintomtico. Es posible que la dilisis sea intil, ya que Bicalutamida se une fuertemente a las protenas y no se recupera intacto en la orina. Est indicado un tratamiento general de apoyo, incluyendo la medicin frecuente de los signos vitales. PRESENTACIONES: Caja con 7, 14 o 28 tabletas de 50 mg en envase de burbuja

30 Vademcum Bilevite ALANINA Y LEVOGLUTAMINA Solucin inyectable FRMULA: Cada 100 ml contiene: N (2) -L-alanil-L-glutamina 20.00g equivalente a 8.20g de L-alanina y 13.46g de L-glutamina Vehculo cbp 100ml pH 5.4 - 6.0 Osmolaridad terica: 921mOsmol/L Nitrgeno total: 39g/L Titulacin de la acidez 94.3mmol/NaOH/L INDICACIONES TERAPUTICAS: Alanina y Levoglutamina est indicado en pacientes cuya condicin requiere de glutamina adicional. Tales pacientes incluyen aquellos en estado hipercatablico e hipermetablico como en sepsis, peritonitis secundaria, estrs quirrgico, quemados y politraumatizados. Alanina y Levoglutamina forma parte del rgimen de nutricin parenteral, se utiliza como suplemento de soluciones que contienen aminocidos. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El dipptido N(2)-L-alanil-L-Glutamina es rpidamente separado despus de su infusin en alanina y glutamina. Su vida media vara de entre 2.5 y 3.8 min (en pacientes con insuficiencia renal terminal 4.2 min) y un aclaramiento del plasma de entre 1.5 y 2.7 L/min. La desaparicin del dipptido es acompaada por un incremento equimolar de los aminocidos libres correspondientes. La hidrlisis probablemente tiene lugar exclusivamente en el espacio extracelular. La eliminacin renal de N(2)-L-alanil-L-Glutamina bajo infusin constante est por debajo del 5% siendo la misma que la de los aminocidos administrados. El dipptido N(2)-L-alanil-L-Glutamina es separado endgenamente en los aminocidos glutamina y alanina, haciendo posible la administracin de glutamina en soluciones de infusin para nutricin parenteral. Los aminocidos liberados fluyen como nutrimentos en sus respectivos lugares corporales y son metabolizados de acuerdo con las necesidades del organismo. Muchas condiciones de enfermedad, en las cuales la nutricin parenteral esta indicada, son acompaadas por una deplecin de glutamina, la cual es contrarrestada con la administracin de Alanina y Levoglutamina. CONTRAINDICACIONES: Alanina y Levoglutamina no debe ser administrado a pacientes con insuficiencia renal severa (depuracin de creatinina <25 ml/minuto), con insuficiencia heptica severa, acidosis metablica severa o hipersensibilidad conocida a cualquiera de los ingredientes. Es recomendable monitorear regularmente los parmetros de funcin heptica en pacientes con insuficiencia heptica compensada. PRECAUCIONES: Alanina y Levoglutamina es una solucin de infusin que no est diseada para su administracin directa. Debe ser mezclada con una solucin diluyente que contenga aminocidos compatibles o un rgimen de infusin que contenga aminocidos. Antes de la administracin, una parte del volumen de Alanina y Levoglutamina debe ser mezclado con al menos 5 partes del

volumen de la solucin diluyente (ejemplo 100 ml de Alanina y Levoglutamina + al menos 500 ml de solucin de aminocidos). La mxima concentracin durante la terapia debe ser del 3.5% de los ingredientes activos. Cuando es mezclado con la solucin diluyente o mezcla, es necesario asegurarse que la inyeccin se realice bajo condiciones higinicas, que est bien mezclada y se debe asegurar la compatibilidad. No deben agregarse otros medicamentos a la mezcla. La duracin de uso de la solucin de Alanina y Levoglutamina no debe exceder de 3 semanas. Deben controlarse los electrolitos sricos, osmolaridad srica, balance de fluidos, estado cido-base as como pruebas de funcin heptica (fosfatasa alcalina, ATL, AST) y posibles sntomas de hiperamonemia. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Ningn estudio especfico se ha llevado a cabo para evaluar la seguridad del uso de L-Alanina-L-Glutamina intravenosa en el embarazo y la lactancia. No hay evidencia de la existencia de riesgo especfico, debido a la naturaleza de sus ingredientes, los cuales son compuestos fisiolgicos. Sin embargo debido a la falta de experiencia clnica, debe de considerarse el riesgo-beneficio antes de la administracin de L-Alanina-L-Glutamina intravenosa en el embarazo y mujeres lactando. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones reportadas por la infusin de aminocidos son: Enrojecimiento general. Vmito. Edema. Aumento de nitrgeno ureico sanguneo. Acidosis leve. Si se presenta alguna reaccin adversa, suspenda la aplicacin, evalu al paciente y lleve a cabo la terapia indicada. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Actualmente ninguna interaccin es conocida. Cuando es mezclado con la solucin diluyente o mezcla, es necesario asegurarse que la inyeccin se realice bajo condiciones higinicas, que est bien mezclada y se debe asegurar la compatibilidad. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Debido al metabolismo de los aminocidos, los niveles de glucosa y nitrgeno ureico pueden incrementarse, por lo que se deben monitorear peridicamente sus niveles para regular su administracin. Las enzimas fosfatasa alcalina, TGO, TGP y el equilibrio cidobase deben monitorearse peridicamente. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se conocen a la fecha efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni sobre la fertilidad con la administracin de aminocidos. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Para infusin intravenosa despus de adicionarse o mezclarse con una solucin de infusin compatible. Las soluciones de mezclas con una osmolaridad superior a 800 mOsmol/L deben ser infundidas por va venosa central. La dosis depende de la severidad del estado catablico y de los requerimientos de aminocidos. En nutricin parenteral, no debe excederse de un mximo de 2 g

calendarizado. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C y en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se administre en mujeres ni en nios. Este medicamento deber ser administrado nicamente por mdicos especialistas en oncologa con experiencia en quimioterapia antineoplsica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico para: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Miguel ngel de Quevedo No. 555 Col. Romero de Terreros, Deleg. Coyoacn 04310, Mxico, D.F. Reg. No. 333M2008 SSA IV IPP-A: JEAR-083300CT050293/R2008

31 Vademcum de aminocidos/kg de peso corporal. Se debe tomar en cuenta para los clculos, la fuente de alanina y glutamina aportada por el producto. Dosis diaria: 1.5-2.0 ml del producto por kg de peso corporal (equivalente a 0.3-0.4 g de N(2)-L-alanin-L-glutamina por Kg de peso corporal. Esto equivale de 105 a 140 ml del producto para un paciente con 70 Kg de peso corporal. Dosis diaria mxima: 2.0 ml del producto por kg de peso corporal. Ajustes requeridos en la fuente de aminocidos de acuerdo a la solucin para infusin utilizada en la mezcla de dilucin: Requerimiento de aminocidos 1.5 g/kg de peso corporal por da: 1.2 g de aminocidos + 0.3 g N(2)L-alanil-L-Glutamina por kg de peso corporal. Requerimiento de aminocidos 2.0 g/kg de peso corporal por da: 1.6 g de aminocidos + 0.4 g N(2)-L-alanil-L-Glutamina por kg de peso corporal. La velocidad de infusin depende de la solucin utilizada en la mezcla o dilucin y no debe exceder de 0.1 g de aminocidos/kg de peso corporal/hora. La proporcin de los aminocidos suministrados a travs del producto no deben exceder del 20% del suministro total. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Cuando se excede la dosis de administracin de Alanina y Levoglutamina como en otras soluciones de infusin de aminocidos, pueden ocurrir, escalofros, nuseas y vmitos. En caso de que lo anterior se presente, suspender la administracin de la solucin de inmediato, evaluar la condicin del paciente e instituir el tratamiento correctivo apropiado PRESENTACIONES: Caja con un frasco con 50 100 ml. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. El producto no debe ser almacenado despus de la adicin de otros componentes. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. La administracin de este medicamento debe ser vigilada estrechamente por el mdico. No se administre si la solucin no est transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos o si el cierre ha sido violado. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 442M2008 SSA IV IPP-A: LEAR-083300404A0012/RM 2008 Binarin Epirubicina Solucin inyectable FRMULA: Cada frasco mpula con liofilizado contiene: Clorhidrato de epirubicina 10 mg 50mg Excipiente, c.b. INDICACIONES TERAPUTICAS: BINARIN ha demostrado ser til contra una gran variedad de tumores slidos y algunas neoplasias hematolgicas.

Dentro de las neoplasias hematolgicas BINARIN se indica en el tratamiento de la leucemia linfoctica aguda, leucemia mieloctica aguda, linfoma de Hodgkin y no Hodgkin y en el mieloma mltiple. Adems, BINARIN tiene buena actividad contra algunos tumores slidos como cncer de mama avanzado, carcinoma avanzado de vejiga, cncer de ovario, carcinoma gstrico, cncer pulmonar de clulas pequeas, cncer de cabeza y cuello, cncer de pncreas, cncer colorrectal, cncer de crvix, sarcoma de tejidos blandos y en osteosarcoma. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La epirubicina es un antibitico antineoplsico derivado de la antraciclina con propiedades antitumorales contra una gran variedad de neoplasias y leucemias. Es producido por el hongo Streptomyces peucetius y aunque se clasifica como antibitico, no se utiliza como agente antimicrobiano. No se conoce por completo el mecanismo exacto de accin de los derivados de las antraciclinas, pero al parecer interfieren con la sntesis de DNA por medio de la unin de la antraciclina con el DNA donde produce ruptura de las cadenas simples y las dobles intercambiando las cromtides hermanas, lo que le confiere propiedades mutagnicas y carcinognicas. La divisin del DNA es probablemente consecuencia de la accin de la topoisomerasa II o bien por la generacin de radicales libres. Las antraciclinas reaccionan con la citocromo P-450 reductasa microsomal en presencia de nicotinamida adenina dinucletido fosfato reducido (NADPH) para formar radicales semiquinonas intermedios que a su vez pueden reaccionar con el oxgeno para formar radicales aninicos superxidos, los cuales pueden producir radicales hidrxilos y perxido de amonio que son altamente citotxicos. La produccin de radicales libres es estimulada significativamente por la interaccin de las antraciclinas con el hierro. Adems, interfieren tambin en la produccin de otros radicales, las reacciones de transferencia de electrones intramoleculares de los intermediarios semiquinona dando como consecuencia la formacin de agentes alquilantes potentes. Se cree que existen defensas enzimticas tales como la superxido dismutasa y la catalasa las cuales juegan un rol citoprotector importante, este efecto citoprotector es incrementado por los antioxidantes exgenos, como el tocoferol alfa y la quelacin del hierro ADR-529 o amifostina, los cuales protegen al corazn de la toxicidad de las antraciclinas. Las antraciclinas pueden tambin interactuar con las membranas celulares y alterar sus funciones, al parecer estas acciones juegan un rol importante en la actividad antitumoral y en la toxicidad cardiaca de este medicamento. Los derivados de la antraciclina son especficos de la fase S del ciclo celular. Sin embargo, en presencia de bajas concentraciones del medicamento, las clulas pasan por la fase S y mueren en la fase G2. Cuando se administra la epirubicina por inyeccin intravenosa se distribuye amplia y extensamente dentro del tejido corporal y exhibe un metabolismo heptico producindose el metabolito epirrubicinol (13-hidroxiepirrubicina) y cantidades considerables de derivados de glucurnidos. La epirubicina se elimina principalmente por la bilis con una vida media de eliminacin plasmtica terminal de 30 a 40 horas. Cerca del 10% de la dosis se recupera en la orina dentro de las primeras 48 horas. La epirubucina no cruza la barrera hematoenceflica.

CONTRAINDICACIONES: No se utilice BINARIN en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a los derivados de la antraciclina. No se administre en pacientes que han desarrollado mielosupresin previamente con el uso de otros agentes antineoplsicos o con radioterapia ni en aquellos que han recibido tratamientos acumulativos completos previos con epirubicina u otra antraciclina ya que se incrementa el riesgo de cardiotoxicidad. Asimismo, se contraindica durante el embarazo y lactancia. PRECAUCIONES GENERALES: Los pacientes que reciben BINARIN debern estar bajo supervisin mdica especializada y cuando menos durante la fase inicial del tratamiento debern ser hospitalizados. BINARIN no debe ser utilizada en pacientes que recibieron previamente dosis completas acumulativas de epirubicina u otra antraciclina. Previo al inicio del tratamiento se recomienda una

32 Vademcum valoracin cardiolgica completa. La dosis debe ser ajustada individualmente de acuerdo a la respuesta clnica de cada paciente o a la presencia de toxicidad. El uso de regmenes de dosis semanales reduce el riesgo de toxicidad hematolgica y cardaca. La administracin de BINARIN debe ser a travs de venas de gran calibre, de forma cuidadosa y lenta para evitar la extravasacin debido al riesgo de producir ulceracin y necrosis tisular local. Por esta razn la epirubicina no debe ser administrada por va intramuscular o subcutnea. Si ocurre extravasacin, la administracin de BINARIN debe ser suspendida de inmediato y completada la dosis en otra vena. No existe antdoto para revertir la necrosis local, se recomienda la aplicacin de hielo y la elevacin de la extremidad para reducir el dao. La hidratacin oral adecuada puede prevenir o disminuir el riesgo de nefropata por cido rico. Se sugiere administrar alopurinol y si las concentraciones de cido rico son elevadas, puede ser necesaria la alcalinizacin urinaria. En leucemia aguda BINARIN puede ser administrada a pesar de la presencia de trombocitopenia, en algunos casos el incremento en el recuento plaquetario y el cese del sangrado puede ocurrir y en otros la transfusin de plaquetas puede ser necesaria. Se debe poner especial cuidado en aquellos pacientes que desarrollen trombocitopenia durante el tratamiento con epirubicina y se debern evitar o disminuir la frecuencia de procedimientos invasivos, cuando esto sea posible. El uso de catteres implantables (Port-A-Cath) son recomendables para disminuir la frecuencia de las venopunciones. Se deben de examinar frecuentemente los sitios de puncin, piel y mucosas, evaluacin de heces y orina en bsqueda de sangre oculta. Adems, se debe de evitar la administracin de medicamentos como los antinflamatorios no esteroideos y/o alcohol por el riesgo de ocasionar sangrado gastrointestinal. Los pacientes que desarrollan leucopenia deben ser observados cuidadosamente para descartar cualquier signo de infeccin. En los pacientes neutropnicos que desarrollen fiebre, se debe de iniciar antibioticoterapia empricamente hasta determinar el foco infeccioso y obtener los resultados de los cultivos. PRECAUCIONES Y RESTRICCIN DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios bien controlados de la epirubicina en mujeres embarazadas, aunque algunos estudios indican que la epirubicina cruza la barrera placentaria. La epirubicina en animales ha demostrado ser teratognica, embriotxica y puede causar aborto. Por lo tanto, se debern de utilizar mtodos anticonceptivos efectivos durante el tratamiento para evitar el embarazo. No se recomienda la lactancia durante el tratamiento debido a la potencialidad que tiene la epirubicina de causar efectos adversos graves en el recin nacido. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones adversas son similares a las presentadas con otras antraciclinas, aunque la cardiotoxicidad y la mielotoxicidad suelen ser menos frecuentes que con la doxorrubicina. Cardiotoxicidad: Se manifiesta principalmente por dos entidades: Una aguda pero no grave que incluye cambios electrocardiogrficos con alteraciones del segmento ST y en la onda T y otra forma crnica, acumulativa y ms grave que se manifiesta por insuficiencia cardiaca congestiva y que limita el

tratamiento. Estomatitis y esofagitis: Se pueden presentar de 5 a 10 das posteriores al inicio del tratamiento y causar ulceraciones las cuales se pueden infectar. Mielosupresin: Se caracteriza principalmente por leucopenia y trombocitopenia, aunque por lo general estos trastornos son asintomticos se pueden presentar datos de infeccin y hemorragia. Manifestaciones locales: Si ocurre extravasacin, se puede presentar celulitis, vesicacin y necrosis. Generalmente se presenta dolor en el sitio de la aplicacin. Manifestaciones gastrointestinales: Se ha reportado dolor epigstrico como consecuencia de ulceracin gastrointestinal. Manifestaciones renales: Nefropata por cido rico, hiperuricemia que ocurren con mayor frecuencia durante el tratamiento inicial de pacientes con linfoma y leucemias como resultado de una rpida destruccin celular lo que conduce a una elevacin de las concentraciones de cido rico. Reacciones alrgicas: En raras ocasiones se puede presentar erupcin cutnea, prurito, fiebre, escalofros y anafilaxia. Otras reacciones: Nuseas y vmitos, los cuales pueden ser severos, diarrea, alopecia que puede ser completa e irreversible y coloracin rojiza de la orina que puede persistir por 1 a 2 das. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El uso concomitante con otros agentes antineoplsicos cardiotxicos o radioterapia en la regin del mediastino, puede potencializar la toxicidad cardiaca de la epirubicina. Se puede incrementar el riesgo de mielosupresin de la epirubicina cuando se utilizan en combinacin con otros medicamentos que producen depresin de la mdula sea. El fenobarbital puede incrementar los niveles sricos de la epirubicina. Se disminuyen los niveles de fenitona cuando se utiliza la epirubicina concomitantemente. Debido a la inmunosupresin que produce la epirubicina, la administracin de vacunas de virus vivos puede potencializar la replicacin viral, incrementar los efectos adversos de las vacunas y disminuir la respuesta de los pacientes. La epirubicina es incompatible con la heparina. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Puede presentarse hiperuricemia la cual puede ser consecuencia de la lisis celular. No se han reportado hasta el momento otras alteraciones de pruebas de laboratorio. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD. No se han conducido estudios bien controlados en humanos, pero en estudios experimentales, la epirubicina ha demostrado ser carcinognica, mutagnica, embriotxica y teratognica. En animales, la epirubicina puede disminuir la funcin gonadal provocando azoospermia y anovulacin, interfiriendo con la fertilidad. DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN: Preparacin de la solucin: Dilyase previamente con 5 ml (la presentacin de 10 mg) y con 25 ml (la presentacin de 50 mg) de agua inyectable, para obtener una concentracin de epirubicina de 2 mg/ml. La va de administracin de BINARIN es por infusin intravenosa lenta en un perodo de 3 a 5 minutos. Las dosis recomendadas como agente nico son: De 60 a 90 mg por m2 de superficie corporal como dosis nica, por va intravenosa repetida cada 21 das. Se pueden dividir las dosis en dos das, , de 90 a 110 mg por m2 de superficie corporal cada 3 semanas. Otros esquemas de tratamiento que se han utilizado incluyen: Como rgimen de dosis altas: de 120 a 135 mg por m2 de superficie corporal, cada 3 semanas por va intravenosa,

, 45 mg por m2 de superficie corporal al da por tres das consecutivos, cada tres semanas por va intravenosa. Tambin se ha utilizado BINARIN en instilacin intravesical como tratamiento local en cncer de vejiga con dosis de 50 mg cada semana por 8 semanas, reduciendo la dosis a 30 mg si se desarrolla cistitis qumica. Se recomienda reducir las dosis en pacientes en los que se utilizan otros agentes antineoplsicos, con hepatopatas, en edad avanzada o en aquellos que han recibido quimio o radioterapia previa. Las dosis acumulativas no deben de sobrepasar de 700 mg por m2 de superficie corporal. SOBREDOSIS O INGESTA ACCIDENTAL, MANIFESTACIONES Y MANEJO (ANTIDOTOS): Las manifestaciones clnicas de la sobredosis con epirubicina se caracterizan por la acentuacin de los efectos txicos, principalmente mucositis y mielosupresin. El manejo incluye medidas de soporte intrahospitalario, tratamiento sintomtico de la mucositis, transfusin de plaquetas, granulocitos y antibioticoterapia profilctica. Las dosis acumulativas de epirubicina que exceden de 0.9 a 1g por m2 de superficie corporal incrementa el riesgo de cardiotoxicidad pudindose presentar insuficiencia cardiaca congestiva. El manejo incluye digitlicos, diurticos e inhibidores de la ECA para disminuir la postcarga. PRESENTACIONES: Caja con un frasco mpula con 10 mg 50 mg.

33 Vademcum RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente. Protjase de la luz. Hecha la mezcla el producto se mantiene estable durante 24 horas conservado a temperatura ambiente o 48 horas en refrigeracin entre 2C y 8C. No se congele. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se administre durante el embarazo y la lactancia. Este medicamento deber ser administrado nicamente por mdicos especialistas en oncologa con experiencia en quimioterapia antineoplsica. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 511M98 SSA IPP-A: CEAR-400751/RM Bipodial BICARBONATO DE SODIO Y CLORURO DE SODIO Polvo FRMULA: La bolsa con polvo contiene: PS-34-XX PS-35-XX PS-44-XX Bicarbonato de sodio 795 g 627 g 650 g Cloruro de sodio --- 224 g --Una vez preparada la solucin contiene: Bicarbonato 35 mEq 39 mEq 37 mEq Sodio 35 mEq 59 mEq 37 mEq Cloruros 20 mEq INDICACIONES TERAPUTICAS: BIPODIAL contiene bicarbonato de sodio en polvo el cual se mezcla con agua purificada y concentrado cido para preparar la solucin dializante utilizada en terapias de hemodilisis para pacientes que as lo requieran. La disolucin 1:34 corresponde a BIPODIAL PS-34-XX, la disolucin 1:35.83 corresponde a BIPODIAL PS-35-XX y la disolucin 1:44 corresponde a BIPODIAL PS-44-XX. El cartucho es una presentacin desechable que contiene bicarbonato de sodio en polvo especialmente diseada para ser utilizada en hemodilisis. Las presentaciones de BIPODIAL deben ser utilizadas en mquinas de hemodilisis con capacidad para terapias de bicarbonato. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Las soluciones para hemodilisis no desarrollan farmacocintica ni farmacodinamia, ya que no estn en contacto directo con ningn rgano, aparato o tejido del organismo, debido a que su accin la realiza a travs de una membrana semipermeable por diferencias de gradiente osmtico. BIPODIAL, polvo concentrado es mezclado en el hemodializador con la solucin para hemodilisis. El cartucho de 750 g proporciona un tiempo mnimo de funcionamiento de 7 horas con un flujo de dializado de 500 ml/min y una concentracin de 38 mEq/L. El cartucho de 1000 g permite un tiempo mnimo de funcionamiento de 9 horas con un flujo de dializado de 500 ml/min y una concentracin de 38 mEq/L. CONTRAINDICACIONES: No se han reportado a la fecha. PRECAUCIONES GENERALES:

El polvo de este producto y la solucin obtenida con su disolucin debern usarse exclusivamente para el procedimiento de hemodilisis. No deber usarse por otras vas de administracin. La terapia de hemodilisis debe ser realizado por personas capacitadas y familiarizadas con la operacin de las mquinas y de la dilisis en general. El cartucho debe ser utilizado solamente con una mquina para hemodilisis equipada con un adaptador adecuado. No utilice el cartucho si se encuentra daado. No inicie la terapia de hemodilisis hasta comprobar que la disolucin se haya realizado apropiadamente. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Las precauciones y restricciones que limitan su uso durante el perodo de embarazo y lactancia, estn ms con relacin al procedimiento de hemodilisis que en relacin al producto, por lo que el mdico valorar los beneficios ante los riesgos potenciales. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones adversas que se presentan son inherentes al procedimiento en s y no a la solucin ni al bicarbonato de sodio y cloruro de sodio. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: No debern agregarse otros productos o medicamentos al polvo concentrado adems de la solucin concentrada para hemodilisis y el agua purificada. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado a la fecha. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis y de efectos sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: INSTRUCCIONES PARA LA DISOLUCIN: 1.- Para diluir el contenido de la bolsa, se debe contar con un recipiente o contenedor graduado al menos con 10 litros (como los que se proveen junto con la mquina de hemodilisis). El contenedor deber estar libre de bacterias y de contaminantes qumicos. Llenar el contenedor para el BIPODIAL PS-34-XX hasta la marca de 9.46 litros, para el BIPODIAL PS-35-XX hasta la marca de 9.5 litros y para el BIPODIAL PS-44-XX hasta la marca de 8.0 litros con agua purificada que cumpla con las recomendaciones de AAMI, para agua para hemodilisis. La temperatura del agua debe ser entre 24 y 30 C. 2.- Agregar el contenido de la bolsa dentro del contenedor y asegurarse de cerrarlo perfectamente. 3.- Agitar el contenedor en forma suave, hasta que el polvo se encuentre completamente disuelto en el agua. Evitar agitar vigorosamente. 4.- Preprese y utilcese de inmediato. Deschese el sobrante. NOTA: Antes de usarse verifique que la disolucin se haya realizado apropiadamente y confirme que la conductividad del lquido sea entre 13 y 15 milisiemens. Funcionamiento del cartucho: El cartucho est diseado para ser conectado a una toma de agua purificada y al sistema dosificador de bicarbonato de la mquina de hemodilisis. El agua fluye dentro del cartucho, pasa a travs de toda la capa de polvo del mismo y sale cargada con los iones de bicarbonato y sodio. Esta solucin concentrada es tomada automticamente por

el sistema dosificador de la mquina. La mayora de mquinas hemodializadoras mezclan la solucin con el concentrado cido y con agua en proporcin especfica para producir una solucin de bicarbonato lista para su uso. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Una preparacin inadecuada puede causar que la solucin para hemodilisis contenga una mayor o menor cantidad de bicarbonato con relacin al contenido de la sangre, ocasionando

34 Vademcum en consecuencia alteraciones en el pH plasmtico por la diferencia de concentracin. Esto se previene verificando cuidadosamente la preparacin de la solucin. PRESENTACIONES: Bolsa de plstico con 795, 851, y 650 g de polvo. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Dilyase previamente antes de usarse. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 077M96 SSA IPP-A: KEAR-07330060100003/RM 2007 Blomindex BLEOMICINA Solucin inyectable FRMULA: El frasco mpula con liofilizado contiene: Sulfato de Bleomicina equivalente a 15 U de Bleomicina Excipiente cbp NOTA: Unidades = miligramos activos La ampolleta con diluyente contiene: Agua inyectable 5 ml INDICACIONES: Blomindex est indicado para el tratamiento del carcinoma de clulas escamosas de cabeza y cuello, carcinoma testicular del tipo coriocarcinoma, carcinoma de clulas embrionarias y teratocarcinoma, cncer de crvix, vulva, pene y carcinoma de piel. Blomindex tambin se indica para el tratamiento de linfoma de Hodgkin y no Hodgkin incluyendo el sarcoma de clulas reticulares y linfosarcoma. Adems, Blomindex se utiliza en algunos sarcomas de tejidos blandos, en osteosarcoma y en el tratamiento de tumores de ovario de clulas germinales. Blomindex tambin se utiliza a travs de la administracin intracavitaria como tratamiento o profilaxis de los derrames pleurales o peritoneales por infiltracin maligna. En combinacin con otros agentes quimioterapeticos, Blomindex se ha utilizado para el tratamiento de la micosis fungoide en estadio avanzado. Asimismo, se ha utilizado Blomindex intralesional para el tratamiento de las verrugas vulgares que no responden al tratamiento convencional. En pacientes con respuesta deficiente a radioterapias previas y/o tumores recurrentes. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La bleomicina es un agente antineoplsico clasificado como antibitico, pero que no se utiliza como antimicrobiano. Este antibitico es producto de la fermentacin del Streptomyces verticillus. La estructura de la bleomicina es compleja, el centro de la molcula esta ligada al metal que contiene un cromforo pirimidnico unido a propionamida, una cadena lateral baminoalanina amida y los azcares L-glucosa y 3-0 carbamoildmanosa. La bleomicina forma complejos equimolares con diversos metales como hierro y cobre. El mecanismo exacto

de accin no se conoce por completo pero al parecer su actividad antineoplsica es a travs de la fragmentacin del ADN. Aunque al parecer la bleomicina no es especifica del ciclo celular, ha mostrado ser ms efectivo en la fase G2 produciendo acumulacin celular donde muchas de ellas muestran aberraciones cromosmicas que incluyen huecos, fragmentos, translocaciones y rupturas de cromtides. La bleomicina produce ruptura del ADN al interactuar con oxgeno y hierro. En presencia de oxgeno y de un agente reductor, el complejo metal-frmaco se activa y acta mecnicamente en la forma de oxidasa ferrosa y de esta forma transfiere electrones del hierro al oxgeno molecular para producir dicho gas. Adems, se ha demostrado que la bleomicina y los complejos de metal se activan por la accin de la enzima flavnica reductasa del citocromo P 450-NADPH. La bleomicina se une al ADN a travs de su pptido amino terminal y el complejo activado genera radicales libres que se encargan de la ruptura de ADN. La bleomicina se degrada por una hidrolasa que aparece en tejidos normales como el hgado. En pulmn y en piel la actividad de la hidrolasa es limitada. Algunas clulas resistentes a este antibitico contienen niveles elevados en la actividad de la hidrolasa. En otras lneas celulares resistentes, otros mecanismos, como la intensificacin de la capacidad para reparar ADN, pueden culminar en resistencia. Despus de la administracin intravenosa rpida de 15 U/m de superficie corporal, se observaron concentraciones plasmticas mximas de 1 a 5 mU/ml. La vida media de eliminacin es de 3 horas aproximadamente. La concentracin promedio en estado de equilibrio de bleomicina en plasma con una dosis de 30 U/da durante 4 a 5 das fue de 0.15 mU/ml. Despus de la administracin intracavitaria, tanto intraperitoneal como intrapleural, el 45% de la dosis de bleomicina se absorbe dentro del sistema circulatorio. La unin a protenas plasmticas es baja, solo del 1%. Se biotransforma posiblemente por degradacin enzimtica. La actividad enzimtica es variable en los tejidos siendo mas alta en hgado, rin, mdula sea y ndulos linfticos, pero es baja en piel y pulmones lo cual puede determinar la toxicidad y los efectos antitumorales de la bleomicina. An se desconoce si los metabolitos son activos. Cuando la depuracin de creatinina es de 35 ml por minuto, la vida media de eliminacin de bleomicina es de 115 minutos y cuando la depuracin de creatinina es de menos de 35 ml se disminuye el incremento exponencial. Aproximadamente del 60% al 70% de la bleomicina se elimina por va renal como medicamento sin cambios. Lo que se reduce marcadamente en casos de insuficiencia renal. CONTRAINDICACIONES: Antecedentes de hipersensibilidad a Blomindex, e idiosincrasia al medicamento. Blomindex se contraindica tambin en pacientes con neumopata grave y durante el embarazo y la lactancia. PRECAUCIONES GENERALES: La administracin de Blomindex debe ser bajo la supervisin de personal especializado en el manejo de agentes quimioteraputicos. La dosis de Blomindex debe ser ajustada individualmente para cada paciente de acuerdo a la respuesta clnica y/o a la presencia de reacciones secundarias y toxicidad.

Debido a que Blomindex puede ocasionar reacciones de idiosincrasia en pacientes con linfoma, se recomienda administrar una dosis de prueba de 1 a 2 U de Blomindex 2 a 4 horas previas al inicio de la terapia. Se recomienda que previo al inicio del tratamiento y a intervalos regulares durante el mismo se realicen evaluaciones de la funcin renal, heptica y pulmonar. Se debe suspender de inmediato la terapia con Blomindex ante cualquier signo de compromiso respiratorio. Blomindex tambin se ha administrado por va intraarterial lenta para el tratamiento de algunos tumores. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se ha establecido la seguridad de Blomindex en mujeres

35 Vademcum embarazadas. Sin embargo, el uso de agentes antineoplsicos sobre todo como quimioterapia combinada, debe evitarse si es posible, especialmente durante el primer trimestre del embarazo. Se ha reportado que la bleomicina es teratognico en ratones cuando se les administr a dosis de 0.6 a 5 U por Kg de peso por va intraperitoneal en los das 7 a 12 de edad gestacional. Se recomienda que las mujeres en edad frtil tomen medidas anticonceptivas seguras durante el tratamiento con agentes citotxicos para evitar el embarazo. Aunque no existe informacin suficiente acerca de s la bleomicina se excreta en la leche materna, no es recomendable la lactancia durante el tratamiento debido a los riesgos potenciales sobre el recin nacido. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: *Neumopata: Se puede presentar neumontis grave la cual puede progresar a fibrosis qustica. Puede aparecer en 20 a 60% de los pacientes tratados generalmente 4 a 10 semanas despus de iniciado el tratamiento. Ocurre ms frecuentemente en pacientes mayores de 70 aos y en aquellos que reciben dosis por arriba de 400 U lo cual puede ser irreversible y fatal. *Reacciones en piel y mucosas: Estas reacciones parecen estar relacionadas con las dosis acumulativas y aparecen 2 a 4 semanas despus de iniciado el tratamiento. Tambin se puede presentar estomatitis leve. *Otras reacciones: Nuseas, vmitos, prdida de apetito, prdida de peso, alopecia, fiebre, dolor en el sitio de la inyeccin, flebitis, reacciones locales y escalofros. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Se puede alterar la captacin celular del metotrexato cuando se usa concomitante con Blomindex. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Las pruebas de funcin heptica y renal pueden verse alteradas. Estos parmetros podran indicar el inicio de toxicidad. PRECAUCIN Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios controlados que sean concluyentes acerca de s la bleomicina es carcinognica. Sin embargo, se ha demostrado malignidad secundaria con el uso de otros agentes antineoplsicos, aunque no esta claro si este efecto est relacionado a la mutagenicidad de los antineoplsicos o a las acciones de inmunosupresin. Se ha reportado que la bleomicina es teratognica en ratones. Aunque la bleomicina no ha mostrado ser mutagnica de acuerdo a los ensayos de Ames, se han reportado aberraciones cromosmicas en ratones cuando se les administraron dosis altas de bleomicina. Algunos antineoplsicos pueden causar supresin gnadal produciendo amenorrea y azoospermia lo que puede interferir con la fertilidad. DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN: Blomindex se puede administrar por va intravenosa, intramuscular, intracavitaria intraarterial, intralesional y subcutnea. Preparacin de la solucin: Blomindex para uso intravenoso o intraarterial se puede reconstituir en 1 a 5 ml de agua inyectable estril, solucin glucosada al 5% o solucin de cloruro de sodio al 0.9%. Las siguientes precauciones son recomendables para la preparacin de las soluciones: Utilizar una cabina de contencin biolgica durante la

reconstitucin y dilucin de los medicamentos antineoplsicos y el uso de guantes y mascarillas desechables. El uso de una rea adecuada y una tcnica apropiada del operador durante la transferencia de recipientes para evitar la contaminacin del medicamento. La disposicin apropiada y cautelosa de jeringas, agujas, frascos, frascos mpulas y del medicamento no utilizado. La dosis recomendada es: Enfermedad de Hodgkin, carcinoma de clulas escamosas, linfosarcoma, sarcoma de clulas reticulares y carcinoma testicular: La dosis recomendada de Blomindex es 0.25 a 0.50 U por Kg de peso 10 a 20 U por m2 de superficie corporal por va intramuscular o intravenosa. Como dosis de inicio, en la enfermedad de Hodgkin se recomienda: 0.25 U por Kg de peso o 15 U por m2 de superficie corporal a pasar en 24 horas cada 4 a 5 das. La dosis de mantenimiento en la enfermedad de Hodgkin una vez que se haya alcanzado una respuesta de cuando menos el 50 % es de 1 U al da o 5 U cada semana por va intramuscular o intravenosa. Carcinoma de clulas escamosas de cabeza y cuello o carcinoma cervicouterino: De 30 a 60 U al da a pasar en un periodo de 1 a 24 horas por infusin arterial regional. En derrames malignos: Para los derrames pleurales de 15 a 120 U en 100 ml de solucin de cloruro de sodio al 0.9% instilada a travs de la cavidad y retirarla despus de 24 horas. Para los derrames peritoneales de 60 a 120 U en 100 ml de solucin de cloruro de sodio al 0.9% instilada a travs de la cavidad y retirarla despus de 24 horas. En verruga vulgar: De 0.2 a 0.8 U intralesional una vez cada 2 a 4 semanas hasta una dosis tope de 2 U de Blomindex. SOBREDOSIS O INGESTA ACCIDENTAL, MANIFESTACIONES CLINICAS Y MANEJO (ANTIDOTOS): Hasta el momento no existe antdoto conocido para el manejo de la sobredosis con Blomindex. El manejo debe incluir medidas de soporte general con vigilancia estrecha del perfil neumolgico, heptico y renal. PRESENTACIN (ES): Caja con un frasco mpula con liofilizado y ampolleta con diluyente de 5 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese en refrigeracin entre 2 y 8C. No se congele. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. Este medicamento deber ser administrado por mdicos especialistas en oncologa con experiencia en quimioterapia antineoplsica. No se use en el embarazo y la lactancia. MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO. Reg. No. 375M2000 SSA IPP-A: GEAR-102258/RM2001 Boplat ex Carboplatino Solucin inyectable FRMULA: Cada frasco mpula con liofilizado contiene: Carboplatino 150 mg 450 mg Excipiente cs INDICACIONES TERAPUTICAS:

BOPLATEX est indicado como tratamiento paliativo del cncer de ovario refractario a la quimioterapia convencional. Adems, est indicado para el tratamiento de cncer de ovario avanzado en combinacin con otros agentes quimioteraputicos. BOPLATEX tambin se utiliza para el tratamiento del cncer de pulmn de clulas pequeas y no pequeas y en el carcinoma de clulas escamosas de cabeza y cuello. En combinacin con otros agentes, BOPLATEX se ha utilizado para el tratamiento de carcinoma testicular avanzado de clulas transicionales. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA:

36 Vademcum El carboplatino es un agente antineoplsico que acta contra una gran variedad de tumores slidos y pertenece al grupo de agentes citotxicos conocidos como complejos de coordinacin del platino, de los cuales el cisplatino fue el primer compuesto utilizado como antineoplsico. El mecanismo exacto de accin es desconocido, aunque se sabe que acta de forma similar al cisplatino. Por lo tanto, es muy probable que el carboplatino se introduzca a la clula por medio de difusin de igual manera a los complejos de coordinacin del platino pudiendo reaccionar con el DNA formando uniones cruzadas intercordonales o intracordonales interfiriendo con su funcin. Estos efectos no parecen ser especficos de alguna fase del ciclo celular. La hidrlisis de cloruro que es posiblemente el responsable de la formacin de especies activadas del medicamento ocurre en menor proporcin que con cisplatino. Esta diferencia en el ndice de hidrlisis parece ser la responsable en cuanto a la potencia entre carboplatino y cisplatino, aunque, es probable que se produzcan igual nmero de uniones cruzadas entre ambos agentes lo que les confiere efectos biolgicos y adversos equivalentes. Cuando se administra el carboplatino por infusin intravenosa en pacientes con depuracin de creatinina de 60 ml/min. o ms, exhibe una declinacin de los niveles plasmticos de forma bifsica con una vida media inicial alfa de 66 a 120 minutos y una vida media de postdistribucin fase beta de 156 a 354 minutos. La unin a protenas plasmticas no es significativa. Existen cantidades no apreciables de otras sustancias de bajo peso molecular que contienen platino. Sin embargo, el platino que contiene el carboplatino se une de una forma irreversible a las protenas y es eliminada lentamente con una vida media mnima de 5 das. La principal va de eliminacin del carboplatino es la renal. Cuando la depuracin de la creatinina es normal, cerca del 65% del medicamento es eliminado dentro de las primeras 12 horas y el 71% dentro de 24 horas, casi todo sin cambios. PRECAUCIONES GENERALES: Se recomienda que el carboplatino sea administrado bajo supervisin mdica especializada e intrahospitalariamente sobre todo durante la fase inicial del tratamiento. La dosis de carboplatino debe ser individualizada para cada paciente de acuerdo a la respuesta clnica y/o a la presencia de toxicidad. Cuando se administra el carboplatino por infusin intravenosa continua en 24 horas o la dosis total dividida en 5 das consecutivos disminuye la severidad de las nuseas y el vmito, pero no as el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad. El carboplatino puede causar depresin de la mdula sea, esta depresin es dosis dependiente y puede ser ms severa en los pacientes que recibieron cisplatino. Se deben tener precauciones especiales en aquellas personas que desarrollen trombocitopenia durante el tratamiento con carboplatino. Estas medidas incluyen inspeccin regular de los sitios de venopuncin, de piel y mucosas, evaluacin de heces y orina en la bsqueda de sangre oculta, cuidados extremos al realizar procedimientos invasivos, disminucin de la frecuencia de venopuncin (el uso de catteres implantables Port-A-Cath son recomendables para este fin). Asimismo, se deben evitar medicamentos tipo cido acetil saliclico y alcohol por el riesgo

de ocasionar sangrado gastrointestinal. Los pacientes que desarrollen leucopenia deben ser observados cuidadosamente para descartar oportunamente signos de infeccin. En los pacientes neutropnicos que desarrollen fiebre se debe instaurar antibioticoterapia empricamente hasta obtener los resultados de los cultivos. Es recomendable que los cursos de carboplatino se realicen con una frecuencia de 4 semanas para permitir la recuperacin de la mdula sea. Las dosis subsecuentes de carboplatino no deben realizarse hasta que el recuento plaquetario alcance 100,000 por mm3 y los leucocitos 2,000 por mm3. Deben evitarse agujas o equipos intravenosos que contengan aluminio ya que ste reacciona con el platino formando precipitados y disminuyendo la potencia del carboplatino. CONTRAINDICACIONES: No se administre BOPLATEX cuando exista el antecedente de hipersensibilidad al carboplatino o a otros compuestos que contengan platino. BOPLATEX no debe ser utilizado en pacientes con mielosupresin severa, nefropata grave y en caso de sangrado significativo. Asimismo, no deber utilizarse durante el embarazo y la lactancia. PRECAUCIONES Y RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Aunque no se han realizado estudios bien controlados en humanos, se ha demostrado que el carboplatino es embriotxico y teratognico en ratas. Por lo que las mujeres en edad reproductiva con posibilidad de embarazarse debern de utilizar mtodos efectivos de anticoncepcin. No se sabe si el carboplatino es excretado en la leche materna por lo que no se recomienda la lactancia durante el tratamiento debido al riesgo elevado de producir reacciones adversas graves sobre el recin nacido. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las siguientes reacciones se han reportado con el uso de carboplatino: Trastornos Hematolgicos: Depresin de la mdula sea, la cual es dosis dependiente y se manifiesta por trombocitopenia, leucopenia y neutropenia. El recuento ms bajo de leucocitos ocurre el da 21 y la recuperacin aparece hacia el da 30. La depresin hematolgica ocurre con mayor frecuencia en pacientes con deterioro de la funcin renal y en pacientes en edad avanzada. Aunque estos trastornos pueden ser reversibles, se pueden presentar complicaciones hemorrgicas e infecciosas. Tambin se puede presentar anemia, la cual puede requerir de transfusin sangunea. Trastornos gastrointestinales: ocurren frecuentemente nuseas y vmitos, sobre todo cuando se utilizan concomitantemente otros agentes emetognicos, otros efectos incluyen diarrea y estreimiento. Trastornos Neurolgicos: La neuropata perifrica caracterizada por hormigueo y entumecimiento de los dedos de manos y pies ocurre con mayor frecuencia en pacientes mayores de 65 aos. Tambin se puede presentar visin borrosa. Otras reacciones incluyen alteraciones de la funcin renal y heptica. Estas alteraciones son por lo regular leves y reversibles. Adems, se han reportado alopecia, estomatitis, prdida del apetito y reacciones alrgicas. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El uso concomitante de medicamentos mielodepresivos y

citotxicos con carboplatino puede incrementar el riesgo de depresin sobre la mdula sea. Aunque el carboplatino tiene efecto nefrotxico y ototxico limitado, el uso combinado con aminoglucsidos puede incrementar el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad. Debido a la inmunosupresin que puede causar el carboplatino, no se debe administrar vacunas de virus vivos, por la posible potencializacin de la replicacin de los virus de la vacuna, incrementndose los efectos adversos de estos virus y disminuyendo la respuesta de los pacientes. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Se puede encontrar un incremento leve y reversible hasta en un 50% de los casos de la transaminasa glutmico oxalactica (TGO), fosfatasa alcalina y de las bilirrubinas. Se ha presentado una elevacin en los niveles de creatinina srica, del nitrgeno urico y del cido rico, as como disminucin del sodio, potasio, calcio y magnesio, siendo tambin leves y reversibles. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios bien controlados en humanos

37 Vademcum sobre el posible efecto de CARCINOGNESIS, aunque en ratas, el carboplatino ha demostrado ser carcinognico. Tanto estudios in vivo como in vitro han demostrado que el carboplatino es mutagnico. En ratas, el carboplatino es embriotxico y teratognico. Cuando se utiliza quimioterapia combinada se ha presentado insuficiencia gonadal dando como resultado anovulacin y azoospermia interfiriendo con la fertilidad, pero no se ha asociado este efecto en especial a algn agente individual. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin de BOPLATEX es exclusivamente intravenosa. Las siguientes precauciones son recomendables para la preparacin de las soluciones: Utilizar una cabina de contencin biolgica durante la reconstitucin y dilucin de los medicamentos antineoplsicos y el uso de guantes, bata, gafas y mascarillas desechables. El uso de una tcnica apropiada, el rea adecuada y de personal entrenado durante la transferencia de recipientes para evitar la contaminacin del medicamento. La disposicin apropiada y cautelosa de jeringas, agujas, frascos, mpulas y del medicamento no utilizado. Preparacin de la solucin: Dilyase previamente con 15 ml o 45 ml de agua inyectable estril, con solucin de cloruro de sodio al 0.9% o con solucin glucosada al 5 % para lograr una concentracin de carboplatino de 10 mg/ml. Carcinoma de ovario: Avanzado: 300 mg por m2 de superficie corporal por va intravenosa, una vez cada 4 semanas (da 1) por seis ciclos, en combinacin con ciclofosfamida, 600 mg por m2 de superficie corporal, una vez cada 4 semanas (da 1) por seis ciclos, por infusin intravenosa continua en 15 a 60 minutos. Refractario a otros esquemas de quimioterapia: 360 mg por m2 de superficie corporal por va intravenosa, una vez cada 4 semanas. Una dosis inicial de 250 mg por m2 de superficie corporal es recomendada en pacientes con depuracin de creatinina de 41 a 59 ml por minuto. Cuando la depuracin de creatinina es menor a 16-40 ml/min la dosis de inicio recomendada es de 200 mg por m2 de superficie corporal. Los pacientes geritricos pueden requerir dosis menores. Las dosis subsecuentes deben ser administradas una vez cada cuatro semanas y de acuerdo al siguiente cuadro: NADIR DESPUES DE LA DOSIS PREVA CELULAS POR mm3 % DE LA DOSIS PREVA A ADMINISTRARSE NEUTROFILOS PLAQUETAS > 2000 > 100,000 125 500-2000 50,000-100,000 100 < 500 <50,000 75 Para el resto de las indicaciones, la dosis sugerida es de 400 mg por m2 de superficie corporal. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIS O INGESTA ACCIDENTAL: Se han reportado alteraciones de los perfiles renales, hepticos y hematolgicos cuando se utiliza el carboplatino a dosis altas. Adems, se ha reportado prdida de la visin en raras ocasiones

al utilizar el carboplatino a dosis mayores de las recomendadas. Generalmente estos efectos son reversibles cuando se suspende el tratamiento. No hay antdoto conocido para el manejo de sobredosis del carboplatino. El manejo incluye medidas de soporte intrahospitalarias vigilando sobre todo los perfiles hematolgico, renal y heptico. PRESENTACIONES: Caja con un frasco mpula con liofilizado con 150 mg o 450 mg. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C en lugar seco. Protjase de la luz dentro de su empaque. Hecha la mezcla el producto se conserva durante 8 horas a temperatura ambiente a no ms de 25 C o durante 24 horas en refrigeracin entre 2-8C. No se congele. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. Este medicamento debe ser administrado nicamente por mdicos especialistas en oncologa con experiencia en quimioterapia antineoplsica. No se administre durante el embarazo y la lactancia. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 442M98 SSA IPP-A: DEAR-03361200161/RM 2003 Bromurex PANCURONIO Relajante Muscular No Despolarizante Solucin Inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Bromuro de Pancuronio 4 mg Vehculo cbp 2 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: BROMUREX se indica en los siguientes casos: 1.- Auxiliar en la anestesia para obtener la relajacin muscular, particularmente de la pared abdominal. 2.- Para facilitar la intubacin endotraqueal. 3.- Para facilitar las maniobras ortopdicas. 4.- En el estatus asmticus mdicamente intratable. 5.- En el tratamiento del ttanos y en envenenamiento por mordeduras de serpientes cuando se presenta. 6.- Para facilitar algunas maniobras mdicas exploratorias. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS: El bromuro de pancuronio es un relajante muscular que acta como bloqueador de la conduccin neuromuscular por competicin con los receptores colinrgicos. Despus de la inyeccin intravenosa el efecto mximo del pancuronio se alcanza en menos de 3 minutos en los adultos y 90 segundos en nios. La accin inicia aprox. a los 20 30 segundos, con un efecto mximo entre los dos y los tres minutos, debido a esto son requeridas dosis complementarias. Hay dilucin en el compartimento vascular y se establece equilibrio en el compartimento intersticial. La unin con las protenas plasmticas es pequea. De forma simultnea se produce una fijacin a nivel de las placas terminales en la unin neuromuscular. Termina con una nueva redistribucin hacia el plasma y una desacetilacin heptica ocurre aprox. a una

tercera parte del medicamento, el resto es excretado sin cambios en la orina y en la bilis. CONTRAINDICACIONES: Se contraindica su uso en neonatos y en pacientes con miastenia gravis, niveles bajos de colinesterasa, desnutricin severa, exposicin a insecticidas neurotxicos, insuficiencia heptica grave, hiper e hipokalemia. Adems se contraindica su empleo

38 Vademcum en pacientes en los cuales es riesgosa la elevacin de la tensin arterial y en pacientes con hipersensibilidad conocida a los bromuros. PRECAUCIONES GENERALES: El bromuro de pancuronio no debe ser mezclado con otras soluciones en la misma jeringa dado que el cambio de pH puede causar precipitacin de la solucin. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: El bromuro de pancuronio puede ser empleado en la mujer embarazada que va a ser sometida a cesrea, ya que los estudios demuestran que el pancuronio atraviesa la barrera placentaria en bajas cantidades. No obstante se recomienda guardar las precauciones debidas. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Frecuentes: Taquicardia, aumento de la presin arterial, aumento del gasto cardaco. Constantes: Disminucin de la presin intraocular, miosis. Ocasionales: Diaforesis en nios, sialorrea, hipersensibilidad leve. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: A) Con anestsicos generales: halotano, metoxiflurano, isoflurano y enflurano. B) Con los antibiticos: aminoglucsidos, tetraciclina, clindamicina y lincomicina. C) Con los bloqueadores de los canales de calcio. D) Compuestos anticolinesterasa: neostigmina, piridostigmina y edrofonio. E) Frmacos miscelneos: Trimefn, analgsicos opioides, procana, lidocana, quinidina, fenelzina, propranolol, sales de magnesio, corticosteroides, glucsidos de la digital, cloroquina, catecolaminas y diurticos. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: A la fecha no se conocen alteraciones laboratoriales causadas por el bromuro de pancuronio. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: El bromuro de pancuronio deber aplicarse nicamente en clnicas y hospitales que posean equipo apropiado y solamente por anestesilogos. El paciente que reciba pancuronio deber ser sometido a intubacin y anestesia y deber permanecer con respiracin artificial hasta que la funcin respiratoria espontnea se restablezca por completo. Es riesgosa la administracin de relajantes musculares despolarizantes (suxametonio) despus de haber aplicado bromuro de pancuronio. De igual forma se deber corregir lo antes posible las alteraciones hidroelectrolticas y de pH en el paciente cuando se utilice pancuronio. En los casos de hepatopata o de hipotermia pueden requerirse dosis mayores para obtener el efecto deseado. No existen a la fecha estudios que indiquen que el bromuro de pancuronio sea carcingeno, mutgeno, teratgeno, ni que altere la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: BROMUREX se administra por va intravenosa. Para intubacin y como relajante muscular en cirugas DOSIS inicial

mg/kg de peso DOSIS de mantenimiento mg/kg de peso ADULTOS 0.040 - 0.1 0.01 - 0.02 NIOS 0.02 - 0.1 0.01 0.015 Se recomienda que en pacientes ancianos la dosis se disminuya, por otra parte cuando el paciente sea obeso se recomienda que el clculo en mg/kg se base inicialmente en el peso ideal. Debern tomarse en cuenta la tcnica anestsica empleada, el tiempo que se va a utilizar, los medicamentos que estn siendo utilizados y el estado general de cada paciente. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: El caso de sobredosis se manifiesta por parlisis o depresin respiratoria intensa y prolongada. En tal caso se deber continuar con la respiracin asistida adems de la aplicacin de metilsulfato de neostigmina a dosis de 2 a 3 mg (sin pasar de 5 mg) con 0.6 a 1.2 mg de sulfato de atropina. La aplicacin deber hacerse i.v. lenta. En nios se recomiendan 50 mcg/kg de peso de neostigmina ms atropina en relacin 2:1 3:1. PRESENTACIN: Caja con 5 y con 50 ampolletas de 4 mg/2 ml para Venta al Pblico.Caja con 50 ampolletas de 4 mg/2 ml para Mercado de Genricos Intercambiables. ALMACENAMIENTO: Consrvese en refrigeracin entre 2 - 8C. No se congele. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. ESTE MEDICAMENTO ES DE ALTO RIESGO. No se deje al alcance de los nios. No se use la solucin si no est transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 265M92 SSA IPP-A: IEAR-113836/2002 BRO SPIN A Clorhidrato de buprenorfina Solucin inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de buprenorfina equivalente a 0.3 mg de buprenorfina. Vehculo cbp 1.0 ml Contiene 5% de Glucosa INDICACIONES TERAPUTICAS: Analgsico Narctico (Agonista-Antagosnista) BROSPINA est indicada para el control del dolor de moderado a severo que se presenta en el perodo postquirrgico en el dolor secundario a cncer avanzado y en pacientes con infarto agudo al miocardio. Adems, es til como adyuvante anestsico para proporcionar analgesia en procedimientos anestsicos generales o locales. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La buprenorfina es un analgsico opioide agonista-antagonista con actividad agonista parcial. Es un opioide semisinttico altamente lipfilo derivado de la tebana. La buprenorfina produce analgesia y otros efectos en el sistema nervioso central (SNC)

que son cualitativamente semejantes a los de la morfina. El mecanismo exacto de accin no se conoce por completo, pero al parecer la buprenorfina acta como un agonista mu parcial inhibiendo selectivamente la liberacin de neurotransmisores

39 Vademcum de las terminaciones nerviosas aferentes que conducen estmulos dolorosos alterando tanto la percepcin del dolor como la respuesta emocional al dolor. La buprenorfina ejerce principalmente actividad agonista parcial sobre los receptores mu y en menor medida sobre los receptores kappa y actividad antagonista desplazando los sitios de unin de los receptores de opioides inhibiendo competitivamente sus acciones. Debido a la alta afinidad que tiene la buprenorfina sobre los receptores mu y a una menor actividad intrnseca sobre estos receptores en comparacin con la morfina u otros analgsicos opioides potentes, puede precipitar los sntomas de deprivacin a los opioides en pacientes con dependencia a estos agentes. Sin embargo, gracias a su actividad agonista parcial, la buprenorfina puede atenuar los sntomas espontneos de deprivacin provocados por la interrupcin brusca de opioides. La buprenorfina se disocia muy lentamente de los receptores mu. Los receptores mu se encuentran ampliamente distribuidos a lo largo del SNC, principalmente en el sistema lmbico, tlamo, hipocampo y cerebro medio, as como en las lminas I, II, IV y V del asta dorsal en la mdula espinal. Los receptores kappa se localizan predominantemente en la mdula y en la corteza cerebral. Una dosis de 0.3 mg de buprenorfina es equianalgsica a 10 mg de morfina cuando se administra por va intramuscular. La buprenorfina se absorbe relativamente bien por todas las vas de administracin. Por va intramuscular, la absorcin es rpida en 5 a 10 minutos y alcanza concentraciones plasmticas dentro de 10 minutos despus de su administracin intravenosa. La vida media de la buprenorfina es trifsica. Una distribucin rpida de 2 minutos, una redistribucin de 18 minutos y una eliminacin de 2 a 3 horas en promedio. Cerca del 96% de la buprenorfina se encuentra unida a protenas plasmticas principalmente a globulinas. La unin a albmina no es significativa. La biotransformacin es principalmente heptica experimentando un amplia circulacin enteroheptica y se metaboliza por Ndesalquilacin y conjugacin a norbuprenorfina. El inicio de accin analgsica por va intramuscular es de aproximadamente 15 minutos siendo mas rpida por va intravenosa. Como antagonista de los efectos del fentanil o del sulfentanil tiene un inicio de accin en 15 minutos. La buprenorfina alcanza su efecto analgsico mximo cuando se administra por va intramuscular en una hora. La duracin de su accin analgsica por va intramuscular o intravenosa es de 6 horas en la mayora de los pacientes, aunque en otros puede ser mayor de 10 horas. Por va epidural despus de una dosis de 0.3 mg su efecto analgsico mximo es de 12 horas. La depresin respiratoria puede ser mas prolongada que la inducida por morfina. La eliminacin se hace principalmente por las heces como buprenorfina sin cambios en un 70% y el resto se excreta en la orina como metabolitos desalquilados y como buprenorfina conjugada. Se han identificado en la orina pequeas cantidades de buprenorfina sin cambios. CONTRAINDICACIONES: BROSPINA se contraindica en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al principio activo. Asimismo, debe evitarse en hipertensin intracraneal, depresin del SNC, dao heptico o renal severo, intoxicacin alcohlica y en pacientes con hipertrofia prosttica.

PRECAUCIONES GENERALES: La dosis y el intervalo de las dosis de BROSPINA deben individualizarse para cada paciente de acuerdo a su condicin fsica, la severidad del dolor y al uso concomitante de otros analgsicos. Una dosis de 300 mcg de BROSPINA proporciona analgesia equivalente a 10 mg de morfina intramuscular. Se recomienda que BROSPINA se administre lentamente por espacio de 1 a 2 minutos especialmente cuando se utilicen dosis altas ya que se ha reportado con otros opioides que la administracin rpida de estos medicamentos se asocia a reacciones anafilactoides, hipotensin arterial, depresin respiratoria severa, colapso circulatorio y paro cardiaco. BROSPINA puede causar depresin respiratoria por efecto directo sobre el centro respiratorio del tallo cerebral. La depresin respiratoria se presenta con mayor frecuencia en pacientes sensibles a la buprenorfina o con dosis altas de este medicamento. El riesgo de depresin respiratoria se incrementa en pacientes ancianos, debilitados o severamente enfermos, por lo que se deben extremar las precauciones y realizar ajuste de las dosis. BROSPINA al igual que otros analgsicos opioides puede incrementar la presin intracraneal, en pacientes con traumatismo craneoenceflico y en otras entidades donde exista hipertensin intracraneal el riesgo de depresin respiratoria es mayor. La administracin de dosis repetidas de algn analgsico opioide puede favorecer al desarrollo de tolerancia a los analgsicos. Los primeros signos de tolerancia se manifiestan por una disminucin en la duracin de la analgesia. Los pacientes que desarrollan tolerancia a algn narctico pueden tener tolerancia cruzada a otros analgsicos opioides. La interrupcin brusca de los analgsicos opioides puede causar sndrome de abstinencia, el cual se puede minimizar disminuyendo gradualmente los medicamentos. BROSPINA puede causar dependencia fsica y psquica aunque en menor medida que con otros analgsicos opioides. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios bien controlados en humanos sobre la seguridad de BROSPINA en el embarazo ni como analgesia obsttrica. Asimismo, se desconoce si BROSPINA se excreta en la leche materna. Por lo tanto, el uso de este medicamento durante el embarazo y la lactancia debe ser utilizado solamente valorando los riesgos potenciales contra los beneficios. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones adversas mas comnmente observadas con el uso de BROSPINA son mareos, sedacin, nuseas y vmito. Otros efectos adversos incluyen: confusin mental, somnolencia, letargia, disminucin de las habilidades fsicas y mentales, ansiedad, delirio, cambios del estado emocional, espasmo uretral y del esfnter vesical, retencin urinaria, prurito, erupcin cutnea y depresin respiratoria. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El uso concomitante de BROSPINA con alcohol, inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) y medicamentos depresores del SNC puede potencializar la depresin respiratoria y la hipotensin arterial. Debido a su actividad antagonista, BROSPINA puede disminuir los efectos teraputicos de otros analgsicos opioides y de igual manera puede revertir la depresin respiratoria que ocasiona el fentanil y sulfentanil. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Puede ocurrir elevacin de los niveles plasmticos de amilasa

y lipasa . PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios bien controlados con BROSPINA en relacin a efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis y sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: BROSPINA pude ser administrada por va intravenosa o intramuscular. Las dosis debern ajustarse a la severidad del dolor y a la sensibilidad de cada paciente. La dosis recomendada para adultos de BROSPINA es de 300 mcg (0.30 mg) cada 6 horas. Si se requiere se puede administrar una dosis adicional de 300 mcg a los 30 minutos despus de la dosis de inicio. SOBREDOSIS E INGESTA ACCIDENTAL, MANIFESTACIONES CLINICAS Y MANEJO: (ANTIDOTOS) La sobredosis con BROSPINA se manifiesta por escalofros, piel hmeda y fra, confusin mental, convulsiones, pupilas puntiformes, depresin respiratoria, somnolencia profunda, bradicardia e hipotensin arterial. El manejo inmediato debe encaminarse al soporte de la funcin cardiorespiratoria y a medidas para revertir sus efectos con el uso de antagonistas

40 Vademcum de opioides. Se debe mantener una va area permeable mediante intubacin endotraqueal para mantener una ventilacin controlada o asistida. Cuando ocurre hipotensin se debe administrar soluciones intravenosas para mejorar la volemia, si se requiere se pueden utilizar agentes vasopresores. La naloxona es el antagonista de eleccin para los analgsicos opioides. Sin embargo, dosis de 16 mg o mas puede que no reviertan por completo la depresin respiratoria u otros efectos relacionados a la buprenorfina. Otro agente utilizado para revertir la depresin respiratoria cuando la naloxona fracasa es el doxapram a dosis de 500 mcg a 1 mg por kg de peso por va intravenosa como dosis nica. Si se requiere se puede repetir la dosis a intervalos de 5 minutos. PRESENTACIN: Caja con 6 ampolletas de 1 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. Protjase de la luz dentro de su empaque. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica que se retendr en la farmacia. Su uso durante el embarazo y lactancia queda bajo la responsabilidad del mdico. El uso prolongado aun a dosis teraputicas puede causar dependencia. Evite conducir vehculos automotores y maquinaria pesada durante el uso de este medi camento. Marca Registrada. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 309M99 SSA IPP-A: AEAR-03390702522/RM Brosp ina SL BUPRENORFINA Tableta Sublingual FRMULA: Cada tableta contiene: Clorhidrato de buprenorfina equivalente a 0.2 mg de buprenorfina Excipiente cbp 1 tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: La buprenorfina es un potente analgsico opioide, clasificado por su perfil farmacolgico como agonista antagonista, derivado de la tebana. Est indicada en el manejo del dolor de moderada a severa intensidad, ya sea de presentacin aguda o de evolucin crnica, en los campos de dolor nociceptivo o mixto, en tcnicas analgsicas mutimodales o como monofrmaco, segn el escenario clnico manejado. Tambin est indicada en la rotacin de opioides, atendiendo las diferentes razones y sugerencias para este tipo de modalidad teraputica. Indicado tambin en el tratamiento de las adicciones o dependencias a opioides y opiceos. Es un eficaz coadyuvante anestsico en las tcnicas anestsicas balanceadas. Algunos escenarios clnicos para indicar su uso son: Dolor Perioperatorio, especialmente Post-operatorio; Dolor por Cncer; Dolor Crnico No Maligno; Dolor en Traumatologa; Dolor en Reumatologa; Dolor Bajo de Espalda; Dolor por Artritis u Osteoartritis; Tratamiento de Adicciones; Tratamiento de Pacientes Terminales ( Mdicina Paliativa); Tratamiento del dolor

en pediatra o geriatra; etc. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La buprenorfina es un agonista parcial en los receptores mu y un antagonista en los receptores kappa. Comparativamente con los agonistas puros, como la morfina o hidromorfona, se ha observado que la buprenorfina sublingual produce los tpicos efectos agonistas mu, solamente limitados por su Efecto Techo y a altas dosis puede presentar efectos antagonistas. Es aproximadamente 30 veces mas potente que la morfina (administrada parenteralmente). Despus de la administracin sublingual de buprenorfina, es fcilmente absorbida por la mucosa oral, y se observan niveles plasmticos del frmaco, sus niveles muestran un incremento lineal al incrementar las dosis, pudiendo presentarse cierta variabilidad entre los diferentes pacientes. El inicio del efecto analgsico de la buprenorfina parenteral es de entre 45 y 60 minutos, existen referencias que ubican el efecto analgsico cuando se administra va sublingual entre 60 minutos y su concentracin mxima plasmtica a los 90 minutos. En un estudio clnico durante 10 horas, despus de administrar 400 u 800 microgramos va sublingual, la concentracin plasmtica pico se observ en promedio a los 200 minutos (rango de 90 a 360 minutos), la biodisponibilidad se menciona entre 30 y 50 %. La buprenorfina tiene al parecer un inicio de accin lento pero una duracin de accin prolongada. La duracin de su accin teraputica es de entre 3 y 14 horas, despus de una dosis nica, algunas referencias ubican el promedio de duracin de accin en 8 horas. Pacientes con dolor crnico han sido tratados con buprenorfina sublingual durante varios meses sin necesidad de incrementar las dosis, indicando que el desarrollo del fenmeno de tolerancia a su efecto analgsico pudiera ser menor con la buprenorfina que con otros opioides. Algunos pacientes refieren adecuado efecto analgsico pero efectos secundarios como sedacin y nusea; la suspensin abrupta de buprenorfina en pacientes dependientes, desencadena un sndrome de abstinencia de intensidad leve a moderada, mucho menos severo que en el caso de morfina. El sndrome de abstinencia es de inicio tardo, siendo de entre 2 das a 2 semanas posteriores a la suspensin abrupta del frmaco. La buprenorfina se une en un 96% a protenas, se metaboliza en hgado, siguiendo la va metablica CYB3A3/4, su vida media se reporta entre 1.2 y 7.2 horas, se produce un metabolito (norbuprenorfina) y se elimina principalmente en heces, los metabolitos se eliminan por orina. Es importante considerar que la farmacocintica es diferente y la biodisponiblidad es menor si se degluten las tabletas (diseadas para su administracin sublingual), por tanto se alteraran sus efectos clnicos. CONTRAINDICACIONES: Si existe antecedentes de hipersensibilidad a este medicamento o a analgsicos de la misma familia farmacolgica. En pacientes con insuficiencia respiratoria grave, o insuficiencia heptica grave. PRECAUCIONES GENERALES: Este frmaco se indica para aliviar o controlar el dolor, no est definido su uso como analgsico preventivo. Como todos los opioides, an a dosis teraputicas se pueden presentar efectos adversos, incluyendo depresin respiratoria, de intensidad variable, dependiendo del estado general del paciente y de interacciones medicamentosas. Al indicarse a pacientes con

labilidad emocional o antecedentes de adicciones, se debe dar seguimiento clnico estrecho. El uso prolongado del frmaco puede desencadenar dependencia fsica, y la suspensin abrupta de su administracin puede desencadenar el sndrome de abstinencia. Al administrar el frmaco es posible que el paciente presente somnolencia y mareos, por lo que no se recomienda manejar maquinaria o equipos que requieran de alta concentracin mental para su uso. Los efectos secundarios de la buprenorfina pueden incrementarse al combinarse con cualquier substancia con efectos depresores centrales, como alcohol, anestsicos halogenados, hipnticos,

41 Vademcum barbitricos, etc. En pacientes con alteraciones respiratorias, como asma, insuficiencia o disfuncin ventilatoria, Epoc, cor pulmonale, depresin respiratoria preexistente, se debe manejar con precaucin e individualizando dosis. En pacientes con insuficiencia heptica, se deber manejar con precaucin y seguimiento clnico estrecho, ya que el metabolismo se realiza en hgado y si no es adecuado se puede presentar aumento de los efectos teraputicos y secundarios. Puede provocar espasmo de vas biliares. Manejarse con precaucin en pacientes ancianos y debilitados, con hipotiroidismo, con insuficiencia renal grave o insuficiencia suprarrenal, con depresin del SNC o en estado de coma, psicosis txica, delirium tremens o intoxicacin alcohlica aguda. Es necesario considerar el potencial efecto secundario de la buprenorfina en relacin al aumento de la presin del LCR, que en un paciente neurolgico pudiera ser relevante, sobre todo si existe aumento de la presin intracraneal previamente, como pudiera ser el caso de los pacientes con traumatismos craneales. Por sus efectos antagonistas, se debe manejar con cuidado en pacientes con adicciones a opioides, o con dependencia fsica, para no eliminar efectos analgsicos o desencadenar sintomatologa por abstinencia. Se debe evitar la deglucin de las tabletas diseadas para su absorcin por la mucosa oral. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se cuentan con suficientes evidencias clnicas para definir el impacto integral en las mujeres embarazadas. Se han reportado casos de depresin respiratoria en neonatos, cuando se administra buprenorfina en las etapas finales del embarazo; as como casos de sndromes de abstinencia en el neonato cuando se administr la buprenorfina, de manera prolongada, durante el ltimo trimestre del embarazo. Por lo anterior no se recomienda el uso de buprenorfina en mujeres embarazadas, quedando a juicio del mdico tratante el valorar su uso en trminos de riesgobeneficio en cada caso especfico. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: El efecto secundario mas frecuentemente reportado es la sedacin superficial, o un estado de sueo, del cual, el paciente facilmente reacciona ante estmulos comunes. En pediatra los mas frecuentemente reportados son la nusea y el vmito, por lo que se deber manejar el riesgo de broncoaspiracin. Otros efectos secundarios reportados (entre 1% y 10%) son: mareo, vrtigo, depresin respiratoria, dependencia fsica y psquica, diaforsis, hipotensin, somnolencia, miosis, cefalea, hipoventilacin. Rara vez (menos del 1%) se reportan: confusin, euforia, debilidad, fatiga, boca seca, nerviosismo, alteraciones visuales, retencin urinaria, depresin, alteraciones en el lenguaje (disartria), parestesias, hipertensin, bradicardia o taquicardia, disnea, constipacin, cianosis, prurito, acfenos, conjuntivitis, bloqueo de Wenckebach y psicosis. Muy rara vez se han reportado eventos de: alucinaciones, despersonalizacin, coma, dispepsia, flatulencia, , apnea, rash, temblor, palidez, anorexia, disforia, agitacin psicomotriz, crisis convulsivas, alteraciones motoras, diarrea y urticaria.

El perfil de seguridad de la buprenorfina es similar en los nios que en los adultos. Al manejar la buprenorfina como analgsico substituto, se han reportado eventos de: insomnio, somnolencia, debilidad, hipotensin ortosttica, depresin respiratoria, hepatitis y necrosis heptica. Se han reportado casos de hipersensibilidad, con las diferentes manifestaciones clnicas que van desde el rash, urticaria, prurito, broncoespasmo, edema angioneuttico, hasta choque anafilctico. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Se pueden presentar las mismas interacciones medicamentosas y sus efectos que con cualquier otro analgsico opioide/opiceo potente. Frmacos que aumentan la depresin del SNC son: otros opioides/opiceos, antidepresivos, antagonistas H1, barbitricos, ansiolticos diferentes a las benzodiacepinas, neurolpticos, clonidina, etc. La combinacin con benzodiacepinas puede potenciar una depresin respiratoria, que puede ser fatal, por lo que deben ajustarse las dosis. La interaccin con frmacos inhibidores de la MAO determina una potenciacin de los efectos opioides. Se ha reportado que la interaccin con diazepam puede desencadenar depresin respiratoria y cardiovascular. La interaccin con ketoconazol, con inhibidores del CYP3A4 como: gestodeno, TAO, o los inhibidores de proteasas de HIV como: ritonavir, indinavir, saquinavir, puedieran provocar el incremento del efecto de buprenorfina y por lo tanto se debe considerar la disminucin o ajuste de su dosis. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No hay evidencias especficas y concluyentes en relacin a alteraciones en los resultados de pruebas laboratoriales; sin embargo se mencionan ciertos eventos que pudieran tener relacin como son: anemia, disminucin de protenas totales, incremento de VSG, o disminucin de la fosfatasa alcalina. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No hay evidencia cientfica al respecto. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Recomendaciones para Nios entre 6 y 12 aos: Dosis: de 3 a 6 mcg (microgramos) por kilogramo de peso corporal cada 6 a 8 horas. Por cuestiones de control en la administracin y dosificacin de las tabletas sublinguales, se sugiere utilizar este medicamento en nios de entre 6 y 12 aos, ya que la buprenorfina no tiene contraindicaciones para usarse en nios menores. Esquematizando la posologa (en estos nios) de las tabletas sublinguales de 0.2 mg (200 microgramos) se sugieren las siguientes dosis cada 6 a 8 horas: Nios de 16 a 25 kilogramos de peso: media tableta sublingual (100 mcg) Nios de 26 a 37.5 kilogramos de peso: de media a una tableta sublingual (de 100 a 200 mcg) Nios de 37.6 a 50 kilogramos de peso: de una a una y media tabletas sublinguales (de 200 a 300 mcg) Recomendaciones en Adultos: Dosis: de 1 a 2 tabletas sublinguales (0.2 a 0.4 mg) cada 6 a 8 horas En pacientes adultos que no haya recibido analgsicos opioides con anterioridad, se recomienda iniciar con un esquema de 1 tableta sublingual cada 8 horas y realizar la titulacin del frmaco de manera conservadora. Para todos los pacientes se recomienda colocar la tableta (sublingual) debajo de la lengua y mantenerla en este lugar hasta su completa disolucin, la cual

ocurre entre 5 y 10 minutos. La tableta sublingual: No debe masticarse ni deglutirse. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: En casos de sobredosificacin o ingesta accidental de dosis elevadas se pueden manifestar de forma severa los efectos secundarios de todos los opioides, como son: Nuseas, vmitos, somnolencia, miosis, depresin respiratoria, depresin cardiovascular, riesgo de broncoaspiracin, pudiendo presentarse paro respiratorio. El manejo contempla aspectos de soporte vital respiratorio y circulatorio o hemodinmico y aspectos relacionados a la administracin de antagonistas opioides como son la naloxona, la naltrexona o el doxapram.

42 Vademcum Bucomicina ESTREPTOMICINA Cpsulas FRMULA: Cada cpsula contiene: Sulfato de estreptomicina equivalente a 0.100 g de Estreptomicina. Excipiente c.b.p. una cpsula INDICACIONES TERAPUTICAS: Bucomicina se utiliza para la preparacin del tracto intestinal antes de un procedimiento quirrgico. Algunas diarreas inflamatorias causadas por grmenes sensibles como E. coli o Shigella. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La estreptomicina es un aminoglucsido que se une de manera irreversible a uno o ms receptores especficos en la subunidad 30S de los ribosomas bacterianos e interfiere con un complejo de inicio entre el RNA mensajero y la subunidad 30S. Adems, evita que el DNA bacteriano pueda ser bien reconocido lo que produce protenas no funcionales, sto da por resultado una incapacidad para sintetizar protenas, finalmente produce la muerte celular bacteriana. La estreptomicina es escasamente absorbida por el tracto gastrointestinal, menos del 1% cuando se administra por va oral. La escasa cantidad de estreptomicina que pasa al torrente sanguneo se distribuye al lquido extracelular, incluyendo los lquidos asctico, pleural, sinovial, linftico, y peritoneal. Menores concentraciones se alcanzan en orina, bilis, tumor acuoso y esputo. Pueden encontrarse pequeas cantidades en hgado, pulmones, riones, msculos y grasa. La estreptomicina puede atravesar la barrera placentaria y es excretada en la leche materna. La estreptomicina se une en bajas cantidades a las protenas plasmticas y no es metabolizada por lo cual es excretada sin cambios a travs de la va renal en los siguientes 24 horas de 70% a 90% de la dosis que logr absorberse. La hemodilisis logra eliminar cerca del 50% de la estreptomicina circulante. As, la Bucomicina acta a nivel gastrointestinal sobre un gran nmero de bacterias a nivel de la luz del colon donde realiza su accin de antisptico intestinal. La estreptomicina es eliminada en las heces fecales sin cambios. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida a la Bucomicina. Insuficiencia renal. Lesin del VIII par craneal. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Aunque Bucomicina tiene una absorcin mnima a partir del tracto gastrointestinal, no se recomienda utilizarla durante el embarazo ni durante la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Bucomicina puede causar alteracin de la flora intestinal con interferencia de la sntesis bacteriana de la vitamina K. Debido a la misma razn puede presentarse diarrea por proliferacin de grmenes resistentes. Reacciones de hipersensibilidad. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Puede interferir con la produccin bacteriana de vitamina K a nivel intestinal. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado a la fecha. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE

CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Dosis muy elevadas de Bucomicina por va oral pueden producir lesiones del VIII par craneal y del laberinto.No hay reportes a la fecha que sealen a la Bucomicina como carcingena, mutagnica, teratognica, ni que altere la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La Bucomicina se administra va oral de 2 a 3 g por da, durante 7 a 10 das, para preparar al intestino eliminando bacterias antes de un procedimiento quirrgico o bien para tratar gastroenteritis causadas por grmenes sensibles. SOBREDOSIS: La sobredosis causar una mayor absorcin de Bucomicina y con ello aumentar la posibilidad de toxicidad sobre el VIII par craneal. A nivel intestinal provoca diarrea por proliferacin de bacterias resistentes. En tal caso se deber suspender la administracin de inmediato y se dar tratamiento de sostn y la institucin de hemodilisis. PRESENTACIONES: Caja con 20 cpsulas. Caja con 200 cpsulas para Clnicas y Hospitales. RECOMENDACIONES DE ALMACENAMIENTO: Consrvese en lugar fresco y seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Marca registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 36673 SSA IPP-A: KEAR-206805/RM98 PRESENTACIN: Caja con 10 tabletas. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C y en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica, que se retendr en la farmacia. No se deje al alcance de los nios. El uso prolongado an a dosis teraputicas, puede causar dependencia. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios Pisa, S.A. de C.V. Miguel Angel de Quevedo No. 555 Col. Romero de Terreros, Deleg. Coyoacn 04310 Mxico, D.F. Reg. No. 207M2007 SSA II IPP-A: GEAR 07330060100123/R2007

43 Vademcum Bufigen NALBUFINA Solucin inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de nalbufina 10 mg, Vehculo cbp 1 ml. Sin conservadores. INDICACIONES TERAPUTICAS: ANALGESICO BUFIGEN se indica para tratar el dolor de moderado a severo incluyendo el dolor asociado al infarto agudo del miocardio. BUFIGEN tambin se indica como adyuvante de la anestesia general o local y para proporcionar analgesia pre y post operatoria. BUFIGEN puede ser utilizado durante el tercer perodo del parto y en procedimientos de exploracin diagnstica que puedan ser molestos y/o dolorosos. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La nalbufina es un potente analgsico agonista-antagonista de los opiceos que guarda relacin qumica con la naloxona y con la oximorfona. Posee un potencial analgsico equivalente mg por mg a la morfina. Produce analgesia al parecer mediante acciones agonistas en los receptores opiceos kappa y acciones antagonistas en los receptores mu. Los receptores mu estn ampliamente distribuidos por todo el SNC, especialmente en el sistema lmbico, tlamo, cuerpo estriado, hipotlamo y mesencfalo, as como las lminas I, II, IV y V del asta posterior de la mdula espinal. Los receptores kappa se ubican principalmente en la mdula espinal y en la corteza cerebral, por lo tanto, son estos sitios y sus zonas implicadas en donde acta la nalbufina. Despus de ser administrada por va intravenosa, su accin inicia aproximadamente a los 2 minutos. Cuando se administra por va subcutnea o intramuscular su efecto inicia antes de 15 minutos. La duracin de la accin analgsica se prolonga de tres a seis horas. La nalbufina se une a las protenas plasmticas en un 30% aproximadamente. Se metaboliza a nivel heptico, con una vida media plasmtica de 5 horas. Se excreta principalmente a travs de la heces sin experimentar cambios y en un 7% a travs de la orina como nalbufina sin cambios, como conjugados y como metabolitos. CONTRAINDICACIONES: BUFIGEN se contraindica en personas con antecedentes de hipersensibilidad a la nalbufina. Alteraciones de la ventilacin, enfermedad lufitica, ingesta reciente de inhibidores de la MAO, embarazo y lactancia. PRECAUCIONES GENERALES: La nalbufina no representa un sustituto de la herona, la metadona, ni de otros narcticos en pacientes con dependencia fsica a drogas. En este tipo de pacientes puede precipitar un sndrome de abstinencia. La dosis de BUFIGEN deber individualizarse para cada paciente, tomando en cuenta la intensidad del dolor y el estado general del paciente. El abuso y el mal empleo de la nalbufina puede ocasionar dependencia psquica o fsica, as como tolerancia. Por tal motivo debe prescribirse con precaucin a pacientes emocionalmente inestables o con antecedentes de abuso de narcticos. La nalbufina puede alterar la capacidad fsica o mental para desempear actividades potencialmente de alto riesgo, como el conducir vehculos o manejar maquinaria pesada o de precisin. Debido a que BUFIGEN no contiene conservadores, puede ser

administrada por va epidural. Sin embargo, antes de usar esta va de administracin debe cerciorarse que la nalbufina utilizada est libre de conservadores. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se ha establecido su seguridad durante el embarazo y la lactancia. Sin embargo, los analgsicos opiceos cruzan la barrera placentaria y se excretan en dosis bajas en la leche materna. Por lo tanto, deber evaluarse el beneficio contra el riesgo potencial durante estos perodos. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los efectos secundarios ms comnmente observados son: nuseas, mareos, sedacin y sequedad de boca. Con una frecuencia menor pueden presentarse vmito, cefalea y sensacin de aturdimiento. Con muy poca frecuencia se han presentado casos de visin borrosa, euforia, fro, inquietud y alteraciones respiratorias. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Cuando se emplean barbitricos en forma simultnea se puede intensificar la depresin respiratoria y del sistema nervioso central. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se conocen a la fecha. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La dosis recomendada de BUFIGEN para el adulto es de 10 mg por 70 kg de peso corporal por va intravenosa, intramuscular, subcutnea o epidural. La dosis puede repetirse cada tres a seis horas segn se requiera. Dosis diaria mxima: 160 mg. Dosis mxima por aplicacin: 20 mg MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La manifestaciones clnicas de sobredosis con nalbufina se manifiesta por sedacin profunda y disforia principalmente y en menor medida por depresin respiratoria. El manejo debe encaminarse a mantener una va area permeable con respiracin asistida si se requiere. Adems, administracin de oxgeno, lquidos parenterales y agentes vasopresores. El antdoto de eleccin es la naloxona a dosis de 0.01 mg por kg de peso corporal como dosis nica por va intravenosa. PRESENTACIONES: Caja con 3 y 5 ampolletas de 1 ml, Caja con 1 frasco mpula de 10 ml ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Producto perteneciente al grupo II. Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica que ser retenida en la farmacia. Su uso prolongado an a dosis teraputicas puede causar dependencia. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos. El empleo de este producto en pediatra es nicamente como medicacin

pre-anestesica. No se administre durante el embarazo y lactancia. MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 502M94 SSA IPP-A: CEAR-300877/RM 2002

44 Vademcum Buvacaina BUPIVACAINA AL 0.5% y 0.75% Solucin inyectable FRMULA: Buvacana 0.5%: Cada ampolleta contiene: El frasco mpula contiene: Clorhidrato de Bupivacana 50 mg 150mg Vehculo c.b.p. 10ml 30ml Buvacana 0.75%: El frasco mpula contiene: Clorhidrato de bupivacana 225mg Vehculo c.b.p. 30ml INDICACIONES TERAPUTICAS: La BUVACANA 0.5% est indicada para la produccin de anestesia regional troncular, plxica o caudal para intervenciones quirrgicas u obsttricas. La BUVACANA 0.75% est indicada en bloqueo retrobulbar y para ciruga abdominal cuando se requiera relajacin muscular completa y un efecto ms prolongado, NO ESTA INDICADA PARA ANESTESIA OBSTTRICA. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Los anestsicos locales bloquean la generacin y la conduccin de impulsos nerviosos, presumiblemente mediante el aumento del umbral para excitacin elctrica en el nervio, a travs de una propagacin lenta del impulso nervioso y mediante la reduccin de la velocidad de la elevacin del potencial de accin. En general, la progresin de la anestesia est relacionada con el dimetro, la mielinizacin, y la velocidad de conduccin de las fibras nerviosas afectadas por el anestsico. Clnicamente, el orden en que se pierde la funcin nerviosa es como sigue: (1) dolor, (2) temperatura, (3) tacto, (4) propiocepcin y (5) tono del msculo esqueltico. La absorcin sistmica de la anestesia local produce efectos sobre el sistema cardiovascular y el sistema nervioso central (SNC). A dosis teraputicas, los cambios en la conduccin cardaca, excitabilidad, refractariedad, contractilidad y resistencia vascular perifrica son mnimos. La velocidad de la absorcin sistmica de los anestsicos locales es dependiente de la dosis total y la concentracin del medicamento administrado, la va de administracin, la vascularidad del sitio en que se administra y de la presencia o ausencia de epinefrina en la solucin anestsica. Se ha apreciado que existe un perodo de analgesia que persiste despus de retornar la sensacin durante el cual se reduce la necesidad del uso de analgsicos potentes. El nivel del bloqueo motor mximo y el nivel de dermatoma mximo son alcanzados en los siguientes 15 minutos en la mayora de los casos. La duracin del bloqueo sensorial (tiempo para que retorne la sensacin completa en el sitio quirrgico o la regresin de dos dermatoma) despus de una dosis de 12 mg promedia 2 horas con y sin 0.2 mg de epinefrina. El tiempo para regreso de la capacidad motora completa con 12 mg de BUVACANA 0.5% promedia 3 1/2 horas sin adicin de epinefrina y 4 1/2 horas si se agregan 0.2 mg de epinefrina. Los anestsicos locales parecen cruzar la placenta por difusin pasiva. La velocidad y el grado de difusin est regido por; (1) el grado de unin a las protenas plasmticas, (2) el grado de

ionizacin y (3) el grado de solubilidad de los lpidos. La relacin feto-materna de los anestsicos parece ser inversa y proporcional al grado de unin a protenas, debido a que solo el medicamento libre, no ligado es el que es capaz de realizar el cruce a travs de la placenta. La BUVACANA 0.5% tiene una alta capacidad para unirse a las protenas plasmticas (95%). La cantidad transferida a la placenta tambin est determinada por el grado de ionizacin y de solubilidad del medicamento. Los medicamentos liposolubles no ionizados entran fcilmente a la sangre fetal a partir de la circulacin materna. Dependiendo de la va de administracin, los anestsicos locales son distribuidos en cierta cantidad a todos los tejidos corporales, con concentraciones elevadas en cantidades en los rganos altamente perfundidos, tales como el hgado, los pulmones, el corazn y el cerebro. Los estudios farmacocinticos sobre los perfiles plasmticos de la BUVACANA 0.5% despus de la inyeccin intravenosa directa sugieren un modelo abierto de tres compartimentos. El primer compartimento est representado por una distribucin intravascular rpida del medicamento. El segundo compartimento representa el equilibrio del medicamento a lo largo de los rganos con buena perfusin tales como, cerebro, miocardio, pulmones, riones e hgado. El tercer compartimento representa un equilibrio del medicamento con los tejidos pobremente perfundidos, tales como el msculo y la grasa. La eliminacin del medicamento a partir de la distribucin tisular depende en gran parte de la capacidad de los sitios de unin en la circulacin para llevarlo al hgado, donde es metabolizado. Varios parmetros farmacocinticos de los anestsicos locales pueden estar significativamente alternados en presencia de enfermedad heptica o renal, la adicin de epinefrina, los factores que afectan el pH urinario, flujo sanguneo renal, la va de administracin y la edad del paciente. Despus de la administracin subaracnoidea, epidural o de una bloqueo perifrico con BUPIVACANA 0.5% se alcanzan niveles sricos de aproximadamente 1.2 mcg/ml en un lapso de 30 a 45 min seguidos de una declinacin en las siguientes 3 a 6 horas. Los anestsicos locales tipo amidas, tales como la BUVACANA 0.5% son metabolizados principalmente en el hgado mediante la conjugacin con cido glucornico. Los pacientes con enfermedad heptica severa, pueden ser ms susceptibles a las toxicidades potenciales de los anestsicos locales tipo amida. La pipecolixilidina es el metabolito mayor de la bupivacana. El rin es el principal rgano excretor de la bupivacana y sus metabolitos. La excrecin es afectada por la perfusin urinaria y los factores que afectan el pH urinario. Solo un 6% de la bupivacana es excretada sin cambios en la orina. CONTRAINDICACIONES: La BUVACANA est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a la bupivacana o a cualquier anestsico tipo amida. Tambin est contraindicada en la anestesia paracervical obsttrica. La BUVACANA al 0.75% no deber utilizarse para anestesia obsttrica ya que se han reportado arresto cardiaco, con dificultad para la resucitacin cardiaca, o muerte durante el uso de bupivacana por va epidural, por lo que esta concentracin deber reservarse solamente para casos donde se requiera un alto grado de relajacin muscular y cuando se necesite un efecto prolongado.

45 Vademcum PRECAUCIONES GENERALES: Las diferentes presentaciones de BUVACANA 0.5% debern ser aplicadas nicamente por mdicos anestesilogos con experiencia en la administracin de estos productos y sus posibles complicaciones. Deber aplicarse en un medio hospitalario que cuente con equipo y medicamentos para reanimacin cardiopulmonar y personal capacitado. La BUVACANA al 0.75% cuando se utiliza para ciruga oftlmica mediante bloqueo retrobulbar puede producir reacciones adversas similares a la toxicidad sistmica vista con la inyeccin intravascular involuntaria. Se han reportado confusin, convulsiones y depresin cardiorespiratoria. Aunque la bupivacana al 0.75% se indica para bloqueo retrobulbar no deber administrarse para ningn otro tipo de bloqueo perifrico incluyendo el nervio facial. Asimismo, no est indicada para infiltracin local incluyendo la conjuntiva. Previo al bloqueo retrobulbar, como con cualquier otro procedimiento regional, debe de existir el equipo, medicamentos y personal disponible para el manejo de la reanimacin cardiopulmonar. Se deber realizar una aspiracin previa a la aplicacin del medicamento para comprobar que la gua se encuentra en el espacio epidural y evitar la aplicacin intravascular o subaracnoidea accidental. Los pacientes con insuficiencia heptica, bloqueo o arritmia cardaca pueden ser ms susceptibles a los anestsicos tipo amida. Los ancianos y los pacientes agudamente enfermos con frecuencia requieren dosis menores. Posterior a la aplicacin de bupivacana se debern vigilar constantemente las funciones cardiovasculares y respiratorias, los signos vitales y el estado de conciencia del paciente. No se recomienda el uso simultneo de otro anestsico local con la BUVACANA 0.5%. Al igual que con otros anestsicos locales muy potentes la bupivacana puede producir distintas toxicidades cardacas. En concentraciones relativamente bajas disminuye la velocidad de conduccin en varias regiones del corazn y puede deprimir la contractillidad cardaca. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No existen estudios adecuadamente controlados en mujeres embarazadas acerca del efecto de la bupivacaina sobre el desarrollo del feto. Sin embargo, durante el embarazo a trmino se ha utilizado con fines obsttricos sin evidencia de efectos nocivos para el feto. Se desconoce si se excreta en la leche materna por lo cual se recomienda tener precaucin en las mujeres que proporcionan lactancia y que reciben este medicamento. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones de hipersensibilidad se caracterizan por urticaria, prurito, eritema, edema angioneurtico (incluyendo edema laringeo), taquicardia, estornudos, nuseas, vmitos, mareos, diaforesis, hipertermia e hipotensin severa. El efecto adverso ms comn es la hipotensin arterial debido a prdida del tono simptico. Tambin puede presentarse la parlisis respiratoria debido a extensin del nivel de anestesia en

sentido ceflico. Si no son tratados estos casos pueden progresar al paro cardaco. Pueden asociarse a la hipotensin nuseas y vmitos. Las dosis elevadas o la inyeccin intravascular inadvertida puede lograr alcanzar niveles plasmticos elevados que se relacionan con depresin del miocardio, eyeccin cardaca disminuida, bradicardia, bloqueo cardaco, arritmias ventriculares y posiblemente paro cardaco. Pueden ocurrir tambin reacciones relacionadas con el sistema nervioso central como excitacin o depresin, agitacin, ansiedad, temblor, tinnitus, visin borrosa que posiblemente preceda a las convulsiones. Algunas reacciones neurolgicas relacionadas con la anestesia subaracnoidea pueden incluir la prdida de sensacin perineal y de la funcin sexual, anestesia persistente, parestesia, debilidad y parlisis de las extremidades plvicas y prdida del control de esfnteres, retencin urinaria, cefalea, dolor de espalda, prolongacin del trabajo de parto, incidencia aumentada de la aplicacin de frceps, aracnoiditis, meningismo y meningitis sptica. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Pueden presentar interaccin con la bupivacana los siguientes medicamentos: antimiastnicos, depresores del SNC, inhibidores de la monoamino-oxidasa (MAO) incluyendo la furazolidona y la procarbazina, bloqueadores neuromusculares, analgsicos opiceos y los vasoconstrictores como la metoxamina y la fenilefrina. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: La bupivacana puede alterar las determinaciones de la funcin pancretica que utilizan bentiromida. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No hay hasta la fecha evidencia de que la bupivacana tenga relacin con efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni que cause alteraciones de la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La dosis de cualquier anestsico local administrado vara con la va de administracin, el procedimiento anestsico utilizado, el rea a ser anestesiada, la vascularidad de los tejidos, el nmero de segmentos neuronales a ser bloqueados, la profundidad de la anestesia, el grado de relajacin muscular requerido, la duracin deseada de la anestesia, la tolerancia individual y la condicin fsica del paciente. Deber administrarse la dosis mnima capaz de producir el resultado deseado. - La dosis usual para bloqueo de nervios perifricos de BUVACANA AL 0.5% es de: 2 a 5 ml como dosis nica o 400 mg por da. - Para bloqueo epidural lumbar en ciruga y obstetricia: 10 a 20 ml (50 a 100 mg) pudiendo repetirse a intervalos no menores a 3 horas llegando a un mximo de 400 mcg por da. - Para analgesia durante el parto: pueden usarse de 6 a 12 ml (30 a 60 mg). - Para bloqueo caudal: de 25 a 150 mg. BUVACANA 0.75%: Para bloqueo retrobulbar: de 2 a 4 ml (15 a 30 mg) dosis nica. Para cirugas abdominales que requieran mayor profundidad de bloqueo motor: 37.5 a 225 mg (15 a 30 ml) por va epidural. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL:

La sobredosis generalmente se relaciona con niveles plasmticos elevados del anestsico o bien por una elevacin del nivel del bloqueo. Las manifestaciones de sobredosis son depresin cardiovascular y respiratoria y alteraciones del SNC que pueden llegar a las convulsiones. La atencin deber ser inmediata. Se debern mantener las vas areas despejadas y proporcionar ventilacin asistida o controlada con oxgeno al 100% con un sistema que permita la aplicacin de presin positiva (preferentemente mediante intubacin endotraqueal). Si se requiere se administrarn medicamentos que controlen las convulsiones. De 50 a 100 mg en bolo I.V. de suxametonio (succinilcolina) paralizarn al paciente sin deprimirle el sistema nervioso central, ni el aparato cardiovascular y as se facilitar la ventilacin. Es posible que se requiera el uso de lquidos intravenosos y algunos casos requerirn el empleo de efedrina para aumentar la fuerza de contractilidad miocrdica. PRESENTACIONES:

46 Vademcum BUVACANA 0.5%: Caja con 1 y 100 ampolletas de 10 ml. Caja con un frasco mpula de 30 ml. BUVACANA 0.75%: Caja con un frasco mpula de 30 ml ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se use la solucin si no est transparente o si contiene partculas en suspensin o sedimento o si el cierre ha sido violado. La administracin de estos medicamentos debe ser vigilada estrechamente por el mdico. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 072M91 SSA IPP-A: CEAR-122177/RM 2003 Cap in BH BUTILHIOSCINA Solucin inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Bromuro de butilhioscina 20 mg, Vehculo cbp 1 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: La butilhioscina est indicada como espasmoltico en cuadros que cursan con espasmos de la musculatura lisa del tracto gastrointestinal, biliar y de vas urinarias. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La butilhioscina desarrolla su mecanismo de accin mediante un antagonismo parasimptico competitivo a nivel de los receptores neuromusculares viscerales; produciendo as una relajacin del msculo liso de las vas gastrointestinal, biliar y genitourinarias. Alivia as, los dolores tipo clico generados en estos rganos. Se distribuye ampliamente en el tejido gastrointestinal, en hgado y rin. Presenta un paso mnimo a travs de la barrera hematoenceflica y al ojo. Se metaboliza parcialmente en hgado mediante hidrlisis enzimtica y se elimina por va biliar y urinaria. CONTRAINDICACIONES: La administracin de butilhioscina est contraindicada en pacientes que presenten glaucoma, hipertrofia prosttica, alteraciones que cursen con retencin urinaria, taquicardia, megacolon, estenosis mecnica del tracto gastrointestinal y en pacientes con hipersensibilidad al principio activo. PRECAUCIONES GENERALES: Se debe tener cuidado en pacientes que presenten insuficiencia renal, oliguria. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No deber usarse durante el primer trimestre del embarazo. Su empleo durante los 2 trimestres finales del embarazo deber valorarse ampliamente. Se desconoce si se excreta por la leche

materna. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad manifestadas por aparicin de urticaria. De incidencia baja puede presentarse visin borrosa, dilatacin de la pupila, taquicardia moderada, retencin urinaria y sequedad de mucosas. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La quinidina y la amantadina pueden llegar a potenciar el efecto anticolinrgico de la butilhioscina. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado a la fecha. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado estudios que indiquen que la butilhioscina tenga efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Las vas de administracin son intramuscular e intravenosa. La dosis recomendada en adultos es: 1 ampolleta (1 ml) cada 6 a 8 horas. La dosis recomendada en nios es: media ampolleta (0.5 ml) cada 8 horas. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Los casos de sobredosis pueden manifestarse por aparicin de taquicardia, retencin de orina, sequedad de mucosas, hipotensin arterial y depresin respiratoria que varan de intensidad de acuerdo a la cantidad de medicamento administrada. El tratamiento de la sobredosis comprende la aplicacin de un catter vesical, administracin I.V. de fisostigmina a razn de 0.5 a 2 mg (0.5 a 1 mg en nios) a una velocidad que no exceda de 1 mg por minuto, pudiendo repetirse hasta llegar a un total de 5 mg en los adultos. La presin arterial puede restaurarse mediante la aplicacin de norepinefrina. En caso de requerirse se asistir con respiracin artificial con oxgeno adems de dar tratamiento sintomtico. PRESENTACIN: Caja con 3 ampolletas de vidrio o plstico con 1 ml. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se use en el embarazo. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 018M96 SSA IPP-A: FEAR-05330020450086/RM 2005 Ca rebin FLUOROURACILO Solucin inyectable FRMULA: Cada frasco mpula contiene: Fluorouracilo 250 mg, 500 mg Vehculo cbp 10 ml, 10 ml.

47 Vademcum INDICACIONES TERAPUTICAS: CAREBIN est indicada para el tratamiento paliativo de carcinomas de colon, de recto, de estmago, de pncreas y en cncer de mama en pacientes clasificados como incurables por medios quirrgicos o con otras formas de tratamiento. CAREBIN se utiliza tambin en el tratamiento de carcinomas de vejiga, de prstata, de ovario, cervical, endometrial y de pulmn. Adems, CAREBIN es til por va intraarterial en tumores de cabeza, cuello y de hgado y por va intracavitaria en derrames malignos pericrdicos, pleurales y peritoneales. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El fluorouracilo es un agente antineoplsico que pertenece al grupo de los anlogos de los nucletidos de pirimidina. Es un antimetabolito que imita bioqumicamente al uracilo y que se utiliza como coadyuvante de varios carcinomas del aparato genitourinario y como paliativo de tumores gastrointestinales. El mecanismo exacto de accin no se conoce por completo, pero al parecer inhibe la sntesis de DNA, de protenas y de RNA. Para ejercer su actividad citotxica el fluorouracilo necesita sufrir una conversin enzimtica hasta la forma de nucletido a travs de ribocsilacin y de fosforilacin. Existen varios mecanismos involucrados en la formacin del nucletido de 5 -monofosfato (F-UMP). El fluorouracilo puede ser trasformado a fluorouridina por la enzima uridinfosforilasa para seguir hasta F-UMP por la uridincinasa o reaccionar directamente con el 5-fosforrribosil-1piro fosfato (PRPP) en una reaccin catalizada por la enzima orotatofosforribosil transferasa hasta formar 5-UMP. Un paso crucial para la actividad antineoplsica en la secuencia de reacciones enzimticas del fluorouracilo incluye la reduccin del nucletido difosfato por la enzima difosfato de ribonucletido reductasa hasta el nivel de desoxinucletido y la formacin final de 5-fluoro-2 -desoxiuridina-5 -fosfato (F-dUMP). El fluorouracilo tambin puede ser convertido directamente en 5FUdR desoxirribsido por la timidinfosforilasa y en el siguiente paso a F-dUMP, que es un inhibidor potente de la sntesis de timidilato por accin de la timidincinasa. Esta va metablica compleja para la obtencin de F-dUMP puede ser esquivada por el empleo de desoxirribonuclesido de fluorouracilo (fluorodesoxiuridina, FUdR) que es convertido directamente en F-dUMP por la timidincinasa. La interaccin entre D-dUMP y la enzima timidilato sintetasa ocasiona delecin de TTP, un constituyente necesario de DNA. El cofactor de folato, 5,10-metilentetrahidrofolato y F-dUMP, forman un complejo ternario de enlaces covalentes con la enzima, dicho complejo inhibidor es similar al estado de transicin que se forma durante la reaccin enzimtica normal cuando se transforma dUMP en timidilato. El complejo fisiolgico evoluciona hasta la sntesis de timidilato por transferencia del grupo metileno y dos tomos de hidrgeno tomados del folato para formar dUMP, pero esta reaccin es bloqueada por el complejo inhibidor, por estabilidad del enlace de flor y carbono en F-dUMP; de ello hay una inhibicin sostenida de la enzima. El 5-fluorouracilo tambin es incorporado en el RNA y en el DNA. En clulas tratadas con el antineoplsico, F-dUTP y dUTP (el sustrato que se acumula despus de bloquear la reaccin de timidilato sintetasa), se incorporan en DNA en lugar de TTP

fisiolgico agotado. No se ha precisado la importancia de la incorporacin de F-dUTP y dUTP en el cido desoxirribonucleico. Es probable que la incorporacin del desoxiuridilato, el fluorodesoxiuridilato o ambos compuestos en el DNA pongan en marcha un proceso de separacin-reparacin, dicho proceso puede ocasionar rotura del filamento de DNA, porque para la reparacin de este cido se necesita TTP, pero falta este sustrato a consecuencia de la inhibicin de la timidilato sintetasa. La incorporacin del fluorouracilo en el RNA tambin ocasiona toxicidad como consecuencia de los efectos principales en el procesamiento y las funciones de RNA. El fluorouracilo no es efectivo cuando se administra por va oral, ya que la absorcin es impredecible e incompleta. Cuando se administra por va intravenosa rpida se alcanzan concentraciones plasmticas de 0.1 a 1.0 mM. La degradacin metablica se realiza en muchos tejidos principalmente en el hgado donde se producen un metabolito activo, la floxuridina monofosfato. El fluorouracilo cruza la barrera hematoenceflica y los metabolitos activos se localizan a nivel intraclular. La vida media de eliminacin es bifsica, una fase alfa de 10 a 20 minutos y una fase beta prolongada de aproximadamente 20 horas, esto debido a la acumulacin de los metabolitos en los tejidos. La va primaria de eliminacin es a travs del tracto respiratorio del 60 a 80% y del 5 al 10% se elimina secundariamente por el rin del cual el 90% se elimina en la primera hora. CONTRAINDICACIONES: Antecedentes de hipersensibilidad al fluorouracilo. CAREBIN est contraindicado tambin durante el embarazo y lactancia. PRECAUCIONES GENERALES: El fluorouracilo debe ser administrado bajo la supervisin de personal especializado en el uso de quimioterapia antineoplsica y los pacientes deben ser hospitalizados cuando menos durante el primer curso de tratamiento. Las dosis deben ser siempre individualizadas para cada paciente de acuerdo a la respuesta clnica y/o a la presencia de toxicidad. El fluorouracilo no debe administrarse por va intratecal por el riesgo de neurotoxicidad. Solo la va intravenosa es recomendada. La administracin de fluorouracilo por infusin intravenosa lenta en un periodo de 2 a 24 horas parece reducir el riesgo de toxicidad, pero la inyeccin intravenosa rpida en un periodo de 1 a 2 minutos puede ser mas efectiva en cuanto a su actividad teraputica. Cuando se administre el fluorouracilo por va intraarterial se recomienda utilizar bombas de infusin adecuadas que permitan asegurar una velocidad de infusin uniforme y completa. El fluorouracilo es un agente extremadamente txico. Se debe interrumpir el tratamiento oportunamente a los primeros signos y sntomas de toxicidad manifestada por diarrea, esofagofaringitis, sangrado del tracto gastrointestinal, estomatitis, leucopenia y trombocitopenia de rpido progreso, hemorragia de cualquier sitio y vmitos incontrolables. El tratamiento se puede reiniciar a dosis bajas cuando estos efectos adversos hayan desaparecido. Se debe poner especial cuidado en los pacientes que desarrollen trombocitopenia como resultado del tratamiento con fluorouracilo y se deber evitar toda clase de procedimientos invasivos cuando esto sea posible. El uso de catteres implantables como PortA-Cath son recomendables para disminuir la frecuencia de

las venopunciones. Se debe de examinar frecuentemente los sitios de venopuncin, piel, mucosas, evaluacin de heces y orina en bsqueda de sangre oculta. Adems, se debe evitar la administracin de antiinflamatorios no esteroideos y alcohol por el riesgo de ocasionar hemorragia gastrointestinal. Las personas que desarrollen leucopenia durante el tratamiento deben ser observadas cuidadosamente para descartar oportunamente cualquier signo de infeccin. En aquellos pacientes neutropnicos que presenten fiebre, se recomienda iniciar tratamiento emprico con antibiticos de amplio espectro hasta que se obtengan los resultados de los cultivos. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios en mujeres embarazadas. En general, se recomienda evitar el uso de agentes antineoplsicos, en especial la quimioterapia de combinacin, sobre todo en el primer trimestre. Por lo tanto, las mujeres en edad frtil deben utilizar mtodos anticonceptivos seguros durante el tratamiento

48 Vademcum para evitar el embarazo. Aunque se desconoce si el fluorouracilo se distribuye en la leche materna, no se recomienda la lactancia durante el tratamiento debido a la posibilidad de ocasionar efectos adversos en el recin nacido. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los efectos adversos del fluorouracilo pueden ser severos y en algunos casos fatales e involucran principalmente a la mdula sea y al tracto gastrointestinal. La infusin intravenosa lenta puede reducir la toxicidad hematolgica pero no as la toxicidad gastrointestinal. Se puede presentar con el uso de fluorouracilo diarrea severa, esofagofaringitis, sangrado de tubo digestivo, estomatitis, leucopenia, trombocitopenia, hemorragia en otros sitios y vmitos incontrolables siendo necesaria la interrupcin del medicamento. El nadir del recuento de leucocitos ocurre dentro de 9 a 14 das despus del primer da del curso de tratamiento y generalmente la recuperacin ocurre en 30 das. Adems se han reportado nuseas, vmitos, anemia, neurotoxicidad central manifestada principalmente por ataxia cerebelar, isquemia del miocardio, erupcin cutnea, prurito, alopecia y el sndrome de eritrodistesia palmar-plantar. Aunque algunas de estas manifestaciones pueden remitir al interrumpir el tratamiento, la mayora de ellas son inevitables y sirven como parmetro para titular las dosis subsecuentes del medicamento. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El uso concomitante de fluorouracilo con agentes que producen mielosupresin o con radioterapia puede incrementar el riesgo de depresin de la mdula sea. Debido a la inmunosupresin que produce el fluorouracilo, el uso en combinacin con vacunas de virus vivos podra potencializar la replicacin viral, disminuir la respuesta de los anticuerpos de los pacientes e incrementar los efectos adversos de los virus de las vacunas. El cido folnico puede potencializar los efectos txicos y teraputicos del fluorouracilo cuando se utilizan concomitantemente. Sin embargo, ambos agentes se utilizan en varios regmenes de quimioterapia en combinacin. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Se ha reportado hipoalbuminemia debido a la mala absorcin de protenas inducida por el medicamento y aumento de la excrecin del cido 5-hidroxindolactico en la orina. PRECAUCIN EN ALTERACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios bien controlados en humanos acerca de la carcinogenicidad del fluorouracilo. Sin embargo, estudios en animales han demostrado que los antimetabolitos pueden ser carcinognicos y se han asociado con un riesgo aumentado de malignidad secundaria. La informacin disponible indica que el riesgo carcinognico es mayor con los agentes alquilantes. Estudios in vitro e in vivo han demostrado que el fluorouracilo puede ser mutagnico y que puede causar dao cromosomal por la ruptura en su estructura. El fluorouracilo ha demostrado ser teratognico en animales y

puede causar dao fetal. En humanos puede causar anomalas congnitas, sobre todo cuando se utiliza durante el primer trimestre. Se puede presentar supresin gonadal en los pacientes que reciben agentes antineoplsicos, provocando anovulacin y azoospermia que puede interferir con la fertilidad en ambos sexos. DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN: La administracin de CAREBIN es por va intravenosa. Tambin puede ser mezclada con solucin glucosada al 5% o solucin de cloruro de sodio al 0.9% para administracin por infusin. Si se observa precipitado dentro del frasco mpula, introdzcalo en un bao de agua caliente hasta disolucin total y djelo enfriar a temperatura ambiente antes de administrar la solucin. Si persiste la presencia de precipitado o si la solucin no es transparente o contiene partculas en suspensin, deschese el producto. Dosis recomendada en adultos: Induccin: 7 a 12 mg por kg de peso al da por va intravenosa por 4 das, si no se presenta toxicidad en los tres das siguientes, se puede administrar de 7 a 10 mg por kg de peso cada tres a cuatro das para un curso total de 2 semanas o 12 mg por kg de peso al da por va intravenosa por 4 das, si no se presenta toxicidad despus de un da, se pueden administrar 6 mg por kg de peso cada tercer da por cuatro o cinco dosis para un curso total de 12 das. Mantenimiento: 7 a 12 mg por kg de peso por va intravenosa cada 7 a 10 das o 300 a 500 mg por m2 de superficie corporal por va intravenosa por da por cuatro o cinco das repetida mensualmente. CAREBIN tambin se puede administrar a dosis de 15 mg por kg de peso por va intravenosa o 500 mg por m2 de superficie corporal a la semana sin dosis de induccin. Nios: Las dosis peditricas son similares a las dosis en adultos. Dosis mximas recomendadas: Hasta 800 mg por da. Las siguientes precauciones son recomendables para la preparacin de las soluciones: Uso de guantes y mascarillas desechables. Utilizar una cabina de contencin biolgica durante la reconstitucin y dilucin de los medicamentos antineoplsicos. Uso de un rea adecuada, utilizar una tcnica correcta con personal capacitado en el manejo y preparacin de quimioterapia antineoplsica durante la transferencia del contenido de los frascos para evitar la contaminacin del medicamento. La disposicin correcta y cautelosa de jeringas, agujas, frascos, frascos mpula y del medicamento no utilizado en contenedores para residuos peligrosos. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN E INGESTA ACCIDENTAL: La toxicidad del fluorouracilo puede ser severa y en algunos casos fatal e involucra principalmente a la mdula sea y al tracto gastrointestinal manifestndose por diarrea severa, esofagofaringitis, sangrado de tubo digestivo, estomatitis, leucopenia, trombocitopenia, hemorragia en otros sitios, vmitos incontrolables. No existe antdoto especfico para tratar la sobredosis con fluorouracilo. El manejo incluye la interrupcin inmediata del medicamento y medidas generales de soporte, con vigilancia estrecha del estado de conciencia, de la funcin renal y

hematolgica. Dependiendo de la severidad y grado de depresin de la mdula sea, puede ser necesaria la administracin de antibiticos de amplio espectro y en algunas ocasiones transfusin sangunea. PRESENTACINES: Caja con 1 10 frascos mpula de 10 ml de 250 mg/10 ml y de 500 mg/10 ml. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. Protjase de la luz dentro de su empaque. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Este medicamento deber ser administrado nicamente por mdicos especialistas en oncologa con experiencia en quimioterapia antineoplsica. No se administre durante el embarazo y la lactancia. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 388M99 SSA IPP-A: CEAR-200763/RM2002

49 Vademcum Ca rzoflep DEFLAZACORT Tabletas FRMULA: Cada tableta contiene: Deflazacort 6 mg 30 mg Excipiente cbp una tableta una tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: El deflazacort es un glucocorticoide oral con propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras, indicado para el tratamiento de: Enfermedades endocrinas: Insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria (el tratamiento con deflazacort puede acompaarse de hidrocortisona o cortisona, para terminar de cubrir las necesidades de mineralocorticoide del paciente), hiperplasia suprarrenal congnita, tiroiditis no supurativa. Enfermedades reumticas: Artritis psorisica, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, bursitis aguda y subaguda, tenosinovitis aguda no especfica, artritis gotosa aguda, osteoartritis postraumtica, sinovitis de osteoartritis, epicondilitis. Enfermedades del colgeno: Lupus eritematoso sistmico, carditis reumtica aguda, polimialgia reumtica, poliarteritis nodosa, dermatomiositis sistmica (polimiositis), arteritis temporal, granulomatosis de Wegener. Enfermedades dermatolgicas: Pnfigo, dermatitis bulosa herpetiforme, eritema multiforme grave (enfermedad de StevensJohnson), dermatitis exfoliativa, micosis fungoide, psoriasis grave, dermatitis seborrica grave. Enfermedades alrgicas: Control de reacciones alrgicas graves o incapacitantes sin respuesta a frmacos no esteroides, rinitis alrgica estacional, asma bronquial, dermatitis de contacto, dermatitis atpica, enfermedad del suero, reacciones de hipersensibilidad medicamentosa. Enfermedades respiratorias: Sarcoidosis sistmica, sndrome de Loeffler, neumonitis alrgica, fibrosis pulmonar idioptica, neumona por aspiracin. Enfermedades oftlmicas: Inflamacin de la crnea, uvetis difusa posterior y coroiditis, queratitis, coriorretinitis, iritis e iridociclitis, neuritis ptica, oftalma simptica, herpes zoster oftlmico, conjuntivitis alrgica. Enfermedades hematolgicas: Prpura trombocitopnica idioptica, trombocitopenia secundaria, anemia hemoltica adquirida (autoinmune), eritroblastopenia, anemia congnita hipoplsica (eritroide). Enfermedades neoplsicas: Leucemia, linfoma, mieloma mltiple. Enfermedades renales: Sndrome nefrtico. Enfermedades gastrointestinales: Colitis ulcerativa, enteritis regional, hepatitis crnica. Enfermedades neurolgicas: Esclerosis mltiple en exacerbacin. Debido a su propiedad de causar menos prdida sea que otros corticosteroides, el deflazacort puede ser el frmaco de eleccin para las personas con riesgo aumentado de osteoporosis. Asimismo, su reducido efecto diabetognico hace de Deflazacort el glucocorticoide sistmico oral de eleccin para pacientes diabticos o prediabticos. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA:

El deflazacort, es un glucocorticoide cuyos efectos antiinflamatorios e inmunosupresores se utilizan para tratar una variedad de enfermedades, y son comparables a los de otros esteroides antiinflamatorios. En comparacin con la prednisona en dosis antiinflamatorias equivalentes, deflazacort causa una menor inhibicin de la absorcin del calcio intenstinal y un menor aumento en la excrecin urinaria del calcio con la consecuente menor reduccin en el volumen del hueso trabecular y en el contenido mineral seo. Adems su efecto diabetognico es reducido en sujetos normales, as como en personas con historia familiar de diabetes y en pacientes diabticos. El deflazacort se absorbe bien cuando se administra va oral, y es convertido inmediatamente en el metabolito farmacolgicamente activo (D21-OH) por las esterasas plasmticas. Este metabolito alcanza concentraciones plasmticas mximas en 1.5 a 2 horas, se une a protenas plasmticas en 40% y no tiene afinidad por la globulina, a la que se unen los corticoesteroides. Su vida media plasmtica es de 1.1 a 1.9 horas. Su eliminacin ocurre principalmente por va renal; en las primeras 8 horas, 70% del frmaco administrado se excreta por la orina y 30% restante por las heces. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al deflazacort o a cualquiera de los componentes de la frmula. Pacientes que estn recibiendo inmunizaciones de virus vivos. PRECAUCIONES GENERALES: Pacientes en tratamiento o que estarn en tratamiento con glucocorticoides y que estn sometidos a un estrs no habitual pueden necesitar una dosis mayor antes, durante y despus de la condicin estresante. Los glucocorticoides pueden enmascarar signos de infeccin y pueden presentarse nuevas infecciones durante su uso. Pacientes con infecciones virales, bacterianas o micticas activas deben ser estrechamente monitoreados. La varicela es de especial importancia, pues puede ser fatal en pacientes inmunosuprimidos. Pacientes en tratamiento con deflazacort o que recibieron deflazacort u otros esteroides en los ltimos 3 meses previos deben ser informados de evitar el contacto con varicela o herpes zoster, y de buscar urgentemente atencin mdica si estuvieron expuestos. En el plazo de 3 a 10 das de exposicin debe administrarse inmunoglobulina para varicela/zoster a estos pacientes. Si se confirma el diagnstico de varicela, el paciente requerir de cuidados especializados y tratamiento urgente. El tratamiento con deflazacort no debe ser interrumpido y puede ser necesario un aumento de la dosis. El empleo en tuberculosis activa debe limitarse a casos de tuberculosis fulminante o diseminada, en los que deflazacort se utiliza para el control de algunos sntomas de la enfermedad junto con el rgimen antituberculoso adecuado. El uso prolongado de glucocorticoides puede producir catarata posterior subcapsular o glaucoma y puede aumentar la posibilidad de infecciones oculares secundarias a hongos o a virus. La supresin de la funcin hipotalmica/hipofisiaria/adrenal inducida por glucocorticoides depende de la dosis y de la duracin del tratamiento. La recuperacin ocurre gradualmente, conforme se reduce o retira la dosis del esteroide. No obstante puede persistir una insuficiencia relativa durante algunos meses despus de la suspensin del tratamiento, por lo que debe reinstituirse la terapia en cualquier situacin de estrs. Despus de una terapia prolongada, el retiro del glucocorticoide puede dar lugar a sntomas del sndrome de deprivacin, incluyendo fiebre, mialgia, artralgia y malestar generalizado. Esto puede

ocurrir an en pacientes sin evidencia de insuficiencia adrenal aparente. El empleo de deflazacort requiere de especial cuidado en las siguientes condiciones clnicas: Enfermedad cardiaca o insuficiencia cardiaca congestiva (debido a la retencin de agua); hipertensin, trastornos tromboemblicos. Los glucocorticoides pueden causar retencin de sales y agua as como aumento de la excrecin de potasio, por lo que podra ser necesario adoptar una dieta con suplemento de potasio y restriccin de sal. Gastritis o esofagitis, diverticulitis, colitis ulcerativa, anastomosis intestinal reciente, lcera pptica activa o latente. Diabetes mellitus, osteoporosis, miastenia gravis, insuficiencia renal. Inestabilidad emocional o tendencias psicticas: epilepsia. Hipotiroidismo, cirrosis (pueden aumentar los efectos glucocorticoides). Herpes simple ocular debido a una posible perforacin de la crnea. Uso peditrico prolongado (puede suprimir el crecimiento y desarrollo). Considerando que las complicaciones del tratamiento con glucocorticoides dependen tanto de la dosis como de la duracin del tratamiento, en cada caso se debe tomar una decisin basada en la relacin riesgo/beneficio en cuanto a dosis y duracin del tratamiento, y si se debe utilizar la terapia diaria o intermitente.

50 Vademcum RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios de reproduccin en humanos con glucocorticoides, pero se sabe que los glucocorticoides son teratognicos en animales, por lo que su empleo durante el embarazo slo debe considerarse cuando los beneficios esperados superen a los potenciales riesgos. Los nios cuyas madres recibieron glucocorticoides durante el embarazo deben ser cuidadosamente observados con el fin de detectar posibles signos de hipoadrenalismo. Los glucocorticoides son excretados en la leche materna y pueden ocasionar retardo en el crecimiento e hipoadrenalismo en los nios lactantes; por lo tanto las madres que toman glucocorticoides deben ser informadas para que no amamanten. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los glucocorticoides se asocian con efectos adversos que dependen de la dosis y la duracin del tratamiento, incluyendo: Gastrointestinales: Dispepsia, lcera pptica, perforacin de la lcera pptica, hemorragia, pancreatitis aguda (especialmente en nios). Endocrinolgicos: Amenorrea, diabetes mellitus, deterioro del crecimiento en nios, supresin de la funcin hipotalmica/hipofisiaria/adrenal. Sistema musculoesqueltico: Atrofia muscular o miopata (la miopata aguda puede ser precipitada por los relajantes musculares no despolarizantes); desgaste esqueltico (fracturas esquelticas). Corporales: Distribucin Cushinoide, aumento de peso y cara de luna llena. Dermatolgicos: Fragilidad y adelgazamiento de la piel, acn, hirsutismo. Neuropsiquitricos: Cefalea, vrtigo, euforia, insomnio, inquietud, hipomana o depresin, seudotumor cerebral en nios. Oftalmolgicas: Catarata posterior subcapsular, aumento de la presin intraocular. Otras: Aumento de la susceptibilidad a infecciones; alteraciones en el equilibrio hidroelectroltico; reacciones alrgicas (raro). INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Aunque no se han detectado interacciones medicamentosas significativas durante los ensayos clnicos, deben tenerse las mismas precauciones que con otros glucocorticoides en cuanto a, por ejemplo, disminucin de los niveles de salicilato, aumento en el riesgo de hipokalemia con el uso concomitante de glucsidos cardiacos o diurticos; frmacos anticolinesterasas, frmacos que alteran el metabolismo de los glucocorticoides como rifampicina, barbitricos, fenitona o estrgenos (en los pacientes que estn tomando estrgenos pueden reducirse los requerimientos de corticosteroides); relajacin prolongada despus de la administracin de relajantes musculares no despolarizantes. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Los corticosteroides pueden producir resultados falsos-negativos en la prueba del nitroazul tetrazolio para infeccin bacteriana. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Los hallazgos de carcinogenicidad son consistentes con los de otros glucocorticoides. El deflazacort se ha probado en una batera de pruebas de mutagenicidad, resultando ser negativo, por lo que no tiene potencial mutagnico. El deflazacort ha probado

tener efectos teratognicos que dependen de la dosis en ratas y conejos. Cuando se administr a ratas (hasta 1 mg/kg/da) durante la ltima semana del embarazo y durante la lactancia, el deflazacort no modific sustancialmente el curso de la gestacin y del parto. El deflazacort no afect la fertilidad y la capacidad reproductiva en estudios efectuados en animales. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: El deflazacort es un corticosteroide con actividad principalmente glucocorticoide; se considera que 6 mg de deflazacort equivalen en actividad antiinflamatoria aproximadamente a 5 mg de prednisolona. El deflazacort se utiliza por sus propiedades antiinflamtorias e inmunosupresoras en procesos que responden al tratamiento corticosteroide. Se administra por va oral a una dosis inicial de hasta 120 mg/da, la dosis de mantenimiento habitual es de 3 a 18 mg/da. En nios, se han utilizado dosis de 0.25 a 1.5 mg/kg/da. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Se han reportado raros casos de sobredosis con deflazacort, estos reportes se asociaron con sntomas consistentes con efectos farmacolgicos exagerados del frmaco y no dieron lugar a muerte. En la sobredosis aguda se recomienda tratamiento sintomtico. PRESENTACINES: Caja con 20 tabletas de 6 mg cada una. Caja con 10 tabletas de 30 mg cada una. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C y en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 016M2008 SSA IPP-A: BEAR-07330060101686/R 2008 Cefaxona IM e IV CEFTRIAXONA DISDICA Solucin inyectable FRMULA: Para uso Intramuscular: Cada frasco mpula contiene: Ceftriaxona disdica equivalente a 0.5 g 1.0 g de ceftriaxona. La ampolleta con diluyente contiene: Clorhidrato de lidocana al 1% 2 ml 3.5 ml Para uso Intravenoso: Cada frasco mpula contiene: Ceftriaxona disdica equivalente a 0.5 g 1.0 g de ceftriaxona. La ampolleta con diluyente contiene: Agua inyectable c.b.p. 5 ml 10 ml El contenido de sodio es de 83 mg (3.6 mEq) por gramo de ceftriaxona. INDICACIONES TERAPUTICAS: La Ceftriaxona est indicada en el tratamiento de las infecciones moderadas a graves, simples o mixtas, causadas por cepas sensibles como: a) Aerobios Gram-positivos: Staphylococcus aureus (incluyendo

cepas productoras de penicilinasas), S. epidermidis, S. pneumoniae, Streptococcus del grupo A y del grupo B., S. viridans, S. bovis. b) Aerobios Gram-negativos: Aeromonas spp, Alcaligenes spp, Branhamella catarrhalis, Citrobacter spp, Enterobacter spp, E. colli, H. influenzae, H. parainfluenzae, Klebsiella spp, Moraxella spp, Morganella morganii, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Plesiomonas shigelloides, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia spp, Pseudomona aeruginosa (algunas cepas son resistentes), Salmonella spp (incluyendo typhi), Serratia spp, Shigella spp, Vibrio spp, Yersinia spp.

51 Vademcum (incluyendo Y. enterocoltica). c) Anaerbios: Bacteroides spp, Clostridium spp., Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp. De esta forma la ceftriaxona se indica en: Infecciones de las vas respiratorias. Infecciones de las vas urinarias (incluyendo gonocccicas no complicadas, como terapia alternativa cuando la penicilina est contraindicada). Infecciones intrabdominales (incluyendo peritonitis e infecciones del tracto biliar). Meningitis, Septicemia. Infecciones de la piel y tejidos blandos. Infecciones seas y de las articulaciones. Antes de iniciar el tratamiento con ceftriaxona es aconsejable practicar antibiograma previo aislamiento e identificacin del germen causal. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS: La ceftriaxona es un antibitico cefalosporinico semisinttico de amplio espectro, de actividad bactericida debida a la inhibicin de la sntesis de la pared celular. Es resistente a un gran nmero de -lactamasas. Las dosis usuales producen concentraciones teraputicas en diversos lquidos y tejidos del organismo. Las concentraciones sricas mximas son alcanzadas rpidamente. La biodisponibilidad con la administracin intramuscular es del 100%. La concentracin bactericida en el lquido intersticial se mantiene durante 24 horas. La ceftriaxona se une a la albumina en forma reversible. En el espacio intersticial se logra una concentracin libre superior a la del plasma. La ceftriaxona logra una buena concentracin en el LCR, la cual es superior a la concentracin inhibitoria mnima cuando las meninges se encuentran inflamadas. No se metaboliza, se elimina en forma activa por va renal (33 a 67%) y el resto se hace a travs de la bilis. Se alcanza a las 12-24 horas despus de la aplicacin de 1 gramo concentraciones en orina de 100 mcg/ml y en bilis de 240 mcg/ml. En caso de insuficiencia heptica o renal, ambas vas se suplen mutuamente, hacindose ms intensa la eliminacin de la ceftriaxona por la va no afectada. CONTRAINDICACIONES: La Ceftriaxona se contraindica en personas con hipersensibilidad conocida a las cefalosporinas. Se debe tener en consideracin que los pacientes con hipersensibilidad a la penicilina pueden presentar una reaccin cruzada. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudio controlados de ceftriaxona durante el embarazo, por lo cual no se recomienda su empleo durante este estado. Se debern utilizar nicamente cuando el beneficio supere con claridad el riesgo potencial. La ceftriaxona se excreta en la leche materna en bajas concentraciones. Esto deber ser tomado en cuenta cuando se administre a madres en perodo de lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Estas reacciones son raras y generalmente desaparecen al suspender el tratamiento. Locales: Dolor o induracin en el sitio de aplicacin. Flebitis con la aplicacin intravenosa. Hipersensibilidad (aprox. 1%): Exantema, prurito, urticaria, edema, eritema multiforme. Gastrointestinales: heces blandas, diarrea, nuseas, vmitos. Hematolgicas: eosinofilia (6%), trombocitosis (5.1%) y leucopenia (2.1%). Con menor incidencia se han

reportado anemia, neutropenia, linfopenia, trombocitopenia y alargamiento del tiempo de protrombina. Renales: Elevaciones del nitrgeno urico (1.2%) y con menor frecuencia elevaciones de creatinina y oliguria. En los tratamientos prolongados: Sobreinfeccinpor microorganismos no sensibles (Cndida albicans, enterococos). INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: La Ceftriaxona no debe ser mezclada fsicamente con otros medicamentos, ya que puede presentarse incompatibilidad. La Ceftriaxona administrada en forma simultnea con aminoglucsidos puede producir nefrotoxicidad. El probenecid no altera la eliminacin de la ceftriaxona. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Elevacin de la TGO y TGP (3%) y con menor frecuencia elevacin de la fosfatasa alcalina y de las bilirrubinas sricas. Puede presentarse elevacin del nitrgeno urico (1.2%) y con menor frecuencia elevacin de la creatinina srica. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: En los tratamientos prolongados es conveniente practicar en forma regular biometrias hemticas. Cuando se presenta diarrea es conveniente investigar la posibilidad de que sta se presente por colitis pseudomembranosa debido a sobrecrecimiento de Clostridium difficile. En los casos en que coincidan insuficiencia heptica y renal se deber realizar una reduccin de la dosis. Se deber evitar la aplicacin intramuscular con la solucin intravenosa (es dolorosa), y en ningn caso se aplicar la solucin intramuscular (con lidocana) por va intravenosa. En raras ocasiones se han observado imgenes sugestivas de sedimentos biliares con la ultrasonografa. Sin embargo, este efecto desaparece al suspender el tratamiento con ceftriaxona, razn por la cual se recomienda un manejo conservador, incluso cuando se asocie a un cuadro doloroso. Los estudios realizados con ceftriaxona no han mostrado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni alteraciones de la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La presentacin con lidocana es para aplicacin intramuscular. La presentacin con agua inyectable es para aplicacin intravenosa. La dosis y la forma de aplicacin se establecen segn la gravedad de la infeccin, estado del paciente y sensibilidad del grmen a la ceftriaxona. La dosificacin usual es la siguiente: I. Funcin Renal Normal: a)Adultos y nios de 12 aos: De 1 a 2 g al da en una sola aplicacin. La dosis total no debe sobrepasar los 4 g. Para el tratamiento de la gonococcia no complicada se aplica una sola dosis de 250 mg, I.M. b) Recin nacidos a 2 semanas: Segn la gravedad de la infeccin, de 20 a 50 mg/k/da de Cefaxona IM o IV en una sola inyeccin al da o en dosis divididas cada 12 horas sin pasar de 50 mg/k como dosis mxima. c) De 2 semanas a 12 aos: Segn la gravedad de la infeccin de 20-80 mg/k/da de Cefaxona IM o IV en una sola inyeccin al da o en dosis divididas cada 12 horas sin pasar de 80 mg/k como dosis mxima. d) En el tratamiento de meningitis: 100 mg/k/da de Cefaxona IM o IV en dosis divididas cada 12 horas sin pasar de 4 g.

En la profilaxis quirrgica, 1 g aplicado 1/2 a 2 horas antes de la intervencin. Se recomienda no sobrepasar la dosis de 50 mg/k/da. II. Funciones Renales y Hepticas Alteradas: En los pacientes con insuficiencia renal grave e insuficiencia heptica se recomienda realizar una monitorizacin peridica y en caso de observarse acumulacin, la dosis deber reducirse. En cualquier caso no debern sobrepasarse los 2 gramos por da. La duracin del tratamiento deber continuar por lo menos 48 a 72 horas despus de haber cesado la sintomatologa. ADMINISTRACIN INTRAMUSCULAR. Reconstituir el contenido del vial con el disolvente de la ampolleta, inyectar profundamente en la regin gltea. Se recomienda no inyectar ms de 1 g en cada lado. La ampolleta acompaante incluida, contiene lidocana para aumentar la tolerancia local en la administracin intramuscular. En consecuencia no debe emplearse por va intravenosa ni en pacientes con historial de hipersensibilidad a la lidocana. ADMINISTRACIN INTRAVENOSA. Reconstituir el contenido del vial con el disolvente de la ampolleta adicional. Inyectar directamente en la vena, en forma

52 Vademcum lenta (2 a 4 minutos). INFUSIN INTRAVENOSA. Disolver el contenido del vial en aproximadamente 40 ml de cualquiera de las siguientes soluciones (excentas de calcio): Cloruro de sodio al 0.9%; Cloruro de sodio al 0.45% ms glucosa al 2.5%; Glucosa al 5% o al 10%; Dextrn al 6% en glucosa. La aplicacin deber durar de 5 a 15 minutos, utilizar nicamente las soluciones recin preparadas. Es normal que las soluciones de ceftriaxona presenten una coloracin amarillenta sin incidencia sobre su eficacia o tolerabilidad. SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: MANIFESTACIONES Y MANEJO (ANTIDOTOS): La sobredosis se manifiesta por una exhacerbacin de las reacciones secundarias. En caso de presentarse una sobredosis, especialmente en pacientes con insuficiencia renal grave, la dilisis peritoneal o la hemodilisis pueden favorecer la eliminacin del antibitico. PRESENTACINES: - Frasco mpula con 0.5 y 1.0 gramos, para uso intramuscular. (ampolleta con lidocana). - Frasco mpula con 0.5 y 1.0 gramos, para uso intravenoso. (ampolleta con agua inyectable). RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese en lugar fresco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se administre este medicamento sin leer el instructivo impreso en la caja. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios Pisa, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial, 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 168M93 y 156M93 SSA IPP-A: HEA 18644/93 Celprot MICOFENOLATO DE MOFETILO Tabletas FRMULA: Cada tableta contiene: Micofenolato de Mofetilo 500 mg Excipiente cbp 1 tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: Micofenolato de Mofetilo se usa como inmunosupresor para prevenir el rechazo agudo en caso de pacientes sometidos a transplante de corazn, renal o heptico, as como en el caso de injerto de rechazo refractario del injerto en alotransplante. Se utiliza concomitantemente con corticosteroides y ciclosporina. Tambin se tienen antecedentes del uso de Micofenolato de Mofetilo en el tratamiento de lupus eritematoso sistmico, en procesos autoinmunes e inflamatorios de desordenes de la piel como la enfermedad de Pfeifer-Weber-Christian, Granulomatosis de Wegener etc. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Farmacocintica: La Farmacocintica del Micofenolato de Mofetilo (MMF), ha sido estudiada en pacientes con trasplante renal, cardiaco y heptico. En general el perfil farmacocintico

del Micofenolato de Mofetilo o ster 2-morfolinoetlico del cido micofenlico (MPA), es similar en pacientes con trasplante renal, cardiaco y heptico. En el periodo temprano de trasplante heptico los pacientes recibieron una dosis oral de 1.5 g de MMF o una dosis I.V. de 1 g de MMF que fue similar a los niveles de MPA comparados en los pacientes con trasplante renal que recibieron dosis orales o I.V. de 1 g de MMF. Absorcin: Despus de su administracin oral, el Micofenolato de Mofetilo se absorbe de manera rpida y amplia, transformndose a continuacin en MPA, su metabolito activo, en un proceso de metabolizacin presistmica completa. La biodisponibilidad media del Micofenolato de Mofetilo administrado por va oral, determinada a partir del rea bajo la curva (ABC) del MPA es de 94% en comparacin con la del Micofenolato de Mofetilo intravenoso. El Micofenolato de Mofetilo se puede medir sistemticamente durante la infusin intravenosa; sin embargo, despus de su administracin oral se encuentra por debajo del lmite inferior de cuantificacin (0.4 g/ml). En los pacientes sometidos a trasplante renal, cardaco o heptico, los valores medios del rea bajo la curva (ABC) y Cmx del MPA en el periodo inmediatamente posterior al trasplante (post-trasplante inmediato, <40 das) fueron del orden del 30% y el 40% respectivamente, ms bajos que en el post-trasplante tardo (3-6 meses despus del trasplante). Los valores del ABC del MPA obtenidos despus de la administracin intravenosa de 1 g de Micofenolato de Mofetilo dos veces al da a la velocidad de infusin recomendada de pacientes en la fase inmediata posterior al trasplante renal, son comparables a los observados tras la administracin oral de la misma dosis. En pacientes con trasplante heptico, que recibieron por infusin I.V. 1 g de Micofenolato de Mofetilo dos veces al da seguido de 1.5 g de otra dosis oral, los valores del ABC del MPA resultantes son similares a los encontrados en pacientes con trasplante renal a los que se les administro 1 g de Micofenolato de Mofetilo dos veces al da. Los alimentos no influyen en el grado de absorcin (ABC del MPA) del Micofenolato de Mofetilo cuando se administra en dosis de 1.5 g dos veces al da en pacientes sometidos a trasplante renal. Sin embargo, en presencia de alimentos se produce una disminucin del 40% en la Cmx del MPA. Farmacodinamia: El Micofenolato de Mofetilo es el ster 2-morfolinoetlico del cido micofenlico (MPA). El MPA es un inhibidor potente, selectivo, no competitivo y reversible de la inosin-monofostato-deshidrogenasa (IMPDH), que inhibe, la sntesis nueva de los nucletidos de la guanosina, sin incorporacin al ADN. El mecanismo por el cual el MPA inhibe la actividad enzimtica de la IMPDH, se relaciona con la habilidad del MPA para mimetizar estructuralmente al cofactor del dinucletido de nicotinamida y adenina y la molcula cataltica de agua. Esto previene la oxidacin del IMP a xantosa5-monofosfato, esta oxidacin es un paso importante en la biosntesis de nuevo del nucletido de guanosina. El MPA tiene un efecto citosttico ms potente en los linfocitos que en otras clulas, porque la proliferacin de los linfocitos T y B depende de forma crtica de la sntesis nueva de las purinas, mientras que otros tipos de clulas pueden utilizar vas alternas. Metabolismo: El MPA se metaboliza principalmente por la gucuronil-transferasa, para tomar el glucurnido fenlico del MPA (MPAG), que carece de actividad farmacolgica. En presencia de recirculacin enteroheptica, el MPAG se transforma in vivo en

MPA libre. Eliminacin: La cantidad del frmaco excretada en forma de MPA con la orina de < 1% de la dosis. Despus de la administracin por va oral de Micofenolato de Mofetilo radiomarcado, la recuperacin de la dosis administrada fue completa. Un 93% de la dosis se recuper en la orina, y un 6% en las heces. La mayor parte aproximadamente el 87% de la dosis administrada se excreta por la orina en forma de MPAG. CONTRAINDICACIONES: Esta contraindicado en caso de hipersensibilidad al Micofenolato de Mofetilo o al cido micofenlico. PRECAUCIONES GENERALES: Los pacientes que reciben tratamiento con Micofenolato de Mofetilo

53 Vademcum al igual que en los tratamientos inmunodepresores asociados a medicamentos corren mayor riesgo de linfomas y otras enfermedades neoplsicas, en especial de piel, lo cual parece tener relacin con la duracin y la intensidad de la inmunodepresin ms que con el uso de un medicamento determinado. La inmunodepresin excesiva puede aumentar la vulnerabilidad a infecciones oportunistas, infecciones fatales y spsis. Por el riesgo elevado que existe de presentarse, cncer de piel debe limitarse la exposicin a la luz solar y a los rayos UV usando filtro solar con alto factor de proteccin as como vestir prendas protectoras. Se deben realizar pruebas de laboratorio: hemogramas completos una vez a la semana durante el primer mes, dos veces al mes durante el segundo y tercer tratamiento y despus una vez al mes durante el resto del primer ao. Debe de tomarse en cuenta que puede presentarse neutrocitopenia, en caso de que sta se presente por la administracin del Micofenolato de Mofetilo o por los tratamientos concomitantes, infecciones vricas o alguna combinacin de stas causas el tratamiento debe suspenderse de inmediato. En caso de presentarse sntomas de infeccin, hematomas imprevistos, hemorragias o cualquier otro signo de depresin de la mdula sea debe avisar de inmediato a su mdico. Durante el tratamiento con Micofenolato de Mofetilo puede disminuir la eficacia de las vacunas y debe evitarse el uso de vacunas preparadas con clulas vivas atenuadas. La vacuna de la gripe puede ser benfica, tomando en cuenta las indicaciones y contraindicaciones de sta. Se debe tener precaucin en caso de enfermedades activas del aparato digestivo puesto que se ha reportado aumento en la incidencia de los efectos secundarios del medicamento como hemorragia, perforacin, lcera gastroduodenal. Micofenolato de Mofetilo es un inhibidor de la inosinmonofostato-deshidrogenasa (IMPHD). Por lo que debe evitarse la administracin en pacientes con deficiencia hereditaria de hipoxantina-guanina fosforribosiltransferasa (HGPRT) como en el sndrome de Kelley-Seegmiller y la enfermedad de Lesch Nyhan. Despus de administrar dsis nicas de Micofenolato de Mofetilo a pacientes con insuficiencia renal crnica grave con una filtracin glomerular < 25 ml/min/1.73 m2 presentaron valores de ABC del MPA y del MPAG ms altos que los pacientes con menor deterioro renal o sujetos sanos. A tales pacientes no se les deben indicar dosis superiores a 1 g dos veces al da. No es recomendable ajustar la dosis en caso de retardo funcional del rin trasplantado, pero s se debe vigilar a dichos pacientes. Tomando en cuenta la reduccin significativa de ABC del MPA que produce la colestiramina, la administracin concomitante de Micofenolato de Mofetilo y medicamentos que interfieran en la recirculacin enteroheptica debe hacerse con precaucin, puesto que existe la posibilidad de que disminuya la eficacia de ste. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Categora C. Los estudios realizados en ratas demuestran que el Micofenolato de Mofetilo se excreta en la leche, no se sabe si pasa a la leche humana pero puesto que muchos frmacos se excretan con la leche humana y tomando en cuenta las reacciones

adversas graves en los lactantes por la accin del medicamento debe de suspenderse la lactancia materna. Los estudios en animales registran efectos adversos en el desarrollo fetal incluyendo malformaciones. Hasta la fecha no se han realizado estudios fiables en mujeres embarazadas por lo que no debe administrarse el Micofenolato de Mofetilo a mujeres en etapa de embarazo salvo previa valoracin del riesgo beneficio para el feto. Por lo que se recomienda no iniciar el tratamiento con Micofenolato de Mofetilo en caso de que haya duda de embarazo hasta que la prueba de ste sea negativa. Se deben utilizar mtodos anticonceptivos eficaces antes de iniciar el tratamiento, durante el tiempo de administracin y en las 6 semanas posteriores a su terminacin, aunque la paciente presente historia de infertilidad, a excepcin de que sea por histerectoma. Si no hay abstinencia, deben aplicarse simultneamente mtodos eficaces de prevencin del embarazo. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: En ocasiones es difcil separar los efectos secundarios asociados al uso de los inmunosupresores de las enfermedades subyacentes del paciente y el uso concomitante de otros frmacos. Los efectos adversos principales relacionados con la administracin de Micofenolato de Mofetilo en la prevencin del rechazo de trasplante renal, cardiaco o heptico asociado a ciclosporina y corticoesteroides incluyen diarrea, leucopenia, sepsis y vmitos; tambin se ha observado una mayor incidencia de ciertos tipos de infeccin como infecciones oportunistas. Diarrea y leucopenia, seguidos de anemia, dolor abdominal, sepsis, nuseas o vmitos y dispepsia son algunos de los efectos secundarios ms frecuentes que se han presentado con la administracin de Micofenolato de Mofetilo. Infecciones oportunistas: En los pacientes trasplantados aumenta el riesgo de presentar infecciones oportunistas el cual se incrementa proporcionalmente a la dosis total de inmunosupresores. Las infecciones oportunistas que se presentaron con mayor frecuencia al administrar dosis de 2 3 g al da con otros inmunosupresores fueron: Cndida mucocutnea, sndrome de viremia por CMV (citomegalovirus) y herpes simple. La proporcin de pacientes con sndrome de viremia por CMV fue del 13.5%. Pacientes ancianos > de 65 aos, particularmente en aquellos que recibieron Micofenolato de Mofetilo como parte de su rgimen inmunosupresor, pueden presentar un mayor riesgo para algunas infecciones incluyendo enfermedad invasiva de tejidos por citomegalovirus posible hemorragia gastrointestinal y edema pulmonar en comparacin con individuos jvenes. Neoplasias: De la misma manera que los pacientes bajo tratamiento con inmunosupresores asociados a diversos frmacos, los pacientes que se encuentran bajo tratamiento con Micofenolato de Mofetilo como parte de un rgimen inmunosupresor corren un mayor riesgo de sufrir linfomas y otras enfermedades neoplsicas, en especial de la piel, entre las que destacan linfoma y carcinoma de piel. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Aciclovir: Se observaron concentraciones plasmticas de MPAG y aciclovir ms altas despus de la administracin de micofenolato de mofetilo con aciclovir, que con cualquiera de estos frmacos individualmente. Puesto que las concentraciones plasmticas de MPAG y aciclovir, aumentan cuando se presenta insuficiencia renal, es posible que los dos frmacos compitan en la secrecin tubular y como consecuencia, se eleve an ms la concentracin de stos. Anticidos con hidrxido de magnesio

y aluminio: cuando se administran anticidos, la absorcin de Micofenolato de Mofetilo disminuye. Ciclosporina A: No se encontraron variaciones en la farmacocintica de la ciclosporina A. Colestiramina: Despus de la administracin de una dosis nica de 1.5 de Micofenolato de Mofetilo a sujetos sanos tratados previamente con 4 g de colestiramina tres veces al da, durante 4 das, disminuy en un 40% el ABC del MPA. Se debe de tener precaucin con la administracin concomitante de frmacos que interfieran con la circulacin enteroheptica. Ganciclovir: La combinacin de stos dos medicamentos aumentar la concentracin de MPAG y ganciclovir, en pacientes con insuficiencia renal deben de tomarse en cuenta las recomendaciones posologas y se deben mantener bajo vigilancia estrecha. Trimetroprim/Sulfametoxazol: No se ha observado ningn efecto sobre la biodisponibilidad del MPA. Anticonceptivos orales: La administracin conjunta de Micofenolato de Mofetilo con los anticonceptivos orales, no afecta la farmacocintica de estos. Tacrolimus: Son muy limitados los datos farmacocinticos existentes de los pacientes sometidos a trasplante heptico sobre el ABC del MPA tras la administracin de Micofenolato de Mofetilo junto con tacrolimus. En un estudio el cual se dise para valuar el efecto del Micofenolato de Mofetilo referente a la farmacocintica de tacrolimus en pacientes receptores de trasplante heptico en fase estable, se registr un aumento del ABC de tacrolimus del orden del 20% cuando se administraron

54 Vademcum dosis mltiples de Micofenolato de Mofetilo (1.5 g dos veces al da) a pacientes que estaban recibiendo tacrolimus. En pacientes receptores de trasplante renal en estado estable que recibieron ciclosporina y Micofenolato de Mofetilo (1 g dos veces al da), se registr un aumento de aproximadamente el 30% en el ABC del MPA y un descenso del orden del 20% en el ABC del MPAG tras la sustitucin de la ciclosporina por tacrolimus. La Cmx del MPA no vari, mientras que la edad del MPAG descendi en un 20% aproximadamente. Aunque no se conoce bien el mecanismo de esta interpretacin, podra deberse a un aumento de la secrecin biliar de MPAG acompaado de una recirculacin enteroheptica incrementada del MPA, puesto que la elevacin de la concentracin de MPA asociada al uso de tacrolimus era ms pronunciada en los segmentos finales de la curva de concentracin tiempo de 4 a 12 horas tras la administracin. Los pacientes tratados con tacrolimus la dosis de Micofenolato de Mofetilo no debe exceder de 1 g dos veces al da. Y deben mantenerse bajo vigilancia estrecha. Ha habido otros estudios en donde la concentracin de tacrolimus en pacientes receptores de trasplante renal no pareci experimentar cambios por el uso de Micofenolato de Mofetilo. Otras Interacciones: Despus de la administracin conjunta de probenecid y Micofenolato de Mofetilo en animales, se triplica el valor de ABC del MPAG. En consecuencia, otros frmacos con secrecin tubular renal pueden competir con el MPAG y provocar un aumento de las concentraciones plasmticas de MPAG o de otro frmaco sujeto a secrecin tubular. Vacunas vivas: Pacientes que se encuentren con la respuesta inmunitaria alterada no deben recibir vacunas vivas. La respuesta inmunitaria mediada por anticuerpos a otras vacunas puede disminuir. ALTERACIN DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Las siguientes manifestaciones se han presentado como consecuencia de eventos adversos: elevacin del nivel de creatinina, ciclosporinas, aumento de TGP y TGO, aumento de gamma-glutamil-transpeptidasa, acidosis, hipocalcemia, hipercaliemia, aumento de la fosfatasa alcalina, hipoproteinemia, hiperlipidemia, hipercolesterolemia, hiperuricemia. hipervolemia, aumento de la deshidrogenasa lctica. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Categora C. Cuando se administr el frmaco a ratas y conejas embarazadas durante la organognesis, se registraron malformaciones y efectos adversos en el desarrollo fetal. Dichas respuestas se produjeron con dosis menores a las asociadas con toxicidad para las madres y a una dosis mayor que la dosis clnica recomendada para los trasplantes de rin o hgado. No se han realizado estudios adecuados en mujeres embarazadas. Puesto que el Micofenolato de Mofetilo ha presentado efectos teratognicos en animales, podra causar daos fetales si se administra a mujeres embarazadas. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Dosis heptica: la dosis para la prevencin del rechazo heptico en los pacientes receptores, es de 1.0 g dos veces al da (dosis diaria de 2 g) en asociacin con cilosporina y corticosteroides.

La administracin oral debe iniciarse tan pronto como el paciente tolere la medicacin por esta va. La dosis recomendada de Micofenolato de Mofetilo por va oral en los pacientes receptores de trasplante heptico es de 1.5 g dos veces al da (dosis diaria de 3 g ). Dosis renal: la dosis para la prevencin del rechazo renal en los pacientes receptores, es de 1 g dos veces al da (dosis diaria de 2 g) en asociacin con ciclosporina y corticosteroides. La administracin oral debe iniciarse tan pronto como el paciente tolere la medicacin por esta va. La dosis recomendada es de 2 g al da. Aunque la seguridad toxicolgica y la eficacia de 1.5 g dos veces al da por va oral (dosis diaria de 3 g) quedo demostrada en los ensayos clnicos en los que se utiliz esta dosis, no se observaron ventajas en la eficacia de la dosis de 2 g. diarios y el perfil toxicolgico fue mejor a una dosis de 2 g. Pautas posolgicas especiales: pacientes con insuficiencia renal grave: En caso de filtracin glomerular < 25 ml/min/1.73 m2 despus del post trasplante inmediato o despus del tratamiento del rechazo agudo o refractario, no se deben administrar dosis mayores a 1 g dos veces al da. Los pacientes deben permanecer bajo observacin estrecha. Pacientes con insuficiencia renal crnica grave sometidos a trasplante heptico: No se tiene informacin. En caso de retardo funcional del injerto renal: no es necesario ajustar la dosis. Pacientes con neutrocitopenia: En caso de presentarse neutrocitopenia < 1.3x103 / l, se debe suspender el tratamiento con Micofenolato de Mofetilo o reducirse la dosis y mantener al paciente bajo vigilancia estrecha. Pacientes con insuficiencia heptica grave: No es necesario ajustar la dosis en pacientes receptores de trasplante renal con enfermedad heptica grave. Nios: La eficacia y la seguridad toxicolgica no ha sido determinada en nios. No se tienen referencias de la farmacocintica en trasplantes hepticos peditricos y los estudios sobre la farmacocintica en trasplantes renales son muy limitados. Ancianos: en personas mayores de 65 aos: la dosis recomendada es de 1 g dos veces al da para los pacientes receptores de trasplante renal y de 1.5 g para los pacientes receptores de trasplante haptico o cardiaco. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: No ha sido descrito ningn caso de sobredosis de Micofenolato de Mofetilo en humanos. El MPA no puede extraerse por hemodilisis. En cambio, con concentraciones plasmticas altas de MPAG>100 g/ml se eliminan pequeas cantidades del mismo. El MPA puede extraerse mediante un aumento de la excrecin del frmaco, utilizando secuestradores de los cidos biliares, como la colestiramina. PRESENTACIN: Caja con 50 tabletas de 500 mg. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C, en lugar seco. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos, su venta requiere receta mdica. No se use durante el embarazo y la lactancia. No se fraccionen o dividan las tabletas. Manjese con precaucin este producto. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 043M2006 SSA

IPP-A :BEAR 06330021830005/R2006 CENOZOIC Solucin 4 mg/5 ml Inyectable FRMULA: El frasco mpula contiene: cido zoledrnico monohidratado equivalente a 4 mg de cido zoledrnico Vehculo cbp 5 ml. INDICACIONES TERAPUTICAS: El cido zoledrnico es un compuesto sinttico modulador del calcio y metabolismo seo. Est indicado en el manejo de las metstasis seas de tumores slidos malignos y las lesiones del mieloma mltiple. Las lesiones blanco a tratar pueden ser de tipo blstico, ltico o mixto. Tambin esta indicado en el manejo de la hipercalcemia

55 Vademcum paraneoplsica que acompaa a diversos tumores, as como en la profilaxis de la osteopenia causada por terapia de privacin hormonal en el cncer de prstata con falla hormonal a primera lnea. Los pacientes con enfermedad de Pager tambin obtienen mejora con el cido Zoledrnico. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La absorcin del cido zoledrnico es nula por va gastrointestinal. Tiene una fijacin a protenas del 22% al 56% y es independiente de las concentraciones de zoledronato sricas. Una vez en el organismo el cido zoledrnico no sufre transformacin y es eliminado por va renal mediante un proceso trifsico. La vida media de eliminacin es de 24 horas y la Terminal de 167 horas. Alrededor del 50% del producto se recupera en la orina tras 24 horas y el resto se mantiene en unin al tejido seo. Del tejido seo se libera muy lentamente a una tasa de 5.6 lt/hr. Un aumento del tiempo de infusin de 5 a 15 minutos caus una disminucin de la concentracin del cido zoledrnico del 30% al final de la infusin, pero no afect al rea bajo la curva de concentracin plasmtica-tiempo (AUC). No se dispone de datos farmacocinticos del cido zoledrnico en pacientes con hipercalcemia ni en pacientes con insuficiencia heptica. La tasa de eliminacin es directamente proporcional a la depuracin de creatinina por lo que los pacientes que recibirn cido zoledrnico debern tener ajustes en la dosis segn el cuadro siguiente: Depuracin de Creatinina (mL/min) Dosis recomendada de cido Zoledrnico > 60 4.0 mg 50-60 3.5 mg 40-49 3.3 mg 30-39 3.0 mg La depuracin renal de cido zoledrnico es de 75 33% de la depuracin de creatinina normal esperada, mientras que para pacientes con depuracin de creatinina de 20 ml/min (insuficiencia renal grave) o 50 ml/min (insuficiencia moderada), la depuracin esperada de cido zoledrnico debera ser de 37 72%, respectivamente. La accin principal del cido zoledrnico, es la supresin de la resorcin sea, actividad que realiza en varios pasos. Inicia con la unin selectiva del zoledronato a los cristales de hidroxiapatita en el hueso y su ulterior liberacin durante la resorcin sea. Posteriormente el bifosfonado es tomado por los osteoclastos y se induce una serie de cambios intracelulares que llevan a la inactivacin o apoptosis de las clulas. En general los bifosfonatos que contienen nitrgeno (cido zoledrnico) son ms potentes que los que no los tienen. El cido zoledrnico es actualmente el medicamento de eleccin en los pacientes con metstasis seas. Su eficacia ha sido demostrada en tres estudios prospectivos, comparativos y aleatorizados, que se consideran claves para su anlisis. Estos estudios internacionales han abarcado ms de tres mil pacientes en cncer de mama, mieloma mltiple, cncer de

prstata y pulmn, as como otras histologas. En cada estudio el zoledronato fue administrado cada 3 a 4 semanas, de 4 a 8 mg comparados con pamidronato o placebo. Despus de analizar algunos eventos adversos, se recomend disminuir la dosis a 4 mg y aumentar el tiempo de infusin a 15 minutos. La tasa de eficacia se alcanza de 26% a 41% en la disminucin de eventos seos en pacientes con los tumores descritos. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida a los bisfosfonatos o a los componentes de la frmula, embarazo, lactancia, insuficiencia heptica o renal grave. PRECAUCIONES GENERALES: Los bifosfonatos se han relacionado con toxicidad renal, incluyendo falla renal aguda, motivo por el cual los pacientes que reciben cido zoledrnico debern ser acuciosamente evaluados. Los pacientes con metstasis seas e insuficiencia renal no deben ser candidatos a tratamiento con bifosfonatos. En los pacientes candidatos de tratamiento con cido zoledrnico, se debe monitorizar su estado de hidratacin previo al tratamiento y los parmetros metablicos habituales de la hipercalcemia, a saber, las concentraciones sricas de calcio, fosfato y magnesio, y la creatinina srica durante la administracin del mismo. Si ocurre hipocalcemia, hipofosfatemia o hipomagnesemia, podra ser necesario un tratamiento suplementario breve. El tiempo mnimo de infusin no deber ser menor de 15 minutos. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Debido a la escasa experiencia de uso durante el embarazo humano, cido zoledrnico no debe administrarse durante la gestacin salvo si los beneficios para la madre superan los riesgos para el feto. No se sabe si el cido zoledrnico se excreta en la leche humana. El zoledronato no debe emplearse durante la lactancia. Tngase en cuenta, sin embargo, que los bisfosfonatos suelen absorberse poco en el tracto gastrointestinal y que cualquier bisfosfonato presente en la leche ser excretado como un complejo bisfosfonato-calcio, que se considera generalmente inabsorbible. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: El cido zoledrnico ha sido bien tolerado en la mayora de los estudios clnicos y en la experiencia clnica. Los eventos adversos ms frecuentemente descritos son dolor seo, nusea, anemia, vmito, constipacin, dolor de cabeza, y disnea. Otro tipo de reaccin consistente en fiebre, escalofros, dolor seo, muscular y articular se han descrito con el uso de cido zoledrnico. Este sndrome pseudogripal aparece en el 9% de los pacientes. Durante el anlisis de los primeros estudios de cido zoledrnico donde se analizaban grupos de tratamiento de 4 y 8 mg, se determin que los eventos adversos renales se observaban con mucha mayor frecuencia en el grupo de 8 mg, motivando esto a recomendar la dosis de 4 mg como dosis estndar de tratamiento en un tiempo de infusin de al menos quince minutos. Un panel de recomendacin de la Sociedad Americana de Oncologa Clnica sugiere el monitoreo trimestral con anlisis de la funcin renal. Otro evento adverso serio reportado es la osteonecrosis de la mandbula en pacientes que se encuentran recibiendo esquemas antineoplsicos que incluyan cido zoledrnico. La etiologa y patognesis de este hallazgo no estn claramente definidos. Los efectos secundarios reportados incluyen: Bradiarritmia, dolor torcico y edema de miembros inferiores, cambios en el nivel

de presin arterial, alopecia, dermatitis y reaccin en el sitio de aplicacin. A nivel metablico y del manejo de los electrolitos se han reportado elevaciones en los niveles de potasio y calcio sricos, y disminucin de los niveles de fsforo y magnesio. Se han reportado tambin anemia, neutropenia, trombocitopenia, ansiedad e insomnio. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Se ha sugerido que el uso concomitante con analgsicos no esteroideos pudiese resultar en un incremento de la toxicidad gastrointestinal y renal. Su uso conjunto con aminoglucosidos u otros frmacos nefrotxicos debe ser reducido al mximo posible. La nefrotoxicidad e induccin de hipomagnesemia severa que se ha reportado en estas combinaciones es rara, pero la evidencia es suficiente para esta recomendacin. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Las alteraciones mas frecuentes incluyen aquellas del metabolismo del calcio y sus iones asociados como es la hipofosfatemia. Aunque tambin se han reportado elevaciones de la creatinina y de la urea hemticas. Otras alteraciones mencionadas son hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperpotasemia, hipopotasemia e hipernatremia.

56 Vademcum PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han descrito efectos carcinognicos del zoledronato. Debido a la escasa experiencia de uso durante el embarazo humano, cido zoledrnico no debe administrarse durante la gestacin salvo si los beneficios para la madre superan los riesgos para el feto. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Metstasis seas: A. Para pacientes con cncer y evidencia de destruccin sea en radiografas simples o bien en mieloma mltiple, la aplicacin de cido zoledrnico a dosis de 4 mg en infusin de 15 minutos cada tres a cuatro semanas es el esquema de eleccin. La preparacin deber diluirse en 100 ml de solucin salina normal o glucosa al 5%. B. Se deber realizar de manera conjunta con la terapia antineoplsica habitual. C. La iniciacin de manejo en pacientes con gamagramas seos anormales y radiografas simples normales es considerada una indicacin de manejo con cido zoledrnico. d. Una vez iniciada la terapia esta debe ser sostenida hasta la respuesta clnica alcanzada sea satisfactoria Hipercalcemia Maligna: A. Para pacientes con hipercalcemia asociada a enfermedad maligna una dosis nica de 4 mg en infusin de 15 minutos esta indicada. Debern ser monitorizados el estado de hidratacin antes y despus del tratamiento. B. Se puede iniciar una segunda aplicacin en pacientes en los cuales no se logr la normalizacin de los valores de calcio. Este deber ser con un intervalo de siete das entre el tratamiento inicial y el segundo. La dosis de la segunda aplicacin es de 4 mg. Profilaxis de Deprivacin sea en pacientes con tratamiento por Cncer de Prstata. A. Una dosis de 4 mg aplicadas de forma convencional cada tres semanas. Dosis en insuficiencia renal > 60 4.0 mg 50-60 3.5 mg 40-49 3.3 mg 30-39 3.0 mg MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: No se han reportado intoxicaciones con cido zoledrnico. En caso de sobredosis se deber monitorizar los niveles de calcio, fosfato y magnesio, as como la funcin renal de manera escrupulosa. PRESENTACIN: Caja con frasco mpula de 5 ml (4mg/5 ml). ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. Una vez preparada la solucin para infusin de cido zoledrnico, debe usarse preferentemente de inmediato. Si la solucin no se usa de inmediato debe conservarse en refrigeracin entre 2 a 8C, no deben transcurrir ms de 24 horas entre la dilucin, la refrigeracin y la administracin del producto. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. Este medicamento debe ser administrado nicamente por mdicos especialistas en oncologa con experiencia en quimioterapia

antineoplsica. No se administre durante el embarazo y la lactancia. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 223M2008 SSA IV IPP-A:IEAR-083300CT050503/R 2008 Depuracin de Creatinina (mL/min) Dosis recomendada de cido Zoledrnico Ceposil ACETATO DE POTASIO Solucin inyectable FRMULA: Cada ml contiene: Acetato de potasio anhidro 196 mg, Agua inyectable cbp 1 ml, Cada ml proporciona: Potasio 2 mEq; Acetato 2 mEq Osmolaridad calculada: 4000 mOsm/L INDICACIONES TERAPUTICAS: El acetato de potasio est indicado en la prevencin y tratamiento de la hipokalemia, en la intoxicacin digitlica y en pacientes con parlisis peridica hipopotasmica familiar. Tambin se indica para mezclarse en soluciones en que se pretende elevar el pH y suministrar potasio por va parenteral. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El potasio es el catin que presenta las mayores cifras en el interior de las clulas (aproximadamente 150 mEq/L). Por el contrario, el sodio presenta en ese compartimento cifras bajas. En el lquido extracelular ocurre que el sodio presenta cifras elevadas y el potasio cifras bajas (4 a 5 mEq/L). Una enzima que se encuentra ligada a la membrana celular (la Na+-K+ ATP asa) transporta en forma activa sodio al exterior y potasio al interior de la clula para mantener el gradiente de concentracin. Los gradientes de concentracin son necesarios para la conduccin de los impulsos nerviosos en los tejidos corporales. De igual forma es importante el acetato de potasio para mantener el equilibrio cido base y la funcin renal normal. Su eliminacin se realiza principalmente a travs de orina (90%) y tambin a travs de heces fecales (10%). CONTRAINDICACIONES: Est contraindicado en todos los casos que cursen con hiperpotasemia. Tambin est contraindicado su uso en pacientes con alcalosis metablica o respiratoria, debido a que el acetato es un precursor del bicarbonato, el cual puede incrementar la alcalosis. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Al igual que con otros medicamentos se debern valorar los beneficios contra los riesgos potenciales al usar acetato de potasio en mujeres durante el embarazo o la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Pueden presentarse con una incidencia baja, sntomas relacionados con hiperkalemia como confusin, palpitaciones, mareos, disnea y debilidad. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El acetato de potasio puede presentar interacciones con los siguientes medicamentos: corticoesteroides, gentamicina, penicilinas,

polimixina B, amfotericina B, bloqueadores beta-adrenrgicos, ciclosporina, diurticos ahorradores de potasio, heparina, glucsidos digitlicos, bicarbonato de sodio y laxantes. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: La administracin de acetato de potasio puede modificar temporalmente la graficacin del electrocardiograma. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Deber observarse especial precaucin en los pacientes que presenten las siguientes alteraciones: acidosis metablica con oliguria, enfermedad de Addison no tratada, insuficiencia renal crnica, deshidratacin aguda, diarrea prolongada o severa, parlisis peridica familiar, bloqueo cardaco severo, pacientes

57 Vademcum Ciprobac CIPROFLOXACINO Solucin inyectable FRMULA: Cada 100 ml contienen: Lactato de ciprofloxacino equivalente a 200 mg de ciprofloxacino, Vehculo cbp 100 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: CIPROBAC est indicado para el tratamiento de infecciones osteoarticulares, gastrointestinales, infecciones del tracto genitourinario, uretritis gonocccica, neumonas, prostatitis, fiebre tifoidea, infeccin de tejidos blandos y otras infecciones causadas por organismos sensibles. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El ciprofloxacino es una fluoroquinolona con accin bactericida que acta a nivel intracelular inhibiendo la enzima DNA girasa, una enzima bacteriana esencial involucrada en la transcripcin, duplicacin y reparacin del DNA bacteriano. Las fluoroquinolonas son antibiticos de amplio espectro, activas contra una gran variedad de grmenes grampositivos y gramnegativos. Son activas in vitro contra muchas enterobacterias, incluyendo especies de Citrobacter, Enterobacter clocae y aerogenes, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Morganella morganii, Salmonellas, Shigella, especies de Vibrio y Yersinia enterocoltica. Las fluoroquinolonas tienen buena actividad in vitro contra mltiples bacilos gramnegativos, cepas de Neisseria gonorrhoeae resistentes a penicilinas, cepas de Haemophilus influenzae productoras de betalactamasas y especies de Pseudomona aeruginosa. El ciprofloxacino ha mostrado tener mayor actividad contra muchas especies incluyendo P. aeruginosa. Tambin han demostrado buena actividad in vitro contra Staphylococcus aureus incluyendo cepas de S. aureus meticilina resistentes y otras cepas de Staphylococcus. Algunos Streptococcus incluyendo S. pneumonie y S. pyogenes son moderadamente sensibles a las quinolonas y se han reportado fallas teraputicas en pacientes con neumona neumoccica bajo tratamiento con ciprofloxacina. El ciprofloxacino adems muestra buena actividad in vitro contra especies de Chlamidya trachomatis, Micoplasma, Legionella, Micobacterium tuberculosis y otras micobacterias atpicas. Despus de la administracin por va oral, el ciprofloxacino se absorbe rpida y completamente. Su disponibilidad es alrededor del 70% alcanzando concentraciones plasmticas mximas de 2.5 mcg en 1 a 2 hr despus de una dosis de 500 mg por va oral. La presencia de alimentos puede retardar pero no afectar substancialmente la totalidad de la absorcin del ciprofloxacino. El ciprofloxacino se distribuye ampliamente en la mayora de lquidos y tejidos corporales alcanzando altas concentraciones en hgado y vas biliares, rin, pulmn, tejido ginecolgico y prosttico, orina, esputo, fagocitos, bilis, piel, grasa, y tejido musculoesqueltico. El ciprofloxacino penetra hacia el lquido cefaloraqudeo pero sus concentraciones solo alcanzan el 10% de las concentraciones plasmticas, atraviesa la barrera placentaria y se excreta en la leche materna. Su vida media plasmtica es de 3.5 a 4.5 hr aproximadamente, la cual puede prolongarse en pacientes con dao renal severo y en personas de edad avanzada. Se liga a protenas plasmticas en un rango del 20 al 40%. La excrecin del ciprofloxacino se produce principalmente a travs de la orina mediante filtracin glomerular y por

excrecin renal, pero una tercera parte lo hace por vas extrarrenales a travs de metabolismo heptico, excrecin biliar y posiblemente por secrecin transluminal hacia la mucosa intestinal. Se han identificado cuando menos 4 metabolitos activos, el oxociprofloxacino y el sulfociprofloxacino son los principales metabolitos que aparecen en la orina y en las heces politraumatizados (por liberacin intrnseca de potasio), hipoadrenalismo asociado con dficit de mineralocorticoides y oliguria de cualquier etiologa. No se han realizado estudios acerca de efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni de efectos sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: El acetato de potasio deber diluirse antes de su administracin. La aplicacin intravenosa directa puede ser fatal para el paciente. La dosis vara de acuerdo a cada caso en particular, por lo que se deber realizar una evaluacin del paciente y su estado antes de iniciar la administracin de acetato de potasio. Resulta imprescindible conocer previamente la funcin renal y el estado hidroelectroltico del paciente. La administracin se realizar por va intravenosa diluida mediante venoclisis. Adultos: Usualmente se calculan hasta 3 mEq por kg de peso corporal por da. Resulta recomendable el practicar vigilancia con electrocardiograma durante la administracin de los primeros 40 a 60 mEq. Concentracin y velocidad de administracin: Cuando el paciente tiene cifras superiores a 25 mEq por litro, la concentracin deber ser de hasta 30 mEq por litro a una velocidad que no exceda de 10 mEq por hora, con una dosis total de hasta 200 mEq de potasio por da. Cuando el paciente tiene cifras menores a 2.0 mEq por litro con cambios en el electrocardiograma o parlisis por hipokalemia se utiliza a la concentracin que sea posible, pero sin exceder de 20 mEq de potasio por hora. Nios: Se recomienda la dosis de hasta 3 mEq de potasio por kg de peso corporal 40 mEq por metro cuadrado de superficie corporal por da. Los lquidos en que se realicen las diluciones debern ajustarse a los requerimientos del paciente y a su tamao corporal. La velocidad de administracin es semejante a la de los adultos. SOBREDOSIS: La sobredosis puede presentarse por la administracin de una dosis superior a los requerimientos o por una velocidad demasiado rpida. Esta se manifiesta por la aparicin de arritmia o paro cardaco. El tratamiento comprender el interrumpir la administracin de todas las fuentes de ingreso de potasio. La administracin de glucosa al 10% o 25% va intravenosa con insulina inducir el paso de potasio a las clulas. Se aplicar gluconato de calcio para antagonizar los efectos sobre el miocardio, cuando haya ausencia de las ondas P o ensanchamiento del complejo QRS en el electrocardiograma. En los casos severos puede usarse la hemodilisis o la dilisis peritoneal. PRESENTACINES: Caja con un frasco mpula de 20 ml. Frascos mpula de 50 100 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a no ms de 25C. Evtese la congelacin. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. Dilyase previamente. Hecho en Mxico por:

Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 196M96 SSA IPP-A: GEA-16207/96

58 Vademcum respectivamente. Solo pequeas cantidades de ciprofloxacino se logran eliminar por dilisis peritoneal y/o hemodilisis. CONTRAINDICACIONES: Antecedentes de hipersensibilidad al ciprofloxacino o a otras fluoroquinolonas. PRECAUCIONES GENERALES: La dosis de ciprofloxacino debe individualizarse de acuerdo a la naturaleza, severidad de la infeccin y al estado del paciente. Los pacientes con insuficiencia renal requieren una reduccin en la dosificacin en base a su depuracin de creatinina. El ciprofloxacino se debe administrar con extrema precaucin en pacientes con antecedentes de epilepsia, en aquellos con funcin heptica alterada, con deficiencia de la enzima glucosa6-fosfato deshidrogenasa y en miastenia gravis. Debido a que el ciprofloxacino ha demostrado potencial para ocasionar artropatas y cambios degenerativos en el cartlago de crecimiento, no se recomienda su uso en mujeres embarazadas, en periodo de lactancia, ni en nios y adolescentes. Para prevenir el riesgo de cristaluria, se recomienda mantener una buena hidratacin y evitar que la orina se alcalinice excesivamente. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios bien controlados en humanos. Sin embargo, el ciprofloxacino atraviesa la barrera placentaria y se ha demostrado que ocasiona artropata y dao en el cartlago de crecimiento de animales inmaduros. El ciprofloxacino se distribuye en la leche materna. Por lo tanto, no se recomienda su uso durante el embarazo y la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Por lo general, el ciprofloxacino se tolera adecuadamente. Sin embargo, se han reportado algunos trastornos gastrointestinales que incluyen nusea, vmito, diarrea, dolor abdominal, dispepsia y en muy raras ocasiones colitis pseudomembranosa. Los efectos adversos sobre el sistema nervioso central (SNC) incluyen cefalea, mareos, inquietud, somnolencia, insomnio, trastornos visuales y en muy raras ocasiones delirio, alucinaciones depresin y convulsiones. Tambin se han reportado reacciones de hipersensibilidad que se caracterizan por prurito, erupcin cutnea, reacciones de fotosensibilidad, sndrome de Stevens-Johnson, vasculitis y necrolisis txica epidrmica. Otras reacciones adversas que se pueden presentar con el uso de ciprofloxacino son eosinofilia, leucopenia, trombocitopenia y rara vez anemia hemoltica, mialgias y artralgias transitorias, lesin tendinosa, ginecomastia y superinfeccin por grmenes oportunistas. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Se ha reportado que el uso concomitante de quinolonas con algunos agentes antirreumticos del tipo fenbufen, naproxeno y cloroquina, puede incrementar el riesgo de efectos adversos sobre el SNC. La absorcin del ciprofloxacino oral puede verse afectada con el uso concurrente de algunos agentes antineoplsicos y anticidos que contienen hidrxido de aluminio y magnesio. Se ha observado aumento de la creatinina srica cuando se combina ciprofloxacino y ciclosporina. Existen reportes de que

el ciprofloxacino incrementa el efectos de los anticoagulantes orales. El probenecid puede reducir la excrecin urinaria del ciprofloxacino. El ciprofloxacino puede disminuir la eliminacin de teofilina y cafena. ALTERACIN DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: El ciprofloxacino puede causar alteracin en los niveles de las enzimas hepticas, leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia y cristaluria. Depuracin de Creatinina (mL/min.) (mL/seg.) Dosis recomendada >30/0.50 dosis usual 5-29/ (0.08-0.48) 200-400 mg cada 18 a 24 h Nios: No se recomienda el uso de ciprofloxacino en menores de 18 aos por los riesgos potenciales de causar artropata. Sin embargo, se ha utilizado en nios a dosis de 10 a 20 mg por Kg de peso cada 12 horas cuando se ha agotado otras posibilidades teraputicas. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: No existe hasta el momento reporte de sobredosis con ciprofloxacino, pero se esperara una acentuacin de los efectos adversos. No se conoce un antdoto especfico. Por lo tanto el manejo incluye mediadas de soporte y tratamiento sintomtico, manteniendo una hidratacin adecuada. Solo pequeas cantidades de ciprofloxacino se logran eliminar por dilisis peritoneal y/o hemodilisis. PRESENTACINES: Frasco de vidrio y/o plstico con 200 mg/100 ml con instructivo. Frasco de vidrio y/o plstico con 400 mg/200 ml con instructivo. Caja con un frasco mpula de vidrio y/o plstico con 200 mg/100 ml con instructivo Caja con un frasco mpula de vidrio y/o plstico con 400 mg/200 ml con instructivo RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o si el cierre ha sido violado. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se administre este medicamento durante el embarazo, lactancia y en menores de 18 aos. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 073M2000 SSA IPP-A: BEAR-03361202015/RM 2004 PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios bien controlados en humanos. Hasta la fecha no se han reportado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni sobre la fertilidad con el uso de ciprofloxacino.

DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La administracin de CIPROBAC es por infusin intravenosa a pasar en un periodo de 30 a 60 minutos. Dosis para adultos: Infecciones osteoarticulares, neumonas, infeccin de tejidos blandos y otras infecciones; 400 mg dos veces al da por va intravenosa. Infecciones del tracto urinario; 200 a 400 mg dos veces al da. El tratamiento debe continuarse por lo menos 48 a 72 horas despus de la desaparicin de los sntomas. Para la mayora de las infecciones, la duracin del tratamiento recomendable es de 7 a 14 das y de 2 meses para la osteomelitis. Pacientes con insuficiencia renal: En estos pacientes se debe reducir la dosis de acuerdo al siguiente esquema:

59 Vademcum Ciprobac CIPROFLOXACINO Tabletas FRMULA: Cada tableta contiene: Clorhidrato de Ciprofloxacino monohidratado equivalente a 250 mg, 500 mg de Ciprofloxacino. Excipiente c.b.p. 1 tableta, 1 tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: CIPROBAC est indicado para el tratamiento de infecciones osteoarticulares, gastrointestinales, infecciones del tracto genitourinario, uretritis gonocccica, neumonas, prostatitis, fiebre tifoidea, infeccin de tejidos blandos y otras infecciones causadas por microorganismos sensibles. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El ciprofloxacino es una fluoroquinolona con accin bactericida que acta a nivel intracelular inhibiendo la enzima DNA girasa, una enzima bacteriana esencial involucrada en la transcripcin, duplicacin y reparacin del DNA bacteriano. Las fluoroquinolonas son antimicrobianos de amplio espectro, activas contra una gran variedad de grmenes grampositivos y gramnegativos. Son activas in vitro contra muchas enterobacterias, incluyendo especies de Citrobacter, Enterobacter cloacae y aerogenes, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Morganella morganii, Salmonella, Shigella, especies de Vibrio y Yersinia enterocolitica. Las fluoroquinolonas tienen buena actividad in vitro contra mltiples bacilos gramnegativos, cepas de Neisseria gonorrhoeae resistentes a penicilinas, cepas de Haemophilus influenzae productoras de betalactamasas y especies de Pseudomona aeruginosa. El ciprofloxacino ha mostrado tener mayor actividad contra muchas especies incluyendo P. aeruginosa. Tambin han demostrado buena actividad in vitro contra Staphylococcus aureus incluyendo cepas de S. aureus meticilina resistentes y otras cepas de Staphylococcus. Algunos Streptococcus incluyendo S. pneumoniae y S. pyogenes son moderadamente sensibles a las quinolonas pero se han reportado fallas teraputicas en pacientes con neumona neumoccica bajo tratamiento con ciprofloxacino. El ciprofloxacino adems muestra buena actividad in vitro contra especies de Chlamidya trachomatis, Mycoplasma, Legionella, Mycobacterium tuberculosis y otras micobacterias atpicas. Despus de la administracin por va oral, el ciprofloxacino se absorbe rpida y completamente. Su disponibilidad es alrededor del 70% alcanzando concentraciones plasmticas mximas de 2.5 mcg en 1 a 2 hr despus de una dosis de 500 mg por va oral. La presencia de alimentos puede retardar pero no afectar substancialmente la totalidad de la absorcin del ciprofloxacino. El ciprofloxacino se distribuye ampliamente en la mayora de lquidos y tejidos corporales alcanzando altas concentraciones en hgado y vas biliares, rin, pulmn, tejido ginecolgico y prosttico, orina, esputo, fagocitos, bilis, piel, grasa, y tejido musculoesqueltico. El ciprofloxacino penetra hacia el lquido cefalorraqudeo pero sus concentraciones solo alcanzan el 10% de las concentraciones plasmticas, atraviesa la barrera placentaria y se excreta en la leche materna. Su vida media plasmtica es de 3.5 a 4.5 hr aproximadamente, la cual puede prolongarse en pacientes con dao renal severo y en personas de edad avanzada. Del 20 al 40% del medicamento se liga a protenas plasmticas.

La excrecin del ciprofloxacino se produce principalmente a travs de la orina mediante filtracin glomerular y por excrecin renal, pero una tercera parte lo hace por vas extrarrenales a travs de metabolismo heptico, excrecin biliar y posiblemente por secrecin transluminal hacia la mucosa intestinal. Se han identificado cuando menos 4 metabolitos activos, el oxociprofloxacino y el sulfociprofloxacino son los principales metabolitos que aparecen en la orina y en las heces respectivamente. Solo pequeas cantidades de ciprofloxacino se logran eliminar por dilisis peritoneal y/o hemodilisis. CONTRAINDICACIONES: Antecedentes de hipersensibilidad a los componentes de la frmula o a otras fluoroquinolonas. PRECAUCIONES GENERALES: La dosis de CIPROBAC debe individualizarse de acuerdo a la naturaleza, severidad de la infeccin y al estado del paciente. Los pacientes con insuficiencia renal requieren una reduccin en la dosificacin basndose en su depuracin de creatinina. CIPROBAC se debe administrar con extrema precaucin en pacientes con antecedentes de epilepsia, en aquellos con funcin heptica alterada, con deficiencia de la enzima glucosa6-fosfato deshidrogenasa y en miastenia gravis. Debido a que ciprofloxacino ha demostrado potencial para ocasionar artropatas y cambios degenerativos en el cartlago de crecimiento, no se recomienda su uso en mujeres embarazadas, en perodo de lactancia ni en nios y adolescentes. Para prevenir el riesgo de cristaluria, se recomienda mantener una buena hidratacin y evitar que la orina se alcalinice excesivamente. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios bien controlados en humanos. Sin embargo, el ciprofloxacino atraviesa la barrera placentaria y se ha demostrado que ocasiona artropata y dao en el cartlago de crecimiento de animales inmaduros. El ciprofloxacino se distribuye en la leche materna. Por lo tanto, no se recomienda su uso durante el embarazo y la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Por lo general, CIPROBAC se tolera adecuadamente. Sin embargo, se han reportado algunos trastornos gastrointestinales que incluyen nusea, vmito, diarrea, dolor abdominal, dispepsia y en muy raras ocasiones colitis pseudomembranosa. Los efectos adversos sobre el SNC incluyen cefalea, mareos, inquietud, somnolencia, insomnio, trastornos visuales y en muy raras ocasiones delirio, alucinaciones depresin y convulsiones. Tambin se han reportado reacciones de hipersensibilidad que se caracterizan por prurito, erupcin cutnea, reacciones de fotosensibilidad, sndrome de Stevens-Johnson, vasculitis y necrlisis txica epidrmica. Otras reacciones adversas que se pueden presentar con el uso de ciprofloxacino son eosinofilia, leucopenia, trombocitopenia y rara vez anemia hemoltica, mialgias y artralgias transitorias, lesin tendinosa, ginecomastia y superinfeccin por grmenes oportunistas. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Se ha reportado que el uso concomitante de quinolonas con algunos agentes antirreumticos del tipo fenbufen, naproxeno y cloroquina, puede incrementar el riesgo de efectos adversos sobre el SNC. La absorcin de ciprofloxacino oral puede verse afectada con el uso concurrente de algunos agentes antineoplsicos y anticidos

que contienen hidrxido de aluminio y magnesio. Se ha observado aumento de la creatinina srica cuando se combina ciprofloxacino y ciclosporina. Existen reportes de que el ciprofloxacino incrementa el efecto de los anticoagulantes orales. El probenecid puede reducir la excrecin urinaria de CIPROBAC. CIPROBAC puede disminuir la eliminacin de teofilina y cafena. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: CIPROBAC puede causar alteracin en los niveles de las enzimas hepticas, leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia y cristaluria.

60 Vademcum PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios bien controlados en humanos. Hasta la fecha no se han reportado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni sobre la fertilidad con el uso de ciprofloxacino. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La administracin de CIPROBAC es por va oral y se recomienda tomarla con 250 ml de agua. Dosis para adultos: Infecciones osteoarticulares, neumonas, infeccin de piel y tejidos blandos, 500 a 750 mg cada 12 horas va oral por 7 a 14 das. En infecciones complicadas o severas puede ser necesario prolongar el tratamiento. La osteomielitis puede requerir de 4 a 6 semanas de tratamiento o ms. Diarrea bacteriana, 500 mg cada 12 horas por va oral por 5 a 7 das. Gonorrea endocervical y uretral, 250 mg por va oral como dosis nica. Infecciones del tracto urinario; 250 a 500 mg cada 12 horas por va oral por 7 a 14 das. En infecciones complicadas o severas puede ser necesario prolongar el tratamiento. Pacientes con insuficiencia renal: En estos pacientes se debe reducir la dosis de acuerdo al siguiente esquema: Depuracin de Creatinina (mL/min) (mL/seg.) >50/ (0.83) 30-50/ (0.50-0.83) 5-29/ (0.08-0-48) Pacientes en hemodilisis y/o dilisis peritoneal Dosis recomendada dosis usual 250-500 mg cada 12 h 250-500 mg cada 18 h 250-500 mg cada 24 h por sesin de hemodilisis Dosis para nios: No se recomienda el uso de CIPROBAC en menores de 18 aos por los riesgos potenciales de causar artropata. Sin embargo, se ha utilizado en nios a dosis de 10 a 20 mg por kg de peso cada 12 horas cuando se han agotado otras posibilidades teraputicas. MANIFESTACIN Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: No existen hasta el momento reportes de sobredosis con ciprofloxacino, pero sera de esperarse una acentuacin de los efectos adversos. No se conoce un antdoto especfico. Por lo tanto, el manejo incluye lavado gstrico o induccin del vmito para disminuir la absorcin, mantener una hidratacin adecuada como tratamiento especfico y terapia de apoyo. Solo pequeas cantidades de ciprofloxacino se logran eliminar por dilisis peritoneal y/o hemodilisis. PRESENTACINES: Caja con 8 tabletas de 250 mg Caja con 10 o 14 tabletas de 500 mg RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C y en lugar seco.

LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se administre este medicamento durante el embarazo, lactancia y en menores de 18 aos. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 187M99 SSA IPP-A: AEAR-07330022080199/RM 2007 Combest eral COMPLEJO B / DEXAMETASONA - LIDOCAINA Solucin Inyectable FRMULA: La ampolleta (1) contiene: Clorhidrato de tiamina (B1) 100 mg Clorhidrato de piridoxina (B6) 100 mg Cianocobalamina (B12) 5 mg Vehculo cbp 1 ml La ampolleta (2) contiene: Fosfato sdico de dexametasona equivalente a 4 mg de fosfato de dexametasona Clorhidrato de lidocaina 30 mg Vehculo cbp 2 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Antineurtico - Antiinflamatorio. Afecciones Neurolgicas: Neuritis, neuralgias y polineuritis. Neuralgia intercostal, Lumbalgia y alteraciones del nervio citico, Paresia y parestesias del nervio facial, Radiculopatas, Sndrome cervical, Hernia de disco, mialgias, Tendinitis y alteraciones inflamatorias de estructuras articulares, Sndrome escpulo - humeral, etc. Traumatologa y Especialidades Afecciones en Ortopedia Interactuantes: Pacientes Politraumatizados, Paciente Quirrgico en el Pre y Postoperatorio, en el tratamiento inicial intenso de neuritis agudas y del paciente con alteraciones reumatolgicas (articular o extraarticular) en los cuales la inflamacin debe reducirse rpidamente, como medidas teraputicas y profilcticas ante secuelas. CONTRAINDICACIONES: Tomando en cuenta la situacin clnica relacionada al aspecto curativo y homeosttico de la reaccin inflamatoria controlada, en todo paciente con alteraciones como: Ulcera gstrica y duodenal, infecciones micticas generalizadas, infecciones vricas (ejemplo: varicela, herpes zoster, etc.), alteraciones oftlmicas como glaucoma o enfermedad de Leber (la cianocobalamina est contraindicada en etapas tempranas), insuficiencia heptica o renal severa, estados psicticos graves, estados convulsivos rebeldes, infecciones como la tuberculosis (local u orgnica), en casos de diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca congestiva, osteoporosis. Hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes. PRECAUCIONES GENERALES: Todo tratamiento con corticosteroides debe ser indicado bajo una evaluacin minuciosa del paciente, y una supervisin estrecha, adems debe evitarse una suspensin brusca despus de una administracin por tiempo prolongado. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA

LACTANCIA: El uso de este producto durante el embarazo debe justificarse atendiendo el riesgo beneficio del binomio madre - hijo, y queda bajo la determinacin del mdico tratante. No se administre durante la lactancia.

61 Vademcum Clozepa xel Gabapentina Tabletas FRMULA: Cada tableta recubierta contiene: Gabapentina 600 mg, excipiente cbp 1 tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: La Gabapentina est indicada como tratamiento en caso de Neuropatas crnicas, Neuropata diabtica, Neuralgias postherpticas, en adultos y nios mayores de 12 aos. Tambin se indica en el tratamiento coadyuvante de crisis convulsivas parciales, con o sin generalizacin secundaria en adultos y nios mayores de 6 aos y como tratamiento nico de crisis convulsivas parciales, con o sin generalizacin secundaria en adultos y adolescentes a partir de los 12 aos de edad. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La gabapentina se relaciona estructuralmente con GABA el neurotransmisor (cido gamma-aminobutrico), pero su mecanismo de accin es diferente del mecanismo de otros frmacos que interactan con la sinopsis GABAminrgicas, como el valproato, benzodiacepinas, barbitricos, agonistas GABA, inhibidores de la captacin GABA profrmacos y sinrgicos del GABA. La funcin del sitio de fijacin y la identificacin de la gabapentina no ha sido dilucidada actualmente. En concentraciones clnicamente relevantes, la gabapentina no se fija a los receptores cerebrales de otros frmacos o neurotransmisores comunes como receptores cerebrales de otros frmacos o neurotransmisores comunes como los receptores de GABAA, GABAB, benzodiacepinas, glutamato, glicina, N-metil-Daspartato. Las concentraciones plasmticas mximas de gabapentina se observan entre las 2 y 3 horas de su administracin oral. Cuando se incrementa la dosis de Gabapentina, la biodisponibilidad de esta tiende a disminuir. Los alimentos parecen no interferir en la farmacocintica de la gabapentina. La vida media de la gabapentina es independiente a la dosis y presenta un valor promedio de 5 a 7 horas. La farmacocintica de la gabapentina no se afecta por la administracin repetida y las concentraciones plasmticas en estado estable pueden predecirse con base en los datos con la administracin de dosis nicas. Parmetros farmacocinticos Cmx(mcg/ml) Tmx (h) T 1/2 (h) ABC (0-) (mcg/H/ml) Ae % (%) 300 mg n=7 4.02(24) 2.7(18) 5.2(12) 24.8(24) ND ND 400 mg n=11 5.50(21) 2.1(47)

6.1 NSD 33.3(20) 63.3(14) MSD= No se administr. No= No disponible. La gabapentina se encuentra presente en la leche materna de las madres lactando, presenta un volumen de distribucin de 57.7 litros. En pacientes con epilepsia las concentraciones de gabapentina en el lquido cefalorraquideo son de un 20% aproximadamente de las concentraciones plasmticas correspondientes en estado estable. No existe evidencia del metabolismo de gabapentina en el hombre. Gabapentina no induce las enzimas hepticas que se encargan de las funciones mixtas oxidativas las cuales son responsables de metabolizar los frmacos. La gabapentina no interacta con los canales de sodio in vitro por lo que se diferencia de la fenitona y la carbamazepina. La gabapentina reduce parcialmente las respuestas antagonistas REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Ocasionalmente se han reportado: Ulcera Pptica, insomnio, irritabilidad, nerviosismo, euforia, rash cutneo, vmito, y alteraciones alrgicas o de hipersensibilidad. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Los glucocorticoides presentan interacciones que se deben considerar con los siguientes medicamentos: diurticos, glucsidos cardiacos, hipoglucemiantes, antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes orales y vacunas activas. Adems los glucocorticoides pueden disminuir su eficacia al usarse concomitantemente con frmacos como: rifampicina, efedrina, barbitricos, fenitona y primidona. El clorhidrato de piridoxina puede afectar los efectos teraputicos de la levodopa. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No hay reportes a la fecha que indiquen alteraciones o afecciones en estos rubros. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Va de Administracin Intramuscular. Adulto: Mezclar el contenido de la ampolleta nmero 1 con el contenido de la ampolleta nmero 2 y aplicar por va intramuscular (IM) profunda cada 24 horas hasta por 5 das. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN ONGESTA ACCIDENTAL: La administracin de megadosis de piridoxina, relacionadas a 2 gramos diarios durante 2 meses ms, puede desencadenar cuadros clnicos de neuropatas con parestesias, las cuales mejoran gradualmente al suspender el tratamiento. PRESENTACIN: Caja con 3 ampolletas (1) de 1 ml y 3 ampolletas (2) de 2 ml y 3 jeringas LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. No se use en el embarazo ni en la lactancia. El uso de este medicamento puede provocar reacciones secundarias como rash, nuseas, vmito y en ocasiones choque anafilctico en personas susceptibles. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 292M2007 SSA

IPP-R: JEAR 083300CT050621/RM2008 Una informacin para prescribir ms amplia puede ser solicitada al representante mdico o directamente al laboratorio. Marca Registrada

62 Vademcum tableta de 600 mg c/12 horas. tableta de 600 mg c/8 horas. MSD= No se administr. No= No disponible. La gabapentina se encuentra presente en la leche materna de las madres lactando, presenta un volumen de distribucin de 57.7 litros. En pacientes con epilepsia las concentraciones de gabapentina en el lquido cefalorraquideo son de un 20% aproximadamente de las concentraciones plasmticas correspondientes en estado estable. No existe evidencia del metabolismo de gabapentina en el hombre. Gabapentina no induce las enzimas hepticas que se encargan de las funciones mixtas oxidativas las cuales son responsables de metabolizar los frmacos. La gabapentina no interacta con los canales de sodio in vitro por lo que se diferencia de la fenitona y la carbamazepina. La gabapentina reduce parcialmente las respuestas antagonistas del glutamato N-Metil-Daspartato (NMDA) en pruebas in vitro en concentraciones superiores a 100mcM, las cuales no se presentan in vivo. La gabapentina reduce ligeramente la liberacin de los neurotransmisores monoamnicos in vitro. La gabapentina se excreta y elimina exclusivamente por va renal. En pacientes con deterioro de la funcin renal y en los pacientes de la tercera edad, el aclaramiento plasmtico de gabapentina se ve disminuido. La velocidad constante de eliminacin, la aclaracin renal y plasmtica de la gabapentina son directamente proporcionales a la depuracin de creatinina, la gabapentina se separa del plasma por medio de hemodilisis. En pacientes con funcin renal alterada o que se encuentren bajo el procedimiento de hemodilisis se recomienda ajustar la dosis. CONTRAINDICACIONES: La Gabapentina esta contraindicada en pacientes que presenten hipersensibilidad a alguno de los componentes de la frmula. La gabapentina no se considera eficaz en el tratamiento de los ataques de ausencia por lo que en caso de administrarse, podra exacerbar dichos ataques en los pacientes. Por lo que la gabapentina debe emplearse con extremada precaucin en los pacientes que tengan trastornos convulsivos mixtos con componente de ataques de ausencia. PRECAUCIONES GENERALES: Debe evitarse el descontinuar abruptamente el tratamiento con Gabapentina ya que la suspensin brusca de cualquier tipo de anticonvulsivo en los pacientes epilpticos, puede precipitar el estatus epilptico. Uso en geriatra: se han hecho estudios en donde personas de la tercera edad han estado bajo tratamiento con gabapentina sin presentar efectos secundarios improvistos. Uso en pediatra: no se ha establecido la inocuidad y eficacia de la gabapentina en nios menores de 12 aos de edad. Dolor neuroptico: la seguridad y efectividad para el tratamiento del dolor neuroptico en pacientes menores de 18 aos no ha sido establecida hasta la fecha. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Estudios realizados en animales no han revelado evidencia de

deterioro de la fertilidad ni daos en los fetos atribuibles a la administracin de gabapentina. Ms sin embargo hasta la fecha no se han realizado estudios bien controlados en mujeres embarazadas. Por lo que solo debe utilizarse durante el embarazo si es estrictamente necesario y bajo responsabilidad del mdico. El uso de la Gabapentina en la lactancia: La gabapentina se excreta en la leche humana, por lo que se debe tener precaucin ya que se desconoce el efecto sobre el lactante. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los siguientes efectos adversos se han presentado con mayor frecuencia en todos los estudios clnicos: dichos efectos se presentaron con una frecuencia menor al 1% en los pacientes en los estudios con epilepsia que recibieron gabapentina como tratamiento adicional en diferentes estudios clnicos. Como todos los anticonvulsivantes, gabapentina acta sobre el sistema nervioso central y puede producir somnolencia, vrtigo, disminucin o ausencia de reflejos, y otros sntomas relacionados, dichos efectos adversos los cuales se pueden presentar leves o moderados, pueden ser potencialmente peligrosos en pacientes que conduzcan o manejen maquinaria, adems puede presentarse; agitacin, ataxia, fatiga, nistagmus, dolor de cabeza, temblor, trastorno visual, diplopa, vmito, flatulencia, astenia, malestar, disminucin de peso, dolor en el pecho, prpura como consecuencia de equimosis resultante de trauma fsico, erupcin cutnea de tipo maculopapular, laceracin de la piel, Infeccin de vas urinarias, bronquitis, sinusitis y neumona. Aproximadamente un 7% de los pacientes en estudios clnicos realizados con un grupo de pacientes sanos y un grupo de pacientes con epilepsia, espasticidad o migraa que recibieron como tratamiento gabapentina descontinuaron el tratamiento por presentar efectos adversos entre los que se describen a continuacin: mareo, fatiga, ataxia, nuseas y/o vmito. Algunas marcas que comercializan la gabapentina han reportado en su experiencia poscomercializacin algunas muertes repentinas de forma inexplicable, aunque no han podido establecer una relacin causal al tratamiento con gabapentina. As mismo han reportado eventos adversos adicionales en el periodo de poscomercializacin los cuales incluyen: pancreatitis, eritema multiforme, sndrome de Steven-Johnson, incontinencia urinaria, variaciones en la glucosa sangunea en pacientes diabticos y pruebas funcionales hepticas aumentadas. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La farmacocintica de la gabapentina en estado estable es semejante en sujetos sanos y en pacientes con epilepsia que reciben tratamiento con antiepilpticos. Hasta la fecha no se han observado interacciones de la gabapentina o el fenobarbital, cido valproico, fenitona o carbamazepina. La administracin de gabapentina junto con un anticido disminuye hasta en un 24% la biodisponibilidad de la gabapentina. La administracin de gabapentina con anticonceptivos orales, incluyendo etinilestradiol y/o noretindrona, no afectan la farmacocintica en estado estable de cualquiera de los compuestos. As mismo la excrecin renal de la gabapentina no se altera por el probenecid. ALTERACIN DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Puede presentarse elevacin de las concentraciones plasmticas de los frmacos antiepilpticos administrados en conjunto con gabapentina. Para determinar la protena urinaria es recomendable realizar la prueba de precipitacin del cido sulfosaliclico la cual es ms especfica. En ocasiones que se administro gabapentina

a otros frmacos anticonvulsivos se presentaron falsos positivos en la prueba de tira reactiva Ames-N-Multistix SG. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Estudios realizados en ratones presentaron tumores en las clulas acinares del pncreas en ratas machos pero an no esta claro lo que respecta al riesgo carcinognico. La gabapentina hasta la fecha no ha presentado datos de genotxicidad, ni ha presentado datos de mutagenicidad en algunos ensayos que se han realizado de tipo convencional in vitro. Tampoco se observaron efectos adversos referentes a la fertilidad o reproduccin en ratas bajo tratamiento con dosis de hasta 2,000 mg/kg, el equivalente a 40 veces ms que la dosis humana por da. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: El uso de gabapentina se recomienda para adultos y nios mayores de 12 aos de edad, esta se administra va oral con o sin alimentos. El escalamiento para lograr una dosis eficaz puede darse rpidamente, esto puede obtenerse en un periodo de tres das, por lo que se recomienda el cuadro a continuacin: 900 mg/da Da 1 Da 2 Da 3 tableta de 600 mg c/24 horas

63 Vademcum Funcin renal, depuracin de creatinina (ml/minuto) >60 30-60 15-30 <15 Hemodialisis* Dosis diaria total (mg/da) 1,200 600 300 150 -------Rgimen posolgico (mg) 400 TID (tres veces al da) 300 BID(dos veces al da) 300QD(una vez al da) 300QOD(cada tercer da) 200-300* *Se recomienda administrar entre 200 y 300 mg de gabapentina 4 horas posterior a la hemodilisis. La gabapentina puede utilizarse en combinacin con otros frmacos antiepilpticos. La gabapentina no requiere de monitoreo de las concentraciones plasmticas para optimizar el tratamiento. En caso de que se decida agregar adems de la gabapentina al tratamiento un medicamento anticonvulsivo alterno o se decida descontinuar la gabapentina, debe manejarse en forma gradual por un lapso de tiempo mnimo de una semana. En el caso especfico de dolor neuroptico en pacientes adultos, se recomienda una dosis inicial de 900mg/da administrada en tres dosis divididas pudiendo llegar a una dosis mxima dependiendo de la respuesta individual de cada paciente hasta una dosis mxima de 3,600 mg/da. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: No se ha observado toxicidad aguda, potencialmente mortal, con sobredosis de gabapentina de hasta 49 g, algunos de los sntomas que se presentaron fueron diplopa, mareo, somnolencia, letargia y en algunos casos diarrea leve, logrando el reestablecimiento de los pacientes con la atencin adecuada. Puede utilizarse la hemodilisis para eliminar la gabapentina. El uso de hemodilisis podra estar indicada en pacientes con insuficiencia renal severa. PRESENTACIN: Caja de cartn con 15 o 30 tabletas de 600 mg RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Conservar a temperatura ambiente a no ms de 30 C en un lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se use en nios menores de 12 aos. El uso de ste medicamento durante el embarazo o la lactancia

queda bajo la responsabilidad del mdico. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 279M2008 SSA IPP-A: IEAR-083300CT051050/R2008 CRIVO SIN VINCRISTINA Solucin inyectable FRMULA: Hecha la mezcla, el frasco mpula contiene: Sulfato de Vincristina 1 mg, Vehculo cbp 10 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: CRIVOSIN es til como parte de varios regmenes teraputicos debido a su relativa carencia de toxicidad hematolgica. La principal indicacin de CRIVOSIN es el tratamiento de la leucemia aguda en combinacin con otros medicamentos. Se recomienda en el tratamiento del linfoma Hodgkin diseminado, as como para el tratamiento paliativo de linfomas avanzados No Hodgkin. CRIVOSIN es empleada tambin en regmenes para el tratamiento paliativo del neuroblastoma. Otras indicaciones de CRIVOSIN son: Los sarcomas miscelneos, el carcinoma pulmonar de clulas pequeas, el sarcoma osteognico, el sarcoma de Ewing, el linfoma de Burkitt, el meduloblastoma cerebral, el mieloma mltiple, carcinomas renales y el sarcoma de Kaposi en pacientes son SIDA. CRIVOSIN tambin se utiliza en combinacin con otros oncolticos en el rabdomiosarcoma y tumor de Wilms. En algunos casos se ha empleado en el tratamiento de la prpura trombocitopnica idioptica y en la anemia hemoltica autoinmune. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La vincristina es un agente antimittico natural que pertenece al grupo de los alcaloides de la Vinca (vinca rosea) utilizada en combinacin con otros agentes antineoplsicos en una gran variedad de enfermedades neoplsicas incluyendo linfomas y leucemias. El mecanismo de accin de los alcaloides de la Vinca no se conoce por completo, pero al parecer sus efectos son especficos de cada fase del ciclo celular y bloquean las clulas que se encuentran en mitosis. Su actividad biolgica se basa en la capacidad para ligarse especficamente a la tubulina bloqueando la facultad de dicha protena para polimerizarse en microtbulos. Esta alteracin en los microtbulos del aparato mittico ocasiona una detencin de la divisin celular en la metafase. Al no existir un huso mittico intacto, los cromosomas pueden dispersarse en todo el citoplasma, fenmeno conocido como mitosis de explosin o agruparse en cmulos raros como esferas o estructuras en forma de estrella. La incapacidad de segregar ordenadamente los cromosomas durante la mitosis probablemente culmine en la muerte celular. Tanto las clulas normales como las clulas neoplsicas muestran cambios caractersticos de la apoptosis. Aparte de su definitiva intervencin en la formacin de los husos mitticos, los microtbulos intervienen tambin en otras funciones celulares como movimiento, fagocitosis y transporte axnico. Posiblemente la neurotoxicidad observada con los alcaloides de la Vinca estn en relacin con la alteracin en dichas funciones. La vincristina y sus analgos poseen efectos antitumorales potentes y selectivos aunque sus efectos en los tejidos normales difieren de forma considerable. La vincristina

tiene una accin mielosupresora limitada lo que lo convierte en un componente til para varios regmenes de combinacin. La vincristina se absorbe inadecuadamente en el tracto gastrointestinal. Los estudios farmacocinticos en pacientes con neoplasias malignas han demostrado que la vincristina se elimina rpidamente del torrente circulatorio cuando se administra por va intravenosa y muestra un patrn trifsico de eliminacin; una vida media inicial de 5 minutos, una intermedia de 2.3 horas y una vida media final de 85 horas. Sin embargo, la vida media correspondiente a la fase final vara entre 19 y 155 horas. Se une a protenas plasmticas de forma extensa y se ha reportado que se concentra en las plaquetas. La vincristina se metaboliza a nivel heptico y es excretado principalmente en la bilis. Aproximadamente el 80% de la dosis aparece en las heces y del 10 al 20% en la orina. Cruza la barrera hematoenceflica en cantidades insignificativas. CONTRAINDICACIONES: Se contraindica en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a la vincristina y a otros alcaloides de la Vinca. Los pacientes que cursen con diesmielinizacin como el sndrome de Charcot-Marie-Tooth y poliomielitis no deben recibir el sulfato de vincristina. No deber aplicarse a pacientes que hayan recibido radioterapia heptica. PRECAUCIONES GENERALES: Los pacientes que reciben vincristina deben estar bajo supervisin mdica especializada en quimioterapia antineoplsica. La dosis debe ser ajustada individualmente de acuerdo a la respuesta

64 Vademcum clnica de cada paciente o a la presencia de toxicidad severa. La vincristina puede administrase por va intravenosa directa o a travs de venoclisis por infusin corta en un periodo de 60 segundos. No debe administrase por va intratecal debido a que se han reportado casos letales con esta va. La administracin de vincristina debe ser cuidadosa para evitar la extravasacin ya que esto pudiera causar dao tisular. Si sto llegara a ocurrir, se debe de interrumpir de inmediato la administracin y completar la dosis por otra vena. La irritacin local y la celulitis se pueden disminuir con la inyeccin local de hialuronidasa, aplicacin de calor local y compresas hmedas. En pacientes con leucemia o linfoma, la hidratacin oral adecuada puede prevenir o disminuir el riesgo de nefropata por cido rico. En algunos casos se requiere administrar alopurinol y si las concentraciones de cido rico son elevadas, puede ser necesaria la alcalinizacin urinaria. Se debe tener un control estricto de lquidos ya que se ha reportado que la vincristina puede ocasionar sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Si se presentan sintomatologa de este sndrome o de hiponatremia, se debe interrumpir temporalmente el tratamiento con la restriccin de lquidos y si es necesario se puede usar un diurtico de asa. Se recomienda reducir la dosis en pacientes que desarrollen hipotensin, parestesias, depresin de los reflejos osteotendinosos y debilidad motora. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: La administracin de vincristina en la mujer embarazada puede causar dao fetal. Se debe evitar el embarazo durante el empleo de vincristina. Se desconoce si la vincristina se excreta en la leche humana. Sin embargo, dado que muchos medicamentos se excretan por esta va, se recomienda evitar la lactancia durante la administracin de vincristina. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: En general, los efectos adversos guardan relacin con la dosis aplicada y son reversibles. El ms comn es la prdida del cabello y los ms molestos son los neuromusculares. La leucopenia, el dolor neurtico y el estreimiento casi siempre duran menos de 7-10 das, cuando se emplea la dosis semanal nica recomendada y disminuyen estos efectos al disminuir la dosis; parecen aumentar cuando se aplica la dosis en forma fraccionada. Algunos efectos adversos pueden persistir mientras el medicamento no se suspenda, tales como alopecia, prdida sensorial, parestesia, marcha atxica, dificultad para caminar, prdida de los reflejos tendinosos profundos y atrofia muscular. La disfuncin sensomotora generalizada puede hacerse progresivamente ms severa, con el tratamiento continuo. Suelen desaparecer alrededor de 6 semanas despus de haber suspendido el tratamiento, no obstante pueden persistir durante un tiempo prolongado. El cabello puede volver a brotar mientras el tratamiento contina. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: La fenitona administrada en forma simultnea con vincristina puede reducir los niveles sricos del anticonvulsivante. Los siguientes medicamentos pueden crear interaccin con la vincristina: alopurinol, colchicina, probenecid, sulfinpirazona, asparraginasa, bleomicina, doxurrubicina, vacunas con virus

vivos (por estar suprimidos los mecanismos de defensa). Los medicamentos depresores de la mdula sea y los neurotxicos debern ser evitados por aumentar el potencial txico de la vincristina. Asimismo, la radioterapia deber ser limitada, especialmente la de la mdula espinal. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Puede ocurrir una elevacin aguda del cido rico durante la remisin de la leucemia aguda, por lo cual deber practicarse esta determinacin frecuentemente durante las primeras tres a cuatro semanas, con la finalidad de prevenir la nefropata por cido rico. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Los estudios de laboratorio in vivo no han mostrado de manera concluyente, si el medicamento es mutagnico. No se han realizado estudios sobre la fertilidad en humanos despus de la aplicacin de vincristina. Estudios clnicos indican que despus de la pubertad puede haber azoospermia y amenorrea, de la que en algunos, pero no en todos, ha habido recuperacin meses despus de haber terminado la terapia. Se ha demostrado que la vincristina es carcingena en animales y puede ir asociada a un mayor riesgo de desarrollo de carcinomas secundarios en humanos. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La administracin de este producto es exclusivamente por va intravenosa. La inyeccin puede completarse en el lapso de un minuto. Se recomienda asegurarse que la dosis extrada en la jeringa sea la correcta antes de realizar la aplicacin. La aplicacin de la solucin de vincristina puede ser directamente a una vena o a travs de un equipo de infusin por el cual se est aplicando una solucin. Se administra por va intravenosa a intervalos semanales. La dosis usual de sulfato de vincristina en nios es de 2 mg/m2 de superficie corporal. En nios de 10 kg de peso o menos, la dosis se deber iniciar a razn de 0.05 mg/kg una vez por semana. La dosis usual en adultos es de 1.4 mg/m2 de superficie corporal. Se recomienda reducir la dosis en un 50% en pacientes que presenten un valor srico de bilirrubina directa de ms de 3 mg/10 ml. Debe mezclarse nicamente con solucin salina fisiolgica o con solucin glucosada. La solucin no deber sobrepasar los lmites de 3.5 a 5.5 de pH. SOBREDOSIS O INGESTA ACCIDENTAL, MANIFESTACIONES CLINICAS Y MANEJO (ANTIDOTOS): Los efectos adversos son proporcionales a la dosis administrada. En nios menores de 13 aos, ha ocurrido la muerte despus de dosis de vincristina 10 veces mayores a las recomendadas. Pueden presentarse sntomas intensos despus de la aplicacin de dosis de 3 a 4 mg/m2. Los adultos pueden presentar sntomas severos despus de dosis simples de 3 mg/m2 o mayores El tratamiento de sostn deber incluir: 1) Prevencin de los sntomas del sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidurtica (restriccin de lquidos, administracin de un diurtico de asa o del tbulo distal). 2) Administracin de anticonvulsivantes. 3) Uso de enemas para evitar el leo. 4) Monitoreo del sistema cardiovascular. 5) Biometra hemtica diaria para clarificar la necesidad de transfusiones sanguneas. Dado que se ha observado un efecto protector del cido folnico en ratones ante dosis letales, se recomienda administrar cido

folnico en caso de sobredosis. Se sugiere administrar por va intravenosa 100 mg cada 3 horas durante 48 horas y despus cada 6 horas por otras 48 horas. Es de esperarse que los efectos aparezcan durante 72 horas al menos. Si ocurre ingestin, se debe vaciar el estmago; enseguida se administra carbn activado por va oral adems de un laxante. PRESENTACINES: Frasco mpula con polvo y ampolleta con diluyente de 10 ml ALMACENAMIENTO: Consrvese en refrigeracin de 2 - 8C. No se congele. Protjase de la luz dentro de su empaque. Hecha la mezcla, el producto se conserva durante 8 horas a temperatura ambiente a no ms de 25 C o 5 das en refrigeracin entre 2 - 8C. No se congele. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se use en el embarazo y la lactancia. Este medicamento deber ser administrado nicamente por mdicos especialistas en Oncologa con experiencia en Quimioterapia antineoplsica.

65 Vademcum Cromifusin CROMO Solucin inyectable 4 mcg/ml FRMULA: Cada mililitro contiene: Cloruro de cromo hexahidratado equivalente a 4.0 mcg de Cromo. Vehculo c.b.p. 1 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: La suplementacin con cromo est indicada para la prevencin y tratamiento de la deficiencia de cromo, especialmente durante la nutricin parenteral total (NPT) prolongada. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El cromo es un oligometal que forma parte del factor de tolerancia a la glucosa (FTG), el cual se considera, potencia la accin de la insulina a nivel celular. Se considera que desempea una funcin importante en el metabolismo de las lipoprotenas. Se calcula que el total de cromo corporal en el humano adulto es de 6-10 mg, distribuidos de manera uniforme. De estos aproximadamente 1 mg se encuentra en sangre unido a la transferrina. As, los niveles promedio normales de cromo en sangre son 0.160 mcg/ L. El cromo biolgicamente activo se filtra con mayor facilidad a travs de los riones que el cromo unido a la transferrina, de un modo cclico despus de la estimulacin debida a los alimentos que producen una movilizacin del factor de tolerancia a la glucosa que es almacenada en un depsito aun no localizado. La concentracin urinaria de cromo vara de 0.2-0.6 mcg/L. CONTRAINDICACIONES: El cromo no deber aplicarse a personas con hipersensibilidad conocida a este oligoelemento. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han reportado alteraciones debidas al cromo durante el embarazo o la lactancia. Sin embargo, se recomienda valorar la importancia de la administracin del producto ante los riesgos potenciales. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: No se han reportado a la fecha. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La administracin de cromo tiende a potenciar la accin de la insulina y por lo tanto deber reducirse la cantidad administrada de esta hormona en los casos que as lo requieran. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Las concentraciones sricas de glucosa pueden disminuir con la administracin de cromo. Literatura exclusiva para mdicos. MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 356M93 SSA IV IPP-A: DEAR-03361200028/RM 2003 PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y ALTERACIONES DE LA FERTILIDAD: Se recomienda que a los pacientes que estn recibiendo terapia con cromo se les practiquen determinaciones frecuentes de los niveles sricos de glucosa y de ser necesario se realicen

adaptaciones de la cantidad de insulina que se aplica a los pacientes en que se est utilizando esta hormona. No se han reportado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni alteraciones de la fertilidad relacionados con el uso de cromo. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Dosis para adolescentes y adultos: De 0.01 a 0.02 mg al da agregados a los elementos de la NPT, para administracin i.v. Dosis para nios: De 0.14 a 0.2 mcg/kg de peso corporal por da agregados a los elementos de la NPT para administracin i.v. SOBREDOSIS: Solamente se han reportado algunos casos de pacientes con niveles sricos elevados de cromo, sin haberse reportado manifestaciones especficas de sobredosis. PRESENTACINES: Caja con 25 ampolletas de 3 ml. Caja con un frasco mpula con 10 ml o 30 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente. Si no se administra todo el producto, consrvese en refrigeracin por no ms de 24 horas. Evtese la congelacin. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 183M95 SSA IPP-A: EEA-11826/95 Cuprifusin COBRE Solucin inyectable 0.4 mg/ml FRMULA: Cada ml contiene: Sulfato de cobre pentahidratado equivalente a 0.4 mg de cobre. Vehculo cbp 1 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: El cobre est indicado para la prevencin y tratamiento de la deficiencia de cobre. Las condiciones clnicas que usualmente pueden requerir suplementacin de cobre por prdidas o requerimientos aumentados son: quemaduras, gastrectoma, nios prematuros, sndromes de malabsorcin, sndrome nefrtico y en general los pacientes sometidos a nutricin parenteral total (NPT).

66 Vademcum FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El cobre participa en el metabolismo como parte de varias metaloenzimas como la ceruloplasmina, la ferroxidasa II, la lisiloxidasa, la monoaminoxidasa, la zinc-cobre superxido dismutasa, la tirosina, la dopamino--hidroxilasa y la citocromoC-oxidasa. De igual forma el cobre participa fisiolgicamente en la eritropoyesis y en la leucopoyesis, la mineralizacin sea y enlaces de la elastina y la colgena, la fosforilacin oxidativa, el metabolismo de las catecolaminas, la formacin de melanina y mielina, la homeostasis de la glucosa y la proteccin antioxidante de la clula. El total de cobre corporal de un adulto sano es de aproximadamente 120 mg. El hgado capta del 60 al 90% del cobre administrado. Cerca del 94% del cobre srico se encuentra unido a la ceruplasmina, el resto se encuentra unido a albmina y a aminocidos. El nivel plasmtico normal vara de 50 a 85 mcg/ dL, aunque estas concentraciones aumentan durante el embarazo. El cobre es metabolizado en los hepatocitos y posiblemente es almacenado en la metalotionina en las clulas hepticas antes de ser distribuidos al resto de los tejidos. Es excretado a travs de la bilis y en menor cantidad a travs de la orina, el sudor, y descamacin de las clulas de la piel. CONTRAINDICACIONES: La administracin de cobre est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida al cobre y en pacientes que cursen con enfermedades en que se produzca colestasis intraheptica (como la cirrosis biliar primaria) y en la enfermedad de Wilson. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han reportado alteraciones en el producto relacionadas con la administracin de cobre durante el embarazo y la lactancia. Sin embargo, no se han realizado estudios controlados. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: No se han reportado reacciones adversas a la fecha con la administracin de dosis teraputicas y manteniendo los niveles sricos dentro del rango normal. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La D-penicilamina tiende a incrementar una excrecin renal excesiva de cobre. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado a la fecha. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni alteraciones de la fertilidad con el uso de cobre a dosis teraputicas. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La solucin de cobre deber ser diluida antes de su administracin. Usualmente se diluye en la mezcla de nutrientes para NPT para aplicacin intravenosa. - Adultos estables: 0.5 a 1.5 mg/da. - Adultos con disnea o con prdida excesiva de lquidos a travs de una fstula o estoma: 0.4 a 3.7 mg/da. - Adultos con limitaciones en la excrecin heptica: 0.15 mg/da. - Nios: 20 mcg/kg de peso/da.

SOBREDOSIS: La sobredosis se manifiesta, aunque en raras ocasiones por la aparicin de nuseas, vmitos, diarrea, calambres abdominales, hemlisis intravascular, ictericia, necrosis heptica aguda y edema tubular renal. El tratamiento comprende el suspender de inmediato la administracin de cobre y aplicar agentes quelantes como edetato disdico de calcio o dimercaprol. PRESENTACINES: Caja con 25 ampolletas de 3 ml. Caja con un frasco mpula de 10, 30 50 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 136M95 SSA IPP-A: DEA-9125/95 Cust odiol Solucin para cardiopleja, conservacin y transportacin de rganos, adicionada con aminocidos Estril y Libre de Pirgenos CONTENIDO: Cada 1000 ml contienen en gramos: Cloruro de sodio 0.8766 Cloruro de potasio 0.6710 cido alfacetoglutrico monopotsico 0.1842 Cloruro de magnesio hexahidratado 0.8132 L-Histidina clorhidrato monohidratado 3.7733 L-Histidina 27.9289 L-Triptfano 0.4085 Manitol 5.4651 Cloruro de calcio dihidratado 0.0022 Vehculo cbp 1000 ml Cada 1000 ml contiene en mmol: Cloruro de sodio 15 Cloruro de potasio 9 cido alfacetoglutrico monopotsico 1 Cloruro de magnesio hexahidratado 4 L-Histidina clorhidrato monohidratado 18 L-Histidina 180 L-Triptfano 2 Manitol 30 Cloruro de calcio dihidratado 0.015 Vehculo cbp 1000 ml Indicaciones: Cardiopleja, proteccin de rganos y enfriamiento de las superficies del corazn y los riones in situ, as como para transporte de trasplante desde el donante hasta el receptor, Proteccin de trasplantes venosos (reemplazos de vasos coronarios, principalmente mediante injertos de vena safena interna). Contraindicaciones: No se conocen hasta la fecha en el marco del mbito de aplicaciones

67 Vademcum FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Los mecanismos de accin de Custodiol en el corazn, son aplicables a cualquier otro rgano susceptible de ser protegido con dicha solucin: 1. Suspensin de procesos de activacin en todas las membranas celulares capaces de ser excitadas. 2. Aumento de la energa producida durante la anaerobiosis, a travs de una tamponificacin del espacio o compartimento extra celular 3. Consecuente retraso en la aparicin de la acidosis intracelular crtica. 4. Retraso en la aparicin del edema celular, consecuencia con la capacidad de la membrana la regulacin osmtica. La minimizacin de los requerimientos energticos as conseguida, va a ser efectiva en todo el rango de temperatura (desde casi a los 40 a los 0 C), siendo ms pronunciada a bajas temperaturas. PRECAUCIONES GENERALES: No utilizar si la solucin presenta dao en su integridad, si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin, sedimentos o si el cierre ha sido violado. Si no se utiliza todo el producto deschese el sobrante. Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: A partir de los estudios de experimentacin animal y clnicos y de la literatura cientfica, hasta la fecha no se conocen efectos secundarios de esta solucin compuesta exclusivamente por sustancias fisiolgicas INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: No se conocen interacciones con medicamentos como aminoglucsidos, diurticos, nitropreparados, antihipertensivos, beta bloqueadores y antagonistas del calcio que, especialmente en el contexto de las intervenciones quirrgicas, se utilizan frecuentemente incluso en la fase preoperatoria. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: A la fecha no se cuenta con estudios controlados acerca de la carcinognesis ni de la teratognesis con Custodiol. No se ha demostrado actividad mutagnica y no existen evidencias de efectos sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: 1. Corazn. Para el corazn del adulto puede proponerse la siguiente recomendacin : la solucin enfriada a una temperatura entre 5 a 8C se perfunde en las arterias coronarias mediante presin hidrosttica (al principio el frasco de infusin debe de elevarse a unos 140 cm sobre el nivel del corazn = 100 mmHg) o con una bomba a volmen constante. Despus de la asistlica (en el curso de los primeros minutos de iniciar la perfusin) se descender el frasco de infusin a unos 50 a 70 cm. Sobre el nivel del corazn , correspondiente a 40 - 50 mmHg. En caso de estenosis coronaria severa, es preciso mantener una presin de perfusin mayor (unos 50 mmHg) durante este periodo de tiempo algo mayor. El tiempo de perfusin total debe ser de 6 a 8 minutos con el fin de garantizar un equilibrio homogneo. Tambin para corazones de pequeo tamao, para conseguir un equilibrio adecuado, la velocidad de perfusin debe de ser 1 ml/ min/g (peso estimado del corazn) con una presin de perfusin de 40 a 50 mmHg y una duracin de 6 a 8 segundos.

Igual que la primera perfusin, todas las reperfusines que el operador considere necesarias deben de emprenderse siempre con solucin fra (a una temperatura de 5 a 8 C) teniendo en cuenta los valores recomendados. 2. Rin. En la perfusin del rin no debe rebasarse una presin de perfusin de 120 mmHg. 3. Trasplante venoso. El trasplante venoso obtenido (predominantemente un segmento de la vena safena interna) se enfra y se almacena en solucin de Custodiol fra (unos 50 a 100 ml.) A una temperatura de 5 a 8C. Inmediatamente despus de su extraccin de la solucin el segmento venoso debe implantarse. SOBREDOSIFICACIN: En caso de que se produzca una introduccin, tcnicamente posible, de la solucin Custodiol en la circulacin sistmica, las desviaciones resultantes de las concentraciones de sodio y calcio son extraordinariamente reducidas. Tras la determinacin de los niveles de sodio y calcio en circulacin extracorprea, en caso necesario debe procederse a la sustitucin de estos dos electrolitos. PRECAUCIONES ESPECIALES: Custodiol, no est concebido para su administracin intravenosa o intraarterial, sino solamente para la perfusin selectiva del corazn o de los riones, as como para el enfriamiento de las superficies o la conservacin de rganos donados (durante el trayecto comprendido desde que se extrae al donante hasta que se implanta en el receptor), y de transplantes venosos. Por consiguiente, no debe utilizarse para infusiones sistmicas. Abstenerse de utilizar el producto despus de la expiracin de la fecha de caducidad. Mantener los medicamentos fuera del alcance de los nios. ADVERTENCIAS PARA SU USO: 1. Medios auxiliares tcnicos: Equipo para infusin con pieza en Y para frascos o bidones. Cnula para infusin de 2 5 a 3 ml. Pinza para tubos flexibles. Soporte para la infusin con columna de regulacin hasta 200 cm y cinta mtrica. Instalacin para enfriamiento (5 a 8 C) en el mbito de la ciruga cardaca. Tubo para infusin con dimetro interno de 6 mm. Recipiente para transporte con bolsa estril para transporte del rgano desde el donante hasta el receptor. 2. Tolerancia del corazn a la isquemia. La tolerancia a la isquemia depende de la realizacin impecable de la perfusin cardiopljica inicial, de la evolucin de la temperatura en el miocardio durante la isquemia y de la subsiguiente temperatura de la circulacin extracorprea, as como del estado previo del corazn. En una hipotermia sistmica moderada de 27 a 29C. es posible sin enfriamiento adicional del corazn, mantener un tiempo de pinzamiento de la aorta de 180 minutos, sin que ello rebase el necesario periodo de recuperacin de 20 minutos. En caso de que durante la asistolia artificial se observara una actividad de las aurculas, seria necesario proceder a una reperfusin con Custodiol, en la medida en que la fase de asistolia (isquemia) tuviera que mantenerse durante un periodo superior a unos pocos minutos. Igual que la primera perfusin, cualquiera reperfusin debe emprenderse ineludiblemente con solucin fra ( a una temperatura de 5 a 8C). Los periodos de tolerancia a la isquemia, que son de prever segn los datos experimentales y clnicos, son vlidos solamente para temperaturas del miocardio definidas y homogneas y para una equilibracin impecable del espacio extracelular del miocardio con Custodiol. 3. Induccin de la cardiopleja.

Tras el acoplamiento de la mquina corazn-pulmn, en el punto ms elevado de la aorta ascendente se coloca una sutura atraumtica en bolsa de tabaco o en U (PDS 40), provista de un extrangulador, que sirve para el aseguramiento de la cnula de perfusin para la solucin Custodiol y a travs de la cual, despus de su reabertura, puede realizarse una desaireacin. Custodiol debe extraerse del frigorfico poco tiempo antes de su uso para evitar un calentamiento del lquido sometido a la temperatura ambiente. La saturacin de la solucin con oxgeno puro o con una mezcla de oxgeno y cido carbnico es innecesaria incluso negativa. La solucin, con unos 0 6 Vol.%, contiene oxgeno suficiente para cubrir las necesidades del corazn paralizado durante la perfusin que a 10 C asciende a unos 0 2 ml./minuto/100 g. En la conexin del sistema de perfusin a los frascos debe asegurarse una desaireacin cuidadosa del sistema tubular: las burbujas formadas en el sistema deben llenarse por completo con la solucin, con objeto de prevenir la generacin de microburbujas, condicionada por la elevada pendiente de cada. Inmediatamente antes del pinzamiento de la aorta se efecta una incisin punzante en el medio de la sutura en bolsa de tabaco o en U para la introduccin de la cnula fijada al tubo de perfusin. En la conexin con el

68 Vademcum pinzamiento artico se perfunde en las coronarias , a travs de la raz de la aorta , la solucin cardiopljica enfriada a una temperatura de 5 a 8C mediante presin hidrosttica (al principio la altura del frasco de infusin debe situarse a unos 140 cm sobre el nivel del corazn = 100 mmHg.) o con una bomba a volmen constante . En intervenciones en las que tenga que efectuarse forzosamente una abertura transversal en la aorta ascendente, la perfusin puede realizarse tambin selectivamente a travs de las llamadas cnulas coronarias . Una presin de perfusin inicial elevada es imprescindible para : a) garantizar el cierre impecable de las vlvulas articas, b) conseguir rpida eliminacin de la sangre del sistema coronario, y c) enfriar el corazn rpidamente. En el curso de los primeros minutos despus del inicio de la perfusin aparece la asistolia. Para no poner en peligro el corazn paralizado por la aplicacin de una presin de perfusin demasiado elevada y para prevenir el edema del miocardio, despus del de la asistolia el frasco de infusin debe descenderse hasta unos 50 a 70 cm. Por encima del nivel del corazn (correspondiente a 40-50 mmHg.). En caso de estenosis coronarias importantes es necesario mantener una presin de perfusin ms elevada (unos 50 mmHg) durante un perodo algo ms prolongado. El tiempo de perfusin total debe ser 6 a 8 minutos con el fin de garantizar una equilibracin homognea. Con el inicio de la entrada de la solucin, se abre la aurcula derecha a travs del lugar de la canulacin, se aspira lo perfundido a travs de la cnula de la cava superior y se desecha. Si accediera una cantidad excesiva de la solucin cardiopljica Custodiol a la mquina corazn-pulmn, el eventual descenso de la presin arterial podra contrarrestarse con la aplicacin de calcio en el llenado de la mquina. Las experiencias clnicas con Custodiol en intervenciones quirrgicas cardacas en recin nacidos y lactantes han revelado que en este caso concurren los mismos beneficios protectores, sin que aparezcan consecuencias negativas funcionales y metablicas en estos pequeos corazones en la fase de reperfusin postisqumica. Para los corazones de pequeo tamao as como los corazones de adultos puede proponerse la siguiente recomendacin: para la equilibracin del corazn, la velocidad de la perfusin debe ser de 1 ml/minuto/g. (peso estimado del corazn) con una presin de perfusin de 40 a 50 mmHg, y una duracin de la perfusin de 6 a 8 minutos. 4. Terminacin de la cardiopleja. La detencin de la cardiopleja se efecta por la reapertura de la aorta. Es aconsejable perfundir inicialmente el miocardio, muy paralizado por la cardiopleja, con una presin arterial menor (presin arterial media de 40 mmHg, durante 2 minutos). En consonancia con la actividad creciente del miocardio, a continuacin puede normalizarse la presin de la perfusin. Frecuentemente, la actividad se reinicia con un ritmo espontneo, pero en otros casos puede bastar la aplicacin de la desfibrilacin nica. La reanimacin del corazn debe efectuarse en un estado cido-base equilibrado, en presencia de concentraciones normales de sodio, potasio y calcio en sangre (especialmente una concentracin normal de la proporcin ionizada de calcio)

y una temperatura del corazn entre 32 y 36 C: las temperaturas inferiores facilitan una mayor probabilidad de fibrilacin del corazn, mientras que temperaturas ms elevadas dificultan la recuperacin al fomentar una demanda de energa por el miocardio innecesariamente elevada. 5. Tolerancia del rin a la isquemia. El rin puede conservarse en la solucin Custodiol refrigerada a una temperatura entre 2-4 C, con tiempos de isquemia fra de hasta 48 horas. El tiempo de isquemia caliente, es decir, la duracin media necesaria para la puesta a punto de las anastomosis vasculares puede ser, en condiciones normales, de 30 minutos. Durante este periodo puede conseguirse una recuperacin completa del rgano as como una funcin inmediata ptima en el curso de 24 horas. Por consiguiente, tanto desde el punto de vista terico como prctico se dispone en las operaciones in situ de un tiempo suficiente, dado que de los trabajos experimentales se sabe que la sobrecarga isqumica normotrmica del rin protegido con Custodiol puede incrementarse en el doble o triple. 6. Induccin de la perfusin renal. Despus de efectuar una laparotoma, se prepara el rin por ligadura de los vasos de la cpsula. El catter de perfusin renal selectiva se fija por medio de un torniquete de cinta, colocado en torno a la arteria renal. La perfusin se efecta mediante una presin hidrosttica (columna reguladora del soporte para infusin ajustada a un mximo de 100 cm.). En el curso del primer minuto de la perfusin se incide la vena renal y se pinza la vena cava. El efluente se aspira a partir de la cavidad abdominal. Despus de unos 10 minutos de perfusin, en los trasplantes se extirpa el rin y en las escisin de tumores se deja in situ y se prosigue la operacin. 7. Tolerancia del hgado a la isquemia. Los trabajos escritos hasta la fecha informan sobre hgados transplantados tras un periodo de isquemia de, como mnimo, 21 horas y que han funcionado sin problemas. No obstante, es bien sabido que los tiempos de conservacin superiores a 12 horas todava estn asociados a una incidencia significativamente ms alta de disfunciones primarias. An as, Custodiol parece que trae consigo menos complicaciones ulteriores por anastomosis biliar en hgados conservados durante ms de 12 horas. 8. Introduccin de la perfusin heptica. Normalmente, es el centro de explantacin el que decide si va a realizar una diseccin in situ del hgado, previamente a la perfusin y puesta a disposicin y la diseccin in situ. Puesto que no se dispone de datos estandarizados sobre Custodiol, se recomienda una perfusin de aprox. 300 ml por kg de peso corporal, lo que equivale a aprox. 20 litros de solucin Custodiol refrigerada (a 5-8C) para un donante de 70 kg. Si el centro de explantacin decide utilizar la llamada tcnica del aorto-porta-flush , no se precisa una infusin a presin , ni siquiera para la lnea artica. No obstante, los tubos empleados para la perfusin deberan de ser del mayor calibre posible y la cnula de perfusin debera tener un orificio de, como mnimo, charriere 15 (5 mm). En estas condiciones, la perfusin del Custodiol durar aprox. 10 minutos. Si el centro decidiera utilizar la denominada tcnica del aorto-single-flush , la cantidad total de solucin conservadora necesaria se perfundira nicamente por va artica. Tampoco en este caso es necesaria una perfusin presurizada. Se recomienda utilizar un sistema de perfusin en Y, adems de tubos para

perfusin de mayor calibre posible y una cnula de perfusin con un orificio de, como mnimo, charriere 15 (5 mm). Los centros recomiendan que el hgado este adecuadamente descomprimido antes de iniciar la perfusin. 9. Transporte de un rgano donante. El transporte de un rgano extrado, desde el donante hasta el receptor, se efecta en una bolsa estril especialmente prevista para ello, en la que el rgano independientemente su tamao (corazn/hgado/rin/ pulmn) se introduce en solucin Custodiol fra. El rgano debe quedar completamente cubierto por la solucin. Esta bolsa debe cerrarse hermticamente (por ejemplo, con cinta adhesiva o similar) e introducirse a su vez en un segundo recipiente, que se haya llenado de Custodiol, con el fin de evitar una interrupcin del aislamiento y el enfriamiento por la introduccin de aire. A continuacin, este rgano, asegurando por partida doble, se coloca en un recipiente de plstico estril, asegurando su cierre con la tapa. Seguidamente, el recipiente de plstico se introduce en un contenedor para transporte, en que se ha depositado una cantidad suficiente de hielo para el periodo de tiempo que dure

69 Vademcum el mismo. Deben de adjuntarse informaciones sobre el donante, copias de las determinaciones del laboratorio y muestras de sangre del donante. El transporte del rgano del donante en la solucin Custodiol debe realizarse con la mayor rapidez posible. PRESENTACIN: Frascos de 1 000 ml ALMACENAMIENTO: Conservar en lugar fresco (8-15 C) LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Fabricado en Alemania por: Dr. Franz Khler Chemie GMBH Importado por : Globe Chemicals, S.A. de C.V. Distribuido por: Laboratorios Pisa S.A. de C.V. Calle 7 # 1308 Zona Industrial Guadalajara, Jalisco, Mxico Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. REGISTRO: 956R97 SSA Decorex DEXAMETASONA Solucin Inyectable FRMULA: Cada ampolleta o frasco mpula contiene: Fosfato sdico de dexametasona equivalente a 8 mg de fosfato de dexametasona Vehculo cbp 2 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Corticoide sistmico DECOREX puede ser utilizado para uso sistmico en: Alergologa: Asma bronquial, alergias medicamentosas y alimentarias, urticaria, rinitis y conjuntivitis alrgicas y en reacciones de hipersensibilidad. Dermatologa: Dermatitis por contacto, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, pnfigo, psoriasis. Endocrinologa: Tiroiditis y en algunos casos de insuficiencia adrenal. Gastroenterologa: Colitis ulcerosa, enteritis regional. Hematologa: Anemias y trombocitopenias autoinmunes, leucemias y linfomas. Neumologa: Broncoaspiracin, sarcoidosis, sndrome de Loeffler. Neurologa: Edema cerebral postraumtico, edema causado por tumores cerebrales. Oftalmologa: Conjuntivitis alrgica, neuritis ptica, iridociclitis. Reumatologa: Artritis reumatoide, gotosa, postraumtica, osteoartritis, sinovitis, bursitis, espondilitis anquilosante, lupus eritematoso sistmico. DECOREX tambin puede ser utilizado por va intraarticular en la sinovitis de la osteoartritis, artritis reumatoidea, gota, bursitis y en la epicondilitis. DECOREX puede utilizarse va INTRALESIONAL en lesiones queloides, inflamatorias, infiltrados hipertrficos de liquen plano, lupus discoide, alopecia areata. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA:

La dexametasona es un glucocorticoide que posee grandes propiedades anti inflamatorias la cual equivale a 25 30 veces la obtenida con cortisona. Su mecanismo de accin se basa principalmente en la inhibicin de los depsitos de fibrina, dilatacin capilar, inhibicin de la migracin de los leucocitos al rea inflamada. Tambin inhibe la actividad fagoctica, la proliferacin de los fibroblastos y el depsito de colgeno. La dexametasona tiene por lo tanto efecto anti inflamatorio (esteroide), efecto inmunosupresor y adems de actuar aumentando el catabolismo protico, aumenta la disponibilidad de glucosa, la movilizacin de los rganos grasos y la liplisis. Por va intramuscular la absorcin es ms rpida que por va intralesional. La dexametasona se une a las protenas plasmticas en un 68+- 3%, tiene un volmen de distribucin de 0.82+0.22 l/ kg, una vida media de 3+- 0.8 horas y sufre un aclaramiento de 3.7+- 0.9 ml/min/Kg. El metabolismo se lleva a cabo en hgado principalmente, aunque tambin se metaboliza a nivel renal y tisular principalmente a metabolitos inactivos, siendo excretados stos por va renal. CONTRAINDICACIONES: Se contraindica en pacientes con hipersensibilidad a los componentes de la frmula. Tambin se contraindica en micosis sistmicas, tuberculosis activa, hipertensin arterial severa, procesos virales sistmicos severos, infecciones activas y en la diabetes mellitus. La dexametasona no debe ser aplicada en articulaciones inestables. PRECAUCIONES GENERALES: La supresin sbita de un tratamiento con corticosteroides puede producir una insuficiencia adrenocortical secundaria. Esta suspensin puede ocasionar un sndrome por supresin caracterizado por fiebre, mialgias, artralgias y malestar general, an cuando no existan signos de insuficiencia suprarrenal. Las dosis elevadas de corticosteroides pueden producir y an ocultar los signos de una irritacin peritoneal debidos a una perforacin gastrointestinal. Los corticosteroides pueden encubrir algunos signos de infeccin y durante su empleo pueden aparecer nuevas infecciones. La inyeccin intra articular puede dar lugar a efectos secundarios, tanto locales como sistmicos. Las inyecciones intra articulares frecuentes pueden daar los tejidos articulares. Los corticosteroides se deben emplear con precaucin en pacientes con herpes simple ocular por el riesgo de que ocurra perforacin corneal. El uso prolongado de corticosteroides puede precipitar la aparicin de cataratas subcapsulares posteriores y glaucoma con posible lesin de los nervios pticos y puede favorecer el establecimiento de infecciones oculares secundarias por hongos o virus. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Se administra con gran precaucin en mujeres embarazadas dado que el uso por perodos prolongados puede causar hipoadrenalismo en el producto. Los corticosteroides pueden aparecer en la leche materna y disminuir el ritmo de crecimiento y reducir la produccin endgena de corticosteroides por lo cual las madres que reciban dexametasona debern evitar la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Trastornos hidroelectrolticos: retencin de sodio y lquidos, insuficiencia cardaca congestiva en pacientes susceptibles, prdida excesiva de potasio, alcalosis hipopotasmica, hipertensin arterial.

Musculoesquelticos: debilidad muscular, miopata por corticosteroides, reduccin de la masa muscular, osteoporosis, fracturas vertebrales por compresin, necrosis aspticas de las cabezas femorales y humerales, fracturas patolgicas de los huesos largos, rupturas de tendones. Gastrointestinales: lcera pptica con posible perforacin

70 Vademcum o hemorragia, perforacin del intestino delgado o del colon, especialmente en pacientes con enteritis o colitis, pancreatitis, distensin abdominal, esofagitis ulcerosa. Cutneos: alteraciones de la cicatrizacin de heridas, piel delgada y frgil, petequias y equimosis, eritema, aumento de la sudoracin, ardor o parestesias en la regin perineal (despus de la inyeccin intravenosa), otras reacciones cutneas como dermatitis alrgica, urticaria, edema angioneurtico. Neurolgicos: convulsiones, aumento de la presin intracraneal con edema de la papila (pseudotumor cerebral) generalmente despus del tratamiento, vrtigo, cefalea, trastornos squicos. Endocrinolgicos: irregularidades menstruales, sndrome de Cushing, detencin del crecimiento en nios, falta secundaria de respuesta adrenocortical e hipofisiaria, particularmente en situaciones de estrs como traumatismos, intervenciones quirrgicas o enfermedades, disminucin de la tolerancia a los carbohidratos, manifestacin de la diabetes mellitus latente, aumento de las necesidades de insulina o de hipoglucemiantes orales en los diabticos, hirsutismo. Oftlmicos: cataratas subcapsulares posteriores, aumento de la presin intraocular, glaucoma, exoftalmos. Metablicos: balance negativo del nitrgeno por catabolismo protico. Cardiovasculares: ruptura del miocardio despus de un infarto del miocardio reciente. Otros: reacciones anafilactoides o de hipersensibilidad, tromboembolia, aumento de peso, aumento del apetito, nuseas, malestar general, hipo. Cuando se administra por va intralesional adems pueden presentarse las siguientes reacciones: hiper o hipopigmentacin de la piel, atrofia subcutnea y cutnea, absceso estril y en raras ocasiones ceguera posterior a la inyeccin directa en lesiones situadas en cara y cabeza. Con la aplicacin intraarticular puede producirse eritema local, artropata de tipo Charcot. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La difenilhidantona (fenitona), el fenobarbital, la efedrina y la rifampicina pueden incrementar la excrecin de los corticosteroides. Por lo tanto, las pruebas de supresin con dexametasona pudieran verse alteradas con el uso de estos medicamentos. La dexametasona puede alterar la respuesta a los anticoagulantes cumarnicos. La dexametasona puede interactuar con los siguientes medicamentos: paracetamol, alcohol, anfotericina B, inhibidores de la anhidrasa carbnica, andrgenos, heparina, antidepresivos tricclicos, estreptoquinasa, uroquinasa, hipoglucemiantes orales, estrgenos, glucsidos digitlicos, diurticos, cido flico, inmunosupresores, isoniacida, mexiletina, bloqueadores musculares no despolarizantes, potasio, salicilatos, estreptozocina, troleandomicina y con vacunas con virus vivos. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Pueden alterarse las siguientes pruebas con el uso de corticosteroides: escintigrafa, cerebral utilizando Tc 99m, prueba de gonadorrelina para la funcin del eje hipotalamico hipofisiario gonadal, prueba de tetrazolio para infecciones bacterianas, prueba de la protirelina para la funcin tiroidea, escintigrafa sea

utilizando Tc 99m, pruebas cutneas (tuberculina, histoplasmina y parches para alergia) captacin de yodo tiroideo radioactivo. Asimismo, se pueden alterar los siguientes valores fisiolgicos: recuento de basfilos, eosinfilos, linfocitos, monocitos, plaquetas, polimorfonucleares, glicemia, glucosuria, concentraciones sricas de calcio, colesterol, lpidos, potasio, tiroxina, sodio, cido rico y las concentraciones en orina de 17hidroxiesteroides y 17-cetoesteroides. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han descrito efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La dosis vara de acuerdo al estado clnico, sin embargo, las dosis ms usuales son las siguientes: Uso sistmico: 0.2 a 32 mg cada 6 a 24 horas. Va intramuscular o va intravenosa. Uso local: 2 a 8 mg cada 3-21 das, va intraarticular, intralesional, intradrmica. La duracin de la terapia vara de acuerdo al origen del padecimiento, a la respuesta del paciente y de acuerdo al criterio mdico. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Los sntomas de sobredosificacin parenteral aguda son escasez e incluyen: nuseas y vmito. No existe un antdoto especfico. El tratamiento es de sostn y sintomtico. PRESENTACIN: Caja con una o dos ampolletas con 2 ml (8mg/2 ml). Caja con un frasco mpula con 2 ml (8 mg/2 ml). ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. Protjase de la luz dentro de su envase. LEYENDAS DE PROTECCIN: El empleo de este medicamento durante el embarazo y la lactancia queda bajo la responsabilidad del mdico. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 76138 SSA IV IPP-A: CEAR-03361202014/RM2004 Marca Registrada Decorex DEXAMETASONA Tabletas FRMULA: Cada tableta contiene: Dexametasona 4 mg 6 mg Excipiente cbp 1 tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: Corticoide sistmico La Dexametasona puede ser utilizada en: Alergologa: Asma bronquial, alergias medicamentosas y alimentarias, urticaria, rinitis y conjuntivitis alrgicas y en reacciones de hipersensibilidad. Dermatologa: Dermatitis por contacto, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, pnfigo, psoriasis. Endocrinologa: Tiroiditis y en algunos casos de insuficiencia adrenal.

Gastroenterologa: Colitis ulcerosa, enteritis regional. Hematologa: Anemias y trombocitopenias autoinmunes, leucemias y linfomas. Tambin en desrdenes neutropnicos. Inmunosupresor: Como terapia inmunosupresora en diversos desrdenes inflamatorios sistmicos. Neumologa: Broncoaspiracin, sarcoidosis, sndrome de Loeffler. Neurologa: Edema cerebral postraumtico, edema causado por tumores cerebrales.

71 Vademcum Oftalmologa: Conjuntivitis alrgica, neuritis ptica, iridociclitis. Oncologa: En la profilaxis de la nusea y el vmito inducido por la quimioterapia. Reumatologa: Artritis reumatoide, gotosa, postraumtica, osteoartritis, sinovitis, bursitis, espondilitis anquilosante, lupus eritematoso sistmico. Otras indicaciones: Incluyen la enfermedad de las alturas o de los montaistas y la profilaxis de la nusea y vmitos postoperatorios en cirugas ginecolgicas despus de morfina epidural. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La dexametasona es un glucocorticoide que posee grandes propiedades anti inflamatorias la cual equivale a 25 30 veces la obtenida con cortisona. Su mecanismo de accin se basa principalmente en la inhibicin de los depsitos de fibrina, dilatacin capilar, inhibicin de la migracin de los leucocitos al rea inflamada. Tambin inhibe la actividad fagoctica, la proliferacin de los fibroblastos y el depsito de colgeno. La dexametasona tiene por lo tanto efecto anti inflamatorio (esteroide), efecto inmunosupresor y adems de actuar aumentando el catabolismo protico, aumenta la disponibilidad de glucosa, la movilizacin de los rganos grasos y la liplisis. La dexametasona administrada por va oral en tabletas logra concentraciones pico en plasma a las dos horas de haberse administrado, la biodisponibilidad es del 61.3%. Una vez en suero, se une a las protenas plasmticas en un 68+- 3%, tiene un volumen de distribucin de 0.82+- 0.22 l/ kg, una vida media de 3+- 0.8 horas y sufre un aclaramiento de 3.7+0.9 ml/min/Kg. El metabolismo se lleva a cabo en hgado principalmente, aunque tambin se metaboliza a nivel renal y tisular principalmente a metabolitos inactivos, siendo excretados stos por va renal. CONTRAINDICACIONES: La dexametasona se contraindica en pacientes con hipersensibilidad a los componentes de la frmula. Tambin se contraindica en micosis sistmicas, tuberculosis activa, hipertensin arterial severa, procesos virales sistmicos severos, infecciones activas y en la diabetes mellitus. La dexametasona no debe ser aplicada en articulaciones inestables. PRECAUCIONES GENERALES: La supresin sbita de un tratamiento con corticosteroides puede producir una insuficiencia adrenocortical secundaria. Esta suspensin puede ocasionar un sndrome por supresin caracterizado por fiebre, mialgias, artralgias y malestar general, an cuando no existan signos de insuficiencia suprarrenal. Las dosis elevadas de corticosteroides pueden producir y an ocultar los signos de una irritacin peritoneal debidos a una perforacin gastrointestinal. Los corticosteroides pueden encubrir algunos signos de infeccin y durante su empleo pueden aparecer nuevas infecciones. La inyeccin intra articular puede dar lugar a efectos secundarios, tanto locales como sistmicos. Las inyecciones intra articulares frecuentes pueden daar los tejidos articulares. Los corticosteroides se deben emplear con precaucin en pacientes con herpes simple ocular por el riesgo de que ocurra perforacin corneal. El uso prolongado de corticosteroides puede precipitar la aparicin de cataratas subcapsulares posteriores y glaucoma con posible lesin de los nervios pticos y puede

favorecer el establecimiento de infecciones oculares secundarias por hongos o virus. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Se administra con gran precaucin en mujeres embarazadas dado que el uso por perodos prolongados puede causar hipoadrenalismo en el producto. Los corticosteroides pueden aparecer en la leche materna y disminuir el ritmo de crecimiento y reducir la produccin endgena de corticosteroides por lo cual las madres que reciban dexametasona debern evitar la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Trastornos hidroelectrolticos: retencin de sodio y lquidos, insuficiencia cardaca congestiva en pacientes susceptibles, prdida excesiva de potasio, alcalosis hipopotasmica, hipertensin arterial. Musculoesquelticos: debilidad muscular, miopata por corticosteroides, reduccin de la masa muscular, osteoporosis, fracturas vertebrales por compresin, necrosis aspticas de las cabezas femorales y humerales, fracturas patolgicas de los huesos largos, rupturas de tendones. Gastrointestinales: lcera pptica con posible perforacin o hemorragia, perforacin del intestino delgado o del colon, especialmente en pacientes con enteritis o colitis, pancreatitis, distensin abdominal, esofagitis ulcerosa. Cutneos: alteraciones de la cicatrizacin de heridas, piel delgada y frgil, petequias y equimosis, eritema, aumento de la sudoracin, ardor o parestesias en la regin perineal (despus de la inyeccin intravenosa), otras reacciones cutneas como dermatitis alrgica, urticaria, edema angioneurtico. Neurolgicos: convulsiones, aumento de la presin intracraneal con edema de la papila (pseudotumor cerebral) generalmente despus del tratamiento, vrtigo, cefalea, trastornos squicos. Endocrinolgicos: irregularidades menstruales, sndrome de Cushing, detencin del crecimiento en nios, falta secundaria de respuesta adrenocortical e hipofisiaria, particularmente en situaciones de estrs como traumatismos, intervenciones quirrgicas o enfermedades, disminucin de la tolerancia a los carbohidratos, manifestacin de la diabetes mellitus latente, aumento de las necesidades de insulina o de hipoglucemiantes orales en los diabticos, hirsutismo. Oftlmicos: cataratas subcapsulares posteriores, aumento de la presin intraocular, glaucoma, exoftalmos. Metablicos: balance negativo del nitrgeno por catabolismo protico. Cardiovasculares: ruptura del miocardio despus de un infarto del miocardio reciente. Otros: reacciones anafilactoides o de hipersensibilidad, tromboembolia, aumento de peso, aumento del apetito, nuseas, malestar general, hipo. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La difenilhidantona (fenitona), el fenobarbital, la efedrina y la rifampicina pueden incrementar la excrecin de los corticosteroides. Por lo tanto, las pruebas de supresin con dexametasona pudieran verse alteradas con el uso de estos medicamentos. La dexametasona puede alterar la respuesta a los anticoagulantes cumarnicos. La dexametasona puede interactuar con los siguientes medicamentos: paracetamol, alcohol, anfotericina B, inhibidores de la anhidrasa carbnica, andrgenos, heparina, antidepresivos tricclicos, estreptoquinasa, uroquinasa,

hipoglucemiantes orales, estrgenos, glucsidos digitlicos, diurticos, cido flico, inmunosupresores, isoniacida, mexiletina, bloqueadores musculares no despolarizantes, potasio, salicilatos, estreptozocina, troleandomicina y con vacunas con virus vivos. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Pueden alterarse las siguientes pruebas con el uso de corticosteroides: escintigrafa, cerebral utilizando Tc 99m, prueba de gonadorrelina para la funcin del eje hipotalmico hipofisiario gonadal, prueba de tetrazolio para infecciones bacterianas, prueba de la protirelina para la funcin tiroidea, escintigrafa sea utilizando Tc 99m, pruebas cutneas (tuberculina, histoplasmina y parches para alergia) captacin de yodo tiroideo radioactivo. Asimismo, se pueden alterar los siguientes valores fisiolgicos: Recuento de basfilos, eosinfilos, linfocitos, monocitos, plaquetas, polimorfonucleares, glicemia, glucosuria, concentracioes sricas de calcio, colesterol, lpidos, potasio, tiroxina, sodio, cido rico y las concentraciones en orina de 17-hidroxiesteroides y 17-cetoesteroides. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han descrito efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni sobre la fertilidad.

72 Vademcum DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La dosis vara de acuerdo al estado clnico, sin embargo, las dosis ms usuales por va oral son las siguientes: 1) Desrdenes alrgicos agudos: Se recomienda iniciar con dexametasona intramuscular 4 a 8 mg el primer da y continuar con 3 a 4 mg va oral cada da e ir disminuyendo la dosis paulatinamente hasta suspenderla al 7mo da. 2) Cuidado prenatal - Parto prematuro: 6 mg cada 12 hrs por 4 dosis 3) Profilaxis de la nusea y el vmito inducido por la quimioterapia: Iniciar con 10 mg/m2 de superficie corporal hasta un mximo de 20 mg antes de la quimioterapia y posteriormente 5 mg/m2 de superficie corporal cada 6 horas. Al terminar, continuar con 8 mg dos veces al da por tres das despus de la quimioterapia. Puede utilizarse combinado con 8 mg de ondansetrn dos veces al da. 4) Como terapia inmunosupresora o desrdenes inflamatorios: de 0.75 hasta 9 mg diariamente. 5) Edema larngeo: se calcula a razn de 0.5 a 2 mg/kg/da y se administra dividida la dosis cada 4 a 6 horas hasta un mximo de 16 mg/da. 6) Croup: Se calcula a razn de 0.6 mg/kg oralmente en una dosis nica. 7) Extubacin de trquea: 0.5 a 2 mg/kg/da en dosis divididas cada 6 horas. Se recomienda iniciar por va intramuscular 24 horas antes de la extubacin y posteriormente continuar va oral por 4 a 6 dosis. 8) Desrdenes inflamatorios: 0.08 a 0.3 mg/kg/da o de 2.5 a 10 mg/m2 de superficie corporal en dosis divididas cada 6 a 12 horas. 9) Profilaxis de la nusea y el vmito postoperatorio: de 2.5 a 10 mg dosis nica 10) Enfermedad de las Alturas o de los montaistas: Inicialmente 8 mg seguidos de 4 mg cada 6 a 12 hrs. 11) Desrdenes neutropnicos: 8 mg una vez a la semana combinada con factor estimulante de colonias granulocticas (450 mcg subcutaneamente) En todos los casos, la duracin de la terapia vara de acuerdo al origen del padecimiento, a la respuesta del paciente y de acuerdo al criterio mdico. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Los sntomas de sobredosificacin oral son escasos e incluyen: nuseas y vmito. No existe un antdoto especfico. El tratamiento es de sostn y sintomtico. Las dosis repetidas en forma frecuente pueden ocasionar sndrome de Cushing. En caso de sospecha de ingesta accidental, se proceder a provocar el vmito o lavado gstrico. PRESENTACIN: Caja con 10 de 4 mg. Caja con 10 de 6 mg. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C, en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: El empleo de este medicamento durante el embarazo y la lactancia queda bajo la responsabilidad del mdico. Su venta

requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 218M2006 SSA IPP-A: GEAR 06330060100790/R2006 Dextrifyl FILGRASTIM Solucin Inyectable FRMULA: El frasco mpula contiene: Filgrastim 300 g Vehculo cbp 1.0 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Filgrastim se utiliza en pacientes con tratamiento mielosupresivo para la recuperacin de la neutropenia, es un factor estimulante de los granulocitos humanos, hecho con base de tecnologa de DNA recombinante. Filgrastim se encarga de la movilizacin de clulas progenitoras hematopoyticas en sangre perifrica tras la quimioterapia mielosupresora y en la movilizacin algena de clulas progenitoras hematopoyticas hacia la sangre en donantes sanos, se indica tambin en pacientes que presentan neoplasias no mieloides que se encuentran bajo tratamiento con quimioterapia citotxica en donde se presenta una alta incidencia de neutropenia severa y fiebre. La eficacia e inocuidad del Filgrastim es similar en nios y adultos tratados con quimioterapia citotxica. Filgrastim est indicado en pacientes con trasplante de mdula sea para disminuir la duracin de la neutropenia y las secuelas RELACINadas con la misma, para lo que se recomienda practicar peridicamente una biometra hemtica con diferencial para monitorizar la recuperacin de la mdula sea. Filgrastim se utiliza en pacientes con neutropenia crnica severa, su administracin crnica disminuye la incidencia y la duracin de la neutropenia como secuela: infecciones, lceras orofarngeas, fiebre en pacientes sintomticos con neutropenia congnita, neutropenia cclica o neutropenia idioptica. Es indispensable practicar una biometra hemtica completa con diferencial y recuento plaquetario y la valoracin morfolgica de la mdula sea antes de iniciar la terapia con Filgrastim. Filgrastim se utiliza en pacientes con leucemia mieloctica aguda que se encuentren recibiendo quimioterapia de induccin o de consolidacin con lo que se disminuye de forma importante el tiempo de recuperacin de los neutrfilos. Filgrastim est indicado en pacientes que se encuentran bajo tratamiento con terapias mielosupresoras y presentan neutropenia febril para disminuir la incidencia de infecciones. La administracin prolongada de Filgrastim est indicada en adultos y nios con neutropenia grave congnita, cclica o idioptica con una cifra absoluta de neutrfilos (Can), _< 0.5 x 109/l y antecedentes de infecciones recurrentes graves para aumentar el nmero de neutrfilos y reducir la incidencia y la duracin de episodios infecciosos. Filgrastim se utiliza en pacientes con SIDA o VIH que se encuentran bajo tratamiento con antivirales y presentan neutropenia como consecuencia. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Filgrastim es un factor estimulante recombinante humano de colonias de granulocitos (rHu-G-CSF), es una protena con 175

aminocidos producidos por tecnologa de ADN recombinante. Se produce en una cepa de E. coli en la cual se ha insertado el gen del factor estimulante de colonias de granulocitos. Filgrastim presenta un peso molecular de 18,800 Da y la secuencia de aminocidos es igual a la secuencia natural de aminocidos especficos del ADN humano, excepto por la adicin de metionina en la regin N-terminal necesaria para la expresin en E. coli. El Filgrastim es una glucoproteina que regula la produccin y liberacin de los granulocitos neutrfilos funcionales en la mdula sea. El Filgrastim aumenta los neutrofilos en sangre perifrica de forma considerable en un tiempo de 24 horas con un aumento mnimo del nmero de monocitos.

73 Vademcum En pacientes con neutropenia crnica grave Filgrastim induce un leve aumento menor del nmero de eosinfilos y basfilos circulantes, con respecto a los valores basales; algunos de estos pacientes pueden presentar basofilia o eosinofilia inclusive antes de iniciar el tratamiento. El incremento de los neutrfilos depender de la dosis de Filgrastim administrada (la dosis recomendada). Los neutrofilos que se producen en respuesta a la administracin del Filgrastim son hiperfuncionales o normofuncionales, de acuerdo con las pruebas de funcin quimiotctica y fagoctica. Cuando se termina el tratamiento con Filgrastim el recuento de los neutrfilos circulantes se reduce a la mitad en los primeros das, y regresa a sus valores normales en un plazo entre 1 a 7 das. El uso de Filgrastim en pacientes bajo tratamiento con quimioterapia citotxica o tratamiento mielosupresor, seguido de trasplante de mdula sea (TMO) disminuye significativamente la incidencia, la duracin y la gravedad de la neutropenia y la neutropenia febril por lo que tambin se reduce el nmero de ingresos, la duracin de los das de hospitalizacin y la cantidad de antibioticoterapia administrada en comparacin con los pacientes que reciben nicamente la quimioterapia citotxica. Cuando se administra Filgrastim solo o tras la quimioterapia, moviliza los hemocitoblastos o clulas progenitoras hematopoyticas en sangre perifrica e infundirlos en el propio paciente despus de la quimioterapia citotxca intensiva ya sea en lugar del TMO o adems de este. Puesto que la infusin de clulas progenitoras hematopoyticas acelera la recuperacin hematopoytica, reduce la duracin del riesgo de complicaciones hemorrgicas y la necesidad de transfusiones de plaquetas. El uso de Filgrastim en adultos y en nios con neutropenia crnica grave, neutropenia congnita cclica y neutropenia idioptica graves, induce un aumento manteniendo el recuento absoluto de neutrfilos en sangre perifrica y reduce el nmero de infecciones y procesos relacionados. En pacientes que recibieron clulas progenitoras hematopoyticas algenas de sangre perifrica movilizados con Filgrastim experimentaron una recuperacin hematolgica ms rpida, lo cual disminuy de forma considerable el tiempo transcurrido hasta la recuperacin tromboctica sin apoyo en comparacin con los pacientes sometidos a alotrasplante de la mdula sea. La absorcin y eliminacin de Filgrastim obedece el modelo de farmacocintica de primer orden sin una dependencia de la concentracin. Una correlacin lineal positiva ocurre entre la administracin parenteral y la concentracin en suero y el rea bajo la curva (ABC) de los tiempos de concentracin. El tiempo de concentracin mxima se alcanza entre las 2 a 8 horas. La administracin subcutnea de 3.45 g/kg y 11.5 g/kg resulta en la concentracin srica de 4 y 49 g/ml respectivamente, dentro de las 2 a 8 horas. rea bajo la Curva: 120.451 picogramos /mililitro/hora Siguiendo una dosis simple subcutnea de Filgrastim de 5 microgramos/kilogramo en voluntarios normales, el rea bajo la curva fue de 120,451 picogramos. La cintica de distribucin y el volumen de distribucin es de 150ml/kg.

La excrecin, el tiempo de aclaracin renal es de 0.5 a 0.7mL/ min/kg. La vida media de eliminacin es de 2 a 7 horas, el Filgrastim exhibe una vida media de aproximadamente 3.5 horas en pacientes normales y pacientes con cncer. La infusin continua por 24 horas a dosis de 20 g/kg por 11 a 20 das produjeron concentraciones sricas constantes y no se present evidencia de acumulacin de la droga. CONTRAINDICACIONES: Filgrastim est contraindicado en caso de hipersensibilidad conocida a productos derivados de E. coli al principio activo o a cualquiera de los componentes de la frmula. Se han reportado algunas reacciones alrgicas entre las que se encuentran: En piel: rash, urticaria, edema facial. Aparato respiratorio: disnea y sibilancias. Aparato cardiovascular: hipotensin y taquicardia. Algunas de las reacciones antes mencionadas ocurren durante la exposicin inicial en los primeros 30 minutos despus de la administracin de Filgrastim, presentndose con mayor frecuencia en pacientes en donde la administracin del Filgrastim ha sido por va intravenosa. La resolucin de los sntomas ocurre en la mayora de los casos despus de la administracin de antihistamnicos, esteroides, broncodilatadores y/o epinefrina. Los sntomas son recurrentes en ms del 50% de los pacientes que son tratados nuevamente. Filgrastim no debe ser administrado en pacientes con neutropenia congnita grave (sndrome de Kostman) PRECAUCIONES GENERALES: Se debe tener especial precaucin en pacientes con sndrome de distrs respiratorio especficamente en pacientes con neutropenia que reciben Filgrastim. En pacientes spticos que reciben tratamiento mdico se debe tener especial cuidado debido a la posibilidad de desarrollar sndrome de insuficiencia respiratoria causada por el influjo de neutrfilos al sitio de inflamacin. Se debe evitar el uso simultneo de quimioterapia y terapia radioactiva junto con Filgrastim, no debe ser administrado dentro de las 24 horas previas o despus de la quimioterapia citotxica. Filgrastim es un factor de crecimiento que estimula principalmente a los neutrfilos, sin embargo, la posibilidad de que acte como factor de crecimiento en cualquier tipo de tumor, especialmente en neoplasmas mieloides, no debe ser excluido. Se recomienda monitoreo de Leucocitos antes de iniciar el tratamiento y en la mitad del ciclo con la finalidad de evitar potenciales complicaciones debido a la excesiva leucocitosis. Existe el riesgo de desarrollo del sndrome mielodisplstico o leucemia mieloide aguda en pacientes con neutropenia congnita. En algunos estudios realizados la mayora de los efectos secundarios se observan generalmente como resultado de la quimioterapia citotxica, por las posibilidades de que las dosis de quimioterapia sean elevadas, el paciente tiene un mayor riesgo de presentar anemia y trombocitopenia, para lo que se recomienda monitorizar el recuento plaquetario y hematocrito teniendo precaucin al administrar Filgrastim con otros medicamentos que pudieran disminuir el nmero de plaquetas. Se han reportado algunos casos raros de vasculitis cutnea en pacientes tratados con Filgrastim. Se han reportado algunos casos de ruptura esplnica. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

Hasta la fecha no se han realizado estudios clnicos en humanos que permitan valorar los efectos del Filgrastim durante el embarazo y la lactancia. Estudios realizados en animales no recomiendan el uso de Filgrastim en mujeres embarazadas o en el periodo de lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los principales efectos adversos de los factores estimulantes de colonias de granulocitos como el Filgrastim durante tratamientos cortos son artromialgias y disuria. En algunos casos se han descrito reacciones de hipersensibilidad. En tratamientos prolongados los efectos adversos ms frecuentes son dolor seo y dolor osteomulcular, el cual cede al tratamiento con analgsicos no esteroides en pacientes que se encuentran con tratamiento de quimioterapia mieloabrasiva y que son tratados con altas dosis de Filgrastim 20-100 g/kg/da administrado por va intravenosa y menos frecuentemente en pacientes tratados con dosis menores y administracin por va subcutnea. La administracin de Filgrastim a dosis de 4 a 8 g/kg/da en algunos estudios aleatorios doble ciego con administracin de placebo o controles y pacientes en quimioterapia, demostraron que no hay reacciones adversas serias que pongan en peligro la vida del paciente. Se presentaron elevaciones reversibles espontneas de cido rico, fosfatasa alcalina y lactato deshidrogenasa en el 27 a 58% de los pacientes bajo tratamiento con Filgrastim dichos incrementos fueron por lo regular de ligeros a moderados. Se reportaron en algunos estudios clnicos, pacientes que presentaron disminuciones transitorias de la presin arterial <90-69 mmHg) las cuales no requirieron de tratamiento

74 Vademcum mdico. No existe evidencia en el desarrollo de anticuerpos o respuestas disminuidas al tratamiento con Filgrastim inclusive en pacientes con tratamientos por perodos prolongados con administracin diaria y por un perodo hasta de 2 aos. En algunos estudios realizados en pacientes con trasplante de mdula sea los efectos adversos ms comnmente reportados en pacientes bajo tratamiento con quimioterapia citotxica intensiva, previo trasplante de mdula sea con grupos control, incluyen: nusea, vmito, estomatitis y se consideraron como no RELACINados. Los Factores estimulantes de colonias son txicos para el feto segn estudios realizados en animales. Efectos sobre la glndula tiroidea. Se han descrito alteraciones reversibles de la funcin tiroidea en pacientes con anticuerpos antitiroideos preexistentes durante el tratamiento con factor estimulante de colonias de granulocitos-macrfagos aunque no con factor estimulante de colonias de granulocitos. Sin embargo, se ha descrito hipotiroidismo clnico en un paciente sin historia previa de alteracin tiroidea o anticuerpos antitiroides durante el tratamiento con factor estimulante de colonias de granulocitos. Efectos sobre los huesos. Se han descrito prdida mineral sea y osteoporosis en nios con neutropenia congnita grave que recibieron factor estimulante de colonias de granulocitos durante largos perodos. Sin embargo, el papel del factor estimulante de colonias de granulocitos en la produccin de este efecto es incierto, ya que la prdida mineral sea puede ser una caracterstica de la enfermedad subyacente. Efectos sobre los ojos. Una nia de 4 aos que reciba Filgrastim y nartograstim para el tratamiento de la neutropenia inducida por quimioterapia y para la movilizacin de las clulas madre en sangre perifrica present una hemorragia subretiniana que condujo a la prdida irreversible de visin en un ojo. Se postul que el factor estimulante de colonias de granulocitos reactiv una inflamacin ocular primaria causada por una infeccin. Efectos sobre la piel. Pueden aparecer reacciones cutneas en pacientes a quienes se administran factores estimulantes de colonias. En un estudio sobre mujeres con cncer inflamatorio de mama, se detect reaccin cutnea con prurito en el lugar de la inyeccin subcutnea en las 7 pacientes a quienes se administr factor estimulante de colonias de granulocitosmacrfagos. Tras la administracin de un factor estimulante de colonias y de granulocitos se ha descrito exacerbacin de la psoriasis y desencadenamiento o exacerbacin de dermatosis neutrfilas incluidos sndrome de Sweet, piodermia gangrenosa e hidroadenitis exocrina neutrfila. Efectos sobre los pulmones. Se han descrito casos de exacerbacin de la toxicidad pulmonar inducida por quimioterapia en pacientes que haban recibido factor estimulante de colonias de granulocitos junto con bleomicina y ciclofosfamida. Los pacientes tambin haban recibido otros antineoplsicos. El anlisis de 2 estudios aleatorizados no mostr un aumento de la toxicidad pulmonar cuando se aadi a la bleomicina un factor estimulante de colonias de granulocitos y se ha sugerido que los factores de confusin, incluido el uso de antineoplsicos, pueden explicar el aumento de la toxicidad pulmonar. Trastornos inflamatorios. Despus de la administracin de

factores estimulantes de colonias de granulocitos se ha descrito reactivacin de diversos trastornos inflamatorios incluidas artritis reumatoide y pseudogota. En ensayos clnicos aleatorizados controlados con placebo y Filgrastim no aumento la incidencia de efectos secundarios clnicos asociados a la quimioterapia citotxica. Los efectos que a continuacin se mencionan se detectaron con igual frecuencia en pacientes tratados con Filgrastim ms quimioterapia y en los tratados con placebo ms quimioterapia: alopecia, nuseas, vmito, diarrea, fatiga, anorexia, mucositis, cefalea, tos, exantema, dolor torcico, debilidad generalizada, dolor farngeo, estreimiento y dolor no especfico. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: No se ha podido determinar con seguridad la eficacia e inocuidad de Filgrastim administrado el mismo da que la quimioterapia citotxica mielosupresiva. No se recomienda el empleo de Filgrastim durante las 24 horas previas y las 24 horas posteriores a la quimioterapia, debido a que las clulas mieloideas en fase de replicacin rpida son muy sensibles a la quimioterapia citotxica mielosupresora. Datos preliminares obtenidos con un bajo nmero de pacientes tratados con Filgrastim simultneamente con 5 fluorouracilo indican que la neutropenia podra empeorar. Tampoco existen pruebas de interacciones con otras citocinas y factores hematopoyticos de crecimiento. Medicamentos como el litio los cuales pueden potenciar la liberacin de neutrfilos, deben ser usados con precaucin. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Se recomienda monitorizar las cuentas de las clulas blancas principalmente en el tiempo de la recuperacin posterior a la quimioterapia con la finalidad de evitar una excesiva leucocitosis. Se puede presentar elevacin reversible, dosis-dependiente de leve a moderada de fosfatasa alcalina, lactodeshidrogenasa, gamma-glutamil-transpeptidasa y cido rico srico. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Se desconoce si el Filgrastim es inocuo durante el embarazo, existen algunas publicaciones de casos de mujeres embarazadas en los que se comprob el paso trasplacentario del Filgrastim. En algunos estudios realizados en animales, no existen datos de que Filgrastim ocasione efectos teratognicos en ratas y conejos. En los conejos se ha presentado una mayor incidencia de prdidas embrionarias, pero no de malformaciones. En caso de administrar Filgrastim durante el embarazo debe valorarse los posibles riesgos para el feto y los beneficios teraputicos previstos. Se desconoce si Filgrastim aparece en la leche materna por lo que no se recomienda su uso en las madres en periodo de lactancia. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: En pacientes con cncer que se encuentran recibiendo quimioterapia mieloabrasiva: la dosis inicial recomendada es de 5 g/kg/da, administrada como inyeccin nica diaria por va subcutnea por infusin intravenosa corta entre 15 y 30 minutos. Antes de iniciar el tratamiento con Filgrastim se debe realizar biometra hemtica completa y conteo de plaquetas, las mismas que debern realizarse con periodicidad durante el tratamiento.

En caso de que se requiera aumentar la dosis los incrementos sern de 5 g/kg en cada ciclo de quimioterapia dependiendo de la duracin y la severidad en la disminucin de la cuenta total de neutrfilos. Filgrastim no debe ser administrado durante las 24 horas previas al inicio de la quimioterapia, ni en las 24 horas posteriores de terminada sta. Se recomienda su administracin diaria por un periodo mayor de dos semanas, hasta que la cuenta total de neutrfilos haya alcanzado 10,000/mm3 despus de la neutropenia ocasionada por la quimioterapia citotxica. En caso de que la cuenta total de neutrfilos sobrepase los 10,000/mm3 despus de la disminucin esperada ocasionada por la quimioterapia citotxica, la terapia con Filgrastim deber suprimirse. La duracin del tratamiento con Filgrastim necesario para disminuir la neutropenia que haya sido originada por la quimioterapia depender del potencial mielosupresor del rgimen de quimioterapia empleado. En el caso de pacientes con diagnstico de cncer que reciben transplante de mdula sea la dosis recomendada de Filgrastim despus del trasplante de mdula sea es de 10 g/kg/da administrada por infusin intravenosa en un periodo aproximado de 15 horas por va subcutnea. En pacientes trasplantados, la primera dosis debe administrarse por lo menos 24 horas despus de la quimioterapia citotxica de la infusin de mdula sea. Durante el periodo de recuperacin de neutrfilos, la dosis diaria debe ser administrada contra la respuesta en la cuenta de neutrfilos de la siguiente manera: -Si la cuenta absoluta de neutrfilos permanece >1,000/mm3

75 Vademcum por ms de 3 das seguidos suspender el tratamiento. -Si la cuenta absoluta de neutrfilos es > 1,000/mm3 por 3 das seguidos disminuir a 5 g/kg/da. -Si la cuenta absoluta de neutrfilos disminuye a < 1,000/mm3 reiniciar a 5 g/kg/da. -Si la cuenta absoluta de neutrfilos disminuye a< 1,000/mm3 en cualquier momento durante el tiempo de administracin de 5 g/kg/da Filgrastim debe ser aumentado a 10 g/kg/da teniendo el cuidado de continuar con las indicaciones antes mencionadas. Filgrastim no debe ser diluido con soluciones salinas, si es necesario Filgrastim puede diluirse en solucin glucosada al 5%, una vez diluido puede ser absorbido por materiales de plstico y vidrio. Cuando se diluye en solucin glucosada al 5% Filgrastim es compatible con vidrio y una variedad de plsticos incluyendo PVC, polipropileno y poliolefina el cual es un compuesto de copolmero de propileno y polietileno. No se recomienda diluirlo a una concentracin menor de 0.2 MU(2 g) por ml. Para los pacientes bajo tratamiento con Filgrastim diluido en concentraciones menores de 1.5 MU 15 g por ml se debe agregar albmina srica humana a la concentracin final de 2 mg/ml. No debe ser utilizado despus de la fecha indicada de caducidad MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Hasta la fecha se desconocen los efectos de la sobredosificacin de Filgrastim. Por lo general cuando se suspende el tratamiento con Filgrastim se acompaa de una disminucin del 50% de los neutrofilos circulantes en un trmino entre 1 a 2 das y la normalizacin en un plazo de 1 a 7 das. PRESENTACIN: Caja con 5 frascos mpula con 300 g ALMACENAMIENTO: Consrvese en refrigeracin entre 2 - 8 C. No se congele. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos. No se administre si el cierre ha sido violado. No debe diluirse con solucin salina. Cuando se administre por infusin intravenosa, dilyase con solucin estril de glucosa al 5 %. Este medicamento deber ser administrado nicamente por mdicos especialistas. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se use durante el embarazo y la lactancia. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 223M2007 SSA IV Diclopisa Diclofenaco Sdico Solucin inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene:

Diclofenaco sdico 75 mg Vehculo cbp 3 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Antiinflamatorio no esteroideo. Indicado para aliviar el dolor y la inflamacin en diversos procesos: trastornos osteomusculares y articulares, como la artritis reumatoide, la artrosis y la espondilitis anquilosante; trastornos periarticulares como la bursitis y la tendinitis; trastornos de partes blandas como torceduras y distensiones, sndromes dolorosos de la columna vertebral, ataque agudo de gota y otros procesos que cursan con dolor como el clico nefrtico, la gota aguda, la dismenorrea y la migraa, as como despus de algunas intervenciones quirrgicas. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El diclofenaco es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) derivado del cido fenilactico al igual que otros AINES, inhibe la actividad de la enzima ciclooxigenasa, que d como resultado una disminucin en la sntesis de prostaglandinas y tromboxanos procedentes del cido araquidnico. Las prostaglandinas desempean un papel importante en la aparicin de la inflamacin, el dolor y la fiebre. Estos efectos pueden ser parcialmente los responsables de la accin teraputica y de las reacciones adversas de estos medicamentos. El diclofenaco se absorbe rpidamente cuando se administra va parenteral. A concentraciones teraputicas, ms del 99% se une a las protenas plasmticas. Penetra en el lquido sinovial, en el que las concentraciones pueden mantenerse constantes incluso cuando disminuyen las concentraciones plasmticas; se distribuyen pequeas cantidades en la leche materna. La semivida de eliminacin plasmtica terminal es de 1 a 2 h. El diclofenaco se metaboliza a 4-hidroxidiclofenaco, 5-hidroxidiclofenaco, 3-hidroxidiclofenaco y 4,5-dihidroxidiclofenaco. Se excreta en forma de conjugados glucurnido y sulfato principalmente por la orina (aproximadamente el 60%), pero tambin por la bilis (aproximadamente el 35%); se excreta menos del 1% como diclofenaco inalterado. CONTRAINDICACIONES: El diclofenaco est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al medicamento a otros AINES. Asimismo, est contraindicado en personas con antecedentes de asma bronquial, broncoespasmo, urticaria o rinitis desencadenados por la administracin de cido acetilsaliclico u otro AINE, sangrado de tubo digestivo, lcera pptica activa, insuficiencia renal y heptica moderada o severa, hipovolemia o deshidratacin; el diclofenaco intravenoso tampoco debe utilizarse en pacientes con antecedentes de ditesis hemorrgica, hemorragias cerebrovasculares (incluso ante la sospecha de su existencia) ni en pacientes sometidos a ciruga con riesgo elevado de hemorragias. PRECAUCIONES GENERALES: Es imprescindible una estrecha vigilancia mdica en pacientes con sntomas indicativos de trastornos gastrointestinales o con historial que sugiere la presencia de lcera gstrica o intestinal, pacientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, as como en pacientes con disminucin de la funcin heptica. Como ocurre con otros antiinflamatorios no esteroides, pueden aumentar los valores de una o ms enzimas hepticas. Por precaucin, se monitorear la funcin heptica durante el tratamiento. Si las pruebas de la funcin heptica siguen dando

76 Vademcum resultados anormales o empeoran, si aparecen signos o sntomas clnicos tpicos del inicio de una enfermedad heptica o si se manifiestan otros fenmenos (por ejemplo, eosinofilia, eritema etc.), deber interrumpirse la medicacin con diclofenaco. Puede ser que la hepatitis sobrevenga sin sntomas prodrmicos. Se tendr precaucin al administrar diclofenaco en pacientes con porfiria heptica, ya que diclofenaco puede desencadenar un ataque. Debido a la importancia que revisten las prostaglandinas en el mantenimiento de la irrigacin renal, se tendr particular precaucin en los sujetos con deterioro de la funcin cardiaca o renal, en las personas de edad avanzada, en los que son tratados con diurticos, as como en los pacientes con hipovolemia. Como otros antiinflamatorios no esteroides diclofenaco puede inhibir temporalmente la agregacin plaquetaria. Los pacientes con trastornos de la hemostasis debern ser monitoreados cuidadosamente. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Embarazo: El diclofenaco no debe administrarse durante el embarazo. Lactancia: Debe tenerse precaucin si se administra el diclofenaco en mujeres durante el periodo de lactancia, ya que se secreta en cantidades pequeas por la leche materna. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Puede producirse dolor y, ocasionalmente, lesin tisular en el lugar de la inyeccin cuando se administra por va intramuscular, los efectos secundarios asociados con el diclofenaco suelen ser leves y transitorios y parecen no estar relacionados con la dosis de frmaco administrada. Gastrointestinales: Dolor epigstrico, nusea, vmitos y diarrea. Rara vez se ha observado lcera pptica y hemorragia digestiva. Sistema Nervioso Central: En ocasiones cefalea, mareo o vrtigo. Rara vez somnolencia. En casos aislados: Trastornos de la sensibilidad, inclusive parestesias, trastornos de la memoria, desorientacin, insomnio, irritabilidad, convulsiones, depresin, ansiedad, pesadillas, temblor, reacciones psicticas, meningitis asptica. rganos de los sentidos: En casos aislados trastornos de la visin (visin borrosa, diplopa), prdida de la audicin, tinnitus, alteraciones del gusto. Piel: En ocasiones: eritemas, erupciones cutneas. Rara vez urticaria. En casos aislados erupciones bulosas, eccemas, eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson, sndrome de Lyell (epidermlisis txica aguda), eritrodermia, cada del cabello, reaccin de fotosensibilidad, prpura, inclusive prpura alrgica. Riones: Rara vez edema. En casos aislados insuficiencia renal aguda, alteraciones urinarias como hematuria, proteinuria, nefritis intersticial, sndrome nefrtico y necrosis papilar. Hgado: En ocasiones aumento de los valores sricos de aminotransferasas. Rara vez hepatitis con o sin ictericia. En casos aislados hepatitis fulminante. Hipersensibilidad: Raramente reacciones de hipersensibilidad como asma, reacciones sistmicas anafilcticas/anafilactoides inclusive hipotensin. En casos aislados vasculitis, neumonitis. Sistema cardiovascular: En casos aislados palpitacin, dolor torxico, hipertensin e insuficiencia cardiaca congestiva. Otros sistemas orgnicos: Ocasionalmente reacciones en el punto

de la inyeccin intramuscular como dolor local y endurecimiento. En casos aislados abscesos locales y necrosis en el punto de la inyeccin intramuscular. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Las interacciones de los AINE consisten en el aumento de los efectos de los anticoagulantes orales y el aumento de las concentraciones plasmticas de litio, metrotexato y glucsidos cardiotnicos por consiguiente se recomienda vigilar estrechamente a tales pacientes. El riesgo de nefrotoxicidad puede aumentar si se administran junto con inhibidores de la ECA, ciclosporina, tacrolimus o diurticos. Los efectos sobre la funcin renal pueden conducir a una menor excrecin de algunos frmacos. Puede existir tambin un mayor riesgo de hiperpotasemia con los inhibidores de la ECA, los beta bloqueadores y los diurticos, pueden quedar reducidos. Pueden producirse convulsiones por interaccin con las quinolonas. Los AINE pueden incrementar los efectos de la fenitona y de los antidiabticos de la familia de las sulfonilureas. El uso de ms de un AINE (incluido el cido acetilsaliclico) debe evitarse por el riesgo de que aparezcan efectos adversos. El riesgo de hemorragias digestivas y lceras asociado con los AINE aumenta cuando se emplean corticosteroides, con los antiplaquetarios clopidogrel y ticlopidina y, posiblemente con alcohol, difosfonatos o pentoxifilina. Puede aumentar el riesgo de hematotoxicidad durante el uso concomitante de zidovudina y AINE. Ciclosporina: Se ha atribuido un deterioro de la funcin renal al uso de diclofenaco con ciclosporina. Se ha observado un aumento de las concentraciones de diclofenaco con la administracin de ciclosporina; se recomienda reducir la dosis de diclofenaco aproximadamente a la mitad cuando se administran juntos. Diurticos: Tambin se ha producido deterioro de la funcin renal con el uso de diclofenaco junto con triamtireno. Frmacos gastrointestinales: Se ha producido un descenso de las concentraciones plasmticas de diclofenaco tras su administracin despus de sucralfato. Frmacos reguladores de lpidos: La colestiramina parece reducir sustancialmente la biodisponibilidad de diclofenaco cuando ambos frmacos se administran de forma conjunta; el colestipol produce un efecto similar, aunque menor. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Se pueden alargar los tiempos de sangrado por la inhibicin de la agregacin plaquetaria que produce el diclofenaco. Puede existir un incremento de los niveles plasmticos del nitrgeno ureico, creatinina srica y del potasio. Se puede presentar en muy raras ocasiones alteracin de las enzimas hepticas. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado hasta la fecha efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni sobre la fertilidad con el uso de diclofenaco. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: El perodo mximo recomendado para el uso parenteral es de 2 das. Intramuscular profunda o Intravenosa en infusin. Intramuscular profunda aplicada en el glteo a una dosis de 75 mg una vez al da o, si se requiere en estados graves 75 mg dos veces al da. El diclofenaco sdico tambin se utiliza por va intramuscular en el clico nefrtico a dosis de 75 mg repetida a

los 30 minutos si es preciso. La infusin intravenosa continua o intermitente de diclofenaco sdico se frmula en soluciones de glucosa al 5% o de cloruro de sodio al 0.9% (ambos previamente amortiguados con bicarbonato sdico). Para el tratamiento del dolor postoperatorio puede emplearse una dosis de 75 mg durante 30 a 120 minutos. La dosis puede repetirse si es necesario al cabo de 4 a 6 horas. Slo deben usarse soluciones claras, si se observan cristales o precipitacin de la solucin, no debe administrarse la infusin. Diclofenaco sdico solucin inyectable no debe administrarse por va intravenosa en bolo. No se recomienda la administracin de diclofenaco sdico solucin inyectable en nios. La administracin intravenosa se efecta mediante una infusin lenta despus de la preparacin de la dilucin de acuerdo con las instrucciones siguientes: Dependiendo de la duracin de la infusin que se realice, Diclofenaco sdico solucin inyectable, debe ser diluido en 100 a 500 ml de solucin salina isotnica (solucin de cloruro de sodio al 0.9%) o solucin glucosada al 5%, en ambos casos, previamente amortiguada con una solucin inyectable de bicarbonato de sodio recin abierta, con un volumen de 0.5 ml si la concentracin de bicarbonato de sodio es de 8.4%, con un volumen de 1 ml si la concentracin de bicarbonato de sodio es de 4.2% o con el volumen equivalente de acuerdo con una concentracin diferente de bicarbonato de sodio.

77 Vademcum Una vez hecha la dilucin indicada, se pueden recomendar dos alternativas de dosificacin segn sea la indicacin: a) Para el tratamiento del dolor postoperatorio moderado a severo, se deben infundir 75 mg en forma continua en un periodo de 30 minutos a dos horas. Si es necesario, el tratamiento puede repetirse despus de pocas horas, pero la dosis no debe exceder de 150 mg en 24 horas. El volumen de la solucin para diluir se determina de acuerdo con el tiempo en que se pretenda pasar la infusin (100 a 500 ml). b) Para la prevencin del dolor postoperatorio, se deben pasar por infusin 25 mg (1 ml de la ampolleta) a 50 mg (2 ml de la ampolleta) despus de la ciruga, en un periodo de 15 minutos a 1 hora, seguidos de una infusin continua de aproximadamente 5 mg por hora hasta una dosis mxima de 150 mg en 24 horas, es decir, aproximadamente 11 gotas por minuto de una solucin preparada con 75 mg de Diclofenaco sdico en 500 ml de solucin salina isotnica al 0.9% o solucin glucosada al 5%, previamente amortiguada como se indic. Las infusiones intravenosas debern realizarse inmediatamente despus de preparar las soluciones para la infusin. No debern conservarse las soluciones preparadas para infusin. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: El tratamiento de la intoxicacin aguda con antiinflamatorios no esteroides consiste principalmente en medidas de apoyo y sintomticas. No se conoce un cuadro clnico tpico tras la sobredosificacin con el diclofenaco. Las medidas teraputicas a tomar, en caso de sobredosis son las siguientes: Se aplicarn medidas de apoyo y sintomticas contra las complicaciones como hipotensin, insuficiencia renal, convulsiones, irritacin gastrointestinal y depresin respiratoria. Los tratamientos especficos, como diuresis forzada, dilisis o hemoperfusin, son probablemente poco tiles para eliminar los antiinflamatorios no esteroides a causa de su elevada tasa de fijacin proteica y su metabolismo extenso. PRESENTACIN: Caja con 1, 2 4 ampolletas de 75 mg/3 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese el producto a temperatura ambiente a no ms de 30C. Proteger de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se administre a menores de 12 aos, en el embarazo, durante el parto y la lactancia. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 109M2008 SSA IV IPP-A: DEAR-07330060102017/R 2008 Dobuject Dobutamina Solucin inyectable 50mg/ml FRMULA: Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de dobutamina equivalente a 250 mg de dobutamina. Vehculo cbp 5 ml

INDICACIONES TERAPUTICAS: DOBUJECT debe utilizarse como soporte inotrpico a corto plazo de la insuficiencia cardaca en pacientes con un gasto cardaco insuficiente y una presin de llenado ventricular izquierda elevada con una presin sangunea relativamente bien conservada. Los casos en que pueden presentarse tales situaciones son: 1.- De origen Cardaco: A) Insuficiencia cardaca aguda: 1. Infarto agudo al miocardio 2. Choque de origen cardaco 3. Post-ciruga cardaca 4. Depresin de la contractilidad cardaca B) Insuficiencia cardaca crnica: 1. Insuficiencia cardaca congestiva crnica descompensada 2. Como terapia simultnea con otros inotrpicos orales, vasodilatadores sistmicos y diurticos. 2.- De origen no cardaco: A) Estados de hipoperfusin aguda debido a cirugas, traumatismos, septicemia o hipovolemia (cuando la presin arterial media es superior a 70 mmHg y la presin arterial pulmonar oclusiva es de 18 mmHg o mayor) y adems existe una respuesta inadecuada a la terapia de lquidos. B) Gasto cardaco bajo secundario a ventilacin mecnica y presin de llenado ventricular elevada. Dobuject es til en la prueba de esfuerzo cardiaco como alternativa de la prueba con ejercicio en pacientes en quienes la rutina de ejercicio no puede ser desarrollada de manera satisfactoria y cuando el ejercicio fsico no es factible durante el procedimiento de diagnstico. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La dobutamina posee un efecto inotrpico de accin directa. La dobutamina no estimula el corazn indirectamente mediante la liberacin de norepinefrina endgena, sino que acta principalmente sobre los receptores beta-1-adrenrgicos, teniendo muy poco efecto sobre los receptores beta-2 y alfa. Estimula directamente los receptores beta-1 del corazn, causando aumento en la contractilidad del miocardio y del volumen de eyeccin, dando lugar a un incremento en el gasto cardaco. Por lo general, aumentan la circulacin coronaria y el consumo de oxgeno del miocardio al aumentar la contractilidad miocrdica. La resistencia vascular sistmica generalmente disminuye (reduccin postcarga); sin embargo, la presin arterial sistlica y la presin del pulso pueden permanecer invariables o incrementarse debido al aumento del gasto cardaco. La dobutamina reduce la elevada presin de llenado ventricular (reduccin precarga) y facilita la conduccin en el ndulo auriculo-ventricular. A la dosis recomendada generalmente no aumenta la frecuencia cardaca, no obstante, a dosis altas tiene un efecto cronotrpico. La dobutamina se metaboliza en hgado a compuestos inactivos. Tiene una vida media de aproximadamente 2 minutos. Su accin inicia uno o dos minutos despus y su duracin es de unos cuantos minutos. Debido a esto, es que la infusin debe ser constante para mantener su efecto. La excrecin se realiza principalmente por va renal en forma de metabolitos. CONTRAINDICACIONES: El empleo de dobutamina se contraindica en los pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a este medicamento. Igualmente se contraindica en los pacientes con estenosis subartica hipertrfica idioptica y en el feocromocitoma.

PRECAUCIONES GENERALES: Antes de iniciar la administracin de Dobutamina, es necesario corregir la hipovolemia preexistente. Durante el tratamiento se debe monitorear continuamente la presin arterial y siempre que sea posible la presin de llenado ventricular y el gasto cardaco Vigilar siempre que sea posible la presin arterial pulmonar en cua durante la infusin. La dobutamina como cualquier catecolamina puede precipitar angina de pecho en pacientes con enfermedad coronaria y por lo tanto debe ser administrada con precaucin. La dobutamina debe administrarse con precaucin en pacientes con infarto agudo al miocardio y se debe evitar un efecto inotrpico excesivo y un aumento en la frecuencia cardiaca, estos efectos pueden incrementar el consumo de

78 Vademcum oxgeno favoreciendo la extensin del infarto. Generalmente la dobutamina incrementa levemente tanto la presin arterial sistlica (10 20 mmHg) como la frecuencia cardaca (5 10 latidos / minuto), en pacientes hipertensos han reportado valores notablemente incrementados en la presin arterial y en la frecuencia cardaca, estos efectos son contrarrestados rpidamente en la presin arterial y en la frecuencia cardiaca, estos efectos son contrarrestados rpidamente interrumpiendo la infusin por un rato o disminuyendo la velocidad de infusin. La dobutamina acelera la conduccin aurculo-ventricular, por lo tanto debe tomarse en cuenta sta precaucin al dosificar la dobutamina en pacientes con fibrilacin auricular y debern digitalizarse antes de iniciar la infusin de dobutamina. La dobutamina puede provocar extrasistoles ventriculares. Se debe tener especial atencin en el monitoreo hemodinmico de los pacientes peditricos ya que difieren de los parmetros que se presentan en los adultos tanto cualitativamente como cuantitativamente. La frecuencia cardiaca y la presin arterial se incrementan ms comnmente y severamente en nios. En contraste con los adultos, un incremento de la presin arterial pulmonar en cua puede presentarse especialmente en nios menores de un ao de edad. La respuesta a la dobutamina puede disminuir en neonatos con choque sptico y severamente enfermos debido a un miocardio inmaduro y a una vasodilatacin perifrica. Posterior a la prueba de estress, los pacientes deben ser monitoreados por un tiempo suficiente prolongado, ya se han observado efectos adversos despus de 20 minutos de haber finalizado la administracin de dobutamina. Han sido reportados casos aislados de ruptura cardiaca, algunos con resultados fatales asociados a una ecocardiografa de estress con dobutamina. Debido a que la dobutamina produce una disminucin ligera en las concentraciones plasmticas de potasio, debern monitorizarse los niveles de potasio srico. En los pacientes diabticos se pueden incrementar los niveles de glucosa en sangre por lo tanto ser necesario ajustar la dosis de insulina. Es indispensable controlar la velocidad de administracin vigilando estrechamente la frecuencia y el ritmo cardaco, as como la presin arterial. Es igualmente recomendable utilizar un electrocardiograma. Es preciso hacer una adecuada titulacin de la dobutamina antes de iniciar la administracin. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: El empleo de dobutamina durante el embarazo y la lactancia deber limitarse a los casos en que el beneficio supere con claridad los riesgos potenciales, dado que no existen a la fecha estudios bien controlados en estos estados. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Estos efectos adversos ms comnmente descritos son nusea, cefalea, palpitaciones, disnea, dolor torxico y elevacin de la presin arterial. Pueden tambin ocurrir reacciones de hipersensibilidad. La incidencia de efectos adversos estn relacionados con la dosis y pueden ser controlados al reducir la velocidad de infusin. Ya que dobutamina se elimina casi totalmente en el transcurso de 10 minutos, cualquier efecto adverso se desplomar rpidamente una vez que se reduzca la dosis o se detenga la infusin. Se ha reportado que la administracin subcutnea inadvertida de dobutamina

causa dolor e inflamacin, en todo caso no se han observado efectos isqumicos locales. Cuando dobutamina fue utilizada para pruebas de estrs cardiaco en 2,942 casos ocurrieron 14 reacciones severas. Estas incluyen 5 estados de confusin debido a una sobredosis simultnea de atropina, 3 casos de infarto agudo del miocardio, 1 caso de dolor torxico prolongado, y 5 casos de arritmia ventricular con falla ventricular izquierda y / o cada de la presin arterial. En algunos casos el efecto adverso apareci varios minutos despus de finalizar la infusin de dobutamina (ms de 20 minutos). Se han reportado casos aislados de ruptura cardiaca, algunos con resultados fatales asociados a una ecocardiografa de estrs con dobutamina. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Los efectos de la dobutamina pueden ser inhibidos por los antagonistas de los receptores beta adrenrgicos. El empleo de dobutamina en forma concomitante con nitroglicerina o nitroprusiato potencializan el incremento del gasto cardaco, as como la resistencia vascular sistmica y la presin de llenado ventricular. El halotano y el ciclopropano pueden aumentar el potencial para que se produzcan arritmias ventriculares. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se conocen a la fecha. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: A la fecha no existen estudios bien controlados que sealen que la dobutamina tenga efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La administracin de DOBUJECT es por va intravenosa: La dobutamina deber diluirse en una solucin para infusin y se aplicar mediante venoclisis. La solucin podr ser cualquiera de las usuales, excepto las soluciones alcalinas. La concentracin no deber exceder de 5 mg/ml. A continuacin se seala un cuadro que muestra la velocidad de la infusin necesaria para aplicar la dosis de dobutamina a tres diferentes concentraciones: Como inotrpico cardaco de soporte: La dobutamina siempre debe ser diluida antes de administrarse a un paciente. La va de administracin es por venoclisis lenta. Se recomienda diluirlo en solucin glucosada al 5% o en solucin salina fisiolgica. La dosis habitual es de 2.5 a 10 mcg/kg/minuto. En casos resistentes pueden necesitarse dosis hasta de 40 mcg/kg/min o mayores. Iniciar con 2 o 3 mcg/kg/ minuto e incrementar la dosis a intervalos de 10 a 30 minutos hasta que sea alcanzada la mejora hemodinmica deseada o hasta que aparezcan los efectos adversos tales como taquicardia excesiva, disrritmia o cefalea que limiten la administracin de dosis mayores. La dosis es ajustada de acuerdo a la respuesta del paciente y se determina mediante un monitoreo cuidadoso del ritmo cardaco y de la hemodinamia central. Generalmente se usan concentraciones finales de 250, 500 1000 mcg/mililitro. Prueba de esfuerzo cardaco: Diluya el contenido de una ampolleta de Dobuject (250 mg) en 250 ml de solucin de dextrosa al 5% o de solucin de cloruro de sodio al 0.9%. La dilucin proporciona una concentracin final de 1000 mcg/ml. Administre esta solucin con una bomba de infusin para asegurarse que la aplicacin sea precisa. Inicie con

5 mcg/kg/min e incremente la dosis cada 3 minutos a 10, 20, 30 y hasta 40 mcg/kg/min hasta que aparezcan los lmites o los efectos secundarios. Es esencial mantener en forma continua la vigilancia del ECG y la administracin deber ser detenida en caso de que aparezca una depresin igual o superior a 2 mm del segmento ST o cualquier arritmia ventricular. La administracin deber ser detenida si la frecuencia cardaca alcanza el mximo de edad/sexo, si la presin arterial sistlica excede de 200 mmHg o la presin diastlica de 120 mmHg, la presin sistlica disminuye 20 mmHg o bien si se presenta algn efecto secundario. La dobutamina puede ser diluida en las siguientes soluciones: - Glucosa al 2.5 % en Ringer lactato - Glucosa al 5 % en Ringer lactato - Glucosa al 2.5% en Cloruro de Sodio al 0.45% - Glucosa al 5% en Cloruro de Sodio al 0.9% - Glucosa al 5% en Agua - Ringer Lactato - Cloruro de Sodio al 0.9% - Cloruro de sodio al 0.45% Una vez preparada la solucin para administracin deber usarse dentro de las 24 horas siguientes y desecharse el sobrante.

79 Vademcum DOSIS DE DOBUTAMINA (mcg/kg/min) 2.5 5 7.5 10 12.5 15 250 mcg/ml* (ml/kg/min) 0.01 0.02 0.03 0.04 0.05 0.06 500 mcg/ml** (ml/kg/min) 0.005 0.01 0.015 0.02 0.025 0.03 1000 mcg/ml*** (ml/kg/min) 0.0025 0.005 0.0075 0.01 0.0125 0.015 * 250 mg/litro de disolvente. ** 500 mg/litro o 250 mg/500 ml de disolvente. *** 1000 mg/litro o 250 mg/250 ml de disolvente. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Los sntomas por sobredosis son: anorexia, nuseas, vmito, temblor, ansiedad, palpitaciones, cefalea, disnea, hipotensin o hipertensin, taquirritmias, isquemia del miocardio. Si el producto es ingerido accidentalmente la absorcin es impredecible. Dado que la metabolizacin de la dobutamina tiene en promedio una duracin de 2 minutos, el suspender la administracin mejorar la sintomatologa, debindose adems mantener permeables las vas areas. Para tratar las arritmias ventriculares severas se podr emplear propanolol o lidocana. PRESENTACIN: Caja con 1 5 ampolletas de 5 ml (50 mg/ml). ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. La administracin de este producto debe ser vigilada estrechamente por el mdico. Dilyase antes de usarse. Una vez hecha la dilucin adminstrese durante las primeras 24 horas y

deschese el sobrante. La aparicin de una coloracin amarillenta de la solucin no altera la potencia del medicamento. No debe ser mezclada con soluciones alcalinas. MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO. Para uso exclusivamente intrahospitalario. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Finlandia por: Santen Oy Niittyhaankatu 20, 33720 Tampere, Finlandia. Hecho en Espaa por: Santen Oy BerliMed, S.A. Niittyhaankatu 20, 33720 C/Francisco Alonso, 7 Pol. Ind. Sta. Rosa Tampere, Finlandia. E-28806 Alcal de Henares (Madrid), Espaa Para: Bayer Schering Pharma Oy Pansiontie 47, 20210 Turku Finlandia Distribuido por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 104M92 SSA IV IPP-A: FEAR-083300415A0007/RM 2008 Ed oram e VALPROATO DE MAGNESIO Tabletas con capa entrica FRMULA: Cada tableta contiene: Valproato de magnesio 200 mg, 400 mg, 500 mg. Excipiente cbp una tableta una tableta una tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: Edorame est indicado: Epilepsias: a) Epilepsias de Ausencias (infantil y juvenil). b) Epilepsias Mioclnicas (sintomticas y criptognicas). c) Epilepsia Mioclnica Juvenil. d) Epilepsia con Crisis de Gran Mal al Despertar. e) Espasmos Infantiles. f) Sndrome de Lennox-Gastaut. g) Sndrome de West. Siendo eficaz en diferentes tipos de crisis: a) Generalizadas. b) Parciales (simples y complejas). c) Crisis Convulsivas por Hipertermia. d) Profilaxis de Crisis Convulsivas Post-Trauma Crneoenceflico. e) Mioclonus. Alteraciones Conductuales / Psiquitricas: Demencia. a) Sndrome Conductual b) Desorden Bipolar. c) Mana - Desorden Manico Bipolar I. d) Desorden Afectivo Alteraciones del Estado de nimo. e) Desorden Obsesivo Compulsivo. f ) Desorden de Pnico. g) Fobia Social. h) Delirio por Abstinencia de Sedantes. i ) Autismo. Afecciones Dolorosas: a )Cefalea en Racimo.

b) Profilaxis de la Migraa. Afecciones Varias: a) Corea. b) Hipo. c) Hipo intratable. d) Tinitus. e) Alucinaciones Visuales. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Los valproatos estn relacionados qumicamente con el GABA. El valproato se utiliza como antiepilptico, como analgsico y como antimanaco. Como antiepilptico, el valproato es de amplio espectro tanto en modelos de convulsiones experimentales como en la epilepsia humana. En la clnica humana, en las convulsiones tnico-clnicas generalizadas el valproato presenta una eficacia comparable a la fenitona, el fenobarbital y la carbamazepina, en las crisis parciales o ausencias es comparable con la etosuximida, y es el ms eficaz en las mioclonas. Tambin es eficaz en la profilaxis de las convulsiones febriles. Su amplio espectro de indicaciones clnicas se fundamenta en sus mltiples mecanismos de accin: a) Inhibe los canales de sodio b) Facilita la accin del GABA: 1.- aumentando su sntesis por estmulo de la cido glutmico descarboxilasa. 2.- disminuyendo su degradacin por inhibicin de la cido succnico deshidrogenasa y la GABA transaminasa. Estos efectos Gabargicos aumentan la concentracin cerebral del GABA a nivel sinaptosmico en reas como la substancia negra, inhibiendo la generalizacin de la crisis; bloquea tambin la va

80 Vademcum caudado-tlamo-cortical estructura que facilita la propagacin de las descargas, tanto de baja como de alta frecuencia, razn por la cual su espectro teraputico es ms amplio que la etosuximida. Aunque su efecto en el estado de alteracin convulsiva o no convulsiva es rpido, su efecto antiepilptico mximo puede alcanzarse y puede desaparecer ms tarde (un mes) que sus niveles sricos. Su absorcin oral es rpida y completa. Su Biodisponibilidad es prcticamente del 100%, en un tiempo aproximado de 30 a 60 minutos, alcanzando concentraciones plasmticas mximas de cido libre en un tiempo aproximado de 2 horas (1-4 hrs). En las FRMULAciones con cubierta entrica, el comienzo de la absorcin se retrasa 2 horas cuando se administra en ayunas y de 4 a 8 horas cuando se administra con alimentos. Las formulaciones de liberacin sostenida o controlada reducen los rangos de fluctuacin de los niveles sricos, siendo til en los casos en que las fluctuaciones desencadenen eventos clnicos no favorables. Adems que la sal magnsica se absorbe un poco ms lentamente lo que influye positivamente en el control de las fluctuaciones sricas, mencionndose tambin su menor variabilidad interindividual. Es interesante mencionar que se est investigando la relacin de los bajos niveles sricos y en saliva del magnesio y la presentacin de la migraa; circunstancia en que el valproato de magnesio se posiciona favorablemente. Una vez en sangre las sales de valproato se hidrolizan rpidamente a cido valproico. Se une en un 95% a la albmina a concentraciones de 50 mg/L, pero esta unin es saturable, disminuyendo a 85% a concentraciones de 100 mg/L, lo que provoca una cintica dependiente de la dosis tipo DOSISDECRECIENTE. No experimente metabolismo de primer paso heptico. Su concentracin en cerebro, LCR y leche es ms baja que en plasma (10% a 25%), mientras que en cordn umbilical es ms alta (100% a 300%). Se elimina con rapidez (t 1/2 = 6 a 18 horas), se metaboliza 95% en hgado, principalmente por glucuronidacin (40%) y b-oxidacin (35%), adems por oxidacin mediante el sistema CYP2C9, CYP2C19 y CYP2A6 (10%). Algunos de sus metabolitos se han relacionado con los efectos antiepilpticos (2-en-valproico), o con los efectos hepatotxicos y teratgenos (4-en-valproico). CONTRAINDICACIONES: Idiosincrasia al Valproato de Magnesio, hipersensibilidad o alergia. Pacientes con disfuncin heptica. Embarazo y lactancia. PRECAUCIONES GENERALES: Hepatoxicidad: Se deben considerar los reportes aislados sobre Hepatotoxicidad y se sugiere realizar evaluaciones de la funcin heptica previamente a la administracin del frmaco, y dos meses despus de haberlo iniciado; ante la sospecha o presencia de disfuncin heptica la dosificacin debe ser disminuida o suspendida (de acuerdo al caso). Se considera como subpoblacin de mayor riesgo de hepatoxicidad severa a los nios menores de 2 aos, con algunas de las siguientes variables: con terapia anticonvulsiva mltiple, con enfermedad metablica congnita, alteraciones convulsivas severas asociadas a retraso mental, y cundo se asocia a enfemedad cerebral orgnica. En este subgrupo poblacional el valproato de magnesio debe ser indicado y manejado con

estrecha vigilancia, tanto como monoterapia como en asociacin con otros frmacos. La incidencia de hepatoxicidad disminuye conforme se incrementa la edad de los pacientes, y en general cuando se presenta es durante los primeros 6 meses de tratamiento. La hepatoxicidad fatal o severa suele presentarse clnicamente con sntomas inespecficos, malestar general, fatiga, letargo, edema facial, vmitos, anorexia, etc. Pancreatitis: Se han reportado casos de pancreatitis en nios y en adultos; de aparicin temprana o tarda, con progresin rpida o de lenta evolucin, de leve a fatal. Se debe alertar sobre la aparicin de dolor abdominal para una pronta evaluacin mdica. Si se diagnostica pancreatitis el valproato debe ser descontinuado. Por su cubierta de capa entrica se recomienda para su ingesta no triturarla o masticarla. No se recomienda interrumpir la administracin del valproato en forma sbita. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No debe utilizarse en el embarazo, ni lactancia. No hay datos concluyentes para su administracin durante el periodo de lactancia y los beneficios deben confrontarse a los riesgos potenciales. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones adversas medicamentosas se deben al cido valproico y no al magenesio; por lo tanto son interpolables los efectos secundarios descritos para el cido valproico. Gastrointestinales: nusea, vmito, estreimiento, diarrea, clico, anorexia, prdida del apetito, perdida de peso, como tambin puede presentarse en algunos casos aumento del apetito y peso corporal. Sistema Nervioso Central: Sedacin, ataxia, cefalea, nistagmus, diplopia, temblor, incoordinacin, disartria, mareo. Psiquitricas: Transtornos emocionales, depresin, agresividad, psicosis, hiperactividad. SGPT) y Hepticas: Elevacin de las transaminasas (SGOT LDH, aumento de bilirrubinas y alteracin de los parmetros de funcionalidad heptica. Hematolgicas: Trombocitopenia, alteraciones en la agregacin plaquetaria, aumento en el tiempo de sangrado, petequias, hematomas y hemorragia, linfocitosis, hipofibrinogenemia, leucopenia, eosinofilia, anemia y supresin de mdula sea. Endocrinas: Alteracin del ciclo menstrual, irregularidades, amenorrea secundaria; galactorrea, parotiditis, alteraciones tiroideas. Metablicas: Hiperamonemia, hiponatremia, hiperglicemia. Dermatolgicas: cada de pelo, rash cutneo, fotosensibilidad, prurito, eritema multiforme. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Medicamentos que alteran la farmacocintica y farmacodinamia de sus efectos: Clorpromacina, Cimetidina, Eritromicina, Felbamato, AAS, Etosuximida, Diazepam, Lamotrigina, Fenobarbital, Fenitona, Carbamazepina. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Alteracin de la prueba de cetonas y pruebas tiroideas. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE

LA FERTILIDAD: En estudios experimentales en animales el cido valproico es teratognico. En humanos se ha reportado un riesgo incrementado de presentar defectos en el tubo neural, en los productos de madres que toman valproato durante el primer trimestre del embarazo. Se estima que el riesgo es de aproximadamente 1 2%; es similar al riesgo de mujeres no epilpticas que tuvieron hijos con espina bfida o anencefalia. En mujeres en edad reproductiva se aconseja administrar medicamentos antiepilpticos solamente en aquellos casos en que sean escenciales para el control de sus crisis o afecciones. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Rango Teraputico: 50 100 microgramos / mililitro (srico). Crisis Convulsivas Epilpticas: Nios / Adultos: 15 mg / kg / da. Incrementos Semanales: 10 mg / kg / da Dosis Mxima Recomendada: 60 mg / kg / da Trastorno Bipolar Fase Maniaca: Dosis Inicial: 800 mg / da (en dosis dividida) Dosis Mxima: 60 mg / kg / da Migraa: Dosis Habitual: 1,000 a 1,500 mg / da (dosis dividida en 2 3 tomas en 24 horas)

81 Vademcum El tratamiento debe iniciarse en ausencia de la migraa, y puede continuarse hasta por 6 meses. En caso de presentarse la migraa durante el periodo de administracin del valproato se deber agregar tratamiento analgsico especfico y continuar con el valproato. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis con valproato de magnesio se podra manifestar principalmente por malestar gastrointestinal y por depresin del SNC con la siguiente sintomatologa: temblor, debilidad general, ataxia, prdida del reflejo extensor y somnolencia pudiendo llegar al coma. El manejo de la sobredosis se basa en medidas de apoyo y tratamiento sintomtico. Para disminuir la absorcin se recomienda realizar lavado gstrico si la ingestin ha sido reciente. Adems, se debe mantener un adecuado egreso urinario. La hemodilisis y la hemoperfusin pueden ayudar a disminuir las concentraciones sricas del valproato de magnesio. La naloxona se ha utilizado para revertir los efecto depresivos del valproato de magnesio sobre el SNC. Sin embargo, se deber utilizar con precaucin debido a que tericamente tambin revierte el efecto anticonvulsivante. La hemodilisis no aumenta su eliminacin. PRESENTACIONES: Caja con 20 40 tabletas de 200 mg. Caja con 10 20 tabletas de 400 mg. Caja con 20 tabletas de 500 mg. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. No se use durante el embarazo y la lactancia. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 225M2000 SSA IV IPP-A: JEAR-083300415E0012/RM 2008 EFE -CARN LEVOCARNITINA Solucin inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Levocarnitina 1 g Vehculo cbp 5 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: EFE-CARN est indicada para las patologas con deficiencia de la misma de origen primario: Dao gentico de la biosntesis normal o la utilizacin de la levocarnitina proveniente de la dieta. En patologas de origen secundario: Deficiencias de levocarnitina que se acompaan de acidurias orgnicas severas. Las deficiencias de levocarnitina aparecen como: elevacin de triglicridos y aumento en la concentracin de cidos grasos libres, cetogenesis reducida, desnutricin en nios con bajo peso al nacer y prematuros. Infiltracin lipdica de hgado y msculo, (Hgado graso, coma heptico, cirrosis heptica, hepatomegalia, encefalopatia heptica). Deficiencia crnica severa que se puede

presentar como: hipoglicemia (Diabetes mellitus, cetoacidosis diabtica, obesidad endogena, hipotiroidismo, enfermedad de Addison, Sndrome de Cushing); Miastenia progresiva, hipotonia, letrgia. Estados catablicos de levocarnitina (Insuficiencia renal tratada con dilisis o hemodilisis, quemaduras, sepsis, embarazo, tratamiento con antineoplsicos, tratamientos con cido valproico, cirugas e hipertiroidismo). Alteraciones neurolgicas, alteraciones en el desarrollo y crecimiento peditrico, como suplemento nutricional de deportistas sin patologas previas, como tratamiento en obesidad exgena. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS: La L-Carnitina es una sustancia natural en el organismo de los mamferos, algunas plantas y levaduras teniendo importancia en el humano para la oxidacin de cidos grasos, facilita el metabolismo aerbio de los carbohidratos, aumenta la velocidad de fosforilacin oxidativa y favorece la excrecin de algunos cidos orgnicos. La beta-oxidacin a nivel mitocondrial de los cidos grasos, produce energa (en ATP) para lo cul las traslocasas especficas en la membrana mitocondrial y plsmatica, transportan con facilidad tanto carnitina libre como sus esteres (acilcarnitinas) del citosol al interior de la mitocondria. Los esteres de cidos grasos (de la CoA) se forman casi exclusivamente en el citosol y no se transportan a travs de la membrana, inhibe tambin enzimas del ciclo de Krebs, por ende la oxidacin de cidos grasos requiere la formacin de acilcarnitinas y su traslocacin hacia las mitocondrias, donde se vuelven a formar esteres de CoA y se metabolizan produciendo energa. Los estados catablicos provocan cambios metablicos importantes con altos consumos de energa, de tal manera que la demanda de levocarnitina se incrementa para la utilizacin de energa por oxidacin de lpidos y cuerpos cetnicos y cadenas de aminocidos. La carnitina se sintetiza a partir de residuos de lisina en diversas protenas: el proceso da inicio por la formacin de 6-N-trimetil-lisina, mediante una serie de reacciones que incluyen a la S-adenosil-metionina, se requiere cuatro micronutrientes para los diversos pasos enzimticos (cido ascrbico, niacina, piridoxina y hierro). A la levocarnitina se le conoce como parte de las vitaminas hidrosolubles y del complejo B (BT). La levocarnitina en la dieta se absorbe casi completamente a partir del intestino (yeyuno) en gran parte por medio de un mecanismo de transporte sensible de saturacin, la carnitina se transporta hacia todas las clulas mediante un mecanismo activo. Tambin se transporta D-carnitina y puede bloquear la captacin de L-carnitina. La mayor parte de carnitina se excreta por orina y heces como acilcarnitina, los tbulos renales reabsorben el 90% de la carnitina no esterificada CONTRAINDICACIONES: Hasta la fecha no se han reportado, pero se puede presentar hipersensibilidad a los componentes de la frmula. PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS GENERALES: No se utilice en pacientes con dilisis pues la presencia de L-carnitina puede llegar a desarrollar sntomas similares a la miastenia. No se ha comprobado su efectividad en la mejora del desempeo atltico. PRECAUCIONES Y RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Se tiene contemplado que en estas condiciones se incrementan los requerimientos de L-carnitina y sta es un componente

normal de la leche materna. Por lo que hasta la fecha no existen restricciones de L-carnitina durante el embarazo y la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Se han reportado alteraciones tales como nusea, vmito y reblandecimiento del bolo fecal seguida de la administracin oral y un olor caracterstico en la hiperhidrosis de los pacientes que lo consumen parenteral u oralmente. Se recomienda utilizarlo durante o inmediatamente despus de los alimentos y consumirlo lentamente para reducir los trastornos gastrointestinales arriba descritos.

82 Vademcum INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: cido valproico: Los requerimientos de carnitina pueden incrementarse en aquellos pacientes que estn recibiendo ya que parte de este medicamento, queda a cargo del metabolismo mitocondrial en la oxidacin. ALTERACION DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Hasta la fecha no se han reportado, pero se sugieren determinaciones plasmticas a intervalos peridicos para evaluar la eficacia de L-carnitina en pacientes con concentraciones altas de cidos grasos libres y triglicridos. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: L-carnitina no ha presentado efectos sobre la economa corporal de origen adverso, ya que siendo una sustancia que existe normalmente en el organismo, se han administrado dosis tan altas como 15 g/da sin producir carcinognesis, no hay evidencias de mutagnesis an en Salmonella typhimurium, Saccharomyces cereviseae y Schizocharomyces pombe, no presentaron teratognesis ni efectos sobre la fertilidad, pues estudios a la dosis usual mxima en adultos sobre la base mg/kg, no han demostrado que la L-carnitina cause efectos adversos sobre el feto. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La administracin de EFE-CARN es por va parenteral (intramuscular o intravenosa). La dosis usual es de 50-100 mg/ kg/da, tanto en adultos como en nios dos a tres veces por da. Deficiencia primaria de carnitina: Hasta 4 g/da. Nefropata: En pacientes con hemodilisis prolongada de 40-80 mg/da, si se prefiere la va intravenosa se recomienda diluirla en las soluciones (utilizadas despus de la hemodilisis) y pasarla lentamente. Cardiomiopatas y enfermedades cardiovasculares de origen isqumico (ateroesclerosis coronaria, insuficiencia cardaca congestiva, isquemia miocrdica y claudicacin intermitente): Se recomienda una dosis intravenosa o intramuscular de 50 mg/kg/da. SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: MANIFESTACIONES CLNICAS Y MANEJO (ANTDOTOS): Pueden llegar a presentarse trastornos gastrointestinales como nusea o vmito y pudiera aparecer reblandecimiento de las heces por sobredosificacin, para lo que se recomiendan medidas de sostn y atencin mdica, slo si continan o son molestos los sntomas. PRESENTACIONES: Caja con 5, 25 50 ampolletas de 5 ml (1 g/5 ml). RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial

44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 201M2000 SSA IPP-A: GEAR-103780/RM 2001 Electrolit Solucin ELECTROLITOS ORALES FRMULA: Cada 100 ml contienen: Cloruro de sodio 12 mg Cloruro de potasio 149 mg Cloruro de calcio dihidratado 30 mg Cloruro de magnesio hexahidratado 41 mg Lactato de sodio 314 mg Glucosa 5 g Vehculo cbp 100 ml Cada 1000 ml suministran en iones: Sodio 30 mEq Potasio 20 mEq Calcio 4 mEq Magnesio 4 mEq Cloruro 30 mEq Lactato 28 mEq Contenido calrico: 20 caloras por 100 ml. INDICACIONES TERAPUTICAS: Electrolit es una solucin rehidratante oral para la prevencin y el tratamiento del desequilibrio hidroelectroltico ocasionado por el exceso de calor, ejercicio fsico intenso, insolacin, resaca, vmitos y diarrea en mayores de 6 aos de edad. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El hombre puede perder lquidos y electrlitos en forma intensa a causa de gastroenteritis agudas, de ejercicio fsico intenso o por exposicin a ambientes extremadamente clidos. Electrolit adems de proporcionar glucosa, que resulta una fuente til de caloras, previene y trata la deshidratacin mediante la reposicin de lquidos y electrolitos contenidos en su frmula. El cloruro es el principal anin del lquido extracelular y resulta esencial para el mantenimiento del equilibrio cido-base. En combinacin con el sodio, el cloruro contribuye a la osmolaridad total en sangre y orina. En general el cloruro se excreta junto con el sodio y se pierde cloruro principalmente a travs del vmito y la diarrea. El sodio es el principal catin en el humano y es el principal componente osmtico del espacio extracelular. El sodio es un elemento esencial de la bomba sodio-potasio de las clulas. El equilibrio del sodio resulta indispensable para la correcta distribucin del agua en el cuerpo humano. El rin es el principal regulador de la excrecin de este elemento. El potasio es el principal catin intracelular y juega un papel esencial en muchos procesos fisiolgicos y metablicos. Su equilibrio resulta indispensable para mantener la tonicidad intracelular, la transmisin nerviosa, la contraccin del msculo cardiaco, la funcin renal, el metabolismo de los carbohidratos y la sntesis de protenas. Resulta componente principal de la bomba sodiopotasio en la polarizacin y despolarizacin celular. Cerca de un 90% es eliminado a travs del rin y el resto es excretado por el sudor y las heces fecales. El calcio es un electrlito fundamental en el proceso metablico y funciones como la coagulacin sangunea, la funcin cardaca y la excitabilidad muscular. Noventa por ciento del calcio filtrado es reabsorbido en los segmentos proximal y distal del tbulo renal. Existe una relacin recproca entre el calcio y el fsforo srico en cuanto al mantenimiento y equilibrio de estos elementos con los procesos

de depsito y resorcin. El magnesio es el segundo catin intracelular ms abundante y que ha sido identificado como factor en ms de 300 reacciones enzimticas implicados en la energa del metabolismo y la sntesis de protenas y del cido nuclico. El magnesio es absorbido de manera uniforme desde el intestino delgado y las concentraciones sricas son controladas

83 Vademcum por la excrecin renal. El lactato es un precursor metablico del bicarbonato que por ende previene la acidemia. En conjunto la frmula de Electrolit permite una absorcin rpida del agua y electrlitos contenidos en la frmula. CONTRAINDICACIONES: Se contraindica su empleo en pacientes con leo paraltico, obstruccin o perforacin intestinal. El vmito no representa una limitante de la administracin de la solucin va oral, salvo el de tipo incoercible que deber tratarse por va parenteral hasta su control. PRECAUCIONES GENERALES: Los pacientes con insuficiencia renal y aquellos que por otros padecimientos requieren limitacin de lquidos y sodio o potasio debern ser observados con cautela y limitarse en ellos la administracin de esta solucin. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: El uso de este producto durante estos estados no requiere un cuidado especial siempre que se sigan las dosis y modo de empleo sealados, a menos que su mdico indique lo contrario. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: En forma excepcional se han reportado pacientes con hipernatremia y edema palpebral que al suspender el tratamiento se han recuperado totalmente. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Los diurticos interactan directamente con la funcin y cantidad de los lquidos y electrlitos de esta solucin. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reconocido a la fecha alteraciones de pruebas de laboratorio con el uso de Electrolit. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni sobre la fertilidad con el uso de sta solucin. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Electrolit es una solucin para uso va oral exclusivamente, en pacientes de 6 aos de edad en adelante. La dosis vara de acuerdo a cada caso particular. Sin embargo, generalmente se recomienda usar de 1 a 2 litros las primeras 24 horas y continuar segn la respuesta del paciente. En los casos en que el padecimiento incluye vmitos se recomienda la ingesta constante mediante el uso de cucharaditas de la solucin. Una vez abierto el frasco, consmase el contenido antes de 24 horas o deschese el sobrante. Resulta importante, en lo posible, mantener la ingesta de alimentos. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: En casos muy particulares de ingestin de grandes dosis de sta solucin puede producirse hipernatremia acompaada de edema, agitacin o convulsiones, dependiendo de la magnitud de la sobredosis. En tales casos se deber suspender de inmediato la administracin de la solucin y se brindar terapia de apoyo que podra llegar a incluir la dilisis. PRESENTACIONES: Frasco de vidrio de 300 ml, 500 ml y 1000 ml en sabores mandarina, natural, durazno, fresa, manzana, coco, naranja lima - limn, toronja y pia. Frasco de vidrio con 500 ml y 1000

ml sabor frutas. Frasco de plstico con 300 ml, 500 ml, 625 ml, 1000 ml y 1150 ml con sabores natural, durazno, fresa, manzana, coco, naranjamandarina, lima-limn, toronja y pia. Frasco de plstico con 250 ml y 500 ml con sabores natural, durazno, fresa, manzana, coco, naranja-mandarina, lima-limn, toronja y pia. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. LEYENDAS DE PROTECCIN: No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Una vez abierto el frasco, el contenido deber consumirse dentro de las siguientes 24 horas y deschese el sobrante. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 90127 SSA IV IPP-A: GEAR-083300CT050072/RM2008 Electrolit Peditrico Suero oral Listo para usarse Previene y alivia la deshidratacin causada por Diarrea, Vmito y Fiebre Suero Oral de osmolaridad reducida FRMULA: Cada 100 ml contienen: Glucosa 75 mEq/L Cloruro de sodio 75 mEq/L Citrato de sodio 65 mEq/L Cloruro de potasio 20 mEq/L Citrato 10 mEq/L Caloras por litro de solucin: 54 INDICACIONES TERAPUTICAS: Electrolit Peditrico en su frmula de osmolaridad reducida, se indica para prevenir y tratar por va oral la deshidratacin de leve a moderada, especialmente en nios y nias, debida a diarrea aguda y/o vmitos no derivada del clera. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El intestino humano pierde lquidos y electrolitos en forma intensa a causa de las gastroenteritis agudas de origen viral, bacteriana o de otra etiologa. Los nios son particularmente susceptibles a estas prdidas, debido a la gran proporcin de su organismo que se compone de agua y an ms lbiles resultan los lactantes. El tratamiento y prevencin actual requiere entre otras medidas la rpida institucin de lquidos por va oral que contengan los electrolitos que vienen a reponer las prdidas. Electrolit Peditrico en su nueva frmula de osmolaridad reducida contiene la proporcin de lquidos y electrolitos sugerida por la OMS y UNICEF en sus nuevas recomendaciones para el tratamiento de la diarrea aguda no derivada del clera. Esta nueva frmula mejorada es tan segura y eficaz como la original para prevenir y tratar la deshidratacin por diarrea, evitando los posibles efectos adversos de la hipertonicidad en la absorcin de fluidos. Este objetivo se consigui al disminuir tanto las concentraciones de glucosa como las de cloruro de sodio (NaCl). Algunos estudios mencionan que al disminuir la concentracin de sodio de la solucin a 75 mEq/l y la de glucosa a 75 mmol/l, consiguiendo una osmolaridad total de 245 mOsm/l se aument la eficacia del rgimen en nios y nias con diarrea aguda no

derivada del clera. Adems, la nueva frmula ha disminuido la necesidad de terapia intravenosa suplementaria hasta en un 33%, la cantidad de deposiciones cerca de un 20% y el vmito

84 Vademcum cerca de un 30%. La cantidad de glucosa que contiene Electrolit Peditrico en su nueva FRMULAcin contina manteniendo la proporcin que permite una adecuada absorcin de sodio y a su vez de agua; la glucosa proporciona adems una fuente til de caloras, y previene la cetosis y el catabolismo durante el tratamiento. El citrato permite la correccin temprana de la acidosis metablica en nios deshidratados por diarrea y disminuye la frecuencia y gravedad de los vmitos. CONTRAINDICACIONES: Se contraindica su empleo en pacientes con leo paraltico, obstruccin o perforacin intestinal. El vmito no representa una limitante de la administracin de la solucin por va oral, salvo los incoercibles que debern tratarse por va parenteral hasta su control. PRECAUCIONES GENERALES: Deber fomentarse la continuacin de la alimentacin del nio, especialmente si se est alimentando con el pecho materno. En la diarrea ocasionada por el clera se sugiere utilizar la frmula de Sales de Rehidratacin Oral tradicional. En adultos con diarrea ocasionada por clera debe establecerse una vigilancia estrecha debido a que pudiera presentarse hiponatremia asintomtica. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: A la fecha no existen restricciones en el uso de ELECTROLIT PEDIATRICO durante el embarazo y la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Con la frmula tradicional, se han reportado en forma excepcional nios con hipernatremia y edema palpebral que al suspender el tratamiento se han recuperado totalmente. Con la nueva FRMULAcin se espera que esto sea aun menos frecuente. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Los diurticos interactan directamente con la funcin y cantidad de los lquidos y electrolitos de la solucin. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reconocido a la fecha alteraciones de pruebas laboratoriales con el uso de ELECTROLIT PEDITRICO de osmolaridad reducida. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios sobre carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni sobre la fertilidad, debido al tipo de componentes que integran la frmula de ELECTROLIT PEDITRICO de osmolaridad reducida. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La administracin es por va oral exclusivamente. Vace el contenido del frasco en una taza limpia y empleando una cucharita d a tomar la solucin al nio. No deber retirarse la alimentacin habitual al nio. La dosis depender de la edad del paciente y de la severidad de la diarrea; un nio menor de 2 aos puede requerir hasta 1200 ml en 24 horas, nios mayores y adultos pueden requerir de 1600 ml a 2000 ml en 24 horas. Los adultos pueden tomar la solucin a libre demanda pudiendo requerir 2 o ms litros de solucin, de acuerdo a la severidad de la deshidratacin. En nios el volumen diario de mantenimiento

no deber exceder de 150 ml/kg/24 horas. En caso de requerirse de ms lquidos se utilizarn lquidos bajos en solutos como agua o leche materna. Una vez abierto el frasco deber consumirse dentro de las primeras 24 horas y desechar el sobrante. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: En casos muy particulares la sobredosis puede producir hipernatremia acompaada de edema, agitacin o convulsiones, dependiendo de la intensidad de la sobredosis. En tales casos se deber suspender de inmediato la administracin y se brindar terapia de apoyo. PRESENTACIONES: Frasco de plstico con 500, 625, 1000 y 1150 ml Frasco de vidrio con 300, 500 y 1000 ml En sabores natural, fresa, manzana, durazno, pia y uva. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Una vez abierto el frasco, consmase el contenido antes de 24 horas y deschese el sobrante. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 067M91 SSA IPP-A: BEAR-06330022100071/RM Endata l ETOMIDATO (Solucin inyectable) FRMULA: Cada ampolleta contiene: Etomidato 20 mg Vehculo cbp 10 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Endatal es un hipntico sedante intravenoso de corta duracin de accin que disminuye la actividad del sistema reticular ascendente sin accin analgsica y est indicado para la induccin de la anestesia general en los procesos quirrgicos y en los procedimientos diagnsticos de corta duracin o en pacientes ambulatorios. Endatal se indica en pacientes cardiacos o para ciruga cardiaca. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Etomidato es un hipntico sedante de corta duracin, posterior a su administracin intravenosa es ampliamente distribuido en plasma, cerebro y otros tejidos. Su accin comienza muy rpidamente con una duracin del efecto hipntico muy corto debido a la redistribucin y degradacin a nivel cerebral. Una dosis de 0.3 mg/kg de peso corporal, provoca la falta de conciencia dentro de los siguientes 10 segundos y anestesia en los siguientes 3 a 5 minutos seguido del sueo, sin compromiso cardiovascular o depresin respiratoria. El mecanismo de accin de etomidato por el cual produce la hipnosis no est bien dilucidado aunque est muy relacionado con el sistema GABA-rgico y esta accin puede entagonizarse por los GABAantagonistas. Etomidato se une a las protenas plasmticas principalmente a la albmina en aproximadamente un 76% sin observarse efectos de acumulacin. El volumen de distribucin en el compartimento central es mayor, que el volumen plasmtico intravascular, es decir, el compartimento central incluye rganos perfundidos por una gran proporcin del volumen/minuto cardaco

(hgado/cerebro). La curva de concentracin plasmtico/tiempo posee tres fases que corresponden a un modelo abierto de 3 compartimentos, la vida media terminal es de aproximadamente 3 a 5 hrs. El etomidato es metabolizado predominantemente en hgado, despus de 24 hrs, un 75% de la dosis de etomidato es eliminada por va renal y un 15% por heces. Un total del 60% de

85 Vademcum los metabolitos inactivos son excretados por orina y slo el 2% es excretado sin cambios por va renal. CONTRAINDICACIONES: No deber administrarse a pacientes con hipersensibilidad conocida al Endatal o a los componentes de la frmula, ni en nios menores de 10 aos, embarazo, lactancia, procedimientos quirrgicos de larga duracin, para sedacin prolongada en pacientes en terapia intensiva. Los pacientes que reciben Endatal no debern conducir vehculos ni manejar maquinaria durante las siguientes 24 horas posteriores a la administracin de Endatal. PRECAUCIONES GENERALES: Endatal no se recomienda durante el trabajo de parto, el parto, incluyendo la cesrea o en pacientes en estado crtico. Cuando se usa Endatal debe tenerse disponible el equipo de resucitacin para el manejo de la apnea. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: An no se ha establecido la seguridad de uso de Endatal durante el embarazo, por lo cual deber valorarse el riesgobeneficio en estos casos. Endatal se excreta en la leche materna. Si Endatal es administrado durante el perodo de lactancia, sta deber interrumpirse, extraer y desecharse la leche materna producida durante las siguientes 24 horas. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Endatal debe ser aplicado nicamente por mdicos anestesilogos y en unidades que cuenten con equipo para respiracin artificial. Endatal no posee efecto analgsico. Si se utiliza para la anestesia de corta duracin, debe administrarse un analgsico potente como el fentanilo antes o en forma simultnea con Endatal. Endatal inhibe la sntesis de cortisol y de otras hormonas esteroideas durante 4 a 6 horas. La administracin prolongada y continua de Endatal puede producir insuficiencia suprarrenal transitoria. La administracin nica de Endatal, en pacientes no premedicados, con frecuencia produce movimientos musculares mioclnicos que pueden ser prevenidos con la administracin de benzodiacepinas u opioides. Ocasionalmente pueden aparecer nuseas y vmitos, tos, hipo y escalofros (cuando se utilizan concomitantemente con benzodiacepinas). Existen informes aislados de laringoespasmo despus de la aplicacin de Endatal. En pacientes que presenten hipotensin y pueda constituir un problema para el uso de Endatal debern adoptarse las siguientes medidas de seguridad: a).- La induccin debe efectuarse en decbito y por un anestesilogo con experiencia y en unidades que cuenten con el equipo necesario. b).- Mantener vena permeable para una posible deplecin de la presin arterial. c).- El uso concomitante con otros agentes inductores, deber limitarse todo lo posible. d).- El frmaco deber administrarse de manera lenta y diluida (dosis-efecto, ejemplo: 10 ml en 1 minuto). INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El efecto hipntico del Endatal se ve incrementado con el uso concomitante de neurolpticos, opioides, sedantes y alcohol.

ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Endatal inhibe la sntesis de cortisol y de otras hormonas esteroideas durante 4 a 6 horas. La administracin prolongada y continua de Endatal puede producir insuficiencia suprarrenal transitoria. En casos de disfuncin glandular adrenocortical, se puede administrar de manera profilctica; cortisol una dosis de 50 a 100 mg de hidrocortisona. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Los pacientes que reciben este medicamento no debern conducir vehculos automotores, ni maquinaria durante las 24 horas siguientes a la administracin de Endatal. No se han realizado estudios de carcinognesis ni mutagnesis. Los estudios realizados con Endatal no han mostrado efectos de teratognesis ni efectos sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Adminstrese exclusivamente por va intravenosa y en forma lenta (aproximadamente 30 segundos) y de preferencia en la vena medial del antebrazo. La dosis hipntica efectiva es de 0.3 mg/kg de peso corporal. As, la dosis habitual para un adulto corresponde al contenido de una ampolleta con la que se obtiene un sueo durante 4 a 5 minutos. En caso necesario la dosis deber adaptarse al peso corporal. Con la finalidad de prevenir el mioclonos debe aplicarse una benzodiazepina como el diazepam por va intramuscular una hora antes o va intravenosa 10 minutos antes de la administracin. La hipnosis se puede prolongar aplicando dosis adicionales de Endatal sin exceder de 60 mg, en pacientes con epilepsia manifiesta o una tendencia elevada de convulsiones, debe administrarse la inyeccin rpidamente esto es, en unos cuantos segundos (10 segundos) con el fin de evitar una difusin lenta de Endatal al cerebro. La buena disponibilidad de Endatal y su rpida distribucin dentro del cerebro previenen la activacin de convulsiones. En ancianos se recomienda una dosis de 0.15 a 0.2 mg/kg de peso corporal, la cual deber ajustarse de acuerdo a los efectos de Endatal. En nios mayores de 10 aos la dosis se debe incrementar a un 30 % de la dosis normal recomendada para adultos (0.4 a 0.6 mg/kg de peso corporal). SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL, MANIFESTACIONES Y MANEJO (ANTDOTO): Los signos de sobredosis con Endatal incluyen la prolongacin del sueo y la aparicin de periodos cortos de apnea, el tratamiento comprende la interrupcin de la administracin de Endatal, intubacin del paciente para mantener la ventilacin asistida y/o administracin de oxgeno, en caso necesario hasta la recuperacin de la conciencia y la respiracin espontnea. PRESENTACIN: Caja con 5 ampolletas de 10 ml cada una (2 mg/ml). ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Producto perteneciente al grupo II. Su venta requiere receta mdica, la cual se retendr en la farmacia. Su uso an a dosis teraputicas pueden causar dependencia. No se deje al alcance de los nios. No se use en el embarazo y la lactancia. Literatura exclusiva para mdicos. MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO. Marca Registrada. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V.

Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 321M2001 SSA IPP-A: JEAR-110443/RM 2001

86 Vademcum Endocal CALCITONINA Solucin Inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Calcitonina sinttica de salmn 50 UI, 100 UI Vehculo cbp. 1 ml, 1 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: La calcitonina est indicada en los siguientes padecimientos: Enfermedad de Paget (ostetis deformante), osteoporosis postmenopusica, osteoporosis senil en mujeres y hombres, algodistrofia, enfermedad de Sudeck, ostalgias que cursan con ostelisis y/u osteopenia, en la pancreatitis y en general en las condiciones que cursen con hipercalcemia aguda o crnica. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La calcitonina es una hormona de estructura polipeptdica que regula el metabolismo del calcio y ejerce una accin antagnica a la de la hormona paratiroidea. La calcitonina y la paratohormona estn involucradas en la regulacin de la concentracin plasmtica del calcio, presentando la primera un efecto hipocalcemiante y la segunda un efecto hipercalcemiante. El principal sitio de accin de la calcitonina es el hueso donde suprime la reabsorcin sea y la liberacin de calcio. Se cree que la calcitonina interacta con un receptor especfico de membrana del osteoclasto con la consiguiente acumulacin intracelular del AMP cclico y alteracin del transporte de calcio y/o fsforo a travs de la membrana plasmtica. La calcitonina tambin inhibe la ostelisis osteoctica, lo cual disminuye la degradacin de la matriz sea. La calcitonina de salmn es ms potente y tiene un periodo de mayor duracin de accin que las calcitoninas sintticas por la afinidad de enlace de sus receptores. En los casos de osteoporosis en las que existe un aumento en la velocidad de la resorcin sea, la calcitonina de salmn reduce importantemente sta resorcin a niveles normales por medio de los receptores especficos de inhibicin de osteoclastos. Despus de la inyeccin intramuscular o subcutnea cerca de un 70% de la calcitonina alcanza el plasma en aproximadamente una hora. No obstante, los niveles de calcitonina en plasma no predicen la respuesta teraputica. As, los marcadores del metabolismo seo, como lo son la fosfatasa alcalina y la hidroxiprolina indican de una manera ms confiable la actividad biolgica de la calcitonina. La calcitonina es rpidamente metabolizada en su mayor parte por el rin y el resto en los tejidos perifricos. La duracin del efecto es de 6 a 8 horas y su eliminacin se efecta por va renal. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a la calcitonina de salmn o a cualquiera de los componentes de la frmula. PRECAUCIONES GENERALES: Se recomienda efectuar pruebas cutneas antes del tratamiento con calcitonina, puesto que por ser un pptido, existe la posibilidad de reacciones alrgicas sistmicas, como el shock anafilctico el cual se ha reportado en algunos pacientes. No se recomienda su uso en nios por la experiencia limitada hasta la fecha. En pacientes de la tercera edad, existe una amplia experiencia del uso de la calcitonina inyectable, no existe evidencia de una reduccin de la tolerancia o variacin en los requerimientos de la dosis. De igual forma para los pacientes con cambios en la

funcin heptica o renal, ms sin embargo no existen estudios formales en dicho grupo de pacientes. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: La calcitonina no atraviesa la barrera placentaria; sin embargo, no se cuenta con experiencia en mujeres embarazadas. Se ha comprobado que la calcitonina se excreta en la leche materna, por lo que su uso deber evitarse durante el perodo de lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Pueden llegar a presentarse nuseas, vmitos, rubor y calor en cara, manos y pies. Estas reacciones se presentan con mayor frecuencia con la administracin I.V. De incidencia ms rara pueden presentarse polaquiuria, escalofros, cefalea, congestin nasal, sensacin de opresin en trax y dolor e inflamacin en el sitio de la inyeccin. Se han llegado a presentar casos aislados de reacciones anafilcticas. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La vitamina D, incluyendo el calcitriol y el calcifediol pueden antagonizar el efecto hipocalcemiante de la calcitonina. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: En las enfermedades crnicas, el tratamiento puede reducir hasta cifras normales la fosfatasa alcalina srica y la excrecin urinaria de hidroxiprolina. Sin embargo en raras ocasiones los niveles de fosfatasa alcalina y de excrecin de hidroxiprolina pueden elevarse despus de un descenso inicial, por lo que el mdico deber valorar el cuadro clnico y decidir si se continua o interrumpe el tratamiento. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado estudios acerca del potencial carcingeno, mutgeno, teratgeno ni sobre alteraciones de la fertilidad con el uso de calcitonina. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La solucin de calcitonina puede ser administrada va subcutnea, intramuscular, intravenosa o por infusin intravenosa. Enfermedad de Paget: Se recomienda iniciar con 100 UI al da, diariamente o en das alternos por va intramuscular o subcutnea. Osteoporosis post-menopusica: La dosis por aplicacin es de 100 UI por va intramuscular o subcutnea variando desde 3 veces por semana hasta una vez diariamente, de acuerdo a la gravedad del caso. Ostalgias asociadas a ostelisis y/u osteopenia: 100-200 U.I al da por percusin I.V. lenta en solucin normal o por va S.C. o I.M. en varias dosis durante el da hasta obtener la respuesta adecuada. Para que el efecto analgsico se logre, pueden pasar varios das. Enfermedades hipercalcmicas crnicas: Se recomiendan de 5 a 10 UI por kg de peso corporal, por va intramuscular o subcutnea, diariamente y haciendo modificaciones de acuerdo a la respuesta clnica. Pancreatitis aguda: Usualmente se administra una infusin intravenosa preparada con 300 UI en 500 ml de solucin salina al 0.9% a pasar en 24 horas y hasta por 6 das continuos. Crisis hipercalcmica: Se recomienda utilizar 5 a 10 UI de calcitonina por kg de peso corporal, utilizando la va intravenosa lenta y dividida en 2 3 aplicaciones o bien, administrarla en una infusin intravenosa con 500 ml de solucin salina al 0.9% a

pasar en un mnimo de 6 horas. En los casos en que el paciente deber recibir un tratamiento a largo plazo resulta conveniente indicarle que vare el sitio de aplicacin. En la enfermedad de Paget y algunas enfermedades crnicas en donde el metabolismo seo se encuentra elevado se debe administrar el tratamiento con calcitonina por periodos que varan de varios meses a aos. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: No se han reportado casos de sobredosificacin. En caso de presentarse stos, est indicada la terapia de apoyo.

87 Vademcum PRESENTACIONES: Caja con 5 ampolletas de 1 ml (50 UI/ml). Caja con 5 ampolletas de 1 ml (100 UI/ml). ALMACENAMIENTO: Consrvese en refrigeracin entre 2 y 8C. No se congele. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. No se administre durante el embarazo y la lactancia. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. No. 124M96 SSA IPP-A: CEAR-07330022080213/RM 2008 Enfran ENFLURANO Lquido FRMULA: Cada 100 ml contienen: Enflurano 100 ml No contiene aditivos ni estabilizadores. INDICACIONES TERAPUTICAS: Enfran est indicado para la induccin y mantenimiento de la anestesia general inhalada. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS: El enflurano es un anestsico inhalado. La CAM (Concentracin Alveolar Mnima) en el hombre es de 1.68% en oxgeno puro, 0.57 en xido nitroso al 70% y 30% de oxgeno y 1.17 en xido nitroso al 30% y oxgeno al 70%. La induccin y recuperacin de la anestesia con enflurano es rpida. El enflurano tiene un leve olor dulce. Puede proporcionar un leve estmulo a la salivacin o a las secreciones traqueobronquiales. Los reflejos farngeo y larngeo son fcilmente inhibidos. El nivel de anestesia puede ser cambiado rpidamente mediante alteracin de la concentracin inspirada de enflurano. El enflurano reduce la ventilacin conforme se incrementa la profundidad de la anestesia. Pueden ser obtenidos niveles elevados de PaCO2 con niveles ms profundos de anestesia si la ventilacin no est sustentada. El enflurano provoca un suspiro reminiscente como el observado con el dietilter. Existe un descenso en la presin sangunea con la induccin de la anestesia, seguido de un retorno cercano a la normalidad con la estimulacin quirrgica. Los incrementos progresivos en la profundidad de la anestesia producen los correspondientes incrementos en la hipotensin. La frecuencia cardaca permanece relativamente constante sin bradicardia significativa. El monitoreo electrocardiogrfico indica que el ritmo cardaco permanece estable. La elevacin del nivel del dixido de carbono en sangre arterial no altera el ritmo cardaco. Los estudios en el hombre indican un considerable margen de seguridad en la administracin de soluciones que contienen epinefrina durante la anestesia con enflurano. La anestesia con enflurano ha sido usada en la excisin de feocromocitoma en el hombre sin arritmias ventriculares. En base a los estudios en pacientes anestesiados con enflurano e inyectados con soluciones que contienen epinefrina para lograr la hemostasia en un rea altamente vascularizada, pueden

ser inyectados hasta 2 mcg por kilogramo (2 mcg/kg) de epinefrina por va subcutnea en un perodo de 10 minutos en pacientes en que se considera tienen una tolerancia ordinaria a la administracin de epinefrina. Esto representara hasta 14 ml de una solucin de epinefrina 1:100,000 (10 mcg/ml) o la cantidad equivalente en un paciente de 70 kilogramos. Esto puede repetirse hasta 3 veces en una hora (total de 42 ml por hora). La administracin de lidocana aumenta la seguridad del uso de epinefrina durante la anestesia con enflurano. Debern tenerse las precauciones acostumbradas con el uso de vasoconstrictores. La relajacin muscular puede ser adecuada para las cirugas intraabdominales con niveles normales de anestesia. Pueden usarse relajantes musculares para lograr una mayor relajacin. Los relajantes musculares no despolarizantes potencian su efecto con el uso de enflurano. La neostigmina no revierte el efecto de relajacin muscular causada por el enflurano. La biotransformacin del enflurano en el hombre da como resultado niveles pico sricos con promedio de fluoruro de 15 mcmol/L. Estos niveles estn muy por debajo del nivel umbral de 50 mcmol/L que pueden producir un dao renal mnimo en los sujetos normales. Sin embargo, los pacientes que ingieren por largos perodos isoniazida u otros compuestos que contienen hidrazina pueden metabolizar cantidades mayores de enflurano. Aunque no se han encontrado alteraciones renales significativas en pacientes con insuficiencia renal, los niveles sricos de fluoruro pueden exceder los 50 mcmol/L, en especial cuando la anestesia va ms all de 2 horas de CMA. Cerca del 80% es eliminado a travs de la espiracin y casi un 20% por va renal principalmente como metabolitos. CONTRAINDICACIONES: Pacientes con hipersensibilidad al enflurano o a otros anestsicos halogenados. Sndrome convulsivo y pacientes con susceptibilidad gentica a la hipertermia maligna. PRECAUCIONES GENERALES: Deber tenerse precaucin especial en pacientes en que se ha manifestado disfuncin heptica no explicable despus del uso de un anestsico halogenado e incluso considerar el uso de otro agente anestsico. Debido a que los niveles de anestesia pueden alterarse fcil y rpidamente, se debern usar nicamente vaporizadores que aseguren la predictibilidad de la concentracin del enflurano. La hipotensin y el recambio respiratorio pueden servir como gua de la profundidad anestsica. Los niveles profundos de anestesia pueden producir una hipotensin intensa y depresin respiratoria. El incremento en la profundidad de la anestesia con enflurano puede producir un cambio en el electroencefalograma caracterizado por alto voltaje, frecuencia rpida, progresin en los complejos espiga-domo alternantes con perodos de silencio elctrico hacia la aparicin franca de actividad convulsiva. Esta ltima puede o no estar asociada con movimiento motor. Una reduccin en la ventilacin y concentracin del anestsico usualmente es suficiente para eliminar la actividad convulsiva. *Las pruebas de la funcin mental no han revelado ninguna alteracin despus de la anestesia prolongada con Enfran asociado o no con actividad convulsiva. Enfran, al igual que otros anestsicos generales pueden causar un leve descenso en la funcin intelectual en los 2 3 das siguientes al uso de la anestesia. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL

EMBARAZO Y LA LACTANCIA: A la fecha no existen estudios bien controlados en mujeres embarazadas con el uso de enflurano, por lo cual deber usarse nicamente en los casos estrictamente necesarios. Se desconoce si este medicamento es excretado en la leche materna, por lo cual se debern tener las precauciones pertinentes en estos casos.

88 Vademcum REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones adversas que pueden presentarse con el uso de enflurano son: 1. Hipertermia maligna. 2. Actividad motora manifestada por movimientos de varios grupos de msculos y/o convulsiones que pueden aparecer con niveles altos de anestesia o niveles ligeros con hipocapnia. 3. Hipotensin y depresin respiratoria. 4. Arritmias cardacas, calofros, nuseas y vmitos. 5. Elevacin del recuento leucocitario. 6. Puede presentarse alteracin heptica de leve a severa. Las transaminasas sricas pueden incrementarse e incluso encontrarse evidencias histolgicas de lesin heptica. La incidencia de hepatotoxicidad no explicada despus del uso de enflurano an se desconoce, pero parece ser que es rara y no est relacionada con la dosis. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El enflurano aumenta la accin de los relajantes musculares no despolarizantes. Cuando se usen stos, la dosis deber reducirse o el efecto del bloqueo neuromuscular se ver prolongado. El metabolismo de Enfran se aumenta de manera significativa en presencia de isoniazida pudiendo llegar los niveles de fluoruro a ms de 50 mcmol/L. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: En algunos casos puede presentarse retencin de bromosulftalena puede y estar moderadamente elevada. Durante el transoperatorio puede presentarse una elevacin de leucocitos y glucosa, esta ltima deber ser vigilada especialmente en pacientes diabticos. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Los estudios realizados con ratones no han reportado efectos de carcinognesis o mutagnesis ni teratognesis. La administracin de enflurano al 1.2% durante 20 horas caus un pequeo incremento en la anormalidad espermtica. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La dosis o concentracin de enflurano deber individualizarse para cada caso tomando en consideracin el estado fsico, medicacin preanestsica, tipo y duracin de la ciruga. El vaporizador que se use deber estar calibrado especficamente para enflurano. Medicacin Preanestsica: La medicacin preanestsica deber ser seleccionada de acuerdo a las necesidades de cada paciente, tomando en cuenta que las secreciones son levemente estimuladas por el enflurano y que este no altera la frecuencia cardaca. El uso de medicamentos anticolinrgicos es a criterio del mdico. Anestesia Quirrgica: La induccin puede ser alcanzada usando enflurano solo con oxgeno o en combinacin con mezclas de oxgeno-xido nitroso. Bajo estas condiciones puede aparecer cierta excitacin. Si la excitacin debe ser evitada, se usar una dosis hipntica de un barbitrico de corta accin para inducir inconsciencia, seguida de la mezcla de enflurano. En general, las concentraciones inspiradas de enflurano al 2% al 4.5% producen anestesia quirrgica en 7 a 10 minutos. Mantenimiento: Los niveles quirrgicos de anestesia pueden ser

mantenidos con enflurano al 0.5% a 3%. Las concentraciones de enflurano no debern exceder del 3%. Si se requiere de relajacin adicional, pueden usarse dosis de relajantes musculares. Se prefiere que la ventilacin mantenga la tensin de dixido de carbono en la sangre arterial en los lmites entre 35 y 45 mmHg. Deber evitarse la hiperventilacin con la finalidad de reducir al mnimo la posible excitacin del SNC. El nivel de presin sangunea durante el mantenimiento va en funcin inversa de la concentracin de enflurano en ausencia de otras complicaciones. El descenso excesivo de la presin arterial puede ser debido a una anestesia profunda en cuyo caso sta deber ser corregida llevando al paciente a un nivel menos profundo de anestesia. Analgesia: El enflurano de 0.25% a 1% proporciona analgesia para parto vaginal igual a la que produce el xido nitroso al 3060%. Estas concentraciones normalmente producen amnesia. Cesrea: El enflurano deber ser administrado a una concentracin de 0.5 a 1% como complemento de otros anestsicos generales para lograr una anestesia adecuada. El enflurano deber ser administrado exclusivamente por un mdico anestesilogo. Puede provocar relajacin excesiva en tero y aumentar el sangrado durante la cesrea. SOBREDOSIS: La sobredosis produce hipotensin arterial y depresin respiratoria. El tratamiento comprende el suspender la administracin de enflurano, mantener la va area permeable, asistir o controlar la respiracin con oxgeno al 100% y estabilizar la funcin cardiovascular. PRESENTACIN: Frasco con 250 ml de enflurano lquido. ALMACENAMIENTO: Consrvese en lugar fresco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. No. 241M97 SSA IPP-A: FEAR-402164/RM 98 Enterex Diabetic Emulsin FRMULA polimrica restringida en hidrato de carbono para adultos Para diabticos FRMULA: Con Fibra. Cada envase contiene: Maltodextrina 26.700 g; Caseinato de sodio 10.070 g; Caseinato de calcio 1.830 g; Fibra de soya 3.370 g; Lecitina 0.170 g; Carragenina 27.550 mg; L - Carnitina 34.000 mg; Taurina 25.00 mg; M-Inositol 200.000 mg; Cloruro de colina 133.400 mg; Cloruro de magnesio 50.050 mg; Fosfato dibsico de magnsico 26.220 mg; Fosfato triclcico 250.000 mg; Vitamina A 1,500.000 U.I.; Vitamina C 60.000 mg; Vitamina D3 100.000 U.I.; Vitamina E 18.000 U.I.; Vitamina K1 20.000 mcg; Clorhidrato de tiamina 0.380 mg; Riboflavina 0.420 mg; Niacinamina 5.000 mg; Clorhidrato de piridoxina 0.500 mg; cido flico 100.000 mcg; Vitamina B12 1.500 mcg; Biotina 1% 0.080 mg; Pantotenato de calcio 2.500 mg; Sulfato ferroso 8.580 mg; Yoduro de potasio 37.160 mcg; Citrato trisdico 210.000 mg; Sulfato de zinc 3.730

mg; Selenita de sodio 17.500 mcg; Sulfato cprico 500 mcg; Sulfato de manganeso 1.000 mg; Cloruro de cromo 50.000 mcg; Molibdato de sodio 37.880 mcg; Cloruro de potasio 370.000

89 Vademcum mg; Citrato de potasio monobsico 78.630 mg; Fosfato de potasio dibsico 250.00 mg; Vehculo cbp 237 ml Cada envase proporciona: 237 Kcal. Yodo 28.4 mcg; Selenio 8 mcg; Cobre 199 mcg; Manganeso 325 mcg; Cromo 9.8 mcg; Molibdeno 16.2 mcg; Potasio 340.2 mcg; Fierro 3.1 mg; Sulfatos 8.1 mg; Sodio 56.2 mg; Citratos 199 mg; Zinc 1.5 mg; Cloro 208.4 mg; Magnesio 16.8 mg; Fosfatos 307 mg; Calcio 96.8 mg INDICACIONES TERAPUTICAS: Enterex Diabetic se indica en las siguientes condiciones: 1.- Pacientes diabticos tipo 1 y 2 (como merienda y/o como parte de una dieta balanceada). 2.- Pacientes en estrs metablico con intolerancia a la glucosa. 3.- Personas que requieran un control de la glucosa. Enterex Diabetic puede ser utilizado como un suplemento nutricional o como una nutricin completa segn sean los requerimientos del paciente diabtico en base a una dieta de 1000 a 2000 kcal por da, el paciente puede consumir de 4 a 8 latas. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La diabetes mellitus es uno de los problemas de salud ms importantes en Mxico y los cuidados propios de la enfermedad son esenciales por que an no se conoce una cura definitiva, por lo que una educacin y un adecuado manejo en la dieta reduce importantemente las complicaciones. Especficamente la meta principal es el mantener los niveles de glucosa dentro de los lmites normales permitidos para optimizar el uso de la misma por los tejidos en base a una ingesta equilibrada de los carbohidratos, protenas y cidos grasos, provenientes de la dieta. La estimulacin de glucosa hacia los tejidos muscular y adiposo es un componente crucial de la respuesta fisiolgica a la insulina, la cual entra a la clula por difusin facilitada por los GLUT 4 , esta reaccin enzimtica convierte a la glucosa en glucosa-6fosfato (G6P) el cual es un sustrato que entra en la va glucoltica y genera ATP por medio de una serie de reacciones enzimticas, generando la energa necesaria tanto para funciones metablicas como de reserva, por medio de la gluclisis as como por oxidaciones controladas de acuerdo a las necesidades celulares. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a los componentes de la frmula. En pacientes diabticos con un control inadecuado de los niveles de glucosa srica o rgimen calrico inadecuado. PRECAUCIONES GENERALES: No se recomienda utilizarlo en lugar de los alimentos naturales. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Enterex Diabetic es una frmula de uso para pacientes diabticos, aunque no se han reportado efectos colaterales en mujeres embarazadas, ni en periodo de lactancia con el uso de Enterex Diabetic se debe de tomar en cuenta que los componentes de la frmula, atraviesan la barrera placentaria y aparecen en la leche materna, por lo que el medico tratante evaluara los riesgos y beneficios para la madre y el producto. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: No se han reportado reacciones secundarias cuando se usa Enterex Diabetic a las dosis recomendadas.

Ms sin embargo el efecto colateral ms comn de las dietas lquidas es la diarrea, se puede llegar a presentar nuseas, vmito, dolor y distensin abdominal con el uso indiscriminado de Enterex Diabetic. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: No se han reportado interacciones medicamentosas, ni de otra ndole con el uso de Enterex Diabetic y algn otro medicamento. ALTERACIN DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Se recomienda el monitoreo de los niveles de glucosa en los pacientes diabticos antes durante y despus del uso de cualquier nutricin enteral que incremente los requerimientos calricos diarios PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis o sobre la fertilidad con el uso de Enterex Diabetic DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Su va de administracin es oral o por sonda. Se sugieren de 4 a 8 latas por da usado como complemento. Su sabor mejora cuando se ingiere fro. Administracin por sonda: Enterex Diabetic puede administrarse a travs de sonda nasogstrica y nasointestinal, se debe de administrar a la temperatura ambiente. Para alimentacin por gravedad use una sonda de silicona con dimetro de 8F. No debe ser inyectado. Agtese antes de usarse. Frmula diseada para las necesidades dietticas de personas con diabetes con un control adecuado de los niveles de glucosa srica o rgimen calrico adecuado. No contiene azcar. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: No se han reportado casos de sobredosis. PRESENTACIN: Lata con 237 ml, con sabor vainilla o chocolate. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Una vez abierto el envase, consmase de inmediato y deschese el sobrante. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para el mdico. El uso de Enterex Diabetic por ms de un mes requiere de una re-evaluacin nutricia. El uso de este producto como nica o principal fuente de nutrimentos debe ser evaluado por el profesional de la salud que lo prescriba. Marca Registrada Hecho en EUA por: VICTUS Inc 4918 Southwest 74th Court Miami, Florida USA 33155 Acondicionado y distribuido en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No.1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara; Jal., Mxico. Reg. No. 238M2001 SSA V IPP-A: DEAR-03361200029/5 RM 2003

90 Vademcum Enterex Kidz Alimentacin Lquida Oral y Enteral Completa y Balanceada COMPOSICIN: INFORMACIN NUTRICIONAL NUTRIENTES por racin (237 ml) Energa Protena Grasas Totales Grasa Trans Carbohidratos L-Carnitina Taurina DHA (cido docosahexaenoico) Agua VITAMINAS Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K Vitamina C cido Flico Tiamina Riboflavina Vitamina B6 Vitamina B12 Niacina Colina Biotina Acido Pantotnico Inositol 240 kcal/1004 kj 7.5g 11.8g 0g 26g 10mg 25mg 25mg 200g 610 IU 120 IU 5.4 IU 9.0 mcg 24 mg 88 mcg 0.64 mg 0.50 mg 0.62 mg 1.4 mcg 4.0 mg 71 mg 76 mcg 2.4 mg 19 mg 90 mg 310 mg

240 mg 230 mg 190 mg 47 mg 23 mcg 0.24 mg 0.24 mg 2.8 mg 3.3 mg 7.1 mcg 8.5 mcg 5.4 mcg CARACTERISTICA BENEFICIO Contiene 25mg de DHA: Esencial para el desarrollo visual y cerebral de los nios Contiene 25mg de Taurina: Asegura desarrollo neural adecuado Contiene Carnitina: Ayuda al metabolismo de la grasa, esencial para el desarrollo adecuado de los nios y a la utilizacin de energa MINERALES Sodio Potasio Cloruro Calcio Fsforo Magnesio Yoduro Manganeso Cobre Zinc Hierro Cromo Molibdeno Selenio Contiene ms de 25 Vitaminas y Minerales: Apoyan el crecimiento y desarrollo de los nios. Contribuyen a que el nio almacene nutrimientos esenciales para el futuro Contiene protena de alto valor biolgico: Asegura un consumo adecuado de protenas en nios en etapa de desarrollo Frmula lquida lista para tomar Fcil de llevar, abrir y consumir. Lata de 237 ml. INDICACIONES: Enterex Kidz es una alimentacin que contiene todos los nutrimentos necesarios para el sano crecimiento y desarrollo de nios de 1 a 13 aos de edad. Se sugiere tomar de 1 a 3 latas al da como complemento de la dieta. Para usarlo como nica fuente de nutricin (suplemento), consulte a su mdico o nutricionista. Una vez abierta la lata, tomla o refrigrela y sela dentro de las 24 horas siguientes. SABOR DISPONIBLE: Vainilla Hecho por: Victus, Inc., Miami, Florida. 33156 U.S.A. Distribudo en Mxico por: Laboratorios Pisa, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. EN TEREX HE PATIC Nutricin Enteral Especializada para Paciente con Falla Heptica y/o Intolerancia Proteica INDICACIONES: Suplemento alimenticio de aminocidos y caloras para el manejo nutricional de pacientes con enfermedad

heptica crnica. INGREDIENTES: Maltodextrina, triglicridos de cadena media (MCT), aceite de canola, L-leucina, L-isoleucina, saborizante natural y artificial de vainilla, L-valina, acetato de L-lisina, L-prolina, L-alanina, L-arginina, glicina, L-treonina, L-hisitidina, cido ctrico, L-serina, carragenina, L-metionina, lecitina, L-triptfano, mono y diglicridos, taurina, sucralosa, L-tirosina, L-cistena y carnitina. INFORMACIN NUTRIMENTAL Tamao de la porcin: 1 sobre (110 g) Por porcin Distribucin calrica Contenido energtico 500 kcal 2115,20 kJ Caloras no proteicas 425 kcal 1797,92 kJ Protenas (aminocidos) 18,6 g 14,9% Carbohidratos (maltodextrina) 71,7 g 57,4% Grasas 15,4 g 27,7% (triglicridos de cadena media, aceite de canola, lecitina, mono y diglicridos) Nitrgeno total 3.0 g Osmolalidad de Enterex Hepatic reconstituido: 560 mOsm kg H2O (osmolaridad: 460 mOsm/litro) Volumen aproximado al ser reconstituido: 425 ml Cada toma contiene menos de 7 mEq de sodio Nota: el agua utilizada puede contribuir a la carga de Electrolitos.

91 Vademcum Composicin de aminocidos de Enterex Hepatic Por porcin Por 100 g L-leucina 3,38 g 3,07 g L-isoleucina 2,75 g 2,50 g Glicina 0,88 g 0,80 g L-lisina (acetato L-lisina) 1,63 g 1,48 g L-valina 2,50 g 2,27 g L-prolina 1,75 g 1,59 g L-alanina 1,62 g 1,47 g L-arginina 1,62 g 1,47 g L-treonina 0,75 g 0,68 g L-serina 0,50 g 0,45 g L-histidina 0,62 g 0,56 g L-metionina 0,25 g 0,22 g L-triptfano 0,18 g 0,16 g L-cistena 0,06 g 0,05 g L-tirosina 0,08 g 0,07 g Total 18,57 g 16,88 g Instrucciones para preparar y servir Evite contaminacin durante preparacin y uso 1.- Vierta 350 ml (11,6 oz) de agua en una licuadora 2.- Agregue un sobre de Enterex Hepatic 3.- Mezcle a baja velocidad durante 30 segundos 4.- Sirva inmediatamente o refrigere. Almacenamiento Almacene los sobres a temperatura ambiente, en un lugar fresco y seco. Una vez reconstituido guardar en refrigeracin y consumir dentro de las primeras 24 hrs. Si se deja a temperatura ambiente, consumir dentro de las primeras 8 hrs. Agite antes de servir. Presentacin: Caja con 24 sobres de 110 g Precauciones Solo para administracin oral o enteral. No usar por va parenteral (a travs de la vena). ESTE PRODUCTO NO ES UN MEDICAMENTO. EL CONSUMO DE ESTE PRODUCTO ES RESPONSABILIDAD DE QUIEN LO RECOMIENDA Y DE QUIEN LO USA. Hecho en E.U.A. por: Victus Inc. 4918 Southwest 74th courth Miami, Florida, E.U.A. 33153 Distribuido por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. EN TEREX REGUL AR Nutricin Oral / Enteral Completa y Balanceada en Suspensin Oral COMPOSICIN: INFORMACIN NUTRICIONAL Cantidad por racin: 250 Calorias 80 Caloras provenientes de grasa Porcentaje diario* Grasa Total 9g 14%

Grasa Saturada 1.5g 8% Colesterol <5mg <2% Sodio 200 mg 8% Potasio 370 mg 11% Hidratos de Carbono 34g 11% Fibra 0g 0% Azcares 13g Protena1 8% Vitamina A 15% Vitamina C 60% Calcio 15% Hierro 15% Vitamina E 20% Tiamina 25% Vitamina D 15% Riboflavina 25% Niacina 25% Folato 25 % Vitamina B1 25 % Vitamina B6 25 % Biotina 25 % cido Pantotenco 25 % Fsforo 15% Iodo 15% Magnesio 15% Zinc 20% Cobre 15%. * Porcentaje diario basado en una dieta de 2000 caloras. CARACTERISTICAS Protena de alta calidad Distribucin balanceada de los nutrimentos (protenas,carbohidratos,grasas) Baja carga de solutos 325.8 mOsm/ L Bajos niveles de colesterol menor a 20 mg/L Fortificado con oligoelementos(selenio, cromo molibdeno) Valor calrico de 1 Kcal/ ml, Libre de lactosa. BENEFICIOS Fcil y total absorcin de la protena Alimentacin completamente balanceada No existe sobrecarga de funcin renal. Seguridad en su uso. Cubre los requerimientos totales. Frmula completa y balanceada ideal para dosificar segn los requerimientos. Minimiza los problemas de intolerancia. INDICACIONES: ENTEREX puede ser utilizado: Como paso intermedio de la nutricin parenteral a va oral. Como nico aporte de nutrimentos ( dieta enteral completa) en: - Desnutricin calrico-protica - Fracturas de huesos - Geriatra - Anorexia - Estado nutricional normal con una ingesta menor del 50% de sus requerimientos en los ltimos siete a diez das. - Quemaduras de segundo grado. - Diverticulitis En pre y post operatorios especialmente en aquellas intervenciones que afectan el tracto gastro-intestinal superior e inferior.

-Resecciones gstricas, Ostomas y Fstulas de bajo gasto (menor de 500 ml en 24 hrs.) Pacientes sometidos a radioterapia o quimioterapia sin alteracin gastrointestinal ( cncer de pulmn, cabeza, cuello, cuello uterino, linfomas , etc.) INSTRUCCIONES: Se sugiere tomar de 1 a 3 latas al da como suplemento de la dieta. Para usarlo como nica fuente de nutricin, consulte a su mdico o nutricionista. Una vez abierta tmela o refrigrela y sela dentro de la 24 horas siguientes. Marca Registrada

92 Vademcum SABORES DISPONIBLES : Vainilla, Chocolate, Fresa Hecho en EUA por: VICTUS Inc 4918 Southwest 74th Court Miami, Florida USA 33155 Distribudo en Mxico por: Laboratorios Pisa, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Enterex Renal Alimentacin Especializada para pacientes con enfermedad renal / Emulsin FRMULA: Cada envase contiene: Maltodextrina 35.31 g 74.81 g Lactoalbmina 4.66 g 9.87 g Caseinato de sodio 4.38 g 9.28 g Aceite de canola 10.77 g 22.80 g Lecitina de soya 0.18 g 0.38 g Vehculo cbp 118 ml 250 ml Cada envase con 118 ml proporciona: Caloras totales 250 kcal Caloras totales 530 kcal Kcal/ml 2.12 kcal/ml Kcal/ml 2.12 kcal/ml Grasas 86 kcal Grasas 182 kcal Protenas 9 g Protenas 19 g Grasa saturada 2.1 g Grasa saturada 2.1 g Grasa tota 9.5 g Grasa tota 20 g Carbohidratos Carbohidratos totales 31 g totales 66 g Osmolalidad 260 mOsm/Kg Osmolalidad 260 mOsm/kg Potasio 360 mEq Potasio 360 mEq Fosfatos 900 mEq Fosfatos 1,060 mEq Cantidad de electrolitos por envase: Sodio 110 mg Sodio 233 mg Potasio 17 mg Potasio 36 mg Fsforo 50 mg Fsforo 91 mg Magnesio 0.084 mg Magnesio 8.4 mg Calcio 42 mg Calcio 42 mg INDICACIONES TERAPUTICAS: Enterex Renal es una frmula diseada para proveer un ptimo soporte nutricional a pacientes con enfermedad renal que son sometidos a hemodilisis y/o dilisis peritoneal y para aquellos pacientes que su condicin clnica requiere de una nutricin sin azcar y baja en electrolitos (diabticos, insuficiencia cardiaca o enfermedad pulmonar), donde se requiera preservar o corregir varios aspectos de la desnutricin calrico-proteica relacionada con la enfermedad. 1.- Pacientes con Enfermedad renal diabticos o no diabticos. 2.- Pacientes con Insuficiencia renal sometidos a hemodilisis o dilisis peritoneal ambulatoria continua. 3.- Pacientes con insuficiencia cardaca congestiva, edema pulmonar, o ambos provocado por la retencin de sal y agua secundario al estado urmico y que por su condicin requieran adems de una restriccin de lquidos y/o electrolitos someterse a un proceso de dilisis. 4.-Pacientes con anorexia causada por el estado urmico. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA:

La enfermedad renal es consecuencia de diversas enfermedades, siendo las principales la diabetes y la hipertensin, otras causas Cada envase con 250 ml proporciona: son la glomerulonefritis, la poliquistosis renal y la uropata obstructiva. Se sabe que en la enfermedad renal el filtrado glomerular ha descendido a menos del 20 a 30% del normal y puede llegar a utilizarse Hemodilisis y/o Dilisis peritoneal para sustituir la funcin renal daada. Entre un 20-90% de los pacientes en hemodilisis o en dilisis peritoneal presentan algn grado de malnutricin calrico-protica, que aunado a las prdidas de aminocidos y protenas a travs del dializador y el hipercatabolismo asociado a la enfermedad desencadenan un dficit importante de protenas y su consecuente compromiso inmunolgico. La malnutricin incrementa las tasas de infeccin y mortalidad en el paciente renal. Especficamente la meta principal en la atencin nutricional es: 1.- Mantener, mejorar, y si es posible, restituir la composicin corporal normal de protenas somticas, viscerales y otros nutrientes; as como la funcin inmune y la cicatrizacin de heridas. 2.- Reducir los factores de riesgo de las complicaciones propias de la enfermedad: hiperglicemia, hiperlipidemias, hiperkalemia. 3.- Disminuir morbimortalidad. Enterex Renal es una frmula nutricional diseada para pacientes con enfermedad renal terminal que son sometidos a hemodilisis y/o dilisis peritoneal, ya que se ha reportado que durante la dilisis peritoneal las prdidas de protenas son de 9.86 g/da. Enterex Renal esta diseada tambin para aquellos pacientes que por su condicin clnica requieren de una nutricin sin azcar y baja en electrolitos. Enterex Renal est adicionado con lactoalbmina (protena de alto valor biolgico), la dosis diaria recomendada de protenas en pacientes con enfermedad renal sometidos a hemodilisis es de 1-1.2 g/kg de peso corporal/da y en los pacientes sometidos a dilisis peritoneal es de 1-1.5 g/kg de peso corporal/da, ya que en cada proceso dialitico se pierden protenas. Enterex Renal contiene cidos grasos omega 3 y omega 6 (aceite de canola), necesarios en el paciente sometido a hemodilisis y dilisis peritoneal. Los cidos grasos Omega 6 y Omega 3 son considerados cardioprotectores, inmunomoduladores y antiinflamatorios que intervienen en la produccin de prostaglandinas (PG) y son precursores de las PG que intervienen en la coagulacin, estimulando las plaquetas. Enterex Renal contiene maltodextrina, es un carbohidrato complejo y al igual que los triglicridos de cadena media es necesaria en el organismo para la produccin de energa fcilmente disponible, con la que se realizan mltiples funciones dentro del organismo. Enterex Renal tambin contiene sucralosa que es un edulcorante no calrico, endulza como el azcar y es excepcionalmente estable, adems la sucralosa no es reconocida por el organismo como un hidrato de carbono, por lo que no tiene efecto en la secrecin de insulina o de los niveles de glucosa en sangre, estas cualidades lo hacen til como un reemplazo de la azcar en los pacientes con enfermedad renal ya que un gran porcentaje de ellos son diabticos. En el paciente con enfermedad renal el aporte diettico de electrolitos es bajo debido a que diversas situaciones clnicas pueden desencadenar un desequilibrio electrolitico como el catabolismo proteico, la hemlisis, la hemorragia, la transfusin de hemates almacenados, la acidosis metablica, la exposicin a diversos medicamentos y la lesin progresiva de nefronas. CONTRAINDICACIONES:

Enterex Renal est contraindicado para su uso por va intravenosa. Hipersensibilidad conocida a los componentes de la frmula, en pacientes con defectos congnitos del metabolismo de los aminocidos, prematuros y recin nacidos con inmadurez metablica. PRECAUCIONES GENERALES: Enterex Renal no se recomienda utilizarlo en lugar de los alimentos naturales. Enterex Renal es para uso oral y/o enteral [por sonda], solo deber ser administrado bajo supervisin mdica. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han reportado estudios realizados en mujeres embarazadas, ni en el perodo de lactancia, se deber tomar en cuenta que los componentes de la frmula, atraviesan la barrera placentaria y aparecen en la leche materna, por lo que el mdico tratante evaluar los riesgos y beneficios para la madre y el producto.

93 Vademcum REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Enterex Renal aplicado a las dosis teraputicas recomendadas es bien tolerado, aunque no se han reportado reacciones secundarias, el efecto colateral ms comn en las dietas lquidas es la diarrea y en ocasiones, nuseas, vmito, dolor y distensin abdominal con el uso indiscriminado de Enterex Renal. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Hasta la fecha no se han reportado interacciones medicamentosas ni de otra ndole con el uso de Enterex Renal, conjuntamente con otros medicamentos. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Hasta la fecha no se han reportado alteraciones en los resultados de las pruebas de laboratorio, pero se recomienda el monitoreo de los niveles de glucosa, protenas y electrolitos en los pacientes con enfermedad renal, antes, durante y despus del uso de cualquier nutricin enteral que incremente los requerimientos diarios necesarios. PRECAUCION EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Hasta la fecha no se han reportado efectos sobre la economa corporal de origen adverso con Enterex Renal, ya que teniendo en su formulacin sustancias benficas para el organismo no hay evidencias de producir carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni efectos adversos sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Su va de administracin es oral o enteral por sonda, Enterex Renal puede ser utilizado como suplemento nutricional o como una nutricin completa segn sean los requerimientos del paciente con enfermedad renal, basndose en una dieta de 1000 a 2000 caloras/da la dosis recomendada es de 2 a 4 envases al da de preferencia tomar despus del proceso dialtico ya que el paciente sometido a dilisis peritoneal pierde 9.86 gramos de protenas por da. Las necesidades calricas son altas para que el balance nitrogenado sea positivo en los pacientes sometidos a hemodilisis es de 30-40 cal/kg de peso corporal/ da y en los pacientes sometidos a dilisis peritoneal es de 25 cal/kg de peso corporal/da. ORAL: Esta va debe ser utilizada cuando los pacientes puedan ser alimentados sin dificultad y su manera de tomarlo es lenta y de preferencia fro para mejorar su sabor, en promedio de 2 a 4 envases por da sin exceder los requerimientos calricos y de lquidos, electrolitos y protenas. Administracin por Sonda: Enterex Renal puede administrarse a travs de una sonda a temperatura ambiente. Para alimentacin por gravedad utilice una sonda de material biocompatible con dimetro preferentemente de 12F. Enterex Renal no deber ser inyectado. Agtese antes de usarse. Frmula diseada para las necesidades dietticas de pacientes con enfermedad renal. No contiene azcar. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: A las dosis y vas de administracin recomendadas, hasta la fecha no se han reportado casos de sobredosis con el uso de Enterex Renal. En caso de sobredosificacin se debern realizar monitoreos constantes de protenas, lquidos y electrolitos, medir en forma seriada los niveles sricos de urea y creatinina, medir peso y con ello ajustar la dieta.

PRESENTACIONES: Lquida: Lata con 237 ml RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Una vez abierto el envase consmase de inmediato y deschese el sobrante. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para el mdico. El uso de Enterex Renal por ms de 4 semanas requiere de una re-evaluacin nutricia.El uso de este producto como nica o principal fuente de nutrimentos debe ser evaluada por el profesional de la salud que lo prescriba. Enterex Nutricin Oral/Enteral Completa y Balanceada en Polvo COMPOSICIN: Contenido de nutrimentos en 250 ml. Caloras 250 Kcal. Protena 8.8 gr. Grasas 8.8 gr. Carbohidratos 34.3 gr. Distribucin energtica: Protenas. 14 % Grasas. 31.5% Carbohidratos. 54.5 % Relacin calora /nitrgeno 178/1 Densidad calrica a dilucin noral 1 Kcal/ ml Caloras 250 Kcal Protenas 8.8 gr Grasas 8.8 gr Carbohidratos 34.3 gr VITAMINAS: A, U.I. 625 D, U.I 50 K 1, mcg. 10 C, mg. 37.5 cido flico, mcg. 100 Tiamina B 1, mg. 0.38 Riboflavina B2, mg. 0.43 Piridoxina B6, mg. 0.50 Cianocobalamina B12, mcg. 1.50 Niacina B3, mg. 5 Biotina, mg. 75 cido panttenico, mg. 2.5 MINERALES: Sodio, mg. 200 Potasio,mg. 370 Cloruro,mg. 310 Calcio,mg. 125 Fsforo,mg. 125 Magnesio,mg. 50 Yodo,mg. 18.8 Manganeso, mg. 0.62 Cobre,mg. 0.25 Zinc,mg. 2.82 Hierro,mg. 2.25 Selenio,mg. 9 Cromo,mg. 13 Molibdeno,mg. 19 Marca Registrada Hecho en E.U.A. por:

Victus Inc. 4918 Southwest 74th courth Miami, Florida, E.U.A. 33153 Distribuido por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 515M2002 SSA IV IPP-A:FEAR-06330060100157/RM2006

94 Vademcum CARACTERISTICAS Protena de alta calidad Distribucin balanceada de los nutrimentos (protenas,carbohidratos,grasas) Baja osmolalidad 470 mOsm/Kg de agua Baja carga de solutos 325.8 mOsm/ L Bajos niveles de colesterol menor a 20 mg/L Fortificado con oligoelementos(selenio, cromo molibdeno) Valor calrico de 1 Kcal/ ml Para dosificar segn los requerimientos. Libre de lactosa. BENEFICIOS Fcil y total absorcin de la protena Alimentacin completamente balanceada Menor incidencia de diarreas osmticas No existe sobrecarga de funcin renal. Seguridad en su uso. Cubre los requerimientos totales. Frmula completa y balanceada ideal Minimiza los problemas de intolerancia. INDICACIONES: ENTEREX puede ser utilizado: + Como paso intermedio de la nutricin parenteral a va oral. +Como nico aporte de nutrimentos ( dieta enteral completa) en: - Desnutricin calrico-protica - Fracturas de huesos - Geriatra - Anorexia - Estado nutricional normal con una ingesta menor del 50% de sus requerimientos en los ltimos siete a diez das. - Quemaduras de segundo grado. - Diverticulitis + En pre y post operatorios especialmente en aquellas intervenciones que afectan el tracto gastrointestinal superior e inferior. -Resecciones gstricas, Ostomas y Fstulas de bajo gasto (menor de 500 ml en 24 hrs.) + Pacientes sometidos a radioterapia o quimioterapia sin alteracin gastrointestinal ( cncer de pulmn, cabeza, cuello, cuello uterino, linfomas , etc.) SOPORTE NUTRICIONAL FLEXIBLE Flexibilidad de preparacin: Para preparar una porcin; en un vaso con 200 ml de agua, aada 55.5 gr. de polvo ENTEREX, o dos medidas (incluidas dentro de la lata) y mezcle hasta que el polvo se disuelva completamente. Puede ser mezclado con otros lquidos, como leche o jugos (considerando el aumento en su densidad calrica y osmolaridad). Flexibilidad en su Administracin: ENTEREX proporciona 1 Kcal/ml cuando se prepara segn lo indicado. Una lata de 400 gr. polvo rinde siete porciones. Permite la adecuacin en la preparacin de dietas con restriccin de Sodio, Colesterol, dietas libres de lactosa, gluten o residuo. Marca Registrada SABOR DISPONIBLE : VAINILLA, FRESA Hecho en EUA por: VICTUS Inc

4918 Southwest 74th Court Miami, Florida USA 33155 Distribudo en Mxico por: Laboratorios Pisa, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Ep iclodina CLONIDINA Solucin inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de clonidina 150 mcg Vehculo cbp 1 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Epiclodina Antihipertensivo de accin central Coadyuvante en anestesia regional o balanceada y en el control del dolor postoperatorio. Analgsico usado frecuentemente en combinacin con opioides en pacientes oncolgicos, terminales, con quemaduras (incluyendo quemaduras elctricas) y en aquel tipo de dolor que se presenta con una distribucin por dermatomas o reas topogrficas de nervios perifricos. Epiclodina est indicada como analgsico peridural para el control del dolor postoperatorio, control del dolor neuroptico intratable y como coadyuvante de la terapia con opiceos en el tratamiento del dolor en pacientes con cncer avanzado. La clonidina tambin es til en el tratamiento o preparacin de pacientes farmacodependientes para la abstinencia de narcticos, alcohol y tabaco. En el campo de la anestesiologa se observan efectos sedantes y ansiolticos en el preoperatorio y brindan estabilidad hemodinmica en el perioperatorio. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La clonidina es una imidazolina que estimula los receptores alfa2 adrenrgicos a nivel central (parte baja del tallo enceflico), disminuyendo la accin simptica, lo que se traduce en reduccin de la resistencia vascular perifrica y renal, disminuyendo tambin la frecuencia cardaca y las cifras tensionales. La clonidina por va peridural produce una analgesia que involucra mecanismos opiceos. Esta analgesia limita su accin a las regiones con fibras sensitivas terminales en el segmento espinal cercano al sitio de inyeccin. Se cree que la clonidina produce analgesia mimetizando las acciones de la norepinefrina en los adrenoreceptores . 2 postsinpticos en la asta dorsal de la mdula espinal. Al unirse a estos receptores la clonidina bloquea la substancia P liberada y la descarga del asta dorsal, por lo que evita la transmisin de la seal dolorosa hacia el cerebro. La analgesia espinal de la clonidina peridural no es debida a isquemia de la mdula espinal ni es antagonizada por vasoconstrictores intratecales. La clonidina es altamente liposoluble y se distribuye rpidamente hacia el espacio extravascular incluyendo el sistema nervioso central. El volumen aparente del estado estable de distribucin es de aproximadamente 2 L/kg. La vida media de eliminacin es de aproximadamente 15 horas, aunque algunas veces puede llegar hasta las 20 horas. La clonidina se une a las protenas plasmticas en aproximadamente 20-40%. La eliminacin total promedio es de 250 ml/min (15 L/h); la principal va de eliminacin es la renal (167 ml/min) en cerca de un 72% en las siguientes 96 horas, de la cual 40-50% es como clonidina sin cambios y el resto como metabolito (p-hidroxiclonidina). Tambin se ha sugerido que

una parte importante de clonidina es sometida a circulacin enteroheptica. As, la administracin peridural de un bolo de 700 mcg produce una concentracin pico promedio (Cmax) de 3.8 ng/ml en plasma y 390 ng/ml en el lquido cefalorraqudeo alcanzados en un promedio de 11.8 y 31 minutos, respectivamente.

95 Vademcum CONTRAINDICACIONES: El uso de clonidina est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a la misma, pacientes que cursen con hipotensin arterial, bloqueo aurculo-ventricular, insuficiencia coronaria, infarto al miocardio reciente e insuficiencia renal severa. PRECAUCIONES GENERALES: Resulta recomendable realizar determinaciones frecuentes de la presin arterial en los pacientes tratados con clonidina peridural, en especial cuando se estn utilizando dosis de bolos. Los pacientes peditricos y los ancianos requieren de una vigilancia ms estrecha debido a que en general son ms sensibles a los efectos de la clonidina peridural. La administracin intravenosa puede desencadenar una reaccin inicial y transitoria de vasoconstriccin con posible incremento de la presin arterial. La vida media del frmaco puede incrementarse en los pacientes con insuficiencia renal. La suspensin sbita de un agonista alfa2 adrenrgico puede desencadenar un sndrome de supresin que consta de cefalalgia, aprensin, temblores, dolor abdominal, sudacin y taquicardia. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: La clonidina en animales de experimentacin puede presentar efectos feto-txicos. La clonidina atraviesa la barrera placentaria y se excreta en la leche materna, por lo tanto debe evitarse su uso durante estos estados. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los efectos adversos que con mayor frecuencia se presentan son hipotensin arterial, disminucin de la frecuencia cardaca, sedacin y sequedad de la boca, ojos secos y pruriginosos. Con menor frecuencia pueden presentarse ansiedad, nuseas, vmitos, hipertensin arterial, fiebre, mareos, somnolencia, depresin, pesadillas y disfuncin sexual. En general las reacciones secundarias se relacionan con la dosis, son leves y pueden ser manejadas con relativa facilidad. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La clonidina administrada por va peridural puede presentar interacciones con los agonistas o antagonistas . o adrenrgicos, antihipertensivos y antiarrtmicos y alterar sus efectos cardiovasculares. La clonidina peridural tambin prolonga la duracin de la accin de los anestsicos epidurales locales, pudiendo requerirse menor cantidad de stos. Los antidepresivos tricclicos pueden disminuir el efecto analgsico de la clonidina epidural. Tambin pueden presentarse interacciones con los inhibidores de la monoamino-oxidasa (MAO), anfetaminas, sedantes, hipnticos, antihistamnicos y alcohol. Los antidepresivos tricclicos antagonizan sus acciones antihipertensivas. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: El uso de clonidina puede producir resultados levemente positivos de la prueba de Coombs. La clonidina puede ocasionar aumento transitorio de los niveles de hormona de crecimiento. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado efectos de carcinognesis, mutagnesis

ni de teratognesis. Los estudios de fertilidad realizados en ratas hembras y machos con dosis hasta 3 veces mayores a las mximas recomendadas en humanos no produjeron efectos sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Las vas de administracin mas usuales son la va peridural y la subaracnoidea, ya sea en forma de bolo o mediante infusin continua. Tambin es posible su administracin endovenosa, intramuscular y subcutnea. La administracin subaracnoidea usualmente desarrolla un efecto menos duradero debido a una distribucin ms rpida de la clonidina en el LCR. Se recomienda la aplicacin en la regin lumbar. La administracin de la clonidina en la regin dorsal se ha relacionado con una mayor incidencia de hipotensin y bradicardia. La aplicacin por va peridural en bolos de 150 a 200 mcg produce una analgesia moderada. En caso necesario la dosis puede ser aumentada hasta 900 mcg, con esto la potencia analgsica aumenta, sin embargo, la duracin del efecto solo se prolonga un poco. No obstante la hipotensin tender a ser menor por el efecto vasoconstrictor directo y la sedacin ser ms intensa y prolongada. Para administracin continua se recomienda iniciar con un bolo de 150 mcg y seguir con 20 a 40 mcg/h. En asociacin: - La clonidina peridural puede ser usada en forma concomitante con morfina. Esto usualmente logra una reduccin de los requerimientos diarios de morfina de hasta un 50% de la dosis habitual. - Otra opcin es el iniciar con un bolo de 50 mg de meperidina y continuar con 450 mcg de clonidina ms 150 mg de meperidina. - En ancianos se recomienda usar dosis menores, habitualmente 2 a 2.5 mcg/kg de peso corporal. - En pediatra se recomiendan dosis de 1 mcg/kg de clonidina cuando se combina con bupivacana en anestesia espinal. - Para la administracin continua resulta recomendable utilizar bombas de administracin continua para un mejor control. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis puede causar hipotensin, bradicardia, sedacin, apnea, arritmia cardaca, convulsiones y coma. El tratamiento incluye el cese inmediato de la administracin de clonidina, aplicacin de lquidos intravenosos y aplicacin de efedrina. Se dar terapia de apoyo y se instituir ventilacin mecnica en caso de requerirse. PRESENTACIONES: Caja con 5 ampolletas con 1 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 026M97 SSA IPP-A: IEAR-04363102856/RM 2004 EQUIV AC SERTRALINA

Cpsulas FRMULA: Cada cpsula contiene: Clorhidrato de sertralina equivalente a 50 mg de sertralina

96 Vademcum INDICACIONES TERAPUTICAS: Sertralina es un antidepresivo el cual acta inhibiendo de forma selectiva la recaptacin de serotonina en la membrana presinptica neuronal, con lo que se potencia el efecto de ste neurotransmisor. Esta indicado en la depresin, tratamiento de los sntomas y prevencin de las recadas del episodio inicial de depresin o la recurrencia de nuevos episodios depresivos. Neurosis obsesivo-compulsivas. Trastornos obsesivo compulsivos en pediatra y en el adolescente. Pnico: con o sin Agarofobia. Sertralina esta indicada tambin en el tratamiento del trastorno de estrs postraumatico. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La absorcin de la sertralina es lenta pero consistente, la biodisponibilidad se ve aumentada si la sertralina se toma con alimentos, por lo que se recomienda su administracin junto con estos.Sertralina es un potente inhibidor especfico de la captura a nivel neuronal de serotonina, su efecto sobre la recaptura neuronal de norepinefrina y dopamina es muy dbil. En estudios realizados con anterioridad en humanos, no produce sedacin ni interfiere con la capacidad psicomotora, as mismo no incrementa la actividad catecolaminrgica. Sertralina no tiene afinidad por los receptores dopaminrgicos, adrenrgicos, histaminrgicos, gaba, muscarnicos colinrgicos, ni con los benzodiasepinicos. La administracin crnica de sertralina en animales de laboratorio, se asoci con la baja en la regulacin de los receptores de norepinefrina cerebrales, de la misma manera que sucede con otros medicamentos antidepresivos o antiobsesivos con eficacia clnica comprobada. Despus de la administracin diaria por 14 a 15 das se registran concentraciones plasmticas mximas alrededor de las 4.5 a 8.4 horas posteriores a la dosis, de la misma manera la farmacocintica es proporcional a la dosis que vara entre 50 a 200 mg. La farmacocintica de sertralina en adolescentes y ancianos es muy similar a la de adultos entre 18 y 65 aos. Su vida media se encuentra en lmites entre las 22 y 36 horas. En consistencia con la vida media de eliminacin terminal, se presenta una acumulacin de aproximadamente el doble, hasta alcanzar los niveles del estado estable, despus de una semana de administrar diariamente el medicamento. La Sertralina tiene un amplio metabolismo heptico de primer paso y es metabolizada principalmente a la N-desmetilsertralina. Los metabolitos resultantes se excretan por las heces y la orina en cantidades iguales. Unicamente <0.02% de sertralina intacta se excreta por la orina. El 98-99% del medicamento circulante se une a las protenas plasmticas. De la misma manera sertralina presenta los mismos efectos farmacocinticos en pacientes peditricos con transtornos obsesivo compulsivos que en el adulto con la diferencia que se metaboliza con una mayor eficiencia por lo que se recomienda el ajuste de dosis menores en pacientes peditricos entre 6 y 12 aos para evitar concentraciones plasmticas elevadas. CONTRAINDICACIONES: Sertralina esta contraindicada en pacientes con sensibilidad a la frmula, mujeres embarazadas o lactando, en menores de 18 aos como antidepresivo y en pacientes menores de 6 aos como tratamiento de trastornos obsesivo compulsivos. As mismo esta contraindicada en pacientes que reciben al mismo tiempo Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO).

PRECAUCIONES GENERALES: Advertencias: Inhibidores de la monoaminooxidasa: Han existido reportes de reacciones graves, en ocasiones fatales, en pacientes que recibieron sertralina en combinacin con algn Inhibidor de la Monoaminooxidasa (IMAO), algunas veces los sntomas aparentaban un sndrome de serotonina: hipertermia, rigidez, mioclonos, inestabilidad autonmica, variacin en los signos vitales, irritabilidad mental, confusin, agitacin con evolucin hasta el delirio y coma. Por lo que sertralina no debe ser administrada junto con IMAO, ni durante los 14 das de haber interrumpido el tratamiento con IMAO, de la misma manera debern pasar por lo menos 14 das despus de suspender el tratamiento con Sertralina para iniciar la administracin de un IMAO. Medicamentos Serotoninrgicos: en caso de que estos se administren, deber hacerse con extrema precaucin ya que estos aumentan los efectos de la neurotransmisin de serotoninrgicos como el triptofano fenfluramina o agonistas de 5.HT y por lo que deben ser evitados siempre que sea posible por la interaccin farmacodinmica que existe entre estos. Cambio de Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina (ISRS), Antidepresivos o medicamentos Antiobsesivos: La experiencia de estudios bajo control es limitada referente a el momento adecuado para realizar el cambio de ISRS, medicamentos antiobsesivos o antidepresivos a sertralina. Por lo que el mdico debe tener cuidado y utilizar su criterio particularmente cuando el cambio de medicamentos sea de larga accin como en el caso de la Fluoxetina. No ha sido establecida la duracin del periodo de lavado que debe existir antes de cambiar un ISRS por otro. Fases de Mana/Hipomana: Se presenta en un 0.4% aproximadamente de los pacientes, de la misma manera se ha informado de la activacin de esta fase en un pequeo porcentaje de pacientes los cuales presentan enfermedades afectivas mayores, las cuales han sido tratadas con otros antidepresivos y antiobsesivos dentro del mercado. Convulsiones: Estas son un riesgo potencial cuando se administran medicamentos antidepresivos o antiobsesivos. Se han observado convulsiones en un 0.08% aproximadamente de los pacientes que han sido tratados con Sertralina en programas para la depresin. No se han reportado convulsiones en pacientes que han sido tratados para el pnico. De 1800 pacientes que fueron tratados 4 presentaron convulsiones, aproximadamente el 0.2% tres eran adolescentes de los cuales dos de ellos con trastornos convulsivos y uno con antecedentes familiares de trastornos convulsivos, ninguno reciba tratamiento Anticonvulsivo, por lo que la asociacin con Sertralina fu incierta. Puesto que esta no ha sido evaluada en pacientes con trastornos convulsivos debe ser evitada en pacientes que presenten epilepsia inestable y debe ser necesaria la vigilancia en pacientes con epilepsia controlada. As mismo la administracin de Sertralina debe ser interrumpida en pacientes que presenten convulsiones. Suicidio: La depresin se encuentra intrinsecamente relacionada con la posibilidad de suicidio la cual puede persistir hasta que esta presente una remisin importante, por lo que se recomienda vigilancia estrecha en los pacientes al iniciar el tratamiento. Insuficiencia Renal: La vida media es similar y no existe diferencia en la unin a las protenas en los grupos estudiados, puesto que la excrecin renal de Sertralina es escasa. Por lo que

no es necesario el ajuste de la dosis con base en la severidad de la insuficiencia renal. La excrecin de la droga ocurre sin cambio a travs de la orina, la cual consituye una va menor de eliminacin. Los estudios en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada con un ndice de depuracin de creatinina de 30-60 ml/min o en los que presentaron insuficiencia renal moderada a severa con depuracin de creatinina de 10-29 ml/ min, los parmetros farmacocinticos que se obtuvieron con la administracin de dosis mltiples no fueron significativamente diferentes en comparacin con los grupos control. Insuficiencia Heptica: La Sertralina es metabolizada ampliamente en el hgado, por lo que el uso de sta en pacientes con enfermedad heptica debe hacerse con precaucin, debiendo ser utilizada una dosis menor as como disminuir la frecuencia de su administracin. Manejo y/o Uso de Maquinaria. La Sertralina no presenta efecto en la capacidad psicomotora, ms sin embargo, de la misma manera que los Psicotrpicos puede alterar la capacidad fsica o mental requerida para la realizacin de trabajos delicados como la operacin de maquinaria o el conducir un automovil por lo que el paciente debe ser advertido. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No existen estudios bien controlados y adecuados en la mujer embarazada, puesto que los estudios de reproduccin en animales no siempre predicen la respuesta en el humano, la Sertralina no deber utilizarse durante el embarazo. Los datos disponibles concernientes a los niveles de Sertralina en la leche

97 Vademcum materna son limitados. Los pocos estudios que han sido llevados a cabo en un pequeo grupo de madres en etapa de lactancia y en sus nios refieren que existen concentraciones mnimas o no detectables de Sertralina en el suero de los nios, mientras que los niveles de Sertralina en la leche fueron ms elevados que en el suero materno. No se recomienda el uso de esta en las madres en periodo de lactancia. El uso de Sertralina en etapa de lactancia debe ser evaluado por el mdico y medir los riesgos contra el beneficio del paciente. Se han reportado sntomas compatibles con reacciones de supresin medicamentosa en algunos neonatos los cuales las madres haban sido tratadas con Antidepresores (ISRS). Las mujeres en edad reproductiva, con riesgo de embarazo deben utilizar un mtodo anticonceptivo adecuado durante el tratamiento con Sertralina. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los efectos adversos de Sertralina son, en general frecuentes, aunque moderadamente importantes. El perfil toxicolgico de este frmaco es similar al de Fluoxetina, Antidepresivo inhibidor de la recaptacin neuronal de neurotransmisores (serotonina). En la mayor parte de los casos, las reacciones adversas son una prolongacin de la accin farmacolgica y afectan principalmente al Sistema Nervioso Central. Las reacciones adversas ms caractersticas son: Frecuentemente 10-25% cefalea, nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal. Dispepsia, ansiedad, insomnio o somnolencia. Ocasionalmente 1-9%: Temblor, mareos, sequedad de boca, astenia, sedacin, reduccin de la lbido, sudoracin, anorexia estreimiento, sntomas gripales, tos, disnea, sofocos, palpitaciones, trastornos de la acomodacin, congestin nasal, alteraciones del sueo, incontinencia urinaria. Raramente <1%: Convulsiones, acatisia, alucinaciones, ataxia, neuropata, Psicosis, estomatitis, gingivitis, rinitis, epistaxis, alopecia, sequedad de la piel, urticaria, edema, escalofros, hipo, hipotensin ortosttica, migraa, taquicardia, arritmia cardaca, amenorrea, cistitis, disuria, impotencia, conjuntivitis, tinnitus, alteraciones hepatobiliares: hepatitis, incremento de los valores de transaminasas, ictericia. Excepcionalmente <1%: parestesia, distona, hemorragia digestiva, bradicardia, diplopia, fotofobia, prpura, prurito, dermatitis de contacto. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Inhibidores de la monoaminooxidasa: (Ver Contraindicaciones, Precauciones generales y Advertencias). Alcohol y Depresores del Sistema Nervioso Central: En un estudio realizado a voluntarios sanos la administracin simultnea de 200 mg/da de Sertralina no incremento los efectos del alcohol, carbamazapina, halopedirol o fenitona sobre la capacidad cognoscitiva o psicomotora en personas sanas, ms no es recomendable el uso concomitante de Sertralina y alcohol. Litio: En estudios en los cuales se indico placebo en voluntarios sanos, la administracin concomitante de Sertralina con litio no modific importantemente la farmacocintica del Litio, pero si se manifest un aumento en el temblor con referencia al placebo, lo que indica una posible interaccin farmacodinmica. Cuando se administra Sertralina con otros medicamentos que pudieran actuar a travs de mecanismos serotoninrgicos, como el litio debe de existir vigilancia estrecha adecuada a los pacientes. Fenitona: La administracin crnica de Sertralina en dosis

de 200 mg/da no produce inhibicin clnicamente importante del metabolismo de la fenitona. Ms se recomienda medir las concentraciones sricas de fenitona despus de iniciar el tratamiento con Setralina, reajustando la dosis de acuerdo a los requerimientos de Fenitona. Sumatripan: Han sido descritos algunos casos en los que se ha presentado hiperreflexia, confusin, debilidad, incoordinacin, al tomar Sumatripan junto con Sertralina. S clnicamente est indicado el tratamiento concomitante de Sertralina y Sumatriptn, se recomienda vigilancia estrecha, adems de revisar las Precauciones Generales y Advertencias. Medicamentos Serotoninrgicos: Revisar Precauciones Generales y Advertencias. Medicamentos que se unen a Protenas Plasmticas: Debe tomarse en cuenta la posibilidad de interaccin con otros medicamentos que se unan como la Sertralina a las Protenas Plasmticas. Aunque en diferentes estudios realizados referente a la interaccin con diazepam, tolbutamida y warfarina respectivamente, Sertralina no demostr efectos significativos en la unin a protenas del sustrato. Warfarina: La administracin concomitante de 200 mg/24horas de Sertralina con warfarina produjo un mnimo aumento, pero estadsticamente significativo en el tiempo de protombina clnicamente se desconoce el efecto trascendente de este cambio por lo que debe vigilarse con cuidado el tiempo de protrombina cuando se inicie o descontinu el tratamiento con Sertralina. Interacciones con otros Medicamentos: La administracin de Sertralina a dosis de 200 mg junto con diazepam o tolbutamida, produjo un cambio mnimo, pero estadsticamente significativo en algunos parmetros farmacocinticos. La administracin conjunta con Cimetidina puede provocar disminucin importante en la depuracin de Sertralina. La Sertralina no tuvo efecto sobre las propiedades bloqueadoras beta-adrenergicas del atenolol. No se ha observado interaccin con Sertralina en dosis de 200 mg/24 horas con glibenclamida o digoxina. Terapia electroconvulsiva: No existen antecedentes que valoren el riesgo o beneficio del uso combinado de la terapia electroconvulsiva y Sertralina. Citocromo P-450 (CYP) 2D6: Los antidepresivos provocan inhibicin de la actividad de la isoenzima CYP 2D6. Por lo que se debe tomar en cuenta el grado de inhibicin y el ndice teraputico de los medicamentos administrados concomitantemente. Los sustratos de CYP 2D6 con una ventana teraputica estrecha incluyen antidepresivos tricclicos y antiarrtmicos de la clase 1c, como propafenona y flecainamida. En estudios realizados de interaccin farmacolgica, la administracin crnica de 50 mg/24 horas de Sertralina ocasiono elevacin mnima, 22-37% de las concentraciones plasmticas de Desipramina en estado estable (marcador de la actividad de la isoenzima CYP 2D6). Medicamentos metabolizados por otras enzimas CYP (CYP 3/4, CYP2C9, CYP 2C19, CYP1A2). CYP3A3/4: Estudios realizados demuestran que la administracin crnica de 200mg en 24 horas de Sertralina, no inhibe la 6 B-hidroxilacin del cortisol endgeno dependiente de la enzima CYP 3A3/4, sobre el metabolismo de carbamazepina o terfenadina. La administracin crnica de 50 mg diarios de Sertralina no

inhibe el metabolismo de alprazolam mediado por CYP 3A3/4. Los resultados de los estudios sugieren que la Sertralina no es un inhibidor clnicamente importante de la CYP 3A3/4. CYP 2C9: Estudios sugieren que la Sertralina no es un inhibidor clnicamente significativo de CYP 2C9 por la falta de efectos clnicos de importancia tras la administracin crnica de 200 mg diarios de Sertralina sobre las concentraciones plasmticas de tolbutamida, fenitona, y warfarina. CYP 2C119: La administracin crnica de 200 mg diarios de Sertralina no reporto efectos clnicos significativos en las concentraciones plasmticas de diazepam, por lo que sugiere que la Sertralina no es un inhibidor importante de CYP 2C19. CYP 1A2: Los estudios in vitro indican que la Sertralina tiene pco o ningn potencial para inhibir CYP 1A 2. ALTERACIN DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado hasta la fecha. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Carcinognesis: Los nicos estudios han sido realizados en animales y corresponden a la dosis mxima recomendada en humanos en base a la relacin mg/m2. Mutagnesis: Se ha demostrado que la Sertralina no produce efectos mutagnicos. Estudios realizados demuestran que la Sertralina es bien tolerada en dosis mucho mayores a las que son efectivas clnicamente.

98 Vademcum Teratognesis: No existe evidencia de Teratogenicidad en estudios realizados en conejos, ms sin embargo cuando se usaron dosis entre 2.5 y 10 veces la dosis mxima diaria en humanos, la Sertralina se asocio con retardo en la osificacin de los fetos, posiblemente secundaria a efecto sobre las madres. Se observ disminucin de la sobrevida neonatal despus de haber administrado Sertralina a las madres en dosis aproximadamente cinco veces la dosis mxima mg/kg en el humano. Efectos similares se han descrito sobre la supervivencia neonatal relacionados con otros medicamentos antidepresivos, se desconoce el efecto clnico de estos. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Para Depresin y Desorden Obsesivo Compulsivo, la dosis inicial es de 50mg por da. para desordenes de pnico y Estrs Postraumatico la terapia se inicia con 25mg por da y se incrementa a 50 mg diarios despus de la primera semana. La dosis para todas las indicaciones puede incrementarse a razn de 50 mg en un periodo de semanas. Dosis mxima: 200 mg/ da. El efecto teraputico en la mayora de los casos se puede ver a los 7 das sin embargo el efecto mximo por lo general se obtiene de las 2 a 4 semanas de haber iniciado el tratamiento, requirindose en algunos casos de periodos ms prolongados en caso de tratamiento para los trastornos de pnico y estrs postraumtico. Durante periodos prolongados se debe ajustar la dosis al nivel mnimo eficaz dependiendo de la respuesta teraputica. En Nios: La seguridad y eficacia de Sertralina ha sido demostrada en pacientes peditricos con transtornos de pnico entre los 6 y 17 aos. La dosis inicial para el tratamiento en pacientes de 13 a 17 aos con trastorno de pnico es de 50 mg/24 horas. La dosis de inicio para tratamiento en nios de 6 a 12 aos con trastorno de pnico es de 25 mg/24 horas y se debe incrementar a 50 mg/24 horas despus de una semana. Cuando la respuesta no sea la esperada, se deber incrementar la dosis en el transcurso de 4 semanas 50 mg/24 horas hasta llegar a una dosis mxima de 200 mg/24 horas segn los requerimientos. Debe ser tomado en cuenta que el peso en los nios y los adolescentes por lo general es ms bajo que en los adultos para evitar una sobredosis en caso de que se necesitara incrementar la dosis de 50 mg/24 horas. Y puesto que la vida media de eliminacin de la Sertralina es de 24 horas, no se recomienda efectuar modificaciones en la dosis con intervalos menores de una semana. En Ancianos: Las respuestas secundarias son similares a las encontradas en pacientes jvenes. Insuficiencia Renal: La orina forma parte de una va menor de eliminacin, las dosis de Sertralina no deben ser calculadas en base a el grado de insuficiencia renal. Insuficiencia Heptica: En caso de insuficiencia heptica la Sertralina debe ser administrada con precaucin, las dosis deben ser menores y/o en intervalos prolongados. Normas para la correcta administracin:

Dosis nica, en la maana o por la noche, con los alimentos. El comprimido debe tragarse entero, con ayuda de un poco de lquido. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La Sertralina presenta un adecuado margen de seguridad en caso de sobredosis, se ha informado casos de sobredosis de hasta 13.5g de Sertralina sola. Existen reportes de muertes de pacientes que recibieron sobredosis de Sertralina en combinacin con otros frmacos y/o alcohol. Por lo que cualquier sobredosis deber tratarse de manera agresiva. Los sntomas de sobredosificacin incluyen efectos secundarios mediados por accin de la serotonina, como molestias gastrointestinales, nuseas, vmito, somnolencia, taquicardia, temblores, agitacin y mareos, en contadas ocasiones se ha reportado coma. No existen antdotos especficos para Sertralina. Por lo que debe mantenerse va area permeable con oxigeno en caso de ser requerido. El carbn activado, puede ser usado junto con un catrtico y esta medida puede ser igual o ms efectiva que un lavado gstrico. Por lo que debe ser tomada en cuenta en caso de una sobredosis. No es recomendable la induccin del vmito. Debe llevarse acabo monitoreo cardaco as como signos vitales y aplicar las medidas generales de soporte y tratamiento sintomtico. No se considera adecuado el forzar la diuresis, dalisis, hemoperfusin o transfusin de intercambio por el gran volumen de distribucin de la Sertralina y su escaso beneficio. PRESENTACIN: Caja con 14 cpsulas RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese en un lugar fresco y seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica que podr surtirse en tres ocasiones con vigencia de 6 meses. No se deje al alcance de los nios. No se use durante el embarazo y la lactancia. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. No. 053M2003 SSA IPP-A: BEAR 03363100012/R2003 Exetin-A ERITROPOYETINA HUMANA RECOMBINANTE Solucin inyectable FRMULA: El frasco mpula contiene: Eritropoyetina humana recombinante 2 000 UI, 4 000 UI Vehculo cbp 1 ml, 1 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Hematopoyetico Tratamiento sustitutivo en la deficiencia de eritropoyetina. EXETIN-A est indicada para el tratamiento de pacientes con anemia asociada a insuficiencia renal crnica, pacientes con quimioterapia, pacientes que se preparan para transplante, algunos padecimientos hematolgicos (ciertos tipos de leucemias, sndromes mielodisplsicos, pacientes con microesferocitosis) y en aquellos procesos que cursen con deficiencia de eritropoyetina. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La eritropoyetina humana recombinante es una glicoprotena producida mediante tecnologa DNA recombinante (con peso molecular de aproximadamente 30,400 daltons), contiene 165

aminocidos en una secuencia idntica a la de la eritropoyetina humana producida en forma endgena. Tiene la misma actividad biolgica de la hormona endgena que induce la eritropoyesis mediante estimulacin de la divisin, diferenciacin y maduracin de las clulas progenitoras eritroides en la mdula sea. La eritropoyetina tambin induce la liberacin de reticulocitos a partir de la mdula sea hacia el torrente sanguneo donde maduran a eritrocitos. La concentracin pico se logra aproximadamente 15 minutos despus de la administracin va intravenosa nica y de 5 a 24 horas despus de la administracin va subcutnea. Aplicada por esta ltima va puede sostenerse durante 12 a 16

99 Vademcum horas con niveles aceptables en sangre. Generalmente, la vida media de eliminacin es mayor despus de las primeras dosis (ms de 7.5 horas), ya que en los tratamientos de 2 semanas o ms, sta se reduce hasta 4.6 horas. El efecto de la eritropoyetina humana recombinante alcanza el efecto inicial despus de 7 a 10 das, logrando que aumente la cuenta de eritrocitos, hematcritos y hemoglobina en forma significativa de 2 a 6 semanas despus de iniciado el tratamiento. La capacidad de respuesta depende de la dosis administrada y de la disponibilidad de las reservas de hierro corporal. Despus de un perodo de 2 semanas de la administracin de 50 U/kg de peso, 3 veces a la semana, el hematcrito por lo general aumenta alrededor de 1-5 puntos porcentuales, la administracin de 100 U/kg de peso 3 veces a la semana logra promediar un aumento de 2.5 puntos y la administracin de 150 U/kg de peso con 3 aplicaciones por semana el aumento llega a promediar 3.5 puntos. Administrada por va subcutnea la eritropoyetina alcanza la concentracin pico en sangre 5 a 24 horas despus de su administracin pudiendo mantenerse por 12 a 16 horas. Una vez alcanzado el efecto hematopoytico deseado (30 al 36% de hematcrito), ste se mantiene durante aproximadamente 2 semanas despus de retirar el tratamiento. CONTRAINDICACIONES: La eritropoyetina humana recombinante (r-HuEPO) est contraindicada en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a los componentes de la frmula, pacientes con hipertensin arterial descontrolada y en casos de hiperglobulia. PRECAUCIONES GENERALES: Debido a la posibilidad de que la tensin arterial pueda aumentar con la administracin de EXETIN-A se debern determinar con frecuencia las cifras de sta an cuando el paciente no tenga antecedentes de hipertensin arterial sistmica. Se har nfasis en pacientes con insuficiencia renal crnica debido al riesgo elevado de stos, de desarrollar hipertensin arterial sistmica, isquemia miocrdica e insuficiencia cardaca. Los pacientes con diagnstico previo de hipertensin arterial pueden requerir un ajuste en la dosis del medicamento antihipertensivo. Se recomienda practicar determinaciones del hematcrito antes de iniciar la terapia y posteriormente cada dos semanas como control para evitar una elevacin rpida de ste debido a que los efectos adversos pueden aumentar considerablemente en estos casos. De igual forma, debern tomarse determinaciones peridicas de plaquetas y leucocitos debido a que pueden elevarse y como consecuencia aumentar la viscosidad sangunea. Tambin es recomendable que se realice una evaluacin neurolgica peridicamente para detectar en forma oportuna pacientes con riesgo de desarrollar convulsiones, las cuales se han relacionado con la elevacin del hematcrito de ms de 4 puntos porcentuales en 2 semanas. Adems, se recomienda la vigilancia estrecha de la funcin renal especialmente en lo que se refiere a concentraciones sanguneas de nitrgeno urico, creatinina, cido rico, fsforo, potasio y sodio. Los pacientes que son sometidos a hemodilisis pueden llegar a requerir un ajuste de la cantidad de heparina a utilizar durante el procedimiento de dilisis. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

A la fecha no se han realizado estudios bien controlados en mujeres gestantes y se desconoce si la eritropoyetina es excretada en la leche materna, por lo que se recomienda limitar su uso a los casos en que el tratamiento resulta imprescindible. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: La administracin de r-HuEPO puede relacionarse con los siguientes sntomas: De incidencia ms frecuente: dolor torcico, edema, cefalea, hipertensin arterial, poliglobulia, aumento de la resistencia vascular perifrica, accidente vascular cerebral transitorio, artralgias, astenia, nuseas, vmitos, fatiga y reaccin cutnea en el sitio de inyeccin. De incidencia menos frecuente: Convulsiones, respiracin superficial. De incidencia rara: el sndrome pseudogripal (dolor seo, mialgias, escalofros y sudoracin). INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: En los casos que cursan con intoxicacin por aluminio puede presentarse una falta de respuesta a la eritropoyetina. No obstante, la falta de una respuesta adecuada a la terapia con r-HuEPO puede indicar una reserva insuficiente de hierro, cido flico y/o vitamina B12 para que se realice la eritropoyesis. Incompatibilidades: No debern mezclarse fsicamente con otros medicamentos ni administrarse diluido en infusin intravenosa. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: El efecto teraputico de la r-HuEPO, ms que la propia hormona, puede alterar las siguientes determinaciones en sangre: hierro, ferritina, tiempo de sangrado, el nitrgeno urico, creatinina, fsforo, potasio, sodio y cido rico; stos ltimos debido a que al mejorar la anemia, el apetito del paciente y la sensacin de bienestar generalmente lo inducen a comer ms. Lo anterior resulta de gran importancia, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: A la fecha no se han realizado estudios acerca del potencial teratognico ni carcinognico de la r-HuEPO. Los estudios de mutagnesis no han reportado alteraciones con el uso de eritropoyetina. No se han realizado estudios controlados en humanos sobre alteraciones de la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Generalmente se usa la va intravenosa en pacientes que disponen de un acceso vascular, aquellos que estn siendo hemodializados. En el resto se prefiere usar la va subcutnea. Cuando se selecciona la va intravenosa se recomienda que la administracin se realice en forma lenta, es decir, en un lapso de 2 a 5 minutos. En la anemia por insuficiencia crnica: -Dosis de inicio:La dosis de inicio recomendada es de 50 a 100 U por kg de peso corporal, 3 veces a la semana por va intravenosa o subcutnea. En caso necesario, despus de transcurridas 8 semanas de tratamiento la dosis puede incrementarse a 25 U por kg de peso corporal en forma adicional. Si el hematcrito se incrementa ms de 4 puntos porcentuales en un perodo de 2 semanas, aumenta el riesgo de que aparezcan complicaciones trombticas o hipertensin arterial, por lo cual en estos casos se recomienda disminuir la dosis. En caso de que el hematcrito

supere un nivel de 36%, la administracin de eritropoyetina deber suspenderse temporalmente. Una vez que el hematcrito ha retornado al nivel deseado (30-36%), el tratamiento podr reanudarse aplicando 25 U por kg de peso corporal por debajo de la dosis previa. - Dosis de mantenimiento: Una vez alcanzado el nivel deseado de hematcrito y/o hemoglobina, la dosis deber disminuirse en forma gradual realizando reducciones cada 4 semanas de 25 U por kg de peso corporal hasta llegar a la dosis ms baja capaz de realizar el mantenimiento. Se recomienda como dosis mxima 300 U por kg de peso corporal 3 veces a la semana. En los pacientes que son tratados con hemodilisis se recomienda aplicar EXETIN-A despus de la dilisis. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: En caso de exceder las dosis recomendadas puede aparecer aumento en el hematcrito y por consecuencia la elevacin de la viscosidad sangunea que puede ser tratada con una flebotoma (sangra). En algunos casos podrn aparecer manifestaciones como hipertensin arterial o convulsiones que podrn ser atendidas conservadoramente adems de realizar la sangra.

100 Vademcum PRESENTACIONES: Caja con 1 y 6 frascos mpula de 1 ml con 4,000 UI. Caja con 6 y 12 frascos mpula de 1 ml con 2,000 UI. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese en refrigeracin entre 2 y 8C. No se congele. Evite el agitar la solucin. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Marca registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. No. 063M96 SSA IV IPP-A: CEAR-03361202087/RM 2004 Fa lot CEFALOTINA SODICA Solucin inyectable FRMULA: El frasco mpula contiene: Cefalotina sdica equivalente a 1 g de cefalotina. La ampolleta con diluyente contiene: Agua inyectable 5 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: La cefalotina sdica est indicada para el tratamiento de infecciones causadas por bacterias sensibles a sta. Infecciones del aparato respiratorio: S. pneumoniae, estafilococos (productores y no productores de penicilinasa), S. pyogenes, algunas especies de Klebsiella y H. influenzae. Infecciones del aparato genitourinario: E. coli, P. mirabilis y algunas especies de Klebsiella. Infecciones gastrointestinales: Salmonella y Shigella. Infecciones de piel, tejido celular subcutneo y peritonitis: Estafilococos, S. pyogenes, E. coli, P. mirabilis y algunas especies de Klebsiella. Infecciones por anaerobios: Peptococcus y algunas especies de Peptostreptococcus y Bacteroides. Meningitis: S. pneumoniae, S. Pyogenes y estafilococos. Septicemia y endocarditis: S. neumoniae, S. pyogenes, S. viridans, estafilococos (productores y no productores de penicilinasa), E. coli, P. mirabilis y algunas especies de Klebsiella. La cefalotina sdica puede ser administrada de manera profilctica antes, durante y despus de cirugas en los que exista una infeccin potencial. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La cefalotina es un antibitico cefalospornico con accin bactericida, su accin se lleva a cabo unindose a las protenas ligadoras de penicilinas localizadas en las membranas citoplsmicas de las bacterias; as, la cefalotina inhibe el septum y la sntesis de la pared celular bacteriana, probablemente mediante aciclacin de las enzimas transpeptidasas que se unen a la membrana. Esto previene el entrecruzamiento de las cadenas de peptidoglicano, el cul es necesario para mantener la rigidez de la pared celular bacteriana. Tambin son inhibidas la divisin celular y el crecimiento bacteriano lo cual lleva a la lisis y elongacin del microorganismo. Resultan ms susceptibles a la accin de la cefalotina las bacterias que presentan una

divisin rpida. Despus de una inyeccin intramuscular de 0.5g y 1g se logran concentraciones plasmticas pico de 10 y 20 mcg/mL, respectivamente, en los siguientes 30 minutos. Con la administracin intravenosa de 1 g despus de 15 minutos se logran alcanzar 30 mcg/mL. Cuando se administra la cefalotina a travs de una infusin intravenosa continua a razn de 500 mg por hora se alcanzan niveles sricos de 14 a 20 mcg/mL. Aproximadamente un 70% de cefalotina se une a las protenas plasmticas. La cefalotina se distribuye a casi todos los lquidos y tejidos corporales excepto al cerebro y lquido cefalorraqudeo. La cefalotina atraviesa la barrera placentaria hasta alcanzar al feto y se puede detectar en la leche materna. La vida media plasmtica vara de 30-40 minutos, pero puede llegar a prolongarse en los pacientes con insuficiencia renal. Del 20 al 30% de cefalotina es rpidamente desacetilada en el hgado y cerca del 60 al 70% de la dosis administrada se excreta a travs de la orina por los tbulos renales en las siguientes 6 horas como cefalotina y como metabolito inactivo, la desacetilcefalotina. En orina se logran concentrar cifras de hasta 0.8 y 2.5 mg/mL despus de una dosis intramuscular de 0.5 g y 1 g, respectivamente. Cantidades muy pequeas son excretadas a travs de la bilis. CONTRAINDICACIONES: La cefalotina est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a las cefalosporinas. PRECAUCIONES GENERALES: Los pacientes con antecedentes de alergia a los penicilnicos pueden dar una reaccin cruzada a las cefalosporinas. La poblacin geritrica, peditrica o con insuficiencia renal requieren por lo general de un ajuste en la dosis de cefalotina debido a una menor eliminacin va renal. La cefalotina al igual que el resto de antibiticos de amplio espectro cuando se usa por perodos prolongados puede originar la aparicin de colitis pseudomembranosa o la proliferacin de microorganismos no susceptibles. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: A la fecha no se han realizado estudios controlados en mujeres embarazadas con el uso de cefalotina por que deber usarse nicamente cuando los beneficios superen con claridad los riesgos potenciales. Debido a que la cefalotina se excreta en la leche materna, la administracin de este antibitico durante la lactancia deber valorarse cuidadosamente. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones adversas que llegan a presentarse con mayor frecuencia son las relacionadas con reacciones de hipersensibilidad como: erupcin cutnea, urticaria, eosinofilia, fiebre, anafilaxia y reacciones semejantes a la enfermedad del suero. Ocasionalmente puede presentarse neutropenia y trombocitopenia. Mas rara vez puede ocurrir anemia hemoltica. Ha llegado a reportarse una elevacin en el nitrgeno urico sanguneo y una disminucin en la depuracin de creatinina. Cuando se han administrado dosis excesivas se han presentado casos de necrosis tubular en pacientes ancianos o con insuficiencia renal preexistente o bien con el uso concomitante de medicamentos nefrotxicos. Pueden presentarse elevaciones transitorias de las enzimas hepticas. Los efectos secundarios gastrointestinales incluyen naseas, vmitos y diarrea. Durante o despus del tratamiento con cefalotina puede presentarse colitis pseudomembranosa o sobrecrecimiento de microorganismos no susceptibles. Los pacientes con insuficiencia renal previa que

reciben dosis altas de cefalotina pueden desarrollar convulsiones y otros sntomas de toxicidad del SNC. La administracin intramuscular puede originar dolor e inflamacin en el sitio de aplicacin; por la va intravenosa puede causar tromboflebitis, usualmente cuando se aplican ms de 6 g/da y por ms de 3 das consecutivos. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El uso concomitante de cefalosporinas y aminoglucsidos puede llegar a causar un aumento en la incidencia de nefrotoxicidad. Las soluciones de Benedict o Fehling pueden causar falsos positivos en la prueba de glucosuria, no as cuando se realiza la prueba enzimtica de glucosa.

101 Vademcum ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Pueden aparecer reportes de la prueba de Coombs positivas durante el uso de cefalosporinas. Pueden presentarse elevaciones transitorias de la fosfatasa alcalina, TGP y TGO sricas. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Adolescentes y adultos. La dosis usual es de 500 mg a 2 gramos cada 4 a 6 horas, por va intravenosa. Para la profilaxis perioperatoria pueden usarse de l a 2 gramos por infusin intravenosa de 30 a 60 minutos antes de iniciar la ciruga y aplicar de 1 a 2 g durante el acto quirrgico continuando con la misma dosis cada 6 horas despus de la ciruga hasta completar 24 horas. Puede ser utilizada la va de administracin intramuscular profunda. Los pacientes con insuficiencia renal pueden requerir una reduccin en la dosis de acuerdo a la siguiente tabla: Aclaramiento de Creatinina Dosis mL/min > 80 La indicada para adolescentes y adultos 50-80 Hasta 2 g c/6 hs. 25-50 Hasta 1.5 g c/6 hs. 10-25 Hasta 1 g c/6 hs. 2-10 Hasta 500 mg c/6 hs. < 2 Hasta 500 mg c/8 hs. La dosis diaria total no deber exceder de 12 gramos. Dosis peditrica: De 50 a 100 mg/kg/ da divididos en 4 aplicaciones. Para la profilaxis preoperatoria pueden administrarse de 20 a 40 mg/ kg de peso de 30 a 60 minutos antes del inicio de la ciruga, por infusin intravenosa 20 a 30 mg/ kg de peso durante la ciruga y repetir la misma dosis cada 6 horas hasta completar 24 horas. La preparacin para administracin por infusin intravenosa deber hacerse en solucin de glucosa al 5% o en cloruro de sodio al 0.9%. Cuando se pretende usar la va intravenosa directa, la cefalotina deber ser diluida en un total de 10 ml de agua inyectable y pasar en 3 a 5 minutos. Va peritoneal. La cefalotina puede ser administrada a travs de la solucin de dilisis peritoneal hasta 6 mg/100 ml. Usando sta tcnica se logra absorber cerca de un 44% de la dosis administrada. SOBREDOSIS: La sobredosis puede ocasionar convulsiones en especial en pacientes con insuficiencia renal previa. En estos casos puede administrarse anticonvulsivos, mantenerse las vas areas y terapia de apoyo. Puede instituirse la hemodilisis para eliminar el medicamento ms rpidamente. PRESENTACIN: Caja con frasco mpula con polvo 1 g y ampolleta con diluyente de 5 ml. Para Venta al Pblico, Mercado de Genricos Intercambiables y Sector Salud. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente. Una vez hecha la mezcla, el producto se conserva 6 horas a temperatura ambiente y 48 horas en refrigeracin. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Reg. No. 117M97 SSA IPP-A: HEAR-304418/RM98 FEN ATEN

FENITOINA S DICA Solucin inyectable FRMULA: La ampolleta contiene: Fenitona 250 mg, Vehculo cbp 5 ml. INDICACIONES TERAPUTICAS: FENATEN es un agente antiepilptico eficaz para la mayora de los estados convulsivos. Se utiliza en las crisis parciales simples, complejas, tnico-clnicas secundariamente generalizadas y en las crisis generalizadas mioclnicas y tnico-clnicas. FENATEN en solucin inyectable es una buena alternativa para el tratamiento del status epilepticus. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La fenitona es un agente anticonvulsivante que pertenece al grupo de las hidantonas que antiguamente se conoca con el nombre de difenilhidantoinato. La fenitona ejerce su actividad anticonvulsiva sin producir efectos marcados sobre el sistema nervioso central (SNC). A dosis txicas, puede ocasionar signos de excitacin y a dosis letales, cierto tipo de rigidez. La fenitona limita la actividad repetitiva de los potenciales evocados de accin por la despolarizacin sostenida de las neuronas de la mdula espinal en animales de estudio, al parecer acta como estabilizador de las membranas neuronales tanto en el cuerpo celular, como en el axn y en la sinapsis limitando la propagacin de la actividad epilptica o neuronal. A nivel neuronal, la fenitona disminuye la entrada de los iones de sodio y de calcio debido a que prolonga el tiempo de inactivacin del canal durante la generacin del impulso nervioso. En las clulas de la gla y en otros tipos de clulas no neuronales, la fenitona puede bloquear los canales de sodio dependiente de voltaje de las neuronas e inhibe la entrada de calcio a travs de las membranas neuronales, de sta manera ayuda a estabilizar las membranas. Adems, disminuye la transmisin sinptica y la potencializacin postetnica de la sinapsis. La fenitona incrementa la actividad de la bomba sodio-potasio ATPasa de las neuronas y/o de las clulas de la gla. Tambin est influenciado por el sistema del segundo mensajero inhibiendo la fosforilacin de protenas del sistema calcio-calmodulina y posiblemente altera la produccin cclica del nucletido o su metabolismo. Como antiarrtmico, la fenitona puede actuar normalizando la entrada de sodio y de calcio en la fibras cardacas de Purkinje. La automaticidad ventricular anormal y la repuesta de membrana se disminuye. Tambin la fenitona acorta el perodo refractario y por lo tanto el intervalo QT y la duracin del potencial de accin. El mecanismo exacto de la accin antineurlgica tambin se desconoce. La fenitona puede actuar en el SNC disminuyendo la transmisin sinptica o para disminuir la agregacin de la estimulacin temporal que provoca una descarga neuronal. La fenitona incrementa el umbral del dolor facial y acorta la duracin del ataque disminuyendo el automantenimiento de excitacin y de activacin repetitiva. Como relajante del msculo esqueltico el mecanismo de accin es similar a la accin anticonvulsivante. En los trastornos del movimiento, el efecto estabilizador de membrana reduce la activacin repetitiva sostenida anormal y la potencializacin de las clulas neuromusculares. Otras acciones relacionadas a la fenitona es que este medicamento incrementa significativamente la actividad de algunas isoenzimas del CYP P450, al sistema enzimtico uridina difosfato glucoronosil transferasa (UDPGT) y a la enzima epxidohidrolasa, incrementando as, el metabolismo de otros

102 Vademcum medicamentos. Tambin la fenitona puede competir con algunos medicamentos que se metabolizan por las mismas isoenzimas CYP (CYP 2C9 y CYP 2C19) disminuyendo la depuracin metablica de estos agentes. La fenitona cuando se administra por va oral se absorbe de forma lenta y variable, rpidamente por va intravenosa y muy lentamente pero de forma completa por va intramuscular. Se distribuye en el lquido cefalorraqudeo, saliva, semen, lquido gastrointestinal, bilis y leche materna, tambin cruza la placenta y las concentraciones sricas en el feto son iguales a las concentraciones maternas. La unin a protenas es muy alta del 90% o ms y puede ser menor o ms baja en neonatos (84%) y en recin nacidos con hiperbilirrubinemia. Tambin se altera en pacientes con hipoalbuminemia, en uremia, en traumatismo agudo y en mujeres embarazadas. La fenitona se biotransforma a travs de la va heptica microsomal del sistema de enzimas oxidativas del citocromo P450, especficamente el CYP2, la velocidad de biotransformacin se incrementa en nios, mujeres embarazadas, mujeres en perodo menstrual y en pacientes con traumatismo agudo y se disminuye en personas de edad avanzada. El principal metabolito inactivo de la fenitona es el 5-(p-hidroxipentil)-5-fenilhidantona (HPPH). La fenitona puede metabolizarse lentamente en un pequeo nmero de pacientes debido a su predisposicin gentica, la cual puede causar una limitada disponibilidad enzimtica y falta de induccin. Debido a que la fenitona muestra una farmacocintica saturable, orden cero o dosis-dependiente, la vida media aparente cambia con las dosis y concentraciones sricas. Esto se debe a la saturacin del sistema enzimtico responsable del metabolismo de la fenitona, la cual ocurre a concentraciones teraputicas del medicamento. De sta forma, una cantidad constante del medicamento se metaboliza (metabolismo de capacidad limitada) y los pequeos incrementos en la dosis pueden ocasionar grandes cantidades desproporcionados en las concentraciones sricas y en la vida media aparente, ocasionando una inesperada toxicidad. El tiempo de concentracin mxima despus de la administracin de fenitona sdica en suspensin oral, es de 1.5 a 3 horas con una concentracin teraputica srica de 10 a 20 mcg/ml, alcanzando concentraciones sricas en estado de equilibrio entre los 5 a 10 das con dosis diarias de 300 mg. Las concentraciones sricas de 20 a 40 mcg/ml generalmente provocan sntomas de toxicidad. Dosis mayores de 40 mcg/ml producen toxicidad severa. Las concentraciones sricas de fenitona que se requieren para alcanzar la eficacia teraputica pueden ser influenciadas por el tipo de convulsin. Por ejemplo, para el control de las crisis convulsivas parciales simples o complejas, con o sin convulsiones tnico clnicas o en status epilepticus, pueden ser necesarias concentraciones mayores (28 mcg/ml) que las que se requieren para controlar las crisis convulsivas solo tnico clnicas (10-20 mcg/ml). Ocasionalmente; los pacientes pueden controlar sus convulsiones con concentraciones de fenitona de 6 a 9 mcg/ml. De esta forma el tratamiento efectivo debe guiarse por la respuesta clnica no por las concentraciones sricas del medicamento. En pacientes que tienen hipoalbuminemia y/o insuficiencia renal o quienes estn tomando otros medicamentos que desplazan los sitios de unin de la fenitona, las concentraciones sricas de 5 a 10

g/ml pueden ser adecuadas. Para las arritmias cardacas, las concentraciones plasmticas de 10 a 18 mcg/ml pueden ser efectivas. La fenitona se elimina principalmente por va renal como metabolitos; tambin en las heces, en la leche materna y en pequeas cantidades en la saliva. CONTRAINDICACIONES: Se contraindica en personas con antecedentes de hipersensibilidad a la fenitona. Asimismo, la fenitona debe evitarse durante el embarazo y lactancia, insuficiencia heptica, anemia aplstica, lupus eritematoso, linfoma, hipotensin, padecimientos nerviosos graves, bradicardia severa. PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS GENERALES: La dosis de fenitona debe individualizarse para cada paciente. Se recomienda monitorizar las concentraciones sricas de fenitona debido a la gran variabilidad de respuesta entre los pacientes y a la relativa concentracin srica teraputica. La administracin de fenitona por va intravenosa debe realizarse mediante inyeccin intravenosa directa en una vena de buen calibre a travs de una aguja larga o por un catter intravenoso a una velocidad que no exceda los 50 mg/min, las inyeccin demasiado rpida pueden provocar hipotensin, colapso cardiovascular y/o depresin del SNC. Se debe monitorear la presin arterial y la funcin cardiaca durante la administracin intravenosa. Debido a que la fenitona es altamente alcalina (pH de 12) y es custica para los tejidos, se deben extremar precauciones para evitar la extravasacin de la solucin ya que podra ocasionar dao tisular que va de una simple irritacin local hasta necrosis y ulceracin. Para disminuir el riesgo de flebitis con la inyeccin intravenosa se recomienda que despus de cada dosis de fenitona se administre solucin salina al 0.9% a travs de la misma aguja o catter. Con la intencin de disminuir las reacciones inflamatorias locales severas, algunos autores han recomendado administrar la fenitona por infusin intravenosa siguiendo los siguientes criterios: La dilucin de fenitona debe hacerse en no mas de 50 ml de solucin salina al 0.9%. La concentracin final de fenitona debe ser entre 1 y 10 mg por ml. La dilucin debe realizarse inmediatamente antes de administrar la infusin. La infusin debe completarse dentro de una hora. El equipo de venoclisis debe ser purgado con solucin de cloruro de sodio al 0.9 % antes de iniciar la infusin. Cuando la fenitona se administra por infusin, la velocidad mxima de infusin no debe exceder los 50 mg/min. Sin embargo, para los pacientes con riesgo de desarrollar hipotensin como aquellos que estn recibiendo medicamentos simpaticomimticos, con enfermedad cardiovascular o en mayores de 65 aos de edad, la velocidad mxima de infusin no debe exceder los 25 mg/ min y posiblemente debe ser menor de 5 a 10 mg/min. Se debe monitorizar el estado cardiovascular con electrocardiograma durante la infusin. Para el control rpido de las convulsiones, la administracin concomitante de una benzodiacepina o de un barbitrico de accin corta puede requerirse debido a la necesidad de administrar la fenitona a velocidad lenta. Debido a la absorcin retardada de la administracin intramuscular y el alto grado de irritacin local, la va intramuscular no es recomendable si la va oral o intravenosa est disponible. Los pacientes geritricos, los pacientes crticamente enfermos o aquellos con deterioro de la funcin heptica pueden requerir

dosis iniciales ms bajas con ajustes subsecuentes, debido a su metabolismo lento o al menor grado de unin a las protenas. Si la fenitona se administra por va intravenosa, la velocidad de infusin debe ser lenta a no ms de 25 mg/min y posiblemente debe ser a razn de 5 a 10 mg/min. Cuando los pacientes se transfieren de fenitona a otros anticonvulsivantes o viceversa, el nuevo medicamento se debe incrementar en forma gradual y el medicamento que se va a reemplazar deber reducirse paulatinamente. Cuando un medicamento inductor de enzimas se agrega o se retira, el metabolismo de los otros medicamentos se puede alterar. En la mayora de los pacientes se puede observar cambios en la induccin enzimtica en un perodo de semanas. Si se requiere interrumpir el tratamiento con fenitona, la dosis debe reducirse gradualmente para prevenir la posible recurrencia de convulsiones. La interrupcin brusca puede producir status epilepticus. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: El fenitona al igual que otros anticonvulsivantes, cruza la barrera placentaria y puede causar dao fetal. Las anomalas congnitas reportadas con mas frecuencia en el recin nacido incluyen malformaciones cardiacas, labio paladar hendido, anormalidades craneofaciales y microcefalia. An no se ha determinado con claridad una estrecha relacin entre estos efectos y el uso de fenitona. Por lo tanto, el uso de fenitona durante el embarazo debe hacerse considerando los posibles riesgos contra los beneficios. El uso de fenitona previo al nacimiento puede incrementar el riesgo de hemorragia severa en el neonato y

103 Vademcum de hemorragia postparto debido a que la fenitona disminuye la concentracin de vitamina K. Este riesgo se disminuye administrando profilcticamente vitamina K a la madre durante el trabajo de parto y al neonato inmediatamente despus de nacido. La fenitona se distribuye en la leche materna y el lactante puede ingerir cantidades significativas del medicamento. Esta precaucin debe ser tomada en cuenta durante el periodo de lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Muchos efectos adversos se presentan frecuentemente con el uso de fenitona, aunque algunos de ellos remiten con la reduccin de la dosis o con el uso continuo e incluyen principalmente nuseas, vmito, estreimiento, cefalea, anorexia, mareos, insomnio, nerviosismo transitorio, hiperplasia gingival en pacientes jvenes e hirsutismo en mujeres. La toxicidad con fenitona puede afectar al SNC y manifestarse como un sndrome cerebelar con la presencia de ataxia, confusin, nistagmus, diplopa y temblor de manos. Se ha reportado hipotensin arterial relacionada a sobredosis y depresin del SNC, trastornos en la conduccin cardiaca con arritmias e hipotensin asociadas a la administracin rpida de la solucin inyectable. Debido a su alta alcalinidad se puede presentar reacciones locales en el sitio de inyeccin. El uso prolongado puede producir efectos sobre la funcin mental y cognoscitiva y en raras ocasiones neuropata perifrica. Se han reportado reacciones de hipersensibilidad caracterizadas por erupcin cutnea y en raras ocasiones, eritema multiforme, lupus eritematoso o necrolisis epidrmica. Adems puede presentarse trombocitopenia, agranulocitosis, linfadenopata, eosinofilia y hepatitis que tambin pueden considerarse como datos de hipersensibilidad al medicamento. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Se ha reportado que la fenitona puede interactuar con varios medicamentos. El alcohol, los agentes depresores del SNC, los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO), los anticidos del tipo aluminio y magnesio, la succinamida, el fenobarbital y otros agentes que se hidroxilan tambin en el sistema enzimtico microsomal pueden disminuir las concentraciones sricas de la fenitona. El fenobarbital reduce tambin la absorcin de la fenitona en suspensin oral. La administracin concomitante de cloramfenicol, dicumarol, disulfirn, isoniazida, fenetidina y algunas sulfonamidas pueden incrementar la concentraciones sricas de la fenitona por disminucin de su taza metablica. Algunos compuestos como la tolbutamida, el sulfisoxazol y los salicilatos pueden competir con la fenitona por los sitios de unin en las protenas plasmticas. El valproato y la fenilbutazona reducen tanto la taza metablica como la unin a protenas plasmticas de la fenitona pudindose incrementar la fraccin de medicamento libre. La combinacin de fenitona con agentes hepatotxicos como el paracetamol puede incrementar el riesgo de toxicidad heptica. La carbamazepina reduce considerablemente la concentracin de fenitona y a la inversa la fenitona reduce la concentracin srica de la carbamazepina. El uso simultneo de fenitona con teofilina incrementa la velocidad de eliminacin del primero reduciendo la concentracin srica de ambos medicamentos. La fenitona puede intensificar el metabolismo de los corticoides y puede disminuir la eficacia teraputica de los anticonceptivos

orales. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Se ha reportado que pueden incrementarse los valores de las enzimas hepticas, (fosfatasa alcalina y gama glutamil transpeptidasa) y de la glucosa plasmtica. Las pruebas de funcin tiroidea pueden alterase con disminucin de la concentracin de T4 y de tiroxina libre. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios bien controlados con fenitona en relacin a efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis y sobre la fertilidad. Existen reportes aislados de carcinognesis, incluyendo neuroblastoma en hijos de mujeres que recibieron fenitona durante el embarazo. La prueba de Ames ni los estudios in vitro en clulas pulmonares de hmster Chino han demostrado efectos de mutagnesis con otras hidantonas. Se han reportado efectos teratognicos que incluyen malformaciones cardiacas, labio paladar hendido, anormalidades craneofaciales y microcefalia. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La administracin de la fenitona PiSA es por va intravenosa. Dosis para adultos: Como anticonvulsivante en Status epilepticus, dosis inicial, 15 a 20 mg/kg por va intravenosa a una velocidad que no exceda los 50 mg/min. Para pacientes obesos, la dosis de carga debe calcularse sobre la base del peso ideal ms 1.33 veces el exceso de peso sobre el peso ideal, debido a que la fenitona se distribuye preferencialmente en la grasa. Dosis de mantenimiento, 100 mg cada 6-8 horas por va intravenosa a una velocidad que no exceda los 50 mg/min, 5 mg/kg/da por va oral en dosis divididas en 2 a 4 dosis. Las dosis de mantenimiento debe iniciarse 12 a 24 horas despus de la dosis de carga. Antiarrtmico, 50 a 100 mg por va intravenosa cada 10 a 15 minutos, segn se requiera para controlar la arritmia, sin exceder una dosis total de 15 mg/kg de peso administrada lentamente a una velocidad no mayor de 50 mg/min. Dosis para nios: Como anticonvulsivante en Status epilepticus, 15 a 20 mg/kg de peso por va intravenosa 250 mg/m2 de superficie corporal administrados a una velocidad de 1 mg/kg de peso por minuto sin exceder los 50 mg/min. Dosis para pacientes geritricos: Para pacientes en edad avanzada, la dosis frecuentemente se reduce a una velocidad que no exceda los 25 mg/min, para disminuir la posibilidad de efectos adversos. SOBREDOSIS O INGESTA ACCIDENTAL, MANIFESTACIONES CLNICAS Y MANEJO (ANTDOTOS): La sobredosis con fenitona se podra manifestar principalmente por la siguiente sintomatologa: hipotensin, ataxia, visin borrosa, mareo o somnolencia severa, diplopa, disartria, nistagmus, hiperreflexia, nusea, vmitos, convulsiones, temblor, debilidad y fatiga. La dosis letal de fenitona en adultos se estima que es entre 2 a 5 g y en nios es desconocida. No se conoce un antdoto especfico. El manejo de la sobredosis se basa en medidas de apoyo y tratamiento sintomtico. Las medidas de apoyo con administracin de oxgeno, de agentes vasopresores, ventilacin asistida pueden ser necesarios para tratar la depresin cardiovascular, respiratoria y sobre el sistema nervioso central.

PRESENTACINES: Caja con 1 ampolleta con 5 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente. Protjase de la luz dentro de su empaque. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. El uso de este medicamento durante el embarazo queda bajo responsabilidad del mdico. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. No. 305M99 SSA IPP-A: FEAR-303748/R 99

104 Vademcum FENEBR A Lamotrigina F.F. Tabletas FRMULA: Cada tableta contiene: Lamotrigina 25 mg 100 mg Excipiente cbp 1 tableta 1 tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: Lamotrigina esta indicado en adultos (16 aos y ms) para el tratamiento adjunto o monoterapia de crisis parciales y monoterapia de conversin en pacientes recibiendo tratamiento con un solo medicamento antiepilptico. En nios y adultos esta indicada para el tratamiento adjunto de crisis generalizadas del sndrome de Lennox-Gastaut. Tambin puede ser de utilidad en el tratamiento de estatus epilepticus y otro tipo de crisis as como desordenes sin convulsiones. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Lamotrigina es bien absorbida despus de la administracin oral; su bioabilidad es de aproximadamente 98%. Los niveles de plasma son alcanzados de 1 a 4 horas despus de la dosis. Se ha reportado un segundo pico entre 4 y 6 horas posiblemente asociado a reciclaje a nivel enteroheptico. Los niveles teraputicos en plasma se estima que son de 1 a 4 mcg/ml. La fijacin de Lamotrigina es aproximadamente 55% a las protenas plasmticas. El volumen de distribucin es 0.9 a 1.4 L/Kg. Se excreta primariamente en la orina como N-glucuronido conjugado. Solo cerca del 2% de lo administrado de la dosis se excreta en las heces. Tambin se excreta por la leche. El estado de equilibrio en suero y la vida media de Lamotrigina en pacientes que no han recibido otras drogas antiepilpticas es aproximadamente de 25 a 30 horas. El aclaramiento y la vida media son independientes de la dosis. Las enzimas glucuroniltransferasas son las enzimas responsables del metabolismo de Lamotrigina. En nios los niveles ptimos han sido entre 0.5 a 5.4. CONTRAINDICACIONES: Esta contraindicada en pacientes que presenten hipersensibilidad a Lamotrigina. PRECAUCIONES GENERALES: En general Lamotrigina es bien tolerada, aunque durante el tiempo de tratamiento pueden surgir rash potencialmente severo como el sndrome de Stevens-Johnson o raramente se ha asociado a muertes txicas por necrlisis epidrmicas. Se han reportado, ataxia, vrtigo, somnolencia, dolor de cabeza, diplopia, visin borrosa, nauseas, vmito y rash han sido los efectos adversos ms comnmente asociados con el medicamento. Lamotrigina se debe administrar con precaucin cuando se administre concomitantemente con otros medicamentos anticonvulsivantes. Aunque no ha sido reportado que se altere el uso de otros frmacos, se ha demostrado que el uso conjunto con otros anticonvulsivantes si interfieren con la eliminacin de Lamotrigina. La suspencin brusca del frmaco puede producir convulsiones. En consecuencia Lamotrigina debe de ser descontinuado en caso de que se presente el primer signo de rash, a menos que el rash no haya sido claramente asociado al frmaco, la suspencin del tratamiento no evitar por eso que el rash sea benigno o permanentemente incapacitante o desfigurante. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

No se recomienda su uso durante el embarazo a excepcin que el mdico valore los efectos potenciales benficos para el tratamiento de la madre y stos sean mayores que los posibles riesgos ocasionados por el producto. Por lo que el uso de Lamotrigina durante el embarazo y lactancia es responsabilidad del mdico tratante. Lamotrigina se encuentra en la leche materna. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Rash severo que requiere de hospitalizacin y suspencin del tratamiento han sido reportados en asociacin con el uso de Lamotrigina. La incidencia de los tipos de rash, entre los cuales han incluido el sndrome de Stevens Johnson es de aproximadamente el 1% (1/100) en pacientes peditricos (edad<16 aos) y 0.3% (3/1000) en adultos. En la experiencia dentro del mercado, casos raros de necrlisis epidermal txica y/o rash asociado a muerte han sido reportados, pero el nmero ha sido demasiado bajo para permitir la precisa estimacin del ndice. Puesto que el ndice de rash severo es mayor en pacientes peditricos que en adultos se tiene que hacer nfasis en que el uso de Lamotrigina esta aprobado nicamente para pacientes peditricos menores a la edad de 16 aos, siempre y cuando estos tengan crisis asociadas al sndrome de Lennox Gastaut. Aparte de la edad, hasta la fecha no han sido identificados otros factores conocidos los cuales indiquen el riesgo de ocurrencia o de la severidad del rash asociado a Lamotrigina. Existen algunas sugerencias las cuales tienen que ser comprobadas, que el riesgo de rash puede ser incrementado por: 1) coadministracin de Lamotrigina con cido valproico, 2) exceder la dosis recomendada inicial de Lamotrigina 3) exceder la dosis recomendada de escalacin de Lamotrigina. De cualquier manera los casos han sido reportados en la ausencia de estos factores. Cercanamente todos los casos benignos de rashes asociados con Lamotrigina ocurrieron entre 2 a 8 semanas de iniciado el tratamiento de cualquier manera, han sido reportados casos aislados despus de prolongar el tratamiento por ejemplo despus de 6 meses. De acuerdo a la duracin de la terapia no puede ser predictivo el riesgo potencial anunciado en relacin a la primera aparicin del rash. Aunque los rashes benignos pueden ocurrir con Lamotrigina, no es posible predecir realmente, cuales rashes sern serios o fcil de tratar. El uso de Lamotrigina debe ser descontinuado al primer signo de rash a menos que este no haya sido asociado claramente al uso de est. El descontinuar el tratamiento no previene que el rash sea benigno o permanentemente incapacitante o desfigurante. Los principales efectos adversos que se han reportado durante los estudios con monoterapia con Lamotrigina han sido cefalea, erupcin drmica, naseas, mareo, fatiga, somnolencia e insomnio. En un estudio clnico diseado a doble ciego, administrando Lamotrigina como terapia de adicin, se reportaron erupciones drmicas hasta en 10% de los pacientes que recibieron Lamotrigina y 5% de los pacientes que recibieron placebo. Las erupciones drmicas condujeron a la suspencin del tratamiento con Lamotrigina en 2% de los pacientes. La erupcin drmica de apariencia maculopapular por lo general se presenta dentro de las ocho semanas despus de iniciado el tratamiento y remite con la suspencin de Lamotrigina. En raras ocasiones se han reportado erupciones drmicas serias, las cuales ponen en peligro la vida, incluyendo Sndrome de StevensJohnson y necrlisis epidrmica txica (sndrome de Lyell). Si bien, en la mayora de los casos se presenta recuperacin al suspender la Lamotrigina, algunos pacientes presentan cicatrices

irreversibles y ha habido algunos casos asociados a muerte. El riesgo global de erupcin drmica parece estar fuertemente relacionado con: - Uso concomitante de valproato el cual, prolonga la vida media de Lamotrigina casi al doble. - Dosis iniciales altas de Lamotrigina y el exceder la dosis recomendada en el escalamiento. Se ha reportado erupcin drmica como parte de un sndrome de hipersensibilidad asociado con un patrn variable de sntomas sistmicos como fiebre, edema facial, linfadenopata, valores anormales en sangre e hgado. El sndrome puede variar ampliamente en el grado de severidad clnica y en algunas ocasiones podra causar coagulacin intravascular diseminada y falla mltiple de rganos. Es importante mencionar que se pueden presentar las manifestaciones iniciales de hipersensibilidad sin

105 Vademcum que la erupcin drmica sea evidente. En caso de presentarse los signos y sntomas referidos, el paciente debe ser evaluado inmediatamente y se debe suspender el tratamiento con Lamotrigina, a menos que la erupcin drmica no est claramente relacionada con el medicamento. Algunas otras experiencias adversas se han reportado cuando se adiciona Lamotrigina a los esquemas establecidos con antiepilpticos convencionales las cuales han consistido en diplopa, visin borrosa, conjuntivitis, mareo, somnolencia, cefalea, inestabilidad, fatiga, trastornos gastrointestinales, vmito, irritabilidad, agresin, temblor, agitacin, confusin mental, anormalidades hematolgicas, leucopenia y trombocitopenia. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Hasta la fecha no se ha reportado que Lamotrigina afecte las concentraciones de las enzima oxidativas hepticas. Lamotrigina puede inducir su propio metabolismo, pero el efecto es modesto y es improbable que tenga consecuencias clnicamente significativas. cido valproico asociado a Lamotrigina: El cido valproico reduce el tiempo libre de Lamotrigina, la dosis de Lamotrigina en presencia del cido valproico es menos de la mitad de la requerida. (reduce el metabolismo). El uso de Lamotrigina en pacientes con enfermedades asociadas: La experiencia clnica con Lamotrigina es limitada, precauciones deben ser tomadas en cuenta en pacientes con enfermedades o condiciones las cuales puedan afectar el metabolismo o la eliminacin de el medicamento como en las renales, hepticas o con funcionamiento cardiaco deteriorado. El metabolismo heptico del glucuronido, seguido por la excrecin renal es la principal va de eliminacin de Lamotrigina. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Lamotrigina es un inhibidor dbil de la enzima dihidrofolato reductasa, por lo que puede existir la posibilidad de que interfiera con el metabolismo del folato en la terapia a largo plazo. Sin embargo, en estudios realizados con anterioridad, Lamotrigina no efectu cambios significativos en la concentracin de hemoglobina, volumen corpuscular medio, concentraciones de folato en suero o glbulos rojos, en tratamientos hasta por un ao y en las concentraciones eritrocticas de folatos hasta por cinco aos del tratamiento. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Se han reportado diferentes reacciones adversas drmicas con el tratamiento de Lamotrigina por lo general dentro de las primeras ocho semanas de iniciado el tratamiento. En su mayora se presentan erupciones drmicas leves, autolimitadas ms sin embargo se han reportado erupciones en la piel serias las cuales pueden poner en peligro la vida, incluyendo: Sndrome de Steven-Johnson y necrlisis epidrmica txica. En ocasiones es comn que la presentacin en un inicio de la erupcin en la piel se confunda con un proceso infeccioso, sobre todo en los nios; por lo que el mdico debe tomar en cuenta la posibilidad de una reaccin medicamentosa en los nios o pacientes que presenten sntomas de erupcin en la piel y fiebre en el transcurso de las primeras ocho semanas de tratamiento.

El riesgo global de erupcin en la piel puede estar relacionado con: - Uso concomitante de valproato, el cual alarga la vida media en promedio de Lamotrigina casi al doble. - Dosis altas de Lamotrigina en un inicio y sobrepasar la dosis recomendada de escalamiento. Todos los pacientes (adultos y nios) los cuales desarrollen una erupcin en la piel, deben ser valorados inmediatamente y el tratamiento con Lamotrigina debe ser suspendido inmediatamente, a menos que la erupcin claramente no se relacione con el frmaco. De la misma manera que otros medicamentos antiepilpticos, al suspender bruscamente la Lamotrigina puede ocasionarse una crisis de rebote. A menos que por seguridad como es en el caso de erupcin drmica, se requiera suspender bruscamente la dosis de Lamotrigina debe ser reducida gradualmente durante un periodo de dos semanas. En un esquema combinado, cuando se suspendan los medicamentos antiepilpticos concomitantes para lograr la monoterapia con Lamotrigina o en su caso cuando se adicionen otros medicamentos a la monoterapia con Lamotrigina, debe considerarse el efecto que pueda esto ocasionar sobre la farmacocintica de sta. Lamotrigina puede causar interferencia con el metabolismo del folato durante tratamientos a largo plazo. En caso de pacientes con insuficiencia renal, deben tomarse las precauciones necesarias, ya que aunque las concentraciones plasmticas del medicamento no se alteran en forma significativa, si se acumula el metabolito glucurnido por lo que debe ser tomado en cuenta. Lamotrigina se elimina principalmente por el hgado, no existen estudios referentes a la alteracin de la funcin heptica. Por lo que no se puede recomendar su uso en pacientes con insuficiencia heptica. Ha habido reportes relacionados con las crisis epilepticas severas, incluyendo el estatus epilepticus que pueden dar lugar a rabdomilisis, falla orgnica mltiple y coagulacin intravascular diseminada, en algunas ocasiones, con resultados fatales. Se han presentado casos semejantes en asociacin con el uso de Lamotrigina. Puesto que Lamotrigina es un inhibidor dbil de la enzima dihidrofolato reductasa, en teora puede existir el riesgo de malformaciones fetales en humanos cuando la madre es tratada con inhibidores de esta enzima durante el embarazo. Aunque estudios de toxicologa realizados en animales en etapa reproductiva con Lamotrigina, con dosis superiores a las teraputicas en humanos no se observaron efectos teratognicos. Estudios realizados a largo plazo en ratas y ratones demuestran que no ha habido evidencia de carcinognesis con el uso de Lamotrigina. Resultados de un amplio rango de evaluaciones de mutagenicidad demuestran que el uso de Lamotrigina no representa un riesgo gentico para el hombre. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Oral. Monoterapia: Adultos mayores de 12 aos de edad: la dosis inicial es de 25 mg una vez al da por 2 semanas, seguida por 50 mg, una vez al da las siguientes 2 semanas, posteriormente la dosis puede ser incrementada en un mximo de 50-100 mg cada 1-2 semanas hasta obtener la respuesta adecuada. La dosis usual de mantenimiento es de 100-200 mg/da, una vez al da o dividida

en dos tomas. Algunos pacientes han necesitado 500mg/da para lograr la respuesta adecuada. Escalamiento de la dosis recomendada para adultos mayores de 12 aos de edad bajo terapia combinada Valproato con/sin otro(s) frmacos antiepilpticos. Antiepilpticos* inductores de enzimas con/sin otro(s) antiepilpticos (excepto Valproato) 12.5 mg administrar 25 mg cada tercer da. 50 mg una vez al da 25mg una vez al da. 100mg divididos en dos dosis. 100-200 mg (una vez al da o divididos en dos dosis) Para llegar a la dosis de mantenimiento, las dosis pueden aumentarse 25-50 mg cada 1-2 semanas 200-400 mg (divididos en dos dosis). Para llegar a la dosis de mantenimiento, las dosis pueden aumentarse 100mg cada 1-2 semanas. Semanas 1 y 2 Semanas 3 y 4 Dosis de mantenimiento.

106 Vademcum *Por ejemplo fenitona, carbamazepina, fenobarbital y primidona. Puesto que existe el riesgo de erupcin cutnea, no deben excederse las dosis inicial ni la de escalamiento subsecuente. Nios de (2-12 aos de edad). En pacientes que reciban valproato con /sin otro medicamento antiepilptico, la dosis inicial de Lamotrigina es de 0.15mg/kg/da, administrado en una dosis, durante las siguientes dos semanas seguido por 0.3mg/kg/da administrado en una dosis durante las siguientes 2 semanas. Posteriormente, la dosis debe ser incrementada en un mximo de 0.3 mg/kg cada 1-2 semanas hasta obtener la respuesta adecuada. La dosis usual de mantenimiento es de 1-5 mg/kg/ da, administrados en 1-2 tomas, con un mximo de 200mg/da. En pacientes que estn recibiendo frmacos antiepilpticos inductores de enzimas con/sin otros antiepilpticos (excepto valproato), la dosis inicial de Lamotrigina es de 0.6 mg/kg/da administrado en dos tomas durante dos semanas seguida por 1.2 mg/kg/da administrados en dos tomas durante las siguientes dos semanas. A continuacin la dosis debe ser incrementada en un mximo de 1-3mg/kg cada 1-2 semanas hasta obtener la respuesta ptima. La dosis usual de mantenimiento con antiepilpticos donde se desconozca cualquier posible interaccin farmacocintica con Lamotrigina, debe emplearse el esquema de escalamiento de dosis recomendado para Lamotrigina con valproato concomitante. Escalamiento de la dosis recomendada para nios de 2-12 aos de edad (dosis diaria total en mg/kg de peso al da) bajo terapia combinada. Valproato con/sin otro(s) frmacos antiepilpticos Antiepilpticos* inductores de enzimas con/sin otro(s) antiepilpticos (excepto valproato) 0.16 mg/kg** una vez al da. 0.6 mg/kg divididos en dos dosis. 0.3 mg/kg una vez al da 1.2 mg/kg divididos en dos dosis. 0.3 mg/kg con incrementos cada 1-2 semanas para llegar a la dosis de mantenimiento de 1-5 mg/kg al da o dos veces al da hasta un mximo de 200mg/da 1.2mg/kg con

incrementos cada 1 a 2 semanas para llegar a la dosis de mantenimiento de 5-15 mg/kg dividido en dos dosis hasta un mximo de 400mg/da. Semanas 1 y 2 Semanas 3 y 4 Dosis de mantenimiento. *Por ejemplo, fenitona, carbamazepina, fenobarbital y primidona. **Nota: Si la dosis diaria calculada es de 2.5-5 mg, entonces podrn tomarse 5 mg de Lamotrigina en das alternados durante las dos primeras semanas. Si la dosis diaria calculada es menor de 2.5 mg entonces no debe administrarse Lamotrigina. Escalamiento de la dosis recomendada para adultos(mayores de 12 aos de edad) bajo monoterapia. Semanas 1 y 2 25mg 1 vez al da Semanas 3 y 4 50mg 1 vez al da Dosis de mantenimiento 100-200mg 1 vez al da o dividida en 2 dosis. Para llegar a la dosis de mantenimiento las dosis pueden incrementarse 50-100mg cada 1-2 semanas. Puesto que existe el riesgo de erupcin cutnea, no deben excederse las dosis de inicio ni durante el escalamiento subsecuente. Terapia de adicin: Adultos mayores de 12 aos de edad: En pacientes que se encuentren recibiendo valproato con/sin algn otro medicamento antiepilptico, la dosis inicial de Lamotrigina es de 25mg cada tercer da, durante dos semanas; seguida por 25 mg una vez al da las siguientes dos semanas. Posteriormente, la dosis puede aumentarse en un mximo de 25-50 mg cada 1-2 semanas hasta obtener la respuesta adecuada. La dosis usual de mantenimiento es de 100-200 mg/da, administrados en una o dos tomas al da. En los pacientes bajo tratamiento con antiepilpticos inductores de enzimas con/sin otros frmacos antiepilpticos excepto valproato, la dosis inicial de Lamotrigina es de 50 mg una vez al da, durante dos semanas, seguida por 100 mg/da, administrados en dos tomas, durante las siguientes dos semanas. Ms adelante la dosis puede ser aumentada en un mximo de 100 mg cada 1-2 semanas hasta obtener la repuesta adecuada. La dosis usual de mantenimiento es de 200-400 mg/da divididos en 2 dosis algunos pacientes han necesitado 700mg/da de Lamotrigina para lograr la respuesta adecuada. En pacientes que estn recibiendo antiepilpticos donde se desconozca alguna posible interaccin farmacocintica con Lamotrigina, debe emplearse el esquema de escalamiento para la Lamotrigina cuando es administrada con valproato. Puesto que existe riesgo de erupcin cutnea, no deben excederse las dosis iniciales ni la de escalamiento posteriores. Cuando los medicamentos antiepilpticos concomitantes se descontinuen para lograr la monoterapia de Lamotrigina, debe considerarse el efecto que esto pueda tener sobre la

farmacocintica de Lamotrigina y la dosis debe de ajustarse adecuadamente. En nios menores de 2 aos de edad: No existe informacin suficiente en relacin al uso de Lamotrigina en este grupo de edad. Pacientes de edad avanzada: la informacin es limitada en el uso de Lamotrigina, aunque hasta la fecha no existe evidencia que sugiera que la respuesta en este grupo de edad sea diferente a la observada en los jvenes, este grupo debe ser tratado con cautela. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Ha habido reportes de algunos casos, de pacientes que recibieron entre 10 y 20 veces la dosis mxima teraputica de Lamotrigina, las consecuencias clnicas no fueron severas, los signos y sntomas que aparecieron fueron nistagmus, mareo, somnolencia, ataxia, dolor de cabeza y vmito. En caso de sobredosis, el paciente debe hospitalizarse y administrar tratamiento de apoyo, en caso de que est indicado realizar lavado gstrico. PRESENTACIN: Caja con 28 tabletas de 25 mg 100 mg. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C en lugar seco. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos No se use en el embarazo y la lactancia. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. No.: 488M2002 SSA IV IPP-A: FEAR-03390700030/RM 2003

107 Vademcum Fenodid FENTANILO Solucin inyectable FRMULA: La ampolleta contiene: Citrato de fentanilo equivalente a 0.25 mg, 0.5 mg de fentanilo Vehculo cbp 5 ml 10 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: ANALGSICO NARCOTICO FENODID est indicado en: Anestesia: como agente analgsico opioide complementario en anestesia general, regional o local. FENODID se utiliza en combinacin con agentes neurolpticos como el droperidol para suministrar neuroleptoanalgesia y con xido nitroso para suministrar neuroleptoanestesia. FENODID tambin se utiliza en combinacin con agentes bloqueadores neuromusculares, anestsicos inhalados y con barbitricos de accin ultracorta para el mantenimiento de la anestesia balanceada. FENODID es utilizado para la induccin y mantenimiento en anestesia general. Analgesia: FENODID puede ser utilizado como analgsico para prevenir o aliviar el dolor en el perodo postoperatorio inmediato. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El fentanilo es un analgsico opioide sinttico que pertenece al grupo de las fenilpiperidinas. La accin analgsica es mucho mayor a la de la morfina, dosis de 100 mcg (0.1 mg) son equivalentes a 10 mg de sulfato de morfina en cuanto a sus efectos analgsicos. Sus principales acciones de valor teraputico son la capacidad para producir sedacin y analgesia. El mecanismo exacto de accin no es del todo conocido, pero se sabe que el fentanilo acta alterando la liberacin de neurotransmisores de los nervios aferentes sensitivos que conducen estmulos dolorosos. Al igual que otros analgsicos opioides, el fentanilo se une a receptores especficos en muchos sitios dentro del SNC alterando los procesos que afectan la respuesta emocional y de percepcin al dolor. Se han propuesto varios subtipos de receptores de opioides los cuales intervienen en los efectos adversos y teraputicos de los diferentes tipos de analgsicos opioides. La accin de los opioides puede estar determinada por las funciones sobre estos receptores, los que podran ser agonistas totales, parcialmente mixtos o inactivos para cada tipo de receptor. El fentanilo produce acciones agonistas sobre los receptores Mu principalmente aunque en menor medida tambin ejerce efectos sobre los receptores Kappa. Despus de la administracin del fentanilo por va intravenosa presenta un inicio de accin rpida y de corta duracin. El fentanilo tiene una amplia distribucin en los tejidos corporales y se acumula en el msculo esqueltico y grasa. El flujo sanguneo relativamente bajo en el tejido graso limita el rango de acumulacin del medicamento en stas reas, aunque, en sujetos obesos se puede acumular cuando se utilizan dosis mltiples o con ADMINISTRACINes prolongadas. La depuracin del fentanilo pudiera dar como resultado concentraciones plasmticas teraputicas, que pueden ser mantenidas despus de suspender el tratamiento, disminuyendo o aumentando la

duracin de su accin. Cerca del 90% del fentanilo est unido a protenas plasmticas principalmente a albmina y lipoprotenas pudiendo ser modificada por cambios en el pH plasmtico. La biotransformacin es principalmente heptica y es metabolizado por N-desalquilacin e hidroxilacin a norfentanilo, el ndice de metabolismo depende de la dosis total, del funcionamiento heptico y de la liberacin del medicamento de los diferentes tejidos corporales. Se ha propuesto un modelo trifsico para la vida media de eliminacin del fentanilo: Una distribucin rpida de 1.7 minutos, una redistribucin de 13 minutos y una eliminacin de 3.5 horas. El fentanilo alcanza su efecto analgsico mximo cuando se administra por va intravenosa de 3 a 5 minutos y por va intramuscular de 20 a 30 minutos. La duracin de sus efectos analgsicos son por va intramuscular de 1 a 2 horas y por va intravenosa de 0.5 a 1 hr. Cuando se utilizan dosis altas de fentanilo el tiempo que se requiere para despertar es de 42 a 210 min. a dosis promedio de 122 mcg por kg de peso. El fentanilo es eliminado hasta un 80% por la orina principalmente como metabolitos y el resto es recuperado en las heces sin cambios. CONTRAINDICACIONES: FENODID se contraindica en todas aquellas personas con antecedentes de hipersensibilidad al fentanilo o a cualquiera de sus derivados. PRECAUCIONES GENERALES: El fentanilo solo debe ser utilizado por personal con experiencia en el uso de anestsicos intravenosos y en el manejo de la depresin respiratoria, siempre y cuando existan los elementos necesarios para la reanimacin cardiopulmonar, incluyendo antagonistas de opiceos, oxgeno y equipo de intubacin endotraqueal. El fentanilo puede causar depresin respiratoria la que puede persistir por un tiempo mayor que el efecto analgsico. Debe ser realizado un monitoreo estricto de la funcin respiratoria durante la ciruga y en el perodo postoperatorio inmediato y se deber cerciorar de que la respiracin se restablezca y se mantenga antes del egreso de la sala de recuperacin. Esta depresin se puede presentar sobre todo en pacientes sumamente enfermos, debilitados, en ancianos y en aquellos con problemas respiratorios. El fentanilo puede producir rigidez de los msculos abdominales y torcicos lo que podra repercutir en los movimientos respiratorios interfiriendo con la ventilacin pulmonar. El riesgo de rigidez muscular se disminuye al aplicar la inyeccin de fentanilo lentamente o administrando de manera profilctica un agente bloqueador neuromuscular que de igual forma se puede utilizar para producir relajacin cuando la rigidez se presenta. Se recomienda que el fentanilo se administre lentamente por espacio de 1 a 2 minutos especialmente cuando se utilicen dosis altas ya que el paso rpido de este medicamento se ha asociado a reacciones anafilactoides, hipotensin, depresin respiratoria severa, colapso circulatorio y paro cardiaco. Al igual que otros agentes opioides el fentanilo puede causar dependencia fsica y psquica. Se debe tomar en cuenta, que aunque rara vez, se pueden presentar signos y sntomas del sndrome de abstinencia a los opioides cuando se utilizan antagonistas de opioides para revertir los efectos del fentanilo. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios bien controlados en humanos sobre

la seguridad del fentanilo en el embarazo ni como analgesia obsttrica. Asimismo, se desconoce si el fentanilo se excreta en la leche materna, por lo tanto, el uso de este medicamento durante el embarazo y la lactancia debe ser utilizado solamente valorando riesgo contra beneficio. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los principales efectos adversos reportados con el fentanilo son depresin respiratoria, apnea, rigidez de los msculos de trax y abdomen, bradicardia y laringoespasmo, los cuales deben de recibir manejo inmediato y adecuado para evitar complicaciones graves que se pudieran presentar como depresin respiratoria severa y paro cardiorrespiratorio. Otras reacciones menos graves incluyen: Mareos, visin borrosa, nuseas, vmitos y diaforesis. Cuando se utiliza el fentanilo en combinacin con agentes neurolpticos como el droperidol las reacciones que se pueden presentar con mayor frecuencia son: Escalofros, inquietud, episodios de alucinaciones en el perodo postquirrgico y

108 Vademcum sntomas extrapiramidales, los cuales se han observado hasta 24 horas despus de su administracin. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Los medicamentos depresores del Sistema Nervioso Central (SNC) cuando se utilizan concomitantemente con fentanilo pueden potencializar los efectos depresores sobre el SNC. Los inhibidores de la Monoaminooxidasa (MAO) cuando se utilizan en combinacin con fentanilo pueden incrementar el riesgo de depresin respiratoria severa, hipertensin o hipotensin arterial y colapso circulatorio. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Ninguna conocida hasta el momento. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios bien controlados en relacin a los efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis y sobre la fertilidad. DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN: La dosis de FENODID debe ser individualizada para cada caso y se debe tomar en cuenta la edad, el peso, el estado general, uso de otros medicamentos, tipo de ciruga realizada, duracin y anestesia utilizada. La va de administracin es intravenosa lenta o intramuscular. En anestesia general. Para ciruga menor: 2 mcg por kg de peso por va intravenosa. Para ciruga mayor: Dosis moderadas, 2 a 20 mcg por kg de peso por va intravenosa. Dosis altas, 20 a 50 mcg por kg de peso por va intravenosa para procedimientos quirrgicos en que se requiera una anestesia prolongada y una modificacin de la respuesta al estrs como en ciruga de corazn abierto, en cirugas ortopdicas y neurolgicas. En anestesia local y regional. De 0.7 a 1.4 mcg por kg de peso por va intravenosa. Como agente anestsico primario en Ciruga Mayor. De 50 a 100 mcg por kg de peso por va intravenosa acompaado de oxgeno al 100% u oxgeno combinado con xido nitroso y un relajante muscular. Por lo regular estas tcnicas proporcionan una anestesia adecuada sin la necesidad de utilizar otros agentes anestsicos. A fin de proporcionar un efecto inmediato y sostenido se recomienda utilizar FENODID mediante infusin intravenosa continua. En algunos pacientes se pueden requerir dosis de hasta 150 mcg para alcanzar los efectos anestsicos deseados. Como premedicacin anestsica. De 0.7 a 1.4 mcg por kg de peso por va intramuscular, 3 a 6 minutos previos a la ciruga. Durante el perodo de recuperacin postquirrgica. De 0.7 a 1.4 mcg por kg de peso por va intramuscular. Se puede repetir la dosis una o dos horas despus, en caso de considerarse necesario. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN INGESTA ACCIDENTAL: Las manifestaciones clnicas de sobredosis por fentanilo se caracterizan por una acentuacin de las acciones farmacolgicas del fentanilo. El efecto ms importante por su gravedad es la depresin respiratoria, aunque tambin se puede presentar

hipotensin, bradicardia y rigidez muscular. El manejo de la depresin respiratoria incluye medidas de soporte y el uso de un antagonista de opioides. Si la depresin respiratoria ocurre durante el procedimiento quirrgico se debe de mantener una va area permeable mediante tubo endotraqueal para mantener una ventilacin controlada o asistida. Si despus del evento quirrgico persiste la depresin respiratoria se podra requerir el uso prolongado de ventilacin mecnica. En estos casos se recomienda utilizar antagonistas de opioides como naloxona o nalmefene. Se recomienda utilizar dosis de 0.5 mcg por kg de peso de naloxona, tomando siempre en cuenta que la depresin respiratoria puede exceder la duracin del efecto de la dosis nica del antagonista lo que obliga a realizar un monitoreo continuo pudiendo administrar dosis adicionales si es necesario. Cuando ocurre hipotensin se recomienda el uso de soluciones parenterales endovenosas para mejorar la volemia, si se requiere se deben utilizar agentes vasopresores y la naloxona solo se debe de utilizar durante el perodo postoperatorio. Si ocurre bradicardia se puede utilizar atropina. Para la rigidez muscular se debe de dar apoyo respiratorio mediante ventilacin controlada o asistida en combinacin de un agente bloqueador neuromuscular. La naloxona debe ser utilizada solo en casos de extrema urgencia. Otro medicamento utilizado para revertir los efectos del fentanilo es el nalmefene que es un antagonista de opioides con propiedades similares a la naloxona, teniendo como caracterstica principal una duracin de accin mas prolongada. Se han utilizado dosis de 0.5 a 1 mg por va intravenosa para revertir la depresin respiratoria producida por fentanilo y generalmente se logra en 2 a 5 minutos. PRESENTACINES: Caja con 1 6 ampolletas de 5 10 ml. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. No se use en el embarazo y lactancia. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos. Su venta requiere receta mdica o permiso especial para estupefacientes. Lase instructivo anexo. MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. No. 580M98 SSA I IPP-A: GEAR-07330022780018/RM2007 Ferroin HIERRO DEXTRAN Solucin Inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Hierro-Dextrn equivalente a 100 mg de hierro Vehculo cbp 2 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: FERROIN est indicado en la anemia ferropnica de moderada a severa en pacientes en que no puede administrarse el hierro por va oral.

FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El hierro es esencial para la formacin de hemoglobina y por lo tanto indispensable para la eritropoyesis. Tambin, el hierro es requerido para la produccin de mioglobina y adems, sirve como cofactor de varias enzimas. El hierro-dextrn se absorbe desde el sitio de inyeccin y es transportado por los capilares y por el sistema linftico. Es eliminado del plasma a travs de clulas del sistema retculo endotelial y se disocia en hierro y en dextrn. El hierro una vez libre se une a subunidades proticas

109 Vademcum para formar hemosiderina o ferritina o bien transferrina. El hierro unido a protenas rellena los depsitos de hierro vacos y se incorpora a la hemoglobina. La absorcin es mayor cuando existen pocas o nulas reservas de hierro y es menor cuando hay concentraciones sricas elevadas. La mayor parte del volumen inyectado es absorbido durante las primeras 72 horas, el resto se absorbe en 3-4 semanas ms. Se une a protenas sricas hasta en un 90%. No existe un sistema fisiolgico de eliminacin para el hierro, por lo cual se puede acumular hasta alcanzar niveles txicos. Sin embargo, se pierde constantemente hierro a travs de piel, cabello, uas, heces fecales, sudor, leche materna, sangre menstrual y orina. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida a los complejos de hierro-dextrn hidrogenado. FERROIN no deber emplearse en el tratamiento de anemias que no sean causadas por deficiencia de hierro, tampoco deber utilizarse en la hemocromatosis y en la hemosiderosis. PRECAUCIONES GENERALES: FERROIN no debe aplicarse a personas con antecedentes de alergias al hierro-dextrn, pacientes con artritis reumatoida, esteoporosis, lupus eritematoso y en la insuficiencia renal y heptica. La primera aplicacin deber realizarse en una clnica u hospital, teniendo al alcance medicamentos para tratar una reaccin anafilctica. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Hasta la fecha no se han reportado efectos adversos del uso de hierro-dextrn para el producto en el embarazo aunque se han descubierto que pequeas cantidades de hierro cruzan la barrera placentaria. Se recomienda evitar la aplicacin de FERROIN durante el primer trimestre del embarazo. Sin embargo, puede ser aplicado al final del embarazo y durante la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones locales incluyen dolor en el sitio de inyeccin, erupcin cutnea, absceso en el glteo, ulceracin y eritema. Con la aplicacin intramuscular existe la posibilidad de que parte de la solucin ascienda por el canal de la inyeccin, lo cual podra causar mculas obscuras en la piel. Tambin pueden aparecer nuseas, vmitos, taquicardia, leucocitosis y linfadenopata. Ms rara vez puede presentarse cefalea, fiebre, dolor precordial, colapso vascular, hipotensin arterial, choque anafilctico, parestesias y escalofros. Los pacientes que padecen previamente de artritis reumatoide pueden presentar aumento en su sintomatologa despus de la administracin de hierro dextrn. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: No se han reportado a la fecha. ALTERACIONES EN RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO: FERROIN puede ocasionar determinaciones falsamente elevadas de bilirrubina srica y valores falsamente disminuidos de calcio srico. La prueba de la ortotoluidina puede dar falsos positivos en presencia de hierro. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE

CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: FERROIN deber emplearse solamente en los casos en que se haya confirmado la anemia ferropriva. Los pacientes con depresin severa de la actividad hematopoytica debern ser observados con precaucin. No se han reportado a la fecha efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin es intravenosa e intramuscular profunda. La administracin intramuscular deber realizarse en el cuadrante superior externo del glteo y deber ser profunda en bayoneta (en Z) y en presencia del mdico por lo menos la primera vez. La administracin intravenosa deber ser lenta a una velocidad que no exceda de 1 ml por minuto. La dosis calculada puede agregarse a 500 ml de solucin de dextrosa al 5%, de cloruro de sodio al 0.9% y administrarse en un perodo de 4 a 5 horas. La dosis deber individualizarse de acuerdo al peso del paciente, el nivel actual y el nivel deseado de hemoglobina. Para tal fin puede emplearse la siguiente frmula: 0.006 ml/kg/nivel de hemoglobina deseado, menos el nivel actual de hemoglobina y el resultado es el total de hierro dextrn a administrarse. La dosis diaria en adulto no deber sobrepasar de 100 mg por da. En nios que pesan menos de 4 kg de peso no deber excederse de 25 mg/da. En nios de 4 a 10 kg no se pasar de 50 mg/da y los nios con peso superior a los 10 kg podrn recibir hasta 100 mg/da. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL (ANTDOTO): La sobredosis con hierro dextrn no produce toxicidad aguda. No obstante, las dosis excesivas y repetitivas pueden dar lugar a hemosiderosis. El exceso de hierro tambin puede aumentar la susceptibilidad del paciente a la infeccin, en especial a Yersinia enterocoltica. PRESENTACINES: Caja con 3 ampolletas con 2 ml con 100 mg. Caja con 3 y 10 frascos mpula con 2 ml (100 mg/2 ml). ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. Protjase de la luz dentro de su envase. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. No. 73300 SSA IPP-A: CVAR-111410/RM2002 Ficonax METFORMINA Tabletas FRMULA: Cada tableta contiene: Clorhidrato de Metformina 850 mg 1 g Excipiente cbp una tableta una tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: Ficonax est indicado en la diabetes mellitus tipo 2 (Diabetes Mellitus no insulino dependiente) que curse con obesidad exgena, en quienes se halla presentado falla primaria y

secundaria a la restriccin calrica y al ejercicio y/o a la administracin de hipoglucemiantes orales. Ficonax se toma solo o en combinacin con sulfonilureas u otros hipoglucemiantes orales, obteniendo un mejor control glucmico y mejorando la concentracin lipdica en los

11 0 Vademcum pacientes que responden pobremente al control con dieta o hipoglucemiantes solos. Ya que el mecanismo de accin de Ficonax no estimula la liberacin de insulina a partir de las clulas beta del pncreas, puede utilizarse tambin en combinacin con la administracin exgena de insulina en aquellos pacientes que no responden al tratamiento con hipoglucemiantes orales. La utilizacin de la combinacin de insulina-metformina a proporcionado un buen control de la glucemia, disminuyendo los requerimientos de insulina. Existen estudios en los que se ha comprobado que las pacientes con poliquistosis ovrica, tambin conocida como sndrome de ovarios poliqusticos cursan con resistencia a la insulina, por lo que la metformina tambin se ha utilizado como parte del tratamiento de esta enfermedad. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La biguanida metformina (Dimetilbiguanida) fue introducida a la prctica clnica en 1957 como un agente antihiperglucemiante oral para el tratamiento de la DMNID. La metformina y otros agentes del tipo biguanida como fenformina y buformina son estructuralmente parecidos a la guanidina, sta es una sustancia activa contenida en las lilas francesas (Galega officinalis) que se utiliz como remedio oficial en Europa para el tratamiento de la diabetes. La metformina sin embargo, difiere en su estructura qumica y perfil farmacolgico, tanto de fenformina como de buformina y se contina utilizando ampliamente en muchos pases para el manejo de la DMNID. Aunque la metformina ha sido utilizada por ms de 30 aos, su mecanismo de accin an no est plenamente esclarecido. Los estudios farmacolgicos muestran que al parecer acta favoreciendo la sensibilidad de receptores celulares perifricos y hepticos a la insulina, adems de retardar la absorcin de glucosa a nivel gastrointestinal. La metformina tiene un efecto benfico en comparacin con otras biguanidas, ya que no incrementa los niveles plasmticos de insulina e incluso reduce la hiperinsulinemia. La metformina reduce los niveles de glucosa en pacientes con DMNID, adems, a diferencia de las sulfonilureas no causa una reduccin de los niveles de glucosa en sujetos normoglucmicos. Su efecto antihiperglucemiante es principalmente debido a su mecanismo de accin en sitios extrapancreticos, potencializando los efectos metablicos de la insulina en los tejidos perifricos, esto resulta en un transporte incrementado de la glucosa al interior de la clula, un aumento de la oxidacin de la glucosa y un incremento en la incorporacin del glucgeno. La evidente mejora en la disposicin de la glucosa inducida por la metformina se atribuye principalmente al incremento del metabolismo no oxidativo de la glucosa. En estudios con la metformina a dosis de 1000 a 2550 mg/da por perodos hasta de 12 semanas en pacientes diabticos y no diabticos se demostr aumento en la disposicin de la glucosa. El metabolismo no oxidativo incluye la formacin del glucgeno, la conversin de glucosa a lactato y la incorporacin de la glucosa dentro de los triglicridos. La metformina administrada a razn de 1000 a 2550 mg/da hasta por 3 meses redujo significativamente la produccin heptica de glucosa basal de 9 hasta 30% comparado contra placebo. Se dice que el exceso en la produccin heptica

de glucosa basal es un factor importante en la etiologa de la DMNID. La supresin de la produccin heptica de glucosa basal por la metformina fue propuesta como una causa de reduccin de la hiperglucemia en DMNID mediada particularmente por la reduccin de los cidos grasos libres y la oxidacin de lpidos. La absorcin de la metformina despus de su ingestin oral es lenta e incompleta a nivel gastrointestinal, en especial en el intestino delgado, donde se calcula que se logra 6 hrs. despus de su administracin en ausencia de alimentos y en presencia de alimentos se retrasa un poco ms (concentracin mxima del 40%), ya que disminuye su rea de absorcin (rea bajo la curva concentracin/tiempo del 25%). Tiene una biodisponibilidad del 50% al 60%. La metformina se distribuye rpidamente y tiene un volumen de distribucin promedio de 654 358 mg por litro seguido de una dosis oral de 850 mg. Los principales sitios de concentracin y acumulacin son la mucosa intestinal y las glndulas salivales. La metformina no se une a protenas y no es metabolizada. Su vida media plasmtica es de 6.2 hr en promedio con una vida media inicial de 1.7 a 3 hrs. y con una vida media de eliminacin final de 9 a 17 hrs., su concentracin plasmtica en su estado activo es de aproximadamente 1 a 2 mcg/ml (6.04 a 12.08 mmol/L), su eliminacin es por va renal principalmente. Hasta el 90% de la dosis administrada se excreta sin cambios por la orina y su depuracin a nivel renal es de 450 a 513 ml/min, por heces se elimina hasta el 30% de la dosis administrada. En pacientes con dilisis y hemodilisis con una depuracin renal de 170 ml/ min se previene la acumulacin de la metformina. CONTRAINDICACIONES: La metformina est contraindicada en pacientes con: Insuficiencia renal y/o trastornos de la funcin renal. Enfermedad heptica conocida. Pacientes con antecedentes de acidosis lctica (de cualquier causa). Dao cardaco. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC). Acidosis metablica, incluyendo cetoacidosis diabtica con o sin coma. Hipoglucemia. Hipersensibilidad conocida a los componentes de la frmula. PRECAUCIONES GENERALES: La metformina se ha asociado a un riesgo de acidosis lctica que puede llegar a ser fatal en aquellos pacientes susceptibles que presenten o hayan presentado enfermedad heptica, dao cardaco, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica o con antecedente de acidosis lctica de cualquier ndole. Las biguanidas estn contraindicadas en pacientes con coma diabtico o cetoacidosis, en aquellos pacientes con infeccin severa, traumatismos o en personas con antecedentes de alcoholismo crnico. Sndrome de mal absorcin y anemia megaloblstica por deficiencia de Vitamina B12 y folato. Puede temporalmente retrasar la eliminacin de material de contraste yodado parenteral, ya que el uso de estos productos puede causar una alteracin aguda de la funcin renal (ejemplo: urograma I.V. colangiografa I.V. etc.). As mismo, la metformina, al igual que otros antidiabticos, no deben utilizarse en pacientes que cursen con hipoglucemia. Los pacientes con diabetes tipo 2 que cursen por situaciones de estrs tales como fiebre, ciruga, traumatismos o infecciones sistmicas pueden requerir la suspensin de los antidiabticos

orales y hacer una transferencia temporal a tratamiento con insulina. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA: Embarazo: La seguridad de la metformina no est establecida en mujeres embarazadas. En estudios realizados en ratas y conejos machos o hembras a dosis mayores de 600 mg/kg/da, dos veces ms la dosis mxima recomendada en humanos, la metformina no present teratogenicidad ni alteracin de la fertilidad. Se recomienda para el control de la glucosa sangunea durante el embarazo dieta sola o combinacin de dieta e insulina, mientras el uso de todos los antidiabticos orales estn descartados. El uso de insulina en la diabetes gestacional permite el mantenimiento de niveles de glucosa sangunea lo ms cercano posible a lo normal. Cualquier prescripcin de la metformina durante el embarazo es valorando el riesgo-beneficio y depende del mdico tratante. Lactancia. Estudios en ratas lactantes muestran que la metformina se excreta por la leche y los niveles son comparables a los del plasma. Estudios similares en humanos no reportaron sustancia activa en los conductos de las madres lactantes, su uso queda bajo la responsabilidad del mdico.

11 Vademcum REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones secundarias que se han reportado con el uso de la metformina son del tipo gastrointestinal como: diarrea, nuseas, vmito, sensacin de plenitud abdominal, flatulencia, sabor metlico y anorexia. Se presentan en un 30% aproximadamente, en aquellos pacientes con monoterapia y que van iniciando su tratamiento. Estos sntomas son generalmente transitorios y se resuelven espontneamente durante el transcurso del tratamiento, no es necesario suspenderlo y en ocasiones slo se necesita incrementar la dosis lentamente. Acidosis lctica.- Ocurre usualmente en pacientes con factores predisponentes, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal. En raras ocasiones puede asociarse a Sndrome de Malabsorcin y anemia megaloblstica. Hipersensibilidad.- Vasculitis y neumonitis. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Los corticoesteroides, hormonas tiroideas, anticonceptivos, diurticos y simpaticomimticos, pueden alterar la tolerancia a la glucosa y reducir el efecto normoglicemiante de metformina. Al administrarse conjuntamente con cimetidina puede incrementar su concentracin plasmtica y aumentar el riesgo de acidosis lctica. Se recomienda tener precaucin en aquellos pacientes que ingieren medicamentos catinicos (por ejemplo: amilorida, digoxina, morfina, procainamida, ranitidina, trimetropima y vancomicina), ya que se eliminan por secrecin tubular renal y pueden potenciar el efecto de metformina. El clorhidrato de metformina no causa hipoglicemia por si sola, sin embargo, se debe tener especial cuidado cuando se administra en combinacin con otros hipoglucemiantes orales (sulfonilureas). ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Resultados con prueba diagnstica. Cetonas urinarias (pueden producir falsos positivos). Valores en pruebas de laboratorio y fisiolgicas. Generalmente las concentraciones de colesterol, lipoprotenas de baja densidad y triglicridos pueden ser disminuidos o mantenerse igual en los usuarios de metformina. Esta es la idea que se tiene independientemente de los efectos hipoglucmicos de metformina; puede producir supresin de la oxidacin cida de la grasa libre y la oxidacin lipdica o reduccin en los triglicridos conteniendo fracciones de lipoprotenas de baja densidad y lipoprotenas de muy baja densidad. Puede ocurrir mala absorcin de la vitamina B12 y en casos aislados llevar al desarrollo de anemia megaloblstica. Lactato srico en ayuno. Puede incrementar a un nivel arriba de lo normal 2 meq/L [2 mmol/L] o no mostrar cambios a dosis teraputicas aunque el curso es desconocido y cualquier pequeo incremento se piensa es debido al metabolismo de la glucosa en el hgado y no en el msculo esqueltico. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Estudios en ratas y ratones no mostraron evidencias de carcinognesis. No se encontr evidencia de mutagnesis potencial de metformina, con la prueba de AMES. La fertilidad

en ratas hembras y machos no se afect an a dos veces ms la dosis mxima recomendada para humanos sobre superficie corporal total. Teratognesis: No se encontraron anormalidades en estudios con ratas albinas. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La metformina es un hipoglucemiante oral de la familia de las biguanidas. Se administra por va oral en el tratamiento de la DMNID a una dosis inicial de 500 mg u 850 mg dos veces al da con o sin alimentos, aumentando gradualmente hasta 3 veces al da sin exceder de 3 g por da. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La metformina se administr con dosis de hasta 85 g por da, sin encontrar problemas relacionados con la seguridad del medicamento. Sin embargo, la sobredosis con hipoglucemiantes orales puede dar como resultado hipoglucemia, que se manifiesta por aparicin de astenia, confusin, palpitaciones, diaforesis y vmitos, se recomienda tener precaucin al combinarse con sulfonilureas o meglitinidas, o en aquellos pacientes con ingesta baja de caloras en la dieta. En los casos de hipoglucemia leve, bastar con reposo y administracin por va oral de soluciones con glucosa o azcar. En casos de hipoglucemia severa pueden aparecer alteraciones neurolgicas manifestadas por crisis convulsivas, confusin y coma. El tratamiento incluye la administracin intravenosa de solucin glucosada al 50% seguida de una infusin intravenosa de solucin glucosada al 10% a una velocidad que logre mantener los niveles de glucosa por arriba de 100 mg/dl. El paciente debe permanecer hospitalizado y monitorizado estrechamente cuando menos 24 a 48 horas. Puede llegar a producir acidosis lctica en aquellos pacientes con falla renal o heptica. PRESENTACINES: Caja con 30 tabletas de 850 mg cada una. Caja con 30 tabletas de 1 g cada una. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C y en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se administre este medicamento sin leer el instructivo impreso en la caja. El uso de este medicamento durante el embarazo y la lactancia queda bajo la responsabilidad del mdico. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. No. 299M2000 SSA IPP-A: EEAR-04361202613/RM 2004 Fixcanat L-cistena Solucin inyectable FRMULA: Cada frasco mpula contiene: Clorhidrato monohidratado de L-cistena 500 mg Vehculo cbp 10 ml INDICACIONES TERAPUTICAS. Fixcanat es utilizado como un complemento alimenticio en aquellos pacientes con deficiencia del aminocido L-cistena (desnutridos, politraumatizados, quemados y en homocistnuria congnita, sepsis, insuficiencia renal y heptica crnica).

FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA. La L-cistena es un aminocido no esencial natural, derivado y precursor metablico del 3-fosfoglicerato, presente en los mamferos, algunas plantas y levaduras teniendo importancia en el humano para la oxidacin de cidos. La beta oxidacin a nivel mitocondrial de los cidos grasos libres produce energa (en

112 Vademcum ATP), para lo cul, las traslocasas especficas en la membrana mitocondrial y plasmtica, transportan cistena libre al interior de la misma. Los steres de cidos grasos (de la CoA) se forman casi exclusivamente en el citosol y no se transportan a travs de la membrana, inhibe tambin enzimas del ciclo de Krebs. En los mamferos la cistena se forma de otros dos aminocidos, la metionina que proporciona el tomo de sulfuro y la serina que proporciona el esqueleto del carbono. En una serie de reacciones, el grupo -OH de la serina es reemplazado por un grupo SH derivado de la metionina para formar la cistena, en una serie ms de reacciones la metionina se desmetila y es hidrolizada para liberar la homocistena, la cul reacciona con la serina por catalizacin para producir cistationina, que por accin enzimtica remueve su tomo de amonio para producir cistena libre. La L-cistena en la dieta se absorbe casi completamente a partir del yeyuno en gran parte por medio de un mecanismo de transporte sensible de saturacin y se distribuye hacia todo el organismo mediante un mecanismo activo. Su biotransformacin es heptica por la delta cistationasa y su eliminacin es por va renal. CONTRAINDICACIONES: Hasta la fecha no se han reportado, pero se puede presentar hipersensibilidad a los componentes de la frmula. PRECAUCIONES GENERALES. En pacientes con Diabetes Mellitus y en aquellos con lesin hepto-celular sospechosa se pueden incrementar los cuerpos cetnicos. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Por ser un aminocido no esencial y ser parte componente de la dieta, hasta la fecha no se han reportado restricciones de Fixcanat durante el embarazo o la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Hasta la fecha no se han reportado. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: No se han reportado hasta la fecha. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO: Fixcanat, como otros medicamentos que contienen sulfhidrilo, podran producir un resultado falso positivo en la prueba de nitroprusiato para cuerpos cetnicos utilizada en la Diabetes y en la lesin hepto-celular sospechosa. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado efectos sobre la economa corporal relacionados con la administracin de Fixcanat, ya que siendo una sustancia que existe normalmente en el ambiente, se han administrado dosis altas sin producir carcinognesis, no hay evidencias de mutagnesis, teratognesis ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN: La va de administracin de Fixcanat es en nutricin parenteral intravenosa. La dosis recomendada es de 40 mg/g de protena. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL; Hasta la fecha no se han presentado pero en caso de ser as se recomiendan medidas de sostn y la diuresis forzada.

PRESENTACIN: Caja con una frasco mpula de 500 mg en 10 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 25C. Protjase de la luz dentro de su empaque. LEYENDAS DE PROTECCIN: No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos, su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. No. 301M2001 SSA IPP-A: DEAR-203181/RM 2002 Floves SEVOFLURANO Lquido. FRMULA: Cada 100 ml contienen: Sevoflurano 100 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: El Sevoflurano es un anestsico general inhalatorio el cual pertenece al grupo de los teres halogenados. Se utiliza en caso de induccin y mantenimiento de anestesia general en cirugas en nios y adultos. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El sevoflurano es un anestsico lquido el cual es voltil, no inflamable, su va de administracin es inhalatoria por medio de un vaporizador el cual se encuentra calibrado. El Sevoflurano tiene una baja solubilidad en sangre y en los tejidos, cruza la barrera hemato-enceflica, menos de un 5% se absorbe y se metaboliza a fluoruro inorgnico y hexafluoroisopropanol en el hgado por el citocromo P450 isoenzima CYP2E1 y defluorinizado a su mayor metabolito hexafluoroisopropanolol (FIP), a fluoruro inorgnico, y dixido de carbono. FIP es rpidamente conjugado con el cido glucuronico un porcentaje, se elimina por la orina y ms del 95% se absorbe y se elimina por los pulmones. El coeficiente en sangre/gas es de 0.60 lo cual permite una induccin y recuperacin rpida de la anestesia. La baja solubilidad sangunea permite niveles ms profundos de anestesia. El sevoflurano se utiliza en la induccin de la anestesia con mascarilla en nios porque no irrita las vas respiratorias. El sevoflurano favorece la recuperacin rpida despus de descontinuar la inhalacin de ste y la induccin a la anestesia es suave con una rpida prdida de la conciencia. El sevoflurano deprime la presin sangunea y la funcin respiratoria de manera gradual (dosis-dependiente). El sevoflurano presenta una adecuada estabilidad cardiovascular, la presin arterial y la frecuencia cardiaca se mantienen dentro de los lmites normales, sin producir taquicardia, en algunas ocasiones pudiera presentarse bradicardia con niveles altos de sevoflurano. El flujo sanguneo cerebral aumenta ligeramente. Las concentraciones alveolares de sevoflurano aumentan rpidamente al ser inhalado y disminuye de igual forma al suspenderse su administracin. CONTRAINDICACIONES: El sevoflurano est contraindicado de la misma forma que otros anestsicos halogenados, en pacientes con antecedentes de hipertermia maligna y en pacientes que presenten hipersensibilidad al sevoflurano.

PRECAUCIONES GENERALES: Sevoflurano debe ser utilizado con precaucin en pacientes con insuficiencia renal y aunque los efectos del sevoflurano en la presin cerebral es mnima en pacientes normales, la seguridad en aquellos con presin intracraneal (PIC) elevada no ha sido establecida por lo que en esos casos el sevoflurano deber ser

113 Vademcum usado con precaucin. Los anestsicos halogenados al reaccionar con la cal sodada producen diferentes compuestos. Se sabe que la concentracin del compuesto A aumenta conforme se incrementa la temperatura aumentando las concentraciones del sevoflurano y disminuyendo la velocidad del flujo de gas fresco. El compuesto A es nefrotxico en ratas. De cualquier manera, estudios realizados en humanos bajo anestesia con sevoflurano no han demostrado dao renal post operatorio an cuando se haya detectado el compuesto A en los circuitos de anestesia. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: El sevoflurano no se recomienda durante el embarazo a menos que el mdico justifique el riesgo-beneficio que puede existir para la madre y el feto. La seguridad del sevoflurano se ha demostrado en la madre y los nios en las cesreas, pero no ha sido demostrada durante el trabajo de parto y el parto por va vaginal. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Como otros anestsicos halogenados sevoflurano puede causar depresin cardiorrespiratoria, hipotensin e hipertermia maligna. Los efectos adversos por lo general son mnimos, moderados y transitorios. Vmito y nuseas en el postoperatorio se pudieran presentar como consecuencia de la ciruga y/o lo cual puede ser causado por la anestesia general o por otros medicamentos utilizados en el trans y post operatorio y como respuesta del paciente al acto quirrgico. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El sevofluorano potencializa la accin de los relajantes musculares, se debe tener cuidado si se administra epinefrina o cualquier otro simpaticomimtico durante la administracin del sevoflurano en la anestesia. El N2O, los depresores del SNC, los analgsicos narcticos disminuyen la concentracin alveolar mnima. El sevoflurano acta con eficacia y seguridad cuando se administra en conjunto con medicamentos que actan a nivel central, relajantes de la musculatura lisa, autonmicos, antinfecciosos, aminoglucsidos, hormonas y sustitutos sintticos, as como frmacos cardiovasculares y derivados del plasma. Es compatible con barbitricos. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Se pueden producir elevaciones transitorias de la glucosa, y han ocurrido aumentos en los niveles plasmticos de fluoruro inorgnico en adultos sin datos de toxicidad o disfuncin renal. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios sobre carcinognesis hasta la fecha. No se observ efecto mutagnico en la prueba de Ames ni se encontraron cambios cromosmicos aberrantes en cultivo de clulas de mamferos. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: El Sevoflurano debe ser administrado por un mdico anestesilogo. Las concentraciones para induccin y mantenimiento de la anestesia deben ser individuales dependiendo del estado clnico del paciente, la edad el tipo de la ciruga o el procedimiento y el tiempo de ste. El vaporizador debe estar calibrado especficamente para el sevoflurano y se debe medir la cantidad de la concentracin del sevoflurano que

contenga el vaporizador antes de iniciar la anestesia. Induccin: Concentraciones de hasta 5% producen anestesia quirrgica en adultos y hasta 7% en nios, en ambos casos en menos de dos minutos. Mantenimiento: Los niveles de anestesia quirrgica se pueden mantener con concentraciones entre 0.5% a 3% de sevoflurano con o sin el uso concomitante de xido nitroso. Las personas de la tercera edad por lo regular requieren dosis menores para el mantenimiento de la anestesia que los adultos. Post operatorio: Los tiempos despus de la anestesia con sevoflurano, por lo regular son muy cortos por lo que los pacientes pueden necesitar analgsicos tempranamente para el alivio del dolor postoperatorio. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: En caso de presentarse sobredosificacin o ingesta accidental, se debe suspender de inmediato la administracin del sevoflurano, administrar O2 al 100%, mantener va area permeable y asistir la respiracin y la funcin cardiovascular. PRESENTACIN: Caja con 1 frasco mbar con 100, 150 y 250 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese el frasco bien tapado a temperatura ambiente a no ms de 30 C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos anestesilogos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Evitar al inhalacin accidental. No se use durante el embarazo y la lactancia. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. No. 032M2006 SSA IPP-A: BEAR-05330020440348/R2006 FLUB AN CEFACLOR Cpsulas FRMULA Cefaclor monohidratado equivalente a 250 mg de cefaclor Excipiente cbp 1 cpsula INDICACIONES TERAPUTICAS: Fluban es un antibitico cefalosporinico semisinttico perteneciente a la segunda generacin, con accin bactericida, su espectro de accin es mayor contra microorganismos gram negativos. Fluban esta indicado para el tratamiento de infecciones causadas por microorganismos patgenos sensibles como: Estreptococcus pneumoniae, H. influenzae, Streptococcus -hemoliticos del grupo A y Moraxella catarrhalis productores de otitis media. Infecciones del tracto respiratorio inferior: incluso neumona por S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes (estreptococos -hemolitico del grupo A)y M. catarrhalis. Infecciones del tracto respiratorio superior: incluyendo faringitis y amigdalitis por S. pyogenes y M. catarrhalis. Fluban es efectivo contra: Escherichia colli, Klebsiella, Proteus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Cefaclor no tiene actividad bactericida contra Pseudomona aeruginosa

Resulta conveniente realizar cultivos y estudios para determinar la susceptibilidad del microorganismo a cefaclor. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA El cefaclor es bien absorbido despus de su administracin por va oral. Si se administra en presencia de alimentos el cefaclor alcanza una concentracin srica mxima de 50-75% de la que alcanza cuando cefaclor se administra en ayuno y generalmente

114 Vademcum ocurre 45 a 60 minutos ms tarde. Dentro de los 30-60 minutos de haber administrado una dosis de cefaclor de 250 mg, 500 mg 1 g a pacientes en ayuno, se obtuvieron concentraciones sricas mximas en un promedio de 6; 13; y 23 mcg/L respectivamente, aproximadamente 60-85% de cefaclor es excretado por orina dentro de las 8 horas posterior a su administracin, sin cambios y la mayor parte se excreta en las primeras 2 horas. La vida media plasmtica es de 30-60 minutos y sta se puede prolongar un poco en pacientes con dao renal. El 25% del medicamento se une a protenas. El cefaclor aparece ampliamente distribuido en el cuerpo, atraviesa la placenta y se excreta en concentraciones bajas por leche materna. El probenecid retarda su excrecin. Algo de cefaclor se remueve por hemodilisis.El cefaclor inhibe la sntesis de la pared bacteriana de forma semejante a como lo hacen las penicilinas, desarrollando as su efecto bactericida. CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a las cefalosporinas e hipersensibilidad cruzada con penicilinas. PRECAUCIONES GENERALES: El uso prolongado de cefaclor al igual que el de los antibiticos de amplio espectro, pueden favorecer el sobrecrecimiento de microorganismos no susceptibles. Los pacientes con insuficiencia renal severa deben ser vigilados estrechamente, cuando estn recibiendo cefaclor para hacer las adaptaciones correspondientes de las dosis en forma adecuada, a cada caso en particular. Los pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina puede tambin presentar reacciones de hipersensibilidad al cefaclor. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA. No se ha establecido la seguridad de cefaclor durante el embarazo en humanos, el cefaclor es excretado a travs de la leche materna en bajas concentraciones, por lo que deber evitarse la lactancia durante el tratamiento con cefaclor. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS En raras ocasiones pueden presentarse nuseas, vmitos, diarrea, anorexia y dolor abdominal generalizado. Pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad, manifestada por erupcin cutnea, urticaria, edema angioneurotico, con menor frecuencia eritema multiforme, sndrome Steven-Johnson, adems se han reportado raramente casos de anafilaxia. Al igual que con otras cefalosporinas se han reportado casos aislados de hepatitis transitoria e ictericia colestsica como sucede con otros antibiticos de amplio espectro con el uso del cefaclor pueden presentarse infecciones por cepas no susceptibles o aparicin de candidiasis. En raras ocasiones se ha repostado nefritis intersticial reversible, hipoprotrombinemia, eosinofilia, neutropenia, aumento srico de la TGO y TGP. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO El cefaclor al igual que el resto de las cefalosporinas cuando se administra a dosis elevadas de manera simultanea con aminoglucosidos, pueden producir efectos adversos sobre el funcionamiento renal. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO Puede aparecer una prueba de falso positivo o falsamente elevada la determinacin de la glucosa en orina, cuando se utiliza como reactivo, el sulfato de cobre no as cuando la prueba es enzimtica. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE

CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD. A la fecha no se han reportado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN La va de administracin es oral. La dosis habitual en adultos es de 250 a 500 mg cada 8 horas hasta 4 g al da en infecciones ms serias o profundas. La dosis sugerida en nios desde 1 mes de edad es de 20-40 mg/kg al da en 3 dosis no excediendo de 1 g al da. Tambin se puede utilizar dosis de 20-40 mg/kg al da dividida en 2 tomas para otitis media no supurada y faringitis no complicada. En pacientes con insuficiencia renal se requiere un ajuste de la dosis antes sealada. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: A la fecha no se han reportado casos de sobredosis y en tales casos comprende la suspensin del tratamiento, terapia de apoyo y tratamiento sintomtico. La dilisis y la hemodilisis disminuyen los niveles sricos del cefaclor. PRESENTACIN Caja con 15 cpsulas de 250 mg. ALMACENAMIENTO Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C, en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta medica. Su uso durante el embarazo y la lactancia queda bajo responsabilidad del mdico. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. No. 183M2000 SSA IPP-A: JEAR-04363000735/RM2004 Flucoxan FLUCONAZOL Cpsulas FRMULA: Cada cpsula contiene: Fluconazol 100 mg 150 mg Excipiente c b p 1 cpsula 1 cpsula INDICACIONES TERAPUTICAS: Flucoxan est indicado para el tratamiento de la criptococosis, incluyendo la meningitis criptocccica en pacientes con o sin inmunosupresin. Tambin est indicado para el tratamiento de la candidiasis orofarngea, esofgica y otras formas invasivas de Candida albicans, como infecciones en endocardio, pulmones, peritoneo, vas urinarias y candidemia. Adems, Flucoxan est indicada en la vulvovaginitis y balanitis causada por especies de Candida. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El fluconazol es un bis-triazol fungisttico que puede ser fungicida de acuerdo a la concentracin que alcance. La accin antimictica del fluconazol es debido a que interfiere con la actividad de la enzima citrocromo P-450, la cual es necesaria para la sntesis del ergosterol de la membrana celular de los hongos. Tambin causa dao sobre los triglicridos y fosfolpidos de la membrana mictica. Los resultados de las pruebas de sensibilidad in vitro revelan que el fluconazol tiene actividad relativamente buena contra algunas levaduras. Los estudios in vivo han mostrado que el fluconazol mejora la supervivencia de animales inyectados

con inculos letales de Candida, Criptococo, Aspergillus, Blastomices, Coccidioides e Histoplasma. El fluconazol a dosis de 40 a 120 mg/kg/da, redujo la carga mictica de los animales con micosis sistmicas y dosis ms bajas (25 a 10 mg/kg/da)

115 Vademcum curaron del 50 al 100% de los animales con candidiasis vaginal o dermatofitos. Despus de la administracin del fluconazol por va oral, se absorbe adecuadamente y alcanza una biodisponibilidad de cerca del 90%. La presencia de alimentos o anticidos no altera su absorcin. Se distribuye ampliamente y su volumen aparente de distribucin (0.8 L/kg) se aproxima al del total del agua corporal. Las concentraciones en el lquido cefalorraqudeo, saliva, esputo y secrecin vaginal se aproximan a las alcanzadas en plasma. La unin a protenas plasmticas es baja del 11% aproximadamente. En hgado es metabolizado menos del 10%. La vida media plasmtica en pacientes con funcin renal normal es de aproximadamente 30 horas logrando una concentracin mxima de 4.5 a 8 mcg/ml despus de una dosis oral de 100 mg. La administracin oral continua por 6 a 10 das lleva a un incremento en la concentracin plasmtica mxima de 2.5 veces ms que la alcanzada despus de una sola dosis. Ms del 80% del fluconazol administrado es excretado a travs de la orina sin cambios y cerca del 11% es excretado por esta va como metabolitos. La hemodilisis reduce sustancialmente las concentraciones sricas del fluconazol. CONTRAINDICACIONES: No deber administrarse a pacientes con hipersensibilidad al fluconazol o a otros azoles. PRECAUCIONES GENERALES: La dosis diaria de fluconazol debe individualizarse para cada paciente de acuerdo a la severidad de la enfermedad y al estado general del paciente. Los pacientes que cursan con SIDA o meningitis por criptococos al igual que los que presentan candidiasis orofarngea recurrente, generalmente requieren regmenes de mantenimiento para evitar los cuadros de repeticin. Los casos de candidiasis vaginal usualmente remiten con una sola dosis y los padecimientos ms severos requieren tratamientos de dosis mltiples. Durante el tratamiento con fluconazol se debern realizar determinaciones frecuentes de nitrgeno ureico sanguneo, creatinina srica y pruebas de funcionamiento heptico. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Debido a la limitada experiencia que se tiene con el uso de fluconazol durante el embarazo resulta recomendable utilizarlo nicamente cuando el beneficio supere los riesgos potenciales. Se recomienda evitar su uso durante la lactancia debido a que se ha encontrado que se excreta en la leche materna. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los sntomas que aparecen con mayor frecuencia asociadas al tratamiento con fluconazol son: nuseas, vmitos, flatulencia, diarrea, dolor abdominal, cefalea y erupcin cutnea. De incidencia rara pueden presentarse alteraciones exfoliativas cutneas incluyendo el sndrome de Stevens-Johnson, tambin hepatotoxicidad y trombocitopenia. En contados casos se ha informado de anafilaxia. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El fluconazol puede presentar interacciones con los siguientes medicamentos: hipoglicemiantes orales tipo sulfonilurea (tolbutamida, clorpropamida, gliburida y glipizida) pudiendo presentarse hipoglicemia. Con la ciclosporina pueden elevarse las cifras sricas de esta. El uso simultneo de fenitona y

fluconazol puede disminuir el metabolismo de la fenitona, ocasionando que esta se eleve en plasma. La rifampicina puede incrementar el metabolismo del fluconazol. La warfarina cuando se usa en forma simultnea con fluconazol puede presentar una disminucin de su metabolismo y con esto aumentar el tiempo de protrombina. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Las pruebas de funcionamiento heptico, renal y hematolgico pueden presentar alteraciones durante el uso de fluconazol, especialmente en pacientes que cursan con SIDA o cncer, aunque su significado clnico an no ha sido establecido. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Las pruebas realizadas con fluconazol no han demostrado potencial carcingeno, mutgeno, teratgeno ni efectos sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Las dosis recomendadas son las siguientes: Meningitis criptocccica: Por va oral 400 mg una vez al da hasta que aparezca la respuesta clnica y continuar con 200 a 400 mg al da por 10 a 12 semanas despus de que los cultivos del lquido cefalorraqudeo hayan sido negativos. En pacientes con SIDA puede continuarse con 200 mg diarios por tiempo indefinido para evitar nuevos episodios. Candidiasis orofarngea: Por va oral 200 mg el primer da en una toma continuando con 100 mg una vez al da durante al menos 2 semanas. Candidiasis esofgica: Por va oral; iniciar con 200 mg el primer da y continuar con 100 mg una vez al da durante por lo menos 3 semanas. Candidiasis sistmica: Por va oral, iniciar con 400 mg el primer da y continuar con 200 mg una vez al da por un mnimo de 4 semanas y por lo menos durante 2 semanas despus de la resolucin de los sntomas. Candidiasis vulvovaginal y balanitis: 150 mg por va oral como dosis nica. Los pacientes adultos que cursan con insuficiencia renal requieren de un ajuste en la dosis de fluconazol. El clculo puede realizarse utilizando la siguiente tabla de acuerdo a la depuracin de creatinina: Depuracin de Creatinina Porcentaje de (mL/min) (mL/seg) la dosis habitual >50/ (0.83) 100% 21-50/ (0.35-0.83) 50% 11-20/ (0.18-0.33) 25% Pacientes en hemodilisis 100% despus de cada sesin de hemodilisis DPCA 100% MANIFESTACIOES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Los casos de sobredosis debern ser tratados con lavado gstrico si la ingesta es reciente y se dar tratamiento sintomtico y de sostn. La hemodilisis de 3 horas reduce aproximadamente al 50% los niveles sricos de fluconazol. PRESENTACIN: Caja con 10 cpsulas de 100 mg. Caja con 1 cpsula de 150 mg. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30o C, en lugar

seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. No se administre durante el embarazo o la lactancia. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. No. 325M96 SSA IPP-A: EEAR-06330022090005/RM2006

116 Vademcum Flucoxan FLUCONAZOL Solucin inyectable FRMULA: Cada 100 ml contienen: Fluconazol 100 mg Vehculo cbp 50 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: FLUCOXAN est indicado: Como profilctico de la candidiasis en pacientes que se someten a trasplante de mdula sea y que reciben quimio y/o radioterapia. Adems, est indicado en el tratamiento de las candidiasis mucocutneas (reas genital, perineal y facial) severas y crnicas, de las candidiasis orofarngea - esofgica y otras formas severas de candidiasis diseminada, como peritonitis, neumona e infecciones de vas urinarias causadas por especies de Candida. FLUCOXAN tambin est indicado para el tratamiento de la criptococosis, incluyendo la meningitis criptocccica en pacientes con o sin inmunosupresin. FLUCOXAN tratamiento inicial en meningitis por Coccidiodes immitis, y como tratamiento alternativo o de mantenimiento en cuadros clnicos pulmonares y/o extrapulmonares causadas por ste agente. FLUCOXAN indicado en pacientes inmunocomprometidos por diversas causas como SIDA, neutropenia, transplantes de rganos, leucemia, diabetes, neoplasias, etc. que presenten infeccin (o en algunos casos como profilaxis) con los siguientes agentes: Cndida albicans, Cryptococcus neoformans y Coccidioides immitis. FLUCOXAN como tratamiento alternativo en Histoplasmosis y Blastomicosis. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El fluconazol es un bistriazol fungisttico que puede ser fungicida de acuerdo a la concentracin que alcance. Interfiere con la actividad del citrocromo P-450, el cual es necesario para la sntesis de esteroles de la membrana celular de los hongos. Tambin causa dao sobre los triglicridos y fosfolpidos de la membrana mictica. La accin relativamente buena contra las levaduras ha sido mostrada en cultivos de tejido con agar y de medio fngico con aminocidos sintticos, pero las concentraciones mnimas inhibitorias (MICs) obtenidas en los medios convencionales son generalmente ms altas para el fluconazol que para otros azoles del tipo ketoconazol. En contraste, el fluconazol es el azol de ms potencia en modelos animales con infeccin mictica. Los estudios in vivo han mostrado que el fluconazol mejora la supervivencia de animales inyectados con inculos letales de Candida, Criptococo, Aspergillus, Blastomices, Coccidioides e Histoplasma. El fluconazol, 40 a 120 mg/kg/da, redujo la carga mictica de los animales con micosis sistmicas y dosis ms bajas (25 a 10 mg/kg/da) curaron el 50 al 100% de los animales con candidiasis vaginal. El fluconazol se absorbe casi por completo despus de la administracin oral an en presencia de alimentos o anticidos o el pretratamiento con antagonistas receptores de H2 y su biodisponibilidad excede el 90%. Las concentraciones plasmticas mximas son esencialmente las mismas despus de ser administrado por va oral o intravenosa y despus de dosis orales en voluntarios sanos de 100 mg y

400 mg son de 1.9 mg/L y 6.7 mg/L, respectivamente. La administracin oral continua de fluconazol por 6 a 10 das lleva a un incremento en la concentracin plasmtica mxima de 2.5 veces ms que la alcanzada despus de una sola dosis. El fluconazol se distribuye ampliamente y su volumen aparente de distribucin (0.8 L/kg) se aproxima al del total del agua corporal. Alcanza concentraciones plasmticas mximas de 4 a 8 mcg/ml despus de dosis repetidas de 100 mg y las concentraciones en el lquido cefalorraqudeo, saliva, esputo, ojos, lquido peritoneal y vaginal, se aproximan a las alcanzadas en el plasma. En contraste con otros antimicticos azoles, los cuales estn altamente ligados a protenas plasmticas, el fluconazol se une nicamente en un 11% a 12% aproximadamente. Su vida media prolongada (30 hrs.), su alta biodisponibilidad (90%) y alta concentracin en estrato crneo, uas, lquido cefalorraqudeo, vaginal, peritoneal, saliva, esputo y ojos, le confieren un alto poder fungicida frente a agentes susceptibles. La principal va de eliminacin es por excrecin renal, hasta un 80% del medicamento es recuperado en la orina sin cambios. La vida media de eliminacin es aproximadamente de 30 horas y se prolonga en pacientes con la funcin renal disminuida, necesitndose la modificacin de la dosis. El fluconazol puede ser extrado mediante hemodilisis y dilisis peritoneal. CONTRAINDICACIONES: FLUCOXAN no deber administrarse a pacientes con hipersensibilidad al fluconazol o a otros azoles. PRECAUCIONES GENERALES: La dosis diaria y la duracin del tratamiento con FLUCOXAN deber individualizarse de acuerdo a la severidad y sitio de infeccin as como al estado general del paciente. El tratamiento con FLUCOXAN debe continuarse hasta que los parmetros clnicos y de laboratorio demuestren que ha cedido la infeccin. Los pacientes que cursan con SIDA con meningitis por criptococos al igual que los que presentan candidiasis orofarngea recurrente, generalmente requieren regmenes de mantenimiento para evitar los cuadros de repeticin. La profilaxis con FLUCOXAN debe anticiparse varios das antes de que se inicie la neutropenia en los pacientes que se someten a trasplante de medula sea que cursen con neutropenia severa y se debe continuar el tratamiento cuando menos por 7 das o hasta que los recuentos de neutrfilos se encuentren por arriba de 100 clulas/mm3 Durante el tratamiento con fluconazol se debern realizar determinaciones frecuentes de nitrgeno ureico sanguneo, creatinina srica y pruebas de funcionamiento heptico. FLUCOXAN debe ser administrado a una velocidad mxima de 200 mg por hora mediante infusin continua. Pueden presentarse en raras ocasiones lesiones drmicas exfoliativas sobre todo en pacientes con SIDA. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios adecuados con fluconazol durante el embarazo. Por lo tanto no se recomienda su uso a menos que los beneficios superen con claridad los riesgos potenciales. Debido a que se han encontrado concentraciones de fluconazol en la leche materna similares a las plasmticas, no se recomienda su uso durante la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los sntomas que aparecen con mayor frecuencia asociadas al tratamiento con fluconazol son: nuseas, vmitos, flatulencia,

diarrea, dolor abdominal, cefalea y erupcin cutnea. De incidencia rara pueden presentarse alteraciones exfoliativas cutneas incluyendo el sndrome de Stevens-Johnson, tambin hepatotoxicidad y trombocitopenia. En contados casos se ha informado de anafilaxia. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El fluconazol puede presentar interacciones con los siguientes medicamentos: hipoglucemiantes orales tipo sulfonilurea (tolbutamida, clorpropamida, gliburida y glipizida) pudiendo presentarse hipoglicemia, con la ciclosporina pueden elevarse las concentraciones plasmticas de esta. El uso simultneo de fenitona y fluconazol puede disminuir el metabolismo de la fenitona, ocasionando que esta se eleve en plasma. La

117 Vademcum rifampicina puede incrementar el metabolismo del fluconazol. La warfarina cuando se usa en forma simultnea con fluconazol puede presentar una disminucin de su metabolismo y con esto aumentar el tiempo de protrombina. La teofilina, la zidovudina disminuyen su depuracin plasmtica, con terfenadina se pueden presentar arritmias cardiacas importantes, ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Las pruebas de funcionamiento heptico, renal y hematolgico pueden presentar alteraciones durante el uso de fluconazol, especialmente en pacientes que cursan con SIDA o cncer, aunque su significado clnico an no ha sido establecido. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Las pruebas realizadas en animales con fluconazol no han demostrado potencial carcingeno, mutgeno, teratgeno ni efectos sobre la fertilidad en el humano a las dosis recomendadas. Se mencionan estudios en animales con alteraciones teratognicas con dosis de 20 a 60 veces mayores a las recomendadas en la prctica clnica. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin de FLUCOXAN es por infusin intravenosa y las dosis recomendadas en adultos son las siguientes (Recordndose que se debe individualizar de acuerdo a cada caso clnico y a juicio del mdico tratante): Profilaxis de candidiasis: 400 mg diarios por va intravenosa iniciando varios das previos a la aparicin de neutropenia y continuar por 7 das o hasta que los recuentos de neutrfilos se encuentren por arriba de 100 celulas/mm3. Candidiasis orofarngea: 200 mg el primer da y continuar con 100 mg diarios por va intravenosa durante por lo menos 2 semanas. Candidiasis esofgica: Iniciar con 200 mg el primer da y continuar con 100 mg diarios por va intravenosa durante por lo menos 3 semanas y durante 2 semanas despus de la resolucin de los sntomas. Candidiasis sistmica: Iniciar con 400 mg el primer da y continuar con 200 mg diarios por va intravenosa por un mnimo de 4 semanas y por lo menos durante 2 semanas despus de la resolucin de los sntomas. Meningitis criptocccica: 400 mg diarios hasta que la respuesta clnica sea evidente y continuar con 200 a 400 mg diarios por va intravenosa por 10 a 12 semanas despus de que los cultivos del lquido cefalorraqudeo hayan sido negativos. Si es posible se debe continuar el tratamiento por va oral. En pacientes con SIDA puede continuarse con 200 mg diarios por tiempo indefinido para evitar nuevos episodios. Los adultos que cursan con insuficiencia renal requieren de un ajuste en la dosis de fluconazol. El clculo puede realizarse utilizando la siguiente tabla de acuerdo a la depuracin de creatinina: Depuracin de Creatinina Porcentaje de (mL/min) (mL/seg) la dosis habitual >50/ (0.83) 100% 21-50/ (0.35-0.83) 50% 11-20/ (0.18-0.33) 25%

Pacientes en hemodilisis 100% despus de cada sesin de hemodilisis DPCA 100% Uso en nios: No existe una dosis bien establecida para este grupo de pacientes. No obstante, han sido tratados pacientes con edades entre 3 y 13 aos de edad en forma segura utilizando una dosis de 3 a 6 mg por kg de peso corporal una vez al da durante por lo menos 3 semanas y durante 2 semanas despus de la resolucin de los sntomas. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis con fluconazol debe manejarse con medidas de soporte y tratamiento sintomtico. La hemodilisis por 3 horas reduce aproximadamente al 50% los niveles sricos de fluconazol. PRESENTACINES: Caja con un frasco mpula de 50 ml que contiene 2 mg/ml. Caja con un frasco de plstico con 50 100 ml que contiene 2 mg/ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. El uso de este medicamento durante el embarazo y la lactancia quedan bajo la responsabilidad del mdico. Marca registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. No. 161M99 SSA IPP-A: KEAR-03361201710/RM 2003 Fluoning LEVOFLOXACINO Solucin inyectable FRMULA: Cada 100 ml contienen: Levofloxacino hemihidratado equivalente a 500 mg, 750 mg de Levofloxacino Vehculo cbp 100 ml, 150 ml Contiene 5% de glucosa. INDICACIONES TERAPUTICAS: El levofloxacino est indicado para el tratamiento de neumonas adquiridas en la comunidad y en el mbito hospitalario, exacerbacin aguda de bronquitis crnica, sinusitis aguda, infecciones osteoarticulares como la osteomielitis, infecciones intraabdominales, infecciones del tracto genitourinario incluyendo prostatitis crnica bacteriana y pielonefritis, uretritis gonocccica, infecciones de piel y tejidos blandos y otras infecciones causadas por organismos sensibles. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El Levofloxacino es una fluoroquinolona con accin bactericida que acta a nivel intracelular inhibiendo la enzima DNA girasa y topoisomeraza IV, una enzima bacteriana esencial involucrada en la transcripcin, duplicacin y reparacin del DNA bacteriano. Las fluoroquinolonas son antibiticos de amplio espectro, activas contra una gran variedad de grmenes gram positivos y gram negativos. Microorganismos sensibles: Aerobios Gram (+): Corynebacterium diphteriae, Corynebacterium jeikeium, Enterococcus faecalis, Enterococcus

spp, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus meticilino sensibles, Staphylococcus epidermidis meticilino sensibles, Staphylococcus spp, estreptococos de los grupos C y G, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae penicilina y macrlido resistentes, Streptococcus pyogenes. Aerobios Gram (-): Acinetobacter baumannii, Acinetobacter spp,

118 Vademcum Actinobacillus actinomycetemcomitans, Citrobacter freundii, Eikenella corrodens, Enterobacter aerogenes, Enterobacter agglomerans, Enterobacter cloacae, Enterobacter spp, Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Haemophilus ducreyi, Haemophilus influenzae, Helicobacter pylori, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella spp, Moraxella catarrhalis, Morganella morganii, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Pasteurella canis, Pasteurella dagmatis, Pasteurella multocida, Pasteurella spp, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri, Providencia stuartii, Providencia spp, Pseudomona aeruginosa, Pseudomona spp, Salmonella spp, Serratia marcescens, Serratia spp. Anaerobios: Bacteroides fragilis, Bifidobacterium spp, Clostridium perfringens, Fusobacterium spp, Peptostreptococcus, Propionibacterium spp, Veillonella spp. Otros: Bartonella spp, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia trachomatis, Legionella pneumophila, Legionella spp, Mycobacterium spp, Mycobacterium leprae, Mycobacterium tuberculosis, Micoplasma hominis, Micoplasma pneumoniae, Rickettsia spp, Ureaplasma urealyticum. Administrado por va intravenosa, el levofloxacino alcanza una concentracin pico promedio de 6.2 mcg/ml en plasma con una dosis de 500 mg y cuando se administra en infusin durante 90 minutos. Con una dosis de 750 mg se alcanza una concentracin de 11.3 mcg/ml. El levofloxacino se distribuye ampliamente en la mayora de lquidos y tejidos corporales. La distribucin en piel, lquido de ampollas y hueso (tanto cortical como esponjoso) es rpida y extensa. Tambin alcanza concentraciones elevadas en mucosa bronquial y lquido de revestimiento epitelial, tejido pulmonar, tejido prosttico y orina. El levofloxacino tiene poca penetracin a lquido cefalorraqudeo. La excrecin del levofloxacino se produce principalmente a travs de la orina mediante filtracin glomerular y por secrecin tubular. Solo se han identificado 2 metabolitos recobrados en orina como desmetil levofloxacino y el levofloxacino N-xido, que constituyen menos del 5% de la dosis excretada en orina, con poca relevancia en la actividad farmacolgica del levofloxacino. La farmacocintica del levofloxacino se ve afectada en los pacientes con insuficiencia renal CONTRAINDICACIONES: Antecedentes de hipersensibilidad al levofloxacino o a otras fluoroquinolonas. Pacientes con epilepsia. Pacientes con antecedentes de trastornos de los tendones relacionados con fluoroquinolonas. Las fluoroquinolonas estn contraindicadas en mujeres embarazadas y durante la lactancia, as como en nios y adolescentes. Esta contraindicacin se basa en estudios realizados en animales, en donde se ha observado posible dao en el cartlago de crecimiento en el organismo en desarrollo. PRECAUCIONES GENERALES: La dosis de levofloxacino debe individualizarse de acuerdo a la naturaleza, severidad de la infeccin y al estado del paciente. Los pacientes con insuficiencia renal requieren una reduccin en la dosificacin en base a su depuracin de creatinina. Para prevenir el riesgo de cristaluria se recomienda mantener una buena hidratacin y evitar que la orina se alcalinice excesivamente. El levofloxacino se debe administrar con extrema precaucin en

pacientes predispuestos a crisis convulsivas, como pacientes con lesiones previas del SNC, en pacientes con Miastenia gravis, as como en pacientes bajo terapia concomitante con fenbufen, analgsicos antiinflamatorios no esteroideos similares o con cualquier medicamento que disminuya el umbral de las crisis convulsivas como la teofilina. La presencia de diarrea severa, persistente o sanguinolenta durante el tratamiento con levofloxacino puede ser el origen de una colitis pseudomembranosa ocasionada por Clostridium difficile, por lo que debe suspenderse el tratamiento con levofloxacino inmediatamente e iniciar terapia con antibiticos especficos. La tendinitis es un efecto secundario presentado en raras ocasiones durante el tratamiento con Quinolonas. Los pacientes de edad avanzada tienen un riesgo mayor de presentarla. El tratamiento concomitante con corticoides puede asociarse a una ruptura del tendn. El tendn ms afectado es el tendn de Aquiles y la afectacin puede ser bilateral. En caso de sospecha de tendinitis debe suspenderse inmediatamente el tratamiento con levofloxacino e indicar medidas generales para el cuidado del tendn, como la inmovilizacin. El levofloxacino debe utilizarse con precaucin en aquellos pacientes con funcin heptica alterada o con deficiencia de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, ya que pueden presentarse reacciones hemolticas. Aun cuando la fotosensibilidad se presenta en raras ocasiones en los pacientes tratados con levofloxacino, se recomienda que durante el tratamiento no se expongan de forma innecesaria a las radiaciones ultravioleta. El levofloxacino es un antibitico de amplio espectro, que utilizado por periodos prolongados puede ocasionar sobrecrecimiento de microorganismos resistentes. Debido a que el levofloxacino ha demostrado potencial para ocasionar artropatas y cambios degenerativos en el cartlago de crecimiento, no se recomienda su uso en mujeres embarazadas, en periodo de lactancia, ni en nios y adolescentes. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios bien controlados en humanos. Sin embargo, las fluoroquinolonas atraviesan la barrera placentaria y se ha demostrado que ocasionan artropata y dao en el cartlago de crecimiento de animales inmaduros. El Levofloxacino se distribuye en la leche materna, por lo tanto, no se recomienda su uso durante el embarazo y la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Por lo general, el levofloxacino se tolera adecuadamente. Sin embargo, se han reportado algunos trastornos gastrointestinales que incluyen nausea, vmito, diarrea, dolor abdominal, anorexia, dispepsia y en muy raras ocasiones colitis pseudomembranosa. Tambin en muy raras ocasiones (menos del 0.1%) se ha presentado hipoglucemia, principalmente en pacientes diabticos. Los efectos adversos sobre el sistema nervioso central (SNC) incluyen cefalea, vrtigo, inquietud, somnolencia, insomnio, trastornos visuales y en muy raras ocasiones delirio, alucinaciones, depresin y convulsiones. Puede presentarse depresin, ansiedad, reacciones sicticas (alucinaciones), parestesia, temblor, agitacin y confusin. Tambin se han reportado reacciones de hipersensibilidad que se caracterizan por prurito, erupcin cutnea, reacciones de fotosensibilidad, sndrome de Stevens-Johnson, vasculitis y necrolisis txica

epidrmica. Otras reacciones adversas que se pueden presentar con el uso del levofloxacino son eosinofilia, leucopenia, neutropenia y trombocitopenia. En raras ocasiones agranulocitosis. Existen reportes de casos aislados de anemia hemoltica y pancitopenia. Las fluoroquinolonas pueden ocasionar en raras ocasiones mialgias y artralgias transitorias, lesin tendinosa y debilidad muscular, sobre todo en pacientes con miastenia gravis. Tambin existen casos aislados de rabdomiolisis. En casos aislados se ha descrito prolongacin del intervalo QT, taquicardia e hipotensin. Durante la infusin puede presentarse dolor, enrojecimiento y flebitis en el sitio de infusin. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Se ha reportado que el uso concomitante de quinolonas con algunos agentes antirreumticos del tipo fenbufen, naproxeno y cloroquina, puede incrementar el riesgo de efectos adversos sobre el SNC. Se ha observado aumento de la vida media de la ciclosporina cuando se combina con levofloxacino. Existen reportes de que el levofloxacino incrementa el efecto de los anticoagulantes orales. El probenecid y la cimetidina, por ser frmacos que afectan la secrecin tubular renal, pueden reducir la excrecin urinaria del levofloxacino. ALTERACION EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: El levofloxacino puede causar alteracin en los niveles de las enzimas hepticas, bilirrubina y creatinina srica. Existen reportes de aumento en las pruebas de coagulacin durante el

119 Vademcum tratamiento con Levofloxacino. El levofloxacino puede inhibir el crecimiento de Mycobacterium tuberculosis, por lo que puede ocasionar resultados falsos negativos en el diagnstico bacteriolgico de tuberculosis. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Como con otras fluoroquinolonas, Levofloxacino produce ampollas y cavidades en el cartlago de animales jvenes o fetos en desarrollo. No se han realizado estudios bien controlados en humanos. Hasta la fecha no se han reportado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni sobre la fertilidad con el uso del levofloxacino. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Levofloxacino solucin inyectable se administra exclusivamente por infusin intravenosa. Debe evitarse la infusin rpida o en bolos. Administre la presentacin de 500 mg durante un perodo no menor a 60 minutos, y la presentacin de 750 mg durante un perodo de 90 minutos. Debido a la bioequivalencia de las formas parenteral y oral se puede emplear la misma dosis. Las dosis recomendadas para adultos son las siguientes: Indicacin Exacerbacin aguda de bronquitis crnica Sinusitis maxilar aguda Infecciones de piel y anexos no complicadas Neumona adquirida en la comunidad Infecciones del tracto urinario no complicadas Infecciones del tracto urinario complicadas Neumona nosocomial Infecciones de piel y anexos complicadas Prostatitis bacteriana Dosis diaria (oral, I.V), de acuerdo a la severidad de la infeccin. 500 mg una vez al da 500 mg una vez al da 500 mg una vez al da 500 mg una vez al da 750 mg una vez al da 250 mg una vez al da 250 mg una vez al da 750 mg una vez al da 750 mg una vez al da 500 mg una vez al da Duracin del tratamiento 7 das 10 a 14 das 7-10 das 7 a 10 das 5 das

3 das 10 das 7 a 14 das 7 a 14 das 28 das Pacientes con insuficiencia renal (depuracin de creatinina < 50 ml/min) Depuracin de creatinina Rgimen de dosis de acuerdo a la severidad de la infeccin 50-20 ml/min 19-10 ml/min < 10 ml/min (incluyendo hemodilisis y DPCA) Primera dosis: 250 mg Despus: 500 mg/24 Primera dosis: 250 mg Despus: 125 mg/48 h Primera dosis: 250 mg Despus: 125 mg/48 h Primera dosis: 500 mg Despus: 250 mg/24 h Primera dosis: 500 mg Despus: 125 mg/24 h Primera dosis: 500 mg Despus: 125 mg/24 hrs Primera dosis: 500 mg Despus: 250 mg/12 h Primera dosis: 500 mg Despus: 125 mg/12 h Primera dosis: 500 mg Despus: 125 mg/12 h Nota: No se recomienda el uso de Levofloxacino en menores de 18 aos de edad y en mujeres embarazadas o lactando. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: No existe hasta el momento reporte de sobredosis con levofloxacino, pero se esperara una acentuacin de los efectos adversos: sntomas del SNC como confusin, vrtigo, trastornos de la conciencia y aparicin de crisis convulsivas. En cuanto al sistema cardiovascular, se ha observado un aumento en el intervalo QT del electrocardiograma, por lo que debe monitorearse al paciente, adems de administrar tratamiento sintomtico. Ni la hemodilisis ni la dilisis peritoneal continua ambulatoria remueven de manera efectiva el Levofloxacino, sin embargo puede ser retirado mediante hemofiltracin venovenosa continua en pacientes crticamente enfermos. No existe un antdoto especfico. PRESENTACINES: Frasco de plstico con 500 mg/100 ml. Frasco de plstico con 750 mg/150 ml. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se administre este medicamento durante el embarazo, lactancia y en menores

de 18 aos. Marca registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. No. 098M2007 SSA IV IPP-A: DEAR-06330060102551/R2007 Fluoning LEVOFLOXACINO Tabletas FRMULA: Cada tableta contiene: levofloxacino hemihidratado equivalente a 500 mg 750mg de levofloxacino Excipiente cbp 1 tableta 1 tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: El levofloxacino esta indicado para el tratamiento de infecciones osteoarticulares como la osteomielitis, infecciones intraabdominales, infecciones del tracto genitourinario incluyendo prostatitis crnica bacteriana y pielonefritis, uretritis gonocccica, neumonas adquiridas en la comunidad y en el mbito hospitalario, exacerbacin aguda de bronquitis crnica, infecciones de piel y tejidos blandos, sinusitis aguda y otras infecciones causadas por organismos sensibles. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El levofloxacino es una fluoroquinolona con accin bactericida que acta a nivel intracelular inhibiendo la enzima DNA girasa y topoisomeraza IV, una enzima bacteriana esencial involucrada en la transcripcin, duplicacin y reparacin del DNA bacteriano. Las fluoroquinolonas son antibiticos de amplio espectro, activas contra una gran variedad de grmenes gram positivos y gram negativos. Microorganismos sensibles: Aerobios Gram (+): Corynebacterium diphteriae, Corynebacterium jeikeium, Enterococcus faecalis, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus meticilino sensibles, Staphylococcus epidermidis meticilino sensibles, Staphylococcus spp, estreptococos de los grupos C y G, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae penicilina y macrlido resistentes, Streptococcus pyogenes. Aerobios Gram (-): Acinetobacter baumannii, Acinetobacter spp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Citrobacter freundii, Eikenella corrodens, Enterobacter aerogenes, Enterobacter agglomerans, Enterobacter cloacae, Enterobacter spp, Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Haemophilus ducreyi, Haemophilus influenzae, Helicobacter pylori, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella spp, Moraxella catarrhalis, Morganella morganii, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Pasteurella canis, Pasteurella dagmatis, Pasteurella

12 0 Vademcum multocida, Pasteurella spp, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri, Providencia stuartii, Providencia spp, Pseudomona aeruginosa, Pseudomona spp, Salmonella spp, Serratia marcescens, Serratia spp. Anaerobios: Bacteroides fragilis, Bifidobacterium spp, Clostridium perfringens, Fusobacterium spp, Peptostreptococcus, Propionibacterium spp, Veillonella spp. Otros: Bartonella spp, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia trachomatis, Legionella pneumophila, Legionella spp, Mycobacterium spp, Mycobacterium leprae, Mycobacterium tuberculosis, Micoplasma hominis, Micoplasma pneumoniae, Rickettsia spp, Ureaplasma urealyticum. Despus de la administracin por va oral, el levofloxacino se absorbe rpida y completamente. Su disponibilidad es cercana al 100% alcanzando concentraciones plasmticas mximas de 5.1 mcg en 1 a 2 hr despus de una dosis de 500 mg por va oral. La presencia de alimentos puede retardar pero no afectar substancialmente la totalidad de la absorcin del levofloxacino. Administrado por va intravenosa, se alcanza una concentracin pico promedio de 6.2 mcg/ml en plasma con una dosis de 500 mg y cuando se administra en infusin durante 90 minutos. Con una dosis de 750 mg se alcanza una concentracin de 11.3 mcg/ ml. El levofloxacino se distribuye ampliamente en la mayora de lquidos y tejidos corporales. La distribucin en piel, lquido de ampollas y hueso (tanto cortical como esponjoso) es rpida y extensa. Tambin alcanza concentraciones elevadas en mucosa bronquial y lquido de revestimiento epitelial, tejido pulmonar, tejido prosttico y orina. El levofloxacino tiene poca penetracin a lquido cefalorraqudeo. La excrecin del levofloxacino se produce principalmente a travs de la orina mediante filtracin glomerular y por secrecin tubular. Solo se han identificado 2 metabolitos recobrados en orina como desmetil levofloxacino y el levofloxacino N-xido, que constituyen menos del 5% de la dosis excretada en orina, con poca relevancia en la actividad farmacolgica del levofloxacino. La farmacocintica del levofloxacino se ve afectada en los pacientes con insuficiencia renal CONTRAINDICACIONES: Antecedentes de hipersensibilidad al levofloxacino o a otras fluoroquinolonas. Pacientes con epilepsia. Pacientes con antecedentes de trastornos de los tendones relacionados con fluoroquinolonas. Las fluoroquinolonas estn contraindicadas en mujeres embarazadas y durante la lactancia, as como en nios y adolescentes. Esta contraindicacin se basa en estudios realizados en animales, en donde se ha observado posible dao en el cartlago de crecimiento en el organismo en desarrollo. PRECAUCIONES GENERALES: La dosis de levofloxacino debe individualizarse de acuerdo a la naturaleza, severidad de la infeccin y al estado del paciente. Los pacientes con insuficiencia renal requieren una reduccin en la dosificacin en base a su depuracin de creatinina. Para prevenir el riesgo de cristaluria se recomienda mantener una buena hidratacin y evitar que la orina se alcalinice excesivamente. El levofloxacino se debe administrar con extrema precaucin en pacientes predispuestos a crisis convulsivas, como pacientes con lesiones previas del SNC, en pacientes con Miastenia gravis, as como en pacientes bajo terapia concomitante

con fenbufen, analgsicos antiinflamatorios no esteroideos similares o con cualquier medicamento que disminuya el umbral de las crisis convulsivas como la teofilina. La presencia de diarrea severa, persistente o sanguinolenta durante el tratamiento con levofloxacino puede ser el origen de una colitis pseudomembranosa ocasionada por Clostridium difficile, por lo que debe suspenderse el tratamiento con levofloxacino inmediatamente e iniciar terapia con antibiticos especficos. La tendinitis es un efecto secundario presentado en raras ocasiones durante el tratamiento con Quinolonas. Los pacientes de edad avanzada tienen un riesgo mayor de presentarla. El tratamiento concomitante con corticoides puede asociarse a una ruptura del tendn. El tendn ms afectado es el tendn de Aquiles y la afectacin puede ser bilateral. En caso de sospecha de tendinitis debe suspenderse inmediatamente el tratamiento con levofloxacino e indicar medidas generales para el cuidado del tendn, como la inmovilizacin. El levofloxacino debe utilizarse con precaucin en aquellos pacientes con funcin heptica alterada o con deficiencia de la enzima glucosa-6fosfato deshidrogenasa, ya que pueden presentarse reacciones hemolticas. Aun cuando la fotosensibilidad se presenta en raras ocasiones en los pacientes tratados con levofloxacino, se recomienda que durante el tratamiento no se expongan de forma innecesaria a las radiaciones ultravioleta. El levofloxacino es un antibitico de amplio espectro, que utilizado por periodos prolongados puede ocasionar sobrecrecimiento de microorganismos resistentes. Debido a que el levofloxacino ha demostrado potencial para ocasionar artropatas y cambios degenerativos en el cartlago de crecimiento, no se recomienda su uso en mujeres embarazadas, en periodo de lactancia, ni en nios y adolescentes. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios bien controlados en humanos. Sin embargo, las fluoroquinolonas atraviesan la barrera placentaria y se ha demostrado que ocasionan artropata y dao en el cartlago de crecimiento de animales inmaduros. El levofloxacino se distribuye en la leche materna, por lo tanto, no se recomienda su uso durante el embarazo y la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Por lo general, el levofloxacino se tolera adecuadamente. Sin embargo, se han reportado algunos trastornos gastrointestinales que incluyen nausea, vmito, diarrea, dolor abdominal, anorexia, dispepsia y en muy raras ocasiones colitis pseudomembranosa. Tambin en muy raras ocasiones (menos del 0.1%) se ha presentado hipoglucemia, principalmente en pacientes diabticos. Los efectos adversos sobre el sistema nervioso central (SNC) incluyen cefalea, vrtigo, inquietud, somnolencia, insomnio, trastornos visuales y en muy raras ocasiones delirio, alucinaciones, depresin y convulsiones. Puede presentarse depresin, ansiedad, reacciones sicticas (alucinaciones), parestesia, temblor, agitacin y confusin. Tambin se han reportado reacciones de hipersensibilidad que se caracterizan por prurito, erupcin cutnea, reacciones de fotosensibilidad, sndrome de StevensJohnson, vasculitis y necrolisis txica epidrmica. Otras reacciones adversas que se pueden presentar con el uso del levofloxacino son eosinofilia, leucopenia, neutropenia y trombocitopenia. En raras ocasiones agranulocitosis. Existen reportes de casos aislados de anemia hemoltica y pancitopenia. Las fluoroquinolonas pueden ocasionar en raras ocasiones

mialgias y artralgias transitorias, lesin tendinosa y debilidad muscular, sobre todo en pacientes con miastenia gravis. Tambin existen casos aislados de rabdomiolisis. En casos aislados se ha descrito prolongacin del intervalo QT, taquicardia e hipotensin. Durante la infusin puede presentarse dolor, enrojecimiento y flebitis en el sitio de infusin. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Se ha reportado que el uso concomitante de quinolonas con algunos agentes antirreumticos del tipo fenbufen, naproxeno y cloroquina, puede incrementar el riesgo de efectos adversos sobre el SNC. La absorcin de levofloxacino oral puede verse afectada con el uso concurrente de medicamentos que contienen cationes di o trivalentes, como sales de hierro o anticidos que contienen hidrxido de aluminio y magnesio. La absorcin de levofloxacino se reduce significativamente en presencia de sucralfato, por lo que se sugiere administrar el sucralfato 2 horas despus de la administracin de levofloxacino. Se ha observado aumento de la vida media de la ciclosporina cuando se combina con levofloxacino. Existen reportes de que el levofloxacino incrementa el efecto de los anticoagulantes orales. El probenecid y la cimetidina, por ser frmacos que afectan la secrecin tubular renal, pueden reducir la excrecin urinaria del levofloxacino. ALTERACION EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: El levofloxacino puede causar alteracin en los niveles de las enzimas hepticas, bilirrubina y creatinina srica. Existen

121 Vademcum FOR MITEX CICLOFOSFAMIDA Solucin inyectable FRMULA: Cada frasco mpula con liofilizado contiene: Ciclofosfamida monohidratada equivalente a 200 mg, 500 mg de ciclofosfamida anhidra Excipiente c.s. INDICACIONES TERAPUTICAS: FORMITEX est indicada para el manejo de algunas leucemias agudas como leucemia mioelgena y leucemia monoctica aguda. Asimismo, en leucemias crnicas como leucemia granuloctica crnica y en leucemia linfoctica crnica. FORMITEX tambin se ha utilizado en linfoma de Hodgkin y no Hodgkin estadios III y IV, en linfoma linfoctico difuso o nodular, linfoma de clulas mixtas, en linfoma histioctico y en linfoma de Burkitt. Adems, FORMITEX est indicada para el tratamiento de carcinoma de pulmn, adenocarcinoma de ovario, neuroblastoma, cncer de mama, retinoblastoma, carcinoma de cervix, de vejiga, de endometrio, carcinoma prosttico, testicular y en tumor de Wilms. FORMITEX se ha utilizado tambin en el tratamiento de mieloma mltiple, en micosis fungoide, en Sarcoma de Ewing, osteosarcoma y en sarcoma de tejidos blandos, tambin se ha utilizado como agente inmunosupresor en artritis reumatoide y en otras enfermedades autoinmunes como polimiositis, esclerosis mltiple, granulomatosis de Wegener y en lupus eritematoso sistmico. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La ciclofosfamida es un quimiteraputico con propiedades antineoplsicas e inmunosupresoras perteneciente al grupo de los agentes alquilantes del tipo de las mostazas nitrogenadas y que ha sido utilizado en una gran variedad de neoplasias seleccionadas y por su efecto inmunosupresor tambin se ha utilizado en otras entidades no neoplsicas. El mecanismo reportes de aumento en las pruebas de coagulacin durante el tratamiento con levofloxacino. levofloxacino puede inhibir el crecimiento de Mycobacterium tuberculosis, por lo que puede ocasionar resultados falsos negativos en el diagnstico bacteriolgico de tuberculosis. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Como con otras fluoroquinolonas, El levofloxacino produce ampollas y cavidades en el cartlago de animales jvenes o fetos en desarrollo. No se han realizado estudios bien controlados en humanos. Hasta la fecha no se han reportado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni sobre la fertilidad con el uso de levofloxacino. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: levofloxacino tabletas se administra por la va oral. Debido a la bioequivalencia de las formas parenteral y oral se puede emplear la misma dosis. Las dosis recomendadas para adultos son las siguientes: Indicacin Exacerbacin aguda de bronquitis crnica

Sinusitis maxilar aguda Infecciones de piel y anexos no complicadas Neumona adquirida en la comunidad Infecciones del tracto urinario no complicadas Infecciones del tracto urinario complicadas Neumona nosocomial Infecciones de piel y anexos complicadas Prostatitis bacteriana crnica Duracin del tratamiento 7 das 10 a 14 das 7-10 das 7 a 10 das 5 das 3 das 10 das 7 a 14 das 7 a 14 das 28 das Dosis diaria (oral, I.V), de acuerdo a la severidad de la infeccin. 500 mg una vez al da 500 mg una vez al da 500 mg una vez al da 500 mg una vez al da 750 mg una vez al da 250 mg una vez al da 250 mg una vez al da 750 mg una vez al da 750 mg una vez al da 500 mg una vez al da Pacientes con insuficiencia renal (depuracin de creatinina _< 50 ml/min) Depuracin de creatinina Rgimen de dosis de acuerdo a la severidad 50-20 ml/min 19-10 ml/min < 10 ml/min (incluyendo hemodilisis y DPCA) Primera dosis: 250 mg Despus: 500 mg/24 Primera dosis: 250 mg Despus: 125 mg/48 h Primera dosis: 250 mg Despus: 125 mg/48 h Primera dosis: 500 mg Despus: 250 mg/24 h Primera dosis: 500 mg Despus: 125 mg/24 h Primera dosis: 500 mg

Despus: 125 mg/24 hrs Primera dosis: 500 mg Despus: 250 mg/12 h Primera dosis: 500 mg Despus: 125 mg/12 h Primera dosis: 500 mg Despus: 125 mg/12 h Nota: No se recomienda el uso de Levofloxacino en menores de 18 aos de edad y en mujeres embarazadas o lactando. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: No existe hasta el momento reporte de sobredosis con Levofloxacino, pero se esperara una acentuacin de los efectos adversos: sntomas del SNC como confusin, vrtigo, trastornos de la conciencia y aparicin de crisis convulsivas; manifestaciones gastrointestinales como nuseas y erosiones de la mucosa. En cuanto al sistema cardiovascular, se ha observado un aumento en el intervalo QT del electrocardiograma, por lo que debe monitorearse al paciente, adems de administrar tratamiento sintomtico. Ni la hemodilisis ni la dilisis peritoneal continua ambulatoria remueven de manera efectiva el levofloxacino, sin embargo puede ser retirado mediante hemofiltracin venovenosa continua en pacientes crticamente enfermos. No existe un antdoto especfico. En caso de sobredosis aguda a travs de la va oral, debe considerarse como parte del tratamiento la realizacin de un lavado gstrico y la administracin de anticidos como protectores de la mucosa gstrica. PRESENTACINES: Caja con 5 7 tabletas de 500 mg Caja con 5 7 tabletas de 750 mg. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C, en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se administre este medicamento durante el embarazo, lactancia ni en menores de 18 aos. La tableta de 750 mg contiene amarillo No. 6 que puede causar reacciones alrgicas. Marca Registrada Reg. No. 162M2009 SSA IV IPP-A:

12 Vademcum preciso de accin no es del todo conocido pero se sabe que acta a travs de la produccin de uniones cruzadas intercordonales provocando ruptura y dificultando la reparacin del DNA. La ciclofosfamida no es especfica de ninguna fase del ciclo celular y puede actuar en cualquier etapa del ciclo, aunque las clulas son ms sensibles al final de la fase G1 y S, teniendo mayor afinidad por los tejidos de proliferacin rpida en donde existe mayor proporcin de clulas en constante divisin interfiriendo con su crecimiento. Para que la ciclofosfamida desarrolle su accin biolgica se requiere que sea activada, ya que por si sola carece de accin alquilante. Dicha activacin es mediada por un proceso de varios pasos que involucra al sistema de oxidasa heptico de la citocromo P-450. El primer paso es la conversin de la ciclofosfamida en 4hidroxiciclofosfamida, este metabolito reingresa nuevamente a la circulacin sangunea y es transportado hacia los sitios efectores cruzando la membrana celular y sufriendo una conversin a aldofosfamida la que se divide por medio de una reaccin. La acrolena puede ser la responsable de producir cistitis hemorrgica la cual puede prevenirse con la administracin de N-acetil cisteina u otros compuestos sulfidrilos como mesna, que reacciona rpidamente con la acrolena en la vejiga. La ciclofosfamida es bien absorbida a travs del tracto gastrointestinal cuando se administra por va oral, tiene una biodisponibilidad superior al 75%. Las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan en una hora aproximadamente. Solo cerca del 10% se une a protenas plasmticas aunque algunos metabolitos activos se unen en una proporcin mayor al 60%. La vida media de la ciclofosfamida es de 2 a 10 horas. La biotransformacin es heptica incluyendo la activacin inicial y la degradacin subsecuente. Se han identificado varios metabolitos citotxicos como la acrolena y la mostaza de fosforamida as como otros metabolitos inactivos como la 4-cetociclofosfamida y la carboxifosfamida. Los metabolitos alcanzan su concentracin plasmtica mxima 2 a 3 horas despus de la inyeccin intravenosa. No se ha demostrado si un solo compuesto es responsable de las acciones teraputicas o txicas de la ciclofosfamida. La eliminacin de la ciclofosfamida es por la orina principalmente en forma de metabolitos aunque cerca del 10% es excretada sin cambios. CONTRAINDICACIONES: No se administre a personas con antecedentes de hipersensibilidad a la ciclofosfamida. El uso continuo de ciclofosfamida est contraindicado en pacientes con depresin grave de la mdula sea y en presencia de infecciones no tratadas. Asimismo, no deber ser utilizada durante el embarazo y la lactancia. PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS GENERALES: La administracin de ciclofosfamida debe ser bajo la supervisin de un mdico con experiencia en quimioterapia antineoplsica e inmunosupresora. Las dosis de ciclofosfamida deben de ser ajustadas individualmente para cada paciente de acuerdo a la respuesta clnica y/o a la presencia de toxicidad. El desarrollo de nefropata por cido rico en pacientes con leucemia y linfoma puede ser prevenido con una hidratacin oral adecuada. Si las concentraciones de cido rico se mantienen elevadas, puede ser necesaria la alcalinizacin urinaria. Para reducir el riesgo de cistitis hemorrgica se recomienda que

la ciclofosfamida se administre por la maana para dar tiempo a que los metabolitos sean excretados en el transcurso del da. La vejiga debe vaciarse frecuentemente para evitar el contacto prolongado de los metabolitos irritantes sobre la mucosa vesical. La hidratacin adecuada puede de igual forma prevenir la cistitis, sin embargo, la ciclofosfamida puede provocar sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, por lo que se debe realizar un control estricto de lquidos. Se debe suspender el tratamiento ante cualquier signo de cistitis hemorrgica y la reanudacin debe ser con mucha precaucin ya que la recurrencia es comn. Si se presenta leucopenia o trombocitopenia grave la ciclofosfamida debe suspenderse hasta obtener recuentos de leucocitos y plaquetas dentro de niveles satisfactorios. Despus se puede nuevamente administrar a dosis menores. En leucemias agudas la ciclofosfamida puede ser administrada a pesar de la presencia de trombocitopenia y hemorragia. En algunos casos se ha presentado aumento del recuento plaquetario y cese de la hemorragia, pero en otros ha sido necesaria la transfusin de plaquetas. Se debe poner especial cuidado en los pacientes que desarrollen trombocitopenia como consecuencia del tratamiento con ciclofosfamida y se deber evitar toda clase de procedimientos invasivos cuando esto sea posible. El uso de catteres implantables como Port-A-Cath son recomendables para disminuir la frecuencia de venopunciones. Se debe de examinar frecuentemente los sitios de venopuncin, piel, mucosas, evaluacin de heces y orina en bsqueda de sangre oculta. Adems, se debe evitar la administracin de antinflamatorios no esteroideos y alcohol por el riesgo de ocasionar hemorragia gastrointestinal. Los pacientes que desarrollen leucopenia durante el tratamiento deben ser observados cuidadosamente para descartar oportunamente cualquier signo de infeccin. En aquellos neutropnicos que presentan fiebre, se les iniciar tratamiento emprico hasta obtener los resultados de los exmenes correspondientes. PRECAUCIONES Y RESTRICCIN DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: La ciclofosfamida no debe ser utilizada durante el embarazo debido a que cruza la barrera placentaria y puede causar anomalas fetales. Las mujeres en edad frtil con posibilidades de quedar embarazadas debern utilizar mtodos efectivos de anticoncepcin. La ciclofosfamida se excreta en la leche materna. Debido al potencial para causar efectos adversos en el recin nacido no se recomienda la lactancia durante el tratamiento. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Se pueden presentar nuseas y vmito comnmente con el uso de ciclofosfamida. Con menos frecuencia puede ocurrir anorexia, malestar abdominal y diarrea. Se han reportado casos aislados de colitis hemorrgica, estomatitis, rinitis, ictericia y cefalea. Estos efectos remiten por lo general al suspender el tratamiento. Se ha reportado tambin alopecia, hiperpigmentacin de la piel y muy rara vez irritacin en el sitio de aplicacin. El efecto adverso ms significativo es la mielosupresin, la cual se manifiesta principalmente por leucopenia y en algunas ocasiones por trombocitopenia. Estos trastornos son reversibles tambin al suspender el tratamiento.

Se han presentado casos graves de cistitis hemorrgica en pacientes tratados con ciclofosfamida. La proteccin con Mesna ha sido de utilidad, inclusive puede ser utilizado concomitantemente con dosis altas de ciclofosfamida para prevenir la toxicidad sobre la vejiga. Se puede desarrollar fibrosis de la vejiga urinaria con o sin necrosis tubular aguda. El tratamiento con ciclofosfamida puede conducir a sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. La ciclofosfamida puede ser cardiotxica. El algunos pacientes se ha observado cardiotoxicidad cuando recibieron dosis altas de ciclofosfamida, en un rango de 120 a 240 mg/kg de peso en un corto perodo de tiempo y finalmente cuando se utilizaron regmenes teraputicos en combinacin. Se han presentado casos severos y algunas veces fatales de insuficiencia cardiaca congestiva y han ocurrido pocos das despus de la administracin o con un ciclo de dosis altas de ciclofosfamida. El examen histopatolgico report principalmente miocarditis hemorrgica, hemopericardio que se present secundariamente a miocarditis hemorrgica y necrosis miocrdica. Tambin se ha reportado pericarditis independiente de hemopericardio. Cuando se ha utilizado la ciclofosfamida por perodos prolongados y con dosis altas se ha llegado a reportar fibrosis pulmonar intersticial. En raras ocasiones se han reportado reacciones anafilcticas graves, pudindose presentar tambin sensibilidad cruzada a los agentes alquilantes.

123 Vademcum INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El tratamiento simultneo entre ciclofosfamida y alopurinol puede incrementar el riesgo de depresin de la mdula sea probablemente debido a que se disminuye la depuracin de los metabolitos activos de la ciclofosfamida. Cuando se administran dosis altas de fenobarbital por perodos prolongados se puede incrementar el ndice de metabolismo y la actividad leucopnica de la ciclofosfamida. La ciclofosfamida puede potencializar los efectos de la succinilcolina. En un paciente con mieloma mltiple tratado con dosis bajas de ciclofosfamida se report que desarroll hiponatremia grave cuando se le administr concomitantemente indometacina oral. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Los niveles plasmticos de cido rico pueden incrementarse. Las concentraciones sricas de pseudocolinesterasa pueden disminuirse. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: La ciclofosfamida es un potente carcingeno y mutagnico en animales. En humanos tratados con ciclofosfamida ha demostrado que induce malignidad secundaria. Con mayor frecuencia se ha asociado a carcinoma linfoproliferativo, mieloproliferativo y de vejiga. Estos efectos se han observado hasta varios aos despus de la administracin de ciclofosfamida sola o en combinacin con otros agentes quimioteraputicos. La ciclofosfamida ha demostrado ser teratognica en animales. En humanos puede causar anomalas congnitas, sobre todo cuando se utiliza durante el primer trimestre. La ciclofosfamida interfiere con la espermatognesis y con la ovognesis y puede causar esterilidad en ambos sexos, la cual parece ser dependiente de la dosis y puede ser irreversible en algunos casos. DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN: Preparacin de la solucin: Dilyase previamente con 10 ml (presentacin de 200 mg) o con 25 ml (presentacin de 500 mg) de agua inyectable. La sustancia se disuelve fcilmente si se agita vigorosamente el frasco mpula durante un minuto despus de haber agregado el solvente. Si la sustancia no se disuelve completamente, es aconsejable dejar la solucin en reposo por algunos minutos hasta obtener una solucin completamente clara. La va de administracin de FORMITEX es intravenosa. La dosis recomendada para adultos como antineoplsicos es de 40 a 50 mg por Kg de peso en dosis divididas en un perodo de 2 a 5 das, 10 a 15 mg por Kg de peso cada 7 a 10 das, 3 a 5 mg por Kg de peso 2 veces por semana 1.5 a 3 mg por Kg de peso por da. Nios: Para induccin: De 2 a 8 mg por Kg de peso, 60 a 250 mg por m2 de superficie corporal al da en dosis divididas por 6 o ms das por va intravenosa. Para mantenimiento: De 10 a 15 mg de peso cada 7 a 10 das, 30 mg por Kg de peso a intervalos de 3 a 4 semanas o cuando la recuperacin de la mdula sea ocurra. SOBREDOSIS O INGESTA ACCIDENTAL MANIFESTACIONES CLNICAS Y MANEJO (ANTDOTO): Las consecuencias ms graves de la sobredosis con ciclofosfamida

son la mielosupresin y la cistitis hemorrgica. Por lo general, la recuperacin ocurre de manera espontnea, aunque puede ser recomendable la administracin de antibiticos de amplio espectro y de factor estimulador de colonias de granulocitos y macrfagos. En algunas ocasiones puede ser necesaria la transfusin sangunea. La administracin de mesna un 20% de la dosis de ciclofosfamida al momento de la aplicacin, a las 4 y a las 8 horas posteriores a cada dosis de ciclofosfamida puede disminuir la toxicidad sobre la vejiga urinaria. Adems, se deben de instaurar medidas de soporte intrahospitalario con determinacin de los perfiles renales, hematolgicos y hepticos, as como realizar un estricto control de lquidos. PRESENTACINES: Caja con 1 y 5 frascos mpula con 200 mg de ciclofosfamida liofilizado para solucin inyectable. Caja con 1 y 2 frascos mpula con 500 mg de ciclofosfamida liofilizado para solucin inyectable. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente. Hecha la mezcla, el producto se conserva durante 24 horas si es mantenido a temperatura ambiente durante 6 das si es mantenido en refrigeracin. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se administre durante el embarazo y lactancia. Este medicamento debe ser administrado por mdicos especialistas en oncologa con experiencia en quimioterapia antineoplsica. MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. 469M98 SSA IPP-A: AEAR-100464/RM2000 FOR MYX AN MITOXANTRONA Solucin Inyectable FRMULA:Cada frasco mpula contiene: Clorhidrato de mitoxantrona equivalente a 20 mg de Mitoxantrona Vehculo c.b.p. 10 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: La mitoxantrona est indicada en combinacin con otros agentes antineoplsicos en el tratamiento de la leucemia no linfoctica aguda y en linfoma no Hodgkin. La mitoxantrona tambin esta indicada sola o en combinacin en el tratamiento del cncer de mama incluyendo la enfermedad metastsica y el cncer localmente avanzado. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La mitoxantrona, es una antracendiona, estructuralmente relacionado a la doxorubicina. Es un agente antineoplsico que tambin posee propiedades antivirales, antiprotozoarios e inmunosupresores. El mecanismo exacto de accin no se conoce por completo, pero al parecer ejerce su efecto antitumoral estimulando la formacin de rupturas de los filamentos de DNA, probablemente como consecuancia de la accin de la topoismera II o bien intercalndose con el DNA dando como resultado la inhibicin de la sntesis de DNA y RNA. La mitoxantrona tiene poca capacidad para producir radicales libres de tipo quinona y tiene menos efectos cardiotxicos que la doxorubicina. Aunque la mitoxantrona no es especfica de ninguna fase del ciclo celular

parece ser ms activa durante la fase S. La distribucin inicial de la mitoxantrona a travs del plasma es rpida y al parecer se une extensamente a varios tejidos alcanzando concentraciones altas mas notablemente en la mdula sea y el hgado, pero tambin lo hace en tiroides, corazn, bazo y en pncreas. La mitoxantrona se libera lentamente de estos tejidos y su vida media de eliminacin es muy variable siendo en promedio de 5.8 das con un rango de 2 a 13 das pudindose incrementar en pacientes con deterioro de la funcin heptica.

124 Vademcum La principal va de eliminacin de la mitoxantrona parece ser por excrecin biliar aunque una pequea cantidad lo hace por la orina de la cual el 65 al 70% se elimina sin cambios y el resto lo hace en forma de metabolitos inactivos. Estos metabolitos son el cido mono y dicarboxlico. Entre 6 y 11% de la dosis de mitoxantrona y entre el 13 y 25% se recupera en la orina y en las heces respectivamente dentro de 5 das despus de la administracin del medicamento. La mitoxantrona no parece cruzar la barra hematoenceflica. CONTRAINDICACIONES: No se administre a pacientes embarazadas ni en aquellos con antecedentes de hipersensibilidad a la mitoxantrona. PRECAUCIONES GENERALES: Los pacientes que reciben mitoxantrona debern estar bajo supervisin mdica especializada en quimioterapia antineoplsica. La mitoxantrona no debe ser utilizada por va intratecal debido a que se ha reportado parlisis cuando se utiliz por esta va de administracin. No se ha establecido la seguridad de la mitoxantrona cuando se utiliza por otra va de administracin diferente a la intravenosa. La dosis debe ser ajustada individualmente de acuerdo a la respuesta clnica de cada paciente o a la presencia de toxicidad. Los cursos adicionales de tratamiento debern de hacerse solo hasta que los efectos de toxicidad hematolgica hayan desaparecido. Aunque la mitoxantrona no es vesicante y generalmente no causa reacciones locales severas, su administracin debe ser suspendida de inmediato si ocurre extravasacin y se deber completar la dosis por otra vena. La hidratacin oral adecuada puede prevenir o disminuir el riesgo de nefropata por cido rico. En algunos casos se requiere administrar alopurinol y si las concentraciones de cido rico son elevadas, puede ser necesaria la alcalinizacin urinaria. Se debe poner especial atencin en aquellos pacientes que desarrollen trombocitopenia durante el tratamiento con mitoxantrona y se debern evitar o disminuir la frecuencia de procedimientos invasivos, cuando esto sea posible. El uso de catteres implantables son recomendables para disminuir la frecuencia de las venopunciones. Se deben de examinar frecuentemente los sitios de puncin, piel y mucosas, evaluacin de heces y orina en la bsqueda de sangre oculta. Adems, se debe de evitar la administracin de antiinflamatorios no esteroideos y alcohol por el riesgo de ocasionar sangrado gastrointestinal. Los pacientes que desarrollan leucopenia deben ser observados cuidadosamente para descartar cualquier posibilidad de infeccin. En los pacientes neutropnicos que desarrollen fiebre, se debe de iniciar antibiticoterapia empricamente hasta obtener los resultados de los cultivos. PRECAUCIN Y RESTRICCIN DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios bien controlados con mitoxantrona en mujeres embarazadas, aunque el uso de agentes antineoplsicos, en especial la quimioterapia de combinacin, debe evitarse sobre todo en el primer trimestre. En general, se recomienda que las mujeres en edad frtil utilizan mtodos anticonceptivos efectivos durante el tratamiento para evitar el embarazo. Aunque se desconoce si la mitoxantrona se distribuye en la leche materna, no se recomienda la lactancia durante el tratamiento debido a la posibilidad de ocasionar efectos adversos en el

recin nacido. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones adversas que se han reportado con el uso de mitoxantrona incluyen trombocitopenia y leucopenia las cuales se utilizan como parmetros para ajustar las dosis. Asimismo, se puede presentar cardiotoxicidad manifestada por disminucin en la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, insuficiencia cardiaca congestiva, cambios electrocardiogrficos, arritmias y en muy raras ocasiones por infarto agudo al miocardio. La cardiotoxicidad se incrementa con dosis acumulativas que excedan los 140 mg por m2 de superficie corporal o con 100 mg por m2 de superficie corporal en pacientes que tienen factores de riesgo tales como tratamientos previos con derivados de la antraciclina, enfermedad cardiaca subyacente o con radioterapia previa del mediastino. Tambin se ha reportado estomatitis y/o mucositis que ocurren por lo general a la semana de iniciado el tratamiento. Las manifestaciones locales son raras y se caracterizan por dolor y enrojecimiento en el sitio de la aplicacin. Adems, se ha reportado dolor epigstrico, nauseas, vmitos, diarrea, tos y dificultad respiratoria, alopecia, cambios de coloracin a un tono azul verdoso de la orina y de las conjuntivas. En raras ocasiones se puede presentar reacciones de hipersensibilidad. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El uso concomitante con otros agentes antineoplsicos cardiotxicos o radioterapia en la regin del mediastino, puede potencializar la toxicidad cardiaca de la mitoxantrona. Se puede incrementar el riesgo de mielosupresin de la mitoxantrona cuando se utilizan en combinacin con otros medicamentos que producen depresin de la mdula sea. Debido a la inmunosupresin que produce la mitoxantrona, la administracin de vacunas de virus vivos puede potencializar la replicacin viral, incrementar los efectos adversos de las vacunas y disminuir la respuesta de los pacientes. La mitoxantrona no debe ser mezclada con ningn otro medicamento incluyendo heparina. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Los niveles plasmticos y urinarios de cido rico pueden incrementarse. Asimismo, puede haber elevacin de los niveles de las enzimas hepticas lo cual puede ser indicativo de hepatotoxicidad. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD. No se han realizado estudios bien controlados en humanos, pero en estudios experimentales, se ha reportado que la mitoxantrona puede ser carcinognica, mutagnica y teratognica. Los regmenes quimioterapeticos de combinacin pueden disminuir la funcin gonadal provocando azoospermia y anovulacin, interfiriendo con la fertilidad. Sin embargo, no se ha establecido con claridad la relacin de la mitoxantrona con estos efectos. DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN: La va de administracin de la mitoxantrona es exclusivamente por infusin intravenosa lenta. El concentrado de mitoxantrona debe ser diluido adecuadamente antes de su administracin. La mitoxantrona debe ser diluida previamente en 50 ml de solucin glucosada al 5% o en solucin de cloruro de sodio al 0.9%. Si ocurre contacto accidental de piel y mucosas, estas deben ser enjuagadas con abundante agua tibia. De igual forma, si ocurre contacto con los ojos, estos deben ser enjuagadas con la tcnica habitual de irrigacin.

Las siguientes precauciones son recomendables para la preparacin de las soluciones: Utilizar una cabina de contencin biolgica durante la reconstitucin y dilucin de los medicamentos antineoplsicos y el uso de guantes, bata, gafas y mascarillas desechables. El uso de una tcnica apropiada, el rea adecuada y de personal entrenado durante la transferencia de recipientes para evitar la contaminacin del medicamento. La disposicin apropiada y cautelosa de jeringas, agujas, frascos, mpulas y del medicamento no utilizado. Dosis recomendada para adultos Leucemia no linfoctica, Induccin, 12 mg por m2 de superficie corporal por va intravenosa diarios los das 1 a 3 en combinacin con citarabina a dosis de 100 mg por m2 de superficie corporal por infusin intravenosa continua a pasar en 24 horas los das 1 a 7 pudindose administrar un segundo curso de induccin a las mismas dosis. Mantenimiento 12 mg por m2 de superficie corporal por va intravenosa diarios los das 1 y 2 en combinacin con citarabina a dosis de 100 mg por m2 de superficie corporal por infusin intravenosa continua a pasar en 24 horas los das 1 a 5. La terapia de mantenimiento se administra aproximadamente a las 6 semanas despus de iniciado el primer curso de induccin, hasta que los

125 Vademcum recuentos plaquetarios y de leucocitos retornen a los niveles pretratamiento. Linfoma no Hodgkin y cncer de mama 14 mg por m2 de superficie corporal por infusin intravenosa continua cada 21 das. En pacientes con reservas inadecuadas de la medula sea se recomiendan dosis menores de 12 mg por m2 de superficie corporal por infusin intravenosa continua. Dosis recomendadas para nios La experiencia en nios es limitada. Sin embargo se ha observado buena respuesta con dosis de 8 a 14 mg por m2 de superficie corporal por 5 das. SOBREDOSIS O INGESTA ACCIDENTAL, MANIFESTACIONES CLNICAS Y MANEJO (ANTDOTOS): Las manifestaciones clnicas de la sobredosis con mitoxantrona se caracterizan por la acentuacin de los efectos txicos. Hasta el momento no se conoce ningn antdoto especifico. El manejo incluye medidas de soporte intrahospitalario y tratamiento sintomtico. PRESENTACINES: Caja con un frasco mpula de 10 ml (20 mg/ 10 ml) e instructivo anexo. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se administre durante el embarazo y la lactancia. Este medicamento debe ser administrado nicamente por mdicos especialistas en oncologa con experiencia en quimioterapia antineoplsica. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. No. 507M98 SSA IPP-A: CEAR-201049/RM99 Fosfidex IFOSFAMIDA Solucin inyectable FRMULA: Cada frasco mpula con polvo liofilizado contiene: Ifosfamida 200 mg 500 mg 1 g 2 g INDICACIONES TERAPUTICAS: FOSFIDEX est indicado en combinacin con otros agentes antineoplsicos y de mesna (un agente profilctico de la toxicidad vesical) en el tratamiento del cncer testicular de clulas germinativas. FOSFIDEX tambin se utiliza en sarcomas de tejidos blandos, en sarcoma de Ewing y en linfomas no Hodgkin. Adems, FOSFIDEX se ha utilizado en el tratamiento del carcinoma de pulmn, de crvix y carcinoma pancretico. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La ifosfamida, una oxazasforina, es un agente alquilante del tipo de las mostazas nitrogenadas que guarda gran similitud con la ciclofosfamida de la cual difiere solamente en que tiene la funcin cloro etilo en diferentes tomos de nitrgeno y por sus propiedades antineoplsicas ha sido utilizado en una gran

variedad de tumores slidos y en sarcomas. El mecanismo de accin no se conoce por completo, pero al parecer, los principales efectos farmacolgicos que ejercen los agentes alquilantes se relacionan con la alteracin que producen en los mecanismos fundamentales que intervienen en la sntesis del cido desoxirribonucleico (ADN) y en la divisin celular interfiriendo en su integridad y funcin sobre todo en los tejidos de proliferacin rpida. La ifosfamida es un promedicamento que tiene que biotrasformarse para lograr su efecto citotxico. Despus de su activacin metablica, el metabolito activo de la ifosfamida, el 4hidroxi-ifosfamida, alquila o se fija a las estructuras moleculares intracelulares, incluyendo a los cidos nucleicos. La accin citotxica de la ifosfamida se debe principalmente a la formacin de uniones cruzadas intercordonales provocando ruptura y dificultando la reparacin del ADN. A diferencia de muchos otros agentes antineoplsicos, la ifosfamida no es especfica de ninguna fase del ciclo celular y puede actuar en cualquier etapa del ciclo, aunque las clulas son ms sensibles al final de la fase G1 y S, teniendo mayor afinidad por los tejidos de proliferacin rpida en donde existe mayor proporcin de clulas en constante divisin interfiriendo con su crecimiento. La ifosfamida generalmente se administra por va intravenosa, aunque se absorbe bien en el tracto gastrointestinal. El patrn farmacocintico de la ifosfamida exhibe una variacin interindividual considerable. Se ha reportado en algunos estudios que la vida media terminal despus de una dosis de 3.8 a 5 g por m2 de superficie corporal es de 15 horas, aunque otros estudios han registrado una vida media terminal de 4 a 8 horas. Despus de dosis repetidas (terapia fraccionada), ocurre una disminucin en la vida media terminal posiblemente debida a la autoinduccin de su metabolismo. Se metaboliza principalmente por funcin mixta de oxidasas a nivel heptico incluyendo la activacin inicial y la degradacin subsecuente en una variedad de metabolitos activos y no activos. Los principales metabolitos txicos son el cloroacetilaldehido y la acrolena. Esta ultima es la responsable de la urotoxicidad. Existen evidencias de que la va metablica se satura con dosis muy elevadas. La ifosfamida se elimina principalmente por el rin a travs de la orina, el 61% de una dosis de 5 g por m2 de superficie corporal y del 12 al 18 % de una dosis de 1.2 a 2.4 g de superficie corporal se excretan como medicamento sin cambios, el resto lo hace en forma de metabolitos. CONTRAINDICACIONES: FOSFIDEX est contraindicado en pacientes con deterioro importante de la funcin renal y heptica, con depresin grave de la mdula sea y en personas con antecedentes de hipersensibilidad a la ifosfamida. Asimismo, la ifosfamida no debe utilizarse en mujeres embarazadas y/o en periodo de lactancia. PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS GENERALES: La administracin de FOSFIDEX debe ser bajo la supervisin de un mdico con experiencia en quimioterapia antineoplsica . Las dosis de FOSFIDEX deben de ser ajustadas individualmente para cada paciente de acuerdo a la respuesta clnica y/o a la presencia de toxicidad. Para reducir el riesgo de cistitis hemorrgica se recomienda que la ifosfamida se administre por la maana para dar tiempo

a que los metabolitos sean excretados en el transcurso del da. La vejiga debe vaciarse frecuentemente para evitar el contacto prolongado de los metabolitos irritantes sobre la mucosa vesical. La hidratacin adecuada y el uso profilctico de mesna, puede de igual forma prevenir la cistitis. El desarrollo de irritacin leve de la vejiga puede requerir ajuste de la dosis de mesna. A pesar de que el uso de mesna reduce en gran parte el riesgo de urotoxicidad, se debe suspender el tratamiento ante cualquier signo de cistitis hemorrgica. Los casos severos pueden requerir reposicin de sangre, electrocauterizacin y criociruga. Las dosis subsecuentes de ifosfamida deben darse hasta que la hematuria microscpica se haya resuelto y se debe tener mucha precaucin

126 Vademcum ya que la recurrencia es comn. Si se presenta leucopenia o trombocitopenia grave la ifosfamida debe suspenderse hasta que los recuentos plaquetarios y de leucocitos retornen a niveles satisfactorios. Posteriormente se puede reinstalar nuevamente el tratamiento con dosis menores. Se debe poner especial cuidado en los pacientes que desarrollen trombocitopenia como consecuencia del tratamiento con ifosfamida y se deber evitar toda clase de procedimientos invasivos cuando esto sea posible. El uso de catteres implantables como Port-A-Cath son recomendables para disminuir la frecuencia de venopunciones. Se debe de examinar frecuentemente los sitios de venopuncin, piel, mucosas, evaluacin de heces y orina en bsqueda de sangre oculta. Adems, se debe evitar la administracin de antinflamatorios no esteroideos y alcohol por el riesgo de ocasionar hemorragia gastrointestinal. Los personas que desarrollen leucopenia durante el tratamiento deben ser observados cuidadosamente para descartar oportunamente cualquier signo de infeccin. En aquellos pacientes neutropnicos que presenten fiebre, se recomienda iniciar tratamiento emprico con antibiticos de amplio espectro hasta que se obtengan los resultados de los cultivos. PRECAUCIONES Y RESTRICCION DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios en mujeres embarazadas. En general, se recomienda evitar el uso de agentes antineoplsicos, en especial la quimioterapia de combinacin, sobre todo en el primer trimestre. Por lo tanto, las mujeres en edad frtil deben utilizar mtodos anticonceptivos seguros durante el tratamiento para evitar el embarazo. Aunque se desconoce si la ifosfamida se distribuye en la leche materna, no se recomienda la lactancia durante el tratamiento debido a la posibilidad de ocasionar efectos adversos en el recin nacido, REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Se pueden presentar nuseas y vmito que responden favorablemente al uso de antiemticos. Con menos frecuencia puede ocurrir anorexia, alopecia, hiperpigmentacin de la piel, malestar abdominal y diarrea. Se han reportado casos aislados de estomatitis, rinitis, ictericia, cefalea y mielosupresin, la cual se manifiesta principalmente por leucopenia y en algunas ocasiones por trombocitopenia. Estos efectos remiten por lo general al suspender el tratamiento. Se han presentado casos graves de cistitis hemorrgica en pacientes tratados con ifosfamida. La proteccin con mesna ha sido de utilidad. Se puede desarrollar fibrosis vesical con o sin necrosis tubular aguda. Algunos pacientes han desarrollado cardiotoxicidad cuando recibieron dosis altas de ifosfamida, manifestada por depresin miocrdica, arritmias ventriculares e insuficiencia cardiaca congestiva. La administracin de ifosfamida en combinacin con otros agentes antineoplsicos y con mesna se ha asociado al desarrollo de encefalopata severa, con anormalidades en el electroencefalograma, mareos, agitacin, confusin y alucinaciones. Generalmente estos signos y sntomas remiten dentro de 3 das despus de interrumpir el tratamiento, aunque pueden prolongarse por mas tiempo. En raras ocasiones se han reportado reacciones anafilcticas graves, pudindose presentar sensibilidad cruzada a los agentes

alquilantes. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Los agentes nefrotxicos pueden potencializar los efectos adversos de la ifosfamida. El uso concomitante de ifosfamida con agentes que producen mielosupresin o con radioterapia puede incrementar el riesgo de depresin de la mdula sea. Debido a la inmunosupresin que produce la ifosfamida, el uso en combinacin con vacunas de virus vivos podra potencializar la replicacin viral, disminuir la respuesta de los anticuerpos de los pacientes e incrementar los efectos adversos de los virus de las vacunas. Los inductores de enzimas hepticas pueden incrementar la formacin de metabolitos alquilantes de la ifosfamida pudiendo favorecer a un riesgo aumentado de neurotoxicidad. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Se puede presentar elevacin en las enzimas hepticas (ALT; AST y DHL) lo cual puede indicar hepatoxicidad. Las concentraciones de creatinina srica y de nitrgeno ureico (BUN) pueden incrementarse, lo que puede ser un signo de toxicidad renal. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios controlados que sean concluyentes acerca del efecto de carcinognesis con la ifosfamida. Sin embargo, se ha demostrado malignidad secundaria con el uso de otros agentes antineoplsicos. La informacin disponible indica que el riesgo carcinognico es mayor con los agentes alquilantes. Estudios en ratas han encontrado una incidencia significativa de leiomiosarcomas y fibroadenomas mamarios. Estudios in vivo e in vitro han mostrado que la ifosfamida es mutagnica. La ifosfamida ha demostrado ser teratognica en animales. En humanos puede causar anomalas congnitas, sobre todo cuando se utiliza durante el primer trimestre. La ifosfamida interfiere con la espermatognesis y con la ovognesis y puede causar infertilidad en ambos sexos, la cual parece ser dependiente de la dosis y puede ser irreversible en algunos casos. DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN: La va de administracin de FOSFIDEX es por inyeccin o por infusin intravenosa a pasar en cuando menos treinta minutos. Dosis recomendada: 1.2 g por m2 de superficie corporal por da por 5 das consecutivos el curso de tratamiento se puede repetir cada 3 semanas o despus de la recuperacin hematolgica. Se puede administrar mesna en la misma solucin para prevenir el riesgo de urotoxicidad. Nios: Aun no se ha establecido la dosis. Preparacin de la solucin: La ifosfamida puede ser diluida en 5 ml, 14 ml, 25 ml y 50 ml de agua inyectable para los frascos de 200 mg, 500 mg, 1 g y 2 g, respectivamente. La concentracin de la solucin no debe exceder del 4%. Esta solucin es apropiada para inyeccin intravenosa. Agite vigorosamente el frasco mpula durante un minuto hasta disolver el polvo. Si la sustancia no se disuelve completamente, es aconsejable dejar la solucin en reposo por algunos minutos hasta obtener una solucin completamente clara. El resultado de esta solucin puede agregarse a soluciones compatibles que pueden ser 500 ml de solucin glucosada al 5% o solucin de cloruro de sodio al 0.9% para administrase por infusin intravenosa. Las siguientes precauciones son recomendables para la preparacin de las soluciones:

Uso de guantes y mascarillas desechables. Utilizar una cabina de contencin biolgica durante la reconstitucin y dilucin de los medicamentos antineoplsicos. Uso de una rea adecuada, utilizar una tcnica correcta con personal capacitado en el manejo y preparacin de quimioterapia antineoplsica durante la transferencia del contenido de los frascos para evitar la contaminacin del medicamento. La disposicin correcta y cautelosa de jeringas, agujas, frascos, frascos mpulas y del medicamento no utilizado en contenedores para residuos peligrosos. SOBREDOSIS O INGESTA ACCIDENTAL MANIFESTACIONES CLNICAS Y MANEJO (ANTDOTO): Las consecuencias ms graves de la sobredosis con ifosfamida son la mielosupresin y la cistitis hemorrgica. La recuperacin ocurre generalmente de manera espontnea, aunque puede ser necesario la administracin de antibiticos de amplio espectro. En algunas ocasiones se puede requerir transfusiones sanguneas. No existe antdoto especifico para tratar los casos

127 Vademcum de sobredosis con ifosfamida. La administracin de mesna en una dosis igual al 20% de la dosis de ifosfamida al momento de la aplicacin y a las 4 y 8 horas posteriores a cada dosis de ifosfamida puede disminuir la toxicidad sobre el tracto urinario (la dosis diaria de mesna ser igual al 60 % de la dosis de ifosfamida). Adems, se deben de instaurar medidas de soporte intrahospitalario con determinacin de los perfiles renales, hematolgicos y hepticos. PRESENTACINES: Caja con 1 frasco mpula con polvo liofilizado de 200 mg, 500 mg, 1 g y 2 g de ifosfamida RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese en lugar fresco y seco. Hecha la mezcla se conserva 16 horas en lugar fresco y 96 horas en refrigeracin (2-8 C). No se congele. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se administre durante el embarazo y lactancia. Este medicamento deber ser administrado nicamente por mdicos especialistas en oncologa y con experiencia en quimioterapia antineoplsica. MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. No. 383M99 SSA IPP-A: GEAR-103348/RM 2000 Fosfusin FOSFATO DE SODIO Solucin inyectable FRMULA: Cada ml contiene: Fosfato dibsico de sodio anhidro 142 mg Fosfato monobsico de sodio monohidratado 276 mg Agua inyectable cbp 1 ml Cada mililitro proporciona: Fosfato 9 mEq; Sodio 4 mEq INDICACIONES TERAPUTICAS: El fosfato de sodio est indicado en la profilaxis y tratamiento de la hipofosfatemia en pacientes que no pueden satisfacer sus requerimientos por la va oral o enteral. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El fosfato de sodio es una forma de suministrar fsforo. Este elemento es el principal ion en el hueso. Como fosfato es un importante anin intracelular, acta como amortiguador (buffer) extracelular, es componente de los fosfolpidos, forma parte de los cidos nuclicos y tambin acta como medio de transporte de la energa celular (ATP y GTP). Desarrolla un papel importante en la excrecin renal del ion hidrgeno. Las vitaminas del complejo B requieren tambin de fosfato. El fsforo es almacenado en su mayor parte en los huesos y los dientes y solo una parte se encuentra en el lquido extracelular. Los niveles sanguneos se encuentran en una proporcin inversamente proporcional al ndice de hidroxilacin renal del 25-hidroxicolecalciferol y a los niveles sricos de calcio. El nivel normal de fosfato inorgnico en plasma es de 3 a 4 mg/dL en los adultos, en los nios vara de 4 a 7 mg/dL y en los neonatos

de 4.5 a 9 mg/dL. Aproximadamente un 80% del fsforo es filtrado por el rin, la mayor parte del cual es reabsorbido por los tbulos proximales. Cuando la cantidad de fsforo aumenta en plasma, se incrementa la excrecin urinaria. De manera opuesta, la vitamina D3 y sus metabolitos tienden a estimular la reabsorcin de fsforo a partir de los tbulos renales. CONTRAINDICACIONES: La administracin de fosfato de sodio est contraindicada en pacientes que cursen con niveles elevados de fosfato o niveles bajos de calcio y de los cationes sricos. Tambin est contraindicado en los casos de hipernatremia. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios bien controlados en mujeres embarazadas, ni en mujeres lactando, por lo que se debern observar las precauciones debidas en estos casos. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Rara vez se presenta retencin de lquidos, hipernatremia, hiperfosfatemia o hipocalcemia que puede llegar a la tetania. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El uso concomitante de estrgenos, andrgenos o anablicos estroideos y fosfato de sodio puede aumentar el edema debido al contenido de sodio. El empleo simultneo de corticoesteroides y fosfato de sodio puede ocasionar edema debido al contenido de sodio. El uso de fosfato de sodio y salicilatos puede ocasionar un aumento de la concentracin plasmtica de estos ltimos debido a que la excrecin de los salicilatos disminuye con la acidificacin de la orina. La vitamina D, incluso como calcifediol o calcitriol, cuando es usada con fosfatos puede aumentar la posibilidad de hipofosfatemia debido a que la vitamina D favorece la absorcin de fosfatos adicionales. El uso concomitante de calcio en forma de medicamento o como parte de suplementos dietticos cuando es usado en forma concomitante con el fosfato de sodio puede aumentar el riesgo de depsitos de calcio en tejidos blandos. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO: La administracin de fosfato de sodio puede causar saturacin de los sitios de unin sea por los iones de fsforo y as causar una disminucin en la captacin sea de Tc 99m (auxiliar diagnstico en la imagenologa sea). PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Durante la terapia con fosfato de sodio es recomendable practicar electrocardiogramas para detectar oportunamente las posibles alteraciones. Tambin resulta recomendable el practicar con frecuencia determinaciones sricas y urinarias de calcio, fsforo, sodio y de la funcin renal. Se deber tener precaucin en pacientes con insuficiencia renal, cirrosis heptica, insuficiencia cardaca y otros estados que cursen con edema. No se han reportado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni efectos sobre la fertilidad con el uso de fosfato de sodio. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La administracin es por va intravenosa previa dilucin. La dosis usual para adolescentes y adultos es de 10 a 15 mmol (310 a 465 mg) de fsforo por kg de peso corporal por da. La dosis usual para nios es de 1.5 a 2 mmol de fsforo por kg de peso corporal por da. La solucin de fosfato de sodio calculada

deber ser diluida en un gran volumen de solucin libre de calcio y magnesio y se administrar en un perodo que comprenda 6 horas.

128 Vademcum SOBREDOSIS: La sobredosis puede causar edema, hipernatremia, hipercalcemia o hipocalcemia, manifestndose por la aparicin de sntomas como fatiga, debilidad generalizada, ansiedad, convulsiones, disnea y tetania hipocalcmica. El tratamiento comprende retirar de inmediato la administracin de sodio y fosfatos de cualquier fuente y la correccin del dficit de electrlitos sricos, especialmente el calcio. PRESENTACIN: Caja con 20 frascos mpula con 50 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente. Si no se administra todo el producto, consrvese en refrigeracin por no ms de 24 horas. Evtese la congelacin. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. No. 375M95 SSA IPP-A: HEA-20898/96 Fotexina IV e IM CEFOTAXIMA Solucin inyectable FRMULA: IV: Hecha la mezcla el frasco mpula contiene: Cefotaxima sdica equivalente a 0.500 g,1 g,10 g de cefotaxima Agua inyectable 2 ml, 4 ml, 40 ml IM: Hecha la mezcla el frasco mpula contiene: Cefotaxima sdica equivalente a 0.500 g, 1 g de cefotaxima Lidocana al 1% 2 ml 4 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: La actividad bactericida de la cefotaxima resulta de la inhibicin de la sntesis de la pared celular. La cefotaxima tiene una actividad in vitro en contra de una gran cantidad de cepas gram positivas y gram negativas. Se ha demostrado que la cefotaxima es un potente inhibidor de las betalactamasas producidas por cierto tipo de bacterias gram negativas. La cefotaxima sdica es usualmente activa en contra de los siguientes microorganismos, tanto in vitro, como en infecciones clnicas. AEROBIOS GRAM POSITIVOS: Staphilococcus aureus, incluyendo cepas productoras y no productoras de penicilinasa, Staphilococcus epidermidis, especies de Enterococos, Streptococcus pyogenes (Estreptococo betahemoltico del grupo A), Streptococcus agalactiae (Estreptococo del grupo B), Streptococcus pneumoniae (formalmente Diplococo pneumoniae). AEROBIOS GRAM NEGATIVOS: Especies de Citrobacter, especies de Enterobacter, Escherichia coli, Haemophilus influenzae (incluyendo aquellos resistentes a las ampicilinas), Haemophilus parainfluenzae, especies de Klebsiella (incluyendo las cepas productoras y no productoras de penicilinasa), Neisseria meningitidis, Proteus mirabilis,

Proteus vulgaris, Proteus inconstans grupo B, Morganella morganii, Providencia rettgeri, especies de Serratia y especies de Acinetobacter. La cefotaxima sdica es activa en contra de ciertas cepas de Pseudomona aeruginosa. ANAEROBIOS: Especies de bacteroides, incluyendo algunas cepas de fragilis, especies de peptococos, especies de peptoestreptococos y especies de Fusobacterias. La cefotaxima est indicada en el tratamiento de pacientes con infecciones serias causadas por cepas susceptibles en el tracto respiratorio inferior, tracto genitourinario, infecciones ginecolgicas, de la piel y estructuras cutneas, bacteremia y septicemia por grmenes susceptibles, infecciones intra-abdominales, del hueso, articulaciones y del sistema nervioso central. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La cefotaxima es una cefalosporina semisinttica de tercera generacin que acta inhibiendo la sntesis de la pared celular bacteriana, por lo que causa lisis de la misma. Despus de una aplicacin intravenosa de una dosis de 500 mg 1 g de cefotaxima el pico promedio srico es de 11.7 y 20.5 mcg/ml respectivamente a los 30 minutos y declina con una vida media de aproximadamente una hora. La administracin I.M. logra estos niveles aproximadamente 30 minutos despus. De un 20 a un 50% de la dosis se fija a la albmina. El volumen de distribucin es de 0.3 0.04 l/kg de peso. No existe evidencia de que se acumule despus de dosis repetidas de 1 g cada 6 horas administrada por va intravenosa durante 14 das y tampoco existen alteraciones de la depuracin srica o renal. Aproximadamente un 60% de la dosis administrada se recupera en la orina durante las siguientes 6 horas despus de iniciada la aplicacin en su forma desacetilada, la cual tiene actividad antibacteriana. CONTRAINDICACIONES: El uso de cefotaxima se contraindica en pacientes con hipersensibilidad conocida a las cefalosporinas y la forma IM, adems se contraindica en pacientes con hipersensibilidad a la lidocana. PRECAUCIONES GENERALES: Se recomienda la presencia del mdico durante la aplicacin de la primera dosis de cefotaxima para vigilancia de la aparicin de sntomas de hipersensibilidad, en cuyo caso deber suspenderse de inmediato la administracin. Se han observado reacciones cruzadas entre las penicilinas y las cefalosporinas en aproximadamente un 5-10%, por lo cual es indispensable vigilar a tales pacientes. Es aconsejable redoblar la vigilancia de la funcin renal cuando se asocian aminoglucsidos a cefotaxima. En pacientes que requieren restriccin de sodio, se deber tomar en cuenta la cantidad de ste en la cefotaxima sdica (2.09 mmol/g). Las diarreas graves y persistentes que se presentan cuando se emplean varios antibiticos en forma simultnea, pueden indicar colitis pseudomembranosa, cuyo diagnstico deber realizarse con colonoscopa. Por ningn motivo se podr aplicar la presentacin IM por va intravenosa, debido al contenido de lidocana del solvente. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios controlados en mujeres embarazadas. No se han reportado efectos nocivos sobre el feto; sin embargo,

se recomienda no emplear cefotaxima en mujeres gestantes a menos que el mdico lo juzgue estrictamente necesario. Aunque la cefotaxima se excreta en bajas cantidades en la leche materna, es recomendable evitar la lactancia durante la aplicacin de este medicamento. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones secundarias ms frecuentes son de tipo local manifestados como dolor y flebitis en el sitio de la aplicacin I.V. La aplicacin I.M. produce dolor. Otras reacciones menos frecuentes son:

129 Vademcum Hipersensibilidad: erupcin cutnea, prurito, fiebre. Aparato digestivo: diarrea, colitis pseudomembranosa. Hepticas: aumento transitorio y por lo general leve de TGO y TGP y/o de las fosfatasas alcalinas. Hematolgicas: neutropenia, agranulocitosis, especialmente en tratamientos prolongados. Ocasionalmente se han reportado eosinofilia, trombocitopenia y en casos aislados anemia hemoltica. Cuando hay insuficiencia renal y se administran grandes dosis de betalactmicos puede presentarse encefalopata manifestada por alteraciones de la conciencia, movimientos anormales y convulsiones. La funcin renal se puede alterar cuando se asocia con grandes dosis de aminoglucsidos. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La cefotaxima no deber mezclarse fsicamente con otro antibitico. El empleo de cefotaxima en forma simultnea con aminoglucsidos, diurticos u otras cefalosporinas puede llegar a ocasionar alteraciones de la funcin renal. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: La reaccin de Coombs puede ser reportada como falso positivo durante el tratamiento con cefotaxima. Asimismo, puede producir una reaccin falsa positiva en la determinacin de glucosa en orina cuando se emplean substancias reductoras. Esto puede evitarse, si se emplea un mtodo especfico como el de la glucoxidasa. La cefotaxima puede ocasionar una elevacin leve y transitoria de la TGP y TGO y/o de las fosfatasas alcalinas. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: La cefotaxima no ha mostrado tener potencial carcingeno, mutgeno, teratgeno, ni ha evidenciado alterar la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La dosis y la va de administracin debe ser determinada por la susceptibilidad de los microorganismos causales, la severidad de la infeccin y las condiciones del paciente. Se recomienda emplear la forma intravenosa para los casos ms graves. Pacientes con funcin renal normal: Adultos: La dosis usual es de 3 g/da, que puede ser aumentada hasta un mximo de 12 g/da, divididos en 3 aplicaciones. Nios, lactantes y recin nacidos: La dosis recomendada es de 50-100 mg/kg/da por va I.V. divididos en 2 a 4 aplicaciones. En lactantes mayores de 4 semanas la dosis puede aumentarse hasta 200 mg/kg/da, de acuerdo a la gravedad de la infeccin. La va I.M. solo deber emplearse en nios mayores de 30 meses de edad. Los nios con peso corporal superior a los 50 kg, debern recibir la dosis recomendada para los adultos. Pacientes con insuficiencia renal: Si el aclaramiento de creatinina es igual o menor a 10 ml/min se utiliza la mitad de la dosis. Si el aclaramiento de creatinina es menor o igual a 5 ml/min, se administra 1 g cada 12 horas. Para su reconstitucin se recomienda agitar bien para disolver el polvo en el diluyente. El color normal de la Fotexina vara de color amarillo plido al mbar, dependiendo de la concentracin, el diluyente empleado y el tiempo de almacenamiento. Para uso intramuscular observe que el diluyente sea el

correspondiente a Fotexina IM. Para uso intravenoso observe que el diluyente sea el correspondiente a Fotexina IV. Para administrar por infusin intravenosa diluya Fotexina IV en 500 1000 ml de Solucin de Cloruro de Sodio al 0.9% o Dextrosa al 5%. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Al igual que con otros antibiticos, el uso prolongado de cefotaxima puede dar por resultado el sobrecrecimiento de organismos no susceptibles y ocurrir una superinfeccin durante la terapia. Las dosis elevadas tienden a aumentar las posibilidades de una colitis y alteraciones renales. En cada caso se debern tomar los cuidados necesarios para evaluar la condicin del paciente y tratar las complicaciones existentes descontinuando el medicamento. PRESENTACINES: Fotexina IV: Caja con frasco mpula con 0.500 g de polvo y ampolleta con 2 ml de diluyente. Caja con frasco mpula con 1 g de polvo y ampolleta con 4 ml de diluyente. Caja con frasco mpula con 10 g de polvo. Fotexina IM: Caja con frasco mpula con 0.500 g de polvo y ampolleta con 2 ml de diluyente. Caja con frasco mpula con 1 g de polvo y ampolleta con 4 ml de diluyente. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C en lugar seco. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Lase instructivo. Hecha la mezcla adminstrese de inmediato y deschese el sobrante. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Asegrese que la presentacin sea la correspondiente a la va de administracin que utilizar. Marca registrada. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. No. 373M90 y 232M93 SSA IPP-A: BEAR-119153/RM 2003 FP-20 FOSFATO DE POTASIO Solucin inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Fosfato dibsico de potasio 1.550 g Fosfato monobsico de potasio 0.300 g Agua inyectable cbp 10 ml Potasio 20 mEq Fosfato 20 mEq INDICACIONES TERAPUTICAS: FP-20 se indica en la alimentacin parenteral para proporcionar fsforo y potasio. Tambin se indica en estados deficientes de potasio y fsforo, en la debilidad muscular profunda con hipopotasemia y en la diabetes descompensada. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El fosfato es el principal anin del lquido intracelular. Interviene en muchos procesos fisiolgicos incluyendo el metabolismo de los lpidos y de los carbohidratos, el almacenamiento y la transferencia de energa. Interviene en el sistema cidobase, as como en la excrecin renal de iones de hidrgeno. La concentracin plasmtica normal vara de 0.8 a 1.5 mmol

por litro. Existe una relacin inversamente proporcional entre la concentracin del fosfato y la del calcio. Cada gramo de fosfato representa aproximadamente 32.2 mmol. El fosfato es rpidamente eliminado a travs de la orina y en una mnima parte a travs de las heces. El potasio es esencial para la polarizacin de la membrana en la contraccin muscular. El potasio es crtico en la regulacin de la excitacin elctrica de las clulas, la conduccin nerviosa, la

13 0 Vademcum sntesis protica, el funcionamiento de las enzimas y el equilibrio cido-base. El 98% del potasio se encuentra en el compartimiento intracelular y el resto en el extracelular. La concentracin intracelular de potasio es de aproximadamente 150 mEq/l. El potasio se filtra libremente en los glomrulos y es reabsorbido casi por completo en el tbulo proximal. La secrecin en el tbulo distal resulta de la captacin activa de potasio del plasma a la clula tubular y la difusin pasiva del gradiente electroqumico de la clula al lquido tubular. El potasio se excreta en aproximadamente un 10 % de la cantidad filtrada a travs de la orina. CONTRAINDICACIONES: Insuficiencia renal, oliguria y anuria, hiperpotasemia postraumtica, acidosis metablica grave, hiperpotasemia, paro cardaco. tambin se contraindica su empleo cuando existe deplecin de potasio con prdida de cloro, tal como ocurre cuando se emplean diurticos o cuando hay prdidas gastrointestinales elevadas. PRECAUCIONES GENERALES: La aplicacin de FP-20 sin realizar dilucin previa puede ocasionar arrtmia que puede llegar al paro cardaco. Resulta conveniente realizar determinaciones sricas de los electrlitos antes de aplicar fosfato de potasio. Cuando se aplica FP-20 en forma prolongada es necesario practicar determinaciones sricas frecuentes de electrlitos. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios controlados en mujeres embarazadas ni en mujeres durante la lactancia. No obstante no se han descrito complicaciones. Resulta conveniente, sin embargo, tener las debidas precauciones durante estos estados. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Pueden llegar a presentarse con baja incidencia confusin, debilidad, disminucin de la cantidad de orina o de la frecuencia de la miccin, taquicardia, arrtmia cardaca, cefalea, disnea, convulsiones y a dosis muy elevadas paro cardaco. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Los siguientes medicamentos pueden llegar a presentar interacciones con el fosfato de potasio: corticosteroides, esteroides anablicos, andrgenos, medicamentos que contienen calcio o potasio, captopril, enalapril, diurticos ahorradores de potasio, glucsidos digitlicos, mexiletina, quinidina, salicilatos y vitamina D. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: El fosfato puede disminuir la cantidad del agente de diagnstico marcado con Tc99m, el cual capta el hueso durante la visualizacin sea. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios controlados acerca del potencial carcingeno, teratgeno, mutgeno ni de alteraciones de la fertilidad con FP-20. No obstante no se han reportado estos efectos. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN:

La va de administracin de FP-20 es intravenosa. FP-20 siempre deber ser administrado por va intravenosa, preferentemente utilizando una va perifrica, para lo cual se diluye uno o los frascos necesarios segn las necesidades individuales en 100 ml de solucin glucosada al 5 % o solucin de cloruro de sodio al 0.9 %, a una velocidad que no deber sobrepasar las 80 gotas por minuto. Tampoco se exceder de 20 mEq por hora. En la nutricin parenteral generalmente es suficiente para mantener los niveles normales de fosfato srico una dosis que vara de 10 a 15 milimoles (310 mg a 465 mg) de fsforo al da. En estados hipermetablicos los requerimientos pueden ser mayores. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis puede causar hiperpotasemia con las consiguientes alteraciones a nivel cardaco y de msculo debidas a la hipocalcemia resultante. El tratamiento comprende el retiro inmediato de la solucin de fosfato de potasio y la correccin de los electrlitos sricos (con mayor frecuencia deficiencia de calcio). PRESENTACINES: Frasco mpula con 30 ml y 50 ml. Caja con 5 y 50 ampolletas de vidrio de 10 ml. Caja con 10, 50 y 100 ampolletas de plstico de 10 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspencin o sedimentos. Dilyase previamente. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg No. 123M86 SSA IPP-A: CEAR-200446/RM2002 Fram ebin TACROLIMUS Cpsulas FRMULA: Cada cpsula contiene: Tacrolimus monohidratado equivalente a 1 mg, 5 mg de tacrolimus Excipiente cbp 1 cpsula, 1 cpsula INDICACIONES TERAPUTICAS: El tacrolimus est indicado en la profilaxis del rechazo de rganos en pacientes que han recibido transplante alognico de hgado o rin. Se recomienda que se utilice de manera concomitante con corticoesteroides. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Se ha establecido que el tacrolimus prolonga la supervivencia del husped y de los injertos transplantados en los modelos animales transplantados de hgado, rin, mdula sea, intestino delgado y pncreas, pulmn y trquea, piel, cornea y extremidades. En animales, el tacrolimus ha demostrado que suprime en cierta forma la inmunidad humoral y las reacciones mediadas por clulas tales como rechazo al aloinjerto, hipersensibilidad del tipo retardada, artritis inducida por colgena, encefalomielitis alrgica experimental y en la enfermedad injerto versus husped. El tacrolimus inhibe la activacin del linfocito T, aunque el

mecanismo preciso de accin aun se desconoce. Las evidencias sugieren que el tacrolimus se une a una protena intracelular, la FKBP. Enseguida, es formado un complejo de tacrolimus-FKBP, calcio, calmodulina y calcineurina y la actividad de la fosfatasa de la calcineurina es inhibida. Este efecto puede prevenir la desfosforilacin y translocacin del factor nuclear de las clulas T activadas (NF-AT), un componente nuclear que se considera inicia la transcripcin de la formacin de linfocinas (tales

131 Vademcum como la interleucina-2 y el gamma interfern). Esto da por resultado la inhibicin de la activacin del linfocito T, es decir, inmunosupresin. La absorcin del tacrolimus a partir del tracto gastrointestinal despus de la administracin oral es incompleta y variable. La biodisponibilidad absoluta del tacrolimus fue de 1710% en pacientes adultos con transplante de rin (n=26), 226% en pacientes adultos con transplante de hgado (n=17) y 185% en los voluntarios sanos (n=16). La concentracin sangunea mxima del tacrolimus (Cmax) y el rea bajo la curva (AUC) parece que se incrementan de una manera directamente proporcional a la dosis en los voluntarios sanos que recibieron dosis de 3, 7 y 10 mg. En los pacientes transplantados de rin el tacrolimus ha mostrado concentraciones de 3-30 ng/ml cuantificados a las 1012 horas despus de la dosis (Cmax) lo cual se correlacion bien con el AUC (coeficiente de correlacin de 0.93). En 24 pacientes con transplante de hgado en un rango de concentracin de 1060 ng/ml, el coeficiente de correlacin fue de 0.94. Efecto de los alimentos: cuando el tacrolimus se administra en condiciones de ayuno se ha observado que la absorcin es ms rpida y ms amplia. Tanto las grasas como los carbohidratos presentes en los alimentos interfieren con la velocidad y extensin de absorcin del tacrolimus. Distribucin: la unin a protenas del tacrolimus se realiza en aproximadamente un 99% y es independiente de la concentracin en un rango de 5-50 ng/ml. Se une principalmente a la albmina y a la alfa-1-cido glicoprotena y tiene un nivel elevado de asociacin con los eritrocitos. La distribucin del tacrolimus en la sangre total y el plasma depende de varios factores, tales como hematocrito, temperatura en el momento de la separacin del plasma, concentracin del medicamento y concentracin de la protena en el plasma Metabolismo: El tacrolimus es ampliamente metabolizado a travs del sistema oxidasa de funcin mixta, principalmente el sistema de la citocromo P-450 (CYP3A), una va metablica que lleva a la formacin de 8 posibles metabolitos. La desmetilacin y la hidroxilacin han sido identificados como los principales mecanismos de biotransformacin in vitro. Se ha reportado a travs de los estudios in vitro que un metabolito desmetil-31 tiene la misma actividad que el tacrolimus. Excrecin: Despus de la administracin de tacrolimus IV, la depuracin de creatinina es de 0.040, 0.083 y 0.053 L/h/kg en voluntarios sanos, adultos con transplante renal y adultos con transplante de hgado, respectivamente. En el hombre, menos del 1% de la dosis administrada es excretada sin cambio en la orina. En un estudio de balance de masa del tacrolimus radiomarcado administrado por va oral, la recuperacin promedio del radiomarcado fue de 94.9 30.7%. La eliminacin fecal alcanz 92.6 30.7%, la eliminacin urinaria alcanz 2.3 1.1%. Las concentraciones en sangre total determinada en 31 pacientes menores de 12 aos demuestran que los pacientes peditricos requieren de dosis ms altas que los adultos para lograr concentraciones similares de tacrolimus. El promedio registrado de depuracin de tacrolimus en pacientes con insuficiencia renal es similar a la obtenida en los voluntarios sanos.

En los estudios farmacocinticos realizados con tacrolimus en pacientes con insuficiencia heptica leve no se encontraron diferencias sustanciales con respecto a los voluntarios sanos. CONTRAINDICACIONES: Est contraindicado su uso en pacientes con hipersensibilidad al tacrolimus. PRECAUCIONES GENERALES: La hipertensin es un efecto secundario comn del tacrolimus. Puede requerirse de terapia antihipertensiva y el control de la misma puede realizarse con cualquiera de los agentes antihipertensivos. Sin embargo, los bloqueadores de los canales de calcio deben ser manejados cuidadosamente debido a la interferencia que pueden tener con el metabolismo del tacrolimus, lo cual pudiera requerir de una reduccin de la dosis de este ltimo. El uso de tacrolimus en pacientes con transplante heptico puede asociarse con un aumento en el riesgo de desarrollar insuficiencia renal relacionada con altos niveles en sangre de tacrolimus. Estos pacientes debern ser estrechamente monitoreados y realizar los ajustes necesarios. Debido a que se ha llegado a reportar una hipertrofia del miocardio en pacientes que usan tacrolimus, generalmente transitoria al disminuir la dosis o descontinuar la terapia, en los casos de desarrollo de insuficiencia renal o manifestaciones clnicas de disfuncin ventricular, se deber considerar una evaluacin ecocardiogrfica. Si se diagnostica hipertrofia miocrdica se deber considerar una reduccin en la dosis de tacrolimus. Se deber advertir a las pacientes acerca del riesgo potencial durante el embarazo y del aumento de riesgos de desarrollo de neoplasias. Debido a que se ha reportado aparicin de diabetes mellitus post-transplante (PTDM) hasta en un 20% de los pacientes la cual tiende a disminuir o desaparecer con el paso del tiempo, los pacientes debern ser informados acerca de que el tacrolimus puede causar diabetes mellitus y deber ser advertido de la necesidad de notificar a su mdico si desarrollan poliuria, polidipsia o polifagia. La implementacin de una terapia de inmunosupresin puede ocasionar una susceptibilidad aumentada al desarrollo de infecciones y la aparicin de linfoma. Una complicacin reconocida de la inmunosupresin en los receptores de rganos transplantados es el incremento en la incidencia de malignidad, las que mas comnmente aparecen son el linfoma no-Hodgkin y el carcinoma de piel. Tambin se han reportado enfermedades linfoproliferativas asociadas a infecciones del virus Epstein-Barr. Debido a que el tacrolimus puede producir hipercaliemia, se debern evitar los diurticos ahorradores de potasio. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: A la fecha no se cuentan con estudios controlados en mujeres embarazadas. El tacrolimus cruza la barrera placentaria. El uso de tacrolimus durante el periodo de gestacin en las mujeres se ha asociado con hipercaliemia neonatal e insuficiencia renal. El tacrolimus durante el embarazo se indicar solo en los casos en el cual el beneficio potencial justifique plenamente el riesgo potencial para el producto. El tacrolimus es excretado en la leche materna por lo que deber evitarse la lactancia en estos casos. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: En los pacientes con transplante de hgado. Las reacciones secundarias ms frecuentes (en el 15% o ms de los pacientes) son: temblor, cefalea, diarrea, hipertensin, nuseas

y alteracin de la funcin renal. Generalmente estos sntomas se disminuyen al reducir la dosis. Tambin se han reportado hipercaliemia e hipomagnesemia. La hiperglicemia es una reaccin adversa frecuente en la cual algunos pacientes pueden requerir tratamiento. Otras reacciones reportadas son: anemia leucocitocis, trombocitopenia, insomnio, dolor abdominal, fiebre, astenia, adinamia, dolor lumbar, ascitis, edema perifrico, derrame pleural, atelectasia, disnea, prurito generalizado y exantema. Pacientes con transplante de rin. Las reacciones adversas ms comnmente observadas (en 15% o ms de los pacientes) son: infecciones, temblor, hipertensin, disminucin de la funcin renal, constipacin, diarrea, cefalea, dolor abdominal e insomnio. Otras reacciones secundarias y adversas reportadas son: parestesias, mareos, nuseas, vmitos, dispepsias, dolor torcico, infeccin del tracto urinario, hipofosfatemia, hipomagnesemia, hiperlipemia, hipercaliemia, hiperglicemia, edema perifrico, anemia, leucopenia, infecciones, astenia, dolor abdominal, fiebre, dolor de espalda, disnea, artralgias, exantema y prurito.

132 Vademcum Las reacciones adversas que se reportan con una frecuencia menor que vara de un 3% al 15% son las siguientes: Aparato gastrointestinal: Anorexia, colangitis, ictericia colestsica, dispepsia, flatulencia, gastritis, estomatitis, disfagia, esofagitis, hemorragia gastrointestinal, aumento de la TGG, perforacin GI, hepatitis, leo, aumento del apetito, lesin heptica, pruebas funcionales hepticas anormales, micosis oral y trastornos rectales. Sistema nervioso: Amnesia, ansiedad, confusin, parestesias, somnolencia, pesadillas, mioclonas, agitacin, convulsiones, depresin, labilidad emocional, encefalopata, alucinaciones, hipertona, incoordinacin, nerviosismo, neuropata, psicosis, pensamientos anormales. Sistema cardiovascular: angina de pecho, tromboflebitis profunda, hipotensin taquicardia, vasodilatacin ECG anormal, hemorragia, hipotensin postural, trastorno vascular perifrico, flebitis, trombosis. Tracto urogenital: Nicturia, neuropata txica, oliguria, incontinencia urinaria, vaginitis, cistitis, albuminuria, disuria, hematuria, hidronefrosis, insuficiencia renal, necrosis tubular renal, piuria, aumento de la frecuencia urinaria. Metablicas: Acidosis, aumento de la fosfatasa alcalina, AGT, PGT, BUN, GGT, hipercaliemia, hipercolesterolemia, hiperlipidemia, hiperuricemia. Alcalosis, incremento de la TGP, TGO, disminucin del bicarbonato, bilirrubinemia, deshidratacin, cicatrizacin anormal, hipocalcemia, hipoglucemia, hiponatremia, hiperproteinemia, elevacin de la DHL, incremento en el peso corporal. Endcrinas: sndrome de Cushing. Sangre: Alteraciones en la coagulacin, trombocitopenia, anemia hipocrmica, policitemia, leucocitosis. Miscelneos: Distensin abdominal, abscesos, escalofros, edema generalizado, rinitis, alopecia, acn, mialgias, sndrome similar a la gripe, reacciones alrgicas, celulitis, hernias, peritonitis, fotosensibilidad, sepsis. Musculoesqueltico: artralgias, calambres, espasmos generalizados, alteraciones articulares, miastenia, osteoporosis. Respiratorio: Asma, bronquitis, neumotrax, edema pulmonar, faringitis, neumona, sinusitis, disfona. Piel: Acn, dermatitis exfoliativa, herpes simple, hirsutismo, hipocromas, lceras cutneas, sudoracin. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Debido al potencial aditivo o sinrgico de alteracin de la funcin renal, se deber tener cuidado cuando se administre tacrolimus con otros medicamentos potencialmente txicos para el rin como los aminoglucsidos, la anfotericina y el cisplatino; la administracin concomitante de ciclosporina y tacrolimus puede motivar una mayor nefrotoxicidad. Cuando se realiza un cambio de ciclosporina a tacrolimus el paciente deber permanecer sin medicamento un da. Medicamentos que pueden alterar la concentracin de tacrolimus: Al ser el tacrolimus un medicamento que es metabolizado principalmente a travs de la CYP3A, los otros medicamentos que inhiben estas enzimas pueden causar disminucin de la concentracin srica del tacrolimus como los bloqueadores de los canales de calcio, el verapamilo, nifedipino, itraconazol, ketokonazol, eritromicina, metoclopramida,

bromocriptina, cimetidina y metilprednisolona. Medicamentos que pueden disminuir las concentraciones sanguneas de tacrolimus: Anticonvulsivos: Carbamazepina, fenobarbital y fenitona. Antibiticos: Rifabutina y rifampicina. Preparaciones herbales: Hierba de San Juan. No se han realizado estudios de tacrolimus con antivirales que son nefrotxicos; sin embargo, se deber ser cauto cuando se utilice ganciclovir o ritonavir. El jugo de toronja afecta el metabolismo de la CYP3A por lo que deber evitarse este. Otras interacciones: Durante el tratamiento con tacrolimus el uso de vacunas con virus vivos preferentemente debe ser evitado. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Algunos exmenes de laboratorio deben ser practicados con regularidad para descubrir oportunamente alteraciones importantes como creatinina srica, potasio y glucosa en sangre. Resulta recomendable monitorizar el sistema metablico y hematolgico. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Se ha reconocido un aumento en la incidencia de malignidad como complicacin de la inmunosupresin en pacientes que reciben transplantes de rganos. Las formas neoplsicas que mas comnmente se observan son los linfomas no-Hodgkin y los carcinomas de la piel. Al igual que con otras terapias inmunosupresoras, el riesgo de malignidad en los receptores de tacrolimus puede ser mayor que en la poblacin sana normal. Las alteraciones linfoproliferativas asociadas al Epstein-Barr tambin se han llegado a observar. Se ha reportado que la reduccin o descontinuacin de la inmunosupresin puede causar que las lesiones se reviertan. La pruebas in vitro realizadas con tacrolimus no produjeron evidencias de genotoxicidad y las pruebas de mutagenicidad realizadas in vivo en ratones no causaron alteraciones en la sntesis de DNA. No se demostr alteracin en la fertilidad en los estudios practicados en ratas hembras y machos. Sin embargo, se apreciaron efectos embrioletales manifestados por una elevada tasa de prdida pre-implantacin y un elevado nmero de productos no viables. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin es oral. Con la finalidad de ser ms especficos se sugieren las siguientes dosis de acuerdo al caso a tratar: Transplante de hgado: la dosis inicial deber ser administrada despus de 8-12 horas de descontinuada la infusin intravenosa. La dosis inicial que se recomienda es de 0.10-0.15 mg/kg/da dividida en dos dosis (cada 12 horas). La dosificacin se deber basar en la titulacin sangunea y la valoracin clnica de rechazo y tolerabilidad. Es recomendable una terapia conjunta con corticoesteroides post-transplante. Transplante de rin: Se recomienda administrar de inicio 0.2 mg/kg/da divididos en dos dosis (cada 12 horas). La dosis inicial de tacrolimus puede ser administrada en las siguientes 24 horas despus del transplante. Los pacientes de raza negra pueden requerir de dosis ms altas para lograr niveles sricos comparables. Se presenta una tabla en la que se sealan las dosis y concentraciones mnimas de tacrolimus en sangre.

Tiempo post-transplante Da 7 Mes 1 Mes 6 Mes 12 Caucsicos (n=114) Raza negra (n=56) Dosis mg/kg 0.18 0.17 0.14 0.13 Nivel mnimo ng/ml 12.0 12.8 11.8 10.1 Dosis ng/ml 0.23 0.26 0.24 0.19 Nivel mnimo mg/kg 10.9 12.9 11.5 11.0 Pacientes peditricos: los pacientes peditricos con transplante de hgado sin presencia de alteracin renal o heptica preexistente requieren y toleran dosis ms altas que las comparables requeridas por los adultos. De esta forma, se recomienda que el tratamiento en los pacientes peditricos se inicie con 0.15-0.20 mg/kg/da. La dosis deber ajustarse de acuerdo a la respuesta clnica. Pacientes con alteracin en la funcin renal o heptica. Debido al potencial nefrotxico del tacrolimus, los pacientes con dao renal o heptico debern recibir dosis por debajo de los rangos establecidos. En los pacientes con oliguria post-transplante el inicio con

13 Vademcum tacrolimus deber retardarse aproximadamente 48 horas. Conversin de rgimen: el tacrolimus y la ciclosporina no deben ser administrados simultneamente y debern separarse al menos 24 horas y debern estar basados en los niveles sanguneos de los medicamentos. Monitoreo de las concentraciones sanguneas: las determinaciones de los niveles de tacrolimus en conjunto con otros parmetros clnicos y de laboratorio resultan esenciales para el manejo adecuado del paciente para evaluar las condiciones de rechazo, toxicidad y requerimientos de modificaciones. El monitoreo de los niveles sanguneos de tacrolimus no substituye el monitoreo de la funcin renal y/o heptica ni la biopsia de tejidos. Son dos los mtodos empleados para la valoracin del tacrolimus, el MEIA y el ELISA. Ambos mtodos tienen el mismo anticuerpo monoclonal para el tacrolimus. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Se cuenta con una experiencia limitada de casos de sobredosis por tacrolimus. Se han llegado a reportar casos de hasta 30 veces la dosis recomendada. Casi todos los casos han transcurrido asintomticos y todos los pacientes se han recuperado sin secuelas. Solo un caso se report con urticaria y letargia. Tomando en cuenta que el tacrolimus tiene una baja solubilidad en agua y que presenta una amplia unin a los eritrocitos y a las protenas del plasma, se considera que no es dializable; no se cuenta con experiencia sobre la utilidad de la hemoperfusin con carbn. El carbn activado ha llegado a ser utilizado, no obstante no se tiene experiencia suficiente como para garantizar su utilidad. En los casos de sobredosis se debern dar medidas de apoyo y tratamiento especfico de acuerdo a los sntomas. PRESENTACINES: Caja con 50 cpsulas de 1mg o de 5 mg de tacrolimus. Caja con 100 cpsulas de 1mg o de 5mg de tacrolimus. RECOMENDACIONES SOBRE EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C en lugar seco, protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. Prescripcin solo por mdicos expertos en el manejo de pacientes con transplante de rganos. Marca registrada. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. No. 091M2005 SSA IPP-A: FEAR 04360201020/R2004 Fucerox CEFUROXIMA Solucin inyectable FRMULA:Hecha la mezcla el frasco mpula contiene: Cefuroxima sdica equivalente a 750 mg de cefuroxima Agua inyectable 5 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: La Cefuroxima es una cefalosporina de segunda generacin resistente a la mayora de las betalactamasas y muy activa contra un gran nmero de bacterias gram negativas y gram positivas.

As, se indica para el tratamiento de las infecciones causadas por grmenes sensibles a la cefuroxima y para la profilaxis quirrgica. Cefuroxima puede ser usada como antibitico nico o en combinacin con un antibitico aminoglucsido o bien con un medicamento contra bacterias anaerobias. La cefuroxima est indicada en las infecciones: de vas respiratorias, altas y bajas, otorrinolaringolgicas, de vas urinarias, piel y tejidos blandos, huesos y articulaciones, obsttricas y ginecolgicas, gonorrea, septicemia y meningitis. Las bacterias que ms frecuentemente son susceptibles a la accin de la cefuroxima sdica son: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, S. pyogenes, S. Pneumoniae, S. viridans, Streptococcus grupo B, Clostridium spp, E. coli, Klebsiella ssp, Proteus mirabilis, Providencia spp, Proteus rettgeri, H. influenzae, H. parainfluenzae, Branhamella catarralis, N. gonorrhoeae, N. meningitidis, Salmonella spp, Bordetella pertussis. Tambin resulta eficaz contra los siguientes anaerobios: Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium y propionibacterium spp. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La cefuroxima sdica tiene una accin bactericida. Inhibe el septum bacteriano y la sntesis de la pared celular mediante acetilacin de las enzimas transpeptidasas que se unen a la membrana. Esto evita el entrecruzamiento de las cadenas de peptidoglicano el cul es necesario para que la pared celular bacteriana conserve su fuerza y rigidez. Despus de una inyeccin de 750 mg por va intramuscular, la cefuroxima sdica alcanza una concentracin pico de aproximadamente 27 mcg/ mL a los 45 minutos, con cantidades cuantificables hasta por 8 horas. Cerca del 50% de la cefuroxima se une a las protenas plasmticas y la vida media en plasma es de aproximadamente 70 minutos. Sin embargo, sta se prolonga en pacientes con insuficiencia renal y en los recin nacidos. La cefuroxima se distribuye prcticamente en todo el cuerpo incluyendo el lquido pleural, esputo, lquido sinovial y humor acuoso. No obstante alcanza concentraciones terputicas en el LCR solo cuando las meninges estn inflamadas. Se ha demostrado que atraviesa la barrera placentaria y se ha llegado a detectar en la leche materna. La cefuroxima es excretada prcticamente sin cambios mediante filtracin glomerular y secrecin tubular renal por lo que se alcanza una alta concentracin en orina. As, la mayor parte de una dosis de cefuroxima se excreta a travs de la orina en las siguientes 6 horas. Tambin pequeas cantidades son excretadas a travs de la bilis. El probenecid compite con la cefuroxima para la excrecin renal por lo que se produce una elevacin ms alta y prolongada en plasma del antibitico. La hemodilisis puede retirar cefuroxima del plasma en forma moderada. CONTRAINDICACIONES: La cefuroxima sdica est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a las cefalosporinas. PRECAUCIONES GENERALES: El uso concomitante de diurticos potentes como la furosemida y dosis altas de cefuroxima puede producir un efecto nefrotxico. Los pacientes con antecedentes de alergia a los penicilnicos pueden dar una reaccin cruzada a las cefalosporinas. La poblacin geritrica y peditrica generalmente requiere de un ajuste en la dosis de cefuroxima debido a una menor eliminacin va renal. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios bien controlados en mujeres

embarazadas con el uso de cefuroxima por lo que el uso de este antibitico durante este estado deber limitarse a los casos en que el beneficio supere con claridad los riesgos potenciales. La cefuroxima se excreta en pequeas cantidades a travs de la leche materna y aunque no se han reportado problemas en humanos resulta conveniente evitar su uso en estas condiciones. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: En general las reacciones secundarias que aparecen con el uso de cefuroxima son leves y transitorias. Reacciones locales: Tromboflebitis con la va intravenosa y

134 Vademcum dolor en el sitio de inyeccin con la va intramuscular. Reacciones de hipersensibilidad. Se han llegado a reportar reacciones de hipersensibilidad que incluyen erupcin cutnea, urticaria, eosinofilia, fiebre y anafilaxia. Gastrointestinales: Pueden llegar a aparecer nuseas y vmitos. En raras ocasiones se han reportado casos de colitis pseudomembranosa con el uso de cefuroxima. Otros. Al igual que cuando se usan otros antibiticos de amplio espectro, la cefuroxima puede dar lugar a sobrecrecimiento de grmenes no susceptibles como Candida. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Administracin simultnea con otros betalactmicos, combinacin con aminoglucsidos. El probenecid aumenta y prolonga las concentraciones sricas de la cefuroxima. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Puede presentarse con el uso de cefuroxima una disminucin en los valores de hemoglobina y producirse leucopenia, eosinofilia y neutropenia. Con dosis altas de este antibitico puede aparecer positiva la prueba de Coombs. Pueden producirse elevaciones transitorias de las enzimas hepticas sricas y la bilirrubina. Pueden reportarse pruebas de glucosa en orina con falsos positivos con las pruebas cuando se usa la solucin de Benedict a Fehling o con las tabletas de clinitest, no as cuando la prueba es a base de enzimas. En la determinacin de glucosa srica pueden darse falsos negativos cuando se usa ferrocianuro, por lo que se recomienda usar el mtodo de la glucosa-oxidasa o la hexocinasa cuando se est administrando cefuroxima. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado pruebas para evaluar el potencial carcingeno de la cefuroxima. Las pruebas realizadas con este antibitico no han demostrado efectos de mutagnesis ni teratognesis. Los estudios practicados en animales no han demostrado alteraciones de la fertilidad con el uso de cefuroxima. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin es intramuscular o intravenosa. Adultos: La dosis habitual es de 750 mg tres veces al da pudiendo incrementarse a 1.5 g por va I.V., tres veces al da. La dosis diaria total no deber sobrepasar de 6 g. Para los casos de gonorrea la dosis es de 1.5 g como dosis nica. En la meningitis bacteriana la dosis no deber exceder de 3 g cada 8 horas. Profilaxis Quirrgica: Se recomienda una dosis nica de 1.5 g de 30 a 60 minutos antes de la ciruga. Cuando el procedimiento quirrgico se prolonga se pueden repetir dosis de 750 mg cada 8 horas. En ciruga de corazn abierto se recomiendan 1.5 g antes de la ciruga y continuar con 1.5 g cada 12 hr. va intravenosa hasta llegar a un total de 6 g. Insuficiencia Renal: Los adultos con la funcin renal alterada pueden requerir una reduccin de la dosis como sigue: Aclaramiento de creatinina (mL/min) Dosis > 20 750 mg a 1.5g cada 8 hs. 10-20 750 mg cada 12 hs. < 10 750 mg cada 24 hs.

Pacientes en hemodilisis 750 mg al finalizar cada perodo de hemodilisis. Dosis peditricas: Neonatos: De 10 a 33.3 mg/kg de peso cada 8 horas 15 a 50 mg/kg de peso cada 12 horas. Lactantes y nios mayores de 3 meses de edad: De 16.7 a 33.3 mg/kg de peso cada 8 horas. En infecciones seas y articulares: 50 mg/kg de peso cada 8 horas, va intravenosa. En la meningitis bacteriana en neonatos: 33.3 mg/kg de peso cada 8 horas 50 mg/kg cada 12 horas, va intravenosa. En la meningitis bacteriana en lactantes y nios mayores de 3 meses de edad: De 50 a 60 mg/kg cada 8 hs o 66.7 a 80 mg/kg cada 8 horas, va intravenosa. Los pacientes peditricos con insuficiencia renal pueden llegar a requerir una reduccin en la frecuencia de la dosis similar a la indicada en adultos con alteracin en la funcin renal. SOBREDOSIS: Con la administracin de cefalosporinas a dosis muy elevadas se presenta una manifestacin de sobredosis caracterizada por convulsiones. A la fecha no se han reportado casos de sobredosis por cefuroxima. En tales casos se deber instituir tratamiento de sostn y practicar hemodilisis para retirar el antibitico. PRESENTACIN: Caja con frasco mpula con polvo de 750 mg y ampolleta con 5 ml de diluyente para Venta al Pblico, Sector Salud y Mercado de Genricos Intercambiables. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente y protjase de la luz. Una vez hecha la mezcla el producto se conserva durante 5 horas a temperatura ambiente y 48 horas en refrigeracin. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. No. 482M97 SSA IPP-A: HEAR-304419/RM 98 Gelafundin POLIMERIZADO DE GELATINA Solucin inyectable FRMULA: Cada 100 ml contienen: Polimerizado de gelatina succinilada degradada 3.000 g (peso molecular medio 35,000) Cloruro de sodio 0.451 g Cloruro de calcio 2H2O 0.021 g Agua inyectable c.b.p. 100 ml Contenido de nitrgeno 0.5% Osmolaridad aproximada 240 mOsm/l Electrlitos: mmol/l (mEq/L) Na+ 142.0 Ca++ 1.4 (2.8) Cl- 80.0 INDICACIONES TERAPUTICAS: Gelafundin es una solucin coloidal, substituto del plasma indicada para corregir o evitar la insuficiencia circulatoria debida a un dficit de sangre o lquido plasmtico como resultado de un sangrado o fuga de lquidos. Gelafundin tiene sus principales indicaciones en los siguientes casos:

- Choque hipovolmico por hemorragia o prdida de plasma debido a trauma, quemaduras, donacin autloga preoperatoria o donacin de plasma. - Circulacin extracorprea (para el llenado del aparato coraznpulmn, hemodilisis). - Tambin puede ser utilizada como vehculo para algunos medicamentos.

135 Vademcum FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS: Gelafundin produce una hemodilucin, con lo cul, la viscosidad relativa de la sangre disminuye, ocurriendo as, una mejora en la microcirculacin. Gelafundin produce un aumento en la presin sangunea que contrarresta la hipovolemia. El polimerizado de gelatina no se almacena en los rganos. Un gramo de gelatina fija aproximadamente 14 ml de agua. Mantiene el balance fisiolgico entre el compartimiento intra y extravascular. El incremento del volumen plasmtico es equivalente aproximadamente al volumen administrado. Este volumen es mantenido durante tres a cuatro horas, inicindose posteriormente su excrecin a travs de la orina (92-95%) y del colon (5-8%). Cantidades mnimas son metabolizadas mediante la accin de peptidasas. Despus de 48 horas, ya no es detectable la gelatina en la circulacin sangunea. CONTRAINDICACIONES: Gelafundin se contraindica en pacientes con hipersensibilidad a la gelatina, en pacientes con infarto al miocardio reciente, insuficiencia cardaca congestiva, choque normovolmico, deshidratacin, oliguria o anuria. Se contraindica en forma relativa en los siguientes casos: - Aumento sbito de la presin sangunea. - Vrices esofgicas. - Edema pulmonar. - Ditesis hemorrgica. - Pacientes con riesgo o antecedentes de liberacin de histamina. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Su uso durante el embarazo no est contraindicado, sin embargo, se recomienda limitar su empleo a los casos en que sea estrictamente necesario durante este estado. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Ocasionalmente pueden presentarse reacciones como eritema, urticaria transitoria, hipotensin, taquicardia, bradicardia, nuseas, vmitos, disnea, elevacin de la temperatura y escalofros. En raros casos la reaccin de hipersensibilidad puede llegar al choque debido a liberacin de histamina. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Si el paciente ha estado recibiendo previamente digitlicos cardacos puede presentarse sinergia con el calcio contenido en la frmula. La efectividad de la fenoximetilpenicilina contra el Staphilococcus aureus se reduce cuando se administra simultneamente gelatina. La sangre citrada (conservada) no debe ser mezclada fsicamente con Gelafundin. La sangre heparinizada no representa una limitacin. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Puede aparecer una elevacin temporal del calcio srico con la aplicacin de Gelafundin. As mismo, puede provocar un incremento transitorio de la velocidad de sedimentacin globular. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Gelafundin deber administrarse con precaucin en pacientes susceptibles a una sobrecarga circulatoria y a un desequilibrio electroltico. Los electrolitos debern ser determinados y si se

requiere puede aplicarse un diurtico para fomentar la excrecin de orina. No se han reportado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Por va intravenosa exclusivamente. Las dosis y la velocidad de aplicacin debern ser ajustadas tomando en cuenta a cada paciente en forma individual y usando como parmetro las funciones cardiocirculatorias. Las recomendaciones ms usuales son: Prdidas menores de sangre o plasma para esta- 500-1000 ml bilizar la circulacin en el perioperatorio. Choque hipovolmico (hematocrito >30%) 1000-1500 ml Indicacin Dosis promedio Adultos: Hemorragia severa 1000-1500 ml Adems, en casos de hipoproteinemia, agregar albmina humana o solucin de protenas plasmticas. Prdida de ms de 25% de volumen Se agrega sangre o componentes sanguneo total sanguneos. En situaciones en que peligra la vida Inicialmente 500 ml administrados rpidamente (a chorro bajo presin), despus de una infusin adicional cuando la circulacin sea estable, dependiendo de la magnitud del dficit. Reemplazo de prdidas de lquido del Adems de Gelafundin, agregar compartimiento intersticial una solucin electroltica, como por ejemplo, Solucin Hartmann hasta un volumen total de 2500 ml por da. Velocidad de goteo: De 120 a 180 gotas por minuto, correspondiendo a 360-540 ml por hora,o ms en situaciones especiales. En caso de requerirse puede administrarse a chorro bajo presin. Nios: La dosis es de aproximadamente 10 ml por kg de peso corporal por da. La velocidad de goteo se har segn se requiera. Nios: La dosis es de aproximadamente 10 ml por kg de peso corporal por da. La velocidad de goteo se har segn se requiera. SOBREDOSIS: La sobredosis puede causar una sobrecarga circulatoria y acelerar el tiempo de sangrado. En tales casos se proceder a descontinuar la administracin de inmediato y se dar terapia de sostn; para contrarrestar la hemodilucin se recomienda administrar un paquete globular o sangre total. PRESENTACIN: Frasco con 500 ml. Estuche con frasco de 500 ml y equipo para venoclisis. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente. Evtese la congelacin. Si no se administra todo el producto, deschese el sobrante. No se use la solucin si no est transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos o si el cierre ha sido violado. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho por: B. Braun Melsungen AG, Alemania. Acondicionado y distribuido en Mxico por: Laboratorios Pisa, S.A. de C.V.

Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 360M90 SSA IPP-A: KEA-29681/96

136 Vademcum Gesama f LETROZOL Tabletas FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: Cada tableta contiene: Letrozol 2.5 mg Excipiente, c b p 1 tableta. INDICACIONES TERAPUTICAS: Su uso est indicado para el tratamiento del cncer avanzado en mujeres en estado post-menopusico natural o provocado artificialmente, tras recada o progresin de la enfermedad, que hayan sido tratadas previamente con antiestrgenos. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Letrozol se absorbe rpida y completamente desde el tracto gastrointestinal. La absorcin no es afectada por los alimentos. La biotransformacin es heptica, a travs de las isoenzimas CYP3A4 y CYP2A6, siendo metabolizado lentamente a un metabolito inactivo, cuyo conjugado glucuronido es excretado renalmente. De esta forma, la depuracin metablica a un metabolito carbinol farmacolgicamente inactivo es la va de eliminacin principal de letrozol. La formacin de metabolitos menores no identificados y la excrecin renal y fecal juegan slo un papel menor en la eliminacin global de letrozol. Aproximadamente el 90% del letrozol radiomarcado es recuperado en la orina. Despus de la administracin de 2.5 mg de letrozol marcado con C14, aproximadamente el 82% de la radioactividad en el plasma corresponda al compuesto inalterado. Por lo tanto, la exposicin sistmica a los metabolitos es baja. Letrozol se une dbilmente a las protenas plasmticas y tiene un gran volumen de distribucin (aproximadamente 1.9 l/kg). La vida media de eliminacin terminal de letrozol es de aproximadamente 2 das y la concentracin plasmtica al estado estacionario despus de una dosis diaria de 2.5 mg es alcanzada en 2 a 6 semanas. Las concentraciones plasmticas al estado estacionario son 1.5 a 2 veces ms altas que las pronosticadas a partir de las concentraciones medidas despus de una dosis nica, indicando una leve no-linealidad en la farmacocintica de letrozol tras la administracin diaria de 2.5 mg. Sin embargo, las concentraciones al estado estacionario son mantenidas por perodos prolongados, sin acumulacin adicional de la droga. La eliminacin es renal, con una excrecin urinaria de aproximadamente el 90% de una dosis (aprox. el 75% como el conjugado glucuronido del metabolito inactivo, 9% como 2 metabolitos no identificados y 6% como droga inalterada). Poblaciones especiales: En un estudio en el que participaron voluntarios con diversos grados de funcin renal (depuracin de creatinina en 24 horas de 9-116 ml/min), no se encontr ningn efecto sobre la farmacocintica de letrozol despus de una dosis nica de 2.5 mg. En un estudio similar, en el que participaron sujetos con diversos grados de funcin heptica, las medias de los valores del ABC de los voluntarios con alteracin heptica moderada (calificacin B de Child-Pugh) fueron 37% ms altos que en sujetos normales, pero an dentro del rango observado en sujetos sin alteracin de la funcin. En un estudio que compar la farmacocintica de letrozol despus de una dosis oral nica en ocho sujetos con cirrosis heptica y disfuncin heptica severa (calificacin C de Child-Pugh), y en voluntarios sanos (n = 8), el ABC y t aumentaron en 95 y 187%, respectivamente.

Por lo tanto, se espera que las pacientes con cncer mamario y disfuncin heptica severa sean expuestas a niveles ms altos de letrozol que aquellas pacientes sin disfuncin heptica severa. Sin embargo, ya que en pacientes que recibieron dosis de 5 10 mg/da no se observ un aumento en toxicidad, una disminucin de dosis en pacientes con disfuncin heptica severa parece no ser requerida, aunque dichas pacientes deben mantenerse bajo una supervisin muy estrecha. Adems, en dos estudios bien controlados donde participaron 359 pacientes con cncer de mama avanzado, no se observ efecto alguno debido a la disfuncin renal (depuracin calculada de creatinina: 20-50 ml/min) o heptica en la concentracin de letrozol. Propiedades farmacodinmicas: Grupo farmacoteraputico: Inhibidor de aromatasa no esteroideo (inhibidor de la biosntesis de estrgenos); agente antineoplsico. Efectos farmacodinmicos: La eliminacin de efectos estimulantes mediados por estrgenos es un prerrequisito para la respuesta tumoral en casos en los que el crecimiento del tejido tumoral depende de la presencia de estrgenos. En mujeres post-menopusicas, los estrgenos se derivan principalmente de la accin de la enzima aromatasa, la cual convierte a los andrgenos adrenales primordialmente la androstenodiona y testosterona a estrona (E1) y estradiol (E2). La supresin de la biosntesis de estrgenos en los tejidos perifricos y en el mismo tejido canceroso puede, por lo tanto, ser obtenida al inhibir especficamente la enzima aromatasa. Letrozol es un inhibidor no esteroideo de la aromatasa. Inhibe la enzima aromatasa al unirse competitivamente al hemo de la unidad del citocromo P-450 de la enzima, produciendo una disminucin de la biosntesis de estrgenos en todos los tejidos. En mujeres post-menopusicas sanas, dosis nicas de 0.1, 0.5 y 2.5 mg de letrozol suprimen la estrona srica y el estradiol en 75-78% y en 78% del nivel basal, respectivamente. La supresin mxima se alcanza en 48-78 horas. En pacientes post-menopusicas con cncer de mama avanzado, las dosis diarias de 0.1 a 5 mg suprimen las concentraciones plasmticas de estradiol, estrona y sulfato de estrona en 7595% del nivel basal en todas las pacientes tratadas. Con dosis de 0.5 mg y mayores, muchos valores de estrona y sulfato de estrona se encuentran por debajo del lmite de deteccin en las pruebas, indicando que con estas dosis se obtiene una supresin estrognica mayor. La supresin estrognica se mantuvo durante todo el tratamiento en estos pacientes. Letrozol es altamente especfico para la inhibicin de la actividad de la aromatasa. No se ha observado alteracin de la esteroidognesis adrenal. No se encontraron cambios clnicamente relevantes en las concentraciones plasmticas de cortisol, aldosterona, 11desoxicortisol, 17-hidroxiprogesterona y ACTH o en la actividad de renina plasmtica entre las pacientes post-menopusicas tratadas con una dosis diaria de letrozol de 0.1 a 5 mg. La prueba de estimulacin de ACTH, realizada despus de 6 y 12 semanas de tratamiento con dosis diarias de 0.1, 0.25, 0.5, 1, 2.5 y 5 mg, no indic ninguna atenuacin de la produccin de aldosterona o cortisol. As entonces, no es necesario el suplemento de glucocorticoides y mineralocorticoides. No se observaron cambios en las concentraciones plasmticas de andrgenos (androstenediona y testosterona) entre las mujeres posmenopusicas sanas despus de dosis nicas de 0.1, 0.5 y 2.5 mg de letrozol o en las concentraciones plasmticas de androstenediona entre las pacientes posmenopusicas tratadas con dosis diarias de 0.1 a 5 mg, indicando que el bloqueo de

la biosntesis de estrgenos no conduce a la acumulacin de precursores andrognicos. Los niveles plasmticos de LH y FSH no son afectados por letrozol en las pacientes ni tampoco la funcin tiroidea de acuerdo con la evaluacin de TSH, captacin de T3 y T4. Tratamiento de primera lnea: Un ensayo doble-ciego bien controlado fue realizado comparando 2.5 mg de letrozol con tamoxifeno como tratamiento de primera lnea en mujeres posmenopusicas con cncer mamario localmente avanzado o metastsico.

137 Vademcum En 907 mujeres, letrozol fue superior al tamoxifeno en cuanto al tiempo de progresin (variable primaria) y la respuesta objetiva global, tiempo al fracaso del tratamiento y beneficio clnico. Los resultados especficos se presentan en la tabla 1: La eficacia en el tiempo a la progresin fue consistentemente superior para letrozol en comparacin con el tamoxifeno en el subgrupo de pacientes con estado tumoral positivo o estado receptor desconocido. La tasa de respuesta global fue significativamente mayor para letrozol que para tamoxifeno en pacientes con estado de receptor positivo. En pacientes con estado receptor desconocido, hubo una tendencia hacia la superioridad de letrozol en comparacin con el tamoxifeno (Tabla 2). Tratamiento de segunda lnea: Dos ensayos clnicos bien controlados fueron realizados comparando dos dosis de letrozol (0.5 mg y 2.5 mg) al acetato de megestrol y a la aminoglutetimida, respectivamente, en mujeres posmenopusicas con cncer de mama avanzado previamente tratadas con antiestrgenos. Se observaron diferencias estadsticamente significativas a favor de la dosis de 2.5 mg de letrozol en comparacin con el acetato de megestrol en la tasa de respuesta tumoral objetiva (24% vs 16%, p = 0.04), y el tiempo al fracaso del tratamiento (p = 0.04). El tiempo a progresin no fue significativamente diferente entre letrozol 2.5 mg y el acetato de megestrol (p = 0.07). La sobrevida global no fue significativamente diferente entre los dos brazos de tratamiento (p = 0.2). En un segundo estudio, el letrozol 2.5 mg fue estadsticamente superior a la aminoglutetimida en cuanto al tiempo a progresin (p = 0.008), tiempo al fracaso de tratamiento (p = 0.003) y en la sobrevida global (p = 0.002). La tasa de respuesta no fue significativamente diferente entre letrozol 2.5 mg y la aminoglutetimida (p = 0.06). Tratamiento preoperatorio: En un ensayo doble-ciego que fue llevado a cabo con 337 pacientes, fueron asignados aleatoriamente al tratamiento con 2.5 mg de letrozol o tamoxifeno por 4 meses. Se observ 55% de respuestas objetivas en las pacientes recibiendo letrozol vs 36% de las pacientes tratadas con tamoxifeno (p < 0.001) basado en la valoracin clnica. Este hallazgo fue consistentemente confirmado por ultrasonido (p = 0.042) y mamografa (p < 0.001) proporcionando una valoracin lo ms conservadora posible de respuesta. Esta respuesta fue reflejada en un nmero estadsticamente ms alto de pacientes en el grupo de letrozol que fueron entonces consideradas candidatas para la terapia que conserva la mama (45% de los pacientes del grupo letrozol vs 35% de pacientes en el grupo tamoxifeno, (p = 0.022). CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a la sustancia activa o a cualquiera de los excipientes. Estado endocrino premenopusico, embarazo, lactancia. Tabla 1. Tiempo a progresin Respuesta tumoral objetiva global Duracin de la respuesta tumoral objetiva global Tiempo al fracaso del Tratamiento

Beneficio clnico Letrozol 9.4 meses 30% 23 meses 9.1 meses 49% Tamoxifeno 6.0 meses 20% 23 meses 5.7 meses 38% p 0.0001 0.001 0.0001 0.001 Tabla 2 Estado de receptor RE y/o PgR+ Tiempo a progresin Tasa global de respuesta Desconocido y otros: Tiempo a progresin Tasa global de respuesta Letrozol 9.7 meses 31% 9.2 meses 28% Tamoxifeno 6.0 meses 21% 6.0 meses 19% p 0.0002 0.003 0.02 0.07 PRECAUCIONES GENERALES: Letrozol no ha sido investigado en pacientes con depuracin de creatinina < 10 ml/min. El potencial riesgo/beneficio en estos pacientes debe ser cuidadosamente considerado previo a la administracin de Letrozol. En pacientes con disfuncin heptica severa (calificacin C de Child-Pugh), la exposicin sistmica y la vida media terminal fueron de aproximadamente el doble en comparacin a voluntarios sanos. Por lo tanto, dichos pacientes deben ser supervisados muy de cerca. Efecto sobre la habilidad para manejar y utilizar maquinaria: Es poco probable que Letrozol afecte la habilidad de pacientes para manejar u operar cierta maquinaria. Sin embargo, se ha reportado fatiga y mareo con el uso de Letrozol. Las pacientes deben de ser avisadas de que sus habilidades fsicas y/o mentales necesarias para operar maquinaria o manejar un carro pueden distorsionarse. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Letrozol est contraindicado durante el embarazo y la lactancia.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: En los ensayos clnicos, las reacciones adversas generalmente fueron leves o moderadas, y rara vez lo suficientemente severas para requerir la suspensin del tratamiento. Muchas reacciones secundarias y adversas pueden atribuirse a la enfermedad subyacente o a las consecuencias farmacolgicas normales de la privacin estrognica (por ejemplo, bochornos, adelgazamiento del cabello). La tabla siguiente muestra en orden descendiente la frecuencia de eventos adversos posiblemente relacionados al medicamento de acuerdo con el investigador, que han sido reportados con una incidencia igual o mayor del 2% (ya sea en Letrozol o acetato de megestrol) en un estudio clnico controlado con Letrozol (2.5 mg al da) y el acetato de megestrol (160 mg/ da) hasta por 33 meses. Eventos adversos Cefalea Nusea Edema perifrico Fatiga Bochornos Adelgazamiento del cabello Rash (1) Vmito Dispepsia Aumento de peso Dolor musculo- esqueltico (2) Anorexia Sangrado vaginal Leucorrea Constipacin Mareos Aumento de apetito Incremento en la sudoracin Disnea Tromboflebitis (3) Flujo vaginal Hipertensin Prurito Letrozol n = 174 % 6.9 6.3 6.3 5.2 5.2 3.4 3.4 2.9 2.9 2.3 2.3 2.3 1.7 1.7 1.7 1.1 1.1 1.1 0.6

0.6 0.6 0 0 Acetato de megestrol n = 189 % 4.8 4.2 3.7 6.3 3.7 1.1 0.5 1.6 1.6 3.5 1.1 1.1 3.2 2.6 2.1 3.7 3.7 2.1 5.8 3.7 2.1 2.6 2.6 (1)Incluyendo rash eritematoso y rash maculopapular. (2)Incluyendo dolor del brazo, dolor de espalda, dolor de piernas y dolor esqueltico. (3) Incluyendo tromboflebitis superficial y profunda. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Los estudios de interaccin clnica con cimetidina y warfarina indicaron que la coadministracin de Letrozol con estos medicamentos no resultaron en interacciones medicamentosas clnicamente significativa. Hasta la fecha no hay experiencia clnica del uso de Letrozol con otros agentes antineoplsicos.

138 Vademcum El letrozol inhibe in vitro las isoenzimas 2A6 y moderadamente la 2C19 del citocromo P-450. La CYP2A6 no juega ningn papel importante en el metabolismo del medicamento. En experimentos in vitro, letrozol no inhibi sustancialmente el metabolismo del diazepam (un sustrato de CPY2C19) a concentraciones aproximadamente 100 veces mayores de aquellas observadas en plasma en estado estable. Con esto, difcilmente ocurrirn interacciones clnicamente relevantes con CYP2C19. Sin embargo, se debe tener precaucin al ser usado concomitantemente con medicamentos cuya disposicin es dependiente principalmente de estas isoenzimas y cuyo ndice teraputico es estrecho. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado a la fecha. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: En una serie de estudios de seguridad preclnica llevados a cabo en especies animales convencionales, no se encontraron indicios de toxicidad sistmica o en rganos blanco. Letrozol mostr un bajo grado de toxicidad aguda en roedores expuestos a dosis de hasta 2,000 mg/kg. En perros, letrozol caus signos de toxicidad moderada a dosis de 100 mg/kg. En ratas y perros, los resultados de los estudios de toxicidad a dosis repetidas de hasta 12 meses de duracin, los hallazgos principales pueden atribuirse a la accin farmacolgica del compuesto. El nivel sin reacciones adversas fue 0.3 mg/kg en ambas especies. Las investigaciones tanto in vivo como in vitro sobre el potencial mutagnico de letrozol no han revelado signos de genotoxicidad. En un estudio de 104 semanas de duracin sobre carcinognesis en ratas, no se observ ningn tumor relacionado con el tratamiento en las ratas macho. En las ratas hembras, se encontr una baja incidencia de tumores de mama benignos y malignos con todas las dosis de letrozol. La administracin oral del letrozol a ratas preadas indujo un ligero aumento en la incidencia de malformaciones fetales en los animales tratados. Sin embargo, no fue posible mostrar si ello es efecto indirecto de las propiedades farmacolgicas del medicamento (inhibicin de la biosntesis de estrgenos) o un efecto del propio letrozol. Las observaciones preclnicas efectuadas fueron limitadas a aqullas asociadas con la accin farmacolgica reconocida la cual es la nica concerniente a la seguridad para uso humano derivada de estudios en animales. Estos resultados refuerzan lo dicho en Contraindicaciones y Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Oral. Adultos y pacientes de edad avanzada: La dosis recomendada de Letrozol es 2.5 mg una vez al da. Se debe continuar con el tratamiento de Letrozol hasta que la progresin del tumor sea evidente. No es necesario efectuar ajustes de dosis en pacientes de edad avanzada. Nios: No aplica. Pacientes con insuficiencia heptica y/o renal: No es necesario ajustar la dosis en pacientes con dao heptico o dao renal (depuracin de creatinina = 10 ml/min). Sin embargo, pacientes con disfuncin heptica (calificacin C de Child Pugh) deben ser

supervisados de cerca. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Se han reportado casos aislados de sobredosis con Letrozol. Se desconocen tratamientos especficos en caso de sobredosificacin con Letrozol, el tratamiento deber ser sintomtico y de apoyo. PRESENTACIN: Caja con 30 tabletas de 2.5 mg. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. en lugar seco LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Este medicamento deber ser administrado nicamente por mdicos especialistas en oncologa, con experiencia en quimioterapia antineoplsica. No se use en el embarazo y lactancia. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Miguel ngel de Quevedo No. 555, Col. Romero de Terreros, Delegacin Coyoacn 04310, Mxico D.F. Reg. No. 169M2008 SSA IPP-A: GEAR-083300CI050633 / R 2008 Glupropa n GLIMEPIRIDA Tabletas FRMULA: Cada tableta contiene: Glimepirida 2 mg 4 mg Excipiente cbp 1 tableta 1 tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: Esta indicado junto con la dieta y el ejercicio para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (no insulino-dependiente) diabetes del adulto. Glimepirida estimula la liberacin de insulina a partir de las clulas beta del pncreas. Glimepirida puede combinarse con otros hipoglucemiantes orales no betacitotrpicos adems de que puede administrarse junto con insulina. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Despus de su administracin oral, glimepirida se absorbe completamente (100%) en el tracto gastro intestinal. Estudios demuestran que con una nica dosis oral en sujetos normales y con mltiples dosis orales en pacientes con diabetes mellitus no insulino dependiente, pacientes que no responden al manejo de la dieta han demostrado absorcin significativa de glimepirida en la 1 hora despus de su administracin y alcanza niveles mximos de la droga entre 2 y 3 horas. La Glimepirida estimula la liberacin de insulina a travs de las clulas beta del pncreas con lo que disminuye las concentraciones de glucosa en sangre, tanto en personas sanas como en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, aumentando la respuesta de las clulas beta pancreticas ante el estmulo fisiolgico de la glucosa. An cuando se logra una reduccin equivalente de la glucemia, la administracin de dosis bajas de glimepirida en animales y voluntarios sanos, causa la liberacin de cantidades ms pequeas de insulina en comparacin con la glibenclamida. Este efecto seala la existencia de efectos extrapancreticos de la glimepirida. As mismo tiene menos efectos a nivel cardiovascular

en comparacin con otras sulfonilureas, disminuye la agregacin plaquetaria y disminuye la formacin de placas aterosclerticas en estudios realizados en animales. Al igual que todas las sulfonilureas, la glimepirida regula la secrecin de insulina al interactuar con el canal de potasio sensible al ATP que se encuentra en la membrana de las clulas

139 Vademcum ABC (rea bajo la curva de concentracin/tiempo). La glimepirida posee un volumen de distribucin muy bajo (alrededor de 8.8 L), que es aproximadamente igual al espacio de distribucin de la albmina, una unin a protenas elevada (>99%) y una depuracin baja (aproximadamente de 40 ml/min). La vida media srica promedio que predomina, la cul es de relevancia para las concentraciones sricas bajo condiciones de dosis mltiple, es de aproximadamente 5 a 8 horas. Despus de la administracin de dosis altas, se observaron vidas medias ligeramente ms largas. Despus de una dosis de glimepirida marcada radiactivamente, 58% de la radioactividad fue recuperada en la orina y 35% en las heces. No se detect sustancia intacta en la orina. Dos metabolitos que fueron muy probablemente el resultado del metabolismo heptico, fueron identificados tanto en la orina como en las heces el derivado carboxilado y el derivado hidroxilado, despus de la administracin oral de glimepirida, las vidas medias terminales de estos metabolitos fueron 3 a 6 y 5 a 6 horas, respectivamente. La farmacocintica no mostr cambios significativos entre las comparaciones de la dosificacin nica y mltiple diaria. La farmacocintica se comport de manera similar en hombres y mujeres, as como en pacientes jvenes y mayores, (de ms de 65 aos de edad). En sujetos con ndice bajo en la depuracin de creatinina se registr una tendencia al aumento en la depuracin de glimepirida y de disminucin en las concentraciones sricas promedio, posiblemente como resultado de una eliminacin ms rpida debida a la muy baja unin a protenas. La eliminacin renal de los dos metabolitos se encontr disminuida. En general, no debe esperarse ningn riesgo adicional de acumulacin en tales pacientes. CONTRAINDICACIONES: La glimepirida est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a la frmula o a otras sulfonilureas o sulfonamidas. No est indicada en caso de diabetes tipo 1 (insulino-dependiente), ni en los pacientes con cetoacidosis con o sin precoma o coma diabtico, no est indicada en pacientes con insuficiencia heptica o insuficiencia renal grave, ni en pacientes dializados, en donde se indica sustituir glimepirida por insulina para un control metablico adecuado. Tampoco est indicado en caso de embarazo o lactancia. PRECAUCIONES GENERALES: El riesgo de hipoglucemia puede aumentar en las primeras semanas de tratamiento, por lo que se indica practicarse controles peridicos de los niveles de glucosa en sangre. Factores que favorecen la hipoglucemia: Falta de cooperacin del paciente, lo que ocurre con mayor frecuencia en pacientes geritricos. (Desnutricin, malnutricin alimentos fuera de horario u omisin de estos). Alteraciones en la dieta. Es ms probable que ocurra hipoglicemia cuando la ingesta de caloras es deficiente, y despus del ejercicio intenso o prolongado. Falta de equilibrio entre el consumo de carbohidratos y el ejercicio fsico. Cuando se consume alcohol, principalmente en ayunas. Y cuando se utiliza ms de un medicamento hipoglucemiante. Los pacientes con insuficiencia renal e insuficiencia heptica, son ms susceptibles de presentar

hipoglucemia. En el caso de que existan factores de riesgo para que se presente hipoglucemia como lo es cuando existen cambio de hbitos o cambio de vida en el paciente, o alguna enfermedad concomitante, es necesario ajustar la dosis de glimepirida. Los sntomas de hipoglucemia que reflejan la contrarregulacin adrenrgica del organismo pueden ser menores o no encontrarse en pacientes de la tercera edad cuando la hipoglicemia se desarrolla gradualmente y cuando existe neuropata autnoma o cuando el paciente recibe un tratamiento concomitante con beta. Pero a diferencia de otras sulfonilureas, la glimepirida se une a una protena de 65kDa especfica, que se localiza en la membrana de estas clulas. La interaccin de la glimepirida con su protena de unin determina la probabilidad de que los canales de potasio sensibles al ATP se abran o se cierren. La glimepirida cierra los canales de potasio, lo que conlleva a la despolarizacin de las clulas beta las cules abren los canales de calcio sensibles al voltaje y el flujo de calcio hacia la clula, el incremento en la concentracin intracelular de calcio activa la liberacin de insulina por medio de exocitosis. La glimepirida se asocia y disocia de su protena de unin con mayor rapidez y, por consiguiente, con mayor frecuencia que la glibenclamida. Al parecer por su alto grado de intercambio con la protena de unin, la glimepirida produce una pronunciada sensibilizacin a la glucosa y protege a las clulas beta de la desensiblilizacin y del agotamiento temprano. La glimepirida tiene un efecto de sensibilizacin a la insulina, aumenta la accin normal de insulina sobre la captura perifrica de glucosa. La glimepirida reproduce el efecto de la insulina sobre la captura perifrica de glucosa y la produccin de glucosa heptica. La glucosa perifrica se captura mediante el transporte al interior de las clulas adiposas y musculares. El aumento de glucosa activa la fosfolipasa C especfica del glucosilfosfatidilinositol. En consecuencia, las concentraciones celulares de AMP cclico disminuyen y la actividad de la protena cinasa A se reduce; por lo que el metabolismo de la glucosa se activa. La glimepirida reduce significativamente la produccin de glucosa heptica al incrementar la concentracin de la fructuosa2,6-bifosfato, la cul inhibe la gluconeognesis. La Glimepirida reduce la agregacin plaquetaria tanto in vitro como in vivo, probablemente como resultado de la inhibicin selectiva de la ciclooxigenasa, la cul interviene en la formacin de tromboxano A, factor endgeno de agregacin plaquetaria. En animales, la glimepirida reduce significativamente la formacin de placas aterosclerticas. En comparacin con las sulfonilureas convencionales, la glimepirida tiene un efecto menor sobre el sistema cardiovascular, aunque las sulfonilureas afectan al sistema cardiovascular por medio de la activacin de canales de potasio sensibles al ATP. Caractersticas farmacodinmicas: La dosis oral efectiva mnima es de aproximadamente 0.6 mg. En personas sanas la respuesta fisiolgica al ejercicio fsico agudo, como la reduccin de la secrecin de insulina, tambin se encuentra presente bajo el tratamiento con glimepirida. En los pacientes diabticos se puede tener un control metablico adecuado en 24 horas con una sola dosis. Terapia combinada con insulina: La terapia concomitante con insulina puede llevarse acabo en los pacientes que no se han controlado adecuadamente con la dosis mxima de glimepirida.

El control metablico es el mismo que con la terapia combinada, sin embargo con la terapia combinada se necesita una dosis promedio menor de insulina. Terapia combinada con metformina: En pacientes que no se han controlado adecuadamente con dosis mximas de glimepirida o metformina, puede aplicarse la terapia combinada con los dos. La mejora en el control metablico se ha corroborado clnicamente. Caractersticas farmacocinticas: La glimepirida es un hipoglicemiante oral de la clase de las sulfonilureas. La biodisponibilidad absoluta de la glimepirida es completa. La ingesta de alimento no tiene influencia relevante sobre su absorcin. Las concentraciones mximas sricas (Cmx) se alcanzan aproximadamente 2.5 horas despus de la ingestin (309 ng/ml durante mltiples dosificaciones de 4 mg diarios), y existe una relacin lineal entre la dosis y tanto la Cmx como el

14 0 Vademcum betabloqueadores, clonidina, guanetidina, reserpina etc, o algn otro medicamento simpaticoltico. La hipoglucemia puede controlarse rpidamente en la mayora de los casos con la ingestin inmediata de carbohidratos (glucosa o azcar). La experiencia con otras sulfonilureas demuestra que an cuando inicialmente las medidas adoptadas hayan sido adecuadas, en un principio pueden presentarse cuadros recurrentes de hipoglucemia, por lo que deben tomarse medidas de seguridad con el paciente. La hipoglucemia severa debe ser tratada como una urgencia, con supervisin mdica y en algunos casos hospitalizacin. Existen otro tipo de situaciones excepcionales como es el caso de traumatismos, cirugas, infecciones, fiebre en donde puede haber cambios en la glucemia y es necesario suspender temporalmente el tratamiento con glimepirida y utilizar insulina para un mejor control de la glucemia. Los estados de hiperglucemia o hipoglucemia pueden afectar los estados de alerta y respuesta fsica sobretodo al inicio del tratamiento, al hacer cambios en las dosis, cuando no se toma dentro del horario, pueden verse afectadas la capacidad de operar maquinaria y de conducir. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Glimepirida no debe ser administrada durante el embarazo, existe riesgo de dao fetal. En caso de embarazo se debe sustituir glimepirida por insulina, as mismo est contraindicada en perodos de lactancia, y en caso que se de prioridad a la lactancia, se debe cambiar la glimepirida por insulina. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Hipoglucemia: Como resultado de la disminucin de glucosa en sangre por el efecto de la glimepirida, puede iniciarse o prolongarse la hipoglucemia. Entre los sntomas principales de hipoglucemia se encuentran: hambre intensa, vmito, nuseas, fatiga, insomnio, alteraciones en el sueo, intranquilidad agresividad, falta de concentracin, disminucin de la capacidad de respuesta y del estado de alerta, depresin, confusin, trastornos del habla, afasia, trastornos visuales, temblores, paresia, trastornos sensoriales, mareos, debilidad, sensibilidad a la luz, delirium, convulsiones, bradipnea, bradicardia, somnolencia, prdida de la conciencia, coma. Tambin puede presentarse algunos signos de contrarregulacin adrenrgica como piel hmeda, sudoracin, taquicardia, ansiedad, hipertensin, palpitaciones, angina de pecho y arritmias cardiacas. Se debe corregir inmediatamente la hipoglucemia para que desaparezcan los sntomas. Hematologa: en algunos casos se ha reportado trombocitopenia o leucopenia, las sulfonilureas en casos aislados pueden causar anemia hemoltica, anemia aplstica, agranulocitosis, granulocitopenia y pancitopenia por mielosupresin. Tracto Digestivo: se pueden presentar algunos sntomas gastrointestinales como nusea, vmito, sensacin de malestar estomacal o dolor abdominal, diarrea. La glimepirida puede ocasionar en casos aislados insuficiencia heptica con colestasis e ictericia, as como hepatitis y aumento de las enzimas hepticas. Visin: al iniciar el tratamiento pudiera haber deterioro visual transitorio (visin borrosa) por el cambio en los niveles de

glucemia causado por la alteracin temporal de la turgencia y por lo tanto, del ndice de refraccin del cristalino, lo que depende de la concentracin de glucosa en la sangre. Reacciones alrgicas: Pudieran llegar a presentarse reacciones alrgicas o seudoalrgicas cruzadas con sulfonilureas, sulfonamidas y sus derivados. Trombocitopenia, leucopenia, eritrocitopenia, granulocitopenia, agranulocitosis, anemia hemoltica y pancitopenia. Prurito, urticaria o eritema, erupciones morbiliformes o maculopapulares ocurren en menos del 1% de los pacientes tratados, por lo general son transitorias y desaparecen al descontinuar la glimepirida, reacciones que pueden ser desde leves hasta graves, incluso hipotensin arterial, disnea, pudiendo llegar hasta el choque. En caso de manifestarse alguno de los sntomas deber acudir de inmediato al mdico. Se han reportado algunos casos aislados en donde puede ocurrir hiponatremia, acompaada de hipersensibilidad a la luz, fotosensibiidad cutnea y precipitar vasculitis alrgica. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Cuando se administran concomitantemente otros frmacos hay que corroborar las interacciones medicamentosas y de otro GNERO que pudieran existir. Se potencia el efecto hipoglucemiante llegando a ocurrir hipoglucemia cuando se administra junto con alguno de los siguientes frmacos: insulina, antidiabeticos orales, inhibidores de la ECA, esteroides anablicos, hormonas sexuales masculinas, cloranfenicol, derivados cumarnicos; disopiramida, fenfluramina, ciclofosfamida, fibratos, feniramidol, guanetidina, fluoxetina, fosfamida, inhibidores de la MAO; miconazol, cido paraaminosaliclico, pentoxifilina (en dosis altas parenterales), fenilbutazona, azapropazona, oxifenbutazona, quinolonas, probenecid, sulfinipirazonas, salicilatos, sulfamidas, tritocualina, trofosfamida, tetraciclinas. Puede disminuir el efecto hipoglucemiante y por consecuencia, aumentar los niveles de glucemia al administrarse uno de los siguientes frmacos: acetazolamida, barbitricos, diazxidos, corticosteroides, diurticos, epinefrina, adrenalina y otros medicamentos simpaticomimticos: glucagn, laxantes despus de su uso prolongado, cido nicotnico en dosis elevadas, estrgenos y progestgenos, fenotiacidas, fenitona, rifampicina, hormonas tiroideas. La ingestin de alcohol ya sea aguda o crnica, puede potenciar o atenuar de modo impredecible la accin de la glimepirida. Los derivados cumarnicos pueden potenciar o disminuir el efecto de la glimepirida. Los frmacos simpaticolticos como los betabloqueadores, la guanetidina, la clonidina y reserpina, los signos de contrarregulacin adrenrgica a la hipoglucemia pueden estar disminuidos o ausentes. Los antagonistas de los receptores H2, los betabloqueadores, la clonidina y la reserpina pueden aumentar o disminuir el efecto hipoglucemiante. ALTERACIN EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Puede ocurrir aumento de las enzimas hepticas. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Carcinogenicidad: Estudios hechos en animales no demostraron ningn efecto carcinognico. En ratones se encontr aumento en la incidencia de hiperplasia y de adenomas de las clulas de los islotes de Langerhans, posiblemente como resultado de la estimulacin crnica de las clulas beta. La glimepirida no mostr efectos mutagnicos o genotxicos. Toxicidad Crnica: En estudios a largo y mediano plazo en

animales se observo disminucin en la glucosa srica, as como degranulacin reversible de las clulas beta del pncreas. En un estudio de toxicidad crnica en perros, dos de los animales que recibieron la dosis ms elevada (320 mg/kg de peso corporal) desarrollaron cataratas. Los estudios in vitro con cristalinos de bovinos y las investigaciones en ratas concluyeron que no se presento potencial cataratognico o cocataratognico. Toxicologa en la reproduccin: El uso de glimepirida en ratas no afect la fertilidad, el curso del embarazo o el parto. En los fetos nacidos por cesrea, se encontr ligero retraso en el crecimiento. En los nacimientos espontneos en donde las madres fueron tratadas con dosis altas de glimepirida se encontraron anormalidades de hmero, fmur, hombros y articulacin de la cadera. La administracin por va oral de glimepirida en la fase avanzada del embarazo y/o durante la lactancia increment el nmero de muertes fetales y de deformidades en extremidades. La glimepirida no caus efectos evidentes sobre el desarrollo fsico, el comportamiento funcional y de aprendizaje, la memoria

141 Vademcum o la fertilidad de los productos. La glimepirida se excreta en la leche materna. En ratas amamantadas que recibieron altas dosis, caus hipoglucemia. Las malformaciones (oculares, fisuras y anomalas seas) se presentaron en ratas y conejos, y nicamente en los conejos se increment el nmero de abortos y muertes intrauterinas. Todos los efectos toxicolgicos sobre la reproduccin se deben probablemente a los efectos farmacodinmicos de las dosis excesivas y no son especficos del frmaco. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La dosis de glimepirida debe regularse de acuerdo al nivel de glucosa deseado. Esta debe ser la mnima suficiente para lograr un adecuado control del metabolismo. Si se suspende una dosis, no debe corregirse ingiriendo posteriormente una dosis mayor, el olvido de las tomas o los cambios de horario deben ser aclaradas previamente por el mdico. Dosis inicial: la dosis inicial es de 1 mg una vez al da, en caso necesario, la dosis diaria puede incrementarse, se recomienda que el incremento se base en el seguimiento de las cifras de glucemia y que la dosis se incremente gradualmente, por ejemplo a intervalos de una a dos semanas y de acuerdo a las siguientes pautas: 1 mg-2 mg-3 mg-4 mg-6 (-8mg) de glimepirida una vez al da. Intervalo de dosis en los pacientes con diabetes bien controlada: La dosis diaria habitual en pacientes con diabetes bien controlada es de 1 a 4mg de glimepirida. Dosis de ms de 6 mg diarios solo son efectivas en un nmero mnimo de pacientes. Distribucin de la dosis: Esta debe ser diseada por el mdico de acuerdo a la alimentacin y actividad fsica del paciente, una sola dosis de glimepirida es suficiente para lograr el control de la glucemia. Se recomienda tomar sta inmediatamente antes de la primera comida fuerte del da. Es muy importante no omitir ninguna comida, despus de haber ingerido las tabletas. Ajuste subsecuente de la dosis: El requerimiento de glimepirida puede disminuir a medida que avance el tratamiento porque la mejora en el control de la diabetes est relacionada por s misma con una mayor sensibilidad a la insulina, por lo que para evitar hipoglucemia debe tomarse en cuenta el disminuir la dosis o descontinuar oportunamente el tratamiento con glimepirida. Los ajustes a la dosis deben realizarse en caso de que: Cambie el peso del paciente. Cambie el estilo de vida. Se encuentren otros factores que incrementen la susceptibilidad a la hipoglucemia o a la hiperglucemia. Duracin del Tratamiento: El tratamiento con glimepirida por lo general es de tiempo prolongado. Sustitucin de otros antidiabticos orales por glimepirida: No existe una relacin entre la dosis exacta de glimepirida y otros antidiabticos orales. Cuando se sustituye glimepirida por otros antidiabticos orales se recomienda seguir el mismo procedimiento que el utilizado para la dosificacin inicial, comenzando con dosis diarias de 1 mg. Esto se indica an en los casos en donde se sustituya la dosis mxima de otro antidiabtico oral. Debe de tomarse en cuenta la potencia y la duracin del efecto del frmaco anterior. Puede ser necesario interrumpir el medicamento con la finalidad de evitar los efectos que pueden ocasionar riesgo de hipoglucemia. Uso con Insulina: El uso concomitante con insulina puede iniciarse en los pacientes que no se controlan adecuadamente

con la dosis mxima de glimepirida. El tratamiento de insulina debe iniciarse con dosis bajas e incrementar de acuerdo al nivel de glucosa deseado, mientras se mantiene la dosis de glimepirida. La terapia combinada debe realizarse bajo supervisin mdica estricta. Uso con Metformina: En pacientes que no han sido controlados adecuadamente con dosis mximas de glimepirida o metformina, puede iniciarse la terapia combinada con ambos agentes antidiabticos orales. En un inici deben administrarse dosis bajas e irse aumentando de acuerdo al nivel metablico ptimo hasta la dosis diaria mxima. La terapia combinada debe iniciarse bajo la ms estrecha supervisin mdica. Administracin: Las tabletas de glimepirida deben ser tragadas sin masticar, con abundante agua. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Tanto la sobredosis como el tratamiento prolongado con dosis muy altas de glimepirida pueden causar hipoglucemia severa, la cul puede poner en peligro la vida del paciente. Tratamiento: en caso de sobredosis de glimepirida consultar de inmediato a su mdico. Se debe de administrar azcar o glucosa y se debe vigilar hasta que el paciente se encuentre fuera de peligro, es importante mencionar que la hipoglucemia puede recurrir despus de la recuperacin inicial. Puede ser necesaria la hospitalizacin como medida preventiva, principalmente en aquellos casos en que la sobredosis haya sido significativa y exista prdida de la conciencia algn otro trastorno neurolgico grave, est indicada la administracin intravenosa de solucin glucosada concentrada ej: En adultos iniciar con 40ml de sol, al 20%. Una alternativa que puede considerarse para los adultos principalmente cuando se trata la hipoglucemia debida a la ingestin accidental de glimepirida en nios y jvenes es la administracin de glucagn. Ej en dosis de 0.5 a 1 mg I.V., S.C. o I.M. Los pacientes con sobredosis en los cuales existe riesgo de muerte, es necesario efectuar lavado gstrico y administrar carbn activado. Una vez que se ha completado el reemplazo agudo de glucosa es necesario administrar por va intravenosa una infusin de glucosa en concentraciones ms bajas, para asegurar que no van a presentarse recurrencias de la hipoglucemia. La concentracin de glucosa en sangre debe determinarse por lo menos durante 24 horas. PRESENTACIN: Caja con 15 tabletas de 2 mg y 4 mg. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se use en el embarazo, ni en la lactancia. Literatura exclusiva para mdicos Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. No. 618M2004 SSA IPP-A: KEAR 04363102857/R2004

142 Vademcum GLU TAPAK-10 Glutamina Frmula modular Polvo FRMULA: Cada sobre contiene: Cada sobre proporciona (Kcal): L-Glutamina 10 g L- Glutamina 40 Maltodextrina 5 g Maltodextrinas 20 INDICACIONES TERAPUTICAS: Glutapak-10 se indica como coadyuvante para incrementar la celularidad de la mucosa intestinal y aminognesis renal y en la estimulacin de la formacin de inmunoglobulinas intestinales ausentes en las siguientes condiciones: Pacientes con problemas gastrointestinales tales como: Sndrome de malabsorcin o Sndrome del intestino corto, enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa, enteritis infecciosa, enfermedades intestinales inflamatorias, soporte a la anastomosis, e inmadurez intestinal. Pacientes en estrs metablico (Recuperacin de enfermedades crticas) como por ejemplo: Quemaduras, politraumatismo fsico, sepsis, transplante de mdula, heridas crnicas, pancreatitis. Pacientes con tratamiento Oncolgico en caso de diarreas: Diarreas inducidas por la terapia, radiaciones del tracto gastrointestinal, estomatitis y mucositis asociada. Pacientes con deficiencia de la funcin inmune (HIV), como en el caso de: Diarrea inducida por el uso de inhibidores de la proteasa. Mantenimiento y recuperacin muscular. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La glutamina es uno de los aminocidos ms abundantes y se encuentra en todos los tejidos del cuerpo humano. La mayor cantidad de glutamina se encuentra almacenada en el msculo estriado, siendo 30 veces mayor que en el plasma. En estado de reposo el msculo estriado libera cantidades fijas de glutamina, las cules se incrementan cuando existe una agresin interna o externa (estado de estrs). La glutamina es un precursor esencial para la sntesis de los nucletidos, constituye un combustible para la mucosa intestinal, las clulas endoteliales, linfocitos y macrfagos, adems de ser utilizado como un sustrato en la depuracin de amoniaco a nivel renal. La enzima glutaminasa desdobla a la glutamina (aminocido no esencial) en glutamato y amonio, casi todos los tejidos poseen glutaminasa; pero el intestino tiene la mayor cantidad de glutaminasa, los enterocitos del yeyuno tienen la actividad ms alta de todos los tejidos. La glutamina es considerado un aminocido no esencial, ms sin embargo cuando el organismo se encuentra en estrs metablico es considerada por algunos autores como aminocido esencial y su funcin principal es la interaccin de la glutamina con los rganos para movilizar las reservas de sta y proveer las cantidades que ayuden a reparar los daos provocados en la mucosa intestinal, regenerar sustratos y la proliferacin de los linfocitos (como inmunomodulador). El metabolismo de la glutamina es rpido por lo que diferentes tejidos la utilizan en sus funciones fisiolgicas como en el transporte del nitrgeno, como intermediario metablico, para mantener los estados de reduccin celular y como generador de energa. Posterior a la administracin de un bolo de glutamina por va intravenosa, la cada de las concentraciones aparece en

dos fases, la eliminacin es compatible con un modelo de eliminacin de doble compartimento, con una fase inicial rpida (t = 12 2 min), seguida por una desaparicin terminal inclinada (t = 67 11 min). CONTRAINDICACIONES Glutapak-10 esta contraindicado para su uso por va parenteral. Hipersensibilidad a los componentes de la frmula, en pacientes con enfermedad heptica, insuficientes renales, en prematuros y recin nacidos con inmadurez metablica PRECAUCIONES GENERALES Glutapak-10 no se recomienda utilizarlo en lugar de los alimentos naturales. Glutapak-10 es solo para uso oral y/o enteral. Glutapak10 solo debe ser administrado bajo supervisin mdica. En los pacientes diabticos se recomienda un monitoreo de los niveles de glucosa por el contenido de maltodextrinas. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Se tiene contemplado que en estas condiciones se incrementan los requerimientos de Glutapak-10 y ste es un componente normal del msculo estriado. Por lo que hasta la fecha no existen restricciones de Glutapak-10 durante el embarazo y la lactancia. Glutapak-10 es una FRMULA para pacientes en estrs metablico. Aunque no se han reportado efectos colaterales en mujeres embarazadas, ni en perodo de lactancia con el uso de Glutapak-10 se debe tomar en cuenta que los componentes de la frmula, atraviesan la barrera placentaria y aparecen en la leche materna, por lo que el mdico tratante evaluar los riesgos y beneficios para la madre y el producto. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Glutapak-10 cuando es administrado en situaciones de estrs, es bien tolerado y hasta la fecha no se han presentado reacciones secundarias a las dosis recomendadas. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: No se han reportado interacciones medicamentosas, ni de otra ndole con el uso de Glutapak-10 y algn otro medicamento. ALTERACION EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Hasta la fecha no se han reportado alteraciones a nivel renal con el uso de Glutapak-10, pero se recomienda el monitoreo de los niveles de amoniaco renal en los pacientes antes, durante y despus del uso de cualquier nutricin enteral que incremente los requerimientos calricos diarios PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han presentado efectos sobre la economa corporal de origen adverso con el uso de Glutapak-10, ya que siendo una sustancia que existe normalmente en el organismo, no hay evidencias de producir carcinognesis, mutagnesis ni teratognesis o efectos sobre la fertilidad, pues estudios a la dosis usual mxima en adultos sobre la base mg/kg, no han demostrado que Glutapak10 cause efectos adversos sobre el feto. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Su va de administracin es oral o enteral (por sonda) y va a depender de las necesidades de cada paciente. Adultos y nios mayores de 6 aos: ORAL: Esta va se debe utilizar cuando los pacientes se encuentren conscientes y puedan ser alimentados sin dificultad la manera de prepararlo es la siguiente: Verter la dosis de Glutapak10 recomendada en agua, a los lquidos claros o alimentos

semislidos y agitar hasta que este se disuelva. Glutapak-10 se debe mezclar con 60 ml de los lquidos a utilizar. ENTERAL: Esta va se utiliza cuando a los pacientes se les est alimentando por sonda enteral y la manera de prepararlo

143 Vademcum es la siguiente: Verter la dosis de Glutapak-10 recomendada en al menos 60 ml de lquidos claros agitar hasta que se disuelva y suministrarlo a travs de una jeringa al tubo de alimentacin (la solucin debe ser preparada al momento de administrar). Glutapak-10 se debe mezclar con lquidos sugeridos y se debe administrar a la temperatura ambiente. Para alimentacin por gravedad use una sonda de silicona con dimetro de 8 F. En problemas gastrointestinales: Malabsorcin y/o diarrea: Dosis inicial: Glutapak-10, 30 gramos diarios (dividas en tres dosis).Dosis de Mantenimiento: Glutapak-10 a razn de 5 a 10 g por da. En Quimioterapia y Radioterapia: Antes del tratamiento: Se recomienda Glutapak-10 de 5 a 10 g al da. Durante el tratamiento: Se recomienda Glutapak-10 10 g al da. Mucositis y estomatitis: Se recomienda Glutapak-10, 5 g disuelto en vaso de agua y realizar colutorios para despus tragarlo lentamente, 2 veces al da. En inmunodeficiencia, en pacientes crticos y para cicatrizacin de heridas: Glutapak-10 30 gramos diarios (dividas en tres dosis). No debe ser inyectado. SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: MANIFESTACIONES CLINICAS Y MANEJO (ANTIDOTOS): No se han reportado casos de sobredosis. PRESENTACIN: Sobre con 15 g de polvo. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Una vez preparada la solucin, el producto se conserva por 24 horas a temperatura ambiente a no ms de 30C. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para el mdico. El uso de Glutapak-10 por ms de un mes requiere de una re-evaluacin nutricia. El uso de este producto como nica o principal fuente de nutrimentos debe ser evaluado por el profesional de la salud que lo prescriba. Hecho en EUA por: VICTUS Inc 4918 Southwest 74th Court Miami, Florida EUA 33155 Acondicionado y distribuido en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No.1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara; Jal., Mxico. Reg. No. 147M2003 SSA IPP-A: DEAR 03363100151 /6R2003 Glutapak R Combinacin de Glutamina y Lactobacillo reuteri para la Restauracin de la Salud Gastrointestinal Frmula: L Glutamina 10 gramos Lactobacillus reuteri 108 UFC (unidades formadoras de colonias) Contenido Neto 15 gramos. Informacin Nutrimental: Tamao de la Porcin:

15 gramos Porciones por envase: 1 Contenido Energtico Protenas Grasas Carbohidratos Sodio Por 100 gr 268 kcal ( 1139 kJ) 67 g 0 g 0 g 0 g Por Porcin 40 kcal ( 170 kJ) 10 g 0 g 0 g 0 g Regenerador Intestinal con doble accin: Lactobacilus reuteri y Glutamina Accin de L. Reuteri sobre el tracto Gastro -Intestinal: a) Poderoso doble efecto antimicrobiano: 1.- Produccin de Reuterina, sustancia antimicrobiana nica 2.- Produccin de cido lctico y cido actico, que modula el pH intestinal y limitando el crecimiento de microorganismos patgenos (dainos). b) No afecta la flora intestinal saprfita: microorganismos normales que habitan nuestro intestino y que son benficas. c) Es termoestable y resistente al medio cido del estmago y a la secrecin biliar: caractersticas que no todos los lactobacilos poseen y por tanto brinda mayores beneficios. c) El mas Seguro: Incluso puede ser usado en pacientes inmunosuprimidos. Intestinal: Accin de la Glutamina en el tracto Gastro a) Principal sustrato energtico del enterocito b) Promueve la actividad celular de los enterocitos mejorando sus funciones c) Promueve el crecimiento de las vellosidades intestinales d)Disminuye el riesgo de translocacin bacteriana e) Promueve la salud y recuperacin intestinal f) Aumenta la superficie de absorcin mejorando el aspecto nutricio y el balance hidro-electroltico. INDICACIONES: Antidiarrico y Regenerador Intestinal en: Diarreas Infecciosas: virales bacterianas parasitarias Diarreas Secundarias: antibiticoterapia radioterapia quimioterapia ciruga intestinal otras enfermedades gastrointestinales. Instrucciones de Consumo: Adultos: 1 a 3 sobres al da Nios Mayores de 6 aos: 1 sobre al da Nios menores de 3 aos: Consulte a su mdico

14 Vademcum Instrucciones de Preparacin: Diluir 1 sobre en 60 ml de agua u otro lquido (leche, jugo o alguna otra bebida) que se encuentre a temperatura ambiente y tomar inmediatamente. Puede mezclarse con jugos o papillas No mezclar con preparaciones con hielo o con frutas ctricas. Almacenamiento: Consrvese a temperatura ambiente, a no mas de 30C en un lugar seco. Una vez preparada la solucin consmase inmediatamente. Este producto no es un medicamento. El consumo de este producto es responsabilidad de quien lo recomienda y de quien lo usa. Fabricado en E.U.A. por: Victus Inc. 4918 Southwest 74th Court Miami, Florida, 33155, E.U.A. U.S. patent # 5849289 Importado y Distribuido por: Laboratorios PiSA SA de CV Av. Espaa No. 1840 Col. Moderna CP 44190 Guadalajara, Jalisco Gonet DIGOXINA Solucin Inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Digoxina 0.5 mg Vehculo cbp 2 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: La Digoxina es un glucsido cardiotnico que se obtiene a partir de la hoja de la planta Digitalis lanata de Europa Central o puede producirse sintticamente, el producto se presenta en forma de cristales de color transparente o blanco y tambin en forma de polvo cristalino o blanco de sabor amargo, es prcticamente insoluble en agua, ligeramente soluble en alcohol etlico al 80% y muy ligeramente soluble en propilenglicol al 40%. Los principales efectos de los glucsidos cardiotnicos se manifiestan en el sistema cardiovascular, con el aumento de la fuerza de contraccin sistlica, lo que se denomina accin inotrpica positiva. Insuficiencia Cardaca: La Digoxina se usa en el tratamiento de insuficiencia cardaca crnica causada principalmente por disfuncin sistlica. As mismo, la insuficiencia cardaca puede ser secundaria a cardiopatas congnitas miocardiopatas isqumica, hipertensiva, obteniendo mejor beneficio teraputico en los pacientes con dilatacin ventricular. La Digoxina est indicada especficamente cuando la insuficiencia cardaca se acompaa de fibrilacin auricular. Arritmias supraventriculares: La Digoxina tambin esta indicada en el tratamiento de ciertas arritmias supraventriculares, principalmente fibrilacin y flutter (aleteo) auricular, en donde se obtiene la reduccin de la frecuencia ventricular. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Cuando se administra la Digoxina por va Intravenosa (I.V.), el efecto farmacolgico se produce a los 5 a 30 minutos despus de administrada, alcanzando un nivel mximo entre 1 y 5 horas. La Digoxina se une a las protenas plasmticas hasta en un 25%. Las concentraciones ms elevadas se encuentran en el corazn. La principal va de eliminacin es renal, la vida media

de eliminacin en personas con buen funcionamiento renal es de 30 a 40 horas. En pacientes con insuficiencia renal y en pacientes con anuria puede prolongarse hasta 100 horas. La Digoxina acta directamente aumentando la contractibilidad del miocardio. La Digoxina inhibe el trifosfato de adenosin afectando directamente el intercambio inico de sodio-potasio (Na+, K+), las alteraciones en la disfuncin inica transmembrana dan por resultado el aumento del ingreso de iones de calcio. La potencia de la Digoxina, puede aumentar cuando el potasio extracelular se reduce, la hipercaliemia presenta un efecto contrario. La Digoxina presenta el mismo efecto de inhibicin del intercambio inico Na+, K+ en las clulas del Sistema Nervioso Autnomo, estimulndolas para ejercer actividad cardiaca indirecta, como disminucin de la velocidad del impulso de conduccin a travs de la aurcula y el nodo auriculoventricular (vagotnico) y sensibilizacin de los nervios del seno carotdeo (simpaticomimtico). Pueden ocurrir cambios indirectos en la contractilidad por cambios en la distensibilidad venosa, originados por alteraciones en la actividad autnoma y por estimulacin venosa directa. La interaccin entre los cambios directos e indirectos domina la respuesta circulatoria en su conjunto, la cual vara en cada paciente. Cuando existen arritmias supraventriculares, la conduccin (AV.), aurculo ventricular mediada neurognicamente se retarda importantemente. El grado de activacin neurohormonal que se presenta en pacientes con insuficiencia cardiaca se asocia con deterioro clnico y un mayor riesgo de muerte. La Digoxina reduce la activacin del sistema nervioso simptico autnomo y del sistema renina-angiotensina, independientemente de su efecto inotrpico, favoreciendo de manera indirecta el promedio de sobrevida. CONTRAINDICACIONES: La Digoxina se encuentra contraindicada en caso de bloqueo AV completo o intermitente, en bloqueo AV de segundo grado, sobre todo si existen antecedentes de crisis de Stokes-Adams. La Digoxina est contraindicada en arritmias originadas por intoxicacin digitlica. La Digoxina esta contraindicada en el sndrome de Wolf-Parkinson-White, en caso de arritmias supraventriculares asociadas a vas auriculoventriculares accesorias. La Digoxina esta contraindicada en caso de que se sospeche de una va accesoria (presente) y no exista historia de arritmias supraventriculares previas. La Digoxina no debe de utilizarse en cardiomiopata hipertrfica obstructiva, a menos que se presente fibrilacin auricular e insuficiencia cardiaca concomitante en cuyo caso el uso de Digoxina deber ser valorado con extremo cuidado. La Digoxina esta contraindicada en caso de fibrilacin ventricular y/o taquicardia, as como en pacientes con hipersensibilidad a los digitlicos. PRECAUCIONES GENERALES: La toxicidad por Digoxina puede causar arritmias, algunas de las cules son similares a las arritmias que se intenta tratar con este medicamento. La taquicardia auricular con bloqueo auriculoventricular variable, requiere cuidados especiales, ya que puede parecerse clnicamente a la fibrilacin auricular. Muchos efectos benficos de la Digoxina resultan de bloqueo variable de la conduccin auriculoventricular. Se debe tomar en cuenta que cuando existe bloqueo auriculoventricular incompleto, puede progresar a un bloqueo completo. En algunos casos de enfermedad del seno (alteraciones sinoauriculares), la Digoxina puede aumentar la bradicardia

sinusal o causar bloqueo sinoauricular. La administracin de Digoxina despus de un infarto no est contraindicada, sin embargo, las drogas inotrpicas en algunos casos pueden aumentar considerablemente la demanda de oxgeno y ocasionar isquemia. En caso de pacientes hipocalimicos puede presentarse arritmia e inestabilidad hemodinmica despus de un infarto al miocardio. La cardioversin directa puede ser limitada.

145 Vademcum La Digoxina mejora la tolerancia al ejercicio en pacientes con disfuncin ventricular sistlica y ritmo sinusal. En pacientes bajo tratamiento con diurticos el suspender el tratamiento con Digoxina da por resultado deterioro clnico. La Digoxina causa alteraciones falsas-positivas en el segmento ST-T del ECG. Durante la prueba de esfuerzo, el uso de dosis teraputicas de Digoxina puede prolongar el intervalo PR y depresin en el segmento ST. Los cambios en la electrofisiologa del ECG no son indicadores de toxicidad. En caso de pacientes con funcin renal disminuida o ancianos, la dosis de Digoxina debe ser menor. Dicha reduccin debe incluir las dosis de impregnacin y de mantenimiento. Si el paciente recibi glucsidos cardiotnicos con dos semanas de anticipacin, se deben tomar en cuenta las recomendaciones para iniciar el tratamiento con Digoxina y se recomienda administrar una dosis menor. Se deben realizar exmenes peridicos de electrolitos sricos y valorar la funcin renal de acuerdo al cuadro clnico. Es importante tomar en cuenta que otros glucsidos cardiacos y medicamentos similares pueden ocasionar reacciones cruzadas y causar falsos positivos, por lo que an retirado el medicamento debe observarse al paciente por un tiempo. En caso de enfermedad respiratoria grave puede presentarse aumento de la sensibilidad del miocardio a los glucsidos digitlicos. La administracin de Digoxina I.V. rpida puede producir hipertensin por vasoconstriccin con reduccin del flujo coronario. Por lo que la administracin lenta I.V. es importante en la insuficiencia cardiaca por hipertensin y en caso de infarto agudo del miocardio. La hipoxia, la hipercalcemia y la hipomagnesemia importantes, aumentan la sensibilidad del miocardio a los glucosidos cardiacos, la hipocaliemia sensibiliza el miocardio a los efectos de los glucsidos. En caso de hipertiroidismo puede presentarse resistencia a la Digoxina, por lo que la dosis puede aumentarse, e irse disminuyendo a medida que el hipertiroidismo se controle. En caso de hipotiroidismo la dosis inicial de Digoxina debe reducirse. Pacientes con plastias gastrointestinales o con sndrome de mala absorcin pueden requerir dosis mayores de Digoxina. Cardioversin: Cuando existe toxicidad por Digoxina, el riesgo de provocar arritmias con cardioversin de corriente continua aumenta y es proporcional a la energa de cardioversin usada. Para efectuar cardioversin electiva en pacientes bajo tratamiento con Digoxina, est debe retirarse 24 horas antes de efectuar la cardioversin. En caso de emergencia como paro cardiaco, cuando se realice la cardioversin debe hacerse con menos energa efectiva. La cardioversin directa no esta indicada para el tratamiento de arritmias causadas por digitlicos. Trastornos visuales y del sistema nervioso central han sido reportados con el uso de Digoxina, por lo que deben tomarse precauciones en el uso de maquinaria, manejo de vehculos o actividades peligrosas. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: El uso de la Digoxina no se encuentra contraindicado, pero es ms difcil medir las dosis durante esta etapa, es posible se requiera de una dosis mayor. As mismo el uso de Digoxina debe valorarse en cuanto al beneficio para la madre y el riesgo para el producto que su administracin pudiera ocasionar. Se cree que la Digoxina puede causar prematurez y bajo peso en el

producto en el embarazo, pero esto no se ha podido diferenciar del efecto directo de la cardiopata materna subyacente. La Digoxina ha sido utilizada en madres para el tratamiento de taquicardia e insuficiencia cardiaca fetales. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: La Digoxina y otros glucsidos cardiacos producen con frecuencia, efectos secundarios por el margen reducido que existe entre la dosis teraputica y la dosis de toxicidad; Dosis mayores a 2 ng por ml deben ser consideradas como indicadores que el paciente puede estar en riesgo, por supuesto existen consideraciones en las variaciones individuales. Los sntomas tempranos de toxicidad se manifiestan principalmente con nusea, vmito y anorexia; en caso de sobre dosis tambin puede ocurrir diarrea y dolor abdominal, es frecuente incluir dolor de cabeza, dolor facial, fatiga, debilidad, mareos, vrtigo, desorientacin, confusin mental, pesadillas y ms raramente delirio, psicosis aguda y alucinaciones. Se han reportado algunos casos que presentan convulsiones, disturbios visuales incluyendo visin borrosa, la visin de los colores puede afectarse apareciendo los objetos de color amarillo o con menor frecuencia de color verde, rojo, caf, azul o blanco. Las reacciones de hipersensibilidad son raras, se ha reportado trombocitopenia, Los glucsidos cardiacos tienen actividad estrognica y a dosis teraputicas ocasionalmente causan ginecomastia. La inyeccin rpida intravenosa puede causar vasoconstriccin e hipertensin transitoria, La inyeccin intramuscular o subcutnea puede causar irritacin local. Los efectos adversos ms graves son los cardiacos, en los que dosis txicas pueden causar o agravar la insuficiencia cardiaca. Arritmias supraventriculares o ventriculares y defectos en la conduccin son comunes y pueden indicar tempranamente un exceso en la dosis. En general la incidencia y severidad de las arritmias se relaciona a la severidad de la enfermedad cardiaca. Cualquier tipo de arritmia debe ser tomada en cuenta pero particularmente se debe tomar nota en la taquicardia supraventricular especialmente atrioventricular(AV) taquicardia funcional y taquicardia atrial en bloque. Las arritmias ventriculares incluyendo extrasistoles, bloqueo sinoatrial, bradicardia sinusal y bloqueo AV pueden ocurrir. La hipocaliemia predispone la toxicidad de la Digoxina. En caso de disminucin de potasio reacciones adversas pueden precipitarse como en el caso de hipopotasemia originada por la administracin prolongada de diurticos. Hiperkalemia ocurre en casos de sobredosis agudas. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: En caso de duda de la posible interaccin con la terapia concomitante se recomienda estudiar los niveles sricos de Digoxina. Las interacciones medicamentosas pueden originarse de los efectos en la excrecin renal, unin a los tejidos, unin a las protenas plasmticas, distribucin en los tejidos. La asociacin con betabloqueadores y el uso de Digoxina puede aumentar el tiempo de conduccin ventricular. Los diurticos que producen hipocaliemia tambin pueden aumentar la sensibilidad a la Digoxina, principalmente cuando ocasionan prdida de potasio, al igual que los corticoesteroides, las sales de litio y la carbenoxolona. Los pacientes que reciben Digoxina son ms susceptibles a los efectos del suxametonio incrementando la hipercaliemia. Si el calcio se administra rpido por va intravenosa, puede ocasionar arritmias graves en pacientes digitalizados. Los niveles sricos de Digoxina pueden elevarse con la

administracin concomitante de los siguientes medicamentos: amiodarona, alprazolam, claritromicina, difenoxilato con atropina, espironolactona, eritromicina, flecainida, gentamicina, indometacina, itraconazole, trimetropim, prazosina, propantelina, propafenona, quinidina, tetraciclina. Los niveles sricos de Digoxina pueden descender por la administracin concomitante con: Anticidos, caoln-pectina, laxantes intestinales, neomicina, acarbosa, rifampicina, penicilamina, metoclopramida, algunos citostticos, sulfasalazina, adrenalina, salbutamol, colestiramina y difenilhidantona. Los calcioantagonistas pueden aumentar o disminuir los niveles sricos de Digoxina: El verapamilo, felodipino y el tiapamil aumentan los niveles sricos de Digoxina. El diltiazem y el nifedipino, pueden aumentar o no los niveles sricos de Digoxina, mientras que el isradipino no produce ningn cambio en los niveles sricos de Digoxina. Los inhibidores de la ECA, pueden aumentar o no producir alteraciones en los niveles sricos de Digoxina. La milrinona no provoca cambio en el equilibrio de los niveles de Digoxina. ALTERACIN EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se cuenta con datos disponibles.

146 Vademcum PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No hay informacin disponible respecto a los efectos mutagnicos, carcinognicos o teratognicos de la Digoxina. No existe informacin acerca del efecto de la Digoxina sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La dosis de Digoxina debe individualizarse de acuerdo a la edad el peso corporal (masa magra) y la funcin renal. Las dosis mencionadas son slo una gua para su manejo. Existe diferencia entre la biodisponibilidad de la Digoxina inyectable y la FRMULA oral, por lo que debe considerarse cuando se cambie de una forma farmacutica a otra para efectos de la dosis. En caso de que se cambie de la FRMULA oral a la va intravenosa, la dosis debe disminuirse en un 33% aproximadamente. Neonatos y menores de 10 aos: En recin nacidos, en nios prematuros cuando la funcin renal es normal, por lo general se recomienda reducir o ajustar la dosis. Posterior al periodo neonatal, los nios por lo regular requieren dosis mayores que los adultos tomando en cuenta el peso y la superficie corporal. Los nios mayores de 10 aos necesitan dosis de adultos en trminos de peso o superficie corporal. Digitalizacin Intravenosa. R.N prematuros <1.5 kg 20 ng/kg/24hs R.N prematuros 1.5-2.5 kg 30 ng/kg/24 hs R.N a trmino hasta 2 aos 35 ng/kg/24hs De 2 a 5 aos 35 ng/kg/24hs De 5 a 10 aos 25 ng/kg/24hs. La dosis de impregnacin se debe administrar en dosis fraccionadas, aplicando la mitad de la dosis total como primera dosis y dosis subsecuentes cada 4 a 8 horas, observando la respuesta clnica. Las dosis deben administrarse por infusin I.V en periodos de 10 a 20 minutos. Mantenimiento: La dosis debe administrarse de la siguiente manera: Neonatos pretrmino: Dosis diaria = 20% de la dosis de impregnacin en 24 horas. Recin nacidos a trmino y nios hasta de 10 aos: Dosis diaria = 25% de impregnacin en 24 horas Como se menciona anteriormente estos esquemas son una gua para el manejo, la clnica y el estudio de los niveles sricos de Digoxina son indispensables para la administracin de la dosis adecuada en los pacientes peditricos. En caso de que se hayan administrado glucsidos cardiacos en las ltimas dos semanas anteriores al inicio de la administracin de Digital, la dosis de sta, ser menor que las recomendadas. Nios mayores de 10 aos y Adultos: La eleccin entre digitalizacin rpida o lenta depende de la urgencia del caso y del estado clnico del paciente. Digitalizacin rpida: 750 -1,500 ng o sea de 0.75 a 1.5 mg dosis nica. Cuando existe menor urgencia o mayor riesgo de toxicidad, la dosis oral de impregnacin debe administrarse en dosis divididas en intervalos de 6 horas administrando la mitad de la dosis total como primera dosis. La respuesta clnica debe ser valorada antes de administrar dosis adicionales. Digitalizacin lenta: 250 a 750 ng (0.25 a 0.75 mg) al da durante

una semana seguidos de la dosis de mantenimiento adecuada. La respuesta clnica debe ser valorada al terminar la semana. Mantenimiento: para la dosis de mantenimiento debe basarse en el porcentaje de niveles mximos de las reservas corporales mximas que se pierden por eliminacin cada 24 horas. La dosis administrada por lo general a los pacientes es de 125 a 750 ng (0.125 a 0.75 mg) de Digoxina por da, en pacientes con hipersensibilidad a la Digoxina una dosis de 62.5 ng (0.625 mg) al da o menor puede ser suficiente. La dosis de impregnacin es de 500 a 1,000 ng (0.5 a 1.0 mg) de acuerdo a el peso corporal (masa magra), edad y funcin renal. La dosis se administra fraccionada; la mitad de la dosis total inicialmente y las fracciones restantes cada 4-8 horas. Se debe valorar la respuesta clnica antes de administrar las dosis adicionales. Las dosis parenterales se administran por infusin intravenosa en espacio de 10-20 minutos. Para obtener la concentracin srica de Digoxina se debe tomar la muestra sangunea seis horas despus de la ltima dosis de Digital, y se determina por radioinmunoensayo. La mayora de los pacientes se benefician con rangos que oscilan entre 0.8ng/ml (1.02nmol/ml), a 2.0 ng/ml (2.56 nmol/ml), con bajo riesgo de toxicidad, Concentraciones mayores de 3 ng/ml (3.84 nmol/ml), se relacionan claramente con la intoxicacin. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La Digoxina debe ser descontinuada antes de que cualquier signo de toxicidad aparezca, suspender la Digoxina ser lo nico necesario en caso de que las manifestaciones txicas no sean severas y stas aparezcan cerca del tiempo esperado del efecto mximo del medicamento. La correccin de los factores que contribuye a la toxicidad como desequilibrio electroltico, hipoxia, desequilibrio cido-base y la remocin de agentes agravantes como las catecolaminas deben ser considerados. Se debe de administrar potasio si existe hipopotasemia presente. La administracin de potasio puede ser peligrosa en caso de sobredosis masiva de Digital. La administracin de potasio en adultos, dosis de 6 mg 40 a 80 mEq K+ si la funcin renal es adecuada. Cuando se requiere corregir la arritmia con urgencia y las concentraciones sricas de potasio son bajas o normales, debe administrarse potasio intravenoso en 5% de dextrosa. En adultos un total de 40 a 80 mEq diluidos en una concentracin de 40 mEq por 500 ml. en un ritmo que no exceda los 20 mEq por hora, o ms despacio si el dolor local se asocia a irritacin. Dosis adicionales deben administrarse si la arritmia no se controla y el potasio es bien tolerado. Se debe monitorizar por medio de electrocardiograma para observar cualquier evidencia de intoxicacin por potasio por ejemplo picos en las ondas T. Y observar los efectos de la arritmia. La infusin debe detenerse cuando el efecto deseado se logre. Nota: El potasio no debe ser usado y puede ser peligroso en caso de bloqueo cardiaco asociado a la Digoxina a menos que se asocie a taquicardia supraventricular primaria. Otros agentes que han sido usados para el tratamiento de intoxicacin con Digoxina (arritmias ventriculares) incluyen lidocaina, procainamida, propanolol, y fenitoina. En bloqueos cardiacos avanzados puede administrarse atropina, as como en las bradiarritmias, puede requerirse el uso de marcapaso

temporal. La dilisis no es efectiva para eliminar la Digoxina en caso de que sta amenace la vida. Infantes y nios: Para las precauciones en el uso de potasio: Si la preparacin de potasio se usa para tratar la toxicidad se debe administrar oralmente dosis divididas de 1 a 1.5 mEqK+ por kilogramo de peso corporal (1 gramo de potasio contiene 13.4

147 Vademcum mEq K+). Cuando la correccin de la arritmia con potasio es urgente se deben administrar 0.5 mEq/kg aproximadamente de potasio por hora intravenosamente con cuidado de monitorizar el electrocardiograma. La solucin intravenosa de potasio debe diluirse lo suficiente para prevenir la irritacin local; de cualquier manera y especialmente en infantes se deben tomar en cuenta las consideraciones para prevenir la sobre carga de volumen. Sobredosis masiva de Digoxina: manifestaciones que amenazan la vida incluyendo arritmia ventricular severa como taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular, o bradiarritmias progresivas como bradicardia severa del seno, o bloqueo cardiaco de segundo y tercer grado que no responden a el tratamiento con atropina. Una sobredosis de ms de 10 mg de Digoxina en adultos previamente sanos o 4 mg en nios sanos o los resultados de la sobredosis en la concentracin srica mayor de 10ng/ml con frecuencia resulta en fallo cardiaco. La intoxicacin con Digoxina severa con frecuencia es amenazante para la vida con la elevacin de la concentracin srica de potasio cambiando el potasio de adentro hacia fuera de la clula, resultando en hiperpotasemia. Por lo que la administracin de suplementos de potasio en el caso de intoxicacin masiva puede ser muy peligroso. PRESENTACIN: Caja con 6 ampolletas de 2 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C, protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. No. 516M2004 SSA IPP-A: IEAR 04363102702/R2004 Grat en MORFINA Solucin inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Sulfato de morfina pentahidratada 1 mg Vehculo cbp 1 ml Sin conservadores INDICACIONES TERAPUTICAS: Analgsico Narctico. Graten est indicado para el control del dolor agudo o crnico intenso, resistente a analgsicos no narcticos en pacientes con enfermedad terminal. Tambin est indicada para el alivio del dolor debido a infarto agudo al miocardio. Por va epidural o subaracnoidea alivia el dolor por perodos prolongados sin prdida de las funciones motoras, sensorial ni simptica. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La morfina al igual que el resto de analgsicos opioides se une a receptores especficos en diversos sitios dentro del sistema nervioso central (SNC) y el intestino, alterando con ello la percepcin del dolor y la respuesta emocional al mismo. Los mecanismos de accin de la morfina son notablemente diversos y consisten en analgesia y somnolencia, alterando la liberacin de varios neurotransmisores de los nervios aferentes

sensitivos al estmulo doloroso, raqudeos como suprarraqudeos mltiples, los cules pueden ser parcialmente responsables de los efectos analgsicos. La morfina ejerce su actividad agonista principalmente en los receptores Mu y en menor medida en los receptores Kappa. Los receptores Mu se encuentran ampliamente distribuidos a lo largo del SNC, especialmente en el sistema lmbico, tlamo, cuerpo estriado, hipotlamo y cerebro medio as como en las lminas I, II, IV y V del asta dorsal en la mdula espinal. Los receptores Kappa se localizan principalmente en la mdula y en la corteza cerebral. La morfina, administrada por va subcutnea o intramuscular se absorbe rpida y completamente con inicio de accin a los 1015 minutos; el efecto mximo se alcanza entre los 60 y los 90 minutos con una duracin de accin de 4 a 6 horas. La morfina, cuando se administra por va neuroespinal puede favorecer a una analgesia ms prolongada comparada con la administracin intravenosa, intramuscular y subcutnea. Sin embargo, los efectos adversos a nivel del SNC, en particular la depresin respiratoria se han asociado al utilizar esta va, sobre todo la depresin respiratoria tarda (24 horas posteriores a la administracin). Estos efectos se han relacionado a la gran circulacin de los plexos venosos epidurales y al flujo espinal. La solubilidad a lpidos y el grado de ionizacin de la morfina juega un papel importante en el principio y duracin de la analgesia y de los efectos en el SNC. Cuando se administra la morfina en el espacio epidural es rpidamente absorbida hacia la circulacin general, concentraciones plasmticas pico de 33-40 ng/ml en promedio se alcanzan a los 10 a 15 minutos posterior a la administracin de 3 mg de morfina. La vida media de eliminacin est dentro de un rango de 39 a 249 minutos, las concentraciones en el lquido cefalorraqudeo de morfina despus de una dosis epidural de 2 a 6 mg se han reportado de 50 hasta 250 veces ms que las concentraciones plasmticas. Los niveles de morfina en el lquido cefalorraqudeo son detectables a los 15 minutos y se prolongan hasta 20 horas despus de la administracin de 2 mg de morfina epidural. La unin a protenas es de aproximadamente un 40% con un volumen de distribucin de aproximadamente 4.7 L/kg. La morfina tiene como sitio de accin principal el SNC y atraviesa la barrera hematoenceflica solo en pequeas cantidades en el adulto, en cambio en el feto alcanza niveles elevados debido a su fcil paso a travs de la placenta. Los niveles teraputicos plasmticos son de aproximadamente 65 ng/ml y los niveles letales son cercanos a los 500 ng/ml. La morfina sufre una transformacin a nivel heptico pasando por una N-desmetilacin transformndose en metabolitos activos e inactivos. La excrecin se realiza principalmente por va renal como morfina-3-glucurnido y como morfina intacta en pequeas cantidades. Tambin se excretan pequeas cantidades por la bilis, el sudor, el jugo gstrico y la leche materna. CONTRAINDICACIONES: La morfina est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a sta, en pacientes con depresin respiratoria, clico biliar, enfermedad heptica aguda, leo paraltico, uso de inhibidores de la Monoaminooxidasa (MAO) hasta dos semanas previas a la administracin de morfina. Adems, se contraindica en traumatismo craneal o hipertensin intracraneal, estados convulsivos, intoxicacin aguda por alcohol o delirium tremens. No se recomienda para prescripcin peditrica ni preoperatoria. PRECAUCIONES GENERALES: La aparicin de leo paraltico durante el uso de la morfina

requiere la suspensin de este analgsico. Graten puede causar dependencia psquica y fsica. Graten debe ser administrada con gran precaucin en pacientes de edad avanzada y en debilitados. Los pacientes con antecedentes de epilepsia pueden presentar cuadros de actividad convulsiva con el uso de Graten. La administracin de Graten puede dar por resultado una hipertonicidad de la musculatura lisa y en consecuencia puede provocar clico biliar, dificultad para la miccin y una posible retencin urinaria que requiera ser drenada mediante sonda vesical. Los pacientes que cursan con enfermedad pulmonar obstructiva crnica o con crisis asmticas

148 Vademcum pueden llegar a presentar insuficiencia respiratoria aguda con el uso de Graten. No se utilice por va intramuscular o subcutnea ya que si se requieren dosis simples se recomienda utilizar Graten. La substitucin por error de Graten con otros preparados puede implicar sobredosis grave pudiendo presentarse depresin respiratoria severa y paro respiratorio. RESTRICCIONES DE USO EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: El empleo de sulfato de morfina durante el embarazo y la lactancia representa un riesgo para el producto, ya que atraviesa la barrera placentaria y se excreta por la leche materna pudiendo presentarse un sndrome de abstinencia, depresin respiratoria o dependencia fsica aunque la madre no lo haya presentado, por lo que queda bajo responsabilidad del mdico tratante los riesgos contra beneficios que stos representen. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Cuando se utilice Graten por las vas recomendadas el efecto adverso ms severo es la depresin respiratoria aguda tarda, inclusive 24 horas posteriores a su administracin. Otros efectos secundarios del uso de morfina incluyen prurito, retencin urinaria, constipacin, cefalea, depresin del reflejo de la tos, oliguria, alteraciones del control de la temperatura y ansiedad. Graten puede desarrollar dependencia fsica y psquica, bradicardia, nuseas, mareos, vmito, euforia, disforia, somnolencia, confusin, sedacin y convulsiones. El tratamiento a largo plazo por las vas intravenosa, epidural y subaracnoidea, cuando es suspendido en forma sbita, puede ocasionar un sndrome de abstinencia. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Los efectos depresores de la morfina se potencian con el uso concomitante de productos depresores del sistema nervioso central como alcohol, sedantes, antihistamnicos y psicotrpicos (inhibidores de la MAO, fenotiazinas, butirofenonas y antidepresivos tricclicos). El uso de neurolpticos puede aumentar el riesgo de depresin respiratoria. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS EN LAS PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado a la fecha. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios de la mutagnesis ni carcinognesis con la morfina. Los recin nacidos de madres que han usado morfina por largos perodos de tiempo pueden presentar efectos de deprivacin. Se desconoce si la morfina puede tener efectos sobre la fertilidad y/o la reproduccin. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: GRATEN Graten puede ser administrada por va intravenosa, epidural, subaracnoidea, intramuscular. No contiene conservadores. Intramuscular o subcutnea: De 5 mg a 20 mg (iniciando con un mximo de 10 mg) cada 4 horas segn se requiera. Para el dolor severo crnico la morfina puede ser administrada por va subcutnea mediante una bomba porttil, la cual ser programada segn los requerimientos de cada paciente.

Intravenosa: De 4 mg a 10 mg diluidos en 4 a 5 ml de agua inyectable, administrados en forma lenta. Para el dolor severo crnico puede administrarse mediante infusin intravenosa dependiendo de los requerimientos y la respuesta del paciente. Epidural: (en la regin lumbar). Usualmente iniciar con 5 mg. Si no se ha logrado abatir el dolor despus de 1 hora, incrementar de 1 mg a 2 mg a intervalos suficientes para valorar el efecto hasta un mximo de 10 mg en 24 horas. Subaracnoidea: De 200 mcg (0.2 mg) a 1 mg como dosis nica. Se recomienda no usar dosis repetidas a travs de esta va. Es recomendable iniciar con dosis bajas e ir incrementar paulatinamente hasta lograr controlar el dolor, seleccionando para mantenimiento la dosis mnima que logre abatir el dolor. La morfina deber ser administrada por personal familiarizado con el manejo de la depresin respiratoria y en un medio que cuente con equipo para reanimacin, oxgeno y un antagonista opioide (naloxona). Cuando se usa la va epidural o subaracnoidea el paciente debe ser vigilado durante al menos 24 horas. El uso de Graten por perodos prolongados de tiempo, produce tolerancia y dependencia, independientemente de la va de administracin. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis se manifiesta por depresin respiratoria que puede ir acompaada o no de depresin del SNC. As, una de las acciones prioritarias deber ser el asegurarse de mantener las vas areas permeables y asistir con ventilacin controlada. La naloxona es un antdoto especfico y deber ser administrada por va intravenosa. Debido a que la duracin de la naloxona es ms corta que la de la morfina epidural y subaracnoidea, puede requerirse dosis subsecuentes de naloxona. Durante las siguientes 24 horas es probable que se presenten exacerbaciones del cuadro, por lo que se recomienda observar al paciente estrechamente cuando se ha utilizado Graten por va intravenosa, epidural o subaracnoidea. PRESENTACIONES: Caja con 1 o 5 ampolletas de vidrio 10 mg en 10 ml (1 mg/ml). Caja con 5 ampolletas de vidrio de 2.5 mg en 2.5 ml (1mg/ml). Libre de conservadores. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta o permiso especial para estupefacientes y psicotrpicos. Se recomienda evitar el uso de vehculos automotores y maquinaria de cualquier tipo durante el uso de este producto. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Las vas de administracin son exclusivamente intravenosa, epidural o subaracnoida mediante infusores porttiles. MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO. Marca Registrada. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. No. 566M96 SSA IPP-A: IEAR-03361201320/RM 2003

Grat en HP MORFINA Solucin inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Sulfato de morfina pentahidratada 25 mg Vehculo cbp 1 ml Sin conservadores INDICACIONES TERAPUTICAS: Analgsico Narctico. Graten HP est indicada para el manejo del dolor crnico que no cede a otros analgsicos y fue desarrollada para su uso con infusores porttiles por va intravenosa, epidural y subaracnoida exclusivamente. Por lo que Graten HP se recomienda para

149 Vademcum la administracin de dosis continuas en infusores por las vas intravenosa, subaracnoidea y epidural evitando as el riesgo de sobredosis asociada. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La morfina al igual que el resto de analgsicos opioides se une a receptores especficos en diversos sitios dentro del sistema nervioso central (SNC) y el intestino, alterando con ello la percepcin del dolor y la respuesta emocional al mismo. Los mecanismos de accin de la morfina son notablemente diversos y consisten en analgesia y somnolencia, alterando la liberacin de varios neurotransmisores de los nervios aferentes sensitivos al estmulo doloroso, raqudeos como suprarraqudeos mltiples, los cuales pueden ser parcialmente responsables de los efectos analgsicos. La morfina ejerce su actividad agonista principalmente en los receptores Mu y en menor medida en los receptores Kappa. Los receptores Mu se encuentran ampliamente distribuidos a lo largo del SNC, especialmente en el sistema lmbico, tlamo, cuerpo estriado, hipotlamo y cerebro medio as como en las lminas I, II, IV y V del asta dorsal en la mdula espinal. Los receptores Kappa se localizan principalmente en la mdula y en la corteza cerebral. La morfina, administrada por va subcutnea o intramuscular se absorbe rpida y completamente con inicio de accin a los 10-15 minutos; el efecto mximo se alcanza entre los 60 y los 90 minutos con una duracin de accin de 4 a 6 horas. La morfina, cuando se administra por va neuroespinal puede favorecer a una analgesia ms prolongada comparada con la administracin intravenosa, intramuscular y subcutnea. Sin embargo, los efectos adversos a nivel del SNC, en particular la depresin respiratoria se han asociado al utilizar esta va, sobre todo la depresin respiratoria tarda (24 horas posteriores a la administracin). Estos efectos se han relacionado a la gran circulacin de los plexos venosos epidurales y al flujo espinal. La solubilidad a lpidos y el grado de ionizacin de la morfina juega un papel importante en el principio y duracin de la analgesia y de los efectos en el SNC. Cuando se administra la morfina en el espacio epidural es rpidamente absorbida hacia la circulacin general, concentraciones plasmticas pico de 33-40 ng/ml en promedio se alcanzan a los 10 a 15 minutos posterior a la administracin de 3 mg de morfina. La vida media de eliminacin est dentro de un rango de 39 a 249 minutos, las concentraciones en el lquido cefalorraqudeo de morfina despus de una dosis epidural de 2 a 6 mg se han reportado de 50 hasta 250 veces ms que las concentraciones plasmticas. Los niveles de morfina en el lquido cefalorraqudeo son detectables a los 15 minutos y se prolongan hasta 20 horas despus de la administracin de 2 mg de morfina epidural. La unin a protenas es de aproximadamente un 40% con un volumen de distribucin de aproximadamente 4.7 L/kg. La morfina tiene como sitio de accin principal el SNC y atraviesa la barrera hematoenceflica solo en pequeas cantidades en el adulto, en cambio en el feto alcanza niveles elevados debido a su fcil paso a travs de la placenta. Los niveles teraputicos plasmticos son de aproximadamente 65 ng/ml y los niveles letales son cercanos a los 500 ng/ml. La morfina sufre una transformacin a nivel heptico pasando por una N-desmetilacin transformndose en metabolitos activos e inactivos. La excrecin se realiza principalmente por

va renal como morfina-3-glucurnido y como morfina intacta en pequeas cantidades. Tambin se excretan pequeas cantidades por la bilis, el sudor, el jugo gstrico y la leche materna. CONTRAINDICACIONES: La morfina est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a sta, en pacientes con depresin respiratoria, clico biliar, enfermedad heptica aguda, leo paraltico, uso de inhibidores de la Monoaminooxidasa (MAO) hasta dos semanas previas a la administracin de morfina. Adems, se contraindica en traumatismo craneal o hipertensin intracraneal, estados convulsivos, intoxicacin aguda por alcohol o delirium tremens. No se recomienda para prescripcin peditrica ni preoperatoria. Graten HP fue desarrollada para el manejo del dolor crnico su administracin es exclusiva para infusin continua por va intravenosa, subaracnoida o epidural y no se deber utilizar por ninguna otra va ya que debido a la gran cantidad de morfina en cada ampolleta se aumenta el riesgo de sobredosis con sus respectivas consecuencias. Cuando se utilizan estas vas de administracin Graten HP como cualquier otro medicamento se contraindica cuando exista infeccin en el sitio de la aplicacin, discrasias sanguneas no controladas, uso concomitante de anticoagulantes y en cualquier entidad mdica que sea especialmente peligrosa en estos casos. PRECAUCIONES GENERALES: En los pacientes que cursan con enfermedad vlvular artica o enfermedad coronaria, Graten HP puede causar liberacin de histamina y con ello una vasodilatacin perifrica y disminucin de la presin al final de la distole. Resulta conveniente vigilar estrechamente a los pacientes que cursan con hipotiroidismo, insuficiencia renal e insuficiencia heptica, en los cuales por lo general deber reducirse la dosis de Graten HP y monitorizarse estrechamente. Los pacientes que sern sometidos a cordotoma y a cualquier otro procedimiento en el que se realice analgesia quirrgica se deber discontinuar Graten HP al menos 24 horas antes. La aparicin de leo paraltico durante el uso de la morfina requiere la suspensin de este analgsico. Graten HP puede causar dependencia psquica y fsica. Graten HP debe ser administrada con gran precaucin en pacientes de edad avanzada y en debilitados. Los pacientes con antecedentes de epilepsia pueden presentar cuadros de actividad convulsiva con el uso de Graten HP La administracin de Graten HP puede dar por resultado una hipertonicidad de la musculatura lisa y en consecuencia puede provocar clico biliar, dificultad para la miccin y una posible retencin urinaria que requiera ser drenada mediante sonda vesical. Los pacientes que cursan con enfermedad pulmonar obstructiva crnica o con crisis asmticas pueden llegar a presentar insuficiencia respiratoria aguda con el uso de Graten HP. El uso de Graten HP con sistemas de microinfusin debe llevarse a cabo solo por personas con experiencia en el uso de estos dispositivos. Por razones de seguridad se recomienda la administracin de Graten HP intratecal limitada a la regin lumbar. No se utilice por va intramuscular o subcutnea. La substitucin por error de Graten HP con otros preparados puede implicar sobredosis grave pudiendo presentarse depresin respiratoria severa y paro respiratorio. RESTRICCIONES DE USO EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

El empleo de sulfato de morfina durante el embarazo y la lactancia representa un riesgo para el producto, ya que atraviesa la barrera placentaria y se excreta por la leche materna pudiendo presentarse un sndrome de abstinencia, depresin respiratoria o dependencia fsica aunque la madre no lo haya presentado, por lo que queda bajo responsabilidad del mdico tratante los riesgos contra beneficios que estos representen. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Cuando se utilice Graten HP por las vas recomendadas el efecto adverso ms severo es la depresin respiratoria aguda tarda, inclusive 24 horas posteriores a su administracin. Otros efectos secundarios del uso de morfina incluyen prurito, retencin urinaria, constipacin, cefalea, depresin del reflejo de la tos, oliguria, alteraciones del control de la temperatura y ansiedad. Graten HP puede desarrollar dependencia fsica y psquica, bradicardia, nuseas, mareos, vmito, euforia, disforia, somnolencia, confusin, sedacin y convulsiones. El tratamiento a largo plazo por las vas intravenosa, epidural y subaracnoidea, cuando es suspendido en forma sbita, puede ocasionar un sndrome de abstinencia. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Los efectos depresores de la morfina se potencian con el uso concomitante de productos depresores del sistema nervioso central como alcohol, sedantes, antihistamnicos y

15 0 Vademcum psicotrpicos (inhibidores de la MAO, fenotiazinas, butirofenonas y antidepresivos tricclicos). El uso de neurolpticos puede aumentar el riesgo de depresin respiratoria. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS EN LAS PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado a la fecha. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios de la mutagnesis ni carcinognesis con la morfina. Los recin nacidos de madres que han usado morfina por largos perodos de tiempo pueden presentar efectos de deprivacin. Se desconoce si la morfina puede tener efectos sobre la fertilidad y/o la reproduccin. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Graten HP slo debe ser administrada por va intravenosa, subaracnoida o epidural. No contiene conservadores. Graten HP debe de ser administrada con infusores porttiles (Paragon y Home pump Eclipse, de Laboratorios Pisa), inicialmente por el mdico y durante varios das mientras se realizan los ajustes necesarios a la dosis y posteriormente por el paciente, a quin se deber capacitar estricta y minuciosamente. Las dosis de inicio deben ser individualizadas y se recomienda: Epidural (en la regin lumbar): Usualmente iniciar con 2 a 4 mg pudiendo incrementar la dosis de 1 a 2 mg a intervalos suficientes para evaluar la efectividad. Frecuentemente hasta 2030 mg por da. Dosis mayores deben ser individualizadas para cada paciente. Subaracnoidea: La dosis es usualmente un dcimo de la dosis por va epidural, generalmente de 0.2 a 1 mg en pacientes sin tolerancia a los opioides, en aquellos con algn grado de dependencia a stos se recomienda de 1 a 10 mg por da. Puede incrementarse la dosis tomando en cuenta que dosis superiores a 20 mg por esta va se han asociado a efectos adversos serios. La morfina deber ser administrada por personal familiarizado con el manejo de la depresin respiratoria y en un medio que cuente con equipo para reanimacin, oxgeno y un antagonista opioide (naloxona). Cuando se usa la va epidural o subaracnoidea el paciente debe ser vigilado durante al menos 24 horas. El uso de Graten HP por perodos prolongados de tiempo, produce tolerancia y dependencia, independientemente de la va de administracin. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis se manifiesta por depresin respiratoria que puede ir acompaada o no de depresin del SNC. As, una de las acciones prioritarias deber ser el asegurarse de mantener las vas areas permeables y asistir con ventilacin controlada. La naloxona es un antdoto especfico y deber ser administrada por va intravenosa. Debido a que la duracin de la naloxona es ms corta que la de la morfina epidural y subaracnoidea, puede requerirse dosis subsecuentes de naloxona. Durante las siguientes 24 horas es probable que se presenten exacerbaciones del cuadro, por lo que se recomienda observar al paciente estrechamente cuando se ha utilizado Graten HP por va intravenosa, epidural o subaracnoidea. PRESENTACIONES:

Caja con 1 ampolleta de 250 mg en 10 ml (25 mg/ml). Libre de conservadores. Caja con 1 ampolleta de 50 mg en 2 ml (25 mg/ml). Libre de conservadores. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta o permiso especial para estupefacientes y psicotrpicos. Se recomienda evitar el uso de vehculos automotores y maquinaria de cualquier tipo durante el uso de este producto. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Las vas de administracin son exclusivamente intravenosa, epidural o subaracnoida mediante infusores porttiles. Lase instructivo anexo. MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. No. 045M98 SSA IPP-A: IEAR-03361201319/RM 2003 Grat enLC Sulfato de Morfina Tabletas /Liberacin prolongada FRMULA: Cada tableta contiene: Sulfato de morfina 15 mg 30 mg Excipiente cbp 1 tableta 1 tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: Analgsico Narctico Indicada para el alivio de dolor moderado a severo especialmente el relacionado con el cncer, el infarto del miocardio o las intervenciones quirrgicas y en aquellos pacientes que requieren repetidas dosis de potentes analgsicos opioides por periodos prolongados. Adems de aliviar el dolor, la morfina mejora la ansiedad que acompaa al dolor intenso y es til como hipntico cuando el insomnio se debe a trastornos lgicos. La morfina se ha usado tambin en el preoperatorio como coadyuvante de la anestesia, para aliviar el dolor y la ansiedad. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Despus de la administracin oral de una dosis de morfina en tabletas de liberacin prolongada, la liberacin del sulfato de morfina es ms lenta en comparacin con las preparaciones convencionales y la cantidad absorbida es esencialmente igual a la de una formulacin convencional. Despus de su administracin oral se encuentran concentraciones plasmticas mximas entre los 30 y 120 minutos siguientes por lo que su absorcin ocurre en un tiempo aproximado de 1.5 horas con una semivida de eliminacin plasmtica de 2 a 4 horas. Debido a su metabolismo de primer paso en el hgado y en el intestino tiene una escasa biodisponibilidad oral (22.4%). Una vez en sangre, el sulfato de morfina se une a las protenas plasmticas en un 35%. El volumen de distribucin (Vd) es de 4 litros por kilogramo lo cual indica que dicho frmaco se distribuye en los lquidos intra y extracelulares. La morfina se distribuye a msculo esqueltico, riones, hgado, tracto intestinal, pulmones, bazo y cerebro. Atraviesa la barrera hematoenceflica con menor facilidad que opioides ms liposolubles. La morfina tambin cruza la barrera placentaria y se ha encontrado en la leche materna y en el sudor. La mayor parte de la dosis de morfina se conjuga con cido glucurnico en el hgado y en el intestino para formar morfina

3 glucurnido y morfina-6-glucurnido. Se considera que ste ltimo compuesto contribuye a los efectos analgsicos de la morfina en especial cuando se administran dosis repetidas por va oral. En general la concentracin analgsica eficaz mnima en el plasma de pacientes que no han sido expuestos a la morfina o sus derivados es de aproximadamente 5 a 20 ng/ml y la dosis efectiva en pacientes que han sido expuestos a la morfina se incrementa de 10 a 50 veces ms que en los pacientes vrgenes al tratamiento. La eliminacin se realiza principalmente por va

151 Vademcum renal como morfina 3 glucurnido, una pequea cantidad de glucurnido conjugado se elimina a travs de la bilis. Cerca del 90% del total de morfina se excreta en un plazo de 24 horas y quedan indicios en la orina durante 48 horas o ms. El sulfato de morfina como cualquier otra droga se debe tener precaucin contra la acumulacin inesperada del frmaco si la funcin renal y/o heptica se deteriora seriamente. Las tabletas de liberacin prolongada reducen las fluctuaciones de la concentracin de morfina durante el intervalo de dosificacin por lo que mantiene niveles plasmticos de morfina centrados mas dentro de la terica ventana teraputica . Por otra parte el reducir el grado de fluctuacin en la concentracin plasmtica de morfina puede influir en disminuir el porcentaje de induccin a la tolerancia. En el sistema nervioso central la principal accin de valor teraputico de morfina es la analgesia y la sedacin, la morfina se une a receptores especficos en diversos sitios dentro del sistema nervioso central (SNC) y el intestino, alterando con ello la percepcin del dolor y la respuesta emocional al mismo. Los mecanismos de accin de la morfina son notablemente diversos y consisten en analgesia y somnolencia, alterando la liberacin de varios neurotransmisores de los nervios aferentes sensitivos al estmulo doloroso, raqudeos como suprarraqudeos mltiples, los cules pueden ser parcialmente responsables de los efectos analgsicos. La morfina ejerce su actividad agonista principalmente en los receptores Mu y en menor medida en los receptores Kappa. Los receptores Mu se encuentran ampliamente distribuidos a lo largo del SNC, especialmente en el sistema lmbico, tlamo, cuerpo estriado, hipotlamo y cerebro medio as como en las lminas I, II, IV y V del asta dorsal en la mdula espinal. Los receptores Kappa se localizan principalmente en la mdula y en la corteza cerebral. La morfina disminuye el reflejo de la tos por efecto directo sobre el centro de la tos en la mdula, el efecto antitusivo puede presentarse con dosis mas bajas que las requeridas para analgesia. CONTRAINDICACIONES: El sulfato de morfina en tabletas de liberacin prolongada est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a sta, en pacientes con depresin respiratoria, clico biliar, enfermedad heptica aguda, leo paraltico, en pacientes con asma bronquial severa o aguda, uso de inhibidores de la Monoaminooxidasa (MAO) hasta dos semanas previas a la administracin de morfina. Adems, se contraindica en traumatismo craneal o hipertensin intracraneal, estados convulsivos, intoxicacin aguda por alcohol o delirium tremens. PRECAUCIONES GENERALES: La morfina debe ser administrada con gran precaucin en pacientes debilitados y en edad avanzada as como en aquellos que padecen de condiciones acompaadas de hipoxia e hipercapnia cuando incluso las dosis teraputicas moderadas pueden disminuir la ventilacin pulmonar y dar origen a depresin respiratoria. La morfina debe utilizarse con precaucin en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica a cor pulmonale, y en pacientes que presentan una disminucin substancial de la reserva respiratoria, hipoxia, hipercapnia o

depresin respiratoria pre-existente. La aparicin de leo paraltico durante el uso de la morfina requiere la suspensin de este analgsico. La morfina puede causar dependencia psquica y fsica. Tambin puede desarrollarse tolerancia. Los pacientes con antecedentes de epilepsia pueden presentar cuadros de actividad convulsiva con el uso de sulfato de morfina. La administracin de sulfato de morfina puede dar por resultado una hipertonicidad de la musculatura lisa y en consecuencia puede provocar clico biliar, dificultad para la miccin y una posible retencin urinaria que requiera ser drenada mediante sonda vesical. Los pacientes que cursan con enfermedad pulmonar obstructiva crnica o con crisis asmticas pueden llegar a presentar insuficiencia respiratoria aguda con el uso de morfina. La morfina disminuye las secreciones gstricas, biliares y pancreticas adems ocasiona reduccin en la motilidad asociada a un aumento en el tono muscular en el antro del estmago y duodeno, la digestin de los alimentos en el intestino delgado se retrasa y disminuyen las contracciones propulsivas, los movimientos peristlticos disminuyen en el colon mientras que el tono se incrementa al punto del espasmo dando como resultado estreimiento. La morfina puede ocasionar un marcado incremento en la presin del tracto biliar dando por resultado un espasmo del esfnter de Oddi. La morfina debe utilizarse con precaucin en aquellos pacientes que sern sometidos a ciruga del tracto biliar debido a que ocasiona espasmo del esfnter de Oddi. La morfina debe utilizarse con precaucin en pacientes con pancreatitis aguda secundaria a enfermedad del tracto biliar. La morfina produce vasodilatacin perifrica que puede dar lugar a hipotensin ortosttica, puede presentarse liberacin de histamina que contribuye a la hipotensin inducida por el opioide. Las manifestaciones clnicas de la liberacin de histamina y/o vasodilatacin perifrica incluyen prurito, enrojecimiento, ojo rojo y sudoracin. En pacientes que cursen con enfermedad valvular artica o enfermedad coronaria, vasodilatacin perifrica y disminucin de la presin al final de la distole. Se recomienda evitar el uso de vehculos automotores y maquinaria de cualquier tipo durante el uso de este producto. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: El empleo de sulfato de morfina durante el embarazo y la lactancia representa un riesgo para el producto, ya que atraviesa la barrera placentaria y se excreta por la leche materna pudiendo presentarse un sndrome de abstinencia, depresin respiratoria o dependencia fsica aunque la madre no lo haya presentado, por lo que queda bajo responsabilidad del mdico tratante los riesgos contra beneficios que stos representen. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Se presentan con ms frecuencia: constipacin, vrtigo, mareos, sedacin, nusea, vomito, sudoracin, disforia y euforia. En los pacientes ambulatorios algunas de estas reacciones pueden aliviarse si el paciente se recuesta. Se presentan con menor frecuencia: Sistema Nervioso Central: Debilidad, cefalea, agitacin, temblores, movimientos musculares no coordinados, convulsiones, alteraciones del estado de nimo (nerviosismo, aprensin, depresin, inestabilidad de sentimientos), rigidez muscular, alucinaciones transitorias, desorientacin, alteraciones visuales, insomnio, aumento de la presin intracraneal. Gastrointestinal: Boca seca, espasmo del tracto biliar, laringoespasmo, anorexia, diarrea, alteraciones del sentido del

gusto, estreimiento, leo, obstruccin intestinal, aumento de las enzimas hepticas. Cardiovascular: Enrojecimiento de la cara, escalofros, taquicardia, bradicardia, palpitaciones, debilidad, sincope, hipotensin, hipertensin. Genitourinario: Retencin urinaria, disminucin de la libido. Dermatolgico: Prurito, urticaria, rash cutneo, edema, diaforesis. Otros: efecto antidiurtico, parestesia, temblor muscular, visin borrosa, nistagmus, diplopa, miosis, anafilaxia. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Los efectos depresores de la morfina se potencian con el uso concomitante de productos depresores del sistema nervioso central como alcohol, sedantes, antihistamnicos y psicotrpicos (inhibidores de la MAO, fenotiazinas, butirofenonas y antidepresivos tricclicos). El uso de neurolpticos puede aumentar el riesgo de depresin respiratoria. El sulfato de morfina puede incrementar la accin de los relajantes musculares y aumentar el grado de depresin respiratoria. Los efectos de la metoclopramida sobre la morfina incluyen una mayor rapidez de comienzo y un grado ms intenso de sedacin al administrar metoclopramida por va oral con morfina de liberacin prolongada, as como un antagonismo de los efectos de la morfina sobre el vaciado gstrico al administrar metoclopramida por va intravenosa.

152 Vademcum ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Elevacin de las enzimas hepticas. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios de la mutagnesis ni carcinognesis con la morfina. Los recin nacidos de madres que han usado morfina por largos perodos de tiempo pueden presentar efectos de deprivacin. Se desconoce si la morfina puede tener efectos sobre la fertilidad y/o la reproduccin. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: El sulfato de morfina se administra por va oral, la tableta de sulfato de morfina de liberacin prolongada debe tomarse entera, y NO se debe masticar, machacar o partir, ya que se puede liberar y absorber rpidamente dosis altas de morfina. Las tabletas de liberacin prolongada de sulfato de morfina se enfocan a pacientes que requieren varios das de tratamiento continuo con potentes analgsicos opioides. La naturaleza de la formulacin permite que se administre en un horario ms conveniente que los productos de liberacin inmediata. Sin embargo las tabletas de liberacin prolongada no liberan continuamente la morfina en el transcurso de la primer toma y la siguiente dosis. La administracin es va oral cada 12 horas dando lugar a un pico ms alto y menos cadas en los niveles plasmticos como aquellas que ocurren cuando se administra una dosis idntica diaria de morfina utilizando la formulacin oral convencional (cada 4 horas). Como cualquier otro frmaco opioide es de suma importancia ajustar e individualizar el rgimen de dosificacin para cada paciente, tomando en cuenta la experiencia analgsica anterior del tratamiento del paciente considerando lo siguiente: 1) La dosis diaria, potencia y caractersticas exactas del opioide que el paciente ha estado tomando previamente (ejemplo, si es un agonista puro o mixto, un agonista-antagonista) 2) Utilizar la seguridad de la potencia estimada del frmaco para calcular la dosis de morfina requerida (la potencia puede variar de acuerdo a la va de administracin) 3) El grado de tolerancia al opioide, si la hay. 4) La condicin general y el estado mdico del paciente. Las tabletas de morfina de liberacin prolongada se puede administrar como tratamiento inicial de morfina oral. Debido a la variabilidad biolgica de cada paciente, la potencia del opioide y la tolerancia cruzada, los regmenes de dosificacin inicial deben ser conservadores, es decir, una subestimacin del requerimiento de morfina oral en 24 horas se prefiere a una sobrestimacin. Con este fin las dosis individuales iniciales de las tabletas de morfina de liberacin prolongada deben ser conservadoras. En pacientes en quienes los requerimientos diarios de morfina se espera que sean menores que o igual a 120 mg por da, se recomiendan las tabletas de 30 mg para el perodo inicial de dosificacin. Una vez que se alcance un rgimen estable de la dosis, el paciente puede realizar la transicin a una combinacin apropiada de tabletas de liberacin prolongada (15 mg o 30 mg) si as se desea. Las estimaciones de la potencia relativa de opioides son solamente aproximadas y son influenciadas por la va de administracin, variabilidad biolgica del paciente, y

posiblemente por la condicin mdica de cada individuo. Por lo tanto es difcil recomendar cualquier regla fija para convertir a un paciente a las tabletas de liberacin prolongada de sulfato de morfina directamente. Sin embargo se deben considerar los siguientes puntos: 1. Morfina parenteral a morfina oral: Se estima que la potencia de la morfina oral a la parenteral vara debido a que el sulfato de morfina sufre metabolismo de primer paso, su efecto es inferior cuando se administra por va digestiva, en relacin con las vas parenterales. Se calcula que la potencia del sulfato de morfina por va oral es de aproximadamente un sexto respecto a la va parenteral y su biodisponibilidad es de aproximadamente 25%. 2. Otros opioides parenterales u orales a morfina oral: Debido a la carencia de evidencia concerniente a este tipo de sustituciones analgsicas, no son posibles las recomendaciones especficas. Consideraciones en el rgimen de ajuste de dosis En caso de observar efectos de sobredosis en el intervalo de dosis, se deber reducir la siguiente dosis. Si ste ajuste conduce a una inadecuada analgesia es decir que se presente dolor en el intervalo de dosis entonces se recomienda reducir o acortar los intervalos de dosis. Alternativamente se puede administrar una dosis suplementaria de un analgsico de accin corta, estos ajustes se pueden hacer hasta obtener un equilibrio ptimo entre los intervalos de dosis, alivio del dolor y efectos adversos. En el ajuste de los requerimientos de dosis se recomienda que el intervalo de dosificacin nunca sea mayor de 12 horas ya que la administracin de altas dosis puede provocar una sobredosis aguda. En pacientes con requerimientos diarios de dosis bajas de morfina, se pueden utilizar tabletas de 15 mg. Conversin de la terapia oral convencional de morfina a la morfina en tabletas de liberacin prolongada El requerimiento diario establecido de morfina en un paciente que toma la terapia convencional (liberacin inmediata de morfina) es de cada 4 a 6 horas. Para cambiar a las tabletas de morfina de liberacin prolongada hay dos formas: 1) Administrar la mitad de los requerimientos del paciente en 24 horas como sulfato de morfina en tabletas de liberacin prolongada cada 12 horas. 2) Administrar un tercio de los requerimientos diarios del paciente como sulfato de morfina en tabletas de liberacin prolongada cada 8 horas. Las tabletas de 15 mg se deben utilizar para la conversin inicial de pacientes en quienes su requerimiento diario total es menor a 60 mg. Las tabletas de 30 mg se recomiendan en pacientes en quienes su requerimiento diario de morfina es de 60 a 120 mg. Cuando la dosis diaria total es mayor de 120 mg, se debe utilizar la combinacin apropiada de las potencias de las tabletas. Conversin de tabletas de liberacin controlada de sulfato de morfina a opioide parenteral Cuando se cambia a un paciente de morfina oral (tabletas de liberacin prolongada) a opioides parenterales, es de suma importancia considerar que la potencia del sulfato de morfina por va parenteral es alta, es decir, la estrategia usada es inversa a la conversin de parenteral a oral. Por ejemplo para estimar la dosis de 24 horas requerida de morfina por va intramuscular, se puede emplear la siguiente conversin de 1 mg de morfina intramuscular por cada 6 mg de morfina oral en tabletas de liberacin prolongada. La dosis de 24 horas intramuscular tendr que ser dividida entre seis y administrarla cada 4 horas. Se

recomienda sta conversin ya que es la forma menos probable de causar una sobredosis. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis de morfina se manifiesta por depresin respiratoria, somnolencia que progresa a estupor o coma, flacidez muscular, piel fra y hmeda, miosis y algunas veces bradicardia e hipotensin. El tratamiento de la sobredosificacin, se debe dar atencin primaria al reestablecimiento de la va area e iniciar ventilacin asistida o controlada. La naloxona un antagonista puro de los opioides es un antdoto especfico contra la depresin respiratoria secundaria a la sobredosis del opioide. La naloxona (usualmente 0.4 a 2 mg) se debe administrar va intravenosa, sin embargo ya que la duracin de la accin es relativamente corta, el paciente debe ser supervisado cuidadosamente hasta que se reestablezca la respiracin espontnea. Otro antagonista opioide especfico es el nalmefene con una duracin de accin ms prolongada que la naloxona. La dosis es de 0.5 mg/70 kg de peso inicialmente intravenosa, si es necesaria una segunda dosis, se puede administrar 1 mg/70 kg de peso 2 a 5 minutos despus de la primera dosis. PRESENTACIN: Caja con frasco con 100 tabletas de liberacin prolongada de 15 mg y 30 mg e instructivo anexo. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C y en lugar seco.

153 Vademcum LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta o permiso especial para estupefacientes y psicotrpicos. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en E.U.A. por: Mallinckrodt Inc., Hobart, New York 13788-0416, E.U.A. Acondicionado y distribuido en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. No. 252M2008 SSA I IPP-A: IEAR-083300CT050364/R2008 Grat en LI MORFINA Tabletas FRMULA: Cada tableta contiene: Sulfato de morfina pentahidratada equivalente a 30 mg de sulfato de morfina Excipiente cbp 1 tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: Analgsico Opiceo Graten LI es sulfato de morfina de liberacin rpida o inmediata que est indicada para el control del dolor en sus diferentes modalidades de presentacin: Por su intensidad : Dolor moderado y severo. Por su evolucin: agudo o crnico. Por su etiologa: nociceptivo somtico o visceral, oncolgico o no oncolgico, dolor isqumico. Por su comportamiento clnico: dolor resistente o refractario al manejo con analgsicos no opiceos / opioides. Por su escenario clnico: dolor pre trans y postoperatorio, dolor por traumatismos o en pacientes politraumatizado, dolor agudo, crnico y crnico agudizado del paciente oncolgico, dolor por quemaduras, dolor por infarto agudo del miocardio, dolor por clico reno - ureteral, etc. Tambin es til como medicacin pre- anestsica por sus efectos analgsico-sedantes. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La morfina es un analgsico opiceo potente, clasificado como agonista puro. La morfina al igual que el resto de analgsicos opiceos/opioides se une a receptores especficos en diversos sitios dentro del sistema nervioso central y perifrico, alterando con ello la percepcin del dolor y la respuesta emocional al mismo. La morfina ejerce su actividad agonista principalmente en los receptores Mu y en menor medida en los receptores Kappa. Los receptores Mu se encuentran ampliamente distribuidos a lo largo del SNC, especialmente en el sistema lmbico, tlamo, cuerpo estriado, hipotlamo y cerebro medio as como en las lminas I, II, IV y V del asta dorsal en la mdula espinal. Los receptores Kappa se localizan principalmente en la mdula y en la corteza cerebral. Los mecanismos de accin de la

morfina, imitan la accin de las endorfinas, son complejos y no completamente precisados, actualmente se conoce que se une a la protena G para actuar en los receptores opiceos del organismo, presentando efectos a nivel presinptico y postsinptico. A nivel presinptico inhibe la liberacin de ciertos neurotransmisores como la dopamina, la noradrenalina, la acetilcolina, la substancia P, a nivel postsinptico se observa inhibicin de la actividad de la adenilciclasa, inhibicin del disparo elctrico espontneo, disminucin de la velocidad de la descarga neural, inhibe la despolarizacin postsinptica, altera los canales inicos y finalmente se puede mencionar que la hiperpolarizacin de las neuronas, con la consiguiente inhibicin de la respuesta neural se traduce principalmente en un potente efecto analgsico. Se deben de considerar tambin sus efectos en la esfera emocional, como sedacin y euforia, y a nivel del sistema nervioso autnomo, principalmente a nivel respiratorio, cardiovascular (depresin funcional) y gastrointestinal (manifestaciones diversas). La morfina administrada por va oral presenta una biodisponibilidad variable entre el 10 y el 50 %, tomndose como referencia clnica el porcentaje de un 30%. La unin a protenas sricas es de aproximadamente un 40%, con un volumen de distribucin de aproximadamente 4.7 L/kg. La morfina tiene como sitio de accin principal el SNC y atraviesa la barrera hematoenceflica, solo en pequeas cantidades en el adulto, en cambio, en el feto alcanza niveles elevados debido a su fcil paso a travs de la placenta. El inicio de accin de la morfina oral de liberacin inmediata se encuentre entre los 10 - 15 minutos, con un efecto pico entre los 30 y 60 minutos (algunas referencias mencionan concentraciones plasmticas mximas entre los 30 y los 120 minutos), brindando una duracin de accin analgsica entre 6 y 12 horas, algunas referencias mencionan una duracin de accin entre 3 y 5 horas. Los niveles teraputicos plasmticos son de aproximadamente 65 ng/ml y los niveles letales son cercanos a los 500 ng/ml. La morfina sufre una transformacin a nivel heptico pasando por una N-desmetilacin transformndose en metabolitos activos (morfina-6-glucurnido) e inactivos (morfina-3-glucurnido). Su vida media es de 2 a 3 horas (adultos). La excrecin se realiza principalmente por va renal como morfina-3-glucurnido y como morfina intacta en pequeas cantidades. Tambin se excretan pequeas cantidades por la bilis, el sudor, el jugo gstrico y la leche materna. CONTRAINDICACIONES: La morfina est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a sta, en pacientes con depresin respiratoria, clico biliar, enfermedad heptica aguda, leo paraltico, uso de inhibidores de la Monoaminooxidasa (MAO), hasta dos semanas previas a la administracin de morfina. Adems, se contraindica en traumatismo craneal o hipertensin intracraneal, estados convulsivos, intoxicacin aguda por alcohol o delirium tremens. PRECAUCIONES GENERALES: La aparicin de leo paraltico durante el uso de la morfina requiere la suspensin de la administracin de este analgsico. Graten LI puede causar dependencia psquica y fsica. Graten LI debe ser administrada con precaucin en pacientes de edad avanzada y en debilitados. Los pacientes con antecedentes de epilepsia pueden presentar cuadros de actividad convulsiva con el uso de Graten LI. La administracin de Graten LI puede dar por resultado una

hipertonicidad de la musculatura lisa y en consecuencia puede provocar clico biliar, dificultad para la miccin y una posible retencin urinaria que requiera ser drenada mediante sonda vesical. Los pacientes que cursan con enfermedad pulmonar obstructiva crnica o con crisis asmticas pueden llegar a presentar insuficiencia respiratoria aguda con el uso de Graten LI. Graten LI est formulado para su administracin por va oral exclusivamente. RESTRICCIONES DE USO EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: El empleo de sulfato de morfina durante el embarazo y la lactancia puede representar un riesgo para el producto, ya que atraviesa fcilmente la barrera placentaria y se excreta por la leche materna, pudiendo presentarse un sndrome de abstinencia, depresin respiratoria o dependencia fsica en el feto o producto,

154 Vademcum aunque la madre no los haya presentado, por lo que queda bajo la responsabilidad del mdico tratante el valorar los riesgos contra los beneficios, lo que determinar su uso. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: El uso de Graten LI pudiera desencadenar los efectos adversos reportados para cualquier formulacin de morfina u otros agonistas mu: Efectos adversos mas frecuentes: Constipacin, mareo, vrtigo, sedacin, nusea, vmito, sudoracin, disforia y euforia. Alguno de estos efectos son mas pronunciados en pacientes ambulatorios o sin dolor severo. Efectos adversos menos frecuentes: Gastrointestinal: Boca seca, espasmo del tracto biliar, anorexia, clicos, diarrea, y alteraciones en la percepcin de sabores. Sistema Nervioso Central: Debilidad, cefalea, agitacin, temblor, incoordinacin motriz, crisis conculsivas, alteraciones emocionales (nerviosismo, aprehensin, depresin, sensacin de flotar), sueo, rigidez muscular, laringoespasmo, desorientacin y alucinaciones, alteraciones visuales, insomnio y aumento de la presin intracraneal. Cardiovascular: Enrojecimiento facial, taquicardia, escalofro, bradicardia, palpitaciones, hipotensin, hipertensin, sncope, desmayos. Dermatolgicos: Prurito, urticaria, rash, edema, diaforesis. Genitourinario: Dificultad o retencin urinaria, disminucin de la libido. Otros: Efecto antidiurtico, parestesias, visin borrosa, nistagmus, diplopa y miosis. Efectos adversos ms peligrosos, aunque de presentacin clnica infrecuente o rara: Depresin respiratoria, apnea, y en el mbito cardiocirculatorio datos de choque hipovolmico, o paro cardiaco. Graten LI puede desarrollar tolerancia, dependencia fsica y psquica, y la suspensin abrupta de la administracin (prolongada) del medicamento puede desencadenar sintomatologa relacionada al sndrome de abstinencia. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Los efectos depresores de la morfina se incrementan con el uso concomitante de productos depresores del sistema nervioso central como alcohol, sedantes, hipnticos, antihistamnicos y psicotrpicos, inhibidores de la MAO, fenotiazinas, butirofenonas y antidepresivos tricclicos. El uso de neurolpticos puede aumentar el riesgo de depresin respiratoria. Al paciente que ha sido recientemente tratado o est siendo tratado con agonistas puros NO se le debe administrar analgsicos antagonista (pentazocina, opioides clasificados como agonista nalbufina, butorfanol y buprenorfina), porque es posible revertir la analgesia y/o desencadenar sintomatologa por deprivacin. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS EN LAS PRUEBAS DE LABORATORIO: Se puede presentar una modificacin en el resultado paraclnico al efectuar la prueba de cuantificacin de protena de Lowry. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios de la mutagnesis ni carcinognesis

con la morfina. Los recin nacidos de madres que han usado morfina por largos perodos de tiempo pueden presentar efectos de deprivacin o abstinencia. Se desconoce si la morfina puede tener efectos sobre la fertilidad y/o la reproduccin. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La dosificacin de morfina es variable e individual, atendiendo el fenmeno subjetivo del dolor en cada paciente, y el ejercicio objetivo de titulacin de opioides; siempre recomendando la menor dosis efectiva. Es importante considerar que la conversin de morfina parenteral a morfina oral sigue un parmetro de referencia (tablas de equianalgesia), considerndose una proporcin de 1 parenteral a 3 oral. Siguiendo este factor, al cambiar de va de administracin parenteral a oral se recomienda incrementar la dosis de 50% a 100% y mantener un control clnico estrecho. Recomendaciones habituales: Va Oral: morfina de liberacin rpida. Adulto: 15 a 30 mg cada 4 - 6 horas. Pediatra: mayores de 1 ao de edad: 0.2 0.5 mg / kg / dosis cada 4 6 horas (segn se requiera y determine el mdico tratante). Pacientes con insuficiencia renal: ajustar dosis. Cl cr 10-50 ml/min: administrar el 75% de la dosis normal. Cl cr < 10 ml/min: administrar el 50% de la dosis normal. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis se manifiesta por depresin respiratoria que puede ir acompaada o no de depresin del SNC. As, una de las acciones prioritarias deber ser el asegurarse de mantener las vas areas permeables y asistir con ventilacin controlada, as como brindar soporte hemodinmico. La naloxona es un antagonista opioide especfico y deber ser administrada por va intravenosa. Debido a que la duracin de la naloxona es ms corta que el efecto de la naltrexona, es recomendable usar este ltimo antagonista opioide siempre que sea posible. PRESENTACIONES: Caja con frasco con 20 100 tabletas. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta o permiso especial para estupefacientes y psicotrpicos. Se recomienda evitar el uso de vehculos automotores y maquinaria de cualquier tipo durante el uso de este producto. Su uso prolongado an a dosis teraputicas puede ocasionar dependencia. No se use durante el embarazo y la lactancia. No se deje al alcance de los nios. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. No. 039M2008 SSA I IPP-A: CEAR-07330060101188/R 2008 Grat en MORFINA Solucin Oral FRMULA: Cada 100 ml contienen: Sulfato de morfina pentahidratada 600 mg Vehculo cbp 100 ml Cada 5 ml contienen 30 mg de Sulfato de Morfina

pentahidratada. INDICACIONES TERAPUTICAS: Analgsico Opiceo Graten es sulfato de morfina de liberacin rpida o inmediata que est indicada para el control del dolor en sus diferentes modalidades de presentacin: Por su intensidad : Dolor moderado y severo Por su evolucin: agudo o crnico. Por su etiologa: nociceptivo somtico o visceral, oncolgico o

15 Vademcum no oncolgico, dolor isqumico. Por su comportamiento clnico: dolor resistente o refractario al manejo con analgsicos no opiceos / opioides. Por su escenario clnico: Dolor Pre Trans y Postoperatorio, Dolor por Traumatismos o en Pacientes Politraumatizado, Dolor agudo, crnico y crnico agudizado del paciente Oncolgico, Dolor por Quemaduras, Dolor por Infarto Agudo del Miocardio, Dolor por Clico Reno-Ureteral, etc. Tambin es til como premedicacin anestsica por sus efectos analgsico-sedantes. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La morfina es un analgsico opiceo potente, clasificado como agonista puro. La morfina al igual que el resto de analgsicos opiceos/opioides se une a receptores especficos en diversos sitios dentro del sistema nervioso central y perifrico, alterando con ello la percepcin del dolor y la respuesta emocional al mismo. La morfina ejerce su actividad agonista principalmente en los receptores Mu y en menor medida en los receptores Kappa. Los receptores Mu se encuentran ampliamente distribuidos a lo largo del SNC, especialmente en el sistema lmbico, tlamo, cuerpo estriado, hipotlamo y cerebro medio as como en las lminas I, II, IV y V del asta dorsal en la mdula espinal. Los receptores Kappa se localizan principalmente en la mdula y en la corteza cerebral. Los mecanismos de accin de la morfina, imitan la accin de las endorfinas, son complejos y no completamente precisados, actualmente se conoce que se une a la protena G para actuar en los receptores opiceos del organismo, presentando efectos a nivel presinptico y postsinptico. A nivel presinptico inhibe la liberacin de ciertos neurotransmisores como la dopamina, la noradrenalina, la acetilcolina, la substancia P, a nivel postsinptico se observa inhibicin de la actividad de la adenilciclasa, inhibicin del disparo elctrico espontneo, disminucin de la velocidad de la descarga neural, inhibe la despolarizacin postsinptica, altera los canales inicos y finalmente se puede mencionar que la hiperpolarizacin de las neuronas, con la consiguiente inhibicin de la respuesta neural se traduce principalmente en un potente efecto analgsico. Se deben de considerar tambin sus efectos en la esfera emocional, como sedacin y euforia, y a nivel del sistema nervioso autnomo, principalmente a nivel respiratorio, cardiovascular (depresin funcional) y gastrointestinal (manifestaciones diversas). La morfina administrada por va oral presenta una biodisponibilidad variable entre el 10 y el 50 %, tomndose como referencia clnica el porcentaje de un 30%. La unin a protenas sricas es de aproximadamente un 40%, con un volumen de distribucin de aproximadamente 4.7 L/kg. La morfina tiene como sitio de accin principal el SNC y atraviesa la barrera hematoenceflica, solo en pequeas cantidades en el adulto, en cambio, en el feto alcanza niveles elevados debido a su fcil paso a travs de la placenta. El inicio de accin de la morfina oral de liberacin inmediata se encuentre entre los 15 y los 60 minutos, con un efecto pico entre los 30 y 60 minutos, presentando una duracin de accin analgsica entre 6 y 12 horas, algunas referencias mencionan

una duracin de accin entre 3 y 5 horas. Los niveles teraputicos plasmticos son de aproximadamente 65 ng/ml y los niveles letales son cercanos a los 500 ng/ml. La morfina sufre una transformacin a nivel heptico pasando por una N-desmetilacin transformndose en metabolitos activos (morfina-6-glucurnido) e inactivos (morfina-3-glucurnido). Su vida media es de 2 a 3 horas (adultos). La excrecin se realiza principalmente por va renal como morfina-3-glucurnido y como morfina intacta en pequeas cantidades. Tambin se excretan pequeas cantidades por la bilis, el sudor, el jugo gstrico y la leche materna. CONTRAINDICACIONES: La morfina est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a sta, en pacientes con depresin respiratoria, clico biliar, enfermedad heptica aguda, leo paraltico, uso de inhibidores de la Monoaminooxidasa (MAO), hasta dos semanas previas a la administracin de morfina. Adems, se contraindica en traumatismo craneal o hipertensin intracraneal, estados convulsivos, intoxicacin aguda por alcohol o delirium tremens. PRECAUCIONES GENERALES: La aparicin de leo paraltico durante el uso de la morfina requiere la suspensin de la administracin de este analgsico. Graten puede causar dependencia psquica y fsica. Graten debe ser administrada con precaucin en pacientes de edad avanzada y en debilitados. Los pacientes con antecedentes de epilepsia pueden presentar cuadros de actividad convulsiva con el uso de Graten. La administracin de Graten puede dar por resultado una hipertonicidad de la musculatura lisa y en consecuencia puede provocar clico biliar, dificultad para la miccin y una posible retencin urinaria que requiera ser drenada mediante sonda vesical. Los pacientes que cursan con enfermedad pulmonar obstructiva crnica o con crisis asmticas pueden llegar a presentar insuficiencia respiratoria aguda con el uso de Graten . Graten est formulado para su administracin por va oral exclusivamente. RESTRICCIONES DE USO EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: El empleo de sulfato de morfina durante el embarazo y la lactancia puede representar un riesgo para el producto, ya que atraviesa fcilmente la barrera placentaria y se excreta por la leche materna, pudiendo presentarse un sndrome de abstinencia, depresin respiratoria o dependencia fsica en el feto o producto, aunque la madre no los haya presentado, por lo que queda bajo la responsabilidad del mdico tratante el valorar los riesgos contra los beneficios, lo que determinar su uso. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: El uso de Graten pudiera desencadenar los efectos adversos reportados para cualquier formulacin de morfina u otros agonistas mu: Efectos adversos mas frecuentes: Constipacin, mareo, vrtigo, sedacin, nusea, vmito, sudoracin, disforia y euforia.. Alguno de estos efectos son ms pronunciados en pacientes ambulatorios o sin dolor severo. Efectos adversos menos frecuentes: Gastrointestinal: Boca seca, espasmo del tracto biliar, anorexia, clicos, diarrea, y alteraciones en la percepcin de sabores. Sistema Nervioso Central: Debilidad, cefalea, agitacin, temblor, incoordinacin motriz, crisis convulsivas, alteraciones emocionales (nerviosismo, aprehensin, depresin, sensacin de

flotar), sueo, rigidez muscular, laringoespasmo, desorientacin y alucinaciones, alteraciones visuales, insomnio y aumento de la presin intracraneal. Cardiovascular: Enrojecimiento facial, taquicardia, escalofro, bradicardia, palpitaciones, hipotensin, hipertensin, sncope, desmayos. Dermatolgicos: Prurito, urticaria, rash, edema, diaforesis. Genitourinario: Dificultad o retencin urinaria, disminucin de la lbido. Otros: Efecto antidiurtico, parestesias, visin borrosa, nistagmus, diplopia y miosis. Efectos Adversos ms Peligrosos, aunque de presentacin clnica infrecuente o rara: Depresin respiratoria, apnea, y en el mbito cardiocirculatorio datos de choque hipovolmico, o paro cardiaco. Graten puede desarrollar tolerancia, dependencia fsica y psquica, y la suspensin abrupta de la administracin (prolongada) del medicamento puede desencadenar sintomatologa relacionada al sndrome de abstinencia. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Los efectos depresores de la morfina se incrementan con el uso concomitante de productos depresores del sistema nervioso central como alcohol, sedantes, hipnticos, antihistamnicos y psicotrpicos, inhibidores de la MAO, fenotiazinas, butirofenonas y antidepresivos tricclicos. El uso de neurolpticos puede aumentar el riesgo de depresin respiratoria. Al paciente que ha sido recientemente tratado o est siendo tratado con

156 Vademcum agonistas puros. No se le debe administrar analgsicos opioides clasificados como agonista antagonista (pentazocina, nalbufina, butorfanol y buprenorfina), porque es posible revertir la analgesia y/o desencadenar sintomatologa por deprivacin. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS EN LAS PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado a la fecha. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios de la mutagnesis ni carcinognesis con la morfina. Los recin nacidos de madres que han usado morfina por largos perodos de tiempo pueden presentar efectos de deprivacin o abstinencia. Se desconoce si la morfina puede tener efectos sobre la fertilidad y/o la reproduccin. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La dosificacin de morfina es variable e individual, atendiendo al fenmeno subjetivo del dolor en cada paciente especfico y al evento objetivo de la titulacin de opioides; siempre recomendando la menor dosis efectiva. Es importante considerar que la conversin de morfina parenteral a morfina oral sigue un parmetro de referencia (tablas de equianalgesia) considerando un rango de proporcin de 1 parenteral a 3 oral. Siguiendo el criterio de titulacin, al cambiar de va de administracin parenteral a oral se recomienda incrementar la dosis de 50% a 100%. Recomendaciones habituales: para morfina de liberacin rpida. Adulto: 5 a 30 mg cada 4 horas Pediatra: mayores de 1 ao de edad 6 horas (segn se requiera y 0.2 0.5 mg / kg / dosis cada 4 determine el mdico tratante). Pacientes con Insuficiencia Renal: Ajustar Dosis Cl cr 10-50 ml/min: administrar el 75% de la dosis normal Cl cr < 10 ml/min: administrar el 50% de la dosis normal MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis se manifiesta por depresin respiratoria que puede ir acompaada o no de depresin del SNC. As, una de las acciones prioritarias deber ser el asegurarse de mantener las vas areas permeables y asistir con ventilacin controlada, as como soporte hemodinmico. La naloxona es un antagonista opioide especfico y deber ser administrada por va intravenosa. Debido a que la duracin de la naloxona es ms corta que el efecto de la naltrexona, es recomendable usar este ltimo antagonista opioide siempre que sea posible. PRESENTACIN: Caja con 1 frasco con 50 ml y dosificador. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese el frasco bien tapado a temperatura ambiente a no ms de 30 C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Producto perteneciente al grupo I. Su venta requiere receta o permiso especial con cdigo de barras. Se recomienda evitar el uso de vehculos automotores y

maquinaria de cualquier tipo durante el uso de este producto. Contiene 15 por ciento de alcohol. No se administre a menores de 12 aos. Contiene 20 por ciento de azcar y 7 por ciento de otros azcares. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. La va de administracin es exclusivamente oral. Marca Registrada. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. No. 006M2009 SSA I IPP-A: AEAR-083300404A0041/R 2009 Hatm ony BROMAZEPAM Comprimidos FRMULA: Cada comprimido contiene: Bromazepam 3 mg Excipiente c.b.p. 1 comprimido INDICACIONES TERAPUTICAS: El bromazepam es una benzodiazepina con propiedades generales similares al diazepam, est indicado en el tratamiento de trastornos psicolgicos o somticos relacionados al Sndrome de Ansiedad, acompaados o no de insomnio. Adyuvante en el manejo de afecciones psiquitricas acompaadas de ansiedad, fobias y agresin. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El bromazepam es una benzodiazepina de accin prolongada. El mecanismo exacto de accin no se conoce por completo, pero al parecer produce depresin del sistema nervioso central (SNC) de forma similar a como lo hacen el resto de las benzodiazepinas. Esta depresin puede estar mediada por los receptores del neurotransmisor inhibitorio, el cido gamma-aminobutrico (GABA), que es el principal neurotransmisor inhibitorio del SNC. Al parecer las benzodiazepinas modulan la actividad de este neurotransmisor. Despus de interaccionar con el receptor neuronal de membrana especfico, las benzodiazepinas potencian o facilitan la accin del neurotransmisor inhibitorio, tanto a nivel presinptico como postsinptico en todos las regiones del SNC. As, ocasiona una mayor apertura de los canales de cloruro y causa una hiperpolarizacin de la membrana postsinptica, impidiendo de esta forma una estimulacin relativa del sistema activador reticular ascendente. El bromazepam acta como un agonista de los receptores de benzodiazepinas produciendo un complejo ionforo cloruro-receptor/GABA-benzodiazepina. La mayora de los agentes ansiolticos parecen actuar a travs de cuando menos un componente de este complejo aumentando la capacidad inhibitoria del GABA. Las otras acciones de las benzodiazepinas parecen tambin tener el mismo mecanismo de accin pero interviniendo otros subtipos de receptores. El bromazepam a dosis bajas brinda ansiolisis y a dosis altas brinda efectos sedantes y de relajacin muscular. El bromazepam al administrarse va oral presenta una biodisponibilidad del 60%, con una concentracin plasmtica mxima dentro de las 2 horas de su ingesta, se une en un 70% a las protenas plasmticas y se metaboliza en el hgado, encontrndose 2 metabolitos predominantes: 3-hidroxi-bromazepam y el 2-(2-amino-5bromo-3-hidroxibenzoil)piridina. La vida media de eliminacin es de 20 horas aproximadamente, la cul puede prolongarse en la poblacin geritrica. CONTRAINDICACIONES:

Hipersensibilidad al bromazepam o a otras benzodiazepinas. Enfermedades neuromusculares como distrofias, miotonas y en miastenia gravis, enfermedad pulmonar obstructiva crnica severa, insuficiencia heptica severa y glaucoma. PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS GENERALES: La dosis de bromazepam debe ser individualizada para cada paciente y debe utilizarse la menor dosis posible en sujetos

157 Vademcum debilitados y en ancianos. El bromazepam puede causar dependencia fsica o psicolgica an a dosis teraputicas. Se debe tomar en consideracin que el riesgo de dependencia se incrementa cuando se utiliza el frmaco por perodos prolongados y a dosis altas, y en pacientes con antecedentes de frmacodependencias o alcoholismo. En los casos en que se desarrolle la dependencia al frmaco, la interrupcin sbita del mismo inducir la presentacin del cuadro clnico llamado sndrome de abstinencia, cuyas manifestaciones principales son: dolor de cabeza, dolor muscular, ansiedad, irritabilidad, confusin, y en casos mas graves se pueden presentar alucinaciones, despersonalizacin y prdida del contacto con la realidad, parestesias en extremidades (adormecimiento u hormigueo), crisis epilpticas e hipersensibilidad a la luz y al ruido. Tambin se debe atender el riesgo de efectos de rebote al suspender el tratamiento, ya que pueden observarse datos de ansiedad intensa, alteraciones del sueo, inquietud y alteraciones afectivas. Por todo lo anterior se recomienda la disminucin gradual de la dosificacin administrada. Se debe informar al paciente que el tratamiento con bromazepam ser de corta duracin, y se deber explicar el esquema de reduccin gradual de las dosis ingeridas, la posibilidad del fenmeno de rebote y la necesidad de estar sujeto a seguimiento estrecho. Se puede presentar el sndrome de abstinencia al cambiar el bromazepam por otra benzodiazepina de vida media ms corta. Las benzodiazepinas no deben utilizarse como terapias monofrmacos en casos de depresin o psicosis, son solo adyuvantes en una estrategia teraputica ms compleja definida por mdicos especialistas en este campo. Se puede observar amnesia antergrada al utilizar dosis elevadas. Los pacientes con alteraciones neuromusculares y respiratorias requieren de vigilancia estrecha. La ingesta de este frmaco puede alterar la capacidad para manejar adecuadamente equipo y maquinaria de alta precisin o de alto riesgo. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No existen estudios cientficos suficientes para determinar con precisin la seguridad de este frmaco durante el embarazo en los humanos. Hay datos que sugieren una mayor incidencia de malformaciones congnitas con el uso de tranquilizantes menores (diazepam, meprobamato, clordiazepxido) durante los tres primeros meses del embarazo. No se recomienda el uso de este frmaco durante el embarazo, quedando su indicacin bajo el juicio del mdico tratante y donde los beneficios superen a los riesgos y alternativas de manejo. Atendiendo lo anterior, el clnico debe evaluar su uso durante los tres ltimos meses de embarazo y trabajo de parto, ya que el neonato pudiera presentar los efectos de las benzodiazepinas, como hipotona, baja temperatura y depresin respiratoria de leve a moderada intensidad. No se recomienda el uso de bromazepam durante el perodo de lactancia, debido a que se encuentra presente en la leche materna. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los efectos adversos reportados, sobre todo relacionado al inicio del tratamiento son: Cefalea, mareos, ataxia, visin doble, confusin o disminucin del estado de alerta, somnolencia, fatiga o debilidad muscular. En raras ocasiones

se han reportado alteraciones gastrointestinales, cambios en la libido y manifestaciones cutneas. Pude observarse amnesia antergrada, y alteraciones conductuales. Pueden alterarse o encubrirse las manifestaciones debidas a procesos depresivos. Se pueden desarrollar reacciones paradjicas (principalmente en geriatra y pediatra) como son: ansiedad, inquietud, irritabilidad, insomnio, agitacin, agresividad, percepciones irreales o alucinaciones, psicosis, eventos de ira, pesadillas, alteraciones de la conducta, etc.; ante esto se debe suspender el tratamiento con bromazepam. El uso crnico puede condicionar dependencia fsica y psicolgica, y eventualmente desencadenar cuadros clnicos de abstinencia. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El uso combinado de alcohol y medicamentos depresores del SNC puede potencializar los efectos depresores del bromazepam, dentro de estos frmacos se pueden mencionar a: los hipnticos, antidepresivos, analgsicos opioides, antipsicticos, ansiolticos y sedantes, anestsicos, antihistamnicos, antiepilpticos, etc. La cimetidina y posiblemente la ranitidina pueden inhibir el sistema enzimtico citocromo P-450 retardando el metabolismo y eliminacin del bromazepam, aumentando su concentracin plasmtica. El uso concomitante con opioides pudiera incrementar los efectos eufricos y los efectos de dependencia psicolgica. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado hasta la fecha. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han establecido conclusiones en humanos. La informacin disponible no establece diferencias entre la poblacin tratada con este frmaco y la poblacin no tratada. Se debe atender lo comentado en el rubro de embarazo y lactancia. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La dosificacin debe ser individualizada atendiendo las caractersticas del paciente y la experiencia clnica del mdico tratante. Dosis Habitual en Pacientes Externos: 1.5 a 3 mg hasta tres veces al da. Casos Severos o Intrahospitalarios: 6 a 12 mg dos a tres veces al da. Las anteriores dosis son recomendaciones generales, se debe iniciar con dosis bajas hasta alcanzar el efecto teraputico ptimo, la duracin del tratamiento debe ser lo ms corto posible, por lo regular es de 8 a 12 semanas, con evaluaciones regulares y un esquema gradual de disminucin de dosis. En los casos de tratamientos ms prolongados se debe sustentar adecuadamente la indicacin y estrategia teraputica manejada. El uso de bromazepam en pediatra quedar bajo la indicacin del mdico tratante, si as lo considera, atendiendo el binomio riesgo-beneficio y experiencia clnica; la gua de dosificacin recomendada es: 0.1 a 0.3 mg / kilogramo de peso corporal. Los pacientes ancianos y debilitados, as como los pacientes con insuficiencia heptica severa, generalmente requieren de dosis menores a las habituales. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Las sobredosis de benzodiazepinas, accidentales o voluntarias, rara vez son graves o mortales a menos que se hayan combinado con otros depresores del SNC, incluyendo al alcohol. Las

manifestaciones clnicas pueden ser desde somnolencia hasta el estado de coma. En los casos leves de somnolencia, confusin y letargo, generalmente es suficiente el monitoreo de funciones vitales y el aporte hdrico-calrico suficiente para la recuperacin del paciente. En los casos mas graves, sobre todo los presentados en combinacin con otros frmacos depresores del SNC, se puede observar ataxia, hipotona, hipotensin arterial, depresin respiratoria, ocasionalmente coma, y muy rara vez fallecimiento; en estos casos se recomienda: a) En la primera hora posterior a la ingesta: inducir el vmito, en paciente consciente, o si est inconsciente realizar lavado gstrico de manera adecuada (evitar broncoaspiracin). b) Si se considera que no hay ventajas al realizar el vaciamiento gstrico, se debe disminuir la absorcin administrando carbn activado. c) El flumazenil es el antagonista de eleccin de las benzodiazepinas. Dosis de 200 mcg por va intravenosa a pasar en un periodo de 30 segundos pueden ser suficientes para revertir el efecto de las benzodiazepinas. Si es necesario se puede administrar una segunda dosis de 300 mcg y/o dosis subsecuentes de 500 mcg a pasar en un periodo de 30 segundos a intervalos de 1 minuto hasta obtener el efecto deseado, sin sobrepasar la dosis acumulativa mxima de 3 mg. d) La administracin de lquidos intravenosos y de agentes vasopresores pueden ser necesarias para el manejo de

158 Vademcum la hipotensin arterial. Otras medidas de apoyo incluyen monitorizacin de los signos vitales, mantener las vas areas permeables con apoyo ventilatorio si es necesario, administracin de oxgeno y lquidos por va intravenosa para promover la diuresis. El uso de flumazenil en pacientes con epilepsia tratados con benzodiazepinas (bromazepam) puede desencadenar crisis convulsivas por su efecto antagonista. La dilisis o hemodilisis aparentemente tienen poca utilidad para remover al bromazepam. PRESENTACIN: Caja con 30 comprimidos de 3 mg Caja con 60 comprimidos de 3 mg Caja con 100 comprimidos de 3 mg ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C y en lugar seco. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Producto perteneciente al grupo II Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica, la cul se retendr en la farmacia. El uso prolongado an a dosis teraputicas puede causar dependencia. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. No 073M2008 SSA II 07330060101240/R2008 IPP-A: CEAR HE ALON Hialuronato sdico 5000 al 1% Solucin viscoelstica intraocular Esterilizada, libre de pirgenos y desechable FRMULA:Cada ml contiene: Hialuronato sdico 5000, 10 mg Cloruro de sodio 8.5 mg, Fosfato cido disdico dihidratado, 0.28 mg Fosfato dicido sdico monohidratado 0.04 mg Agua inyectable c. s. Osmolalidad aproximadamente 300 mOsm/kg pH 7.2 DESCRIPCIN E INDICACIONES TERAPUTICAS: Healon es una solucin estril, apirogena de una fraccin de altamente purificada, no inflamatoria, de alto peso molecular de hialuronato sdico a una concentracin del 1.0% (10 mg/ml), disuelta en tampn fisiolgico. El peso molecular promedio del hialuronato sdico en Healon es de 4 millones. El hialuronato es una sustancia fisiolgica que se distribuye ampliamente en la matriz extracelular de los tejidos conectivos tanto en el hombre como en los animales y es qumicamente idntico en diferentes especies. El hialuronato sdico es un polisacrido formado por unidades de disacrido repetidas unidas por enlaces glucosdicos. La osmolalidad de Healon es similar a la del humor acuoso. Healon tiene una viscosidad en reposo aproximadamente 200,000 veces superior a la del humor acuoso y la solucin salina balanceada. Cuando el Healon se expele a travs de una cnula, la viscosidad disminuye considerablemente, haciendo la solucin ms fcil de inyectar. Tras la inyeccin, sin embargo, la viscosidad se recupera. Si Healon permanece en el ojo al finalizar la ciruga, se elimina principalmente a travs

de la red trabecular. Healon est diseado para el uso de procedimientos quirrgicos del ojo. En la ciruga del segmento anterior, se utiliza para mantener una cmara anterior, profunda permitiendo una manipulacin eficiente en el ojo con reduccin del riesgo del trauma al endotelio corneal y otros tejidos. Debido a su viscoelasticidad Healon puede utilizarse para maniobrar, separar y controlar tejidos tanto en el segmento anterior como en el posterior. Healon crea un campo de visin claro facilitando la inspeccin intra y postoperatoria de la retina as como el tratamiento lser. Healon se inyecta a travs de una fina cnula en el ojo. Debido a que algo de Healon se pierde o se elimina por lavado de ojo en diferentes etapas de la ciruga, se requieren inyecciones repetidas del mismo. DOSIFICACIN: La cantidad utilizada vara segn el tipo de ciruga. La cantidad total introducida mediante varias inyecciones es usualmente menor de 1 ml en la ciruga de segmento anterior. En la ciruga de segmento posterior, se requiere usualmente 2 4 ml. CONTRAINDICACIONES: No se conocen hasta el momento. EFECTOS SECUNDARIOS: Se puede observar un aumento postoperatorio de la presin intraocular. INCOMPATIBILIDADES: Estudios in vitro han demostrado opalescencia del hialuronato sdico al mezclarlo con soluciones que contengan compuestos catinicos como frmacos y detergentes. Consecuentemente, Healon no debe administrarse con una cnula en conexin con una de estas soluciones. La reutilizacin de las cnulas debe ser evitada. PRECAUCIONES: El hialuronato sdico de Healon se extrae de tejido aviar, y a pesar de ser altamente purificado, no puede excluirse la presencia de mnimas cantidades de protena. El mdico debe tener en cuenta la posibilidad de riesgos inmunolgicos y otros riesgos potenciales que pueden ocurrir con la inyeccin, especialmente si es repetida, de cualquier material biolgico. Sin embargo, en un estudio efectuado en humanos, no se observaron signos de inmunogenicidad. Si no se retira completamente Healon al final de la ciruga de catarata, se puede observar un aumento postoperatorio de la presin intraocular. El pico de este aumento puede esperarse de 4 a 8 horas posteriores a la operacin. Se debe considerar un tratamiento profilctico para disminuir la presin en casos con glaucoma o cuando por algn motivo se haya quedado Healon en el ojo. PRESENTACIONES: Healon es una solucin estril para la administracin intraocular suministrada en jeringas desechables conteniendo 0.4 ml; 0.55 ml o 0.85 ml respectivamente. En el paquete asptico se incluye una cnula desechable estril de 27G CADUCIDAD: 3 aos INSTRUCCIONES DE ALMACENAMIENTO: Almacenar en lugar refrigerado (2 - 8C). Evtese la congelacin. Proteger de la luz. El Healon refrigerado debe alcanzar la temperatura ambiente (aproximadamente en 30 minutos) antes del uso. Fabricado por: Advancedd Medical Optics Uppsala AB Rapsgatan 7 SE-751 36 Uppsala Suecia Para:

Advanced Medical Optics, Inc. 1700 E. St. Andrew Place, Santa Ana, California, 92799, USA Distribuido en Mxico por: Laboratorios PiSA, S. A. de C. V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 085E82 SSA

159 Vademcum HE ALON 5 Hialuronato sdico 5000 al 2.3% Solucin viscoelstica intraocular Esterilizada, libre de pirgenos y desechable FRMULA: Cada ml contiene: Hialuronato sdico 5000 23 mg Cloruro de sodio 8.5 mg Fosfato cido disdico dihidratado 0.28 mg Fosfato dicido sdico monohidratado 0.04 mg Agua inyectable c.s. DESCRIPCIN: Healon 5 es una solucin esterilizada por vapor, no pirognica de una fraccin de alto peso molecular de hialuronato sdico altamente purificado, no inflamatorio, en concentracin de 23 mg/ml (2.3%) disuelto en un buffer fisiolgico. Healon5 tiene un peso molecular promedio de 4 millones Healon 5 tiene una viscosidad en reposo aproximadamente 7 millones de veces mayor que el humor acuoso humano. El hialuronato sdico en el Healon 5 se extrae de la cresta del gallo. En un estudio realizado de hialuronato sdico en humanos, no se detectaron signos de inmunogenicidad. Healon 5 se considera un viscoadaptivo de alto control. El hialuronato sdico es un polisacrido formado por unidades de disacridos unidas por uniones glucosdicas. El hialuronato sdico se presenta de manera natural en el endotelio de la crnea, ste se reduce durante la irrigacin, pero se puede restablecer por hialuronato sdico exgeno. Healon 5 tiene una alta afinidad por los receptores, acta como un depurador neutralizando los radicales libres formados durante la ciruga de cataratas cuando se usa la tcnica de facoemulsificacin. Healon 5 posee la mayor viscosidad de corte a cero de un viscoelstico oftlmico (7,000,000 mPas). Healon 5 funciona como un agente cohesivo a bajo flujo para mantener la cmara anterior y como un dispersivo a flujos altos, protegiendo las clulas endoteliales durante la facoemulsificacin. Healon 5 permanece en el ojo durante la ciruga de cataratas cuando se usa la tcnica de facoemulsificacin; crea y mantiene un campo claro de la visin durante la ciruga; permite una manipulacin segura y controlada en el ojo con un trauma mnimo al endotelio corneal y otros tejidos; se utiliza para maniobrar, controlar y separar los tejidos sin trauma; protege contra los impactos mecnicos; proporciona una contrapresin en casos con una presin alta en el globo y se puede usar para empujar un prolapso del iris o del cuerpo vtreo; Healon 5 se inyecta fcilmente ya que la viscosidad disminuye considerablemente cuando sale a travs de la cnula; se elimina de la misma manera que el hialuronato sdico endgeno en la cmara anterior, esto es, va la malla trabecular. Al entrar a la circulacin general el hialuronato sdico se elimina rpidamente por metabolismo heptico. METODO DE ADMINISTRACIN Y REMOCION: Healon 5 se debe inyectar a travs de la fina cnula hacia el ojo. La cantidad utilizada vara con el tipo de ciruga, puede que se requieran inyecciones repetidas Una jeringa de 0.6 ml generalmente es suficiente en cirugas del segmento anterior de todo el ojo incluyendo el rea de atrs del cristalino y los ngulos de la cmara anterior. CONTRAINDICACIONES:

No se conocen hasta el momento. ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES: Debido a su gran viscosidad y a su alta concentracin de hialuronato sdico en Healon 5 es importante removerlo despus de la ciruga para evitar picos en la presin intraocular postoperatoria. Dado que la documentacin clnica donde Healon 5 se ha utilizado en pacientes con glaucoma es limitada y se han observado incrementos significativos en la presin intraocular despus de 24 horas posteriores a la operacin, es altamente recomendable que se tomen cuidados adicionales en estos pacientes. Siempre se deber considerar el tratamiento profilctico para la disminucin de la presin intraocular. REACCIONES SEGUNDARIAS ADVERSAS: Se puede observar un incremento transitorio en la presin ocular postoperatoria. Se puede presentar tambin un cambio mipico transitorio si no se retira completamente el producto de la bolsa capsular. INCOMPATIBILIDADES: Estudios in vitro han mostrado incompatibilidades que dan como consecuencia una opalescencia, entre el hialuronato sdico y las soluciones que contienen componentes catinicos, por ejemplo detergentes y cloruro de benzalconio, por esta razn no se deben usar cnulas reprocesadas. En el estuche se encuentra una cnula 25G estril para un solo uso. PRESENTACIONES: Healon 5 es una solucin estril para la administracin intraocular suministrada en jeringas desechables conteniendo 6 ml. En el paquete asptico se incluye una cnula desechable estril de 25G RECOMENDACIONES DE ALMACENAMIENTO: Almacenar entre 2C y 8C. Evtese la congelacin. Proteger de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Antes de usarse, se debe dejar que Healon 5 adquiera la temperatura ambiente. No se use si el empaque del blister est daado. No se esterilice nuevamente el Healon 5. Es para usarse una sola vez. No se deben usar las cnulas reprocesadas. marca registrada Fabricado por: Advanced Medical Optics Uppsala AB Rapsgatan 7 SE-751 36 Uppsala Suecia Para: Advanced Medical Optics, Inc. 1700 E. St. Andrew Place, Santa Ana, California, 92799, USA Distribuido en Mxico por: Laboratorios PiSA, S. A. de C. V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 085E82 SSA HE ALON GV Hialuronato sdico 7000 al 1.4% Solucin viscoelstica intraocular Esterilizada, libre de pirgenos y desechable FRMULA: Cada ml contiene: Hialuronato sdico 7000 14 mg Cloruro de sodio 8.5 mg Fosfato cido disdico dihidratado 0.28 mg Fosfato dicido sdico monohidratado 0.04 mg Agua inyectable c.s. Osmolalidad

Aproximadamente. 300 mOsm/kg pH 7.2

16 0 Vademcum DESCRIPCIN E INDICACIONES TERAPUTICAS: Healon GV es una solucin estril, apirgena de una fraccin de altamente purificada, no inflamatoria, de alto peso molecular de hialuronato sdico a una concentracin del 1.4% (14 mg/ml), disuelta en tampn fisiolgico. El peso molecular promedio del hialuronato sdico en Healon GV es de 4 millones. El hialuronato es una sustancia fisiolgica que se distribuye ampliamente en la matriz extracelular de los tejidos conectivos tanto en el hombre como en los animales y es qumicamente idntico en diferentes especies. El hialuronato sdico es un polisacrido formado por unidades de disacrido repetidas unidas por enlaces glucosdicos. La osmolalidad de Healon GV es similar a la del humor acuoso. Healon GV tiene una viscosidad en reposo aproximadamente 200,000 veces superior a la del humor acuoso y la solucin salina balanceada, lo que aumenta y mantiene la expansin de la cmara anterior. Cuando el Healon GV se expele a travs de una cnula, la viscosidad disminuye considerablemente, haciendo la solucin ms fcil de inyectar. Tras la inyeccin, sin embargo, la viscosidad se recupera. Si Healon GV permanece en el ojo al finalizar la ciruga, se elimina principalmente a travs de la red trabecular. Healon GV est diseado para el uso de procedimientos quirrgicos del ojo. En la ciruga del segmento anterior, se utiliza para mantener una cmara anterior, profunda permitiendo una manipulacin eficiente en el ojo con reduccin del riesgo del trauma al endotelio corneal y otros tejidos. Healon GV expande la cmara anterior y aplana la cpsula anterior para facilitar la capsulorrexis. Ayuda a mantener el iris en la posicin correcta. Debido a su viscoelasticidad Healon GV puede utilizarse para maniobrar, separar y controlar tejidos tanto en el segmento anterior como en el posterior. Healon GV crea un campo de visin claro facilitando la inspeccin intra y postoperatoria de la retina as como el tratamiento lser. Healon GV es ideal para procedimientos de implantacin de lentes intraoculares fquicos. Healon GV es libre de ltex. Healon GV se inyecta a travs de una fina cnula en el ojo. Debido a que algo de Healon GV se pierde o se elimina por lavado de ojo en diferentes etapas de la ciruga, se requieren inyecciones repetidas del mismo. DOSIFICACIN: La cantidad utilizada de Healon GV vara segn el tipo de ciruga. La cantidad total introducida mediante varias inyecciones es usualmente menor de 1 ml en la ciruga de segmento anterior. En la ciruga de segmento posterior, se requiere usualmente 2 4 ml. CONTRAINDICACIONES: No se conocen hasta el momento. EFECTOS SECUNDARIOS: Se puede observar un aumento postoperatorio de la presin intraocular. INCOMPATIBILIDADES: Estudios in vitro han demostrado opalescencia del hialuronato sdico al mezclarlo con soluciones que contengan compuestos catinicos como frmacos y detergentes. Consecuentemente, Healon GV no debe administrarse con una cnula en conexin con una de estas soluciones. La reutilizacin de las cnulas debe ser evitada. PRECAUCIONES:

El hialuronato sdico de Healon GV se extrae de tejido aviar, y a pesar de ser altamente purificado, no puede excluirse la presencia de mnimas cantidades de protena. El mdico debe tener en cuenta la posibilidad de riesgos inmunolgicos y otros riesgos potenciales que pueden ocurrir con la inyeccin, especialmente si es repetida, de cualquier material biolgico. Sin embargo, en un estudio efectuado en humanos, no se observaron signos de inmunogenicidad. Si no se retira completamente Healon GV al final de la ciruga de catarata, se puede observar un aumento postoperatorio de la presin intraocular. El pico de este aumento puede esperarse de 4 a 8 horas posteriores a la operacin. Se debe considerar un tratamiento profilctico para disminuir la presin en casos con glaucoma o cuando por algn motivo se haya quedado Healon GV en el ojo. PRESENTACIONES: Healon GV es una solucin estril para la administracin intraocular suministrada en jeringas desechables conteniendo 0.4 ml; 0.55 ml o 0.85 ml respectivamente. En el paquete asptico se incluye una cnula desechable estril de 27G CADUCIDAD: 3 aos. INSTRUCCIONES DE ALMACENAMIENTO: Almacenar en lugar refrigerado (2 - 8C), Evtese la congelacin. Proteger de la luz. El Healon GV refrigerado debe alcanzar la temperatura ambiente (aproximadamente en 30 minutos) antes del uso. marca registrada Fabricado por: Advanced Medical Optics Uppsala AB Rapsgatan 7 SE-751 36 Uppsala Suecia Para: Advanced Medical Optics, Inc. 1700 E. St. Andrew Place, Santa Ana, California, 92799, USA Distribuido en Mxico por: Laboratorios PiSA, S. A. de C. V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 085E82 SSA Henexal FUROSEMIDA Solucin inyectable FRMULA: La ampolleta contiene: Furosemida 20 mg Vehculo 2 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Henexal se indica como diurtico en los casos que cursen con retencin hdrica y/o edemas producidos por insuficiencia cardaca aguda, hepatopatas, nefropatas, edema pulmonar y como coadyuvante en el edema cerebral. Tambin se indica en el edema por quemaduras. Junto con otras teraputicas Henexal se utiliza en el control de las crisis hipertensivas y como auxiliar en las intoxicaciones al fomentar la diuresis. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La furosemida es un diurtico de asa potente de accin rpida. Alcanza su efecto teraputico en los siguientes 5 minutos despus de la inyeccin intravenosa y se prolonga hasta por 2 horas. Su efecto diurtico lo desarrolla en la rama ascendente del asa de Henle, mediante la inhibicin de la reabsorcin de electrolitos. Disminuye la reabsorcin de sodio y aumenta la excrecin de potasio y probablemente acta en el tbulo proximal. No posee

un efecto significativo sobre la anhidrasa carbnica. Tiene una vida media bifsica en plasma, la cual se puede ver afectada en la insuficiencia renal y heptica. Se une en un 90 % a la albmina. El metabolismo de la furosemida se realiza en hgado. Es eliminada en orina a las 4 horas en su forma original y como glucurnido de furosemida y como metabolito amino libre. Entre un 6 y un 8% de la dosis se excreta a travs de las heces. En los neonatos se observa una prolongacin de la vida media de eliminacin y se reduce en pacientes con enfermedad heptica, cardaca o renal. La furosemida logra cruzar la barrera placentaria y se elimina por la leche materna. Existe una relacin directa entre la dosis

161 Vademcum de furosemida y el volumen de la diuresis como respuesta a la misma. CONTRAINDICACIONES: Henexal se contraindica en casos de anuria, hipocalemia, hiponatremia y/o hipovolemia acompaada o no de hipotensin y en casos de pacientes con hipersensibilidad a los componentes de la frmula o a las sulfonamidas. Si la solucin de Henexal es de color amarillo no deber de administrarse. PRECAUCIONES GENERALES: El uso de Henexal se debe de restringir en casos de insuficiencia renal anrica que no responda o resistente a la furosemida. En estados precomatosos o comatosos asociados con encefalopata heptica. Henexal no se deber administrar en periodos de lactancia. En neonatos se deber tener precaucin debido a la prolongada vida media de Henexal, por lo cual las dosis debern ajustarse o tener un intervalo mayor. Los ancianos pueden tener mayor susceptibilidad a los efectos hipotensores y electrolticos. Los pacientes con intolerancia a las sulfamidas (incluso los diurticos tiazdicos) pueden tambin presentar intolerancia a Henexal. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Henexal atraviesa la barrera placentaria y se transfiere lentamente al feto por lo que deber utilizarse durante el embarazo nicamente cuando los beneficios superen ampliamente los riesgos potenciales. La lactancia deber ser evitada cuando se est utilizando Henexal. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: La reaccin secundaria ms frecuente es el mareo ocasionado por la hipotensin ortosttica producto de la diuresis masiva. Con menor frecuencia se presentan pulso dbil, visin borrosa, diarrea, cefalea, hipersensibilidad solar, nerviosismo, prdida del apetito, calambres abdominales. De incidencia rara se presentan tinnitus, disminucin de la agudeza auditiva, nuseas, vmito, irritacin local ( flebitis), erupcin cutnea, urticaria. Puede llegar a producirse un desequilibrio hidroelectroltico cuando la diuresis se ve intensificada. De igual manera con dosis elevadas pueden presentarse hipovolemia, colapso circulatorio y trastornos de la coagulacin cuando se propicia una diuresis muy abundante. Los recin nacidos pueden depositar sales de calcio en el tejido renal ocasionando nefrocalcinosis. Henexal puede, al igual que todos los diurticos, hacer evidentes o empeorar los padecimientos que cursan con obstruccin del flujo urinario (hidronefrsis, hipertrofia prosttica, estenosis uretral). Debido a reacciones individuales, puede aparecer una disminucin en la capacidad para conducir vehculos automotores o maquinaria pesada. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Henexal puede interactuar en mayor o menor grado con los siguientes medicamentos esto debido a sus efectos sobre el balance de lquidos y electrolitos. Henexal puede incrementar la nefrotoxicidad de las cefalosporinas e incrementar el efecto ototxico de los aminoglucsidos y del cisplatino. Henexal aumenta o disminuye la excrecin de los siguientes medicamentos: corticosteroides, alcohol, alopurinol, colchicina, probenecid, amiodarona, anfotericina B parenteral, cumarina,

heparina, estreptoquinasa, uroquinasa, hipoglucemiantes orales, insulina, antihistamnicos, buclicina, ciclizina, loxapina, meclozina, fenotiazinas, tioxantenos, trimetobenzamida, antiinflamatorios no esteroideos (especialmente indometacina o cido acetil saliclico), glucsidos digitlicos, dopamina, estrgenos, litio, bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, bicarbonato de sodio, simpaticomimticos, hidrato de cloral, clofibrato, teofilina, inhibidores de la ECA. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Henexal puede reducir el calcio srico. As mismo, Henexal puede interferir en la determinacin de las concentraciones plasmticas de teofilina, ocasionando falsos positivos elevados. El tratamiento frecuente con Henexal puede incrementar transitoriamente la creatinina sangunea y las concentraciones de urea, as como en las concentraciones de colesterol y los triglicridos sricos al inicio del tratamiento, mismos que se normalizan en la mayora de los casos despus de seis meses. El uso de Henexal puede ocasionar aumentos en las transaminasas hepticas y en las concentraciones del cido rico. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Los estudios realizados hasta la fecha con furosemida no han probado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni alteraciones de la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin es Intramuscular y/o intravenosa Adulto: Diurtico: Se emplea por va intramuscular o intravenosa, cuando la administracin oral no es posible o no es efectiva o que se requiera de un efecto rpido, iniciando con 20 a 40 mg. Si se requiere puede aumentarse con 20 mg ms a intervalos de dos horas hasta obtener la respuesta adecuada. Cuando se ha logrado la dosis de mantenimiento sta se administra cada 12 horas. Antihipertensivo: En la crisis hipertensiva en pacientes con funcin renal normal, la dosis recomendada es de 40 a 80 mg en bolo por va intravenosa, ajustando esta dosis a la respuesta de cada paciente. Edema pulmonar agudo: Se inicia con una dosis de 40 mg por va intravenosa en bolo. Si es necesario, se aplican 20 mg mas despus de 20 minutos ajustando la dosis a la respuesta de cada paciente. Diuresis forzada: Se aplican 20 a 40 mg durante la administracin de la solucin electroltica. Menores de 15 aos: Se recomienda utilizar 1 mg de Henexal por kilogramo de peso corporal hasta una dosis mxima de 20 mg por da. La aplicacin puede ser intramuscular o intravenosa. La administracin intravenosa se hace lentamente, a una velocidad mxima de 4 mg de Henexal por minuto. Se recomienda no sobrepasar en ningn caso el total de 6 g de Henexal por da. SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL, MANIFESTACIONES Y MANEJO (ANTIDOTO): La sobredosis puede ocasionar alteraciones hidroelectrolticas (especialmente hipocalemia) y colapso vascular con el consecuente choque hipovolmico. El tratamiento deber incluir terapia substitutiva de lquidos y electrolitos, terapia de sostn y en caso de choque, tratamiento de ste en la forma

acostumbrada. PRESENTACIN: Caja con 5 ampolletas de polipropileno y vidrio de 2 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. No se use en el embarazo y la lactancia. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos. Marca Registrada. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg No. 87661 SSA IPP-A: FEAR-03361200286/RM 2003

162 Vademcum Hesta r PENTALMIDON Solucin inyectable FRMULA: Cada 100 ml contienen: Pentalmidn 6.0 g 10.0 g Vehculo cbp 100 ml 100 ml Peso molecular promedio 200,000 daltons, 200,000 daltons Grado de sustitucin molar 0.45 0.55 0.45 0.55 Miliequivalentes por litro: Sodio 154, Cloruros 154. INDICACIONES TERAPUTICAS: HESTAR est indicado en el tratamiento de la hipovolemia cuando se requiere de una expansin del volumen plasmtico. HESTAR tambin se indica como terapia de choque (terapia de reemplazo de volumen sanguneo) en procedimientos quirrgicos, heridas, infecciones y quemaduras. HESTAR tambin est indicado como coadyuvante en la leucofresis para mejorar la recoleccin e incrementar la elasticidad de los granulocitos mediante centrifugacin. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El pentalmidn es un coloide artificial derivado de un almidn creo compuesto casi completamente de amilopectina. Los grupos hidroxietil ter son introducidos en las unidades de glucosa del almidn y el material resultante es hidrolizado para obtener un producto con un peso molecular adecuado para uso como expansor del volumen plasmtico y como agente sedimentador de eritrocitos. Al pentalmidn se le conoce tambin como 2-hidroxietil ter almidn, se caracteriza por tener un peso molecular y un grado de sustitucin molar del cual depende su comportamiento en el organismo. El peso molecular promedio de pentalmidn es de 200,000 daltons con un grado de sustitucin molar de 0.45 a 0.55 explicando con esto la solubilidad de la molcula. El pentalmidn difiere del hetalmidn por tener un menor grado de eterificacin, el pentalmidn es un almidn en el cual ms del 90% de las amilopectinas han sido eterificadas a tal grado que un promedio de 4 a 5 molculas del grupo hidroxi de cada unidad de 10 D-glucopiranosa (dextrosa), del polmero almidn se convierten a grupo OCH2CH2OH. El volumen de expansin plasmtica producida por el hidroxietilalmidn al 6% y al 10% en Cloruro de sodio al 0.9% se aproxima al de la albmina humana al 5%. La administracin de pentalmidn al 6% y al 10% da como resultado una expansin del volumen plasmtico que contina durante 24 a 36 horas. Las molculas de pentalmidn con peso molecular inferior a 50,000 son rpidamente eliminadas mediante excrecin renal. Una dosis nica de aproximadamente 500 ml de pentalmidn al 6% y al 10% (aproximadamente 50 g) produce una eliminacin en orina de aproximadamente el 70% de la dosis en las siguientes 24 horas y aproximadamente un 80 % de la dosis administrada en la siguiente semana el porcentaje restante se acumula de manera transitoria en los tejidos corporales, lo cual es metabolizado y eliminado intestinalmente. En suma el 5% al 6% de la dosis de HESTAR se recupera en la bolsa de leucofresis. El grupo hidroxietil no es degradado por el organismo, permanece intacto y anexo a las unidades de glucosa cuando se excreta. No se producen cantidades significativas de glucosa por hidroxietilacin proveniente del metabolismo completo de los

polmeros menores. La adicin de hidroxietilalmidn al 6% y al 10% a la sangre total, aumenta la velocidad de sedimentacin eritroctica. Por lo tanto, HESTAR es usado para mejorar la eficiencia de recoleccin de granulocitos mediante centrifugacin. El hidroxietilalmidn y el glucgeno guardan una relacin molecular y estructural similar por lo que se considera una baja toxicidad y riesgo disminuido de reacciones anafilcticas. CONTRAINDICACIONES: HESTAR est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al almidn o a los componentes de la frmula, o con alteraciones sanguneas (de coagulacin), o con insuficiencia cardaca congestiva en donde la sobrecarga es un problema potencial. Tambin est contraindicado su uso en pacientes con padecimientos renales que presentan oliguria o anuria no relacionadas con hipovolmia (creatinina mayor a 177 mmol/l). PRECAUCIONES GENERALES Una evaluacin clnica, regular y frecuente con un conteo completo sanguneo es necesario para el monitoreo de los pacientes a los que se les aplicar HESTAR durante el uso de la leucofresis. En nios an no se cuenta con estudios que avalen su uso. La administracin de grandes cantidades de HESTAR pueden disminuir el hematcrito y las protenas plasmticas debido a una dilucin excesiva. Esta hemodilucin tambin puede producir una accin inhibitoria directa leve del Factor VIII de la coagulacin. Se deber tener especial cuidado en pacientes con insuficiencia renal debido a que sta es la principal va de excrecin del HESTAR. Deber observarse con cautela a pacientes con antecedentes de alergia al maz, debido a que tambin pueden desarrollar reaccin alrgica a HESTAR. En pacientes con hemorragia subaracnoida en que se ha utilizado HESTAR durante varios das para prevenir vasoespasmo cerebral se han llegado a presentar sangrados clnicos importantes. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Debido a que no se han realizado estudios bien controlados durante el embarazo, se recomienda usar HESTAR nicamente cuando los beneficios superen con claridad los riesgos potenciales. Se desconoce si el pentalmidn se excreta en la leche materna. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Han sido reportadas las siguientes reacciones adversas: vmito, fiebre, calofros, prurito, aumento del volumen de las glndulas submaxilares y partidas, sndrome pseudogripal, cefalea, mialgias, edema perifrico en piernas, reacciones anafilactoides (edema periorbitario, urticaria, disnea), y cuando se administran grandes dosis, sangrado debido a la hemodilucin, sobrecarga circulatoria y edema pulmonar. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: No se han reportado a la fecha. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Se han llegado ha reportar casos de elevacin de la bilirrubina indirecta y los niveles de amilasa srica en forma temporal con la administracin repetida de HESTAR. Los pacientes con lesin del glomrulo renal, pueden presentar aumento de la densidad urinaria debido a eliminacin de las molculas ms grandes del hidroxietilalmidn.

Se recomienda realizar determinaciones frecuentes de biometra hemtica completa, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, tiempo de coagulacin y sangrado. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios acerca del potencial carcinognico, mutagnico ni teratognico con el hidroxietilalmidn. Se desconoce si el hidroxietilalmidn altera la capacidad reproductiva. La seguridad y eficacia de este producto en nios an no ha sido establecida.

163 Vademcum DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin de HESTAR es por infusin intravenosa. Para la Expansin del Volumen Plasmtico. HESTAR al 6% y al 10% deber administrarse nicamente mediante infusin intravenosa. La dosis total y la velocidad de administracin dependen de la cantidad de sangre o plasma perdidos y la hemoconcentracin resultante. Las dosis recomendables usuales van de 250 ml a 2000 ml, dosis superiores a los 1500 ml por da para un paciente con peso promedio de 70 kg no llegan a requerirse, aunque se han llegado a reportar dosis mayores en el postoperatorio y pacientes traumatizados en quienes se han presentado prdidas sanguneas severas. En el choque hipovolmico agudo se deber administrar a una dosis recomendada de 20 ml/kg/hora. En la Leucofresis. En adultos, generalmente la cantidad que se requiere es de 250 a 700 ml de HESTAR al 6% y al 10% con anticoagulante de citrato, son administrados en forma asptica a la lnea de ingreso del aparato de centrifugacin en una proporcin de 1:8 a 1:13 de sangre venosa total. HESTAR al 6% y al 10% y el citrato debern mezclarse perfectamente para asegurar la anticoagulacin efectiva de la sangre debido a que sta fluye a travs de la mquina de leucofresis. No use contenedores de plstico en conexiones en serie. Si la administracin es controlada por una bomba, deber tenerse la precaucin de detener el bombeo antes de que el envase se vace por completo o de que pueda causar embolismo areo. Si la administracin se realiza mediante presin, se deber retirar todo el aire de la bolsa a travs del sitio para inyeccin para medicamentos. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis puede ocasionar alteracin de los mecanismos de la coagulacin, lo cual puede producir sitios de sangrado clnicamente importante, tambin se pueden presentar hemodilucin, sobrecarga circulatoria y edema pulmonar. En caso de sobredosis severa en que el hematcrito disminuya por debajo del 25% debido a hemodilucin, puede administrarse paquete globular y si se requiere, sangre total. Deber asistirse adems, con terapia de sostn y medidas generales. PRESENTACIONES: Caja con frasco de 500 ml con 6 g/100 10 g/100 ml y equipo para administracin Flebotek normogotero. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 25C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos, o si el cierre ha sido violado. El uso de este medicamento durante el embarazo y la lactancia queda bajo la responsabilidad del mdico. Equipo Flebotek normogotero Reg. No. 84828 SSA. Deschese el equipo Flebotek normogotero despus de su uso. marca registrada Hecho en Mxico por:

Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico Reg. No. 483M2000 SSA IV IPP-A: GEAR307985/RM 2002 HI ALUVI SC Hialuronato de sodio al 1% Solucin viscoelstica intraocular Esterilizada, libre de pirgenos y desechable FRMULA: Cada ml contiene: Hialuronato de sodio 10.1 mg Vehculo cbp 1 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Hialuvisc es una solucin estril y apirognica de hialuronato de sodio slo, para uso intraocular transitorio. El Hialuvisc se recomienda en todos los casos en que se requiera proteccin, lubricacin y soporte de clulas o tejidos oculares. Especialmente en aplicaciones oftalmolgicas tales como: 1.- Ciruga de cataratas e implantacin intraocular de lentes intraoculares. 2.- Ciruga de glaucoma. 3.- Transplante de crnea. 4.- Ciruga del segmento anterior. 5.- Ciruga de segmento posterior. 6.- Traumatismos oculares penetrantes. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Hialuvisc es una solucin estril y apirognica de una fraccin altamente purificada, no inflamatoria, de alto peso molecular de hialuronato de sodio a una concentracin del 1% (10 mg/ ml) disuelta en un amortiguador fisiolgico. El peso molecular medio del hialuronato de sodio en Hialuvisc, es de 4 millones de daltons. El hialuronato de sodio es una sustancia fisiolgica que se distribuye ampliamente en la matriz extracelular de los tejidos conectivos tanto en el hombre como en animales, y es qumicamente idntico en diferentes especies. El hialuronato sdico es un polisacrido formado por unidades de disacrido repetidas y unidas por enlaces glucosdicos. El Hialuvisc tiene una viscosidad en reposo aproximadamente 200,000 veces superior a la del humor acuoso y la solucin salina balanceada. Cuando el Hialuvisc se expele a travs de una cnula, la viscosidad disminuye considerablemente, haciendo la solucin ms fcil de inyectar. Posterior a la inyeccin, sin embargo, la viscosidad se recupera. Las propiedades viscoelsticas del hialuronato de sodio son las responsables de los efectos clnicos en la ciruga oftlmica. La proteccin mecnica de los tejidos (iris y retina) y de las capas oculares (crnea, (endotelio y epitelio) son provistas por la alta viscosidad de la solucin. La elasticidad de la solucin es til absorbiendo el estrs mecnico y proporciona un amortiguador protector para los tejidos aledaos. Tambin la viscoelasticidad mantiene la profundidad de la cmara anterior durante la manipulacin quirrgica, ya que la solucin no se sale fcilmente de la cmara anterior abierta. Hialuvisc es una solucin viscoelstica inerte, no se absorbe ni interacta con los tejidos oculares, una vez entrando en contacto con el interior del globo ocular permanece en ste sin cambios y juega el papel de formador de cmara anterior, rechazador de tejidos y protector de superficies oculares del posible dao que pudiera causar algn instrumental quirrgico. No ocurre degradacin del hialuronato de sodio por el humor

acuoso, sino que su degradacin es enzimtica. Aunque el Hialuvisc debe retirarse completamente al finalizar el procedimiento oftalmolgico, en el caso de que permanezca en el ojo al finalizar la ciruga, ste es degradado enzimticamente y se diluye lentamente en la formacin de un nuevo humor acuoso en la cmara anterior y se eliminar principalmente a travs de la red trabecular en un perodo de aproximadamente una semana.

164 Vademcum CONTRAINDICACIONES: Hialuvisc est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida a las preparaciones de hialuronato. Tambin se contraindica en los pacientes con alergia a las protenas de aves, a las plumas o a productos derivados del huevo. No se deber aplicar en caso de presentar infecciones en el sitio de aplicacin. PRECAUCIONES GENERALES: Este es un producto desechable. Si se utiliza para aplicaciones repetidas en diferentes procedimientos quirrgicos la esterilidad no puede ser garantizada. No debe ser utilizado en caso de que el empaque se encuentre daado. Utilice Hialuvisc slo si la solucin es clara. Evite reutilizar las cnulas. Si es necesario reutilizarlas, enjuague la cnula vigorosamente con solucin para irrigacin ocular. Hialuvisc deber retirarse completamente al finalizar el procedimiento oftalmolgico. Se recomienda no utilizar desinfectantes que contengan derivados del amonio cuaternario en la preparacin de la piel circundante al ojo, previo a la ciruga ya que el hialuronato de sodio puede precipitarse si tuviera contacto con stos. Deber tenerse cuidado de no sobrellenar el segmento anterior del ojo con Hialuvisc para evitar complicaciones potenciales o dao ocular. No se ha establecido la seguridad y la efectividad del Hialuvisc en pacientes peditricos. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Las evidencias disponibles no son concluyentes o son inadecuadas para determinar el riesgo fetal cuando se utiliza el hialuronato de sodio en mujeres embarazadas o mujeres con potencial de maternidad. Evale los beneficios potenciales del tratamiento con hialuronato de sodio y comprelos contra los riesgos potenciales antes de prescribir ste medicamento durante el embarazo. Aunque el hialuronato de sodio no es absorbido cuando se utiliza en ciruga oftlmica, no existen publicaciones de estudios clnicos sobre los resultados despus de la exposicin al hialuronato de sodio, como tampoco existen reportes de resultados despus de la exposicin inadvertida durante la lactancia. Debido a lo anterior, evale los beneficios potenciales del tratamiento con hialuronato de sodio y comprelos contra los riesgos potenciales antes de prescribir ste medicamento durante la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Hialuvisc contiene pequeas cantidades de protenas y el potencial de reacciones inmunolgicas existe. Sin embargo mltiples estudios llevados a cabo en animales no han revelado evidencia de inmunogenicidad. Si el hialuronato sdico se deja en el ojo, puede observarse un aumento postoperatorio transitorio de la presin intraocular debido al bloqueo mecnico de la malla trabecular. El pico de este aumento de presin puede esperarse entre 4 a 8 horas despus de la ciruga. El hialuronato sdico de Hialuvisc se extrae de tejido de aves, y a pesar de ser altamente purificado no puede excluirse la posibilidad (aunque remota) de fenmenos de hipersensibilidad. El mdico debe tener en cuenta la posibilidad de riesgos inmunolgicos y otros riesgos potenciales que pueden ocurrir con la administracin, especialmente si es repetida, como

cualquier material biolgico. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Se ha demostrado que existe opalescencia del hialuronato sdico al mezclarlo con soluciones que contengan compuestos catinicos como frmacos y detergentes. Consecuentemente Hialuvisc no debe administrarse con una cnula que tenga contacto con alguna de estas soluciones. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado hasta el momento PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No existen hasta la actualidad reportes de que el hialuronato de sodio utilizado en ciruga ocular tenga efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis o sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Hialuvisc se administra a travs de una cnula fina en la cmara anterior del ojo en cantidad suficiente para formar la cmara. Debido a que algo de Hialuvisc se pierde o se elimina por lavado del ojo en las diferentes etapas de la ciruga, se requieren administraciones repetidas del mismo, con la finalidad de proteger los tejidos intraoculares. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Debido a las caractersticas y contenido del principio activo, no se han presentado hasta la fecha. PRESENTACIONES: Hialuvisc es una solucin estril para administracin intraocular suministrada en jeringa desechable conteniendo 0.4 ml 0.55 ml. ALMACENAMIENTO: Se debe almacenar en refrigeracin entre 2 y 8 C. Evtese la congelacin. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. 01087C99 SSA HI ALUVI SC HD Hialuronato de sodio al 1.6% Solucin viscoelstica intraocular Esterilizada, libre de pirgenos y desechable FRMULA: Cada ml contiene: Hialuronato de sodio 16 mg Vehculo cbp 1 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: HialuviscHD es una solucin estril y apirognica de hialuronato de sodio al 1.6% slo para uso intraocular transitorio. El Hialuvisc HD se recomienda en todos los casos en que se requiera proteccin, lubricacin y soporte de clulas o tejidos oculares. Especialmente en aplicaciones oftalmolgicas tales como: 1.- Ciruga de cataratas e implantacin intraocular de lentes intraoculares. 2.- Ciruga de glaucoma. 3.- Transplante de crnea.

4.- Ciruga del segmento anterior. 5.- Ciruga de segmento posterior. 6.- Traumatismos oculares penetrantes. 7.- Todas aquellas tcnicas de ciruga oftlmica donde se requiera un viscoelstico de mayor densidad.

165 Vademcum FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Hialuvisc HD es una solucin estril y apirognica de una fraccin altamente purificada, no inflamatoria, de alto peso molecular de hialuronato de sodio a una concentracin del 1.6% (16 mg/ml) disuelta en un amortiguador fisiolgico (Cloruro de sodio 8.3 mg/ml, Fosfato dibsico de sodio anhidro 1.13 mg/ml, Fosfato monobsico de potasio 0.26 mg/ ml y Agua inyectable para completar a 1 ml). Es una solucin viscoelstica obtenida por la extraccin de molculas de alto peso molecular de cresta de gallo. El hialuronato sdico es un polisacrido formado por unidades de disacrido repetidas, unidas por enlaces glucosdicos. El Hialuvisc HD tiene una alta viscosidad pero con las propiedades de que cuando se expele a travs de una cnula, la viscosidad disminuye considerablemente, haciendo la solucin ms fcil de inyectar. Posterior a la inyeccin, sin embargo, la viscosidad se recupera. Las propiedades viscoelsticas del hialuronato de sodio son las responsables de los efectos clnicos en la ciruga oftlmica. La proteccin mecnica de los tejidos (iris y retina) y de las capas oculares (cornea, (endotelio y epitelio) son provistas por la alta viscosidad de la solucin de Hialuvisc HD. La elasticidad de la solucin es til absorbiendo el estrs mecnico y proporciona un amortiguador protector para los tejidos aledaos. Tambin la viscoelasticidad mantiene la profundidad de la cmara anterior durante la manipulacin quirrgica ya que la solucin no se sale fcilmente de la cmara anterior abierta. Hialuvisc HD es una solucin viscoelstica inerte, no se absorbe ni interacta con los tejidos oculares, una vez entrando en contacto con el interior del globo ocular permanece en ste sin cambios y juega el papel de formador de cmara anterior, rechazador de tejidos y protector de superficies oculares del posible dao que pudiera causar algn instrumental quirrgico. No ocurre degradacin del hialuronato de sodio por el humor acuoso, sino que su degradacin es enzimtica. Aunque el Hialuvisc HD debe retirarse completamente al finalizar el procedimiento oftalmolgico, en el caso de que permanezca en el ojo al finalizar la ciruga, ste es degradado enzimticamente y se diluye lentamente en la formacin de un nuevo humor acuoso en la cmara anterior y se eliminar principalmente a travs de la red trabecular en un perodo de aproximadamente una semana. CONTRAINDICACIONES: Hialuvisc HD est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida a las preparaciones de hialuronato. Tambin se contraindica en los pacientes con alergia a las protenas de aves, a las plumas o a productos derivados del huevo. No se deber aplicar en caso de presentar infecciones en el sitio de aplicacin. PRECAUCIONES GENERALES: Este es un producto desechable. Si se utiliza para aplicaciones repetidas en diferentes procedimientos quirrgicos la esterilidad no puede ser garantizada. No debe ser utilizado en caso de que el empaque se encuentre daado. Utilice Hialuvisc HD slo si la solucin es clara. Evite reutilizar las cnulas. Si es necesario reutilizarlas, enjuague la cnula vigorosamente con solucin para irrigacin ocular. Hialuvisc HD deber retirarse completamente al finalizar el procedimiento oftalmolgico. Se recomienda no utilizar desinfectantes que contengan derivados del amonio cuaternario en la preparacin de la piel circundante

al ojo previo a la ciruga, ya que el hialuronato de sodio puede precipitarse si tuviera contacto con stos. Deber tenerse cuidado de no sobrellenar el segmento anterior del ojo con Hialuvisc HD para evitar complicaciones potenciales o dao ocular. No se ha establecido la seguridad y la efectividad del Hialuvisc HD en pacientes peditricos. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Las evidencias disponibles no son concluyentes o son inadecuadas para determinar el riesgo fetal cuando se utiliza el hialuronato de sodio en mujeres embarazadas o mujeres con potencial de maternidad. Evale los beneficios potenciales del tratamiento con hialuronato de sodio y comprelos contra los riesgos potenciales antes de prescribir ste medicamento durante el embarazo. Aunque el hialuronato de sodio no es absorbido cuando se utiliza en ciruga oftlmica, no existen publicaciones de estudios clnicos sobre los resultados despus de la exposicin al hialuronato de sodio, como tampoco existen reportes de resultados despus de la exposicin inadvertida durante la lactancia. Debido a lo anterior, evale los beneficios potenciales del tratamiento con hialuronato de sodio y comprelos contra los riesgos potenciales antes de prescribir ste medicamento durante la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Hialuvisc HD contiene pequeas cantidades de protenas y el potencial de reacciones inmunolgicas existe. Sin embargo mltiples estudios llevados a cabo en animales no han revelado evidencia de inmunogenicidad. Si el hialuronato sdico se deja en el ojo, puede observarse un aumento postoperatorio transitorio de la presin intraocular debido al bloqueo mecnico de la malla trabecular. El pico de ste aumento de presin puede esperarse entre las 4 a 8 horas despus de la ciruga. El hialuronato sdico de Hialuvisc HD se extrae de tejido de aves, y a pesar de ser altamente purificado no puede excluirse la posibilidad (aunque remota) de fenmenos de hipersensibilidad. El mdico debe tener en cuenta la posibilidad de riesgos inmunolgicos y otros riesgos potenciales que pueden ocurrir con la administracin, especialmente si es repetida, como cualquier material biolgico. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Se ha demostrado que existe opalescencia del hialuronato sdico al mezclarlo con soluciones que contengan compuestos catinicos como frmacos y detergentes. Consecuentemente Hialuvisc HD no debe administrarse con una cnula que tenga contacto con alguna de estas soluciones. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado hasta el momento. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No existen hasta la actualidad reportes de que el hialuronato de sodio utilizado en ciruga ocular tenga efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis o sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Hialuvisc HD se administra a travs de una cnula fina en la cmara anterior del ojo en cantidad suficiente para formar la cmara. Debido a que algo de Hialuvisc HD se pierde o se elimina por lavado del ojo en las diferentes etapas de la ciruga, se requieren administraciones repetidas del mismo con la finalidad de proteger los tejidos intraoculares.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Debido a las caractersticas y contenido del principio activo, no se han presentado hasta la fecha. PRESENTACIONES: Hialuvisc HD es una solucin estril para administracin intraocular suministrada en jeringa desechable conteniendo 1 ml. ALMACENAMIENTO: Se debe almacenar en refrigeracin entre 2 y 8 C. Evtese la congelacin. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. 0202C2005 SSA

16 Vademcum HY ABAK Hialuronato de sodio al 0.15% Solucin sin conservadores para la hidratacin y lubricacin de los ojos y de las lentes de contacto. Frasco ABAK FRMULA: Cada ml contiene: 1.5 mg Vehculo cbp 1 ml INDICACIONES: HYABAK contiene una solucin destinada para ser administrada en los ojos. Se prescribe: Para la humectacin y la lubricacin de los ojos en caso de que exista sensacin de sequedad o de fatiga ocular provocada por factores externos tales como el viento, el humo, la contaminacin, el polvo, el calor seco, el aire acondicionado, los viajes en avin o el trabajo prolongado ante la pantalla de una computadora. En el caso de aquellas personas que utilizan lentes de contacto, permite la lubricacin y la hidratacin de las lentes de contacto con el fin de facilitar, tanto su colocacin como su retirada, al tiempo que aporta un confort inmediato durante todo el da. HYABAK, gracias a su dispositivo ABAK, permite instilar alrededor de 340 gotas de solucin sin conservantes y puede utilizarse con todo tipo de lentes de contacto, la ausencia de conservantes permite, igualmente, respetar los tejidos oculares. CONTRAINDICACIONES: HYABAK est contraindicado en aquellos pacientes que sean hipersensibles al principio activo o a cualquiera de los componentes de la frmula. PRECAUCIONES: No utilizar el frasco si el envoltorio de plstico transparente est abierto o deteriorado. No utilizar despus de la fecha de caducidad que aparece en el envase. Evite el contacto de los ojos con el gotero del frasco. No inyectar ni ingerir. Mantener fuera del alcance de los nios. Una vez abierto el frasco no lo conserve por ms de 8 semanas. INTERACCIONES: Es conveniente dejar transcurrir 10 minutos entre la administracin de dos productos oculares. POSOLOGA Y MODO DE EMPLEO: Modo y va de administracin: Va local, aplicacin oftlmica. Para utilizar correctamente el producto deben tomarse ciertas precauciones: Lavarse cuidadosamente las manos antes de proceder a su aplicacin. Evitar el contacto del gotero con los ojos o los prpados. Instilar una gota de HYABAK en el fondo del saco conjuntival inferior, tirando ligeramente hacia abajo el prpado inferior al tiempo que se mira hacia arriba. Antes de la colocacin de las lentes de contacto: Dispensar una gota de HYABAK en la concavidad de la lente de contacto. Frecuencia y momento en el que debe administrarse el producto: Repartir las aplicaciones durante todo el da en funcin de las necesidades. Dosis: Instilar una gota en cada ojo a lo largo del da, tantas veces como sea necesario. Para las personas que utilizan lentes de contacto: Dispensar una

gota en cada lente de contacto cuando se las coloque o se las quite y tantas veces como sea necesario a lo largo del da. REACCIONES ADVERSAS. Rara posibilidad de que ocurra leve irritacin ocular. PRESENTACIONES: HYABAK, solucin sin conservantes para la hidratacin y lubricacin de los ojos y de las lentes de contacto, frasco ABAK de 10 ml. ALMACENAMIENTO: Conservar a una temperatura inferior a los 25 C. Una vez abierto el frasco no lo conserve por ms de 8 semanas. No se deje al alcance de los nios. Hecho en Francia por: Excelvision Rue de la Lombardire 07100 Annonay, Francia Para : Laboratoires Thea, 12, Rue Louis Blriot - 63017 Clermont-Ferrand Cedex 2 - Francia Importado y Distribuido en Mxico por: Laboratorios PiSA S.A. de C.V. Calle 7 N 1308, Zona Industrial, C.P. 44940, Guadalajara, Jalisco. Registro N 0990C2008 SSA Ikat in GENTAMICINA Solucin inyectable FRMULA: Cada mililitro contiene: Sulfato de gentamicina equivalente a 10 mg, 40 mg, 80 mg de gentamicina Vehculo cbp 1 ml, 1 ml, 1 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Esta indicada principalmente en el tratamiento de infecciones gastrointestinales, genitourinarias, renales, septicemia, peritonitis o infecciones plvicas, infecciones pulmonares, infecciones de la piel, de tejidos blandos y seos, infecciones oculares, heridas y quemaduras infectadas causadas por cepas sensibles de las siguientes bacterias: Pseudomona aeruginosa, Proteus sp, Klebsiella-Enterobacter-Serratia sp, Escherichia coli, Staphylococcus sp, Citrobacter sp, Providencia sp, Staphylococcus sp coagulasa positivos y coagulasa negativos, incluyendo cepas resistentes a meticilina y penicilina: Neisseria gonorrhoeae. Ikatin se ha utilizado eficazmente asociada a carbenicilina en caso de infecciones graves causadas por Pseudomona aeruginosa. Ha sido eficaz en asociacin con antibiticos tipo penicilina, en el tratamiento de la endocarditis causada por estreptococos del grupo D. En el recin nacido con sospecha de sepsis o con neumona estafiloccica, tambin se indica el uso de gentamicina asociado a un antibitico como penicilina. En el caso de pacientes que van a ser sometidos a ciruga intraocular de alto riesgo, se puede usar como profilctico y para tratar la endoftalmitis originada por cepas sensibles. Ikatin se puede utilizar por inyeccin endotraqueal directa o por nebulizacin como coadyuvante en la terapia sistmica en el tratamiento de infecciones pulmonares severas. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La gentamicina es un aminoglucsido con accin bactericida

167 Vademcum que se une en forma irreversible a uno o ms receptores especficos de la subunidad 30S de los ribosomas bacterianos, adems, interfiere en el complejo de inicio del RNA mensajero en la subunidad 30S. Acta inhibiendo la sntesis proteica en microorganismos susceptibles. Ikatin tiene efecto frente a una amplia variedad de bacterias gramnegativas y grampositivas como E. coli, Pseudomona aeruginosa, Proteus sp indol-positivas e indol-negativas, Klebsiella-Enterobacter-Serratia sp, Citrobacter sp, Providencia sp, Staphylococcus sp coagulasa negativa y coagulasa positiva, incluyendo cepas resistentes a penicilna, meticilina y Neisseria gonorrhoeae. Gentamicina tambin se usa contra Shigella y Salmonella. Las bacterias siguientes por lo general son resistentes a los aminoglucsidos: Streptococcus, principalmente del grupo D. La asociacin de gentamicina y penicilina G, tiene un efecto bactericida sinrgico frente a casi todas las cepas de Streptococcus faecalis y sus variedades (S. faecalis var liquefaciens, S.faecalis var. Zymogenes, S durans y S. faecium). In vitro se ha demostrado la potencialidad del efecto bactericida ante muchas de estas cepas cuando se asocia gentamicina y ampicilina, carbenicilina, nafcilina y oxacilina. La combinacin de gentamicina y carbenicilina es sinrgica para muchas cepas de Pseudomona aeruginosa. Tambin in vitro se ha demostrado el efecto sinrgico frente a otros organismos gramnegativos con asociaciones de gentamicina y cefalosporinas. Despus de ser administrada la gentamicina por va intramuscular es absorbida rpida y completamente logrando una distribucin importante en el lquido intracelular incluyendo suero, abscesos, los lquidos asctico, pleural, pericrdico, sinovial y linftico. Tambin se logran concentraciones altas en orina, pulmn y rin. La gentamicina se distribuye tambin en corazn, hgado y tejido linftico en concentraciones similares a las sricas. Se encuentra tambin a nivel de perilinfa y endolinfa en el odo interno. La gentamicina alcanza niveles ms elevados en el lquido cefalorraqudeo de los recin nacidos que en los adultos. Las concentraciones de gentamicina en el lquido cefalorraqudeo son muy bajas cuando las meninges no estn inflamadas. La difusin a los ojos es pobre. La gentamicina penetra bien al lquido sinovial, incluso en ausencia de infeccin, alcanzando niveles que exceden 50% de los sricos. Los niveles de gentamicina a nivel bronquial son entre un 25 a 50% de los niveles sricos. Atraviesa la barrera placentaria y alcanza niveles del 30 a 40% a nivel del cordn umbilical con respecto a los niveles sricos de la madre. Penetra a los eritrocitos y a los polimorfonucleares alcanzando niveles de 10 y 80% en relacin con los niveles sricos. Las concentraciones mas bajas son observadas en msculo, grasa y hueso. La getamicina permanece en los tejidos por largo tiempo. Las concentraciones de gentamicina decrecen en forma bifsica posterior a la ltima dosis administrada. Hay una disminucin rpida inicialmente y despus una fase lenta, por lo que se pueden mediar niveles sricos hasta 10 das o ms posteriores a la ltima dosis administrada. La vida media plasmtica en adultos, es de 1-4 horas; en neonatos de 2.3 a 3.3 horas; en nios mayores de 20 meses, de 1.5 a 2.5 horas, en nios mayores es de 1 hora aproximadamente. En pacientes con

insuficiencia renal se incrementa hasta 35 horas. La depuracin renal en personas normales es de 60 ml/min. Los primeros das de tratamiento, la excrecin se retrasa y slo se puede recuperar 40% del frmaco administrado en la orina, ms tarde aumenta a 80%. Una pequea cantidad de gentamicina es excretada por la bilis y no hay evidencia de circulacin enteroheptica. Cuando se administra una dosis de 1.5 mg/kg de peso, se alcanzan concentraciones sricas de 6 mcg por ml. La excrecin de la gentamicina se produce principalmente a travs de la orina sin cambios mediante filtracin glomerular y una pequea parte se realiza a travs de la bilis. La hemodilisis logra eliminar aproximadamente un 50% de la concentracin de gentamicina en sangre y la dilisis peritoneal cerca de un 25%. CONTRAINDICACIONES: Antecedentes de hipersensibilidad a la gentamicina o reacciones txicas presentadas con cualquier otro aminoglucsido. PRECAUCIONES GENERALES: Los pacientes tratados con aminoglucsidos debern estar bajo observacin mdica estrecha, debido a la toxicidad potencial asociada con su uso. Se recomienda la vigilancia de las funciones renales y del octavo par craneal, especialmente en pacientes con insuficiencia renal previa. Asimismo, se recomienda realizar determinaciones sricas del nitrgeno urico, de la creatinina srica o depuracin de la creatinina, as como urianlisis. Siempre que sea posible se deber determinar la concentracin srica de la gentamicina para evitar niveles superiores a 12 mcg/ml. Cuando se determinen las concentraciones residuales sricas de gentamicina, se debe ajustar la dosis para evitar los niveles por encima de 2 mcg/ml. Las concentraciones sricas mximas de aminoglucsidos pueden incrementar el riesgo de toxicidad renal y del octavo nervio craneal. Se recomienda igualmente evitar el uso concomitante de algunas cefalosporinas y otros aminoglucsidos, as como el de otros frmacos nefrotxicos. Se ha demostrado reacciones de hipersensibilidad cruzada entre los aminoglucsidos. Los pacientes deben estar bien hidratados durante el tratamiento. Los aminoglucsidos deben ser usados con precaucin en pacientes con trastornos neuromusculares como enfermedad de Parkinson, Miastenia Gravis o botulismo infantil, ya que en teora puede agravar la debilidad muscular por su efecto curariforme en la unin neuromuscular. Personas ancianas presentan un grado de insuficiencia renal que puede no manifestarse en los exmenes de laboratorio de rutina por lo que debe de ser tomado en cuenta. Se han registrado datos de casos con un sndrome similar al de Fanconi, con aminoaciduria y acidosis metablica en algunos lactantes y adultos tratados con gentamicina. Tambin se ha demostrado alergenicidad cruzada entre los aminoglucsidos. La mezcla in vitro de un aminoglucsido con un antibitico betalactmico (cefalosporinas o penicilinas), puede producir inactivacin significativa mutua. An cuando se administren por diferentes vas en forma separada, se ha reportado reduccin en la vida media srica y en los niveles sricos de los aminoglucsidos, en pacientes con insuficiencia renal y en algunos con funcin renal normal. An cuando la mezcla in vitro de gentamicina y carbenicilina produce inactivacin rpida y significativa de la gentamicina, esta interaccin no se ha demostrado en enfermos con funcin renal normal que han recibido los dos antibiticos por vas diferentes de administracin. Se ha reportado reduccin de la vida media srica de la gentamicina en enfermos con insuficiencia renal grave los

cuales han recibido carbenicilina asociada. Por lo general, sta inactivacin de los aminoglucsidos es clnicamente significativa slo en pacientes con insuficiencia renal severa. El tratamiento con gentamicina puede dar como resultado la proliferacin de grmenes no susceptibles, en caso de presentarse, deber administrarse el tratamiento adecuado. Cuando se utiliza la va inhalatoria en forma concomitante con la administracin sistmica de aminoglucsidos, pueden producirse concentraciones plasmticas ms elevadas, especialmente cuando se usa la va endotraqueal directa. La cantidad de gentamicina que se libera cuando se utiliza por va inhalatoria depende del equipo que se utilice y las condiciones de ste. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Se sabe que todos los aminoglucsidos atraviesan la barrera placentaria y pueden causar dao fetal, si se administran a mujeres embarazadas. Existen algunos reportes de casos de sordera congnita bilateral irreversible en nios que las madres estuvieron bajo tratamiento con aminoglucsidos, incluyendo gentamicina durante el embarazo. Por lo que debe advertirse del peligro latente para el feto a las mujeres en edad reproductiva. Lactancia: La gentamicina se excreta en la leche materna en mnimas dosis. Debido al riesgo de reacciones adversas graves causadas por los aminoglucsidos en lactantes, se debe evaluar la decisin de suspender la lactancia o revalorar el medicamento indicado para la madre. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: NEFROTOXICIDAD.- sta se reporta con mayor frecuencia en

168 Vademcum individuos con dao renal previo o cuando se emplea a dosis demasiado altas, o bien, durante perodos prolongados o pacientes ancianos. Se han reportado la presencia de clulas, cristales o protenas en orina, as como la elevacin de las cifras de nitrgeno urico (BUN), de nitrgeno no proteico, de creatinina srica y oliguria. NEUROTOXICIDAD.- Se han reportado lesiones del octavo par craneal, especialmente en pacientes con dao renal previo. Los sntomas incluyen vrtigo, tinnitus y disminucin o prdida de la agudeza auditiva. Al igual que con otros aminoglucsidos, las anormalidades vestibulares pueden ser irreversibles. La deshidratacin es otro de los factores que puede incrementar el riesgo de ototoxicidad inducida por el uso de aminoglucsidos, as como la administracin combinada con furosemida, cido etacrnico y el uso de otros frmacos ototxicos. Otras alteraciones incluyen, disminucin de la sensibillidad cutnea, hormigueo de la piel, neuropata perifrica, encefalopata, contracturas musculares, convulsiones y sndromes similares a miastenia gravis, prpura, nuseas, vmitos, hipotensin, trastornos visuales. El riesgo de reacciones txicas es muy bajo en pacientes con una funcin renal normal que no reciban gentamicina por va intravenosa en dosis ms elevadas o periodos ms prolongados de lo indicado. Otros efectos secundarios que pueden estar relacionados con la gentamicina pueden ser: Depresin respiratoria, confusin, depresin, letargo, trastornos visuales, disminucin del apetito, prdida de peso, hipotensin e hipertensin, prurito, urticaria, erupciones cutneas, ardor generalizado, edema larngeo, reacciones anafilactoides, cefalea, nuseas, vmito, fiebre, aumento de la salivacin, estomattis, prpura, pseudotumor cerebral, fibrosis pulmonar, alopecia, dolores articulares, esplenomegalia y hepatomegalia transitoria. La tolerancia local de la gentamicina inyectable, por lo general es excelente, pero se han reportado algunos casos de dolor en el sitio de inyeccin. La atrofia subcutnea o la necrosis grasa como consecuencia de irritacin local se han reportado muy rara vez. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El uso de los medicamentos que a continuacin se enlistan pueden aumentar la probabilidad de aparicin de ototoxicidad y nefrotoxicidad o interferir con su accin teraputica cuando se emplean concomitantemente con gentamicina. Capreomicina, anfotericina B parenteral, cido acetilsaliclico, bacitracina, bumetanida, cefalotina, cisplatino, ciclosporina, cido atacrnico, furosemida, paromomicina, estreptozocina, vancomicina, bloqueadores neuromusculares, anestsicos, hidrocarburos halogenados por inhalacin, antihistamnicos, meclozina, etionamida, antimiastnicos, indometacina, malatin, metoxiflurano, polimixinas parenterales y analgsicos narcticos. ALTERACIN EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: La gentamicina puede causar alteraciones temporales de las siguientes determinaciones: Transaminasas sricas TGP, TGO, deshidrogenasa lctica DHL, fosfatasa alcalina, nitrgeno urico sanguneo, bilirrubina srica, potasio y magnesio sricos. El nivel srico de la creatinina tambin puede elevarse. Puede presentarse disminucin de calcio, sodio y potasio; anemia,

leucopenia, granulocitopenia, agranulocitosis transitoria, aumento y disminucin del nmero de reticulocitos, trombocitopenia. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: A la fecha no existen reportes. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La administracin de Ikatin puede ser por va Intramuscular o Intravenosa, la dosis recomendada es la misma. La va intravenosa se reserva para los casos ms graves. Ikatin tambin puede administrarse por va subconjuntival o por inyeccin subcapsular, por nebulizacin o por va endotraqueal directa. Se debe tener el peso corporal del paciente para calcular la dosis correcta e iniciar el tratamiento. Ikatin se debe administrar por separado, no debe premezclarse con otros medicamentos de acuerdo a la dosis y la va de administracin adecuada. La dosis para el adulto con funcin renal normal es de: 3.5 a 5 mg/kg/da en dosis divididas. La dosis puede aumentarse o disminuirse de acuerdo a la severidad del padecimiento y de acuerdo a la funcin renal, la cual deber determinarse antes de iniciar el tratamiento. Pacientes con insuficiencia renal: Se deber modificar la forma de administracin de la gentamicina. Una forma de realizar estos ajustes, es el aumentar el intervalo entre las dosis usuales. Puesto que la creatinina srica se correlaciona directamente con la vida media en plasma de la gentamicina, este examen de laboratorio puede ser buen auxiliar para ajustar el intervalo entre las dosis. La vida media en plasma de la gentamicina (expresada en horas), puede calcularse multiplicando la creatinina srica (expresada en mg/100 ml) por 4. Entonces el intervalo entre dosis (horas) puede estimarse en forma aproximada multiplicando la creatinina srica (mg/100 ml) por 8. Prematuros o recin nacidos a trmino de una semana o menos de edad: 5-6 mg/kg/da. Es decir, de 2.5 a 3 mg/kg, administrados cada 12 horas. Recin nacidos de ms de una semana y lactantes: 7.5 mg/kg/da en dosis divididas 2.5 mg/kg administrados cada 8 horas. Nios: 6 a 7.5 mg/kg/da en dosis divididas de 2.0 a 2.5 mg/kg administrados cada 8 horas. La duracin del tratamiento es generalmente de 7 a 10 das. Cuando sea necesario utilizarlo por un tiempo ms prolongado se recomienda vigilar la funcin auditiva, vestibular y renal, ya que es ms factible que la toxicidad pueda aparecer cuando el tratamiento se prolonga por ms de 10 das y debe tomarse en cuenta el reducir la dosis si est indicado clnicamente. Las inyecciones subconjuntivales y subcapsulares nicamente debern administrarse por expertos en su aplicacin, la dosis vara de 10 a 20 mg, dependiendo de la gravedad de la infeccin ocular. Se usa una jeringa de tuberculina con una aguja de calibre 27-30. Inhalacin: el tratamiento de las infecciones pulmonares graves, puede lograrse por nebulizacin o por inyeccin endotraqueal directa. La dosis usual es de 20 a 40 mg administrada cada 8 a 12 horas, diluida en solucin salina fisiolgica en un volumen de 2 ml. Uretritis gonoccica femenina y masculina, gentamicina administrada por va intramuscular en dosis nica de 240 a 280 ha sido eficaz en el tratamiento de la gonorrea, incluyendo infecciones causadas por cepas resistentes a la penicilina y otros antibiticos.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis se manifestar por ototoxicidad, nefrotoxicidad o por debilidad muscular, depresin o parlisis respiratoria. Al no existir un antdoto especfico, el tratamiento es sintomtico y de soporte. Se debern mantener las funciones respiratoria y renal. Para revertir el bloqueo neuromuscular se pueden utilizar anticolinestersicos o sales de calcio. La dilisis peritoneal o la hemodilisis ayudan a eliminar la gentamicina. PRESENTACIN: Caja con una o dos ampolletas de 20 mg/2 ml Caja con una o dos ampolletas de 80 mg/2 ml Caja con una o dos ampolletas de 160 mg/2 ml Caja con frasco mpula de 20 mg/2 ml Caja con frasco mpula de 80 mg/2 ml Caja con jeringa prellenada de 160 mg/2ml RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. En caso de que el envase o la jeringa tengan seales de haber sufrido rotura previa, no se garantiza la esterilidad de ste medicamento. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. El uso de este medicamento puede provocar alteraciones del equilibrio, sordera y/o lesiones renales. Si no se administra todo el producto

169 Vademcum deschese el sobrante. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 85429 SSA IPP-A: FEAR-04361202760/RM 2004 IMATION CEFEPIMA SOLUCIN INYECTABLE FRMULA: El frasco mpula contiene: Clorhidrato Monohidratado de Cefepima equivalente a 500 mg 1 g 2g de Cefepima Cada ampolleta con diluyente contiene: Agua inyectable 3 ml 5 ml 10 ml. INDICACIONES TERAPUTICAS. La Cefepima es un antibacteriano cefalospornico de cuarta generacin utilizado en el tratamiento de las infecciones debidas a microorganismos sensibles. Adultos: Cefepima est indicado en los adultos para el tratamiento de las infecciones que aparecen a continuacin cuando son causadas por bacterias susceptibles: Infecciones de las vas respiratorias bajas incluyendo neumona y bronquitis. Infecciones de las vas urinarias complicadas y no complicadas incluyendo pielonefritis. Infecciones de la piel y anexos. Infecciones intraabdominales incluyendo peritonitis e infecciones de las vas biliares. Infecciones ginecolgicas. Septicemia. Tratamiento emprico de la neutropenia febril. Profilaxis en ciruga abdominal. Uso peditrico: Cefepima est indicado en pacientes peditricos para el tratamiento de las infecciones que aparecen a continuacin cuando son causadas por bacterias susceptibles: Neumona. Infecciones de las vas urinarias complicadas y no complicadas incluyendo pielonefritis. Infecciones de la piel y anexos. Septicemia. Tratamiento emprico de la neutropenia febril. Meningitis bacteriana. Los estudios de cultivo y sensibilidad deben realizarse cuando resulte apropiado determinar la sensibilidad a cefepima de los microorganismos causantes. La terapia emprica con Cefepima puede instituirse antes de conocer los resultados de las pruebas de sensibilidad; sin embargo, una vez que los resultados estn disponibles el tratamiento con antibiticos debe ajustarse de acuerdo con stos. Debido a su amplio espectro de actividad bactericida contra bacterias grampositivas y gramnegativas Cefepima puede utilizarse como monoterapia antes de identificar el microorganismo o microorganismos causantes. En los pacientes con riesgo de infeccin mixta por microorganismos aerobios y anaerobios particularmente si existen bacterias insensibles a cefepima, se recomienda la terapia inicial concurrente con un agente antianaerobio antes de identificar los microorganismos causantes. Cuando dichos resultados estn disponibles se determinar si se requiere o no una terapia combinada con Cefepima y otros

agentes antimicrobianos dependiendo del perfil de sensibilidad. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA. La cefepima se administra por inyeccin en forma de clorhidrato. Se absorbe rpida y casi completamente despus de una inyeccin intramuscular, y se han descrito concentraciones plasmticas mximas medias de alrededor de 14 y 30 g/ml 1.5 horas despus de la administracin de dosis de 500 mg y 1 g respectivamente. En el intervalo de 30 minutos despus de una administracin intravenosa de dosis similares, se alcanzan concentraciones plasmticas mximas de alrededor de 40 y 80 g/ml. La Cefepima es metabolizada en N-metilpirrolidina la cual se convierte rpidamente en N-xido. La semivida de eliminacin plasmtica de la cefepima es de aproximadamente 2 horas y puede prolongarse en pacientes con insuficiencia renal. Alrededor del 20% de cefepima se une a las protenas plasmticas. La cefepima se distribuye ampliamente en los tejidos y lquidos corporales. Se alcanzan concentraciones altas en la bilis. Se han detectado concentraciones bajas en la leche materna. La cefepima se elimina principalmente por los riones y alrededor del 85% de la dosis se recupera inalterada en la orina. Menos de 1% de la dosis administrada es recuperada en la orina como N-metilpirrolidina, 6.8% se recupera como N-xido y 2.5% como un epimero de cefepima. La cefepima se elimina sustancialmente por hemodilisis. La depuracin renal promedio de cefepima es de 110 ml/min lo que sugiere que la cefepima es eliminada casi exclusivamente mediante mecanismos renales principalmente por filtracin glomerular. Se recomienda ajustar la dosis en pacientes ancianos si la funcin renal est alterada (vase precauciones generales, dosis y va de administracin). En los pacientes con grados diversos de insuficiencia renal se observa una prolongacin de la vida media de eliminacin con una relacin lineal entre la depuracin orgnica total y la depuracin de creatinina. Esto sirve como base para las recomendaciones relativas al ajuste de la dosis en este grupo de pacientes (vase dosis y va de administracin). La vida media promedio en los pacientes con insuficiencia renal severa que requieren de un tratamiento con dilisis es de 13 horas para la hemodilisis y de 19 horas para la dilisis peritoneal continua ambulatoria. Pacientes peditricos: Se evalu la farmacocintica de dosis nicas y mltiples de cefepima en pacientes de 2 meses a 16 aos que recibieron dosis de 50 mg/kg administradas mediante infusin I.V. o inyeccin I.M.; se administraron dosis mltiples cada 8 12 horas en un periodo de por lo menos 48 horas. Las concentraciones plasmticas promedio de cefepima posteriores a la administracin de la primera dosis fueron similares a las registradas en condiciones estables observndose nicamente una ligera acumulacin con la administracin de dosis repetidas. Despus de la inyeccin I.M. en condiciones estables se obtuvieron concentraciones plasmticas mximas de 68 mcg/ml en un tiempo promedio de 0.75 horas. La concentracin promedio posterior a la inyeccin I.M. en condiciones estables fue de 6.0 mcg/ml a las 8 horas. La biodisponibilidad alcanz un promedio de 82% despus de la inyeccin I.M. Otros parmetros farmacocinticos evaluados en bebs y nios no presentaron diferencias entre la administracin de la primer dosis y las determinaciones efectuadas en condiciones estables

independientemente del rgimen de administracin de la dosis (cada 12 horas o cada 8 horas). Tampoco se observaron diferencias en la farmacocintica segn las distintas edades o el sexo de los pacientes. Despus de la administracin de una dosis nica I.V., la depuracin orgnica total fue de 3.3 ml/min/kg en promedio y el volumen de distribucin promedio fue de 0.3 l/kg. La vida media de eliminacin global fue de 1.7 horas. La recuperacin de cefepima intacta en la orina fue de 60.4% de la dosis administrada. La depuracin renal fue la principal va de eliminacin con un promedio de 2.0 ml/min/kg. Microbiologa: Cefepima es un agente bactericida que acta inhibiendo la sntesis de la pared celular bacteriana. Posee un amplio espectro de actividad contra una amplia gama de bacterias grampositivas y gramnegativas incluyendo a la mayora de las cepas resistentes a los aminoglucsidos o a las cefalosporinas de tercera generacin. Cefepima posee un alto grado de resistencia a la hidrlisis por la mayora de las betalactamasas; tiene baja

17 0 Vademcum afinidad por las betalactamasas codificadas cromosmicamente y muestra una penetracin rpida en las clulas de bacterias gramnegativas. En estudios en los que se han utilizado Escherichia coli y Enterobacter cloacae cefepima se uni con el mayor grado de afinidad a la protena fijadora a la penicilina (PBP) 3 seguida de PBP 2 y de PBPs 1a y 1b. La unin de PBP 2 ocurre con una afinidad significativamente mayor que la observada con otras cefalosporinas parenterales. Esto podra incrementar su actividad antibacteriana. La afinidad moderada de cefepima para las PBPs 1a y 1b podra contribuir tambin a su actividad bactericida global. El anlisis de tiempo-destruccin (curvas de destruccin) y la determinacin de las concentraciones bactericidas mnimas (CBM) demostraron que cefepima es un agente bactericida para una amplia variedad de bacterias. La proporcin CBM/CIM de la cefepima fue = 2 para ms del 80% de los aislamientos de todas las especies grampositivas y gramnegativas analizadas. Se ha demostrado un efecto sinrgico con aminoglucsidos in vitro principalmente con Pseudomonas aeruginosa. Se ha demostrado que cefepima posee actividad en contra de la mayora de los siguientes microorganismos: Aerobios grampositivos: Staphylococcus aureus (incluyendo cepas productoras de betalactamasas), Staphylococcus epidermidis (incluyendo cepas productoras de betalactamasas), otros estafilococos incluyendo S. hominis, S. saprophyticus, Streptococcus pyogenes (estreptococo de grupo A), Streptococcus agalactiae (estreptococo de grupo B), Streptococcus pneumoniae (incluyendo a las cepas con resistencia intermedia a la penicilina con una CIM de penicilina de 0.1 a 1 mcg/ml), otros estreptococos betahemolticos (grupos C, G, F), S. bovis (grupo D), estreptococos viridans. Nota: La mayora de las cepas de Enterococos como por ejemplo Enterococcus faecalis y los estafilococos resistentes a meticilina son resistentes a la mayora de las cefalosporinas incluyendo cefepima. Aerobios gramnegativos: Pseudomonas incluyendo P. aeruginosa, P. putida, P. stutzeri, Escherichia coli, Klebsiella incluyendo K. pneumoniae, K. oxytoca, K. ozaenae, Enterobacter incluyendo E. cloacae, E. aerogenes, E. agglomerans, E. sakazakii, Proteus incluyendo P. mirabilis, P. vulgaris, Acinetobacter calcoaceticus (subespecies anitratus iwoffi), Aeromonas hydrophila, Capnocytophaga sp, Citrobacter incluyendo C. diversus, C. freundii, Campylobacter jejuni, Gardnerella vaginalis, Haemophilus ducreyi, Haemophilus influenzae (incluyendo cepas productoras de betalactamasas), Haemophilus parainfluenzae, Hafnia alvei, Legionella sp, Morganella morganii, Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis incluyendo cepas productoras de betalactamasas), Neisseria gonorrhoeae (incluyendo cepas productoras de betalactamasas), Neisseria meningitidis, Providencia incluyendo P. rettgeri, P. stuartii, Salmonella sp, Serratia incluyendo S. marcescens, S. liquefaciens, Shigella sp, Yersinia enterocolitica. Nota: Cefepima es inactiva contra muchas de las cepas de Stenotrophomonas maltophilia (anteriormente conocida como Pseudomonas maltophilia y Xanthomonas maltophilia).

Anaerobios: Bacterodes sp, Clostridium perfringens, Fusobacterium sp, Mobiluncus sp, Peptostreptococcus sp, Prevotella melaninogenica (anteriormente conocida como Bacterodes melaninogenicus), Veillonella. Nota: Cefepima es inactivo en contra de Bacterodes fragilis y Clostridium difficile. CONTRAINDICACIONES. Cefepima est contraindicada en los pacientes que han tenido reacciones de hipersensibilidad a alguno de los componentes de la preparacin, a los antibiticos de la clase de las cefalosporinas, a la penicilina o a otros antibiticos beta-lactmicos. PRECAUCIONES GENERALES. Los antibiticos deben administrarse con precaucin a los pacientes que hayan demostrado alguna clase de alergia particularmente a frmacos. Si llegara a ocurrir alguna reaccin alrgica a Cefepima deber suspenderse su administracin y tratar al paciente apropiadamente. Las reacciones serias de hipersensibilidad pueden requerir epinefrina y otra terapia de apoyo. Se ha reportado colitis pseudomembranosa prcticamente con todos los antibiticos de espectro amplio incluyendo cefepima; por lo tanto es importante considerar dicho diagnstico en los pacientes que desarrollan diarrea asociada al uso de antibiticos. Los casos leves de colitis pueden responder a la sola interrupcin del frmaco; los casos moderados a severos podran requerir un tratamiento ms complejo. En los pacientes con insuficiencia renal la dosis de Cefepima debe ajustarse para compensar la menor velocidad de eliminacin renal. La dosis de mantenimiento debe reducirse en estos pacientes debido a que pueden presentarse concentraciones elevadas y prolongadas del medicamento. La administracin continua debe ser determinada por el grado de dao renal y la severidad de la infeccin, as como por la susceptibilidad del agente causal. Durante los estudios de vigilancia post-mercadeo, han sido reportados los siguientes eventos adversos serios: encefalopata reversible (alteracin de la conciencia incluyendo confusin, alucinaciones, estupor y coma); mioclonos, convulsiones (incluyendo estado epilptico no convulsivo); e insuficiencia renal. La mayora de los casos ocurrieron en pacientes con dao renal quienes recibieron dosis de Cefepima superiores a las recomendadas. En general los sntomas de neurotoxicidad se resolvieron despus de suspender la administracin de cefepima y/o despus de la hemodilisis. Sin embargo algunos casos incluyeron un resultado fatal. Debe vigilarse cuidadosamente la funcin renal si se administran simultneamente con Cefepima medicamentos con potencial nefrotxico como los aminoglucsidos y diurticos potentes. Como con otros antibiticos el uso de Cefepima puede causar sobrecrecimiento de organismos no susceptibles. Durante la terapia puede ocurrir superinfeccin, por lo que debern tomarse las medidas necesarias. Uso geritrico: En los estudios clnicos en los que se administr la dosis usual recomendada para adultos a pacientes geritricos, la seguridad y la eficacia clnica del medicamento fueron comparables a las observadas en los pacientes adultos no geritricos a menos que los pacientes tuvieran insuficiencia renal. Se registr una prolongacin modesta en la vida media de eliminacin y una reduccin de los valores de la depuracin renal en comparacin con los observados en pacientes ms jvenes. Se recomienda ajustar la dosis si la funcin renal se encuentra comprometida. Se sabe que cefepima es eliminado principalmente

por va renal y el riesgo de toxicidad es mayor en pacientes con insuficiencia renal. En el caso de los pacientes geritricos es ms probable que exista una disminucin de la funcin renal por lo tanto, sta debe vigilarse y adecuar la dosis del medicamento. Se han reportado los siguientes eventos adversos serios en pacientes geritricos con insuficiencia renal que reciban la dosis usual de cefepima: Encefalopata reversible (alteraciones de la conciencia, incluyendo confusin, alucinaciones, estupor y coma); mioclonos, convulsiones (incluyendo estado epilptico no convulsivo); e insuficiencia renal. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA. No se ha demostrado dao fetal en los estudios de reproduccin realizados en ratones, ratas y conejos; sin embargo, no se han llevado a cabo estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Debido a que los estudios de reproduccin en animales no siempre pueden pronosticar la respuesta humana, este frmaco slo debe utilizarse durante el embarazo cuando sea claramente necesario. Lactancia: Cefepima se excreta en la leche materna en concentraciones muy bajas. La administracin de cefepima a madres lactantes debe efectuarse con precaucin. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS. Generalmente Cefepima es bien tolerada. Los eventos adversos ms comunes fueron sntomas gastrointestinales y reacciones de hipersensibilidad. A continuacin aparece una lista de los efectos adversos que se consideran relacionados con Cefepima. Los eventos que ocurrieron con una incidencia de > 0.1%-1%

171 Vademcum (excepto cuando se indica otra cifra) fueron: Hipersensibilidad: Erupcin cutnea (1.8%), prurito, urticaria. Eventos gastrointestinales: Nuseas, vmitos, candidiasis oral, diarrea (1.2%), colitis (incluyendo colitis pseudomembranosa). Sistema nervioso central: Cefalea. Otros: Fiebre, vaginitis, eritema. Los eventos que ocurrieron con una incidencia de 0.05% a 0.1% fueron: dolor abdominal, estreimiento, vasodilatacin, disnea, vrtigo, parestesia, prurito genital, alteraciones del sentido del gusto, escalofros y candidiasis no especfica. Los eventos clnicamente significativos que ocurrieron con una incidencia de <0.05% incluyeron anafilaxis y convulsiones. Ocurrieron reacciones locales en el sitio de la infusin I.V. en 5.2% de los pacientes, stas incluyeron flebitis (2.9%) e inflamacin (0.1%). La administracin intramuscular de Cefepima fue muy bien tolerada ya que slo 2.6% de los pacientes experimentaron inflamacin o dolor en el sitio de la inyeccin. El perfil de seguridad de Cefepima en bebs y nios es similar al observado en adultos. El efecto reportado con mayor frecuencia en los estudios clnicos que se consider relacionado con Cefepima fue la erupcin cutnea. Experiencia posmercadeo: Los efectos adversos reportados durante los estudios mundiales posmercadeo son encefalopatas (alteraciones de la conciencia incluyendo confusin, alucinacin, estupor y coma); convulsiones, mioclono y/o insuficiencia renal. La mayora de los casos han ocurrido en pacientes con dao renal quienes recibieron dosis de Cefepima que excedieron las recomendaciones (vase Precauciones generales). Se han reportado los siguientes eventos adversos y alteraciones de las pruebas de laboratorio para los antibiticos de la clase de las cefalosporinas: Sndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme, necrlisis epidrmica txica, nefropata txica, anemia aplsica, anemia hemoltica, hemorragia y pruebas falsaspositivas para la glucosa urinaria. Como con otras cefalosporinas han sido reportados anafilaxis, incluyendo shock anafilctico, leucopenia transitoria, agranulocitosis y trombocitopenia. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO. Las soluciones de Cefepima al igual que la mayora de los antibiticos betalactmicos no deben aadirse a soluciones de metronidazol, vancomicina, gentamicina, sulfato de tobramicina, ni sulfato de netilmicina debido a una interaccin potencial. Sin embargo, si el tratamiento concomitante con Cefepima est indicado, cada uno de estos antibiticos puede administrarse por separado. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO. Las anormalidades de las pruebas de laboratorio que se desarrollaron durante los estudios clnicos en los pacientes que tenan valores basales normales fueron transitorias. Elevaciones de la alaninoaminotransferasa (3.6%); de la aminotransferasa aspartato (2.5%); de la fosfatasa alcalina, la bilirrubina total, eosinofilos, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina (2.8%); prueba de Coombs positiva sin hemlisis (18.7%). Se observaron elevaciones transitorias del nitrgeno ureico sanguneo y/o de la creatinina srica y trombocitopenia transitoria en 0.5 a 1% de los pacientes. Tambin se observaron leucopenia y neutropenia transitoria (< 0.5%).

PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios a largo plazo en animales para evaluar el potencial carcinognico. Las pruebas de genotoxicidad in vitro e in vivo han demostrado que cefepima no es genotxico. No se han observado alteraciones de la fertilidad en ratas. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN. Cefepima puede administrarse por va intravenosa o intramuscular. La dosis y la va de administracin varan segn la sensibilidad del microorganismo causante, la severidad de la infeccin, la funcin renal y la condicin general del paciente. La dosis habitual para adultos es de 1 a 2 g/da dividida en 2 dosis en las infecciones leves o moderadas, incrementndose a 4 g/da dividida en 2 dosis en las infecciones graves, aunque se han administrado dosis de hasta 6 g/da divididas en 3 dosis en casos de neutropenia febril. A los nios mayores de 2 meses y con peso de hasta 40 kg se les pueden administrar 50 mg/kg dos veces al da. Esta dosis se administra tres veces al da en la neutropenia febril. Adultos y pacientes peditricos > 40 kg: La tabla 1 muestra las recomendaciones para la dosificacin de Cefepima en pacientes adultos y peditricos con funcin renal normal. Tabla 1 Rgimen de dosis recomendado para los adultos con funcin renal normal (de 12 aos de edad en adelante)* SEVERIDAD DE LA INFECCIN Infecciones de las vas urinarias (IVU) leves a moderadas. Infecciones leves a moderadas diferentes a las IVU. Infecciones severas. Infecciones muy severas o que ponen en peligro la vida DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN 500 mg. - 1 g I.V. o I.M. 1 g I.V. o I.M. 2 g I.V. 2 g I.V. INTERVALO DE DOSIFICACIN Cada 12 horas Cada 12 horas Cada 12 horas Cada 8 horas * La duracin usual de la terapia es de 7 a 10 das; las infecciones mas severas podran requerir un tratamiento mas largo. En el tratamiento emprico de la neutropenia febril, la duracin usual de la terapia es de 7 das o hasta la resolucin de la neutropenia. DOSIS EN PACIENTES ADULTOS. Terapia emprica en neutropenia febril: La dosis recomendada como terapia emprica para la neutropenia febril es 2 g I.V. cada 8 horas durante 7 das o hasta la resolucin de la neutropenia. Las

necesidades de cefepima debern ser evaluadas frecuentemente en los pacientes en quienes la fiebre se resuelva pero la neutropenia permanezca por ms de 7 das. Infecciones moderadas a severas de la piel y / o tejido subcutneo no complicadas: 2 g I.V. cada 12 horas durante 10 das. Enfermedades abdominales infecciosas, complicadas: 2 g I.V. cada 12 horas durante 7 a 10 das. Neumona moderada a severa: 1 a 2 g I.V. cada 12 horas durante 10 das. ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL TRACTO URINARIO COMPLICADAS Y NO COMPLICADAS. 1. Infecciones del tracto urinario leves a moderadas, complicadas y no complicadas, ocasionadas por E. coli, K. pneumoniae o P. mirabilis (incluyendo pielonefritis): 0.5 a 1 g I.V. cada 12 horas durante 7 a 10 das. La misma dosis deber administrarse por va intramuscular en las infecciones del tracto urinario leves a moderadas ocasionadas por E. coli cuando se considere que la va de administracin intramuscular es la mas apropiada. 2. Infecciones del tracto urinario severas, complicadas y no complicadas, incluyendo pielonefritis: 2 g I.V. cada 12 horas durante 10 das. Algunos investigadores han sugerido que dosis mas elevadas o la administracin mas frecuente (cada 8 horas) podran ser necesarias en infecciones ocasionadas por pseudomonas. VELOCIDAD DE ADMINISTRACIN. a) Los fabricantes recomiendan que la administracin intravenosa de cefepima se realice en un periodo de tiempo de 30 minutos. b) La administracin de una sola dosis de 2 g de cefepima, a una concentracin de 40 mg/ml, administrada en un periodo de tiempo de 3, 5, 10 o 15 minutos fue bien tolerada en 16 voluntarios sanos. Pacientes con insuficiencia renal: En pacientes con funcin renal alterada la dosis de cefepima debe ser ajustada para compensar la menor velocidad de eliminacin renal. La dosis inicial de cefepima en pacientes con alteracin renal

172 Vademcum moderada es la misma que se administra a los pacientes con funcin renal normal. La tabla 2 muestra las dosis de mantenimiento de cefepima recomendadas en los pacientes adultos con insuficiencia renal. Tabla 2 Rgimen de dosis de mantenimiento en pacientes adultos con insuficiencia renal* DEPURACIN DE CREATININA (ml / min) > 50 30 - 50 11 - 29 = 10 Hemodilisis 2 g cada 8 horas 2 g cada 12 horas 2 g cada 24 horas 1 g cada 24 horas 500 mg cada 24 horas 2 g cada 12 horas 1 g cada 12 horas 2 g cada 24 horas 1 g cada 24 horas 1 g cada 24 horas 500 mg cada 24 horas 500 mg cada 24 horas 250 mg cada 24 horas 500 mg cada 24 horas 500 mg cada 24 horas 500 mg cada 12 horas 500 mg cada 24 horas 500 mg cada 24 horas 250 mg cada 24 horas 500 mg cada 24 horas DOSIS DE MANTENIMIENTO RECOMENDADA DOSIS USUAL NO REQUIERE AJUSTE * Modelos farmacocinticos indican que es necesario reducir la dosis en estos pacientes. A los pacientes en hemodilisis que reciben cefepima, sta debe administrarse de la siguiente forma: 1 g como dosis inicial de carga en el primer da de tratamiento, seguida de 500 mg diarios posteriormente. En los das de dilisis cefepima debe administrarse posteriormente a la dilisis y cuando sea posible debe administrarse en el mismo horario de cada da.

Cuando se dispone de slo una medicin de la creatinina srica puede utilizarse la siguiente frmula (ecuacin de Cockcroft y Gault) para calcular la depuracin de creatinina. La creatinina srica debe representar un estado estable de la funcin renal: Hombres: Depuracin de __peso (kg) x (140 edad)__ creatinina (ml/min) = 72 x creatinina srica (mg/dl) Mujeres: 0.85 x el valor calculado utilizando la frmula para hombres. Pacientes en dilisis: En los pacientes sometidos a hemodilisis aproximadamente 68% de la cantidad total de cefepima presente en el organismo al iniciar la dilisis ser eliminada en un periodo de 3 horas de dilisis. En los pacientes sometidos a dilisis peritoneal continua ambulatoria, cefepima debe administrarse a las dosis recomendadas para pacientes con funcin renal normal es decir 500 mg, 1 g 2 g dependiendo de la severidad de la infeccin pero con un intervalo de administracin de cada 48 horas. Nios con insuficiencia renal: Ya que la excrecin urinaria es la ruta de eliminacin primaria de cefepima en los pacientes peditricos debe considerarse un ajuste de la dosis de Cefepima en los pacientes < 12 aos de edad con insuficiencia renal. Una dosis de 50 mg/kg en los pacientes de 2 meses hasta 12 aos de edad y una dosis de 30 mg/kg en los pacientes de 1 a 2 meses de edad, son comparables con una dosis de 2 g en un adulto. Como se recomienda en la Tabla 2, debe utilizarse el mismo incremento en el intervalo entre dosis y/o una reduccin de la dosis. Cuando slo se dispone del valor de la creatinina srica la depuracin de creatinina debe estimarse utilizando cualquiera de los siguientes mtodos: Depuracin de creatinina _____0.55_x_estatura_(centmetros (ml/min/1.73 m2) = creatinina serica (mg/dl) o Depuracin de creatinina _0.52_x_estatura_(centmetros)- 3.6 (ml/min/1.73 m2) = creatinina serica (mg/dl) Insuficiencia heptica: En los pacientes con insuficiencia heptica no se requiere un ajuste de la dosis. Profilaxis en ciruga abdominal (adultos): La dosis recomendada en profilaxis para prevenir infecciones en pacientes sometidos a ciruga abdominal es la siguiente: 60 minutos antes de iniciar la ciruga se debe administrar una dosis de 2 g de cefepima por infusin durante media hora, seguida inmediatamente de 500 mg de metronidazol I.V. La dosis de metronidazol debe ser preparada y administrada de acuerdo a las indicaciones oficiales para [este producto. Debido a la incompatibilidad de cefepima y metronidazol, estos no deben ser mezclados en el mismo contenedor. Se recomienda drenar la lnea intravenosa con un fluido compatible, antes de la infusin del metronidazol. Si el procedimiento quirrgico durara ms de 12 horas se recomienda una segunda administracin de ambos productos 12 horas despus de la administracin inicial. DOSIS EN PACIENTES PEDITRICOS. Terapia emprica en pacientes con neutropenia febril (mayores de 2 meses de edad, hasta 40 kg de peso corporal o menos): 50 mg/kg/dosis I.V. cada 8 horas (dosis mxima 2 g) durante 7 das o hasta la resolucin de la neutropenia. Infecciones moderadas a severas de la piel y/o tejido subcutneo no complicadas (mayores de 2 meses de edad, hasta 40 kg de peso corporal o menos): 50 mg/kg/dosis I.V. cada 12 horas (dosis mxima 2 g) durante 10 das. Meningitis: Se ha utilizado una dosis emprica de 50 mg/kg/ dosis I.V. cada 8 horas en nios de 2 meses a 14 aos de edad,

durante un periodo aproximado de 10 das. Neumona moderada a severa (mayores de 2 meses de edad, hasta 40 kg de peso corporal o menos): 50 mg/kg/dosis I.V. cada 12 horas (dosis mxima 2 g) durante 10 das. ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL TRACTO URINARIO COMPLICADAS Y NO COMPLICADAS. 3. Infecciones del tracto urinario leves a moderadas, complicadas y no complicadas, incluyendo pielonefritis (mayores de 2 meses de edad, hasta 40 kg de peso corporal o menos): 50 mg/kg/ dosis I.V. cada 12 horas (dosis mxima 2 g) durante 7 a 10 das. 4. Infecciones del tracto urinario severas, complicadas y no complicadas, incluyendo pielonefritis (mayores de 2 meses de edad, hasta 40 kg de peso corporal o menos): 50 mg/kg/dosis I.V. cada 12 horas (dosis mxima 2 g) durante 10 das. La experiencia con el uso de Cefepima en pacientes peditricos < 2 meses es limitada. Aunque dicha experiencia se ha obtenido utilizando la dosis de 50 mg/kg los modelos de datos farmacocinticos obtenidos en pacientes > 2 meses de edad sugieren que puede considerarse la administracin de una dosis de 30 mg/kg cada 12 horas o cada 8 horas en pacientes de 1 a 2 meses de edad. La dosis tanto de 50 mg/kg para pacientes mayores de 2 meses como la dosis de 30 mg/kg para pacientes entre 1 y 2 meses de edad son comparables a la dosis de 2 gramos para adultos. La administracin de Cefepima en dichos pacientes debe monitorearse cuidadosamente. La experiencia con la administracin intramuscular en pacientes peditricos es limitada. La dosis mxima no deber exceder la dosis recomendada para los adultos (2 g cada 8 horas). La dosis recomendada en pacientes peditricos (2 meses a 16 aos de edad) de ms de 40 kg en las siguientes indicaciones, son las sealadas a continuacin: Fibrosis qustica: 50 mg/kg (dosis mxima 2 gramos) cada 8 horas fue utilizada en el tratamiento de las exacerbaciones broncopulmonares agudas de la fibrosis qustica. Dosis en insuficiencia heptica: No es necesario realizar ajustes de la dosis de Cefepima en pacientes con disfuncin heptica. Pacientes con insuficiencia renal: En pacientes con funcin renal alterada la dosis de cefepima debe ser ajustada para compensar la menor velocidad de eliminacin renal. La dosis inicial de cefepima en pacientes con alteracin renal moderada es la misma que se administra a los pacientes con funcin renal normal. AJUSTE DE LA DOSIS DURANTE LA DILISIS. 1. Hemodilisis: Durante una sesin de hemodilisis de 3 horas, el 68 % de la dosis de Cefepima es removido. Una dosis suplementaria, igual a la dosis inicial es recomendada despus de la dilisis. 2. Dilisis peritoneal: En los pacientes con dilisis peritoneal ambulatoria continua, la dosis normal recomendada deber ser administrada cada 48 horas. Preparacin y administracin de las soluciones: El polvo de

173 Vademcum Cefepima se reconstituye utilizando los volmenes de diluyentes que se especifican en la tabla 3; despus de la tabla se describen los diluyentes que deben utilizarse. Tabla 3 Preparacin de las soluciones de Cefepima Va de administracin Intravenosa Frasco mpula de 500 mg Frasco mpula de 1 g Frasco mpula de 2 g Intramuscular Frasco mpula de 500 mg Frasco mpula de 1 g Frasco mpula de 2 g Volumen de diluyente que debe aadirse (ml) 5 10 10 1.3 2.4 2.4 Volumen disponible aproximado (ml) 5.6 11.3 12.5 1.8 3.6 4.8 Concentracin aproximada de Cefepima (mg/ml) 100 100 200 385 417 834 Administracin intravenosa (I.V.): La va de administracin intravenosa es recomendable para los pacientes con infecciones severas o que ponen en peligro la vida particularmente si existe la posibilidad de choque. Para la administracin intravenosa directa Cefepima debe reconstituirse con agua inyectable estril, solucin de dextrosa al 5% o con solucin salina al 0.9% utilizando los volmenes de diluyentes descritos en la tabla 3. La solucin resultante debe inyectarse directamente en la vena en un periodo de 3 a 5 minutos o en la sonda del equipo de administracin mientras el paciente recibe una solucin I.V. compatible. Para la infusin I.V. el frasco mpula de 500 mg, 1 2 g de

Cefepima debe reconstituirse en la forma descrita para la administracin I.V. directa y posteriormente aadir la cantidad apropiada de la solucin resultante a un contenedor I.V. con uno de los fluidos I.V. compatibles que se describen en compatibilidad y estabilidad. La solucin resultante debe administrarse en un periodo de aproximadamente 30 minutos. Administracin intramuscular (I.M.): Cefepima debe reconstituirse con uno de los siguientes diluyentes utilizando los volumenes que se especifican en la tabla 3: Agua inyectable estril, solucin salina al 0.9%, o solucin glucosada al 5%, y administrarse mediante inyeccin intramuscular profunda en una masa muscular grande (como el cuadrante superior externo del glteo mayor). En un estudio farmacocintico se administraron dosis de hasta 1 g (volumenes < 3.1 ml) en un solo sitio; la dosis mxima I.M. (2 g/6.2 ml) se administr en dos sitios distintos. Aunque Cefepima puede reconstituirse con clorhidrato de lidocana al 0.5% o al 1.0% generalmente no es necesario ya que cefepima produce poco dolor o bien no produce dolor en absoluto despus de la administracin I.M. COMPATIBILIDAD Y ESTABILIDAD. Administracin intravenosa: Cefepima es compatible a concentraciones de 1 a 40 mg/ml con uno de los siguientes fluidos para infusin: Solucin salina al 0.9%, solucin glucosada al 5%, solucin glucosada al 10%, lactato de sodio 1/6 M, solucin de cloruro de sodio al 0.9% con glucosa al 5%, solucin de Ringer lactado con glucosa al 5%. Dichas soluciones son estables hasta por 24 horas a temperatura ambiente (no ms 8C). de 30C), o durante 7 das bajo refrigeracin (2 Las soluciones de Cefepima al igual que la mayora de los antibiticos betalactmicos no deben combinarse con soluciones que contengan metronidazol, vancomicina, gentamicina, sulfato de tobramicina o sulfato de netilmicina ya que son fsica o qumicamente incompatibles. Sin embargo, cada uno de estos antibiticos puede administrarse por separado cuando est indicado un tratamiento concomitante con cefepima. Inyeccin intramuscular: Cefepima reconstituido segn las especificaciones (que aparecen en la tabla 3) es estable por 24 horas a temperatura ambiente o por 7 das bajo refrigeracin utilizando los siguientes diluyentes: Agua inyectable estril, solucin salina al 0.9%, solucin de dextrosa al 5%, o clorhidrato de lidocana al 0.5% o al 1%. Nota: Los frmacos parenterales deben revisarse a simple vista con el objeto de detectar la presencia de partculas antes de su administracin; Cefepima no deber utilizarse en caso de detectar la presencia de partculas. Como ocurre con otras cefalosporinas el color del polvo y la solucin de Cefepima puede oscurecerse al almacenarse, sin embargo, esto no afecta su potencia. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: En caso de sobredosis severa especialmente en los pacientes con insuficiencia renal, la hemodilisis ayuda a retirar cefepima del organismo; la dilisis peritoneal no es til en estos casos. Ha ocurrido sobredosificacin accidental cuando se administran dosis elevadas en pacientes con funcin renal alterada. (Vase Dosis y va de administracin, Precauciones generales y Reacciones secundarias y adversas). Los sntomas de sobredosis incluyen encefalopata (disturbios de la conciencia incluyendo confusin, alucinacin, estupor y coma) mioclonus, convulsiones y excitabilidad neuromuscular.

PRESENTACIN: Cada frasco mpula con polvo contiene: Clorhidrato monohidratado de cefepima equivalente a 500 mg, 1 g y 2 g de cefepima. Cada ampolleta con diluyente contiene: Agua inyectable 3 ml, 5 ml 10 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C en lugar seco. Protjase de la luz. Hecha la mezcla el producto se conserva 24 horas a temperatura ambiente a no ms de 30C 7 das en refrigeracin de 2- 8 C. No se congele. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se administre si la solucin no es transparente si contiene partculas en suspensin o sedimentos o si el cierre ha sido violado. No se deje al alcance de los nios. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 378M2008 SSA IV IPP-A: KEAR-07330021830393/R 2008 INC ARDEL ACARBOSA Tabletas 50 mg FRMULA: Cada tableta contiene: Acarbosa 50 mg Excipiente cbp una tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: Incardel est indicado como monoterapia o en combinacin con otros hipoglucemiantes orales, en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, cuando no se consigue un buen control de la glucosa solamente con dieta y ejercicio. Tambin est indicado como tratamiento coadyuvante a la insulina, la dieta y el ejercicio en los pacientes con diabetes tipo 1. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La acarbosa es un medicamento que reduce la absorcin de almidn, dextrina y disacridos a nivel intestinal al inhibir el efecto de la alfa-glucosidasa, enzima que se localiza en la parte exterior de las microvellosidades del borde en cepillo de las clulas epiteliales del intestino, cuya funcin es desdoblar los

174 Vademcum oligosacridos en azcares simples. La inhibicin de esta enzima provoca que la absorcin de los carbohidratos se torne lenta, ocasionando una reduccin de las hiperglicemias postprandiales. Acarbosa es un medicamento que se absorbe poco (0.7 a 2%). El metabolismo se lleva a cabo en el intestino por medio de las bacterias y las enzimas digestivas. Se elimina principalmente a travs de las heces (51%) y solo un 2% por la va renal. CONTRAINDICACIONES: Acarbosa est contraindicado en aquellas personas con hipersensibilidad a la frmula, as como en personas que cursen con cetoacidosis diabtica o con periodos de ayuno prolongado. As mismo, acarbosa no debe utilizarse en pacientes con alteraciones crnicas que condicionen cuadros de mala absorcin, mala digestin, obstruccin intestinal o colitis ulcerativa. PRECAUCIONES GENERALES: Debe utilizarse con precaucin en pacientes con insuficiencia renal grave o crnica. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA: No existen estudios que apoyen la utilizacin de acarbosa en mujeres embarazadas, por lo que no se recomienda su uso. Incardel se ha demostrado en estudios en animales que se excreta por leche materna, por lo que no se recomienda su uso. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los principales efectos secundarios se relacionan con la presencia de oligosacridos en intestino grueso, lo que ocasiona mala absorcin, distensin abdominal, meteorismo, flatulencia e incluso diarrea. Se ha reportado en algunas ocasiones cuadros de anemia secundaria a la disminucin en la absorcin de hierro a nivel intestinal. Pueden presentarse casos raros de urticaria, eritema y exantemas cutneos, hipoglicemia al usarse conjuntamente con hipoglicemiantes orales y/o insulina. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Acarbosa por si sola, no se relaciona con cuadros de hipoglicemia, pero cuando se utiliza en combinacin con otros hipoglucemiantes, como las sulfonilureas o la insulina puede potenciar el efecto de estos, por lo que en algunas ocasiones es necesario un ajuste de dosis. Los preparados de enzimas digestivas, anticidos y absorbentes intestinales pueden disminuir el efecto de Incardel. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Puede presentarse elevacin de las transaminasas sin acompaarse de sintomatologa con dosis arriba de 600 mg/da, por lo que es recomendable realizar un monitoreo de dichas enzimas de forma peridica. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Hasta la fecha no existen estudios que relacionen el uso de Incardel con efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis o con alteraciones de la fertilidad. DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN: Se recomienda administrar Incardel a una dosis de 50 mg con cada comida, con incrementos de 50 mg/da cada 4-6 semanas sin exceder de 300 mg/da hasta alcanzar los niveles de glucosa

deseados. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Las manifestaciones clnicas ocasionadas por una sobredosis o ingesta accidental son principalmente gastrointestinales. Se debe suspender el medicamento y dar tratamiento sintomtico de sostn. Se recomienda evitar la ingesta de carbohidratos durante las siguientes 8 hrs. PRESENTACIN: Caja con 30 tabletas de 50 mg cada una. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se use en el embarazo y la lactancia. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 547M2002 SSA IPP-A: KEAR-113245/R2002 Indam id CLINDAMICINA Solucin inyectable FRMULA: La ampolleta contiene: Fosfato de clindamicina equivalente a 300 mg, 600 mg de clindamicina. Vehculo cbp 2 ml 4 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Indamid est indicada como terapia de primera eleccin en el tratamiento de neumonas, incluyendo las infecciones serias del tracto respiratorio bajo, tales como: infecciones secundarias a enfisema, neumonitis y absceso pulmonar, causadas por organismos anaerobios. Indamid est indicada como terapia de segunda eleccin en el tratamiento de la neumona, causada por cepas susceptibles de neumococos, estafilococos y estreptococos. Indamid tiene una buena actividad contra una amplia gama de bacterias anaerobias grampositivas susceptibles, los cuales incluyen a: Eubacterium, Propionibacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, y muchas cepas del Clostridium perfringens y Clostridium tetani. Entre los anaerobios gram negativos susceptibles a Indamid estn el Fusobacterium spp. (aunque el Fusobacterium varium es usualmente resistente), la Veillonela y los Bacteroides spp. incluyendo el grupo Bacteroides fragilis. Los hongos, las levaduras y los virus son resistentes al Indamid, sin embargo, se ha reportado que Indamid tiene algo de actividad antiprotozoaria contra el Toxoplasma gondii y Plasmodium. Los tratamientos aceptados con Indamid son: infecciones seas y articulares, infecciones plvicas de la mujer, infecciones intra-abdominales, septicemia bacteriana causada por organismos anaerobios, infecciones cutneas y de tejidos blandos. Indamid es utilizada en el tratamiento de actinomicosis, babesiosis, erisipela, malaria, en combinacin con quinina o cloroquina en el tratamiento de malaria resistente causada por el Plasmodium falsiparum o en pacientes para quienes la terapia estndar est contraindicada (por ejemplo, nios, mujeres embarazadas y

alrgicos a las sulfas). Indamid tambin est indicada en el tratamiento de la otitis media crnica supurativa, en infecciones causadas por Pneumocystis carinii en combinacin con primaquina, que es utilizada en la neumona por este patgeno en pacientes que no responden o son intolerantes a la terapia

175 Vademcum estndar. Indamid en combinacin con la pirimetamina se utiliza en el tratamiento de sinusitis y toxoplasmosis del Sistema Nervioso Central (SNC) en pacientes que no responden o son intolerantes a la terapia estndar (no todas las especies de cepas de un organismo pueden ser susceptibles a Indamid). FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La clindamicina ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de infecciones causadas por bacterias anaerobias susceptibles. La clindamicina es un antibitico congnere de la lincomicina con accin primordialmente bacteriosttica contra microorganismos aerobios gram positivos y una amplia gama de bacterias anaerobias y cepas susceptibles de Chlamydia trachomatis. El fosfato de clindamicina se une a la sub-unidad 50s de los ribosomas bacterianos en forma similar a los macrlidos tales como la eritromicina, inhibe las fases tempranas de la sntesis de protenas. La accin de la clindamicina es predominantemente bacteriosttica, aunque las concentraciones elevadas pueden ser altamente bactericidas contra cepas susceptibles al medicamento. La Clindamicina se absorbe casi por completo por la va oral. Una hora despus de la administracin por va oral de una dosis de 150 mg de clindamicina se presentan concentraciones de 2 a 3 g/ml. Se han reportado concentraciones plasmticas mximas de 6 y 9 g/ml despus de una dosis de 300 y 600 mg del medicamento, respectivamente. El fosfato de clindamicina es rpidamente hidrolizado posterior a su administracin, para proporcionar clindamicina libre. El fosfato de clindamicina se distribuye ampliamente en los tejidos del organismo incluyendo el seo, pero no alcanza al lquido cefalorraqudeo en concentraciones significativas. Despus de la administracin parenteral (intramuscular) las cifras mximas en plasma aparecen despus de 3 horas en el adulto y despus de una hora en los nios. Fcilmente atraviesa la placenta y es excretada en la leche materna. En la bilis ocurren altas concentraciones. Se acumula en los leucocitos polimorfonucleares y macrfagos. La unin a protenas plasmticas en la circulacin es superior al 90%. La vida media es de 2 a 3 horas, aunque sta puede prolongarse en los recin nacidos de pretrmino y en pacientes con trastornos renales severos. La clindamicina se metaboliza en el hgado. Los metabolitos activos N-dimetil y sulfxidos y tambin algunos otros metabolitos inactivos se excretan por orina y bilis. Aproximadamente el 10% de la clindamicina administrada se excreta intacta por la orina y solo una pequea cantidad en heces, sin embargo, su actividad antimicrobiana persiste en los excrementos durante cinco das o ms, despus de interrumpir la aplicacin parenteral del antibitico. La clindamicina se inactiva por metabolismo hasta la formacin de N-demetilclindamicina y sulfxido de clindamicina que se excretan por orina y bilis. La excrecin es lenta y tiene lugar durante varios das. La clindamicina no se elimina por hemodilisis o dilisis peritoneal. La acumulacin del antibitico se observa en individuos con insuficiencia heptica grave, haciendo necesario realizar ajustes en la dosis. Farmacocintica en pacientes con SIDA: Se ha reportado que la clindamicina tiene una biodisponibilidad

ms alta, depuracin plasmtica ms baja y un volumen de distribucin mayor en pacientes con SIDA que en voluntarios sanos. CONTRAINDICACIONES: Indamid est contraindicado en aquellos pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a la clindamicina, a la lincomicina o a la doxorubicina. PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS GENERALES: Indamid no debe administrarse a pacientes hipersensibles a este medicamento o a los medicamentos estrechamente ligados con el. Se debe retirar la aplicacin de Indamid y se recomienda tener precaucin en aquellos pacientes atpicos con trastornos severos renales o hepticos que puedan requerir ajuste de dosis. Se han recomendado pruebas peridicas de la funcin heptica y pruebas sanguneas en aquellos pacientes que reciben una terapia prolongada o en nios. Indamid se excreta en la leche materna y por lo tanto debe evitarse la lactancia durante la terapia con este medicamento. Ya que se ha reportado que Indamid posee actividad bloqueadora neuromuscular, debe utilizarse con cautela con aquellos medicamentos que tienen una actividad similar. Indamid NO debe administrarse en forma directa si se utiliza la va intravenosa, debe diluirse antes de su administracin (ver tabla de diluciones). PRECAUSIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Indamid atraviesa la barrera placentaria y puede concentrarse en el hgado fetal, sin embargo, no se han documentado problemas en humanos. Indamid se excreta a travs de la leche materna. El riesgobeneficio debe ser considerado cuando existan problemas mdicos de importancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Se reporta que la terapia con Indamid produce diarrea en un 2 a un 20%; en algunos pacientes puede desarrollarse colitis severa pseudomembranosa asociada a antibiticos y esto ha resultado ser fatal. Este sndrome puede desarrollarse durante la terapia o hasta varias semanas despus de haber suspendido el tratamiento. Parece deberse a toxinas producidas por Clostridium spp, especialmente a Clostridium difficile, se presenta con mayor frecuencia en mujeres y en pacientes geritricos. Otros efectos gastrointestinales reportados con el uso de Indamid incluyen nusea, vmito, dolor abdominal, calambres y un sabor metlico desagradable despus de dosis altas. Han ocurrido reacciones poco frecuentes de hipersensibilidad, incluyendo erupciones cutneas, urticaria y muy raramente anafilaxia. Otros efectos adversos incluyen la leucopenia transitoria u ocasionalmente agranulocitosis, eosinofilia, trombocitopenia, eritema multiforme, poliartritis y anomalas en las pruebas de funcin heptica; en algunos casos se han reportado ictericia manifiesta y lesin heptica leve. Despus de la administracin intravenosa de Indamid puede ocurrir tromboflebitis en el sitio de aplicacin. Muy raramente se menciona que Indamid tiene una actividad bloqueadora neuromuscular que puede llegar a causar depresin respiratoria post-quirrgica. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Las siguientes interacciones de medicamentos y/o problemas relacionados han sido seleccionadas sobre la base de su significado clnico potencial. Indamid al parecer es fsicamente incompatible con difenilhidantona, barbitricos, aminofilina,

gluconato de calcio y sulfato de magnesio. La administracin de clindamicina junto con ampicilina, cloramfenicol o eritromicina no es recomendable debido a que se presenta competitividad del sitio de accin. El uso concomitante de clindamicina y agentes bloqueadores neuromusculares tales como anestsicos inhalados de hidrocarbono, antimiastnicos o analgsicos opiceos debe evitarse debido a que puede potenciarse la actividad bloqueadora neuromuscular, pudiendo llegar a ocasionar depresin respiratoria. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Se ha encontrado que Indamid puede ocasionar una alteracin transitoria en la frmula blanca y un aumento de los niveles de fosfatasa alcalina srica, tanto pirvica (TGP) como oxalactica (TGO).

176 Vademcum PRECAUCION EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Los estudios en animales tratados con Indamid a largo plazo no demostraron evidencia de alteraciones carcinognicas, mutagnicas, teratognicas y sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin es intravenosa o intramuscular y la dosis deber determinarse dependiendo de las condiciones del paciente, la severidad de la infeccin y la susceptibilidad del microorganismo causal. EN ADULTOS: Se recomienda Indamid en solucin inyectable para administracin intravenosa o intramuscular, a razn de 300-600 mg 3 4 veces al da, sin sobrepasar 900 mg tres veces al da, en infecciones del tracto gastrointestinal e infecciones plvicas no complicadas. El tratamiento de infecciones por estreptococo -hemoltico debe continuarse durante al menos 10 das. EN NIOS MAYORES DE UN MES DE EDAD: Se recomienda Indamid a razn de 20 a 40 mg/kg/da dividido en 3 4 dosis iguales. EN NIOS MENORES DE UN MES DE EDAD: Se recomienda Indamid a razn de 15 a 20 mg/kg/da dividido en 3 4 dosis iguales. La dosis mnima se recomienda para recin nacidos prematuros. *Tratamiento de la Babesiosis: Debe administrarse Indamid por va intravenosa de 300 a 600 mg 4 veces al da concomitantemente con 650 mg de quinina oral 3 a 4 veces al da durante un total de 7 a 10 das. *Tratamiento de Encefalitis Toxoplsmica: Administrar Indamid por va intravenosa a dosis de 1200 mg a 4800 mg por da, dividido en 3 o 4 dosis. El tratamiento debe ser administrado conjuntamente con pirimetamina a razn de 50 a 100 mg por da, va oral. La duracin aproximada de la terapia es de 8 a 10 semanas. Cuando se administran dosis mayores de pirimetamina debe administrarse cido folnico de 10-20 mg/da. *Tratamiento de Neumona por Pneumocystis carinii en pacientes con SIDA: Se recomienda la administracin de Indamid por va intravenosa a una dosis de 2400-2700 mg por da, dividido en 3 4 dosis concomitantemente con 15-30 mg de primaquina por va oral una vez al da durante 3 semanas. *Dilucin: La concentracin de Indamid en el diluyente no debe exceder de 18 mg por ml y la infusin no debe exceder de 30 mg por minuto, por lo que la siguiente tabla es una gua recomendada: DOSIS DILUYENTE TIEMPO 300 mg 50 ml 10 min. 600 mg 50 ml 20 min. 900 a 1200 mg 50 a 100 ml 30 a 40 min. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Hasta la fecha no existen reportes de intoxicacin aguda con Indamid. PRESENTACIONES:

Caja con una dos ampolletas con 300 mg/2 ml. Caja con una dos ampolletas con 600 mg/4 ml. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. LEYENDAS DE PROTECCIN: No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. Si no se administra todo el producto, deschese el sobrante. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos. El uso de este medicamento durante el embarazo y la lactancia, queda bajo la responsabilidad del mdico. Marca Registrada. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 471M2000 SSA IPP-A: KEAR-03361201590/RM2003 Infalet CIDO ASCRBICO Solucin inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: cido ascrbico 1 g Vehculo cbp 10 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Infalet est indicado como preventivo o en el tratamiento de estados que cursan con deficiencia intensa de cido ascrbico como el escorbuto. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El cido ascrbico es considerado una vitamina hidrosoluble (vitamina C) que es necesaria para la formacin y la reparacin del colgeno. Es oxidado, de forma reversible a cido dehidroascrbico, estando ambas formas implicadas en las reacciones de oxidoreduccin. La vitamina C participa en el metabolismo de la tirosina, carbohidratos, norepinefrina, histamina, fenilalanina y hierro. Otros procesos que requieren del cido ascrbico son la sntesis de lpidos, de protenas y de carnitina; hidroxilacin de la serotonina y mantenimiento de la integridad de los vasos sanguneos. La vitamina C tambin regula la distribucin y almacenamiento del hierro evitando la oxidacin del tetrahidrofolato. El cido ascrbico potencia el efecto quelante de la desferoxamina durante el tratamiento crnico con este frmaco para el tratamiento de la intoxicacin por hierro. En condiciones normales, un individuo sano almacena 1.5 g de cido ascrbico que se renueva diariamente en 40 a 60 mg. Su distribucin es muy amplia principalmente a travs de los compartimientos solubles en agua, pero las mayores concentraciones se observan en los tejidos glandulares. La mayor parte del cido ascrbico se oxida de forma reversible a cido dehidroascrbico, siendo el resto transformado en metabolitos inactivos que se excretan en la orina como cido decetogulnico, ascorbato 2-sulfato, cido oxlico y metil ascorbato. El umbral de excrecin renal para el cido ascrbico es de aproximadamente 1.4 mg/dL de plasma. La velocidad de excrecin por va urinaria del cido L-ascrbico se incrementa de acuerdo al aumento de la concentracin en plasma del mismo. Cuando existe un exceso de cido ascrbico en el organismo, se elimina sin metabolizar. El cido ascrbico es filtrado por hemodilisis. CONTRAINDICACIONES: Infalet est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al cido ascrbico y a los componentes de la frmula,

insuficiencia renal, gota, lcera pptica y cistinuria. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Las concentraciones plasmticas en el cordn umbilical son 2 a 4 veces mayores que las presentes en la sangre materna. No se han documentado problemas bajo una ingesta normal en vitamina C, pero la administracin de grandes dosis durante el embarazo ha provocado escorbuto en el neonato. De esta forma,

17 Vademcum el uso prolongado de dosis altas puede ocasionar un aumento del metabolismo de la vitamina C, pudindose originar escorbuto cuando la ingesta diaria vuelve a la normalidad. El cido ascrbico se excreta en la leche materna en concentraciones 2 a 3 veces mayores que las presentes en la sangre de la madre. No se han reportado alteraciones durante la lactancia cuando se sigue un rgimen de ingesta normal de vitamina C. Sin embargo, dosis elevadas y repetidas pueden ocasionar un aumento del metabolismo del cido ascrbico en el nio que originen escorbuto cuando la ingesta se vuelva a normalizar. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS Se pueden presentar nuseas, fatiga, dolor de cabeza, insomnio y somnolencia. La administracin intravenosa demasiado rpida puede causar mareo o desmayo, nuseas y sensacin de debilidad. Dosis crnicas en exceso de vitamina C aumentan la probabilidad de formacin de clculos renales de oxalato en pacientes con historia de nefrolitiasis, hiperoxaluria u oxalosis. La administracin de grandes dosis de cido ascrbico puede ocasionar anemia hemoltica en pacientes con deficiencia en G6PD (glucosa-6-fosfato deshidrogenasa). Debido a que el cido ascrbico puede aumentar el riesgo de una toxicidad por hierro en pacientes con hemocromatosis, se deber limitar la dosis a no ms de 500 mg/da En algunos casos, muy raros, se ha asociado la ingesta de grandes dosis de cido ascrbico con arritmias fatales en pacientes con sobrecargas de hierro. Los pacientes con anemias como la sideroblstica y la talasemia, pueden mostrar una reduccin de la absorcin de hierro durante un tratamiento con grandes dosis de cido ascrbico, pudiendo aparecer crisis en casos de anemia falciforme. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La acidificacin urinaria producida por la vitamina C puede facilitar la precipitacin de cristales con la administracin simultnea de sulfonamidas y sus metabolitos (cristaluria). A dosis altas, el cido ascrbico puede bajar el pH urinario causando la reabsorcin tubular de muchos compuestos cidos. Por el contrario, los compuestos bases pueden mostrar una reabsorcin reducida. En grandes dosis, el cido ascrbico puede acelerar la excrecin renal de la mexiletina. El cido ascrbico, por sus propiedades antioxidantes mantiene el hierro como hierro ferroso y, por lo tanto aumenta la absorcin de este elemento, aumento que puede llegar a ser del 10% y que ocurre con grandes dosis de vitamina C, de 500 mg o mayores. Se ha observado que la administracin concomitante de cido ascrbico en dosis de 2 g reduce substancialmente las Areas Bajo la Curva (AUCs) del propanolol, disminuyendo tambin su efecto bradicrdico. Debido a que al mismo tiempo se ha observado una reduccin en la excrecin de los metabolitos del propanolol, se ha sealado que el cido ascrbico probablemente reduce la biodisponibilidad de este beta-bloqueador. Existen informes que describen que grandes dosis de cido ascrbico (ms de 5 g/da) pueden reducir los efectos anticoagulantes de la warfarina. No obstante, no parecen necesarias intervenciones clnicas a menos que se consuman grandes dosis de cido ascrbico. El cido ascrbico puede influir sobre la intensidad y duracin de accin de la bihidroxicumarina

ALTERACIN EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: La administracin de ms de 500 mg diarios de vitamina C en pacientes diabticos puede ocasionar resultados errneos en las pruebas de glucosa (mtodo de la glucosa-oxidasa). No se debe administrar cido ascrbico en un periodo entre 48-72 horas previas a realizar pruebas basadas en aminas para la deteccin de sangre oculta en heces debido a que se pueden presentar resultados falsos-negativos. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado efectos sobre la carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni sobre la fertilidad en relacin con el cido ascrbico. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin es por infusin intravenosa en soluciones de gran volumen o en las mezclas de nutricin parenteral. La adicin de cido ascrbico a la mezcla deber realizarse justamente antes de la administracin. Para el tratamiento del escorbuto: Adultos: 100 250 mg de 1 a 2 veces al da. Se han llegado a utilizar dosis ms elevadas en el escorbuto. Pacientes con Nutricin Parenteral Total: Para prevenir la deficiencia en vitamina C en pacientes bajo nutricin parenteral total: 100 mg/da. Se recomienda que despus de una semana se realicen ajustes en las dosis de acuerdo a los requerimientos diarios de cada caso en particular. Las dosis totales calculadas semanalmente pueden ser administradas divididas en dosis diarias o en dos dosis por semana. Pacientes especiales: Los pacientes con disfuncin heptica: no requieren ajustes en las dosis. Pacientes con disfuncin renal: no parecen ser necesarios reajustes en la dosis. Hemodilisis intermitente: a pesar de que no se requieren ajustes de la dosis en la hemodilisis intermitente, no se recomiendan dosis superiores a los 200 mg/da. Los nios de pretrmino con nutricin parenteral generalmente requieren dosis de 25 mg/kg por da. En general se recomienda no exceder de 6 g de cido ascrbico por da. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosificacin puede causar mareo, nuseas, sensacin de debilidad y aumento de la probabilidad de formacin de clculos renales de oxalato en pacientes con antecedentes de nefrolitiasis, hiperoxaluria u oxalosis. Es de esperarse que los sntomas cedan con la administracin de terapia de sostn que incluya hidratacin y si se requiere, hemodilisis. PRESENTACIN: Caja con 6 ampolletas de 10 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. Protjase de la luz dentro de su empaque. LEYENDAS DE PROTECCIN: Lase instructivo anexo. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta

mdica. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 005V2005 SSA IV IPP-A: HVAR-06330022100046/RM 2006 Inhepa r HEPARINA Solucin Inyectable FRMULA: Cada frasco mpula contiene: 1 000 UI/ml 1 000 UI/ml 5 000 UI/ml Heparina sdica equivalente a 1 000 UI, 10 000 UI, 25 000 UI

178 Vademcum de Heparina. Vehculo cbp 1 ml, 10 ml, 5 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: INHEPAR es el anticoagulante de eleccin cuando se requiere un efecto inmediato: Es til en la trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, tromboembolismo arterial, en la coagulacin intravascular diseminada, como profilctico del tromboembolismo arterial y cerebral, en la circulacin extracorprea, en las transfusiones sanguneas, en el infarto agudo del miocardio y en general en los estados en que haya una coagulacin sangunea aumentada y en aquellos en los cuales se deba alterar la coagulacin sangunea. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La heparina acta sobre los factores intrnsecos y extrnsecos de la coagulacin para potenciar la accin inhibitoria de la antitrombina III sobre varios factores activados de la coagulacin, incluyendo la trombina (factor IIa) y los factores IXa, Xa, XIa y XXIIa, formando un complejo y cambiando la molcula de antitrombina III. La heparina tambin acelera la formacin de un complejo de antitrombina III-trombina, por lo que inactiva la trombina y previene la conversin de fibringeno a fibrina; de esta forma, previene el aumento de trombos. As mismo, la heparina tambin previene la formacin de un cogulo de fibrina estable mediante la inhibicin de la activacin del factor estabilizante de la fibrina mediante la trombina. La heparina no tiene actividad fibrinoltica. La dosis mxima de heparina prolonga el tiempo parcial de tromboplastina, el tiempo de trombina, el tiempo de coagulacin de la sangre total y el tiempo de coagulacin activada de sangre total. La heparina se une en una gran proporcin a las lipoprotenas sricas de baja densidad y en menor proporcin a las globulinas y al fibringeno. El metabolismo se realiza a nivel heptico, sin embargo, es eliminado de la sangre a travs del sistema retculoendotelial. Tiene una vida media que vara de 1 a 6 horas y puede aumentar en pacientes con insuficiencia renal, disfuncin heptica y con la obesidad. El inicio de su accin cuando es aplicada por va intravenosa es inmediata y cuando la va de administracin es subcutnea, la accin inicia 20 a 60 minutos despus. La heparina es eliminada por va renal, generalmente como metabolitos. Sin embargo, cuando se administran dosis altas hasta un 50% puede ser excretada en orina sin cambios. La heparina no es eliminada por la hemodilisis. CONTRAINDICACIONES: La heparina no deber utilizarse cuando existan las alteraciones siguientes: Amenaza de aborto, aneurisma cerebral o disecante de la aorta, hemorragia cerebrovascular, hemorragia activa incontrolable, hipertensin severa no controlada. Las siguientes son contraindicaciones relativas: Anestesia regional o lumbar, discrasias sanguneas (trombocitopenia, hemofilia, etc.), parto reciente, diabetes mellitus severa, endocarditis bacteriana subaguda, lcera gastroduodenal, DIU anticonceptivo, neurociruga reciente o cercana, pericarditis o derrame pericrdico, radioterapia, alteracin heptica o renal, trauma severo, ingestin de salicilatos u otros anticoagulantes. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: La heparina no atraviesa la placenta y no se excreta en la leche materna y es el anticoagulante de eleccin para uso en

el embarazo. Sin embargo, se recomienda guardar las debidas precauciones debido a la posibilidad de hemorragia en la madre. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Hemorragia, fiebre, anafilaxia, cuando se utiliza a largo plazo puede provocar alopecia y osteoporosis. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Los siguientes medicamentos causan interaccin con la heparina: Corticosteroides, corticotrofina, cido etacrnico, salicilatos, anticoagulantes derivados de la cumarinia o de la indandiona, antihistamnicos, glocsidos digitlicos, nicotina, tetraciclina, analgsicos anti-inflamatorios no esteroideos, sulfinpirazona, azlocilina, carbenicilina, dextrn, dipiridamol, valproato semisdico, piperacilina, ticarcilina, cido valproico, cefamandol, cefoperacina, cefolactam, cloroquina, propiltiuracilo, probenecid, estreptoquinasa, uroquinasa. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: La heparina puede causar alteraciones en las siguientes determinaciones: Prueba de captacin de fibringeno I 125, tiempo de protrombina, TGP y TGO, prueba de la sulfobromoftalena, pruebas de la funcin tiroidea, concentracin plasmtica de cidos grasos libres, triglicridos y colesterol. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, TERATOGNESIS, MUTAGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Los pacientes que reciben heparina presentan aumento de la TGO y TGP an sin patologa, por lo cual no se debern malinterpretar resultados ni entorpecer otros diagnsticos. Algunos pacientes por su estado pueden requerir que se les practique determinacin de la coagulacin sangunea, determinaciones de hematcrito, recuento de plaquetas, deteccin de sangre oculta en heces. A la fecha no existen estudios adecuados que sealen efectos de carcinognesis, teratognesis, mutagnesis, ni de alteraciones de la fertilidad realizados con heparina. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La dosificacin de la heparina deber hacerse en forma individualizada de acuerdo a los resultados laboratoriales, no obstante enseguida, se seala una gua para la administracin. *Nios: En forma inicial: 50 unidades/kg de peso (I.V. por venoclisis), para el mantenimiento: 100 unidades/kg de peso (I.V. por venoclisis) cada 4 horas o bien 20,000 UI/m2/24 horas en infusin continua. * Adultos: Ciruga cardaca y de grandes vasos con circulacin extracorprea: De 150 a 400 Unidades/kg de peso, va I.V. por venoclisis. Profilaxis del Tromboembolismo Postoperatorio y Embolismo pulmonar: 5000 unidades, 2 horas antes de la ciruga y 5000 unidades cada 8 12 horas hasta el sptimo da o hasta la deambulacin del paciente. En estos casos, la aplicacin se hace va subcutnea profunda (intragrasa), empleando una aguja calibre 25 26. SOBREDOSIS: La sobredosis se manifiesta como sangrado nasal, petequias, sangre fresca en orina, en heces fecales o en la heridas. El sulfato de protamina al 1% neutraliza el efecto de la heparina. La aplicacin se hace en forma lenta en un periodo de 10 minutos. Nunca se utilicen ms de 50 mg. Cada mg de sulfato de protamina neutraliza aproximadamente 10 unidades de heparina. PRESENTACIONES:

Caja con 20 frascos mpula de 1 ml con 1000 UI por ml. Frasco mpula de 10 ml con 1000 UI por ml. Frasco mpula de 5 ml con 5000 UI por ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a no ms de 25% C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. El uso de este medicamento durante el embarazo y la lactancia, queda bajo la responsabilidad del mdico. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 177M90 SSA IV IPP-A: KEAR-308375/RM99

179 Vademcum Inmunex Dieta Inmunomoduladora Solucin Inyectable Para pacientes donde se presenta un periodo de inmunosupresin secundario a estrs metablico con o sin malnutricin FORMA FARMACEUTICA Y FORMULACION: Cada sobre con 123 g proporciona: Caloras totales 500 Kcal. No proteicas 340 Kcal L-Arginina 7.0 g L-Glutamina 5.7 g L-Leucina 3.6 g L-Isoleucina 2.7 g L-Valina 3.7 g ___________________________________________ Vitamina A (betacaroteno) 1333 U.I Vitamina B6 (clorhidrato de piridoxina) 5.0 mg Vitamina B12 (cianocobalamina) 1.5 mcg Vitamina C (cido ascrbico) 30 mg Vitamina D3 (colecalciferol) 100 U.I. Vitamina E (acetato de Di alfa tocoferol) 25 U.I. Vitamina K1 (fotomenadiona) 20 mcg Vitamina B1 (mononitrato de tiamina) 0.38 mg Vitamina B2 (riboflavina) 0.43 mg Vitamina B9 (cido flico) 100 mcg Vitamina B8 ( biotina) 75.0 mcg Niacinamida (niacina) 5.0 mg __________________________________________ Cloruro de sodio 730 mg Fosfato monoclcico 430 mg Sodio 290 mg Potasio 530 mg __________________________________________ Cloruro 444 mg Fluoruro 380 mcg Fluoruro de sodio 0.84 mg __________________________________________ Gluconato Ferroso equivalente a 5.0 mg de fierro Yoduro de potasio equivalente a 38 mcg de yodo xido de zinc equivalente a 13 mg de zinc Selenita de sodio equivalente a 50 mcg de selenio Sulfato de manganeso 1.3 mg Cloruro de cromo equivalente a 38 mcg de cromo Molibdato de sodio equivalente a 38 mcg de molibeno Citrato de potasio 1.46 g xido de magnesio 160 mg Fosfato diclcico 600 mg Pantotenato de calcio 2.5 mg Fsforo 250 mg _______________________________________

Taurina 100 mg L-Carnitina 50 mg Bitartrato de colina 250 mg _C_ol_in_a_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _____1_0_5_ mg Grasas 11.0 g Aceite de cnola 5.5 g TCM 5.5 g Mono y Diglicridos 100 mg __________________________________________ Maltodextrina 60.0 g __________________________________________ Gluconato de cobre equivalente a 1.0 mg de cobre Excipiente cbp 123 g No contiene Sacarosa, Asprtame o Sacarina. INDICACIONES TERAPUTICAS : o El preoperatorio y postoperatorio inmediato. o Pacientes sometidos a ciruga mayor gastrointestinal electiva o no electiva del tracto digestivo superior e inferior: esfago, estomago, pncreas (con o sin duodeno) y en el rbol hepatobiliar, intestino delgado colon y recto, (moderada o severamente desnutridos albmina < 3.5 mg/dl-) o Fstulas gastrointestinales. o En el soporte de anastomosis. o Pacientes con Quemaduras graves ( >_ al 30 % de superficie corporal 3er. grado). o Inmunodepresin despus de trauma mltiple severo. o SRIS. o Sepsis. o Pancreatitis. Pacientes con tratamiento oncolgico, sometidos a ciruga radical de cabeza y cuello, ciruga electiva gastrointestinal por tumores estomago, pncreas, colon y recto, que afectan: La ingesta de alimentos: o Estomatitis y mucositis asociada. o Alteracin del nivel de conciencia. o Estenosis esofgica Diarreas en el paciente oncolgico Inducidas por: o Quimioterapia. o Radiaciones del tracto gastrointestinal. o Estomatitis y mucositis asociada. Pacientes con patologas gastrointestinales que provocan cambios en la flora intestinal o desuso de este rgano con atrofia de sus vellosidades, ocasionando que el tejido linfoide asociado al intestino se atrofie; proceso que se presenta frecuentemente cuando el aparato digestivo que no recibe nutrientes como en: o Isquemia / reperfusin intestinal; donde se presenta disminucin de peroxidacion tras la isquemia y lo que se desea es reducir el riesgo de translocacin bacteriana, manteniendo las defensas de antioxidantes, mejorando la integridad de la barrera mucosa intestinal. o Mala absorcin intestinal. o Sndrome de intestino corto. o Enfermedad de Crohn. o Colitis ulcerativa crnica inespecfica. o Enteritis infecciosa. o Inmadurez intestinal. Pacientes con malabsorcin intestinal de moderada a severa o Desnutricin. Pacientes con deficiencia de la funcin inmune (HIV): Inhibidor de

la proteasa inducida por la diarrea mantenimiento y recuperacin muscular. Pacientes con transplante de Mdula sea. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA. MECANISMO DE ACCIN: Inmunex es una frmula enteral especializada, completa sistema-especifica (tambin llamada complejo de inmunonutrientes o inmunonutricin) basada en el empleo de los farmaconutrientes glutamina, arginina, cidos grasos de cadena corta, cidos grasos poliinsaturados omega3, omega-6 y nucletidos como componentes esenciales de las dietas inmunomoduladoras enterales tempranas indicada para el manejo de pacientes donde se produce un periodo de inmunosupresin de las funciones inmunitarias o inflamatorias como la que se origina en los procedimientos quirrgicos

18 0 Vademcum mayores y pacientes crticamente enfermos, donde el curso natural de la enfermedad origina un periodo de inmunosupresin que incrementa el riesgo de morbilidad y mortalidad, asociada al aumento en la susceptibilidad a las infecciones. Mejorar la funcin inmune durante este periodo de inmunosupresin ha mostrado reducir las complicaciones debidas a infecciones. Por lo que el objetivo del tratamiento inmunonutricional temprano es disminuir la respuesta inflamatoria que esta incrementada, para revocar la hiperinflamacin y prevenir la inmunosupresin compensatoria. Inmunex por su formulacin permite cubrir los requerimientos nutricionales que el paciente necesita, ya sea por va oral o sonda enteral. Inmunex se indica a aquellos pacientes en quienes se requiera preservar o aumentar varios aspectos de la funcin inmune celular como. o Mejora de la inmunidad (defensa celular). Aumentando la proliferacin de Linfocitos T. o Modificacin de la produccin de mediadores inflamatorios. Proinflamatorios (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-alfa). o Mejora de la funcin orgnica intestinal. (IL-2 aumentando la inmunocompetencia total e inmunidad de la barrera intestinal). o Inflamacin local o sistmica. o Mejora en el proceso de la cicatrizacin. Inmunex est indicado para pacientes en donde se ejercen influencias importantes en la reaccin fisiolgica al estrs y la lesin caracterizada por una reaccin neuroendcrina compleja (estado hipercatablico en pacientes crticamente enfermos y pacientes quirrgicos), as como pacientes con alto riesgo de desarrollar malnutricin; pacientes con factores de riego que aumenten la morbilidad (como en pacientes inmunocomprometidos, ancianos y portadores de enfermedades crnico degenerativas que involucran un trastorno de la funcin inmunolgica. CONTRAINDICACIONES Inmunex es una dieta enteral especializada para administrar por sonda enteral o va oral, por lo tanto, est contraindicado para su uso por va Parenteral (Intravenoso). Se debe contraindicar en pacientes con hipersensibilidad a los componentes de la frmula. En pacientes con insuficiencia heptica clase C de Child, con insuficiencia renal, en prematuros y recin nacidos con inmadurez heptica. En pacientes con defectos congnitos del metabolismo de los aminocidos. Los siguientes pacientes no se consideran candidatos para la nutricin enteral inmediata con o sin una dieta inmunomoduladora. Pacientes con obstruccin intestinal distal al sitio de acceso, pacientes con reanimacin incompleta o hipoperfusin esplacnica, inestabilidad hemodinmica, leo paraltico, vmito o diarrea intratables, pacientes con hemorragia gastrointestinal superior causada por varices con vasos visibles a la endoscopa. PRECAUCIONES GENERALES Inmunex no se recomienda utilizarlo en lugar de los alimentos naturales. Inmunex es slo para uso oral y/o enteral. Inmunex solo debe ser administrado bajo supervisin mdica. Inmunex en los pacientes diabticos por su contenido de maltodextrinas deber administrase bajo supervisin mdica y monitoreo de la glucemia. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA

LACTANCIA Se tiene contemplado que en el embarazo y la lactancia se incrementan los requerimientos de vitaminas, minerales y oligometales, adems de aminocidos para el desarrollo del feto y del lactante y al ser Inmunex una frmula de componentes normales para el organismo, se recomienda la prescripcin valorando los beneficios para la madre y el producto bajo estrecha vigilancia mdica. Por lo que hasta la fecha no existen estudios que restrinjan el uso de Inmunex durante el embarazo y la lactancia. Inmunex es una frmula de uso para pacientes en estrs metablico, aunque no se han reportado efectos colaterales en mujeres embarazadas ni en periodo de lactancia con el uso de Inmunex, se debe de tomar en cuenta que los componentes de la frmula atraviesan la barrera placentaria y aparecen en la leche materna, por lo que l mdico tratante evaluar los riesgos y beneficios para la madre y el producto. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS Inmunex al igual que en cualquier frmula enteral y dependiendo la patologa de base se puede presentar incremento del volumen residual, distensin abdominal, nausea, diarrea, constipacin, emesis, leo y sangrado gastrointestinal. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO No se han reportado interacciones medicamentosas, ni de otro gnero con el uso de Inmunex . En caso de que el paciente presente alto gasto residual, nausea o vmito se recomienda la administracin concomitante con pro cinticos. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO Inmunex en los pacientes diabticos por su contenido de maltodextrinas deber administrase bajo supervisin mdica y monitoreo de la glucemia. Los niveles de Glucosa sangunea, deben ser determinados si est presente un antecedente de diabetes. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD Inmunex no ha presentado eventos de origen adverso, ya que siendo una sustancia que existe normalmente en el organismo no hay evidencias de producir carcinognesis, mutagnesis ni se ha presentado teratognesis o efectos sobre la fertilidad, pues estudios a la dosis usual mxima en adultos sobre la base mg/ kg, no han demostrado que Inmunex cause efectos adversos sobre el feto. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN Su va de administracin es oral o enteral exclusivamente y v a depender de las necesidades de cada paciente, la forma de administracin de la frmula inmunonutricional puede ser intermitente (va ms fisiolgica y mejora la calidad de vida) o continua (mejora la tolerancia y facilita la absorcin de los nutrientes e inmunonutrientes). La dosis diaria recomendada de la nutricin enteral en el paciente crticamente enfermo es comnmente de 20-35 kcal/kg (104.6 a 146.44 kj/kg) para cubrir los requerimientos energticos, se necesitan 1.2 a 2.0 g/kg de peso de protena. Si es posible, una dieta inmunomoduladora se debe comenzar antes de cualquier procedimiento quirrgico con riesgo de desarrollar malnutricin. Inmunex debe ser administrado en el preoperatorio por lo

menos durante 3 a 7 das consecutivos y en el postoperatorio inmediato por 7 a 10 das, al igual que en pacientes sometidos a ciruga mayor electiva. En pacientes con cavidad peritoneal abierta secundaria a lesin traumtica abdominal, perforacin intestinal e isquemia intestinal, se recomienda dar por 4-5 das seguidos, previos al cierre de la misma. En pacientes con Reseccin de tumores de estmago, pncreas, coln y recto, se debe iniciar 7 das diariamente en el preoperatorio. En el paciente politraumatizado se recomienda iniciar Inmunex a las 72 horas postrauma por 5 das seguidos y hasta por 7 das o ms siempre que no existan contraindicaciones absolutas. En pacientes con quemaduras > al 30 % de superficie corporal se recomienda iniciar a partir del 5to. da de la agresin. En el preoperatorio del paciente neuroquirgico con riesgo de malnutricin se recomienda Inmunex por 7 a 10 das consecutivos. Pacientes que sern sometidos a quimioterapia se recomienda dar Inmunex por lo menos 3 das previos a la quimioterapia.

181 Vademcum RECOMENDACIONES GENERALES DURANTE LA ADMINISTRACIN Mtodo y duracin del tratamiento. 1. Para administracin exclusiva por va enteral a la dosis recomendada por el mdico tratante. 2. Debido a que se administrar una Nutricin Enteral Especializada se recomienda utilizar una sonda para alimentacin preferentemente de calibre French Nm. 12 (Fr). 3. Si Inmunex se administra por va oral se debe consumir a temperatura ambiente o si el paciente lo prefiere fro puede refrigerarse. 4. Inmunex reconstituido es estable a temperatura ambiente por ms de 8 horas. La porcin del producto reconstituido no usada debe ser desechada. 5. Para una administracin continua durante 24 horas, la bolsa que contiene el Inmunex debe ser inspeccionada cada 2 4 horas y agitar la bolsa para garantizar uniformidad del producto durante la administracin. 6. Para administracin por bolos, se recomienda agitar la preparacin antes de pasar la toma. Inmunex debe ingerirse lentamente, cuando se sirve como bebida, debido a que la ingestin oral genera algunas veces poca aceptacin del paciente, debido al sabor y a la falta del atractivo de los alimentos normales; educando y motivando al paciente en cuanto a la importancia teraputica de sta forma de dieta, se puede mejorar su aceptacin. INSTRUCCIONES DE PREPARACIN Instrucciones de mezclado para la administracin oral o enteral por sonda: Inmunex permite administrar todos los inmunonutrientes que el paciente necesita manteniendo la anatoma y fisiologa de la barrera intestinal y puede administrarse a travs de la va oral o por sondas nasogstrica, nasointestinal, esofagostoma, gastrostoma o yeyunostoma. Su manera de prepararlo es el siguiente: -Preferentemente preparar al momento de administrar. -Utilizar una licuadora especfica para preparar Nutricin Enteral Especializada. 1. Colocar en el vaso de la licuadora 410 ml de agua (preferentemente embotellada y a temperatura ambiente). 2. Agregar el polvo de Inmunex (123 g). 3. Mezclar a alta velocidad por 1 minuto (60 segundos). 4. Colocar el producto mezclado dentro del equipo de administracin. 5. Una o dos horas posteriores al mezclado puede ocurrir una separacin de la mezcla en la superficie debido a que se separan partculas de aire formadas durante el proceso de mezclado. El material puede ser resuspendido de nuevo por una agitacin suave de la bolsa. RECOMENDACIONES GENERALES DURANTE LA PREPARACIN 1. Utilizar una licuadora exclusivamente para el mezclado de la nutricin enteral especializada. 2. Al lavar el vaso de la licuadora NO utilizar desinfectantes o jabones que contenga hipoclorito de sodio ya que es posible que se queden residuos que pueden interactuar con los nutrientes de la Nutricin Enteral Especializada. 3.Seguir el protocolo de manejo de sondas al administrar la

Nutricin Enteral Especializada. 4. Si existe la necesidad de administrar medicamentos a travs de la sonda de la Nutricin Enteral Especializada, seguir el protocolo de manejo* y permeabilizacin establecido para evitar oclusiones. * El marcado en la literatura o el establecido en su Institucin. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL No se han reportado casos de sobre dosificacin con el uso de Inmunex ya que la cantidad requerida vara con cada paciente. La ingesta accidental de Inmunex es poco probable que ocurra ya que la mezcla se forma con solucin cuyo aspecto y consistencia impiden la rpida deglucin por parte de la persona que no requiera de este tipo de dieta enteral total. PRESENTACIN Inmunex esta disponible en sobres de 123 g de polvo sabor vainilla, proporcionando cada uno 500 caloras. ALMACENAMIENTO Precauciones especiales de conservacin. Consrvense a temperatura ambiente a no ms de 30 C en un lugar seco. Una vez preparada la solucin consrvese en refrigeracin entre 2C y 8C durante 24 horas. No se congele. Si la solucin se deja a temperatura ambiente a no ms de 30C, el producto debe consumirse dentro de las primeras 8 horas. LEYENDAS DE PROTECCIN: No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para el mdico. El uso continuo de Inmunex por ms de un mes requiere de una re-evaluacin nutricia. El uso de este producto como nica o principal fuente de nutrimentos debe ser evaluado por el profesional de la salud que lo prescriba. Marca Registrada Hecho en EUA por: VICTUS Inc. 4918 Southwest 74th Court Miami, Florida EUA 33155 Distribuido en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No.1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara; Jal., Mxico. Reg. No. 164M2003 SSA IPP-A: LEAR-05330060102212/RM2005 Inotropisa DOPAMINA 200 mg/5 ml FRMULA: Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de dopamina 200 mg Vehculo cbp 5 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Simpaticomimtico Inotropisa se indica para la correccin de trastornos hemodinmicos (hipotensin arterial), derivados del choque cardiognico, traumtico o endotxico. Tambin se emplea durante la ciruga de corazn abierto, la insuficiencia cardaca congestiva severa o refractaria a digitlicos y diurticos. Cuando as proceda, deber restituirse el volumen circulante con el expansor del plasma apropiado antes de administrar Inotropisa. Los pacientes que mejor responden al empleo de Inotropisa son aquellos en los cuales la funcin miocrdica y la presin sangunea no han sufrido un deterioro marcado.

FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La dopamina estimula los receptores adrenrgicos del sistema nervioso simptico. Asimismo, acta sobre los receptores dopaminrgicos en los lechos vasculares renales, mesentricos, coronarios e intracerebrales produciendo vasodilatacin. Los efectos estn relacionados directamente con la dosis. A dosis bajas (0.5 a 2 mcg/kg/min) acta principalmente sobre los receptores dopaminrgicos, produciendo vasodilatacin mesentrica y renal. La vasodilatacin renal ocasiona un aumento en el riego sanguneo renal, de la velocidad de filtracin glomerular, de la excresin de sodio y (por lo general) del

182 Vademcum volumen de la orina. A dosis moderadas (2-10 mcg/kg/min) tambin ejerce un efecto inotrpico positivo en el miocardio debido a la accin directa sobre los receptores beta-l y una accin indirecta a travs de la liberacin de norepinefrina a partir de los sitios de almacenamiento. Con estas acciones se produce aumento de la contractilidad del miocardio y del volumen de eyeccin, dando as, lugar a aumento del gasto cardaco. La presin arterial sistlica y la presin del pulso pueden aumentar, ya sea sin variacin o con un ligero aumento de la presin arterial diastlica. Generalmente la resistencia perifrica total no vara. A dosis elevadas (10 mcg/kg/min o ms) estimula los receptores alfa-adrenrgicos, produciendo un aumento de la resistencia perifrica y vasoconstriccin renal (esta vasoconstriccin puede disminuir previamente incrementando la circulacin renal y el volumen de orina). Tanto la presin sistlica como la diastlica, aumentan como resultado del incremento del gasto cardaco y de la resistencia perifrica. La dopamina se distribuye ampliamente en el organismo, no logra atravesar la barrera hematoenceflica y se desconoce si atraviesa la placenta. El metabolismo se lleva a cabo en hgado, riones y plasma por la mono amino oxidasa (MAO) y catecol-o-metiltransferasa (COMT) a compuestos inactivos. Casi un 25% de la dosis se metaboliza a norepinefrina en las terminaciones nerviosas adrenrgicas. Tiene un inicio de accin aproximadamente a los 5 minutos de la aplicacin, teniendo una vida media plasmtica de 2 minutos y una duracin de su accin farmacolgica de menos de 10 minutos. La eliminacin se realiza por va renal en aproximadamente un 80% de la dosis administrada y se excreta en la orina a las 24 horas en forma de metabolitos y solo una pequea parte es eliminada sin cambios. CONTRAINDICACIONES: Inotropisa se contraindica en pacientes con hipersensibilidad a la dobutamina y/o a la dopamina. No deber administrarse Inotropisa a pacientes con feocromocitoma, arritmia cardiaca, accidente vascular cerebral, enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardaca franca descompensada, hipertensin severa, incompetencia del mecanismo ventilatorio, edema cerebral, taquicardia severa. PRECAUCIONES GENERALES: Es necesario el control riguroso de la frecuencia y ritmo cardiacos, presin arterial y velocidad de la venoclisis durante la aplicacin de Inotropisa. Es aconsejable hacer la vigilancia mediante un electrocardiograma. Es importante corregir la hipovolemia (si la hay) antes de iniciar el tratamiento con Inotropisa. Debe emplearse con precaucin en pacientes con diabetes, hipertensin y arteriosclerosis y enfermedad de Raynaud. La extravasacin puede causar irritacin severa de los tejidos adyacentes. No existen evidencias de que la dopamina sea carcingena, mutgena, teratgena, ni que afecte la fertilidad. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios controlados en mujeres embarazadas. Se recomienda no utilizar durante el embarazo y la lactancia a menos que los beneficios potenciales superen con claridad a los riesgos de la enfermedad. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

Puede presentarse aumento de la frecuencia cardaca, de la presin arterial y actividad ectpica ventricular. Se ha reportado una disminucin sbita de la presin arterial. La suspensin de la aplicacin o reduccin del goteo causa el retorno a la normalidad, sin embargo, puede demorar esta respuesta. El sitio de aplicacin puede sufrir de flebitis e inflamacin de los tejidos adyacentes al ocurrir extravasacin. Otros efectos varios que se presentan con menor frecuencia son, nuseas, cefalea, dolor anginoso, dolor torcico no especfico, palpitaciones, disnea, hipotensin, mareos, fro en manos y pies y parestesias, inquietud, piloereccin, azoemia. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Los medicamentos que se mencionan enseguida, dependiendo de la cantidad en que se encuentren, pueden interaccionar con la dopamina: labetalol, fenoxibenzamina, fentolamina, prazosina, talozolina, dibenzamina, haloperidol, loxapina, fenotiazinas, tioxantenos, anestsicos (cloroformo, ciclopropano, enflurano, halotano, isoflurano, metoxiflurano, tricloroetileno), antidepresivos tricclicos, maprotilina, bloqueadores betaadrenrgicos oftlmicos, amidotrizoatos, glucsidos digitlicos, doxapram, ergotamina, ergometrina, metisergida, oxitocina, guanetidina, levodopa, mazindol, metildopa, trimetofn, metilfenidato, inhibidores de la MAO, incluyendo furazolidona, porgilina y procarbazina. Tambin interaccionan los nitratos, fenoxibenzamina, fenitona, alcaloides de la rauwolfia, simpaticomimticos, hormonas tiroidas. La solucin en que se aplica no deber ser alcalina. Fsicamente es incompatible con anfotericina y ampicilina sdica. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO: Hasta la fecha no se tiene reportes de alteraciones en las pruebas de laboratorio con el uso de Inotropisa pero se sabe que la dopamina inhibe la secrecin de prolactina. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se ha demostrado en estudios realizados a la fecha efectos adversos acerca de la carcinognesis, mutagnesis, teratognesis y sobre la fertilidad en mamferos. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin de Inotropisa es por infusin intravenosa: Inotropisa deber diluirse previa a su administracin. Una vez realizada la dilucin, se aplica por va intravenosa, empleando catteres o agujas apropiadas en venas que se procurar sean de grueso calibre. Los diluyentes recomendados son: Solucin Salina al 0.9%, Solucin Glucosada al 5%, Glucosa al 5% en Solucin Salina al 0.9%, Glucosa al 5% en Solucin Salina al 0.45%, Glucosa al 5% en Ringer lactato, y Ringer lactato. La dosis se ajustar en forma individual dependiendo de los efectos hemodinmicos deseados con un mximo de 50 mcg/kg/min. La administracin se hace inicialmente a una velocidad de 1 a 5 mcg (0.001-0.005 mg) por kg de peso por minuto, enseguida si el paciente est bajo control, se incrementa la velocidad hasta 5-10 mcg/kg/min a intervalos de 10 a 30 minutos hasta lograr la respuesta deseada. Para pacientes con insuficiencia cardaca congestiva crnica refractaria: se inicia con 0.5 a 2 mcg/kg/min, incrementando hasta la respuesta deseada. Para pacientes con enfermedad vascular oclusiva: inicialmente con 1 mcg/kg/min o menos, luego aumentar paulatinamente hasta obtener respuesta.

Para pacientes gravemente enfermos: inicialmente 5 mcg (0.005 mg) por kilogramo por minuto, luego se puede incrementar en dosis de 5 a 10 mcg (0.005 a 0.01 mg) por kg de peso por minuto hasta 20 50 mcg/kg/min, segn necesidades hasta lograr la respuesta deseada. En nios no se ha establecido la dosificacin. En aquellos casos en los cuales el flujo urinario disminuya en ausencia de hipotensin, se debe considerar reducir la dosis de dopamina. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN E INGESTA ACCIDENTAL: Por lo general, la sobredosis produce hipertensin y disminucin del flujo urinario. Debido a que la accin de la dopamina es corta, suele ser suficiente con suspender la administracin en forma temporal hasta lograr que desaparezcan las reacciones y se estabilice el paciente. Si esto no es suficiente, se puede administrar fentolamina (bloqueador alfaadrenrgico). PRESENTACIONES: Caja con 5 ampolletas de 5 ml (200 mg/5 ml), venta al pblico y sector salud. Caja con 5 ampolletas de 5 ml (200 mg/5 ml) para el mercado de genricos intercambiables. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. Protjase de la luz.

183 Vademcum LEYENDAS DE PROTECCIN: La va de administracin es por venoclisis lenta. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. Literatura exclusiva para mdicos. Lase instructivo anexo. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos. Este medicamento debe administrarse en forma intrahospitalaria. MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 287M93 SSA IV IPP-A: HEAR-109633/RM 2002 Insulex INSULINA HUMANA (Origen ADN Recombinante) INSULEX R (F.F. Solucin inyectable) Insulina de accin rpida FRMULA: Cada ml contiene: Insulina humana 100 UI (Origen ADN recombinante) Vehculo cbp 1 ml INSULEX N (F.F. Suspensin inyectable) Insulina de accin intermedia FRMULA: Cada ml contiene: Insulina humana isfana 100 UI (origen ADN recombinante) Vehculo cbp 1 ml INSULEX 70/30 (F.F. Suspensin inyectable) FRMULA: Cada ml contiene: Insulina humana (ADN recombinante) (70% isfona y 30% soluble) 100 UI Vehculo cbp 1 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: La insulina se utiliza en el tratamiento de pacientes insulinodependientes y en el control de pacientes diabticos descompensados no insulinodependientes; La insulina humana rpida puede ser til en la preparacin del paciente diabtico que ser sometido a ciruga y en el tratamiento del coma hiperglucmico. Tambin es til en el control de la glucosa del paciente diabtico que cursa con trauma o infeccin grave, as como en el control de la glucosa durante el embarazo. Este tipo de insulina puede ser utilizado de manera cotidiana bajo prescripcin mdica y de acuerdo a cada paciente en particular. Insulex70/30 se emplea especialmente: -Cuando se requiere una accin prolongada con un efecto inicial intenso. -En los esquemas de insulina que se basan en inyecciones dos veces al da. CONTRAINDICACIONES: Se contraindica cualquier tipo de insulina en estados de hipoglucemia. PRECAUCIONES GENERALES: Los requerimientos de insulina pueden ser alterados por diversos factores tales como presencia de infeccin, tensin

emocional, trauma quirrgico o accidental, pubertad, embarazo e insuficiencia renal o heptica. De la misma manera, puede ser necesario ajustar la dosis de insulina si los pacientes aumentan su actividad fsica o si modifican su hbito diettico. Algunos pacientes al cambiar de insulina de origen animal a insulina humana, pueden requerir que sea reducida la dosis como prevencin de una posible hipoglicemia. Generalmente se considera, que si la dosis por da es menor a las 40 unidades el paciente deber ser hospitalizado para realizar la transferencia a otras insulinas. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: La mujer diabtica requiere de un control minucioso a lo largo de todo el embarazo. Usualmente los requerimientos diarios de insulina se reducen durante el primer trimestre y aumentan durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. Las mujeres diabticas que proporcionan lactancia pueden requerir ajustes en la dosis diaria de insulina, en la dieta o en ambas. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los efectos adversos que pueden presentarse, aunque en forma aislada son: alergia local, lipodistrofia, resistencia a la insulina y reacciones de hipersensibilidad. En algunos casos, el paciente puede presentar hipoglicemia al cambiar de una insulina de origen animal a la insulina humana, por lo que se requiere vigilancia estricta al efectuar el cambio. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Medicamentos tales como los anticonceptivos orales, corticoesteroides o terapia sustitutiva tiroidea pueden aumentar los requerimientos de insulina. Puede llegar a requerirse una disminucin en la dosis de insulina cuando el paciente recibe medicamentos como hipoglucemiantes orales, salicilatos, antibiticos del tipo de las sulfamidas, bloqueadores betaadrenrgicos y algunos antidepresivos. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis o sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Se debe recomendar al paciente que verifique siempre que la caja y etiqueta de la insulina que se va a aplicar sea la que su mdico le ha prescrito. El mdico determinar la dosis y el esquema a seguir de acuerdo a los requerimientos del paciente y a las variables que puedan presentarse. Antes de cada aplicacin deber girarse o agitarse suavemente el frasco mpula, de tal forma que el contenido se mezcle de manera uniforme. Todas las preparaciones pueden aplicarse por va subcutnea o intramuscular, pero nicamente la insulina de accin rpida puede administrarse por va intravenosa. Se recomienda que la administracin por va subcutnea sea en la parte superior de brazos, muslos, glteos o abdomen. Es conveniente variar el sitio de inyeccin de modo que se repita el mismo sitio hasta que haya transcurrido por lo menos un mes. A continuacin se indica el tipo de accin de la insulina humana. Tipo Rpida 0.5 2 - 4 6 - 8 12 18 - 24 NPH 1 2 6 Lenta 1 3 6 12 18 - 24 Se deber verificar previamente a la administracin, que la

jeringa que se est utilizando est graduada a 100 U.I. MANIFESTACIONES CLNICAS Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis da por resultado hipoglucemia que se manifiesta Inicio de accin (horas) Actividad Mxima (horas) Duracin de la Accin (horas)

184 Vademcum por aparicin de astenia, confusin, palpitaciones, diaforesis y vmitos. En los casos leves bastar por lo general con reposo y administracin por va oral de soluciones con glucosa o azcar. La hipoglucemia moderada puede corregirse con la aplicacin intramuscular o subcutnea de glucagn. Si la hipoglicemia es severa se requerir de la administracin de soluciones glucosadas por va intravenosa. PRESENTACIN: Insulex R: Caja con un frasco mpula con 5 ml 10 ml (100 UI/ml). Insulex N: Caja con un frasco mpula con 5 ml 10 ml (100 UI/ml). Insulex 70/30: Caja con un frasco mpula con 10 ml con 1,000 UI (100 UI/ml), 70% (70 UI) de insulina humana NPH y 30% (30 UI) de insulina humana regular amortiguada. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos, o si el cierre ha sido violado. Lase instructivo anexo. Marca registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 398M94 SSA IPP-A: KEAR-05330020450496/RM 2005 Reg. No. 420M94 SSA IPP-A: KEAR-05330060102211/RM 2005 Reg. No. 217M2006 SSA IV IPP-A: GEAR 06330060100791/R2006 IOR -T3 ANTICUERPOS MONOCLONALES CD3 Solucin inyectable FRMULA: El frasco mpula contiene: Anticuerpos monoclonales CD3 5.0 mg Vehculo cbp 5 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Tratamiento y profilaxis de la crisis aguda de rechazo del aloinjerto en pacientes que se someten a transplante renal. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: IOR-T3 es una solucin estril de anticuerpos monoclonales murinos que reconocen al antgeno CD3 que se encuentra presente en la superficie de los linfocitos T humanos los cuales funcionan como inmunosupresores. IOR-T3 disminuye el nmero de linfocitos T en sangre perifrica por reaccin especfica del anticuerpo monoclonal con la molcula CD3 de los linfocitos T maduros, la cual est involucrada directamente en la activacin funcional de los linfocitos T. ste anticuerpo induce modulacin selectiva del complejo CD3receptor y de sta manera bloquea la generacin y funcin de las clulas efectoras. Inicialmente la unin de anticuerpos monoclonales CD3 a los linfocitos T, produce una activacin temprana de las clulas T con la subsecuente liberacin de citocinas. Sin embargo, la funcin de las clulas T es bloqueada finalmente lo que le confiere capacidad inmunosupresora. Los

estudios farmacocinticos de las concentraciones plasmticas del anticuerpo monoclonal CD3 en muestras de pacientes que recibieron este producto como tratamiento de la crisis de rechazo del transplante renal, mostraron que la concentracin plasmtica media es de 2.5 mcg/ml, la curva de concentraciones no mantuvo un comportamiento uniforme encontrndose los valores ms bajos al inicio del tratamiento; determinando sto por un gran consumo del anticuerpo monoclonal en esta etapa debido a la intensa linfocitosis que caracteriza al rechazo del injerto y la alta densidad del antgeno CD3 en los linfocitos T a los que se les une el anticuerpo monoclonal CD3. Los cambios en la concentracin serica del anticuerpo monoclonal CD3 se deben a variaciones en el consumo del anticuerpo monoclonal. La vida media del anticuerpo monoclonal CD3 fue de 22 horas. El nmero de clulas T CD3 positivas retornan a los niveles pretratamiento y la funcin de las clulas T retorna a la normalidad dentro de una semana aproximadamente despus de la interrupcin de los anticuerpos monoclonales CD3. CONTRAINDICACIONES: El anticuerpo monoclonal CD3 est contraindicado en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al medicamento o a cualquier otro producto de origen murino. Asimismo, en pacientes que presenten retencin de lquidos que exceda en un 3% su peso corporal en la semana previa a la administracin de los anticuerpos monoclonales CD3. PRECAUCIONES GENERALES Debido a la naturaleza del anticuerpo monoclonal CD3 las reacciones adversas sobre todo de tipo anafilctico, pueden ser severas, por lo que se sugiere que la administracin del medicamento se realice en unidades de trasplante que cuenten con el equipo y medicamentos necesarios para tratar las complicaciones que se pudieran presentar. Previo al tratamiento se debe evaluar cuidadosamente el estado del volumen circulatorio, descartando la posibilidad de que exista sobrecarga de lquidos y/o insuficiencia cardiaca. Al administrar este medicamento, la temperatura corporal del paciente no debe exceder los 37.5 C. El anticuerpo monoclonal CD3 es una protena heterloga que puede inducir una respuesta de anticuerpos neutralizantes detectables. La presencia de estos anticuerpos puede limitar la efectividad del anticuerpo monoclonal CD3 debido a que bloquean la capacidad del anticuerpo monoclonal para unirse al antgeno CD3 sobre los linfocitos T lo que debe tomarse en cuenta si se decide repetir el tratamiento. El paciente debe ser informado sobre las posibles reacciones adversas que pueden presentarse con las primeras dosis. El uso de paracetamol y/o antihistamnicos pueden ser tiles para tratar o reducir las reacciones tempranas. Se recomienda una reduccin en la dosificacin de otras terapias inmunosupresoras al inicio del uso de los anticuerpos monoclonales CD3. Se puede reiniciar el tratamiento a dosis de mantenimiento 3 das antes del termino del esquema de anticuerpos monoclonales. Los anticuerpos monoclonales CD3 deben ser administrados mediante bolo intravenoso en un perodo menor a 1 minuto. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios experimentales con los anticuerpos monoclonales CD3 para determinar su efecto sobre la capacidad reproductiva o como causa de muerte fetal cuando es administrado a mujeres embarazadas. Por consiguiente, de forma preventiva, el anticuerpo monoclonal CD3 no debe ser

suministrado a mujeres embarazadas cuando no exista indicacin claramente necesaria. Se desconoce si el monoclonal CD3 se excreta en la leche materna, pero posibilidad de que as sea, se sugiere suspender la durante el tratamiento.

una anticuerpo ante la lactancia

185 Vademcum REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: El anticuerpo monoclonal CD3 puede ocasionar fiebre, escalofros, disnea, vmitos, nuseas o diarrea de corta duracin y fcilmente controlables con tratamiento especfico. Estas reacciones se presentan en las primeras 6 horas posteriores a la administracin del anticuerpo monoclonal CD3 fundamentalmente con las dos primeras dosis de tratamiento. El paciente debe ser informado de las posibles reacciones adversas que pueden presentarse con las primeras dosis, las que disminuirn en los das sucesivos al tratamiento. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: No se han determinado interacciones con otros medicamentos que interfieran en su accin teraputica. Su uso, como agente inmunosupresor en el tratamiento de la crisis de rechazo del transplante de rganos en esquemas triples o cudruples, ha permitido que las dosis a administrar de esteroides, azatioprina y ciclosporina sean disminuidas a niveles mnimos. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado hasta la fecha. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios bien controlados con respecto a efectos de carcinognesis, teratognesis, mutagnesis y sobre la fertilidad. Sin embargo, se ha asociado al uso de terapias inmunosupresoras con un incremento en el riesgo de que aparezcan algunos trastornos linfoproliferativos sin llegar a establecerse una relacin causal definitiva al anticuerpo monoclonal CD3. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Los productos de uso parenteral, antes de su aplicacin deben ser inspeccionados visualmente para distinguir la presencia de partculas o cambios de coloracin. Debido a que el IOR-T3 es un derivado protico, pueden detectarse diminutas partculas translcidas que no afectan su potencia. La va de administracin del IOR-T3 es intravenosa en bolo, a pasar en menos de un minuto. No administrar por infusin intravenosa o en asociacin con otros medicamentos. Instrucciones de uso: La dosis recomendada para el tratamiento de las crisis de rechazo del rgano transplantado es de 5 mg diarios de IOR T3 durante 10 a 14 das. El tratamiento debe comenzarse una vez hecho el diagnstico de rechazo agudo del rin transplantado mediante biopsia. En el tratamiento profilctico de la crisis de rechazo la dosis recomendada es de 5 mg diarios durante 14 a 21 das comenzando 4 horas previas al transplante. Los pacientes deben ser monitorizados durante 48 horas despus de la administracin de la primera dosis. Se recomienda administrar metilprednisolona a dosis de 8 mg/kg por va intravenosa, 1 a 4 horas previas a la primera dosis de IOR-T3 para disminuir la incidencia y severidad de las reacciones adversas. Simultneamente puede administrarse difenhidramina 25 mg/da u otro antihistamnico combinado con algn antipirtico. El uso del anticuerpo monoclonal en el tratamiento de la crisis de rechazo permite disminuir las dosis de agentes inmunosupresores convencionalmente usados. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Las manifestaciones clnicas de la sobredosis con anticuerpos monoclonales incluyen una acentuacin de las reacciones

adversas. Se ha reportado un incremento en la incidencia de anemia hemoltica microangioptica en pacientes que recibieron 10 mg al da de anticuerpos monoclonales. Se puede requerir el uso de antihistamnicos, vasopresores, corticides, oxigeno e inclusive intubacin endotraqueal, en caso de presentarse reacciones anafilcticas severas. PRESENTACIN: Caja con 5 frascos mpula con 5 ml (5 mg/5 ml) ALMACENAMIENTO: Consrvese en refrigeracin entre 2 - 8 C. No se congele. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos o si el cierre ha sido violado. No agitar. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Lase instructivo anexo. Hecho en Cuba por: Centro de Inmunologa Molecular Calle 216 esquina 15, Siboney, Playa, Ciudad de La Habana Cuba. Para: CIMAB, S.A. Calle 206, No. 1926 e/t 19 y 21, Atabey, Ciudad de La Habana, Cuba. Acondicionado y Distribuido en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 516M94 SSA IPP-A: EEAR-06330022080028/RM2006 Irinka n IRINOTECAN Solucin inyectable FRMULA: El frasco mpula contiene: Clorhidrato de irinotecan trihidratodo equivalente a 100 mg de Clorhidrato de irinotecan Vehculo cbp 5 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Irinkan es un antineoplsico que est indicado para el tratamiento de cncer: Gstrico, cervical, ovario, colorrectal metastsico, pulmn en clulas pequeas y no pequeas. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Mecanismo de accin: Las camptotecinas interactan especficamente con la enzima topoisomerasa I, la cual se encuentra implicada en la sntesis de ADN. Irinotecan y su metabolito activo SN-38 se unen al complejo de la topoisomerasa I ADN y previenen la reunin de la banda simple. Actualmente las investigaciones sugieren que la citotoxicidad de Irinotecan se debe al dao que produce en la doble cadena durante la sntesis del ADN cuando las enzimas de replicacin interactan con el complejo ternario formado por la topoisomerasa I, ADN y tambin Irinotecan o SN-38. Las clulas mamferas no pueden reparar eficientemente estos rompimientos en la doble hlice. Irinotecan acta como precursor soluble en agua del metabolito lipoflico SN-38. El SN-38 es formado a partir del Irinotecan por la carboxiesterasa, mediante la separacin de la unin entre la porcin de camptotecina y la cadena lateral de fipiperidino. El SN-38 es aproximadamente mil veces ms potente que el Irinotecan como un inhibidor de la topoisomerasa I purificado de lneas celulares de tumores de roedores y humanos.

Farmacocintica: Las concentraciones plasmticas de Irinotecan declinan de manera multiexponencial, con una vida media de

186 Vademcum eliminacin terminal de 6 horas aproximadamente. La vida media de eliminacin terminal del metabolito activo SN-38 es de 10 a 12 horas aproximadamente. La vida media de la forma activa de lactona del Irinotecan y del SN-38 son parecidas a las de los compuestos primarios, las formas de lactona y de hidroxicido se mantienen en equilibrio. En base al intervalo de la dosis de 50 a 350 mg/m2 el rea bajo la curva (ABC) de Irinotecan, se incrementa linealmente con la dosis; el ABC del SN-38 se incrementa menos que proporcionalmente con la dosis, las concentraciones mximas del metabolito activo SN-38 son generalmente observadas despus de una hora posterior al final de una infusin de 90 minutos de Irinotecan. Irinotecan muestra una unin moderada a las protenas del plasma (3068%); mientras que el SN-38 se une altamente a las protenas plasmticas humanas en un 95% aproximadamente. Irinotecan y el SN-38 se unen principalmente a la albmina. Pediatra: Irinotecan no ha sido estudiado en poblacin peditrica. Geriatra: En pacientes de 65 aos en adelante, la vida media terminal de Irinotecan fue de 6.0 horas, en pacientes ms jvenes esta fue de 5.5 horas. La ABC 0-24 para SN-38 en pacientes de 65 aos en adelante fue un 11% ms alta que en pacientes menores de 65 aos. Insuficiencia heptica: La farmacocintica del Irinotecan no ha sido evaluada. En pacientes con tumor heptico los valores del ABC de Irinotecan y el SN-38 fueron ms altos que los valores para pacientes sin metstasis de hgado. En los pacientes con metstasis en hgado en los que la funcin heptica no se encuentra disminuida no se recomiendan cambios en la administracin y/o la dosis. Farmacodinamia: Irinotecan es un agente antineoplsico de la clase de los inhibidores de la topoisomerasa I, clnicamente se conoce como CPT 11. Irinotecan es un derivado semisinttico de la campotecina, alcaloide extrado de la planta Camptotheca acuminata. CONTRAINDICACIONES: Antecedentes de hipersensibilidad al medicamento. PRECAUCIONES GENERALES: Irinotecan debe administrarse bajo supervisin de un mdico especializado en el uso de agentes quimioteraputicos para el tratamiento del cncer. Unicamente se pueden manejar adecuadamente las complicaciones cuando se tiene el diagnstico adecuado y las indicaciones del tratamiento. Sntomas colinrgicos: Se pueden presentar sntomas como aumento en la salivacin, rinitis, lagrimeo, miosis, diaforesis, enrojecimiento por vasodilatacin, bradicardia, hiperperistaltismo intestinal lo que puede ocasionar calambres abdominales y diarrea, la cual se presenta por lo general durante las 8 horas despus de administrado Irinotecan. En pacientes que presenten sntomas colinrgicos se debe tomar en cuenta la administracin profilctica de 0.25 a 1 mg de atropina intravenosa o subcutnea siempre y cuando no exista ninguna contraindicacin. Se debe tener cuidado de que no se presente extravasacin; aunque Irinotecan no es un vesicante conocido el sitio de la infusin debe vigilarse para detectar cualquier sntoma de inflamacin y si llegara a ocurrir extravasacin se recomienda lavar con abundante agua y aplicar hielo. A nivel heptico, los estudios clnicos han demostrado anormalidades de las enzimas hepticas en tercero y cuarto grado de acuerdo a la clasificacin del National Cancer Institute

NCI en menos del 10% de los pacientes. Esto ha ocurrido en pacientes con metstasis hepticas y no se han relacionado claramente con Irinotecan. Hematolgicos: Irinotecan causa con frecuencia neutropenia, leucopenia y anemia, lo que podra llegar a ser delicado. La trombocitopenia severa no es muy comn. Los estudios clnicos demuestran que la frecuencia de neutropenia en grado 3 y 4 del NCI es significativamente mayor en pacientes que han recibido irradiacin plvica/abdominal a los pacientes que no han sido expuestos a radiaciones. Los pacientes con niveles de bilirrubina srica basal total de 1.0 mg/dl o ms tambin presentaron posibilidades significativamente mayores de neutropenia grado 3 4 en el primer ciclo del tratamiento que los pacientes que mantenan niveles de bilirrubina menores de 1.0 mg/dl. No se encontraron diferencias importantes entre la edad y el sexo en la relacin de neutropenia de tercero y cuarto grado. En los estudios clnicos que se realizaron se present fiebre neutropnica (neutropenia recurrente grado 4 del NCL y fiebre grado > 2 ) en menos del 10% de los pacientes; sin embargo se han reportado muertes por sepsis despus de presentarse mielosupresin severa en pacientes tratados con Irinotecan. En caso de que se presente fiebre neutropnica o si la cuenta de neutrfilos disminuye de 1,000/mm3 la terapia con Irinotecan se debe suspender temporalmente. En caso de mielosupresin clnicamente significativa se debe disminuir la dosis de Irinotecan. Reacciones de hipersensibilidad: Se han reportado reacciones de hipersensibilidad las cuales incluyen reacciones anafilcticas/ anafilactoides severas. Diarrea tarda: Esta ocurre por lo general despus de ms de 8 horas de la administracin de Irinotecan y se puede prolongar ocasionando deshidratacin y desequilibrio hidroelectroltico severo pudiendo poner en peligro la vida. Estudios clnicos con el rgimen de dosificacin de cada tres semanas demostraron que el tiempo promedio para que iniciara la diarrea tarda fue de 5 das despus de la infusin de Irinotecan. En estudios clnicos para evaluar el esquema de dosis semanal el tiempo medio para el inici de la diarrea tarda fue de 11 das despus de la administracin del Irinotecan. Para los pacientes que iniciaron el tratamiento con una dosis de 125 mg/m2 semanalmente y que experimentaron diarrea tarda de tercero cuarto grado, la duracin mediana de todo el episodio de diarrea fue de 7 das. La frecuencia de la edad en la que se presento la diarrea tarda de tercero y cuarto grado fue significativamente mayor en los pacientes mayores de 65 aos. Se ha presentado como consecuencia de la diarrea inducida por Irinotecan ulceracin de colon, algunas veces con sangrado. La diarrea tarda debe ser tratada de inmediato con loperamida en cuanto se presente el primer episodio de heces mal formadas o sueltas, o al primer indicio de hipermotilidad intestinal. Se recomienda loperamida en dosis de 4 mg en cuanto se presentan los primeros inicios de la diarrea tarda y posteriormente 2 mg cada 2 horas hasta que el paciente no presente diarrea por un periodo de 12 horas. Por la noche el paciente puede tomar 4 mg de loperamida cada 4 horas. En caso de presentarse diarrea severa los pacientes debern de ser supervisados con cuidado y para evitar que se deshidraten, ser necesario reponer la cantidad de lquidos y electrolitos perdidos. Si la diarrea fuera de segundo, tercero cuarto grado del NCL Irinotecan deber suspenderse o disminuir la dosis.

Vmitos y nuseas: Irinotecan es emetognico, por lo que el vmito y las nuseas se pueden presentar con severidad y por lo general ocurren durante o al poco tiempo de la administracin de Irinotecan. Por lo que se recomienda se administre a los pacientes medicamentos antihemticos por lo menos con 30 minutos de anticipacin a la administracin de Irinotecan. Neurolgicos: En los pacientes que cursan con estado de deshidratacin se ha observado mareo como consecuencia de hipotensin ocasionada por la disminucin de lquidos. Respiratorios: Se ha presentado disnea de 3 y 4 grado, adems de sndrome pulmonar difcil de evaluar y juzgar como causante al lrinotecan por los antecedentes de enfermedades pulmonares, tumores y enfermedades asociadas preexistentes. Renales: Los niveles de urea y creatinina pueden aumentar, por lo general asociados a la deshidratacin causada por el vmito y/ o diarrea y se han reportado algunos casos extraos de disfuncin renal asociada al sndrome de lisis tumoral. En Nios: no se tienen antecedentes de la efectividad y seguridad de la administracin de Irinotecan. En Personas mayores de 65 aos se debe tener precaucin por el riesgo que existe en que se presente la diarrea. Condicin fsica: De acuerdo a la clasificacin fsica del Eastern Cooperative Oncology Group ECOG se puede aplicar la dosis especfica para los pacientes con un estado de condicin fsica 2, los pacientes con un estado 3 4 no deben recibir el tratamiento con Irinotecan. Terapia de Irradiacin: Los pacientes que han sido sometidos previamente a terapia irridacional plvica/abdominal presentan un mayor riesgo de presentar mielosupresin posterior a la administracin de Irinotecan, por lo que se debe llevar acabo

187 Vademcum con extremada precaucin adems de revisar el rgimen de dosis y va de administracin. Cncer gstrico: Los pacientes con Ca. Gstrico presentan mayores ndices de mielosupresin y otro tipo de toxicidades cuando se administra Irinotecan por lo que una dosis inicial menor debe ser considerada. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Estudios demuestran que Irinotecan es teratognico en ratas y conejos. Irinotecan puede causar dao fetal si se administra durante el embarazo. Por lo que debe advertirse del riesgo potencial para el feto a las mujeres embarazadas o en edad reproductiva, para que eviten el embarazo cuando reciban tratamiento con Irinotecan. No se debe administrar Irinotecan en la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Diferentes eventos adversos han sido descritos y asociados a la administracin de Irinotecan. 1.- Irinotecan ha sido asociado a sndrome colinrgico. 2.-Una gran cantidad de sntomas parecidos al sndrome colinrgico han sido descritos en pacientes tratados con Irinotecan, los cuales incluyen calambres abdominales, diarrea, diaforesis, salivacin, lagrimeo, visin borrosa, acomodacin visual, bradicardia. Como se menciona anteriormente, los sntomas por lo general responden a la administracin de Atropina (0.25 a 0.5 miligramos). 3.- Muchos de estos sntomas principalmente los calambres abdominales, la diarrea y diaforesis han sido descritos por separado en diferentes estudios de Irinotecan, La diarrea frecuentemente limita la dosis. Sntomas colinrgicos no han sido observados con otras campotecinas anlogas, se ha especulado que tiene relacin con la estructura nica de Irinotecan; el grupo piperidino el cual se basa en la estructura similar a los receptores nicotnicos potentes estimulantes (dimethyl-phenylpiperazinium). Las propiedades colinrgicas del medicamento no parecen tener una actividad intrnseca con las anticolinesterasas. 4.- Otras evidencias sugieren que la diarrea esta asociada especficamente al metabolito activo, SN-38, y a pacientes con aumento en los niveles de las carboxilesterasas (principalmente el aumento en la produccin de SN-38) son ms susceptibles de desarrollar diarrea severa. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El uso de laxantes y diurticos aumentar la perdida de lquidos y electrolitos por lo que no se recomienda su uso durante el tratamiento con Irinotecan. Dexametasona: Se ha presentado linfocitopenia en pacientes que se encuentran en tratamiento con Irinotecan , no se han reportado infecciones oportunistas ni complicaciones como consecuencia especfica de la linfocitopenia. Se ha presentado hiperglucemia en pacientes con antecedentes de diabetes mellitus o historia de intolerancia a la glucosa previa a la medicacin con Irinotecan. Puede ser que en algunos pacientes la dexametasona administrada como prevencin para el vmito tenga que ver en la hiperglicemia. Combinacin de antineoplsicos: es de esperarse que los efectos adversos de Irinotecan como diarrea y mielosupresin se

exacerben con el uso de otros agentes antineoplsicos. ALTERACIN EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Se recomienda llevar registro de la cuenta leucocitaria, hemoglobina y cuenta plaquetara antes de cada dosis administrada de Irinotecan, hasta la fecha no se han reportado interacciones entre Irinotecan y las pruebas de laboratorio. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Categora D de acuerdo a la clasificacin de la FDA. Food and Drug Administration. Estudios realizados en animales han reportado aberraciones cromosomales las cuales dependen de la dosis de administracin, los efectos teratognicos que se han reportado incluyen una variedad de efectos externos esqueletales y viscerales. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Irinotecan debe diluirse en solucin de cloruro de sodio al 0.9% en solucin de glucosa al 5% hasta obtener una concentracin final en el intervalo de 0.12 a 2.8 mg/ml. Irinotecan siempre debe ser administrado a travs de una infusin intravenosa en periodos de 30 a 90 minutos. Manejo: Se deben de tomar las precauciones necesarias al momento de preparar la solucin para la infusin, se recomienda usar guantes, Si el medicamento llegara a estar en contacto con la piel se debe lavar de inmediato con abundante agua y jabn. De la misma manera si Irinotecan entrara en contacto con las mucosas, se deben lavar con abundante agua. Antes de su aplicacin debe ser inspeccionado visualmente para detectar la existencia de material particulado y algn cambio en la coloracin de este. Incompatibilidad: Irinotecan no debe mezclarse con otros frmacos o medicamentos en el momento de realizar la mezcla para infusin. Dosificacin: Esquema de dosificacin semanal: La dosis inicial de Irinotecan recomendada es de 125 mg/m2. El tratamiento debe administrarse en periodos repetidos de 6 semanas que comprenden el tratamiento semanal durante 4 semanas, acompaado por un descanso de 2 semanas. En los pacientes que presentan cualquiera de las condiciones que se mencionan a continuacin: mayores de 65 aos, estado de condicin fsica 2, que hayan recibido radioterapia, que presenten niveles altos de bilirrubina o cncer gstrico se puede administrar una dosis menor de 100 mg/m2. Esquema de dosificacin una vez cada 2 semanas: La dosis inicial de Irinotecan recomendada es de 250mg/m2 cada 2 semanas por infusin intravenosa. En los pacientes que presentan cualquiera de las condiciones que se mencionan a continuacin: mayores de 65 aos, estado de condicin fsica 2, que hayan recibido radioterapia, que presenten niveles altos de bilirrubina o cncer gstrico se puede administrar una dosis inicial menor. Ej. 200 mg/m2. Esquema de dosificacin una vez cada 3 semanas: La dosis inicial de Irinotecan para administrarse una vez cada 3 semanas es de 350 mg/m2. En los pacientes que presentan cualquiera de las condiciones que se mencionan a continuacin: mayores de 65 aos, estado de condicin fsica 2, que hayan recibido radioterapia, que presenten niveles altos de bilirrubina o cncer gstrico se puede

administrar una dosis inicial menor. Ej. 300 mg/m2. Esquema de dosificacin de Irinotecan en combinacin: Irinotecan en combinacin con cisplatino: Irinotecan en combinacin con cisplatino esta indicado en el cncer pulmonar de clulas no pequeas y de clulas pequeas, cncer esofgico, cncer gstrico, cncer cervical. As mismo se puede utilizar en el tratamiento de otros cnceres indicados excepto en el cncer colorrectal. Dosis inicial recomendada 65 mg/m2 y 30 mg/m2 de cisplatino En los pacientes que presentan cualquiera de las condiciones que se mencionan a continuacin: mayores de 65 aos, estado de condicin fsica 2, que hayan recibido radioterapia, que presenten niveles altos de bilirrubina o cncer gstrico se puede administrar una dosis inicial menor. Ej. 50 mg/m2. El tratamiento debe administrarse en periodos repetidos de 6 semanas que comprenden el tratamiento semanal durante 4 semanas, acompaado por un descanso de 2 semanas. Tiempo del tratamiento: Irinotecan solo y en combinacin se puede continuar por tiempo indefinido el tratamiento con ciclos adicionales de Irinotecan tanto en pacientes que logren una respuesta tumoral o en pacientes cuyo cncer se mantiene estable. Los pacientes deben vigilarse estrechamente para detectar cualquier indicio de toxicidad y si esto ocurriera se puede modificar la dosis y administrar cuidados de soporte, en caso de no responder a estos, la terapia debe suspenderse. Irinotecan en combinacin con 5-fluorourcilo (5-FU) y leucovorina:

18 Vademcum Esta combinacin est indicada en los pacientes con cncer colorrectal metastsico. La dosis inicial recomendada es de 125 mg/m2 de Irinotecan 500 mg/m2 de 5-FU y 20 mg/m2 de leucovorina. En los pacientes que presentan cualquiera de las condiciones que se mencionan a continuacin: mayores de 65 aos, estado de condicin fsica 2, que hayan recibido radioterapia, que presenten niveles altos de bilirrubina o cncer gstrico se puede administrar una dosis inicial menor. Ej. Irinotecan 100 mg/m2. y 5- FU 400 mg/m2 El tratamiento debe administrarse en periodos repetidos de 6 semanas que comprenden el tratamiento semanal durante 4 semanas, acompaado por un descanso de 2 semanas. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Existen reportes de la administracin de dosis nicas de hasta 750 mg/m2 de Irinotecan en pacientes con diferentes tipos de cncer. Las reacciones adversas en estos pacientes fueron parecidas a las reportadas con las dosis y regmenes recomendados. Se debe prevenir la deshidratacin que pudiera ocurrir por la diarrea y/o vmito as como el tratamiento de cualquier complicacin de tipo infeccioso. No se conoce antdoto para la sobredosis de Irinotecan. PRESENTACIN: Caja con un frasco mpula con 5 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. Protjase de la luz. Las soluciones diluidas en solucin del glucosa al 5% se conservan durante 24 horas a temperatura ambiente a no ms de 30C o durante 48 horas en refrigeracin entre 2-8C. No se congele. Las soluciones diluidas en solucin de cloruro de sodio al 0.9% se conservan durante 24 horas a temperatura ambiente a no ms de 30C, no se recomienda su refrigeracin porque pueden presentarse partculas visibles. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se use en el embarazo y la lactancia. No se deje al alcance de los nios. Este medicamento debe ser administrado exclusivamente por mdicos onclogos con experiencia en quimioterapia antineoplsica. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 655M2004 SSA IPP-A: KEAR 04363103471/R2004 Isa vir ACICLOVIR Solucin Inyectable FRMULA: El frasco mpula con liofilizado contiene: Aciclovir sdico equivalente a 250 mg Aciclovir Diluyente recomendado: Agua inyectable 10 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Isavir est indicado en el tratamiento de infecciones por herpes simple, incluyendo las neonatales y en infecciones por Varicela zoster. Como profilctico est indicado en pacientes

inmunocomprometidos y en la profilaxis de la infeccin por citomegalovirus en pacientes con transplante de mdula sea. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Mecanismo de accin. El aciclovir es convertido por la timidin-quinasa codificada por el virus herpes simple y el virus Varicella-zoster a aciclovirmonofosfato. La guanilato-quinasa celular convierte el aciclovirmonofosfato en aciclovir-difosfato y varias enzimas celulares pueden convertirlo en trifosfato, este inhibe la replicacin del ADN viral. El trifosfato puede ser incorporado a las cadenas del ADN en crecimiento por la ADN polimersa viral, ocasionando un bloqueo en la cadena de ADN. Debido a que el aciclovir es captado ms fcilmente por las clulas infectadas por el virus, la conversin del trifosfato es hasta cierto punto selectiva, reduciendo as, la toxicidad para las clulas no infectadas. Distribucin. El aciclovir se distribuye ampliamente en los tejidos y lquidos corporales incluyendo cerebro, riones, hgado, pulmones, humor acuoso, intestinos, msculos, bazo, leche materna, tero, mucosa vaginal y secreciones vaginales, semen, lquido amnitico, lquido cefalorraqudeo (LCR) y lquido de las vesculas herpticas. Las concentraciones mayores se alcanzan en riones, hgado e intestinos. El LCR alcanza aproximadamente un 50% de la concentracin plasmtica. Tambin logra atravesar la barrera placentaria. Vol D (en estado estable) = aproximadamente 40 6 litros por 1.73 m2. La unin a protenas es baja. Metabolismo. El aciclovir se metaboliza en el hgado. En orina se encuentra entre un 9% y 14% de la dosis en forma de metabolito, la 9-carboximetoximetilguanina. Vida Media. La vida media del aciclovir vara de acuerdo al aclaramiento de creatinina de la siguiente forma: Aclaramiento de creatinina Vida media (ml/min/1.73 m2) (h) > 80 2.5 50-80 3.0 15-50 3.5 Anuria 19.5 Durante la hemodilisis 5.7 Concentracin media mxima en suero (estado estable). Aproximadamente 10 mcg/ml despus de una dosis de 5 mg/kg de peso corporal cada 8 horas administrados durante una hora. Eliminacin. Es excretado a travs de la orina en 70 a 75% sin cambios en aproximadamente 6 horas; y al trmino de 24 horas se ha eliminado ms del 95%. La hemodilisis reduce, en un perodo de 6 horas, hasta un 60% de la concentracin plasmtica del aciclovir. CONTRAINDICACIONES: Isavir est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad previa al principio activo. PRECAUCIONES GENERALES: Los pacientes con insuficiencia renal requieren un ajuste en la dosis de aciclovir. Isavir en solucin inyectable deber ser aplicado nicamente por va intravenosa y previa dilucin (nunca en forma de bolo). RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Isavir atraviesa la placenta. Ha sido utilizado en todas las etapas del embarazo, especialmente en el tercer trimestre, sin

embargo, no se han reportado efectos sobre el feto. No obstante, se debern guardar las precauciones necesarias. Isavir pasa a la leche materna en concentraciones que varan de 0.6 a 4.1 veces la concentracin en plasma. Se ha encontrado una cantidad muy baja de aciclovir en la orina de los lactantes sin haberse observado toxicidad.

189 Vademcum REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Localmente puede aparecer flebitis manifestada por dolor, eritema y edema en el sitio de aplicacin. Algunas reacciones neurolgicas reversibles que han llegado a reportarse son somnolencia, temblores, psicosis, alucinaciones, confusin y coma. Tambin se han reportado nuseas y vmitos, erupciones cutneas y fiebre. Pueden presentarse anemia, trombocitopenia y leucopenia. Ocasionalmente puede aparecer precipitacin de aciclovir en los tbulos renales. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El probenecid causa un incremento en la vida media promedio de Isavir. Isavir es incompatible con las soluciones biolgicas o coloidales como sangre o soluciones que contengan protenas. Los parabenos son incompatibles con Isavir y pueden causar precipitacin, por lo cual se deber evitar el mezclar Isavir con soluciones o medicamentos que contengan parabenos. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: En forma ocasional pueden apreciarse elevaciones rpidas de las concentraciones plasmticas de urea y creatinina. Tambin pueden aparecer incrementos de las enzimas hepticas. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Isavir no ha mostrado efectos de carcinognesis. Las pruebas de mutagenicidad resultan positivas con dao cromosmico solo a concentraciones por arriba de 1000 veces las concentraciones usuales en humanos. No se han reportado efectos de teratognesis. Las pruebas realizadas en ratas y en perros muestran alteraciones reversibles en la espermatognesis, pero slo a dosis que producen toxicidad general, mismas que exceden con mucho las dosis teraputicas. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Isavir deber ser administrado va intravenosa por infusin. Adultos: En pacientes con infeccin por herpes simple (excepto encefalitis herptica) o por Varicela zoster se calcula a razn de 5 mg/kg de peso corporal cada 8 horas. En pacientes inmunocomprometidos con infecciones por Varicela zoster o con encefalitis herptica se administran dosis de 10 mg/kg de peso corporal cada 8 horas cuando est conservada la funcin renal. Nios: Para nios entre 3 meses y 12 aos de edad se calcula tomando como base el rea de superficie corporal: En infeccin por herpes simple (excepto encefalitis herptica) o por Varicela zoster se administran dosis de 250 mg por metro cuadrado de superficie corporal, cada 8 horas. En nios inmunodeprimidos con encefalitis herptica o infecciones por Varicela zoster se administran 500 mg por metro cuadrado de superficie corporal, si se encuentra conservada la funcin renal. En los casos en que existe insuficiencia renal se debe realizar un ajuste en la dosis de acuerdo al grado de insuficiencia. Para la profilaxis de la infeccin por citomegalovirus en nios con transplante de mdula sea que hayan sobrepasado la edad de dos aos, puede usarse la dosis del adulto, aunque se tienen datos limitados al respecto. Neonatos: La dosis para neonatos se calcula tomando como base el peso

corporal. En infecciones por herpes simple se administran dosis de 10 mg/kg de peso corporal cada 8 horas. Ancianos: Debido a que la eliminacin de Isavir guarda relacin directa con la depuracin de creatinina, deber tomarse en cuenta esta ltima al realizar el clculo para ancianos. Insuficiencia renal: Se recomienda realizar los siguientes ajustes en la dosis en pacientes con insuficiencia renal de acuerdo a la depuracin de creatinina. Depuracin de Creatinina Dosis 25 - 50 ml/min. 5 10 mg/kg de peso corporal 500 mg/m2 cada 12 horas. 10 - 25 ml/min. 5 10 mg/kg de peso corporal 500mg/m2 cada 24 horas. 0 - 10 ml/min. En pacientes con dilisis peritoneal ambulatoria continua,5 10mg/kg de peso corporal 500 mg/m2 cada 24 horas. En pacientes sometidos a hemodilisis la dosis usual se reduce a la mitad y se administra cada 24 horas, despus de realizarse la dilisis. La duracin del tratamiento usualmente es de 5 das, sin embargo, se deber basar en la respuesta a la terapia, la condicin general del paciente y la enfermedad a tratar, debido a que la encefalitis herptica y las infecciones neonatales por herpes simple requieren generalmente de 10 das de tratamiento. Reconstitucin. El frasco mpula con 250 mg deber ser reconstituido con 10 ml de agua inyectable o cloruro de sodio al 0.9% de forma que se obtengan 25 mg de aciclovir por mililitro. Una vez agregado el lquido para reconstituir, se deber agitar suavemente el frasco mpula hasta lograr la total disolucin. Una vez reconstituida la solucin de aciclovir, sta tiene un pH aproximado de 11. Cada frasco mpula proporciona aproximadamente 26 mg de sodio. Forma de administracin. La aplicacin debe ser por infusin intravenosa lenta en un perodo de una hora, pudiendo hacerlo mediante una bomba de infusin de velocidad controlada. La solucin puede ser diluida aun ms para administrarse por infusin, debiendo cerciorarse que se ha mezclado perfectamente Isavir en toda la solucin. Es recomendable que en el caso de los neonatos, el volumen de infusin se mantenga al mnimo, por lo que se recomienda utilizar 4 ml de la solucin reconstituida (100 mg de aciclovir), agregndolos a 20 ml del lquido de infusin y aplicado a la dosis calculada. En la profilaxis de infeccin de citomegalovirus en pacientes con transplante de mdula sea se recomienda que la administracin inicie 5 das antes del transplante de la mdula y 30 das despus. Soluciones compatibles. Las siguientes soluciones resultan compatibles con Isavir: Solucin de cloruro de sodio al 0.45% 0.9%. Solucin de cloruro de sodio al 0.45% y glucosa al 2.5%. Solucin de Hartmann.

En caso de aparecer turbidez o cristalizaciones en la solucin antes o durante la administracin, la preparacin deber ser desechada. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: No se han reportado efectos adversos con las dosis aplicadas inadvertidamente de hasta 80 mg/kg de peso. Isavir es eliminado en forma efectiva mediante hemodilisis. PRESENTACIN: Caja con 5 frascos mpula con 250 mg. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C en lugar seco. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Lase instructivo anexo. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos, o si el cierre ha sido violado. Hecha

19 0 Vademcum la mezcla, adminstrese de inmediato y deschese el sobrante. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se use en el embarazo y la lactancia. Este medicamento deber ser administrado bajo estricta prescripcin y vigilancia de un mdico especialista con experiencia en quimioterapia antiviral. Marca Registrada. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 171M95 SSA IPP-A: JEAR-114439/RM2002 Isa vir ACICLOVIR Tabletas FRMULA: Cada tableta contiene: Aciclovir 200 mg 400 mg Excipiente cbp una tableta una tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: ISAVIR tabletas est indicado en el tratamiento de los episodios incipientes y recurrentes del herpes genital en pacientes inmunocomprometidos y no inmunocomprometidos, del herpes mucocutneo causado por el virus del herpes simple tipo I y tipo II ( VHSI y VHSII ) y en infecciones por herpes zoster causadas por el virus de la varicela zoster (VVZ) en pacientes inmunocomprometidos. ISAVIR tabletas est indicado adems en el tratamiento de la varicela zoster en pacientes no inmunocomprometidos sobre todo cuando se utiliza dentro de las primeras 24 horas despus de la aparicin del exantema. ISAVIR tabletas tambin es til como profilctico en herpes genital, en herpes simple y en herpes zoster en pacientes inmunocomprometidos. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: ISAVIR tabletas contiene aciclovir que es un agente antiviral con un espectro clnicamente til contra virus herpticos. El aciclovir es un derivado anlogo del nuclesido acclico guanina, que carece del radical 3-hidroxil de la cadena lateral. El aciclovir bloquea la sntesis de DNA viral a travs de un mecanismo que involucra a la enzima timidincinasa codificada por los virus herpticos transformando al aciclovir en monofosfato de aciclovir. Posterior a esto, el monofosfato de aciclovir es fosforilado hasta llegar a difosfato y trifosfato de aciclovir a travs de varias enzimas celulares. El trifosfato puede ser incorporado a las cadenas del DNA en crecimiento por la DNA polimerasa viral, ocasionando un bloqueo en la cadena de DNA. Las clulas no infectadas tienen poca capacidad para convertir al medicamento en compuestos fosforilados. Por esta razn, el aciclovir es activado selectivamente por las clulas infectadas por virus herpticos reduciendo la toxicidad de las clulas sanas. Se han postulado varios mecanismos de resistencia del virus herpes simple al aciclovir, e incluyen una produccin nula o parcial de la timidincinasa viral, alteracin de la especificidad del sustrato de la timidincinasa o alteracin de DNA polimerasa viral. El aciclovir en forma oral se absorbe pobremente en el tracto gastrointestinal. Su absorcin no se ve afectada significativamente por los alimentos. La biodisponibilidad es en promedio del 20% con un rango del 15 al 30%. El aciclovir se distribuye ampliamente

en los tejidos y lquidos corporales incluyendo cerebro, riones, hgado, pulmones, humor acuoso, intestinos, msculos, bazo, leche materna, tero, mucosa vaginal y secreciones vaginales, semen, lquido amnitico, lquido cefalorraqudeo (LCR) y lquido de las vesculas herpticas. Las concentraciones mayores se alcanzan en riones, hgado e intestinos. El LCR alcanza aproximadamente un 50% de la concentracin plasmtica. Tambin cruza la barrera placentaria. La unin a protenas es baja del 9 al 33%. La concentracin plasmtica mxima del aciclovir cuando se administran 200 mg cada 4 horas es de 0.6 mcg/ml, con 400 mg cada 4 horas es de 1.2 mcg/ml y con 800 mg cada 4 horas es de 1.6 mcg/ml. El aciclovir sufre una biotransformacin heptica. Solo se puede identificar en la orina su principal metabolito el 9-carboximetoximetilguanina el cual alcanza del 9 al 13% de la dosis total. La vida media del aciclovir cuando se administra por va oral es de unas 2.5 horas con un promedio de 1.5 a 6 horas en adultos con funcin renal normal. En neonatos es de unas 4 horas incrementndose hasta en 20 horas en sujetos anricos. El mecanismo principal de eliminacin es por filtracin glomerular y por secrecin renal del aciclovir no metabolizado. Cerca del 15% se excreta en forma de su metabolito el 9carboximetoximetilguanina o de otros metabolitos menores que carecen de actividad. CONTRAINDICACIONES: ISAVIR tabletas est contraindicado en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al principio activo. PRECAUCIONES GENERALES: El tratamiento con ISAVIR debe ser iniciado en cuanto se identifiquen los primeros signos y sntomas de la infeccin herptica. La dosis de ISAVIR debe ser ajustada en pacientes con insuficiencia renal. Debido a que en los pacientes inmunocomprometidos las lesiones pueden requerir mayor tiempo en sanar, el tratamiento se puede prolongar hasta que haya ocurrido la cicatrizacin o epitelizacin. ISAVIR puede ser administrado junto con los alimentos ya que no se ha demostrado que la absorcin se vea afectada con la presencia de estos. Los tratamientos intermitentes de corta duracin con ISAVIR pueden ser efectivos en algunas personas que presentan renuencia de herpes genital sobre todo si se administra durante el periodo prodrmico de la infeccin. Una hidratacin adecuada durante el tratamiento puede prevenir la precipitacin del aciclovir en los tbulos renales disminuyendo su toxicidad. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios bien controlados en mujeres embarazadas. Aunque se sabe que el aciclovir cruza la barrera placentaria, no se han reportado efectos adversos sobre el feto. El aciclovir se excreta en la leche materna en concentraciones que varan de 0.6 a 4.1 veces la concentracin en plasma. Sin embargo, no se ha observado toxicidad en el lactante. El uso de ISAVIR durante el embarazo y la lactancia, queda bajo responsabilidad del mdico REACCIONES SECUNDARIAS: Generalmente ISAVIR se tolera adecuadamente. Sin embargo, se han reportado nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal. En raras ocasiones se pueden presentar datos de neurotoxicidad y de nefrotoxicidad.

191 Vademcum INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: No es han reportado hasta el momento interacciones medicamentosas importantes con la administracin oral de ISAVIR. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado hasta la fecha. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han demostrado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: ISAVIR tabletas debe ser administrado por va oral. Herpes simple: Como tratamiento de 200 a 400 mg cinco veces al da por diez das. Como profilctico se recomiendan 400 mg cada 12 horas. Herpes Zoster: 800 mg cada 4 horas o 5 veces al da por siete a diez das Herpes genital: Como tratamiento inicial se recomienda 200 mg cada 4 horas o 5 veces al da por diez das. Como tratamiento intermitente en infecciones recurrentes 200 mg cada 4 horas o 5 veces al da por cinco das. Como tratamiento de infecciones recurrentes en pacientes que reciben medicamentos inmunosupresores se recomienda 400 mg cada 12 horas o 200 mg 3 o 5 veces al da. Varicela: 20 mg por Kg de peso corporal, hasta 800 mg por dosis cuatro a cinco veces por da por cinco das. Se recomienda realizar los siguientes ajustes en la dosis en pacientes con insuficiencia renal de acuerdo a la depuracin de creatinina: Depuracin de Creatinina Dosis Intervalo dosificacin (mg) de (hora) (mL/min) / (mL/seg) Herpes Genital: tratamiento Inicial/intermitente > 10/0.17 200 4 (5 veces al da) 0-10/0-0.17 200 12 Supresin crnica >10/0.17 400 12 0-10/0-0.17 200 12 Herpes zoster: >25/0.17-0.42 800 4 (5 veces al da) 10-25/0.17-0.42 800 8 0-10/0-0.17 800 12 SOBREDOSIS O INGESTA ACCIDENTAL, MANIFESTACIONES CLINICAS Y MANEJO (ANTDOTOS): No se han reportado efectos txicos con las dosis aplicadas inadvertidamente de hasta 80 mg/kg de peso. No se conoce antdoto especifico. El tratamiento debe ser sintomtico con una hidratacin adecuada para prevenir la precipitacin del aciclovir en los tbulos renales. La hemodilisis remueve efectivamente al ISAVIR. PRESENTACIONES: Caja con 25 tabletas de 200 mg

Caja con 35 tabletas de 400 mg ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No.565M98 SSA IPP-A: JEAR-209329/RM2001 Izad ima CEFTAZIDIMA Solucin Inyectable FRMULA: El frasco mpula contiene: 500 mg 1 g Ceftazidima pentahidratada equivalente a 500 mg 1 g de Ceftazidima. Carbonato de sodio (amortiguador) 0.059 g 0.118 g La ampolleta diluente contiene: Agua inyectable 2 ml 3 ml Cada gramo de ceftazidima contiene aproximadamente 52 mg (2.3 mmol) de sodio. INDICACIONES TERAPUTICAS: La ceftazidima es una cefalosporina de tercera generacin con actividad aumentada contra la Pseudomona aeruginosa. Es utilizada en el tratamiento de infecciones causadas por microorganismos sensibles que causan infecciones del tracto respiratorio como neumonia, infecciones pulmonares en pacientes con fibrosis qustica, infecciones de vas urinarias, infecciones de piel y tejidos blandos, peritonitis y otras infecciones abdominales, septicemia, meningitis, infecciones ticas, oculares, infecciones de hgado y vas biliares e infecciones adquiridas en forma intrahospitalaria. Frecuentemente la ceftazidima es empleada sola, pero puede ser utilizada en asociacin con aminoglucsidos o con vancomicina en pacientes con neutropenia severa o si se sospecha de la presencia de Bacteroides fragilis puede asociarse con clindamicina o con metronidazol. En tal caso la administracin se har por separado. La ceftazidima ha mostrado ser activa in vitro contra las siguientes bacterias: Gram negativos: Pseudomona aeruginosa, Pseudomona spp., Klebsiella pneumoniae y Klebsiella spp., Proteus spp., indol positivo o indol negativo, Providencia spp., Escherichia coli, Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia enterocoltica, Pasteurella multocida, Acinetobacter spp., Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae y Haemophilus parainfluenzae. Gram positivos: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Micrococcus spp., Streptococcus spp., (incluso Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes). Anaerobios: Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Streptococcus spp., Propionibacterium spp., Clostridium perfringes, Fusobacterium spp., Bacteroides spp. (muchas cepas de Bacteroides fragilis han resultado resistentes). La ceftazidima in vitro no ha mostrado ser activa frente a estafilococos meticilino resistentes, Streptococcus faecalis,

Listeria monocytogenes, Campilobacter spp., Clostridium difficile. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS: La ceftazidima posee actividad bactericida mediante la inhibicin de la sntesis de pared bacteriana probablemente por acilacin

192 Vademcum de las transpeptidasas unidas a la membrana. La ceftazidima alcanza una concentracin srica media de 17 y 39 mcg por ml aproximadamente una hora despus de la administracin intramuscular de 0.5 y 1 g, respectivamente. Cinco minutos despus de la inyeccin en bolo de 0.5, 1 y 2 g de ceftazidima, las concentraciones sricas medias son de aproximadamente 45, 90 y 170 mcg por ml, respectivamente. La vida media de eliminacin plasmtica es de cerca de 1.8 a 2.2 horas, pero este tiempo se prolonga en neonatos y en pacientes con insuficiencia renal severa. Se une a las protenas plasmticas de un 10 a un 17%. La ceftazidima se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y en los lquidos, incluyendo hueso, lquido sinovial, corazn, esputo y humor acuoso. Cuando las meninges se encuentran inflamadas se alcanzan concentraciones teraputicas en lquido cefalorraqudeo. La ceftazidima se difunde a travs de la placenta y es excretada en la leche materna. Se excreta a travs de los riones casi exclusivamente por filtracin glomerular. Cerca de un 80 a 90% de la dosis se excreta en la orina sin cambios en las siguientes 24 horas. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida a las cefalosporinas. La ceftazidima se deber administrar con suma cautela a pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a las penicilinas y a aquellos que tengan antecedentes de alergias medicamentosas. Deber evitarse el empleo de alcohol va oral o parenteral. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios controlados con ceftazidima durante el embarazo y la lactancia, por lo cual se recomienda emplearla en estos estudios, nicamente cuando los beneficios superen claramente los riesgos potenciales. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones secundarias y adversas pueden ser divididas de la siguiente forma: Reacciones de hipersensibilidad: Erupcin cutnea, prurito, fiebre, en raras ocasiones se presenta angioedema o anafilaxia, lo cual incluye hipotensin y espasmo bronquial. Reacciones locales: Con la administracin I.V. se puede presentar flebitis o tromboflebitis; con la administracin I.M., dolor en el sitio de aplicacin. Gastrointestinales: Nuseas, vmitos, diarrea, dispepsias, rara vez colitis. Hepticas: Elevacin de las enzimas hepticas TGO y TGP, fosfatasa alcalina, DHL y GGT. Sanguneas: Elevacin transitoria srica de la urea y la creatinina, adems se puede presentar leucopenia, neutropenia, trombocitopenia y linfocitosis. S.N.C.: Cefaleas, mareos, parestesias, sabor bucal desagradable. En los casos de tratamientos prolongados puede presentarse sobreinfeccin por microorganismos no sensibles as como, aparicin de Candida albicans. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La ceftazidima no deber mezclarse fsicamente con aminoglucsidos debido a que se inactivan mutuamente. Asimismo, tampoco deber combinarse con vancomicina debido a que puede ocurrir precipitacin. Es decir, estas combinaciones

no deben hacerse en el mismo frasco, jeringa, bolsa, ni equipo. Un caso similar ocurre con el cloramfenicol. Se recomienda evitar el empleo de alcohol va oral o parenteral en pacientes que estn utilizando cefalosporinas. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: La ceftazidima puede ocasionar falsos positivos en la prueba de Coombs directa. Igualmente puede dar falsos positivos en glucosurias determinadas mediante mtodos reductores (tiras reactivas), no as con los mtodos enzimticos. Pueden elevar las enzimas hepticas TGO y TGP, fosfatasa alcalina, DHL y TGG. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: En caso de cualquier reaccin de hipersensibilidad, la administracin de ceftazidima deber suspenderse. En casos en que el paciente se tenga con restriccin de sodio se deber tomar en cuenta la cantidad contenida del mismo en la ceftazidima. Al aplicar el diluente al frasco mpula con polvo se produce una reaccin de efervecencia, la cual debe considerarse como normal. La ceftazidima no interacta con el probenecid. A la fecha no se han reportado estudios en que se indique que la ceftazidima tenga efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La administracin en general puede variar de acuerdo al estado del paciente y a la sensibilidad de la bacteria a tratar. La administracin se puede hacer intramuscular profunda, intravenosa lenta (3 a 5 minutos) o por infusin continua o intermitente. La ceftazidima es compatible con las siguientes soluciones: Solucin glucosada al 5 y 10%, Solucin de cloruro de sodio al 0.9%, Solucin mixta, Solucin Hartmann. Dosis recomendadas para nios: Neonatos hasta 4 semanas de edad: Infusin intravenosa 30 mg/kg de peso corporal, cada 12 horas. Lactantes y nios de 1 mes a 12 aos: Infusin intravenosa 30 a 50 mg/kg de peso corporal, cada 8 hrs. La dosis diaria total mxima en lactantes y nios no debe superar los 6 gramos. Dosis recomendadas para adultos: Se recomienda en general emplear de 1 a 2 gramos cada 8 a 12 horas. Va intravenosa o intramuscular. En infecciones de vas urinarias y en infecciones de menor gravedad pueden emplearse de 500 mg a 1 g cada 12 horas. En pacientes inmunodeprimidos o con neutropenia, la dosis podr aumentarse hasta 2-3 gramos cada 8 horas. En pacientes con edad superior a los 80 aos no se deber exceder de 3 g por da. En insuficiencia renal: Inicialmente se administra 1 gramo y posteriormente se hace una reduccin de la dosis de la siguiente forma: Aclaramiento de creatinina (ml/min) DOSIS > 50 Ver dosis recomendada (adultos) 31-50 1 gramo cada 12 horas. 16-30 1 gramo cada 24 horas. 6-15 500 mg cada 24 horas. < 5 500 mg cada 48 horas. Pacientes en hemodilisis 1 gramo despus de cada perodo de hemodilisis. Pacientes en dilisis peritoneal 500 mg cada 24 horas SOBREDOSIS: Ya que no existe ningn antdoto especfico, el tratamiento de la

sobredosis por cefalosporinas debe ser sintomtico y de apoyo. La hemodilisis puede retirar una gran cantidad de ceftazidima. PRESENTACIONES: Frasco mpula con 500 mg con ampolleta con diluente con 2 ml. Frasco mpula con 1 g con ampolleta con diluente con 3 ml. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese por debajo de 30oC. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 296M94 SSA IPP-A: IEA-24017/95

193 Vademcum KELEFU SIN CLORURO DE POTASIO Solucin inyectable FRMULA: Ampolleta: Frasco mpula: Cada ampolleta contiene: Cada ml contiene: Cloruro de potasio 1.49 g 1.49 g Agua inyectable c.b.p. 10 ml 5 ml Cloruro de potasio 298 mg Agua inyectable c.b.p. 1 ml Cada ampolleta proporciona: Cada ml proporciona: 20 mEq de K, 20 mEq de Cl 4 mEq de K, 4 mEq de Cl INDICACIONES TERAPUTICAS: KELEFUSIN est indicado en el tratamiento y la prevencin de la hipopotasemia. En la intoxicacin digitlica y en pacientes con parlisis peridica hipopotasmica familiar. Asimismo KELEFUSIN se indica en todos los pacientes con hipopotasemia que conserven un funcionamiento renal adecuado. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El potasio es el catin predominante en el interior de las clulas (132-152 mEq por litro). El contenido intracelular del sodio es bajo en relacin al potasio y por el contrario en el lquido extracelular el contenido de potasio es bajo (3.5 mEq por litro). Una enzima ligada a la membrana, la sodio-potasio-adenosintrifosfatasa activada (Na+K+ATP asa), transporta activamente o bombea el sodio hacia afuera y el potasio hacia adentro para mantener estos gradientes de concentracin. Los gradientes del potasio intracelular a extracelular son necesarios para la conduccin de los impulsos nerviosos en tejidos especializados como corazn, cerebro, msculo esqueltico y para el mantenimiento de la funcin renal normal y el equilibrio cido-base. Se requiere de elevadas concentraciones intracelulares de potasio para un gran nmero de procesos metablicos. El potasio se administra, se distribuye, se une, se excreta y ejerce sus efectos como catin potasio y asociado al anin correspondiente, principalmente al cloruro. La excrecin a travs del rin es la principal forma de mantener la homeostasis del potasio corporal. Casi el total del potasio filtrado logra ser reabsorbido en el tbulo proximal. Finalmente el potasio se elimina mediante un proceso de secrecin pasiva en el tbulo distal de la nefrona. CONTRAINDICACIONES: Su empleo se contraindica en todos los casos que cursen con hiperpotasemia debido a que puede producir trastornos elctricos a nivel cardaco y finalmente paro cardaco. PRECAUCIONES GENERALES: Se deber tener una especial precaucin en los pacientes que cursen con las siguientes alteraciones: Acidosis metablica con oliguria, enfermedad de Addison no tratada, insuficiencia renal crnica, deshidratacin aguda, diarrea prolongada o severa, parlisis peridica familiar, bloqueo cardaco severo o completo, pacientes politraumatizados (por liberacin intrnseca de potasio), el hipoadrenalismo asociado con dficit de mineralocorticoides y oliguria de cualquier etiologa. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios que determinen el riesgo del uso del cloruro de potasio durante el embarazo ni la lactancia. Sin embargo, no se han reportado alteraciones con su empleo.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Se presentan en pocos casos confusin, arritmias cardiacas, parestesias, disnea, ansiedad, debilidad, y flebitis si se administra diluido inadecuadamente. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El cloruro de potasio interacta con: glucocorticoides, insulina, mineralocorticoides, corticotrofina, medicamentos con accin antimuscarnica, con diurticos ahorradores de potasio (amilorida, espironolactona), medicamentos que contengan potasio, captopril, enalapril, glucsidos digitlicos y la quinidina. Asimismo, se debe recordar que los paquetes de sangre total que se almacenan por ms de 10 das pueden aumentar su contenido de potasio. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado a la fecha. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado estudios acerca del reporte de la carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni sobre la fertilidad empleando cloruro de potasio. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La dosis KELEFUSIN vara segn las necesidades del paciente, por lo cual deber hacerse una evaluacin del caso antes de iniciar la administracin. Es imprescindible conocer previamente el estado de la funcin renal. Se recuerda tambin que las concentraciones sricas de potasio no indican necesariamente el verdadero contenido de potasio en el organismo. La aplicacin KELEFUSIN se realiza mediante venoclisis previa dilucin en solucin de cloruro de sodio al 0.9% o solucin glucosada al 5%. Cuando se haya disuelto apropiadamente dependiendo de la va de administracin (enteral o perifrica), la velocidad de administracin no deber exceder las 80 gotas por minuto ni de 20 mEq/hora. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis implica la aparicin de hiperpotasemia con la consecuente arritmia o paro cardaco. El tratamiento consiste en interrumpir la administracin incluyendo todas las fuentes de potasio, as como los diurticos ahorradores de potasio. Se administrar glucosa al 10 25% va intravenosa para introducir potasio a las clulas. De igual manera se aplicar insulina a razn de 10 unidades por cada 20 gramos de dextrosa (por separado). Se deber corregir cualquier acidosis existente con bicarbonato de sodio. Se aplicar gluconato de calcio para antagonizar los efectos cardiotxicos cuando haya ausencia de ondas P o ensanchamiento del complejo QRS del ECG. En los casos severos se deber utilizar la hemodilisis o la dilisis peritoneal. PRESENTACIONES: Caja con 1, 50 y 100 ampolletas de vidrio de 10 ml (1.49 g/10 ml) Caja con 10, 50 y 100 ampolletas de vidrio de 5 ml (1.49 g/5 ml) Frasco mpula de vidrio con 50 ml (298 mg/ml) Caja con 10, 50 y 100 ampolletas de plstico de 5 ml Caja con 10, 50 y 100 ampolletas de plstico de 10 ml RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Dilyase previamente. ESTE MEDICAMENTO ES DE ALTO RIESGO. Si no se administra

todo el producto deschese el sobrante. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 83817 SSA IPP-A: IEAR-083300CT050492/R2008

194 Vademcum Lessp io LATANOPROST Solucin oftlmica FRMULA: Cada ml contiene: Latanoprost 50 mcg Vehculo cbp 1 ml Una gota contiene aproximadamente 1.5 microgramos de latanoprost. INDICACIONES TERAPUTICAS: El latanoprost est indicado para el control del aumento de la presin intraocular en aquellos pacientes que presentan glaucoma primario de ngulo abierto o hipertensin ocular. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Farmacocintica: El latanoprost es un pro-frmaco del cido de latanoprost que tiene poca o nula actividad farmacolgica hasta que es hidrolizado in vivo sufriendo una transformacin a la forma activa, el cido de latanoprost. El frmaco absorbido a travs de la crnea es rpidamente hidrolizado transformndose en cido de latanoprost por el efecto de las enzimas esterasas presentes en la crnea. Su concentracin mxima en humor acuoso es alcanzada en las siguientes dos horas despus de su instilacin. Cuando se administra terapia a largo plazo con latanoprost oftlmico (6 meses) los efectos farmacolgicos pueden prolongarse hasta por 14 das despus de que se ha concluido con la administracin de la solucin. Aunque la absorcin sistmica ocurre despus de la aplicacin tpica ocular la solucin oftlmica de latanoprost parece tener poca posibilidad de ocasionar efectos a nivel sistmico. La escasa cantidad de latanoprost que se absorbe a la va sistmica es hidrolizada casi completamente a cido de latanoprost por las enzimas esterasas presentes en el plasma. Aun no se ha definido por completo la distribucin del cido de latanoprost en los tejidos y lquidos oculares. Cerca de un 90% del latanoprost se une a protenas. Se desconoce si el latanoprost o el cido de latanoprost cruzan la barrera placentaria o si se excretan a travs de la leche materna. La vida media de eliminacin del cido de latanoprost a partir del humor acuoso se estima que es de aproximadamente 3 horas. Despus de la administracin de la solucin de latanoprost las concentraciones plasmticas del cido de latanoprost declinan rpidamente alcanzando una vida media de eliminacin en plasma aproximadamente a los 17 minutos. Posterior a la aplicacin tpica por va ocular el latanoprost se absorbe a travs de la crnea y es hidrolizado a cido de latanoprost y no sobrepasa el metabolismo de los tejidos del globo ocular. El cido de latanoprost que se absorbe por va sistmica es metabolizado en el hgado mediante betaoxidacin de cidos grasos al metabolito 1 2-dinor y 1, 2, 4-tetranor. Finalmente estos metabolitos se excretan a travs de la orina y en menor cantidad por la bilis. Farmacodinamia: El latanoprost es un isopropil ster sinttico anlogo de la prostaglandina F2a (PGF2a), es un agonista prostanoide de tipo selectivo. Es un pro-frmaco del cido de latanoprost y su actividad farmacolgica inicia hasta que es hidrolizada in vivo a cido de latanoprost. El cido de latanoprost es altamente especfico y tiene alta afinidad por el receptor prostanoide subtipo FP y en menor proporcin para el receptor prostanoide

subtipo EP1. Efectos oculares: El latanoprost es un potente promotor de la hipotensin ocular. Despus de la aplicacin tpica sobre el ojo y la conversin a cido de latanoprost el medicamento reduce la presin intraocular elevada (PIO) en pacientes con o sin glaucoma. En pacientes con PIO elevada el latanoprost tpico puede producir reducciones medias de PIO del 23 al 35% a partir de la toma basal. En voluntarios sanos con PIO normal el latanoprost puede llegar a producir reducciones que varan del 19% al 25% de la toma basal. La administracin tpica de latanoprost dos veces al da reduce paradjicamente su efecto hipotensor ocular. En adultos con glaucoma de ngulo abierto o hipertensin ocular la administracin tpica una vez al da de latanoprost disminuye la PIO durante el da y la noche. No se han reportado alteraciones en la respuesta de la PIO que se puedan relacionar con la edad, el sexo o el grupo tnico. No se ha establecido el mecanismo preciso por el cual la PIO se reduce con el latanoprost. Sin embargo, a travs de los estudios de farmacodinamia se ha encontrado que probablemente se produce un incremento en el flujo de salida uveoescleral del humor acuoso. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al latanoprost o a los componentes de la frmula. PRECAUCIONES GENERALES: El latanoprost debe usarse con precaucin en pacientes con antecedentes de inflamacin intraocular y deber ser evitado en pacientes con inflamacin intraocular activa. Pacientes con afaquia o seudofaquia. Pacientes con factores de riego de padecer edema macular. En el caso de usuarios de lentes de contacto se recomienda instilarse el latanoprost oftlmico 20 minutos antes de su colocacin. Se recomienda evitar el contacto de la punta del frasco gotero para mantenerlo en las mejores condiciones de higiene. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: El latanoprost deber ser utilizado durante el embarazo cuando el benfico potencial justifique plenamente el riesgo sobre el feto. Se desconoce si latanoprost o sus metabolitos se excretan a la leche materna despus de la aplicacin tpica ocular. El latanoprost deber ser utilizado con precaucin en mujeres lactando. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Se han reportado algunas reacciones secundarias adversas como: visin borrosa, hiperemia conjuntival, hiperpigmentacin del iris y de la piel periocular por incremento de la melanina, aumento en la longitud, espesor y nmero de pestaas y vello periocular, ardor, escozor, prurito y edema macular cistoideo y queratitis punctata superficial. Tambin pueden existir en raras ocasiones: reaccin alrgica, ojo seco, dolor ocular, fotofobia y edema palpebral. Se han llegado a reportar casos de agravamiento de asma y disnea. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Se ha encontrado un efecto sinrgico en la reduccin de la presin intraocular entre el latanoprost y el timolol, la dipivalilepinefrina, la acetazolamida y parcialmente con la pilocarpina. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado alteraciones de pruebas de laboratorio. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE

CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Los estudios realizados en ratas y ratones con latanoprost han resultado negativos a carcinognesis. El latanoprost no fue mutagnico en pruebas microbianas o en ratones; sin embargo, fueron observadas aberraciones cromosmicas in vitro con linfocitos humanos. Los estudios de mutagenicidad realizados en la sntesis de ADN no programado in vitro / in vivo en ratas resultaron negativos. En los estudios realizados en animales no se encontr que el latanoprost tenga efectos sobre la fertilidad en machos ni en hembras. En un reporte de toxicidad embrionaria realizado en ratas no se encontraron efectos con dosis intravenosas de hasta 550 y 250 mcg/kg/da de latanoprost. No se han reportado efectos teratognicos.

195 Vademcum DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin es Oftlmica. Se recomienda aplicar 1 gota de solucin de latanoprost en el fondo del saco conjuntival inferior cada 24 horas. Resulta recomendable que la administracin se realice por la noche para lograr un mejor efecto. Preferentemente deber evitarse sobrepasar la dosis recomendada debido a que puede presentarse una reduccin en su efectividad. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis tpica puede favorecer la aparicin de algunos de los efectos adversos. En caso de ingesta accidental administre lquidos orales para diluirlo y facilitar su eliminacin. PRESENTACIN: Caja con frasco gotero integral con 2.5 ml 3 ml. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese en refrigeracin entre 2C y 8C. No se congele. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 297M2007 SSA IV IPP-A: IEAR 07330060101406/R 2007 Levam in 80 CR AMINOCIDOS ENRIQUECIDOS CON AMINOCIDOS DE CADENA RAMIFICADA Solucin inyectable 8% - 42% L-Isoleucina 1050 mg L-Leucina 1320 mg Acetato de L-Lisina equivalente a de L-Lisina 690 mg L-Metionina 110 mg L-Fenilalanina 100 mg L-Treonina 450 mg L-Valina 1010 mg L-Arginina 1080 mg L-Histidina 280 mg L-Alanina 460 mg Glicina (ac. Aminoactico) 600 mg L-Prolina 550 mg L-Serina 220 mg L-Tirosina 33 mg L-Triptfano 70 mg Clorhidrato de L-Cistena 50 mg equivalente a de L-Cistena Vehculo cbp 100 ml FRMULA: Cada 100 ml contienen: pH 5.7 - 6.3 Osmolaridad = 798 mOsmol/L Nitrgeno total/L = 12.99 g Nitrgeno/L INDICACIONES TERAPUTICAS: LEVAMIN 80 CR est indicado para prevenir la prdida de

nitrgeno y como tratamiento del balance negativo de nitrgeno en aquellos pacientes que necesitan nutricin parenteral total y en donde se encuentran incrementados sustancialmente los requerimientos metablicos de protenas como en sepsis, quemados, trauma quirrgico y politraumatizados y no se deba o no se pueda utilizar el tracto gastrointestinal. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: LEVAMIN 80 CR administrado por una vena central proporciona una mezcla de aminocidos no esenciales y esenciales incluyendo a los aminocidos de cadena ramificada, isoleucina, leucina y valina. Esta composicin de aminocidos es especfica para proporcionar una fuente de nitrgeno bien tolerada como soporte nutricional en pacientes en donde se encuentran incrementados sustancialmente los requerimientos metablicos de protenas como en sepsis, quemados, trauma quirrgico y politraumatizados ya que disminuye el catabolismo proteico. Los aminocidos de cadena ramificada constituyen cerca del 35% del total de los aminocidos esenciales y el 14% de los aminocidos del tejido msculo-esqueltico. Estos aminocidos, en especial la leucina o sus cetocidos, juegan un papel anablico y regulatorio importante en el metabolismo de protenas, incrementando la sntesis o disminuyendo la degradacin de protenas. LEVAMIN 80 CR es una solucin que contiene reducidas cantidades de fenilalanina, triptfano y metionina pero suficiente para cubrir los requerimientos y enriquecida con aminocidos de cadena ramificada (42%) que son especialmente tiles en pacientes catablicos. En sujetos sanos, el recambio proteico normal es de 1-2% de la protena total corporal. Este recambio proteico es consecuencia de la degradacin de protenas, a los aminocidos correspondientes. Sin embargo, 75-80% de los aminocidos son reutilizados para la sntesis de nuevas protenas, mientras que el resto son metabolizados a nitrgeno, glucosa, cetonas y/o bixido de carbono. Para lograr un balance adecuado, los requerimientos diarios de protenas son de 30 a 60 g por da o su equivalente en aminocidos. A nivel celular, los aminocidos de cadena ramificada, penetran por un sistema transportador ya dentro de la clula, los aminocidos son transaminados y son convertidos a sus cetocidos correspondientes por dos enzimas, las cuales catalizan reacciones equilibradas. Cada cetocido sufre una conversin por descarboxilacin oxidativa, un proceso que es catalizado por una enzima simple y cuya reaccin no es equilibrada, obtenindose de isoleucina y valina, la succinil coenzima A y de la leucina, la acetil-coenzima-A. La aminotransferasa de los aminocidos de cadena ramificada es ampliamente distribuida en los tejidos. Se ha observado que la actividad enzimtica es mayor en rin y cerebro, intermedia en msculo-esqueltico y baja en el hgado. El metabolismo del resto de los aminocidos incluidos los aromticos como triptfano y tirosina se inicia en el hgado y es dependiente de la funcin heptica. La urea es el producto final del metabolismo del nitrgeno de los aminocidos y se eliminan a travs de la orina. CONTRAINDICACIONES: LEVAMIN 80 CR est contraindicado en pacientes que cursen con hipovolemia, desequilibrio hidroelectroltico y/o cido-base severo, insuficiencia renal, insuficiencia cardaca descompensada, shock, hipoxia, hipersensibilidad a uno o varios componentes de la frmula y en errores innatos del metabolismo, especialmente aquellos que involucran al metabolismo de los

aminocidos de cadena ramificada, tales como la enfermedad de la orina en jarabe de maple y la acidemia isovalrica. PRECAUCIONES GENERALES: La administracin de LEVAMIN 80 CR debe administrarse bajo estricta supervisin medica y por personal con experiencia en

196 Vademcum nutricin endovenosa. El uso de LEVAMIN 80 CR en pacientes con insuficiencia renal o con hemorragia gastrointestinal, puede favorecer la elevacin de los niveles sricos de nitrgeno urico. LEVAMIN 80 CR debe ser administrado a travs de un catter central. Se requiere de evaluaciones clnicas y determinaciones de laboratorio peridicas para monitorizar el balance hidroelectroltico y cido-base durante la terapia endovenosa prolongada. En pacientes con insuficiencia cardaca se deber evitar la sobrecarga circulatoria . RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Ningn estudio especfico se ha llevado a cabo para evaluar la seguridad del uso del LEVAMIN 80 CR en el embarazo y la lactancia. No hay evidencia de la existencia de riesgo especifico, debido a la naturaleza de sus ingredientes, los cuales son compuestos fisiolgicos. Sin embargo debido a la falta de experiencia clnica, debe de considerarse el riesgo-beneficio antes de la aplicacin de LEVAMIN 80 CR en el embarazo y mujeres lactando. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Puede presentarse cefalea, nusea y vomito si el perodo de infusin de los aminocidos es demasiado rpido. Sin embargo estos sntomas suelen desaparecer si la infusin se detiene. En la mayora de los casos es posible continuar la terapia reduciendo el periodo de infusin. Pueden presentarse desequilibrio hidroelectroltico y cido base, descompensacin metablica en pacientes con funcin renal alterada. En los casos en que la preparacin ha sido reconstituida con una solucin glucosada de alta concentracin y si el perodo de infusin es demasiado rpido puede causar hiperglicemia y tromboflebitis. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La administracin concomitante de tetraciclina puede reducir el efecto ahorrador de protenas de la solucin de aminocidos debido a su actividad anti-anablica. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se conocen a la fecha efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni sobre la fertilidad con LEVAMIN 80 CR. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin de LEVAMIN 80 CR es a travs de un catter venoso central. Las dosis deben de ser individualizadas para cada paciente tomando en cuenta los requerimientos de protenas diarios, as como la respuesta metablica y clnica. Debe considerarse que los requerimientos energticos y de protenas en pacientes traumatizados, spticos, quemados y quirrgicos pueden aumentarse sustancialmente. La dosis recomendada es de 1 a 2 g de aminocidos /kg/24 hr y un aporte energtico aproximado a las 150 Kcal/g de nitrgeno para adultos. La administracin no debe exceder de 0.2 g/Kg/hr. LEVAMIN 80 CR puede ser mezclado con solucin glucosada al 50% al 70% y en las preparaciones tres en uno. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Los casos de sobredosis se manifiestan por sobrecarga de lquidos, edema, uremia, hiperamonemia, hiperglicemia o glucosuria y trastornos hidroelectrolticos.

El tratamiento consiste en la interrupcin inmediata de LEVAMIN 80 CR y la correccin especfica de cada caso. PRESENTACIN: Caja con un frasco de 500 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 25C. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. La administracin de este medicamento debe ser vigilada estrechamente por el mdico. No se administre si la solucin no est transparente, si contiene partculas en suspensin, sedimentos o si el cierre ha sido violado. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. Lase instructivo. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 175M2004 SSA IPP-A: HEAR-06330022070101/RM 2006 LEV AMIN NOR MO AL 8.5 y 10% AMINOCIDOS CRISTALINOS AL 8.5 Y 10% Solucin Inyectable FRMULA: Cada 100 ml contienen: Aminocidos esenciales: en mg 8.5% 10% L-isoleucina 428 511 L-leucina 608 725 L-lisina (acetato) 783 934 L-metionina 438 396 L-fenilalanina 607 724 L-treonina 431 514 L-triptfano 140 180 L-valina 560 668 Aminocidos no esenciales: L-arginina 860 1025 L-histidina 380 443 L-alanina 1232 1469 L-cistena 40 40 Acido aminoactico (Glicina) 1005 1198 L-prolina 495 590 L-serina 329 500 Acido L-asprtico 197 235 Acido L-glutmico 259 309 L-tirosina 30 36 Vehculo cbp 100 ml Contenido aproximado de electrlitos: Acetatos 68 mEq/L 70 mEq/L Cloruros 3.3mEq/L 50 mEq/L Sodio 5.3mEq/L 5.26 mEq/L Cada 1000 ml suministran aproximadamente: Mezcla total de aminocidos: 85g/L 100g (aminocidos esenc. 37.7g)(aminocidos esenc. 46.52g) correspondiendo a: 13.6 de nitrgeno total 16.1 g de nitrgeno total Osmolaridad: 776 mOsmol/L 975 mOsmol Contenido proteico: 85g 100.62g Kcal/l: 348.5 412.56 INDICACIONES TERAPUTICAS: LEVAMIN NORMO AL 8.5% y AL 10%, se indica en pacientes

que requieren Nutricin Parenteral Total con necesidades elevadas de protenas. Es decir, pretende mantener un estado

197 Vademcum nutricional adecuado o pretende mejorarlo, si el paciente presenta deficiencias en cuanto a protenas se refiere. Su uso est indicado: 1. Cuando la alimentacin oral o enteral es imposible, improbable, inadmisible o peligrosa. 2. En lesiones obstructivas y enfermedades crnicas del tracto gastrointestinal o procesos inflamatorios agudos que impidan una nutricin adecuada por va oral o enteral. 3. En el preoperatorio de pacientes con dficit nutricional que requiera una ciruga electiva. 4. En el postoperatorio de ciruga del tracto gastrointestinal que requiri resecciones parciales o totales de un rgano. 5. En fstulas del aparato digestivo. 6. En estados hipermetablicos, trauma, quemaduras o infeccin severa. 7. En anomalas congnitas en el neonato antes de la ciruga reparadora. 8. En el tratamiento oncolgico integral de pacientes con neoplasias. 9. En complicaciones postoperatorias que incrementan los requerimientos energticos proteicos del paciente, principalmente aquellas que imposibilitan la nutricin oral. En resumen, todas aquellas condiciones y situaciones clnicas que pueden causar desnutricin y deplecin de protenas o cuadros ya establecidos de desnutricin con dficit proteico. Teniendo la opcin de administrar electrlitos con LEVAMIN NORMO si el caso lo amerita. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: LEVAMIN NORMO, es una solucin constituida por aminocidos esenciales y no esenciales diseada para suministrar aminocidos por va central. Los aminocidos administrados as, previenen el catabolismo de las protenas endgenas, proporcionan adems el substrato necesario para la sntesis de protenas en la NPT por tiempo prolongado. Los aminocidos son los micronutrientes que constituyen las protenas, las cuales son indispensables para la estructura y funcionalidad celular y son el medio por el que el organismo capta nitrgeno. Los aminocidos han sido clasificados en esenciales y no esenciales de acuerdo a la capacidad del organismo para sintetizarlos. As, Levamin Normo al 10% proporciona ambos tipos de aminocidos. Los aminocidos pasan primeramente por una transaminacin, pasando luego a una desaminacin oxidativa, estos pasos se realizan en hgado y rin, para posteriormente ser transferidos a -cetoglutarato por transaminacin formando L-glutamato. Las clulas catabolizan entonces el nitrgeno del glutamato hacia urea y hacia amoniaco libre, ste ltimo es captado por el hgado y convertido en glutamato o urea. La urea es el producto final del metabolismo del nitrgeno de los aminocidos y es eliminada a travs de la orina. Los electrlitos son controlados a travs del rin principalmente. CONTRAINDICACIONES: 1. Hipovolemia. 2. Desequilibrio hidroelectroltico y/o cido-base severo. 3. Pacientes con insuficiencia renal o heptica. 4. Hipersensibilidad a uno o varios de los aminocidos componentes de la frmula. ADVERTENCIAS:

Este medicamento es de empleo delicado y su administracin debe ser vigilada estrechamente por el mdico. Su venta requiere receta mdica. Suspndase la administracin si se observan manifestaciones clnicas de intolerancia o reacciones adversas. No se use la solucin si no est transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos o si el cierre ha sido violado. La solucin de LEVAMIN NORMO se contraindica en casos de hipovolmia, desequilibrio hidroelectroltico y/o cido-base severo que no hayan sido corregidos. Pacientes con insuficiencia heptica severa (coma heptico) o insuficiencia renal severa. En pacientes con hipersensibilidad a uno o varios de los aminocidos contenidos en la frmula. PRECAUCIONES GENERALES: Los aminocidos constituyen solo una parte del esquema de nutricin parenteral total. LEVAMIN NORMO contiene electrlitos esenciales, los cuales estn calculados basndose en requerimientos, por lo que debern tomarse en cuenta al hacer el balance hidroelectroltico del paciente. Los niveles de urea srica deben evaluarse durante el tratamiento. La aplicacin de esta solucin en pacientes con insuficiencia heptica y/o renal, requiere de un estricto control, vigilando cualquier tipo de intolerancia que puede hacerse evidente por aumento de la insuficiencia. Durante el tratamiento debern practicarse regularmente determinaciones sricas de glucosa, nitrgeno urico y electrlitos sricos, as como vigilar el equilibrio cido-base. No deber suspenderse bruscamente un tratamiento con Levamin Normo al 8.5% y al 10% y glucosa al 50%, por el riesgo de que ocurra una hipoglicemia de rebote, la disminucin deber ser lenta y progresiva. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO O LA LACTANCIA: No se ha establecido su uso seguro durante el embarazo, por lo que debe administrarse nicamente, cuando a juicio del mdico, sea estrictamente necesario para la paciente. Los aminocidos se excretan por la leche materna, por lo cual se deber limitar en lo posible la lactancia cuando se est utilizando este producto. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Puede presentarse tromboflebitis, septicemia por preparacin incorrecta, sensacin de calor generalizado, fiebre y nuseas. Con el uso prolongado se puede presentar deficiencia de cidos grasos esenciales, zinc y cobre, as como hipercloremia, hiperamonemia, hiperazoemia y hepatitis txica. Con la sobredosis se puede presentar coma hiperosmolar. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La administracin simultnea de tetraciclina puede reducir el efecto ahorrativo de protenas de Levamin Normo debido a la actividad antimetablica de este antibitico. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Debido al metabolismo de los aminocidos, puede aparecer una elevacin de las cifras sricas de glucosa y de nitrgeno urico, por lo cual se debern practicar tomas frecuentes en sangre para regular la administracin. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: A la fecha ninguno de los aminocidos componentes de la frmula ha mostrado efectos carcingenos, mutgenos o

teratgenos, ni efectos sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin de LEVAMIN NORMO es por va intravenosa. Deber administrarse nicamente a travs de un catter venoso central o perifrico. La dosis total diaria de LEVAMIN NORMO se ajustar en forma individual tomando en cuenta el estado clnico del paciente y su respuesta metablica, adems de los requerimientos diarios de protenas, el peso corporal y el balance de lquidos. Debern calcularse los requerimientos de energa y protenas de cada paciente en particular, as como los requerimientos de potasio, acetatos, cloruros, fsforo, sodio, calcio y magnesio, micronutrientes bsicos para lograr la retencin de nitrgeno; objetivo primario de la terapia nutricional. El paciente con metabolismo estable requiere 1.5 g de protena por kg de peso/da. La solucin de LEVAMIN NORMO deber mezclarse con solucin de dextrosa al 50% en relacin 1:1 para cubrir adecuadamente los requerimientos energticos del paciente. Es recomendable iniciar a una velocidad de 2 ml/minuto pudiendo aumentar lentamente sta, si el paciente muestra buena tolerancia. Si el paso de la solucin se produce ms lento de lo programado no trate de compensar este retraso. Las dosis sugeridas son meras recomendaciones. La dosis deber

198 Vademcum ser siempre individualizada basndose en el estado nutricional y la etapa metablica que cursa el paciente en ese momento, as como su respuesta a la teraputica. Adultos: Si la indicacin de la nutricin parenteral es mantener tan slo el estado nutricional del paciente sin que se presenten factores hipermetablicos; o cuando la terapia es utilizada para apoyar una pobre ingesta oral pueden utilizarse pequeas dosis. 1.0 g de aminocidos/kg/24 horas. Si la indicacin de la nutricin parenteral es recuperar el dficit nutricional de un paciente o ste se encuentra en estado hipermetablico. Como energa, debern proporcionarse al paciente entre 80 y 150 kcal por cada g de nitrgeno administrado. (1,800-2,400 kcal/1,000 ml de solucin de LEVAMIN NORMO 10%). Nios: Edad g aminocidos /kg/24 horas ml LEVAMIN NORMO/kg/24h Recin nacidos 2 - 3 22 - 33 De un mes a un ao 2 22 De uno a 7 aos 1.5 - 2 17 - 22 7 aos 1 - 1.5 11 - 17 En desnutricin severa la dosis debe incrementarse. Usualmente no se indican ms de 3 g de aminocidos/kg/24 horas. Los nios requieren relativamente ms energa que los adultos; as que pueden ser indicados hasta 400 kcal/g nitrgeno. De 250-400 kcal/g nitrgeno, o sea 300-480 kcal/100 ml de LEVAMIN NORMO proveen una porcin de calora nitrgena aceptable. En el adulto el perodo de infusin para un litro de solucin de LEVAMIN NORMO depende de la respuesta del paciente; deber iniciarse lentamente (un litro en 24 horas) y el goteo incrementarse progresivamente hasta lograr cubrir los requerimientos calculados. La velocidad de aplicacin no debe excederse de 0.2 g de aminocidos/kg/hora. NOTA:En insuficiencia heptica o renal, moderada o discreta, la dosis diaria no deber exceder de 500 ml. Modo de empleo: Esta solucin deber ser administrada mezclada con solucin glucosada. Utilcense cantidades y concentraciones especificadas por el mdico siguiendo estrictamente sus indicaciones. Recomendaciones: 1. La colocacin de un catter central deber ser realizada solamente por mdicos familiarizados con la tcnica de implantacin, as como de sus complicaciones. 2. La mezcla de las soluciones, as como la inclusin de los micronutrientes deber ser realizada bajo un estricto protocolo por personal entrenado en terapia de apoyo nutricional. 3. Es necesario llevar a cabo un monitoreo clnico frecuente, as como determinaciones de laboratorio (glucosa, electrlitos y urea) para una administracin ms segura y efectiva. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis se manifestar por hipervolemia y aumento de la osmolaridad pudiendo llegar al coma. Adems puede aparecer una elevacin de azoados y sobrecarga circulatoria. El tratamiento deber incluir el discontinuar el empleo de la solucin, establecer tratamiento sintomtico y de sostn. PRESENTACIONES: Frasco con 500 ml de solucin de aminocidos cristalinos al

8.5% Frasco de 1000 ml con 500 ml de solucin de aminocidos cristalinos al 8.5%. Estuche con frasco de 1000 ml con 500 ml de solucin de aminocidos cristalinos al 8.5%, 1 equipo PiSA-SET para transferencia de soluciones de un frasco a otro. Estuche con 1 frasco de 500ml de solucin de aminocidos cristalinos al 8.5%, 1 frasco de 1000 ml con 500 ml de glucosa al 50% y equipo PiSA-SET para transferencia de soluciones de un frasco a otro. Caja con un frasco con 500 ml 1000 ml de solucin de aminocidos cristalinos al 10%. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 25C. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. LASE INSTRUCTIVO ANEXO. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 255M87 y 482M94 SSA IPP-A: BEAR-113767/RM 2002 Levam in Normo con Electrlitos NUTRICION PARENTERAL AMINOACIDOS CRISTALINOS AL 8.5% CON ELECTROLITOS Solucin inyectable FRMULA: Cada 100 ml contienen: L-isoleucina 428 mg L-leucina 608 mg L-lisina (acetato) 783 mg L-metionina 438 mg L-fenilalanina 607 mg L-treonina 431 mg L-triptfano 140 mg L-valina 560 mg L-arginina 860 mg L-histidina 380 mg L-alanina 1232 mg L-cistena 40 mg Acido aminoactico (glicina) 1005 mg L-prolina 495 mg L-serina 329 mg Acido L-asprtico 197 mg Acido L-glutmico 259 mg L-tirosina 30 mg ELECTROLITOS: Acetato de sodio 594 mg Cloruro de magnesio 102 mg Cloruro de sodio 154 mg Fosfato dibsico de potasio 522 mg Metabisulfito de sodio 50 mg Vehculo cbp 100 ml Contenido aproximado de electrlitos en miliequivalentes por litro de LEVAMIN NORMO CON ELECTROLITOS: Acetatos 164 mEq/L, Cloruros 40 mEq/L Potasio 60 mEq/L, Sodio 75 mEq/L Magnesio 10 mEq/L, Fosfatos 30 mEq/L

Cada 1000 ml suministran: Mezcla total de Aminocidos 85 g. (Aminocidos esenciales 37.7 g) correspondientes a 13.6 g de nitrgeno. Contenido calrico 350 kcal. Osmolaridad 745 mOsm/ kg de Agua. Contenido proteico: aproximadamente 85 g/l.

19 Vademcum INDICACIONES TERAPUTICAS: El propsito primario del uso de la solucin inyectable LEVAMIN NORMO CON ELECTROLITOS en la nutricin parenteral, es el de mantener un estado nutricional adecuado o mejorarlo si el paciente presenta alguna deficiencia en cuanto a protenas y electrlitos se refiere. Su uso est indicado: 1. Cuando la alimentacin oral o enteral es imposible, improbable, inadmisible o peligrosa. 2. En lesiones obstructivas y enfermedades crnicas del tracto gastrointestinal o procesos inflamatorios agudos que impidan una nutricin adecuada por va oral o enteral. 3. En el preoperatorio de pacientes con dficit nutricional que requiera una ciruga electiva. 4. En el postoperatorio de ciruga del tracto gastrointestinal que requiri resecciones parciales o totales de un rgano. 5. En fstulas del aparato digestivo. 6. En estados hipermetablicos, trauma, quemaduras o infeccin severa. 7. En anomalas congnitas en el neonato antes de la ciruga reparadora. 8. En el tratamiento oncolgico integral de pacientes con neoplasias. 9. En complicaciones postoperatorias que incrementan los requerimientos energticos proteicos del paciente, principalmente aquellas que imposibilitan la nutricin oral. En resumen, todas aquellas condiciones y situaciones clnicas que pueden causar desnutricin y deplecin de protenas o cuadros ya establecidos de desnutricin con dficit proteico. Teniendo la opcin de administrar electrlitos con LEVAMIN NORMO CON ELECTROLITOS si el caso lo amerita. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS: LEVAMIN NORMO CON ELECTROLITOS es una solucin de aminocidos esenciales y no esenciales con electrlitos para los pacientes con estado nutricional deficiente y que adems presenten deplecin de electrlitos. * Cada 1,000 ml suministran una mezcla total de aminocidos de 85.0 g de los cuales 37.7 g son aminocidos esenciales (aproximadamente el 44% de todos los aminocidos). * El contenido de nitrgeno total es de aproximadamente 13.5 g/l. * El contenido de energa que proporciona es de aproximadamente 350 kcal/l. * El contenido proteico es de aproximadamente 85 g/l. * El coeficiente E/T (aminocidos esenciales g/nitrgeno total g) es de 2.8. *Una osmolaridad aproximada de 745 mOsm/l de LEVAMIN NORMO CON ELECTROLITOS. Los aminocidos son los productos que constituyen a las protenas, las cuales son indispensables para la estructura y funcionalidad celular, son el medio por el que el organismo capta nitrgeno. Los aminocidos han sido clasificados en esenciales y no esenciales de acuerdo a la capacidad del organismo para sintetizarlos, LEVAMIN NORMO CON ELECTROLITOS proporciona ambos tipos de aminocidos y adems los principales electrlitos. Los aminocidos en su primer fase metablica atraviesan por una

transaminacin, pasando posteriormente a una desaminacin oxidativa, estos pasos se realizan en hgado y rin, para despus ser transferidos al 8-cetoglutarato por transaminacin, formando L-glutamato. Las clulas catabolizan entonces el nitrgeno del glutamato hacia urea y hacia amoniaco libre, este ltimo es captado por el hgado y convertido en glutamato o urea. La urea es el producto final del metabolismo del nitrgeno de los aminocidos y es eliminado a travs de la orina. Los electrlitos son controlados a travs del rin principalmente. CONTRAINDICACIONES: 1. Hipovolemia. 2. Desequilibrio hidroelectroltico y/o cido-base severo. 3. Pacientes con insuficiencia renal o heptica. 4. Hipersensibilidad a uno o varios de los aminocidos componentes de la frmula. PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS GENERALES: ADVERTENCIAS: Este medicamento es de empleo delicado y su administracin debe ser vigilada estrechamente por el mdico. Su venta requiere receta mdica. Suspndase la administracin si se observan manifestaciones clnicas de intolerancia o reacciones adversas. No se use la solucin si no est transparente o si contiene partculas en suspensin o sedimentos o si el cierre ha sido violado. PRECAUCIONES: LEVAMIN NORMO CON ELECTROLITOS contiene electrlitos esenciales, los cuales estn calculados en base a requerimientos, por lo que debern tomarse en cuenta al hacer el balance hidroelectroltico del paciente. Los niveles de urea srica deben evaluarse durante el tratamiento. La aplicacin de esta solucin en pacientes con insuficiencia heptica y/o renal, requiere de estricto control, vigilando cualquier tipo de intolerancia que se mostrara por exacerbacin de la insuficiencia. No deber suspenderse bruscamente un tratamiento de LEVAMIN NORMO CON ELECTROLITOS y glucosa al 50% por los riesgos de hipoglicemia de rebote, la disminucin deber ser lenta y progresiva. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se ha establecido su uso durante el embarazo; por lo que no debe administrarse, salvo cuando a juicio del mdico, sea esencial para la paciente. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Tromboflebitis, septicemia por preparacin incorrecta, su uso prolongado puede ocasionar deficiencia de cidos grasos esenciales, as como de zinc y cobre, hiperamonemia, hiperazoemia, hepatitis txica, si se sobredosifica se puede presentar coma hiperosmolar. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: No se conocen hasta el momento. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Debido al metabolismo de los aminocidos y a los electrlitos contenidos en LEVAMIN NORMO CON ELECTROLITOS, las cifras de glucosa, electrlitos y urea generalmente se alteran por lo que debern monitorearse frecuentemente para regular su administracin. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE

LA FERTILIDAD: Hasta el momento ninguno de los componentes de LEVAMIN NORMO CON ELECTROLITOS han mostrado efectos carcingenos, mutgenos o teratgenos, ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Intravenosa. Deber administrarse a travs de un catter venoso central o perifrico. Debern calcularse los requerimientos de energa y protenas de cada paciente en particular, as como los requerimientos de potasio, acetatos, cloruros, fsforo, sodio, calcio y magnesio, micronutrientes bsicos para lograr la retencin de nitrgeno; objetivo primario de la terapia nutricional. Las dosis sugeridas son meras recomendaciones. La dosis deber ser siempre individualizada basndose en el estado nutricional y la etapa metablica que cursa el paciente en ese momento, as como su respuesta a la teraputica. Adultos: Si la indicacin de la nutricin parenteral es mantener tan slo el estado nutricional del paciente sin que se presenten factores hipermetablicos; o cuando la terapia es utilizada para apoyar una pobre ingesta oral pueden utilizarse pequeas dosis. 1.0 g de aminocidos/kg/24 horas.

200 Vademcum (11 ml de LEVAMIN NORMO CON ELECTROLITOS/kg/24 horas), si la indicacin de la nutricin parenteral es recuperar el dficit nutricional de un paciente o ste se encuentra en estado hipermetablico. (22.28 ml de LEVAMIN NORMO CON ELECTROLITOS/kg/24 horas), como energa debern proporcionarse al paciente entre 80 y 150 kcal por cada g de nitrgeno administrado, (1,8002,400 kcal/1,000 ml de solucin de LEVAMIN NORMO CON ELECTROLITOS). Nios: Edad g aminocidos /kg/ml LEVAMIN NORMO 24 horas CON ELECTROLITOS kg/24 horas Recin nacidos 2 - 3 22 - 33 De un mes a un ao 2 22 De uno a 7 aos 1.5 - 2 17 - 22 7 aos 1 - 1.5 11 - 17 En desnutricin severa la dosis debe incrementarse. Usualmente no se indican ms de 3 g de aminocidos/kg/24 horas. Los nios requieren relativamente ms energa que los adultos; as que pueden ser indicados hasta 400 kcal/g nitrgeno. De 250-400 kcal/g nitrgeno, o sea 300-480 kcal/100 ml de LEVAMIN NORMO CON ELECTROLITOS proveen una porcin de calora nitrgena aceptable. En el adulto el perodo de infusin para un litro de solucin de LEVAMIN NORMO CON ELECTROLITOS depende de la respuesta del paciente; deber iniciarse lentamente (un litro en 24 horas) y el goteo incrementarse progresivamente hasta lograr cubrir los requerimientos calculados. La velocidad de aplicacin no debe excederse de 0.2 g de aminocidos/kg/hora. NOTA:En insuficiencia heptica o renal, moderada o leve, la dosis diaria no deber exceder de 500 ml. Modo de empleo: Esta solucin deber ser administrada mezclada con solucin glucosada. Utilcense cantidades y concentraciones especificadas por el mdico siguiendo estrictamente sus indicaciones. Recomendaciones: 1. La colocacin de un catter central deber ser realizada solamente por mdicos familiarizados con la tcnica de implantacin, as como de sus complicaciones. 2. La mezcla de las soluciones, as como la inclusin de los micronutrientes deber ser realizada bajo un estricto protocolo por personal entrenado en terapia de apoyo nutricional. 3. Es necesario llevar a cabo un monitoreo clnico frecuente, as como determinaciones de laboratorio (glucosa, electrlitos y urea) para una administracin ms segura y efectiva. SOBREDOSIS O INGESTA ACCIDENTAL, MANIFESTACIONES CLINICAS Y MANEJO (ANTDOTO): La sobredosis puede ocasionar hiperazoemia, combinada con glucosa al 50% en dosis elevadas ocasiona hiperglucemia, diuresis osmtica y coma hiperosmolar. El tratamiento incluye la suspensin inmediata del producto y la atencin especfica de los sntomas en cada caso particular. PRESENTACIN: - Frasco con 500 ml de solucin de Levamin Normo con electrlitos al 8.5%.

- Estuche con frasco con capacidad de 1000 ml que contiene 500 ml de Levamin Normo con electrlitos, y equipo Pisa-set para la transferencia de soluciones parenterales de un frasco a otro. - Estuche con frasco con capacidad de 1000 ml que contiene 500 ml de Levamin Normo con electrlitos, 1 Frasco con capacidad de 1000 ml que contiene 500 ml de Solucin DX50 Pisa y 1 equipo Pisa-set para la transferencia de soluciones parenterales de un frasco a otro. - Estuche con frasco con capacidad de 500 ml que contiene 500 ml de Levamin Normo con electrlitos, 1 Frasco con capacidad de 1000 ml que contiene 500 ml de Solucin DX-50 Pisa y 1 equipo Pisa-set para la transferencia de soluciones parenterales de un frasco a otro. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 25C. Protjase de la Luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 255M87 SSA IPP-A: EEAR-202911/RM 2001 Liberaxim HIDROMORFONA Tabletas FRMULA: Cada tableta contiene: Clorhidrato de hidromorfona 2 mg 4 mg Excipiente cbp una tableta una tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: ANALGESICO NARCOTICO La hidromorfona est indicada para el control del dolor de moderado a severo que se presenta en condiciones tales como el perodo postquirrgico de ciruga mayor, cncer, quemaduras, clico renoureteral y biliar, infarto agudo al miocardio y en pacientes politraumatizados. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La hidromorfona es un analgsico opiceo agonista narctico con propiedades similares a la morfina. La analgesia es su principal efecto teraputico, aunque tambin acta como antitusgeno. El mecanismo exacto de accin no se conoce por completo, pero al parecer acta inhibiendo selectivamente la liberacin de neurotransmisores de las terminaciones nerviosas aferentes que conducen estmulos dolorosos. La hidromorfona ejerce actividad agonista principalmente sobre los receptores de opioides Mu y en menor medida sobre los receptores Kappa. Los receptores Mu se encuentran ampliamente distribuidos a lo largo del Sistema Nervioso Central (SNC), principalmente en el sistema lmbico, tlamo, hipocampo y cerebro medio, as como en las lminas I, II, IV y V del asta dorsal en la mdula espinal. Los receptores Kappa se localizan predominantemente en la mdula y en la corteza cerebral. Con la administracin de 7.5 mg de hidromorfona por va oral, se obtienen valores equianalgsicos comparables a 10 mg de morfina intramuscular. La vida media de la hidromorfona es de 2.6 a 4 horas aproximadamente y tiene un inicio de accin de 30 minutos logrando su efecto mximo de 90 a 120 minutos. La duracin de accin analgsica es de 4 horas

aproximadamente aunque depender de la tolerancia de cada paciente. La hidromorfona se elimina sin cambios por va renal. CONTRAINDICACIONES: Antecedentes de hipersensibilidad a la hidromorfona o a otros analgsicos opioides. Asimismo, debe evitarse en aquellos casos en que se presente un incremento de la presin intracraneal o la funcin respiratoria se encuentre previamente deprimida. Adems, se contraindica su uso en casos de intoxicacin

201 Vademcum aguda por alcohol, delrium tremens y en combinacin con medicamentos depresores del SNC. PRECAUCIONES GENERALES: Las dosis y los intervalos de dosis deben individualizarse para cada paciente de acuerdo a su condicin fsica, la severidad del dolor y si se utilizan otros analgsicos concomitantemente. La hidromorfona puede causar depresin respiratoria por efecto directo sobre el centro respiratorio del tallo cerebral. La depresin respiratoria se presenta con mayor frecuencia en pacientes sensibles a la hidromorfona o con dosis altas de este medicamento. El riesgo de depresin respiratoria se incrementa en pacientes ancianos, debilitados o severamente enfermos, por lo que se deben extremar las precauciones y realizar ajuste de las dosis. La hidromorfona, al igual que otros analgsicos opioides puede incrementar la presin intracraneal, en pacientes con traumatismo craneoenceflico y en otras entidades donde exista hipertensin intracraneal el riesgo de depresin respiratoria es mayor. La hidromorfona puede dificultar el diagnstico o modificar el curso clnico del dolor abdominal agudo debido a su accin sobre el msculo liso. La hidromorfona suprime el reflejo de la tos por lo que se deber poner especial atencin cuando se utilice durante el perodo postoperatorio y en casos de enfermedad pulmonar. La administracin de dosis repetidas de algn analgsico opiceo puede favorecer al desarrollo de tolerancia a los analgsicos. Los primeros signos de tolerancia se manifiestan por una disminucin en la duracin de la analgesia. Los pacientes que desarrollan tolerancia a algn narctico pueden tener tolerancia cruzada a otros analgsicos opioides. La suspensin brusca de los analgsicos opioides pueden causar sndrome de abstinencia a los narcticos, el cual se puede minimizar disminuyendo gradualmente los medicamentos. La hidromorfona puede causar dependencia fsica y psquica. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios bien controlados en humanos. Algunos estudios realizados en hmsters han mostrado que la hidromorfona puede ser teratognica con dosis altas. Por lo tanto, este medicamento solo se deber utilizar cuando los beneficios superen con claridad los posibles riesgos. Se desconoce si la hidromorfona se excreta en la leche materna, pero ante la posibilidad de que as sea, se deber evitar durante la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones adversas mas comnmente observadas con el uso de hidromorfona son mareos, sedacin, nuseas y vmito. Otros efectos adversos incluyen: confusin mental, somnolencia, letargia, disminucin de las habilidades fsicas y mentales, ansiedad, delirio, cambios del estado emocional, espasmo uretral y del esfnter vesical, retencin urinaria, prurito, erupcin cutnea y depresin respiratoria. El uso prolongado de hidromorfona puede causar estreimiento. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El uso concomitante de hidromorfona con alcohol y/o medicamentos depresores del SNC puede exacerbar los efectos depresores sobre ste. La combinacin de agentes anticolinrgicos o que tienen actividad anticolinrgica con hidromorfona, puede incrementar el riesgo de distensin abdominal grave, pudiendo aparecer leo paraltico y/o retencin urinaria. Los inhibidores

de la monoaminooxidasa (MAO) pueden aumentar el riesgo de hipertensin o hipotensin arterial, depresin respiratoria y colapso cardiovascular. Los antihipertensivos y diurticos pueden causar hipotensin arterial cuando son usados en forma simultnea con hidromorfona. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado hasta la fecha. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios adecuados de hidromorfona en relacin a efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis y sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La administracin de la hidromorfona es por va oral. Las dosis debern ajustarse a la severidad del dolor y a la sensibilidad de cada paciente. La dosis recomendada para adultos es: Una tableta de 2 mg de hidromorfona cada 3 a 6 horas de acuerdo a la respuesta del paciente. Si es necesario la dosis puede ser de 4 mg o ms cada 4 a 6 horas. Dosis de 7.5 mg de hidromorfona por va oral son equianalgsicas a 10 mg de morfina por va intramuscular o a 60 mg por va oral. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Se han reportado casos graves de sobredosis con hidromorfona, la cual se caracteriza por depresin respiratoria, somnolencia que puede progresar a estupor o coma, flacidez musculoesqueltica, piel hmeda y fra y en algunas ocasiones se puede presentar bradicardia e hipotensin arterial. Con sobredosis severas se han presentado apnea, colapso circulatorio, paro cardiaco y muerte. El manejo inmediato debe encaminarse al soporte de la funcin cardiorespiratoria y a medidas para reducir la absorcin del medicamento. Si el paciente se encuentra alerta y consciente est indicando el vaciamiento gstrico por induccin del vmito mecnicamente o utilizando jarabe de ipecacuana a dosis de 5 a 10 ml en nios y 15 ml en adultos. Se puede repetir la dosis 20 a 30 minutos despus si no se ha producido el vmito, posteriormente se administrar carbn activado 1 mg/Kg acompaado de un catrtico. La reposicin de lquidos es esencial para mejorar la hipotensin arterial. Se deben utilizar medicamentos vasopresores cuando as se requiera. En pacientes inconscientes es necesario el vaciamiento gstrico mediante sonda nasogstrica adems de colocacin de tubo endotraqueal. Cuando se requiera se deber utilizar ventilacin asistida. Se tendr especial cuidado en mantener una ventilacin pulmonar adecuada. En casos de intoxicacin severa se deber realizar de preferencia hemodilisis o dilisis peritoneal. La naloxona es un antagonista de los narcticos opioides. Dosis de 0.4 a 2 mg administrados por va intramuscular o intravenosa son necesarias para revertir los efectos de la hidromorfona. Se tendr en cuenta que la duracin de accin de la naloxona es menor a la de la hidromorfona por lo que pudiera ser necesario repetir la dosis del antagonista a intervalos inclusive de 2 a 3 minutos en casos graves. Otro agente utilizado para revertir los efectos de los opioides es el nalmefene, que es un antagonista especfico de los opioides derivado de la naltroxona y con propiedades similares a la naloxona, siendo su principal diferencia su duracin de accin ms prolongada. La dosis inicial recomendada para el manejo de

la sobredosis por hidromorfona en personas no adictas es de 0.5 mg/70 Kg de peso seguidas de una segunda dosis de 1.0 mg/70 Kg de peso si es necesario cada 2 a 5 minutos. En pacientes adictos o sospechosos se recomiendan dosis de 0.1 mg/70 Kg de peso. Si no hay datos sugestivos de privacin a los 2 minutos se debe continuar con la dosis recomendada. PRESENTACIONES: Caja con un frasco con 100 tabletas de 2 4 mg. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese el frasco bien tapado a temperatura ambiente a no ms de 25C en lugar seco. Protjase de la luz.

202 Vademcum LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta o permiso especial con cdigo de barras. El uso durante el embarazo y la lactancia queda bajo responsabilidad del mdico. El uso prolongado aun a dosis teraputicas puede ocasionar dependencia. Evite conducir vehculos automotores y maquinaria pesada durante el uso de este medicamento. Lase instructivo anexo. Hecho en E.U.A. por: Mallinckrodt, Inc. 172 Railroad Ave. Bldg. 9DC, Hobart, New York. 13788, E.U.A. Acondicionado y distribuido por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal. Mxico Reg. No. 092M99 SSA IPP-A: CEAR-05330060100197/RM 2005 Lindeza ORLISTAT Cpsulas FRMULA: Cada cpsula contiene: Orlistat 60 mg 120 mg Excipiente c.b.p. 1 cpsula 1 cpsula INDICACIONES TERAPUTICAS: Inhibidor reversible de la lipasa gstrica y pancretica lo cual limita la absorcin de la grasa de la dieta. Indicado en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad exgena. LINDEZA debe utilizarse conjuntamente con una dieta modificada en grasas y practica de ejercicio para controlar el sobrepeso y disminuir los factores de riesgo a la salud asociados con este, como son: hipercolesterolemia, intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus tipo 2, hiperinsulinemia e hipertensin arterial. LINDEZA permite un control eficaz a largo plazo del peso corporal. Acta reduciendo, manteniendo y previniendo el aumento de peso. Estudios recientes sugieren que orlistat puede mejorar la funcin del hgado al disminuir la acumulacin de grasas en las personas con enfermedad heptica grasa no alcohlica. El uso de LINDEZA puede mejorar las caractersticas del sndrome metablico, especialmente la hpertrigliceridemia, por lo tanto, su uso regular y continuo ofrece beneficios importantes para la salud de las personas con sobrepeso que tienen condiciones metablicas asociadas. En pacientes con diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso (IMC > 27/kg/m2) LINDEZA, junto con un plan de alimentacin hipocalrico, favorece un control adicional de la glicemia cuando se utiliza en combinacin con frmacos antidiabticos como sulfonilureas, metformina y/o insulina. Uso peditrico: El uso de LINDEZA en adolescentes obesos de 16 aos de edad esta bien apoyado por la evidencia de estudios bien controlados que demuestran su eficacia y seguridad. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Farmacocintica: Absorcin: En voluntarios de peso normal y obesos, la exposicin sistmica a Orlistat fue mnima, ya que las concentraciones plasmticas detectadas despus de la administracin nica de 360 mg fueron de (< 5 ng/ml).

En general despus de un tratamiento prolongado a dosis teraputicas, la deteccin de Orlistat intacto en plasma fue extremadamente baja (< 10 ng/ml o 0.02 M). Distribucin: El volumen de distribucin no puede determinarse debido a que el frmaco se absorbe en forma mnima. In vitro, Orlistat esta ligado en > 99 % a las protenas plasmticas (principalmente a lipoprotenas y albmina). Orlistat se fracciona en forma mnima dentro de los eritrocitos. Metabolismo. Tiene una vida media plasmtica corta de una a dos horas. Su metabolismo ocurre en la pared intestinal y origina dos metabolitos farmacolgicamente inactivos ya que tienen una actividad inhibitoria de la lipasa muy dbil. Eliminacin. Los estudios realizados en personas con peso normal u obesas demuestran que la excrecin fecal del frmaco no absorbido es la principal va de eliminacin. Aproximadamente el 97 % de la dosis administrada fue excretada en las heces y el 83 % fue Orlistat inalterado. La excrecin renal acumulada de los materiales totales relacionados a Orlistat fue < 2 % de la dosis administrada. El tiempo en alcanzar la excrecin completa (fecal y urinaria) fue de 3 a 5 das. La eliminacin de Orlistat parece ser similar entre los voluntarios de peso normal y los obesos. El Orlistat, M1 y M3 pueden excretarse por va biliar. Farmacodinamia: LINDEZA es un potente inhibidor especifico y reversible, de accin prolongada, de las lipasas gastrointestinales. Ejerce su actividad teraputica en el lumen del estmago y el intestino delgado, formando una unin covalente con la serina, en el sitio activo de las lipasas gstricas y pancreticas. La enzima inactivada es por lo tanto incapaz de hidrolizar los triglicridos de la dieta en cidos grasos libres y monoglicridos absorbibles. Debido a que los triglicridos no hidrolizados no son absorbidos, el dficit calrico resultante tiene un efecto positivo sobre el control de peso. As pues, no es necesaria la absorcin sistmica del frmaco para que ejerza su actividad. Basados en las mediciones de grasa fecal, el efecto del LINDEZA se puede 48 horas despus de su observar dentro de las primeras 24 administracin. Una vez suspendido el tratamiento con Orlistat, los niveles de grasa fecal regresan a los niveles previos existentes al inicio del tratamiento en un periodo de 48 a 72 horas. Eficacia en pacientes con diabetes tipo 2. Los datos de estudios de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 mostraron un porcentaje de respuesta (= 10 % de prdida de peso corporal); 11.3 % con Orlistat (administrado en forma conjunta con frmacos antidiabticos) y del 4.5 % con placebo. La diferencia promedio de prdida de peso con Orlistat, comparado con el Placebo fue de 2.47 kg en este grupo de pacientes. Eficacia en pacientes peditricos. La seguridad y eficacia de LINDEZA, se evalu en pacientes adolescentes obesos, y su uso en este grupo de edad esta respaldado por estudios bien controlados en los cuales el ndice de masa corporal fue el principal parmetro de eficacia debido a que considera los cambios en estatura y peso corporal que ocurren en los nios durante la etapa de crecimiento. Los pacientes tratados con Orlistat tuvieron una reduccin promedio en el IMC de 0.55 kg/m2 comparado con un incremento promedio de 0.31 kg/m2 en pacientes tratados con Placebo. Debido a que LINDEZA puede interferir con la absorcin de vitaminas liposolubles se recomienda a estos pacientes la toma diaria de un multivitamnico que contenga vitaminas A, D, E, K y beta caroteno. El complemento debe tomarse por lo menos 2

horas antes o despus de Orlistat. Adultos obesos. Los ensayos clnicos han demostrado que Orlistat promueve la prdida de peso, duplicando los resultados alcanzados con la dieta sola. La prdida de peso se empieza a manifestar 2 semanas despus de haber iniciado el tratamiento. Despus de 2 aos bajo tratamiento con Orlistat, se observ disminucin significativa de los factores de riesgo metablicos asociados a obesidad; adems de reduccin de los niveles de grasa corporal. Pacientes obesos con diabetes tipo 2. Estudios realizados en pacientes con diabetes tipo 2, obesos y con sobrepeso mostraron una mayor prdida de peso cuando asociaron la dieta al tratamiento farmacolgico con Orlistat. Tambin se observ que los pacientes con medicacin antidiabtica mostraron un mejor control glicmico; y que la prdida de peso era consecuencia del decremento de la grasa corporal. Retraso en el inicio de la diabetes tipo 2

203 Vademcum en pacientes obesos. Un ensayo clnico conducido durante un periodo de cuatro aos demostr que Orlistat redujo significativamente el riesgo de inicio de diabetes tipo 2 en aproximadamente 37 %, comparado con el grupo placebo; y la disminucin del riesgo para los pacientes con tolerancia a la glucosa en la lnea basal fue de aproximadamente 45 %. Otros estudios clnicos. Algunos estudios epidemiolgicos han demostrado una relacin entre la obesidad y la grasa visceral, con los riesgos consiguientes para enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, ciertos tipos de cncer, desordenes respiratorios y un incremento de la mortalidad. Estos estudios sugieren que la prdida de peso consistente y mantenida, condiciona beneficios a la salud de pacientes obesos o con sobrepeso con los factores de riesgo a la salud sealados. Resultados a largo plazo. Los datos de estudios clnicos realizados meses despus de iniciado el tratamiento farmacolgico con Orlistat de 60 y 120 mg tres veces al da, indican que los pacientes lograron una prdida de peso sostenida del 5%. El efecto del Orlistat en la prdida de peso depende tambin de la dieta y el ejercicio. Tanto Orlistat de 60 mg como 120 mg reducen la absorcin de las grasas en un 25 a 30%. Estudios clnicos realizados con orlistat 60 mg demuestran altos niveles de eficacia a esta dosis. Adems de facilitar la prdida de peso, los usuarios de LINDEZA 60 y 120 mg disminuyen sus valores de colesterol LDL srico en alrededor de un 10%. La indicacin de LINDEZA de 60 o 120 mg queda a criterio del mdico, de acuerdo con las caractersticas y necesidades especificas de cada paciente. CONTRAINDICACIONES: LINDEZA esta contraindicado en los pacientes con sndrome de malabsorcin crnica, colestasis, en pacientes con hipersensibilidad conocida a Orlistat o a algn otro componente de la frmula, embarazo, lactancia y menores de 16 aos. PRECAUCIONES GENERALES: Orlistat debe utilizarse con precaucin en pacientes con antecedentes de hiperoxaluria o nefrolitiasis por oxalato de calcio. Puede ser necesario ajustar las dosis de hipoglucemiantes en pacientes con diabetes tipo 2 debido a la mejora en el control metablico tras la reduccin del peso en estos pacientes. Los pacientes con diabetes tipo uno necesitan un monitoreo regular cuando se les administra orlistat para el manejo de la obesidad. Pueden requerirse suplementos de vitaminas liposolubles en terapias a largo plazo. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: En los estudios de reproduccin en animales, no se observaron efectos embriotxicos o teratognicos con Orlistat. En ausencia de un efecto teratognico en los animales, no se espera ningn efecto de malformacin en humanos. Sin embargo ante la ausencia de datos clnicos en humanos, no se recomienda la administracin de LINDEZA durante el embarazo ni el periodo de lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los efectos adversos registrados con mayor frecuencia durante el tratamiento con LINDEZA son las alteraciones gastrointestinales, como tenesmo rectal e incontinencia, flatulencia y esteatorrea; estos efectos adversos pueden minimizarse reduciendo la

cantidad de grasas en la dieta. Rara vez se han observado otros efectos adversos como alteraciones dentales y gingivales, cefalea, ansiedad, fatiga y ciclos menstruales irregulares. Se ha observado que los efectos secundarios de tipo gastrointestinal se presentan con menor intensidad con la dosis de 60 mg. Se han reportado casos raros de infecciones del tracto respiratorio superior e inferior, influenza e hipersensibilidad. Los principales sntomas clnicos son prurito, exantema cutneo, urticaria, angioedema, broncoespasmo y anafilaxia. Se ha reportado adems erupcin bulosa, incremento en los niveles de transaminasas y de fosfatasa alcalina, y casos excepcionales de hepatitis que pueden ser graves. No se ha establecido una relacin causal o mecanismo fisiopatolgico entre la hepatitis y la terapia con Orlistat. Tambin se ha reportado disminucin de los niveles de protrombina. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El Orlistat puede reducir la absorcin de las vitaminas liposolubles A, D, E, K y beta caroteno. En pacientes que toman warfarina y otros anticoagulantes el ndice internacional normalizado (INR) debe monitorizarse durante el tratamiento con Orlistat. Se ha registrado una reduccin de concentraciones de ciclosporina a niveles subteraputicos en receptores de trasplantes despus de la administracin simultanea de Orlistat. La interferencia es de importancia clnica debido a que la reduccin de ciclosporina en sus concentraciones plasmticas puede inducir un rechazo agudo del transplante. Los pacientes que reciben tratamiento con anticonvulsivantes lipofilicos (lamotrigina, cido valproico, vigabatrina, gabapentina) conjuntamente con orlistat, deben ser monitoreados ya que pueden presentarse alteraciones en las concentraciones sricas de estos. Se recomienda que durante el tratamiento con Orlistat no se administre acarbosa. La administracin oral de amiodarona durante el tratamiento con Orlistat demostr una reduccin del 25 al 30 % en la exposicin sistmica a la amiodarona y desetilamiodarona. Orlistat puede interferir la absorcin intestinal de tiroxina en pacientes bajo tratamiento con esta hormona. En pacientes tratados con medicamentos antidiabticos (sulfonilureas, metformina) se requiere un control regular de la glicemia y ajuste de las dosis para evitar posibles episodios de hipoglucemia. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: En las determinaciones de grasa fecal, el efecto de LINDEZA es observado a las 24 a 48 horas de la administracin. Despus de la suspensin del frmaco, el contenido de grasa fecal retorna generalmente a niveles basales en 48 a 72 horas. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: En los estudios de reproduccin en animales, no se observaron efectos embriotxicos o teratognicos con Orlistat. En ausencia de un efecto teratognico en los animales, no se espera ningn efecto de malformacin en humanos. Sin embargo ante la ausencia de datos clnicos en humanos no se recomienda la administracin de LINDEZA durante el embarazo. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Cpsulas de 120 mg: El Orlistat se administra normalmente a dosis de 120 mg por va oral, tres veces al da, durante las comidas, inmediatamente antes o hasta 1 hora despus de ellas. Si se deja de tomar una comida o esta no contiene grasas, no debe tomarse la dosis. Cpsulas de 60 mg: Tomar una cpsula con cada comida que

contenga grasa. No tomar ms de tres cpsulas diarias. Debe interrumpirse el tratamiento con LINDEZA si el paciente no pierde al menos el 5 % de su peso corporal durante las primeras 12 semanas de tratamiento. El paciente debe seguir un plan de alimentacin nutricionalmente equilibrada y moderadamente hipocalrica, que contenga aproximadamente el 30 % de las caloras provenientes de la grasa. La ingesta diaria de grasas, carbohidratos y protenas debe distribuirse en los tres alimentos principales. Instrucciones para dosificaciones especiales: Insuficiencia heptica o renal. No es necesario ajustar la dosis. Nios menores de 16 aos. No se han establecido la seguridad y eficacia de LINDEZA en nios menores de 16 aos, por lo cual no se recomienda su administracin en este grupo de pacientes. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Se han estudiado las dosis nicas de 800 mg de LINDEZA y las dosis mltiples de hasta 400 mg cada ocho horas, durante 15 das, tanto en pacientes con peso normal como en obesos, sin hallazgos adversos significativos. Los casos de sobredosis reportados, mostraron efectos adversos similares a los que ocurren con la dosis recomendada. Si se presenta una sobredosis significativa con Orlistat, se recomienda

204 Vademcum que el paciente sea observado durante 24 horas. Con base en los estudios realizados en animales y en humanos, cualquier efecto sistmico atribuible a las propiedades de Orlistat de inhibicin de la lipasa, debe ser rpidamente reversible. PRESENTACIN: Caja con 21, 30, 42, 60, 84 o 90 cpsulas de 120 mg Caja con frasco de 30, 60 90 cpsulas de 60 mg ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C y en un lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta medica. No se deje al alcance de los nios. No se use en el embarazo, ni durante el periodo de lactancia; as como tampoco en menores de 16 aos de edad. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 007M2007 SSA IV IPP-A: LEAR-083300CT050105/RM 2008 Lindeza ORLISTAT Cpsulas FRMULA: Cada cpsula contiene: Orlistat 60 mg 120 mg Excipiente c.b.p. 1 cpsula 1 cpsula INDICACIONES TERAPUTICAS: Inhibidor reversible de la lipasa gstrica y pancretica lo cual limita la absorcin de la grasa de la dieta. Indicado en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad exgena. LINDEZA debe utilizarse conjuntamente con una dieta modificada en grasas y practica de ejercicio para controlar el sobrepeso y disminuir los factores de riesgo a la salud asociados con este, como son: hipercolesterolemia, intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus tipo 2, hiperinsulinemia e hipertensin arterial. LINDEZA permite un control eficaz a largo plazo del peso corporal. Acta reduciendo, manteniendo y previniendo el aumento de peso. Estudios recientes sugieren que orlistat puede mejorar la funcin del hgado al disminuir la acumulacin de grasas en las personas con enfermedad heptica grasa no alcohlica. El uso de LINDEZA puede mejorar las caractersticas del sndrome metablico, especialmente la hpertrigliceridemia, por lo tanto, su uso regular y continuo ofrece beneficios importantes para la salud de las personas con sobrepeso que tienen condiciones metablicas asociadas. En pacientes con diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso (IMC > 27/kg/m2) LINDEZA, junto con un plan de alimentacin hipocalrico, favorece un control adicional de la glicemia cuando se utiliza en combinacin con frmacos antidiabticos como sulfonilureas, metformina y/o insulina. Uso peditrico: El uso de LINDEZA en adolescentes obesos de 16 aos de edad esta bien apoyado por la evidencia de estudios bien controlados que demuestran su eficacia y seguridad. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Farmacocintica: Absorcin: En voluntarios de peso normal y obesos, la exposicin sistmica a Orlistat fue mnima, ya que las concentraciones

plasmticas detectadas despus de la administracin nica de 360 mg fueron de (< 5 ng/ml). En general despus de un tratamiento prolongado a dosis teraputicas, la deteccin de Orlistat intacto en plasma fue extremadamente baja (< 10 ng/ml o 0.02 M). Distribucin: El volumen de distribucin no puede determinarse debido a que el frmaco se absorbe en forma mnima. In vitro, Orlistat esta ligado en > 99 % a las protenas plasmticas (principalmente a lipoprotenas y albmina). Orlistat se fracciona en forma mnima dentro de los eritrocitos. Metabolismo. Tiene una vida media plasmtica corta de una a dos horas. Su metabolismo ocurre en la pared intestinal y origina dos metabolitos farmacolgicamente inactivos ya que tienen una actividad inhibitoria de la lipasa muy dbil. Eliminacin. Los estudios realizados en personas con peso normal u obesas demuestran que la excrecin fecal del frmaco no absorbido es la principal va de eliminacin. Aproximadamente el 97 % de la dosis administrada fue excretada en las heces y el 83 % fue Orlistat inalterado. La excrecin renal acumulada de los materiales totales relacionados a Orlistat fue < 2 % de la dosis administrada. El tiempo en alcanzar la excrecin completa (fecal y urinaria) fue de 3 a 5 das. La eliminacin de Orlistat parece ser similar entre los voluntarios de peso normal y los obesos. El Orlistat, M1 y M3 pueden excretarse por va biliar. Farmacodinamia: LINDEZA es un potente inhibidor especifico y reversible, de accin prolongada, de las lipasas gastrointestinales. Ejerce su actividad teraputica en el lumen del estmago y el intestino delgado, formando una unin covalente con la serina, en el sitio activo de las lipasas gstricas y pancreticas. La enzima inactivada es por lo tanto incapaz de hidrolizar los triglicridos de la dieta en cidos grasos libres y monoglicridos absorbibles. Debido a que los triglicridos no hidrolizados no son absorbidos, el dficit calrico resultante tiene un efecto positivo sobre el control de peso. As pues, no es necesaria la absorcin sistmica del frmaco para que ejerza su actividad. Basados en las mediciones de grasa fecal, el efecto del LINDEZA se puede 48 horas despus de su observar dentro de las primeras 24 administracin. Una vez suspendido el tratamiento con Orlistat, los niveles de grasa fecal regresan a los niveles previos existentes al inicio del tratamiento en un periodo de 48 a 72 horas. Eficacia en pacientes con diabetes tipo 2. Los datos de estudios de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 mostraron un porcentaje de respuesta (= 10 % de prdida de peso corporal); 11.3 % con Orlistat (administrado en forma conjunta con frmacos antidiabticos) y del 4.5 % con placebo. La diferencia promedio de prdida de peso con Orlistat, comparado con el Placebo fue de 2.47 kg en este grupo de pacientes. Eficacia en pacientes peditricos. La seguridad y eficacia de LINDEZA, se evalu en pacientes adolescentes obesos, y su uso en este grupo de edad esta respaldado por estudios bien controlados en los cuales el ndice de masa corporal fue el principal parmetro de eficacia debido a que considera los cambios en estatura y peso corporal que ocurren en los nios durante la etapa de crecimiento. Los pacientes tratados con Orlistat tuvieron una reduccin promedio en el IMC de 0.55 kg/m2 comparado con un incremento promedio de 0.31 kg/m2 en pacientes tratados con Placebo. Debido a que LINDEZA puede interferir con la absorcin de vitaminas liposolubles se recomienda a estos pacientes la toma diaria de un multivitamnico que contenga vitaminas A, D, E, K y beta caroteno. El complemento debe tomarse por lo menos 2 horas antes o despus de Orlistat. Adultos obesos.

Los ensayos clnicos han demostrado que Orlistat promueve la prdida de peso, duplicando los resultados alcanzados con la dieta sola. La prdida de peso se empieza a manifestar 2 semanas despus de haber iniciado el tratamiento. Despus de 2 aos bajo tratamiento con Orlistat, se observ disminucin significativa de los factores de riesgo metablicos asociados a obesidad; adems de reduccin de los niveles de grasa corporal. Pacientes obesos con diabetes tipo 2. Estudios realizados en pacientes con diabetes tipo 2, obesos y con sobrepeso mostraron una mayor prdida de peso cuando asociaron la dieta al tratamiento farmacolgico con Orlistat. Tambin se observ que los pacientes con medicacin antidiabtica mostraron un mejor control glicmico; y que la prdida de

205 Vademcum peso era consecuencia del decremento de la grasa corporal. Retraso en el inicio de la diabetes tipo 2 en pacientes obesos. Un ensayo clnico conducido durante un periodo de cuatro aos demostr que Orlistat redujo significativamente el riesgo de inicio de diabetes tipo 2 en aproximadamente 37 %, comparado con el grupo placebo; y la disminucin del riesgo para los pacientes con tolerancia a la glucosa en la lnea basal fue de aproximadamente 45 %. Otros estudios clnicos. Algunos estudios epidemiolgicos han demostrado una relacin entre la obesidad y la grasa visceral, con los riesgos consiguientes para enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, ciertos tipos de cncer, desordenes respiratorios y un incremento de la mortalidad. Estos estudios sugieren que la prdida de peso consistente y mantenida, condiciona beneficios a la salud de pacientes obesos o con sobrepeso con los factores de riesgo a la salud sealados. Resultados a largo plazo. Los datos de estudios clnicos realizados meses despus de iniciado el tratamiento farmacolgico con Orlistat de 60 y 120 mg tres veces al da, indican que los pacientes lograron una prdida de peso sostenida del 5%. El efecto del Orlistat en la prdida de peso depende tambin de la dieta y el ejercicio. Tanto Orlistat de 60 mg como 120 mg reducen la absorcin de las grasas en un 25 a 30%. Estudios clnicos realizados con orlistat 60 mg demuestran altos niveles de eficacia a esta dosis. Adems de facilitar la prdida de peso, los usuarios de LINDEZA 60 y 120 mg disminuyen sus valores de colesterol LDL srico en alrededor de un 10%. La indicacin de LINDEZA de 60 o 120 mg queda a criterio del mdico, de acuerdo con las caractersticas y necesidades especificas de cada paciente. CONTRAINDICACIONES: LINDEZA esta contraindicado en los pacientes con sndrome de malabsorcin crnica, colestasis, en pacientes con hipersensibilidad conocida a Orlistat o a algn otro componente de la frmula, embarazo, lactancia y menores de 16 aos. PRECAUCIONES GENERALES: Orlistat debe utilizarse con precaucin en pacientes con antecedentes de hiperoxaluria o nefrolitiasis por oxalato de calcio. Puede ser necesario ajustar las dosis de hipoglucemiantes en pacientes con diabetes tipo 2 debido a la mejora en el control metablico tras la reduccin del peso en estos pacientes. Los pacientes con diabetes tipo uno necesitan un monitoreo regular cuando se les administra orlistat para el manejo de la obesidad. Pueden requerirse suplementos de vitaminas liposolubles en terapias a largo plazo. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: En los estudios de reproduccin en animales, no se observaron efectos embriotxicos o teratognicos con Orlistat. En ausencia de un efecto teratognico en los animales, no se espera ningn efecto de malformacin en humanos. Sin embargo ante la ausencia de datos clnicos en humanos, no se recomienda la administracin de LINDEZA durante el embarazo ni el periodo de lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los efectos adversos registrados con mayor frecuencia durante el tratamiento con LINDEZA son las alteraciones gastrointestinales, como tenesmo rectal e incontinencia, flatulencia y esteatorrea;

estos efectos adversos pueden minimizarse reduciendo la cantidad de grasas en la dieta. Rara vez se han observado otros efectos adversos como alteraciones dentales y gingivales, cefalea, ansiedad, fatiga y ciclos menstruales irregulares. Se ha observado que los efectos secundarios de tipo gastrointestinal se presentan con menor intensidad con la dosis de 60 mg. Se han reportado casos raros de infecciones del tracto respiratorio superior e inferior, influenza e hipersensibilidad. Los principales sntomas clnicos son prurito, exantema cutneo, urticaria, angioedema, broncoespasmo y anafilaxia. Se ha reportado adems erupcin bulosa, incremento en los niveles de transaminasas y de fosfatasa alcalina, y casos excepcionales de hepatitis que pueden ser graves. No se ha establecido una relacin causal o mecanismo fisiopatolgico entre la hepatitis y la terapia con Orlistat. Tambin se ha reportado disminucin de los niveles de protrombina. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El Orlistat puede reducir la absorcin de las vitaminas liposolubles A, D, E, K y beta caroteno. En pacientes que toman warfarina y otros anticoagulantes el ndice internacional normalizado (INR) debe monitorizarse durante el tratamiento con Orlistat. Se ha registrado una reduccin de concentraciones de ciclosporina a niveles subteraputicos en receptores de trasplantes despus de la administracin simultanea de Orlistat. La interferencia es de importancia clnica debido a que la reduccin de ciclosporina en sus concentraciones plasmticas puede inducir un rechazo agudo del transplante. Los pacientes que reciben tratamiento con anticonvulsivantes lipofilicos (lamotrigina, cido valproico, vigabatrina, gabapentina) conjuntamente con orlistat, deben ser monitoreados ya que pueden presentarse alteraciones en las concentraciones sricas de estos. Se recomienda que durante el tratamiento con Orlistat no se administre acarbosa. La administracin oral de amiodarona durante el tratamiento con Orlistat demostr una reduccin del 25 al 30 % en la exposicin sistmica a la amiodarona y desetilamiodarona. Orlistat puede interferir la absorcin intestinal de tiroxina en pacientes bajo tratamiento con esta hormona. En pacientes tratados con medicamentos antidiabticos (sulfonilureas, metformina) se requiere un control regular de la glicemia y ajuste de las dosis para evitar posibles episodios de hipoglucemia. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: En las determinaciones de grasa fecal, el efecto de LINDEZA es observado a las 24 a 48 horas de la administracin. Despus de la suspensin del frmaco, el contenido de grasa fecal retorna generalmente a niveles basales en 48 a 72 horas. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: En los estudios de reproduccin en animales, no se observaron efectos embriotxicos o teratognicos con Orlistat. En ausencia de un efecto teratognico en los animales, no se espera ningn efecto de malformacin en humanos. Sin embargo ante la ausencia de datos clnicos en humanos no se recomienda la administracin de LINDEZA durante el embarazo. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Cpsulas de 120 mg: El Orlistat se administra normalmente a dosis de 120 mg por va oral, tres veces al da, durante las comidas, inmediatamente antes o hasta 1 hora despus de ellas. Si se deja de tomar una comida o esta no contiene grasas, no debe tomarse la dosis. Cpsulas de 60 mg: Tomar una cpsula con

cada comida que contenga grasa. No tomar ms de tres cpsulas diarias. Debe interrumpirse el tratamiento con LINDEZA si el paciente no pierde al menos el 5 % de su peso corporal durante las primeras 12 semanas de tratamiento. El paciente debe seguir un plan de alimentacin nutricionalmente equilibrada y moderadamente hipocalrica, que contenga aproximadamente el 30 % de las caloras provenientes de la grasa. La ingesta diaria de grasas, carbohidratos y protenas debe distribuirse en los tres alimentos principales. Instrucciones para dosificaciones especiales: Insuficiencia heptica o renal. No es necesario ajustar la dosis. Nios menores de 16 aos. No se han establecido la seguridad y eficacia de LINDEZA en nios menores de 16 aos, por lo cual no se recomienda su administracin en este grupo de pacientes. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Se han estudiado las dosis nicas de 800 mg de LINDEZA y las dosis mltiples de hasta 400 mg cada ocho horas, durante 15 das, tanto en pacientes con peso normal como en obesos, sin hallazgos adversos significativos. Los casos de sobredosis reportados, mostraron efectos adversos similares a los que ocurren con la dosis recomendada. Si se presenta una sobredosis significativa con Orlistat, se recomienda

206 Vademcum Lipofundin MCT/LC T Lpidos intravenosos Emulsin inyectable 10%, 20% FRMULA: Cada 100 ml contienen:10% 20% Aceite de soya 5.0 g 10.0 g Triglicridos de cadena media (MCT) 5.0 g 10.0 g Vehculo cbp 100 ml 100 ml Equivalente en fosfato mmol/L 14.5 14.5 Contenido calrico Kj/L (kcal/L) 4278 (1022) 7990(1908) Osmolaridad aproximada mOsm/L 345 380 El pH ha sido ajustado entre 6.5 y 8.8 Contiene alfa tocoferol como antioxidante. El aceite de soya es un producto natural refinado que contiene triglicridos neutros de cidos grasos predominantemente insaturados. Los triglicridos de cadena media son una mezcla de triglicridos neutros principalmente de cido caprlico (cerca de un 60%) y cido cprico (cerca de un 40%). INDICACIONES TERAPUTICAS: LIPOFUNDIN MCT/LCT est indicado como fuente calrica para pacientes que requieren nutricin parenteral. Cuando dicha nutricin se requiere durante perodos prolongados (ms de 5 das), est indicado tambin como fuente de cidos grasos esenciales para prevenir las manifestaciones clnicas de la deficiencia de los mismos. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: LIPOFUNDIN MCT/LCT proporciona una fuente de energa y de cidos grasos esenciales (poliinsaturados) para el paciente que requiere nutricin parenteral. Los triglicridos de cadena media son eliminados del sistema circulatorio ms rpidamente y son oxidados ms completamente para la produccin de energa que los triglicridos de cadena larga. Por este motivo sirven de combustible de preferencia para el organismo, especialmente en condiciones de oxidacin reducida de los triglicridos de cadena larga debido al dficit de carnitina, actividad disminuida de la carnitinpalmitoil-transferasa. Los cidos grasos poliinsaturados, que son proporcionados nicamente por los triglicridos de cadena larga, evitan las anomalas bioqumicas de la deficiencia de cidos grasos esenciales (D.A.G.E.), y corrigen las manifestaciones clnicas del sndrome D.A.G.E. CONTRAINDICACIONES: La administracin de LIPOFUNDIN MCT/LCT est contraindicada en pacientes que presentan trastornos del metabolismo normal de las grasas tales como hiperlipemia patolgica, nefrosis lipode o pancreatitis aguda si est acompaada de hiperlipemia. Est tambin contraindicada en pacientes con cetoacidosis o hipoxia, en tromboembolismo y en estados de shock agudo. PRECAUCIONES GENERALES: Debe procederse con cautela en la administracin intravenosa de emulsiones grasas a pacientes con acidosis metablica, lesiones hepticas graves, enfermedad pulmonar, sepsis, en enfermedades del sistema reticuloendotelial, anemia o alteraciones de la coagulacin sangunea, o cuando existe el peligro de una embolia grasa. La infusin de emulsiones grasas con demasiada rapidez puede provocar una sobrecarga de lquidos y/o grasa dando como

resultado la dilucin de las concentraciones de electrlitos sricos, hiperhidratacin, estados congestivos, edema pulmonar y disminucin de la capacidad de difusin pulmonar. La administracin de LIPOFUNDIN MCT/LCT debe ir acompaada de infusiones simultneas de hidratos de carbono de hasta el 40% (por lo menos) del aporte calrico total. Cuando se administra LIPOFUNDIN MCT/LCT debe vigilarse la capacidad del paciente para eliminar la grasa administrada del sistema circulatorio. La lipemia debe ser eliminada entre infusiones diarias. Especialmente en el caso de administracin prolongada de emulsiones grasas, deben vigilarse muy de cerca la biometra hemtica, las pruebas de coagulacin sangunea, la funcin heptica y el recuento de plaquetas del paciente. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Hasta la fecha no se han realizado estudios del uso de LIPOFUNDIN MCT/LCT en embarazo y lactancia por lo que no se deber administrar durante estos periodos. Sin embargo, el uso de medicamentos en el embarazo y especialmente en el primer trimestre de ste, debe considerarse nicamente si el beneficio esperado justifica el riesgo potencial para el feto. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: En general existen dos tipos de reacciones adversas directamente relacionadas con las emulsiones grasas: 1.- Reacciones Inmediatas (agudas). Disnea, cianosis, reacciones alrgicas, hiperlipemia, hipercoagulabilidad, nuseas, vmito, dolor de cabeza, enrojecimiento facial, hipertermia, sudor, escalofros, insomnio, dolor de pecho y espalda. 2.- Reacciones Tardas o a Largo Plazo. Hepatomegalia, ictericia producida por colestasis lobular central, esplenomegalia, trombocitopenia, leucopenia, incrementos transitorios en las pruebas de funcionamiento heptico y sndrome de sobrecarga. Tambin se ha descrito el depsito en el sistema retculoendotelial de un pigmento marrn, el llamado pigmento graso endovenoso . Se desconoce la causa y significado de este fenmeno. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: No debe mezclarse con ninguna otra solucin parenteral nutriente o electroltica, ni tampoco agregar aditivos, medicamentos, vitaminas, etc. en el mismo frasco de infusin. Como regla general las emulsiones grasas no deben mezclarse con electrlitos, frmacos, ni aditivos de ninguna clase en el frasco de infusin. LIPOFUNDIN MCT/LCT puede utilizarse con sistemas de bolsa de mezcla de nutrientes slo si las mezclas resultantes son que el paciente sea observado durante 24 horas. Con base en los estudios realizados en animales y en humanos, cualquier efecto sistmico atribuible a las propiedades de Orlistat de inhibicin de la lipasa, debe ser rpidamente reversible. PRESENTACIN: Caja con 21, 30, 42, 60, 84 o 90 cpsulas de 120 mg Caja con frasco de 30, 60 90 cpsulas de 60 mg ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C y en un lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta medica. No se deje al alcance de los nios. No se use en el

embarazo, ni durante el periodo de lactancia; as como tampoco en menores de 16 aos de edad. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 007M2007 SSA IV IPP-A: LEAR-083300CT050105/RM 2008

207 Vademcum compatibles y estables. NOTA: LIPOFUNDIN MCT/LCT se suministra en envases de dosis nica. El contenido no utilizado debe desecharse y no debe almacenarse para un uso posterior. No deben utilizarse filtros con emulsiones grasas. No utilizar ningn frasco en el que parezca haber separacin de la emulsin. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Se puede alterar levemente las siguientes pruebas de laboratorio: bilirrubinas, fosfolpidos y cuerpos cetnicos. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: De acuerdo a las pruebas efectuadas con LIPOFUNDIN MCT/ LCT el producto no ha demostrado efectos de carcinognesis, mutagnesis, ni teratognesis, as como tampoco se presentaron trastornos sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La administracin de LIPOFUNDIN MCT/LCT es por va intravenosa preferentemente central: Administracin: LIPOFUNDIN MCT/LCT debe administrarse como parte de un rgimen de nutricin parenteral total a travs de una vena perifrica o un catter venoso central. LIPOFUNDIN MCT/LCT puede perfundirse por la misma vena central o perifrica que las soluciones de hidratos de carbono o aminocidos por medio de una conexin en Y corta situada cerca del punto de perfusin. Esto permite la mezcla de las soluciones inmediatamente antes de que entren en la vena. La velocidad de flujo de cada solucin debe controlarse por separado por medio de bombas de infusin, en caso de utilizarse stas. Pacientes adultos: LIPOFUNDIN MCT/LCT puede proporcionar hasta un 60% de las caloras diarias no proteicas a una dosis media de 1-2 g/kg de peso corporal por da. Neonatos: LIPOFUNDIN MCT/LCT Puede suministrarse hasta una dosis de 3 g/kg de peso corporal por da, sin exceder una velocidad de infusin de 0.15 g/kg de peso corporal por hora. LIPOFUNDIN MCT/LCT 10%.- La velocidad de infusin durante los primeros 15 minutos no debe exceder de 0.5 a 1.0 ml/kg de peso corporal/hora. Si no se observan efectos adversos durante esta infusin inicial, la velocidad puede incrementarse a 2 ml/kg de peso corporal/hora. LIPOFUNDIN MCT/LCT 20%.- La velocidad de infusin durante los primeros 15 minutos no debe exceder de 0.25 a 0.5 ml/kg de peso corporal/hora. Si no se observan efectos adversos durante esta infusin inicial, la velocidad puede incrementarse a 1 ml/kg de peso corporal/hora. Slo deben administrarse 500 ml de LIPOFUNDIN MCT/LCT al 10% y 250 ml de LIPOFUNDIN MCT/LCT al 20% a los adultos el primer da de terapia, si el paciente no muestra reacciones adversas, la dosis puede incrementarse el da siguiente. Antes de la infusin, debe permitirse que las emulsiones grasas alcancen la temperatura ambiente.

MANIFESTACION Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN E INGESTA ACCIDENTAL: En caso de producirse una sobrecarga grasa durante la terapia, detener la infusin de LIPOFUNDIN MCT/LCT hasta que la inspeccin visual del plasma, la determinacin de concentraciones de triglicridos o la medicin nefelomtrica de la actividad fotodispersadora del plasma indique que el lpido se ha eliminado. Reevaluar al paciente y tomar medidas correctivas apropiadas (vase Precauciones Generales). PRESENTACIONES Frasco con 250 ml, 500 ml y 1000 ml de LIPOFUNDIN MCT/LCT al 10% y al 20%. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 25C. No se congele. Si la emulsin ha sido congelada no se administre. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. Hecho en Alemania por: B. Braun Melsungen AG D-34209 Melsungen, Alemania Distribuido en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 327M90 SSA IPP-A: BEAR-04361202357/RM2004 Magnefusin SULFATO DE MAGNESIO Solucin inyectable 10 y 20% FRMULA: Cada ampolleta contiene: Sulfato de magnesio heptahidratado 1 g 2 g Agua inyectable cbp 10 ml 10 ml Equivalente a: Magnesio 8.1 mEq 16.2 mEq Sulfato 8.1 mEq 16.2 mEq INDICACIONES TERAPUTICAS: En nutricin parenteral para prevenir la deficiencia de magnesio. En el tratamiento de crisis convulsivas de riesgo para la vida de la paciente con preeclampsia-eclampsia. En las crisis convulsivas asociadas a nefritis aguda en nios. Tratamiento y profilaxis de la hipomagnesemia. Como relajante miometral en el tratamiento de la tetania uterina. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El sulfato de magnesio reduce las contracciones del msculo estriado mediante reduccin de la liberacin de acetilcolina en la unin neuromuscular. Tambin disminuye la sensibilidad de la placa motora terminal a la acetilcolina y disminuye la excitabilidad de la membrana motora. El magnesio es un importante catin intracelular que acta como cofactor en ms de 300 reacciones de sntesis de protenas y de cidos nuclicos. El in magnesio tiene accin sobre el miometrio en donde causa relajacin mediante estimulacin de los receptores -2 adrenrgicos y AMP cclico. El sulfato de magnesio administrado por va intravenosa desarrolla su accin casi en forma inmediata. El magnesio no es metabolizado y su excrecin se realiza mediante filtracin glomerular. CONTRAINDICACIONES:

El sulfato de magnesio se contraindica en: Forma absoluta en: Bloqueo cardaco, lesin miocrdica, insuficiencia renal. En forma relativa: En caso de insuficiencia respiratoria.

208 Vademcum PRECAUCIONES GENERALES: El sulfato de magnesio puede ser aplicado nicamente cuando la frecuencia respiratoria sea ms de 16 por minuto. Se recomienda como medida precautoria el practicar determinaciones sricas de magnesio en forma peridica, as como pruebas de funcin renal y monitorizaciones de la funcin cardaca. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Puesto que el sulfato de magnesio atraviesa la placenta y ejerce sobre el feto efectos similares a los de la madre, el sulfato de magnesio no debe administrarse a la mujer embarazada antes de 2 horas del parto a menos que sea la nica terapia de las crisis convulsivas eclmpticas. Durante la lactancia no se han descrito problemas en humanos. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Reduccin de la frecuencia respiratoria, hipotensin transitoria, hipotermia, hipotona, reduccin de la frecuencia cardaca: alargamiento del intervalo PR y del QRS en el ECG. Depresin de los reflejos osteotendinosos y colapso circulatorio. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El sulfato de magnesio puede dar lugar a la formacin de un precipitado cuando se mezcla con soluciones que contienen: Alcohol (a altas concentraciones), carbonatos, hidrxidos, arsenatos, bario, calcio, fosfato de clindamicina, metales pesados, hidrocortisona, fosfatos, polimixina B, procana, salicilatos, estroncio y tartratos. Con frecuencia el pH de las soluciones favorece la incompatibilidad. El sulfato de magnesio tambin puede reducir la actividad antibitica de la estreptomicina, de la tetraciclina y de la tobramicina, cuando se administran simultneamente. Se pueden tener interacciones con medicamentos que producen depresin del SNC, con glucsidos digitlicos y bloqueadores neuromusculares. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: El sulfato de magnesio puede interferir con la imagenologa de clulas reticuloendoteliales. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han descrito hasta la fecha estudios que indiquen alteraciones carcinognicas, mutagnicas y teratognicas ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN: MAGNEFUSIN puede ser aplicado I.M. o I. V. RESTAURACIN DE ELECTROLITOS: Deficiencia leve: Intramuscular, 1 gramo en forma de solucin al 20%, administrando cada 6 horas hasta completar 4 dosis en 24 horas. Deficiencia severa: Intramuscular, 250 mg (2 mEq de magnesio)/ kg de peso corporal en un perodo de cuatro horas. Por venoclisis: 5 gramos (40 mEq de magnesio) en un litro de glucosa al 5% o de cloruro de sodio isotnica administrados lentamente a lo largo de un perodo de 3 horas. En la nutricin endovenosa: La dosificacin se administra a una velocidad de 0.25 a 0.5 mEq por kg de peso corporal al da. La dosis peditrica es de 0.25 mEq por kg de peso corporal por da.

ANTICONVULSIVO: Intravenosa: De 1 a 4 gramos (8 a 32 mEq de magnesio), administrados a una velocidad que no sobrepase 1.5 ml de una solucin al 10% (o de su equivalente al 20%) por minuto. Por venoclisis: 4 gramos (32 mEq de magnesio) en 250 ml de solucin de glucosa al 5% o de cloruro de sodio isotnica, administrada a una velocidad que no supere los 4 ml por minuto. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICIN O INGESTA ACCIDENTAL: En orden creciente el nivel srico de magnesio (mEq por litro), se puede manifestar en la siguiente forma: 4 a 6: Rango teraputico. 5 a 10: Intervalo PR prolongado y ensanchamiento del QRS en el ECG. 10 a 12: Prdida de los reflejos tendinosos profundos. 12 a 15: Bloqueo cardaco y parlisis respiratoria. 25: Paro cardaco. El tratamiento sugerido es: 1.- Gluconato de calcio I.V. (5 a 10 mEq de calcio o 10 a 20 ml de una solucin al 10%), lentamente para revertir el bloqueo cardaco y la depresin respiratoria. 2.- Si es necesario, asistir la respiracin. 3.- Realizar hemodilisis si se reduce la funcin renal. 4.- La fisostigmina puede ser til va subcutnea de 0.5 a 1.0 mg aunque no se recomienda en forma rutinaria debido a su toxicidad. PRESENTACIONES: Caja con 50 ampolletas de vidrio al 10% 20%. Caja con 100 ampolletas de vidrio al 10% 20%. Caja con 10 y 100 ampolletas de plstico al 10% 20%. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no mas de 30C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No.137M82 SSA IPP-A: IEAR-03361201280/RM 2003 Maneru CLORURO DE MAGNESIO Solucin Inyectable FRMULA: Cada 100 ml contiene: Cloruro de magnesio hexahidratado equivalente a 15.22 g de Cloruro de magnesio anhidro Vehculo cbp 100 ml Osmolaridad: 4796 mOsmol/L Contenido de Magnesio 3.20 mEq/ml Contenido de Cloro 3.20 mEq/ml INDICACIONES TERAPUTICAS: En nutricin parenteral para reabastecer la deficiencia de magnesio. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El magnesio reduce las contracciones del msculo estriado mediante reduccin de la liberacin de acetilcolina en la unin neuromuscular. Tambin disminuye la sensibilidad de la placa

motora terminal a la acetilcolina y disminuye la excitabilidad de la membrana motora. El magnesio es un importante catin intracelular que acta como cofactor en ms de 300 reacciones

209 Vademcum de sntesis de protenas y de cidos nucleicos. El magnesio administrado por va intravenosa desarrolla su accin casi en forma inmediata. El magnesio no es metabolizado y su excrecin se realiza mediante filtracin glomerular. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a los componentes de la frmula. La inyeccin de cloruro de magnesio no debe administrarse si hay dao renal, notoria enfermedad miocardica, ni administrarse tampoco a pacientes comatosos. PRECAUCIONES GENERALES: Deben observarse las precauciones usuales para la administracin parenteral. Adminstrela con precaucin si ocurren rubefaccin y diaforesis. Una preparacin de sales de calcio debe de estar lista y disponible para inyeccin intravenosa que contrarreste los signos potenciales graves de intoxicacin por magnesio. A medida que los reflejos profundos de los tendones estn activos, es probable que el paciente no desarrolle parlisis respiratoria. La respiracin y la presin arterial deben monitorizarse cuidadosamente durante la administracin de la inyeccin de cloruro de magnesio y despus de sta. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Ningn estudio especifico se ha llevado a cabo para evaluar la seguridad del uso del cloruro de magnesio en el embarazo y la lactancia. Sin embargo debido a la falta de experiencia clnica, debe de considerarse el riesgo-beneficio antes de la aplicacin de cloruro de magnesio en el embarazo y mujeres lactando. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Rubefaccin, diaforesis, cada brusca de la presin arterial, hipotermia, letargo y depresin respiratoria. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El ion magnesio puede dar lugar a la formacin de un precipitado cuando se mezcla con soluciones que contienen: Alcohol (a altas concentraciones), carbonatos, hidrxidos, arsenatos, bario, calcio, fosfato de clindamicina, metales pesados, hidrocortisona, fosfatos, polimixina B, procana, salicilatos, estroncio y tartratos. Con frecuencia el pH de las soluciones favorece la incompatibilidad. El magnesio tambin puede reducir la actividad antibitica de la estreptomicina, de la tetraciclina y de la tobramicina, cuando se administran simultneamente. Se pueden tener interacciones con medicamentos que producen depresin del SNC, con glucsidos digitlicos y bloqueadores neuromusculares. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: El magnesio puede interferir con la imagenologa de clulas reticuloendoteliales. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se conocen a la fecha efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni sobre la fertilidad con cloruro de magnesio. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: VA INTRAVENOSA PREVIA DILUCIN: Para infusin intravenosa: 4 gramos diluidos en 250 ml de solucin de dextrosa al 5%, a una velocidad que no exceda de 3 ml por minuto. Los niveles sricos de magnesio debern servir

como gua para continuar la dosificacin. RANGOS USUALES DE DOSIFICACIN: De 1 a 40 gramos diarios. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: En orden creciente el nivel srico de magnesio (mEq por litro), se puede manifestar en la siguiente forma: 4 a 6: Rango teraputico. 5 a 10: Intervalo PR prolongado y ensanchamiento del QRS en el ECG. 10 a 12: Prdida de los reflejos tendinosos profundos. 12 a 15: Bloqueo cardaco y parlisis respiratoria. 25: Paro cardaco. El tratamiento sugerido es: 1.-Gluconato de calcio I.V. (5 a 10 mEq de calcio o 10 a 20 ml de una solucin al 10%), lentamente para revertir el bloqueo cardaco y la depresin respiratoria. 2.-Si es necesario, asistir la respiracin. 3.-Realizar hemodilisis si se reduce la funcin renal. 4.-La fisostigmina puede ser til va subcutnea de 0.5 a 1.0 mg aunque no se recomienda en forma rutinaria debido a su toxicidad. PRESENTACIN: Frasco mpula con 50 ml (0.1522 g / ml). ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se administre si la solucin no est transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos o si el cierre ha sido violado. El empleo de este medicamento durante el embarazo y la lactancia, queda bajo la responsabilidad del mdico.Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 171M2008 SSA IPP-A: GEAR-07330060101727/R 2008 Meprizina AMPICILINA Suspensin Oral, Cpsulas y Solucin Inyectable FRMULA: Suspensin oral: Hecha la mezcla, cada cucharadita de 5 ml contiene: Ampicilina trihidratada equivalente a 125 mg, 250 mg de ampicilina. Vehculo c.b.p. 5 ml 5 ml Cpsulas: Cada cpsula contiene: Ampicilina trihidratada equivalente a 250 mg, 500 mg de ampicilina. Excipiente c.b.p. Una cpsula Una cpsula Solucin Inyectable: Hecha la mezcla el frasco mpula contiene: Ampicilina sdica, equivalente a 250 mg, 500 mg, 1 g de ampicilina. Agua inyectable 2 ml 2 ml 2 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: MEPRIZINA est indicada en el tratamiento de infecciones del tracto genitourinario, gonorrea, meningitis meningoccica,

otitis media aguda, fiebre tifoidea, fiebre paratifoidea, faringitis bacteriana, neumonias (por H. influenzae o por Proteus mirabilis), septicemia bacteriana, sinusitis, infecciones de la piel y tejidos blandos, infecciones del tracto gastrointestinal producidas por organismos sensibles.

21 0 Vademcum Entre los grmenes generalmente sensibles estn Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Neisseria gonorrhoeae, N. meningitidis, Shigella, Salmonella typhi. Deben realizarse estudios bacteriolgicos que determinen el germen causal y su sensibilidad a la ampicilina. Es recomendable utilizar la va intravenosa para los padecimientos graves. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La ampicilina es una penicilina semisinttica con accin bactericida. La ampicilina acta contra bacterias Gram positivas y Gram negativas interfiriendo en la etapa final de sntesis de la pared bacteriana. As, la ampicilina acta mejor contra las bacterias que se encuentran en etapa de multiplicacin o de crecimiento. Administrada por va oral o por va intramuscular difunde de manera rpida y fcil o casi todos los tejidos y lquidos corporales logrando pasar la barrera hematoenceflica solo cuando las meninges estn inflamadas. Se une a las protenas plasmticas en aproximadamente un 20%. Se logran concentraciones de cerca de 2 mcg/ml, 1 2 horas despus de la administracin de 250 mg va oral en un adulto en ayuno. Se detectan niveles sricos de ampicilina despus de 6 horas de la administracin. La administracin intramuscular de 1 g logra contracciones sricas de 40 mcg/ml despus de 30 minutos. La ampicilina se excreta casi por completo sin cambios a travs de la orina. CONTRAINDICACIONES: Se contraindica su empleo en pacientes con hipersensibilidad conocida a cualquier penicilina. Los pacientes con mononucleosis infecciosa con frecuencia al usar ampicilina desarrollan exantemas cutneos. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: La ampicilina atraviesa la placenta y se excreta en la leche materna. Puesto que no se han reportado efectos teratgenos con la ampicilina en humanos, se puede utilizar durante el embarazo y la lactancia cuando se justifique su empleo, no obstante se debern extremar las precauciones durante el primer trimestre de la gestacin. La lactancia deber ser vigilada estrechamente por la posibilidad de que ocurra diarrea por colonizacin de organismos resistentes. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Con el uso de ampicilina por cualquier va se pueden presentar reacciones cutneas (eritema, erupciones, etc.). Con la va oral se pueden presentar trastornos gastrointestinales. En forma menos frecuente: aumento de las pruebas de funcin heptica, alteraciones hematolgicas, fiebre medicamentosa, nefritis intersticial aguda, muy rara vez se presentan anafilaxia y choque. Pueden ocurrir convulsiones, especialmente si se realiz una aplicacin intravenosa muy rpida o si hay insuficiencia renal. Localmente puede presentarse tromboflebitis cuando se emplea la va intravenosa. Existe la posibilidad de que se presente colitis pseudomembranosa, en tal caso deber suspenderse de inmediato la ampicilina. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La administracin de ampicilina y absorbentes como el Kaoln, pueden disminuir la biodisponibilidad del antibitico. La ampicilina puede disminuir transitoriamente los niveles sanguneos de estrgenos y progestgenos interfiriendo por

ello con los anovulatorios. El uso concomitante de probenecid disminuye y retarda la excrecin renal de la ampicilina. La absorcin de la ampicilina puede reducirse cuando se administra junto con los alimentos. La solucin inyectable de MEPRIZINA no deber mezclarse fsicamente con otros medicamentos. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: La ampicilina puede inducir la determinacin de pruebas falsamente positivas o falsamente elevadas de glucosuria cuando se usa reactivos de sulfato de cobre, no as cuando se utiliza el mtodo enzimtico. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: A la fecha no existen indicios de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni alteraciones de la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Se recomienda emplear la MEPRIZINA a una dosis de 50 - 200 mg/kg/da dividida en 4 dosis, la cual variar de acuerdo a la indicacin y a la necesidad teraputica. Asimismo, se recomienda utilizar la va intravenosa en los casos ms severos (meningitis, septicemia, etc.) y utilizar la suspensin oral en nios y cpsulas va oral en adolescentes y adultos que puedan tolerar la va oral en casos no graves. SOBREDOSIS: Es muy raro que se presente sobredosis con MEPRIZINA dado que su espectro de dosificacin es muy amplio. En tal caso se presentarn contracciones espasmdicas y crisis epileptiformes. Debido al contenido de sodio de la forma inyectable, se debern vigilar los electrlitos sricos. La sobredosis va oral puede manifestarse con diarrea por alteracin de la flora normal y proliferacin de grmenes resistentes. Cuando se presente un caso de intoxicacin se deber practicar hemodilisis para eliminar la ampicilina. La dilisis peritoneal no es til para tal fin. PRESENTACIONES: Orales: Polvo para suspensin con 250 mg de ampicilina/5 ml. Frasco para 60 ml. Polvo para suspensin con 125 mg de ampicilina/5 ml. Frasco para 60 ml. Cpsulas de 250 mg de ampicilina, caja con 20 cpsulas. Cpsulas de 250 mg de ampicilina, caja con 12 cpsulas. Cpsulas de 500 mg de ampicilina, caja con 12 y 20 cpsulas. Cpsulas de 250 mg y 500 mg en frasco con 50, 100 y 500 cpsulas para Clnicas y Hospitales. Inyectables: Frasco mpula con 250 mg de ampicilina y diluyente de 2 ml. Frasco mpula con 500 mg de ampicilina y diluyente de 2 ml. Frasco mpula con 1 g de ampicilina y diluyente de 2 ml. RECOMENDACIONES DE ALMACENAMIENTO: Consrvese a en lugar fresco y seco. La solucin inyectable: Hecha la mezcla adminstrese de inmediato y deschese el sobrante. La suspensin oral: hecha la mezcla, el producto se conserva 7 das a temperatura ambiente o 14 das en refrigeracin. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se administre este medicamento sin leer el instructivo impreso en la caja. Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Regs. Nos. 70266, 71083 y 76853 SSA.

IPP-A: GEAR-303072/RM98 Mixandex MITOMICINA Solucin inyectable FRMULA: Cada frasco mpula con liofilizado contiene: Mitomicina 5 mg Excipiente, c.s

21 Vademcum INDICACIONES: La mitomicina est indicada en combinacin con otros agentes quimioteraputicos para el tratamiento paliativo del adenocarcinoma de pncreas o estomago que no han respondido al tratamiento quirrgico y/o radioterapia. La mitomicina tambin se indica para el tratamiento de algunos tumores de cabeza y cuello, de adenocarcinoma de colon o de mama y carcinoma de clulas escamosas de pulmn, crvix y de la vescula biliar avanzado. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La mitomicina es un agente antineoplsico clasificado como antibitico, pero que no se utiliza como antimicrobiano debido a su toxicidad. Este antibitico se aisl del Streptomyces ceaspitosus. La estructura de la mitomicina esta compuesta por un grupo quinona, un uretano y un anillo de aziridina que juegan un papel importante en la actividad antineoplsica. La mitomicina acta a travs de una alquilacin bioreductora y puede ser selectivamente txica para las clulas hipxicas. Despus de la reduccin enzimtica intracelular de la quinona y de la prdida del grupo metoxi, la mitomicina se transforma en un agente alquilante bifuncional o trifuncional y produce uniones cruzadas inhibiendo la sntesis de DNA y en menor medida de RNA y de protenas. La mitomicina no es especfica de alguna fase del ciclo celular, aunque sus efectos son ms prominentes durante la fase G y la fase S de la divisin celular. La mitomicina se absorbe en forma variable a travs del tracto gastrointestinal por lo que su administracin es por va intravenosa. Se distribuye ampliamente por todo el organismo pero no cruza la barrera hematoenceflica. Las concentraciones plasmticas mximas despus de una dosis de 20 mg/m2 de superficie corporal son de 1.5 mcg/ml. La vida media inicial de la mitomicina es de 5 a 15 minutos y la vida media terminal es de 50 minutos aproximadamente. Se metaboliza a nivel heptico principalmente, aunque tambin en otros tejidos como rin. La mitomicina se inactiva por metabolismo o por conjugacin qumica y menos del 10% del medicamento activo se elimina por la orina y en pequeas cantidades tambin por la bilis y las heces. CONTRAINDICACIONES: Antecedentes de hipersensibilidad a la mitomicina. El mitomicina se contraindica tambin en pacientes con insuficiencia renal preexistente, con mielosupresin o en aquellos con trastornos de la coagulacin y trombocitopenia. Asimismo, durante el embarazo y la lactancia. PRECAUCIONES GENERALES: La administracin de mitomicina debe ser bajo la supervisin de personal especializado en el manejo de agentes quimioteraputicos. La dosis de mitomicina debe ser ajustada individualmente para cada paciente de acuerdo a la respuesta clnica y/o a la presencia de toxicidad. La administracin de la mitomicina debe ser cuidadosa para evitar la extravasacin ya que esto pudiera causar ulceracin y necrosis. Si esto llegara a ocurrir se debe de suspender de inmediato la administracin y completar la dosis por otra vena. En algunos casos se requiere de la debridacin de la necrosis quirrgicamente. La mitomicina no deber de administrarse por va intramuscular o

subcutnea debido al riesgo de ocasionar necrosis tisular local. La mitomicina tambin se ha administrado por va intraarterial para el tratamiento de algunos tumores. Las dosis subsecuentes de mitomicina deber ajustarse de acuerdo a la respuesta hematolgica de cada paciente a las dosis previas. Los cursos adicionales de mitomicina deben de realizarse hasta que los recuentos plaquetarios se encuentren por arriba de 75,000 por mm3 y el de leucocitos por arriba de 3,000 por mm3. Los pacientes que no responden a 2 cursos de tratamiento difcilmente mostrarn respuesta subsecuentemente. El intervalo de tratamiento debe ser de cuando menos 6 semanas debido a que la mitomicina puede cursar con mielosupresin acumulativa y tarda. La mitomicina se deber de suspender inmediatamente si los recuentos plaquetarios o de leucocitos especialmente de granulocitos disminuyen importantemente. Los pacientes que desarrollen trombocitopenia como consecuencia de la administracin de mitomicina deben de ser vigilados estrechamente. Los cuidados incluyen inspeccin regular de los sitios de venopuncin, piel y mucosa, evaluacin de heces y orina en la bsqueda de sangre oculta, cuidados extremos al realizar procedimientos invasivos, disminucin en la frecuencia de las venopunciones (el uso de catteres implantables Port-A-Cath son recomendables para este fin). Asimismo, estos pacientes deben evitar el uso de alcohol o antiinflamatorios no esteroideos por el riesgo de ocasionar sangrado gastrointestinal. Los pacientes que desarrollen leucopenia deben ser observados cuidadosamente para descartar oportunamente signos de infeccin. En los pacientes neutropnicos que desarrollen fiebre se debe iniciar antibioticoterapia empricamente hasta obtener los resultados de los cultivos. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se ha establecido la seguridad de la mitomicina en mujeres embarazadas. Sin embargo, el uso de agentes antineoplsicos sobre todo como quimioterapia de combinacin debe evitarse si es posible, especialmente durante el primer trimestre de embarazo. Se ha reportado que la mitomicina es embriotxica en animales. Se recomienda que las mujeres en edad frtil tomen medidas anticonceptivas seguras durante el tratamiento con agentes citotxicos para evitar el embarazo. Aunque no existe informacin suficiente acerca de si la mitomicina se excreta en la leche materna, no es recomendable la lactancia durante el tratamiento debido a los riesgos potenciales sobre el recin nacido. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones adversas que se han presentado con el uso de mitomicina incluyen: Nefrotoxicidad: La mitomicina puede causar sndrome hemoltico urmico. Este sndrome es una complicacin grave de la quimioterapia y puede aparecer en cualquier momento del tratamiento con mitomicina ya sea sola o en combinacin. Se manifiesta por anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia e insuficiencia renal irreversible. El riesgo de presentar sndrome hemoltico urmico se incrementa cuando se utilizan dosis de 60 mg o ms y se puede exacerbar con las transfusiones sanguneas. Tambin se ha presentado insuficiencia renal sin hemlisis.

Mielosupresin: La depresin de la mdula sea se manifiesta principalmente por leucopenia y trombocitopenia y se presenta 3 a 8 semanas despus de haber iniciado el tratamiento y por lo general la recuperacin ocurre dentro de 10 semanas despus de suspender el tratamiento. La duracin de la mielosupresin parece ser inversamente relacionada al recuento inicial de leucocitos y plaquetas. La severidad de la depresin de la mdula sea es variable y determinante para ajustar las dosis subsecuentes del medicamento. Neumopata: Generalmente la incidencia es rara. Ocurre despus de varias dosis y puede poner en peligro la vida. Reacciones en piel y mucosas: Se pude presentar estomatitis y alopecia. Tambin se ha reportado celulitis en el sitio de inyeccin aunque por lo general las reacciones estn relacionadas a la extravasacin. Se ha presentado ulceracin y eritema tardo semanas o meses despus de la administracin del medicamento. Otras reacciones: Nuseas, vmitos y prdida de apetito. En muy raras ocasiones se ha presentado datos de insuficiencia congestiva cardiaca, sobre todo cuando se utiliza la mitomicina en combinacin con otros agentes quimioteraputicos.

212 Vademcum INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El uso concomitante de mitomicina con agentes que producen mielosupresin o con radioterapia puede incrementar el riesgo de depresin de la mdula sea. Debido a la inmunosupresin que produce la mitomicina, el uso en combinacin con vacunas de virus vivos podra potencializar la replicacin viral, disminuir la respuesta de los anticuerpos de los pacientes e incrementar los efectos adversos de la vacuna. Se puede incrementar el riesgo de cardiotoxicidad que produce el carboplatino cuando se utiliza concomitantemente con mitomicina. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Se pueden incrementar los niveles sricos del nitrgeno urico y de creatinina. Estos parmetros podran indicar nefrotoxicidad. PRECAUCION Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios controlados que sean concluyentes acerca de si la mitomicina es carcinognica. Sin embargo, se ha demostrado malignidad secundaria con el uso de otros agentes antineoplsicos, aunque no est claro si este efecto se relaciona con la mutagenicidad de los antineoplsicos o a las acciones de inmunosupresin. Se ha reportado que la mitomicina es carcinognica y teratognica en ratas. Algunos antineoplsicos pueden causar supresin gonadal produciendo amenorrea y azoospermia lo que puede interferir con la fertilidad. DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN: La va de administracin de la mitomicina es intravenosa. Preparacin de la solucin: Dilyase previamente con 10 ml de agua inyectable estril. La mitomicina se puede reconstituir tambin con 10 ml de solucin glucosada al 5% 10 ml de solucin de cloruro de sodio al 0.9% lo que nos da una concentracin de 0.5 mg/ml. Las siguientes precauciones son recomendables para la preparacin de las soluciones: Utilizar una cabina de contencin biolgica durante la reconstitucin y dilucin de los medicamentos antineoplsicos y el uso de guantes y mascarillas desechables. El uso de una tcnica apropiada, del rea adecuada y del operador durante la transferencia de recipientes para evitar la contaminacin del medicamento. La disposicin apropiada y cautelosa de jeringas, agujas, frascos, mpulas y del medicamento no utilizado. La dosis recomendada es: De 10 a 20 mg por m2 de superficie corporal como dosis nica repetida cada 6 a 8 semanas. Para el ajuste de las dosis subsecuentes se recomienda la siguiente gua: Nadir de una dosis previa Leucocitos Plaquetas % de dosis previa (mm3) (mm3) a administrarse >4,000 >100,000 100 3,000-3,999 75,000-99,999 100 2,000-2,999 25,000-74,999 70 <2,000 <25,000 50 SOBREDOSIS O INGESTA ACCIDENTAL, MANIFESTACIONES (ANTIDOTOS): Hasta el momento no existe antdoto conocido para el manejo de

la sobredosis con mitomicina. El manejo debe incluir medidas de soporte general, con vigilancia estrecha de los perfiles hematolgicos y renal. PRESENTACIONES: Caja con un frasco mpula con 5 mg. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente. Protjase de la luz. Hecha la mezcla el producto se conserva durante 7 das a temperatura ambiente o 14 das en refrigeracin (2C-8C) protegido de la luz. No se congele. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. Este medicamento debe ser administrado por mdicos especialistas en oncologa con experiencia en quimioterapia antineoplsica. No se administre durante el embarazo y lactancia. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 494M98 SSA IPP-A: KEAR-407286/RM98 Mn-fusin MANGANESO Solucin inyectable FRMULA: Cada mililitro contiene: Sulfato de manganeso equivalente a 0.1 mg manganeso Vehculo cbp 1 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: El manganeso est indicado en la profilaxis y tratamiento de la deficiencia de manganeso, en especial en aquellos pacientes que se encuentran en nutricin parenteral total (NPT) prolongada. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El manganeso, es un mineral esencial activador de enzimas como la polisacrido polimerasa, la arginasa heptica, la colinesterasa y la piruvato carboxilasa. Acta como cofactor en el metabolismo de lpidos, protenas y carbohidratos. Es requerido para la formacin de protombina a travs de la activacin de la glicotransferasa. El manganeso activa la farnesilpirofosfato sintetasa y la mevaloniquinasa que a su vez estn involucrados en la produccin del escualeno que es un precursor de la biosntesis de colesterol. El manganeso es transportado por una protena especfica, la transmanganina, una betaglobulina. Es almacenado en la mitocondria de rganos como el hgado, el hueso, el rin y el pncreas y en pequeas cantidades en el msculo esqueltico. Se estima que el contenido total de manganeso en un adulto es de 20 mg y se considera que los niveles plasmticos normales fluctan entre 0.38 y 1.04 mcg/L (un promedio de 0.57 mcg/L). El manganeso es excretado principalmente a travs de la bilis, aunque tambin puede excretarse en el jugo pancretico. Una mnima parte es eliminada por la orina. CONTRAINDICACIONES: Debido a que el manganeso es excretado a travs de la bilis, la administracin de manganeso parenteral est contraindicada en pacientes con colestasis. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han reportado alteraciones con el uso de manganeso durante el embarazo y la lactancia, sin embargo, al igual que

en todos los casos en que se administra NPT, deber valorarse previamente la importancia del tratamiento para la paciente. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Se han llegado a reportar sntomas neuropsiquitricos tales como: excitacin, irritabilidad y conducta compulsiva con temblor semejante al que se presenta en la enfermedad de Parkinson.

213 Vademcum INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El manganeso resulta compatible con los elementos nutricionales utilizados en la NPT. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado a la fecha. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: A la fecha no se han reportado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni efectos sobre la fertilidad con el uso de manganeso. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: El manganeso deber ser agregado a las soluciones de aminocidos, dextrosa, electrlitos y a vitaminas usadas en la nutricin parenteral total. As, la administracin es por va I.V. en la mezcla para NPT. La dosis recomendada para adolescentes y adultos es de 0.15-0.8 mg/da de manganeso. La dosis recomendada para nios es de 0.002 a 0.01 mg/ da de manganeso. SOBREDOSIS: En pacientes con colestasis la administracin de manganeso puede causar elevacin del manganeso srico y causar toxicidad manifestada por aparicin o aumento de las reacciones adversas antes descritas. Sin embargo, a la fecha resulta dificil con la metodologa actual realizar determinaciones confiables del manganeso srico en relacin a las cifras corporales totales. El tratamiento para la sobredosis de manganeso consiste en el retiro inmediato de la administracin de manganeso y terapia de sostn. PRESENTACIONES: Caja con 25 ampolletas de 3 ml. Caja con 1 y 25 frascos mpula con 10 ml y 30 ml. Caja con 5 frascos mpula con 10 ml ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 132M95 SSA IPP-A: EEAR-102033/RM2000 Na xifelar CEFALEXINA Cpsulas FRMULA: Cada cpsula contiene: Cefalexina monohidratada equivalente a 250 mg 500 mg de Cefalexina. Excipiente cbp 1 cpsula 1 cpsula INDICACIONES TERAPUTICAS: NAXIFELAR es un antibitico cefalospornico de primera generacin con accin bactericida contra un gran nmero de microorganismos Gram positivos y algunos Gram negativos. NAXIFELAR est indicada para el tratamiento de las infecciones causadas por las siguientes cepas: Streptococcus

pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Corynebacterium diphteriae, Streptococcus viridians, Streptococcus faecalis, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Proteus morganii, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Salmonella, Shigella, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis. Varias cepas de Haemophilus influenzae son susceptibles. Habitualmente la Pseudomona aeruginosa no es susceptible a la Cefalexina. Las infecciones que ms comnmente pueden ser manejadas cuando son causadas por los microorganismos susceptibles a la Cefalexina son las siguientes: Infecciones de vas urinarias, piel y tejidos blandos, del odo medio, del tracto respiratorio, ginecolgicas, obsttricas, seas, infecciones dentales, sfilis y gonorrea. Resulta conveniente realizar cultivos y estudios para determinar la susceptibilidad del microorganismo a la Cefalexina. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La Cefalexina es fcil y rpidamente absorbida despus de la administracin oral. Cuando son administrados 500 mg va oral de Cefalexina se alcanzan niveles sricos mximos de 16 mcg/ml con lo cul se logra una inhibicin de la mayora de los microorganismos sensibles. La Cefalexina tiene una vida media de aproximadamente 30 minutos y desarrolla una baja unin a protenas plasmticas. Esta cefalosporina no es sometida a metabolismo. Es excretada mediante secrecin tubular y filtracin glomerular renal. La Cefalexina al igual que el resto de cefalosporinas desarrolla un efecto bactericida mediante la inhibicin de la sntesis de la pared celular bacteriana. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a las cefalosporinas. PRECAUCIONES GENERALES: El uso prolongado de Cefalexina, al igual que el de otros antibiticos de amplio espectro, puede favorecer el sobrecrecimiento de microorganismos no susceptibles. Los pacientes con insuficiencia renal severa deben ser vigilados estrechamente cuando estn recibiendo Cefalexina para hacer las adaptaciones de la dosis en forma adecuada a cada caso en particular. Los pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina pueden tambin presentar reacciones de hipersensibilidad a la Cefalexina. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se ha establecido la seguridad de la Cefalexina durante el embarazo en humanos. La Cefalexina es excretada a travs de la leche materna por lo que deber evitarse la lactancia durante el tratamiento con esta. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: En raras ocasiones pueden presentarse nuseas, vmitos, diarrea, anorexia y dolor abdominal generalizado. Al igual que con otras cefalosporinas, se han reportado casos aislados de hepatitis transitoria e ictericia colestsica. Como sucede con otros antibiticos de amplio espectro, con el uso de Cefalexina pueden presentarse infecciones por cepas no susceptibles o aparicin de candidiasis. Pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad manifestada por erupcin cutnea, urticaria, edema angioneurtico y con menor frecuencia eritema multiforme o sndrome de Stevens-Johnson. Se han llegado a reportar casos de anafilaxia. En raras ocasiones se han reportado nefritis intersticial reversible, hipoprotrombinemia, eosinofilia, neutropenia, aumento srico de la TGO y TGP.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La Cefalexina, al igual que el resto de las cefalosporinas, cuando se administra a dosis elevadas de manera simultnea con aminoglucsidos pueden producir efectos adversos sobre el funcionamiento renal. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Puede aparecer una prueba falsa positiva o falsamente elevada

214 Vademcum en la determinacin de glucosa en orina cuando se utiliza como reactivo el sulfato de cobre, no as cuando la prueba es enzimtica. Se puede presentar falsos positivos en la prueba de coombs. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: A la fecha no se han reportado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni sobre la fertilidad con el uso de Cefalexina. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin es oral. La dosis habitual en adultos es de 250 mg cada 6 horas. Sin embargo, para las infecciones ms serias o profundas, la dosis puede ser aumentada a 500 mg cada 6 horas. Las infecciones de la piel y tejidos blandos y la faringitis estreptocccica pueden ser tratadas con dosis de 12.5 a 50 mg por kg de peso corporal cada 12 horas. La dosis diaria mxima es de 4 g al da. Los pacientes con insuficiencia renal requieren de un ajuste en las dosis antes sealadas. MANIFESTACIONES CLNICAS Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: A la fecha no se han reportado casos de sobredosis. En tales casos el tratamiento comprende la suspensin del tratamiento, terapia de apoyo y sintomticos. La dilisis y la hemodilisis disminuyen los niveles sricos de la Cefalexina. PRESENTACIONES: Caja con 20 cpsulas de 250 mg. Caja con 20 cpsulas de 500 mg. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C en lugar seco. Protjase de la luz dentro de su empaque. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 342M96 SSA IPP-A: KEAR-04361204090/RM2004 Na xifelar CEFALEXINA Suspensin oral FRMULA: Cada frasco con polvo contiene: Cefalexina monohidratada equivalente a 2.5 g, 5.0 g de cefalexina Excipiente cbp 60.0 g 64.0 g Hecha la mezcla cada 5 ml contiene 125 mg de cefalexina y 56% de azcar. Hecha la mezcla cada 5 ml contiene 250 mg de cefalexina y 58% de azcar. INDICACIONES TERAPUTICAS: NAXIFELAR est indicado para el tratamiento de las infecciones causadas por las siguientes cepas: Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Corynebacterium diphteriae, Streptococcus viridians, Streptococcus faecalis,

Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Proteus morganii, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Salmonella, Shigella, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis. Varias cepas de Haemophilus influenzae son susceptibles. Habitualmente la Pseudomona aeruginosa no es susceptible a la cefalexina. Las infecciones que ms comnmente pueden ser manejadas cuando son causadas por los microorganismos susceptibles a NAXIFELAR son las siguientes: Infecciones de vas urinarias, piel y tejidos blandos, del odo medio, del tracto respiratorio, ginecolgicas, obsttricas, seas, infecciones dentales, sfilis y gonorrea. Resulta conveniente realizar cultivos y estudios para determinar la susceptibilidad del microorganismo a la cefalexina. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La cefalexina es un antibitico betalactmico de amplio espectro que pertenece a las cefalosporinas de primera generacin y tiene actividad contra una gran variedad de grmenes Gram positivos y contra algunos Gram negativos. El mecanismo de accin de la cefalexina al igual que el resto de las cefalosporinas es a travs de su efecto bactericida mediante la inhibicin de la sntesis de la pared celular bacteriana. Esta accin depende de su capacidad para alcanzar y unirse a las protenas ligadoras de penicilinas que se encuentran en la membrana citoplsmica de las bacterias. La lisis bacteriana se produce probablemente por acilacin de las transpeptidasas lo que impide el entrecruzamiento de las cadenas de peptidoglucanos, un componente heteropolimrico de la pared bacteriana que le confiere estabilidad mecnica, resistencia y rigidez. Adems, las cefalosporinas inhiben la divisin y crecimiento celular de las bacterias sensibles. La cefalexina es fcil y rpidamente absorbida despus de la administracin oral. Cuando son administrados 500 mg va oral de cefalexina se alcanzan niveles sricos mximos de 16 mcg/ml con lo cual se logra una inhibicin de la mayora de los microorganismos sensibles. La cefalexina tiene una vida media de aproximadamente 30 minutos y desarrolla una baja unin a protenas plasmticas. Esta cefalosporina no es sometida a metabolismo. Es excretada mediante secrecin tubular y filtracin glomerular renal. CONTRAINDICACIONES: La cefalexina se contraindica en personas con antecedentes de hipersensibilidad a las penicilinas. PRECAUCIONES GENERALES: El uso prolongado de cefalexina al igual que el de otros antibiticos de amplio espectro pueden favorecer el sobrecrecimiento de microorganismos no susceptibles. Los pacientes con insuficiencia renal severa deben ser vigilados estrechamente cuando estn recibiendo cefalexina para hacer las adaptaciones de la dosis en forma adecuada a cada caso en particular. Los pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina pueden tambin presentar reacciones de hipersensibilidad a la cefalexina. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se ha establecido la seguridad de la cefalexina durante el embarazo en humanos. Es excretada a travs de la leche materna por lo que deber evitarse la lactancia durante el tratamiento con cefalexina. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: En raras ocasiones pueden presentarse nuseas, vmitos, diarrea, anorexia y dolor abdominal generalizado. Al igual que con otras cefalosporinas se han reportado casos aislados de

hepatitis transitoria e ictericia colestsica. Como sucede con otros antibiticos de amplio espectro con el uso de cefalexina pueden presentarse infecciones por cepas no susceptibles o aparicin de candidiasis. Pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad manifestada por erupcin cutnea, urticaria, edema angioneurtico y con menor frecuencia eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson. Se han llegado a reportar casos de anafilaxia. En raras ocasiones se han reportado nefritis intersticial reversible, hipoprotrombinemia, eosinofilia, neutropenia, aumento srico de la TGO y TGP.

215 Vademcum INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La cefalexina al igual que el resto de las cefalosporinas cuando se administran a dosis elevadas de manera simultnea con aminoglucsidos pueden producir efectos adversos sobre el funcionamiento renal. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Puede aparecer una prueba falsa positiva o falsamente elevada en la determinacin de glucosa en orina cuando se utiliza como reactivo el sulfato de cobre, no as cuando la prueba es enzimtica. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: A la fecha no se han reportado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La administracin de NAXIFELAR es por va oral. La dosis habitual para nios es de 6.25 a 25 mg por kg de peso corporal cada 6 horas. Las infecciones de la piel y tejidos blandos y la faringitis estreptocccica pueden ser tratadas con dosis de 12.5 a 50 mg por kg de peso corporal cada 12 horas. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIS O INGESTA ACCIDENTAL A la fecha no se han reportado casos de sobredosis. En tales casos el tratamiento comprende la suspensin del tratamiento, terapia de apoyo y tratamiento sintomtico. La dilisis y la hemodilisis disminuyen los niveles sricos de la cefalexina. PRESENTACIONES: Caja con un frasco de vidrio plstico de 125 mg/5 ml. Caja con un frasco de vidrio plstico de 250 mg/5ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C en lugar seco. Hecha la mezcla el producto se conserva durante 14 das en refrigeracin entre 2-8C. No se congele. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. El empleo de este medicamento durante el embarazo y la lactancia quedan bajo la responsabilidad del mdico. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 046M99 SSA IPP-A: DEAR-07330060101828/RM 2008 Neomixen NEOMICINA Tabletas Antisptico Intestinal FRMULA: Cada tableta contiene: Sulfato de Neomicina, equivalente a 250 mg de Neomicina. Excipiente c.b.p. 1 tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: La Neomicina es un antibitico til en aquellos cuadros infecciosos gastrointestinales producidos por Streptococcus, Staphylococcus, Aerobacter, Escherichia, Pseudomonas, Proteus y Shigella. Tiene una indicacin importante como antisptico

intestinal previo a cirugas gastrointestinales. Su uso en enemas reduce el riesgo de hiperamonemia por bacterias en pacientes con insuficiencia heptica grave y en coma heptico. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El sulfato de neomicina es un antibitico aminoglucsido que se transporta en forma activa a travs de la membrana celular bacteriana, se une a un receptor protico especfico en la subunidad 30S de los ribosomas bacterianos e interfiere la iniciacin del complejo entre el ARN mensajero y la subunidad 30S, inhibiendo as la sntesis de protenas. Aproximadamente el 97% de la dosis oral es excretada sin cambios en heces. Es decir, solo un 3% de la dosis oral es absorbida. Debido a esto es que acta sobre las bacterias colnicas. Las bacterias que son sensibles son eliminadas a concentraciones de 5 a 10 mcg/ml o menores. Las bacterias ms sensibles a la accin bactericida de la neomicina son E. coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, M. tuberculosis y E. faecalis. Una dosis oral de 3 a 4 g produce una concentracin plasmtica pico de solo 1 a 4 mcg por ml. La escasa cantidad de neomicina absorbida es rpidamente excretada por los riones en forma activa. Se ha reportado que tiene una vida media de 2 a 3 horas. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida al medicamento. Obstruccin intestinal. Dado que en las etapas finales de la insuficiencia heptica se puede presentar insuficiencia renal, en estos casos su administracin debe ser valorada y supervisada cuidadosamente. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: A pesar de que su absorcin es mnima, su empleo durante el embarazo no ha quedado establecido y queda bajo estricta responsabilidad del mdico tratante. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Nuseas, vmitos, diarrea. Cuando el tratamiento es prolongado puede causar sndrome de mala absorcin y sobreinfeccin por grmenes no susceptibles. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El empleo concomitante con otros frmacos ototxicos o nefrotxicos podra incrementar las posibilidades de lesiones a estos niveles. En caso de una dosis alta de Neomixen podra interactuar con otros aminoglucsidos, as como algunos anestsicos tales como Cloroformo, Enflurano, Halotano, Tricloroetano, con bloqueadores neuromusculares, bumetanida, cisplatino, vancomicina, furosemida parenteral. Disminuye la absorcin de contraceptivos orales, glucsidos digitlicos, metotrexato oral, penicilina V oral, vitamina B12 oral, colistn y polimixina B. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se conocen a la fecha. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios para evaluar el potencial carcinognico, mutagnico, ni teratognico, ni sobre la fertilidad con Neomixen va oral. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: ADULTOS: 40-100 mg/kg/ 24 horas, dividido en 4 - 6 tomas. NIOS: 50 mg/kg/24 horas, dividido en 4 tomas. La duracin de la terapia no debe sobrepasar los tres das.

216 Vademcum SOBREDOSIS: La absorcin de grandes cantidades de Neomixen pueden ocasionar nefro y/o ototoxicidad temporal o permanente (casi siempre dosis mayores de 12 g). La terapia deber incluir hidratacin intensa y la suspensin del medicamento, administracin de carbn activado, hemodilisis en casos severos y terapia de sostn. PRESENTACIN: Caja con 10 tabletas. Caja con 20 tabletas ALMACENAMIENTO: Consrvese en lugar fresco y seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. Marca registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 57684 SSA IPP-A: KEAR-306975/RM 98 NephrAmine AMINOACIDOS ESENCIALES Solucin inyectable 5.4% FRMULA: Cada 100 ml contienen: L-Histidina 250 mg L-Isoleucina 560 mg L-Leucina 880 mg Acetato de L-lisina 900 mg L-Metionina 880 mg L-Fenilalanina 880 mg L-Treonina 400 mg L-Triptfano 200 mg L-Valina 640 mg Clorhidrato de L-Cistena monohidratada equivalente a 14 mg de L-Cistena Vehculo c.b.p. 100 ml Contenido aproximado de electrlitos Sodio 5 mEq/L Cloruros < 3 mEq/L Acetatos 44 mEq/L pH 6.5 (6.0 - 7.0) Osmolaridad aproximada: 435 mOsmol/L NephrAmine contiene menos de 0.05 g de bisulfito de sodio por 100 ml de solucin (como antioxidante). INDICACIONES TERAPUTICAS: NephrAmine est indicado para uso en pacientes adultos y en pacientes peditricos, en conjunto con otras medidas para proporcionar soporte nutricional a pacientes urmicos, especialmente cuando la nutricin enteral no es factible o no resulta adecuada. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: NephrAmine proporciona los aminocidos esenciales y la histidina que requieren los pacientes con insuficiencia renal. En el paciente nefrpata se considera a la histidina como esencial. La administracin de NephrAmine y dextrosa hipertnica proporcionan los aminocidos y las caloras para

la sntesis proteica para promover la mejora del balance metablico celular. La aplicacin de estos componentes puede disminuir el porcentaje de elevacin del nitrgeno urico srico y reducir el deterioro del balance srico de potasio, magnesio y fsforo presentes en la insuficiencia renal. Los aminocidos sufren inicialmente una transaminacin, luego pasan por una desaminacin oxidativa, ms tarde son transferidos a -cetoglutarato mediante transaminacin formando L-glutamato. Entonces las clulas catabolizan el nitrgeno del glutamato hacia urea y hacia amoniaco libre, este ltimo es captado por el hgado y convertido a glutamato, glutamina y urea. Los aminocidos esenciales y las caloras promueven la incorporacin del nitrgeno urico de desecho hacia la reutilizacin de los aminocidos; aunque se ignora an en que proporcin, esto evita la elevacin de azoados. El descenso acelerado en los niveles sricos de creatinina de los pacientes con complicaciones extra renales limitadas sugiere que el tratamiento con NephrAmine y dextrosa hipertnica conduce hacia un retorno rpido de la funcin renal en pacientes con insuficiencia renal aguda potencialmente reversible. NephrAmine y dextrosa hipertnica disminuyen la morbilidad asociada con la insuficiencia renal aguda mediante el suministro de soporte nutricional y promocin de la mejora bioqumica, as como un retorno ms rpido de la funcin renal. CONTRAINDICACIONES: NephrAmine se contraindica en pacientes con desequilibrio electroltico y cido-base no corregido, en la hiperamonemia, volumen sanguneo circulante disminuido (subcrtico), errores innatos del metabolismo de los aminocidos, en la hipersensibilidad a uno o ms aminocidos contenidos en la frmula o en caso de hipersensibilidad al bisulfito. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios controlados con NephrAmine, por lo tanto, no deber emplearse durante el embarazo a menos que sea estrictamente necesario. La lactancia constituye una contraindicacin, ms por la enfermedad subyacente que por los aminocidos mismos. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Pueden presentarse reacciones secundarias debido a la tcnica de aplicacin o a la solucin misma, las cuales incluyen fiebre, infeccin en el sitio de inyeccin, trombosis venosa e hipervolemia. En casos menos frecuentes se puede presentar hiperamonemia despus de la administracin de aminocidos esenciales en pacientes con hemorragia gastrointestinal masiva, en lactantes no urmicos y en preescolares o despus de la administracin de dosis superiores a las recomendadas. La ausencia de arginina en NephrAmine puede acentuar el riesgo de hiperamonemia en infantes. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Las soluciones de fosfato o de calcio pueden precipitar la solucin de NephrAmine. Cuando se requieran administrar estas soluciones utilice una va alterna. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Frecuentemente las cifras de glucosa se ven alteradas al administrar NephrAmine en pacientes con insuficiencia renal. Asimismo, debern realizarse cuantificaciones peridicas de potasio, fsforo y magnesio sricos debido a que con frecuencia se presentan cifras bajas de estos electrlitos en suero.

PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: NephrAmine no substituye a la dilisis ni a la terapia de soporte convencional en pacientes con insuficiencia renal. La aplicacin de NephrAmine en nios deber hacerse con especial precaucin y slo en los casos estrictamente

217 Vademcum necesarios, debido a que existe escasa experiencia en este grupo de pacientes. La administracin de nitrgeno por cualquier va a pacientes con insuficiencia heptica marcada o en coma heptico puede ocasionar alteraciones en los aminocidos plasmticos, hiperamonemia o deterioro del sistema nervioso central. El riesgo de estados dilucionales es inversamente proporcional a la concentracin del soluto de la solucin administrada. El riesgo de una sobrecarga de solutos que puede causar estados congestivos con edema perifrico y pulmonar es directamente proporcional a la concentracin de la solucin. El estado nutricional del paciente deber ser la base para la administracin repetida de las soluciones de aminocidos, tomando en cuenta adems, el estado funcional del rin. Con la finalidad de promover la reutilizacin del nitrgeno urico en pacientes con insuficiencia renal, es esencial el proporcionar una cantidad adecuada de caloras con una cantidad mnima de aminocidos esenciales y restringir severamente el ingreso de nitrgeno no esencial. Una forma efectiva es la administracin de dextrosa hipertnica. Las soluciones con nutrientes fuertemente hipertnicas debern ser administradas a travs de un catter central. Cuando NephrAmine se somete a cambios de temperatura, existe la posibilidad de que se presente una cristalizacin transitoria de los aminocidos, estos pueden volver a disolverse si se agita el frasco durante un minuto. Si los aminocidos no se disuelven por completo, deber evitarse su administracin. La administracin de NephrAmine deber ser indicada y supervisada estrechamente por mdicos con experiencia en nutricin parenteral y siguiendo en forma minuciosa un protocolo de administracin. La administracin de aminocidos intravenosos comprende solo una parte de un programa global de nutricin. Si se presenta alguna reaccin adversa suspenda de inmediato la administracin. No se han realizado a la fecha estudios acerca del potencial de carcinognesis, mutagnesis y teratognesis, ni sobre la fertilidad con NephrAmine. No obstante, se consideran innecesarias tales investigaciones debido a la experiencia que existe con aminocidos. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: El objetivo del manejo nutricional de la descompensacin renal es la provisin de suficientes aminocidos y el soporte calrico para la sntesis de protenas sin exceder la capacidad renal de excrecin de los desechos metablicos. Tres gramos de nitrgeno por da proporcionados como aminocidos esenciales con una cantidad apropiada de caloras producen el equilibrio de nitrgeno en muchos pacientes estables con uremia crnica. Los requerimientos de nitrgeno pueden ser mayores en pacientes estresados o agudamente urmicos. Por lo tanto, la dosis debe guiarse por el lmite de ingreso de lquidos del paciente y la tolerancia de glucosa y nitrgeno, as como la respuesta clnica y metablica. El ndice de elevacin del nitrgeno urico sanguneo generalmente disminuye con la administracin de aminocidos esenciales. Sin embargo, el ingreso excesivo de protenas o el incremento en el catabolismo protico puede alterar esta respuesta. La administracin de NephrAmine deber realizarse a travs de un catter venoso central.

Adultos: Generalmente se administran de 250 a 500 ml de NephrAmine, que contienen aproximadamente 1.6 a 3.2 gramos de nitrgeno (en 13.4 a 26.8 g de aminocidos esenciales). Por da deber administrarse una cantidad adecuada de caloras en forma simultnea. Nios: La dosis diaria inicial total deber ser baja e incrementarse lentamente. No se recomiendan dosis de aminocidos esenciales por arriba de un gramo por kg de peso corporal por da. La administracin simultnea de emulsiones de lpidos deber considerarse cuando la terapia con nutricin parenteral se prolongue (ms de 5 das) para evitar la deficiencia de cidos grasos esenciales. Asimismo, puede requerirse de la complementacin de electrlitos. Durante los perodos de anuria u oliguria, la complementacin con electrlitos deber realizarse con precaucin, aun cuando los niveles sricos se encuentren dentro del rango normal. La velocidad inicial recomendada para NephrAmine es de 20-30 ml/hora. Se recomienda un incremento de 10 ml/hora cada 24 horas hasta llegar a un mximo de 60-100 ml/hora. Si la administracin cae por debajo del esquema proyectado no intente compensar el ingreso planeado. SOBREDOSIS: La sobredosis puede manifestarse por una sobrecarga de lquidos, edema, hiperamonemia, uremia, alteracin del equilibrio cidobase, hiperglicemia o hipoglicemia de rebote. En tal caso, se deber suspender o disminuir la administracin, reevaluar la situacin del paciente e instituir el tratamiento correctivo apropiado. PRESENTACIN: Frasco con 250 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 25C. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. No se administre si la solucin no es transparente si contiene partculas en suspensin o sedimentos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en EUA por: B. Braun Medical Inc. 2525, Mc Gaw Avenue, Irvine, California. Acondicionado y Distribuido en Mxico por: Laboratorios Pisa, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 555M95 SSA IPP-A: DEAR-202305/99 Nimepis NIMESULIDA Suspensin FRMULA: Cada 100 ml contienen: Nimesulida 1 g Vehculo cbp 100 ml Cada 5 ml equivalen a 50 mg de nimesulida. Contiene aproximadamente 30 por ciento de azcar. INDICACIONES TERAPUTICAS: Nimesulida es un medicamento que pertenece a la familia de los AINES, por lo tanto est indicado como analgsico,

antiinflamatorio y antipirtico. Ha demostrado ser eficaz como coadyuvante en el alivio de la inflamacin, dolor y fiebre ocasionados por infecciones de vas respiratorias altas como faringitis, faringoamigdalitis, sinusitis, otitis. Adems est indicado en los procesos inflamatorios de tendones, ligamentos, msculos y articulaciones ocasionados por traumatismos tales como torceduras, contusiones y distensiones, esguinces, fracturas y luxaciones. Tambin ha demostrado ser til en el tratamiento de la dismenorrea primaria, y en el tratamiento del dolor postquirrgico. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Nimesulida es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE), que tambin posee propiedades analgsicas y antipirticas. Es una sulfonanilida. La nimesulida y compuestos estructuralmente

218 Vademcum similares, al parecer son inhibidores dbiles de la sntesis de prostaglandinas, pero bloquean la funcin de leucocitos cuando se agregan in vitro y despus de su ingestin. El efecto inhibidor comentado es particularmente notable en la respuesta oxidativa de los polimorfonucleares y en la liberacin de mediadores por parte de dichos leucocitos y otros tipos. Adems, la nimesulida bloquea la actividad de metaloproteinasa de condrocitos articulares. La nimesulida se absorbe en forma rpida y extensa despus de la administracin va oral. El pico mximo se obtiene 3 horas despus de su administracin por va oral. El compuesto se liga extensamente a protenas plasmticas (>95%). La vida media es de casi tres horas. La nimesulida se metaboliza en hgado sobre todo a un derivado 4-hidroxi y los metabolitos se excretan de modo preferente (>80%) por riones. Aproximadamente un 25% de la dosis administrada por va oral se recobra en la orina. CONTRAINDICACIONES: Nimesulida est contraindicado en aquellos pacientes con hipersensibilidad conocida al medicamento, as como en los pacientes que refieran rinitis, urticaria, asma o reacciones alrgicas causadas por cido acetilsaliclico u otros agentes antiinflamatorios. Tampoco debe ser administrado en pacientes con hemorragia gastrointestinal activa, lcera pptica o lcera gastroduodenal en fase activa. Pacientes con insuficiencia heptica, insuficiencia renal o insuficiencia cardaca, as como en individuos con trastornos de la coagulacin o hipertensin arterial severa. PRECAUCIONES GENERALES: En aquellos pacientes en quienes se administre Nimepis por tiempos prolongados es necesario realizar un monitoreo constante de los signos y sntomas compatibles con dao heptico (anorexia, vmitos, nausea, dolor abdominal, fatiga, orina oscura, ictericia). En caso de presentarse incremento en los niveles de enzimas hepticas deber suspenderse inmediatamente la administracin del medicamento y no volver a utilizar la nimesulida por ningn motivo. Existen reportes de eventos adversos hepticos posterior al consumo de nimesulida por perodos de tratamiento menores a un mes. Nimepis debe ser administrado con precaucin en personas con antecedentes de lcera pptica, en sujetos tratados con anticoagulantes o frmacos que inhiben la agregacin plaquetaria o que padecen insuficiencia renal leve a moderada o insuficiencia cardiaca. Nimepis no debe ser administrado en personas con historia de disfuncin o anormalidades hepticas o defectos en la coagulacin. En aquellas personas con hipertensin o problemas cardacos severos que ocasionen retencin de lquidos o edema, en pacientes con historia previa de sangrado, lceras o perforacin a nivel gastrointestinal. Tampoco debe ser administrado en combinacin con medicamentos potencialmente hepatotxicos. No se recomienda el uso de Nimepis por perodos prolongados en pacientes geritricos debido a la mayor susceptibilidad de este tipo de pacientes a presentar reacciones adversas a los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

No se han realizado estudios bien controlado en mujeres embarazadas, pero existen reportes de casos de oligohidramnios severo como consecuencia de administrar nimesulida durante el embarazo. No existen estudios acerca de su eliminacin a travs de la leche materna. Por tal motivo no se recomienda su uso durante el embarazo y la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Nimesulida generalmente es bien tolerado cuando se administra a las dosis recomendadas. En 5 a 10% de quienes reciben nimesulida, se han observado efectos adversos que suelen surgir en vas gastrointestinales, piel y sistema nervioso. El consumo de Nimesulida no se ha relacionado con la prolongacin en los tiempos de sangrado. Sistema Nervioso Central: Aun cuando no existen reportes, en raras ocasiones se ha descrito vrtigo, hiperexcitabilidad, desrdenes del sueo y cefalea. Sistema gastrointestinal: Ocasionalmente se pueden presentar datos de dispepsia, tales como pirosis, nauseas y dolor en epigastrio de leve intensidad. Efectos dermatolgicos: a nivel cutneo se han reportado lesiones purpricas con tiempos de coagulacin y cantidad de plaquetas normales. As mismo existe una baja incidencia de rash cutneo, prurito, eritema y edema facial. En raras ocasiones se han reportado eventos de diaforesis. Se ha observado erupcin cutnea de tipo alrgico, necrosis epidrmica y casos muy aislados de sndrome de Stevens-Johnson. Existen escasos reportes de casos aislados compatibles con el sndrome de Reye. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Las siguientes interacciones se han reportado con el uso de otros AINES y se deben tomar en cuenta cuando se utilice nimesulida. El uso prolongado de AINES en combinacin con acetaminofn puede incrementar el riesgo de dao renal. Se recomienda monitorear estrechamente el perfil renal cuando se utilicen tales combinaciones. Se ha reportado que se pueden incrementar las concentraciones plasmticas del litio cuando se utiliza concomitantemente con AINES. Algunos AINES pueden reducir el efecto teraputico de algunos antihipertensivos y diurticos. El uso de AINES en forma simultnea con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pueden incrementar el riesgo de dao renal sobre todo en pacientes que cursen con hipovolemia. De igual forma puede ocurrir cuando se utilizan otros medicamentos nefrotxicos. La toxicidad del metotrexato se puede incrementar con la administracin conjunta de AINES. El uso combinado de nimesulida con medicamentos que causan hipoprotrombinemia como el cido valproico, plicamicina, cefotetan y cefamandol pueden incrementar el riesgo de hemorragia. De igual forma cuando se combina con otros AINES. La administracin concomitante de nimesulida con salicilatos o tolbutamida puede afectar los niveles sricos y por ende la respuesta teraputica. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: El consumo de nimesulida por tiempos prolongados puede incrementar los niveles de las enzimas hepticas, la mayora de las veces este efecto es transitorio y reversible. Los tiempos de sangrado pueden encontrarse alargados cuando se administra junto con anticoagulantes o medicamentos que inhiban la agregacin plaquetaria. Puede existir un incremento de los niveles plasmticos del nitrgeno ureico, creatinina srica y del potasio. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE

CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado hasta la fecha efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni sobre la fertilidad con el uso de nimesulida. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: A partir de 1 ao de edad: 3-5 mg/kg/da dividido en 2 tomas. Pacientes mayores de 10 aos: 10 ml cada 12 hrs. Un mililitro de suspensin equivale a 10 mg de nimesulida. Nota: La duracin del tratamiento depende de la indicacin y se recomienda no administrar el medicamento por perodos mayores a 5 das. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis con nimesulida se puede manifestar por dolor abdominal, lcera gastroduodenal, reacciones anafilcticas y dao renal. No existe hasta el momento antdoto especfico, por lo que el manejo debe ser sintomtico. Se recomienda el uso de anticidos y protectores de la mucosa gstrica como ranitidina, famotidina, misoprostol, omeprazol y/o sucralfato. En caso de

219 Vademcum reacciones de hipersensibilidad severa se recomienda el uso de antihistamnicos, corticoides y epinefrina. Se puede requerir dilisis para reducir el riesgo de alteracin renal. Sin embargo, no remueve por completo la nimesulida. PRESENTACIN: Caja con un frasco con 60 ml de suspensin y pipeta dosificadora. ALMACENAMIENTO: Consrvese el envase bien tapado a temperatura ambiente a no ms de 30C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Lase instructivo anexo. Agtese antes de usarse. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se use en el embarazo y la lactancia. No se administre a menores de 1 ao. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 087M2003 SSA IPP-A: FEAR-07330060102148/RM 2008 Nimotuzuma b ANTICUERPO MONOCLONAL RECOMBINANTE HUMANIZADO ANTI RECEPTOR EGF Solucin Inyectable FRMULA: El frasco mpula contiene: Anticuerpo monoclonal recombinante Humanizado anti receptor EGF 50 mg Vehculo cbp 10 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Nimotuzumab: es un anticuerpo monoclonal humanizado contra el receptor del Factor de Crecimiento Epidrmico (EGFR), un blanco clave en el desarrollo de productos teraputicos para cncer. Los medicamentos que tienen como blanco el EGFR han demostrado que mejoran la respuesta cuando se usan junto con tratamientos convencionales como la terapia radiante y la quimioterapia. Nimotuzumab es un anticuerpo monoclonal IgG de subtipo kappa 1 de aproximadamente 151,000 daltons. La cadena ligera es de aproximadamente 23,000 daltons y la cadena pesada es de aproximadamente 52,000 daltons. Nimotuzumab se genera por un sistema de clulas husped de mieloma de ratn bien caracterizada (NSO), y es producido por un proceso de fermentacin por perfusin en tanque agitado. Indicaciones: Pacientes con tumores de cabeza y cuello en estadios avanzados: Nimotuzumab concomitante con radioterapia y/o quimioradioterapia est indicado en pacientes portadores de tumores epiteliales de cabeza y cuello en etapas avanzadas. Pacientes peditricos con astrocitomas de alto grado de malignidad recurrentes y/o refractarios: Nimotuzumab como monoterapia est indicado en pacientes peditricos portadores de astrocitomas de alto grado de malignidad recurrentes y/o refractarios al tratamiento de ciruga, la irradiacin y la terapia con citostticos.

Pacientes adultos con glioblastomas multiformes: Nimotuzumab concomitante con la radioterapia est indicado en pacientes adultos portadores de glioblastomas multiformes. Propiedades farmacolgicas: Nimotuzumab es un anticuerpo humanizado que reconoce al Receptor del Factor de Crecimiento Epidrmico con alta afinidad. El EGFR (HER-1, erbB1) es una glicoprotena transmembrana y un miembro de la familia de receptores erbB, que incluye HER 2 (erbB2), HER-3 y HER-4. El EGFR se activa por unin de ligandos que resulta en homo o hetero dimerizacin y la activacin de las tirosina quinasas, activando as los activadores mitognicos de corriente abajo. El EGFR es un receptor normal de las clulas epiteliales que es particularmente activo en tejidos como el revestimiento epitelial del tracto gastrointestinal y en los folculos pilosos. Nimotuzumab se obtuvo por la insercin de las regiones hipervariables o determinantes de la complementariedad del anticuerpo murino ior egf7r3 en marcos de inmunoglobulina humana, presentando adems las regiones constantes de las cadenas ligeras y pesadas de origen humano. El Factor de Crecimiento Epidrmico (EGFR) es una glicoprotena de membrana de 170 Kd. Su dominio intracelular est asociado a actividad protena quinasa tirosina especfica y su sobreexpresin por las clulas tumorales altera la regulacin del ciclo celular (incrementando la proliferacin), bloquea la apoptosis, promueve la angiognesis, incrementa la motilidad, la adhesividad y la capacidad invasiva. Nimotuzumab funciona inhibiendo la actividad tirosina quinasa del receptor interfiriendo con la ruta de sealizacin celular involucrada en la proliferacin celular. La inhibicin de la tirosina quinasa asociada al EGFR representa un enfoque novedoso al tratamiento de los tumores slidos.Las patologas oncolgicas en las cuales se estn explorando los inhibidores del EGFR como tratamiento potencial representan indicaciones difciles de tratar donde las tasas de quimioresistencia y mortalidad son muy altas. Nimotuzumab al bloquear la unin del ligando al EGF-R inhibe el crecimiento de clulas tumorales de origen epitelial in vitro e in vivo y posee efecto antiangiognico, antiproliferativo y proapopttico en aquellos tumores que sobre-expresan el EGFR. CONTRAINDICACIONES: Pacientes que presenten antecedentes de hipersensibilidad a ste u otro producto derivado de clulas superiores u otro componente de la formulacin de este producto. PRECAUCIONES GENERALES: Nimotuzumab debe ser administrado con precaucin en pacientes que hayan recibido tratamiento previo con anticuerpos murinos. Nimotuzumab debe ser utilizado con precaucin en pacientes con enfermedades crnicas en fase de descompensacin, por ejemplo: cardiopata isqumica, diabetes mellitus o hipertensin arterial. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se recomienda el uso de Nimotuzumab durante el embarazo y la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las principales reacciones adversas que pudieran presentarse tras la administracin de Nimotuzumab consisten en reacciones leves o moderadas como temblores, escalofros, nuseas, cefalea, vmitos, anemia, hipotensin o hipertensin arterial, fiebre y elevacin de la Fosfatasa Alcalina, la TGP y la TGO.

Otras reacciones menos frecuentes que pudieran aparecer consisten en somnolencia, desorientacin, mialgias, disfasia motora, lenguaje incoherente, sequedad bucal, enrojecimiento facial, debilidad en los miembros inferiores, aumento de creatinina, leucopenia, hematuria, dolor torcico y cianosis peribucal.

22 0 Vademcum Estas reacciones adversas responden al tratamiento con analgsicos y antihistamnicos en las dosis convencionales. Los eventos adversos ms comnmente reportados en los ensayos clnicos terminados con Nimotuzumab, se presentan en la siguiente tabla: Ensayo Clnico No. pacientes Rgimen Eventos adversos ms comunes IIC RD EC035 12 Nimotuzumab monoterapia Temblores, fiebre, vmitos IIC RD EC040 14 Nimotuzumab+RT Fiebre, temblores, leucopenia, anemia, cefalea, mialgias, hipertensin arterial Temblores, anemia, escalofros, hematuria IIC RD EC046 10 Nimotuzumab+RT Tumores epiteliales Cncer de Cabeza y Cuello Fiebre, escalofros, prurito, urticaria/ erupcin, cefalea, hipertensin, fluctuacin de la tensin arterial. hR3/SCCHN/001/IND 46 Nimotuzumab+RT Nimotuzumab +RT+QT Mareos, hematuria microscpica, vmitos, diarreas YMB 1000-004 31 Nimotuzumab +RT Nausea, fatiga, cefalea 2002SL0008 70 Nimotuzumab +RT Hipotensin, mareos, nausea, erupcin Escalofros, incremento transaminasas, nauseas IIC RD EC053 29 Nimotuzumab +RT Eritema, leucopenia, nausea, vmitos, fatiga, cefalea BN-001 PED-04 47 Nimotuzumab monoterapia Glioma Nasofaringe INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO:

La interaccin de Nimotuzumab con otros medicamentos citostticos se encuentra en fase de evaluacin. Se ha demostrado sinergismo o potenciacin de la actividad antitumoral en combinacin con radioterapia. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: La evaluacin genotxica de Nimotuzumab, mediante el ensayo de microncleos en mdula sea de ratn NMRI por va intraperitoneal, demostr que Nimotuzumab no posee efectos genotxicos ni citotxicos sobre las clulas de la mdula sea. Se desconoce si Nimotuzumab afecta la fertilidad en humanos. No se han realizado estudios preclnicos a largo plazo para evaluar el potencial carcinognico de Nimotuzumab. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: - Tumores avanzados de cabeza y cuello: La dosis recomendada de Nimotuzumab es de 200 400 mg, administrado 1 vez a la semana durante 6 semanas concomitante con la radioterapia y/o quimioradioterapia. Posteriormente se administrar una dosis de 200 mg 400 mg cada 15 das (dosis de mantenimiento) hasta que el paciente presente progresin de la enfermedad. - Astrocitomas recurrentes peditricos de alto grado de malignidad: La dosis recomendada de Nimotuzumab es de 150 mg/ m2, administrado 1 vez a la semana durante 6 semanas en monoterapia. Posteriormente se administrar una dosis de 150 mg/m2 cada 15 das (dosis de mantenimiento) hasta que el estado general del paciente lo permita. Glioblastomas Multiformes en adultos: La dosis recomendada de Nimotuzumab es de 200mg, administrado 1 vez a la semana durante 6 semanas concomitante con la radioterapia. Posteriormente se administrar una dosis de 200mg cada 15 das (dosis de mantenimiento) basta que el estado general del paciente lo permita. En todas las indicaciones clnicas el Nimotuzumab ser administrado por va endovenosa rpida en 250 mL de solucin salina en infusin rpida (30 minutos). Duracin de la terapia: El tratamiento con Nimotuzumab tendr dos etapas en todas las indicaciones clnicas: Una etapa de induccin y otra de mantenimiento: La etapa de Induccin se realizar 1 vez por semana hasta completar la administracin de 6 dosis ya sea concomitante con la radioterapia y/o quimioterapia. Se descontinuar temporalmente la terapia con Nimotuzumab cuando se interrumpa la radioterapia y/o quimioradioterapia. Al continuar la terapia radiante y/o quimioradioterapia, se continuar la administracin de Nimotuzumab. La etapa de mantenimiento se realizar cada 15 das hasta que el estado general del paciente lo permita. La dosis recomendada de Nimotuzumab es de 200 mg, administrado 1 vez a la semana durante 6 semanas. Durante este tiempo el paciente deber recibir la terapia radiante y/o la quimioterapia convencional. Nimotuzumab ser administrado por va endovenosa en 250 ml de solucin salina en infusin rpida (30 minutos). MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: No se conocen los efectos de la sobre dosificacin de Nimotuzumab.

PRESENTACIN: Caja con 4 frascos mpula de 10 ml e instructivo anexo. Modo de preparacin: 1. Verifique que los frascos mpula estn dentro del periodo de vigencia declarado en la etiqueta y que el producto haya estado almacenado a una temperatura de 2 a 8 C. 2. Coloque una aguja estril en una jeringa estril. 3. Retire la cubierta del frasco mpula que contiene la solucin de Nimotuzumab y limpie la parte superior con un desinfectante. 4. Inserte la aguja y extraiga el contenido del frasco mpula. 5. Vace el contenido de los cuatro frascos mpula en 250 ml de solucin de cloruro de sodio al 0.9 %. 6. Administre por va endovenosa (vena antecubital) la solucin vsalina en inyeccin rpida (30 minutos). LEYENDAS DE PROTECCIN: Dilyase el contenido de los 4 frascos mpula en 250 ml de solucin de cloruro de sodio al 0.9%. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin sedimentos o si el cierre ha sido violado.

221 Vademcum Nobligan TRAMADOL Cpsulas FRMULA: Cada cpsula contiene: Clorhidrato de tramadol 50 mg Excipiente cbp 1 cpsula INDICACIONES TERAPUTICAS: NOBLIGAN est indicado en los procesos que cursen con dolor de moderado a severo, de origen agudo o crnico (fracturas, luxaciones, infarto agudo del miocardio, cncer, etc.), tambin puede utilizarse como analgsico preoperatorio, como complemento de anestesia quirrgica, en el post-operatorio y en procedimientos de exploracin diagnstica que cursen con dolor. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Ms del 90% de NOBLIGAN es absorbido despus de la administracin oral. La diferencia entre Tramadol absorbido y el no metabolizado disponible es probablemente causado por el bajo efecto del primer paso. Tramadol tiene alta afinidad al tejido (V d,= 203 40 1). La unin a protenas es de alrededor del 20%. En humanos, Tramadol es principalmente metabolizado por vas de N- y O- desmetilacin y conjugacin de los productos de la O- desmetilacin con cido glucurnico. La vida media de t , es de 6.0 hrs 1.5 hrs en voluntarios. La vida media de los metabolitos es similar a la de la substancia de origen. En pacientes de alrededor de 75 aos de edad puede estar prolongada en un factor de aproximadamente 1.4. Tramadol y sus metabolitos son casi completamente excretados por va renal. En casos de insuficiencia renal y heptica, la vida media podra estar ligeramente prolongada. En pacientes con cirrosis heptica, la vida media de eliminacin ha sido determinada de 13.3 4.9 hrs (Tramadol) y 18.5 9.4 hrs (O-desmetil tramadol). En pacientes con insuficiencia renal (depuracin de creatinina < 5 ml/min) los valores son de 11 3.2 hrs y 16.9 3 hrs, en casos extremos 19.5 hrs y 43.2 hrs, respectivamente. La relacin entre las concentraciones sricas y el efecto analgsico es dosis dependiente, pero vara considerablemente en casos aislados. La concentracin srica efectiva usualmente es de 100-300 ng/ml. NOBLIGAN Clorhidrato de Tramadol, es un analgsico considerado dentro del grupo de los agonistas opiceos, es un potente analgsico. La administracin oral de NOBLIGAN es igual de eficaz que en aplicacin parenteral. Esto diferencia a NOBLIGAN positivamente de los dems analgsicos de accin central, cuya administracin oral va unida a una considerable prdida del efecto. Los efectos de NOBLIGAN sobre la circulacin mayor, menor y sobre el corazn son escasos y clnicamente poco relevantes, por lo que no existe limitacin para su empleo en las enfermedades coronarias acompaadas de dolor. A dosis teraputicas no causa alteraciones en el aparato respiratorio. Tramadol es un analgsico de accin central. Es un agonista puro con una afinidad fundamentalmente para el receptor . Adicionalmente, Tramadol activa sistemas descendentes inhibitorios del dolor, ya que inhibe la reutilizacin de noradrenalina y serotonina. Tramadol tiene un efecto antitusivo. La motilidad gastrointestinal, no es afectada. La potencia de Tramadol es reportada por ser de 1/10 a 1/6 de la morfina.

CONTRAINDICACIONES: NOBLIGAN est contraindicado en casos de hipersensibilidad a los componentes de la frmula, en intoxicacin por: alcohol, somnferos, analgsicos y psicotrpicos. PRECAUCIONES GENERALES: Los pacientes con antecedentes de estados convulsivos debern ser seguidos de cerca durante el tratamiento con NOBLIGAN. No se administre NOBLIGAN concomitantemente con medicamentos antidepresivos (tricclicos, serotoninrgicos). No se administre NOBLIGAN en pacientes con antecedentes de alergia, dependencia o adiccin a opioides. En pacientes con antecedentes de farmacodependencia, el tratamiento deber ser bajo estricta supervisin mdica considerando los riesgos-beneficios del mismo. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: El uso de NOBLIGAN en el embarazo solamente ser llevado a cabo ante severas indicaciones y bajo la responsabilidad del mdico tratante. Si el tratamiento del dolor con opioides est indicado durante el embarazo, NOBLIGAN debe ser restringido a la administracin de dosis nicas. La administracin a largo plazo debe ser evitada durante el embarazo, ya que esto podra conducir a sntomas de abstinencia en el neonato. Tramadol, administrado antes o durante el nacimiento, no afecta la contractibilidad uterina. En los neonatos podra inducir cambios en la frecuencia respiratoria, los cuales no son relevantes clnicamente. Con respecto a su empleo durante la lactancia, debe tenerse en cuenta que aproximadamente el 0.1% de la concentracin de Tramadol del plasma materno pasa a la leche materna. Despus de la administracin nica de Tramadol no es necesario interrumpir la lactancia. Cuando se toma de acuerdo a las instrucciones, Tramadol podra alterar las reacciones de los conductores de vehculos y operadores de mquinas. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Sistema cardiovascular: Ocasionalmente hipotensin ortosttica, insuficiencia circulatoria y taquicardia. Sistema nervioso central: Ocasionalmente sedacin. Ocasionalmente mareos, somnolencia, temblor. En casos aislados convulsiones epileptiformes. Sistema nervioso autnomo: Ocasionalmente reacciones autonmicas como salivacin y sudoracin. Sistema gastrointestinal: Frecuentemente nuseas (especficamente despus de la administracin intravenosa rpida). Ocasionalmente irritacin gastrointestinal (vmito, gastralgia). INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Al usarse simultneamente con otros medicamentos de accin central (tranquilizantes, somnferos), es posible un incremento del efecto depresor de inhibidores de la MAO. No se agite el frasco mpula. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. Hecha la mezcla, el producto debe ser utilizado dentro de las 72 horas siguientes. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. No se use en el embarazo y la lactancia. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Cuba por: Centro de Inmunologa Molecular Calle 216 esquina 15, Siboney, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba Distribuido en Mxico por:

Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 211M2009 SSA IV IPP-R: Una informacin para prescribir ms amplia puede ser solicitada al representante mdico o directamente al laboratorio. Marca Registrada

22 Vademcum ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado a la fecha. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Toxicidad subaguda: La administracin oral y parenteral durante un perodo largo por semanas y meses en dosis aproximadas ms altas que la dosis teraputica diaria no dan indicacin de ningn efecto txico. Carcinogenicidad: NOBLIGAN no induce ninguna mutacin en ninguno de los sistemas de prueba de mutagenicidad usados (prueba Ames, prueba de micro-ncleos, prueba letal dominante). Basados en estos descubrimientos y en la ausencia de cualquiera de estos signos en las pruebas de toxicidad crnica, la posibilidad de un efecto carcinognico puede ser probablemente excluida. Teratogenicidad, Embriotoxicidad, Fertilidad: Los estudios de reproduccin con NOBLIGAN no dan indicacin de ningn efecto teratognico o embriotxico. La fertilidad masculina y femenina no se vio afectada. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La dosificacin debe adaptarse a la intensidad del dolor, salvo otra indicacin, NOBLIGAN debe ser dosificado como se detalla a continuacin en mayores de 12 aos: PRESENTACIN DOSIS DOSIS-DIA NOBLIGAN 1 cpsula Mximo 8 Cpsulas 50 mg (50 mg) cpsulas (400 mg) Si la analgesia requerida es inadecuada despus de 30-60 minutos de la administracin de 50 mg de sustancia activa (equivalente a una cpsula), se puede dar una segunda dosis de 50 mg. Si de acuerdo a experiencia clnica la demanda de la analgesia requerida es para tratar dolor severo, se recomienda dar la dosis de NOBLIGAN 100 mg, como dosis inicial. En casos de dolor agudo en pacientes con disfuncin renal y/o heptica, raramente es necesario ajustar la dosis, ya que en estos casos la administracin es nica o infrecuente. En dolor crnico, debe ser tomado en consideracin que la duracin del efecto es prolongado y que puede deberse a la acumulacin debido a la disfuncin renal y/o heptica. Por lo tanto, los intervalos de dosificacin debern extenderse por el retraso en la eliminacin y de acuerdo a los requerimientos del paciente. Dosis diaria: Normalmente no debe superar a los 400 mg de la sustancia. Duracin del tratamiento: Bajo el uso prolongado de NOBLIGAN no es posible excluir con certeza el desarrollo de adiccin. Por tal motivo, el mdico debe decidir la duracin del tratamiento y eventualmente la introduccin de pausas en el mismo. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Una sobredosificacin revierte fcilmente con naloxona, en caso de presentarse por ingestin accidental desapareciendo los efectos secundarios. PRESENTACIN: Caja con 10 cpsulas de 50 mg. RECOMENDACIONES SOBRE EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C, en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN:

Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se administre a menores de 12 aos. El uso de este medicamento puede alterar la capacidad de reaccin y provocar somnolencia, por lo que no debe ser usado por personas que vayan a manejar vehculos. No se administre a pacientes con antecedentes de crisis convulsivas. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Grnenthal de Mxico, S.A. de C.V. Espaa No. 385-A, Col. San Nicols Tolentino, C.P. 09850, Mxico, D.F. Para: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No.1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No.: 108M95 SSA IV IPP-A: AEAR-083300CT050781/RM2009 Nobligan TRAMADOL F.F. Solucin (gotas) FRMULA: Cada ml contiene: Clorhidrato de tramadol 100 mg Vehiculo cbp 1 ml 20 gotas = 50 mg/0.5 ml de Clorhidrato de Tramadol Contiene 20 por ciento de azcar. INDICACIONES TERAPUTICAS: NOBLIGAN est indicado en los procesos que cursen con dolor de moderado a severo, de origen agudo o crnico (fracturas, luxaciones, infarto agudo del miocardio, cncer, etc.), tambin puede utilizarse como analgsico preoperatorio, como complemento de anestesia quirrgica, en el post-operatorio y en procedimientos de exploracin diagnstica que cursen con dolor. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Ms del 90% de NOBLIGAN es absorbido despus de la administracin oral. La diferencia entre Tramadol absorbido y el no metabolizado disponible es probablemente causado por el bajo efecto del primer paso. Tramadol tiene alta afinidad al tejido (V d,= 203 40 1). La unin a protenas es de alrededor del 20%. En humanos, Tramadol es principalmente metabolizado por vas de N- y O- desmetilacin y conjugacin de los productos de la O- desmetilacin con cido glucurnico. La vida media de t , es de 6.0 hrs. 1.5 hrs. La vida media de los metabolitos es similar a la de la substancia de origen. En pacientes de alrededor de 75 aos de edad puede estar prolongada en un factor de aproximadamente 1.4. Tramadol y sus metabolitos son casi completamente excretados por va renal. En casos de insuficiencia renal y heptica, la vida media podra estar ligeramente prolongada. En pacientes con cirrosis heptica, la vida media de eliminacin ha sido determinada de 13.3 4.9 hrs (Tramadol) y 18.5 9.4 hrs (O-desmetil tramadol). En pacientes con insuficiencia renal (depuracin de creatinina < 5 mL/min) los valores son de 11 3.2 hrs y 16.9 3 hrs, en casos extremos 19.5 hrs y 43.2 hrs, respectivamente. La relacin entre las concentraciones sricas y el efecto analgsico es dosis dependiente, pero vara considerablemente

en casos aislados. La concentracin srica efectiva usualmente es de 100-300 ng/mL. NOBLIGAN Clorhidrato de Tramadol, es un analgsico considerado dentro del grupo de los agonistas opiceos, es un potente analgsico. La administracin oral de NOBLIGAN es igual de eficaz que en aplicacin parenteral. Esto diferencia a NOBLIGAN positivamente de los dems analgsicos de accin central, cuya administracin oral va unida a una considerable prdida del efecto. Los efectos de NOBLIGAN sobre la

223 Vademcum circulacin mayor, menor y sobre el corazn son escasos y clnicamente poco relevantes, por lo que no existe limitacin para su empleo en las enfermedades coronarias acompaadas de dolor. A dosis teraputicas no causa alteraciones en el aparato respiratorio. Tramadol es un analgsico de accin central. Es un agonista puro con una afinidad fundamentalmente para el receptor . Adicionalmente, Tramadol activa sistemas descendentes inhibitorios del dolor, ya que inhibe la reutilizacin de noradrenalina y serotonina. Tramadol tiene un efecto antitusivo. La motilidad gastrointestinal, no es afectada. La potencia de Tramadol es reportada por ser de 1/10 a 1/6 de la morfina. CONTRAINDICACIONES: NOBLIGAN est contraindicado en casos de hipersensibilidad a los componentes de la frmula, en intoxicacin por: alcohol, somnferos, analgsicos y psicotrpicos. PRECAUCIONES GENERALES: Los pacientes con antecedentes de estados convulsivos debern ser seguidos de cerca durante el tratamiento con NOBLIGAN. No se administre NOBLIGAN concomitantemente con medicamentos antidepresivos (tricclicos, serotoninrgicos). No se administre NOBLIGAN en pacientes con antecedentes de alergia, dependencia o adiccin a opioides. En pacientes con antecedentes de farmacodependencia, el tratamiento deber ser bajo estricta supervisin mdica considerando los riesgos-beneficios del mismo. Cuando se toma de acuerdo a las instrucciones, Tramadol podra alterar las reacciones de los conductores de vehculos y operadores de mquinas. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: El uso de NOBLIGAN en el embarazo solamente ser llevado a cabo ante severas indicaciones y bajo la responsabilidad del mdico tratante. Si el tratamiento del dolor con opioides est indicado durante el embarazo, NOBLIGAN debe ser restringido a la administracin de dosis nicas. La administracin a largo plazo debe ser evitada durante el embarazo, ya que esto podra conducir a sntomas de abstinencia en el neonato. Tramadol, administrado antes o durante el nacimiento, no afecta la contractibilidad uterina. En los neonatos podra inducir cambios en la frecuencia respiratoria, los cuales no son relevantes clnicamente. Con respecto a su empleo durante la lactancia, debe tenerse en cuenta que aproximadamente el 0.1% de la concentracin de Tramadol del plasma materno pasa a la leche materna. Despus de la administracin nica de Tramadol no es necesario interrumpir la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Sistema cardiovascular: Ocasionalmente hipotensin ortosttica, insuficiencia circulatoria y taquicardia. Sistema nervioso central: Ocasionalmente sedacin. Ocasionalmente mareos, somnolencia, temblor. En casos aislados convulsiones epileptiformes. Sistema nervioso autnomo: Ocasionalmente reacciones autonmicas como salivacin y sudoracin. Sistema gastrointestinal: Frecuentemente nuseas (especficamente despus de la administracin intravenosa rpida). Ocasionalmente irritacin gastrointestinal (vmito, gastralgia).

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Al usarse simultneamente con otros medicamentos de accin central (tranquilizantes, somnferos), es posible un incremento del efecto depresor de inhibidores de la MAO. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado a la fecha. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Toxicidad subaguda: La administracin oral y parenteral durante un perodo largo por semanas y meses en dosis aproximadas ms altas que la dosis teraputica diaria no dan indicacin de ningn efecto txico. Carcinogenicidad: NOBLIGAN no induce ninguna mutacin en ninguno de los sistemas de prueba de mutagenicidad usados (prueba Ames, prueba de micro-ncleos, prueba letal dominante). Basados en estos descubrimientos y en la ausencia de cualquiera de estos signos en las pruebas de toxicidad crnica, la posibilidad de un efecto carcinognico puede ser probablemente excluida. Teratogenicidad, Embriotoxicidad, Fertilidad: Los estudios de reproduccin con NOBLIGAN no dan indicacin de ningn efecto teratognico o embriotxico. La fertilidad masculina y femenina no se vio afectada. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La dosificacin debe adaptarse a la intensidad del dolor, salvo otra indicacin, NOBLIGAN debe ser dosificado como se detalla a continuacin: PRESENTACIN DOSIS DOSIS-DIA NOBLIGAN Gotas Si la analgesia requerida es inadecuada despus de 30-60 minutos de la administracin de 50 mg de sustancia activa (equivalente a 20 gotas), se puede dar una segunda dosis de 50 mg. Si de acuerdo a experiencia clnica la demanda de la analgesia requerida es para tratar dolor severo, se recomienda dar la dosis de NOBLIGAN 100 mg, como dosis inicial. En casos de dolor agudo en pacientes con disfuncin renal y/o heptica, raramente es necesario ajustar la dosis, ya que en estos casos la administracin es nica o infrecuente. En dolor crnico, debe ser tomado en consideracin que la duracin del efecto es prolongado y que puede deberse a la acumulacin debido a la disfuncin renal y/o heptica. Por lo tanto, los intervalos de dosificacin debern extenderse por el retraso en la eliminacin y de acuerdo a los requerimientos del paciente. Dosis diaria: Normalmente no debe superar a los 400 mg de la sustancia. Duracin del tratamiento: Bajo el uso prolongado de NOBLIGAN no es posible excluir con certeza el desarrollo de adiccin. Por tal motivo, el mdico debe decidir la duracin del tratamiento y eventualmente la introduccin de pausas en el mismo. Nios: 2 La dosis nica para nios entre 1 y 11 aos de edad es de 1 mg de clorhidrato de tramadol por kg de peso corporal. La siguiente tabla contiene ejemplos tpicos para las diversas edades (1 gota de NOBLIGAN contiene aproximadamente 2.5 mg de clorhidrato de tramadol): EDAD PESO CORPORAL NUMERO DE GOTAS 1 ao 10 kg 4 8 3 aos 15 kg 6 12 6 aos 20 kg 8 16 9 aos 30 kg 12 24

12 aos 45 kg 18 36 Nota: Las dosis recomendadas son lineamientos. En un principio se debe seleccionar la dosis ms baja que alivie el dolor. En el tratamiento de dolor crnico se recomienda un programa de dosis fija. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Una sobredosificacin revierte fcilmente con naloxona, en caso de presentarse por ingestin accidental desapareciendo los efectos secundarios. PRESENTACIN(ES): Caja con frasco gotero con 3 10 ml. 20 gotas = 0.5 ml = 50 mg de Clorhidrato de Tramadol. RECOMENDACIONES SOBRE EL ALMACENAMIENTO: 20 gotas (50 mg) tomadas con un poco de lquido o sobre un terrn de azcar Mximo 20 gotas 8 veces al da (400 mg)

224 Vademcum Nodescrn BROMURO DE VECURONIO Solucin Inyectable Consrvese el frasco bien tapado en su empaque original a temperatura ambiente a no mas de 30 C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se administre a menores de 1 ao. No se exceda el tiempo de tratamiento indicado por su mdico. El uso de este medicamento puede alterar la capacidad de reaccin y provocar somnolencia, por lo que no debe ser usado por personas que vayan a manejar vehculos. No se administre a pacientes con antecedentes de crisis convulsivas. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Grnenthal de Mxico, S.A. de C.V. Espaa No. 385-A, Col. San Nicols Tolentino C.P. 09850, Mxico, D.F. Para: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No.1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 101M95 SSA IPP-A: KEAR-083300416X0005/RM 2008 FRMULA: Cada frasco mpula con liofilizado contiene: Bromuro de vecuronio 4 mg Excipiente c.s. Cada ampolleta con diluyente contiene: Agua inyectable 1 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Relajante neuromuscular no despolarizante. NODESCRON est indicado como auxiliar en la anestesia general para proporcionar relajacin muscular, particularmente de la pared abdominal y para facilitar la intubacin endotraqueal en procedimientos anestsicos-quirrgicos, y en pacientes que se someten a ventilacin mecnica. NODESCRON tambin se ha utilizado para reducir la intensidad de las contracciones musculares de las convulsiones persistentes, o a las asociadas a reacciones txicas de otros medicamentos. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El bromuro de vecuronio es un relajante muscular no despolarizante, esteroide del amonio, que pertenece al grupo de los agentes bloqueadores neuromusculares y cuenta con todas las propiedades de las acciones farmacolgicas de esta clase de medicamentos (curariformes). Los relajantes neuromusculares producen parlisis del msculo esqueltico bloqueando la neurotransmisin en la placa neuromuscular, compitiendo con la acetilcolina por los receptores colinrgicos en la placa motora terminal. La parlisis que se produce es selectiva al inicio y aparece consecutivamente primero en los msculos elevadores del prpado, posteriormente en los msculos de la masticacin, luego en los msculos de las extremidades, en los de la pared abdominal, de la glotis, por ltimo se paralizan los msculos intercostales y al final los

diafragmticos interrumpindose inmediatamente la respiracin. La recuperacin de los msculos es de forma inversa al de la parlisis, por lo que de ordinario el diafragma es el primer msculo que recupera su funcin. Los bloqueadores neuromusculares carecen de efectos sobre la conciencia o sobre el umbral del dolor. NODESCRON no provoca fasciculaciones musculares. Tampoco presenta efectos acumulativos si las dosis de mantenimiento se administran al 25% de la recuperacin de la transmisin neuromuscular. Por su duracin de accin intermedia, el vecuronio se prefiere sobre otros relajantes neuromusculares como metocurarina y dtubocurarina debido a que estos ltimos producen un bloqueo persistente y dificultan la reversin completa despus de una intervencin quirrgica. Los bloqueadores neuromusculares del tipo de los esteroides del amonio no producen descarga de histamina como la hacen la mayora de agentes despolarizantes, a menos que se administre de forma muy rpida. Este tipo de frmacos antagonizan a los receptores muscarnicos produciendo bloqueo vagal y taquicardia. Una ventaja del vecuronio es que no produce bloqueo ganglionar ni vagoltica, por tanto la taquicardia tal como lo hace el prototipo de los esteroides del amonio, el pancuronio. Adems, es un tercio mas potente que el pancuronio. El vecuronio puede ser antagonizado por agentes anticolinesterasa. Despus de su administracin intravenosa, el vecuronio se distribuye rpidamente. Se biotransforma a nivel heptico aunque solo del 5 al 10% se metaboliza. Sin embargo, un metabolito, el 3-deacetil vecuronio ha demostrado tener actividad bloqueadora neuromuscular. El vecuronio tiene un inicio de accin en un minuto aproximadamente siendo de 2.5 a 3 minutos el tiempo para obtener las condiciones ptimas de intubacin, con un efecto mximo de 3 a 5 minutos. La duracin del efecto mximo bajo anestesia general balanceada es de 25 a 30 minutos, con un tiempo de recuperacin entre 25 a 60 minutos. Estos dos parmetros no se alteran con la administracin de dosis repetidas recomendadas como terapia de mantenimiento. La unin a protenas plasmticas va de moderada a alta. Su vida media de distribucin es de 2 a 3.4 minutos, con una vida media de eliminacin de 20 minutos. Del 25 al 50% de una dosis de vecuronio se elimina por la bilis y del 3 al 35 % lo hace por el rin como metabolitos y como vecuronio sin cambios. CONTRAINDICACIONES: NODESCRON se contraindica en personas con deterioro de la funcin pulmonar y/o con depresin respiratoria, en casos de Miastenia gravis, en desnutricin o deshidratacin severa, en exposicin a insecticidas neurotxicos y en insuficiencia heptica grave. NODESCRON est contraindicado tambin en personas con antecedentes de hipersensibilidad al vecuronio o a otros bromuros. PRECAUCIONES GENERALES: El bromuro de vecuronio deber ser administrado nicamente por mdicos con experiencia en tcnicas de intubacin endotraqueal y respiracin artificial, en clnicas u hospitales que cuenten con el equipo necesario para revertir y manejar los efectos del

bloqueo neuromuscular. Cuando se utiliza el vecuronio como adyuvante en ciruga general, deber complementarse con una anestesia adecuada, debido a que los agentes bloqueadores neuromusculares carecen de efectos sobre la conciencia y sobre el umbral del dolor. Todo paciente que reciba vecuronio deber ser sometido a intubacin endotraqueal y deber permanecer con respiracin artificial hasta que la funcin respiratoria espontnea se restablezca por completo. Aunque existen esquemas de dosificacin bien establecidos para la administracin de vecuronio, la dosis debe individualizarse

225 Vademcum para cada paciente tomando en cuenta la tcnica anestsica empleada, el tiempo de duracin de la administracin, los medicamentos que se utilicen concomitantemente y el estado general del paciente. Para minimizar el riesgo de sobredosis se recomienda monitorizar la respuesta del paciente a travs de un estimulador de nervios perifricos. La dosis de vecuronio debe reducirse en un 15% cuando se asocie a anestsicos del tipo enflurano, isoflurano, metoxiflurano y en menor medida con halotano. La farmacocintica y la farmacodinamia pueden alterarse en las siguientes condiciones: Insuficiencia Heptica y del Tracto Biliar: Aumento de la duracin del efecto y tiempo de recuperacin, fenmeno dosis dependiente. Insuficiencia Renal: ligeros cambios, tendientes principalmente a resistencia al efecto teraputico y a su recuperacin. Adems los estados clnicos relacionados a desequilibrio hidroelectroltico, afecciones neuromusculares, hipotermia intensa, insuficiencia circulatoria, desnutricin, etc. variables crticas que requieren evaluacin y manejo integral, para lograr el manejo adecuado del bromuro de vecuronio. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Aunque no se han realizado estudios bien controlados en animales ni en humanos con vecuronio, se sabe que atraviesa la barrera placentaria en pequeas cantidades. Por lo tanto, solo debe utilizarse en los casos estrictamente necesarios. Se desconoce si el vecuronio se excreta en la leche materna. Hasta la fecha no se han documentado problemas en humanos. Existen reportes cientficos que avalan la seguridad y eficacia para el binomio materno-fetal en eventos gineco-obsttricos con dosis de hasta 0.1 mg/kg; teniendo que tomarse en cuenta que el sulfato de magnesio incrementa los efectos del bromuro de vecuronio. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Se han reportado en raras ocasiones reacciones alrgicas, que incluyen erupcin cutnea, prurito, urticaria y anafilaxia. Adems, taquicardia (pero en menor grado que con pancuronio), aumento de la presin arterial, aumento del gasto cardaco, disminucin de la presin intraocular y miosis. Algunos de estos efectos se asocian a la liberacin de histamina que producen otros agentes bloqueadores neuromusculares. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Los anestsicos generales isoflurano, enflurano, metoxiflurano y halotano al igual que algunos antibiticos como aminoglucsidos, tetraciclina, clindamicina y lincomicina, los analgsicos opiodes, el tiopental, la metohexitona, la ketamina, el fentanilo, propofol, etomidato, ketamina, gamahidroxibutirato, algunos diurticos y betabloqueadores, pueden potencializar los efectos de bloqueo neuromuscular inducido por el vecuronio. Los compuestos anticolinesterasa como neostigmina, piridostigmina y edrofonio pueden antagonizar los efectos del vecuronio. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Aunque se ha reportado que otros agentes neuromusculares como el suxametonio (succinilcolina) pueden causar hiperpotasemia, ocasionando arritmias y hasta paro cardiaco en pacientes con traumatismos severos, a la fecha no se conocen alteraciones en las pruebas de laboratorio asociadas al vecuronio.

PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No existen a la fecha estudios que indiquen que el vecuronio sea carcinognico, mutagnico, teratgeno, ni que altere la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La administracin del NODESCRON es por va intravenosa. Dosis inicial recomendada para adultos: Para intubacin, 80 a 100 mcg por kg de peso por va intravenosa. Como adyuvante en anestesia general despus de la administracin de isoflurano o enflurano, 60 a 85 mcg por kg de peso por va intravenosa o aproximadamente el 15% menos de la dosis usual. Dosis complementarias, 10 a 15 mcg por kg de peso administrado 25 a 40 minutos despus de la dosis inicial, posteriormente cada 12 a 15 minutos cuando se requiera de acuerdo a la condicin clnica 1 mcg por kg de peso por minuto inicialmente, administrado despus de la recuperacin de los efectos de una dosis de 80 a 100 mcg por kg de peso. Los ajustes necesarios se realizan de acuerdo a la condicin clnica de cada paciente. La velocidad promedio de infusin puede extenderse de 0.8 a 1.2 mcg por kg de peso por minuto. Dosis recomendada para nios: En menores de 10 aos la dosis debe individualizarse pudiendo requerir dosis ligeramente mas altas que las dosis en adultos. En mayores de 10 aos la dosis es similar que en adultos. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis con vecuronio se puede manifestar por parlisis o depresin respiratoria intensa y prolongada. En tal caso se deber continuar con la respiracin asistida adems de la aplicacin de metilsulfato de neostigmina a dosis de 2 a 3 mg (sin pasar de 5 mg) con 0.6 a 1.2 mg de sulfato de atropina. La aplicacin deber hacerse por va intravenosa lenta. En nios se recomiendan 50 mcg/kg de peso de neostigmina ms atropina en relacin 2:1 3:1. PRESENTACIN: Caja con 1 50 frascos mpula con liofilizado (4 mg) y 1 50 ampolletas con diluyente con 1 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 356M99 SSA IPP-A: AEAR-05330060103391/RM2006 NORC AREX Clorhidrato de Nalmefene Solucin inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de Nalmefene 0.1 mg 2 mg equivalente a nalmefene base Vehculo cbp 1 ml 2 ml INDICACIONES TERAPUTICAS:

Norcarex est indicado en el tratamiento y manejo de sospecha o sobredosis conocida con opioides. Tambin se indica para revertir los efectos totales o parciales inducidos por opioides naturales o sintticos, incluyendo la depresin respiratoria. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Nalmefene es un antagonista opioide especfico derivado de la naltrexona con una duracin de accin ms prolongada que la naloxona con una vida media de 8-9 hrs., una distribucin en 41 minutos (entre 7 a 75) y una eliminacin de aproximadamente 10.8 hr. (entre 5.6 a 16). Nalmefene antagoniza los efectos de los opioides por competicin

226 Vademcum de los receptores opioides Mu ( ) en el Sistema Nervioso Central (SNC) resultando con esto una reversin de los efectos de los opioides incluyendo la reversin de la sedacin, depresin respiratoria y la hipotensin. La reversin de la depresin respiratoria inducida por buprenorfina puede ser incompleta a dosis promedio, debido a que la buprenorfina es altamente afn a los receptores opioides y su desplazamiento es lento desde estos, requirindose dosis ms altas de nalmefene para antagonizar los efectos de buprenorfina. El Nalmefene, tiene una absorcin variable pero completa a nivel intestinal y se metaboliza casi por completo en el hgado, primordialmente por conjugacin del cido glucornico, su volumen de distribucin VD es de 8.6 L/kg, con una unin a protenas moderada (45%), su inicio de accin si la aplicacin es por va intravenosa es de aproximadamente 30 segundos a 5 minutos, el tiempo de concentracin pico intramuscular es de 2-3 hrs y subcutneamente de 1.5 hr. Duracin de Accin: Depende de la dosis y la va de administracin, la duracin de accin de nalmefene es prolongada comparativamente con algunos analgsicos opioides y anestsicos. Su eliminacin es por va renal (83%) y fecal (17%), la depuracin plasmtica durante la dilisis se reduce al 25% comparativamente a la depuracin en pacientes con funcin renal normal. CONTRAINDICACIONES: Pacientes con hipersensibilidad conocida a los componentes de la frmula, pacientes con hepatitis o dao heptico conocido. PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS GENERALES: No debe administrarse en nios pues su seguridad y eficacia an no se han establecido. Los riesgos-beneficios deben ser considerados en las siguientes entidades patolgicas existentes: Hipotensin, hipertensin, edema pulmonar, fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular los cuales se pueden presentar tambin quiz como resultado de la reversin abrupta de los efectos opioides. En pacientes con insuficiencia renal, puede ocurrir mareo e hipertensin por la administracin rpida de nalmefene. PRECAUCIONES Y RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios controlados en humanos para verificar la seguridad de nalmefene durante el embarazo. Su distribucin en la leche materna no es conocida, pues no se han documentado problemas en humanos, aunque la concentracin de nalmefene en ratas lactantes fue de aproximadamente 3 veces ms que la del plasma. Solo deber administrarse a pacientes embarazadas bajo criterio mdico y cuando los beneficios sean mayores a los posibles riesgos ocasionados por nalmefene. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Pueden llegar a presentarse las siguientes reacciones secundarias con la administracin intravenosa prolongada; agitacin, hipertensin, nusea, vmito, taquicardia, confusin, cefalea, alucinaciones, mioclonias, prurito, retencin urinaria. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Cualesquiera de los medicamentos que contengan las siguientes combinaciones, puedan interactuar con nalmefene; analgsicos agonistas opioides, incluyendo alfentanil, fentanil y sufentanil. Nalmefene puede llegar a presentar sntomas de supresin en pacientes dependientes fsicos, tratados inicialmente por

dependencia a opioides, con metadona. ALTERACION DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Se han reportado incrementos sricos de TGO y AAT (Aspartato aminotransferasa) y de CK (en pacientes post-quirrgicos). PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Estudios realizados en humanos no han demostrado potencial carcinognico o teratognico de nalmefene. No se observaron efectos mutagnicos en la prueba de AMES ni efectos adversos sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Manejo de sobredosis opioide: 0.5 mg/70 kg de peso inicialmente intravenosa, si es necesaria una segunda dosis, se puede administrar 1 mg/ 70 kg de peso 2 a 5 minutos despus de la primera dosis. Nalmefene puede ser administrado tanto por va intramuscular como por va subcutnea o por va intravenosa. Reversin de la depresin postquirrgica por opioides. Se recomienda la aplicacin de nalmefene por va intravenosa a razn de 0.25 mcg/kg de peso corporal a intervalos de 2 a 5 min. Hasta lograr el grado deseado de reversin. Una vez establecida la reversin no es recomedable la administracin adicional. SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: MANIFESTACIONES CLNICAS Y MANEJO (ANTDOTOS): En caso de ingesta accidental o sobredosis, los pacientes deben ser tratados sintomticamente con supervisin estrecha. En caso de toxicidad aguda puede causar crisis convulsiva tnico clnica y/o depresin respiratoria. PRESENTACIONES: Caja con 10 ampolletas de 0.1 mg/ 1 ml. Caja con 10 ampolletas de 2 mg/ 2 ml. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente (de 15 C a 30 C). LEYENDAS DE PROTECCIN: No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. El uso de este medicamento durante el embarazo y la lactancia queda bajo responsabilidad del mdico. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 389M2000 SSA IPP-A: IEAR 305185/R2000 Norfaben M METFORMINA-GLIBENCLAMIDA Tabletas FRMULA: Cada tableta contiene: Clorhidrato de Metformina 500 mg, 500 mg Glibenclamida 2.5 mg 5.0 mg Excipiente cbp una tableta una tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: Norfaben M est indicado en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 no insulino-dependiente (DMNID), cuando la dieta y el ejercicio junto con la monoterapia con sulfonilureas no resulten suficientes para lograr un buen control de la glucosa.

FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La metformina es un medicamento considerado como antihiperglucemiente, ya que no estimula la liberacin de insulina a partir de las clulas beta del pncreas. Aunque la metformina ha sido utilizada por ms de 30 aos, su mecanismo de accin an no est plenamente esclarecido. Los estudios farmacolgicos muestran que al parecer acta favoreciendo la sensibilidad de receptores celulares perifricos y hepticos a la insulina, adems

227 Vademcum de retardar la absorcin de glucosa a nivel gastrointestinal. La metformina reduce los niveles de glucosa en pacientes con DMNID, adems, a diferencia de las sulfonilureas no causa una reduccin de los niveles de glucosa en sujetos normoglicmicos. Su efecto antihiperglucemiante es principalmente debido a su mecanismo de accin en sitios extrapancrticos, potencializando los efectos metablicos de la insulina en los tejidos perifricos, esto resulta en un transporte incrementado de la glucosa al interior de la clula, un aumento de la oxidacin de la glucosa y un incremento en la incorporacin del glucgeno. La evidente mejora en la disposicin de la glucosa inducida por metformina se atribuye principalmente al incremento del metabolismo no oxidativo de la glucosa. Estudios con metformina a dosis de 1000 a 2550 mg/da por perodos hasta de 12 semanas en pacientes diabticos y no diabticos demostraron aumento en la disposicin de la glucosa. El metabolismo no oxidativo incluye la formacin del glucgeno, la conversin de glucosa a lactato y la incorporacin de la glucosa dentro de los triglicridos. Se ha demostrado que la administracin de metformina a razn de 1000 a 2550 mg/da hasta por 3 meses reduce significativamente la produccin heptica de glucosa basal de 9% hasta 30% comparado contra placebo. El exceso en la produccin heptica de glucosa basal es un factor importante en la etiologa de la Diabetes Mellitus tipo 2. La supresin de la produccin heptica de glucosa basal por la metformina fue propuesta como una causa de reduccin de la hiperglucemia en Diabetes Mellitus tipo 2 mediada particularmente por la reduccin de los cidos grasos libres y la oxidacin de lpidos. La absorcin de metformina despus de su ingestin oral es lenta e incompleta a nivel gastrointestinal, en especial en el intestino delgado, donde se calcula que se logra 6 hrs. despus de su administracin en ausencia de alimentos y en presencia de alimentos se retrasa un poco ms (concentracin mxima del 40%), ya que disminuye su rea de absorcin (rea bajo la curva concentracin/tiempo del 25%) y tiene una biodisponibilidad del 50% al 60%. La metformina se distribuye rpidamente y tiene un volumen de distribucin promedio de 654 _ + 358 mg por litro seguido de una dosis oral de 850 mg. Los principales sitios de concentracin y acumulacin son la mucosa intestinal y las glndulas salivales. La metformina no se une a protenas y no es metabolizada. Su vida media plasmtica es de 6.2 hr en promedio con una vida media inicial de 1.7 a 3 hr y con una vida media de eliminacin final de 9 a 17 hr. La concentracin plasmtica en estado activo es de aproximadamente 1 a 2 mcg/ml (6.04 a 12.08 mmol/L). Se elimina principalmente por va renal; hasta el 90% de la dosis administrada se excreta sin cambios por la orina y su depuracin a nivel renal es de 450 a 513 ml/min, por heces se elimina hasta el 30% de la dosis administrada. En pacientes con dilisis y hemodilisis con una depuracin renal de 170 ml/min se previene la acumulacin de metformina. La glibenclamida es un hipoglucemiente oral de la familia de las sulfonilureas de segunda generacin. Las sulfonilureas ocasionan disminucin de los niveles de glucosa al estimular la liberacin de insulina a partir de las clulas beta del pncreas. Tambin pueden incrementar las cifras de insulina al reducir la depuracin de la hormona en el hgado. Se cree que probablemente tambin

disminuyan las concentraciones de glucosa plasmtica. La glibenclamida se absorbe rpidamente por va oral a travs del tracto gastrointestinal. Su unin a protenas plasmticas es alta, hasta el 90% aproximadamente y a diferencia de otros hipoglucemiantes su unin es no inica. La vida media de la glibenclamida s de 10 horas. Alcanza concentraciones plasmticas mximas a las 4 horas despus de su administracin y tiene una duracin de accin de 24 horas. La glibenclamida se metaboliza a nivel heptico, sus metabolitos son inactivos. Se elimina un 50% por va renal y un 50% por va biliar. Existen numerosos estudios que apoyan el uso de la combinacin de hipoglucemiantes orales que tengan diferente mecanismo de accin en el tratamiento de la diabetes tipo 2 cuando no se obtiene un buen control con dieta, ejercicio y monoterapia, esto debido a la naturaleza multifactorial de la enfermedad. La unin glibenclamida con metformina es de las combinaciones ms utilizadas. CONTRAINDICACIONES: La combinacin Glibenclamida-Metformina est contraindicada en pacientes con: Insuficiencia renal y/o trastornos de la funcin renal. Enfermedad heptica conocida. Pacientes con antecedentes de acidosis lctica (de cualquier causa). Dao cardaco. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC). Acidosis metablica, incluyendo cetoacidosis diabtica. Estados de hipoglucemia. Pacientes con diabetes insulinodependiente Coma diabtico Estados de ayuno prolongado Hipersensibilidad conocida a los componentes de la frmula PRECAUCIONES GENERALES: La Metformina se ha asociado a un riesgo de acidosis lctica que puede llegar a ser fatal en aquellos pacientes susceptibles que presenten o hayan presentado enfermedad heptica, dao cardaco, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica o con antecedentes de acidosis lctica de cualquier ndole. La metformina, adems est contraindicada en pacientes con coma diabtico cetoacidosis, en aquellos pacientes con infeccin severa, traumatismos o en personas con antecedentes de alcoholismo crnico, sndrome de mala absorcin y anemia megaloblstica por deficiencia de Vitamina B12 y folatos. Puede temporalmente retrasar la eliminacin de material de contraste yodado parenteral, ya que el uso de estos productos puede causar una alteracin aguda de la funcin renal (ejemplo: urofragma I.V. colangiografa I.V. etc.). Los pacientes con diabetes tipo 2 que cursen por situaciones de estrs tales como fiebre, ciruga, traumatismos o infecciones sistmicas pueden requerir la suspensin de los hipoglucemiantes orales y hacer una transferencia temporal a tratamiento con insulina. El uso de la combinacin Glibenclamida-Metformina puede requerir ajuste de la dosis en pacientes geritricos, estados de desnutricin o con alteraciones hepticas o renales. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA: No existen estudios que apoyen la utilizacin de hipoglucemiantes orales durante el embarazo y la lactancia, por lo que se sugiere que el control de la glucemia en estos perodos se lleve a cabo con insulina.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones secundarias que se han reportado con el uso de Metformina son del tipo gastrointestinal como diarrea, nuseas, vmito, sensacin de plenitud, flatulencia, sabor metlico y anorexia. Se presentan en un 30% aproximadamente, principalmente en aquellos pacientes que la utilizan como monoterapia y que van iniciando su tratamiento. Estos sntomas son generalmente transitorios y se resuelven espontneamente durante el transcurso del tratamiento, no es necesario suspenderlo y en ocasiones solo se necesita incrementar la dosis lentamente. Acidosis lctica.- Ocurre usualmente en pacientes con factores predisponentes, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal.

228 Vademcum En raras ocasiones puede asociarse el uso de Metformina con Sndrome de Mala absorcin y anemia megaloblstica. Hipersensibilidad.- Vasculitis y neumonitis. La glibenclamida sola o en combinacin con metformina puede ocasionar hipoglucemia cuando se omite o se retrasa la administracin de los alimentos, o cuando se realizan ejercicios extenuantes. Los pacientes ancianos o los que cursan con insuficiencia heptica o renal son especialmente susceptibles a presentar esta complicacin. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Los corticoesteroides, hormonas tiroideas, anticonceptivos, diurticos y simpaticomimticos, pueden alterar la tolerancia a la glucosa y reducir el efecto normoglicemiante de Norfaben M. Los betabloqueadores adrenrgicos tambin pueden modificar los niveles de glucosa en sangre. Al administrarse conjuntamente con cimetidina puede incrementar su concentracin plasmtica y aumentar el riesgo de acidosis lctica. Se recomienda tener precaucin en aquellos pacientes que ingieren medicamentos catinicos (ejemplo: amilorida, digoxina, morfina, procainamida, ranitidina, trimetropima y vancomicina), ya que se eliminan por secrecin tubular renal y pueden potenciar el efecto de metformina. Medicamentos como el cloranfenicol, el clofibrato, las sulfonilureas, los salicilatos, la insulina, los inhibidores de la monoaminooxidasa, el ketoconazol y el miconazol pueden potenciar el efecto hipoglucemiante de la glibenclamida. Cuando se utiliza en combinacin con agentes mielosupresores aumenta el riesgo de leucopenia y trombocitopenia. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Metformina: Resultados con prueba diagnstica. Cetonas urinarias (pueden producir falsos positivos). Valores en pruebas de laboratorio y fisiolgicas. El uso de Metoformina puede ocasionar una disminucin en las concentraciones de colesterol, lipoprotenas de baja densidad y triglicridos, as mismo puede producir supresin de la oxidacin cida de la grasa libre y la oxidacin lipdica o reduccin en los triglicridos conteniendo fracciones de lipoprotenas de baja densidad y lipoprotenas de muy baja densidad. Puede ocurrir mala absorcin de la vitamina B12 y en casos aislados llevar al desarrollo de anemia megaloblstica. Lactato srico en ayuno. Puede incrementar a un nivel arriba de lo normal 2 meq/L [2 mmol/L] o no mostrar cambios a dosis teraputicas aunque el curso es desconocido y cualquier pequeo incremento se piensa es debido al metabolismo de la glucosa en el hgado y no en el msculo esqueltico. Glibenclamida: No se han reportado hasta la fecha. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Los estudios llevados a cabo con el uso de metformina en ratas y ratones no mostraron evidencias de carcinognesis, tampoco se encontr evidencia de mutagnesis potencial con la prueba de AMES. La fertilidad en ratas hembras y machos no se afect an a dos veces ms la dosis mxima recomendada para humanos. Se

realizaron adems estudios en ratas albinas buscando efectos de TERATOGNESIS y no se encontraron anormalidades. En cuanto a Glibenclamida, estudios realizados en ratas durante 18 meses con dosis de hasta 300 mg/kg de peso por da no demostraron efectos de carcinognesis. No existen estudios que demuestren efectos de mutagnesis. Los estudios realizados en ratas y conejos con dosis de 25 a 100 veces mayores a las dosis en humanos no demostraron efectos de teratognesis o sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La dosis de la combinacin Glibenclamida-Metformina debe ser establecida por el mdico tratante, dependiendo de las condiciones fsicas y metablicas de cada paciente. Se sugiere administrar 2 tabletas al da durante la comida principal para la presentacin de 2.5 mg de Norfaben M y 1 tableta al da para la presentacin de 5 mg de Norfaben M. Puede aumentarse la dosis paulatinamente de media tableta a media tableta. Se recomienda no administrar ms de 2 gr de metformina al da. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Existen escasos reportes relacionados con sobredosis de metformina. La manifestacin ms importante corresponde a la acidosis lctica. Otras manifestaciones seran alteraciones gastrointestinales, convulsiones, depresin respiratoria y oliguria. La hipoglucemia es una complicacin rara, sin embargo puede llegar a presentarse cuando se administra en asociacin con hipoglucemiantes orales tales como las sulfonilureas. La hipoglucemia se manifiesta con la aparicin de astenia, confusin, palpitaciones, diaforesis y vmitos, se recomienda tener precaucin principalmente en pacientes con ingesta baja de caloras. El tratamiento consiste en lavado gstrico y medidas de apoyo de acuerdo a la sintomatologa. En los casos de hipoglicemia leve, bastar con reposo y administracin por va oral de soluciones con glucosa o azcar. En casos de hipoglicemia severa pueden aparecer alteraciones neurolgicas manifestadas por crisis convulsivas, confusin y coma. El tratamiento incluye la administracin intravenosa de solucin glucosada al 50% seguida de una infusin intravenosa de solucin glucosada al 10% a una velocidad que logre mantener los niveles de glucosa por arriba de 100 mg/dl. El paciente debe permanecer hospitalizado y monitorizado estrechamente cuando menos 24 a 48 horas. PRESENTACIONES: Caja con 30 tabletas (2.5 mg/500 mg) Caja con 30 tabletas (5.0 mg/500 mg) ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Lase instructivo. No se use en el embarazo y la lactancia. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 584M2002 SSA IPP-A: KEAR-114771/R2002

229 Vademcum NOV ACAREL MESNA Solucin Inyectable FRMULA: La ampolleta contiene: Mesna 200 mg 400 mg Vehculo cbp 2 ml 4 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: NOVACAREL est indicado para prevenir y reducir la incidencia y severidad de la cistitis hemorrgica inducida por los metabolitos txicos de la Ifosfamida y/o de la Ciclofosfamida. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Mesna es un agente profilctico de los efectos adversos txicos sobre el tracto urinario que producen algunos compuestos metablicos derivados de las fosfamidas. Mesna se convierte fcil y rpidamente por autooxidacin en su metabolito nico el 2, 21 ditio-bis-etano-sulfonato disdico (disulfuro de mesna, dimesna) formando una unin disulfuro. En su forma de disulfuro, se reduce a nivel renal en el epitelio de los tbulos renales convirtindose en Mesna el cual tiene un grupo tiol que reacciona con los metabolitos de la Ifosfamida y de la Ciclofosfamida incluyendo la acrolena que es el principal responsable de la urotoxicidad. Despus de su administracin por va intravenosa solo una pequea proporcin de la dosis administrada se puede detectar en sangre como un reactivo del compuesto tiol. El disulfuro de mesna permanece en el espacio intravascular y es rpidamente dirigido hacia los riones. En el epitelio de los tbulos renales una considerable proporcin del disulfuro de mesna se reduce nuevamente al compuesto de tiol libre probablemente mediado por la enzima glutation reductasa, siendo entonces capaz de reaccionar qumicamente con los compuestos metablicos urotxicos de la oxazafosforina y la acrolena, desarrollando de esta forma su actividad protectora. El proceso uroprotector se lleva a cabo por dos mecanismos. El primer paso que es el ms importante, es la fijacin de Mesna a la unin doble de la acrolena dando como resultado la formacin de un tiol estable el cual puede detectarse en la orina por cromatografa. El segundo paso, es la reduccin en la velocidad de degradacin del metabolito 4-hidroxi en la orina formando un producto de condensacin relativamente estable, no urotxico de Mesna con 4-hidroxiciclofosfamida o con 4-hidroxifosfamida. Por tal estabilizacin, Mesna inhibe la degradacin de 4hidroxiciclofosfamida o 4-hidroxifosfamida y por consiguente la formacin de acrolena. La vida media de Mesna es de 0.36 horas y la de su metabolito de 1.17 horas. Tiene un volumen de distribucin de 0.652 litros por Kg y se biotransforma rpidamente por oxidacin a disulfuro de mesna. Despus de su administracin por va oral o intravenosa, Mesna se excreta rpidamente por la orina como medicamento sin cambios y en su forma de metabolito disulfuro de mesna. CONTRAINDICACIONES: NOVACAREL est contraindicado en personas con antecedentes de hipersensibilidad a los componentes de la frmula. PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS GENERALES: La administracin de NOVACAREL debe ser bajo la supervisin de un mdico con experiencia en quimioterapia antineoplsica. La dosis de NOVACAREL debe individualizarse para cada

paciente de acuerdo a la respuesta clnica y a los ajustes que se realicen a la Ifosfamida / Ciclofosfamida. El efecto protector de Mesna aplica nicamente a la urotoxicidad causada por las oxazafosforinas. No previene la hematuria secundaria a otras condiciones hematolgicas ni antagoniza otros efectos txicos causados por las oxazafosforinas. Las medidas generales o adicionales recomendadas durante el tratamiento con oxazafosforinas no deben interrumpirse. Los estudios in vitro han demostrado que Mesna es incompatible con Cisplatino. Por lo tanto, la combinacin de Mesna en la misma solucin para infusin con Cisplatino pierde su estabilidad y no debe utilizarse. RESTRICCION DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios en mujeres embarazadas. Los estudios realizados en animales con dosis hasta de 1g por kg de peso, no han revelado efectos teratognicos. Se desconoce si Mesna se distribuye en la leche materna. Sin embargo, no se han documentado problemas en humanos. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: A las dosis recomendadas, los efectos adversos con Mesna son extremadamente raros. En ocasiones se han reportado reacciones de hipersensibilidad, diarrea, nuseas, vmito y flebitis. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: No se han reportado hasta la fecha. Existe incompatibilidad demostrada in vitro con Cisplatino. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Se puede presentar resultados falsos positivos en la determinacin urinaria de cuerpos cetnicos. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios bien controlados en humanos. Los estudios realizados in vitro y con modelos animales no han demostrado que Mesna sea embriotxico y mutagnico. Tambin se desconoce si afecta la fertilidad y si es carcinognico. DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN: La va de administracin de NOVACAREL es por inyeccin intravenosa o por infusin. Dosis recomendada para adultos: NOVACAREL debe administrarse por inyeccin intravenosa en bolo a una dosis igual al 20% de la dosis respectiva del agente antineoplsico, al momento de la aplicacin (hora 0), a las 4 y a las 8 horas despus de la administracin de la Ifosfamida/ Ciclofosfamida. La dosis diaria de Mesna ser igual al 60% de la dosis del agente antineoplsico. En el caso de la Ifosfamida, la dosis usual de NOVACAREL es de 10 a 12 mg por kg de peso corporal por va intravenosa a las 0, 4, y 8 horas despus de la dosis de Ifosfamida. Cuando se administra la Ifosfamida/Ciclofosfamida por infusin intravenosa de 24 horas, NOVACAREL tambin puede ser administrada por esta misma va. Un 20% de la dosis total del agente antineoplsico se administra en inyeccin intravenosa en bolo seguida del 100% de la dosis total por infusin intravenosa en un periodo de 24 horas. Al trmino de la infusin se debe proseguir con la administracin de NOVACAREL un 60% de la dosis del agente antineoplsico por 12 horas ms. NOVACAREL puede ser diluido en solucin glucosada al 5%, solucin salina al 0.9%, solucin Hartmann y en solucin glucosa al 5% con solucin salina al 0.9% en una concentracin

de 1 mg/ml. Dosis en nios: Aun no se ha establecido la dosis. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: No se demostraron efectos txicos sobre la funcin hematolgica, heptica y renal cuando se administr Mesna a dosis de 70 a 100 mg por kg de peso. No existe antdoto especifico para la sobredosis con Mesna. El tratamiento es sintomtico y se deben instaurar medidas de soporte.

23 0 Vademcum PRESENTACIONES: Caja con 5 y 15 ampolletas de 2 ml con 200 mg (100 mg/ml). Caja con 5 y 15 ampolletas de 4 ml con 400 mg (100 mg/ml). RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. LEYENDAS DE PROTECCIN: No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Este medicamento deber ser administrado nicamente por mdicos especialistas en oncologa con experiencia en quimioterapia antineoplsica. El uso de este medicamento durante el embarazo queda bajo la responsabilidad del mdico. Lase instructivo anexo. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 545M99 SSA IV IPP-A: CEAR-200438/RM2002 NOVEL DEXI S CISPLATINO Solucin inyectable FRMULA: Cada frasco mpula con liofilizado contiene: Cisplatino 10 mg 50 mg Excipiente cbp INDICACIONES: Noveldexis est indicado en los siguientes casos: Carcinoma testicular: Para el tratamiento de tumores testiculares metastsicos en combinacin con otros agentes quimioteraputicos en pacientes que ya se sometieron a radioterapia o ciruga previamente. Carcinoma de ovario: Como agente nico en el tratamiento secundario del cncer de ovario metastsico refractario a la quimioterapia convencional. Para el tratamiento de los tumores metastsicos de ovario en combinacin con otros agentes quimioteraputicos en aquellas pacientes que se sometieron a radioterapia o ciruga previamente. Carcinoma de vejiga: En el tratamiento de cncer de vejiga de clulas transicionales como agente nico en pacientes no aptos para manejo quirrgico o radioterapia. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El cisplatino es un agente antineoplsico que pertenece a una clase de agentes citotxicos conocidos como complejos de coordinacin del platino y que tiene propiedades similares a las de los agentes alquilantes. El mecanismo exacto de accin no es conocido pero se cree que acta a travs de la produccin de uniones cruzadas intercordonales, interfiriendo con la funcin del DNA y en menor medida con el RNA. El cisplatino parece penetrara a la clula por medio de difusin y desplaza los tomos de cloro al reaccionar con nucletidos como los tioles; al producirse la hidrlisis de cloruro se forman las especies activadas del medicamento, probablemente esta reaccin sea la responsable de la formacin de estas especies. Las uniones cruzadas intercordonales son producidas de forma lenta, es probable que la forma cis mas que la trans, sea la capaz de producir estos entrecruzamientos. El cisplatino no es especfico de alguna

fase de ciclo celular, aunque sus efectos son ms prominentes durante la fase S. Los efectos txicos de nefrotoxicidad, ototoxicidad y la emesis intensa parece ser consecuencia de las reacciones con los grupos tioles de las protenas. El cisplatino ejerce posiblemente tambin actividad inmunosupresora. El cisplatino no se absorbe cuando se administra por va intravenosa; al administrarse en bolo intravenoso, el cisplatino experimenta una vida media bifsica. Una fase inicial alfa que dura aproximadamente de 25 a 49 minutos y una fase beta de postdistribucin que dura de 58 a 73 horas. Ms del 90% del platino se une a las protenas plasmticas. El cisplatino sufre una rpida conversin no enzimtica a metabolitos no activos. La distribucin hacia los tejidos corporales es alta en rin, hgado, intestinos y testculos pero hay poca penetracin en el SNC. La duracin de accin del cisplatino se prolonga por varios das posterior a la administracin del medicamento. La excrecin es por va renal y solo una pequea porcin es recuperable por la orina durante las primeras 6 horas y despus del 5 da es posible recuperar hasta un 43% del medicamento. Cuando se administra por infusin intravenosa la vida media plasmtica es ms corta y la cantidad excretada es mayor. CONTRAINDICACIONES: No se administre Noveldexis a personas con antecedentes de hipersensibilidad a cualquier componente que contenga platino. Noveldexis se contraindica en pacientes con insuficiencia renal preexistente, pacientes con mielosupresin o con dao auditivo. Asimismo, durante el embarazo y la lactancia. PRECAUCIONES GENERALES: La administracin de cisplatino debe ser bajo la supervisin de personal especializado en el manejo de agentes quimioteraputicos y se debe contar con lo necesario para el manejo de posibles reacciones anafilcticas. La dosis de cisplatino debe ser ajustada individualmente para cada paciente de acuerdo a la respuesta clnica y/o a la presencia de toxicidad. El cisplatino puede ser nefrotxico y ototxico. El uso de soluciones intravenosas para incrementar la hidratacin, puede disminuir el riesgo de toxicidad. De igual forma se puede prevenir la nefropata por cido rico con una hidratacin adecuada y con el uso de alopurinol en algunos casos. Si persiste la hiperuricemia puede ser necesaria la alcalinizacin urinaria. Para reducir el riesgo de nefrotoxicidad acumulativa se recomienda que los cursos de tratamiento no se repitan en un lapso de 3 a 4 semanas y/o hasta que el perfil renal se acerque a la normalidad. No se deber repetir un curso de cisplatino hasta que los recuentos plaquetarios y de leucocitos se encuentren dentro de parmetros normales. Se recomienda que el cisplatino se administre mediante infusin continua en un lapso de 24 horas a 5 das, este rgimen disminuye las nauseas y vmitos, pero no el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad. Se debe suspender el cisplatino ante la presencia de cualquier signo de neurotoxicidad. Aquellos pacientes que desarrollen trombocitopenia como consecuencia de la administracin de cisplatino requieren de especial cuidado. Estos cuidados incluyen inspeccin regular de los sitios de venopuncin, piel y mucosa, evaluacin de heces y orina en la bsqueda de sangre oculta, cuidados extremos al realizar procedimientos invasivos, disminucin en la frecuencia de las venopunciones (el uso de catteres implantables Port-A-Cath son recomendables para este fin). Asimismo, estos pacientes deben evitar el uso de alcohol o medicamentos tipo antinflamatorios no esteroideos

por el riesgo de ocasionar sangrado gastrointestinal. Los pacientes que desarrollen leucopenia deben ser observados cuidadosamente para descartar oportunamente signos de infeccin. En los pacientes neutropnicos que desarrollen fiebre se debe iniciar antibioticoterapia empricamente hasta obtener los resultados de los cultivos. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios bien controlados en mujeres embarazadas, pero se sabe que el cisplatino puede causar dao fetal. En ratones, el cisplatino ha demostrado ser teratognico y embriotxico, por lo que mujeres en edad frtil con posibilidades de embarazo deben de tomar medidas anticonceptivas seguras durante el tratamiento. Aunque no existe la informacin suficiente

231 Vademcum acerca de si el cisplatino se excreta en la leche materna, no es recomendable la lactancia durante el tratamiento debido a los riesgos potenciales sobre el recin nacido. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones adversas que se han presentado con el uso de cisplatino incluyen: Nefrotoxicidad: El cisplatino puede causar insuficiencia renal aguda la cual aparece por lo general durante la segunda semana de tratamiento. El deterioro en la funcin renal es acumulativo y dependiente de la dosis. Cuando se administran dosis altas o repetidas, el dao renal puede ser irreversible. Se han reportado anormalidades en algunos electrlitos, principalmente, hipomagnesemia e hipocalcemia aunque tambin se puede presentar hipocaliemia, hiponatremia e hipofosfatemia, rara vez producen sintomatologa. Se puede presentar adems hiperuricemia la cual aparece por lo general de 3 a 5 das despus del tratamiento. Ototoxicidad: Se manifiesta principalmente por tinnitus y prdida auditiva a frecuencias altas, puede ser unilateral o bilateral y con dosis repetidas suele ser mas frecuente y grave. Mielosupresin: La depresin de la mdula sea ocurre con mayor frecuencia cuando se utilizan dosis altas de cisplatino y se manifiesta por leucopenia, trombocitopenia y secundariamente anemia. Estas alteraciones por lo general son transitorias y la recuperacin de leucocitos y plaquetas ocurre en 39 das aproximadamente despus del tratamiento. Neurotoxicidad: Con menor frecuencia se han presentado alteraciones neurolgicas las cuales se manifiestan principalmente por neuropata perifrica. El riesgo parece incrementarse en pacientes mayores de 65 aos y con tratamientos prolongados Reacciones anafilcticas: Estas reacciones pueden aparecer minutos despus de la administracin del cisplatino y se manifiestan por edema facial, taquicardia, broncoconstriccin e hipotensin. Otras reacciones: Nauseas y vmitos severos, alopecia, alteraciones de las pruebas de funcin heptica y en muy raras ocasiones se ha presentado infarto agudo al miocardio, enfermedad vascular cerebral y microangiopata trombtica, sobre todo cuando se utiliza el cisplatino en combinacin con otros agentes quimioteraputicos. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Los agentes nefrotxicos y ototxicos como los aminoglucsidos pueden potencializar los efectos adversos del cisplatino sobre estos rganos. El uso concomitante del cisplatino con agentes que producen mielosupresin o con radioterapia puede incrementar el riesgo de depresin de la mdula sea. Debido a la inmunosupresin que produce el cisplatino, el uso en combinacin con vacunas de virus vivos podra potencializar la replicacin viral, disminuir la respuesta de los anticuerpos de los pacientes e incrementar los efectos adversos de la vacuna. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO. Se puede presentar elevacin transitoria de la transaminasa glutmico oxalactica (TGO) y de las bilirrubinas. Se pueden incrementar los niveles sanguneos del nitrgeno urico, creatinina y cido rico. Se debe poner atencin especial en estos casos ya que estos parmetros podran indicar nefrotoxicidad. Puede ocurrir hipocalcemia, hipomagnesemia e hipopotasemia e hiponatremia, posiblemente a consecuencia

de alteracin renal. Tambin se ha reportado prueba de Coombs positiva asociada a anemia hemoltica. PRECAUCIN Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios controlados que sean concluyentes acerca de si el cisplatino es carcinognico. Sin embargo, se ha demostrado malignidad secundaria con el uso de otros agentes antineoplsicos. El desarrollo de leucemia aguda se ha reportado rara vez y en estos casos el cisplatino ha sido utilizado en combinacin con otros agentes leucemognicos. El cisplatino es mutagnico en bacterias y ha demostrado que causa aberraciones cromosmicas en cultivos tisulares de clulas animales. El cisplatino es embriotxico y teratognico en ratones y puede causar dao fetal en humanos. El cisplatino puede causar supresin gonadal produciendo amenorrea y azoospermia lo que puede interferir con la fertilidad. DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN: La va de administracin de Noveldexis es intravenosa en bolo o por infusin. Preparacin de la solucin: Antes de administrarse dilyase previamente con 10 ml 50 ml de agua inyectable. El cisplatino se puede reconstituir con 10 ml 50 ml de solucin de cloruro de sodio al 0.9% o de solucin mixta de cloruro de sodio al 0.45% y glucosa al 5% concentracin: 1 mg/ml. Carcinoma testicular: 20 mg por m2 de superficie corporal al da por 5 das. Carcinoma de ovario: 50 mg por m2 de superficie corporal una vez cada 3 semanas, por va intravenosa. En combinacin con doxorrubicina, 50 mg por m2 de superficie corporal por va intravenosa, una vez cada 3 semanas administrados secuencialmente 100 mg por m2 de superficie corporal por va intravenosa como agente nico, una vez cada 4 semanas. Carcinoma de vejiga: 50 a 70 mg por m2 de superficie corporal una vez cada 3 4 semanas por va intravenosa dependiendo del grado de exposicin a radioterapia o quimioterapia previa. Las siguientes precauciones son recomendables para la preparacin de Noveldexis o cualquier otro medicamento oncolgicos: Uso de guantes y mascarillas desechables. Se recomienda utilizar una cabina de contencin biolgica durante la reconstitucin y dilucin de los medicamentos antineoplsicos. Uso de un rea adecuada, utilizar una tcnica correcta con personal capacitado en el manejo y preparacin de quimioterapia antineoplsica durante la transferencia del contenido de los frascos para evitar la contaminacin del medicamento. La disposicin correcta y cautelosa de jeringas, agujas, frascos, frascos mpula y del medicamento no utilizado en contenedores para residuos peligrosos. SOBREDOSIS O INGESTA ACCIDENTAL, MANIFESTACIONES (ANTIDOTOS): Es recomendable no excederse de 100 mg por m2 superficie corporal por ciclo. Las manifestaciones clnicas de sobredosis por cisplatino pueden incluir nauseas y vmitos incontrolables, neuritis, toxicidad ocular, sordera, insuficiencia renal y heptica, mielosupresin y en algunos casos, muerte. Hasta el momento no existe antdoto conocido para el manejo de la sobredosis con cisplatino. La hemodilisis a pesar de que se realice dentro de las primeras 4 horas posteriores a la exposicin del cisplatino, sta solo retira pequeas cantidades de platino del cuerpo debido a la alta afinidad de unin a las protenas plasmticas. El manejo debe estar encaminado a instaurar medidas de soporte general y con vigilancia estrecha

de los perfiles hematolgicos, renal y heptico. PRESENTACIN: Caja con un frasco mpula con 10 mg 50 mg. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. Protjase de la luz. Hecha la mezcla el producto se conserva durante 20 horas (presentacin con 10 mg) 90 horas (presentacin con 50 mg) a temperatura ambiente a no ms de 30 C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. Este medicamento debe ser administrado solo por mdicos especialistas en oncologa con experiencia en quimioterapia antineoplsica. No se use en el embarazo y lactancia. Evtese el contacto de la solucin con material que contenga aluminio. MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 348M98 SSA IPP-A: FEAR-03362800617/RM 2003

232 Vademcum Novutrax CITARABINA Solucin inyectable FRMULA: Cada frasco mpula contiene: Citarabina 500 mg Vehculo c b p 10 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: NOVUTRAX est indicado como tratamiento de la leucemia linfoctica aguda, leucemia mieloctica aguda, como tratamiento y profilaxis de leucemia menngea, en el tratamiento de leucemia mieloctica crnica y en linfoma no Hodgkin. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La citarabina es un agente antineoplsico que pertenece al grupo de los anlogos de los nucletidos de pirimidina. Es un antimetabolito que inhibe la sntesis de DNA, de protenas y en menor medida la sntesis de RNA. El mecanismo exacto de accin no se conoce por completo pero al parecer es a travs de la inhibicin competitiva de la DNA polimerasa mediante la arabinsido de trifosfato (Ara CTP), que es el metabolito activo de la citarabina. Este metabolito es fosforilado a travs de 3 reacciones enzimticas por medio de nucleotidoquinasa. As, el arabinsido de citosina monofosfato (Ara CMP) es transformado a arabinsido de citosina disosfato (Ara CDP)y posteriormente Ara CTP. Al igual que otros antimetabolitos de purinas y pirimidinas, la citarabina debe activarse por conversin a 5- monofosfato nucletido y es catalizada por la enzima desoxicitidinaquinasa. El Ara CTP es acumulado dentro de la clula produciendo una potente inhibicin de la sntesis de DNA en varias clulas. Existe una relacin significativa entre dicha inhibicin y la cantidad de la citarabina incorporada en el DNA. Adems, se supone que la citarabina acta tambin disminuyendo la velocidad de los procesos de elongacin de las cadenas y del movimiento del DNA e inhibiendo la b-DNA polimerasa, enzima relacionada con la reparacin de DNA. La citarabina es ms especfica de la fase S del ciclo celular, por lo tanto, es ms citotxico en las clulas que se encuentran en proliferacin activa, aunque bajo ciertas circunstancias bloquea la progresin de las clulas de la fase G1 a la fase S. La citarabina tambin un potente inmunosupresor. Se han observado ciertos mecanismos de resistencia natural y adquirida a la citarabina. Un factor propuesto es la inhibicin del metabolito activo, la Ara CTP, por medio de la desoxicitidina desaminasa, que es una enzima de degradacin que resulta de la reaccin enzimtica necesaria para formar Ara CMP, la cual desamina a la citarabina para convertirla en un metabolito atxico llamado arauridina (Ara U). Otra enzima de degradacin es la d CMP desaminasa que convierte el Ara CMP en el metabolito inactivo, Ara UMP. El equilibrio entre las enzima anablicas (quinasas) y las enzimas catablicas (desaminasas) determinan el grado de concentracin de la citarabina. Otros mecanismos bioqumicos implicados en la resistencia de la Ara C identificados en tejidos tumorales murinos y humanos incluyen alteraciones de la deoxicitidinasa parcial o total o bien pueden tener alteraciones de la afinidad por los nucletidos. La citarabina no es efectiva cuando se administra por va oral, ya que la absorcin es pobre e imprevisible y solo el 20% alcanza la circulacin. Cuando se administra la citarabina por va intravenosa se alcanzan concentraciones plasmticas pico de 2 a

50 mM. La unin a protenas plasmticas es baja, solo del 15%. Es rpidamente biotransformada por desaminacin en el plasma y en algunos tejidos, en especial hgado y en menor medida en el lquido cefaloraqudeo. La vida media de eliminacin es bifsica, una fase de distribucin alfa de 10 a 15 minutos y una fase de eliminacin beta de 1 a 3 horas. La eliminacin es por va renal. Dentro de las primeras 24 horas se puede recuperar en la orina del 80 al 90% en forma del metabolito inactivo Ara U. Solo pequeas cantidades del medicamento cruzan la barrera hematoenceflica. Aunque las concentraciones plasmticas en estado de equilibrio del 40 al 50% se pueden lograr con la infusin intravenosa continua. Cuando se administra la citarabina por va subcutnea o intramuscular las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan en 20 a 60 minutos, la distribucin en el sistema nervioso central es menor en comparacin con la administracin intravenosa. Despus de la administracin intratecal los niveles declinan, teniendo una vida media de aproximadamente 2 horas. Solo una pequea proporcin del medicamento es transformado a Ara U, esto debido posiblemente a los bajos niveles de desaminas encontrados en el LCR. CONTRAINDICACIONES: Antecedentes de hipersensibilidad a citarabina. PRECAUCIONES GENERALES: La citarabina debe ser administrada bajo la supervisin de personal especializado en el uso de quimioterapia antineoplsica e intrahospitalariamente, sobre todo durante la fase de induccin. Las dosis deben ser siempre individualizadas para cada paciente de acuerdo a la respuesta clnica y/o a la presencia de toxicidad. El desarrollo de nefropata por cido rico en pacientes con leucemia o linfomas se puede prevenir por medio de una hidratacin oral adecuada y en algunos casos se podr utilizar alopurinol. Si las concentraciones de cido rico se mantienen elevadas se puede requerir alcalinizacin de la orina. Cuando la citarabina se administra por inyeccin intravenosa rpida es menor la depresin hematolgica y se toleran mejor las dosis altas en comparacin con la infusin intravenosa lenta, aunque, las nuseas y vmitos pueden ser ms severos y mas persistentes. Se recomienda que el programa de induccin se contine hasta alcanzar una respuesta clnica o bien si se presentan datos de toxicidad. La recuperacin de la mdula sea puede requerir de 7 a 64 das. Se debe de suspender la citarabina si el recuento de leucocitos se encuentra por debajo de 1000 por mm3 o de plaquetas por debajo de 50,000 por mm3 y se deber reanudar hasta que los recuentos se encuentren dentro de parmetros normales. En leucemias agudas el tratamiento puede ser administrado a pesar de la presencia de trombocitopenia y sangrado, en algunos pacientes puede ocurrir cese del sangrado e incremento del recuento plaquetario durante el tratamiento, pero en otros es necesario la transfusin de plaquetas. Se deben de tener precauciones especiales en aquellas personas que desarrollan trombocitopenia como resultado de la administracin de la citarabina y se deben de evitar procedimientos invasivos cuando esto sea posible. El uso de catteres implantables como (Port-A-Cath) es recomendable para disminuir la frecuencia de las venopunciones. Se deben de examinar frecuentemente los sitios de venopuncin, piel y mucosas, evaluacin de heces y orina en la bsqueda de sangre oculta. Se deber evitar la ingesta del alcohol y medicamentos como antinflamatorios no esteroideos, que pudieran favorecer la hemorragia del tubo digestivo. Los pacientes que desarrollan leucopenia deben de ser vigilados

estrechamente para descartar signos de infeccin. En los pacientes que presentan neutropenia y fiebre se recomienda el uso de antibiticos de amplio espectro empricamente hasta que se obtengan los cultivos adecuados. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios bien controlados en mujeres embarazadas, Sin embargo, la citarabina puede causar dao fetal y por lo tanto toda mujer en edad reproductiva, con posibilidad de embarazarse deber tomar medidas anticonceptivas seguras. Aunque no existe informacin suficiente que demuestre que la citarabina se excreta en la leche materna, no se recomienda la lactancia durante el tratamiento debido al riesgo potencial de causar efectos adversos sobre el recin nacido. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones adversas que se pueden presentar con el uso de la citarabina incluyen depresin de la mdula sea manifestada por trombocitopenia, leucopenia y anemia. Por lo general estos trastornos son asintomticos, pero en ocasiones

23 Vademcum se puede presentar, fiebre, tos, estertores, sangrado gingival y sangre oculta en heces. Tambin se puede presentar con menor frecuencia neurotoxicidad cerebelar o cerebral, sobretodo cuando se utiliza la la citarabina por va intratecal. La hiperuricemia y la nefropata por cido rico generalmente ocurren con mayor frecuencia durante la fase inicial del tratamiento de leucemias o linfomas como resultado de la rpida destruccin celular. Adems, se puede presentar: celulitis, tromboflebitis, reacciones al medicamento (Sndrome Ara C) que se manifiesta por dolor seo, muscular o torcico, malestar general, erupcin cutnea, hemorragia del tubo digestivo, anorexia, nuseas, vmitos y alopecia. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Los medicamentos mielosupresores as como la radioterapia pueden potencializar los efectos depresores de la la citarabina sobre la mdula sea. El uso combinado de citarabina con otros agentes inmunosupresores pueden incrementar el riesgo de infeccin. Debido a que la citarabina puede suprimir los mecanismos de defensas de los pacientes, el uso de vacunas de virus vivos puede potencializar la replicacin viral, incrementar los efectos adversos de la vacuna y disminuir la respuesta de anticuerpos de los pacientes. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Se ha reportado hiperuricemia, aumento de la transaminasa glutmico pirvica y de la concentracin de las bilirrubinas con el uso de la citarabina. PRECAUCIN Y ALTERACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios bien controlados en humanos acerca de la carcinogenicidad de este medicamento, sin embargo en animales se ha demostrado que los antimetabolitos pueden ser carcinognicos. La citarabina puede causar dao cromosomal, incluido el rompimiento cromatoide en humanos. Se han reportado transformaciones malignas en algunos cultivos de clulas de ratn. La citarabina puede causar dao fetal. En algunos animales ha demostrado ser teratognico. Se puede presentar supresin gonadal, provocando anovulacin y azoospermia que puede interferir con la fertilidad. DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN: La citarabina puede administrarse por va intravenosa en administracin rpida o por infusin y por va subcutnea e intratecal. Con sta ltima no se deben de utilizar diluyentes que contengan conservadores (alcohol benclico). Las siguientes precauciones son recomendables para la preparacin de las soluciones: Utilizar una cabina de contencin biolgica durante la reconstitucin y dilucin de los medicamentos antineoplsicos y el uso de guantes y mascarillas desechables. El uso de una tcnica apropiada, el rea adecuada y del operador durante la transferencia de recipientes para evitar la contaminacin del medicamento. La disposicin apropiada y cautelosa de jeringas, agujas, frascos, mpulas y del medicamento no utilizado. La dosis recomendada es: Leucemia mieloctica aguda: Induccin: 100 a 200 mg por m2 de superficie corporal 3 mg por kg de peso al da, por va intravenosa rpida dividida en dos

dosis, o por infusin intravenosa en 24 horas. Mantenimiento: 1 mg por kg de peso una o dos veces por semana por va subcutnea. Leucemia menngea: 5 a 75 mg por m2 de superficie corporal una vez al da cada 4 das o una vez al da por 4 das. La dosis mas comnmente utilizada es de 30 mg por m2 de superficie corporal una vez cada 4 das hasta que el LCR regrese a la normalidad, por va intratecal. Otras leucemias y linfomas: En pacientes seleccionados con leucemias y linfomas refractarias se pueden utilizar dosis hasta de 2 a 3 g por m2 de superficie corporal por va intravenosa en 1 o 2 horas, cada 12 horas durante 2 a 6 das. SOBREDOSIFICACIN E INGESTA ACCIDENTAL MANIFESTACIONES Y MANEJO (ANTDOTOS): Los tratamientos con altas dosis se han asociado a toxicidad severa y potencialmente fatal. Se ha reportado neurotoxicidad grave que incluye confusin, temblor, prdida de la memoria, marcha cerebelosa, dislalia y convulsiones, tambin se ha presentado toxicidad corneal reversible y conjuntivitis hemorrgica, ulceracin gastrointestinal, peritonitis y hepatoxicidad. No existe antdoto especfico para la sobredosis con citarabina. El manejo incluye medidas generales de soporte, con vigilancia estrecha del estado de conciencia, de la funcin heptica, hematolgica y renal. PRESENTACIN: Caja con frasco mpula de 500 mg en 10 ml RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO Consrvese a temperatura ambiente. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Este medicamento debe ser administrado nicamente por mdicos especialistas en oncologa con experiencia en quimioterapia antineoplsica. No se administre durante el embarazo y la lactancia. MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 480M98 SSA IPP-A: FEAR-101977/RM2000 Nutrof Tota l Lutena, Zeaxantina, Antioxidantes y Omega - 3 Suplemento Alimenticio Cpsulas FORMULACIN: Cada cpsula contiene: Aceite de pescado (cidos grasos omega - 3), gelatina bovina, agua purificada, vitamina C, extracto de Tagetes Erecta con un contenido del 20% de lutena y del 1% de zeaxantina, glicerol, sorbitol, sulfato de zinc, monoestearato de glicerol (emulsionante), vitamina E (alfatocoferol), selenio (como levadura reforzada con selenio), extracto de Vitis Vinifera que contiene un 5% de resveratrol, sulfato de cobre glutatin; colorantes: xido de hierro negro, xido de hierro rojo. Cada cpsula proporciona: Contenido energtico: 4.54 kCal (18.86 kJ) Protenas: 0.169 g Carbohidratos: 0.156 g Grasas: 0.360 g Antioxidantes: Vitamina C (cido ascrbico): 60 mg

Vitamina E (Tocoferoles): 10 mg Zinc: 10 mg Cobre: 500 g Selenio: 25 g Glutatin: 1 mg Resveratrol (Vitis Vinifera): 250 g Lutena: Lutena (Tagetes erecta): 10 mg Zeaxantina: 2 mg Omega - 3: DHA (cido Docosahexaenoico) EPA (cido Eicosapentaenoico) 280 mg

234 Vademcum DESCRIPCIN: Nutrof Total es un complemento alimenticio que contiene vitaminas y oligoelementos con actividad antioxidante, lutena, cidos grasos poliinsaturados. Omega-3 y el Glutatin, que es un pptido con actividades antioxidantes. Nutrof Total es un complemento diettico esencial para la funcin normal de la vista. La composicin de Nutrof Total fue diseada por expertos especialistas en nutricin y oftalmlogos cuya subespecialidad es tratar la retina. INDICACIONES: Nutrof Total est indicado para minimizar las deficiencias de antioxidantes, lutena, cidos grasos poliinsaturados Omega3 necesarios y Glutatin que pueden ser resultado de la edad avanzada o de una dieta mal balanceada (dieta no diversificada o con muy pequeas raciones de frutas, vegetales y pescados). CONTRAINDICACIONES: Nutrof Total est contraindicado en casos en que haya hipersensibilidad conocida a cualquiera de los componentes de la frmula. DOSIS: La que el mdico seale. Se recomienda tomar una cpsula al da de Nutrof Total durante el alimento con un poco de agua. No se debe tomar ms de una cpsula al da a menos que el mdico as lo indique. IMPORTANTE: Nutrof Total es un complemento alimenticio y no debe reemplazar a una dieta bien balanceada y diversificada. Nutrof Total deber ser administrado bajo supervisin mdica. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Hasta la fecha no se han reportado interacciones medicamentosas ni de otra ndole con el uso de Nutrof Total, conjuntamente con otros medicamentos. PRESENTACIN: Caja conteniendo 30 cpsulas de 0,74 g c/u. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 25 C. Protjase de la luz y de la humedad. LEYENDAS DE PROTECCIN: No se deje al alcance de los nios. Marca Registrada Hecho en Francia por: Laboratoires Tha 12 Rue Louis Biroit, 63-100 Clermont Ferrand, Francia. Distribuido en Mxico por: Laboratorios PiSA, S. A. de C. V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 318M2006 SSA Ofoxel PACLITAXEL Solucin inyectable FRMULA: Cada frasco mpula contiene: Paclitaxel 30 mg 300 mg Vehculo cbp 5 ml 50 ml INDICACIONES TERAPUTICAS:

OFOXEL es un medicamento con accin antitumoral que est indicado en el tratamiento de carcinoma mamario, pulmonar de clulas no pequeas y ovrico avanzados, recurrentes o refractarios al tratamiento convencional. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Paclitaxel, posee la caracterstica de estimular y promover la formacin de microtbulos. Se liga a las sub-unidades tubulina de los microtbulos impidiendo la despolimerizacin y acta en la inhibicin de la reorganizacin normal de la red de los microtbulos, que es esencial para las funciones celulares y como consecuencia el ciclo celular se detiene, en la fase G2 y M de la mitosis. El paclitaxel, produce formaciones o haces anormales de microtbulos a lo largo del ciclo celular y adems de mltiples steres de microtbulos durante la mitosis. La farmacocintica de paclitaxel se ha evaluado sobre una amplia variacin de dosis de hasta 300 mg/m y sobre la base de un programa de infusiones que van de 3 a 24 horas. La depuracin de paclitaxel es saturable y disminuye al aumentar la dosis o el tiempo y frecuencia de administracin. En pacientes tratados con dosis de 135 y 175 mg/m de superficie corporal administrados en infusiones de 3 a 24 horas, el promedio de vida media terminal vara de 5 a 17 horas y la eliminacin total en el cuerpo vara de 42 a 162 L/m, indicando una distribucin extravascular extensa y/o unin a los tejidos o ambas. Despus de 3 horas de infusin de 175 mg/m, el promedio de la vida media terminal se calcul en 9.9 horas, la media de eliminacin total en el cuerpo fue de 12.4 L/h/m. La farmacocintica de paclitaxel ha mostrado no ser lineal, al incrementar la dosis, existe desproporcionadamente un aumento de Cmx. y del rea bajo la curva (AUC), acompaado de una disminucin de la eliminacin total del cuerpo aparentemente relacionada a la dosis. Estos hallazgos son los observados ms fcilmente en aquellos pacientes en los que se han alcanzado altas concentraciones plasmticas de paclitaxel. El proceso de saturacin en la distribucin y eliminacin/metabolismo podra explicarse con estos hallazgos. La variabilidad en la exposicin sistmica de paclitaxel, como lo mide el AUC para tratamientos sucesivos fue mnima, no hubo evidencia de acumulacin de paclitaxel en mltiples tiempos de tratamiento. En promedio, del 89 al 98% del medicamento se une a las protenas sricas. En presencia de los siguientes medicamentos; cimetidina, ranitidina, dexametasona o difenhidramina, no afecta la unin de paclitaxel a las protenas plasmticas. Despus de la administracin intravenosa, paclitaxel muestra una disminucin bifsica de las concentraciones en el plasma. La disminucin inicial rpida, representa la distribucin en el compartimento perifrico y su eliminacin, sta ltima fase se debe en parte, al flujo relativamente lento de paclitaxel al compartimento perifrico. Los metabolitos hidroxilados, que se han encontrado en la bilis han demostrado ser los metabolitos principales. Aproximadamente el 20% de una dosis administrada de paclitaxel en un paciente se recuper en la bilis como el compuesto principal y sus metabolitos 24 horas despus del tratamiento. El metabolismo heptico y la circulacin biliar pueden ser los principales mecanismos para la obtencin de paclitaxel. El metabolismo de Paclitaxel se lleva a cabo principalmente a nivel heptico, mediado por el citocromo P450 (y sus enzimas CYP3A y CYP2C) y menos del 10% de una dosis se excreta sin

cambios por orina. Los valores medios para una recuperacin urinaria acumulativa de paclitaxel intacto varan de 1.3 a 12.6% de la dosis, esto indica una eliminacin extensa no renal. CONTRAINDICACIONES: OFOXEL est contraindicado administrarse, en aquellos pacientes que presenten historia de alguna reaccin de hipersensibilidad severa al paclitaxel o al aceite de ricino (castor).

235 Vademcum PRECAUCIONES GENERALES: Se recomienda el uso de paclitaxel a dosis de 50 al 75% en caso de haber metstasis en hgado mayores de 2 cm. de dimetro o en sujetos con bilirrubinas srica anormal, puesto que a dosis de 35 mg/m2/da por 96 horas, estas metstasis disminuyeron la eliminacin de paclitaxel e hicieron que se acumularan niveles de este en plasma y los pacientes presentaran una mayor mielosupresin. No se deber administrar a pacientes con neutropenia inicial (menor a 1,500 clulas por mm). RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios bien controlados en mujeres embarazadas. Se recomienda evitar el uso de agentes antineoplsicos, especialmente la quimioterapia de combinacin, sobre todo en el primer trimestre del embarazo. Por lo tanto, las mujeres en edad frtil deben utilizar mtodos anticonceptivos seguros durante el tratamiento para evitar el embarazo. Aunque se desconoce si el paclitaxel se distribuye en la leche materna, no se recomienda la lactancia durante el tratamiento con paclitaxel debido a la posibilidad de ocasionar efectos adversos (mutagnesis carcinognesis), en el recin nacido. No se administre durante el embarazo y la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Trastornos Hematolgicos: Depresin de la mdula sea, la cual es dosis dependiente y se manifiesta por trombocitopenia, leucopenia y neutropenia. El recuento ms bajo de leucocitos ocurre el da 21 y la recuperacin aparece hacia el da 30. El paclitaxel ejerce su efecto txico primario sobre la medula sea, que limita la dosis, su principal efecto adverso es la neutropenia (recuento de neutrfilos menor a 500 clulas por mm), que rara vez persiste por ms de 7 das. El punto nfimo del recuento de neutrfilos ocurre el da 11 despus de iniciado el tratamiento y por lo general es rpidamente reversible con una recuperacin dentro de 15 a 21 das. Si se utiliza con G-CSF (factor estimulante de colonias de granulocitos) los pacientes toleran sin problemas dosis de incluso 250 mg/ m en 24 horas. La depresin hematolgica ocurre con mayor frecuencia en pacientes con deterioro de la funcin renal y en pacientes en edad avanzada. Aunque estos trastornos pueden ser reversibles, se pueden presentar complicaciones hemorrgicas e infecciosas. Las siguientes reacciones se han reportado con el uso de Paclitaxel: Durante lapsos de goteo intravenoso de 3-24 horas, muchos pacientes sufren bradicardia asintomtica y episodios ocasionales de taquicardia ventricular silenciosa que muestra resolucin espontnea. Ante la administracin de altas dosis la neuropata perifrica (palmar-plantar), puede ser incapacitante sobre todo en pacientes con neuropata diabtica o alcohlica subyacente. La aparicin de efectos secundarios suelen ser severos y en algunos casos fatales e involucran principalmente a la mdula sea y al tracto gastrointestinal. La infusin intravenosa lenta puede reducir la toxicidad hematolgica pero no as la toxicidad gastrointestinal. Se puede presentar con el uso de paclitaxel: diarrea severa, esofagofaringitis, sangrado de tubo digestivo, estomatitis, leucopenia, trombocitopenia, hemorragia en otros sitios y vmitos incontrolables, siendo necesaria la interrupcin del medicamento. Adems se han reportado nuseas, vmitos,

anemia, neurotoxicidad central manifestada principalmente por ataxia cerebral, isquemia del miocardio, erupcin cutnea, prurito, alopecia y el sndrome de eritrodistesia palmar-plantar. Aunque algunas de estas manifestaciones pueden remitir al interrumpir el tratamiento, la mayora de ellas son inevitables y sirven como parmetro para titular las dosis subsecuentes del medicamento. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Se ha investigado el efecto de la pre-medicacin con cimetidina en el metabolismo de paclitaxel, la depuracin de paclitaxel no se vio afectada con el pre-tratamiento con este medicamento. Datos preliminares de experimentacin animal en ex vivo indican que el metabolismo de paclitaxel puede ser inhibido por el ketoconazol. Asimismo reportes preliminares sugieren que los niveles plasmticos de doxorrubicina (y su metabolito activo doxirrubicinol) puede incrementarse cuando Paclitaxel y Doxorrubicina son usados en combinacin utilizando doxorrubicina antes de paclitaxel y se debe tener precaucin pues en estudios realizados ocasiona mayor toxicidad y menor efecto teraputico in vitro que la secuencia contraria. No se han precisado los planes de uso ptimo de Paclitaxel con Cisplatino, aunque la secuencia de Cisplatino antes de Paclitaxel en estudios realizados, reportan que produce mayor toxicidad, que la secuencia contraria. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: En algunos pacientes se pueden elevar los niveles de las bilirrubinas y transaminasas (TGO y TGP) y fosfatasa alcalina, con el uso de Ofoxel . PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios bien controlados en humanos sobre el posible efecto de carcinognesis, aunque en ratas, el paclitaxel ha demostrado, tanto en estudios in vivo como in vitro ser mutagnico, embriotxico y teratognico. Cuando se utiliza quimioterapia combinada se ha presentado insuficiencia gonadal, dando como resultado anovulacin y azoospermia interfiriendo con la fertilidad, pero no se ha asociado este efecto en especial a algn agente individual. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin del paclitaxel es por infusin intravenosa continua y se recomienda que los pacientes que reciben paclitaxel estn en observacin continua por los siguientes 30 minutos de la infusin y a intervalos frecuentes despus de la infusin. *Dosis Recomendadas para Adultos: Cncer de mama, Carcinoma de ovario y Carcinoma de pulmn de clulas no pequeas.- 175 mg por m de superficie corporal total por infusin intravenosa continua administrada en 3 a 24 horas administrado cada 21 das. Preparacin de la solucin: Diluya el concentrado de paclitaxel previo a su administracin en solucin de cloruro de sodio al 0.9%, en solucin glucosada al 5% o en solucin de Hartmann con glucosa al 5% para obtener una concentracin de paclitaxel de 0.3 a 1.2 mg/ml, paclitaxel deber ser administrado nicamente a travs de un filtro no mayor de 0.22 micras. La solucin de paclitaxel debe ser diluida y almacenada en frascos de vidrio, polipropileno o en bolsas de plstico (polipropileno, poliolefin) y administrarse a travs de una venoclisis de polietileno. Pues se corre el riesgo de que si se usan equipos de PVC, con paclitaxel, el paciente se exponga al desprendimiento

del plastificante DEHP (Di-[2-etilexil] ftalato) cuando se usa o es extrado de este tipo de sets. Nota: Para prevenir las reacciones severas de hipersensibilidad, todos los pacientes deben premedicarse con Corticosteroides (dexametasona 20 mg oral I.V. aprox. 12 y 6 horas antes), difenhidramina (50 mg I.V. 30 a 60 minutos antes) o sus equivalentes. Agentes contra receptores H2: Cimetidina, (300 mg I.V. 30-60 minutos antes), Ranitidina (50 mg I.V. 30 a 60 minutos antes) Famotidina (20 mg I.V. 30-60 antes). Las siguientes precauciones son recomendables para la preparacin de paclitaxel o cualquier otro medicamento oncolgico: Uso de guantes y mascarillas desechables. Se recomienda utilizar una cabina de contencin biolgica durante la reconstitucin y dilucin de los medicamentos antineoplsicos. Uso de un rea adecuada, utilizar una tcnica correcta con personal capacitado en el manejo y preparacin de quimioterapia antineoplsica durante la transferencia del contenido de los frascos para evitar la contaminacin del medicamento. La disposicin correcta y cautelosa de jeringas, agujas, frascos, frascos mpula y del medicamento no utilizado en contenedores para residuos peligrosos.

236 Vademcum MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Las principales manifestaciones clnicas de sobredosis o de ingesta accidental del paclitaxel estn con relacin al grado de depresin de la mdula sea, de la hepatotoxicidad y de la nefrotoxicidad. Se han reportado alteraciones de los perfiles renales, hepticos y hematolgicos cuando se utiliza el paclitaxel a dosis altas. Adems, se ha reportado prdida de la visin en raras ocasiones al utilizar el paclitaxel a dosis mayores de las recomendadas. Generalmente, estos efectos son reversibles cuando se suspende el tratamiento. No hay antdoto conocido para el manejo de sobredosis del paclitaxel. El manejo incluye medidas de soporte intrahospitalarias sobre todo los perfiles hematolgico, renal y heptico. PRESENTACIONES: Caja con 1 frasco mpula con 5 ml (6 mg/ml) Caja con 1 frasco mpula con 300 mg/50 ml (6 mg/ml). Caja con 1 frasco mpula con 300 mg/50 ml (6 mg/ml) y equipo para venoclisis libre de polivinilcloruro (PVC) y filtro con membrana no mayor de 0.22 equipo original Infusomat Reg. No. 0610C97 SSA. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. Protjase de la luz dentro de su empaque. Una vez diluida la solucin, adminstrese de inmediato y deschese el sobrante. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos o si el cierre ha sido violado. LEYENDAS DE PROTECCIN: MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO. Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. Este medicamento debe ser administrado nicamente por mdicos especialistas en oncologa con experiencia en quimioterapia antineoplsica. No se use en el embarazo y la lactancia. Lase instructivo anexo. Equipo para venoclisis Flebotek libre de PVC, Reg. No. 0988C2006 SSA. Marca Registrada. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 322M2000 SSA IPP-A: FEAR-07330022790002/RM 2007 ON DARUBIN Idarubicina Solucin inyectable FRMULA: Cada frasco mpula con liofilizado contiene: Clorhidrato de Idarubicina 5 mg Excipiente cbp 1 frasco mpula INDICACIONES TERAPUTICAS: ONDARUBIN est indicado en la terapia de induccin para la remisin de la leucemia no linfoblstica aguda. La idarubicina tambin se ha utilizado en el tratamiento del cncer de mama avanzado y en la leucemia linfoblstica aguda refractaria a otros agentes antineoplsicos de primera lnea. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La idarubicina es un antibitico derivado de la antraciclina con acciones antineoplsicas similares a las de la doxorubicina. Es

producido por el hongo Streptomyces peucetius y aunque como antibitico, no se utiliza como agente antimicrobiano. Algunas caractersticas que difieren de las otras antraciclinas son que la idarubicina se obtiene de forma sinttica y tiene una alta afinidad lipoflica lo cual da como resultado un mayor ndice de captacin celular en comparacin con la doxorubicina y la daunorubicina. El mecanismo exacto de accin de la idarubicina no se conoce por completo, pero al parecer acta de forma similar a otros derivados de las antraciclinas interfiriendo con la sntesis de DNA por medio de la unin de la antraciclina con el DNA donde produce ruptura de las cadenas simples y las dobles intercambiando las cromtides hermanas, lo que le confiere propiedades mutagnicas y carcinognicas. La divisin del DNA es probablemente consecuencia de la accin de la topoisomerasa II o bien por la generacin de radicales libres. Las antraciclinas reaccionan con la citocromo P-450 reductasa microsomal en presencia de nicotinamida adenina dinucletido fosfato reducido (NADPH) para formar radicales semiquiononas intermedios que a su vez pueden reaccionar con el oxgeno para formar radicales aninicos superxidos, los cuales pueden producir radicales hidrxilos y perxidos de amonio que son altamente citotxicos. La produccin de radicales libres es estimulada significativamente por la interaccin de las antraciclinas con el hierro. Adems, interfieren tambin en la produccin de otros radicales, las reacciones de transferencia de electrones intramoleculares de los intermediarios semiquinona dando como consecuencia la formacin de agentes alquilantes potentes. Se cree que existen defensas enzimticas tales como la superxido dismutasa y la catalasa las cuales juegan un rol citoprotector importante, este efecto citoprotector es incrementado por lo antioxidantes exgenos, como el tacoferol alfa y la quelacin del hierro ADR-529 o aminofostina, los cuales protegen al corazn de la toxicidad de las antraciclinas. Las antraciclinas pueden tambin interactuar con las membranas celulares y alternar sus funciones, al parecer estas acciones juegan un rol importante en la actividad antitumoral y en la toxicidad cardiaca de este medicamento. La idarubicina es ms activa en la fase S de la divisin celular sin ser especifico de esta fase del ciclo. Despus de la administracin intravenosa, la idarubicina se distribuye rpidamente dentro de los tejidos corporales y se une ampliamente a los tejidos, con un alto volumen de distribucin del 2000 litros aproximadamente. Se metaboliza ampliamente, tanto a nivel heptico como extraheptico. Su principal metabolito es el idarubicinol (13-dihidroxidarubicin) el cual es equipotente al compuesto original en cuanto a su actividad antineoplsica. La concentracin plasmtica mxima de la idarubicina y del idarubicinol en la mdula sea y en las clulas nucleadas sanguneas son 400 y 200 veces ms respectivamente a las encontradas en plasma. Las concentraciones celulares del medicamento y su metabolito disminuyen con una vida media de 15 y 72 horas respectivamente, mientras que la vida media plasmtica se reporta que es de 20 a 22 horas y de acerca de 45 horas respectivamente. La idarubicina se excreta en la bilis y en menor cantidad en la orina como medicamento sin cambios y metabolitos. CONTRAINDICACIONES: Antecedentes de hipersensibilidad a la idarubicina y/o a otras antraciclinas. El tratamiento con idarubicina no debe iniciarse en pacientes con deterioro renal y/o heptico severo o pacientes con proceso infeccioso no controlados.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS GENERALES: Los pacientes que reciben idarubicina debern estar bajo supervisin mdica especializada y cuando menos durante la fase inicial del tratamiento debern ser hospitalizados. La dosis debe ser ajustada individualmente de acuerdo a la respuesta clnica de cada paciente o a la presencia de toxicidad. La idarubicina no debe ser administrada a pacientes con

237 Vademcum mielosupresin preexistente inducida por quimioterapia o radioterapia previas, a menos que el beneficio supere el riesgo. El tratamiento previo con antraciclinas, particularmente a dosis altas acumuladas o con otros antineoplsicos potencialmente cardiotxicos, as como el antecedente de cardiopata previa son factores que pueden incrementar el riesgo de la cardiotoxicidas inducida por idarubicina. Previo al inicio del tratamiento se recomienda realizar una valoracin cardiolgica completa con evaluaciones peridicas de control para detectar oportunamente dao miocrdico. La dosis deseada del medicamento se extrae del frasco que contiene la solucin reconstituida y se administra en un periodo de 10 a 15 minutos dentro de la misma va de venoclisis donde se pasa al mismo tiempo una infusin rpida de solucin glucosada al 5% o de solucin salina al 0.9%. La administracin de idarubicina debe ser a travs de venas de gran calibre, de forma cuidadosa para evitar la extracasacin debido al riesgo de producir ulceracin y necrosis local. Por esta razn la idarubicina no debe ser administrada por va intramuscular o subcutnea. Si ocurre extravasacin, la administracin de daunorubicina debe ser suspendida de inmediato y completar la dosis en otra vena. No existe antdoto para revertir la necrosis local, se recomienda la aplicacin de hielo y la elevacin de la extremidad para reducir el dao. En pacientes que desarrollen mucositis severa, el segundo curso de tratamiento se deber retardar hasta que sea evidente la recuperacin y se recomienda reducir la dosis en un 25%. La hidratacin oral adecuada puede prevenir o disminuir el riesgo de nefropata por cido rico. Se sugiere administrar alopurinol y si las concentraciones de cido rico son elevadas, puede ser necesaria la alcalinizacin urinaria. En leucemia aguda la idarubicina puede ser administrada a pesar de la presencia de trombocitopenia, en algunos casos el incremento en el recuento plaquetario y el cese del sangrado puede ocurrir y en otros, puede ser necesaria la transfusin de plaquetas. Se debe poner especial cuidado en aquellos pacientes que desarrollen trombocitopenia durante el tratamiento con idarubicina y se debern evitar o disminuir la frecuencia de procedimientos invasivos, cuando esto sea posible. El uso de catteres implantables (Port-A-Cath) son recomendables para disminuir la frecuencia de las venopunciones. Se deben de examinar frecuentemente los sitios de puncin, piel y mucosas, evaluacin de heces y orina en bsqueda de sangre oculta. Adems, se debe evitar la administracin de medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos y/o alcohol por el riesgo de ocasionar sangrado gastrointestinal. Los pacientes que desarrollan leucopenia deben ser observados cuidadosamente para descartar cualquier signo de infeccin. En los pacientes neutropnicos que desarrollen fiebre, se debe de iniciar antibiticoterapia empricamente hasta determinar el foco infeccioso y obtener los resultados de los cultivos. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios controlados de la idarubicina en mujeres embarazadas. Estudios en animales han demostrado que

la idarubicina puede ser teratognica, embriotxica y puede causar aborto. Se recomienda utilizar mtodos anticonceptivos efectivos durante la quimioterapia para evitar el embarazo. No se recomienda la lactancia durante el tratamiento debido a la potencialidad que tiene la idarubicina de causar efectos adversos graves en el recin nacido. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones adversas son similares a las presentadas con otras atraciclinas y pueden ocasionar cardiotoxicidad que se manifiesta por una fase aguda pero no grave que incluye cambios electrocardiogrficos con alteraciones del segmento ST y en la onda T y otra forma crnica, acumulativa y mas grave que se manifiesta por insufuciencia cardiaca congestiva y que limita el tratamiento. La cardiotoxicidad se presenta con mayor frecuencia cuando se usan dosis acumulativas en adultos que exceden de 550 mg por m2 de superficie corporal. Se pueden presentar estomatitis y esofagitis 5 a 10 das posteriores al inicio del tratamiento y causar ulceraciones las cuales se pueden infectar. La idarubicina puede causar mielosupresin que se caracteriza principalmente por leucopenia y trombocitopenia. La recuperacin de la mdula sea generalmente ocurre en 21 das despus de la ltima dosis. Si ocurre extravasacin, se puede presentar celulitis, versicacin y necrosis. Generalmente se presenta dolor en el sitio de la aplicacin. Tambin se ha reportado que se puede presentar dolor epigstrico como consecuencia de ulceracin gastrointestinal. La nefropata por cido y la hiperuricemia ocurren con mayor frecuencia durante la fase inicial del tratamiento. En raras ocasiones se puede presentar erupcin cutnea, prurito, fiebre, escalofros y anafilaxia. De forma transitoria pero frecuente se puede presentar nuseas, vmitos y diarrea, alopecia que puede ser completa e irreversible y coloracin rojiza de la orina que puede persistir por 1 a 2 das. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El uso concomitante con otros agentes antineoplsicos cardiotxicos o radioterapias en la regin del mediastino, puede potencilizar la toxicidad cardiaca de la idarubicina. Se puede incrementar el riesgo de mielosupresin de la idarubicina cuando se utilizan en combinacin con otros medicamentos que producen depresin de la mdula sea. El fenobarbital puede incrementar los niveles sricos de la idarubicina. Se disminuyen los niveles de fenitona cuando se utiliza la idarubicina concomitantemente. Debido a la inmunosupresin que produce la idarubicina, la administracin de vacunas de virus vivos puede potencializar la replicacin viral, incrementar los efectos adversos de las vacunas y disminuir la respuesta de los pacientes. La idarubicina es incompatible con la heparina. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Puede presentarse hiperuricemia la cual puede ser consecuencia de la lisis celular. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINGENESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD. No se han conducido estudios bien controlados en humanos, pero en estudios experimentales, la idarubicina ha demostrado ser carcinognica, mutagnica, embriotxica y teratognica. En animales, la idarubicina puede disminuir la funcin gonadal provocando azoospermia y anovulacin, interfiriendo con la fertilidad. DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN:

Para la reconstitucin agregue 5 ml de solucin de cloruro de sodio al 0.9%, agite suavemente para disolver y obtener una concentracin de idarubicina de 1 mg/ml. ONDARUBIN debe administrarse por va intravenosa lenta en un perodo de 10 a 15 minutos. Dosis recomendadas para adultos: 12 mg por m2 de superficie corporal, por va intravenosa por da por 3 das en combinacin con citarabina en una dosis de 100 mg por m2 de superficie corporal por da mediante infusin intravenosa continua durante 7 das.

238 Vademcum O bien, en dosis de 25 mg de idarubicina por m2 de superficie corporal por va intravenosa seguidas de 200 mg por m2 de superficie corporal de citarabina por infusin intravenosa continua durante 7 das. Se puede administrar un segundo curso de tratamiento cuando exista la evidencia inequvoca de leucemia despus del primer curso. Dosis recomendada para nios: No se ha establecido su seguridad y eficacia en este grupo de edad. Se recomienda reducir las dosis en pacientes en los que se utilizan otros agentes antineoplsicos, con hepatopatas, en edad avanzada, en aquellos que han recibido quimio o radioterapia previa y en aquellos que desarrollen mucosis severa, el segundo curso de tratamiento se deber reducir en un 25%. Las siguientes precauciones son recomendables para la preparacin de las soluciones: Uso de guantes y mascarillas desechables. Utilizar una cabina de contencin biolgica durante la reconstruccin y dilucin de los medicamentos antineoplsicos. Uso de una rea adecuada, utilizar una tcnica correcta con personal capacitado en el manejo y preparacin de quimioterapia antineoplsica durante la transferencia del contenido de los frascos para evitar la contaminacin del medicamento. La disposicin correcta y cautelosa de jeringas, agujas, frascos mpulas y del medicamento no utilizado en contenedores para residuos peligrosos. SOBREDOSIS O INGESTA ACCIDENTAL, MANIFESTACIONES Y MANEJO (ANTDOTOS): Las manifestaciones clnicas de la sobredosis con IDARUBICINA se caracterizan por la acentuacin de los efectos txicos, principalmente mucosis y mielosupresin. El manejo incluye medidas de soporte intrahospitalario, tratamiento sintomtico de la mucositis, transfusin de plaquetas, granulocitos y antibioticoterapia profilctica. Las dosis acumulativas de idarubicina que exceden de 550 mg m2 de superficie corporal incrementan el riesgo de cardiotoxicidad pudindose presentar insuficiencia cardiaca congestiva. El manejo incluye digitlicos, diurticos e inhibidores de la ECA para disminuir la postcarga. PRESENTACIONES: Caja con un frasco mpula con liofilizado con 5 mg. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese en lugar fresco. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se use en el embarazo y la lactancia. Este medicamento deber ser administrado nicamente por mdicos especialistas en oncologa con experiencia en quimioterapia antineoplsica. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 163M2000 SSA IPP-A:EEAR-100467/R 2000 Onemer SL KETOROLACO TROMETAMINA

Tabletas Sublinguales FRMULA: Cada tableta contiene: Ketorolaco trometamina 30 mg Vehculo cbp 1 tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: El ketorolaco trometamina est indicado en el tratamiento a corto plazo del dolor agudo de moderado a severo. El ketorolaco puede ser utilizado para el manejo del dolor perioperatorio previa valoracin de la funcin plaquetaria. Sin embargo, no se recomienda para el manejo rutinario (ya que tiene que individualizarse el tratamiento) del dolor postoperatorio de cirugas mayores o en aquellos casos donde halla un incremento en el riesgo de hemorragia. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El ketorolaco es un frmaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) derivado del cido carboxlico estructuralmente relacionado a la indometacina y que tiene propiedades analgsicas, antiinflamatorias y antipirticas teniendo como principal uso su actividad analgsica. El ketorolaco al igual que otros AINES, inhibe la actividad de la enzima ciclooxigenasa, que da como resultado una disminucin en la sntesis de prostaglandinas y tromboxanos procedentes del cido araquidnico. Estos efectos pueden ser parcialmente los responsables de la accin teraputica y de las reacciones adversas de estos medicamentos. Aunque el ketorolaco tiene propiedades antiinflamatorias y antipirticas, el efecto analgsico es mucho mayor. La analgesia aparentemente se produce por va perifrica donde se bloquea la generacin del impulso doloroso como resultado de la reduccin de la actividad de las prostaglandinas y posiblemente mediante inhibicin de la sntesis y/o acciones sobre otros mediadores locales de la respuesta inflamatoria. El ketorolaco cuando se administra por va oral se absorbe rpida y completamente, mucho ms rpido que por va intramuscular. La presencia de alimentos ricos en grasas no altera el grado pero si disminuye la rapidez de absorcin. La absorcin no se ve afectada con medicamentos como el aluminio de magnesio, hidrxido de aluminio u otro tipo de anticidos. Por va oral las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan en 44 minutos (voluntarios sanos), con una duracin de efecto aproximada de 4 a 6 horas. La farmacocintica del ketorolaco trometamina es lineal y los niveles plasmticos de equilibrio se alcanzan despus de 24 horas de su administracin. El ketorolaco tiene un volumen de distribucin de 0.15 a 0.33 L/kg. Tiene poca penetracin en el lquido cefaloraqudeo. El ketorolaco cruza la barrera placentaria y se han detectado pequeas cantidades en la leche materna. A concentraciones teraputicas, cerca del 99% se une a protenas plasmticas. La vida media de eliminacin en sujetos sanos es de 4 a 6 horas, en ancianos de 6 a 7 horas y en pacientes con deterioro de la funcin renal de 9 a 10 horas. Cerca del 90% del ketorolaco es excretado por la orina, en el cual el 70% lo hace sin cambios y el resto en la forma de conjugado glucuronidado. El resto del medicamento se elimina por las heces. Su metabolismo es bsicamente heptico, conjugacin con cido glucurnico. Carece de efectos sobre la respiracin y no potencia los efectos sedantes o depresores respiratorios de los opioides.

239 Vademcum CONTRAINDICACIONES: El ketorolaco est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al medicamento o a otros AINES. Asimismo, esta contraindicado en personas con antecedentes de asma bronquial, broncoespasmo, plipo nasal, angioedema, sangrado de tubo digestivo, ulcera pptica activa, insuficiencia renal moderada o severa y en pacientes con hipovolemia o con deshidratacin, embarazo, lactancia, trabajo de parto y en menores de 16 aos. PRECAUCIONES GENERALES: Las dosis y los esquemas de tratamiento del ketorolaco deben individualizarse para cada caso dependiendo de la severidad del dolor. Las dosis altas y los regmenes prolongados se asocian generalmente con una mayor incidencia de reacciones adversas. La seguridad y eficacia del ketorolaco no se ha establecido en menores de 16 aos. La hipotensin incrementa el riesgo de reacciones adversas sobre el rin, por lo que el uso del ketorolaco debe hacerse hasta que esta situacin quede corregida, as mismo se debe usar con precaucin en pacientes con alteraciones cardiolgicas, renales (aumento de creatinina srica) y hematolgicas. Administrado oralmente el ketorolaco trometamina no deber utilizarse por mas de 7 das y se recomienda (en caso de ser necesario) hacer la transferencia a otro analgsico lo mas pronto posible. El uso concomitante de analgsicos opiodes con ketorolaco puede suministrar analgesia adicional lo que permite disminuir las dosis de ambos medicamentos. El ketorolaco podra enmascarar el inicio o progresin de una infeccin, debido a su accin antipirtica, antiinflamatoria y analgsica. El ketorolaco inhibe la agregacin plaquetaria. Este efecto es reversible y la recuperacin ocurre dentro de 24 a 48 horas despus de suspender el medicamento. Pueden presentarse reacciones anafilcticas o anafilactoides an en pacientes sin antecedentes de hipersensibilidad al medicamento, siendo importante recabar el historial clnico pertinente. No debe combinarse con otros AINES. Puede causar somnolencia, mareo, vrtigo, etc. pudiendo afectar la capacidad de conducir o manejar vehculos o maquinaria de precisin. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios bien controlado en mujeres embarazadas. Estudios en animales no han demostrado teratogenicicidad cuando se utiliz en dosis equivalentes a 0.37 veces de la dosis en humanos. Sin embargo, el uso del ketorolaco no se recomienda durante el embarazo debido a que algunos AINES pueden incrementar el riesgo de cierre prematuro del conducto arterioso y pueden prolongar el embarazo. Asimismo, no se recomienda como analgesia obsttrica debido a que el ketorolaco cruza la barrera placentaria inhibiendo la agregacin plaquetaria en el neonato y pudiendo favorecer la hemorragia uterina. Pequeas cantidades de ketorolaco se excretan en la leche materna por lo que no se recomienda su uso durante la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Al igual que con otros AINES se pueden presentar con el uso del ketorolaco, dolor epigstrico, distensin abdominal, pirosis, nuseas, cefalea, vrtigo, edema perifrico, tinnitus y disnea.

Estas reacciones aparecen con mayor frecuencia. Con menos frecuencia han aparecido, estomatitis ulcerativa, sed, palpitaciones, sudoracin aumentada, disminucin o prdida del apetito y diarrea. Otras reacciones que se han reportado en raras ocasiones son anafilaxia, anemia aplsica y hemoltica, colitis, alopecia, meningitis asptica, hematuria, neumonitis eosinoflica, necrolsis epidrmica txica, eritema multiforme, sangrado o perforacin gstrica, sndrome nefrtico, insuficiencia renal, fotosensibilidad cutnea, erupcin cutnea, sndrome de Stevens-Johnson, vasculitis, trombocitopenia, trastornos visuales, convulsiones, palpitaciones, alteraciones del sueo, hipercalemia y toxicidad renal. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Las siguientes interacciones se han reportado con el uso de otros AINES y se deben tomar en cuenta cuando se utilice el ketorolaco. El uso prolongado de AINES en combinacin con acetaminofen puede incrementar el riesgo de dao renal. Se recomienda monitorear estrechamente el perfil renal cuando se utilicen tales combinaciones. Se ha reportado que se pueden incrementar las concentraciones plasmticas del litio cuando se utiliza concomitantemente con ketorolaco. Algunos AINES pueden reducir el efecto teraputico de algunos antihipertensivos y diurticos. El uso de ketorolaco en forma simultnea con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina puede incrementar el riesgo de dao renal sobre todo en pacientes que cursen con hipovolemia. De igual forma puede ocurrir cuando se utilizan otros medicamentos nefrotxicos. El probenecid puede disminuir la eliminacin del ketorolaco y por lo tanto incrementar las concentraciones plasmticas del analgsico. La toxicidad del metotrexato se puede incrementar con la administracin conjunta de ketorolaco. El uso combinado de ketorolaco con medicamentos que causan hipoprotrombinemia como el cido valproico, plicamicina, cefotetan y cefamandol pueden incrementar el riesgo de hemorragia. De igual forma cuando se combina con AINES y con pentoxifilina. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Se pueden alargar los tiempos de sangrado por la inhibicin de la agregacin plaquetaria que produce el ketorolaco trometamina. Puede existir un incremento de los niveles plasmticos del nitrgeno ureico, creatinina srica y del potasio, lo que se relaciona con dao renal. Se puede presentar en muy raras ocasiones alteracin de las enzimas hepticas. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado hasta la fecha efectos de carcinognesis, mutagnesis, TERATOGNESIS ni sobre la fertilidad con el uso de ketorolaco trometamina. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Se administra por va sublingual, colocando la tableta debajo de la lengua hasta su disolucin completa. No se debe ingerir sin que se disuelva. La dosis en adultos mayores de 16 aos de edad, con un peso de mas de 50 kg. con funcin renal normal es de 30 mg va sublingual (como dosis inicial) pudindose repetir hasta cada 6 horas, la dosis mxima es de 120 mg al da, durante 5 das mximo. En pacientes mayores a 65 aos de edad, o con deterioro de la funcin renal (insuficiencia), o con un peso

corporal menor a 50 kilogramos, se recomienda reducir la dosis a la mitad. Esto es, (media) tableta sublingual (15 mg) cada 6 horas, 2 tabletas mximo en 24 horas, hasta por 5 das. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis con ketorolaco se puede manifestar por dolor abdominal, nusea, vmito, gastritis erosiva, lcera gastroduodenal y dao renal.La interrupcin inmediata de la administracin del frmaco es una medida crucial en el manejo de la sintomatologa. No existe hasta el momento antdoto especfico, por lo que el manejo debe ser sintomtico. Se recomienda el uso de anticidos y protectores de la mucosa gstrica como ranitidina, famotidina, misoprostol, omeprazol y/o sucralfato. En caso de reacciones de hipersensibilidad severa se recomienda el uso de antihistamnicos, corticoides y epinefrina. Se puede requerir dilisis para reducir el riesgo de alteracin renal. Sin embargo, no remueve por completo al ketorolaco. PRESENTACIN: Caja con 6 tabletas sublinguales de 30 mg ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C y en lugar seco. Protjase de la luz.

24 0 Vademcum LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se administre a menores de 16 aos, en el embarazo, durante el parto y la lactancia. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 299M2005 SSA IV IPP-A: EEAR07330022090138/RM2008 ONE MER Ketorolaco Trometamina Solucin inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Ketorolaco trometamina 30 mg Vehculo c.b.p. 1 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: El ketorolaco est indicado en el tratamiento a corto plazo del dolor agudo de moderado a severo. El ketorolaco puede ser utilizado para el manejo del dolor perioperatorio previa valoracin de la funcin plaquetaria. Sin embargo, no se recomienda para el manejo rutinario del dolor postoperatorio de cirugas mayores o en aquellos casos donde halla un incremento en el riesgo de hemorragia. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El ketorolaco es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) derivado del cido carboxlico estructuralmente relacionado a la indometacina y que tiene propiedades analgsicas, antiinflamatorias y antipirticas teniendo como principal uso su actividad analgsica. El ketorolaco al igual que otros AINES, inhibe la actividad de la enzima ciclooxigenasa, que da como resultado una disminucin en la sntesis de prostaglandinas y tromboxanos procedentes del cido araquidnico. Estos efectos pueden ser parcialmente los responsables de la accin teraputica y de las reacciones adversas de estos medicamentos. Aunque el ketorolaco tiene propiedades antiinflamatorias y antipirticas, el efecto analgsico es mucho mayor. La analgesia aparentemente se produce por va perifrica donde se bloquea la generacin del impulso doloroso como resultado de la reduccin de la actividad de las prostaglandinas y posiblemente mediante inhibicin de la sntesis y/o acciones sobre otros mediadores locales de la respuesta inflamatoria. El ketorolaco cuando se administra por va intramuscular se absorbe rpido y por completo. De igual forma lo hace cuando se administra por va oral aunque mucho mas rpido que por va intramuscular. La presencia de alimentos ricos en grasas no altera el grado pero si disminuye la rapidez de absorcin. La absorcin no se ve afectada con medicamentos como el aluminio de magnesio, hidrxido de aluminio u otro tipo de anticidos. Las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan en 30 a 60 minutos aproximadamente obteniendo un inicio de accin analgsica de una a dos horas por va intramuscular o intravenosa y de 2 a 3 horas por va oral. Tiene una duracin aproximada de 6 horas por va intramuscular y de 4 horas por va oral. El ketorolaco tiene un volumen de distribucin de 0.15 a 0.33 L/kg Tiene poca penetracin en el lquido cefalorraqudeo. El ketorolaco cruza la barrera placentaria

y se han detectado pequeas cantidades en la leche materna. A concentraciones teraputicas, cerca del 99% se une a protenas plasmticas. La vida media de eliminacin en sujetos sanos es de 4 a 6 horas, en ancianos de 6 a 7 horas y en pacientes con deterioro de la funcin renal de 9 a 10 horas. Cerca del 90% del ketorolaco es excretado por la orina del cual el 70% lo hace sin cambios y el resto en la forma de conjugado glucuronidado. El otro tanto del medicamento se elimina por las heces. CONTRAINDICACIONES: El ketorolaco est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al medicamento o a otros AINES. Asimismo, est contraindicado en personas con antecedentes de asma bronquial, broncoespasmo, plipo nasal, angioedema, sangrado de tubo digestivo, ulcera pptica activa, insuficiencia renal moderada o severa y en pacientes con hipovolemia o con deshidratacin, embarazo, lactancia, trabajo de parto, menores de 16 aos. PRECAUCIONES GENERALES: Las dosis y los esquemas de tratamiento del ketorolaco deben individualizarse para cada caso dependiendo de la severidad del dolor. Las dosis altas y los regmenes prolongados se asocian generalmente con una mayor incidencia de reacciones adversas. La seguridad y eficacia del ketorolaco no se ha establecido en menores de 16 aos. El ketorolaco puede ser administrado por va intravenosa en un periodo de cuando menos 15 segundos y por va intramuscular profunda. No debe ser utilizada por va intratecal o epidural. Cuando se utilice por primera vez el ketorolaco se recomienda que sea en una unidad hospitalaria que cuente con lo necesario para revertir las posibles reacciones anafilcticas. La hipotensin incrementa el riesgo de reacciones adversas sobre el rin, por lo que el uso del ketorolaco debe hacerse hasta que esta situacin quede corregida. El ketorolaco no deber utilizarse por mas de 5 das y se recomienda hacer la transferencia a otro analgsico lo ms pronto posible. El uso concomitante de analgsicos opiodes con ketorolaco puede suministrar analgesia adicional lo que permite disminuir las dosis de ambos medicamentos. El ketorolaco podra enmascarar el inicio o progresin de una infeccin, debido a su accin antipirtica, antiinflamatoria y analgsica. El ketorolaco inhibe la agregacin plaquetaria. Este efecto es reversible y la recuperacin ocurre dentro de 24 a 48 horas despus de suspender el medicamento. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios bien controlados en mujeres embarazadas. Estudios en animales no han demostrado teratogenicicidad cuando se utiliz en dosis equivalentes a 0.37 veces de la dosis en humanos. Sin embargo, el uso del ketorolaco no se recomienda durante el segundo y tercer trimestre del embarazo debido a que algunos AINES pueden incrementar el riesgo de cierre prematuro del conducto arterioso y pueden prolongar el embarazo. Asimismo, no se recomienda como analgesia obsttrica debido a que el ketorolaco cruza la barrera placentaria inhibiendo la agregacin plaquetaria en el neonato y pudiendo favorecer la hemorragia uterina. Pequeas cantidades de ketorolaco se excretan en la leche materna por lo que no se recomienda su uso durante la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Al igual que con otros AINES se pueden presentar con el uso del ketorolaco, dolor epigstrico, distensin abdominal, pirosis, nuseas, cefalea, vrtigo, edema perifrico, tinnitus y

disnea. Estas reacciones aparecen con mayor frecuencia. Con menos frecuencia han aparecido, estomatitis ulcerativa, sed, palpitaciones, sudoracin aumentada, disminucin o prdida del apetito y diarrea. Otras reacciones que se han reportado en raras ocasiones son anafilaxia, anemia aplsica y hemoltica, colitis, alopecia, meningitis asptica, hematuria, neumonitis eosinoflica, necrolsis epidrmica txica, eritema multiforme, sangrado o perforacin gstrica, sndrome nefrtico, insuficiencia renal, fotosensibilidad cutnea, erupcin cutnea, sndrome de Stevens-Johnson, vasculitis, trombocitopenia, trastornos visuales, convulsiones, palpitaciones, alteraciones del sueo, hipercalemia y toxicidad renal.

241 Vademcum INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Las siguientes interacciones se han reportado con el uso de otros AINES y se deben tomar en cuenta cuando se utilice el ketorolaco. El uso prolongado de AINES en combinacin con acetaminofen puede incrementar el riesgo de dao renal. Se recomienda monitorear estrechamente el perfil renal cuando se utilicen tales combinaciones. Se ha reportado que se pueden incrementar las concentraciones plasmticas del litio cuando se utiliza concomitantemente con ketorolaco. Algunos AINES pueden reducir el efecto teraputico de algunos antihipertensivos y diurticos. El uso de ketorolaco en forma simultnea con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pueden incrementar el riesgo de dao renal sobre todo en pacientes que cursen con hipovolemia. De igual forma puede ocurrir cuando se utilizan otros medicamentos nefrotxicos. El probenecid puede disminuir la eliminacin del ketorolaco y por lo tanto incrementar las concentraciones plasmticas del analgsico. La toxicidad del metotrexato se puede incrementar con la administracin conjunta de ketorolaco. El uso combinado de ketorolaco con medicamentos que causan hipoprotrombinemia como el cido valproico, plicamicina, cefotetan y cefamandol pueden incrementar el riesgo de hemorragia. De igual forma cuando se combina con otros AINES. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Se pueden alargar los tiempos de sangrado por la inhibicin de la agregacin plaquetaria que produce el ketorolaco. Puede existir un incremento de los niveles plasmticos del nitrgeno ureico, creatinina srica y del potasio. Se puede presentar en muy raras ocasiones alteracin de la enzimas hepticas. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado hasta la fecha efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni sobre la fertilidad con el uso de ketorolaco. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: El ketorolaco se puede administrar por va intramuscular o intravenosa. La dosis en adultos entre 16 y 64 aos de edad, con un peso de mas de 50 kg. con funcin renal normal es de 60 mg por va intramuscular como dosis nica, seguida de ketorolaco u otro analgsico por va oral, , 30 mg por va intramuscular cada 6 horas hasta un mximo de 20 dosis durante un perodo de 5 das, , 30 mg por va intravenosa como dosis nica, cada 6 horas hasta un mximo de 20 dosis durante un periodo de 5 das. En pacientes de menos de 50 aos de edad o con deterioro de la funcin renal se recomienda reducir la dosis a la mitad. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis con ketorolaco se puede manifestar por dolor abdominal, lcera gastroduodenal, reacciones anafilcticas y dao renal. No existe hasta el momento antdoto especifico, por lo que el manejo debe ser sintomtico. Se recomienda el uso de anticidos y protectores de la mucosa gstrica como ranitidina, famotidina, misoprostol, omeprazol y/o sucralfato. En caso de reacciones de hipersensibilidad severa se recomienda el uso de antihistamnicos, corticoides y epinefrina. Se puede requerir

dilisis para reducir el riesgo de alteracin renal. Sin embargo, no remueve por completo al ketorolaco. PRESENTACIN: Caja con 3 ampolletas de 30 mg (30 mg/ml). ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. Protjase de la luz dentro de su empaque. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos. Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. Protjase de la luz dentro de su empaque. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se administre a menores de 16 aos y durante el embarazo y la lactancia. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 538M98 SSA IPP-A: AEAR-083300CT051556/RM 2009 Onemer KETOROLACO Tabletas recubiertas FRMULA: Cada tableta contiene: Ketorolaco trometamina 10 mg Vehculo cbp 1 tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: El ketorolaco trometamina est indicado en el tratamiento a corto plazo del dolor agudo de moderado a severo. El ketorolaco puede ser utilizado para el manejo del dolor perioperatorio previa valoracin de la funcin plaquetaria. Sin embargo, no se recomienda para el manejo rutinario (tiene que individualizarse el tratamiento) del dolor postoperatorio de cirugas mayores o en aquellos casos donde halla un incremento en el riesgo de hemorragia. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El ketorolaco es un frmaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) derivado del cido carboxlico estructuralmente relacionado a la indometacina y que tiene propiedades analgsicas, antiinflamatorias y antipirticas teniendo como principal uso su actividad analgsica. El ketorolaco al igual que otros AINES, inhibe la actividad de la enzima ciclooxigenasa, que da como resultado una disminucin en la sntesis de prostaglandinas y tromboxanos procedentes del cido araquidnico. Estos efectos pueden ser parcialmente los responsables de la accin teraputica y de las reacciones adversas de estos medicamentos. Aunque el ketorolaco tiene propiedades antiinflamatorias y antipirticas, el efecto analgsico es mucho mayor. La analgesia aparentemente se produce por va perifrica donde se bloquea la generacin del impulso doloroso como resultado de la reduccin de la actividad de las prostaglandinas y posiblemente mediante inhibicin de la sntesis y/o acciones sobre otros mediadores locales de la respuesta inflamatoria. El ketorolaco cuando se administra por va oral se absorbe rpida y completamente, mucho ms rpido que por va intramuscular. La presencia de alimentos ricos en grasas no altera el grado pero si disminuye la rapidez de absorcin. La absorcin no se ve afectada con medicamentos como el aluminio de magnesio, hidrxido de aluminio u otro tipo de anticidos. Por

va oral las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan en 44 minutos (voluntarios sanos), con una duracin de efecto aproximada de 4 a 6 horas. El ketorolaco tiene un volumen de distribucin de 0.15 a 0.33 L/kg. Tiene poca penetracin en el lquido cefalorraqudeo. El ketorolaco cruza la barrera placentaria y se han detectado pequeas cantidades en la leche materna. A concentraciones teraputicas, cerca del 99% se une a protenas plasmticas. La vida media de eliminacin en sujetos sanos es de 4 a 6 horas, en ancianos de 6 a 7 horas y en pacientes con deterioro de la funcin renal de 9 a 10 horas. Cerca del 90% del ketorolaco es excretado por la orina, en el cual el 70% lo hace sin cambios y el resto en la forma de conjugado glucuronidado. El resto del medicamento se elimina por las heces. Su metabolismo es bsicamente heptico, conjugacin con cido glucurnico. Carece de efectos sobre la respiracin y no potencia los efectos sedantes depresores respiratorios de los opioides. CONTRAINDICACIONES:

242 Vademcum El ketorolaco est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al medicamento a otros AINES. Asimismo, est contraindicado en personas con antecedentes de asma bronquial, broncoespasmo, plipo nasal, angioedema, sangrado de tubo digestivo, ulcera pptica activa, insuficiencia renal moderada o severa y en pacientes con hipovolemia con deshidratacin, embarazo, lactancia, trabajo de parto y en menores de 16 aos. PRECAUCIONES GENERALES: Las dosis y los esquemas de tratamiento del ketorolaco deben individualizarse para cada caso dependiendo de la severidad del dolor. Las dosis altas y los regmenes prolongados se asocian generalmente con una mayor incidencia de reacciones adversas. La seguridad y eficacia del ketorolaco no se ha establecido en menores de 16 aos. La hipotensin incrementa el riesgo de reacciones adversas sobre el rin, por lo que el uso del ketorolaco debe hacerse hasta que esta situacin quede corregida, as mismo se debe usar con precaucin en pacientes con alteraciones cardiolgicas y hematolgicas. Administrado oralmente el ketorolaco trometamina no deber utilizarse por mas de 7 das y se recomienda (en caso de ser necesario) hacer la transferencia a otro analgsico lo mas pronto posible. El uso concomitante de analgsicos opiodes con ketorolaco puede suministrar analgesia adicional lo que permite disminuir las dosis de ambos medicamentos. El ketorolaco podra enmascarar el inicio o progresin de una infeccin, debido a su accin antipirtica, antiinflamatoria y analgsica. El ketorolaco inhibe la agregacin plaquetaria. Este efecto es reversible y la recuperacin ocurre dentro de 24 a 48 horas despus de suspender el medicamento. Pueden presentarse reacciones anafilcticas o anafilactoides an en pacientes sin antecedentes de hipersensibilidad al medicamento, siendo importante recabar el historial clnico pertinente. No debe combinarse con otros AINES. Puede causar somnolencia, mareo, vrtigo, etc. pudiendo afectar la capacidad de conducir o manejar vehculos o maquinaria de precisin. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios bien controlado en mujeres embarazadas. Estudios en animales no han demostrado teratogenicicidad cuando se utiliz en dosis equivalentes a 0.37 veces de la dosis en humanos. Sin embargo, el uso del ketorolaco no se recomienda durante el embarazo debido a que algunos AINES pueden incrementar el riesgo de cierre prematuro del conducto arterioso y pueden prolongar el embarazo.Asimismo, no se recomienda como analgesia obsttrica debido a que el ketorolaco cruza la barrera placentaria inhibiendo la agregacin plaquetaria en el neonato y pudiendo favorecer la hemorragia uterina. Pequeas cantidades de ketorolaco se excretan en la leche materna por lo que no se recomienda su uso durante la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Al igual que con otros AINES se pueden presentar con el uso del ketorolaco, dolor epigstrico, distensin abdominal, pirosis, nuseas, cefalea, vrtigo, edema perifrico, tinnitus y disnea. Estas reacciones aparecen con mayor frecuencia. Con menos frecuencia han aparecido, estomatitis ulcerativa, sed,

palpitaciones, sudoracin aumentada, disminucin o prdida del apetito y diarrea. Otras reacciones que se han reportado en raras ocasiones son anafilaxia, anemia aplsica y hemoltica, colitis, alopecia, meningitis asptica, hematuria, neumonitis eosinoflica, necrolsis epidrmica txica, eritema multiforme, sangrado perforacin gstrica, sndrome nefrtico, insuficiencia renal, fotosensibilidad cutnea, erupcin cutnea, sndrome de Stevens-Johnson, vasculitis, trombocitopenia, trastornos visuales, convulsiones, palpitaciones, alteraciones del sueo, hipercalemia y toxicidad renal. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Las siguientes interacciones se han reportado con el uso de otros AINES y se deben tomar en cuenta cuando se utilice el ketorolaco. El uso prolongado de AINES en combinacin con acetaminofen puede incrementar el riesgo de dao renal. Se recomienda monitorear estrechamente el perfil renal cuando se utilicen tales combinaciones. Se ha reportado que se pueden incrementar las concentraciones plasmticas del litio cuando se utiliza concomitantemente con ketorolaco. Algunos AINES pueden reducir el efecto teraputico de algunos antihipertensivos y diurticos. El uso de ketorolaco en forma simultnea con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina puede incrementar el riesgo de dao renal sobre todo en pacientes que cursen con hipovolemia. De igual forma puede ocurrir cuando se utilizan otros medicamentos nefrotxicos. El probenecid puede disminuir la eliminacin del ketorolaco y por lo tanto incrementar las concentraciones plasmticas del analgsico. La toxicidad del metotrexato se puede incrementar con la administracin conjunta de ketorolaco. El uso combinado de ketorolaco con medicamentos que causan hipoprotrombinemia como el cido valproico, plicamicina, cefotetan y cefamandol pueden incrementar el riesgo de hemorragia. De igual forma cuando se combina con AINES y con pentoxifilina. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Se pueden alargar los tiempos de sangrado por la inhibicin de la agregacin plaquetaria que produce el ketorolaco trometamina. Puede existir un incremento de los niveles plasmticos del nitrgeno ureico, creatinina srica y del potasio. Se puede presentar en muy raras ocasiones alteracin de las enzimas hepticas. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado hasta la fecha efectos de carcinognesis, mutagnesis, TERATOGNESIS ni sobre la fertilidad con el uso de ketorolaco trometamina. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: El ketorolaco trometamina se administra por va oral. La dosis en adultos entre 16 y 64 aos de edad, con un peso de ms de 50 kg. con funcin renal normal es de 10 mg va oral cada 4 a 6 horas, la dosis mxima es de 40 mg al da. En pacientes de menos de 50 aos de edad con deterioro de la funcin renal se recomienda reducir la dosis a la mitad. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis con ketorolaco se puede manifestar por dolor abdominal, nusea, vmito, gastritis erosiva, lcera gastroduodenal y dao renal. La interrupcin inmediata de la administracin del frmaco es una medida crucial en el manejo

de la sintomatologa. No existe hasta el momento antdoto especfico, por lo que el manejo debe ser sintomtico. Se recomienda el uso de anticidos y protectores de la mucosa gstrica como ranitidina, famotidina, misoprostol, omeprazol y/o sucralfato. En caso de reacciones de hipersensibilidad severa se recomienda el uso de antihistamnicos, corticoides y epinefrina. Se puede requerir dilisis para reducir el riesgo de alteracin renal. Sin embargo, no remueve por completo al ketorolaco. PRESENTACIN: Caja con 10 tabletas de 10 mg RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C y en lugar seco. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se administre a menores de 16 aos, en el embarazo, durante el parto y la lactancia. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 256M2005 SSA IV IPP-A: FEAR 05330060101148/R2005

243 Vademcum Osm orol 20 MANITOL Solucin inyectable FRMULA: Cada 100 ml contienen: Manitol 20 g Agua inyectable c.b.p. 100 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: El manitol est indicado como diurtico osmtico, como antiglaucomatoso (sistmico), como antihemoltico y como antdoto (de substancias txicas). Edema: se indica como coadyuvante para evitar la necrosis tubular aguda, la oliguria en la insuficiencia renal aguda de diversas etiologias y como sintomtico del edema. Edema cerebral: Se indica en el tratamiento del edema cerebral y reduccin de la presin intracraneal. Hipertensin ocular: Se indica para favorecer la eliminacin por va urinaria de substancias txicas y as tratar de evitar la lesin renal ( barbitricos, salicilatos, bromuros). Hemlisis: Tambin se indica como solucin para irrigacin para evitar la hemlisis y la acumulacin de hemoglobina durante la reseccin prosttica transuretral. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El manitol aumenta la osmolaridad del plasma causando traslado de agua hacia el torrente circulatorio proveniente de los tejidos, incluyendo el encfalo, el lquido cefalorraqudeo y el ojo. Induce la diuresis, dado que no se reabsorbe en el tbulo renal, por tal motivo, aumenta la osmolaridad del filtrado glomerular, facilita la excresin de agua e inhibe la reabsorcin tubular de sodio, cloruro y otros solutos. Se metaboliza solo una pequea parte, lo cual ocurre en hgado originando glucgeno. Posee una vida media de aproximadamente 100 minutos, llegando a 36 horas en la insuficiencia renal aguda. La excresin del manitol y el inicio de la diuresis se lleva a cabo 1 a 3 horas despus de la aplicacin. La reduccin de la presin del LCR y del lquido intraocular inicia 15 minutos despus de su administracin. Su accin contina en el LCR por 3 a 8 horas despus de haber cesado la aplicacin del manitol. La eliminacin de una dosis aplicada por va intravenosa de 100 g es de aproximadamente un 80% en el trmino de 3 horas a travs de la va renal. CONTRAINDICACIONES: El empleo de manitol se contraindica en los siguientes casos: anuria con necrosis tubular aguda debida a enfermedad renal severa; deshidratacin severa; hemorragia intracraneal activa, excepto durante la craneotoma. Tambin se contraindica en la congestin pulmonar o edema pulmonar severos. Insuficiencia cardaca congestiva; hipovolemia; hiperpotasemia o hiponatremia y en la disfuncin renal significativa. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No deber utilizarse durante el embarazo ni la lactancia a menos que los beneficios superen con claridad los riesgos potenciales. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: El efecto secundario mas importante es el desequilibrio hidroelectroltico. La administracin rpida de grandes volumenes de manitol puede ocasionar sobrecarga circulatoria, hiponatremia dilucional e hiperpotasemia ocasionalmente. La diuresis puede enmascarar una deshidratacin. La extravasacin de manitol puede ocasionar edema y necrosis de la piel. De incidencia

ms rara pueden presentarse: dolor de pecho, taquicardia, calosfrios, fiebre, confusin, mialgias, parestesias, debilidad de las extremidades, temblores, convulsiones, debilidad general, edema en piernas, alteracin de la miccin, tos, disnea y tromboflebitis en el sitio de la aplicacin. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La solucin de manitol al 20 % puede precipitar en presencia de soluciones de cloruro de sodio o de potasio. Cuando se mezcla el manitol directamente con unidades de sangre causa pseudoaglutinacin y crenacin de eritrocitos. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: El manitol altera la osmolaridad plasmtica y puede alterar las concentraciones sricas de electrlitos, principalmente sodio y potasio. El manitol puede causar falsos positivos en la estimacin de etilenglicol. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Es importante en algunos pacientes de acuerdo a su condicin, el tomar con frecuencia la presin arterial y practicar pruebas de funcin renal, determinar los electrlitos sricos (sodio, potasio) y cuantificar el volumen de excresin urinaria. Las pruebas realizadas con manitol no han reportado efectos de carcinognesis, mutagnesis, ni teratognesis. No se han realizado pruebas con manitol sobre la reproduccin ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: El manitol debe administrarse por va intravenosa. Un gramo de manitol equivale aproximadamente a 5.5 mOsm. La dosis teraputica promedio es de 50 a 200 g de manitol en 24 horas. La dosis se ajustar para mantener el volumen urinario en 30-50 ml por hora. En nios la dosis es de 200 mg/Kg de peso corporal o 6 g por metro cuadrado de superficie corporal en un perodo de 24 horas. En los pacientes que presentan oliguria acentuada o que muestren una posible alteracin de la funcin renal, es recomendable que se realice una prueba previa a la terapia. Esta se realiza aplicando la solucin durante un perodo de 3 a 5 minutos. Si el paciente toler el medicamento en forma adecuada, se procede a continuar la infusin. Si el flujo urinario no aumenta por lo menos de 30 a 50 ml por hora durante 2-3 horas despus de seguir la dosis recomendada, se deber suspender la aplicacin de el manitol y ser necesaria la reevaluacin del caso. SOBREDOSIS O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis produce hiperosmolaridad, hiponatremia y sobrecarga circulatoria. La ingestin causa diarrea osmtica. El tratamiento deber comprender la suspensin inmediata de la solucin de manitol, reposicin de lquidos, electrlitos y terapia de sostn. En caso de ingestin accidental se requiere reponer lquidos y electrlitos. PRESENTACIN: Frasco con 250 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese en lugar fresco. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Si se observan cristales dentro del frasco, introdzcalo en un bao de agua caliente o autoclave hasta disolucin de los cristales y deje enfriar a temperatura corporal antes de administarlo. No se use si no est transparente, si contiene partculas en suspensin o si el cierre ha sido violado. No se deje al alcance de los nios.

Su venta requiere receta mdica. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 023M84 SSA IV IPP-A: DEAR-102433/RM99

24 Vademcum Ot rozol 200 METRONIDAZOL Solucin Inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Metronidazol 200 mg Vehculo c.b.p. 10 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: El metronidazol puede ser utilizado en amibiasis extraintestinal incluyendo absceso heptico amibiano causado por Entamoeba histolytica y en ambiasis intraintestinal en combinacin con un amebicida luminal. El metronidazol tambin es til en el tratamiento de infecciones causadas por bacterias anaerobias que incluyen infecciones del tracto respiratorio bajo, peridontales, infecciones seas o articulares, absceso cerebral, neuroinfeccin, endocarditis bacteriana causada por algunas especies de Bacteroides especialmente B. fragilis. Adems, est indicada en infecciones intrabdominales, enfermedad plvica inflamatoria, septicemia bacteriana, infeccin de tejidos blandos causada por especies sensibles de Bacteroides, Clostridium, peptococcus y Fusobacterium. Asimismo, el metronidazol es efectivo en combinacin con otros agentes en el tratamiento de la lcera gstrica o duodenal secundaria a infecciones por Helicobacter pylori y como profilctico de infecciones perioperatorias de ciruga colorectal. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS: El metronidazol es un frmaco antiprotozorico ampliamente conocido por su accin amebicida y que cuenta con un importante espectro antibacteriano sobre los microorganismos anaerobios responsables de infecciones graves de tipo septicmico. Los microorganismos sensibles a su efecto incluyen: Bacteroides y Clostridium, Endolimax nana, Entamoeba histolytica, Fusobacterium vecentii, Haemophilus vaginalis, su accin se ejerce fundamentalmente a nivel celular, produciendo metabolitos que inhiben la sntesis de D.N.A., esto le confiere un verdadero efecto bactericida para anaerobios. Posee una baja unin de protenas, es metabolizado en hgado con una vida media de 6 a 12 horas (media de 8 hrs.). Su eliminacin es va renal en aproximadamente 60 a 80%, el resto es eliminado por heces. Se excreta en la leche materna. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al principio activo. Enfermedad orgnica activa del S.N.C. Pacientes con deterioro de la funcin heptica y cardiaca. Discrasias sanguneas. PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS GENERALES. La administracin del metronidazol debe hacerse por infusin intravenosa lenta en un periodo de 1 hora. Si el metronidazol se usa concurrentemente con otra solucin primaria, esta debe descontinuarse hasta que el metronidazol se infunda completamente. En tratamientos prolongados mayores de 10 das, se recomienda vigilancia clnica y paraclnica. En casos de insuficiencia renal, la dosis se disminuir de acuerdo al criterio del mdico tratante. Se deber evitar la ingesta de bebidas alcohlicas durante el tratamiento y cuando menos un da despus al trmino de este. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se recomienda su uso durante el primer trimestre del embarazo

y durante la lactancia. Durante el segundo y tercer trimestre del embarazo se recomienda utilizarlo slo en los casos en los que los beneficios superen con claridad los riesgos. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Trastornos digestivos como nuseas, vmito, diarrea, anorexia, malestar epigstrico y calambres abdominales. Son bastante frecuentes el sabor metlico, lengua hirsuta, vmitos, estomatitis, vrtigo, depresin, insomnio, somnolencia, malestar uretral y oscurecimiento de la orina. Estos signos y sntomas desaparecen al suspender el tratamiento. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Con el alcohol y con el disulfiram se presentan reacciones intensas por interferencia del metabolismo del alcohol. Con los anticoagulantes derivados de la cumarina o de la indandiona se produce inhibicin del metabolismo de los anticoagulantes. Los medicamentos neurotxicos pueden ver potenciados sus efectos con el empleo concomitante de metronidazol. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: En tratamientos prolongados mayores de 10 das, se recomienda vigilancia clnica. El metronidazol ha mostrado ser carcinognico y teratognico en ratas a largo plazo, sin embargo, esto no se ha demostrado en humanos. Asimismo, en hongos y bacterias es mutagnico, lo cual no se ha confirmado en mamferos. No se han realizado estudios bien controlados en humanos sobre los efectos sobre la reproduccin, no obstante, en animales no ha mostrado causar alteraciones en la reproduccin. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: El metronidazol no deber ser aplicado directamente, deber diluirse adecuadamente en 500 ml de solucin glucosada al 5%, o en solucin de cloruro de sodio al 0.9%. La administracin, una vez diluida en la solucin, se realiza a una velocidad de 10 a 20 gotas por minuto. No deber mezclarse con otros medicamentos. Para el tratamiento de infecciones por anaerobios; se recomiendan 15 mg/kg de peso corporal administrndose en 1 hora (aprox. 1 gramo en un adulto de 70 kg), como dosis inicial. Como dosis de mantenimiento; se calculan 7.5 mg/kg de peso a pasar en 1 hora (aprox. 500 mg en un adulto de 70 kg). La dosis de mantenimiento se iniciar despus de 6 horas de la dosis inicial y repitiendo cada 6 horas. Los pacientes con dao heptico y posiblemente los ancianos requerirn de una reduccin en la dosis, debido a la acumulacin del metronidazol. Usualmente la terapia se deber continuar por 7 a 10 das. Como profilaxis en las cirugas colorectales contaminadas o potencialmente contaminadas: a) 15 mg/kg i.v.; 1 hora antes de la ciruga. b) 7.5 mg/kg i.v.; a las 6 y 12 horas despus de la dosis inicial. SOBREDOSIS: La sobredosificacin se manifiesta por una exacerbacin de las reacciones secundarias pudiendo llegar a presentarse crisis convulsivas y neuropata perifrica. Puesto que no hay un antdoto especfico el tratamiento de la sobredosis debe ser sintomtico y de sostn. PRESENTACIN: Caja con 2 ampolletas de 10 ml para Venta al Pblico, Sector Salud, Mercado de Genricos Intercambiables. Caja con 50 ampolletas de 10 ml para Clnicas y Hospitales. ALMACENAMIENTO:

Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Lase instructivo impreso en la caja. El empleo de este medicamento durante el embarazo queda bajo responsabilidad del mdico. No se administre sin diluirse. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 256M92 SSA IPP-A: HEAR-106799/RMGI98

245 Vademcum Ot rozol 500 FRMULA: Cada 100 ml contienen: Metronidazol 500 mg Vehculo cbp 100 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: El Otrozol puede ser utilizado en amibiasis extraintestinal incluyendo absceso heptico amibiano causado por Entamoeba histolytica y en amibiasis intraintestinal en combinacin con un amebicida luminal. El Otrozol tambin es til en el tratamiento de infecciones causadas por bacterias anaerobias que incluyen infecciones del tracto respiratorio bajo, peridontales, infecciones seas o articulares, absceso cerebral, neuroinfeccin, endocarditis bacteriana causada por algunas especies de Bacteroides especialmente B. fragilis. Adems, est indicada en infecciones intrabdominales, enfermedad plvica inflamatoria, septicemia bacteriana, infeccin de tejidos blandos causada por especies sensibles de Bacteroides, Clostridium, Peptococcus y Fusobacterium Asimismo, el Otrozol es efectivo en combinacin con otros agentes en el tratamiento de la lcera gstrica o duodenal secundaria a infecciones por Helicobacter pylori y como profilctico de infecciones perioperatorias de ciruga colorectal. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS: El metronidazol es un frmaco antiprotozorico ampliamente conocido por su accin amebicida y que cuenta con un importante espectro antibacteriano sobre los microorganismos anaerobios responsables de infecciones graves de tipo septicmico. Los microorganismos sensibles a su efecto incluyen: Bacteroides y Clostridium, Endolimax nana, Entamoeba histolytica, Fusobacterium vecentii, Haemophilus vaginalis, su accin se ejerce fundamentalmente a nivel celular, produciendo metabolitos que inhiben la sntesis de DNA, esto le confiere un verdadero efecto bactericida para anaerobios. Posee una baja unin de protenas, es metabolizado en hgado con una vida media de 6 a 12 horas (media de 8 hrs.). Su eliminacin es va renal en aproximadamente 60 a 80%, el resto es eliminado por heces. Se excreta en la leche materna. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al principio activo. Enfermedad orgnica activa del S.N.C. Pacientes con deterioro de la funcin heptica y cardiaca. Discrasias sanguneas. PRECAUCIONES GENERALES. La administracin del Otrozol debe hacerse por infusin intravenosa lenta en un periodo de 1 hora. Si el Otrozol se usa concurrentemente con otra solucin primaria, esta debe descontinuarse hasta que el Otrozol se infunda completamente. En tratamientos prolongados mayores de 10 das, se recomienda vigilancia clnica y paraclnica. En casos de insuficiencia renal, la dosis se disminuir de acuerdo al criterio del mdico tratante. Se deber evitar la ingesta de bebidas alcohlicas durante el tratamiento y cuando menos un da despus al trmino de este. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se recomienda su uso durante el primer trimestre del embarazo y durante la lactancia. Durante el segundo y tercer trimestre del

embarazo se recomienda utilizarlo slo en los casos en los que los beneficios superen con claridad los riesgos. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Trastornos digestivos como nuseas, vmito, diarrea, anorexia, malestar epigstrico y calambres abdominales. Son bastante frecuentes el sabor metlico, lengua hirsuta, vmitos, estomatitis, vrtigo, depresin, insomnio, somnolencia, malestar uretral y oscurecimiento de la orina. Estos signos y sntomas desaparecen al suspender el tratamiento. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Con el alcohol y con el disulfirm se presentan reacciones intensas por interferencia del metabolismo del alcohol. Con los anticoagulantes derivados de la cumarina o de la indandiona se produce inhibicin del metabolismo de los anticoagulantes. Los medicamentos neurotxicos se pueden ver potenciados con el empleo concomitante de Otrozol. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Interfiere con la determinacin de TGO. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: El Otrozol ha mostrado ser carcinognico y teratognico en ratas a largo plazo, sin embargo, no se ha demostrado en humanos. As mismo, en hongos y bacterias es mutagnico, lo cual no se ha confirmado en mamferos. No se han realizado estudios bien controlados en humanos sobre la reproduccin, sin embargo, en animales no ha mostrado alteraciones en la reproduccin. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: El Otrozol debe ser aplicado por venoclisis a razn de 5 ml por minuto. Puede administrarse solo o simultneamente (pero por separado) con otros agentes antibacterianos apropiados por va parenteral. Para infecciones por anaerobios se recomienda iniciar con 1.5 mg/kg seguidos por 7.5 mg/kg (hasta un total de 1 g) cada 6 horas durante siete das o ms. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosificacin se manifiesta por una exacerbacin de las reacciones secundarias o adversas. Debido a que no hay un antdoto especfico, el tratamiento para la sobredosis debe ser sintomtico y de sostn. PRESENTACIONES: Frasco de vidrio o plstico 250 ml, conteniendo 100 ml Bolsa de PVC de 100ml. Frasco de plstico ovalado (Mini Oval) con 100 ml o 50 ml. Frasco de plstico de 100 ml RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. Protjase de la luz LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. No se use la solucin si no est transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos, o si el cierre ha sido violado. Evtese la ingestin de bebidas alcohlicas durante el tratamiento. No se use en el embarazo y la lactancia Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico.

Reg. No. 160M88 SSA IPP-A: CEAR-300241/RM 2002 METRONIDAZOL Solucin Inyectable

246 Vademcum Oxitopisa Oxitocina 5 U.I./ml Solucin Inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Oxitocina 5 UI Vehculo cbp 1 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Inductor o estimulante de las contracciones uterinas OXITOPISA est indicada para la induccin del trabajo de parto cuando las condiciones del crvix sean favorables en indicaciones claras de inductoconduccin como embarazo de postrmino, ruptura prematura de membranas, preeclampsia leve, bitos e inercia hipotnica uterina entre otras. Adems, OXITOPISA est indicada posterior al alumbramiento de la placenta para favorecer la contractilidad uterina y disminuir el riesgo de hemorragia postparto. Como tratamiento adyuvante en la mola hidatiforme y en el manejo del aborto incompleto o inevitable para favorecer la evacuacin uterina. OXITOPISA tambin se utiliza para estimular el tero en las pruebas de tolerancia a las contracciones para valorar la reserva fetal. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: OXITOPISA, es una hormona sinttica cuyas propiedades clnicas y farmacolgicas son idnticas a las que presenta la oxitocina natural producida en el lbulo posterior de la hipfisis. La oxitocina ejerce una accin selectiva sobre la musculatura lisa del tero, debido a que existen receptores uterinos para esta hormona los cuales se incrementan gradualmente durante el curso del embarazo y siendo ms numerosos particularmente al final del mismo. El mecanismo de accin mediante el cual produce contracciones uterinas es incrementando las concentraciones del calcio intracelular imitando las contracciones normales y el trabajo de parto espontneo. La oxitocina estimula las contracciones rtmicas del tero, incrementando la frecuencia de los mismos y eleva el tono de la musculatura uterina, al estimular el msculo uterino, la oxitocina logra que se incremente la amplitud y duracin de las contracciones uterinas favoreciendo a la dilatacin y borramiento del cuello uterino. La oxitocina se absorbe rpidamente despus de su administracin por la va intravenosa, se biotransforma mediante hidrlisis enzimtica, principalmente por la oxitocina tisular. La oxitocina tambin se encuentra en plasma y placenta. La oxitocina tiene una vida media en plasma de 3 a 5 minutos y se une a protenas plasmticas en un 30% aproximadamente. Despus de su administracin parenteral la respuesta uterina sucede a los 3-5 minutos. La duracin de accin tambin depende de la va de administracin, por ejemplo por va nasal dura aproximadamente 20 minutos por va intramuscular 2 a 3 horas y por va intravenosa en una hora aproximadamente. Se metaboliza en hgado y rin por aclaramiento plasmtico rpido y slo pequeas cantidades de oxitocina se excretan sin cambios a travs de la orina. CONTRAINDICACIONES: La oxitocina se contraindica en personas con antecedentes de hipersensibilidad al medicamento. Asimismo, en casos de desproporcin cefaloplvica, presentaciones anormales, por ejemplo, posicin transversa, en urgencias obsttricas donde la

relacin riesgo beneficio, tanto para la madre como para el feto favorecen ms la operacin cesrea, en sufrimiento fetal donde el parto no sea inminente, en hipotona uterina y en preeclampsia severa, en hipertrofia uterina y polisistolia. De ninguna manera debe usarse oxitocina para inducir el parto en casos de prolapso de cordn o placenta previa total, desprendimiento prematuro de placenta, embarazo mltiples, hidramnios y multparas. PRECAUCIONES GENERALES: Las dosis de oxitocina debe individualizarse para cada paciente y bajo la supervisin de un mdico con experiencia en el uso del medicamento y sus posibles complicaciones. Para la induccin del trabajo de parto no se recomienda la administracin intramuscular de oxitocina debido a que esta va, es difcil de regular la respuesta, pudiendo dar como resultado hipertona uterina y sufrimiento fetal agudo. Cuando se usa la oxitocina por infusin intravenosa, se recomienda utilizar una bomba de infusin con microgotero o un dispositivo similar para permitir ajustar adecuadamente la dosis. La oxitocina ha demostrado que tiene un efecto antidiurtico intrnseco, acta incrementando la reabsorcin del agua durante el filtrado glomerular existiendo el riego potencial de intoxicacin acuosa, sobre todo cuando la oxitocina se administra por infusin continua. El uso de oxitocina debe reservarse slo en pacientes cuidadosamente seleccionados, debiendo descartar toda posibilidad de contraindicaciones para el parto vaginal. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Incluyendo las indicaciones previamente sealadas (ver prrafo de indicaciones teraputicas), la oxitocina est contraindicada durante el embarazo por el riesgo de producir contracciones uterinas intensas dando como resultado aborto, parto pretrmino y muerte fetal. Para la induccin del trabajo de parto, a las dosis recomendadas y con medidas adecuadas de vigilancia fetomaterna, no se esperara un incremento del riesgo fetal. Durante la lactancia y a dosis adecuadas, la oxitocina favorece la secrecin de la leche materna. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Se puede presentar con el uso de oxitocina reacciones anafilcticas, arritmia cardaca materna, afibrinogenemia, nuseas, vmito, hipertona uterina, espasmos y contraccin tetnica, ruptura uterina, reacciones psicticas, convulsiones, hipotensin seguida de hipertensin arterial, sobre todo cuando se usan dosis altas intravenosa y posterior a bloqueo epidural. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Se ha reportado que puede aparecer hipertensin severa cuando se administra oxitocina 3 o 4 horas despus de la anestesia con bloqueo caudal en conjunto con vasoconstrictores. Las prostaglandinas pueden potencializar el efecto de la oxitocina. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO: Hasta el momento no se han reportado alteraciones en pruebas de laboratorio. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios bien controlados acerca de los efectos de carcinognesis, mutagnesis o teratognesis y sobre la fertilidad, con el uso de oxitocina. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN:

La administracin de OXITOPISA es por va intravenosa (dilyase) o intramuscular. Las siguientes dosis dependern de la respuesta de cada paciente as como de la presencia de reacciones adversas. Dosis recomendadas: * Induccin o conduccin del trabajo de parto: La oxitocina puede mezclarse en solucin salina al 0.9% y/o solucin de Hartmann. Se sugiere agregar 10 U de oxitocina en aproximadamente 1000 ml de solucin para obtener una concentracin final de 10 mU de oxitocina por ml. Se recomienda utilizar una bomba de infusin para lograr un mejor ajuste de la dosis la dosis inicial no deber ser mayor de 1.2 mU/minuto. Se recomienda iniciar con dosis bajas de 0.5 a 2 miliunidades por minuto (mU/min) e incrementar la dosis gradualmente a 1 a 2 mU/min cada 30 minutos hasta que el patrn de la contraccin se

247 Vademcum establezca de manera similar al trabajo de parto normal. As, la dosis deber aumentarse gradualmente de 1 a 2 mU/ minuto hasta que el patrn de la contraccin se establezca de manera similar al trabajo de parto normal. * Control de la hemorragia uterina postparto: 1. Infusin intravenosa por goteo.- Para controlar el sangrado postparto, deber agregarse de 10 a 40 unidades de oxitocina a 1,000 ml de solucin fisiolgica y administrarla a la velocidad necesaria para controlar la atona uterina. 2. Administracin Intramuscular.- Pueden administrarse de 5 a 10 U.I. de oxitocina 1-2 minutos despus del alumbramiento (una vez que ha salido la placenta). * Tratamiento del aborto inevitable o incompleto: Se recomienda mezclar en 500 ml de solucin salina o glucosada al 5% 10 U de oxitocina y administrar a una velocidad de 20 a 40 gotas por minuto. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN E INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosificacin se presenta en forma de contracciones uterinas hipertnicas y hasta tetnicas con las consecuencias que esto implica sobre el producto como hipoxia y alteraciones de la frecuencia cardaca fetal y sufrimiento fetal agudo, en la madre pudiera ocurrir ruptura uterina. No existe antdoto especfico. El manejo consiste en interrumpir de inmediato la administracin de oxitocina en forma inmediata, administrar oxigeno, colocar a la madre en posicin de decbito lateral izquierdo y el uso de uteroinhibidores como los agentes beta adrenrgicos. Adems cuando se administran dosis altas por perodos prolongados de tiempo, se puede presentar intoxicacin acuosa por el efecto antidiurtico inherente a esa hormona. PRESENTACIONES: Caja con 5 ampolletas de 1 ml (5 UI) de oxitocina. Caja con 50 ampolletas de 1 ml (5 UI) de oxitocina. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. No se use si la solucin no es transparente, s contiene partculas en suspensin o sedimentos. No se administre durante el embarazo. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 081M88 SSA IPP-A: HEAR-310005/RM 2002 Panazeclox CLONAZEPAM Solucin Oral FRMULA: Cada ml contienen: Clonazepam 2.5 mg Vehculo cbp 1 ml Cada ml equivale a 25 gotas. INDICACIONES TERAPUTICAS: El Clonazepam est indicado como anticonvulsivante y ansioltico, en estados de ansiedad, ataques de pnico con o sin agorafobia,

fobias, y en trastornos obsesivo compulsivos. Clonazepam se utiliza como tratamiento en los casos de ausencias tpicas (petit mal) ausencias atpicas (sndrome de Lennox-Gastaut) en convulsiones atnicas, convulsiones mioclnicas. Clonazepam est indicado como frmaco de segunda eleccin en los espasmos infantiles (sndrome de West). Clonazepam esta indicado como terapia de adicin en el tratamiento de las convulsiones tnico-clnicas (gran mal), convulsiones complejas, convulsiones tonicoclnicas generalizadas y en caso de convulsiones parciales simples. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Clonazepam presenta todos los efectos farmacolgicos caractersticos de las benzodiacepinas: ansioltico, sedante, miorrelajante y anticonvulsivo. De la misma forma que sucede con las dems benzodiacepinas, se cree que tales efectos se deben fundamentalmente a la inhibicin post sinptica mediada por el GABA; estudios realizados en animales ponen de manifiesto, adems el efecto de Clonazepam sobre las serotoninas. De acuerdo con datos obtenidos en animales y en los estudios electroencefalogrficos (EEG) realizados en el ser humano, Clonazepam disminuye rpidamente muchos tipos de actividad paroxismal, incluyendo descargas de puntas y ondas en las crisis de ausencias tpicas (petit mal), ondas y puntas lentas, ondas y puntas generalizadas, puntas de localizacin temporal, as como puntas irregulares. Clonazepam suele suprimir las alteraciones EEG generalizadas en forma ms constante que las focales. Absorcin: el Clonazepam se absorbe de forma rpida y completa despus de su administracin por va oral, las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan por lo regular entre la primera y cuarta hora siguiente a la dosis oral. La biodisponibilidad por va oral es de un 90% aproximadamente. A una dosis diaria de 6 mg dividida en 3 dosis las concentraciones plasmticas en estado estable son de 25-75 ng/ml. Las concentraciones plasmticas en estado estacionario tras dosis repetidas pueden ser de 4 (tras una dosis diaria) a 8 veces (tras 3 dosis al da) mayores a las que se observan despus de una dosis nica. La distribucin del volumen promedio del Colonazepam se estima cercano a 3 l/kg. La unin a protenas plasmticas del Clonazepam es de 85%. El Clonazepam cruza la barrera placentaria, y se ha detectado su presencia en la leche materna. La transformacin metablica de Clonazepam se produce por hidroxilacin oxidativa y reduccin del grupo 7-nitro, con formacin de compuestos 7-amino o 7-acetilamino, que pueden conjugarse para formar nuevos metabolitos. El principal metabolito es 7-amino-clonazepam, con escasa actividad anticonvulsivante. Se han identificado, adems, otros cuatro metabolitos, pero en menor proporcin. Clonazepam se elimina por la orina en un plazo de 4 a 7 das, el 50 a 70% de la radiactividad total de una dosis oral marcado y por las heces, entre un 10 a 30% casi exclusivamente en forma de metabolitos libres o conjugados. Menos del 0,5% se recupera en la orina en forma de Clonazepam inalterado. La farmacocintica del Clonazepam en situaciones clnicas especiales: Basados en criterios cinticos, no se requiere de un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. La vida media de eliminacin en nenonatos est dentro del rango reportado para adultos. CONTRAINDICACIONES: El Clonazepam no debe ser utilizado en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a las benzodiacepinas, con evidencia clnica o bioqumica de enfermedad heptica significativa ni, en caso de insuficiencia respiratoria severa.

Puede emplearse en pacientes con glaucoma de ngulo abierto bajo el tratamiento adecuado, pero se encuentra contraindicado en el caso de glaucoma agudo de ngulo estrecho. PRECAUCIONES GENERALES: Se debe tener mucho cuidado al utilizar Clonazepam en pacientes con ataxia cerebelar o espinal, en caso de intoxicacin aguda bajo efecto de drogas y/o alcohol, en pacientes con dao heptico grave como en el caso de pacientes que presenten cirrosis heptica. El Clonazepam deber utilizarse con extrema precaucin en pacientes que presenten una historia previa de abuso de alcohol y/o drogas. El Clonazepam puede causar aumento en la salivacin y produccin de secreciones bronquiales en lactantes y nios pequeos por lo que debe tenerse especial atencin en el

248 Vademcum cuidado y manejo de las vas respiratorias. La dosis de Clonazepam debe ser ajustada cuidadosamente a los requerimientos individuales de cada paciente en caso de que ste presente una enfermedad preexistente del sistema respiratorio como seria en el caso de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica o heptica y en pacientes bajo tratamiento con medicamentos de accin central o antiepilpticos. Debido a que el Clonazepam ejerce efectos depresores sobre el SNC, los pacientes tratados con este frmaco debern ser advertidos de la necesidad de evitar tareas riesgosas que exijan un cierto grado de alerta mental, como operar maquinarias o conducir vehculos. Los frmacos anticonvulsivantes como Clonazepam, no deben ser suspendidos de forma abrupta en pacientes epilpticos ya que esto puede precipitar el status epilepticus. La suspensin del Clonazepam debe estar indicada por el medico tratante y la dosis debe ser reducida de forma gradual, pacientes con historia de depresin y/o intentos de suicidio deben ser mantenidos bajo estricta supervisin. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Existe la posibilidad de que algunos factores genticos o el estado de epilepsia pudieran ser ms importantes que la terapia con frmacos anticonvulsivantes en la generacin de defectos congnitos, aunque por algunos estudios preclnicos, no puede excluirse que el Clonazepam presente la posibilidad de producir malformaciones congnitas; por lo que solo se deber administrar Clonazepam a mujeres embarazadas en el caso que los beneficios potenciales sean mayores que el riesgo para el feto. Solo en caso de que sea estrictamente necesario se deber administrar Clonazepam a mujeres en etapa de embarazo. La administracin de Clonazepam a dosis altas, en el ltimo trimestre de embarazo o durante el parto puede provocar irregularidades en los latidos del corazn del feto, hipotona, depresin respiratoria leve, hipotermia, y una alimentacin inadecuada en el neonato. Debe tomarse en cuenta que tanto el embarazo por s mismo, como la suspensin abrupta del medicamento pueden provocar exacerbacin de la epilepsia. En el periodo de lactancia las madres que se encuentren bajo tratamiento con Clonazepam no debern amamantar a sus hijos aunque el frmaco solo se encuentre en la leche materna en pequeas cantidades, en caso de que las madres en etapa de lactancia necesiten tomar Clonazepam debern abandonar la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los efectos colaterales de Clonazepam se asocian con depresin del SNC, la experiencia en el tratamiento de las convulsiones ha demostrado que un 50% de los pacientes presentan somnolencia y un 30% ataxia. En algunos casos estos efectos pueden disminuir con el tiempo, un 25% de los pacientes puede llegar a presentar problemas de conducta. Entre los trastornos que se han reportado en diferentes sistemas se encuentran: Neurolgicos: movimientos oculares anormales, diplopa, nistagmos, movimientos coreiformes, mareos, disartria, cefalea, hemiparesia, hipotona, depresin respiratoria, temblor, vrtigo, etc. Psiquitricos: disminucin de la capacidad de concentracin, obnuvilacin, depresin, amnesia antergrada, alucinaciones,

confusin, histeria, aumento o disminucin de la lbido, problemas de insomnio, psicosis, intento de suicidio. En pacientes con antecedentes psiquitricos existen ms posibilidades de que se produzcan efectos sobre la conducta, entre los que se encontraron: excitabilidad, conducta agresiva, irritabilidad, agitacin, nerviosismo cuadros de ansiedad, trastornos de sueo, pesadillas y sueos vividos. Respiratorios: rinorrea, disnea, hipersecrecin en vas respiratorias superiores, congestin torcica. Cardiovasculares: palpitaciones. Dermatolgicos: urticaria, prurito, exantema, alopecia transitoria, hirsutismo, erupciones cutneas, edema facial y maleolar. Gastrointestinales: anorexia, lengua saburral, constipacin y/o diarrea, boca seca, gastritis, aumento del apetito, nauseas etc. Genitourinarios: disuria, eneuresis, nicturia, retencin urinaria. Musculoesquelticos: hipotona, debilidad muscular, dolores musculares. Hematopoytico: anemia, leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia. Hepticos: hepatomegalia, elevaciones transitorias de las transaminasas sricas y de la fosfatasa alcalina. Miscelneos: deshidratacin, fiebre, linfadenopatia, prdida o ganancia de peso, deterioro generalizado. El uso de benzodiacepinas puede desarrollar dependencia fsica y psicolgica. El riesgo de la dependencia aumenta con la dosis y la duracin del tratamiento lo cual se incrementa en pacientes con antecedentes de alcoholismo o abuso de drogas. Una vez que se desarrolla la dependencia fsica, la terminacin abrupta del tratamiento se acompaar de sntomas de abstinencia. Durante el tratamiento a largo plazo los sntomas de abstinencia pueden desarrollarse tras un largo periodo de uso, especialmente con dosis altas o si la dosis diaria se reduce rpidamente o se suspende de forma abrupta. Los sntomas pueden variar, incluyendo temblores, sudoracin, agitacin, alteraciones del sueo y ansiedad, dolor de cabeza, dolor muscular, ansiedad extrema, tensin, inquietud, confusin, irritabilidad, convulsiones epilpticas que pueden estar o no asociadas a la enfermedad subyacente. En casos graves pueden aparecer los siguientes sntomas, despersonalizacin, hiperacusias, entumecimiento, hormigueo de las extremidades, hipersensibilidad a la luz, ruido y contacto fsico, alucinaciones, la aparicin de los sntomas de abstinencia es mayor despus de las suspensin abrupta del medicamento, inclusive si es de corta duracin, por lo que deber determinarse gradualmente la dosis diaria hasta discontinuar el tratamiento. El Clonazepam puede retardar las reacciones de respuesta pudiendo alterar la habilidad para conducir vehculos u operar maquinaria, este efecto se agrava con el consumo del alcohol, por lo que deber evitarse el conducir u operar maquinaria, as como el realizar cualquier otra actividad peligrosa, totalmente o por lo menos durante los primeros das del tratamiento. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Clonazepam puede ser administrado de manera concomitante con uno o ms agentes antiepilpticos. En caso de agregar un nuevo frmaco al paciente se deber realizar una evaluacin cuidadosa de la respuesta al tratamiento puesto que los efectos no deseados como son sedacin y apata pueden ocurrir con mayor probabilidad. En dicho caso deber realizarse un ajuste a la dosis para lograr el efecto ptimo deseado. La administracin frecuente de inductores de enzimas hepticas

como los barbituratos, carbamazepina o hidantonas pueden acelerar la biotransformacin del Clonazepam sin afectar su unin a las protenas. El Clonazepam por s mismo no parece inducir a las enzimas responsables de su propio metabolismo. En el tratamiento concurrente con fenitona, se ha observado ocasionalmente una elevacin en la concentracin srica de ambas sustancias. El uso frecuente de Clonazepam y otros medicamentos de accin central como algunos otros agentes anticonvulsivantes, antiepilpticos, anestsicos, frmacos psicoactivos, hipnticos, relajantes y algunos analgsicos pueden potencializar los efectos farmacolgicos de ambos, lo anterior se incrementa notablemente bajo los efectos del alcohol. En el caso de terapia de combinacin con medicamentos de accin central, deber efectuarse ajuste a la dosis de cada medicamento para lograr el efecto ptimo. Los pacientes epilpticos en tratamiento con Clonazepam, no debern consumir alcohol por ningn motivo ya que puede alterar el efecto del frmaco, disminuyendo la eficacia del tratamiento o produciendo efectos no deseados. La combinacin de Clonazepam con cido valproico puede causar ocasionalmente status epilepticus de petit mal. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se conocen hasta la fecha.

249 Vademcum PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: En los estudios preclnicos realizados no se puede excluir que el Clonazepam produzca malformaciones congnitas y pueda tener efecto teratognico. Por lo que slo deber administrarse a mujeres embarazadas en caso que los beneficios potenciales sean mayores que el riesgo para el feto. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Su uso como antiepilptico en la dosis inicial para adulto no deber exceder de 1.5 mg/da, divididos de 2 a 3 dosis. La dosis podr incrementarse en 0.5 mg cada tres das hasta que se controlen adecuadamente las convulsiones o bien los efectos secundarios impidan otro aumento. La dosis de mantenimiento se debe individualizar de acuerdo a las necesidades de cada paciente dependiendo de la respuesta. La dosis de mantenimiento de 3 a 6 mg por da por lo general es suficiente. La dosis teraputica mxima para adulto es de 20 mg en 24 horas y no deber excederse. En lactantes y nios hasta los 10 aos de edad (hasta de 30 kg de peso) la dosis inicial es de 0.01-0.03 mg/kg diarios, administrados en 2 a 3 dosis divididas, las dosis podrn incrementarse en no ms de 0.25-0.5 mg cada tercer da hasta alcanzar una dosis diaria de mantenimiento de 0.1 mg/kg de peso corporal aproximadamente. La dosis diaria mxima para nios es de 0.2mg/kg de peso corporal y no deber ser excedida. La dosis diaria deber dividirse en 3 dosis iguales. En caso de que las dosis divididas no sean iguales, la dosis mayor deber ser administrada antes de dormir. El nivel de la dosis de mantenimiento se alcanza con mayor facilidad despus de 1 a 3 semanas de tratamiento. Una vez que se ha logrado el nivel de la dosis de mantenimiento la cantidad diaria puede administrarse como una dosis nica en la noche. El periodo de tratamiento se ajustar de acuerdo al control de la crisis y a la mejora de los sntomas. En el caso de incluir Clonazepam a un tratamiento anticonvulsivante preexistente, deber ser tomado en cuenta que el uso de anticonvulsivantes mltiples puede resultar en un incremento de los efectos adversos. Clonazepam a demostrado su eficacia sobre el componente ansioso inclusive en los casos en los que se ha asociado a terapias antidepresivas. Clonazepam puede administrarse de manera conjunta con uno o varios agentes antiepilpticos en cuyo caso debera ajustarse la posologa de cada frmaco para lograr el efecto ptimo. El tratamiento con Clonazepam al igual que con todos los agentes ansiolticos y antiepilpticos no podr ser detenido abruptamente, sino que deber reducirse por etapas. Las gotas nunca debern administrarse directamente en la boca. En trastornos de ansiedad, la dosis de Clonazepam deber ser ajustada individualmente de acuerdo a la respuesta clnica individual de cada paciente, la tolerancia al frmaco y la edad, por lo que principalmente en trastornos de ansiedad leves a moderados deber iniciarse con dosis bajas. Por lo general Clonazepam se administra como una terapia de frmaco nico en dosis bajas en casos nuevos. La dosis oral nica de Clonazepam tiene efecto en los primeros 30 a 60 minutos y su efecto continua durante 6 a 8 horas en nios y 8

a 12 horas en adultos. El Clonazepam en forma de gotas debe administrarse con cuchara y deber mezclarse con jugo de frutas, agua o t, nunca se administre directamente en la boca. Con base a las dosis establecidas para nios hasta de 10 aos y para adultos se puede recomendar: nios entre 10 y 16 aos la dosis inicial de 1-1.5 mg/da en 2 a 3 dosis divididas. Dicha dosis puede incrementarse en 0.25 a 0.5 mg cada tercer da hasta que se alcance la dosis individual de mantenimiento, dicho periodo terminar de acuerdo a la mejora de la sintomatologa y la evolucin del paciente. Se recomiendan las gotas en los lactantes. La dosis inicial para lactantes y nios hasta los 10 aos de edad o hasta 30 kg de peso es de 0.01-0.03 mg/kg diarios administrados en 2 a 3 dosis divididas, la dosis deber incrementarse en 0.25 a 0.5 mg cada tercer da hasta alcanzar una dosis diaria de mantenimiento de aproximadamente 1 mg/kg de peso corporal o hasta que las convulsiones se controlen o los efectos secundarios impidan un aumento mayor, la dosis diaria mxima para nios es de 0.2 mg/kg de peso corporal y esta no debe ser excedida. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Sntomas: los sntomas de intoxicacin o sobredosificacin varan en cada individuo, dependiendo de la edad el peso y la respuesta individual puede aparecer desde cansncio, cefaleas leves, hasta ataxia, somnolencia estupor y coma con depresin respiratoria y colapso circulatorio. Es extrao encontrar secuelas serias a menos que se hayan administrado otros frmacos o alcohol de manera concomitante. El manejo de la sobredosis deber tenerse en cuenta ya que en ocasiones se presenta la ingesta de frmacos mltiples. Adems de ser necesario monitorizar los signos vitales. Est indicado realizar lavado gstrico, reponer los lquidos por va I.V. con medidas generales de apoyo y la provisin de instalaciones de urgencia para lidiar con una posible obstruccin de las vas respiratorias. Se puede tratar la hipotensin con agentes simpaticomimticos. PRESENTACIN: Caja con frasco con 10 ml y gotero pipeta. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta medica la cual se retendr en la farmacia. Su uso prolongado aun a dosis teraputicas puede causar dependencia. No se deje al alcance de los nios. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 460M2008 SSA IPP-A: LEAR-083300404A0006/R 2008 Panazeclox CLONAZEPAM Tabletas FRMULA: Cada tableta contiene: Clonazepam 0.5 mg 2 mg Excipiente cbp 1 tableta 1 tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: El Clonazepam est indicado como anticonvulsivante y ansioltico,

en estados de ansiedad, ataques de pnico con o sin agorafobia, fobias y en trastornos obsesivo compulsivos. Clonazepam se utiliza como tratamiento en los casos de ausencias tpicas (petit mal), ausencias atpicas (sndrome de Lennox-Gastaut), en convulsiones atnicas, convulsiones mioclnicas, Clonazepam esta indicado como frmaco de segunda eleccin en los espasmos infantiles (sndrome de West). Clonazepam est indicado como terapia de adicin en el tratamiento de las convulsiones tnico-clnicas (gran mal), convulsiones complejas, convulsiones tonicoclnicas generalizadas y en caso de convulsiones parciales simples. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Clonazepam presenta todos los efectos farmacolgicos

25 0 Vademcum caractersticos de las benzodiacepinas: ansioltico, sedante, miorrelajante y anticonvulsivo. De la misma forma que sucede con las dems benzodiacepinas, se cree que tales efectos se deben fundamentalmente a la inhibicin post-sinptica mediada por el GABA; estudios realizados en animales ponen de manifiesto adems el efecto de Clonazepam sobre las serotoninas. De acuerdo con datos obtenidos en animales y en los estudios electroencefalogrficos (EEG) realizados en el ser humano, Clonazepam disminuye rpidamente muchos tipos de actividad paroxismal, incluyendo descargas de puntas y ondas en las crisis de ausencias tpicas (petit mal), ondas y puntas lentas, ondas y puntas generalizadas, puntas de localizacin temporal, as como puntas irregulares. Clonazepam suele suprimir las alteraciones EEG generalizadas en forma ms constante que las focales. Absorcin: el Clonazepam se absorbe de forma rpida y completa despus de su administracin por va oral, las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan por lo regular entre la primera y cuarta hora siguiente a la dosis oral. La biodisponibilidad por va oral es de un 90% aproximadamente. A una dosis diaria de 6 mg dividida en 3 dosis las concentraciones plasmticas en estado estable son de 25-75 ng/ml. Las concentraciones plasmticas en estado estacionario tras dosis repetidas pueden ser de 4 (tras una dosis diaria) a 8 veces (tras 3 dosis al da) mayores a las que se observan despus de una dosis nica. La distribucin del volumen promedio del Colonazepam se estima cercano a 3 l/kg. La unin a protenas plasmticas del Clonazepam es de 85%. El Clonazepam cruza la barrera placentaria, y se ha detectado su presencia en la leche materna. La transformacin metablica de Clonazepam se produce por hidroxilacin oxidativa y reduccin del grupo 7-nitro, con formacin de compuestos 7-amino o 7-acetilamino, que pueden conjugarse para formar nuevos metabolitos. El principal metabolito es 7-amino-clonazepam, con escasa actividad anticonvulsivante. Se han indentificado, adems, otros cuatro metabolitos, pero en menor proporcin. Clonazepam se elimina por la orina en un plazo de 4 a 7 das, el 50 a 70% de la radiactividad total de una dosis oral marcado y por las heces, entre un 10 a 30% casi exclusivamente en forma de metabolitos libres o conjugados. Menos del 0,5% se recupera en la orina en forma de Clonazepam inalterado. La farmacocintica del Clonazepam en situaciones clnicas especiales: Basados en criterios cinticos, no se requiere de un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. La vida media de eliminacin en nenonatos est dentro del rango reportado para adultos. CONTRAINDICACIONES: El Clonazepam no debe ser utilizado en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a las benzodiacepinas, con evidencia clnica o bioqumica de enfermedad heptica significativa, ni en caso de insuficiencia respiratoria severa. Puede emplearse en pacientes con glaucoma de ngulo abierto bajo el tratamiento y terapia adecuados, pero se encuentra contraindicado en el caso de glaucoma agudo de ngulo estrecho. PRECAUCIONES GENERALES: Se debe tener mucho cuidado al utilizar Clonazepam en pacientes con ataxia cerebelar o espinal, en caso de intoxicacin

aguda bajo efecto de drogas y/o alcohol, en pacientes con dao heptico grave como en el caso de pacientes que presenten cirrosis heptica. El Clonazepam deber utilizarse con extrema precaucin en pacientes que presenten una historia previa de abuso de alcohol y/o drogas. El Clonazepam puede causar aumento en la salivacin y produccin de secreciones bronquiales en lactantes y nios pequeos por lo que debe tenerse especial atencin en el cuidado y manejo de las vas respiratorias. La dosis de Clonazepam debe ser ajustada cuidadosamente a los requerimientos individuales de cada paciente en caso de que ste presente una enfermedad preexistente del sistema respiratorio como sera en el caso de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica o heptica y en pacientes bajo tratamiento con medicamentos de accin central o antiepilpticos. Debido a que el Clonazepam ejerce efectos depresores sobre el SNC, los pacientes tratados con este frmaco debern ser advertidos de la necesidad de evitar tareas riesgosas que exijan un cierto grado de alerta mental, como operar maquinarias o conducir vehculos. Los frmacos anticonvulsivantes como Clonazepam, no deben ser suspendidos de forma abrupta en pacientes epilpticos ya que esto puede precipitar el status epilepticus. La suspensin del Clonazepam debe estar indicada por el mdico tratante y la dosis debe ser reducida de forma gradual, pacientes con historia de depresin y/o intentos de suicidio deben ser mantenidos bajo estricta supervisin. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Existe la posibilidad de que algunos factores genticos o el estado de epilepsia pudieran ser ms importantes que la terapia con frmacos anticonvulsivantes en la generacin de defectos congnitos, aunque por algunos estudios preclnicos, no puede excluirse que el Clonazepam presente la posibilidad de producir malformaciones congnitas; por lo que solo se deber administrar Clonazepam a mujeres embarazadas en el caso que los beneficios potenciales sean mayores que el riesgo para el feto. Solo en caso de que sea estrictamente necesario se deber administrar Clonazepam a mujeres en etapa de embarazo. La administracin de Clonazepam a dosis altas, en el ltimo trimestre de embarazo o durante el parto puede provocar irregularidades en los latidos del corazn del feto, hipotona, depresin respiratoria leve, hipotermia, y una alimentacin inadecuada en el neonato. Debe tomarse en cuenta que tanto el embarazo por s mismo, como la suspensin abrupta del medicamento pueden provocar exacerbacin de la epilepsia. En el periodo de lactancia las madres que se encuentren bajo tratamiento con Clonazepam no debern amamantar a sus hijos aunque el frmaco solo se encuentre en la leche materna en pequeas cantidades, en caso de que las madres en etapa de lactancia necesiten tomar Clonazepam debern abandonar la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los efectos colaterales de Clonazepam se asocian con depresin del SNC, la experiencia en el tratamiento de las convulsiones ha demostrado que un 50% de los pacientes presentan somnolencia y un 30% ataxia. En algunos casos estos efectos pueden disminuir con el tiempo, un 25% de los pacientes puede llegar a presentar problemas de conducta. Entre los trastornos que se han reportado en diferentes sistemas se encuentran: Neurolgicos: movimientos oculares anormales, diplopa,

nistagmos, movimientos coreiformes, mareos, disartria, cefalea, hemiparesia, hipotona, depresin respiratoria, temblor, vrtigo, etc. Psiquitricos: disminucin de la capacidad de concentracin, obnuvilacin, depresin, amnesia antergrada, alucinaciones, confusin, histeria, aumento o disminucin de la lbido, problemas de insomnio, psicosis, intento de suicidio. En pacientes con antecedentes psiquitricos existen ms posibilidades de que se produzcan efectos sobre la conducta, entre los que se encontraron: excitabilidad, conducta agresiva, irritabilidad, agitacin, nerviosismo cuadros de ansiedad, trastornos de sueo, pesadillas y sueos vividos. Respiratorios: rinorrea, disnea, hipersecrecin en vas respiratorias superiores, congestin torcica. Cardiovasculares: palpitaciones. Dermatolgicos: urticaria, prurito, exantema, alopecia transitoria, hirsutismo, erupciones cutneas, edema facial y maleolar. Gastrointestinales: anorexia, lengua saburral, constipacin y/o diarrea, boca seca, gastritis, aumento del apetito, nuseas etc. Genitourinarios: disuria, eneuresis, nicturia, retencin urinaria. Musculoesquelticos: hipotona, debilidad muscular, dolores musculares. Hematopoytico: anemia, leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia. Hepticos: hepatomegalia, elevaciones transitorias de las

251 Vademcum transaminasas sricas y de la fosfatasa alcalina. Miscelneos: deshidratacin, fiebre, linfadenopata, prdida o ganancia de peso, deterioro generalizado. El uso de benzodiacepinas puede desarrollar dependencia fsica y psicolgica. El riesgo de la dependencia aumenta con la dosis y la duracin del tratamiento lo cual se incrementa en pacientes con antecedentes de alcoholismo o abuso de drogas. Una vez que se desarrolla la dependencia fsica, la terminacin abrupta del tratamiento se acompaar de sntomas de abstinencia. Durante el tratamiento a largo plazo los sntomas de abstinencia pueden desarrollarse tras un largo periodo de uso, especialmente con dosis altas o si la dosis diaria se reduce rpidamente o se suspende de forma abrupta. Los sntomas pueden variar, incluyendo temblores, sudoracin, agitacin, alteraciones del sueo y ansiedad, dolor de cabeza, dolor muscular, ansiedad extrema, tensin, inquietud, confusin, irritabilidad, convulsiones epilpticas que pueden estar o no asociadas a la enfermedad subyacente. En casos graves pueden aparecer los siguientes sntomas, despersonalizacin, hiperacusias, entumecimiento, hormigueo de las extremidades, hipersensibilidad a la luz, ruido y contacto fsico, alucinaciones, la aparicin de los sntomas de abstinencia es mayor despus de las suspensin abrupta del medicamento, inclusive si es de corta duracin, por lo que deber determinarse gradualmente la dosis diaria hasta descontinuar el tratamiento. El Clonazepam puede retardar las reacciones de respuesta pudiendo alterar la habilidad para conducir vehculos u operar maquinaria, este efecto se agrava con el consumo del alcohol, por lo que deber evitarse el conducir u operar maquinaria, as como el realizar cualquier otra actividad peligrosa, totalmente o por lo menos durante los primeros das del tratamiento. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Clonazepam puede ser administrado de manera concomitante con uno o ms agentes antiepilpticos. En caso de agregar un nuevo frmaco al paciente se deber realizar una evaluacin cuidadosa de la respuesta al tratamiento puesto que los efectos no deseados como son sedacin y apata pueden ocurrir con mayor probabilidad. En dicho caso deber realizarse un ajuste a la dosis para lograr el efecto ptimo deseado. La administracin frecuente de inductores de enzimas hepticas como los barbituratos, carbamazepina o hidantonas pueden acelerar la biotransformacin del Clonazepam sin afectar su unin a las protenas. El Clonazepam por s mismo no parece inducir a las enzimas responsables de su propio metabolismo. En el tratamiento concurrente con fenitona, se ha observado ocasionalmente una elevacin en la concentracin srica de ambas sustancias. El uso frecuente de Clonazepam y otros medicamentos de accin central como algunos otros agentes anticonvulsivantes, antiepilpticos, anestsicos, frmacos psicoactivos, hipnticos, relajantes y algunos analgsicos pueden potencializar los efectos farmacolgicos de ambos, lo anterior se incrementa notablemente bajo los efectos del alcohol. En el caso de terapia de combinacin con medicamentos de accin central, deber efectuarse ajuste a la dosis de cada medicamento para lograr el efecto ptimo. Los pacientes epilpticos en tratamiento con Clonazepam, no debern consumir alcohol por ningn motivo ya que puede alterar el efecto del frmaco, disminuyendo

la eficacia del tratamiento o produciendo efectos no deseados. La combinacin de Clonazepam con cido valproico puede causar ocasionalmente status epilepticus de petit mal. ALTERACIN EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se conocen hasta la fecha. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: En los estudios preclnicos realizados no se puede excluir que el Clonazepam produzca malformaciones congnitas y pueda tener efecto teratognico. Por lo que slo deber administrarse a mujeres embarazadas en caso que los beneficios potenciales sean mayores que el riesgo para el feto. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Su uso como antiepilptico en la dosis inicial para adulto no deber exceder de 1.5 mg/da, divididos de 2 a 3 dosis. La dosis podr incrementarse en 0.5 mg cada tres das hasta que se controlen adecuadamente las convulsiones o bien los efectos secundarios impidan otro aumento. La dosis de mantenimiento se debe individualizar de acuerdo a las necesidades de cada paciente dependiendo de la respuesta. La dosis de mantenimiento de 3 a 6 mg por da por lo general es suficiente. La dosis teraputica mxima para adulto es de 20 mg en 24 horas y no deber excederse. En lactantes y nios hasta los 10 aos de edad (hasta de 30 kg de peso) la dosis inicial es de 0.01-0.03 mg/kg diarios, administrados en 2 a 3 dosis divididas, las dosis podrn incrementarse en no ms de 0.25-0.5 mg cada tercer da hasta alcanzar una dosis diaria de mantenimiento de 0.1 mg/kg de peso corporal aproximadamente. La dosis diaria mxima para nios es de 0.2mg/kg de peso corporal y no deber ser excedida. La dosis diaria deber dividirse en 3 dosis iguales. En caso de que las dosis divididas no sean iguales, la dosis mayor deber ser administrada antes de dormir. El nivel de la dosis de mantenimiento se alcanza con mayor facilidad despus de 1 a 3 semanas de tratamiento. Una vez que se ha logrado el nivel de la dosis de mantenimiento la cantidad diaria puede administrarse como una dosis nica en la noche. El periodo de tratamiento se ajustar de acuerdo al control de la crisis y a la mejora de los sntomas. En el caso de incluir Clonazepam a un tratamiento anticonvulsivante preexistente, deber ser tomado en cuenta que el uso de anticonvulsivantes mltiples puede resultar en un incremento de los efectos adversos. Clonazepam a demostrado su eficacia sobre el componente ansioso inclusive en los casos en los que se ha asociado a terapias antidepresivas. Clonazepam puede administrarse de manera conjunta con uno o varios agentes antiepilpticos en cuyo caso debe ajustarse la posologa de cada frmaco para lograr el efecto ptimo. El tratamiento con Clonazepam al igual que con todos los agentes ansiolticos y antiepilpticos no podr ser detenido abruptamente, sino que deber reducirse por etapas. En trastornos de ansiedad, la dosis de Clonazepam deber ser ajustada individualmente de acuerdo a la respuesta clnica individual de cada paciente, la tolerancia al frmaco y la edad, por lo que principalmente en trastornos de ansiedad leves a moderados deber iniciarse con dosis bajas. Las tabletas ranuradas de 0.5 mg facilitan la administracin de dosis iniciales diarias a los adultos que inician un tratamiento

ansioltico. Por lo general Clonazepam se administra como una terapia de frmaco nico en dosis bajas en casos nuevos. La dosis oral nica de Clonazepam tiene efecto en los primeros 30 a 60 minutos y su efecto continua durante 6 a 8 horas en nios y 8 a 12 horas en adultos. Las tabletas ranuradas permiten inclusive iniciar con dosis fraccionadas de 0.25 mg y aumentar la dosis diaria progresivamente hasta alcanzar la dosis de mantenimiento adecuada para cada caso individual. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Sntomas: los sntomas de intoxicacin o sobredosificacin varan en cada individuo, dependiendo de la edad, el peso y la respuesta individual puede aparecer desde cansancio, cefaleas leves, hasta ataxia, somnolencia estupor y coma con depresin respiratoria y colapso circulatorio. Es extrao encontrar secuelas serias a menos que se hayan administrado otros frmacos o alcohol de manera concomitante. El manejo de la sobredosis deber tenerse en cuenta ya que en ocasiones se presenta la ingesta de frmacos mltiples. Adems de ser necesario monitorizar los signos vitales. Est indicado realizar lavado gstrico, reponer los lquidos por va I.V. con

252 Vademcum medidas generales de apoyo y la provisin de instalaciones de urgencia para lidiar con una posible obstruccin de las vas respiratorias. Se puede tratar la hipotensin con agentes simpaticomimticos. PRESENTACIONES: Caja con 10, 20, 30 y 100 tabletas de 0.5 mg. Caja con 10, 20, 30 y 100 tabletas de 2 mg. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C y en lugar seco. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica la cual se retendr en la farmacia. Su uso prolongado aun a dosis teraputicas puede causar dependencia. No se deje al alcance de los nios. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 243M2008 SSA II IPP-A: KEAR-07330022300056/R 2008 Penclox DICLOXACILINA Solucin inyectable, Cpsulas y Suspensin FRMULA: Solucin inyectable: El frasco mpula contiene: Dicloxacilina sdica monohidratada equivalente a 250 mg 500 mg Cada ampolleta contiene: Agua inyectable cbp 5 ml 5 ml Cpsulas: Cada cpsula contiene: Dicloxacilina sdica monohiratada 250 mg 500 mg Excipiente cbp 1 cpsula 1 cpsula Suspensin oral: Hecha la mezcla Cada 5 ml contienen: Dicloxacilina sdica monohidratada 125 mg 250 mg Vehculo cbp 5 ml 5 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: PENCLOX tiene accin bactericida vs grmenes gram positivos incluyendo estafilococo productor de penicilinasa siendo este su principal uso clnico: indicado para infecciones del tracto respiratorio superior e inferior como: amigdalitis, faringitis, otitis, sinusitis, bronquitis subaguda, neumonas, y bronconeumonas, as como en infecciones de la piel y tejidos blandos como abscesos mamario, y cutneos, furunculosis, celulitis, heridas y quemaduras infectadas y en otras infecciones en las que se sospecha de cocos pigenos, incluyendo osteomielitis, septicemia y artritis sptica. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La dicloxacilina es una penicilina isoxazlica resistente a la penicilinasa con accin bactericida contra grmenes gram positivos y algunos gram negativos cuyo mecanismo de accin es la inhibicin de la sntesis de la pared celular bacteriana interfiriendo en el paso final de la sntesis y en el reordenamiento de la pared celular en la fase de crecimiento y divisin.

La dicloxacilina se absorbe bien rpidamente en el tracto gastrointestinal pero su absorcin es reducida con la presencia de alimento. Despus de una dosis oral de 500 mg se alcanzan concentraciones pico plasmticas de 10-18 g por mL. Despus de una hora en sujetos en ayuno el doble de la dosis puede doblar la concentracin plasmtica. Cerca del 95% de la dicloxacilina en la circulacin se une a protenas plasmticas, la vida media plasmtica es de aproximadamente 30 minutos en sujetos sanos aunque en los neonatos tiende a prolongarse, la dicloxacilina cruza la barrera placentaria y es excretada por la leche materna. Hay una pequea difusin a travs del L.C.R. excepto cuando hay inflamacin de las meninges, pueden lograrse concentraciones teraputicas en pleura, liquido sinovial y hueso. El metabolismo de la dicloxacilina es hasta cierto punto limitada y sus metabolitos son excretados a travs de la orina por filtracin glomerular y secrecin tubular renal, cerca del 50% de la dosis por va oral es excretada por la orina, y una pequea cantidad por la bilis. Solo pequeas cantidades de dicloxacilina pueden ser retiradas a travs de la hemodilisis. CONTRAINDICACIONES: Se contraindica el uso de dicloxacilina en personas con antecedentes de hipersensibilidad a las penicilinas o a las cefalosporinas. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA.: No se ha establecido la seguridad del uso de dicloxacilina durante el embarazo ni durante la lactancia. Aunque estudios realizados no han demostrado accin teratgena al igual que otras penicilinas la dicloxacilina se excreta a travs de la leche materna por lo que se utilizarn a juicio del mdico valorando riesgo-beneficio. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: La dicloxacilina como cualquier penicilina puede ocasionar reacciones de hipersensibilidad siendo stas los efectos adversos ms comunes y probablemente sea la causa ms frecuente de alergia medicamentosa, la reaccin de hipersensibilidad se puede presentar en cualquier forma de dosificacin y no necesariamente cuando exista una exposicin previa conocida. La reaccin, cuando se presenta en alguna persona, puede exponer a mayor riesgo al administrarse otra penicilina, aunque no necesariamente debe repetirse en exposiciones posteriores. Pueden aparecer en orden de frecuencia decreciente las siguientes manifestaciones: erupcin maculopapular, urticaria, fiebre, broncoespasmo, vasculitis, enfermedad del suero, dermatitis exfoliativa, sndrome de Stevens-Johnson y anafilaxia. Cuando ocurre sta puede ser grave y de consecuencias fatales an con dosis pequeas e inclusive en pruebas cutneas en las que se utilizan cantidades diminutas, aunque es ms frecuente con la administracin parenteral. Es necesario emprender medidas de urgencia pudiendo utilizar epinefrina, esteroides, lquidos intravenosos, oxgeno e inclusive intubacin endotraqueal, dependiendo de la gravedad del caso. Se ha demostrado que existe alergenicidad cruzada con otros antibiticos betalactmicos y carbapenmicos por lo que se debe tomar en cuenta y deber suspenderse de inmediato en caso de presentarse alguna reaccin durante el tratamiento. Otras reacciones adversas de las formas orales incluyen trastornos gastrointestinales como nuseas, vmito, dispepsia, dolor epigstrico y diarrea, haciendo necesario considerar sea secundaria a Clostridium difficile. En casos raros

se ha asociado a la dicloxacilina dao tubular renal y nefritis interstical, as como eosinofilia, anemia hemoltica y alteracin de las enzimas hepticas TGO y TGP. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El uso concomitante de medicamentos con efecto bacteriosttico como la tetraciclina puede antagonizar el efecto bactericida de la dicloxacilina. Asimismo, disminuye el efecto estrognico de los anticonceptivos orales. El probenecid aumenta y prolonga

253 Vademcum los niveles de penicilina por disminucin en la eliminacin por competicin de la secrecin tubular renal de la penicilina. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Se han reportado en casos raros un aumento transitorio de la transaminasa glutmico pirvica, transaminasa glutmico oxalactica y fosfata alcalina, eosinofilia, anemia hemoltica, leucopenia y trombocitopenia. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Los estudios realizados con dicloxacilina no han demostrado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni alteraciones sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: CAPSULAS: Va oral: De 250 mg a 1 g cada 6 horas, segn la gravedad del caso. SOLUCIN INYECTABLE: Va intravenosa directa: De 500 mg a 1 g cada 6 horas, administrados en un perodo de 3 a 5 minutos, durante 7 a 10 das. Una administracin ms rpida puede producir convulsiones en el paciente. Reconstituya previamente con la ampolleta de diluyente. Administracin por venoclisis: Una vez reconstituida agregue a la solucin que se utilizar por venoclisis (cloruro de sodio al 0.9%, dextrosa al 5%, solucin de dextrosa al 5% y cloruro de sodio al 0.9%) a una concentracin de 0.5, 1 2 mg/ml, enseguida se podr aplicar la venoclisis. SUSPENSIN ORAL: Nios menores de 40 kg: De 25 a 50 mg/kg/da o ms en dosis divididas por igual cada 6 horas va oral. Nios mayores de 40 kg: De 250 a 500 mg cada 6 horas por va oral. SOBREDOSIS: En caso de sobredosis, se deber instaurar tratamiento de sostn y realizar determinaciones de laboratorio (BH, EGO, transaminasas hepticas, urea y creatinina sricas). Si es necesario se aplicarn lquidos intravenosos y en los casos ms severos, hemodilisis o dilisis peritoneal. PRESENTACIONES: Caja con frasco mpula con 250 mg 500 mg y diluyente de 5 ml Caja con 20 cpsulas de 250 mg y 500 mg Frasco con polvo para 60 ml (125 mg/5 ml 250 mg/5 ml) de suspensin oral. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente en lugar seco. Hecha la mezcla de la suspensin oral se conserva 14 das en refrigeracin. Hecha la mezcla de la solucin inyectable adminstrese de inmediato y deschese el sobrante. LEYENDAS DE PROTECCIN: No se deje al alcance de los nios. No se administre este medicamento sin leer el instructivo impreso en la caja. Su venta requiere receta mdica. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 158M89, 107M88 y 033M91 SSA IPP-A: FEAR-303071/98

Pendiben Comp uest o BENCILPENICILINAS BENZATINA, PROCANICA Y CRISTALINA Suspensin inyectable FRMULA: Cada frasco mpula contiene: Benzatina Bencilpenicilina equivalente a 600 000 U de Bencilpenicilina. Bencilpenicilina procanica equivalente a 300 000 U de Bencilpenicilina. Bencilpenicilina cristalina equivalente a 300 000 U de Bencilpenicilina. La ampolleta con diluyente contiene: Agua inyectable 2 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: PENDIBEN COMPUESTO se indica en el tratamiento de microorganismos susceptibles. El tratamiento deber basarse en los estudios bacteriolgicos (incluyendo pruebas de susceptibilidad). PENDIBEN COMPUESTO se indica principalmente en procesos infecciosos en los que el germen causal es un estreptococo del grupo A (cuando no existe bacteremia). En infecciones leves a moderadas de las vas respiratorias superiores (faringitis, amigdalitis), as como en la escarlatina, la erisipela y la piodermia. Tambin se indica en las infecciones neumocccicas. En la neumona de leve a moderada y en la otitis media. Los procesos infecciosos agudos graves debern ser tratados con bencilpenicilina G sdica para lograr concentraciones sricas ms elevadas que alcancen un nivel teraputico adecuado. Prueba de sensibilidad con discos: En el mtodo de sensibilidad con discos de Kirby-Bauer, un disco de 10 unidades de penicilina deber producir un halo de inhibicin de mas de 28 mm para considerar sensible a una bacteria. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La bencilpenicilina G tiene accin bactericida contra las bacterias gram positivas y algunos cocos gram negativos y contra algunas espiroquetas y actinomicetos. Acta mediante la interferencia en el paso final de la sntesis de la pared celular bacteriana (mucopptido). Por estos motivos, para que la bencilpenicilina acte, la bacteria debe encontrarse en fase de crecimiento o de multiplicacin. Tambin parecen estar implicadas las autolisinas, que son enzimas de la superficie bacteriana. La accin de la penicilina se ve inhibida por la penicilinasa y otras betalactamasas, las cuales son producidas durante el crecimiento de varios microorganismos. PENDIBEN COMPUESTO proporciona bencilpenicilina G sdica para alcanzar una accin rpida, bencilpenicilina G procanica para una accin intermedia y benzatina bencilpenicilina para un efecto ms prolongado. Esta combinacin logra niveles sricos promedio de bencilpenicilina G de 0.987 unidades/ml, teniendo un descenso a las 24 horas a 0.175 unidades/ml. Despus de transcurridos diez das se detectan aproximadamente 0.024 unidades/ml. Cuando se aplica una dosis de repeticin a las 48 horas de la primera, el nivel srico promedio de penicilina G a las 12 horas es de 0.424 unidades/ml, 24 horas despus de la aplicacin sta concentracin disminuye a 0.265 unidades/ml. A la semana de haberse realizado la segunda aplicacin el nivel srico promedio es de 0.055 unidades/ml. En promedio la bencilpenicilina se fija a las protenas sricas en un 60%. La distribucin es muy variable a los tejidos y los lquidos. Aparece principalmente en el lquido pleural, pericrdico, peritoneal y sinovial pero

difunde en bajas cantidades a los abscesos, cavidades, reas vasculares, ojos, odo medio y lquido cefalorraqudeo. Sin

254 Vademcum embargo, cuando hay inflamacin de las meninges se favorece la penetracin. La bencilpenicilina atraviesa la placenta y aparece en pequeas cantidades en la leche materna. La bencilpenicilina G es metabolizada en una cantidad limitada y se logra recuperar en parte en la orina como un derivado del cido penicilico. Es excretada a travs del rin principalmente, aunque alcanza un nivel importante en la bilis. CONTRAINDICACIONES: Se contraindica su empleo en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a cualquier penicilina o a la procana. Tambin se contraindica en el edema angioneurtico, enfermedad del suero y en la nefritis intersticial. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: La bencilpenicilina G cruza fcilmente la barrera placentaria. Su efecto sobre el feto se desconoce. Por tal motivo, deber evaluarse el riesgo-beneficio antes de decidir aplicar bencilpenicilina a una paciente embarazada. Dado que la penicilina se excreta en la leche materna y puede dar lugar a sensibilizacin y a erupcin cutnea en el lactante. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad que se manifiestan como erupciones cutneas, dermatitis exfoliativa, edema larngeo pudiendo llegar a la anafilaxia. Tambin puede presentarse fiebre o eosinofilia. De manera ocasional puede presentarse anemia hemoltica, leucopenia, trombocitopenia, neuropata y nefropata. Localmente puede presentarse dolor en el sitio de aplicacin. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El probenecid prolonga y eleva las concentraciones sricas de la bencilpenicilina mediante disminucin de la excrecin de sta. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Las bencilpenicilinas pueden interferir con el mtodo para deteccin de glucosuria cuando se emplean reactivos de sulfato de cobre. El mtodo que emplea glucosa-oxidasa no presenta sta alteracin. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Se deber tener precauciones en pacientes con antecedentes de alergias, especialmente a las cefalosporinas o a otros antibiticos. La bencilpenicilina no ha demostrado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni alteraciones sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin es exclusivamente intramuscular profunda en el cuadrante superior externo del glteo. Se recomienda emplear una aguja del N 18 al 20 y de 1.5 pulgadas de longitud. Se deber tener el cuidado de no realizar la inyeccin cerca de un nervio o de un vaso sanguneo importante, puesto que podra lesionar stos elementos. La aplicacin deber hacerse en forma constante para evitar que se obstruya la aguja. Cuando se administren dosis repetidas se deber evitar que sean en el mismo sitio. Las dosis recomendadas son las siguientes: - Infecciones por estreptococos del grupo A: Adultos: Una dosis (1.2 millones de U), la cual puede repetirse a los 2 o 3 das, segn sea necesario. Nios: Una sola dosis (1.2 millones de U).

Para la prevencin de la fiebre reumtica se deben mantener niveles adecuados de bencilpenicilina durante un perodo de 10 das. - Infecciones por neumococo (excepto meningitis): Una sola dosis (1.2 millones de U) dos das continuos. Dependiendo de la respuesta, la dosis se repite cada 2 3 das. Se recomienda tratar los casos ms serios con bencilpenicilina G cristalina para lograr niveles sricos mayores durante la etapa aguda. SOBREDOSIS: La bencilpenicilina es bien tolerada en el humano a excepcin de aquellas personas hipersensibles. Los niveles que pueden alcanzarse aun con varios frascos de PENDIBEN COMPUESTO no alcanzan a provocar sobredosis. PRESENTACIN: Caja con frasco mpula con polvo (total de 1.2 millones de U) y ampolleta con diluyente con 2 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Lase instructivo impreso en la caja. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 177M94 SSA IPP-A: FEA-14505/94 Pendiben L-A BENZATINA BENCILPENICILINA Suspensin inyectable FRMULA: El frasco mpula contiene: Benzatina bencilpenicilina equivalente a: 600,000 U 1200,000 U 2400,000 U Bencilpenicilina La ampolleta con diluyente contiene: Agua inyectable 2 ml 5 ml 5 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: PENDIBEN L-A se indica en el tratamiento de infecciones causadas por bacterias susceptibles a la penicilina. La terapia deber ser guiada por estudios bacteriolgicos y por la respuesta clnica del paciente. De esta forma las siguientes infecciones responden a la terapia de Pendiben L-A: Infecciones por estreptococos (grupo A sin haber septicemia). Infecciones del aparato respiratorio superior (como faringitis, amigdalitis). Infecciones venreas: Como sfilis y gonorrea. Como profilctico para evitar el desarrollo de glomerulonefritis y fiebre reumtica. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La bencilpenicilina tiene accin bactericida contra las bacterias Gram positivas y algunos cocos Gram negativos y contra algunas espiroquetas y actinomicetos. Acta mediante la interferencia en el paso final de la sntesis de la pared celular bacteriana (mucopptido). As, para que la bencilpenicilina acte, se requiere que la bacteria se encuentre en fase de crecimiento o de multiplicacin. Tambin parecen estar implicadas las autolisinas que son enzimas de la superficie bacteriana. La

accin de la penicilina se ve inhibida por la penicilinasa y otras betalactamasas que son producidas durante el crecimiento de varios microorganismos. La benzatina becilpenicilina debido a su baja solubilidad se libera lentamente a partir del sitio de administracin. Las concentraciones sricas que se alcanzan son bajas pero prolongadas. La aplicacin de 600,000 U de

25 Vademcum benzatina bencilpenicilina alcanzan concentraciones sanguneas de aproximadamente 0.03 a 0.05 U/ml y se mantienen por cerca de 10 das, con la administracin de 1200,000 U se logran concentraciones similares pero con una duracin aproximada de 14 a 20 das. Cerca de un 60% de la bencilpenicilina se une a las protenas plasmticas. La distribucin es muy variable a los tejidos y lquidos corporales. Aparece principalmente en los lquidos pleural, pericrdico, peritoneal y sinovial pero difunde en bajas cantidades a los abscesos, cavidades, ojos, odo medio y lquido cefalorraqudeo. Sin embargo, cuando hay inflamacin de las meninges la penetracin a travs de stas es mayor. La bencilpenicilina atraviesa la placenta y aparece en pequeas cantidades en la leche materna. La bencilpenicilina es metabolizada en una cantidad limitada y se excreta parcialmente en orina como un derivado del cido penicilico, aunque tambin alcanza un nivel importante en la bilis. CONTRAINDICACIONES: La historia o reaccin de hipersensibilidad previa a cualquier tipo de penicilina o cefalosporina, as como tambin el edema angioneurtico, enfermedad del suero y nefritis intersticial. PRECAUCIONES GENERALES: Los pacientes con antecedentes de alergias de cualquier tipo son ms propensos a desarrollar reacciones alrgicas a la penicilina. Siempre que permanezcan manifestaciones alrgicas se deber suspender el tratamiento substituyndolo por otro antibitico de un grupo farmacolgico distinto. Cuando el germen a tratar sea el estreptococo, se deber instituir el tratamiento hasta que el microorganismo sea erradicado. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: A la fecha no se han reportado alteraciones en humanos durante el embarazo; puesto que la penicilina se excreta en la leche materna, sta puede dar lugar a sensibilizacin y erupcin cutnea en el lactante. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Reacciones de hipersensibilidad que se manifiestan como erupciones cutneas, dermatitis exfoliativa, edema laringeo. Fiebre, eosinifilia y reacciones de anafilaxia. Otras reacciones que se presentan con menor frecuencia son: Anemia hemoltica, leucopenia, trombocitopenia, neuropata y nefropata. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El probenecid prolonga y eleva las concentraciones sanguneas de penicilina mediante la disminucin de la excrecin de la misma. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: La bencilpenicilina puede dar lecturas falsamente elevadas en la determinacin de glucosa urinaria cuando se usan reactivos de sulfato de cobre, no as cuando se usa el mtodo enzimtico. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Los estudios realizados con penicilina no han determinado a la fecha efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni alteraciones sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La aplicacin deber efectuarse va intramuscular en el cuadrante superior externo del glteo, procurando no hacer la aplicacin

cerca de un nervio o arteria, ya que la inyeccin en estos sitios puede causar lesin neurovascular. Si es necesario hacer aplicaciones repetidas se recomienda cambiar de sitio. La inyeccin debe hacerse en forma lenta. Afeccin a Tratar Faringoamigdalitis Escarlatina Imptigo Erisipela Aparato respiratorio superior Profilaxis de la fiebre reumtica Sfilis reciente Sfilis tarda Adultos y nios mayores de 6 aos 1200,000 U En una sola inyeccin 1200,000 U Cada 4 semanas 2400,000 U Repartiendo la mitad en cada glteo de manera simultnea 2400,000 U Cada 7 das (4 veces) Nios menores de 6 aos. 600,000 En una sola inyeccin 600,000 Cada 4 semanas 1200,000 Repartiendo la mitad en cada glteo de manera simultnea. 1200,000 Cada 7 das (4 veces) INDICACIONES Y DOSIS MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La penicilina es bien tolerada en el humano a excepcin de aquellos pacientes hipersensibles. Las dosis que pueden alcanzarse con PENDIBEN L-A no alcanzan a provocar sobredosis. PRESENTACIONES: Caja con un frasco mpula con 600,000 U y ampolleta con 2 ml de diluyente. Caja con un frasco mpula con 1200,000 U y ampolleta con 5 ml de diluyente. Caja con un frasco mpula con 2400,000 U y ampolleta con 5 ml de diluyente. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Hecha la mezcla adminstrese de inmediato y deschese el sobrante. Hecho en Mxico por:

Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 70888 SSA IPP-A: JEAR 083300415F0049/RM 2008 Penisodina BENCILPENICILINA PROCANA CON BENCILPENICILINA CRISTALINA 400 000 U y 800 000 U Suspensin inyectable FRMULA: El frasco mpula con polvo contiene: 400 000 U 800 000 U Bencilpenicilina procana equivalente a 300 000 U

256 Vademcum 600 000 U de Bencilpenicilina. Bencilpenicilina cristalina equivalente a 100 000 U 200 000 U de Bencilpenicilina. La ampolleta con diluyente contiene: Agua inyectable 2 ml 2 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: La PENISODINA est indicada para el tratamiento de los casos de faringoamigdalitis, infecciones del tracto respiratorio superior, angina de Vincent, escarlatina, neumona, bronconeumona, erisipela, infecciones de la piel y tejidos blandos, parodontitis, endocarditis, meningitis bacteriana, sfilis, gonorrea y en todos los procesos infecciosos causados por bacterias sensibles a la penicilina. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La bencilpenicilina desarrolla un efecto bactericida inhibiendo la sntesis de la pared celular de las bacterias susceptibles. Su espectro de accin principal son los cocos gram positivos, en especial los estreptococos de los grupos A, B, C, G, H, L y M, los neumococos y los estafilococos no productores de penicilinasa. La accin de la bencilpenicilina cubre a otros microorganismos sensibles como: Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Clostridium, Actinomyces bovis, Bacillus anthracis, Corynebacterium diphteriae, Listeria y Leptospira. La bencilpenicilina cristalina es absorbida rpidamente desde el sitio de inyeccin, logrando concentraciones sricas entre 15 y 30 minutos despus de su administracin. La bencilpenicilina procana se libera en 12 a 24 horas en forma constante desde el sitio de inyeccin. As, la asociacin de estas penicilinas permite lograr niveles rpidos y sostenidos en sangre y tejidos. Cerca del 60% de la bencilpenicilina se une a las protenas plasmticas con una distribucin amplia a los tejidos y lquidos corporales; la penetracin a ojos y a meninges es escasa; sin embargo, la inflamacin aumenta la cantidad de bencilpenicilina que atraviesa la barrera hematoenceflica. La bencilpenicilina se excreta en la leche materna y se elimina mediante secrecin tubular y filtracin glomerular a travs del rin. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a la penicilina, nefritis intersticial, edema angioneurtico, enfermedad del suero, choque anafilctico. PRECAUCIONES GENERALES: Los pacientes con antecedentes de alergias de cualquier tipo son ms propensos a desarrollar reacciones alrgicas a la penicilina. Siempre que permanezcan manifestaciones alrgicas se deber suspender el tratamiento substituyndolo por otro antibitico de un grupo farmacolgico distinto. Cuando el germen a tratar sea el estreptococo, se deber instituir el tratamiento hasta que el microorganismo sea erradicado. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Hasta la fecha no se han reportado alteraciones en humanos durante el embarazo. Durante la lactancia tampoco se han descrito problemas significativos. Sin embargo, debido a que la penicilina se excreta en la leche materna, sta puede dar lugar a sensibilizacin y erupcin cutnea en el lactante. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

Al igual que los dems antibiticos, la penicilina puede llegar a producir reacciones de hipersensibilidad que pueden variar desde eritema cutneo, urticaria, eritema multiforme hasta anafilaxia. En forma ocasional puede presentarse anemia hemoltica, leucopenia, trombocitopenia, neuropata y nefropata. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Cuando se utiliza Probenecid en forma concomitante con bencilpenicilina la excrecin urinaria de sta disminuye, lo cual ocasiona que los niveles sricos se mantengan elevados por ms tiempo. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Las determinaciones de glucosa en orina pueden dar falsos positivos o valores falsamente elevados cuando la determinacin se realiza con sulfato de cobre (Pruebas de Benedict o Fehling). Esto no ocurre cuando las determinaciones se practican con el mtodo enzimtico. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado alteraciones de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis y sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin recomendada es nicamente la intramuscular. Las dosis recomendadas son las siguientes: - Nios menores de 2 aos: 200,000 U cada 12 horas durante 7 a 10 das. - Nios de 2 a 10 aos: 400,000 U cada 12 horas durante 10 das. - Adolescentes y Adultos: 800,000 U cada 12 horas durante 10 das. El mdico adaptar las dosis y la frecuencia de acuerdo a los requerimientos de cada caso en particular. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La muy baja toxicidad de la penicilina permite que se utilice en un rango muy amplio. No se ha reportado informacin relacionada con casos de sobredosis. PRESENTACIONES: Caja con un frasco mpula con polvo conteniendo 400 000 U u 800 000 U y una ampolleta con diluyente. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se administre este medicamento sin leer el instructivo impreso en la caja. No se deje al alcance de los nios. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 35148 SSA IV IPP-A: IEAR-06330022080101/RM 2006

257 Vademcum Pentren OMEPRAZOL Solucin inyectable FRMULA: El frasco mpula con liofilizado contiene: Omeprazol sdico equivalente a 40 mg de omeprazol. La ampolleta con diluyente contiene: Acido ctrico monohidrato 5 mg Polietilenglicol 400 4 g Agua inyectable cbp 10 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: ANTIULCEROSO PENTREN es un inhibidor de la bomba de protones (PPI) y est indicado en el tratamiento de la enfermedad cido pptica (EAP) en sus diversas formas como lcera gstrica, lcera duodenal, esofagitis por reflujo (ERGE), hernia hiatal, gastroenteritis erosiva y sndrome de Zollinger-Ellison. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El omeprazol pertenece a la familia de los benzimidozoles sustitutivos, es considerado un inhibidor irreversible de la enzima H+, K+-ATPasa (bomba de protones) que es el mediador de la secrecin de cido que se encuentra situada sobre la membrana apical de la clula parietal. Omeprazol produce solo cambios mnimos y transitorios en el volumen del jugo gstrico, en la secrecin de pepsina, en el factor intrnseco y no afecta la motilidad gstrica. El omeprazol se absorbe con rapidez pero en grado variable, su biodisponibilidad depende de la dosis y del metabolismo presistmico, proporciona inhibicin altamente eficaz tanto en la secrecin estimulada del cido, como en la secrecin basal, independientemente del estmulo. La biodisponibilidad en pacientes geritricos voluntarios fue del 76% comparado contra un 58% en voluntarios jvenes sanos, en pacientes con enfermedad heptica es de aproximadamente del 100% reflejando una disminucin en el efecto de primer paso. El omeprazol es un dbil inhibidor del sistema de oxidacin heptico de la citocromo P-450 (isoforma CYP2C19). Se distribuye en tejidos pero particularmente en clulas parietales gstricas. Omeprazol se une altamente a protenas, en un 95% y su biotransformacin es heptica y extensa. La concentracin plasmtica mxima se alcanza en aproximadamente 20 a 30 minutos despus de su administracin por va intravenosa oscilando entre 30 minutos a 3.5 horas (en pacientes con funcin heptica normal 30 minutos a una hora y en pacientes con dao heptico de 3 a 3.5 hrs.), su pico mximo de accin es a las dos horas, con una duracin de accin de 72 horas o ms (96 horas se requieren para restaurar la produccin total de cido). La mayor parte es excretada por orina sin cambios (70% a 77%), por la va fecal en un 18% a 23% y no se elimina por dilisis. CONTRAINDICACIONES: El uso de omeprazol est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a este medicamento, pacientes con antecedentes o presencia de insuficiencia renal, insuficiencia heptica y lcera gstrica maligna. PRECAUCIONES GENERALES: Se recomienda disminuir la dosis en pacientes con dao heptico. Cuando se sospeche de lcera gstrica, se deber excluir la posibilidad de malignidad, ya que el tratamiento mejora los sntomas, pudiendo enmascarar el diagnstico temprano.

El Pentren aumenta el pH gstrico y su uso por perodos prolongados, puede dar como resultado, infecciones por hongos oportunistas (candidasis gastro-esofgica), principalmente en pacientes inmunocomprometidos y ancianos. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: An cuando no se han reportado casos de teratognesis en mamferos embarazadas a los que se les a administrado Pentren durante este perodo, por lo que se recomienda limitar su administracin a los casos estrictamente necesarios, al igual que con una gran mayora de medicamentos, Pentren no deber administrarse a menos que los beneficios superen los riesgos y bajo estricta supervisin mdica. Se sabe que el Pentren se excreta a travs de la lecha materna, por lo cual se deber evitar su uso durante este perodo. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Con el uso de Pentren por va intravenosa se puede llegar a presentar ceflea, vrtigo, erupcin cutnea y reacciones de hipersensibilidad manifestados por edema angioneurtico, urticaria, broncoespasmo, hipotensin y choque anafilctico. Se han reportado casos aislados y raros de hiponatremia, alteraciones del sentido del gusto, visin borrosa y edema perifrico, alteraciones sanguneas incluyendo agranulocitosis, leucopenia, nefritis intersticial y hepatotoxicidad. La administracin intravenosa muy rpida de Pentren puede causar hipotensin transitoria. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El uso concomitante de fenitona y Pentren puede precipitar la aparicin de ataxia debido a un aumento en los niveles sricos de fenitona. Cuando se administran simultneamente procainamida y Pentren pueden llegar a elevarse los niveles sricos de la primera debido a competicin a nivel de tbulos renales. El incrementar el pH gstrico con inhibidores de la bomba de protones da como resultado la disminucin en la absorcin de los medicamentos administrados por la va oral. Han llegado a reportarse casos aislados de interacciones de Pentren con glipizida, gliburida, metoprolol, midazolam, nifedipino, teofilina y warfarina, por inhibicin competitiva del sistema enzimtico CYP450, retrasando la eliminacin e incrementando las concentraciones plasmticas de estos. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Hasta la fecha no se han reportado efectos clnicos significativos del uso del Pentren. Durante el tratamiento con Pentren pueden elevarse en forma transitoria los valores sricos de algunas enzimas hepticas (TGO, TGP), fosfatasa alcalina y gastrina srica. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: El uso de Pentren puede encubrir la sintomatologa del carcinoma gstrico con lo que se retardara su diagnstico. No se han demostrado a la fecha efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni sobre la fertilidad con el uso de Pentren. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin de Omeprazol es intravenosa o por infusin, la cual deber ser por ambas vas lenta y diluida: Se recomienda para la administracin intravenosa: Obtener el contenido del diluyente (10 ml) y agregarlo al frasco mpula, no emplear otro diluyente. La administracin deber realizarse en un periodo de tiempo de 2.5 minutos a una velocidad

de 4 ml por minuto, emplendose dentro de las siguientes 4 horas posteriores a su reconstitucin. No deber mezclar otros frmacos

258 Vademcum en la solucin preparada, ni diluirla con soluciones diferentes a las recomendadas. Se recomienda en la administracin por infusin: La administracin deber realizarse como infusin diluida en 100 ml de las siguientes soluciones; Solucin de cloruro de sodio al 0.9% (emplearla dentro de las siguientes 12 horas posteriores a su reconstitucin) y glucosa al 5% (emplearla dentro de las siguientes 6 horas posteriores a su reconstitucin), de forma lenta en un periodo de tiempo de 20 a 30 minutos a una velocidad de 3 a 5 ml por minuto. No deber mezclar otros frmacos en la solucin preparada, ni diluirla con soluciones diferentes a las recomendadas. Adolescentes y adultos: Para lcera duodenal y gstrica y en condiciones de hipersecrecin gstrica (esofagitis por reflujo): Intravenosa: 40 mg una vez al da, administrar en un perodo de por lo menos 2.5 minutos y diluida previamente en el diluyente (10 ml), 4 ml por minuto. Infusin continua: 40 mg diluidos en 100 ml de solucin a pasar en 20 a 30 minutos una vez al da. Para el tratamiento del sndrome de Zollinger Ellison: Se recomienda administrar 60 mg de Pentren, pudiendo requerirse dosis mayores durante el da ajustndose individualmente a cada paciente, cuando exceda de 60 mg se recomienda dividir la dosis a utilizar y administrarla dos veces al da. Profilaxis en neumona por aspiracin: Se recomienda administrar Pentren una hora antes de la intervencin quirrgica y si esta se retrasa por ms de dos horas administrar una dosis adicional de 40 mg. Insuficiencia renal y/o ancianos: No es necesario ajustar la dosis. Insuficiencia heptica: Se recomienda utilizar 10 a 20 mg por da. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La experiencia de casos de sobredosis en humanos es limitada. Sin embargo, se han reportado sobredosis en animales de experimentacin con cantidades superiores a los 275 mg de Pentren por da y hasta 650 mg en un lapso de 72 hrs sin presentarse reacciones adversas con relacin a la dosis. PRESENTACIN: Caja con 1 frasco mpula con liofilizado de 40 mg y ampolleta con diluyente de 10 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms 25C en lugar seco. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: No se use en el embarazo y la lactancia. Hecha la mezcla el producto se conserva durante 4 horas a temperatura ambiente a no ms de 30C. Protjase de la luz. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Marca Registrada. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 160M2002 SSA IPP-A: CEAR 309003/R2002 PIFL AXAN

Pravastatina Tabletas FRMULA: Cada tableta contiene: Pravastatina Sdica 10 mg Excipiente cbp una tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: Hipocolesterolemiante oral. PIFLAXAN esta indicada como tratamiento de las hiperlipidemias como adyuvante de la dieta en el manejo primario de las hipercolesterolemias (hiperlipoproteinemia tipo IIa y IIIb) causada por la elevacin en las concentraciones de lipoprotenas de baja densidad-colesterol (LDL) en pacientes con riesgo significativo de padecer enfermedad arterial coronaria y que no han respondido a la dieta sola o a otras medidas. PIFLAXAN esta indicada en pacientes con historia de infarto del miocardio; angina inestable; enfermedad cerebro vascular; enfermedad cardaca con arteroesclerosis. PIFLAXAN tambin es de utilidad para reducir las concentraciones de colesterol en pacientes con hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Antecedentes. La pravastatina es un agente de la nueva clase de agentes hipolipemiantes que pertenece al grupo de compuestos conocidos como inhibidores de la enzima 3-hidroxi-3metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa que reduce a mevalonato, la biosntesis del colesterol. Esta clase de agentes son inhibidores competitivos de la actividad de la HMG-CoA reductasa, la enzima que se encarga de catalizar algunas reacciones en la biosntesis del colesterol. El primer inhibidor de la HMG-CoA utilizado en el hombre fue aislado de cultivos de cepas de especies de Aspergillus terreus llamado inicialmente mevinoln y posteriormente aparecieron nuevos compuestos como la pravastatina que es otra forma de esta clase de medicamentos con algunas modificaciones qumicas que se diferencia de las otras estatinas por no ser prodroga sino medicamento activo. Farmacologa: La PRAVASTATINA produce un efecto para disminuir los lpidos en dos partes: El mecanismo de accin de la pravastatina para reducir las concentraciones de lpidos se debe de manera primaria a la inhibicin reversible de la actividad de la HMG-CoA reductasa. Este efecto modesto reduce la ventana intracelular del colesterol dando como resultado un incremento en el nmero de receptores de lipoprotenas de baja densidad (LDL) sobre la superficie celular aumentando el catabolismo mediado por receptores y la depuracin de las LDL circulantes. Adems, la pravastatina disminuye el nmero de partculas de esas lipoprotenas, aunque tambin hay una disminucin leve del contenido de colesterol de la partcula de las LDL y una pequea cantidad en las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) quiz debido a la secrecin heptica de VLDL alteradas. Tambin declinan las concentraciones de triglicridos en un 10 a 30% lo cual manifiesta una disminucin en las cifras de VLDL. Todos los inhibidores de la HMG-CoA reductasa son bastante eficaces para reducir los cifras de lipoprotenas de baja densidad. Como clase, estos compuestos pueden disminuir las concentraciones de lipoprotenas de baja densidad-colesterol en un 25% a 40% en una forma dependiente de la dosis. Por ejemplo, para reducir los niveles de colesterol en un 25% o menos se requiere una dosis de 10 a 20 mg de pravastatina y solo 5 mg de otra estatina y para disminuirlos en un 35% se

259 Vademcum requieren de 20 hasta 80 mg de otra estatina mientras que las dosis recomendadas mximas de 40 mg/da de pravastatina casi nunca alcanzan este objetivo. Despus de administrar la pravastatina por va oral, se absorbe aproximadamente en un 34% con una biodisponibilidad absoluta del 17% en promedio. Sufre un extenso metabolismo de primer paso a nivel heptico siendo este el sitio primario de accin. La concentracin plasmtica mxima se alcanza alrededor de 1 a 1.5 horas. La presencia de alimentos no afecta la respuesta teraputica de la pravastatina aunque si disminuye la biodisponibilidad sistmica. La unin a protenas plasmticas de la pravastatina es de aproximadamente el 50% y tiene una vida media de eliminacin plasmtica de 1.5 a 2.0 horas en sujetos sanos y de 2.0 a 3.0 horas en pacientes hipercolesterolmicos. La pravastatina se excreta principalmente por las heces hasta un 70% y en menor proporcin por la orina en un 20% aproximadamente. El principal metabolito es el 3 hidroxi-isomero, el cual posee actividad inhibitoria sobre la HMG-CoA reductasa en un 10% hasta un 40% que el compuesto original. Estudios clnicos: Los estudios clnicos y patolgicos han demostrado que los niveles altos de colesterol total, de las lipoproteinas de baja densidad y la apolipoproteina V (un complejo de transporte de membrana para la LDL) promueve la ateroesclerosis en humanos. De forma similar la reduccin en los niveles de alta densidadcolesterol y su complejo transportador, la apolipoproteina A se asocia con el desarrollo de ateroesclerosis. Las investigaciones epidemiolgicas han establecido que la morbi-mortalidad cardiovascular vara directamente en los niveles de colesterol total y las lipoproteinas de baja densidad-colesterol e inversamente con los niveles de lipoproteinas de alta densidad en estudios clnicos multicentricos, con intervenciones farmacolgicas y no farmacolgicas, donde disminuyeron simultneamente las lipoproteinas de baja densidad-colesterol e incrementaron las lipoproteinas de alta densidad-colesterol esto redujo el ndice de eventos cardiovasculares (tanto en infartos fatales como no fatales). Tanto en voluntarios sanos como en pacientes con hipercolesterolemia, el tratamiento con PRAVASTATINA redujo el colesterol total, las lipoproteinas de baja densidad-colesterol, y la apolipoproteina B, la PRAVASTATINA redujo moderadamente las lipoproteinas de muy baja densidad-colesterol y los triglicridos mientras produjo incrementos de magnitud variable en las lipoproteinas de alta densidad-colesterol. Prevencin de enfermedad coronaria: En el estudio de prevencin primaria de PRAVASTATINA (West of Scotland Coronary Prevention Study WOS) fue evidente en la mejora sobre los niveles de lipoproteina en la enfermedad coronaria fatal y no fatal mejorando la sobrevida en pacientes con antecedentes de hipercolesterolemia y sin infarto. El estudio del Oeste de Escocia (WOS) fue un estudio doble-ciego con placebo controlado, aleatoriamente donde se evaluaron 6,595 hombres sin infarto al miocardio previo y con niveles de lipoproteina de baja densidad-colesterol, entre 156-254 mg/dl (4-6.7 mmol/L) dichos pacientes fueron observados por un espacio de 4.8 aos aproximadamente y se vio que se redujo el riesgo para un evento primario (ya fuera infarto agudo al miocardio fatal o no fatal, o muerte sbita) por 31% (7.9% vs 5.5%, placebo vs pravastatina,

p = 0.0001); 248 eventos en el grupo placebo (muerte por enfermedad coronaria = 44, infarto agudo al miocardio no fatal = 204) vs 174 eventos en el grupo de pravastatina, (muerte por enfermedad coronaria = 31, infarto agudo al miocardio no fatal = 143). La PRAVASTATINA tambin disminuyo el riesgo para someterse a procedimiento de revascularizacin miocardica (ciruga de derivacin artero-coronaria con injerto o angioplasta coronaria) por 37% (2.5% vs 1.7%, p = 0.009) y angiografa coronaria por 31% (4.2% vs 2.8%, p = 0.007). CONTRAINDICACIONES: La pravastatina se contraindica en personas con antecedentes de hipersensibilidad a los componentes de la frmula. Asimismo, en pacientes con enfermedad heptica activa o en quienes presentan de forma inexplicable elevacin persistente de las enzimas hepticas y durante el embarazo y lactancia. La PRAVASTATINA esta contraindicada al igual que otros tratamientos hipolipemiantes en pacientes con hipercolesterolemia debida a hiperalfalipoproteinemia PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS GENERALES: La dosis de pravastatina debe individualizarse para cada paciente de acuerdo a los niveles de colesterol y a la respuesta clnica. Antes de iniciar el tratamiento con pravastatina, se deben realizar determinaciones de colesterol y triglicridos descartando otras causas secundarias de hipercolesterolemia tales como obesidad, diabetes mellitus pobremente controlada, hipotiroidismo, sndrome nefrtico, disproteinemias, enfermedad obstructiva heptica, uso de alcohol u otros medicamentos. La eficacia de la pravastatina no se ha evaluado en condiciones donde la principal anormalidad es la elevacin de kilomicrones, VLDL o LDL como por ejemplo hiperlipoproteinemias o dislipoproteinemias de tipo l, lll, lV o V. La pravastatina tampoco est indicada para el tratamiento de la hipercolesterolemia debido a hiperalfaliproteinemia. Antes de instituir el tratamiento con pravastatina se deben intentar otras medidas no farmacolgicas tales como dieta adecuada, ejercicio, reduccin de peso en personas obesas y tratar otros problemas mdicos subyacentes para controlar la hipercolesterolemia. Aunque los estudios clnicos mas recientes no han demostrado potencial de la pravastatina para ocasionar efectos adversos sobre el cristalino en humanos, se recomienda realizar examenes oftalmolgicos peridicos. Sin embargo, la opacidad del cristalino puede aparecer al paso del tiempo mas que relacionado al medicamento. Se recomienda realizar determinaciones peridicas de las pruebas de perfil heptico debiendo interrumpir el tratamiento si la concentracin de transaminasas hepticas se elevan tres veces mas de los niveles normales. De igual forma, cuando las concentraciones de creatinfosfocinasa (CPK) se incrementen marcadamente o ante la presencia de miositis severa. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios bien controlados en mujeres embarazadas. Sin embargo, los inhibidores de la HMGCoA reductasa pueden interferir con la biosntesis del cido mavalnico, un precursor de la sntesis del colesterol. Debido a que el colesterol es un componente esencial en el desarrollo fetal (incluyendo sntesis de esteroides y de membranas celulares) el uso de estos medicamentos durante el embarazo puede asociarse a dao fetal. Se ha encontrado que pequeas

cantidades de pravastatina se excretan en la leche materna. Por lo tanto, se debe valorar interrumpir la lactancia o el medicamento tomando en cuenta riesgos potenciales contra beneficios. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Por lo general, la pravastatina es bien tolerada. Los efectos adversos tanto clnicos como de laboratorio son leves y transitorios y solo en pocas ocasiones se requiere interrumpir el tratamiento. Se ha reportado que la pravastatina puede ocasionar en raras ocasiones mialgias, miositis, rabdomilisis, estreimiento, nuseas, diarrea, cefalea, dolor torcico y abdominal, prurito e impotencia. Tambin se han reportado con otras estatinas, anorexia, ansiedad, reacciones de hipersensibilidad, elevacin de las transaminasas hepticas, ictericia colestsica y pancreatitis. Los estudios realizados con pravastatina no han demostrado una asociacin entre su uso y la formacin de cataratas. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La colestiramina y/o el colestipol pueden disminuir la biodiponibilidad de la pravastatina cuando se usan concomitantemente. La combinacin de estatinas con fibratos, cido nicotnico, inmunosupresores y posiblemente con eritromicina, puede incrementar los efectos adversos sobre el sistema msculoesqueltico (miositis, rabdiomilisis, elevacin de CPK). No

26 0 Vademcum existe informacin disponible acerca de las interacciones entre eritromicina y pravastatina. Algunos anticidos del tipo aluminio y magnesio pueden reducir la biodiponibilidad de la pravastatina mientras que la cimetidina la incrementa. El uso de algunas estatinas junto con anticoagulantes orales como la cumarina pueden incrementar el riesgo de sangrado y el tiempo de protrombina. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Puede ocurrir elevacin transitoria y leve de las transaminasas sricas y de la CPK. Si la concentracin de transaminasas hepticas se eleva tres veces mas de los niveles normales o si la CPK se incrementa importantemente, se debe interrumpir el tratamiento. RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios bien controlados en humanos acerca de la carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni sobre la fertilidad. Estudios en animales han demostrado que la pravastatina puede ser teratognica y que las dosis altas pueden incrementar la incidencia de carcinoma hepatocelular en ratones y de linfoma en ratas. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La PRAVASTATINA PiSA se administra por va oral. Dosis recomendadas en adultos:Inicial, 10 a 20 mg al da antes de acostarse. La dosis debe ajustarse a intervalos de 4 semanas de acuerdo a las necesidades y a la tolerancia de cada paciente. Mantenimiento, 10 a 40 mg al da antes de acostarse. En personas de edad avanzada y en pacientes con deterioro de la funcin renal se recomienda utilizar las dosis mnimas. SOBREDOSIS O INGESTA ACCIDENTAL, MANIFESTACIONES CLNICAS Y MANEJO (ANTDOTOS): La sobredosis con pravastatina podra manifestarse por la acentuacin de los efectos adversos. Hasta el momento existe informacin de dos casos de sobredosis los cuales no presentaron anormalidades clnicas ni de laboratorio. No existe antdoto especifico. El manejo debe encaminarse a medidas de apoyo y tratamiento sintomtico. Se desconoce si la dilisis peritoneal o la hemodilisis son de utilidad para remover la pravastatina o a sus metabolitos. PRESENTACIN: Caja con 30 tabletas de 10 mg. ALMACENAMIENTO: Consrvese a no ms de 30C y en lugar seco. Protjase de la luz dentro de su empaque. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. No se administre durante el embarazo y lactancia. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 079M2000 SSA IPP-A: CEAR-310230/R2000 Pinad rina EPINEFRINA

Solucin inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Epinefrina. 1 mg Vehculo cbp 1 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Se indica su empleo en procedimientos de reanimacin cardiovascular, para el broncoespasmo durante la anestesia, reacciones alrgicas por medicamentos, reacciones de urticaria debidas a transfusiones sanguneas, en reacciones alrgicas severas por alimentos, sueros, picaduras de insectos, incluyendo al shock anafilctico, en el tratamiento del edema larngeo agudo no infeccioso, en la hipotensin aguda sobretodo despus del by-pass cardiopulmonar, en el tratamiento del sncope debido a bloqueo cardaco completo, en el tratamiento sintomtico del asma bronquial. Asimismo, es til como coadyuvante de la anestesia local agregndola al anestsico para prolongar el efecto anestsico. Tambin es empleada para el tratamiento tpico de la hemorragia superficial, para disminuir la presin intraocular durante la ciruga ocular. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Cuando es administrada por va oral la epinefrina se inactiva por degradacin intestinal y metabolismo heptico. La epinefrina es un simpaticomimtico que estimula los receptores adrenrgicos alfa y beta. As, sus principales efectos son: aumento en la velocidad y fuerza de contraccin del miocardio, vasoconstriccin capilar (vnulas y arteriolas), aumenta el flujo sanguneo hacia el msculo esqueltico, tambin produce efectos metablicos como aumento en la produccin de glucosa y aumento en el consumo de oxgeno, el flujo sanguneo a los riones, mucosas y piel se reduce. Tambin produce relajacin de la musculatura bronquial. La epinefrina despus de ser administrada por va subcutnea o intramuscular es rpidamente absorbida por lo cul desarrolla sus efectos casi en forma inmediata, es rpidamente inactivada por un proceso que incluye la captacin hacia las neuronas adrenrgicas, la difusin y la degradacin enzimtica se lleva acabo principalmente en el hgado mediante dos enzimas principales que son la catecol-O-metil transferasa (COMT) y la mono amino oxidasa (MAO). Los metabolitos son excretados principalmente en la orina como conjugados glucornidos y sulfato etreo. La epinefrina atraviesa la barrera placentaria y alcanza la circulacin fetal. CONTRAINDICACIONES: El empleo de PINADRINA se contraindica en los siguientes casos, a menos que la urgencia del caso amerite su utilizacin: Angor pectoris, bradiarritmias cardacas, cardiopata dilatada, arteriosclerosis cerebral, algunos casos de insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad arterial coronaria, enfermedad cardaca degenerativa, hipertensin arterial, glaucoma de ngulo cerrado, hipertiroidismo, enfermedad de Parkinson, feocromocitoma, el embarazo y la lactancia tambin constituyen contraindicaciones. PRECAUCIONES GENERALES: Es importante vigilar los niveles de glucosa srica, dado que la epinefrina puede aumentarlos. Debe emplearse con precaucin la epinefrina en lactantes y nios, puesto que puede llegar a producir sncope en nios asmticos.

261 Vademcum RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: La epinefrina atraviesa la placenta y se excreta en la leche materna. Durante el embarazo, puede ocasionar anoxia en el feto y atona uterina alterando la segunda etapa del parto. Su utilizacin en madres lactando puede producir reacciones adversas importantes en el lactante. Debido a estas reacciones se contraindica su utilizacin en estas etapas. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Las determinaciones de glucosa sangunea y de cido lctico srico pueden elevarse transitoriamente. Durante el uso de epinefrina pueden elevarse las cifras urinarias de cido vanilmandlico y metanefrinas urinarias. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Ansiedad, nerviosismo, midriasis, visin borrosa, piel fra y plida, nuseas, vmito, temblores, taquicardia, arritmia, escalofros o fiebre, ms raramente se presentan cefalea, convulsiones, rubicundez. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Los siguientes medicamentos pueden alterar el funcionamiento de la epinefrina: bloqueadores alfa adrenrgicos: labetalol, fentolamina, prazosina, dibenzamina, haloperidol, loxapina, fenotiazinas, troxanfemos. Vasodilatadores de accin rpida: nitritos (causan hipotensin severa y taquicardia). PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No existe evidencia a la fecha de que la epinefrina pueda causar efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin de Pinadrina es subcutnea, intramuscular e intravenosa. Adultos: Accin broncodilatadora: Va subcutnea, inicialmente 0.2 a 0.5 mg repetidos a intervalos de veinte minutos a cuatro horas segn necesidades, hasta un mximo de 1 mg por dosis, si llega a ser necesario. Reacciones anafilcticas: Va subcutnea o intramuscular, inicialmente de 0.2 a 0.5 mg cada 10 a 15 minutos segn necesidades hasta un mximo de 1 mg por dosis. Vasopresor (choque anafilctico): Va subcutnea o intravenosa: iniciando con 0.5 mg, seguidos por 0.025 a 0.05 mg cada 15 a 20 minutos. Va intravenosa: 0.1 a 0.25 mg lentamente, repitiendo cada 5 a 15 minutos segn se requiera, o bien mediante venoclisis 0.001 mg a 0.004 mg por minuto. Estimulante cardaco: Intravenosa de 0.1 mg a 1 mg cada 5 minutos. Coadyuvante del anestsico local: Preparando solucin en proporcin de 1: 200,000 a 1: 20,000. Coadyuvante del anestsico intraperitoneal: De 0.2 a 0.4 mg, agregado a la mezcla del anestsico. Como antihemorrgico tpico: Preparando solucin de 0.002 a 0.1%. Nios:

Broncodilatador o Reaccin anafilctica: Va subcutnea: 0.01 mg/kg de peso o 0.3 mg/m2 de superficie corporal cada 15 minutos. Vasopresor en el choque anafilctico: Intravenoso o intramuscular 0.005 a 0.01 mg/kg 0.15 a 0.3 mg/m2 de superficie corporal. cada 5 minutos. Estimulante cardaco: Va intravenosa de 0.005 a 0.01 mg/ kg de peso o 0.15 a 0.3 mg/m2 de superficie corporal cada 5 minutos. Como coadyuvante anestsico y antihemorrgico seguir los mismos lineamientos que para el adulto. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN E INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis se manifiesta con ansiedad, aumento de la frecuencia cardaca, arritmias, hipertensin arterial, diaforesis, temblor, edema pulmonar. Las medidas de mantenimiento son de gran importancia, puesto que la epinefrina se inactiva rpidamente en el organismo. Sin embargo, pueden administrarse sedantes, vasodilatadores de accin rpida o bloqueadores alfa adrenrgicos. Para el edema pulmonar fentolamina y/o respiracin a presin positiva intermitente. En caso de presentarse trastornos del ritmo (arritmias) se recomienda utilizar un beta-bloqueador. PRESENTACIONES: Caja con 10, 50 y 100 ampolletas de 1 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se use en el embarazo y la lactancia. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. No se administre si la solucin ha tomado un color caf, si contiene partculas en suspensin o sedimentos. Literatura exclusiva para mdicos. MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO. Marca Registrada. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 75822 SSA IPP-A: EEAR-105460/RM 2002 Pisa caina LIDOCAINA Solucin FRMULA: Cada 100 ml contienen: Lidocana 10 g Vehculo cbp 100 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: La Lidocana spray aplicada de manera local en mucosas bloquea las terminaciones nerviosas sensitivas de las membranas de stas mucosas y se utiliza en procedimientos armados de otorrinolaringologa a nivel de la nariz, tales como punciones del seno maxilar, insercin de tubos e instrumentos al tracto respiratorio, procedimientos en laringe, trquea y bronquios. Procedimientos armados endoscpicos como broncoscopas, esofagoscopas y gastroscopas. En intubaciones con paciente despierto. En anestesiologa para maniobras a nivel de orofaringe como la laringoscopa directa e indirecta. Se ha reportado la utilidad de la Lidocana spray como adyuvante de la analgesia post-quirrgica, como en el caso de la amigdalectoma en incluso a nivel local en heridas como las de la histerectoma y circuncisin. En ginecologa para sutura de

desgarros mucosos y biopsias. Se utiliza tambin para preparar rea de infiltracin odontolgica y pequeas curaciones orales. Cada emisin del atomizador spray contiene 10 mg de Lidocana.

262 Vademcum FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La Lidocana spray estabiliza la membrana neuronal y previene la iniciacin y la transmisin de los impulsos nerviosos, provocando as un efecto anestsico local. El inicio de su accin es casi inmediato de 1 a 3 minutos y el bloqueo puede durar de 10 a 15 minutos dependiendo de la capacidad de absorcin de la mucosa, de la vascularidad de sta y de la cantidad de anestsico administrado. Aunque por esta va la cantidad que se absorbe es poca, la Lidocana, debido a su estructura, no ster, no es destoxificada por las esterasas plasmticas circulantes. El hgado es el principal sitio de biotransformacin y tanto, la forma libre como la conjugada de la Lidocana plasmtica son excretadas por la orina. CONTRAINDICACIONES: La Lidocana spray est contraindicada en todos aquellos pacientes con hipersensibilidad conocida a los anestsicos locales del tipo de las amidas, o a cualquiera de los componentes de sta frmula. Asi mismo no se recomienda esta presentacin si la zona a administrar se encuentra infectada. PRECAUCIONES GENERALES: La seguridad y eficacia de la Lidocana spray dependern del uso de la dosis apropiada, de la tcnica correcta de aplicacin y de las precauciones que se tomen para tratar alguna emergencia que se pudiera presentar secundaria a la administracin. Deber usarse la mnima dosis que de como resultado una efectiva anestesia para as evitar efectos sistmicos indeseables. Dosis repetidas de Lidocana spray pueden causar un incremento de los niveles sanguneos, debido a la acumulacin de la droga o sus metabolitos o a una lenta degradacin metablica. La tolerancia vara con el estado del paciente, as que si stos son ancianos, agudamente enfermos, debilitados o nios, deber calcularse la dosis de acuerdo a su edad o a su estado fsico. La Lidocana spray deber usarse con precaucin en pacientes que se sepa son hipersensibles a otros medicamentos o a otras drogas anestsicas locales. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Aunque la absorcin de esta presentacin es mnima la Lidocana atraviesa la placenta. No se han realizado estudios adecuados y bien controlados en humanos. Sin embargo, los estudios en ratas con dosis de hasta 6.6 veces la dosis mxima no han mostrado que la Lidocana produzca efectos adversos en el feto. No se recomienda el empleo de Lidocana durante el primer trimestre del embarazo. No se han descrito problemas en madres que lacten. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Pueden presentarse reacciones secundarias resultantes de altos niveles plasmticos de Lidocana spray debidos a una rpida absorcin o, a un exceso en la dosis usada. Otras causas de estas reacciones son la hipersensibilidad al medicamento o a los componentes de la frmula, idiosincrasia o disminucin de la tolerancia. Las reacciones debidas a una sobredosis (altos niveles plasmticos) son sistmicas e involucran al sistema nervioso central y al sistema cardiovascular. Las primeras se caracterizan por excitacin y/o depresin, nerviosismo, vrtigos, visin borrosa, temblor, convulsiones,

prdida de la conciencia y puede llegar al paro respiratorio. Las segundas, incluyen depresin del miocardio, hipotensin, bradicardia y hasta paro cardaco. Las reacciones alrgicas se caracterizan por lesiones cutneas de inicio tardo, urticaria y otras manifestaciones de hipersensibilidad. El tratamiento de pacientes con manifestaciones txicas consiste en mantener una va area permeable y ventilacin asistida utilizando oxgeno, si se requiere. Si es posible realizar un lavado exhaustivo de la zona para retirar el frmaco remanente. El tratamiento de efectos adversos cardiovasculares consiste en el uso de vasopresores, preferiblemente aquellos que estimulan el miocardio, lquidos por va intravenosa y hasta masaje cardaco si ste fuera necesario. Las convulsiones pueden ser controladas administrando intravenosamente pequeas cantidades de algn anticonvulsivante. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La Lidocana puede interactuar con anticonvulsivos del grupo de la hidantona, tiene efectos depresivos sobre el corazn. Con los bloqueadores beta-adrenrgicos puede aumentar la toxicidad de la Lidocana. La cimetidina puede ocasionar aumento de la Lidocana en sangre. Los bloqueadores neuromusculares pueden ver potenciado su efecto con el uso simultneo de Lidocana. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE LABORATORIO: Dependiendo de la absorcin de Lidocana spray a nivel sistmico, puede provocar que la prueba con bentiromida se vea alterada. Por va intramuscular, los valores de la creatininfosfoquinasa (CPK) pueden aumentar. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCIONOGENESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios adecuados y bien controlados en humanos, ni se han reportado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni alteraciones en la fertilidad hasta la fecha. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Con Lidocana spray, la dosis es variable y va a depender del rea que va a ser anestesiada y de la vascularidad de los tejidos. Deber utilizarse la mnima dosis necesaria que proporcione una anestesia efectiva. La dosificacin de la Lidocana spray depender de varios factores como: el sitio de aplicacin, el tipo de paciente, el tipo de procedimiento que se va a llevar a cabo, las patologas concomitantes del paciente, el criterio clnico y a la experiencia del mdico que lo aplique. Existe variabilidad en las diferentes mucosas para la absorcin de la Lidocana spray, sobre todo si alguna de estas se encuentra lesionada o inflamada, lo que puede provocar que la absorcin sea muy importante pudiendo presentar niveles txicos an a dosis bajas. La absorcin de Lidocana spray es superior en la superficie mucosa de trquea y bronquios. Tomando en cuenta que cada emisin del atomizador de la Lidocana spray equivale a 10mg de Lidocana podemos sugerir las siguientes aplicaciones: - En mucosa genital femenina: se recomienda de 50 mg hasta un mximo de 400 mg (de 5 a 40 emisiones del atomizador). - En procedimientos del tracto respiratorio superior (larnge, farnge y bronquios) se recomienda de 50 mg a un mximo de 200 mg o hasta 400mg en procedimientos largos. - En orofaringe y endoscopias gastrointestinales se recomienda

de 20 mg hasta un mximo de 600 mg. - En procedimientos orodentales antes de inyectar se recomienda de 20 mg hasta 600 mg en procedimientos largos y en procedimientos nasales se recomienda de 20 mg hasta 600 mg en procedimientos largos.

263 Vademcum - Es importante seguir algunas recomendaciones en la aplicacin de Lidocana spray: - Evitar el contacto intraocular, recordar que a dosis altas las concentraciones plasmticas y los efectos colaterales se intensifican, en nios no se debe exceder de 3 mg/kg de peso en la aplicacin laringotraqueal y de 5 mg/kg de peso en nariz y orofaringe. - En neonatos y en nios pequeos se debern usar siempre las dosis mnimas, en procedimientos prolongados se recomienda utilizar la dosis ms alta aplicndola durante un perodo mayor a 5 minutos de esta manera evitaremos toxicidad. - Durante la ventilacin controlada, efecto de anestsicos generales o estados de inconsciencia se debern reducir las dosis. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Lidocana spray puede ocasionar efectos txicos agudos solo si se presentaran niveles sistmicos altos debidos probablemente a sobredosificacin tpica o una elevada absorcin del sitio de la aplicacin o bien por tolerancia disminuida al frmaco. Los signos y sntomas de sobredosificacin pueden presentarse a los 3 minutos o en caso de que la absorcin sea lenta hasta los 30 minutos. Concentraciones sricas de Lidocana de 6 a 8 mcg/ml: Visin borrosa o doble, nuseas, vmitos, tinitus y temblores o contracciones musculares. Concentraciones sricas de Lidocana mayores de 8 mcg/ ml: Dificultad para respirar, mareos intensos, prdida del conocimiento, crisis convulsivas, lentitud en la transmisin elctrica cardaca. El tratamiento incluye las siguientes acciones: 1. Suspender inmediatamente la administracin de Lidocana; monitorizacin estricta del paciente. 2. Mantenimiento de la va area y administracin de oxgeno. 3. Para la depresin circulatoria: Administrar un vasopresor y lquidos intravenosos si son necesarios. 4. Para las crisis convulsivas: Diazepam o tiopental. PRESENTACIN: Caja con un frasco con 115 ml con atomizador manual. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. Evite el contacto con los ojos y no se use cerca del fuego o flama. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Regs. No 523M2002 SSA IPP-A: KEAR-115743/R2002 Pisa cana 1%, 2%, 2% con epinefrina y 5% pesada (CLORHIDRATO DE LIDOCAINA, CON Y SIN EPINEFRINA, GLUCOSA ANHIDRA)

Solucin Inyectable FRMULAS: PISACAINA 1%: Cada ml contienen: Clorhidrato de Lidocana 10 mg Vehculo cbp 1 ml PISACAINA 2%: Cada 100 ml contienen: Clorhidrato de Lidocana 2 g Vehculo cbp 100 ml PISACAINA 2% CON EPINEFRINA: Cada ml contiene: Clorhidrato de Lidocana 20 mg Epinefrina 1 x 200 000 0.005 mg Vehculo cbp 1 ml PISACAINA 5% PESADA: Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de Lidocana 100 mg Glucosa monohidratada 150 mg Agua inyectable cbp 2 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Anestsico local o regional por infiltracin y bloqueo arrtmico cardaco por va intravenosa 1. Para producir anestesia local o regional por bloqueo nervioso, por infiltracin con aguja va subcutnea o mediante bloqueos caudales o epidurales. 2. PISACAINA AL 5% PESADA es exclusiva para uso en bloqueo subaracnoideo. 3. Administrada va intravenosa est especficamente indicada para el tratamiento agudo de arrtmias ventriculares que puedan ocurrir durante la manifestacin cardaca, as como ciruga del miocardio durante o despus de un infarto agudo del miocardio. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La Lidocana acta de dos formas principales: 1. Como anestsico local y regional: La Lidocana estabiliza la membrana neuronal y previene la iniciacin y la transmisin de los impulsos nerviosos, provocando as un efecto anestsico local. El inicio de su accin es casi inmediato y el bloqueo puede durar desde una hora hasta hora y media.La Lidocana, debido a su estructura, no ster, no es destoxificada por las esterasas plasmticas circulantes. El hgado es el principal sitio de biotransformacin y tanto, la forma libre como la conjugada de la Lidocana son excretadas por la orina.La Lidocana por lo general no produce irritacin o dao tisular posterior a su administracin parenteral. La accin de la anestesia se prolonga y la absorcin se retarda cuando contiene epinefrina que acta como vasoconstrictor. 2.Como antiarrtmico cardaco: La Lidocana tiene un efecto antiarrtmico incrementando el umbral de la estimulacin elctrica ventricular durante la distole. A dosis teraputicas no produce cambios en la contractilidad miocrdica, en la presin arterial sistmica o en el perodo refractario absoluto. Aproximadamente el 90% de la dosis administrada es metabolizada en el hgado, el 10% restante se elimina sin cambios a travs de la orina. La epinefrina acta como vasoconstrictor para lograr una absorcin ms lenta de la Lidocana y por lo tanto, prolonga su tiempo de accin. La epinefrina es inactivada rpidamente por captacin de neuronas adrenrgicas, difusin y degradacin enzimtica en hgado y tejidos generales. La epinefrina atraviesa la placenta y entra a la circulacin fetal.

264 Vademcum CONTRAINDICACIONES: Se deber evitar su empleo en casos de isquemia regional o de hipersensibilidad a la Lidocana. La Lidocana est contraindicada en todos aquellos pacientes con hipersensibilidad conocida a los anestsicos locales del tipo de las amidas, as como en estado de shock o bloqueo cardaco. La Lidocana no deber aplicarse cuando exista inflamacin en la zona donde se va a infiltrar para obtener anestesia local. La administracin intravenosa de la Lidocana est contraindicada en pacientes con sndrome de Stokes-Adams, o con grados severos de bloqueo cardaco intraventricular, atrioventricular o sinoatrial. La Lidocana con epinefrina no deber emplearse en reas con compromiso vascular como orejas, dedos, pene, etc., ni en forma simultnea con agentes que aumenten la excitabilidad cardaca. La frmula con epinefrina nunca deber ser administrada por va intravenosa. PRECAUCIONES GENERALES: 1. Clorhidrato de Lidocana como anestsico local: La seguridad y eficacia de la Lidocana dependern del uso de la dosis apropiada, de la tcnica correcta de aplicacin y de las precauciones que se tomen para tratar alguna emergencia que se pudiera presentar secundaria a la administracin. Deber usarse la mnima dosis que de como resultado una efectiva anestesia para as evitar efectos sistmicos indeseables. Dosis repetidas de Lidocana pueden causar un incremento de los niveles sanguneos, debido a la acumulacin de la droga, o sus metabolitos o a una lenta degradacin metablica. La tolerancia vara con el estado del paciente, as que si stos son ancianos, agudamente enfermos, debilitados o nios, deber calcularse la dosis de acuerdo a su edad o a su estado fsico. Siempre que se inyecte deber hacerse una leve aspiracin para evitar o reducir al menos la posibilidad de inyeccin intravascular, inadvertida, ya que si sta sucediera podran resultar serias reacciones adversas, as como falla del anestsico. La Lidocana deber usarse con precaucin en pacientes que se sepa son hipersensibles a otros medicamentos o a otras drogas anestsicas locales. La anestesia por bloqueo caudal o epidural deber usarse con extremo cuidado en pacientes con problemas neurolgicos, con deformidades de la columna, septicmicos o hipertensos severos y en pacientes muy jvenes. Cuando se est utilizando Lidocana hiperbrica, deber vigilarse la posicin del paciente en forma estrecha. La decisin de usar o no un anestsico local en las siguientes condiciones depender exclusivamente de la apreciacin del mdico en cuanto a las ventajas o a los posibles riesgos: a) En bloqueo paracervical cuando hay factores que predisponen dao fetal o hay dao fetal presente (toxemia, prematurez, diabetes, acidosis, etc.). b) Cuando la dosis recomendada excede la que indica un incremento en la incidencia de bradicardia fetal. La solucin que contiene epinefrina no deber emplearse en reas con compromiso vascular, ni en forma simultnea con agentes que aumenten la excitabilidad del miocardio. 2.Clorhidrato de Lidocana como antiarrtmico: Cuando se utilice Lidocana repetidamente en un paciente por va intravenosa, deber tenerse suma precaucin si ste presenta

algn dao heptico o renal, ya que dosis acumulativas de Lidocana podran provocar toxicidad debido a que, como ya se dijo, la Lidocana se metaboliza principalmente en el hgado y parcialmente se excreta sin cambios en muy poca cantidad por el rin. La Lidocana deber ser usada con precaucin en pacientes con hipovolemia. Es esencial un monitoreo constante con el electrocardiograma para la administracin apropiada de la Lidocana por va intravenosa. Si presentan datos de excesiva depresin de la conductividad cardaca como la prolongacin del intervalo P-R y del complejo Q-R-S, as como la aparicin o la agravacin de arritmias, deber suspenderse de inmediato su administracin. Es obligado tener siempre a la mano un equipo de emergencia y otros medicamentos necesarios para corregir los efectos adversos a nivel cardiorrespiratorio o del sistema nervioso central que pudieran presentarse. El uso de la Lidocana en infantes es muy limitado. En pacientes con bradicardias sinusales, la administracin intravenosa de Lidocana para eliminacin de focos ectpicos ventriculares sin una previa aceleracin de la frecuencia cardaca puede empeorar la arritmia ventricular. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: La Lidocana atraviesa la placenta. No se han realizado estudios adecuados y bien controlados en humanos. Sin embargo, los estudios en ratas con dosis de hasta 6.6 veces la dosis mxima no han mostrado que la Lidocana produzca efectos adversos en el feto. No se recomienda el empleo de Lidocana durante el primer trimestre del embarazo. No se han descrito problemas en madres que amamanten. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Clorhidrato de Lidocana como anestsico local: Pueden presentarse reacciones secundarias resultantes de altos niveles plasmticos de Lidocana debidos a una rpida absorcin, a una inyeccin intravascular inadvertida o a un exceso en la dosis usada. Otras causas de estas reacciones son la hipersensibilidad al medicamento, idiosincrasia o disminucin de la tolerancia. Las reacciones debidas a una sobredosis (altos niveles plasmticos) son sistemticas e involucran al sistema nervioso central y al sistema cardiovascular. Las primeras se caracterizan por excitacin y/o depresin, nerviosismo, vrtigos, visin borrosa, temblor, convulsiones, prdida de la conciencia y puede llegar al paro respiratorio. Las segundas, incluyen depresin del miocardio, hipotensin, bradicardia y hasta paro cardaco. Las reacciones alrgicas se caracterizan por lesiones cutneas de inicio tardo, urticaria y otras manifestaciones de hipersensibilidad. El tratamiento de pacientes con manifestaciones txicas consiste en mantener una va area permeable y ventilacin asistida utilizando oxgeno, si se requiere. El tratamiento de efectos adversos cardiovasculares consiste en el uso de vasopresores, preferiblemente aquellos que estimulan el miocardio, lquidos por va intravenosa y hasta masaje cardaco si ste fuera necesario. Las convulsiones pueden ser controladas administrando intravenosamente pequeas cantidades de algn anticonvulsivante. La Lidocana con epinefrina aplicada en sitios con compromiso vascular puede causar isquemia y necrosis de la zona por disminucin de la irrigacin sangunea. Clorhidrato de Lidocana como antiarrtmico: Con el uso de clorhidrato de Lidocana como antiarrtmico se han reportado

reacciones sistmicas de los siguientes tipos: 1. Sistema nervioso central; mareos, vrtigos, somnolencia, aprensin, euforia, tinnitus, visin borrosa, vmitos, sensacin de calor, convulsiones, inconsciencia y depresin respiratoria, llegando a veces al paro respiratorio. 2. Cardiovascular; hipotensin, colapso cardiovascular y bradicardia que pueden hacer caer al paciente hasta un paro cardaco. No se ha reportado sensibilidad cruzada entre la Lidocana y la procainamida o entre la Lidocana y la quinina. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Con antiarrtmicos pueden producir efectos cardacos aditivos. Con anticonvulsivos del grupo de la hidantona tiene efectos depresivos sobre el corazn y se metaboliza ms rpidamente la Lidocana. Con los bloqueadores beta-adrenrgicos puede aumentar la toxicidad de la Lidocana. Con la cimetidina puede ocasionar aumento de la Lidocana en sangre. Los bloqueadores neuromusculares pueden ver potenciado su efecto con el uso simultneo de Lidocana. La epinefrina puede potencializar el efecto de los medicamentos que aumenta la excitabilidad cardaca. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: La prueba con bentiromida se ve alterada al usar la Lidocana. Los valores de la creatinin-fosfoquinasa (CPK) pueden aumentar con la administracin intramuscular de Lidocana.

265 Vademcum PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCIONOGENESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios adecuados y bien controlados en humanos, sin embargo, no se han reportado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni alteraciones en la fertilidad hasta la fecha. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Clorhidrato de Lidocana como anestsico local: En este caso la dosis es variable y va a depender del rea que va a ser anestesiada, de la vascularidad de los tejidos, del nmero de segmentos neuronales que van a ser bloqueados. Deber utilizarse la mnima dosis necesaria que proporcione una anestesia efectiva. La dosis inicial de clorhidrato de Lidocana en un adulto no deber exceder de 6 mg por kg de peso corporal. Es recomendable el uso de concentraciones al 0.5% o al 1% de clorhidrato de Lidocana en infantes, para minimizar la posibilidad de reacciones txicas y la dosis total deber ser reducida en proporcin al peso corporal o al rea que se va a anestesiar. Clorhidrato de Lidocana como antiarrtmico: La dosis usual para adulto es de 50 a 100 mg administrados directamente por va intravenosa a una velocidad aproximada de 25 a 50 mg/minuto. Deber darse el tiempo suficiente para permitir que la circulacin lleve el medicamento al sitio de accin. Si una inyeccin inicial de 50 a 100 mg no proporciona la respuesta deseada, puede repetirse una segunda dosis despus de 5 minutos. Nunca debern administrarse ms de 200 a 300 mg de Lidocana durante un perodo de una hora. Pacientes con una funcin heptica alterada o un flujo heptico reducido (como en alguna falla miocrdica o despus de ciruga cardaca), o en pacientes mayores de 70 aos de edad, se les proporcionar la mitad de la dosis de inicio y menores dosis de mantenimiento. En nios, la experiencia del uso de la Lidocana como antiarrtmico es muy limitada. Para infusiones contnuas intravenosas en pacientes cuyas arrtmias tiendan a recurrir despus de una buena respuesta temporal a una dosis nica y que por alguna razn no puedan recibir terapia oral antiarrtmica, el clorhidrato de Lidocana puede ser administrado continuamente en concentraciones al 0.1% (1 mg/ml) a una velocidad de 1 a 4 ml/minuto (20 a 50 mcg/kg/minuto en un individuo de 70 kg como promedio). Soluciones de Lidocana al 0.2% (2 mg/ml), pueden administrarse a una velocidad de 0.5 a 2 ml/minuto. La administracin intravenosa contnua siempre deber ser monitorizada electrocardiogrficamente para evitar una sobredosis y/o toxicidad potencial. Asimismo, deber terminarse tan pronto como se restablezca el ritmo cardaco normal en el paciente. Tan pronto como sea posible y cuando esto est indicado deber iniciarse la terapia con antiarrtmicos orales y suspender la Lidocana intravenosa. Siempre que se administre Lidocana por infusin intravenosa contnua se deber utilizar un equipo de venoclisis de precisin. Para preparar una solucin de Lidocana al 0.1% (1 mg/ml) para administracin intravenosa continua se deber aadir 1 g de clorhidrato de Lidocana en 1000 ml de solucin glucosada al 5% (solucin de preferencia). Tal solucin a una velocidad de 1 a

4 ml/minuto, proporcionar 1 a 4 mg/minuto. Una solucin de clorhidrato de Lidocana al 0.2% puede prepararse agregando 2 gramos de Lidocana a 1000 ml de solucin glucosada al 5%. La velocidad de administracin de 0.5 a 2 ml/minuto proporcionar 1 a 4 mg/minuto. La solucin de Lidocana con epinefrina, nicamente se indica para anestesia local o regional y nunca deber emplearse como antiarrtmico, es decir se evitar su uso por va intravenosa. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Las reacciones debidas a una sobredosis (altos niveles plasmticos) son sistemticas e involucran al sistema nervioso central y al sistema cardiovascular. Las primeras se caracterizan por excitacin y/o depresin, nerviosismo, vrtigos, visin borrosa, temblor, convulsiones, prdida de la conciencia y puede llegar al paro respiratorio. Las segundas, incluyen depresin del miocardio, hipotensin, bradicardia y hasta paro cardaco. Las reacciones alrgicas se caracterizan por lesiones cutneas de inicio tardo, urticaria y otras manifestaciones de hipersensibilidad. El tratamiento de pacientes con manifestaciones txicas consiste en mantener una va area permeable y ventilacin asistida utilizando oxgeno, si se requiere. El tratamiento de efectos adversos cardiovasculares consiste en el uso de vasopresores, preferiblemente aquellos que estimulan el miocardio, lquidos por va intravenosa y hasta masaje cardaco si ste fuera necesario. Las convulsiones pueden ser controladas administrando intravenosamente pequeas cantidades de algn anticonvulsivante. - Con concentraciones sricas de Lidocana de 6 a 8 mg/ml: Visin borrosa o doble, nuseas, vmitos, tinnitus y temblores o contracciones musculares. - Con concentraciones sricas de Lidocana mayores de 8 mcg/ml: Dificultad para respirar, mareos intensos, prdida del conocimiento, crisis convulsivas, lentitud en la transmisin elctrica cardaca. El tratamiento incluye las siguientes acciones: 1. Suspender inmediatamente la administracin de Lidocana; monitorizacin estricta del paciente. 2. Mantenimiento de la va area permeable y administracin de oxgeno. 3. Para la depresin circulatoria: Administrar un vasopresor y lquidos intravenosos si son necesarios. 4. Para las crisis convulsivas: Diazepam o tiopental. PRESENTACIONES: PISACAINA 1%: Frasco mpula de vidrio o plstico de PBD con 50 ml. Ampolleta de vidrio plstico como diluyente para polvos inyectables de 2 ml, 3.5 ml, 4 ml. PISACAINA 2%: Frasco mpula con 50 ml Caja con 10 ampolletas de plstico con 5 y 10 ml. PISACAINA 2% CON EPINEFRINA: Frasco mpula con 50 ml Caja con 5 frascos mpulas con 50 ml. PISACAINA 5% PESADA: Caja con 50 ampolletas de 2 ml. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. El producto con epinefrina, protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. El empleo de este medicamento durante el embarazo y la lactancia queda bajo

responsabilidad del mdico. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos o si el cierre ha sido violado. Este medicamento es de empleo delicado. La administracin de este producto deber ser vigilada estrechamente por el mdico. Marca Registrada. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 067M88 SSA Reg. No. 010M87 SSA Reg. No.166M89 SSA Reg. No. 011M87 SSA IPP-A: GEAR-04390703514/RM2004

26 Vademcum Pisa cilina BENCILPENICILINA SODICA CRISTALINA Solucin Inyectable FRMULA: El frasco mpula con polvo contiene: Bencilpenicilina sdica cristalina equivalente a: 1000,000 U 2000,000 U 5000,000 U 10 000,000 U de bencilpenicilina. INDICACIONES TERAPUTICAS: La bencilpenicilina se utiliza en el tratamiento de una gran variedad de infecciones ocasionadas por microorganismos sensibles, entre ellas: difteria, carbunco, endocarditis, pericarditis, gangrena gaseosa, leptospirosis, meningitis, enterocolitis necrosante, infecciones estreptoccicas perinatales, faringitis, neumona, empiema por estreptococos o estafilococos, infecciones cutneas, sfilis congnita, sfilis, neurosifilis, ttanos, sndrome del shock txico, enfermedad de Whipple, abscesos, actinomicosis, ntrax, bacteriemia por gram negativos, fiebre por mordedura de rata, septicemia, y en todos los procesos infecciosos causados por bacterias sensibles. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La bencilpenicilina es un antibitico -lactmico que presenta una accin bactericida frente a bacterias grampositivas, cocos gramnegativos y algunas bacterias gramnegativas, espiroquetas y actinomicetales. Ejerce su accin bactericida del crecimiento y la divisin de las bacterias por inhibicin de la sntesis de la pared celular bacteriana. La bencilpenicilina aparece rpidamente en la sangre despus de una inyeccin intramuscular y la concentracin mxima se alcanza normalmente en 15 a 30 minutos. Cuando se administra por va oral, la bencilpenicilina es inactivada total y rpidamente por el cido gstrico, y solo alrededor del 30% se absorbe, principalmente en el duodeno; la concentracin mxima de penicilina en plasma se alcanza normalmente en 1 hora. La bencilpenicilina se distribuye ampliamente a los tejidos y lquidos corporales, en concentraciones variables. Aparece en el liquido pleural, pericrdico, peritoneal y sinovial, pero en ausencia de inflamacin se difunde solo en pequeas proporcin hacia las cavidades de los abscesos, reas avasculares, ojos, odo medio y LCR. Sin embargo en tejidos inflamados penetra ms rpidamente y, por ejemplo, en la meningitis se alcanzan concentraciones elevadas de bencilpenicilina en el LCR. El transporte activo fuera del LCR se reduce con probenecid. En pacientes con uremia, se pueden acumular otros cidos orgnicos en el LCR que compiten con la bencilpenicilina por el transporte activo, obtenindose concentraciones txicas de bencilpenicilina que pueden causar convulsiones. La bencilpenicilina se difunde a travs de la placenta a la circulacin fetal y por la leche materna se eliminan pequeas cantidades. La semivida de eliminacin plasmtica es de aproximadamente 30 minutos; sin embargo, puede ser mayor en recin nacidos y ancianos debido a que la funcin renal no es totalmente eficaz. En la insuficiencia renal, la semivida de eliminacin puede verse incrementada en aproximadamente 10 horas, se ha descrito que alrededor del 60% se une a las protenas plasmticas. La bencilpenicilina se metaboliza de forma limitada y en la orina se detecta cido peniciloico. La bencilpenicilina se excreta

rpidamente por la orina, principalmente por secrecin tubular, y alrededor del 20% de una dosis administrada por va oral aparece inalterada en la orina; entre un 60 y un 90% de la dosis de bencilpenicilina administrada por va intramuscular aparece en la orina, principalmente en la primera hora. En la bilis se alcanzan concentraciones significativas, pero en pacientes con funcin renal normal slo se excretan pequeas cantidades por la bilis. La bencilpenicilina se elimina por hemodilisis. La secrecin tubular renal se inhibe con probenecid, que en algunos casos se administra para incrementar la concentracin de penicilina en plasma. CONTRAINDICACIONES: Se contraindica su empleo en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad conocida a la penicilina. PRECAUCIONES GENERALES: Los pacientes con hipersensibilidad conocida a las penicilinas deben recibir un antibacteriano de otro tipo. Sin embargo, los pacientes sensibles pueden reaccionar tambin a las cefalosporinas y otros -lactmicos. La penicilina debe administrarse con precaucin en pacientes con antecedentes de alergia, especialmente a frmacos. Se deben tomar precauciones si se administran dosis muy elevadas de penicilina, especialmente en caso de alteraciones de la funcin renal, debido al riesgo de neurotoxicidad. Debe evitarse la va intratecal. El estado renal, heptico y hematolgico debe controlarse durante tratamientos prolongados y con elevadas dosis. Debido a la reaccin de Jarisch-Herxheimer, tambin es necesario extremar las precauciones cuando se trata a pacientes con infecciones por espiroquetas, particularmente sfilis. Debe evitarse el contacto de la piel con las penicilinas puesto que puede producirse sensibilizacin. El tratamiento con penicilina puede llegar a modificar la flora bacteriana normal y conducir a sobreinfecciones por microorganismos resistentes, como Clostridium difficile o Candida, particularmente durante un empleo prolongado. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: La bencilpenicilina se difunde a travs de la placenta a la circulacin fetal y se excreta en la leche materna. Puesto que no se han reportado efectos teratgenicos con la bencilpenicilina en humanos, se puede utilizar durante el embarazo y la lactancia cuando se justifique su empleo, no obstante se debern extremar las precauciones durante el primer trimestre de la gestacin. La lactancia deber ser vigilada estrechamente por la posibilidad de que ocurra diarrea por colonizacin de organismos resistentes, sensibilizacin y erupcin cutnea en el lactante. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los efectos adversos ms frecuentes de la bencilpenicilina son las reacciones de hipersensibilidad, especialmente exantemas; ocasionalmente se observa anafilaxia, en algunas ocasiones mortal. Se ha descrito que la incidencia total de reacciones alrgicas a la penicilina oscila entre el 1 y el 10%, aunque algunos pacientes pueden haber sido clasificados errneamente como <<Alrgicos a la Penicilina>>. Las reacciones anafilcticas se observan en un 0.05% de los pacientes, en general despus de la administracin parenteral, pero tambin se han comunicado despus de administrar penicilina por va oral. La hipersensibilidad a la penicilina da origen a una amplia variedad de sndromes clnicos. Las reacciones inmediatas

incluyen anafilaxia, angioedema, urticaria y algunas erupciones maculopapulosas. Las reacciones tardas pueden incluir reacciones similares a la enfermedad del suero y la anemia hemoltica. Puesto que la hipersensibilidad se relaciona con la estructura bsica de la penicilina, los pacientes verdaderamente alrgicos a la bencilpenicilina deben considerarse como alrgicos a todas las penicilinas; los pacientes sensibilizados pueden tambin reaccionar a las cefalosporinas y a otros antibiticos -lactmicos. Los efectos adversos ms frecuentes tras la administracin oral de bencilpenicilina son gastrointestinales, como diarrea y nauseas.; se le ha atribuido ocasionalmente una inflamacin de la boca o la lengua, as como la lengua pilosa y negra. Se han relacionado otros efectos adversos con dosis intravenosas elevadas de bencilpenicilina; tambin se incrementa el riesgo en pacientes con insuficiencia renal. Estos efectos adversos

267 Vademcum son: anemia hemoltica y neutropenia, ambas con una posible base inmunolgica; prolongacin del tiempo de hemorragia y alteraciones de la funcin plaquetaria; convulsiones y otros signos de toxicidad del SNC (la encefalopata se puede producir tras la administracin intratecal y puede ser mortal), y alteraciones del equilibrio electroltico debidas a las grandes cantidades de sodio o potasio suministradas al emplear bencilpenicilina sdica o potsica, respectivamente. La nefropatia y la nefritis intersticial que en algunos casos pueden tener una base inmunolgica, pueden estar causadas por algunos -lactmicos. La colitis seudomenbranosa se ha relacionado con el empleo de la mayora de los antibiticos. En pacientes a quienes se administran dosis elevadas de lactmicos es frecuente la neutropenia, y se ha descrito una incidencia del 5 a ms del 15% en pacientes tratados durante 10 das o ms. Los signos de alarma incluyen fiebre, exantemas y eosinofilia. Se recomienda controlar recuento de leucocitos durante el tratamiento prolongado con dosis elevadas. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El cido acetilsaliclico y la fenilbutazona aumentan el efecto de la penicilina por disminuir la unin a protenas plasmticas. El probenecid prolonga la semivida de eliminacin de la bencilpenicilina al competir con sta por la secrecin tubular renal y puede utilizarse teraputicamente con esta finalidad. La bencilpenicilina tambin puede interaccionar con los antibacterianos bacteriostticos como el cloranfenicol y las tetraciclinas, y puede ser incompatible in vitro con otros frmacos, entre ellos algunos antibacterianos. La penicilina puede disminuir transitoriamente los niveles sanguneos de estrgenos y progestgenos interfiriendo por ello con los anovulatorios. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: La penicilina puede interferir en algunas pruebas diagnosticas, como la de la glucosa en orina con sulfato de cobre; la prueba de la antiglobulina directa (Coomb) y algunas pruebas para protenas urinarias o sricas. Las penicilinas pueden interferir en las pruebas que utilizan bacterias, por ejemplo la prueba de Guthrie para fenilcetonuria, que emplea Bacillus subtilis. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: A la fecha no existen indicios de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni alteraciones de la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La bencilpenicilina se administra en general por va intramuscular o intravenosa. La bencilpenicilina se administra en algunas ocasiones por va oral en las infecciones de gravedad moderada, pero es preferible utilizar una de las penicilinas resistentes al cido del estmago, como la fenoximetilpenicilina. La presentacin de bencilpenicilina 1000 000 U puede ser administrada va I.V. o intramuscular; las presentaciones de 5000,000 U y 10 000,000 U debern ser administradas I.V. mediante infusin intravenosa. La solucin para venoclisis, se recomienda que sea cloruro de sodio al 0.9% o solucin glucosada al 5%.

La dosis de bencilpenicilina debe ser suficiente para alcanzar una concentracin ptima bactericida en la sangre lo ms rpidamente posible. Para algunas infecciones en adultos pueden ser suficientes 0,6 a 4,8 g/da de bencilpenicilina, divididos entre 2 y 4 dosis, administradas en inyeccin intramuscular o intravenosa lenta o perfusin intravenosa; pero en infecciones graves es mas frecuente la administracin de dosis mayores por va intravenosa, generalmente en perfusin. As en la endocarditis, se recomienda la administracin de 7,2 g/da de bencilpenicilina (1,2 g cada 4 horas) por va intravenosa, habitualmente con un aminoglucsido; dosis de hasta 8 g/da se utilizan habitualmente para los estreptococos y enterococos menos sensibles. En la meningitis meningoccica y neumoccica, se recomienda la administracin de 14,4 g/da de bencilpenicilina (2,4 g cada 4 horas) por va intravenosa; se recomienda una dosis de hasta 18 g/da en la meningitis meningoccica. Las dosis elevadas deben administrarse lentamente para evitar la irritacin del SNC y el desequilibrio electroltico, y se recomienda una velocidad no superior a 300 mg/minuto para dosis intravenosas superiores a 1,2 g. Puede ser necesario reducir las dosis elevadas en pacientes con insuficiencia renal. En lactantes y nios desde 1 mes a 12 aos se pueden administrar 100 mg/kg/da en 4 dosis; en lactantes de 1 a 4 semanas, 75 mg/kg/da en 3 dosis; y en recin nacidos 50 mg/kg/da en 2 dosis. Al igual que en los adultos, los nios pueden necesitar dosis elevadas en caso de infecciones graves. Se recomienda una dosis de 80 a 300 mg/kg/da administrada por va intravenosa fraccionada en cuatro a seis dosis en la meningitis meningoccica en lactantes y nios desde 1 mes a 12 aos; a lactantes de 1 a 4 semanas se les puede administrar 150 mg/kg/da en 3 dosis; en recin nacidos de ms de 7 das pueden administrarse 100 mg/kg/da en 2 dosis. En pacientes con sospecha de infeccin meningoccica, debe administrarse una inyeccin intravenosa o intramuscular de bencilpenicilina antes del traslado al hospital. Las dosis son: en adultos y nios de 10 aos o ms, 1,2 g; en nios de 1 a 9 aos, 600 mg; en nios menores de 1 ao, 300 mg. La dosis para la profilaxis perinatal frente a la infeccin por estreptococo del grupo B es de 3 g de bencilpenicilina inicialmente por va intravenosa y despus 1,5 g cada 4 horas hasta el final del parto. En adultos con infecciones leves a moderadas, la bencilpenicilina se administra por va oral y con el estomago vaci a una dosis de 125 a 312 mg cada 4 a 6 horas. Ya no se recomiendan las inyecciones intratecales. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Es muy raro que se presente sobredosificacin con la bencilpenicilina dado que su espectro de dosificacin es muy amplio. En tal caso se presentarn contracciones espasmdicas y crisis epilpticas. Debido al contenido de sodio de la forma inyectable, se debern vigilar los electrolitos sricos. La sobredosis va oral puede manifestarse con diarrea por alteracin de la flora normal y proliferacin de grmenes resistentes. Cuando se presente un caso de intoxicacin se deber practicar hemodilisis para eliminar la bencilpenicilina. La dilisis peritoneal no es til para tal fin. En caso de shock anafilctico se administra adrenalina por va subcutnea o intramuscular a la dosis de 0.5 a 1 mg (1:1,000); hidrocortisona, 50 mg/kg I.V. directa en un lapso de 2 a 4 minutos. PRESENTACIN:

Caja con un frasco mpula con polvo con 1 000,000 U con ampolleta con 2 ml de diluyente. Caja con frasco mpula con polvo con 2 000,000 U o 5 000,000 U 10 000,000 sin diluyente. Caja colectiva con 100 frascos mpula con polvo etiquetado con 5 000,000 y 10 000,000 U sin diluyente. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente no ms de 30C y en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se administre este medicamento sin leer el instructivo impreso en la caja. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 31707 SSA IPP-A: JEAR 83300415F0034/RM2008

268 Vademcum Pisa lpra ALPRAZOLAM Tabletas FRMULA: Cada tableta contiene: Alprazolam 0.25 mg 0.50 mg 1 mg 2 mg Excipiente c b p 1 tableta 1 tableta 1 tableta 1 tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: El Alprazolam es una Benzodiazepina (una triazolbenzodiacepina) de alta potencia que tiene utilidad clnica en alteraciones psicobiolgicas tales como: trastornos de estados de ansiedad en general, trastornos de ansiedad y depresin mrbida, trastornos de pnico asociado o no con algunas fobias, desorden afectivo estacional, desorden de ansiedad generalizada, estados de ansiedad por sndrome de abstinencia al etanol, estados de ansiedad con alteraciones del sueo y algunos tipos de estados depresivos y estados psicobiolgicos donde sean benficos los efectos de los ansiolticos, sedantes e hipnticos de esta benzodiazepina. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Los recientes avances de los conceptos farmacolgicos nos permiten mencionar aspectos mas tiles y completos para el entendimiento del manejo clnico de las benzodiazepinas y de sus acciones teraputicas. Las acciones farmacolgicas de las benzodiazepinas dependen de la activacin de 2 receptores especficos. El receptor central de benzodiazepinas , presente en varias reas del Sistema Nervioso Central (SNC), el cual es un componente de la estructura mas compleja que comprende receptores llamados GABA-A (cido gamma-aminobutrico), la estimulacin de dichas estructuras incrementa la neurotransmisin GABArgica, con intensos efectos inhibitorios y neuroendcrinos y el receptor perifrico de benzodiazepinas, funcional y estructuralmente diferentes al receptor GABA-A, que ha sido encontrado en los tejidos perifricos, e incluso en el SNC, en algunas neuronas, clulas gliales y glndula hipfisis. Fisiolgicamente, los receptores de benzodiazepinas se unen a una familia natural de pptidos naturales llamados endozepinas, los cuales modulan varias actividades biolgicas, ya sea centrales o perifricas; las molculas sintticas como las benzodiazepinas imitan (al menos parcialmente) los efectos de estos pptidos. Las benzodiazepinas, especialmente el Alprazolam, poseen una clara influencia inhibitoria sobre la actividad del eje adrenalhipotlamohipofisiario, efectos que parecen ser mediados por la va hipotalmica y suprahipotalmica. La intensa influencia inhibitoria del Alprazolam sobre estas vas neurolgicas explican su particular eficacia en el tratamiento de las entidades clnicas como depresin y pnico. De manera simplificada uno puede entender los efectos teraputicos del Alprazolam considerando su capacidad para deprimir o disminuir las funciones del SNC, con una relacin directamente proporcional de dosis efecto, obtenindose desde lisis de la ansiedad y sedacin hasta hipnosis profunda. El Alprazolam administrado por va oral es rpidamente absorbido, encontrando niveles plasmticos mximos entre la primera y la segunda horas posteriores a su ingesta. Su biodisponibilidad es del 94%. Algunos alimentos ricos en grasas dos horas antes de la dosis de Alprazolam pueden incrementar su absorcin. Se

une a protenas en un 80% y su volumen de distribucin difiere importantemente en varones jvenes y en varones ancianos pero no as en mujeres de distintas edades. El volumen de distribucin es mayor en personas obesas comprativamente con sujetos control. El metabolismo del Alprazolam se lleva a cabo principalmente en el hgado va hidroxilacin catalizada por citocromo P450, produce 4 metabolitos; el alfa hidroxialprazolam, que tiene una actividad mnima de aproximadamente la mitad del alprazolam aunque no contribuye a sus efectos farmacolgicos, la benzofenona, un metabolito inactivo, el desmetil alprazolam y el 4-hidroxialprazolam que tiene menos de una cuarta parte de la actividad del alprazolam aunque tampoco contribuye a sus efectos farmacolgicos. La vida media de eliminacin del Alprazolam es de 12 a 15 horas. Presenta una eliminacin renal en un 80%, la cual disminuye en los ancianos. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al Alprazolam o a alguna benzodiazepina. PRECAUCIONES GENERALES: Con el Alprazolam se pueden desarrollar fenmenos de dependencia (fsica-emocional), tambin cuadros clnicos de sndrome de abstinencia si se suspende su administracin de manera sbita. Se deben considerar en el paciente los factores de riesgo para desarrollar adicciones, por ejemplo alcoholismo o adicciones a otras drogas, para una indicacin y un manejo cuidadoso. Se han reportado algunos casos de efectos paradjicos, as como tambin casos de ansiedad o pnico, sntomatologa de rebote al disminur intensamente (no progresivamente) o suspender abruptamente la administracin de Alprazolam. Se recomienda un esquema progresivo de disminucin de dosis administrada en rangos de 0.5 mg cada tercer da o incluso mas lentamente si as lo requiere el paciente. Se debe advertir a los pacientes con tratamiento con benzodiazepinas del riesgo al manejar u operar maquinaria o vehculos de motor, ya que sus capacidades de respuesta pudieran estar disminuidas. Se debe considerar la interaccin con otras drogas o frmacos depresores del SNC y sus efectos aditivos o sinrgicos, que pudieran representar un riesgo de depresin de las funciones vitales. Se debe tener precaucin en pacientes con insuficiencia heptica y renal. En pacientes muy deprimidos o con tendencias suicidas se debe indicar prudentemente y vigilar cercanamente su administracin. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Existen publicaciones que mencionan el riesgo de malformaciones congnitas en nios de madres que recibieron benzodiazepinas durante el embarazo, aunque no especficamente Alprazolam. Como con todas las benzodiazepinas, el Alprazolam cruza la barrera placentaria y tambin se encuentra presente en la leche materna, por lo que el mdico tratante deber valorar el riesgobeneficio al usar este producto, aunque en trminos generales no se recomienda. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones adversas mas frecuentes son mareo, ligera cefalea y somnolencia; mas rara vez se reportan dolor de cabeza intenso, depresin, visin borrosa, insomnio, ansiedad/nerviosismo, temblor, alteraciones de la memoria, modificacin del peso corporal, trastornos en la coordinacin motora, amnesia, diversos sntomas gastrointestinales, y diversas manifestaciones

autonmicas. Otras reacciones secundarias reportadas son distona neuromuscular, dislalia, anorexia, irritabilidad, fatiga y debilidad, alteraciones en la libido, irregularidades en el ciclo menstrual, afeccin de la miccin, alteracin en las funciones hepticas, ataxia, disrritmia, disfuncin sexual, confusin mental, alucinaciones, ictericia, y rara vez aumento de la presin intraocular. En el campo psicolgico se reportan reacciones de agresividad, irritabilidad, comportamiento hostil, agitacin, trastornos de personalidad, etc. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Se debe considerar sus efectos neurodepresores y la combinacin con substancias que incrementen estos efectos, o que afecten el metabolismo heptico normal del Alprazolam causando acumulacin y posibles efectos por sobredosificacin.

269 Vademcum No se recomienda la administracin de Alprazolam cuando se estn utilizando concomitantemente antimicticos como el ketoconazol, itraconazol y otros de la misma familia.Al utilizar Alprazolam conjuntamente con cimetidina, nefazodona, ritonavir, fluvoxamina, fluoxetina, propoxifeno, anticonceptivos orales, diltiazem, antibiticos macrlidos, se debe observar cuidadosamente los efectos clnicos y en su caso ajustar las dosis. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado alteraciones a la fecha. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No hay evidencias que demuestren que el Alprazolam tenga efectos carcinognicos, mutagnicos, o que afecte la fertilidad. Reportes sobre otro tipo de benzodiazepinas administradas durante la gestacin mencionan que pudiera eventualmente estar relacionada a algunas malformaciones congnitas. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La dosis debe individualizarse de acuerdo al diagnstico a tratar, la severidad del padecimiento, la respuesta teraputica y las condiciones particulares de cada paciente. Sin embargo existen lineamientos en las dosificaciones que permitirn tratar adecuadamente a la mayora de los pacientes. En caso necesario, el ajuste de dosis o titulacin ptima deber hacerse lenta y gradualmente. En menores de 18 aos no se ha establecido la seguridad y eficacia con el uso de Alprazolam. En ancianos se deber dosificar la menor cantidad del frmaco con la que se obtengan los efectos deseados. Si se presentan efectos secundarios o adversos la dosis debe disminuirse. Dosificacin en casos de Ansiedad: Inicial: 0.75 mg a 1.5 mg en 24 horas, en administraciones fraccionadas. Rango Habitual: 0.5 mg a 4.0 mg en 24 horas, en administraciones fraccionadas. Dosificacin en casos de Depresin: Inicial: 1.5 mg en 24 horas, en administraciones fraccionadas. Rango Habitual: 1.5 mg a 4.5 mg en 24 horas en administraciones fraccionadas. Dosificacin en casos de Trastornos de Pnico: Inicial: a) 0.5 mg a 1.0 mg por la noche, previamente al acostarse. b) o el esquema de 0.5 mg cada 8 horas Rango Habitual: promedio de 5.7 mg 2.27 mg hasta un mximo de 10 mg en 24 horas. Los incrementos no deben ser mayores a 1 mg en 24 horas, cada 3 a 4 das. Dosificacin en pacientes Geritricos: Inicial: 0.5 mg a 0.75 mg en 24 horas, en administraciones fraccionadas. Rango Habitual: 0.5 mg a 0.75 mg en 24 horas, si es necesario incrementar la dosis debe hacerse con precaucin. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Las manifestaciones clnicas incluyen mareos, dislalia o lenguaje no articulado adecuadamente, incordinacin motora,

depresin respiratoria y cardiovascular y estado de coma. El manejo contempla soporte respiratorio y cardiovascular, el uso de flumazenil como antagonista, a dosis de 200 mcg I.V. administrados en un lapso de 30 segundos (pueden ser necesarias mas dosis), el valor de la hemodilisis no se ha establecido. PRESENTACIONES: Caja con 10, 30, 60 90 tabletas de 0.25 mg Caja con 10, 30, 60 90 tabletas de 0.50 mg Caja con 10, 30, 60 90 tabletas de 1.0 mg Caja con 10, 30, 60 90 tabletas de 2.0 mg ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C, en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica, la cual se retendr en farmacia. No se deje al alcance de los nios. El uso prolongado, aun a dosis teraputicas, puede causar dependencia. No se use en el embarazo y en la lactancia. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 079M2007 SSA II IPP-A: GEAR-083300415F0007/RM 2008 Pisap em MEROPENEM Solucin Inyectable FRMULA: Cada frasco mpula con polvo contiene: Meropenem trihidratado equivalente a 500 mg 1.0 g de meropenem Carbonato de sodio anhidro (para ajustar pH) 104 mg 208 mg INDICACIONES TERAPUTICAS: El meropenem es un antibacteriano (carbapenem -lactmico) con acciones e indicaciones para el tratamiento en nios y adultos de las infecciones por grmenes sensibles como: - Infecciones intraabdominales - Meningitis - Infecciones respiratorias bajas (incluidos los pacientes con fibrosis qustica) y neumona nosocomial - Septicemia - Infecciones de la piel y tejidos blandos - Infecciones de vas urinarias (incluyendo infecciones complicadas) - Infecciones ginecolgicas, incluyendo endometritis, enfermedad plvica inflamatoria e infecciones post-parto Se ha demostrado que meropenem es eficaz en el tratamiento de las infecciones polimicrobianas debido a su amplio espectro de actividad bactericida contra bacterias grampositivas, gramnegativas, aerobias y anaerobias. Meropenem ha sido utilizado con efectividad en pacientes con infecciones crnicas de vas respiratorias inferiores, ya sea como monoterapia o en combinacin con otros frmacos antibacterianos. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Meropenem es un antibitico para uso parenteral de la familia carbapenems -lactmico. Tras la inyeccin intravenosa de 0.5 y 1 g de meropenem durante 5 minutos se alcanza una concentracin plasmtica mxima de aproximadamente 50 y 112 g/ml, respectivamente. Las mismas dosis en perfusin durante

30 minutos producen concentraciones plasmticas mximas de 23 y 49 g/ml, respectivamente. Meropenem ejerce su accin bactericida interfiriendo con la sntesis de la pared bacteriana. La facilidad con que penetra las paredes de la clula bacteriana, su alto grado de estabilidad ante la mayora de -lactmasas y la marcada afinidad por protenas que se unen a la penicilina (PUP), explican la potente accin bactericida de Meropenem contra un amplio espectro de bacterias aerobias y anaerobias. Comnmente las concentraciones bactericidas mnimas (CBM) estn dentro de la doble dilucin de la concentracin inhibitoria mnima (CIM).

27 0 Vademcum Meropenem es estable en las pruebas de sensibilidad, las cuales pueden realizarse con mtodos rutinarios. Las pruebas in vitro demuestran que meropenem ejerce una accin sinrgica con diversos antibiticos. Se ha demostrado, tanto in vitro como in vivo, que Meropenem tiene un efecto post-antibitico contra organismos grampositivos y gramnegativos. Algunos criterios de susceptibilidad a meropenem son recomendados con base a su correlacin farmacocintica de las caractersticas clnicas y microbiolgicas con el dimetro de la zona de inhibicin y las concentraciones inhibitorias mnimas (CIM) de los organismos infectantes. Meropenem e imipenem tienen un perfil similar de utilidad clnica y actividad contra bacterias multirresistentes. Sin embargo meropenem es intrnsecamente ms potente contra Pseudomonas aeruginosa y puede ser activo in vitro contra cepas resistentes a imipenem. Meropenem es activo in vitro contra muchas cepas resistentes a otros antibiticos -lactmicos. Esto se explica en parte por la mejor estabilidad a -lactmasas. La actividad in vitro contra cepas resistentes a clases de antibiticos no relacionados como aminoglucsidos o quinolonas es comn. Se ha determinado que Enterococcus faecium y Stenotrophonomas (xanthomonas) maltophilia y estafilococos resistentes a meticilina son resistentes a meropenem. El espectro antibacteriano in vitro de meropenem incluye la mayora de las cepas clnicamente importantes de bacterias grampositivas como gramnegativas: Bacterias aerobias grampositivas. Bacillus spp., Corynebacterium diphtheriae, Enterococcus faecalis, Enterococcus liquifaciens, Enterococcus avium, Erysipelothrix rhusiopathiae, Listeria monocytogenes, Lactobacillus spp, Nocardia asteroides, Staphylococcus aureus (cepas productoras y no productoras de negativo), incluyendo penicilinasa), Estafilococci (coagulasa Staphilococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus capitis, cohnii, Staphylococcus xylosus, Staphylococcus warneri, Staphylococcus hominis, Staphylococcus simulans, Staphylococcus intermedius, Staphylococcus sciuri, Staphylococcus lugdenensis, Streptococcus pneumoniae (sensibles y resistentes a penicilina), Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus equi, Streptococcus bovis, Streptococcus mitis, Streptococcus mitior, Streptococcus milleri, Streptococcus sanguis, Streptococcus viridans, Streptococcus salivarius, Streptococcus morbillorum, Streptococcus cremoris, Streptococcus del grupo G, Streptococcus del grupo F, Rhodococcus equi. Bacterias aerobias gramnegativas. Achromobacter xylosoxidans, Acinetobacter anitratus, Acinetobacter lwoffii, Acinetobacter baumannii, Acinetobacter junii, Acinetobacter haemolyticus, Aeromonas sorbria, Aeromonas caviae, Alcaligenes faecalis, Bordetella bronchiseptica, Brucella melitensis, Campylobacter coli, Campylobacter jejuni, Citrobacter freundii, Citrobacter diversus, Citrobacter koseri, Citrobacter (Pantoea) agglomerans, Enterobacter cloacae, Enterobacter sakazakii, Escherichia hermannii, Gardenella vaginalis, Haemophilus influenzae (incluyendo cepas productoras de betalactamasas y resistentes a ampicilina), Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus ducreyi, Helicobacter Pylori, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae (incluyendo cepas productoras de betalactamasas, resistentes a

penicilina y espectinomicina), Hafnia Alves, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella aerogenes, Klebsiella ozaenae, Klebsiella oxytoca, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Morganella morganii, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Proteus penneri, Providencia rettgeri, Providencia stuartii, Providencia alcalifaciens, Pasteurella multocida, Plesiomonas shigelloides, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas putida, Pseudomonas alcaligenes, Burkholderia (Pseudomonas) cepacia, Pseudomonas pickettii, Pseudomonas pseudomallei, Pseudomonas acidovorans, Salmonella spp., incluyendo salmonella enteriditis / Typha, Serratia marcescens, Serratia liquefaciens, Serratia rubidaea, Shigella sonnei, Shigella flexneri, Shigella boydii, Shigella dysenteriae, Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, Vibrio vulnificus, Yersinia enterocolitica. Bacterias anaerobias. Actinomyces odontolyticus, Actinomyces meyeri, Actinomyces israel, Bacterodes-PrevotellaPorphyromonas spp., Bacterodes fragilis, Bacterodes vulgatus, Bacterodes variabilis, Bacteroide pneumosintes, Bacterodes coagulans, Bacterodes uniformis, Bacterodes distasonis, Bacterodes ovatus, Bacterodes thetaiotaomicron, Bacterodes eggerthii, Bacterodes capsillosis, Bacterodes gracilis, Bacterodes levii, Bacterodes caccae, Bacterodes ureolyticus, Prevotella buccalis, Prevotella melaninogenica, Prevotella intermedia, Prevotella bivia, Prevotella corporis, Prevotella aplanchnicus, Prevotella oralis, Prevotella disiens, Prevotella rumenicola, Prevotella oris, Prevotella buccae, Prevotella denticola, Porphyromonas asaccharolyticus, Porphyromonas gingivalis, Bifidobacterium spp., Bilophilia wadsworthia, Clostridium perfringens, Clostridium bifermentans, Clostridium ramosum, Clostridium sporogenes, Clostridium cadaveris, Clostridium difficile, Clostridium sordellii, Clostridium butyricum, Clostridium clostridiiformis, Clostridium innocuum, Clostridium subterminale, Clostridium tertium, Eubacterium lentum, Eubacterium aerofaciens, Fusobacterium mortiferum, Fusobacterium necrophorum, Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium varium, Mobiluncus curtisii, Mobiluncus mulieris, Peptostreptococcus anaerobius, Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus saccharolyticus, Peptococcus saccharolyticus, Peptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus magnus, Peptostreptococcus prevotii, Propionibacterium acnes, Propionibacterium avidium, Propionibacterium granulosum, Veillonella parvula, Wolinella recta. Meropenem tiene una semivida de eliminacin plasmtica de aproximadamente 1 hora; puede incrementarse en pacientes con insuficiencia renal y ligeramente tambin en nios. El meropenem se distribuye ampliamente en los tejidos y lquidos del organismo, incluido el LCR y la bilis. Se une aproximadamente en un 2 % a protenas plasmticas. Es mas estable a la dihidropeptidasa-I renal que el imipenem y se excreta principalmente por la orina por secrecin tubular y filtracin glomerular. Cerca del 70 % de una dosis se elimina sin modificar por la orina en 12 horas, y despus de una dosis de 500 mg se mantienen concentraciones urinarias por encima de 10 g/ml durante 5 horas. Se ha descrito que el meropenem tiene un metabolito (ICI-213689), que es inactivo y se excreta por la orina. Los estudios realizados en nios han demostrado que la farmacocintica de meropenem es similar a la observada en adultos, la vida media de eliminacin fue de aproximadamente 1.75 horas en infantes de tres a cinco meses de edad. Las concentraciones de meropenem se incrementaron con una dosis superior a la dosis rango de 10 a 40 mg/kg.

Los estudios farmacocinticos realizados en pacientes con insuficiencia renal han demostrado que la depuracin plasmtica de meropenem se relaciona con la depuracin de creatinina. Es necesario ajustar la dosis en sujetos con insuficiencia renal. El meropenem se elimina por hemodilisis. En los estudios farmacocinticos realizados en individuos de edad avanzada, se encontr una correlacin entre la reduccin de la depuracin plasmtica de meropenem y la disminucin de la depuracin de creatinina asociada con la edad. Los estudios farmacocinticos realizados en pacientes con enfermedad heptica han demostrado que dicha enfermedad no tiene efecto sobre la farmacocintica de meropenem. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al meropenem. PRECAUCIONES GENERALES: Existe evidencia clnica y de laboratorio de una hipersensibilidad parcial cruzada entre otros antibiticos del tipo carbapenem y betalactmicos, penicilinas y cefalosporinas. De igual forma que con otros antibiticos betalactmicos, en raras ocasiones se han reportado reacciones de hipersensibilidad. En pacientes con enfermedad heptica deben vigilarse cuidadosamente los niveles de transaminasas y bilirrubinas durante el tratamiento con meropenem. Al igual que con otros antibiticos, puede ocurrir un crecimiento exagerado de microorganismos no sensibles, por lo que es necesaria la vigilancia de cada paciente. Raras ocasiones se ha reportado colitis seudomembranosa con la administracin de meropenem, por lo cual debe prescribirse con precaucin en pacientes con antecedentes gastrointestinales, particularmente de colitis. Uso peditrico. No se ha establecido la eficacia ni la tolerabilidad

271 Vademcum en bebs menores de tres meses, por lo tanto, no se recomienda emplear meropenem en pacientes de esta edad. No existe experiencia en nios con insuficiencia heptica o renal. Efectos sobre la habilidad para conducir vehculos u operar maquinarias. No existe informacin al respecto, pero no se considera que meropenem pueda afectar la capacidad para conducir vehculos u operar maquinaria. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Embarazo. No se ha evaluado la seguridad de meropenem en mujeres embarazadas; los estudios en animales no han revelado efectos indeseables sobre el feto en desarrollo. Por lo ya sealado Meropenem no debe ser utilizado durante el embarazo, a menos que el beneficio esperado justifique los posibles factores de riesgo para el beb. Lactancia. Meropenem se detecta en muy bajas concentraciones en la leche de animales tratados con este frmaco. Meropenem no debe utilizarse durante la lactancia materna a menos que el beneficio esperado justifique el riesgo potencial para el beb. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Meropenem, es generalmente bien tolerado. Los efectos adversos raramente requieren la suspensin del tratamiento; las reacciones adversas serias ocurren pocas veces. Se han sealado las siguientes reacciones adversas en menos del 1 % de los pacientes tratados con meropenem: Reacciones locales. Incluyen inflamacin, eritema, tromboflebitis; en el lugar de la inyeccin. Alergias sistmicas. Pueden ocurrir despus de la administracin de meropenem, e incluyen manifestaciones de angioedema y anafilaxis. Cutneas. Rash, prurito, urticaria; raras ocasiones se ha observado eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica. Gastrointestinales. Nauseas, vomito, diarrea, colitis seudomenbranosa. Hematolgicas. Trombocitemia, eosinofilia, leucopenia, trombocitopenia y neutropenia (incluyendo algunos casos de agranulocitosis) reversibles. Sistema nervioso central. Cefalea, parestesias y ocasionalmente convulsiones. Otras. Candidiasis oral y vaginal. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Probenecid compite con Meropenem por la secrecin tubular activa, y por lo tanto inhibe la excrecin renal, prolongando la vida media de eliminacin y aumentando la concentracin plasmtica de meropenem. No se recomienda la administracin concomitante de Probenecid y Meropenem, ya que es innecesaria. Meropenem se ha administrado en forma conjunta con muchos otros medicamentos y no se han observado interacciones farmacolgicas adversas aparentes. Meropenem puede reducir los niveles sricos de cido valproico, pudiendo ocasionar niveles subteraputicos. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Hematolgicas. En algunos sujetos pueden aparecer resultados positivos en la prueba de Coombs directa o indirecta; y disminucin del tiempo de tromboplastina parcial.

Funcin heptica. Aumentos reversibles de los niveles sricos de bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina y deshidrogenada lctica. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Estudios realizados en animales indican que meropenem es bien tolerado por el rin. Solo con dosis mayores de 2,000 mg/kg existi evidencia histolgica de dao tubular renal. Meropenem es bien tolerado por el sistema nervioso central, solo se vieron efectos adversos con altas dosis (> 2,000 mg/kg). Para una dosis intravenosa la DL50 en roedores es mayor a 2,000 mg/kg. Estudios realizados en perros a los que les fueron administradas dosis de 500 mg/kg hasta por seis meses, se observo un mnimo decremento en los parmetros de los eritrocitos y un incremento en el peso del hgado. Los estudios realizados en animales de experimentacin, no mostraron evidencia de toxicidad reproductora ni teratognica. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La dosis y la duracin del tratamiento se establece con base al tipo y gravedad de la infeccin, as como al estado del paciente. Meropenem se administra en inyeccin intravenosa lenta durante 3 a 5 minutos o en perfusin durante 15 a 30 minutos. El rango de dosis usual es de 1.5 a 6 g cada 24 horas dividido en tres dosis. La dosis habitual es de 0.5 a 1 g en adultos cada 8 horas. Excepciones. 20 mg/kg por va intravenosa cada 8 horas para Episodios febriles en pacientes neutropenicos. En meningitis y fibrosis qustica pulmonar se utiliza una dosis de hasta 2 g cada 8 horas. Nios. En nios mayores de 3 meses a 12 aos de edad se recomienda una dosis de 10 a 20 mg/kg cada 8 horas; la cual deber aumentarse a 40 mg/kg cada 8 horas en caso de meningitis. En nios con fibrosis qustica pulmonar se utilizan dosis de 25 a 40 mg/kg cada 8 horas. En nios de mas 50 kg de peso corporal, debe utilizarse la dosis para adultos. Al igual que con otros antibiticos, se debe tener precaucin al utilizar Meropenem como monoterapia en pacientes en estado critico con infecciones de vas respiratorias bajas confirmadas o sospechadas por Pseudomona Aeruginosa. Insuficiencia renal. La dosis de Meropenem debe disminuirse en los pacientes cuya depuracin de creatinina sea < 51 ml/min. segn la tabla que aparece a continuacin: Meropenem es hemodializable. Si el tratamiento continuo es necesario, se recomienda que la unidad de dosificacin (basada en el tipo y severidad de la infeccin) sea administrada como un complemento del procedimiento de hemodilisis y restaurar las concentraciones plasmticas teraputicamente efectivas. No existe experiencia con el uso de meropenem en pacientes sometidos a dilisis peritoneal. Insuficiencia heptica. No es necesario realizar ajustes de dosis teraputicas en pacientes con insuficiencia heptica. Pacientes de edad avanzada. No se requiere ajustar la dosis en pacientes de edad avanzada, con una funcin renal normal o con una depuracin de creatinina mayor de 50 ml/min. Administracin. Meropenem debe administrarse como un bolo intravenoso en aproximadamente 3 a 5 minutos, o por perfusin intravenosa durante 15 a 30 minutos, utilizando las presentaciones disponibles. Cuando se utiliza meropenem para inyeccin intravenosa en bolo, debe reconstituirse con agua inyectable estril (10 ml por 500 mg). Esto resulta en una concentracin de aproximadamente

50 mg/ml. Las soluciones reconstituidas son claras, incoloras o amarillo plido. Cuando se utiliza meropenem para infusin intravenosa, puede reconstituirse directamente con agua inyectable estril, o con una solucin para infusin compatible y luego diluirse con la misma solucin para infusin compatible. Meropenem no debe mezclarse con soluciones que contienen otros medicamentos. Se recomienda utilizar soluciones recin preparadas de meropenem para inyeccin o infusin intravenosa; sin embargo las soluciones reconstituidas de meropenem conservan sus caractersticas farmacolgicas si se mantienen a temperatura ambiente (hasta 30 C) o en refrigeracin (4 C), como se indica en la siguiente tabla: DEPURACIN DE CREATININA (ml/min) 26 - 50 10 25 < 10 DOSIS (BASADA EN DOSIS UNITARIAS DE 500 mg A 2 g CADA 8 HORAS) Una dosis unitaria. Media dosis unitaria. Media dosis unitaria. FRECUENCIA DE ADMINISTRACIN Cada 12 horas. Cada 12 horas. Cada 24 horas.

272 Vademcum DILUYENTE Frascos mpula reconstituidos con agua inyectable para inyeccin en bolo INFUSIONES (1 20 mg/ml) PREPARADAS CON: Cloruro de sodio al 0.9 % Glucosa al 5 % Glucosa al 10 % Glucosa al 5 % y cloruro de sodio al 0.9 % Glucosa al 5 % y cloruro de sodio al 0.2 % Glucosa al 5 % y cloruro de potasio al 0.15 % Glucosa al 5 % y bicarbonato de sodio al 0.02 % Glucosa al 5 % en Ringer lactado Glucosa al 5 % y cloruro de sodio al 0.18 % Glucosa al 5 % en normosol - M Glucosa al 2.5 % y cloruro de sodio al 0.45 % Manitol al 2.5 % Manitol al 10 % Inyeccin de Ringer Inyeccin Ringer lactado Inyeccin Ringer lactado 1 / 6 N Inyeccin de bicarbonato de sodio al 5 % TEMPERATURA AMBIENTE 15 C 30 C 8 HORAS DE ESTABILIDAD TEMPERATURA AMBIENTE 15 C 30 C 10 3 2 3 3 3 2 3 4 3 2 4 3

8 8 8 3 REFRIGERACION 4 C 48 REFRIGERACION 4 C 48 18 8 14 18 18 18 18 20 20 24 20 20 48 48 24 16 Con aguja y jeringa esterilizadas introduzca el diluyente en el frasco mpula, agtelo y esta listo para su aplicacin, en bolo o para dilucin por infusin. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos. Todos los frascos mpula, son para una sola administracin. Para la reconstitucin y administracin debe emplearse una tcnica asptica convencional. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Las propiedades farmacolgicas y la forma de administracin hacen poco probable que ocurra una sobredosificacin intencional. Podra ocurrir una sobredosis accidental durante el tratamiento, particularmente en pacientes con insuficiencia renal. El tratamiento de la sobredosis debe ser sintomtico. En individuos normales se producir una rpida eliminacin renal, mientras que en sujetos con insuficiencia renal la hemodilisis permitir eliminar Meropenem y su metabolito. PRESENTACIONES: Caja con 1 10 frasco(s) mpula con 500 mg de polvo. Caja con 1 10 frasco(s) mpula con 1 g de polvo. Caja con 1 10 frasco(s) mpula con 500 mg de polvo y 1 10 ampolleta(s) con diluyente con 10 ml. Caja con 1 10 frasco(s) mpula con 1 g de polvo y 1 10 frasco(s) mpula con una 10 ampolleta(s) con diluyente con 20 ml. Meropenem se presenta en forma de un polvo blanco estril, que contiene 500 mg o 1 gr de meropenem mezclado con carbonato de sodio anhidro. Meropenem se reconstituye con agua inyectable o con una solucin de infusin adecuada para la administracin intravenosa. ALMACENAMIENTO:

Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Este envase no es multidosis. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos si el cierre ha sido violado. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 160M2008 SSA IPP-A: AEAR-083300415B0026/RM 2009 Pisat rom CLARITROMICINA Tabletas FRMULA: Cada tableta contiene: Claritromicina 250 mg 500 mg Excipiente cbp 1 tableta 1 tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: La Claritromicina es un antibitico macrlido semisinttico con actividad bactericida, indicado en el tratamiento de infecciones de vas respiratorias superiores e inferiores, infecciones de la piel y otitis media causadas por los microorganismos sensibles. La Claritromicina se utiliza para el tratamiento de faringitis y amigdalitis causadas por Streptococcus pyogenes, tambin se utiliza en el tratamiento de sinusitis bacteriana aguda causada por Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis o S. pneumoniae. Se indica para el tratamiento de la otitis media aguda causada por Haemophilus influenzae, M. catarrhalis o S. pneumoniae; para el tratamiento de infecciones de la piel causadas por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes, as como en infecciones diseminadas complejas causadas por Mycobacterium avium y otras micobacterias atpicas. Tambin es til en el tratamiento de infecciones causadas por Chlamydia trachomatis. La Claritromicina tambin resulta til para combatir el Helicobacter pylori como parte de los esquemas dobles: Omeprazol/ Claritromicina; ranitidina-citrato de bismuto/Claritromicina o los esquemas triple omeprazol/Claritromicina/amoxicilina y lansoprazol /Claritromicina con amoxicilina FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La Claritromicina inhibe la sntesis proteica en organismos susceptibles penetrando la pared celular y unindose a las subunidades ribosomales 50 S, con lo que inhibe la translocacin de la RNA-aminoaciltransferasa y la sntesis polipeptdica. Absorcin: La Claritromicina despus de la administracin oral se absorbe rpidamente en el tracto gastrointestinal. La biodisponibilidad absoluta despus de administrar una tableta de 250 mg es de aproximadamente 50 %. Los alimentos causan

273 Vademcum un ligero retraso en el inicio de la absorcin de la Claritromicina y en la formacin del metabolito 14-hidroxiClaritromicina; sin embargo, la cantidad total absorbida del frmaco no se ve afectada por la ingestin con los alimentos. Al administrar una tableta de 250 mg de claritromicina a adultos sanos alimentados, el pico en la concentracin srica se obtiene en las primeras 1-4 horas promediando 0.6 g/ml y tiene una vida media de eliminacin de 5 a 6 horas. Con una administracin sostenida cada 12 horas, el estado estable en el pico de la concentracin de Claritromicina se obtiene en un periodo de 2 a 3 das y promedia 1 2-3 g/ml con dosis de 250 500 mg, respectivamente. El pico en las concentraciones sricas del metabolito principal 14-hidroxiclaritromicina promedia alrededor de 0.7 g/ml y se obtiene aproximadamente 2 horas despus de la ingestin de 250 mg de Claritromicina. La Claritromicina es ampliamente metabolizada principalmente en el hgado. Se han identificado al menos 7 metabolitos de la Claritromicina, de los cuales el metabolito principal detectado en el suero es la 14-hidroxiclaritromicina y es el nico con una importante actividad antimicrobiana. Distribucin: Son limitados los datos disponibles de la distribucin en humanos, al parecer, tanto la claritromicina como su metabolito principal se distribuyen en la mayora de los tejidos y lquidos corporales. Debido a las altas concentraciones intracelulares, las concentraciones de la Claritromicina en los tejidos son superiores a las concentraciones sricas. Estudios in vitro a concentraciones teraputicas normales han reportado que la unin de la Claritromicina a protenas se presenta en 42% a 72%. Esta unin a protenas de la Claritromicina y la 14-hidroxiclaritromicina disminuye al incrementarse la concentracin srica del medicamento. Eliminacin: La eliminacin de la Claritromicina parece seguir una farmacocintica dosis-dependiente no lineal, posiblemente como resultado de la limitada capacidad metablica. Al administrarse en adultos sanos una dosis nica de 250 mg o dosis de 1.2 g, la vida media de eliminacin encontrada, promedi de 4 a 11 horas, respectivamente. Durante tratamientos con dosis mltiples cada 12 horas la vida media de eliminacin reportada para Claritromicina se increment de 3-4 horas con dosis de 250 mg a 5-7 horas con dosis de 500 mg; la vida media del metabolito (14-hidroxiclaritromicina) se increment de 5-6 horas con dosis de 250 mg y a 7-8.7 horas con dosis de 500 mg. La eliminacin renal de la Claritromicina es relativamente independiente de la dosis y se aproxima a la velocidad de la filtracin glomerular normal. Despus de una administracin oral de una dosis nica de 250 mg de Claritromicina radiomarcada en individuos sanos, despus de 5 das aproximadamente el 38% de la dosis (18% como Claritromicina) se excreta en la orina y el 40% en heces (4% en forma de Claritromicina). La vida media srica de la Claritromicina se puede prolongar en pacientes con alteracin en la funcin renal. La Claritromicina puede usarse sin ajustar la dosis en pacientes con alteracin heptica con funcin renal preservada. CONTRAINDICACIONES: Se contraindica en pacientes con hipersensibilidad conocida a la Claritromicina, a la eritromicina o a cualquier otro antibitico del

tipo macrlido. Con el uso prolongado de Claritromicina al igual que con otros antibiticos puede aparecer un sobrecrecimiento de bacterias no susceptibles y hongos por lo que deber tomarse en consideracin esta posibilidad. PRECAUCIONES GENERALES: Debido a que la Claritromicina se excreta principalmente por el hgado y el rin, debe tenerse precaucin al administrarse a pacientes que cursan con insuficiencia renal, debiendo hacer ajustes en la dosis o en el horario de administracin. En caso de insuficiencia heptica aislada, usualmente no se requiere realizar ajustes en la dosis. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No existen estudios adecuados y controlados en humanos. Ya que a la fecha no se ha establecido con claridad el riesgo potencial para el feto. Se desconoce si la Claritromicina se excreta en la leche materna, sin embargo, como se ha detectado esta en la leche de otros mamferos y dado que algunos antibiticos macrlidos s pasan a la leche materna, debe tenerse precaucin al administrar el medicamento a mujeres en periodo de lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los efectos secundarios mas comnmente reportados son leves y transitorios e involucran principalmente al tracto gastrointestinal; algunos de estos efectos incluyen diarrea, nusea, sabor anormal de los alimentos, dispepsia, malestar abdominal, vmito, glositis, estomatitis y constipacin intestinal. Otros efectos secundarios reportados con menor frecuencia: hepatomegalia, disfuncin heptica, incremento en el tiempo de protrombina, cefalea, mareo, insomnio, urticaria y erupciones cutneas. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Teofilina: Se ha asociado un incremento en las concentraciones sricas de teofilina con el uso conjunto de Claritromicina y teofilina, probablemente como resultado de una limitada capacidad metablica en el hgado y/o a la depuracin de la teofilina. Terfenadina: Se ha reportado en algunos pacientes que recibieron simultneamente terfenadina y Claritromicina prolongacin del intervalo QT y taquicardia ventricular incluyendo Torsades de pointes. Carbamazepina: La Claritromicina puede incrementar el rea bajo en la curva-tiempo-concentracin srica de la carbamazepina. Omeprazol: la Claritromicina incrementa las concentraciones sricas del estado estable del omeprazol. Zidovudina: cuando se administra zidovudina y Claritromicina de manera concomitante puede producirse una reduccin en la concentracin srica del estado estable de la zidovudina. Debido a interacciones se recomienda no utilizar los siguientes medicamentos cuando se est utilizando Claritromicina: Hexobarbital, fenitona y valproato y en general los medicamentos que son metabolizados por la CYP3A. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: En algunos pacientes se ha reportado elevacin en las concentraciones sricas de ALAT (SGPT), ASAT (SGOT), gglutamiltransferasa, fosfatasa alcalina, LDH y/o concentracin total de bilirrubina. Tambin se puede incrementar el tiempo de protrombina y aparecer una disminucin en el recuento de leucocitos. Se han llegado a reportar casos con elevacin del

nitrgeno urico sanguneo y elevacin de la creatinina srica PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: La Claritromicina no ha mostrado tener potencial mutagnico en diversos estudios realizados in vitro incluyendo la prueba con microsomas de mamferos, prueba de frecuencia de mutaciones inducidas en bacterias, ensayo de la sntesis de DNA en hepatocitos de rata y ensayo en linfoma de ratn. En la prueba in vitro de aberracin cromosmica la Claritromicina present en una prueba resultados positivos dbiles y negativos en otra. Los resultados en la prueba de Ames realizados con varios metabolitos de la Claritromicina tambin han sido negativos. Los estudios realizados en ratas para teratogenicidad han mostrado solo anomalas cardiovasculares y retardo en el crecimiento fetal. A la fecha no se han efectuado estudios a largo plazo para evaluar el potencial carcinognico de la Claritromicina, tampoco se conoce el efecto sobre la fertilidad en humanos. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin es la Oral, puede administrarse con o sin alimentos. La dosis habitual es de una tableta (250 mg) cada 12 horas. En pacientes con sinusitis subaguda, exacerbaciones de bronquitis crnicas causadas por H. influenzae y en infecciones complicadas de Mycobacterium avium se recomienda administrar 500 mg cada 12 horas. La duracin recomendada de la terapia para la mayora de los cuadros infecciosos es de 7 a 14 das;

274 Vademcum no obstante, se debern hacer adecuaciones de acuerdo a la intensidad y sitio de la infeccin tomando en cuenta la respuesta clnica del paciente. Dao heptico y renal: generalmente puede administrarse sin necesidad de ajustar la dosis a pacientes con dao heptico y funcin renal normal. Sin embargo, en los pacientes que presentan una depuracin de creatinina menor a los 30 ml/min con o sin dao heptico deber considerarse la reduccin en la dosis o bien prolongar el intervalo entre una dosis y la siguiente. El tratamiento sugerido para pacientes con depuracin de creatinina menor a 30 ml/min es una dosis inicial de 500 mg seguida de 250 mg dos veces al da. Los esquemas de tratamiento del Helycobacter pylori que incluyen a la Claritromicina utilizan esta en dosis de 500 mg con administraciones dos a tres veces al da. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Los efectos por sobredosis se manifiestan principalmente en el tracto gastrointestinal con aparicin de sntomas como dolor abdominal, nuseas, vmito y diarrea. En caso de sobredosis, se recomienda aplicar medidas rpidas de eliminacin del medicamento no absorbido como vmito o lavado gstrico y adems dar soporte y vigilancia mdica. La Claritromicina no es retirada por hemodilisis o dilisis peritoneal. PRESENTACIN: Caja con 10 20 tabletas de 250 mg. Caja con 10 20 tabletas de 500 mg. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C y en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Su uso durante el primer trimestre del embarazo queda bajo la responsabilidad del mdico. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 136M2005 SSA IPP-A: DEAR-05330060100209/R2005 Pisa urit Fluoxetina Cpsulas FRMULA: Cada cpsula contiene: Clorhidrato de fluoxetina equivalente a 20 mg de fluoxetina Excipiente cbp 1 cpsula INDICACIONES TERAPUTICAS Pisaurit es un inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina y est indicado en estados depresivos, bulimia nerviosa, estados de ansiedad y trastornos obsesivo-compulsivo (TOC). FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA La Fluoxetina pertenece al grupo de los antidepresores qumicamente relacionado con los antidepresores tricclicos y se clasifica como inhibidor de la inactivacin neuronal de la serotonina por recapturacin activa derivado de la sntesis del

triptfano y el metabolismo de la MAO-A. Fluoxetina es un potente inhibidor selectivo de la recaptura de la serotonina (ISRSs) pero no de la Norepinefrina a nivel del sistema nervioso central (SNC), ya que inactiva la recaptura de serotonina por remocin desde la placa sinptica. Fluoxetina se absorbe ampliamente despus de su administracin oral, los alimentos no afectan la extensin de absorcin. Atraviesa la barrera hemato-encefalica, su fijacin a protenas es alta (94.5%). Se metaboliza por desmetilacin en el hgado, hasta su metabolito activo norfluoxetina y otros metabolitos an no identificados. La vida media de Fluoxetina es de aproximadamente 50 horas y la de su metabolito activo (norfluoxetina), es de 7 a 9 das, por lo que su pico de accin mxima inicia entre 1 y 4 semanas. El tiempo de concentracin pico es de 6 a 8 horas despus de una dosis oral de 40 mg. Su concentracin srica pico: Despus de una dosis oral sola de 40 mg de fluoxetina es de 15 a 55 ng/ml. Con dosis mltiples a razn de 40 mg/da por 30 das de fluoxetina es de 91 a 302 ng/ml y de su metabolito norfluoxetina es de 72 a 258 ng/ml. Su eliminacin es por va renal principalmente con un 50% excretado por orina y un 15% por va biliar, principalmente en heces. En pacientes dializados no se elimina por su alta afinidad y unin a protenas. CONTRAINDICACIONES: Est contraindicado en pacientes con crisis convulsivas o historia de ausencias ya que estas pueden presentarse con el uso prolongado de Pisaurit, tambin en pacientes diabticos ya que puede producir alteraciones en el control glucmico. En pacientes con alteraciones de la funcin heptica se prolonga el metabolismo de Pisaurit, se recomienda hacer ajustes de dosis. Hipersensibilidad conocida a los componentes de la frmula. PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS GENERALES: Se debe tener especial cuidado y monitoreo en pacientes con depresin y tendencias suicidas durante el tratamiento con Pisaurit. Se recomienda que al descontinuar cualquier ISRS debe ser de manera gradual y lenta, ya que pudiera precipitar sntomas de supresin al hacerlo abruptamente. No se recomienda el uso de Pisaurit en la poblacin peditrica, ya que su seguridad y eficacia an no se ha establecido. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se recomienda el uso de Fluoxetina durante el embarazo ni la lactancia, ya que se excreta a travs de la leche materna. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones reportadas con Fluoxetina incluyen aquellos de tipo gastrointestinal como nuseas, vmito, dispepsia y diarrea, anorexia y perdida de peso en casos raros. Algunos efectos neurolgicos incluyen ansiedad, nerviosismo, insomnio o cansancio y fatiga, cefalea, vrtigo, convulsiones y disfunciones sexuales. Pueden presentarse equimosis y anormalidades de la agregacin plaquetaria asociada con la administracin de Pisaurit, la actividad plaquetaria vuelve a la normalidad, cuando el medicamento se descontinua. Puede presentarse al igual que con otros antidepresores secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica e hiponotremia.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: En pacientes que toman Pisaurit o IMAO se puede presentar el sndrome de serotonina que puede incluir hipertermia, acaticia, fasiculaciones musculares, mioclonia, hiperhidrosis, priapismo, en preludio de una intoxicacin ms grave, convulsiones y coma.No se recomienda el uso de Pisaurit en combinacin con medicamentos antidepresores inhibidores de la MAO, litio o triptofano, aunque en algunos casos aumentan los beneficios,

275 Vademcum en la mayora se presenta un alto riesgo de suicidios, por lo que se recomienda un lapso de 14 das para iniciar un nuevo tratamiento con otro antidepresor, ya que la vida media de Pisaurit en especial su metabolito norfluoxetina es de ms de 7 das. No se recomienda utilizar Pisaurit concomitantemente con otros sedantes o alcohol, pues los efectos se potencializan. Se recomienda omitir la dosis de Pisaurit previa a la sesin de terapia electroconvulsiva. Por su alta unin a protenas compite por el sitio de fijacin con diversos frmacos, entre ellos: fenilhidantona, fenilbutazona, fenotiazinas, escopolamina, aminopirina y cido acetil saliclico, pudiendo reducir su efecto. Pisaurit por su eliminacin heptica, puede potencializar sus efectos cuando se administra con frmacos neurolpticos, metilfenidatos y algunos esteroides, entre ellos los anticonceptivos orales. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Se pueden presentar anormalidades en la agregacin plaquetaria, hiponatremia y alteraciones en los valores de glucosa en pacientes diabticos. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No existen evidencias o relacin de Pisaurit con efectos de carcingenesis, mutagnesis, teratgenesis ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN: La dosis inicial recomendada es de 20 mg va oral por la maana, la cual se puede incrementar hasta un mximo de 80 mg va oral diariamente. Bulimia Nerviosa: 60 mg va oral diario en combinacin con psicoterapia Trastornos Obsesivos Dosis inicial 20 mg con incrementos progresivos despus de Compulsivos (TOC): varias semanas hasta 60 u 80 mg por da, en dos tomas. Depresin: 20 mg va oral como dosis de inicio. Ansiedad: 20 a 40 mg va oral una o dos veces por da hasta 80 mg, en incrementos semanales. Tambin se utiliza Pisaurit como tratamiento de sostn o concomitante en las siguientes patologas a dosis de 20 a 60 mg va oral por da: obesidad, anorexia nerviosa, hipocondriasis, sndrome narcolptico, cefalea, migraa, desviaciones sexuales, sndrome premenstrual, tricotilomana, sndrome de supresin por alcohol. SOBREDOSIS O INGESTA ACCIDENTAL, MANIFESTACIONES CLINICAS Y MANEJO (ANTDOTOS): La sintomatologa de una sobredosis incluyen nuseas, vmito, convulsiones y signos de excitacin a nivel de sistema nervioso central. En caso de sobredosis es recomendable vigilar los signos vitales y aplicar medidas de sostn, no existe hasta la fecha antdoto especifico. PRESENTACIONES: Caja con 14 y 28 cpsulas de 20 mg. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. No se administre durante el embarazo ni durante la lactancia. Marca Registrada

Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 319M2001 SSA IPP-A: GEAR 104396/R2001 Pisa vit AD-15 PALMITATO DE VITAMINA A - ERGOCALCIFEROL Solucin FRMULA: Cada ampolleta contiene: Palmitato de vitamina A 3.53 mg equivalente a 6,000 UI de Vitamina A (retinol) Ergocalciferol 10 mcg equivalente a 400 UI de Vitamina D2 Vehculo cbp 3 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Pisavit AD-15 est indicado para la prevencin y tratamiento de las deficiencias de las vitaminas A y D. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Vitamina A: acta como cofactor de diversas reacciones bioqumicas como: la sntesis de mucopolisacridos, del colesterol y la hidroxilacin de algunos frmacos. Se absorbe en el tracto gastrointestinal aunque la absorcin de esta puede disminuir en presencia de malabsorcin de grasas, ingesta baja de protenas, dao heptico o mal funcionamiento del pncreas. Los steres de la vitamina A se hidrolizan por enzimas pancreticas a retinol. Parte del retinol es almacenado en el hgado. Es liberado del hgado como una 81 globulina en la sangre. El retinol no se almacena en el hgado, pasa como glucornido conjugado y la oxidacin subsecuente a retinol, cido retinoico, esos y otros metabolitos se excretan en orina y heces. La vitamina A no se difunde fcilmente a travs de la placenta, pero esta presente en la leche de las mujeres lactando. Vitamina D: Esta vitamina una vez absorbida es hidroxilada en el hgado para formar 25-hidroxicolecalciferol (vitamina D3) que aumenta el transporte del calcio intestinal y la movilizacin de calcio a partir del hueso. El aumento de la concentracin del calcio en el plasma promueve la reposicin de hueso que es regulada tambin por la hormona paratiroidea y la calcitonina. La vitamina D se absorbe bien por tracto el gastrointestinal. La presencia de bilis es esencial para una absorcin intestinal adecuada; la absorcin puede estar disminuida en pacientes con mala absorcin de grasas. La vitamina D y sus metabolitos circulan en sangre unidos a una 8-globulina especfica. La vitamina D puede ser almacenada en el tejido adiposo y muscular por largos periodos. Los compuestos de la vitamina D generalmente tienen un inicio lento y una accin de larga duracin. Los compuestos de la vitamina D y sus metabolitos son excretados principalmente a travs de la bilis y heces, y solamente una pequea a travs de la orina. CONTRAINDICACIONES: Uso pediatrico: el uso de productos que contienen vitaminas A y D no deben administrarse en nios menores de 6 aos. Tampoco debe ser utilizado en pacientes que cursen con hipercalcemia idiomtica, ni en caso de osteodistrofia renal con hiperfosfatemia. As mismo, su uso est contraindicado en personas hipersensibles a alguno de los componentes de la frmula.

PRECAUCIONES GENERALES: Las vitaminas A y D se almacenan en el hgado y se excretan por las heces y debido a que su metabolismo es muy lento, la sobredosis puede producir efectos txicos por lo que no debe

276 Vademcum administrarse a diario ni en dosis altas o de manera prolongada y en dao heptico. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se recomienda. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: En personas hipersensibles a alguno de los componentes de la frmula puede presentarse anafilaxia. Con la administracin oral de vitaminas A y D pueden presentarse aunque de manera espordica, erupcin cutnea, nuseas, vmito, anorexia y cefalea. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El fenobarbital y la fenitona aceleran el metabolismo de la vitamina D a productos inactivos. Deben tomarse precauciones al utilizarse simultneamente las vitaminas A y D con los siguientes productos: neomicina, colestiramina oral y diurticos del tipo tiazdicos. El aceite mineral puede disminuir la absorcin de la vitamina A. Las dosis elevadas de vitamina A pueden incrementar el efecto hipoprotrombinmico de la warfarina. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Se ha establecido, aunque de manera no muy firme, que la administracin de vitamina A puede dar determinaciones falsas de elevacin de colesterol srico, interfiriendo con la reaccin de Zlatkis-Zek. Asimismo, se han reportado elevaciones falsas de las determinaciones de bilirrubina cuando se utiliza el reactivo de Ehrlich. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: La deficiencia de vitamina A puede aumentar la susceptibilidad del tejido epitelial a la carcinognesis y en animales ha sido demostrado que dosis altas de retinoides previenen el cncer experimental. En animales que han recibido sobredosis de vitamina A se han presentado malformaciones del sistema nervioso central, a nivel de ojos, paladar y tracto genitourinario. Por lo que no se recomiendan dosis superiores a las indicadas en el embarazo por la posibilidad de efectos similares en el feto humano. El uso de dosis excesivas de vitamina D durante el embarazo es potencialmente teratognico. Pueden ocasionar en el recin nacido daos vasculares, estenosis artica supravalvular, daos vasculares y la supresin de la funcin paratiroidea, con ttanos hipocalcmico. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin es la oral mezclando el contenido de la ampolleta en agua o jugo de su preferencia, agitar suavemente antes de ingerir. Uso pediatrico: Mayores de 6 aos: 1 a 2 ampolletas al mes, disueltas en agua o jugo. Adultos: Se recomienda una ampolleta a la semana, ingerir antes de la comida o en ayunas. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Cuando se administran las vitaminas A y D a dosis elevadas o por periodos prolongados o muy frecuentes se puede presentar

hipervitaminosis A y D. Los sntomas que con mayor frecuencia se presentan son: vrtigo, nusea, vmito, debilidad, anorexia, diarrea, polidipsia, poliuria y alteraciones mentales. En caso de existir sobredosificacin se sugiere efectuar lavado gstrico. Descontinuar el medicamento hace desaparecer prcticamente todos los sntomas, mientras tanto se dar terapia de sostn. La toxicidad crnica puede tardar varias semanas en resolverse. PRESENTACIN: Caja con 1 ampolleta de 3 ml y Caja con 5 ampolletas de 3 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 52481 SSA IPP-A:KVAR-05330020451151/RM2006 Plexicodim OXICODONA Y ACETAMINOFEN Tabletas FRMULA: Cada tableta contiene: Clorhidrato de oxicodona 5 mg Acetaminofen 325 mg Excipiente cbp una tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: Analgsico narctico PLEXICODIM est indicado para el alivio de dolor moderado o severo que no cede con los analgsicos comunes. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La oxicodona es un analgsico semisinttico con mltiples acciones similares a la morfina. Su principal propiedad de valor teraputico es su accin analgsica cuando se administra por va oral y su efecto sedante. El mecanismo exacto de accin no es completamente conocido, aunque se cree que acta inhibiendo selectivamente la liberacin de neurotransmisores de las terminaciones nerviosas aferentes que conducen estmulos dolorosos. Adems, la oxicodona es un agonista de los receptores de opioides Mu y en menor medida de los Kappa. Los receptores Mu se encuentran ampliamente distribuidos a lo largo del sistema nervioso central (SNC), principalmente en el sistema lmbico, tlamo, hipocampo y cerebro medio, as como en las lminas I, II, IV y V del asta dorsal en la mdula espinal. Los receptores Kappa se localizan predominantemente en la mdula y en la corteza cerebral. La oxicodona se absorbe adecuadamente a travs del tracto gastrointestinal cuando se administra por va oral, alcanzando su concentracin plasmtica mxima en una hora aproximadamente. La vida media de la oxicodona es de 2 a 3 horas y la duracin de su efecto analgsico es de 3 a 4 horas en promedio. Se metaboliza a nivel heptico siendo su principal metabolito la noroxicodona. La eliminacin es por va renal excretndose como noroxicodona, aunque pequeas cantidades de oxicodona se eliminan sin cambios. El acetaminofen es un analgsico derivado del paraminofenol, que tiene propiedades analgsicas y antipirticas con pobre efecto antiinflamatorio.

El acetaminofen se absorbe rpidamente a travs del tracto gastrointestinal y tiene una distribucin uniforme hacia los tejidos y lquidos corporales. La concentracin plasmtica mxima se alcanza a los 30-60 minutos y a dosis teraputicas, la vida media plasmtica es de

27 Vademcum 2 horas aproximadamente. Su unin a protenas plasmticas es muy variable y su eliminacin es primordialmente por va renal, hasta un 85% del medicamento es recuperable por la orina dentro de las 24 horas posteriores a su administracin. La combinacin de analgsicos como el acetaminofen con analgsicos opioides orales ha demostrado tener mayores efectos analgsicos que los que se obtienen con el doble de la dosis de un analgsico solo, adems, los efectos adversos son menores que los producidos cuando se utiliza un solo analgsico a dosis necesarias para obtener efectos analgsicos similares a los logrados con tales combinaciones. CONTRAINDICACIONES: No se administre la oxicodona/acetaminofen a personas con antecedentes de hipersensibilidad a cualquiera de estos medicamentos. La oxicodona deber evitarse en los siguientes casos: Depresin respiratoria: La oxicodona puede causar depresin respiratoria por efecto directo sobre el centro respiratorio del tallo cerebral. La oxicodona tambin puede afectar otros centros que controlan el ritmo respiratorio y puede producir respiraciones irregulares. La depresin respiratoria se presenta con mayor frecuencia en pacientes sensibles a la oxicodona o con dosis altas de este medicamento. Por lo tanto se contraindica su uso en todas las situaciones que cursen con depresin respiratoria. Traumatismo craneoenceflico e hipertensin intracraneal: En casos de traumatismo craneoenceflico (TCE) y en otras entidades donde se presente hipertensin intracraneal, se debe tomar en cuenta que la oxicodona tiene la capacidad de incrementar la presin intracraneal. Adems, se pudiera enmascarar el curso clnico del TCE. Dolor abdominal agudo: Debido a que la oxicodona acta tambin en el msculo liso, a nivel gastrointestinal modifica el tono y la motilidad, por lo que en casos de dolor abdominal agudo pudiera enmascarar el cuadro y/o el curso clnico de la enfermedad. Adems, se contraindica su uso en casos de intoxicacin aguda por alcohol, delirium tremens y en combinacin con medicamentos depresores del SNC. De igual manera la oxicodona se contraindica durante el embarazo y lactancia. PRECAUCIONES GENERALES: Al igual que con otros analgsicos narcticos, la oxicodona debe utilizarse con precaucin en pacientes ancianos y/o debilitados, en aquellas personas con alteraciones en la funcin renal y heptica, enfermedad de Addison e hipertrofia prosttica. La oxicodona suprime el reflejo de la tos por lo que se deber poner especial atencin cuando se utilice durante el periodo postoperatorio y en casos de enfermedad pulmonar. La oxicodona puede causar dependencia fsica y psquica. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA. A pesar de que no se han realizado estudios controlados en mujeres embarazadas, no se deber utilizar en estos casos ya que puede causar sndrome de abstinencia a los narcticos en el recin nacido. De igual forma no se justifica su uso para analgesia obsttrica por el riesgo potencial de causar depresin respiratoria en el neonato, especialmente cuando se utilizan dosis altas. Aunque se desconoce si la oxicodona se excreta en la leche

materna, se deber tomar la decisin de suspender la lactancia o el medicamento valorando los riesgos contra los beneficios. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones adversas mas comnmente observadas con el uso de oxicodona son mareos, sedacin, nuseas y vmito. Otros efectos adversos incluyen: confusin mental, somnolencia, letargia, disminucin de las habilidades fsicas y mentales, ansiedad, delirio, cambios de estado emocional, espasmo uretral y del esfnter vesical, retencin urinaria, prurito, erupcin cutnea y depresin respiratoria. El uso prolongado de oxicodona puede causar estreimiento. Las siguientes reacciones se pueden presentar con el uso de acetaminofen: reacciones alrgicas que incluyen erupcin cutnea, trombocitopenia y granulocitopenia. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El uso concomitante de oxicodona con alcohol y/o medicamentos depresores de SNC puede exacerbar los efectos depresores sobre el SNC. La combinacin de agentes anticolinrgicos o que tienen actividad anticolinrgica con oxicodona pueden incrementar el riesgo de distensin abdominal grave, pudiendo aparecer leo paraltico y/o retencin urinaria. Los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) pueden aumentar el riesgo de hipertensin o hipotensin arterial, depresin respiratoria y colapso cardiovascular. Los antihipertensivos y diurticos pueden causar hipotensin arterial cuando se utilizan en forma simultnea con oxicodona. A dosis recomendadas el uso concomitante de acetaminofen con otros medicamentos no ocasiona interacciones importantes. Aunque el uso prolongado y a dosis elevadas puede interactuar con el alcohol y otros agentes hepatotxicos incrementando el riesgo de hepatotoxicidad, al igual que el uso combinado de anticoagulantes, potencializando el efecto de stos. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO: El acetaminofen puede producir pruebas falsas positivas del cido 5 hidroxindolactico urinario. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios adecuados de oxicodona/ acetaminofen sobre efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis y sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La dosis de PLEXICODIM deber ajustarse a la severidad del dolor y a la sensibilidad de cada paciente y se administra por va oral. La dosis recomendada para adultos es: Una tableta de PLEXICODIM cada 6 horas, hasta lograr el alivio del dolor. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN E INGESTA ACCIDENTAL: Oxicodona: Se han reportado casos graves de sobredosis con oxicodona, la cual se caracteriza por depresin respiratoria, somnolencia que puede progresar a estupor o coma, flacidez musculoesqueltica, piel hmeda y fra y en algunas ocasiones se puede presentar bradicardia e hipotensin arterial. Con sobredosis severas se han presentado apnea, colapso circulatorio, paro cardiaco y muerte. Acetaminofen: La necrosis heptica potencialmente fatal es el efecto adverso mas severo de la sobredosis por acetaminofen. Adems, se

puede presentar necrosis renal tubular aguda, hipoglucemia y trombocitopenia. Los signos tempranos de hepatotoxicidad incluyen nuseas, vmito, diarrea, diaforesis y malestar general. La evidencia clnica y de laboratorio de sobredosis puede aparecer hasta 48 a 72 horas postingesta del medicamento. En adultos, rara vez se presentan casos de hepatotoxicidad con dosis menores a los 10g y casos fatales con menos de 15g. Manejo: El manejo inmediato debe encaminarse al soporte de la funcin cardiorespiratoria y a medidas para reducir la absorcin del medicamento. Si el paciente se encuentra alerta y consciente est indicando el vaciamiento gstrico por induccin del vmito mecnicamente o utilizando jarabe de ipecacuana a dosis de 5 a 10 ml en nios y 15 ml en adultos. Se puede repetir la dosis 20 a 30 minutos despus si no se ha producido el vmito, posteriormente se administrar carbn activado 1 mg/Kg, acompaado de un catrtico. La reposicin de lquidos es esencial para mejorar la hipotensin. Se deben utilizar medicamentos vasopresores cuando as se requiera. En pacientes inconscientes es necesario el vaciamiento gstrico mediante sonda nasogstrica adems de colocacin de tubo endotraqueal. Cuando se requiera se deber utilizar ventilacin asistida. Se tendr especial cuidado en mantener una ventilacin pulmonar adecuada.

278 Vademcum En casos de intoxicacin severa se deber realizar de preferencia hemodilisis o dilisis peritoneal. La naloxona es un antagonista de los narcticos opioides. Dosis de 0.4 a 2 mg administrados por va intramuscular o intravenosa son necesarias para revertir los efectos de la oxicodona, se tendr en cuenta que la duracin de accin de la naloxona es menor a la de la oxicodona por lo que pudiera ser necesario repetir la dosis del antagonista a intervalos inclusive de 2 a 3 minutos en casos graves. Otro agente utilizado para revertir los efectos de los opioides es el nalmefene, que es un antagonista especfico de los opioides derivado de la naltroxona y con propiedades similares a la naloxona, siendo su principal diferencia su duracin de accin mas prolongada. La dosis inicial recomendada para el manejo de la sobredosis por oxicodona en personas no adictas es de 0.5 mg/70 Kg de peso seguidas de una segunda dosis de 1.0 mg/70 Kg de peso si es necesario cada 2 a 5 minutos. En pacientes adictos o sospechosos se recomiendan dosis de 0.1 mg/70 Kg de peso, si no hay datos sugestivos de privacin a los 2 minutos se debe continuar con las dosis recomendadas. Acetaminofen: El diagnstico precoz es primordial para el tratamiento de la sobredosis por acetaminofen y se deber de realizar determinacin de las concentraciones plasmticas de ste ya que es de gran valor predictivo de toxicidad. Se debern realizar procedimientos encaminados a disminuir la absorcin del medicamento con induccin del vmito o lavados gstricos y posteriormente se debe administrar carbn activado y catrticos. En intoxicaciones graves se recomienda el uso de acetilcistena que es un antdoto especfico para stos casos y es bien tolerado por va oral. Se administrar una dosis de carga de 140 mg/Kg de peso seguidos de 70 mg/Kg de peso cada 4 horas en 17 dosis. El tratamiento se recomienda si han pasado menos de 24 horas posteriores a la ingesta del acetaminofen. Se debern de realizar determinaciones de la concentracin plasmtica del acetaminofen cada 4 horas posteriores a la ingesta y se suspender la acetilcistena cuando se obtengan niveles sricos incapaces de ocasionar hepatotoxicidad, generalmente menos de 20 mcg/ml a las 15 horas. Cuando se presente hipoprotrombinemia se deber de utilizar vitamina K. La metahemoglobinemia de mas del 30% debe ser tratada con azul de metileno por administracin intravenosa lenta. PRESENTACIN: Caja con frasco con 100 tabletas (5 mg/325 mg). RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C en lugar seco. Protjase de la luz. Conserve el frasco bien tapado. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta o permiso especial con cdigo de barras. No se deje al alcance de los nios. No se use en el embarazo y la lactancia. Evite conducir vehculos automotores y maquinaria pesada durante el uso de este medicamento. Su uso prolongado an a dosis teraputicas puede producir dependencia. Hecho en E.U.A. por: Mallinckrodt Inc. 172 Railroad Ave. Bldg. 9DC.

Hobart, New York 13788, E.U.A. Acondicionado y distribuido en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308 Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 004M2003 SSA I IPP-A: KEAR-04361204074/RM 2004 Poltroon AMLODIPINO Tabletas FRMULA: Cada tableta contiene: Besilato de amlodipino equivalente a:5 mg de amlodipino Excipiente cbp 1 tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: El amlodipino, tiene dos grupos principales de indicaciones teraputicas: Antihipertensiva. El amlodipino est indicado como tratamiento de primera eleccin de la hipertensin arterial y puede usarse como monoterapia para el control de la presin arterial sangunea en la mayora de los pacientes. Aquellos pacientes que no se controlen adecuadamente con un solo antihipertensivo pueden beneficiarse al agregar amlodipino que se ha utilizado en combinacin con diurticos tiazdicos, agentes bloqueadores de adrenoreceptores beta, bloqueadores alfa o inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina Antianginosa. Est indicado en el tratamiento y la profilaxis de la insuficiencia coronaria aguda y crnica, en la angina estable y en la angina de Prinzmetal. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El amlodipino es un antihipertensivo bloqueador de los canales del calcio perteneciente a la familia de las dihidropiridinas. El amlodipino se absorbe en forma rpida y casi por completo por el tracto gastrointestinal con una biodisponibilidad que vara del 60 al 65%. Despus de la administracin oral, las concentraciones pico sanguneas se alcanzan en 6 a 9 horas con una vida media de 48 horas en pacientes con hipertensin, 65 horas para pacientes geritricos y 60 horas para pacientes con insuficiencia heptica, tiene una vida media de eliminacin prolongada de 35 a 50 hrs y una concentracin plasmtica en estado estable de hasta 7 a 8 das posteriores a su administracin. El amlodipino se une a las protenas plasmticas en 92 a 98%. Es extensamente metabolizado en el hgado y del 60 al 62% es excretado en la orina (5% sin cambios), principalmente como metabolitos inactivos y en una cantidad menor a travs de la bilis y heces (20 al 25%), no se remueve por hemodilisis. El mecanismo de accin antihipertensiva de amlodipino se debe al efecto relajante directo sobre el msculo liso de los vasos sanguneos. El amlodipino es un bloqueador de los canales del calcio, es decir, inhibe la entrada de calcio que es el responsable de mantener la fase de meseta del potencial de accin celular. Acta principalmente sobre los tejidos, en los cuales la despolarizacin depende ms del flujo de calcio que del sodio, por lo que la accin del amlodipino se desarrolla en el msculo liso vascular, clulas miocrdicas y las clulas de los nodos sino-auricular (SA) y aurculo-ventricular (A-V). En las arterias coronarias previene o alivia el vasoespasmo y aumenta al vasodilatarlas el aporte de oxgeno. La principal

accin, es la dilatacin de las arterias coronarias, arterias perifricas y arteriolas, una accin inotrpica negativa, reduccin de la frecuencia cardaca y una conduccin AV ms lenta. CONTRAINDICACIONES: El amlodipino est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a este medicamento o conocida a las dihidropiridinas.

279 Vademcum PRECAUCIONES GENERALES: La vida media de amlodipino en pacientes de edad avanzada o con insuficiencia heptica, puede aumentarse, por lo que son ms sensibles a los efectos hipotensores del medicamento, requiriendo dosis iniciales bajas. Se debe tener cuidado en pacientes que conducen vehculos o manejan maquinaria al inicio del tratamiento con amlodipino. Requieren de observacin especial los pacientes con insuficiencia cardaca y estenosis artica severa. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: El uso de amlodipino durante el embarazo y la lactancia solo se recomienda cuando no exista otra alternativa ms segura y cuando la enfermedad por s misma conlleve riesgos elevados para la madre y el feto. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones ms comunes se relacionan directamente con la accin vasodilatadora, como mareos, rubor facial, cefalea, hipotensin ortosttica, nuseas y fatiga. Ms rara vez pueden presentarse edema maleolar, hiperplasia gingival y dolor precordial. En casos aislados se han llegado a reportar disminucin en la habilidad para conducir o manejar vehculos y maquinaria. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El amlodipino puede administrarse con seguridad concomitantemente con diurticos tiacdicos, bloqueadores alfa, IECAs, nitratos de larga duracin y antibiticos. Otros medicamentos hipotensores y en especial los betabloqueadores pueden aumentar el efecto hipotensor de amlodipino en forma importante. La administracin concomitante de amlodipino y digoxina no altera los niveles sricos de sta. El amlodipino y la quinidina administrados simultneamente fomentan la eliminacin ms rpida de la quinidina. La cimetidina y la ranitidina no causan alteraciones FARMACOCINTICAs de amlodipino. Al administrarse concomitantemente amlodipino con warfarina no se modifica el efecto de esta sobre el tiempo de protrombina. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: El amlodipino aumenta la excrecin de sodio y agua. Las pruebas de anticuerpos antinucleares y Coombs directo con o sin anemia hemoltica pueden ser reportadas positivos durante la terapia con amlodipino. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado efectos de carcinognesis ni de mutagnesis. Los estudios de teratognesis y sobre la fertilidad han indicado alteraciones, pero nicamente a dosis excesivamente elevadas que sobrepasan con mucho la dosis en humanos y que resultan txicas para la madre. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Su va de administracin es oral como: Antihipertensivo y antianginoso. Una tableta de 5 mg de amlodipino como dosis habitual una vez al da la cual puede ser incrementada a una dosis mxima de 10 mg al da por va oral.

No se requieren ajustes de dosis de amlodipina cuando se administra concomitantemente con IECAs o diurticos tiazidas. En pacientes con insuficiencia heptica deben considerarse dosis mas bajas; se ha recomendado una dosis inicial de 2.5 mg una vez al da MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Las manifestaciones por sobredosis son: hipotensin, taquicardia, bradicardia, alteraciones del ritmo cardaco, alteraciones de la conciencia que puedan llegar al coma, hiperglucemia, acidosis metablica, hipoxia y choque cardiognico con edema pulmonar. El tratamiento deber incluir la eliminacin del producto y el restablecimiento cardiovascular. Dentro de las acciones factibles se encuentra el lavado gstrico y la irrigacin del intestino delgado. La plasmafrisis logra la eliminacin del amlodipino. La hemodilisis no logra disminuir el amlodipino. La bradicardia y las arritmias pueden tratarse con simpaticomimticos beta. Las bradicardias ms severas requerirn del uso temporal de marcapasos. La hipotensin puede tratarse con 10-20 ml de gluconato de calcio al 10% I.V. en forma lenta. Si se requiere pueden usarse vasoconstrictores, como la dopamina o la noradrenalina a dosis-respuesta. La administracin de lquidos deber considerarse cautelosamente debido al riesgo de sobrecarga cardaca. PRESENTACIONES: Caja con 10 30 tabletas de 5 mg cada una. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C y en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 364M2007 SSA IV IPP-A: JEAR 07330060101189/R2007 Pram otil METOCLOPRAMIDA Solucin inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de metoclopramida 10 mg 100 mg Vehculo cbp 2 ml 5 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: PRAMOTIL esta indicado para favorecer el vaciamiento gstrico y como estimulante del peristaltismo. PRAMOTIL sirve como coadyuvante en el vaciamiento de bario en la toma de estudios radiogrficos del aparato gastrointestinal. Adems por sus propiedades antiemticas, PRAMOTIL es til en el tratamiento de nuseas y vmitos originados por la anestesia o por quimioterapia y en vmito de causa funcional, neurolgica vestibular o metablica. PRAMOTIL tambin se ha utilizado como agente preanestsico para prevenir la neumona por aspiracin especialmente en cirugas de urgencia. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS: La metoclopramida es un bloqueador de la dopamina que posee efectos antiemticos que acelera el vaciado gstrico y estimula el peristaltismo intestinal. Se considera que la metoclopramida

inhibe la relajacin del msculo liso gstrico producido por la dopamina, potenciando as las respuestas colinrgicas del msculo liso gastrointestinal. Acelera el trnsito intestinal y el vaciado gstrico impidiendo la relajacin del cuerpo gstrico y aumentando la actividad fsica del antro. Al mismo tiempo, esta accin se acompaa de relajacin del intestino delgado proximal, produciendo una mejor coordinacin entre el cuerpo y el antro del estmago y el duodeno. De esta forma, disminuye el reflujo hacia

28 0 Vademcum el esfago, aumentando la presin basal del esfnter esofgico inferior y mejora el aclaramiento del cido desde el esfago, aumentado la amplitud de las contracciones peristlticas del esfago. La metoclopramida se une a las protenas plasmticas entre un 13% y un 22%, principalmente a la albmina. Se metaboliza parcialmente en hgado. Tiene una vida media de 4 a 6 horas, teniendo un inicio de accin a los 10 a 15 minutos cuando se aplica por va intramuscular y de 1 a 3 minutos cuando se hace la aplicacin intravenosa. Su accin se mantiene durante 1 a 2 horas, posteriormente se excreta por orina hasta alcanzar un 85% de la dosis administrada como frmaco inalterado y como sulfatos glucurnidos conjugados y el resto por la bilis. CONTRAINDICACIONES: PRAMOTIL Se contraindica en personas con antecedentes de hipersensibilidad a la metoclopramida. Asi mismo, en pacientes con sndrome doloroso abdominal agudo como oclusin intestinal mecnica o apendicitis. PRAMOTIL tambin se contraindica en lo casos en que exista sndrome extrapiramidal. Enfermedad de Parkinson y feocromocitoma. PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS GENERALES: Debido a que la inyeccin intravenosa rpida de metoclopramida puede intensificar la sensacin de ansiedad, inquietud y somnolencia, se debe administrar lentamente en un periodo de 1 a 2 minutos. La metoclopramida puede diluirse en 50 ml de soluciones adecuadas para la administracin por infusin intravenosa. La infusin debe hacerse en un periodo de cuando menos 15 minutos. La metoclopramida puede ocasionar efectos extrapiramidales. Los nios y los ancianos son ms sensibles a estos efectos. Debido a que los efectos adversos de la metoclopramida pueden exacerbarse en pacientes con insuficiencia heptica o renal severa, la dosis debe reducirse en un 50%. PRECAUCIONES GENERALES Y RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios en mujeres embarazadas con metoclopramida. Los estudios realizados en animales no han demostrado que tenga efectos teratognicos. La metoclopramida se disminuye en la leche materna aunque no se han documentado problemas en humanos. Sin embargo, el uso de este medicamento durante el periodo de lactancia debe hacerse tomando en consideracin que los beneficios superen con claridad los riesgos potenciales. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Puede presentarse al inicio del tratamiento somnolencia, inquietud, debilidad general, mareos o reacciones extrapiramidales. De incidencia rara puede aparecer cefalea, erupcin cutnea, sequedad de boca y depresin. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Pueden presentarse efectos depresivos en el SNC cuando se administra en forma simultnea con psicotrpicos, antidepresivos tricclicos, barbitricos, antihistamnicos, alcohol e inhibidores de la moniaminooxidasa. Los medicamentos opiceos pueden antagonizar el efecto de la metoclopramida sobre la motilidad gastrointestinal. No debern utilizarse en forma simultnea metoclopramida y anticolinrgicos puesto que se nulifican mutuamente.

ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: La metoclopramida pude incrementar las concentraciones sricas de aldosterona y prolactina. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se ha encontrado relacin con efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni alteraciones de la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La administracin de PRAMOTIL puede realizarse por va intramuscular y por va intravenosa por infusin o en bolo. * Dosis para adultos: Como estimulante peristltico o del vaciado gstrico, dosis nica de 10 mg por va intravenosa. Como antiemtico en la quimioterapia antineoplsica, 2 mg/ kg de peso corporal por va intravenosa, 30 minutos antes de la quimioterapia, pudiendo repetirse cada dos o tres horas o 3 mg/kg de peso corporal por infusin intravenosa antes de la quimioterapia, seguido de 0.5 mg por kg de peso por hora por 8 horas. Como antiemtico en el periodo postquirrgico, 10 a 20 mg por va intravenosa previo al termino de la ciruga. *Dosis para nios: Un mg/kg de peso corporal por va intravenosa como dosis nica. Esta dosis puede repetirse despus de 60 minutos. SOBREDOSIS E INGESTA ACCIDENTAL, MANIFESTACIONES CLNICAS Y MANEJO (ANTDOTOS): En caso de sobredosis puede aparecer sedacin, mareo, manifestaciones extrapiramidales (torticolis, trismus, crisis oculgiras). El tratamiento incluye la suspensin inmediata del medicamento y la administracin de antimuscarnicos, antiparkinsonianos o antihistamnicos (como la difenhidramina) administrados por va intramuscular para ayudar a controlar las reacciones extrapiramidales. PRESENTACINES: Caja con 6 ampolletas de 2 ml (10 mg/2 ml) Caja con 3 ampolletas de 5 ml (100 mg/5 ml). ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no mas de 30C. Protjase de la luz dentro de su empaque. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. El empleo de este medicamento durante el embarazo y la lactancia queda bajo responsabilidad del mdico. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 173M94 SSA IPP-A: IEAR-03362802127/RM 2003 Pridam Norepinefrina Solucin inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Bitartrato de Norepinefrina equivalente a 4 mg de Norepinefrina Vehculo cbp 4 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: La Norepinefrina est indicada en la restauracin de la presin

arterial en ciertos casos de hipotensin arterial aguda, como la que se presenta en algunos casos despus de una feocromocitomectoma o despus de un infarto al miocardio. Tambin es til en el tratamiento de la hipotensin arterial que se presenta despus de un by-pass cardiopulmonar y de ciruga cardiaca. La Norepinefrina est indicada adems

281 Vademcum como coadyuvante temporal en el paro cardiaco para restaurar y mantener una presin arterial adecuada y un latido cardiaco eficaz despus de restablecer la ventilacin pulmonar mediante otros medios. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La Norepinefrina es una catecolamina con accin sobre los receptores beta-1-adrenrgicos, estimula el miocardio y aumenta el gasto cardiaco, adems, acta sobre los receptores alfaadrenrgicos para producir una potente accin vasoconstrictora, de modo que aumenta la presin arterial sistmica y el flujo arterial coronario. A dosis por debajo de 0.4 mcg/kg/minuto predomina el efecto estimulante cardiaco; a dosis mayores aparecen el efecto vasoconstrictor o el efecto presor que se deben principalmente al aumento de la resistencia perifrica. La Norepinefrina puede aumentar ligeramente el volumen/minuto respiratorio. La Norepinefrina se absorbe escasamente cuando se administra por va subcutnea. Su distribucin se realiza predominantemente hacia el sistema nervioso simptico. Atraviesa la placenta, pero no la barrera hemato-enceflica. Se metaboliza en hgado y otros tejidos mediante la combinacin de reacciones que convierten a las enzimas catecol-0metiltransferasa y monoamino-oxidasa en metabolitos inactivos. Las acciones farmacolgicas de la Norepinefrina finalizan en las terminaciones nerviosas simpticas, principalmente por la captacin y metabolismo. Cuando la administracin se realiza por va intravenosa, su inicio de accin es rpido y su duracin es de 1 a 2 minutos despus de que ha terminado la aplicacin. Los metabolitos de la Norepinefrina se excretan en la orina, principalmente como sulfatos conjugados y en menor grado como conjugados glucurnidos; adems, una mnima parte se excreta sin cambios. CONTRAINDICACIONES: Se contraindica su empleo en pacientes con hipersensibilidad a la Norepinefrina o a cualquier otro simpaticomimtico. Asimismo, se contraindica en pacientes con intolerancia al bisulfito, contenido como parte del vehculo en la frmula. Tambin deber evitarse su empleo en pacientes con estado de choque avanzado, insuficiencia coronaria o hipertiroidismo. PRECAUCIONES GENERALES: Se debern extremar las precauciones y valorar la relacin riesgo-beneficio en pacientes con hipercapnia, hipoxia, enfermedades vasculares oclusivas como trombosis vascular mesentrica o perifrica. Previo al uso de la Norepinefrina se deber asegurar una adecuada presin arterial y volumen sanguneo. La Norepinefrina deber ser aplicada por un mdico especialista con experiencia en el uso de este medicamento y sus posibles complicaciones. Cuando se emplea la Norepinefrina como medida de urgencia se debe administrar antes o en forma simultnea una reposicin del volumen sanguneo y se mantendr la presin intra-artica para evitar la isquemia cerebral o de las arterias coronarias. Debern realizarse determinaciones frecuentes de la presin arterial al momento de iniciar la administracin de la Norepinefrina. Preferentemente se medir la presin venosa central, la presin intra-arterial, la presin capilar pulmonar y el flujo de orina. Resulta recomendable el realizar una monitorizacin constante con electrocardiograma para detectar

posibles arritmias cardacas. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: La Norepinefrina atraviesa fcilmente la placenta, por lo cual se recomienda evitar su empleo en la mujer embarazada. Durante la lactancia no se han descrito problemas pero se recomienda que su administracin sea valorada por el mdico. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: La vasoconstriccin local debida a la extravasacin puede causar hemostasia y/o necrosis. En la circulacin general puede reducir el flujo sanguneo a los rganos vitales, puede disminuir la perfusin renal y debido a la hipoxia tisular ocasionar acidosis metablica, especialmente en pacientes hipovolmicos. El uso prolongado de dosis elevadas de Norepinefrina pueden disminuir el gasto cardiaco por reduccin del retorno sanguneo debido al aumento de la resistencia vascular perifrica. Rara vez se presentan palidez cutnea o a lo largo de la vena en que se administra, cianosis, mareos severos, bochornos, erupcin cutnea, urticaria o prurito, edema en cara, labios o prpados, sibilancias y arrtmia cardiaca. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Los siguientes medicamentos pueden interaccionar con la Norepinefrina: anfetaminas, anestsicos orgnicos, antidepresivos tricclicos, maprotilina, antihipertensivos, diurticos usados como antihipertensivos, bloqueadores beta-adrenrgicos, estimulantes del SNC, desmopresina, lipresina, vasopresina, glucsidos digitlicos, dihidroergotamina, ergotamina, ergometrina, metisergida, oxitocina, doxapram, guanetidina, levodopa, litio, mazindol, metildopa, alcaloides de la rauwolfia y hormonas tiroideas. Incompatibilidades: La Norepinefrina es incompatible con las sales de hierro, lcalis y agentes oxidantes, por lo cual deber evitarse su mezcla. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Los efectos de la Norepinefrina pueden ocasionar hiperglucemia, aumento srico del cido lctico y del colesterol en forma transitoria. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios acerca de la carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni sobre la fertilidad con Norepinefrina. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Previo a su administracin, la Norepinefrina deber diluirse en solucin de glucosa al 5% o en solucin de glucosa al 5% y cloruro de sodio al 0.9%. Debido a que la glucosa protege a la Norepinefrina de la oxidacin, se recomienda no emplear solucin de cloruro de sodio sola. Para preparar la mezcla de solucin se agregan 4 mg de Norepinefrina a 1000 ml de una solucin como alguna de las especificadas anteriormente. La solucin resultante contiene 4 mcg (0.004 mg) de Norepinefrina por ml. Si se requieren grandes volmenes de lquido a una velocidad que implique una dosis elevada de Norepinefrina, se debe emplear una solucin ms diluida. La velocidad y concentracin dependern de la necesidad de lquido y respuesta del paciente. Se sugiere utilizar preferentemente un acceso central para la administracin de la Norepinefrina. Sin embargo, puede usarse la vena antecubital diluyendo adecuadamente el medicamento. No se recomienda la aplicacin intramuscular, ni por va subcutnea

debido a su efecto vasoconstrictor. Asimismo, se recomienda evitar la aplicacin en las venas de las piernas. Se deber evitar la extravasacin de la Norepinefrina debido a la posibilidad de que cause necrosis local. No deber emplearse por periodos prolongados de tiempo debido a que puede causar isquemia de los rganos vitales y deplecin del volumen plasmtico. Si se requiere de una terapia prolongada, se recomienda cambiar el sitio de aplicacin a intervalos peridicos. Si aparece palidez a lo largo del trayecto de la vena en que se est llevando a cabo la administracin, se deber cambiar de sitio. Cuando se ha decidido retirar la terapia con Norepinefrina, sta se har en forma gradual y de modo tal, que se pueda reanudar la administracin en caso de que la presin sistlica descienda a 70-80 mm/Hg. Para la isquemia por extravasacin se debe infiltrar el lugar inmediatamente con 10 a 15 ml de solucin de cloruro de sodio que contenga de 5 a 10 mg de fentolamina. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Los signos de sobredosis comprenden la aparicin de convulsiones, cefalea intensa y continua, bradicardia y vmitos. El tratamiento de la sobredosis incluye: Suspender inmediatamente la administracin de la solucin e instituir una

282 Vademcum adecuada reposicin de lquidos y electrolitos. Para controlar los efectos hipertensivos puede administrarse por va intravenosa un bloqueador alfa-adrenrgico junto con 5 a 10 mg de fentolamina. PRESENTACIONES: Caja con 10 y 50 ampolletas con 4 mg / 4 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 25 C. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. El empleo de este medicamento durante el embarazo queda bajo la responsabilidad del mdico. Esta presentacin es exclusiva para clnicas y hospitales. ESTE MEDICAMENTO ES DE ALTO RIESGO. No se use en el embarazo y la lactancia. Literatura exclusiva para mdicos. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 206M96 SSA IV IPP-A: JEAR-03361200985/RM 2003 ProcalAmine AMINOACIDOS AL 3% Y GLICERINA AL 3% CON ELECTROLITOS Solucin inyectable FRMULA: Cada 100 ml contienen: Glicerina 3.0 g Aminocidos Esenciales: L-Isoleucina 210 mg L-Leucina 270 mg Acetato de L-lisina 310 mg L-Metionina 160 mg L-Fenilalanina 170 mg L-Treonina 120 mg L-Triptfano 46 mg L-Valina 200 mg Aminocidos no Esenciales: L-Alanina 210 mg Glicina 420 mg L-Arginina 290 mg L-Histidina 85 mg L-Prolina 340 mg L-Serina 180 mg Clorhidrato de L-cistena monohidratado <20 mg Electrolitos: Acetato de sodio trihidratado 200 mg Acetato de magnesio tetrahidratado 54 mg Acetato de calcio monohidratado 26 mg Cloruro de sodio 120 mg Cloruro de potasio 150 mg Acido fosfrico 41 mg Vehculo c.b.p. 100 ml Osmolaridad aproximada: 735 mOsmol/L. Contenido de electrolitos mEq/Litro: Sodio 35; Potasio 24; Calcio 3; Magnesio 5; Cloruros 41: Fosfatos 7; Acetatos 47; pH: 6.8 (6.5 - 7.0).

ProcalAmine contiene menos de 0.05 g de metabisulfito de potasio por 100 ml de solucin (como antioxidante). INDICACIONES TERAPUTICAS: ProcalAmine se indica en adultos para administracin perifrica con la finalidad de preservar las protenas corporales y mejorar el balance de nitrgeno en pacientes bien nutridos y en pacientes ligeramente catablicos que requieren de nutricin parenteral a corto plazo. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: ProcalAmine proporciona una preparacin fisiolgica de aminocidos esenciales y no esenciales biolgicamente utilizables, una fuente de energa no protica y un patrn balanceado de electrolitos. Los aminocidos proporcionan el substrato para la sntesis de protenas, as como para el mantenimiento de la masa muscular. El glicerol, una fuente de energa utilizable, preserva la protena corporal. El glicerol participa como un substrato activo de energa mediante su fosforilacin del -glicerofosfato y la conversin subsecuente a fosfato de dihidroxiacetona, una de las triosas claves en el metabolismo de la glucosa para la generacin de energa. El hgado es el principal responsable del alto potencial de utilizacin del glicerol para la gluconeognesis, teniendo al menos un 75% de la capacidad total del organismo para utilizar el glicerol y el rin un 20% de esta capacidad, el resto es metabolizado por rganos como el cerebro, el intestino, el msculo y los pulmones. Los aminocidos pasan primeramente por una transaminacin, enseguida son sometidos a una desaminacin oxidativa en hgado y rin, luego son transferidos a -acetoglutarato por transaminacin formando Lglutamato. As, las clulas catabolizan el nitrgeno del glutamato hacia urea y hacia amonaco libre, este ltimo es captado por el hgado y convertido en glutamato o urea. La urea es el producto final del metabolismo de los aminocidos y es eliminada a travs de la orina. Los electrolitos son controlados en su excrecin principalmente a travs del rin. CONTRAINDICACIONES: Insuficiencia renal, enfermedad heptica severa y coma heptico con utilizacin alterada de nitrgeno. Descontrol metablico asociado con alteracin en la utilizacin de nitrgeno. Hipersensibilidad a uno o ms de los aminocidos contenidos en la frmula e hipersensibilidad al metabisulfito. PRECAUCIONES GENERALES: La seguridad y efectividad de uso de la nutricin parenteral requiere de un conocimiento de nutricin, as como de experiencia clnica en el reconocimiento y tratamiento de las complicaciones que pudieran ocurrir. Son necesarias las evaluaciones frecuentes y las determinaciones laboratoriales para un monitoreo apropiado de la nutricin parenteral. La terapia por va perifrica intenta proporcionar soporte nutricional por un periodo limitado de tiempo. Si un paciente requiere de un perodo prologado de soporte nutricional, los regmenes enterales o parenterales debern incluir una cantidad adecuada de caloras no proteicas para mantenimiento del peso. El patrn de electrolitos de ProcalAmine est diseado para mantenimiento solo durante la terapia por va perifrica en adultos. Las prdidas anormales debern ser monitoreadas y substituidas segn se requiera. Se deber tener cuidado de evitar la carga circulatoria, particularmente en pacientes con insuficiencia cardiaca. Los niveles de glucosa srica debern monitorearse con frecuencia en pacientes diabticos. Durante la aplicacin de ProcalAmine por una vena perifrica se deber tener cuidado

de asegurarse de que la aguja o catter permanezcan colocados adecuadamente. La utilizacin de soluciones hipertnicas se ha asociado con un aumento en la incidencia de flebitis. La flebitis puede ser minimizada con el empleo de un filtro en lnea y/o con el cambio del sitio de aplicacin.

283 Vademcum RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Puesto que no se han realizado estudios en mujeres embarazadas, se recomienda que ProcalAmine sea administrado a mujeres embarazadas slo si es estrictamente necesario. Se desconoce si ProcalAmine es excretado en la leche materna. Por lo tanto, deber administrarse con precaucin en mujeres que estn lactando. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones locales consisten en sensacin de calor y eritema. Tambin se han reportado flebitis y trombosis. Las manifestaciones sistmicas implican eritema generalizado, fiebre y nuseas durante la administracin por va perifrica. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: No se conocen a la fecha. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Las cifras de nitrgeno urico sanguneo, glicemia, triglicridos y electrolitos pueden alterarse temporalmente con la administracin de ProcalAmine, por lo cual debern realizarse determinaciones frecuentes para regular la administracin. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios con ProcalAmine para determinar su potencial de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni de alteraciones sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: ProcalAmine se administra a travs de una vena perifrica, procurando que est sea la de mayor calibre. Se administrar ProcalAmine haciendo previamente una evaluacin de los requerimientos de protenas en forma individual, determinando el balance de nitrgeno y el peso corporal exacto diariamente (corregidos por el balance de lquidos). Aproximadamente tres litros por da de ProcalAmine proporcionarn un total de 90 gramos de aminocidos, 390 caloras no proticas y la cantidad diaria recomendada de los principales electrolitos intra y extracelulares para el paciente estable. La terapia se puede iniciar con tres litros de ProcalAmine durante el primer da con un monitoreo estrecho del paciente. Al igual que en todas las terapias de lquidos intravenosos, resulta fundamental el proporcionar agua para compensar las prdidas insensibles, las urinarias y otras, as como electrolitos de reemplazo y substitucin. Estos requerimientos debern ser determinados y administrados apropiada y frecuentemente. Los electrolitos adicionales debern ser administrados a lo largo del da y los medicamentos irritantes debern ser aplicados en un sitio distinto. La irritacin venosa puede ser reducida mediante la seleccin correcta de una vena perifrica, as como mediante la aplicacin lenta de ProcalAmine. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN E INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis puede llegar a ocasionar sobrecarga circulatoria, hiperazoemia, diuresis osmtica y edema pulmonar. El tratamiento incluye la suspensin inmediata del producto y la atencin especfica de cada caso en particular. PRESENTACIN:

Frasco con 1000 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 25oC. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Si no se administra todo el producto, deschese el sobrante. No se administra si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Acondicionado y Distribuido en Mxico por: Laboratorios Pisa, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 250M95 SSA iPP-A: GEAR-107049/RM 2002 Proteinex Suplemento Protenico Oral o Enteral Polvo COMPOSICION: Contenido de nutrientes Protena 92.0% (100% Caseinato de Calcio) Carbohidratos 0.3% (Lactosa) Grasas 1.2% (Saturadas 67.4%, Monoinsaturadas 23.5%, Poliinsaturadas 2.4%) Otros Componentes: Ceniza 3.4% Humedad 4.0% Colesterol (mg/100 g) 20.0 Distribucin energtica: 380 Kcal/100 g Protenas. 92.0% Grasas. 1.2% Carbohidratos. 0.3% VITAMINAS: (mg/100 g) Tiamina B1 < 0.06 Riboflavina B2 < 0.2 Niacina B3 < 1.0 Piridoxina B6 < 0.1 Cianocobalamina B12 < 3.0 Acido Ascrbico C < 0.4 Acido Pantotnico < 0.5 Acido Flico < 0.04 Biotina < 0.01 Colina < 1.0 Vitamina A (UI/100g) < 20.0 Vitamina D (UI/100g) < 0.5 Vitamina E (UI/100g) < 0.02 MINERALES: (mg/100 g) Sodio 10 Potasio 20 Calcio 1400 Fsforo 800 Magnesio 40 CARACTERISTICAS 92% de Protena de alta calidad

(100% Caseinato de Calcio en Polvo). Sin sabor por lo que no modifica el sabor a lo que se adicione.

284 Vademcum Se disuelve Instantaneamente. Se puede adicionar a alimentos slidos. Uso exclusivo por va oral-enteral. ANLISIS APROXIMADO NUTRIENTES Protenas Grasas Carbohidratos Contenido energtico 100 g 92 g 1.2 g 0.3 g 380 kcal (1590 kj) Por porcin (1 medida: 5.4 g) 5 g 0.06 g 0.02 g 20.6 kcal (86.2 kj) Por envase (275 g) 253 g 3.3 g 0.825 g 1045 kcal (4372.5 kj) ANLISIS APROXIMADO MINERALES Potasio Sodio Calcio Fsforo Magnesio VITAMINAS C B1 B2 Niacina Acido Pantotnico B6 Biotina Acido Flico B12 Colina A D E 100 g 10 mg 20 mg 1400 mg 800 mg

40 mg <0.40 mg <0.06 mg <0.20 mg <1.00 mg <0.50 mg <0.10 mg <0.01 mg <0.04 mg <3.00 g <1.00 mg <120 g <0.0125 g <0.04 g Por porcin (1 medida: 5.4 g) 0.5 mg 1.08 mg 75 mg 43.2 mg 2.16 mg <0.02 mg <0.003 mg <0.01 mg <0.054 mg <0.03 mg <0.005 mg <0.0005 mg <0.002 mg <0.2 g <0.05 mg <6.48 g <0.0007 g <0.002 g Por envase (275 g) 27.5 mg 55 mg 3850 mg 2200 mg 110 mg <1.1 mg <0.17 mg <0.55 mg <2.75 mg <1.4 mg <0.28 mg <0.028 mg <0.11 mg <8.25 g <2.75 mg <330 g <0.034 g <0.11 g BENEFICIOS Fuente directa de protena para suplementar requerimientos proteicos basales o incrementados. Fuente adicional de protenas en la dieta de Deportistas, Ancianos, Nios y Jvenes en Crecimiento, Mujeres durante el Embarazo, etc. Fuente Adicional de protena para Pacientes que por sus condiciones clnicas requieren apoyo nutricional, por

ejemplo en casos Pre y Post Quirrgicos, de Quemaduras, casos de Cncer, casos de Desnutricin Protenico Calrica, etc. Producto Nutricional diseado para ser mezclado directamente con alimentos lquidos sin necesidad de premezclas o diluciones previas. Producto Nutricional diseado para ser aadido directamente a alimentos slidos sin cambiar el sabor de estos. INDICACIONES: PROTEINEX puede ser utilizado: Como aporte de nutrientes proteicos para cubrir los requerimientos basales o incrementados. Como fuente Adicional de protenas en la dieta de Deportistas, Ancianos, Nios y Jvenes en crecimiento, Mujeres Embarazadas, etc. En Desnutricin Calrico-Proteica. En Pacientes cuya clnica curse con un incremento en sus requerimientos metablico-proteico, como en Quemaduras, Cncer, Pre y Post Ciruga, etc. PRECAUCIONES: PROTEINEX es para uso oral-enteral solamente. PROTEINEX NO es para uso parenteral. PROTEINEX NO constituye una dieta balanceada y debe ser usado tal como lo recomiende el Doctor o Nutricionista. PRESENTACIN: 1.- El Proteinex se presenta en lata de 275 gramos en polvo. 2.- En el interior de la lata viene un dosificador que equivale a 5 gramos de protena (5.4 gramos de Proteinex). 3.- En la etiqueta se especifican equivalencias de protenas para diferentes medidas, como instruccin para el nutricionista. ALMACENAMIENTO: La lata de Proteinex debe mantenerse cerrada en un lugar fresco y seco. No se debe refrigerar. Hecho por: Victus, Inc. U.S.A. Distribudo en Mxico por: Laboratorios Pisa, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. RANULIN RANITIDINA Solucin inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de ranitidina equivalente a 50 mg 50 mg de ranitidina Vehculo c.b.p. 2 ml 5 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: La ranitidina est indicada en el tratamiento de la enfermedad cido pptica en sus diversas formas: como lcera gstrica, lcera duodenal, esofagitis por reflujo, hernia hiatal, gastroenteritis erosiva y sndrome de Zollinger-Ellison. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La ranitidina es un antagonista de los receptores H2 de histamina que acta mediante competencia con sta, bloqueando as, la secrecin de cido clorhdrico basal y la estimulada por la histamina, la pentagastrina, los alimentos y el reflejo vagal fisiolgico sin llegar a la aclorhidria. La ranitidina es un dbil inhibidor del sistema de oxidacin heptico de la citocromo P-450, produce incrementos clnicamente insignificantes y transitorios de las concentraciones de prolactina. La concentracin plasmtica mxima se alcanza en aproximadamente 20 a 30 minutos despus de su administracin va intravenosa. Se une a las protenas plasmticas en cerca de un 50% con un volumen de distribucin de 1.2 a 1.8 L/kg. La vida media de

eliminacin del plasma es cercana a las 2 horas. Una cantidad de ranitidina es metabolizada a nivel heptico a N-xido, S-xido y desmetilranitidina. Sin embargo, la mayor parte es excretada por orina sin cambios. La ranitidina atraviesa la barrera placentaria y se excreta a travs de la leche en concentraciones mayores a las del plasma. La ranitidina resulta de 4 a 10 veces ms potente que la cimetidina. Su accin teraputica la ejerce durante un tiempo aproximado de 8 a 10 horas. CONTRAINDICACIONES: El uso de ranitidina est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a este medicamento, pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia heptica y lcera gstrica maligna. PRECAUCIONES GENERALES: En pacientes con insuficiencia renal severa se sugiere realizar ajustes en la dosis.

285 Vademcum RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: An cuando no se han reportado casos de teratognesis en productos de mujeres que han usado ranitidina durante el embarazo se recomienda limitar su administracin a los casos estrictamente necesarios. Se sabe que la ranitidina se excreta a travs de la lecha materna, por lo cual se deber evitar su uso durante este periodo. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Pueden llegar a presentarse cefalea, vrtigo, erupcin cutnea y reacciones de hipersensibilidad manifestados por edema angioneurtico, urticaria, broncoespasmo, hipotensin y choque anafilctico. La administracin intravenosa muy rpida de ranitidina puede causar hipotensin transitoria. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El uso concomitante de fenitona y ranitidina puede precipitar la aparicin de ataxia debido a un aumento en los niveles sricos de fenitona. Cuando se administran simultneamente procainamida y ranitidina pueden llegar a elevarse los niveles sricos de la primera debido a competicin a nivel de tbulos renales. Han llegado a reportarse casos aislados de interacciones de la ranitidina con glipizida, gliburida, metoprolol, midazolam, nifedipino, teofilina y warfarina. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Durante el tratamiento con ranitidina pueden elevarse en forma transitoria los valores sricos de creatinina y de algunas enzimas hepticas. La prueba de protenas en orina puede reportar falsos positivos durante la terapia con ranitidina. Se sugiere realizar la prueba con cido sulfosaliclico. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: El uso de ranitidina puede encubrir la sintomatologa del carcinoma gstrico con lo que se retardara su diagnstico. No se han demostrado a la fecha efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni sobre la fertilidad con el uso de ranitidina. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Adolescentes y adultos: Para lcera duodenal y gstrica y condiciones de hipersecrecin gstrica: Intramuscular: 50 mg cada 6 a 8 horas. Intravenosa: 50 mg cada 6 a 8 horas a administrar en un periodo de por lo menos 5 minutos y diluida previamente en 20 ml de solucin. Infusin continua: 50 mg diluidos en 100 ml de solucin a pasar en 15 a 20 minutos pudiendo repetirse cada 6 a 8 horas. Pediatra: Para lcera gstrica o duodenal: Infusin intravenosa: De 2 a 4 mg/kg de peso corporal por da, en dosis fraccionadas y diluidas para pasar en 15 a 20 minutos. Reflujo gastroesofgico: Infusin intravenosa: De 2 a 8 mg/kg de peso corporal diluidos para pasar en 15 a 20 minutos, tres veces al da. Se recomienda realizar las diluciones para infusin en: Solucin de cloruro de sodio al 0.9%, glucosa al 5% y Solucin de cloruro de sodio 0.9% y Dextrosa al 5% o Solucin Hartmann.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La experiencia de casos de sobredosis en humanos es limitada, Sin embargo, se han reportado sobredosis en animales de experimentacin con cantidades superiores a los 225 mg de ranitidina por kg de peso corporal por da presentando tremor, vmito y taquipnea. La ranitidina es eliminada por la dilisis peritoneal y la hemodilisis. PRESENTACIONES: Caja con 5 ampolletas de vidrio con 50 mg/2 ml. Caja con 5 ampolletas de plstico claro con 50 mg/2 ml Caja con 5 ampolletas de vidrio con 50 mg/5 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 434M96 SSA IPP-A: HEAR-03361200789/RM2003 RECOFOL PROPOFOL Emulsin 10 mg/ml y 20 mg/ml Inyectable FRMULA: Cada mililitro contiene: Propofol 10 mg 20 mg Vehculo cbp 1 ml 1 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Recofol (10 mg/ml) / (20 mg/ml) Induccin y Mantenimiento de la Anestesia General Sedacin en pacientes mecnicamente ventilados recibiendo cuidados intensivos Sedacin en pacientes bajo procedimientos diagnsticos y teraputicos recibiendo anestesia loco-regional FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Propiedades Farmacodinmicas. El propofol es un agente anestsico intravenoso de corta accin, para la induccin y mantenimiento de la anestesia general y para la sedacin de los pacientes de Unidades de cuidados intensivos. El inicio de la anestesia general ocurre en la mayora de los pacientes entre los 30-60 segundos. La duracin de la anestesia depende de la dosis y la co-medicacin, es de 10 minutos a 1 hora. La recuperacin del paciente es rpida y orientada. La apertura ocular es posible dentro de los 10 minutos. No se han identificados receptores especficos. Se acepta generalmente que los agentes anestsicos causan un efecto no especfico a nivel de los lpidos de membrana. Propiedades Farmacocinticas. Distribucin Propofol se une en 97% a protenas plasmticas. Posterior a la administracin IV el propofol se distribuye rpida y extensamente en el organismo debido a su alta liposolubilidad. Hay un rpido equilibrio entre el plasma y el altamente perfundido tejido cerebral, logrndose as un rpido inicio de la anestesia. Biotrasnformacin Propofol es principalmente eliminado por conjugacin heptica formando metablitos inactivos con aclarameinto de aprox. 2 l/min, pero hay tambin metabolismo

extraheptico. Eliminacin La disminucin de la concentracin de propofol posterior a una dosis en bolo o posterior a la terminacin de la infusin puede ser descrito como un modelo abierto tricompartamental con una distribucin muy rpida (fase alfa, t = 2 a 4 minutos), rpida eliminacin (fase beta, t =30 a 60 minutos), y una fase final lenta, representativa de la redistribucin del propofol desde un compartimento profundo

286 Vademcum (fase gama, t = 200 a 300 minutos). Los metabolitos son excretados principalmente por los riones (aprox. 88%). Bajo los habituales regmenes de mantenimiento no se ha observado una acumulacin significativa de propofol en cirugas de al menos 5 horas. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al propofol o a cualquiera de los excipientes Nios menores a 1 mes de edad Sedacin en pacientes de 16 aos de edad o menores (ver seccin de precauciones y advertencias) PRECAUCIONES GENERALES: Para anestesia general o sedacin con cuidados de monitoreo anestsico Recofol debe ser administrado por personal con entrenamiento en la administracin de anestesia general y no involucrados en procedimientos diagnsticos o teraputicos. El paciente debe ser monitoreado continuamente, y equipo para manejo de la va area, ventilacin artificial, aporte de oxgeno y resucitacin cardiovascular debe estar disponible de inmediato. Para pacientes adultos intubados, mecnicamente ventilados en unidades de cuidados intensivos (UCI) Recofol deber ser administrado por personas con experiencia en el manejo de pacientes crticos y con entrenamiento en resucitacin cardiovascular y manejo de la va area. La administracin prolongada en pacientes con falla o insuficiencia renal o heptica no ha sido evaluada. Recofol deber ser administrado con precaucin en pacientes ancianos, debilitados, ASA 3 y 4, con alteracin cardiaca, respiratoria, renal, o heptica, para minimizar el riesgo de depresin cardiorespiratoria, incluyendo hipotensin, apnea, obstruccin area y/o desaturacin de oxgeno. Recofol es un producto parenteral para un solo uso ya que puede permitir el crecimiento de microorganismos. Existen reportes de falla en la tcnica asptica en el manejo del propofol que se asocia a contaminacin microbiana del producto, a fiebre, infeccin/ sepsis, otras enfermedades serias y/o muerte. De acuerdo a las recomendaciones relacionadas a emulsiones lipdicas, el periodo de infusin de propofol no diluido no debe de exceder las 12 horas en cada ocasin (ver seccin de dosificacin y mtodo de administracin). Durante la administracin de Recofol se debe monitorear constantemente al paciente vigilando hipotensin severa y/o bradicardia, obstruccin del tracto respiratorio, hipoventilacin o insuficiente oxigenacin de manera precoz. El manejo puede incluir el incremento de los fluidos IV, elevacin de extremidades inferiores, agentes presores o admn. de atropina. La apnea es frecuente durante la induccin y puede persistir por ms de 60 segundos. Soporte ventilatorio puede ser requerido. Especial atencin debe darse a los pacientes que no estn artificialmente ventilados y en quienes estn sedados para procedimientos diagnsticos y quirrgicos. Muy rara vez el uso de propofol puede estar asociado con el desarrollo de un periodo postoperatorio de inconsciencia la cual puede ser acompaada de aumento del tono muscular. Esto puede o no estar precedida de vigilia. Recuperacin espontnea. La recuperacin completa de la anestesia general debe ser confirmada previa a la alta. Cuando se administra Recofol a un paciente epilptico puede haber riesgo de convulsin durante el periodo de recuperacin. Su uso no est recomendado durante el tratamiento

electroconvulsivo. Se debe atender el dolor en el sitio de inyeccin para minimizarlo, pudiendo usarse la seleccin de venas mayores en el antebrazo o fosa antecubital. Tambin puede ser reducido con administracin de lidocana (ver seccin de dosificacin y mtodo de administracin). Propofol no tiene actividad vagoltica. Reportes de bradicardia, asistolia, y rara vez paro cardiaco han sido asociados con propofol. Pacientes peditricos son susceptibles a estos efectos, particularmente cuando el fentanil es asociado concomitantemente con propofol. La administracin intravenosa de agentes anticolonrgicos (atropina glicopirrolato) deben ser considerados para potenciar el tono vagal considerando los agentes concomitantes (succinilcolina) y el estmulo quirrgico. El efecto analgsico del propofol es insuficiente y debe administrarse analgsicos que aseguren una analgesia adecuada. Recofol contiene lecitina de huevo como emulsificador, posterior a la disolucin se forma lisolecitina, un compuesto con propiedades hemolticas in vitro . En la clnica an cuando la disolucin sea completa, el riesgo de hemlisis es bajo cuando se siguen las recomendaciones descritas. En condiciones patolgicas (pacientes con falla heptica y/o renal) con baja concentracin de albmina el riesgo se incrementa y debe ser evaluado formalmente. Raros casos de auto-administracin de propofol por profesionales de la salud han sido reportados, incluyendo casos fatales. Opioides y relajantes musculares deben ser descontinuados en trminos de la optimizacin de la funcin respiratoria previamente al destete de la ventilacin mecnica. La Infusin de Recofol debe ajustarse para mantener un nivel de sedacin leve antes de la desconexin de la ventilacin mecnica. La suspensin abrupta de la infusin de propofol puede conducir a un rpido despertar, asociado a ansiedad, resistencia a la ventilacin mecnica, haciendo difcil el destete de la ventilacin mecnica. Muy raros casos de rabdomilisis, acidosis metablica, hiperkalemia y/o falla cardiaca rpidamente progresiva (algunos fatales) en adultos tratados por ms de 58 horas con dosis mayores de 5 mg/kg/h. Esta excede la dosis mxima actualmente recomendada para sedacin en UCI de 4 mg/kg/h. La falla cardiaca en estos casos usualmente no respondi a tratamiento de soporte inotrpico. Los prescriptores deben considerar si es posible no exceder de 4 mg/kg/hora, lo que es habitualmente suficiente para lograr una sedacin adecuada en pacientes mecnicamente ventilados en UCI (tratamiento durante ms de 1 da). Los prescriptores deben estar alertas a estos efectos indeseables y disminuir la dosis o cambiar a una alternativa sedante al primer signo de ocurrencia de estos sntomas. Ya que Recofol es una emulsin (aceite-agua) la elevacin de triglicridos sricos puede presentarse si se administra de forma prolongada. Pacientes con riesgo de hiperlipidemias deben monitorearse por incrementos de triglicridos o turbidez srica. La administracin de propofol debe ser ajustada si el aclaramiento de grasas es inadecuado. Una reduccin en la cantidad de lpidos concomitantemente aportados est indicada para compensar la cantidad infundida como parte de la frmula de Recofol; 1 ml de Recofol contiene aproximadamente 0.1 gramo de grasa (1.1 kcal). Cuando el propofol es usado en pacientes con aumento de presin intracraneal o alteracin de dicha presin, la disminucin importante de la presin arterial media debe ser evitada por su efecto en la perfusin cerebral. Recofol puede ser utilizado concomitantemente con relajantes musculares convencionales,

agentes anestsicos por inhalacin y con analgsicos. Puede ser coadyuvante til para procedimientos tales como la anestesia subaracnoidea o epidural. Uso Peditrico: Propofol est contraindicado para anestesia general en nios menores de 1 mes de edad. Recofol (20 mg/ml) no est recomendado para la induccin anestsica en nios entre 1 mes y 3 aos de edad ya que la concentracin de 20 mg/ml es difcil para ser adecuadamente dosificada en nios pequeos debido al extremadamente bajo volumen necesario. En estos pacientes el uso de Recofol (10 mg/ml) est recomendado. La seguridad y eficacia del propofol ha sido establecida para la induccin de la anestesia en pacientes peditricos de 3 aos de edad y mayores y para el mantenimiento de la anestesia de los 2 meses de edad y mayores. Propofol no est indicado para uso en pacientes peditricos para sedacin en UCI o para sedacin con cuidados de monitoreo anestsico para procedimientos quirrgicos, no quirrgicos o diagnsticos ya que no se ha establecido la seguridad y eficacia al respecto. Aunque no se ha establecido relacin causal, en pacientes menores a 16 aos de edad efectos indeseables serios (incluidos casos fatales) con (antecedentes de) sedacin han sido reportados durante uso sin autorizacin. En particular estos efectos involucran acidosis metablica, hiperlipidemia, rabdomiolisis, y/o falla cardiaca. Estos efectos fueron ms frecuentemente observados en nios con infeccin de vas respiratorias que recibieron dosis mayores a las recomendadas a los adultos para sedacin en UCI. En pacientes peditricos, la interrupcin abrupta despus de una administracin prolongada puede desencadenar rubor en manos y pies, agitacin, temblor e hiperirritabilidad. Incremento de la

287 Vademcum incidencia de bradicardia (5%), agitacin (4%), y miedo (9%) tambin se ha observado. INCOMPATIBILIDADES: Recofol (10 mg/ml) no debe ser mezclado con otros medicamentos y solo diluido en las condiciones mencionadas en la seccin de dosificacin y mtodo de administracin. Recofol (20 mg/ml) no debe ser mezclado previamente a la infusin intravenosa con otros medicamentos. Por los efectos hipnticos del propofol la habilidad para manejar maquinaria o equipos de riesgo se ve altamente afectada. Despus del tratamiento y una recuperacin adecuada se debe evitar manejar vehculos o maquinaria. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Propofol cruza la placenta y puede asociarse a depresin neonatal. Por lo tanto no deber usarse en el embarazo o a altas dosis para la anestesia obsttrica, con excepcin durante la terminacin del embarazo. Hay reportes de investigaciones en madres lactantes, que muestran que el propofol pasa a la leche materna en cantidades pequeas. Por lo tanto la lactancia en las 24 horas despus del tratamiento con propofol no est recomendada. Sistema / rgano. Alteraciones Sistema Inmune Metabolismo y Nutricin Psiquitrico Sistema Nervioso Cardiolgico Vascular Respiratorio, Torcico Gastrointestinal Piel y TCS Musculoesqueltico y T Conectivo Renal General Muy Comn (>_ 1/10) Movimientos Involuntarios* Hipotensin Dolor Ardor en sitio de inyeccin Comn <1/10) (> 1/100 Hiperlipemia*** Agitacin** Cefalea Arritmia Bradicardia Nodal

Taquicardia (peditricos) Disminucin Gasto Cardiaco Hipertensin (peditricos) Rubor* Apnea (transitoria) Acidosis Resp. Tos Hiperventilacin* Nusea** Vmito** Hipo Rash Prurito (peditricos) Fasciculaciones No Comn (> 1/1000 < 1/100) Raro (> 1/10,000 < 1/1,000) Shock Anafilctico Reaccin Anafilctica Hipersensibilidad Euforia Ilusiones Sexuales Convulsiones Mareo Aiastolia Cromaturia*** Trombosis, Flebitis en sitio de inyeccin Sensacin de Calor** Fro** Escalofro** Muy Raro (< 1/10,000) Acidosis Metablica# Hiperkalemia Desorientacin** Falla Cardiaca# Edema Pulmonar Pancreatitis Rabdomiolisis# REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: La tabla anexa reporta los efectos adversos segn la clasificacin Med DRA (clases por sistemas-rganos) y el rango se basa en estudios clnicos post-comercializacin. * Durante la induccin anestsica; durante la recuperacin anestsica; *** durante la sedacin en UCI; # en muy raros casos estos sntomas (algunas veces fatales) han sido descritos asociados a infusiones prolongadas y fueron llamadas sndrome de infusin de propofol . Por favor ver la seccin de precauciones y advertencias para su uso. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO:

Se debe tener en consideracin el uso de Recofol y la premedicacin, los agentes inhalados o analgsicos pueden potenciar la anestesia y los efectos cardiovasculares adversos. La administracin simultnea de opioides pueden potenciar la depresin respiratoria causada por el propofol. Posterior a la administracin de fentanilo, los niveles sanguneos de Recofol pueden temporalmente incrementarse. No es necesario ajustar la dosis. La leucoencefalopata ha sido reportada con la administracin de emulsiones lipdicas como Recofol en pacientes recibiendo ciclosporina. Bajas dosis de propofol pueden ser suficientes si se usa Recofol como adyuvante en tcnicas anestsicas loco-regionales. Recofol (10 mg/ml): si se administra lidocana adicionado a propofol los siguientes efectos adversos pueden ocurrir ocasionados por la lidocana: vrtigo, vmito, somnolencia, convulsiones, bradicardia, alteraciones cardiacas y shock. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Recofol aumenta temporalmente las cifras sricas de lpidos, por lo que se recomienda un monitoreo estrecho en pacientes que reciban Recofol por mas de 3 das. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Los estudios realizados con Recofol no han mostrado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni alteraciones de la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La dosis de Recofol deber ser individualizada por un anestesilogo experimentado basado en el peso corporal del paciente, sensibilidad al propofol y a la medicacin concomitante. Adultos: Induccin de la anestesia general: La dosis deber ser individualizada (20 - 40 mg cada 10 segundos) frente a la respuesta del paciente. La mayora de los adultos menores a los 55 aos de edad habitualmente requieren 1.5 2.5 mg de propofol por kg de peso. En pacientes mayores de 55 aos,

28 Vademcum debilitados o hipovolmicos, con ASA grados 3 y 4, especialmente aquellos con afeccin cardiaca, los requerimientos de dosificacin sern menores y la dosis total de Recofol pudiera reducirse a un mnimo de 1 mg de propofol por kg de peso. En estos pacientes rangos menores de administracin debieran ser aplicados (aproximadamente 20 mg cada 10 segundos). El total de dosis administrada pudiera reducirse con un rango de administracin menor (20 50 mg / minuto). Si es usado en combinacin con anestesia espinal o epidural se recomienda que el propofol sea dosificado segn la respuesta del paciente hasta que los signos clnicos muestren el inicio de la anestesia. Mantenimiento de la anestesia general: La anestesia puede ser mantenida por la administracin de Recofol ya sea por: Bolos repetidos o Infusin continua con Recofol 10 mg/ml; o por infusin continua con Recofol 20 mg/ml. Infusin Continua: El rango vara considerablemente entre los pacientes. Dosis de 4 -12 mg/kg/hora, pueden ser administrados. En pacientes mayores a 55 aos, debilitados o hipovolmicos, con ASA grados 3 y 4, especialmente aquellos con afeccin cardiaca, la dosis deber ser reducida a 4 mg/kg/hora. Para el inicio de la anestesia (en general durante los primeros 10 20 minutos) algunos pacientes pueden requerir un rango de infusin ligeramente mayor (8 -10 mg/k/hora). Recofol (10 mg/ml): Inyeccin de Bolos Repetidos. 20 25 mg (2.5 5 ml) dependiendo de la respuesta del paciente. La administracin rpida (nica o repetida) no debe ser usada en pacientes ancianos, debilitados, ASA 3 y 4, por el riesgo de depresin cardiopulmonar. Sedacin en pacientes mecnicamente ventilados recibiendo cuidados intensivos: Para sedacin durante cuidados intensivos se recomienda administrar propofol en infusin continua. El rango de infusin deber ser determinado por la profundidad de sedacin deseada. En la mayora de los pacientes una sedacin suficiente puede ser obtenida con una dosis de 0.3 - 4 mg/kg/hora de propofol. Se recuerda a los prescriptores que de ser posible no se debe exceder la dosis de 4 mg/kg/hora (ver la seccin especial de precauciones y advertencias para su uso). La administracin continua de propofol no debiera de exceder los siete das. La administracin de propofol con el sistema Infusin Controlada por Objetivo no est recomendada para sedacin en las unidades de cuidados intensivos. Sedacin en pacientes durante procedimientos diagnsticos y teraputicos: Sedacin suficiente para procedimientos diagnsticos y teraputicos usualmente se consigue con la administracin inicial de 0.5-1 mg de propofol /kg de peso durante 1-5 minutos, y mantenida con una infusin continua con un rango de 1 - 4.5 mg/kg/hora. Dosis menores de propofol son frecuentemente suficientes para pacientes ASA grados 3 y 4, y pacientes mayores. Nios: Induccin de la anestesia general:

Propofol no deber ser usado en nios menores a 1 mes. Para la induccin de la anestesia Recofol debe ser dosificado lentamente frente a la respuesta del paciente hasta que muestre signos del inicio de la anestesia. La dosis se deber ajustar de acuerdo a la edad y/o al peso corporal. La mayora de los pacientes mayores a 8 aos de edad habitualmente requieren aproximadamente 2.5 mg/kg de peso corporal de propofol para induccin anestsica. Menores a esta edad las dosis requeridas pueden ser mayores (2.5 4 mg/kg). Debido a la falta de experiencia clnica, dosis menores estn recomendadas para pacientes jvenes con riesgo incrementado (ASA 3 y 4). Recofol (20 mg/ml) no est recomendado para la induccin anestsica en nios entre 1 mes y 3 aos de edad ya que la concentracin de 20 mg/ml es difcil para ser adecuadamente dosificada en nios pequeos debido al extremadamente bajo volumen necesario. En estos pacientes el uso de Recofol (10 mg/ml) est recomendado. Mantenimiento de la anestesia general: Propofol no deber ser usado en nios menores a 1 mes. La anestesia puede ser mantenida por la administracin de Recofol ya sea por: Bolos repetidos o Infusin continua con Recofol 10 mg/ml; o por infusin continua con Recofol 20 mg/ ml. La dosis debe ser individualizada, pero un rango de infusin de 9 15 mg/kg/hora es usualmente suficiente para alcanzar una anestesia satisfactoria. No se cuenta con experiencia con nios ASA 3 y 4. Nios menores a 3 aos de edad pudieran requerir dosis mayores dentro del rango de las dosis recomendadas, cuando se comparan con pacientes peditricos mayores. La dosis debe ajustarse individualmente y atencin particular se debe dar a la necesidad de una adecuada analgesia (ver seccin de precauciones y advertencias para su uso). En estudios de mantenimiento en nios menores a 3 aos de edad, la duracin de uso fue mayormente cercano a 20 minutos, con un mximo de duracin de 75 minutos. Un mximo de duracin de aproximadamente 60 minutos no debiera excederse, a menos que haya indicaciones especficas para un uso mas prolongado, por ejemplo Hipertermia maligna donde los agentes voltiles deben ser evitados. Recofol (20 mg/ml) no est recomendado para la induccin anestsica en nios entre 1 mes y 3 aos de edad ya que la concentracin de 20 mg/ml es difcil para ser adecuadamente dosificada en nios pequeos debido al extremadamente bajo volumen necesario. En estos pacientes el uso de Recofol (10 mg/ml) est recomendado. Sedacin en Cuidados Intensivos y procedimientos quirrgicos y diagnsticos: Propofol no est indicado para sedacin en pacientes de 16 aos o menores (ver seccin de contraindicaciones y precauciones para su uso). Mtodo de Administracin / Instrucciones para Uso y Manejo: Solo mdicos anestesilogos e intensivistas deben administrar Recofol . Los mdicos realizando procedimientos diagnsticos o quirrgicos no deben administrar propofol. El uso de propofol debe ser realizado en un hospital o clnica donde el equipo usual para resucitacin deba estar con disposicin inmediata (ver seccin especial de precauciones y advertencias). Agitar gentilmente las mpulas antes de usarlas. Antes de la administracin, cada mpula o vial debe ser inspeccionado para cualquier irregularidad. Cualquier cambio debe ser observado, y

el producto as no debe ser usado. Recofol (10 mg/ml) / (20 mg/ml) slo debe ser administrado intravenosamente.

289 Vademcum Recofol (10 mg/ml) puede ser usado sin diluir o diluido para infusin. Para reducir el dolor en el sitio de inyeccin, la dosis de induccin puede ser mezclada inmediatamente antes de la inyeccin en una jeringa de plstico con lidocana inyectable 10 mg/ml, en un rango de 1 parte de lidocana inyectable por 20 partes de Recofol (10 mg/ml) (ver seccin especial de precauciones y advertencias para su uso). Recofol (10 mg/ml) puede ser premezclado con solucin glucosada al 5%. La dilucin no debe exceder de 1 a 5 (conteniendo 2 mg de propofol por ml) y deber ser preparado en una bolsa de infusin de PVC o en una botella de infusin de vidrio. Si la bolsa de PVC es usada sta debe estar llena y la dilucin debe prepararse desechando un volumen del lquido de infusin y reemplazndolo con un volumen igual de Recofol (10 mg/ml). Recofol (20 mg/ml) se administra sin diluir. Equipo apropiado debe ser utilizado para asegurar el rango correcto de la infusin. Contador de gotas, bombas de infusin volumtricas, bombas jeringas son tiles para este propsito. El set ordinario de infusin usado solo no es suficiente para prevenir una sobredosis accidental. El riesgo de una infusin descontrolada debe ser tomada en cuenta cuando se decida la cantidad mxima de propofol en la bureta. Recofol y cualquier equipo requerido para su administracin son para uso en un solo paciente. Se deben manejar con estricta tcnica asptica, ya que Recofol no contiene preservativos antimicrobianos y es una emulsin lipdica que favorece el crecimiento de bacterias y de otros micro-organismos. Recofol debe ser aspirado aspticamente con una jeringa estril inmediatamente despus de abrir el mpula o vial, y administrarse inmediatamente. De acuerdo a las recomendaciones generales relacionadas a las emulsiones lipdicas, el periodo de infusin de propofol sin diluir no debe ser mayor de 12 horas en cada ocasin; cualquier solucin diluida debe ser usada dentro de las 6 horas de su preparacin. Cualquier sobrante de Recofol , o solucin remanente en las lneas de infusin debe ser desechado al final de la infusin o no ms de 12 horas despus de iniciar la infusin. La infusin puede ser repetida si es necesario. Cualquier solucin administrada simultneamente con Recofol debe ser administrada tan cerca del sitio de la cnula como sea posible. Recofol no debe ser administrado a travs de un filtro microbiolgico. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis puede causar depresin circulatoria y respiratoria. La depresin respiratoria debe ser tratada con ventilacin mecnica con oxgeno, y la depresin circulatoria con la elevacin de las piernas y la colocacin en declive de la cabeza. Si es necesario, se pueden usar agentes presores, expansores plasmticos o soluciones electrolticas tipo Ringer. PRESENTACIONES: Recofol 1% (10 mg/ml). Caja con 5 ampolletas de 20 ml. Cada ampolleta contiene 200 mg de propofol. Caja con frasco mpula con 50 ml. Cada frasco mpula contiene

500 mg de propofol. Caja con frasco mpula con 100 ml. Cada frasco mpula contiene 1000 mg de propofol. Recofol 2% (20 mg/ml). Caja con 5 ampolletas de 10 ml. Cada ampolleta contiene 200 mg de propofol. Caja con frasco mpula con 50 ml. Cada frasco mpula contiene 1000 mg de propofol. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 25 C. No se congele. Protjase de la luz dentro de su empaque. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. No se use en el embarazo y la lactancia. LA AMPOLLETA ES EXCLUSIVA PARA USO INDIVIDUAL. No contiene conservadores, se debern mantener estrictas condiciones de asepsia para su manejo. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. Agtese suavemente antes de usarse. No se administre en pacientes hipersensibles. Con este producto se han observado episodios de apnea por lo que se deber vigilar esta posibilidad especialmente en pacientes con insuficiencia respiratoria. Marca Registrada. Hecho en Finlandia por: Santen Oy Niittyhaankatu 20, 33720 Tampere, Finlandia. Para: Bayer Schering Pharma Oy Pansiontie 47, 20101 Turku Finlandia. Distribuido por: Laboratorios Pisa, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 503M94 SSA IPP-A: BEAR-083300415A0196/RM 2009 REL ACU M MIDAZOLAM Solucin Inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Midazolam 5 mg 15 mg 50 mg Vehculo cbp 5 ml 3 ml 10 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: RELACUM es un sedante-hipntico til para la realizacin de procedimientos diagnsticos, endoscpicos o quirrgicos de corta duracin, tales como broncoscopas, gastroscopas,

29 0 Vademcum cistoscopas, angiografas, cateterismo cardiaco y ciruga menor ambulatoria. Adems, se utiliza como medicacin preanestsica y para inducir la anestesia general. Tambin puede ser utilizado para producir sedacin a largo plazo en pacientes que se encuentren en unidades de cuidados intensivos. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El midazolam es una benzodiacepina de corta duracin que tiene efecto sedante, hipntico, anticonvulsivante, relajante muscular y amnsico, propiedades que caracterizan a todas las benzodiacepinas. El mecanismo exacto de accin no se conoce por completo, pero al parecer produce depresin del sistema nervioso central (SNC) de forma similar a como lo hacen el resto de las benzodiacepinas. Esta depresin puede estar mediada por los receptores del neurotransmisor inhibitorio, el cido gamma-aminobutrico (GABA), que es el principal neurotransmisor inhibitorio del SNC. Al parecer las benzodiacepinas modulan la actividad de este neurotransmisor. Despus de interaccionar con el receptor neuronal de membrana especfico, las benzodiacepinas potencian o facilitan la accin del neurotransmisor inhibitorio, tanto a nivel presinptico como postsinptico en todos las regiones del SNC. As, ocasiona una mayor apertura de los canales de cloruro y causa una hiperpolarizacin de la membrana postsinptica, impidiendo de esta forma una estimulacin relativa del sistema ascendente reticular activador. El midazolam acta como un agonista de los receptores de benzodiacepinas produciendo un complejo ionforo cloruro-receptor/GABA-benzodiacepina. La mayora de los agentes ansiolticos parecen actuar a travs de cuando menos un componente de este complejo aumentando la capacidad inhibitoria del GABA. Las otras acciones de las benzodiacepinas parecen tambin tener el mismo mecanismo de accin pero interviniendo otros subtipos de receptores. Los efectos hipnticos del midazolam parecen estar relacionados a la acumulacin de GABA y a la ocupacin de los receptores de benzodiacepinas. El midazolam tiene una alta afinidad por los receptores de benzodiacepinas, hasta dos veces ms que el diazepam. Se cree que existen de manera separada receptores GABA y de benzodiacepinas acoplados a canales ionforos comunes (cloruro) y que la ocupacin de ambos receptores produce una hiperpolarizacin e inhibicin neuronal. El midazolam interviene con la reabsorcin del GABA provocando su acumulacin. Se ha postulado adems, que el exceso de GABA en las sinapsis neuronal tiene que ver con la accin del midazolam en la induccin de la anestesia. El sitio y mecanismo de accin del midazolam como amnsico no se conoce por completo. Al parecer el grado de amnesia casi siempre va a la par con el grado de somnolencia producido por este medicamento. Cuando se administra el midazolam por va intramuscular, la absorcin es rpida y casi completa (ms del 90%). Se distribuye ampliamente en el organismo incluyendo lquido cefalorraquideo y cerebro. El volumen de distribucin es de 1 a 2.5 Lt por Kg de peso en promedio, con una vida media de distribucin de 15 minutos y una vida media de eliminacin de 210 minutos, las cuales se ven incrementadas en personas obesas y en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva. La unin a protenas plasmticas es alta en sujetos sanos hasta

del 97% y del 93% en pacientes con deterioro de la funcin renal. El inicio de accin como sedante por va intramuscular es de 15 minutos y por va intravenosa de 1 a 5 minutos. Como premedicacin preanestsica en combinacin con opioides acta en 1 minuto aproximadamente. Tiene un tiempo de efecto mximo de 15 a 60 minutos por va intramuscular y una duracin de accin corta. Esto debido a su rpida eliminacin metablica y a su alta velocidad de eliminacin. Generalmente la recuperacin del paciente ocurre dentro de 2 horas posteriores a la administracin del midazolam. El midazolam se metaboliza mediante un mecanismo oxidativo microsomal heptico que involucra un proceso de hidroxilacin, transformndose en 1hidroximetilmidazolam y 4-hidroximidazolam, estos metabolitos tienen cierto grado de actividad teraputica que es mucho menor a la del compuesto original. Despus de su administracin intravenosa o intramuscular menos del 0.03% del midazolam se elimina sin cambios por el rin. El resto se excreta a travs de la orina como glucurnido conjugado en forma de metabolitos. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al midazolam o a otras benzodiacepinas. Enfermedades neuromusculares como distrofias, miotonas y en miastenia gravis, enfermedad pulmonar obstructiva crnica severa y glaucoma. PRECAUCIONES GENERALES: La dosis de midazolam debe ser individualizada para cada paciente y debe utilizarse la menor dosis posible en sujetos debilitados, en ancianos y en aquellos pacientes con alto riesgo quirrgico. El midazolam debe administrarse solamente en unidades hospitalarias o de cuidados ambulatorios que cuenten con el equipo adecuado para revertir la posible depresin respiratoria y lo necesario para monitorizar continuamente la funcin cardiaca y respiratoria. Se recomienda que el midazolam sea administrado por personal mdico familiarizado con el uso de medicamentos depresores del SNC y que estn altamente capacitados en las tcnicas de reanimacin cardiopulmonar. La administracin del midazolam debe ser lenta y diluida debido a que las inyecciones rpidas o en bolo pueden incrementar el riesgo de depresin respiratoria. Debe evitarse la extravasacin y la administracin intraarterial del midazolam. Para los procedimientos diagnsticos endoscpicos se recomienda el uso de anestsicos locales para prevenir el posible broncoespasmo. El midazolam puede causar dependencia an a dosis teraputicas. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: El midazolam cruza la barrera placentaria y se desconoce si se excreta en la leche materna. Por lo tanto, su uso durante el embarazo y lactancia no es recomendable a menos que a juicio del mdico los beneficios superen con claridad los riesgos potenciales. El uso del midazolam para la induccin de la anestesia obsttrica puede ocasionar depresin del SNC y flacidez en el recin nacido. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Se han reportado casos graves de depresin respiratoria manifestada por periodos de apnea y hasta paro cardiorrespiratorio. Estos efectos por lo general son ms frecuentes en pacientes

geritricos, en debilitados, en pacientes crticamente enfermos o cuando se administra el midazolam en inyeccin intravenosa rpida o en bolo o cuando se usa concomitantemente con analgsicos opiodes. Tambin se puede presentar hipotensin sobre todo cuando se administra en combinacin con un opioide, temblor muscular, movimientos involuntarios e incontrolables, excitacin, irritabilidad, agitacin, ansiedad, confusin, desorientacin y alucinaciones. Con menor frecuencia puede aparecer, cefalea, visin borrosa, disartria, nuseas, vrtigo, sequedad de boca y reacciones alrgicas. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El uso combinado de alcohol y medicamentos depresores del

291 Vademcum SNC puede potencializar los efectos depresivos del midazolam. La cimetidina y posiblemente la ranitidina pueden inhibir el sistema enzimtico citocromo P-450 retardando el metabolismo y eliminacin del midazolam, aumentando su concentracin plasmtica. El efecto hipotensor de algunos medicamentos se puede incrementar cuando se usan concomitantemente con midazolam. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado hasta la fecha. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios en humanos. Sin embargo, estudios realizados en animales no han demostrado efectos de carcinognesis, teratognesis, mutagnesis ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: RELACUM puede ser administrado por va intramuscular o intravenosa. La dosis depender de cada caso en particular. Como sedante y amnsico preoperatorio: Premedicacin: El midazolam se administra por va intramuscular como medicacin preanestsica aproximadamente 20-60 minutos antes de la intervencin quirrgica. La dosis habitual es de alrededor de 5 mg; las dosis oscilan entre 70 y 100 mcg/kg. Los nios de 1 a 15 aos de edad pueden medicarse (para la anestesia) por va intramuscular en dosis de 80 a 200 mcg/kg sin embargo, esta va debe utilizarse solo en circunstancias excepcionales. Sedacin para procedimientos endoscpicos y cardiovasculares : Se recomienda una dosis inicial no mayor de 2.5 mg administrado de forma lenta en un periodo de cuando menos 2 minutos inmediatamente antes del inicio del procedimiento. El ajuste de la dosis con pequeos incrementos se debe realizar a intervalos de 2 minutos hasta obtener el efecto deseado. Por lo general, no se requieren dosis mayores de 5 mg. Cuando se requieran dosis de mantenimiento se debe de incrementar un 25% en relacin a las dosis de inicio. En pacientes geritricos o crnicamente enfermos se recomienda una reduccin de las dosis a 1.5 mg la dosis de inicio y a 3.5 mg la dosis de mantenimiento. La dosis de midazolam se debe reducir en un 30% cuando se utilice en combinacin con opiodes o agentes depresores del SNC. Los pacientes ingresados en cuidados intensivos que requieren sedacin continua deben recibir midazolam en perfusin intravenosa. Se administra una dosis de carga inicial de 30 a 300 mcg/kg en perfusin intravenosa durante 5 minutos para inducir la sedacin. En algunos pases se recomienda unas dosis menor de 10 a 50 mcg/kg. La dosis de mantenimiento requerida vara considerablemente pero se ha propuesto una dosis de 20 a 200 mcg/kg/h. La dosis de carga debe reducirse u omitirse , y la dosis de mantenimiento debe reducirse en los pacientes con hipovolemia, vasoconstriccin o hipotermia. La necesidad de una administracin continua debe reevaluarse diariamente

para reducir el riesgo de acumulacin y la prolongacin de la recuperacin. La sedacin puede conseguirse tambin administrando de manera intermitente inyecciones intravenosas rpidas de midazolam, se administran dosis de 1 a 2 mg y se repiten hasta alcanzar el nivel de sedacin deseado. El midazolam tambin se utiliza en nios ingresados en cuidados intensivos que requieren sedacin. En los mayores de 6 meses se administra una dosis de carga inicial de 50 a 200 mcg/kg por inyeccin intravenosa lenta, las dosis de mantenimiento se administran en perfusin intravenosa y oscilan entre 60 y 120 mcg/kg/h. Los recin nacidos con una edad gestacional superior a las 32 semanas y los lactantes de hasta 6 meses se les puede administrar midazolam por perfusin intravenosa en dosis de 60mcg/kg/h, los recin nacidos con una edad gestacional inferior a 32 semanas deben recibir una dosis inicial de 30 mcg/ kg/h. No se recomienda administrar dosis de carga a lactantes menores de 6 meses Debe evitarse la retirada brusca despus de una administracin prolongada. Como coadyuvante de la anestesia general: Pacientes no medicados: Se recomienda una dosis inicial de 200 a 350 mcg por Kg de peso por va intravenosa en un periodo de 5 a 30 segundos. Si no se alcanza la induccin completa se puede incrementar la dosis un 25 % a los 2 minutos, con respecto a la dosis inicial. Se pueden administrar hasta 600 mcg por Kg de peso como dosis total. Pacientes medicados: 150 a 350 mcg por Kg de peso por va intravenosa en un periodo de 5 a 30 segundos. Generalmente es suficiente con una dosis de 250 mcg. Dosis peditrica: En nios de 6 meses hasta 5 aos se recomiendan dosis va intravenosa de 50 a 100 mcg/kg hasta una dosis total de 600 mcg/kg (pero sin superar 6 mg) Los nios de 6 a 12 aos pueden tratarse con 25 a 50 mcg/kg va intravenosa hasta una dosis total de 400 mcg/k (o un mximo de 10 mg) Las dosis iniciales deben administrarse en 2 a 3 minutos y se recomienda un intervalo adicional de al menos 2 minutos antes de administrar nuevas dosis. Se han recomendado dosis que oscilan entre 50 y 150 mcg/kg por va intramuscular en nios de 1 a 15 aos de edad El midazolam tambin se administra para sedacin en la anestesia combinada por inyeccin intravenosa es a dosis de 30 a 100 mcg/kg repetida si es necesario o por perfusin intravenosa en dosis de 30 a 100 mcg/kg/h MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis con midazolam se manifiesta por la acentuacin de los efectos adversos tales como depresin cardiorrespiratoria, hipotensin y alteracin del estado de conciencia. El flumazenil es el antagonista de eleccin de las benzodiacepinas. Dosis de 200 mcg por va intravenosa a pasar en un periodo de 30 segundos pueden ser suficientes para revertir el efecto de las benzodiacepinas. Si es necesario se puede administrar una segunda dosis de 300 mcg y/o dosis subsecuentes de 500 mcg a pasar en un periodo de 30 segundos a intervalos de 1 minuto hasta obtener el efecto deseado, sin sobrepasar la dosis acumulativa mxima de 3 mg. La administracin de lquidos intravenosos y de agentes vasopresores pueden ser necesarias para el manejo de la hipotensin arterial. Otras medidas de apoyo incluyen monitorizacin de los signos vitales, mantener las vas areas permeables con apoyo ventilatorio si es necesario, administracin de oxgeno y lquidos por va intravenosa para promover la diuresis. La dilisis o

hemodilisis aparentemente tienen poca utilidad para remover al midazolam. PRESENTACIONES: RELACUM 5 mg: Caja con 5 ampolletas de 5 ml. RELACUM 15 mg: Caja con 5 ampolletas de 3 ml. RELACUM 50 mg: Caja con 5 ampolletas de 10 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Producto perteneciente al grupo II

292 Vademcum Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica, la cual se retendr en la farmacia. El uso prolongado an a dosis teraputicas puede causar dependencia. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 073M99 SSA IPP-A: KEAR-083300415E0096/RM 2008 REL ATRAC BESILATO DE ATRACURIO Solucin inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Besilato de atracurio 25 mg 50 mg Vehculo c.b.p. 2.5 ml 5 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: El atracurio es un relajante neuromuscular no despolarizante, til en la relajacin muscular necesaria en la ciruga general, la intubacin endotraqueal y la ventilacin mecnica. Adems, est indicado para reducir la intensidad de las contracciones musculares causadas por frmacos o descargas elctricas. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El atracurio produce parlisis del msculo esqueltico mediante bloqueo de la transmisin nerviosa a nivel de la placa neuromuscular, compitiendo con la acetilcolina por los receptores colinrgicos en la placa terminal motora. El atracurio presenta una elevada unin a protenas y su biotransformacin en plasma se realiza a travs de una hidrlisis de ster y por eliminacin de Hofmann. Tiene una vida media de distribucin de 2 a 3.4 minutos y una eliminacin de 20 minutos. El inicio de su accin se presenta dentro de los siguientes 2 minutos despus de su administracin alcanzando as las condiciones para la intubacin a los 2 a 2.5 minutos. Mantiene un efecto pico aproximadamente durante 20 a 35 minutos. El tiempo desde su administracin hasta la recuperacin al 95% es de aproximadamente 35 a 45 minutos. La excrecin se realiza a travs de las vas renal y biliar. CONTRAINDICACIONES: El atracurio est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al atracurio. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios controlados con el atracurio en la mujer embarazada. Sin embargo, el atracurio deber usarse en la mujer embarazada nicamente cuando los beneficios superen con claridad los riesgos potenciales. Se desconoce si se excreta a travs de la leche materna. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Con la administracin de atracurio pueden presentarse enrojecimiento de la piel, hipotensin arterial transitoria, broncoespasmo y urticaria relacionados con liberacin de histamina. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El halotano, isoflurano y enflurano pueden aumentar el efecto de bloqueo neuromuscular inducido por el atracurio. El atracurio, al igual que otros agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, puede presentar interacciones con los siguientes

medicamentos: Trimetafn, tricloroetileno, edrofonio, sales de calcio, tiotepa, doxapram, litio, procainamida, quinidina, furosemida, diurticos tiacdicos, ketamina, hexametonio, sulfato de magnesio, analgsicos narcticos y otros bloqueadores neuromusculares despolarizantes y no despolarizantes. Tambin pueden interaccionar con el atracurio algunos antibiticos como: polimixinas, aminoglucsidos, tetraciclinas, espectinomicina, lincomicina y clindamicina. Se han reportado en algunos pacientes con tratamiento prolongado con anticonvulsivos una prolongacin en el tiempo de inicio del bloqueo neuromuscular del atracurio, as como un acortamiento en su duracin. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado alteraciones al respecto. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: El atracurio debe ser administrado nicamente por un mdico anestesilogo con experiencia en la intubacin endotraqueal y en una rea que cuente con equipo para ventilacin artificial. El atracurio no afecta el estado de conciencia, por lo que deber administrarse a pacientes previamente anestesiados. Al igual que el resto de agentes bloqueadores neuromusculares, el atracurio puede asociarse con liberacin de histamina. Los pacientes con miastenia gravis, padecimientos neuromusculares o alteraciones electrolticas severas pueden presentar un efecto de la relajacin muscular ms intenso al administrar atracurio. Los pacientes con quemaduras pueden presentar resistencia al atracurio, por lo que pueden requerir dosis mayores de medicamento. Las pruebas mutagnicas practicadas con atracurio han demostrado un efecto moderadamente mutagnico nicamente a concentraciones muy elevadas. La breve exposicin humana al atracurio hace suponer que no es significativo el efecto mutagnico encontrado en las pruebas de laboratorio. No se han encontrado efectos de teratogenicidad con el atracurio. No se han realizado estudios de carcinognesis ni de efectos sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Al igual que con el resto de agentes bloqueadores neuromusculares la dosis deber individualizarse verificando frecuentemente la funcin neuromuscular. Adolescentes y Adultos: Dosis de inicio: De 0.4 a 0.5 mg por kg de peso corporal por va intravenosa. Esto proporcionar una relajacin muscular adecuada durante 15 a 35 minutos. Usualmente se obtienen condiciones apropiadas para la intubacin endotraqueal despus de 90 segundos de la administracin de 0.5-0.6 mg/kg de peso corporal por va intravenosa. Despus de que se ha logrado el estado estable con la anestesia de enflurano o isoflurano pueden administrarse de 0.25 a 0.35 mg por kg de peso corporal. El halotano requiere una cantidad ligeramente superior de atracurio. Dosis suplementarias: De 0.08 a 0.1 mg por kg de peso corporal por va intravenosa de 20 a 45 minutos despus de la primera dosis y posteriormente cada 15 a 25 minutos segn se requiera. Infusin intravenosa: Despus de haber iniciado con una dosis en bolo de 0.3 a 0.5 mg/kg de peso corporal puede mantenerse el bloqueo neuromuscular con 0.005 a 0.009 mg por kg de peso corporal por minuto, aunque algunos pacientes pueden llegar a

requerir hasta 0.015 mg/kg de peso corporal por minuto. Durante la ciruga de derivacin (by-pass) cardiopulmonar, la temperatura corporal se reduce y la dosis requerida de atracurio puede disminuirse hasta un 50% de la dosis habitual. El atracurio en infusin intravenosa es compatible con las siguientes soluciones y por el tiempo que a continuacin se seala: Solucin de cloruro de sodio al 0.9% 24 horas Glucosa al 5% 24 horas Cloruro de sodio al 0.9% y glucosa al 5%

293 Vademcum 24 horas Se recomienda no utilizar Solucin Hartmann para dilucin debido a que el Atracurio es poco estable en ella. La concentracin habitual en las soluciones antes mencionadas es de 0.5 mg de besilato de atracurio por cada ml de solucin. Nios: An no se ha establecido la dosis en nios menores de 1 mes de edad. En nios de 1 mes a 2 aos de edad que estn siendo anestesiados con halotano: 0.3 a 0.4 mg/kg de peso corporal por va intravenosa. En nios se puede requerir la administracin con mayor frecuencia del atracurio que en los adultos para lograr el mantenimiento. Ancianos: Se recomienda usar inicialmente el lmite inferior de las dosis habituales para adultos. SOBREDOSIS: La sobredosis produce parlisis muscular prolongada, hipotensin arterial y hasta estado de choque. El tratamiento consiste en mantener la ventilacin asistida con presin positiva y un sedante que evite el estado de conciencia del paciente hasta la recuperacin completa de la respiracin espontnea. Los agentes anticolinesterasa pueden reducir el tiempo de recuperacin. Adems de la administracin de atropina o glucopirrolato, puede requerirse de la administracin de lquidos y vasoconstrictores para tratar la hipotensin arterial severa o el estado de choque. PRESENTACIONES: Caja con frasco mpula de 10 ml / 100 mg Caja con una ampolleta conteniendo 25 mg de atracurio en 2.5 ml. Caja con una ampolleta conteniendo 50 mg de atracurio en 5 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese en refrigeracin entre 2 y 8C. No se congele. Protjase de la luz. Una vez abierta una ampolleta sese y deschese el sobrante. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se administre durante el embarazo. Literatura exclusiva para mdicos. ESTE PRODUCTO ES DE ALTO RIESGO y deber ser administrado por un mdico anestesilogo. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 256M96 SSA IPP-A: JEAR-25813/97 REL AZE PAM DIAZEPAM Solucin inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Diazepam 10 mg Vehculo c.b.p. 2 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: El Relazepam se indica como ansioltico y sedante-hipntico, tambin se indica como anticonvulsivo y relajante del msculo esqueltico. Se utiliza en la premedicacin prequirrgica como sedante e inductor de la anestesia. Tambin se utiliza

como sedante en la prctica de procedimientos endoscpicos, radiolgicos, cateterismos cardiacos, en reduccin de fracturas menores y en dislocaciones. Resulta til en el tratamiento de pacientes con excitacin asociada con ansiedad aguda y pnico o con delirium tremens. Es til en el tratamiento de los sntomas por deprivacin aguda de alcohol. En el campo de la ginecologa es til en el manejo de la ansiedad generada por el trabajo de parto y en el control de la eclampsia. Es de gran utilidad en el tratamiento del estatus epilepticus y otros estados convulsivos o cuadros clnicos con espasticidad muscular severa como ttanos, en parlisis cerebral por alteracines neuronales (espinales supraespinales), atetosis, etc. As como tambin es til como auxiliar en el manejo de espasmos musculares reflejos secundarios a trauma. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El Diazepam al igual que el resto de las benzodiacepinas, actan estableciendo depresin del sistema nervioso central. Tiene efectos como sedante-hipntico, anticonvulsivo y relajante del msculo esqueltico. Despus de interaccionar con un receptor neuronal de membrana especfico, potencia o facilita la accin inhibitoria del neurotransmisor cido gamma-aminobutrico (GABA), mediador de la inhibicin, tanto a nivel presinptico como postsinptico en todos las regiones del SNC. As, ocasiona una mayor apertura de los canales clricos y causa una hiperpolarizacin de la membrana postsinptica, impidiendo de esta forma una estimulacin relativa del sistema ascendente reticular activador. Cuando se administra por va intravenosa su efecto inicia despus de 1 a 3 minutos. Logra una unin a las protenas plasmticas de aproximadamente un 98%. El metabolismo se realiza a nivel heptico mediante un proceso de dimetilacin e hidroxilacin, transformndose en nordiazepam, el cual es teraputicamente activo, enseguida pasa a hidroxidiazepam y posteriormente a oxazepam. Pasa la barrera hematoenceflica y a la circulacin placentaria Su vida media de eliminacin inicial es de aproximadamente 3 horas y tarda de 43 a 56 hrs, pero en casos de pacientes con efermedades hepticas, ancianos y recin nacidos se pueden prolongar en forma variable. Se elimina por orina en alrededor de un 70% principalmente en formas conjugadas. Cuando se administra el Relazepam por va intramuscular la absorcin es completa pero puede ser irregular, aunque a partir del msculo deltoides la absorcin es rpida y completa, iniciando su accin antes de 20 minutos con una concentracin plasmtica mxima a los 30-90 minutos. CONTRAINDICACIONES: El Diazepam se contraindica en pacientes con hipersensibilidad al frmaco o a cualquier benzodiazepina o con miastenia gravis, alteraciones cerebrales crnicas, hipercapnia severa crnica, insuficiencia cardiaca o respiratoria, y cuando el paciente presenta enfermedad pulmonar obstructiva crnica o insuficiencia pulmonar, tambin est contraindicado en pacientes con glaucoma agudo de ngulo cerrado y en caso de glaucoma de angulo abierto puede ser usado si el padecimiento est siendo adecuadamente tratado. PRECAUCIONES GENERALES: El uso del diazepam cuando el paciente est bajo los efectos del alcohol, barbitricos u otros agentes depresores del Sistema Nervioso Central incrementa el efecto depresor con riesgo de

apnea; riesgo tambin incrementado en pacientes ancianos, con enfermedades muy severas o con alteraciones pulmonares, grupo en el cual la falla cardiaca puede presentarse. El Relazepam inyectable no se recomienda en casos de coma, schock, o intoxicacin alcohlica aguda con datos de bradipnea, bradicardia o hipotensin. En caso de ser necesario el uso concomitante de analgsicos narcticos, la dosis de estos debe ser disminuda de acuerdo a las condiciones

294 Vademcum del paciente y experiencia clnica del mdico tratante. Para disminuir los riesgos de irritacin local, flebitis y tromboflebitis, la administracin intravenosa del Relazepam debe ser lenta, tomando como rango 5mg en 1 minuto mnimo, evitando en lo posible el mezclar o diluir el medicamento y no usando venas de pequeo calibre como las del dorso de la mano. En los pacientes con miastenia grave puede verse incrementado el efecto de relajacin muscular por la alteracin muscular preexistente. Como con todas las benzodiazepinas, el uso de diazepam puede condicionar efectos de tolerancia y dependencia al medicamento, pudiendo presentarse por lo tanto en los casos de tratamientos prolongados y con suspensin abrupta del frmaco cuadros clnicos de sndrome de abstinencia. Es importante mencionar que ocasionalmente se puede presentar amnesia antergrada, reacciones psicolgicas paradjicas, observando conducta inapropiada del paciente, as como tambin eventos de incremento de ansiedad al suspender el medicamento. Es peligroso el manejo de maquinaria o vehculos cuando se est bajo los efectos del diazepam, ya que deprime el sistema nervioso central y altera el estado de conciencia y la capacidad de concentracin. No se ha establecido la seguridad y eficacia del uso del diazepam en neonatos (igual o menor de 30 das de vida extrauterina). En los nios mayores de 30 das a 6 meses de edad los beneficios de la administracin del diazepam deben superar a los riesgos, basados en el juicio y experiencia clnica del mdico tratante y en donde la dosis se debe individualizar y administrar con precaucin ya que este grupo etario muestra una sensibilidad incrementada a los efectos en el SNC. En general en la administracin intravenosa del Relazepam en neonatos y lactantes se recomienda que sea lentamente, en un lapso de tres minutos o ms y que no se exceda la cantidad de 250 mcg (0.25 mg) por kilogramo de peso corporal y si es necesario repetir la dosis ser despus de 15 30 minutos. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se cuentan con estudios clnicos relacionados al uso del diazepam durante el embarazo y lactancia, pero se reportan datos de incremento en las malformaciones congnitas relacionado con la administracin del medicamento durante el primer trimestre del embarazo, adems se reporta que el recin nacido puede presentar datos de sndrome de abstinencia, depresin respiratoria, arritmias cardiacas, succin dbil e hipotermia, dependiendo del esquema de tratamiento utilizado y aunado a la inmadurez del sistema metablico relacionado con la degradacin del diazepam que presentan los neonatos. El diazepam alcanza concentraciones detectables en la leche materna. Por lo anterior no deber emplearse en mujeres durante el primer trimestre del embarazo, ni durante la lactancia a menos que a juicio del mdico los beneficios superen con claridad los riesgos potenciales. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Pueden llegar a presentarse sntomas como somnolencia, fatiga, debilidad muscular, sequedad de boca y manifestaciones alrgicas. Con menor frecuencia se presenta amnesia antergrada, confusin, constipacin intestinal, depresin, cefalea, diplopia,

visin borrosa, disartria, aumento de la salivacin, hipotensin, variacin en la lbido, nuseas, retencin o incontinencia urinaria, vrtigo. En muy raras ocasiones aparece excitacin aguda, ansiedad, alteraciones del sueo y alucinaciones. Con la administracin prolongada del diazepam se puede presentar dependencia fsica y en estos casos la interrupcin abrupta desencadenar rebote o sndrome de abstinencia. Adems las reacciones locales de flebitis, irritacin y dolor local se presentan sobre todo si se aplica el Relazepam intravenoso rpidamente. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El Relazepam puede presentar interacciones con medicamentos tranquilizantes, neurolpticos, antidepresivos, hipnticos, anticonvulsivos, analgsicos narcticos, anestsicos, antihistamnicos, barbitricos y alcohol, puesto que se podra aumentar su efecto depresor del sistema nervioso central. El Relazepam no es compatible con hipoglucemiantes orales, ni con anticoagulantes. Los medicamentos que suprimen ciertas enzimas hepticas como el citocromo P-450 III A, disminuyen el metabolismo del Relazepam, aumentando por lo tanto sus efectos, algunos frmacos de este tipo son el ketokonazol, la cimetidina, el omeprazol, la fluoxetina, la fluvoxamina, etc. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: El metabolismo del Relazepam se realiza en el hgado lo que condiciona ocasionalmente un aumento de las transaminasas y la fosfatasa alcalina, tambin pueden llegar a detectarse alteraciones de los valores sricos de la glucosa y la gamma glutamil-transpeptidasa. Asimismo, pueden aparecer alterados los resultados de las pruebas de la funcin tiroidea. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Se desconocen con presicin dichos efectos a la fecha, sin embargo como se comenta en el apartado de restricciones de uso durante el embarazo ya hay reportes de malformaciones congnitas asociadas al uso del diazepam durante el primer trimestre del embarazo. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Puede emplearse I.M. o I.V. La dosis deber ajustarse a cada paciente. Sin embargo, las dosis ms usuales son: Anestesiologa: - Premedicacin: 10 a 20 mcg I.M. (nios 0.1-0.2 mg/kg) una hora antes de la induccin anestsica. - Induccin de la anestesia: 0.2-0.5 mg/kg por va I.V. -Sedacin basal previa a procedimientos diagnsticos, exmenes o intervenciones: 10 a 30 mg por va I.V. (nios 0.1-0.2 mg/kg) Anticonvulsivante: - Status epilipticus: 0.15-0.25 mg/kg va I.V., puede repetirse la dosis si se requiere a los 10 a 15 minutos. La dosis mxima recomendada es de 3 mg/ kg de peso en 24 horas. - Dosis peditricas: mayores de 30 das y menores de 5 aos de edad, administracin I.V. (lentamente) de 200 a 500 mcg (0.2 a 0.5 mg) cada 2 a 5 minutos hasta acumular una dosis de 5 mg., si es necesario el esquema se puede repetir en 2 a 4 horas. En nios mayores de 5 aos se puede administrar 1 mg cada 2 a 5 minutos hasta una dosis acumulada de 10 mg y si es necesario el esquema se puede repetir en 2 a 4 hrs. - Estados de excitacin: (ansiedad, pnico, delirium tremens), se emplean inicialmente 0.1-0.2 mg/kg va I.V. Es posible repetir la dosis cada 8 horas hasta que los sntomas hayan cedido.

- Relajante del msculo esqueltico en casos de espasmos musculares: intramuscular o intravenosos, inicialmente de 5 a 10 mg, repitiendo la dosificacin, si es necesario a las 3 4 horas. En caso de ttanos pueden requerirse dosis mayores. - En pacientes geritricos: se recomienda usar la va intramuscular o intravenosa, iniciando con 2 a 5 mg por dosis y aumentando la dosificacin de acuerdo a la necesidad y tolerancia del paciente. - Las dosis admnistradas en nios mayores de 30 das y menores de 5 aos en casos de ttanos: son de 30 das y menores de 5 aos en casos de ttanos son de 1 a 2 mg., I.V. o I.M. cada 3 o 4 horas y en nios mayores de 5 aos se puede indicar de 5 a 10 mg., I.V. o I.M. cada 3 4 hrs. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Los signos de sobredosis con confusin continua, somnolencia severa, agitacin, bradicardia, dificultad para respirar, habla balbuceante y contnua, debilidad severa, ataxia, amnesia. En caso de presentarse sobredosis se recomienda mantenimiento de las vas areas, medidas generales de apoyo, administracin de oxgeno, lquidos por va intravenosa para promover la diuresis, en caso de hipotensin arterial puede utilizarse dopamina o norepinefrina. Puede utilizarse el flumazenil como antagonista. La dilisis tiene una funcin limitada para tratar la sobredosis.

295 Vademcum PRESENTACIONES: Caja con 6 ampolletas de 2 ml Caja con 50 ampolletas de 2 ml ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica, la cual se retendr en la farmacia. El uso prolongado an a dosis teraputicas puede causar dependencia. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 070M95 SSA IPP-A: GEAR-03390700741/RM2003 REL AZE PAM Diazepam Tabletas FRMULA: Cada tableta contiene: Diazepam 5 mg 10 mg Excipiente cbp 1 tableta 1 tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: Relazepam esta indicado en el manejo de los desrdenes de ansiedad y para el alivio a corto plazo de los sntomas de ansiedad. En el tratamiento de los sntomas por deprivacin aguda de alcohol, tales como: agitacin aguda, tremor, delirio tremens inminente o agudo y alucinaciones. Como coadyuvante de la epilepsia con patrn mioclnico. Como tratamiento de los trastornos por pnico, tratamiento coadyuvante en los espasmos msculo esquelticos producidos por espasmo reflejo a patologas locales, inflamacin de articulaciones o msculos secundarios a trauma; Tratamiento en caso de espasticidad ocasionados por alteracin de la neurona motora superior (parlisis cerebral y paraplejia, tratamiento de la atetosis, sndrome del hombre rgido y en caso de ttanos. Tambin se usa para aliviar el espasmo de la musculatura facial asociado con problema de oclusin y trastornos de la articulacin temporomaxilar, alivio de la cefalea tensional. En el tratamiento del tremor familiar, tremor senil y tremor esencial. Premedicacin antes de intervenciones quirrgicas. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El Diazepam al igual que otras benzodiacepinas acta como depresor del SNC pudiendo producir dependiendo de la dosis, diversos niveles de depresin. A dosis bajas produce sedacin leve por lo que es eficaz en el tratamiento de la ansiedad, a dosis mayores puede tener efectos que van desde la hipnosis hasta el coma. El efecto clnico inicial se observa durante los primeros 30 minutos despus de su administracin oral; la absorcin es rpida con pico de niveles plasmticos entre los 60 a 120 minutos. Se distribuye a todo el organismo y cruza las barreras placentaria y hematoencefalica. Se une a protenas plasmticas en un 98% y presenta una vida media entre 20 y 50 horas. Tiene una vida media de eliminacin bifsica con una fase inicial entre 7 y 10 horas, seguida por una segunda fase de 2 a 6 das. El diazepam es una benzodiacepina dos o tres veces ms potente

que el clordiacepxido y acta principalmente sobre el sistema lmbico, hipocampo, septum y ncleo amigdalino. Al actuar sobre el sistema lmbico, la mayor parte de sus acciones son el resultado del aumento de la inhibicin mediada por el cido gamma-aminobutirico (GABA) lo que parece ser consecuencia de su unin a receptores benzodiazepnicos que estn en estrecha relacin con los receptores del GABA y los canales transmembrana del in cloro (complejo receptor GABA/Bdz/Cl-) CONTRAINDICACIONES: El Diazepam sta contraindicado en personas hipersensibles a la frmula, en caso de alergia a las benzodiacepinas, en caso de Miastenia Grave, la actividad relajante muscular de las benzodiacepinas, puede empeorar la enfermedad, por el aumento de la fatiga muscular, en caso de insuficiencia respiratoria severa, el efecto de las benzodiacepinas puede por su efecto relajante muscular potenciar la depresin respiratoria, en caso de glaucoma de ngulo estrecho, el posible efecto anticolinrgico de las benzodiacepinas puede aumentar la presin intraocular y agravar la enfermedad. En caso de insuficiencia heptica severa debido al riesgo asociado de encefalopata En caso de intoxicacin etlica aguda, coma o sncope debido a la depresin aditiva sobre el Sistema Nervioso Central. PRECAUCIONES GENERALES: Se debe tener especial precaucin en pacientes con historia de farmacodependencia, el uso prolongado o dosis elevadas de benzodiacepinas, pueden producir dependencia psquica o fsica. Si el Relazepam se combina con otros agentes psicotrpicos o medicamentos anticonvulsivos, se debe tener cuidados a consideracin de la farmacologa de los agentes a ser utilizados, especialmente con compuestos que pueden potenciar la accin del diazepam, como en el caso de narcticos, barbituricos, inhibidores de la MAO y otros antidepresivos. Las precauciones generales son indicadas en caso de pacientes con depresin severa o en los que exista alguna evidencia de depresin latente, particularmente con tendencias suicidas. El aclaramiento del diazepam puede verse retardado por la administracin conjunta con cimetidina. En pacientes geritricos se recomienda administrar dosis mnimas efectivas. En caso de insuficiencia renal ya que la mayor parte se elimina por esta va, la dosis debe ajustarse al grado de incapacidad funcional renal. En caso de Porfiria ya que la metabolizacin heptica puede potenciar la sntesis de determinadas enzimas como la AlA sintetasa, que puede dar lugar a aumento de porfirinas lo que provoca exacerbacin de la enfermedad. La exposicin prolongada al sol puede producir manifestaciones de fotosensibilidad. Puede causar tolerancia, despus de un uso continuo durante algunas semanas, puede detectarse cierto grado de prdida de la eficacia con respecto a los efectos hipnticos. Dependencia: el tratamiento con benzodiacepinas, puede provocar el desarrollo de dependencia fsica y psquica. El riesgo de dependencia se incrementa con la dosis y duracin del tratamiento y es tambin mayor en pacientes con antecedentes de consumo de drogas de abuso o alcohol. Una vez que se desarrolla la dependencia fsica, la finalizacin brusca del tratamiento puede acompaarse de sntomas de retirada, tales como cefaleas, dolores musculares, ansiedad, tensin, intranquilidad, confusin e irritabilidad. En casos graves han llegado a presentarse los siguientes sntomas: despersonalizacin, hiperacusia, hormigueo, calambres en las extremidades intolerancia a la luz, alucinaciones o convulsiones.

Insomnio de rebote y ansiedad. Por lo que la probabilidad de aparicin de un fenmeno de retirada rebote es mayor despus de finalizar el tratamiento bruscamente, se recomienda disminuir la dosis de forma gradual hasta la supresin definitiva. Los efectos sedativos, amnesia y funcin muscular alterada pueden afectar la habilidad para conducir y operar maquinaria. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: En el periodo de embarazo no se recomienda la administracin de diazepam salvo criterio mdico y valorando riesgos contra beneficios como en el caso de la toxicosis gravdica y placenta previa.

296 Vademcum REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: De la misma forma que con otras benzodiacepinas, se puede presentar somnolencia excesiva, cansancio o debilidad, ataxia, cefalea, disartria, calambres abdominales y musculares, mareo, astenia, visin borrosa, sequedad de boca, nauseas, vmito, constipacin, urticaria, apnea, insuficiencia respiratoria, depresin del estado de conciencia, aumento de las secreciones bronquiales, temblores, sudacin, aumento o disminucin de la libido, hiporreflexia, trastornos menstruales, dolor ocular, excitacin, alucinaciones, leucopenia, flebitis, trombosis venosa y reacciones alrgicas. La administracin conjunta con psicotrpicos antihistamnicos, barbitricos y alcohol, potencializan el efecto depresivo sobre el SNC produciendo tolerancia y farmacodependecia INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El Diazepam interacta principalmente con diversos frmacos principalmente los que actan sobre el SNC. La administracin conjunta con antihistamnicos, psicotrpicos y alcohol potencializan el efecto depresivo sobre el SNC. Los neurolpticos, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, fenitona, barbitricos y otros depresores potencializan la depresin, provocando amnesia, letargo, estupor coma y muerte. El alcohol aumenta la absorcin e inhibe la biotransformacin, la cimetidina alarga la vida media. Potencian los efectos antihipertensivos de los diurticos, incrementan el efecto relajante muscular del curare y la galamina. El diazepam es metabolizado ampliamente en el hgado dando lugar a metabolitos activos por lo que los frmacos capaces de inhibir el metabolismo heptico, pueden aumentar los niveles plasmticos de diazepam, pudiendo potenciar su accin y/o toxicidad, como en el caso de: anticonceptivos orales, estrgenos, betabloqueadores, fluoxetina, cido valproico entre otros. ALTERACIN DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: El tratamiento prolongado con Relazepam puede elevar la fosfatasa alcalina, la transaminasa glutmico oxalactica, las bilirrubinas directas e indirectas, el colesterol srico y la glucosa en sangre, en cuanto a la hiperglucemia, la elevacin no es tan grande como la que ocasionan las fenotiacinas, sin embargo pueden provocar descompensacin en los pacientes diabticos. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han presentado hasta la fecha. El diazepam atraviesa la barrera placentaria. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Oral Adultos: Estados de ansiedad no psicticos: Dosis de 2 a 10 mg divididos en tres a cuatro tomas al da Anticonvulsivante: 2 a 10 mg dos a cuatro veces al da. Nios: dosis de 0.1 a 0.8 mg/kg/da divididos en tres a cuatro tomas al da. Sndrome de abstinencia alcohlica: 10 mg tres a cuatro veces al da durante las primeras 24 horas, posteriormente reducir la dosis a 5 mg tres a cuatro veces en 24 hrs. el segundo da. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O

INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosificacin con benzodiacepinas se manifiesta generalmente por distintos grados de depresin del SNC los cuales pueden variar desde depresin hasta coma, en casos moderados los sntomas incluyen somnolencia, confusin y letargia, en casos ms graves puede aparecer ataxia, hipotona, hipotensin, depresin respiratoria, raramente coma y excepcionalmente muerte. Los efectos sobre la presin sangunea, la frecuencia cardiaca y la respiracin se presentan cuando la dosis es extremadamente grande, los nios son particularmente sensibles. En casos de sedacin excesiva puede utilizarse un antagonista selectivo de los receptores benzodiacepnicos por va intravenosa como el flumazenil. Administracin lenta de 1 a 5 mg cada 20 a 30 minutos en caso de que la sedacin reaparezca. Las medidas generales que se utilizan en casos de intoxicacin por otros depresores del SNC son adecuadas en esos casos como: lavado gstrico, canalizacin y administracin de lquidos por va intravenosa, mantener signos vitales estables y vas areas permeables. En caso de presentarse hipertensin arterial se recomienda levarterenol o metaraminol intravenoso, no se recomienda el uso de estimulantes como la cafena o el benzoato de sodio. La dilisis presenta un valor limitado, el uso de fisiostigmina se encuentra en fase de experimentacin y su efecto es central y estimulante. La mayora de los casos con sobre dosificacin no desarrollan una depresin central tan marcada como la descrita con anterioridad; si no que presentan sntomas relacionados a la lentitud psicomotora, flacidez muscular, apata, diplopa, mareos, ataxia, cefalea y nauseas. PRESENTACIN: Caja de cartn con 20 y 40 tabletas de 5 mg y 10 mg ALMACENAMIENTO: Conservar a temperatura ambiente a no ms de 30C y en lugar seco. Proteger de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Producto perteneciente al grupo II Su venta requiere receta mdica, la cual se retendr en la farmacia. El uso prolongado an a dosis teraputicas puede causar dependencia. No se use en el embarazo y la lactancia. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 268M2008 SSA II IPP-A : IEAR-083300CT050987/R2008 RE SKIZOF RISPERIDONA Tabletas FRMULA: Risperidona 1 mg 2 mg 3 mg Excipiente, cbp. 1 Tableta 1 Tableta 1 Tableta INDICACIONES TERAPUTICAS La Risperidona es un Antipsictico que est indicado en el tratamiento de la esquizofrenia, en los episodios de psicosis, en las exacerbaciones esquizofrnicas agudas, en la esquizofrenia crnica, en caso de trastornos bipolares y cuadros psicticos que cursen con alucinaciones, ilusiones, delirios, alteraciones del pensamiento, hostilidad, y/o sntomas negativos como en el caso de abandono emocional, social, aplanamiento afectivo, pobreza

en el lenguaje, disminucin de la expresin. Puede disminuir los sntomas afectivos de sentimientos de culpa, depresin, etc. La Risperidona est indicada en el tratamiento de trastornos de conducta en pacientes con bajo coeficiente intelectual o retardo mental en los que el comportamiento es predominantemente destructivo. En pacientes con trastornos de la conducta, con demencia con sntomas de agresividad como violencia fsica, arranques verbales, vagabundeo o sntomas psicticos. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA La Risperidona es un antagonista selectivo monoaminrgico,

297 Vademcum con gran afinidad para los receptores serotoninrgicos 5-HT2 y Dopaminrgicos D2. La Risperidona tambin se une a receptores adrenrgicos alfa1, y con una menor afinidad a receptores adrenrgicos alfa 2 e histamina H1. La Risperidona por ser un antagonista potente de los receptores D2 mejora la sintomatologa de la esquizofrenia, con una menor induccin de catalepsia y una menor depresin de la actividad motora en comparacin con los neurolpticos clsicos. El antagonismo de dopamina y serotonina, disminuyen los efectos secundarios extrapiramidales y mejoran la actividad teraputica de los sntomas afectivos y negativos de la esquizofrenia. La Risperidona alcanza la mxima concentracin plasmtica entre la primera y segunda hora despus de su administracin oral, en donde se absorbe casi por completo sin alterarse por la ingesta de alimentos. La Risperidona se elimina con una vida media de aproximadamente 3 horas. El estado estable de la Risperidona en la mayor parte de los pacientes se alcanza en un promedio de 24 horas aproximadamente. Las concentraciones plasmticas de Risperidona son proporcionales a la dosis dentro del rango teraputico. La Risperidona se une a la albmina y alfa1 glicoprotena cida, la unin a protenas plasmticas es de 88%. Despus de una semana de administracin el 14% se excreta por las heces y el 70% por la orina. Las concentraciones plasmticas en pacientes con insuficiencia heptica fueron normales. Las concentraciones plasmticas en pacientes de la tercera edad y en pacientes con insuficiencia renal se encuentran elevadas y la eliminacin es ms lenta. CONTRAINDICACIONES: La Risperidona esta contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a alguno de los componentes de la frmula. En pacientes en estado comatoso, con Parkinson, en pacientes que se encuentren tomando depresores del SNC y en casos de depresin grave por alcoholismo. PRECAUCIONES GENERALES: Puesto que la Risperidona presenta actividad alfa-bloqueadora puede ocurrir hipotensin ortosttica sobre todo en el primer periodo de ajuste de la dosis. La Risperidona debe emplearse con precaucin en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardiaca, anormalidades en la conduccin, infarto al miocardio, deshidratacin, hipovolemia o en caso de enfermedades cerebrovasculares. Los medicamentos antagonistas de los receptores dopaminrgicos se han asociado con la induccin de discinesia tarda caracterizada por movimientos rtmicos involuntarios predominantemente de la cara y/o lengua, se ha reportado que la presencia de sntomas extrapiramidales es un factor de riesgo para el desarrollo de discinesia tarda, por lo que si aparecen signos o sntomas de sta deber descontinuarse la medicacin con Risperidona. En caso de presentarse sndrome neurolptico maligno, el cual se caracteriza por rigidez muscular, hipertermia, inestabilidad autonmica, alteracin de la conciencia y niveles de CPK elevados, debern descontinuarse todos los frmacos antipsicticos incluyendo la Risperidona. Deber tenerse especial cuidado en pacientes de la tercera edad, con demencia, en pacientes con insuficiencia renal o heptica, en pacientes con epilepsia. La Risperidona puede interferir con actividades en las que se

requiera concentracin por lo que debe de advertrseles el no manejar ni utilizar maquinaria pesada RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: La seguridad de la Risperidona no ha sido establecida durante el embarazo. Y no debe utilizarse durante la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: En algunas ocasiones es difcil separar los efectos adversos de los sntomas del padecimiento, la Risperidona por lo general es bien tolerada aunque puede presentarse comnmente ansiedad, agitacin, insomnio, cefalea, sedacin en nios y adolescentes. Con menor frecuencia se presenta fatiga, mareos, somnolencia, dificultad en la concentracin, estreimiento, nuseas, vomito, dolor abdominal, visin borrosa, incontinencia urinaria, priapismo, disfuncin erctil, disfuncin en la eyaculacin, disfuncin orgsmica, algunas reacciones alrgicas como rinitis y rash cutneo. En muy contadas ocasiones se han presentado sntomas extrapiramidales como tremor, hipersalivacin, rigidez, bradicardia etc, de manera leve y reversible al disminuir la dosis o en caso necesario utilizando medicamentos antiparkinsonianos. Tambin se ha observado hipotensin, taquicardia o hipertensin. La Risperidona puede inducir un incremento de las concentraciones plasmticas de prolactina las cuales se asocian a galactorrea, ginecomastia, alteraciones en el ciclo menstrual, amenorrea, aumento de peso y edema. Puede presentarse intoxicacin por agua en pacientes psicticos por presentarse polidipsia o por secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica, discinesia tarda, alteraciones en la regulacin de la temperatura corporal y sndrome neurolptico maligno. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Puesto que la Risperidona acta directamente sobre el SNC deber usarse con precaucin cuando se utilice en conjunto con otros frmacos de accin central. La Risperidona puede antagonizar los efectos de los agonistas de la dopamina y de la levo dopa. Los antidepresivos tricclicos, las fenotiazinas, los betabloqueadores pueden aumentar las concentraciones plasmticas de Risperidona no la fraccin antipsictica, la fluoxetina tambin puede aumentar la concentracin plasmtica de Risperidona pero en menor proporcin la fraccin antipsictica. La carbamazepina disminuye la actividad de la fraccin antipsictica de la Risperidona. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO: Las concentraciones sricas de prolactina pueden incrementarse, se han reportado algunos casos de disminucin de plaquetas y/o neutrfilos, aumento en los niveles de enzimas hepticas. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: La Risperidona solo deber utilizarse durante el embarazo si los beneficios superan los posibles riesgos en algunos estudios en animales, la Risperidona no ha demostrado toxicidad directa en la reproduccin aunque si observan algunos efectos indirectos mediados por el sistema nervioso central y la prolactina. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Nios: No se tiene experiencia en nios menores de 15 aos con esquizofrenia. Adultos: La Risperidona puede administrarse una o dos veces

en 24 horas. Se debe iniciar con 2 mg al da y la dosis puede aumentarse al segundo da a 4 mg. Los pacientes por lo regular requieren dosis entre 4 y 6 mg en 24 horas. Las dosis mayores a 10 mg pueden presentar sntomas extrapiramidales y no han mostrado una mayor eficacia. No debern administrarse dosis mayores a 16 mg por da puesto que no ha sido evaluada la seguridad. En Pacientes de la tercera edad, en pacientes con insuficiencia renal y/o heptica: Se recomienda una dosis inicial de 0.5 mg una o dos veces al da, con incrementos de 0.5 mg dos veces al da hasta llegar de 1 a 2 mg en 24 horas repartida en dos tomas. Dicho esquema puede ajustarse de manera individual a cada paciente. Trastornos del comportamiento en pacientes con demencia: Iniciar con dosis de 0.25 mg en dos tomas, ajustadas de manera individual con incrementos de 0.25mg dos veces al da. No ms frecuentemente que al da siguiente. Terapia adjunta en fase de mana del trastorno bipolar: Iniciar con dosis de 2mg una vez al da, ajustando la dosis de manera individual con incrementos de 2 mg al da no ms frecuentemente que al da siguiente. La mayor parte de los pacientes requiere una dosis entre 2 y 6 mg por da. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Se ha reportado sedacin, somnolencia, taquicardia, hipotensin

298 Vademcum y sntomas extrapiramidales, se han reportado casos extraos de prolongacin del segmento QT en caso de sobredosis. Tratamiento: Establecer y mantener va area permeable, con adecuada ventilacin y oxigenacin, hasta que el paciente se recupere. Considerar lavado gstrico despus de la intubacin del paciente si ste se encuentra inconsciente. Administrar carbn activado y un laxante, monitoreo cardiaco para la deteccin de posibles arritmias. Evitar colapso circulatorio e hipotensin con lquidos intravenosos y/o simpaticomimticos. En caso de presentarse sntomas extrapiramidales administrar anticolinrgicos. PRESENTACIN: Caja con 20 o 40 tabletas de 1 mg, 2 mg o 3 mg. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se administre a menores de 15 aos. No se deje al alcance de los nios. No se use durante el embarazo y lactancia. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 151M2007 SSA IV IPP-A: FEAR 07330021830054/R2007 RHEO MACRO DEX En solucin salina isotnica y en solucin glucosada DEXTRAN 40 EN SOLUCIN SALINA Y DEXTRAN 40 EN SOLUCIN GLUCOSADA Solucin inyectable FRMULA: - RHEOMACRODEX en solucin salina: Cada 100 ml contienen: Dextrn RMI (peso molecular alrededor de 40,000) 10.0 g Cloruro de sodio 0.9 g Agua inyectable c.b.p. 100 ml - RHEOMACRODEX en solucin glucosada: Cada 100 ml contienen: Dextrn RMI (peso molecular alrededor de 40,000) 10.0 g Dextrosa 5.0 g Agua inyectable c.b.p. 100 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Agente de primera eleccin en el shock hipovolmico y en todos aquellos estados o afecciones en que tienden a agruparse las clulas sanguneas circulantes, shock txico, peritonitis, enfermedad cerebral no hemorrgica, pancreatitis, embolia grasa, ciruga vascular, ciruga plstica, como profilaxis de las complicaciones tromboemblicas postoperatorias y postraumticas. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS: El dextrano consiste de una cadena de molculas de glucosa unidas por enlaces glucosdicos 1:6. RHEOMACRODEX ejerce una presin osmtica sobre la pared capilar y debido a sus caractersticas moleculares (P.M. 40,000) ejerce un efecto

onctico prolongado que aumenta el volumen plasmtico, mejora el flujo sanguneo general y efecta a su vez una efectiva profilaxis de los fenmenos tromboemblicos. La capacidad de retencin de agua del dextrano es de aproximadamente 20 ml/g. As, el volumen plasmtico estimado despus de haber administrado 500 ml de RHEOMACRODEX es: inmediatamente despus de la aplicacin rpida 1,000 ml; 3 horas despus, 520 ml; 6 horas despus, 430 ml; 12 horas despus, 360 ml. El dextrano reduce el efecto activador de la trombina sobre las plaquetas y aumenta el flujo sanguneo venoso y reduce el ADP inducido por la aglomeracin plaquetaria. Despus de haber sido administrado el RHEOMACRODEX , el dextrano se va eliminando gradual y completamente. Cerca del 70% se excreta por va renal. La cantidad restante se metaboliza en su totalidad en el hgado hasta formar CO2 y agua a una velocidad de 70-90 mg/kg de peso corporal por 24 horas. CONTRAINDICACIONES: Tendencia hemorrgica marcada (trombocitopenia), oliguria o anuria por alteracin renal manifiesta, insuficiencia cardaca pronunciada, hipersensibilidad conocida al dextrn. No debe ser utilizado en mujeres embarazadas. PRECAUCIONES: RHEOMACRODEX es un coloide osmticamente hipertnico y por lo tanto, se debe tener precaucin cuando exista riesgo de sobrecarga circulatoria, especialmente en descompesacin cardaca latente o manifiesta. La dosis total y la velocidad de la administracin deben ser ajustadas de acuerdo a las condiciones clnicas del paciente, que en caso necesario puede ser monitorizado midiendo la presin arterial y la presin central. Puede requerirse de la aplicacin de insulina cuando se est tratando con RHEOMACRODEX en solucin glucosada a pacientes diabticos. Si el RHEOMACRODEX es administrado a pacientes deshidratados, los electrlitos y el agua debern ser corregidos con soluciones cristaloides. Si aparece oliguria con orina viscosa durante el tratamiento con el dextrn, se debe incrementar la diuresis mediante la administracin de una solucin cristaloide. Si persiste la oliguria, se debe administrar un diurtico como lo es la furosemida o el manitol. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: RHEOMACRODEX no debe ser administrado a mujeres durante el embarazo y la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Pueden presentarse fenmenos alrgicos, nuseas, vmito, fiebre, cefalea, respiracin asmatiforme y edema periorbital. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Aunque RHEOMACRODEX afecta el sistema hemosttico en una forma bsicamente diferente de la de los anticoagulantes, heparina y warfarina, se ha demostrado sinergismo entre el dextrn y la heparina I.V. Se recomienda reducir la dosis de anticoagulantes si se utiliza dextrn. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: El dextrn interfiere con la tipificacin sangunea, las pruebas de Rh y las pruebas cruzadas de compatibilidad. Puede alterar el tiempo de sangrado, la polimerizacin de la fibrina y la funcin plaquetaria a dosis elevadas. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: A la fecha no existen estudios controlados que indiquen efectos

de carcinognesis, mutagnesis y teratognesis; ni sobre la fertilidad con dextrn.

29 Vademcum DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: RHEOMACRODEX debe ser aplicado por venoclisis. La dosis deber calcularse individualmente, dependiendo del curso clnico. La velocidad de infusin deber ser lenta siempre que exista el riesgo de sobrecarga circulatoria. *Disminucin de la circulacin capilar en el choque hipovolmico: Inicialmente se recomiendan (500 a 1,000 ml) 10 a 20 ml/kg de peso corporal. En seguida, durante el mismo perodo de 24 horas, se aplican (500 ml) 10 ml/kg de peso corporal. Este ltimo volumen puede ser repetido cada 24 horas, un mximo de 5 veces. * Alteraciones de la circulacin arterial o venosa: Iniciar con 10 a 20 ml/kg de peso corporal (500 a 1,000 ml). Al segundo da y en das alternos 500 ml por un mximo de 2 semanas. * Profilaxis del tromboembolismo postoperatorio y postraumtico: De 10 a 20 ml/kg de peso corporal (500 a 1,000 ml). El tratamiento puede ser complementado con una dosis adicional de 500 ml durante 4 a 6 horas al da siguiente. * En ciruga vascular y ciruga plstica: Aproximadamente 10 ml/kg de peso corporal (500 ml) durante la ciruga. En el postoperatorio se aplican 500 ml adicionales. Despus al da siguiente y luego en das alternos 500 ml durante un mximo de dos semanas. * En cirugas vasculares a corazn abierto: 10 a 20 ml/kg de peso corporal de RHEOMACRODEX es agregado al lquido de perfusin. La concentracin del dextrn no deber de exceder del 3% en el lquido de perfusin. La dosis para el postoperatorio es la misma que se seala en disminucin de la circulacin capilar es conveniente no sobrepasar el lmite de 1.5 gramos de dextrn/kg/da. SOBREDOSIS: Si se siguen las dosis y precauciones recomendadas, normalmente no se presenta sobredosis. Sin embargo, algunos pacientes con funcin cardaca lbil no pueden compensar el volumen sanguneo circulante mediante un aumento del gasto cardaco y se puede desarrollar edema. Si la sobreexpansin es diagnosticada en forma temprana, basta con suspender la administracin del dextrn, dado que los niveles plasmticos de dextrn declinan rpidamente. PRESENTACIN: Frasco con 500 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese en lugar fresco. No se congele. LEYENDAS DE PROTECCIN: No se use la solucin si no est transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos, o si el cierre ha sido violado. Si no se administra todo el producto, deschese el sobrante. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Bajo Licencia de: Pharmacia AB, Suecia. Reg. No. 59889 y 59890 SSA IPP-A: HEA-20891/96 ROLO D OXICODONA

Cpsulas FRMULA: Cada cpsula contiene: Clorhidrato de oxicodona 5 mg Excipiente cbp 1 cpsula INDICACIONES TERAPUTICAS: Analgsico Narctico Indicada para el alivio de dolor moderado a severo que no cede con los analgsicos comunes. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La oxicodona es un agonista opioide puro cuya principal accin teraputica es la analgesia. Otros efectos teraputicos de la oxicodona incluyen la ansiolisis, euforia y sensacin de relajacin. Como todos los opioides agonistas puros no tiene efecto techo para la analgesia como se observa con los agonistas parciales o los analgsicos no opioides. El mecanismo exacto de accin no es completamente conocido, aunque se cree que acta inhibiendo selectivamente la liberacin de neurotransmisores de las terminaciones nerviosas aferentes que conducen estmulos dolorosos. Adems, la oxicodona es un agonista de los receptores de opioides Mu y en menor medida de los Kappa. Los receptores Mu se encuentran ampliamente distribuidos a lo largo del sistema nervioso central (SNC), principalmente en el sistema lmbico, tlamo, hipocampo y cerebro medio, as como en las lminas I, II, IV y V del asta dorsal en la mdula espinal. Los receptores Kappa se localizan predominantemente en la mdula y en la corteza cerebral. La oxicodona se absorbe adecuadamente a travs del tracto gastrointestinal cuando se administra por va oral, alcanzando su concentracin plasmtica mxima en una hora aproximadamente. La vida media de la oxicodona es de 2 a 4 horas y la duracin de su efecto analgsico es de 3 a 4 horas en promedio. Se metaboliza a nivel heptico siendo su principal metabolito la noroxicodona a travs de las isoenzimas de la familia CYP3A del citocromo P450 y, en menor grado, a oximorfona a travs de la CYP2D6. Ambos metabolitos sufren glucuronidacin y se excretan junto con el frmaco inalterado por la orina. CONTRAINDICACIONES: La oxicodona est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a sta, en pacientes con depresin respiratoria, enfermedad heptica aguda, leo paraltico, en pacientes con asma bronquial severa o aguda. Adems, se contraindica en traumatismo craneal o hipertensin intracraneal, estados convulsivos, intoxicacin aguda por alcohol o delirium tremens. La oxicodona se contraindica en pacientes con insuficiencia heptica o renal grave. PRECAUCIONES GENERALES: La oxicodona debe ser administrada con gran precaucin en pacientes debilitados y en edad avanzada as como en aquellos que padecen de condiciones acompaadas de hipoxia e hipercapnia cuando incluso las dosis teraputicas moderadas puede disminuir la ventilacin pulmonar y dar origen a depresin respiratoria. La oxicodona debe utilizarse con precaucin en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica a cor-pulmonale, y en pacientes que presentan una disminucin substancial de la reserva respiratoria, hipoxia, hipercapnia o depresin respiratoria pre-existente. La aparicin de leo paraltico durante el uso de oxicodona requiere la suspensin de este analgsico. La oxicodona puede causar dependencia psquica y fsica. Tambin puede

desarrollarse tolerancia. Los pacientes con antecedentes de epilepsia pueden presentar cuadros de actividad convulsiva con el uso de oxicodona. La administracin de oxicodona puede dar por resultado una hipertonicidad de la musculatura lisa y en consecuencia puede provocar clico biliar, dificultad para la miccin y una posible retencin urinaria que requiera ser drenada mediante sonda vesical. Los pacientes que cursan con enfermedad pulmonar obstructiva crnica o con crisis asmticas pueden llegar a presentar insuficiencia respiratoria aguda con el uso de oxicodona.

300 Vademcum La oxicodona disminuye las secreciones gstricas, biliares y pancreaticas adems ocasiona reduccin en la motilidad asociada a un aumento en el tono muscular en el antro del estmago y duodeno, la digestin de los alimentos en el intestino delgado se retrasa y disminuyen las contracciones propulsivas, los movimientos peristlticos disminuyen en el colon mientras que el tono se incrementa al punto del espasmo dando como resultado estreimiento. La oxicodona puede ocasionar un marcado incremento en la presin del tracto biliar dando por resultado un espasmo del esfnter de Oddi. La oxicodona debe utilizarse con precaucin en aquellos pacientes que sern sometidos a ciruga del tracto biliar debido a que ocasiona espasmo del esfnter de Oddi. La oxicodona debe utilizarse con precaucin en pacientes con pancreatitis aguda secundaria a enfermedad del tracto biliar. La oxicodona puede causar hipotensin severa en pacientes en quienes se encuentra comprometida su capacidad para mantener la presin arterial debido a una deplecin del volumen sanguneo, o despus de la administracin concomitante de frmacos como las fenotiazidas o algunos otros agentes que comprometan la tonicidad vasomotora. La oxicodona produce vasodilatacin perifrica que puede dar lugar a hipotensin ortosttica en pacientes ambulatorios. La oxicodona puede producir liberacin de histamina que contribuye a la hipotensin inducida por el opioide. Las manifestaciones clnicas de la liberacin de histamina y/o vasodilatacin perifrica incluyen prurito, enrojecimiento, ojo rojo y sudoracin. En pacientes que cursen con enfermedad valvular artica o enfermedad coronaria, vasodilatacin perifrica y disminucin de la presin al final de la distole. Se recomienda evitar el uso de vehculos automotores y maquinaria de cualquier tipo durante el uso de este producto. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: A pesar de que no se han realizado estudios controlados en mujeres embarazadas, no se deber utilizar en estos casos ya que puede causar sndrome de abstinencia a los narcticos en el recin nacido. De igual forma no se justifica su uso para analgesia obsttrica por el riesgo potencial de causar depresin respiratoria en el neonato, especialmente cuando se utilizan dosis altas. Se han detectado concentraciones bajas de oxicodona en la leche materna, por lo que los sntomas de supresin pueden presentarse en los recin nacidos cuando se suspenda la administracin del opioide a la madre. Generalmente la lactancia materna no debe llevarse a cabo mientras que la paciente este recibiendo cpsulas de oxicodona ya que se puede excretar en la leche materna. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Se presentan con ms frecuencia: constipacin, vrtigo, mareos, sedacin, nusea, vomito, sudoracin, disforia y euforia. En los pacientes ambulatorios algunas de estas reacciones pueden aliviarse si el paciente se recuesta. Muchas de estas reacciones cesaran o disminuirn en intensidad a medida que se contina la terapia de oxicodona y se desarrolla cierto grado de tolerancia. Otras reacciones adversas presentes son prurito y rash cutneo.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Los efectos depresores de la oxicodona se potencian con el uso concomitante de productos depresores del sistema nervioso central como alcohol, sedantes, antihistamnicos y psicotrpicos (inhibidores de la MAO, fenotiazinas, butirofenonas y antidepresivos tricclicos). El uso de neurolpticos puede aumentar el riesgo de depresin respiratoria. La oxicodona puede incrementar la accin de los relajantes musculares y aumentar el grado de depresin respiratoria. La combinacin de agentes anticolinrgicos o que tienen actividad anticolinrgica con oxicodona pueden incrementar el riesgo de distensin abdominal grave, pudiendo aparecer leo paraltico y/o retencin urinaria. Los antihipertensivos y diurticos pueden causar hipotensin arterial cuando se utilizan en forma simultnea con oxicodona. Interacciones con la combinacin de analgsicos opioides antagonistas con analgsicos opioides agonistas: Los analgsicos agonistas parciales y agonistas/antagonistas (pentazocina, nalbufina, butorfanol y buprenorfina) se deben administrar con precaucin a pacientes quienes han recibido o estn recibiendo un ciclo teraputico de analgsicos agonistas opioides puros como oxicodona. En esta situacin la combinacin de agonista/antagonista y analgsicos agonistas parciales pueden reducir el efecto de la oxicodona y/o precipitar sntomas de supresin del frmaco (sndrome de abstinencia) en estos pacientes. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Elevacin de las enzimas hepticas y de la amilasa pancretica. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios de la mutagnesis ni carcinognesis con la oxicodona en humanos. Los recin nacidos de madres que han usado oxicodona por largos perodos de tiempo pueden presentar efectos de deprivacin. Se desconoce si la oxicodona puede tener efectos sobre la fertilidad y/o la reproduccin. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Una dosis habitual de inicio para el dolor intenso en pacientes nunca tratados con opioides es de 5 mg cada 4 a 6 horas que se incrementar posteriormente en caso necesario segn la respuesta. En pacientes que han recibido un analgsico opioide potente, la dosis inicial de oxicodona debe basarse en las necesidades diarias de opioides, se sugiere que 10 mg de oxicodona por va oral equivalen aproximadamente a 20 mg de morfina por va oral. La mayora de los pacientes no necesitar ms de 400 mg/da. Para cambiar de oxicodona por va oral a va parenteral se sugiere como gua, que 2 mg de oxicodona por va oral equivalen aproximadamente a 1 mg de oxicodona por va parenteral. En insuficiencia heptica o renal las concentraciones plasmticas de oxicodona pueden aumentar en pacientes con insuficiencia renal o heptica y por consiguiente, puede ser necesario ajustar la dosis en estos casos. Se recomienda administrar 2.5 mg cada 6 horas para pacientes con insuficiencia heptica leve o insuficiencia renal de leve a moderada. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis de oxicodona se manifiesta por depresin respiratoria, somnolencia que progresa a estupor o coma,

flacidez muscular, piel fra y hmeda, miosis y algunas veces bradicardia e hipotensin. El tratamiento de la sobr dosificacin, se debe dar atencin primaria al reestablecimiento de la va area e iniciar ventilacin

301 Vademcum asistida o controlada. La naloxona un antagonista puro de los opioides es un antdoto especfico contra la depresin respiratoria secundaria a la sobredosis del opioide. La naloxona (usualmente 0.4 a 2 mg) se debe administrar va intravenosa, sin embargo ya que la duracin de la accin es relativamente corta, el paciente debe ser supervisado cuidadosamente hasta que se reestablezca la respiracin espontnea. Otro agente utilizado para revertir los efectos de los opioides es el nalmefene, que es un antagonista especfico de los opioides derivado de la naltroxona y con propiedades similares a la naloxona, siendo su principal diferencia su duracin de accin mas prolongada. La dosis inicial recomendada para el manejo de la sobredosis por oxicodona en personas no adictas es de 0.5 mg / 70 Kg de peso seguidas de una segunda dosis de 1.0 mg / 70 Kg de peso si es necesario cada 2 a 5 minutos. En pacientes adictos o sospechosos se recomiendan dosis de 0.1 mg / 70 Kg de peso, si no hay datos sugestivos de privacin a los 2 minutos se debe continuar con las dosis recomendadas. PRESENTACIN: Caja con frasco con 100 cpsulas de 5 mg e instructivo anexo. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 25C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta o permiso especial con cdigo de barras. Su uso prolongado an a dosis teraputicas puede causar dependencia. No se deje al alcance de los nios. No se use durante el embarazo, ni en mujeres en periodo de lactancia. Marca Registrada Hecho E.U.A por: Mallinckrodt Inc., 172 Railroad Avenue, Hobart New York 13788, E.U.A. Acondicionado y distribuido en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal. Mxico Reg. No. 177M2009 SSA I IPP-A: RO PICONE ST ROPIVACAINA Solucin inyectable FRMULA: Cada ml contiene: Clorhidrato de ropivacana monohidratada equivalente a 2 mg 7.5 mg de clorhidrato de ropivacana Vehculo cbp 1 ml 1 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Ropivacaina es un anestsico local moderno con aplicaciones en el campo de la anestesia y/o analgesia con diversas tcnicas en diferentes escenarios clnicos. Quirrgico: Escenario Anestsico Diversas cirugas de especialidades como: Ciruga General, Gineco-Obsttrica, Ortopedia y Traumatologa, Oncologa, Cardiovascular, Plstica y Reconstructiva, Peditrica, Dermatolgica, Urolgica, etc. - Bloqueo por Infiltracin Local

- Bloqueo de Plexos y Nervios Perifricos - Bloqueo Epidural - Bloqueo Subdural Escenario de Dolor Agudo y Crnico: En procedimientos diagnsticos y/o teraputicos, a dosis analgsicas, ya sea con administraciones nicas, en bolos, o con infusiones continuas, en casos de dolor perioperatorio, en pacientes politraumatizados, en maniobras invasivas, en puntos gatillo, en secuelas y sndromes dolorosos, etc. - Infiltracin Loco-Regional - Infusin en Plexos y Nervios Perifricos - Infusin en Heridas Quirrgicas -Infusin Epidural - Infusin Subdural FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Ropivacaina es un anestsico local potente, de larga duracin y con un amplio margen de seguridad ante efectos secundarios o txicos. Dependiendo de la dosis administrada provee diferentes efectos teraputicos, a altas dosis brinda bloqueo sensitivo motor (anestesia), y a dosis menores brinda solamente bloqueo sensitivo (analgesia). El inicio y duracin de sus efectos clnicos dependen de las caractersticas del paciente, la dosis, el sitio de aplicacin y su irrigacin sangunea, la tcnica de aplicacin, uso o no de adyuvantes o mezclas de frmacos, etc. Todos los anestsicos locales producen un bloqueo reversible de la transmisin del estmulo nervioso, al alterar el comportamiento inico de la neuromembrana, evitando el desplazamiento del sodio hacia el interior de la clula y por ende su despolarizacin. La ropivacana es un anestsico de la familia de las amidas, con presentacin molecular como enantimero o L- ismero puro, lo que le confiere particularidades farmacolgicas en seguridad y eficacia, presentando mayor seguridad cardiovascular y menor bloqueo motor que la bupivacana. Presenta un pKa de 8.1 y un coeficiente de distribucin de 141 (n-ocatnol/amortiguador), sigue una farmacocintica lineal y su concentracin plasmtica depende bsicamente de las dosis administradas (adems de los factores ya citados), tiene una depuracin plasmtica total de 440 ml/minuto, depuracin de la fraccin libre de 8 L/minuto, una depuracin renal de 1ml/minuto, un volumen de distribucin de 47 litros, se une ampliamente a las protenas plasmticas cidas alfa-1, tienen una fraccin libre del 6% y una vida media (posterior a su administracin venosa) de 1.8 horas. En su administracin epidural podemos observar una absorcin completa en dos fases, una rpida de 14 minutos y una lenta de 4 horas; la fase lenta es la que determina la velocidad de eliminacin de ropivacana desde el espacio peridural. En los nios de 1 a 12 aos se ha encontrado que la farmacocintica no presenta grandes diferencias frente a los adultos, tienen una depuracin plasmtica de 7.5 ml/kg/min, volumen de distribucin de 2.4 L/kg, fraccin libre de 5% y una vida media terminal de 3 - 4 horas. La ropivacana se metaboliza en hgado, por hidroxilacin aromtica y N-dealquilacin, siguiendo las vas citocromo P-450 A2 y CYP3A4, hasta los metabolitos (debilmente activos) 3 hidroxi-ropivacana.y PPX.. La eliminacin se efecta principalmente por los riones, siendo ms abundante el metabolito 3-hidroxi-ropivacana (hasta 37%) y en menor cantidad el PPX (hasta el 3%). CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a anestsicos locales tipo amida. PRECAUCIONES GENERALES:

La seguridad y eficacia de la ropivacana dependern del uso de la dosis apropiada, de la tcnica correcta de aplicacin y de las precauciones que se tomen para tratar alguna emergencia que se pudiera presentar secundaria a su administracin.

302 Vademcum Deber usarse la mnima dosis que de como resultado una efectiva anestesia - analgesia para as evitar efectos sistmicos indeseables. Dosis repetidas de ropivacana pueden causar un incremento de los niveles sanguneos, debido a la acumulacin de la droga, o sus metabolitos o a una lenta degradacin metablica. La tolerancia vara con el estado del paciente, as que si stos son ancianos, agudamente enfermos, con alteraciones hepatorenales, desnutricin, debilitados o nios, deber calcularse la dosis de acuerdo a su edad o a su estado fsico. Siempre que se inyecte deber hacerse una leve aspiracin para evitar o reducir al mnimo la posibilidad de inyeccin intravascular inadvertida, ya que si sta sucediera podran resultar serias reacciones sistmicas adversas, as como falla teraputica del anestsico. Los pacientes que estn recibiendo antiarrtmicos de la clase III (ejem.: amiodarona) se debern vigilar estrechamente, si es factible con ECG, para evitar alteraciones por efectos aditivos. La anestesia epidural y subdural pueden provocar cuadros de hipotensin arterial y bradicardia. Se recomiendan medidas preventivas o de soporte hemodinmico (como incremento de volemia con soluciones parenterales apropiadas); en casos severos se puede utilizar bolos de efedrina IV a dosis de 5 a 10 mg en adultos, y en nios ajustando a dosis ponderal. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: La ropivacana atraviesa facilmente la placenta, pero se observa menor concentracin plasmtica en el feto que en la madre. Lo reportado hasta la actualidad no determina ninguna alteracin en el feto o la madre durante el embarazo o la lactancia, cuando se utiliza en los trminos recomendados. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Pueden presentarse reacciones secundarias resultantes de altos niveles plasmticos de ropivacana debidos a una rpida absorcin, a una inyeccin intravascular inadvertida o a un exceso en la dosis usada.Otras causas de estas reacciones son la hipersensibilidad al medicamento, idiosincrasia o disminucin de la tolerancia, as como efectos secundarios indirectos como la hipotensin arterial, retencin urinaria y bradicardia en los bloqueos centrales. Las reacciones debidas a una sobredosis (altos niveles plasmticos) son sistmicas e involucran al sistema nervioso central y al sistema cardiovascular. Las primeras se caracterizan por excitacin y/o depresin, nerviosismo, vrtigos, visin borrosa, temblor, convulsiones, prdida de la conciencia y puede llegar al paro respiratorio. Las segundas, incluyen depresin del miocardio, hipotensin, bradicardia y hasta paro cardaco. Las reacciones alrgicas se caracterizan por lesiones cutneas de inicio tardo, urticaria y otras manifestaciones de hipersensibilidad. Atendiendo la frecuencia de presentacin de los efectos secundarios se reportan como: muy comn (>1/10), comn (>1/100), poco comn (>1/1000), y raro (>1/10000): Cardiacos: Comn: Bradicardia y taquicardia. Raro: Arritmias y paro cardiaco. Sistema Nervioso: Comn: Parestesia, vrtigo y cefala. Poco Comn: Datos de Toxicidad.- Crisis convulsivas generalizadas, parestesias / hipoestesias, disartria y

adormecimiento de la lengua, tinnitus, hiperacusia, alteraciones visuales, temblores y aumento del tono muscular. Respiratorios: Poco Comn: Disnea. Circulatorios: Muy Comn: Hipotensin. Comn: Hipertensin Poco Comn : Sncope. Urinarios: Comn: Retencin Urinaria. Gastrointestinales: Muy Comn: Nusea Comn: Vmito Algunos efectos secundarios reportados en tcnicas epidurales y subdurales y donde influyen otros factores independientemente al anestsico local utilizado son: Neuropatas y alteraciones de la mdula espinal como el sndrome de la arteria espinal anterior, aracnoiditis, cauda equina, bloqueo espinal total (por aplicacin inadvertida de dosis epidural al espacio subdural). INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Se pueden presentar efectos aditivos con medicamentos como: lidocana y otros anestsicos locales tipo amidas, antiarrtmicos clase III, y mexiletina. Se debe atender la interaccin de los medicamentos que inhiben las vas del citocromo P-450 1A2, y CYP1A2, como la fluvoxamina y enoxacina, que reducen hasta un 77% la depuracin heptica de ropivacana. En infusiones, la ropivacana en concentraciones de 1 a 2 mg por ml, es qumica y fsicamente compatibles con los siguientes frmacos: Sulfato de morfina 20.0 a 100.0 microgramos por mililitro Citrato de fentanilo 1.0 a 10.0 microgramos por mililitro Citrato de sufentanilo 0.4 a 4.0 microgramos por mililitro Clorhidrato de clonidina 5.0 a 50.0 microgramos por mililitro Estas mezclas se deben preparar con tcnicas estriles y utilizarse inmediatamente, aunque son estables hasta por 30 das a no mas de 30C. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han establecido hasta la fecha. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Los reportes actuales no mencionan ningn efecto daino relacionado al uso de ropivacana sobre la fertilidad, teratognesis, mutagnesis o carcinognesis en humanos. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La dosis y las vas de administracin deben individualizarse siguiendo la evaluacin integral del paciente, la tcnica a utilizar, y el criterio con experiencia del mdico tratante. Se deben seguir todas las medidas de precaucin mencionadas en este documento y las referidas en los textos de anestesiologa. Existe una variabilidad biolgica en cada paciente que determinar rangos en los efectos clnicos observados, como son el tiempo de latencia, tiempo de duracin del efecto, tolerancia y efectos secundarios, etc. Las dosis recomendadas son una gua prctica que facilitar el manejo de los casos considerados de manera general, las particularidades de cada paciente, de la tcnica o

modalidad teraputica, requerirn ajustes individuales por el mdico tratante. Escenario Anestsico-Quirrgico Adultos:

303 Vademcum Tcnica Bloqueo Infiltracin Local y Nervios Perifricos Bloqueo Plexos Nerviosos (femoral, braquial,) Bloqueo Epidural Lumbar en Obstetricia Bloqueo Epidural Lumbar en Ciruga Bloqueo Epidural Torcico Bloqueo Subdural Ciruga Concentracin mg/ ml 7.5 7.5 7.5 7.5 7.5 5.0 Volumen ml 1 - 30 10 - 40 15 - 20 15 - 25 5 - 15 3 - 4 Dosis mg 7.5 - 225 300* 75 113 - 150 113 - 188 38 - 113 15 - 20 Latencia minutos 1 - 15 15 - 25 10 -20 10 -20 10 - 20 1 - 5 Duracin horas 2 - 6 6 - 10 3- 5 3- 5

. 2 - 6 Escenario Analgsico Adultos: Tcnica Analgesia Infiltracin Local y Nervios Perifricos Analgesia Epidural Lumbar Bolo Unico Analgesia Epidural Lumbar Trabajo de Parto Bolo Repetido Analgesia Epidural Lumbar Trabajo de Parto Infusin Continua Analgesia Epidural Lumbar Postoperatorio Infusin Continua Analgesia Epidural Torcica Postoperatorio Infusin Continua Analgesia Plexos Nerviosos Postoperatorio Infusin Continua Analgesia Intraarticular (rodilla) Postoperatorio Bolo Unico Concentracin mg/ ml 2 2 2 2 2 2 2 7.5 Volumen ml 1 - 100 10 - 20 10 - 15 6 - 10 ml/hora 6 - 14 ml/hora 6 - 14 ml/hora 5 - 10 ml/hora

20 Dosis mg 2 - 200 20 - 40 20 - 30 intervalo de 30 minutos (mnimo) 12 - 20 mg/hora 12 - 28 mg/hora 12 - 28 mg/hora 10 - 20 mg/hora 150 Latencia minutos 1 - 5 10 - 15 10 - 15 (bolo inicial) . . . . . Duracin horas 2 - 6 0.5 - 1.5 contiuada . . . . . En trminos generales se recomienda no sobrepasar los 225 mg como dosis total administrada. La dosis mxima ponderal es de 2-3 mg/kg de peso corporal. La duracin del efecto teraputico no se prolonga con la adicin de adrenalina Existen referencias que mencionan buena tolerancia a dosis de 250 mg como dosis nica en bloqueo epidural (quirrgico), hay reportes de que se han administrado (dosis acumulativa) en adultos hasta 800 mg en 24 horas con buena tolerancia, as como con infusiones continuas de 28 mg/hora durante 3 das. En estudios clnicos se han mencionado dosis para bloqueo del plexo femoral de 300 mg y para el bloqueo del plexo interescalnico de 225 mg, parmetros que sirven de referencia para ajustar las dosis en pacientes especficos con sus evaluaciones integrales. Se debe contemplar que altas dosis administradas como bolos nicos, repetidos o por infusin prolongada, incrementan el riesgo de alcanzar niveles plasmticos txicos o de presentar lesiones nerviosas locales.

La mezcla de ropivacana a una concentracin de 2 mg/ml con fentanil a una concentracin de 1 4 microgramos en infusin para manejo del dolor postoperatorio por periodos prolongados ha demostrado ser eficaz y segura. Dosis en Pediatra: Recomendaciones generales en nios a partir de 1 ao de edad, con peso corporal de 4 kilogramos o mayor : Analgesia Epidural Caudal: 2 4 mg / kg El desarrollo de las diferentes tcnicas anestsico-analgsicas conformarn los esquemas de dosificacin en cada escenario clnico, como en la analgesia multimodal, donde se combinan frmacos con similar farmacodinamia y con diferente farmacocintica para disminuir dosis de cada medicamento, incrementando la eficacia y seguridad del procedimiento. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Las reacciones debidas a una sobredosis (altos niveles plasmticos) son sistmicas e involucran al sistema nervioso central y al sistema cardiovascular. Las primeras se caracterizan por excitacin y/o depresin, nerviosismo, vrtigos, visin borrosa, temblor, convulsiones, prdida de la conciencia y puede llegar al paro respiratorio. Las segundas, incluyen depresin del miocardio, hipotensin, bradicardia y hasta paro cardaco. Las reacciones alrgicas se caracterizan por lesiones cutneas de inicio tardo, urticaria y otras manifestaciones de hipersensibilidad. El tratamiento de pacientes con manifestaciones txicas consiste en mantener una va area permeable y ventilacin asistida utilizando oxgeno, si se requiere. El tratamiento de efectos adversos cardiovasculares consiste en el uso de vasopresores, preferentemente aquellos que estimulan el miocardio, lquidos por va intravenosa y masaje cardaco si fuere necesario. Las convulsiones pueden ser controladas administrando intravenosamente pequeas cantidades de algn anticonvulsivante. El tratamiento incluye las siguientes acciones: 1. Suspender inmediatamente la administracin de ropivacana; monitorizacin estricta del paciente. 2. Mantenimiento de la va area permeable y administracin de oxgeno. 3. Para la depresin circulatoria: Administrar un vasopresor y lquidos intravenosos si son necesarios. 4. Para las crisis convulsivas: Diazepam o tiopental sdico.

304 Vademcum PRESENTACIONES: Caja con 5 ampolletas de plstico con 10 ml 20 ml con 2 mg/ml 7.5 mg/ml. Caja con 5 frascos mpula de vidrio con 20 ml con 2 mg/ml 7.5 mg/ml ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. El empleo de este medicamento durante el embarazo y la lactancia queda bajo responsabilidad del mdico. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos o si el cierre ha sido violado. La administracin de este producto deber ser vigilada estrechamente por el mdico. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 263M2007 SSA IPP-A: HEAR 07330060100565/R2007 RUBI DEXOL METADONA Tabletas FRMULA: Cada tableta contiene: Clorhidrato de metadona 5 mg 10 mg Excipiente cbp 1 tableta 1 tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: Rubidexol se indica para el alivio del dolor severo. Tambin est indicado para el manejo del sndrome de abstinencia a los opioides y como terapia de mantenimiento temporal en farmacodependientes. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El clorhidrato de metadona es un analgsico narctico sinttico con mltiples acciones similares a las de la morfina, siendo sus principales propiedades la efectiva actividad analgsica por va oral y el valor teraputico para el manejo del sndrome de abstinencia a los narcticos, debido en parte a que la metadona tiene la cualidad de producir menos sntomas de abstinencia comparada con la morfina, adems de que el inicio de accin es mas lento y el efecto es mas prolongado. El mecanismo exacto de accin no es completamente conocido, aunque se cree que acta inhibiendo selectivamente la liberacin de neurotransmisores de las terminaciones nerviosas aferentes que conducen estmulos dolorosos. Adems, la metadona es un agonista de los receptores de opioides Mu principalmente y en menor medida sobre los receptores Kappa. Los receptores Mu se encuentran ampliamente distribuidos a lo largo del Sistema Nervioso Central (SNC) principalmente en el sistema lmbico, tlamo, hipocampo y cerebro medio, as como en las lminas I, II, IV y V del asta dorsal en la mdula espinal. Los receptores Kappa se localizan predominantemente en la mdula y en la corteza cerebral. Cuando se administra la metadona por va oral la absorcin es adecuada y rpida a travs del tracto gastrointestinal y se pueden detectar niveles plasmticos a los 30 minutos con una concentracin plasmtica mxima a las 4

horas. La unin a protenas plasmticas es alta, hasta del 90% aproximadamente. La vida media de eliminacin es de 15 a 25 horas, incrementndose conforme se repiten las dosis. La metadona sufre un complejo metabolismo heptico, sus principales metabolitos resultan de la N desmetilacin y ciclizacin para formar pirrolidinas y pirrolina. La eliminacin es principalmente renal, pudindose incrementar cuando la orina es cida, el resto se elimina por la bilis junto con pequeas cantidades del medicamento no alterado. CONTRAINDICACIONES: No se administre a personas con antecedentes de hipersensibilidad a la metadona. Al igual que con otros analgsicos opioides, la metadona debe evitarse en los siguientes casos: Depresin respiratoria: La metadona puede causar depresin respiratoria por efecto directo sobre el centro respiratorio. La depresin respiratoria se presenta con mayor frecuencia en personas sensibles a la metadona o cuando se utilizan altas dosis del medicamento. Por lo tanto, se contraindica su uso en todas las situaciones que cursen con depresin respiratoria. Traumatismo craneoenceflico e hipertensin intracraneana. En casos de traumatismo craneoenceflico (TCE) y en otras entidades donde se presente hipertensin intracraneal se deber tomar en cuenta que la metadona tiene la capacidad de incrementar la presin intracraneal. Adems de que pudiera enmascarar el curso clnico del TCE. Dolor abdominal agudo: Debido a que la metadona tiene acciones sobre el msculo liso, a nivel gastrointestinal modifica el tono y la motilidad, por lo que en casos de dolor abdominal agudo pudiera enmascarar el diagnstico y el curso de la enfermedad. Adems, la metadona se contraindica en casos de intoxicacin aguda por alcohol, delirium tremens y en combinacin con medicamentos depresores del Sistema Nervioso Central (SNC). De igual manera, la metadona se contraindica durante el embarazo y la lactancia. PRECAUCIONES GENERALES: Al igual que con otros analgsicos narcticos la metadona debe utilizarse con precaucin en pacientes ancianos y debilitados, en personas con alteracin de la funcin renal y heptica, enfermedad de Addison e hipertrofia prosttica. La metadona suprime el reflejo de la tos por lo que se deber poner especial atencin cuando se utilice durante el perodo postoperatorio y en casos de enfermedad pulmonar. La metadona puede disminuir las habilidades para el manejo de maquinaria de precisin, conduccin de vehculos y otras actividades que requieren movimientos rpidos y finos. La metadona puede causar dependencia fsica y psquica. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: A pesar de que no se han realizado estudios controlados en mujeres embarazadas, no se deber utilizar la metadona en estos casos ya que puede causar sndrome de abstinencia a los narcticos en el recin nacido. De igual forma no se justifica su uso como analgesia obsttrica por el riesgo potencial de causar depresin respiratoria en el neonato, especialmente cuando se utilizan dosis altas. Aunque se desconoce si la metadona se excreta en la leche materna, se deber tomar la decisin de suspender la lactancia o el medicamento valorando los riesgos contra los beneficios. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones adversas mas comnmente observadas con el uso de metadona son mareos, sedacin, nuseas y vmito.

Otros efectos adversos incluyen: Confusin mental, somnolencia, letargia, disminucin de las habilidades psquicas y mentales, ansiedad, delirio, cambios del estado emocional, espasmo uretral y del esfnter vesical, retencin urinaria, prurito, erupcin cutnea y depresin respiratoria. El uso prolongado de metadona puede causar estreimiento con mayor frecuencia que otros opioides. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El uso concomitante de metadona con medicamentos depresores del SNC y/o alcohol puede exacerbar los efectos depresores sobre ste. La combinacin de agentes que tienen actividad anticolinrgica con metadona, puede incrementar el riesgo de

305 Vademcum distensin abdominal grave, pudiendo aparecer leo paraltico y/o retencin urinaria. Los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) pueden aumentar el riesgo de hipertensin o hipotensin arterial, depresin respiratoria y colapso cardiovascular. Los antihipertensivos y diurticos pueden causar hipotensin arterial cuando se combinan con metadona. Los acidificantes urinarios pueden incrementar la eliminacin de la metadona disminuyendo en consecuencia los niveles plasmticos con lo que se favorece la aparicin del sndrome de abstinencia. Tanto la fenitona como la rifampicina pueden incrementar el metabolismo de la metadona pudiendo precipitar el sndrome de abstinencia a los narcticos en farmacodependientes. Los pacientes adictos a la herona que se encuentran dentro de programas de destoxificacin con metadona pueden experimentar sntomas de abstinencia a los narcticos con el uso de pentazocina ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado hasta la fecha. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios adecuados con metadona sobre efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni sobre la fertilidad . DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La administracin de Rubidexol es por va oral. Para efectos analgsicos: de 5 a 20 mg cada 4 a 8 horas pudiendo modificar tanto las dosis como el intervalo de tiempo de administracin si as se requiere. Para el manejo del sndrome de abstinencia: Una dosis inicial de 15 a 20 mg el primer da suele ser suficiente para suprimir los sntomas de abstinencia. Al da siguiente se puede administrar hasta 40 mg diarios como tratamiento estabilizante por espacio de 2 a 3 das. Despus de esto la dosis se debe de reducir gradualmente del 10 al 20% de la dosis original a intervalos de 1 a 2 das. El tratamiento no debe sobrepasar de 21 das. Para mantenimiento: Los adictos que son candidatos a programas de rehabilitacin deben ser cuidadosamente seleccionados. La dosis recomendada es de 20 a 40 mg al da por un perodo de 6 meses a 1 ao, posteriormente se debe de reducir gradualmente la dosis en un rango de 5% por semana. SOBREDOSIS E INGESTA ACCIDENTAL: Los casos graves de sobredosis con metadona se caracterizan por depresin respiratoria, somnolencia que puede progresar a estupor o coma, flacidez msculoesqueltica, piel hmeda y fra y en algunas ocasiones se puede presentar bradicardia e hipotensin arterial. Con sobredosis severas se han presentado apnea, colapso circulatorio, paro cardiaco y muerte. Manejo. El manejo inmediato debe encaminarse al soporte de la funcin cardiorespiratoria y a medidas para reducir la absorcin del medicamento. Si el paciente se encuentra alerta y consciente est indicado el vaciamiento gstrico por induccin del vmito mecnicamente o utilizando jarabe de ipecacuana a dosis de 5 a 10 ml en nios y 15 ml en adultos. Se puede repetir la dosis 20 a 30 minutos despus si no se ha producido el vmito, posteriormente se administrar carbn activado 1 mg/kg, acompaado de un catrtico. La reposicin de lquidos es esencial para mejorar la hipotensin. Se deben utilizar medicamentos vasopresores cuando as se requiera.En pacientes

inconscientes es necesario el vaciamiento gstrico mediante sonda nasogstrica, adems de colocacin de tubo endotraqueal. Cuando se requiera se deber utilizar ventilacin asistida para mantener una ventilacin pulmonar adecuada. En casos de intoxicacin severa se deber realizar de preferencia hemodilisis o dilisis peritoneal. La naloxona es un antagonista de los narcticos opioides. Dosis de 0.4 a 2 mg administrados por va intramuscular o intravenosa son necesarias para revertir los efectos de la metadona. Se tendr en cuenta que la duracin de accin de la naloxona es menor a la de la metadona, por lo que pudiera ser necesario repetir la dosis del antagonista a intervalos inclusive de 2 a 3 minutos en casos graves. Otro agente utilizado para revertir los efectos de los opioides es el nalmefene, que es un antagonista especfico de los opioides derivado de la naltrexona y con propiedades similares a la naloxona, siendo su principal diferencia su duracin de accin mas prolongada. La dosis inicial recomendada para el manejo de la sobredosis por metadona en personas no adictas es de 0.5 mg/70 kg de peso, seguidas de una segunda dosis de 1.0 mg/70 kg de peso si es necesario cada 2 a 5 minutos. En pacientes adictos o sospechosos se recomiendan dosis de 0.1 mg/70 kg de peso. Si no hay datos sugestivos de deprivacin a los 2 minutos se debe continuar con las dosis recomendadas. PRESENTACIONES: Caja con frasco con 100 tabletas de 5 mg. Caja con frasco con 100 tabletas de 10 mg. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese el frasco bien tapado a temperatura ambiente a no ms de 30C en lugar seco. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta o permiso especial con cdigo de barras. No se use en el embarazo y la lactancia. Su uso prolongado an a dosis teraputicas puede causar dependencia. Evite conducir vehculos automotores y maquinaria pesada durante el uso de este medicamento. Marca Registrada. Hecho en E.U.A. por: Mallinckrodt, Inc. 172 Railroad Ave. Bldg. 9DC Hobart, New York 13788, E.U.A. Acondicionado y Distribuido en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal. Mxico. Reg. No. 075M2000 SSA IPP-A: KEAR-04361204083/RM 2004 RUN ABICON Daunorubicina Solucin inyectable FRMULA: Cada frasco mpula con liofilizado contiene: Clorhidrato de Daunorubicina equivalente a 20 mg de Daunorubicina Excipiente cbp INDICACIONES TERAPUTICAS: DAUNORUBICINA est indicada en combinacin de otros agentes antineoplsicos en el tratamiento de la leucemia linfoctica y no linfoctica aguda, en la leucemia mieloctica aguda y en el linfoma no Hodgkin. DAUNORUBICINA se usa tambin en el tratamiento del neuroblastoma, en el tumor de Wilm y en el sarcoma de Ewing.

FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La daunorubicina es un antibitico antineoplsico derivado de la antraciclina con propiedades antitumorales contra algunas neoplasias sobre todo hematolgicas. Es producida por el hongo Streptomyces peucetius y aunque se clasifica como antibitico, no se utiliza como agente antimicrobiano. El mecanismo exacto de accin de la daunorubicina no se conoce por completo, pero al parecer acta de forma similar a otros derivados de las

306 Vademcum antraciclinas interfiriendo con la sntesis de DNA por medio de la unin de la antraciclina con el DNA donde produce ruptura de las cadenas simples y las dobles intercambiando las cromtides hermanas, lo que le confiere propiedades mutagnicas y carcinognicas. La divisin del DNA es probablemente consecuencia de la accin de la topoisomerasa II o bien por la generacin de radicales libres. Las antraciclinas reaccionan con la citocromo P-450 reductasa microsomal en presencia de nicotinamida adenina dinucletido fosfato reducido (NADPH) para formar radicales semiquinonas intermedios que a su vez pueden reaccionar con el oxgeno para formar radicales aninicos superxidos, los cuales pueden producir radicales hidroxilos y perxido de amonio que son altamente citotxicos. La produccin de radicales libres es estimulada significativamente por la interaccin de las antraciclinas con el hierro. Adems, interfieren tambin en la produccin de otros radicales, las reacciones de transferencia de electrones intramoleculares de los intermediarios semiquinona dando como consecuencia la formacin de agentes alquilantes potentes. Se cree que existen defensas enzimticas tales como la superxido dismutasa y la catalasa las cuales juegan un rol citoprotector importante, este efecto citoprotector es incrementado por los antioxidantes exgenos, como el tocoferol alfa y la quelacin del hierro ADR-529 o amifostina, los cuales protegen al corazn de la toxicidad de las antraciclinas. Las antraciclinas pueden tambin interactuar con las membranas celulares y alterar sus funciones, al parecer estas acciones juegan un rol importante en la actividad antitumoral y en la toxicidad cardiaca de este medicamento. La daunorubicina es mas activa en la fase S de la divisin celular sin ser especifica de esta fase del ciclo. La daunorubicina se distribuye amplia y extensamente dentro del tejido corporal especialmente en riones, bazo, hgado y corazn, no atraviesa la barrera hematoenceflica. Exhibe un metabolismo heptico produciendo el metabolito activo daunorubicinol, tiene una vida media de distribucin de 45 minutos y una vida media de eliminacin de 18.5 horas. Se elimina principalmente por excrecin biliar y por la orina. El 25% aproximadamente se elimina en su forma activa. CONTRAINDICACIONES: La daunorubicina se contraindica en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a los derivados de la antraciclina y durante el embarazo y lactancia. PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS GENERALES: Los pacientes que reciben daunorubicina debern estar bajo supervisin mdica especializada y cuando menos durante la fase inicial del tratamiento debern ser hospitalizados. La dosis debe ser ajustada individualmente de acuerdo a la respuesta clnica de cada paciente o a la presencia de toxicidad. La daunorubicina no debe ser administrada a pacientes con mielosupresin preexistente inducida por quimioterapia o radioterapia previas, a menos que el beneficio supere el riesgo. El tratamiento previo con antraciclinas, particularmente a dosis altas acumulativas o con otros antineoplsicos potencialmente cardiotxicos, as como el antecedente de cardiopata previa son factores que pueden incrementar el riesgo de la cardiotoxicidad inducida por daunorubicina. Previo al inicio del tratamiento se recomienda una valoracin cardiolgica completa.

En general, se recomienda que los cursos de daunorubicina se administren en un lapso de no mas de 21 das para permitir la recuperacin de la mdula sea. La dosis deseada del medicamento se extrae del frasco y se coloca en una jeringa que contenga de 10 a 15 ml de solucin salina al 0.9% y posteriormente se administra en un periodo de 2 a 3 minutos dentro de la misma va de venoclisis donde se pasa una infusin rpida de solucin glucosada al 5% o de solucin salina al 0.9%. La administracin de daunorubicina debe ser a travs de venas de gran calibre, de forma cuidadosa para evitar la extravasacin debido al riesgo de producir ulceracin y necrosis tisular local. Por esta razn la daunorubicina no debe ser administrada por va intramuscular o subcutnea. Si ocurre extravasacin, la administracin de daunorubicina debe ser suspendida de inmediato y completar la dosis en otra vena. No existe antdoto para revertir la necrosis local, se recomienda la aplicacin de hielo y la elevacin de la extremidad para reducir el dao. La hidratacin oral adecuada puede prevenir o disminuir el riesgo de nefropata por cido rico. Se sugiere administrar alopurinol y si las concentraciones de cido rico son elevadas, puede ser necesaria la alcalinizacin urinaria. En leucemia aguda la daunorubicina puede ser administrada a pesar de la presencia de trombocitopenia, en algunos casos el incremento en el recuento plaquetario y el cese del sangrado puede ocurrir y en otros, puede ser necesaria la transfusin de plaquetas. Se debe poner especial cuidado en aquellos pacientes que desarrollen trombocitopenia durante el tratamiento con daunorubicina y se debern evitar o disminuir la frecuencia de procedimientos invasivos, cuando esto sea posible. El uso de catteres implantables (Port-ACath ) son recomendables para disminuir la frecuencia de las venopunciones. Se deben de examinar frecuentemente los sitios de puncin, piel y mucosas, evaluacin de heces y orina en bsqueda de sangre oculta. Adems, se debe evitar la administracin de medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos y/o alcohol por el riesgo de ocasionar sangrado gastrointestinal. Los pacientes que desarrollan leucopenia deben ser observados cuidadosamente para descartar cualquier signo de infeccin. En los pacientes neutropnicos que desarrollen fiebre, se debe de iniciar antibiticoterapia empricamente hasta determinar el foco infeccioso y obtener los resultados de los cultivos. PRECAUCION Y RESTRICCION DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios bien controlados de la daunorubicina en mujeres embarazadas. Estudios en animales han demostrado que la daunorubicina puede ser teratognica, embriotxica y puede causar aborto. Se recomienda utilizar mtodos anticonceptivos efectivos durante la quimioterapia para evitar el embarazo. No se recomienda la lactancia durante el tratamiento debido a la potencialidad que tiene la daunorubicina de causar efectos adversos graves en el recin nacido. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones adversas son similares a las presentadas con otras antraciclinas y pueden ocasionar cardiotoxicidad que se manifiesta por una fase aguda pero no grave que incluye cambios electrocardiogrficos con alteraciones del segmento ST y en la onda T y otra forma crnica, acumulativa y mas grave que se manifiesta por insuficiencia cardiaca congestiva y que limita el tratamiento. La cardiotoxicidad se presenta con mayor frecuencia cuando se usan dosis acumulativas en adultos que

exceden de 550 mg por m2 de superficie corporal. Se pueden presentar estomatitis y esofagitis 5 a 10 das posteriores al inicio del tratamiento y causar ulceraciones las cuales se pueden infectar. La daunorubicina puede causar mielosupresin que se caracteriza principalmente por leucopenia y trombocitopenia. La recuperacin de la mdula sea generalmente ocurre en 21 das despus de la ltima dosis.Si ocurre extravasacin, se puede presentar celulitis, vesicacin y necrosis. Generalmente se presenta dolor en el sitio de la aplicacin. Tambin se ha reportado que se puede presentar dolor epigstrico como consecuencia de ulceracin gastrointestinal. La nefropata por cido rico y la hiperuricemia ocurren con mayor frecuencia durante la fase inicial del tratamiento. En raras ocasiones se puede presentar erupcin cutnea, prurito, fiebre, escalofros y anafilaxia. De forma transitoria, pero frecuente, se pueden presentar nuseas, vmitos y diarrea, alopecia que puede ser completa e irreversible y coloracin rojiza de la orina que puede persistir por 1 a 2 das. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El uso concomitante con otros agentes antineoplsicos cardiotxicos o radioterapia en la regin del mediastino, puede potencializar la toxicidad cardiaca de la daunorubicina. Se puede incrementar el riesgo de mielosupresin de la daunorubicina cuando se utiliza en combinacin con otros medicamentos que producen depresin de la mdula sea. El fenobarbital puede incrementar los niveles sricos de la daunorubicina. Se disminuyen los niveles de fenitona cuando se utiliza la daunorubicina concomitantemente. Debido a la inmunosupresin

307 Vademcum que produce la daunorubicina, la administracin de vacunas de virus vivos puede potencializar la replicacin viral, incrementar los efectos adversos de las vacunas y disminuir la respuesta de los pacientes. La daunorubicina es incompatible con la heparina. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Puede presentarse hiperuricemia la cual puede ser consecuencia de la lisis celular. No se han reportado hasta el momento otras alteraciones de pruebas de laboratorio. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han conducido estudios bien controlados en humanos, pero en estudios experimentales, la daunorubicina ha demostrado ser carcinognica, mutagnica, embriotxica y teratognica. En animales, la daunorubicina puede disminuir la funcin gonadal provocando azoospermia y anovulacin, interfiriendo con la fertilidad. DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN: Para la reconstitucin, agregue 5 ml de agua inyectable, agite suavemente para disolver y obtener una concentracin de daunorubicina de 4 mg/ml. DAUNORUBICINA se administra por va intravenosa en un perodo de 2 a 3 minutos. Dosis recomendadas para adultos: De 30 a 45 mg por m2 de superficie corporal, por va intravenosa diariamente por 2 a 3 das. El curso de tratamiento puede repetirse despus de 3 a 6 semanas. Dosis recomendadas para nios: Veinticinco mg por m2 de superficie corporal una vez por semana por va intravenosa. La dosis acumulativa total no debe de sobrepasar de 550 mg por m2 de superficie corporal.Se recomienda reducir las dosis en pacientes en los que se utilizan otros agentes antineoplsicos, con hepatopatas, en edad avanzada o en aquellos que han recibido quimio o radioterapia previa. Las siguientes precauciones son recomendables para la preparacin Uso de guantes y mascarillas desechables. de las soluciones: Utilizar una cabina de contencin biolgica durante la reconstitucin y dilucin de los medicamentos antineoplsicos. Uso de una rea adecuada, utilizar una tcnica correcta con personal capacitado en el manejo y preparacin de quimioterapia antineoplsica durante la transferencia del contenido de los frascos para evitar la contaminacin del medicamento. La disposicin correcta y cautelosa de jeringas, agujas, frascos, frascos mpula y del medicamento no utilizado en contenedores para residuos peligrosos. SOBREDOSIS O INGESTA ACCIDENTAL, MANIFESTACIONES Y MANEJO (ANTIDOTOS): Las manifestaciones clnicas de la sobredosis con daunorubicina se caracterizan por la acentuacin de los efectos txicos, principalmente mucositis y mielosupresin. El manejo incluye medidas de soporte intrahospitalario, tratamiento sintomtico de la mucositis, transfusin de plaquetas, granulocitos y antibioticoterapia profilctica. Las dosis acumulativas de daunorubicina que exceden de 550 mg por m2 de superficie corporal incrementan el riesgo de cardiotoxicidad pudindose presentar insuficiencia cardiaca congestiva. El manejo incluye digitlicos, diurticos e inhibidores de la ECA para disminuir la postcarga.

PRESENTACIONES: Caja con un frasco mpula con 20 mg. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente. Protjase de la luz dentro de su empaque. Hecha la mezcla adminstrese de inmediato y deschese el sobrante. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se administre durante el embarazo y la lactancia. Este medicamento deber ser administrado nicamente por mdicos especialistas en oncologa con experiencia en quimioterapia antineoplsica. MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 104M2000 SSA IPP-A: DEAR-100465/R2000 SEGUCOR TOBRAMICINA Y DEXAMETASONA Suspensin 3 mg/1 mg FRMULA: Cada mililitro contiene: Tobramicina 3.0 mg Dexametasona 1.0 mg Vehculo cbp 1.0 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: La tobramicina con dexametasona de uso oftlmico se indica en el tratamiento de infecciones acompaadas de procesos inflamatorios de la conjuntiva palpebral, bulbar, de la cornea, segmento anterior del ojo, uvetis crnica anterior, lesin corneal y tambin se utiliza como profilaxis en la inflamacin/infeccin postquirrgica. As, resulta til la combinacin en los casos de trauma ocular, penetracin de cuerpo extrao o sustancia extraa o en quemadura qumica, trmica o por radiacin. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La tobramicina es un antibitico bactericida efectivo contra bacterias aerbicas Gram positivas y Gram negativas sensibles como: Staphylococcus, incluyendo S. aureus, S. epidermidis y cepas resistentes a la penicilina. Streptococcus, incluyendo especies del grupo A, especies no hemolticas y S. pneumoniae. La tobramicina tambin resulta activa contra Pseudomona aureuginosa, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae y H. aegyptus, Moraxella lacunata, Acinetobacter calcoaceticus y alguna especies de Neisseria. Aparentemente, acta inhibiendo la sntesis de protenas al enlazarse irreversiblemente a la subunidad 30S ribosomal. La tobramicina en Solucin oftlmica se absorbe al humor acuoso despus de su aplicacin tpica en aproximadamente 15 a 30 min. Despus de la instilacin de 5 mg/ml de solucin oftlmica de tobramicina se llega a obtener una concentracin en el humor acuoso muy alta despus de 1-2 horas. Alcanza una concentracin CIM90 alta para la mayora de los patgenos oculares que se presentan en los ojos incluyendo Pseudomonas spp. Con la administracin de tobramicina se produce un nivel en suero considerablemente bajo despus de una aplicacin repetida en el saco conjuntival, debe relacionarse con su baja incidencia de efectos colaterales sistmicos por esta va de administracin. Cuando los aminoglucsidos son administrados por va intramuscular o intravenosa pueden causar ototoxicidad y nefrotoxicidad; sin embargo, se ha establecido

muy bien que los aminoglucsidos oftlmicos tpicos cuando la mucosa se encuentra ntegra no se absorben en la sangre por lo que no se han asociado con nefrotoxicidad ni ototoxicidad. La dexametasona tiene una accin antiinflamatoria aproximadamente 25 veces superior a la hidrocortisona y seis veces mas potente que la prednisolona que se ejerce directamente sobre los tejidos, protegindolos de los productos inflamatorios evitando su reaccin a los mismos, es decir, una accin supresora; inhibiendo el edema, los depsitos de fibrina, la dilatacin capilar y la migracin de macrfagos al sitio de la inflamacin, as como la proliferacin capilar y fibroblastos, los depsitos de colgena y la formacin de cicatrices asociadas con la inflamacin. Tambin poseen accin antialrgica pues inhiben la accin de la histamina

308 Vademcum (sin antagonizar con ella), al bloquear la accin de la histidinadescarboxilasa, disminuye la sntesis de prostaglandinas y retarda la recuperacin epitelial. La dexametasona al igual que el resto de glucocorticoesteroides se absorbe por todas las vas. Aplicada a la crnea pasan al humor acuoso y estructuras adyacentes. Su biotransformacin ocurre principalmente por va heptica, renal y tisular, en su mayor parte a metabolitos inactivos. Su eliminacin se efecta principalmente por excrecin renal en forma de metabolitos inactivos. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a los componentes de la frmula o a otros antibiticos aminoglucsidos. Tuberculosis ocular, queratitis epitelial, afecciones micticas, herpes simple, varicela, infecciones purulentas, queratoconjuntivitis virales, quemaduras por lcalis, glaucoma de ngulo abierto o antecedente familiar del mismo. PRECAUCIONES GENERALES: Debe ser considerada la posibilidad de infeccin mictica con el uso prolongado de esteroides, as como el crecimiento de organismos no susceptibles. Puede presentarse sensibilidad cruzada con otros aminoglucsidos, si se desarrolla hipersensibilidad con este producto debe descontinuarse su uso. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No hay estudios bien controlados en mujeres embarazadas, se recomienda su uso slo si es absolutamente necesario. En los casos de administracin parenteral, la tobramicina se distribuye en la leche materna y puede ocasionar reacciones alrgicas serias, por lo que no se recomienda su uso en la lactancia. Estudios realizados en animales de laboratorio han mostrado que los corticoesteroides son teratognicos y se sabe que atraviesan la placenta. No hay estudios bien controlados en mujeres embarazadas, por lo que se recomienda su uso slo si es absolutamente necesario. Los corticoesteroides se excretan en la lecha materna por lo que no se recomienda su uso durante la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Con la tobramicina oftlmica pueden presentarse reacciones de sensibilizacin en menos del 4% de los pacientes: lagrimeo excesivo, prurito, dolor ocular, edema del ojo y del prpado, eritema conjuntival. Con el uso excesivo puede ocurrir queratitis punteada. Los corticoesteroides pueden ocasionar aumento de la presin intraocular con posible aparicin de glaucoma, cataratas, infecciones secundarias, retraso de la cicatrizacin y perforacin del globo ocular si la crnea o esclertica se encuentran adelgazadas. Se han llegado a reportar infecciones secundarias despus del uso de combinaciones que contienen antibiticos y esteroides. Las infecciones micticas de la crnea tienden a aparecer con la aplicacin de esteroides a largo plazo. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El uso concomitante de corticoesteroides y tobramicina puede enmascarar los signos clnicos de infeccin por bacterias, hongos o virus. La presencia de corticoesteroides puede suprimir las reacciones de hipersensibilidad al antibitico o a otros componentes de la frmula. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE

LABORATORIO: El uso de antibiticos previo a la toma de frotis o cultivo puede dar resultados falsos negativos. No se han reportado alteraciones de pruebas de laboratorio con el uso tpico de los esteroides. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No hay estudios bien controlados acerca de carcinognesis y mutagnesis con el uso de tobramicina. Su uso en concentraciones superiores a la dosis indicada, no ha mostrado efectos sobre la fertilidad. Estudios en animales de laboratorio han mostrado que los corticoesteroides son teratognicos. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin es por instilacin oftlmica. En infecciones leves: 1 2 gotas en el ojo afectado cada 4 horas. En infecciones severas: 1 2 gotas cada dos horas. La frecuencia deber disminuirse gradualmente conforme se logre la mejora. Se deber cuidar de no suspender el tratamiento prematuramente. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis puede evidenciarse por la aparicin de las reacciones secundarias descritas. El manejo inicial se realizar con un lavado mecnico del ojo afectado con agua estril. Debido a su concentracin no se espera la sobredosis sistmica. PRESENTACIONES: Caja con frasco gotero con 5 ml. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese el frasco bien tapado a temperatura ambiente a no ms de 30 C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Agtese antes de usarse. El uso prolongado de corticoesteroides de aplicacin oftlmica puede favorecer la aparicin de glaucoma. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 415M2006 SSA IV IPP-A: LEAR 06330060101935/R2006 SEGU SIV SIBUTRAMINA Cpsulas FRMULA: Cada cpsula contiene: Clorhidrato de sibutramina monohidratada 10 mg 15 mg Excipiente cbp una cpsula una cpsula INDICACIONES TERAPUTICAS: Tratamiento de la obesidad, sobrepeso y mantenimiento de la prdida de peso cuando hay factores de riesgo como diabetes mellitus o hiperlipidemias. Sibutramina debe emplearse como parte de un programa integral de control de peso que incluya dieta, ejercicio y cambio de estilo de vida. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La Sibutramina es una clorofenildibutilamina que en el organismo se transforma por desmetilacin y oxidacin en dos metabolitos, M1 y M2, ms activos que el compuesto original. Tanto la sibutramina como sus metabolitos activos inhiben

preferentemente la recaptacin de noradrenalina y serotonina en las terminaciones nerviosas, sin afectar a los procesos de su liberacin. En cambio, no modifican o lo hacen muy ligeramente la recaptacin de dopamina, y solo a dosis altas elevan su liberacin. Este bloqueo de la recaptacin de monoaminas se traduce en una sensacin precoz de saciedad, as como en un incremento del gasto energtico (termognesis). La sibutramina se absorbe bien en el tubo digestivo. El tmx de M1 y M2 se alcanza a las 3 horas, y sus t1/2 de eliminacin plasmtica son de 14 y 16 horas, respectivamente. La unin a protenas plasmticas

309 Vademcum es del 97% para la sibutramina y del 94% para los metabolitos activos. La sibutramina es metabolizada principalmente por el hgado, parcialmente por la accin de la enzima CYP3A4, pero carece de efectos inhibidores o indoctores sobre esta enzima. Los dos metabolitos activos tambin son metabolizados en el hgado; M2 por la CYP3A4 y por la CYP2C9, y M1 aparentemente por la CYP3A4, originando metabolitos glucoronizados inactivos que se eliminan por la orina. CONTRAINDICACIONES: Sibutramina no debe administrarse a pacientes que reciben inhibidores de la monoaminooxidasa o que tengan hipersensibilidad a sibutramina o cualquiera de los ingredientes de la frmula. En aquellos que toman algn otro agente supresor del apetito con accin central. Antecedentes de trastornos de la conducta alimentara, como anorexia nerviosa o bulimia nerviosa. No se recomienda su uso en mayores de 65 aos, ni en menores de 16 aos de edad. Tambin esta contraindicada en enfermos con hipertensin arterial no controlada o mal controlada. No se debe administrar sibutramina a pacientes con antecedentes de enfermedad cerebrovascular o trastornos cardiovasculares como arritmias cardiacas, insuficiencia cardiaca, oclusin de arterias perifricas y enfermedad coronaria. Debe evitarse en pacientes con insuficiencia heptica o renal grave. Tampoco hay que administrar sibutramina a pacientes con trastorno bipolar, sndrome de Gilles de la Tourette, hipertiroidismo, feocromocitoma, hiperplasia prosttica benigna o antecedentes de alcoholismo o toxicomana. PRECAUCIONES GENERALES: Sibutramina deber utilizarse con precaucin en pacientes con antecedentes de, o con hipertensin arterial bien controlada. Se debe controlar la tensin arterial y la frecuencia cardiaca. En el caso de ocurrir elevaciones sostenidas de la tensin arterial durante el tratamiento con sibutramina, la dosis deber reducirse o bien suspender el tratamiento. En pacientes con diagnostico de glaucoma, se puede utilizar la sibutramina solo con precaucin, o bien abstenerse de utilizarla. Se utilizara con precaucin en pacientes con antecedentes de depresin, crisis convulsivas, o litiasis biliar (que se pueden desencadenar o intensificar con la perdida de peso), o con antecedentes familiares de tics motores o vocales. Se recomienda tener precaucin al administrar sibutramina a pacientes con predisposicin a trastornos hemorrgicos y en aquellos que tomen otros frmacos que se sabe influyen sobre la hemostasia o la funcin plaquetaria. Cualquier frmaco de accin central, como la sibutramina, puede disminuir la capacidad para realizar tareas que requieran habilidades motoras, cognitivas o de discernimiento (juicio), y los pacientes, de verse afectados por estos efectos, debern abstenerse de conducir o manejar maquinaria. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios adecuados ni bien controlados con sibutramina en mujeres embarazadas. Por lo cual no se recomienda su uso durante el embarazo y la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los efectos adversos mas frecuentemente descritos de la sibutramina son sequedad de boca, cefalea, insomnio y estreimiento. Tambin se han producido diarrea, dolor de

espalda, incremento del apetito, mareos, sntomas parecidos a los de la gripe y rinitis. Efectos secundarios menos frecuentes son dispepsia, nuseas, dismenorrea, aumento de la sudoracin y de la sed, edema, parestesia, erupciones cutneas, trastornos del gusto, palpitaciones, vasodilatacin, ansiedad, nerviosismo, somnolencia y depresin. En contadas ocasiones se han descrito hemorragia anormal, incluyendo prpura de Henoch-Schnlein y trombocitopenia, nefritis intersticial aguda, glomrulonefritis, habilidad emocional, crisis convulsivas y visin borrosa. Se pueden producir aumentos clnicamente relevantes de la frecuencia cardiaca y la tensin arterial. La sibutramina puede reducir el flujo salival, incrementndose el riesgo de caries dental, enfermedad periodontal u otras alteraciones orales. Tambin puede producir midriasis. Se han descrito elevaciones reversibles de las enzimas hepticas. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La sibutramina no se deber administrar junto con un IMAO, o antes de que hayan transcurrido dos semanas desde la suspensin del tratamiento con un IMAO. Existe el riesgo de desarrollar un sndrome serotonnico si la sibutramina se administra junto con otros frmacos serotoninrgicos como ISRS, sumatriptan, litio, petidina, fentanilo, dextrometorfano y pentazocina. Se aconseja adoptar precauciones cuando se administra junto con otros frmacos capaces de incrementar la tensin arterial o la frecuencia cardiaca, como la efedrina, la fenilpropanolamina y la pseudoefedrina. No deber utilizarse junto con otros anorexigenos de accin central, ni con anticonvulsivantes. Hay que evitar el consumo simultaneo de alcohol. Los inhibidores de la isoenzima CYP3A4 del citocromo P450, como el ketoconazol y la eritromicina, pueden incrementar las concentraciones plasmticas de sibutramina. Por el contrario, los inductores de esta isoenzima, como la rifampicina, la fentoina, la carbamazepina y el fenobarbital, pueden reducir las concentraciones plasmticas de sibutramina. Se debe tener precaucin al usar conjuntamente otros frmacos que pueden aumentar la presin arterial y la frecuencia cardiaca, como broncodilatadores y descongestionantes nasales. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Sibutramina puede reducir las concentraciones de glucosa, triglicridos, colesterol y lipoprotenas de baja densidad, mientras que aumenta los niveles de lipoprotenas de alta densidad. Aumento reversible de las enzimas hepticas. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No hay evidencia de mutagnesis inducida por sibutramina en sistemas in vitro ni en animales de experimentacin. No hay evidencia de carcinognesis en ratas y ratones hembras. No hay evidencia de teratognesis en ratas y conejos. No se han detectado alteraciones de la fertilidad en modelos animales. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La sibutramina se administra por va oral en una dosis diaria inicial de 10 mg. generalmente por la maana. A los pacientes que no toleran dicha dosis se les administrara una dosis de 5 mg./da. Si la perdida de peso es inferior a 2 kg durante las primeras 4 semanas de tratamiento, se deber reevaluar el tratamiento con sibutramina. En esta etapa se puede aumentar la dosis hasta un mximo de 15 mg./da, teniendo en cuenta los efectos sobre la frecuencia cardiaca y la tensin arterial, o es posible que sea preciso interrumpir el tratamiento. Se volver

a evaluar el tratamiento tras 4 semanas de administrar la dosis mxima, interrumpindose si la perdida de peso fuera inferior a 2 kg. El tratamiento tambin deber interrumpirse s: La perdida de peso se estabiliza en menos del 5% del peso corporal inicial. La perdida de peso tras 3 meses de tratamiento es inferior al 5% del peso corporal inicial. Se recuperan 3 kg o ms despus de haber perdido peso. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: No hay antdoto. El tratamiento de la sobredosificacin consiste en medidas generales; mantener las vas areas permeables, monitorear los signos vitales, hacer lavado gstrico, administrar carbn activado y apoyar la funcin cardiopulmonar en caso necesario. PRESENTACIONES: Caja con 15, 30 40 cpsulas de 10 mg en envase de burbuja (PVC/Al). Caja con 15, 30 40 cpsulas de 15 mg en envase de burbuja (PVC/Al). ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura no mayor de 30 C y en lugar seco.

31 0 Vademcum SELEFU SIN SELENIO Solucin inyectable LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se use en el embarazo y la lactancia. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 274M2008 SSA IPP-A: IEAR-083300CT051000/R 2008 FRMULA: Cada mililitro contiene: Acido Selenioso equivalente a: 40 mcg de Selenio Vehculo cbp 1 ml pH: 1.8 - 2.4 INDICACIONES TERAPUTICAS: SELEFUSIN se indica como suplemento de las soluciones intravenosas utilizadas en la Nutricin Parenteral Total prolongada. Su administracin ayuda a mantener los niveles plasmticos de Selenio y prevenir la deplecin de las reservas endgenas de este oligometal y en consecuencia evita la aparicin de los sntomas por deficiencia. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El Selenio forma parte de la enzima glutation-peroxidasa, la cual protege a los componentes celulares del dao oxidativo debido a perxidos producidos en el metabolismo celular. La administracin prolongada de la NPT en los humanos da por resultado la aparicin de sntomas por deficiencia de selenio, los cuales incluyen dolor y flacidez muscular, degeneracin pancretica y fragilidad eritroctica. La mayora del selenio se fija inicialmente a las protenas plasmticas. El nivel plasmtico normal vara entre 10 y 37 mcg/dl. Las concentraciones mayores se observan en hgado y rin y una menor concentracin en msculo, hueso y sangre y los niveles ms bajos se localizan en el tejido adiposo. El mecanismo y control de la excrecin del selenio en el hombre an permanece sin aclararse del todo. La principal va de excrecin es a travs de la orina, aunque tambin ocurre una eliminacin menor a travs de las heces. La excrecin de selenio es proporcional al ingreso del mismo. CONTRAINDICACIONES: SELEFUSIN no debe ser aplicado sin haberse diluido previamente. Tampoco deber administrarse a travs de una vena perifrica. PRECAUCIONES GENERALES: El selenio puede ser txico si se administra en cantidades excesivas. Es conveniente practicar determinaciones frecuentes de selenio en plasma durante la NPT. SELEFUSIN es una Solucin hipotnica, por lo que deber ser mezclada previamente con otras soluciones. SELEFUSIN no contiene conservador, por lo cual una vez abierto el frasco mpula, se emplear y el sobrante deber desecharse. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: El Selenio atraviesa la placenta. Por lo tanto, su empleo durante

el embarazo deber limitarse a los casos en que el beneficio potencial supere los riesgos potenciales para el producto. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Se presentar flebitis o irritacin de los tejidos adyacentes en caso de infiltracin de la Solucin debido a la acidez de la Solucin de Selefusin cuando no se ha diluido adecuadamente. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Se ha reportado que el selenio disminuye la toxicidad del mercurio, el cadmio y el arsnico. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE LABORATORIO: A la fecha no se han reportado. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni alteraciones de la fertilidad con el uso de selenio. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: SELEFUSIN, deber agregarse a la Solucin de NPT bajo una campana de flujo laminar. El selenio es fsicamente compatible con los electrolitos y los dems elementos traza contenidos usualmente en las soluciones de aminocidos y glucosa utilizados en la NPT. La aplicacin de selenio deber realizarse por va intravenosa y despus de haber efectuado una dilucin previa de al menos 1:200. La dosis recomendada para adultos es de 20 a 40 mcg de selenio por da. En pacientes peditricos la dosis recomendada es de 3 mcg/kg/da. Se requiere de determinaciones frecuentes de selenio plasmtico para guiar las administraciones subsecuentes. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis por administracin intravenosa, rara vez se ha reportado. Los sntomas incluyen congestin vascular interna, pulmones difusamente hemorrgicos, congestionados y edematosos, mucosa gstrica color rojo-ladrillo pudiendo llegar al colapso vascular perifrico fulminante y muerte precedida por coma. No se conoce a la fecha un antdoto efectivo contra la intoxicacin por selenio, por lo que el tratamiento ser sintomtico y de sostn. PRESENTACIN: Caja con 1 frasco mpula de 10 ml. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 504M94 SSA IPP-A: AEAR-117872/RM2003

31 Vademcum Setroxin VINORELBINA Solucin inyectable FRMULA: El frasco mpula contiene: Ditartrato de vinorelbina equivalente a 10 mg de vinorelbina Agua inyectable 1 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Setroxin est indicado para el tratamiento de neoplasias sensibles a la vinorelbina, como cncer de pulmn de clulas no pequeas y cncer de mama metastsico, sea como agente nico o en esquemas de quimioterpia combinada. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La vinorelbina, al igual que los alcaloides de la vinca actan alterando el huso mittico, afectando la segregacin de los cromosomas durante la mitosis, unindose a la tubulina, componente bsico de los microtbulos del citoesqueleto, inhibiendo la polimerizacin de sta. Cuando la concentracin es cercana al IC50, la vinorelbina bloquea las clulas en fase G2/M, las concentraciones ms elevadas causan poliploida. Despus de la administracin intravenosa, la concentracin plasmtica de vinorelbina disminuye de manera trifsica. Tras la administracin intravenosa de 30 mg/m se alcanzan niveles plasmticos mximos de 1,000 ng/ml, los cuales disminuyen rpidamente hasta aproximadamente 100 ng/ml a las 2 horas. La rpida disminucin inicial de vinorelbina se debe a su redistribucin tisular seguida del metabolismo y excrecin en fases subsecuentes. La vida media de eliminacin de la fase terminal es de 27.7 a 43.6 horas y el promedio de valores de depuracin plasmtica est en el intervalo de 0.97 a 1.26 l/h/kg. La vinorelbina produce concentraciones tisulares 3 a 10 veces mayores que otros alcaloides de la vinca. El 78% de la dosis administrada se une a las plaquetas, un 13.5% a las protenas plasmticas, y nicamente el 1.7% de la dosis administrada permanece libre en el plasma. La vinorelbina muestra un elevado volmen de distribucin (Vss = 27 a 76 l/kg). Posee una elevada liposolubilidad y se concentra especialmente en el tejido pulmonar, heptico y renal. La vinorelbina se metaboliza principalmente en el hgado y el valor de depuracin es de 0.97 a 1.26 l/h/kg debido a la presencia de un componente no renal importante, el 50 a 70% del frmaco se elimina por las heces y slo el 11% de la dosis administrada aparece en la orina junto con el nico metabolito urinario identificado (desacetil vinorelbina). La administracin de cisplatino no afecta la farmacocintica de la vinorelbina. CONTRAINDICACIONES: La vinorelbina est contraindicada durante el embarazo y la lactancia. As mismo, en pacientes con insuficiencia heptica grave, o con hipersensibilidad a la vinorelbina y en pacientes que presenten menos de 1,000 granulocitos por mm3. PRECAUCIONES GENERALES: Durante el tratamiento con vinorelbina debe vigilarse cuidadosamente el estado hematolgico del paciente, en caso de presentarse granulocitopenia, la administracin de vinorelbina debe retrasarse hasta que la biometra hemtica se encuentre en lmites normales. La vinorelbina no debe administrarse simultneamente con radioterapia cuando el campo de radiacin incluya al hgado. La vinorelbina debe

administrase con precaucin en caso de insuficiencia renal ya que no existe documentacin suficiente sobre la farmacocintica del medicamento en este tipo de poblacin. Evtese el contacto con los ojos porque puede causar reacciones graves e incluso ulceracin de la crnea. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: La vinorelbina est contraindicada durante el embarazo y la lactancia ya que se ha demostrado potencial txico en embriones y fetos en ratones y conejos. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Toxicidad hematolgica. La principal toxicidad es la leucopenia, cuando se utiliza como monodroga; sta puede ser de grado 3 4 hasta en 10% de los ciclos. La neutropenia es dosis-limitante que puede ser de grado 3 4 hasta en 16.1% de los ciclos, aunque su recuperacin es rpida y se alcanzan valores normales despus de 7-10 das del tratamiento. En tratamientos de quimioterapia combinada la leucopenia es mayor con una incidencia de grados 3-4 de un 44%. A pesar de que la incidencia de neutropenia es relativamente alta, las complicaciones son poco frecuentes, la incidencia de infeccin grado 3-4 de acuerdo a los criterios clnicos de la OMS se ha observado slo en un 2.8%. Cuando se administra vinorelbina bajo un esquema semanal, el nadir hematolgico se observa con mayor frecuencia hacia el da 14. Otra toxicidad comn es la anemia, sta alcanza grado 3 4 slo en 7.4% de los pacientes y es raro que se requiera de transfusiones. La Vinorelbina produce menos frecuente plaquetopenia, la cual se ha presentado como grado 3-4 en slo el 2.5% de las pacientes. Toxicidad no hematolgica. La vinorelbina es en general, bien tolerada, la incidencia global de efectos adversos conforme a la informacin acumulada es de 30.3%. La incidencia de efectos adversos no hematolgicos parece ser igual entre los pacientes mayores y menores de 65 aos. Los efectos txicos no hematolgicos ms comunes son: Neurotoxicidad: La neurotoxicidad relacionada al uso de vinorelbina es poco frecuente y normalmente se manifiesta por prdida de los reflejos osteotendinosos profundos. Neuropata sensitiva grado 3 4 se ha reportado slo en un 2.7% de los pacientes tratados. Gastrointestinal: La incidencia de nuseas y vmito es baja, grado 3-4 en un 2.2% de los pacientes tratados. El estreimiento severo causado por neuropata autonmica es un evento raro despus de la administracin de vinorelbina y se observa en slo 2.7% de los pacientes tratados. Piel y anexos: La alopecia se presenta en un 10% de los pacientes tratados y suele ser leve y reversible. Al igual que otros citostticos, la extravasacin de vinorelbina puede causar reacciones severas e incluso necrosis en el sitio de la inyeccin. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Al igual que con otros alcaloides de la vinca, se han observado reacciones adversas pulmonares agudas luego del uso de mitomicina C con vinorelbina. A pesar de que no hay interacciones farmacocinticas entre vinorelbina y cisplatino, la granulocitopenia causada por la administracin conjunta de estos medicamentos es mayor que cuando se administra vinorelbina como agente nico. ALTERACIN DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: La administracin de vinorelbina no causa alteraciones en las

pruebas de laboratorios habituales, incluyendo las usadas para medir la funcin renal y heptica. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Se ha demostrado que la vinorelbina puede alterar el nmero y la estructura de los cromosomas in vivo. No se conoce el significado clnico ni su traduccin en cuanto a los riesgos en el humano. La administracin de dosis de 2.1 y 7.2 mg/m dos veces a la semana durante 13 y 26 semanas caus una reduccin de la espermatognesis en ratas. No se conoce si el producto es excretado en la leche materna, por lo cual debe suspenderse la lactacin durante el tratamiento con vinorelbina.

312 Vademcum DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Setroxin debe administrarse exclusivamente por va intravenosa. Como agente nico la dosis usual es de 25 a 30 mg/ m administrado semanalmente. Cuando se usa en esquemas de poliquimioterapia, la dosis y frecuencia de administracin dependen del esquema utilizado. La dosis a administrar debe diluirse como mnimo en 125 ml de Solucin salina y aplicarse en infusin durante 6 a 10 minutos. Se debe lavar la vena con Solucin salina despus de la administracin. La dosis debe reducirse en caso de insuficiencia renal o heptica. La dosis debe ajustarse de acuerdo a la cuenta de granulocitos: Granulocitos (clulas/mm3) durante el tratamiento Dosis de Setroxin (mg/m2) = 1,500 30 1,000 a 1,499 15 < 1,000 No administrar hasta su correccin De acuerdo al nivel de bilirrubina la dosis de Setroxin debe ajustarse de la siguiente manera: Bilirrubina total (mg/dl) Dosis de Setroxin (mg/m2) = 2.0 30 2.1 a 3.0 15 > 3.0 7.5 MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: El principal riesgo de las sobredosis de vinorelbina es el desarrollo de granulocitopenia severa que puede poner en peligro la vida. En caso de que sta ocurra, se deben instituir las medidas de apoyo necesarias, incluyendo el aislamiento del paciente y el uso de antibiticos de acuerdo al criterio clnico. En caso de contacto con los ojos, lave inmediatamente con abundante Solucin salina isotnica. PRESENTACIN: Caja con un frasco mpula de 1 ml con 10 mg. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese en refrigeracin entre 2C y 8C. No se congele. Protjase de la luz. Hecha la dilucin en Solucin salina, el producto se conserva a temperatura ambiente a no ms de 30C debindose utilizar en un plazo no mayor de 24 horas. LEYENDAS DE PROTECCIN: Lase instructivo anexo. Literatura exclusiva para mdicos. Antes de administrar dilyase previamente en Solucin salina. No se administre si la Solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos, o si el cierre ha sido violado. Su venta requiere receta mdica. La aparicin de una coloracin ligeramente amarillenta de la Solucin no altera la potencia del medicamento. No se deje al alcance de los nios. No se use en el embarazo y la lactancia. Este medicamento deber ser administrado por mdicos especialistas en oncologa con experiencia en quimioterapia antineoplsica. Marca Registrada. MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico.

Reg. No. 017M2003 SSA IPP-A: BEAR-312167/R 2003 SIC AFLUI D Gel lquido Oftlmico Frasco gotero con 10 g Frmula: Cada gramo de Siccafluid contiene: Carbomero 974P (Carbopol 974P) 2.5 mg Excipiente: Alcohol polivinlico, cloruro de benzalconio, sorbitol, monohidrato de lisina, acetato sdico, agua calidad inyectable c.s. 1 g INDICACIONES: Siccafluid est indicado como lubricante ocular en el tratamiento de la sequedad ocular. CONTRAINDICACIONES: Siccafluid est contraindicado en todos aquellos pacientes que sean hipersensibles al principio activo o a cualquiera de los componentes de la frmula. EN CASO DE DUDA ES INDISPENSABLE CONSULTAR A SU MDICO. PRECAUCIONES: En caso de persistencia de los sntomas de ojo seco, CONSULTE A SU MDICO, para que ste adapte su tratamiento. INTERACCIONES: En caso de utilizacin de otro colirio, se debe esperar un mnimo de 15 minutos entre las dos instilaciones. PARA EVITAR EVENTUALES INTERACCIONES ENTRE DIVERSOS MEDICAMENTOS, ADVERTIR SISTEMTICAMENTE DE CUALQUIER OTRO TRATAMIENTO AL MDICO. Especialmente si se trata de otro colirio. ADVERTENCIAS: No inyectar. No ingerir. Se desaconseja el uso de lentes de contacto en caso de tratamiento con Siccafluid 0.25% Gel oftlmico. El cloruro de benzalconio puede producir decoloracin en los lentes de contacto blandos. No tocar el ojo con el gotero del frasco de Siccafluid 0.25%. Volver a tapar el frasco despus de su utilizacin. EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD DE CONDUCIR Y UTILIZAR MAQUINARIA: Despus de cada instilacin puede producirse un enturbiamiento de la visin durante algunos minutos hasta que el gel se reparte uniformemente por la superficie del ojo, por lo que se deber esperar un tiempo antes de conducir o utilizar maquinaria. POSOLOGA: La dosis usual es de una gota administrada de una a cuatro veces al da. Repartir las instilaciones a lo largo del da, en funcin de las necesidades. Si las molestias persisten o se agravan, CONSULTE A SU MDICO para que ste adapte su tratamiento. INSTRUCCIONES PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIN DEL PREPARADO: Lavarse cuidadosamente las manos antes de proceder a la aplicacin. Para permitir una buena formacin de una gota de gel, se recomienda agitar el envase antes de cada utilizacin; despus ejercer una presin suave y progresiva sobre el envase. Instilar una gota de colirio en el fondo de saco conjuntival inferior, mirando hacia arriba y tirando ligeramente el prpado hacia abajo. No tocar el ojo con el gotero del frasco. Volver a tapar el frasco despus de su utilizacin. Despus de cada instilacin se recomienda dejar el envase en posicin vertical, con el tapn hacia abajo, con el fin de facilitar la formacin de gotas para la siguiente aplicacin.

313 Vademcum REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas que pueden presentarse con el uso de Siccafluid 0.25% son: ligero escozor pasajero en el momento de la instilacin. Visin borrosa pasajera despus de la instilacin hasta que el gel se reparte uniformemente por la superficie del ojo. INFORME A SU MDICO DE CUALQUIER EFECTO NO DESEADO O ADVERSO QUE NO SE MENCIONE EN ESTE INSTRUCTIVO. CONSERVACIN: Todo envase abierto no debe conservarse ms de 4 semanas. Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 25C y protegido de la luz. CADUCIDAD: El gel no debe utilizarse despus de la fecha de caducidad indicada en el envase. No se deje al alcance de los nios. Siccafluid est Hecho en Alemania por: Ursapharm Arzeimittel GMBH & CO KG Industriestrase, 66129 Saarbrcken, Alemania Para: Laboratoires Tha 12 Rue Louis Biroit, 63017 Clermont Ferrand Cedex 2, Francia Distribuido por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial, 44940 Guadalajara, Jal. Reg. No. 01795C2000 SSA SODIPEN TAL TIOPENTAL SODICO Solucin Inyectable FRMULA: El frasco mpula con polvo contiene: Tiopental sdico 0.500 g 1.0 g Carbonato de sodio anhidro (amortiguador) 0.030 g 0.060 g Vehculo cbp 20 ml 40 ml Diluyente recomendado: Agua inyectable. INDICACIONES TERAPUTICAS: Sodipental est indicado: 1. Como inductor de anestesia antes de la administracin de otros anestsicos. 2. Como anestsico general en procedimientos breves (10-15 minutos) se recomienda una dosis de 25 a 75 mg (como dosis prueba), para asegurarse de la tolerancia que presente el paciente observando sus reacciones por lo menos 1-2 minutos posteriores a la aplicacin del tiopental sdico. Una vez que se ha establecido la anestesia pueden administrarse dosis adicionales de 25 mg cada que el paciente muestre seales de estar recuperando su movilidad y su conciencia. Para este procedimiento es ms recomendable administrar Sodipental lentamente para evitar la depresin respiratoria severa y la sobredosis. Cuando Sodipental sdico se emplea para tiempos prolongados, es mandatorio mantener asistida o controlada la ventilacin pulmonar del paciente. Para estos casos puede llevarse a cabo un goteo intravenoso contnuo de Sodipental a una concentracin de 0.2% 0.4% (a estas concentraciones no deber usarse agua esterilizada como solvente, ya que producira hemlisis). La profundidad de la anestesia se controlar ajustando la velocidad de administracin de la droga. 3. Para el control de estados convulsivos posteriores a anestesias locales o generales y otras causas, se recomienda dosis de 75

a 125 mg administrndolos muy lentamente (10 minutos), hasta que las convulsiones desaparezcan. 4. Para utilizarse en neurociruga, cuando el paciente presente un incremento de la presin intracraneal, siempre y cuando exista una adecuada ventilacin, se recomienda dosis de 1.5 3.5 mg/kg de peso corporal. 5. Para utilizarse en desrdenes psiquitricos, para narcoanlisis se recomienda despus de haber empleado una premedicacin con algn anticolinrgico. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS: Sodipental es un depresor del sistema nervioso central de accin ultracorta que induce hipnosis y anestesia pero no analgesia. La hipnosis se produce dentro de los primeros 3040 segundos despus de iniciada su administracin intravenosa. La recuperacin es rpida dependiendo de la dosis utilizada, dejando al paciente somnoliento y con amnesia retrgrada. Dosis intravenosas repetidas pueden provocar una anestesia prolongada debido a que los tejidos grasos actan como depsito, acumulando SODIPENTAL en concentraciones 6 a 12 veces ms que las concentraciones plasmticas al ir liberando la droga lentamente. Su principal sitio de metabolismo es el hgado y en menor cantidad en rin y en cerebro, con una excrecin va renal mnima. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a los barbitricos o componentes de la FRMULA, estados asmticos, porfiria. PRECAUCIONES GENERALES: Se debe tener especial cuidado al utilizar Sodipental en enfermedades cardiovasculares severas, hipotensin o estados de choque, enfermedad de Addison alteraciones hepticas o renales, anemia severa miastenia gravis y mixedema. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Aunque no se han establecido efectos adversos sobre el desarrollo fetal al usarlo en mujeres embarazadas, no se recomienda administrarlo en este estado, especialmente durante el primer trimestre del embarazo. Su empleo durante el embarazo puede causar depresin del SNC en el feto. Sodipental es excretado en la leche materna, por lo cual no es adecuada la lactancia cuando se ha utilizado este medicamento. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: * Depresin respiratoria: Puede aparecer hipoventilacin y apnea como resultado de una sobredosificacin o una administracin rpida de Sodipental sdico, en algunos casos siendo necesaria la asistencia ventilatoria. * Depresin del miocardio: Siendo proporcional a la cantidad de tiopental sdico administrado, pudiendo causar desde una ligera hipotensin arterial, hasta una arritmia cardaca, sta ltima si la PCO2 se encuentra elevada. * Puede ocurrir laringoespasmo aunque no se lleve a cabo la intubacin, lo cual puede minimizarse suprimiendo los reflejos bronquiales y las secreciones con atropina y/o escopolamina; el uso de relajantes musculares y la presin positiva con oxgeno pueden ayudar a aliviarlo. En casos severos podra estar indicada la traqueotoma. * Ha sido reportada la inyeccin intraarterial accidental de Sodipental sdico, lo cual provoca un espasmo arterial importante o el bloqueo por trombosis de los vaso pequeos; sobre todo si la concentracin que se utiliza es al 2.5% o menos. En caso de que esto ocurriera se sugiere mantener la aguja en su

lugar, de ser posible; y administrar de inmediato una Solucin diluida de papaverina 40 - 80 mg 10 ml de procana al 1% para inhibir el espasmo del msculo liso. En casos severos de trombosis arterial o espasmo se debe valorar el uso de heparina para prevenir la formacin de trombos o podr ser necesario un bloqueo del plexo simptico, respectivamente. * Un temblor excesivo posterior a la anestesia con tiopental sdico puede y es debido a un aumento de la sensibilidad al fro. El mantener una temperatura ambiente cercana a los 22oC y/o la

314 Vademcum administracin de metifenidato o clorpromazina ayudan a evitar este efecto colateral. * Todos los barbitricos pueden formar hbito. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: No se debe mezclar tiopental sdico con soluciones de succinilcolina, tubocurarina o alguna otra soluciones cuyo pH sea cido, ya que esto provocara precipitacin del medicamento. Pueden presentar interaccin medicamentosa algunos hipertensivos, especialmente el diazxido o bloqueadores ganglionares (guanetidina). Los diurticos o medicamentos que producen hipotensin (metildopa, clonidina, alcaloides de la rawolfia). Con depresores del SNC. El empleo de Ketamina con tiopental aumenta el riesgo de hipotensin y/o depresin respiratoria. El sulfato de magnesio va parenteral con tiopental aumentan la depresin del SNC. Las fenotiazinas (prometazina especialmente), aumentan la depresin del SNC y potencia el efecto hipotensor. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: La administracin de Sodipental sdico interfiere con los resultados de las pruebas de diagnstico con Yoduro de sodio I 123 y Yoduro de sodio I 131. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios en animales para determinar el potencial carcinognico, mutagnico y teratognico de Sodipental; ni tampoco estudios sobre la reproduccin. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Para disolver Sodipental sdico se recomienda utilizar agua inyectable esterilizada, Solucin de cloruro de sodio al 0.9% o Solucin glucosada al 5%. La concentracin ms recomendada vara entre 2.0 y 5.0% (2.5%). Concentraciones menores del 2% en agua inyectable no debern usarse, ya que provocan hemlisis. Debido a que las preparaciones de tiopental sdico no contienen ningn agente bacteriosttico, se recomienda especial atencin en la preparacin y manipulacin de las soluciones para prevenir la introduccin de cualquier contaminante microbiano. Su administracin es intravenosa. Debido a que la respuesta individual al Sodipental es muy variada de un individuo a otro, no existe una dosis promedio establecida. La dosis deber evaluarse de acuerdo a cada paciente en particular, dependiendo de su edad, sexo y peso corporal y tambin del propsito para el cual se pretende administrar este medicamento. Deber tomarse en cuenta que pacientes jvenes requieren dosis mayores, que pacientes adultos o ancianos y que stos ltimos metabolizan la droga lentamente. Igualmente, los varones adultos requieren mayores dosis que las mujeres adultas y pacientes obesos requerirn tambin mayores dosis que otros pacientes relativamente delgados, aunque su peso corporal sea casi el mismo. IMPORTANTE: Sodipental sdico debe ser administrado nicamente por personas calificadas en el uso de anestsicos intravenosos. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis se manifiesta por aparicin de depresin respiratoria

y cardiaca, laringoespasmo e hipotensin. El tratamiento en estos casos incluir la administracin de oxgeno al 100 % con ventilacin asistida en caso necesario. Se debern administrar lquidos para mejorar la tensin arterial y en caso de requerirse se agregar un vasopresor o un inotrpico cardiaco. Adems se dar terapia de sostn hasta que el medicamento sea eliminado y se restablezcan totalmente los signos vitales del paciente. PRESENTACIONES: Caja con un frasco mpula polvo 1.0 g y un frasco mpula con diluyente de 40 ml. Caja con un frasco mpula polvo 0.5 g y un frasco mpula con diluyente de 20 ml. Caja con un frasco mpula polvo 1.0 g y 0.5 g sin diluyente. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Medicamento Grupo II Lase instructivo anexo. Literatura exclusiva para mdicos. Una vez hecha la Solucin adminstrese de inmediato o consrvese en refrigeracin entre 2 - 8C por no ms de 24 hrs. No se congele. No se administre si la Solucin no est transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos. No se use en el embarazo y la lactancia. Su venta requiere receta mdica, la cual se retendr en la farmacia. No se deje al alcance de los nios. Marca Registrada. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 130M87 SSA IPP-A: IEAR-114442/RM2002 SODRI MAX CIPROFLOXACINO - BENZOCAINA - HIDROCORTISONA Solucin tica FRMULA: Cada ml contiene: Clorhidrato de Ciprofloxacino equivalente a 2 mg de Ciprofloxacino Benzocana 20 mg Hidrocortisona 10 mg Vehculo cbp 1 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Sodrimax se indica en la mayora de las afecciones clasificadas dentro de las otitis externas, tales como: infecciones, eccema, inflamacin de diversa etiologa, dermatitis seborreica y dermatitis por contacto. Tambin se indica como coadyuvante en traumatismos, extraccin de cuerpos extraos localizados en el odo externo y maniobras quirrgicas. Como tratamiento integral en otitis media no supurada por su efecto antisptico, antiinflamatorio y anestsico, combinado con antibiticos por va sistmica. La instilacin de la combinacin de esteroides con antibitico reduce la inflamacin en las otitis externas y puede ayudar a suavizar el cerumen y con ello facilitar su extraccin mecnica. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Los corticoides tienen accin local antiinflamatoria, y no requieren modificaciones metablicas para ser activos, por ello son muy efectivos para aplicacin tpica. Su mecanismo de accin se debe a la inhibicin del edema, la deposicin de fibrina, la dilatacin capilar, la migracin de leucocitos al rea inflamada, la actividad fagoctica, la proliferacin de fibroblastos, la deposicin de colgeno; estabilizacin de la membrana lisosomal y

disminucin de la sntesis de prostaglandinas y tromboxano. Los esteroides tienen un efecto de inmunosupresin previniendo las reacciones inmunolgicas mediadas por clulas, con ello se tiene una accin antialrgica. La hidrocortisona se absorbe por todas las vas, incluyendo la piel. Su vida media biolgica es de 100 minutos y se une en un 90% a las protenas plasmticas, se metaboliza en el hgado y se excreta por orina. El Ciprofloxacino tiene actividad in vitro, acta contra una amplia gama de microorganismos gram-positivos y gram-negativos. La accin bactericida del Ciprofloxacino resulta de la interferencia

315 Vademcum con la enzima girasa del DNA, que es necesaria para la sntesis, se ha observado resistencia cruzada entre el Ciprofloxacino y otras quinolonas. Generalmente no hay resistencia cruzada entre el Ciprofloxacino y otros antibiticos como betalactmicos o aminoglucsidos. El Ciprofloxacino ha demostrado ser activo contra la mayora de los microorganismos causantes de la otitis externa. La Benzocana, al igual que el resto de los anestsicos locales, bloquea la conduccin nerviosa al impedir o disminuir el aumento transitorio de la permeabilidad a los iones de sodio, producida por una ligera despolarizacin de la membrana. La Benzocana tiene una absorcin muy pobre y no tiene efectos sistmicos. CONTRAINDICACIONES: 1. Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la frmula. 2. Otitis media supurada. 3. Otitis de etiologa tuberculosa. 4. Aunque la absorcin por esta va es pobre o nula, por los componentes, no debe usarse en pacientes con insuficiencia renal, glaucoma, en infecciones virales del conducto auditivo externo incluyendo infecciones por varicela y herpes simple. PRECAUCIONES GENERALES: Como con otras preparaciones de antibiticos, el uso de este producto puede dar lugar al crecimiento excesivo de organismos no susceptibles, incluyendo hongos. Si ocurre una reaccin alrgica, descontine su uso inmediatamente y consulte a su mdico. No se utilice en los ojos. Evite contaminar el cuentagotas con el material del odo, de los dedos o de otras fuentes. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Durante el embarazo, lactancia y en recin nacidos su aplicacin deber ser bajo prescripcin y vigilancia mdica. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Puede producirse sensibilizacin, en cuyo caso bastar con supresin del tratamiento. Tambin pueden presentarse a dosis prolongadas cefalea, prurito. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Por su baja nula absorcin no se conocen interacciones medicamentosas. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No existe evidencia de alteracin de pruebas de laboratorio al aplicarse por va tpica. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Por va tpica no se han encontrado efectos de este tipo. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Instilar en el odo, a temperatura corporal, 2 a 3 gotas tres o cuatro veces al da durante 3-5 das, de acuerdo al criterio mdico. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: No hay datos de toxicidad aguda o crnica al aplicarse por va tpica. PRESENTACIN: Frasco gotero con 10 ml. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C.

LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Deschese el sobrante despus de haber finalizado el tratamiento. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 252M2007 SSA IV IPP-A: HEAR 07330060100764/R2007 Sofloran CIPROFLOXACINO - BENZOCAINA - HIDROCORTISONA Solucin tica FRMULA: Cada 100 ml contienen: Isoflurano 100 ml No contiene aditivos ni estabilizadores. INDICACIONES TERAPUTICAS: El Isoflurano est indicado como anestsico por inhalacin, tanto para induccin como para mantenimiento de la anestesia general para cirugas, particularmente en pacientes de alto riesgo, neurociruga, ciruga cardaca, anestesias repetidas, ciruga de transplante de rganos, en ginecologa, obstetricia y pediatra. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El Isoflurano es un anestsico lquido voltil que se administra por inhalacin mediante un vaporizador especficamente calibrado para ste. La concentracin alveolar mnima (CAM) en el hombre es la siguiente: Edad Oxgeno 100% N2O 70% 264 1.28 0.56 447 1.15 0.50 645 1.05 0.37 La induccin y recuperacin de la anestesia con Isoflurano es rpida, por lo que el plano de profundidad de la anestesia puede ser controlada rpida y fcilmente. El Isoflurano produce una estimulacin mnima de las secesiones salivales y traqueobronquiales. Los reflejos farngeo y larngeo son fcilmente inhibidos. El Isoflurano es ligeramente irritante para las vas respiratorias, ya que en ocasiones puede provocar tos, apnea y espasmos, y con esto retrasarse levemente el tiempo de induccin de anestesia. El Isoflurano es un profundo depresor respiratorio. Conforme se aumenta la dosis del anestsico, el volmen residual disminuye y la frecuencia respiratoria permanece sin cambio. La depresin respiratoria es parcialmente revertida por la estimulacin quirrgica. El Isoflurano produce un suspiro que recuerda al producido por el dietilter y el Enflurano, aunque la frecuencia es menor que la de ste ltimo. La presin sangunea disminuye con la induccin de la anestesia, pero retorna con la estimulacin quirrgica. El xido nitroso disminuye la concentracin inspiratoria de Isoflurano requerida para alcanzar el nivel deseado de anestesia y puede reducir la hipotensin arterial que se presenta cuando se administra el Isoflurano solo. El ritmo cardaco tiende a permanecer muy estable. Con una ventilacin controlada y una PaCO2 normal, el gasto cardaco es mantenido a pesar de la profundidad mayor de la anestesia mediante un incremento en la frecuencia cardaca que se compensa con la reduccin del volmen de eyeccin. La hipercapnia que aparece con la ventilacin espontnea durante la

anestesia con Isoflurano incrementa adicionalmente la frecuencia

316 Vademcum cardaca y aumenta el gasto cardaco por arriba de los niveles de preanestesia. Datos limitados indican que la inyeccin subcutnea de 0.25 mg de epinefrina (50 ml de una Solucin 1:200,000) no produce un incremento en las arritmias ventriculares en pacientes anestesiados con isoflurano. La relajacin muscular con frecuencia es adecuada para las cirugas intra-abdominales con niveles normales de anestesia. Puede lograrse la parlisis muscular completa con pequeas dosis de relajantes musculares. Todos los relajantes musculares comnmente utilizados son potenciados con el uso de Isoflurano y es an ms profunda la relajacin muscular con los no despolarizante. La neostigmina revierte el efecto de los relajantes musculares en presencia de Isoflurano. El Isoflurano sufre una biotransformacin mnima en el hombre a nivel heptico y solo cerca de un 0.17% del Isoflurano es eliminado por la orina como metabolitos, el resto es eliminado por la respiracin. As, solo cerca de 5 mcmol/L se excretan en la orina aproximadamente 4 horas despus del uso del anestsico. CONTRAINDICACIONES: Pacientes con hipersensibilidad al Isoflurano o a otros anestsicos halogenados y en pacientes con antecedentes de hipertermia maligna. PRECAUCIONES GENERALES: Al igual que con todos los anestsicos generales potentes, el Isoflurano deber ser administrado en un medio en el que se cuente con equipo para anestesia adecuado y administrado nicamente por un mdico anestesilogo. El Isoflurano aumenta notablemente el flujo sanguneo cerebral a niveles ms profundos de anestesia. Puede presentarse una elevacin transitoria de la presin del lquido cefalorraqudeo, la cual es completamente reversible con la hiperventilacin. Debido a que los niveles de anestesia pueden alterarse fcil y rpidamente, se debern usar nicamente vaporizadores que aseguren la predictibilidad de la concentracin de Isoflurano. La hipotensin y el recambio respiratorio pueden servir como gua de la profundidad anestsica. Se han reportado casos aislados de aumento de la carboxihemoglobina con el uso de agentes halogenados. Las concentraciones de CO no llegan a tener repercusin clnica cuando se cuenta con absorbentes hidratados. Se debern seguir las instrucciones de los fabricantes, acerca de los absorbentes de CO para una mayor eficacia. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se ha establecido la seguridad del Isoflurano durante el embarazo, por lo que deber usarse solo en los casos estrictamente necesarios. No obstante, durante el parto y la cesrea el Isoflurano a una concentracin de 0.75% puede mantener una anestesia segura y eficaz. Las concentraciones superiores al 1% pueden disminuir la contractilidad del tero durante el parto. Se desconoce si el Isoflurano es excretado a travs de la leche materna, por lo cual se debern tomar las precauciones necesarias en los casos de lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones adversas que pueden presentarse con la administracin de Isoflurano en general estn relacionadas

con la magnitud de la dosis usada y los efectos fisiolgicos y farmacolgicos que incluyen depresin respiratoria, hipotensin arterial y arrtmias cardacas. Se han reportado en el perodo postoperatorio calosfros, nuseas, vmitos e leo paraltico. Al igual que con otros anestsicos generales, se han presentado casos de elevacin transitoria del recuento de leucocitos an en ausencia de estrs quirrgico. En pacientes susceptibles, el Isoflurano puede inducir la aparicin de hipertermia maligna. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El Isoflurano potencia el efecto de los relajantes musculares y en especial los relajantes musculares no despolarizantes. La concentracin alveolar mnima (CAM) se reduce con la administracin concomitante de N2O y fentanilo. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE LABORATORIO: Se han reportado aumentos transitorios, no significativos en la glucosa sangunea, creatinina y de la retencin de bromosulftaleina con disminucin del nivel srico del nitrgeno urico, colesterol y fosfatasa alcalina. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Los estudios realizados con Isoflurano no han reportado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni alteraciones de la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La dosis o concentracin de Isoflurano deber individualizarse para cada caso tomando en consideracin el estado fsico, medicacin preanestsica, tipo y duracin de la ciruga. El vaporizador que se use deber estar calibrado especficamente para Isoflurano. * Medicacin Preanestsica: Esta deber seleccionarse de acuerdo a las necesidades de cada paciente, tomando en cuenta que las secreciones son levemente estimuladas por el Isoflurano y que la frecuencia cardaca tiende a incrementarse. El uso de anticolinrgicos es a criterio del mdico. * Concentracin Inspirada: La concentracin de Isoflurano que libera el vaporizador debe ser conocida y complementada con: a) Vaporizadores calibrados especficamente para Isoflurano. b) Vaporizadores de los cuales se puede calcular el flujo, tales como vaporizadores que liberan un vapor saturado que enseguida es diluido. La concentracin liberada de estos vaporizadores puede ser calculada usando la siguiente frmula: % Isoflurano = 100 PV FV FT (PA-PV) Donde: PA= Presin de la atmsfera PV= Presin de vapor del Isoflurano FV= Flujo de gas a travs del vaporizador (mL/min) FT= Flujo total de gas (mL/min) El Isoflurano no contiene estabilizadores. * Induccin: La induccin con Isoflurano en oxgeno o en combinacin con mezclas de oxgeno-xido nitroso puede producir tos o laringoespasmos. Estos pueden ser evitados mediante el uso de un barbitrico de accin ultracorta. Las concentraciones inspiradas de 1.5% a 3% de Isoflurano usualmente produce anestesia quirrgica en 7 a 10 minutos. * Mantenimiento: Los niveles quirrgicos de anestesia pueden ser sostenidos con una concentracin de 1.0 a 2.5%

cuando es usado en forma concomitante xido nitroso. Puede requerirse de 0.5 a 1.0% adicional de Isoflurano cuando ste se usa con oxgeno solo. Si se requiere de relajacin adicional, pueden usarse relajantes musculares. El nivel de la presin sangunea durante el mantenimiento va en funcin inversa de la concentracin de Isoflurano. El descenso excesivo de la presin arterial puede ser debido a una anestesia profunda misma que se corrige al llevar al paciente a un nivel menos profundo de anestesia. En pediatra, utilizando la induccin con mascarilla, resulta recomendable iniciar con una concentracin de Isoflurano de 0.25% e incrementar progresivamente hasta 3.0 a 3.5%. Esto evitar la irritacin de las vas areas. En cesreas el Isoflurano puede usarse con seguridad a una concentracin de 0.75%. Una concentracin mayor puede favorecer el sangrado post-cesrea o en el post-parto. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis produce hipotensin arterial y depresin respiratoria. El tratamiento comprende el suspender la administracin de Isoflurano, mantener la va area permeable, asistir o controlar la respiracin con oxgeno al 100% y estabilizar la funcin cardiovascular.

317 Vademcum PRESENTACIN: Caja con un frasco con 100 ml de Isoflurano lquido. ALMACENAMIENTO: Consrvese el frasco bien tapado a temperatura ambiente a no ms de 30 en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 361M97 SSA IV IPP-A:HEAR-03361200858/RM 2003 Soldrin Oftlmico DEXAMETASONA - NEOMICINA Solucin FRMULA: Cada ml contiene: Fosfato sdico de dexametasona equivalente a 1.0 mg de fosfato de dexametasona. Sulfato de neomicina equivalente a 3.5 mg de neomicina base. Vehculo cbp 1 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Afecciones inflamatorias del segmento anterior del ojo o de sus anexos y en las complicaciones por una infeccin causada por grmenes sensibles a la neomicina. Como en los casos de: queratitis superficial, queratitis profunda, queratitis infecciosas, lesiones cornales por agentes qumicos, quemaduras o radiacin, lesiones debidas a intervenciones quirrgicas o cuerpos extraos, conjuntivitis infecciosas y alrgicas, iritis aguda, iridociclitis, uvetis anterior, ulceracin marginal recurrente, blefaritis incluyendo la infecciosa y la alrgica. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Los corticoides tienen accin local antiinflamatoria y no requieren modificaciones metablicas para ser activos. Su mecanismo de accin se debe a la inhibicin del edema, la deposicin de fibrina, la dilatacin capilar, la migracin de leucocitos al rea inflamada y la actividad fagoctica, adems, la proliferacin de fibroblastos y la deposicin de colgeno estabiliza la membrana lisosomal y disminuye la sntesis de prostaglandinas y tromboxano. Los esteroides tambin tienen un efecto de inmuno supresin previniendo las reacciones inmunolgicas mediadas por clulas, con ello se tiene una accin antialrgica. La neomicina tiene accin antiinfecciosa hacia los grmenes sensibles a ella, ya que es un antibitico de amplio espectro, inhibe la sntesis proteica a nivel de la subunidad 30s de los ribosomas e induce la lectura errnea de aminocidos por el ARNm. Tiene utilidad contra bacterias tanto Gram Positivas como Gram Negativas e incluso contra micobacterias. CONTRAINDICACIONES: 1. Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la frmula. 2. Etapas infecciosas agudas de varicela, enfermedades virales de la crnea y conjuntiva como herpes simple agudo. 3. Enfermedades micobacterianas y micticas del ojo. 4. Infecciones purulentas agudas causadas por grmenes resistentes a la Neomicina.

5. Laceraciones o abrasiones mecnicas del ojo. 6. Glaucoma. PRECAUCIONES GENERALES: En general no est indicado emplear productos oftalmolgicos con corticosteroides solos o en combinacin con un antibitico despus de la extraccin no complicada de un cuerpo extrao superficial de la crnea. En los pacientes bajo tratamiento prolongado o repetido con corticosteroides oftlmicos se debe incluir un examen peridico de los ojos con exploracin de la crnea y el cristalino, ya que se han observado casos de formacin de cataratas y licuefaccin de la crnea tras tratamientos prolongados. La aplicacin de corticosteroides puede activar, exacerbar o enmascarar infecciones oculares por virus, hongos o bacterias. As mismo, el uso de corticosteroides oftlmicos por tiempos prolongados puede aumentar la presin intraocular, por lo que sta debe ser vigilada peridicamente. No es recomendable el uso de Soldrin Oftlmico por tiempos prolongados, ya que se aumenta el riesgo de hipersensibilidad a la neomicina. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se ha determinado la seguridad del uso intensivo o prolongado de los corticoesteroides tpicos durante el embarazo, ni en mujeres lactando. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: La aplicacin de corticoesteroides por tiempo prolongado puede provocar aumento de la presin intraocular, con el posible desarrollo de glaucoma, y en algunos casos, lesin del nervio ptico, as como aparicin de catarata subcapsular posterior y retardo en el proceso de cicatrizacin de heridas. Excepcionalmente, sensacin de picazn y ardor, como ocurre con la administracin de cualquier antibitico, puede presentarse eventualmente reaccin alrgica a la neomicina, en cuyo caso bastar con suspender el tratamiento. Precauciones: La aplicacin local de corticoides en conjuntivitis viral, bacteriana o fngica puede fomentar la progresin de la infeccin. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: No se han encontrado interacciones medicamentosas por la baja absorcin tpica de los componentes de la frmula. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han encontrado alteraciones en pruebas de laboratorio. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Por la baja absorcin no hay efectos teratognicos, carcinognicos o mutagnicos, as como tampoco alteraciones en la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Instile en el saco conjuntival 2 gotas cada 2 horas, una vez alcanzada una respuesta favorable disminuya la frecuencia de aplicacin a cada 4 horas. La duracin del tratamiento vara de unos cuantos das hasta varias semanas de acuerdo a la alteracin y a la respuesta teraputica. En caso de tratamientos prolongados se recomienda disminuir la dosis gradualmente a intervalos frecuentes, hasta encontrar la dosis mnima aceptable, para poder suspender posteriormente el manejo sin dificultad. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Por su baja absorcin no interfiere con el eje adrenal hipfisishipotlamo, y no se han encontrado efectos txicos sistmicos.

PRESENTACIN: Caja con frasco gotero con 10 ml o 5 ml RECOMENDACIONES SOBRE EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. El empleo de este

318 Vademcum medicamento puede favorecer la aparicin de glaucoma. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 160M90 SSA IPP-A: EEAR-07330022080055/RM 2007 Soldrin Ot ico HIDROCORTISONA - CLORAMFENICOL - BENZOCAINA Solucin FRMULA: Cada ml contiene: Hidrocortisona 10 mg Cloramfenicol 25 mg Benzocana 20 mg Vehculo cbp 1 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Se indica en la mayora de las afecciones clasificadas dentro de las otitis externas, tales como: infecciones, eccema, inflamacin de diversa etiologa, dermatitis seborreica y dermatitis por contacto. Tambin se indica como coadyuvante en traumatismos, extraccin de cuerpos extraos localizados en el odo externo y maniobras quirrgicas. Como tratamiento integral en otitis media no supurada por su efecto, antiinflamatorio y anestsico, combinado con antibiticos por va sistmica. La instilacin de la combinacin de esteroides con antibitico reduce la inflamacin en las otitis externas y puede ayudar a suavizar el cerumen y con ello facilitar su extraccin mecnica. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Los corticoides tienen accin local antiinflamatoria, y no requieren modificaciones metablicas para ser activos, por ello son efectivos para aplicacin tpica. Su mecanismo de accin se debe a la inhibicin del edema, la deposicin de fibrina, la dilatacin capilar, la migracin de leucocitos al rea inflamada, la actividad fagoctica, la proliferacin de fibroblastos, la deposicin de colgeno; estabilizacin de la membrana lisosomal y disminucin de la sntesis de prostaglandinas y tromboxano. Los esteroides tienen un efecto de inmunosupresin previniendo las reacciones inmunolgicas mediadas por clulas, con ello se tiene una accin antialrgica. La hidrocortisona se absorbe por todas las vas, incluyendo la piel. Su vida media biolgica es de 100 minutos y se une en un 90% a las protenas plasmticas, se metaboliza en el hgado y se excreta por orina. El cloramfenicol es un antibitico de amplio espectro, su principal accin es bacteriosttica, pero contra algunas bacterias puede ser bactericida, su accin se debe a que inhibe la sntesis proteica de la bacteria al ligarse a la fraccin ribosomal 50s, tambin puede inhibir la sntesis de protenas mitocondriales de las clulas eucariotas. El cloramfenicol se absorbe por va oral y tiene una vida media de 1.6-3.3 horas, pero sus niveles teraputicos pueden conservarse durante 6-8 horas. Su va de eliminacin principal es por metabolismo heptico para formar glucornido inactivo. Se excreta en orina por filtracin y eliminacin. La benzocana, al igual que el resto de los anestsicos locales, bloquea la conduccin nerviosa al impedir o disminuir el aumento transitorio de la permeabilidad a los iones sodio, producida por

una ligera despolarizacin de la membrana. La benzocana tiene una absorcin muy pobre y no tiene efectos sistmicos. CONTRAINDICACIONES: 1. Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la frmula. 2. Otitis media supurada 3. Otitis de etiologa tuberculosa. 4. Aunque la absorcin por esta va es pobre o nula por los componentes, no debe usarse en pacientes con insuficiencia renal, glaucoma, discrasias sanguneas y anemia hipoplsica. PRECAUCIONES GENERALES: El uso por tiempos prolongados de corticosteroides por va tpica puede activar, exacerbar o enmascarar infecciones ticas por virus, hongos o bacterias. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Durante el embarazo, lactancia y en recin nacidos su aplicacin deber ser bajo prescripcin y vigilancia mdica. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Puede producirse sensibilizacin, en cuyo caso bastar con supresin del tratamiento. Tambin pueden presentarse a dosis prolongadas: acn, cefalea, nusea, vmito, eritema o prurito. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Por su baja nula absorcin no se conocen interacciones medicamentosas. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No existe evidencia de alteracin de pruebas de laboratorio al aplicarse por va tpica. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Por va tpica no se han encontrado efectos de este tipo. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Instilar en el odo, a temperatura corporal, 2 a 3 gotas tres o cuatro veces al da durante 3-5 das, de acuerdo al criterio mdico. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: No hay datos de toxicidad aguda o crnica al aplicarse por va tpica. PRESENTACIN: Frasco con gotero integral con 10 ml. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 63183 SSA IPP-A: BEAR-04330060100227/RM2005

319 Vademcum Solucin 1 X 1 CLORURO DE SODIO 0.45% Y GLUCOSA 2.5% Solucin inyectable FRMULA: Cada 100 ml contiene: Miliequivalentes por litro: Glucosa 2.5 g Sodio 77 Cloruro de sodio 0.45 g Cloruro 77 Agua inyectable cbp 100 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: La Solucin 1 X 1 PiSA est indicada en deshidrataciones isotnicas y acidosis moderada, cuando el estado hidroelectroltico y los requerimientos calricos y electrolticos ameriten su uso; en deshidrataciones isotnicas que requieren aporte calrico y electroltico, adems la Solucin 1 X 1 PiSA mantiene la osmolaridad plasmtica. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La glucosa suministra 4.1 Kcal. por gramo y tiene la propiedad de disminuir el catabolismo proteico, por lo que ahorra protenas de manera que el balance nitrogenado se mantiene con menos cantidad de protenas. La administracin de glucosa suprime la cetocis (en la diabetes mellitus se requiere insulina). Es adems, casi la nica fuente de energa que utiliza el sistema nervioso central estas soluciones contienen adems sodio, el cuando es el principal componente catinico del lquido extraclular, manteniendo en parte la presin osmtica de los lquidos corporales. As mismo, interviene en la excitacin y permeabilidad celular. El metabolismo de la glucosa se realiza a nivel heptico y celular por accin de la insulina y el del sodio est influenciado principalmente por los esteroides suprarrenales y junto con el agua es eliminado a travs de la orina y el sudor principalmente. CONTRAINDICACIONES: Edema de diversa etiologa, insuficiencia renal aguda, hipertensin arterial, hipertensin intracraneana con edema cerebral o sin el y acidosis hiperclormica. PRECAUCIONES GENERALES: Se debe tener especial cuidado en pacientes que presentes o tengan historia de insuficiencia renal aguda, hipertensin arterial, hipertensin intracraneana con edema cerebral o sin el y acidosis hiperclormica. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Si se observan las indicaciones y contraindicaciones no existen restricciones para su uso durante estas etapas. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: A dosis teraputicas y observando las indicaciones correctas no se presentan reacciones secundarias o adversas. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La insulina disminuye los niveles sricos de glucosa. Esta Solucin de ser incompatible con algunos medicamentos, por lo que se recomienda leer las instrucciones de cualquier medicamento que vaya a administrarse antes de diluirse con stas. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO: La determinacin de glucosa y sodio as como la osmolaridad plasmtica pudieran alterarse con la administracin de la

Solucin, especialmente si se emplea en grandes cantidades. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Se debe restringir su empleo en pacientes con edema, con o sin hiponatremia, en la insuficiencia cardiaca y/o renal y en edema pulmonar. No se tienen a la fecha reportes de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis; ni sobre la fertilidad con el uso de estas soluciones. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La Solucin 1 X 1 PiSA, se aplica va intravenosa mediante venoclisis. La dosis vara de acuerdo al estado hidroelectroltico, edad, peso corporal, condiciones cardiovasculares y renales y al padecimiento de cada paciente en particular. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACIDENTAL: El exceso en la administracin de estas soluciones puede producir edema pulmonar en pacientes con patologas cardiovasculares y renales en donde, si esto sucede se deber suspender de inmediato la Solucin y tratar la patologa subyacente. PRESENTACIONES: Frasco de vidrio y/o plstico redondo con 250 ml, 500 ml y 1000 ml Frasco de plstico oval Flexoval con 250 ml, 500 ml y 1000 ml RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. No se administre si la Solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos, o si el cierre ha sido violado. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 185M87 SSA IPP-A: IEAR-108950/RM 2001 Solucin AC-S ACETATO DE SODIO Solucin inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Acetato de sodio 3.280 g Agua inyectable c.b.p. 10 ml Cada frasco mpula contiene: Acetato de sodio 6.560 g 16.400 g Agua inyectable c.b.p. 20 ml 50 ml Cada mililitro de Solucin suministra: Sodio 4 mEq Acetato 4 mEq INDICACIONES TERAPUTICAS: La Solucin AC-S est indicada para el tratamiento de la hiponatremia cuando se requiere una Solucin ligeramente alcalinizante.

32 0 Vademcum FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS: El sodio es el principal catin extracelular en el organismo y es el principal componente del espacio extracelular. El equilibrio del sodio se requiere para mantener en forma adecuada la distribucin del lquido corporal. La concentracin normal del sodio extracelular es de 135 a 145 mEq/L, mientras que el lquido intracelular contiene cerca de 10 mEq/L. El gradiente de concentracin celular se mantiene a travs de la bomba sodio-potasio. El mantenimiento del gradiente de concentracin entre los lquidos extracelulares requiere de energa metablica y es realizado por la enzima de la membrana celular, la sodiopotasio ATP pasa. El sodio no es sometido a ningn proceso metablico. El rin es el principal responsable de la regulacin de la excrecin de sodio para mantener el nivel de ste dentro del estrecho rango que se requiere en plasma. El sudor y los lquidos gastrointestinales tambin representan importantes vas de excrecin. El in acetato se usa como vehculo para suministrar un catin. El acetato se metaboliza rpidamente, en forma independiente del hgado, casi todos los tejidos son capaces de metabolizarlo formando bicarbonato. Este evento se lleva a cabo por medio de la acetil coenzima A (aceto-acetato), con lo cual se logra una elevacin del pH. CONTRAINDICACIONES: En pacientes con hipertensin arterial, hipertensin intracraneal, en la alcalosis metablica, hipernatremia, insuficiencia renal severa, edema y en pacientes con hipersensibilidad a los componentes de la frmula. PRECAUCIONES GENERALES: Este medicamento deber diluirse antes de su administracin. Antes de administrarse deber hacerse el clculo de sodio requerido. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No existe restriccin especfica durante el embarazo o la lactancia si la administracin se realiza guardando las indicaciones y contraindicaciones sealadas. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: A dosis teraputicas y cuidando las indicaciones teraputicas, la Solucin AC-S Pisa no presenta reacciones secundarias o adversas. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: No se han reportado a la fecha. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: La administracin de este producto puede elevar la osmolaridad plasmtica. PRECAUCION Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: A la fecha no se han reportado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La Solucin AC-S Pisa debe administrarse diluida y mediante venoclisis. La dosis vara de acuerdo a la necesidad de sodio de cada caso en particular y tomando en cuenta las condiciones cardiovasculares y renales del paciente. La Solucin AC-S Pisa puede ser diluida para su administracin en cualquier Solucin hidroelectroltica de nutricin que se est utilizando en el tratamiento del paciente.

SOBREDOSIS: La administracin excesiva de acetato de sodio causa hipernatremia con el consecuente aumento de la osmolaridad plasmtica y aparicin de edema, hipertensin y alcalosis con retencin de lquidos. El tratamiento incluye el cese de la administracin de cualquier forma de sodio, control de la hidratacin, diuresis forzada y en casos extremos el uso de dilisis. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente. PRESENTACIONES: Caja con 5 100 ampolletas de 10 ml. Frasco mpula con 20 ml 50 ml. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Si no se administra todo el producto, deschese el sobrante. No se use la Solucin si no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos o si el cierre ha sido violado. Literatura exclusiva para mdicos. Reg. No. 318M86 SSA IPP-A: HEA-23502/96 Solucin CS-Pisa CLORURO DE SODIO 0.9% Solucin Inyectable FRMULA: Cada 100 ml contienen: Cloruro de sodio 0.9 g Agua inyectable c.b.p. 100 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: En el tratamiento de la deplecin del volmen extracelular, deshidratacin y deplecin de sodio debido a diuresis excesiva, gastroenteritis o restriccin de sodio. Para tratar la alcalosis hipoclormica. En el manejo de la alcalosis metablica, durante y despus de la ciruga. til para solubilizar y aplicar medicamentos por venoclisis. Para recuperar o mantener el balance hidroelectroltico. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El sodio y el cloro son elementos existentes en forma natural en el cuerpo humano y en especial en la circulacin sangunea. El cloruro de sodio al 0.9% es considerado un cristaloide isosmolar en relacin al plasma lo que permite que una vez aplicada por va intravenosa se distribuya en aproximadamente un 75% al intersticio y un 25% al torrente sanguneo, lo cual se desarrolla en aproximadamente 20 a 30 minutos. El sodio es el catin ms importante del lquido extracelular. Se encuentra en gran parte asociado o solo al cloro y al bicarbonato en la regulacin del equilibrio cido base. Otra funcin del sodio es la de mantener, por lo menos en parte, la presin osmtica de los lquidos corporales. Asimismo, interviene en la excitacin y la permeabilidad celular. Su distribucin se realiza ms o menos de manera uniforme en todos los lquidos del organismo. Sin embargo, la mayor parte de est se encuentra en los lquidos extracelulares. El metabolismo del sodio est influenciado por los esteroides suprarrenales y la reabsorcin renal principalmente en el tubo contorneado distal de la neurona. Se elimina aproximadamente en un 95% a travs de la orina, el resto se pierde a travs de las heces y por la piel (sudor). CONTRAINDICACIONES: Insuficiencia renal aguda, edema. Se deber guardar la precaucin debida en los casos de hipertensin arterial, hipertensin intracraneana con o sin edema. Se recomienda precaucin en los

embarazos que cursen con preeclampsia y eclampsia. PRECAUCIONES GENERALES: La cantidad de Solucin y velocidad de administracin debern ser consideradas previamente en base a requerimientos, edad, peso corporal y estado del paciente. Los pacientes con alteracin

321 Vademcum de la funcin renal debern ser evaluados previamente. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Si se guardan las indicaciones y contraindicaciones no existen restricciones especiales para su uso durante est etapa. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: A dosis teraputicas y cuando se encuentra bien indicada la Solucin-CS Pisa no presenta reacciones secundarias o adversas. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: No se ha reportado ninguna hasta la fecha. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE LABORATORIO: La determinacin del sodio y el clculo de la osmolaridad srica se pueden ver alteradas con la administracin de cloruro de sodio, especialmente si se emplea en grandes cantidades. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: A la fecha no se han reportado estudios que indiquen que la Solucin de cloruro de sodio al 0.9% sea carcingena, mutgena, teratgena ni que altere la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La Solucin CS PiSA se aplica va intravenosa mediante venoclisis. La dosis vara de acuerdo al estado hidroelectroltrico, edad, peso corporal, condiciones cardiovasculares y renales y a la indicacin teraputica de cada caso en particular. Se recomienda realizar un clculo de los requerimientos y estado actual de sodio, cloro y agua. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La excesiva administracin de cloruro de sodio causa hipernatremia provocando deshidratacin de los rganos internos, edema, hipertensin y en casos extremos coma hiperosmolar con convulsiones. El tratamiento incluye la restauracin de la concentracin srica del sodio. Se deber suspender la aplicacin de cloruro de sodio, administrar soluciones hipotnicas y en casos extremos se puede requerir de dilisis. PRESENTACIONES: Frasco de vidrio, con 250 ml, 500 ml y 1000 ml para irrigacin. Frasco de vidrio y de plstico con 250 ml, 500 ml y 1000 ml. Frasco de plstico con tapa rosca para irrigacin 250 ml, 500 ml y 1000 ml. Frasco de plstico con 50 ml, 100 ml., 250 ml, 500 ml y 1000 ml. Frasco de plstico redondo o flexoval y bolsa de PVC con 50 ml, 100 ml, 250 ml, 500 ml y 1000 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se administre la Solucin si no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos o si el cierre ha sido violado. Si no se administra todo el producto, deschese el sobrante. Este medicamento es de empleo delicado. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por:

Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 82175 SSA IPP-A: HEAR-03361200949/RM 2003 Solucin CS-C 17 .7% PiSA CLORURO DE SODIO AL 17.7% Solucin inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Cada ampolleta proporciona: Cloruro de sodio 1.77 g Sodio 30 mEq Agua inyectable cbp 10 ml Cloro 30 mEq Cada frasco mpula contiene: Cada mililitro contiene: Cada mililitro proporciona: Cloruro de sodio 177 mg Sodio 3 mEq Agua inyectable cbp 1 ml Cloro 3 mEq INDICACIONES TERAPUTICAS: La Solucin CS-C 17.7% PISA, se indica en el tratamiento y la profilaxis de la deficiencia de cloruro de sodio. En la nutricin parenteral para adicionarse a soluciones inyectables. En los casos de disminucin de sodio con exceso de agua como en la deshidratacin hipotnica. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El cloruro y el sodio son iones que usualmente se encuentran unidos tanto exgena como endgenamente, ambos juegan un papel importante en la osmolalidad plasmtica. El cloruro es el principal anin del lquido extracelular y resulta esencial para el mantenimiento del equilibrio cido-base. El cloruro en conjunto con el sodio contribuye al control del volmen del lquido extracelular. El cloruro administrado por va parenteral cumple con la funcin de reemplazo en trastornos que implican una prdida de este in o como preventivo en los casos de ingesta nula o limitada. Los niveles plasmticos normales de cloruro deben permanecer dentro del rango de 95-105 mEq/L. El rin, el sudor y los lquidos gastrointestinales representan las principales vas de excrecin del cloruro en circunstancias normales. Sin embargo, en estados patolgicos, el cloruro puede perderse a travs del vmito, succin gstrica y diarrea congnita de cloro. El sodio es el principal catin extracelular en el organismo y es el principal componente del espacio extracelular. El equilibrio del sodio se requiere para mantener en forma adecuada la distribucin del lquido corporal. La concentracin normal del sodio extracelular es de 135 a 145 mEq/L, mientras que el lquido intracelular contiene cerca de 10 mEq/L. El gradiente de concentracin celular se mantiene a travs de la bomba sodio-potasio. El mantenimiento del gradiente de concentracin entre los lquidos extracelulares requiere de energa metablica y es realizado por la enzima de la membrana celular, la sodio-potasio ATP asa. El sodio no es sometido a ningn proceso metablico. El rin es el principal responsable de la regulacin de la excrecin de sodio para mantener el nivel de ste dentro del estrecho rango que se requiere en plasma. El sudor y los lquidos gastrointestinales tambin representan importantes vas de excrecin. CONTRAINDICACIONES: Insuficiencia renal aguda y edema. Se deber guardar la precaucin debida en los casos de hipertensin arterial e hipertensin intracraneal con o sin edema cerebral y en el coma hiperosmolar. PRECAUCIONES GENERALES:

Este medicamento deber diluirse antes de su administracin. Una vez diluido si no se administra de inmediato, este deber desecharse. Previo a su administracin deber hacerse el clculo adecuado de sodio y cloruro y se observar cautelosamente su aplicacin a pacientes con hipertensin arterial e hipertensin intracraneal. El cloruro de sodio debe ser usado con precaucin en presencia de insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia

32 Vademcum circulatoria, disfuncin renal y en la hipoproteinemia. Las cantidades de cloruro de sodio excesivas administradas por cualquier va pueden causar hipokalemia y acidosis. Las cantidades excesivas aplicadas por va parenteral pueden precipitar insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar agudo, especialmente en los pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente y aquellos que estn recibiendo corticoesteroides, corticotropina u otros medicamentos que pueden aumentar la retencin de sodio. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios bien controlados en mujeres embarazadas usando cloruro de sodio. Aunque es probable que por tratarse de elementos encontrados normalmente en el organismo humano el agua, cloruro y sodio, no se produzcan alteraciones durante la gestacin, la Solucin de cloruro de sodio deber usarse durante el embarazo solo si se requiere de manera absoluta en estos estados. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: A dosis teraputicas y cuando se encuentra bien indicada la Solucin CS-C 17.7% PISA, no presenta reacciones secundarias o adversas. Las reacciones que pueden presentarse pueden deberse a la Solucin, la tcnica de dilucin o la tcnica de administracin y estas incluyen respuesta febril, edema local, absceso, necrosis tisular o infeccin en el sitio de inyeccin, trombosis venosa o flebitis. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: No se ha reportado ninguna a la fecha. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Este producto puede alterar la osmolaridad plasmtica durante su administracin. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: A la fecha no se han reportado estudios que indiquen que la Solucin de cloruro de sodio cause efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni que altere la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La Solucin CS-C 17.7% PISA debe administrarse diluida, de forma lenta y a travs de venoclisis. Debern seguirse medidas estrictas de asepsia y antisepsia durante la preparacin y administracin. La dosis vara de acuerdo a la necesidad de cloro y sodio en cada caso en particular, tomando en consideracin el estado hidroelectroltico, edad, peso corporal, condiciones cardiovasculares y renales y a la indicacin teraputica. La Solucin CS-C 17.7% PISA puede ser diluida en cualquier Solucin hidroelectroltica segn los requerimientos calculados. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La administracin excesiva de cloruro de sodio causa hipernatremia, con la consecuente deshidratacin de los rganos internos, nuseas, vmitos, edema, hipertensin y en casos extremos coma hiperosmolar con convulsiones. El tratamiento incluye la restauracin de la concentracin srica de sodio. Se deber suspender de inmediato la aplicacin del cloruro de sodio, administrar soluciones isotnicas libres de sodio y en

casos extremos es necesaria la dilisis. PRESENTACIONES: Caja con 5, 10 y 100 ampolletas de vidrio de 10 ml Caja con 10 y 100 ampolletas de plstico de 10 ml Frasco mpula con 30 y 50 ml ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se administre si la Solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos. Si no se administra todo el producto, deschese el sobrante. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 073M85 SSA IPP -A: HEAR-03361201279/RM 2003 Solucin DP PiSA 1.5% Solucin PARA DIALISIS PERITONEAL Solucin Glucosa monohidratada Cloruro de sodio Cloruro de calcio dihidratado Cloruro de magnesio hexahidratado Lactato de sodio Agua inyectable cbp PH Miliosmoles aproximados 1.5 g 567mg 25.7 mg 15.2 mg 392 mg 100 ml 5.6 5.0 347 Sodio Calcio Magnesio Cloruro Lactato 132 3.5 1.5 102 35 Miliequivalentes aproximados por litro: Cada 100 ml contienen: FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: Solucin DP PiSA 1.5% SOLUCIN PARA DIALISIS PERITONEAL MODIFICADA EN MAGNESIO Y LACTATO / Solucin Glucosa monohidratada Cloruro de sodio Cloruro de calcio dihidratado Cloruro de magnesio hexahidratado

Lactato de sodio Agua inyectable cbp PH Miliosmoles aproximados por litro 1.5 g 538 mg 25.7 mg 5.08 mg 448 mg 100 ml 5.0 5.6 347 Sodio Calcio Magnesio Cloruro Lactato 132 3.5 0.5 96 40 Miliequivalentes aproximados por litro: Cada 100 ml contienen: FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN:

323 Vademcum Solucin DP PiSA 1.5% Solucin PARA DIALISIS PERITONEAL BAJA EN SODIO / Solucin Glucosa monohidratada Cloruro de sodio Cloruro de calcio dihidratado Cloruro de magnesio hexahidratado Lactato de sodio Agua inyectable cbp PH Miliosmoles aproximados por litro 1.5 g 526 mg 25.7 mg 15.2 mg 392 mg 100 ml 5.0 5.6 334 Sodio Calcio Magnesio Cloruro Lactato 125 3.5 1.5 95 35 Miliequivalentes aproximados por litro: Cada 100 ml contienen: FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: Solucin DP PiSA 1.5% Solucin PARA DIALISIS PERITONEAL BAJA EN SODIO / Solucin Glucosa monohidratada Cloruro de sodio Cloruro de calcio dihidratado Cloruro de magnesio hexahidratado Lactato de sodio Agua inyectable cbp PH Miliosmoles aproximados por litro 1.5 g 538 mg 18.3 mg 5.08 mg 448 mg 100 ml 5.0 5.6 344 Sodio Calcio

Magnesio Cloruro Lactato 132 2.5 0.5 95 40 Miliequivalentes aproximados por litro: Cada 100 ml contienen: FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: INDICACIONES TERAPUTICAS: Las soluciones DP Pisa al 1.5% se indican en la Dilisis Peritoneal de pacientes con insuficiencia renal aguda o crnica, en hipercalemia que no responde al tratamiento mdico, en intoxicaciones por medicamentos o venenos dializables, algunos barbitricos, depresores, sedantes y tranquilizantes, antidepresivos analgsicos, antimicrobianos, etc. En la insuficiencia cardaca congestiva refractaria al manejo habitual o concomitante con dao renal, en edema severo nefrtico o cirrtico y en la acidosis metablica severa. Las soluciones DP PiSA al 1.5% se utilizan en pacientes que se someten a programas de Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA), Dilisis Peritoneal Nocturna (DPN), Dilisis Peritoneal Continua Cclica (DPCC) y Dilisis Peritoneal Intermitente (DPI). FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La dilisis peritoneal pretende introducir una Solucin hipotnica a la cavidad peritoneal capaz de retirar urea, productos finales del metabolismo nitrogenado, electrolitos, agua y substancias que son permeables a travs de la membrana peritoneal basndose en los principios de difusin y smosis. La membrana peritoneal es relativamente impermeable a clulas sanguneas, plaquetas y protenas plasmticas, esto crea un gradiente osmtico entre el lquido extracelular y la Solucin dializante en la cavidad peritoneal. La rapidez con que difunden el agua y los solutos a travs del peritoneo depende de factores, tales como diferencias en la concentracin del lquido extracelular y la Solucin dializante, temperatura de la Solucin y contenido de glucosa. Es decir, la Solucin DP PiSA al 1.5% al tener una osmolaridad superior a la del lquido peritoneal y del plasma absorber osmticamente, mediante difusin pasiva, agua y algunos solutos que se encuentren elevados en sangre a travs de las membranas vasculares del peritoneo. La hipertnicidad de la Solucin para dilisis impide la reabsorcin de agua hacia el torrente sanguneo. Las soluciones DP PiSA al 1.5% reducen el riesgo de hipercalcemia en pacientes que se someten a DPCA, DPN, DPCC, DPI y que toman compuestos de calcio para fijar fosfatos. CONTRAINDICACIONES: El empleo de las soluciones DP PiSA al 1.5% estn contraindicadas en aquellas situaciones inherentes al procedimiento mismo, tales como la peritonitis fecal, en la fstula rectal, en pacientes con enfermedades abdominales no diagnosticadas (incluyendo abdomen agudo), leo, adherencias extensas, cirugas abdominales recientes, anastomosis vascular mayor y en infecciones de la piel o de tejidos blandos del rea abdominal y en la ditesis hemorrgica grave. PRECAUCIONES GENERALES: Las soluciones DP PiSA al 1.5% debern ser administradas por personas familiarizadas con el procedimiento o mdicos

especialistas. Deber evitarse la entrada de aire en cantidades significativas al peritoneo durante la insercin del catter o en el recambio de las soluciones DP PiSA al 1.5% ya que el aire en el peritoneo altera la remocin de la Solucin y dificulta y obscurece el diagnstico de vscera perforada. Durante el uso de la Solucin para dilisis peritoneal en cualquiera de sus presentaciones deber mantenerse el seguimiento minucioso del protocolo previamente establecido, en el cual se consideren los ingresos y egresos de la Solucin de recambio, as como las determinaciones de laboratorio necesarias para mantener un control adecuado. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: El embarazo constituye un estado delicado para el empleo de dilisis peritoneal, por lo cual el mdico deber valorar cada caso en forma individual. Igualmente la lactancia deber evitarse a menos que los beneficios superen con claridad los riesgos potenciales. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: El uso de la dilisis peritoneal puede provocar hipocalemia, hipervolemia, hiperglucemia, desequilibrio osmolar, alcalosis metablica y peritonitis. Pueden presentarse disnea o incomodidad dependiendo del volmen instilado y desencadenar dolor abdominal severo durante la aplicacin o la remocin de la Solucin dializante, pueden llegar a desarrollarse atelectasias, infeccin pulmonar y aun hidrotrax, deplecin de volmen pudiendo llegar al estado de shock, con agravamiento de la insuficiencia renal. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: No se conocen a la fecha. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE LABORATORIO: La Solucin para dilisis peritoneal, debido a su accin, altera las concentraciones sricas de solutos y lquidos. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios controlados para determinar el potencial carcinognico, mutagnico, teratognico ni de alteraciones de la fertilidad con la soluciones DP PiSA al 1.5%. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Las soluciones DP PiSA al 1.5% se aplican exclusivamente por va intraperitoneal mediante un catter y con la tcnica apropiada para tal fin. Para la colocacin del catter por primera vez, el

324 Vademcum paciente deber estar en posicin supina o semisupina, habiendo vaciado previamente la vejiga. No se requiere sedacin especial del paciente a menos que se encuentre agitado. Previa asepsia y antisepsia, colocacin de campos estriles y anestesia local, se procede a implantar un catter para dilisis peritoneal, a travs del cual se instilar la Solucin DP PiSA. Este procedimiento deber ser realizado por un mdico cirujano familiarizado con la tcnica. En adelante el procedimiento de dilisis se realizar con el paciente en posicin sdente. Las soluciones DP PiSA al 1.5%, debern ser calentadas a 37C (segn indicaciones de su centro de dilisis) antes de la administracin, puesto que la Solucin a esta temperatura ser ms confortable para el paciente e incrementa la velocidad de filtrado peritoneal. El tiempo de administracin toma aproximadamente 10 minutos. Las soluciones DP PiSA al 1.5% se dejan instilar hacia dentro de la cavidad peritoneal por gravedad o mecnicamente, tan rpidamente como sea posible. El tiempo de permanencia de la Solucin dentro de la cavidad peritoneal puede variar de acuerdo a la indicacin del mdico. La velocidad de intercambio a travs del peritoneo es mayor en los primeros 10 a 15 minutos. El drenaje se lleva a cabo por medio de gravedad o mecnicamente. El tiempo y volmen total de recambio recomendado para un adulto es de 1000 a 2500 ml/hora (dependiendo de la talla del paciente). En nios se calcular a razn de 30 a 50 ml/kg de peso corporal. La solucin permanece en la cavidad por tiempos de 4 a 6 horas durante el da y aproximadamente a 12 horas durante la noche. Las Soluciones DP PiSA al 1.5% realizaran una remocin de Solucin en forma lenta. La seleccin de la Solucin a utilizar se har en base al estado del paciente y a la urgencia que exista en realizar la dilisis y al volmen de agua que se pretenda extraer. Debern realizarse determinaciones frecuentes de electrolitos sricos, nitrgeno urico sanguneo, creatinina y glucosa srica, as como practicar mediciones constantes de los lquidos de recambio y tambin vigilancia estrecha de los signos vitales y los sntomas que el paciente pueda presentar. Adems se determinar diariamente el peso del paciente con el abdomen vaco.Las soluciones DP PiSA al 1.5% no contienen potasio, por lo que s el mdico determina que el caso requiere este electrolito se podr agregar cloruro de potasio a la Solucin antes de realizar la aplicacin. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis se manifestar como una hipocalemia, hiper o hipovolemia, hiperglucemia, desequilibrio osmolar, alcalosis, metablica o sobrecarga circulatoria y en consecuencia alteraciones cardio-respiratorias pudiendo llegar al edema cerebral. El tratamiento amerita la reevaluacin del caso, el realizar los procedimientos encaminados a restaurar las condiciones normales y el reajuste de la dosis, as como la frecuencia de aplicacin de la Solucin. PRESENTACIONES: Solucin para dilisis peritoneal 1.5% Nomal: Bolsa de PVC sencilla con 1000, 2000 y 6000 ml con instructivo anexo. Bolsa de PVC con 1000, 2000 y 2500 ml con sistema doble bolsa y conexiones en Y con instructivo anexo.

Solucin para dilisis peritoneal 1.5% modificada en magnesio y lactato: Bolsa de PVC sencilla con 1000, 2000 y 6000 ml con instructivo anexo. Bolsa de PVC con 1000, 2000 y 2500 ml con sistema doble bolsa y conexiones en Y con instructivo anexo. Solucin para dilisis peritoneal 1.5% baja en sodio: Bolsa de PVC sencilla con 1000, 2000 y 6000 ml con instructivo anexo. Bolsa de PVC con 1000, 2000 y 2500 ml con sistema doble bolsa y conexiones en Y con instructivo anexo. Solucin para dilisis peritoneal 1.5% baja en calcio: Bolsa de PVC sencilla con 1000, 2000 y 6000 ml con instructivo anexo. Bolsa de PVC con 1000, 2000 y 2500 ml con sistema doble bolsa y conexiones en Y con instructivo anexo. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Lase instructivo anexo. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 289M87 SSA IPP-A: EEAR-03361200365/RM 2003 Solucin DP PiSA 2.5% Solucin PARA DIALISIS PERITONEAL Solucin Glucosa monohidratada Cloruro de sodio Cloruro de calcio dihidratado Cloruro de magnesio hexahidratado Lactato de sodio Agua inyectable cbp PH Miliosmoles aproximados por litro 2.5 g 567mg 25.7 mg 15.2 mg 392 mg 100 ml 5.0 5.6 404 Sodio Calcio Magnesio Cloruro Lactato 132 3.5 1.5 102 35 Miliequivalentes aproximados por litro:

Cada 100 ml contienen: FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: Solucin DP PiSA 2.5% Solucin PARA DIALISIS PERITONEAL MODIFICADA EN MAGNESIO Y LACTATO / Solucin Glucosa monohidratada Cloruro de sodio Cloruro de calcio dihidratado Cloruro de magnesio hexahidratado Lactato de sodio Agua inyectable cbp PH Miliosmoles aproximados por litro 2.5 g 538 mg 25.7 mg 5.08 mg 448 mg 100 ml 5.0 5.6 398 Sodio Calcio Magnesio Cloruro Lactato 132 3.5 0.5 96 40 Miliequivalentes aproximados por litro: Cada 100 ml contienen: FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN:

325 Vademcum Solucin DP PiSA 2.5% Solucin PARA DIALISIS PERITONEAL BAJA EN SODIO Solucin Glucosa monohidratada Cloruro de sodio Cloruro de calcio dihidratado Cloruro de magnesio hexahidratado Lactato de sodio Agua inyectable cbp PH Miliosmoles aproximados por litro 2.5 g 526 mg 25.7 mg 15.2 mg 392 mg 100 ml 5.0 5.6 385 Sodio Calcio Magnesio Cloruro Lactato 125 3.5 1.5 95 35 Miliequivalentes aproximados por litro: Cada 100 ml contienen: FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: Solucin DP PiSA 2.5% Solucin PARA DIALISIS PERITONEAL BAJA EN CALCIO Solucin Glucosa monohidratada Cloruro de sodio Cloruro de calcio dihidratado Cloruro de magnesio hexahidratado Lactato de sodio Agua inyectable cbp PH Miliosmoles aproximados por litro 2.5 g 538 mg 18.3 mg 5.08 mg 448 mg 100 ml 5.0 5.6 395 Sodio Calcio

Magnesio Cloruro Lactato 132 2.5 0.5 95 40 Miliequivalentes aproximados por litro: Cada 100 ml contienen: FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: INDICACIONES TERAPUTICAS: Las soluciones DP Pisa al 2.5% se indican en la Dilisis Peritoneal de pacientes con insuficiencia renal aguda o crnica, en hipercalemia que no responde al tratamiento mdico, en intoxicaciones por medicamentos o venenos dializables, algunos barbitricos, depresores, sedantes y tranquilizantes, antidepresivos analgsicos, antimicrobianos, etc. En la insuficiencia cardaca congestiva refractaria al manejo habitual o concomitante con dao renal, en edema severo nefrtico o cirrtico y en la acidosis metablica severa. Las soluciones DP PiSA al 2.5% se utilizan en pacientes que se someten a programas de Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA), Dilisis Peritoneal Nocturna (DPN), Dilisis Peritoneal Continua Cclica (DPCC) y Dilisis Peritoneal Intermitente (DPI). FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La dilisis peritoneal pretende introducir una Solucin hipotnica a la cavidad peritoneal capaz de retirar urea, productos finales del metabolismo nitrogenado, electrolitos, agua y substancias que son permeables a travs de la membrana peritoneal basndose en los principios de difusin y smosis. La membrana peritoneal es relativamente impermeable a clulas sanguneas, plaquetas y protenas plasmticas, esto crea un gradiente osmtico entre el lquido extracelular y la Solucin dializante en la cavidad peritoneal. La rapidez con que difunden el agua y los solutos a travs del peritoneo depende de factores, tales como diferencias en la concentracin del lquido extracelular y la Solucin dializante, temperatura de la Solucin y contenido de glucosa. Es decir, la Solucin DP PiSA al 2.5% al tener una osmolaridad superior a la del lquido peritoneal y del plasma absorber osmticamente, mediante difusin pasiva, agua y algunos solutos que se encuentren elevados en sangre a travs de las membranas vasculares del peritoneo. La hipertnicidad de la Solucin para dilisis impide la reabsorcin de agua hacia el torrente sanguneo. Las soluciones DP PiSA al 2.5% reducen el riesgo de hipercalcemia en pacientes que se someten a DPCA, DPN, DPCC, DPI y que toman compuestos de calcio para fijar fosfatos. CONTRAINDICACIONES: El empleo de las Soluciones DP PiSA al 2.5% estn contraindicadas en aquellas situaciones inherentes al procedimiento mismo, tales como la peritonitis fecal, en la fstula rectal, en pacientes con enfermedades abdominales no diagnosticadas (incluyendo abdomen agudo), leo, adherencias extensas, cirugas abdominales recientes, anastomosis vascular mayor y en infecciones de la piel o de tejidos blandos del rea abdominal y en la ditesis hemorrgica grave. PRECAUCIONES GENERALES: Las Soluciones DP PiSA al 2.5% debern ser administradas por personas familiarizadas con el procedimiento o mdicos

especialistas. Deber evitarse la entrada de aire en cantidades significativas al peritoneo durante la insercin del catter o en el recambio de las Soluciones DP PiSA al 2.5% ya que el aire en el peritoneo altera la remocin de la Solucin y dificulta y obscurece el diagnstico de vscera perforada. Durante el uso de la Solucin para dilisis peritoneal en cualquiera de sus presentaciones deber mantenerse el seguimiento minucioso del protocolo previamente establecido, en el cual se consideren los ingresos y egresos de la Solucin de recambio, as como las determinaciones de laboratorio necesarias para mantener un control adecuado. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: El embarazo constituye un estado delicado para el empleo de dilisis peritoneal, por lo cual el mdico deber valorar cada caso en forma individual. Igualmente la lactancia deber evitarse a menos que los beneficios superen con claridad los riesgos potenciales. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: El uso de la dilisis peritoneal puede provocar hipocalemia, hipervolemia, hiperglucemia, desequilibrio osmolar, alcalosis metablica y peritonitis. Pueden presentarse disnea o incomodidad dependiendo del volmen instilado y desencadenar dolor abdominal severo durante la aplicacin o la remocin de la Solucin dializante, pueden llegar a desarrollarse atelectasias, infeccin pulmonar y aun hidrotrax, deplecin de volmen pudiendo llegar al estado de shock, con agravamiento de la insuficiencia renal. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: No se conocen a la fecha. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE LABORATORIO: La Solucin para dilisis peritoneal, debido a su accin, altera las concentraciones sricas de solutos y lquidos. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios controlados para determinar el potencial carcinognico, mutagnico, teratognico ni de alteraciones de la fertilidad con la Soluciones DP PiSA al 2.5%. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Las Soluciones DP PiSA al 2.5% se aplican exclusivamente por va intraperitoneal mediante un catter y con la tcnica apropiada para tal fin. Para la colocacin del catter por primera vez, el paciente deber estar en posicin supina o semisupina, habiendo

326 Vademcum vaciado previamente la vejiga. No se requiere sedacin especial del paciente a menos que se encuentre agitado. Previa asepsia y antisepsia, colocacin de campos estriles y anestesia local, se procede a implantar un catter para dilisis peritoneal, a travs del cual se instilar la Solucin DP PiSA. Este procedimiento deber ser realizado por un mdico cirujano familiarizado con la tcnica. En adelante el procedimiento de dilisis se realizar con el paciente en posicin sdente. Las Soluciones DP PiSA al 2.5%, debern ser calentadas a 37C (segn indicaciones de su centro de dilisis) antes de la administracin, puesto que la Solucin a esta temperatura ser ms confortable para el paciente e incrementa la velocidad de filtrado peritoneal. El tiempo de administracin toma aproximadamente 10 minutos. Las Soluciones DP PiSA al 2.5% se dejan instilar hacia dentro de la cavidad peritoneal por gravedad o mecnicamente, tan rpidamente como sea posible. El tiempo de permanencia de la Solucin dentro de la cavidad peritoneal puede variar de acuerdo a la indicacin del mdico. La velocidad de intercambio a travs del peritoneo es mayor en los primeros 10 a 15 minutos. El drenaje se lleva a cabo por medio de gravedad o mecnicamente. El tiempo y volmen total de recambio recomendado para un adulto es de 1000 a 2500 ml/hora (dependiendo de la talla del paciente). En nios se calcular a razn de 30 a 50 ml/kg de peso corporal. La solucin permanece en la cavidad por tiempos de 4 a 6 horas durante el da y aproximadamente a 12 horas durante la noche. Las Soluciones DP PiSA al 2.5% realizaran una remocin de Solucin en forma lenta. La seleccin de la Solucin a utilizar se har en base al estado del paciente y a la urgencia que exista en realizar la dilisis y al volmen de agua que se pretenda extraer. Debern realizarse determinaciones frecuentes de electrolitos sricos, nitrgeno urico sanguneo, creatinina y glucosa srica, as como practicar mediciones constantes de los lquidos de recambio y tambin vigilancia estrecha de los signos vitales y los sntomas que el paciente pueda presentar. Adems se determinar diariamente el peso del paciente con el abdomen vaco. Las Soluciones DP PiSA al 2.5% no contienen potasio, por lo que s el mdico determina que el caso requiere este electrolito se podr agregar cloruro de potasio a la Solucin antes de realizar la aplicacin. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis se manifestar como una hipocalemia, hiper o hipovolemia, hiperglucemia, desequilibrio osmolar, alcalosis, metablica o sobrecarga circulatoria y en consecuencia alteraciones cardio-respiratorias pudiendo llegar al edema cerebral. El tratamiento amerita la reevaluacin del caso, el realizar los procedimientos encaminados a restaurar las condiciones normales y el reajuste de la dosis, as como la frecuencia de aplicacin de la Solucin. PRESENTACIONES: Solucin para dilisis peritoneal 2.5% Nomal: Bolsa de PVC sencilla con 1000, 2000 y 6000 ml con instructivo anexo. Bolsa de PVC con 1000, 2000 y 2500 ml con sistema doble bolsa y conexiones en Y con instructivo anexo. Solucin para dilisis peritoneal 2.5% modificada en magnesio y lactato:

Bolsa de PVC sencilla con 1000, 2000 y 6000 ml con instructivo anexo. Bolsa de PVC con 1000, 2000 y 2500 ml con sistema doble bolsa y conexiones en Y con instructivo anexo. Solucin para dilisis peritoneal 2.5% baja en sodio: Bolsa de PVC sencilla con 1000, 2000 y 6000 ml con instructivo anexo. Bolsa de PVC con 1000, 2000 y 2500 ml con sistema doble bolsa y conexiones en Y con instructivo anexo. Solucin para dilisis peritoneal 2.5% baja en calcio: Bolsa de PVC sencilla con 1000, 2000 y 6000 ml con instructivo anexo. Bolsa de PVC con 1000, 2000 y 2500 ml con sistema doble bolsa y conexiones en Y con instructivo anexo. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Lase instructivo anexo. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 456M93 SSA IPP-A: FEAR-03361200364/RM 2003 Solucin DP PiSA 4.25 % Solucin PARA DIALISIS PERITONEAL Solucin Glucosa monohidratada Cloruro de sodio Cloruro de calcio dihidratado Cloruro de magnesio hexahidratado Lactato de sodio Agua inyectable cbp PH Miliosmoles aproximados por litro 4.25 g 567mg 25.7 mg 15.2 mg 392 mg 100 ml 5.0 5.6 486 Sodio Calcio Magnesio Cloruro Lactato 132 3.5 1.5 102 35 Miliequivalentes aproximados por litro: Cada 100 ml contienen: FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: Solucin DP PiSA 4.25 % Solucin PARA DIALISIS PERITONEAL MODIFICADA EN MAGNESIO Y LACTATO / Solucin

Glucosa monohidratada Cloruro de sodio Cloruro de calcio dihidratado Cloruro de magnesio hexahidratado Lactato de sodio Agua inyectable cbp PH Miliosmoles aproximados por litro 4.25 g 538 mg 25.7 mg 5.08 mg 448 mg 100 ml 5.0 5.6 486 Sodio Calcio Magnesio Cloruro Lactato 132 3.5 0.5 96 40 Miliequivalentes aproximados por litro: Cada 100 ml contienen: FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN:

327 Vademcum Solucin DP PiSA 4.25 % Solucin PARA DIALISIS PERITONEAL BAJA EN SODIO Solucin Glucosa monohidratada Cloruro de sodio Cloruro de calcio dihidratado Cloruro de magnesio hexahidratado Lactato de sodio Agua inyectable cbp PH Miliosmoles aproximados por litro 4.25 g 526 mg 25.7 mg 15.2 mg 392 mg 100 ml 5.0 5.6 473 Sodio Calcio Magnesio Cloruro Lactato 125 3.5 1.5 95 35 Miliequivalentes aproximados por litro: Cada 100 ml contienen: FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: Solucin DP PiSA 4.25 % Solucin PARA DIALISIS PERITONEAL BAJA EN CALCIO Solucin Glucosa monohidratada Cloruro de sodio Cloruro de calcio dihidratado Cloruro de magnesio hexahidratado Lactato de sodio Agua inyectable cbp PH Miliosmoles aproximados por litro 4.25 g 538 mg 18.3 mg 5.08 mg 448 mg 100 ml 5.0 5.6 483 Sodio Calcio

Magnesio Cloruro Lactato 132 2.5 0.5 95 40 Miliequivalentes aproximados por litro: Cada 100 ml contienen: FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: INDICACIONES TERAPUTICAS: Las Soluciones DP Pisa al 4.25% se indican en la Dilisis Peritoneal de pacientes con insuficiencia renal aguda o crnica, en hipercalemia que no responde al tratamiento mdico, en intoxicaciones por medicamentos o venenos dializables, algunos barbitricos, depresores, sedantes y tranquilizantes, antidepresivos analgsicos, antimicrobianos, etc. En la insuficiencia cardaca congestiva refractaria al manejo habitual o concomitante con dao renal, en edema severo nefrtico o cirrtico y en la acidosis metablica severa. Las Soluciones DP PiSA al 4.25% se utilizan en pacientes que se someten a programas de Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA), Dilisis Peritoneal Nocturna (DPN), Dilisis Peritoneal Continua Cclica (DPCC) y Dilisis Peritoneal Intermitente (DPI). FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La dilisis peritoneal pretende introducir una Solucin hipertnica a la cavidad peritoneal capaz de retirar urea, productos finales del metabolismo nitrogenado, electrolitos, agua y substancias que son permeables a travs de la membrana peritoneal basndose en los principios de difusin y smosis. La membrana peritoneal es relativamente impermeable a clulas sanguneas, plaquetas y protenas plasmticas, esto crea un gradiente osmtico entre el lquido extracelular y la Solucin dializante en la cavidad peritoneal. a rapidez con que difunden el agua y los solutos a travs del peritoneo depende de factores, tales como diferencias en la concentracin del lquido extracelular y la Solucin dializante, temperatura de la Solucin y contenido de glucosa. Es decir, la Solucin DP PiSA al 4.25% al tener una osmolaridad superior a la del lquido peritoneal y del plasma absorber osmticamente, mediante difusin pasiva, agua y algunos solutos que se encuentren elevados en sangre a travs de las membranas vasculares del peritoneo. La hipertnicidad de la Solucin para dilisis impide la reabsorcin de agua hacia el torrente sanguneo. Las Soluciones DP PiSA al 4.25% reducen el riesgo de hipercalcemia en pacientes que se someten a DPCA, DPN, DPCC, DPI y que toman compuestos de calcio para fijar fosfatos. CONTRAINDICACIONES: El empleo de las Soluciones DP PiSA al 4.25% estn contraindicadas en aquellas situaciones inherentes al procedimiento mismo, tales como la peritonitis fecal, en la fstula rectal, en pacientes con enfermedades abdominales no diagnosticadas (incluyendo abdomen agudo), leo, adherencias extensas, cirugas abdominales recientes, anastomosis vascular mayor y en infecciones de la piel o de tejidos blandos del rea abdominal y en la ditesis hemorrgica grave. PRECAUCIONES GENERALES: Las Soluciones DP PiSA al 4.25% debern ser administradas por personas familiarizadas con el procedimiento o mdicos

especialistas. Deber evitarse la entrada de aire en cantidades significativas al peritoneo durante la insercin del catter o en el recambio de las Soluciones DP PiSA al 4.25% ya que el aire en el peritoneo altera la remocin de la Solucin y dificulta y obscurece el diagnstico de vscera perforada. Durante el uso de la Solucin para dilisis peritoneal en cualquiera de sus presentaciones deber mantenerse el seguimiento minucioso del protocolo previamente establecido, en el cual se consideren los ingresos y egresos de la Solucin de recambio, as como las determinaciones de laboratorio necesarias para mantener un control adecuado. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: El embarazo constituye un estado delicado para el empleo de dilisis peritoneal, por lo cual el mdico deber valorar cada caso en forma individual. Igualmente la lactancia deber evitarse a menos que los beneficios superen con claridad los riesgos potenciales. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: El uso de la dilisis peritoneal puede provocar hipocalemia, hipervolemia, hiperglucemia, desequilibrio osmolar, alcalosis metablica y peritonitis. Pueden presentarse disnea o incomodidad dependiendo del volmen instilado y desencadenar dolor abdominal severo durante la aplicacin o la remocin de la Solucin dializante, pueden llegar a desarrollarse atelectasias, infeccin pulmonar y aun hidrotrax, deplecin de volmen pudiendo llegar al estado de shock, con agravamiento de la insuficiencia renal. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: No se conocen a la fecha. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE LABORATORIO: La Solucin para dilisis peritoneal, debido a su accin, altera las concentraciones sricas de solutos y lquidos. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios controlados para determinar el potencial carcinognico, mutagnico, teratognico ni de alteraciones de la fertilidad con la Soluciones DP PiSA al 4.25%. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Las Soluciones DP PiSA al 4.25% se aplican exclusivamente por va intraperitoneal mediante un catter y con la tcnica apropiada para tal fin. Para la colocacin del catter por primera vez, el

328 Vademcum paciente deber estar en posicin supina o semisupina, habiendo vaciado previamente la vejiga. No se requiere sedacin especial del paciente a menos que se encuentre agitado. Previa asepsia y antisepsia, colocacin de campos estriles y anestesia local, se procede a implantar un catter para dilisis peritoneal, a travs del cual se instilar la Solucin DP PiSA. Este procedimiento deber ser realizado por un mdico cirujano familiarizado con la tcnica. En adelante el procedimiento de dilisis se realizar con el paciente en posicin sdente. Las Soluciones DP PiSA al 4.25%, debern ser calentadas a 37C (segn indicaciones de su centro de dilisis) antes de la administracin, puesto que la Solucin a esta temperatura ser ms confortable para el paciente e incrementa la velocidad de filtrado peritoneal. El tiempo de administracin toma aproximadamente 10 minutos. Las Soluciones DP PiSA al 4.25% se dejan instilar hacia dentro de la cavidad peritoneal por gravedad o mecnicamente, tan rpidamente como sea posible. El tiempo de permanencia de la Solucin dentro de la cavidad peritoneal puede variar de acuerdo a la indicacin del mdico. La velocidad de intercambio a travs del peritoneo es mayor en los primeros 10 a 15 minutos. El drenaje se lleva a cabo por medio de gravedad o mecnicamente. El tiempo y volmen total de recambio recomendado para un adulto es de 1000 a 2500 ml/hora (dependiendo de la talla del paciente). En nios se calcular a razn de 30 a 50 ml/kg de peso corporal. La solucin permanece en la cavidad por tiempos de 4 a 6 horas durante el da y aproximadamente a 12 horas durante la noche. Las Soluciones DP PiSA al 4.25% realizaran una remocin de Solucin en forma rpida por la mayor diferencia de osmolaridad. La seleccin de la Solucin a utilizar se har en base al estado del paciente y a la urgencia que exista en realizar la dilisis y al volmen de agua que se pretenda extraer. Debern realizarse determinaciones frecuentes de electrolitos sricos, nitrgeno urico sanguneo, creatinina y glucosa srica, as como practicar mediciones constantes de los lquidos de recambio y tambin vigilancia estrecha de los signos vitales y los sntomas que el paciente pueda presentar. Adems se determinar diariamente el peso del paciente con el abdomen vaco. Las Soluciones DP PiSA al 4.25% no contienen potasio, por lo que s el mdico determina que el caso requiere este electrolito se podr agregar cloruro de potasio a la Solucin antes de realizar la aplicacin. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis se manifestar como una hipocalemia, hiper o hipovolemia, hiperglucemia, desequilibrio osmolar, alcalosis, metablica o sobrecarga circulatoria y en consecuencia alteraciones cardio-respiratorias pudiendo llegar al edema cerebral. El tratamiento amerita la reevaluacin del caso, el realizar los procedimientos encaminados a restaurar las condiciones normales y el reajuste de la dosis, as como la frecuencia de aplicacin de la Solucin. PRESENTACIONES: Solucin para dilisis peritoneal 4.25% Nomal: Bolsa de PVC sencilla con 2000 y 6000 ml con instructivo anexo. Bolsa de PVC con 2000 y 2500 ml con sistema doble bolsa y

conexiones en Y con instructivo anexo. Solucin para dilisis peritoneal 4.25% modificada en magnesio y lactato: Bolsa de PVC sencilla con 2000 y 6000 ml con instructivo anexo. Bolsa de PVC con 2000 y 2500 ml con sistema doble bolsa y conexiones en Y con instructivo anexo. Solucin para dilisis peritoneal 4.25% baja en sodio: Bolsa de PVC sencilla con 2000 y 6000 ml con instructivo anexo. Bolsa de PVC con 2000 y 2500 ml con sistema doble bolsa y conexiones en Y con instructivo anexo. Solucin para dilisis peritoneal 4.25% baja en calcio: Bolsa de PVC sencilla con 2000 y 6000 ml con instructivo anexo. Bolsa de PVC con 2000 y 2500 ml con sistema doble bolsa y conexiones en Y con instructivo anexo. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Lase instructivo anexo. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 290M87 SSA IPP-A: EEAR-03361200362/RM 2003 Solucin Combinacin P.I. SOLUCIN HARTMANN-GLUCOSA Solucin inyectable FRMULA: Cada 100 ml contiene: Cada 1000 ml suministran en iones: Cloruro de calcio 0.010 g Sodio 65.00 mEq Cloruro de potasio 0.015 g Potasio 2.00 mEq Cloruro de sodio 0.300 g Calcio 1.35 mEq Lactato de sodio 0.155 g Cloruro 54.50 mEq Glucosa 2.500 g Lactato 13.85 mEq Agua inyectable cbp 100 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: La Combinacin PI se indica cuando hay prdida de agua y bases (sodio, potasio, calcio) en acidosis leves y en deshidrataciones por vmitos, diarreas, fstulas, exudados y ciruga y choque hipovolmico. Adems la Combinacin PI proporciona glucosa para los casos en que se desee aadir aporte calrico. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La Combinacin PI contienen los mismo componentes elctrolticos que una solucin Hartmann solo que la mitad de estos y adems cuenta con 2.5 g de glucosa. sta solucin proporciona los electrolitos esenciales para la permeabilidad y excitabilidad celular, adems proporcionan agua e intervienen en la regulacin de la presin osmtica y el volumen plasmtico. El agua y los electrolitos son eliminados principalmente a travs de rin y la piel con una regulacin importante medida por las hormonas suprarrenales. La glucosa proporciona aproximadamente 4.1 kilocaloras por gramo, esta es la nica fuente capaz de ser utilizada por todas las clulas del organismo. Es transformada por el hgado a glucgeno y puede regresar de nuevo a glucosa. CONTRAINDICACIONES:

La Combinacin PI, se encuentran contraindicadas en los paciente con edema, alcalosis hipercalemia e hipercalemia. Adems la Combinacin PI deber ser empleada con suma precaucin en los casos de diabetes mellitus. PRECAUCIONES GENERALES: En pacientes con hiperglicemia o diabetes descompensada. Pacientes hipertensos o con insuficiencia renal y/o cardaca. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: En el embarazo y la lactancia no se indican ms restricciones que

329 Vademcum las sealadas en precauciones y contraindicaciones. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Teniendo el cuidado de observar su toxicidad con el calcio contenido en estas soluciones pudiendo causar arritmias. Los iones de calcio pueden reproducir la disponibilidad del cido flico. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE LABORATORIO: La Combinacin PI, pueden alterar las concentraciones sricas de sodio, potasio y calcio en forma muy leve, as mismo, pueden elevar el pH srico tambin en forma leve. La administracin de grandes volmenes podra alterar la osmolaridad plasmtica. PRECAUCION EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Se deber tener gran precaucin en pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca as como en los casos de elevacin del calcio srico. Los pacientes diabticos a los que se les administre la Combinacin PI debern ser mantenidos bajo vigilancia mdica estrecha, en lo referente a su glucosa sangunea. Hasta el momento los elementos que constituyen estas soluciones no han mostrado efectos de carcinognesis teraputica, mutagnesis, teratognesis ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La Combinacin PI, se aplica por va intravenosa. La dosis vara de acuerdo al estado hidroelectroltico, edad, peso corporal, condiciones cardiovasculares y renales y a la indicacin teraputica de cada caso en particular. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La administracin excesiva de estas soluciones puede causar alcalosis, sobrecarga cardiovascular y edema. El tratamiento deber incluir la suspensin inmediata de la administracin de la solucin y si el paciente lo amerita se instituir dilisis peritoneal. PRESENTACIN: Frasco de vidrio y/o plstico redondo con 250 ml, 500 ml y 1000 ml. Frasco de plstico oval flexoval con 250 ml, 500 ml y 1000 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. No se administre si solucin si no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos o si el cierre ha sido violado. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 63968 SSA IPP-A: IEAR-108948/RM2001 Solucin Combinacin Rubin Ca lcagno GLUCOSA Y CLORURO DE SODIO Solucin inyectable FRMULA:

Cada 100 ml contiene: Glucosa 5.0 g 5.1 mEq de ion sodio Cloruro de sodio 0.3 g 5.1 mEq de ion cloro Agua inyectable cbp 100 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: La Combinacin Rubin Calcagno es til en pacientes peditricos con desequilibrio hidroelctrico por diarrea y vmitos, con mayor aporte energtico que la combinacin habitual. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS: La glucosa suministra 4.1 Kcal por gramo y tiene la propiedad de disminuir el catabolismo protico, por lo que ahorra protenas de manera que el balance nitrogenado se mantiene con menos cantidad de protenas. La administracin de glucosa suprime la cetosis (en la diabetes mellitus se requiere insulina). Es adems, casi la nica fuente de energa que utiliza el sistema nervioso central. La Combinacin Rubin Calcagno contiene adems sodio, el cual es el principal componente catinico del lquido extracelular, manteniendo en parte la presin osmtica de los lquidos corporales. Asimismo, interviene en la excitacin y permeabilidad celular. El metabolismo de la glucosa se realiza a nivel heptico y celular por accin de la insulina y el del sodio est influenciado principalmente por los esteroides suprarrenales y junto con el agua es eliminado a travs de la orina y el sudor principalmente. CONTRAINDICACIONES: Coma diabtico y estados hiperglucmicos. PRECAUCIONES GENERALES: No se administre en pacientes con hiperglicemia o diabticos conocidos. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Slo existen como limitantes para el embarazo y la lactancia las precauciones y contraindicaciones que para el resto de pacientes. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: A dosis teraputicas no se conocen hasta la fecha. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La insulina disminuye los niveles sricos de glucosa. Esta solucin podra ser incompatible con algunos medicamentos, por lo que se recomienda leer las instrucciones de cualquier medicamento que vaya a ser administrado antes de diluir con esta solucin. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE LABORATORIO: La determinacin de glucosa puede verse alterada con la administracin de la Combinacin Rubin Calcagno. Cuando se administran grandes volmenes tambin podra alterarse la osmolaridad plasmtica. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Se debe restringir su empleo en pacientes con edema, con o sin hiponatremia, en la insuficiencia cardaca y/o renal y en el

33 0 Vademcum edema pulmonar. No se tienen a la fecha reportes que indiquen que esta solucin sea carcingena, mutgena, teratgena, ni que altere la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La aplicacin de la Combinacin Rubin Calcagno es por va intravenosa. La dosis vara de acuerdo al estado electroltico del paciente, requerimientos calricos, edad, peso corporal, condiciones cardiovasculares y al padecimiento que se est tratando. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: El exceso en la administracin de esta solucin puede producir hiperglicemia, diuresis osmtica, edema pulmonar. En tales casos se deber suspender de inmediato la solucin y se tratar segn corresponda a cada caso clnico. PRESENTACINES: Frasco de vidrio y/o plstico redondo con 250 ml y 500 ml. Frasco de plstico oval Flexoval con 250 y 500 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Si no se administra todo el producto, deschese el sobrante. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin, sedimentos o si el cierre ha sido violado. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 72565 SSA Solucin CS-KEL CLORURO DE SODIO Y CLORURO DE POTASIO Solucin inyectable FRMULA: Cada 100 ml contienen: Cloruro de sodio 900 mg 900 mg Cloruro de potasio 150 mg 300 mg Agua inyectable cbp 100 ml 100 ml Miliequivalentes por litro: Potasio 20 40 Cloruro 174 194 Sodio 154 154 INDICACIONES TERAPUTICAS: Restaurador del equilibrio hidroelectroltico. En el tratamiento de la deplecin del volumen extracelular, deshidratacin y deplecin de sodio debido a diuresis excesiva, gastroenteritis o restriccin de sodio que requieran aporte de potasio y cloruro. Indicada para prevenir o corregir los estados de hipokalemia que requieran de la administracin intravenosa de potasio. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El sodio, el cloro y el potasio son elementos existentes en forma natural en el cuerpo humano y en especial en la circulacin sangunea. El cloruro de sodio al 0.9% es considerado un cristaloide isosmolar en relacin al plasma lo que permite que una vez aplicado por va intravenosa se distribuye en aproximadamente un 75% al intersticio y un 25% al torrente

sanguneo, lo cual se desarrolla en aproximadamente 20 a 30 minutos. El sodio es el catin ms importante del liquido extracelular. Se encuentra en gran parte asociado al cloro y al bicarbonato en la regulacin del equilibrio cido base. El cloruro de sodio en agua se disocia para proporcionar sodio (Na+) y cloruro (Cl-). El sodio es el principal catin extracelular y juega una funcin importante en la terapia de lquidos y electrolitos. El cloruro (Cl-) tiene un papel integral en la accin amortiguadora cuando el oxgeno y el dixido de carbono se recambian en los eritrocitos. El metabolismo del sodio est influenciado por los esteroides suprarrenales y la reabsorcin renal principalmente en el tubo contorneado distal de la nefrona. El sodio se elimina aproximadamente en un 95% a travs de la orina, el resto se pierde a travs de las heces y por la piel (sudor). Las soluciones intravenosas que contienen cloruro de potasio estn destinadas a proporcionar el catin potasio (K+) el cual es el catin principal de las clulas corporales (150 mEq/L del agua intracelular). Se encuentra en bajas concentraciones en el plasma y en los lquidos extracelulares (3.5-5.0 mEq/L en adultos sanos). El potasio juega un papel importante en el balance de electrolitos. Normalmente cerca de un 80-90% del ingreso de potasio es excretado en la orina; el resto es eliminado en las heces fecales y en pequeas cantidades a travs de la transpiracin. Los riones no conservan bien el potasio puesto que durante el ayuno o durante una dieta sin potasio, las prdidas de potasio continan hasta la deplecin del mismo. La deficiencia de potasio o de cloruro conllevar al dficit del otro. El agua es un constituyente esencial de todos los tejidos corporales y alcanza aproximadamente un 70% del total del peso corporal. En promedio un adulto normal requiere diariamente de 2 a 3 litros (1.0-1.5 L por prdidas insensibles de agua a travs del sudor y produccin de orina). La distribucin del agua depende principalmente de la concentracin de los electrolitos en los compartimientos corporales y el sodio juega un papel importante en el mantenimiento del equilibrio fisiolgico. CONTRAINDICACIONES: Se contraindica su empleo en las situaciones clnicas en que se curse con elevacin de potasio o en situaciones potenciales. PRECAUCIONES GENERALES: Las soluciones que contienen iones de potasio debern ser usadas con precaucin particular en pacientes con insuficiencia renal severa y en condiciones en las que puedan cursar con retencin de potasio. Para evitar la intoxicacin por potasio, no aplique la solucin de manera rpida. En pacientes con insuficiencia renal o insuficiencia suprarrenal, la administracin de cloruro de potasio puede causar intoxicacin por potasio. Las soluciones que contienen iones de sodio debern ser usadas con gran cuidado en especial en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal y en los estados crticos en los cuales exista edema con retencin de sodio. La administracin intravenosa de estas soluciones puede causar sobrecarga de lquidos o solutos que ocasionen dilucin de los electrolitos sricos, sobrehidratacin, estados congestivos o edema pulmonar. El riesgo de estados dilucionales es inversamente proporcional a la concentracin de electrolitos de las soluciones parenterales administradas. El riesgo de sobrecarga de solutos que causan los estados congestivos con edema perifrico y pulmonar es directamente proporcional a las concentraciones de electrolitos de estas soluciones.

La evaluacin clnica y las determinaciones peridicas de laboratorio son necesarias para monitorear los cambios en el balance de lquidos, las concentraciones de electrolitos y el equilibrio cido-base durante la terapia parenteral prolongada. Deber tenerse precaucin en aquellos pacientes que estn recibiendo terapia con corticoesteroides o corticotropina de manera simultnea con esta solucin. La terapia sustitutiva de potasio deber estar guiada principalmente por electrocardiogramas seriados. Los niveles

331 Vademcum plasmticos de potasio no necesariamente son indicadores de los niveles tisulares de potasio. Las concentraciones altas de potasio plasmtico pueden causar depresin del miocardio, arritmias, paro cardiaco y la muerte. Deber tenerse cautela para asegurarse que el catter o aguja est bien colocado en la luz de la vena y que no se presenta extravasacin. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios durante el embarazo y la lactancia. Sin embargo, debern extremarse las precauciones en estos estados y utilizar la solucin nicamente en los casos clnicamente justificados. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones que pueden presentarse debido a la tcnica de administracin de la solucin pueden ser respuesta febril, infeccin en el sitio de aplicacin, trombosis venosa o flebitis en el sitio de inyeccin, extravasacin e hipervolemia. La infusin de potasio puede ocasionalmente producir nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea. Las soluciones que contienen potasio son irritantes para los tejidos. Por lo tanto, se deber evitar al mximo la infiltracin perivascular. Puede producirse necrosis tisular y la subsecuente esfascelacin si se presenta extravasacin de potasio. Tambin se han reportado flebitis qumica y venoespasmo. En caso de infiltracin perivascular, la administracin de la solucin deber cesar de inmediato. En estos casos puede practicarse una infiltracin del rea afectada con clorhidrato de procana al 1% y agregar hialuronidasa lo cual reducir el venoespasmo y diluir el potasio en los tejidos locales. Puede ser til tambin la aplicacin de calor local. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: No se ha reportado ninguna hasta la fecha. No obstante, se recomienda recordar que la administracin simultnea de glucosa e insulina fomentan la entrada de potasio a las clulas con la consecuente disminucin de los niveles sricos de potasio. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: La determinacin del sodio y potasio y el clculo de la osmolaridad srica se pueden ver alteradas con la administracin de cloruro de sodio con potasio, especialmente si se emplea en grandes cantidades o en infusiones continuas. PRECAUCION EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: A la fecha no se han reportado estudios que indiquen que la solucin de cloruro de sodio al 0.9% con potasio sea carcingena, mutgena, teratgena ni que altere la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La solucin se aplica va intravenosa mediante venoclisis. La dosis vara de acuerdo al estado hidroelectroltico, edad, peso corporal, condiciones cardiovasculares y renales y a la indicacin teraputica de cada caso en particular. Se recomienda realizar un clculo de los requerimientos y estado actual de sodio, cloro, potasio y agua. Si el nivel srico de potasio es superior a los 2.5 mEq/L, el potasio deber ser administrado a una velocidad que no exceda de 10 mEq de potasio/hora en una concentracin de

20 mEq de potasio/L. La concentracin de 40 mEq de potasio/L de potasio puede ser indicada en pacientes con deficiencias ms severas de potasio. La dosis total para 24 horas por lo general no deber exceder de 200 mEq de potasio. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La excesiva administracin de cloruro de sodio causa hipernatremia provocando deshidratacin de los rganos internos, edema, hipertensin y en casos extremos coma hiperosmolar con convulsiones. El tratamiento incluye la restauracin de la concentracin srica del sodio. Se deber suspender la aplicacin de cloruro de sodio, administrar soluciones hipotnicas y en casos extremos se puede requerir de dilisis. Los signos y sntomas de intoxicacin por potasio incluyen parestesias de las extremidades, parlisis flcida, debilidad, confusin mental, debilidad y pesadez de las piernas, hipotensin, arritmias cardiacas, bloqueo cardiaco, anormalidades electrocardiogrficas tales como desaparicin de las ondas P, prolongacin o apertura de una curva bifsica y paro cardiaco. En caso de sobredosis de potasio, descontine la solucin de inmediato e inicie la terapia correctiva para reducir los niveles sricos de potasio que puede incluir la aplicacin de dilisis. PRESENTACINES: Frasco de plstico con 500 ml. Frasco de plstico con 1000 ml. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos o si el cierre ha sido violado. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. No se use en el embarazo y la lactancia. MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 378M2004 SSA IPP-A: GEAR 04363101687/R2004

332 Vademcum Solucin DX-KEL GLUCOSA Y CLORURO DE POTASIO Solucin inyectable FRMULA: Cada 100 ml contienen: Glucosa monohidratada equivalente a 5 g 5 g de glucosa anhidra Cloruro de potasio 150 mg 300 mg Agua inyectable cbp 100 ml 100 ml Miliequivalentes por litro: Potasio 20 40 Cloruro 20 40 INDICACIONES TERAPUTICAS: Esta solucin se indica en pacientes que requieren de la administracin de agua y cloruro de potasio con un aporte mnimo de caloras. Esta solucin proporciona agua, glucosa, potasio y cloruro. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA : Esta solucin al ser administrada por va intravenosa proporciona una fuente de agua, carbohidratos y cloruro de potasio. La solucin aporta glucosa capaz de modificar los niveles de glicemia y por lo tanto proporciona caloras. La glucosa puede ayudar en la disminucin de la deplecin de glucgeno heptico y ejerce una accin ahorradora de protenas. La glucosa disminuye la cetosis si se proporciona en cantidades suficientes. La glucosa cuando se aplica por va parenteral mediante oxidacin produce dixido de carbono y agua. Las soluciones que contienen cloruro de potasio particularmente estn destinadas a proporcionar potasio (K+). El potasio es el catin principal de las clulas corporales (150 mEq/L del lquido intracelular). Este se encuentra en una baja concentracin en el plasma y el lquido extracelular (3.5-5.0 mEq) en adultos sanos. El potasio cumple con un papel importante en el balance electroltico. Normalmente cerca del 80% - 90% de la ingesta de potasio es excretado en la orina; el restante es eliminado en las heces fecales y una mnima parte a travs del sudor. El rin no conserva bien el potasio puesto que en el estado de ayuno o en pacientes con dieta libre de potasio, las prdidas de potasio continan ocasionando una deplecin del mismo. Una deficiencia de potasio o de cloruro conlleva a un dficit del otro. El cloruro, es el principal anin extracelular, sigue estrechamente el metabolismo del sodio y los cambios en el balance cidobase del cuerpo son reflejados mediante cambios en las concentraciones de cloruro. El agua es un constituyente esencial de todos los tejidos corporales y representa aproximadamente el 70% del total del peso corporal. Un adulto normal requiere diariamente de 2 a 3 L (1.0 a 1.5 L para prdidas insensibles de agua y otro tanto para produccin de sudor y de orina). El balance de agua es mantenido mediante varios mecanismos regulatorios. La distribucin del agua depende principalmente de la concentracin de electrolitos en los compartimientos corporales y el sodio (Na+) desempea un papel importante en el mantenimiento del equilibrio fisiolgico. CONTRAINDICACIONES: Las soluciones que contienen cloruro de potasio estn contraindicadas en las situaciones clnicas en que se curse con elevacin del potasio srico.

PRECAUCIONES GENERALES: Las soluciones que contienen iones de potasio debern ser usadas con precaucin especial en pacientes con insuficiencia renal severa y en condiciones en las que puedan cursar con retencin de potasio. Para evitar la intoxicacin por potasio, no aplique la solucin de manera rpida. En pacientes con insuficiencia renal o insuficiencia suprarrenal, la administracin de cloruro de potasio puede causar intoxicacin por potasio. La administracin intravenosa de estas soluciones puede causar sobrecarga de lquidos o solutos que ocasionen dilucin de los electrolitos sricos, sobrehidratacin, estados congestivos o edema pulmonar. El riesgo de estados dilucionales es inversamente proporcional a la concentracin de electrolitos de las soluciones parenterales administradas. El riesgo de sobrecarga de solutos que causan los estados congestivos con edema perifrico y pulmonar es directamente proporcional a las concentraciones de electrolitos de estas soluciones. La evaluacin clnica y las determinaciones peridicas de laboratorio son necesarias para monitorear los cambios en el balance de lquidos, las concentraciones de electrolitos y el equilibrio cido-base durante la terapia parenteral prolongada. Deber tenerse precaucin en aquellos pacientes que estn recibiendo terapia con corticoesteroides o corticotropina de manera simultnea con esta solucin. La terapia sustitutiva de potasio deber estar guiada principalmente por electrocardiogramas seriados. Los niveles plasmticos de potasio no necesariamente son indicadores de los niveles tisulares de potasio. Las concentraciones altas de potasio plasmtico pueden causar depresin del miocardio, arritmias, paro cardiaco y la muerte. Deber tenerse cautela para asegurarse que el catter o aguja est bien colocado en la luz de la vena y que no se presenta extravasacin. Debido a que esta solucin contiene glucosa deber tenerse precaucin en pacientes con diabetes mellitus subclnica o conocida. No deber administrarse simultneamente con sangre en el mismo equipo de infusin debido a la posibilidad de pseudoaglutinacin o hemlisis. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA : No se han realizado estudios con esta solucin durante el embarazo y la lactancia. Sin embargo, debern extremarse las precauciones en estos estados y utilizar la solucin nicamente en los casos clnicamente justificados. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS : Las reacciones que pueden presentarse debido a la tcnica de administracin de la solucin son respuesta febril, infeccin en el sitio de aplicacin, trombosis venosa o flebitis en el sitio de inyeccin, extravasacin e hipervolemia. La infusin de potasio puede ocasionalmente producir nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea. Las soluciones que contienen potasio son esencialmente irritantes para los tejidos. Por lo tanto, se deber evitar al mximo la infiltracin perivascular. Puede producirse necrosis tisular y la subsecuente esfascelacin si se presenta extravasacin de potasio. Tambin se han reportado flebitis qumica y venoespasmo. En caso de infiltracin perivascular, la administracin de la solucin deber cesar de inmediato. En estos casos puede practicarse una infiltracin del rea afectada con clorhidrato de procana al 1% y agregar hialuronidasa lo cual reducir el venoespasmo y diluir el potasio

en los tejidos locales. Puede ser til tambin la aplicacin de calor local. Si se administran grandes cantidades de iones de cloruro puede producirse una prdida de iones de bicarbonato lo cual ocasionara un efecto acidificante. La glucosa puede ser administrada a una velocidad de 0.5 g/kg/h sin que se produzca glucosuria. La hiperglucemia y la glucosuria pueden ser el resultado de la velocidad de administracin o de insuficiencia metablica. La terapia apropiada puede incluir la infusin ms lenta de la solucin o aplicacin de insulina. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: No se han reportado interacciones medicamentosas con esta solucin. No obstante se recuerda que la insulina puede fomentar el desplazamiento del potasio hacia el interior celular en presencia de glucosa con la consecuente disminucin de los niveles sricos de potasio.

33 Vademcum ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO : Las determinaciones de glucosa, potasio y cloruro pueden alterarse cuando se encuentra en curso la administracin de esta solucin. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD : A la fecha no se han reportado estudios que indiquen que la solucin de glucosa al 5% con cloruro de potasio tenga efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni que altere la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN : La solucin se aplica por va intravenosa mediante venoclisis. La dosis vara de acuerdo al estado hidroelectroltico, edad, peso corporal, condiciones cardiovasculares y renales y a la indicacin teraputica de cada caso en particular. Se recomienda realizar un clculo de los requerimientos y estado actual de glucosa, sodio, potasio y agua. Si el nivel srico de potasio es superior a los 2.5 mEq/L, el potasio deber ser administrado a una velocidad que no exceda los 10 mEq/ hora usando la concentracin de 20 mEq/L. La concentracin de 40 mEq de potasio/L puede ser indicada en pacientes con deficiencias ms severas de potasio. La dosis total para 24 horas por lo general no deber exceder de 200 mEq de potasio. La glucosa puede ser administrada a individuos normales a una velocidad de 0.5 g/kg/hora sin que se produzca glucosuria. A una velocidad mxima de infusin de 0.8 g/kg/hora, aproximadamente el 95% de la glucosa es retenida. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Los signos y sntomas de intoxicacin por potasio incluyen parestesias de las extremidades, parlisis flcida, debilidad, confusin mental, debilidad y pesadez de las piernas, hipotensin, arritmias cardiacas, bloqueo cardiaco, anormalidades electrocardiogrficas tales como desaparicin de las ondas P, prolongacin o apertura de una curva bifsica y paro cardiaco. En caso de sobredosis de potasio, descontine la solucin de inmediato e inicie la terapia correctiva para reducir los niveles sricos de potasio. El tratamiento de la hiperkalemia puede incluir : 1.- Administracin de glucosa al 10% mezclada con 10 unidades de insulina cristalina por cada 20 g de glucosa por va intravenosa a razn de 300 a 500 ml/hora. 2.- Hemodilisis y dilisis peritoneal. PRESENTACIONES : Frasco con 500 ml y 1000 ml, cada uno conteniendo 20 40 mEq/L de K+. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO : Consrvese a temperatura ambiente a no mas de 30 C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se administre la solucin si no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos o si el cierre ha sido violado. Si no se administra todo el producto, deschese el sobrante. MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por:

Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 6 No. 2819, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 397M2003 SSA IPP-A: JEAR-04361203820/RM 2004 SOLUC iN Glisuret Glicina al 1.5% para irrigacin Descripcin: Glisuret es una solucin de glicina (un aminocido) al 1.5% que se utiliza para irrigar durante la reseccin transuretral de Prstata (RTUP), para aseo, transporte del tejido resecado y control del sangrado. Con caractersticas tales como: No hemoltico, dbilmente ionizado y metabolizable, lo cul permite un alto rango de eficacia y seguridad. Indicaciones: Glisuret como solucin para irrigacin durante la reseccin transuretral de Prstata (RTUP). Modo de uso: Se recomienda usar Glisuret de la siguiente manera: 1. Calentar la solucin a 37C antes de administrarla. 2. Aplicar directamente a travs del resectoscopio. 3. Se puede dejar como irrigacin permanente posterior a la RTUP Importante: Glisuret se debe conservar a temperatura ambiente sin congelar. Si no se administra todo el producto debe desecharse el sobrante. Se debe administrar Glisuret una vez comprobado que es transparente, no contiene partculas en suspensin ni sedimentos, el envase est ntegro y el cierre no ha sido violado. Cuando la dosis de Glisuret es elevada puede provocar un sndrome llamado Sndrome post-RTUP, (caracterizado por confusin, cefalea, mareos, nuseas y vmitos), alteraciones en la visin, hiperamonemia e hiperoxalemia, atribuibles a la absorcin de glicina en exceso por la va sangunea. Si esto sucede deber de suspenderse la administracin. Presentacin: Bolsa de PVC con 3000 mililitros Manufactura: Hecho en Mxico por: Laboratorios Pisa, S.A de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial Guadalajara, Jal. 44940 Mxico. Registro: 1071C94 SSA Solucin DP AMINE Solucin PARA DIALISIS PERITONEAL CON AMINOACIDOS FRMULA: Cada 100 ml contienen: L-Leucina 93.0 mg L-Valina 135.0 mg L-Metionina 40.0 mg L-Treonina 59.0 mg L-Fenilalanina 52.0 mg L-Triptofano 25.0 mg L-Lisina (acetato) 86.0 mg L-Isoleucina 77.0 mg L-Histidina 65.0 mg L-Arginina 75.0 mg L-Alanina 85.0 mg

334 Vademcum Glicina 46.0 mg L-Prolina 54.0 mg L-Serina 60.0 mg L-Tirosina 30.0 mg Acido Glutmico 72.0 mg Acido Asprtico 72.0 mg Cloruro de magnesio hexahidratado 5.1 mg Cloruro de sodio 538.0 mg Lactato de sodio 448.0 mg Cloruro de calcio dihidratado 18.4 mg Vehculo cbp 100 ml Miliequivalentes por litro: Sodio 137 mEq/L Cloruros 95 mEq/L Lactato 40 mEq/L Magnesio 0.5 mEq/L Calcio 2.5 mEq/L Nitrgeno total: 1.59 g/L Osmolaridad: 353 mOsm/L Contenido total de protenas: 9.94 g/L 7.00 pH: 6.40 INDICACIONES TERAPUTICAS: La Solucin DP-Amine se indica para pacientes con insuficiencia renal crnica en los programas de Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA), Dilisis Peritoneal Automatizada (DPA) y Dilisis Peritoneal Intermitente (DPI) con la finalidad de realizar el tratamiento sustitutivo renal habitual, ofreciendo un balance nitrogenado positivo y apoyar con ello a la no aparicin o incremento de desnutricin en los pacientes sometidos a este procedimiento. Este tipo de Solucin se recomienda en especial a pacientes ancianos, diabticos, con neuropata autonmica (gastropata) y problemas cardiovasculares (ICC). Pacientes que recin se inician con dilisis peritoneal con evidencia de desnutricin. Pacientes con peritonitis severa y/o recurrente, paciente con desnutricin, sobre todo secundaria a pobre o nula ingesta de nutrientes y aquellos pacientes que no renen los requerimientos nutricionales con la dieta habitual. Este tipo de Soluciones se alternan con las Soluciones de DPCA habituales, las cuales se utilizan para tratar la hiperkalemia, en intoxicaciones por medicamentos o venenos dializables, algunos barbitricos, depresores, sedantes y tranquilizantes, antidepresivos, analgsicos, antimicrobianos, en insuficiencia cardaca congestiva refractaria al manejo habitual o concomitante con dao renal, en edema severo nefrtico y en la acidosis metablica severa. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La dilisis peritoneal pretende introducir una Solucin hipertnica a la cavidad peritoneal capaz de retirar urea, productos finales del metabolismo nitrogenado, electrolitos, agua, aminocidos y substancias que son permeables a travs de la membrana peritoneal basndose en los principios de difusin y smosis. La membrana peritoneal es relativamente impermeable a clulas sanguneas, plaquetas y protenas plasmticas, esto crea un gradiente osmtico entre el lquido extracelular y la Solucin dializante en la cavidad peritoneal. La rapidez con que difunden el agua y los solutos a travs del

peritoneo depende de factores, tales como diferencias en la concentracin del lquido extracelular y la Solucin dializante, temperatura de la Solucin y contenido de glucosa. Es decir, la Solucin DP-Amine al tener una osmolaridad superior a la del lquido peritoneal y plasma absorber por efecto osmtico, mediante difusin pasiva, agua y algunos solutos que se encuentren elevados en sangre a travs de las membranas vasculares del peritoneo. La hipertonicidad de la Solucin para dilisis impide la reabsorcin de agua hacia el torrente sanguneo. CONTRAINDICACIONES: El empleo de la Solucin DP-Amine est contraindicado en aquellas situaciones en las que la cavidad peritoneal se encuentre sometida a eventos extraordinarios, tales como peritonitis fecal, en caso de fstula rectal, en pacientes con enfermedades abdominales no diagnosticadas (incluyendo abdomen agudo), leo, adherencias extensas, cirugas abdominales recientes, anastomosis vascular mayor y en infecciones de la piel o de tejidos blandos del rea abdominal y en la ditesis hemorrgica grave. En el sndrome urmico con niveles de urea superiores a 38 mOsm/L (2.4g/litro) se contraindicar. PRECAUCIONES GENERALES: La Solucin DP-Amine, deber ser administrada por personas familiarizadas con el procedimiento. En caso de acidosis metablica, falla heptica severa, hiperamonemia o hipersensibilidad a uno o varios aminocidos deber reevaluarse los beneficios y eventuales riesgos a los que se somete a cada paciente. En casos de peritonitis, el tratamiento deber ajustarse por su mdico o unidad mdica. El balance hdrico, de los electrolitos, cido-base y balance nitrogenado deber monitorizarse. El control del potasio (hiperkalemia) deber observarse estrechamente cuando el paciente utilice digitlicos. Los pacientes diabticos requieren monitoreo estrecho acerca del control con insulina u otros hipoglucemiantes. Deber realizarse una estricta tcnica asptica. La Solucin deber utilizarse en las siguientes horas, una vez que se ha roto la bolsa externa. Deber evitarse la entrada de aire al peritoneo durante la insercin del catter o en el recambio de la Solucin DP-Amine, ya que el aire en el peritoneo altera la remocin de la Solucin y dificulta y obscurece el diagnstico de vscera perforada. Durante el uso de la Solucin para dilisis peritoneal deber mantenerse el seguimiento minucioso del protocolo previamente establecido, en el cual se consideren los ingresos y egresos de la Solucin de recambio, as como las determinaciones de laboratorio necesarias para mantener un control adecuado. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No existe evidencia acerca de su uso en el embarazo y administracin de Solucin DP-Amine , y no se han realizado estudios en animales, por lo que se sugiere su restriccin en el embarazo. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: El uso de la dilisis peritoneal puede provocar hipokalemia, hipervolemia, hiperglucemia, desequilibrio osmolar, acidosis metablica. Pueden presentarse disnea o incomodidad dependiendo del

volmen instilado y desencadenar dolor abdominal severo durante la aplicacin o la remocin de la Solucin dializante, pueden llegar a desarrollarse atelectasias, infeccin pulmonar y aun hidrotrax, deplecin de volmen pudiendo llegar al estado de shock, con agravamiento de la insuficiencia renal. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: No se conocen a la fecha. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE LABORATORIO: La Solucin para dilisis peritoneal, debido a su accin, altera las concentraciones sricas de solutos, lquidos y puede elevar productos azoados as como incrementar una eventual acidosis metablica.

335 Vademcum PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios controlados para determinar el potencial carcinognico, mutagnico, teratognico ni de alteraciones de la fertilidad con la Solucin DP-Amine. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La Solucin DP-Amine se aplica exclusivamente por va intraperitoneal mediante un catter y con la tcnica apropiada para tal fin. Para la colocacin del catter por primera vez, el paciente deber estar en posicin supina o semisupina, habiendo vaciado previamente la vejiga. No se requiere sedacin especial del paciente a menos que se encuentre agitado. Previa asepsia y antisepsia, colocacin de campos estriles y anestesia local, se procede a implantar un catter para dilisis peritoneal, a travs del cual se instilar la Solucin DP-Amine. Este procedimiento deber ser realizado por un mdico cirujano familiarizado con la tcnica. La Solucin DP-Amine, deber ser calentada a temperatura corporal 37C (solicitar orientacin de su mdico sobre el mtodo ms conveniente) antes de la administracin, puesto que la Solucin a esta temperatura ser ms confortable para el paciente e incrementa la velocidad de filtrado peritoneal. El tiempo de administracin toma aproximadamente 10 minutos. La Solucin DP-Amine se deja instilar hacia dentro de la cavidad peritoneal por gravedad o mecnicamente, tan rpidamente como sea posible. El tiempo de permanencia de la Solucin dentro de la cavidad peritoneal puede variar de acuerdo a la indicacin del mdico. La velocidad de intercambio a travs del peritoneo es mayor en los primeros 10 a 15 minutos. El drenaje se lleva a cabo por medio de gravedad o mecnicamente. El tiempo y volmen total de recambio recomendado para un adulto es de 1000 a 2000 ml/hora. En nios se calcular a razn de 30 a 50 ml/kg de peso corporal con una duracin que puede variar de 15 a 60 minutos a juicio del mdico. Debern realizarse determinaciones frecuentes de electrolitos sricos, nitrgeno ureico sanguneo, creatinina y glucosa srica, as como practicar mediciones constantes de los lquidos de recambio y tambin vigilancia estrecha de los signos vitales y los sntomas que el paciente pueda presentar. Adems se determinar diariamente el peso del paciente con el abdomen vaco. La Solucin DP-Amine, no contiene potasio, por lo que el mdico determinar si es adicionado siendo en Solucin de cloruro de potasio antes de realizar la aplicacin. Las dosis, frecuencia y cantidades de Solucin y duracin del tratamiento la designar el personal mdico encargado del programa, de acuerdo a las condiciones del paciente. El tratamiento deber ser reevaluado al menos cada 3 meses o siempre que el paciente manifieste cambios clnicos y/o laboratoriales. Se recomienda una ingesta diaria de aproximadamente 1.2 - 1.3 gramos de protena por kilogramo de peso para adultos y 2 3 gramos por kilogramo de peso para nios en dilisis peritoneal. La bolsa de Solucin DP-Amine por cada 2000 ml contiene 22 gramos de aminocidos lo que equivale a 0.30g/kg/da en un adulto de 70 kg.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis se manifestar como desequilibrio hidroelectrolitico, sobrecarga o deplecin de volmen, hiperglucemia, desequilibrio cido base del tipo acidosis metablica, y en consecuencia alteraciones cardio-respiratorias severas as como hiperazoemia. El tratamiento de estas complicaciones amerita la reevaluacin del caso, el realizar los procedimientos encaminados a restaurar las condiciones normales y el reajuste de la dosis, as como la frecuencia de aplicacin de la Solucin. PRESENTACIONES: Bolsa de PVC con 1000 ml, 2000 ml, 2500 ml y 3000 ml con sistema doble bolsa y conexiones en Y . ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se use en el embarazo. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 521M2002 SSA IPP-A: JEAR 083300CT050566/RM2008 Solucin DX 10% GLUCOSA Solucin inyectable 10% FRMULA: Cada 100 ml contienen: Glucosa monohidratada equivalente a 10 g Glucosa anhidra. Agua Inyectable cbp 100 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Siempre que sea necesario administrar agua libre de sodio. Auxiliar en el equilibrio hidroelectroltico. Cuando se desea incrementar el aporte calrico. Cuando se desea mantener una vena permeable. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS: La glucosa constituye un nutriente de primer orden: suministra 4.1 Kcal. por gramo y como todos los hidratos de carbono, tiene la propiedad de disminuir el catabolismo proteico por lo que produce un ahorro de protenas de manera que el balance nitrogenado se mantiene con menos cantidad de estos principios alimenticios al da. Es as, que en el ayuno proteico se observa una excrecin de nitrgeno tres veces menor que en el ayuno total y dicha excrecin de nitrgeno es tres veces menor que en el ayuno total y dicha excrecin puede reducirse de 16 g a 3.5 g mediante la aplicacin de glucosa, reduciendo as el consumo de protenas. Es sabido que la falta de hidratos de carbono utilizables hace que se utilicen las grasas como fuente de energa predominante; se forman cuerpos cetnicos en cantidades excesivas y aparece la cetosis. Esto sucede en el ayuno, con la alimentacin rica en grasas y en la diabetes mellitus. La

336 Vademcum administracin de glucosa suprime la cetosis (en la diabetes es necesario adems insulina). Se sabe que la glucosa es casi la nica fuente energtica del sistema nervioso central y que la hipoglicemia conduce a grandes trastornos cerebrales, los cuales se corrigen rpidamente con la administracin de glucosa. CONTRAINDICACIONES: Esta contraindicada en la diabetes mellitus y en el coma de la misma. Se debe restringir su empleo en pacientes con edema con o sin hiponatremia: en la insuficiencia cardiaca con edema pulmonar o sin el y en pacientes oligo-anricos. En el coma hiperosmolar y en la hiperglucemia. PRECAUCIONES GENERALES: Se deber tener gran precaucin en pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia cardaca, as como en los casos de hiperglucemia debern ser vigilados estrechamente. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se conocen restricciones a las dosis adecuadas. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Hiperglicemia y diuresis osmtica en los casos en que se apliquen grandes cantidades o en pacientes diabticos, as como intoxicacin hdrica por sobredosis. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La insulina disminuye los niveles de glucosa. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Puede alterar la determinacin de glicemia. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado estudios que indiquen que la glucosa cause carcinognesis, mutagnesis, teratognesis; ni que altere la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin de la Solucin DX-10 es intravenosa. No existe una dosis establecida, depende de los requerimientos del paciente de glucosa lquidos. Esta puede variar de uno a cinco litros en 24 horas. Se deber aplicar mediante infusin intravenosa. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN E INGESTA ACCIDENTAL: Si existe dao renal o cardiovascular la sobredosis se manejar como una intoxicacin acuosa en la cual deber suspenderse la administracin de la Solucin y manejarse de acuerdo a cada caso especfico. PRESENTACIONES: Frasco de vidrio, de plstico redondo oval Flexoval con 250 ml, 500 ml y 1000 ml y frasco de plstico redondo y oval Flexoval con 50 ml y 100 ml Bolsa de PVC con 250 ml, 500 ml y 1000 ml. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. LEYENDAS DE PROTECCIN: No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. No se administre si la Solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin, sedimentos o si en cierre ha sido violado. Si no se administra todo el producto, deschese el sobrante. Literatura exclusiva para mdicos.

Reg. No. 82177 SSA IPP-A: FEAR-04390704046/RM 2004 Solucin DX-5 Pisa GLUCOSA AL 5% Solucin inyectable FRMULA: Cada 100 ml contienen: Glucosa 5 g Agua inyectable c.b.p. 100 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Se indica cuando es necesario administrar agua libre de sodio. Auxiliar en el mantenimiento o correccin del equilibrio hidroelectroltico. Cuando se desea incrementar el aporte calrico y en los casos en que se requiere mantener una vena permeable. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La glucosa constituye un nutriente de primer orden: suministra 4.1 Kcal. por gramo y como todos los hidratos de carbono, tiene la propiedad de disminuir el catabolismo proteico por lo que produce un ahorro de protenas de manera que el balance nitrogenado se mantiene con menos cantidad de estos principios nutriconales al da. Es as, que en el ayuno proteico se observa una excrecin de nitrgeno tres veces menor que en el ayuno total y dicha excrecin de nitrgeno es tres veces menor que en el ayuno total y dicha excrecin puede reducirse de 16 g a 3.5 g mediante la aplicacin de glucosa, reduciendo as el consumo de protenas. Es sabido que la falta de hidratos de carbono utilizables hace que se utilicen las grasas como fuente de energa predominante; se forman cuerpos cetnicos en cantidades excesivas y aparece la cetosis. Esto sucede en el ayuno, con la alimentacin rica en grasas y en la diabetes mellitus. La administracin de glucosa suprime la cetosis (en la diabetes es necesario adems insulina). Se sabe que la glucosa es casi la nica fuente energtica del sistema nervioso central y que la hipoglicemia conduce a grandes trastornos cerebrales, los cuales se corrigen rpidamente con la administracin de glucosa. CONTRAINDICACIONES: Esta contraindicada en la diabetes mellitus y en el coma de la misma. Se debe restringir su empleo en pacientes con edema con o sin hiponatremia: en la insuficiencia cardiaca con edema pulmonar o sin el y en pacientes oligo-anricos. En el coma hiperosmolar y en la hiperglucemia. PRECAUCIONES GENERALES: Resulta recomendable verificar las cifras de glicemia del paciente antes de la administracin de cualquier Solucin de glucosa. Es conveniente verificar peridicamente la velocidad de administracin de la Solucin. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se conocen restricciones a las dosis adecuadas. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Hiperglicemia y diuresis osmtica en los casos en que se apliquen grandes cantidades o en pacientes diabticos, as como intoxicacin hdrica por sobredosis. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La insulina disminuye los niveles de glucosa. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Puede alterar la determinacin de glicemia que sean tomadas

337 Vademcum durante la administracin de la Solucin. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado estudios que indiquen que la glucosa cause carcinognesis, mutagnesis, teratognesis; ni que altere la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: No existe una dosis establecida, depende de los requerimientos de glucosa lquidos del paciente los cuales debern ser calculados antes de su administracin.. Esta puede variar de uno a cinco litros en 24 horas. Deber ser aplicada mediante venoclisis la cual deber ser vigilada peridicamente. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Si existe dao renal o cardiovascular la sobredosis se manejar como una intoxicacin acuosa en la cual deber suspenderse la administracin de la Solucin y manejarse de acuerdo a cada caso especfico. PRESENTACIONES: Frasco de vidrio con 250 ml, 500 ml y 1000 ml. Frasco plstico redondo o flexoval con 50 ml, 100 ml, 250 ml, 500 ml y 1000 ml. Bolsa de PVC con 50 ml, 100 ml, 250 ml, 500 ml y 1000 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se administre si la Solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos o si el cierre ha sido violado. Si no se administra todo el producto, deschese el sobrante. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 82176 SSA IPP-A: IEAR-03361200951/RM 2003 Solucin DX-50 Pisa GLUCOSA AL 50% Solucin Inyectable FRMULA: Cada 100 ml contienen: Glucosa 50 g Agua inyectable c.b.p. 100 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Como nutriente en los estados hipoglucmicos. En la nutricin parenteral como elemento calorignico y en todos los casos en el que el requerimiento calrico se encuentre aumentado. Es indispensable en pacientes que tienen imposibilitada la va oral y la va enteral. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La dextrosa es fcilmente metabolizada, puede disminuir la prdida de protenas corporales y nitrgeno, promueve el depsito de glucgeno y disminuye o previene la cetosis si se proporcionan cantidades suficientes. Cuando se administra junto con aminocidos suficientes, la dextrosa satisface los requerimientos de energa y permite que las protenas sean

utilizadas para reparar y mantener los tejidos corporales. La glucosa puede seguir 2 vas para su metabolismo, el ciclo aerbico o de Krebs que se realiza en la mitocondria, produce 38 molculas de ATP, CO2 y agua, el cual es el ordinario y un segundo denominado ciclo anaerbico que produce menos de un tercio de la energa producida por el ciclo aerbico y que produce adems acidosis metablica. CONTRAINDICACIONES: Est contraindicado el uso de glucosa al 50% en la diabetes mellitus o en el coma de la misma. Se contraindica tambin en la diuresis osmtica y el coma hiperosmolar. PRECAUCIONES GENERALES: Se debe restringir su empleo en pacientes con edema, con o sin hiponatremia, en la insuficiencia cardaca, con edema pulmonar o sin el y en pacientes oligo-anricos con hidratacin adecuada. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: A dosis adecuadas no existe contraindicacin para el uso de la Solucin DX-50 Pisa en estos estados. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Hiperglicemia, glucosuria y tromboflebitis cuando se emplea en una vena perifrica. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La insulina disminuye los niveles sricos de glucosa. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: La administracin de sta Solucin puede alterar los resultados de las determinaciones de glicemia y de los lpidos sricos. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado estudios que indiquen que la dextrosa cause carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni que altere la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Esta Solucin deber administrarse como parte de la mezcla de nutricin endovenosa y a travs de un catter central con el extremo localizado en la vena cava superior. No se administre en forma directa al paciente. No se administre por una vena perifrica. La dosis diaria total de glucosa depende de los requerimientos calricos, la tolerancia a la glucosa y la respuesta metablica y clnica de cada paciente. La velocidad mxima de infusin deber ser de 0.8 g de glucosa/kg de peso corporal/ hora. El exceder la velocidad de infusin recomendada puede causar hiperglicemia y glucosuria significativas. Con la finalidad de lograr un balance de nitrgeno positivo se recomienda administrar por lo menos 100 a 150 caloras de origen no protico por gramo de nitrgeno suministrado. La cantidad de glucosa administrada diariamente deber aumentarse en forma gradual hasta lograr la dosis requerida y realizando determinaciones frecuentes de la glucosa sangunea y urinaria. Muchos de los pacientes que reciben la Solucin hipertnica de glucosa requieren administracin de insulina exgena para prevenir la hiperglicemia y la glucosuria. La presentacin de 50 ml resulta adecuada para tratar las hipoglicemias transitorias y para la administracin de pequeas cantidades por va perifrica preferentemente lenta y diluida. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Si existe dao renal o cardiovascular la sobredosificacin se va

a manifestar como una intoxicacin acuosa, en la cual deber suspenderse y manejarse de acuerdo a cada caso especfico. PRESENTACIONES:

338 Vademcum Solucin DX-CS PiSA CLORURO DE SODIO 0.9% Y GLUCOSA 5% Solucin inyectable FRMULA: Cada 100 ml contienen: Glucosa 5 g Cloruro de sodio 0.9 g Agua inyectable c.b.p. 100 ml Miliequivalentes por litro: Sodio 154 Cloruro 154 INDICACIONES TERAPUTICAS: La Solucin DX-CS PiSA, estn indicadas en deshidrataciones isotnicas y acidosis moderada, cuando el estado hidroelectroltico y los requerimientos calricos y electrolticos ameriten su uso; en deshidrataciones isotnicas que requieren aporte calrico y electroltico. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS: La glucosa suministra 4.1 Kcal. por gramo y tiene la propiedad de disminuir el catabolismo proteico, por lo que ahorra protenas de manera que el balance nitrogenado se mantiene con menos cantidad de protenas. La administracin de glucosa suprime la cetosis (en la diabetes mellitus se requiere insulina). Es adems, casi la nica fuente de energa que utiliza el sistema nervioso central. estas Soluciones contienen adems sodio, el cuando es el principal componente catinico del lquido extracelular, manteniendo en parte la presin osmtica de los lquidos corporales. As mismo, interviene en la excitacin y permeabilidad celular. El metabolismo de la glucosa se realiza a nivel heptico y celular por accin de la insulina y el del sodio est influenciado principalmente por los esteroides suprarrenales y junto con el agua es eliminado a travs de la orina y el sudor principalmente. CONTRAINDICACIONES: Edema de diversa etiologa, insuficiencia renal aguda, hipertensin arterial, hipertensin intracraneana con edema cerebral o sin el y acidosis hiperclormica. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Si se observan las indicaciones y contraindicaciones no existen restricciones para su uso durante estas etapas. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: A dosis teraputicas y observando las indicaciones correctas no se presentan reacciones secundarias o adversas. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La insulina disminuye los niveles sricos de glucosa. Esta Solucin de ser incompatible con algunos medicamentos, por lo que se recomienda leer las instrucciones de cualquier medicamento que vaya a administrarse antes de diluirlo con stas. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: La determinacin de glucosa y sodio as como la osmolaridad plasmtica pudieran alterarse con la administracin de Solucin DX-CS PiSA, especialmente si se emplea en grandes cantidades. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:

Se debe restringir su empleo en pacientes con edema, con o sin hiponatremia, en la insuficiencia cardiaca y/o renal y en edema pulmonar. No se tienen a la fecha reportes de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis; ni sobre la fertilidad con el uso de estas Soluciones. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La Solucin DX-CS PiSA, se aplica va intravenosa mediante venoclisis. La dosis vara de acuerdo al estado hidroelectroltico, edad, peso corporal, condiciones cardiovasculares y renales y al padecimiento de cada paciente en particular. SOBREDOSIS: El exceso en la administracin de estas Soluciones puede producir edema pulmonar en pacientes con patologas cardiovasculares y renales en donde, si esto sucede se deber suspender de inmediato la Solucin y tratar la patologa subyacente. PRESENTACIONES: Frasco de vidrio, plstico redondo Flexoval y bolsa de PVC con 50 ml, 100 ml, 250 ml, 500 ml y 1000 ml. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente. LEYENDAS DE PROTECCIN: No se use si la Solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos, o si el cierre ha sido violado. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 82178 SSA IV IPP-A:GEAR-105224/RM99 Ampolleta con 10 ml y 20 ml. Frasco mpula con 50 ml. Frasco de vidrio con 250 ml, 500 ml y frasco de vidrio de 1000 ml con 500 ml de Solucin. Bolsa de PVC con 2000 ml. Frasco de plstico con 50 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se use la Solucin si no est transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos, o si el cierre ha sido violado. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Reg. No. 75460 SSA. IPP-A: AEAR-04330020450020/RM2005

339 Vademcum Solucin GC al 10% GLUCONATO DE CALCIO Solucin Inyectable 10% FRMULA: Cada mililitro contiene: Gluconato de calcio 100 mg equivalente a 9.3 mg de Calcio ionizable. Vehculo cbp 1 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: La Solucin GC al 10% Pisa est indicada para el tratamiento de la tetania por hipocalcemia, en las politransfusiones, pancreatitis, paro cardiaco, edema angioneurtico, tratamiento del envenenamiento por plomo y como complemento en la nutricin endovenosa. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El calcio resulta esencial para las funciones normales de los sistemas nervioso, muscular y esqueltico. Desarrolla un papel importante en la funcin cardiaca normal, el funcionamiento renal, la respiracin, la coagulacin sangunea, la membrana celular y la permeabilidad capilar. El calcio tambin ayuda a regular la liberacin y almacenamiento de neurotransmisores y hormonas, a la captacin y unin de aminocidos, absorcin de vitamina B12 y secrecin de gastrina. La mayor parte del calcio se encuentra en los huesos (99%) en forma de hidroaxiapatita y pequeas cantidades de carbonato de calcio y fosfatos de calcio amorfo. El calcio seo se encuentra en recambio constante con el calcio plasmtico. Del 40% al 50% del calcio administrado por va intravenosa se une a la albmina srica. As cuando los niveles sricos de albmina disminuyen, la concentracin de calcio tambin desciende. Conforme las concentraciones sricas de calcio se incrementan, la concentracin srica de fosfatos disminuye y viceversa. El calcio es excretado a travs del sudor, la bilis, el jugo pancretico, saliva, orina, heces fecales y la leche materna. CONTRAINDICACIONES: El hiperparatiroidismo, pacientes digitalizados, insuficiencia renal severa, sarcoidosis, alteraciones funcionales cardacas y cualquier estado de hipercalcemia. PRECAUCIONES GENERALES: Los efectos secundarios que experimenta el paciente consciente, frecuentemente resultan por una velocidad excesiva, por lo cual se recomienda hacerlo lentamente. Cuando aparecen lecturas anormales del ECG se deber suspender temporalmente la administracin del gluconato de calcio. La extravasacin puede producir una severa irritacin tisular, misma que se tratar con infiltracin de la zona con procana al 1%, hialuronidasa y calor local. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han reportado alteraciones durante el embarazo y la lactancia con el uso de gluconato de calcio. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Mareos (por hipotensin), somnolencia, rubor, arritmias cardacas, nuseas, vmitos, diaforesis y parestesias. Puede aparecer irritacin tisular cuando hay extravasacin durante la aplicacin. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Con la calcitonina, glucsidos digitlicos, diurticos tiacdicos,

sulfato de magnesio parenteral (precipitan cuando se mezclan), bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, fosfato de potasio, los suplementos de potasio se harn con suma cautela, ya que pueden causar arritmias con el uso concomitante de los iones de calcio. Las sales de calcio tambin son incompatibles con anfotericina, cefalotina, cefazolina, cefamandol, novobiocina, domitanina, procloroperazina, tetraciclinas, citratos, carbonatos, tartratos y sulfatos. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: La administracin excesiva de gluconato de calcio puede causar disminucin de los niveles sricos de fosfato. PRECAUCIN Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han tenido reportes de que el gluconato de calcio tenga efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin es exclusivamente intravenosa lenta sin exceder de 5 ml por minuto y con monitoreo de la frecuencia cardiaca y bajo vigilancia mdica estrecha. La dosis es variable segn la deplecin preexistente y se tratar de llevar a los valores normales sin exceder de 10.5 mg/100 ml en sangre. SOBREDOSIS: Cuando los valores sricos de calcio exceden de 12 mg/100 ml se considera que existe hipercalcemia que amerita atencin inmediata en la forma siguiente: * Hidratacin con cloruro de sodio y furosemida para forzar la diuresis. * Monitorizacin de las concentraciones sricas de potasio y magnesio. * Monitorizacin con ECG. * En casos ms severos realizar hemodilisis, aplicar calcitonina y corticoesteroides. * Determinacin peridica de la concentracin srica para guiar la terapia. PRESENTACIONES: Caja con 5,10, 50, y 100 ampolletas de vidrio o plstico de 10 ml. Frasco mpula con 50 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. La administracin de este medicamento deber ser vigilada por el mdico. Si se observan cristales dentro de la ampolleta, introdzcala en un bao con agua caliente, hasta disolucion total y djese enfriar a temperatura ambiente antes de administrarla. No se use si la Solucin no est transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 085M86 SSA IPP-A: GEAR-03361200767/RM2003

34 0 Vademcum Solucin HM Pisa Solucin ACIDA PARA HEMODIALISIS Solucin concentrada 3.78 L y 208 L FRMULA: Cada 100 ml contienen: Cloruro de sodio 17.006 g 17.006 g 21.067 g 21.067 g 26.300 g 26.300 g Cloruro de calcio dihidratado 0.947 g 0.947 g 0.644 g 0.644 g 0.995 g 0.995 g Cloruro de potasio 0.549 g ------- 0.522 g ------- 0.671 g ------Cloruro de magnesio hexahidratado 0.562 g 0.562 g 0.357 g 0.357 g 0.342 g 0.342 g Acido actico glacial 0.885 g 0.885 g 0.630 g 0.630 g 1.080 g 1.080 g Dextrosa anhidra 7.366 g 7.366 g 7.000 g 7.000 g 9.000 g 9.000 g Agua inyectable c.b.p. 100 ml 100 ml 100 ml 100 ml 100 ml 100 ml Al diluir el contenido del envase con agua purificada, cada 1000 ml contienen: 1:35.83 1:34 1:44 . Sodio 79.0 mEq 79.0 mEq 103 mEq 103mEq 100.0 mEq 100.0 mEq Calcio 3.5 mEq 3.5 mEq 2.5 mEq 2.5 mEq 3.0 mEq 3.0 mEq Potasio 2.0 mEq 0.0 mEq 2.0 mEq 0.0 mEq 2.0 mEq 0.0 mEq Magnesio 1.5 mEq 1.5 mEq 1.0 mEq 1.0 mEq 0.75 mEq 0.75 mEq Cloruros 86.0 mEq 84.0 mEq 108.5 mEq 106.5 mEq 105.75 mEq 103.75 mEq Acetatos 4.0 mEq 4.0 mEq 3.0 mEq 3.0 mEq 4.0 mEq 4.0 mEq Glucosa 2.0 g 2.0 g 2.0 g 2.0 g 2.0 g 2.0 g INDICACIONES TERAPUTICAS: La Solucin HM PiSA es una Solucin con un pH cido que est indicada para realizar la hemodilisis extracorprea en pacientes que requieran de este procedimiento debido a insuficiencia renal aguda o insuficiencia renal crnica en fase sustitutiva. Previo a su uso, requiere diluirse adecuadamente para despus mezclarse con Solucin concentrada de bicarbonato de sodio. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Las Soluciones para hemodilisis no desarrollan farmacocintica ni farmacodinamia, ya que no estn en contacto directo con ningn rgano, aparato o tejido del organismo, debido a que su accin la realizan a travs de una membrana semipermeable por diferencias de gradiente osmtico. CONTRAINDICACIONES: No se han reportado a la fecha. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Las precauciones y restricciones que limitan su uso durante el perodo de embarazo o lactancia, estn ms en relacin al procedimiento de hemodilisis que a la Solucin misma, por lo que el mdico valorar los beneficios ante los riesgos potenciales.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: La administracin de la Solucin HM PiSA en un aparato para hemodilisis puede relacionarse con las siguientes reacciones adversas inherentes al procedimiento en s y no a la Solucin para hemodilisis: hipotensin arterial asociada a nuseas, vmitos, dolor abdominal o lumbar, disminucin de la irrigacin cardaca y/o cerebral, sndrome de desequilibrio osmolar manifestado por cefalea, contracturas musculares y somnolencia. Tambin pueden presentarse alteraciones en los niveles del potasio srico cuando se utilizan las Soluciones que contiene este ion. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: No debern agregarse otros componentes a la Solucin con excepcin del agua purificada y el bicarbonato de sodio, los cuales son necesarios para su correcta preparacin. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Despus de realizarse el procedimiento de hemodilisis pueden presentarse alteraciones electrolticas sricas que pueden variar de acuerdo a las concentraciones previas de la Solucin preparada para la hemodilisis y a los niveles sricos previos del paciente. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Esta Solucin no deber administrarse por ninguna va al organismo, es una Solucin para utilizarse exclusivamente en el aparato de hemodilisis. Esta Solucin es un concentrado para emplearse en un aparato para hemodilisis extracorprea. Antes de ser utilizada debe confirmarse que la dilucin se haya hecho en la proporcin adecuada. La Solucin concentrada deber conservarse a una temperatura por debajo de 25 C debido al riesgo de sedimentacin de sta por su elevado contenido de solutos. No se han realizado estudios controlados acerca de la carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni sobre la fertilidad con este tipo de Soluciones. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La Solucin HM PiSA solo debe ser utilizado mediante una mquina para hemodilisis extracorprea. No debe ser utilizada por ningna otra va. La Solucin debe diluirse en una proporcin 1:35.83, 1:34 y 1:44 con agua purificada que cumpla con las recomendaciones de AAMI* para hemodilisis. Antes de usarse verifique que por separado se haya realizado la dilucin del bicarbonato de sodio. El color de la Solucin puede variar de amarillo a mbar sin alterar sus cualidades. Nota: antes de usarse verifique que la dilucin se haya realizado apropiadamente y confirme que la conductividad del liquido dializante sea entre 13-15 milisiemens. La Solucin deber pasar una sola vez a travs del dializador y desecharse. *Association of the advancement of medical instruments. SOBREDOSIS: Una inadecuada dilucin del concentrado de la Solucin HM PiSA o alteraciones relacionadas con la duracin y los parmetros de ultrafiltracin pueden provocar en el paciente alteraciones que produzcan sntomas tales como: hipotensin arterial, contracturas musculares, nuseas, vmitos y somnolencia. PRESENTACIN: Frasco de plstico con 3.78 L y barril con 208 L de Solucin concentrada para diluirse en proporcin de 1:35.38, 1:34 y 1:44 ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente. No se congele. La coloracin de la Solucin HM PiSA puede variar de amarillo

claro a marrn, lo cual no afecta las cualidades de la misma. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Dilyase adecuadamente antes de usarse. Literatura exclusiva para mdicos.

341 Vademcum Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 573M95 SSA IPP-A: LEAR-31445/97 Solucin HT PiSA Solucin HARTMANN Solucin inyectable FRMULA: Cada 100 ml contienen: Cloruro de sodio 0.600 g Cloruro de potasio 0.030 g Cloruro de calcio 0.020 g Lactato de sodio 0.310 g Agua inyectable c.b.p. 100 ml Miliequivalentes por litro: Sodio 130 Potasio 4 Calcio 3 Cloruro 109 Lactato 28 INDICACIONES TERAPUTICAS: La va de administracin es intravenosa, a travs de una venoclisis. La Solucin esta indicada en caso de prdida de agua y bases (sodio, potasio, calcio) en acidosis leves y en deshidrataciones por vmitos, diarreas, fstulas, exudados, ciruga o choque hipovolmico. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La Solucin HARTMANN es una Solucin que proporciona los electrolitos esenciales para la permeabilidad y exitabilidad celular, adems proporciona agua e interviene en la regulacin de la presin osmtica y el volmen plasmtico. El agua y los electrolitos son eliminados principalmente a travs de rin y la piel con una regulacin importante mediada por las hormonas suprarrenales. CONTRAINDICACIONES: La Solucin HARTMANN PISA se encuentra contraindicada en los pacientes con edema, alcalosis, hipercalemia e hipercalcemia. PRECAUCIONES GENERALES: Se debe tener extremada precaucin en pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca as como en los casos de elevacin del calcio srico. La administracin excesiva de esta Solucin puede causar alcalosis metablica, sobrecarga cardiovascular y edema. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: En el embarazo y la lactancia las mismas que las sealadas en precauciones y contraindicaciones. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Se debe tener cuidado en observar la toxicidad con el calcio contenido en esta Solucin ya que puede o causar arritmias. Los iones de calcio pueden reproducir la disponibilidad del cido flico. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Se deber verificar la compatibilidad con los diversos frmacos a administrar en combinacin con esta Solucin, atendiendo las indicaciones especficas de cada uno de ellos.

ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: La Solucin HARTMANN PISA, puede alterar las concentraciones sricas de sodio, potasio y calcio en forma muy leve, as mismo, puede elevar el pH srico tambin en forma leve. La administracin de grandes volmenes podra alterar la osmolaridad plasmtica. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Hasta el momento los elementos que constituyen esta Solucin no han mostrado efectos de carcinognesis teraputica, mutagnesis, teratognesis ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La Solucin HARTMANN PISA se aplica mediante venoclisis. La dosis vara de acuerdo al estado hidroelectroltico, edad, peso corporal, condiciones cardiovasculares y renales y a la indicacin teraputica de cada caso en particular. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La administracin excesiva de esta Solucin puede causar alcalosis, sobrecarga cardiovascular y edema. El tratamiento debe incluir la suspensin inmediata de la administracin de la Solucin y si el caso lo requiere se realizar dilisis peritoneal. PRESENTACIONES: Frasco de plstico, redondo y flexoval con 100 ml. Frasco de vidrio, plstico redondo, flexoval y bolsa de PVC con 250 ml, 500 ml y 1000 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se administre si la Solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos o si el cierre ha sido violado. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 82172 SSA IPP-A: KEAR-313533/RM 2002

342 Vademcum Solucin NM-DX 5% Solucin Inyectable FRMULA: Cada 100 ml contienen: Dextrosa 5 g Cloruro de sodio 234 mg Acetato de potasio 128 mg Acetato de magnesio 21 mg Vehiculo c.b.p. 100 ml Cada 1000 ml suministran: Sodio 40 mEq Potasio 13 mEq Magnesio 3 mEq Cloruro 40 mEq Acetato 16 mEq Contenido Calrico: 200 kcal por 1,000 ml. INDICACIONES TERAPUTICAS: Su empleo se indica en el tratamiento de las alteraciones hidroelectrolticas causadas por diarreas y vmitos intensos, y en los casos en que se requiera aporte de caloras, electrolitos y agua. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La glucosa representa una importante fuente energtica en especial para el sistema nervioso central, y tiene la propiedad de disminuir el catabolismo proteico. La administracin de glucosa suprime la cetosis debido a que proporciona 4.1 kcal por cada gramo. A fin de incorporar la glucosa, la clula requiere de presencia de insulina endgena o exgena. Adems, la glucosa al 5% es una Solucin con la caracterstica de ser isotnica. Esta frmula est complementada adems, con cloruro de sodio, potasio y magnesio que representan los principales iones necesarios para mantener el equilibrio hidroelectroltico. El cloruro es el principal anin del lquido extracelular y resulta esencial para el mantenimiento del equilibrio cido-base. En combinacin con el sodio, el cloruro contribuye en mantener la osmolaridad total en sangre y orina. En general el cloruro se excreta junto con el sodio y se pierde principalmente a travs del vmito y la diarrea. El sodio es el principal catin en el humano y es el principal componente osmtico del espacio extracelular. El sodio es un elemento esencial de la bomba sodio-potasio de las clulas. El equilibrio del sodio resulta indispensable para la correcta distribucin del agua en el cuerpo humano. El rin es el principal regulador de la excrecin de este elemento. El potasio es el principal catin intracelular y juega un papel esencial en muchos procesos fisiolgicos y metablicos. Su equilibrio resulta indispensable para mantener la tonicidad intracelular, la transmisin nerviosa, la contraccin del msculo cardiaco, la funcin renal, el metabolismo de los carbohidratos y la sntesis de protenas. Resulta componente principal de la bomba sodiopotasio en la polarizacin y despolarizacin celular. Cerca del 90% es eliminado a travs del rin y el resto es excretado a travs del sudor y las heces fecales. El magnesio es el segundo catin intracelular mas abundante y est involucrado en ms de 300 reacciones enzimticas que incluyen el metabolismo energtico y la sntesis de protenas y cidos nucleicos. Cerca de la mitad del magnesio se encuentra en los tejidos blandos y la otra mitad en los huesos. Menos del 1% del magnesio corporal total se encuentra presente en la sangre. Se requiere al menos 2

mEq de magnesio por gramo de nitrgeno para el anabolismo. Cerca del 30% se encuentra unido a la albmina plasmtica. El magnesio no es metabolizado y cerca de 800 mg/da de magnesio son filtrados a travs de los glomrulos renales de los cuales se excreta del 3% al 5% a travs de la orina y el resto es reabsorbido por los tbulos renales. El acetato acta como amortiguador del pH de la Solucin. CONTRAINDICACIONES: Est contraindicado utilizar esta Solucin en pacientes con edema, hipercaliemia, insuficiencia renal severa y en la diabetes mellitus (en la cual se puede utilizar empleando insulina). Pacientes con hipersensibilidad al bisulfito. PRECAUCIONES GENERALES: Se deber tener gran precaucin en pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia cardaca, as como en los casos que cursen con elevacin del potasio srico. Los casos de hiperglucemia debern ser vigilados estrechamente. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: En el embarazo y la lactancia no se indican ms restricciones que las sealadas en precauciones y contraindicaciones. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Teniendo el cuidado de observar las precauciones y contraindicaciones sealadas y utilizndose a dosis teraputicas no se observan reacciones secundarias o adversas. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Los diurticos ahorradores de potasio pueden fomentar la retencin del potasio que se administra en esta Solucin. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: La administracin de esta Solucin causa elevacin srica de los elementos contenidos en la frmula. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Hasta el momento los elementos que constituyen la frmula no han mostrado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La Solucin NM-DX 5% PiSA se aplica por va intravenosa. La dosis vara de acuerdo al estado hidroelectroltico, la edad, el peso corporal, las condiciones cardiovasculares, renales y de acuerdo al caso que se est tratando. SOBREDOSIS: La administracin excesiva de esta Solucin puede ocasionar sobrecarga cardiovascular, edema, hiperglicemia e hiperpotasemia. El tratamiento deber incluir la suspensin inmediata de la administracin de la Solucin y si el paciente lo amerita se instituir dilisis. PRESENTACIONES: Frasco de vidrio o plstico con 500 y 1000 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente.

343 Vademcum LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se use la Solucin si no est transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos o si el cierre ha sido violado. Si no se administra todo el producto, deschese el sobrante. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 0094M80 SSA IPP-A: HEA 23145/96 SSB Pisa Solucin SALINA BALANCEADA Solucin FRMULA: Cada 100 ml contienen: Cloruro de sodio 0.640 g Cloruro de potasio 0.075 g Cloruro de calcio 0.048 g Cloruro de magnesio 0.030 g Acetato de sodio 0.390 g Citrato de sodio 0.170 g Agua inyectable c.b.p. 100 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: SSB est indicada para la irrigacin oftlmica durante procedimientos quirrgicos del ojo como extraccin de catarata, lesectoma y vitrectoma de pars plana. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Aplicada en forma de irrigacin local, la Solucin SSB Pisa cumple las funciones de mantener la integridad funcional de la crnea. As, SSB Pisa perfunde las clulas endoteliales de la crnea y otros tejidos oculares para limitar el edema postquirrgico. Otra funcin de esta Solucin es la de mantener la conformacin de las cavidades intraoculares y conservar niveles normales de volmen-presin durante la ciruga ocular. Estas funciones se desarrollan debido a la composicin inica, pH y osmolaridad de la Solucin, mismas que son semejantes a las del humor acuoso. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a cualquier componente de la frmula. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se conocen a la fecha. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Pueden presentarse reacciones de irritacin e inflamacin local debidas a hipersensibilidad. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: No se conocen a la fecha. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: La Solucin SSB Pisa, ES PARA IRRIGACIN DE TEJIDOS OCULARES EXCLUSIVAMENTE. NO INYECTABLE. No se han realizado estudios de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis

ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: SSB Pisa debe aplicarse para irrigacin durante la ciruga ocular mediante tcnica asptica usando un equipo estril para venoclisis o bien a travs de un dispositivo de irrigacin oftlmico. El volmen a administrar es a criterio del mdico. Esta Solucin es para uso exclusivo mediante IRRIGACION OCULAR, NO ES INYECTABLE. SOBREDOSIS: No se ha reportado a la fecha. PRESENTACIN: Caja con frasco de vidrio o pltico con 250 y 500 ml. Caja con frasco de plstico con 100 ml. Caja con 50 y 100 ampolletas de plstico con 10 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 001M86 SSA IPP-A: GEAR-303073/RM98 Sulfest rep ESTREPTOMICINA Solucin Inyectable FRMULA: El frasco mpula con polvo contiene: Sulfato de estreptomicina equivalente a 1 g de estreptomicina. La ampolleta con diluyente contiene: Agua inyectable 2 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Antibitico aminoglucosido Sulfestrep esta indicado principalmente como tratamiento antituberculoso. Tratamiento de infecciones causadas por grmenes susceptibles como Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis Salmonella, Enterococos, Estreptococos, Neumococos y algunos Gram negativos, como Haemophilus influenzae, Franciscella tularensis y Yersinia pestis , es muy activo en infecciones del tracto respiratorio. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS: Los aminoglucosidos consisten en dos o ms aminoazcares unidos por enlaces glucsidos a un ncleo de hexosa que esta en una posicin central, por lo comn. Absorcin; Despus de la administracin intramuscular la absorcin es rpida y casi completa. Distribucin; Se distribuye prcticamente a todos los lquidos extracelulares incluyendo abscesos, lquido pleural, linftico y peritoneal, sistema nervioso central y ojo. El volmen aparente

34 Vademcum de distribucin es del 25% del peso corporal magro. Los rganos como hgado, pulmones y riones alcanzan concentraciones elevadas. Tiene una muy escasa unin a las protenas plasmticas. Se obtiene una concentracin pico a los 30 a 90 minutos despus de la administracin intramuscular de 1 g alcanzando un nivel de 25 a 50 mcg por ml. Metabolismo y eliminacin; No es metabolizada y se excreta por filtracin glomerular hasta un 95% y pequeas cantidades a travs de la bilis. La estreptomicina al igual que el resto de aminoglucsidos es transportada en forma activa a travs de la membrana celular bacteriana, en el interior se une de manera irreversible a uno o ms de los receptores especficos de la subunidad 30s de los ribosomas bacterianos e interfiere con el complejo de inicio entre el RNA mensajero y la subunidad 30s. El DNA bacteriano puede ser enormemente ledo con lo que se producen protenas no funcionales que eventualmente llevan a la muerte de la clula bacteriana. La hemodilisis logra la disminucin de hasta un 50% de la concentracin en un perodo de 4 a 6 horas. La dilisis peritoneal solo logra eliminar un 25% en un lapso de 48 a 72 horas. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida a la estreptomicina o a otros aminoglucosidos, padecimientos renales, alteraciones del VIII par craneal, el embarazo y lactancia. PRECAUCIONES GENERALES: Los pacientes con hipersensibilidad a algn aminoglucsido pueden presentar sensibilidad cruzada con la estreptomicina. Los pacientes peditricos y ancianos son ms susceptibles debido a su funcin renal disminuida. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Sulfestrep se excreta al igual que los dems aminoglucosidos por la leche materna por lo que se contraindica su uso en este periodo. Se contraindica el empleo de estreptomicina durante el embarazo y la lactancia, ya que es considerado un medicamento ototoxico por las alteraciones vestibulares de la funcin auditiva y puede producir sordera en el feto o lactante. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Dolor en el sitio de aplicacin, lesin del VIII par craneal, insuficiencia renal, parestesias transitorias, debilidad muscular, eosinofilia, leucopenia, neutropenia, pancitopenia, anemia hemoltica, nuseas, vmito y reaccin de hipersensibilidad (edema, urticaria, fiebre). Con el uso de Sulfestrep se puede presentar bloqueo neuromuscular, parlisis respiratoria, ototoxicidad y nefrotoxicidad. Los sntomas poco comunes que pueden presentarse con el uso de Sulfestrep son, parestesia peribucal, neuropata perifrica y neuritis ptica. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Las siguientes interacciones medicamentosas y los problemas relacionados con los medicamentos son en base a las cantidades circulantes presentes. El uso simultneo de otros aminoglucsidos puede aumentar los efectos nefro y ototxicos. El dimenhidrinato puede encubrir los efectos ototxicos de la estreptomicina. El uso concomitante con antimiastenicos puede antagonizar el efecto de estos. Los betalactmicos y la indometacina pueden inactivar el efecto de la estreptomicina ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DE

LABORATORIO: Con la administracin de sulfato de estreptomicina pueden aparecer aumentos de la TGP, TGO, fosfatasa alcalina, bilirrubina y DHL sricas, del nitrgeno urico sanguneo y creatinina srica y pueden llegar a reportarse disminucin en las concentraciones sricas de calcio, magnesio, potasio y sodio. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios bien controlados acerca de la carcinognesis, mutagnesis, teratognesis ni sobre la fertilidad con estreptomicina. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Se deber emplear la va intramuscular. Adultos:Para tratamiento de la tuberculosis, se deber iniciar aplicando 1 g por da asociado a otros antifmicos y luego continuar 1 gramo, 2 veces por semana, y continuar el tratamiento segn el esquema de la SSA. Para infecciones, se recomienda aplicar de 0.5 g a 2 g por da, dependiendo de la severidad del padecimiento, hasta que el mdico valore la suspensin del medicamento. Nios: Se recomienda utilizar 20 mg/kg de peso dividido en dos dosis iguales por da. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis aumentar las reacciones adversas, especialmente la nefrotoxicidad y la ototoxicidad. El tratamiento deber incluir la suspensin del medicamento, medidas de sostn, vigilancia de la funcin respiratoria, aplicando respiracin asistida de ser necesario. La hemodilisis disminuye la concentracin srica en un 50% y la dilisis peritoneal en un 25% a las 48-72 horas. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C en lugar seco. Hecha la mezcla el producto se conserva 48 hrs a temperatura a no ms de 30C 14 das en refrigeracin de 2 - 8C. No se congele. PRESENTACIN: Caja con un frasco mpula (polvo) con 1 g de estreptomicina y ampolleta con diluyente de 2 ml. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. El uso de este medicamento puede provocar alteracin del equilibrio, sordera y/o lesiones renales. Literatura exclusiva para mdicos. No se use en el embarazo y la lactancia Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 75757 SSA IPP-A: DEAR-309938/RM 2002 Supa cid PANTOPRAZOL Solucin inyectable FRMULA: El frasco mpula con liofilizado contiene: Pantoprazol sdico equivalente a 40 mg de pantoprazol. La ampolleta con diluyente contiene: Solucin de cloruro de sodio al 0.9% 10 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Est indicado en las alteraciones gastrointestinales que estn

causadas o que cursen con secrecin elevada de cido pptico en aquellos pacientes en que no puede ser usada la va oral. La inyeccin de Pantoprazol est indicada para el tratamiento a corto plazo (7 a 10 das) de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico con antecedentes de esofagitis erosiva, como alternativa de la terapia oral en pacientes que no pueden tomar la presentacin por va oral. Tambin est indicado en el tratamiento de condiciones de hipersecrecin patolgica de cido como el

345 Vademcum sndrome de Zollinger-Ellison u otras condiciones neoplsicas. Se indica en condiciones irritativas intensas como la gastropata por AINEs o la enfermedad de la mucosa gstrica relacionada con estrs, como el paciente de la unidad de cuidados intensivos que no puede usar la va oral. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Pantoprazol es un inhibidor de la bomba de protones de la clase benzimidazol. La concentracin srica pico (Cmax) y el rea bajo la curva (AUC) se incrementan de manera proporcional a la dosis administrada por va intravenosa de 10 a 80 mg. No es acumulable y su farmacocintica no se ve alterada con la aplicacin de dosis mltiples. Despus de la administracin de Pantoprazol I.V., la concentracin srica declina de manera biexponencial con una eliminacin terminal de la vida media de aproximadamente 1 hora. En metabolizadores hepticos normales que reciben 40 mg de Pantoprazol IV mediante infusin constante de 15 minutos, la concentracin pico es de 5.52 mcg/ml y el AUC es de 5.4 mcg/h/ml. La eliminacin total es de 7.6-14.0 L/h y el volmen aparente de distribucin es de 11.0-23.6 L, distribuyndose principalmente en el lquido extracelular. La unin a las protenas sricas es de cerca de un 98%, principalmente a la albmina. El Pantoprazol es ampliamente metabolizado por el hgado a travs del sistema de la citocromo P-450 (CYP). El metabolismo del pantoprazol es independiente de la va de administracin. La principal va metablica es la desmetilacin, mediante la CYP2C19, con la subsiguiente sulfatacin; otras vas metablicas incluyen la oxidacin mediante la CYP3A4. No existe evidencia de que los metabolitos tengan actividad farmacolgica. La CYP2C19 despliega un conocido pleomorfismo gentico debido a su deficiencia en algunas subpoblaciones, 83% de caucsicos y afro-americanos y 17-23% de asiticos). Aunque estas subpoblaciones de metabolizadores lentos del Pantoprazol tienen una vida de eliminacin de 3.5-10.0 horas, tienen una acumulacin mnima (23%) con la dosis una vez al da. Despus de la administracin de una dosis nica de Pantoprazol a voluntarios sanos, los metabolizadores normales, excretan aproximadamente el 71% de la dosis en orina y el 18% es excretada a travs de las heces fecales. No hay excrecin renal de Pantoprazol sin cambios. CONTRAINDICACIONES: Pacientes con hipersensibilidad conocida a la frmula. PRECAUCIONES GENERALES: La respuesta sintomtica a la terapia con Pantoprazol no elimina la presencia de un proceso gastrointestinal maligno por lo que deber descartarse la existencia de este previamente. La aplicacin de Pantoprazol IV deber ser sustituida por la gragea oral tan pronto como el paciente y su estado general permitan la administracin por la va oral. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se cuenta con estudios bien controlados de uso de pantoprazol en mujeres embarazadas y se desconoce si se excreta en la leche materna por lo que su uso en estas situaciones deber ser nicamente en los casos en los que el beneficio supere con claridad los riesgos potenciales. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: La administracin de Pantoprazol por va intravenosa ha reportado

en general reacciones leves y transitorias. Ocasionalmente se han reportado: dolor abdominal, cefalea, reaccin en el sitio de inyeccin, constipacin, dispepsia, nusea, diarrea, insomnio y rinitis. En casos aislados se han reportado edema, fiebre y depresin leve. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Debido a la profunda y prolongada inhibicin de la secrecin del cido gstrico, el pantoprazol podra interferir con la absorcin de medicamentos cuando el pH es determinante de sus biodisponibilidades como en los casos del ketokonazol, steres de ampicilina y las sales de hierro. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Existen reportes de falsos positivos de tetrahidrocanabinol (THC) en orina en los pacientes que reciben Pantoprazol. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han encontrado efectos de mutagnesis ni carcinognesis en los estudios tanto in vitro como in vivo. Tampoco se han observado efectos teratognicos ni de alteraciones sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin es exclusivamente por va intravenosa y previamente reconstituido con el diluyente incluido de 10 ml. El frasco mpula de Pantoprazol una vez reconstituido deber ser diluido en 100 ml de Solucin de glucosa al 5%, cloruro de sodio al 0.9% o en Solucin de Ringer lactato para obtener una concentracin final de 0.4 mg/ml. Esta mezcla deber ser administrada por va intravenosa en un periodo de aproximadamente 15 minutos a una velocidad no mayor de 7 ml/min. La dosis diaria estndar es de 40 mg por da en una sola aplicacin. No es necesario realizar ajustes de la dosis diaria a pacientes con insuficiencia renal ni en ancianos. No es necesario realizar ajustes a pacientes sometidos a hemodilisis. Los pacientes con insuficiencia heptica severa debern recibir solo 20 mg por da. Las dosis recomendadas para pacientes con hipersecrecin patolgica asociada al Sndrome de Zollinger-Ellison u otras condiciones neoplsicas varan con los pacientes de manera individual. Se recomienda utilizar en estos casos 80 mg cada 12 horas. La frecuencia de la dosis deber ser ajustada de acuerdo a las cuantificaciones de cido de cada paciente. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La experiencia en pacientes que toman altas dosis de pantoprazol es limitada. Existen reportes de tomas hasta de 400 y 600 mg sin reacciones adversas. Pantoprazol no es eliminado por hemodilisis. En caso de sobredosis el tratamiento deber ser sintomtico y de sostn. Los reportes de dosis nicas de pantoprazol indicaron que dosis de 709 mg/kg, 798 mg/kg y 887 mg/kg fueron letales en ratones, ratas y perros, respectivamente. PRESENTACIN: Caja con 1 frasco mpula con liofilizado y una ampolleta con 10 ml de diluyente. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C y en lugar seco. Protjase de la luz.

LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. El empleo de este medicamento durante el embarazo y la lactancia quedan bajo responsabilidad del mdico. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 365M2005 SSA IPP-A: CEAR-06330022050054/RM 2007

346 Vademcum Supa cid PANTOPRAZOL Tabletas FRMULA: Cada tableta contiene: Pantoprazol sdico sesquihidratado equivalente a 20 mg, 40 mg de pantoprazol Excipiente cbp 1 tableta 1 tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: Curacin de lesiones y alivio de los sntomas gastrointestinales que requieren reduccin de la secrecin de cido gstrico. Pantoprazol est indicado en el control y cicatrizacin de la lcera duodenal, lcera gstrica, la hernia hiatal, esofagitis por reflujo, enfermedad por reflujo gastroesofgico, lcera pptica refractaria y en la lcera pptica asociada al Helicobacter pylori (en conjunto con antibiticos apropiados). Pantoprazol tambin est indicado para el control del sndrome de Zollinger-Ellison, padecimientos refractarios a los antagonistas H-2, en la gastritis, duodenitis, gastritis erosiva y en la gastritis por antinflamatorios no esteroideos. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La absorcin de la gragea de Pantoprazol inicia hasta despus de que esta llega al estmago. La concentracin srica pico (Cmax) y el rea bajo la curva (AUC) se incrementan de modo proporcional a la dosis desde 10 hasta 80 mg. No es acumulable y su farmacocintica no se ve alterada con las dosis mltiples diarias. La absorcin de Pantoprazol es rpida, con una Cmax de 2.5 mcg/ml que ocurre aproximadamente 2.5 horas despus de la dosis nica o mltiple de 40 mg. Pantoprazol es bien absorbido; se somete a un pequeo primer paso metablico que produce una biodisponibilidad absoluta de aproximadamente 77%. La absorcin de Pantoprazol no se afecta por la administracin simultnea de anticidos. La administracin con alimentos puede retardar la absorcin hasta por 2 horas, sin embargo, la Cmax y la AUC no se ven afectadas por lo que la ingesta con o sin alimentos carece de importancia clnica. Despus de la administracin oral, la concentracin srica de Pantoprazol declina de manera biexponencial con una vida de eliminacin media de aproximadamente una hora. Cuando el Pantoprazol es administrado por va oral su Tmax es muy variable y puede incrementarse se manera significativa. La eliminacin total es de 7.6-14.0 L/h y el volmen aparente de distribucin es de 11.0-23.6 L, distribuyndose principalmente en el lquido extracelular. La unin a las protenas sricas es de cerca de un 98%, principalmente a la albmina. Pantoprazol es ampliamente metabolizado por el hgado a travs del sistema de la citocromo P-450 (CYP). El metabolismo del Pantoprazol es independiente de la va de administracin. La principal va metablica es la desmetilacin, mediante la CYP2C19, con la subsiguiente sulfatacin; otras vas metablicas incluyen la oxidacin mediante la CYP3A4. No existe evidencia de que los metabolitos tengan actividad farmacolgica. La CYP2C19 despliega un conocido pleomorfismo gentico debido a su deficiencia en algunas subpoblaciones, 83% de caucsicos y afro-americanos y 17-23% de asiticos). Aunque estas subpoblaciones de metabolizadores lentos del Pantoprazol tienen una vida de eliminacin de 3.5-10.0 horas, tienen una acumulacin mnima ( 23%) con la dosis una vez al da.

Despus de la administracin de una dosis nica de Pantoprazol a voluntarios sanos, los metabolizadores normales, excretan aproximadamente el 71% de la dosis en orina y el 18% es excretada a travs de las heces fecales. No hay excrecin renal de Pantoprazol sin cambios. CONTRAINDICACIONES: Pacientes con hipersensibilidad a los componentes de la frmula. PRECAUCIONES GENERALES: La respuesta sintomtica a la terapia con Pantoprazol no elimina la presencia de un proceso gastrointestinal maligno por lo que deber descartarse la existencia de este previamente. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se cuenta con estudios bien controlados de uso de Pantoprazol en mujeres embarazadas y se desconoce si se excreta en la leche materna por lo que su uso en estas situaciones deber ser nicamente en los casos en los que el beneficio supere con claridad los riesgos potenciales. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: En la mayora de los casos el Pantoprazol es bien tolerado y los sntomas que ocasionalmente se presentan son transitorios y pueden ser: cefalea, diarrea, flatulencia, nuseas, eructos, erupcin cutnea, insomnio, dolor en epigastrio, fiebre, hiperglicemia e inicio de depresin. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Debido a la intensa y prolongada inhibicin de la secrecin del cido gstrico, el Pantoprazol podra interferir con la absorcin de medicamentos cuando el pH es determinante de sus biodisponibilidades como en los casos del ketokonazol, steres de ampicilina y las sales de hierro. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Existen reportes de falsos positivos de tetrahidrocanabinol (THC) en orina en los pacientes que reciben Pantoprazol. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han encontrado efectos de mutagnesis ni carcinognesis en los estudios tanto in vitro como in vivo. Tampoco se han observado efectos teratognicos ni de alteraciones sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin es oral. No deber masticarse o fragmentarse la gragea. Se recomienda que la ingesta sea preferentemente por la maana. En general en los padecimientos de cicatrizacin y control de sntomas en que se indica la reduccin de cido gstrico se recomienda una tableta de 40 mg de Pantoprazol cada 24 horas durante 4 a 8 semanas de acuerdo al padecimiento a tratar. En el caso de tratamiento de la lcera duodenal o lcera gstrica asociada a Helicobacter pylori se recomienda administrar 40 mg de Pantoprazol dos veces al da mas el antibitico seleccionado durante 7 a 14 das continuos. Al trmino del esquema del antibitico se deber continuar con 40 mg de Pantoprazol cada 24 horas hasta completar 4 a 8 semanas. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La experiencia en pacientes que toman altas dosis de Pantoprazol es limitada. Existen reportes de tomas hasta de 400 y 600 mg

sin reacciones adversas. Pantoprazol no es eliminado por hemodilisis. En caso de sobredosis el tratamiento deber ser sintomtico y de sostn. Los reportes de dosis nicas de pantoprazol indicaron que dosis de 709 mg/kg, 798 mg/kg y 887 mg/kg fueron letales en ratones, ratas y perros, respectivamente. PRESENTACIONES: Caja con 7, 14 28 tabletas.

347 Vademcum ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C en lugar seco, protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Su uso durante el embarazo y la lactancia queda baja la responsabilidad del mdico. No se mastiquen ni fragmenten las tabletas. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 423M2005 SSA IPP-A: HEAR-083300415F0014/RM2008 Tak ilpam LOSARTN Comprimidos recubiertos FRMULA: Cada comprimido contiene: Losartn potsico 50 mg Excipiente c.s.p. 1 comprimido INDICACIONES TERAPUTICAS: ANTIHIPERTENSIVO. Losartn es un antagonista del receptor de la angiotensina II con actividad antihipertensiva debida principalmente, a un bloqueo selectivo de los receptores AT1 con la consiguiente reduccin del efecto presor de la angiotensina II. Se usa en el tratamiento de la hipertensin, especialmente en pacientes que presentan tos con los IECA, y para disminuir el riesgo de ictus en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda, as como en el tratamiento de la nefropata diabtica. Tambin se ha probado en la insuficiencia cardiaca y en el infarto de miocardio. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Despus de la administracin por va oral, el losartn se absorbe fcilmente por el tubo digestivo, pero sufre un intenso metabolismo de primer paso con una biodisponibilidad oral del 33%. Se transforma en un metabolito activo, de tipo cido carboxlico, llamado E-3174 (EXP-3174), de mayor actividad farmacolgica que el losartn. Tambin se forman algunos metabolitos inactivos. El metabolismo se realiza bsicamente por las isoenzimas CYP2C9 y CYP3A4 del citocromo P450. Las concentraciones mximas en plasma del losartn y del E-3174 se alcanzan al cabo de 1 y de 3 a 4 horas, respectivamente, tras su administracin por va oral. Tanto el losartn como el E-3174 se unen a protenas plasmticas en mas del 98%. El losartn se excreta por la orina y por las heces, procedente de la bilis, en forma de metabolitos y principio activo inalterado. Despus de la administracin oral, aproximadamente 4% de la dosis se excreta inalterada en la orina, y aproximadamente 6% se excreta en la orina como el metabolito activo. La semivida de eliminacin final del losartn y el E-3174 es de 1.5 a 2.5 horas y de 3 a 9 horas respectivamente. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de este producto, embarazo. PRECAUCIONES GENERALES: El losartn debe emplearse con precaucin en pacientes con estenosis arterial renal. Losartn se excreta a travs de la orina

y la bilis, y puede ser necesario, por lo tanto, reducir las dosis en pacientes con insuficiencia renal. Debe considerarse su reduccin en pacientes con insuficiencia heptica. Los pacientes con perdida de lquidos pueden experimentar hipotensin. La perdida del volumen debe corregirse antes del inicio del tratamiento, o deber administrarse una dosis inicial pequea. Dado que puede producir hiperpotasemia, las concentraciones sricas de potasio se deben monitorizar, especialmente en ancianos y en pacientes con insuficiencia renal, y debe evitarse el uso simultaneo de diurticos ahorradores de potasio. Diabetes mellitus. A raz de algunos informes sobre la disminucin de la sensacin subjetiva de hipoglucemia en pacientes diabticos tipo 1 tratados con losartn, se hizo un estudio en voluntarios sanos y se observo que el losartn atenuaba ligeramente las respuestas sintomticas y hormonales a la hipoglucemia. Aunque la trascendencia clnica de esta observacin no se pudo valorar, los autores recomendaron utilizar losartn con precaucin en los pacientes diabticos con poca capacidad para reconocer los episodios de hipoglucemia. Sin embargo el losartn y otros antagonistas del receptor de la angiotensina II pueden ser de utilidad en pacientes diabticos tipo 2 con nefropata. Embarazo. El losartn esta contraindicado en el embarazo, ya que ha sido asociado a toxicidad fetal en estudios en animales. Otros principios activos, como los IECA, que actan en el sistema renina-angiotensina, han sido asociados a toxicidad fetal en humanos. Se han producido oligohidramnios, con la consiguiente muerte fetal en un paciente que recibi losartn de las semanas 20 a 31 de gestacin. Los efectos en el feto fueron parecidos a los descritos con los IECA. Posteriormente, se ha descrito un numero similar de casos con losartn, candesartn y valsartn. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Embarazo. Cuando se usan durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, los medicamentos que actan directamente sobre el sistema renina-angiotensina pueden causar daos o incluso la muerte al feto. Si la paciente se embaraza, se debe suspender la administracin de losartn lo mas pronto posible. En el feto humano la perfusin renal, que depende del desarrollo del sistema renina-angiotensina, se inicia en el segundo trimestre, por lo que el riesgo para el feto aumenta si losartn se administra durante el segundo o tercer trimestre del embarazo. Lactancia. No se sabe si el losartn es excretado con la leche humana. Como muchos medicamentos si son excretados por esa va, y debido al riesgo de efectos adversos en el lactante, se debe decidir si se suspende la lactancia o la toma del medicamento. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Se ha descrito que los efectos adversos del losartn son generalmente leves y transitorios, e incluyen vrtigos, cefaleas e hipotensin ortosttica dependiente de la dosis. Puede haber hipotensin, especialmente en pacientes con una perdida del volumen. Puede producirse insuficiencia renal, y mas raramente, erupcin, urticaria, prurito, angioedema y aumento de la tasa de las enzimas hepticas. Tambin se han descrito hiperpotasemia, mialgia y artralgia. Parece ser que el losartn causa menos tos que los IECA. Se han descrito otros efectos adversos con antagonistas del receptor de la angiotensina II, incluidos trastornos en las vas respiratorias, dolor de espalda, trastornos gastrointestinales, fatiga y neutropenia.

Angioedema. Es efecto adverso reconocido de los IECA y se cree que se debe a la acumulacin de bradicininas. Sin embargo varios antagonistas del receptor de la angiotensina II (incluido el losartn), que no afectan los niveles de bradicininas, han sido asociados con casos de angioedema. En algunos pacientes que haban experimentado previamente angioedema con IECA, se aconseja precaucin cuando se usen antagonistas del receptor de la angiotensina II. Efectos sobre el gusto. Pacientes que han sido tratados con losartn para la hipertensin han padecido trastornos del gusto, que en algunos casos progresan hasta perderlo completamente. En cada caso, el gusto volvi a la normalidad tras suspender el tratamiento con losartn. Efectos sobre el hgado. Raras veces se produce un aumento del

348 Vademcum valor de las enzimas hepticas en pacientes que reciben losartn, tambin se han observado casos de hepatotoxicidad reversible. Efectos sobre la piel. En pacientes tratados con losartn se ha observado infiltrado linfoctico cutneo atpico, prpura de Henoch-Schnlein y psoriasis. En la mayora de los casos las lesiones remitieron despus de la suspensin del frmaco. Efectos sobre la sangre. Se han descrito anemia, disminucin en las concentraciones de hemoglobina en pacientes sometidos a hemodilisis y trombocitopenia de origen inmunitario. Migraa. Se describi migraa grave en un paciente tratado con losartn. Sin embargo, se ha descrito que los antagonistas del receptor de la angiotensina II disminuyen la incidencia de la migraa. Pancreatitis. Se han descrito casos de pancreatitis aguda en pacientes que estaban siendo tratados con losartn. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Los frmacos u otros agentes que reducen la presin arterial pueden potenciar los efectos antihipertensivos de losartn. Es posible un efecto hiperpotasmico aditivo con los suplementos de potasio, diurticos ahorradores de potasio, u otros frmacos que pueden inducir hiperpotasemia; en general, el losartn y los diurticos ahorradores de potasio no deben administrarse juntos. Las isoenzimas del citocromo P450 metabolizan el losartn y otros antagonistas del receptor de la angiotensina II y pueden inducirse interacciones con frmacos que afectan a estas enzimas. Se ha reportado que la rifampicina y el fluconazol reducen los niveles del metabolito activo. Como ocurre con otros medicamentos antihipertensivos, el efecto antihipertensivo del losartn puede ser atenuado por el antiinflamatorio no esteroide, indometacina. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: En los ensayos clnicos controlados en pacientes con hipertensin esencial rara vez se asociaron con la administracin de losartn cambios clnicamente importantes en los parmetros de laboratorio usuales. En los estudios clnicos en pacientes con hipertensin ocurri hiperpotasemia (potasio srico > 5.5 mEq) en 1.5% de los pacientes. En un estudio realizado en pacientes diabticos tipo 2 con proteinuria, 9.9 de los pacientes tratados con losartn y 3.4% de los tratados con placebo desarrollaron hiperpotasemia. Hubo raros casos de aumento de la alanina-aminotransferasa, que generalmente cesaron al suspender el tratamiento. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Carcinogenicidad: El losartn potsico no fue carcinognico cuando se administro a ratas durante 105 semanas y a ratones durante 92 semanas a las dosificaciones mximas toleradas. Estas dosificaciones produjeron exposiciones sistmicas al losartn y a su metabolito farmacolgicamente activo que fueron, respectivamente, 270 y 150 veces mayores en las ratas y 45 y 27 veces mayores en los ratones que en los seres humanos tratados con 50 mg. diarios de losartn. Mutagenicidad: El losartn potsico fue negativo en los ensayos de mutagnesis microbiana y de mutagnesis de clulas

de mamfero V-79. Adems no mostr ningn indicio de genotoxicidad directa en los ensayos in vitro de elusin alcalina y de aberracin cromosmica a concentraciones aproximadamente 1,700 veces mayores que la concentracin plasmtica mxima producida en el hombre a las dosificaciones teraputicas recomendadas. Tampoco indujo aberraciones cromosmicas en clulas de mdula sea de ratones machos o hembras a dosis txicas por va oral de hasta1,500 mg./kg. (4,500 mg./m2) (750 veces ms que la dosis diaria mxima recomendada en seres humanos). El metabolito activo tampoco mostr ningn indicio de genotoxicidad en los ensayos de mutagnesis microbiana, de elusin alcalina in vitro y de aberracin cromosmica in vitro. Reproduccin. Losartn potsico no afecto la fertilidad ni la conducta reproductiva de ratas machos y hembras que recibieron dosificaciones orales de hasta unos 150 a 300 mg./kg./da, respectivamente. Estas dosificaciones producen exposiciones sistmicas al losartn y a su metabolito farmacolgicamente activo aproximadamente 150/125 veces mayores en las ratas machos y 300/170 veces mayores en las ratas hembras que en el hombre tratado con la dosis diaria recomendada. Desarrollo. Se ha demostrado que el losartn potsico tiene efectos adversos en los fetos y las cris de las ratas, que incluyen menor peso corporal, mortalidad y/o toxicidad renal. Adems se encontraron concentraciones significativas de losartn y de su metabolito activo en la leche de las ratas. Basndose en los datos farmacocinticos esos resultados son atribuidos a la exposicin al medicamento durante la gestacin avanzada y la lactancia. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: El losartn se administra por va oral en forma de sal potsica. El efecto hipotensivo mximo se consigue a partir de las 3 a 6 semanas despus de haber iniciado el tratamiento. Hipertensin. La dosis habitual es de 50 mg. una vez al da. La dosis puede incrementarse, si es necesario, a 100 mg./da en forma de dosis nica o dividida en 2 dosis. Se debe utilizar una dosis inicial de 25 mg., una vez al da, en pacientes con perdida de lquidos intravasculares que es la recomendada en el RU para pacientes mayores de 75 aos. Una reduccin similar puede ser adecuada en pacientes con insuficiencia heptica o renal. A los nios hipertensos de 6 aos, o mas, se les puede administrar una dosis inicial de 700 g./kg. una vez al da, hasta un mximo de 50 mg., ajustados de acuerdo con la respuesta al tratamiento. No se han estudiado dosis superiores a 1.4 mg./kg. o a 100 mg./da. En los casos de nefropata diabtica, se administra losartn con una dosis inicial de 50 mg. una vez al da, que se aumenta a 100 mg. una vez al da, segn la presin arterial. Accin uricosrica. Se ha observado que el losartn aumenta la excrecin urinaria de cido rico y que disminuye las concentraciones sricas de cido rico en individuos sanos y en pacientes hipertensos. Sin embargo el efecto es generalmente escaso y la importancia clnica es incierta. Otros antagonistas de los receptores de la angiotensina II no parecen producir ese efecto. Eritrocitosis. Al igual que los inhibidotes de la ECA se ha descrito que el losartn reduce el hematocrito en pacientes con eritrocitosis despus de un trasplante renal. Tambin se han mencionado resultados beneficiosos en pacientes con eritrocitosis secundaria a enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Insuficiencia cardiaca. Los diurticos, los IECA y los -bloqueadores son frmacos de uso frecuente en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Los antagonistas del receptor de la angiotensina II se han estudiado como alternativa a los IECA,

ya que estos se han tolerado mejor. Insuficiencia heptica y renal. Tanto en el RU como en EE.UU. los fabricantes de losartn recomiendan una dosis inicial reducida de 25 mg./da, en pacientes con insuficiencia heptica. No obstante en el RU tambin se recomienda una dosis inicial similar en aquellos con insuficiencia renal moderada o grave (aclaracin de creatinina inferior a 20 ml./min.), mientras que en EE.UU. esto no se considera necesario. Migraa. Los antagonistas del receptor de la angiotensina II pueden reducir la incidencia de cefalea. En un ensayo aleatorio efectuado en 60 pacientes con migraa, los autores sugirieron que el candesartn poda ser eficaz para su profilaxis. Nefropatas. Los inhibidotes de la ECA poseen una eficacia demostrada en el tratamiento de la diabetes tipo 1 y 2 con nefropata, independientemente de si el paciente es hipertenso o no, y tambin pueden retrazar la progresin de la nefropata en diabticos con microalbuminuria. Se ha descrito que tanto el irbesartn como el losartn reducen la progresin de la nefropata con independencia de su efecto sobre la tensin arterial, y pueden constituir una alternativa a los inhibidotes de la ECA en dichos pacientes. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Los datos relativos a la sobredosificacin en seres humanos son limitados. Las manifestaciones ms probables de la sobredosificacin seran hipotensin arterial y taquicardia; podra ocurrir bradicardia por estimulacin parasimptica (vagal). Si ocurre hipotensin sintomtica se debe establecer tratamiento de sostn. Ni el losartn ni su metabolito activo se pueden extraer

349 Vademcum por hemodilisis. PRESENTACIONES: Caja con 15 o 30 comprimidos de 50 mg cada uno. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C y en lugar seco. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. N. 303M2008 SSA IV IPP-A: IEAR 07330060101402 / R 2008 Tendrin EFEDRINA Solucin inyectable 50 mg / 2 ml FRMULA: Cada ampolleta contiene: Sulfato de efedrina 50 mg Vehculo cbp 2 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: TENDRIN est indicado en el tratamiento del broncoespasmo agudo durante la anestesia. Tambin se indica para contrarrestar los efectos hipotensores de algunos procedimientos anestsicos o para tratar la hipotensin causada por bloqueadores ganglionares, antiadrenrgicos u otros productos hipotensores. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La efedrina posee un efecto broncodilatador actuando como estimulador de los receptores adrenrgicos beta-2 en el msculo liso bronquial, aliviando as el broncoespasmo, aumentando la capacidad vital, disminuyendo el volumen residual y reduciendo la resistencia de las vas areas, probablemente esta accin es consecuencia del aumento de la produccin de AMP-3 ,5 cclico producido por activacin de la enzima adenilciclasa. Como vasopresor la efedrina acta en los receptores adrenrgicos beta-1 en el corazn, produciendo un aumento en la fuerza de contraccin mediante un efecto inotrpico positivo en el miocardio. Esta accin aumenta el gasto cardaco, dando por resultado un aumento de la presin arterial sistlica y habitualmente tambin de la diastlica. La efedrina tambin puede actuar en los receptores alfa-adrenrgicos de la vasculatura del msculo esqueltico, produciendo vasoconstriccin, lo que aumenta la resistencia perifrica, contribuyendo posiblemente a los efectos presores. La efedrina se absorbe fcil y rpidamente cuando se administra por va subcutnea o intramuscular. La duracin de la accin despus de una dosis de 25-50 mg es de aprox. 30 minutos a 1 hora, en hgado se produce una Ndesalquilacin de la efedrina, pudiendo eliminarse parcialmente por orina en forma inalterada dependiendo del pH urinario. CONTRAINDICACIONES: La efedrina est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a este medicamento o alguno de los simpaticomimticos, as como en pacientes que estn utilizando inhibidores de la MAO, pacientes con hipertensin, diabetes, hipertiroidismo, con dificultades urinarias o hipertrofia prosttica o que se encuentren

en tratamiento con digitlicos o con fenilpropanolamina durante el embarazo y la lactancia. PRECAUCIONES GENERALES: La efedrina deber ser utilizada por mdicos especialistas familiarizados con el empleo de este medicamento y con el tratamiento de las posibles complicaciones. Los pacientes con hipersensibilidad a alguno de los simpaticomimticos, pueden tambin ser hipersensibles a la efedrina. Se debern extremar las precauciones cuando se administre en los pacientes que presenten angina de pecho, arritmias cardacas, hipertensin arterial, diabetes mellitus, hipertiroidismo, feocromocitomas o hipertrofia prosttica. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: La aplicacin de efedrina durante el embarazo deber evitarse en lo posible. Durante el parto puede producir aceleracin de la frecuencia cardaca fetal y no se debe utilizar cuando la presin arterial materna supere los 130/80 mmHg. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: El paciente puede presentar mareos, sequedad de mucosas, palpitaciones y cefalea. Con menos frecuencia se puede presentar disnea, sibilancias, dolor en el pecho, arritmia cardaca e insomnio. Cuando se administran dosis elevadas se puede presentar cianosis, escalofros, fiebre, hipertensin arterial, nuseas, temblores severos, ansiedad, visin borrosa, palidez, fro y debilidad severa. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Los medicamentos capaces de presentar interaccin con la efedrina son: Bicarbonato de sodio, vasodilatadores de accin rpida, cloroformo, ciclopropano, Halotano o tricloroetileno, antihipertensivos o diurticos (utilizados como antihipertensivos, bloqueadores beta-adrenrgicos, estimulantes del SNC, glucsidos digitlicos, ergotamina, oxitocina, doxapram, guanetidina, antidepresivos tricclicos, mazindol, metilfenidato, inhibidores de la MAO, nitratos, alcaloides de la rauwolfia, otros simpaticomimticos, hormonas tiroidas, teofilina y aminofilina. La administracin simultnea de fenilpropanolamina con efedrina puede ocasionar accidente vascular cerebral. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Modifica los valores en orina del cido valinilmandlico y de las catecolaminas. PRECAUCIONES CON RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: TENDRIN se administra por va intramuscular, intravenosa o subcutnea y generalmente se dosifica de la siguiente manera: Adultos:Va intramuscular o subcutnea, de 25 a 50 mg. Va intravenosa, de 5 a 25 mg lentamente y si es necesario se repite la dosis despus de un perodo de 5 a 10 minutos. Lmite para adultos: 150 mg en 24 horas. Nios: Va intravenosa o subcutnea, 3 mg por kg de peso corporal 100 mg por metro cuadrado de superficie corporal al da, divididos en 4 a 6 aplicaciones. Cuando la va de administracin seleccionada es la va intravenosa, la administracin deber realizarse en forma lenta. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL (ANTDOTO):

En pacientes con sobredosis por efedrina pueden presentarse sntomas como hipertensin arterial, pirexia, arritmia cardaca, cianosis, escalofros y convulsiones. El tratamiento comprende la aplicacin o continuacin de la respiracin asistida con suministro de oxgeno, administracin de un bloqueador beta-adrenrgico cardioselectivo como el atenolol o el metoprolol. Para tratar la hipertensin arterial, pueden administrarse 5 mg de mesilato de fentolamina diluido en solucin salina y aplicar en forma lenta por va intravenosa. Las convulsiones pueden manejarse administrando diazepam o

35 0 Vademcum paraldehdo. La pirexia podr tratarse aplicando dexametasona 1 mg/kg de peso I.V. lenta y medios fsicos. PRESENTACIONES: Caja con 50 o 100 ampolletas de 2 ml (25 mg/ml) para clnicas y hospitales. Caja con 10 ampolletas de 2 ml (25 mg/ml). ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente, a no ms de 30C. Protjase de la luz dentro de su empaque. LEYENDAS DE PROTECCIN: TENDRIN deber ser utilizado nicamente por mdicos especialistas con experiencia en el empleo de la efedrina. No se administre la solucin si ha tomado un color caf o si ha formado precipitado. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica, la cual se retendr en la farmacia. No se deje al alcance de los nios. Su uso prolongado an a dosis teraputicas puede causar dependencia. No se use en el embarazo y la lactancia. MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO. Marca Registrada. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 318M95 SSA IPP-A: CEAR-210862/RM2002 TIFERO MED Dacarbazina solucin inyectable 200 mg FRMULA: El frasco mpula con liofilizado contiene: Dacarbazina 200 mg Excipiente cbp Diluyente recomendado: Agua inyectable 20 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Tiferomed est indicado como tratamiento de enfermedades oncolgicas como Melanoma, Sarcoma de Tejidos Blandos y Linfoma de Hodgkin. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La Dacarbazina es una agente antineoplsico metilante, derivado triaznico llamado tambin DTIC que acta por alquilacin. Dacarbazina no es especfica del ciclo celular, inhibe la sntesis e interfiere en la funcin e integridad de los tejidos entrecruzando las tiras de DNA celular e inhibe la transcripcin del RNA por formacin de iones carbono, causando un desequilibrio a este nivel, produciendo por lo tanto apoptosis y muerte celular. Dacarbazina necesita de la activacin inicial por parte del citocromo P450 a nivel heptico en una reaccin de Ndesmetilacin. Puede ocurrir una actividad txica como resultado de la activacin de las enzimas hepticas. La Dacarbazina se administra por va intravenosa teniendo dos fases de eliminacin una llamada fase alfa (fase rpida inicial de desaparicin del frmaco) vida media 20 minutos y posteriormente es eliminado por el plasma con una vida media terminal de aproximadamente 5 hrs (fase beta). Su unin a protenas plasmticas es baja. Dacarbazina se elimina principalmente por va renal el 40% de

una dosis administrada en 6 horas y un 50% sin cambios. En los pacientes con problemas renales y hepticos la vida media del frmaco se prolonga de 55 minutos (fase alfa) a 7.2 horas (fase beta). CONTRAINDICACIONES: Tiferomed esta contraindicada en caso de hipersensibilidad conocida a los componentes de la frmula. No se recomienda su uso durante el embarazo y la lactancia, varicela, herpes zoster o cuadros vrales, pacientes con alteracin heptica o disminucin en la funcin renal. PRECAUCIONES GENERALES: Tiferomed debe usarse con precaucin en aquellos pacientes que estn o estuvieron sometidos a terapia con radiacin o drogas citotxicas. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se administre durante el embarazo y la lactancia. No se han realizado estudios bien controlados de Dacarbazina en mujeres embarazadas, aunque algunos estudios indican que la Dacarbazina cruza la barrera placentaria. La Dacarbazina en animales ha demostrado ser teratognica, embriotxica y puede causar aborto. Por lo tanto, se debern de utilizar mtodos anticonceptivos efectivos durante el tratamiento para evitar el embarazo. No se recomienda la lactancia durante el tratamiento debido a la potencialidad que tiene la Dacarbazina de causar efectos adversos graves en el recin nacido. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: En el 90% de los casos son de origen gastrointestinal: nuseas, vmito y anorexia en las dosis iniciales, los cuales tienden a disminuir despus de los primeros das de tratamiento. No se recomienda consumir alimentos 4 a 6 horas antes del tratamiento con Tiferomed. Se pueden presentar daos de las funciones a nivel heptico o renal por lo que se recomienda el monitoreo con pruebas de laboratorio de estos, as como fiebre, mialgias y malestar general posterior al uso prolongado del medicamento. En raras ocasiones puede presentarse alopecia, fotosensibilidad, eritema y urticaria posterior a su administracin. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: El uso concomitante de Tiferomed con agentes que producen mielosupresin o con radioterapia puede incrementar el riesgo de depresin de la mdula sea. Debido a la inmunosupresin que produce Tiferomed, el uso en combinacin con vacunas de virus vivos podra potencializar la replicacin viral, disminuir la respuesta de los anticuerpos de los pacientes e incrementar los efectos adversos de los virus de las vacunas. Los inductores de enzimas hepticas puede incrementar la formacin de metabolitos alquilantes de Tiferomed pudiendo favorecer a un riesgo aumentado de neurotoxicidad. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Las pruebas de funcin heptica deben monitorearse ya que se pueden encontrar valores aumentados de Alanina Aminotransferasa (TGP), aspartato aminotransferasa (TGO) y fosfatasa alcalina (FA) de manera temporal, lo que es indicativo de dao heptico. Tambin se pueden encontrar aumentados los valores del nitrgeno urico (BUN) con el uso de Tiferomed. Se recomienda tener valores previos y durante la terapia con Tiferomed de las bilirrubnas sricas, DHL y cido rico. PRECAUCION Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS,

MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Usualmente no se recomienda el uso de Tiferomed o cualquier otro antineoplsico durante el primer trimestre del embarazo, ya que el potencial mutagnico, teratognico y carcinognico de estos medicamentos es alto.Tiferomed es un potente carcingeno en animales. Puede ocurrir una supresin gonadal ocasionando amenorrea o azoospermia en pacientes que toman medicamentos antineoplsicos, especialmente con los agentes

351 Vademcum alquilantes, en general estos resultados estn relacionados a la duracin y dosis utilizados en la terapia, pudiendo ser irreversibles. DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN: Tiferomed debe de administrarse por va intravenosa. Dosis para adulto: Melanoma maligno: Administrar de 2 a 4.5 mg/kg de peso corporal al da por 10 das, se puede repetir cada 28 das o administrar 250 mg/m2 de superficie corporal por da por 5 das, el cual se puede repetir cada 21 das. Linfoma de Hodgkin: Administrar 150 mg/m2 de superficie corporal por da por 5 das. En combinacin con otros agentes puede ser repetido cada 28 das o administrar 375 mg/m2 de superficie corporal el primer da, en combinacin con otros agentes puede ser repetido cada 15 das Tiferomed puede ser administrado como dosis nica de 850 mg/m2 de superficie corporal cada 21 o 42 das, lo cual no parece incrementar la toxicidad hematolgica del medicamento, aunque pueden ocurrir nuseas y vmito. El uso en nios aun no se ha establecido. Tiferomed es fotosensible por lo que se recomienda que su administracin sea en un cuarto iluminado con una luz roja fotogrfica, lo cual aparentemente reduce la incidencia de efectos secundarios. Su dilucin debe realizarse en 250 ml de solucin glucosada al 5% o cloruro de sodio al 0.9%. Las siguientes precauciones son recomendables para la preparacin de las soluciones: Uso de guantes y mascarillas desechables. Utilizar una cabina de contencin biolgica durante la reconstitucin y dilucin de los medicamentos antineoplsicos. Uso de una rea adecuada, utilizar una tcnica correcta con personal capacitado en el manejo y preparacin de quimioterapia antineoplsica durante la transferencia del contenido de los frascos para evitar la contaminacin del medicamento. La disposicin correcta y cautelosa de jeringas, agujas, frascos, frascos mpulas y del medicamento no utilizado en contenedores para residuos peligrosos. SOBREDOSIS O INGESTA ACCIDENTAL, MANIFESTACIONES CLNICAS Y MANEJO (ANTDOTO): En caso de intoxicacin, sobredosis o ingesta accidental se recomienda tratamiento de sostn y monitoreo del recuento leucocitario y eritrocitario. PRESENTACIN: Caja con un frasco mpula con liofilizado (200 mg). ALMACENAMIENTO: Consrvese en refrigeracin entre 2 - 8C. No se congele. Protjase de la luz. Hecha la mezcla el producto se conserva durante 8 horas a temperatura ambiente a no ms de 30C durante 72 horas en refrigeracin entre 2 - 8C. No se congele. LEYENDAS DE PROTECCIN: Este medicamento debe de ser administrado nicamente por mdicos especialistas en oncologa y con experiencia en quimioterapia antineoplsica. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V.

Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 434M2001 SSA IPP A: JEAR-110998/RM 2001 Tosuben ETOPOSIDO Solucin Inyectable FRMULA: El frasco mpula contiene: Etopsido 100 mg Vehculo c.b.p. 5 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: TOSUBEN est indicado solo o en combinacin con otros agentes antineoplsicos en el tratamiento del carcinoma testicular refractario que ya se ha sometido a quimioterapia, radioterapia o tratamiento quirrgico previamente. Asimismo, se ha utilizado en cncer de pulmn de clulas pequeas y en carcinoma de vejiga. TOSUBEN tambin se ha utilizado solo o en combinacin en el tratamiento de la leucemia no linfoctica aguda y en linfoma de Hodgkin y no Hodgkin. Adems, se ha utilizado en el sarcoma de Edwing y en el sarcoma de Kaposi asociado a SIDA. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El etopsido es un glucsido semisinttico obtenido de la podofilotoxina que a su vez se extrae de la mandrgora Podophyllum peltatum, que ha mostrado notable actividad teraputica en algunas neoplasias humanas. El mecanismo exacto de accin no se conoce por completo, pero al parecer ejerce su efecto antitumoral estimulando la formacin de complejos ternarios con el DNA y con una topoisomerasa II. Este complejo produce la ruptura del DNA de doble filamento e inhibe el resellado u obturacin de la ruptura que normalmente surge despus de que la topoisomerasa se une al DNA. La enzima queda unida al extremo libre de la cadena o filamento roto de DNA de tal forma que las rupturas se acumulan en el cido desoxirribonucleico ocasionando lisis celular. Las clulas que se encuentran en la fase S y G2 del ciclo son mas sensibles a la accin del etopsido. Las clulas resistentes muestran mutacin o subexpresin de la topoisomerasa II, mutaciones del gen supresor tumoral p523, un componente necesario de la apoptosis o va de la muerte celular o amplificacin del gen mdr-1, que codifica el transportador de salida medicamentosa P-glucoprotena. Con la administracin intravenosa de etopsido se alcanzan concentraciones plasmticas mximas de 30 mcg/ ml, tiene un patrn de eliminacin bifsico, con una vida media terminal de 6 a 8 horas en pacientes con funcin renal normal. La distribucin del etopsido es baja y variable dentro del liquido cefaloraquideo (LCR) alcanzando una concentracin del 1 al 10% de la correspondiente al plasma. Las concentraciones son mas altas en el tejido pulmonar normal que en el metastsico y son similares en los tumores primarios y en el tejido normal del miometrio. La unin a protenas es muy alta in vitro, hasta del 98%, El rango de unin del etopsido se correlaciona directamente con la albmina srica en pacientes con cncer y en sujetos sanos. En un grupo de pacientes con cncer, la fraccin no unida del medicamento se correlaciona directamente con la bilirrubina. El etopsido se biotransforma a nivel heptico. La principal va de eliminacin del etopsido es por excrecin renal (44 a 60%) del cual el 67% se elimina sin cambios. Una pequea cantidad lo hace por las heces (16%) una parte se elimina sin cambios y el resto lo hace en forma de metabolitos inactivos. CONTRAINDICACIONES:

No se administre a pacientes embarazadas ni en aquellos con antecedentes de hipersensibilidad al etopsido. PRECAUCIONES GENERALES: Los pacientes que reciben etopsido debern estar bajo supervisin mdica especializada en quimioterapia antineoplsica. La nausea y vmitos pueden disminuirse de manera considerable

352 Vademcum con el uso previo de antiemticos. La dosis debe ser ajustada individualmente de acuerdo a la respuesta clnica de cada paciente o a la presencia de toxicidad. La solucin inyectable de etopsido debe ser diluida previo a su uso y debe ser administrada por va intravenosa lenta exclusivamente, sobre un periodo de 30 a 60 minutos para prevenir la hipotensin. Se debe poner especial atencin en aquellos pacientes que desarrollen trombocitopenia durante el tratamiento con etopsido y se debern evitar o disminuir la frecuencia de procedimientos invasivos, cuando esto sea posible. El uso de catteres implantables (como PortA-Cath) son recomendables para disminuir la frecuencia de las venopunciones. Se deben de examinar frecuentemente los sitios de puncin, piel y mucosas, evaluacin de heces y orina en la bsqueda de sangre oculta. Adems, se debe de evitar la administracin de antiinflamatorios no esteroideos y alcohol por el riesgo de ocasionar sangrado gastrointestinal. Los pacientes que desarrollan leucopenia deben ser observados cuidadosamente para descartar cualquier posibilidad de infeccin. En los pacientes neutropnicos que desarrollen fiebre, se debe de iniciar antibiticoterapia empricamente hasta obtener los resultados de los cultivos. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios bien controlados con etopsido en mujeres embarazadas, aunque el uso de agentes antineoplsicos, en especial la quimioterapia de combinacin, debe evitarse sobre todo en el primer trimestre. En general, se recomienda que las mujeres en edad frtil utilicen mtodos anticonceptivos efectivos durante el tratamiento para evitar el embarazo. Aunque se desconoce si el etopsido se distribuye en la leche materna, no se recomienda la lactancia durante el tratamiento debido a la posibilidad de ocasionar efectos adversos graves en el recin nacido. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones adversas que se han reportado con el uso de etopsido incluyen trombocitopenia y leucopenia que alcanzan su grado mximo 7 a 14 das despus de su administracin y la recuperacin ocurre aproximadamente a las 3 semanas, estas reacciones limitan la dosificacin y se utilizan como parmetros para ajustar las dosis. Asimismo, se puede presentar neurotoxicidad manifestada por dificultad para la deambulacin, astenia, adinamia. Tambin se ha reportado estomatitis y/o mucositis que ocurren por lo general a la semana de iniciado el tratamiento. Las manifestaciones locales son raras y se caracterizan por dolor y enrojecimiento en el sitio de la aplicacin. Adems, se ha reportado, nauseas, vmitos, diarrea, alopecia. En ocasiones se pueden presentar reacciones de hipersensibilidad que incluye anafilaxia. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Se puede incrementar el riesgo de mielosupresin del etopsido cuando se utilizan en combinacin con otros medicamentos que producen depresin de la mdula sea. Debido a la inmunosupresin que produce el etopsido, la administracin de vacunas de virus vivos puede potencializar la replicacin viral, incrementar los efectos adversos de las vacunas y disminuir la respuesta de los pacientes. ALTERACIN DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE

LABORATORIO: Se puede presentar leucopenia, trombocitopenia y anemia con el uso de etopsido, por lo que se recomienda realizar recuento de plaquetas, de leucocitos y determinacin de hemoglobina previo al inicio del tratamiento y de forma regular. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios controlados que sean concluyentes acerca de si el etopsido es carcinognico. Sin embargo, se ha demostrado malignidad secundaria con el uso de algunos agentes antineoplsicos, aunque no esta claro si este efecto est relacionado a la mutagenicidad de los antineoplsicos o a las acciones de inmunosupresin. En raras ocasiones se ha reportado leucemia aguda con o sin fase preleucemica con el uso de etopsido en combinacin con otros agentes antineoplsicos. En estudios experimentales, se ha reportado que el etopsido puede ser mutagnico y teratognico. Los regmenes quimioteraputicos de combinacin pueden disminuir la funcin gonadal provocando azoospermia y anovulacin, interfiriendo con la fertilidad. Sin embargo, no se ha establecido con claridad la relacin del etopsido con estos efectos. DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN: La va de administracin de TOSUBEN es exclusivamente por infusin intravenosa lenta. El concentrado de etopsido debe ser diluido adecuadamente antes de su administracin. TOSUBEN debe ser diluido en solucin glucosada al 5% o en solucin de cloruro de sodio al 0.9% para obtener 200 a 400mcg (0.2 a 0.4 mg) de etopsido por ml, las concentraciones mayores de 400 mcg se pueden precipitar. Las siguientes precauciones son recomendables para la preparacin de las soluciones: Utilizar una cabina de contencin biolgica durante la reconstitucin y dilucin de los medicamentos antineoplsicos y el uso de guantes, bata, gafas y mascarillas desechables. El uso de una tcnica apropiada, el rea adecuada y de personal entrenado durante la transferencia de recipientes para evitar la contaminacin del medicamento. La disposicin apropiada y cautelosa de jeringas, agujas, frascos, mpulas y del medicamento no utilizado. Dosis recomendada para adultos: Carcinoma testicular De 50 a 100 mg por m2 de superficie corporal por da por infusin intravenosa los das 1 al 5, , 100 mg por m2 de superficie corporal los das 1, 3 y 5 repetidos cada tres a cuatro semanas. Carcinoma de pulmn de clulas pequeas De 35 mg por m2 de superficie corporal por infusin intravenosa lenta por da por 4 das, , 50 mg por m2 de superficie corporal por da por 5 das repetidos cada tres a cuatro semanas. Dosis recomendadas para nos: No se ha establecido la dosis en nios. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Las manifestaciones clnicas de la sobredosis con etopsido se caracterizan por la acentuacin de los efectos adversos. Si se presenta hipotensin o anafilaxia se deben de administrar agentes vasopresores, antihistamnicos, corticoides y expansores del volumen plasmatico. Hasta el momento no se conoce ningn antdoto especifico. PRESENTACIONES: Caja con 1 y 10 frascos mpula con 100 mg/5 ml.

RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. Protjase de la luz dentro de su empaque. Hecha la dilucin el producto se conserva a temperatura ambiente hasta 96 horas en solucin de glucosa y hasta 48 horas en solucin salina. LEYENDAS DE PROTECCIN: Lase instructivo anexo. Literatura exclusiva para mdicos. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin, sedimentos o si el cierre ha sido violado. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. No se use en el embarazo y la lactancia. MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 451M99 SSA IPP-A: KEAR-312166/RM2002

353 Vademcum Tracefusin OLIGOMETALES ENDOVENOSOS Solucin Inyectable FRMULA: Cada 100 ml contienen: Cloruro de zinc 55.00 mg Sulfato cprico pentahidratado 16.90 mg Sulfato de manganeso 38.10 mg Yoduro de sodio 1.30 mg Fluoruro de sodio 14.00 mg Cloruro de sodio 163.90 mg Vehculo c.b.p. 100 ml Cada frasco mpula proporciona en electrlitos: 20 ml 50 ml Zinc 0.1614mEq 0.4035mEq Cobre 0.0271mEq 0.0677mEq Manganeso 0.0902mEq 0.2255mEq Sodio 4.5493mEq 11.3732mEq Sulfato 0.1172mEq 0.2930mEq Yodo 0.0017mEq 0.0042mEq Flor 0.6666mEq 0.1650mEq Cloro 0.7223mEq 1.8057mEq INDICACIONES TERAPUTICAS: TRACEFUSIN se indica para satisfacer las necesidades de oligometales durante la nutricin parenteral prolongada y en aquellos pacientes con deficiencias nutricionales severas que estn recibiendo terapia con lquidos. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Los oligometales o elementos traza son nutrientes esenciales para el hombre y deben ser incluidos en el programa de nutricin parenteral total de larga duracin. Estos micronutrientes constituyen el 0.01 % del peso corporal total. Los cloruros intervienen en el mantenimiento de la presin osmtica, el equilibrio cido base y forman parte del cido clorhdrico del jugo gstrico, se excreta principalmente en la orina y en menor cantidad en heces y sudor, su nivel en plasma es de 99-106 mEq/l. El zinc forma parte de la anhidrasa carbnica en los eritrocitos, la cual es esencial para el intercambio de CO2, tambin forma parte de la carboxipeptidasa del intestino para la hidrlisis de las protenas y es parte de la deshidrogenasa heptica. Adems es necesario para la sntesis de cidos nuclicos y protenas. Se requiere en el proceso de cicatrizacin y forma parte de la estructura sea. Interviene aproximadamente en 40 metaloenzimas esenciales para la actividad de mas de 70 enzimas. Se excreta principalmente por va biliar y gastrointestinal. El cobre desempea un papel importante en la absorcin de hierro. Forma parte del tejido conectivo. Es un factor importante de la tirosinasa la cual convierte la tirosina a melanina. Est implicado en la actividad de la citocromo oxidasa. Interviene tambin en la formacin de hemoglobina y ayuda a mantener la velocidad normal de la formacin de eritrocitos y leucocitos. El hgado capta alrededor de un 60-90% del cobre administrado durante la primera hora. A partir de los hepatocitos sale a la circulacin unido a protenas, inicialmente incorporado a la ceruloplasmina, siendo la principal va de excrecin la fecal. El manganeso interviene en la sntesis de mucopolisacridos a travs de la activacin de la galactotransferasa y la polimerasa. Est implicado en la biognesis del colesterol y en la produccin

del escualeno. Es necesario para la formacin de protrombina. Es necesario para la sntesis protica. Tambin interviene en el metabolismo de las grasas a travs de la activacin de la lipoproteinlipasa. Asimismo, est implicado en la produccin de hormonas sexuales. Su transporte se realiza mediante la transmanganina y es almacenado inicialmente en hgado, hueso, rin, y pncreas y en una mnima parte en el msculo estriado. Se excreta a travs de la bilis, la pared intestinal y los jugos pancreticos y una porcin insignificante a travs de orina. El yodo participa en la formacin de las hormonas T3 y T4, las cuales regulan el metabolismo celular, la temperatura corporal y el crecimiento y desarrollo normales. Es captado por la tiroides. El yodo liberado puede ser reciclado o excretado a travs de la orina. El flor forma una parte importante de los huesos y dientes, se deposita en estos en forma de fluorapatita y se excreta a travs de la orina y el sudor. El sodio es el principal catin del lquido extracelular. Su principal actividad es proporcionar osmolaridad al plasma, es tambin un factor importante en el equilibrio cido base y en el transporte de glucosa y aminocidos. Interviene tambin en la generacin del potencial de accin celular. Prcticamente se encuentra en todos los lquidos y tejidos corporales. Se excreta principalmente por el rin, tracto gastrointestinal y sudor. Se regula principalmente por reabsorcin en el tbulo renal. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida a algunos de los componentes de la frmula. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: El embarazo y la lactancia no requieren de precauciones especiales, nicamente el empleo dentro de los sealamientos que se indican en indicaciones y va de administracin y dosis recomendadas. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: No se han reportado a la fecha reacciones secundarias a las dosis recomendadas. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La solucin concentrada de TRACEFUSIN no debe agregarse a emulsiones oleosas, a soluciones amortiguadoras ni a soluciones que contengan otros medicamentos. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado a la fecha. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, TERATOGNESIS, MUTAGNESIS Y ALTERACIONES DE LA FERTILIDAD: TRACEFUSIN es solo una parte del programa de nutricin parenteral que deber seguirse en el paciente. Resulta conveniente realizar determinaciones de los oligometales en plasma para llevar un mejor control de la dosis. TRACEFUSIN deber ser aplicado bajo la supervisin de un mdico con experiencia en nutricin parenteral. No se han reportado efectos de carinognesis, mutagnesis, teratognesis ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La administracin deber realizarse mediante venoclisis, diluido previamente en una solucin cristaloide. La dosis en adultos se calcula a razn de 20 ml de la solucin de TRACEFUSIN por da. En nios se calculan 0.3 ml/ Kg/ da. SOBREDOSIS: No se han reportado casos de sobredosis a la fecha. Sin embargo,

si se utilizan dosis elevadas podra presentarse intoxicacin por los elementos de la frmula ocasionando convulsiones, que dependiendo de la dosis pudieran llegar a ser fatales. En casos de sobredosis se dar tratamiento de sostn y se procurar aumentar la diuresis para eliminar algunos de los oligometales. PRESENTACIN: Caja con frasco mpula de 20 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese en lugar fresco. Evtese la congelacin. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Mxico por:

354 Vademcum Trat oben METOTREXATO Solucin inyectable FRMULA: El frasco mpula con liofilizado contiene: Metotrexato sodico equivalente a 50 mg 500 mg 1 g de metotrexato Excipiente cs 1 frasco 1 frasco 1 frasco mpula mpula mpula Diluyente recomendado: Agua inyectable 5 ml 20 ml 40 ml INDICACIONES: Como agente antineoplsico: TRATOBEN est indicado en los siguientes casos: Cncer de pulmn en especial carcinoma de clulas pequeas, cncer de mama, carcinoma epidermoide de cabeza y cuello, carcinoma testicular, de vejiga, crvix, ovario y en osteosarcoma. Como tratamiento en leucemia linfoctica aguda y subaguda en nios y adultos, tratamiento y profilaxis de leucemia meningea, tratamiento de linfoma de Burkitt, no Hodgkin y en micosis fungoide. En tumores trofoblsticos como mola hidatiforme, coriocarcinoma y corioadenoma destruens. En otras entidades no neoplsicas: TRATOBEN se indica tambin como agente antipsoritico. Adems, el metotrexato ha sido utilizado en el tratamiento de artritis reumatoide, artritis psoritica, sndrome de Reiter, pnfigo, dermatomiositis y en algunas dermatosis ictiosiformes entre otras dermatosis. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El metotrexato es un antimetabolito del cido flico que acta por medio de la inhibicin de la enzima dihidrofolato reductasa, una enzima que se encarga de reducir el dihidrofolato a tetrahidrofolato que es un cofactor necesario para la sntesis de purinas y del timidolato, componente esencial del DNA celular. El metotrexato penetra a la clula por transporte activo y una vez dentro de sta, es poliglutamizado por medio de la enzima folipoliglutamasa, la cual prolonga la retencin del medicamento incrementando su citotoxicidad. Esta poliglutamilacin tambin inhibe a enzimas folato dependientes y a la enzima timidilato sintetasa que de igual forma se requieren para la sntesis de DNA, RNA y protenas, reduciendo as, el crecimiento celular. El metotrexato es citotxico durante la fase S del ciclo celular y tiene mayor afinidad por los tejidos con altos ndices de proliferacin celular como son neoplasias, clulas epiteliales psorisicas, mdula sea, mucosa de la cavidad oral y del tracto gastrointestinal, clulas de la vejiga urinaria, clulas fetales y espermatogonias. Cuando el metotrexato se administra por va oral la absorcin es muy variable y parece ser dosis dependiente. A dosis de 25 mg/m2 o menores, el metotrexato es absorbido rpida y completamente, no as a dosis de 80 mg/m2 de superficie corporal o mayores donde la absorcin es pobre. Posterior a la administracin endovenosa o intramuscular el metotrexato alcanza concentraciones plasmticas mximas a los 30 a 60 minutos y por va oral a las 2 horas aproximadamente. El metotrexato se distribuye ampliamente en los tejidos corporales principalmente en los riones, hgado, vas biliares, bazo y piel. El metotrexato cruza la barrera placentaria y se distribuye en la leche materna. Aproximadamente el 50% del medicamento se une a protenas plasmticas. La vida media depende tambin de

la cantidad del metotrexato administrado; a dosis bajas es de 3 a 10 horas y a dosis altas de 8 a 15 horas. El metabolismo del metotrexato ocurre a nivel heptico, aunque no parece producirse significativamente La eliminacin es principalmente por va renal, hasta el 90%, mediante combinacin de secrecin tubular activa y filtracin glomerular, el resto se elimina por va biliar. CONTRAINDICACIONES: TRATOBEN est contraindicado en pacientes con insuficiencia renal y heptica severa. Asimismo, en aquellos con depresin de la mdula sea y durante el embarazo y la lactancia. No se utilice TRATOBEN en personas con hipersensibilidad conocida al metotrexato. PRECAUCIONES GENERALES: TRATOBEN solo debe ser utilizado por mdicos con experiencia en el manejo de antimetabolitos. El uso de regmenes de dosis altas de TRATOBEN utilizadas en el tratamiento del osteosarcoma requiere de especial cuidado. Los regmenes de altas dosis para otros estados neoplsicos aun no han sido establecidos. Se deber informar a los pacientes sobre los signos y sntomas de toxicidad y de la necesidad de acudir de inmediato a su mdico si esto ocurre. Se debern de realizar pruebas de laboratorio incluyendo biometra hemtica completa, perfil renal y heptico y radiografas de trax previo al tratamiento. Las dosis altas de TRATOBEN nunca deben ser administradas sin la proteccin de cido folnico para prevenir las reacciones txicas. Cuando se utilice el metotrexato por va intratecal, se debe tener la seguridad de utilizar los preparados libres de conservadores. No se debe de utilizar concomitantemente TRATOBEN por va intratecal con radioterapia del Sistema Nervioso Central. Los procesos infecciosos debern ser tratados antes del inicio del tratamiento con metotrexato. El metotrexato puede causar reacciones adversas en el tracto urinario como cistitis y hematuria. TRATOBEN se puede distribuir en los compartimentos del tercer espacio, provocando entidades tales como ascitis o derrames pleurales, los que podrn servir como sitios de almacenamiento alterando la eliminacin y favoreciendo su toxicidad. La deshidratacin puede aumentar las concentraciones plasmticas del medicamento incrementando el riesgo de toxicidad. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA: TRATOBEN es altamente teratgeno y puede causar muerte fetal y aborto, por lo que las mujeres en edad reproductiva con posibilidades de embarazo no debern recibir TRATOBEN hasta descartar toda sospecha del mismo. TRATOBEN se distribuye en la leche materna por lo que debido a su potencial de causar efectos adversos en el recin nacido se deber tomar la decisin de suspender el medicamento o la lactancia tomando en cuenta los posibles riesgos del lactante contra los beneficios maternos. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Generalmente, la incidencia y severidad de las reacciones agudas adversas estn en relacin con la dosis y frecuencia de la administracin de TRATOBEN y con su actividad citotxica sobre los tejidos de mayor proliferacin celular. Por lo tanto, las reacciones adversas mas comunes incluyen estomatitis, gingivitis, faringitis, nuseas, vmito, diarrea, leucopenia y malestar gastrointestinal. Otras reacciones menos frecuentes incluyen malestar general, fatiga, escalofros, fiebre, mareos y menor resistencia a las infecciones. Otros efectos adversos

reportados en varios aparatos y sistemas con el uso de TRATOBEN son: Piel: Eritema, prurito, urticaria, fotosensibilidad, despigmentacin, equimosis, telangiectasias, acn y furunculosis. Las lesiones de psoriasis pueden agravarse con las exposiciones a la luz ultravioleta. Sistema hematolgico: Depresin de la mdula sea, anemia, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, hipogamaglobulinemia, hemorragias en varios sitios y Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 310M86 SSA IPP-A: DEAR-103182/99

35 Vademcum septicemia. Aparato gastrointestinal. Gingivitis, estomatitis, anorexia, nusea, vmito, diarrea, hematemesis, ulceracin y sangrado gastrointestinal, enteritis, hepatotoxicidad incluyendo la atrofia aguda, necrosis, hgado graso, fibrosis periportal y/o cirrosis heptica. Sistema urogenital. Insuficiencia renal, nefropata severa, azoemia, hematuria, defectos de la espermatognesis y ovognesis, infertilidad, abortos, muerte y anomalas fetales. Sistema respiratorio. Pneumonitis intersticial, fibrosis intersticial, eosinofilia reversible, infiltrados pulmonares y enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Sistema nervioso central. Se han reportado datos de neurotoxicidad cuando se utiliza el metotrexato por va intratecal, como cefalea, letargia, visin borrosa, afasia, irritabilidad, hemiparesia, disfuncin motora, leucoencefalopata, parlisis de nervios craneales, aracnoiditis, convulsiones y demencia. Otros efectos atribuidos al uso del metotrexato son cambios metablicos como precipitacin de diabetes y efectos osteoporticos. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Debido a que TRATOBEN se une parcialmente a protenas plasmticas el uso concomitante con medicamentos como salicilatos, sulfonamidas, sulfonilureas, fenitona, fenilbutazona, tetraciclinas, cloranfenicol y el cido para aminobenzico, pueden incrementar el riesgo de toxicidad debido al desplazamiento del metotrexato por estos medicamentos. Adems, los cidos grasos dbiles como los salicilatos pueden retrasar la excrecin renal favoreciendo su acumulacin y de igual forma su toxicidad. Asimismo, el uso concomitante con medicamentos nefrotxicos o hepatotxicos incluyendo el alcohol y agentes quimioteraputicos como el cisplatino pueden incrementar los riesgos de toxicidad sobre estos rganos. Algunos antibiticos orales como el cloranfenicol, tetraciclina y otros de amplio espectro pueden disminuir la absorcin del metotrexato o interferir con la circulacin enteroheptica por disminucin de la flora bacteriana intestinal, suprimiendo el metabolismo del medicamento por las bacterias. El probenecid disminuye el transporte tubular renal del metotrexato por lo que se deber monitorizar cuidadosamente al paciente. Los compuestos vitamnicos que contienen cido flico o sus derivados pueden disminuir la respuesta de la administracin sistmica de TRATOBEN. As, el cido folnico puede reducir la toxicidad y contrarrestar la accin de los antagonistas del cido flico, procedimiento conocido como terapia de rescate con cido folnico. La trimetoprima-sulfametoxazol puede incrementar el riesgo de depresin de la mdula sea cuando se utiliza en combinacin con metotrexato, posiblemente por su efecto antifolato. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Se debern realizar monitoreos de los perfiles hematolgicos, hepticos y renales para detectar oportunamente cualquier dato de toxicidad. Puede existir elevacin transitoria de las concentraciones de la transaminasa glutmico oxalactica (TGO) cuando se administra el metotrexato a dosis altas. Asimismo, puede aparecer hiperuricemia y hematuria. PRECAUCION Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Algunos agentes antineoplsicos han demostrado tener el

potencial de causar malignidad secundaria retardada, aunque no se conoce si dicha malignidad est relacionada con efectos de mutagenicidad o de inmunosupresin. Los agentes antimetabolitos han demostrado ser carcinognicos en animales aunque en menor medida que los agentes alquilantes. Sin embargo, no se han realizado estudios adecuados y controlados en humanos en relacin al riesgo de desarrollar neoplasias. TRATOBEN no deber de administrarse a mujeres con potencial de embarazo hasta que ste quede excluido ya que es teratognico pudiendo ocasionar anomalas fetales, abortos y muerte fetal. TRATOBEN causa defectos de la espermatognesis con oligoespermia y alteraciones menstruales llegando a interferir con la fertilidad. DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN: TRATOBEN puede ser administrado por va intravenosa, intramuscular o intratecal. SEGURIDAD EN EL MANEJO DE METOTREXATO: 1.- Las soluciones de metotrexato deben ser administradas preferentemente en una cmara de flujo laminar utilizando ropa y guantes de proteccin. Si no se dispone de una cmara de flujo, use gafas y respirador para una proteccin adicional. 2.- Las jeringas y frascos mpula utilizados deben ser manejados como otros materiales peligrosos. 3.- En caso de contaminacin realice lo siguiente: - recoja los frascos estrellados cautelosamente - lave las superficies con abundante agua fra y seque cuidadosamente. - coloque los frascos rotos y los materiales utilizados dentro de una bolsa de cierre hermtico. - marque la bolsa con las advertencias necesarias y manjelas como material peligroso. 4.- Si la piel se expone a la solucin, enjuague primero con agua fra a chorro, luego lave con agua y jabn 5.- Si la solucin se pone en contacto con los ojos, enjuague con abundante agua fra y acuda de inmediato con el oftalmlogo. Las dosis recomendadas para estados neoplsicos en adultos son: Neoplasias trofoblsticas: Coriocarcinoma: De 15 a 30 mg va intramuscular al da por 5 das, el esquema de tratamiento se repite de 3 a 5 veces con intervalos de 1 a 2 semanas entre cada tratamiento. Por lo general, el tratamiento se repite por 2 3 ocasiones despus de la normalizacin de los niveles de hormona gonadotrofina corinica urinaria (HCG). Los parmetros de evaluacin del tratamiento se hacen en base a la determinacin de HCG en orina de 24 horas que debern de retornar a valores normales o a menos de 50 U/ 24 horas dentro del tercer a cuarto ciclo de tratamiento. Mola hidatiforme: Se recomienda utilizar TRATOBEN como quimioterapia profilctica ya que se sabe que esta entidad precede al coriocarcinoma. Corioadenoma destruens: Se considera que el corioadenoma destruens es una forma invasiva de mola hidatiforme. En todos los casos de enfermedad trofoblstica la dosificacin es similar. Leucemia: La remisin de los sntomas de leucemia linfoblstica aguda son ms comnmente vistos en nios y adolescentes que utilizan quimioterapia, que en pacientes con edad avanzada. TRATOBEN solo o en combinacin con corticoesteroides produce remisiones rpidas y efectivas en leucemia linfoblstica aguda.

Para induccin: 3.3 mg por m2 de superficie corporal, por da va intramuscular. en combinacin con prednisona 60 mg/m2 de superficie corporal. Para mantenimiento: 30 mg por m2 de superficie corporal, cada semana, va intramuscular. 2.5 mg por m de superficie corporal cada 14 das va intramuscular. Micosis fungoide: 50 mg por va intramuscular una vez por semana o 25 mg 2 veces por semana. Leucemia Meningea: Induccin 12 mg por m2 de superficie corporal a intervalos de 2 a 5 das por va intratecal hasta que el recuento celular del lquido cefalorraquideo (LCR) regrese a la normalidad. Profilaxis: 12 mg a 15 mg por m2 de superficie corporal a intervalos variables de acuerdo al criterio del mdico. Osteosarcoma: 12 g por m2 de superficie corporal por infusin continua intravenosa, en un lapso de 4 a 6 horas seguida de terapia de rescate con INNEFOL (cido folnico) (usualmente 15 mg por va oral cada 6 horas por 10 dosis iniciando 24 horas despus de que se administr la infusin de metotrexato) en las semanas 4,5,6,7,11,12,13,15 ,16,29,30,44 y 45 postquirrgicos y en combinacin con otros agentes quimioteraputicos. Las dosis recomendadas para estados neoplsicos en nios son: Leucemia meningea infantil: Nios de menos de 1 ao, 6 mg por m2 de superficie corporal. Nios entre 1 y 2 aos, 8 mg por m2 de superficie corporal. Nios entre 2 y 3 aos, 10 mg por m2 de superficie corporal. Nios mayores de 3 aos, 12 mg por m2 de superficie corporal.

356 Vademcum La va de administracin es intratecal cada 2 a 5 das hasta que el recuento celular del LCR retorne a la normalidad. Otras neoplasias: 20 a 40 mg por m2 de superficie corporal por va intramuscular, una vez por semana. Las dosis recomendadas para estados no neoplsicos en adultos son: Psoriasis y artritis reumatoide: De 10 a 25 mg por semana hasta que se alcance la respuesta clnica por va intravenosa. (Se recomienda una dosis de prueba de 5-10 mg para detectar alguna idiosincrasia al medicamento). Una vez alcanzada la respuesta ptima se deber reducir la dosis a la menor cantidad posible y por un perodo de descanso lo mas prolongado posible. SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL MANIFESTACIONES CLNICAS Y MANEJO (ANTDOTOS): Las manifestaciones clnicas de la sobredosis con metotrexato estn en relacin con los efectos citotxicos sobre los tejidos de mayor proliferacin, por lo tanto anorexia, evacuacin sanguinolenta, leucopenia, depresin de la mdula sea y coma son los rasgos principales de la intoxicacin aguda con metotrexato. El antdoto de eleccin para el manejo de la sobredosis o la ingesta accidental de TRATOBEN es el cido folnico que disminuye la toxicidad bloqueando el efecto del metotrexato. El cido folnico debe ser administrado lo mas pronto posible ya que el intervalo de tiempo entre la administracin de TRATOBEN y el inicio del tratamiento con cido folnico modifica la efectividad de este para contrarrestar los efectos txicos del metotrexato. El cido folnico puede ser administrado por va oral, intramuscular o por inyeccin intravenosa en bolo o por infusin y se recomienda utilizar una dosis igual o mayor de cido folnico que la usada de metotrexato dentro de la primera hora, generalmente 10 mg por m2 de superficie corporal y se pueden administrar dosis adicionales cada 6 horas hasta que las concentraciones de metotrexato disminuyan a 5 x 10-8 M. En casos de sobredosis graves son necesarias medidas de apoyo como alcalinizacin de la orina e hidratacin para prevenir la precipitacin del TRATOBEN y sus metabolitos en los tbulos renales. PRESENTACIONES: Caja con 1 frasco mpula con liofilizado de 50 mg, 500 mg y 1 g. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese en lugar fresco (de 8 C a 15 C). Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Se venta requiere receta mdica. Este medicamento deber ser administrado por mdicos especialistas con experiencia en quimioterapia antineoplsica. No se administre durante el embarazo y la lactancia. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Trencir CARBAMAZEPINA Tabletas FRMULA: Cada tableta contiene: Carbamazepina 200 mg 400 mg

Excipiente cbp 1 tableta 1 tableta INDICACIONES TERAPUTICAS: En el manejo de la epilepsia: para controlar las crisis tonicoclnicas generalizadas secundarias, las crisis parciales, y algunas crisis generalizadas primarias. Indicada en el tratamiento de la neuralgia del trigmino, en la neuralgia del glosofarngeo y en otros sndromes lgidos asociados con trastornos neurolgicos como la tabes dorsal y la esclerosis mltiple. Se emplea con buenos resultados en el sndrome de abstinencia alcohlica, en la neuropata diabtica dolorosa, en la diabetes inspida central (poliuria y polidipsia de origen neurohormonal) y en el Sndrome de Lesch-Nyhan, en el que se ha observado que las graves automutilaciones que se producen mejoran al administrar antiepilpticos como la carbamazepina. Indicada tambin en la profilaxis de los trastornos bipolares que no responden al litio. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Absorcin.- la carbamazepina se absorbe de forma lenta e irregular en el tubo digestivo. Distribucin.- Se distribuye ampliamente por el organismo: principalmente en lquido cefalorraqudeo, cerebro, hgado, corazn y pulmn. Se une aproximadamente en un 75% a las protenas plasmticas. Induce su propio metabolismo, de modo que la semivida de eliminacin plasmtica puede disminuir de forma considerable despus de una administracin repetida. La unin a protenas se reduce en personas de edad avanzada, en pacientes con hipoalbuminemia, en pacientes con alteracin de la funcin heptica y renal; teniendo como consecuencia el aumento en la concentracin de la fraccin libre del frmaco. La vida media es de 4 a 8 horas, con una variabilidad que depende de varios factores como la edad, el grado de deterioro de la funcin heptica y el uso de medicamentos que alteran las enzimas hepticas. En tratamientos a largo plazo la vida media de carbamazepina en plasma varia entre 10 y 20 horas. Metabolismo.- se metaboliza ampliamente en el hgado (97%) fundamentalmente por las isoenzimas CYP3A4 y CYP2C8 del citocromo P450. Uno de sus metabolitos primarios, el 10,11 epxido de carbamazepina, es asmismo activo y contribuye a la eficacia anticonvulsiva del frmaco; alcanzando el 50% de su concentracin en el cerebro y el plasma especialmente cuando se usa concomitantemente con fenitona y fenobarbital La carbamazepina administrada por va oral alcanza una biodisponibilidad del 75 al 85%. Excresin.- la carbamazepina se excreta por la orina casi totalmente en forma de sus metabolitos; una cierta cantidad se elimina tambin por las heces. Se ha descrito que la excresin de carbamazepina es ms rpida en el nio y la acumulacin del metabolito activo puede ser a menudo ms elevada que en el adulto. Despus de administrar por va oral una dosis nica de 400 mg de carbamazepina, el 72% es excretado en la orina y 28% en las heces. En la orina, aproximadamente el 2% de la dosis es excretada sin cambio y el 1% como metabolito activo farmacolgicamente (10, 11 epxido). La semivida de eliminacin plasmtica de la carbamazepina en la administracin repetida es de unas 5 a 26 horas; parece ser considerablemente ms breve en los nios que en los adultos. Debido a esta mayor eliminacin de la carbamazepina en los nios, pueden requerir de dosis ms altas que los adultos. Pueden determinarse las concentraciones plasmticas como ayuda para evaluar el control; el intervalo teraputico de la carbamazepina plasmtica total suele situarse entre 4 y 12 g/ml (17 a 50

mol/l) Un 60% se elimina en la leche materna y pequeas cantidades atraviesan la barrera placentaria. La farmacocintica de la carbamazepina resulta afectada por la administracin concomitante de otros antiepilpticos. La carbamazepina es un derivado de la dibenzazepina que posee propiedades antiepilpticas y psicotrpicas. Atena las crisis convulsivas de las siguientes maneras: Reduciendo las descargas excesivas de las neuronas patolgicamente alteradas y/o limitando la difusin de la excitacin desde los focos e impidiendo la denotacin e interrupcin de la funcin de grupos normales de neuronas. Su mecanismo de accin no se conoce por completo, pero probablemente este relacionado con un aumento directo o secundario en las concentraciones del neurotransmisor inhibidor cido gamma aminobutrico (GABA), causado posiblemente por

357 Vademcum la disminucin en su metabolismo o por su recuperacin en el tejido cerebral. Otra hiptesis es que la carbamazepina acta sobre los sitios de los receptores postsinpticos para imitar o incrementar la accin inhibitoria del GABA. El efecto sobre la membrana neuronal no se conoce del todo, algunos estudios sugieren un posible efecto directo sobre la actividad de la membrana, relacionado con los cambios en la conduccin del potasio. Estudios en animales han demostrado que la carbamazepina bloquea la respuesta sostenida de las reacciones neuronales reduciendo la amplitud de voltaje del potencial de accin dependiente del sodio. CONTRAINDICACIONES: Contraindicada en personas con hipersensibilidad a la carbamazepina o a compuestos triciclicos como imipramina, amitriptilina, desipramina, etc. Tambin esta contraindicada en pacientes con glaucoma, bloqueo auriculoventricular, depresin de mdula sea, porfiria intermitente aguda, miastenia grave, agranulocitopenia y trombocitopenia. PRECAUCIONES GENERALES: La carbamazepina se ha asociado a un riesgo incrementado de desencadenar insuficiencia heptica que puede ser fatal en algunos pacientes. Este grupo de pacientes comprende: nios menores de 2 aos de edad con riesgo an mayor si estn recibiendo politerapia, trastornos congnitos del metabolismo, epilepsia severa, enfermedad cerebral orgnica, pacientes con terapia concomitante de anticonvulsivantes y pacientes con antecedentes familiares de insuficiencia heptica. Para reducir estos riesgos se recomienda el uso de la carbamazepina en monoterapia y evitar en lo posible la combinacin con otros anticonvulsivantes. Evitar su uso en el grupo de pacientes con riesgo de desencadenar insuficiencia heptica. Evitar el uso concomitante de otros agentes hepatotxicos como los salicilatos. Utilizar la menor dosis que sea efectiva para controlar las convulsiones. En los casos de disfuncin heptica agravada o en enfermedad heptica activa, el tratamiento con carbamazepina deber descontinuarse de inmediato. Ocasionalmente se presenta una disminucin transitoria del conteo en las plaquetas o en los leucocitos en asociacin con el uso de carbamazepina. Sin embargo, en la mayora de los casos son efectos transitorios y poco probables para el desencadenamiento de anemia aplsica o agranulocitos. No obstante, debern realizarse conteos sanguneos antes del tratamiento que incluyan plaquetas, reticulocitos, leucocitos y hierro srico. En ocasiones se presentan reacciones dermatolgicas aisladas leves, del tipo exantema macular o maculopapular. Estas lesiones son transitorias, no peligrosas y desaparecen en pocos das o semanas durante el curso continuo del tratamiento o posterior a la disminucin de dosis; an as, el paciente debe ser mantenido bajo estrecha supervisin mdica. Deber suspenderse de manera inmediata la administracin de carbamazepina si aparecen signos y sntomas sugestivos de reacciones dermatolgicas severas como Sndrome de Steven Johnson o Sndrome de Lyell. Tambin deber ser descontinuada ante cualquier evidencia de depresin significativa de la mdula sea. Por induccin enzimtica la carbamazepina puede causar fallas en la eficacia teraputica de los anticonceptivos, es por ello que a las mujeres en edad reproductiva se les debe aconsejar la utilizacin de mtodos anticonceptivos alternos. La suspensin

abrupta de la carbamazepina puede precipitar convulsiones o estatus epilpticus. La interrupcin del tratamiento deber hacerse de manera gradual o bajo el esquema de un frmaco adecuado como diazepam o fenitona. Cuando la carbamazepina es utilizada para sustituir a algn medicamento anticonvulsivante, la dosis deber incrementarse en forma gradual y el medicamento a reemplazar deber reducirse paulatinamente. Las personas sometidas a tratamientos odontolgicos, quirrgicos y de urgencia que estn bajo tratamiento con carbamazepina deben tener precaucin porque pueden estar alargados los tiempos de sangrado y el efecto depresor sobre SNC puede estar potenciado. Al inicio del tratamiento o con el reajuste de las dosis pueden presentarse mareos y somnolencia, disminuyendo la habilidad para reaccionar; por lo que las personas que manejan vehculos u operan maquinaria deben tener precaucin. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: En las mujeres que se encuentren en edad reproductiva y que necesariamente tengan que recibir terapia con carbamazepina se recomienda que sea monoterapia, ya que la incidencia de malformaciones congnitas es mayor cuando las madres han sido tratadas con combinaciones de frmacos antiepilpticos. Las malformaciones congnitas y las alteraciones del desarrollo que se han reportado incluyen espina bfida, defectos craneofaciales, malformaciones cardiovasculares y alteraciones que involucran a varios sistemas del cuerpo. Debern considerarse los beneficios potenciales del medicamento contra los posibles riesgos para el producto, especialmente durante los tres primeros meses de gestacin. Los frmacos antiepilpticos agravan la deficiencia de cido flico durante el embarazo y esta deficiencia puede contribuir a mayor incidencia de malformaciones congnitas. Por lo que se recomiendan los suplementos de cido flico antes, durante y despus del embarazo as como la administracin de vitamina K en la madre y en el recin nacido para prevenir padecimientos hemorrgicos. Dado que la carbamazepina pasa a la leche materna, se deber valorar su beneficio en la alimentacin del beb contra el riesgo de que le provoque efectos adversos como seran somnolencia excesiva y reacciones alrgicas de la piel. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones secundarias ms comnmente reportadas principalmente con dosis altas, al inicio del tratamiento o en pacientes de edad avanzada incluyen a nivel gastrointestinal: malestar estomacal, anorexia, nusea, vmito, estreimiento; a nivel de SNC: cefalea, mareos, somnolencia, fatiga, diplopa, ataxia, excitacin e inquietud; en la piel: reacciones dermatolgicas, exantema, urticaria. En raras ocasiones pueden presentarse trombocitopenia e inhibicin de la fase secundaria de la agregacin plaquetaria con la consecuente alteracin en el tiempo de sangrado. Algunos pacientes bajo tratamiento con carbamazepina han desarrollado insuficiencia heptica fatal. Esta complicacin por lo general se ha presentado dentro de los primeros seis meses del tratamiento. Los efectos secundarios relacionados con la dosis por lo general remiten espontneamente a los pocos das o despus de reducir la posologa de manera transitoria. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La carbamazepina puede incrementar el riesgo de sangrado en los paciente que reciben agentes trombolticos o heparina. Loa agentes depresores del SNC, los inhibidores de la

monoaminoxidasa y el alcohol pueden potencializar los efectos adversos cuando se usan concomitantemente con la carbamazepina. Los niveles plasmticos de carbamazepina pueden incrementarse con el empleo de los siguientes frmacos: eritromicina, troleandomicina, isoniacida, verapamilo, diltiazem, dextrapropoxifeno, posiblemente cimetidina, azetazolamida, danazol, posiblemente desipramina y nicotinamida (en adultos, solo a dosis altas). La fenitona puede disminuir el efecto anticonvulsivante de la carbamazepina. El uso de salicilatos en conjunto con carbamazepina, puede incrementar el riesgo de toxicidad heptica. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Ocasionalmente se presenta, de manera transitoria, disminucin del recuento de plaquetas y leucocitos siendo poco probable el inicio de anemia aplsica o de agranulocitosis. El uso de carbamazepina deber suspenderse si aparecen pruebas que indiquen depresin de la mdula sea. Tambin se ha reportado que puede aparecer una ligera elevacin de las bilirrubinas y de las enzimas hepticas (TGO, TGP, DHL) relacionadas con la dosis. Este incremento puede ser el indicador del inicio de hepatotoxicidad. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE MUTAGNESIS, CARCINOGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: En estudios experimentales en animales se han detectado

358 Vademcum tumores hepticos, atrofia testicular y disminucin de la produccin espermtica, sin embargo no existen estudios concluyentes en humanos. Existe riesgo incrementado de defectos en el tubo neural en productos de madres embarazadas con terapia antiepilptica. Raramente se han descrito casos de anormalidades craneofaciales, digitales y de labio y paladar hendidos. La exposicin a carbamazepina ha sido calculada con riesgo de 1% para espina bifida. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: En el tratamiento de la epilepsia, se debe ajustar la dosis a las necesidades del paciente para lograr un control adecuado. Se recomienda iniciar con dosis bajas de carbamazepina para reducir al mnimo los efectos secundarios. La dosis inicial sugerida por va oral es de 100 a 200 mg, una o dos veces al da, con incrementos graduales de 100 a 200 mg cada 2 semanas hasta llegar a la dosis habitual de mantenimiento de 0.8 a 1.2 g/da en tomas fraccionadas; en algunos casos pueden ser necesarios hasta 2 g/da. La dosis habitual en nios es de 10 a 20 mg/kg/da en 2 o 3 tomas. La dosis/da en nios tambin puede expresarse en funcin de la edad: Nios hasta de un ao: 100 a 200 mg De 1 a 5 aos: 200 a 400 mg De 5 a 10 aos: 400 a 600 mg De 10 a 15 aos: de 0.6 a 1 g. Neuralgia del trigmino: La dosis inicial es de 100 mg una o dos veces al da por va oral, incrementndose gradualmente segn sea necesario. La dosis habitual de mantenimiento es de 400 a 800 mg/da divididos en 2 a 4 tomas, pudiendo requerir hasta 1.6 g/da. Cuando se ha logrado el alivio del dolor, reducir la dosis y posteriormente suspender el tratamiento. Profilaxis del trastorno bipolar: Dosis inicial de 400 mg/da en varias tomas, con aumento gradual segn las necesidades hasta un mximo de 1.6 g/da; La dosis habitual de mantenimiento oscila entre 400 y 600 mg/da. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis puede manifestarse a travs de los efectos adversos, especialmente los relacionados con el SNC, con estupor, coma, convulsiones, depresin respiratoria y muerte. En el manejo de la sobredosis con carbamazepina pueden administrarse dosis repetidas de carbn activado por va oral , tanto a adultos como a nios que hayan ingerido ms de 20 mg /kg con el fin de evitar la absorcin y ayudar a la eliminacin. Puede considerarse el lavado gstrico si se lleva a cabo durante la primera hora tras la ingestin. El tratamiento sintomtico y de apoyo pueden ser suficientes si se presta especial atencin a la correccin de la hipoxia y de la hipotensin. Para el tratamiento no existe antdoto especifico, por lo tanto, el paciente debe ser hospitalizado. Se debe medir el nivel plasmtico de la carbamazepina para confirmar la intoxicacin. PRESENTACIONES: Caja con envase con 10, 20, 30, 50 y 100 tabletas de 200 mg Caja con envase con 10, 20, 30, 50 y 100 tabletas de 400 mg RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura no mayor de 30 C en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta

mdica. No se deje al alcance de los nios. El empleo de ste medicamento durante el embarazo y la lactancia queda bajo la responsabilidad del mdico. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 260M2008 SSA IV IPP-A: IEAR-083300CT050896/R 2008 TREN PE Haloperidol Solucin inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Haloperidol 5 mg Vehculo cbp 1 ml INDICACIONES: ANTIPSICTICO, NEUROLPTICO Trenpe esta indicado como antipsictico y neurolptico para el tratamiento de las alteraciones psiquitricas o psicticas graves, caracterizadas por agitacin y trastornos del raciocinio, esquizofrenia, manas, en el sndrome de Tourette, ansiedad severa, tics y en el hipo intratable. Trenpe tambin se indica como tratamiento en el Autismo infantil y en la corea de Huntington, para disminuir los movimientos coreiformes de la enfermedad. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Haloperidol es un neurolptico del grupo de las butirofenonas con propiedades similares a las fenotiazinas. Haloperidol produce su efecto selectivo sobre el sistema nervioso central (SNC) por bloqueo competitivo de los receptores postsinpticos de la dopamina (D2) en el sistema dopaminrgico mesolmbico e incrementa el volumen de la dopamina cerebral para producir un efecto tranquilizante. Posterior a su administracin oral es absorbido (60%) rpidamente en el tracto gastrointestinal con una distribucin en estado estable de 18 L/kg y es metabolizado en hgado y excretado por los riones (40%) y la va biliar (por heces un 15%), un 1% se excreta por va renal sin cambios lo cual es considerado un evidente reciclamiento enteroheptico. Las concentraciones plasmticas seguidas a su administracin oral son de 3 a 6 hrs posterior a su administracin intravenosa 10 a 20 min, y por administracin intramuscular 3 a 9 das. Las concentraciones plasmticas teraputicas de Haloperidol son de 4 a 20 ng/ml Las vas del metabolismo del haloperidol incluyen la N-desalquilacin oxidativa y la reduccin del grupo cetona para formar un alcohol, conocida como reduccin del haloperidol. Su vida media es de aproximadamente 24 hrs (promedio 12 a 38 hrs) posterior a su administracin oral, con una unin a protenas plasmticas del 92% y con una amplia distribucin en el organismo, atraviesa la barrera hematoenceflica y se distribuye en la leche materna. La vida media al ser administrada por va intravenosa es de aproximadamente 14 hrs (promedio 10 a 19 hrs) y al ser administrada por va intramuscular es de aproximadamente de 21 hrs (promedio 17 a 25 hrs). CONTRAINDICACIONES: Trenpe se contraindica en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a los componentes de la frmula y en aquellos pacientes con alcoholismo activo ya que puede provocar estados comatosos y depresin del SNC, en lesin de los ganglios bsales, en pacientes con enfermedades cardiovasculares severas (especialmente angina), en pacientes peditricos

menores de 3 aos y en aquellos con dao renal. PRECAUCIONES GENERALES: Trenpe se debe de utilizar con precaucin en pacientes con dao heptico, ancianos, pacientes con glaucoma o predisposicin a l (puede agravarse), con hipotiroidismo o tirotoxicsis puede causar reacciones extrapiramidales severas, enfermedad de Parkinson (puede potencializarse), insuficiencia pulmonar como asma, enfisema o infeccin aguda y en pacientes con epilepsia activa.

359 Vademcum RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Hasta la fecha no se han realizado estudios bien controlados en humanos del uso de Haloperidol durante el embarazo, pero se han reportado casos aislados de defectos congnitos (malformaciones lmbicas) despus de la exposicin de Haloperidol en conjunto con otros medicamentos. Haloperidol solo se deber de utilizar en el embarazo si los beneficios superan el riesgo para la madre y el producto. Trenpe se excreta por la leche materna por lo que se contraindica su administracin en este periodo. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: No se han reportado casos graves con el uso de Trenpe a dosis teraputicas ms sin embargo los efectos neurolgicos son los ms comunes: Sntomas extrapiramidales: Temblor, rigidez, hipersalivacin, bradicinesia, acatisia y distona aguda. Disquinesia tarda: Al igual que con el uso de otros antipsicticos, esta puede aparecer en algunos pacientes que se encuentran bajo tratamiento a largo plazo o despus de suspender el mismo. Sndrome neurolptico maligno: Este sndrome se caracteriza por hipertermia (comnmente el signo ms temprano), rigidez muscular generalizada y conciencia alterada. Se han reportado otros efectos como son: nuseas, vmito, prdida del apetito, cefalea, depresin, sedacin, confusin, agitacin, vrtigo, mareo, insomnio, convulsiones tipo gran mal, alteraciones menstruales, hiperprolactinemia, hipoglicemia (en pacientes diabticos), taquicardia e hipotensin ocasionales. Se puede llegar a presentar un ligero cuadro de sedacin o trastorno en el estado de alerta con dosis altas y al inicio del tratamiento de Haloperidol PiSA, se recomienda que los pacientes que estn tomando este medicamento no manejen automviles ni operen maquinaria de precisin. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El uso concomitante de Trenpe con otros neurolpticos incluidos el alcohol, hipnticos sedante o analgsicos potentes, puede incrementar la depresin del sistema nervioso central. Trenpe puede alterar el efecto antiparkinsoniano de la levodopa. El uso concomitante de Trenpe con antidepresivos tricclicos inhibe el metabolismo de estos incrementando sus concentraciones plasmticas. Cuando se utiliza Trenpe en combinacin con inhibidores de la recaptura de serotonina se ha reportado incremento de los niveles de haloperidol por lo que se recomienda un ajuste en la dosis. ALTERACIN EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Hasta la fecha no se han reportado alteraciones en los resultados de las pruebas de laboratorio con el uso de Trenpe. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Las drogas neurolpticas incluidas el haloperidol elevan las concentraciones de prolactina las cuales son persistentes cuando se administra por tiempo prolongado, los cultivos tisulares experimentales indican que una tercera parte de los tumores o cnceres de mama son dependientes de prolactina in vitro lo cual es de potencial importancia en la prescripcin de Trenpe si se

toma en cuenta los antecedentes de cada paciente o si se tiene historial de cncer de mama detectado. Hasta la fecha no se ha demostrado un efecto mutagnico de haloperidol en la prueba de AMES. En estudios en animales se ha demostrado disminucin en la fertilidad con dosis 20 veces mayores a las utilizadas en los humanos. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin de Trenpe es intramuscular o intravenosa. Las dosis recomendadas son solo aproximaciones por lo que siempre se debe tratar individualmente a cada paciente ajustando esta a la respuesta de cada uno. Esto implica generalmente un aumento de la dosis en la fase aguda y una disminucin gradual en la fase de mantenimiento para poder determinar la dosis mnima efectiva. Adultos: Como agente neurolptico; Fase aguda; Episodios agudos de esquizofrenia delirium tremens, paranoia, paranoia aguda, confusin aguda y psicosis de Korsakoff se recomienda una dosis de 5-10 mg IV o IM cada hora hasta lograr el control del sntoma hasta un mximo de 60 mg/da. Como agente anti-agitacin psicomotora; Fase aguda: Mana, demencia, alcoholismo, trastornos de la personalidad, alteraciones de la conducta y carcter, movimientos coricos: de 5 a 10 mg I.V. I.M. Como adyuvante en el dolor crnico: Dosis recomendada de 0.5 a 1 mg oral tres veces al da, se puede ajustar en caso necesario. Como antiemtico: Vmito central inducido; 5 mg I.V. I.M. Profilaxis de vmito postquirrgico; 2.5-5 mg I.V. I.M. al final de la ciruga. En pacientes ancianos: Se recomienda iniciar el tratamiento con la mitad de la dosis sugerida para adultos y ajustarse de acuerdo a los resultados. En Nios: 0.1 mg/3 kg de peso corporal va oral, 3 veces al da, ajustar si es necesario. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Hasta la fecha no se conoce algn antdoto especifico en el caso de sobredosificacin o ingesta accidental. Las manifestaciones y sntomas ms prominentes son las reacciones extrapiramidales severas, hipotensin y sedacin. En casos extremos se puede presentar en el paciente depresin respiratoria, hipotensin, estado de choque y coma. El tratamiento va dirigido, en caso de ser ingerido y si el paciente esta consiente, lavado gstrico y carbn activado. En pacientes comatosos, establecer va area permeable, la depresin respiratoria puede llegar a necesitar ventilacin asistida, se deben de monitorizar signos vitales y actividad cardaca (con ECG) hasta que esta se encuentre dentro de parmetros normales. Las arritmias cardacas debern ser tratadas con medidas antiarrtmicas apropiadas, cuando exista hipotensin y colapso circulatorio se podr contrarrestar con lquidos intravenosos, plasma o albmina y agentes vasopresores tales como la dopamina o noradrenalina ( no utilizar adrenalina). En el caso de presentarse reacciones extrapiramidales severas, administrar frmacos antiparkinsonianos por va parenteral (ejemplo: mesilato de benzotropina 1.2 mg I.M. I.V.) PRESENTACIN:

Caja con 6 ampolletas de 1ml (5mg/ml) ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para el mdico. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica que podr surtirse hasta por 3 ocasiones, con una vigencia de 6 meses. No se use en el embarazo y la lactancia. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. REG. No. 204M2002 SSA IPP-A: DEAR 102824/R 2002

36 0 Vademcum Trilemes GRANISETRON Solucin inyectable FRMULA: La ampolleta contiene: Clorhidrato de granisetrn equivalente a 3.0 mg de granisetrn Vehculo cbp 3.0 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Granisetrn es un antagonista de los receptores de Serotonina indicado en la prevencin de la nusea y el vmito inducidos por quimioterapia y/o radioterapia y en el tratamiento y prevencin de la nusea y vomito postoperatorios. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La duracin del efecto antiemtico para Granisetrn es de 24 horas. La dosis plasmtica registrada despus de una dosis nica de intravenosa de 40 mcg/kg de Granisetrn fue de 63.8 ng/ml (rango 18 a 176 ng/ml) en pacientes con cncer, siendo el mismo valor independiente de la edad. Estos valores reportados tras la ingesta de 1 miligramo oral es aproximadamente de 3.63 ng/ml (rango 0.27 a 9.14 ng/ml). En pacientes con cncer la concentracin plasmtica despus de 7 das de ingesta fraccionada en dos dosis fue de 5.99 ng/ml (rango 0.63 a 30.9 ng/ml). El tiempo para la concentracin plasmtica mxima para la presentacin en tabletas fue de 1.9 horas. Tiene una absorcin del 60% tras ingesta oral. Se fija en 65% a las protenas con una adecuada distribucin en todos los tejidos, con un volumen de distribucin de 2 a 4 L/kg. Tiene un metabolismo heptico dependiente del sistema microsomal P-450 en la subfamilia 3A. Aproximadamente 11% de la dosis oral es eliminada sin cambios en la orina dentro de las siguientes 48 horas. El resto de la dosis es excretada como metabolitos en la orina (48%) y heces (38%). La vida media de eliminacin es de 8.95 a 11 horas. Granisetrn es un antagonista selectivo del receptor 3-serotonina (5-HT3). Despus de la administracin de frmacos citostticos o radioterapia al abdomen o corporal total, la serotonina es liberada de las clulas enterocromafines del tracto gastrointestinal. Estas clulas estn en proximidad con neuronas vagales que contienen receptores 5-HT(3) que fijan la serotonina. Las neuronas vagales son estimuladas a transmitir seales al centro de vmito en el cerebro, resultando en nusea y vomito. Granisetrn fija los receptores 5-HT(3) localizados en las neuronas vagales en el tracto gastrointestinal bloqueando la seal al centro del vomito cerebral, previniendo de esta manera la nusea y el vmito. A dosis teraputicas Granisetrn no tiene afinidad por los receptores de dopamina, histamina, sustancia P o adrenoreceptores alfa o beta. Anlisis farmacoeconmicos revelan que la terapia con antagonistas 5HT es el tratamiento con mejor desempeo costo-efectividad en el manejo de la nusea y vmito inducidos por quimioterapia. Granisetrn ha demostrado un adecuado control de la emsis inducida por quimioterapia, inclusive con el uso de quimioterapia altamente emetognica como la basada en platino y altas dosis de agentes alquilantes. La eficacia de Granisetrn se ve aumentada cuando se combina con Dexametasona. Un reciente meta-anlisis demostr que Granisetrn 3 mg es superior en el

control antiemtico que Ondansetron 8 mg en el manejo de un esquema moderadamente emetognico. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al tropisetrn, otros antagonistas del receptor 5-HT3 o alguno de los componentes de la frmula. Granisetrn no debe ser administrado en mujeres embarazadas. PRECAUCIONES GENERALES: Precauciones generales: Ya que Granisetrn puede disminuir la motilidad intestinal inferior, los pacientes con sntomas de una obstruccin intestinal subaguda deben vigilarse despus de la administracin de Granisetrn. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No ha sido estudiado el uso de Granisetrn en el embarazo humano por lo que debe ser evitado. Se desconoce la excrecin a travs de leche materna por lo que durante el uso de este medicamento no se deber lactar. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los efectos secundarios ms frecuentemente reportados como en la mayora de antagonistas 5HT fue cefalea, constipacin y en menor frecuencia mareo, fatiga y trastornos gastrointestinales como dolor abdominal y diarrea. Se han reportados eventos de hipotensin durante el tratamiento con Granisetrn por va intravenosa, as como eventos de hipertensin cuando se utilizan dosis altas del medicamento. No se han reportado anormalidades hematolgicas. Existe una elevacin de enzimas hepticas generalmente transitoria y de grado menor durante el tratamiento con antagonistas 5HT. Los sntomas neurolgicos secundarios que se han reportado han sido en su mayora relacionados a cefalea, la cual se presenta hasta en el 35% de los casos y generalmente es leve y no requiere de manejo. La sintomatologa extra-piramidal clsica vista en el tratamiento con metoclopramida no ha sido reportada. Otros eventos adversos reportados y rara vez encontrados incluyen: colapso, sncope o paro cardiovascular, reaccin de hipersensibilidad en el tratamiento del sndrome carcinoide y erupcin cutnea. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La administracin conjunta de inductores enzimticos (fenitoina o barbitricos) requerirn ajustes de dosis de Granisetrn. Su uso esta contraindicado en forma concomitante con Apomorfina, ya que se han reportado mltiples casos de hipotensin profunda de difcil manejo. No se han reportado interacciones importantes con otros frmacos. Puede ser utilizado durante el uso de nutricin parenteral total. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado a la fecha. Solo algunas modificaciones sin relevancia en las pruebas de funcin heptica. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado efectos carcinognicos en humanos, aunque en estudios en ratas se han visto el desarrollo de adenomas hepticos a dosis elevadas de Granisetrn. Su uso en embarazo no ha sido estudiado por lo que se considera no apto durante la gestacin. A la fecha no se han reportado malformaciones o efectos teratognicos en mujeres expuestas incidentalmente al medicamento durante el embarazo. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN:

ADULTOS (quimioterapia alta o moderadamente emetgena): a. Se recomienda una dosis de 3 mg intravenoso treinta minutos antes del rgimen quimioterpico. b. Existen diversos esquemas reportados. En la mayora se

361 Vademcum recomienda el inicio con dosis nica intravenosa y seguida de mantenimiento por va oral, aunque tambin dosis intravenosas de mantenimiento pueden ser utilizadas. Las recomendaciones de la Sociedad Americana de Oncologa Clnica sugieren su uso en el da 1 de quimioterapia en conjuncin con Dexametasona y antagonista de neurocinina (Aprepitant) a dosis de 2 mg por va oral o 1 mg o 0.01 mg/kg. c. La combinacin con dexametasona o aprepitant mejora el control de la nasea y el vmito inducido por quimioterapia. ADULTOS (Profilaxis de nasea y vmito postoperatorios): a. Se recomienda una dosis de 1 mg intravenoso en el evento quirrgico como dosis nica o con seguimiento oral en los casos refractarios. NIOS (quimioterapia alta o moderadamente emetgena): a. La dosis recomendada en este grupo etario es de 10 a 40 mcg/Kg en nios de 2 a 16 aos de edad. Para los grupos americanos la dosis de 10 mcg/Kg es la adecuada con control antiemtico bueno y baja toxicidad. Para los grupos alemanes la dosis de 40 mcg/kg obtiene un control antiemtico excelente y una toxicidad manejable. No se ha probado su uso en nios menores de 2 aos. b. La dosis no debe ser mayor a 5 mg. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: El manejo de la sobredosis es sintomtico. Se han reportado alucinaciones visuales e hipertensin. El manejo depender del tipo de reaccin. PRESENTACIONES: Caja con 1, 2, 3 y 5 ampolletas con 3 mg / 3 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin sedimentos. La solucin para infusin intravenosa se mantiene estable por lo menos durante 24 horas a temperatura ambiente. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se use durante el embarazo y la lactancia. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 229M2008 SSA IV IPP-A: IEAR-083300CT050677/R 2008 TrophAmine AMINOACIDOS CRISTALINOS Solucin Inyectable 6% y 10% FRMULA: Cada 100 ml contienen: AMINOCIDOS ESENCIALES: 6% 10% L-Isoleucina 0.49 g 0.82 g L-Leucina 0.84 g 1.4 g Lisina 0.49 g 0.82 g (Aadida como Acetato de L-Lisina 0.69 g 1.2 g) L-Metionina 0.20 g 0.34 g

L-Fenilalanina 0.29 g 0.48 g L-Treonina 0.25 g 0.42 g L-Triptfano 0.12 g 0.20 g L-Valina 0.47 g 0.78 g Cisteina <0.014 g <0.016 g (como HCl monohidratado de L-Cisteina <0.020 g <0.024 g) L-Histidina 0.29 g 0.48 g L-Tirosina 0.14 g 0.24 g (Aadida como L-Tirosina 0.044 g 0.044 g y N-Acetil-L-Tirosina 0.12 g 0.24 g) MINOACIDOS NO ESENCIALES: L-Alanina 0.32 g 0.54 g L-Arginina 0.73 g 1.2 g L-Prolina 0.41 g 0.68 g L-Serina 0.23 g 0.38 g Glicina 0.22 g 0.36 g Acido L-Asprtico 0.19 g 0.32 g Acido L-Glutmico 0.30 g 0.50 g Taurina 0.15 g 0.025 g Vehculo cbp 100 ml 100 ml Osmolaridad: 525 mOsmol/litro 875 mOsmol/litro Total de aminocidos: 60 g/litro 100 g/litro Nitrgeno total: 9.3 g/litro 15.5 g/litro Protenas: 58 g/litro 97 g/litro El producto contiene menos de 0.050 g de Metabisulfito de Sodio por cada 100 ml (como conservador). INDICACIONES TERAPUTICAS: TrophAmine est indicado en el soporte nutricional del lactante (incluyendo aquellos de bajo peso al nacer) y en nios que requieren Nutricin Parenteral Total a travs de una va, ya sea central o perifrica. La nutricin parenteral con TrophAmine est indicada para prevenir la prdida de nitrgeno y peso o bien tratar el balance negativo de nitrgeno en lactantes y en nios en los que: 1) El tracto digestivo por va oral, gastrostoma o yeyunostoma no puede ser utilizado o la ingesta adecuada de protenas no es factible a travs de stas vas; 2) La absorcin de protenas est alterada; o 3) Los requerimientos de protenas se encuentran incrementados en forma substancial como en las quemaduras extensas. Nutricin por Vena Central: La aplicacin por una vena central se deber considerar cuando

362 Vademcum las soluciones de aminocidos deben ser mezcladas con dextrosa hipertnica para promover la sntesis de protenas en los infantes hipercatablicos o con deplesin severa de protenas o en aquellos que requieren una nutricin parenteral a largo plazo. Nutricin por Vena Perifrica: Para los pacientes moderadamente catablicos o con deplecin de protenas en quienes la va venosa central no est indicada, la solucin de aminocidos mezclada con soluciones de dextrosa al 5-10% puede ser infundida por una vena perifrica, suplementada, si se desea, con una emulsin grasa. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: TrophAmine proporciona una buena fuente de nitrgeno para el soporte y la terapia nutricional de lactantes y nios mayores. Administrado junto con clorhidrato de cisteina, TrophAmine produce la normalizacin de la concentracin plasmtica de aminocidos semejante a la de los nios alimentados con leche materna. Los aminocidos son los elementos constitutivos de la protenas, las cuales son indispensables para la estructura y las funciones celulares, cumplen adems funciones de transporte, parte importante de hormonas, anticuerpos y como amortiguadores. Los aminocidos pasan primeramente por una transaminacin, pasando luego a una desaminacin oxidativa, estos pasos se realizan en el hgado y rin para posteriormente ser transferidos a cetoglutarato por transaminacin formando L-glutamato. Las clulas catabolizan entonces el nitrgeno de glutamato hacia urea y hacia amoniaco libre, este ltimo es captado por el hgado y convertido a glutamato, glutamina o urea. La urea es el producto final del metabolismo del nitrgeno de los aminocidos y es eliminada a travs de la orina. CONTRAINDICACIONES: TrophAmine est contraindicado en pacientes con anuria no tratada, coma heptico, errores innatos del metabolismo de los aminocidos, incluyendo aquellos que involucran el metabolismo de los aminocidos con cadena ramificada, tales como la enfermedad de la orina en jarabe de maple y la acidemia isovalrica o la hipersensibilidad a uno o ms aminocidos presentes en la solucin. PRECAUCIONES GENERALES: La administracin de aminocidos es solo una parte de la Nutricin Parenteral Total, por lo tanto, TrophAmine deber ser complementado con glucosa, lpidos, vitaminas y minerales. El empleo seguro y efectivo de la nutricin parenteral requiere un conocimiento de la nutricin, as como buena experiencia clnica en el reconocimiento y el tratamiento de las complicaciones que pudieran ocurrir. Son necesarias las evaluaciones clnicas y las determinaciones de laboratorio peridicas para monitorizar los cambios en el equilibrio de los lquidos, concentraciones de electrlitos y el balance cido-base durante la terapia parenteral prolongada o cualquier condicin del paciente que garantice tal evaluacin. Las desviaciones significativas de las concentraciones normales pueden requerir del empleo de complementos adicionales de electrlitos. Las soluciones de nutrientes fuertemente hipertnicos debern ser administradas a travs de un catter venoso colocado en una vena central, preferentemente en la vena cava superior. Se deber tener cuidado de evitar la sobrecarga circulatoria, especialmente en

los pacientes con insuficiencia cardaca. Se tendr un cuidado especial cuando se administre dextrosa hipertnica a pacientes diabticos o con alteraciones metablicas de la glucosa srica. En estos pacientes se puede llegar a requerir de insulina. La administracin de glucosa a una velocidad que exceda a la de la utilizacin por el paciente puede causar hiperglicemia, coma y muerte. La administracin de aminocidos sin carbohidratos puede ocasionar acumulacin de cuerpos cetnicos en sangre. La correccin de esta cetonemia puede ser lograda mediante la administracin de carbohidratos. La administracin perifrica de TrophAmine requiere de una dilucin adecuada y de la provisin de una cantidad adecuada de caloras. Se deber tener la certeza de colocar apropiadamente la aguja dentro de la luz de la vena. Se deber verificar con frecuencia el sitio de la venopuncin para vigilar signos de infiltracin. Si ocurre trombosis venosa o flebitis, suspenda de inmediato la aplicacin o cambie el sitio de administracin e inicie el tratamiento en forma apropiada. Se presenta una prdida extraordinaria de electrlitos durante una succin nasogstrica, vmito, diarrea o durante el drenaje de una fstula gastrointestinal pudiendo requerir estos casos una suplementacin adicional de electrlitos. La acidosis metablica puede ser prevenida o fcilmente controlada mediante la adicin de una porcin de cationes en la mezcla de electrlitos como sales de acetato y en el caso de acidosis hiperclormica, TrophAmine contiene menos de 3 mEq de cloruro por litro. TrophAmine no contiene fsforo. Los pacientes, especialmente aquellos con hipofosfatemia, pueden requerir de la adicin de fosfato. Para prevenir la hipocalcemia, la suplementacin de calcio siempre deber acompaarse de la administracin de fosfato. Para asegurarse de que existe un ingreso adecuado, los niveles sricos debern ser monitorizados con frecuencia. Son necesarias la evaluacin frecuente del paciente y las determinaciones de laboratorio para monitorizar en forma apropiada la nutricin parenteral. Los estudios debern incluir glicemia, protenas sricas, pruebas de funcin heptica y renal, electrlitos, biometra hemtica, contenido de dixido de carbono, osmolalidad srica, cultivos sanguneos y niveles de amonio sanguneo. La administracin de aminocidos en presencia de insuficiencia renal o sangrado gastrointestinal puede aumentar el nitrgeno urico ya elevado en sangre. Los pacientes con azoemia de cualquier etiologa no debern ser infundidos con aminocidos sin haber considerado previamente el ingreso total de nitrgeno. La administracin de soluciones intravenosas puede causar una sobrecarga de lquidos y/o solutos, ocasionando una dilucin de las concentraciones sricas de electrlitos, sobrehidratacin, estados congestivos y edema pulmonar. El riesgo de estados dilucionales es inversamente proporcional a las concentraciones de electrlitos de las soluciones. La administracin de soluciones de aminocidos a pacientes con insuficiencia heptica puede causar alteraciones en el balance de los aminocidos plasmticos, hiperamonemia, azoemia prerrenal, estupor y coma. La hiperamonemia es de especial significado en infantes, ya que se asocia algunas veces en el sndrome causado por defectos metablicos genricos, aunque no necesariamente en una relacin casual con retardo mental. Esta reaccin parece estar relacionada con la dosis y es ms factible que se desarrolle con las terapias prolongadas. Es esencial que el amonio sanguneo sea cuantificado en forma frecuente en los

infantes. Los mecanismos de esta reaccin no se encuentran bien definidos, pero pueden implicar defectos genticos, inmadurez o insuficiencia subclnica de la funcin heptica. Se debern administrar dosis conservadoras de aminocidos calculadas en base al estado nutricional del paciente. Si se desarrollan sntomas de hiperamonemia, la administracin de aminocidos deber ser retirada y se evaluar de nuevo el estado clnico del paciente. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios bien controlados en mujeres embarazadas. No se han reportado casos de alteraciones fetales en mujeres gestantes. La lactancia no representa un riesgo para el lactante. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones reportadas en los estudios clnicos como resultado de la aplicacin de aminocidos son: aumento en la retencin de lquidos, edema, aumento del nitrgeno urico sanguneo y acidosis leve. Las reacciones que pueden presentarse debido a la solucin o a la tcnica de administracin incluyen: respuesta febril, infeccin en el sitio de aplicacin, trombosis venosa o flebitis a partir del sitio de aplicacin, extravasacin e hipervolemia. La reaccin local en el sitio de aplicacin consiste

363 Vademcum de sensacin de calor, eritema, flebitis y trombosis, se han reportado principalmente con las infusiones de aminocidos por va perifrica, especialmente si son administradas otras substancias en el mismo sitio. Si se presenta alguna reaccin adversa, suspenda la aplicacin, evale al paciente, instituya la medida teraputica apropiada y asegrese de examinar el remanente de la solucin, si es necesario. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: No se conocen a la fecha. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Debido al metabolismo de los aminocidos, las cifras de glucosa y urea generalmente se alteran, por lo cual debern practicarse exmenes frecuentes para regular la administracin de TrophAmine. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: A la fecha no existen estudios que muestren que los aminocidos sean carcingenos, mutgenos, teratgenos, ni que afecten la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La administracin por va central deber ser practicada nicamente por mdicos familiarizados con la tcnica y con sus complicaciones potenciales. Es necesario seguir un protocolo cuidadosamente preparado, basado en la prctica mdica y preferentemente practicado por un equipo con experiencia en la preparacin, administracin y monitorizacin del paciente. El objetivo del manejo nutricional de los lactantes y los nios es el de proporcionar la cantidad suficiente de aminocidos, el soporte calrico para sntesis de protenas y para el crecimiento. La dosis diaria total de TrophAmine depende de los requerimientos diarios de protenas y de la respuesta clnica y metablica del paciente. La determinacin del balance de nitrgeno y del peso corporal exacto por da, corregido por el balance lquido son probablemente el mejor signo de la evaluacin individual de los requerimientos proticos. La dosis tambin se deber guiar por los lmites de ingreso de lquidos y la tolerancia a la glucosa y al nitrgeno, as como tambin por la respuesta metablica y clnica. Las recomendaciones de ingreso de protenas en un infante varan entre 2 y 4 gramos de protenas por kilogramo de peso corporal por da (2.0 a 4.0 g/kg/da). La dosis recomendada de TrophAmine es de 2.0 a 2.5 gramos de aminocidos por kilogramo de peso corporal por da (2.0 a 2.5 g/kg/da) para nios de hasta 10 kilogramos. Para nios de ms de 10 kilogramos, la dosis total de aminocidos deber incluir de 20 a 25 gramos/da para los primeros 10 kg de peso corporal ms 1.0 a 1.25 g/da por cada kg de peso corporal extra. Generalmente TrophAmine se mezcla con solucin glucosada al 50% complementada con electrlitos y vitaminas, administrado durante un perodo de 24 horas en forma continua. La dosis diaria total de lquidos deber ser apropiada de acuerdo a la edad y tamao del paciente. Una dosis de 125 ml de lquidos por kg de peso corporal por da es apropiada para la mayora de los nios con NPT. Aunque los requerimientos de nitrgeno pueden ser muy altos en los pacientes severamente hipercatablicos

o con deplecin de protenas, no es posible el emplear nitrgeno adicional, debido a los lmites de lquidos, nitrgeno o intolerancia a la glucosa. Se considera a la cisteina como un aminocido esencial en los nios. Basados en los estudios clnicos, la dosis recomendada es de 1.0 mmol de L-cisteina por kilogramo de peso corporal por da. Se recomienda que cuando se emplee dextrosa, al suspender la aplicacin al 50%, se contine con dextrosa al 5% para evitar una hipoglicemia de rebote. De igual forma muchos pacientes requieren de aplicacin de insulina para prevenir la hiperglicemia y la glucosuria. Nutricin por Vena Central. Las mezclas hipertnicas de aminocidos y dextrosa pueden ser administradas con seguridad mediante infusin continua a travs de un catter venoso central con el extremo colocado en la vena cava superior. La velocidad inicial deber ser lenta y se incrementa gradualmente hasta llegar a 60-125 ml por kg de peso corporal por da. Si la velocidad de administracin cae por debajo del esquema, no intente compensar la cantidad planeada. Durante los primeros das de terapia, la velocidad de administracin est dirigida por la tolerancia del paciente a la glucosa. Por lo tanto, se debern practicar determinaciones de glicemia y glucosa en orina para determinar si la glucosa y los aminocidos pueden ser incrementados. Nutricin por Vena Perifrica. En pacientes en que la va central no est indicada y en aquellos que pueden consumir enteralmente caloras en forma adecuada, TrophAmine puede ser administrado por una vena perifrica. Estas infusiones pueden ser preparadas mediante dilucin en solucin glucosada al 5 10% para preparar soluciones isotnicas o levemente hipertnicas para aplicacin perifrica. Es esencial que la aplicacin de aminocidos por va perifrica se acompae de un ingreso adecuado de caloras. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis puede ocasionar una sobrecarga de lquidos, edema e hiperamonemia. En tal caso se deber suspender la administracin de inmediato, reevaluar la condicin del paciente e instituir el tratamiento correctivo apropiado. PRESENTACIONES: Frasco con 250 y 500 ml de solucin al 6% Frasco con 500 ml de solucin al 10 % ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 25C. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Si no se administra todo el producto deschese el sobrante. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos o si el cierre ha sido violado o si no existe vaco. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en USA por: B. Braun Medical Inc. 2525 McGaw Avenue Irvine, California, USA. Distribuido en Mxico por: Laboratorios Pisa, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 356M94 SSA

IPP-A: JEAR-114441/RM2002 Marca Registrada. UMECOR TIL Ganciclovir Solucin inyectable FRMULA: El frasco mpula con liofilizado contiene: Ganciclovir sdico equivalente a 500 mg de ganciclovir Excipiente cbp La ampolleta con diluyente contiene: Agua inyectable 10 ml

364 Vademcum INDICACIONES TERAPUTICAS: Umecortil esta indicado para el tratamiento y la supresin de infecciones causadas por el citomegalovirus en pacientes inmunocomprometidos o con HIV y en aquellos que estn recibiendo un trasplante de rganos. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El ganciclovir es un frmaco con accin antiviral anlogo de la nuclesido acclico guanina, similar estructuralmente al aciclovir. Ganciclovir posee actividad inhibitoria contra todos los herpesvirus, pero especialmente activo contra el citomegalovirus (CMV). Sus concentraciones inhibitorias son semejantes a las del aciclovir contra HSV (virus simple del herpes) y VZV (varicela zoster virus), pero son 10 a 100 veces menores en el caso de cepas de CMV humanas (0.2 a 2.8 mcg/ml). El ganciclovir bloquea la sntesis de DNA viral mediante los siguientes mecanismos: 1) incorporndose el trifosfato de desoxiguanosina al DNA y por b) la incorporacin del trifosfato de ganciclovir en el DNA vrico que al final hace que cese la elongacin de la cadena de replicacin. Hay una absorcin sistmica mnima despus de la inyeccin intravitreal. La administracin intravenosa distribuye el medicamento ampliamente a los tejidos corporales, incluyendo el lquido intraocular y el LCR (lquido cefalorraqudeo), su unin a las protenas plasmticas es del 1% al 2%. El ganciclovir es excretado sin cambios por la orina. La vida media plasmtica terminal es de aproximadamente 2.5 a 4 horas en pacientes con la funcin renal normal y en pacientes con deterioro de la funcin renal la depuracin del frmaco disminuye y la vida media se prolonga, reportndose de 28.5 horas cuando la concentracin de creatinina srica es mayor de 398 mmol/L. El ganciclovir es removido por hemodilisis hasta en un 50%. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida a los componentes de la frmula o a cualquier otro antiviral (aciclovir), en mujeres embarazadas y en nios menores de 12 aos. PRECAUCIONES GENERALES: Los pacientes con sensibilidad al aciclovir lo pueden ser al ganciclovir. Umecortil no debe ser administrado a los pacientes con un recuento de neutrfilos inferior a 500/ l o si la cifra de plaquetas es menor a las 25,000/ l. Si el paciente presenta insuficiencia renal se recomienda ajustar la dosis en funcin a la depuracin de creatinina. Se debe tener especial precaucin en los pacientes que realicen tareas que exijan un estado de alerta como en la conduccin de vehculos o el manejo de maquinaria de precisin, ya que se ha reportado que ganciclovir puede producir mareos, somnolencia, ataxia, confusiones y convulsiones. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Hasta la fecha no se han realizado estudios que avalen la seguridad del uso de ganciclovir en el embarazo y la lactancia, por lo que no se recomienda durante estos periodos o al menos que los beneficios superen a los riesgos que implica su uso. A las mujeres en edad frtil se les recomienda utilizar un anticonceptivo seguro durante el tratamiento con ganciclovir De igual manera se les recomienda a los varones el uso de algn anticonceptivo de barrera (preservativo) durante el tratamiento con ganciclovir y por lo menos durante 90 das posteriores a

haber terminado el tratamiento. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Con una incidencia ms frecuente se presenta granulocitopenia y trombocitopenia las cuales son usualmente reversibles. Con una incidencia menos frecuente anemia, eosinofilia, alteraciones del sistema nervioso central, fiebre, erupcin cutnea, pruebas anormales del funcionamiento heptico, concentraciones aumentadas en la creatinina srica y en el nitrgeno urico, hipersensibilidad a la frmula, flebitis en el sitio de aplicacin, dolor abdominal, nuseas y vmito. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: El uso concomitante de Umecortil con otro antiviral aumenta el grado de neutropenia de los pacientes. Su uso en conjunto con imipenem-cilastatina puede ocasionar convulsiones generalizadas por lo que debe evitarse a menos que los beneficios superen los riesgos y bajo responsabilidad mdica. La toxicidad de Umecortil puede potencializarse si se administra en conjunto con otros medicamentos mielodepresores o nefrotxicos (dapsona, pentamicina, fluocitocina, vincristina, adriamicina, anfotericina B, trimetropim-sulfametoxazol, o combinaciones con anlogos de los nuclesidos). El uso en conjunto con probenecid y otros medicamentos que inhiben la secrecin tubular renal y la reabsorcin pueden reducir la depuracin renal del Umecortil y as aumentar su vida media plasmtica. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Se ha reportado que con el uso de ganciclovir los niveles de glucosa sangunea disminuyen, los valores de las pruebas de funcionamiento heptico se encuentran anormales (fosfatasa alcalina, TGO y TGP) y el nitrgeno urico se incrementa. PRECAUCIN EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: El ganciclovir caus mutaciones y dao cromosmico en clulas mamferas, in vitro e in vivo, pero no caus mutaciones en bacterias, en levaduras o letalidad dominante en ratones. Se dice que todos los tumores inducidos por ganciclovir fueron de origen epitelial o vascular exceptuando el sarcoma histioctico del hgado. Ganciclovir debe de ser considerado como carcinognico en humanos. An no se cuenta con estudios en humanos con referencia a efectos sobre la fertilidad pero en animales el uso de ganciclovir produjo hipoespermatognesis. No existen estudios en mujeres embarazadas mas sin embargo no se recomienda el uso de Umecortil ya que existe el riesgo de daar al feto en los primeros 2 trimestres del embarazo. DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN: La va de administracin de Umecortil es por infusin intravenosa (60 a 90 minutos). Modo de preparacin de la solucin de Umecortil para administracin por infusin intravenosa. 1. Utilizando tcnica asptica, introduzca el contenido de la ampolleta en el frasco mpula con liofilizado. 2. Agite el frasco mpula para disolver el liofilizado. 3. Verifique que no contenga partculas en suspensin. 4. La concentracin de Umecortil es de 50 mg/ml. 5. Antes de administrar dilyase previamente en solucin de cloruro de sodio al 0.9%, glucosa al 5% solucin de Ringer solucin de Ringer con lactato. Nota: Evite utilizar agua bacteriosttica; ya que puede causar

precipitacin del liofilizado. 6. Una vez hecha la mezcla el producto se conserva durante 12 horas, a temperatura ambiente a no ms de 30C. No se refrigere. Nota: No se recomienda administrar concentraciones superiores a 10 mg/ml por va intravenosa. Una vez calculada la dosis a administrar al paciente en base a su peso se sugiere: En adultos, en infeccin por citomegalovirus: Se recomienda una dosis de 5 mg/kg de peso en infusin intravenosa de una hora cada 12 horas por un perodo de 14 a 21 das. Una dosis de mantenimiento de 5 mg/kg de peso en infusin intravenosa de una hora cada 24 horas 7 das por semana o 6 mg/ kg una vez al da por 5 das. En pacientes trasplantados: Se recomienda una dosis de induccin de 5 mg/kg de peso en infusin de una hora por va intravenosa cada 12 horas por 7 a 14 das. Una dosis de mantenimiento de 5 mg/kg de peso en infusin intravenosa de una hora, cada 24 horas por 7 das o 6 mg/kg de peso en infusin intravenosa cada 24 horas por 5 das. En pacientes con SIDA: El tratamiento puede ser indefinido. Se recomienda una dosis de induccin de 5 mg/kg de peso en infusin de una hora por va intravenosa cada 12 horas.

365 Vademcum 3 veces por semana tras la hemodilisis Pacientes con insuficiencia renal o ancianos: El clculo de la depuracin de creatinina (CrCl) es en base a la concentracin srica y es de la siguiente manera: [140 menos edad (aos)] por peso (kg) Hombres CrCl = 72 por [0.011 por creatinina srica (mmol/L] Mujeres CrCl = 0.85 por valor calculado segn FRMULA para hombres. Cr Cl (ml/min) Dosis de induccin Dosis de mantenimiento > 70 5.0 mg/kg/12 h 5.0 mg/kg/24 h 50-69 2.5 mg/kg/12 h 2.5 mg/kg/24 h 25-49 2.5 mg/kg/24 h 1.25 mg/kg/24 h 10-24 1.25 mg/kg/24 h 0.625 mg/kg/24 h < 10 1.25 mg/kg, 0.625 mg/kg 3 veces por semana El uso en nios menores de 12 aos no se recomienda. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: En caso de intoxicacin o sobredosis se recomienda dar mantenimiento de sostn y realizar dilisis y diuresis forzada para contribuir a disminuir las concentraciones plasmticas del medicamento. Ya que Umecortil es un medicamento con actividad carcingena y mutgena se debe tener especial cuidado con su manejo. PRESENTACIN: Caja con un frasco mpula con liofilizado de 500 mg y una ampolleta con diluyente de 10 ml. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C en lugar seco. Hecha la mezcla el producto se conserva durante 12 horas a temperatura ambiente a no ms de 30C. No se refrigere. LEYENDAS DE PROTECCIN: No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. Literatura exclusiva para mdicos. No se use en el embarazo y la lactancia, ni en menores de 12 aos. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 293M2002 SSA Urtisin Loratadina Tabletas FRMULA: Cada tableta contiene: Loratadina 10 mg Excipiente cbp Una tableta. INDICACIONES TERAPUTICAS: Antihistaminico. La loratadina est indicada en el tratamiento de los sntomas de la rinitis alrgica, en especial los sntomas como estornudos, lagrimeo y rinorrea. Se indica en la urticaria crnica inespecfica. Tambin est indicada en la conjuntivitis alrgica.

FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La loratadina es un antihistamnico tricclico de larga duracin con actividad antagnica selectiva perifrica del receptor H-1 de histamina, no sedante. Su mecanismo de accin es por competencia con la histamina sobre los receptores H-1 de las clulas efectoras, por lo cual no revierte la respuesta mediada por la histamina. No bloquea la liberacin de histamina. Sin embargo, antagoniza en diversos grados la mayora de los efectos farmacolgicos de la histamina incluyendo el eritema y el prurito. No tiene accin anticolinrgica significativa. Es un broncodilatador leve, por lo tanto, bloquea la bronco-constriccin inducida por la histamina en los pacientes asmticos. La loratadina es absorbida rpidamente despus de su administracin por va oral con inicio de accin aproximadamente a los 30 minutos. Desarrolla un importante paso metablico a travs del hgado va la citocromo P-450. Alcanza una unin a protenas muy alta correspondiente a un 96-98% con una vida media de 7.8 a 11 horas. La loratadina inicia su efecto antihistamnico entre 1 y 3 horas alcanzando el mximo a las 8-12 horas y con una duracin mxima de 24 horas. Cuando se administran 10 mg una vez al da por 10 das logra una concentracin mxima (Tmax) de 1.3 horas de loratadina y 2.5 horas para su metabolito principal, la descarboetoxiloratadina, la cual tiene accin teraputica. En casi todos los pacientes, la exposicin (AUC) al metabolito es mayor que el producto original. El promedio de la vida media de eliminacin en sujetos adultos normales es de aproximadamente 8.4 horas para la loratadina y de 28 horas para la descarboetoxiloratadina. La loratadina y su metabolito alcanzan el estado estable en la mayora de los pacientes aproximadamente al quinto da de tratamiento. El alimento puede alterar la biodisponibilidad (AUC) sistmica de la loratadina y la descarboetoxiloratadina en aproximadamente 40% y 15%, respectivamente. El tiempo de las concentraciones plasmticas pico (Tmax) de la loratadina y su metabolito se retarda en aproximadamente 1 hora. La concentracin mxima (Cmax) no se afecta por el alimento. Aproximadamente un 80% del total de loratadina administrado puede ser encontrado en cantidades iguales en la orina y las heces fecales en forma de productos metablicos en los siguientes 10 das, aunque la mayor parte es eliminada en las primeras 24 horas. CONTRAINDICACIONES: Est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a la loratadina o a los componentes de la frmula. PRECAUCIONES GENERALES: Los pacientes con insuficiencia heptica o insuficiencia renal (VFG <30 ml/min) debern recibir una dosis menor (10 mg en das alternos). RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No ha habido evidencia de teratogenicidad con el uso de loratadina. Sin embargo, no se han realizado estudios bien controlados en mujeres embarazadas por lo que se deber utilizar durante el embarazo en los casos en los que los beneficios potenciales superen con claridad a los riesgos potenciales. Debido a que la loratadina y su metabolito se excretan a travs de la leche materna, en los casos en que se requiera se deber decidir suspender la lactancia materna o la administracin del medicamento. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los efectos secundarios que con mayor frecuencia se reportan

con el uso de loratadina son: cefalea, fatiga, somnolencia, sequedad de boca, nuseas, gastritis y erupcin cutnea. Se han llegado a reportar en raras ocasiones: alteracin de la funcin heptica, incluyendo ictericia, hepatitis y necrosis heptica, alopecia, anafilaxia, aumento del volumen mamario, eritema multiforme, edema perifrico y convulsiones. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Se han reportado niveles plasmticos elevados de loratadina y su metabolito cuando se administra de manera simultnea con eritromicina, cimetidina y ketoconazol. Sin embargo, no se han encontrado cambios clnicamente significativos. En los estudios

36 Vademcum de desempeo psicomotor no se han encontrado alteraciones relacionadas con la ingesta de alcohol. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: La administracin de loratadina al igual que todos los antihistamnicos deber suspenderse al menos 72 horas antes de realizar pruebas cutneas con alergenos para evitar la posibilidad de bloqueo o disminucin en la respuesta (falsos negativos). PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: En un estudio de carcinognesis de 18 meses en ratones y en un estudio de 2 aos en ratas, la loratadina fue administrada en la dieta a dosis de hasta 40 mg/kg (ratones) alcanzando 3.6 veces (loratadina) y 18 veces (descarboetoxiloratadina) y 25 mg/kg en ratas correspondientes a 28 y 67 veces de loratadina y descarboetoxiloratadina, respectivamente, que las dosis mximas diarias recomendables en humanos. Los ratones macho tuvieron una incidencia significativamente mayor de tumores hepatocelulares. En las ratas una incidencia significativamente ms alta de tumores hepatocelulares se present cuando los machos recibieron 10 mg/kg y las hembras cuando reciban 25 mg/kg. El significado clnico de estos hallazgos durante el uso a largo plazo de loratadina se desconoce. En los estudios de mutagenicidad, no hubo evidencia de potencial mutagnico con las pruebas de Ames y las de dao en el ADN. Se produjo en las ratas macho un descenso en la fertilidad cuando se administraron dosis 50 veces ms altas que las permitidas en humanos y esto se revirti cuando se dej de administrar el medicamento. La loratadina no tuvo efecto sobre la fertilidad en ratas a una dosis aproximadamente 20 veces la dosis diaria mxima recomendada en humanos. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin es oral. La dosis es de 10 mg (una tableta) cada 24 horas para adultos y nios mayores de 12 aos. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: En adultos se han reportado somnolencia, taquicardia y cefalea con dosis entre 40 y 180 mg. En nios se han presentado signos extrapiramidales y palpitaciones. En caso de sobredosis debern iniciarse medidas sintomticas y de apoyo generales y mantenerlas tanto como se requiera. El tratamiento de la sobredosis consistir de emesis (ipecacuana), excepto en pacientes con alteraciones de conciencia, seguido de la administracin de carbn activado para absorber el medicamento restante. Si la provocacin del vmito no tuvo xito o no estaba indicada, deber practicarse lavado gstrico con solucin salina. Las soluciones catrticas pueden ser tiles para una rpida dilucin del contenido intestinal. La loratadina no se elimina con la hemodilisis y se desconoce si lo hace a travs de la dilisis peritoneal. PRESENTACIN: Caja con 20 tabletas de 10 mg. RECOMENDACIONES SOBRE EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN:

Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. No se use en el embarazo y la lactancia. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 567M2003 SSA IPP-A:FEAR-083300415F0002/RM2008 Urtisin LORATADINA Jarabe FRMULA: Cada 100 ml de jarabe contienen: Loratadina 100 mg Vehculo cbp 100 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Antihistamnico. Loratadina jarabe est indicada en el tratamiento de los sntomas asociados con rinitis alrgica, como estornudos, lagrimeo y rinorrea. Loratadina jarabe se indica tambin para el alivio de los signos y sntomas de urticaria crnica, otras afecciones dermatolgicas alrgicas y en la conjuntivitis alrgica. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La loratadina es un antihistamnico tricclico de larga duracin con actividad antagnica selectiva perifrica del receptor H1 de histamina, no sedante. Su mecanismo de accin es por competencia con la histamina sobre los receptores H1 de las clulas efectoras, por lo cual no revierte la respuesta mediada por la histamina. No bloquea la liberacin de histamina. Sin embargo, antagoniza en diversos grados la mayora de los efectos farmacolgicos de la histamina incluyendo el eritema y el prurito. No tiene accin anticolinrgica significativa. Es un broncodilatador leve, por lo tanto, bloquea la bronco-constriccin inducida por la histamina en los pacientes asmticos. La loratadina es absorbida rpidamente despus de su administracin por va oral con inicio de accin aproximadamente a los 30 minutos. Desarrolla un importante paso metablico a travs del hgado va la citocromo P-450. Alcanza una unin a protenas muy alta correspondiente a un 96 - 98% con una vida media de 7.8 a 11 horas. La loratadina inicia su efecto antihistamnico entre 1 y 3 horas alcanzando el mximo a las 8 - 12 horas y con una duracin mxima de 24 horas. Cuando se administran 10 mg una vez al da por 10 das logra una concentracin mxima (Tmax) de 1.3 horas de loratadina y 2.5 horas para su metabolito principal, la descarboetoxiloratadina, la cual tiene accin teraputica. En casi todos los pacientes, la exposicin (AUC) al metabolito es mayor que el producto original. El promedio de la vida media de eliminacin en sujetos adultos normales es de aproximadamente 8.4 horas para la loratadina y de 28 horas para la descarboetoxiloratadina. La loratadina y su metabolito alcanzan el estado estable en la mayora de los pacientes aproximadamente al quinto da de tratamiento. El alimento puede alterar la biodisponibilidad (AUC) sistmica de la loratadina y la descarboetoxiloratadina en aproximadamente 40% y 15%, respectivamente. El tiempo de las concentraciones plasmticas pico (Tmax) de la loratadina y su metabolito se retarda en aproximadamente 1 hora. La concentracin mxima (Cmax) no se afecta por el alimento. Aproximadamente un 80% del total de loratadina administrado puede ser encontrado

en cantidades iguales en la orina y las heces fecales en forma de productos metablicos en los siguientes 10 das, aunque la mayor parte es eliminada en las primeras 24 horas. CONTRAINDICACIONES: Est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a la loratadina o a los componentes de la frmula, o a otros medicamentos de estructura qumica similar, embarazo, lactancia y en nios menores de 1ao de edad.

367 Vademcum PRECAUCIONES GENERALES: An no se ha establecido la seguridad y eficacia de loratadina jarabe en nios menores de un ao. Los pacientes con insuficiencia heptica o insuficiencia renal (VFG <30 ml/min) debern recibir una dosis menor (5 mg una vez al da, o 10 mg en das alternos). RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No ha habido evidencia de teratogenicidad con el uso de loratadina. Sin embargo, no se han realizado estudios bien controlados en mujeres embarazadas por lo que se deber utilizar durante el embarazo solo en los casos en los que los beneficios potenciales superen con claridad a los riesgos potenciales. Debido a que la loratadina y su metabolito se excretan a travs de la leche materna, en los casos en que se requiera se deber decidir suspender la lactancia materna o la administracin del medicamento. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los efectos secundarios que con mayor frecuencia se reportan con el uso de loratadina son: cefalea, fatiga, somnolencia, sequedad de boca, nuseas, gastritis y erupcin cutnea. Se han llegado a reportar en raras ocasiones: alteracin de la funcin heptica, incluyendo ictericia, hepatitis y necrosis heptica, alopecia, anafilaxia, aumento del volumen mamario, eritema multiforme, edema perifrico y convulsiones. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Se han reportado niveles plasmticos elevados de loratadina y su metabolito cuando se administra de manera simultnea con eritromicina, cimetidina y ketoconazol. Sin embargo, no se han encontrado cambios clnicamente significativos. En los estudios de desempeo psicomotor no se han encontrado alteraciones relacionadas con la ingesta de alcohol. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: La administracin de loratadina al igual que todos los antihistamnicos deber suspenderse al menos 72 horas antes de realizar pruebas cutneas con alergenos para evitar la posibilidad de bloqueo o disminucin en la respuesta (falsos negativos). PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: En un estudio de carcinognesis de 18 meses en ratones y en un estudio de 2 aos en ratas, la loratadina fue administrada en la dieta a dosis de hasta 40 mg/kg (ratones) alcanzando 3.6 veces (loratadina) y 18 veces (descarboetoxiloratadina) y 25 mg/kg en ratas correspondientes a 28 y 67 veces de loratadina y descarboetoxiloratadina, respectivamente, que las dosis mximas diarias recomendables en humanos. Los ratones macho tuvieron una incidencia significativamente mayor de tumores hepatocelulares. En las ratas una incidencia significativamente ms alta de tumores hepatocelulares se present cuando los machos recibieron 10 mg/kg y las hembras cuando reciban 25 mg/kg. El significado clnico de estos hallazgos durante el uso a largo plazo de loratadina se desconoce. En los estudios de mutagenicidad, no hubo evidencia de potencial mutagnico con las pruebas de Ames y las de dao

en el ADN. Se produjo en las ratas macho un descenso en la fertilidad cuando se administraron dosis 50 veces ms altas que las permitidas en humanos y esto se revirti cuando se dej de administrar el medicamento. La loratadina no tuvo efecto sobre la fertilidad en ratas a una dosis aproximadamente 20 veces la dosis diaria mxima recomendada en humanos. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Adultos y nios mayores de 12 aos de edad: dos cucharaditas (10 ml) 10 mg de loratadina jarabe cada 24 horas. Nios de 2 a 12 aos de edad: Peso corporal > 30 kg dos cucharaditas (10 ml) 10 mg de loratadina jarabe una vez al da. Peso corporal < 30 kg una cucharadita (5 ml) 5 mg de loratadina jarabe una vez al da. Nios de 1 a 2 aos de edad: media cucharadita (2.5 ml) 2.5 mg de loratadina jarabe una vez al da. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: En adultos se han reportado somnolencia, taquicardia y cefalea con dosis entre 40 y 180 mg. En nios se han presentado signos extrapiramidales y palpitaciones. En caso de sobredosis debern iniciarse medidas sintomticas y de apoyo generales y mantenerlas tanto como se requiera. El tratamiento de la sobredosis consistir de emesis (ipecacuana), excepto en pacientes con alteraciones del estado de conciencia, seguido de la administracin de carbn activado para absorber el medicamento restante. Si la provocacin del vmito no tuvo xito o no estaba indicada, deber practicarse lavado gstrico con solucin salina. Las soluciones catrticas pueden ser tiles para una rpida dilucin del contenido intestinal. La loratadina no se elimina con la hemodilisis y se desconoce si lo hace a travs de la dilisis peritoneal. PRESENTACIN: Caja con un frasco con 60 ml y cuchara dosificadora. RECOMENDACIONES SOBRE EL ALMACENAMIENTO: Consrvese el frasco bien tapado a temperatura ambiente a no ms de 30C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Este medicamento contiene un antihistamnico. No se deje al alcance de los nios, ni se administre en menores de 1 ao de edad. No exceda las dosis recomendadas. No se use en el embarazo y la lactancia. Reg. No. 205M2009 SSA VI SSA VI IPP-A: Uxicolin SUXAMETONIO (SUCCINILCOLINA) FRMULA: La ampolleta contiene: Cloruro de suxametonio 40 mg Vehculo c.b.p. 2 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Relajante muscular despolarizante, coadyuvante en la anestesia general. UXICOLIN se emplea en forma adjunta a la anestesia general para facilitar la intubacin endotraqueal y la relajacin muscular durante la ciruga o la ventilacin mecnica. Es utilizado tambin para reducir la intensidad de las contracciones musculares asociadas a convulsiones inducidas por electricidad o por medicamentos. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: UXICOLIN (Suxametonio) es un relajante muscular despolarizante,

que compite con la acetilcolina por los receptores colinrgicos de la placa motora del msculo esqueltico. La unin del suxametonio produce contraccin muscular inicial y transitoria fcilmente

368 Vademcum apreciable (fasciculaciones). Despus de 30 a 60 segundos se desarrolla una parlisis flcida que se mantiene durante 2 a 6 minutos. Posteriormente el suxametonio es hidrolizado por la pseudocolinesterasa a succinilmonocolina y posteriormente es transformada a cido succnico y colina. Cerca del 10% se excreta sin cambios a travs de la orina. El suxametonio no tiene efectos sobre el estado de conciencia, ni sobre el umbral al dolor. Tampoco tiene efectos directos sobre el miocardio, pero inicialmente puede apreciarse hipotensin leve y algunas veces bradicardia. El msculo liso, incluyendo el tero, tampoco se ve afectado. CONTRAINDICACIONES: Deber utilizarse nicamente en pacientes completamente anestesiados. No deber ser aplicado a pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a la succinilcolina. Su uso se contraindica en pacientes que tienen actividad de colinesterasa plasmtica atpica hereditaria, la cual prolonga la accin del suxametonio. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA Aun cuando el suxametonio cruza la barrera placentaria en bajas cantidades, no debe administrarse a mujeres embarazadas a menos que los beneficios superen con claridad los riesgos potenciales. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones secundarias y adversas las podemos clasificar de la siguiente manera: Cardiovasculares.- bradicardia, taquicardia, hipertensin, hipotensin, arritmias. Respiratorias.- broncoespasmos, depresin respiratoria prolongada, apnea. Msculo esqueltico.- fasciculacin muscular, dolor muscular en el postoperatorio, mioglobinemia, mioglobinuria. Varias.- hipertermia, aumento de la presin intraocular, sialorrea, erupcin cutnea, aumento de la presin intragstrica. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Los siguientes productos pueden prolongar el efecto del suxametonio: Neostigmina, piridostigmina, fisostigmina, edrofonio, ciclofosfamida, mecloretamina, trietileno-melamina, thio-thepa, fenelcina, promacina, cloropromacina, ketamina, morfina y sus antagonistas, petidina, pancuronio, antibiticos aminoglucsidos, clindamicina, polimixina, sulfato de magnesio, carbonato de litio, azatioprina, quinidina, procainamida, verapamilo, lidocana, procana, anticonceptivos hormonales, antimalricos. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se conocen a la fecha. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Cuando se aplica suxametonio en forma repetida y muy frecuente o por perodos prolongados el bloqueo caracterstico neuromuscular cambia a no despolarizante con depresin respiratoria prolongada o apnea. La aplicacin se deber realizar nicamente por mdicos anestesilogos familiarizados con el empleo de suxametonio y en un sitio donde se pueda disponer de respiracin artificial con oxgeno y terapia con intubacin endotraqueal. Es decir, nicamente cuando se pueda asistir y controlar la respiracin.

UXICOLIN deber emplearse con precaucin en pacientes en que se realicen microcirugas y en aquellos que tengan fracturas y espasmos musculares intensos. Debern guardarse las precauciones pertinentes en los casos en que el enfermo tenga anormalidades genticas de la colinesterasa plasmtica, padecimientos graves, quemaduras extensas, insuficiencias hepticas o renales y en pacientes desnutridos. No existen a la fecha estudios que demuestren que el suxametonio posea efectos carcinognicos, mutgenos, teratgenos, ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin usualmente es la intravenosa aunque tambin puede ser utilizada la intramuscular. La dosis se determina para cada paciente en forma individual y de acuerdo a la duracin y al tipo de intervencin que se vaya a realizar. Adultos. Para intervenciones quirgicas.- 1 mg por kg de peso corporal, puede repetirse a los 5-10 minutos una dosis adicional del 50 al 100% de la primera. Aunque para los procedimientos prolongados se prefiere la aplicacin por venoclisis. Aplicacin por venoclisis.- Se hace el clculo para que quede la solucin de suxametonio para pasar 0.5-10 mg/minuto. La solucin puede ser glucosada al 5% o salina isotnica. La dosis no debe exceder de 500 mg/hora. Para intervenciones quirrgicas cortas.- 1 mg por kg de peso corporal, aproximadamente a los 10 minutos se aplicar una nueva dosis, de acuerdo a las necesidades, esta casi siempre es menor a la primera y se realiza I.V. en bolo. Nios. Intramuscular.- Hasta 2.5 mg por kg de peso corporal sin sobrepasar de 150 mg. Intravenosa.- De 1 a 2 mg por kg de peso corporal, pudiendo repetir segn se requiera. La administracin intravenosa contnua en nios tiene una alta incidencia de hiperpirexia maligna, por lo cual no se recomienda. SOBREDOSIS: La sobredosis se manifiesta por apnea y prolongacin del tiempo de la parlisis muscular. Se requiere mantener las vas areas permeables con ventilacin asistida y administracin de oxgeno; si el bloqueo pas a la fase II, se puede utilizar fisostigmina, neostigmina o edrofonio junto con atropina. Se debern aplicar lquidos y vasopresores segn necesidades para tratar la hipotensin severa o el choque. Se deber tener en observacin estrecha al paciente hasta 1 hora despus de que haya logrado respirar espontneamente. PRESENTACIONES: Caja con 5 y 100 ampolletas de 2 ml (40 mg/2 ml) RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese en refrigeracin (entre 2C y 8C). No se congele. LEYENDAS DE PROTECCIN: ESTE PRODUCTO ES DE ALTO RIESGO. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Consrvese en refrigeracin. (2C y 8C). No se congele. Literatura exclusiva para mdicos. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 095M92 SSA IPP-A: AEAR-300070/RM 99 Va naurus VANCOMICINA Solucin inyectable FRMULA: Hecha la mezcla el frasco contiene:

Clorhidrato de vancomicina equivalente a 500 mg 1.0 g de vancomicina base. Vehculo cbp 10 ml 20 ml Diluyente recomendado: Agua inyectable Un milln de unidades de vancomicina equivalen aproximadamente a 1 gramo de Vancomicina.

369 Vademcum INDICACIONES TERAPUTICAS: Vanaurus est indicada en el tratamiento de infecciones que potencialmente ponen en peligro la vida del paciente causadas por bacterias susceptibles, principalmente en las causadas por estafilococos resistentes a los betalactmicos, as como en pacientes alrgicos a la penicilina o a las cefalosporinas o bien en aquellos que no han respondido a stos. Si se dispone de datos de susceptibilidad se deben tomar en cuenta stos para el tratamiento. Vanaurus tambin est indicada en el tratamiento de endocarditis, peritonitis en dilisis peritoneal, neumonas, septicemias y en infecciones de tejidos blandos causadas por Staphilococcus aureus y S. epidermidis. Vanaurus es eficaz para tratar la endocarditis inicial en las infecciones de los sitios de implantacin de las prtesis valvulares sola o en combinacin con rifampicina o un aminoglucsido. Vanaurus sola o en combinacin con un aminoglucsido debe ser considerada en el tratamiento primario de infecciones estafilocccicas resistentes a la meticilina. Vanaurus es efectiva cuando se aplica por instilacin para el tratamiento y la profilaxis de las infecciones por estafilococos en pacientes en hemodilisis. Es efectivo cuando se administra I.V. en pacientes con peritonitis causada por S. aureus u otras bacterias Gram positivas en pacientes con dilisis peritoneal. Vanaurus por va I.V. se recomienda para pacientes alrgicos a la penicilina que son sometidos a instrumentaciones como la cistoscopa, la dilatacin uretral, prostatectoma, biopsia transrectal de la prstata y que tienen gran riesgo de desarrollar endocarditis enterocccica. Vanaurus puede administrarse por va oral en el tratamiento de la colitis pseudomembranosa relacionada con el uso de antibiticos, producida por C. difficile. El clorhidrato de vancomicina no es eficaz por va oral para otros tipos de infecciones. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La vancomicina se absorbe mal por va oral. Se administra por va intravenosa para el tratamiento de infecciones sistmicas. La inyeccin intramuscular es dolorosa. En pacientes con funcin renal normal, la venoclisis de dosis mltiples de 1 g de vancomicina (15 mg/kg) en un perodo de 60 minutos produce concentraciones plasmticas medias de 63 mg/litro inmediatamente despus de completar la venoclisis, concentraciones medias en plasma de 23 mg/litro, 2 horas despus de la venoclisis y concentraciones medias en plasma de 8 mg/litro, 11 horas despus de terminada la venoclisis. La aplicacin por venoclisis de 500 mg durante 30 minutos, produce concentraciones plasmticas medias de aproximadamente 49 mg/litro al terminar la venoclisis, 19 mg/ litro despus de dos horas y 10 mg/litro despus de 6 horas de terminada la aplicacin. Estas concentraciones son similares a las logradas despus de una dosis nica. El tiempo promedio de eliminacin de la vancomicina del plasma sanguneo es de 4 a 6 horas en pacientes con funcin renal normal. En las primeras 24 horas, aproximadamente el 75% de una dosis de vancomicina es excretada en la orina por filtracin glomerular. La depuracin plasmtica media es de 0.058 litros/kg/hora y la depuracin renal media es de 0.048 litros/kg/hora. La alteracin funcional renal retarda la excrecin renal. En pacientes anfricos,

el promedio de la vida media de eliminacin es de 7.5 das. El coeficiente de distribucin vara entre 0.3 y 0.43 litros/kg. Al parecer no se produce metabolismo del medicamento. La depuracin renal y sistmica total de vancomicina puede estar disminuida en las personas de edad avanzada. La vancomicina se fija en aproximadamente un 55% a las protenas sricas. Pasa en cantidades inhibitorias a los tejidos y secreciones. No pasa con facilidad al lquido cefalorraqudeo a travs de las meninges normales, sin embargo, s las atraviesa cuando las meninges estn inflamadas; tambin atraviesa la placenta. La accin bactericida de la vancomicina se debe principalmente a la inhibicin de la biosntesis de la pared celular. Adems, afecta la permeabilidad de la membrana celular bacteriana e inhibe la sntesis del cido ribonuclico. No hay resistencia cruzada entre la vancomicina y otros antibiticos. Espectro de actividad in vitro: La vancomicina es activa contra los estafilococos, incluso Staphilococcus aureus y Staphilococcus epidermidis; estreptococos, incluso Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae (incluso cepas resistentes a la penicilina), Streptococcus agalactiae, el grupo viridans, Streptococcus bovis y Enterococcus faecalis (anteriormente Streptococcus faecalis); Clostridium difficile (implicado en la enterocolitis pseudomembranosa); y difteroides. Otros microorganismos que generalmente son sensibles incluyen Listeria monocytogenes, especies de Lactobacillus, especies de Actinomyces, especies de Clostridium y especies de Bacillus. La vancomicina no es eficaz in vitro contra bacilos Gram ngativos, micobacterias ni hongos. La vancomicina en combinacin con un aminoglucsido acta sinrgicamente contra muchas cepas de S. aureus, estreptococos del grupo D no enteroccicos, enterococos y especies de Streptococcus (grupo viridans). CONTRAINDICACIONES: Vanaurus est contraindicada en los pacientes con hipersensibilidad conocida a los componentes de la frmula. PRECAUCIONES GENERALES: Vanaurus se recomienda en pacientes con insuficiencia renal o depuracin de creatinina alterada, de leve a moderada preVA valoracin mdica y sin presencia de estados anfricos. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Vanaurus puede llegar a lesionar el octavo par craneal en el feto. Por lo tanto, se recomienda emplear vancomicina durante el embarazo nicamente en los casos estrictamente necesarios. No se ha demostrado que se excrete en cantidades importantes en la leche materna y dado que tiene muy baja absorcin intestinal, es improbable que cause problemas durante la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: * Reacciones secundarias relacionadas con la venoclisis: Durante o poco despus de la administracin rpida de vancomicina, los pacientes pueden desarrollar reacciones anafilactoides, incluyendo hipotensin, sibilancias, disnea, urticaria o prurito. La administracin rpida tambin puede causar enrojecimiento de la parte superior del cuerpo ( cuello rojo ) o dolor y espasmo muscular de pecho y espalda. Estas reacciones generalmente desaparecen en los siguientes 20 minutos, pero pueden persistir durante varias horas. Estas reacciones se presentan rara vez si la administracin se realiza en un perodo de 60 minutos. * Nefrotoxicidad:

En raras ocasiones se ha reportado insuficiencia renal, manifestada principalmente por incremento de la creatinina en suero o de las concentraciones de urea, especialmente en pacientes que reciben dosis elevadas de clorhidrato de vancomicina. Se han reportado casos aislados de nefritis intersticial. La mayora de ellos han ocurrido en pacientes que recibieron aminoglucsidos simultneamente o que tenan disfuncin renal preexistente. * Ototoxicidad: Algunos pacientes han experimentado hipoacusia asociada con el uso de clorhidrato de vancomicina. La mayora de estos pacientes tenan disfuncin renal, hipoacusia preexistente o haban recibido tratamiento simultneo con un medicamento ototxico. Raras ocasiones se han informado casos de vrtigo, mareo y zumbido de odos. * Reacciones hematopoyticas: Algunos pacientes han desarrollado neutropenia reversible que por lo general comenz una semana o ms despus del inicio del tratamiento con vancomicina o despus de una dosis total superior a los 25 g. Parece ser que la neutropenia inicia su reversin al suspender Vanaurus. Ocasionalmente se ha llegado a reportar trombocitopenia. * Flebitis: Se ha reportado inflamacin en el sitio de aplicacin. * Miscelneos: Unos cuantos pacientes han tenido manifestaciones como anafilaxia, fiebre medicamentosa, nuseas, escalofros, eosinofilia, exantemas, incluyendo dermatitis

37 0 Vademcum exfoliativa, sndrome de Stevens-Johnson y casos raros de vasculitis en asociacin con el clorhidrato de vancomicina. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Los siguientes medicamentos pueden causar interaccin con el clorhidrato de vancomicina: anfotericina B parenteral, cido acetilsaliclico, bacitracina, bumetanida, capreomustina, cormustina, cisplatino, ciclosporina, cido etacrnico parenteral, furosemida, paromomicina, colistn, polimixinas, estreptozocina, antihistamnicos, buclicina, ciclicina, fenotiazinas, meclizina, tioxantenos, trimetobenzamida. Asimismo, los aminoglucsidos pueden aumentar la toxicidad renal y auditiva. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: El clorhidrato de vancomicina puede elevar las concentraciones de nitrgeno urico en sangre. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Las pruebas realizadas no han mostrado efectos mutagnicos. No se han realizado pruebas adecuadas para valorar el potencial carcingeno, teratgeno, ni sobre la fertilidad con vancomicina. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Preparacin y estabilidad: Al momento de su empleo agrguense 10 ml de agua inyectable al frasco de 500 mg y 20 ml de agua al frasco de 1.0 g. De esta forma el frasco tiene una solucin de 50 mg/ml. Debe diluirse aun ms antes de usarla. La solucin reconstituida que contiene 500 mg de vancomicina debe agregarse a por lo menos 100 ml de diluyente. La solucin reconstituida que contiene 1 g de vancomicina debe agregarse a por lo menos 200 ml de diluyente. Compatibilidad con soluciones: Vanaurus puede disolverse en: solucin de dextrosa al 5%, solucin de dextrosa al 5% y cloruro de sodio al 0.9%, Ringer lactato, Ringer lactato y dextrosa al 5% y cloruro de sodio al 0.9%. Pacientes con funcin renal normal: - Adultos: La dosis habitual es por va intravenosa a razn de 2 g por da, divididos en dosis de 500 mg cada 6 horas, o de 1 g cada 12 horas. En cada aplicacin debern administrarse a no ms de 10 mg/minuto o por lo menos en el transcurso de 60 minutos. Otros factores relacionados con el paciente como la edad y la obesidad pueden requerir que se modifique la dosis diaria habitual. - Nios: La dosis usual de vancomicina es de 10 mg/kg por dosis, administrada cada 6 horas. Cada aplicacin debe realizarse en un perodo mnimo de 60 minutos. - Lactantes y Neonatos: En los neonatos y lactantes menores, la dosis total diaria intravenosa puede ser ms baja. Se sugiere iniciar con 15 mg/kg, seguida de 10 mg/kg cada 12 horas en la primer semana de vida y cada 8 horas de esta edad en adelante, hasta el mes de edad. Cada dosis se administra en un perodo de 60 minutos. En estos pacientes est justificado el determinar con frecuencia las concentraciones sricas de vancomicina. - Pacientes con insuficiencia renal y pacientes con edad avanzada: Estos pacientes requieren un ajuste de la dosis. Para realizar los ajustes pertinentes es conveniente el hacer determinaciones sricas de Vanaurus, las cuales pueden llevarse a cabo mediante ensayo microbiolgico,

radioinmunoensayo, inmunoensayo de polarizacin de fluorescencia, inmunoensayo de fluorescencia o cromatografa lquida de alta resolucin. En la mayora de los pacientes con insuficiencia renal, el clculo de la dosis puede hacerse empleando el siguiente cuadro, si la prxima depuracin de creatinina puede medirse o calcularse con precisin. La dosis diaria de vancomicina en mg es unas 15 veces la filtracin glomerular en ml/min. Enseguida se muestra un cuadro para tal fin: DOSIFICACIN DE VANAURUS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL (adaptado de Moellering et al.) Depuracin de creatinina Dosis de Vancomicina ml/min mg/24 horas 100 1545 90 1390 80 1235 70 1080 60 925 50 770 40 620 30 465 20 310 10 155 La dosis inicial no deber ser menor de 15 mg/kg an en pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada. Este cuadro no es vlido para pacientes funcionalmente anfricos. A estos pacientes se les debe administrar una dosis inicial de 15 mg/kg de peso corporal para lograr rpidamente concentraciones sricas teraputicas. La dosis necesaria para mantener concentraciones estables es de 1.9 mg/ kg/24 horas. En los pacientes con insuficiencia renal marcada puede ser ms conveniente administrar dosis individuales de 250 a 1000 mg en una dosis con espacio de varios das. En los casos de anuria se recomienda 1000 mg cada 7 a 10 das. Cuando nicamente se conoce la concentracin de creatinina srica, puede emplearse la siguiente frmula para calcular la depuracin de creatinina. Las depuraciones de creatinina, as calculadas, son meras estimaciones (ml/min). Hombre: Peso (kg) x (140 - edad en aos) 72 x concentracin srica (mg/dl) Mujer: 0.85 x el valor para hombres. Para que el clculo tenga validez es necesario que el valor de la creatinina en suero corresponda al estado estable de la funcin renal. La depuracin calculada supera a la depuracin verdadera en las siguientes condiciones: 1. Deterioro de la funcin renal, como en el choque, la insuficiencia cardaca y oliguria. 2. Prdida de relacin normal entre la masa muscular y el peso corporal total, como en obesos y en enfermos del hgado con edema o ascitis. 3. Debilidad, desnutricin e inactividad. An no se ha determinado la inocuidad ni la eficacia por va intramuscular o intraventricular. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Se recomienda dar terapia de apoyo con mantenimiento de la filtracin glomerular. La dilisis no resulta eficiente para la eliminacin de Vanaurus. Se ha reportado que la hemofiltracin y la hemoperfusin con resina polisulfona tiene como resultado un aumento de la depuracin de Vanaurus. Se deber tener en mente la posibilidad de sobredosis por mltiples medicamentos, interaccin entre los medicamentos y farmacocintica poco usual en el paciente.

PRESENTACIONES: Frasco mpula con polvo con 500 mg. Frasco mpula con polvo con 1 g. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Hecha la mezcla la solucin se conserva 96 horas en refrigeracin entre 2 - 8C. No se congele. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Lase instructivo. Marca Registrada. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 487M96 SSA IPP-A: GEAR-108175/RM 2002

371 Vademcum Virgangel Ganciclovir Gel oftlmico FRMULA: Cada g contiene: Ganciclovir 1.5 mg Vehculo cbp 1 g INDICACIONES TERAPUTICAS: Para el tratamiento local de la queratitis herptica superficial aguda. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Ganciclovir es un nuclesido anlogo de la 2desoxiguanosina. Es un agente virusttico, activo contra virus herpes simple tipo 1 y 2. Su mecanismo de accin lo ejerce de la siguiente manera: 1.- Se incorpora en la clula infectada y es fosforilado a ganciclovir monofosfato por efecto de la quinasa de la protena viral; despus este compuesto es nuevamente fosforilado a ganciclovir trifosfato. 2.- El ganciclovir trifosfato acta como inhibidor y substrato para la ADN polimerasa del virus: inhibe competitivamente la atadura de trifosfato de desoxiguanosina a la ADN polimerasa, resultando esto en la inhibicin de la sntesis de ADN y terminacin de la elongacin del ADN vrico. 3.- Ganciclovir no mata al virus, interfiere en su reproduccin reducindolo en nmero, favoreciendo al sistema inmunolgico para que acte ms fcilmente contra la enfermedad. Debido a que Virgangel ejerce su accin dentro de las clulas infectadas por el virus, la toxicidad para las clulas sanas es mnima, al igual que la absorcin para los tejidos normales. La sustancia activa (ganciclovir) se encuentra en un medio acuoso altamente viscoso. Esto permite un mayor tiempo de contacto con la superficie del ojo, suficiente para proveer buena efectividad en el tratamiento local de la queratitis herptica. Estudios de farmacocintica ocular obtenidos en animales han demostrado que ganciclovir administrado en el ojo como un gel tiene buena penetracin en la crnea y en el segmento anterior. Las concentraciones medidas en la crnea son claramente ms altas que las concentraciones virustticas por varias horas despus de una solo aplicacin. La eliminacin de ganciclovir es a travs de la lgrima, 6 horas despus de su aplicacin. CONTRAINDICACIONES No deber usarse en pacientes con hipersensibilidad a ganciclovir o aciclovir. Tampoco deber ser usado si se presenta hipersensibilidad con algn otro de los componentes de la frmula. PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS GENERALES No se recomienda su uso con lentes de contacto (debern retirarlos para administrar la gota y despus esperar por lo menos 15 minutos antes de volver a colocarlos). En caso de estar usando otras gotas o ungentos oftlmicos al mismo tiempo, deber esperarse por lo menos 5 minutos entre la aplicacin de un producto y otro. Virgangel deber ser aplicado al ltimo. Virgangel no deber ser usado despus de 4 semanas de haberse abierto el tubo. No deber operarse maquinaria si se presenta algn disturbio visual despus de la instilacin del medicamento. En ausencia de estudios especficos, no se recomienda su uso en nios. No deber aplicarse en los labios para tratamiento de

lesiones herpticas. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: La seguridad de este medicamento durante el embarazo y el perodo de lactancia no ha sido establecida, por lo que no se recomienda su administracin, excepto por razones estrictamente necesarias y cuando el beneficio potencial para la madre sea mayor que los riesgos para el feto. REACCIONES SECUNDARIAS O ADVERSAS: Los estudios demuestran que la administracin ocular de ganciclovir es bien tolerada y no causa efectos significativos locales o de toxicidad sistmica. Ocasionalmente pudieran presentarse algunos de los siguientes efectos secundarios: - Inflamacin de pequeas reas sobre la superficie del ojo (queratitis punctata). - Sensacin de quemadura u hormigueo en el ojo. - Disturbios visuales despus de la aplicacin. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: A pesar de que las cantidades de ganciclovir absorbidas despus de su aplicacin oftlmica son muy pequeas, deber tenerse en cuenta su interaccin con los siguientes frmacos: zidovudina, imipenem, probenecid, didanosina, trimetoprim, ciclosporina, anfotericina B. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO. La administracin de este gel por va oftlmica alcanza adecuados niveles de ganciclovir en el rgano blanco (la crnea). Los niveles sistmicos en sangre o en plasma son muy bajos (0.013 microgramos por mililitro) siguiendo un rgimen teraputico de 1 gota de 0.15%, 5 veces al da durante 11 a 15 das. Instilaciones bilaterales repetidas de 50 mg de gel al 0.2% 4 veces al da, por 12 das consecutivos, en conejos con queratitis herptica, aportaron resultados de muy bajos niveles de ganciclovir en plasma (50 ng/ml). PRECAUCIONES RELACIONADAS CON EFECTOS DE MUTAGNESIS, CARCINOGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Por esta va de administracin no hay casos reportados, debido a su escaso nivel de absorcin DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La va de administracin de Virgangel es oftlmica. Aplicar una gota en el saco conjuntival del ojo afectado 5 veces al da, hasta completar la reepitelizacin de la crnea; debiendo mantenerse el tratamiento posteriormente durante 7 das ms, a una dosis de 3 instilaciones por da. El tiempo total de tratamiento no debe exceder de 21 das. SOBREDOSIS O INGESTA ACCIDENTAL, MANIFESTACIONES CLNICAS Y MANEJO: La sobredosificacin favorece la presentacin de los efectos adversos. An cuando fuese ingerido el contenido del tubo, seran muy poco probables los efectos adversos y sus manifestaciones clnicas. El ganciclovir es un medicamento dializable. PRESENTACIN: Caja con tubo con 5 g e instructivo anexo. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. Consrvese el tubo bien tapado. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Marca Registrada

Hecho en Italia por: Farmila-Thea Farmaceutici S.p.A. VA Enrico Fermi, 50 20019 Settimo Milanese (MI), Italia.

372 Vademcum Para: Laboratoires Thea 12, Rue Louis Blriot 63017 Clermont-Ferrand Cedex 2, Francia. Acondicionado y distribuido por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 114M2008 SSA IPP-A: DEAR-07330060102237/R 2008 Votripa x DICLOFENACO SDICO / TIAMINA / PIRIDOXINA / CIANOCOBALAMINA Solucin inyectable FRMULA: La ampolleta (1) contiene: Clorhidrato de tiamina (B1) 100 mg 100 mg Clorhidrato de piridoxina (B6) 100 mg 100 mg Cianocobalamina (B12) 1 mg 5 mg Vehculo cbp 1 ml 1 ml La ampolleta (2) contiene: Diclofenaco sdico 75 mg Vehculo cbp 2 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Antineurtico - Antiinflamatorio - Analgsico. Afecciones Neurolgicas Algicas: Neuritis, Neuralgias y Polineuritis. Neuralgia Intercostal, Lumbalgia y Alteraciones del Nervio Citico, Neuralgias y Parestesias del Nervio Facial, Radiculopatas, Sndrome Cervical, Hernia de Disco, Mialgias, Fibromialgias, Tendinitis y Alteraciones Inflamatorias de Estructuras Articulares, Sndrome Escpulo - Humeral, Braquialgias, Neuralgia del Trigmino, Neuralga Herptica, Neuropata Diabtica, Neuropata Alcohlica, Espondilitis, Sndrome del Tunel Carpiano, etc. Traumatologa y Especialidades Afecciones en Ortopedia Interactuantes con el Dolor: Pacientes Politraumatizados, Paciente Quirrgico en el Pre y Postoperatorio, en el tratamiento inicial intenso de neuritis agudas y del paciente con alteraciones reumatolgicas (articular o extraarticular) en los cuales la inflamacin y el dolor deben reducirse rpida y eficazmente, como medidas teraputicas y profilcticas ante secuelas. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El complejo Vitamnico B1, B6 y B12 es muy importante en el metabolismo de todas las clulas, pero principalmente en el de las neuronas y sus estructuras de proteccin, por los que se les denomina vitaminas neurotropas. Tiamina (vitamina B1): La tiamina se absorbe en el intestino delgado por dos procesos uno activo y otro pasivo, sin embargo estos procesos son limitados (mximo de 8 a 15 mg en 24 horas), en comparacin a la absorcin observada al administrarse por va intramuscular. La absorcin es completa y rpida por va IM. La dosis diaria de tiamina utilizada por los tejidos es de 1 mg. Cuando la ingestin es inferior a dicha cantidad la tiamina no aparece en la orina o slo en cantidades muy pequeas. La pirimidina proviene del catabolismo de la molcula tiamnica,

si el ingreso excede de la necesidad mnima diaria, el excedente se observa como pirimidina o tiamina en la orina. Accin: La tiamina es fundamental para el transporte de los carbohidratos que dan lugar a la produccin de energa (ATP), interviene en la sntesis de acetilcolina (neurotransmisor bsico). Piridoxina (vitamina B6): La piridoxina, el piridoxal, y la piridoxamina se absorben rpidamente en el tracto gastrointestinal, al administrarse va oral; sin embargo este tipo de absorcin puede verse afectada en varios tipos de alteraciones clnicas como: sndrome de malabsorcin, pacientes quirrgicos post-reseccin gstrica, etc.; siendo imperativo su administracin parenteral. Las concentraciones sricas normales de piridoxina son de 30-80 g/ml. La vitamina B6 se almacena principalmente en el hgado y en menos cuanta en el msculo y en el cerebro. Las formas principales de la vitamina presentes en la sangre (piridoxal y sus fosfatos) estn ligadas a las protenas en porcentajes elevados. En los eritrocitos la piridoxina es convertida a fosfato de piridoxal y de piridoxamina, en el hgado se fosforila convirtindose en fosfato de piridoxina. La riboflavina es un factor requerido para la conversin de fosfato de piridoxina a fosfato de piridoxal. La vida media biolgica de la piridoxina es de aproximadamente 15 a 20 das; en el hgado se oxida a cido piridxico el cual es excretado por la orina. Accin: La vitamina B6 desempea un papel importante en la sntesis de los anticuerpos por medio del sistema inmunolgico, los cuales son necesarios para combatir muchas enfermedades. Esta vitamina ayuda a mantener la funcin normal del cerebro y acta tambin en la formacin de glbulos rojos. Asimismo, la vitamina B6 se requiere en las reacciones qumicas necesarias para digerir las protenas y por lo tanto, cuanto mayor sea el consumo de protenas, mayor ser la necesidad de vitamina B6. Cianocobalamina (vitamina B12): La absorcin intestinal es regular y se efecta en el intestino delgado distal. Pero debido a la complejidad de los procesos digestivos, frecuentemente se presenta la necesidad de administrarse parenteralmente. En el estmago la vitamina B12 libre debe unirse al factor intrnseco (glicoprotena secretada por la mucosa gstrica) para su absorcin activa desde el tracto gastrointestinal. Este complejo es necesario para que en los receptores especficos de la pared del leo distal la porcin vitamnica sea absorbida a la circulacin sistmica. El calcio y un pH elevado es requerido para la unin en los sitios receptores. El mecanismo de transporte activo del factor intrnseco se satura con concentraciones de tan slo 1.5-3 mcg de vitamina B12, pero cantidades adicionales de vitamina pueden ser absorbidas independientemente del factor intrnseco por el proceso de difusin pasiva a travs de la pared intestinal. Este mecanismo de difusin pasiva es importante slo en presencia de cantidades de vitamina mayores de 1 mg. Una vez absorbida la vitamina B12 se une a protenas del plasma, fundamentalmente a la transcobalamina II y transcobalamina III. En estados de ayuno se une principalmente a la transcobalamina I. La vitamina B12 se distribuye en el hgado, la mdula sea y otros tejidos. El almacenamiento corporal total de vitamina B12 en sujetos sanos est en un rango de 1-11 mg con un promedio de 5 mg, el 50-90% es almacenado en el hgado. Cuando la

vitamina B12 es administrada en cantidades que exceden la capacidad de unin en plasma hgado y otros tejidos est libre en sangre y disponible para su excrecin urinaria. Accin: La vitamina B12 participa en la sntesis de cidos nucleicos, en la sntesis de la vaina de mielina de las fibras nerviosas y en el proceso de maduracin de los eritrocitos. Diclofenaco Sdico: La aplicacin Intramuscular de 75 mg de diclofenaco brinda concentraciones plasmticas de 2.5 mcg/ml a los 20 minutos. Las concentraciones plasmticas son directamente proporcionales a las dosis administradas. La biodisponibilidad oral es 50% menor a la biodisponibilidad parenteral (IM). El diclofenaco se une a las protenas plasmticas en un 99.7%, principalmente a la albmina, su vida media es de 1 a 2 horas, se metaboliza en el hgado, por medio de las vas citocromo-450 CYP2C, principalmente al metabolito 4-hidroxidiclofenaco; se

373 Vademcum excreta por rin en un 65% y por la bilis en un 35%. El diclofenaco es un inhibidor de las ciclooxigenasas clsicas, bloqueando la cascada inflamatoria originada por la transformacin del cido araquidnico a diferentes prostaglandinas y tromboxanos; principalmente la PGE2 (50%) y TXB1 (60%) y TGF (30%); adems reduce las concentraciones intracelulares en leucocitos de araquidonato, modificando su liberacin o captacin y por tanto su degradacin. Por otra parte, adems de sus acciones perifricas, se han reportado acciones antinociceptivas a nivel central, posiblemente a travs de los neurotransmisores relacionados a las catecolaminas y la serotonina. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes. Etapas tempranas de la Enfermedad de Lebec, no utilizar Cianocobalamina. lcera Pptica y/o Enfermedad cido Pptica. Casos de Policitemia Vera, Discrasias Sanguneas, Estados Hemorrgicos, Alteraciones Hepticas importantes. Pacientes con Asma Bronquial, Urticaria, Rinitis Aguda relacionada con la administracin de cido acetil-saliclico PRECAUCIONES GENERALES: Relacionadas al Diclofenaco: Por su inhibicin a las prostaglandinas, en todo paciente con antecedentes de sangrados, lceras ppticas o perforacin intestinal, insuficiencia renal, cardiopatas e hipertensin mal controlada, hepatopatas graves, infecciones severas, antecedentes de asma o trastornos de la coagulacin. Relacionadas a la Tiamina: Hipersensibilidad a compuestos con tiamina. Relacionadas a la Piridoxina: Administracin concomitante de levodopa, crisis convulsivas neonatales, administracin prolongada a altas dosis. Relacionadas a la Cianocobalamina: Enmascaramiento de deficiencias de cido flico; por otra parte, la administracin de altas dosis de cido flico puede mejorar o corregir la alteracin megaloblstica, pero no previene el efecto daino neurolgico debido a la falta de B12, que pueden ser irreversibles. En pacientes con anemia perniciosa o dficit de B12 por alteraciones intestinales permanentes requieren de la administracin de B12 de por vida. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se administre durante el embarazo y la lactancia. Se requiere de evaluacin integral de la madre y considerar los efectos en el producto antes de la administracin del frmaco, en los casos en que el mdico tratante justifique su uso. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Ocasionalmente se han reportado: lcera Pptica, insomnio, irritabilidad, nerviosismo, euforia, rash cutneo, vmito, policitemia vera, y alteraciones alrgicas o de hipersensibilidad (pudiendo presentarse edema, hipotensin arterial, anafilaxia). Megadosis de piridoxina se ha relacionado a sndromes neuropticos sensoriales, la suspensin de este frmaco permite la recuperacin gradual y sin secuelas. Gastrointestinal: Dolor abdominal, nusea y vmito, diarrea, flatulencia, anorexia, dispepsia; rara vez: sangrado de tubo digestivo alto o bajo, ulceracin o perforacin del tracto

digestivo, diarrea sanguinolenta, ocasionalmente: colitis ulcerativa, inflamacin de mucosa oral, proctocolitis de Chron, estreimiento. Sistema Nervioso Central: Cefala, vrtigo, fatiga y desorientacin; rara vez: alteracin de la sensibilidad, de la visin, de la memoria, tinnitus, alteraciones de la personalidad y del gusto. Rin e Hgado (raros): Insuficiencia renal aguda, hematuria y proteinuria. Hepatitis con o sin ictericia, elevacin de las aminotransferasas. Piel (casos aislados): Erupciones con vesculas, eccema, sndrome de Stevens Johnson, de Lyell, eritrodermia, eritema multiforme, alopecia, prpura y reacciones de fotosensibilidad. Sangre (casos aislados): Trombocitopenia, anemia hemoiltica / aplsica, agranulocitosis, leucopenia. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El clorhidrato de piridoxina puede afectar los efectos teraputicos de la levodopa, reduciendo sus efectos en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson; la administracin conjunta de carbidopa modula este efecto. La piridoxina no se recomienda a dosis mayores de 5 mg al da, en pacientes bajo tratamiento con levodopa sola. Dosis de 200 mg al da de piridoxina disminuyen en un 50% las concentraciones sricas de fenobarbital y fenitona. Cicloserina e Hidralacina: antagonistas de los efectos de la vitamina B6, la piridoxina previene los efectos secundarios neurolgicos de estos frmacos y disminuye la concentracin plasmtica de la ciclosporina. Penicilamina: Su uso prolongado decrementa las concentraciones de B6. La absorcin intestinal de B12 se limita con los siguientes medicamentos y procedimientos: colchicina, aminoglucsidos, sales de potasio de liberacin prolongada, cido aminosaliclico, anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitona, primidona), radioterapia intestinal, alcoholismo. Acido ascrbico: altera la estabilidad molecular de B12 y del Factor Intrnseco (FI) in vitro . Prednisolona: Aumenta la secrecin de FI y la absorcin de B12, en pacientes con anemia perniciosa. Litio, Digoxina, Diurticos (ahorradores de potasio): Incrementan sus niveles sricos en presencia de diclofenaco. Metrotexate: Se deben suspender los AINEs 24 horas antes de la admn. de metrotexate, de lo contrario se eleva su concentracin plasmtica, pudiendo presentarse efectos secundarios por el citosttico. La tiamina pudiera incrementar los efectos de los relajantes musculares. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Como en toda teraputica con AINEs se debe monitorear las funciones hematolgicas, renales y hepticas, de acuerdo a las consideraciones clnicas integrales. La piridoxina puede dar resultados falsos positivos en la determinacin de urobilingeno cuando se usa el reactivo de Ehrlich. El metrotexato y la mayora de los antibiticos invalidan las pruebas sanguneas microbiolgicas diagnsticas de la vitamina B12. Pueden resultar pruebas falsas-positivas para anticuerpos al factor intrnseco si se administra preVAmente cianocobalamina. La administracin de tiamina puede reportar pruebas con falsopositivos cuando se utiliza el mtodo de fosfotungstato para la determinacin del cido rico, as como grandes dosis interfieren con la determinacin espectrofotomtrica de Schich y Waxler en

la determinacin de concentraciones sricas de teofilina. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No hay reportes a la fecha que indiquen alteraciones o afecciones en estos rubros. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Va de Administracin Intramuscular. Adulto: Mezclar el contenido de la ampolleta nmero 1 con el contenido de la ampolleta nmero 2 y aplicar por va intramuscular (IM) profunda cada 24 horas. Duracin: por 5 das, o por el tiempo que el mdico tratante considere en trminos de eficacia y seguridad del tratamiento. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La administracin de megadosis de piridoxina, relacionadas a 2 gramos diarios durante 2 meses o ms, puede desencadenar cuadros clnicos de neuropatas con parestesias, las cuales mejoran gradualmente al suspender el tratamiento. La intoxicacin por diclofenaco pudiera requerir apoyo sntomatico general, atendiendo incluso eventos clnicos como: hipotensin arterial, insuficiencia renal, convulsiones, depresin respiratoria,

374 Vademcum alteraciones gastrointestinales, etc. PRESENTACIONES: Caja con 3 ampolletas (1) de 1 ml con 1 mg y 5 mg de vitamina B12 y 3 ampolletas (2) de 2 ml y 3 jeringas. ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. No se administre durante el embarazo y lactancia, ni en menores de 12 aos. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o sedimentos. Hecha la mezcla, adminstrese de inmediato y deschese el sobrante. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 108M2008 SSA IPP-A: DEAR-07330060102050/R 2008 XEREN DIP SOMATROPINA Solucin Inyectable FRMULA: Cada frasco mpula contiene: Somatropina 1.33 mg 6 mg equivalente a 4 UI 18 UI Excipiente cs cs Cada frasco mpula con diluyente contiene: Metacresol 2 mg 2 mg Vehculo cbp 1 ml 1 ml FRMULA: Cada cartucho con dos compartimientos uno con liofilizado contiene: Somatropina 5.3 mg equivalente a 16 UI Excipiente cs y otro con el diluyente: Metacresol 2 mg Vehculo cbp 1 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: La somatropina est indicada en nios que tienen problemas del crecimiento debido a las siguientes condiciones: Nios con epfisis abiertas para el tratamiento de la estatura baja causada por la deficiencia de somatotropina. Sndrome de Turner. Insuficiencia renal crnica. Nios de escasa estatura nacidos pequeos para la edad gestacional. Sndrome de Prader Willi. En adultos: En adultos se administra somatropina para confirmar el dficit de somatotropina. Tambin se utiliza en el tratamiento del estado de degradacin o caquexia asociada con el SIDA. La somatropina tambin se utiliza en el sndrome del intestino corto para aumentar la absorcin intestinal del agua, electrolitos y nutrientes. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA:

La somatropina se absorbe bien tras una inyeccin subcutnea o intramuscular, con una biodisponibilidad del 60 al 80%; las concentraciones plasmticas mximas no se alcanzan hasta despus de varias horas. Tras la inyeccin intravenosa la semivida es de unos 20-30 minutos, pero despus de la administracin subcutnea o intramuscular las concentraciones plasmticas disminuyen, con una semivida de 3-5 horas, a causa de la liberacin ms prolongada a partir del lugar de la inyeccin. Se metaboliza en el hgado y riones, y se excreta en la bilis. La somatropina estimula el crecimiento lineal e incrementa la tasa de crecimiento en nios que carecen de una adecuada cantidad de hormona de crecimiento endgena. La somatropina es una hormona metablica potente, importante para el metabolismo de lpidos, carbohidratos y protenas. Metabolismo de lpidos: La somatropina induce los receptores hepticos del colesterol LDL y afecta el perfil de lpidos y lipoprotenas plasmticas. En general, la administracin de somatropina a los pacientes con deficiencia de hormona de crecimiento resulta en reducciones de los niveles sricos de LDL y apolipoprotena B. Tambin se puede observar una reduccin en el colesterol srico total. Metabolismo de carbohidratos: La somatropina aumenta la insulina, pero comnmente no cambia los niveles de glucosa en sangre en ayunas. Agua y metabolismo: La deficiencia de hormona del crecimiento se asocia con volmenes plasmticos y extracelulares disminuidos. Ambos volmenes aumentan rpidamente despus del tratamiento con somatropina. La somatropina induce la retencin de sodio, potasio y fsforo. Metabolismo seo: La somatropina estimula el recambio del hueso esqueltico. En los pacientes con deficiencia de hormona de crecimiento con osteopenia, la administracin prolongada de somatropina da como resultado un aumento del contenido de mineral y de la densidad sea en los sitios que soportan el peso. Capacidad fsica: La fuerza muscular y la capacidad para el ejercicio fsico mejoran despus del tratamiento prolongado con somatropina. Mejora la energa, la vitalidad, las funciones de la memoria y mejoras en la calidad de vida. CONTRAINDICACIONES: La somatropina est contraindicada en los pacientes con evidencia de actividad neoplsica y en pacientes con crecimiento incontrolado de tumores intracraneales benignos. La terapia antitumoral se debe completar antes de comenzar con la somatropina. Esta hormona no debe utilizarse para estimular el crecimiento en pacientes con epfisis cerradas. La somatropina est contraindicada en pacientes con enfermedad crtica aguda debido a las complicaciones posteriores a una ciruga de corazn abierto o ciruga abdominal, al trauma mltiple accidental, o insuficiencia respiratoria aguda. La somatropina est contraindicada en pacientes con sndrome de Prader-Willi que tienen obesidad severa o insuficiencia respiratoria grave (vase Precauciones Generales). PRECAUCIONES GENERALES: Existen reportes de fatalidad asociadas con el uso de la hormona del crecimiento en pacientes peditricos con Sndrome Prader-Willi. Los pacientes tenan en comn uno o ms de los siguientes factores de riesgo: obesidad grave, antecedentes de insuficiencia respiratoria o de apnea del sueo, o infeccin respiratoria no identificada. Se recomienda descartar la presencia de obstruccin respiratoria alta en los pacientes con sndrome de Prader-Willi antes de iniciar el tratamiento y, si aparecieran

signos de dicha obstruccin (por ejemplo, ronquidos) durante el tratamiento, ste se interrumpir. Tambin se recomienda diagnosticar rpidamente las infecciones respiratorias y aplicar un tratamiento agresivo. Dado su efecto diabetgeno, se administrar con precaucin en caso de diabetes mellitus; en ocasiones ser necesario un ajuste del tratamiento antidiabtico. Durante el tratamiento puede presentarse un hipotiroidismo, lo que dar lugar a una respuesta subptima, por lo tanto es

375 Vademcum aconsejable analizar la funcin tiroidea poco despus de iniciado el tratamiento con somatropina y despus de los ajustes de las dosis. En caso de cefalea severa o recurrente, problemas visuales, nusea y/o vmito se recomienda realizar un examen de fondo de ojo para detectar papiledema. Si se confirma el papiledema, se debe considerar el diagnstico de hipertensin intracraneal benigna y si es necesario, se debe interrumpir el tratamiento con la hormona de crecimiento. En la actualidad no se tiene evidencia suficiente para guiar la decisin de reintroducir o no la terapia con hormona del crecimiento en pacientes con hipertensin intracraneal resuelta. Si se reinicia el tratamiento con hormona del crecimiento, es necesario la supervisin cuidadosa de los sntomas de hipertensin intracraneal. La progresin de la escoliosis puede ocurrir en los pacientes que experimentan un crecimiento rpido. Debido a que la hormona de crecimiento aumenta la tasa de crecimiento, los mdicos deben estar alertas a esta anormalidad, que puede manifestarse durante la terapia con hormona de crecimiento. En pacientes con insuficiencia renal crnica, la funcin renal debe estar por debajo del 50% de la normal antes de instituir la terapia con somatropina. Para verificar alteraciones del crecimiento, se debe dar seguimiento al crecimiento durante un ao antes de instituir la terapia. La somatropina se debe interrumpir en el trasplante renal. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Los estudios de reproduccin en animales no han mostrado evidencia de efectos perjudiciales en el feto. Sin embargo no hay estudios en mujeres embarazadas. Debido a que los estudios reproductivos en animales no siempre predicen la respuesta en humanos, la somatropina debe usarse durante el embarazo slo si se necesita claramente. Durante el embarazo normal, los niveles de la hormona del crecimiento de la pituitaria caen notablemente despus de 20 semanas de gestacin, siendo reemplazada casi totalmente por la hormona de crecimiento placentaria para la semana 30. Por lo tanto, es improbable que la terapia de reposicin continua con somatropina sea necesaria en mujeres con deficiencia de hormona de crecimiento en el tercer trimestre del embarazo. No se sabe si la somatropina se excreta en la leche materna, pero la absorcin de la protena intacta en el tracto gastrointestinal de los infantes es muy poco probable. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: En los pacientes adultos son comunes los efectos adversos relacionados con la retencin de lquido, como edema perifrico, rigidez en las extremidades, artralgia, mialgia y parestesia. En general, estos efectos adversos son leves a moderados, aparecen dentro de los primeros meses de tratamiento y desaparecen espontneamente o con la reduccin de la dosis. La incidencia de estos efectos adversos se relaciona con la dosis administrada, la edad de los pacientes y posiblemente se relaciona inversamente con la edad de los pacientes al inicio de la deficiencia de la hormona del crecimiento. Estos efectos adversos son poco comunes en los nios (>1/1000 y <1/100). En los nios son comunes (>1/100 y < 1/10) las reacciones cutneas locales pasajeras en el sitio de la inyeccin. Se han

reportado casos raros de hipertensin intracraneal benigna y de diabetes mellitus tipo 2. Tambin se ha descrito enrojecimiento, prurito, ronchas o lipoatrofia en el lugar de la inyeccin, cefaleas, dolor muscular y articular. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Las dosis elevadas de corticosteroides pueden inhibir los efectos estimuladores del crecimiento de la somatropina. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: La somatropina es una hormona anablica que ejerce un amplio espectro de efectos: insulnico, lipoltico, diabetognico y lactognico. Se recomienda evaluar durante la administracin de somatropina los siguientes parmetros: hemoglobina, leucocitos, plaquetas, nitrgeno ureico, creatinina, DHL, fosfatasa alcalina, bilirrubina, colesterol, cidos grasos libres, calcio, fsforo, sodio, potasio, cloruros y HbA. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: La somatropina se ha estudiado con respecto a la toxicidad general, la tolerancia local y la genotoxicidad, utilizando la hormona de crecimiento pituitaria como referencia. La somatropina ha demostrado un perfil toxicolgico equivalente al de la hormona de crecimiento pituitaria. Con base a los estudios experimentales, se proporciona un gran margen de seguridad para una falla en el tratamiento del crecimiento. Los estudios preclnicos en mutaciones claras e inducciones de aberraciones cromosmicas han sido negativos. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Las dosis han de individualizarse para cada paciente. La somatropina debe administrarse subcutneamente y se debe variar el sitio de inyeccin para prevenir la lipoatrofia. La administracin intramuscular tambin es aceptable. La dosis habitual para los nios con dficit de somatotropina es de 25 a 35 microgramos/kg, mediante inyeccin subcutnea (0.07 a 0.1 U/kg), y la dosis semanal total puede fraccionarse en 3, 6 7 dosis. En el sndrome de Turner se utilizan dosis mayores, de 45 a 50 microgramos/kg (0.14 U/kg) como una dosis diaria subcutnea. En nios con retraso del crecimiento por la insuficiencia renal crnica se utilizan dosis similares. En nios con retraso en el crecimiento y que nacieron pequeos para la edad gestacional, la dosis diaria es de 35 microgramos/kg en inyeccin subcutnea (0.1 U/kg). En nios con sndrome de Prader-Willi, se administra por va subcutnea una dosis diaria de unos 35 microgramos/kg 1 mg/ m2. Las dosis diarias no deben superar los 2.7 mg. En adultos con dficit de somatotropina se recomiendan dosis ms bajas. La dosis diaria inicial es de 6 microgramos/kg (0.018U/kg) por va subcutnea. Posteriormente la dosis se incrementa de forma gradual de acuerdo a la respuesta del paciente hasta un mximo habitual de 12.5 microgramos/kg/da. Asimismo, una dosis inicial entre 150 y 300 microgramos/da (0.45 a 0.9 unidades) se aumenta gradualmente en intervalos mensuales, segn la respuesta clnica hasta una dosis de mantenimiento no superior a 1 mg/da. La dosis necesaria puede disminuir con la edad. En el tratamiento de caquexia asociada a la infeccin por el VIH, la somatropina se administra a dosis de 100 microgramos/kg/da mediante inyeccin subcutnea en el momento de acostarse. La somatropina tambin se utiliza en el sndrome del intestino

corto para aumentar la absorcin intestinal del agua, electrolitos y nutrientes. Se ha administrado por va subcutnea en una dosis de aproximadamente 100 microgramos/kg/da (hasta un mximo de 8 mg/da) durante 4 semanas. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: No se tienen reportes de sobredosificacin o intoxicacin. Si existiera una sobredosificacin aguda, se presenta una hipoglucemia y posteriormente la hiperglucemia. Los efectos a largo plazo en el uso repetido de somatropina en dosis que excedan las recomendadas pueden producir seales y sntomas consistentes con los efectos conocidos del exceso de hormona humana de crecimiento, por ejemplo, acromegalia. PRESENTACIN: Caja con 1 frasco mpula con 1.33 mg de liofilizado y 1 frasco mpula con diluyente con 1 ml. Caja con 1 7 frasco(s) mpula con 6 mg de polvo y 1 7 frasco(s) mpula con diluyente con 1 ml. Envase con un cartucho con dos compartimientos uno con liofilizado 5.3 mg y otro con el diluyente. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese entre 2C y 8C. No se congele. Hecha la mezcla el producto se conserva durante 14 das en refrigeracin entre 2C y 8C. No se congele.

376 Vademcum LEYENDAS DE PROTECCIN: Antes de administrarse, debe comprobarse el dficit de hormona del crecimiento. Administrarse slo bajo vigilancia mdica. Su venta requiere receta mdica. No se administre si el cierre ha sido violado. Consrvese entre 2C y 8C. No se congele. Protjase de la luz. Hecha la mezcla el producto se conserva durante 14 das en refrigeracin entre 2C y 8C. No se congele. Su venta requiere receta mdica. No se use en el embarazo y la lactancia. No se deje al alcance de los nios. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 107M2008 SSA IPP-A: DEAR-07330060102094/R 2008 ZN -Fusin ZINC Solucin inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Sulfato de zinc heptahidratado equivalente a 5 mg 3 mg de zinc elemental. Vehculo cbp 3 ml 3 ml Cada ml contiene: Sulfato de zinc heptahidratado equivalente a 1 mg de zinc elemental. Vehculo cbp 1 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Oligometal En la prevencin y tratamiento de la deficiencia de zinc en pacientes que requieren nutricin parenteral total por tiempo prolongado. En la prevencin y tratamiento de la deficiencia de zinc en pacientes con prdidas excesivas de zinc por fstulas o diarreas y que no toleran la va oral en forma temporal. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El zinc es necesario para la integracin y funcin de aproximadamente 200 metaloenzimas, incluyendo la anhidrasa carbnica, la carboxipeptidasa A, la alcohol-deshidrogenasa, la fosfatasa alcalina y la RNA polimerasa. Es esencial para la accin de la insulina debido a que promueve la captacin de glucosa por el tejido adiposo y tambin es esencial en las reacciones inmunes. De igual forma se requiere para mantener la estructura en los cidos nuclicos, las protenas y las membranas celulares, de forma que es utilizado en forma importante en el proceso de cicatrizacin. El zinc es almacenado inicialmente en los eritrocitos y leucocitos, el msculo, el hueso, la piel, los riones, la retina y la prstata. En sangre se une aproximadamente el 60% a la albmina, el 30 a 40% se une a la alfa-2-macroglobulina o a la transferrina y cerca del 1% a los aminocidos, principalmente a la histidina y a la cisteina. El tiempo de concentracin pico es de aproximadamente 2 horas. La va normal de excrecin es a travs del intestino, principalmente en las secreciones pancreticas, la bilis y las secreciones intestinales. La va renal representa una mnima parte de la excrecin de zinc. CONTRAINDICACIONES: ZN-FUSIN no deber administrarse en pacientes con hipersensibilidad conocida al zinc. PRECAUCIONES GENERALES: Durante la Nutricin Parenteral Total en que se administre zinc

suplementario debern realizarse determinaciones frecuentes del zinc srico. La solucin deber diluirse antes de ser administrada. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han descrito alteraciones en humanos durante el embarazo y la lactancia cuando se ha utilizado el zinc a dosis teraputicas, sin embargo, no se han realizado estudios bien controlados. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: A dosis teraputicas no se han reportado reacciones adversas. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: ZN-FUSIN puede motivar una reduccin del cobre srico. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Las cifras de lipoprotenas de alta densidad pueden disminuir con el uso de dosis elevadas de zinc por perodos prolongados. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis, ni de efectos sobre la fertilidad con el uso de zinc. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La administracin de ZN-Fusin es va intravenosa diluida y lenta. ZN-FUSIN deber diluirse antes de la administracin intravenosa. Generalmente se agrega a las soluciones de nutricin parenteral total (NPT) como las soluciones de aminocidos o de dextrosa. En condiciones basales se requieren de 2.5 a 4 mg de zinc elemental por da en un adulto, ms las prdidas diarias calculadas y el posible dficit existente. De modo que la dosis total deber ser adaptada en forma individual. En situaciones en que existe hipercatabolismo o diarrea la dosis usual es de 12 mg por da. En nios de trmino y en nios hasta de 5 aos de edad se recomiendan 100 mcg de zinc elemental por kg de peso por da agregado a la solucin de NPT. En nios prematuros (de hasta 3 kg de peso) se recomiendan 300 mcg/kg de peso/ da, agregados a la solucin de NPT. La solucin que contenga zinc para ser aplicada al paciente no deber sobrepasar una concentracin de 10 mg de zinc elemental por litro. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN E INGESTA ACCIDENTAL: Los sntomas por sobredosis son hipotensin con vrtigo y debilidad, ictericia, edema pulmonar y vmitos. La infusin demasiado rpida puede producir visin borrosa, sudoracin excesiva y rubicundez. El tratamiento consiste en suspender de inmediato la administracin de zinc y aplicar por va intramuscular o intravenosa edetato disdico de calcio a razn de 50 a 75 mg/kg de peso corporal por da dividido en 3 a 6 dosis durante 5 das. PRESENTACIONES: Caja con 25 ampolletas de 3 ml (5 mg/3 ml y 3 mg/3 ml). Caja con 1 y 5 frascos mpula de 10 ml (1 mg/ml). Caja con un frasco mpula de 30 ml (1 mg/ ml.) ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. No se administre la solucin sin diluirse previamente. No se administre si la solucin no es transparente, si contiene partculas en suspensin o

sedimentos. Si no se administra todo el producto deschese el sobrante.

37 Vademcum Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 242M95 SSA IPP-A: HEAR-310003/RM 2002 Zolaxat Oxaliplatino Solucin inyectable 50 mg y 100 mg FRMULA: El frasco mpula con liofilizado contiene: Oxaliplatino 50 mg 100 mg Excipiente cbp 1 frasco mpula INDICACIONES TERAPUTICAS: Antineoplsico. Como monodroga o en quimioterapia de combinacin para el tratamiento del cncer colorrectal metastsico y de otras neoplasias en etapa avanzada susceptibles de respuesta con anlogos del platino como cncer de ovario y en el tratamiento del neuroblastoma. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El oxaliplatino es un nuevo anlogo de los complejos derivados del platino en el cual el tomo central de platino est rodeado por un oxalato y un 1,2-diaminociclohexano en posicin trans. Como otros derivados del platino, acta sobre el ADN produciendo enlaces alquilo que producen la formacin de puentes inter e intra hlices que inhiben la sntesis y la replicacin posterior de ADN, produciendo la inhibicin secundaria de la sntesis de ARN y de otras protenas celulares, provocando la muerte celular. La cintica de enlace del oxaliplatino sobre el ADN es ms rpida que la de su precursor cisplatino, producindose en 15 minutos como mximo; en comparacin el cisplatino presenta una cintica bifsica de 4 a 8 horas. El oxaliplatino ha mostrado ser eficaz sobre ciertos tumores resistentes al cisplatino. A dosis de 130 mg/m2 , en infusin de 2 horas, la concentracin mxima plasmtica de oxaliplatino total es de 5.1 0.8 g/ml/h y el rea bajo la curva es de 189 45 g/ml/h. Al trmino de la infusin, el 50% del oxaliplatino se encuentra fijado a los eritrocitos y el 50% se encuentra en plasma. Del oxaliplatino plasmtico, el 25% se encuentra libre y el 75% se encuentra unido a protenas. La tasa de unin a protenas plasmticas se incrementa para estabilizarse en 95% al 5o. da despus de la administracin. La eliminacin de oxaliplatino es bifsica, con una vida media terminal de aproximadamente 40 horas. Un mximo de 50% de la dosis administrada se elimina por orina en 48 horas (55% de la dosis se elimina al cabo de 6 das). La excrecin fecal es muy baja (5% de la dosis al cabo de 11 das). En presencia de insuficiencia renal slo se disminuye la depuracin del oxaliplatino ultrafiltrable, lo cual no aumenta la toxicidad del producto, tampoco es necesario el ajuste de la dosis. La eliminacin del oxaliplatino ligado a los eritrocitos es muy lenta. Se observa al da 22 que la tasa de oxaliplatino globular es de un 50% de la concentracin plasmtica mxima inicial, mientras que la mayor parte del oxaliplatino plasmtico total es eliminada. Con dosis sucesivas, no hay un aumento significativo de las tasas de oxaliplatino plasmtico total y ultracentrifugable; por el contrario, se observa una clara acumulacin del oxaliplatino globular. CONTRAINDICACIONES:

El oxaliplatino est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida a los derivados del platino, en el embarazo y lactancia. PRECAUCIONES GENERALES: El oxaliplatino debe ser administrado nicamente por mdicos especialistas en oncologa y con experiencia en quimioterapia antineoplsica. No administrar el producto por va intravenosa directa. El oxaliplatino no debe mezclarse con otros medicamentos. La solucin reconstituida no debe presentar signos de precipitacin, en caso de observarse debe ser desechada. En caso de que el paciente presente reserva medular disminuida: leucocitos < 2,000/ mm3 o plaquetas < 50,000/mm3 se debe aplazar la administracin de la siguiente dosis hasta la recuperacin. La tolerancia neurolgica del oxaliplatino debe ser objeto de supervisin especial. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Este producto no debe usarse durante el embarazo y la lactancia. Al igual que los otros agentes citotxicos, el oxaliplatino es susceptible de ser txico para el feto. Antes de iniciar tratamiento con oxaliplatino en mujeres en edad frtil, debe asegurarse que la paciente est controlada con un mtodo anticonceptivo eficaz; lo mismo se recomienda a las parejas de pacientes masculinos tratados con este medicamento. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Sistema hematopoytico: El oxaliplatino en administracin como monodroga puede provocar los siguientes eventos adversos: anemia, leucopenia, granulocitopenia y trombocitopenia, en algunos casos grado 3 4 (severidad 4: neutrfilos < 500/mm3, plaquetas < 25,000/mm3, hemoglobina < 6.5 g/ 100 ml). En asociacin con 5-fluorouracilo, la toxicidad hematolgica aumenta siendo mas acentuadas la neutropenia y la trombocitopenia. Aparato digestivo: En monoterapia, el oxaliplatino provoca nusea, vmito y diarrea, pudiendo llegar en ocasiones a ser graves. En combinacin con 5-fluorouracilo, la frecuencia de estos eventos adversos aumenta por lo que se aconseja tratamiento antiemtico adecuado. Sistema nervioso: Se puede observar neuropata perifrica sensitiva, caracterizada por parestesias de las extremidades. Puede acompaarse de calambres y disestesias de la regin peribucal y de las vas aereodigestivas superiores, pudiendo llegar a simular un cuadro clnico de espasmo larngeo, espontneamente reversible y sin secuelas. Estas manifestaciones, frecuentemente son provocadas o agravadas por el fro. Las parestesias generalmente son regresivas durante el tratamiento, pero pueden hacerse permanentes y provocar molestias funcionales luego de una dosis acumulativa superior a 800 mg/m2. La neurotoxicidad disminuye o desaparece en los meses subsecuentes a la interrupcin del tratamiento. La aparicin de parestesias espontneamente reversibles no requiere ajuste de dosis en caso de una administracin posterior de oxaliplatino. Se aconseja ajustar la dosis de oxaliplatino administrada en funcin de la duracin y de la gravedad de los sntomas neurolgicos observados. En caso de persistir las parestesias entre dos ciclos, presentarse parestesias dolorosas y/o inicio de alteracin, se recomienda reducir en 25% la dosis de oxaliplatino. Si a pesar de la adaptacin de la dosis, la sintomatologa no disminuye o se agrava, se aconseja interrumpir la administracin del oxaliplatino. Una nueva administracin de oxaliplatino a dosis completa o en dosis reducida, despus de la remisin total o

parcial de los sntomas, es posible y queda sometida al criterio del mdico especialista. Otros efectos: Rara vez se han observado casos de fiebre, exantema y malestar a consecuencia de la aplicacin. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El oxaliplatino no se debe asociarse con: Medicamentos con medios alcalinos, ya que se produce degradacin del oxaliplatino, (especialmente, solucin bsica de 5-fluorouracilo o trometamol). Cloruros, entre ellos, el cloruro de sodio en cualquier concentracin. Materiales para inyeccin intravenosa que contengan aluminio en sus componentes. En estudios In vitro, no se ha observado desplazamiento significativo de la fijacin proteica del oxaliplatino con los siguientes productos: eritromicina, salicilato, granisetrn, paclitaxel y valproato de sodio. En estudios In vivo en humanos y otras especies se ha observado una sinergia en combinacin con el 5-fluorouracilo.

378 Vademcum ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Deber considerarse la toxicidad hematolgica (anemia, leucopenia, granulocitopenia y trombocitopenia) producida por el frmaco durante las pruebas de laboratorio. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se dispone de informacin sobre la seguridad en el empleo del oxaliplatino en la mujer embarazada. Al igual que otros agentes citotxicos, el oxaliplatino puede ser txico para el feto. El oxaliplatino est contraindicado durante el embarazo. No se ha estudiado el paso del oxaliplatino a la leche materna. El oxaliplatino est contraindicado durante el periodo de lactancia. Es conveniente que las pacientes en edad frtil sean protegidas con un mtodo contraceptivo eficaz. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: El oxaliplatino se administra nicamente por va intravenosa mediante infusin. Antes de iniciar por primera vez la administracin de oxaliplatino es indispensable realizar una biometra hemtica, que se repetir antes de iniciar un nuevo ciclo de quimioterapia con oxaliplatino. La dosis recomendada es de 130 mg/m2, repetida cada 21 das en ausencia de toxicidad importante. El oxaliplatino es administrado en infusin de 2 a 6 horas, en 250 a 500 ml de solucin glucosada al 5%. Esta dosis puede ser modificada en funcin de la tolerancia, particularmente neurolgica. Recomendaciones especiales: Para minimizar riesgos al personal responsable de preparar la quimioterapia es indispensable observar las reglas de seguridad bsicas para esta rea. No administrar directamente (en bolo) por va I.V. No mezclar con ningn otro medicamento. Toda solucin reconstituida que presente signos de precipitacin debe ser descartada. Este producto no debe ser manipulado por mujeres embarazadas. Reconstitucin de la solucin: Los diluyentes aconsejables para reconstituir el frasco mpula con liofilizado son el agua inyectable o solucin glucosada al 5%. Oxaliplatino 50 mg: Agregar 10 ml de diluyente para obtener una concentracin de oxaliplatino de 5 mg/ml. Oxaliplatino 100 mg: Agregar 20 ml de diluyente para obtener una concentracin de oxaliplatino de 5 mg/ml. Hecha la mezcla el producto se conserva 48 horas en refrigeracin entre 2 y 8C. No se congele. La solucin reconstituida se diluye en 250 ml 500 ml de solucin glucosa al 5% y se administra en infusin por va intravenosa de 2 a 6 horas. Esta solucin diluida para infusin puede conservarse 6 horas a temperatura ambiente. Los procedimientos de manipulacin y de eliminacin apropiada del material debern ser respetados para el oxaliplatino, as como para todos los objetos que entren en contacto con el mismo. Estos procedimientos debern apegarse a las normas vigentes para manejo de residuos txicos. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: No existe antdoto conocido. En caso de sobredosis, puede esperarse una exacerbacin de los efectos adversos. Debe realizarse una vigilancia hematolgica, as como tratamiento sintomtico de las otras manifestaciones de toxicidad. PRESENTACIONES: Caja con un frasco mpula con liofilizado con 50 mg de

oxaliplatino. Caja con un frasco mpula con liofilizado con 100 mg de oxaliplatino. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 25C. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se use en el embarazo y la lactancia. Este medicamento debe ser administrado nicamente bajo la supervisin de mdicos especialistas en oncologa y con experiencia en quimioterapia antineoplsica. Lase instructivo anexo. Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 113M2003 SSA IPP-A: CEAR 03361200021/2003 Zuftil SUFENTANILO Solucin inyectable FRMULA: Cada ampolleta contiene: Citrato de sufentanilo equivalente a 0.100 mg 0.250 mg de sufentanilo Vehculo cbp 2 ml 5 ml INDICACIONES TERAPUTICAS: Analgsico Narctico . Es un potente analgsico opioide, cuando se utiliza en balance con anestesia general. El sufentanilo ha reportado ser 10 veces ms potente que el fentanil. El sufentanilo se utiliza intravenosamente como anestsico primario con 100% de oxgeno, en pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos mayores, en pacientes que son intubados y ventilados, como en cirugas cardiovasculares procedimientos neuroquirrgicos y provee un favorable balance de oxigeno al miocardio y al cerebro. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La dosis intravenosa mayor a 8 g/kg de sufentanilo acta como un componente analgsico de la anestesia general. A dosis intravenosas de 8 g/kg sufentanilo produce un nivel profundo de anestesia, sufentanilo produce una dosis atenuada de catecolaminas libres, especialmente norepinefrina. La dosis intravenosa de _>8 g/kg, de sufentanilo produce hipnosis y anestesia sin el uso de agentes anestsicos adicionales. Un profundo nivel de anestesia se mantiene a esas dosis el cual se demuestra en los patrones de electrocardiograma. Dosis por arriba de 25 g/kg atenan la respuesta simpaticomimtica al estrs quirrgico. La respuesta a las catecolaminas, especialmente norepinefrina, se atena con dosis de sufentanilo de 25-30 g/ kg con estabilidad hemodinmica y preservacin favorable del balance de oxgeno del miocardio. Sufentanilo tiene un principio inmediato de accin con una acumulacin relativa y rpida eliminacin de los tejidos de almacenamiento, permitiendo una recuperacin ms pronta comparada con una dosis equivalente de fentanil. A dosis de 1-2 g/kg, el tiempo de recuperacin es comparable con el que se observa con dosis de fentanil >2-6 g/kg, los tiempos de recuperacin son comparables a los de enflurano, isoflurano y fentanil, sin la dosis rango de anestesia de 8-30 g/kg de sufentanilo, los tiempos de recuperacin son ms rpidos comparados con las dosis de fentanil. Los efectos vagolticos del pancuronio pueden producir una elevacin en el

ritmo cardaco durante la anestesia con sufentanilo-oxgeno. Datos preliminares sugieren que en pacientes que se les ha administrado dosis altas de sufentanilo, la dosis inicial requerida de los agentes para el bloqueo muscular es por lo general menor que la comparada con los pacientes que se les da fentanil halotano y comparable a los pacientes a los que se les da

379 Vademcum enflurano. Por lo general no ocurre bradicardia durante la anestesia en los pacientes a los que se les administra sufentanilo-oxgeno. El uso de xido nitroso con dosis de sufentanilo puede disminuir la presin arterial, el ritmo cardiaco y el volumen cardiaco. El sufentanilo administrado a dosis de 20 g/kg produce una disminucin en el volumen intracraneal ms marcado que el equivalente a las dosis de fentanil, basado en los requerimientos de furosemida y suplementacin anestsica en un estudio con pacientes sometidos a craneotoma. Durante endarterectoma de carotida, sufentanilo-xido-nitroso/ oxgeno ocasionaron disminucin en el flujo sanguneo cerebral comparable a aquellos con enflurano-xido-nitroso/oxgeno. Durante cirugas cardiovasculares, sufentanilo/oxgeno produce patrones de EEG similares a la administracin de fentanil/ oxgeno. Estos cambios en el EEG deben ser valorados para ver si son compatibles con anestesia general adecuada. El uso intraoperatorio de sufentanilo a dosis anestsicas mantiene el gasto cardiaco con una ligera reduccin en la resistencia sistmica vascular durante el periodo inicial postoperatorio. La incidencia postoperatoria de hipertensin, los agentes vasoactivos y los requerimientos de analgsicos postoperatorios por lo general son menores en pacientes a los que se les administran dosis moderadas o altas de sufentanilo que las comparadas con pacientes a los que se les dan dosis con agentes inhalados. La rigidez muscular es relativa a la dosis y la rapidez de la administracin del sufentanilo. Esta rigidez muscular puede ocurrir a menos que se tomen las medidas preventivas necesarias. La disminucin en el manejo respiratorio y el aumento de la resistencia en las vas respiratorias ocurre con sufentanilo. La duracin y el grado de la depresin respiratoria depender de la dosis administrada cuando el sufentanilo se administra en dosis como sub-anestsico. A dosis altas se produce una disminucin marcada del intercambio pulmonar y puede producirse apnea. Uso epidural en el trabajo de parto y nacimiento: El efecto analgsico ocurre en los 10 minutos posteriores a la administracin de la dosis epidural de sufentanilo y bupivacana. La duracin de la analgesia seguida de una simple dosis de inyeccin epidural de 10-15 g de sufentanilo y bupivacaina al 0.125% puede alcanzar un rango de 1.7 horas. Durante el trabajo de parto y el alumbramiento, la adicin de 10-15 g de sufentanilo a 10 ml de bupivacana al 0.125% provee un aumento en la duracin de la analgesia comparado con bupivacana sin opioides. El efecto analgsico de 15 g de sufentanilo ms 10 ml de bupivacana al 0.125% es comparable a la analgesia de 10 ml de bupivacana al 0.25% sola. La valoracin del apgar de neonatos a los que se les realiz la administracin epidural de ambas drogas a mujeres en trabajo de parto es comparable a la de neonatos cuyas madres recibieron bupivacana sin administracin de opioides epidurales. Farmacocintica: Uso intravenoso: La farmacocintica del uso intravenoso de sufentanilo puede ser descrita como 3 modelos de compartimiento, con una distribucin del tiempo de 1.4 minutos, redistribucin de 17.1 minutos y eliminacin del tiempo medio de vida de 164

minutos. El hgado y el intestino delgado son los sitios de mayor biotransformacin. Aproximadamente el 80% de la dosis administrada se excreta en 24 horas y solo el 2% de la dosis se elimina sin cambios. El trabajo obligatorio de las protenas del sufentanilo se basa en la alfa1 cido glicoproteina, la concentracin de esta fue aproximadamente de 93% en mujeres sanas y 79% en neonatos. Uso epidural en el trabajo de parto y alumbramiento: Despus de la administracin epidural, el incremento de la dosis total 5-40 g de sufentanilo durante el trabajo de parto y alumbramiento, los niveles de concentracin del sufentanilo en el plasma materno y del neonato estuvieron cerca de 0.05-0.1 g/ml. El lmite de deteccin fue significativamente mayor en las madres que en los nios. CONTRAINDICACIONES: Est contraindicado en caso de hipersensibilidad a la droga o intolerancia a otros agonistas opioides. PRECAUCIONES GENERALES: El sufentanilo debe administrarse exclusivamente por personal especialmente entrenado y calificado en el uso de anestsicos intravenosos y epidurales as como en el manejo de los efectos respiratorios de los opioides potentes. Antagonistas de los opioides, equipo de intubacin, resucitacin y oxigeno deben estar disponibles, antes de la insercin del catter. El mdico debe estar familiarizado con las condiciones del paciente, como en el caso de sangrados, infeccin, terapia con anticoagulantes, etc. en donde de ser positivo se deber evaluar los beneficios contra el riesgo potencial. La dosis inicial de sufentanilo debe reducirse apropiadamente en personas mayores y pacientes dbiles, el efecto de la dosis inicial debe considerarse en determinacin de la dosis suplementaria. Los signos vitales deben evaluarse rutinariamente, el xido nitroso puede producir depresin respiratoria cuando se administra una dosis alta de sufentanilo. Se ha reportado bradicardia con poca frecuencia en algunos casos en la anestesia con sufentanilo -oxgeno y a habido buena respuesta a la atropina. La depresin respiratoria causada por analgsicos opioides puede ser reversible por antagonistas opioides como la naloxona. La duracin de la depresin respiratoria producida por sufentanilo puede durar ms tiempo que la accin de la duracin del antagonista opioide, por lo que deben ser mantenidas medidas adecuadas de supervivencia, en el caso de los opioides potentes, la analgesia profunda se acompaa de depresin respiratoria y disminucin en la sensibilidad de la estimulacin de CO2, la cual persistir en el periodo postoperatorio. La depresin respiratoria puede aumentar cuando el sufentanilo se administra en combinacin con agentes voltiles inhalados y/otros depresores del sistema nervioso central como barbitricos, tranquilizantes y otros opioides. El monitoreo postoperatorio apropiado, debe emplearse para asegurar que la adecuada respiracin espontanea se restablezca y mantener al paciente en el rea de recuperacin. La respiracin debe ser monitorizada de cerca, siguiendo cada dosis de inyeccin epidural de sufentanilo. La corroboracin de la instalacin en el lugar adecuado de la aguja del catter en el espacio epidural debe verificarse anteriormente a la inyeccin de sufentanilo para asegurar que no ocurra intencionalmente, la administracin de ste por va intravascular intratecal, lo que podra dar como resultado una sobredosis grave, incluyendo rigidez aguda troncal, rigidez muscular y apnea. La inyeccin intratecal no intencional de sufentanilo/

bupivacana por va epidural en dosis y volumen puede producir efectos de anestesia espinal alta, con parlisis prolongada y recuperacin tarda. Si la analgesia es inadecuada, el lugar y la integridad del catter deben ser verificados anteriormente a la administracin de cualquier medicacin epidural. Sufentanilo debe ser administrado epiduralmente por inyecciones lentas. Agentes de bloqueo neuromuscular: Los efectos hemodinmicos y el grado de relajacin del aparato msculo esqueltico que se requiera debe considerarse en la seleccin del agente bloqueador neuromuscular. Altas dosis de pancuronio pueden producir incremento en el ritmo cardiaco durante la anestesia de sufentanilo-oxgeno. Bradicardia e hipotensin han sido reportados con otros relajantes musculares durante la anestesia con sufentanilo-oxigeno; este efecto puede ser ms pronunciado en la presencia de bloqueadores de los canales de calcio y/o betabloqueadores. Los relajantes musculares sin significado clnico en el efecto del ritmo cardiaco (a dosis recomendadas) no contrarrestan el efecto vagotnico de sufentanilo, aunque se espere un ritmo cardiaco bajo. Han sido reportados algunos casos de bradicardia asociados con el uso concomitante de succinilcolina y sufentanilo. Heridas en la Cabeza: sufentanilo puede no ser adecuado para el curso clnico de los pacientes con heridas en la cabeza. Insuficiencia Respiratoria: La administracin de sufentanilo debe usarse con precaucin en pacientes con enfermedad pulmonar, disminucin en la reserva respiratoria respiracin comprometida potencialmente. En estos pacientes, los opioides pueden adicionalmente disminuir el volumen respiratorio y aumentar la resistencia de las vas respiratorias. Durante la anestesia, esto puede manejarse con la respiracin controlada asistida. Insuficiencia Renal Heptica: en pacientes con disfunciones del hgado rin, sufentanilo

38 0 Vademcum debe ser administrado con precaucin asociado a la importancia de estos rganos en el metabolismo y excrecin del mismo. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Ha sido demostrado como sufentanilo presenta un efecto embriocida en ratas y ratones cuando se da en dosis 2.5 veces mayores a la dosis humana intravenosa por periodos de 10 a 30 das. Estos efectos se asocian ms probablemente a la toxicidad materna, y administracin prolongada del medicamento. Trabajo de parto y nacimiento, el uso epidural de sufentanilo administrado en combinacin con bupivacana 0.125% con o sin epinefrina est indicado para el trabajo de parto y nacimiento. No se recomienda el uso de sufentanilo por va intravenosa o para el uso de dosis grandes epidurales durante el trabajo de parto y nacimiento por el riesgo potencial del recin nacido. En triadas clnicas, un caso severo present bradicardia fetal asociada a hipotensin materna tras 8 minutos de la administracin materna de sufentanilo 15 g ms bupivacaina 0.12% (10 mL volumen total). Lactancia: no es sabido que se excrete sufentanilo por la leche materna. Puesto que anlogos como el fentanil se excretan por la leche materna, se debe ejercer precaucin al administrarse sufentanilo en mujeres lactando. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: La reaccin adversa ms comn de los opioides es la depresin respiratoria y la rigidez msculo esqueltica, principalmente de los msculos del tronco. Sufentanilo puede producir rigidez muscular que involucre los msculos del cuello y extremidades, por lo que se debe tener extrema precaucin en el manejo de la depresin respiratoria y rigidez msculo esqueltica. La retencin urinaria ha sido asociada al uso de opioides epidurales, pero no ha sido reportada en las triadas clnicas de administracin epidural de sufentanilo, asociado al uso de catter. La incidencia de retencin urinaria en pacientes sin catter urinario que recibieron sufentanilo por va epidural no se conoce; el regreso de la actividad normal de la vejiga puede retrasarse. A continuacin se presentan algunas reacciones adversas realizadas en triadas clnicas controladas en 320 pacientes los cuales recibieron sufentanilo intravenoso durante la anestesia quirrgica y en 340 pacientes que recibieron sufentanilo epidural ms bupivacana al 0.125% para analgesia durante el parto: En general los efectos adversos cardiovasculares y musculoesquelticos de las triadas del sufentanilo administrado por va epidural no se observaron en la clnica. Hipotensin se observo 7 veces ms frecuentemente en las triadas intravenosas que en las epidurales. La incidencia de los efectos adversos en el sistema nervioso central, dermatolgico y gastrointestinal ocurri de 4 a 25 veces ms frecuentemente con el uso epidural durante el trabajo de parto y el alumbramiento. Efectos adversos con una incidencia mayor al 1% (3 a 9%). Cardiovasular: Bradicardia, hipertensin, hipotensin. Musculoesqueltico: Rigidez en la pared del pecho. Sistema Nervioso Central: Somnolencia. Dermatologa: Prrito 25% Gastrointestinal: Nausea, vmito. Efectos adversos con una incidencia menor al 1% (0.3 a 1%). Cardiovascular: Arritmia, taquicardia Sistema Nervioso Central: Escalofros.

Dermatolgico: Eritema Respiratorio: Apnea, broncoespasmo, depresin postoperatoria Miscelaneas: Movimientos de los msculos intracavitarios. Efectos adversos reportados en los estudios de supervivencia que no se reportaron en las triadas clnicas Anafilaxis, arresto cardiaco, rigidez muscular del cuello y extremidades. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La interaccin con los bloqueadores de los Canales de Calcio y Beta bloqueadores: la incidencia y grado de bradicardia e hipotensin durante la induccin con sufentanilo puede ser mayor en pacientes crnicos bajo terapia con betabloqueadores y agentes bloqueadores del canal de calcio. Interaccin con otros depresores del Sistema Nervioso Central. Tanto la magnitud de duracin del Sistema Nervioso Central y el efecto cardiovascular deben ser tomados en cuenta cuando el sufentanilo se administre a pacientes bajo el efecto de barbitricos, tranquilizantes, otros opioides, anestsicos generales u otros depresores del Sistema Nervioso Central, en cuyos casos el tratamiento combinado de dosis de sufentanilo y/otros de estos agentes deben ser reducidos. El uso de benzodiacepinas con sufentanilo durante la induccin puede resultar en un decremento importante de la presin arterial y resistencia vascular sistmica. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: A los pacientes que se les ha administrado sufentanilo, no han presentado elevacin plasmtica en los niveles de histamina. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No existe evidencia de que el producto sea teratognico en estudios realizados en animales. Estudios realizados a corto plazo en animales para evaluar el potencial carcinognico de los microncleos estudiados de las clulas de las ratas femeninas, demostraron que una simple dosis intravenosa de sufentanilo tan alta como de 80 g/kg, aproximadamente 2.5 veces ms que la dosis humana no produjo mutaciones en la estructura de los cromosomas sufentanilo presenta un efecto embriocida en ratas y ratones cuando se da en dosis 2.5 veces mayor a la dosis humana intravenosa por periodos de 10 a 30 das. Estos efectos se han asociado con mayor frecuencia a la toxicidad materna y administracin prolongada del medicamento. No existen datos sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: La dosis de sufentanilo debe ser individualizada en cada caso de acuerdo al peso corporal, estado fsico, y fundamentalmente la condicin patolgica del paciente, uso de otras drogas, tipo de procedimiento quirrgico y anestesia que se aplique. En pacientes obesos con ms del 20% de la masa corporal total, la dosis de sufentanilo debe determinarse con base a la composicin corporal, y se debe disminuir la dosis en pacientes de la tercera edad y pacientes dbiles. Los signos vitales deben ser monitorizados rutinariamente. Las drogas parenterales deben ser inspeccionadas visualmente para la deteccin de material particulado si existiera algn cambio en la coloracin anterior a su administracin siempre y cuando el contenedor de la solucin lo permita. Numerosos estudios han establecido que en cuanto a la concentracin, el sufentanilo es 10 veces ms potente que el fentanilo.

Sedacin y analgesia Los opioides se utilizan a menudo para controlar el dolor durante el cuidado anestsico y la anestesia regional. La administracin de un nico bolo consigue un alivio significativo del dolor. Los bolos intravenosos de sufentanilo de 0.1- 0.3 g/kg pueden obtener una potente analgesia de duracin corta. La velocidad de infusin es de 0.0015-0.01 g/kg/min Anestesia balanceada La introduccin de un opioide como componente de la anestesia balanceada puede reducir el dolor y la ansiedad postoperatorios, recortar las respuestas somticas y autonmicas a la manipulacin de la va respiratoria, mejorar la estabilidad hemodinmica, disminuir los requerimientos de anestsicos inhalatorios y producir una analgesia postoperatoria inmediata. La concentracin plasmtica media de sufentanilo observada como la Cp50 para prevenir la respuesta hemodinmica a la laringoscopia y la intubacin es de 1.08 ng/ml, con un rango de 0.73-2.55 ng/ml. El mantenimiento de la anestesia se puede conseguir con N2O (60 a 70%) en O2 y con dosis adicionales de sufentanilo (bolos intermitentes de 0.1-0.25 g/kg, una infusin constante, 0.5-1.5 g/kg/hora). La Cp50 para el sufentanilo en la incisin cutnea es dos veces mayor que la necesaria para la intubacin en un paciente sin premedicar (2.08 0.62 ng/ml). En los enfermos sometidos a derivacin coronaria, el sufentanilo >1.25 0.21 ng/ml reduce los requerimientos de isoflurano a menos del 0.5% en la intervencin. Los niveles menores de 0.25 ng/ml suelen permitir una ventilacin espontnea adecuada.

381 Vademcum Anestesia intravenosa total Existen muchos frmacos y mltiples combinaciones que se pueden emplear para la anestesia intravenosa total. Lo ms frecuente es que se combine un opioide con otro frmaco que cause hipnosis y amnesia con ms facilidad. Cuando el sufentanilo se usa como el componente analgsico de una tcnica de anestesia intravenosa total, o cuando se combina con un anestsico voltil, se utiliza una dosis de carga de 0.2- 0.5 g/kg, seguida de una infusin de 0.005-0.01 g/kg/minuto, con lo que en general se consiguen concentraciones de sufentanilo dentro del rango analgsico de 0.1-0.3 ng/ml Anestesia basada en opioides (dosis altas de opioides) Entre las ventajas de la utilizacin de dosis altas de sufentanilo se encuentra la mayor rapidez de la induccin de la anestesia, una disminucin eliminacin de los episodios de hipertensin, una mayor reduccin en el trabajo de eyeccin del ventrculo izquierdo, con mejor gasto cardaco y una mayor estabilidad hemodinmica durante la intervencin y/o en el postoperatorio. Las dosis de induccin del sufentanilo son de 2-20 g/kg, administradas como un bolo como una infusin durante 2-10 minutos. Las dosis de sufentanilo empleadas en las tcnicas de dosis altas suelen ser de 15-30 g/kg. La cantidad de sufentanilo requerida puede depender mucho de los frmacos que se empleen de forma concomitante. En enfermos sometidos a ciruga de las arterias coronarias, se utiliz sufentanilo (dosis de induccin 0.4 0.2 g/kg y total de mantenimiento 2.4 0.8 g/kg) junto con propofol (1.5 1 mg/kg para la induccin y 32 12 mg/kg total). El mantenimiento de la anestesia con el uso de una infusin de sufentanilo (1-2 g/kg/hora), en una tcnica de anestesia balanceada, ofrece las ventajas de la anestesia basada en opioides, y evita un efecto prolongado del opioide durante el perodo postoperatorio. El sufentanilo se ha utilizado en infusin durante la ciruga cardaca. Para su uso en ciruga cardaca se suele emplear una dosis de carga inicial de 15 g/kg, seguida de una infusin de 0.75 g/kg/minuto. Cuando se combina con midazolam (dosis de carga de midazolam de 100 g/kg; infusin de mantenimiento de 1.0-2.5 g/kg/minuto), la dosis de sufentanilo se puede reducir a 2 g/kg/minuto durante 5 minutos, seguido de 0.010-0.025 g/kg/minuto. Uso epidural en trabajo de parto y nacimiento: Dosis para el trabajo de parto y alumbramiento: la dosis recomendada de sufentanilo es de no ms de 10 g como dosis total administrados con 10 ml de bupivacana 0.125% con o sin epinefrina. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: El efecto ms severo y significante de la sobredosis por la va intravenosa o epidural de sufentanilo es la depresin respiratoria. La administracin intravenosa de los antagonistas de los opioides como la naloxona, deben de emplearse como un antdoto especfico en el manejo de la depresin respiratoria. La duracin de la depresin respiratoria seguida de una sobredosis de sufentanilo puede ser de mayor duracin que la duracin de la accin de los antagonistas de los opioides. Adems de la administracin de oxigeno y ventilacin asistida controlada como en el caso indicado para la hipoventilacin apnea.

Se debe mantener una va area permeable y se debe indicar intubacin nasofaringea endotraqueal segn el caso lo amerite. La depresin respiratoria se asocia a la rigidez muscular y puede ser necesaria la utilizacin de agentes bloqueadores neuromusculares para facilitar la asistencia y control respiratorio. Fluidos intravenosos como vasopresores para el tratamiento de hipotensin y otras maniobras de soporte pueden ser empleadas. La sobredosis por va intravascular o intratecal puede dar como resultado rigidez muscular y apnea. Una aplicacin no deseada intratecal de sufentanilo y bupivacana por va epidural pueden producir efectos de anestesia espinal alta, incluyendo parlisis prolongada y una recuperacin tarda. Si la analgesia es inadecuada debe verificarse el lugar y la integridad del catter antes de la suministracin de cualquier medicamento epidural. Sufentanilo debe administrarse con inyeccin lenta, monitoreando la respiracin en cada aplicacin de sufentanilo. PRESENTACIN: Caja con 5 ampolletas de 5 ml (0.250 mg/5 ml). Caja con 5 ampolletas de 2 ml (0.100 mg/2 ml). ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C. Protjase de la luz dentro de su empaque. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta o permiso especial con cdigo de barras. No se deje al alcance de los nios. El uso de este medicamento durante el embarazo y la lactancia queda bajo la responsabilidad del mdico. MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO. Marca Registrada Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 593M2004 SSA I IPP-A: IEAR-083300CT050598/RM 2008 ZY TOKIL Doxorubicina Solucin inyectable FRMULA: Cada frasco mpula con liofilizado contiene: Clorhidrato de Doxorubicina 10 mg 50mg Excipiente c.s. c.s. Diluyente recomendado: Cloruro de sodio 0.9% 5 ml 25 ml Oncolgico INDICACIONES TERAPUTICAS: Zytokil ha demostrado ser til contra una gran variedad de tumores slidos y algunas neoplasias hematolgicas. Dentro de las neoplasias hematolgicas Zytokil se indica en el tratamiento de la leucemia linfoctica aguda, leucemia mieloctica aguda, linfoma de Hodgkin y no Hodgkin y en el mieloma mltiple. Adems, Zytokil tiene buena actividad contra algunos tumores slidos como cncer de mama avanzado, carcinoma avanzado de vejiga, carcinoma de ovario, carcinoma gstrico, cncer pulmonar de clulas pequeas, carcinoma endometrial, carcinoma de prosttico, carcinoma de cabeza y cuello, cncer colorrectal, cncer de crvix, sarcoma de tejidos blandos, tumor de Wilms, sarcoma de Kaposi, neuroblastomas y en osteosarcoma. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La doxorubicina (adriamicina) es un antibitico antineoplsico

derivado de la antraciclina con propiedades antitumorales contra una gran variedad de neoplasias y leucemias. Es producido por el hongo Streptomyces peucetius y aunque se clasifica como antibitico, no se utiliza como agente antimicrobiano. No se conoce por completo el mecanismo exacto de accin de los derivados de las antraciclinas, pero al parecer interfieren con la sntesis de DNA por medio de la unin de la antraciclina con el DNA donde produce ruptura de las cadenas simples y las dobles intercambiando las cromtides hermanas, lo que le confiere propiedades mutagnicas y carcinognicas. La divisin del DNA es probablemente consecuencia de la accin de la topoisomerasa II o bien por la generacin de radicales libres. Las antraciclinas reaccionan con la citocromo P-450 reductasa microsomal en presencia de nicotinamida dinucletido fosfato de adenina reducido (NADPH) para formar radicales semiquinonas intermedios que a su vez pueden reaccionar con el oxgeno

382 Vademcum para formar radicales aninicos superxidos, los cuales pueden producir radicales hidrxilos (-OH) y perxido de hidrogeno que son altamente citotxicos. La produccin de radicales libres es estimulada significativamente por la interaccin de las antraciclinas con el hierro. Adems, interfieren tambin en la produccin de otros radicales, las reacciones de transferencia de electrones intramoleculares de los intermediarios semiquinona dando como consecuencia la formacin de agentes alquilantes potentes. Se cree que existen defensas enzimticas tales como la superxido dismutasa y la catalasa las cuales juegan un rol citoprotector importante, este efecto citoprotector es incrementado por los antioxidantes exgenos, como el tocoferol alfa y por el quelador del hierro ADR-529 o la amifostina (llamado antes etiofos) y su metabolito activo (WR-1065), los cuales protegen al corazn de la toxicidad de las antraciclinas. Las antraciclinas pueden tambin interactuar con las membranas celulares y alterar sus funciones, al parecer estas acciones juegan un rol importante en la actividad antitumoral y en la toxicidad cardiaca de este medicamento. Los derivados de la antraciclina son especficos de la fase S del ciclo celular. Sin embargo, en presencia de bajas concentraciones del medicamento, las clulas pasan por la fase S y mueren en la fase G2. Cuando se administra la doxorubicina por inyeccin intravenosa se distribuye amplia y extensamente dentro del tejido corporal desapareciendo rpidamente del plasma y exhibiendo un metabolismo heptico el cual produce el metabolito activo doxorubicinol (adriamicinol) agliconas y otros derivados, y cantidades considerables de derivados glucornidos. Su unin a protenas plasmticas es del 74% al 76% independientemente de la concentracin de doxorubicina plasmtica. Un promedio aproximado de la dosis administrada de doxorubicina, 40 a 50% se elimina principalmente por la bilis en estado estable en los siguientes 7 das, de dicho porcentaje aproximadamente la mitad del medicamento se excreta sin cambios por esta va, doxorubicina tiene una va de eliminacin plasmtica terminal trifsica con una vida media promedio de 12 minutos en la primer fase, de 3.3 horas en la segunda fase y aproximadamente de 30 horas en la fase terminal. Cerca del 5% de la dosis total administrada es excretada en la orina dentro de los siguientes 5 das. La doxorubicina no cruza la barrera hematoenceflica, pero puede cruzar la barrera placentaria y esta distribuirse en la leche materna. CONTRAINDICACIONES: No se utilice Zytokil en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a los derivados de la antraciclina. No se administre en pacientes que han desarrollado mielosupresin o hepatopata previamente con el uso de otros agentes antineoplsicos o con radioterapia ni en aquellos que han recibido tratamientos acumulativos mximos previos con Zytokil u otra antraciclina ya que se incrementa el riesgo de cardiotoxicidad. Asimismo, la doxorubicina se contraindica durante el embarazo y lactancia. PRECAUCIONES GENERALES: Los pacientes que reciben Zytokil debern estar bajo supervisin mdica especializada y cuando menos durante la fase inicial del tratamiento debern ser hospitalizados. Zytokil no debe ser utilizada en pacientes que recibieron previamente dosis mximas

acumulativas de doxorubicina u otra antraciclina. Previo al inicio del tratamiento se recomienda una valoracin cardiolgica completa. La dosis debe ser ajustada individualmente de acuerdo a la respuesta clnica de cada paciente o a la presencia de toxicidad. El uso de regmenes de dosis semanales reduce el riesgo de toxicidad hematolgica y cardaca. La administracin de Zytokil debe ser a travs de venas de gran calibre, de forma cuidadosa y lenta para evitar la extravasacin debido al riesgo de producir ulceracin y necrosis tisular local. Por esta razn Zytokil no debe ser administrada por va intramuscular o subcutnea. Si ocurre extravasacin, la administracin de Zytokil debe ser suspendida de inmediato y completada la dosis en otra vena. No existe antdoto para revertir la necrosis local, se recomienda la aplicacin de hielo y la elevacin de la extremidad para reducir el dao. La hidratacin oral adecuada puede prevenir o disminuir el riesgo de nefropata por cido rico. Se sugiere administrar alopurinol y si las concentraciones de cido rico son elevadas, puede ser necesaria la alcalinizacin urinaria. En leucemia aguda Zytokil puede ser administrado a pesar de la presencia de trombocitopenia, en algunos casos el incremento en el recuento plaquetario y el cese del sangrado puede ocurrir y en otros la transfusin de plaquetas puede ser necesaria. Se debe poner especial cuidado en aquellos pacientes que desarrollen trombocitopenia durante el tratamiento con Zytokil y se debern evitar o disminuir la frecuencia de procedimientos invasivos, cuando esto sea posible. El uso de catteres implantables (Port-A-Cath) es recomendable para disminuir la frecuencia de las venopunciones. Se deben de examinar frecuentemente los sitios de puncin, piel y mucosas, evaluacin de heces y orina en bsqueda de sangre oculta. Adems, se debe de evitar la administracin de medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos y/o alcohol por el riesgo de ocasionar sangrado gastrointestinal. Los pacientes que desarrollan leucopenia deben ser observados cuidadosamente para descartar cualquier signo de infeccin. En los pacientes neutropnicos que desarrollen fiebre, se debe de iniciar antibioticoterapia empricamente hasta determinar el foco infeccioso y obtener los resultados de los cultivos. RESTRICCION DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han realizado estudios bien controlados de la doxorubicina en mujeres embarazadas, aunque algunos estudios indican que la doxorubicina cruza la barrera placentaria. La doxorubicina en animales ha demostrado ser teratognica, embriotxica y puede causar aborto. Por lo tanto, se debern de utilizar mtodos anticonceptivos efectivos durante el tratamiento con Zytokil para evitar el embarazo. No se recomienda la lactancia durante el tratamiento con Zytokil debido a que se excreta por la leche materna y tiene la potencialidad de causar efectos adversos graves en el recin nacido. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones adversas son similares a las presentadas con otras antraciclinas, aunque la cardiotoxicidad y la mielotoxicidad suelen ser menos frecuentes que con la daunorubicina. Cardiotoxicidad: Es una caracterstica de los derivados antraciclnicos y se manifiesta principalmente por dos entidades: Una aguda, pero no grave que incluye cambios

electrocardiogrficos con alteraciones del segmento ST y en la onda T, arritmias y manifestacin demasiado intensa del dao agudo al miocardio ( sndrome pericarditis-miocarditis ) que a menudo se acompaa de derrame pericrdico y otra forma crnica, acumulativa y ms grave que se manifiesta por insuficiencia cardiaca congestiva que no mejora con digitlicos y que limita el tratamiento, cardiomiopatia irreversible. Estomatitis y esofagitis: Se pueden presentar de 5 a 10 das posteriores al inicio del tratamiento y causar ulceraciones las cuales se pueden infectar (son reversibles). Mielosupresin: Se caracteriza principalmente por leucopenia y trombocitopenia, aunque por lo general estos trastornos suelen alcanzar su grado mximo durante la segunda semana del tratamiento y esta se recupera hacia la cuarta semana, la trombocitopenia y la anemia siguen un patrn similar pero menos intensas. Manifestaciones locales: Se puede presentar celulitis, vesicacin y necrosis o estras eritematosas (estras de doxorubicina), la cual constituye una reaccin alrgica local benigna, no confundir con extravasacin. Generalmente se presenta dolor en el sitio de la aplicacin, celulitis o esfacelo. Manifestaciones Faciales: En algunos pacientes se llega a presentar hiperemia facial, conjuntivitis y epfora. Manifestaciones gastrointestinales: Se ha reportado dolor epigstrico como consecuencia de ulceracin gastrointestinal, nuseas y vmitos, los cuales pueden ser severos, diarrea. Manifestaciones renales: Nefropata por cido rico e hiperuricemia que ocurren con mayor frecuencia durante el tratamiento inicial de pacientes con linfoma y leucemias como

383 Vademcum resultado de una rpida destruccin celular lo que conduce a una elevacin de las concentraciones de cido rico. Reacciones alrgicas: En raras ocasiones se puede presentar erupcin cutnea, prurito, fiebre, escalofros y anafilaxia. Otras reacciones: Alopecia que puede ser completa e irreversible, hiperpigmentacin en reas radiadas. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El uso concomitante con otros agentes antineoplsicos cardiotxicos (ciclofosfamida u otra antraciclina) o radioterapia en la regin del mediastino, puede potencializar la toxicidad cardiaca de la doxorubicina. Se puede incrementar el riesgo de mielosupresin de la doxorubicina cuando se utilizan en combinacin con otros medicamentos que producen depresin de la mdula sea. Con estreptocinasa aumentan los niveles sricos de doxorubicina. Debido a la inmunosupresin que produce la doxorubicina, la administracin de vacunas de virus vivos puede potencializar la replicacin viral, incrementar los efectos adversos de las vacunas y disminuir la respuesta de los pacientes. La doxorubicina es incompatible con la heparina. ALTERACIONES DE LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Puede presentarse hiperuricemia la cual puede ser consecuencia de la lisis celular. No se han reportado hasta el momento otras alteraciones de pruebas de laboratorio. Se pueden presentar cambios transitorios en el ECG incluidas las arrtmias, depresin ST, reduccin de QRS y aplanamiento de la onda T. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD. No se han conducido estudios bien controlados en humanos, pero en estudios experimentales, la doxorubicina al igual que cualquier otro antineoplsico, ha demostrado ser carcinognica, mutagnica, embriotxica y teratognica, aunque no est claro si el efecto sea debido a mutagenicidad o accin inmunosupresora. En animales, la doxorubicina puede disminuir la funcin gonadal provocando azoospermia y anovulacin, interfiriendo con la fertilidad. DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN: La va de administracin de Zytokil es por infusin intravenosa lenta en un periodo de 3 a 5 minutos y la dosis as como el periodo de administracin deber ajustarse a criterio del especialista. Las siguientes precauciones son recomendables para la preparacin de las soluciones: Uso de guantes y mascarillas desechables. Utilizar una cabina de contencin biolgica durante la reconstitucin y dilucin de los medicamentos antineoplsicos. Uso de una rea adecuada, utilizar una tcnica correcta con personal capacitado en el manejo y preparacin de quimioterapia antineoplsica durante la transferencia del contenido de los frascos para evitar la contaminacin del medicamento. La disposicin correcta y cautelosa de jeringas, agujas, frascos, frascos mpula y del medicamento no utilizado en contenedores para residuos peligrosos. Preparacin de la solucin: Dilyase previamente con 5 ml (la presentacin de 10 mg) con 25 ml (la presentacin de 50 mg) de solucin fisiolgica (cloruro de sodio al 0.9%), o solucin

glucosada al 5%, para obtener una concentracin de Zytokil de 2 mg/ml y adminstrese a travs de una vena canalizada con las soluciones antes descritas confirmando que la aguja o catter est insertada adecuadamente, esto reduce el riesgo de trombosis o extravasacin, asegurando adems el lavado venoso posterior a su administracin. Las dosis recomendadas para adultos, como agente nico son: De 60 a 75 mg por m2 de superficie corporal como dosis nica, por infusin intravenosa repetida cada 21 das, o 30 mg/m2/da por tres das consecutivos durante cuatro semanas o 20 mg/m2 una vez a la semana durante cuatro semanas. Otros esquemas de tratamiento que se han utilizado incluyen: Como rgimen de dosis altas: de 120 a 135 mg por m2 de superficie corporal, cada 3 semanas por infusin intravenosa, 45 mg/m2 de superficie corporal al da por tres das consecutivos, cada tres semanas por va intravenosa. Zytokil para el tratamiento de sarcoma de Kaposi deber administrarse por infusin va intravenosa en dosis de 20 mg/m2 cada dos a tres semanas con intervalos de no menos a 10 das entre tratamiento, durante un periodo de tiempo de 2 a 3 meses y continuarse a criterio mdico para mantener una respuesta teraputica. Tambin se ha utilizado Zytokil en instilacin intravesical como tratamiento local en cncer de vejiga con dosis de 50 mg por semana por un periodo de tiempo de 8 semanas, reduciendo la dosis a 30 mg en caso de desarrollase cistitis qumica. Zytokil tambin se ha administrado por va intra arterial, la cual deber solamente llevarse a cabo por mdicos especialistas ampliamente capacitados en esta tcnica. Se recomienda reducir las dosis en pacientes en los que se utilizan otros agentes antineoplsicos, con hepatopatas, en edad avanzada o en aquellos que han recibido quimio o radioterapia previa. Las dosis acumulativas no deben de sobrepasar de 550 mg/m2 de superficie corporal. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Las manifestaciones clnicas de la sobredosis con doxorubicina se caracterizan por la acentuacin de los efectos txicos, principalmente mucositis, mielosupresin y alteraciones cardiacas agudas. El manejo incluye medidas de soporte intrahospitalario, tratamiento sintomtico de la mucositis, transfusin de plaquetas, granulocitos y antibioticoterapia profilctica. Las dosis acumulativas de Zytokil que exceden de 0.9 a 1g por m2 de superficie corporal incrementa el riesgo de cardiotoxicidad pudindose presentar insuficiencia cardiaca congestiva. El manejo incluye digitlicos, diurticos e inhibidores de la ECA para disminuir la postcarga. PRESENTACIONES: Caja con un frasco mpula con 10 mg 50 mg. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C. Protjase de la luz. Hecha la mezcla adminstrese de inmediato y deschese el sobrante. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. No se use en el embarazo y la lactancia. Este medicamento deber ser administrado nicamente por mdicos especialistas en oncologa con experiencia en quimioterapia antineoplsica. Marca Registrada. LASE INSTRUCTIVO. ESTE MEDICAMENTO ES

DE ALTO RIESGO Hecho en Mxico por: Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. Calle 7 No. 1308, Zona Industrial 44940 Guadalajara, Jal., Mxico. Reg. No. 099M2003 SSA IPP-A: CEAR 310009/R2003

384 Directorio ATENCIN TELEFNICA GENERAL ATENCIN A QUEJAS Y SUGERENCIAS 01 800 2020365 ATENCIN A CLIENTES NACIONALES 01 800 000 PiSA 01 800 000 (7472) OFICINAS GENERALES GUADALAJARA, JAL. Av. Espaa No. 1840 Col. Moderna C.P. 44190 Guadalajara, Jalisco. Tel. 01 33 3678 1600 Fax: 01 33 3810 1609 Lada sin costo: 01 800 627 7150 GUADALAJARA PLANTA DE ELABORACIN Y ALMACN GENERAL Calle 7 No. 1308 Zona Industrial C.P. 44940 Guadalajara, Jalisco. Tel. 01 33 3678 1600 Fax: 01 33 3812 9221 PLSTICOS Y MATERIAS PRIMAS (PYMPSA) Juan de la Barrera No. 3609 Int. 2 Col. Parque lamo Industrial C.P. 44490 Guadalajara, Jalisco. Tel. 01 33 3668 5959 Fax: 01 33 3675 2175 PLANTA DE ANTIBITICOS BETALACTMICOS CEFALOSPORNICOS Calle 6 No. 2676, Zona Industrial C.P. 44940 Guadalajara, Jalisco. Tel. 01 33 3679 7795 PLANTA DE ANTIBITICOS BETALACTMICOS PENICILNICOS Calle 6 No. 2924, Zona Industrial C.P. 44940 Guadalajara, Jalisco. Tel. 01 33 3678 1672 Fax: 01 33 3811 2627 PLANTA DE HORMONALES Calle 6 No. 2819 Zona Industrial C.P. 44940 Guadalajara, Jalisco. Fax: 01 33 3811 2627 PLANTA TLAJOMULCO Carret. San Isidro Mazatepec No. 7000 Col. Santa Cruz de las Flores (antes de la Cruz Vieja) C.P. 45645 Tlajomulco de Ziga, Jalisco. CENTRO DE DISTRIBUCIN NACIONAL (CDN) Juan de la Barrera No. 3609 Col. Parque Industrial El lamo C.P. 44490 Guadalajara, Jalisco. Atencin a Clientes: 01 800 627 78 30 Conmutador: 01 800 506 55 57 Tel. 3668 4700 OFICINAS VENTAS GOBIERNO

MXICO, D.F. Paseo de la Reforma No. 295 Piso 13 (entre Ro Sena y Embajada Americana) Col. Cuauhtmoc C.P. 06500 Mxico, D.F. Tel: 01 55 5241 1300 Atencin a Clientes: 01 800 672 8007 MXICO PLANTA ONCOLGICOS, POLVOS INYECTABLES Y ORALES Av. Miguel ngel de Quevedo No. 555 (entre Moctezuma y Epsilon) Col. Romero de Terreros C.P. 04310 Delegacin Coyoacn, Mxico, D.F. Tel. 01 55 5484 2100 Fax: 01 55 5659 1265 PANTITLN Av. Norte No. 220 Col. Agrcola Pantitln (entre Calle 3 y Calle 4) Del. Iztacalco C.P. 08100 Mxico, D.F. Tel. 0155 763 8327 Fax: 0155 756 6707 Atencin a Clientes: 01 800 904 6500 SAN MARTN OBISPO Av. de la Barranca s/n Lote 26 - A2, San Martn Obispo C.P. 54769 Cuautitln Izcalli Mxico, D.F. Tels. 01 55 5887 9917, 01 55 5887 9922 MONTERREY CENTRO DE DISTRIBUCIN REGIONAL Av. Manuel Ordoez No. 2400 Col. Cumbres de Santa Catarina C.P. 66358 Santa Catarina, N.L. Tels. 01 81 8389 7100 Fax: 01 81 8389 7121 Atencin a Clientes: 01 800 835 7400 Conmutador: 01 800 581 1881 CD. JUREZ Blvd. Manuel Gmez Morn No. 9321-7 (entre Marcelino Gonzlez Salas y San Fernando) Col. San Francisco C.P. 32548 Cd. Jurez, Chihuahua. Tel. 01 656 687 6630 Fax: 01 656 687 6631 CHIHUAHUA Calle 44-A No. 106 Col. Zarco C.P. 31120 Chihuahua, Chihuahua. Tel. 01 614 433 1053 Fax: 01 614 418 6421 CULIACN Blvd. Lola Beltrn No. 2941 Poniente Col. Horizontes C.P. 80054 Culiacn, Sinaloa Tel. 01 667 754 2884 Fax: 01 667 754 2885 HERMOSILLO Boulevar Futura # 68 Col. Parque Industrial Dynatech sur C.P 83290 entre calles Av. Lincon y Av. Mercuri

Manzana VIII Lote 15, 16, 17 Tel. 01 662 289 79 60 Fax: 01 662 289 79 68 67 Atencin a Clientes: 01 800 690 7450 Conmutador: 01 800 581 1574 LEN Alejandro Graham Bell No. 105 Col. El Peluchan C.P. 37110 Leon, Guanajuato. Tel. 01 477 774 3802 Fax: 01 477 774 3810 MRIDA Calle 15 No. 323 / 20 Ciudad Industrial C.P. 97288 Mrida, Yucatn. Tel. 01 99 9946 1822

385 Directorio MEXICALI Calle Caitas 108-B Col. Ex-Ejido Zacatecas C.P. 21070 Mexicali, Baja California. Tel. 01686 557 0462 Fax 01686 557 0470 MORELIA Av. Solidaridad No. 950 (entre Isidro Huarte y Calzada Ventura Puente) Col. Felix Ireta C.P. 58070 Morelia, Michoacn. Tel. 01 443 317 6388 Fax: 01 443 317 6311 PUEBLA Calle 5 de febrero Oriente #106 Col. SN. Pablo Xochimehueacan C.P. 70014 Puebla, Puebla. Tels. 01 222 288 5357 01 222 248 1510 Fax: 01 222 248 5746 SAN LUIS POTOS Cordillera de Los Alpes No. 555 Col. Loma Dorada C.P. 78215 San Luis Potos, S.L.P. Tel. 01 444 833 8462 Fax: 01 444 811 7270 SANEFRO Av. La Paz No. 2298 Col. Americana C.P. 44140 Guadalajara, Jalisco. Tel./Fax: 0133 3630 5981 0133 3630 5982 0133 3630 5985 TAMPICO Carretera Tampico-Mante Int. 417-C (entre carretera Antigua y Divisoria) Col. Tampico-Altamira C.P. 89609 Altamira, Tampico. Tel./Fax: 01 833 226 8188 TIJUANA Blvd. Agua Caliente No. 10535 4 Piso Despacho 405, Condominio Gallego (entre Crdenas y Sonora) Col. Aviacin, Tijuana, Baja California. Tel. 01 664 971 0286 Fax: 01 664 971 0221 TOLUCA Josefa Ortiz De Domnguez No. 403 Depto. 201, Col. San Sebastin C.P. 50090 Toluca, Edo. de Mxico Tel. 01 722 213 3733 TORREN Blvd. Pedro Rodrguez Triana No. 747 Local 15 (entre Blvd. Torren-Matamoros y Calzada Agroindustria) Col. Parque Industrial Ote. C.P. 27278 Torren, Coahuila. Tel./Fax: 01 871 209 6549

TULA PLANTA DE ELABORACIN PRODUCTOS VETERINARIOS Calle 1 Norte Manzana 2 Lote 25 Parque Industrial Tula Atitalaquia, C.P. 42970 Tula, Hidalgo. Tel. 01 778 7380 090 Fax: 01 778 7380 077 TUXTLA OFICINA Y ALMACN 11 A Poniente Sur No. 984-B esquina Calle 9A Sur Poniente Fraccionamiento Las Terrazas C.P. 29060 Tuxtla Gutirrez, Chiapas. Tel. 01 961 615 0135 Fax: 01 961 615 1529 VERACRUZ Calzada Ejrcito Mexicano No. 732 Col. Ejido 1 de Mayo (frente a Sams) C.P. 94297 Boca Del Ro, Veracruz. Tel. 01 700 927 0663 Fax: 01 700 922 1512 VILLAHERMOSA Carr. Villahermosa-Reforma Km. 2 R/a, Rio Viejo 1ra. Seccin Mpio. Ctro. s/n C.P. 86127 Villahermosa, Tabasco. Tel. 01 993 310 8000 Fax: 01 993 310 8001 PiSA FARMACUTICA DE COLOMBIA Calle 20 No. 69B - 36pp Zona Industrial de Montevideo Barrio Las Granjas Bogota, D.C. Colombia Tel. 00 571 411 1587 Fax: 00 571 411 1746 DROGUERA PiSA DE EL SALVADOR Zona Industrial Plan de la Laguna, Calle Circunvalacin Lote D-7, Antiguo Cuscatln La Libertad, El Salvador. Tel. 00 503 2243 3900 Fax: 00 503 2243 2008 DROGUERA PiSA DE GUATEMALA Kilmetro 16.5 Carretera a El Salvador entrada a San Jos Pinula Proyecto Empresarial San Jos, Bodega No. 17 Guatemala. Tel. 00 502 663 75 339 Fax: 00 502 663 75 340 PiSA FARMACUTICA DE PANAM Parque Lefevre, Calle 15 X Calle U (detrs del Colegio Moscote), Zona 10 Panam, Panam. Tel. 00 507 224 5280 Fax: 00 507 224 7322 PER Pasaje Punta Playuelas No.172 Urb. Germn Astete La Perla, Callao.

C.P. C-04 Lima, Per. Tel. 00 511 498 0130 Fax. 00 511 498 0088

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