Bagian Keperawatan Gawat Darurat Program Pendidikan Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar Laporan Kasus 08 Mei

2012

LAPORAN ANALISA KASUS PADA Tn. S DENGAN HEMATEMESIS SUSP. ULKUS PEPTIKIUM

Disusun Oleh: Sisilia Resti L. D. Sarira 11 3145 201 050

CI LAHAN

CI INSTITUSI

Dibuat Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Ners Bagian Keperawatan Gawat Darurat STIKes Mega RezkyMakassar 2011

LAPORAN ANALISA KASUS I. Identitas Klien Nama Umur Alamat : Tn. S : 61 tahun : Desa Marumpa Marusu

Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Petani No. RM : 544696 Tgl masuk : 08 Mei 2012 Tgl pengkajian : 08 Mei 2012

II. Tindakan Pra Hospital : IVFD NaCl 0,9% 20 TPM

III. Triage a. Keluhan utama : muntah darah b. Riwayat keluhan utama : klien masuk IRD RSWS jam 19.00 diantar oleh keluarga klien karena muntah darah. Dialami saat sore sebelum pasien masuk rumah sakit, frekuensi 1x volume 1/2 gelas. Sebelumnya pasien dirawat dengan keluhan yang sama 1 bulan yang lalu & dirawat di RSWS selama 3 minggu dan sempat ditransfusi 4 bag. Saat pengkajian : klien mengeluh pusing, lemas dan terlihat cemas dan tampak bertanya tentang penyakitnya. c. Tanda-tanda vital : TD (100/60 mmHg) N (96x/i) RR (20x/i) S (36,5C) d. Berat badan : tidak ditimbang

IV. Pengkajian Primer Airway : Tidak ada sumbatan jalan napas Tidak ada distress pernapasan Tidak ada bunyi napas tambahan

Breathing : Frekuensi napas 20x/i Pergerakan dinding dada simetris Pernafasan : vesikular Tidak ada bunyi napas tambahan Tidak ada sianosis

Circulation : Tekanan darah 100/60 mmHg CRT < 3 detik Akral teraba dingin

Disintegrity : GCS 15 Pupil isokor kanan/ kiri : reflex pupil thd cahaya (+) Kekuatan otot 5 5/ 5 5

V. Pengkajian sekunder a. Riwayat penyakit : pernah dirawat dengan keluhan yang sama 1 bulan yang lalu. b. Pemeriksaan Fisik : Kepala : Bentuk kepala normochepal Warna rambut hitam dan campur putih Penyebaran rambut baik Tidak ada massa, nyeri tekan (-) Wajah tampak pucat

Mata Konjungtiva anemis Sklera tidak ikterus Reaksi terhadap cahaya Tidak ada massa, nyeri tekan (-)

Mulut dan tenggorokan Klien tidak mengalami gangguan menelan, tidak ada gangguan berbicara Tidak ada pembesaran vena jugularis Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Tidak ada massa, nyeri tekan

Dada : pernafasan 20x/i, Pergerakan dinding dada simetris, pernafasan : vesikular, tidak ada bunyi napas tambahan Abdomen : Tidak ada pembesaran pada daerah perut Ada nyeri tekan

Ekstremitas : tampak terpasang IVFD NaCl pada sebelah kiri lengan,, turgor kulit kesan normal Kekuatan otot 5 5 5 CRT < 3 detik Akral teraba dingin 5

Tulang belakang tidak ada deformitas pada daerah vertebra, tidak nampak tanda-tanda jejas, nyeri pada bagian belakang

Psikososial : tdk ada riwayat penyakit penyerta, support system keluarga & agama cukup baik, terdapat respon emosional terhadap nyeri, nampak lemah.

VI. Pemeriksaan Penunjang : WBC=9,86 RBC=2,74 HGB=6,6 HCT=22,3 PLT=101 PCT=0,09 GDS=170 Ureum=75 Kreatinin=1,0 SGPT=21 SGOT=15 4-10 4,00-6,00 12,00-16,00 37,0-48,0 150 450 0,150 0,500 140 10-50 L(<1,3)P(<1,1) <41 <38 10^3/Ul 10^6/Ul g/dl % 10^3/UL % mg/dl mg/dl mg/dl H/L H/L

VII.Terapi Medikasi IVFD NaCl 0,9% 20 TPM Gastrofer 1 vial/ 12 jam /iv Sukralfat syrup 3x1 sendok Diet Lunak

VIII. Diagnosa Keperawatan 1. Perubahan Perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel ditandai dengan : DS : DO : Klien nampak pucat Klien nampak lemah HGB 6,6% RBC 2,74x106 Konjungtiva anemis Akral teraba dingin TD : 100/60 mmHg N: 96x/I P : 20 x/I Klien mengeluh lemas Klien mengeluh pusing

2. Nyeri berhubungan dengan iritasi disaluran cerna ditandai : DS : Klien mengatakan nyeri pada perutnya DO : Ekspresi wajah meringis Tampak memegang area yang sakit 3. Kecemasan berhubungan dengan kurang informasi mengenai penyakit dan program pengobatan yang sedang dijalani ditandai dengan : DS : Klien bertanya tentang penyakitnya dan program pengobatan yang sedang dijalankan. DO: Klien nampak bingung dan gelisah.

IX. Tindakan Keperawatan dan Rasional 1. Perubahan Perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel Tujuan : Klien menampakkan perfusi adekuat dengan kriteria : - Klien tidak mengeluh pusing - Klien tidak pucat - HB 12-18 gr % - Klien tidak sesak bila berjalan. - Tidak ada nyeri dada - Vital sign dalam batas normal : TD:110-130/70-80 mmHg N :60-100x/i P: 18-22x/i S: 36-37,3oC Tindakan Keperawatan : 1. Awasi tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit, dasar kuku R/ Memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan jaringan dan membantu menetukan kebutuhan intervensi 2. Awasi upaya pernapasan R/ Dispnea karena regangan jantung lama/peningkatan curah jantung 3. Tinggikan kepala klien sesuai toleransi. R/ Untuk meningkatkan ekspansi paru dan memenuhi kebutuhan. 4. Kaji respon verbal klien R/ Dapat mengidentifikasi gangguan fungsi cerebral karena hipoksia atau defisiensi vitamin B 12. 5. Pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat sesuai indi-kasi. R/ Vasokonstriksi menurunkan sirkulasi perifer dan menghindari panas berlebihan penyebab vasodilatasi. 6. Anjurkan klien untuk meng-hentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada, kelemahan dan pusing terjadi. R/ Stress kardiopulmonal dapat menimbulkan dekompensasi.

2. Nyeri b/d iritasi disaluran cerna Tujuan : keluhan nyeri berkurang & menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi & aktivitas terapeutik sesuai indikasi Tindakan keperawatan dan Rasional : a. Mempertahankan tirah baring Rasional : meminimalkan respon nyeri b. Membatasi aktivitas klien Rasional : meminimalkan respon nyeri & mengurangi peningkatan TD c. Memberi tindakan yang nyaman : posisi supinasi Rasional : meminimalkan respon nyeri d. Mengajarkan klien tehnik manajemen nyeri (latihan napas dalam, distraksi) Rasional : mengalihkan perhatian terhadap nyeri e. Kolaborasi pemberian obat analgetik Rasional : meminimalkan respon nyeri

2. Kecemasan b/d kuarang informasi mengenai penyakitnya dan program pengobatan yang sedang dijalankan. Tujuan dan kriteria hasil; Cemas teratasi atau kurang dengan criteria : -Klien mengerti tentang penyakit dan program pengobatan yang dijalankan. -Klien tidak gelisah lagi. Tindakan keperawatan dan rasional: a. Kaji rasa cemas klien. Rasional : Sebagai data awal untuk mengetahui tingkat kecemasan klien. b. Beri kesempatan pada klien mengungkapkan rasa cemasnya. Rasional: Agar dapat mengetahui penyebab cemas yang dialami serta mengurangi beban psikologis klien. c. Jelaskan pada klien tantang diet yang bisa dijalankankan setelah sembuh. Rasional: Klien dapat mematuhi diet serta menghindari kambuh penyakitnya kembali. d. Berikan motivasi pada klien tentang kesembuhannya.

Rasional: Klien dan keluarga optimis atas penyembuhan penyakit klien dan mematuhi segala anjuran yang diberikan.

X. Evaluasi

Diagnosa I : Perubahan Perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel S: O: IVFD NaCl 0,9% 20 TPM Transfusi PRC 2 bag klien masih Nampak pucat akral agak dingin konjuntiva anemis HGB : 6,6% TD : 100/70 mmHg N: 98x/i P : 22 x/I S :36,5 C klien mengatakan masih muntah darah klien mengatakan masih pusing dan lemas

A: Masalah belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi : 1. Kaji tingkat tanda vital,kaji pengisian kapiler, warna kulit, dasar kuku 2. Berikan posisi yang nyaman 3. Pertahankan suhu ruangan 4. Anjurkan klien untuk menghentikan aktivitas bila nyeri dada, palpitasi

Diagnosa II : Nyeri b/d iritasi di saluran pencernaan S : Klien mengatakan masih terasa nyeri pada perutnya O: Diberikan obat Gastrofer iv/12 jam

Prosedur steril dipertahankan sesuai protocol Respon emosional menahan nyeri masih nampak Diberikan obat ranitidine 1 amp

A : Masalah nyeri belum teratasi P : Lanjutkan intervensi poin (a) s/d (e) a. Mempertahankan tirah baring b. Membatasi aktivitas klien c. Memberi tindakan yang nyaman : posisi supinasi d. Mengajarkan klien tehnik manajemen nyeri (latihan napas dalam, distraksi) e. Kolaborasi pemberian obat analgetik Diagnosa III : S: O: Klien nampak gelisah. Klien bertanya tanya tentang penyakitnya

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi 1. Kaji rasa cemas klien. 2. Beri kesempatan pada klien mengungkapkan rasa cemasnya. 3. Jelaskan pada klien tantang diet yang bisa dijalankankan setelah sembuh. 4. Jelaskan pada klien tentang prosedur pengobatan/perawatan yang akan dilakukan dan dianjurkan kooperatif didalamnya. 5. Berikan motivasi pada klien tentang kesembuhannya