Decanato de Ciencias de la Salud. UCLA Departamento de Ciencias Funcionales Seccin de Farmacologa.

DROGAS DE ABUSO

Dr. Manuel Segundo Ramrez Snchez Dra. Elsa Ysmelia Gutirrez Reyes

DROGAS DE ABUSO Dr. Manuel Segundo Ramrez Snchez Dra. Elsa Ysmelia Gutirrez Reyes Mdicos Toxiclogos. Seccin de Farmacologa. Departamento de Ciencias Funcionales Decanato de Ciencias de la Salud. UCLA INTRODUCCION Las drogas de abuso son sustancias psicoactivas o psicotrpicas, capaces de alterar el estado de conciencia, el humor, los sentimientos, la conducta, las motivaciones y los procesos del pensamiento del individuo que las consume, traducindose clnicamente en estimulacin o depresin del sistema nervioso central o modificando la percepcin. El uso inapropiado de cualquiera de estos compuestos, por lo general ocurre de manera intencional, pero en ocasiones pudiera desarrollarse inadvertidamente por el sujeto. Casi siempre, aquellas sustancias que afectan el comportamiento y que adems producen efectos placenteros, tienden a consumirse en exceso. La autoadministracin de estas drogas de abuso, en forma repetida o episdica, interfiere con la salud y el desempeo social y laboral del individuo. Objetivo: El objetivo de este material de apoyo es propiciar que el personal de salud aplique racionalmente los conocimientos adquiridos para el estudio de los problemas mdicos relacionados con el abuso de las drogas, incluyendo el diagnstico y tratamiento de las intoxicaciones agudas, el manejo del cuadro de frmacodependencia y del sndrome de abstinencia, as como la rehabilitacin del paciente; extendido a las complicaciones mdicas vinculados como hepatitis, SIDA, TBC, arritmias, accidentes coronarios y otras. CONCEPTOS RELACIONADOS CON EL ABUSO DE DROGAS: USO NO MEDICO DE DROGAS: El trmino uso no mdico de drogas (UNMD), l se define como la utilizacin excesiva o espordica de compuestos psicotrpicos, sin indicacin mdica y con fines recreativos, para experimentar sus efectos. Se trata de una expresin amplia que incluye desde el consumo social de alcohol etlico, el uso de anfetaminas por conductores y estudiantes, hasta el consumo
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compulsivo de cocana y herona; Este trmino tambin se aplica al doping de los atletas en las competencias deportivas, cuando usan andrgenos anabolizantes para incrementar el rendimiento deportivo; no es descartable en los atletas el consumo simultneo de anabolizantes y drogas psicotrpicas. EUFORIA: Es la sensacin de bienestar o placer que se presenta con el uso de ciertas sustancias psicotrpicas. Aquellas que generan sensaciones muy placenteras (euforia), son las que con mayor probabilidad se consumirn de manera repetida. El trmino eficacia reforzadora o tendencia euforignica, se refiere a la propiedad de una droga de abuso que lleva a su autoadministracin repetida. Esto obedece a la capacidad de la sustancia de producir efectos que despiertan en el consumidor, el deseo de consumirlas nuevamente. FARMACODEPENDENCIA: La frmacodependencia es un estado psquico y/o fsico, causado por la interaccin de un organismo vivo con un frmaco, caracterizado por modificaciones del comportamiento y por el deseo irresistible o vehemente de consumir dicho frmaco, continua o peridicamente, para experimentar sus efectos psquicos o evitar el malestar producido por su privacin. La farmacodependencia tambin se define como el conglomerado de fenmenos fisiolgicos, de la conducta y cognoscitivos, de intensidad variable, en los que el uso de una droga o drogas psicoactivas adquieren un alto grado de prioridad. Las caractersticas descriptivas necesarias son: el deseo de obtener y consumir la droga, as como la conducta persistente de bsqueda de la misma. Los factores determinantes y las consecuencias problemticas de la farmacodependencia pueden ser biolgicos, psicolgicos o sociales y operan generalmente en forma recproca (Informe Tcnico OMS N 28). No ha podido demostrarse una causa nica para la frmacodependencia. Se han descrito como factores de riesgo para la dependencia, aquellas caractersticas personales o de circunstancias ambientales, que se asocian con una frecuencia mayor de lo normal con la dependencia. Entre estos factores se pueden mencionar: 1. Edad del primer consumo. Si el consumo se inicia ms tempranamente se asocia con un mayor riesgo para el desarrollo de dependencia.

2. Consumo de sustancias adictivas en el entorno familiar 3. Existencia de familias disfuncionales: poca comunicacin, gran autoritarismo, abuso fsico o sexual

4. Presiones de los pares, socioculturales o problemas sociales, sobre todo si el consumo est presente en el grupo de amigos 5. Aprendizaje previo con el uso de sustancias toleradas socialmente (cigarrillos, alcohol etlico) 6. Vulnerabilidad del sujeto: edad, alteraciones psicolgicas, trastornos de personalidad del sujeto, alteraciones fsicas de la persona. En el inicio y persistencia del consumo de sustancias psicotrpicas, parece tener capital importancia, la interaccin de los sistemas dopaminrgicos, serotoninrgicos, gabargicos, glutamargicos y neuropeptidrgicos. La Asociacin Psiquitrica Americana define la dependencia de sustancias txicas como un conjunto de sntomas que indican que el individuo sigue consumiendo la sustancia, a pesar de los problemas importantes relacionados con su consumo. La dependencia se caracteriza por cambios psquicos o conductuales y fsicos o fisiolgicos, que se presentan al suspender la droga y los cuales se pueden revertir con la readministracin de dicha sustancia. Con base en esto, podemos decir que la dependencia a sustancias psicotrpicas se clasifica como: DEPENDENCIA PSQUICA: es la conducta compulsiva de un individuo, mediante la cual consume reiteradamente un frmaco para lograr un satisfaccin personal. La dependencia psquica usualmente implica un deseo intenso de buscar y consumir la droga. Cuando un individuo se hace psicolgicamente dependiente, considera que necesita la droga para funcionar. LA DEPENDENCIA FSICA O FISIOLGICA: Es un estado de neuroadaptacin, producida por el reajuste de los mecanismos homeostticos, ante la administracin repetida de una sustancia psicotrpica, que se manifiesta por la aparicin de intensos trastornos fsicos y psquicos, cuando se interrumpe la administracin del frmaco; este cuadro clnico se conoce como sndrome de abstinencia o de supresin. La prueba real de dependencia fsica es la aparicin del sndrome de supresin o abstinencia. La dependencia fsica usualmente ocurre cuando se usan estas sustancias en forma prolongada. En relacin al sndrome de abstinencia despus de la administracin reiterada de ciertas drogas que causan dependencia (opioides, barbitricos y alcohol etlico), la abstinencia puede intensificar la conducta por la avidez o apetencia de la droga, por la necesidad de evitar o aliviar las molestias ocasionadas por la privacin (reforzamiento negativo), o producir alteraciones fisiolgicas lo suficientemente graves como para seguir un tratamiento mdico (Informe Tcnico OMS N 28).

La dependencia a las sustancias psicoactivas se puede producir como resultado de la accin de varios factores. Las caractersticas propias de la droga y que refuerzan su uso, en conjunto con las caractersticas biolgicas propias del sujeto y las circunstancias ambientales del individuo, pueden facilitar un repetido consumo de la sustancia. Se establece un aprendizaje asociativo entre el consumo de la sustancia psicoactiva y las emociones asociadas, relacionadas con la liberacin de dopamina en el ncleo accumbens que favorece el reforzamiento para el uso de la droga; es decir, un individuo puede fcilmente condicionarse para asociar las emociones placenteras o de otra ndole (por ejemplo la atencin enfocada, la memoria facilitada y el desarrollo de ciertas actitudes), con el uso de la sustancia, generando un aprendizaje condicionado que gua la motivacin para seguirla consumiendo. Con el uso repetido se establece una interrelacin entre la recompensa obtenida por el uso de la droga (el estmulo placentero relacionado con el consumo de la sustancia) y la liberacin de dopamina en el ncleo accumbens, lo que refuerza la conducta que conllevara a seguir usando la sustancia (reforzamiento positivo). Todos estos factores actan recprocamente con factores individuales, biolgicos, sociales y culturales y determinarn si o no el uso de la sustancia ser repetido, y si ese uso repetido de la sustancia dar lugar a la dependencia. Para considerar a un individuo en la etapa de la dependencia debe tener clnicamente la presencia de al menos tres de las siguientes conductas: El deseo vehemente, compulsivo o incontrolado de consumir la sustancia. Muchas veces este anhelo compulsivo (craving) o esta bsqueda vehemente de la droga, se produce con la presencia de la sustancia o solo con la presencia de estmulos asociados a ella (msica, amigos, ambiente, olor, otros). Dificultad en controlar el uso de la sustancia, en trminos de su inicio, terminacin o niveles del consumo. Intoxicacin frecuente o sndrome de retiro o abstinencia cuando cesa su uso, lo que lo obliga a seguirla consumiendo para evitarlo (reforzamiento negativo). Evidencia de desarrollo de tolerancia. El individuo se vuelve negligente hacia su entorno, prdida o abandono de las actividades laborales o sociales Uso persistente a pesar de sus evidentes consecuencias dainas a su salud integral

La Academia Americana de Psiquiatra, incluye adems los siguientes criterios:

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Utilizacin de la droga con ms frecuencia o en mayor cantidad que la necesaria por motivos mdicos o sociales Inversin de gran cantidad de tiempo en adquirir y usar drogas o recuperarse de sus efectos

Cabe resaltar que, aunque cada clase de sustancias psicoactivas, tiene su propio mecanismo de accin farmacolgico, todas activan al sistema dopaminrgico mesolmbico (desde el rea tegmental ventral hasta la corteza prefrontal), con liberacin de dopamina en el ncleo accumbens como ncleo clave, mecanismo que es comn a todas estas sustancias y que es responsable para el grupo de sntomas y signos que caracterizan a la dependencia a las mismas.

De acuerdo a su capacidad de provocar o no dependencia fsica, las drogas se clasifican en duras (opioides, alcohol etlico, nicotina, barbitricos y benzodiazepinas) y blandas (marihuana, cocana, anfetaminas, LSD). La abstinencia puede ocurrir espontneamente o ser precipitada por antagonistas, como la naloxona en la dependencia a opioides y el flumazenil con benzodiazepinas. Drogas diferentes dentro de una misma clase farmacolgica pueden mantener la dependencia fsica originada por otras drogas del mismo grupo. TOLERANCIA: La tolerancia es el efecto disminuido de una droga, con el uso repetido y la necesidad de dosis crecientes, para producir el mismo efecto inicial; se refiere a la reduccin de la sensibilidad a un frmaco, despus de su administracin reiterada, con necesidad de dosis mayores para producir la misma magnitud del
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efecto causado anteriormente por una dosis menor. Dado que la tolerancia no ocurre al mismo tiempo para todos los efectos, el usuario va consumiendo dosis cada vez mayores, con el riesgo e sufrir intoxicacin. Este tipo de tolerancia se denomina farmacodinmica y ocurre en el receptor por fenmenos de neuroadaptacin. Debe diferenciarse de la tolerancia farmacocintica o disposicional, relacionada con el aumento del metabolismo de las drogas con reduccin de sus niveles plasmticos. Este tipo de tolerancia farmacodinmica o farmacocintica, se denomina tolerancia adquirida. Otros tipos de tolerancia son: Tolerancia aprendida: Es la reduccin de los efectos de un frmaco o sustancias a causa de mecanismos compensadores aprendidos. Tolerancia invertida (sensibilizacin): Es un incremento de los efectos con las mismas dosis del frmaco. Se presenta con cocana o anfetaminas. Tolerancia cruzada: El uso repetido de sustancias de una categora, confiere tolerancia no slo a la que se est empleando, sino tambin a otras del mismo grupo estructural o mecanstico.

Un trmino importante es el de droga de diseo (design drug), que se refiere al conjunto de nuevas drogas elaboradas clandestinamente, por personal con conocimientos en qumica. Dichas sustancias tienen estructuras anlogas a las drogas clsicas como anfetaminas u opioides, como se detallar luego. Una de las clasificaciones ms usadas de las drogas de abuso segn sus efectos es esta: 1. Grupo de los Psicoestimulantes 2. Grupo de los Opioides 3. Grupo de los Cannabinoides 4. Grupo del Alcohol - Barbitrico (y otros Depresores) 5. Grupo de los Alucingenos 6. Grupo de los Anticolinrgicos 7. Grupo de los Inhalantes voltiles 8. Otros 1. GRUPO DE LOS PSICOESTIMULANTES Dentro del grupo, destacan cocana y anfetaminas, sustancias utilizadas principalmente para experimentar sus efectos estimulantes sobre SNC. Se relaciona tambien con la automedicacin de anfetaminas, para mantenerse en

estado de vigilia o como anorexgeno (deportistas, estudiantes, sujetos cansados o agotados, choferes y vigilantes nocturnos). La cocana acta en el encfalo como bloqueador del transportador de monoaminas (o aminas bigenas), con afinidad similar por los transportadores de dopamina, norepinefrina y serotonina. El antagonismo de las protenas transportadoras, lleva a una mayor disponibilidad de estos neurotransmisores monoaminrgicos en la hendidura sinptica, para actuar en receptores pre y postsinpticos. Se produce entonces un reforzamiento de la neurotrasmisin catecolaminrgica, en las sinapsis de dopamina en las vas mesolimbicas ascendentes. En relacin con el mecanismo de accin de las anfetaminas, aumentan la liberacin de dopamina, inhiben la recaptacin, se comportan como agonista del receptor postsinptico y tienen acciones IMAO. Es ampliamente aceptado, que la capacidad de la cocana para actuar como un reforzador, es debida en gran parte, al bloqueo de la recaptacin de dopamina. Los receptores D1 y D2 estn involucrados en los efectos reforzadores de la cocana. El sistema serotonrgico puede influir, en las propiedades reforzadoras de la cocana, porque facilita la transmisin de dopamina en el ncleo accumbens. La interaccin de neuronas dopaminrgicas con el sistema opioide en el rea de recompensa explica los efectos psicotrpicos de la cocana. La cocana es el alcaloide natural contenido en las hojas de la planta de coca (Erythroxylon coca) que crece en Bolivia, Per, Colombia y Mxico. Qumicamente la cocana es la benzilmetilecgonina, la cual esta muy relacionada con la tropina, el aminoalcohol de la atropina. La cocana se presenta en las siguientes formas: a. - Bazuco o Pasta de coca: Es el sulfato de cocana y se obtiene tratando las hojas de coca con bicarbonato de sodio, cal, cenizas de madera, cemento o polvo de ladrillo; luego disolucin en gasolina o kerosene y posteriormente se agrega cido sulfrico, permanganato de potasio y amoniaco. Se presenta como un polvo grueso o terrones amarillentos, con olor a amonaco y aceitoso al tacto. Es fumado con cigarrillos comunes o de marihuana. b. - Clorhidrato de Cocana (Coca, Nieve, Polvo Dorado, Dama, Perico): Se obtiene a partir del bazuco, el cual se trata con acetona, ter etlico y cido clorhdrico. Es un polvo blanco cristalino, olor aromtico y sabor amargo, el cual produce un efecto peculiar en la lengua, adormecindola y privndola de su sensibilidad. Se consume por inhalacin nasal, inyeccin IV y menos frecuente por ingestin. Se puede usar mezclada con herona y la mezcla se conoce como speedball (bolgrafo)
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c. - Crack (Base Libre): Llamado as porque separa la droga activa de su sal. Elaborada a partir del clorhidrato, mediante alcalinizacin con bicarbonato de sodio o hidrxido de sodio y extraccin con solventes orgnicos, como ter y acetona. Nombre comn Echao pa tras. Se presenta como grnulos que se fuman en pipas de vidrio. La vida media de la cocana, es de menos de una hora despus de una dosis nica, pero puede ser mayor con dosis repetidas. Se metaboliza rpidamente por esterasas plasmticas y hepticas, con metabolitos que se eliminan por la orina. Cabe resaltar que el consumo simultneo de cocana y alcohol etlico, podra explicar episodios isqumicos coronarios, incluso infarto de miocardio, debido a la formacin de un metabolito producto de la interaccin de ambas drogas, conocido como cocaetileno o etilcocana, el cual produce vasoespasmo coronario intenso. En relacin con las anfetaminas, se han utilizado en el tratamiento de la obesidad, como analptico y en nios con dficit de atencin. Destacan en este grupo, anfetamina (benzedrina), dextroanfetamina (dexedrina), metaamfetamina, fenmetracina, fenilpropanolamina, metilfenidato, pemolina, dietilpropin y mefenorex. Algunas de dichas anfetaminas como MDMA y STP tienen efectos alucingenos. Las anfetaminas se presentan como cpsulas y tabletas de colores, en forma de corazn. Las drogas de diseo de este grupo son; metilendioxianfetamina (MDA), metilendioximetanfetamina (MDMA, xtasis), metilendioxietilanfetamina (MDEA), metilendioxi - N - etilanfetamina (Eva). El mecanismo de accin primario de anfetaminas es la estimulacin de la liberacin de dopamina de las terminaciones nerviosas, va transportador de dopamina. As, la dopamina puede ser liberada independientemente de excitacin neuronal; esto contrasta con los efectos de la cocana que bloquea la recaptacin de monoaminas en la terminal nerviosa, afectando slo neuronas activas. Al igual que la cocana, las anfetaminas tambin inhiben en cierto grado, la recaptacin de catecolaminas, aumentando su capacidad para activar receptores; las anfetaminas tambin pueden estimular directamente receptores de catecolaminas, lo cual refuerza su actividad monoaminrgica. La va principal de ingreso es oral, pero se han usado intravenosamente, mediante la disolucin de los comprimidos. La vida media es de diez (10) horas para metaanfetamina y de cinco (5) horas para anfetamina. Sufren metabolismo heptico y eliminacin urinaria, pudiendo aumentarse la excrecin por la acidificacin de la orina con vitamina C. Las manifestaciones clnicas en la intoxicacin por psicoestimulantes son: euforia activa, confusin, alucinaciones, palidez, rubor facial, hipertensin arterial,
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midriasis, sudoracin, convulsiones, hiperactividad, delirio, taquicardia, arritmias, temblores, ideas paranoides, agitacin, hipertermia, disnea, boca seca, coma. En el caso de intoxicacin con cocana, se describe un tipo de alucinaciones denominadas microzoopsias, en las cuales el paciente ve y siente la presencia de animales pequeos debajo de la piel, lo que conlleva a rascados permanentes que producen escoriaciones generalizadas. El tratamiento es bsicamente sintomtico: Agitacin: haloperidol; (Psicofrmacos). fenotiazinas: clorpromazina y levomepromazina

Convulsin: diazepam (Psicofrmaco) Hipertensin arterial: el haloperidol puede simultneamente reducir la presin arterial por efecto antiadrenrgico alfa Arritmias: antiarrtmicos Hipertermia: medios fsicos Diuresis forzada cida (Vitamina C y diurticos): anfetaminas.

Se desarrolla ligera a intensa dependencia psquica a cocana y anfetaminas e intensa tolerancia slo a anfetaminas. Se ha planteado que la cocana puede producir algn grado de dependencia fsica. El sndrome de abstinencia no est bien determinado y se observan mialgias, temblor, sueo prolongado, tendencia al suicidio, dolor abdominal, hambre excesiva, adinamia, escalofros, ansiedad y depresin. El tratamiento del sndrome de abstinencia consiste en sedacin, psicoterapia, amantadina y bromocriptina para anfetaminas y antidepresivos tricclicos para cocana. La cafena tambin se estudia en el grupo de los psicoestimulantes; es la droga psicotrpica ms popular del mundo. Conjuntamente con teofilina y teobromina son alcaloides vegetales denominados metilxantinas. Las bebidas se preparan de la infusin del caf (Coffea arbica), t (Thea sinensis), cacao (Theobroma cacao), bebidas de cola (Cola accuminata); ac se incluyen las bebidas energizantes que se venden y consumen solas o combinadas con alcohol etlico y resultan ser estimulantes del SNC por su alto contenido en cafena; en estos casos, pueden aumentar el umbral a la ebriedad alcohlica y ademas producen deshidratacin por el efecto diurtico de ambos compuestos. Los efectos de la cafena son: Sensacin de bienestar, aclaramiento del pensamiento, actividad intelectual sostenida, disminucin del tiempo de reaccin,
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incremento de la actividad psicomotriz, disforia, ansiedad, inquietud, nerviosismo, excitacin, insomnio, alteraciones gastrointestinales y cardiacas. La cafena no es realmente una droga fsicamente adictiva como los opioides, el etanol o los sedantes. Los efectos clnicos asociados con la abstinencia son ms conductuales y psicolgicas. El sntoma ms comn de abstinencia, es la cefalea adems de letargo e irritabilidad, especialmente en los grandes consumidores. Las xantinas en general inhiben los receptores de adenosina, un neurotransmisor purinrgico inhibidor. A dosis altas estimula receptores adrenrgicos. Se ha demostrado que la cafena incrementa la concentracin del AMPc, al inhibir la fosfodiesterasa, enzima que degrada al AMPc, aumentando los efectos de los neurotrasmisores catecolamnicos. 2. GRUPO DE LOS OPIOIDES El opio se encuentra en el exudado lechoso, que se obtiene por la incisin de las cpsulas de la amapola adormidera (Papaver somniferum). Los principales alcaloides naturales presentes en el opio son la morfina y la codena. La herona (diacetilmorfina), es el opioide semisinttico ms consumido y es mucho ms potente que la morfina. Dentro de los sintticos destacan meperidina, levorfanol, fentanilo, propoxifeno, pentazocina, difenoxilato y metadona. Las drogas de diseo de este grupo son alfametilfentanilo (AMF o china blanca), metilfenilpropionoxipiperidina (MPPP) y la metilfeniltetrahidropiridina (MPTP). Los compuestos opioides, a pesar de ser tambin depresores de SNC, se describen aparte de este grupo, por sus caractersticas propias y sus efectos. Es creciente el nmero de farmacodependientes por el abuso de los compuestos de uso mdico, no solamente de morfina, buprenorfina, meperidina, para el tratamiento de dolores crnicos, sino tambin de medicamentos de venta libre, como las combinaciones de codena combinados con acetaminofen o AINES o con difenhidramina (Atamelco, Acuten, Combaren, Dolviran, Ibucoden, Mercindol, Painfort, Zaldiar; Codebromil, Codelasa, Codipront, Metilcodin, Preveral/Codena, Tessamag/Codena). La morfina se presenta en forma de polvo, tabletas, cpsulas, y lquidos y se administra por va oral o parenteral. La herona es un polvo blanco o marrn, amargo, con olor a vinagre que es inhalado o inyectado. El mecanismo de accin se relaciona con la estimulacin por compuestos opioides, de receptores estereoespecficos (mu), (kappa) y (delta). El sistema opioide est representado en gran parte de reas cerebrales, involucradas en las

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respuestas a sustancias psicoactivas, tales como la corteza cerebral, sistema lmbico, tegmento ventral, ncleo accumbens. sustancia gris periacueductal, tallo cerebral, tlamo medio, ncleos solitarios, amgdalas, sustancia gelatinosa de medula espinal, rea postrema y fibras del vago (efecto analgsico). Los 3 tipos de receptores opioides mu, delta y kappa, median las actividades tanto de opioides exgenos (drogas), como de pptidos endgenos y son los elementos esenciales en la comprensin de las conductas controladas por opioides. Los pptidos opioides estn involucrados en una amplia variedad de funciones que regulan las respuestas al stress, alimentacin, humor, aprendizaje, memoria y funciones inmunes. El mecanismo que explica la euforia, tranquilidad y otras alteraciones del humor, se relaciona con el sistema de recompensa (tegmento ventral, ncleo acumbens, corteza prefrontal), sistema lmbico y locus ceruleus), mediante la interaccin del sistema opioide con neuronas dopaminrgicas. La accin de los agonistas opioides sobre dichos receptores se manifiesta por analgesia, somnolencia, estupor, cambios de nimo; depresin respiratoria, disminucin de la motilidad intestinal, nauseas, vmitos, alteraciones autonmicas y endocrinas. Las vas de administracin son: Inyeccin IV, inhalacin o ingestin. Las manifestaciones clnicas consisten en euforia pasiva, estupor, somnolencia, coma, hipotermia, hipotensin arterial, apnea, miosis, hiporreflexia, shock, edema pulmonar agudo, arritmias, convulsiones. El tratamiento en la fase aguda consiste en medidas generales y de sostn, as como en administrar el antagonista puro naloxona (Narcan, Oxogina) en casos severos, con el riesgo de precipitar el sndrome de abstinencia si el paciente es dependiente a opioides. Los opioides producen intensa dependencia psquica y fsica y tolerancia. El sndrome de abstinencia se caracteriza por midriasis, lagrimeo, bostezos, piel carne de gallina, taquicardia, calambres, espasmos, vmitos, diarrea, temblores, ansiedad, escalofros. El tratamiento de destoxificacin consiste en la administracin de metadona, clonidina y naltrexona, esta ltima se utiliza en el paciente ya desintoxicado. El uso de metadona est basado en su farmacocintica. Esta sustancia tiene una mayor biodisponibilidad oral y adems se acumula en tejidos, por lo cual, al suspenderse, producira un sndrome de abstinencia mucho ms leve y de ms fcil manejo. La clonidina, frmaco aprobado como antihipertensivo, es un agonista alfa 2 adrenrgico, el cual disminuye la neurotransmisin adrnergica en el locus ceruleus, pudiendo minimizar muchos de los sntomas de abstinencia a los

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opioides. Otra opcin farmacolgica, es la terapia con antagonistas de los receptores opioides, como la naltrexona, que se utiliza cuando el paciente ya est desintoxicado. La naltrexona es un antagonista puro y de alta afinidad de los receptores opioides mu (), kappa y delta. Bloquea de manera competitiva, los efectos de los opioides como herona, morfina u otros agonistas de los receptores opioides. 3. GRUPO DE LOS CANNABINOIDES La marihuana es el nombre comn de la planta Cannabis sativa, la cual sintetiza una gran cantidad de compuestos qumicos donde destacan los cannabinoides como canabinol, canabidiol y (delta) 9 Tetrahidrocanabinol ( - 9THC), este ltimo con la mayor actividad psicotrpica. La hoja seca de la planta contiene entre 1 a 3 % de - THC; el hashish se obtiene de las hojas y flores y su concentracin de - 9THC, es cinco a quince veces mayor que en la hoja seca (chocolate - aceite de hashish). Puede ser fumada, ingerida y ms raramente administrada parenteralmente. El polvo de hojas, al ser quemado tiene un olor similar a incienso o a grama. Los cigarrillos son pequeos con las puntas dobladas. Los receptores cannabinoides y sus ligandos endgenos constituyen juntos lo que se conoce como el sistema endocannabinoide. Los cannabinoides naturales derivados de plantas o sus anlogos sintticos son los clsicos agonistas del receptor cannabinoide. Los compuestos cannabinoides inducen sus efectos farmacolgicos por activacin de dos tipos de receptores que se han identificado: el receptor CB1, que est altamente expresado en el sistema nervioso central (SNC) y el receptor CB2, el cual est localizado en tejidos perifricos principalmente a nivel del sistema inmune. El - 9THC y sus anlogos, muestran buena correlacin entre su afinidad por estos receptores y sus efectos, denotando que estos receptores son los blancos para estos compuestos. Despus de la identificacin del primer receptor cannabinoide, se inici la bsqueda de un ligando endgeno para este receptor. El descubrimiento del primer ligando cannabinoide endgeno (endocannabinoide), ocurri en 1992 cuando se aisl del cerebro de cerdo, la anandamida araquinodil etanolamida. Otros tipos de endocannabinoide se describieron posteriormente. La identificacin de estos compuestos endocannabinoides y el desarrollo de agonistas cannabinoides sintticos potentes y selectivos, as como tambin antagonistas cannabinoides selectivos, han jugado un papel importante en los

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avances recientes en la farmacologa cannabinoide. Los ligandos endgenos se sintetizan y liberan de neuronas y son removidas del espacio extracelular por un proceso de captacin mediado por un transportador, presente en las membranas de neuronas y astrocitos. Esto se toma como evidencia que estos cannabinoides endgenos se comportan como neurotransmisores centrales. Al igual que con otras sustancias psicotrpicas, existen evidencias que el 9THC, incrementa la actividad de la dopamina en la va mesolmbica desde el tegmento ventral al ncleo accumbens, la cual es una regin clave en el desarrollo de dependencia. Estudios in vivo demuestran que el - 9THC incrementa las concentraciones extracelulares de dopamina en el ncleo accumbens. Se ha comprobado por microdilisis cerebral, que - 9THC aumenta la dopamina extracelular preferencialmente, en las prolongaciones del ncleo accumbens, similar a la accin de muchas sustancias psicoactivas. La administracin sistmica de - 9THC o cannabinoides sintticos, tambin incrementa la descarga espontnea de neuronas dopaminrgicas dentro del tegmento ventral. La distribucin cerebral de los sitios de unin de CB1, se correlaciona con los efectos de los cannabinoides sobre la memoria, percepcin, control motor y efectos anticonvulsivantes. Los agonistas de los receptores afectan la cognicin y la memoria y alteran el control de la funcin motora. As que, en corteza cerebral, hipocampo, hipotlamo, cerebelo, putamen - caudado lateral, sustancia negra, pars reticulata, globo plido, ncleo endopeduncular y capa molecular de cerebelo, se encuentran altas concentraciones de receptores CB1. Niveles intermedios se localizan en ncleo accumbens. Tambin se encuentran receptores CB1, en las vas del dolor en cerebro y mdula espinal y en las terminales perifricas de las neuronas sensoriales primarias, explicando as las propiedades analgsicas de los agonistas de los receptores cannabinoides. Los receptores CB1 estn expresados en neuronas de corazn, vas deferens, vejiga urinaria e intestino delgado. Los receptores CB1 localizados en las terminales nerviosas, suprimen la liberacin hormonal de transmisores que incluyen acetilcolina, noradrenalina, dopamina, 5 hidroxitriptamina, GABA, glutamato y aspartato. Los receptores CB2 encontrados en clulas inmunes, con particularmente elevados niveles en clulas B y macrfagos, son inmunomoduladores. La duracin de los efectos subjetivos despus de un cigarrillo de marihuana es de alrededor de 2 a 3 horas. Las manifestaciones clnicas ms caractersticas son: somnolencia, euforia, sensacin de bienestar, alteracin de la percepcin del tiempo (desintegracin temporal), ebriedad, trastornos de la memoria, alteracin del humor, despersonalizacin, disminucin de la coordinacin motora, lenguaje estropajoso, pnico, sensacin de locura inminente, enrojecimiento de conjuntivas
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y vula, boca seca, taquicardia, midriasis, disminucin de la motilidad intestinal, retencin urinaria, aumento del apetito. El tratamiento de la intoxicacin es de tipo general, aislamiento, sedacin y psicoterapia. La droga produce ligera a moderada dependencia psquica, no se describe dependencia fsica ni tolerancia. La suspensin de la droga da origen a un sndrome caracterizado por insomnio, agitacin, ansiedad, agresividad, temblores y anorexia. 4. GRUPO DE LOS DEPRESORES: Incluye alcohol etlico, barbitricos como fenobarbital, secobarbital y pentobarbital; benzodiazepinas (Flunitrazepam, clordiazepxido, alprazolam, lorazepam, clorazepato y diazepam). Estos compuestos generalmente son utilizados por pacientes farmacodependientes, para producir un estado de euforia o ebriedad; para calmar la ansiedad o el insomnio; o para reducir los efectos indeseables de drogas psicoestimulantes. La sedacin es el efecto principal de este grupo y la va de administracin ms comn es la oral. El alcohol etlico (ETOH) es la droga tipo y la ms consumida, se absorbe efectivamente a nivel de yeyuno - ileon y su absorcin puede retrasarse con los alimentos. Se distribuye ampliamente en el organismo y el 90% se metaboliza en el hgado a acetato y luego a agua y dixido de carbono, mediante oxidacin por el sistema enzimtico alcohol aldehido deshidrogenada con incremento de la relacin NADH/NAD. El mecanismo de accin de ETOH sobre SNC, se ha centrado en los efectos de ETOH sobre la funcin de canales inicos activados por aminocidos excitatorios (glutamato) e inhibitorios (GABA). El ETOH aumenta la actividad inhibitoria mediada por receptores GABA - A y disminuye la actividad excitatoria mediada por receptores de glutamato, especialmente los receptores NMDA. El ETOH abre directamente el canal de cloruro y tiene por lo tanto efectos depresores exagerados en relacin a los propios del GABA. En conclusin, en la intoxicacin aguda por ETOH, ste potencia la accin inhibitoria del GABA, e inhibe la accin excitatoria del glutamato. Estos dos mecanismos de accin, pueden estar relacionados con los efectos generales sedantes de ETOH y con la afectacin del aprendizaje y la memoria durante los perodos de intoxicacin. Los receptores GABA - A son sensibles a
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ETOH en diversas regiones cerebrales y estn claramente involucrados tanto en sus efectos agudos, como en los fenmenos de dependencia y tolerancia y en su autoadministracin. La activacin de los receptores GABA - A media muchos de los efectos conductuales de ETOH, como incoordinacin motora, ansilisis y sedacin. Los efectos reforzadores producidos por ETOH, estn tambin relacionados, con el aumento de la frecuencia de descarga de las neuronas del rea tegmental ventral y la liberacin de dopamina, en el ncleo accumbens, posiblemente como consecuencia secundaria de la activacin del sistema GABA o la estimulacin de opioides endgenos. La actividad de la dopamina ocurre slo con niveles sanguneos crecientes de ETOH. El aumento de la dopamina mesolmbica, es esencial para el desarrollo de los efectos reforzadores de las sustancias psicoactivas. ETOH deprime los centros inhibitorios superiores, liberando los mecanismos normales que controlan las restricciones sociales y conductuales. Con alcoholemias de 50 mg/dl, ya se aprecian alteraciones de los procesos del pensamiento y por encima de 100 mg/dl, trastornos del juicio, respuesta lenta a estmulos, ataxia, amnesia. El coma etlico aparece con niveles superiores a 300 mg/dl y es rara la muerte, a menos que haya ingestin simultnea de barbitricos o benzodiazepinas. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son: confusin, lenguaje estropajoso, somnolencia, ataxia, aliento etlico, nistagmo, hipotensin arterial, delirio, miosis, hiporreflexia, coma, depresin respiratoria, shock. El tratamiento de la intoxicacin es de tipo general y de apoyo de las funciones vitales; la diuresis forzada alcalina esta indicada en fenobarbital. Los antdotos disponibles son el flumazenil para la intoxicacin por benzodiazepinas. Piridoxina (Vitamina B6) en el etilismo agudo, as como glucosa y tiamina IV (Vitamina B1), en la terapia de la encefalopata y de la cetoacidosis alcohlica. Se desarrolla dependencia psquica y fsica a los barbitricos, ETOH y benzodiazepinas. As mismo, se presenta tolerancia ligera a ETOH e intensa a los barbitricos. ETOH se comporta como inductor de metabolismo de otros frmacos. La terapia del sndrome de abstinencia consiste en la reduccin progresiva de la dosis, en la terapia de sustitucin por otra droga y la psicoterapia. Se usa la clonidina IV/VO con aparentes buenos resultados. Adems vitaminas B1, B6, C, benzodiazepinas y psicoterapia.

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5. GRUPO DE LOS ALUCINGENOS En esta clase se encuentran: a) Dietilamida del cido lisrgico (LSD), un derivado del cornezuelo de centeno y que constituye la droga tipo; b) Fenciclidina (PCP o pldora de la paz), usada como anestsico veterinario; c) Psilocibina, una triptamina extrada del hongo Psilocibe mexicana y cubensis; d) Mezcalina, principio activo del cactus peyote (Lophophora williamsii). Otros compuestos alucingenos son metilendioximetaanfetamina (MDMA o extasis), dimetoximetilanfetamina (STP), bufotonina, compuesto similar a la triptamina que se extrae de las semillas y hojas de la Cohoba o yopo (Anadenanthera peregrina). Del ololiuqui, maravilla o dondiego de da (Ipomoea violcea), se extraen compuestos estructuralmente relacionados con LSD (monoetilamida del cido lisrgico). A raz de la aparicin de los alucingenos como LSD, se han acuado nuevos trminos, como el de droga psicodlica que sugiere su capacidad para producir un aumento de la capacidad de percepcin, del pensamiento y de las sensaciones. Tambin han sido calificadas como psicotomimtica porque origina sntomas similares a una psicosis autntica. La LSD es el alucingeno tipo del grupo, el ms ampliamente usado y el ms estudiado. Fue obtenida de un hongo del centeno, el cornezuelo y se le procesa como polvo, comprimidos o lquido. Se coloca en papel secante o estampillas. En el argot se le denomina cido, bichos, secantes, estrellas, micropuntos, vulcanos. Se administra por va oral y su accin es prolongada aun a dosis bajas (8 - 12 hs). Como todos los alucingenos, no tiene uso mdico conocido y los efectos ms prominentes ocurren sobre la experiencia subjetiva. La LSD acta en el sistema serotonnico y es un agonista del autoreceptor, en el ncleo del rafe, lo cual explica las alucinaciones. Un autoreceptor es un receptor en una neurona para el transmisor que ella libera. La activacin de un autoreceptor acta como un mecanismo de feedback negativo para desactivar la descarga de la neurona. Eso ayuda a regular la descarga neuronal y a evitar la sobreactivacin de neuronas. LSD acta como un agonista de serotonina o como un agonista parcial; LSD tambin interacta con muchos subtipos de receptores y en la actualidad, no es posible atribuir los efectos psicodlicos a un subtipo solo. Estos efectos comprenden labilidad del humor, alteracin de los procesos del pensamiento, alteracin de la percepcin visual, auditiva y somatoestsica, trastornos del juicio. Todo esto constituye el tpico viaje en el cual el individuo refiere ver la msica, oir la pintura, detener el tiempo, sentirse ave, vivir otra poca, verse por dentro. Al mismo tiempo aparece una sintomatologa de estimulacin simptica: hipertensin arterial, taquicardia, midriasis,
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hiperglicemia, auto y heteroagresin. Sin embargo la sobredosis no parece ser un problema comn y los riesgos derivan de los traumatismos que pueden ocurrir durante el cuadro. En quienes han consumido LSD, es comn la reaparicin de alucinaciones y sntomas de despersonalizacin, varios meses despus de abandonar el uso de la droga, sin que exista el estimulo de la droga, frente a una gran vivencia anmica. Es el llamado flashback que se presenta en un momento inesperado, en el que se reproduce un autntico viaje. Este tipo de drogas se consume en el pretexto de buscar una concepcin diferente de la vida, sus problemas y explorar nuevas y distintas soluciones. LSD ha sido desplazada por PCP, originalmente desarrollada como anestsico general y estructuralmente parecida a la ketamina. Fue proscrito su uso en medicina humana por sus efectos txicos. Es una droga de diseo que puede sintetizarse a partir de fosfato de piperidina y ciclohexano. PCP combina la accin de estimulantes, simpaticomimticos, barbitricos y alucingenos. Su sitio de accin es el receptor N - metil - D - aspartato (NMDA) localizado en estructuras lmbicas y corticales. PCP es un antagonista no competitivo en el receptor NMDA; la psicosis inducida puede durar varias semanas, a pesar de la suspensin de la droga. La ketamina, un anlogo de PCP tambin antagonista no competitivo del receptor NMDA, tiene una mayor afinidad por este receptor, tambien induce efectos psicotomimticos en voluntarios sanos y exacerba los sntomas en pacientes con esquizofrenia. En resumen, PCP ocupa el receptor NMDA, evitando las acciones fisiolgicas de glutamato y aspartato, disminuyendo la conductancia de cationes y la despolarizacin. Algunos opioides y otras drogas tienen actividad fenciclidinosimilar en animales y se unen al mismo sitio. Muchos la catalogan como ilusiongena por su capacidad de distorsionar estmulos reales en el ambiente, ms que crear nuevos estmulos donde no existen; es comn la distorsin de la imagen corporal, conducta bizarra y violenta, hipertona muscular, hipertensin arterial, catalepsia, nistagmo, mirada fija, hippus, opisttonos, hemorragia cerebral. Sus vas de administracin son inhalacin nasal, fumada mezclada con marihuana, ingestin y menos frecuente inyeccin IV o SC; se presenta como polvo, terrones, tabletas o lquidos. Se absorbe rpidamente por cualquier va, es altamente liposoluble y es un compuesto bsico, por lo que se concentra en tejidos de alto contenido graso, en compartimientos biolgicos con pH cido como LCR y secreciones gstricas. Se resecreta a estmago, de donde pasa al intestino y en cuyo pH alcalino puede ser absorbida.

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En relacin con la xtasis (MDMA), se trata de una anfetamina pero se considera un alucingeno, cuyos efectos pueden estar relacionados con varios neurotransmisores como serotonina, dopamina y norepinefrina. Sin embargo, la serotonina juega el principal papel en la mediacin de los efectos del xtasis. Hay un incremento de la serotonina porque MDMA se une al transportador de serotonina y lo bloquea, evitando su recaptacin. Eventualmente esto lleva a deplecin prolongada de serotonina y metabolitos en el cerebro. MDMA tambin aumenta la liberacin de dopamina. La mezcalina (trimetoxifeniletilamina), es una sustancia psicotrpica dbil con efectos parecidos a LSD. La psilocibina produce efectos anticolinrgicos y colinrgicos mixtos. Los alucingenos producen ligera o moderada dependencia psquica, muy poca dependencia fsica y variable tolerancia. 6. GRUPO DE LOS ANTICOLINRGICOS Los compuestos principales son los alcaloides atropina y escopolamina presente en las plantas Datura (ongu o trompeta de ngel).Tambin se comportan como anticolinrgicos, medicamentos antiespasmdicos, antihistamnicos de primera generacin, antiparkinsonianos y antidepresivos tricclicos. Estos frmacos producen profundas alteraciones de la conciencia, delirio, alucinaciones y otros signos caractersticos del sndrome antimuscarnico como rubor facial, piel seca y caliente, agitacin psicomotriz, sequedad de la boca y convulsiones. Generalmente estos compuestos son administrados por va oral e inhalatoria (ongu). La burundanga es una droga delictiva que contiene flores de ongue combinadas con flunitrazepam (benzodiazepina); esta droga administrada en forma subrepticia o inadvertida por va oral, inhalatoria o cutnea, produce un estado de automatismo, estupor y amnesia. El tratamiento consiste en el uso de fisostigmina, la sedacin y las medidas generales. 7. GRUPO DE LOS INHALANTES VOLTILES Muchos compuestos qumicos voltiles y ciertos gases, pueden producir efectos psicotrpicos como ebriedad y euforia transitorias, siendo por lo tanto susceptibles de abuso. Se plantea que los solventes tienen un efecto GABArgico como barbitricos, benzodiazepinas y alcohol; los solventes usados comnmente incluyendo tolueno, tambin afectan la actividad de canales inicos activados por ligandos. El tolueno
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como el alcohol, refuerza reversiblemente las corrientes sinpticas mediadas por receptores GABA - A. El tolueno tiene efectos bifsicos, excitatorios e inhibitorios, sobre la neurotransmisin GABArgica. La dopamina en el nucleo accumbens est ntimamente relacionada con la dependencia a sustancias psicoactivas; la inhalacin aguda de tolueno por ratas, resulta en un aumento de los niveles extracelulares de dopamina en el estriado y cambios en la descarga neuronal de neuronas dopaminrgicas del tegmento ventral. Por lo tanto los estudios electrofisiolgicos sugieren que la neurotransmision dopamnica mesolmbica puede ser cambiada por exposicin a tolueno. a. - OXIDO NITROSO: Agente anestsico general inhalatorio que produce anestesia de corta duracin. b. - NITRITOS ALIFTICOS: Los cuales son vasodilatadores por accin sobre msculo liso, con produccin de hipotensin e isquemia cerebral, a causa del encharcamiento venoso perifrico, lo cual lleva a vrtigo y euforia. c. - LIQUIDOS VOLTILES: Donde se incluyen ter, cloroformo, gasolina, solventes, pinturas, colas, correctores, quitamanchas, limpiadores a base de benceno, tolueno, xileno, hidrocarburos clorinados, propulsores de aerosoles. El principal constituyente de las colas de zapato o de carpintera es el tolueno. Los principales efectos son ebriedad, euforia, alucinaciones, anorexia, confusin, agresividad; arritmias, lesiones neuronales, retraso psicomotor y dao heptico. 8. NICOTINA Y TABACO La autoadministracin de nicotina es la base del uso del tabaco y es el componente del mismo que causa dependencia. La nicotina es el alcaloide principal de las hojas de la planta del tabaco, Nicotina tabacum; alrededor del 90% de la nicotina en el humo inhalado se absorbe en el tracto respiratorio. El chim es pasta de tabaco que se consume por va oral. Otros compuestos importantes del tabaco con efectos indeseables son alquitrn, monxido y dixido de carbono, arsnico, benzopireno, amonaco, nitrosaminas, oxido y dixido de nitrgeno, acrolena, formaldehdo, acetaldehido. Aunque los efectos psicolgicos de la nicotina son claramente sutiles, verdaderamente que ellos ocurren e incluyen cambios de humor, disminucin del stress, mejora del rendimiento, facilitacin de la memoria y reduccin de la agresividad.

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Parte de la dependencia al cigarrillo se debe probablemente a la gratificacin oral y a otros aspectos psicolgicos, incluyendo los que se suprimen al fumar y que aparecen durante la abstinencia. Se sabe que la nicotina promueve la sntesis de dopamina, mediante el incremento de la expresin de hidroxilasa de tirosina y la liberacin de dopamina en las vas dopaminrgicas mesolmbica y nigroestriata. La nicotina aumenta la liberacin de dopamina en el ncleo accumbens y el bloqueo de la liberacin de dopamina, reduce la autoadministracin de nicotina en ratas. La nicotina estimula la transmisin dopamnica en reas cerebrales especficas y en particular en el ncleo accumbens y en reas de la amgdala. Por lo tanto, la nicotina depende de la dopamina, para explicar los efectos conductuales, que son los ms relevantes para sus propiedades reforzadoras; es probable que esta sea la base de la capacidad adictiva del tabaco, aunque otros sistemas neuronales relacionados con la dependencia a sustancias, tambin puedan ser modulados por la nicotina, como opioides, glutamato, serotonina y glucocorticoides El sntoma subjetivo ms consistente y dramtico, visto despus de suspender el uso del tabaco, es un intenso deseo de volver a fumar. Esto se acompaa de disforia, irritabilidad, ansiedad, dificultad para la concentracin, fatiga, insomnio, Los sntomas de abstinencia pueden ser de tanto de origen psicolgico, por suspender el hbito de fumar, como fisiolgico a causa de la nicotina. El tratamiento consiste en el uso de ansiolticos, psicoterapia, clonidina y chicles y parches con nicotina. Cabe resaltar que los individuos farmacodependientes, deben ser considerados como sujetos enfermos, de quienes escapa la posibilidad de controlar su problema o de resolverlo sin la ayuda profesional oportuna y adecuada. El personal de salud debe evitar el trato despectivo y peyorativo a estos pacientes, evitando utilizar trminos discriminatorios como drogadicto, marihuanero, cocainmano vicioso basuquero u otros similares para referirse a estos sujetos. Autoevaluacin: 1. 2. 3. 4. Defina sustancia psicoactiva Defina euforia, dependencia y tolerancia Mencione 3 caractersticas que deben estar presentes para considerar a un sujeto como farmacodependiente Establezca las diferencias entre la intoxicacin con Marihuana y la que se produce con alcohol etlico
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5. 6.

Establezca las diferencias entre la intoxicacin con Cocana y compuestos atropino - similares Escriba la duracin de accin de las siguientes sustancias psicoactivas: Marihuana: ____________ Cocaina: ____________ Cocaina Crack: Herona: Herona: Bazuco: ____________ ____________ Herona _____________ _____________

7. 8.

Describa el mecanismo de accin de: Marihuana Indique la va de administracin de las siguientes sustancias psicoactivas: Marihuana: _____________ Cocaina: Bazuco: _____________ _____________

9.

Seleccione el frmaco correcto: Uno de los siguientes compuestos produce perforacin del tabique nasal cuando se usa crnicamente: ( ( ) ) Cocana Marihuana ( ( ) ) Atropina Herona ( ) LSD

10.

En el siguiente grupo de psicotrpicos, seleccione aquel que bloquea el receptor N.Metil - D - Aspartato (NMDA). Marque el correcto: ( ( ) ) Atropina Marihuana ( ( ) ) Cocana Herona ( ) Alcohol Etlico

BIBLIOGRAFIA - Bases Farmacolgicas de la Teraputica. Goodman & Gilman. Editores Hardman y Limbird. 2003. 11a Edicion McGraw Hill. - Farmacologa Bsica y Clnica. Katzung B. 11 Edicion. Manual Moderno. 2007. Mxico. - Farmacologa Humana. Jesus Florez. 4 Edicion. MASSON SA 2003. Espaa. - Neuroscience of psychoactive substance use and dependence. World Health Organization. Geneve. 2004 - Spilva A, Muktans Y. Gua Spilva de las Especialidades Farmacuticas. Global Ediciones, Caracas. 2005/2006.
MRS/EYGR/ac 05 - 11 - 2008

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