Professional Documents
Culture Documents
Keterangan Umum Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Tanggal pemeriksaan : Sukarna : 44 tahun : Laki-laki : Jl. H. Saleh Abas 8B/8, Bandung : 26 Agustus 2006
II.
Anamnesis Keluhan utama : Terdengar suara krek-krek di telinga Anamnesa khusus : Sejak 2 bulan SMRS, pasien merasa di telinganya terdengar suara krek-krek terutama jika telinga atau gigi digetarkan atau ditekan atau jika mendengar suara keras. Sebelumnya telinga kanan kurang lebih 10 tahun yang lalu berlubang. Keluhan tidak disertai panas badan. Pasien datang dalam keadaan pilek, alergi, hidung tersumbat dan ada nyeri menelan.
III.
Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : Tenang, afebris : compos mentis : tidak diperiksa
STATUS GENERALIS Kepala Leher Dada : Mata : - konjungtiva tidak anemis - Sklera tidak ikterik : KGB tidak membesar : Bentuk dan gerakan simetris Hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas : Akral hangat Deformitas (-)
STATUS LOKALIS TELINGA Bagian Preaurikula Kelainan Kongenital Radang dan tumor Trauma Kongenital Radang dan tumor Trauma Edema Edema Hiperemis Nyeri tekan Sikatriks Fistula Fluktuasi Kongenital Mukosa Sekret Serumen Intak Refleks cahaya Dekstra tenang perforasi + Auris Sinistra tenang intak +
Aurikula
Retroaurikula
CAE
Membrana Timpani
HIDUNG Pemeriksaan Keadaan Luar Bentuk dan Ukuran Rinoskopi Mukosa Anterior Sekret Konka Septum deviasi Pasase udara Nasal Dekstra Tenang hipertrofi + Sinistra Tenang hipertrofi +
ORAL CAVITY Mukosa Tenang Gigi-geligi Karies (-) Tonsil Mukosa tenang, ukuran T1-T1 Pharynx Mukosa hiperemis, post nasal drip (+)
Maksilofasial
Bentuk : simetris
IV. Resume Seorang pria 44 tahun datang dengan keluhan utama telinganya terdengar suara krek-krek Keluhan ini dirasakan sejak 2 bulan SMRS, terutama jika telinga atau gigi digetarkan atau ditekan atau jika mendengar suara keras. Sebelumnya telinga kanan kurang lebih 10 tahun yang lalu berlubang. Panas badan (-).Pilek(+), alergi(+), hidung tersumbat (+), nyeri menelan (+) Dari pemeriksaan fifik THT didapat perforasi pada membrana timpani auris dekstra, refleks cahaya yang menurun pada auris dekstra dan sinistra, hipertrofi pada konka, fraing yang hiperemis dan terdapat post nasal drip. V. Diagnosa Banding VI. Diagnosa Kerja Otitis media supurative akut auris dekstra + otitis media akut auris sinistra + faringitis kronis + rinitis alergi kronis VII. Usul Pemeriksaan - Test alergi VIII. Penatalaksanaan Umum Khusus : - Menjaga telinga tidak kemasukan air atau benda asing - Tidak mengorek-ngorek telinga : - Ambroxol 3 x - Pseudoefedrin 3 x - B complex 3 x - Dexyclav 3 x