El STO INICIAL.

El STO es un instrumento esencial bidimensional en la ciruga ortodoncica correctiva de deformidades dentofaciales. El propsito del STO es: 1. Establecer el objetivo ortodoncico prequirrgico. 2. desarrollar un seguro objetivo quirrgico que alcance el mejor resultado funcional y esttico. 3. crear un objetivo. De perfil facial el cual puede ser usado viablemente en la consulta. El STO tiene importancia significativa en dos fases de la planeacin del tratamiento: 1. el STO inicial el preparado antes del tratamiento para determinar el objetivo ortodontico y quirrgico. 2. el STO final es preparado antes de la ciruga para determinar la vertical exacta, la radiografa antero posterior AP. Y los cambios de los tejidos blandos para ser aprovechados. El STO es invaluable para el ortodoncista y el cirujano en establecimiento de los objetivos del tratamiento y los resultados proyectados. Es una ayuda de diagnstico y la planeacin del tratamiento. Esta parte discutir el desarrollo del STO inicial. Es dividida en tres secciones. 1. objetivos ortodonticos prequirrgicos, 2. objetivos quirrgicos, 3. Prediccin del tejido blando. Antes de desarrollar el STO inicial los objetivos del tratamiento ortodoncico prequirrgico debe ser establecido para que los dientes puedan ser recolocados en un trazado cefalometrico original. Un STO inicial entonces es completado para la recolocacin de un tejido duro. El mentn debe ser evaluado para determinar el proceso genio plstico despus de que los movimientos dentoesquelticos estn completos. La prediccin del perfil del tejido blando es el paso final y el STO puede entonces puede ser evaluado cefalometricamente para la cantidad y direccin de movimiento quirrgico.

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OBJETIVO ORTODONCICO PREQUIRRGICO. Antes de construir el STO inicial los objetivos del tratamiento prequirrgico deben ser establecidos por examen clnico, evaluacin del modelo dental y anlisis cefalmetrico. A pesar de la filosofa ortodoncica de los clnicos involucrados el objetivo ortodoncico debe ser para los dientes superiores derechos sobre su respectivo hueso basal mientras se satisfaga los requerimientos espaciales . nosotros no podemos discutir las muchas opiniones de los volmenes de medidas que satisfagan los requerimientos de los dientes superiores derechos sobre el hueso basal o el debate de la extraccin o no extraccin. Nosotros soportamos el objetivo establecido por Steiner Tweed, holdaway y Rott y Sagehoom. La correccin de las discrepancias transversas (ortodoncia y ciruga) deben ser dirigidas en la planeacin del tratamiento. Objetivo inicial ortodontica prequirrgico. Nuestros objetivos ideales iniciales prequirrgicos ortodoncicos son simples. 1. posicin del eje largo del incisivo maxilar a 22 para la lnea del punto de nacin-a (Na) con la cara labial del incisivo 4mm anterior a esa lnea.. (fig. 2.1) 2. posicin del incisivo mandibular a 20 de la lnea del punto de nacin b (N-B) con la cara labial del incisivo 4mm anterior a esa lnea.)figura 2.1B). 3. satisfacer los requerimientos de la longitud del arco )apiamiento o espaciamiento. Nosotros encontramos que usando la posicin ideal de los incisivos a las lneas NA y NB es el mtodo mas conveniente y practico es mtodo mas conveniente y practico par establecer los objetivos ortodonticos prequirrgicos. La remocin de las compensaciones dentales es necesarios antes de la ciruga para la correccin esqueltica mxima. Corrigiendo los incisivos con respecto a su hueso basal (lneas NA NB) removera las compensaciones dentales. La angulacin necesaria en relacion ala ngulo final ANB ayuda con el tratamiento ortodoncico que fue primero reportado por Steiner. Nosotros soportamos las posiciones ideales del incisivo y los ngulos aceptables correspondientes ANB para tratamiento ortodontico y Rooth y Sagehorn (2.2b) La ciruga de correccin esqueltica para un ngulo ideal de 2 ANB requerida cambios en la angulacin del incisivo para mantener el angulo interincisal ideal de 136. Como el angulo ANB es incrementado es necesario decrecer el angulo de incisivo superior a la lnea NA y la distancia desde la cara labial a esa lnea. Es necesario tambin incrementar el angulo del incisivo inferior a la lnea NB y la distancia de su cara labial a esa lnea. Fig.22c. simple geometra demuestra la necesidad de los cambios para producir un angulo interincisal aceptable. A si como el angulo ANB es incrementado, el incisivo superior debe ser menos protrusivo y el incisivo inferior mas protrusivo para alcanzar un angulo interincisal mas aceptable. Inversamente como el angulo ANB es disminuido dos grados abajo el incisivo superior debe ser mas protrusivo y el incisivo inferior menos protrusivo para mantener un angulo interincisal aceptable. Fig. 22.a

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Figura 2-1 A. Relacion ideal del incisivo superior de la linea NA. B, Relacion ideal del incisivo inferior a la linea NB

figura 2-2 angulos aceptables ANB y relacion de incisivos correspondiente.

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Los requerimientos de plano y anclaje del tratamiento orotodoncico exacto necesarios para posicionar los dientes que satisfaga el tratamiento orotodoncico prequirrgico deben ser designados por el ortodoncista para alcanzar ese objetivo, la recolocacin de los dientes molares dependera de los requerimientos de la longitud de arco (espacio) y la mecnica usada por el ortodoncista para alcanzara la posicin ideal del incisivo. El entrenamiento y filosofa de los ortodoncista influenciara el objetivo del plan de tratamiento. La radiografa cefalometrica original es trazada con lpiz negro. Un vez el objetivo inicial ortodoncico esta establecido los dientes deben ser redibujados en CT. Nosotros preferimos hacer esto con lpiz de colores desde que el CT es trazado en negro. Un avance mandibular fue planeado para el paciente de la figura 2.3. la recolocacin de los incisivos para satisfacer el objetivo ideal ortodontico prequirrgico es demostrado en la fig. 23d.

figura 2-3 A,

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En este ejemplo 4 dientes bicspides fueron extrados para aliviar el apiamiento 4 a 5mm de ambos arcos, incisivo superior fue retrado 2mm y el inferior fue retrado 3mm mientras que la curva inferior de spee fue tambin nivelada. Si el tratamiento ortodoncico cambiaria el perfil facial del tejido blando debera tambin ser alterado para reflejar ese cambio. Despues de que los dientes han sido recolocados sobre el trazo CT, el sto inicial es construido. La tcnica usada es la misma para el sto final. El STO inicial es ayudado para . establecer el objetivo orotodoncico prequirrgico . 2.establecer el objetivo quirrgico 3. establecer el procedimiento genio plstico con evaluacin de mentn. 4. establecer el objetivo del perfil facial en tejido blando.

figura 2-3 continuacion. B,

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Objetivo final prequirrgico ortodoncico. Debido a los cambios que ocurren cuando las lneas NA y NB son alteradas con el movimiento esqueltico quirrgico el objetivo inicial ortodoncico puede necesitar ser alterado despus de completar el sto inicial. Por ejemplo u avance md fue planeado para el paciente en la fig. 2,4 con un objetivo ortodontico prequirrgico para establecer el incisivo inferior a 21 i 2mm anterior a la lnea NB despues de completar el sto inicial la relacion espacial

figura 2-4 A, posicin del incisivo inferior

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del incisivo inferior a la lnea NB es cambiada debi al movimiento predominante en sentido de las manecillas del reloj al cuerpo de la mandbula (fig.2,4b) El incisivo inferior esta 5mm antes de la lnea NB a 29 y as el objetivo inicial prequirrgico puede ser modificado para el superior derecho y moverlo distalmente 1mm. Al menos que movimientos esquelticos extremos ocurran con el STO usualmente solamente suave modificacin (si cualquiera) del objetivo inicial es necesario.

Figura 2-4 continuacion B,

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En procedimientos maxilares segmntales quirrgicos la anormal angulacin del incisivo puede ser parcial o totalmente corregida con el procedimiento quirrgico para alinear apropiadamente ese segmento. Esto es especialmente de ayuda cuando se quiere corregir la mordida anterior abierta con sobre angulacin de los incisivos maxilares cuando es deseado para usar ortodoncia segmental y ciruga maxilar segmental figura 2,5. Para completar el sto inicial como se ve en la fig, 2,5b establecera el objetivo ortodoncico quirrgico final cuando es deseable alcanzar el enderezamiento superior de los dientes maxilares

figura 2-5 A,

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con el procedimiento quirrgico, en este caso el objetivo ortodontico podra ser dejado al incisivo superior a 9mm y 38 de la lnea NA antes de el segmental maxilar planeado y la ciruga de avance mandibular. La finalizacin del sto inicial establecera el objetivo prequirrgico inicial. Usualmente solo un asulte del objetivo inicial es necesario.

fig 2-5 continuacion B,

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OBJETIVO QUIRRGICO. La determinacin segura de los movimientos esquelticos en muy importante en la planeacin del tratamiento. No solamente afecta la mecnica prequirrgica sino que tiene definitivo efecto en los resultados funcionales y estticos. una gran variedad de procedimientos quirrgicos son disponibles para corregir deformidades dentofaciales mas procedimiento son incorporados al plan de tratamiento, el control mas posicional y angular de las unidades dentooseas el cirujano tendra. Esta seccin es dividida en tres partes. 1. STO mandbula simple. )mandbula y maxilar. 2. STO de mandbula doble. (mandbula y maxilar). 3. STO de mentn. 1. STO DE MANDBULA SIMPLE. la reposicin quirrgica de las unidades de la mandbula simple depende de la posicin de la mandbula opuesta, oclusin y objetivos ortodoncicos prequirrgicos. Estableciendo las lneas de referencias quirrgicas en el CT. Es muy importante para determinar con seguridad el movimiento de la mandbula sencilla o partes.

figura 2-6 A,

Pagina 20 Mandbula No segmental la posicin prequirrgica de los dientes mandibulares y maxilares dicta la posicin vertical y AP de la mandbula. Una lnea de referencia adecuada ( o lneas) es colocada en el rea de osteotoma para determinar el cambio AP. Fig.2,6 ilustra el mtodo de determinar la angulacin de la osteotoma horizontal bucal el modificacin de wolfords de a osteotoma del corte sagital que permite mantener el segmento proximal en su posicin espacial original. Una lnea de referencia vertical es dibujada en el rea de osteotoma bucal vertical. Una lnea de referencia horizontal corta es dibujada 2 o 3mm debajo de la cresta alveolar. Con la finalizacin del STO. el movimiento de la lnea de referencia vertical se nota. Fig. 2,6b. Esto demuestra la cantidad de avance quirrgico. Una lnea de conexin entre las dos lneas de referencia horizontales

Figura 2-6 continuacion. B,

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figura 2-7 A, STO

Pagina 22 demostrara la orientacin de la osteotoma bucal horizontal para mantener el segmento proximal en su posicin original. Fig. 2,7 muestra las lneas de referencia para la osteotoma vertical oblicua. Y la 2,7b ilustra las lneas de referencia para la osteotoma de l invertida. Para simplificar las lneas de referencia del corte sagital son usadas en todos los casos de la rama quirrgica descrita en la parte 3.

Segmental Los segmentos pueden ser reposicionados en planos tridimensionales va osteotomas subapical o cuerpo bilateral y depende de. 1. oclusin 2. angulacin de insicivos inferiores. 3. requerimientos de la longitud del arco. 4. altura dental inferior.

Los cambios angulares depende en la aproximacin al hueso entre segmentos y espacio disponible o requerimientos para injerto de hueso. Si los dientes adyacentes al sitio de osteotoma estn en contacto antes de la ciruga la longitud de l arco no puede ser decrecida fig, 2,8. si existe una curva acentuada de oclusin la determinacin de bajar la altura dental dictara las seleccin del procedimiento quirrgico. Si la altura dental vertical es excesiva entones la osteotoma subapical mandibular puede ser indicada , 2,8b. Si embargo si la altura vertical dental vertical es normal la osteotoma vertical del cuerpo permitira nivelar la oclusin mientras mantiene la altura dental vertical normal figura 2.8c. Maxilar . las alteraciones de la posicin del maxilar en ciruga de mandbula sencilla depende de la posicin de la mandbula , la oclusin y el objetivo orotodoncico prequirrgico, la relacion de los dientes superior al labio y la longitud del labio superior. En anlisis cefalometrico podra ayudar a determinar la cantidad e deformidad y se acopla con el anlisis de modelo que indicara si o no la ciruga segmental es necesaria.

figura 2-8 A,

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La decisin primaria que el clnico debe hacer es la posicin vertical deseada del incisivo central maxilar. La posicin vertical el incisivo central esta basado interrelacin normal de Burstone. La longitud del labio es medida desde subnasal a l estomion del labio superior: en el hombre 22mm mas o menos 2mm mujer 20mm mas o menos 2mm, diente superior a la relacion del labio 1 a 4mm . Posicin vertical del maxilar Despus de trazar todas las estructuras esquelticas estables y tejidos blandos en el sto una lnea horizontal es dibujada para indicar el nivel de incisivo deseado fig. 2.9 como el incisivo maxilar es movido mas superiormente el maxilar debe mover mas anteriormente para acomodar la auto rotacin mandibular. Inversamente como el incisivo es movido mas inferior el maxilar debe moverse posterior para acomodar la auto rotacin de la abertura mandibular. En esto el clnico tiene sobre la posicin AP resultante del maxilar en los limites de la posicin vertical aceptable del incisivo maxilar. El cambio vertical del incisivo en el sto puede ser seguramente duplicado con la ciruga del modelo y durante la ciruga para alcanzar el perfil proyectado. Es difcil alterar la longitud del labio superior y mantener la esttica optima del labio superior. As que con las longitudes anormales del labio los dientes superiores a relacion con el labio puede ser alterada para maximizar el balance esttico si el labio superior es excesivamente largo nosotros usualmente minimizamos el diente superior a la relacion labial )0 a 2mm) .si el labio superior es corto podramos maximizar el diente a relacion labial (3 a 5 mm). El movimiento maxilar al sitio quirrgico es determinado midiendo la lnea de referencia de osteotoma en el sto finalizado. No segmental. Cuando una deformidad esta para ser corregida con una ciruga no segmental aislada de maxilar una opcin disponible para el clnico es la posicin vertical del incisivo maxilar la posicin resultante del maxilar esta dictado por la auto rotacin de la mandbula y los diente mandibulares. El total control es la seleccin de la posicin vertical deseada del incisivo maxilar como lo determina el anlisis clnico, dental y cefalomentrico.

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figura 2-9

Segmental en adiccin de la posicin vertical del incisivo el clnico controla la angulacin de los dientes maxilares con procedimientos segmntales pero la posicin AP del puente incisal maxilar es aun dictado por la auto rotacin mandibular. Mas control de angulacin es disponible con un segmento anterior al cuarto diente que un segmento a l sexto diente. La curve del arco dental limita la correccin quirrgica de incisivos sobre angulados en el segmento del 6 diente debido q que los incisivos estn dirigidos haca la derecha superior, debido a que la mayora de los incisivos son alineados hacia arriba. Las cspides llegan a ser mas superiores. Fig, 2,10. los procedimientos segmntales maxilares tambin proveen control del ancho transverso posterior.

figura 2-10 movimiento de anulacin de la cspide superior es reducido con los seis dientes anteriores con la ciruga segmentaria.

La tabla 1 resume la opcin de sto de mandbula sencilla. Tabla 1. Sto de la mandbula sencilla: opciones disponibles con los procedimientos varios procedimiento Opcin Mandbula: # Ni segmental Segmental Maxilar No segmental Segmental Ninguno. Posicin vertical, angulacin segmental del incisivo inferior

Posicin vertical, incisivo superior Posicin vertical incisivo superior Angulacin de segmento Ancho del maxilar # la mandbula depende sobre la posicin maxilar. Pagina 26

STO DOBLE MAXILAR Una alteracin simultnea en la posicin del maxilar y la mandbula, requiere una planeacin especial. La movilizacin de ambos maxilares requiere la predeterminacin de las siguientes relaciones en el STO, que tambin deben estar correlacionadas con el examen clnico y el modelo quirrgico: 1. Posicin vertical del incisivo superior 2. Posicin anteroposterior del maxilar 3. angulacin del plano oclusal Estos factores van a determinar la posicin de la mandbula y van a afectar los resultados estticos y funcionales. El STO inicial debe ser una ayuda para determinar las metas ortodnticas, particularmente si se realiza una ciruga maxilar segmentaria si la angulacin del plano oclusal es alterada. Mandbula NO SEGMENTARIA. La posicin mandibular es determinada por el maxilar reposicionado, los dientes superiores y la angulacin del plano oclusal. SEGMENTARIA. Hay un control mandibular adicional de los segmentos mandibulares, como ya se ha discutido previamente. Maxilar. En una ciruga doble, se puede elegir la posicin vertical y anteroposterior del maxilar y la angulacin del plano oclusal. La posicin deseada s determinada por valoraciones clnicas y cefalomtricas. POSICION VERTICAL DEL MAXILAR. Como en una ciruga simple del maxilar, su posicin vertical es determinada por la longitud del labio superior y por la relacin entre dientes y labio superior. La relacin normal ha sido presentada en la pgina 24. Despus de que se trazan la base craneal y los tejidos blandos en el STO, la posicin vertical deseada del incisivo superior es marcada con una lnea horizontal de referencia. POSICION ANTEROPOSTERIOR DEL MAXILAR. La posicin anteroposterior del maxilar es determinado por el anlisis cefalomtrico y el examen clnico. El examen clnico es ms importante para determinar la posicin maxilar deseada y aun ms importante las medidas cefalomtricas, si existe alguna discrepancia entre ellas. Las medidas cefalomtricas que ms ayudan a determinar la posicin anteroposterior del maxilar, son la profundidad maxilar, la perpendicular de nasion en Mcnamara, y SNA.

1. Profundidad maxilar: el ngulo formado por la horizontal de Frankfort y una lnea desde nasion hasta el punto A: Media: 90+/- 3 2. Perpendicular de nasion de mcNamara: Distancia (en mm) desde el punto A a una lnea desde nasion construida perpendicular a Frankfort; Media: 0 mm +/- 2mm 3. SNA: Angulo formado por el plano SN y la lnea NA; Media:82 +/- 2

Nosotros encontramos que la profundidad maxilar, y la perpendicular de nasion de mcNamara son las ms confiables para determinar la posicin anteroposterior del maxilar. Si la impresin clnica y la evaluacin cefalomtrica coinciden, la construccin de una profundidad facial ideal de una perpendicular de nasion de Mcnamara, en el STO antes de posicionar el maxilar, puede ser una gua de mucha ayuda. (Fig 2-11). Una lnea vertical corta, dibujada 4 mm anterior a la perpendicular de nasion, representa la posicin anteroposterior deseada del incisivo superior. Con el subsecuente movimiento del maxilar, el borde incisal ser ubicado en la lnea horizontal con la superficie vestibular tangente a la lnea vertical. Nosotros encontramos que el ngulo SNA es de menor ayuda para el STO. Esta bien documentado que hay una significativa variacin en la angulacin del plano SN, de acuerdo al tipo de deformidad. Incluso, con una deformidad vertical maxilar el ngulo SNA puede no indicar exactamente la cantidad de discrepancia anteroposterior.

Figura 2-11 Primer paso del STO doble maxilar completo con las marcas trazadas, posicin vertical del
incisivo seleccionada (3 mm), y posicin anteroposterior del incisivo seleccionada (4 mm) (lnea slida)

ANGULACION DEL PLANO OCLUSAL. En muchos caos la autorotacin mandibular, puede determinar un ngulo del plano oclusal aceptable, incluso cuando la mandbula cambia en su posicin anteroposterior. Pero tambin est disponible el control adicional por la decisin selectiva de alterar la angulacin del plano oclusal maxilar. Esto puede alterar drsticamente la posicin resultante del mentn en una ciruga maxilar doble. La media del ngulo entre el plano de Frankfort y el plano oclusal es de 8 +/-5. Si se desea alterar el plano oclusal maxilar, la posicin posterior del maxilar debe ser seleccionada antes del movimiento mandibular. Una disminucin en la inclinacin del plano oclusal (de acuerdo al ngulo Frankfort y plano oclusal maxilar), incrementa la posicin anteroposterior del mentn. Un aumento en la inclinacin del plano oclusal maxilar, disminuye la posicin anteroposterior del menton.

Figura 2-12 A. CT planeado para el reposicionamiento superior del maxilar (no segmentaria) y avance
mandibular

Cuando se altera la angulacin del plano oclusal el clnico debe estar consciente de los cambios fisiolgicos creados y evitar como sea posible secuelas inconvenientes, particularmente cuando disminuye la angulacin (incrementa la carga de la articulacin temporomandibular, inherente inestabilidad con rotacin en contra de las manecillos del reloj de los segmentos maxilomandibulares. ). La ciruga doble maxilar es planeada en los trazos cefalomtricos en la figura 2-12 A.

Figura 2-12 B. STO con el nuevo plano oclusal, determinado por la autorotacin mandibular

La autorotacin mandibular previa al avance, fue usado para seleccionar el nuevo plano oclusal en el STO terminado en la figura 2-12 B. Un secundo STO demuestra la alteracin selectiva en el plano oclusal (Figura 2-12 C). La posicin vertical y anteroposterior del incisivo superior es el mismo en ambos STOs, pero la direccin y cantidad de movimiento mandibular es drsticamente diferente solamente causado por la alteracin del plano oclusal, como vemos en la figura 2-12 D. Un aumento en la angulacin del incisivo superior tambin se observa en la alteracin del plano oclusal, y en la ciruga no segmentaria del maxilar.

Figura 12 C. STO con alteracin selectiva del plano oclusal

Si el cirujano y el ortodoncista eligen alterar la angulacin del plano oclusal con el STO, ellos deben estar muy concientes de su decisin, y el modelo quirrgico debe reflejar exactamente y estar coordinado con el STO. El procedimiento quirrgico actual, debe duplicar el modelo quirrgico para proveer el perfil que se predijo con el STO

Figura 2-12 D. Superposicin de los STOs para demostrar el cambio anteroposterior en la posicin del mentn con 10 grados de alteracin del plano oclusal.

SEGMENTARIA. Con procedimientos segmentarios, est disponible un control adicional de la angulacin del incisivo superior y del ancho del arco.

TABLA 2

STO doble maxilar: Opciones disponibles con varios procedimientos.

PROCEDIMIENTO Mandibula No segmentaria Segmentaria Ninguna

OPCION

Posicin vertical del incisivo inferior Angulacin del segmento

Maxilar No segmentaria Posicin vertical del incisivo superior Posicin horizontal del incisivo superior Plano oclusal superior Posicin vertical del incisivo superior Posicin horizontal del incisivo superior Plano oclusal superior Angulacin del segmento Ancho del maxilar

Segmentaria

La mandbula depende de la posicin del maxilar

STO DEL MENTON La posicin del mentn debe ser evaluada despus deque las recolocaciones esquelticas mayores se han completado en el STO, pero antes de completar la proyeccin de los tejidos blandos. La determinacin de la posicin del mentn es importante para los resultados funcionales y estticos. Para el STO, la posicin del mentn es evaluada en dos dimensiones: Anteroposterior y vertical. Hay numerosos anlisis disponibles para determinar posiciones aceptables en tejidos duros y blandos. Este tema ser discutido, ya que este afecta de forma significativa la posicin espacial y las relaciones de otros tejidos seos y tejidos blandos. La medida promedio de tejidos blandos para el grosor del labio superior, labio inferior y mentn, es aproximadamente 11 a 14 mm, pero es ms importante que exista un balance igual entre las estructuras. El grosor de los tejidos blandos del mentn puede influenciar la posicin Anteroposterior y vertical deseada de los tejidos blandos del mismo. Normalmente debe existir una relacin Anteroposterior de 1:1:1 del grosor de los tejidos blandos del labio superior, labio inferior y mentn. (Figura 2-13) El trazo cefalomtrico, debe reflejar los tejidos blandos de los labios y el mentn en una posicin relajada para evaluar de forma adecuada su grosor . Puede existir una variacin significativa en la posicin Anteroposterior del grosor de los tejidos blandos del mentn. Si el grosor Anteroposterior y vertical de los tejidos blandos del mentn es menor del deseado, entonces los tejidos seos del mentn pueden ser posicionados en una relacin ms anterior que el determinado por los anlisis seos para aadir soporte a la deficiencia de tejidos blandos. Si por el contrario, los tejidos blandos del mentn son ms gruesos que en los labios, entonces el mentn seo puede ser posicionado con menor prominencia para que exista un mejor balance con los labios. Las variaciones raciales pueden influenciar la posicin sea y de tejidos blandos deseada. Si solamente se va a realizar una ciruga de mentn al paciente, entonces el anlisis de tejidos seos y blandos de la posicin del mentn puede ser realizada en el trazo cefalomtrico. Sin embargo, si la mandbula y/ el maxilar van a ser reposicionados, el anlisis del mentn es realizado en el STO despus de reposicionar dichas estructuras y despus de haber completado el de los tejidos blandos de la frente, nariz y labio superior. Esas estructuras de tejidos blandos son importantes en algunos de los anlisis subsecuentes para determinar la posicin deseada del mentn de tejidos blandos. Esto es lgico porque los movimientos quirrgicos del maxilar y la mandbula van a influenciar la posicin vertical y Anteroposterior del mentn. El siguiente anlisis de mentn de tejidos blandos y duros, es de gran ayuda para determinar la posicin deseada del mentn. Posicin Anteroposterior del mentn. La determinacin de la posicin Anteroposterior del mentn puede ser analizada de acuerdo tanto a las estructuras de tejidos duros como las tejidos blandos. El objetivo del anlisis es posicionar el mentn de tejidos blandos en la posicin ms deseada y el mentn de tejidos blandos en la posicin que est ms de acuerdo con este objetivo. Cuando se utilizan los anlisis de tejidos duros, el grosor de los tejidos blandos del mentn deben ser establecidos de acuerdo al labio superior y se debe realizar una adecuada alteracin de la posicin sea Anteroposterior para compensar las deficiencias excesos de tejidos blandos. Cuando se utilizan anlisis de tejidos blandos, y existe deficiencia

exceso en el grosor de tejidos blandos, la estructura sea no debe estar en balance relativo con los anlisis seos.

Figura 2-13. Medida promedio del grosor de tejidos blandos del labio superior, labio inferior y mentn , 11mm a 14 mm (1:1:1)

Los tejidos duros y blandos del mentn deben ser evaluados cuidadosamente en la dimensin Anteroposterior. Nosotros encontramos que los siguientes anlisis son los de mayor ayuda para la construccin del STO: 1. Lnea NB (Fig 2-14): Distancia desde la lnea NB al incisivo inferior y al Pogonion Promedio: Incisivo inferior y Pogonion a igual distancia desde la lnea NB (4 a 6 mm) Ventaja: Excelente anlisis para evaluar el Pogonion de tejidos duros Desventaja: Depende de la posicin del punto B, la posicin del incisivo inferior no determina el grosor del menton de tejidos blandos. Uso: Se construye lalnea NB para evaluar la posicin del mentn de tejidos duros con respecto al incisivo inferior

Figura 2-14. Lnea NB. Las flechas indican la distancia del incisivo inferior y el Pogonion desde la lnea NB (4 a 6 mm)

2. Lnea Apo (Fig 2-15): Distancia desde la lnea A-Pogonion al incisivo inferior Promedio: 2 mm +/- 2mm Ventaja: Buen anlisis de tejidos duros para evaluar la posicin del mentn con relacin al incisivo inferior. Desventaja: Toda la evaluacin de los tejidos blandos depende de la posicin del incisivo inferior y no considera el grosor de los tejidos blandos. Uso: La lnea construida desde el punto A debe estar 2 mm posterior a la superficie vestibular del incisivo inferior para evaluar la posicin del mentn de tejidos duros.

Figura 2-15 Lnea Apo (A-Pogonion). Incisivo inferior 2mmn +/- 2 mm anterior a la lnea Apo (flechas)

3. Angulo de la convexidad facial (Fig 2-16): Angulo formado entre la lnea glabelasubnasal de tejidos blandos (GaSn), y la lnea subnasal-pogonion de tejidos blandos (SnPo). Promedio: 11 +/- 4 Ventaja: Excelente anlisis total de tejidos blandos Desventaja: La glabela es variable, y depende de una posicin aceptable de subnasal. Uso: Angulo de 11 construido para evaluar la posicin del mentn de tejidos blandos

Figura 2-16 Angulo de la convexidad facial (11 +/- 4)

4.

Vertical subnasal (Fig 2-17): Distancia desde el mentn de tejidos blandos a una lnea perpendicular a Frankfort que pasa por subnasal. Promedio: - 3 mm +/- 3 mm Ventaja: Un anlisis predominantemente de tejidos blandos Desventaja: Depende de una posicin aceptable del Pogonion. Uso: Se construye la vertical de subnasal para evaluar la posicin del mentn de tejidos blandos.

Figura 2-17 Vertical de subnasal. Mentn 3mm +/- 3 mm posterior a la vertical de subnasal.

5. Meridiano 0 (Fig 2-18): Distancia desde el mentn de tejidos blandos a la lnea perpendicular a Frankfort que pasa por nasion de tejidos blandos. Promedio: 0 mm +/- 2 mm Ventaja: Anlisis de tejidos blandos predominantemente Desventaja: Posicin Anteroposterior y grosor de nasion de tejidos blandos variable Uso: Lnea construida perpendicular a Frankfort que pasa por nasion de tejidos blandos para evaluar la posicin deseada del mentn de tejidos blandos.
*Otro trabajo ha mostrado que el mentn de tejidos blandos debe estar 5 a 6 mm anterior a la perpendicular a Frankfort que pasa por nasion de tejidos blandos en un rostro bien balanceado .

Figura 2-18 meridiano 0. Lnea NPo perpendicular a Frankfort (0mm +/- 2 mm)

1. Lnea E (Fig 2-19): Distancia entre el labio inferior y el plano esttico (narizmentn) Promedio: 2 mm +/- 2 mm Ventaja: Anlisis total de tejidos blandos y relaciona nariz, labio inferior y mentn. Desventaja: Depende de la alta variabilidad de la proyeccin nasal y de la posicin del labio inferior. Uso: Lnea construida tangente a la nariz, 2 mm anterior al labio inferior, para evaluar la posicin del mentn de tejidos blandos.

Figura 2-19 Lnea E (2mm +/- 2 mm). Las flechas indican la distancia a la lnea E

Posicin vertical del mentn. La posicin vertical del mentn est determinadamente inicialmente por el anlisis mandibular vertical anterior, altura dental y correlacionado con la longitud del labio superior, proporciones faciales verticales y longitud vertical de los tejidos blandos del mentn. El anlisis de la longitud del labio superior es muy importante para determinar la posicin vertical del mentn deseada. Si la longitud del labio superior es mayor de lo normal, entonces la posicin vertical del mentn deber ser mayor de la normal para mantener un balance vertical apropiado en el tercio inferior de la cara. Si el labio superior es largo y el mentn es posicionado verticalmente en una posicin normal, la longitud vertical del labio inferior y el mentn no estarn en balance con el labio superior. Por el contrario, si el labio superior es corto, entonces ser deseable acortar la longitud vertical de la mandbula para mantener un buen balance facial, brindando un balance entre las dimensiones del tercio medio y el tercio inferior de la cara. Para evaluar los tejidos duros y blandos del mentn en la dimensin vertical, encontramos que los siguientes anlisis son los de mayor ayuda: 1. Altura dental anteroinferior (Fig 2-20): Distancia desde el borde incisal del incisivo inferior al borde inferior de la mandbula Promedio: Hombres, 44 mm +/- 2 mm; Mujeres, 40 mm +/- 2 mmVentaja: Excelente anlisis vertical de tejidos duros. Desventaja: No considerea los tejidos blandos o la angulacin del incisivo inferior. La anatoma mandibular, afecta la medida. Uso: Distancia vertical medida desde el incisivo inferior al borde inferior de la mandbula para determinar excesos deficiencias verticales. Nota: Esta medida fue descrita en un excelente estudio de sujetos promedios. Por definicin, la altura dental anteroinferior fue medida perpendicular al plano mandibular. Con una angulacin promedio del incisivo y una estructura esqueltica promedio, la medida es relativamente la misma que la medida perpendicular al plano mandibular medida hasta el mentn. (Fig 2-20). En casos de extrema desviacin dental esqueltica el cirujano debe usar su juicio para esta medida. Es importante saber que la altura dental anteroinferior puede ser alterada tambien con osteotomas anteriores subapicales mandibulares.

________________________________________________________________________________________ Altura dental anterior inferior. Mujeres 40 mm; hombres: 44 mm, medidas perpendicular al plano mandibular (lnea punteada); medida al mentn (lnea slida).

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2. altura anterior inferior de tejidos blandos (longitud de labio inferior) (fig 2.21): distancia de estomion del labio inferior a mentn de tejidos blandos promedio: hombres, 51 mm+/-3; mujeres, 48 mm+/-3 ventaja: anlisis vertical de tejidos blandos totales desventaja: la medida se distorsiona con el sobrecierre o cuando los dientes superiores influencian la posicin del labio inferior Uso: distancia de tejido blando medida desde el estomion del labio inferior al mentn de tejidos blandos para determinar balance vetical.

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Figura 2.21 altura anterior inferior de tejidos blandos

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La longitud del labio inferior debe ser coordinada con la longitud del labio superior para lograr balance. El promedio de balance entre el labio superior y el inferior es aproximadamente 1:2 (fig 2.21). el hombre de la figura 2-22 A tiene altura anterior inferior de 51 mm y longitud del labio inferior de 57 mm con media a moderada incompetencia labial. La cantidad de reduccin vertical debe considerar el promedio de longitud del labio superior de 26 mm. El STO en la figura 2-22 B, muestra una reduccin vertical de 4 mm y un leve aumento anterior. La altura dental anterior inferior resultante est an en el promedio, pero los tejidos blandos estn bien balanceados.

Fig 2-22 A. Paciente con labio superior largo, aumento en la altura dental anterior inferior e incremento en la longitud del labio inferior

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Fig 2.22 B STO con una reduccin vertical de 4 mm y 2 mm de aumento AP

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en la tabla 3 se presenta un resumen de la evaluacin del mentn. El mentn puede ser incrementado por una ciruga de implante aloplstico u seo. Las lneas de referencia son hechas para determinar la cantidad de movimiento seo o tamao del implante requerido para alcanzar los objetivos de tratamiento.

Tabla 3.

Resumen de la evaluacin del mentn

TERMINO

DESCRIPCIN

PROMEDIO

AP Lnea NB Lnea Apo Angulo de la Convexidad Vertical Sn Meridiano O

incisivo inferior a lnea NB Po a lnea NB incisivo inferior a lnea Apo G-Sn/Sn-Po

4-6 mm (1:1) 2 mm +/-2 11+/-4

lnea E VERTICAL Altura dental anterior inf. longitud del lbio inferior
GROSOR

Po a vertical Sn -3 mm +/-3 distancia de mentn de tejido 0mm+/-2 blando a un alnea perpendicular a Fh horizontal desde Nasion de tejidos blandos labio inferior al plano E 2 mm+/-2

incisivo inferior a borde inf de mujeres: 40mm+/-2 La mandbula hombre: 44mm+/-2 estomion inferior a Me mujeres: 48mm+/-3 hombre:51mm+/-3 11mm:14mm (1:1:1) 47

Grosor de tej. Blandos

Labio superior:labio inferior: mentn

para el paciente de la figura 2-23 A se plane una reposicin superior del maxilar y un posible aumento seo de mentn, as como se vi en la fig 2.23 B, el STO se completa excepto en la lnea de referencia para la osteotoma en el borde inferior del mentn, pero se traza una lnea corta para indicar la posicin del mentn de tejidos duros sin aumento. Una lnea corta indica la posicin del mentn de tejidos blandos. Alguno de los anlisis de tejidos duros o blandos previamente discutido puede ser

Fig 2.23 A reposicin superior del maxilar y posible aumento de mentn seo planeado

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Usado para determinar la necesidad y cantidad de aumento. La construccin de una lnea Apo ideal (desde punto A a un punto 2 mm posterior a los incisivos mandibulares) demuestra la posicin presente del mentn estar 5 mm deficiente con la lnea Apo y que tal anlisis indica un avance de 5 mm. La construccin del ngulo de la convexidad de 11 muestra una deficiencia de mentn de 5 mm.

Fig 2.23 B STO completo excepto para genioplastia y tejidos blandos inferiores. La lnea Apo y el ngulo de convexidad facial se usa para determinarla necesidad y cantidad de aumento AP

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En algunas instancias los STO iniciales podran ser indicados para el establecimiento de una funcin optima y resultados estticos para un caso dado. El paciente en la fig.2-24 A fue diagnosticada teniendo en cuenta: 1. El exceso vertical maxilar 2. Mediana deficiencia esqueltica maxilar AP 3. Moderada deficiencia mandibular AP 4. Microgenie (mentn seo disminuido) 5. Protrusin dental maxilar (ngulo de incisivos aumentado)

Figura 2-24 A, CT exceso vertical del maxilar, deficiencia mandibular moderada, microgenie y ngulo de incisivos superiores aumentado

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El STO de la fig 2-24, B muestra la ciruga maxilar en tres segmentos y la genioplasta con injerto aloplstico fuera de la extraccin del premolar superior. Ambos anlisis, de tejidos duros y blandos, iniciales del STO proporcionaron una valiosa informacin y podran determinar la aceptabilidad de predecir resultados. El examen finaliza con los cambios seos revelando esto la impactacin segmentaria de los dientes anteriores, creando una zona desprovista de tejido seo de 6mm entre los mrgenes superiores de los segmentos. Este espacio puede ser un inconveniente o requerir de un injerto seo, y esto es determinado por el cirujano.

Fig. 2-24 B, primer STO preliminar, ciruga maxilar en tres partes ( fuera de la extraccin de los premolares superiores) y el aumento aloplstico.

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Los segmentos posteriores deben ser movidos 4mm hacia distal y 6mm superiormente para que la mandbula autorote y se acomode. Un segundo STO (fig 2-24 C)con la extraccin de los premolares superiores, los tres segmentos de la ciruga del maxilar, el avance mandibular y la genioplastia con el material aloplstico pueden ser comparados con el primer STO inicial. Esto llega ser obvio los procedimientos en el segundo STO producen una mejor aproximacin de los segmentos del maxilar y un menor movimiento posterior y superior de los segmentos posteriores pero adems introduce una variable adicional de ciruga de ciruga doble del maxilar.

Fig 2-24 C, segundo STO preliminar. Ciruga maxilar de tres segmentos (con extraccin, avance mandibular y aumento aloplstico.

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El cirujano y el ortodoncista pueden medir las desventajas del doble STO basado en la estabilidad, dificultad quirrgica y resultados estticos. La super imposicin del STO permite una comparacin del perfil entre los dos procedimientos como es visto en la figura 2-24 D. Si se desea se debe completar un STO con ciruga maxilar de tres segmentos y la extraccin de premolares superiores lo cual producir el mismo perfil facial visto e la figura 2-24 B, pero sin el espacio seo y movimiento postero superior distal visto en la fig. 2-24 C.

Fig. 2-24 D, superimposicin del CT original, el STO preliminar de ciruga maxilar y el STO de ciruga maxilar y mandibular.

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PREDICCIN DE TEJIDOS BLANDOS

Los cambios en tejidos blandos son muy importantes en la determinacin de los resultados del perfil final y deben ser proyectados lo ms exactamente posible. sin embargo determinar cambios en tejidos blandos en ciruga ortogntica que predecir alteraciones. el tejido blando puede moverse significativamente a las estructuras seas creando dificultades al determinar la exactitud de los cambios de tejidos blandos en el sto la variaciones de los resultados existentes entre los cirujanos debido alas diferentes tcnicas en tejidos blando. estas diferencias son ms aparente en la ciruga maxilar. Los puntos de tejidos blandos ms comnmente utilizados se presentan en el cuadro abajo, y en la fig. 2-25. La revisin de la literatura disponible es de mucha ayuda para determinar los cambios de los tejidos blandos. Hay dificultades al aceptar unos de los datos debido a los problemas inherentes al estudio (tamao de muestra pequeo, aparatos ortodncicos presentados en las radiografas preoperatorias y removidos en las radiografas postoperatorias e interpretacin de movimientos dentales seos con miras a soportar los cambios labiales). Es necesario estudios mas profundos con una muestra mayor son necesarios para determinar los cambios de tejidos blandos adems la literatura ofrece informacin acerca de los cambios de tejidos blandos, cada cirujano debe apropiarse de su caso para estandarizar los cambios faciales resultantes de los procedimientos.
PUNTOS CEFALOMETRICOS DE TEJIDOS BLANDOS
P (pronasal): punto ms prominente o anterior de la nariz. Sn (subnasal): punto ms posterosuperior de la curvatura nasolabial A (punto A de tejidos blandos): es el punto ms cncavo del labiosuperior entre subnasal y Labrale superior. UL (labrale superior): punto ms anterior del labio superior St (estomin-labiosuperior): punto ms inferior del labio superior LL (labrale inferior): punto ms anterior del labio inferior. B (punto B de tejidos blandos): la mayor concavidad del labio inferior entre labial inferior y pogonion de tejidos blandos. Po (pogonion de tejidos blandos): el punto ms anterior del mentn de tejidos blandos. Me (menton de tejidos blandos): punto ms inferior del mentn de tejidos blandos.

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La discusin de los tejidos blandos se llevar a cabo en tres secciones: 1. procedimientos mandibulares. 2. procedimientos maxilares. 3. procedimientos de mentn. Cada seccin presentar un resumen de los cambios esperados de los tejidos blandos, que resultan de las alteraciones dentoalveolares. Los cambios que se presentan son derivados de la literatura y de nuestra experiencia y pueden diferir a los sugeridos en artculos especficos. Este capitulo no intenta ser un atlas de tcnicas, sin embargo se pueden hacer comentarios pertinentes del manejo quirrgico de los tejidos blandos ya que pueden tener efecto directo en la prediccin de los resultados.

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FIG 2-25 puntos en los tejidos blandos

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Procedimientos mandibulares: El movimiento de la mandbula hacia delante o hacia atrs es relativamente predecible para el cambio de los tejidos blandos. Sin embargo cuando se combinan con procedimientos de mentn, o cirugas subapicales, la determinacin de los cambios de los tejidos blandos es ms complejo. Un resumen de los cambios se puede observar en la tabla 4 y en la figura 226.

Tabla 4 Procedimiento Avance

Retroceso

Avance subapical

Punto anatmico de tejidos blandos. LL+ B Po UL+ LL B Po LL LL

Dimensin medida H+H H H H H H H H

de

la % de cambio 67.7 100 100 20 90 90 90 60 75

Los cambios en los tejidos blandos se expresan como porcentaje de movimiento dentoseo para los cambios lineales y grados por milmetro por cambios angulares. LL+ : punto ms anterior del labio inferior. H+-: Horizontal. UL+: punto ms anterior del labio superior.

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AVANCE TOTAL: En el avance mandibular, los tejidos blandos cambian y el surco mentolabial es aproximadamente 100% relativo al hueso (FIG 2-26A). Lines y Steinhauser, reportaron que el labio inferior avanza 67% y Tallbot report el 85% del avance del incisivo. Esta variacin puede estar significativamente influenciada por la interferencia dental. ( ej: incisivo maxilar llevando el labio inferior hacia delante). Aunque no hay datos que lo corroboren, si la interferencia dental se presenta en el preoperatorio el labio puede asumir una posicin ms superior relativa al incisivo mandibular despus del avance.
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(Fig 2.26). promedio de los cambios de los tejidos blandos expresados como porcentaje de los movimientos dentoseos. A, avance mandibular total.

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RETROCESO TOTAL: La reposicin posterior de la mandbula, por la va de la rama produce un 90% de cambios en el mentn, surco mentolabial, adems del incisivo inferior relativo al cambio AP seo.(Fig 2-26). El labio superior puede moverse tambin posteriormente un 20%. La osteotoma bilateral del cuerpo puede producir el mismo cambio en los tejidos blandos.

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Fig 2-26 B Retroceso total mandibular.

PAGINA 58:

AVANCE SUBAPICAL: Un estudio en dos pacientes present que el avance subapical lleva le labio a superior hacia delante un 60% y que los tejidos blandos del mentn permanecen relativamente estables ( FIG 2-26C). En este tipo de procedimientos el surco mentolabial puede decrecer en prominencia. Un cuidadoso manejo del tejido blando es necesario para mantener el labio inferior en buena relacin con el incisivo.

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Fig 2-26-c Avance subapical mandibular.

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RETROCESO SUBAPICAL: Un retroceso subapical total o anterior lleva el labio inferior 75% atrs y le tejido blando del mentn permanece relativamente sin cambio. (fig 2-26D). El surco mentolabial se incrementa en prominencia. Un cuidadoso manejo del tejido blando es necesario para mantener el labio inferior en buena relacin con el incisivo. REPOSICIN SUBAPICAL INFERIOR: Los efectos horizontales en los tejidos blandos en la reposicin subapical inferior dependera de los cambios AP, cambios dentoalveolares relativos al soporte del incisivo inferior. La relacin vertical del labio inferior con el incisivo mandibular puede mejorar.
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______________________________________________________________________ Fig 2-26 D. retroceso mandibular subapical PAGINA 60

PROCEDIMENTOS MAXILARES: Los cambios de los tejidos blandos con la ciruga del maxilar dependen de los movimientos dento-seos y al manejo de los tejidos blandos. Radney y Jacobs demostraron que los cambios de los tejidos blandos con la ciruga maxilar pueden deberse a la funcin ms que a una correspondencia dental con el movimiento seo. Las figuras ilustran que los cambios de las marcas de los tejidos blandos no estn necesariamente correlacionados con los puntos de los tejidos duros. Las tablas de los cambios de los tejidos blandos se basan en mltiples ecuaciones de regresin de los movimientos de los tejidos duros, puede ser til para proteger el perfil facial con la ciruga maxilar. La inspeccin visual del labio superior puede ser el mtodo ms prctico para proyectar los cambios Andel labio superior y de la nariz con la ciruga maxilar. La superposicin de los trazos pre y postoperatorios (fig 2-27 A) demuestran los cambios en el soporte del labio. El maxilar fue movido en gran medida hacia arriba. Aunque el borde del incisivo maxilar se movi severamente hacia arriba la resultante del soporte es ms anterior. En el preoperatoria el soporte del labio estaba inferior al margen del labio superior. Debido a la angulacin del incisivo el soporte del labio superior se traslado hacia delante tanto como el diente se reposicion ms adelante. La superposicin de los trazos pre y post operatorios del movimiento superoposterior del maxilar (fig 2-27, B) no presentaron cambios en el surco labial superior. Aunque el borde incisal se movi significativamente superior y ligeramente posterior, el soporte del labio cambio del rea cervical del incisivo a un rea ms cercana al borde incisal. Indiferente a los mltiples factores (reduccin de la longitud del labio, cambio en el borde incisal, cambio en la angulacin del incisivo) que pueden ser relacionados con los tejidos blandos, la inspeccin visual demuestra en este caso que el soporte del labio se mueve ligeramente hacia arriba. As la posicin resultante AP del labio puede permanecer sin cambios.

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Fig .2-27 A, movimiento superior del maxilar con movimiento hacia delante del labio superior. B, movimiento superior y posterior del maxlar ( el soporte del labio superior permanece igual)

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Pueden existir diferencias significantes entre las cirugas. Esto puede deberse a la altura a la cual se hace la incisin vestibular, fallas en el control del ancho de la base nasal, y el mtodo de cierre de los tejidos blandos. Nuestra experiencia ha sido que la incisin alta realizada en el vestbulo acorta significativamente el labio; la incisin inferior reduce el acortamiento postoperatorio del labio. El uso de sutura cinchada de la base de la nariz ha mejorado significativamente la calidad de los resultados. (fig 2-28). Previamente, es comn el ensanchamiento de las alas de la base nasal. El ensanchamiento de la base nasal ocurre debido a que se desinsertan los msculos y el periostio en el rea y hay edema y cambios en el soporte seo de las estructuras nasales. Esto tambin incrementa el acortamiento vertical del labio y su grosor AP. Con la sutura intraoral a travs de los procesos laterales de las bases nasales se podra controlar el ancho reduciendo las bases de las alas, minimizando el acortamiento del labio, minimizando el acortamiento del labio. Y mejorando el grosor AP. Adicionalmente, el cierre de la incisin vestibular con un diseo en Y-V tambin ayuda a minimizar el acortamiento del labio e incrementa el grosor AP del labio (fig 2-29). Una marca excesiva de la sutura de la base nasal apretada y un tallo largo de la Y en el cierre V-Y pueden causar excesivo grosor del labio suprior.

fig 2-28 sutura apretada de la base alar.

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FIG 2-29 cierre de la incisin vestibular baja con el procedimiento V-Y

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Se presentarn los cambios clsicos de los tejidos blandos descritos en la literatura. Nosotros presentaremos tambin, los cambios observados con nuestro mtodo de manejo de los tejidos blandos. Se puede observar un resumen en la tabla 5 y en la figura 2-30. ______________________________________________________________________ referencias 2, 9,11,23,34.

CIRUGIA MAXILAR Procedimiento Puntos anatmicos en tejidos blandos P Avance UL+St

Angulo nasolabial

Dimensin la medida H H V A H H H V A V V H V A V

de Cambios

Retroceso

Sn A UL St
Angulo nasolabial

Reposicin superior

P Sn UL St
Angulo nasolabial

St Reposicin inferior Cambios de los tejidos blandos expresados como porcentaje de movimiento dentoseo para cambios lineales y cambios por milmetro de cambio angular. H: horizontal. V: vertical. A: angular. UL: Punto ms anterior del labio superior.

Sutura con base alar y cierre VY 30% 35% 50% 70%-90% Impredecible --Reduccin de -- / mm 30% 15% 30% 15% 50-55% 40%-50% Impredecible --Incremento de -- /mm 20% --20% 10% 60%-70% 80%-100% 20%-40% 10% No cambia --15% ---

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AVANCE: La tcnica de manejo clsico del avance mueve los labios hacia delante 50% del movimiento seo-dental. La punta nasal avanza aproximadamente 30% (variabilidad significante). Y el ngulo nasolabial disminuye 1.2 por mm. La longitud del labio superior es impredecible. En el gran avance maxilar ocurren mnimos cambios AP en el labio superior. En nuestra experiencia en donde se cincha la base de la nariz, el avance del labio superior en el 70% al 90% del movimiento dentoalveolar (fig 2-30 A). Tambin el labio ser ms corto verticalmente, y los cambios en el grosor AP del labio mejorarn. La punta de la nariz puede elevarse 5% a 10%.

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FIG 2-30 promedio de cambios expresados en porcentaje de movimientos dentoseos. Porcentaje en parntesis de los cambios de los tejidos blandos con la sutura de la base nasal cinchada y cierre V-Y. A, avance maxilar.

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RETROCESO: Los cambios en los tejidos blandos son similares en el retroceso con osteotoma anterior o total. El labio superior se mueve posteriormente 50% a 65% del movimiento dentoseo, la base de la nariz y el labio superior se mueven posteriormente aproximadamente 30% y el ngulo nasolabial incrementa en 1.2 por mm. ( fig 2-30 B). Aunque la punta de la nariz puede moverse ms posteriormente, no hay valores establecidos. Con la sutura de la base nasal apretada, nuestra impresin es que el labio podra moverse hacia atrs de 10% a 20% (fig 2-30-B). Si se desean grandes cambios en el labio superior, es preferible no usar la sutura apretada en la base de las alas o solamente un ligero seguro.

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FIGURA 2-30 B, reposicin posterior del maxilar.

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Reposicin superior: Los cambios de los tejidos blandos reportados en la literatura son de un 20% a un 40% aproximadamente en relacin al acortamiento del labio superior, la base de la nariz se mueve hacia arriba en un 20% al igual que la punta de la nariz, el labio superior se mueve hacia arriba de un 60% a un 70% de los cambios anteroposteriores en la posicin de soporte del labio Los principales factores que determinan los cambios horizontales en el labio superior dependen del cambio de la posicin de soporte del labio y el manejo de los tejidos blandos. Usualmente con un exceso vertical maxilar, el soporte dental seo del labio est ubicado ms arriba del alveolo dental. Cuando el maxilar es movido superiormente, el soporte labial se desplaza hacia abajo sobre el alveolo dental el incisivo, pero subsecuentemente ms anterior debido a que los incisivos estn angulados hacia delante. Por lo tanto, con movimientos rectos superiores del maxilar, el soporte labial ser ms anterior. Para mantener el soporte labial superior en su posicin original el maxilar usualmente debe ser movido posteriormente tanto como es movido superiormente. En nuestra experiencia, con una incisin vestibular inferior la sutura de la base alar se cincha y existe un cierre en V-Y de la incisin vestibular que provee mejores cambios en los tejidos blandos para completar la mejora en el balance de stos mismos tejidos. Con esta tcnica de tejidos blandos el labio se acorta un 10% y los cambios anteroposteriores del grosor labial son mnimos. Dependiendo del grado de cinche apretamiento de la sutura de la base alar y el cambio Anteroposterior en la posicin del maxilar los cambios de tejido blando del labio sern deun 80% a un 100% de los movimientos seos dentales.

Figura 2-30 C. Reposicin superior del maxilar

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Reposicin inferior. La reposicin inferior del maxilar usualmente tiene un efecto de elongamiento sobre el labio superior. Entre ms cerca es realizada la incisin a la enca adherida, ms se incrementa en longitud. Nuestra experiencia indica que la longitud del labio superior aumenta aproximadamente 15% del movimiento dental inferior seo. La punta de la nariz usualmente desciende inferiormente ligeramente. La sutura que cincha la base alar y sella el labio en V-Y contribuye a la predictibilidad de los resultados al maximizar la longitud labial y decrecer la punta de la nariz. Cuando el maxilar es reposicionado inferiormente el rea de soporte labial sobre el alveolo dental se mueve superior y posteriormente . Si el maxilar es reposicionado directamente hacia abajo, el labio deber asumir una posicin ms posterior.

Figura 2-30 D Reposicin inferior del maxilar

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PROCEDIMIENTOS DEL MENTN Los procedimientos del mentn pueden afectar tanto la dimensin vertical como la anteroposterior de los tejidos blandos y la posicin del labio inferior tanto vertical como Anteroposterior. La mayora de los procedimientos son realizados intraoralmente, el manejo apropiado de los tejidos blandos ayudar a asegurar resultados ms predecibles. Un resumen del siguiente material es presentado en la tabla 6 . fig 2-31, que describe una representacin simple con un diagrama del promedio de los cambios de los tejidos blandos. Estos estn para ser utilizados como una gua clnica prctica para una completa prediccin de los tejidos blandos del STO Genioplastia de aumento. El mentn puede ser aumentado en dos dimensiones en el STO: anteroposteriormente y verticalmente. Estos cambios en su mayora son acompaados por ciruga sea por un implante aloplstico. Los procedimientos son usualmente realizados a travs de una incisin intraoral horizontal vestibular. En los procedimientos de aumento el grosor de los tejidos blandos en el rea del Pogonion disminuir en la dimensin Anteroposterior.
Tabla 6 Ciruga de mentn
PUNTOS ANATOMICOS DE TEJIDOS BLANDOS MEDIDAS DE DIMENSION CAMBIOS EN REVISION DE LITERATURA DESGASTES MINIMOS DE TEJIDOS BLANDOS

PROCEDIMIENTO

Aumento AP (seo) Aumento AP (aloplastico) Aumento vertical (seo)

Po' Po' Me'

H H V V V H V H

60% - 75% 80% - 85% ........... ........... ........... ........... 90% 25%

75% - 90% 75% - 90% 100% 100% 30% 25% 90% .............

Aumento vertical (aloplastico) Me' Reduccin vertical (ostectoma borde inferior) Reduccin vertical (Kole) Reduccin AP (ostectomia anterior) Reduccin AP (ostectoma deslizante) Me' Po' Me' Po'

Po'

90%

90%

Cambios de los tejidos blandos expresados como un porcentaje de movimiento seo . H (horizontal), V (Vertical)

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AUMENTO OSEO ANTEROPOSTERIOR. Las genioplastias de aumento son comnmente realizadas por el avance del borde inferior de la via mandibular, con osteotoma anterior mandibular horizontal. Reportes en la literatura oscilan desde un 60% a un 75% de avance relativo de tejidos blandos al avance seo. El desgaste de periostio del borde inferior de la mandbula disminuir el porcentaje de cambios en los tejidos blandos. Los mayores cambios de tejidos blandos pueden ser logrados minimizando la cantidad de hueso y msculo reflejados desde el segmento movilizado. Manteniendo la unin entre el tejido blando al rea del Pogonion se maximizar el aporte sanguneo al segmento y se minimizar la prdida de tejidos blandos en sentido Anteroposterior. Al cerrar la incisin de tejidos blandos con una capa muscular y una de mucosa, se mejorar la posicin vertical del labio inferior con relacin a los incisivos inferiores. Tambin, es mejor evitar ejercer presin dirigida directamente sobre el rea del Pogonion. Con este tipo de manejo de tejidos blandos, proyectamos de un75% a un 90% de cambios en los tejidos blandos del mentn. (Fig 2-31,A). El surco mentolabial se volver ms prominente. Si se realizan injertos seos para aumentar el mentn, no solo el cambio seo es impredecible, si no que los cambios a largo plazo de los tejidos blandos son extremadamente difciles de determinar AUMENTO ALOPLASTICO ANTEROPOSTERIOR. Los implantes de proplasto y silstico son los materiales comnmente usados y ambos proveen aproximadamente los mismos cambios de tejidos blandos. Este procedimiento usualmente requiere desgaste de periostio del borde mandibular inferior antes de colocar el implante aloplastico. La literatura reporta de un 80% a un 85% de cambios en los tejidos blandos relacionados con la dimensin Anteroposterior de implantes de proplasto, pero con significativa variabilidad. Nosotros proyectamos un cambio del 75% al 90% (Fig 2-31.B) aunque aparenta ser mayor la variabilidad, depende del manejo sobre los tejidos blandos y el tamao del implante. Es nuestra impresin que entre ms grande es el implante, menor es el cambio porcentual del tejido blando. Tambin, si el periostio es quirrgicamente estriado como es algunas veces necesario para aumentar de largo, el tejido blando cambiar menos. Con el aumento aloplstico el surco mentolabial ser ms prominente y el labio inferior ser menos protrusivo. La presin postquiirrgica dirigida directamente sobre el mentn deber evitarse porque puede ms adelante reducir los cambios de tejidos blandos. El cierre de la incisin en dos capas es muy importante para lograr una dimensin vertical del labio y un relativo soporte a los incisivos inferiores. Una alternativa de acceso intraoral a los tejidos blandos es el uso de una incisin vertical a la lnea media. La incisin es realizada por debajo del hueso. El periostio es elevado por fuera del aspecto anteroinferior de la mandbula, manteniendo la porcin principal del aspecto superior del msculo mentalis adherido. Implantes pequeos (4 a 8 mm) pueden ser ubicados a travs de la incisin con un acortamiento virtual no vertical del labio, brindando que el aspecto superior del msculo mentalis permanezca unido adherido. La incisin es suturada en dos capas. El seguimiento de los implantes de proplasto a largo plazo indica un promedio de aproximadamente 25% de reabsorcin sea por debajo del implante. Los implantes de silasto pueden causar ms reabsorcin sea. La cantidad de reabsorcin usualmente depende del tipo de aloplasto, de la tensin del tejido blando sobre el implante, y de la hiperfuncin del msculo mentalis. No se ha determinado ningn valor cuantitativo disponible perteneciente a estos factores. PAGINA 70

AUMENTO OSEO VERTICAL. La deficiencia vertical mandibular es corregida con una osteotoma horizontal anterior con un injerto del mentn ubicado en la parte inferior. Este procedimiento usualmente requiere desgaste del periostio del borde inferior de la mandbula para disminuirle acortamiento del labio inferior relacionado con los dientes inferiores. Se realiza una osteotoma horizontal cerca del borde inferior de la mandbula con un injerto inferior con la posicin vertical deseada. El cambio vertical del tejido blando ser aproximadamente del 100% con respecto al cambio seo (Fig 2-31 C). El surco mentolabial perder algo de prominencia. Un cierre de dos capas con un buen soporte muscular y un soporte vertical dirigido al labio inferior es importante postquirurgicamente para mantener el labio inferior idealmente con relacin al incisivo mandibular. AUMENTO VERTICAL ALOPLASTICO. Los implantes aloplasticos pueden ser utilizados para aumentar el borde inferior de la mandbula. Para colocar los implantes, los tejidos blandos deben ser desgastados desde el borde inferior de la mandbula. Un cierre de dos capas con un buen soporte muscular y un soporte vertical dirigido al labio inferior es importante postquirurgicamente para mantener una relacin ideal entre el labio inferior y el incisivo mandibular. Esta tcnica deber proveer aproximadamente 100% de los cambios verticales de tejido blando relacionados con la altura vertical del implante.

Figura 2-31 Promedio de cambio de tejidos blandos expresado en porcentaje de movimiento de tejidos duros. A. Osteotoma de avance con deslizamiento seo. B. Aumento aloplstico. C. Aumento seo vertical (injerto inferior)

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Genioplastia por reduccin . El exceso del mentn en la direccin vertical y anteroposterior puede ser reducido por osteotoma o por ostectoma. La predictibilidad de los resultados depende del procedimiento quirrgico seleccionado. REDUCCIN VERTICAL. Hay dos formas de reducir la altura vertical de la mandbula. Removiendo el borde inferior por medio de una ostectoma horizontal el cual afecta los cambios de los tejidos blandos, en sentido vertical un 30% y en un 25% los anteroposteriores, pero esto es variable significativamente. (Figura 2-31, D). El cambio ms predecible de tejidos blandos estn acompaado por una ostectoma en forma de cua como est descrita por Kole. Se realizan dos osteotomas horizontales, y el hueso entre los cortes es removido. El segmento del borde inferior es reposicionado superiormente. Manteniendo una adhesin mxima del tejido blando al segmento inferior, aproximadamente el 90% de los cambios de tejido blando vertical relacionados al hueso pueden ser esperados. (Figura 231, E)

Figura 2-31. Promedio de cambio de tejidos blandos expresado como porcentaje del movimiento de tejidos duros. D. Ostectoma vertical de reduccin. E. Osteotoma de reduccin vertical en forma de cua. F. Ostectoma anterior con reduccin. G. Osteotomade reduccin con deslizamiento seo anteroposterior.

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REDUCCIN ANTEROPOSTERIOR. Una disminucin anteroposterior de la prominencia del mentn puede ser logrado con dos tcnicas. Una ostectoma que remueve la porcin anterior del mentn y es bien impredecible, resultando en solo cerca del 25% de cambios de tejidos blandos con respecto al hueso en direccin anteroposterior. (Figura 2-31 F). Una osteotoma horizontal desplazando el segmento inferior posteriormente es predecible cuando los tejidos blandos permanecen unidos al segmento inferior. Con esta tcnica, los cambios de tejido blando son aproximadamente del 90% con respecto al hueso.(Fig 2-31 G). El surco mentolabial se volver ms obtuso.

. . .
La prediccin de los cambios en los tejidos blandos no es una ciencia exacta. Hay numerosas variables que afectan los cambios de los tejidos blandos. Lneas guia dirigidas desde la literatura adems de nuestra experiencia han sido presentadas. Estudios anexos de mayor nmero de casos, pueden brindar una informacin ms precisa.

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TERCERA PARTE
El STO final
El STO final es realizado sobre el CT despus de que el tratamiento ortodntico prequirrgico ha sido completado. Inmediatamente antes de la ciruga se toma una radiografa cefalomtrica y se traza de forma precisa con un lpiz en acetato mate. Es importante trazar todos los dientes para determinar exactamente las estructuras dentales. Si la radiografia ha sido tomada con el paciente sin ser orientado con respecto al plano de Frankfort con la posicin horizontal de la cabeza paralela a la punta de la pelcula, es mejor colocar la punta del margen del acetato paralelo al plano de Frankfort antes del trazo. Esta reorientacin es ms til en valores visuales de un perfil facial del STO terminado. El trazo es retirado de la radiografa para retirar el STO. Se preparan trece CTs en negro para trece correcciones, y cada uno es acompaado por una serie de superposiciones rojas correspondientes . Las trece correcciones trazadas son: A1 A2 B1 B2 C D E F G H I J K Genioplastia aumento aloplstico Genioplastia Aumento seo Genioplastia Aumento vertical y reduccin anteroposterior Genioplastia Reduccin vertical Avance mandibular Retroceso mandibular Retroceso mandibular (Ostectoma del cuerpo) con extraccin de los primeros premolares inferiores Retroceso maxilar anterior con extraccin de primeros premolares superiores, ostectoma mandibular subapical anterior Reposicin superior del maxilar Reposicin y avance inferior del maxilar Reposicin segmentaria superior del maxilar con extraccin de los primeros premolares superiores Reposicin segmentaria superior del maxilar, avance mandibular, reduccin vertical y Genioplastia de aumento anteroposterior Avance medio facial

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Las correcciones ms simples debern ser realizadas primero. Moviendo el STO para reubicar las estructuras sobre el CT superpuesto, al principio puede parecer como retroceder y puede ser un poco confuso, pero una vez el concepto es comprendido, este hace que el clnico sea capaz de realizar predicciones precisas sobre una sola hoja en la menor cantidad de tiempo, mientras reducen errores. Se necesitan los siguientes implementos: 1. 2. 3. 4. 5. Acetato mate Lpiz negro Lpiz rojo Protractor Regla milimetrada

Las siguientes sugerencias son realizadas para aprender la metodologa y llegar al mximo uso de las superposiciones: 1. Seleccionar la correccin deseada. La deformidad prequirrgica CT es impresa en negro 2. Duplicar la deformidad en acetato mate con lpiz negro, utilizar una deformidad similar desde su prctica. Ubicar su CT adyacente al CT elaborado 3. Observar las lneas de referencia quirrgica dibujadas sobre la deformidad y detalladas en las direcciones del CT 4. Completar las mismas lneas de referencia sobre su CT con lapiz negro 5. Ubicar el primer trazo superpuesto correspondiente (rojo) sobre la deformidad 6. Ubicar un segundo acetato sobre su CT 7. Completar el primer paso siguiendo las direcciones para esa superposicin 8. Completar el mismo primer paso de su STO con un lpiz rojo 9. Continuar hasta completar cada paso de cada superposicin hasta que su STO est finalizado. El CT preparado y el STO completo (superposicin final) pueden ser utilizados como una ayuda visual en la consulta del paciente

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A1 Genioplastia - Aumento aloplastico CT Para aumentos aloplasticos de mentn no son necesarias lneas de referencia quirrgicas sobre el CT STO Superposicin 1 Primer Paso. Trazar todas las estructuras esquelticas y de tejidos blandos que permanecen invariables por los procedimientos quirrgicos. Ellas incluyen las estructuras craneales, maxilar, mandbula, todos los dientes, y los tejidos blandos de la frente, nariz y labio superior. Ninguno de los numerosos anlisis de tejidos duros y blandos del mentn pueden ser utilizados para determinar la nueva posicin de los tejidos duros y blandos del mentn (ver parte 2). En este caso la lnea NB es seleccionada para determinar la cantidad de aumento del mentn. La lnea NB es dibujada sobre el STO. Cuando este paso es completado el primer trazo deber superpuesto. Segundo paso: Medir desde la superficie labial del incisivo inferior a la lnea NB. Esta distancia deber ser igual a la proyeccin del Pogonion anterior a la lnea NB (Un radio de 1:1). Calculando el grosor del tejido blando del labio superior, labio inferior y mentn, nos ayudar a determinar la cantidad deseada de implante aloplastico. En este caso los incisivos inferiores estn aproximadamente 5 mm anterior a la lnea NB. Debido a que el grosor de los tejidos blandos de los labios y el mentn son iguales, esta determinado aumentar el mentn 5 mm. Una lnea de referencia vertical es dibujada 5 mm anterior a la lnea NB y adyacente al Pogonion. Esta es la cantidad deseada para incrementar la proyeccin del mentn con un implante aloplastico. Luego la posicin vertical del mentn es determinada (Ver parte 2). Midiendo desde la punta del incisivo inferior verticalmente al mentn se determinar la posicin vertical del aloplasto. En este caso se mantendr la altura vertical existente de la mandbula, la cual es la deseada. Una lnea es dibujada paralela a Frankfort, tangente al borde inferior de la mandbula y extendindose hacia delante hasta que se cruza con la lnea de referencia vertical. Cuando este paso es finalizado, los segundos sern superpuestos. La terminacin de este paso es demostrada sobre la superposicin 2. Superposicin 2 Tercer paso: La superposicin de los 3 trazos demuestra la finalizacin del paso previo. Cuarto paso: El aumento de material aloplastico de opcin clnica es dibujado sobre el STO en la forma y posicin deseada como es determinado por las lneas de referencia construidas previamente. Cuando este paso es terminado los tres pasos sern superpuestos. La finalizacin de este paso es demostrado en la superposicin 3 PAGINA 76

Superposicin 3 Quinto paso: La superposicin de los cinco trazos demuestra la finalizacin del trazo previo Sexto paso: Cambiar el STO a la izquierda hasta que el mentn aloplastico sobre el STO se alinea con el hueso del mentn del CT. Cuando este paso es terminado los 6 trazos se superpondrn. Trazar los tejidos blandos del mentn. La cantidad de movimiento de los tejidos blandos con relacin al tamao del implante depende de mtodos individuales de manejo de tejidos blandos. En este casos proyecta un cambio de los tejidos blandos de un 80% a un 90% . Los tejidos blandos del mentn son trazados aproximadamente 1 mm por detrs de los tejidos blandos del mentn del CT. El mentn es dibujado solo por encima del nuevo punto Pogonion el cual es la parte ms protrusiva del implante. La finalizacin de este trazo es demostrada en la superposicin 4. Superposicin 4 Sptimo paso: La superposicin de los 7 pasos demuestra la finalizacin del paso previo Octavo paso: Cambiar el STO a la derecha hasta que los incisivos inferiores y el alveolo dental se superponga sobre el CT. Cuando este paso es finalizado los 8 trazos sern superpuestos. Trazar los tejidos blandos remanentes del labio inferior. El grosor del rea del labio permanecer igual como en el CT. La posicin vertical y antero posterior del labio inferior depender del procedimiento quirrgico utilizado en tejidos blandos. En este caso es determinante que el labio inferior permanezca relativamente invariable en la posicin vertical y en la posicin antero posterior. La finalizacin de este paso est demostrada en la superposicin 5. Superposicin 5 Noveno paso: La superposicin de los nueve pasos demuestra la finalizacin del paso anterior.

Dcimo paso: La superposicin de los 10 trazos y de las estructuras de la base craneal muestra la totalidad del aloplasto y de los cambios de tejidos blandos. El cambio del STO es el aumento del soporte del mentn seo 5 mm anterior con un implante aloplastico.

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A2 Genioplastia: aumento seo.

CT: Seleccionar el sitio quirrgico para la osteotoma de genioplastia y pintar una lnea de referencia quirrgica apropiada, en este caso se decide mover el mentn hacia delante asi que la lnea de osteotoma es hecha relativamente paralela a Frankfurt. Las alteraciones en la angulacin de esta lnea pueden causar acortamiento de la longitud de la altura mandibular vertical anterior, como el mentn es reposicionado anteriormente en este caso la lnea es dibujada aproximadamente 8 a 9 mm encima del borde inferior de la mandbula. Esto denota el corte de la osteotoma. La distancia desde el borde inferior a la lnea depende del deseo del cirujano y la medida de la porcin inferior a ser avanzada. STO. SOBREPOSICION 1. Paso 1: Trazar todas las estructuras esquelticas y de tejidos blandos que permanezcan incambiables por el procedimiento quirrgico. Ellas incluyen las estructuras craneales: maxilar, mandbula debajo a la lnea de referencia a la osteotoma horizontal, todos los dientes, tejidos blandos de la frente, nariz y labio superior, trazar la lnea de referencia horizontal para la osteotoma. Cualquiera de los huesos y tejidos blandos del anlisis del mentn pueden ser usados para determinar la nueva posicin de los tejidos blandos y seos del mentn ( ver parte 2). En este caso la lnea NB es seleccionada para determinar la posicin anteroposterior del mentn. Paso2: La construccin de las lneas de referencia vertical y horizontal para determinar los deseos de posicin del mentn vertical y anteroposterior. Esta distancia podra igualar la proyeccin del pogonion anterior a la lnea NB. Evaluando el grosor de los tejidos blandos del labio superior, labio inferior y mentn ayudara a determinar la cantidad de avance seo del mentn. En este caso los incisivos inferiores estn aproximadamente 5 mm anteriores a la lnea NB. Debido a que el grosor de los tejidos blandos de los labios y el mentn son iguales el mentn es avanzado 5 mm. Una lnea de referencia vertical es dibujada 5 mm anterior a la lnea NB y adyacente al pogonion esta es la cantidad deseada para avanzar el mentn seo, la altura vertical anterior de la mandbula es normal como no los cambios verticales planeados. La lnea de referencia horizontal que denota la osteotoma en el rea del mentn es extendida hacia delante hasta que se cruza con la lnea de referencia vertical esto determina el plano sobre el cual el mentn ser avanzado. La terminacin de este paso es demostrado sobre la sobreposicion 2.

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SOBREPOSICION 2. Paso 3. la sobreimposicin de el paso 3 se muestra terminada en los pasos previos. Paso 4. manteniendo la lnea de osteotoma horizontal de el STO sobrepuesta sobre la lnea de la osteotoma de el CT, deslizando el STO a la izquierda hasta el mentn original de el CT aproximndose a la lnea de referencia vertical previamente construida. La terminacin de este paso es demostrada en la sobreposicion 3.

SOBREPOSICIN 3. Paso 5.la sobreimposicin del quinto paso se muestra terminada en los pasos previos. Paso 6. manteniendo la sobreimposicin de los mentones, se trazan los tejidos blandos en el rea anterior al aumento seo y bajo la osteotoma horizontal. En este caso se determino que los tejidos blandos se moveran hacia delante aproximadamente 80 a 90 % del movimiento seo. Por consiguiente la lnea de los tejidos blandos es dibujada levemente por dentro de los tejidos blandos existentes del mentn sobre el CT, la terminacin de este paso es demostrada sobre la sobreimposicin 4. SOBREIMPOSICION 4. Paso 7. la sobreimposicin del sptimo paso se muestra terminada en los pasos previos. Paso 8. la sobreimposicin de los dientes mandibulares (rojo) del STO sobre los dientes mandibulares ( negro) del CT hasta completar los tejidos blandos del labio inferior, ya que un pequeo cambio puede ocurrir, el labio inferior es trazado en su posicio original conectando el labio inferior a el contorno del mentn previamente establecido de tejidos blandos. La terminacin de este paso esta demostrado sobre la sobreimposicin 5. SOBREIMPOSICIN 5. Paso 9. La sobreimposicin del paso 9 se demuestra terminada en los pasos previos. Note que el surco mentolabial es menos profundo como se dibujo previamente sobre el original CT. Si se desea los cambios de esttica facial pueden ahora ser evaluados con los anlisis de tejidos blandos disponibles. Paso 10. la sobreimposicin de dcimo paso y las estructuras craneales muestran los cambios en tejidos blandos y seos. Los cambios en el STO cambia el movimiento del mentn seo anterior de 5 mm.

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GENIOPLASTIA DE AUMENTO VERTICAL Y REDUCCI ANTEROPOSTERIOR _________________________________________________________________________ CT: la seleccin del sitio quirrgico para la osteotoma de genioplastia y el trazo apropiado de la lnea quirrgica. La altura adecuad de hueso vertical del segmento seo movilizado debe ser mantenida. Aun el corte debe estar bajo los pices de los dientes as que ellos no se ponen en peligro de cualquier manera. Al menos 8 mm de altura de hueso vertical del segmento seo es preferido para este procedimiento. Dibujar una lnea en la altura anterior apropiada y extenderla posteriormente a travs del borde inferior de la mandbula. Note que en este caso la lnea esta situada inferior al borde inferior. STO. SOBREPOSICION 1. _________________________________________________________________________ Paso 1. trazar todas las estructuras de tejidos blandos y esquelticos que permanezcan sin cambio por el procedimiento quirrgico. Ellos incluyen estructuras craneales maxilar, mandbula bajo la lnea de referencia de osteotoma horizontal. Todos los dientes y tejidos blandos de la frente nariz y labio superior. Trace la lnea de referencia horizontal para la osteotoma. Cualquiera de los numerosos huesos y anlisis del mentn de tejidos blandos puede ser usado para determinar la nueva posicin los tejidos del mentn blando y seo (ver parte 2) en este caso la lnea NB es seleccionada para determinar la nueva posicin AP de el mentn cuando este paso se completa la sobreposicion 1 se completa. Paso 2. dibujar las lneas de referencia horizontal y vertical para determinar el deseo de posicin anteroposterior y vertical del mentn la medida desde la superficie labial del incisivo inferior a la lnea NB, esta distancia podra igualar a la proyeccin del pogonion anterior a la lnea NB. Evaluando el grosor de los tejidos blandos del labio superior, el labio inferior y el mentn ayudara a determinar el deseo de la cantidad de tejido seo reposicisionado. En este caso los incisivos inferiores estn aproximadamente 4 mm anterior a la lnea NB y el pogonion esta 9 mm anterior a la lnea NB. Debido a que el grosor de los tejidos blandos de los labios y el mentn son relativamente iguales se determino posicionar el mentn posteriormente 5 mm a el pogonion tambin esta 4 mm anterior a la lnea NB. Una lnea de referencia vertical es construida aproximadamente 4 mm anterior a la lnea NB. La altura mandibular anterior vertical normal en hombres es de 44 mm y 40 mm en mujeres la medida desde el borde incisal a el borde inferior de la mandbula. En este caso la medida de la altura vertical anterior es aproximadamente de 34 mm. Se decidi incrementar la altura vertical anterior 42 mm. Por lo tanto una lnea de referencia horizontal es construida paralela a la horizontal de Frankfurt 42 mm debajo del borde incisal. Las lneas de referencia vertical y horizontal sern dictadas a la nueva posicin vertical y anteroposterior del mentn. Cuando este paso se termina la sobreimposicin del segundo paso esta completa. la terminacin de este paso se demuestra sobre la sobreposicion 2. PAGINA 80

SOBREPOSICION 2. Paso 3. la sobreimposicin del paso 3 se muestra terminada en los pasos previos. Paso 4. moviendo el STO a la izquierda y rotando en contra de las manecillas del reloj hasta el mentn original (negro) sobre el CT alineado con la construccin previa de una lnea de referencia vertical y horizontal (roja). Cuando este paso se completa. El trazo del mentn seo negro de el CT la terminacin de este paso es demostrado sobre la sobreimposicin 3. SOBREIMPOSICIN 3. Paso 5. la sobremposicion del paso 5 se muestra terminada en los pasos previos. Paso 6. reorientando el STO sobre el CT para trazar el mentn en los tejidos blandos. Moviendo el STO hasta que el pogonion y el borde anteroinferor de la mandbula queden sobreimpuestos pero paralelo al plano horizontal de Frankfurt. Cuando se completa este paso se termina la 6ta sobreimposicin. Trazar los tejidos blandos del mentn hasta el nivel de la osteotoma. En estos casos se determino que los tejidos blandos se moveran proporcionalmente con los cambios seos. La terminacin de este paso se muestra sobre la sobreimposicin 4. SOBREIMPOSICIN 4. Paso 7. la sobreimposicin del paso 7 se muestra terminada en los pasos previos. Paso 8. la sobreimposicin de los dientes mandibulares (rojo) del STO sobre los dientes mandibulares y el dentoalveolo (negro) de el CT. Se debe recordar que la porcin superior del mentn original que se proyecta por detrs de la reposicin posterior del mentn sobre el STO ser removida en el momento de la ciruga. Antes de que la porcin superior de el labio pueda ser conectada con la porcin inferior previamente construida del mentn. El hueso anterior debe ser recontorneado para decidir la forma como se indico en este caso por las lneas diagonales (rojas) cuando se completa este paso la 8va sobreimposicin es completada. Trazando la porcin superior del labio inferior. La altura vertical original y la extensin anterior del labio se mantiene con cuidado en el manejo de los tejidos blandos. La terminacin de este paso se muestra sobre la sobreimposicin 5. SOBREIMPOSICIN 5. Paso 9 la sobreimposicin del paso 9 se muestra terminad en los pasos previos. Note que la extensin anterior de la porcin superior del labio inferior se mantiene igual. El surco mentolabial se mueve suavemente hacia abajo y llega a ser menos prominente borde del rea denota el injerto de hueso necesario para estabilizar la reposicin inferior del mentn seo. Paso 10. la sobreimposicin del paso 10 y las estructuras craneales muestran el contorno seo y los cambios en tejidos blandos. El cambio del STO es el movimiento dl mentn seo 5 mm hacia posterior y 7 mm hacia inferior. PAGINA 81

B2 GENIOPLASTIA REDUCCIN VERTICAL. _________________________________________________________________________ CT. La seleccin del sitio quirrgico para la osteotoma de genioplastia y dibujar la lnea apropiada de referencia quirrgica. En este caso una lnea horizontal es construida aproximadamente 9 a 10 mm encima del borde inferior de la mandbula, esta lnea se extiende posteriormente hasta el borde inferior de la mandbula y representa el corte inferior de la ostectomia.

STO: _________________________________________________________________________ SOBREIMPOSICIN 1. Paso 1. trazar todas las estructuras de tejidos blandos y esquelticas que permanecern incambiables por el procedimiento. Ellas incluyen las estructuras craneales maxilar, mandbula 4 a 5 mm mas corta de la lnea de referencia horizontal, todos los dientes y los tejidos blandos de la frente nariz y labio superior. Cualquiera de los numerosos huesos y anlisis de tejidos blandos del mentn pueden ser usados para determinar el deseo de posicin anterior del mentn. Paso 2 el incisivo inferior y el pogonion estn 5 mm anterior a la lnea NB porque el mentn esta en buena relacin anteroposterior al incisivo inferior una lnea de referencia es construida perpendicular a Frankfurt horizontal y tangencial a la posicin del pogonion existente. Esta es la posicin anteroposterior deseada del mentn. Cuando este paso se completa la sobreimposicin 2 es completada. La altura mandibular anterior vertical normal para hombres es de 44 mm y para mujeres es de 40 mm. La altura dental anterior en este caso es de 48 mm. El acortamiento vertical de la altura facial anterior inferior es de aproximadamente de 5 mm. Por lo tanto una lnea de referencia quirrgica horizontal es construida 5 mm superior a la lnea de ostectomia horizontal y se extiende posteriormente hasta el borde inferior de la mandbula. La lnea de referencia quirrgica ( roja) representa el corte del hueso superior. La terminacin de este paso se muestra sobre la sobreimposicin 2.

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SOBREPOSICION 2. Paso 3. la sobreimposicin del paso 3 se muestra terminada en los pasos previos. Paso 4. moviendo el STO en sentido de las manecillas del reloj y hacia abajo hasta la lnea de referencia quirrgica roja sobreimpuesta sobre la lnea de referencia quirrgica negra y el mentn del CT negro, en la posicin previamente determinada como se dicto por las lneas de referencia vertical y horizontal. Cuando este paso se completa esta completa la 4ta sobreimposicin. Trazar la porcin inferior del mentn, completa este paso mostrado sobre la sobreposicion 3. SOBREPOSICION 3 . Paso 5. la sobreimposicin del paso 5 se muestra terminada en los pasos previos. Paso 6. mantener la sobreimposicin del mentn (rojo) del STO el mentn (negro del CT. Cuando este paso se completa la sobreimposicin 6 es terminada. Los tejidos blandos del mentn se trazan al nivel de la osteotoma horizontal. La proyeccin anterior de los tejidos blandos sobrepuestos, el mentn permanecer aproximadamente igual debido al cambio mnimo anteroposterior que ocurre. La terminacin de este paso se demuestra sobre la sobreposicion 4. SOBREPOSICION 4. Paso 7 la sobreimposicin del paso 7 se muestra terminada en los pasos previos. Paso 8. la sobreimposicin de la lnea de referencia quirrgica horizontal del STO sobre la lnea de referencia quirrgica del CT. Manteniendo la unin de la porcin inferior de la lnea de referencia horizontal y dentoalveolar sobreimpuesta rotando y deslizando el STO hasta el dentoalveolo y el incisivo inferior (rojo) alineando lo mejor posible con el aspecto labial del dentoalveolo y del incisivo. Cuando este paso se completa la 8va sobreimposicin tambin. Esto demostrara la posicin anteroposterior vertical de el labio inferior y los dientes inferiores. El trazo de los tejidos blandos y el surco mentolabial. Note que los labios estn altos relativos a los incisivos inferiores sobre el STO comparados con el CT la terminacin de este paso se muestra sobre la sobreposicion 5. SOBREPOSICION 5. Paso 9. la sobreposicion del paso 9 se muestra terminada en los pasos previos. Note que el labio inferior permanece relativamente incambiable en la posicin anterior pero tiene un movimiento superior relativo al incisivo inferior. Paso 10. la demostracin de la sobreposicion 10 y las estructuras craneales muestran los cambios de todos los tejidos blandos y seos. El STO cambia el movimiento de mentn seo superiormente 5 mm en el borde anterior y 3 mm en el borde posterior. Pagina 85

C. AVANCE MANDIBULAR. _________________________________________________________________________ CT. Seleccionar el sitio quirrgico las lneas de referencia asociadas para la direccin del avance mandibular una osteotoma bilateral. Dibujando una lnea vertical en el rea de la osteotoma vertical bucal de la rama. STO. _________________________________________________________________________ Sobreposicion 1. Paso 1 trace todas las estructuras de tejidos blandos y esquelticos que permanezcan sin cambio por el procedimiento quirrgico. Ellas incluyen estructuras craneales, dientes superiores maxilar, tejidos blandos de la frente, nariz y labio superior, el segmento proximal de la mandbula y la lnea de referencia quirrgica cuando este paso se completa la sobreposicion 1 se completa. Paso 2. la mandbula del CT se avanza deslizndola en el STO a la izquierda, la relacin del overjet y el overbite y la relacin oclusal son logradas por la alineacin de los dientes inferiores (negro). Del CT con los dientes superiores (rojos) del STO. Cuando este paso se completa la segunda sobreimposicin esta lista. Trace la porcin a avanzar de la mandbula, dientes mandibulares y la lnea de referencia quirrgica, la terminacin de este paso se muestra sobre la sobreimposicin 2. SOBREPOSICION 2. Paso 3. la sobreimposicin del 3er paso se muestra terminada en los pasos previos. Evaluar la posicin del mentn anteroposterior y vertical ( ver parte 2). En este caso el mentn esta en una posicin aceptable. Paso 4. trace los tejidos blandos del mentn y el labio inferior con un avance mandibular moderado, el movimiento de los tejidos blandos ser relativamente igual al cambio seo, en este caso el labio inferior no es influenciado por la denticin superior, con el trazo de la sobreimposicin 4 los tejidos blandos del mentn y el labio inferior sin alteraciones significantes. La terminacin de este paso se muestra sobre la sobreimposicin 3. SOBREPOSICION 3. Paso 5. la sobreimposicin del paso 5 se muestra terminada en los pasos previos. Paso 6. la sobreimposicin de las estructuras de la base craneal muestran los cambios en los tejidos seos y blandos. Cuando este paso se completa la sobreposicion 6 esta lista. La medida entre la lnea de referencia quirrgica para determinar la cantidad de movimiento logrado. En este caso la mandbula se ha avanzado 4 mm en el borde inferior.

RETROCESO MANDIBULAR
________________________________________________________________________ CT Se selecciona el sitio quirrgico y se dibuja una lnea de referencia apropiada. el retroceso mandibular en hombres se realiza a travs de una osteotoma sagital , dibujando una lnea vertical en el rea de la osteotoma bucal.

STO
_______________________________________________________________________ Superposicin 1 Paso 1 : trace todas las estructuras de tejido blando y esqueltico que permanecen inalterados durante el procedimiento quirrgico. Esto incluye estructuras craneales ; maxilares , dientes maxilares, tejidos blandos como : frente , nariz, labio superior, el segmento proximal mandibular y la lnea de referencia quirrgica. Cuando este paso esta completo el 1ero se sobrepone. Paso 2 : la mandbula del CT regresa fija deslizando el STO al derecho. El correcto overbite y overjet del mismo modo que la relacin oclusal se logra alineando los dientes mandibulares ( negro ) de el CT con los dientes maxilares ( rojo ) de el STO. Cuando este paso esta completo el 2do se sobrepone. Trace la parte de retroceso mandibular, dientes mandibulares y la lnea de referencia quirrgica. La terminacin de este paso es demostrado en la superposicin 2. Superposicin 2 Paso 3 : superimposicion de los 3 demuestra la terminacin de los pasos previos. Fijar AP y la posicin vertical del mentn ( parte dos ). En este caso la posicin del mentn es aceptable. Paso 4 : trace los tejidos blandos de el mentn y el labio inferior. Con un moderado retroceso mandibular, el tejido blando ser movido de un 90 a un 100% de los cambios oseos.con las 4 superimposiciones , trace el tejido blando del mentn y el labio inferior sin ninguna alteracin significativa. La terminacin de este paso es demostrada en la superposicin 3. Superposicin 3 Paso 5 : la superposicin de los 5 demuestra la terminacin de los pasos previos. Paso 6 : la superimposicion de las estructuras de la base craneal demuestran los cambios seos y en los tejidos blandos. Cuando este paso esta completo los 6 trazos se superponen. la medida entre las lneas de referencia quirrgica determinan la cantidad de movimiento logrado. En este caso la mandbula es retrada 8 mm con respecto al maxilar superior y 8mm con respecto a el borde inferior.

RETROCESO MANDIBULAR ( OSTEOTOMA DE CUERPO ) CON EXTRACCIN DE LOS PRIMEROS BICSPIDES INFERIORES. ______________________________________________________
CT
seleccione el sitio quirrgico y dibuje la lnea de referencia apropiada. En este caso el primer bicspide ser extrado, as la lnea de referencia vertical es dibujada a travs de la parte media de los dientes inferiores a el borde inferior de la mandbula.

STO.
________________________________________________________________________

Superposicin 1 Paso 1 : trace todas las estructuras esquelticas y de tejidos blandos que permanecen inalterados durante el procedimiento quirrgico. Esto incluye estructuras craneales ; maxilar , dientes maxilares ; tejidos blandos de la frente , nariz , y labio superior ; el segmento proximal mandibular ; y dientes superiores que sern incluidos en la lnea de referencia sin los primeros bicspides. Cuando este paso se completa el 1 er trazo se superpone Paso 2 : la parte anterior de la mandbula ser retrada deslizando el STO por el lado derecho. Alineacin de caninos e incisivos inferiores ( negro ) de el CT en una apropiada relacin con los incisivos y caninos superiores ( rojo) de el STO. El canino mandibular ( negro ) deber contactar con el segundo bicspide mandibular ( rojo ) . cuando este paso se completa los 2 trazos se superponen. Trace la parte anterior de la mandbula , dientes anteriores y la lnea de referencia. La terminacin de este paso es demostrada en la superposicin 2.

Superposicin 2 Paso 3 : la superposicin de los 3 trazos demuestra la realizacin de los pasos anteriores. Fijar AP y la posicin vertical del mentn ( ver parte dos ). En este caso el mentn esta en posicin aceptable. Paso 4 : los tejidos blandos del mentn y el labio inferior sern trazados . con moderado retroceso del cuerpo mandibular anterior ( anchura bicspide ) ,los tejidos blandos sern aproximadamente movidos en un 90 a un 100 % durante los cambios seos. Con las 4 superposiciones , trace los tejidos blandos de el mentn y el labio inferior sin ningn cambio significativo. La finalizacin de este paso esta demostrado en la superposicin 3.

Superposicin 3 : Paso 5 : la superposicin de los 5 trazos demuestra la finalizacin de los pasos anteriores Paso 6 : superposicin de estructuras de la base craneal muestran los cambios en los tejidos duros y blandos. Cuando este paso esta completo los 6 trazos se superponen. La medida entre las lneas de referencia determinan el grado de movimiento obtenido. En este caso la posicin anterior de la mandbula fue retrada 6mm con respecto al margen cervical y 6mm con respecto al borde inferior indicando la cantidad apropiada de hueso removido durante la ciruga. Note que el borde inferior de la mandbula en el segmento distal esta mas abajo que el borde inferior de la mandbula en el segmento proximal .

RETRACCIN MAXILAR ANTERIOR CON EXTRACCIN DE LOS PRIMEROS PREMOLARES SUPERIORES. OSTEOTOMA SUBAPICAL MANDIBULAR ANTERIOR. ________________________________________________________________________

CT
Seleccionar quirrgica el sitio de la ciruga y dibujar apropiadamente las lneas de referencia

A . lneas de referencia quirrgica en el maxilar. 1. Una lnea horizontal paralela a Francfort, extendindose desde el margen piriforme de el segundo premolar , rea mnima de 4 a 5 mm sobre el pice cuspideo ( esto representa el corte de la osteotoma maxilar ) 2. una lnea vertical corta en el rea de el pice cuspideo a travs de la lnea de referencia horizontal 3. una bisectriz del primer premolar, extendindose de la superficie oclusal a la lnea de referencia horizontal . B. lneas de referencia mandibular. 1. una lnea horizontal en la snfisis con un mnimo de 4 a 5 mm debajo de los pices del diente ( esto representa el corte de la osteotoma mandibular subapical ) 2. una lnea vertical en el segmento osteotomizado entre el canino y el primer premolar ( esto representa el corte interdental, en el arco inferior no se realizaran exodoncias ) C. punto de referencia incisal mandibular. 1. un punto establecido entre AP y la posicin vertical de el borde incisal de el incisivo inferior es determinado con el anlisis de modelos y el anlisis cefalometrico ( en este caso el punto es situado 4mm por debajo de lo que presenta el borde incisal de el incisivo inferior ) STO ________________________________________________________________________ Superposicin 1 Paso 1 : trace todas las estructuras esquelticas y de tejidos blandos que permanecen inalterados durante el procedimiento quirrgico. Esto incluye : estructuras craneales ; frente, aspecto superior de la nariz, aspecto posterior del maxilar ; dientes maxilares posteriores; lnea de referencia vertical a travs del primer premolar superior, porcin proximal de la mandbula, incluyendo la rama , el borde inferior, mentn y dientes mandibulares de el primer premolar hacia atrs y lneas de referencia subapical vertical y horizontal. De la evaluacin clnica y el anlisis cefalometrico seleccione la posicin vertical de los incisivos maxilares para dibujar una lnea horizontal paralela a Francfort y predeterminar el nivel vertical. Par el mtodo de determinacin de la posicin de el incisivo vea la parte dos . en este caso se decidi mover el incisivo inferior aproximadamente 1mm . duplicando la posicin de el incisivo inferior ( punto negro ) En rojo. Cuando este paso esta completo el primer trazo se superpone.

Paso 2 : La parte anterior del maxilar es reposicionado moviendo el STO por el lado derecho y su direccin es en contra de las manecillas del reloj hasta el incisivo superior ( negro ) o hasta la lnea de referencia horizontal del incisivo (rojo) teniendo en cuenta la apropiada posicin del punto rojo, simulando la reposicin del incisivo inferior ( apropiado overjet ) la rotacin en contra de las manecillas del reloj del STO disminuye la angulacion de la parte anterior del maxilar y del incisivo superior. Un trasportador puede ser usado para lograr una adecuada angulacion del incisivo con respecto a los planos de referencia craneal del STO. La angulacion del incisivo superior con respecto al plano FH es aproximadamente de 118. La angulacion del incisivo puede ser corregida a 109 con el movimiento del STO. El canino superior ( negro ) debe recubrir ligeramente el segundo premolar superior ( rojo ) debido a la curvatura del arco. Cuando este paso esta completo el segundo trazo se superpone. Trace el segmento anterior del maxilar , incluyendo el incisivo y el canino as como tambin las lneas de referencia quirrgicas. La finalizacin de este paso es demostrado en la superposicin 2.

Superposicin 2 Paso 3 : La superposicion de los tres trazos demuestra la finalizacin de los pasos anteriores. Paso 4 : El STO es movido hasta los dientes anteriores inferiores ( negro ) alineados con los dientes anteriores superiores ( rojo ). El punto rojo en el STO debe coincidir con el borde incisal de los incisivos inferiores ( negro ) de el CT. El canino inferior ( negro ) debe estar cubriendo ligeramente el primer premolar ( rojo ). Cuando este paso esta completo los cuatro trazos se superponen. Trace los dientes anteriores inferiores y las lneas de referencia. La finalizacin de este paso se demuestra en la superposicion 3. Superposicin 3 Paso 5 : La superposicion de los 5 trazos demuestran la finalizacin de los pasos anteriores. Paso 6 : La superposicion de las estructuras de la base craneal demostraran los cambios seos y dentales. Cuando este paso esta completo los 6 trazos se superponen. Trace el labio inferior y los tejidos blandos de la nariz. El labio superior ser desplazado posteriormente aproximadamente de un 40 a 60% de el AP desplazando estructuras seas y dentales. Al suturar apretadamente la base alar en forma de V Y y cerrando la incisin de tipo circumvestibular se mostrara un ligero incremento en el labio inferior. El labio ser rotado posteriormente alrededor de el rea subnasal. La punta de la nariz ser rotada ligeramente hacia abajo y atrs. La finalizacin de este paso se demostrara en la superposicin 4.

Superposicin 4 Paso 7 : La superposicion de los 7 trazos demuestra la finalizacin de los pasos anteriores. Paso 8 : La superposicion de la mandbula evala los cambios oseodentales y el subsecuente efecto en los tejidos blandos de el mentn y el labio inferior. Cuando este paso se completa los 8 trazos se superponen. En este caso los cambios en el mentn y el labio inferior son muy pequeos, pero note que la osteotoma subapical posiciona el incisivo inferior mas inferiormente con respecto a el labio inferior. La finalizacin de este paso es demostrado en la superposicin 5.

Superposicin 5 : Paso 9 : La superposicion de los 9 trazos demuestra la finalizacin de los pasos anteriores. Paso 10 : La superposicion de las estructuras de la base craneal demuestran los cambios en los tejidos seos, dentales y blandos. En el STO los cambios son : 1. el borde incisal de el incisivo superior fue movido inferiormente 1 mm y posteriormente 7mm 2. el segmento maxilar anterior fue desplazado 1mm hacia arriba y 3mm hacia atrs , a nivel de la osteotoma horizontal. 3. el espacio de extraccin de el primer premolar superior fue cerrado 6mm cerca de el margen cervical y 3mm cerca de la parte superior. 4. el incisivo inferior se desplazo 4 mm hacia abajo. 5. el segmento mandibular anterior fue desplazado inferiormente 4mm

REPOSICIONAMIENTO DE MAXILAR SUPERIOR _________________________________________________________________________ CT . Seleccione el sitio de la ciruga y dibuje las lneas de referencia. Para reposicionar el maxilar trace las siguientes lneas : 1. una lnea horizontal paralela a FH de el borde piriforme apoyado en el arco zigomtico un rea mnima de 5mm por encima de el pice cuspideo. 2. una lnea vertical en el rea de el arco zigomtico que se extiende inferiormente aproximadamente a 5mm de la lnea de referencia horizontal 3. una lnea horizontal paralela a FH que se extiende desde una lnea vertical al plato pterigoideo 4. una lnea vertical corta en el rea de el canino y el segundo molar a travs de la lnea de referencia horizontal STO _________________________________________________________________________ Superposicin 1 Paso 1 : Trace todas las estructuras esquelticas y de tejidos blandos que permanecen inalterados durante el procedimiento quirrgico. Esto incluye estructuras craneales y tejidos blandos de la frente y la nariz. La ENA es incluida para futura referencia en los cambios de las dimensiones faciales verticales. De el examen clnico y cefalometrico, seleccione la posicin vertical deseada de el incisivo superior dibujando una lnea paralele a FH predeterminando el nivel vertical. en este caso el incisivo superior puede ser reposicionado 7mm superiormente. la posicin AP de el incisivo puede ser determinada por autorotacion de la mandbula. Cuando este paso se completa el primer trazo se superpone. Paso 2 : La autorotacion mandibular se visualiza colocando un lpiz o cualquier otro elemento en el rea de la cabeza condilar. Se rota el STO en direccin de la s manecillas del reloj hasta la lnea de referencia horizontal de el incisivo superior aproximadamente 2mm por debajo de el borde de el incisivo inferior ( negro ) en el CT. La cantidad de el incisivo inferior sobre la lnea roja de referencia horizontal indica el overbite deseado. En este caso se determino 2 a 3 mm de overbite deseado. Cuando este paso se completa los dos trazos se superponen. Trace completamente los incisivos superiores e inferiores. La finalizacin de este paso se demuestra en la superposicin 2. Superposicin 2 Paso 3 : La superposicin de los tres trazos demuestra la finalizacin de los pasos anteriores. Paso 4 : La posicin relativa de el maxilar determina la rotacin de la mandbula. moviendo el STO a los dientes superiores alineados ( negro ) de el CT con los dientes inferiores ( rojo ) de el STO sobre el correcto overbite overjet la apropiada relacin de el canino y el molar es establecida.

El incisivo superior ( negro )de el CT es posicionado en la lnea roja de referencia horizontal de el STO . cuando este paso esta completo los 4 trazos se superponen. trace el incisivo superior y las lneas de referencia dentoalveolar y quirrgica. La finalizacin de este paso se demuestra en la superposicin 3. Superposicin 3 Paso 5 : La superposicin de los 5 trazos demuestran la finalizacin de los pasos anteriores. Paso 6 : La superposicin de las estructuras de la base craneal muestran el movimiento quirrgico. Cuando este paso se completa los 6 trazos se superponen. Complete el anlisis de la posicin de el mentn. ( ver parte 2 ) En este caso se determino que la posicin de el mentn es aceptable. Una alteracin en la posicin dentoalveolar influenciara los cambios en los tejidos blandos de labios y nariz. La cantidad de cambios en los tejidos blandos de el labio superior y la nariz depender de los cambios posicinales y de la tcnica quirrgica empleada. en este caso el rea de soporte de el labio superior fue movida superiormente .no hay cambios significativos en los tejidos blandos en especial por el manejo quirrgico de los tejidos blandos. ( ver parte dos ) sin embargo, esto depender de cada caso en particular. Trace los tejidos blandos de nariz y labio superior. La finalizacin de este paso se muestra en la superposicin 4 Superposicin 4 Paso 7 : La superposicin de los 7 trazos muestra la finalizacin de los pasos anteriores. Paso 8 : Superposicin de la mandbula ( rojo ) de el STO sobre la mandbula de el CT ( negro ) para determinar los cambios en los tejidos blandos de el mentn y el labio inferior. Cuando este paso se completa los 8 trazos se superponen. Trace los tejidos blandos de el mentn y el labio inferior. En este caso hay interferencia de los incisivos superiores sobre el CT causando una protrusin de el labio inferior. pero si la interferencia es eliminada la protrusin de el labio inferior es corregida en el STO. la finalizacin de este paso se muestra en la superposicin 5. Superposicin 5 Paso 9 : La superposicin de los 9 trazos muestra la finalizacin de los pasos anteriores. Paso 10 : La superposicin de las estructuras de la base craneal muestran los cambios alveolo dentales y de tejidos blandos. Cuando este paso esta completo los 10 trazos se superponen. Los cambios de el STO son : 1. el borde incisal de el incisivo superior ha sido movido superiormente 7mm 2. la parte anterior de el maxilar ha sido movido superiormente 6mm y posteriormente 4mm. 3. la parte posterior de el maxilar ha sido movido superiormente 4mm y posteriormente 3mm

REPOSICION Y AVANCE DEL MAXILAR INFERIOR

________________________________________________________________________

CT
Los pacientes con deficiencia maxilar generalmente muestran distorsin de los tejidos blandos en oclusin cntrica. Es importante una radiografa cefalomtrica con los cndilos en relacin cntrica y la mandbula abierta, con los labios ligeramente separados para usar un exacto desarrollo de ST. Sin una CT ligeramente abierta, la prediccin final del perfil de labios puede llegar a ser totalmente artstico. Seleccione el sitio quirrgico y trace lneas de referencia quirrgicas apropiadas., Trace las siguientes lneas: 1. Una lnea horizontal paralela a Frankfort horizontal desde la apfisis piriforme al rea reforzada del arco del zigomtico en un rea mnimo de 5 mm encima del pice de la cspide. 2. Una lnea vertical en el rea zigomtica extendindose inferiormente aproximadamente 5 mm desde la lnea anterior de referencia. 3. Una lnea horizontal paralela a Frankfort horizontal extendindose desde la lnea vertical verdadera hasta las placas pterigoideas ( las lneas quirrgicas de referencia completas representan el corte superior de el paso de osteotoma maxilar y del reposicionamiento inferior.) 4. Lnea vertical corta en el rea de la cspide y el segundo molar a travs de la lnea horizontal quirrgica de referencia. STO
________________________________________________________________________________________

Sobre posiciones 1 Paso 1. Trace estructuras esqueletales y tejidos blandos que permanecieron sin cambios por el procedimiento quirrgico. Ello incluye las estructuras de base de crneo y los tejidos blandos de frente y nariz superior. La espina nasal anterior se incluye para futura referencia en cambios de las dimensiones faciales verticales. Desde la evaluacin clnica y el anlisis cefalomtrico, seleccione la posicin vertical deseada del incisivo maxilar dibujando una lnea horizontal paralela a Frankfort horizontal y el nivel vertical predeterminado. En este caso el incisivo maxilar es reposicionado 6 mm inferiormente. La posicin AP del incisivo debe ser determinada por autorotacin de la mandbula. Cuando se complete este paso el 1^S puede sobreponerse.
Paso 2. Autorotacin de la mandbula por ubicando un lpiz u otro instrumento en el rea de la cabeza condilar. EL STO es rotado siguiendo la direccin de las manecillas del reloj hasta la lnea roja de referencia horizontal para el incisivo maxilar es aproximadamente 2 mm debajo del borde incisal mandibular ( negro) al CT. La cantidad de incisivo encima de la lnea roja horizontal indica el overbite deseado.En este caso ocurre solo una ligera autorotacin. Cuando este paso se completa el

2s puede sobreponerse. Trace la mandbula y los dientes mandibulares en el STO. Complementacin de este paso es demostrado en sobre posiciones2.

Sobre posiciones 2 Paso 3. sobre posicin del 3s demostrado en el paso previo. Paso 4. Posicin de la mandbula relativa a la mandbula auto rotada. El STO se mueve para alinear los dientes del maxilar (negro) de el CT con los dientes de mandbula (rojo) del STO. Se debe establecer una relacin apropiada y conveniente entre overjet-overbite y la cspide molar. El incisivo maxilar ( negro) del CT se posiciona en la lnea roja de referencia horizontal del STO. Cuando se completa este paso, el 4s puede sobreponerse. Trace los dientes maxilares, dentoalveolo y lneas de referencia quirrgica. El perfeccionamiento de este paso se demuestra en sobre posicion3. Sobre posicin 3 Paso 5. Sobre posicin del 5s se demostr en el paso previo. Paso 6. Sobre posicin de las estructuras de base craneana demostradas el movimiento quirrgico. Cuando este paso se complete, el 6s puede sobreponerse. Complete un anlisis de la posicin del mentn ( ver parte 2). En este caso se determin que el mentn tiene posicin aceptable. Alteracin posicional del dentoalveolo puede influenciar cambios en los tejidos blandos de labios y nariz. En este caso el rea de soporte del labio superior se mueve anteriormente 2mm. El cambio AP de los tejidos blandos puede ser de 60 a 80% del cambio del soporte del labio, dependiendo del manejo de los tejidos blandos. La longitud del labio superior puede incrementarse 10% a 15%. Los cambios de tejido blando del labio superior y nariz dependen de los cambios de movimientos superiores y dependiendo del manejo de ciruga de los tejidos blandos. Trace el labio superior y nariz. Perfeccionamiento de este paso se demuestra en sobre posicion4. Sobre posicin 4. Paso 7. sobreposicin del 7s se mostr en el paso previo. Paso 8. Sobreposicin de la mandbula (rojo) del STO en la mandbula ( negro) del CT para determinar cambios de los tejidos blandos de mentn y labio inferior. Cuando este paso se complete, el 8s se puede sobreponer. Trace el tejido blando de mentn y labio inferior en STO. No ocurren cambios significantes en tejido blando. Complementacin de este paso se demuestra en sobre posicion 5.

Sobre posicion 5 Paso 9. Sobreposicin de la terminacin del 9s se demostr en el paso previo. Paso 10. Sobreposicin de las estructuras de base de crneo que demuestran los cambios dentoseos y tejidos blandos. Cuando se complete ste paso, puede sobreponerse el 10s. Los cambios de STO son: 1. El borde incisal maxilar se movi inferiormente 6 mm y anteriormente 3 mm. 2. El maxilar anterior se movi inferiormente 5 mm y anteriormente 3 mm 3. El maxilar posterior se movi inferiormente 4 mm y anteriormente 3 mm.

REPOSICIONAMIENTO MAXILAR SEGMENTAL SUPERIOR CON EXTRACCIN DE PRIMER BICUSPIDE SUPERIOR. ____________________________________________________________________ CT Seleccione el sitio quirrgico y dibuje las lneas apropiadas de referencia quirrgica. Para un segmento maxilar mltiple con reposicionamiento superior, trace las siguientes lneas: 1. Una lnea horizontal paralela a Frankfort horizontal desde el margen del piriforme al rea reforzada del zigomtico un mnimo de 5 mm encima del de cspide. 2. Una lnea vertical en el rea reforzada del zigomtico, extendindose inferiormente 5 mm desde la lnea horizontal anterior de referencia. 3. Una lnea horizontal paralela a Frankfort horizontal, extendindose desde la lnea vertical a la placa pterigoidea ( las lneas de referencia quirrgicas completas representan el corte inferior del paso de osteotoma maxilar). 4. Cortas lneas verticales en el rea de la cspide y segundo molar a travs de lneas horizontales de referencia quirrgica. 5. Una lnea vertical bisectando la primera bicspide, extendindose desde la superficie oclusal a la lnea quirrgica horizontal de referencia de la maxila ( este diente debe ser extrado y su lnea puede determinar la cantidad de hueso removido entre los segmentos) STO _________________________________________________________________________ Sobre posicion 1. Paso 1. Trace todas las estructuras esqueletales y de tejidos blandos que permanecen sin cambios por el procedimiento quirrgico. Ello incluye estructuras craneanas y tejidos blandos de frente y nariz superior. Incluye la espina nasal anterior para futuras referencias en cambios de las dimensiones faciales verticales. Desde la evaluacin clnica y el anlisis cefalomtrico, seleccione la posicin vertical deseada del incisivo maxilar trazando una lnea horizontal paralela a Frankfort horizontal a el nivel vertical predeterminado. En este caso el incisivo maxilar es reposiciona 3 mm superiormente. La posicin AP del incisivo maxilar puede ser determinada por autorotacin de la mandbula. Cuando se complete ste paso, el 1s se sobrepone. Paso 2. Autorote la mandbula por colocacin de un lpiz u otro instrumento en el rea de la cabeza condilar . Rote el STO en direccin de las manecillas del reloj hasta que la lnea roja horizontal de referencia para el incisivo maxilar est aproximadamente 2 mm debajo del borde incisal mandibular ( negro) del CT. La cantidad de incisivo mandibular encima de la lnea roja horizontal de referencia indica el overbite desead. En ste caso se determin que 2mm. 3 mm. De overbite eran deseables. Cuando se completa este paso , el 2s puede sobreponerse. Trace la mandbula completa y los dientes mandibulares. Perfeccionamiento de ste paso se demuestra en sobre posicion 2.

Sobre posicion 2 Paso 3. Sobreposicin de la demostracin del 3s complemento del paso previo. Paso 4. Posicin del segmento maxilar anterior. Mueva el STO para alinear los dientes Maxilares anteriores ( negro) del CT con los dientes mandibulares (rojo) o el STO. Debe establecerse interrelacin apropiada overjet- overbite y cuspidea . La posicin del incisivo maxilar (negro) del CT en la lnea horizontal roja de referencia del STO con unas limitaciones. La angulacin del incisivo maxilar puede ser decrecida por rotacin de STO en una direccin encontrade las manecillas del reloj derecho al segmento. Inversamente, la angulacin del incisivo maxilar se puede incrementar por rotacin de STO en sentido de las manecillas. Se puede usar un protractor para obtener la inclinacin axial deseada del incisivo maxilar. Cuando este paso se completa , el 4s puede sobreponerse. Trace el segmento maxilar anterior, dientes y lneas de referencia quirrgica, incluyendo la lnea de osteotoma vertical a travs del rea de la primera bicspide. Perfeccionamiento de ste paso se demuestra en sobre posicion 3.

Sobre posicion 3. Paso 5. Sobreposicin completa del 5s demostrado del paso previo. Paso 6. Posicin del segmento maxilar posterior. STO se mueve hasta los dientes maxilares posteriores ( negro) de la CT nter digitada en una oclusin molar clase II con los dientes mandibulares ( rojo) del STO. Alineamiento de la superficie mesial de la corona de la segunda cspide ( negro) con la superficie distal de la corona de la cspide ( rojo). Cuando ste paso se completa, el 6s puede sobreponerse. Trace el segmento maxilar posterior, dientes y lneas de referencia quirrgicas, incluyendo la lnea de osteotoma vertical a travs del rea de la primera bicspide. Perfeccionamiento de ste paso se demuestra en sobre posicion 4.

Sobreposicion 4 Paso 7. Sobreposicin completa de 7s demostrado del paso previo. Paso 8. Sobreposicin de las estructuras de base de crneo demuestra los movimientos quirrgicos. Cuando ste paso se completa, el 8s se sobrepone. Complete un anlisis de la posicin del mentn ( ver parte 2). En ste caso se determin que el mentn tienen una posicin aceptable. Trace el labio superior y nariz. Alteraciones posicionales de dentoalveolo pueden influenciar cambios en tejidos blandos de labio y nariz. La cantidad de cambio de tejido blando de labio superior y nariz tambin depende del mtodo y manejo quirrgico del tejido blando. En ste caso el rea de soporte del labio superior se mueve anteriormente aproximadamente 3 mm.

El labio superior es llevado hacia delante aproximadamente un 80% de la cantidad de cambio AP del dentoalveolo. La punta nasal tambin puede ser elevada ligeramente. En ste caso, con manejo quirrgico de tejidos blandos del rea de base alar y el cierre de la incisin circumvestibular en la forma V Y, el filtro del labio superior no se corta apreciablemente. Esto sin embargo debe ser determinado en casos individuales. El complemento de ste paso se demuestra en sobre posicin 6.

Sobre posicin 5 Paso 9. sobre posicin de el 9 demostrando complicacin del pasa previo. Paso 10 Sobreposicion de mandbula ) rojo = de el STO en la mandbula ) negro el del CT para determinar los cambios de tejidos blandos del labio inferior y del mentn. Cuando este paso es finalizado se sobrepone el 10. trazar el tejido blando del mentn y del labio inferior sobre el STO. El labio inferior se movera posteriormente deslizndolo desde su posicin original. La finalizacion de este paso se muestra en la sobreposcion 6.

Sobre posicion 6 Paso 11. sobreimposicin del perfeccionamiento del 11s del en paso previo. Paso 12. Sobreposicin de las estructuras de base de crneo pueden demostrar los cambios seo y de tejidos blandos. Cuando ste paso se complete, el 12s puede sobreponerse. Los cambios STO son: 1. El borde incisal maxilar se ha movido superiormente 3 mm. 2. El segmento anterior maxilar se ha movido superiormente 4 mm y anteriormente 4 mm. 3. El segmento maxilar posterior se ha movido superior mente 2 mm y anteriormente 4 mm 4. El rea de extraccin de primera cspide ha cerrado 6 mm. Al margen cervical y 2 mm en el aspecto superior de los segmentos.

REPOSICIONAMIENTO DEL SEGMENTO MAXILAR SUPERIOR; AVANCE MANDIBULAR: REDUCCIN VERTICAL Y GENIOPLASTIA DE AUMENTO _______________________________________________________________________ CT Seleccione el sitio quirrgico y dibuje o trace apropiadamente las lneas quirrgicas de referencia. Para triple osteotoma maxilar, extraccin de la primera bicspide maxilar, osteotoma bilateral del ramo mandibular y genioplastia sea, trace las siguientes lneas: A. Lneas Maxilares de referencia quirrgica 1. Una lnea horizontal paralela a Frankfort horizontal desde el piriforme al rea reforzada del zigomtico un mnimo de 5 mm encima del pex de cspide. 2. Una lnea vertical en el rea reforzada del zigomtico, extendindose inferiormente aproximadamente 5 mm de la lnea de referencia anterior horizontal. 3. Una lnea horizontal paralela a Frankfort horizontal, que se extienda de la lnea vertical a las placas pterigoideas ( las lneas completas de referencia quirrgica representan el corte inferior de la osteotoma maxilar. 4. Lnea vertical corta en el rea de la cspide y el segundo molar a travs de la lnea horizontal de referencia quirrgica. 5. Lnea vertical bisectando la primera bicspide , extendindose desde la superficie oclusal a la lnea quirrgica de referencia horizontal de la maxila ( este diente puede o debe---- ser extraido y su contorno puede determinar la cantidad de hueso removido entre los segmentos). B. Lneas quirrgicas de referencia mandibular. 1. Una lnea vertical en el rea de osteotoma del ramo bucal vertical . 2. Lnea horizontal sobre el borde inferior de mandbula a nivel del corte inferior de osteotoma de mentn. STO Sobre posicin 1 Paso 1. Trace todas las estructuras esqueletales y de tejidos blandos que permanecen sin cambios por el procedimiento quirrgico. Ello incluye estructuras craneanas y tejidos blandos de frente y nariz superior. Incluya la espina nasal anterior para futuras referencias en cambios de las dimensiones faciales verticales. Desde la evaluacin clnica y el anlisis cefalomtrico, seleccione la posicin vertical deseada del incisivo maxilar trazando una lnea horizontal paralela a Frankfort horizontal al nivel vertical predeterminado. En este caso el incisivo maxilar es reposiciona 3 mm superiormente. Posteriormente trace una lnea vertical de referencia cruzando la lnea horizontal que representa la posicin anterior deseada del incisivo maxilar, que en este caso es 1 mm anterior. Esta lnea de referencia determina la posicin AP de la superficie labial de la corona del incisivo maxilar. Para el mtodo de determinar la posicin incisiva, vea la parte 2. Cuando este paso se complete, el 1s puede sobreponerse.

Paso 2. El plano oclusal debe ahora ser determinado. Puede ser determinado por la autorotacin de la mandbula usndola como una referencia, o puede ser selectivamente alterada. La auto rotacin de la mandbula por colocacin de un lpiz u otro instrumento en el rea de la cabeza condilar . Rote el STO en direccin de las manecillas del reloj hasta que la lnea roja horizontal de referencia para el incisivo maxilar est aproximadamente 2 mm debajo del borde incisal mandibular ( negro) del CT. La cantidad de incisivo bajo superior a lnea roja horizontal de referencia indica la overbite deseada. Cuando este paso se complete, el 2s pude sobreponerse. Trace el segmento mandibular proximal, incluyendo la lnea vertical de referencia quirrgica. El nuevo plano oclusal puede ahora ser establecido. Dos mtodos son tiles para establecer el nuevo plano oclusal: 1. Plano oclusal establecido para la autorotacin mandibular. Se hace una lnea a travs de la punta de la cspide del molar mandibular y las bicspides y se conecta con la lnea de referencia vertical y horizontal previamente trazadas. Si ste mtodo es deseable, se puede ayudar construyendo el plano oclusal original en el CT. ( la lnea del plano oclusal en CT no haba sido construida para disminuir la confusin en los trazados.) 2. Alteracin selectiva del plano oclusal . El rango del Frankfort horizontal a el plano oclusal es 8 + - 5 grados. Frankfort horizontal al plano oclusal en l CT en este caso es aproximadamente 17 grados. Debe tomar la decisin de alterar selectivamente el plano oclusal en este STO y tener un ngulo de 9 grados con el Frankfort horizontal. El nuevo plano oclusal se coloca construyendo una lnea a 9 grados a Frankfort horizontal del STO con la interseccin de las lneas de referencia vertical y horizontal. El clnico debe ser muy consciente que sta alteracin del plano oclusal crea un avance mandibular en sentido contrario a las manecillas del reloj; sin embargo, la rotacin mandibular izquierda ( contraria a las manecillas) con avance puede proveer una proyeccin ms anterior del mentn. Complementa de ste paso se demuestra en Sobre posicin 2

Sobre posicion 2 Paso 3. Sobreimposicin del perfeccionamiento del 3s del paso previo. Paso 4. Posicin del segmento maxilar anterior. Mueva el STO de tal modo que la cara labial del incisivo maxilar ( negro) est adyacente a la lnea roja vertical y el borde incisal est en la lnea roja horizontal. Se puede usar un protactor para ejecutar la inclinacin axial deseada del incisivo maxilar con cualquiera de los planos de referencia craneal. El STO se rota contrario a las manecillas del reloj . Complementacion de este paso es e demostrado en la sobreposicin 3

Sobre posicion 3 Paso 5. Sobreimposicin del perfeccionamiento de 5s del paso previo. Sobreimposicin del STO en las estructuras de base craneal pueden movimiento del segmento anterior maxilar.

demostrar el

Paso 6. Avance de mandbula por movimiento de STO hasta los dientes mandibulares ( negro) en el CT, alineando con el plano oclusal establecido que apropia el overjet y overbite relativo a los dientes maxilares anteriores ( rojo). Cuando la posicin propia de la mandbula se haya establecido, el 6s puede sobreponerse. Complete el adelantamiento por trazamiento de dientes mandibulares la lnea de referencia quirrgica vertical, borde inferior de mandbula y porcin anterior de mandbula encima de la lnea de referencia de genioplastia. Perfeccionamiento de ste paso se demuestra en sobre posicin 4.

Sobre posicin 4 Paso 7. Sobreimposicin del paso 7 demuestra perfeccionamiento del paso previo. Paso 8. Posicin del segmento posterior maxilar. Mueva el STO hasta los dientes maxilares posteriores ( negro) interdigitado en oclusin molar clase II con los dientes mandibulares ( rojo) del STO. Alinee la superficie mesial de la corona de la segunda bicspide ( negro) con la superficie distal de la cspide Cuando complete este paso, el paso 8 puede sobreimponerse. Trace el segmento maxilar posterior, dientes y lneas de referencia quirrgica. Perfeccionamiento de ste paso se demuestra en sobre posicin 5. Sobre posicin 5 Paso 9. Sobreimposicin del paso 9 demuestra perfeccionamiento del paso previo. Paso 10. Remueva el STO y construya una lnea NB en STO. Esta es una lnea de las varias de referencia que pueden ser usadas para determinar la posicin AP deseada del mentn. Mida desde la superficie labial del incisivo bajo a la lnea NB en STO. Esta medidas es aproximadamente 5 mm. Para exacto balance facial el mentn debe estar a igual distancia de frente de la lnea NB. En este caso, despus de considerar el espesor de los tejidos blandos, se pude determinar el lugar del mentn seo 4 mm en frente de la lnea NB. La lnea corta vertical disea la posicin AP deseada del mentn seo. Sobreimposicin de mandbula del STO y el CT. Cuando est apropiadamente alineado, el paso 10 puede sobreimponerse. Determine la posicin vertical deseada del mentn desde una evaluacin clnica y un anlisis cefalomtrico. En este caso se eligi mover el mentn 4 mm superiormente. Usando la lnea de referencia quirrgica en el rea del mentn en CT como referencia de base , la medida de la snfisis se hace 4 mm superior a la lnea de referencia. Una lnea horizontal se traza desde 4 mm marcados posteriormente al borde inferior de mandbula. Esta representa la osteotoma superior deseada. El espacio entre las dos lneas de referencia quirrgica indica la cantidad de hueso a remover con el procedimiento.

Paso 11. Sobreimposicin de la lnea roja de referencia quirrgica superior del mentn y la negra de referencia quirrgica inferior del mentn. Cuando este paso est completo, el paso 11 puede sobreimponerse. Paso 12. Deslice el mentn ( negro) hacia delante ( STO a la izquierda), manteniendo la lnea quirrgica sobreimpuesta, hasta que la porcin anterior del mentn aproxime la lnea vertical roja de referencia. Perfeccionamiento de ste paso se demuestra en sobre posicin 6.

Sobre posicin 6 Paso 13. Sobreimposicin del paso 13 demuestra perfeccionamiento del paso previo. Paso 14. Sobreimposicin de estructuras de base craneana demostrate los movimientos quirrgicos. Cuando se complete este paso el paso 14 puede sobreimponerse. Alteraciones posicionales del dentoalveolo pueden influenciar cambios en tejidos blandos de labios y nariz. En ese caso, las estructuras que soportan labio se mueven hacia delante; el tejido blando de labios y nariz tambin se mueve. La cantidad de cambios del tejido blando del labio superior y nariz depende del mtodo de manejo de esos tejidos. En este caso se pudo determinar que el labio superior movi anteriormente aproximadamente 75 a 80% de la cantidad de movimiento dentoalveolar al rea de tejido de soporte. El labio acort aproximadamente 10% del movimiento superior del incisivo. Fue una combinacin de movimientos superior y anterior de la maxila. LA cantidad de cambio de tejido blando, sin embargo, debe ser determinada en casos individuales, puesto que ella es mucho ms dependiente del manejo quirrgico de los tejidos blandos. Trace los tejidos blandos en la nueva posicin. Perfeccionamiento de ste paso se demuestra en sobre posicin 7 . Sobre posicion 7 Paso 15. Sobreimposicin del paso 15 demuestra perfeccionamiento del paso previo. Paso 16. Para determinar cambios en tejidos blandos del rea del mentn, alinee el mentn ( rojo) del STO tanto como sea posible con el mentn ( negro) de CT, manteniendo el plano Frankfort horizontal relativamente paralelo a cada uno. Cuando el trazado est apropiadamente alineado, el paso 16 puede sobreimponerse. Delinee en los tejidos blandos del mentn arriba del nivel de la lnea de referencia horizontal del mentn. En este caso, los cambios verticales de tejidos blandos sern aproximadamente 100% y los cambios AP pueden ser aproximadamente 80%. Perfeccionamiento de ste paso se demuestra en sobre posicion8 .

Sobre posicion 8 Paso 17. Sobreimposicin del paso 17 demuestra perfeccionamiento del paso previo. Paso 18. Alinee la superficie labial del dentoalveolo mandibular del STO con el dentoalveolo de CT. Para una genioplastia vertical reductora, alinee verticalmente las lneas de referencia quirrgicas horizontales de genioplastia y alinee el aspecto labial de dentoalveolo e incisivo tanto como sea posible. En ste caso, los incisivos (rojo) de STO podran aproximar 4 mm ms bajo que los incisivos ( negros) de CT. Cuando el segmento anterior est apropiadamente alineado, el paso 18 puede sobreimponerse. Trace el remanente de tejidos blandos de mentn y del rea de labio inferior. El labio inferior puede elevarse relativo a los incisivos bajos debido a la reduccin vertical e incremento de la posicin AP de mentn. Perfeccionamiento de ste paso se demuestra en sobre posicin 9 .

Sobre posicin 9 Paso 19. Sobreimposicin del paso 19 demuestra perfeccionamiento del paso previo. Note que es necesaria alguna interpretacin artstica en el posicionamiento del labio inferior en STO. Paso 20. Superimposicin de las estructuras de base craneana pueden demostrar los cambios seos y de tejidos blandos. Los cambios de STO son: 1. El borde incisivo maxilar se movi superiormente 3 mm. 2. El segmento maxilar anterior se movi superiormente 5 mm y anteriormente 6 mm. 3. El segmento maxilar posterior se movi superiormente 1 mm y anteriormente 4 mm 4. El rea de extraccin de la primera bicspide cerr 6 mm al margen cervical y 0 mm al aspecto superior del segmento. 5. La mandbula avanz 5 mm al borde superior y 6 mm al borde inferior. 6. El mentn avanz 4 mm y se movi 4 mm.

Superposicin 8 Paso 17 . La superposicin del paso 17 muestra el final del paso previo Paso 18. Alinear la superficie labial dent alveolar mandibular del STO con la dent alveolar del CT. Para una reduccin vertical con genio plastia. Alinee verticalmente la lnea de referencia horizontal de la genio plastia. , y alinee el aspecto labial dent alveolar e incisivo tan bien como sea posible. En este caso el incisivo (rojo) del STO puede estar aproximadamente 4 mm ms abajo que el incisivo (negro) del CT. Cuando el segmento anterior esta alineado apropiadamente el paso 18 se debe superponer. Trace el tejido blando del mentn y del rea labial inferior. El labio inferior puede elevarse relativo al incisivo inferior a causa de la reduccin vertical y el incremento antero posterior en la posicin del mentn. La terminacin del paso es mostrado en la superposicin 9.

Superposicin 9 Paso 19. La sper imposicin del paso 19 muestra la terminacin del paso previo. Note que la interpretacin artstica es necesaria en la posicin del labio inferior sobre el STO. Paso 20. La sper imposicin de las estructuras de la base de crneo puede demostrar los cambios seos y los cambios en los tejidos blandos. Los cambios en el STO son: 1. El borde incisal maxilar se ha movido superiormente 3 mm. 2. El segmento anterior maxilar se movi superiormente 5 mm y anteriormente 6 mm. 3. El segmento maxilar posterior se movi superiormente 1 mm y anteriormente 4 mm. 4. El rea de extraccin del primer bicspide fue cerrada 6 mm del margen cervical y o mm del aspecto superior de los segmentos. 5. La mandbula avanz 5 mm del borde superior y 6 mm del borde inferior. 6. El mentn avanz 4 mm y se movi superiormente 4 mm.

K AVANCE MEDIOFACIAL _______________________________________________________________________ CT Seleccione el sitio quirrgico y dibuje la lnea de referencia. Para el avance mediofacial, dibuje las siguientes lneas quirrgicas de referencia: Una lnea aproximadamente 45 de la horizontal de Frankfort desde nasin, extendiendo inferiormente borde orbital medial. Una lnea de referencia horizontal corta a nivel de nasin y de la sutura naso maxilar. Una corta lnea horizontal del borde lateral orbital, extendindose posteriormente desde la mitad del borde antero posterior (esta lnea representa el sitio de la osteotoma en el borde lateral de la orbita. La posicin vertical de esta lnea depende del nivel deseado del borde lateral de la orbita que es avanzado. Una lnea vertical desde el borde lateral de la orbita inferiormente hasta el rea zigomatica posterior de soporte. Una lnea de referencia corta horizontal que cruza la lnea de referencia vertical del aspecto inferior anterior del arco zigomtico. STO _______________________________________________________________________ Superposicin 1 Paso 1. Trace todas las estructuras esquelticas y de tejidos blandos que puedan permanecer sin cambios durante el procedimiento quirrgico. Eso incluye nicamente las estructuras craneales posteriores o superiores para las lneas de referencia quirrgica. Estas estructuras son el porin, el Basin, silla, fisura pterigoidea, borde lateral superior de la orbita hasta el nivel quirrgico, rea superior del hueso frontal hasta nasin, el tejido blando de la frente y la lnea de referencia quirrgica. Desde la evaluacin clnica y el anlisis cefalomtrico, seleccione la posicin vertical deseada del incisivo maxilar, dibuje una lnea horizontal paralela a Frankfort horizontal predeterminando el nivel vertical. En este caso se decidi mover el incisivo central superiormente as que la lnea es construida 1mm mas superior al borde incisal presente. Cuando el paso se completa. El primer paso puede superponerse. Paso 2. Colocar un instrumento en el rea del cndilo mandibular y auto rotar la mandbula por rotacin en sentido de las agujas del reloj en el STO hasta la lnea roja de referencia incisal, cruza el incisivo mandibular (negro) aproximadamente 2mm a 3 mm. La cantidad de auto rotacin necesaria en este caso es muy leve. Trace la mandbula y el diente mandibular sobre el STO. El final de este paso es mostrado en la superposicin 2 Superposicin 2 Paso 3. Superposicin del paso 3 muestra el final del paso previo.

Paso 4. Mover el STO hasta un overbite, overjet adecuado, y oclusin clase I molar es realizado entre el diente mandibular (rojo) del STO y el diente maxilar (negro) del CT. Cuando el paso se completa, paso cuatro puede ser superpuesto. Trace el maxilar, el diente maxilar, el borde infraorbitario, hueso nasal, y lneas de referencia sobre el STO. El final de este paso es mostrado en la superposicin 3. Superposicin 3 Paso 5. La superposicin del paso 5 muestra el final del paso previo. Paso 6. Trace la mitad facial de tejidos blandos. A causa de que la mitad facial es avanzada, el labio superior y la nariz puede ser alterados muy poco. El tejido blando puede ser completado por unin del tejido blando del rea frontal del STO con los tejidos blandos del rea frontal del STO con el tejido blando de la nariz sobre el CT. Trace la nariz y el labio superior de tejidos blandos del STO posterior a los tejidos blandos del CT. El final de este paso es mostrado en la superposicin 4 Superposicin 4 Paso 7. Superposicin del paso 7 muestra el final del paso previo. Paso 8. Superponga la mandbula y el diente mandibular para completar el perfil de tejidos blandos del mentn y el labio inferior. Cuando este paso se completa, el paso 8 puede ser superpuesto. A causa de que la mandbula puede ser espacialmente alterada muy poco por el procedimiento quirrgico, el trazo de los tejidos blandos del mentn y del labio inferior no tiene alteracin significante. El final del paso es mostrado en la superposicin 5. Superposicin 5 Paso 9. la superposicin del paso 9 muestra el final del paso previo. Paso 10. Se superpone las estructuras de la base de crneo para evaluar todos los cambios dento-seos logrados por el procedimiento quirrgico. Cuando el paso es completado, el paso 10 puede ser superpuesto. Los cambios del STO son: El borde incisal maxilar se mueve superiormente 1mm El maxilar es movido anteriormente 7 mm en el rea de la tuberosidad. El zigoma es movido anteriormente 6 mm e inferiormente 1.5 El borde lateral de la orbita es movido anteriormente 5.5 mm y leve inferiormente. El hueso nasal fue movido anteriormente 5 mm y leve inferiormente Un leve auto rotacin de la mandbula ocurre.

RESUMEN DE CORRECCIONES

A1 Genio plastia-aumento aloplastico _______________________________________________________________________ CT (negro) las lneas de referencia no quirrgicas son necesarias STO (rojo) 1. Trace las estructuras estables. Construya la lnea NB 2. Mida la posicin antero posterior y vertical 3. Seleccione la posicin del mentn deseada (construccin de lnea vertical y horizontal) 4. trazar aloplastico 5. alinear el aloplstico con el mentn (negro) 6. trazar los tejidos blandos del mentn con los cambios apropiados 7. superponer los incisivos inferiores 8. trazar el labio inferior 9. superponer las estructuras craneales. Medir el movimiento. A2 Genioplastia- aumento seo ________________________________________________________________________ CT (negro) trace la linea de referencia quirrgica (mentn) STO (rojo) 1. Trace las estructuras estables. Construya la lnea NB 2. Mida la posicin antero posterior y vertical 3. Seleccione la posicin del mentn deseada (construir lnea vertical) 4. Superponga la lnea de referencia quirrgica (negra o roja). Posicin del mentn 5. Trazo inferior del mentn 6. Superponga los mentones 7. Trazo inferior del mentn de tejidos blandos con los cambios apropiados 8. Superponga el diente mandibular 9. trace el labio inferior 10. superponga las estructuras craneales. Mida el movimiento.

B1 Genioplastia- aumento vertical y reduccin anteroposterior ____________________________________________________________ CT (black) trace la lnea de referencia quirrgica STO (rojo) 1. trace las estructuras estables. Construya la lnea NB. 2. mida la posicin anteroposterior y vertical 3. seleccione la posicin AP y vertical deseada(construya lneas vertical y horizontal) 4. superponga la lnea de referencia quirrgica (roja o blanca). Posicin inferior del mentn. 5. trazo inferior del mentn 6. superponga los mentones 7. trazo inferior del mentn de tejidos blandos 8. superposicin del diente mandibular 9. trace el labio inferior 10. superponga las estructuras craneales. Mida el movimiento B2 genioplastia reduccin vertical ______________________________________________________________ CT (negro) trace lnea de referencia quirrgica STO (rojo) 1. trace estructuras estables. Construya lnea N-B 2. mida posicin anteroposterior y vertical 3. seleccione la posicin A-P y vertical (construccin de lnea vertical y horizontal) 4. superposicin de lnea de referencia quirrgica (negro o blanco). Posicin inferior del mentn. 5. trazo inferior del mentn 6. superposicin de mentones 7. trazo inferior de tejidos blandos del mentn 8. superposicin dentoalveolar mandibular 9. trazo del labio inferior con los cambios apropiados 10. superposicin de estructuras craneales. Mida el movimento C Avance mandibular ________________________________________________________________ CT (negro) dibuje la lnea de referencia quirrgica (rama) STO (rojo) 1. trace las estructuras estables y lnea de referencia quirrgica 2. avance mandibular 3. trace la mandbula, diente mandibular y lnea quirrgica de referencia. Determine el mentn 4. trazo inferior de tejidos blandos 5. superponga las estructuras craneales. Mida el movimiento.

D Retroceso mandibular ______________________________________________________________ CT (negro) dibujar la lnea de referencia (rama) STO(rojo) 1. trace las estructuras estables y la lnea de referencia quirrgica 2. retroceso mandibular 3. trace la mandbula, Diente mandibular, lnea de referencia quirrgica. Determinar el mentn. 4. trace los tejidos blandos inferiore 5. superponga las estructuras craneales. Mida el movimiento. F Retroceso maxilar anterior con extraccin de primeros bicspides; ostectoma subapical anterior mandibular _____________________________________________________________________ CT (negro) dibuje la lnea de referencia quirrgica (maxilar, mandbula, y punto inciso mandibular) STO (rojo) 1. trace las estructuras estables. seleccione la posicin vertical del incisivo mandibular (construya una lnea horizontal). Duplique el punto incisivo mandibular. 2. posicin anterior de la maxila (lnea horizontal y punto rojo) 3. trazo anterior de la maxila, diente y lnea de referencia. 4. posicin del segmento subapical mandibular (borde incisal del incisivo y punto rojo) 5. trace el segmento subapical, diente, y lnea de referencia 6. superponga las estructuras craneales 7. trazo superior del tejido blando con los cambios apropiados 8. superposicin de la mandbula 9. trazo inferior del tejido blando 10. superposicin de las estructuras craneales.

G Reposicin superior maxilar __________________________________________________________________ CT (negro) dibuje las lneas de referencia quirrgicas (maxilar) STO (rojo) 1. trace las estructuras estables. Seleccione la posicin vertical del incisivo maxilar (construccin de lnea horizontal) 2. autorotacin de la mandbula 3. trace la mandbula y diente mandibular 4. posicin de la mandbula con una lnea horizontal y diente mandibular 5. trace maxila, diente, y lnea de referencia. Mantenga el mentn 6. superposicin de estructuras craneales. Observe los cambios en el soporte labial 7. trazo superior de tejidos blandos con cambios apropiados 8. superposicin mandibular 9. trazo inferior de tejidos blandos con cambios apropiados 10. superposicin de estructuras craneales. Mida el movimiento. 11. H Maxilar inferior reposicin y avance ___________________________________________________________________ CT (negro) trace lneas de referencia quirrgicas (maxilar) STO (rojo) 1. trace las estructuras estables. Seleccione la posicin vertical del incisivo maxilar (construya una lnea horizontal) 2. autorotacin de la mandbula 3. trace la mandbula y el diente mandibular 4. posicione el maxilar con una lnea horizontal y el diente mandibular 5. trace mandbula, diente, y lnea de referencia. Mantenga el mentn 6. superponga las estructuras craneales. Observe cambios en el soporte labial 7. trazo superior de tejidos blandos con cambios apropiados 8. superposicin de la mandbula 9. trazo inferior de tejido blando 10. superposicin de estructuras craneales. Mida el movimiento I Reposicin segmental del maxilar superior con extraccin de primeros bicspides _____________________________________________________________________ CT (negro) trace las lneas quirrgicas de referencia (maxilar) STO (rojo) 1. trace las estructuras estables. Seleccione la posicin vertical del incisivo maxilar construccin de lnea horizontal) 2. autorotacin mandibular 3. trace la mandbula y el diente mandibular 4. posicione el maxilar con una lnea horizontal y el diente mandibular 5. trace el segmento maxilar anterior, diente, y lnea de referencia. 6. posicin posterior maxilar con diente mandibular 7. trace el segmento posterior, diente y lnea de referencia 8. superposicin de estructuras craneales. Observe los cambios en el soporte labial 9. trazo superior de tejidos blandos con cambios apropiados 10. superposicin mandibular 11. trazo inferior de tejidos blandos con cambios apropiados 12. superposicin de estructuras craneales. Mida el movimiento

J Reposicin superior maxilar segmental; avance mandibular; reduccin vertical y aumento AP con genioplastia. ____________________________________________________________________ CT (negro) dibuje las lneas de referencia quirrgicas (maxilar, mandbula, y mentn) STO (rojo) 1. trace las estructuras estables. Seleccione la posicin vertical del incisivo maxilar (lnea horizontal) y posicin A-P del incisivo maxilar (lnea vertical) 2. autorotacin mandibular. Seleccione el plano oclusal. 3. trace la lnea del plano oclusal 4. posicin anterior maxilar con lnea horizontal, lnea vertical y plano oclusal) 5. trace la maxila anterior, diente y lnea de referencia quirrgica 6. avance mandibular 7. trace la mandbula, diente, rama y lnea quirrgica de referencia pero no el mentn 8. posicin posterior del mentn 9. trazo inferior del mentn 10. construya la lnea N-B. mida NB y marque la posicin AP del mentn. Mida vertical y trace lnea superior de referencia quirrgica. 11. superposicin de lnea de referencia quirrgica 12. posicin del mentn 13. trazo inferior del mentn 14. superponga las estructuras craneales. Observe los cambios en el soporte labial 15. trazo superior de tejidos blandos con cambios apropiados 16. superposicin del mentn 17. trazo inferior de tejidos blandos del mentn con cambios apropiados 18. alineacin del alveolo mandibular y lnea de referencia quirrgica 19. trazo inferior con cambios apropiados 20. superposicin de estructuras craneales. Mida el movimiento K Avance mediofacial ______________________________________________________________________ CT (negro) trace las lneas de referencia quirrgicas (nasin y borde lateral de la orbita) STO (rojo) 1. trace todas las estructuras estables. Seleccione la posicin vertical del incisivo maxilar (construya la lnea horizontal) 2. autorote la mandbula 3. trace la mandbula y el diente mandibular 4. posicin medio facial con lnea horizontal y diente mandibular 5. trazo mediofacial (esqueltico), diente y lnea de referencia 6. superposicin mediofacial 7. trazo mediofacial de tejidos blandos con cambios apropiados 8. superposicin mandibular 9. trazo inferior de tejidos blandos 10. superposicin de estructuras craneales. Mida el movimiento.