Condies de vida na infncia e mortalidade nas idades avanadas: uma anlise com base nos dados do Estudo SABE

2000 e 2006
Marlia Miranda Forte Gomes Moema Gonalves Bueno Fgoli Yeda A. O. Duarte Maria Lcia Lebro

Resumo
Estudos que investigam a relao entre condies na infncia e sobrevivncia nas idades mais avanadas tm sido cada vez mais importantes no s para compreender melhor os fatores associados ao aumento da longevidade, especialmente entre a populao idosa, como tambm para auxiliar no planejamento e na implantao de polticas sociais focadas nos primeiros anos de vida, como forma de garantir maior sobrevida na fase adulta (Gagnon & Mazan, 2006; Yi, Gu & Land, 2007). Sendo assim, este trabalho tem como objetivos: (i) analisar a relao entre mortalidade e condies socioeconmicas e de sade na infncia, para a populao com 60 anos e mais residente no Municpio de So Paulo; e, (ii) investigar se essa relao se mantm ou fica enfraquecida quando so consideradas nas anlises variveis de estilo de vida e condies scio-econmicas adquiridas na fase adulta. Para atingir os objetivos propostos, utilizaram-se os dados do Estudo SABE (Sade, Bem-estar e Envelhecimento) realizado nos anos 2000 e 2006 e modelos de Regresso de Poisson foram estimados, levando-se em considerao a variao do tempo de risco. Entre as informaes sobre as condies de vida do idoso quando criana somente o local de residncia (rural ou urbano) se manteve como um fator associado mortalidade nas idades avanadas. No entanto, essa varivel perdeu significncia quando variveis que representam caractersticas adquiridas na fase adulta foram adicionadas ao modelo. Observou-se tambm que estudos que tm como objetivo analisar os determinantes da mortalidade entre idosos, sem controlar por variveis de condies na infncia, no apresentam estimativas tendenciosas. Espera-se que este trabalho possa contribuir para um melhor entendimento dos fatores associados sobrevivncia dos idosos, definindo assim programas sociais e de sade mais eficientes. Palavras-chave: mortalidade; idosos; infncia; determinantes da mortalidade.

Trabalho apresentado no XVIII Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em guas de Lindia/SP Brasil, de 19 a 23 de novembro de 2012. Universidade de Braslia UnB. mariliamfg@gmail.com Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional CEDEPLAR/UFMG. Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional CEDEPLAR/UFMG. Universidade de So Paulo USP. Universidade de So Paulo USP. 1

Condies de vida na infncia e mortalidade nas idades avanadas: uma anlise com base nos dados do Estudo SABE 2000 e 2006
Marlia Miranda Forte Gomes Cssio Maldonado Turra Moema Gonalves Bueno Fgoli Yeda A. O. Duarte Maria Lcia Lebro

Introduo
O termo condies de vida na infncia ou condies no incio da vida tem sido amplamente utilizado pela literatura para se referir a um conjunto heterogneo de fatores constitudo pelo estado nutricional desde o tero at a infncia, o crescimento e o desenvolvimento fisiolgico do indivduo nos primeiros anos de vida, a exposio e contrao de doenas infecciosas e parasitrias, a experincia com ambientes estressantes e, mais genericamente, as experincias associadas s condies socioeconmicas da famlia quando o indivduo adulto era criana (Monteverde, Noronha & Palloni, 2009). Nas ltimas dcadas, uma srie de estudos demogrficos, mdicos e epidemiolgicos tm investigado a relao entre as condies sociais, econmicas e de sade na infncia e a sobrevivncia nas idades mais avanadas. Segundo esses estudos, os indivduos ou as coortes de indivduos expostos a circunstncias desfavorveis na infncia tendem a apresentar nveis de mortalidade mais elevados quando adultos ou idosos (Elo & Preston, 1992; Lundberg, 1993; Preston, Hill & Drevenstedt, 1998; Smith et al, 1998; Kuh et al, 2002; Hayward & Gorman 2004; Poppel & Liefbroer, 2005; Gagnon & Mazan, 2006; Yi, Gu & Land, 2007; Santos et al, 2010). A literatura destaca que esses trabalhos tm sido cada vez mais importantes para compreender os fatores associados ao aumento da longevidade, em especial entre a populao idosa (Gagnon & Mazan, 2006). Alm disso, a investigao dos determinantes associados s condies na infncia e a sobrevivncia nas idades avanadas traz subsdios importantes para o planejamento e a implantao de polticas sociais focadas nos primeiros anos de vida, como forma de garantir maiores ganhos de sobrevivncia na fase adulta (Yi, Gu & Land, 2007). Sendo assim, este trabalho tem como objetivos: (i) analisar a relao entre mortalidade e condies socioeconmicas e de sade na infncia, para a populao com 60 anos e mais residente no Municpio de So Paulo; e, (ii) investigar se essa relao se mantm ou fica enfraquecida quando so consideradas nas anlises variveis de estilo de vida e condies scio-econmicas adquiridas na fase adulta.

Trabalho apresentado no XVIII Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em guas de Lindia/SP Brasil, de 19 a 23 de novembro de 2012. Universidade de Braslia UnB. mariliamfg@gmail.com Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional CEDEPLAR/UFMG. Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional CEDEPLAR/UFMG. Universidade de So Paulo USP. Universidade de So Paulo USP. 2

A relao entre caractersticas na infncia e sobrevivncia nas idades avanadas: os mecanismos diretos e indiretos
A partir das ltimas dcadas do sculo XX, estudos tm sido realizados para investigar se indivduos expostos a condies socioeconmicas e de sade adversas quando crianas apresentam maior ou menor sobrevivncia na fase adulta ou nas idades mais avanadas. Segundo Preston, Hill & Drevenstedt (1998), existem pelo menos quatro mecanismos que relacionam condies na infncia e mortalidade adulta (QUAD. 1) e esses mecanismos podem atuar diretamente, representando a influncia fisiolgica das condies de sade quando criana na mortalidade adulta, e indiretamente quando associados a variveis no fisiolgicas. Quadro 1 Tipologia das relaes entre condies na infncia e risco de mortalidade na fase adulta. Direo da relao Direta (fisiolgica) Indireta (relacional) Positiva scarring ou efeito Condies do meio / colateral ambiente Imunidade adquirida Seleo (caractersticas a nvel individual)

Negativa

Fonte: Preston, Hill & Drevenstedt (1998).

Ao atuar diretamente, os mecanismos poderiam produzir uma associao positiva ou negativa nos riscos de mortalidade na fase adulta. Na associao positiva scarring ou efeito colateral condies adversas e doenas adquiridas na infncia podem diminuir a probabilidade de sobrevivncia nas idades mais avanadas. Por exemplo, baixo peso ao nascer e subnutrio nos primeiros anos de vida pode resultar em prejuzos fisiolgicos. Alm de prejudicar o desenvolvimento integral de rgos funcionais, a m nutrio na infncia pode tornar os indivduos, quando adultos, mais vulnerveis a doenas no transmissveis, especialmente doenas cardiovasculares e diabetes, contribuindo assim para um maior risco de morte (Fogel, 1991; Christensen & Vaupel, 1996; Barker et al, 1989; Barker, 1990; Finch & Crimmins, 2004). Fridlizius (1989) coloca que os indivduos que foram expostos a certas doenas na infncia, como tuberculose, sarampo, hepatite e doenas reumticas crnicas do corao, ainda que passem um longo perodo livre de sintomas, estariam sujeitos a uma imunidade reduzida quando idosos. Elo & Preston (1992) acrescenta que infeces respiratrias adquiridas na infncia, como resfriados, asma e pneumonias, aumentam as chances para que doenas pulmonares obstrutivas crnicas se desenvolvam na vida adulta (por exemplo, bronquite crnica e enfisema pulmonar). Segundo os autores, a partir do momento que os vrus (principais agentes etiolgicos que causam infeces respiratrias) atacam as vias areas, quando os pulmes da criana ainda esto se desenvolvendo, bastante plausvel que, clinicamente, infeces graves possam ter efeitos duradouros e at contribuir para a mortalidade na fase adulta. Por sua vez, a relao negativa est associada imunidade adquirida pelo indivduo ao longo da vida. Indivduos sobreviventes que foram frequentemente expostos a certas doenas na infncia como gripe, asma e varola podem apresentar risco de morte na fase adulta menor que aqueles que foram expostos a ambientes mais saudveis. Segundo essa hiptese, a
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exposio sucessiva a enfermidades pode aumentar a funo autoimune e reduzir o risco de morte (Elo & Preston, 1992; Jenkins et al, 1994; Costa, 2000; Gagnon & Mazan, 2006; Yi, Gu & Land, 2007). Quanto direo da relao indireta entre condies na infncia e mortalidade, esta tambm pode ser positiva ou negativa. Os mecanismos indiretos que apresentam associaes positivas podem estar correlacionados s condies do meio em que os indivduos vivem. Aqueles que nasceram sob circunstncias favorveis por exemplo, com pai/me pertencente a classes ocupacionais de melhor status, alimentao saudvel disponvel, que morou em reas menos expostas a epidemias e/ou que teve acesso educao e a servios de sade de qualidade tendem a reter as vantagens ao longo da vida e so mais suscetveis a ganhos no nmero mdio de anos vividos na fase adulta e na velhice. Em outras palavras, a relao positiva indireta indica que os indivduos que experimentaram, na infncia, condies adversas relacionados ao meio tendem a apresentar maior risco de mortalidade nas idades adultas (Poppel & Liefbroer, 2005; Gagnon & Mazan, 2006; Yi, Gu & Land, 2007). Por outro lado, as associaes negativas esto relacionadas seletividade da mortalidade, ou seja, independentemente das condies de vida, os indivduos mais frgeis morrem quando jovens e s sobrevivem s idades mais avanadas os mais fortes (Elo & Preston, 1992; Preston, Hill & Drevenstedt, 1998; Horiuchi & Wilwoth, 1998; Gagnon & Mazan, 2006; Yi, Gu & Land, 2007).

Aspectos metodolgicos
Fonte de dados
Para atingir o objetivo proposto neste trabalho foi utilizada a base de dados do Estudo SABE: Sade, Bem-estar e Envelhecimento, levado a campo pela primeira vez no ano de 2000 nos principais centros urbanos de sete pases da Amrica Latina e Caribe 1. Esse estudo foi desenvolvido pela Organizao Pan-Americana de Sade, em convnio interagencial integrado pela Comisso Econmica para Amrica Latina e o Caribe (CEPAL), o Fundo de Populao das Naes Unidas (FNUAP), o Programa de Envelhecimento das Naes Unidas, a Organizao Internacional do Trabalho (OIT) e o Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), contando ainda com a colaborao de diferentes pases que fizeram parte do estudo (Lebro & Laurenti, 2005). O Estudo SABE teve como objetivo traar as condies de vida e sade das pessoas com 60 anos e mais das localidades em estudo. A base de dados contm informaes sobre: caractersticas demogrficas gerais e da famlia; autorrelato de sade e doenas crnicas; medidas antropomtricas, de incapacidade funcional, de depresso e de estado cognitivo; uso e acesso a servios de sade; caractersticas da moradia; transferncias familiares e institucionais; histria laboral e fontes de ingresso (Lebro & Laurenti, 2005; Lebro & Duarte, 2008; Lebro et al., 2008). No Brasil, o SABE foi realizado no Municpio de So Paulo, com base em uma amostra representativa da populao urbana de 60 anos e mais. Essa amostra foi composta por duas partes: na primeira foram entrevistados 1.568 idosos com base em uma amostra probabilstica. J a segunda parte constituda por 575 entrevistas de idosos residentes nos distritos em que se realizou a primeira parte e corresponde ao acrscimo efetuado para
Bridgetown (Barbados); Buenos Aires (Argentina); So Paulo (Brasil); Santiago (Chile); Havana (Cuba); Cidade do Mxico (Mxico) e Montevidu (Uruguai). 4
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compensar a mortalidade na populao de maiores de 75 anos e completar o nmero desejado de entrevistas nesta faixa etria. Ao final, 2.143 idosos, no institucionalizados, foram entrevistados entre outubro de 1999 e dezembro de 2000 (Lebro & Laurenti, 2005; Lebro & Duarte, 2008). Passados seis anos da primeira coleta de dados, props-se a continuidade desse estudo no Municpio de So Paulo, transformando-o em um estudo longitudinal (Lebro & Duarte, 2008; Lebro et al., 2008). O questionrio empregado na coleta de 2006 resultou de uma reviso do questionrio original aplicado em 2000, tendo sido alteradas algumas questes cujas respostas no foram satisfatrias. Acrescentaram-se, tambm, questes e instrumentos para contribuir com informaes complementares aos objetivos propostos no estudo (Lebro & Duarte, 2008; Lebro et al., 2008). No geral, o instrumento de coleta de dados composto por 11 blocos temticos: informaes pessoais, avaliao cognitiva, estado de sade, estado funcional, medicamentos, uso e acesso a servios, rede de apoio familiar e social, histria de trabalho e fontes de receita, caractersticas da moradia, dados antropomtricos, mobilidade e flexibilidade. Entre os 2.143 idosos que participaram da primeira rodada do estudo, 1.115 foram reentrevistados entre julho de 2006 e dezembro de 2007. A diferena, entre o nmero de entrevistados em 2000 e 2006 (ou seja, 1.028 entrevistas), foi composta por bitos (649), institucionalizaes (11), mudanas (51), idosos no encontrados (139) e recusas (178). Com base nesse estado final na segunda etapa do Estudo SABE, determinou-se a condio de sobrevivncia de cada idoso. Os idosos que foram reentrevistados em 2006 e os que faleceram no perodo analisado foram classificados, de maneira automtica, como sobrevivente e bito, respectivamente (TAB. 1). Tabela 1 Situao final da amostra do Estudo SABE e estado final considerado nas anlises propostas. Municpio de So Paulo, 2000 e 2006
Estado final em 2006 Nmero de idosos Reentrevistado 1.115 bito 649 No localizado 139 Mudana outro municpio 51 Institucionalizado 11 Recusa 178 Total 2.143 Fonte: Estudo SABE 2000 e 2006. % 52,0% 30,3% 6,5% 2,4% 0,5% 8,3% 100% Estado final considerado na anlise Sobrevivente bito Missing Sobrevivente Sobrevivente Sobrevivente

Outro grupo de idosos classificados como sobreviventes na amostra final analisada foi composto por aqueles que j no residiam no municpio de So Paulo. Segundo a TAB. 1, da amostra original, 2,4% dos idosos que foram entrevistados pela primeira vez em 2000, haviam sido localizados, mas se mudaram para outros municpios no momento que a segunda etapa da coleta de dados foi a campo. Esses idosos s no foram reentrevistados em 2006, porque o Estudo SABE tem como foco apenas os idosos residentes no municpio de So Paulo (Lebro et al., 2008). Tendo em vista que os idosos institucionalizados foram encontrados, mas no entrevistados novamente, porque o estudo no inclui a populao residente em asilos ou casas de repouso, o referido grupo tambm foi considerado nas anlises como sobreviventes. Adicionalmente, os 178 idosos que foram localizados em 2006, mas se recusaram em participar da continuidade do estudo, foram classificados igualmente como sobreviventes.
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Apesar de todos os esforos no sentido de acompanhar a maior quantidade possvel de participantes, 139 idosos, ou 6,5%, no foram encontrados. Como no possvel determinar se esses idosos estavam vivos quando a pesquisa foi a campo pela segunda vez, ou se morreram no perodo analisado, eles foram classificados como missing. Vale comentar que em estudos internacionais j realizados e que tiveram como objetivo a anlise de fatores associados mortalidade de idosos utilizando dados longitudinais, pareados ou de painel, o percentual de missing tambm variou entre 5% e 10% e foi considerado aceitvel para estudos desse tipo (Liu et al., 1998; Johnson et al., 2000; Lusyne et al., 2001; Turra & Goldman, 2007). Com base nas classificaes realizadas, ao final foram considerados na amostra analisada, 1.355 idosos sobreviventes e 649 bitos, totalizando 2.004 idosos.

Variveis selecionadas
As variveis explicativas foram escolhidas, dentre as informaes disponveis na SABE, tendo em vista a tipologia das relaes entre condies na infncia e risco de mortalidade na fase adulta apresentada por Preston, Hill & Drevenstedt (1998) QUAD. 1 e as informaes comumente utilizadas pela literatura internacional dentro dessa temtica. No geral, os trabalhos utilizam variveis que representam condies especficas do indivduo na infncia e analisam a sua relao com a sobrevivncia nas idades adultas e mais avanadas 2. Outra parte considervel dos estudos tem analisado a relao entre condies na infncia e sobrevivncia nas idades adultas tendo em vista que o efeito das condies na infncia sobre a mortalidade na velhice pode ser mediada por condies intermedirias adquiridas na fase adulta. Alguns desses trabalhos procuraram investigar tambm se a relao entre mortalidade e condies na infncia se mantm ou fica enfraquecida, quando so inseridas nas anlises variveis que representam o estilo de vida e, principalmente, as condies socioeconmicas adquiridas aps os 15 anos de idade 3 (FIG. 1). Figura 1 A relao entre condies na infncia e mortalidade, mediada por condies intermedirias adquiridas na fase adulta (aps os 15 anos de idade)
Condies na infncia Condies intermedirias adquiridas na fase adulta: *Nvel de escolaridade *Estado marital *Situao do domiclio atual *Comportamentos de risco (se faz uso de bebida e/ou cigarro ou se pratica exerccios fsicos)

Mortalidade de idosos

Fonte: Elaborao prpria com base nas hipteses tericas apresentadas por Hayward & Gorman (2004) e Gagnon & Mazan (2006). Nota: As setas pontilhadas indicam que eventos ocorridos aps os 15 de anos de idade podem alterar o impacto das condies na infncia sobre a mortalidade de idosos. Por outro lado, a seta contnua indica que existe uma relao direta entre condies na infncia e mortalidade nas idades avanadas, mesmo que condies intermedirias adquiridas na fase adulta sejam controladas.
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Ver, por exemplo: Barker et al (1989); Fogel (1991); Finch & Crimmins (2004). Ver, por exemplo: Lynch et al (1994); Hayward & Gorman (2004); Gagnon & Mazan (2006); Yi, Gu & Land (2007); Santos et al (2010). 6

Neste contexto (FIG. 1) foram selecionadas 15 variveis, acreditando-se serem as mais pertinentes e comumente utilizadas pela literatura para analisar a relao entre mortalidade e condies nos primeiros anos de vida. So elas: Caractersticas demogrficas bsicas: nacionalidade, idade e sexo so caractersticas prprias dos indivduos e, por no serem passveis de intervenes, estaro presentes em todos os modelos propostos, independente da sua significncia estatstica. A varivel nacionalidade composta por duas categorias: brasileiro (referncia) e estrangeiro. A varivel idade foi dividida em trs grupos de idade: 60 a 69 anos ou sexagenrios (referncia); 70 a 79 anos ou septuagenrios; e 80 anos e mais. Por fim, a varivel sexo dicotmica e a categoria de referncia a populao masculina; Condies no incio da vida: para analisar a relao entre as condies na infncia e sobrevivncia nas idades mais avanadas, foram consideradas as seguintes informaes, todas referentes aos 15 primeiros anos de vida: se, em algum momento, no comeu o suficiente ou passou fome (Passou fome?); situao econmica da famlia; local de residncia (Viveu no campo?); auto-avaliao da sade; e, se ficou na cama por um ms ou mais devido a algum problema de sade (Acamado). A primeira varivel intitulada como passou fome? foi analisada segundo duas categorias: sim (referncia) e no. Essa informao pode no s refletir maiores riscos de mortalidade na fase adulta, pois problemas com a alimentao na infncia podem prejudicar o desenvolvimento de clulas e rgos e contribui para que os indivduos sejam mais vulnerveis a doenas crnicas (Steckel, 1995; Costa, 2000), como tambm pode estar relacionada com as dificuldades socioeconmicas experimentadas pelo idoso no incio da vida (Elo & Preston, 1992). A situao econmica da famlia, categorizada como: boa (referncia) e regular/ruim, possibilita observar se os idosos que nasceram sob circunstncias favorveis tendem a reter essas vantagens ao longo da vida e so mais suscetveis a ganhos no nmero mdio de anos vividos na velhice. Como o banco de dados no dispunha de informaes consideradas pela literatura como mais apropriadas, tais como ocupao e educao do pai/me, renda da famlia ou se teve acesso a servios de sade e educao nos primeiros anos de vida, essa questo est sendo empregada como uma proxy dessas informaes. A terceira varivel (Viveu no campo?) tem como base se o idoso viveu em reas rurais por 5 anos ou mais, at completar 15 anos de idade (sim categoria de referncia ou no). O local de residncia, se urbana ou rural, nos primeiros anos de vida, tem sido considerado pela literatura internacional, como um indicador importante das condies socioeconmicas e ambientais na infncia e de vulnerabilidade a certas doenas (Hayward & Gorman, 2004; Yi, Gu & Land, 2007; Santos et al, 2010). Segundo Preston, Hill & Drevenstedt (1998), essa varivel pode ser tambm utilizada, quando for o caso, como uma proxy da densidade populacional. Para finalizar o bloco de variveis referentes s condies no incio da vida, as variveis auto-avaliao da sade (excelente/muito boa/boa categoria de referncia e regular/ruim) e se esteve acamado por um ms ou mais em algum momento na infncia (sim categoria de referncia ou no) esto sendo utilizadas como proxies das condies de sade e do acesso a servios mdicos nos primeiros anos de vida (Lima-Costa, Firmo & Uchoa, 2004). Essas informaes no s podem trazer indcios de uma possvel relao direta e positiva entre condies na infncia e mortalidade nas idades avanadas, como tambm
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poder indicar se idosos expostos a condies de sade vulnerveis quando crianas podem ter aumentado a sua funo auto-imune e, portanto, tendem a apresentar menores riscos de mortalidade na fase adulta; Condies sociais e econmicas e estilo de vida adquiridos na fase adulta: segundo alguns estudos (Lynch et al, 1994; Kuh et al, 2002; Hayward & Gorman, 2004; Luo & Waite, 2005; Yi, Gu & Land, 2007), o risco de morte associado s condies desfavorveis na infncia pode ser mediado pelo estilo de vida corrente e pela posio social e econmica adquirida na idade adulta. Segundo Gagnon & Mazan (2006), como esses fatores podem alterar o impacto das condies de vida na infncia sobre a mortalidade de idosos, sempre que possvel, devem ser levados em considerao nas anlises que tem como foco a relao entre condies pregressas e mortalidade na velhice. Para verificar se isso acontece com a populao em estudo, nas anlises foram consideradas as seguintes caractersticas adquiridas na fase adulta: o nvel de escolaridade; se tem casa prpria; o estado nutricional; o estado marital; o hbito de fumar; se faz uso de bebida alcolica; e, a prtica de atividades fsicas. A varivel nvel de escolaridade, segundo anos de estudo (nenhum categoria de referncia 1 a 7 anos e 8 anos ou mais), foi escolhida como indicador do status socioeconmico na fase adulta, porque essa medida tende a se fixar quando o indivduo adulto, est relacionada com outras dimenses socioeconmicas (como renda e ocupao), pode influenciar comportamentos saudveis e uma informao facilmente disponvel para todos os indivduos (Preston & Taubman, 1994; Lauderdale, 2001; Prez, 2010). A posse da habitao outro indicador econmico que tem sido utilizado nos estudos sobre mortalidade, especialmente quando subgrupos da populao constitudos por mulheres casadas, idosos e/ou indivduos que no esto no mercado de trabalho fazem parte do estudo. Representada pela varivel tem casa prpria? (sim categoria de referncia ou no), essa informao est sendo tratada como uma medida representativa de riqueza acumulada (Grundy & Holt, 2001). Ao mesmo tempo, dado que uma maior quantidade de recursos econmicos pode contribuir para uma dieta/alimentao mais adequada e isso ainda pode ter impacto sobre a sade, considerou-se tambm nas anlises o estado nutricional, autodeclarado pelo idoso e categorizado como: bem nutrito (referncia) e no est bem nutrito. Segundo Hayward & Gorman (2004) e Yi, Gu & Land (2007), condies desfavorveis na infncia podem fazer com que os indivduos tenham menos oportunidades para adquirir fortes ligaes sociais na fase adulta, especialmente por meio do casamento. O estar casado normalmente indica a existncia de um relacionamento estvel, condio mnima para que se receba apoio social (Rosa, 2005). Alm disso, como o casamento pode ser seletivo, elegendo assim os indivduos mais saudveis, ou pode tambm proporcionar na fase adulta, entre aqueles menos saudveis, proteo e ganhos na sua sobrevivncia, o estado marital foi tambm considerado nos modelos. Nessa varivel, os idosos foram classificados como: casado (categoria de referncia), divorciado/separado, vivo e solteiro. Finalmente, os fatores de risco associados ao estilo de vida do idoso so representados pelas variveis hbito de fumar, uso de lcool e prtica de atividades fsicas. A primeira varivel constituda por trs categorias (fuma atualmente referncia j fumou, mas no fuma mais; e, nunca fumou), a segunda dicotmica e tem como categoria de referncia no fazer uso de bebida alcolica, e, na terceira, os idosos foram divididos entre aqueles que realizaram atividades fsicas regularmente nos ltimos 12 meses que antecederam entrevista (sim categoria de referncia) e aqueles que no praticaram.

Modelagens propostas
Inicialmente, obteve-se o tempo de exposio ao risco de morte (pessoas-ano), ou seja, o nmero de anos vividos por todos os idosos da amostra desde o momento que foram entrevistados pela primeira vez, em 2000, at o ano de sua morte ou at 2006, quando foi entrevistado pela segunda vez. Para tanto, utilizou-se a funo split do programa STATA 9.0 que transforma cada indivduo em um nmero de pseudo-indivduos igual ao nmero de anos que estiveram expostos ao risco de morrer. Por exemplo, um idoso foi entrevistado em 2000 quando tinha 63 anos e faleceu aos 68 anos de idade. Para o clculo do tempo que esteve exposto ao risco de morrer, a funo split criou 6 pseudo-indivduos para representar a trajetria desse idoso entre essas idades. Desta forma, foi possvel contabilizar a contribuio exata de cada idoso da amostra final analisada para o tempo total de exposio ao risco em estudo (Prez, 2010). Uma vez calculado o nmero de pessoas-ano, modelos de Regresso de Poisson foram utilizados para estimar o nmero esperado de mortes durante o perodo 2000-2006 como uma funo do tempo de exposio ao risco de morte e das variveis explicativas selecionadas (EQ. 1):

log E (Y ) = log(T ) + 0 + 1 X 1 + ... + p X p

Onde: E(Y): o nmero esperado de bitos; X 1 , X 2 ,..., X p : so as variveis explicativas consideradas no modelo;

(1)

0 : o intercepto;
variveis explicativas. Por exemplo, 1 mede a variao para cada mudana unitria em X 1 , mantida todas as outras variveis (X 2 ,..., X p ) constantes;

1 , 2 ,..., p : so os coeficientes da regresso que representam os efeitos das

e: razo entre as taxas de mortalidade das categorias de uma varivel em relao categoria de referncia; T: o tempo total de exposio ao risco de morte;
log(T ) : uma varivel explicativa com coeficiente fixo e igual a um.

Investigou-se isoladamente a relao entre cada varivel explicativa e a varivel resposta ou dependente, representada pela condio de sobrevivncia dos idosos (sobrevivente ou bito). Nessas anlises univariadas, as variveis explicativas que apresentaram probabilidade de significncia (p-valor) inferior a 0,20 foram consideradas elegveis para compor os modelos de regresso de Poisson multivariados. Segundo alguns autores (Hosmer & Lemeshow, 1989; Katz, 2006; Paes, 2010), esse procedimento uma boa alternativa para evitar que variveis explicativas importantes sejam excludas ou que variveis de confuso sejam includas no modelo multivariado. Escolhidas as variveis candidatas para comporem os modelos multivariados, trs modelos foram estimados para examinar os efeitos das condies de infncia sobre a mortalidade, levando-se em considerao tambm as condies adquiridas na fase adulta (QUAD. 2). O primeiro modelo inclui as informaes que representam condies no incio da
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vida, bem como as caractersticas bsicas demogrficas representadas pelas variveis: nacionalidade, idade, sexo e raa/cor. Ao Modelo 2 so adicionadas as condies sociais e econmicas adquiridas na fase adulta para verificar se elas afetam indiretamente o impacto das condies na infncia sobre a mortalidade dos idosos. O terceiro modelo incorpora as variveis que representam estilo vida e tambm tem como objetivo avaliar se a relao entre as condies da infncia e da mortalidade de adultos alterada (FIG. 1). Por fim, estimou-se um quarto modelo que no inclui o bloco de variveis sobre condies no incio da vida. Esse quarto modelo representa estimativas tradicionais realizadas para analisar riscos de mortalidade, segundo condies socioeconmicas e estilo de vida na fase adulta. Ao ser analisado em conjunto com o Modelo 3 permitir avaliar se os resultados dessas estimativas tradicionais esto sendo sub ou sobreestimados quando as condies na infncia so omitidas (Hayward & Gorman, 2004). Quadro 2 Sequncia de modelos estimados para a anlise da relao entre condies na infncia e mortalidade nas idades avanadas
Variveis explicativas Caractersticas bsicas demogrficas Nacionalidade Idade Sexo Condies no incio da vida Condies na fase adulta Condies sociais e econmicas Estilo de vida
Fonte: Elaborao prpria.

Modelo 1

Modelo 2

Modelo 3

Modelo 4

X X X X

X X X X

X X X X

X X X

X X

X X

Para detectar uma possvel existncia de multicolinearidade (dependncia linear perfeita ou aproximada entre pelo menos duas variveis explicativas) em cada um dos modelos apresentados no QUAD. 2, analisou-se a matriz de correlao entre os pares de coeficientes estimados (no entre as variveis explicativas). Nessas matrizes, correlaes elevadas (geralmente superiores a 0,80-0,85) indicam possvel problema de colinearidade (Hamilton, 2006). Desse modo, para cada modelo estimado, as respectivas matrizes foram analisadas e no foram detectados problemas desse tipo. Ressalta-se que, para avaliar tambm possveis problemas de multicolinearidade, foram estimados modelos alternativos de qualidade de ajuste semelhante e no foram observados valores dspares (at no sinal) nos coeficientes estimados para as mesmas variveis, corroborando com o que j tinha sido observado nas matrizes de correlao. Vale ressaltar que os modelos avaliados sero compostos apenas por efeitos aditivos 4 e a anlise dos resultados tem como base a magnitude das mudanas nas estimativas de parmetros. No foi realizada uma avaliao formal se essas mudanas nas estimativas de parmetros so estatisticamente significativas. Tambm no foi objeto de anlise deste

Efeito aditivo significa que, em cada um dos modelos, est sendo considerado o efeito combinatrio de duas ou mais variveis independentes para explicar a varivel que est sendo estudada. 10

trabalho explorar efeitos multiplicativos 5 que, por ventura, possam existir em decorrncia da interao entre as variveis explicativas.

Ponderao da amostra
A base da amostra final do Estudo SABE constituda por uma amostra probabilstica complexa obtida em dois estgios de seleo: setores censitrios (unidade primria de amostragem UPA), sorteados mediante amostragem por conglomerados sob o critrio de probabilidade proporcional ao nmero de domiclios e seleo aleatria dos domiclios (Silva, 2003; Lebro et al., 2008). Alm disso, os pesos finais foram ajustados levando-se em considerao o acrscimo de 575 idosos com 75 anos ou mais e a composio da populao segundo faixa etria e sexo. Nesse processo de amostragem, Silva (2003) destaca que h variabilidade entre o nmero de entrevistas alcanadas em cada setor e entre os resultados estimados para algumas variveis sociodemogrficas. Assim, no levar em considerao o delineamento amostral da pesquisa pode gerar alteraes importantes (vcios e/ou perda de preciso) que modificaro as inferncias elaboradas a partir dos dados da amostra do Estudo SABE. Seguindo ento a recomendao de Silva (2003), no s os valores do peso final, como tambm o plano amostral delineado para o Estudo SABE, foram considerados no clculo das estimativas dos modelos apresentados neste trabalho. Para tanto, utilizaram-se rotinas especficas para o tratamento de dados provenientes de amostras complexas disponveis no programa STATA 9.0. Nesse sentido, o comando utilizado foi svyset psu (unidade primria de estratificao representada pela varivel setor) [pweight = fator de expanso da amostra representada pela varivel pmf].

Resultados
Anlise univariada
No geral, a anlise univariada (TAB. 2) evidencia que idosos do sexo masculino (RTM = 1,60 e p< 0,001) apresentam taxas de mortalidade maiores quando comparados aos do sexo feminino. Observa-se tambm (TAB. 2) uma associao positiva e estatisticamente significativa entre mortalidade e idade, porm, a varivel nacionalidade no se mostrou, isoladamente, um fator associado com a sobrevivncia da populao em estudo. Com exceo das variveis passou fome?, situao econmica da famlia e acamado, as outras informaes relacionadas com as condies na infncia tiveram significncia estatstica. Quanto ao tipo de residncia, a populao idosa que viveu pelo menos 5 anos em rea urbana, desde o nascimento at os 15 anos de idade, apresentou taxa de mortalidade 28% menor do que os idosos que residiram em rea rural por mais de 5 anos nos 15 primeiros anos de vida. Ao contrrio do que se esperava, os idosos que auto-avaliaram sua sade na infncia como regular/ruim apresentaram taxas de mortalidade menores do que aqueles idosos que declararam ter tido uma sade excelente/muito boa/boa. No entanto, essa varivel foi marginalmente significativa para consider-la nos modelos multivariados (p = 0,197).

Provenientes da incluso de interaes, entre variveis explicativas, no modelo. 11

Tabela 2 Distribuio relativa e anlise univariada das variveis selecionadas para analisar a relao entre condies na infncia e mortalidade de idosos Municpio de So Paulo, 2000 e 2006
Variveis Nacionalidade Brasileiro Estrangeiro Grupos de idade Sexagenrios Septagenrios 80 anos e mais Sexo Homem Mulher Passou fome? Sim No Situao econmica da famlia Boa Regular/Ruim Viveu no campo? Sim No Auto-avaliao da sade Excelente/Muito boa/Boa Regular/Ruim Acamado Sim No Nvel de escolaridade Nenhuma 1 a 7 anos 8 anos ou mais Tem casa prpria? Sim No Estado nutricional Bem nutrito No est bem nutrito Estado marital Casado Divorciado/Separado Vivo Solteiro Hbito de fumar Fuma atualmente J fumou, mas no fuma mais Nunca fumou Uso de lcool No faz uso Faz uso Prtica de atividade fsica Sim No Tamanho da amostra Frequncia relativa Anlise univariada Coeficiente RTM p-valor

91,1% 8,9%

0,262

1,300

0,147

58,2% 30,7% 11,1%

0,567 1,462

1,763 4,315

<0,001 <0,001

42,1% 57,9%

-0,465

0,628

<0,001

19,7% 80,3%

0,132

1,141

0,229

29,8% 70,2%

-0,045

0,956

0,666

62,6% 37,4%

-0,329

0,720

0,012

94,1% 5,9%

-0,329

0,720

0,197

8,2% 91,8%

-0,006

0,994

0,972

21,0% 62,0% 17,0%

-0,441 -0,765

0,644 0,465

<0,001 0,001

81,0% 19,0%

0,327

1,386

0,006

93,0% 7,0%

0,337

1,400

0,034

58,3% 8,1% 28,9% 4,7%

0,021 0,299 0,140

1,021 1,349 1,150

0,917 0,013 0,475

16,3% 31,1% 52,6%

-0,323 -0,651

0,724 0,522

0,005 <0,001

68,0% 32,0%

-0,274

0,760

0,035

26,9% 73,1% 2.004

0,841

2,318

<0,001

Fonte: Estudo SABE 2000-2006. Nota: RTM = Razo entre as Taxas de Mortalidade.

12

Conforme esperado, a TAB. 2 mostra ainda que, quanto maior o nvel de escolaridade, menor a prevalncia de bitos. Os idosos com 1 a 7 anos e 8 anos e mais de estudo apresentaram, respectivamente, taxas de mortalidade 36% e 54% inferiores s observadas para os idosos com nenhuma escolaridade (p < 0,01). No ter casa prpria (RTM = 1,38 e p < 0,01) foi outro indicador econmico que se mostrou estatisticamente significativo entre os idosos analisados. Resultado semelhante tambm foi observado para os idosos que auto-avaliaram o seu estado nutricional como ruim (RTM = 1,40 e p = 0,03). Com relao ao estado marital, a taxa de mortalidade observada para os vivos foi 35% maior (p < 0,01) do que a experimentada pelos casados (grupo de referncia). Para os outros estados maritais a razo relativa das taxas de mortalidade no foi estatisticamente significativa. Adicionalmente, idosos que nunca fumaram possuem taxas de mortalidade igual a 0,52 vezes as taxas de mortalidade de idosos que faziam uso de tabaco (p < 0,01) e idosos que no praticavam atividades fsicas apresentaram taxas de mortalidade 2,31 vezes maior do que aqueles que praticavam regularmente exerccios fsicos (p < 0,01). O fato da populao com 60 anos ou mais que fazem uso de lcool terem apresentado menores taxas de mortalidade do que aqueles idosos que no consomem bebida alcolica pode estar relacionado com o volume e a frequncia consumida. No entanto, optou-se por no desagregar a categoria faz uso de lcool de tal forma que possveis benefcios gerados pela ingesto de bebida alcolica fossem melhor captados, em virtude do pequeno nmero de casos para o consumo considerado como prejudicial para a sobrevivncia. Tendo em vista que entre a populao analisada que faz uso de lcool, aproximadamente 90% consome bebida alcolica dentro dos nveis considerados aceitveis pelo Centro de Informaes sobre Sade e lcool CISA que podem contribuir para uma maior sobrevivncia, aceitvel que esses idosos apresentem menores riscos de morte do que aqueles que no ingerem. Ou, na categoria de idosos que no fizeram uso lcool, esto tanto aqueles que nunca beberam como aqueles que por algum motivo de sade, incapacidade, fragilidade ou uso de medicamento deixaram de ingerir bebida alcolica e devido a essas condies de sade mais vulnerveis esses indivduos podem estar contribuindo para que o referido grupo tenha ento um risco de mortalidade maior (Fuller, 2011).

Anlise multivariada
Na TAB. 3 so apresentados os resultados dos modelos multivariados propostos para analisar a relao entre condies de vida na infncia e mortalidade nas idades avanadas. Conforme descrito na seo sobre aspectos metodolgicos, as variveis candidatas aos modelos multivariados foram aquelas que, na anlise univariada apresentaram p-valor menor que 0,20.

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Tabela 3 Resultados dos modelos multivariados estimados para analisar a relao entre condies na infncia e mortalidade de idosos. Municpio de So Paulo, 2000 e 2006
Variveis Coeficiente Nacionalidade Brasileiro Estrangeiro Grupos de idade Sexagenrios Septagenrios 80 anos e mais Sexo Homem Mulher Modelo 1 RTM p-valor Coeficiente Modelo 2 RTM p-valor Coeficiente Modelo 3 RTM p-valor Coeficiente Modelo 4 RTM p-valor -0,052 1,000 0,950 0,010 1,000 1,010 0,085 1,000 1,089 0,088 1,000 1,092

Caractersticas individuais

0,771

0,951

0,629

0,606

0,592 1,503

1,000 1,808 4,497

<0,001 * <0,001 *

0,522 1,385

1,000 1,685 3,995

0,001 * <0,001 *

0,547 1,363

1,000 1,728 3,909

<0,001 * <0,001 *

0,547 1,384

1,000 1,727 3,989

<0,001 * <0,001 *

-0,536

1,000 0,585

<0,001 *

-0,681

1,000 0,506

<0,001 *

-0,648

1,000 0,523

<0,001 *

-0,651

1,000 0,521

<0,001 *

Condies no incio da vida

Viveu no campo? Sim No Auto-avaliao da sade Excelente/Boa Ruim Nvel de escolaridade Nenhuma 1 a 7 anos 8 anos ou mais Tem casa prpria? Sim No Estado nutricional Bem nutrito No est bem nutrito Estado marital Casado Divorciado/Separado Vivo Solteiro Hbito de fumar Fuma atualmente J fumou, mas no fuma mais Nunca fumou Uso de lcool No faz uso Faz uso Prtica de atividade fsica Sim No

-0,228

1,000 0,796

0,052 **

-0,129

1,000 0,879

0,249

-0,101

1,000 0,904

0,370

-0,272

1,000 0,762

0,286

-0,251

1,000 0,778

0,355

-0,218

1,000 0,804

0,418

-0,219 -0,458

1,000 0,803 0,633

0,030 ** 0,033 **

-0,103 -0,269

1,000 0,902 0,764

0,313 0,194

-0,122 -0,300

1,000 0,885 0,741

0,194 0,156

0,303

1,000 1,354

0,014 **

0,265

1,000 1,303

0,025 **

0,258

1,000 1,294

0,031 **

0,387

1,000 1,472

0,016 **

0,221

1,000 1,247

0,141

0,203

1,000 1,225

0,169

Fase adulta

0,114 0,196 0,276

1,000 1,121 1,217 1,318

0,600 0,126 0,143

0,080 0,182 0,267

1,000 1,084 1,199 1,306

0,686 0,159 0,123

0,092 0,168 0,222

1,000 1,096 1,183 1,248

0,633 0,181 0,164

-0,459 -0,611

1,000 0,632 0,543

0,002 * <0,001 *

-0,475 -0,634

1,000 0,622 0,530

0,001 * <0,001 *

-0,273

1,000 0,761

0,031 **

-0,272

1,000 0,762

0,030 **

0,615

1,000 1,850

<0,001 *

0,622

1,000 1,862

<0,001 *

Tamanho da amostra Constante Valor de F valor de p -3,45

1.986 <0,001 * 59,22 <0,001 -3,34

1.932 <0,001 * 33,11 <0,001 -3,41

1.930 <0,001 * 25,83 <0,001 -3,43

1.948 <0,001 * 31,97 <0,001

Fonte: Estudo SABE 2000-2006. Nota: *p-valor<0,01 **p-valor<0,05 ***p-valor<0,10. RTM = Razo entre as Taxas de Mortalidade.

Para o primeiro modelo (TAB. 3), que inclui as informaes que representam condies no incio da vida e as caractersticas demogrficas bsicas, apenas as variveis nacionalidade e auto-avaliao da sade na infncia no se mostraram associadas com a mortalidade dos idosos em estudo. Os resultados indicam uma relao positiva e significativa entre idade e uma prevalncia maior de bitos do sexo masculino (p < 0,01). Alm disso, os idosos que viveram em reas urbanas, no incio da vida, apresentam taxas de mortalidade aproximadamente 20% menor do que aqueles que viveram em reas rurais (p = 0,052). Quando variveis que representam condies scio-econmicas foram incorporadas na anlise multivariada (Modelo 2), a varivel viveu no campo perdeu significncia estatstica. Os resultados do Modelo 2 sugerem ainda que a educao, o estado nutricional e ter casa prpria exercem um efeito lquido sobre a mortalidade, independente das condies da infncia. No cmputo geral, os idosos com maior nmero de anos de estudos, que possuem

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casa prpria ou que avaliaram o seu estado nutricional positivamente apresentam maior sobrevivncia. No Modelo 3, quando foram consideradas tambm as variveis que representam estilo de vida dos idosos, o tipo de residncia na infncia, se urbana ou rural, permaneceu sem significncia estatstica. Se por um lado, nesse mesmo modelo, a relao entre ter casa prpria e a mortalidade permaneceu inalterada, por outro lado, o efeito da educao e do estado nutricional sobre a mortalidade deixou de ser significativo. Todas as variveis de estilo de vida foram significativas. Assim como na anlise univariada, idosos que no fazem uso de tabaco, que consumem bebida alcolica e que praticam regularmente exerccios fsicos apresentaram taxas de mortalidade menores do que aqueles que fumam, que no fazem uso de lcool e que no realizam atividades fsicas. Conforme descrito nos aspectos metodolgicos, o Modelo 4, ao ser analisado em conjunto com o Modelo 3, tem como objetivo verificar se os modelos utilizados tradicionalmente para analisar determinantes da mortalidade adulta esto sub ou sobreestimando as estimativas de mortalidade, quando as condies na infncia no so levadas em considerao nas anlises multivariadas (Hayward & Gorman, 2004). Como pode ser visto na TAB. 3, quando as variveis que representam informaes do incio da vida foram excludas do Modelo 3, os efeitos das variveis scio-econmicas e de estilo de vida sobre a mortalidade quase no foram alteradas. Mudanas maiores foram observadas para a varivel nvel de escolaridade. No considerar condies na infncia, parece subestimar o efeito da educao sobre a mortalidade quando se compara os mais com os menos escolarizados; porm as alteraes so modestas e, consequentemente, as anlises que tm como foco a relao entre mortalidade e educao, sem controlar por variveis que representam condies sociais, econmicas e/ou de sade na infncia, no gera resultados tendenciosos.

Discusso
Assim como nos estudos desenvolvidos por Hayward & Gorman (2004) e Yi, Gu & Land (2007), os resultados apresentados neste trabalho sugerem que caractersticas econmicas, sociais e de estilo de vida adquiridas ao longo da fase adulta podem atenuar possveis desvantagens experimentadas na infncia. Entre as variveis que representam as condies de vida do idoso quando criana, somente o local de residncia (rural ou urbano) se manteve como um fator associado mortalidade nas idades mais avanadas, em algum dos modelos multivariados estimados. Na primeira anlise multivariada, quando foram consideradas apenas as variveis demogrficas e de condies na infncia, observou-se uma relao negativa e significativa entre mortalidade e no ter vivido na rea rural at completar os 15 anos de idade, ou seja, idosos que residiram em localidades urbanas quando crianas apresentaram menor prevalncia de bitos do que queles que viveram no campo. Segundo Preston, Hill & Drevenstedt (1998), em parte, isso pode ser explicado pelo fato das localidades urbanas apresentarem, especialmente no incio do sculo XX, melhores condies socioeconmicas, ambientais e de menos vulnerabilidade para certas doenas. Por exemplo, quando os idosos hoje analisados eram crianas, medidas de sade pblica foram mais eficazes nas reas urbanas do que nas rurais e contribuiu para uma menor propagao de doenas transmissveis. Em longo prazo, o fato de esses idosos terem sido menos expostos a doenas e epidemias pode ter colaborado para que sobrevivessem durante mais tempo, inclusive, com melhores condies de sade. Sendo assim, com relao tipologia apresentada no QUAD.
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1, esse resultado pode estar indicando que a relao entre condies na infncia e mortalidade nas idades avanadas mais positiva do que negativa. S no se pode dizer se essa relao positiva devida principalmente a efeitos colaterais ou as condies do meio/ambiente, em virtude da natureza das informaes utilizadas e da falta de dados para se fazer uma anlise mais detalhada. No entanto, depois de controlar separadamente pelas condies scio-econmicas e de estilo de vida corrente, o efeito de ter vivido em localidades rurais nos primeiros anos de vida sobre o risco de mortalidade dos idosos deixou de ser estatisticamente significativo. Esse resultado coerente com o que foi relatado por Yi, Gu & Land (2007), ao analisar a populao idosa residente na China. Neste estudo, os autores concluem que as condies adquiridas na vida adulta agem, de maneira significativa, como fatores intermedirios na relao entre caractersticas scio-econmicas e de sade nos primeiros anos de vida e mortalidade nas idades mais avanadas. Os achados sugerem tambm que estudos que tm como objetivo analisar os determinantes da mortalidade entre idosos, sem controlar por variveis que representam condies sociais, econmicas e/ou de sade na infncia, no apresentam estimativas tendenciosas. Conforme Hayward & Gorman (2004) salientam, essa concluso importante, pois o mesmo no tem sido observado ao incorporar as condies na infncia em estudos que tem como foco a sade do idoso. Campos (2009), por exemplo, ao avaliar as associaes entre as condies socioeconmicas ao longo da vida dos idosos e trs diferentes enfoques de avaliao da sade, utilizando dados do Estudo SABE 2000, concluiu que os idosos com condies mais vulnerveis na infncia tendem a apresentar um maior nmero de doenas crnicas, maiores limitaes funcionais e a avaliar negativamente as suas condies de sade. Santos et al (2010) tambm evidenciaram que o local onde o idoso viveu na infncia (se rural ou urbano) est relacionado com a percepo de sade entre os idosos. Mais uma vez, como base nos do Estudo SABE 2000-2006, os autores mostraram que ter vivido em reas rurais quando criana se mostrou como um fator estatisticamente associado ao desfecho de sade do idoso, mesmo controlando por sexo, idade, escolaridade e renda (idosos que viveram em reas rurais, quando crianas, tiveram um risco 39% maior de apresentar sade regular/ruim). Resultados similares j haviam sido observados para a populao chinesa com 80 anos e mais, por Yi, Gu & Land (2007), no perodo 1998-2005. Os resultados apresentados so relevantes, mas, como qualquer trabalho, apresentam algumas limitaes. A primeira delas est relacionada com a natureza da pesquisa. O Estudo SABE no inclui indivduos institucionalizados e isso pode subestimar alguns indicadores relacionados s condies de sade, j que a prevalncia de incapacidades tende a ser maior nesse subgrupo da populao (Cerqueira, 2003). Lima-Costa & Barreto (2003), no entanto, salientam que esse vis mais acentuado entre os idosos mais velhos, j que a probabilidade de institucionalizao tende a crescer com a idade, e em comunidades com maior grau de institucionalizao (que no o caso do municpio de So Paulo). Outra limitao que a base de dados est sujeita a efeitos de seleo, ou seja, as informaes coletadas pela pesquisa e analisadas neste trabalho se referem apenas aos idosos sobreviventes, fazendo com que as associaes encontradas tenham um vis de seletividade. Alm disso, as informaes do Estudo SABE so fornecidas por meio de auto-relato e, portanto, as respostas podem ser influenciadas por fatores culturais, de memria, pela escolaridade e por questes emocionais e psicolgicas. Desta forma, a qualidade da preciso das informaes pode atenuar ou fortalecer os efeitos dos parmetros estimados nos modelos,

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especialmente quando se est analisando variveis referentes aos primeiros anos de vida dos idosos. Adicionalmente, todas as variveis sobre condies de sade e socioeconmica na infncia se referem aos primeiros 15 anos de idade. Conforme Santos et al (2010) destacam, essas informaes so preciosas; pouco disponibilizadas ou at inditas quando comparadas a outras bases de dados; e permitem que uma associao direta seja realizada com os desfechos atuais. Entretanto, como em qualquer informao retrospectiva, est sujeita a erros de memria e tambm no se dispe dos dados referentes queles que, em idnticas circunstncias de vida, no chegaram a ser entrevistados por terem falecido antes. Alm disso, as medidas disponveis sobre condies na infncia so limitadas e podem no medir com preciso o status scio-econmico e de sade nos primeiros anos de vida. Outro ponto que merece ser ressaltado diz respeito poca em que o idoso veio para o municpio de So Paulo: se ainda quando criana ou se j adulto. Sabe-se que as regies do Brasil so caracterizadas por nveis diferentes de desenvolvimento econmico e de urbanizao e isto pode exercer alguma influncia no modo de vida e em outros fatores relacionados com a mortalidade. Alm disso, mesmo que os idosos analisados estejam localizados em um mesmo espao geogrfico, eles pertencem a coortes de nascimentos diferentes e que experimentaram contextos polticos e sociais distintos. Por exemplo, conforme Matzkin (2006) e Campos (2009) descrevem, no final do sculo XIX e incio do XX, a situao da estrutura urbana e social da cidade de So Paulo era de pobreza e de ms condies de vida. Ao considerar que todos os idosos entrevistados sempre viveram em So Paulo, os indivduos com mais de 80 anos no Estudo SABE reportam suas condies socioeconmicas e de sade na infncia e no incio da fase adulta referentes s dcadas de 1910 e 1920, auge da misria e de condies de sade precrias. Por outro lado, a coorte mais jovem de idosos est se referindo aos anos de 1940, quando as condies no municpio analisado eram melhores. Portanto, os resultados apresentados neste trabalho devem ser interpretados no somente em funo da idade, mas tambm deve levar em considerao que os idosos em estudo experimentaram contextos diferentes nas diversas fases da vida. Por fim, vale ressaltar que os resultados apresentados se restringem aos idosos residentes no municpio de So Paulo, no ano 2000, e que generalizaes devem ser realizadas de forma cautelosa.

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