INSTITUTO PORTUGUS DE NATUROLOGIA CURSO DE MEDICINA TRADICIONAL CHINESA

MEDICINA TRADICIONAL, COMPLEMENTAR E ALTERNATIVA NO MUNDO O processo de regulamentao em Portugal o caso da Acupuntura

MONOGRAFIA DE CONCLUSO DO CURSO DE MEDICINA TRADICIONAL CHINESA 2006 2011

MARTA MOREIRA RITA GONALVES Orientao: Professora Doutora Manuela Maia

PORTO Agosto 2011

NDICE I II Introduo ....................................................................................................................... 4 A Medicina Tradicional, Complementar e Alternativa....................................................... 6 II.1 Definies e Delimitao de Conceitos .................................................................... 6 II.2 Os Sistemas da Medicina Tradicional, Complementar e Alternativa ........................ 9 II.2.1 A Medicina Tradicional Chinesa........................................................................ 9 II.2.2 A Medicina Ayurveda ...................................................................................... 13 II.2.3 A Medicina Unani ........................................................................................... 14 II.2.4 A Medicina Tradicional Sul-Americana ........................................................... 15 II.2.5 A Fitoterapia ................................................................................................... 15 II.2.6 A Homeopatia ................................................................................................. 16 II.2.7 Naturopatia ..................................................................................................... 17 II.2.8 Osteopatia ...................................................................................................... 17 II.2.9 Quiropraxia ..................................................................................................... 18 III A MTCA no Mundo e o Papel da OMS .......................................................................... 20 III.1 O Crescimento e o Papel da MTCA no Mundo ...................................................... 20 III.2 As Distintas Abordagens dos Sistemas de Sade Mundiais .................................. 24 III.3 Constrangimentos e Desafios ................................................................................ 24 III.4 O Papel da Organizao Mundial de Sade .......................................................... 27 IV Breve Panormica da Medicina Complementar e Alternativa na Unio Europeia .......... 30 IV.1 Razes em Favor dos Processos de Regulamentao.......................................... 30 IV.2 Modelos de Proviso das MCA .............................................................................. 31 IV.3 Sistemas de Regulamentao ............................................................................... 32 IV.3.1 Acesso Profisso ......................................................................................... 33 IV.3.2 Formao e Investigao................................................................................ 34 IV.4 Estdios de Desenvolvimento na Europa .............................................................. 34 IV.4.1 Alemanha ....................................................................................................... 36 IV.4.2 ustria ............................................................................................................ 36 IV.4.3 Blgica............................................................................................................ 37 IV.4.4 Bulgria .......................................................................................................... 37 IV.4.5 Chipre ............................................................................................................. 38 IV.4.6 Dinamarca ...................................................................................................... 38 IV.4.7 Eslovquia ...................................................................................................... 38 IV.4.8 Eslovnia ........................................................................................................ 38 IV.4.9 Espanha ......................................................................................................... 39 IV.4.10 Estnia ........................................................................................................... 39 IV.4.11 Finlndia ......................................................................................................... 39 IV.4.12 Frana ............................................................................................................ 40 IV.4.13 Grcia ............................................................................................................. 40 IV.4.14 Holanda .......................................................................................................... 40 IV.4.15 Hungria ........................................................................................................... 40 IV.4.16 Islndia e Irlanda ............................................................................................ 41 IV.4.17 Itlia ................................................................................................................ 41 IV.4.18 Letnia............................................................................................................ 41 IV.4.19 Liechtenstein .................................................................................................. 42 IV.4.20 Litunia ........................................................................................................... 42 IV.4.21 Luxemburgo ................................................................................................... 42 IV.4.22 Malta .............................................................................................................. 43 IV.4.23 Noruega.......................................................................................................... 43 IV.4.24 Polnia ........................................................................................................... 43 IV.4.25 Reino Unido .................................................................................................... 43 IV.4.26 Repblica Checa ............................................................................................ 44
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IV.4.27 Romnia ......................................................................................................... 44 IV.4.28 Sucia ............................................................................................................ 45 IV.4.29 Sua .............................................................................................................. 45 V O Caso Portugus ......................................................................................................... 46 V.1 O Processo de Profissionalizao das TNC .......................................................... 46 V.2 A Lei 45/2003, de 22 de agosto ............................................................................. 49 V.3 As Propostas de Regulamentao......................................................................... 52 V.3.1 Formao e Investigao................................................................................ 54 V.3.2 A Integrao no Sistema Nacional de Sade .................................................. 57 V.3.3 Os Seguros de Sade .................................................................................... 61 VI O Caso Particular da Acupuntura .................................................................................. 66 VI.1 Caracterizao da Profisso e Perfil Profissional do Acupuntor ............................. 66 VI.2 Cdigo Deontolgico do Acupuntor ....................................................................... 69 VI.3 Cdigo de Prtica Segura de Acupuntura .............................................................. 69 VI.3.1 Licenciamento das Instalaes ....................................................................... 70 VI.3.2 Produtos Fitoteraputicos ............................................................................... 71 VI.4 Formao Profissional Bsica em Acupuntura....................................................... 73 VI.5 Certificao e Credenciao Profissional do Acupuntor......................................... 76 VI.6 Regime Fiscal e Regime de Seguros para o Acupuntor......................................... 78 VII Concluso ..................................................................................................................... 80 Referncias Bibliogrficas ................................................................................................... 87 Anexo .................................................................................................................................. 91

INTRODUO

A Medicina Tradicional Complementar e Alternativa (MTCA) tm-se afirmado nas prticas mdicas a nvel mundial, integradas ou em cooperao, ou ainda em alternativa designada medicina aloptica. Enquanto finalistas do Curso de Medicina Tradicional Chinesa do Instituto de Naturologia do Porto e, conscientes do papel que este conjunto de prticas tem vindo a assumir, das preocupaes que as mesmas tm merecido e considerando a escassez de informao sistematizada sobre estas temticas, achou-se til desenvolver um trabalho baseado em busca documental sobre elas, focando vertentes como o futuro da proviso dos cuidados, enquadramento no mercado de trabalho, acesso profisso e sua regulamentao, formao contnua, licenciamento dos espaos, conhecimento dos limites da atividade, competncias ticas e formativas, relao com a sociedade e sistema de prestao de cuidados de sade e em particular o sistema nacional de sade e precaues a tomar no exerccio profissional. Tratou-se o que tem sido feito a nvel transnacional, de modo a obter-se o necessrio enquadramento para a abordagem ao caso portugus e, em particular, acupuntura, central na Medicina Tradicional Chinesa e uma das teraputicas no convencionais integradas na Lei n. 45/2003, de 22 de agosto, que aprovou o Enquadramento Base das Teraputicas No Convencionais (TNC). A pesquisa documental acompanhada de anlise, cruzamento e relacionamento de informao, envolvendo reas de saber distintas, desde a sociologia das profisses tica e ao direito, passando pela educao e ensino, seguros e administrao.

Complementarmente, efetuou-se um pedido de informao Direo-Geral de Sade e foi elaborado e aplicado um inqurito dirigido a companhias seguradoras no mercado portugus. Com vista a clarificar o lugar em que nos encontramos no processo de regulamentao e avaliar o que que ainda possvel esperar em matria de consolidao/reconhecimento desta prtica profissional e porque a MTCA inclui uma vastido de tcnicas e conceitos no Captulo II, seco II.1, elucidam-se e balizam-se designaes. Na seco II.2 descrevem-se os principais sistemas mdicos e conjunto de prticas existentes, incluindo os seus tipos de prtica e fundamentos. No Captulo III, caracteriza-se o papel que a MTCA tem assumido na promoo da sade, no esquecendo os desafios e constrangimentos subjacentes, destacando a importncia do trabalho desenvolvido pela Organizao Mundial de Sade (OMS).

No Captulo IV, apresenta-se uma caracterizao da situao em 29 pases que integram a Unio Europeia / Espao Econmico Europeu. O Captulo V dedicado ao caso de Portugal. Analisa-se o processo de profissionalizao das prticas teraputicas, cuja primeira fase se materializou na aprovao da Lei n. 45/2003, de 22 de agosto, que estabelece o enquadramento base das TNC, e as respetivas propostas de regulamentao, focando a formao e investigao, a integrao no sistema nacional de sade e seguros de sade. Sendo este trabalho efetuado no mbito do curso de Medicina Tradicional Chinesa, na qual desempenha papel central a Acupuntura, o Captulo VI a esta dedicado. Tratam-se temas como o perfil profissional do acupuntor, o estabelecimento de um cdigo deontolgico e de um cdigo de prtica segura, a formao bsica em acupuntura, a certificao e credenciao dos profissionais e o regime fiscal e de seguros. No Captulo VII, em sntese conclusiva, apresentam-se algumas preocupaes que se julgam fundamentais para o bom despacho do processo de regulamentao da acupuntura e demais TNC, ainda em curso, chamando a ateno de responsveis polticos e de entidades reguladoras; de responsveis por rgos associativos das associaes profissionais interessadas; de responsveis pelas escolas de TNC em Portugal e respetivos colaboradores, docentes e no docentes; e de alunos.

II

A MEDICINA TRADICIONAL , COMPLEMENTAR E ALTERNATIVA

II.1

Definies e Delimitao de Conceitos

Falar de Medicina Tradicional, Complementar e Alternativa (MTCA) abordar um tema que apresenta alguma dificuldade de delimitao. Trata-se de um conceito amplo e diferenciado que suscita um vasto leque de reaes entre as pessoas, desde entusiasmo e abertura at ceticismo e criticismo. O uso da MTCA continua a ser generalizado nos pases em vias de desenvolvimento e est a aumentar rapidamente nos pases desenvolvidos. Em muitos lugares do mundo, os responsveis pelas polticas, os profissionais de sade e o pblico em geral debatem-se com perguntas frequentes sobre a segurana, a eficcia, a qualidade, a disponibilidade, a preservao e o desenvolvimento deste tipo de terapias. A designao MTCA por vezes usada para referir cuidados de sade considerados suplementares da Medicina Aloptica.1 Contudo, noutros pases, o estatuto legal da MTCA equivalente ao da Medicina Aloptica, muitos profissionais so certificados em ambas, e os cuidados primrios de sade para muitos pacientes referem-se a terapias da MTCA. Para a Organizao Mundial de Sade (OMS), as terapias da MTCA podem classificar-se como terapias de medicao se utilizarem medicamentos com base de ervas, partes de animais e/ou minerais , ou terapias sem medicao se realizarem tratamentos maioritariamente sem uso de medicao, como o caso da acupuntura, das terapias manuais, do Qi Gong, do Tai Qi, da terapia termal, do Yoga e outras terapias fsicas, mentais, espirituais e terapias de mente e corpo (WHO, 2002). A Medicina Complementar e Alternativa (MCA) inclui, entre outras, terapias medicinais como a Fitoterapia, a Homeopatia, a Acupuntura, a Medicina Antroposfica, a Naturopatia, a Medicina Tradicional Chinesa e tratamentos corporais, incluindo a Osteopatia, a Quiropraxia e o Shiatsu (EICCAM, 2008) Influenciados por fatores como a histria, as atitudes pessoais, as crenas e a filosofia, a prtica da Medicina Tradicional (MT) varia em grande medida de um pas para outro e de uma regio para outra. Desnecessrio ser dizer que a sua teoria e aplicao diferem bastante da teoria e aplicao da Medicina Aloptica. A abrangncia do termo e a ampla gama de prticas que engloba torna difcil a sua definio ou descrio, especialmente num contexto global, apresentando caractersticas e pontos de vista diferentes e, por vezes, conflituosos.
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Medicina Aloptica refere-se, neste trabalho, ampla categoria de prticas mdicas, por vezes tambm chamada de Medicina Ocidental, Biomedicina, Medicina Cientifica ou Medicina Moderna. 6

Com efeito, a MT tanto pode ser codificada, regulamentada, abertamente ensinada e praticada amplamente e de forma sistemtica, beneficiando de milhares de anos de experincia, como, pelo contrrio, pode ser altamente reservada, mstica e extremamente localizada, com conhecimentos e prticas difundidas oralmente. Pode ser baseada em sintomas fsicos identificados ou foras sobrenaturais percecionadas. Sendo um conhecimento passado de gerao em gerao, a sua prtica geograficamente restrita e pode ser mesmo encontrada em diversas regies do mundo. Na maioria dos casos, esta Medicina chamada Tradicional quando praticada dentro do pas de origem. A OMS define MT como uma diversidade de prticas de sade, abordagens, conhecimentos e crenas diversas sobre a sade, incorporando curas base de plantas, animais, e/ou minerais; terapias espirituais ou energticas, tcnicas manuais e exerccios aplicados isoladamente ou combinados para manter o bem-estar geral, bem como para tratamento, diagnstico ou preveno de doenas. Esta ampla designao inclui a Medicina Tradicional Chinesa, a Ayurveda Hindu e a Medicina Unani rabe, assim como as diversas formas de Medicina indgena (WHO, 2002).2 . Ainda segundo a OMS, habitualmente usam-se as designaes Complementar, Alternativa, No Convencional e Paralela para referir um amplo grupo de prticas de sade que no fazem parte da tradio de um pas ou comunidade ou no esto integradas no seu sistema de sade prevalecente (WHO, 2002). Por exemplo, a Acupuntura e mesmo toda Medicina Tradicional Chinesa so, em muitos pases europeus, designadas como MCA, por no fazerem parte das suas prprias tradies. Da mesma forma, a Homeopatia e a Quiropraxia, que s no sculo XVIII se desenvolveram na Europa e no se incorporam nos seus modos dominantes de cuidados de sade, habitualmente so aqui classificadas, no como MT, mas como MCA (WHO, 2002). Permanece alguma confuso sobre o que a MCA e qual a relao entre as disciplinas nela includas e a medicina convencional. Vejamos brevemente porqu. Comeamos por reportar-nos a Zollman et al. (1999). Nas dcadas de 1970 e 1980, em muitas regies do mundo, essas disciplinas eram fornecidas principalmente como uma alternativa aos cuidados de sade convencionais e, portanto, tornaram-se conhecidas como "medicina alternativa". O nome "medicina complementar" foi desenvolvido quando os dois sistemas comearam a ser usados paralelamente, ou seja, como complementares um do outro. Ao longo dos anos, o termo "complementar" passou de descrever esta relao entre as disciplinas de sade no convencionais e os cuidados convencionais para passar a definir o grupo de disciplinas em si. Acresce que algumas autoridades usam "no
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Ao longo da histria, asiticos, africanos, rabes, nativos americanos, ocenicos, americanos do centro e sul, alm de outras culturas, desenvolveram uma grande variedade de sistemas de medicinas tradicionais indgenas. 7

convencional" como termo sinnimo de complementar. Na Enciclopdia de Medicina Complementar e Alternativa, a medicina alternativa definida como qualquer mtodo, tcnica ou prtica que promove a restaurao da sade e o bem-estar e no est includo na medicina convencional ou medicina ocidental; e a medicina complementar definida como qualquer mtodo ou modalidade que pretende enriquecer ou complementar outros tratamentos, incluindo os da medicina ocidental. As formas de tratamento complementar podem ser igualmente categorizados como medicina alternativa ou integrativa (Navarra, 2004). Nos EUA, o termo Medicina Complementar e Alternativa tornou-se amplamente aceite para incluir as duas vertentes referidas, particularmente desde que foi adotado pelo US Institute of Health na criao, em 1998, do National Center for Complementary and Alternative Medicine. A MCA foi ento definida como um grupo de sistemas de cuidados mdicos de sade, prticas e produtos que no so considerados como fazendo parte da Medicina Convencional (CAM, 2008). O Institute of Medicine nos EUA adotou, em 2005, a definio da Cochrane Collaboration, organizao no governamental criada em 1993 no Reino Unido, que refere a MCA como um domnio amplo de recursos de cura que engloba todos os sistemas de sade, modalidades, prticas e suas teorias e crenas, que no as intrnsecas aos sistemas de sade politicamente dominantes numa determinada sociedade ou cultura, num determinado perodo histrico, contribuindo para um propsito comum: o de satisfazerem uma procura no satisfeita por prticas convencionais e diversificarem a estrutura conceptual da medicina (CAM, 2008). Segundo o Centro Europeu de Informao para a MCA, esta caracteriza-se por ter uma abordagem individualizada e holstica do paciente; por promover a restaurao dos sistemas naturais dos prprios pacientes para combater a doena; por assegurar a restaurao e manuteno da sade com a ajuda de medicao, tratamentos corporais, modificao do estilo de vida, mudana na dieta e com a abordagem psicolgica; e pela contraposio salutognese versus patognese (EICCAM, 2008). Em Portugal, a MCA foi alvo de ateno particularmente na Lei n. 45/2003, de 22 de agosto, que utiliza a designao Teraputicas No Convencionais (TNC), reconhecendo enquanto tal apenas a acupuntura, a homeopatia, a osteopatia, a naturopatia, a fitoterapia e a quiropraxia. Este conceito, apelidado de scio-poltico, teve na sua gnese o abandono do termo medicina, por influncia da Ordem dos Mdicos Portuguesa no processo legislativo (Almeida, 2008). Neste trabalho, tendo como referncia a distino efetuada pela OMS, utiliza-se a designao Medicina Tradicional (MT), quando se fizer referncia s sub-regies frica,
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Amrica Latina, Sudeste Asitico ou Pacfico Ocidental, e a designao Medicina Complementar e Alternativa (MCA), quando se fizer referncia Europa, Amrica do Norte ou Austrlia. A designao Medicina Tradicional, Complementar e Alternativa (MTCA), refere-se ao conjunto das duas anteriores. A designao Teraputicas No Convencionais (TNC), fixada pela Lei 45/2003, utilizada nas partes que tratam do processo de regulamentao em Portugal, designadamente do caso especfico da Acupuntura.

II.2

Os Sistemas da Medicina Tradicional, Complementar e Alternativa

Como interao humana, a teraputica excede muitas vezes o mbito das cincias experimentais. O sistema da medicina ocidental ou aloptico, que procura fundamentar-se na cincia e no mtodo cientfico, no assim nico, nem pode excluir outros grandes sistemas, que, como estratgias de adaptao ao meio, comprovaram a sua eficcia em diferentes culturas. Alm do sistema ocidental, podemos falar de trs grandes sistemas mdicos que sobreviveram passagem dos sculos e das culturas e que mantm hoje uma validade que, no s no desapareceu com os progressos da medicina ocidental, como, em muitos casos, foi reforada e confirmada pela investigao cientfica. Referimo-nos Medicina Tradicional Chinesa, cujo ramo mais conhecido a acupuntura, ao Ayurveda Hindu e ao Sistema de Medicina Unani dos muulmanos. Embora menos conhecida, alguns autores referem tambm a Medicina Tradicional Sul-Americana como um sistema mdico (WHO, 2001). Para alm destes grandes sistemas mdicos, existe um conjunto de prticas que utilizam mtodos mais ou menos elaborados para restabelecer a sade, entre elas a naturopatia, a botnica mdica ou fitoterapia, as medicinas manuais, a homeopatia, a terapia neural, todas as reflexoterapias, as modernas teraputicas psicofsicas e as prticas mdicas populares. Apresentamos a seguir uma sntese dos principais sistemas e conjuntos de prticas existentes, dando a conhecer um pouco do que a prtica de cada um e os fundamentos e filosofia a eles subjacente.

II.2.1 A Medicina Tradicional Chinesa Os primeiros registos sobre Medicina Tradicional Chinesa (MTC) remontam ao sculo VIII a.C. O primeiro e mais importante texto clssico de medicina chinesa, que se considera ser do sculo I d.C. (WHO, 2001), ficou conhecido como O Clssico da Medicina Interna do Imperador Amarelo (Huang Ti Nei Ching).
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A MTC tem como base a existncia de uma estrutura energtica associada ao corpo fsico. A abordagem chinesa do corpo humano nica e baseia-se numa compreenso holstica do universo. Afirma que no corpo a energia, Qi,3 circula por canais designados de meridianos,4 os quais possuem na sua trajetria pontos especficos, denominados pontos de acupuntura que, ao serem puncturados por finas agulhas, reorganizam a circulao energtica de todo o corpo (Medicina Chinesa, 2011). A MTC atua partindo do pressuposto de que a doena ocorre no corpo emocional e mental da pessoa, constituindo uma desorganizao da energia funcional que controla e dinamiza os rgos. Do ponto de vista filosfico, sustenta que a cura um processo que deve envolver todo o corpo, isto , independentemente do ponto do corpo fsico em que a doena se desenvolveu, deve entender-se que todo o corpo est doente (Williams, 1996). A filosofia da medicina chinesa integra conceitos do taoismo, confucionismo e budismo. Embora existam vrias escolas de pensamento entre os praticantes da MTC, existem cinco axiomas taoistas que constituem a sua base: existem leis naturais que governam o Universo, incluindo os seres humanos; a ordem natural do Universo , de forma inata, harmoniosa e bem organizada; quando as pessoas atuam de acordo com as leis do Universo, vivem em harmonia com ele; o Universo dinmico, e a mudana a sua nica constante; a estagnao est em oposio lei do Universo e produz o que a medicina ocidental denomina de doena; todos os elementos vivos esto ligados e so interdependentes; os seres humanos esto intimamente relacionados com o seu meio e so afetados por todas as aes que nele acontecem (Krapp & Longe, 2011). A cultura chinesa assenta na teoria do yin - yang.5 Nela tambm importante a teoria dos cinco elementos,6 madeira, fogo, terra, metal e gua , submetidos a dinmicas de predominncia entre o yin e o yang, que tm aplicao direta no diagnstico e no tratamento da doena (Medicina Chinesa, 2011). Largamente estudada e reconhecida pela Organizao Mundial de Sade (OMS), a MTC possui hoje, mesmo no mundo ocidental, um valor inegvel, de tal modo que a prpria OMS emitiu uma lista de patologias em que reconhecida a sua eficcia tais como: bronquite, pneumonia, asma, rinite, sinusite, hipertenso arterial, lcera pptica, disfuno biliar, diabetes mellitus, acne, dermatite, reumatismo, m posio fetal, hemorridas, celulite,

Qi entendido como uma a fora / energia universal. A qualidade, a quantidade e o equilbrio do Qi de uma pessoa determinam o seu estado de sade e a sua longevidade. 4 Meridianos so vias de energia subtil, que ligam ou regulam as diferentes estruturas, rgos ou substncias do corpo humano. Segundo a MTC, existem 12 meridianos principais e 8 meridianos secundrios ou extraordinrios. 5 No pensamento taoista, o yin e o yang so as duas foras csmicas interdependentes, primordialmente opostas, que se complementam e se influenciam. 6 So as cinco substncias bsicas que simbolizam as qualidades essenciais do Universo. 10

obesidade, insnias, obstipao, alcoolismo, dores articulares, prostatite, incontinncia urinria e fecal, enurese, sndrome de mnire, citica, nevralgia do trigmio, polinefrite, cefaleia, depresso, neurose psquica, torcicolo, tenossinovite, tabagismo, gripe, tosse, tonturas e vertigens, tinidos ou zumbidos, angina de peito, otite, impotncia sexual, menopausa problemas menstruais, e patologias da mama (Medicina Chinesa, 2011). A MTC engloba uma srie de prticas, incluindo a acupuntura, a moxibusto, a fitoterapia, a regulao diettica, a massagem e o exerccio teraputico designado como Chi Kung. A acupuntura a forma de medicina tradicional mais amplamente usada, sendo praticada em todas as regies do mundo (WHO, 2001). O primeiro registo conhecido acerca de acupuntura aparece no Huang Di Nei Ching. Baseiase na teoria dos meridianos que percorrem o corpo humano, tendo em conta as caractersticas de cada um deles, a localizao exata dos 365 pontos principais (zonas acessveis s agulhas) e o rgo ou vscera e outros meridianos a que cada um corresponde (Williams, 1996). A designao acupuntura tem origem na referncia efetuada por um clrigo europeu no sculo XVII durante a sua estadia na China: acus de agulha e punctum de puno. O termo chins zhenjiu: zhen de agulha e jiu de cauterizao/moxa (Medicina Chinesa, 2011). Os pontos de acupuntura podem tambm ser estimulados atravs dos dedos, designandose de acupresso (caracterizando distintas variantes da tcnica de massagem chinesa, TuiNa); atravs de ventosas, que podem abranger diversos pontos em simultneo; por estimulao com laser; e atravs do aquecimento, mediante utilizao da moxabusto (aplicao de calor proveniente da combusto de moxa). Segundo os dados histricos disponveis, as aplicaes de calor devem ter sido o primeiro tratamento de MTC a ser desenvolvido. Com efeito, j existe referncia a ele no Tratado de moxibusto dos onze vasos Yin Yang, mil anos antes do Nei Jing, o livro de acupuntura do Imperador Amarelo, o livro mais antigo que se conhece sobre MTC (Williams, 1996). A moxa feita base de artemsia (Artemisia vulgaris ou Artemisia arguyi). Esta planta tem propriedades curativas: de natureza quente, com propriedades para combater quadros de frio, desbloqueando a energia que circula nos meridianos e eliminando as dores. Pode aplicar-se moxa em basto (o mais comum) ou em cone. Tambm possvel usar a moxa conjugada com a acupuntura, aproveitando o facto de as agulhas de acupuntura serem atualmente feitas de material no isolante, juntando-se a moxa agulha (Brito, 2008). O uso de ventosas tambm uma tcnica bastante usada. As ventosas so feitas de bambu ou vidro, este atualmente mais usado, por razes de higiene e segurana. Cria-se vcuo (baixa presso) dentro da ventosa atravs de uma chama que se acende dentro dela, colocando-a imediatamente sobre a rea selecionada. O efeito produzido o de promover o
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fluxo de energia e sangue na rea abrangida pela ventosa e de expulsar fatores patognicos do organismo (Brito, 2008). A electroacupunctura um recente desenvolvimento que combina a utilizao de agulhas com o estmulo eltrico. A sua utilizao maximiza os efeitos teraputicos da acupuntura e tambm aumenta o seu leque de indicaes. A sua primeira utilizao remonta a 1810, quando um mdico francs, Couis Berlioz, props a aplicao de eletricidade num tratamento de acupuntura. Quinze anos mais tarde, outro mdico, Sarlandiere efetivou esse tratamento num paciente com nevralgia citica. O tratamento com electroacupunctura tem sido aperfeioado e tem reunido largo consenso no que respeita aos seus resultados teraputicos. Entre as principais indicaes da electroacupunctura encontra-se, entre outras, o tratamento de doenas do foro neurolgico e psiquitrico, problemas gastrointestinais, diversos tipos de dor, doenas de ouvidos, nariz e garganta e doenas de pele (Medicina Chinesa, 2011). A fitoterapia chinesa outra das terapias da MTC, caracterizando-se pelo uso de extratos de plantas, animais e minerais. O seu papel to ou mais importante que a acupuntura. Os fitoterapeutas chineses usam apenas fitoterapia para tratar os seus pacientes, mas a maioria dos acupuntores usa-a combinada com a acupuntura. A fitoterapia chinesa recorre a frmulas que utilizam vrias plantas associadas de acordo com as suas caractersticas energticas para tratar uma ou vrias sndromes (Krapp e Longe, 2011). Um remdio fitoteraputico chins tradicional contm pelo menos quatro tipos de ingredientes ordenados hierarquicamente: um Imperador (ou chefe), que constitui o ingrediente principal, escolhido para a doena especfica; um Ministro (ou suplente), usado para reforar a ao do Imperador ou tratar uma perturbao coexistente; um Assessor (ou assistente), para amenizar os efeitos secundrios dos dois primeiros ingredientes; e um Coordenador (ou mensageiro, guia), para harmonizar todos os outros ingredientes e transmiti-los s partes do corpo que devem tratar (Krapp & Longe, 2011; Veloso, 2008). Na MTC, a diettica trabalha tambm o corpo energtico, a harmonia e o equilbrio deste com o ambiente exterior. Os sabores de cada alimento tm a capacidade de estimular, dispersar ou harmonizar a energia de rgos e meridianos. Apenas um especialista de MTC com conhecimentos de diettica energtica pode prescrever os alimentos, adequando-os com rigor a cada desequilbrio energtico (Caldevilla, 2009). Outra das tcnicas utilizadas pela MTC a massagem chinesa, o Tui-Na. Tui significa empurrar; Na, agarrar. Esta massagem dispersa, tonifica e harmoniza a energia e o sangue, num meridiano, rgo ou regio. Promove a descontrao do indivduo e reorganiza as energias yin e yang do corpo. H pacientes que aceitam melhor o Tui-Na do que a acupuntura, por no serem usadas agulhas (Brito, 2008).
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O Chi Kung uma das reas que tem crescido muito no Ocidente. Na sua vertente teraputica (no marcial), utiliza movimentos e posturas estticas em harmonia com respirao e controlo mental para trabalhar o QI (ou Chi), exercitando e tratando esqueleto, tendes, msculos, rgos e vsceras. Tem um amplo leque de utilizaes teraputicas. Melhora a sade em geral, aumenta o nvel de energia, refora do sistema imunitrio e favorece a autoconfiana e a estabilidade emocional. Tem muitos exerccios de fcil aprendizagem, que por isso podem ser prescritos para serem realizados pelo prprio paciente autonomamente (Maia, 2003).

II.2.2 A Medicina Ayurveda A Medicina Ayurveda teve origem no Sculo X a.C., mas apenas tomou forma entre o Sculo V a.C. e o Sculo V d.C. um dos mais antigos sistemas mdicos da humanidade. usada tanto na preveno como no tratamento de doenas. Em Snscrito, Ayurveda significa Cincia da Vida. A filosofia Ayurveda est ligada a textos sagrados, os Vedas,7 e baseia-se na teoria de Panchamahabhutas, os cinco elementos bsicos de que todos os objetos e matria viva so compostos: terra, gua, fogo, ar e ter. Quando algum dos cinco elementos est em desequilbrio no corpo do indivduo, inicia-se o processo da doena. A harmonia entre o ambiente e os indivduos entendida como uma relao entre o macrocosmos e o microcosmos, um influenciando o outro. Continua a ser a medicina oficial na ndia e tem-se difundido por todo o mundo. amplamente praticada no Sul da sia, especialmente no Bangladesh, ndia, Nepal, Paquisto e Sri Lanka (WHO, 2001). A Ayurveda considera que a doena se inicia muito antes da fase em que pode ser percebida. Segundo a tradio Ayurveda, os seres humanos so influenciados pelos cinco elementos atravs dos dosha: Vata, regido por ar e ter; Pitta, regido por fogo e gua; e Kapha, regido por terra e gua. Todas as pessoas possuem os trs doshas, mas em diferentes propores e quantidades, definidas no momento da conceo. Na altura do nascimento, esto em equilbrio, mas com o tempo surgem desequilbrios em um ou mais desses doshas, o que contribui para o surgimento e desenvolvimento de doenas (Gerson, 1995). Para a Ayurveda, para ter o corpo saudvel necessrio manter os seus tecidos saudveis e isso possvel por meio da alimentao, que deve ser feita de acordo com o estado atual do paciente, ou seja, de acordo com seu dosha predominante e com os desequilbrios que ele possa apresentar. A sade de uma pessoa medida pela fora do seu agni fogo digestivo. Um bom agni capaz de extrair dos alimentos ingeridos os nutrientes necessrios
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Antiga etnia indiana. 13

para formar tecidos fortes; um agni diminudo ou irregular, traduz uma menor capacidade digestiva e uma mais pobre nutrio dos tecidos, comprometendo a sade (Gerson, 1995). A Ayurveda usa tambm a fitoterapia, o yoga, os banhos medicinais e a massagem. A massagem uma das principais tcnicas ayurvdicas. Tem baixo custo e de fcil aplicao. Reconhecida pela OMS, utilizada por quase toda a populao da ndia e est a ser amplamente divulgada no mundo. Constituiu uma tcnica natural para restabelecer o equilbrio fsico e psquico, mantendo a sade corporal, e restaurando o bem-estar fsico, mental, energtico e emocional. A massagem ayurvdica age nos sistemas linftico, desintoxicando o organismo; circulatrio, aumentando a produo de glbulos brancos e a nutrio e oxigenao celular; e energtico, reequilibrando os chacra,8 e desfazendo bloqueios emocionais e contribuindo, dessa forma, para a cura das principais doenas. A massagem ayurvdica, tem em considerao os doshas do paciente, seus desequilbrios e suas caractersticas. especfica para cada tipo de pessoa. (Krapp e Longe, 2011).

II.2.3 A Medicina Unani O Sistema Unani provm dos sistemas tradicionais da China, Egito, ndia, Iraque, Prsia e Sria. Tambm chamado Medicina rabe (WHO, 2001). Tem razes na teoria de Hipcrates (462-377 a.C.) dos quatro humores corpreos sangue, fleuma, blis amarela e blis negra e nos contributos de Galen (131-210 d.C.), Rhazes (850-925 d.C.) e Avicenna (980-1037 d.C.). Baseia-se nos quatro elementos: terra, ar, gua e fogo; nas quatro naturezas: frio, quente, hmido e seco e nos quatro humores: sangue, fleuma, blis amarela e blis negra (Krapp & Longe, 2011). Cada humor tem as suas caractersticas: o sangue quente e hmido, a fleuma ou muco fria e hmida, a blis amarela quente e seca e a blis negra fria e seca. Se os quatro humores e as suas principais qualidades primrias esto em estado de equilbrio, a sade impera (Krapp & Longe, 2011). A influncia do ar, alimentos, bebidas, movimento e repouso (fsicos e psquicos), sono e viglia, excreo e reteno, leva a que exista dominncia de um dos quatro humores. O diagnstico de doenas efetuado atravs do exame do pulso, da urina e das fezes. A proporo dos humores nica em cada pessoa e configura o seu temperamento (Krapp & Longe, 2011): otimista e alegre, se existir predominncia de sangue; frio, pouco emotivo, se predominar a fleuma; muito suscetvel de raiva e ira, se predomina a blis amarela; e melanclico e triste, se predomina a blis negra

Os chakra so canais existentes no corpo, por onde circula a energia vital que nutre rgos e sistemas. 14

No sistema Unani considera-se que todo o indivduo tem poderes inerentes de autopreservao, consistindo o trabalho do mdico em induzir as foras naturais do organismo a promover a boa sade. Este sistema faz parte integrante de alguns sistemas de sade indgenas, com os seus profissionais, hospitais e instituies de ensino e pesquisa reconhecidos.

II.2.4 A Medicina Tradicional Sul-Americana A Medicina Tradicional Sul-Americana (comparvel ao xamanismo dos nmadas asiticos) um sistema indgena com saberes que englobam objetos, conceitos, modos de descrio, teorias e construo de proposies, com fundamentos, simultaneamente, na experincia, racionalidade, magia, mitos e religio, no qual o mdico indgena, designado por paj na lngua dos Tupi (uma tribo indgena), tem muito poder e grande influncia social, sendo visto como sacerdote, profeta, adivinho e conselheiro (Wikipdia, 2011 A). Apesar da diversidade lingustica das Amricas, o conjunto de prticas teraputicas tem caractersticas comuns a muitas das suas culturas. Inclui o uso do tabaco (Nicotina tabacum); a aplicao de calor e defumao; massagens e frices; extrao da doena por suco e vmito; escarificao do trax e locais inflamados; rituais com uso de plantas psicoativas, como jurema (Mimosa nigra, M. hostilis), ayahuasca ou hoasca (Banisteria caapi, Psichotria viridis), paric (Piptadenia peregrina, P. macrocarpa); utilizao de produtos animais, como secrees de anuro (Phyllomedusa bicolor); e tcnicas semelhantes sauna, designadas por suadouros (Wikipdia, 2011 A).

II.2.5 A Fitoterapia A Fitoterapia, do grego therapeia = tratamento e phyton = vegetal, corresponde ao estudo de plantas e suas aplicaes na cura das doenas. conhecida desde tempos remotos. Era transmitida sobretudo oralmente, mas a arqueologia trouxe recentemente luz textos escritos h mais de 4 000 anos descrevendo propriedades das plantas medicinais (Krapp & Longe, 2011). Foi durante muito tempo o nico tratamento disponvel para o homem. ainda muito utilizado e constitui uma das principais tcnicas teraputicas da medicina tradicional chinesa. As plantas podem classificar-se em muitas categorias diferentes. Entre as principais categorias incluem-se as sedativas, as estimulantes, as laxantes e as febrfugas (Krapp e Longe, 2011).

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No Ocidente o uso das plantas foi caindo em desuso, mas nos ltimos tempos tem sido objeto de um crescente interesse, devido aos avanos na sua obteno e nos modos de utilizao, cada vez mais baseados em critrios cientficos. Os constituintes ativos das plantas podem encontrar-se em razes, caules, flores, frutos, podendo ser utilizadas por infuso, decoco, tinturas, pomadas, emplastros e cataplasmas. A fitoterapia prope tratamentos de preveno e tratamento de patologias que agem em profundidade, sem agredir o organismo e estimulando as prprias defesas deste mais do que substituindo-as. A sua eficcia assenta na escolha precisa, para cada finalidade teraputica de cada planta, da parte ativa desta, que deve ser adequadamente extrada e concentrada (Wikipdia, 2011 B).

II.2.6 A Homeopatia A Homeopatia foi inicialmente mencionada por Hipcrates (462-377 a.C.), que introduziu a avaliao metdica dos sinais e sintomas como base fundamental para o diagnstico e advogou dois mtodos teraputicos que podiam ser utilizados com sucesso: a "cura pelos contrrios, consolidada por Galeno (129-199 d.C.) e Avicena (980-1037 d.C) base da medicina aloptica; e a "cura pelos semelhantes", reavivada no sculo XVI por Paracelso (1493-1591 d.C) e consolidada pelo mdico alemo Samuel Hahnemann (1755-1843) a base da medicina homeoptica (Wikipdia, 2011. C). A palavra homeopatia deriva do grego: homs (semelhante) e pathos (doena). Foi Hahnemann que, em 1976, estabeleceu os princpios bsicos da homeopatia: lei da similaridade, direo da cura, princpio do remdio nico, teoria da dose mnima diluda, e teoria da doena crnica. Em homeopatia, as doenas so tratadas com remdios que, numa pessoa saudvel, iriam produzir sintomas similares aos das doenas. Em vez de lutar contra a doena diretamente, a medicina homeoptica estimula o corpo a lutar contra a doena (WHO, 2001). O estmulo promovido pela medicao homeoptica percebido de maneira difusa, como informao complexa, pela rede de sistemas orgnicos reguladores, e desencadeia uma reao orgnica global ao padro doena. Nas doenas agudas, o medicamento, alm de provocar reao local, redireciona as reaes sistmicas; nas doenas crnicas, desbloqueia o foco dinmico patolgico e facilita a reorientao do sistema para um padro de funcionamento mais saudvel (Maia, 2003). Na segunda metade do sculo XIX, a homeopatia era j praticada em toda a Europa, assim como na sia e na Amrica do Norte, tendo sido integrada nos sistemas nacionais de sade
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de muitos pases, incluindo a ndia, o Mxico, o Paquisto, o Sri Lanka, e o Reino Unido (WHO, 2001).

II.2.7 Naturopatia A Naturopatia uma terapia holstica com tratamentos naturais. O padre alemo Sebastien Kneipp, que criou um centro de hidroterapia (tratamento pela gua), apontado como seu pioneiro. Foi contudo o terapeuta alemo Benedict Lust, que afirmou ter sido curado por Sebastien Kneipp, o responsvel pela difuso da Naturopatia no mundo ocidental, por volta do ano 1892. Lust definiu a Naturopatia como sendo a Cincia, a Arte e a Filosofia do recurso aos meios naturais A palavra naturopatia deriva do grego: pathos (doena) e natura (natureza) (Wikipdia, 2011. D A Naturopatia defende que o homem possui uma total capacidade de autocura: com a ajuda de teraputicas naturais, o corpo reage graas aos seus prprios mecanismos de defesa e de reequilbrio, desencadeando um processo que conduz cura (Maia, 2003). A Naturopatia tem na gua e no ar dois pilares fundamentais para a preveno e o tratamento: a gua, a hidroterapia, principalmente no tratamento de dores crnicas, artrite, insnia, doenas de pele, circulao venosa e linftica; o ar, pelo oxignio purificante (Krapp & Longe, 2011). A Naturopatia defende que so os hbitos nocivos sono irregular, alimentao desequilibrada, tabaco, excesso de lcool, uso de drogas que levam acumulao de toxinas no corpo, ao seu deficiente funcionamento e, consequentemente, ao mal-estar e s doenas. A adoo de um estilo de vida moderado, a diminuio dos nveis de stress e ansiedade, o cultivar de uma atitude positiva e a observao de uma dieta equilibrada, incluindo o recurso a jejuns espordicos, a prtica regular de exerccio fsico, saber respirar e arranjar tempo para atividades recreativas e de lazer, constituem as principais ferramentas teraputicas para a preveno da doena e a promoo da sade (Krapp & Longe, 2011).

II.2.8 Osteopatia A Osteopatia um sistema mdico baseado em procedimentos que promovem o funcionamento saudvel do organismo corrigindo os desequilbrios mecnicos das estruturas do corpo e suas relaes. As estruturas referem-se aos msculos, ossos, ligamentos, rgos e aponevroses. A correo dos desequilbrios feita pela restituio, manuteno e aperfeioamento do funcionamento harmonioso dos sistemas nervoso e msculo-esqueltico (Snedddon & Coseschi, 1997).

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Foi criada pelo mdico americano Andrew Taylor Still, por altura da guerra civil americana, nos finais do sc. XIX, o qual, atravs da observao e investigao, estabeleceu uma correlao entre as patologias e as suas manifestaes fsicas. O nome osteopatia deriva das palavras gregas osteo (osso) e pathos (doena) (Maia, 2003). A osteopatia trabalha em quatro vertentes: a estrutura, que inclui, grosso modo, ossos, msculos e rgos e que est reciprocamente inter-relacionada com a funo, sendo o sistema neuro-msculo-esqueltico regulador de todos os outros sistemas; o organismo, que tem a capacidade de se autorregular e curar, uma vez eliminados os obstculos que promovem a doena; o sangue, que transporta todos os nutrientes necessrios ao funcionamento saudvel dos tecidos, pelo que uma boa circulao essencial para o bom funcionamento do organismo; e o corpo, que constitui uma unidade em movimento, sendo o fluxo nervoso, vascular e linftico crucial para a manuteno da sade (Snedddon & Coseschi, 1997). uma tcnica manual, que inclui conselhos sobre exerccios e nutrio; e no invasiva, no sentido em que no envolve cirurgia nem prescrio de frmacos (Snedddon & Coseschi, 1997).

II.2.9 Quiroprxia A Quiropraxia foi estabelecida no fim do sculo XIX por Daniel David Palmer, um praticante de terapia magntica do Iowa, EUA. baseada numa associao entre a coluna e o sistema nervoso e nas propriedades de autocura do corpo humano. praticada em todas as regies do mundo (WHO, 2001). O termo Quiropraxia vem do grego: kheirs (mo) e prxis (ao, prtica). A Federao Mundial de Quiropraxia define a quiropraxia quiropraxia como uma profisso na rea da sade que se dedica ao diagnstico, tratamento e preveno das disfunes mecnicas no sistema neuro-msculo-esqueltico e os efeitos dessas disfunes na funo normal do sistema nervoso e na sade geral (Fonseca, 2011). A primeira evidncia da Quiropraxia, remonta pr-histria, resultando da identificao em cavernas de representaes da manipulao da coluna vertebral, descobertas em Frana, e datadas de 1750 a.C. Noutras culturas, como a chinesa, a japonesa, a egpcia e a grega, tambm existem evidncias da utilizao de tcnicas de manipulao da coluna vertebral (Fonseca, 2011). A Quiropraxia utiliza as mos para recuperar e manter a sade atravs da libertao dos impulsos nervosos bloqueados nas articulaes com dificuldades de mobilizao. Considera o funcionamento do sistema nervoso como base responsvel pelo controlo e coordenao
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de tecidos, rgos e sistemas, dando nfase a que as subluxaes vertebrais ocasionam presses sobre os nervos sensoriais que conduzem os impulsos eltricos entre rgos e crebro, prejudicando a sade (Krapp et Longe, 2011). Tem atuao direta no sistema neuro-msculo-esqueltico, sendo indicada em tipologias como lombalgias, discopatias, ciatalgias, cervicalgias e outras mialgias, tenso muscular, artropatias e subluxaes (ombro, cotovelo, punho, joelho, tornozelo), falta de mobilidade articular e cefaleias. A Quiropraxia reconhecida pela OMS, sendo a terceira maior profisso na rea da sade no mundo. Est regulamentada e integrada nos sistemas de sade de vrios pases, entre os quais os EUA, o Canad, a Austrlia, o Reino Unido e a Dinamarca (Fonseca, 2011).

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III

A MTCA NO MUNDO E O PAPEL DA OMS

Influenciados por fatores como a histria, as atitudes pessoais, as crenas, a filosofia e os estados de desenvolvimento econmico e social, a prtica da Medicina Tradicional Complementar e Alternativa (MTCA) varia muito entre pases e regies. Neste captulo caracterizamos diversos sistemas de proviso de MTCA no mundo e o papel que tem desempenhado a Organizao Mundial de Sade (OMS).

III.1 O Crescimento e o Papel da MTCA no Mundo A doena acompanhou o ser humano ao longo da histria, e os agentes da sade foram-se alterando. Sacerdotes, mdicos, xams e praticantes empricos, fizeram dos sistemas de sade conjuntos de aquisies culturais que excedem o mbito do que hoje no Ocidente habitualmente se considera medicina. Noutros sculos, mesmo no Ocidente, certas prticas hoje inerentes medicina aloptica no eram praticadas por aqueles que, data, eram considerados mdicos, como era o caso dos barbeiros, que extraiam dentes e efetuavam algumas prticas cirrgicas. Desde o final do sculo XIX tem havido grandes avanos nas cincias da sade, tendo aumentado as possibilidades de manter boa sade e qualidade de vida. Recorda-se que na Idade Mdia a expectativa de vida era 30 anos, sendo considerado idoso um indivduo com mais de 40 anos. O aparecimento das vacinas, o combate s epidemias, as facilidades alcanadas na realizao de diversas cirurgias, os transplantes, as inovaes tecnolgicas

(designadamente em meios de diagnstico, examinao e tratamento), a distribuio de gua tratada e a drenagem de guas residuais, entre outros avanos e melhoramentos, contriburam, de uma forma geral, para melhorar a qualidade da sade. Todavia, no mundo contemporneo e mais desenvolvido vrios males se desenvolveram, como alergias, distrbios alimentares, stress, dores crnicas, problemas respiratrios, doenas cardacas, insnia. Alm disso, em muitos dos pases em vias de desenvolvimento os melhoramentos antes referidos ocorreram em muito menor grau. Em muitos pases em vias de desenvolvimento, a Medicina Tradicional (MT) est mais disponvel que a medicina aloptica. Na Tanznia, Uganda e Zmbia, a proporo entre praticantes de MT cerca de 1:300 habitantes, enquanto a da medicina aloptica cerca de 1:20 000. Em 1991, segundo dados

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da Agncia Americana para o Desenvolvimento Internacional relativos frica Subsariana, os praticantes de MT superavam os de medicina aloptica na proporo de 100 para 1. Acresce ao problema da distribuio quantitativa, a distribuio geogrfica: os prestadores de cuidados de medicina aloptica esto localizados principalmente em reas urbanas, pelo que para muitas populaes rurais a MT constitui o nico recurso de sade disponvel, especialmente entre os mais pobres (WHO, 2002). Segundo um estudo (Roll Back Malria Programme) realizado em 1998 pela OMS, no Ghana, Mali, Nigria e Zmbia mais de 60% das crianas com febre eram tratadas em casa com medicinas base de ervas (WHO, 2002).9 No Gana, Qunia e Mali, outro estudo demonstrou que o tratamento antimalria com pirimetamina/sulfadoxina tem um custo inacessvel maioria da populao. A Resoluo sobre a Promoo do papel da Medicina Tradicional nos Sistemas de Sade: Uma Estratgia para a Regio Africana, adotada em agosto de 2000 pelo 50. Comit Regional da OMS para a Regio Africana, indica que cerca de 80% da populao dos Estados Membros Africanos utilizam a MT para ajudar a satisfazer as suas necessidades de sade, tendo diversos pases africanos iniciado programas de formao nesta rea (WHO, 2000). A Repblica Popular do Laos incentiva o uso da MT, sensibilizando o pblico e difundindo o uso de plantas medicinais para cuidados de sade primrios (WHO, 2002). Em muitos pases asiticos a MT continua a utilizar-se largamente, mesmo quando a Medicina Aloptica est disponvel. No Japo, 60 a 70% dos mdicos alopticos prescrevem medicinas Kampo (nome dado no Japo s tcnicas medicinais de origem chinesa). Na Malsia, utilizam-se amplamente as formas tradicionais da medicina Malaia, Chinesa e Indiana. Na China, a MT contabiliza volta de 40% de toda a prestao de cuidados de sade e usada para tratar 200 milhes de pacientes anualmente. Na Amrica Latina, 71% da populao no Chile, e 40% da populao na Colmbia utilizam a MT (WHO, 2002). Em muitos pases desenvolvidos, como a Austrlia, o Canad, os EUA e pases europeus, o crescimento do uso da Medicina Complementar e Alternativa (MCA) e da sua importncia econmica, indica que existem outros fatores de crescimento para alm da tradio, da acessibilidade e do custo. A preocupao com os efeitos adversos dos frmacos qumicos, as questes associadas com as abordagens da medicina aloptica, o maior acesso do pblico a informao sobre sade e mudanas de valores constituem alguns desses fatores.

WHO a sigla em ingls da World Health Organization. Em portugus habitual usar a sigla OMS correspondente ao nome traduzido da organizao, Organizao Mundial de Sade. 21

O aumento da esperana de vida traz consigo um maior risco de desenvolvimento de doenas crnicas debilitantes, como doenas coronrias, cancro, diabetes e transtornos mentais e os tratamentos e as tecnologias disponveis na medicina aloptica, embora abundantes, parecem no fornecer uma soluo satisfatria para um nmero cada vez mais significativo de pacientes. Muitas pessoas tm preferido as MCA por sentirem, entre outros fatores, que elas podem proporcionar maior bem-estar e uma atuao mais holstica sobre o corpo e a mente. Perante a mudana de atitude da populao em relao medicina ocidental, alguns pases desenvolvidos criaram instituies de pesquisa sobre MCA. O seu nmero cada vez maior um sinal de crescente importncia (WHO, 2002). - Nos Estados Unidos da Amrica foi criado o National Center for Complementary and Alternative Medicine, sob a superviso do National Institutes of Health, e existe tambm um grande nmero de unidades para o estudo da MCA, baseadas em instituies de investigao como as Universidades de Maryland, Columbia e Harvard e o Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre; - No Reino Unido, professores universitrios, mdicos de clnica geral e representantes de terapias complementares elaboraram o relatrio Integrated Health Care: a way forward for the next 5 years?", com o objetivo de elaborar um sistema para a integrao das medicinas alternativas; - Na Austrlia, foi criado o Office of Complementary Medicine, com a finalidade de financiar pesquisas sobre a medicina complementar e tambm o Swinburne University Hospital de Victoria, o primeiro a oferecer medicina convencional e medicina integrativa; - No Sri Lanka, foi criada a Open International University for Complementary Medicines, reconhecida pelas Naes Unidas e que tem como objetivo promover o estudo e o desenvolvimento de terapias complementares (Huesa, 2011; Sutton, 2010; WHO, 2002). - A Unio Europeia, por sua vez, completou recentemente o projeto Cooperao Europeia no Campo da Investigao Cientifica e Tcnica sobre medicina no convencional; e a Assembleia Parlamentar do Conselho da Europa, atravs da Resoluo 1206 (1999), com o documento Uma abordagem europeia s medicinas no convencionais, pediu aos Estados Membros que fomentassem o reconhecimento oficial da MCA nas faculdades de medicina, a fim de encorajar o seu uso em hospitais e encorajar os mdicos alopticos a estudar MCA no mbito universitrio; a Agencia Europeia para a Avaliao de Medicamentos est a trabalhar na qualidade, segurana e eficcia de produtos mdicos base de ervas, tendo sido junto dela criado o Comit dos Medicamentos Base de Plantas, ao qual cabe desempenhar as funes relativas ao registo simplificado e
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autorizao de medicamentos base de ervas, assunto que ser novamente abordado no Captulo VI (WHO, 2002). Muitos pases esto a tratar da regulamentao das principais prticas da MCA, em matria de formao, acesso profisso, integrao nos respetivos sistemas de sade tema tratado no Captulo IV, relativo Europa assim como da regulamentao de medicamentos, designadamente os produtos fitoteraputicos, a nvel de controlo de qualidade e avaliao de segurana e eficcia (CAM, 2005). O nmero de Estados Membros da OMS com normativas relacionadas com a medicina base de ervas aumentou de 52, em 1994, para 64, em 2000, passando a representar 33% do total de pases membros (193), tendo a organizao fixado como objetivo uma percentagem de 40% (WHO, 2002). Apesar de no ser possvel efetuar anlises comparativas, face diversidade de anlises e tipos de dados (percentagens de utilizao nuns casos, nmero de utilizadores noutros, e ainda dados relativamente a custos com a proviso), passamos a uma descrio de dados estatsticos sobre MTCA, baseada em alguns estudos da OMS. Salvo outra indicao explcita, tomam-se como referncia os estudos Traditional Medicine Strategy 2002 2005, National policy on traditional medicine and regulation of herbal medicines: Report of a WHO global survey: a percentagem de populao que utilizou a MTCA pelo menos uma vez 42% nos EUA, 48% na Austrlia, 70% no Canad, 31% na Blgica e 49% na Frana; nos pases europeus, 20% a 70% da populao experimentou a MCA pelo menos uma vez. na Alemanha, 90% da populao usou um medicamento natural pelo menos uma vez; mais de 2 milhes de pessoas recorrem regularmente em Portugal MCA; nos EUA., 158 milhes de pessoas recorrem MCA, estimando-se que gastem 17 milhes de dlares por ano em remdios naturais; nos EUA, 78% dos portadores de HIV/SIDA utilizam alguma forma de MCA; no Reino Unido, a despesa anual com medicinas alternativas ronda os 230 milhes de dlares; o mercado global de plantas medicinais ronda os 60 mil milhes de dlares por ano e continua em constante crescimento; um inqurito realizado a 610 mdicos suos demonstrou que 46% havia utilizado alguma forma de MCA, principalmente a homeopatia e a acupuntura.

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III.2 As Distintas Abordagens dos Sistemas de Sade Mundiais A OMS define trs tipos de sistemas de sade para descrever at que ponto a MTCA est ou no enquadrada nos diferentes Sistemas de Sade Nacionais: Sistema Integrado, Sistema Inclusivo e Sistema Tolerante (WHO, 2002). No Sistema Integrado, a MTCA est oficialmente reconhecida e incorporada no Sistema de Sade. Isto significa que est includa na poltica farmacutica do pas; os prestadores de cuidados e os produtos esto registados e regulados; as terapias da MTCA esto disponveis em hospitais e clnicas, pblicos e privados; o tratamento reembolsado pelos sistemas de proteo e pelos seguros de sade; realizam-se estudos e investigaes relevantes; existe um sistema educativo estruturado e regulado nesta rea. Mundialmente, s a China, a Repblica Popular Democrtica da Coreia, a Repblica da Coreia e o Vietname tm sistemas integrados (WHO, 2002). O Sistema Inclusivo reconhece a MTCA, mas esta no est completamente integrada nem disponvel a todos os nveis de cuidados de sade. Os seguros de sade podem no cobrir tratamentos pela MTCA, a educao, formao e investigao podem no ser de mbito universitrio, e pode no existir, ou ser apenas parcial, a regulamentao dos prestadores de cuidados e produtos. Entre os pases que tm em funcionamento um sistema deste tipo incluem-se a ndia, o Sri Lanka, a Indonsia, o Japo, a Austrlia, os Emirados rabes Unidos, a Alemanha, a Noruega; e pases em vias de desenvolvimento como a Guin Equatorial, a Nigria e o Mali, que tm uma poltica de MTCA nacional, mas pouca ou nenhuma regulamentao de produtos. Este sistema est igualmente presente em pases desenvolvidos como o Canad e o Reino Unido, que no oferecem um nvel educativo universitrio importante em MTCA, mas esto a fazer esforos por assegurar a qualidade e segurana da MTCA. (WHO, 2002). Em pases com um Sistema Tolerante, o seu sistema de sade nacional baseado inteiramente na Medicina Aloptica, mas certas prticas de MTCA so toleradas pela lei. (WHO, 2002).

III.3 Constrangimentos e Desafios Enquanto sistemas alternativos e complementares em franco crescimento, quer nos pases em vias de desenvolvimento, quer nas sociedades mais industrializadas, estes sistemas tm pela frente desafios a atingir e constrangimentos a ultrapassar.

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Devido ao relativo desconhecimento das bases filosficas e cientficas deste tipo de prticas por parte do pblico, surgem muitas vezes abusos e equvocos por parte de indivduos sem a formao mdica humanstica adequada. A MTCA possui muitas caractersticas positivas entre as quais se incluem: diversidade e flexibilidade; disponibilidade e acessibilidade em muitas partes do mundo; ampla aceitao entre muitas populaes de pases em vias de desenvolvimento; aumento da popularidade em pases desenvolvidos; um custo comparativo relativamente baixo; um baixo nvel de investimento tecnolgico; e uma crescente importncia econmica. Todos estes fatores podem ser vistos como oportunidades de desenvolvimento (Heller, 2005). Outras caractersticas podem considerar-se como desafios a superar, incluindo-se, entre elas, os diferentes graus de reconhecimento dos governos; a falta de evidncia cientfica respeitante eficcia de muitas dessas terapias; dificuldades relacionadas com a proteo dos conhecimentos indgenas da MT; e problemas em assegurar o seu uso correto (WHO, 2002). Embora a MTCA se utilize muito amplamente na preveno, diagnstico, tratamento e gesto de doenas, poucos pases desenvolveram uma poltica nacional sobre MTCA, ordenando e definindo o seu papel nos sistemas de sade nacionais, assegurando a autenticidade, a segurana e a eficcia das terapias utilizadas, sem a qual no existem garantias de efetiva proteo do paciente. Alguns desafios so comuns a todas as regies. Por exemplo, os governos da China e da ndia esto preocupados sobre como utilizar melhor a MT para reforar a ateno sanitria primria em reas remotas. Em frica, muitos pases esto a procurar meios para fazer melhor uso dos recursos da MT local e como fazer da MT um componente integrado de pacotes de sade mnimos, a custos controlados, e prestados por pessoas credveis e respeitadas (WHO, 2002). Outra das preocupaes centra-se no tema da propriedade intelectual se o pas em questo tem um conhecimento indgena de MTCA e/ou os recursos naturais so utilizados na elaborao de produtos de MTCA, caso em que devem ser desenvolvidas politicas nacionais que protejam essa patrimnio (WHO, 2002). A avaliao dos produtos de MTCA, tais como as medicinas com base de ervas, especialmente difcil, sendo essencial a preciso na identificao da planta, assim como dos seus ingredientes ativos, sendo necessrio dispor urgentemente dos meios apropriados e eficazes para desenvolver sistemas de vigilncia nacionais para controlar e avaliar estas medicinas e a incidncia de acontecimentos adversos. (WHO. 2002)

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Para os pases europeus, a segurana e a qualidade, a credenciao dos prestadores de MCA e os nveis de formao, as metodologias e as prioridades para a investigao, esto a tornar-se rapidamente em temas de grande importncia. (WHO, 2002). Na base est um longo perodo em que a investigao sobre este tipo de cuidados era praticamente nula. A Cochrane Complementary Field constantou que os artigos publicados na MEDLINE no perodo de 1996 referentes a medicina alternativa formavam apenas 0,4% do nmero de artigos listados, situao que explica a inexistncia de anlises fiveis sobre estes temas, tendo levado a OMS a destacar algumas reas prioritrias para a investigao: eficcia, segurana e custo-efetividade de cada uma das terapias; estudo dos mecanismos de ao de cada uma das terapias, incluindo padres de resposta ao tratamento; estudo do tipo de MTCA, incluindo investigao social da motivao dos pacientes para recorrerem MTCA; desenvolvimento de novas estratgias de investigao, sensveis ao paradigma da MTCA; estudo da eficcia dos mtodos de diagnstico utilizados; estudo da implantao e efeitos da MTCA nas instalaes de sade dos estados membros (WHO, 2002). Outro dos grandes desafios prende-se com o uso racional, sendo necessrio aliar uma maior qualificao e formao, quer dos prestadores de cuidados de sade (terapeutas da MTCA e mdicos), assegurando que compreendam e apreciem a complementaridade dos tipos de terapias que oferecem, quer da populao em geral, assegurando a sua crescente informao sobre as vantagens e cuidados a ter com cada tipo de teraputica e para o uso correto de produtos tais como as medicinas base de ervas (WHO, 2002). Os consumidores podem no estar conscientes sobre os possveis efeitos adversos e sobre como e quando se podem consumir estes produtos de forma segura, bem como das possveis interaes destes produtos com os frmacos qumicos. Os pacientes podem no informar os seus mdicos alopticos sobre os produtos da MTCA que esto a utilizar e estes mdicos podem nem perguntar ou at podem no estar informados nem ter a capacidade de responder s dvidas dos pacientes, bem como os enfermeiros ou farmacuticos, todos eles amplamente utilizados como fontes de informao pelo pblico em geral. Inverter esta situao necessitaria de um controle muito mais restrito dos produtos da MTCA e maiores esforos para educar o pblico nesta rea. Como resultado desta falta de informao, possvel que os consumidores no compreendam porque devem procurar um tratamento com terapeutas adequadamente qualificados e formados.

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III.4 O Papel da Organizao Mundial de Sade A Organizao Mundial de Sade (OMS ou WHO) a autoridade mundial em matria de sade no seio da Organizao das Naes Unidas (ONU), qual cabe a responsabilidade pela liderana, ao nvel mundial, dos assuntos de sade, cobrindo as agendas relacionadas com o estabelecimento de normativos e padres internacionais, o desenvolvimento de opes polticas ticas e cientficas, e a prestao de apoio tcnico aos diversos pases, catalisando mudanas e capacitao institucional sustentvel e monitorizando a aplicao de polticas de sade a nvel global (Wikipdia, 2011; WHO. 2011). A experincia acumulada pela OMS em matria de MTCA assegura-lhe a melhor posio para ajudar a ultrapassar muitos dos desafios que se colocam aos seus Estados Membros que, cada vez mais, solicitam orientao sobre a temtica (WHO, 2002). A OMS tem desenvolvido diversas funes-chave, articulando polticas e adotando posturas defensoras, trabalhando em associao, elaborando guias e ferramentas prticas, desenvolvendo normas, fomentando estudos e gerindo recursos e informao (WHO, 2002). Ciente do seu papel na integrao de polticas e aes, a OMS elegeu como objetivos estratgicos para a MTCA: o desenvolvimento de condies para que cada um dos estados membros ficasse apto a empreender os seus processos autnomos de regulamentao e integrao nos seus sistemas nacionais de sade; assegurar a segurana, eficcia e qualidade na prestao deste tipo de cuidados; e a crescente utilizao destes pelos estados membros, pela comunidade cientfica e pelo pblico em geral, com racionalizao do seu uso pelos prestadores de cuidados e pelos pacientes. Neste ponto abordam-se algumas das aes empreendidas no mbito dos trs objetivos estratgicos apontados, e bem ainda a estratgia definida para anos recentes. A OMS est especialmente interessada em apoiar o desenvolvimento da MTCA na frica, no Sudeste Asitico e no Pacifico Ocidental, designadamente em polticas e

regulamentao, intercmbio de informao regional e reforo da segurana dos produtos e da disponibilidade de recursos humanos qualificados (WHO. 2002). O Comit Regional da OMS para a frica adotou em 2000 a medida Promoo do papel da Medicina Tradicional nos sistemas de sade: uma estratgia para frica, que reala a importncia e o potencial da MT na concretizao do objetivo Sade para Todos em frica e recomenda o desenvolvimento local de medicinas tradicionais e alternativas, com polticas de MT efetivas, reforadas por legislao, planos ajustados a intervenes de mbito nacional e local, assim como avaliao. Os resultados comeam j a ter traduo: foi j elaborada regulamentao em 16 pases africanos (WHO, 2002).

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No continente sul-americano, o trabalho concentrou-se em esforos com vista investigao sobre a medicina indgena; em questes relacionadas com a poltica, regulamentao e registo; e nas medicinas base de ervas, designadamente quanto a segurana e eficcia e mercado dos respetivos produtos. Foram regulamentadas as medicinas base de ervas na Bolvia, Chile, Colmbia, Costa Rica, Equador, Honduras, Guatemala, Mxico, Peru e Venezuela (WHO, 2002). O papel da OMS a nvel mundial na vertente das teraputicas baseadas em ervas tambm ilustrado pelo documento Mtodos de Controlo de Qualidade para Produtos Base de Plantas Medicinais (WHO, 2002), elaborado num contexto de preocupao das autoridades de sade nacionais com a comercializao internacional de produtos e com questes de segurana, relacionados com a falta de regulamentao adequada. No Sudoeste Asitico, a OMS promoveu o desenvolvimento de polticas nacionais para a MT e respetiva integrao nos sistemas de sade, destacando-se o apoio s atividades do Departamento dos Sistemas Mdicos e Homeopatia da ndia, organismo integrado no Ministrio da Sade e Bem-estar Familiar ndio, nos seus esforos para padronizar e fomentar o controlo de qualidade das medicinas ayurveda e unani e da homeopatia, bem como boas prticas na formao e prestao de cuidados de medicina ayurveda. (WHO. 2002) Na zona do Pacifico Ocidental, que tem um patrimnio particularmente rico de MT que os seus pases querem otimizar, destaca-se o apoio na regulamentao da formao universitria; e na poltica de regulamentao e integrao nos sistemas de sade, que resultou num total de 14 pases na regio a desenvolver documentos governamentais que reconhecem a MT e a sua aplicao. Sublinha-se que h poucos anos apenas a China, o Japo, a Republica da Coreia e o Vietname reconheciam oficialmente a MT nos seus sistemas de sade. A OMS intervm tambm nos pases europeus. mais uma voz a chamar a ateno para a importncia da regulamentao da formao e da certificao dos prestadores de cuidados de MCA. Destaca-se o trabalho relativo aos produtos base de plantas, que resultou na Diretiva 2004/24/CE, de 31 de maro, para registo dos medicamentos base de plantas, a qual segue as diretrizes da OMS para a valorizao de medicinas com base em ervas (WHO, 2002). A acupuntura constitui um dos bons exemplos do trabalho desenvolvido pela OMS nos domnios da regulamentao da prtica, do estudo e da segurana e eficcia na prestao de cuidados. Baseada na Medicina Tradicional Chinesa, a acupuntura hoje amplamente aplicada em muitos pases com caractersticas culturais bem distintas da China. A OMS

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cooperou com especialistas no desenvolvimento de uma nomenclatura internacional e de guias sobre formao e segurana na realizao de estudos clnicos. Outra vertente da ao da OMS, foi o apoio na criao de instituies de investigao sobre MTCA e no desenvolvimento da padronizao mnima em matria de metodologias de investigao, avaliao e formao em MTCA, como ilustram os documentos WHO General Guidelines for Methodologies on Research and Evaluation of Traditional Medicine ou ainda as WHO Guidelines on Basic Training and Safety in Acupunture. Face crescente utilizao da MTCA, a OMS deu ateno racionalizao do seu uso pelos prestadores de cuidados e pelos pacientes, no sentido de assegurar decises bem informadas sobre as teraputicas por que optam. Para tal, imprescindvel garantir formao sobre MTCA a mdicos da medicina aloptica; formao sobre prestao de cuidados de sade em geral a prestadores de cuidados da MTCA; e informao aos pacientes sobre a medicina aloptica e a MTCA (WHO, 2002). Com um trabalho to diversificado e considerado, a OMS est, sem dvida, na melhor posio para assegurar o acesso a todo este manancial de informao e promover a troca de experincias entre os diversos estados e regies, com o objetivo de reconhecer o papel da MTCA e dos seus praticantes nos cuidados de sade, encorajando a interao e integrao entre a MTCA e a medicina aloptica. Entre os objetivos esperados neste domnio estavam a obteno de indicadores de medida da relao custo-eficcia e sustentabilidade da prestao de cuidados de MTCA, o aumento da proviso destes servios por parte dos sistemas de sade dos pases membros e o aumento do nmero de associaes de prestadores de cuidados em MTCA (WHO, 2002).

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IV BREVE PANORMICA DA MEDICINA COMPLEMENTAR E ALTERNATIVA NA UNIO EUROPEIA A Medicina Complementar e Alternativa (MCA), semelhana do que acontece no resto do mundo, tem vindo tambm a obter expresso na Unio Europeia, como demonstram dados da CAMDOC Alliance sobre o recurso a estas formas teraputicas, que apontam para uma percentagem de 65% da populao europeia ter j recorrido a este tipo de medicina (CAMDOC, 2010).10 Segundo estes dados, na Unio Europeia as MCA mais comummente utilizadas por mdicos so a acupuntura, a homeopatia, a fitoterapia, a medicina antroposfica, a naturopatia, a medicina tradicional chinesa, a osteopatia e a quiroprxia. Devido enorme variedade de culturas e tradies mdicas, a forma como estas MCA so reconhecidas variam bastante, existindo inmeros modelos de proviso destes servios nos diferentes estados membros, sendo possvel encontrar pases onde j foi definida uma base regulamentar genrica, outros que possuem regulamentos especficos para determinados tipos de MCA, outros ainda onde no existe qualquer regulamentao e situaes em que a prtica apenas permitida a mdicos e no contexto do sistema nacional de sade ou outras em que a prtica permitida tambm a outros profissionais, no mdicos, mas devidamente qualificados e, maioritariamente, fora do sistema nacional de sade. Em 18 dos 29 pases da Unio Europeia e do European Economic Area EEA (Espao Econmico Europeu), existe regulamentao das MCA, embora com enorme variabilidade relativamente aos tipos de MCA reguladas, facto que coloca algumas dificuldades no processo de reconhecimento de diplomas entre os diferentes estados membros, situao que traz inmeras questes no contexto do mercado nico europeu, onde existe subjacente a ideia da liberdade de circulao de pessoas, bens e servios (Ersdal, 2005; CAMDOC, 2010).

IV.1 Razes em Favor dos Processos de Regulamentao Na Europa tem existido preocupao em tratar os processos de regulamentao da MCA. Ersdal identifica preocupaes dos governos e de associaes de prestadores de cuidados das MCA. Entre as primeiras est, por um lado, a preocupao em proteger os pacientes quanto qualidade dos produtos fitoteraputicos colocados no mercado e quanto
10

A CAMDOC Alliance constitui uma associao de quatro das maiores organizaes mdicas de medicinas complementares e alternativas, integrando a ECH European Committee for Homeopathy, a ECPM European Council of Doctors for Plurality in Medicine, a ICMART International Council of Medical Acupunture and Related Techniques e a IVAA International Federation of Anthroposophic Medical Associations. 30

qualificao dos prestadores de cuidados e, por outro lado, a preocupao relativamente liberdade de escolha dos pacientes quanto utilizao destes produtos e tcnicas, em complemento ou em alternativa medicina aloptica. As associaes de prestadores de cuidados, entendem que a regulamentao far aumentar o interesse nas MCA e assegurar o seu reconhecimento (Ersdal, 2005). Refiram-se tambm os trabalhos desenvolvidos ao nvel da Unio Europeia, preocupada, em primeira linha, com o estabelecimento das bases para a efetivao do mercado nico, mas que resultaram na resoluo adotada pelo Parlamento, em maio de 1997, que chamava a Comisso Europeia a lanar um processo de reconhecimento das MCA, acompanhado de estudos sobre a segurana e eficcia das diversas MCA, com vista sua regulamentao legal (Ersdal, 2005). Recordem-se ainda as recomendaes efetuadas pela Organizao Mundial de Sade (OMS) na WHO Traditional Medicines Strategy 2002-2005, no mbito das quais assume destaque, no domnio da poltica, a proposta de integrao da Medicina Tradicional Complementar e Alternativa (MTCA) nos sistemas nacionais de prestao de cuidados de sade; e, no domnio da segurana, eficcia e qualidade, a proposta de promoo das mesmas atravs do desenvolvimento da base de conhecimento de suporte MTCA e da promoo e regulamentao de padres de qualidade.

IV.2 Modelos de Proviso das MCA Relativamente aos modelos de proviso das MCA, e tendo como base os j abordados no Captulo III, opinio de Ersdal que na Europa apenas se encontram o sistema monopolista e o sistema tolerante, podendo ainda identificar-se um terceiro sistema, designado por sistema misto. Neste, apenas aos mdicos so permitidas prticas especficas para o tratamento de algumas doenas, no existindo restries a pessoal no mdico para a execuo de outras prticas. Ersdal admite a existncia deste novo sistema misto -, com base na proposta efetuada por De Bijl and Nederveen-Van de Kragt em Legal safeguards against medical practise by not suitable qualifies persons. European journal of health Law. Na figura seguinte apresenta-se uma sntese relativamente distribuio dos sistemas de proviso das MCA na Europa (CAMDOC, 2010).

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Profissionais que podem exercer MCA (CAMDOC, 2010). Laranja - Sistema Tolerante; Azul - Sistema Misto; Verde Sistema Monopolista.

Na Europa central e do sul, apenas os mdicos esto autorizados a praticar MCA (Sistema Monopolista). No norte da Europa, qualquer pessoa pode oferecer este tipo de servios, com exceo de atos mdicos especficos, tais como tratamento de doenas infeciosas, cirurgias, anestesia, prescrio de medicamentos, injees e raios x (Sistema Tolerante). Na Hungria e Eslovnia, a lei admite que alguns tipos de MCA sejam praticados por pessoal no mdico, mas outros podem s-lo apenas por mdicos (Sistema Misto).

IV.3 Sistemas de Regulamentao Voltando aos processos de regulamentao na Europa, foram identificados trs principais modelos para a regulamentao das MCA, designados de Sistema de Administrao Governamental, Sistema de Regulao Governamental e Sistema de Autorregulao.

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O Sistema de Administrao Governamental o que predomina na maioria dos pases europeus e consiste na ao direta do governo sobre o processo de autorizao, registo e superviso dos profissionais de sade, cabendo ao governo, atravs de autoridades especificamente criadas para o efeito, decidir sobre a extenso das atividades das MCA. O Sistema de Regulao Governamental consiste na delegao das funes de autorizao, registo e superviso dos profissionais de sade em associaes mdicas nacionais, a quem cabe decidir sobre a extenso das atividades das MCA. O Sistema de Autorregulao consiste na atividade desenvolvida pelas associaes ou federaes de profissionais prestadores de MCA, as quais promovem os processos de regulamentao, ao desenvolverem, eles prprios, os seus cdigos de tica, programas de formao e investigao, padres de competncias, entre outros (Ersdal, 2005; CAMDOC, 2010).

IV.3.1

Acesso Profisso

Relativamente aos principais sistemas de proviso das MCA, pode considerar-se (Ersdal, 2005) o sistema totalmente regulado, onde se incluem os pases onde apenas permitida a prtica a pessoal devidamente autorizado, com licena ou ttulo reconhecido;11 e o sistema semirregulado, onde se incluem os pases onde qualquer pessoa pode praticar procedimentos mdicos simples e tratar doenas no consideradas graves. 12 Nos pases com um sistema totalmente regulado, por norma as MCA so providas por mdicos (tal no significa, porm, que no seja possvel recorrer a terapeutas sem autorizao formal ou regulamentada para a prtica das MCA, desde que estes apenas se definam como consultores de sade e bem-estar, correspondendo aos designados sistemas tolerantes); nos pases com um sistema semirregulado, as MCA so providas quer por mdicos, quer por no mdicos, desde que estes no pratiquem atos estritamente reservados aos primeiros (correspondendo aos designados sistemas mistos) (Ersdal, 2005). No caso do sistema totalmente regulado, a responsabilidade profissional e deontolgica assegurada pela atividade reguladora e supervisora, realizada diretamente atravs do Estado ou das entidades a quem este delegou, por exemplo, em Ordens Profissionais; no caso do sistema semirregulado, assumem particular importncia as Associaes e Federaes, que se desenvolvem, na maioria dos casos, espontaneamente, com o intuito de salvaguardar a qualidade da proviso dos servios junto dos consumidores respetivos,

11

Austria, Blgica, Chipre, Repblica Checa, Estnia, Frana, Alemanha, Grcia, Hungria, Letnia, Litunica, Luxemburgo, Itlia, Polnia, Portugal, Espanha, Eslovnia, Eslovquia e Sua. 12 Dinamarca, Finlndia, Islndia, Liechtentein, Irlanda, malta, Holanda, Noruega, Sucia e Reino Unido. 33

preocupando-se em aprovar bases sobre a qualificao mnima, regras ticas e deontolgicas, cdigos de conduta responsvel e de prtica segura (Ersdal, 2005).

IV.3.2

Formao e Investigao

Como se depreende da parte final do ponto antecedente, outra das vertentes fundamentais nos processos de regulamentao respeita aprovao de bases sobre a qualificao mnima a exigir aos profissionais das MCA. A formao outro dos domnios onde as diferenas entre os pases se fazem sentir. Em alguns pases, existem cursos de medicina que, obrigatoriamente, integram nos seus currculos de formao mdica, disciplinas relativas s MCA, as quais constituem partes de Curso de Medicina Complementar e Alternativa, enquanto na maioria dos pases tais disciplinas so opcionais, e noutros nem existem. A formao em MCA disponibilizada em 42% das faculdades de medicina dos 15 primeiros estados membros da unio europeia e em 20% das faculdades dos novos estados membros. Cursos autnomos de MCA so obrigatrios em 13% das faculdades de medicina dos 15 primeiros estados membros, no existindo este tipo de situao em nenhuma das faculdades de medicina dos novos estados membros. Relativamente formao ps-graduada, existem na maioria dos estados membros cursos universitrios de ps-graduao em MCA especficas para mdicos. Em algumas universidades europeias ainda possvel encontrar ctedras de MCA, o que ocorre em 8 estados membros (CAMDOC, 2010).13

IV.4 Estdios de Desenvolvimento na Europa Os estdios de desenvolvimento do processo de regulamentao nos diversos pases so bastante dspares. Em janeiro de 2010, 10 pases possuam j legislao de enquadramento das MCA (Blgica, Bulgria, Dinamarca, Alemanha, Hungria, Islndia, Noruega, Portugal, Romnia e Eslovnia), 4 estavam a preparar a sua legislao (Irlanda, Luxemburgo, Polnia e Sucia), 9 possuam legislao mas apenas para MCA especficas (Chipre, Finlndia, Itlia, Litunia, Letnia, Liechtenstein, Malta, Romnia e Reino Unido), 7 no possuam qualquer legislao sobre MCA (ustria, Estnia, Frana, Grcia, Holanda, Espanha e Eslovquia) e 1 integra as MCA na prpria Constituio a Sua (CAMDOC, 2010).

13

Nantes em Frana, Berlin, Duisburg/Essen, Rostok e Munich na Alemanha, Pcs, na Hungria, Firenze e Bologna na Itlia, Tromso na Noruega, Stockolm na Sucia, Bern na Sua e Exeter, Sheffield, Southampton e Thames Valley no Reino Unido. 34

Embora 18 dos 29 pases possuam regulamentao em MCA, existem diferenas substanciais entre eles relativamente ao tipo de MCA regulamentadas, origem de tais regras, e ainda ao alargamento da regulamentao a praticantes no mdicos. A Tabela seguinte constitui uma sntese da atual situao a nvel europeu (CAMDOC, 2010).
Regulamentao Governamental (G) Governamental, mas apenas para Mdicos (GM), Regulamentao Associaes Mdicas/Ordens (MA) Pases Acupunctura Medicina Homeopatia Naturopatia Quiroprtica Osteopatia Antroposfica G + GM MA G + GM MA 1999 G 2005 GM G + GM G + GM GM 1999 G 1999 G 2005 G MA

Alemanha ustria Blgica Bulgria Chipre Dinamarca Eslovquia Eslovnia Espanha Estnia Finlndia Frana Grcia Holanda Hungria Irlanda Itlia Letnia Lichtenstein Litunia Luxemburgo Malta Polnia Portugal Reino Unido Repblica Checa Romnia Sucia Sua

G + GM GM 1999 G 2005 GM

1992 G

1979 GM GM

2007 GM MA

2007 GM

2007 GM

1994 G MA GM 1988 G 1997 GM 1997 GM 1997 GM 1997 GM MA MA

1993 G 2002 G

1997 GM

MA GM

MA MA

MA 1998 GM

SIM

SIM

1985 G

2003 G

2003 G

2003 G

2003 GM G (em preparao) GM 1981 G MA

2003 GM 1950 GM

2003 G

2003 G 1994 G

2003 G 1993 G

1981 G 1989 G

MA

MA

MA

SIM

SIM

Adaptado de CAMDOC, 2010. G Regulamentao das MCA efetuada pelo Governo; GM Regulamentao das MCA efetuada pelo Governo estritamente para Mdicos; MA - Regulamentao das MCA efetuada pela Ordem dos Mdicos ou Associao de Mdicos.

Efetua-se a seguir um priplo pelos diversos pases europeus, focando os aspetos mais relevantes dos seus processos de regulamentao, designadamente os que respeitam ao
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sistema de regulamentao e acesso profisso, assim como formao e integrao nos sistemas de sade, referindo-se ainda o sistema de reembolsos e a existncia de seguros de sade. Salvo outra indicao explcita, tomam-se como referncia os trabalhos desenvolvidos por: - WHO (2001) em The Legal Status of Traditional and Complementary/Alternative Medicine: a Worldwide Review; - Ersdal (2005) em How are European patients safeguarded when using complementary and alternative medicine? Jurisdition, supervision and reimbursement status in the EEA area (EU and EFTA) and Switzerland; CAMDOC (2010) em The Regulatory Status of Complementary and Alternative Medicine for Medical Doctors in Europe.

IV.4.1

Alemanha

Na Alemanha, para alm dos mdicos, so ainda reconhecidos os heilpraktikers, com ttulo profissional, cujas atividades esto restringidas a determinados mbitos. Um heilpraktiker um prestador de cuidados mdicos, autorizado sua prtica, com excluso de atos mdicos especficos, detentor de uma licena, para a qual necessrio o cumprimento de um conjunto de critrios e a aprovao num exame perante uma comisso de sade, que comprova a posse de conhecimentos e competncias em, entre outros assuntos, anatomia, fisiologia, higiene, patologia, esterilizao, desinfeo, diagnstico e regulamentaes de sade. A superviso assegurada por autoridades pblicas e os reembolsos apenas so assegurados caso sejam praticados por pessoal devidamente autorizado. Quanto a seguros, existem algumas companhias a reembolsar tratamentos desde que praticados por heilpraktikers e, no caso da acupuntura, limitados a patologias que possuam estudos com maior eficcia teraputica (Francisco, 2010). Na formao de base dos cursos de medicina est integrada a componente da medicina complementar e alternativa, sendo possvel optar pela especializao ps-graduada. Existe ainda a German Federal Association of Heilpraktikers, que organiza cursos de formao com uma durao mdia de 3 anos (350 h).

IV.4.2

ustria

Na ustria, as MCA apenas podem ser prestadas por mdicos, e apenas as tcnicas teraputicas cientificamente reconhecidas e com eficcia comprovada, como acontece com a acupuntura e a terapia neural, sendo a superviso assegurada pela Federao Mdica. Embora a prtica de medicina sem a correspondente qualificao seja considerada ilegal, e penalizada no mbito do cdigo penal, possvel encontrar terapeutas de MCA no
36

mdicos a oferecer este tipo de servios. Estes, em geral, no so cobertos pelo servio pblico de sade, mas os servios de segurana social podem decidir cobrir alguns deles, se os considerarem eficazes. possvel encontrar algumas seguradoras privadas a oferecer pacotes que incluem as MCA. O ensino de MCA est regulamentado, sendo os cursos diferenciados consoante a MCA em questo. Existem cursos entre 2 e 3 anos (140 a 350 horas) para acupuntura, homeopatia e terapia manual, e ainda cursos de quiroprxia e terapia neural, ministrados em universidades.

IV.4.3

Blgica

Na Blgica, foi regulamentada a prtica da acupuntura, homeopatia, osteopatia e quiropraxia, tendo sido permitida a prtica a pessoal no mdico, desde que devidamente habilitado com licena. No que concerne superviso, previu-se a criao de uma comisso a funcionar junto do governo, com o intuito de acompanhar o processo de regulamentao de cada MCA, com elementos das faculdades de medicina e representantes das distintas disciplinas da MCA. Embora o sistema de sade e segurana social belga no integre as MCA, se as mesmas forem prestadas por mdicos, o reembolso assegurado. Relativamente a seguros, existem empresas privadas a assegurar o reembolso de tratamentos de acupuntura, osteopatia, quiropraxia e medicamentos homeopticos. Para se obter a licena para a prtica de acupuntura, so necessrias, para alm da certificao como mdico, dentista, fisioterapeuta, enfermeiro ou parteira, 750 horas de formao em acupuntura (250 h em teoria bsica, 250 h em patologias de acordo com a Medicina Tradicional Chinesa e 250 h de prtica clnica).

IV.4.4

Bulgria

Na Bulgria, de acordo com a Bulgarian Health Law, de 2005, apenas os mdicos ou outros profissionais de sade entendendo-se estes como profissionais que tenham cursos superiores no domnio da sade pblica ou farmcia, ou outros, com um mnimo de 4 semestres, em escolas superiores de sade esto autorizados a praticar mtodos no convencionais, nos quais se incluem o uso de produtos teraputicos de origem vegetal ou mineral, o uso de terapias fsicas, a homeopatia, a acupuntura e a acupresso, a iridologia, a auriculoterapia, a pulsologia e a diettica. Relativamente formao, h a informao de que a homeopatia constitui uma disciplina ensinada autonomamente nas faculdades de medicina, ao nvel pr e ps-graduado, sendo a formao controlada pelas

ordens/associaes profissionais mdicas. Existe um sistema de registo obrigatrio para efeitos de acesso profisso, controlado pelo Regional Health Centre da regio onde o
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interessado pretende praticar, registo esse que pblico e contm informao relativa ao tipo de mtodos de medicina no convencional disponibilizados. Os reembolsos apenas so assegurados por via de seguros de sade privados (ECH, 2001.B).

IV.4.5

Chipre

No Chipre, as MCA apenas podem ser prestadas por mdicos. Est regulamentada apenas a quiropraxia, estando em preparao uma nova regulamentao que tem em vista a acupuntura e a osteopatia. A tendncia a de seguir as regras em uso no Reino Unido. No existe qualquer forma de apoio, quer pblica, quer privada, por via dos seguros de sade, s MCA.

IV.4.6

Dinamarca

Na Dinamarca, a lei restringe o alcance de cada atividade, designadamente fixando determinados atos como exclusivamente destinados a mdicos. Foi implementado um sistema voluntrio de registo para salvaguarda dos direitos dos pacientes. As MCA no so reembolsadas, com exceo de casos de tratamentos com acupuntura ou osteopatia por aconselhamento mdico. No existe regulamentao para a formao, conhecendo-se apenas cursos de 120 h em acupuntura para mdicos e formaes em quiropraxia destinadas a no mdicos, estas apenas reconhecidas se acreditadas pela American Council on Chiropraric Educations.

IV.4.7

Eslovquia

Na Eslovquia o tratamento atravs das MCA est reservado a mdicos, mas no existe qualquer reconhecimento oficial da sua prtica. No foi possvel obter informao relativa a reembolsos ou apoio utilizao deste tipo de teraputica.

IV.4.8

Eslovnia

Na Eslovnia, apenas os mdicos esto autorizados a prestar servios de sade e, mesmo estes, podem ser acusados por utilizar outras prticas que no as estritamente consideradas como integradas nas prticas convencionais da medicina. A superviso assegurada por federaes mdicas ou ordens profissionais. Apesar do exposto, a proviso de MCA legal, desde que no referenciadas como um servio de sade, mas apenas como um servio de aconselhamento sobre estilos de vida saudveis, sendo os espaos registados como estabelecimentos comerciais normais, registados na Cmara de Comrcio. Conhecem-se
38

esforos da federao dos praticantes das MCA no sentido de estabelecer condies de formao e normas de autorregulao, com o objetivo de salvaguardar a segurana e os direitos dos pacientes. Os reembolsos no se aplicam s MCA.

IV.4.9

Espanha

As autoridades espanholas ainda no regulamentaram as MCA, as quais apenas podem ser prestadas por mdicos. No entanto, so tolerantes relativamente prtica por no mdicos se considerada, no como um servio mdico, mas como aconselhamento sobre estilos de vida saudvel. Embora no haja qualquer reembolso ao nvel do sistema pblico de sade, alguns seguros privados oferecem pacotes que cobrem servios nas MCA. Existem vrias universidades (Madrid, Sevilha, Mrcia, Zaragoza, Valladolid, Barcelona e Santiago de Compostela) a oferecer cursos e ps-graduaes em vrias reas das MCA. Outras organizaes, sobretudo associaes profissionais que procuram a profissionalizao de algumas reas, oferecem programas de formao para mdicos e no mdicos, embora no se conhea legislao que regulamente o ensino (Francisco, 2010).

IV.4.10

Estnia

Na Estnia, a prtica da MCA apenas pode ser assegurada por mdicos, sendo a prtica sem a correspondente qualificao considerada ilegal e penalizada no mbito do cdigo penal. No existe qualquer reembolso pblico para este tipo de tratamentos.

IV.4.11

Finlndia

Na Finlndia, para alm dos mdicos, so ainda reconhecidos, com ttulo profissional, os quiroprticos e osteopatas, estando integrados no servio de sade. Para alm destes, outros podem providenciar servios nas MCA, os quais, contudo, no so alvo de superviso pblica. Quanto a reembolsos, eles so assegurados no caso de serem prestados por pessoal mdico, ou em colaborao com este. H seguros que reembolsam alguns tratamentos quiroprticos. Desde 1975 que a acupuntura faz parte da formao mdica. Os quiroprticos normalmente formam-se nos EUA e os osteopatas tm que cumprir uma formao mnima de 4 anos. Existem escolas que ministram outras MCA, embora no se conhea qualquer regulamentao para as mesmas.

39

IV.4.12

Frana

Na Frana, apenas mdicos e osteopatas possuem normas que os habilitam a tratar. semelhana da ustria, tambm a Frana no reconheceu a validade das MCA, uma vez que o cdigo de tica do pessoal mdico no permite que sejam prescritas tcnicas sem evidncia cientfica comprovada. A superviso assegurada pela Ordem dos Mdicos. O sistema de segurana social assegura o reembolso a tratamentos como acupuntura e a homeopatia, desde que asseguradas por mdicos. permitido o ensino de MCA a no mdicos, existindo em universidades e escolas vrios cursos, que variam substancialmente em qualidade.

IV.4.13

Grcia

Na Grcia, as MCA no esto regulamentadas e apenas os mdicos possuem autorizao para tratar, sendo estes a praticar acupuntura e homeopatia, no existindo informaes relativamente a reembolsos.

IV.4.14

Holanda

Na Holanda, as MCA no esto regulamentadas mas, por norma, qualquer pessoa pode tratar, embora a lei restrinja o alcance de certas atividades, fixando determinados atos como exclusivamente destinados a mdicos e demais profisses autorizadas, tais como dentistas, psicoterapeutas e enfermeiros, entre outras nas quais no cabem os terapeutas das MCA, no reconhecidos como profissionais de sade, nem protegidos ou integrados no sistema nacional de sade. Apenas as prticas mdicas so supervisionadas pelas autoridades pblicas, no acontecendo o mesmo com as demais MCA, entendendo-se que as restries existentes e as normas do cdigo penal so suficientes para proteger o paciente. Ao nvel do sistema nacional de sade os reembolsos no existem para as MCA, mas alguns seguros privados de sade oferecem pacotes que cobrem estas terapias, desde que prestadas por mdicos. A oferta de formao abrange cursos integrados no curso de medicina, programas de ps-graduao e tambm cursos dirigidos apenas a no mdicos.

IV.4.15

Hungria

Na Hungria as MCA esto regulamentadas e apenas o pessoal mdico est habilitado para a exercer, assim como os designados profissionais de medicina natural, encontrando-se as autoridades a avaliar a possibilidade de licenciar a prtica de outras atividades por no mdicos, como as terapias manuais, a quiropraxia e a terapia neural. Embora os
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profissionais de medicina natural tenham obtido licena para praticar, esta est condicionada e no tem subjacente o princpio da autonomia, uma vez que os mdicos mantm o domnio relativamente ao diagnstico e teraputica, cabendo aos profissionais de medicina natural complementar a atividade do mdico. A superviso assegurada pelo sistema de sade e por ordens profissionais. Relativamente a reembolsos, o sistema de segurana social cobre as MCA desde que asseguradas por mdicos, fisioterapeutas e acupuntores, no sendo reembolsados os medicamentos homeopticos. Em 1997 entraram em vigor normas Government Decree 40/1997 (IV 5) Korm. r. sobre medicina natural e Decree of the Minister of Welfare 11/1997 (V 28) sobre alguns aspetos da medicina natural a oficializar e integrar a prtica de MCA no sistema nacional de sade, incluindo, entre outras, regras respeitantes formao, prtica e ao acesso profisso, mediante a realizao de um exame que confere a possibilidade de utilizar o ttulo de Mdico Natural. Contudo, no existe autonomia por parte dos terapeutas relativamente aos mdicos, pelo menos em determinadas tcnicas, como a acupuntura e a homeopatia.

IV.4.16

Islndia e Irlanda

Na Islndia e na Irlanda, embora qualquer pessoa possa tratar, a lei restringe o alcance de cada uma das atividades. Em ambos os pases foi criado um sistema voluntrio de registo, para salvaguarda dos direitos dos pacientes e da sua segurana. Na Islndia, a osteopatia e a quiropraxia esto reguladas. Na Irlanda, embora existam referncias de que a prtica de MCA por no mdicos tolerada, apenas se obtiveram referncias existncia de formao ps-graduada em MCA para mdicos. As MCA no so reembolsadas na Islndia, enquanto na Irlanda o reembolso assegurado apenas para tratamentos prestados por mdicos.

IV.4.17

Itlia

Em Itlia, apenas a quiropraxia est regulada e os tratamentos de MCA apenas podem ser realizados por pessoal mdico e por quiroprticos enquanto auxiliares mdicos e sob a orientao daqueles. Os reembolsos so assegurados nestes casos. Existem programas de formao ps-graduada em MCA, mas no regulamentados nem reconhecidos legalmente.

IV.4.18

Letnia

Na Letnia, a MCA no est regulamentada e os tratamentos apenas podem ser assegurados por mdicos que estejam habilitados com certificado para a prtica de MCA, designadamente a homeopatia e a acupuntura, classificadas como especialidade mdica.
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Os profissionais no mdicos no esto autorizados a exercer, nem mesmo sob a superviso de mdicos. Por norma as MCA no so reembolsadas, com exceo da acupuntura e da homeopatia. Os seguros de sade costumam cobrir custos com as MCA prestadas nos termos legalmente autorizados. Os mdicos necessitam de completar um programa de formao especfico, incluindo um exame, para obter a licena que os habilite prtica, licena essa vlida por 5 anos, com necessidade de renovao. No entanto, tambm so conhecidos alguns programas de formao para no mdicos, com cerca de 1 a 2 anos de durao.

IV.4.19

Liechtenstein

No Liechtenstein, a quiropraxia est regulamentada e os quiroprticos so entendidos como profissionais mdicos. Por norma, qualquer pessoa pode tratar, necessitando apenas de uma autorizao comercial, mas a lei restringe o alcance de certas atividades, fixando determinados atos como exclusivamente destinados a mdicos. As MCA no so reembolsadas pelo sistema geral de sade, sendo-o apenas atravs de alguns seguros privados.

IV.4.20

Litunia

Na Litunia, as MCA no esto regulamentadas e o tratamento apenas pode ser realizado por mdicos, que podem utilizar vrias tcnicas de MCA, com exceo da homeopatia, para a qual exigida formao superior especfica.

IV.4.21

Luxemburgo

No Luxemburgo, as MCA no esto regulamentadas, e mesmo os mdicos esto sujeitos a restries no uso de MCA, face ao cdigo de tica a que esto sujeitos, no mbito do qual considerado no tico o uso de terapias baseadas em mtodos sem comprovada evidncia cientfica. No entanto, existe informao de que o governo pretende olhar com maior ateno para este campo, sendo expectvel que o mesmo venha a ser alvo de regulamentao. Oficialmente no existem reembolsos relativos a MCA, mas h reembolso quando os mdicos as praticam. No existem referncias de que os seguros privados cubram despesas realizadas com as MCA. No existe formao oficialmente reconhecida para as MCA.

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IV.4.22

Malta

Em Malta, a acupuntura, a osteopatia e a quiropraxia esto regulamentadas, sendo permitido a qualquer pessoa tratar, embora a lei restrinja o alcance de certas atividades, fixando determinados atos como exclusivamente destinados a mdicos, fisioterapeutas e farmacuticos. Quanto a reembolsos, estes no existem, atendendo a que neste pas no existe sequer um sistema de reembolso.

IV.4.23

Noruega

Na Noruega, apenas a quiropraxia est regulamentada. Em princpio, qualquer pessoa pode tratar pacientes, embora haja regulamentao especfica para certos atos, que apenas os mdicos podem praticar. Foi implementado um sistema voluntrio de registo, para salvaguarda dos direitos e da segurana dos pacientes, e o acesso prtica exige a existncia de um seguro. Em regra, as MCA no so reembolsadas pelos sistemas pblicos, mas existem alguns seguros privados que cobrem certos tipos de MCA, como a acupuntura, quando praticada por mdicos e como parte do tratamento mdico. Na Noruega, pas a nvel europeu que mais cedo regulamentou estas matrias, apenas nos finais dos anos 90 do sculo passado foram desenvolvidos esforos com vista a trabalhar a certificao dos cursos de formao para as MCA, constituindo uma referncia a assinatura de um protocolo de cooperao entre o Ministrio da Sade Noruegus e a China, no sentido de aprofundar o conhecimento da Medicina Tradicional Chinesa entre o pessoal mdico noruegus.

IV.4.24

Polnia

Na Polnia, as MCA no esto regulamentadas, mas est em preparao a regulamentao de aspetos relativos ao acesso profisso e cooperao com as demais profisses mdicas. At concluso do processo de regulamentao, os tratamentos apenas podem ser assegurados por mdicos ou pessoal das profisses mdicas, no existindo qualquer sistema de financiamento pblico deste tipo de terapias.

IV.4.25

Reino Unido

No Reino Unido, apesar de os praticantes no mdicos serem tolerados pela lei, apenas os mdicos so oficialmente reconhecidos como praticantes das MCA, no se lhe conhecendo restries na prtica de atos, desde que possuam as qualificaes necessrias. Em termos regulamentares, a homeopatia e a quiropraxia foram j reconhecidas, existindo outras reas, designadamente a acupuntura e a fitoterapia, para as quais se procura o reconhecimento. A
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superviso assegurada pelas ordens profissionais no que concerne s profisses mdicas e demais profisses de sade; e pelas associaes no que concerne a profissionais no mdicos, atravs dos seus sistemas de autorregulao. Os reembolsos, por norma, no esto disponveis para as MCA, embora estas sejam disponibilizadas em alguns hospitais e existam seguros privados que cobrem certos tipos de teraputicas, desde que prestadas por mdicos. Em matria de formao, existem recomendaes para a integrao das MCA na formao bsica dos cursos de medicina e na formao ps-graduada e, embora existam bons cursos paras as MCA, eles variam substancialmente em qualidade, tendo sido reconhecida a necessidade de trabalhar na padronizao mnima da formao.

IV.4.26

Repblica Checa

Na Repblica Checa, onde se restringe a prtica de MCA a mdicos, apenas a homeopatia se encontra regulamentada, sendo a acupuntura tolerada. No existe qualquer regulamentao na formao em MCA. No que concerne a reembolsos, o sistema de sade, em regra, no os assegura.

IV.4.27

Romnia

Na Romnia, a Lei n. 118/2007 regulamenta as prticas de MCA para a preveno da doena e promoo da sade. Para poder praticar com MCA necessrio possuir licena, a qual conferida pelo Ministery of Public Health, com a aprovao do National Center of Continuous Education for Medical Doctors, Dentists and Pharmacists (ECH, 2011.C; OPMCA, 2011). Criaram-se regras relativas forma de obteno da referida licena, assim como uma Ordem dos Praticantes de MCA, a quem foi conferida a responsabilidade de organizar o sistema de registo e licenas. De referir ainda que a prtica de determinadas tcnicas teraputicas, tais como acupuntura, medicina oriental, homeopatia, apiterapia, fitoterapia, quiropraxia e osteopatia, est reservada a mdicos, dentistas e licenciados em farmcia. So autorizados a praticar MCA outros profissionais (no mdicos, dentistas, ou licenciados em farmcia) mas intervindo apenas na realizao ou continuidade de terapias mdicas e com o consentimento escrito do paciente ou a recomendao por escrito de um mdico. Em matria de formao, o Ministrio da Sade Pblica Romeno e as Faculdades de Medicina, Odontologia e Farmcia, em articulao com a Ordem dos Praticantes de MCA, definiram um curriculum base para garantir a qualificao dos futuros prestadores de cuidados nesta rea, tendo ainda sido fundado, no mbito do Centro Nacional de Formao em Sade, um Departamento de MCA para desenvolver atividades associadas, sobretudo, formao neste domnio (ECH, 2011.C; OPMCA, 2011).
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IV.4.28

Sucia

Na Sucia, embora a base da regulamentao no domnio das MCA tenha sido a regulamentao norueguesa, as referncias atualmente existentes apontam para um ligeiro avano da Sucia relativamente Noruega, conhecendo-se o reconhecimento

governamental de teraputicas como a quiropraxia, a naturopatia e a homeopatia, assim como vrias propostas no sentido do desenvolvimento de vertentes como a regulamentao da formao e do acesso profisso. Em termos gerais, qualquer pessoa pode tratar, mas existe regulamentao especfica para certos atos, que apenas os mdicos podem praticar. Os terapeutas de MCA no so oficialmente reconhecidos e no esto integrados no sistema de sade, nem mesmo sob superviso. Foi desenvolvido um sistema voluntrio de registo em associaes profissionais, para salvaguarda dos direitos e da segurana dos pacientes, designadamente pela exigncia de nvel mnimo de formao e a existncia de um seguro para a atividade. Os reembolsos, regra geral, no so assegurados pelos servios pblicos, com exceo da acupuntura, quando assegurada por mdicos. Existem, contudo, seguros privados que cobrem as MCA.

IV.4.29

Sua

Na Sua, no existe legislao nacional para as MCA, cabendo a cada um dos cantes gerir os seus sistemas de sade. Regra geral, os tratamentos em MCA apenas podem ser prestados por pessoal devidamente autorizado: mdicos e quiroprticos, cuja

regulamentao existe em todos os 26 cantes; e osteopatas, em 8 cantes. A National Medical Association reconheceu a homeopatia e a medicina chinesa como especialidades mdicas. Sem prejuzo do exposto, e em parte devido disparidade de regras entre cantes, a prtica de MCA por pessoal no mdico tolerada. Os reembolsos so assegurados para teraputicas cuja eficcia cientfica tenha sido reconhecida, desde que praticada por mdicos. Os seguros de sade privados normalmente possuem coberturas em MCA.

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O CASO PORTUGUS

Portugal encontra-se entre os 10 pases da Unio Europeia e Espao Econmico Europeu que possuem j legislao de enquadramento das Medicinas Complementares e Alternativas (MCA). Foi aprovada a 22 de agosto de 2003 a Lei n. 45/2003, que estabelece o enquadramento da atividade e do exerccio dos profissionais que aplicam as teraputicas no convencionais (TNC), assim entendidas a acupuntura, a homeopatia, a osteopatia, a naturopatia, a fitoterapia e a quiropraxia. No entanto, o processo de regulamentao necessrio sua concretizao ainda no encontrou o seu fim, tendo estacionado aps o perodo da consulta pblica s propostas de regulamentao. Neste Captulo trata-se do processo de profissionalizao das TNC, cuja primeira fase se materializou na aprovao da referida Lei e escalpelizamos as propostas de

regulamentao, dando particular ateno a questes relativas formao e investigao, integrao no sistema nacional de sade, e aos seguros de sade.

V.1

O Processo de Profissionalizao das TNC

Aborda-se de forma exploratria o tema da profissionalizao das TNC, incluindo a vertente dos conflitos interprofissionais e intraprofissionais (Almeida, 2008; Gonalves, 2007). Como refere Almeida, uma das estratgias de profissionalizao mais comuns utilizada pelas MAC tem sido a procura de regulamentao oficial, que em Portugal teve uma primeira fase chave com a aprovao da Lei n. 45/2003, de 22 de agosto. Sem preocupao em deter-nos na anlise sociolgica das profisses, elege-se, como referncia a abordagem sistmica das dinmicas das profisses de Abbott, referido por Gonalves (2007) e Rodrigues (2002). Abbott dirigiu a sua ateno para a anlise da natureza do trabalho dos profissionais, percebendo as suas prticas, a forma como so conduzidos os conhecimentos adquiridos em contexto acadmico e as relaes com as demais profisses, sobretudo no que concerne ao controlo das respetivas jurisdies, entendida por Abbott como a relao que existe entre uma determinada profisso e o seu trabalho. Elege-se tambm como referncia trabalhos centrados na conflitualidade inter e intraprofisses e nas relaes entre o Estado e as profisses, referidos por Rodrigues (2002), Gonalves (2007) e Almeida (2008). Em Portugal, o processo que culminou na aprovao da Lei n. 45/2003, de 22 de agosto, configurou uma tentativa de fixao de jurisdies, a qual, de acordo com a abordagem sistmica, depende de diversos fatores ou atores assumindo particular importncia a
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maior ou menor capacidade de dominao de uma profisso ou grupo profissional face a outros grupos profissionais, assim como a ao do Estado, das universidades e dos clientes ou empregadores e traz consigo conflitualidades interprofissionais (Gonalves, 2007). entendimento de Almeida que o Estado teve um papel fundamental de apoio s TNC, ao contribuir para a profissionalizao atravs da aprovao da referida lei, seguindo esforos j desenvolvidos por outros governos. importante referir o facto deste processo ter surgido num contexto de apelos internacionais no sentido da regulamentao, por parte da Organizao Mundial de Sade (OMS) e da Unio Europeia (UE), como a melhor forma de garantir a segurana e a qualidade na prestao das MCA (WHO, 2002; EICAM, 2008). Almeida refere o conflito interprofissional entre a profisso mdica portuguesa e os terapeutas das TNC. Tendo por base os trabalhos parlamentares e discusses entre grupos de interesse, que antecederam a aprovao da lei, considerou que a verso final da lei, designadamente por utilizar a nomenclatura teraputicas no convencionais em vez de medicinas complementares e alternativas, e por contemplar o princpio da promoo da investigao cientfica nas diferentes reas das TNC, ia ao encontro de comentrios efetuados pela Ordem dos Mdicos Portuguesa (OMP), o que traduzia o poder de presso desta sobre o Governo (Almeida, 2008). Um dos aspetos mais criticados pela OMP relativamente s TNC a alegada ausncia de conhecimentos e estudos que garantam a validade cientfica destas prticas. Trata-se de um aspeto chave que tem vindo a ser amplamente discutido, inclusive na literatura da sociologia das profisses e na das medicinas alternativas (SACKS, 2003, por Almeida). Este assunto tambm abordado por Antunes (2003) ao referir, a propsito das MCA, que a crescente popularidade destas medicinas tem causado grande desconforto em parte da populao mdica e tem constitudo matria de interessante reflexo sociolgica. Questiona-se ainda Antunes se na apreciao do seu valor teraputico se podem usar os critrios de validao cientfica da medicina convencional. No entanto, uma outra reivindicao da OMP, a do seu papel de guardi relativamente ao uso das TNC, no foi bem sucedida: a verso final da lei reconhece a autonomia tcnica e deontolgica da prtica profissional das TNC. A autonomia acabada de referir levanta questes sobre a eventual incluso das TNC no Servio Nacional de Sade, sobretudo no que concerne relao com a profisso mdica. Almeida (2008) manifesta a opinio, decorrente de entrevistas realizadas, de que pelo menos a curto prazo, no ir haver incorporao oficial ou colaborao entre as duas partes. Nas mesmas entrevistas, tambm a propsito do reconhecimento da autonomia tcnica e deontolgica dos profissionais das TNC, foi referido que esta questo poder

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incutir maior morosidade no processo de regulamentao, por fora da discordncia explcita da OMP. A propsito da relao entre a profisso mdica e as teraputicas no convencionais, interessante o trabalho de Miranda (2010), sobre as perspetivas dos mdicos de medicina geral e familiar. Refere o autor: - O conhecimento dos mdicos acerca das TNC nenhum ou muito pouco; e nesta ltima situao, o conhecimento obtido adveio em 75,1% dos casos de relatos de pacientes, familiares e amigos, 36,9% da literatura existente e 35,5% dos casos de artigos publicados. Ainda sobre conhecimento e formao, 89,9% concorda que deveriam estar informados acerca das TNC e 82,5% concordam que os conhecimentos das TNC deveriam fazer parte da formao mdica. - Embora 58,5% dos mdicos afirme j ter aconselhado TNC aos seus pacientes, 64,1%, por norma, no as recomenda e, nos casos em que o faz, a evidncia cientfica constitui o principal motivo (54,8%); e 46,6% sentem-se desconfortveis ao abordar as TNC com os seus pacientes. - A percentagem de mdicos que afirma que as TNC podem ser benficas para melhorar a qualidade de vida da populao de 68,7% mas apenas 25,8% refere j as ter utilizado. - Quanto integrao no Sistema Nacional de Sade, 68,7% dos mdicos concordam que as TNC deveriam ser nele incorporadas. Talvez no exclusivamente por fora da discordncia da OMP, mas tambm pela interferncia de outros atores, entrou num processo cuja luz no fim do tnel ainda no visvel a segunda fase do processo de regulamentao, que procurou precisamente dar resposta aos outros fatores intervenientes no processo de desenvolvimento profissional, ao se debruar sobre temas como a caracterizao da profisso, o perfil profissional, a formao profissional bsica, a criao de um cdigo deontolgico e de um cdigo de prtica segura, a certificao/credenciao profissional (condies para o exerccio da profisso, acesso profisso e emisso de certificados de aptido profissional). importante referir os conflitos intraprofissionais. Existiu falta de acordo entre os prprios representantes de cada TNC que acompanharam todo o processo de regulamentao ao nvel da Comisso Tcnica criada para o efeito. E os desacordos persistem, como possvel depreender de contedos de blogs de discusso sobre TNC, que frequentemente no dignificam as TNC e prejudicam os processos de regulamentao em apreo. Refira-se, a ttulo de exemplo, a discusso, realizada em praa pblica e levada a efeito por representantes de associaes profissionais no domnio da acupuntura, que colocaram em causa a atividade do representante desta TNC na Comisso Tcnica e uma srie de opes que constavam da proposta colocada em consulta pblica, de cariz fundamental, como a
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formao profissional de base e o acesso profisso (Lusa, 2008). As associaes profissionais e as escolas, ao invs, deveriam organizar-se de forma unida e coerente.

V.2

A Lei 45/2003, de 22 de agosto

No mbito de estudos realizados ao nvel da UE (Ersdal, 2005), Portugal, embora no tenha formalmente participado, aparece bem fotografado atendendo a que, em 2003, aprovou a Lei n. 45/2003, de 22 de agosto, que estabelece o enquadramento base das TNC. Com efeito, o facto de ter a lei aprovada permite-lhe passar por um pas em que estas questes esto perfeitamente clarificadas, o que, para os melhor informados, incorreto, atendendo a que a referida lei aguarda a correspondente regulamentao para uma cabal aplicabilidade prtica. Discorre-se aqui sobre algumas das questes que estiveram por trs do esforo j realizado pelo Estado Portugus no sentido da regulamentao, sobre o que ainda falta fazer e sobre as perspetivas futuras num contexto em que, a nvel europeu, se mantm as preocupaes relativamente uniformizao de prticas (Ersdal, 2005). A referida Lei Lei do Enquadramento Base das Teraputicas No Convencionais constituiu o culminar de um alargado processo de discusso poltica e scio-profissional, protagonizado pelo parlamento portugus e por representantes das associaes scioprofissionais interessadas, designadamente a OMP e associaes profissionais associadas s TNC. A Lei 45/2003 encontra-se estruturada em 5 captulos: objeto e princpios; qualificao e estatuto profissional; dos utentes; fiscalizao e infraes; e disposies finais. O primeiro captulo trata do objeto do diploma, clarificao dos conceitos e mbito de aplicabilidade, referindo as seis TNC abrangidas: acupuntura, homeopatia, osteopatia, naturopatia, fitoterapia e a quiropraxia. So princpios orientadores das TNC, de acordo com o artigo 4.: - o direito individual de opo pelo mtodo teraputico, baseado numa escolha informada, sobre a inocuidade, qualidade, eficcia e eventuais riscos; - a defesa da sade pblica, no respeito do direito individual de proteo da sade; - a defesa dos utilizadores, que exige que as teraputicas sejam exercidas com um elevado grau de responsabilidade, diligncia e competncia, assentando na qualificao profissional de quem as exerce e na respetiva certificao; - a defesa do bem-estar do utilizador, que inclui a complementaridade com outras profisses de sade;
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- e a promoo da investigao cientfica nas diferentes reas das teraputicas no convencionais, visando alcanar elevados padres de qualidade, eficcia e efetividade. Relevam-se destes cinco princpios questes de elevada importncia que h muito so defendidas pelos diversos quadrantes que acompanham o papel das TNC: o direito individual de escolha baseado no conhecimento dos benefcios e riscos associados; a responsabilidade do terapeuta, sujeito ativo na prestao de uma terapia assumida claramente como complementar a par de outras profisses de sade e, subjacente a esta responsabilidade, a das escolas, responsveis pela promoo da investigao cientfica de suporte. Cada um dos princpios orientadores das TNC possui correspondncia com os designados quatro princpios da Biotica: princpio de autonomia, princpio de no maleficncia, princpio de beneficncia e princpio da justia (Archer, 2001). Assim, o direito individual de opo pelo mtodo teraputico, baseado numa escolha informada sobre a inocuidade, qualidade, eficcia e eventuais riscos, baseia-se no princpio de autonomia, tambm designado de princpio da liberdade, ou ainda o princpio do respeito mtuo (Pegoraro, 2002), defendendo o respeito pela livre deciso do paciente, a que se designou de consentimento informado, definido como autorizao autnoma (livre) dada para uma interveno mdica ou/e pesquisa e condies legais por ela implicadas. A defesa da sade pblica, por sua vez est ligada ao princpio da justia, associado a questes de justia distributiva na sade face cada vez maior escassez de recursos e dificuldades na sua distribuio (Archer, 2001). A defesa dos utilizadores, do seu bem-estar e da promoo da investigao cientfica relacionam-se com os princpios da no maleficncia e com o da beneficncia. O princpio da no maleficncia refere-se preocupao de no causar dano fsico como dor, doena ou morte, embora se deva ter o cuidado de ter presente o designado princpio do duplo efeito, o qual admite ser legtimo, em determinadas e bem definidas circunstncias realizar aes das quais resulta um efeito bom (pretendido) e outro mau (tolerado). Por sua vez, o princpio da beneficncia, que tem subjacente a promoo do bem dos pacientes, entendido para muitos autores como integrador do princpio da no maleficncia, ou seja, o prestador de cuidados de sade no apenas deve promover o bem do paciente como evitar e debelar o mal, mais defendendo que o princpio implica tambm a ponderao entre benefcio (bem) e custo (dano fsico), tambm designado por princpio da utilidade ou de proporcionalidade (Archer, 2001). O segundo captulo da Lei define as questes relativas qualificao necessria para a prtica, ao estatuto profissional dos terapeutas e ao exerccio da sua atividade. Destaca-se o reconhecimento da autonomia tcnica e deontolgica no exerccio profissional das TNC,
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conferida pelo artigo 5., traduzindo-se numa autonomia de diagnstico e prescrio pelos seus praticantes, que passam a ter independncia relativamente aos mdicos. Com vista a fundamentar e assegurar as devidas garantias face ao reconhecimento da autonomia tcnica e deontolgica das TNC, ficou tambm definido pela Lei, no seu artigo 6., que a prtica das mesmas ser credenciada e tutelada pelo Ministrio da Sade, e bem ainda que a definio das condies de formao e certificao de habilitaes para o exerccio das referidas teraputicas cabe ao Ministrio da Educao e da Cincia e do Ensino Superior (artigo 7.). As questes inerentes credenciao da prtica e das condies de formao e certificao das habilitaes, entre outros aspetos, ficam dependentes de regulamentao a efetuar. Foi criada uma Comisso Tcnica Consultiva, no mbito do Ministrio da Sade, do Ministrio da Educao e do Ministrio da Cincia, Tecnologia e Ensino Superior, atravs do Despacho Conjunto n. 327/2004, de 28 de maio14. A Comisso composta por um representante de cada um dos Ministrios, um representante de cada uma das seis teraputicas reconhecidas na Lei e sete peritos de reconhecido mrito na rea da sade, tendo sido regulamentado o seu funcionamento. Os seus membros foram designados pelo Despacho Conjunto n. 261/2005, de 18 de maro.15 No entanto, ainda hoje est por concluir o processo de regulamentao. No que concerne a regras gerais sobre o exerccio da atividade, determina a Lei: a prtica das TNC s pode ser exercida por profissional detentor das habilitaes legalmente exigidas e devidamente credenciadas para o seu exerccio; os profissionais esto obrigados a manter um registo individualizado de cada utilizador, organizado e mantido de modo a assegurar o cumprimento das regras relativas proteo dos dados pessoais e a obedecer ao princpio da responsabilidade no mbito da sua competncia, ficando, contudo, obrigados a prestar informao, sempre que as circunstncias o justifiquem, acerca do prognstico e durao do tratamento (cfr. art. 10.); as instalaes devem funcionar sob a gide de um profissional devidamente credenciado, devendo os locais possuir afixada informao com a identificao dos profissionais que neles exercem a sua atividade e os preos praticados, acrescendo que tais locais ficam sujeitos s condies de funcionamento e licenciamento estabelecidas para a criao e fiscalizao de unidades privadas de sade,16 com as devidas adaptaes. Outra das condies definidas na Lei para o exerccio da atividade a obrigatoriedade de os profissionais disporem de seguro de responsabilidade civil, a ser tambm alvo de regulamentao.

14 15

DR n. 125 II Srie, de 28 de maio de 2004. DR n. 55 II Srie, de 18 de maro de 2005. 16 D.L. n. 13/93, de 15 de janeiro, revogado pelo D.L. n. 279/2009, de 6 de outubro. 51

O terceiro captulo trata da defesa dos direitos dos utentes. Destaca-se o direito de opo e de informao e consentimento (artigo 13.), que consiste na possibilidade de o utilizador escolher livremente a teraputica que entender, escolha essa baseada num conhecimento esclarecido sobre a mesma. Ainda no que concerne s garantias dos utilizadores, deve referir-se o dever de confidencialidade do profissional (artigo 14.) e o direito de queixa dos utilizadores a organismos com competncias fiscalizadoras (artigo 15.), relevando para este efeito as regras constantes do captulo quarto, Fiscalizao e infraes, o qual, para alm de remeter para regulamentao especfica, deixa clara a aplicabilidade do disposto no Cdigo Penal (artigos 150., 156. e 157.), em paridade com os demais profissionais de sade, quanto prtica de atos que lesem a sade dos utilizadores ou realizem intervenes sem o respetivo consentimento informado. O ltimo captulo da Lei, Disposies finais, remete para a parte subsequente deste trabalho que se detm sobre o longo processo de regulamentao e as propostas sujeitas a consulta pblica em 2008 e que nunca tiveram concretizao.

V.3

As Propostas de Regulamentao

O processo de regulamentao da Lei 45/2003 teve incio formal com a publicao dos Despachos Conjuntos n. 327/2004 e n. 261/2005, referidos na seco anterior. At ao momento, sabe-se que cada uma das seces especializadas concluiu a proposta final de cada uma das TNC em anlise, propostas essas que foram alvo de consulta pblica, promovida pela Direo-Geral de Sade entre abril e junho de 2008 (Lusa, 2008; Sounatural, 2008). No entanto, desde essa data que pouco ou nada se sabe do processo, a no ser a substituio, atravs do Despacho n. 23619/2009, de 28 de outubro,17 de cinco dos sete peritos da rea da sade que integravam a Comisso Tcnica Consultiva. Aps essa data, em momentos distintos do ano de 2010, podero destacar-se questes formalmente colocadas ao Governo pelo Bloco de Esquerda sobre o curso do processo de regulamentao, tendo resultado das diligncias efetuadas a informao de que iria ser nomeado um novo coordenador da Comisso responsvel pelos trabalhos, para que os mesmos fossem retomados. Relativamente previso de data para a concretizao da regulamentao no foi dada qualquer resposta (Acupuntura.blogas, 2011).

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DR n. 209 II Srie, de 28 de outubro de 2009. 52

J em 2011, e na sequncia das recentes declaraes proferidas pelo responsvel pela ERS Entidade Reguladora da Sade (Campos, 2011), acerca da necessidade desta instituio proceder fiscalizao das TNC e sobre a impossibilidade tcnica de as mesmas poderem ser registadas,18 espera-se que o processo venha a ganhar outra velocidade. Efetua-se, de seguida, uma breve apresentao das propostas, da responsabilidade da Comisso Tcnica Consultiva das Teraputicas No Convencionais, apresentadas aquando da consulta pblica, promovida pela Direo-Geral de Sade (DGS, 2008). Em termos gerais todas as propostas incluem um conjunto mnimo de oito itens alvo de caracterizao, tendo algumas das TNC ido um pouco mais longe, apresentando documentao adicional, como por exemplo propostas de estatutos para associao nacional de classe. Entre os itens abordados por todas as propostas de regulamentao encontra-se a caracterizao da profisso, onde se procede descrio geral da sua prtica, do perfil do terapeuta e das atividades tipo por ele desenvolvidas. Um outro item o perfil do profissional, no qual so detalhadas as competncias e capacidades que o terapeuta deve conjugar, tratando de caracterizar o saber fazer inerente ao praticante; as competncias ticas e formativas, tratando de caracterizar o saber apreender e o saber ser; e os conhecimentos tericos, tratando de caracterizar o saber propriamente dito. A proposta base para cada TNC tambm composta de um cdigo deontolgico, que inclui um conjunto de normas comportamentais como base de orientao para a relao tcnica, social e humana no mbito da prtica teraputica, cujo normativo base segue a generalidade das orientaes deontolgicas em uso pelas demais profisses no domnio da sade, com as devidas adaptaes TNC em questo. Para alm da proposio de um cdigo deontolgico ainda proposto um cdigo de prtica segura, no mbito do qual so clarificadas as regras de higiene e segurana a observar em cada uma das prticas, com impacte quer na sade dos pacientes, quer na sade dos terapeutas. A formao profissional bsica outro dos itens que compem cada um das propostas de regulamentao, no mbito da qual so definidos quais os ttulos acadmicos e o currculo nuclear da formao bsica de cada um dos tipos de terapia a regulamentar, deixando s distintas instituies formadoras a liberdade de, dentro desse ncleo base, definir os

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Portaria n. 52/2011, de 27 de janeiro, Estabelece as regras do registo obrigatrio na Entidade Reguladora da Sade (ERS) dos estabelecimentos de cuidados de sade referidos no artigo 8., do Decreto-Lei n. 127/2009, de 27 de maio, e das suas atualizaes, bem como os critrios de fixao das respetivas taxas. 53

contedos dos diferentes cursos que ministra, dando mais ou menos nfase a determinados contedos. Outro item de extrema importncia a certificao/credenciao profissional, no mbito da qual se definem as condies para o exerccio da profisso, assim como as formas de acesso profisso e de emisso de certificados de aptido profissional. As propostas de regulamentao tiveram ainda como preocupao abordar a questo da integrao no Sistema Nacional de Sade, entendendo-se aqui apenas as questes relacionadas com o reconhecimento da profisso e, consequentemente, com o regime fiscal, quer na perspetiva do terapeuta, designadamente no que concerne sua identificao enquanto sujeito passivo de IRS (Imposto sobre o Rendimento das Pessoas Singulares) e no que respeita ao regime aplicvel de IVA (Imposto sobre o Valor Acrescentado), quer no que concerne perspetiva do utente, designadamente quanto possibilidade de as suas despesas poderem vir a ser deduzidas enquanto despesas de sade no IRS, semelhana das demais. Por fim, outra das preocupaes centra-se no regime de seguros na perspetiva do prestador de cuidados de sade, ou seja, na regulamentao da contratao do seguro de responsabilidade civil que cubra riscos por responsabilidade legal por ato negligente, erro ou omisso, garantindo o pagamento de indemnizaes devidas por danos patrimoniais e no patrimoniais resultantes de leses corporais e/ou materiais, em decorrncia de reclamaes. Apresenta-se a seguir uma abordagem genrica da forma mais ou menos generalizada encontrada pelas seis TNC para as questes da formao, da certificao profissional e da integrao no Sistema Nacional de Sade e seguros, deixando para o captulo seguinte a caracterizao especfica do caso da acupuntura. Como ser possvel verificar, existe um pressuposto bsico (que se prende com o artigo 5. da Lei n. 45/2003) comum a todas as propostas: o reconhecimento da autonomia tcnica e deontolgica no exerccio profissional.

V.3.1 Formao e Investigao Neste ponto, aborda-se o que as propostas de regulamentao propem em matria de formao e investigao e analisa-se o estado atual das principais escolas relativamente a este ponto, incluindo oportunidades e constrangimentos. As propostas incidem sobre critrios para regulamentar a formao acadmica base para cada uma das TNC, de maneira a que seja passvel de conferir certificao profissional. Para o efeito, deixando a cada um das instituies de ensino a pormenorizao, definem grosso modo: o ttulo acadmico a conferir pelo curso; o currculo bsico, com indicao das
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principais reas cientficas a integrar; o nmero de horas e ECTS mnimos,19 gerais ou especficos por rea cientfica; e a percentagem mnima da componente prtica da formao. Todas as propostas exigem um curso de formao superior, com nvel mnimo de licenciatura, podendo passar pelo alargamento a nveis acadmicos de mestrado e, inclusive, doutoramento. fundamental referir que quando vier a estar concludo o processo de regulamentao, importar desencadear um processo complexo de criao, acreditao e registo dos referidos ciclos de estudos e, tratando-se de ensino superior, as escolas formadoras devero assegurar o estatuto de instituio de ensino superior, politcnico ou universitrio, pblico ou privado, podendo ou no integrar-se num Instituto Politcnico ou numa Universidade, conforme o disposto na Lei n. 62/2007, de 10 de setembro, que estabelece o Regime Jurdico das Instituies de Ensino Superior e no Decreto-Lei n. 74/2006,20 de 24 de maro, que aprova o Regime Jurdico dos graus e diplomas do ensino superior. Considerando apenas o grau de licenciado, o respetivo ciclo de estudos poder ter entre 180 a 240 crditos e uma durao compreendida entre seis e oito semestres curriculares, dependendo de se tratar de ciclo de estudos ministrado em instituio de ensino politcnico ou universitrio. Existe ainda a obrigatoriedade de, na fixao do nmero de crditos deste ciclo de estudos para as diferentes reas de formao, os estabelecimentos de ensino superior adotarem valores similares aos de instituies de referncia de ensino superior do espao europeu nas mesmas reas, tendo em vista assegurar aos estudantes portugueses condies de mobilidade, formao e integrao profissional semelhantes, em durao e contedo, s dos restantes Estados que integram o espao europeu (artigos 8. e 9. do D.L. n. 74/2006). Outro aspeto de particular importncia para efeitos de criao, acreditao e registo do ciclo de estudos de licenciatura respeita aos requisitos gerais para a acreditao de um ciclo de estudos, designadamente a exigncia de os estabelecimentos de ensino disporem, para esse efeito, de um projeto educativo, cientfico e cultural prprio, adequado aos objetivos fixados para esse ciclo de estudos; de um corpo docente prprio, qualificado na rea em causa e adequado em nmero, cuja maioria seja constituda por titulares do grau de doutor ou especialistas de reconhecida experincia e competncia profissional; e de recursos humanos e materiais indispensveis a garantir o nvel e a qualidade da formao adquirida,
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European Credit Transfer System Sistema Europeu de Transferncia de Crditos. Uma unidade de Crdito deste Sistema traduz o trabalho desenvolvido por um estudante medido em nmero de horas estimadas de trabalho, correspondendo um ano de trabalho curricular a tempo inteiro a 60 crditos, conforme estatudo no Decreto-Lei n. 42/2005, de 22 de fevereiro, que aprova os Princpios Reguladores de Instrumentos para a Criao do Espao Europeu de Ensino Superior. 20 Na redao dada pelo D.L. n. 107/2008, de 25 de junho. 55

designadamente espaos letivos, equipamentos, bibliotecas e laboratrios adequados, sendo a verificao destes requisitos efetuada no mbito do processo de acreditao (artigo 6., do D.L. n. 74/2006). A acreditao, por sua vez, realiza-se no quadro do sistema europeu de garantia de qualidade no ensino superior, visando garantir o cumprimento dos requisitos mnimos que conduzem ao reconhecimento oficial dos estabelecimentos de ensino superior e dos seus ciclos de estudo e baseando-se na avaliao da qualidade, conforme disposto no regime jurdico da avaliao da qualidade do ensino superior21. A acreditao de cursos e a respetiva avaliao so realizadas pela Agncia de Avaliao e Acreditao do Ensino Superior,22 tambm conhecida como A3ES, incluindo-se nos procedimentos respetivos a contribuio de entidades externas relevantes para o processo, designadamente das ordens e outras associaes pblicas profissionais, bem como de outras entidades cientficas, culturais e econmicas, podendo ainda integrar os resultados de avaliaes de estabelecimentos de ensino ou de ciclos de estudos realizadas por instituies nacionais, estrangeiras ou internacionais que desenvolvam atividade de avaliao dentro dos princpios adotados pelo sistema europeu de garantia da qualidade do ensino superior, sendo ainda obrigatoriamente ouvidas as entidades mais representativas das profisses para cujo exerccio os ciclos de estudos em apreo visem habilitar, abrangendo ordens ou associaes profissionais, associaes sindicais e patronais, e ainda os ministrios interessados (cfr. n.s 5 a 7, do artigo 7., do D.L. n. 369/2007, de 5 de novembro). Nas propostas em apreo h ainda referncias a exigncias adicionais.23 De seguida, apresentam-se snteses das propostas de regulamentao para TNC especficas (sem considerar a acupuntura, que ser analisada em pormenor no captulo seguinte, nem a naturopatia, uma vez que da proposta no consta a regulamentao da formao base respetiva). Relativamente Fitoterapia, o esqueleto base a observar pelas instituies de ensino prev uma licenciatura com durao de 4 anos, equivalentes a 4154 horas ou 265 ECTS, das quais 1 500 horas dedicadas a prtica clnica. A Homeopatia prope uma licenciatura com durao de 5 anos, acrescida de 1 ano de prtica clnica, correspondendo a 3600 horas ou 237,5 ECTS, com opo entre trs reas de formao: Homeopatia, Herbologia e Homeo-Acupuntura SU JOK.
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Lei n. 38/2007, de 16 de agosto. Decreto-Lei n. 369/2007, de 5 de novembro, que institui a agncia de avaliao e acreditao para a garantia da qualidade do ensino superior, a Agncia de Avaliao e Acreditao. 23 Por exemplo, a proposta de regulamentao profissional da osteopatia refere a acreditao no General Osteopathic Council (C.Os.C), sem a qual os graduados recm-formados no podero exercer nem usar o ttulo de osteopata.
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A Osteopatia prope uma licenciatura com durao de 4 anos, correspondente a um total de 4000 horas ou 240 ECTS, das quais cerca de 1500 horas de prtica clnica/estgio integrado tutelado, constituindo ainda exigncia que 45% do total de horas sejam afetas a aulas de anatomia, fisiologia, bioqumica e prticas clnicas, sendo admissvel a continuidade para nveis acadmicos mais elevados como mestrado e doutoramento, seguindo o exemplo do Reino Unido. Na proposta de regulamentao da quiropraxia consta um curso de licenciatura e mestrado integrado de 5 anos, com 4935 horas ou 300 ECTS, em regime de full-time, constituindo o programa mais longo comparativamente s demais TNC, estando prevista a continuidade para o doutoramento. Face ao exposto, e atendendo a que a grande maioria das escolas existentes em Portugal so escolas profissionais, certificadas no mbito do Sistema de Certificao de Entidades Formadoras,24 cuja responsabilidade (MTSS, 2011), cabe Direo-Geral do Emprego e das Relaes de Trabalho (DGERT), do Ministrio do Trabalho e da Solidariedade Social, atravs da Direo de Servios de Qualidade e Acreditao (DSQA) existe ainda um grande caminho a percorrer nesta matria. Com efeito, analisados os requisitos, constantes do artigo 7., da Portaria n. 851/2010, de 6 de setembro e o seu anexo II referencial de qualidade da certificao de entidades formadoras, ou seja, as caractersticas ou condies mnimas relativas estruturao da entidade formadora e sua organizao interna, aos processos no desenvolvimento da formao e aos resultados e melhoria contnua, constata-se que as exigncias so substancialmente inferiores aquelas que foram referenciadas no mbito do processo de criao, acreditao e registo do ciclo de estudos de licenciatura, assumindo particular relevncia a constituio do corpo docente.

V.3.2 A Integrao no Sistema Nacional de Sade Em acordo com a Constituio da Repblica Portuguesa,25 todos tm o direito proteo da sade e o dever de a defender e promover, sendo o direito proteo da sade realizado, em primeira linha, atravs de um servio nacional de sade universal e geral e, tendo em conta as condies econmicas e sociais dos cidados, tendencialmente gratuito. Constituem incumbncias prioritrias do Estado na prossecuo do direito sade, entre outras, garantir o acesso de todos os cidados, independentemente da sua condio
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Decreto-Lei n. 396/2007, de 31 de dezembro, que estabelece o Regime Jurdico do Sistema Nacional de Qualificaes; e Portaria n. 851/2010, de 6 de setembro, que regula o Sistema de Certificao de Entidades Formadoras. 25 Artigo 64., da CRP Constituio da Repblica Portuguesa, na redao dada pela Lei Constitucional n. 1/2005, de 12 de agosto (Stima Reviso Constitucional). 57

econmica, aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitao; garantir uma racional e eficiente cobertura de todo o pas em recursos humanos e unidades de sade; orientar a sua ao para a socializao dos custos dos cuidados mdicos e medicamentosos; disciplinar e fiscalizar as formas empresariais e privadas da medicina, articulando-as com o servio nacional de sade, assegurando, nas instituies de sade pblicas e privadas, adequados padres de eficincia e de qualidade. No desenvolvimento das premissas constitucionais, a Lei de Bases da Sade, Lei n. 48/90, de 24 de agosto, veio definir como princpios gerais que a proteo da sade constitui um direito efetivado pela responsabilidade conjunta de cidados, da sociedade e do Estado, em liberdade de procura e de prestao de cuidados, admitindo a prestao de cuidados de sade por servios e estabelecimentos privados, com ou sem fins lucrativos, sob fiscalizao do Estado. O reconhecimento da liberdade de escolha no acesso rede nacional de prestao de cuidados de sade ficou, contudo, sujeito s limitaes decorrentes dos recursos existentes e da organizao dos servios.26 O sistema de sade portugus constitudo pelo Servio Nacional de Sade (SNS),27 bem como pelas entidades privadas e pelos profissionais liberais que acordem com o primeiro a prestao de atividades de promoo, preveno e tratamento na rea da sade, configurando a rede nacional de cuidados de sade. No SNS incluem-se todas as instituies e servios oficiais do Ministrio da Sade, tutelados pelo Ministro da Sade, os quais se encontram organizados em regies de sade,28 que se dividem em sub-regies de sade,29 normalmente correspondentes delimitao administrativa distrital, e em reas de sade, correspondentes por norma delimitao concelhia, sendo administrados, respetivamente, pelo conselho de

administrao da respetiva administrao regional de sade, pelo coordenador sub-regional, ao nvel das sub-regies, e pela comisso concelhia de sade, ao nvel municipal.30 Ainda no mbito dos Estatutos do SNS, e no desenvolvimento da Lei de Bases, foram estabelecidas regras relativas s iniciativas particulares de sade e ao estabelecimento de convenes, designadamente atravs da possibilidade de entrega da gesto de instituies e servios do SNS a outras entidades mediante contratos de gesto ou a grupos de mdicos
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N. 5, da Base V, da Lei n. 48/90, de 24 de agosto. Decreto-Lei n. 11/93, de 15 de janeiro, que aprova o Estatuto do Servio Nacional de Sade. 28 Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve. 29 Braga, Bragana, Porto, Viana do Castelo e Vila Real, no Norte; Aveiro, Castelo Branco, Coimbra, Guarda, Leiria e Viseu, no Centro; Lisboa, Santarm e Setbal, em Lisboa e Vale do Tejo; Beja, vora e Portalegre, no Alentejo e Faro, no Algarve. 30 A estruturao apresentada constitui a referncia organizacional do Servio Nacional de Sade, podendo existir outras caso a necessidade das populaes e a operacionalidade do sistema o exijam. 58

em regime de conveno, submetendo-se aos poderes de fiscalizao do Estado, visando a garantia de qualidade dos cuidados prestados. Ficou tambm fixada a possibilidade de recurso a seguros de sade, admitindo-se a celebrao de contratos de seguro, no mbito dos quais as entidades seguradoras assumem, no todo ou em parte, a responsabilidade pela prestao de cuidados de sade aos beneficirios do SNS, no podendo, em caso algum, restringir o direito de acesso aos cuidados de sade. Efetuada esta contextualizao da forma como se encontra organizado o SNS, ser mais fcil compreender as questes que se colocam aos decisores responsveis pela poltica de sade quanto introduo de novas valncias no sistema. Segundo a OMS, para um governo de um pas, a deciso de introduo da acupuntura num sistema baseado na medicina ocidental convencional levanta um nmero significativo de questes a ter em conta, designadamente relacionadas com o sistema de ensino/formao e investigao; com a estruturao do sistema de exames nacionais e do acesso profisso; com a superviso, monitorizao e avaliao; e com a formao contnua e desenvolvimento de carreiras (WHO, 1999). s questes apontadas pela OMS, e seguindo um pouco as preocupaes vertidas na proposta de regulamentao da acupuntura, acrescentaramos ainda a questo dos apoios do Estado ao recurso s terapias no convencionais, sobretudo mediante a

equiparao/reconhecimento da profisso para efeitos da concesso dos benefcios j concedidos a outras prticas teraputicas, sobretudo no domnio fiscal, semelhana do que, em tempos mais recentes, aconteceu com prticas como a fisioterapia, entre outras. Tendo por base o princpio de autonomia prescrito na Lei n. 45/2003, de 22 de agosto, todas as propostas de regulamentao com vista a garantir a igualdade entre as profisses ligadas sade, propem, em matria de IRS - Imposto sobre o Rendimento das Pessoas Singulares, que sejam acrescentados tabela de atividades do artigo 151. do Cdigo do Imposto sobre o Rendimento das Pessoas Singulares (CIRS), na descrio relativa a outros profissionais de sade, o acupuntor, o fitoterapeuta, o homeopata, o naturopata, o osteopata e o quiroprtico. Esta proposta assume relevncia, uma vez que habilita estes terapeutas a prescrever tratamentos, permitindo que as respetivas despesas sejam passveis de serem deduzidas coleta de IRS, de acordo com ao alnea b), do n. 1, do artigo 78. e n.s 1 e 2 do artigo 82., do CIRS, semelhana das demais receitas e/ou recibos mdicos (DGS, 2008). No que concerne ao regime do Cdigo do Imposto sobre o Valor Acrescentado (CIVA), todas as propostas, e semelhana do que acontece com os demais profissionais de sade, propem a incluso dos termos acupuntura, fitoterapia, homeopatia, naturopatia, osteopatia e quiropraxia redao do n. 1, do artigo 9., do Captulo II Isenes, Seco I
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 Isenes nas Operaes Internas do CIVA, equiparando estes prestadores de servios aos demais profissionais de sade (DGS, 2008). ainda de referir, sobretudo num momento de crise da dvida pblica como o que atualmente atravessamos, a necessidade de evidncias claras na relao custo - benefcio associado utilizao desta prtica teraputica em comparao com outras, que sustentem esse mesmo apoio, no esquecendo uma diretriz bsica na prossecuo da poltica de sade que a de que a gesto dos recursos disponveis deve ser conduzida de maneira a obter deles o maior proveito socialmente til e a evitar o desperdcio e a utilizao indevida dos servios.31 No que concerne existncia de evidncias em matria da relao custo/benefcio no recurso s TNC, trata-se de um problema muito mais vasto, que implicaria, por si s, uma investigao dedicada anlise da problemtica da medicina baseada na evidncia e da sua aplicao s TNC, para a qual no poderamos deixar de referir, entre outros, o contributo de Viana no Medicina Baseada na Evidncia e Mtodo Cientfico em Acupuntura (Viana, 2010). No constituindo esse o cerne do presente trabalho, no poderamos deixar de relevar este aspeto, chamando a ateno para a importncia de trabalhar esta questo, uma vez que essa constitui a principal base de deciso da atribuio de recursos da poltica pblica de sade, dela dependendo o desenvolvimento e consolidao das TNC ao nvel do SNS. Com grande parte destas preocupaes em mente, a proposta de regulamentao da Lei n. 45/2003 sustenta, relativamente Acupuntura, que a integrao no SNS pressupor sempre a prvia certificao de aptido profissional. Neste mbito, tal como a Acupuntura, as demais propostas de regulamentao apontam regras de acesso que passam, genericamente, pela considerao de 3 vias de acesso profisso:

a) a via da formao, correspondendo ao aproveitamento em curso de formao acreditado, que permite ao mesmo adquirir as competncias necessrias ao exerccio da profisso; b) a via da equivalncia de ttulos emitidos por outros pases, sempre que o candidato tenha adquirido formao em escolas estrangeiras; c) a via da experincia profissional ou certificado por equiparao, atravs da comprovao de exerccio efetivo em contexto profissional adequado.

Em matria de superviso, monitorizao e avaliao, e para alm da aplicao das mesmas ao sistema de ensino, em acordo com o atual enquadramento legal, ficar a
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Alnea e), do n. 1, da Base II, da Lei n. 48/90, de 24 de agosto. 60

mesma a cargo da entidade competente para a fiscalizao das demais instituies de sade, a Entidade Reguladora da Sade (ERS),32 a qual manifestou j vontade em fiscalizar as TNC previstas na Lei n. 45/2003, lamentando a atual impossibilidade tcnicoadministrativa, em virtude de no estar ainda concludo o processo de regulamentao (Campos, 2011).

V.3.3 Os Seguros de Sade O direito sade, concretizado atravs do SNS, provido, quer atravs da atuao direta das instituies e servios pblicos, quer ainda dos privados, tendo a Lei de Base da Sade e o Estatuto do Sistema Nacional de Sade fixado a possibilidade de recurso a seguros de sade. Com efeito, o artigo 24., do Decreto-Lei n. 11/93, de 15 de janeiro, admite a possibilidade de celebrao de contratos de seguro, no mbito dos quais as entidades seguradoras assumem, no todo ou em parte, a responsabilidade pela prestao de cuidados de sade aos beneficirios do SNS, no podendo, em caso algum, restringir o direito de acesso aos cuidados de sade (Alves, 2009). Embora o mesmo artigo 24. previsse a regulamentao do regime de seguros alternativos de sade, mediante portaria conjunta dos Ministrios das Finanas e da Sade, a verdade que a mesma no chegou a ser publicada, facto que, contudo, no impediu o desenvolvimento deste tipo de seguro no mercado portugus, regulando-se o mesmo pelas condies gerais definidas no Cdigo Civil e no Regime Jurdico do Contrato de Seguro (Alves, 2009).33 Tal tipo de seguro est integrado em Ramos No Vida - Ramo Doena, compreendendo as modalidades de prestaes convencionadas, no mbito da qual a empresa de seguros possui uma rede de profissionais ou entidades convencionada para a prestao de cuidados mdico-hospitalares, a qual disponibilizada ao tomador do seguro para efeitos de recurso a tais cuidados; de prestaes indemnizatrias ou sistema de reembolso, no mbito da qual a seguradora indemniza ou reembolsa o tomador do seguro em parte das despesas de sade suportadas por este, mediante a apresentao dos comprovativos da despesa; e da combinao de ambas (Alves, 2009) (Ramos et al., 2340 O artigo 213. da Lei n. 72/2008, de 16 de abril, por sua vez, clarifica que, no seguro de sade, o segurador cobre riscos relacionados com a prestao de cuidados de sade, cobrindo mais do que a modalidade tradicional associada ao seguro de doena, incluindo,
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D.L. n. 127/2009, de 27 de maio, que procede reestruturao da Entidade Reguladora da Sade, definindo as suas atribuies, organizao e funcionamento. 33 Lei n. 72/2008, de 16 de abril. 34 N. 2), do artigo 123., do D.L. n. 94-B/98, de 17 de abril, na redao dada pelo D.L. n. 2/2009, de 5 de janeiro Regime Jurdico do Acesso e Exerccio da Atividade Seguradora. 61

por isso, a cobertura de dano resultante de situao involuntria do estado de sade e a assumpo das despesas mdicas associadas (Alves, 2009). Como referido, mesmo sem qualquer regulamentao, o mercado do seguro de sade observou um desenvolvimento surpreendente. Entre 1990 e 2008 assistiu-se quadruplicao do nmero de pessoas seguras, atingindo valores da ordem dos 2 milhes de pessoas, correspondendo a cerca de 18,3% da populao residente, contra apenas 9% em 1996. Sobre a anlise efetuada despesa corrente em cuidados de sade em 2006 verificou-se que, do total da referida despesa, 29% correspondia a despesa privada e que a contribuio do setor de seguros nesse ano, em termos de montantes pagos, correspondia a 2,1% das despesas totais em sade e a 7,2% das despesas de sade de natureza privada. Ambos os resultados indiciam que o seguro de sade em Portugal continua a apresentar grande potencial de crescimento, apesar de um ciclo de resultados negativos na explorao deste segmento, sobretudo entre 2001 e 2002, os quais, contudo, mostraram melhorias j a partir de 2006 (Ramos et al., 2009). O mesmo estudo, relativamente s trs modalidades existentes, atesta um peso inferior ao da modalidade de reembolso comparativamente ao sistema convencionado (10,2% e 55,2%, respetivamente), apontando no sentido da necessidade de serem introduzidos novos produtos e modelos de subscrio, melhor alinhados com as expectativas dos segurados, como forma de reforar o mercado (Ramos et al., 2009). Talvez por este motivo, assistiu-se mais recentemente oferta de pacotes que incluem as designadas teraputicas no convencionais. Com efeito, as trs principais empresas que oferecem seguros de sade AdvanceCare, Mdis e Multicare passaram a dispor de pacotes que incluem as designadas teraputicas no convencionais,35 que, nalguns casos, vo mesmo mais alm, incluindo outro tipo de servios que designaram como pacotes de bem-estar,36 configurando um modelo de produto que assenta na possibilidade de o segurado ter acesso facilitado a servios que, por norma, no constam das coberturas das aplices, mas que se relacionam com a sade e o bem-estar, no qual a pessoa segura poder usufruir de uma percentagem de desconto sobre os preos privados praticados pelo prestador,
37

ou modalidade em que existe um

valor fixo contratado, como o caso das consultas que tendencialmente custaro
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O Multicare Plano de Medicinas Integradas exclui expressamente consultas e tratamentos em reas no reconhecidas pela Ordem do Mdicos, assim como em reas no enquadradas na Legislao sobre Teraputicas No Convencionais, conforme dispe o artigo 16., das Condies Gerais e Especiais de Adeso ao Seguro de Sade Multicare, embora possua tambm aquilo que designa de Rede de Servios Complementares Multicare, no qual entram tambm outros produtos de beleza e sade. 36 Onde se inclui servios de Psicologia, Nutrio, Osteopatia, Homeopatia, Quiropraxia, Acupuntura, Shiatsu, Esttica, Gentica, Termalismo, Talassoterapia, Spas, Health Clubs, Cursos de Preparao para o Parto, Podologia, Terapia da fala, Crio-preservao de Clulas Estaminais, Parafarmcias, Higiene Oral e ticas. 37 No caso da acupuntura os descontos podero oscilar entre um mnimo de 10% e um mximo de 50%. 62

30/unidade,

ficando

assegurada

qualidade,

credenciao

acompanhamento

permanente daqueles que integram a rede convencionada, tendo inclusive sido desenvolvidas medidas, no mbito do procedimento de acesso rede de prestadores de cuidados, e bem ainda inquritos de satisfao, com vista a monitorizar a qualidade dos servios prestados (AdvanceCare, 2009; AdvanceCare, 2011). Nesta linha de prestao de servios, identifica-se outra operadora da rea dos seguros de sade que, baseada tambm no conceito de rede, integra quer os profissionais de sade e pessoas coletivas que gerem unidades de sade, como clnicas, hospitais ou centro de meios complementares de diagnstico, quer ainda a rede de sade e bem-estar, permitindo aos segurados aceder a qualquer entidade integrante da rede, mediante a apresentao do seu carto e a liquidao de um copagamento anualmente estabelecido pela seguradora (Mdis, 2011). Existe ainda um prestador deste tipo de seguro no qual so disponibilizados ao segurado servios de cuidados de sade e teraputicas no convencionais,38 executados por prestadores da rede associada seguradora,39 a qual suporta na totalidade os respetivos custos em consultas e tratamentos, nos termos fixados nas condies particulares de cada aplice (Multicare, 2010). Paralelamente, ainda possvel recorrer a prestadores no integrados na Rede, situao em que as despesas de sade so pagas pelo segurado, correspondendo s designadas prestaes por reembolso, sendo posteriormente objeto de comparticipao (Multicare, 2010).40 Atendendo importncia que este tema tem para a afirmao das TNC em Portugal, desde logo como alternativa nica, face a um cenrio de no incluso destas tcnicas nos cuidados de sade primrios prestados pelos servios pblicos, efetuou-se uma tentativa de anlise da situao nacional do mercado de seguros de sade. Para o efeito, desenvolveu-se um inqurito dirigido s seguradoras inscritas no Instituto de Seguros de Portugal e a operar nos ramos no vida, que tinha como objetivos, por um lado, analisar a situao nacional quanto oferta do mercado de seguros portugus, relativamente ao seguro de responsabilidade civil, obrigatrio ao abrigo do disposto no artigo 12. da Lei de Enquadramento Base das Teraputicas No Convencionais (Lei n. 45/2003),
38

A cobertura garante, nos termos e limites fixados nas condies particulares, o pagamento de despesas efetuadas com honorrios de consultas e tratamentos no mbito da Acupuntura, Homeopatia, Osteopatia, Naturopatia, Fitoterapia e Quiropraxia, ficando, contudo, excludas coberturas relativas a medicamentos ou quaisquer produtos com fins teraputicos. 39 Conjunto de prestadores de cuidados de sade, mdicos, clnicas, unidades hospitalares, unidades de sade, entre outros, com os quais a seguradora possui acordo para a prestao de servios aos segurados, nos termos definidos nas condies particulares das aplices contratadas. 40 Valor a pagar pelo segurador, sobre cada despesa de sade realizada e garantida pela aplice, calculado aps deduo do valor da franquia, que, por sua vez, corresponde ao valor a cargo do segurado, cujo montante consta das condies particulares da aplice. 63

tema abordado no Captulo VI do presente trabalho, e, por outro lado, analisar a resposta que o mercado de seguros tem dado crescente procura das teraputicas no convencionais, concretizando a questo da integrao das mesmas nos pacotes dos designados seguros de sade. Com o inqurito, apresentado em anexo ao presente trabalho, pretendeu-se: 1. Conhecer o nvel de implantao dos seguros de sade nas empresas seguradoras. 2. Perceber os tipos de modalidade oferecidos por tais empresas, distinguindo as percentagens de implantao respetivas (convencionadas, indemnizatrias ou ambas). 3. Saber qual o nmero de aplices contratadas at data, distinguindo-as tambm por modalidade de prestao. 4. Saber da integrao dos servios das designadas TNC nos seguros de sade, ou no caso da inexistncia de integrao, do(s) respetivo(s) motivo(s). 5. Obter um valor mdio mensal para a contratao de um seguro de sade, que inclua servios includos nas designadas TNC. 6. Saber qual o nmero de aplices que incluem servios das designadas TNC. 7. Obter dados relativos aos valores reembolsados relativamente a servios das designadas TNC. 8. Saber qual a importncia de cada TNC, por referncia ao valor de reembolsos efetuados para cada um dos tipos cobertos. 9. Saber qual a periodicidade mdia com que os segurados recorrem aqueles servios. 10. Saber se existem limites em nmero de consultas/tratamentos para este tipo de servios e qual esse limite. 11. Saber se existem limites em tipo de patologia para o recurso a este tipo de servios e qual(ais) patologia(s).

Foram enviadas, a 4 de maio de 2011, 23 cartas, cujo contedo apresentado em anexo ao presente trabalho, a 23 instituies identificadas como entidades autorizadas no ramo no vida e mistas, no site do Instituto de Seguros de Portugal, entidade de superviso de seguros e fundos de penses. Efetuou-se insistncia, em 24 e 25 de junho de 2011, por email ou submisso direta de pedidos de esclarecimento no respetivo site, junto das entidades que ainda no haviam dado resposta at ento. A taxa de resposta foi de 26%. No entanto, apenas uma resposta correspondia a uma instituio que trabalhava com seguros de sade. Assim, no foi possvel obter dados que permitissem ensaiar algumas concluses relativamente ao papel dos seguros de sade na consolidao da atividade das TNC em Portugal. Apenas a ttulo de curiosidade, refira-se
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que esta instituio possui as modalidades de reembolso e mistas, tendo um nmero de 1427 aplices em sistema de reembolso e 37958 em sistema misto. Comercializa uma modalidade que integra as TNC, sob a forma de acesso a descontos no recurso a consultas/tratamentos, sendo o valor mdio mensal pago pelo segurado da ordem dos 49,16 . Quando questionada sobre valores de reembolsos e dados desagregados, por tipo de TNC, no houve resposta, por inexistncia de dados. Embora no tenha sido possvel, atravs do inqurito realizado, obter os dados pretendidos, a informao recolhida e atrs apresentada, sobre a atividade das trs principais operadoras em seguros de sade em Portugal, na componente da oferta de novos produtos associados sade e bem-estar, evidencia a crescente ateno que estas novas prticas teraputicas tm colhido, e comprova a janela de oportunidade que existe neste mbito.

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VI O CASO PARTICULAR DA ACUPUNTURA Em acordo com a OMS, a acupuntura um importante elemento da Medicina Tradicional Chinesa. Comeou a ser exercida h mais de 2500 anos, e nesse tempo remoto a sua teoria era j bem desenvolvida como demonstrado em muitos clssicos Chineses (DGS, 2008). semelhana das demais medicinas complementares e alternativas, o seu crescimento levou necessidade de os organismos internacionais, sobretudo, a OMS, encorajarem os diversos pases a apostar na investigao sobre a acupuntura e a sua aplicao e explicao em acordo com as teorias mdicas mais avanadas, e bem ainda sobre a necessidade de regulamentar e controlar a sua prtica. Deste esforo resultaram trabalhos diversos e de grande importncia, podendo destacar-se, entre outros, A Standard International Acupunture Nomenclature, e as Guidelines on Basic Training and Safety in Acupunture, ambos da OMS; e Model Guidelines for the Practice of Complementary Therapies (CAM) by Medical Doctors in the European Union, da CAMDOC Alliance. Como referido no Captulo anterior, Portugal aprovou a Lei n. 45/2003, que identifica a Acupuntura como uma das Teraputicas No Convencionais a regulamentar e consagra o princpio da autonomia tcnica e deontolgica dos profissionais das TNC, fazendo recair sobre os mesmos a responsabilidade pela autorregulao da sua prtica, quer no domnio tcnico, quer deontolgico e, em ambos os casos sob tutela do Ministrio da Sade (DGS, 2008). Foi com base em alguns dos trabalhos acima referidos que os responsveis pela redao da proposta de regulamentao da acupuntura trabalharam, tendo apresentado uma proposta organizada em oito captulos: caracterizao da profisso, perfil profissional, cdigo deontolgico, cdigo de prtica segura, formao, certificao e credenciao profissional, regime fiscal e regime de seguros (DGS, 2008). O presente Captulo incide sobre a referida proposta, colocada em consulta pblica em abril de 2008 (Lusa, 2008) e em relao qual no houve qualquer desenvolvimento at presente data.

VI.1 Caracterizao da Profisso e Perfil Profissional do Acupuntor Para efeitos de definio do perfil de competncias para o acupuntor, a proposta apresentada a consulta pblica teve como base quatro tipos de conhecimentos e capacidades: o Saber, centrado nos conhecimentos tericos e tcnicos especficos; o Saber Fazer, respeitante capacidade de por em prtica as operaes inerentes rea de
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atividade respetiva, utilizando instrumentos e aplicando mtodos e procedimentos especficos e que se traduz na operacionalizao dos Saber; o Saber Fazer Social e Relacional, relacionado com as atitudes e qualidades comportamentais na relao com os outros; e o Saber Aprender/Saber Ser, relativo s capacidades cognitivas que permitem aprender com a ao e relacionadas com a componente comportamental (DGS, 2008). No que se segue, continuamos a reportar-nos a esta proposta, focando a regulamentao tcnica. A descrio do perfil profissional do acupuntor estruturou-se em duas partes fundamentais: uma sobre as atividades profissionais, numa lgica generalista; e outra onde efetuada uma descrio exaustiva das tarefas e dos saberes que o acupuntor deve assegurar na sua prtica clnica, tendo como justificao a necessidade de uma caracterizao completa da profisso em Portugal, face diversidade da prtica e da formao dos profissionais atualmente existente. A descrio exaustiva do perfil do acupuntor teve como base, no apenas o conhecimento da classe profissional e a consulta aos profissionais e s associaes profissionais nacionais,
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mas tambm as atividades, tarefas e saberes necessrios prtica clnica do

acupuntor apresentadas na Anlise Ocupacional do Estado da Califrnia, fazendo a sua adaptao realidade portuguesa. A acupuntura apresentada como a arte de deteo e caracterizao das perturbaes do equilbrio energtico do ser humano, utilizando a energia e a rede de meridianos e pontos de acupuntura com o fim de prevenir e tratar as desarmonias energticas, fsicas e psquicas, cuidando da sade segundo a arte mdica chinesa, utilizando para isso diferentes tcnicas de regulao, de manipulao e de estimulao de rgos, vsceras e de meridianos e pontos de acupuntura existentes no organismo humano. A proposta refere que a acupuntura possui uma base filosfica que assenta nos princpios da Medicina Tradicional Chinesa, dando particular importncia conceo energtica e dialtica entre o ser humano e a natureza e tendo como bases tericas especficas e subjacentes ao diagnstico e teraputica as teorias do Yin - Yang; dos Cinco Movimentos; do Qi, Xue, Jin Ye; dos 8 Princpios de Diagnstico; do Sistema de meridianos e ramificaes Jing Luo; dos Sndromes gerais e sndromes dos Zang-Fu; da Patologia e Etiopatogenia Energticas; dos 6 Nveis Energticos; das 4 Camadas; e dos 3 Aquecedores. ainda referido que o diagnstico feito tendo como base o interrogatrio, a observao, o exame udio-olfativo, a palpao e a diferenciao de sndromes, de acordo com as teorias da MTC; e que as teraputicas passam pela seleo de princpios teraputicos da MTC e a
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Foi realizado um questionrio a 42 acupuntores profissionais nacionais, considerados representativos pela qualidade da sua formao e pela dedicao exclusiva profisso. 67

insero e manipulao de agulhas, moxabusto, martelo de sete pontas, ventosas e outros meios nos meridianos e pontos de acupuntura e em zonas reflexolgicas. O profissional de acupuntura deve possuir o perfil de competncias resumido no quadro abaixo apresentado.

Perfil de Competncias do Profissional de Acupuntura 1 2 3 Actividades Tipo 4 5 6 7 1 2 3 Efectuar estudos e pesquisas sobre conceitos, teorias e mtodos Promover a sade Por em prtica os conhecimentos obtidos no domnio das cincias da vida Prestar servios sociais Elaborar comunicaes cientficas e relatrios Ensinar a vrios graus de ensino a teoria e a prtica de disciplinas Supervisionar estudantes, estagirios e outros trabalhadores Capacidade de realizar estudos e projectos de investigao Capacidade de aplicar meios e mtodos de preveno e reabilitao Capacidade de exercer a prtica clnica de acupuntura Capacidade de realizar a histria clnica e avaliar a condio energtico, emocional e mental Capacidade de realizar o exeme fsico

3.1 Capacidade de avaliao do utente

. .
Competncias e Capacidade (Saber Fazer) 3.3

3.2 Capacidade de realizar o diagnstico Capacidade de estabelecer os princpios e estratgias terapeuticas e de realizar e gerir o plano de tratamento

3.4 Cacapidade de realizar o tratamento 3.5 Cacapidade de aplicar o enquadramento normativo 4 5 6 7 Competncias Sociais e Relacionais (Saber Ser Social) Competncias ticas e Formativas (Saber Aprender/Saber Ser) 1 2 1 2 3 4 1 Conhecimentos Tericos (Saber) 2 3 4 Cacapidade de interveno social e comunitria relativa preveno e potenciao da sade dos cidados Capacidade de elaborar comunicaes cientficas e relatrios Capacidade de aplicar mtodos e tcnicas de ensino Capacidade de orientar e avaliar estudantes e outros profissionais Capaidade de estabelecer e manter relaes profissionais Capacidade de estabelecer e manter relaes com a sociedade e sistemas de prestao de cuidados de sade Capacidade de desenvbolver um comportamento profissional e tico Capacidade de desenvolver um pensamento crtico e de investigao Capacidade de manter uma competncia ao longo da vida Capacidade de conceber um plano d desenvbolvimento profissional contnuo Conhecimento das cincias tradicionais da acupuntura Conhecimento das cincias bsicas Conhecimento das cincias clnicas Conhecimento da tica e deontologia profissional (Cdigo Deontolgico e de Prtica Segura)

Adaptado de DGS, 2008.

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VI.2 Cdigo Deontolgico do Acupuntor Continuando a reportar-nos proposta da DGS (2008), passamos a referir-nos regulamentao deontolgica. Foi apresentado um Cdigo Deontolgico do Acupuntor, o qual inclui um conjunto de normas de comportamento que devem servir de orientao para uma relao tcnica, social e humanamente responsvel no mbito da prtica do Acupuntor, seguindo a generalidade das orientaes deontolgicas fundamentais comummente aceites no domnio da sade e norteando-se pelo respeito dos bons costumes, dos Direitos Humanos e Constitucionais, da Lei Nacional e do posicionamento da OMS, com as necessrias adaptaes s especificidades da acupuntura. O Cdigo composto por 49 artigos, organizado em 9 partes: princpios gerais, sobre a atitude profissional em geral, sobre a relao com o utente; obrigaes associativas num contexto simples ou multidisciplinar; relaes com os colegas profissionais e outros profissionais de sade; obrigaes como professor e investigador; relaes comerciais; locais de prestao de cuidados de sade; equipamentos; higiene e segurana; e responsabilidade disciplinar. Contm ainda um anexo intitulado Composio, competncias e procedimentos do Jri de Conduta Profissional dos Acupuntores. Assume particular importncia a criao do Jri de Conduta Profissional dos Acupuntores, sob tutela do Ministrio da Sade e constitudo por trs personalidades escolhidas por eleio feita entre si, por voto secreto, pelo conjunto dos membros que compem o Conselho de Regulao Profissional para a Acupuntura, exercendo um mandato de dois anos. Compete-lhe o exerccio da ao disciplinar decorrente de infraes deontologia do Acupuntor, associado ou no em associao de classe, e bem ainda a admissibilidade certificao profissional e proposio de contedos programticos de formao no mbito tico-deontolgico.

VI.3 Cdigo de Prtica Segura de Acupuntura No que concerne ao Cdigo de Prtica Segura de Acupuntura, a proposta (DGS, 2008) organiza-se em sete partes: condies gerais; produtos, equipamentos e materiais; procedimentos de limpeza e higiene; materiais descartveis e resduos clnicos; acupuntor itinerante ou de visitas domicilirias; registo dos pacientes, fichas de registo e cpias da prescrio/receitas; e sade e segurana no trabalho.

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Sublinha-se a importncia das instalaes e dos produtos, equipamentos e materiais, atendendo recente entrada em vigor da Diretiva Comunitria relativa a produtos fitoteraputicos, questes que tratamos a seguir.

VI.3.1

Licenciamento das Instalaes

Segundo o n. 3 do artigo 11. da Lei n. 45/2003, as condies de funcionamento e licenciamento dos locais onde se exercem as teraputicas no convencionais regem-se, com as devidas adaptaes, pelo estabelecido no Decreto-Lei n. 13/93, de 15 de janeiro, que regula a criao e fiscalizao das unidades privadas de sade entretanto revogado pelo Decreto-Lei n. 279/2009, de 6 de outubro, que estabelece o regime jurdico da abertura, modificao e funcionamento daqueles locais, que com ou sem fins lucrativos, qualquer que seja a sua denominao, natureza jurdica ou entidade titular da explorao passam a designar-se unidades privadas de servios de sade. A abertura ou funcionamento destas depende da obteno de licena emitida pela administrao regional de sade (ARS) territorialmente competente e do registo na Entidade Reguladora da Sade (ERS), nos termos do Decreto-Lei n. 127/2009, devendo enquadrar-se numa das tipologias aprovadas por portaria do membro do Governo responsvel pela rea da sade, respeitando os respetivos requisitos (art. 2. e n. 4, do art. 1. do D.L. referido). O licenciamento no prejudica a necessria licena municipal de obras e/ou de utilizao do edifcio, e dependendo da tipologia de unidades privadas de servios de sade, poder aplicar-se o procedimento de licenciamento simplificado, no mbito do qual, os interessados apenas ficaro obrigados a preencher a declarao prevista no n. 2, do art. 3., do D.L. referido, disponvel nos stios da Internet da ERS e da Administrao Regional de Sade (ARS), na qual se responsabilizam pelo cumprimento integral dos requisitos de funcionamento exigveis para a atividade que se propem exercer ou que exercem, correspondendo a licena ao recibo de entrega da declarao, que disponibilizado quando aquela validamente submetida. O artigo 9. do D. L. em apreo, trata de requisitos de higiene, segurana e salvaguarda da sade pblica: funcionamento de acordo com as regras de qualidade e segurana definidas pelos cdigos cientficos e tcnicos aplicveis; cumprimento das regras deontolgicas aplicveis, respeitando o princpio da liberdade de escolha por parte dos doentes; e requisitos de funcionamento, remetendo para Portaria do membro do Governo responsvel pela rea da sade. O objetivo da proposta de Cdigo era precisamente de definir tais requisitos para o caso da acupuntura, verificando-se, agora, face s alteraes legislativas entretanto ocorridas, ser
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necessrio que o mesmo a elas se adapte, devendo identificar a tipologia de estabelecimento, e se fica sujeito a licenciamento simplificado, como aconteceu, por exemplo, com os centros de enfermagem,42 devendo a proposta final sobre esta matria assumir a forma de portaria, em regulamentao do n. 4, do artigo 1., do artigo 25. e do artigo 27., do D. L. 279/2009. Esta uma questo que assume particular importncia e que tem merecido a ateno da ERS, como o demonstram as declaraes efetuadas pelo seu presidente, Jorge Simes, em janeiro e agosto de 2011, esta ltima em audio parlamentar, onde defendeu a necessidade de uma interveno do legislador, com carter de urgncia, para regulamentar as medicinas alternativas e complementares, relativamente s quais atualmente a ERS no tem competncia para fiscalizar (Santos, 2011; Campos, 2011). Tendo presente o disposto no art. 14. do D. L. em apreo, e sem prejuzo das competncias e poderes regulamentares, de superviso e sancionatrios da ERS compete s ARS, vistoriar as unidades privadas de servios de sade e, em articulao com a Administrao Central do Sistema de Sade, proceder monitorizao e avaliao peridicas da observncia dos requisitos de funcionamento e de qualidade dos servios prestados. Porm, se atendermos ao contedo do artigo 27. do referido D.L., que remete a produo de efeitos do regime de licenciamento para portaria que aprove os respetivos requisitos tcnicos, percebe-se a urgncia manifestada pelas ERS no processo de regulamentao.

VI.3.2

Produtos Fitoteraputicos

Uma componente do tratamento associada medicina tradicional chinesa a prescrio de frmulas tradicionais j manufaturadas e patenteadas, correspondendo a princpios teraputicos que integram o plano de tratamento adotado pelo acupuntor. A proposta de regulamentao refere a importncia de tais produtos deverem, por razes de segurana e higiene, obedecer s diretivas comunitrias relativas ao seu fabrico, controlo, distribuio e armazenamento (DGS, 2008).43 Recentemente assistiu-se a alguma polmica sobre o assunto, atendendo a que em abril de 2011 terminou o prazo de adaptao de sete anos dado pela Diretiva 2004/24/CE, de 31 de

42

Portaria n. 801/2010, de 23 de agosto, que estabelece os requisitos mnimos relativos organizao e funcionamento, recursos humanos e instalaes tcnicas das unidades privadas de servios de sade onde se exera a prtica de enfermagem. 43 Diretiva 2001/83/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 6 de novembro de 2001, que estabelece um cdigo comunitrio relativo aos medicamentos para uso humano e Diretiva 2004/24/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho Europeu, de 31 de maro, que altera, em relao aos medicamentos tradicionais base de plantas, a Diretiva 2001/83/CE. 71

maro, para registo dos medicamentos base de plantas cuja utilizao teraputica na Comunidade fosse suficientemente longa ou (no caso de os dados comprovativos de utilizao na Comunidade serem escassos, como poderia ser o caso de frmulas da medicina tradicional chinesa) cuja avaliao fora da Comunidade fosse cuidadosamente realizada e comprovasse que o medicamento no era nocivo nas condies especficas da respetiva utilizao. A Diretiva referida (que veio alterar a Diretiva 2001/83/CE, de 6 de novembro), criou um procedimento simplificado para os medicamentos base de plantas qualquer medicamento que tenha exclusivamente como substncias ativas uma ou mais substncias derivadas de plantas, uma ou mais preparaes base de plantas ou uma ou mais substncias derivadas de plantas em associao com uma ou mais preparaes base de plantas (art. 1.) admitindo o registo daqueles que, embora no preenchendo a totalidade dos requisitos, designadamente literatura cientfica atestando a sua eficcia e segurana, possussem provas de validao baseadas no seu uso continuado por um perodo de 30 anos, 15 dos quais na Comunidade. Quanto s regras relativas produo de medicamentos, mantiveram-se as da Diretiva anterior (2001/83/CE), sendo exigidos resultados de ensaios farmacolgicos (fsicos, qumicos e biolgicos ou microbiolgicos) comprovativos da qualidade do produto. No mbito da Agncia Europeia de Avaliao dos Medicamentos, instituda pelo Regulamento n. 2309/93 do Conselho Europeu, foi criado um Comit dos Medicamentos Base de Plantas ao qual cabem funes relativas ao registo simplificado e autorizao de medicamentos e criao de monografias de plantas relevantes para o efeito. Foi efetuada uma avaliao durante a fase de adaptao de sete anos, e com o Comit dos Medicamentos Base de Plantas, produzido um relatrio intercalar, submetido a consulta dos estados membros e das partes interessadas e apresentado Comisso em outubro de 2006 (EC, 2006).44 A Diretiva 2004/24/CE cinge-se intencionalmente aos medicamentos base de plantas. Assim, no preencheriam os requisitos para autorizao alguns medicamentos tradicionais usados h sculos, por inclurem produtos base de animais, minerais e metais. O Relatrio aponta como caminho a extenso do procedimento simplificado de registo tambm a estes, com as mesmas exigncias quanto a eficcia, qualidade e segurana.

44

Doc.Ref.EMEA/HMPC/187219/2006. 72

VI.4 Formao Profissional Bsica em Acupuntura A diversidade de cursos existente em Portugal reflete a realidade existente a nvel internacional, que mereceu a ateno da Organizao Mundial de Sade na sua publicao Guidelines for Basic Training and Safety in Acupunture, que define quatro nveis de formao (WHO.1999): - Um primeiro nvel, designado como formao completa em acupuntura, dirigido a pessoas sem prvia formao ou experincia em medicina e que pretendem obter qualificao para a prtica da acupuntura, correspondendo a um curso com um mnimo de 2500 horas de formao e no mnimo 1000 horas de prtica clnica. - Um segundo nvel, tambm designado como completo, dirigido exclusivamente a mdicos que pretendem praticar a acupuntura, que apenas teria que integrar os contedos programticos relativos acupuntura tradicional e clnica, sendo reduzido o tempo de formao terica, comparativamente ao curso dirigido a no mdicos. - Um terceiro nvel, dirigido a mdicos e outros profissionais de sade com formao superior que desejem adquirir competncias especficas, designadamente na analgesia ou alvio da dor, consistiria em formaes de cerca de 200 h. - Um quarto nvel, a equacionar no caso da introduo da acupuntura no sistema nacional de sade, particularmente na promoo de cuidados de sade primrios ao nvel da comunidade, seria dirigido a outros profissionais da rea da sade, corresponderia a uma formao curta e apenas em acupresso. Tendo como referncia os quatro nveis de formao definidos pela OMS e a proposta de regulamentao da Lei n. 45/2003, de 22 de agosto, relativa Acupuntura, passamos a analisar os cursos existentes em Portugal A referida proposta prope como programa de formao em acupuntura um esqueleto mnimo, deixando a cada escola a possibilidade de definir o seu contedo especfico, sem prejuzo do processo de acreditao da formao, o qual exige que o curso assegure a totalidade dos contedos mnimos constantes do Perfil Profissional do Acupuntor, garantindo as competncias mnimas para a prtica segura da profisso (DGS, 2008). A formao em acupuntura consistiria numa licenciatura com 4 anos de durao, com um total de 3700 h, correspondentes a 230 crditos ECTS, com 1500 h de prtica clnica. Os nmeros de horas e crditos seriam distribudos pelas reas cientficas ou mdulos de ncleo curricular (designao adotada pela proposta colocada em consulta pblica em 2008) conforme o quadro que se segue.

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Mdulos do Ncleo Curricular

Cincias Humanas Cincias Clnicas Cincias Tradicionais de Acupunctura Cincias Clnicas Especficas da Acupunctura Desenvolvimento Profissional e tico Investigao em Acupunctura Prtica Clnica Total
Adaptado de DGS, 2008 .
45

Horas
242 280 472 633 400 180 1500 3707

ECTS
15,7 17,8 30 40,3 25,5 11,4 95,5 236,2

Face ao contedo do processo de regulamentao, passamos a analisar os cursos atualmente existentes, de modo a aferir qual a situao portuguesa caso fosse regulamentada a Lei 45/2003, de 22 de agosto, nos termos da proposta posta a consulta pblica em 2008. Para o efeito, recorreu-se pesquisa dos diversos cursos atravs da internet, analisando os respetivos contedos programticos, assim como as horas de formao e os crditos ECTS previstos para cada um, na medida do possvel com diferenciao por ncleo curricular. Em termos gerais, podemos dizer que em Portugal a oferta formativa abrangente e diversificada. Existem cursos direcionados em exclusivo para mdicos, normalmente sob a forma de ps-graduaes,46 e cursos de formao profissional, ministrados em escolas privadas, por norma escolas certificadas no mbito do Sistema de Certificao de Entidades Formadoras, tambm a variar bastante no rol de disciplinas e na sua carga horria. Foi possvel identificar 6 cursos ministrados por 6 instituies de ensino distintas, todas elas oferecendo cursos no superiores. Foram excludos da anlise os cursos de ps-graduao, porque a maioria deles possui como requisito de admisso ser-se mdico.47

45

Entendeu-se, do contedo da proposta que menciona o rcio de 1 ECTS/15,7horas, que o n. de horas proposto referia-se a horas de contacto e no horas totais. 46 Exceo feita para a Ps-graduao ministrada pelo ISLA, qual podem candidatar-se, para alm dos profissionais de sade, alunos finalistas de cursos superiores ou equivalentes da rea da sade convencional e no convencional ou com experincia comprovada, sujeita a avaliao curricular. 47 Foram excludos da anlise as Ps-Graduaes publicitadas pela Sociedade Portuguesa Mdica de Acupuntura: Ps-Graduao em Acupuntura Mdica - Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Nova de Lisboa, Ps-Graduao em Acupuntura e Moxibusto - Instituto de Cincias Mdicas Abel Salazar e Ps-Graduao em Acupuntura - Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Foram tambm excludas as Ps-Graduaes da Universidade de vora e do Instituto Superior de Lnguas e Administrao. 74

Os cursos analisados variam bastante em matria de informao disponibilizada: nem todos divulgam o nmero de horas por unidade curricular; e, embora todos divulguem o total de horas de formao, apenas dois as distribuem pelas respetivas unidades curriculares. Os cursos variam entre um mnimo de 608 horas, correspondentes a 40 crditos ECTS e um mximo de 5000 horas, correspondentes a 333 crditos ECTS, conforme informao disponibilizada no quadro que se segue.

Nmero total de horas de formao e de crditos ECTS

Escola/Curso A B C D E F

Horas Totais 3900 5000 608 1000 1420 2680

ECTS* 260 333 41 67 95 179

* Considerando que 1 crdito ECTS corresponde a 15 horas, de acordo com rcio constante da proposta submetida a consulta pblica.

Tendo como referncia a proposta de regulamentao no que concerne ao nmero total de horas/crditos ECTS, apenas dois dos cursos do Quadro anterior, os A e B, estariam em condies de cumprir com as condies definidas. Dos dois casos em que apresentado o nmero de horas de formao por unidade curricular, um corresponde ao curso com a menor carga horria total (Curso C, com 608 horas). O outro caso corresponde ao Curso A que cumpre com o nmero total de horas de formao. Efetuou-se uma comparao com o definido na proposta de regulamentao quanto aos mdulos do ncleo curricular: ver Quadro e Grfico que se seguem. Pode constatar-se que este Curso ainda possui algumas diferenas em relao proposta em apreo. As diferenas ocorrem sobretudo ao nvel dos ncleos curriculares Cincias Humanas, Desenvolvimento Profissional e tico e, especialmente, ao nvel do nmero de horas afetas Prtica Clnica, ainda insuficiente para o valor previsto na proposta de regulamentao (1500 h, correspondentes a 95,5 crditos ECTS) e pela OMS (1000h) (WHO, 1999). Ao nvel do ensino ps-graduado, foram identificadas seis ps-graduaes, as quais, contudo, so especificamente direcionadas a pessoal mdico48, ou aos profissionais de

48

Em quatro dos seis casos de ps-graduaes identificadas o acesso exclusivo a mdicos. 75

sade ou com formao superior em cincias da sade,49 existindo apenas um caso em que so admitidas outras formaes ou pessoas sem formao superior, desde que tenham adquirido formao numa escola parceira, admitindo a existncia de um certificado de curso de especializao para no licenciados (ISLA, 2011).

Classificao Curricular N. Horas CC CTACU CCACU CH IACU DPE PC 720 1440 860 60 200 60 560

Percentagem ECTS por Ncleo Curricular

ECTS
1,5
14,4 18,5

48 96 57 4 13 4 37 260

CC CTACU CCACU

1,5

5,1

22,1

36,9

CH

IACU DPE
PC

Distribuio Horas Formao e dos crditos ECTS por Mdulos do Ncleo Curricular no Curso A. CH - Cincias Humanas; CC - Cincias Clnicas; CTACU - Cincias Tradicionais da Acupuntura; CCACU - Cincias Clnicas especficas da Acupuntura; DPE - Desenvolvimento Profissional e tico; IACU - Investigao em Acupuntura; PC - Prtica Clnica.

Assim, se pretendermos caminhar nos sentidos apontados pela proposta de regulamentao em apreo e pela OMS, existe um caminho ainda longo a trilhar em Portugal. O caminho para um futuro processo de acreditao dos cursos passa, provavelmente pelo estabelecimento de parcerias com Instituies do Ensino Superior por parte das atuais escolas e, certamente, por estas se habilitarem a fornecer formaes que reforcem os processos de investigao, a integrao com as cincias mdicas ocidentais e a prtica clnica.

VI.5 Certificao e Credenciao Profissional do Acupuntor A Lei n. 45/2003, de 22 de agosto, refere no seu artigo 7. que a definio das condies de formao e de certificao de habilitaes para o exerccio de teraputicas no convencionais cabe ao Ministrio da Educao e ao Ministrio da Cincia, Tecnologia e Ensino Superior.
49

Dois dos seis casos identificados, admitem outras profisses que no exclusivamente a profisso mdica, limitando, contudo, a admisso a detentores de formao em curso superior em cincias de sade. 76

Intimamente ligada formao e certificao de habilitaes est a credenciao / acreditao profissional, a qual, nos termos do artigo 6. da mencionada lei, cabe ao Ministrio da Sade. A acreditao profissional para o acesso ao exerccio de uma profisso regulada, quer mediante deliberao de ordens ou associaes profissionais s quais o Estado tenha delegado competncias, quer reguladas pelo prprio Estado ou em parceria com o mesmo, pressupe que os graduados por um curso satisfazem um conjunto de requisitos para um adequado exerccio profissional (DGS, 2008). Verificamos que a qualidade do ensino, quer o profissional, quer o superior, pressupe a sua permanente avaliao, para garante da qualidade da formao inicial e contnua, devendo a acreditao profissional para efeitos de acesso ao exerccio de uma profisso regulada estabelecer pontes que traduzam confiana mtua entre os dois sistemas de formao (DGS, 2008). Para efeitos do processo de certificao/credenciao proposta a criao do Conselho para a Regulao Profissional da Acupuntura CRPA, ao qual caber a articulao entre os processos de avaliao, credenciao acadmica e credenciao profissional, tendo como objetivos fundamentais dignificar e assegurar a implementao e desenvolvimento da profisso de acupuntor em diferentes contextos de prtica no pas; assegurar a regulamentao dos profissionais de acupuntura em Portugal; e responder s exigncias de livre circulao de trabalhadores que atuam na rea da sade no espao da Unio Europeia (DGS, 2008). Para a certificao, foram propostas, semelhana do que foi j descrito a ttulo sumrio no Captulo V, trs vias de obteno do Certificado de Aptido Profissional de Acupuntor CAPA: a) a via da formao correspondendo posse das habilitaes acadmicas (12. ano de escolaridade ou equivalente e habilitao acadmica na rea especfica da acupuntura de acordo com o perfil profissional do acupuntor) e prtica de estgio clnico consideradas suficientes para o exerccio da profisso; b) a via da equivalncia de ttulos emitidos por outros pases sempre que o candidato tenha adquirido formao em escolas estrangeiras e desde que corresponda ao perfil profissional e respetivas qualificaes exigidas nos termos da regulamentao em vigor; c) a via da experincia profissional ou certificado por equiparao sempre que o candidato, no possuindo a formao indicada nas duas vias anteriores, comprove experincia no exerccio efetivo da profisso em contexto profissional adequado (e durante um tempo mnimo dependente das habilitaes), podendo ser-lhe exigida a
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realizao de provas de exame tericas e prticas ou de prtica tutelada ou ainda a frequncia de formao complementar especfica (DGS, 2008). Em qualquer dos casos, a validade do CAPA de 5 anos, aps o que dever ser requerida a sua renovao, que visa a confirmao da manuteno das condies adequadas ao exerccio da profisso e que depender de requisitos associados ao tempo de exerccio da profisso e atualizao de conhecimentos e aperfeioamento das competncias profissionais. Integram ainda a proposta de certificao e credenciao profissional da acupuntura regras, quanto a estrutura e composio, relativas ao Conselho para a Regulao Profissional da Acupuntura. Este integra duas comisses, Comisso de Avaliao Acadmica e Comisso de Avaliao Profissional. primeira, cabe a verificao da conformidade das licenciaturas, diplomas profissionais e certificados de habilitao com a formao e/ou perfil profissional, exigidos pela proposta aprovada para a Acupuntura, emitir certificados de equivalncia para o exerccio de funes e instituir um sistema de reconhecimento de cursos. segunda, cabe avaliar os processos de candidatura profissional dos candidatos, acompanhar o processo de certificao por equiparao, emitir certificados de prova de exerccio e desenvolver um sistema de avaliao curricular profissional.

VI.6 Regime Fiscal e Regime de Seguros para o Acupuntor Sem prejuzo do que j foi referido no captulo anterior relativamente integrao no sistema nacional de sade, onde se abordou a temtica do sistema fiscal e dos seguros, que se aplica totalmente ao caso da acupuntura, centramo-nos neste ponto na questo da regulamentao do seguro de responsabilidade civil, seguindo o disposto no artigo 12. da Lei n. 45/2003, de 22 de agosto. A proposta apresentada a consulta pblica define que o acupuntor deve ter seguro contra reclamaes relativas a qualquer um dos riscos adiante especificados, com valores no inferiores aos mnimos prescritos: 428 000 por cada reclamao e 1 282 000 no agregado de reclamaes anuais (DGS, 2008). Entre os riscos a cobrir encontram-se os relativos a responsabilidade legal por ato negligente, erro ou omisso nos servios prestados no exerccio da sua profisso (em qualquer local: hospital, consultrio, domiclio, centro de prestao de cuidados de sade, etc.), danos patrimoniais e no patrimoniais resultantes de leses corporais e/ou materiais e ainda os custos decorrentes de reclamaes dos seus utentes.

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A cobertura dos riscos referenciados alargada prtica por empregados, colegas, associados, estagirios, codiretores e outros agentes, no local e no perodo do exerccio de atividade sob a sua responsabilidade ou superviso profissional; e ainda prtica por terceiros fora da sua responsabilidade ou superviso mas em seu consultrio, incluindo custas legais resultantes de queixas. Mais aponta a proposta para que a cobertura garanta o pagamento de um subsdio mensal, durante eventual perodo de inibio temporria do exerccio da profisso, ditada por sentena em julgado, com um limite mensal no superior a 3 000 , correspondente remunerao mdia mensal declarada nos ltimos 12 meses anteriores data do incio do processo e bem ainda o dever de manuteno da cobertura do seguro para os riscos e quantias estabelecidas, por um perodo mnimo de trs anos aps a interrupo ou cessao da atividade profissional, com vista a cobrir reclamaes relacionadas que surjam posteriormente.

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VII CONCLUSO A Medicina Tradicional Complementar e Alternativa, termo utilizado numa pluralidade de pases para designar um amplo conjunto de teorias, mtodos e tcnicas, tm-se afirmado a nvel mundial, ora integrada com as prticas da designada medicina aloptica, ora em alternativa s mesmas. Este conjunto de teorias e prticas assumiu, assume e assumir grande importncia na proviso de cuidados de sade, merecendo a ateno por parte de todos os intervenientes na promoo da sade e colocando inmeras problemticas e questes. Conhecer o enquadramento respetivo a nvel internacional de grande utilidade em Portugal para enquadrar a atual situao e perspetivar o futuro no que respeita a regulamentao, consolidao e reconhecimento. Falar de Medicina Tradicional, Complementar e Alternativa apresenta dificuldades face associada pluralidade de designaes, conceitos, contextos e situaes. Consideramos adequado usar trs grandes designaes, em funo do contexto geogrfico. A designao Medicina Tradicional, Complementar e Alternativa MTCA, para um contexto global, referindo-se atividade da Organizao Mundial de Sade, sobretudo em pases includos nas sub-regies de frica, Amrica Latina, Sudeste Asitico e Pacfico Ocidental. A designao Medicina Complementar e Alternativa MCA, para referir as atividades desenvolvidas ao nvel da Europa, Amrica do Norte e Austrlia. A designao Teraputicas No Convencionais TNC, para, seguindo a terminologia adotada pela Lei 45/2003, referir as atividades desenvolvidas em Portugal no mbito da acupuntura, homeopatia, osteopatia, naturopatia, fitoterapia e quiropraxia. Os principais sistemas mdicos e teraputicos includos no termo MTCA, cada um caracterizado por prticas e sistemas filosficos prprios, so, fundamentalmente: a Medicina Tradicional Chinesa, a Ayurveda Hindu, a Medicina Unani rabe, as diversas formas de Medicina indgena, a Fitoterapia, a Homeopatia, a Naturopatia, a Osteopatia e a Quiropraxia. Os sistemas de medicina tradicional, complementar e alternativa assumem importncia relevante e crescente na promoo da sade: integram a prestao de cuidados mdicos bsicos em situaes de dificuldade de acesso a outros meios e insuficincia de verbas; e usam-se tambm em sociedades mais desenvolvidas. A MTCA tem algumas caractersticas notveis, das quais salientamos: - grande diversidade e flexibilidade; - nvel comparativamente baixo de exigncias em investimento tecnolgico; - custo global comparativamente baixo;
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- maior disponibilidade e acessibilidade em pases em vias de desenvolvimento; - crescente popularidade em pases desenvolvidos, designadamente pela procura por parte de setores da populao cada vez mais preocupados com a utilizao de substncias qumicas artificiais em excesso e desejosos de teraputicas mais holsticas - crescente divulgao e procura a nvel internacional global, apesar dos importantes avanos da medicina convencional. - crescente importncia econmica.

H no entanto constrangimentos a ultrapassar e desafios que exigem respostas, designadamente: - dificuldade em proteger e salvaguardar os conhecimentos indgenas de medicina tradicional; - falta de evidncia cientfica respeitante eficcia de vrias terapias; - diferentes graus de reconhecimento dos governos; - segurana e eficcia na prestao dos cuidados, assim como o seu uso racional, ou seja, saber exatamente em que circunstncias determinadas terapias podem e devem ser usadas.

Alguns desafios so comuns a todas as regies, outros so regionais. Ao nvel do continente europeu, so j relevantes a ateno prestada e a produo legislativa sobre segurana, eficcia e qualidade na prestao dos cuidados; credenciao dos prestadores de MCA e respetivos nveis de formao; os mtodos e as prioridades para a investigao. A nvel internacional global, existem diversificadas polticas governamentais sobre a MTCA e a proviso das terapias respetivas, que globalmente esto em crescimento. Nestes desenvolvimentos, destaca-se a ao da OMS. Em termos gerais, o crescimento do uso da MTCA tem sido maior em pases que no aqueles onde tradicionalmente sempre foi utilizada, como a China, o Japo, a Malsia, a ndia e alguns pases da Amrica Latina. No entanto, no continente africano, onde tradicionalmente sempre se recorreu medicina tradicional, impressionante constatar a importncia que estas terapias assumem, inclusive no combate a doenas infetocontagioso como a malria e a infeo por HIV. No deixam tambm de impressionar os dados respeitantes ao uso da medicina tradicional em pases desenvolvidos como a Austrlia, o Canad, os EUA e Europa, onde o seu crescimento e a sua crescente importncia econmica, evidenciam que existem outros fatores que contribuem para o seu crescimento, para alm da tradio, da acessibilidade e do custo.

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A experincia acumulada pela OMS assegura-lhe posio privilegiada para ajudar a concretizar procedimentos e estratgias necessrias para promover: processos de regulamentao e integrao nos sistemas de sade de cada um dos Estados membros; a segurana, eficcia e qualidade na prestao deste tipo de cuidados; a crescente utilizao pelos estados membros, pela comunidade cientfica e pelo pblico em geral; e a racionalizao do uso destas terapias, quer pelos prestadores de cuidados quer pelos pacientes. O eco dos apelos da OMS fez-se sentir na Unio Europeia, onde uma percentagem de 65% da populao j recorreu a este tipo de medicina. Na Unio Europeia, a natureza e o ritmo de regulamentao por parte dos estados so bastante diversificados, existindo inmeros modelos de proviso destes servios. H pases onde j foi definida uma base regulamentar genrica; outros que possuem regulamentos especficos para determinados tipos de MCA; e outros ainda onde no existe qualquer regulamentao. H casos em que a prtica apenas permitida a mdicos, e no contexto do sistema nacional de sade; e outros em que a prtica permitida tambm a outros profissionais, no mdicos, mas devidamente qualificados e, maioritariamente, fora do sistema nacional de sade. Em janeiro de 2010: - 10 pases j tinham legislao de enquadramento: Blgica, Bulgria, Dinamarca, Alemanha, Hungria, Islndia, Noruega, Portugal, Romnia e Eslovnia; - 4 pases estavam a preparar a sua legislao: Irlanda, Luxemburgo, Polnia e Sucia; - 9 pases tinham legislao, mas apenas para MCA especficas: Chipre, Finlndia, Itlia, Litunia, Letnia, Liechtenstein, Malta, Romnia e Reino Unido; - 7 pases no tinham qualquer legislao sobre MCA: ustria, Estnia, Frana, Grcia, Holanda, Espanha e Eslovquia; - 1 pas tinha a MCA integrada na prpria Constituio: Sua.

Portugal encontra-se entre os 10 pases da Unio Europeia e Espao Econmico Europeu que possuem j legislao de enquadramento das MCA. No entanto, o processo de regulamentao necessrio sua concretizao ainda no encontrou o seu fim, tendo estacionado aps o perodo da consulta pblica s propostas de regulamentao. De tais propostas de regulamentao destaca-se a adoo da designao Teraputicas No Convencionais TNC (que engloba acupuntura, homeopatia, osteopatia, naturopatia, fitoterapia e quiropraxia) e os seguintes tpicos nelas tratados: - a formao profissional bsica, no mbito da qual todas as teraputicas visadas exigem um curso de formao superior, com nvel mnimo de licenciatura;
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- a questo da integrao no Sistema Nacional de Sade, incluindo-se aqui o reconhecimento da profisso, o regime fiscal aplicvel quer em matria de IRS, quer de IVA, pela parte do terapeuta e pela parte do utente, designadamente quanto possibilidade de as suas despesas poderem vir a ser deduzidas enquanto despesas de sade no IRS; - a regulamentao da contratao do seguro de responsabilidade civil que cubra riscos por responsabilidade legal por ato negligente, erro ou omisso, ou associados a reclamaes.

Tendo estacionado o processo de regulamentao aps o perodo da consulta pblica s propostas apresentadas, a profissionalizao e o reconhecimento das TNC entrou numa fase cuja luz no fim do tnel ainda no visvel. Refira-se que, quando se procurou dar resposta a temas como a caracterizao da profisso, o perfil profissional, a formao profissional bsica, a criao de um cdigo deontolgico e de um cdigo de prtica segura e a certificao/credenciao profissional (condies para o exerccio da profisso, acesso profisso e emisso de certificados de aptido profissional) o processo complicou-se. Muitas foram as razes apontadas, designadamente a relao com a profisso mdica, sobretudo devido ao reconhecimento da autonomia tcnica e deontolgica dos profissionais das TNC. No entanto consideramos que teve expresso relevante a interferncia de outros atores e fatores, de que salientamos os conflitos intraprofissionais, plasmados, quer na falta de acordo entre os representantes de cada TNC quanto ao acompanhamento do processo de regulamentao ao nvel da Comisso Tcnica, quer na persistncia de divergncias que em nada dignificaram as TNC, antes prejudicando o bom andamento do processo. Um dos casos onde existiu divergncia de opinio entre especialistas de reconhecido mrito e associaes profissionais foi o da Acupuntura, onde a discusso passou para a praa pblica, demonstrando clivagens que punham em causa opes fundamentais da proposta, como a formao profissional de base e o acesso profisso, e mesmo o prprio representante da Acupuntura na Comisso Tcnica. Em relao Acupuntura e proposta de regulamentao da Comisso Tcnica, destacamos: a) Efetuou-se uma descrio exaustiva do perfil do acupuntor, com base na consulta a profissionais e associaes profissionais nacionais e tambm nas atividades, tarefas e saberes plasmados na Anlise Ocupacional do Estado da Califrnia; b) Props-se um cdigo deontolgico, que prev a criao de um Jri de Conduta Profissional para a Acupuntura JCPA, sob tutela do Ministrio da Sade;

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c) Foram propostas regras para o licenciamento de instalaes, prestao de cuidados e comercializao de produtos; d) Props-se como formao mnima exigida uma licenciatura de 4 anos, com 230 crditos ECTS e 3700 h de contacto, das quais 1 500 h de prtica clnica; e) Props-se a criao do Conselho para a Regulao Profissional da Acupuntura CRPA, para articular os processos de avaliao, credenciao acadmica e credenciao profissional, com duas comisses: a Comisso de Avaliao Acadmica, para verificar a conformidade das licenciaturas, diplomas profissionais e certificados de habilitao, emitir certificados de equivalncia e criar um sistema de reconhecimento de cursos; e a Comisso de Avaliao Profissional, para avaliar os processos de candidatura profissional dos candidatos, acompanhar o processo de certificao por equiparao, emitir certificados de prova de exerccio e desenvolver um sistema de avaliao curricular profissional; f) Props-se um regime fiscal e de seguros, que prev, em matria de IRS, acrescentar o acupuntor tabela de atividades do artigo 151. do CIRS, na descrio relativa a outros profissionais de sade, permitindo que as respetivas despesas sejam passveis de serem deduzidas coleta de IRS, de acordo com ao alnea b), do n. 1, do artigo 78. e n.s 1 e 2 do artigo 82., do CIRS, semelhana das demais receitas e/ou recibos mdicos; e, em matria de IVA, a incluso da acupuntura na redao do n. 1, do artigo 9., do Captulo II Isenes, Seco I Isenes nas Operaes Internas do Cdigo do Imposto sobre o Valor Acrescentado, equiparando estes prestadores de servios aos demais profissionais de sade.

Perante este cenrio de propostas de atuao importante chamar a ateno de escolas, associaes profissionais, terapeutas, atuais e futuros alunos, cidados interessados nos temas das TNC, para o facto de o caminho a trilhar ainda ser longo e rduo, no existindo margem para desperdiar energia em discusses acessrias. inequvoca a importncia de assegurar a crescente segurana, eficcia, qualidade e racionalidade na prestao das TNC. inequvoca a estratgia assumida pela OMS e seguida pelas demais instituies a que pertencem os estados membros, Portugal includo, e que passa pela exigncia na regulamentao, pressupondo nveis de excelncia consentneos com o nvel de cuidado que este tipo de servio exige: cuidar da sade das pessoas. Assim, no h no deveria haver! divergncia possvel quando se trata de garantir uma regulamentao capaz de assegurar esses nveis de exigncia, havendo sim lugar a reflexo aturada sobre a estratgia mais adequada para a fazer cumprir.

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Em jeito de sntese prospetiva, chamamos a ateno para algumas vertentes que consideramos cruciais: a) necessrio qualificar o ensino da acupuntura e terapias orientais, homogeneizando os programas formativos das atuais escolas, as quais devem assegurar o estabelecimento de parcerias com Instituies do Ensino Superior, preparando-se para o necessrio processo de acreditao dos cursos e habilitando-as a fornecer um pacote de formao que integre, mais vincadamente, os processos de investigao e a integrao com as cincias mdicas ocidentais, no esquecendo, ainda, o reforo da prtica e trabalho clnico. b) necessrio elevar os padres de qualidade dos servios prestados e dos locais de prestao de servios, estabelecendo as condies de base para garantir a segurana e satisfao dos pacientes e assegurando condies para integrar redes convencionadas de prestadores de cuidados de sade e bem-estar no mbito dos servios includos no sistema nacional de sade e no sistema de seguros. c) Deve promover-se investigao que desenvolva evidncias claras sobre a relao custo/benefcio associado utilizao destas teraputicas em comparao com outras, criando bases para a sua integrao no sistema nacional de sade o que especialmente importante em tempos de crise da dvida pblica como o que atravessamos. d) Sem um trabalho efetivo e coordenado por parte das associaes interessadas, ser praticamente impossvel concluir o processo de regulamentao e, de seguida, p-lo em prtica. necessria uma mudana de paradigma ao nvel da atuao das associaes profissionais no domnio da acupuntura e medicinas orientais, como forma de sedimentar, credibilizar e afirmar a sua ao e a sua imagem, garantindo que falam a uma s voz, sobretudo no estabelecimento das necessrias pontes com os organismos da tutela e os demais representantes das profisses prximas, para o que, parece-nos, as referidas associaes deveriam organizar-se em federao ou similar.

O presente trabalho de pesquisa, anlise, relacionamento e sistematizao sobre MTCA elucida designaes, conceitos e contextos de uso, apresenta aspetos chave da situao a nvel mundial, europeu e portugus, reala potencialidades, delineia oportunidades e desafios e esboa caminhos. Cremos que ele de interesse para responsveis de escolas de MTCA e seus alunos e colaboradores docentes e no docentes, assim como para profissionais e investigadores de MTCA e para decisores de polticas pblicas em matria de sade e ensino. Desejamos que ele constitua uma ferramenta til para todos os
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envolvidos na prtica, estudo, consolidao e desenvolvimento da MTCA em Portugal, de per si e por outros trabalhos para os quais ele constitua contributo ou motivao.

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ANEXO M INUTA DE C ARTA E NVIADA S S EGURADORAS E I NQURITO RESPETIVO

Carta
Firma - .. ..

Assunto:

Inqurito Atividade Seguradora como suporte Monografia de Concluso do Curso de Medicina Tradicional Chinesa do Instituto Portugus de Naturologia.

Ex.mos Senhores Encontrando-me a frequentar o 4. ano do Curso de Medicina Tradicional Chinesa, do IPN Instituto Portugus de Naturologia, Polo do Porto/Boavista, no mbito do qual estou a desenvolver50 a Monografia de Concluso do Curso, subordinada ao tema Enquadramento Europeu s Medicinas Naturais: Estudo Comparativo, e sendo a vertente dos seguros, quer na sua componente de responsabilidade civil, quer na vertente de proteo na sade um dos itens a analisar no referido trabalho, venho, atravs da presente, solicitar o maior apoio dessa empresa no fornecimento de dados que permitam analisar o mercado de seguros nas componentes referenciadas, permitindo aferir dos eventuais desenvolvimentos ocorridos posteriormente publicao da Lei n. 45/2003, de 22 de agosto, que veio enquadrar a atividade e o exerccio dos profissionais das teraputicas no convencionais, anexando, para o efeito, um inqurito destinado recolha de informao de interesse para a anlise da situao dos seguros relativamente a esta temtica, e bem ainda declarao comprovativa da inscrio no curso e da realizao do trabalho previamente identificado. As informaes solicitadas no inqurito anexo destinam-se a suportar o trabalho de investigao em curso, que pretende, para alm da anlise comparativa das experincias dos diversos pases que integram o espao europeu, centrar-se mais pormenorizadamente

50

Trabalho em desenvolvimento conjunto com Rita Gonalves, aluna do 4. ano do Curso de Medicina Tradicional Chinesa do IPN Porto.

91

no caso portugus, sendo imprescindvel efetuar o ponto de situao sobre o processo de regulamentao que teve incio posteriormente publicao da Lei n. 45/2003, de 22 de Agosto, ou seja, h aproximadamente 8 anos e saber qual o comportamento que o mercado de seguros teve relativamente a esta matria e o que se pode dele esperar. Como no poderia deixar de ser, o inqurito ser alvo de tratamento estatstico, ficando garantida a confidencialidade dos dados fornecidos, tendo-se ainda optado por anexar envelope devidamente preparado para a devoluo do inqurito preenchido, sobretudo para os casos das empresas que optem pela sua no identificao. Convicta que ser dada a maior ateno ao presente pedido, e aguardando breve resposta, aproveito a oportunidade para apresentar os melhores cumprimentos.

Maia, 4 de maio de 2011

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Inqurito INQURITO S SEGURADORAS

Monografia de Concluso do Curso de Medicina Tradicional Chinesa do Instituto Portugus de Naturologia

O presente Inqurito destina-se recolha de dados para a elaborao da Monografia de Concluso do Curso de Medicina Tradicional Chinesa, subordinada ao tema Enquadramento Europeu das Medicinas Naturais: Estudo Comparativo. Com ele pretende-se, fundamentalmente, obter resposta a duas questes com importncia para a prtica das teraputicas no convencionais. Por um lado, avaliar o ponto de situao relativamente oferta do mercado de seguros portugus, relativamente ao seguro de responsabilidade civil, obrigatrio ao abrigo do disposto no artigo 12. da Lei de Enquadramento Base das Teraputicas No Convencionais (Lei n. 45/2003, de 22 de agosto), e, por outro lado, analisar a resposta que o mercado de seguros tem dado crescente procura das teraputicas no convencionais, concretizando a questo da integrao das mesmas nos pacotes dos designados seguros de sade. Agradece-se, por isso, a colaborao no preenchimento, na expectativa que os resultados da anlise dos dados possa contribuir tambm para a atividade da Instituio, disponibilizando-nos, desde j, para fornecer os resultados finais da anlise. Nome Seguradora: Parte I Seguro de Responsabilidade Civil 1. Possui Cobertura para a Modalidade de Responsabilidade Civil para Profissionais das Teraputicas No Convencionais? Sim 2. No

Caso tenha respondido positivamente questo 1, quantas aplices foram contratadas at data e se encontram vlidas? ____________

3.

Caso tenha respondido negativamente questo 1, quais os fatores que aponta como responsveis pela no comercializao do referido produto? Inexistncia de Procura Desinteresse da seguradora no produto

Inexistncia Especfica

de

Regulamentao

Legal

Outros (especifique quais):

Parte II Seguro de Sade 4. Possui Seguros de Sade? Sim 5. No

Caso tenha respondido positivamente questo 4, indique com (X) que tipo de modalidades oferece: Prestaes Convencionadas Outros (especifique quais):

Prestaes Indemnizatrias Combinaes de Ambas

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6.

Caso tenha respondido positivamente questo 4 e 5, quantas aplices foram contratadas at data, por tipo de modalidade (indique o n. nos espaos), e se encontram vlidas? Prestaes Convencionadas Outros (especifique quais):

Prestaes Indemnizatrias Combinaes de Ambas

7.

De entre as distintas modalidades comercializadas, alguma integra servios includos nas designadas teraputicas no convencionais? Sim No

8.

Caso tenha respondido positivamente questo 7, qual o valor mdio mensal de contratao de um seguro com estas caractersticas? ____________

9.

Caso tenha respondido positivamente questo 7, quantas aplices foram contratadas at data e se encontram vlidas? _____________

10. De entre as aplices que integram servios includos nas designadas teraputicas no convencionais, existem dados sobre os reembolsos efetuados? Sim No

11. Caso tenha respondido positivamente questo 9: a) Quais as teraputicas abrangidas, solicitando que a resposta ordene numericamente as teraputicas, por grau de importncia em nmero de reembolsos efetuados, de maior importncia (1) para menor (7 ou mais): Acupuntura Homeopatia Osteopatia Naturopatia Fitoterapia Quiroprxia Outros (especifique quais):

b) c) d)

Qual o valor mdio e total de reembolsos efetuado sobre aquele tipo de servios? ______________ Com que periodicidade mdia recorrem os segurados aquele tipo de servios? ____________ Existem limitaes ao n. de consultas/tratamentos para este tipo de servios? __________ Sim No

e) f) g)

Caso tenha respondido positivamente alnea d), refira qual o n. limite: _____________ Existem limitaes ao tipo de patologia passvel de recurso a este tipo de servios? Caso tenha respondido positivamente alnea f), refira qual(ais) a(s) patologia(s):

_________________________________________________________________________________________ 12. Caso tenha respondido negativamente questo 7, quais os fatores que aponta como responsveis pela no integrao de tais servios no mbito da cobertura do produto Seguro de Sade? Inexistncia de Procura Falta de evidncia custo-benefcio Elevado risco para a Seguradora Desinteresse da seguradora no produto Outros (especifique quais)::

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