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CLNICAS MDICAS DE NORTEAMRICA

SAUNDERS

Med Clin N Am 90 (2006) 1125 1140

Tratamiento antibitico para Helicobacter pylori


Jason Collins, MD; Amira Ali-Ibrahim, MD, y Duane T. Smoot, MD, FACP, FACG*
Gastroenterology Section, Department of Medicine, Howard University College of Medicine, Washington, DC 20059, USA

Helicobacter pylori ha sido uno de los patgenos ms estudiados recientemente. Las bsquedas bibliogrficas producirn casi 22.000 resultados de estudios y artculos publicados sobre el tema. La excitacin empez en 1983, el ao en que los Drs. J.R. Warren y B. Marshall publicaron sus hallazgos referentes a bacilos curvados no identificados en el epitelio gstrico [1]. Su descripcin era bastante completa, y llev a la asociacin de esta bacteria con la inflamacin gstrica. Se resaltaron las manifestaciones ms destacadas, como su casi omnipresencia en la gastritis crnica activa o su ausencia cuando no haba inflamacin, y su distribucin respecto a la capa mucosa y adyacente a las clulas epiteliales gstricas. Veintitrs aos despus, lo que fue ms convincente sobre la publicacin inicial es la ltima frase que dice: Pueden desempear un papel en otras enfermedades asociadas con la gastritis, poco conocidas (es decir, lcera gastroduodenal y cncer gstrico). Se concedi el Premio Nobel de Medicina de 2005 a Warren y Marshall por su descubrimiento de la bacteria H. pylori y su papel en la gastritis y la lcera gastroduodenal. H. pylori son bacilos espirales, flagelados, gramnegativos [2]. Las caractersticas importantes para su supervivencia son la motilidad, la produccin de ureasa y la capacidad de unirse a clulas epiteliales gstricas. H. pylori produce un gran volumen de ureasa porque esta enzima descompone la urea, produciendo amonaco y crea una zona de pH amortiguado alrededor del patgeno. Investigaciones recientes tambin han identificado factores de virulencia bacteriana con un importante papel en la enfermedad clnica [3]. Los factores de virulencia implicados en la enfermedad son la isla de patogenicidad Cag (PAI), la citotoxina A vacuolizante (vacA) y los genes de codificacin de protenas de la membrana externa [4]. Las cepas de H. pylori que contienen Cag PAI se asocian con una respuesta inflamatoria ms alta y con un mayor riesgo de lcera gastro-

*Autor para la correspondencia. Department of Medicine, Howard University Hospital, 2041 Georgia Avenue, NW, Washington, DC 20060. Direccin electrnica: dsmoot@howard.edu (D.T. Smoot). 1125

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duodenal y cncer gstrico. VacA induce vacuolizacin celular, formacin de canales en la membrana, alteracin de la funcin endosmica/lisosmica, apoptosis e inmunomodulacin [5]. Es probable que intervenga en la patogenia de formacin de la lcera gastroduodenal y del cncer gstrico. Otros factores de adherencia bien conocidos son las protenas de la membrana externa BabA, SabA y AlpAB [4]. La adherencia bacteriana es importante para prevenir la eliminacin de las bacterias del estmago.

Epidemiologa
Aproximadamente el 50% de la poblacin mundial est infectada por H. pylori [6]. Varios factores de riesgo identificados incluyen un grupo socioeconmico bajo, edad joven, origen tnico y localizacin geogrfica [6,7]. La frecuencia de infeccin ha empezado a disminuir en los pases desarrollados, aunque la infeccin an es bastante prevalente en ellos [8]. La prevalencia de H. pylori en Estados Unidos es del 30 al 40% [9]. Sin embargo, algunos grupos raciales y tnicos (hispanos y afroamericanos) tienen una prevalencia ms alta que la poblacin general [10]. Tambin se ha hallado una prevalencia ms alta de anticuerpos IgG contra H. pylori entre los naturales de Alaska, con una tasa de seropositividad del 75% [11]. Se desconoce el mecanismo exacto de transmisin de una persona a otra. Los mecanismos de transmisin ms probables incluyen las vas oral-oral y feco-oral. Las pruebas de transmisin feco-oral se basan en la presencia de H. pylori en las heces, detectada por cultivo y reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) [12]. Las pruebas que apoyan la diseminacin oral-oral de la bacteria se basan en estudios que identifican ADN de H. pylori en la saliva de adultos y en el contenido gstrico de nios que vomitan en guarderas [13,14].

Manifestaciones clnicas
H. pylori tiene una relacin compleja con enfermedades no malignas del estmago. Entre ellas se incluyen la lcera gastroduodenal (UGD), la gastropata inducida por antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) y la dispepsia no ulcerosa (DNU). Que la infeccin por H. pylori produzca manifestaciones clnicamente significativas de enfermedad depende de variables como la virulencia bacteriana, la gentica del husped y factores medioambientales [3]. H. pylori sigue siendo la causa ms habitual de UGD [15]. Por tanto, el tratamiento ms eficaz de la lcera gastroduodenal es la erradicacin de H. pylori. La asociacin entre H. pylori y gastropata inducida por AINE no se ha elucidado plenamente. Estudios en animales han demostrado que la erradicacin de H. pylori antes de utilizar un AINE reduce el dao gstrico [16]. En un estudio que evala los riesgos de los AINE en los ancianos, ajustada la infeccin por H. pylori, el uso de inhibidores de la bomba de protones fue el nico factor asociado con un menor riesgo de lcera gastroduodenal [17]. Aunque puede ser conveniente erradicar H. pylori antes de utilizar un AINE, la asociacin no se ha corroborado en ensayos en humanos. Se ha observado que el uso concomitante de inhibidores de la bomba de protones disminuye el riesgo y la recurrencia de lcera gastroduodenal [18].

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La literatura muestra datos contradictorios respecto a la necesidad de erradicar H. pylori en pacientes con DNU y sin antecedentes de UGD. En una revisin Cochrane de 14 ensayos, la erradicacin de H. pylori se asoci con una reduccin pequea, aunque estadsticamente significativa, de los sntomas en pacientes con DNU y H. pylori positivo [19]. Dado este beneficio clnico moderado, un modelo econmico sugiere que el tratamiento de H. pylori en pacientes con DNU puede ser rentable [19]. Por tanto, en los pacientes con DNU y sin sntomas de alarma, la estrategia probar y tratar es adecuada [20]. Recientemente, se han estudiado las interacciones entre H. pylori y la ERGE, pero sin ninguna conclusin firme hasta ahora. Un metaanlisis, que incluy 14 estudios de casos y controles y 10 ensayos clnicos, concluy que exista una asociacin positiva entre el tratamiento satisfactorio de la infeccin por H. pylori y la aparicin de ERGE de nuevo y de rebote/exacerbada [21]. Sin embargo, otras revisiones de este tema no han concluido que exista una relacin indirecta definitiva entre la infeccin por H. pylori y la ERGE [22-24]. Los datos indican que las personas que desarrollan una ERGE despus de ser tratadas de una infeccin por H. pylori pueden tener una gastritis significativa del cuerpo con menor secrecin cida y, por tanto, un mayor riesgo de cncer gstrico. El riesgo de cncer gstrico asociado con H. pylori est bien documentado. Las personas infectadas por H. pylori tienen de tres a seis probabilidades ms de desarrollar un cncer gstrico [25,26]. Un estudio de intervencin basado en la poblacin realizado en China, con un seguimiento medio de 7,5 aos, mostr una reduccin no estadstica del 37% en la incidencia de cncer gstrico en personas tratadas por una infeccin por H. pylori [27]. H. pylori tambin es claramente la causa de los linfomas del tejido linfoide asociado a mucosas (MALT). La erradicacin de H. pylori es el tratamiento inicial para el MALT en estadio I, con una tasa de remisin aproximada del 70% [25,26]. El seguimiento a largo plazo muestra un resultado favorable despus del tratamiento satisfactorio de H. pylori [28,29].

Diagnstico de Helicobacter pylori


La decisin de realizar pruebas se plantea con frecuencia en pacientes que presentan sntomas disppticos. An no se ha recomendado realizar el cribado de la poblacin. Cuando los pacientes presentan dolor abdominal superior o dispepsia, es importante evaluar los sntomas de alarma en el paciente cuando se decide entre pruebas invasivas y no invasivas. Los sntomas de alarma incluyen hemorragia digestiva, anemia, prdida de peso, problemas de deglucin, masa palpable, signos de malabsorcin, duracin larga de los sntomas, etc. Si no existen sntomas de alarma y los sntomas del paciente son compatibles con una dispepsia, entonces se recomienda realizar pruebas no invasivas, seguidas del tratamiento [30,31]. Las pruebas no invasivas incluyen ensayos serolgicos, pruebas del aliento con urea marcada y pruebas de antgenos en heces. Las pruebas serolgicas identifican la presencia de anticuerpos (IgG) contra H. pylori en el suero. Tienen una sensibilidad y especificidad de aproximadamente el 85 y el 80%, respectivamente [32]. Estas pruebas indican una exposicin previa a H. pylori, pero no indican que la persona est infectada actualmente por H. pylori. Las ventajas de la serologa son el coste relativamente bajo y el aspecto no invasivo. Si un paciente no se

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ha tratado previamente por una infeccin por H. pylori o no ha recibido antibiticos (por otras causas) que pueden tratar la infeccin por H. pylori, entonces las pruebas de anticuerpos en sangre son fiables. La principal desventaja de los ensayos de anticuerpos es la posibilidad de resultados falsos positivos en pacientes previamente tratados con antibiticos, porque los anticuerpos contra H. pylori circulan durante algn tiempo una vez eliminada la infeccin [32]. Las alternativas a los ensayos serolgicos incluyen pruebas del aliento con urea marcada y la prueba de antgenos en las heces. Las dos pruebas detectan una infeccin actual por H. pylori, y pueden utilizarse para el diagnstico inicial y para evaluar el xito del tratamiento, cuando se realizan de 4 a 6 semanas despus de finalizar el tratamiento antibitico [33-35]. Se han desarrollado dos pruebas del aliento con urea marcada con carbono (13C y 14C) que utilizan la enzima ureasa de H. pylori, que se produce en gran cantidad [33,34]. La prueba del aliento con urea marcada es una de las pruebas ms exactas disponibles, con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 96% [33,34,36]. Pueden producirse falsos negativos en pacientes tratados con antibiticos o inhibidores de la bomba de protones. Las pruebas de antgenos en heces detectan la presencia de antgenos de H. pylori en las heces por medio de un anticuerpo policlonal contra H. pylori [35]. Tiene una sensibilidad del 89 al 92% y una especificidad del 87 al 93% [35]. Las pruebas invasivas incluyen la identificacin histolgica de H. pylori, las pruebas rpidas de ureasa (PRU), el cultivo bacteriano y la PCR. La identificacin histolgica de H. pylori se utiliza ampliamente, y permite evaluar la presencia de H. pylori, adems del patrn de gastritis o cambios displsicos. Se dispone de numerosos mtodos de tincin para identificar H. pylori, como Giemsa, Warthin-Starry, Genta, tincin inmunohistoqumica de anticuerpos contra H. pylori y la tincin tradicional con hematoxilina-eosina [37-39]. Las PRU dependen de la capacidad del H. pylori de dividir la urea. Esta reaccin qumica se detecta e indica la presencia del patgeno. La sensibilidad de las PRU oscila entre el 80 y el 95%, y su especificidad vara del 95 al 100% [36,40]. Las ventajas de los ensayos de ureasa son su bajo coste, los resultados rpidos (normalmente, en horas) y la alta fiabilidad. Los falsos positivos son infrecuentes, pero se producen con excesiva salivacin, reflujo de bilis alcalina al estmago y el uso de inhibidores de la bomba de protones [40]. Pueden producirse falsos negativos si los pacientes toman bismuto o ciertos antibiticos en las 24 horas siguientes a las pruebas [40]. El cultivo, aunque no es el mtodo de referencia, tiene una especificidad del 100% [41,42]. Por desgracia, el cultivo del patgeno es tcnicamente exigente y raramente satisfactorio. Por tanto, la sensibilidad vara ampliamente, segn la tcnica y el laboratorio [41,42]. La PCR se utiliza principalmente para investigacin, y no es prctica en el mbito clnico.

Tratamiento de Helicobacter pylori


El tratamiento con antibiticos de las lceras gastroduodenales fue una idea ridiculizada hace 20 aos, aunque ha llegado a ser el mtodo de referencia para la mayora de pacientes con lceras gastroduodenales [43,44]. Debido a que las tasas de reinfeccin por H. pylori son bajas, el objetivo del tratamiento de H. pylori siempre ha sido la completa erradicacin del microorganismo. Los regmenes antibiticos ideales deberan tener tasas de curacin del 80% o mayores (anlisis por intencin de tratar) o del 90%

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o mayores (anlisis por protocolo), sin importantes efectos secundarios y con una induccin mnima de resistencia bacteriana [43]. Los regmenes teraputicos recomendados para H. pylori incluyen la combinacin de dos o ms antimicrobianos. La utilizacin de mltiples antibiticos aumenta las tasas de erradicacin y reduce el riesgo de resistencia. Globalmente, las dosis de antibiticos son ms altas que las dosis utilizadas para otras infecciones no potencialmente mortales; es necesario conseguir una concentracin ms alta del frmaco en la capa mucosa donde se aloja el microorganismo [44]. Un inhibidor de la bomba de protones (IBP) o un inhibidor de los receptores histamnicos (antihistamnico H2) se combina con antibiticos para prevenir su degradacin en pH cidos. Debido a que los IBP y los antihistamnicos H2 no pueden aumentar el pH gstrico a 7 en muchas personas, los antibiticos utilizados para tratar H. pylori deben poder funcionar en un entorno mnimamente cido. El panel de consenso de los National Institutes of Health fue el primero en proponer pautas generalizadas para el tratamiento de la infeccin por H. pylori en febrero de 1994 [45]. El panel de consenso recomendaba realizar slo las pruebas diagnsticas de infeccin por H. pylori cuando estaba indicado el tratamiento. El panel tambin recomendaba que todos los pacientes infectados por H. pylori con lcera gstrica o duodenal se trataran con un rgimen de erradicacin, fuera una lcera nueva o una recada. Se aconsejaba a los pacientes que tienen H. pylori y siguen un tratamiento antisecretor de mantenimiento que se trataran contra H. pylori. El panel concluy que no existan pruebas suficientes para respaldar el tratamiento de pacientes con DNU, si se documenta una infeccin por H. pylori. Estas pautas fueron actualizadas en 1998 por un Ad Hoc Committee on Practice Parameters of the American College of Gastroenterology [46]. Estas pautas recomiendan realizar las pruebas frente a H. pylori slo cuando existe una intencin de tratar. Las indicaciones para realizar las pruebas en estas pautas incluyen UGD activa, antecedentes de UGD documentada y antecedentes de linfoma MALT gstrico documentado. Las pruebas no estn indicadas en el tratamiento con IBP a largo plazo para la ERGE ni en pacientes asintomticos con antecedentes de UGD. No se han hecho recomendaciones respecto a pacientes que toman AINE. Pueden realizarse pruebas en pacientes con DNU segn cada caso y ofrecerse el tratamiento a los que tienen un resultado positivo [46]. Ms recientemente, un panel europeo, el panel europeo de Maastricht 2-2000, organiz directrices para realizar las pruebas y tratar la infeccin por H. pylori a dos niveles [47]. Las recomendaciones se indican en el cuadro 1.

Tratamiento de primera lnea


Los dos tipos de tratamiento de primera lnea son triples terapias basadas en IBP y triples terapias basadas en bismuto.

Triples terapias basadas en inhibidores de la bomba de protones


Estos regmenes incluyen 500 mg de claritromicina dos veces al da, 1 g de amoxicilina dos veces al da y un IBP una o dos veces al da. La duracin del tratamiento oscila entre 10 das y 2 semanas, segn la combinacin utilizada. Los IBP utilizados con mayor frecuencia son 20 mg dos veces al da o 40 mg una vez al da de omeprazol,

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Cuadro 1. Recomendaciones para el tratamiento de la infeccin por Helicobacter pylori, segn el informe de consenso de Maastricht 2000 Tratamiento claramente recomendado para: lcera gstrica o duodenal (activa o no, incluida UGD complicada) Linfoma MALT Gastritis atrfica Reciente reseccin de cncer gstrico Familiar de primer grado del paciente con cncer gstrico Deseo del paciente (tras consulta con el mdico) Tratamiento aconsejable para: Dispepsia funcional ERGE (en pacientes que requieren supresin cida profunda a largo plazo) Uso de AINE (la infeccin por H. pylori y el uso de AINE o cido acetilsaliclico son factores de riesgo independientes de UGD)
Datos de Bazzoli F. Key points from the revised Maastricht Consensus Report: the impact on general practice. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:S3-7.

30 mg de lansoprazol dos o tres veces al da y 40 mg de esomeprazol una vez al da (cuadro 2) [48-56]. Hasta ahora ningn estudio ha demostrado que dosis ms altas de IBP sean ms eficaces [57]. La claritromicina o la amoxicilina pueden sustituirse por 500 mg de metronidazol dos veces al da. Con frecuencia se utilizan 500 mg de claritromicina con 500 mg de metronidazol en pacientes con alergia a la penicilina. Aunque esta combinacin es eficaz, existe una alta probabilidad de que la cepa de H. pylori sea resistente a la claritromicina y al metronidazol si el paciente no se trata satisfactoriamente [58]. La resistencia de H. pylori a la amoxicilina es infrecuente; por tanto, se suele elegir este antibitico en los tratamientos de primera y segunda lnea. La tabla 1 muestra las tasas de erradicacin de estas diferentes combinaciones en Estados Unidos. Se han observado tasas similares de erradicacin bacteriana con tratamientos de corta duracin en ensayos europeos. Un reciente metaanlisis que incluye la mayora de estudios europeos mostr que, en cuanto a tasas de erradicacin, el ciclo de 10 das no supone una ventaja significativa sobre el ciclo de 7 das. Sin embargo, esto no es as en la mayora de estudios de Estados Unidos [59]. La duracin recomendada del tratamiento en los pacientes infectados por H. pylori es de 7 das en Europa y de 10 a 14 das en Estados Unidos [59,60].

Terapias triples basadas en el bismuto


Esta combinacin con mayor frecuencia incluye 525 mg de subsalicilato de bismuto, 250 mg de metronidazol y 500 mg de tetraciclina, todos cuatro veces al da, ms un antihistamnico H2 dos veces al da durante 14 das. Cuando el bajo coste del trata-

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Cuadro 2. Opciones teraputicas iniciales recomendadas para Helicobacter pylori IBP ms 500 mg de claritromicina dos veces al da o 500 mg de metronidazol dos veces al da, ms 1 g de amoxicilina dos veces al da, durante 10 das IBP ms 500 mg de metronidazol dos veces al da, ms 500 mg de claritromicina dos veces al da, durante 10 das 525 mg de subsalicilato de bismuto cuatro veces al da, 250 mg de metronidazol cuatro veces al da, ms 500 mg de tetraciclina cuatro veces al da durante 2 semanas, ms un antagonista del receptor H2 segn la recomendacin, durante 4 semanas 525 mg de subsalicilato de bismuto cuatro veces al da, 250 mg de metronidazol cuatro veces al da, ms 500 mg de tetraciclina cuatro veces al da, ms un IBP durante 2 semanas

IBP = 40 mg/da de esomeprazol o 20 mg dos veces al da de omeprazol o 30 mg de lansoprazol dos veces al da.

miento es importante, se recomienda ste, porque el metronidazol, el bismuto y la tetraciclina son econmicos, y el empleo de un antihistamnico H2 reduce el coste en comparacin con el de las terapias triples basadas en los IBP. La resistencia al metronidazol es frecuente en algunas zonas de Estados Unidos, y puede afectar negativamente a la eficacia de este rgimen. La resistencia a la tetraciclina es infrecuente y no altera la

Tabla 1 Tasa de erradicacin en estudios en Estados Unidos Duracin del tratamiento (das) 10 10 10 10 10 14 7 7 7 10 10 Intencin de tratar Tasa de erradicacin % 78 88 83 75 81 82 65 77 77 78 73

Estudio Laine et al [56] Laine et al [48] Laine et al [64] Fennerty et al [53] Bochenek et al [54] Vakil et al [55]

Rgimen EAC OAC OBMT OAC LAC LAC PAC PCM RAC RAC OAC

A: amoxicilina; B: bismuto; C: claritromicina; E: esomeprazol; L: lansoprazol; M: metronidazol; O: omeprazol; P: pantoprazol; R: rabeprazol; T: tetraciclina.

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eficacia del tratamiento. Las tasas de erradicacin en Estados Unidos con este rgimen son, aproximadamente, del 82%, mientras que son de aproximadamente el 95% en Europa [60]. En 1999, la Conferencia de Consenso de Latinoamrica recomend utilizar furazolidona, un derivado nitrofurano, como alternativa [61]. Se administr furazolidona durante 2 semanas en una dosis de 100 mg cuatro veces al da, combinada con amoxicilina, omeprazol y bismuto con tasas por intencin de tratar (ITT) del 92%. Sin embargo, los efectos secundarios importantes se asociaron con esta combinacin, como cefalea, nuseas, vmitos, hipotensin y erupcin cutnea [61]. Para evitar estos efectos secundarios, se utilizaron dosis menores de furazolidona, de 100 mg dos veces al da, aunque dieron una tasa de erradicacin del 54% [61]. Actualmente, esta combinacin se utiliza con mayor frecuencia como tratamiento de rescate al considerar opciones teraputicas de tercera lnea en pacientes resistentes a la claritromicina y al metronidazol.

Tratamiento de segunda lnea


An no se ha establecido una estrategia ptima para el retratamiento tras el fracaso de la pauta teraputica inicial [43,44]. Las principales causas del fracaso del tratamiento inicial son resistencia a los antibiticos y poco cumplimiento del paciente. Sin embargo, ensayos controlados indican que el antibiograma no es bsico para el control clnico del fracaso de la erradicacin inicial [49]. El tratamiento cudruple se ha utilizado con xito como tratamiento ptimo de segunda lnea. Estos tratamientos combinan un IBP con triple terapia basada en el bismuto. La tasa de erradicacin con este rgimen es, aproximadamente, del 80% [62-64]. Se ha sugerido que un rgimen de 7 das con bismuto, tetraciclina, metronidazol y un IBP es til para mejorar las tasas de erradicacin cuando se utilizan como tratamiento de primera lnea. Sin embargo, un metaanlisis de cinco estudios comparativos individualizados y bien diseados no consigui hallar una diferencia significativa en las tasas de erradicacin entre este rgimen y la triple terapia estndar con un IBP (80 frente a 79%) [62]. Este anlisis agrupado apoya la repeticin de la triple terapia evitando uno de los antimicrobianos previamente utilizados [62]. Por ejemplo, personas tratadas inicialmente con omeprazol, amoxicilina y claritromicina volveran a tratarse con omeprazol, amoxicilina y metronidazol. La resistencia al metronidazol puede superarse aumentando la dosis de este frmaco en el retratamiento [65]. La resistencia a la claritromicina es la principal razn del fracaso del tratamiento de segunda lnea; es relativamente frecuente (v. la siguiente exposicin) y no puede superarse aumentando la dosis. Sin embargo, la terapia cudruple basada en el bismuto como tratamiento de segunda lnea puede ser ms eficaz cuando se aumenta la dosis de metronidazol de 1 g/da a 1,5 g/da en tres dosis divididas, o 2 g en cuatro dosis divididas [65]. En la figura 1 se muestra el ejemplo de un mtodo escalonado para tratar la infeccin por H. pylori.

Tratamiento de rescate de tercera lnea


Los pacientes que no responden a dos ensayos teraputicos constituyen un reto. Las directrices europeas recomiendan realizar un cultivo bacteriano en estos pacientes para

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IBP + CLARITROMICINA + AMOXICILINA FRACASA

IBP + BISMUTO + METRONIDAZOL + TETRACICLINA O REPETIR TRIPLE CON METRONIDAZOL EN VEZ DE CLARITROMICINA

FRACASA

ENDOSCOPIA Y CULTIVO NO S

TRATAMIENTO EMPRICO DE TERCERA LNEA IBP + AMOXICILINA + RIFABUTINA IBP + AMOXICILINA + LEVOFLOXACINO IBP + BISMUTO + TETRACICLINA + FURAZOLIDONA

TRATAR SEGN LOS ANTIBIOGRAMAS SI LA CEPA ES RESISTENTE A LA CLARITROMICINA Y AL METRONIDAZOL, UTILIZAR REGMENES CON TRATAMIENTO DE TERCERA LNEA EMPRICO

Fig. 1. Plan teraputico escalonado propuesto para la infeccin por H. pylori.

seleccionar un tratamiento de tercera lnea segn la sensibilidad microbiana a los antibiticos [66,67]. Debido a que los cultivos se realizan con frecuencia slo en centros de investigacin, el uso rutinario de este procedimiento en pacientes que no han respondido a varios tratamientos no es viable. En el 2001, Perri et al [66] publicaron un ensayo aleatorio de dos tratamientos de rescate despus del fracaso del tratamiento triple estndar. Los pacientes fueron tratados con 300 mg/da de rifabutina, combinada con 1 g de amoxicilina dos veces al da y 40 mg de pantoprazol dos veces al da durante 10 das. La tasa de xito fue del 86%. Otros estudios combinaron 150 mg de rifabutina dos veces al da con 20 mg de omeprazol dos veces al da, o 30 mg de lansoprazol dos veces al da. Las tasas de erradicacin oscilaron entre el 60 y el 79% [67-69]. Otro estudio de Perri et al [70] en el 2001 mostr que se consegua una tasa de erradicacin del 80% con 1.000 mg/da de azitromicina durante 3 das, tinidazol durante una semana y omeprazol durante un mes. Un tratamiento cudruple de 14 das consigui resultados an mejores. Incluye 20 mg de omeprazol, 500 mg de tetraciclina, 500 mg de metronidazol y comprimidos oblongos de 240 mg de subcitrato de bismuto, todos dos veces al da [70]. Graham et al [65] realizaron un estudio piloto en Estados Unidos utilizando el rgimen

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anterior como tratamiento de primera lnea con cepas resistentes al metronidazol, que dio una tasa de erradicacin del 88,9%. Este estudio fue seguido por el de Dore et al [71] en 74 pacientes italianos de Cerdea, una regin con una tasa de resistencia del 14 al 26% a la tetraciclina y a la amoxicilina. Documentaron una tasa de erradicacin del 93% con tratamiento cudruple dos veces al da formado por esomeprazol, tetraciclina, metronidazol y subcitrato de bismuto [71]. En algunas zonas de Estados Unidos y en otras partes del mundo, el tratamiento de rescate con una combinacin cudruple de IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol tiene una tasa de fracasos de, aproximadamente, el 20-30%. Esta situacin ha creado un dilema teraputico, porque los pacientes que no se curan con estos dos tratamientos consecutivos, como claritromicina y metronidazol, tendrn una resistencia por lo menos simple y, habitualmente, doble [72]. En un estudio realizado en Hong Kong en 109 pacientes que no respondieron a tratamientos previos y con resistencia a la claritromicina y al metronidazol, los autores utilizaron una combinacin de un IBP dos veces al da, 300 mg de rifabutina una vez al da y 500 mg de levofloxacino una vez al da durante 7 das [73]. Documentaron una tasa de erradicacin del 91% [73]. Uno de los estudios ms recientes, realizado por Javier et al [74], utilizaron un rgimen de erradicacin con 500 mg de levofloxacino, 1 g de amoxicilina y 20 mg de omeprazol, todos dos veces al da durante 10 das, con una tasa de erradicacin documentada del 60 al 66%. Antes de este estudio, Gatta et al [75] haban utilizado la misma combinacin, pero con 250 mg de levofloxacino dos veces al da, y hallaron una tasa de erradicacin del 76%. En reas donde se utiliza ampliamente el levofloxacino para infecciones respiratorias, se han descrito altas prevalencias de cepas resistentes [75]. El uso de dosis altas de amoxicilina, 750 mg/da, con dosis altas de omeprazol, 40 mg/da, durante 14 das, en pacientes con cepas resistentes al metronidazol y a la claritromicina dio una tasa de erradicacin del 76% [76]. Por ltimo, se ha propuesto el uso de regmenes de rescate con furazolidona en la literatura mdica. Este rgimen consiste en furazolidona combinada con tetraciclina, bismuto y un IBP en tratamiento cudruple, con una tasa de erradicacin del 90%. La furazolidona tambin se ha utilizado en triple tratamiento sin IBP, con una tasa de erradicacin del 86% [77,78].

Alergia a la penicilina
Normalmente, cuando se documenta una alergia a la penicilina, se utiliza metronidazol y claritromicina en vez de amoxicilina. Cuando el tratamiento fracasa en un paciente, es un desafo teraputico. En un estudio reciente de Gisbert et al [79], los pacientes infectados por H. pylori que eran alrgicos a la penicilina se trataron inicialmente con un IBP, claritromicina y metronidazol, con una tasa de erradicacin del 58%. Esta baja tasa se atribuy a la resistencia al metronidazol. En caso de fracaso, las opciones del tratamiento de rescate incluyen un tratamiento de tercera lnea con levofloxacino, claritromicina y omeprazol [79]. Adems, pueden utilizarse rifabutina, claritromicina y omeprazol durante 10 das [79]. Sin embargo, este tratamiento puede no ser bien tolerado; en un estudio, el 89% de los pacientes tena efectos adversos, como sntomas digestivos, pruebas de funcin heptica anormales, leucopenia y trombocitopenia [79].

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Resistencia a los antimicrobianos


Cuando los pacientes dan resultados positivos a H. pylori y se ha tomado la decisin de tratar, el abordaje al tratamiento debe tener en cuenta el cumplimiento del paciente, los efectos secundarios potenciales y la antibioticoterapia previa para otras infecciones. Deben considerarse los pases de origen de los pacientes, porque los patrones de resistencia a diferentes antibiticos varan entre Estados Unidos, Europa y otros pases del mundo. La resistencia es principalmente el resultado de mutaciones puntuales que se producen en H. pylori [80]. El H. pylori Antimicrobial Resistance Monitoring Program (HARP) es una red prospectiva, multicntrica, de Estados Unidos que controla las tasas de prevalencia nacionales de resistencia de H. pylori a los antibiticos [72]. El HARP recogi 347 cepas de diciembre de 1998 a 2002. La prevalencia de resistencia al metronidazol fue, aproximadamente, del 25,1% (aunque en algunas zonas de Estados Unidos es superior al 35%), la resistencia a claritromicina fue del 12,9% y la resistencia a amoxicilina fue del 0,9% [72]. En Europa, la resistencia a la claritromicina es de alrededor del 10% [80]. Existen resistencias ms altas al metronidazol en pases en desarrollo (del 20 al 30%), que se atribuye al uso frecuente de metronidazol para tratar otras patologas [72]. El poco cumplimiento del paciente se debe al nmero de pastillas necesarias al da y a los efectos secundarios [81]. Estos efectos secundarios pueden ser nuseas, alteracin del gusto, diarrea, calambres y cefalea. La repeticin de las pruebas para confirmar la erradicacin no se realiza de forma tan frecuente en Estados Unidos como en Europa, donde suele ser habitual. Slo se recomienda en pacientes con antecedentes de complicaciones de la lcera, linfoma MALT gstrico o cncer gstrico inicial. Tambin debe seguir evalundose a los pacientes con sntomas recurrentes despus del tratamiento de la infeccin por H. pylori.

Resumen
H. pylori es un microorganismo genticamente diverso que puede desarrollar rpidamente resistencia a los antibiticos. Este factor, junto con su localizacin en el moco del estmago, hace que sea difcil su tratamiento. El tratamiento inicial de esta bacteria es satisfactorio en ms del 80% de casos, pero con la creciente resistencia, las tasas de xito del tratamiento inicial estn cayendo por debajo del 80% en muchas zonas de Estados Unidos. Se recomienda, despus de dos intentos fallidos de tratar H. pylori, realizar una endoscopia digestiva superior con biopsia gstrica para cultivo bacteriano y antibiogramas, para orientar el tratamiento. Adems de los nuevos tratamientos antibiticos que se estn desarrollando para personas con cepas multirresistentes, varias empresas buscan las posibilidades de una vacuna teraputica de H. pylori con la que se tratara fcilmente a cualquier persona infectada por esta bacteria. Actualmente, se estn estudiando con cierto xito vacunas teraputicas en modelos animales [82,83].

Bibliografa

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TRATAMIENTO ANTIBITICO PARA HELICOBACTER PYLORI

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JASON COLLINS ET AL

TRATAMIENTO ANTIBITICO PARA HELICOBACTER PYLORI

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JASON COLLINS ET AL

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