ENFERMEDAD PARODONTAL El trmino enfermedad parodontal se refiere a todas aquellas alteraciones de los dientes y del parodonto (gingiva, ligamento

parodontal, hueso alveolar y superficie cemental del diente), y en trminos generales comprende la siguiente secuencia: 1) Gingivitis. 2) Parodontitis. 3) Formacin de abscesos parodontales y periapicales. 4) Produccin de fstulas oronasales. Esta enfermedad inflamatoria e infecciosa se caracteriza por la destruccin inflamatoria y progresiva del parodonto (estructuras que soportan a los dientes), y se sabe que del 65% al 95% de los pacientes mayores de dos aos de edad que son llevados a consulta la padecen. Son muchos los factores predisponentes que se involucran en la progresin de una simple gingivitis a la enfermedad parodontal (parodontitis), pero entre los ms importantes est la cantidad de placa dentobacteriana, la composicin de la placa, las reas retentivas de placa, y la capacidad del paciente para responder a los cambios y a la agresin bacteriana. Hay fuertes evidencias de que los gatos siameses y algunas razas de gatos orientales de pelo corto y largo, son ms afectadas por la enfermedad parodontal; al igual que los perros de raza pequea son ms propensos que los de raza mediana o grande. Tambin, los perros y gatos braquicfalos, as como los pacientes con una respuesta inmune comprometida son muy susceptibles a esta enfermedad. La presentacin de la parodontitis no es una constante, ya que la gingivitis puede persistir por aos sin progresar a una enfermedad parodontal. Aproximadamente 20% de los perros nunca desarrollan parodontitis; independientemente de la dieta o de los cuidados en casa. La presencia de placa dental, que est compuesta de bacterias, restos de alimentos y de material necrtico contenido en una matriz de glicoprotenas y de polisacridos que se forma a las dos horas de nacer y constantemente de forma despus de haber lavado los dientes, es la causa ms directa de la enfermedad parodontal. Una dieta blanda o hmeda favorece la rpida acumulacin de placa dentobacteriana, y de clculos dentales. En los estados avanzados de esta enfermedad, se forman bolsas parodontales que se profundizan al perderse la adherencia gingival; y tambin la destruccin del ligamento parodontal est asociado con la formacin de estas bolsas y con la infiltracin de bacterias, de linfocitos y de clulas plasmticas. Si la enfermedad progresa an ms, comienza la destruccin del hueso involucrando al cemento y a la dentina de las piezas afectadas. Si se destruye ms del 50% del hueso alveolar, se exponen las races, se presenta una severa reaccin, los dientes llegan a presentar movilidad e incluso se pierden.

La patognesis de la enfermedad parodontal se inicia de manera similar en gatos y perros, a partir de la acumulacin de placa bacteriana sobre la superficie dental, inicindose una respuesta inflamatoria en el surco gingival. Esta placa se mineraliza y forma clculos inicialmente en los premolares y en los molares, perpetuando el proceso inflamatorio en el surco gingival, y esta acumulacin de placa y de clculos conduce a una gingivitis marginal con incremento en la proliferacin vascular de las papilas gingivales. El proceso mediante el cual se produce la enfermedad se inicia en la pelcula salival, que es adquirida unos cuantos segundos despus de que la superficie del diente se limpia, y es aquella que se deposita sobre la superficie de las piezas dentales, as como de las prtesis y restauraciones, como una capa delgada de protenas saliva les, en su mayor parte formada por glucoprotenas. Esta capa llamada tambin cutcula o pelcula, es delgada, tersa, sin color y traslcida. En un principio carece de bacterias, aunque las bacterias se pueden establecer incluso sin la presencia de esta pelcula, constituyndose as la placa dentobacteriana que inicialmente es de consistencia suave; y conforme las bacterias proliferan, el surco gingival es invadido por la placa causando una gingivitis. La formacin de sarro comienza con la adhesin de bacterias a la pelcula dentobacteriana que est compuesta por cido glicoprotico, y que es un precipitado de la saliva sobre la superficie del esmalte. El sarro se engrosa y se va acumulando conforme las bacterias se van reproduciendo y se adhieren a este, siendo el 80% agua, mientras el 20% restante es materia orgnica e inorgnica. La microbiota que se encuentra en el sarro y se asocia a la gingivitis es compleja, pues en ella existen gran cantidad de cocos, de filamentos, de espiroquetas y de bastones. Los organismos especficos encontrados en los grados de enfermedad parodontal I, II y III son principalmente cocos aerobios gram positivos poco mviles, mientras que en los grados IV y V son anaerobios en forma de bastn gram negativos y muy mviles. . La acumulacin de sarro se ve favorecida por la presencia de irregularidades en la superficie del diente, como en el caso de fracturas, caries y clculos dentales; as como por acumulacin de alimento o pelos impactados en el sulco gingival y las bolsas periodontales. Cuando la gingivitis se vuelve crnica, puede tomar dos caminos: en el primero se ve como un cambio en la arquitectura de la gingiva produciendo hiperplasia; y en el segundo se presenta una parodontitis por la proliferacin de microorganismos anaerobios gram negativos muy mviles, y por la destruccin del parodonto. La enfermedad parodontal en perros y gatos puede tener una presentacin primaria o secundaria. La primaria ocurre en perros que estn libres de cualquier factor externo predisponente, que se encuentran totalmente sanos y se presenta como un proceso local; mientras que la secundaria est predispuesta por factores sistmicos, hormonales, inmunomediados o metablicos. Para su mejor entendimiento, la enfermedad parodontal en perros y gatos se puede dividir por grados:

GRADO I: Caracterizada por una gingivitis ligera o marginal, en la cual el margen gingival se ve inflamado, con depsitos discretos de placa, presencia anormal de lquidos y bacterias en el sulcus gingival (entre la gingiva y el esmalte), y clnicamente se detecta halitosis y un poco de sarro.

b) Con gran facilidad los gatos presentan lceras en la mucosa oral o lingual. GRADO II: Caracterizada por una gingivitis moderada, con inflamacin y edema gingival, un ligero abultamiento del margen gingival y mayor cantidad de sarro.

c) Sin lugar a dudas, los gatos con enfermedad parodontal GRADO III: Caracterizado por una gingivitis severa o crnica, donde la gingiva est inflamada y sangra fcilmente a la exploracin, hay edema, el margen gingival se ve rojo o morado y sumamente abultado. Comienzan a formarse las bolsas parodontales, sin embargo todava se conserva ntegra la adhesin gingival. Hay formacin de clculo dental en el cuello de las piezas dentales, retraccin gingival y la halitosis es ms severa. GRADO IV: Periodontitis moderada, caracterizada por una inflamacin severa, bolsas parodontales de 4 a 6 milmetros de profundidad, comienza la exposicin de las races por la prdida del hueso alveolar, y tambin se pierde la adhesin epitelial; hay un ligero movimiento de las piezas dentales, mayor acmulo de sarro y de clculo dental, hay formacin de abscesos parodontales y presencia de pus en el sulco gingival, as como una inflamacin y ulceracin de la mucosa oral por la produccin de toxinas bacterianas, cercana a los caninos superiores. La halitosis es ftida, muy desagradable y ofensiva. GRADO V: Periodontitis severa o avanzada, que se caracteriza por la presencia de bolsas parodontales profundas de 6 a 9 milmetros, se observan grandes clculos dentales, pus entre los dientes, y la gingiva sangra fcilmente. Tambin se presenta una prdida avanzada de la adhesin epitelial y del hueso alveolar, gran movilidad de los dientes as como prdida de estos, halitosis severa y abscesos parodontales y periapicales.

Los pacientes con enfermedad parodontal avanzada en general presentan signos clnicos como halitosis, excesiva salivacin, disfagia, se araan la cara, su apetito est disminuido, se rehsan a comer o a morder juguetes. y muestran depresin. Al examen oral se observan clculos dentales, severa gingivitis, retraccin gingival, exposicin de las races y en ocasiones hasta la furcacin, extensa prdida vertical y horizontal de hueso, movilidad extrema de las piezas dentales afectadas, formacin de abscesos, presencia de exudado purulento entre los dientes, hemorragias durante la exploracin y lceras en la mucosa oral. La prdida de piezas dentales compromete la integridad y el funcionamiento del aparato masticatorio. Otras secuelas incluyen bacteremia, una pobre masticacin, patologas endodnticas y por lo tanto la prdida del hueso alveolar, que en ocasiones es causa de fracturas de la mandbula. Ciertas razas, particularmente las pequeas como los Poodle,

Chihuahueo y Malts, tienen una alta predisposicin hacia este problema; mientras que otras razas como el Pastor Alemn son de muy baja incidencia. Para realizar el examen de la cavidad oral se requiere que el paciente coopere, para lo cual puede ser necesario tranquilizar o hasta anestesiar al paciente para que la cavidad pueda ser examinada sin causarle molestias o dolor, y para evitar el riesgo de ataque o heridas al mdico. Independientemente de que exista o no una enfermedad y que el tratamiento sea el correcto, la revisin de la cavidad oral en los perros y gatos se debe hacer cada 6 meses por un mdico, quien en caso de no contar con el equipo necesario, deber remitir al paciente con un especialista con capacidad tcnico-cientfica, y que cuente con el equipo adecuado. El tratamiento debe realizarse bajo anestesia general, con un ayuno de 6 a 12 horas de alimentos slidos, y de 1 a 6 horas de lquidos; adems de previa medicacin con antibiticos, comenzando uno o dos das antes del tratamiento quirrgico. Los procedimientos necesarios para mantener un parodonto limpio y sano, y por lo tanto para controlar la enfermedad parodontal, reciben el nombre de odontoxesis. Estos procedimientos deben ser realizados dependiendo de la etapa a la que haya avanzado el problema, y aqu se explicarn los lineamientos generales. El tratamiento tambin puede dividirse en preventivo, mdico y quirrgico, y la eleccin de cualquiera de estos se basa en el grado de afeccin, as como en el criterio mdico. El tratamiento preventivo se aplica en pacientes que presenten una enfermedad parodontal del grado I o II, y lo llevarn a cabo los propietarios del paciente. Consiste en cepillar los dientes todos los das con un cepillo dental que se adapte a la forma del hocico del animal, de cerdas de consistencia mediana, y con una solucin o pasta que retarde la formacin de sarro y lo remueva. Hasta ahora, el gluconato de clorhexidina ha resultado ser lo ms efectivo, y debe ser aplicado al 0.5% en gel o en pasta, o del 0.1 % al 0.2% en solucin. Ya existen productos veterinarios que contienen este principio activo y lo hacen sumamente palatable para el paciente, pero la clorhexidina para uso humano tiene un sabor muy desagradable, y por tal razn su uso en perros y gatos es difcil. Esta solucin tiene una actividad antibacteriana y una efectividad por 24 horas. Adems de lo anterior, se recomienda alimentar al paciente con dietas secas y evitar en lo posible los alimentos hmedos o que dejen muchos residuos. Existen muchas marcas comerciales que producen croquetas y galletas especiales para animales con problemas parodontales. Tambin es recomendable ofrecer juguetes de carnaza o de nylon, cuya finalidad es limpiar los dientes de manera mecnica. El tratamiento para los pacientes con enfermedad parodontal del grado III o IV es quirrgico (odontoxesis), seguido del tratamiento preventivo de la siguiente manera: 1) Remocin de clculos supragingivales: Para la remocin de clculos dentales grandes y duros, se utilizan instrumentos manuales como los frceps dentales o las pinzas para raspar hueso (Rongeurs); y para remover los remanentes se puede utilizar un instrumento dental CK6 o un equipo de poder como el Cavitrn (ultrasonido), o una unidad dental con pieza de mano de baja velocidad. Se deben remover los clculos de las superficies bucal, lingual, vestibular e interproximal de cada diente.

2) Remocin de clculos subgingivales: Debido a que la enfermedad parodontal se inicia por debajo de la gingiva, la limpieza debe realizarse muy cuidadosamente a este nivel. Se pueden utilizar diferentes curetas, aunque aqu tambin es til el instrumento CK6 ya que es muy fcil de manejar pues presenta todas las posiciones, tanto izquierda y derecha, como superior e inferior; y ser insertado en lo ms profundo del sulco gingival para remover los clculos y el cemento necrtico que ah se encuentre. Si se dejan residuos de algn clculo subgingival o de cemento necrtico, el tratamiento no beneficiar al paciente a largo plazo. 3) Curetaje de la raz: Generalmente, bajo los clculos que se han formado hasta la raz se encuentra una capa de cemento necrtico que contiene componentes bacterianos como algunas endotoxinas, las cuales junto con la respuesta orgnica ante la infeccin, predispondrn a que la enfermedad contine. Tambin debe realizarse la limpieza de la raz utilizando cualquier cureta dental o igualmente con el instrumento CK6, deslizndolo firmemente sobre la raz en direccin de apical a coronal, tratando de remover todo el clculo y el cemento necrtico para dejar una superficie limpia, dura y lisa, y que adems quede libre de bacterias y de endotoxinas. 4) Pulido: Se utiliza para mantener las superficies lisas que han sido daadas por una instrumentacin demasiado agresiva, y tambin para ayudar a retardar la formacin de nueva placa. El pulido se realiza con una pieza de mano de baja velocidad o con un pulidor elctrico, conos de goma para profilaxis de diferentes formas para cada diente y una pasta profilctica, de preferencia abrasiva. Si los dientes no son pulidos, la superficie ser perfecta para que rpidamente se vuelva a formar la placa bacteriana. 5) Irrigacin del sulco gingival: Este debe ser irrigado con una solucin antisptica como la clorexidrina al 0.2%, o con cualquier antisptico bucal diluido en proporcin de una parte de antisptico por nueve partes de agua. Esta irrigacin se utiliza para liberar restos celulares, placa, bacterias, etc. atrapadas en el sulcus gingival, ya que de permanecer, las bacterias volvern a colonizar esta estructura en pocas horas. 6) Aplicacin de flor: El flor ayuda a fortalecer el esmalte, disminuye la sensibilidad de los dientes y es un poderoso agente antibacteriano. Una vez que se ha realizado la irrigacin y se ha enjuagado la cavidad oral, se secan perfectamente los dientes y se aplica una pasta o un gel con fluoruro de estao al 0.4% en todas las superficies dentales, se deja actuar por unos 4 minutos, y se puede o no enjuagar. 7) Antibiticos: Estn indicados como parte del tratamiento de la enfermedad parodontal, pero deben administrarse con precaucin para evitar alteraciones de la flora normal de la cavidad oral y de otros sistemas orgnicos. Algunos autores opinan que en el grado III an no es necesaria la administracin de antibiticos sistmicos, sin embargo, aclaran que siempre que sea usado el Cavitrn se deben administrar antibiticos 24 horas antes del procedimiento, y despus prolongarlo por 7 a 10 das ms, Esto se debe a que el Cavitrn esparce gran cantidad de bacterias a manera de aerosoles, pudiendo llegar a provocar una bacteremia en el paciente.

Los antimicrobianos ms utilizados para este grado de la enfermedad y que han dado excelentes resultados en perros y gatos son la amoxicilina en dosis de 20 a 25 mg/Kg cada 12 horas, y la ampicilina en dosis de 20 a 50 mg/Kg cada 6 horas. En los pacientes que presentan una enfermedad parodontal del grado IV o V, primeramente se llevar al cabo un tratamiento quirrgico que puede ser desde un simple raspado y curetaje, hasta una gingivectoma con reparacin d fstulas oronasales o la extraccin de piezas dentales. En estos dos grados de la enfermedad es de gran importancia el tratamiento mdico, es decir, la administracin local de antispticos y la administracin sistmica de antibiticos. Los antibiticos ms recomendados para el grado IV y V tanto en perros como en gatos son la clindamicina en dosis de 5 a 11 mg/Kg cada 8 a 12 horas, el metronidazol en dosis de 10 a 60 mg/Kg cada 12 horas, la tetraciclina en dosis de 22 mg/Kg cada 8 horas, y la espiramicina en dosis de 10 mg/Kg. Para evitar que la enfermedad se vuelva a presentar rpidamente, debe instruirse a los clientes acerca de la limpieza de los dientes para mantener la salud oral de sus mascotas. Los cuidados en casa son uno de los aspectos ms importantes y que ms se toman en cuenta en la odontologa veterinaria. . Se debe instruir a los propietarios para que remuevan diariamente la placa dental y as disminuir los efectos destructores que tiene sobre el parodonto, ya que se comienza a calcificar a las 48 horas. Para esto se recomienda el cepillado dental diario, o en su defecto, la remocin de la placa dental con una compresa de gasa seca colocada en un dedo ndice; y para el cepillado se debe utilizar pastas dentales para animales, o solamente agua. Se ha comprobado que la dieta juega un papel muy importante como factor predisponente de la enfermedad parodontal, y se han demostrado ventajas de los alimentos secos sobre los hmedos y enlatados, sobretodo para gatos, Durante mucho tiempo de ha recomendado roer huesos, sin embargo, debido a diversas investigaciones sobre este punto solamente se recomienda realizar esta actividad por 10 minutos a la semana, ya que de hacerla por ms tiempo, los huesos rodos llegan a desgastar anormalmente los dientes, a fracturarlos o incluso pueden producir constipacin. EXODONCIA El trmino exodoncia proviene de las races griegas exofuera y doncia - diente, le dio la siguiente definicin: "Exodoncia es la rama de la odontologa que se encarga de la extraccin o avulsin de los rganos dentarios". Extraccin que significa arrancar, y avulsin de los trminos latinos avulcium, avulcionis, avullare que significan arrancar. En odontologa ambos trminos se usan para referirse al conjunto de procedimientos quirrgicos que tienen por objeto desalojar las races de los dientes de su alveolo, y para que la extraccin dentaria sea bien hecha, se deben considerar los siguientes requisitos:

a) Extirpacin total del diente por extraer. b) Traumatizar lo menos posible, tanto los tejidos duros como los blandos que se encuentren junto al rgano por extraer. c) Evitar en todo lo posible el dolor durante y despus de la extraccin. Las extracciones dentales en perros y gatos son tan frecuentes, que es importante conocer las razones por las cuales se va a remover cualquier diente, ya sea temporal o permanente. Una pieza dental no debe ser sacrificada innecesariamente como primera opcin. El Mdico Veterinario tambin debe reconocer las manifestaciones sistmicas que justifiquen la extraccin dental, adems de desarrollar un protocolo de referencia para decidir por la extraccin o hacer el esfuerzo por conservar la pieza. Del mismo modo, debe entender la anatoma oral de los perros y gatos para minimizar los traumatismos, asegurando as la remocin; y por ltimo debe dominar las tcnicas quirrgicas para dientes con una o con varias races.
11.1

Indicaciones para la exodoncia.

Las principales indicaciones para realizar una exodoncia son las siguientes: Como un principio general, cualquier diente que no est cumpliendo con su funcin, debe ser extrado. Dientes primarios o temporales retenidos, pues dos dientes homlogos nunca podrn estar en la boca en el mismo lugar y al mismo tiempo. Ortodoncia interceptiva, debido a que deben extraerse los dientes primarios cuando la mandbula y las estructuras maxilofaciales no se estn desarrollando adecuadamente debido a la presencia de dientes mal posicionados. Dientes supernumerarios que frecuentemente se amontonan e interfieren con la salud parodontal. Mal oclusin o dientes mal posicionados, si la ortodoncia u otros mtodos restaurativos no son deseados. Enfermedad parodontal, debido a que si sta es grave y el parodonto no sana, es mejor la extraccin para impedir que se perpete la infeccin. Dientes no vitales y donde la endodoncia no sea tcnicamente posible, como en los incisivos de gatos. Dientes con dao estructural severo, donde la restauracin no es posible debido al grado de destruccin, por la localizacin o por factores econmicos; y bsicamente esto se aplica a dientes fracturados y con exposicin pulpar. . Fragmentos y races retenidos. Resorcin de races. Dientes en una lnea de fractura que interfieran con la reparacin y con la cicatrizacin. Dientes cercanos a una neoplasia o rodeados por ella. Cualquier enfermedad oral o dental donde el propietario desee menos costos o un tratamiento definitivo. Caries muy avanzadas. Absceso periapical del cuarto premolar superior. Para desarmar animales agresivos.

11.2

Recomendaciones generales en exodoncia.

Los dientes normalmente estn retenidos en el hueso alveolar por el ligamento parodontal, por lo tanto, al realizar la extraccin se debe rasgar y separar el ligamento. Si esto se realiza apropiadamente, el resto del procedimiento de extraccin resultar ms fcil y menos traumtico para el paciente. Tambin se debe tener una buena accesibilidad y exposicin del sitio quirrgico, para lo cual puede ser necesario cambiar al paciente de una posicin lateral a dorsal o viceversa durante el procedimiento; por lo tanto la iluminacin, la posicin del cirujano y del paciente y los procedimientos de succin son factores que afectan la visibilidad. Entre otras recomendaciones est el manejo delicado de los tejidos, pero adems, el alveolo debe ser cureteado y limpiado despus de la extraccin; y cualquier hueso expuesto se debe cubrir con tejido blando, y si es necesario, deben aplicarse puntos de sutura. Por ltimo, es necesario tomar en cuenta el nmero de races que posee cada diente, y qu otros factores los retienen en el alveolo; as como conocer qu instrumentos se necesitan en exodoncia, y el uso adecuado que requiere cada uno de ellos. 11.3 Contraindicaciones.

Las principales contraindicaciones para realizar una extraccin dental son las siguientes: 12 Pacientes con una enfermedad sistmica que no podrn soportar el procedimiento ni el postoperatorio. 13 Pacientes con cualquier tipo de neoplasia y que estn recibiendo tratamiento con radiaciones o con quimioterapia. 14 Desrdenes de la coagulacin. 11.4 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Instrumental bsico y material para extraccin. Bistur y hojas nmero 15 para perros, y nmero 11 para gatos. Elevador dental o de raz. Pinzas de extraccin especficas para cada pieza. Extractar de puntas de raz. Pinzas para extraer puntas de raz. Elevador de periostio. Rongeurs o pinzas para raspar hueso. Equipo de poder: pieza de mano de alta velocidad. Pieza de mano de baja velocidad. Material de sutura del calibre 3-0 y 4-0 absorbible y con aguja atraumtica. Tijeras y portagujas.

Para hacer una extraccin es vital realizar un estudio radiogrfico con el fin de poder identificar alguna complicacin a nivel radicular o del parodonto, as como para estar seguros de cuntas races tiene el diente, y cul es su posicin.

Tambin es determinante anestesiar, intubar y empacar adecuadamente con gasas la orofaringe del paciente, pues de otra manera el procedimiento ser ms difcil, peligroso o hasta imposible.
11.5

Tcnica de extraccin para dientes con una sola raz (caninos, incisivos y primeros premolares).

Se incide la adhesin epitelial de la gingiva alrededor del diente, insertando una hoja de bistur del nmero 11 o 15 en el sulco gingival y alrededor de los 360 del diente. Insertar el elevador dental o de raz de la misma manera, con su superficie cncava de cara al diente y la convexa hacia el hueso alveolar. Una vez que ha penetrando en este estrecho espacio y sin palanquear, el instrumento es rotado de 45 a 90 manteniendo esta rotacin por 1 a 3 segundos, y removiendo parte del ligamento parodontal. Al realizar este procedimiento la pieza se comenzar a mover en el alveolo, pero si esto no sucede, se debe repetir la misma operacin alrededor del diente hasta que sea lo bastante mvil como para extraerlo. 3) Con los frceps de extraccin se sujeta al diente por la corona, lo ms cerca de la gingiva (cuello del diente) como sea posible, y en una lnea paralela y longitudinal al diente se comienza a jalar haciendo movimientos de rotacin, evitando palanquear la mano para no fracturar la corona, la raz o el hueso alveolar. Ya extrada la pieza, se debe examinar para comprobar que la raz est entera. 4) Curetear el alveolo, especialmente si hubo enfermedad parodontal o abscesos para limpiar el pus, debridar tejido de granulacin o fragmentos de hueso necrtico. En este paso se debe tener mucho cuidado especialmente en los pices del alveolo, para evitar entrar en el canal mandibular y para no crear una fstula oronasal en el maxilar. 5) Lavar a presin el alveolo con solucin salina fisiolgica o con solucin de clorexhidrina al 0.2% para disminuir la poblacin bacteriana y ayudar a la cicatrizacin, procurando dejar un cogulo. 6) Empacar el alveolo con Surgs el o con Gelfoam, aunque esto slo es necesario si la hemorragia es persistente; de lo contrario ser suficiente con hacer presin digital utilizando una compresa de gasa durante 1 o 2 minutos. 7) Si la herida quirrgica es grande pero no hay infeccin, se puede suturar o hacer un colgajo mucoperiostial. 11.6 Tcnica de extraccin para dientes con varias races (premolares y molares).

Las indicaciones, contraindicaciones y objetivos son los mismos que para la extraccin de dientes con una sola raz. 1) Se separa la gingiva del diente utilizando una hoja de o bistur del nmero 11 o 15, o directamente con el elevador de raz.

2) Evaluar y determinar si el diente puede ser elevado fcilmente, y si esto sucede, ser extrado utilizando las mismas tcnicas y principios aplicados para la extraccin de dientes de una sola raz. Si la elevacin no se realiza fcilmente, la pieza ser dividida en dos o en tres fragmentos que sern extrados de manera individual. Para dividir el diente se puede utilizar una pieza de mano de alta velocidad con fresa de diamante para fisurar, un disco de diamante y un vstago, o en su defecto una sierra de Gigli. 3) Elevar cada fragmento con su raz como si fueran dientes independientes. 4) Hacer la extraccin con frceps de extraccin como se indic para la extraccin de dientes con una sola raz. 5) Curetear y debridar el alveolo. 6- Lavar el alveolo. 7- Empacar el alveolo 8- Suturar o hacer un colgajo si es necesario, y si no hay infeccin. 11.7 Complicaciones generales.

Las complicaciones que se presentan con mayor frecuencia durante o despus de una extraccin dental, son las siguientes:

Fractura de la pieza, y por lo tanto retencin de alguna raz. Hemorragia incontrolable. Fractura de la mandbula principalmente en perros pequeos y en gatos. Osteomielitis, secuestro seo o ambas patologas. Fstula oro nasal. Inflamacin de la cara y de la rbita. Lengua colgante despus de la extraccin de dientes caninos. Alveolitis y dolor postquirrgico severo. Repercusiones sistmicas como endocarditis bacteriana, insuficiencia renal y artritis supurativa entre otras.