Guia Abordaje de Las Situaciones de Violencia en El Anciano, La Mujer y El Niño

Atencin Primaria de Calidad
GUA de BUENA PRCTICA CLNICA en

Abordaje de las situaciones de violencia en el anciano, la mujer y el nio
Atencin Primaria de Calidad

Gua de Buena Prctica Clnica en
Abordaje de las situaciones de violencia en el anciano, la mujer y el nio
Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la Torre
Mdico de Familia. Complejo Hospitalario Ciudad de Jan.
Dr. Julio Zarco Rodrguez

Mdico de Familia del IMSALUD. Profesor Honorfico de la Facultad de Medicina de la UCM.
Autores Dra. Silvia Beatriz Brun Lpez-Abisab.

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinadora de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Cdiz.
Dr. Isidoro Ruiprez Cantera

Especialista en Geriatra. Jefe del Servicio de Geriatra. Hospital Central de Cruz Roja. IMSALUD. Madrid.
Dr. Francisco Snchez del Corral Usaola

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, especialista en Geriatra. Equipo de Soporte y Apoyo en Domicilio, rea 5 del IMSALUD. Madrid.
Dra. Natividad Vicente Muelas

Jefa de los Servicios de Salud Mental de Torrejn de Ardoz. Madrid.
IM&C, S.A. Editorial: International Marketing & Communications, S.A. (IM&C) Alberto Alcocer, 13, 1. D. 28036 Madrid Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: imc@imc-sa.es
Prohibida la reproduccin, por cualquier mtodo, del contenido de este libro, sin permiso expreso del titular del copyright. ISBN: 84-688-3846-2 Depsito Legal: M-46685-2003
NDICE
Prlogos Introduccin 5-7 9
Malos tratos hacia las personas mayores 13 Violencia en la mujer Violencia en el nio 41 83
PRLOGO
La formacin continuada de los profesionales sanitarios es hoy una actividad ineludible y absolutamente necesaria si se quiere realizar un ejercicio profesional acorde con la calidad exigida. En el caso del ejercicio mdico, una forma de mantener ese alto grado de calidad y responder a las exigencias de la Medicina Basada en la Evidencia es el establecimiento de unas normas de actuacin acordes con el conocimiento cientfico. Ello es lo que pretenden las Guas de Buena Prctica Clnica en los distintos cuadros mdicos. Han sido elaboradas por mdicos pertenecientes al mbito de la Atencin Primaria, que vierten en ellas la experiencia de su trabajo y larga dedicacin profesional y se dirigen a mdicos que ejercen en ese medio; por tanto, su contenido es eminentemente prctico y traduce lo que el profesional conoce de primera mano, ayudndole a la toma de la decisin ms eficiente.
Dr. Alfonso Moreno Gonzlez
Presidente del Consejo Nacional de Especialidades Mdicas
PRLOGO
Debemos resear lo importante que es para la Organizacin Mdica Colegial la realizacin de estas Guas de Buena Prctica Clnica. Respetando la individualidad de la lex artis de cada profesional, se establecen unos criterios mnimos de buena prctica en el ejercicio cotidiano, criterios que deben ser consensuados y avalados cientficamente con el fin de mejorar la calidad asistencial para quien deposita en nosotros su confianza. Estas guas estn realizadas por mdicos de familia, pertenecientes a los Grupos de Trabajos, en la patologa correspondiente, de las Sociedades Cientficas de Primaria y supervisados por un especialista de la materia correspondiente a cada gua. Se ha buscado un lenguaje y una actuacin propia de los mdicos que las van a utilizar con un carcter prctico sobre patologas prevalentes, unificando criterios para ser ms resolutivos en el ejercicio profesional.
Dr. Guillermo Sierra Arredondo
Presidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Mdicos
INTRODUCCIN
Ningn pas ni comunidad en el mundo se encuentra a salvo de la violencia. Las noticias e imgenes sobre actos violentos invaden los medios de comunicacin. sta es una situacin que amenaza la vida, la salud y la felicidad de todos. Una de las formas ms desgarradoras de esta violencia es la denominada violencia familiar, que abarca formas como el maltrato a los ancianos o a los nios y la violencia ejercida sobre la pareja, mucho ms frecuentemente sobre la mujer. Este tipo de violencia interpersonal incluye agresiones fsicas, psicolgicas y sexuales, adems de abandono o negligencia, inflingidas por un miembro de la familia a otro de sus integrantes. Ha existido siempre y no respeta ningn pas, raza, creencia religiosa o clase social. Estas situaciones de violencia tienen un grave impacto sobre la salud fsica y psicolgica de la vctima, pero tambin sobre la del resto de convivientes. Es por esto, y por su elevada prevalencia, que la violencia familiar es un problema de salud pblica de primer orden. Los efectos de la violencia no son slo los derivados directamente de las agresiones, ser vctima de la violencia aumenta el riesgo de enfermar y las conse9
Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN ABORDAJE DE LAS SITUACIONES DE VIOLENCIA EN EL ANCIANO, LA MUJER Y EL NIO
cuencias para la salud pueden darse a lo largo de toda la vida de la persona, aun cuando las agresiones hayan cesado. Esta situacin se manifiesta en el mayor nmero de hospitalizaciones o intervenciones quirrgicas que sufren los ancianos, mujeres y nios vctimas de la violencia, as como en una mayor utilizacin de los servicios sanitarios. De aqu que los profesionales de salud sean un elemento fundamental en la deteccin y abordaje de este tipo de problema. A pesar de todo, no es hasta 1962 cuando en Estados Unidos aparece la primera definicin de sndrome del nio maltratado; en 1975, un mdico britnico describe por primera vez el maltrato a los ancianos, y hasta los aos ochenta la comunidad mdica no empieza a centrar su atencin en la violencia contra la mujer en la pareja. En nuestro pas, la historia es an ms reciente, y podramos decir que ha sido en los ltimos 10 aos cuando la violencia familiar se empieza a sentir como un problema a erradicar y en el que se ha de actuar desde todos los mbitos: poltico, judicial, social, sanitario... El mdico de familia, por la accesibilidad que presenta su atencin y por el carcter longitudinal de la misma, ocupa un lugar privilegiado para poder realizar intervenciones encaminadas a la prevencin, deteccin precoz y abordaje de las situaciones de violencia en el hogar. 10
Introduccin
Los pacientes rara vez acuden a su mdico contando la situacin de violencia que sufren, sino que suelen acudir con algn trastorno fsico o psquico relacionado con ese problema. Puede ser que el paciente slo sea consciente del sntoma y no de la situacin que lo causa, o considerar que se es un motivo ms adecuado para ir al mdico. La violencia es una cuestin delicada y muchos mdicos de Atencin Primaria tenemos problemas para afrontarla en la prctica clnica. Por una parte, porque nos suscita sentimientos incmodos y, por otra, por carecer an del grado de sensibilizacin y formacin necesaria para sentirnos seguros. Si bien, cada vez son ms los mdicos de Atencin Primaria inquietos por el tema que exigen a la Administracin una adecuada formacin y recursos para afrontar el problema. Las organizaciones e instituciones promotoras de este trabajo, conocedoras de estas dificultades, han apostado por ofrecer al mdico de familia un instrumento que le ayude a conocer aquellos aspectos ms definitorios de cada uno de los tipos de violencia familiar y proporcionarle herramientas para su abordaje. Los autores somos conscientes de que esta gua no acabar con todos los miedos ni las dudas que este tema imprime, pero estamos convencidos de que puede suponer un gran paso adelante en la tarea que cada uno de nosotros, a nivel personal y profesional, hemos 11
de asumir. Para que sea una realidad que algn da ningn anciano, nio o mujer sea arrebatado de un derecho fundamental: [...] el derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad (artculo 3. de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos, 1948).
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Malos tratos hacia las personas mayores

Francisco Snchez del Corral Usaola1 Isidoro Ruiprez Cantera2
1
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, especialista en Geriatra. Equipo de Soporte y Apoyo en Domicilio, rea 5 del IMSALUD. Madrid
2
Especialista en Geriatra. Jefe del Servicio de Geriatra. Hospital Central de Cruz Roja. IMSALUD. Madrid
INTRODUCCIN De los grupos sociales definidos por la edad y/o el sexo, que sufren diferentes formas de violencia en la sociedad, es el de las personas mayores el que ha recibido, hasta el momento, menor atencin, tanto por parte de los diversos profesionales que les atienden de forma directa, como por parte del resto de actores sociales (medios de comunicacin, legisladores, educadores, polica, administradores, jueces...), cuya implicacin resulta fundamental en la prevencin y actuacin. Y ello, a pesar de que posiblemente sea el colectivo en el que la prevalencia de las diferentes formas de maltrato es mayor. Esta situacin, y la expectativa de un tambin mayor incremento en los prximos aos, ha hecho sonar las alarmas y son meritorios los recientes esfuerzos de organismos internacionales, como la OMS, para alertar a los pases de la importancia del problema e impulsar la puesta en marcha de estudios 13
a nivel nacional, que permitan desarrollar programas eficaces de prevencin y respuesta. En nuestro pas, diversos organismos e instituciones ya se han puesto en marcha y se puede destacar, entre otros, los esfuerzos realizados por el IMSERSO y las Sociedades Espaolas de Geriatra y Gerontologa, y de Medicina Familiar y Comunitaria, as como las propias organizaciones de personas mayores. A pesar de todo, nuestro conocimiento sobre la globalidad del problema es an incompleto e insuficiente en muchas reas, lo que en parte justifica el actual retraso en la puesta en marcha de respuestas eficaces e integrales en los diferentes mbitos. Sin embargo, s podemos destacar aqu una serie de caractersticas del maltrato a las personas mayores (MPM), que es importante conocer en el mbito de la Atencin Primaria de Salud (APS) para facilitar la comprensin del fenmeno, su deteccin y posterior actuacin. Algunas de estas caractersticas son especficas del MPM: Se trata de un fenmeno oculto, cuya deteccin exige el conocimiento de los factores de riesgo y asociados, un alto ndice de sospecha y, sobre todo, una actitud positiva hacia los problemas de las personas mayores. Como para la mayora de los problemas que afectan al anciano, la deteccin y actuacin se ven facilitadas utilizando los mtodos y herramientas propios de la Geriatra: trabajo en equi14
po multidisciplinario (mdico, profesional de enfermera y trabajador social en el caso de la APS); valoracin geritrica integral, con especial nfasis en la valoracin social; continuidad de los cuidados; conocimiento y utilizacin de los diversos recursos sociales y sanitarios que precise la persona mayor en cada momento. El MPM rebasa los lmites de la llamada violencia domstica, en el sentido de que sta no se encuentra restringida al hogar, sino que ocurre tambin en las instituciones sociales (residencias, centros de da...) y sanitarias (APS, hospitales), y con frecuencia son los propios profesionales los que la ejercen. Algunos autores consideran, incluso, que en estos mbitos el MPM es ms frecuente que el que se produce en el domicilio. Otros autores llaman la atencin sobre el maltrato institucional, que hara referencia a la escasez en la dotacin de recursos tanto econmicos como sociales y sanitarios que precisan las personas mayores. En el mbito familiar, la mayora de los estudios sealan al llamado cuidador principal como responsable ms frecuente de las diferentes formas de maltrato; sin embargo, tambin se reconoce la sobrecarga del cuidador como uno de los principales factores de riesgo. Esta sobrecarga, que debera verse aliviada con la provisin de recursos sociales y sanitarios, se acenta con su escasez. Ante un caso 15
de sospecha de MPM, se debe meditar detenidamente la actuacin posterior, que no termina con la emisin del correspondiente parte de lesiones; se debe conocer, adems, las repercusiones que pueden tener tanto sobre el anciano como sobre su cuidador la denuncia, judicial o privada, de maltrato. El apoyo al cuidador es, con mucha frecuencia, el instrumento ms eficaz en el MPM, tanto en su prevencin como en la actuacin cuando ste ya se ha producido. Los profesionales de APS debemos conocer todos los recursos existentes en nuestra rea de Salud, sabiendo que su uso adecuado contribuye tambin a aliviar la situacin de los cuidadores. Nunca se debe subestimar las posibles repercusiones sobre el anciano frgil de los diferentes tipos de maltrato. Incluso formas menores de abandono, negligencia o abuso psicolgico se han asociado, en diversos estudios, a morbilidad y sndromes geritricos: depresin, cadas, inmovilismo, lceras por presin, deshidratacin, desnutricin... Tras la deteccin de cualquier tipo de MPM, se debe realizar un seguimiento del paciente afectado. La importancia de la APS en la prevencin, deteccin y actuacin sobre el problema del MPM es capital, y as lo reconocen todos los autores. Nosotros consideramos que su valoracin se debe incluir de forma rutinaria en los 16
Programas de Atencin al Anciano y de Atencin Domiciliaria, ya ampliamente generalizados en todo el territorio nacional. En el presente documento, pretendemos aportar una gua til para los profesionales de APS, incluyendo tambin a los profesionales de enfermera y de trabajo social. Nos hemos basado tanto en la evidencia cientfica publicada hasta el momento, como en nuestra experiencia profesional de no pocos aos en los mbitos de la Geriatra y de la APS. Pretendemos tambin presentar un enfoque positivo: al menos en nuestro pas, la mayora de las personas mayores son muy queridas por sus familiares y estn atendidas adecuadamente, a pesar de las crecientes dificultades de todo tipo con que se enfrentan, con demasiada frecuencia, familiares y cuidadores. Nos gustara que se hablara y se reconociera ms el buen trato hacia las personas mayores. Respecto a los diferentes mbitos donde se produce el MPM, abordamos aqu el medio comunitario. El maltrato por profesionales y el institucional no es objeto del presente trabajo, a pesar de su enorme trascendencia. EPIDEMIOLOGA Los estudios recientes indican que la prevalencia de los distintos tipos de MPM puede ser superior a la que se produce sobre otros colectivos, al menos en los pases desarrollados. Ello es debido al progresivo 17
envejecimiento de la poblacin y a otras causas ms profundas a nivel social, cultural, poltico y econmico. La falta de consenso en las definiciones, la escasa investigacin desarrollada hasta el momento, y la variedad de formas de MPM y mbitos donde se produce, dificulta encontrar cifras de prevalencia e incidencia mayoritariamente aceptadas, s se acepta que al menos cinco de cada seis casos no sern reconocidos (fenmeno del iceberg). Las cifras ms aceptadas de la bibliografa mundial indican una prevalencia global entre el 3% y el 12% de la poblacin mayor de sesenta aos, correspondiendo las cifras ms altas a las personas ms ancianas y que sufren mayores grados de dependencia. En nuestro pas, no existe en la actualidad cifras fiables de prevalencia. Respecto a los diferentes tipos de maltrato, en general se consideran ms frecuentes la negligencia, el abandono y el abuso psicolgico, que suponen en diversos estudios ms del 70% de los casos. Hay que destacar que en ms de un 30% de los casos un mismo paciente sufre dos o ms tipos diferentes de maltrato. En cuanto al responsable del maltrato en el entorno, son los hijos en un 55% y el cnyuge, en aproximadamente el 10%. Tambin es relativamente frecuente que los responsables del maltrato sean dos o ms personas del entorno. 18
Al igual que sucede con el maltrato al nio y a la mujer, el MPM es un fenmeno que ocurre en todas las culturas y clases sociales; sin embargo, es ms frecuente en los estratos sociales ms desfavorecidos. Conceptos y trminos Aunque no existe en la actualidad un consenso internacional en la definicin, tanto de lo que se considera globalmente MPM como de cada tipo especfico de ste, presentamos a continuacin las dos definiciones ms utilizadas en la bibliografa internacional: Centro Nacional Americano de Maltrato al Anciano (1995): cualquier acto u omisin que produzca dao, intencionado o no, practicado sobre personas de 65 aos o ms, que ocurra en el medio familiar, comunitario o institucional, que vulnere o ponga en peligro su integridad fsica o psquica, as como el principio de autonoma o el resto de derechos fundamentales del individuo, constatable objetivamente o percibido subjetivamente. Red Internacional para la Prevencin del Abuso contra los Ancianos (INPEA, 1995): acto nico o repetido, o la falta de medidas apropiadas que se produce dentro de cualquier relacin donde hay una expectativa de confianza que causa dao o angustia a una persona mayor. Aunque ambas definiciones pueden dar lugar a discusin, deseamos resaltar aqu la inclusin en ambas de formas de maltrato por omisin de cuidados, as 19
como la posibilidad de dao fsico y psquico. Adems, las dos incluyen el MPM que se produce fuera del mbito familiar y social. Causas Entre las diferentes teoras que intentan explicar la naturaleza y dinmica del MPM, desarrolladas desde la gerontologa social y desde los estudios sobre la violencia familiar, destacan las siguientes: 1. Estado psicolgico del responsable del maltrato: hace nfasis en los problemas de personalidad de ste, lo que al parecer es ms frecuente en el maltrato de personas mayores que en el maltrato de nios o cnyuges. 2. Estrs externo (accidentes, enfermedades, problemas econmicos...), que actuara como factor precipitante, en presencia de factores predisponentes. 3. Relaciones de dependencia e intercambio: la dependencia del cuidador hace al anciano ms vulnerable. La teora de intercambio sugiere que, al aumentar la dependencia, se desequilibra el intercambio de refuerzos positivos en la relacin con los cuidadores, que pueden percibir que el esfuerzo que realizan es excesivo respecto del beneficio, hasta el punto de llegar a la ira y a la violencia. 4. Aislamiento social: aunque es difcil saber si es previo o posterior al maltrato (para mantener20
lo oculto), tambin se ha demostrado que el apoyo social disminuye el estrs familiar. La interaccin regular con vecinos y amigos previene el maltrato. 5. Trasmisin intergeneracional del comportamiento violento, como respuesta a la ira y a la frustracin. En el momento actual, no existe evidencia de que los responsables del MPM hayan sido vctimas de maltrato en su infancia. En la base de todas estas teoras se acepta la importancia del grado de dependencia de la persona mayor, y de la falta de apoyo y recursos de todo tipo: econmicos, de tiempo, afectivos... TIPOS DE VIOLENCIA Las definiciones actualmente ms aceptadas de los diferentes tipos de MPM son las difundidas por el referido Centro Nacional Americano, de 1995. Son las siguientes: Maltrato fsico: dao corporal, dolor o deterioro fsico, producidos por fuerza fsica o violencia. Como ejemplos: uso inapropiado de frmacos, alimentacin forzada o falta de ella, y castigo fsico, incluyendo medidas de restriccin (ataduras...). Abuso psicolgico: causar intencionadamente angustia o estrs mediante actos verbales o no verbales, como por ejemplo amenazas, insul21
tos, intimidaciones, humillaciones...; incluye tratar al anciano como un nio, el aislamiento de la familia, entorno, amigos y de sus actividades habituales, someterle a tratamiento de silencio (no considerar sus opiniones, no hablar con l...). Negligencia: rechazo, negativa o fallo para iniciar, continuar o completar cualquier parte de las obligaciones o deberes a un anciano, de forma voluntaria o involuntaria. Incluye no aportar medidas econmicas o cuidados bsicos como la alimentacin, hidratacin, higiene personal, vestido, cobijo, medidas de confort, seguridad personal, incluidos en una responsabilidad implcita o acordada. Abandono: desercin o abandono por un individuo que ha asumido el papel de cuidador o por la persona que tiene la custodia fsica. Algunos autores incluyen el abandono como una forma de negligencia del cuidador. Explotacin financiera: uso ilegal o inapropiado de fondos, propiedades y otros recursos del anciano. Incluye el uso de dinero, sin autorizacin o permiso la falsificacin u obligacin de firmar algn documento, y el uso inapropiado de tutela o curatela. Abuso sexual: contacto sexual de cualquier tipo, intentado o consumado, no consentido o con personas incapaces de dar su consentimiento. 22
Como ejemplo, tocamientos, realizacin de fotografas... Encarnizamiento teraputico: actuacin dirigida a prolongar la vida biolgica de un paciente con enfermedad irreversible o terminal, con medios tcnicos desproporcionados y de beneficio nulo, o que el paciente entiende que son extraordinarios y los rechaza por considerarlos molestos o dolorosos. Consideramos que la adaptacin a nuestra cultura de estas definiciones exige un profundo debate y posterior consenso. As, por ejemplo, con frecuencia resulta difcil la distincin, ante un caso concreto, de negligencia y abandono. Los siguientes dos tipos de maltrato, tambin descritos por el referido Centro Nacional Americano, precisaran tambin de un debate desde el punto de vista biotico (Principio de Autonoma): Autonegligencia: comportamiento de un anciano que amenaza su salud o seguridad; generalmente se manifiesta como rechazo o fallo de la alimentacin adecuada, hidratacin, vestido, cobijo, higiene personal, medicacin o seguridad. Se excluye al anciano mentalmente competente, que es autonegligente por eleccin personal. Rechazo a la intervencin teraputica: paciente que, habiendo sido informado de la conveniencia de recibir tratamiento fsico o farmaco23
lgico, o de prevenir un proceso o problema, los rechaza. Se excluyen los pacientes con demencia y aqullos cuyo entorno familiar (cuidadores) impide el acceso a dichas intervenciones. A pesar de no ser el objetivo del presente trabajo, insistimos aqu en que todos estos tipos de maltrato pueden producirse tambin por los propios profesionales (por ejemplo, el mdico de cabecera que no realiza visitas domiciliarias a pacientes inmovilizados, a pesar de los repetidos requerimientos por parte de los familiares). FACTORES DE RIESGO Se han descrito en la literatura mltiples factores que asociados a la presencia de los diferentes tipos de MPM. Aunque no existe unanimidad entre los diferentes autores, a continuacin se presentan los ms citados. Se han dividido clsicamente en los siguientes apartados: Factores del agresor: Sobrecarga del cuidador. Depresin. Abuso de alcohol, frmacos o drogas. Enfermedad mental. Trastornos de personalidad. Enfermedad fsica crnica. 24
Dependencia de la vctima: econmica, vivienda... Aislamiento social. Pobreza. Factores de la vctima: Deterioro fsico. Dependencia financiera. Dependencia fsica. Dependencia emocional. Aislamiento social. Antecedentes de maltrato domstico. Edad mayor de 75 aos. Sexo femenino. Viudedad. Deterioro reciente de la salud. Depresin. Demencia. Baja autoestima. Cambio frecuente de domicilio y de centro sanitario. Factores circunstanciales: Mala relacin familiar previa. Problemas econmicos. 25
Falta de recursos sociales de apoyo. Recibir ayuda social. Sobrecarga laboral de los profesionales sanitarios. Falta de iniciativa de los profesionales sanitarios. Se presentan en cursiva aquellos factores en los que existe ms consenso entre los diferentes autores. Globalmente, los factores ms ampliamente reconocidos son la sobrecarga de los cuidadores y las distintas formas de dependencia del anciano. CONSECUENCIAS Se han descrito diversos cuadros clnicos y sndromes geritricos que, en ausencia de una causa conocida que lo justifique, pueden estar en relacin con la presencia de los diferentes tipos de maltrato, no slo con el fsico. Hay que recordar que el proceso de envejecimiento conlleva una reduccin de la capacidad de recuperacin. El anciano que ha sido vctima de malos tratos puede no llegar nunca a recuperarse del todo de la experiencia sufrida. Entre las diversas consecuencias, se puede citar: Cuadros depresivos. Cuadros confusionales. Sndrome de desgaste. Cadas de repeticin. 26
lceras por presin. Desnutricin y deshidratacin. Baja autoestima (inutilidad asumida). Aislamiento. Mayor prdida de autonoma y dependencia. Todo tipo de lesiones fsicas. Diversos estudios han evidenciado que el MPM se asocia a una mayor mortalidad. Por todo ello, es necesario insistir de nuevo en la necesidad de un seguimiento cuidadoso de todos aquellos pacientes en quienes se haya producido o sospechado MPM. Existen tambin consecuencias para la sociedad: el MPM aumenta los costes sanitarios y la frecuencia de institucionalizacin. PREVENCIN Como todos los problemas de salud, el abordaje global del MPM exige actuaciones a nivel de prevencin primaria (evitar que se produzca), prevencin secundaria (evitar la repeticin del suceso) y prevencin terciaria (minimizar las consecuencias). Dadas las caractersticas del MPM y, al igual que ocurre en el maltrato al nio y con la violencia de pareja, existe consenso en considerar a la APS como el nivel asistencial ptimo para la prevencin y deteccin de este problema. Recientemente la OMS, por medio de la Unidad de Envejecimiento y Curso de la Vida, expo27
ne la siguientes recomendaciones para la prevencin del MPM: Desarrollar una herramienta de despistaje y valoracin para su uso en APS. Desarrollar un mdulo formativo sobre MPM para profesionales de APS. Desarrollar y difundir un kit de metodologa de investigacin sobre MPM. Desarrollar una base mnima de datos sobre violencia y ancianidad. Asegurar la divulgacin de los hallazgos de las investigaciones a travs de medios cientficos. Promover cambios polticos. Desarrollar un inventario global de buena prctica para la prevencin. Movilizar a la sociedad civil aumentando la alerta sobre la gran magnitud del problema del MPM. Promover estudios piloto intergeneracionales. Resulta obvio, y as se reconoce tanto por los organismos supranacionales como por todos los expertos, que la prevencin del MPM se debe abordar a nivel social, comunitario y familiar: Concienciacin y educacin de la sociedad: Mejorar la imagen social de los mayores. Crear conciencia de la existencia del MPM. 28
Potenciar las relaciones intergeneracionales. Educa en la escuela primaria. Promover campaas de sensibilizacin a la opinin pblica. Educa a personas mayores y a familiares. Educa y forma a profesionales. Apoyo a la familia y a los cuidadores con servicios de cuidados de larga duracin, incluyendo la deteccin de situaciones de riesgo y el apoyo al cuidador. Prevencin del aislamiento social y fsico de las personas mayores. Investigacin, concienciacin, divulgacin de resultados y actuacin. En este documento nos hemos centrado en la actuacin desde APS, bien entendido que la actuacin debe ser multidisciplinar (mdico, profesional de enfermera, trabajador social), debiendo contar con otros recursos de apoyo en aquellos casos y momentos en que sean necesarios: servicios de geriatra, unidades de rehabilitacin, ayuda social a domicilio, centros de da, plazas de residencia para casos urgentes..., as como gil acceso a los servicios policiales, judiciales, de defensora y de tutela. Prevencin primaria: se basa, fundamentalmente, en el conocimiento de los factores de riesgo o asociados, descritos ms arriba; y, por 29
supuesto, en las posibilidades de actuacin sobre ellos. Obviamente, estas posibilidades quedarn en muchos casos fuera del alcance de la APS (situaciones de pobreza, malas relaciones familiares previas...); sin embargo, en muchos otros casos s ser posible la intervencin: despistaje y tratamiento de cuadros depresivos tanto en el anciano como en su cuidador, formacin e informacin a los cuidadores, intervencin social con diversas prestaciones, correcto diagnstico y tratamiento de los problemas de salud de las personas mayores, minimizando as la incapacidad y dependencia... Prevencin secundaria: la deteccin de personas que hayan sufrido uno o varios tipos de maltrato se apoya en el ya mencionado conocimiento de los factores de riesgo y en el de los indicadores de alarma, que se describen en el siguiente apartado. Se requiere, adems, un elevado ndice de sospecha y una actitud positiva y de escucha ante los problemas de las personas mayores, evitando las llamadas actitudes agestas, que llevan a trivializar, cuando no a ignorar o incluso a achacar a la edad estos mismos problemas. Las pautas de actuacin sern diferentes en cada caso y en la actualidad no existe consenso entre los expertos para recomendar la denuncia policial en todos los casos, a pesar de que existe una exigencia legal para ello. Se recomienda el estudio detenido, 30
en equipo multidisciplinar, de cada caso valorando sobre todo la relacin perjuicio/beneficio para la vctima del MPM, sin olvidar tener siempre en cuenta la voluntad del anciano, siempre que ste no se encuentre incapacitado para la toma de decisiones. La atencin continuada, el apoyo al cuidador y la disponibilidad de recursos sociales y sanitarios son fundamentales para evitar la repeticin de los casos de MPM. Prevencin terciaria: se basa en la correcta actuacin ante las consecuencias, tanto fsicas como psicolgicas y sociales, que puede sufrir el anciano maltratado y que se han expuesto ms arriba. Incidir aqu en que la actuacin debe ser precoz, dado que son personas mayores de riesgo, y que van a requerir con frecuencia el concurso de recursos sanitarios del nivel especializado y sociales ya descritos. DETECCIN PRECOZ Debemos aqu insistir en la necesidad de una actitud positiva, un elevado ndice de sospecha, y de una formacin especfica. Se ha demostrado que, en las reas donde los profesionales estn mejor formados y motivados, es mayor la deteccin de personas mayores maltratadas. Con mucha frecuencia el Equipo de APS no tendr seguridad plena de encontrarse ante un caso de MPM; 31
en estos casos, el diagnstico ser de sospecha de maltrato, aunque la experiencia demuestre que la mayora de las veces se produce el tipo de violencia sospechado y, con frecuencia, ms de uno. Esta sospecha exige que los profesionales extremen la precaucin y el seguimiento y, por supuesto, proporcionen al anciano y a sus cuidadores toda la atencin y los recursos que puedan requerir. Adems del conocimiento de los factores de riesgo y asociados expuestos, se han descrito diversos signos y sntomas cuya presencia debe hacer sospechar de inmediato la existencia de un posible maltrato. Estos indicadores se suelen asociar especficamente con algn tipo de MPM, y su deteccin se basa fundamentalmente en la realizacin de una historia clnica y una exploracin fsica detalladas y completas. Los principales indicadores seran los siguientes: Maltrato fsico y sexual: Magulladuras inexplicables y simtricas. Cadas repetidas. Historia clnica incongruente con las lesiones que presenta el paciente. Hematomas en distintos estadios de evolucin. Fracturas mltiples. Comentarios de otros pacientes. Enfermedades de transmisin sexual. 32
Heridas o dolor en zona genital. Alopecia parcheada. Negligencia y abandono: Apata. Depresin. Mala higiene. Malnutricin. Deshidratacin. Vestido inapropiado. Comentarios de inseguridad por parte del paciente. lceras por presin. Deterioro progresivo de la salud, sin causa evidente. Mal cumplimiento teraputico. Nmero de medicamentos excesivo o insuficiente en relacin a los problemas de salud. Situaciones de riesgo fsico. Aislamiento. Enfermedades de cualquier tipo no tratadas, especialmente psiquitricas. Estrs familiar. 33
Explotacin financiera: Prdida inexplicable de dinero, cheques o pensin. Evidencia de que se han tomado bienes materiales a cambio de cuidados. Toma de los efectos personales del anciano sin su autorizacin. Preocupacin del anciano por su estado econmico. Desconocimiento del estado econmico propio. Cobros de cheques por otras personas. Alimentacin insuficiente. Medicacin inadecuada. Abuso psicolgico: Confusin y desorientacin del anciano. Paranoia. Depresin. Miedo a los extraos. Miedo en su ambiente natural. Miedo a los cuidadores. Baja autoestima. Bsqueda de atencin y afecto. 34
Cambio de carcter cuando est presente el posible agresor. En el momento actual, no existe un instrumento de deteccin eficaz y eficiente para su uso en APS, universalmente aceptado, que permita la identificacin de la poblacin en riesgo. Se encuentran en diferentes fases de estudio diversos cuestionarios que deberan poseer las siguientes caractersticas, segn la OMS: ser aplicables en el entorno del anciano, ser utilizados preferiblemente desde APS y consumirse en un tiempo razonable. Se pueden citar, sin embargo, dos iniciativas interesantes: el cuestionario de despistaje de la Canadian Task Force y una ayuda nemotcnica que recoge cinco factores de riesgo consistentemente citados en los estudios: Cuestionario de despistaje (Canadian Task Force): Le han pegado o hecho dao? Le han cogido cosas suyas? Le han regaado o amenazado? Tiene miedo a alguien en casa? Ha firmado documentos que no comprenda? Est solo a menudo? Alguna vez no le han ayudado cuando lo necesitaba? 35
Le han tocado sin su consentimiento? Le han obligado a hacer cosas que no quera? Entre diversos expertos espaoles se considera que estas preguntas, demasiado directas, probablemente sean inaceptables en nuestro entorno. SAVED, ayuda nemotcnica: S: estrs del cuidador por sucesos externos al cuidado. A: alcoholismo/drogas en el ambiente domstico. V: violencia en relaciones pasadas entre la vctima y el responsable del maltrato. E: riesgo de claudicacin del cuidador, falta de recursos emocionales. D: dependencia de cualquier tipo, econmica, emocional, fsica, entre la vctima y el responsable del maltrato. ACTUACIN En el momento actual, no existe a nivel de APS ningn Protocolo o Programa de actuacin que se pueda recomendar de forma global, a pesar de las graves repercusiones del MPM, tanto a nivel personal y familiar como social. Entre las causas de esta carencia, se pueden citar las siguientes: 36
Escaso y an reciente reconocimiento del problema, tanto a nivel social como por parte de los propios profesionales: Cierta tolerancia social y dejacin de las responsabilidades del Estado en las familias. Cierta tolerancia familiar, por desconocimiento y/o dejacin. Falta de formacin especfica de los profesionales sanitarios y de servicios sociales; frecuentes actitudes de discriminacin por la edad. Escasez de recursos adecuados para abordar el problema, tanto en los mbitos sanitario y de servicios sociales, como en el policial, judicial y legislativo. Frecuente aislamiento social de las personas mayores, en funcin de las situaciones de dependencia. Complejidad intrnseca del MPM, que es frecuentemente escondido incluso por los propios ancianos maltratados. Ya se ha expuesto, a lo largo de todo el captulo, los principios que deben guiar de forma general la actuacin ante el problema del MPM: valoracin integral, trabajo en equipo, continuidad de los cuidados, formacin y descarga de cuidadores, utilizacin de los diversos recursos sociales y sanitarios, mejor formacin y cambio de actitud de los profesionales. 37
La sospecha o evidencia de maltrato debe llevar a la cumplimentacin de un parte de lesiones y el envo de copia al Fiscal, segn exige la ley. Este documento debe ser siempre emitido, independientemente de la posterior denuncia por parte del anciano o de sus familiares. Adems, se debe informar al trabajador social y realizar un seguimiento. Cuando el maltrato es evidente, se deben tomar adems medidas urgentes para la proteccin del anciano, que pueden incluir la hospitalizacin, institucionalizacin, recurso a la proteccin de otros familiares o utilizacin de diversos recursos sociosanitarios. Cuando el paciente se encuentra mentalmente incapacitado, las medidas de proteccin y seguimiento deben extremarse. Sin embargo, en la prctica asistencial diaria se produce con frecuencia una dificultad en la toma de decisiones, sobre todo cuando se plantea la posibilidad de denuncia judicial. A las limitaciones impuestas por la escasez de recursos y la falta de agilidad de nuestro sistema judicial, se aaden consideraciones ticas derivadas fundamentalmente de la fragilidad y, frecuente dependencia econmica y emocional del anciano maltratado, y de la obligacin tica impuesta por los principios de No Maleficencia y de Autonoma; es frecuente encontrar personas mayores que han sufrido diferentes formas de maltrato y, a pesar de todo, prefieren continuar en su domicilio. Ello es debido a que, demasiadas veces, a la denuncia judicial se sigue irremediablemente la ruptura de los lazos 38
familiares y la institucionalizacin definitiva del anciano. Recientemente, dos amplios estudios dirigidos a conocer los valores, las expectativas y creencias de las personas mayores en relacin al problema del MPM han puesto de manifiesto que muchos ancianos consideran la propia institucionalizacin como una forma de maltrato. Al igual que otros muchos autores, nosotros no disponemos de una regla de decisin aplicable a todas las situaciones de conflicto entre las exigencias legales y la voluntad de las personas mayores. Consideramos un deber de los profesionales profundizar en su formacin tanto sobre el problema del MPM como sobre los aspectos ticos que deben regir su actuacin. Sin duda, de esta formacin y del estudio individualizado de cada caso surgirn respuestas adecuadas para estas situaciones. En todo caso, creemos que la familia espaola que cuida a sus mayores es mucho ms subsidiaria de ayuda y apoyo que de denuncias. Dadas las diferencias en la disponibilidad tanto de recursos sociales como sanitarios, de defensora, de voluntariado, policiales..., que existen tanto a nivel de todo el territorio nacional como incluso entre reas sanitarias y distritos, recomendamos la elaboracin de un listado de telfonos y direcciones de los recursos disponibles en cada Centro de Salud. Lo ideal sera que ese listado fuera elaborado por todos los miembros del equipo de Atencin Primaria. 39
BIBLIOGRAFA
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Violencia en la mujer
Silvia Beatriz Brun Lpez-Abisab
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinadora de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Cdiz
INTRODUCCIN En 1980, la Organizacin de Naciones Unidas declara la violencia hacia las mujeres como el crimen encubierto ms frecuente del mundo. Hoy es considerado un importante problema de salud pblica y una de las causas ms importantes de morbilidad y mortalidad en la mujer (durante la edad reproductiva es causa de muerte e incapacidad con la misma magnitud que el cncer). Las acciones violentas hacia la mujer son mltiples en todo el mundo: en algunos pases desde antes de su nacimiento, con abortos selectivos segn el sexo; la mutilacin genital de nias (ms de 130 millones en todo el mundo); violaciones sistemticas durante las guerras; acoso sexual en el trabajo y la violencia fsica, psquica y sexual en el contexto familiar, de nias y mujeres adultas. La violencia ejercida hacia la mujer por su pareja es la forma ms comn y de la que trataremos en este captulo. Conviene, antes de seguir, contestar a una pregunta que muchos se hacen: y no existe la violencia 41
contra el hombre?: s, pero sta no tiene una magnitud comparable; estos sucesos son slo el 5% de los casos de violencia en la pareja, presenta unas caractersticas diferentes a la violencia que nos ocupa y a menudo se produce como una actitud defensiva de una situacin en la que la vctima es la mujer. En 1997, en Espaa, con la muerte de Ana Orantes, se produce una respuesta poltica y social sin precedentes en nuestro pas, y el inicio de prestar una mayor atencin a la realidad de la mujer vctima de la violencia de su pareja. Como persona y como profesional, el mdico de Atencin Primaria tiene una importante tarea encaminada a la erradicacin de este tipo de violencia, al igual que con otras situaciones o patologas. El mdico de familia puede ser la nica persona fuera del entorno familiar a quien una mujer le pida ayuda; estos profesionales tienen una oportunidad nica y la responsabilidad de intervenir. La mujer vctima de la violencia buscar ayuda en su mdico de familia a travs de diversas y mltiples quejas somticas o psquicas, de manera que estas mujeres a menudo pueden ser percibidas por el profesional como pacientes difciles con sntomas refractarios a su intervencin. La funcin principal del mdico de familia es reconocer los signos de violencia y a continuacin movilizar todos aquellos recursos que puedan existir dentro de la familia y en la comunidad para proteger a la vctima. 42
Para poder realizar esta tarea es necesaria la sensibilizacin y formacin de los profesionales: Slo se ve lo que se busca, y slo se busca lo que se conoce (Bertilln). En este captulo se pretende, por un lado, iniciar al mdico de familia en el conocimiento de algunos de los aspectos ms importantes de los que ha de disponer para poder realizar un abordaje integral del problema, y, por otra, facilitarle los instrumentos necesarios en su prctica clnica habitual para poner en marcha las acciones protocolizadas y coordinadas necesarias para una atencin eficaz y adecuada. En ocasiones, los profesionales de la salud podemos pensar que este problema incumbe ms a otros profesionales que a nosotros mismos: el miedo a no controlar la situacin, los prejuicios o mitos frutos del desconocimiento del problema, la presin asistencial, etc., son algunas excusas para no intervenir o ni siquiera querer ver. Tambin a veces nos cuesta mucho otorgar la importancia que requiere la movilizacin por nuestra parte de otros recursos de mbito social, judicial o policial. Si ests dispuesto a querer superar todas estas trabas, esta gua te puede ayudar a entender un poco el problema, a posicionarte de una forma adecuada ante l y a que puedas realizar una intervencin eficaz para la vctima y su entorno. Con la satisfaccin adems de haber superado la parlisis que te mantena expectante ante un problema de tal magnitud social y de impacto en la salud. 43
Antes de seguir conviene que apuntes una tarea: en el caso de que desconozcas qu guas o protocolos sobre este tema hay en tu centro de salud o Comunidad Autnoma (CC.AA.), pregunta y hazte con ellos. Busca tambin los telfonos y direcciones de los servicios sociales, polica, organizaciones de mujeres... de tu mbito a fin de poder disponer de ellos cuando lo necesites. Anota estos datos en la tabla que encontrars al final del captulo. Dedica algn tiempo de forma individual o con tus compaeros del equipo o tus residentes para completar y comentar esta gua, de manera que sea realmente una herramienta til para tu actividad diaria. EPIDEMIOLOGA Segn la OMS, 1 de cada 5 mujeres en el mundo son vctimas de la violencia por razn de sexo (en sus diversas formas de expresin). En relacin con la magnitud de la violencia contra la mujer en la pareja los datos se obtienen de las denuncias realizadas y de los estudios de prevalencia. A nivel internacional, los estudios son muy heterogneos: podemos distinguir entre estudios de carcter poblacional y los de prevalencia en mbitos sanitarios. En ambos casos, los datos varan mucho segn la definicin utilizada de violencia (violencia fsica, psquica, ambas, en el ltimo ao, en su vida, etc.) y del entorno en que se realice (servicios de urgencias, consultas de Atencin Primaria, etc.). En diversos estudios de 44
base poblacional de mbito internacional entre el 10 y el 69% de las mujeres declaran haber sido agredidas fsicamente alguna vez durante su vida, y entre el 3 y el 38%, en el ltimo ao. En los estudios de mbito clnico, la prevalencia en Estados Unidos oscila entre el 21,4 y el 45%. En Europa: 41%, en Londres, y 39%, en Irlanda. En Espaa podemos hablar de 30.199 denuncias en el ao 2002. De la distribucin de stas se deduce que las Comunidades Autnomas con ms denuncias son: Melilla, Ceuta, Canarias, Murcia y Madrid; y las de menos: Navarra, Extremadura, Catalua, Galicia y Aragn. Considerando adems que slo el 5-10% de los casos de maltrato y el 25% de las violaciones se denuncian, podemos hacernos una idea de las cifras reales. Existen pocos estudios de mbito nacional, uno de ellos es la Encuesta del Instituto de la Mujer que, con algunos aspectos metodolgicos algo criticables, obtiene cifras de 12,4 4,2%, segn las distintas definiciones utilizadas de maltrato. Los estudios de prevalencia ms comparables a los realizados a nivel internacional en Atencin Primaria en nuestro pas han sido publicados en diferentes foros cientficos durante los aos 2002 y 2003 (congresos de medicina de familia, cursos de formacin), y aunque son de mbito local pueden ayudar a dar luz a nuestra realidad: entre el 17,9 y el 23% de las mujeres que acuden a la consulta del mdico de familia sufren situaciones de violencia por parte de su pareja o ex pareja. 45
En el ao 2002 se produjeron 50 muertes de mujeres a manos de sus parejas; de enero a septiembre de 2003, la cifra del ao anterior ya ha sido superada: 57 vctimas. CONCEPTO Y TRMINOS La Organizacin Mundial de la Salud define en 1993 la violencia contra la mujer como: Todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un dao o sufrimiento fsico, sexual y psicolgico para las mujeres, inclusive las amenazas de tales actos, la coaccin o la privacin arbitraria de libertad, ocurra en la vida privada o en la vida pblica. Los aspectos que definen la violencia contra la mujer en la pareja son: Se produce mayoritariamente en el mbito privado del hogar. Sigue modelos de conducta y comunicacin propias de una relacin asimtrica: el hombre usa los actos violentos para el sometimiento y control de la mujer. Agresor y vctima mantienen o han mantenido una relacin de afectividad. Se caracteriza por la reiteracin o habitualidad de las distintas agresiones que progresan en escalada a lo largo de la relacin de pareja, incluso una vez finalizada sta. 46
Se suelen presentar distintos tipos de abuso: psicolgicos, fsicos, sexuales, etc. Otros aspectos importantes a tener en cuenta La violencia no es un instinto, la violencia se aprende. Es un fenmeno universal: se da en todos los pases, culturas y en todas las clases sociales. Otros trminos Existen otros trminos utilizados para describir el problema: Violencia domstica. La que se produce en el mbito familiar (incluye la violencia hacia el anciano y el nio). Violencia familiar. Entre los que tienen una relacin de consanguinidad (no recoge, por lo tanto, la violencia hacia la pareja). Malos tratos. Este trmino segn algunos expertos tiende a diluir la gravedad de las situaciones que se pueden llegar a presentar. Violencia de gnero. La que se dirige a la mujer por el hecho de ser mujer. Algunos varones reclaman este trmino para definir la violencia entre los dos sexos indistintamente. Terrorismo domstico. Utilizado por algunos grupos sociales en nuestro pas para destacar, 47
entre otras cosas, que es un problema de mayor magnitud que el terrorismo poltico. Las tendencias de los expertos y de la literatura internacional se inclinan por el uso del trmino violencia contra la mujer en la pareja, y as lo har en este captulo, aunque, en ocasiones, para no resultar reiterativa utilizar algunos de los otros trminos. TIPOS DE VIOLENCIA. CICLO DE LA VIOLENCIA En una relacin de maltrato, la violencia se establece de forma progresiva saltando o simultaneando unas formas y otras: Psicolgica y/o emocional. La mayora de las veces a travs de agresiones verbales (insultos, amenazas, humillaciones, coercin, crticas constantes) o mediante el abandono o aislamiento emocional, control de lo que dice o hace. Social. Humillaciones y descalificaciones en pblico, se muestra descorts con sus amigos o familiares. Esto genera aislamiento social, ya que ella intentar evitar dichas situaciones. Ambiental. Golpear o romper objetos, tirar sus cosas, conducir peligrosamente con el objetivo de atemorizarla. Econmica. Le controla el dinero o le impide su acceso a l (aunque sea ella quien lo gane), le prohbe realizar un trabajo remunerado, etc. 48
Fsica. Comprende acciones que van desde zarandear, empujar, abofetear, golpear con la mano o con algn instrumento, produciendo dao corporal de diversa ndole. Este tipo de violencia conlleva implcita la ya existencia de violencia psicolgica y a menudo de los otros tipos. Sexual. La imposicin de cualquier relacin sexual no deseada por la mujer, o venganza, chantaje y amenazas si no desea tenerlas. Ciclo de la violencia La violencia que nos ocupa se mueve dentro de unas pautas que tienden a la repeticin y que ha sido llamado Ciclo de la Violencia, con varias fases: Fase de tensin creciente. Se inicia con menosprecios, indiferencia, sarcasmos, tiranas, etc. Fase de explosin aguda. l pierde el control y empiezan los empujones, golpes u otros tipos de violencia. Fase de remisin o luna de miel. En esta etapa el agresor se esfuerza por mantener a la vctima con l: se disculpa, se muestra carioso, le hace regalos, le promete cambiar. Esta fase refuerza en la mujer la idea de que no es tan malo en el fondo y que ella lo podr cambiar. Con cada repeticin del ciclo las agresiones son ms frecuentes y graves. Este proceso ejerce sobre la vctima un importante deterioro de su salud fsica y psicolgica. 49
CAUSAS Antes de empezar, te propongo una adivinanza que me cont una compaera en un curso, dedcale al menos medio minuto, slo entonces si no la resuelves busca la solucin al final del captulo*: Prez tena un hermano, el hermano de Prez muri; sin embargo, el hombre que muri nunca tuvo un hermano. La violencia contra las mujeres nace de un sistema de relacin de gneros que produce una organizacin social que ha defendido desde siempre que los hombres son superiores a las mujeres. No obstante, las races de la violencia contra la mujer son multifactoriales. Una gran variedad de factores de carcter individual, situacional, social y cultural se combinan para causar el abuso de hombres hacia mujeres. Entre ello parece que los ms determinantes son: la desigual situacin de la posicin de la mujer y el uso normalizado de la violencia en la resolucin de conflictos. La concentracin de dficit socioculturales (pobreza, desempleo, infravivienda, leyes permisivas, etc.) y el deterioro de las redes sociales (aislamiento, segregacin, discriminacin, etc.) hacen que la sociedad sea incapaz de controlar conductas y frenar normas, con las que se expresan o en las que se ampara este tipo de violencia contra la mujer. FACTORES DE RIESGO Las situaciones de violencia contra la mujer se dan en cualquier clase social, edad, pas, cultura, religin y 50
nivel socioeconmico, pero los estudios hasta ahora realizados ofrecen mayor vulnerabilidad para ser vctima o agresor segn la existencia de unas determinadas caractersticas. No obstante, hay que recordar que estos estudios se realizan slo con los casos detectados y, por tanto, estos perfiles pueden no corresponder a muchas mujeres vctimas o agresores, puesto que son muchos los que no se conocen y, por tanto, no pueden ser objeto de estudio. Factores de riesgo de ser mujer vctima de la violencia Historia de violencia familiar en su infancia (haber sido vctima de ella o haberla presenciado). Estar embarazada. Nivel socioeconmico y/o educativo bajo. Tener como pareja a un hombre excesivamente celoso y/o posesivo. Consumo de alcohol y drogas. Baja autoestima. Aislamiento social. No asumir los roles tradicionales de gnero. Factores asociados al agresor Historia de violencia familiar en su infancia (haber sido vctima de ella o haberla presenciado). 51
Ser joven. Bajos ingresos econmicos y/o desempleo. Consumo de alcohol y drogas. Baja autoestima, inseguridad, dependencia emocional, tendencia a la frustracin. Dificultad en el control de los impulsos, celos. Concepcin rgida del rol de gneros, identificacin de la masculinidad con la violencia. Existe el mito de que los maltratadores son enfermos mentales y/o alcohlicos, es slo un mito. Muchos de ellos son personas y profesionales normales o incluso de xito social. Y se caracterizan porque obtienen ciertas gratificaciones a travs de la conducta violenta: liberacin de la rabia en respuesta a lo que perciben, como un ataque a su posicin de cabeza de familia, neutralizacin temporal de su necesidad de dependencia o su vulnerabilidad, conservar la supremaca sobre su compaera y alcanzar la posicin social positiva que tal dominacin le permite.
CONSECUENCIAS Consecuencias para la salud de la mujer Aunque ser vctima de la violencia puede tener consecuencias directas sobre la salud, tambin aumenta el riesgo de enfermar. Ser una mujer maltratada es un factor de riesgo para multitud de trastornos. 52
La influencia de la violencia sobre la salud persiste aun cuando sta ha desaparecido y la accin de los diferentes tipos de abuso tiene carcter acumulativo sobre la misma. Consecuencias fsicas Cualquier lesin traumtica, preferentemente de localizacin central: cara, cuello, trax, abdomen, genitales (todas con mayor frecuencia en zonas no visibles y pueden presentar diferentes datas.). Trastornos gastrointestinales. Sndromes de dolor crnico, mialgias, poliartralgias, etc. Fibromialgia. Sndrome de intestino irritable. Derrame ocular. Hipoacusia por rotura timpnica. Dolor torcico, palpitaciones, disnea. Consecuencias para la salud reproductiva y sexual Menstruaciones irregulares o dolorosas, sndrome premenstrual. Infertilidad. Enfermedad inflamatoria plvica y/o dolor plvico crnico. 53
Enfermedades de transmisin sexual (incluido el sida por abuso sexual o impedimento para el uso de preservativos). Embarazo no deseado (por lo que algunos estudios lo relacionan con un elevado nmero de hijos). Complicaciones del embarazo y/o aborto. Disfuncin sexual: dispaurenia, vaginismo. Consecuencias psquicas y conductas de riesgo Baja autoestima. Depresin y ansiedad. Trastornos alimentarios. Fobias y trastornos de pnico. Sndrome de estrs postraumtico. Enfermedades psicosomticas. Suicidio y/o autolesiones. Abuso de psicofrmacos, alcohol y/o drogas. Tabaquismo. Mortalidad En relacin con el sida. Mortalidad maternal. Homicidio. Suicidio. 54
Consecuencias laborales y sanitarias Dado el largo impacto de la violencia en la salud de la mujer, estas mujeres tienen un mayor nmero de bajas por enfermedad y hacen un mayor uso de los servicios sanitarios, que incluyen: Mayor nmero de hospitalizaciones e intervenciones quirrgicas. Hiperfrecuentacin a la consulta de su mdico. Mayor uso de los dispositivos de salud mental. Mayor consumo de medicamentos. Consecuencias para los hijos Los hijos son los principales testigos de la violencia en el hogar, y las consecuencias para ellos son nefastas: Sentimientos de miedo y amenaza, pesadillas, ansiedad, depresin. Dificultades de aprendizaje y socializacin. Comportamientos auto o heterodestructivos. Mayor frecuencia de enfermedades psicopatolgicas y psicosomticas. Vctimas directas de la violencia por parte del padre o la madre. A largo plazo estos nios y nias tienen ms probabilidad de ser agresores o vctimas de violencia, lo que se ha llamado violencia transge55
neracional (ya vimos antes cmo la violencia se aprende). Consecuencias para el agresor Sentimientos de frustracin y resentimiento. Riesgo de prdida de mujer e hijos. Riesgo de detencin y condena. Rechazo familiar y social. PREVENCIN La prevencin de la violencia contra la mujer requiere esfuerzos de tipo multidisciplinar y la implicacin de los gobiernos: Medidas educativas. La educacin de los nios y nias en la igualdad de los gneros, de las razas y clases sociales, as como en la paz y la tolerancia. En el seno de la familia y en la escuela. Son la base de cualquier actuacin preventiva seria. Legislativas. Leyes que sancionen de forma contundente la violencia entre las personas y que protejan a las vctimas con un abordaje integral. Laborales. Igualdad de gneros en el acceso y las retribuciones laborales. Sociales. Relaciones personales basadas en la igualdad, rechazo de la necesaria adaptacin a los roles de gnero, rechazo a las conductas violentas, servicios de apoyo a las vctimas, etc. 56
Prevencin sanitaria. Abordaremos aqu la prevencin primaria en la atencin sanitaria. La prevencin secundaria (deteccin precoz y actuacin) y la terciaria (control de las secuelas y recuperacin) se vern en siguientes apartados. La prevencin primaria en el campo de la Atencin Primaria recoge: Establecer relaciones con compaeras y pacientes basadas en la igualdad de gneros y el rechazo a la agresividad o la violencia. Realizar actividades de promocin y prevencin de la salud, individuales o grupales, que fomenten la autoestima personal y el autocuidado, el respeto en las relaciones interpersonales y la convivencia pacfica. Sensibilizacin sobre la importancia de las situaciones de la violencia como un problema de salud y, por tanto, susceptible de nuestra intervencin como mdicos de familia. Formacin en las distintas facetas en las que el profesional sanitario puede intervenir. Identificar a personas con mayor riesgo de estar relacionadas con una situacin de violencia: mujeres vctimas, hombres agresores y nios o nias testigos y/o vctimas, segn las caractersticas comentadas en el apartado de factores de riesgo. 57
Identificar situaciones de especial riesgo: abuso de alcohol, frmacos o drogas, desempleo, embarazo, separacin, disfuncin familiar, etc. Y realizar un seguimiento de las mismas con apoyo psicosocial y ofreciendo los recursos necesarios. DETECCIN PRECOZ. ABORDAJE DEL CASO OCULTO No es necesario volver a abundar en la importancia de detectar la situacin de violencia que sufren las mujeres que acuden a nuestras consultas y el papel que desempeamos los mdicos de familia dada la longitudinalidad de la atencin y la accesibilidad a nuestra atencin. Se trata de identificar lo que se ha denominado Sndrome de maltrato a la mujer: Conjunto de lesiones fsicas y psquicas resultantes de las agresiones repetidas llevadas a cabo por el hombre sobre su cnyuge o mujer a la que estuviera o haya estado unido por anlogas relaciones de afectividad. No obstante, hemos de tener una visin integral de la mujer, no fijarnos slo en los sntomas, hemos de saber tambin cmo se siente, qu creencias tiene y cmo se relaciona, para realmente poder ayudarla. Para ello es fundamental que antes nos enfrentemos a nuestros propios sentimientos, creencias y actitudes sociales frente al tema, para no producirles mayor dao (victimizacin secundaria) por nuestros propios prejuicios (que todos y todas tenemos en distinta medida, pues somos fruto de la misma cultura). 58
La deteccin la podemos realizar en cualquiera de nuestras actividades asistenciales en el centro de salud: en la consulta a demanda, en urgencias, en el domicilio, en los programas de salud materno-infantil... Y el adecuado abordaje y seguimiento requiere una buena dosis de coordinacin multidisciplinar: con la trabajadora social, el pediatra, la polica, los servicios sociales, etc. Recomendaciones a nivel internacional sobre la deteccin Las organizaciones cientficas de mayor prestigio a nivel internacional, as como los estudios ms rigurosos, justifican la intervencin del mdico de familia en la deteccin por: la alta prevalencia y el valor potencial que conocer la situacin de violencia tiene en la valoracin y tratamiento de cualquier problema de salud que presente la mujer. Aunque el screening sistemtico no est justificado, se recomienda que los mdicos de familia estn alerta ante las personas, caractersticas y situaciones de riesgo e introduzcan en estos casos preguntas en la entrevista clnica encaminadas a la deteccin. Existen numerosos cuestionarios, pero lo ms utilizado es la entrevista semiestructurada (de la cual hablaremos). Recomendaciones del Programa de Actividades de Promocin y Prevencin de la Salud (PAPPS) ante la violencia domstica en Espaa Estar alerta ante la posibilidad de maltrato. Identificar personas de riesgo y situaciones de mayor vulnerabilidad. 59
Estar alerta ante demandas que puedan ser una peticin de ayuda no expresa. Una vez diagnosticado el maltrato, poner en marcha estrategias de actuacin con la vctima, con los hijos y con el agresor. Coordinar nuestra actuacin con el trabajador social, los servicios especializados y el pediatra, si fuera preciso, e informar sobre la red social disponible. Realizar el informe mdico legal si procede. Registrar los hechos en la historia y en la hoja de problemas. Cundo sospechar para decidir preguntar? Aqu te remito a repasar los apartados anteriores, donde se citan los factores de riesgo y consecuencias para la salud de la mujer. Adems pueden inducir a sospecha: casos en que te puedas encontrar mujeres con actitud sumisa o de miedo ante el posible agresor; desconfiadas con el entorno; que visitan repetidas veces la consulta o urgencias por asuntos banales u otros; en proceso de separacin o divorcio; hombres excesivamente preocupados y solcitos o despreocupados y despectivos con sus parejas. Pensars que muchos de estos sntomas o situaciones son muy inespecficos, entonces por qu relacionarlo directamente con violencia contra la mujer? Tienes razn. Alguna vez la sospecha puede ser clara, 60
pero en muchas ocasiones podramos decir que un da cualquiera, uno, algunos o muchos de los indicadores presentados te hacen atar cabos y pensar que detrs de ese sntoma puede haber algo ms. Te habrs de plantear entonces hacer un abordaje psicosocial y una entrevista para resolver tus dudas. Es en este momento donde has de tener en cuenta que, entre otras cosas, se puede tratar de un caso de violencia y, por tanto, tienes que preguntar sobre ello. Establecer un plan Citar a la mujer a solas, un da en que le puedas dedicar ms tiempo, con el objeto de hacer una revisin de la situacin que sufre (si tiene sntomas) o por cualquier otra excusa que te inventes (completar la historia clnica, contracepcin, menopausia, etc.). Primera entrevista En ocasiones cuando a la mujer le ofrecemos un entorno de confianza y espacio para hablar, puede que empiece a contarnos; entonces lo mejor es escucharla con atencin, sin interrupciones, sin juicios. Si esto no ocurre, comenzaremos nuestra entrevista a partir de la excusa por la que la hemos citado e iremos profundizando. Actitud y consejos para comenzar la entrevista Recibirla en un entorno tranquilo sin interrupciones, disculpndote si las hay (el telfono, alguien que abre la puerta...). 61
En cualquier momento en el que la mujer demuestre la confianza de algo ntimo, le aseguraremos nuestra confidencialidad. Mantn una actitud emptica, cuida las expresiones y ojo! con el lenguaje no verbal (poner caras, jugar con el bolgrafo, tumbarse sobre el respaldo de la silla...). Explora pronto sus creencias (educacionales, culturales y/o religiosas), ya que a menudo la consideracin de abuso o violencia puede quedar enmascarada por stas (muchos actos no son considerados abusivos o violencia por algunas mujeres: porque estn acostumbradas a verlo como normal, porque creen que es su deber como esposa, etc.). La existencia de material informativo o referente a la atencin a la violencia contra al mujer (pster, folletos, pins...) en el centro, la consulta o sala de espera, ayudan a acrecentar la confianza de las mujeres que pudieran decidirse a contar su situacin en algn momento. Preguntas En relacin con los antecedentes familiares y personales: adems de las patologas, intervenciones u otros datos, podemos preguntar: cmo fue tu infancia?, tienes recuerdos importantes?, cmo era el ambiente en tu casa?, haba problemas?, discutan tus padres?, cmo te afect? 62
Sobre las relaciones en casa y con su pareja. Empezar de lo ms general a lo especfico segn las resistencias. Es muy importante no forzar, slo insistir lo oportuno. Si hay mucha resistencia (incomodidad, ansiedad, enfado), podemos cambiar el hilo de la entrevista y citarla para otro da con la misma u otra excusa para volver a intentarlo. Es importante, si estamos ante un caso de violencia, darle tiempo y confianza y respetar su ritmo para hablar. Sobre las relaciones en la casa/entorno: qu tal van las cosas por casa?, hay algn problemilla en casa que te preocupe?, qu tal te llevas con tu familia de origen?, sales con amigos? Sobre cmo se resuelven los problemas en la pareja: qu tal con tu pareja?, discuts alguna vez?, qu ocurre cuando discuts?, es celoso y/o posesivo?, sientes que te controla?, alguna vez has sentido miedo cuando estis discutiendo? Sobre actos no agresivos pero abusivos: alguna vez te has sentido mal por algo que te ha hecho tu pareja?, crees que te trata como mereces?, te ridiculiza ante los dems?, decide por ti?, te controla el dinero?, alguna vez no te deja hacer algo que quieras? Sobre actos violentos: alguna vez rompe cosas si discuts?, alguna vez te ha amena63
zado?, te ha empujado? (esto es importante porque las primeras lesiones fsicas suelen ser debido a empujones, pero la mujer puede no considerar que l ha sido el causante ya que se da al caer), te ha pegado?, tenis relaciones sexuales, aunque no te apetezca a ti?, alguna vez te ha forzado sexualmente? Sobre la gravedad de la violencia: alguna vez has tenido que acudir a urgencias por una agresin?, alguna vez te ha golpeado con algo?, alguna vez ha abusado o golpeado a tus hijos o a otros convivientes? En ocasiones, podemos optar por abordar el tema del maltrato desde el principio con algunas coletillas: Muchas mujeres que atiendo conviven con hombres que las tratan mal...; No s si puede ser tu caso, pero estoy viendo a muchas mujeres con problemas en casa, con sus maridos...; Los sntomas que tienes pueden estar relacionados con estrs emocional.... Qu hacer o decir si la mujer nos cuenta que sufre una situacin de violencia? Tanto para la primera entrevista como en el seguimiento: Es fundamental una escucha activa (con contacto visual). 64
Creerla, tomarla en serio. No juzgarla. Facilitar la expresin de sus sentimientos. Informarle: Que la violencia afecta a muchas mujeres y que no est justificado que nadie la sufra (puede disminuir su sentido de soledad y aislamiento). Sobre las caractersticas de este tipo de violencia, el ciclo de la violencia, situaciones de riesgo, tipos de violencia (e identificar con ella los que se dan en su caso). Sobre los riesgos de esta situacin en su salud fsica y psquica y la de sus hijos. Decirle que la culpa no es de ella. Que necesita ayuda y se la podemos ofrecer siempre que ella as lo quiera. Identificar las creencias errneas (sobre el rol sexual, las justificaciones del agresor...) y ayudarla a elaborarlas. Validarla cuando haga autovaloraciones negativas (que es fuerte, que s que ha hecho muchas cosas, aunque no hayan sido eficaces, que tiene tiempo para poder tomar decisiones que la hagan sentir mejor...). Ayudarla a pensar, a ordenar sus ideas y a tomar sus propias decisiones cuando est preparada para ello (no aconsejar). 65
Estimular su autonoma, relaciones y/o proyectos y a participar en algn grupo de apoyo de mujeres. Existen experiencias interesantes en Espaa de grupos de mujeres vctimas de la violencia de pareja con importantes beneficios para ellas: aumentar su autoestima, mejorar sus habilidades de comunicacin y relacin, clarificar sus pensamientos y sentimientos para ir elaborando y resolviendo la dramtica situacin que viven. Respetarla, aceptar su ritmo y lo que elija hacer o no hacer. Decirle que no es conveniente que le cuente de esta conversacin a su pareja. Registrar los hechos claramente en la historia clnica (utilizando a ser posible sus propias expresiones): tiempo de evolucin del maltrato, tipos de violencia y evolucin de los mismos, sntomas fsicos y psquicos que presenta, diagnstico y tratamientos que ha requerido, si ha sido derivada a otros servicios, juicio clnico sobre la relacin de los sntomas con la situacin de vctima de la violencia, plan a seguir... Si no te encuentras capacitado o capacitada para intervenir, o no tienes tiempo, debes derivarla (de la forma ms segura y confidencial) a la trabajadora social o un centro de atencin a mujeres. Pero puedes seguir ofrecindote a ayudarla en lo que puedas, conviene asegurarse de que est siendo atendida por alguien. 66
Seguimiento El seguimiento consiste en citar a la mujer peridicamente, teniendo en cuenta todo lo expuesto en el apartado anterior de primera entrevista. Lo podemos realizar con el asesoramiento y colaboracin de otro/as profesionales. Objetivos del seguimiento Acompaarla y apoyarla. Ayudarla a disminuir el umbral de tolerancia a la violencia (aumentando su autoestima y autonoma y analizando con ella situaciones y/o sentimientos). Establecer un plan de seguridad. Vigilar las situaciones de especial riesgo. Registrar en la historia y elaborar otros documentos en caso de que sea necesario (informe clnico; parte de lesiones, del que hablaremos ms adelante). Informacin y/o derivacin a otros profesionales o unidades de atencin a la mujer. Plan de seguridad Durante el seguimiento es preciso valorar en todo momento la gravedad de la situacin de violencia y el riesgo que sufre la mujer u otros convivientes (hijos, 67
ancianas). Se trata de planificar con ella aquellas posibles situaciones de riesgo en que se pueda encontrar: No ir a solas con l a sitios muy aislados o a centros sanitarios (donde no podra hablar libremente por su presencia). Establecer un plan de huida en situacin de urgencia: a quin llamar o acudir para ir a un lugar seguro. Si no pudiera salir, abrir las ventanas y gritar: ayuda!, socorro! o fuego! Tener preparado en una bolsa en lugar seguro (en su casa o la de alguien de confianza) las cosas que pueda necesitar si sale huyendo: su documentacin y la de los nios, carnet de conducir, informes mdicos o partes de lesiones, dinero, llaves, agenda con nmeros necesarios de amigos o instituciones... Si decide dejarlo de forma programada: escoger el mejor momento, no dar ninguna pista ni informacin a l para no ser localizada. No tener ningn contacto con el agresor y mantener en secreto su domicilio (de amigos, familia o casa de acogida) es fundamental para su seguridad y la de sus hijos una vez separada. Factores de alto riesgo La presencia de algunos de estos factores requiere una atencin y anlisis especial de la situacin para valorar si sera necesaria una intervencin por nuestra parte debido al riesgo vital. 68
Factores de riesgo de asesinato Aumento de la frecuencia de los incidentes y/o severidad de las lesiones. Incidentes en presencia de terceros. Conducta vigilante y/o celotipia extrema. Uso de instrumentos para golpear. Existencia de armas en el domicilio. Amenazas de suicidio u homicidio por parte del agresor. Agresin a hijos u otros convivientes. Factores estresantes para el agresor: prdida del empleo... Trmites de separacin o divorcio (la gran mayora de los homicidios se comenten durante o despus del proceso de separacin). Embarazo (parece que el agresor siente amenazada su posicin familiar ante la llegada de un nuevo miembro). Agresin sexual. Fracaso de los sistemas de apoyo familiares o sociales. Factores de riesgo de suicidio Depresin grave. Hijos mayores y/o que viven fuera del hogar (a menudo los hijos son un elemento motivador 69
para seguir aguantando o acabar rompiendo con la relacin). Mujeres ancianas. Lo que nunca debe hacerse o decirse Suponer que la violencia contra la mujer no ocurre entre la poblacin que atiendes. Justificar y excusar al agresor. Recomendar una entrevista con el agresor o terapia familiar. Aconsejar que ponga fin a la relacin (debe decidirlo ella misma en su momento). Hacer afirmaciones o preguntas en tono sarcstico. Subestimar el riesgo que corre la mujer. Actuacin con los hijos La violencia contra la mujer es tambin un problema peditrico. Por tanto, si en el caso detectado de violencia contra la mujer hay hijos, la mdica de familia ha de trabajar conjuntamente con el pediatra, el cual puede plantear una entrevista con el nio o nia para hacer una valoracin e intervencin: Entrevista (una primera y seguimiento) en ambiente de confianza para el nio. 70
Evaluar el grado de afectacin: las citadas en el apartado de consecuencias para los hijos. En caso de alguna afectacin importante se derivar a servicios especializados. Hablarle sobre su no culpabilidad en lo que ocurre y ensearle mecanismos de autoproteccin. Si hay sospecha de agresin al nio actuar segn el captulo de situacin de violencia en el nio. Actuacin con el agresor Con frecuencia la vctima y el agresor son pacientes nuestros y, por tanto, no se debe eludir la actuacin con el segundo. Cuando el hombre acepta el maltrato y acude a nosotros, hay que concertar una cita: Crear un clima tranquilo, pero hablar con seguridad. Permitirle reconocer sus comportamientos violentos y que se haga responsables de ellos. Hablarle claramente de lo inaceptable de su conducta y que es un delito. Informarle del dao importante en la salud y bienestar de su mujer e hijos y de las consecuencias para l (abandono, detencin, condena...). Aunque es frecuente que no acepte esto y culpabilice a la mujer de todo. Ofrecer tratamiento y/o derivacin para problemas especficos si los hay: alcoholismo, toxicomanas, trastornos psicolgicos... 71
Nunca dar informacin sobre la mujer. No creer en una rehabilitacin espontnea, aunque se muestre arrepentido. Derivar a un programa de rehabilitacin en caso de que lo hubiera. Por otra parte, en caso de sospecha de que un hombre puede estar maltratando a su pareja, podemos hacer una intervencin para detectarlo con la misma secuencia que en el caso de la sospecha de mujer maltratada. ACTUACIN EN LA SITUACIN URGENTE Aqu vamos a describir el abordaje del caso urgente que se nos puede presentar, tanto durante la realizacin de guardias o en nuestra propia consulta a demanda si la que acude es una paciente nuestra a la que ya seguimos por una sospecha o evidencia de violencia contra la mujer en la pareja. Objetivos de la actuacin urgente Garantizar la proteccin de los derechos de la mujer. Realizar una intervencin eficaz, rpida y coordinada entre las distintas instituciones responsables de la atencin integral. Funciones del equipo de guardia Habitualmente el mdico de familia trabaja con otros profesionales sanitarios para realizar la atencin 72
urgente; es muy importante en estos casos la coordinacin entre ellos. De aqu la necesidad de que en cada centro se haya establecido de forma previa las actuaciones de cada profesional en este tipo de atencin, de modo que todas las funciones se lleven a cabo: Atencin clnica urgente. Expedir los documentos establecidos (informe clnico y parte de lesiones). Activar la proteccin policial, en el caso de que la vctima necesite proteccin. Comunicacin al juzgado (a travs del parte de lesiones o solicitando la presencia del forense si procede). Informar sobre los servicios sociales y/o contactar con los mismos de forma urgente si es necesario. Atencin clnica urgente Actitud de los profesionales Trato comprensivo que aporte seguridad y apoyo, permitirle la compaa de alguien de su confianza en cada instante, informar en todo momento de los pasos a seguir y pedir su consentimiento, evitar esperas para ser atendida y que la atencin se desarrolle en un lugar que respete su intimidad (lugar tranquilo, con puertas que se puedan cerrar y sin la presencia de curiosos). Si tenemos sospecha de que el acompaante pueda ser 73
el agresor, se le indicar que espere fuera de la consulta (con el mayor tacto y asertividad); en caso de que se niegue a ello, tendremos que valorar segn el grado de las lesiones y situacin de la mujer la conducta a seguir respecto al agresor (dejarlo pasar o intervencin policial?). Pero NUNCA preguntar a la mujer sobre malos tratos delante de su posible agresor. Atencin y cumplimentacin de documentos La mayora de las CC.AA. disponen ya de protocolos y modelos propios de informe clnico y/o parte de lesiones. En ocasiones el documento del parte de lesiones aporta los datos de mayor inters y en otros en el parte de lesiones no se aportan datos clnicos ni detalles sobre la agresin porque se adjunta con el informe, ms completo y detallado. En el caso de que no estn informatizados es imprescindible que la letra con que se cumplimenten sea legible. Han de tener tres hojas autocopiativas (para la historia clnica, para el juzgado y para la interesada). Si no existiera modelo, el mdico puede recoger los siguientes datos, recordando que tendr que hacer dos copias del mismo: Informe clnico. Datos de filiacin. Datos sobre la agresin: fecha, hora y lugar de la agresin, tipo de agresin (fsica, psicolgica u otras); nombre y parentesco del agresor; exis74
tencia de testigos; si ha presentado denuncia en alguna instancia (polica, guardia civil o juzgado). Antecedentes personales de agresiones y enfermedades: agresiones anteriores (fecha de comienzo, nmero, frecuencia, denuncias); lesiones que present y si requiri asistencia mdica (lugar y fecha de la asistencia); coexistencia de agresiones a hijos u otros convivientes; enfermedades, intervenciones, hbitos y uso de medicamentos. Valoracin del estado emocional y psicolgico: si requiere valoracin psiquitrica ser derivada a la unidad de salud mental que proceda. Recordar que, desde 1999, el Cdigo Penal considera punible el maltrato psquico (adems del fsico y sexual); por la tanto, es posible realizar un informe y/o parte de lesiones nicamente con lesiones psicolgicas, en el caso de que sean las nicas existentes. Exploracin fsica: tipo de lesiones (al ser posible acompaado de esquemas/dibujo o fotografas, estas ltimas aunque no pueden ser consideradas como pruebas, son de gran utilidad al forense en la posterior valoracin de las lesiones): naturaleza, localizacin, forma, tamao, disposicin, aspecto, color y especificar si existen lesiones de otras datas. Si las lesiones son graves o requieren la intervencin de otros especialistas, la paciente ser derivada al hospital. 75
Exploraciones complementarias: si requiere alguna que no est disponible en el centro de salud, se derivar al centro hospitalario. Diagnstico: de las lesiones fsicas y psicolgicas. Tratamiento: registrar siempre (se comenta en parte de lesiones). Plan de actuacin (se alerta a la polica, derivacin a su mdico de familia, servicios sociales...). Otras observaciones. Parte de lesiones (vase tambin Observaciones sobre el parte de lesiones al final del apartado). Se trata de una notificacin al juez de guardia para cumplir con la Ley de Enjuiciamiento Criminal: Los que por razn [...] de sus profesiones [...] tuvieren noticia de algn delito pblico, estarn obligados a comunicarlo inmediatamente al [...] juez de instruccin [...]. Para calificar una lesin como falta o delito actualmente es de gran importancia la necesidad de aplicar tratamiento (quirrgico o mdico, en el momento de la atencin o el prescrito al alta) y el nmero de atenciones mdicas necesarias. De aqu la importancia de cumplimentar el parte de lesiones lo ms completo posible sin olvidar estos dos aspectos. El parte de lesiones inicia automticamente un proceso judicial, aunque la mujer no interponga denuncia. Este proceso comienza por la citacin de la paciente en el Juzgado para ser valorada por el mdico forense. 76
Datos que recoge el parte de lesiones Datos del mdico de familia: nombre y apellidos, nmero de colegiado y colegio, centro y lugar de trabajo. Datos sobre la asistencia: da, hora, centro de salud, direccin y localidad de la asistencia. Datos de la atendida: nombre y apellidos, edad, domicilio (direccin, localidad y provincia), telfono. Y se aade: ... le remite el informe mdico que se adjunta, por presunto caso de violencia contra la mujer. Fecha y firma. Ilmo./a. Sr./a. Juez de ... Localidad ... Intervencin de la autoridad policial (Anotar el telfono y la direccin en la tabla que se encuentra al final del captulo) El equipo sanitario puede requerir la presencia de la polica: Para la detencin del agresor. Para la proteccin de la vctima. En muchos de los casos que podemos atender en urgencias no suele existir gravedad de las lesiones por lo que, tras la atencin clnica, la paciente puede ser dada de alta. Pero antes de ello hemos de recabar infor77
macin sobre la seguridad de la vctima: localizacin y situacin del agresor, apoyo familiar o de amigos, en seguimiento o no por profesionales sanitarios o de servicios sociales, situacin de los nios... En caso de que no podamos garantizar la seguridad al alta, llamaremos a la autoridad policial correspondiente para su proteccin: acompaarla a domicilio, a la casa de acogida, a interponer denuncia... Con la entrada en vigor recientemente de la Orden de Proteccin de las Vctimas de la Violencia Domstica. La vctima, o determinadas personas en su representacin, puede solicitar proteccin (en modelo de solicitud) mediante la adopcin de medidas cautelares por parte del juez, las cuales habrn de dictaminarse antes de 72 horas. Comunicacin al Juzgado (Anotar los telfonos al final del captulo) Se realiza mayoritariamente a travs del parte de lesiones, pero en los casos en que creamos que existe gravedad de los hechos que lo justifique, podemos solicitar la presencia del forense de guardia a travs de llamada telefnica a la polica judicial o al juzgado de guardia. Informacin o contacto con los servicios sociales En el caso de que est garantizada la seguridad para la paciente y de acuerdo siempre con ella, sta puede ser dada de alta informndole de los recursos 78
sociales a los que puede asistir para asesorarla y apoyarla (si ya visita algn centro remitirla de nuevo al mismo). Esta informacin se ha de dar por escrito en un papel sin membrete ni referencias (slo nmeros) para que pueda llevarlo consigo sin que sea identificado por el agresor si llega a sus manos. Las copias del informe clnico y del parte de lesiones que se entregan a la mujer debe guardarlas en lugar seguro, a ser posible en casa de alguien de confianza. Si no existe seguridad, hay que establecer con la mujer un plan de acogida en casa de alguien de confianza o en su defecto en una casa de acogida, realizando las llamadas necesarias a familiares o amigos, o a los servicios sociales, respectivamente. Segn la hora del da en la que se produzca la atencin, podemos ponernos en contacto con la trabajadora social del centro, con servicios de atencin a la mujer o con el telfono gratuito de 24 horas para estos casos que existe en casi todas las CC.AA. (Anotar los telfonos al final del captulo.) Archivo y envo de documentos Ha de existir un archivo especfico de las copias de informe clnico y parte de lesiones que corresponden al centro y un registro especfico de los casos atendidos. Las copias correspondientes al juzgado de guardia (correspondiente a la fecha de la atencin) se enviarn a la mayor brevedad posible, si es posible va fax o formato electrnico cuanto antes, previo al envo de los originales. 79
Observaciones sobre el parte de lesiones Ya hemos visto que en Espaa existe la obligacin legal de comunicar al juez la existencia de lesiones sospechosas de haber sido producidas por una agresin. Pero nos encontramos a menudo con muchas mujeres que niegan tal agresin o que, aun confesando que sta existiera, no desean denunciar y, por tanto, nos piden que no realicemos el parte al juzgado. La primera solucin pasa por intentar informar y persuadirla de lo contrario, lo cual no siempre es posible. Estas mujeres necesitan andar un camino antes de decidirse a denunciar: recuperacin personal, decidir aspectos fundamentales sobre su futuro y sentir un mnimo de seguridad y apoyo familiar y social (recursos, proteccin...). Esto le lleva un tiempo que ha de ser respetado, slo al final del camino podr decidirse a denunciar, y aun as, en ocasiones, es posible que retire la denuncia, hasta que se sienta fuerte de nuevo para intentarlo. ste es un tema muy escabroso y nada fcil para los mdicos de familia en los que las mujeres depositan su confianza. La prdida de esta confianza puede hacer que dejen de acudir a nosotros cuando lo necesiten, o an peor, que pierdan la confianza en todo el sistema. Por otro lado, la erradicacin de la violencia contra la mujer en la pareja conlleva el necesario incremento del rechazo social a estas conductas delictivas, por lo cual la denuncia por parte de la mujer y los profesionales son elemento fundamental en esta lucha. Para muchos mdicos y mdicas de familia el problema 80
reside entonces en una colisin entre el deber impuesto por la Ley y el deber impuesto por la tica. BIBLIOGRAFA
Violence by intimate partners. En: World report on violence and health. World Health Organization. Geneva, 2002. http://www5.who.int/violence_injury_prevention/violence/world_report/wrhv1/en/ Abarrategui Pastor A, Cliz Cliz R, Garca de Vinuesa Garijo L, Gutirrez Pascual P, Moreno Roldn A, Pereiro Hernndez R et al. Atencin Sanitaria a mujeres vctimas de malos tratos. SAS. Plan Estratgico. Sevilla: Consejera de Salud. Junta de Andaluca; 2001. Fernndez Alonso MC. Violencia Domstica. Recomendaciones del PPAPS. Semfyc. http://www.papps.org/recomendaciones/menu.htm Blanco Prieto P, Ruiz-Jarabo Quemada C, Bonino L, Andrs Domingo P, Arranz Gonzlez RM, Mendi Zauzo L et al. La prevencin y la deteccin de la violencia contra las mujeres desde la Atencin Primaria de Salud. Madrid: Asociacin para la Defensa de la Sanidad Pblica; 2002. Diagnostic and Treatment Guidelines on Domestic Violence. AMA.1992. http://www.ama.assn.org/ama/pub/category/3242.html Medina JJ. Violencia contra la mujer en la pareja: Investigacin comparada y situacin en Espaa. Valencia: Tirant Lo Blanc; 2002. Protocolo sanitario ante los malos tratos domsticos. Consejo Interterritorial. Madrid: Sistema Nacional de Salud; 2000. Y otras referencias.
* Solucin a la adivinanza: Prez es una mujer y el hombre que muri tena una hermana, no un hermano. Comentarios: Tanto hombres como mujeres hemos incoporado los mismos patrones culturales, en mayor o menor medida, lo cual nos hace que habitualmente pensemos en masculino.
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Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN ABORDAJE DE LAS SITUACIONES DE VIOLENCIA EN EL ANCIANO, LA MUJER Y EL NIO Gua de recursos para la atencin de mujeres vctimas de la violencia
Centro de Salud: Localidad: Provincia: Comunidad Autnoma:
Servicio Telfono Direccin Observaciones
EMERGENCIAS Gratuito 24 horas Otros de emergencias Trabajadora Social Atencin a la Mujer Instituto de la Mujer Atencin a la Mujer Municipal Atencin a la Mujer Gratuito 24 horas Organizacin de Mujeres contra la Violencia Otras organizaciones Policia local Policia judicial Policia autonmica Guardia Civil Juzgado de Guardia
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Violencia en el nio
Natividad Vicente Muelas
Jefa de los Servicios de Salud Mental de Torrejn de Ardoz (Madrid)
INTRODUCCIN La violencia ejercida sobre los nios es una constante de todos los tiempos. Las referencias histricas sobre la infancia recogen con ms o menos detalle la discriminacin y los actos violentos a los que han estado sometidos los nios, y que se pone claramente de manifiesto en la ausencia del reconocimiento del nio como objeto de derecho, hasta bien entrado el siglo XX. La primera aproximacin a la creacin de sistemas de proteccin a la infancia, como medida para intentar evitar la violencia ejercida sobre los nios, se realiza en 1924, crendose La Unin Internacional de Socorro a los Nios, a la cual se la dota de una carta de 5 principios, que se conoce como la Tabla de los Derechos de los Nios o Declaracin de Ginebra, que fue aprobada por la Quinta Asamblea de la Sociedad de Naciones. Para continuar impulsando los derechos de los nios se crea, en 1947, el organismo UNICEF, que promulg la Declaracin Universal de Derechos del nio en 1959, declogo que recoga los derechos de la infancia. Es 30 aos ms tarde cuando se aprueba la Convencin de los Derechos de los Nios de las Naciones Unidas, en la que se reconoce a los nios como 83
objeto de derechos y necesidades. En el seno de la Unin Europea se aprueba la Carta Europea de Derechos del Nio en 1992. En nuestro pas la proteccin integral a la infancia est recogida en la Constitucin y desarrollada en la Ley Orgnica 1/1996 de Proteccin Jurdica del Menor. El inters por el maltrato infantil desde la perspectiva medica surgi en 1868 con los estudios realizados por Ambroise Tardieu en el Instituto de Medicina Legal de Pars, describiendo por primera vez el Sndrome del Nio Golpeado, basado en las autopsias realizadas a 32 nios de las alcantarillas, que fueron golpeados o quemados hasta causarles la muerte. Posteriormente, en 1961, en Estados Unidos, Henry Kempe, durante la celebracin de la reunin anual de la Academia Americana de Pediatra, organiz un simposio interdisciplinario sobre el Sndrome del Nio Apaleado desde un enfoque peditrico, radiolgico, psiquitrico y jurdico, sentando las bases para el estudio del Sndrome del Nio Maltratado y definindolo como el uso de la fuerza fsica de forma intencional, no accidental, dirigido a herir o daar a un nio, ejercido por parte del padre o de otra persona responsable del cuidado del menor. Inicialmente, el concepto de maltrato infantil haca referencia al maltrato fsico, con un predominio de criterios mdico-clnicos y a la explotacin laboral en el trabajo de los menores; para ir evolucionando hacia la situacin actual, en la que las definiciones se basan ms 84
Violencia en el nio
en las necesidades y los derechos de los nios. El Centro Internacional de la Infancia de Pars define el maltrato como: La accin, omisin o trato negligente, no accidental, que privan al nio de sus derechos y de su bienestar, que amenacen y/o interfieran su ordenado desarrollo fsico, psquico y/o social, cuyos autores pueden ser personas, instituciones o la propia sociedad. A pesar de ello, en el mbito sanitario el maltrato infantil ha sido un gran desconocido, los profesionales de la Medicina no consideraban que el maltrato infantil estuviera dentro de sus competencias asistenciales, salvo para la atencin directa a las lesiones, su misin era tratar la enfermedad sin atender a los problemas sociales. El desarrollo de las campaas mdico-sociales de proteccin a la infancia en la segunda mitad del siglo XX, supone el inicio de la consideracin del maltrato infantil como una entidad clnica compleja. Los servicios de Atencin Primaria de Salud deben destacar en la prevencin y deteccin de la violencia, ya que son los nicos servicios comunitarios a los que tienen acceso directo, normalizado y generalizado todos los nios. EPIDEMIOLOGA DE LA VIOLENCIA EN EL NIO La investigacin epidemiolgica se enfrenta con varios problemas a la hora intentar cuantificar el fenmeno de la violencia en la infancia. Por una parte, la dificultad en la definicin y delimitacin de los malos 85
tratos y, por otra, el difcil acceso a la informacin, ya que, en la mayora de los casos, ocurre en el entorno de la propia familia y no son denunciados, o slo se denuncian los ms severos. A lo que hay que aadir que las personas del entorno y los profesionales que sospechan de malos tratos son reacios a denunciar, ya que temen que la intervencin judicial entorpezca su relacin con la familia o genere ms conflictos intrafamiliares. Esta situacin es denominada como la punta del iceberg del efecto del abuso del nio, ya que el nmero de casos estimados est muy por debajo de la casustica real. As, las agencias del servicio social de los Estados Unidos han divulgado una incidencia anual que oscila entre 1,25% y 1,5% de la poblacin infantil. Sin embargo, un examen de la violencia en la familia demostr datos similares para el abuso severo: 1,9%, pero este porcentaje se increment al 10,7% anual cuando se tuvieron en cuenta los casos ms leves. En Europa, los datos aportados por la Sociedad Nacional para la Prevencin de la Crueldad en los Nios estiman que en Inglaterra y Pas de Gales el 1,25% de la poblacin infantil son vctimas de malos tratos. En cuanto al maltrato infantil en Espaa, encontramos datos dispares, que oscilan entre 0,5% y 1,5%. El estudio de incidencia de abuso en nios realizado en la Comunidad Autnoma de Catalua, sobre los casos detectados durante 1988 por los profesionales que pertenecan a las diversos instituciones y servicios, encontr una incidencia del 0,509% en nios 86
Violencia en el nio
entre 0 y 16 aos de edad, la cual estaba distribuida en: negligencia, 78,5%; maltrato emocional, 43,6%; maltrato fsico, 27%; abuso sexual, 2,8%, y maltrato prenatal, 3,1%. La investigacin llevada a cabo en la poblacin de la provincia de Guipzcoa durante 1989, con profesionales que atendan a nios, estimaba que el 1,5% de los nios por debajo de 15 aos sufran abuso; el 49,4 por negligencia; el 17,4%, maltrato emocional; el 8,1%, maltrato fsico; el 1,8%, abuso sexual. En el trabajo practicado en la Comunidad Autnoma de Andaluca durante 1993, con fuentes de informacin similares a los estudios anteriores, halla una incidencia anual de 1,4% para los menores de 18 aos, de la cual: el 15,44% corresponda a maltrato fsico; el 10,2%, a maltrato emocional o psicolgico; el 70,53%, a negligencia, y el 3,89%, a abuso sexual. En el estudio realizado en 1995, utilizando los expedientes abiertos de los servicios de proteccin entre 1991 y 1992, sobre un total de 8.556 casos de malos tratos, se encontr que la negligencia era el tipo de abuso ms frecuente y representaba el 79,1%, seguida del maltrato emocional en el 42,25%, del maltrato fsico en el 30,1% y del abuso sexual en el 4,2% de los casos. El 52% de los menores fue vctima de ms de un tipo de maltrato. En el estudio realizado en la Comunidad Valenciana se observa que casi la mitad de las estructuras familiares donde se da el maltrato corresponde al modelo tradicional, el resto de los casos se produce en estructuras familiares monoparentales, seguidas por las fami87
lias reconstruidas, en las que un miembro de la pareja no es el progenitor biolgico de la vctima. Se precisa que est descendiendo el nmero de mujeres agresoras, que pasa del 80 al 60%, aumentando el de los hombres, que pasa del 20 al 40%. El 69% de los agresores est desempleado o subdesempleado. El 32% carece por completo de estudios y slo un porcentaje muy bajo, entre el 0,4 y el 3,8%, cursaron estudios secundarios y llegaron a estudios superiores. El 35% consume sustancias txicas, en este punto destaca el hecho de que son las mujeres las que consumen ms drogas ilegales, mientras que entre los hombres prevalece el uso del alcohol. Los tipos de maltrato infligidos por hombres y por mujeres son bastante diferentes, las mujeres son ms propensas al denominado maltrato pasivo, sobre todo el relativo a la negligencia. En relacin con el estrato socioeconmico existen varios estudios que relacionan la pobreza con el maltrato, aunque esta idea est en debate, ya que la mayora de las investigaciones estn realizadas sobre casos denunciados, que no alcanzan a medir las verdaderas dimensiones del maltrato y abuso infantil debido a la cantidad de casos que no llegan a denunciarse jams. En cuanto a la distribucin por sexos de los nios que sufren maltrato, el 54,5% son varones y padecen en mayor medida maltrato fsico y negligencia; por su parte las nias estn ms sometidas al maltrato emocional y abuso sexual. Al considerar la edad del nio, se encuentra que los malos tratos con resultados de daos son mayo88
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res en los nios de 3 a 5 aos de edad, que en los de 0 a 2 aos. Sin embargo, se detecta una gran variabilidad del dao en los mayores de 5 aos. Los malos tratos con resultado de muerte, disminuyen ostensiblemente a partir de los 2 aos. Hay que sealar que se detecta un solo caso de cada 10 12 de malos tratos producidos. TIPOS DE MALOS TRATOS La violencia ejercida sobre los nios no es un hecho aislado, sino que es un proceso que est determinado por mltiples factores y generalmente conlleva que diferentes tipos de malos tratos se produzcan de forma simultnea, teniendo en cuenta esta salvedad, podemos clasificarlos en: Malos tratos prenatales. Comprende aquellas circunstancias y comportamientos de vida de la madre, siempre que exista voluntariedad o negligencia, que influyen de forma negativa y patolgica en el embarazo, repercutiendo directamente en el desarrollo del feto. Malos tratos fsicos. Es el tipo de maltrato infantil ms conocido y ms fcil de diagnosticar desde el punto de vista clnico. Incluyen cualquier acto intencionado, no accidental, producido por los responsables del cuidado del nio que implique lesiones fsicas, enfermedades, intoxicaciones... o coloquen al nio en grave riesgo de padecerlas. Las formas ms habituales de maltrato fsico incluyen: golpear con instrumentos o con la mano. Produ89
cir quemaduras de manera intencionada. Encerrar. Atar. Estrangular. Asfixiar. Ocasionar heridas con objetos cortantes o punzantes. Causar envenenamiento o ahogamiento. Malos tratos emocionales. Son una entidad clnica en s misma, a pesar de que todas las formas de violencia tienen repercusiones en el rea emocional del nio que las padece. Se define como cualquier accin, omisin o negligencia, por parte de los miembros adultos del grupo familiar, que produzca disminucin de la autoestima del nio o bloquee las iniciativas infantiles de interaccin. Incluyen el abuso pedaggico, que comprende situaciones de exigencias acadmicas u obligaciones de asistir a clases extras, con el deseo de una mayor formacin en un ambiente muy competitivo sin tener en cuenta las posibilidades del nio y que, adems, le impidan tener el tiempo de reposo y de juego necesarios para su correcto desarrollo. Las formas ms comunes de maltrato emocional incluyen: rechazar, infravalorar, aislar, atemorizar, intimidar, ignorar, corromper. El abuso sexual. Se define como la implicacin de nios en actividades sexuales, para satisfacer las necesidades de un adulto. Existen formas de abuso sexual con contacto fsico, violacin, sodoma, tocamientos, estimulacin sexual..., sin contacto fsico la solicitud indecente a un menor, seduccin verbal explcita, la realizacin de acto sexual o masturbacin en presencia de un nio, expo90
Violencia en el nio
sicin de los rganos sexuales a un menor, as como promover la prostitucin y la pornografa. Malos tratos por omisin. Comprenden la negligencia, que consiste en dejar de atender las necesidades fsicas y psicolgicas del nio, y los deberes de guarda y proteccin, as como proporcionar un cuidado inadecuado al nio. El mximo grado de presentacin es el abandono, que tiene repercusiones somticas y psicolgicas especficas y da lugar a los llamados nios de la calle, bien porque las obligaciones laborales de los padres les lleva a estar la mayor parte del da solos, sin escolarizar, permaneciendo en la calle o en su domicilio, pero sin el cuidado de un adulto, o bien porque carecen de hogar o de familia de forma transitoria o permanente. La explotacin laboral. Se define como la utilizacin de menores para obtener un beneficio, mediante la explotacin econmica o el desempeo de cualquier trabajo que entorpezca la educacin o sea nocivo para la salud o el desarrollo normal del nio. El maltrato institucional. Es el derivado de cualquier legislacin, programa, procedimiento, actuacin u omisin de los poderes pblicos que comporten abuso o negligencia, que ocasionen detrimento de la salud, de la seguridad, del estado emocional o del bienestar fsico, as como que interfieran en la correcta maduracin o que violen los derechos bsicos del nio. Sndrome de Mnchaunsen por poderes. Es un cuadro clnico caracterizado por la produccin intencio91
nada de sntomas en un menor por parte de un adulto del entorno que cuida al nio, generalmente la madre (95% de los casos), con el objetivo de convertirle en un enfermo de cara a los profesionales de la Medicina. Los sntomas y signos fsicos ms frecuentemente referidos son: fiebre, exantemas infecciosos, ataxia, convulsiones, obnubilacin y estupor, coma, alucinaciones, movimientos anormales, alergias a mltiples alimentos o medicamentos, dolor abdominal, prdida de peso, vmitos, diarrea, hematemesis, lceras bucales, hematuria, hipertensin, crisis apneicas, hiperventilacin, sed excesiva. Los sntomas y signos clnicos se presentan de forma aguda y son persistentes o recidivantes, generalmente se objetivan nicamente en presencia de la madre y no aparecen cuando la madre est ausente, la causa suele ser inexplicable, ya que los sntomas no se ajustan a los patrones especficos de las enfermedades y los exmenes complementarios no aclaran el diagnstico. FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo a considerar en relacin con la aparicin de violencia en los nios, para cualquiera de sus tipos y manifestaciones, son: Factores de riesgo socioculturales Nivel cultural bajo. Escasas creencias religiosas. Bajos ingresos econmicos. Desempleo. Insatisfaccin laboral. Tener una red social pobre. Escasez de soportes sociales. Tener abierto un expediente en servicios sociales. 92
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Factores de riesgo familiar Maternidad adolescente. Familias numerosas. Hijos con poca diferencia de edad entre ellos. Familias monoparentales. Conflictiva de pareja. Ausencia o dficit de capacidad emptica de los progenitores. Carecer de experiencia en el cuidado de un nio. Ignorancia sobre las caractersticas evolutivas y necesidades de los menores. Historia de desarmona y ruptura familiar en los padres. Enfermedades crnicas. Problemas psiquitricos o psicolgicos en las figuras paternas. Violencia y agresin en las relaciones conyugales. Antecedentes de malos tratos en los progenitores. Factores de riesgo en el nio Problemas en el embarazo o en el parto. Hijo no deseado. Desencanto materno. Prematuridad. Bajo peso al nacer. Hiperactividad. Problemas de conducta. Dficit intelectual. CONSECUENCIAS Independientemente de las lesiones fsicas que se producen directamente como consecuencia de la agresin fsica o sexual, todos los subtipos de violencia en el nio conllevan: Consecuencias fsicas Pesadillas y problemas del sueo. Cambio en los hbitos de comida. Prdida del control de esfnteres. Trastornos psicosomticos en cualquiera de sus manifestaciones. 93
Consecuencias conductuales Hiperactividad. Bajo rendimiento acadmico. Trastorno disociativo de la identidad. Consumo de drogas y alcohol. Fugas del domicilio. Conductas autolesivas. Consecuencias emocionales Ansiedad. Miedo generalizado. Agresividad. Dificultad para expresar sentimientos. Sentimientos de culpa y vergenza. Aislamiento social. Baja autoestima. Rechazo al propio cuerpo. Sntomas depresivos. Trastornos depresivos. Sndrome de estrs postraumtico. En caso de vctimas de abuso sexual: fobias sexuales. Disfunciones sexuales. Alteraciones de la motivacin sexual. Consecuencias sociales Mayor probabilidad de sufrir revictimizacin de violencia por parte de la pareja. Mayor probabilidad de ser agresor en sus hijos. Problemas en las relaciones interpersonales. Delincuencia juvenil. La importancia, severidad y cronicidad de las secuelas fsicas o psquicas van a depender de: Intensidad y frecuencia del maltrato. Caractersticas del nio. El uso o no de la violencia fsica. Relacin ms o menos directa con el agresor. Apoyo intrafamiliar a la vctima infantil. Acceso y competencia de los servicios de ayuda mdica, social y psicolgica. 94
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En los primeros momentos del desarrollo evolutivo del nio se observan repercusiones negativas en las capacidades relacionales de apego y en la autoestima del nio. En nuestro medio se ha comprobado que nios menores de 5 aos que sufrieron abuso presentaron retraso en el desarrollo psicolgico. En la adolescencia, se observan trastornos de la capacidad de relacin social, abuso de sustancias adictivas (alcohol y drogas), conductas antisociales y actos violentos. El riesgo relativo de muerte es tres veces mayor que en nios que no han sufrido maltrato, siendo el grupo de edad con mayor riesgo el de adolescentes. Se estima que el riesgo de tentativa de suicidio en adolescentes maltratados es 5 veces superior comparado con aquellos que no informaban de maltrato en la infancia. Diversos estudios sugieren que el maltrato contina de una generacin a la siguiente, de forma que un nio maltratado tiene un alto riesgo de ser perpetrador de malos tratos en la etapa adulta, se ha evidenciado que el riesgo relativo de transmisin de continuidad intergeneracional del abuso infantil es de 12,6; sin embargo, este dato no ha sido confirmado por otros autores cuando se han realizado estudios en poblacin general. PREVENCIN Y TRATAMIENTO Los servicios de Atencin Primaria tienen un papel destacado en la prevencin del maltrato infantil, ya 95
que son los nicos servicios comunitarios a los que tiene acceso directo y generalizado toda la poblacin y, por tanto, todas las familias. Los profesionales de Atencin Primaria se encuentran en una posicin que favorece poder detectar nios en situacin de estar en riesgo o de padecer malos tratos, as como participar en la intervencin sobre menores en situaciones de riesgo o de maltrato y, adems, colaborar en la realizacin de actividades preventivas y protectoras en la poblacin general. Niveles de actuacin Prevencin primaria, dirigida a la poblacin general con el objetivo de evitar o disminuir los factores de riesgo y potenciar los factores protectores. Las actuaciones que pueden ser desempeadas por los equipos de Atencin Primaria son: Prevenir el embarazo no deseado, principalmente en adolescentes y mujeres jvenes, mediante la educacin sexual y facilitar recursos de planificacin familiar. Intervenir en la psicoprofilaxis obsttrica, incrementando los cuidados en el embarazo y preparacin para el parto. Potenciar las habilidades de los padres en el cuidado de los hijos, y en las relaciones padre-hijo a nivel afectivo y educativo. Promover valores de estima hacia la infancia, la mujer y la paternidad. 96
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Valorar de forma sistemtica los factores de riesgo y protectores en cada familia, recabando informacin sobre aspectos sociales, funcionamiento familiar, la relacin afectiva padres-hijos, evaluando los cuidados propiciados al nio, la actitud de los padres frente al establecimiento de normas y lmites y la existencia de sntomas que puedan sugerir carencia afectiva o abandono. Intervenir en las consultas con amabilidad y empata cuando se observen prcticas de castigo corporal inapropiadas, o relaciones padre e hijo inadecuadas (nalgadas, sacudidas, amenazas, reprimenda con abuso psquico, etc.). Proporcionar orientacin sobre mtodos alternativos de disciplina constructiva, recomendar refuerzos positivos a la buena conducta del nio y establecer objetivos de reduccin de experiencias de confrontacin padres-hijo. Informar sobre los requerimientos especficos para cada edad del nio (alimentacin, higiene, sueo, clico del lactante, rabietas, control de esfnteres, etc.), reconocer la dificultad que entraa cada nuevo perodo del desarrollo y promover la estimulacin del nio y el crecimiento emocional estable. Identificar los puntos valiosos y positivos de los padres, alabar sus esfuerzos, reforzar la autoestima y la competencia. 97
Prevencin secundaria, dirigida a la poblacin en situacin de maltrato con el objetivo de reducir daos y atenuar los factores de riesgo presentes, potenciando los factores protectores: Identificar situaciones de abandono o trato negligente en el nio. Establecer estrategias contra el trato negligente concentrado en las necesidades bsicas de los nios. Reconocer situaciones de violencia domstica o de abuso a la mujer como una medida efectiva de prevenir el maltrato infantil, del 30 a 70% de las familias en que existe violencia hacia un adulto hay abuso en menores. Valorar las conductas paternas de disciplina inapropiada (amenazas, reprimendas, sacudidas, etc.). Ofrecer mtodos alternativos de disciplina y reduccin de experiencias de confrontacin padres-hijos. Derivar a Centros de Salud Mental a padres con adiccin a alcohol, drogas o trastornos psiquitricos. Conocer y ofrecer a las familias que lo precisen todos los recursos comunitarios de ayuda, social, psicolgica y psiquitrica para adultos y nios. Coordinar con el trabajador social de la zona objetivos, planes, estrategias y ayudas definidas para cada familia de riesgo. 98
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Programar visitas domiciliarias, realizadas por enfermera, a familias de alto riesgo, para establecer objetivos especficos de educacin sanitaria encaminados a aumentar la capacidad y habilidad para cuidar a su hijo y a modificar actitudes o creencias sobre disciplina y necesidades psicoafectivas. Prevencin terciaria. El seguimiento de la situacin corresponde, en general, a los Servicios Sociales. La intervencin desde los equipos de Atencin Primaria ser a travs del seguimiento en consulta, tratamiento de las secuelas, etc., y la coordinacin con los Servicios Sociales y otros dispositivos (salud mental, centros educativos, etc.). DETECCIN PRECOZ Los datos actuales sobre los malos tratos en la infancia indican la necesidad de tener en cuenta el maltrato infantil y considerarlo como una enfermedad ms a descartar o confirmar dentro de un amplio abanico de signos o sntomas compatibles con este diagnstico. Para poder realizar un diagnstico precoz de maltrato infantil, en cualquiera de sus presentaciones, es necesario prestar una atencin especial a los casos con antecedentes de ausencias a las citas, negativas a aportar informes previos de enfermedades o ingresos, solicitud reiterada de cambio de profesional y dificultad para recabar datos de la vida familiar, as como tener en cuenta todos los indicios de malos tratos que pueden estar presentes, tanto en los nios como en los agresores, a la hora de valorar y explorar a cualquier menor. 99
Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN ABORDAJE DE LAS SITUACIONES DE VIOLENCIA EN EL ANCIANO, LA MUJER Y EL NIO Indicadores de malos tratos fsicos Indicadores fsicos en el nio Hematomas, contusiones en varias zonas y fases de cicatrizacin diferentes. Quemaduras extensas, mltiples o reiteradas que recuerden objetos, inmersin o ataduras. Fracturas en crneo, nariz, costillas, escpula, en espiral en huesos largos, bilaterales, mltiples o en menores de 2 aos. Heridas o raspaduras en boca, ojos, genitales, torso, parte posterior de brazos y piernas. Lesiones abdominales, hinchazn del abdomen, dolor localizado, vmitos recidivantes. Mordedura humana de adulto o recurrente. Lesiones oculares, hemorragias, desprendimiento de retina... Lesiones ticas. Intoxicaciones. Sndrome del nio zarandeado con hemorragia intracraneal sin fractura. Comportamiento del nio Cauteloso respecto al contacto fsico con adultos. Reaccin paradjica de fcil adaptacin a los desconocidos. Se muestra aprensivo cuando lloran otros nios. Pasivo, retrado, tmido, asustadizo, tendencia al aislamiento. Ansiedad y dificultad de adaptacin ante situaciones cotidianas. Muestra conductas extremas de llanto, agresividad o rechazo. Parece tener miedo de sus padres, de ir a casa, o llora al terminar las clases y tener que dejar el colegio o la guardera. Dice que alguno de sus padres le ha causado alguna lesin o le pegan normalmente. Actitud de autoculpa y aceptacin del castigo. Se adapta fcilmente a centros escolares, sanitarios y protegidos. Consumo de drogas. Conductas vandlicas. Conducta del cuidador Intenta ocultar la lesin del nio o proteger la identidad de la persona responsable de la lesin. No da ninguna explicacin con respecto a la lesin del nio o estas son ilgicas, discordantes o no convincentes. Evita toda responsabilidad. Alega traumatismos accidentales de forma sistemtica. Atribuye las lesiones a autoinfringidas o a otras personas. Se retrasa en la bsqueda de asistencia mdica. Cambia frecuentemente de mdico o Centro de Atencin. Utiliza una disciplina severa, inapropiada para la edad, falta cometida y condicin del nio. Parece no preocuparse del nio, ni de las lesiones. Percibe al nio de manera negativa. Ha sido objeto de maltrato en la infancia.
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Indicadores de malos tratos por omisin Indicadores fsicos en el nio Falta de higiene personal, vestimenta inadecuada, eccemas, micosis, maceraciones, parasitosis. Falta de alimentacin, horarios inadecuados, retraso del crecimiento. Comportamiento Conducta del nio del agresor Comportamientos auto- Vida en el hogar catica. gratificantes. Falta de supervisin del Somnolencia, apata, mu- nio. tismo, depresin. Muestra evidencia de Escasa destreza en la apata o inutilidad. comunicacin y adquisicin de vnculos con Consumo de alcohol o drogas. nios y adultos. Hiperactividad, agresi- Mentalmente enfermo o bajo nivel intelectual. vidad.
Falta de higiene en el hogar, infecciones leves recurrentes o persistentes en distintos rganos Inmadurez emocional y Tiene una enfermedad y aparatos. tendencia a la fantasa. crnica que impida la correcta atencin al nio. Negligencias en el cui- Absentismo escolar. Se dado bsico de salud, suele quedar dormido en Exterioriza pobreza, incultura o ignorancia. caries, vacunaciones au- clase. sentes o incompletas. Llega muy temprano a la Actividad delictiva. Consultas frecuentes a escuela y se va muy tarde. Fue objeto de negligenlos servicios de urgenDice que no hay quin le cia en la infancia. cias. cuide. Hematomas inexplicaFracaso escolar. dos. Llamadas de atencin del Heridas sin curar. adulto. Accidentes frecuentes por falta de supervisin. Conductas antisociales, hurtos, vandalismo. Enfermedad crnica llamativa que no genera Consumo de txicos actividad sexual temprana, consulta mdica. promiscuidad. Retraso en todas las reas madurativas. Problemas de aprendizaje escolar.
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Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN ABORDAJE DE LAS SITUACIONES DE VIOLENCIA EN EL ANCIANO, LA MUJER Y EL NIO Indicadores de abuso sexual Indicadores fsicos en el nio Dificultad para andar o sentarse. Ropa interior rasgada o manchada o ensangrentada. Se queja de dolor o picor en la zona genital. Contusiones o sangrado en los genitales externos, zona vaginal o anal. Presenta una enfermedad de transmisin sexual. Edema o eritema vulvar. Existencia de semen en boca, genitales o ropa. Presencia de cuerpos extraos en uretra, vejiga, vagina o ano. Embarazo. Miccin dolorosa. Infecciones urinarias de repeticin. Comportamiento del nio Dice que ha sido atacado sexualmente. Manifiesta conductas o conocimientos sexuales extraos, sofisticados o inusuales. Masturbacin excesiva. Escasas relaciones con sus compaeros. Rechazo de actividades deportivas. Miedos, fobias, pesadillas. Agresin sexual a pequeos. Actitud sumisa, miedo a personas del sexo agresor. Confusin en la orientacin sexual. Enuresis, encopresis. Depresin, llanto inmotivado. Intento de autolisis. Rabia hacia la madre. Desvalorizacin corporal (anorexia). Problemas de conducta (fugas, fracaso escolar). Promiscuidad sexual. Criminalidad bajo forma de abuso sexual y/o violencia. Conducta del agresor Extremadamente protector o celoso del nio. Alienta al nio a implicarse en actos sexuales. Sufri abuso sexual en su infancia. Experimenta dificultades en su relacin de pareja. Abuso de drogas o alcohol. Est frecuentemente ausente del hogar. Favorece a la victima con actitudes y regalos inapropiados. Familia aislada de amigos y familiares.
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Indicadores de malos tratos emocionales Indicadores fsicos Comportamiento en el nio del nio Talla corta, retraso no or- Excesiva ansiedad o regnico del crecimiento. chazo en las relaciones psicoafectivas. Enfermedades de origen Asustadizo, tmido, pasipsicosomtico. vo, complaciente. Retrasos en el desarrollo Comportamientos agrefsico. sivos o negativistas. Retrasos madurativos. Ausencia de respuesta a estmulos emocionales. Retraso del lenguaje. Fracaso escolar. Conducta del cuidador Culpa o desprecia al nio. Es fro o rechazante. Niega amor. Trata de manera desigual a los hermanos del nio. Parece no preocuparse de los problemas del nio. Exige al nio por encima de sus capacidades.
Tolera absolutamente todos los comportaInmadurez socioemo- mientos del nio sin poner lmite alguno. cional. Conductas autolesivas. Problemas graves de control de esfnteres en nios mayorcitos.
ACTUACIN Ante la observacin de la existencia de algunos de los indicadores de maltrato o factores de riesgo sealados, se deber realizar una primera valoracin clnica y social por parte del mdico y el trabajador social. El resultado de la valoracin da lugar a diferentes situaciones y formas de actuacin: 103
Situacin de riesgo alto o inmediato para la salud del nio Notificacin inmediata a los Servicios de Proteccin del Menor. Ingreso inmediato en un centro hospitalario. Mantener el ingreso hasta que se garantice la proteccin fuera del centro. Situacin de riesgo no inmediato para la salud del nio o existe sospecha clara de contexto maltratante Notificacin a los Servicios de Proteccin del Menor. Coordinacin con los Servicios Sociales. Controles peridicos para intervenciones mdicas y sociales del nio y la familia. Derivacin a los profesionales o dispositivos que se estimen oportunos. Coordinacin entre los distintos profesionales que intervienen en el caso. Situaciones de riesgo que predisponen al maltrato Notificacin a los Servicios Sociales para seguimiento del caso. 104
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Controles peridicos para atenuar los factores de riesgo y potenciar los factores protectores del nio y la familia. Situacin de abuso sexual Si la consulta se produce en las primeras 72 horas despus de la agresin, se derivar directamente a un centro hospitalario, para proceder a la exploracin, recogida de pruebas, denuncia de los hechos, abordaje inicial del apoyo psicolgico y valoracin del entorno familiar y social. Cuando se trate de abusos sexuales de ms tiempo y en un nio que est asegurada su seguridad familiar y social y en el que las lesiones son poco significativas, no es preciso el ingreso, se proceder: Historia, documentacin y exploracin. Denuncia de los hechos. Protocolo de recogida de muestras. Despistaje de enfermedades de transmisin sexual. Prevencin de embarazo. Profilaxis de enfermedades de transmisin sexual. Apoyo psicolgico y derivacin a Servicios de Salud Mental. 105
BIBLIOGRAFA
Casado Flores J, Daz Huertas JA, Martnez Gonzlez C. Nios Maltratados. Ed. Daz de Santos; 1998. Daz Huertas JA, Casado Flores J, Garca E, Ruiz Daz MA, Esteban Gmez J. Atencin al maltrato infantil desde el mbito sanitario en la Comunidad de Madrid. Instituto Madrileo del Menor y la Familia; 1998. Kempe RS, Kempe CH. Nios maltratados. Ed. Morata; 1979. Martnez Roig A, Pal Ochotorena J. Maltrato y abandono en la infancia. Ed. Martnez Roca; 2000.
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Atencin Primaria de Calidad

GUA de BUENA PRCTICA CLNICA en

Atencin Primaria de Calidad

Dr. Julio Zarco Rodrguez

Autores Dra. Silvia Beatriz Brun Lpez-Abisab.

Dr. Isidoro Ruiprez Cantera

Dr. Francisco Snchez del Corral Usaola

Dra. Natividad Vicente Muelas

Malos tratos hacia las personas mayores

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