Investeste in oameni !

Universitatea Transilvania Braov Facultatea de Medicin

CAIET DE PRACTIC Bolile aparatului cardiovascular Programul de studiu: Medicin anul IV

Realizat: Prof.univ.dr.Mariana Rdoi coordonator program de studiu

Student: Coordonator de stagiu:

CUPRINS

Introducere

Noiuni teoretice pentru desfurarea practicii

Chestionar de autoevaluare

71

Fia de activitate zilnic

86

Introducere
Programa de practic pentru disciplina de medicin intern de la sfritul anului IV prevede un numr de 160 ore de practic: 8 ore/zi timp de 4 sptmni. Practica de la sfritul anului IV pentru studeni Facultii de medicin se va desfura n uniti spitaliceti sub ndrumarea coordonatorului de practic. Practica n domeniul medicinii interne are ca obiectiv completarea deprinderilor practice n paralel cu revizuirea noiunilor teoretice ale programei disciplinei de medicin intern anul IV. Studentul trebuie s tie s abordeze pacienii ce se prezint ca urgene majore ale patologiei cardiovasculare i respiratorii precum i pacienii cu boli cronice/acute cardiovasculare i respiratorii. Pentru pacienii ce se prezint cu manifestri clinice de urgen, studentul trebuie s tie: s fac diagnosticul clinic pozitiv i diferenial al bolilor cardiovasculare i respiratorii ce sunt urgene medicale majore: edemul pulmonar acut, infarctul miocardic acut i angina instabil, tromboembolismul pulmonar, disecia de aort, exacerbarea sever de astm, exacerbarea sever de BPOC, pneumonii i bronhopneumonii grave, pneumotoraxul s aprecieze prognosticul n urgenele majore cardiovasculare i respiratorii pe criterii clinice s acioneze n echip pentru stabilirea de urgen a diagnosticului s cunoasc i s fac planificarea investigaiilor paraclinice n urgenele majore din bolile cardiovasculare i respiratorii s cunoasc investigaiile paraclinice prioritare stabilirii diagnosticului s ierarhizeze efectuarea investigaiilor paraclinice funcie de gravitatea cazului i sensibilitatea / specificitatea diagnostic a investigaiilor s interpereteze rezultatele investigaiilor paraclinice n sensul stabilirii diagnosticului pozitiv s foloseasc informaiile obinute din investigaiile paraclinice pentru diagnosticul diferenial s cunoasc strategia terapeutic n urgenele majore cardiovasculare i respiratorii s acioneze n echip pentru realizarea interveniilor terapeutice de urgen s monitorizeze parametrii clinici ai evoluiei sub terapie s planifice i s supravegheze monitorizarea prin parametrii investigaiilor paraclinice s recunoasc parametrii clinici i paraclinici ai prognosticului grav s cunoasc i s participe la alctuirea schemei tratamentului farmacologic i nonfarmacoligic pe termen mediu/lung care va fi predat pacientului la externare Bolile acute i cronice cu care studentul se ntlnete n timpul practicii includ n cadrul patologiei cardiovasculare: boala cardiac ischemic, hipertensiunea arterial, bolile valvulare aortice i mitrale, endocardita infecioas, cardiomiopatiile, bolile pericardului, insuficiena cardiac cronic i n cadrul bolilor respiratorii: astmul, boala pulmonar cronic obstructiv, pneumoniile, pleureziile, pneumopatiile de hipersensibilizare, pneumotoraxul. Pentru aceste boli studentul trebuie s tie: 1

s fac diagnosticul clinic pozitiv i diferenial s planifice ierarhizat investigaiile paraclinice necesare diagnosticului pozitiv funcie de sensibilitate i specificitate s cunoasc investigaiile paraclinice prioritare stabilirii diagnosticului s interpereteze rezultatele investigaiilor paraclinice n sensul stabilirii diagnosticului pozitiv s foloseasc informaiile obinute din investigaiile paraclinice pentru diagnosticul diferenial s cunoasc strategia terapeutic s poat stabili un plan de tratament farmacologic, nefarmacologic i de modificare a stilui de via, dac acesta este necesar s poat face indicaia tratamentului chirurgical pentru domeniile de patologie la care opiunea terapiei chirurgicale este aplicabil s cunoasc beneficile i riscurile tratamentelor chirurgicale s participe la intocmirea planului de ngrijire pe termen mediu/lung oferit pacientului la externare prin scrisoarea adresat[ medicului de familie s deprind tehnica de comunicare cu pacientul i cu familia acestuia s contribuie la creterea aderenei pacientului la planul de tratament pe termen lung

Caietul de stagiu permite monitorizarea activitii desfurate de student n timpul practicii. Pentru a crete operativitatea instruirii, caietul prezint schematic informaii teoretice n domeniile de patologie ntlnite prioritar n seciile de medicin intern. (Capitolul I) Studentul i poate automonitoriza activitatea i cunotiinele prin completarea fielor Ce trebuie s tiu i s fac (Capitolul II) i va descrie activitatea din timpul practicii prin completarea fielor ce vor releva activitatea zilnic (Capitolul III) Evaluarea la sfritul practicii se face prin not i 4 credite.

Capitolul I
Cum stabilim diagnosticul pacientului cu durere toracic
1. Anamneza urmeaz s precizeze aspecte privind caracterul durerii i contextul antecedentelor patologice n care aceasta apare: debutul acut i brusc sau cu intensificare progesiv caracterul de junghi toracic, opresiune precordial factori de decalanare: - efortul - stress-ul - frigul - tusea - poziia - alimentaia - traumatismele etc.. factori de ameliorare sau agravare - poziia

- micrile respiratorii - repausul momentul de apariie - nocturn sau diurn - relaionat cu intervenii recente chirurgicale, ortopedice, repaus prelungit la pat etc.. durata (<20 min, ore, zile) simptome asociate - palpitaii - dispnee - anxietate - transpiraii - tuse, expectoraie (seroas, mucoas, mucopurulent, hemoptoic) - febr - vrstur antecedente personale patologice - boal cardiac [boal cardiac ischemic/ factori de risc (HTA, diabet, dislipidemie, fumat), valulopatii, cardiomiopatii etc..)] - astm, BPOC, pneumotorax - tromboz venoas, tromboembolism pulmonar, factori de risc pentru TEP (intervenii chirurgicale, ortopecice, fracturi, cancer etc..) - esofagit de reflux, ulcer

2. Examenul fizic va fi complet, cu evaluare intit a modificrilor clinice patologice ce apar n bolile ce evoluaz cu durere toarcic: starea general: anxietate, agitaie, confuzie tegumente: palide, cianotice; umede sau uscate aparat respirator, se va nota dac exist: - dispnee cu polipnee/bradipnee, ortopneea (numr respiraii /min) - sindrom de condensare, sindrom lichidian pleural, hipersonoritate la nivelul hemitoarcelui unde exist durerea - raluri de staz, raluri crepitante, frecturi pleurale - aspect normal al plmnului la percuie i auscultaie aparat cardiovascular - cardiomegalie/cord de dimensiuni normale - frecvena i ritmul cardiac (tahicardie/bradicardie, ritm regulat sau neregulat) - galop ventricular stng sau drept; sufluri caracteristice bolilor valvulare /congenitale; frectur pericardic - valorile TA (crescute, normale, sczute) msurate la ambele brae - jugulare turgescente, hepatomegalie de staz, edeme - pulsul periferic egalitatea la ambele artere brahiale, radiale, femurale, poplitee, pedioase - sufluri la nivelul arterelor periferice (carotide, femurale)

aparat digestiv aprat urinar sistemul nervos oligurie/ diurez normal starea de contien, agitaie, somnolen, confuzie sensibiltatea/durere la palpare n epigastru, hipocondrul drept sau n bar n etajul abdominal superior

Diagnosticul clinic Durerea toracic cu debut acut va ateniona i orienta culegerea datelor clinice obiective pentru diagnosticul urgenelor cardiovasculare i digestive majore, cu prognostic grav i risc vital: Sindroamele coronariene acute: infarctul miocardic (IM) acut cu supradenivelare de segment ST (STEMI) sau subdenivelare de segment ST (NSTEMI) i angina instabil Disecia de aorta Tromboembolismul pulmonar Pneumotoraxul n tensiune Pancreatita Ulcerul perforat Durerea cu debut brusc i caracter acut poate fi semn de debut i n alte boli cu evoluie potenial grav: Pneumoniile, pleureziile, pneumotoraxul, pericardita Durerea toracic poate fi secundar bolilor cutiei toracice i a nervilor intercostali: Osteocondritei arcurilor anterioare costale (sindrom Tieze), osteoporozei i spondilozei vertebrale etc... Zonei zoster cu localizare toracal Durerea toracic poate fi iradiat: Esofagita de reflux Ulcerul Litiaza biliar, colecistite acute Infarctul miocardic acut sau angina instabil: - Durerea la baza gtului sau retrostrenal cu iradiere la baza gtului, uneori n braul sntng sau ambele brae; durere laterotoracic stng sau epigastric cu iradiere retrosternal. Durerea este nsoit frecvent de anxietate, transpiraii, dispnee, palpitaii. Poate aprea la un pacient cu boal coronarian cunoscut (antecedente de IM, sindrom coronarian acut (SCA), angin de efort) sau cu factori de risc cardiovascular (HTA, fumat, diabet, obezitate, sex masculin, vrsta >40 ani, antecedente heredocolaterale de boal cardiovascular). La examenul fizic: pacient anxios, transpiraii reci, palid/cianotic, cu tulburri de ritm sau conducere (tahicardie, bradicardie, fibrilaie atrial, flutter atrial, extrasistolie ventricular, tahicardii ventriculare, tuburri de conducere AV); TA poate fi normal, sczut sau crescut. Pot fi prezente semne de IVS (ortopnee, galop, raluri de staz) sau i IVD (jugulare turgescente,hepatomegalie). - Examinrile paraclinice diagnostice includ: ECG de repaus (efectuat n dinamic), markerii de necroz miocardic (nivel seric al troponinelor, CK/CKMB), explorri imagistice ce relev modificri ischemice

(ecocardiografia, RMN). Diferenierea ntre STEMI, NSTEMI i angina instabil (AI) este fcut de modifcrile ECG n prezena creterii markerilor de necroz miocardic (troponine) pentru STEMI i NSTEMI i n absena markerilor de necroz miocardic pentru angina instabil. Dac ECG de repaus nu evideniaz modificri de ischemie/necroz diagnosticul IMA i a anginei instabile se va face n prezena modificrilor ischemice imagistice ce asociaz creterea nivelului seric al markerilor de necroz miocardic n IMA i respectiv valori normale ale markerilor de necroz miocardic n AI. Disecia de aort - Durere toracic intens, retrosternal sau toracic posterioar, uneori la baza gtului (disecia proximal) sau la nivelul abdomenului (disecia distal), aprut brusc, intens ca lovitura de cuit, cu iradiere n toracele superior sau n abdomenul inferior i memebrele inferioare (diseciile distale). Durerea se poate asocia cu sincopa, insuficiena cardiac stng, semne de revrsat lichidian sau pericardic ce evolueaz frecvent spre tamponad (disecia aortic intrapericardic). La examenul fizic pot fi prezente: stetacustic de insuficien aortic (disecie la nivelul crosei cu interesarea inseriei sigmoidelor aortei), semne de ischemie n teritoriul arterelor implicate: a. carotide (accident vasculscular cerebral) a. coronare (angin, ischemie miocardic pe ECG), a. subclavie (inegalitate de puls i TA la nivelul a. brahiale) a. femurale (inegalitate de puls a. poplitee i a. pedioase) i semne de ischemie periferic (tegumente reci, iniial palide, apoi cianotice), a. mezenterice [sindrom de ischemie mezenteric: durere abdominal, permanent, rarori cu aspect de colic intestinal (durat de sub 1 minut), vrsturi]. - Disecia de aort este suspicionat la adulii cu factori de risc cardiovascular, creterea TA este factor major de risc i declanare, anevrisme aortice cunoscute, arterita Takayasu etc. dar i la tinerii cu sindrom Marfan, Ehler-Danlos sau la pacienii cu intervenii diagnostice sau terapeutice intraaortice (disecia aortic iatrogen). - Examenele paraclinice ncep cu ECG de repaus i ecocardiografia 2D, care dac nu sunt diagnostice, n prezena unei mari suspiciuni clinice de disecie de aort, sunt completate cu informaii obinute prin examinarea angiografic computertomografic a aortei, ecografie transesofagian, sau RMN. Tromboembolismul pulmonar: - Durerea toracic este moderat/intens, uneori exacerbat de palparea toracic. Are caracter de durere pleural (accentuat de micrile respiratorii) fiind generat de reacia pleural prezent n infarctele pulmonare periferice. Durerea este nalt sugestiv pentru tromboembolismul pulmonar (TEP) atunci cnd apare la un pacient cu semne de tromboz venoas profund (TVP) sau n prezena factorilor de risc ai TVP [intervenii ortopedice, fracturi, intervenii chirugicale, cancer, insuficien cardiac, obeziate, varice sau antecedente de TVP, boli neurologice cu repaus prelungit la pat, infecii acute etc..]. Durerea se nsoete de tuse iniial uscat, i uneori hemoptoic (la cteva zile

de la debut, cnd se constituie infarctul pulmonar), dispnee cu polipnee, sincop. Examenul fizic la debut: numrul respiraiilor poate fi crescut/ normal, nu sunt modificri patologice la percuia i auscultaia plmnilor. Poate exista tahicardie i ntrirea Zg II la focarul pulmonarei. Semnele de gravitate includ: cianoza, tahicardia (insuficiena respiratorie), galopul ventricular drept, turgescena jugular, hepatomegalia (insuficiena de VD) i TA<90mmHg (instabilitatea hemodinamic). Examenele paraclinice utile diagnosticului sunt: D-dimeri (apar prin degradarea fibrinei) i explorrile imagistice neinvazive ale plmnului [computertomografia angiografic spiral a arterelor pulmonare (evideniaz emboliile n arterele pulmonare pn la nivelul arterelor subsegmenatle), scintigrafia pulmonar de ventilaie i perfuzie (precizez defecte de perfuzie datorate trombozei) n zone pulmonare normal ventilate] i venelor periferice [ultrasonografia Doppler a membrelor inferioare evideniaz trombusul n venele iliace i femurale i aduce dovezi indirecte pentru tromboza din venele subpoplitee (reducerea compresibilitii venei)]. Aceste investigaii se recomand ntr-un algoritm dependent de severitatea manifestrilor clinice ale emboliei pulmonare, disponibilitatea metodelor i credibilitatea interpretrii imagistice.

Pneumotoraxul - Durerea toracic de obicei intens cu modificri obiective dependente de mrimea/severitea pneumotoraxului, modificri de obicei dificil de sesizat la examenul fizic n pneumotoraxul mic/moderat. n pneumotoraxul mare apare hipersonoritate pulmonar, murmur respirator diminuat, polipnee, cianoz, tahicardie. Pancreatita - Durerea toracic n pancreatit este iradiat din etajul abdominal superior unde are caracter de durere n bar, fiind nsoit de sensibilitate la palpare n etajul abdominal superior. Debutul durerii este uneori provocat de dieta excesiv n alcool sau grsimi. Ulcerul perforat - Durerea este intens, de obicei ncepe n epigastru i iradiaz n abdomenul posterior i toracele inferior i posterior, este accentuat de palparea n epigastru i hipocondrul derpt i se nsoete de semne de iritaie peritoneal (contractur i aprare muscular). Radiografia abdominl pe gol i ecografia abdominal relev retropneumoperitoneu. Diagnosticul este confirmat n echip cu chirurgul care va face decizia tratamentului chirurgical.

Durerea toracic cu debut acut pune n discuie i urmtoarele boli pulmonare, cardiace i digestive: Pneumonia i pleurezia - Durerea are caracter de junghi, durez ore/zile, este intens i accentuat de micrile respiratorii, tuse, strnut, rs; se nsoete de tuse i expectoraie; apare n context febril. Examenul fizic relev sindrom de condensare (pneumonie) sau sindrom lichidian pleural (pleurezie) Pericardita - Durerea este retrosternal, permanent, moderat i rareori intens; poate varia cu micrile respiratorii (prin durerea pleural asociat). La examenul fizic pot fi prezente semne de revrsat lichidian pericardic (zgomote cardiace asurzite, frectura pericardic), tahicardie, febr. Ulcerul n perioada activ - durerea este predominant localizat n etajul abdominal superior, este frecvent provocat de alimente acide, condimente, are frecvent mic periodicitate (apare la 3-4 ore dup mas sau n timpul nopii) i uneori mare periodicitate (mai frecvent toamna i primvara), se calmeaz prin alimente (lapte etc..), medicamente alcaline. Esofagita de reflux - durerea este retrosternal are iradiere spre baza gtului, este perceput ca arsur i frecvent nsoit de eructaii sau regurgitaii acide; se ameloreaz sub medicaie alcalin i blocani ai receptorilor H2. Colica biliar - durerea toracic posterioar uneori cu iradiere n umrul drept, este debutat n hipocondrul drept, are caracter colicativ i se nsoete de grea, vrsturi bilioase i sensibilitate la palpare n hipocondrul drept. Durerea toracic impune i diferenierea unor boli ale peretelui toracic: nevralgia intercostal (iradiere pe traiectul nervilor intercostali i exacerbare cu micrile respiratorii), zona zoster (leziuni micriveziculare pe traiectele nervilor intercostali, de obicei pe mai multe spaii intercostale pot fi absente la debutul durerii), osteocondrita cartilagiilor costale (durere la palparea jonciunii condrocostale anterioare sindrom Tieze) 3. Examinrile paraclinice: ECG: n context clinic sugestiv este diagnostic, prin supradenivelare de segment ST sau BRS nou aprut, pentru IMA cu supradenivelare de segment ST (STEMI) i susine prin subdenivelarea de segment ST diagnosticul de IM fr supradenivelare de segment ST (NSTEMI) n prezena nivelului seric crescut al troponinelor; evideniaz ischemie miocardic (subdenivelare ST, unde T negative, ascuite, simetrice) n angina instabil, cu mai mare sensibilitate diagnostic dac nregistrarea se face n timpul crizei de angin. Atenie ! modificrile ECG pot fi absente i ECG poate fi normal n primele ore de la debutul IMA sau al anginei instabile. evideniaz ischemie miocardic i n disecia de aort poate fi sugestiv pentru diagnosticul de TEP (aspect S1Q3T3 negativ,deviaie axial dreapt, subdenivelare de segment ST n V2-V4) sau poate fi normal n TEP. Atenie ! 7

la diferenierea de IMA inferior (Q n D2, D3, aVF) i ischemia anteroseptal. este sugestiv pentru pericardit: microvoltaj QRS, subpradenivelare discret de segment ST n concordant, fr subdenivelare reciproc de segment ST; alternan electric a complexului QRS.

Troponinele (TnT i TnI) : cresc n inarctul acut miocardic (STEMI i NSTEMI) peste percentil 99 a valorilor de referin sau peste valoarea de 10% a CV (coeficient de variaia) (TnT >0,01ng/ml ) Atenie ! troponinele cresc n TEP i disecia de aorta, dar de obicei < percentila 99 CK-MB este diagnostic n STEMI prin aprecierea masei CKMB. Atenie ! CK-MB poate crete n traumatisme i tumori miocardice. Hemoleucograma: leucocitoz uoar n IMA, pericardit, pneumonii, pleurezii bacteriene, pancreatit, ulcer perforat. Anemia uoar poate apare n pericarditele infecioase, disecia de aort. D-dimerii sunt indicai n algoritmul de diagnostic al TEP Atenie ! pot fi crescui i n trombozele arteriale (IMA, AVC etc..), coagularea intravascular diseminat (septicemii, cancere) etc... Examenle imagistice: Radiografia toracic la debutul durerii toarcice evideniaz: sindroamele coronariene acute: - cord normal i staz pulmonar n IMA aprut pe cord de dimensiuni normale - cardiomegalie i aspect de staz pulmonar n SCA aprute pe cord cu remodelare dilatativ anterioar pericardite exudative - cardiomegalie [cord cu aspect de caraf] n absena semnelor de staz pulmonar [plmn normal n pericarditele exudative disecia de aot - dilataia aortei (60-90% din cazuri) Atenie ! aorta poate avea dimensiuni normale la debutul diseciei tromboembolismul pulmonar: - TEP masiv la debut: hipertransparen, ascensiune de diafragm i artera pulmonar de dimensiuni crescute Atenie ! radiografia pulmonar este normal la debutul TEP mic i poate fi normal n primele ore de la debutul EP de dimensiuni medii opacitatea triunghiular cu vrful pre hil, ce n context clinic sugereaz infarctul pulmonar, apare doar dup cteva zile de la debut. Pneumonii i bronhopneumonie: - opaciti pulmonare lobare, segmentare n pneumonii - opaciti nodulare de 1 - 2 cm intensitate subcostal, imprecis delimitate, uneori cu microabcedri (pneumatocele infeciile cu S. aureus)

Atenie ! modiificrile raadiologice pot fi absente n primele ore de la debutul pneumoniei Pleureziile marii caviti pleurale: - opacitate lichidian n marea cavitate pleural Pneumotorax: - hipertransparen fr desen interstiial, cu delimitare pleural n pneumotorax Atenie ! pneumotoraxul mic poate s nu determine modificri pe radiografia toracic Ulcerul perforat: - pneumoperitoneu n ulcarul perfoart Atenie ! modificarea apare numai dac este inclus n examinare i aria subdiafragmatic

Ecocardiografia 2D i Doppler transtoracic este diagnostic pentru: ischemia miocardic: - anomalii noi de contracie a pereilor ventriculari (hipokinezie, diskinezie) Atenie ! nu difereaniaz ischemia de necroz miocardic; disecia de aort: - dilataia lumenului aortic (>45mm), faldul de disecie, precizeaz ntinderea diseciei, orificiul de intrare i ieire al diseciei, tromboza din lumenul fals. Atenie ! Ecocardiografia 2D transtoracic este mai sensibil n diagnosticul diseciei proximale fiind fals negativ n diseciile distale, n cele mici sau la pacienii cu fereastr de examinare dificil; Ecocardiografia transesofagian are sensibilitate i specificitate mai mare, dar poate contribui la destabilizarea hemodinamic a pacientului cu disecie de aort. pericardit - evideniaz lichidul pericardic, apreciaz cantitatea acestuia, grosimea pericardului (difer funcie de etiologia pericarditei) i ofer date pentru diagnosticul tamponadei pericardice. TEP: - ecocardiografia 2D sugereaz diagnosticul prin: dilataia acut de VD, micarea septului interventricular spre VS; hipertensiunea pulmonar msurat n prezena regurgitaiei tricuspidiene. Atenie ! Ecocardiografia 2D este normal n embolismul pulmonar mic i nu exclude diagnosticul de TEP. pleurezie - revrsat lichidian n sinusurile costo-frenice.

Examinarea computertomografic fr substan de contrast este sensibil n diagnosticul pneumotoraxului mic. Computertomografia pulmonar cu substan de contrast este diagnostic pentru: - TEP prin evidenierea trombozelor intraluminale pn la nivelul arterelor segmentale pe CT spiral multislice. Atenie ! exclud TEP doar examinrile prin CT spiral multislice. Computertomografia aortei cu substan de contrast (Aortografia neinvaziv cu substan de contrast) - este metaoda cea mai sensibil pentru diagnosticul diagnosticul diseciei de aort; localizeaz ruptura intimal i diferenaiz diseciile comunicante de cele noncomunicante, evideniaz ntinderea diseciei i implicarea arterelor emergente, existena insuficienei aortice i a extravazrilor pleurale, pericardice sau periaortice.

Cum stabilim diagnosticul pacientului cu dispnee

1. Anamneza urmeaz s precizeze aspecte privind caracterul acut sau cronic, caracteristicile, condiiile de declanare/agravare /ameliorare i contextul antecedentelor patologice n care apare dispneea: debutul acut sau prin agravarea dispneei cronice caracterul inspirator sau expirator momentul de apariie nocturn sau diurn factori de declanare/agravare - infecii - factori de mediu: frig, polen, mirosuri etc... - efort - clinostatism - medicamente (aspirina, AINS etc) factori de ameliorare - repaus - ortostatism istoric de fumtor durata suferinei dispneizante (ore, saptmni, luni, ani) simptome asociate - durerea toacic (angin pectoral, angin prelungit, durere toracic provocat de micrile respiratorii) - tuse, expectoraie (seroas, mucoas, mucopurulent, hemoptoic) - febr antecedente personale patologice - boal cardiac [boal cardiac ischemic/ factori de risc (HTA, diabet, dislipidemie, fumat), valulopatii, cardiomiopatii etc..)]

10

astm (se va aprecia frecvena, severitatea anterioar a atacurilor de dispnee i caracterul nocturn/diurn al crizelor); boal pulmonar cronic obstructiv; pneumotorax etc... tromboz venoas, troboembolism pulmonar, factori de risc pentru TEP (intervenii chirurgicale, ortopedice, fracturi, cancer etc..)

2. Examenul fizic va fi complet, cu evaluare intit a modificrilor clinice patologice ce apar n bolile dispneizante: starea general: anxietate, agitaie, confuzie starea de nutriie apreciat prin BMI (obezitate / deficit ponderal) tegumente: palide, cianotice; umede sau uscate aparat respirator: - se va nota numrul respiraiilor/minut (dispneea cu polipnee sau bradipnee), ortopneea - sindrom de condensare, sindrom lichidian pleural, hipersonoritate - raluri sibilante, ronflante sau subcrepitante bazal bilateral, frecturi pleurale - aspect normal al plmnului la percuie i auscultaie aparat cardiovascular - cardiomegalie/cord de dimensiuni normale - frecvena i ritmul cardiac (tahicardie/bradicardie, ritm regulat/ neregulat) - galop ventricular stng sau drept; sufluri caracteristice bolilor valvulre/congenitale; frectur pericardic - valorile TA (crescute, normale, sczute) - ralurile de staz pulmonar - jugulare turgescente, hepatomegalie de staz - edeme gambiere bilaterale sau edem unilateral; semn Homans; sindromul posttrobotic al membrelor inferioare aparat digestiv - hepatomegalie de staz aprat urinar - oligurie/ diurez normal sistemul nervos - starea de contien, agitaia

Diagnosticul clinic Examenul clinic va orienta diagnosticul spre unul din sindroamele dispneizante detreminate de boli pulmonare sau cardiovasculare, funcie de datele obinute la anamnez i examenul fizic i va estima prin criterii clinice severitatea sindromului dispneizant. Interpretarea dispneei n cadrul bolilor pulmonare este susinut de asocierea cu wheezing-ul, tusea i expectoraia. Antecedentele de boal pulmonar sunt

11

importante n interpretarea unui episod acut (recurent) de dispnee ca manifestare a bolii cronice pulmonare (astm, boal pulmonar cronic obstructiv etc...) iar antecedentele de boal cardiac (infarctul miocardic vechi, bolile valvulare etc...) vor considera iniial dispneea ca manifestare n cadrul bolii cardiace, interpretare ce va fi ulterior susinut de prezena informaiile obinute prin investigaiile paraclinice. Dispneea acut la un pacient fr antecedente de boal pulmonar sau cardiac pune n discuie urmtoarele boli pulmonare i cardiace: Exacerbarea de astm: - dispneea paroxistic expiratorie la un pacient tnr sau de vrst medie ca prim criz sugereaz astmul. Dispneea este asociat cu senzaia respiraiei scurte i dificile, tuse i senzaia de constricie toracic. Tusea poate fi uscat sau nsoit de expectoraie translucid albicioas, vscoas, aderent, perlat sau mucopurulent. Dispneea este cu bradipnee n astmul uor i polipnee n astmul moderat/sever i este nsoit de wheezing. Declanarea crizei de dispnee apare n relaie cu triggeri specifici (antigene inhalatorii etc..) sau nespecifici [infecii respiratorii, efort, poluare, aer rece, mirosuri, medicamente (aspirina, AINS, betablocante, inhibitori ai enzimei de conversie)]. n antecedentele patologice poate exista rinit alergic, urticarie, eczem. Severitatea clinic a exacerbrii se apreciaz funcie de severitatea dispneei (dispnee la mers sau n repaus ce condiioneaz vorbirea n poziie seznd, n fraze scurte, propoziii sau cuvinte izolate), numrul de respiraii/minut, folosirea musculatorii respiratorii accesorii, epuizarea musculaturii respiratorii). La examenul fizic se constat wheezing, hipersonoritate pulmonar, raluri sibilante, ronflante, subcrepitante. - pacientul cu astm diagnosticat anterior se prezint de obicei cu stare agravat (crize mai frecvente, cu apariie nocturn, durat mai lung i amelioare dificil sub 2-simpaticomimetice administrate inhalator). Se vor nota urmtoarele date privind crizele de dispnee: o frecvena o durata o stereotipia de loc sau timp o factorul trigger o rspunsul la medicaie o severitatea exacerbrii Elementele clinice ale severitii exacerbrii sunt: astenia fizic, polipneea cu utilizarea musculaturii respiratorii accesorii, cianoza. n astmul extrem de sever apare agitaie ce alterneaz cu somnolen, flapping tremor, semne de epuizare a musculatorii respiratorii cu trecerea de la tahipnee la bradipnee, linite respiratorie, tahicardie >120/min, puls paradoxal]. Tromboembolism pulmonar: - Dispnee cu polipnee aprut la un pacient cu semne de tromboz venoas profund (TVP) sau cu factori de risc pentru TVP: intervenii ortopedice, fracturi, intervenii chirugicale, cancer, insuficien cardiac, obeziate, varice sau antecedente de TVP etc..; dispnee la care se poate asocia sincop; tuse iniial uscat, dup cteva zile cu expectoraie hemoptoic. La debut numr de respiraii normal/crescut cu examenul fizic al aparatului respirator

12

fr modificri la percuie i auscultaie. Examenul cordului poate pune n eviden: tahicardie, ntrirea zg II la focarul pulmonarei. Examenul fizic va nota semnele de gravitate: cianoza, instabilitatea hemodinamic (TA<90mmHg) i manifestrile de insuficien acut de VD (galop ventricular drept, turgescen jugular, uneori hepatomegalie de staz).

Pneumotorax - Dispneea sever apare n pneumotoraxul n tensiune i n cel masiv fiind nsoit sau precedat de durere toracic de obicei intens, cu iradiere n umr, uneori la baza gtului i exacerbare determinat de inspir (durere pleural), tuse sau clinostatism. Pneumotoraxul n tensiune (aerul intr n cavitatea pleural n inspir i nu este evacuat n ritm corespunztor n expir) apare mai frecvent posttraumatic [traumatisme toracice penetrante; pneumotorax iatrogen (puncie pleural, barotraum n ventilaia mecanic cu presiune end-expiratorie pozitiv, post biopsie transbronic efectuat prin bronhoscopie)]. Pneumotoraxul n tensiune este forma sever, amenintoare de via a pneumotoraxului. Dispneea sever poate aprea i n pneumotoraxul mic/moderat secundar bolilor pulmonare acute sau cronice. Bolile pulmonare ce se pot complica cu pneumotorax sunt acute: [(pneumonii cu S. aureus etc...) SARS (Severe Scut Respiratory Syndrome, tusea convulsiv, infecia pulmonar cu P. carinii) tuberculoza etc.. ] sau cronice (BPOC, astm, fibroz chistic). n aceste cazuri dispneea se nsoete frecvent de cianoz deoarece pneumotoraxul induce cu uurin insuficien respiratorie pe fondul unei difuncii ventilatorii generate de boala cronic pulmonar. Dispneea asociat cu durerea toracic sugereaz pneumotoraxul spontan la pacieni tineri, n prezena factorilor de risc: fumatul, talie nalte i supl, sindrom Marfan, istoricul familiar de pneumotorax, sarcin. Pneumotoraxul spontan are grade diferite de gravitate. - Examenul fizic relev modificri funcie de severitatea pneumotoraxului. n pneumotoraxul mic nu apar modificri decelabile clinic. Pneumotoraxul moderat determin reducerea intensitii murmurului respirator frecvent dificil de sesizat la examenul fizic. n pneumotoraxul mare sunt prezente: polipneea hipersonoritatea pulmonar cu murmur respirator diminuat de partea leziunii, cianoz, tahicardie, puls paradoxal. n pneumotoraxul n tensiune severitatea evoluiei este anunat de trecerea de la tahipnee la bradipnee, apariia pulsului paradoxal i a hipotensiunii arteriale Obstrucia acut de ci respiratorii superioare - Dispnee inspiratorie cu tiraj i cornaj - Context clinic: de obicei copii sau vrstnici; apariie n prezena febrei (inflamaii acute de ci respiratorii superioare) sau n afebrilitate (inhalare de corp strini, reacie alergic cu edem glotic) - Severitatea sindromului obstructiv se apreciaz n prezena: dispneei intense, cianozei, tahicardiei, hipotensiunii arteriale. Pneumonia sau bronhopneumonia - Dispneea cu polipnee ce apare n asocire cu febr i frisoane, durere toracic i tuse. Apariia dispneei n evoluia unei pneumonii semnific evoluie

13

sever sau complicaii (pleurezie, piopneumotorax, sindrom de detress respiratorie a adultului). Durerea toracic poate fi intens, amplificat de micrile respiratorii i este de obicei prelungit. Tusea este iniial uscat apoi mucopurulent, uneori crmizie sau hemoptoic. Atenie ! Anamneza va nota contextul epidemiologic i va reine dac infecia a aprut n comunitate, sedii de reziden a vrsnicilor, cree, cmine, spital sau n relaie cu cltoriile n zone endemice. La examenul fizic n pneumonia bacterian (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, etc...) iniial fr modificri patologice, ulterior poate aprea sindromul de condensare (matitate, suflu tubar, raluri crepitante). n pneumonia interstiial acut determinat de infecii virale (H. influaenze, H. parainfluaenzae etc..) sau patogeni oportuniti (C. pneumoniae, M. Pneumoniae, P. carinii) debutul poate include manifestri de infecie a cilor respiratorii superioare, examenul clinic pulmonar fiind normal. n brohopneumonie sunt prezente raluri subcrepitante n focare diseminate pe ambele cmpuri pulmonare.\ Examenul fizic va evalua prezena/absena criteriilor de severitate: cianoza, polipneea (>30 respiraii/min), hipotensiunea arterial (TA<90mmHg), tahicardia (>120/min), confuzia. Pleurezia Dispneea nsoete durerea toracic, i apare n revrsatele pleurale mari.

Pneumoniile de hipersensibilizare (alveolitele alergice extrinseci) etapa acut Sunt boli rare. Dispneea este de obicei intens, inspiratorie i acut, fr ortopnee; se nsoete de tuse, expectoraie mucoas i febr, uneori frisoane, constricie toracic i cefalee; simptomele apar de obicei la 12 ore de la expunerea la antigene diverse [fn, furaje, grne - n special cele mucegaite (plmnul fermierilor), penele psarilor de cas (plmnul cresctorilor de psri), pulberi de mucegai, antigene ale sistemelor de ncalzire, aer condiionat, umidifiere; substane chimice (izocianati, poliuretani) (plmnul lucrtorilor n industria materialelor plastice )]. La examenul fizic: plmn cu raluri crepitante/subcrepitante n cmpurile pulmonare medii i la baz; tahicardie, cianoz n formele severe. Suspiciunea clinic este justificat de caracterul acut al dispneei aprut n contextul expunerii la antigene recunoscute n determinarea pnneumopatiilor interstiiale imunoalergice i este confirmat prin investigaii paraclinice. ntreruperea expunerii este urmat de remiterea manifestrilor clinice, iar persistena expunerii de evoluia cronic spre fibroz interstiial. Exacerbarea acut a fibrozei pulmonare idiopatice - Dispnee agravat la un pacient cu diagnostic de fibroz pulmonar idiopatic (FPI), nsoit de hipoxemie, dup excluderea cauzelor alternative de dispnee prin boli pulmonare [infecii pulmonare, boli granulomatoase pulmonare (sarcoidoza) sau alte cauze a pneumopatiilor interstiiale (excluderea se va face prin examinarea lavajului bronhoalveolar)] sau prin IVS acut sau TEP.

14

n bolile cardiace dispneea acut poate aprea ca prim manifestare de boal [determinat de insuficiena acut de ventricul stng (VS) pentru care cauzele cele mai frecvente includ infarctul de miocard, criza hipertensiv, miocardita] sau prin agravarea decompensrii disfunciei /insuficenei cardiace prin intervenia unor factori precipitani. Interpreatrea dispneei ca determinat de bolile cardiace este susinut de manifestrile clinice de insuficien ventricular stng, stetacustica de boal valvular/congenital, prezena modificrilor ECG, diagnosticul ecocardiografic al disfunciei cardiace obinut prin examinarea ecocardiografic fcut n departamentul de urgen. Insuficiena ventricular stng acut Dispnee cu polipnee i ortopnee; pacient cu cardiopatie cunoscut sau depistat cu ocazia prezentrii; tahicardie cu galop ventricular stng; cardiomegalie sau dimensiuni normale ale inimii; raluri subcrepitante bazal bilateral, uneori raluri sibilante, foarte rar raluri ronflante; tuse cu expectoraie seroas sau sero-rozat i hemoptoic n edemul pulmonar acut (EPA). - Diagnosticul insuficienei acute ventriculare stngi va fi urmat de stabilirea cauzei acesteia (infarct miocardic acut, criza hipertensiv, miocardit etc..) sau a factorului precipitant al agravrii insuficienei cardiace cronice (nerespectarea dietei, infecii, anemie etc..) Argumentele clinice ale prognosticului garv includ instabilitatea hemodinamic (hipotensiunea arterial) i semenle de insuficien respiratorie (cianoza, confuzia) Dispneea cu evoluie cronic eventual i cu agravare recent va pune n discuie urmtoarele boli pulmonare i cardiace: Boala pulmonar cronic obstructiv (BPOC) - Dispnee de peste 3 luni cu polipnee la un pacient cu vrsta >50 ani, fumtor sau cu expunere la triggeri (poluanii atmosferici i profesionali); antecedente bronitice cu tuse i expectoraie mucoas sau muco/purulent n episoade repetate n anotimpul rece. Se va aprecia scorul MRC (Medical Research Council Dyspneea) pentru dispnee. Le examenul fizic al aparatului respirator: dispnee expiratorie cu polipnee, sindrom de hiperinflaie pulmonar cronic (hipersonoritate, torace cu diametrul anteroposterior crescut, coaste orizontalizate); expir prelungit, raluri bronice (ronflante, sibilante, uneori subcrepitante)

Cancerul bronhopulmonar - Dispneea agravat progresiv, ce apare de obicei la un fumtor; se nsoete de tuse mai frecvent, iniial uscat; expectoraia este mucoas i foarte frecvent hemoptoic; infecii bronice sau pneumonii recurente; astenie, pierdere ponderal; pleurezie; manifestri paraneoplazice. - Examenul radiologic sau/i computertomografic sunt investigai imagistice eseniale pentru diagnostic. Radiografia pulmonar/examen CT torcic sunt recomandate imediat la pacienii cu hemoptizie i la cei care timp de 3 sptmni au unul din urmtoarele simptome sau

15

semne: tuse, durere toracic / umr, pierdere n greutate, modificri la examenul fizic al plmnilor (sindrom condensare, atelectazie, sindrom pleural), adenomegalie supraclavicular/cervical. Se indic examinare CT de urgen n prezena sindromului de compresie a venei cave superioare (edem al gtului i capului) i a stridorului. n prezena suspiciunii de cancer bronhopulmonar pacientul va fi referit serviciilor de pneumologie sau chirurgie toracic unde acesta va fi evaluat ntr-o echip multidisciplinar. Diagnosticul se confirm prin biopsie recoltat din tumor (bronhoscopie cu recoltare bioptic din leziunea intrabronic sau peribronic prin puncie transbronic, biopsie intraoperatorie), biopsie pleural sau examen citologic al lichidului pleural. Managementul va fi decis conform ghidurilor dup consult n echip multidisciplinar (medic oncolog, chirurg toracic, pneumolog).

Pneumoniile de hipersensibilizare n etapa cronic - Dispneea inspiratorie este intens dar fr ortopnee; se nsoete de tuse, expectoraie mucoas uneori cu mici hemoptizii, astenie i pierdere ponderal progresiv. Exist hipocratism digital n 50% cazuri. nlturarea expunerii la alergeni nu influeneaz semnificativ evoluia. - La examenul fizic: plmn cu raluri crepitante/subcrepitante n inferioar a cmpurilor pulmonare; cianoz n formele severe. Fibroza pulmonar idiopatic dispneea este progresiv, apare iniial la efort, cu sau fr tuse productiv, n absena manifestrilor obiective de insuficen cardiac stng i a argumentelor ce s susin pneumopatii interstiiale cu cauze precizabile: pneumoconiozele, pneumonii de hipersensibilizare, sechelele fibrozante tuberculoase etc.. Insuficiena cardiac cronic Dispneea apare n insuficiena cronic a VS i se caracterizeaz prin dispnee polipnee de efort, dispnee de decubit i paroxistic nocturn. Dispneea se nsoete de astenia fizic. La examenul fizic: cardiomegalie [remodelare cardiac dilatativ (disfuncie predominant sistolic)] sau cord de dimensiuni normale (disfuncie predominant distolic); tahicardie cu galop ventricular; raluri subcrepitante la baza cmpurilor pulmonare. Manifestrile de IVS pot fi asociate cu cele ale insuficienei ventriculare drepte (IVD): pulsaii ale VD palpabile subxifoidian, jugulare turgescente, hepatomegalie de staz, edeme la membrele inferioare. Funcie de gradul de dispnee se va stabili clasa NYHA a insuficienei cardiace. Diagnosticul de insuficien cardiac va fi urmat de urmat de stabilirea: o cauzei insuficienei cardiace o factorului precipitant o prognosticulului o Examinarea ecocardiografic va furniza date privind: 16

o dimensiunile cavitilor i a pereilor o tipul de disfuncie cardiac (sistolic/diastolic) o etiologia insuficenei cardiace [kinetica pereilor (BCI),leziuni valvulare, congenitale, CMH etc..] Pericardita constrictiv - Dispnee de efort i de repaus (funcie de severitatea constriciei pericardice) asociat cu manifestri clinice de insuficien cardiac dreapt (jugulare turgescente, hepatomegalie, edeme la membrele inferioare), cord clinic de dimensiuni normale. Diagnosticul este sugerat de faptul c aceste manifestri clinice sunt asociate unui aspect radiologic ce confirm cord de dimensiuni normale. Subicterul (semn al stazei hepatice cronice) i evoluia cu anasarc apreciaz clinic constricie cronic, sever. Pericardita acut poate fi prezent n istoricul bolii, n timp ce alte cauze posibile ale afectrii cardiace (valvulopatiile, hipertensiunea arterial, infarctul de miocard etc...) sunt absente.

Abordarea diagnostic a tulburrilor de ritm i conducere

Tulburrile de ritm i cunducere se pot manifesta clinic prin: palpitaii, manifestri de insuficien cardiac declanate sau agravate, sincop sau prin moarte subit aritmic. 1. Anamneza urmeaz s precizeze o serie de date referitoare la palpitaiile cu care se prezint pacienii cu tulburri de ritm i conducere: debutul acut, paroxistic caracterul recidivant percepia ritmului ca ritm rapid sau lent, regulat sau neregulat factorii de declanare/agravare/ameliorare - infecii, efort - repaus simptomele asociate la debutul sau sfritul tulburrii de ritm - durere toacic (angin pectoral, angin prelungit) - poliurie la sfritul tulburrii de ritm rspunsul la tratament dac acesta a fost propus i respectat antecedente personale patologice - boal cardiac cunoscut [congenital, valvular, ischemic, cardiomiopatie] - sincope - hipertiroidie - accidente vasculare cerebrale antecedentele heredocolaterale - moarte subit

17

2. Examenul fizic Examenul fizic fcut n afara palpitaiilor va preciza dac sunt argumente clinice de diagnostic a unor boli structurale cardiace (valvulopatii, boli congenitale, boal cardiac ischemic, cardiomiopatii etc...) sau dac palpitaiile apar n absena unor boli structurale evideniabile clinic. Examenul fizic fcut n prezena palpitaiilor ofer informaii orientative asupra diagnosticului diverselor tipuri de tulburri de ritm i conducere, prin precizarea frecvenei btilor cardiace i a ritmului regulat sau neregulat. Datele clinice pot preciza dac aritmia este cu: - ritm rapid i neregulat, situaie n care aceasta poate fi: o fibrilaie atrial o flutter atrial cu blocaj AV variabil o ritm sinusal tahicardic cu extrasistole atriale, ventriculare - ritm rapid i regulat, situaie n care aceasta poate fi: o tahicardie sinusal (frecvena cardiac <160/min, variaii ale ritmului cu micarea) o tahicardie supraventricular paroxistic (frecvena cardiac de obicei >160 /min, invariabil cu micarea) o flutter atrial cu blocaj AV fix (de obicei auscultaia prelungit deceleaz ritm neregulat prin apariia blocajului variabil); o tahicardia joncional (frecvena cardiac >100 /min, invariabil cu micarea) o tahicardia ventricular susinut: apare n context clinic grav (IMA), este asociat frecvent de hipoTA, Zg1 este intermitent accentuat (conducere AV posibil) ritm lent i regulat o bradicardie sinusal (frecvena cardiac <50/min, variaii ale ritmului cu micarea) o ritm nodal (frecvena cardiac 40 /min, neinfluenat de micare); o flutter atrial cu blocaj AV fix i nalt (de obicei auscultaia prelungit deceleaz ritm neregulat prin apariia blocajului variabil); o Blocul AV grad 2 cu bloc fix 2/1 sau 3/1 (frecvena cardiac < 40 /min, neinfluenat de micare, variaia gradului de bonducere poate determina intermitene de rit neregulat; o Blocul AV grad 3 (frecvena cardiac < 40 /min, fix neinfluenat de micare) ritm lent i neregulat o fibrilaia atrial cu ritm lent

18

o o o o o

flutterul atrial cu blocaj AV nalt bradicardia sinusal cu extrasistole bradicardia sinusal cu bloc sinoatrial bradicardia sinusal cu oprire sinusal blocurile AV de grad nalt cu conduvcere Av variabil (2/1 alternativ cu 3/1 sau 4/1)

Electrocardiograma Documentarea electrocardiografic este esenial pentru diagnosticul tulburrilor de ritm i conducere i poate fi fcut pe ECG de repaus, nregistrarea Holter ECG (monitorizare 24-48 ore), nregistrare timp de 714 zile prin external loop recorder, nregistrare timp de 1-2 ani prin internal loop recorder. Electrocardiograma de repaus: nregistrarea fcut n afara tulburrilor de ritm poate releva - anomalii corelative cu riscul aritmogen: sindroame de preexcitaie atrio-ventricular, sindrom de QT lung, sindrom de QT scurt, sindrom Brugada; - semne de boal structural cu risc aritmic: HVS, unda epsilon (displazia aritmogen de VD), ischmie miocardic, infarct miocardic vechi (imaginea ngheat sugestiv de anevrism ventricular) dilataii i hipertrofii ale cavitilor; nregistrarea fcut n timpul tulburrii de ritm pune diagnosticul tulburrii de ritm i de conducere prin analiza urmtorilor parametrii: - frecvena complexelor QRS - aspectul complexelor QRS: nguste sau largi - prezena/absena undelor P - relaia undelor P cu complexul QRS - prezena undelor f (fibrilaie atrial) sau F (flutter atrial)

Tahicardiile cu complex QRS ngust: tahiaritmii regulate: - tahicardia sinusal, tahicardia prin reintrare n nodul sinusal, tahicardia sinusal paradoxal (inappropiate sinus tachicardia) - tahicardiile paroxistice supraventriculare n prezena cilor de preexcitaie atrio-ventricular: tahicardiile atrioventriculare reciproce cu conducere ortodromic i tahicardiile cu reintrare nodal [cu intrarea n nodul AV pe calea lent i ieirea pe calea rapid (slow-fast) sau cu prin intrare nodal pe calea rapid i ieire pe calea lent i (fast-slow), conducerea atrioventricular fiind realizat pe calea accesorie ]. tahiaritmii neregulate - fibrilaia atrial - flutterul atrial - tahicardia atrial multifical

19

Tahicardiile regulate cu complex QRS ngust: Tahicardiile supraventriculare paroxistice (TPSV) cu ngust: complex QRS

Tahicardia atrioventricular reciproc cu conducere ortodromic tahicardia apare prin reintrare atrioventricular, conducerea anterograd atrioventricular fiind realizat prin nodul AV (NAV) apoi fascicolul His i activarea retrograd atrial prin ntoarcerea impulsului spre atrii pe calea accesorie. - ECG : tahicardie cu complex QRS ngust 160-220/min, unda P pe segmentul ST, intervalul RP < intervalul PR. Aspect de TPSV cu RP scurt. Tahicardia prin reintrare nodal [AVNRT (atrioventricular nodal reintrant tahycardia)]: apare n prezena cii de preexcitaie atrioventricular i folote nodul AV n circuitul de reintrare. Intrarea n NAV se face pe calea lent i ntoarcere pe calea rapid (slow-fast) sau intrare n NAV se face pe calea rapid i ntoarcerea pe calea lent (fastslow). - ECG: tahicardie 160 - 220/min cu RP scurt. Unda P poate fi gasit n V1 pe unda R [aspect de pseudodeflexiune a undei R (r`) ce nu se observ pe ECG n absena tahicardiei] n AVNRT tipic (slow-fast); AVNRT atipic (fast-slow) tahicardie cu RP lung. Tahicardia joncional reciproc : calee accesorie postero-septal participant ca i cale retrograd n circuitul cu reintrare nodal. - ECG: tahicardie cu RP lung i P negativ n D2, D3, aVF. Tahicardia atrial incesant ortodromic prin cai accesorii cu conducere retrograd ventriculoatrial. - ECG: tahicardie cu P negativ i PR normal. Tahicardii regulate cu complex QRS larg 1. Tahicardiile paroxistice supraventriculare (TPSV) cu complex QRS larg: - Tahicardia atrioventricular reciproc cu conducere antidromic: tahicardia apare prin reintrare atrioventricular, conducerea anterograd atrioventricular fiind realizat pe calea accesorie cu activarea retrograd atrial prin ntoarcerea pe fascicolul His i nodul AV. ECG : tahicardie cu complex QRS larg 160-220/min, unda P pe segmentul ST, intervalul RP < intervalul PR i <50% din RR; TPSV cu conducere antidromic prin fascicul Manheim ( NAV la peretele liver al VD), conducerea retrograd atrial este absent. - ECG: tahicardie cu complex QRS larg de tip BRS 2. Tahicardiile ventriculare Tahicardia ventricular susinut (durat >30 sec sau necesit cardioversie n <30sec)

20

Tahicardie ventricular monomorf Clinic: context etiologic grav (IMA etc..), evoluie cu instabilitate hemodinamic (hipoTA) cu iminen de deces aritmic. - ECG: QRS >0,12 sec, aspect concordant QRS de la V1 la V6 (acelai aspect), ritm >100/min cu mici neregulariti, unde P disocite de QRS, uneori capturi ventriculare (QRS ngust precedat de P) i complexe de fuziune (precedat de unde P, complex QRS cu morfologie intermediar ntre QRS ngust i QRS larg) o Tahicardie ventricular din displazia aritmogen de VD - ECG: criterii de tahicardie ventricular monomorf, n care complexul QRS are aspect de BRS. Presupune criterii diagnostice pentru displazia aritmogen de VD. o Tahicardia ventricular monomorf pe cord normal: Cu originea n tractul de ejecie al VD; - ECG: ca i TV din displazia aritmogen de VD, apare la tineri, rspunde la betablocante i verapamil Cu originea n septul interventricular - ECG: TV cu complex QRS cu aspect de BRD i ax la >30 0 apare la tineri, rspunde la betablocante la verapamil o Tahicardia ventricular monomorf prin reintrare cu bloc de ramur - reintrare pe ramura dreapt a fascicolului His - ECG: TV cu aspect de BRS; apare n cardiomiopatii dilatative. Tahicardie ventricular polimorf - ECG: complexe QRS largi, cu forme variate n acelai episod aritmic. Cauze: sindrom QT lung i QT scurt, sindrom Brugada, TV polimorf catecolaminergic Torsada de vrf: - ECG: tahicardie polimorf ventricullar nesusinut ce se torsioneaz pe linia izoelectric. Apare n sindroamele congenitale sau dobndite de QT lung, este precedat de bradicardie i favorizat de hipo-Kemie.

Tahicardiile neregulate cu complex QRS ngust: Fibrilaia atrial: ritm neregulat, complex QRS ngust, absena undelor P, prezena undelor f cu frecve > 350/min Flutter atrial: ritm neregulat, complex QRS ngust, absena undelor P, prezena undelor F cu frecve 250 - 350/min Tahicardia atrial multifocal

Tahicardiile neregulate cu complex QRS larg:

21

Fibrilaia atrial i flutter-ul atrial cu bloc de ramur (BRS sau BRD)

Bradicardiile
Bradicardia sinusal - ritm regulat > 40/min (40 -50 bti/min) cu cretere la efort. Blocurile sino-atriale Blocul sinoatrial de grad I nu are expresie clinic i nici pe ECG de surafa Blocul sinoatrial de grad II tip 2:1 intermitent ritm sinusal ntrerupt de ritm bradicardic ECG: ritm sinusal cu frecven din cea a ritmului sinusal normal Blocul sinoatrial de grad III blocare intermitent sinoatrial (pauze sinusale cu apariia unor ritmuri de scpare) ECG: pauze cu absena undei P i apariia ritmului nodal sau idioventricular.

Blocurile atrioventriculare Blocul AV de grad I nu are expresie clinic; ECG: alungirea intervalului PR Blocul AV grad II - tip1 cu perioade Luciani Wenckwbach clinic: asimptomatic ECG: alungirea progresiv a intervalului PR pn unda P nu mai este urmat de complex QRS - tip 2 cu blocaj atrioventricular 2/1 sau 3/1 bradicardie regulat, frecvent simptomatic: ameeli, sincope, palpitaii ECG: unde P neurmate de complexe QRS (2 sau 3 unde P la 1 complex QRS) dar cu interval PR constant. Blocul AV de gard III - este intermitent sau permanent. - subiectiv: astenie, ameeli, sincop - examen fizic: bradicaredie regulat, <40/min, neinfluenat de micare (bradicardie fix), Zg 1 - intermitent accentauat (zgomot de tun) i sistola n ecou (contracia atrial) ECG: ritm bradicardic <40/min, disociaie atrioventricular [unde P fr relaie cu complexul QRS (interval PR variabil) ]; complexul QRS este ngust dac originea ritmului idioventricular este n apropierea nodului AV i larg, dac originea ritmului idioventricular este la nivelul reelei Purkinje. -

22

Abordarea diagnostic a sincopei

Sincopa este definit ca o pierdere brusc, tranzitorie a strii de contien cu revenire spontan. Pentru stabilirea diagnosticului informaiile se obin de la pacient i de la cei ce au asistat la evenimentul sincopal. 1. Anamneza urmeaz s precizeze date ce difereniaz sincopa de alte stri cu pirerdere tranzitorie de contien (PTC) [epilepsia, hipoglicemia, hipoxia, insuficiena vertebrobazilar (AIT)] sau cu aparent pieredere de cunotiin (pseudosincopa psihogen, catalepsia etc..) i s ofere informaii privind etiologia i stratificara riscului sincopei: debut acut, brusc durata: sub 1 minut [< 20 secunde n sincopa reflex, 1 min i poate peste n sincope de alte etiologii] factori de declanare - cldura - stress - efort - trecerea n ortostatism - ortostatism prelungit (stress ortostatic) - diverse situaii: post prandial, miciune, defecaie, rs - micrile capului - stri de team - durere - medicamente: antihipertensive, antidepresive triciclice, insulinoterapia etc.. simptome prodromale - durere toacic (angin pectoral, angin prelungit) - palpitaii - ameeli, gre, senzaie de vom, ameeal, vedere nceoat, transpiraii manifestri n timpul PTC - convulsii i tipul lor, pierdere de fecale, urin; mucat limba - paloare, transpiraii - date privind pulsul i TA, dac au fost evaluate de aparintori - a fost asociat cu leziuni tarumatice i care este gradul acestora manifestri post PTC - revenire spontan la comportamnet normal, orientare normal - confuzie asupra momentului - somn post PTC recurena sincopei - anual, lunar etc..

23

- cnd a fost primul/ultimul episod - cu/fr traumatism asociat antecedente personale - sincop n antecedente (cnd a fost primul/ultimul episod, cu/fr traumatism) - boal cardiac cunoscut [congenital, valvular (Atenie la: SA, IA), ischemic, cardiomiopatie] - istoric apropiat cu factori de risc ai TEP: intervenii ortopedice, chirurgicale, fracturi, boli cu imobilizare prelungit etc.. - HTA i ce tratament Atenie! la vrstnici, medicamentele vasodilatatoare i IECA ndeosebi n condiii de risc hipovlemic (expunere la caldur, diaree, aport insuficient de lichide, exces de diuretice etc) - diabet - epilepsie - accidente vasculare cerebrale antecedente heredocolaterale - sincop - mori subite

2. Examenul fizic Examenul fizic fcut n afara sincopei poate fi normal, dar ofer date cu att mai valoroase pentru diagnosticul sincopei cu ct este fcut mai aproape de momentul PTC prin informaii privitoare la: starea de contien post PCT valoarea TA prezena tulburrilor de ritm i conducere

Examenul clinic precizeaz dac sunt argumente clinice de diagnostic pentru: boli structurale cardiace (valvulopatii, boli congenitale, boal cardiac ischemic, cardiomiopatii etc...) pentru diagnosticul de HTA sau hTA boli neurologice (boal Parkinson, AVC vechi, disutonomii etc..) boli psihice Examenul clinic precizeaz date pentru: diagnosticul hipoTA ortostatice prin msurerea TAs i TAd n ortoststism: - hipoTA ortostatic este diagnosticat dac TA scade n primele 3 minute de ortostatism cu 20mmHg pentru TAs sau/i cu 10mmHg TAd - hipoTA ortostatic tardiv dac TAs scade progresiv, iar reflexul vagal bradicardic este absent - diagnosticul sindromului de tahicardie ortostatic postural prin tahicardizare n ortostatism cu >30 bti/min i instabiliate a TA, fr criterii de TAortostatic diagnosticul sindromului de hipersensibilitate a sinusului carotidian prin manevra de compresie a sinusului carotidian, ce este 24

diagnostic pentru pauza sinusal >30sec sau/i scderea TAs cu 50mmHg. Este adeseori necesar consultul ntre specialitii cu pregtire special n diagnosticul sincopei (cardiologi, neurologi, interniti, psihaitrii).

3. Investigaiile paraclinice n unitile de primire urgen, n toate unitile sanitare i departamentele de cardiologie (centre medicale primare) se va face evaluarea iniial prin: determinarea glicemiei, saturaiei n oxigen pentru diferenierea de strile de pierdere a cunotiinei prin cauze nesincopale ECG de repaus ce poate evidenia n relaie cu sincopa - anomalii ce pot sugerea sincopa aritmic: o QT lung sau QT scurt o Sindrom Brugada o Sindrom WPW etc.. - tulburri de ritm i conducere ce pot fi implicate n apariia sincopei: o tahicarie ventricular (TV) nesusinut, susinut o blocuri bifasciculare (BFSA + BRD) sau trifasciculare (BFSA + BRD + bloc AV de grad1) o blocuri AV grad 2 sau grad 3 o bloc sinoatrial de grad 3 o bradicardie sinusal o asistol: pauz sinusal >3sec - ischemie miocardic, posibil IMA ce pot sugerea sincopa ischemic Monitorizare ECG la pat timp de 24 -72 ore n suspiciunea sincopei aritmice Monitorizare ECG tip Holter cu nregistrare n ambulator 24 - 48 ore ore pentru suspiciunea sincopei aritmice. Ecocardiografie 2D i Doppler pentru diagnosticul bolilor structurale cardiace (boli valvulare, congenitale, cardiomiopatii ischemice i nonischemice) Atenie la modificri ecocardiografic ale bolilor structurale cardiace ce determin mai frecvent sincop: o stenoza / insuficiena aortic o cardiomiopatia hipertrofic o dilataia de VD i AD, micarea SIV spre VS, hipertensiune pulmonar (TEP) o boli congenitale (boala Fallot, boala Ebstein etc...) o hipertensiune pulmonar primitiv (argumente clinice i paraclinice) Doppler carotidian pentru ateromatoza sinusului carotidian Monitorizarea ambulatorie a TA la pacieni cu instabiliti ale TA

25

CT cranian (suspiciunea AVC) CR toracic i abdominal cu substan de contrast (suspiciunea TEP, diseciei de aort)

n uniti sanitare cu dotare pentru diagnosticul sincopei (centre medicale secundare): Monitorizare ECG prin telemetrie Monitorizare electocardiografic prin nregistrare ECG extern efectuat de pacient la pacieni cu sincope la intervale mari de timp, precedate de simptome de preavertizare (external loop recorder). Testul tilt este indicat pentru: o primul episod de sincop la pacienii cu risc sincopal (piloi, oferi transport comun etc...) atunci cnd au fost excluse cauze cardiace o sincope recurente dup excluderea cauzelor cardiace. n centrele teriare de diagnostic a sincopei Teste electrofiziologice sunt indicate la pacieni cu mare suspiciune de sincop aritmic, pentru diagnosticul aritmiilor i al tulburrilor de conducere AV ce nu a fost documentat prin investigaiile anterioare. Monitorizare ECG prin internal loop recorder pe timp 1 - 2 ani, indicat la pacienii cu sincope rare. Ofer informaii de sincop aritmic n aproape 100% din cazurile pentru care etiologia sincopei nu a fost stabilit prin investigaiile anterioare. Argumentele pentru diagnosticul etiologic al sincopei includ pentru: Sincopa vasovagal: - vrsta tnr - apariie determinat o cldur, aglomeraie, stress ortostatic o condiii generatoare de hipovolemie (diaree, transpiraii abundente, hemoragii, diuretice etc...) - simptome presincopale: astenie, ameeal, transpiraii, vedere nceoat, gre - manifestri n episod sincopal: paloare, transpiraii - recuren sincopal rar - Sincopa situaional - apare la orice vrst, mai fercvent la aduli i vrsnici - declanat de miciune, defecaie, postprandial, deglutiie, rs - recuren frecvent Sincopa prin hipoTA ortostatic este sugerat de: - apariie mai frecvent la vrsnici - comorbiditi neurologice (Parkinson, demen vascular, disautonomii la pacienii tineri etc...) - precipitat de medicamente (antidepresive triciclice antihipertensive, nitroglicerina, etc..) sau hipovolemie - declanat de trecerea n ortostatism - recuren frecvent 26

- diagnostic clinic: test pozitiv de hipoTA ortostatica Sincop cardiac este sugerata de: - apariia la <30 ani, dei poate aprea la orice vrst - frecvent precedat de efort, emoii - precedat uneori de palpitaii, durere; frecvent fr semne premonitorii - modificri clinice caracteristice/diagnostice n boli valvulare, congenitale, insuficien cadriac: tahicardie, galop sau fr modificri la examenul fizic (sincopa aritmic,ischemic) n sincopa aritmic informaiile includ: - ECG de repaus: posibile modificri ce arat risc aritmogen cerscut [Brugada, WPW, QT lung sau scurt, T neg n V1-V2 i unda epsilon (displazia aritmogen de VD)] sau ischemie miocardic cu posibil risc aritmogen - documentarea episodului aritmic n timpul sincopei [clinic sau/i prin nregistrare ( ECG de repaus, telemetrie, Holter, prin external loop recorder sau internal loop recorder )] - teste electrofiziologice cu evidenierea aritmiilor reproductibile (tahicardii paroxistice supraventriculare, tahicardii ventriculre, torsada de vrf ) sau a tulburrilor de conducere (blocuri atrioventriculre de grad nalt, ce pot fi sincopale. Atenie! Riscul crescut de moarte subit apare n sincopele aritmice din: o cardiomiopatia hipertrofic, AHC de moarte subit o sindromul Brugada o sindroamele de preexcitaie atrioventricular o sindromul QT lung i QT scurt o ischemia miocardic cu TV o insuficiena cardiac cu TV Sincopa ischemic: - apare frecvent la aduli i vrsnici i rareori la tineri - este precedat frecvent de durere toracic, uneori tipic anginoas - clinic: tahicardie, posibil aritmii i tulburri de conducere AV, galop - ECG - modificri ischemice sau de IMA - markeri de necroz miocardic prezeni n IMA - ecocardiografia anomalii de contracie recent aprute Sincopa din disecia de aort - durere toracic sau i abdominal - inegaliti de puls i TA la nivelul extremitilor - ECG de repaus - uneori modificri ischemice - Ecardiografia 2D transtoracic, i ecografia abdominaal sau transesofagian este frecvent diagnostic - CT toracic i abdominal este diagnostic Sincopa din TEP

27

Condiii de risc pentru TVP sau TEP Clinic: tahicardie, galop VD, Zg2 ntrit la pulmonar SO2 <90% Ecardiografia 2D transtoracic: semne de solicitare acut de VD i HP CT toracic multislice, spiral cu substan de contrast confirm TEP

Atenie ! CT toracic single slice nu exclude diagnosticul. 4. Stratificarea riscului Sincopele cu risc nalt includ sincopele amenintoare de via prin cauza ce le genereaz (sincopa cardiac), sincopele ce prin recuren pot asocia traumatisme, sincopele unor persoane (piloi, oferi pe autovehicole ce transport cltori etc...) ce pot pune n pericol viaa celor din jur. 5. Management Pentru sincopa ischemic, sincopa din TEP i cea din disecia de aort, abordarea terapeiutic este corespunztor indicaiilor specifice de tratament medical, intervenional sau chirurgical a acestor boli. Sincopa aritmic - tratametul ablativ al aritmiilor: tahiaritmiile supraventriculare din sindroamle de prexcitaieatrioventricular, TV din displazia aritmogen a VD, TV din anevrismul de VS etc.. - cardiodefibrilator implantabil la pacienii cu sincope prin TV i risc de moarte subit: o cardiomiopatiile dilatative ischemice i neischemice cu disfuncie sistolic de VS sau cu insuficiena cardiac; n absena TV, cardiodefibrilatorul implantabil apare indicat la pacienii cu insuficien cardiac sau disfuncie de VS la care sa stabilit indicaia de resincronizare cardiac. o sindrom QT scurt o sindrom Brugada o ci de preexcitaie ce nu pot fi ablatate o TV recurent din displazia aritmogan de VD - electrostimulare cardiac permanent n bradicardiile sincopale Atenie! Profilaxia medicamentoas a aritmiilor sincopale este puin eficent Sincopa vasovagal - evitarea factorilor precipitani (temperaturi excesive, stress ortostatic, stri hipovolemice, medicamente etc...) Sincopa hipoTA ortostatic - evitarea trecerii brute de la clinostatism la ortostatism - evitarea factorilor precipitani: deshidratare, medicamente (nitrati, vasodilatatoare, antidepresive triciclice etc...) 28

dieta: normosodat, 2L lichide/zi exerciii training ortostatic : picioare ncruciate, exerciii de tip tilt ciorap elastic ntotdeauna n prezena varicelor membrelor inferioare tratament medicamentos: midodrine (alfa agonist simpatic), fludrocortizon.

Bibliografie: Ghidul Societii Europene de Cardiologie privind diagnosticul i managementul sincopei 2009

Abordarea pacienilor cu sindroame coronariene acute

Sindroamele coronariene acute includ IMA cu supradenivelare de segment ST (STEMI) i cu subdenivelare de segment ST (NSTEMI) i angina instabil (AI). Datele clinice nu difereniaz cele dou tipuri de IMA (STEMI i NSTEMI) i nici nu ofer criterii clinice certe de diagnostic a AI. Diferenierea ntre cele trei forme ale sindroamleor cioronariene acute este fcut de modificrile electrocardiografice n asociere cu nivelul markerilor de necroz miocardic. n contextul durerii ischemice existena pe electrocardiogram a supradenivelrii de segment ST n prezena markerilor de necroz miocardic definete STEMI, subdenivelarea de segment ST asociat creterii markerilor de necroz definete NSTEI, iar absena markerilor de necroz miocardic definete AI. Datele clinice, electrocardiografice, biologice i imagistice (ecocardiografie, RMN) ofer informaii pentru evaluarea riscului i supravegherea evoluiei.

Abordarea pacientului cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST (STEMI)

Datele clinice ridic suspiciunea de infarct miocardic acut (IMA) iar investigaiile paraclinice efectuate de urgen confirm diagnosticul prin evidenierea pe electrocardiogram a supradenivelrii de segment ST n prezena markerilor de necroz miocardic i definete acest tip de infarct miocardic ca infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST [ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI)]. Datele clinice, electrocardiografice, biologice i imagistice (ecocardiografie, RMN) sunt folosite i pentru evaluarea riscului i supravegherea evoluiei. Simptomele Ridic suspiciunea de infarct miocardic prin:

29

Durerea localizat la baza gtului sau precordial, cu caracter de angin pectoral dar care : - apare n repaus, frecvent noaptea sau dimineaa foarte devreme - are durat > 20minute - este mai intens, fa de crizele anginoase anterioare - nu este influenat de nitroglicerina administrat sublingual - este asociat cu palpitaii sau/i cu manifestri de insuficien acut de VS Atenie! Durerea poate fi atipic ca localizare (epigastric, umr, paravertebral) sau absent. Suspiciunea de IMA este ridicat i de durerea atipic atunci cnd aceasta apare la un pacient cu boal coronarian cunoscut sau cu factori de risc cardiovascular. Durerea poate fi asociat cu: - dispneea cu polipnee i ortopnee - palpitaii documentate ca tulburri de ritm i conducere nou aprute (fibrilaie atrial, flutter atrial, tahicardii supraventriculare, tahicardii ventriculare, orice tulburare de conducere atrio-ventricular) - grea i vrsturi (mai ales n IMA ale peretelui inferior al VS) - sincop precedat de durere cu caracter anginos - astenie fizic - manifestri embolice sistemice (cerebrale, mezenterice, renale, extremiti.. etc) Examenul fizic Poate evidenia la debut: - anxietate, paloare cu extremiti reci i transpirate - tahicardie, zgomote cardiace asurzite - orice tulburare de ritm sau conducere atrioventricular - manifestri de IVS acut (dispnee cu polipnee, tahicardie, galop, raluri de staz) sau IC agravat la pacient cu IC preexistent. IVS acut este apreciat funcie de severitatea manifestrilor clinice folosind clasificarea Killip (clasa I dispnee, tahicardie, galop, fr raluri de staz, clasa II ralurile de staz sunt prezente la baza cpurilor pulmonare, clasa III - ralurile de staz sunt prezente n inferioar a plmnilor, clasa IV cu oc cardiogen. - TA normal, crescut sau sczut - oc cardiogen: TAs<90mmHg, paloare, transpiraii asociate cu semne de hipoperfuzie tisular: tegumente reci, confuzie, oligurie - frectura pericardic din primele zile este expresia pericarditei epistenocardice - suflu sistolic de insuficien mitral, determinat cel mai frecvent prin dilataia anterioar a VS. Poate evidenia n evoluie: - frectura pericardic la 7 14 zile, ce semnific sindrom Dressler - suflu sistolic mediosternal n spie de roat, apare n rupturile de sept intreventricular

30

suflu de IM acut plus semne de IVS acut pot fi determinate de IM prin ruptur de muchi papilar - suflu sistolic de insuficien mitral ce apare dup sptmni de la debutul IMA semnific inuficien mitral ischemic secundar remodelrii VS i a aparatului valular mitral Examenul clinic ofer informaii asupra prognosticului grav la pacieni cu: - oc cardiogen - EPA sau ICC agravat - tahicardie ventricular - vrst naintat - diabet zaharat Electrocardiograma Ofer informii diagnostice atunci cnd n prezena durerii ischemice exist: - supradenivelarea de segment ST n dou derivaii concordante [perete inferior (D2,D3, aVF), perete anterior ( V1-V6), perete lateral (D1, aVL)] > 1mm i >2mm sau 1,5 mm n derivaiile V2-V3 la brbai i respectiv femei. Pot exista subdenivelri de segment ST n derivaiile contralaterale - BRS major nou aprut Atenie! se vor face nregistrri ale derivaiilor V7-V9 i V3R- V4R pentru diagnosticul IMA inferobazal (supradenivalarea segmentului ST n V7-V9) i pentru diagnosticul IMA de VD (supradenivalarea segmentului ST n V3R-V4R) se vor face nregistrri n dinamic a ECG deoarece n primele ore de la debut ECG poate fi normal sau poate evidenia numai unde T nalte ascuite simetrice; n ocluzia trunchiului comun (left main) ce genereaz infarct miocardic cu prognostic extrem de grav prin ocul cardiogen, ECG relev supradenivelare ST n aVR >0,1mV cu mic supradenivelare ST n V1 sau cu BRD n IMA clasic definit ca posterior nu exist supradenivelare de segment ST, ci numai R >S n V1-V2 Ofer informaii asupra arterei coronare ocluzionate i implicit asupra prognosticului funcie de localizarea ocluziei pe traiectul: - arterei descendente anterioara (ADA): supradenivelare de segmnet ST n V-V6, aVL, DI (ocluzie proximal de ADA)( IMA anterior ntins), sau DI, aVL, V1-V4 (IMA anteroapical) sau DI, aVL, V5-V6 (ocluzie distal de ADA). Riscul de deces este de 20% n ocluziile proximale i 7% n ocluziile distale ADA. - arterei coronare drepte (ACD) proximal sau artera circumflex: supradenivelare de segmnet ST n DII, DIII, aVF sau V5-V6 sau numai R >S n V1-V2 [ terminologie anterioar : IMA inferior, lateral respectiv IMA posterior] Supradenivelarea de segment ST din IMA va fi difereniat de cea din: - angina Prinzmetal [supradenivelare ce se remite la ncetarea anginei, nu asociaz creterea markerilor de necroz miocardic]

31

pericardit [supradenivelare de segment ST difuz (nu respect teritoriile vascularizaiei coronariene)] fr criterii de amplitudine, fr subdenivelare reciproc de segment ST - repolarizarea precoce [supradenivelare concav superior, de obicei difuz i staionar] Atenie! pn la proba contrarie, orice supradenivelare de segment ST va fi considerat iniial ca fiind STEMI Unda Q de necroz apare n evoluia de > 6 ore a STEMI i este diagnostica pentru amplitudinea > 1/4 din undei R i >0,03 sec. Unda Q din STEMI se va diferenia de: - unda Q din IM vechi [nu are criteriile de amplitudine i durata a Q din IMA, poate fi asociat cu anevrisul de VS (imagine ngheat cu unda Q i supradenivelare de segment ST cu unda T negativ)] - unda Q din DIII ce apare n TEP (aspect S1,Q3,T3 negativ) - unda Q din hipertrofiile de sept interventricular (nu are criteriile de amplitudine i durata a Q din IMA)

Investigaii de laborator
Markerii de necroz miocardic: Troponinele serice sunt markeri diagnostici n STEMI i NSTEMI ce vor fi evaluai n dinamic. Creterea troponinelor este diagnostic pentru IMA tip1 (prin obstrucie coronarian atreotrombotic) cnd cel puin o valoare a Tn este > percentila 99 sau > valoarea CV de 10% i cnd exist o scdere/cretere a nivelului troponinelor cu cel puin 20%. Titrul seric al tropninelor rmne crescut 10 - 14 zile i permite diagnosticul de reinfarctizare cnd dup 3-6ore de la durerea ischemice exist o cretere a nivelului troponinelor cu 20%. Atenie! titrul seric al troponinelor poate fi crescut i n leziunile miocitare ischemice (nu numi n cele necrotice) sau n cele determiante de TEP, disecia de aort, miocardite etc.. dar n afara criteriilor cantitative i de dinamic din IMA de tip 1 creterea nivelului seric al troponinelor de 3 ori valoarea percentilei 99 identific IMA post angioplastie (IMA tip3) i de 5 ori valoarea percentilei 99 IMA post bypass aorto-coronarian (IMA tip5). CK-MB/CK > 0,5 sau masa CK-MB crescut Alte investigaii de laborator ofer informaii prognostice: NT - proBNP sau BNP crescut Creatinina seric crescut Leucocitoza Glicemia - crscut Investigaiile imagistice

32

Ecocardiografia 2 D este investigaia imagistic recomandat n diagnosticul de IMA atunci cnd ECG este nediagnostic. Ecocardiografia 2 D: - evideniaz n IMA modificri de kinetic parietala (hipokinezie, akinezie) n absena ngrorii normale a miocadului n timpul contraciei; Atenie! anomaliile de contracie nu difereniaz ischemia de necroz - este util n diagnosticul IMA la pacienii cu durere ischemic la care ECG nu ofer informaii diagnostice (primele ore de la debutul durerii, BRS) - apreciaz localizarea i ntinderea modificrilor de cinetic parietal - evideniaz leziunile valvulare asociate - ofer argumente pentru diagnosticul diferenial de TEP, disecia de aort, disfuncii valvulare - este util n supravegherea evoluiei prin aportul n diagnosticul complicaiilor: disfuncia sistolic-diastolic a VS, pericardita, tromboza intraventricular, rupturile de cordaje, sept interventricular, insuficiena mitral ischemic. Radiografia toracic este util n aprecierea insuficienei acute de VS: - hiluri de staz, desen interstiial accentuat i opaciti macronodulare imprecis conturate, localizate la baza i n poriunea mijlocie a cmpurilor. Inima poate avea dimensiuni normale sau poate exista cardiomegalie (remodelare ventricular preexistent). Rezonana magnetic nuclear este o tehnic ce ofer informaii imagistice n diagnosticul IM prin evidenierea anomaliilor de contracie regional i posibiltatea de difereniere a IMA de IM vechi prin capacitatea de a diferenia edemul de fibroza miocardic. Tehnica permite diagnosticul IM n antecedente pentru cazurile n care la momentul iniial nu au existat informaii suficiente pentru diagnosticul de IMA, prin evidenierea n IM a fixrii tardive de gadolinium n zonele subendocardice. Tomografia computerizat a toracelui este indicat n excluderea altor urgene cardiovasculare majore: disecia de aort, TEP, pneumotoraxul Tratamentul Succesul terapeutic n termeni de cretere a supravieuirii i de reducere a evoluiei cu complicaii este determinat de rapiditatea diagnostic i a terapiei de revascularizare intervenional sau farmacologic. Intervaniile terapeutice majore sunt: - revascularizarea intervenional (angioplastia primar) cu implantare de stent, indicat ori de cte ori este disponibil n primele 6 ore de la debutul durerii. Angioplastia primar ofer fa de medicaia fibrinolitic, beneficii n creterea supravieuirii. Dac pacienii nu pot ajunge n timp util ntr-un centru de cardiologie intervenional (2 ore de la primul contact medical), se recomand iniial terapia fibrinolitic i n urmtorele 24 ore evaluare coronarografic i angioplastie de salvare. 33

revascularizarea farmacologic prin medicaia fibrinolitic este aparent indicat n primele 6 ore de la debutul dureri, atunci cnd revascularizarea intervenional nu este disponibil n timp util.

Msurile terapeutice asociate revascularizrii includ: - oxigenoterapia i calmarea durerii - medicaia antiagregant dual: aspirin plus clopidogrel sau prasugrel. Antagonitii de receptori IIbIIIa (abciximab) administrai nainte de angioplastia primar au redus rata de tromboz intrastent. - medicamentele anticoagulante se folosesc difereniat funcie de perspectiva de revascularizare intervenional sau farmacologic. - Heparina cu greutate molecular mare (nefracionat) va fi administrat concomitent cu fibrinoliza cu alteplaz i la cteva ore de la tromboliza cu sterptokinaz fiind monitorizat prin supravegherea aPTT (50-70sec). - Heparinele cu gerutate molecular mic pot fi asociate n doz mic la fibrinoliza farmacologic dar nu vor fi administrarte pacienilor cu perspectiv de revascularizarea intervenional primar. - statinele n doz mare (atorvastatina 80mg/zi) - inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei iniiai precoce (primele 24 ore) n doze ce sunt n funcie de valorile TA - betablocantele n doze iniiate funcie de severitatea IVS acute - antagoniti de receptori de aldosteron (spironolactona, eplerenona) n prezena disfunciei sistolice de VS. Tratamentul pe termen mediu i lung (profilaxia secundar) - antiagregare dual pentru 12 luni la pacienii intervenionai )indiferent de tipul de stent (metalic) sau farmacologic activ (impregnat cu sirolimus, paxitaxel), apoi antiagregare permanent cu clopidogrel sau aspirin - staine n doz mare pentru 2 ani, apoi pentru inta de LDLc <100mg/dL (opional LDLc < 80mg-dL) pe termen lung - betablocante i IECA la pacienii cu disfuncie de VS sau cu insuficien cardiac - controlul factorilor de risc - Nu fumat; controlul greutii; TA < 140/90mmHg; glicemie normal; HbA1C < 7%

Abordarea pacientului cu infarct miocardic acut cu infarct miocardic cu subdenivelare de segment ST (NSTEMI) sau cu angin instabil (AI)
Manifestri clinice AI include: - angina de novo, - angina agravat la efort, - angina de repaus i angina nocturn, - angorul Prinzmetal - angina postinfarc miocardic Elementele descriptive clinice ale anginei instabile vor preciza dac:

34

AI apare n contextul medicaiei maximale, al medicaiei standard pentru angina stabil sau n afara medicaiei - AI este asociat interveniei unor factori preciptani (febr, HTA, anemie, hipertiroidie etc...) sau apare n afara acestora. Prognosticul n AI este progersiv mai garav de la forma de angin de novo la angina post IMA. Electrocardiograma relev - subdenivelare de segment ST (AI i NSTEMI) cu prognostic mai grav n pentru pacienii cu subdenivelrile extinse i > 2mm - unda T negativ (adnc ascuit asociaz prognostic mai grav dect unda T negativ, de mic amplitudine) Markerii de necroz miocardic - Troponinele T i I sunt singurii markeri recomandai n diagnosticul necrozei la pacienii cu subdenivelare de segment ST, adic a infarctului miocardic cu subdenivelare de segment ST (NSTEMI). Criteriile dignostice pentru diagnosticul necrozei miocardice ale creterii troponinelor au descride la diagnosticul STEMI. Atenie ! Creterea nivelului troponinelor este marker independent de deces n NSTEMI. - CK-MB nu este costeficient pentru diagnosticul NSTEMI, deoarece crete la < 30% din cazuri. Tehnicile imagistice (ecocardiografia 2D i RMN cardiac) sunt indicate pentru diagnostic la pacienii cu durere ischemic la care ECG nu ofer informaii diagnostice iar valoarea lor este descris la capitolul STEMI. Prognosticul n SCA cu subdenivelare de segment ST (NSEMI i AI) este apreciat prin utilizarea scalei de prognostic GRACE (include vrsta n ani, frecvena cardiac/min, TA n mmHg, clasa Killip de insuficen cardiac, creatinina seric n mg/dL, denivelarea de segment ST, prezena markerilor de necroz, oprirea cardiac la internare) i a scorului TIMI (include: vrsta, prezena diabetului sau a HTA sau a anginei, TA sistolic < 100mmHg, clasa Killip II-IV, greutatea <67kg, supradenivelarea de segment ST pe peretele anterior sau BRS, timpul pn la tratament > 4 ore). Scalele de prognostic apreciaz riscul deces i evoluie spre STEMI ca risc cardiovascular nalt, moderat i mic. Revascularizarea intervenional sau chirurgical reduce mortalitatea i riscul de evoluie spre STEMI la pacienii cu risc nalt. Riscul hemoragic se va aprecia nainte de a se face decizia revascularizrii intervenionale, deoarece hemoragiile majore reduc semnificativ beneficiul revascularizrii intervenionale i chirurgicale, iar ntreruperea medicaiei antiagregante este de asemenea asociat prognosticului garav. Tratament Pacienii cu risc cardiovascular foarte nalt (insuficen cardiac, instabilitate hemodinamic, aritmii severe) au indicaie de evaluare coronarografic invaziv de urgen, n primele 24 ore. 35

Pacienii cu risc cardiovascular nalt au indicaie strategie invaziv precoce prin evaluare coronarografic invaziv n primele 72 ore. Funcie de tipul leziunilor (scorul SYNTAX), prezena/absena insuficenei cardiace i opiunea pacientului se va opta pentru revascularizare intervenional sau chirurgical prin bypass aortocoronarian. Pentru pacienii cu risc mic coronarografia invaziv se va face prin planificare. Tratamentul medicamentos include: - oxigenoterapia i nitroglicerina n pev (n afara contraindicaiilor) - medicaia antiagregant dual: aspirin plus clopidogrel sau prasugrel. Antagonitii de receptori IIbIIIa (abciximab) au indicaie de administrare nainte de angioplastia primar la pacienii cu risc foarte nalt. - medicamentele anticoagulante: heparina cu gerutate molecular mare, heparina cu gerutate molecular mic (LMWH) (enoxaparina, dalteparina, nadroparina) fondaparinux (inhibitor factor Xa) i bivalirudina (inhibitor direct trombinic), cu preferin pentru utilizarea heparinei nefracionate la pacienii cu indicaie de revascularizare i de LMWH sau fondaparinux pentru cei ce vor primi tratament conservator medicamentos. - stainele n doz mare (atorvastatina 80mg/zi) - inhibitorii enzimei de conversie ca medicaie antihipertensiv - betablocantele sau antagonitii de calciu ca medicaie antiischemic. Tratamentul pe termen mediu i lung (profilaxia secundar) are aceleai obiective i inte de tratament pentru toi pacienii cu SCA i au fost descrise la capitolul STEMI. Bibliografie: 1. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. ESC Guidelines 2008. 2. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. ESC Guidelines 2007.

Abordarea pacientului cu tromboembolism pulmonar

Informaiile clinice pot suspiciona diagnosticul de embolie pulmonar (EP), pot aprecia prognosticul i pot diagnostica/suspiciona troboza venoas profund (TVP). Examenul clinic va suspiciona EP ntr-un context simptomatic sugestiv: - n prezena semnelor de TVP (clinic manifest n localizarea iliofemural i suprapoplitee a trombozei), sau 36

n prezena factorilor de risc trombotic, pentru TVP asimptomatice/ paucisimptomatice (trombozele cu localizare subpoplitee, tromboza venelor pelvine etc..] Datele clinice vor conduce spre suspiciunea de EP dup obinerea urmtoarelor informaii: Simptome sugestive pentru EP: dispneea, cu debut acut i polipnee durere toracic tuse iniial uscat, dup cteva zile posibil cu expectoraie hemoptoic cianoza (EP cu insuficien respiratorie) sincopa (uneori) Manifestrile clinice de TVP: durere spontan i la palpare n moletul gambei edem unilateral de gamb/coaps modificri de culoare a tegumentelor n TVP ocluzive iliofemurale (flegmatia cerulea sau flegmatia alba dolens) Factorii de risc trombotic: intervenii ortopedice (col femural, genunchi etc) fracturi ale memebrelor inferioare intervenii chirurgicale (intervenii majore, timp operator prelungit, cancer, obezitate etc..) antecedente de TVP sau TEP politraumatisme boli medicale: cancer, insuficien cardiac congestiv, accident vascular cerebral cu repaus prelungit la pat, obezitate, infecii acute boli inflamatorii genitale la femeie etc..) trombofilii motenite sau dobndite Examenul fizic va fi atent i intit spre culegerea informaiilor ce sugereaz EP, evideniaz TVP, evalueaz prognosticul grav. Semne sugestive pentru EP polipnee, la debut fr modificri la percuie i auscultaie ale plmnilor tahicardie zgomot 2 ntrit la focarul pulmonarei (n prezena hipertensiunii pulmonare) galop ventricular drept [n prezena insuficienei de ventricul drept (VD)] poate aprea sindromul de condensare (infarctul pulmonar) i sindromul lichidian pleural (pleurezia ce nsoete infarctul periferic) la > 5 - 7 zile de la debutul simptomelor. Semne diagnostice pentru TVP edem unilateral de gamb sau i de coaps (se va msura circumferina gambei); durerea la palparea moletului gambei;

37

 subfebrilitate. Informaii pentru prognosticul grav: deteriorare hemodinamic: hipotensiune arterial (hTA) (TA<90mmHg) semne de insuficien cardiac drept [tahicardie, galop ventricular drept, jugulare turgescente, hepatomegalie de staz (uneori)] Investigaiile paraclinice se indic funcie de scorul de probabilitate clinic a EP (Scorul Wells sau Scorul Geneva modificat). Scorul Geneva modificat
Variabila Vrsta > 65 ani TEP/TVP n antecedente Chirurgia sub anestezie general sau fractura membrelor inferioare cu 1 luna n urm Boal malign activ Durere unilateral de gamb Durere spontan de gamb cu edem unilateral Hemoptizie Frecven cardiac 75-94/min >95/min Puncte 1 3 2 2 2 4 3 3 5

Probabilitatea de EP este mic, intermediar i mare pentru 0-3, 410 i respectiv 11- 22 puncte Examenele paraclinice se indic funcie de probabilitatea de diagnostic a EP i de disponibilitatea metodelor de investigaie. n cazurile n care: probabiliatea clinic este mic pentru EP sau TVP se indic iniial determinarea de D-dimeri, care dac sunt: - negativi permit excluderea TVP/EP - pozitivi indic tratament anticoagulant Atenie ! D-dimerii pot fi fals pozitivi n cancere, infarct miocardic, septicemie etc... - probabiliatea clinic este mare pentru EP sau TVP se indic iniial investigaii imagistice: CT spiral multislice cu substan de contrast (CT angiografic al arterelor pulmonare) (CTA), care atunci cnd evideniaz tromboza n arterele pulmonare mari, medii sau arterele subsegmenatle, permite diagnosticul de EP. Dac CTA este negativ pentru EP se va reface probabilitatea clinic pretest i dac aceasta este mic/moderat se indic determinarea D-dimeri. Tratamentul anticoagulant nu este recomandat dac D-dimerii sunt negativi. Dac D-dimerii sunt pozitivi se va completa evaluarea cu ultrasonografie Doppler cu compresie pentru teritoriul venele profunde ale membrelor inferioare (UDV) . Dac UDV este diagnostic pentru TVP, n prezena simptomelor sugestive de EP, se confirm diagnosticul de EP. Dac UDV este negativ pentru TVP, EP este exclus. Dac reevaluarea probabilitii clinice pretest este mare se -

38

recomand UDV indiferente dac D-dimeri sunt pozitivi sau negativi, iar dac UDV este diagnostic pentru TVP se confirm diagnosticul de EP. Atenie ! CTA single slice nu exclude TEP. Scintigrafia pulmonar de ventilaie/perfuzie este puin folosit deoarece informaiile obinute, n afara executrii de ctre experi, sunt de cele mai multe ori formulate ca EP posibil. n practic, diagnosticul paraclinic ncepe adeseori prin informaii obinute de la investigaiile recomandate uzual unui pacient cu dispnee/durere toracic, investigaii ce ofer date ce sunt ns numai sugestive pentru diagnosticul EP. Sunt de reinut beneficiile i limitele acestor investigaii uzulale. Radiografia toracic - la debutul TEP este normal sau poate evidenia: diametrul APdrepte >1,5cm, rareori hipertransparen pulmonar olighemic - n evoluie pot aprea imagini de condensare prin infarctele pulmonare constituite, sau/i pleurezie n marea cavitate pleural sau interscizural ECG poate prezenta modificri nalt sugestive - S1Q3T3 negativ, deviaie axial dreapt, BRD, subdenivelare de segment ST n V1-V3 Ecocardiografia 2 D transtoracic ofer informaii diagnostice indirecte prin evidenierea modificrilor AD i VD ce apar secundar hipertensiunii pulmonare importante - AD diametre creccute - diametrul telediastolic VD > diametrul telediastolic VS - SIV bombeaz spre VS - presiunea sistolic n AP > Atenie ! Echocardiografie transtoracic 2D normal nu exclude diagnosticul de EP. Tratamentul se va iniia de urgen n EP ce evolueaz cu stabilitate hemodinamic, tratamentul include: - heparina cu greutate molecular mare (UFH) sau heparina cu greutate molecular mic (LMWH) pentru o perioad de 3 -10 zile, ce va fi urmat de administrarea de anticoagulante orale (ACO) [warfarina, acenocumarol (sintrom, trombostop). Este necesar suprapunerea ACO la terapia cu heparin pentru o perioad ce va asigura obinerea a 2 valori a INR de 2-3, ceea ce nseamn de obicei 4 -5 zile. - supravegherea eficienei tratamentului anticoagulant se face cu aPTT pentru UFH, indicele de protrombin (IP) pentru ACO i uneori cu nivelul seric al factorului Xa pentru LMWH. Anticoagularea eficient este apreciat pentru aPTT de 1,5-2,5 ori valoarea normal i INR = 2-3.

39

oxigenoterapia pe sond endonazal sau masc, n cazurile cu hipoxemie n EP cu instabilitate hemodinamic - tratament trombolitic (streptokinaz sau actylise) - embolectomia, atunci cnd este disponibil - ventilaia mecanic prin intubaiea orotraheal n insuficiena respiratorie sever cu confuzie i iminen de stop respirator ( paO2, 60mmHg i PaCO2 >45mmHg) - suport hemodinamic prin lichide administrate parenteral, dobutamin - /+ dopamin funcie de valorile TA, fiind rareori necesar supravegherea prin monitorizare hemodinamic invaziv.

Profilaxia secundar Anticoagulante orale eficiena anticoagulrii la INR 2 3 durata tratamentului se va indica pentru o perioad conform cu riscul de recuren al TEP: 3 luni n TVP cu factori de risc circumstaniali, 6 luni n TVP idiopatic, 6 luni n TEP, pentru o periad extins n TVP/EP cu D-dimeri pozitivi la 3 luni de anticoagulare, toat viaa n TEP din sindromul anticorpilor antifosfolipidici. Atenie ! Riscul hemoragic este crescut la: vrstnicii >74 ani, insuficiena renal, ciroz, consum exagerat de alcool, prin interferen medicamentoas etc.. Pacientul va fi informat asupra monitorizrii eficienei anticoagulrii (ritm de monitorizare a INR, adaptarea dozelor medicaiei anticoagulante orale funcie de rezultatele INR) i asupra riscului de sngerare Filtrele n cav sunt indicate de experi n terapia TEP, atunci cnd TEP este recurent sub anticoagulare eficient. Bibliografie: 1. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. ESC guidelines 2008

Abordarea pacientului cu edem pulmonar acut

Datele clinice argumenteaz diagnosticul de edem pulmonar acut (EPA), identific semne ale prognosticului grav i stabilesc sau sugereaz etiologia. EPA poate avea debut acut sau aprea ca episod de agravare al insuficienei cardiace preexistente. Simptomele argumenteaz diagnosticul n prezena - dispneei cu polipnee i ortopnee - tuse iniial uscat, apoi cu expectoraie seromucoas i hemoptoic

40

sugereaz etiologia sau factorii precipitani n prezena - anginei pectorale - febrei - crizei hipertensive - anemiei etc.. ofer informaii asupra prognosticului grav n prezena - confuziei, somnolenei

Examenul fizic argumenteaz diagnosticul prin: - dispnee cu polipnee i ortopnee - tahicardie, galop - raluri subcrepitante (funcie de severitatea EPA- de la baze la vrfurile cmpurilor pulmonare) ofer informaii asupra prognosticului grav prin: - cianoz - agitaie, somnolen, confuzie - hipotensiune arterial (TA sistolic <90mmHg) - oligurie/anurie Investigaiile paraclinice sunt orientate pentru: - evaluarea imagistic a disfunciei miocardice i remodelrii cardiace - stabilirea etiologiei - aprecierea prognosticului - evaluarea invaziv a parametrilor hemodinamici n insuficiena cardiac acut cu oc cardiogen i control insuficient al deteriorrii hemodinamice prin medicaia administrat sub supraveghere clinic i hemodinamic neinvaziv. ECG ofer date referitoare la: - etiologia ischemic (infarcte vechi miocardice, modificri ischemice recente) - hiperterofiile cavitilor cardiace - existena tulburrilor de ritm sau conducere asociate Ecocardiografia 2 D este indicat pentru: - aprecierea disfunciei sistolice i diastolice de VS; - mrimii cavitilor ventriculare i atriale, grosimii pereilor ventriculari - diagnosticul i evaluarea severitii leziunilor valvulare; - modificrilor de kinetic parietal; Ecocardiografia ofer informaii valoroase pentru diferenierea dispennei din IVS acut de cea din EP mare, n ultima situaie VS avnd mrime i funcie normal, n timp ce VD este dilatat (cu sept interventricular ce bombeaz spre VS) i disfuncional. Radiografia toracic poate prezenta urmtoarele modificri: - cardiomegalie (cardiopatie preexistent) sau cord de dimensiuni normale (EPA prin cauz recent ce nu a remodelat cordul); - hiluri de staz, desen interstiial accentuat, eventual opaciti imprecis delimitate, de mrime variat la bazele cmurilor 41

pulmonare, n cmpul mediu i spre vrful plmnilor n EPA sever. Analize de laborator Utile diagnosticului i conducerii tratamentului EPA: BNP i NT-proBNP sunt markeri biologici importani pentru diagnosticul i prognosticul insuficienei cardiace Ionograma: Na-emia, K-emia cu valori influenate de terapia anterioar cu diuretice sau/i prezena unor boli renale etc... Nivelul Na-emiei i K-emiei este important n conducerea tratamentului cu diuretice, inhibitori ai enzimei de conversie/sartani, digoxin Creatinina la valori crescute este factor de prognostic sever. Va fi monitorizat pentru evoluia insuficienei renale declanate/agravate de hipotensiunea arterial asociat EPA Hemoleucograma ofer informaii indirecte asupra factorilor declanatori: infecii ( leucocitoz, neutrofilie) anemie Necesare pentru stabilirea etiologiei EPA Troponine, CK/CK-MB (IMA) Hemoculituri (endocardite etc...) Investigaia hemodinamic invaziv este indiact n EPA cu hipotensiune arterial/oc cardiogen n absena ameliorrii clinice sub terapia suportiv. Este necesar la pacienii cu deteriorare hemodinamic i EPA pentru aprecierea factorilor implicai n deteriorarea hemodinamic (Clasificarea Forester / Tabel no 1) i pentru tratamentul optim al acesteia.
Clasificarea Forester
Hemodinamica Parametrii Normal Perfuzie tisular i PCWP* normale Hipovolemie Perfuzie deficitar i PCWP sczut Edem pulmonar acut Perfuzie normal i PCWP crescut oc cardiogen Perfuzie defcitar i PWCP crescut * PCWP (pulmonary wedge pressure) estimat din presiunea din AS

Tratamentul are ca obiectiv imediat corectarea disfunciei severe de ventricul stng i implic tratament etiologic ori de cte ori acesta este posibil i msuri specifice de terapie a EPA al tulburrilor de ritm i conducere (dac este cazul) i terapia concomitant a factorilor declanatori.Tratamentul EPA se efectueaz n echip fiind important abordarea de urgen. Obiectivele tratamentului sunt redate n tabelul no2.

42

Obiectivele tratamentului n EPA

Obiective imediate (Unitate de primire urgene, Terapie intensiv coronarian) - corecia hipoxemiei - ameliorarea perfuziei organelor i a simptomelor - tratament etiologic ori de cte ori este posibil - limitarea deteriorrii funciei cardiace i renale - limitarea internrii n Unitile de terapie intensiv

Tabel no 2

Obiective intermediare (Spital) - stabilizarea pacientului - device-uri dac sunt necesare - limitarea internrii n spital Obiective pe termen lung (Spital) - plan strategic de terapie al insuficenei cardiace i profilaxiei secundare - educarea pacientului privind msurile de schimbare a stilului de via - educarea pacientului privind la medicaia (salvatoare de via, efecte secundare, msuri de autosupravehere a terapiei)

Tratamentu etiologic n EPA se face pentru pacienii cu: - infarctul acut de miocard, prin revascularizare miocardic prin PCI de prim intenie. Pentru pacientul cu EPA i hipotensiune arterial sau oc cardiogen se va monta balon de contrapulsaie. n afara posibilitilor de revascularizare intervenional de prim intenie se recomand tratament trombolitic i revascularizare de salvare, dac este posibil n primele 24 ore de la tromboliz - sindromale coronariene acute de risc nalt evaluarea coronarografic este indicat de urgen sau poate fi abordat dup terapia medicamentoas a EPA situaie n care se recomand revascularizare precoce - disfuncii valvulare severe acute (rupturi valvulare), disecia de aort tratament chirurgical de urgen - criza hipertensiv: medicaia antihipertensiv parenteral [nitroglicerin, nitroprusiat de sodiu, enalapril iv, furosemid iv - miocardit, endocardit. Corecia hipoxemiei - oxigenoterapie pe masc sau prin intubaie i ventilaie mecanic la pacienii cu hipoxemie sever n iminen de stop respirator Tratamentul disfunciei acute de ventricul stng se va face funcie de severitatea EPA i valorile TA (Tabel no3) Tratament EPA Tabel no3
TAs >100mmHG Vasodilatatoare TAs 100-90mmHg TAs < 90mmHg Vasodilatatoare Corecia hipovolemiei +/(nitroglicerina,nitroprusiat Inotrope(dobutamina, dopamina levosimendan toate n pev) milrinona,levosimendan) Rspuns bun cu stabilizare: Rspuns insuficient: inotrope, vasopresoare, suport IECA, spironolacton, betablocante mecanic(la nevoie)

Medicaia vasodilatatoare este indicat funcie de valorile TAs. (Tabel no 4)

43

Medicamente vasodilatatore n EPA

Vasodilatatoare Nitroglicerina Nitroprusiat de sodiu Neseretide Indicaii TA >90mmHg TA >90mmHg TA >90mmHg

Tabel no 4
Doze 10-20g/min cu cretere pn la 200 g/min 0.3 g/kg/min apoi pn la 0.5g/kg/min Bolus 2g/kg pn la 0.015-0,08 g/kg/min

Atenie ! Se va supraveghea pacientul pentru riscul de hipoTA. Tratamentul concomitent al tulburrilor de ritm i conducere ce contribuie la deteriorarea hemodinamic - Fibrilaia atrial/flutter atrial i EPA cu TA normal: digoxina iv - Aritmii cu hipoTA electroconversie de urgen - TV nesusinute amiodaron pev - Blocurile atrioventriculare de gard nalt electrostimulare temporar Tratamentul factorilor precipitani - tratamentul infeciilor, hipertiroidiei, anemiei severe etc... - nlturarea contribuiilor iatrogene (asocierea betablocante cu blocante de calciu nondihidropiridinice, rhytmonorm etc..) Bibliografie: Acute and Chronic Heart Failure. ESC Guidelines 2008

Abordarea pacientului cu insuficien cardiac cronic

Datele clinice susin diagnosticul de insuficien cardiac cronic (ICC), stabilesc clasa de ICC, sugereaz etiologia, factorii precipitani, identific unele din semnele prognosticului grav. Anamneza susine diagnosticul de insuficien de ventricul stng (IVS) n prezena dispneei, prin precizarea urmtoarelor caracteristici: - dispnee cu polipnee o apare la efort i se amelioreaz n repaus o este uneori vesperal i paroxistic nocturn o se nsoete de tuse iniial uscat. susine diagnosticul de insuficien de ventricul drept n prezena - edemelor gambiere bilaterale. sugereaz etiologia sau factorii precipitani n prezena: - anginei pectorale - HTA - febrei (suspiciuenea de endocardit infecioas) - antecedentelor de reumatism articular acut - bolilor valvulare, congenitale, cardiomiopatiillor diagnosticate anterior. stabilete contribuia unor factori precipitani: - nerespectarea regimului igieno-dietetic - tulburri de ritm i conducere - infecii (pulmonare, urinare etc...) - endocardit - tromboembolism pulmonar

44

- anemie - hipertiroidie. - medicamente inotrop negative: verapamil, rhytmonorm etc.. ofer informaii asupra prognosticului grav - confuzie, somnolen.

Examenul fizic susine diagnosticul de IVS prin : - dispnee cu polipnee (se va nota frecvena respiratorie) i ortopnee - tahicardie (se va nota frecvena cardiac), galop - raluri subcrepitante - revrsat lichidian pleural (mai frecvent n marea cavitate pleural stng). susine diagnosticul de IVD prin: - jugulare turgescente - hepatomegalie de staz - edeme gambiere bilaterale, edem presacrat, edem de perete abdominal, ascit. supravegheaz elemente de gravitate n ICC - TA sczut - cianoz - confuzie, agitaie, somnolen n afara relaiei cu alt patologie sau cu administarea de medicamente ofer informaii asupra prognosticului grav n prezena: - hipotensiunii arteriale (TA sistolic <90mmHg) - cianozei - agitaiei, somnolenei, confuziei - olguriei/anuriei Investigaiile paraclinice sunt orientate pentru: - evaluarea imagistic a dimensiunilor cavitilor cardiace i a disfunciei ventriculare (sistolice sau/i diastolice) - stabilirea etiologiei - aprecierea prognosticului ECG ofer date referitoare la: - prezena tulburrilor de ritm sau conducere asociate - hiperterofiile cavitilor cardiace - etiologia ischemic (infarcte vechi miocardice, modificri ischemice recente) Ecocardiografia transtoracic 2 D apreciaz: - mrimea cavitilor ventriculare (diametrul telesistolic al VS >55mm i telediastolic al VS>60mm) i atriale, grosimea pereilor ventriculari - disfuncia sistolic (FEVS< 45-50%) sau/i diastolic a VS (E/A<1, timpul de decelerare <115msec) - diagnosticul i severitatea leziunilor valvulare - modificrile de contracie prin evaluarea kineticii parietale (scor de kinetic parietal) Radiografia toracic poate prezenta urmtoarele modificri: 45

cardiomegalie (remodelare cu dilataia cavitilor) sau cord de dimensiuni normale (cardiomiopatia hipertrofic, stenoz aortic) - hiluri de staz, desen interstiial accentuat; Testul de mers de 6 minute pentru evaluarea toleranei la efort i supravegherea evoluiei sub terapie. Holter ECG cu nregistrare de 24 ore apare indicat pentru diagnosticul aritmiilor sugerate de anamnez i nedocumentate de ECG de repaus. Analize de laborator Utile diagnosticului i conducerii tratamentului ICC - BNP >100pg/mL i NT-proBNP >400pg/mL sunt markeri biologici importani pentru diagnosticul i prognosticul insuficienei cardiace cronice - Hemoleucograma pentru informaii referitoare la factorii precipitani (anemie, leucocitoz infecioas etc...) - Ionograma: Na-emia, K-emia cu valori influenate de terapia anterioar cu diuretice sau/i prezena unor boli renale etc... Nivelul Na-emiei i K-emiei este important n conducerea tratamentului cu diuretice, inhibitori ai enzimei de conversie/sartani, digoxin. HipoNa-emia (< 135mmol/L) este factor de prognostic sever. HipoK-emia (<3,5mmol/L) asociaz risc aritmogen (aritmii ventriculare grave i risc de supradozaj aritmic digitalic). HiperKemia (>5,5mmol/L) asociaz risc de tulburri de conducere atrioventricular - Creatinina: valorile crescute sunt interpretate n contextul sindromului cardio-renal, fiind factor de prognostic grav n evoluia ICC. Predictorii riscului crescut de deces n ICC sunt: - hipoNa-emia; - creterea nivelului creatininei serice; - FE% <20%; - BNP > >300pg/ml - BRS cu complexe QRS largi - tahicardia ventricular nesusinut i susinut. - creterea nivelului troponinei, norepinefrinei - hipertrofia de VS (electrocardiografic sau ecocardiografioc); - caexia cardiac Tratamentul are ca obiectiv ameliorarea simptomelor, creterea supravieuirii i a calitii vieii. Tratamentul etiologic apare indicat ori de cte ori este posibil. Msurile de modificare a stilului de via includ dieta hiposodat i exerciiul fizic funcie de tolerana la efort. Tratamentul medicamentos cronic va include medicamentele salvatoare de via: inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA), betablocantele, inhibitori ai receptorilor de aldosteron (spironolactona, eplerenona)

46

IECA: se vor introduce n doze cresctoare funcie de valorile TA. La pacienii cu ICC i normotensiune dozele iniial recomandate/zi sunt 6,25mg captopril, 12,5md/zi enalapril, 2,5mg/zi ramipril, 2,5mg/zi lisinopril, 2mg perindopril cu certere progresiv pn la 50-100mg/zi captopril (n 3 prize), 20mg de 2 ori/zi enalapril, 35mg/zi lisinopril n doz unic, 10mg/zi perindopril n doz unic. Terapia cu IECA se va supraveghea pentru riscul de cretere a nivelului creatininei i K-emie i al efectelor secundare: hipotensiunea arterial, tuse (10-15%), edem angioneurotic (foarte rar la caucazieni). Blocanii de receptori A1 ai angiotensinei II [candesartan (4mg cu cretere la 32mg odat/zi; valsartan (40mg de 2 ori/zi pn la 160mg de 2 ori/zi)] sunt indicai ca alternativ la IECA pentru pacienii cu intoleran la IECA (tuse) sau n asociere n cazurile n care simptomele ICC nu sunt controlate de terapia cu IECA, betablocante i diuretice de ans. Atenie riscul de hiperK-emie i la nevoia de monitorizare cronic a nivelului K-emiei! betablocantele (metoprolol succinat, carvedilol, bisoprolol) indicate n doze ce se cresc progresiv pn la 200mg/zi metoprolol succinat, 10mg/zi bisoprolol sau 50mg/zi carvedilol sau pn la nivelul pe care pacientul l tolereaz. Sunt contraindicate n astm, ICC cu hipoTA, bradicardie, bloc AV de grad I cu PR >0,24msec, blocuri AV de grad nalt. Se vor introduce dup obinerea strii de euvolemie prin diuretice de ans asociate spironolactonei. Introducerea betablocantelor n clasa NYHA IV a ICC va fi fcut de cardiolog. Efectele secundare includ: tusea uscat, bronhospasmul (uneori la pacienii cu BPOC), hipoTA (doz neadaptat, de obicei doze iniial mari), bradicardie simptomatic (doz iniial mare sau boal de nod sinusal preexistent), astenie, insomnie, disfuncie sexual. Spironolactona 25-50mg/zi (risc de ginecomastie), Eplerenona 25-50mg/zi (cu risc mic de ginecomastie i complian mai bun la tratament). Asocierea spironolactonei sau eplerenonei la IECA impune supravegherea pentru riscul de hiper K-emie. Diureticele de ans sunt indicate pentru reducerea reteniei hidrosaline n perioadele de decompensare i n administrare cronic la pacienii la care spironolactona nu controleaz retenia hidric. Furosemid 40-80mg/zi iv n reteniile volumice importante apoi per os 20-40mg/zi, n administrare intermitent sau permanent funcie de semnele clinice de control al euvolemiei apreciat prin greutate staionar, jugulare neturgescente, ficat de dimensiuni normale, absena edemelor. Ultrafiltratrarea este indicat pacientilor cu congestie refractar ce nu rspunde la terapia medicamentoas. Tratamentul tulburrilor de ritm i conducere ce contribuie la deteriorarea hemodinamic Fibrilaia atrial/flutter atrial cu frecven ventricular ridicat: digoxin n asocierea betablocantelor pentru reducerea frecvenei cardiace; anticoagulare cronic pentru profilaxia embolismului sistemic cu anticoagulante orale (sintrom, trombostop, warfarin) pentru INR 2 -3. Blocurile atrioventriculare de gard nalt: electrostimulare permanent. 47

Tratamentul HTA: pentru valori int ale TA <140/90mmHg, cu valori ce se recomand a fi ~ 135/85mmHg. Medicamente: IECA sau sartani, diuretice. Tratamentul factorilor precipitani: infecii, TEP, hipertiroidie, anemii i nlturarea contribuiilor iatrogene(asocierea betablocante cu blocante de calciu nondihidropiridinice, rytmonorm etc..). Tratamentul etiologiei insuficienei cardiace: boala cardiac ischeminc terapie medicamentoas sau revascularizare; boli valvulare, congenitale tratament intervenional/chirurgical Tratamentul cu device-uri n insuficiena cardiac: terapia de resincronizare miocardic [Cardiac Resyncronisation Therapy (CRT)] indicat la pacienii cu ICC din clasa III/IV NYHA, ritm sinusal, BRS cu QRS >120msec, FE a VS <35%, aflai sub tratament medical optim. Defibrilator implantabil [ICD] la pacieni cu oprire cardiac resuscit sau cu tahicardie ventricular susinut. CRT sau CRT cu defibrilator implantabil (CRT-D) la pacienii cu ICC din clasa II NYHA, ritm sinusal, BRS cu QRS >150msec, FE a VS <35%, aflai sub tratament medical optim. CRT cu paceamker/defibrilator [CRT-P/CRT-D] la pacieni cu ICC clasa NYHA II, fibrilaie atrial i FE <35%, QRS >150msec, la care s-a practicat ablaie de nod AV iar pacemaker -ul controleaz 95% din frecvena cardiac. CRT-P/CRT-D la pacieni cu ICC clasa III/IV NYHA, fibrilaie atirial, FE <35% i frecven ventricular lent, controlat de pacemaker. Bibliografie: 1. ESC Guidelines for managemnet of acute and chronic heart failure. 2008 2. Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure 2010

Abordarea pacientului cu boli valvulare

Simptomele pacienilor cu boli valvulare sunt influenate de modificrile hemodinamice particulare tipului de boal valvular, severitatea valvulopatiei i apariia complicaiilor (insuficiena cardiac, tulburrile de ritm i conducere, endocardita infecioas. Diagnosticul bolilor valvulare este clinic i presupune deprinderi n auscultaie ctigate prin exerciiu. Diagnosticul clinic se confirm prin investigai imagistice, n principal ecocardiografie, metod ce permite evaluarea neinvaziv a severitii valvulopatiilor prin parametrii ce devin indicatori ai tratamentului chirurgical sau intervenional. Modificrile observate la examenul radiologic cord-plmn i ECG sunt secundare anomaliilor hemodinamice determinate de bolile valvulare. ECG poate releva de asemenea i tulburri de ritm i conducere asociate valvulopatiilor. Cateterismul cardiac este indicat pacienilor cu discordan ntre simptome i datele evalurii ecocardiografice. Coronarografia invaziv este necesar pentru 48

diagnosticul leziunilor coronariene asociate la aduli cu factori de risc cardiovascular i indicaie de tratament chirurgical a valvulopatiilor.

Stenoza aortic
Inciden n cretere la vrsnici a stenozei aortice prin leziuni degenerative, uneori pe bicuspidie aortic; inciden n scdere a stenozei aortice postreumatismale. Asociere frecvent cu boala coronarian i cerebrovascular aterosclerotic Simptomele includ - sincopa de efort - angina de efort - manifestri de IVS Moartea subit este rareori fi prima manifestare a SA severe. Simptomele apar n stenoza aortic strns, sunt asociate prognosticului grav i fac indicaia terapiei chirurgicale. Examenul fizic Elemente diagnostice ale SA: stetacustica la focarul aortic: suflu sistolic de ejecie (crescendo-descrescendo) la focarul aortei cu iradiere pe vasele gtului i uneori spre focarul mitral. Intensitatea suflului crete n pauzele diastolice lungi (fibrilaia atrial, postextrasistolic ) ceea ce poate diferenia suflul de SA iradiat la focarul mitralei de cel de IMc (cnd suflul nu este influenat de lungimea diastolei). Ofer indicii de severitate prin: - intensitatea mare a suflului de ejecie - freamtul sistolic din focarul aortic - TA i presiunea pulsului mic. Ofer informaii asupra mobilitii valvei: clicul de ejecie i zgomotul 1 normal semnific supleea valvulelor sigmoide. Examene paraclinice ECG : semne HVS pot fi prezente n SA strns. Radiografia toracic: cord de dimensiuni normale n SA izolat, inclusiv n SA strns (remodelare concentric de VS) Ecocardiografia 2D transtoracic apreciaz: - morfologia cuspelor (numr, grosime, calcificri, mobilitate, grad de deschidere) - hipertrofia de VS i disfuncia ventricular predominent diastolic n SA izolat, sistolic i distolic cnd se asociaz: boala coronarian, insuficienele valvulare (aortic, mitral) - leziunile valvulare asociate. Ecografia Doppler (spectral i color) apreciaz severitatea leziunii ca SA larg, medie, strns. Parametrii msurai sunt: velocitatea maxim aortic (V max Ao), gradientul mediu (G med), aria efectiv a orificiului valvular (AVA), aria indexat a orificiului valvular la suprafaa corporal ( AVAi). SA este strns pentru Vmax 4 m/sec, G mediu >40 mmH, AVA <1 cm2, AVAi<0,6 cm2/m2. Monitorizarea ecocardiografic a SA largi i medii apare necesar la intervale de timp ce depind de gradul de SA i de rata anual a progresiei SA (2 ani,1 an, sau 6 luni). 49

Ecografia transesofagian este indicat pentru msurarea planimetric a orificiului aortic, dac estimrile Doppler nu sunt concordante cu simptomele. Ecografia de stress cu doze mici de dobutamin este indicat la pacienii cu AVA < 1 i gradient mediu < 40 pentru a preciza gradul SA i al rezervei contarctile VS, parametru ce influeneaz p rognosticul postoperator. Tratament Tratamentul chirurgical este recomandat n: - SA strns, simptomatic, indiferent de valorile FE% - SA strns, asimptomatic cu FE <50% - SA strns, asimptomatic la pacieni ce fac efort, i care au ECG de efort pozitiv sau scderea TAs la efort. - SA medie i indicaie de bypass aorto-coronarian. Tehnicile chirurgicale includ: - nlocuirea valvular cu protez metalic (pacient tnr fr contraindicaii pentru anticoagulare) sau protez biologic [pacient tnr (sarcin n perspectiv), contraindicaii de anticoagulare, vrstnici] crete seminficativ supravieuirea pacienilor cu SA strns. - valvuloplastia cu balon, recomandat pacienilor cu SA strns cu risc chirurgical mare, comorbiditi i speran de via mic (cancere active etc..) sau atunci cnd intervenii chirurgicale necardiace se impun de urgen. - implantarea transcateter de valve artificiale, apare indicat la pacienii simptomatici cu SA strns, atunci cnd riscul nlocuirii chirurgicale a valvei este mare i nu exist contraindicaii procedurale. Tratamentul medical include: - profilaxia endocarditei infecioase - conversia rapid a fibrilaiei atriale n SA strns - tratamentul factorilor de risc cardiovascular incriminai n accelerarea progresiei SA, apariia leziunilor aterosclerotice coronariene, agravarea disfunciei de VS (HTA) Atenie ! administarea de vasodilatatoare (tratamentul HTA) inclusiv de nitroglicerin (tratamentul anginei) poate determina scderi importante ale TA la pacienii cu SA (debit cardiac neadaptatabil la vasodilataie din cauza SA strnse).

Insuficiena aortic
Simptomele pentru: - IA cronic sunt aceleai i cu aceiai semnificaie cu cele din SA - IA acut sunt cele de IVS acut, cu gravitate dependent de severitatea leziunii; sunt prezente semnele de boal n care apare IA acut (endocardit etc...) Examenul fizic IA cronic Elemente de diagnostic: 50

stetacustic la focarul aortic: suflu diastolic ce ncepe imediat dup componenta A2 a Zg2, descrete progresiv n intensitate n timpul diastolei, iradiaz parasternal stng (leziuni ale sigmoidelor valvulare) sau parasternal drept (dilataiea aortei) Ofer indicii de severitate prin: - durata lung a suflului n diastol Atenie! IC (crete presiunea telediastolic) scade durata suflului n diastol iar medicamentele vasodilatatoare, niroglicerina scad intensitatea suflului. - asocierea cu: o suflul sistolic de debit transvalvular cerscut [SA funcional] o suflul mezo-distolic de SM funcional [suflul Austin Flint] - semnele periferice o TA sistolic > i TA diastolic <, TA diferenial > o pulsaii sistolice ale luetei, capului, capilarelor subunghiale IA acut Element de diagnostic: semne de IVS acut, suflul diastolic de IA acut este greu audibil deoarece fiind scurt i de mic intensitate. Examne paraclinice: ECG - nu are modificri specifice Radiografia toracic IA cronic sever - dilataie de VS, hiluri de staz - dilataia de aort sugereaz IA n sindrom Marfan, necroza mediochistic a aortei, anevrismul crosei aortice etc.. IA acut - VS este normal, dac nu este cardiomegalie preexistent - hiluri mrite, aspect de staz pulmonar Ecocardiografia 2D transtoracic apreciaz - morfologia cuspelor: numr, grosime, defect de coaptare etc... - dilataia VS i disfuncia predominent sistolic a VS - leziunile valvulare asociate Ecocardiografiagrafia Doppler color apreciaz severitatea IA prin - grosimea jetului de regurgitare i raportul grosimea jetului de regurgitare/ diametrul tractului de ejeci a VS (TEVS) - grosimea jetului la vena contracta - aria efectiv de regurgitare (AOR) (cm2), volumul regurgitant (ml/btaie), fracia de regurgiare (%) Ecografia Doppler spectral - reflux diastolic n aorta descemndent - inversarea fluxului holodiastolic n aorta abdominal (IA sever) Parametrii ecocardiografici de IA sever: - grosimea jetului/diametrul TEVS 65% - aria de seciune a jetului /aria de seciune TEVS 60% - grosimea jetului la vena contracta > 6mm - volumul regurgitant 60 ml/btaie - FR 50%, AOR 0,30 cm2

51

Monitorizarea ecocardiografic se recomand la: - 6 luni la pacienii cu IA asimptomatic i FE% sau diametre ale VS apropiate de cele ce recomand intervenia chirurgiacl. - 2 ani, examinare clinic anul la pacienii fr criterii de severitate a IA. Tratamentul chirurgical IA acut sever simptomatic chirurgie de urgen IA cronic sever Indicaii de nlocuire valvular - pacieni simptomatici (ICC clasa NYHA II IV, angin pectoral) - pacieni asimptomatici cu FE <50% - pacieni asimptomatici cu FE >50%, dar cu diametru telediastolic al VS >70mm, diametru telesistolic al VS >50mm - indiferent de parametrii anteriori n caz de dilatare a rdcinii aortei 45 mm n S Marfan, 50mm n bicuspidia aortc i 55mm n dilataia aortic de alte cauze. Tehnicile chirurgicale includ: nlocuire valvular prin intervenie pe cord deschis - nlocuire valvular [protez mecanic sau biologic (homogrefa procedeu Ross, heterogref)] n IA fr dilataia rdcinii aortei - protezare valvular i aortic n IA cu dilataia rdcinii aortei Protezare valvular transcateter, n centre cu aceast experien procedural, pentru: - pacieni cu risc chirurgical mare pentru intervenia pe cord deschis. Tratamentul medical - profilaxia endocarditei infecioase - profilaxia recurenei de RAA n IA reumatismal - tratamentul factorilor de risc cardiovascular, dac sunt prezeni - medicaia vasodilatatoare n afara HTA nu are nc eficien demonstrat

Insuficiena mitral
Simptomele - Insuficiena mitral cronic (IMc) este o valvulopatie bine tolerat cu simptome determinate de insuficiena cardiac, tulburrile de ritm sau endocardita infecioas. - Insuficiena mitral acut (IMa) determin manifestri de IVS acut, pn la oc cardiogen (garvitate dependent de severitatea IMa) i semne de boal n care apare leziunea valvular (endocardit, infarct miocardic etc...). Examenul fizic IM cronic Elemente de diagnostic: - stetacustica la focarul mitral: suflu holosistolic care ncepe imediat dup Zg 1 i continu dup componenta A2 a Zg2, are intensitate relativ constant n timpul diastolei, iradiaz spre axil (leziuni predominante ale cuspei anterioare) sau parasternal (leziuni ale predominante cuspei posterioare); intensitatea suflului nu crete n diastola lung (fibrilaia atrial, postextrasistolic). 52

stetacustica n IM prin prolaps valvular: clic sistolic neejecional (>0,14 sec de la Zg1) urmat de suflu crescendo mezo sau telediastolic; dac clicul este precoce este greu audibil iar suflul apare auscultator ca fiind holosistolic. - oc apexian n spaiul V-VI itc stg (dilataie de VS) Ofer indicii de severitate prin: - prezena Zg 3 - durata lung a suflului holosistolic (pn la Zg2) - suflu mezodiastolic mitral (debit transvalvular crescut) de SM funcional (se difereniaz de SM organic prin absena clacmentului de deschidere al mitralei) Atenie! intensitatea suflului sistolic nu coreleaz cu severitatea IMc. IMc severe pot fi stetacustic mute. IM acut Element de diagnostic: semne de IVS acut, suflul sistolic de IM acut este greu audibil. Examne paraclinice ECG - nu are modificri specifice. n IMc pot fi criterii de HVS, fibrilaie atrial, iar n IMa ischemic (ruptura de muchi papilar) poate fi evident infarctul miocardic acut. Radiografia toracic IM cronic sever - dilataie de VS, hiluri de staz. IM acut - VS este normal, dac nu sunt boli cardiace preexistente; - hiluri mrite, staz venoas pulmonar i desen interstiial accentuat. Ecocardiografia 2D transtoracic apreciaz: - morfologia cuspelor: grosime, calcificri, vegetaii, cuspe suple i abundente, fenestraia cuspei; calcificrile de inel etc.. - nchiderea cuspelor la nivelul sau deasupra planului inelului mitral (prolapsul de valv mitral), flail al unei cuspe mitrale (ruptur de cordaje tendinoase) ; - dilataia VS i disfuncia predominent sistolic a VS (FE%). n IMc , FE% se menine mult timp crescut, este normal sau la limita inferioar a normalului chiar n prezena disfunciei contractile a VS. - leziunile valvulare asociate. Ecocardiografiagrafia Doppler transtoracic, transesofagian face diagnosticul de IM sever prin: Ecocardiografia Doppler color: - grosimea jetului la vena contracta > 0,7mm - inversarea fluxului sistolic n venele pulmonare - IVTMI/IVTAO >1,4 (integrala velocitate timp la mitral/ integrala velocitate timp la aort) - Volum regurgitant 60ml (30ml pentru IM ischemic) - FR 50% - Aria efectiv de regurgitare 40mm2(20mm2 pentru IM ischemic). Monitorizarea ecocardiografic la 6 luni la pacienii cu IM asimptomatic i FE% sau diametre ale VS apropiate de cele ce recomand intervenia chirurgical.

53

Ecografia Doppler 3D este tehnica preoperatorie de diagnostic a anomaliilor morfologice valvei mitrale i de supraveghere intraoperatorie a interveniei de corecie a IM. Tratamentul chirurgical Indicaii i tehnici de chirurgie valvular: IM acut prin ruptur de muchi papilar chirurgie de urgen, de obicei protezare valvular. IM cronic sever simptomatic cu FF > 30% i DTS al VS <55mm - reconstrucie valvular dac leziunile valvulare pot fi corectate, protezare valvular dac reconstrucia nu este posibil. IM cronic sever simptomatic cu FF < 30% i DTS al VS >55mm, n afara comorbiditilor semnificative, intervenia este indicat dac este posibil reconstrucia valvular. IM cronic sever, asimptomatic dac FE% < 60%, DTS al VS <40mm - pacieni asimptomatici cu FE <50% - pacieni asimptomatici cu FE >50%, dar cu diametru telediastolic al VS >70mm, diametru telesistolic al VS >50mm. IM cronic ischemic sever se recomand anuloplastie concomitant cu bypass aorto-coronarian. IM cronic sever prin prolaps valvular - reconstrucie valvular. Tehnici de chirurgia mininvaziv n reconstrucia valvular sunt efectiuate n centre cu experien. Tratamentul medical - profilaxia endocarditei infecioase - profilaxia recurenei de RAA n IM reumatismal - tratamentul insuficienei cardiace, dac este prezent - n fibrilaia atrial permanent, la pacienii cu insuficien cardiac se va urmri controlul frecvenei ventriculare i profilaxia embolismului sistemic prin administrarea de anticoagulante orale pentru INR 2-3.

Stenoza mitral
Inciden n descretere prin reducerea incidenei reumatismului articular acut, principala cauz a stenozei mitrale (SM). Simptomele includ - dispneea, tolerana sczut la efort ce apar de obicei n SM strns - hemoptizie (efracie bronic n hipertensiunea pulmonar (HP) moderat, ruptur de vene bronice n HP sever, sau secundar infarctului pulmonar) - angina pectoral (semnific de obicei boal coronarian asociat) - emboliile arteriale sistemice (cerebrale, membre superioare, inferioare, mezenterice, renale, splenice) din trombusul din AS sau urechiua stng, favorizat adesea de prezena fibrilaiei atriale. - palpitaiile (de obicei determinate de fibrilaia atrial)

54

Examenul fizic Elemente diagnostice ale SM: - stetacustica la focarul mitral: Zg1 ntrit, clacment de deschidere al mitralei, uruitur diastolic, ntrirea presistoloc a uruiturii diastolice. Atenie! uruitura se aude mai bine dup efort i n decubit lateral stng uruitura poate fi absent dilataiile de VD i n scderile de debit cardiac intensitatea uruiturii nu este indiciu de severitate. Ofer indicii de severitate ai SM prin: o ntinderea uruiturii diastolice o distan mic ntre Zg 2 i clacmentul de deschidere al mitralei (<120msec) o Zg 2 ntrit la focarul pulmonarei (indiciu de HP); suful diastolic de insuficien pulmonar funcional. Examene paraclinice ECG : semne dilataie de AS: unda p lrgit (p mitral) , rar semne de HVD n SM severe Radiografia toracic va fi analizat pentru: - modificri cardiace n incidena anteroposterioar: cord de configuraie mitral cu VS normal, arc mijlociu bombat [prin artera pulmonar (AP) i AS], AP dilatate; incidena lateral: amprenta AS asupra esofagului baritat, VD mrit ocup spaiul retrosternal; - modificri ale circulaiei pulmonare: semne de hipertensiune pulmonar venocapilar: hiluri mrite, desen interstiial accentuat, linii Kerley: semne de hiperetnsiune arterial pulmonar: artere pulmonare mrite i amputate, desen interstiial mai puin accentuat spre periferia plmnilor. Ecocardiografia 2D transtoracic - confirm SM prin: valve mitrale ngroate, uneori calcificate cu micare de deschidere limitat i aspect de deschidere n dom, apreciaz mobilitatea valvelor. Calculul scorului Willkins (rigiditate, grosime calciu valvular i leziunile aparatului subvalvular) permite opiune ntre chirurgia conservatoare (valvuloplastie, comisurotomie) i protezarea valvular. - apreciaz severitatea SM prin msurarea ariei de deschidere (seciune transversal); - apreciaz dimensiunile cavitilor ; - poate evidenia contrast spontan sau tromboz n AS; - identific leziunile valvulare asociate. Ecografia Doppler spectral: - apreciaz severitatea SM ca larg, medie, strns. Parametrii msurai sunt: gradientul mediu presional transmitral, aria valvei [estimat prin timpul de njumtire a presiunii (PHT-pressure half time), ecuaia de continuitate, metoda PISA] i presiunea n artera pulmonar. Criterii ecocardiografice de SM sever: aria de deschidere a valvei mitrale <1cm2, gradientul mediu >10, PHT >220ms, presiunea sistolic n artera pulmonar > 50mmHg Monitorizarea ecocardiografic a SM moderate i largi, asimptomatice se va face anual.

55

Ecografia transesofagian este indicat nainte de valvuloplastie, pentru excluderea trombozei intraartriale. Ecografia de stress cu dobutamin este indicat la pacienii cu discordan ntre simptome i gradul de SM apreciat prin ecografia transtoracic. Tratamentul chirurgical indicaii i tehnici: - SM strns, simptomatic cu leziuni valvulare calcifice sau/i cu leziuni ale aparatului subvalvular are indicaie de protezare vavular - SM strns cu leziuni ale pnzelor valvulare dar fr leziuni ale aparatului subvalvular se indic valvuloplastia cu balon sau comisurotomia pe cord nchis sau deschis. Tratamentul medical are n vedere: - profilaxia endocarditei infecioase - conversia rapid a fibrilaiei atriale n SM strns - profilaxia secundar RAA - n fibrilaia atrial permanent, la pacienii cu insuficien cardiac se va urmri controlul frecvenei ventriculare i profilaxia embolismului sistemic prin administrarea de anticoagulante orale pentru INR 2-3.

Abordarea pacientului cu endocardit infecioas

Endocardita infecioas (EI) este sugereat de evoluia febril n afara semnelor subiective i obiective de evoluie localizat a unei infecii, ndeosebi cnd febra apare la un pacient cunoscut cu boli valvulare sau congeitale, proteze valvulare sau device-uri intracardiace (sonde de electrostimulare etc...) EI pe valve native determin de febr n absena semnelor unei infecii de focar fiind de obicei trziu suspicinat/diagnosticat. Atenie! diagnosticul EI este frecvent tardiv, nu numai pentru c simptomele specifice leziunilor endocarditice valvulare apar tardiv ci i pentru c evidenele ecocardiograficgrafice ale EI apar trziu, necesit pentru diagnostic precoce ecocardiografie transesofagian, experien n evaluare i tehnic performant.

Manifestri clinice
Simptomele: - febr - manifestri de insuficien cardiac declanate sau agravate. Examenul fizic: Elemente diagnostice ale EI: - stetacustic: modificarea suflurilor la pacienii cu boli valvulare cunoscute sau apariia de sufluri la pacienii fr boli valvulare sau congenitale - apariia manifestrilor de insuficien cardiac sau agravarea acestora dac au preexistat - splenomegalie 15 - 50% cazuri

56

semne cutanate: peteii, hemoragii subunghiale, leziuni Janeway, pete Roth noduli Osler - artarlgii fr manifestri clinice inflamatorii - semne de embolii sistemice: accident vascular cerebral [microembolizri ale vegetaiilor n circulaia cerebral sau anevrism micotic rupt (microembolizri n vasa vasorum)], infarct renal, splenic, mezenteric etc... Examene de laborator relev: - anemie normocroma, normocitara; leucocitele pot fi normale sau crescute, trombocitele sunt rareori sczute - VSH crescut, PCR crescut - complexe imune circulante prezente, factor reumatoid prezent, crioglobuline uneori prezente - ex urin: proteinurie, hematurie microscopic Asocierea: complexe immune circulante prezente + complement sczut + modificri ale examenului de urin este diagnostic pentru glomerulonefrit prin complexe imune. Hemocultura: sunt necesare 3 seturi de culturi obinute n timp de 24 ore. Recoltrile se fac prin puncii venoase separate, la 1 or interval, indiferent de prezena sau absena febrei. Se recolteaz 10ml snge (pentru copii 5ml) n 50ml mediu de cultur. Din fiecare set recoltat se vor face culturi pe medii pentru germeni aerobi i anaerobi. Atenie! Daca a existat antibioterapie anterioar, recolarea hemoculturilor se va face la 3 zile de la ntreruperea antioterapiei (dac antibiotrapia anterior a fost administrat timp scurt) i dup 7 zile (dac antibiotrapia anterior a fost administrat timp lung) - PCR cu spectru larg pot fi utilizate pentru identificarea infeciei cu patogeni ce nu cresc pe mediile de hemocultur uzuale. - Teste serologice pot fi utilizate pentru identificarea EI cu Bartonella, Legionella, Chlamydia i Coxiella burnetii. Ecocardiografia 2D transtoracic (ETT): Este indicat pentru toi pacienii cu suspiciune de EI. Se va repeta la 7 zile dac primele informaii nu sunt diagnostice pentru EI. Elementele diagnostice pentru EI sunt: o vegetaiile valvulare: mase ecodense, ataate valvei, protezei sau structurilor subvalvulare (nu se pot diferenia de vegetaiile vechi, microtromb, calcificari valvulare) o abcese perivalvulare sau fistule o dehiscene de proteze, mai ales dac sunt tardive. Atenie ! Se apreciaz risc de embolizare npentru vegetaii >10mm, mobile Ecocardiografia transesofagian (ETE): este indicat la: o pacienii cu mare suspiciune de EI la care ETT nu este diagnostic o complicaii ale EI o suspiciunea de EI pe proteze valvulare o nainte de tratamentul chirurgfical n EI 57

RMN are indicaii pentru diagnosticul de: o anevrism al radacinii aortei o extensie paravalvular o fistulele Diagnosticul EI se face folosind criteriile DUKE prin aprecirea criteriilor majore i minore de diagnostic. Utilizarea criteriilor DUKE permit afirmarea EI ca cert sau posibil, sau conduc la excluderea EI. Criteriile de diagnoastic n EI: Criterii anatomo-patologice sunt criterii majore i permit afirmarea diagnosticului de EI o microorgnisme demonstrate prin culturi/ examen histologic dintr-o vegetaie / vegetaie care a embolizat/abces intracardiac, sau o leziuni anatomice vegetaii sau abcese intracardiace confirate histologic n care se demonstreaz endocardit activ Criteriile clinice sunt: Criterii majore: 1. Hemoculturile sunt considerate pozitive, dac: - ideentific germeni implicai n apariia endocarditei (tipici pentru EI) (streptococci viridans, S aureus, Streptococcus bovis, HACEK group (Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella, i Kingella kingae) sau enterococci comunitari (n absena unui focar focar infecios primar) n 2 hemocuturi separate - germeni implicai n apariia endocarditei n hemoculturi persistent pozitive o cel puin 2 hemoculturi recoltate la 12 ore interval o 3 hemoculturi pozitive din3, sau majoritatea din 4 hemoculturi sepaarate recoltate la interval 1 or ntre prima i ultima hemocultur o 1 hemocultur pozitiv pentru Coxiella burnetti sau anticorpi IgG n titru >1:800 2. Ecocardiografia este pozitiv pentru diagnostic dac evideniaz: o mas mobil intracardiac la: nivel valvular, subvalvular, material protetic sau n calea unui jet regurgitant, n absena unei explicaii alternative pentru aceasta o abces o dehiscen parial de protez nou aprut Criterii minore: - factori predispozani: leziuni cardiace / administrare de droguri iv - febra 38 grade C - fenomene vasculare: embolie arterial, infarct pulmonar septic, anevrism micotic, hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway - fenomene imunologice: glomerulonefrit/noduli Osler, pete Roth, factor reumatoid hemoculturi ce nu ndeplinesc criteriile majore / dovezi serologice de infecii de infecii active cu germen compatibil cu determinarea EI EI este cert n prezena a: 2 Criterii majore sau 1 criteriu major + 3 criterii minore sau 5 criterii minore.

58

EI este posibil dac exist: date sugestive de EI ce nu ndeplinesc nici criteriile de diagnostic cert, nici pe cele de excludere : 1 criteriu major + 1 criteriu minor sau 3 criterii minore EI este exclus prin: - diagnostic alternativ cert care explic simptomatologia - disparitia sindromului clinic sugestiv de EI dupa antibioterapie </= 4 zile - lipsa criteriilor diagnostice pentru EI posibil - lipsa dovezilor de EI intraoperator/necroptic dupa antibioterapie </= 4 zile.

Tratamentul EI
Antibioterapia se indic se indic funcie de etiologia EI, apariia pe valve native, proteze biologice sau material protetic.

Antibioterapia n EI cu germeni neidentificai Valve native Vancomicin 15 mg/kg i.v. la 12 ore Gentamicin 1mg/kg i.v. every 8 ore Proteze valvulare Vancomicin 15 mg/kg i.v. la 12 ore +Rifampicin 300450mg p.o. la 8 ore +Gentamicin 1 mg/kg i.v. la 8 ore

4 6 spt 2 spt 4 6 spt 4 6 spt 2 spt

59

Antibioterapia n EI determinat de streptococci Regim A: EI pe valve native; streprococci cu sensibilitate la penicilin (MIC 0.1mg/l)
pacieni 65 ani, creatinin seric normal pacieni 65 ani, creatinina seric crescut sau alergie la penicilin pacieni 65 ani, alergici la penicilin i cefalosporine Penicilina G 1220 mil/24ore iv, n 46 doze 4 sptamni + Gentamicina 3mg/kg/24ori iv (maximum 240mg/zi) n 23 doze 2 sptamni. Dac rspunsul la terapie este favorabil, pacientul se poate externa dup 7 zile i poate continua tratamentul la domiciliu. Penicilin G adaptat la funcia renal timp de 4 sptamni sau Ceftriaxone 2g/24ore iv n doz unic timp de 4 sptamni (pentru alergicii la penicilin) Vancomycina 30mg/kg/24zi iv n 2 doze timp de 4 sptamni

Regim B: sensibilitate la penicilin (MIC 0.1mg/l0.5mg/l) sau proteze valvulare

Penicilin G 2024 mil/24 ore iv n 46 doze sau Ceftriaxone 2g/24ore iv n doz unic timp de 4 sptamni + Gentamicin 3mg/kg/24 ore iv n 23 doze pentru 2 sptamni (23mg/kg netilmicina odat pe zi poate fi alternativ la gentamicin), urmat de ceftriaxone 2g/24h iv pentru nc 2 sptamni. Vancomicina 4 sptmni (dozajul este prezentat mai jos) Regim C: streptococi cu rezisten mare la antibiotice [penicilin (MIC >0.5mg/l) ceftriaxone (MIC >8mg/l) i gentamicin (MIC >500mg/l) sau vancomicin sau teicoplanin (MIC 4mg/l)] sunt foarte rar ntlnii i impun consultul specialistul n boli infecioase.

Antibioterapia n EI determinat de enterococci-streptococci rezisteni la penicilin

Pentru penicilin MIC 8mg/l Penicilin G 1620 mil n 46 prize + Pentru gentamicin MIC <500mg/l Gentamicin 3mg/kg iv n 2 prize timp de 4 spt . Pacieni alergici la penicilin i EI cu Vancomicin 30mg/kg/zi iv n 2 prize + enterococc sensibil la Gentamicin (dozele de mai sus) timp de 6 spt. penicilin/gentamicin Germeni rezisteni la penicilin Vancomicin + gentamicin (dozele de mai sus) timp de 6 spt. (MIC >8mg/l Germeni cu rezisten mic la vancomicin (MIC 416mg/l) sau impun consultul specialistul n boli infecioase (oxazolidinonele pot fi o opiune) iar dac antibioterapia rezisten nalt la gentamicin (MIC nu influeneaz evoluia se recomand ct mai repede nlocuirea valvular. >500mg/l)

Antibiopterapia n EI determinat de stafilococci Regim A: EI pe valve native

MSSA* pacient fr alergie la penicilin MSSA pacient cu alergie la penicilin MRSA** Oxacillin 812g/24 ore iv n 34 prize/zi pentru cel puin 4 spt (2 s pt la consumatorii de droguri pot fi suficiente) + gentamicin 3mg/kg/24 ore iv (maximum 240mg/zi), n 23 prize pentru primele 35 zile de tratament Vancomicin 30mg/kg/24 ore iv n dou prize timp de 46 spt, + gentamicin 3mg/kg/24 ore iv (maximum 240mg/zi), n 23 prize pentru primele 35 zile de tratament Vancomicin 30mg/kg/24 ore iv n dou prize a timp de 6 spt Oxacilin 812g/24zi iv n 34 prize +rifampicin 900mg/24zi iv n 3 prize, ambele timp de 68 spt + gentamicin 3mg/kg/24zi iv (maximum 240mg/zi) n 23 prize pentru primele 2 spt. Vancomicin 30mg/kg/24 ore iv n dou prize timp de 6 spt + rifampicin 900mg/24 ore n trei prize + gentamicinb3mg/kg/24ore iv (maximum 240mg/zi) n 23 prize, toate pentru 68 spt

Regim B: Endocardia pe proteze valvulare sau pe material protetic

MSSA* MRSA**, CONS*** c,d

*MMSA= Methicillin-susceptible S. aureus; **MRSA= Methicillin-resistant S. aureus ***CONS = Coagulase-negative staphylococci. a = perfuzie pentru cel puin 60min; b= dac exist sensibilitate la gentamicin; pentru MRSA gentamicina se va administra pe toat perioada iar pentru CONS pentru numai 2 spt; dac exist rezisten la gentamicin se vor indica fluorochinolone. c = la CONS sensibili la oxacilin se va indica oxacilin n loc de gentamicin. d = oxazolidindionele pot fi o opiune pentru stafilococcii rezistei.

Indicaii de tratament chirurgical EI pe valve native: - Insuficiena cardiac indicaie de urgen: o IA sau IM cu EPA sau oc cardiogen o IA sever (nchidere precoce a mitralei) - Infecie necontrolat necontrolat local persistena febrei i a hemoculturilor pozitive > 8 zile sub antibioterapie adecvat infecie cu microorganisme rezistente (fungi; Brucella and Coxiella) abcese, pseudoanevrisme, fistule, rupturi de valve

60

 tulburri de conducere i miocardite ce atest invazia local a infeciei necontrolate - Prevenia embolismului vegetaii mitrale >10mm cu embolii sau care cresc sub terapie corect, sau kissing vegetations pe mitral vegetaii >20mm al nivelul inimii drepte dup emboli pulmonare recurente. EI activ pe proteze valvulare EI precoce: la < 12 luni de la intervenia chirurgical i EI tardiv cnd se complic cu: - disfuncie semnificativ a protezei - leak semnificativ apraprotetic - abcese - tulburri de conducere - vegetaii mari - hemoculturile sunt persistent positive - n mod special pentru EI cu S. aureus. Profilaxia EI n profilaxia EI se apreciaz c igiena bucal i asepsia procedural este esenial pentru profilaxia EI. Studii epidemiologice prospective sunt necesare pentru a evalua dac aceste msuri influeneaza incidena EI. Antibioterapia profilactic este indiicat pacienilor cu leziuni cardiace considerate cu risc crescut pentru grefa infecioas, Pacienii cu risc crescut includ pacienii cu: - proteze valvulare mecanice i material protetic folosit la reconstrucia valvular - EI anterioar - boli congenitale cianogene fr terapie chirurgical sau cu defecte reziduale, unturi - boli congenitale cu reparare complet cu material protetic prin tehnici chirurgicale sau percutanate - boli congenitale cianogene cu terapie chirurgical i persistena unor defecte reziduale la locul de implantare a materialului protetic. Antibioterapia nu mai apare indicat altor categorii de pacieni cu boli cardiace. Intervenii cu risc crescut: - stomatologice: toate care produc leziuni gingivale sau ale mucoasei bucale.
Antibioterapie profilactic Doz unic cu 30+60 min nainte de procedur Adult Copil 2 g p.o sau i.v 600mg p.o sau i.v 50mg/kg p.o sau i.v 20mg/kg p.o sau i.v

Situaie Antibiotic Fr alergie la penicilin sau Amoxicilin sau ampicilin ampicilin Alergie la penicilin sau Clindamicin ampicilin

Bibliografie: Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009).

61

Abordarea pacientului cu hipertensiune arterial primar

Manifestrile clinice ale hipertensiunii arteriale primare (HTA) sunt i influenate de valorile tensiunii arteriale (TA) i complicaiile HTA. n puine cazuri aspectele clinice pot sugera cauze ale HTA secundare. Simptomele HTA includ cefalee, ameeli, tulburri de echilibre. Simptomele sunt inconstante i frecvent absente chiar i atunci cnd HTA are valori mari. Diagosticul i tratamentul HTA este de mare importan, HTA fiind cea mai frecvent cauz de morbiditate i mortalitate cardiovascular. Abordarea pacientului cu HTA primar presupune: - stadializarea HTA funcie de valorile TA, factorii de risc cardiovascular i leziunile organelor int conform Ghidului Societii Europene de Cardiologie i al Societii Europene de hipertensiune din 2007, reactualizat n 2009 - tratamentul HTA, influenat de stadializarea HTA, include msuri de schimbare a stilului de via i medicaie antihipertensiv i are ca obiectiv atingerea unor valori int ale TA, ce sunt valorile TA care asociaz reducerea riscului cardiovascular promovat de HTA - diferenierea HTA primar de HTA secundare - definirea i tratamentul HTA rezistente. Stadializarea HTA Se face funcie de valorilor TA i prezena factorilor de risc cardiovascular: fumat, diabet zaharat (glicemie a jeune >126mg/dL , HbA1C >6,5%), toleran modificat la glucoz, dislipidemie aterogen (colesterol >190mg/dL, LDLc>115mg/dL, HSLc <40mg/dL la brbai i <50mg/dL la femei, triglicerid >150mg/dL), obezitate abdominal (circumferina taliei > 88cm la femei i > 102cm la brbai), istoric familial de boal cardiovascular la femeile <65 ani i brbaii <55 ani)] i a leziunii organelor int. Leziunile organelor int pot fi asimptomatice sau simptomatice, prin manifestri determinate de: - boala aterosclerotic coronarian - boala vascular cerebral - bolala vascular periferic - retinopatia hipertensiv avansat. Evoluia asimptomatic, necesit investigaii paraclinice pentru diagnosticul: - hipertrofiei de VS [ECG, evantual ecocardiografie 2D transtoracic] - disfunciei renale:[microlabuminurie (30-300mgmg/zi);cretinin seric >1,3mg/dL brbaii i >1,2mg/dL la femei; Cl creatinin <60ml/min; eGFR (fracia de filtrare glomerular estimat) < 60ml-min-1,73m2 - grosimii intim medie (ITM) > 0,9mm la ecografia Doppler carotidian. Stadializarea HTA permite stabilirea riscului adiional i managementul corespunztor riscului global al pacientului hipertensiv.

62

Tensiunea arterial (mmHg)

Ali FR, afectare TA normal TA normal nalt HTA grad I HTA grad II subclinic de organ, TAS 120-129mmHg TAS 130-139mmHg TAS 140-159mmHg TAS 160-179 m mHg boal sau sau sau sau cardiovascular TAD 80-84mmHG TAD 85-89mmHG TAD 90-99mmHG TAD 100-109mmHG Fr ali FR Risc mediu Risc mediu Risc adiional Risc adiional 1 - 2 FR HTA grad III TAS 180-139mmHg sau TAD 110mmHG

Risc adiional nalt Risc adiional foarte nalt

Risc adiional sczut

3FR, sau sindrom Risc adiional Risc adiional metabolic, sau moderat foarte nalt leziuni subclinice de organ, sau diabet zaharat Boal Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional cardiovascular foarte nalt foarte nalt foarte nalt foarte nalt foarte nalt documentat Stratificarea riscului HTA conform Ghidului Societii Europene de Cardiologie i a Societii Europene de hipertensiune arterial, 2007 TAS = tensiune arterial sistolic, TAD = tensiune arterial diastolic

Risc adiional sczut Risc adiional nalt

sczut Risc adiional moderat Risc adiional nalt

moderat Risc adiional moderat Risc adiional nalt

Tratamentul urmrete obinerea valorilor TA in care sunt: - TA <140/90mmHg la pacienii nediabetici sau fr boal cardiovascular documentat - TA 135/85 mmHg pentru pacienii cu diabet zaharat sau boal cardiovascular documentat. Scdera la pacienii vrsnici sau la cei cu boal coronarian sau cerebral a TAs < 120mmHg nu aduce beneficii termeni de creterea supravieuirii Tratamentul include concomitent cu msurile de scdere a tensiunii arteriale i msuri pentru reducerea riscului cardiovascular prin corecia dislipidemiei, reducerea greutii corporale la obezi, terapia diabetului zaharat pentru valori normale ale glicemiei i HbA1C < 7% Msurile terapeutice pentru scderea valorilor TA includ: Modificarea stilului de via o Dieta: hiposodat DASH (pete, fructe de mare, legume i fructe, nuci etc..) dieta mediteraneean, dieta continental cu puin sare (5 g adugat la prepararea alimentelor) i cu reducerea grasimilor saturate; reducerea consumului excesiv de alcool. Atenie ! Nu exist rspuns uniform la dieta hiposodat; sunt mai la deita hiposodat sensibili vrsnicii, pacienii cu HTA i boli renale, rasa neagr. o Oprirea fumatului ! o Controlul greutii: scdere progresiv n greutate o Exerciiu fizic 30 min de 2 ori/zi Tratamentul medicamentos Medicamentele antihipertensive includ: inhibitorii sistemului renin angiotensin aldosteron [inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA), blocanii receptorilor A1 ai AII (BRA), antagonitii reninei) antagonitii de calciu (AtgCa) (dihidropiridinici i nondihidropiridinici), diureticele tiazidice (DTZ), indapamida, betablocantele (BB), blocani ai receptorilor imidazolinici (moxonidina, rilmenidina), agoniti alfaadrenergici cu aciune central (clonidina,

63

metildopa) etc..] Trialurile clinice randomizate i controlate au raportat beneficii clinice prin reducerea morbiditii i mortalitii cardiovasculare la pacienii cu HTA pentru: IECA, BRA, DTZ, AtgCa, i BB. Beneficile tratamentului antihipertensiv depind n primul rnd de scderea TA i apar cu oricare din medicamentele antihipertensive. Medicaia antihipertensiv se poate indica n monoterapie sau ca terapie combinat (combinaii fixe sau prin asociere liber a medicamentelor). Pacienii cu valori ale TA>180mmHg, hipertensivi cu diabet zaharat, boal renal cronic au nevoie pentru controlul TA de > 2 medicamente antihipertensive. Combinaiile recomnadate ale medicamentelor antihiperetnsive sunt: IECA+DTZ; IEC+AtgCa; BRA+DTZ; BRA+ AtgCA; AtgCa+DTZ; BB+DTZ; BB+AtgCa. Nu se vor combina IECA +ARA dect pentru reducerea progresiei nefropatiei diabetice. Alegerea medicaiei antihipertensive se va face funcie de eficien, experiena medicului i a pacientului, beneficile prezentate n trialuri clinice privind protecia leziunilor organelor int, sigurana i efectele secundare ale medicamentelor. o Pentru pacienii cu HTA i obezitate, sindrom metabolic, diabet zaharat fr boal cardiovascular asociat se va evita terapia HTA cu BB i DTZ, datorit riscului metabolic al acestora. o Hipertensivii cu diabet zaharat au indicaie de terapie antihipertensiv cu IECA, BRA o Hipertensivii cu boal coronarian (angin, infarct): BB, IECA, diuretice o Hipertensivii cu hipertrofie de VS: IECA, BRA, AtgCa, indapamida o Hipertensivii cu insuficien cardic: IECA sau BRA, antagoniti de spironolacton, diuretic o Vaccident vascular cerebral: diuretic, AtgCA, IECA, BRA o Hipertensivii cu microalbuminurie:IECA, BRA o Hipertensivii cu bol cronic de rinichi: IECA, BRA, diuretic, AtgCa nondihidropiridinic o HTA n sarcin: AtgCa, metildopa, BB. Atenie ! Iniierea terapiei antihipertensive se face din stadiul I al HTA. Tratamentul se supravegheaz pentru obinera intelor TA. Aderena pacientului la terapie este esenial pentru controlul HTA i reducerea riscului cardiovascular asociat. HTA rezistent la tratament este HTA necontrolat de patru sau mai multe medicamente antihipertensive. Afirmarea rezistenei la tratament se va face dup excluderea: - msurtorilor incorecte - HTA de halat alb - sindromului de apnee n somn - schemelor inadecvate prin asocieri ineficiente - complianei sczute la diet (reducerea aportului de Na i alcool) - noncomplianei la tratamentul medicamentos - interveniilor iatrogene: AINS, corticoizi, contraceptive orale, eritropietin, suprancrcare volumic etc.. - HTA secundar.

64

Tratament: asocierea la schemele terapiei combinate a: agonitilor adrenergici centrali, antagonitilor receptorilor imidazolinici, medicamentelor antihipertensive cu aciune direct vasodilatatoare (minoxidil). Se vor exclude cauzele anterior menionate, ce determin pseudorezistena HTA la tratament.

Abordarea pacienilor cu cardiomiopatii Cardiomipatia hipertrofic

Boal genetic autosomal dominant prin mutaii n lanul -miozinei, n 50% din cazuri este motenit, pentru 50% cazuri apar mutaii noi. A fost definit iniial ca stenoz subaortic sau hipertrofie septal asimetric. Hipertrofia miocitelor i aranjamentul lor anormal asociaz hipertrofie a pereilor VS, predominent a septului interventricular (SIV) ce poate determina n unele cazuri obstrucie la ejecia VS> CMH obstructiv. Simptomele pot lipsi, iar cnd sunt prezente includ: - precordialgii, uneori tipic anginoase - reducerea toleranei la efort descris[ frecvent ca astenie fizic - palpitaii (prin aritmii supraventriculare sau ventriculare) - sincop aritmic Moartea subit este rar prima manifestare a bolii, apare mai frecvent la pacieni cu sincope anterioare. Examenul fizic: oc apexian n spaiul V-VI itc stg n afara liniei medioclaviculare Stetacustic : - suflu sistolic asemntor cu cel din SA, dar cu intensitate mai mare n spaiul IV intercostal stng i cu accenture n ortostatism sau n timpul manevrei Valsalva (reducerea umplerii VS) - suflu sistolic de IM (aspirarea VM anterioare spre sept prin efect Venturi) - tahicardie, galop - aritmii supraventriculare, ventriculare ECG : - semne de HVS cu subdenivelare ST i T amplu negative n DII, DIII, aVF - unoeri: BRS, tulburri minore de conducere pe ramul stg al fascicolului His, apect de WPW Radiografia toracic: cord de dimensiuni normale. Ecocardiografia 2D transtoracic evideniaz: - pattern- ul de hipertrofie a VS: o hipertrofie septal izolat (13mm - criteriu major) o hipertrofie septal (sept13 respectiv 12 mm) i a peretelui liber al VS (15mm respectiv 14mm) o hipertrofie apical - aspirarea valvei mitrale anterioare spre septul interventricular (SAM) o cu sau fr IM asociat - obstrucia intraventricular ce permite diagnosticul de CMH obstructiv: 65

o gradientul de presiune ntre VS i Ao 30mmHg n repaus - disfuncia diastolic a VS, de tip relaxare ntrziat: E/A <1 Monitorizare ECG tip Holter: este indicat la pacienii cu CMH i sincop, lipotimie, palpitaii, precum i la cei cu mori subite n familie. Coronarografia: n evaluarea ce precede tratament chirurgical. Complicaii: moartea subit, sincope, endocardit nfecioas, fibrilaia atrial ce precipit manifestri de IVS. Prognostic: variabil funcie de tipul de hipertrofie i de anomalie genetic. Supreveghere: screening clinic i ecocardiografic pentru copiii prinilor cu CMH. Tratament medicamentos: - betablocante: scad obstrucia intraventricular, efect antiischemic i antiaritmic - verapamil: la pacienii ce rmn simptomatici sub betablocante - amiodarona pentru controlul aritmiilor (ventriculare, Fib A) - anticoagulante la pacienii cu Fib A permanert. Defibrilator implantabil: la pacienii cu risc crescut de moarte subit (sincope, TV documentat, moarte subit n AHC). Tratament chirurgical: miectomia septal, indicat la pacienii simptomatici cu obstrucie important intraventricular. Tratament intervenional: ablaie septal cu alcool, indicat la pacienii simptomatici cu obstrucie important intraventricular.

Cardiomiopatia dilatativ
Cardiomiopatia dilatativ (CMD) este idiopatic: boal autosomal dominant prin mutaii ale genelor proteinelor din citoskeleton (actina, desmina, laminina A) i secundar. CMD secundare sunt fiind determinate de ischemia miocardic - CMD ischemic (de obicei cu IM n antecedente) sau de cauze neischemice: - valvulopatii (CMD valvulare) - infecii (CMD post miocardit viral, HIV, toxoplasmoz etc...) - toxice: alcool (CMD alcoolic), chimioterapice (doxorubicin, cobalt etc...), droguri (cocaina, amphetamin) - miocardita de boli autoimune: - cauze metabolice: (CMD n diabetul zaharat dup excluderea BCI, boala Fabry, boala Gauche, hemocromatoz, boala Willson etc..) - cauze endocrine: (hipertiroidie, acromegalie etc..) - sarcin (CMD peripartum) - displazia aritmogen de VD - cardiomiopatia mitocondrail (sindromul MELAS: encefalopatie mitocondrial, acidoz lactic i stroke like syndrome) - boli granulomatoase sistemice: sarcoidoza - distrofiile musculare (distrofia Duchene, Steinert) i neuromusculare (ataxia Friederich etc...) - tahiaritmii (CMD tahiaritmic)

66

Simptomele includ: - simptome de insuficien cardiac - palpitaii (aritmii) - sincope aritmice - angin pectoral - simptome determinate de tromboembolismul sistemic. Examen fizic: - semne de insuficen cardiac - stetacustic de IM sau/i insuficien tricuspidian (IT) - tulburri de ritm: tahicardie sinusal, fibrilaie trial etc.. Radiografia cord-plmn: cardiomegalie, hiluri de staz, eventual revrsate lichidian pleural interscizural i n marea cavitate pleural. ECG: modificri nespecifice sau sugestive pentru unele cardiomipatii [displazia aritmogen de VD (unda epsilon, EV cu aspect de BRS i TV cu aspect de BRS)]. Ecocardiografia 2D: dilataie de caviti cardiace, disfuncie sistolic predominant. RMN: ofer informaii diagnostice n displazia aritmogen de VD Coronarografia: pentru excluderea/confirmarea bolii coronare i a CMD ischemice. Biopsia miocardic: pentru dignosticul cardiomiopatiilor cu modificri specifice histologice: miocardita limfocitar, miocardita cu celule gigante, miocardita postviral, etc.. Tratamentul medicamentos - tratamentul insuficenei cardiace - tratamentul tulburrilor de ritm (fibrilaia atrial, TV) Cardiodefibrilator implantabil: la pacienii cu risc crescut de moarte subit (FE<30%, diametru telediastolic al VS >70mm, TV documentat). Terapia ablativ n TV: TV din displazia aritmogen de VD Terapie de resincronizare cardiac: ICC clasa III-IV NYHA, FE<35%, BRS cu QRS>0,12sec.

Cardiomiopatii restrictive (CMR)

Cardiomiopatii restrictive (CMR) includ boli ce determin disfuncie diastolic cardiac prin rigidizare miocardic sau boli n caer disfuncia diastolic este n principal determinat de constricia pericardic cu leziuni endomiocardice. Cardiomipatiile sunt clasificate sunt ca infilatrative (amiloidoz, sarcoidoz, boala Gaucher), de depozitare (hemocromatoz, bola Fabry, glicogenoze) i neinfiltrative (CMR idiopatic, familial, sclerodermie etc..) CMR prin afectare endomiocardic includ forme obliterative (fibroza endocardic, sindromul hipereozinofilic) i neobliterative (sindromul cadcinoid, CMR post iradiere, medicamente etc...) Manifestri clinice: de insuficen cardiac cu cord de dimensiuni normale Examen fizic: - semne de insuficen cardiac - stetacustic de IM sau/i insuficien tricuspidian (IT) - tulburri de ritm i blocuri AV de gard nalt. ECG: modificri nespecifice, uneori modificri particular asociate unor forme de CMR (microvoltaj QRS n amiloidoz, frecvent asociat cu tulburri de conducere AV sau intraventriculare) 67

Radiografia cord-plmn: cord de dimensiuni normale. BNP i NT-proBNP au nivel seric crescut. Ecocardiografia 2D: este esenial pentru c: ofer informaii diagnostice pentru CMR prin: dilataie de caviti atriale, ventriculi de dimensiuni normale eventual cu perei mai ngroai, dilatarea venei cave inferioare, HP moderat, FE% a VS normal, disfuncie diastolic (scderea velocitii undei E, creterea velocitii undei A, E/A <1, TRIV crescut) - ofer critrii de difereniere cu pericardita constrictiv - sugereaz anumite etiologii ale CMR: amiloidoza, carcinoidul - evideniaz tromboze intracavitare. Tratamentul medicamentos este adresat - insuficenei cardiace i include betablocante, IECA, spironolacton fibrilaiei atriale cu nevoia de meninere a ritmului ventricular la frecvene joase, deoarece frecvenele nalte scurteaz diastola i deterioreaz uneori sever hemodinamica n CMR Atenie ! diureticele i IECA pot scdea prea mult presiunea de umplere ventricular (asigur meninerea hemodinamicii n CMR) i pot determina hipotensiune arterial. digoxina este contraindicat n amiloidoz deoarece poate determina apariia tulburrilor de conducere AV de gard nalt

Pericardita exudativ
Pericardita exudativ este determinat de infecii (tuberculoza, bacterii, virusuri, fungi), boli imune (sindrom Dressler i bolile de esut conjunctiv), mixedem, uremie. Pericardita exudativ este acut (<6 saptmni), subacut (6 saptmni to 6 luni) i cronic (>6 luni). Simptome i semne: n capitolul Cum abordm pacientul cu durere toracic Complicaiile includ tamponada pericardic i evoluia spre pericardit constrictiv (mai frecvent n pericadritele tuberculoase, dar descris i n cele virale). Tamponada pericardic este sugerat de triada: zgomote asurzite, jugulare turgescente, hipoTA. n pericarditele cu cantitate mare de lichid poate fi prezent pulsul paradoxal (scderea amplitudinii pulsului n inspir, obiectivat prin scderea cu 10mm a TAs n inspir). Investigaiile paraclinice includ: Examenul radiologic: funcie de cantitatea lichidului pericardic apare aspect de cardiomegalie - cord n caraf, cu circulaie pulmonar normal (spre deosebire de insuficena cardiac unde apare aspectul hilurilor de staz) Electrocardiograma: - supradenivelare concordant de segmnet ST (n afar de aVR i V1) fr subdenivelare reciproc de ST; n evoluie iniial cu negativarea undei T apoi cu aspect normal al undei T - subdenivelare segment PR - alternaa QRS apare n pericarditele cu cantitate mare de lichid (permite bascularea cordului i modificarea axei QRS) Ecocardiografia 2D - evideniaz lichidul pericardic i poate estima cantitatea 68

sugereaz etiologia prin modificrile pericardice: pericard uniform ngroat (pericardit bacterian, tbc etc...); pericard neregulat ngroat cu zone dense (infiltrare tumoral); pericard subire (pericardita viral, uremic, Dressler, etc...) permite diagnostic precoce de tamponad: colaps diastolic de AD i VD.

Pericardiocenteza urmat de examenul lichidului pericardic este recomandat n efuziunile mari, simptomatice, refractare la tratament. Se face prin abord subxifoidian sub ghidaj ecocardiografic. Examenul lichidului pericardic: - lichidul pericardic poate fi serocitrin (pericardit viral, fungic, Dressler, boil de esut conjunctiv, uremic), purulent (pericardita bacterian) sau hemoragic [pericrdita uremic, tuberculoas (rar) pericardita pe fond de terapie anticoagulant sau diatez hemoragic] - difereniaz exudatul (densitate >1015, proteine >3g/dL, LDH >200mg/dL) de transudat - examenul biochimic sugereaz etiologia tuberculoas (exudat cu valori crescute ale adenozin-deaminazei, interferonului, lizozimului) i o confirm prin PCR pentru Micobacterium tuberculosis. - examenul citologic poate evidenia celule neoplazice n pericardita neoplazic. Biopsia pericardic percutanat este indicat n stabilirea etiologiei pericarditelor exudative atunci cnd: - etiologia nu fost stabilit i cnd dup 3 sptmni nu exist rspuns favorabil la terapie. Identificarea genomului viral prin PCR n biopsia pericardic a crescut performana diagnostic n pericarditele viarle. - exudatul recidiveaz dup pericardiocentez; biopsia se face odat cu drenajul chirurgical al lichidului pericardic. - este suspicionat pericardita neoplazic, i cnd biopsia poate fi efectuat sub pericardioscopie. Tratamentul este etiologic (cnd etiologia este documentat) i asociaz medicamente antiinflamatorii [aspirina sau antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)]. n pericarditele virale sau idiopatice: aspirin sau AINS. Colchicina apare indicat atunci cnd aspirina i AINS nu sunt eficiente. Atenie ! corticoterapia, cu eficien imediat, poate crete riscul la recidiv. Tratament tuberculostatic n pericardita tuberculoas. pericardiocenteza de urgen este salvatoare de via n tamponada pericardic cu hipotensiune arterial. Pericardita recurent neoplazic: drenaj prelungit prin cateter dup creerea ferestrei pericardice .

69

Pericardita constrictiv
Investigaiile paraclinice includ: Examenul radiologic: cord de dimensiuni de obicei normale, calcificri pericardice. Electrocardiograma are modificri nespecifice: dilataia de AS i aplatizri de unde T. Ecocardiografia 2D pune n eviden modificri diagnostice dintre care subliniem: pericardul ngroat cu calcificri, cavitile ventriculare de dimensiuni normale i atriile de dimensiuni crescute, precocitatea n nchiderea valvei mitrale i deschiderea valvei pulmonare, dilatarea venei cave inferioare i a venelor hepatice, fr reducere inspiratorie a diametrelor (reducere < 50% a diametrului venei cave n inspir profund = pletora cav ). Examinarea CT i RMN a cordului: relev ngrori difuze sau localizate ale pericardului, calcificri pericardice; reducerea grosimii septului interventricular i a peretelui postero-lateral al VS (atrofia miocardic) este un factor de prognostic sever ce contraindic pericardectomia. Tratamentul formelor cu fibroz sau/i calcificri pericardice este pericardectomia.

70

AUTOEVALUARE LA FINALUL PRACTICII BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR SPECIALIZAREA: Medicin an IV

Raspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu dispnee
Anamneza unui pacient cu dispnee Examenul fizic al unui pacient cu dispnee Bolile ce determin dispnee Diagnosticul clinic pozitiv n bolile dispneizante Diagnosticul clinic diferenial n bolile dispneizante Programarea investigaiilor paraclinice Criterii de prognostic grav pentru un pacient cu boal dispneizant Principiile tratamentului de urgen n bolile dispneizante Argumente de internare pentru un pacient cu dispnee Rspunde prin Da sau Nu

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Pacientul cu durere toracic

Anamneza unui pacient cu durere toracic Examenul fizic al unui pacient cu durere toracic Bolile ce determin durere toracic Diagnosticul clinic pozitiv n bolilele ce determin durere toracic Diagnosticul clinic diferenial n bolile ce determin durere toracic Programarea investigaiilor paraclinice la un pacient cu durere toracic Supravegherea clinic i prin examene paraclinice a unui un pacient cu durere toracic Principiile tratamentului de urgen n bolile ce determin durere toracic Argumente de internare n bolile ce determin durere toracic

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Rspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu palpitaii
Anamneza unui pacient cu palpitaii Examenul fizic al unui pacient cu palpitaii Argumetele clinice pentru diferenierea ritmurilor tahicardice i regulate Argumetele clinice pentru diferenierea ritmurilor tahicardice i neregulate Argumetele clinice pentru diferenierea ritmurilor bradicardice i regulate Argumetele clinice pentru diferenierea ritmurilor bradicardice i regulate Diagnosticul ECG al tahicardiei sinusale Diagnosticul ECG al EA, EV Diagnosticul ECG al (TPSV) Diagnosticul ECG al FibA i FlutA Diagnosticul ECG al tahicardiilor joncionale (TJ) Diagnosticul ECG al tahicardiilor ventriculare (TV) Diagnosticul ECG al torsadei de vrf Diagnosticul ECG al FlutV i FibV Diagnosticul ECG al bradicardiei sinusale Diagnosticul ECG al blocurilor sinoatriale (grad 2 i 3) Diagnosticul ECG al blocurilor AV de grad I Diagnosticul ECG al blocurilor AV de grad II Diagnosticul ECG al blocurilor AV de grad III Diagnosticul ECG al sindromului de QT lung i scurt Diagnosticul ECG al sindromului Brugada Diagnosticul ECG al sindroamelor de preexcitaie AV Monitorizarea ECG tip Holter: indicaii, beneficii Stabilirea prognosticului unui pacient cu palpitaii Tratamentul medicamentos n EA i EV Tratamentul tahicardiilor supraventriculare din sindroamele de prexcitaie AV Tratamentul n tahicardiile ventriculare Tratamentul n torsada de vrf Tratamentul n FlutV i FibV Indicaiile de defibrilator implantabil Tratamentul n boala de nod sinusal Tratamentul n blocuriele sinoatriale Tratamentul n blocuriele atrioventriculare Indicaiile de electrostimulare temporar Indicaiile de electrostimulare permanenta

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Rspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu fibrilaie atrial

Diagnosticul clinic Fib A paroxistic, persistent, permanent Diagnosticul ECG Prognosticul pacientului cu FibA Stabilirea riscului de AVC Stabilirea riscului hemoragic Strategia tratamentului: controlul ritmului sau al frecvenei cardiace Tratamentul anticoagulant: indicaii, durat, supraveghere Indicaiile de control a ritmului n Fib A Conversia electric: indicaii i tehnic Conversia farmacologic n Fib A: indicaii, medicamente Controlul frecvenei cardiace: indicaii, medicamente Terapia ablativ: tipuri, indicaii, beneficii Rspunde prin: DA sau NU

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Pacientul cu tahicardie paroxistic supraventricular

Manifestri clinice Diagnosticul ECG al diverselor tipuri de TPSV Prognosticul n TPSV Conversia electric la RS: indicaii i tehnic Conversia medicamentoas la RS:indicaii, medicamente Terapia ablativ n TPSV: indicaii Profilaxia medicamentoas n TPSV

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Rspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu tahicardie ventricular

Diagnosticul n TV susinut i nesusinut Diagnosticul ECG al TV monomorfe i al torsadei de vrf Prognosticul n TV Conversia electric la RS: indicaii i tehnic Conversia medicamentoas la RS:indicaii, medicamente Terapia ablativ n TV: indicaii Profilaxia medicamentoas n TV Rspunde prin: DA sau NU

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Pacientul cu torsad de vrf

Etiologia Diagnosticul ECG Prognosticul torsadei de vrf Terapia medicamentoas Profilaxia torsadei de vrf Rspunde prin: DA sau NU

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Pacientul cu fibrilaie ventricular

Etiologia Diagnosticul clinic Diagnosticul ECG Electroconversia Prognosticul

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Rspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu sincop
Anamneza Examenul fizic Argumetele clinice pentru diferenierea sincopei de pierederile nesincopale ale strii de contien Argumetele clinice pentru originea cardiac a sincopei Argumente clinice pentru sincopa aritmic Argumente clinice pentru sincopa ischemic Argumetele clinice pentru sincopa prin hTA ortostatic Manevra de stimulare a sinusului carotidian n diagnosticul sincopei Testarea hTA ortostatice Argumetele clinice pentru sincopa vasovagal Argumetele clinice pentru sincopa din boli neurologice Criterii de severitate n sincop Cnd se interneaz un pacient cu sincop Strategia planificrii investigaiilor paraclinice Aportul ECG de repaus i efort n sincop Aportul ecocardiografiei transtoracice 2D Indicaiile monitorizrii ECG Holter Indicaiile monitorizrii prin external loop recorder Indicaiile monitorizrii prin internal loop recorder Indicaiile testului tilt Indicaiile consultului neurologic Indicaii de CT sau RMN cerebral Indicaii de electroencefalogram Indicaiile consultului cardiologic la un pacient cu sincop Indicaiile consultului psihiatric la un pacient cu sincop Principii de tratament n sincopa cardiac Indicaiile de defibrilator implantabil n sincop Principii de tratament n sincopa din boli neurologice Principii de tratament n sincopa vasovagal Principii de tratament n sincopa prin hTA ortostatic Profilaxia sincopei vasovagale Profilaxia sincopei prin hTA ortostatic Prognosticul pacientului cu sincop

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Rspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu edem pulmonar acut (EPA)

Manifestrile subiective n EPA Datele examenului fizic pentru diagnosticul EPA Evaluarea clinic a cauzei poteniale a EPA Argumentele clinice de difereniere ale EPA de celelalte boli dispneizante Criteriile clinice de diagnostic ale ocului cardiogen Programarea investigaiilor paraclinice de diagnostic pozitiv i diferenial n EPA Aportul nivelului seric al BNP i NT-proBNP Aportul nivelului seric al troponinelor Aportul ECG Aportul examinrii radiologice a toracelui Aportul examinrii ecocardiografice Elemenele clinice/paraclinice ale prognosticului grav Algoritm de tratatment n EPA Oxigenoterapia indicaii, administrare Medicaia suportiv inotrop pozitiv Tratamentul EPA n criza hiperetnsiv Managementul EPA n SCA Tratamentul EPA n NSTEMI Tratamentul EPA n STEMI Tratamentul EPA n angina instabil Tratamentul EPA cu instabilitate hemodinamic n STEMI i NSTEMI Abordarea terapeutic a ocului cardiogen Pacientul cu EPA aprut pe fond de insuficien cardiac cronic (ICC) Argumentarea clinic a manifestrilor de ICC Stabilesc factorii favorizani ai EPA Planificarea investigaiilor paraclinice Strategia de tratament funcie de factorii favorizani Prognosticul acestor pacieni

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Rspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu sindrom coronarian acut (SCA)

Simptomele n SCA Datele examenului fizic n SCA Aportul diagnostic al ECG in STEMI Aportul diagnostic al ECG in NSTEMI Aportul diagnostic al ECG in AI Valoarea diagnostic a troponinelor Aportul diagnostic al investigaiilor imagistice Diferenierea STEMI de NSTEMI i AI Pacientul cu STEMI Prognosticul n STEMI Complicaiile n STEMI Diagnosticul ocului cardiogen Strategia de tratament n STEMI Revascularizare intervenional primar: indicaii Revascularizarea intervenional de salvare Tratamentul trombolitic n STEMI Tratamentul medicamentos n STEMI: (anticoagulant, antiagregant, antiischemic) Tratamentul ocului cardiogen Pacientul cu NSTEMI Evaluarea riscului Strategia de tratament Indicaiile de revascularizare intervenional Tratamentul antiagregant postintervenional Tratamentul medicamentos Pacientul cu AI Evaluarea riscului Strategia de tratament Indicaiile de revascularizare intervenional Tratamentul medicamentos Indicaiile de bypass aortocoronarian n SCA Profilaxia secundar a pacientului cu SCA

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Raspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu disecie de aort

Cauzele diseciei de aort Argumentele clinice ale diseciei de aort Examenul clinic la un pacient cu disecie de aorta Aportul diagnostic al ECG Aportul diagnostic al radiografiei toracice Aportul diagnostic al ecocardiografiei transtoracice Aportul diagnostic al ecocardiografiei transesofagiene Aportul diagnostic al CT toracic i abdominal cu substan de contrast Criterii clinice i paraclinice ale prognosticului grav Strategia de tratament in disecia de tip A Strategia de tratament in disecia de tip B Prognosticul pacientului cu disecie de aort

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Rspunde prin: DA sau NU Cunosc Am vzut Am fcut

Pacientul cu insuficien cardiac cronic (ICC)

Simptomele n ICC Argumentele examenului fizic pentru diagnosticul ICC Clasificarea NYHA a ICC Cauzele ICC Factorii favorizani ai decompensrii cardiace Planificarea investigaiilor paraclinice Aportul examenului radiologic cord-plmn Aportul ECG Aportul ecocardiografiei transtoracice 2D i Doppler BNP i NT-proBNP: informaii diagnostic i prognostic Disfuncia renal cronic: diagnostic, implicare n prognosticul ICC Ionograma seric: valoare prognostic, implicaii terapeutice Elementele clinice i paraclinice de prognostic n ICC Criterii de internare a pacientului cu ICC

Strategia de tratament n ICC n raport cu clasa NYHA Tratamentul dietetic Tratamentul medicamentos: medicamente salvatoare de via n ICC Diureticele n ICC: indicaii, efecte secundare, beneficii IECA i sartanii n ICC: indicaii, medicamente cu eficien n studii clinice , efecte secundare, beneficii Betablocantele n ICC: indicaii, medicamente cu eficien n studii clinice , efecte secundare, beneficii Rezistena la diuretice: diagnostic, tratament Tratamentul factorilor favorizani Supravegherea evoluiei: parametrii clinici/ paraclinici Tratamentul de resincronizare: indicaii i beneficii Defibrilatorul implantabil: indicaii i beneficii Tratamentul ICC cu debit cardiac sczut Criterii de externare Recomandrile la externare facute pacientului cu ICC

Rspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu CMD
Criterii de diagnoastic Forme clinice de CMD (primare, secundare : ischemice, neischemice) Evaluarea clinic Investigaii paraclinice : aportul ecocardiografiei Tratamentul medicamentos

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Pacientul cu CMH
Manifestri clinice Modificri ECG Diagnosticul ecocardiografic a CMH neobstructiv i obstructiv Prognosticul Tratament medicamentos Tratament intervenional /chirurgical Indicaii de cardiodefibrilator implantabil

Pacientul cu CMR
Criterii de diagnoastic Forme clinice de CMR Evaluarea clinic Investigaii paraclinice : aportul ecocardiografiei Prognostic Tratament medicamentos: aspecte particulare

Pacientul cu pericardit constrictiv

Cauze Simptome Modificri la examenul fizic Radiografia cord-plmn: informaii diagnostice Ecocardiografia 2D diagnosticul pozitiv pozitiv Ecocardiografia 2D diagnosticul diferenial cu cardiomiopatiile restrictive Prognostic Indicaii de pericardectomie Complicaiile pericardectomiei Rspunde prin: DA sau NU

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Pacientul cu hipertensiune arterial (HTA)

Diagnostic i stadializare Investigaii paraclinice pentru evaluarea factorilor de risc asociai i stabilirea riscului cardiovascular global Complicaiile HTA Criterii de internare n HTA Evaluarea clinic a pacientului cu urgen hiperetnsiv Investigaii paraclinice recomandate la pacientul internat pentru urgen hiperetnsiv Tratamentul urgenelor hipertensive (EPA, encefalopatia hipertensiv) Recomandri de tratament, conforme cu riscul cardiovascular global Recomandri de tratament dietetic Tratamentul medicamentos al HTA

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Rspunde cu DA sau NU

Pacientul cu insuficien mitral (IM)

Cauzele IM Simptomele pacientului cu IM Argumentele examenului fizic pentru diagnosticul IM Argumente clinice pentru IM sever Planificarea investigaiilor paraclinice de evaluare a gradului IM Aportul examenului radiologic cord-plmn n diagnosticul IM Modificri ECG n IM Aportul ecocardiografiei transtoracice 2D i Doppler n diagnosticul i aprecierea severitii IM Complicaiile IM Indicaiile de tratment chirurgical n IM Indicaiile de reconstrucie valvular Prognosticul pacientului cu IM IM ischemic diagnostic prognostic i indicaii de reconstrucie valvular Obiectivele terapiei medicamentoase n SM i IM Principii de supraveghere a pacienilor cu proteze mitrale

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Pacientul cu prolaps de valv mitral (PVM)

Cauzele PVM Simptomele pacientului cu PVM Modificri stetacustice n PVM Ecocardiografia 2D : aport diagnostic pentru PVM Complicaiile PVM Prognosticul pacienilor cu PVM Indicaii de reconstrucie valvular n PVM Obiectivele tratamentului medicamentos n PVM

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Rspunde cu DA sau NU

Pacientul cu stenoz mitral (SM)

Cauzele SM Simptomele pacientului cu SM Argumentele examenului fizic pentru diagnosticul SM Argumente clinice pentru diagnosticul SM strnse Planificarea investigaiilor paraclinice de evaluare a gradului SM Examenului radiologic cord-plmn n diagnosticul SM Modificri ECG n SM Aportul ecocardiografiei transtoracice 2D i Doppler n diagnosticul SM i aprecierea severitii SM Prognosticul i complicaiile SM Indicaiile de protezare valvular i valvuloplastie Rspunde cu DA sau NU

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Pacientul cu stenoz aortic (SA

Cauzele SA Simptomele pacientului cu SA Argumentele examenului fizic pentru diagnosticul SA Argumente clinice pentru SA sever Planificarea investigaiilor paraclinice de evaluare a gradului SA Aportul examenului radiologic cord-plmn Modificri ECG n SA Aportul ecocardiografiei transtoracice 2D i Doppler n diagnosticul i aprecierea severitii SA Complicaiile SA Prognosticul pacientului cu SA Indicaiile de tratment chirurgical n SA Indicaiile de reconstrucie valvular Indicaii de valvuloplastie aortic

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Pacientul cu insuficien aortic (SA)

Cauzele IA Simptomele pacientului cu IA Argumentele examenului fizic pentru diagnosticul IA Argumente stetacustice i semne periferice n IA sever Planificarea investigaiilor paraclinice de evaluare a gradului IA

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Aportul examenului radiologic cord-plmn Modificri ECG n IA Aportul ecocardiografiei transtoracice 2D i Doppler n diagnosticul i aprecierea severitii IA Complicaiile IA Prognosticul pacientului cu IA Obiectivele terapiei medicamentoase n SA i IA Indicaiile de tratment chirurgical n IA Indicaiile de reconstrucie valvular Principii de supraveghere a pacientului cu protez aortic mecanic sau biologic Raspunde cu DA sau NU

Pacientul cu insuficien aortic (SA)

Cauzele IA Simptomele pacientului cu IA Argumentele examenului fizic pentru diagnosticul IA Argumente stetacustice i semne periferice n IA sever Planificarea investigaiilor paraclinice de evaluare a gradului IA Aportul examenului radiologic cord-plmn Modificri ECG n IA Aportul ecocardiografiei transtoracice 2D i Doppler n diagnosticul i aprecierea severitii IA Complicaiile IA Prognosticul pacientului cu IA Obiectivele terapiei medicamentoase n SA i IA Indicaiile de tratment chirurgical n IA Indicaiile de reconstrucie valvular Principii de supraveghere a pacientului cu protez aortic mecanic sau biologic

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Rspunde cu DA sau NU

Pacientul cu endocardit infecioas

Simptome Modificri la examenul fizic Argumentarea clinic a suspiciunii de EI Manifestri cutanate Planificarea investigaiilor paraclinice Aportul hemogramei i a testelor de inflamaie sistemic Modificri ale examenului de urin Hemocultura, recoltare, informaii diagnostice Hemocultura pozitiv - criteriu de diagnostic n EI Hemocultura nediagnostic pentru EI: implicaii n cazurile de suspiciune clinic de EI Ecocardiografia 2D n diagnosticul EI: elemente de diagnostic pozitiv Ecocardiografia nediagnostic pentru EI: implicaii n cazurile de suspiciune clinic de EI Ecocardiografia transesofagian n diagnosticul EI: indicaii Diagnostic: Criteriile DUKE Diagnosticul cert de EI, diagnosticul de EI probabil Complicaiile EI EI la consumatorii de droguri cu administrare iv EI pe proteze valvulare, etiologie, prognostic Tratamentul EI cu Streptococcus viridans pe valve native Tratamentul EI cu enterococ pe valve native Tratamnetul EI cu grup HACEK pe valve native Tratamentul EI cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilin (MRSA) pe proteze valvulare, Tratamentul EI pe proteze valvulare, cu bacterii gram negative Indicaii de tratament chirurgical n EI Profilaxia n EI

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Rspunde cu DA sau NU

Pacientul cu pericardit
Simptome Modificri la examenul fizic Planificarea investigaiilor paraclinice Informatiile clinice ce sugereaz etiologia pericarditei Manifestri clinice n tamponada pericardica Ecocardiografia 2D n diagnosticul pericarditei Ecocardiografia 2D n diagnosticul tamponadei pericardice Pericardiocenteza diagnostic Informaii despre etiologia pericarditei oferite de examenul lichidului pericardic Biopsia pericardica indicaii, valoare diagnostic Pericardiocenteza terapeutic

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Data (zi.luna.an)

Diagnostic

Procedura / Implicare: Tehnica / asistat / Manopera efectuat procedura

Unitate sanitar Secie

Semntur / ndrumtor

Data (zi.luna.an)

Diagnostic

Procedur Tehnic Manoper

Implicare: asistat / efectuat procedura

Unitate sanitar: Secie:

Semntur ndrumtor

Data (zi.luna.an)

Diagnostic

Procedur Tehnic Manoper

Implicare: asistat / efectuat procedura

Unitate sanitar: Secie:

Semntur ndrumtor

Data (zi.luna.an)

Diagnostic

Procedur Tehnic Manoper

Implicare: asistat / efectuat procedura

Unitate sanitar: Secie:

Procedur Tehnic Manoper

Data (zi.luna.an)

Diagnostic

Procedur Tehnic Manoper

Implicare: asistat / efectuat procedura

Unitate sanitar: Secie:

Procedur Tehnic Manoper

Proiectul De la teorie la practica in medicina, cofinantat prin Fondul Social European, Programul Operational Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013, Axa prioritara:2 Corelarea invatarii pe tot parcursul vietii cu piata muncii ; Domeniul major de interventie: 2.1 Tranzitia de la scoala la viata activa, in baza contractului de finantare nr. POSDRU/22/2.1/G/36443. Continutul acestui material nu reprezinta n mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romniei