EFEITO DA POSIO PRONA NA MELHORA DA OXIGENAO EM PACIENTES COM HIPOXEMIA - RELATO DE CASO

INTRODUO
A mortalidade em pacientes com refratariedade a administrao de oxignio, ainda mostrase bastante elevada, superior a 50%(Fisioterapia Respiratria em Unidade de Treapia Respiratria; Gambaroto 2006). Apesar de no haver resultados estatisticamente significativos nos estudos realizados sobre a diminuio da mortalidade atravs da posio prona, (P.P.), existem evidncias cientficas que comprovam melhora sustentada da oxigenao aps sua utilizao, e que no respondiam aos mtodos da convencionais da fisioterapia (Acuty Respiratory Distess Adult Ashbaugh 1967) . J foi documentado em um ensaio cnico randomizado uma reduo significativa da taxa de mortalidade associada a posio PRONA. (LATINI, ET AL) O posicionamento em PRONA tem se mostrado um mtodo simples e seguro para incrementar a oxigenao, provando ser capaz de melhor-la em pacientes que cursam com hipoxemia, principalmente os que evoluem com LPA/SDRA. ( PAIVA, 2005). Essa estratgia de ventilao tem sido extensivamente investigadas nas duas ltimas dcadas, tendo sido documentada como benfica , no s em termos de melhora na oxigenao , mas tambm na reduo da incidncia de leses pulmonares associadas ao ventilador e toxidade do oxignio, em pacientes com falncia respiratria severa. O efeito fisiolgico mais importante da posio PRONA a melhora da oxigenao, que ocorrem em cerca de 70 a 80 % dos pacientes com SDRA. Os mecanismos pelos quais contribuem para tal benefcio, se devem a vrios fatores que propiciam a reduo do colabamento alveolar, redistribuio da ventilao alveolar e perfuso, dentre os quais, mudana da mobilidade regional diafragmtica, alteraes na presso transpulmonar nas regies dependentes, com uma distribuio dessa presso de forma mais homognea quando comparada a posio supina Relato de caso Paciente admitido na UTI de um hospital pblico Hospital Geral do Estado da cidade de Salvador-BA, com o objetivo de descrever o efeito do posicionamento Prona precoce em um paciente que cursou com hipoxemia grave. APRESENTAO DO CASO Paciente, sexo masculino, 28 anos, admitido na emergncia do Hospital Geral do Estado, Salvador- BA em 19/01/2009, vtima de agresso por arma de fogo, com ferimentos de entrada em mo esquerda, hemitrax direito e crnio, com glasgow 15 inicialmente. Os exames admissionais revelam: Radiografia de trax em PA apresentando hemotrax a direita, com projtil alojado no mesmo lado(CONTUSO PULMONAR); TC de Crnio: TCE com afundamento de crnio em regio tmporo-parietal direita; Radiografia de mo direita: fratura exposta de segundo quirodctilo. Encaminhado ao centro cirrgico para realizar as seguintes abordagens: Craniotomia para correo de afundamento em regio temporo-parietal a direita seguida de desbridamento; Desbridamento e correo de fratura em segundo quirodctilo a direita; Drenagem de trax a D. Encaminhado Unidade de terapia intensiva, no ps operatrio imediato das cirurgias referidas.

SEGUNDO DIA DE INTERNAMENTO Paciente evolui com queda gradual de trocas gasosas no perodo, com sinais de infeco, cursando com queda de Saturao freqentes, principalmente, havendo necessidade de elevar parmetros ventilatrio ( PEEP para 12 CmH 2O e Elevada FiO2 para 100%, com SPO elevandose para 92%). TERCEIRO DIA DE INTERNAMENTO Paciente evolui no 2 DPO SPO 92%, sedado, mantendo trocas ruins. Aps elevada a PEEP para 14 cmH2O, cursa com melhor estabilizao clinica, porm trocas ainda ruins. Apresenta frequentes queda de Saturao, no decorrer do tempo com menor tempo de resposta a TEP. Elevada a PEEP para 15 cmH2O QUARTO DIA DE INTERNAMENTO Pac. hipoxmico, mantendo trocas ruins. PEEP para 15 cmH 2O e a FiO2 at 70%, para manter uma saturao aproximada de 92%. Durante visita mdica foi orientado manter PEEP continua no mximo em 12 e se houver necessidade de TEP, que seja realizada com suspiros para proteo cerebral. Cursa tarde com queda de saturao, sem resposta a suspiros. Segue com FiO 2 de 100%, saturando 87%. Optado por iniciar a ventilao em prona precoce(aps 48 horas de incio de hipoxemia persistente). Pronado as 18:30H, inicialmente com protocolo de 6H em PRONA e 18H em supino. Aps a mudana de decbito para ventral o paciente cursa imediatamente com melhora da saturao para 99%. instalado circuito fechado de aspirao, no dia devido a descompensaes com a despressurizao, . noite cursa com melhora das trocas em Prona. Retorna a decbito dorsal as 00:30H de 24/01/2009. QUINTO DIA DE INTERNAMENTO Mantido noite pronado( deveria permanecer at 1:00H) em VM, com mesmos parmetros ventilatrios, fiO2 reduzida de 60% para 45% com Saturao de 94/95%. Foi despronado pela equipe de enfermagem, sem o conhecimento do fisioterapeuta, Aps 3 H apenas de PRONA. Aps esse episdio houve necessidade de elevar FiO2 para 100%, mantendo saturao em 82%,com a pronao as 23:30H. Reduzida a FiO2 para 45% com saturao aproximada em 95%. SEXTO DIA DE INTERNAMENTO Paciente evolui com Spo2 97%, em posio PRONA ( permaneceu por 12 horas ininterruptas. Modificado protocolo de 6 horas em PRONA /18 horas em supino, para 12 horas em PRONA /12 horas em supino pelo ocorrido no dia anterior e por o paciente evoluir com um melhor quadro respiratrio por um maior tempo em PRONA. Segue estvel hemodinamicamente, Retornado a posio supina s 11:30h, sem intercorrencias. Mantm protocolo de ventilao PRONA 12/12H.

STIMO DIA DE INTERNAMENTO. Pac. segue com trocas em curva de melhora, pronado por 12 H aps retornar a posio supina, cursa com queda de Saturao aps aproximadamente 8 h em decbito dorsal, com necessidade de elevar a fiO2 para 55%. Pronado s 00:00, modo mantido, sp02 99%. OITAVO DIA DE INTERNAMENTO

Paciente evolui no 7 DPOSpo2 97%, com trocas em curva de melhora, com circuito fechado de aspirao( TRACK CARE), TOT. Ainda produzindo secreo em grande volume de aspecto purulenta em TOT; segue em alternncia de posio PRONA para supina a cada 12 horas.Ventilao com medidas de neuroproteo, ventilao PRONA. NONO DIA DE INTERNAMENTO Retorna a DD as 12:30H. Cursa com melhora nas trocas. Segue com programao de manter em Posia Prona at a prxima HGA do dia. Cursa no perodo com importante melhora das trocas gasosas (PO2/FiO2 maior que 300) j em supino. Mantm programa de ventilao PRONA at amanh.Aps discusso em equipe, decidido manter protocolo de pronao por 7 dias no total. Segue secretivo. Na madrugada(03:30H) cursa com extrema agitao na posio PRONA, com grande movimentao na cabea e escape areo no TOT, por extubao acidental pela agitao. Retorna a DD antes do tempo previsto para proceder a reintubao. Mantido em VM no mesmo modo e com os mesmos parmetros ventilatrios. Aguarda estabilizao do quadro para retornar a posio PRONA. DCIMO PRIMEIRO DIA DE INTERNAMENTO Modificado modo ventilatrio para PSV: PS= 15 CmH2O, PEEP8 CmH2O, FiO2 = 40%, confortvel VM. Reduzido presso de suporte at 7 e extubado s 18:00h sem intercorrencias, aps teste de cuff positivo para escape tanto quantitativo quanto qualitativo e Pi mxima de 45, SpO2= 99% com oxignio baixo fluxo, com tosse presente e seca. Permaneceu em VM por 12 dias e com Programa de Posio Prona por sete dias: protocolo de Gatinonni 2 dias e 5 dias com alternncia de 12 horas.

Exames evidenciaram hemotorax D, fratura exposta de mo E, afundamento (NEUROPROTEO); RX - Radiopacidade 1/3 mdio HTX-D 2 DI-UTI piora das trocas TEP PEEP 25cmH2O 3X 1 com 3h resposta funcional -Institudo Aspirao Sistema fechado . 3 DI- UTI mantendo trocas ruins , 72,8 mmHgPaO2 Rel: PaO2/FIO2 (121,33) FIO2 40% 60% 75% SPO2 98% 94% 92% PEEP 05 10 12 14 RX Infiltrados bilateral

temporo-parietal D.

METODOLOGIA Por tratar-se de relato de caso foi realizado reviso de pronturio do paciente A.C.B. no Hospital Geral do Estado, no qual foram colhidos todos os dados pertinentes para realizao do estudo. foram pesquisados artigos incluindo a literatura clssica na base de dados Lilacs, Medline e

SCIELO. As palavras chaves utilizadas foram: Ventilao; posio Prona; Hipoxemia; e seus correspondentes em ingls. Foram excludos trabalhos, a partir do ttulo e resumo, que abordaram temas como recrutamento alveolar e Ventilao mecnica na SDRA. O levantamento do pronturio e bibliogrfico foi realizado no perodo de Agosto a novembro de 2009

DISCUSSO
Posio prona deve ser considerada em pacientes necessitando de elevados valores: de PEEP > 10 cmH2O FIO2 > 60% para manter SaO2 > 90%) ou pacientes com LPA/SDRA grave (complacncia esttica do sistema respiratrio < 40 mL/cmH2O), a menos que o paciente seja de alto risco para conseqncias adversas da mudana postural ou esteja melhorando rapidamente. Amato 2007 III consenso

Bryan, em 1974, props que possivelmente a mudana de posio do paciente de supino para prono poderia melhorar a relao ventilao/ perfuso (V/Q) nos pulmes e observou que, em pacientes anestesiados e curalizados, a posio prona promoveu reexpanso nas regies dorsais pulmonares e melhorou a oxigenao. Cristina K., Shigueeomi O. - Posio Prona. J. bras. pneumol.2005;3:n.4 O tempo ideal do paciente em posio prona no est determinado, mas sua utilizao baseada no aumento da oxigenao nas primeiras duas horas o que pode se estender por quatro ou at dez horas . . Cristina K., Shigueeomi O. - Posio Prona. J. bras. pneumol.2005;3:n.4 A utilizao do posicionamento como mtodo de reexpanso pulmonar baseia-se nas caractersticas fisiolgicas da distribuio ventilatria, onde os alvolos posicionados na regio dependente tem a presso transpulmonar diminuda, e portanto menor complacncia. Os alvolos da regio contra dependente sofrem um menor efeito gravitacional e tem uma presso transpulmonar maior, o que favorece a abertura alveolar . Sarmento G. - Fisioterapia em UTI v.1 avaliao e procedimentos, [S.L] Antoine, estudou 42 pacientes com SDRA grave, apresentando PaO2/FiO2<100 mmHg, aps 48h de suporte ventilatrio. Estes pacientes foram divididos em dois grupos. Um grupo cursava com corpulmonale aguda e o outro no. Esses pacientes permaneceram em posio prona por um perodo de 18h/dia. Os dois grupos apresentaram diminuio da presso de plat e da PaCO2, sem alterao significativa na relao PaO2/FiO2, quando colocados em prono. Alm disso, os pacientes com corpulmonale agudo demonstraram melhora da funo ventricular direita, com diminuio na regurgitao da tricspide. . Vieillard-Baron A. - Prone positioning unloads the right ventricle in severe ARDS. CHEST, 2007;132:1440-1446 Vieillard-Baron et al estudaram um grupo de pacientes com SDRA ventilados mecanicamente sem PEEP nas posies prona e supina. Nesta posio, os pacientes apresentaram hiperinsulflao dinmica e auto-PEEP, enquanto que em prono, estes marcadores foram abolidos e houve melhora da oxigenao e diminuio na PaCO2. Vieillard-Baron A. - Prone positioning unloads the right ventricle in severe ARDS. CHEST, 2007;132:1440-1446 Koutsoukou, 2005, no observou hiperinsulflao e auto-PEEP de forma significativa em posio supina e prona. No entanto a PaCO2 permaneceu inalterada e a PaO2 aumentou. Esse estudo concluiu que a melhora da oxigenao em prono, foi, pelo recrutamento alveolar e redistribuio do fluxo sanguneo . Koutsoukou

A. - Turn the ARDS patient prone to improve oxygenation and decrease risk of lung injury. Intensive Care Med, 2005;31:174 -176

Bacarro, 2006, avaliou a PaO2 de 41 pacientes com SDRA, em intervalos de 30 minutos, por um perodo de trs horas em posio prona. Foi observado um aumento de 78% na oxigenao dos pacientes a partir dos 30 minutos, acentuando-se nos demais e persistindo por mais 1 hora quando retornados posio supina.

Baccaro H., Ribeiro F. - Effects of prone position on the oxygenation of patients with acute respiratory distress syndrome. Med. J., 2006;124:n.1
Foram pronados 209 pacientes, 201 com diagnstico de SDRA com e 8 pacientes com LPA, durante 6h/dia por dez dias. Houve aumento da oxigenao em 60 a 80% dos pacientes e diminuio da PaCO2. (p<0,01.

Gattinoni L. - Decrease in PaCo2 with prone position is predictive of improved outcome in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med, 2003;31:2727-33

Ravindranath 2008, em uma meta-anlise, concluiu que o uso da posio prona melhora a oxigenao em pacientes com SDRA, mas no resulta em diminuio da mortalidade, da incidncia de LIPVM e de complicaes associadas . Ravindranath T. - Efficacy of prone ventilation in adult patients with acute

respiratory failure: A meta-analysis. Journal of Critical Care, 2008;23:101-110

Num experimento multicntrico foram randomizados 136 pacientes em 2 grupos: 60 foram posicionados em supino; e 76 em prono. O grupo que recebeu tratamento em prono permaneceu nesta posio por um perodo de 20 horas, durante 10 dias. A mortalidade na UCI foi de 58% (35 bitos) nos pacientes ventilados em supino e 43% (33 bitos) nos ventilados em prono. Os pacientes na posio prono tambm tiveram maior relao PaO2,/FIO2 e menor FIO2, presso de plat e PEEP quando comparados aos pacientes posicionados em supino. (p < 0,05)15 . . Mancebo J., Fernadez R.,
Blanch L. - A multicenter trial of prolonged prone ventilation in severe acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med, 2006;173:1233-9

BS:Oi Debe, coloque as referncias dos estudos abaixo

Gattinoni ET e AL , em 1991, atravs da comparao do trax nas posies PRONA e supina em tomografias computadorizadas, concluiu que na posio supina a expanso pulmonar melhor nas pores dependentes devido ao peso do pulmo e da massa cardaca, movimentao diafragmtica e ao formato da caixa torcica, e que Esses fatores na posio PRONA so todos amenizados, o que permite uma melhor aerao dessas regies .

Gattinoni ET AL em 2001 mostrou que o uso da ventilao PRONA melhora a oxigenao, mas no confirmou reduo na mortalidade. H aproximadamente quatro dcadas Bryan, j sugeria que pacientes anestesiados e paralisados, posicionados em PRONA, poderiam exibir melhor expanso das regies dorsais do pulmo com conseqente melhora da oxigenao; e Brown, na mesma dcada, mostrou em um estudo

retrospectivo o benefcio da posio PRONA em cinco pacientes com SDRA, sem apresentar efeitos deletrios, com melhora da presso parcial de oxignio, reduo da frao inspirada de oxig6enio e do nvel de PEEP aplicada.

CONCLUSO REFERENCIAS