Professional Documents
Culture Documents
I. GENERALITI PRIVIND ARTROPLASTIA PROTETIC DE OLD 1. Definiie i obiective ale artroplastiei protetice a oldului
Artroplastia prin endoprotezare poate fi definit ca o intervenie de chirurgie reconstructiv cu sacrificiu osos i nlocuire protetic a componentelor articulare [1]. Ea este, n final, o operaie care vizeaz restaurarea mobilitii articulare i a funcionrii normale a muchilor, ligamentelor i a celorlalte structuri periarticulare care controleaz micarea articulaiei [2]. Prin urmare, implantul protetic poate fi definit astfel: un dispozitiv permanent ce va fi utilizat n tehnica chirurgical de implantare avnd drept scop eliminarea durerii i mbuntirea funcionalitii n articulaia oldului, prin restabilirea geometriei i calitii de susinere a interfeei articulare [3]. Chirurgia protetic a oldului trebuie s fie ntotdeauna rezultatul unei decizii clinice luat mpreun, att de chirurg ct i de pacient, cnd se constat un grad avansat de disfuncionalitate a oldului, care justific aceast tehnic radical ca modalitate terapeutic de elecie [4]. Elementele clinice care conduc la aceast decizie sunt, n principal, de ordin clinic i funcional: durerea i limitarea algic a mobilitii active i pasive, avnd drept efect un deficit funcional major. Alte elemente care trebuie luate n considerare sunt [3, 5]: vrsta pacientului, greutatea, sexul, etiologia bolii, condiiile patologice asociate sau preexistente, exigenele pacientului, statutul social sau familial. Radiografiile i alte explorri imagistice evideniaz, dup caz, modificri structurale ale configuraiei anatomice normale ale articulaiei oldului; acestea variaz n funcie de etiologia iniial care a condus n final la modificri de tip artrozic [4]. Radiologic acestea se caracterizeaz prin: pensarea spaiului articular, deformarea capului femural i/sau a cotilului i modificri semnificative ale calitii osului sau diminuarea capitalului osos. Scopurile artroplastiei prin endoprotez sunt simple: alinarea suferinei bolnavului prin dispariia durerilor, recuperarea mobilitii i stabilitii articulare, cu corectarea diformitilor existente. Eficacitate artroplastiei pariale sau totale depinde de [6]: calitatea reconstruciei articulare i mecanice a articulaiei artificiale; integritatea i echilibru biomecanic al musculaturii periarticulare. Pentru a atinge acest dublu scop sunt indispensabile dou elemente [7, 8] : cale de acces la articulaie care respect cel mai bine musculatura i este capabil de a restabili echilibrul articular, i o protez adecvat. De asemenea, pentru a avea cu adevrat eficien, endoproteza articular trebuie s ndeplineasc anumite caracteristici obligatorii [1]: - funcionare mecanic de joasa friciune (low friction) ntre piesele componente; - fixarea sa fie eficient, solid i durabil; - design-ul pieselor componente s reproduc ct mai exact articulaia; - s nu perturbe arhitectura articular.
Paul Botez
De aceea, pentru a ndeplini scopurile propuse i a respecta caracteristicile menionate, obiectivele, n ceea ce privete design-ul implantului protetic sunt, indiferent de varianta constructiv, urmtoarele [9, 10, 11]: - simplitatea - att n ceea ce privete design-ul ct i inseria; - conservabilitatea - exprimat ca fiind dorina de a sacrifica o cantitate minim de esut sntos; - manufacturabilitatea; - costul; - sigurana - n special n ceea ce privete disfuncionalitatea poteniali eecul; - durabilitatea; - service-ul - exprimat prin lrgirea opiunilor i diminuarea barierelor tehnice n chirurgia de revizie a componentelor protetice degradate Implanturile protetice existente, actualmente, n uzul curent, dac sunt corect implantate, dau posibilitatea atingerii acestor scopuri cu o rat nalt de succes, dovedit de studii pe termen mediu i lung. Rmn totui nesoluionate complet o serie de probleme care fac obiectul unor cercetri intense la ora actual [9, 10, 11] precum: - gsirea unui design optim al implantului; - obinerea unor materiale noi cu un comportament mai bun la uzur i cu o compatibilitate osoas i biomecanic mai bun; - optimizarea tehnicilor de fixare; - mbuntirea instrumentarului utilizat; - facilitarea operaiilor de revizie. n acest sens, cercetrile continu s duc la mbuntirea rezultatelor, mai ales la pacienii tineri. Aceste cercetri au continuat n dou direcii importante [9, 5]: - eliminarea folosirii cimentului; - mbuntirea tehnicilor de cimentare a protezei. Astfel, au fost ntreprinse cercetri asupra implanturilor cu nveli poros, cu fixare prin presare sau cu nveli de hidroxiapatit, pentru a obine fixarea biologic a protezei, prin dezvoltarea ulterioar a osului i eliminarea folosirii cimentului. Pe de alt parte, s-au dezvoltat numeroase tehnici care mbuntesc metodele de fixare prin cimentare, cum ar fi: utilizarea cimentului low-viscosity, restrictori pentru canalul medular, modaliti de reducere a porozitii i instrumente de presurizare i amestecare n vid ale cimentului. De asemenea, s-au proiectat i realizat componente femurale mai durabile, mai grele i mai lungi pentru evitarea fracturrii tijei i pentru scderea efortului unitar exercitat n ciment [9]. Alte prototipuri folosesc tije metalice cu seciune transversal mai redus, de exemplu din titan, material cu modul de elasticitate mai mic i care permite un transfer mai bun al efortului unitar asupra cimentului i osului [12]. Pe msur ce realizrile tehnologice conduc la creterea longevitii fixrii implantului, revine n actualitate problema uzurii suprafeelor articulare. Este vorba, n principal, de introducerea n practica curent, a capetelor femurale i a inserturilor cotiloidiene confecionate din ceramic (oxid de aluminiu), caracterizate printrun coeficient de frecare foarte sczut i caracteristici superioare privind uzura [10]. Aliajul de titan este recunoscut ca fiind unul dintre cele mai durabile i mai bine tolerate biologic materiale pentru implant. Din pcate, rezistena lui sczut i comportamentul la uzur l fac nepotrivit pentru folosirea la producerea suprafeelor articulare n stare nativ.
Sistemul de componente modulare s-a limitat la nceput doar la mrimea capetelor femurale i a lungimii colurilor femurale. Inovaii recente [9, 10] permit i posibilitatea dimensionrii independente a mai multor poriuni ale tijei. Drept urmare, dintr-un numr limitat de componente individuale, se poate obine o varietate larg de mrimi ale implanturilor. ngrijortoare este, ns, durabilitatea implanturilor modulare, rmnnd de determinat metoda optim de conjugare a prilor componente. Nu ncape nici o ndoial c artroplastia cu endoprotez, folosind implanturi biocompatibile, este o intervenie de chirurgie reconstructiv, de prim intenie, care ofer mari anse de reuit pe termen mediu i lung. De aceea, precizia tehnic de realizare a acestei dificile intervenii, este de o importan covritoare. Tehnicile de realizare a artroplastiei cu implantarea unei endoproteze, reclam din partea chirurgului o excelent familiarizare cu multitudinea detaliilor tehnice ale operaiei. n plus, pentru a face fa varietii problemelor ce apar i pentru a evalua corect noile concepte i tipuri de implanturi el trebuie s aib cunotine solide n domeniul biomecanicii articulare, a materialelor i a tehnologiei i design-ului protetic [9].
Paul Botez
Figura 1
Smith Peterson (1940) artroplastie interpoziional de modelare (mould arthroplasty) cu cup de vitalium
Din acel moment, civa cercettori i chirurgi au descoperit i introdus n practic, endoprotezele, folosite pentru nlocuirea uneia dintre suprafeele articulare i ca o alternativ la artroplastia de interpoziie. Astfel, endoprotezele din metal au devenit curnd implanturile de elecie n chirurgia de reconstrucie articular artroplastic (fig.2). Figura 2
Primele proteze femurale din vitalium cu tij scurt (1939 1940 Hohman, 1946 Judet, 1950 Thompson)
Pentru old, foarte utilizate au fost protezele Moore i Thompson [15, 16, 17], iar pentru genunchi protezele MacIntosh i McKeever. Ele au oferit o real mbuntire a funcionalitii articulare, cu diminuarea semnificativ a durerii. Cu toate acestea, ele nu au putut oferi eliminarea complet a durerilor, dorit de pacienii cu procese artrozice distructive, deoarece, fiind vorba numai de o hemiprotez, suprafaa nenlocuit rmnea ca o surs de producere i ntreinere a durerilor. Din acest motiv s-au cutat i au aprut soluii de nlocuire total a articulaiilor oldului i genunchiului, la nceput cu proteze metal pe metal tip McKee-Ferrar [18]. Rata ridicat de eecuri din cauza uzurii excesive, a decimentrii dureroase i a infeciilor, a condus la abandonarea lor. Era modern a artroplastiei de nlocuire total a articulaiei oldului ncepe n 1960 prin lucrrile lui Sir John Charnley care a statuat principiile moderne ale artroplastiei oldului, valabile ntr-o mare msur i astzi [19]. El a propus nlocuirea capului femural rezecat cu o tij din oel-inox, introdus n canalul femural, unde se fixeaz rigid n osul subjacent cu ciment acrilic. Capul acestui implant are dimensiuni standard mult mai mici dect dimensiunile capului femural rezecat (22,2-28-32mm) i se articuleaz cu un implant acetabular din polietilen hiperdens (UHMWPE), fixat, de asemenea, la pereii cotilului osos cu ciment acrilic [20] (fig.3).
Figura 3
Elementele componente originale ale protezei totale Charnley (low friction)
Meritul lui Charnley (fig.4) este c a revoluionat, practic, conceptul de artroplastie prin folosirea unui implant metalic femural biocompatibil cu un design adecvat i un cap femural mic, precum i, prin introducerea, pentru prima dat n practic, a polietilenei hiperdense, folosit pentru confecionarea cotilului protetic i, a metacrilatului de metil, utilizat ca ciment acrilic. Totodat, el a introdus i principiul unanim acceptat i consacrat astzi n tehnologia protetic, de low-friction [70]. De fapt, istoricul propriu-zis al protezelor moderne ncepe cu anii `60, i ndeosebi dup 1970.
Paul Botez
Maurice E. Muller [6] aduce n anii 60 substaniale modificri n ceea ce privete conceptul design al piesei protetice femurale. n 1961 el propune o tij femural subire cuplat cu o cup de teflon i un cap protetic mic, totul fixat n press-fit. n 1963 introduce polietilena pentru cup i cimentarea ca mijloc de fixare a pieselor protetice. Conceptul de protez metal-metal cu cap femural mare, pe care l-a propus ulterior, nu sa dovedit a fi fiabil. Design-ul cozii femurale, tip banan, monobloc, cu un cap protetic femural de 32 mm, intermediar ntre valoarea de 22,2mm propus de Charnley i cea de 38 mm i peste, propus de el i ali autori, totul cuplat cu o cup de polietilen, a devenit standardul ideal de implant ca popularitate n anii 70. evoluia a continut cu dou modificri importante de design pentru tija femural cimentat (1977 striuri longitudinale) i necimentat (1988 self locking system) (fig.5) [5]. Figura 4
Sir John Charnley 1911 - 1982
Figura 5
Proteza total de old Muller evoluie n design i concept biomecanic
Boutin [21] public n 1972 primele rezultate ale protezelor alumin-alumin implantate la pacieni, iar Weber [22] n 1988, ntorcndu-se la trecut reintroduce aproape complet abandonatul sistem de protez articular metal-metal utiliznd un aliaj CoCrMo (F-1537). ncepnd din 1977, sunt introduse n practic i publicate rezultate cu proteze n combinaia alumin-polietilen sau zirconia-polietilen, n 1981 [23]. Artroplastia genunchiului s-a dezvoltat cu ntrziere fa de cea a oldului. Aceast ntrziere s-a datorat, pe de o parte, unor cauze de ordin tehnic i, pe de alt parte unor motivaii de ordin medical. ntr-adevr, problemele de ordin biomecanic pe care trebuie s le rezolve un implant protetic, sunt mult mai dificile pentru articulaia genunchiului dect pentru cea a oldului. n plus, la nceputul experienei n acest domeniu, indicaiile pentru protezarea articulaiei genunchiului erau mult mai rare.
Curnd dup aceea au aprut modele similare pentru nlocuirea total a celorlalte articulaii importante cum ar fi: glezna, umrul, cotul i pumnul. Ratele ridicate de eec ulterior au determinat renunarea n bun msur la nlocuirea articulaiei gleznei i pumnului, dar anual se realizeaz totui, n lume, un numr foarte mare de operaii de nlocuire totala a oldului (peste 100000 n SUA, 60000 n Frana, etc.) [5] i genunchiului i un numr mai redus de artroplastii ale umrului i cotului. Dei apar continuu mbuntiri ale design-ului implanturilor, ale materialelor i tehnicilor de fixare, soluia ideal nu a fost nc gsit, dei conceptele de baz, definite de Charnley, rmn n continuare valabile.
perspective
Alegerea protezei depinde de o serie de factori, cum ar fi: sperana de via, necesiti fiziologice i costuri. Pentru umr, o protez parial cimentat trebuie s fie modular, pentru a permite conversia ulterioar, dac este necesar, ntr-o protez total, fr a fi necesar schimbarea tijei. Pentru old exist preocupri similare. Capul femural poate fi nlocuit cu o protez parial, cervico-cefalic, monopolar sau cu o protez intermediar, bipolar. n cazul protezei cervico-cefalice, micarea n articulaie este realizat prin contactul direct ntre proteza metalic i cartilajul articular, cu risc crescut al degradrii rapide a suprafeei articulare. Primele rezecii de cap i col femural au fost realizate de White n 1821 [13], cu scopul de a opri evoluia proceselor patologice prin excizia esuturilor articulare infectate. Ulterior, aceast rezecie de necesitate i drenaj s-a transformat ntr-una reconstructiv i i-a extins indicaiile. Primul care a propus nlocuirea protetic a segmentelor rezecate a fost AustinMoore n 1943 [15, 16]. El realizeaz n 1950 proteza de vitallium cu tija intramedular fenestrat folosit i n prezent (fig. 6). Ulterior concepia privind forma protezei a fost modificat, fiind introduse alte tipuri de proteze care poarta numele autorilor: Gosset, Merle dAubign, Neff, Judet, Thompson [24, 25].
.
Figura 6
a proteza Moore; b proteza Thompson; c proteza Moore cu tij lung (zis selflocking)
Paul Botez
n 1954 Thompson [17] a introdus proteza care-i poart numele, ca o modalitate de rezolvare la pacienii cu pseudartroz de col femural care aveau un col femural scurt datorit resorbiei osoase. Succesul protezelor Moore i Thompson a condus la utilizarea lor pe scar larg n practica clinic. Bateman i Giliberty au introdus proteza bipolar n 1973 [26, 27]. Considerat ca o etap intermediar ntre proteza cervico-cefalic i proteza total de old, ea const dintr-o cup metalic acetabular cu un insert de polietilen, utilizat mpreun cu o tij metalic care are un cap cu diametru 22, 28 sau 32mm (fig. 7). Proteza bipolar permite micarea ntre cotil i protez, ca i ntre protez i suprafaa articular a capului femural. Avnd n compoziia sa metal i polietilen, exist, cu siguran, riscul producerii unor particule de uzur, cu efect negativ asupra durabilitii protezei de old.
Figura 7
Proteza bipolar Bateman, design original 1973
Cobalt-Vitallium, introdus n chirurgia ortopedic din 1938 [29]. Artroplastia cu cup a avut destinaia iniiala de a fi implantat temporar pentru a stimula regenerarea cartilaginoas la nivelul capului femural, dar rezultatele nesatisfctoare obinute dup ndeprtarea chirurgical a acestora, l-au determinat pe Smith-Petersen s abandoneze metoda.
Figura 8
Componenta femural a protezei totale de old: o mare diversitate de aliaje i design-uri
Aliajele pe baza de Ti au fost folosite, pentru prima dat, sub forma celor binecunoscute n industria aviatic, Ti6Al4V (F-136), iniial fr puritate interstiial mare. n 1964, la Royal National Orthopaedic Hospital, au fost folosite la fabricarea
10
Paul Botez
endoprotezelor femurale, iar n 1970, Sarmiento [32] i colaboratorii le-au introdus n componentele femurale articulate pe polietilen hiperdens (UHMWPE). Componentele originale femurale au avut design-uri monobloc, dar observaiile ulterioare, care au demonstrat o comportare modest la uzura n vitro [33], i metaloz tisular semnificativ, asociat cu decimentarea precoce a protezei, n vivo, au condus la adoptarea design-urilor modulare, cu cap femural CoCr (F-75) [31]. Cercetri tehnologice recente au condus la mbuntirea puritii aliajelor (dezvoltarea gradelor ELI), variante de forjare (F-1472) i aliaje fr vanadiu, Ti 4Al 7Nb (F-1295) [3, 31]. Artroplastia cu endoprotez a oldului poate fi considerat, la ora actual, ca o soluie reuit, pe termen scurt i mediu (10-15 ani), iar cheia extinderii acestui succes la 20-25 ani este reprezentat de mbuntirea materialelor pentru prile componente ale reconstruciei protetice. Prin urmare, sfritul anilor 90 i nceputul mileniului trei reprezint o er de inovaii i dezvoltri remarcabile ale materialelor ortopedice. Eforturile tehnologice n realizarea unei componente femurale ct mai performante sunt ndreptate, deci, n prezent, n dou mari direcii [3, 10, 15, 31]: - mbuntirea noilor aliaje pe baza de Ti, Ti6Al4V, i Ti6Al7Nb, care sunt denumite aliaje alfa-beta, deoarece, fiecare conine un amestec de dou structuri fazice (fizico-chimice) diferite. Un grup de noi aliaje, care prezint o structur unic uniform (numite aliaje beta) sunt, de asemenea, n curs de dezvoltare, n stadii iniiale de teste biologice. Aceste aliaje au modulele de elasticitate mai sczute (ntre 2/3 i 1/2 din cele ale aliajelor alfabeta), fapt ce contribuie la reducerea stress-shielding-ului, n special la nivelul diafizei proximale femurale. Totui aceste materiale nu prezint aceeai rezisten structural cu cea a alfa-beta aliajelor; materiale compozite (fibre de carbon, polimeri termoplastici din polisulfuri, etc.) care sunt foarte atractive, avnd module de elasticitate apropiate de cele ale osului cortical. Totui, experimentele iniiale nu au fost suficient de ncurajatoare, datorit lipsei de fixare i rezistenei sczute la deteriorare a osului i a materialelor de fixare.
11
(Al-Al), iar n 1988, ntorcndu-se la trecut, Weber [22] a reintrodus maniera, aproape abandonat, de articulare metal pe metal, folosind un aliaj forjat CoCrMo (F-1537). Nu exist, pn n prezent studii clinice randomizate, prospective, care s compare rezultatele unor asemenea promitoare articulaii, cu cele ale UHMWPE-metal, mai puin complicate n ceea ce privete design-ul elementului structural i de fixare, tehnica chirurgical i selecia pacienilor. n ciuda celor 40 de ani de cutri, nu s-a descoperit nc un material polimeric superior UHMWPE (fig. 9) [3, 9, 10]. Creterea greutii moleculare i modificarea fixrii intermoleculare, s-au dovedit nesatisfctoare, chiar n evalurile in vitro.
Figura 9
Cup de polietilen hiperdens (UHMWPE) suprafaa articular standard pentru componenta acetabular a protezei totale de old cimentate
Eforturile de cercetare sunt, actualmente, ndreptate n direcia nelegerii efectelor variaiilor de procesare, sterilizare i a condiiilor de pstrare i conservare precum i n privina comportrii clinice a UHMWPE. Pn n prezent nu a fost descoperit nici un element alternativ care, influennd fabricarea, sterilizarea sau ambalarea, s promit reducerea semnificativ a proceselor de uzur. Chiar i modificrile mai conservatoare, cum ar fi asocierea de Al i Zr [23] (stabilizat cu Ytriu) cu UHMWPE, nu au fost adoptate pe scar larg. n ciuda faptului c asocierea ceramic-UHMWPE produce o eliberare de resturi de uzur cu 25-50% mai mic fa de asocierea metal-UHMWPE, pn acum nu s-a stabilit dovada clinic de necontestat a acestui beneficiu. Mai mult, costurile ridicate ale capurilor femurale ceramice (n comparaie cu cele din CoCr) precum i suspiciunea asupra microfracturilor rezultate din frecare, ntrzie adoptarea lor n practica curent, n unele centre medicale, reputate n domeniul endoprotezrii articulare, ndeosebi n SUA [35]. Exist, totui, un interes major n privina sistemelor de susinere hard-hard (durdur). Materialele i aliajele forjate CoCrMo-1537 pentru sistemele ceramic-ceramic (AlAl) sunt larg utilizate actualmente n Europa, iar eforturile din acest domeniu se concentreaz mai ales asupra design-ului de susinere dect n modificrile de material [3, 31]. Cercetri recente s-au concentrat pe aplicarea straturilor ceramice rezistente la uzur, cum ar fi materialele diamantate din Zirconiu i carbon pur pe substraturi metalice, dar, apariia uzurii accelerate, asociat cu microfracturi de nveli, observate n studiile n vitro, au fcut s scad entuziasmul n folosirea lor n vivo [3].
12
Paul Botez
13
14
Paul Botez
Cerinele generale, avnd n vedere i cerinele specifice, pentru elementele individuale ale componentelor au limitat folosirea biomaterialelor n design-urile protetice la mai puin de o duzin, incluznd zece aliaje metalice, doi polimeri i trei substane ceramice (tabelul 1). Tabelul arat c din totalul de 90 de aplicaii posibile (15 materiale 6 elemente), mai puin de jumtate s-au dovedit a fi ncununate de succes. Cele mai optime combinaii de biomateriale utilizate n design-ul protezelor (metale, polimeri, ceramice) pot fi astfel sistematizate nct fiabilitatea rezultatului final s fie maxim. n tabelul 2 sunt figurate principalele modaliti de utilizare a acestor biomateriale pentru realizarea elementelor structurale, articulare i de fixare ale componentelor acetabulare i femurale. Sunt prezentate, de asemenea, biomaterialele de elecie i combinaiile existente, actualmente, n uz, sau care sunt considerate n mod obinuit realizabile tehnologic n confecionarea unei proteze totale de old. Biomateriale Componenta acetabular Componenta femural Tip Simbol Articular Structural Fixare Articular Structural Fixare F67 + + + F75 + + + + + F90 + + + + + F 136 + + + + F 562 + + Metale F563 F1295 + + F1314 + + F1472 + + F1537 + + + + Polimeri F451 + + F648 + + Ceramice F603 + + + + F1185 + + *** + + Tabel 2 Combinaiile posibile ntre biomaterialele de elecie folosite la proteza total de old (+: +
utilizat, : neutilizat) [3]
folosite
pentru
componenta
Fixarea la nivelul prii femurale este n prezent delimitat ntre componentele cimentate cu PMMA i componentele necimentate, cu sau fr modificarea caracteristicilor de suprafa (porozitate) i cu sau fr acoperire de Ca-HAP [5]. Alegerea metalului pentru fabricarea elementului structural este, de asemenea, variat. Exist, totui, o tendin preferenial n utilizarea aliajelor pe baza de Ti pentru design-urile necimentate i n folosirea celor pe baza de Co (i oel inoxidabil SS)
15
pentru design-urile cimentate. Folosirea CoCr i SS n compoziia elementelor articulate este acum limitat numai la design-urile vechi, monobloc. Design-urile noi, n care capul este separat de tija femural (modularitate), adaptat la aceasta printr-un alezaj tronconic (elementul structural) i articulat ntr-o matrice hemisferic (elementul articular), folosesc att aliajele pe baza de Co ct i pe cele de Zr i Al [9, 33]. Este de notat faptul c zirconia se articuleaz numai cu polietilena iar perechile articulate Al-Al i CoCrMo nu sunt agreate pretutindeni: spre exemplu n SUA, cele mai folosite materiale pentru componentele femurale sunt aliajele de Ti i Co pentru elementele structurale, cele modulare de Co-Cr pentru elementele articulare i o varietate larg de elemente de fixare n care PMMA rmne preponderent [3].
folosite
pentru
componenta
nc de la nceputul anilor `60, fixarea la nivel acetabular s-a fcut prin cimentare cu PMMA. n decursul ultimei decade, design-urile necimentate, cu suprafee structurate, microgeometrice sau poroase, n multe cazuri acoperite cu Ca-HAP, au cunoscut o dezvoltare rapid [5, 10, 31]. Acest fapt a fost justificat de numrul din ce n ce mai crescut de decimentri progresive ale cupelor de UHMWPE cimentate cu PMMA, implantate cu tehnici arhaice, mai puin sofisticate dect cele folosite n zilele noastre. Opiunea pentru elementul structural al componentelor acetabulare este nc UHMWPE, combinat cu un insert metalic din Ti sau Co. Folosirea acestei combinaii permite recurgerea la tehnologii de fixare necimentate, deoarece UHMWPE rmne materialul de baz pentru elementul articular [50]. Aa cum s-a menionat anterior, exist, n prezent, un interes crescut pentru folosirea Al sau CoCrMo, att la nivel acetabular ct i la nivel femural. n prezent, cele mai des utilizate materiale pentru componenta acetabular sunt aliajele pe baza de Ti i Co, combinate cu inserturi articulate UHMWPE i o multitudine de variante de fixare, cu predominena tehnologiilor necimentate, n multe cazuri cu hidroxiapatit [3].
16
Paul Botez
coxo-femurale
Figura 10
Variaia unghiurilor de flexie extensie, abducie adducie i rotaie intern-extern pe parcursul a trei cicluri de mers. Se observ o evoluie aproximativ sinusoidal a micrilor de flexie extensie i de abducie-adducie
17
c b mA R G
Figura 11
Forele care acioneaz asupra articulaiei oldului neprotezat
Fora exercitat asupra capului femural (R) n faza de mers este echivalent cu suma forelor create de abductori i greutatea corpului, i este de trei ori mai mare dect greutatea corpului (fig.11). ncrcarea capului n timpul ridicrii membrului inferior ntins este estimat a fi cam la fel. Crowninshield [51] a calculat c forele care se exercit asupra articulaiei oldului n timpul mersului sunt cuprinse ntre 3,5 i 5 ori greutatea corpului. Alii sunt de prere c n timpul sprijinului unipodal greutatea crete la de ase ori greutatea corpului.
18
Paul Botez
Figura 12
Variaia raportului F/G pe un ciclu de mers [52]
n figura 12 sunt reprezentate curbele variaiei raportului dintre fora redus i greutatea corpului, pe parcursul unui pas, pentru un brbat i pentru o femeie. Se observ o diferen remarcabil a acestei variaii ntre cele dou sexe, explicaia constnd n diferena siturii diferite a centrelor de greutate i a diferenelor de conformaie anatomic a bazinului, specifice sexului.
19
Figura 13
Axul implantului Forele care acioneaz asupra articulaiei oldului protezat [3]
20
Paul Botez
n timpul urcatului scrilor i ndreptrii piciorului care se ridic, fora rezultant este aplicat ntr-un punct chiar ndeprtat, anterior capului. Din acest motiv, ruptura tijei protetice femurale ncepe de obicei n partea antero-lateral. De aceea, n modelarea biomecanic a componentei femurale protetice se urmrete cu insisten creterea rezistenei poriunii proximale a cozii pentru a umple ct mai bine metafiza i a crete astfel stabilitatea torsional a capului femural. De asemenea, trebuie tiut c n perioada imediat postoperatorie, componentele femurale implantate trebuie s reziste la fore de torsiune foarte mari. n consecin, n proiectarea i realizarea tehnologic a protezei se pune un deosebit accent pe asigurarea intraoperator a unei ct mai bune stabiliti rotaionale i axiale a componentei protetice femurale. Din studiile efectuate rezult c punctul de presiune maxim, la contactul cap femuralcup acetabular, descrie o elips, centrul de rotaie fiind n centrul geometric al capului femural aproximat cu o sfer (figura 14.a). Aceast micare eliptic are un rol deosebit de important n apariia unei stri de preuzur de la nivelul cupei acetabulare protetice (confecionat din polietilen hiperdens - UHMWPE).
Figura 14
a reprezentarea forei reduse i a axelor de micare b descrierea traiectoriei punctului de presiune maxim
Astfel, dei suprafaa cupei nu este alterat, n structura acesteia se observ o slbire a calitilor mecanice, unidirecional, prin ruperea legturilor cristaline pe direcia de abducie-adducie datorit tensiunilor tangeniale din substrat [54]. Am definit astfel o stare de preuzur (n. a.), deoarece aceste tensiuni interne duc la fisurri n substratul de UHMWPE, urmate de delaminri sau de ciupituri (pitting), observate de Bartel [55], dei o mare parte a tribologilor minimalizeaz rolul uzurii prin oboseal de contact. Acest lucru este perfect explicabil, deoarece testrile s-au fcut n condiii improprii funcionrii unei proteze coxo-femurale (pini de polietilen pe disc de oel, luarea n consideraie numai a micrii de flexie-extensie, etc.). Bineneles c nu se neag rolul uzurii adezive i a celei abrazive, ns se poate considera c ceea ce iniiaz aceste dou tipuri de uzur este tocmai uzura prin oboseal de contact, care creeaz condiiile abraziunii i adeziunii prin alterarea rugozitii i a strii suprafeei. n figura 14.a, sunt reprezentate cele trei axe de rotaie caracteristice unei articulaii de old: astfel axa X este caracteristic micrii de abducie-adducie, axa Y corespunde
21
micrii de flexie-extensie, iar axa Z este cea n jurul creia se desfoar micarea de rotaie. n cursul mersului principala micare este de flexie-extensie ( 20o), secondat de micarea de abducie-adducie ( 5o). Micarea de rotaie se poate neglija, fr a face o eroare, ntruct n cursul mersului are o foarte mic importan. n ceea ce privete cinematica punctelor extreme, ele se gsesc pe o elips (figura 13.b). Punctul A este corespunztor flexiei maxime i pe direcia de flexie-extensie are viteza zero (captul cursei) dar pe direcia de abducie-adducie este la mijlocul cursei, deci are o vitez maxim. Pentru punctul B, se poate afirma c este la mijlocul cursei de flexie-extensie, caracterizat de vitez maxim pe aceast direcie, iar pentru direcia de abducieadducie este la captul cursei, deci viteza este nul. Punctul C este asemntor punctului A, diferind ns sensul micrii, lucru care se poate afirma i la corespondena dintre punctul D i B.
22
Paul Botez
SS = Oel inoxidabil, PMMA = polimetilmetacrilat, CoCr = cobalt-crom-molibden, PTFE = politetrafloroetilen, UHMWPE = polietilen cu greutate molecular mare
23
n prezent, cel mai acceptat cuplu la nivel mondial, const ntr-un cap femural fabricat dintr-un aliaj de cobalt-crom-molibden (CoCr) articulat cu o component acetabular polimeric fabricat din polietilen cu greutate molecular mare (UHMWPE). Folosirea cuplului CoCr/UHMWPE a produs rezultate bune, consistente la nivel mondial, n ultimii 40 de ani. n 1998 s-a estimat c aproximativ 1,4 milioane de componente din UHMWPE erau implantate la nivel mondial, iar aproximativ jumtate din acestea la nivelul oldului. Din raportrile productorilor majori de componente ortopedice, reiese c aproximativ 200.000 de componente metal/metal sau ceramic/ceramic au fost implantate la pacieni, la nivel global, ntre anii 1988-2000, acest lucru corespunznd cu mai puin de 10% din totalul implanturilor realizate n aceeai perioad [58]. Astfel c, majoritatea covritoare (peste 90%) din artroplastiile totale de old practicate n mod curent la nivel mondial, includ o component din UHMWPE sau UHMWPE modificat, component ce are la baz conceptul original al lui Charnley, dur/moale. n ciuda succesului recunoscut, precum i a acceptrii pe plan mondial, uzura componentei din UHMWPE este un obstacol major, limitnd astfel longevitatea acestor reconstrucii. n acest tip de artroplastie total de old ce se uzeaz n timp cu o rat de aproximativ 0.1 mm/an, ar trebui un secol pentru a eroda complet o component de UHMWPE de 10 mm grosime. Dar, pentru aceast rat de uzur, 100 de milioane de particule de UHMWPE, cu un diametru de 1m, sunt eliberate n spaiul articular n fiecare zi. n prezent este bine stabilit c particulele de uzur generate din suprafeele articulare iniiaz o cascad de reacii adverse la nivel tisular, ceea ce duce la osteoliz, iar n anumite cazuri la decimentarea componentelor [59,60,61,62,63]. Extinderea longevitii implanturilor prin folosirea de tehnici alternative ce mbuntesc comportamentul la uzur a fost i este subiectul cercetrilor n comunitatea ortopedic. nc din 1970, cercettorii au ncercat s mbunteasc caracteristicile tribologice ale UHMWPE prin modificarea structurii polimerului, avnd ca scop final creterea performanelor clinice ale acesteia. n anii 1970, a fost introdus clinic, polietilena ranforsat cu fibre de carbon (Poly-IITM) pentru potenialul crescut de rezisten la uzur [64], iar n anii 1980 s-a introdus polietilena sub form recristalizat la presiune nalt (HylamerTM) pentru rezistena sa crescut la tarare [64]. Mult mai recent, la sfritul anilor 1990, numeroase centre de cercetare din lume, au confirmat faptul c UHMWPE crosslinkat (fie prin iradiere, peroxidare sau silan) poate mbunti n mod substanial rezistena la uzur, prin folosirea simulatoarelor de old [65,66,67,68,69]. Spre sfritul anilor 1990, au aprut, bazate pe aceste analize in vitro, un numr mare de materiale crosslinkate prin iradiere.
24
Paul Botez
inginerii nu vor face vreodat o articulaie artificial de old care s reziste 30 de ani sau s poat permite pacienilor s poat s se angajeze n activiti fizice importante. Oricum, astzi artroplastia total de old este efectuat n mod curent, la pacieni de vrst medie, iar att chirurgii ct i inginerii recunosc necesitatea de a corela gradul de activitate al pacienilor cu rezultatul artroplastiei totale de old. Spre exemplu, pe scara UCLA privind nivelul de activitate, propus de Zahiri i col. [71], scorul maxim este atribuit pacienilor ce particip n mod regulat n sporturi de impact, cum ar fi jogging, tenis, ski, acrobaii, balet, munc grea, sau drumeii. ntr-un articol recent ce descrie multitudinea de factori care influeneaz uzura in vivo, Schmalzried i col. [72] noteaz c ratele clinice de uzur au fost n mod tradiional exprimate prin folosirea timpului ca factor de denominare. Acest lucru a fost fcut din motive de convenien, nu de acuratee uzura unui old protezat este n funcie de numrul de cicluri realizate i nu n funcie de timp. Ca i rezultat, datorit diferenei dintre gradele de activitate la pacienii n vrst i cei tineri, nu este corect s se compare gradele de uzur obinute n diverse studii cu pacieni diferii i din arii demografice diferite. Chiar dac vrsta, mpreun cu diagnosticul, este un factor semnificativ de predicie pentru nivelul de activitate, cercetri ce au folosit pedometre pentru a msura direct numrul de pai efectuai dup artroplastie total de old, au artat o variaie de aproximativ 40% a gradului de activitate [72]. n acest fel, un nivel de activitate crescut poate fi observat att n cazul pacienilor tineri ct i la vrstnici. Chiar dac ateptrile pacienilor dup artroplastia total de old s-au schimbat n mod considerabil de la introducerea acestei proceduri, aspiraiile pentru longevitatea protezei au rmas neschimbate. Membrii comunitii ortopedice ncearc nc s dezvolte un old artificial care s reziste 30 de ani chiar i pentru pacienii de vrst medie ce vor s aib un stil de via activ. Dar, aa cum au artat diverse studii recente [73,74] supravieuirea pe termen lung pentru artroplastia total de old scade dup 10 ani de la implantare. Cele mai multe studii ce privesc supravieuirea pe termen lung, disponibile n literatur, au fost efectuate folosind registrul suedez pentru artroplasia total de old. Acest registru se bazeaz pe cele mai recente publicaii i descoperiri i conine peste 169.419 de artroplastii totale de old de prim intenie i peste 13.561 de revizii, efectuate ntre anii 1979 i 1998. Acest registru este folosit pentru a urmri rezultatul pe termen lung pentru diferite tipuri de implanturi, chirurgi, centre chirurgicale, i grupuri de pacieni de pe teritoriul Suediei. Cercettorii au descoperit c pacienii mai tineri i mai activi sunt supui unui risc crescut (de revizie) pe toate grupurile de diagnostic. Acest lucru este mai ales valabil pentru pacienii sub 55 de ani [74]. Astfel c, pacienii tineri i activi reprezint o provocare pentru cuplul clasic CoCr/UHMWPE n termeni de supravieuire extins n cea de a doua i a treia decad de supravieuire a implantului.
25
lista de candidai poteniali, n materie de biomateriale, pentru artroplastia total de old. O mare varietate de tipuri de acoperire a implanturilor i tehnologii ionice de implantare sunt investigate la ora actual, pentru creterea rezistenei la uzur a componentelor protetice. Un studiu recent ofer o imagine detaliat a acestor tehnici de acoperire i implantri ionice [75]. Oricum, aceste tehnologii sunt nc n stadiul de dezvoltare. Astfel c acest capitol se focalizeaz pe principalele tipuri de biomateriale folosite n artroplastia total de old n termeni de cupluri articulare: (a) cuplul articular convenional CoCr/ UHMWPE, (b) UHMWPE cu densitate crescut crosslink articulat cu un cap femural realizat din CoCr sau ceramic, (c) ceramic articulat cu UHMWPE convenional i ceramic-ceramic, i (d) articulaiile metal-metal. Primul material, UHMWPE convenional, va fi considerat ca material de referin, cu cea mai mare relevan clinic, datorat ratei curente de implantare.
5.2.2. Microstructur
Polietilena este un polimer semicristalin, astfel nct comportamentul ei mecanic este n strns legtur cu greutatea molecular, precum i morfologia cristalin. La nivel microstructural, UHMWPE poate fi considerat ca fiind un complex de materiale compozite. Complexitatea microstructurii UHMWPE d natere unei game variate de comportamente mecanice, n funcie de tehnica de procesare, procesul de nclzire precum i expunerea la radiaii gamma, depozitare, precum i proprietile mecanice iniiale ale polimerului folosit. n prezent, peste 90% din UHMWPE folosit n aplicaii ortopedice, este produs sub forma unei pudre albe, sau rine, ce este apoi consolidat prin extruziune (raw-extruded) (tasare), modelare simpl, sau diverse metode de modelare direct prin compresie (compression).
26
Paul Botez
27
Estimarea radiografic manual a uzurii a fost introdus de Charnley [98] i Livermore [99]. Mult mai recent au fost dezvoltate tehnici semiautomate (asistate de calculator) pentru evaluarea uzurii [100,101]. n prezent se fac eforturi (American Society for Testing and Materials) pentru standardizarea tehnicilor radiografice computerizate de msurare a uzurii, lucru ce va duce la o mult mai exact evaluare a uzurii clinice, prin studii multicentrice.
28
Paul Botez
carbon-hidrogen. Atunci cnd unul dintre radicalii liberi provine din urma scindrii lanului polimeric, legtura crosslink rezultat este de tip Y, legtur ce duce la formarea unor lanuri tip ramur (fig.16). Efectul clar al iradierii UHMWPE este crosslink-area, aceste reacii aducnd un beneficiu de trei ori mai mare dect reaciile de scindare a lanului polimeric [102,103].
sau
Figura 15 Reprezentarea schematic a celor dou reacii radiolitice primare ce au ca rezultat: A formarea de radicali liberi primari; B scindarea lanului polimeric. Radicalii liberi primari sunt formai prin scindarea legturilor C-H, ceea ce deasemenea elibereaz un radical liber de hidrogen. Radicalii liberi de hidrogen se recombin ntre ei, formnd un gaz (H2), ce difuzeaz n afara polimerului. Scindarea lanului este consecina clivajului legturilor C-C dealungul lanului molecular, rezultnd doi radicali liberi terminali. Acetia pot reaciona ntre ei pentru a inversa scindarea lanului, pot sustrage un atom de hidrogen dintr-un lan vecin, pot reaciona cu un radical liber primar rezultat din acelai lan, sau pot reaciona cu un radical liber primar provenit din alt lan, ceea ce duce la formarea unei ramuri sau crengi crosslink de tip Y.
29
Figura 16 - Legturile crosslink: A tip H; B tip Y; Legturile tip H survin atunci cnd doi radicali liberi primari se recombin ntre ei. Legturile tip Y apar atunci cnd un radical liber primar i un radical liber terminal reacioneaz ntre ei formnd lanuri tip ramur. Recombinarea radicalilor liberi apare n mod primar n faza amorf a polimerului, faz n care moleculele sunt suficient de apropiate, pentru a forma legturi C-C ntre lanuri, ce contituie crosslink-ul [104,105]. n faza cristalin, datorit distanei crescute dintre molecule, crosslink-area nu este favorizat. Ca rezultat, radicalii liberi provenii din regiunile cristaline ale polimerului nu vor lua parte la reacii de crosslink i vor fi prini n capcan, mai ales la nivelul interfeei cristalin-amorf [106,107,108]. Aceti radicali liberi reziduali sunt cunoscui a fi precursorii oxidrii induse i mbtrnirii (fragilizrii) polietilenei dup sterlizarea gamma. Cascada de evenimente ce duce la oxidarea i eventuala mbtrnire (fragilizare) prematur a polietilenei poate fi descris astfel: a) Radicalii liberi reziduali, generai de radiaia ionizant, reacioneaz cu oxigenul i formeaz radicali liberi peroxizi (oxygen-centered radicals), acetia formnd rapid hidroperoxid prin sustragerea unui atom de hidrogen din lanurile vecine; b) Consecina extragerii unui atom de hidrogen este apariia unui nou radical liber, care la rndul lui ia parte la cascada de evenimente ce duce la oxidare; c) Hidroperoxidul nu este stabil pe termen lung, mai ales la temperaturi crescute. Aceast instabilitate duce la descompunerea hidroperoxidului, n diferii compui, mai ales cetone i acizi. d) Acizii astfel formai duc la scderea greutii moleculare a polimerului, ceea ce are ca efect recristalizarea acestuia, creterea rigiditii, precum i fragilizarea acestuia.
30
Paul Botez
Avnd n vedere efectele adverse semnificative ale radicalilor liberi reziduali, att la nivelul proprietilor, ct i la nivelul performaei componentelor din UHMWPE, pe termen lung, s-a dezvoltat la ora actual un tratament termic pentru UHMWPE, aplicat dup iradiere, pentru descreterea concentraiei acestora [67,68,69,109]. Cea mai eficient metod pentru a obine scderea concentraiei de radicali liberi reziduali, este creterea temperaturii polietilenei deasupra punctului de topire (aprox. 137oC), pentru a elimina domeniile cristaline, i deasemenea pentru a elibera radicalii liberi reziduali prini la acest nivel. Acest lucru ajut la ndeprtarea rapid a acestora, datorit reaciilor de recombinare ce apar n urma nclzirii. n timpul procesului de rcire, polietilena cristalizeaz, reformnd marea majoritate a domeniilor cristaline, dar acum cu legturi crosslink. Legturile crosslink scad kinetica (viteza) procesului de cristalizare i are ca rezultat o uoar scdere a gradului de cristalinitate a polietilenei [110]. O alt metod pentru scderea concentraiei de radicali liberi reziduali dup iradierea UHMWPE, este clirea acesteia exact sub punctul de topire. Datorit faptului c UHMWPE va fi parial topit la temperatura de clire, aceast metod duce doar la reducerea parial a concentraiei de radicali liberi reziduali (printr-o serie de reacii de recombinare). Chiar dac cascada de evenimente ce duce la formarea legturilor crosslink, precum i la formarea radicalilor liberi reziduali este identic att pentru iradierea gamma ct i pentru cea cu electroni (e-beam), exist totui diferene importante pentru cele dou tipuri de metode, mai ales la nivel de penetraie a radiaiei, ct i la nivelul dozei de radiaie. Sursele de radiaii gamma folosesc n general izotopi artificiali de cobalt (60Co), ce genereaz fotoni gamma. n timp ce penetraia surselor gamma n polietilen nu are practic limite, nivelul de activitate al acestor surse limiteaz doza de radiaie. n cazul iradierii cu electroni (e-beam), radiaia este sub forma unor particule ncrcate, accelerate. Penetraia acestui tip de radiaie este limitat de energia cinetic a undei de electroni, msurat n milioane de electroni voli (MeV). Pentru 10 MeV, penetraia radiaiei n polietilen este de aproximativ 4 4.5 cm. Doza de radiaie pe care o produce un accelerator de particule e-beam comercial, este cu aproximativ 2 ordine magnitudine, mai mare dect a unei surse comerciale de radiaii gamma.
31
crescut, ceea ce duce la recristalizare i la o uoar cretere a gradului de cristalinitate a polimerului. Modificrile la nivelul cristalinitii, n timpul tratamentului termic, post iradiere, depind de temperatur. Dac tratamentul termic este efectuat sub punctul de topire (< 137 oC), mobilitatea lanurilor va crete, ceea ce va duce la o cretere a cristalinitii polimerului. Cnd tratamentul termic este efectuat la o temperatur peste punctul de topire (> 137 oC), pe timpul perioadei de rcire la temperatura camerei, cristalizarea polimerului are loc n prezena fenomenului de crosslink, lucru ce duce la o scdere a gradului de cristalinitate a polimerului. Doza de radiaie folosit determin gradul de densitate al crosslink-ului, modificnd astfel proprietile mecanice uniaxiale ale polietilenei. Densitatea legturilor crosslink din polietilen limiteaz elongaia final, ce poate fi atins n timpul deformrii plastice, acel grad de elongaie ce apare exact naintea eecului (rupturii) polietilenei. Astfel c, la doze crescute de radiaie, polimerul crosslink rezultat va avea o rezisten sczut, precum i un grad mai mic de elongaie, ceea ce va duce la eecul polietilenei sub ncrcri uniaxiale. Avnd n vedere c crosslink-area reduce mobilitatea lanului polimeric, acest lucru va avea ca rezultat o scdere a gradului de absorbie a energiei mecanice provenite din ncrcri uniaxiale crescute, cum ar fi cele de impact, ducnd n final la o scdere a gradului de rezisten a polimerului. Un alt factor care determin proprietile mecanice ale polimerului este temperatura la care este efectuat iradierea. Atunci cnd polimerul este iradiat la temperaturi crescute (90OC < T < 137OC), efectul densitii legturilor crosslink asupra proprietilor mecanice ale ntregului lan crete semnificativ [69,112]. Acest lucru poate fi explicat printr-o distribuie aleatorie a legturilor de tip crosslink n lanurile polimerice, fenomen ce rezult dup iradierea la temperaturi crescute [69]. Polietilena iradiat la temperaturi crescute va rezista mai bine la diferite ncrcri mecanice dect cea iradiat la temperatura camerei, folosind aceleai doze de radiaii [112].
32
Paul Botez
Figura 17 Aspect tipic pentru suprafaa articular al unui liner acetabular convenional (UHMWPE), extras dup 124 luni. Se observ elongarea fibrelor.
Aceste fibre [113] se formeaz n urma deformrilor plastice ce apar n urma diferitelor ncrcri mecanice la nivelul suprafeei articulare in vivo, fiind orientate n principal n direcii longitudinale cu arcul de micare al oldului, mai ales pe direciile de flexie-extensie. Aceast orientare a fibrelor duce la ntrirea materialului pe direcia de alunecare i la slbirea acestuia pe direcie transvers cu direcia de alunecare. Suprafaa astfel orientat este postulat ca fiind susceptibil la ruptur n timpul micrilor ce se desfoar sub un unghi fa de micarea principal flexie-extensie, deasemenea elibernd particule de uzur de nivel micronic sau submicronic [114,115]. Aceste micri transverse apar datorit abduciei / adduciei precum i rotaiei interne / externe a oldului [116,117,118,119]. Mecanismul de uzur descris mai sus (adeziv / abraziv) este posibil rspunztor pentru rezistena crescut a polietilenei datorit crosslink-arii acesteia. n general, efectul crosslink-ului precum i al tratamentului termic asupra proprietilor mecanice ale polietilenei pot fi considerate ca o indicaie n creterea uzurii, ceea ce reprezint un paradox n descreterea uzurii datorit crosslink-rii [68,120]. Efectiv, fenomenul de crosslink reduce ductibilitatea lanurilor polimerice. Consecutiv, deformarea plastic indus la nivelul suprafeelor articulare va descrete, ceea ce va duce la inhibiia formrii de fibre elongate. La niveluri crescute ale densitii legturilor ncruciate (crosslink) efectul este mult mai pronunat, iar rezistena la uzur a polimerului este mult crescut [68,121]. Exist numeroase studii cu privire la efectele crosslink-ului asupra rezistenei polietilenei [67,68,69]. Fig. 18 A arat rezultatele principale provenite din diverse studii [68]: rata de uzur a polietilenei descrete, funcie de creterea dozei de radiaie, sau a creterii densitii legturilor crosslink. Pentru demonstrarea acestei concluzii, s-a folosit o main bidirecional pin-pe-disc cu care s-a testat uzura
33
polietilenei (polietilen sub forma unor pini) articulat cu discuri de CoCr finisate exact ca suprafaa implantului. Analiza efectuat la microscopul electronic a suprafeelor articulare ale pinilor dup 2 milioane de cicluri de frecare bidirecional a artat o reducere semnificativ a deformrii suprafeelor odat cu creterea densitii legturilor cross-link (Fig. 18 B E).
Rata de uzur (mg / 1 milion cicluri)
Figura 18 A Rata de uzur msurat gravimetric, pentru UHMWPE funcie de doza de radiaie. B, C, D, E testul de uzur efectuat cu o main biaxial pin-pe-disc, cu pinii din polietilen din stoc, supus att iradierii ct i topirii. Imaginile arat suprafee morfologice tipice, formate n urma iradierii cu doze de B 25 kGy, C 50 kGy, D 100 kGy, E 200 kGy, respectiv, dup 2 milioane de cicluri de frecare bidirecional cu un disc cu acelai finisaj ca i implantul, din CoCr. Se observ c pe msur ce doza de radiaie crete, rezultatul este o cretere a legturilor de tip crosslink, ceea ce duce la o descretere a liniilor de orientare ce apar pe suprafaa articular, acumulate pe parcursul desfurrii testului.
34
Paul Botez
Date provenite din studii efectuate pe simulatoare de old, arat, deasemenea, creterea rezisteei la uzur a polietilenei crosslink-ate [67,69,122,123,124]. Pe aceste serii au fost folosite polietilene crosslink, marcate industrial la nivelul suprafeelor articulare cu diferite semne speciale pentru urmrirea uzurii. Persistena acestor semne dup cteva milioane de cicluri de ncrcri simulate au demonstrat deasemenea gradul ridicat de rezisten la uzur a acestui tip de polietilen (Fig. 19, 20).
Cicluri (milioane)
Figura 19 Pierderea n greutate pentru polietilena convenional (control) precum i pentru cea cu grad foarte mare de legturi crosslink (WIAM - 95) ntr-un studiu efectuat n Boston, US, pe simulator de old. Linerele WIAM 95 au fost iradiate cu acceleratoare de particole e-beam la 125oC, cu o doz total de radiaie de 95 kGy. Diametrele interioare i exterioare au fost marcate pentru stabilirea uzurii (fig. 20). Se observ diferenele majore pentru pierderea n greutate, dintre cele dou tipuri de polietilen.
35
Figura 20 Suprafeele articulare pentru polietilenele cu grad mare de legturi crosslink, testate n aceste studii. A suprafaa articular marcat industrial pentru acest tip de liner, nainte de efectuarea testelor de uzur. B, D, C, E arat suprafaa articular dup cteva milioane de cicluri de ncrcri cu un cap femural de 28 mm (B,C) i un cap femural de 38 mm (D,E). Marcajele efectuate sunt nc prezente (cu o nlime medie ntre 10-30 ), ceea ce indic c uzura de tip adeziv/abraziv este redus semnificativ, pentru aceste tipuri de polietilen (highly crosslinked UHMWPE). n contrast cu cele discutate mai sus, linerele convenionale (sterlizate gamma n mediu srac n oxigen), atunci cnd sunt supuse la ncrcri repetate, au un aspect foarte poliat la nivelul suprafeei articulare (devin perfect netede), ceea ce indic foarte clar prezena uzurii (spre deosebire de linerele highly crosslinked ce i pstreaz marcajele dup cicluri repetate de ncrcare). Oricum, n simulrile de old, nu exist dovezi clare de nfundare, rupere, delaminare sau pierderea conturului ori cedri datorit mbtrnirii, att pentru polietilena convenional, ct i pentru cea cu densitate crescut n legturi crosslink. Un alt mecanism de uzur in vivo presupune prezena particulelor de uzur (aa numitele third-body particles), care ar putea duce la creterea rugozitii suprafeelor articulare i implicit la creterea uzurii linerului acetabular polietilenic. Cteva exemple n acest sens, vin din studii efectuate in vitro, cu simulatoare de old
36
Paul Botez
ce au folosit pentru lubriefiere ser de bovin cu adugarea de aa zise particule de uzur (third-body particles), ca de exemplu, sulfat de bariu cu coninut de particule de ciment osos [66,125]. Aceste studii au produs concluzii clare privind ratele de uzur pentru cuplurile CoCr-polietilen convenional, rate ce au fost mult crescute, fa de ratele de uzur observate pentru cuplurile CoCr-polietilen crosslink.
37
Figura 21 - Radiografia unui pacient din prima serie Grobbelaar i col. la A 6 luni i B19 ani de la implantare, cu nici un semn de uzur sau schimbri la nivelul interfeelor articulare (liner acetabular iradiat gamma n prezena gazului acetilenic) [138]. Cel de-al treilea exemplu vine de la Wroblewski i col. [139,140], care au raportat comportamentul la uzur pentru componentele acetabulare din polietilen, crosslink-ate n prezena silan-ului. Studiul a fost cu o urmrire de 10 ani i 6 luni, pentru un total de 14 pacieni. Dup penetrarea iniial (stratificaia structurii) de 0.2 0.4 mm cu o medie de 0.29 mm/an, ceea ce probabil reprezint perioada de tarare a polimerului, rata de penetraie ce a urmat (rata efectiv de uzur) a sczut la 0.02 mm/an (se presupune ca aceasta reprezint uzura efectiv pentru UHMWPE silan). Actual, crosslink-ul se realizeaz diferit fa de aceste exemple istorice. n prezent se prefer radiaia chimic pentru obinerea efectului de crosslink, iar silanul chimic nu mai este folosit. n plus, tratamentul termic postiradiere este folosit pentru a reduce pe ct posibil numrul radicalilor liberi reziduali i pentru a nbunti stabilitatea la oxidare pe termen lung.
38
Paul Botez
Manufactur
Temperatura de iradiere
Tipul de radiaie
LongevityTM
Zimmer
40oC
100
E-beem
DurasulTM
Sulzer
125oC
95
E-beem
MarathonTM
Depuy/JJ
RT
50
Gamma
XLPETM
Smith& Nephew
RT
100
Gamma
Crossfire
TM
RT
75
Gamma
Aeonian
TM
Kyocera
RT
35
Gamma
Topire la 150oC timp de 6h Topire la 150oC timp de 2h Topire la 155oC timp de 24h Topire la 150oC (nu se tie durata secret) Clire la 120oC (nu se tie durata secret) Clire la 110oC timp de 10h
Plasma gaz
100
EtO
95
Plasma gaz
50
EtO
100
105
Aa cum se observ din tabelul de mai sus, modificrile contemporane pentru UHMWPE includ variaii n sursa de radiaie, doza de iradiere, temperatura de iradiere, tratamentul termic posiradiere precum i metodele de sterlizare. n ceea ce privete doza de iradiere, exist n prezent dou abordri. Prima se bazeaz pe faptul c o doz de radiaie de 50 kGy va genera o cantitate suficient de legturi crosslink pentru a reduce producia in vivo de particule de uzur [67], iar cea dea doua se bazeaz pe faptul c o doz crescut de radiaie, aprox. 100 kGy va duce la o maximul de reducere a producerii acestor particule [64,69]. n ceea ce privete concentraia de radicali liberi reziduali, exist, deasemenea, dou abordri. Prima vrea s previn apariia oxidrii pe toat durata de viat a
39
implantului, att pe raft ct i in vivo. Acest lucru este obinut prin topirea polimerului postiradiere n conjuncie cu o metod de sterlizare cu gaz, fapt ce va duce la nivele nesemnificative de radicali liberi reziduali. Cea dea doua metod se axeaz pe prevenirea oxidrii ce apare pe timpul depozitrii implanturilor. Acest lucru este obinut prin postiradierea termic a implantului, sub punctul de topire a acestuia n combinaie cu sterlizarea gamma i depozitare n mediu inert, fapt ce va lsa deoparte radicalii liberi reziduali. Oricum, n prezent exist o controvers continu cu privire la efectele i semnificaia acestor radicali liberi reziduali, dup implantare [142]. Avnd n vedere c densitatea legturilor crosslink, precum i cea a radicalilor liberi reziduali din structura implanturilor, difer de la productor la productor, datorit diferitelor abordri explicate mai sus, sunt ateptate diferene att n privina uzurii ct i a oxidrii acestora. Cu ct mai mare va fi concentraia legturilor crosslink i cu ct mai sczut va fi concentraia de radicali liberi, cu att va crete rezistena la uzur i oxidare a polimerului. Datorit demonstraiilor in vitro cu privire la creterea rezisteei la uzur a polietilenei iradiate i tratate termic, exist n prezent oportunitatea creterii diametrului capului femural, folosit n artroplastia total de old. Pn nu demult, cel mai folosit diametru pentru capul femural a fost cel de 32 mm (America de Nord). Odat cu creterea dovezilor n ceea ce privete uzura volumetric [99], precum i creterea riscului de osteoliz [143] pentru cuplul convenional CoCr/ UHMWPE, cap 32 mm, s-a observat o tendin clar de virare spre folosirea capurilor cu diametre mai mici, n spe 28, 26 sau 22 mm. Polietilenele nou aprute, cu grade ridicate de crosslink, vor inversa aceast tendin i vor crete, probabil, gradul de folosire a capetelor femurale cu diametre crescute, pentru artroplastia total de old. Avantajele aduse prin folosirea capetelor femurale cu diametre crescute sunt: 1. o mai mare libertate a gradelor de micare; 2. activiti complexe din punct de vedere mecanic zi de zi; 3. o mai mare stabilitate intrinsec a implantului; 4. reducerea incidenei subluxaiei; 5. reducerea incidenei luxaiei; 6. un mult mai sczut fenomen de impingement dintre capul femural i polietilen. n puls fa de lucrurile de mai sus, o cretere a libertii gradelor de micare va fi mult mai tolerant fa de erorile de plasare a componentelor acetabulare, ducnd astfel la o cretere a marjei de siguran, n cazul erorilor aprute prin poziionarea incorect a linerelor [144,145,146].
40
Paul Botez
n timp ce alumina rmne cea mai frecvent ceramic folosit n artroplastia total de old, zirconia este folosit pentru nlocuirea capului femural din alumin dar numai pentru articulaiile care includ un cuplu de polietilen. Zirconia este mai rezistent
41
dect alumina i, de aceea poate suporta ncrcri mai ridicate, cum se ntmpl n cazul implanturilor mici i subiri. n timpul deformrilor aprute n urma ncrcrilor repetate, zirconia pur sufer un proces de transformare prin care crete riscul de fractur datorit unor modificri ce apar la nivelul structurii cristaline al acesteia. Zirconia poate fi stabilizat prin adugarea de oxid de magneziu (MgO) sau oxid de yttrium (Y2O3) pentru a evita modificrile ce survin n urma solicitrii. Zirconia medical este stabilizat cu ajutorul oxidului de yttrium (Y2O3), pentru a menine o structur cristalin, tetragonal, metastabil, ceea ce duce la o cretere a duritii, precum i la scderea riscului de apariie a fracturilor de oboseal [151]. Unul dintre cele mai semnificative dezavantaje ale materialelor ceramice este duritatea lor sczut, precum i slaba rezistena la tensiuni sau torsiuni, acestea fiind principalele mecanisme ce duc la iniierea i propagarea fracturilor. Sarcinile care apar la interfaa metal-ceramic de la nivelul jonciunii tijei cu capul femural, datorit toleranelor crescute (lucru ce poate fi evitat prin procedee de fabricaie exacte, ce nu permit jocul capului ceramic), plasrii chirurgicale necorespunztoare a componentelor (apariia fenomenului de impingement dintre componenta femural i suprafaa inferioar sau infero-lateral a capului ceramic) sau prezenei corpilor strini [152] (resturi de ciment sau mici fragmente de os) vor duce la creterea stresului componentei ceramice i la iniierea fracturii [153]. Fracturarea capului ceramic, care apare atunci cnd acesta se articuleaz cu o cup din polietilen sau cu un liner ceramic, reprezint principala cauz de eec al acestor componente, i pot apare chiar i n cazul componentelor din zirconia [152,153,154,155,156,157,158,159]. n aceste cazuri, chirurgia de revizie poate fi complicat. Se recomand a fi revizuit inclusiv componenta acetabular din polietilen, deoarece fragmente din capul femural ceramic fracturat, pot fi ncastrate n polietilen, acestea acionnd ca i corp strin n noua articulaie [160,161]. De asemenea capul femural fracturat poate deteriora conul Morse al implantului protetic femural, lucru ce va duce la apariia condiiilor de ncrcare defavorabile, dac acest cap femural protetic fracturat a fost revizuit tot cu un cap ceramic. n aceste cazuri se recomand revizuirea capului ceramic cu o component metalic (cum ar fi CoCr), pentru a evita alte viitoare eecuri catastrofale [156]. O alt opiune, din punct de vedere al tijei femurale, este aceea de a revizui tija, dup care se va folosi un cap ceramic [156].
5.4.3. Ceramic-polietilen
n timp ce suprafaa metalic a unui cap femural clasic CoCr, se poate zgria, n prezena corpilor strini intra-articulari, producnd n consecin particule de uzur i ducnd astfel la creterea gradului de uzur a cupei de polietilen, capul ceramic poate rmne, cel puin teoretic, perfect neted (scratch-free) pentru o lung perioad de timp in vivo [162,163,164]. n prezent exist multe controverse cu privire la beneficiile aduse de capul ceramic n privina uzurii cupei de polietilen in vivo [161]. Studiile efectuate n simulatoare in vitro arat o cretere minor [165,166], sau chiar deloc [167] a rezistenei la uzur a polietilenei atunci cnd se folosete un cap ceramic, i nu unul metalic. Studii clinice retrospective in vivo arat de asemenea acest lucru [168,169,170]. Sunt necesare studii clinice prospective pentru a cuantifica exact efectele componentelor ceramice articulate cu polietilen.
42
Paul Botez
5.4.4. Ceramic-ceramic
Articulaiile ceramice folosite in vivo sunt formate n mod exclusiv din cuplul alumina/alumina, datorit faptului c zirconia a dovedit n cadrul experimentelor n laborator rate de uzur extrem de mari atunci cnd este articulat cu ea nsi [171] sau cu alumina [172]. Studiile efectuate in vitro cu simulatoare de old ce au folosit cuplul alumina/alumina au demonstrat reducerea semnificativ a ratei de uzur n raport cu cuplul convenional CoCr/polietilen [173,174]. Deoarece penetraia capului femural protetic este greu de msurat folosind metode radiografice, evaluarea in vivo a uzurii cuplului alumina-alumina este limitat doar la analiza componentelor extrase chirurgical. Aceste studii (componente extrase dup revizii) au demonstrat o rat de uzur volumetric in vivo de la 3-9 m/an [175,176] pn la 1-5 mm3/an [177]. Aceste rate de uzur in vivo corespund unei descreteri cu aproximativ dou ordine magnitudine pentru cuplul alumina-alumina fa de cuplul convenional CoCr/UHMWPE. Recent a fost postulat un mecanism avansat pentru uzura cuplului aluminaalumina, constnd n explicarea uzurii ca o consecin a microseparaiei ce apare la nivelul interfeei dintre cap i liner, n timpul micrii [178,179]. Capul femural protetic se separ de liner n timpul fazei de balans a membrului inferior n timpul mersului (moment n care membrul inferior nu are contact cu solul), dup care are loc contactul ntre cap i marginea inferioar a liner-ului n momentul n care clciul atinge solul urmat de relocarea capului protetic n interiorul liner-ului n timpul fazei de stare. Acest mecanism ofer o explicaie pentru liniile de uzur observate pe suprafeele articulare ale componentelor femurale protetice extrase n urma reviziilor [179,180]. Rata semnificativ sczut de uzur pentru cuplul alumina-alumina este postulat ca a fi o consecin a lubrifierii elasto-hidro-dinamice din timpul micrii [181]. Pentru ca acest mecanism de lubrifiere s fie operativ, tolerana dintre liner-ul acetabular i capul protetic femural trebuie s fie meninut, cel puin teoretic, ntre 7-10 m, astfel c sunt eseniale tehnici speciale, foarte precise pentru fabricarea acestor componente i de aceea componentele provenite de la manufacturi diferite nu trebuie niciodat folosite mpreun [149].
43
44
Paul Botez
n 1988, Weber [191] introduce n practica medical cuplul contemporan metalmetal. ntre anii 1988-2000, la nivel mondial, au fost implantate aproximativ 125.000 de astfel de proteze. Studii intermediare efectuate pe aceste tipuri de implant de generaie nou (pn la 7 ani in vivo) att din SUA ct i din Europa, nu au adus nici o dovad privind osteoliza sau uzura radiografic [192,193], din contr, observndu-se reducerea uzurii pentru aceste tipuri de suprafee (metal-metal) [173,194,195,196].
45
un consens general, privind gradul de uzur in vivo pe termen lung pentru prima generaie de componente metal-metal: ntre 1 i 5 mm3/an [206]. Analize specifice pentru prima generaie de componente metal-metal extrase, au raportat rate de uzur volumetrice in vivo cuprinse ntre 1 i 23 mm3/an, fa de 69-90 mm3/an n cazul cuplului CoCr/UHMWPE [96,205,207,208,209,210]. Deficienele de design precum i de fabricaie, cum ar fi tolerana mare ntre cap i cup au fost incriminate ca fiind unele dintre cauzele eecurilor primelor generaii de proteze metal-metal [194]. Oricum relaia dintre tolerana cap-cup i uzura componentelor a fost dificil de evaluat pentru primele tipuri de implanturi extrase n urma reviziilor [205,207]. De exemplu, pentru o serie de 28 componente McKee-Farrar extrase dup 6-23 ani de la implantare, componente cu toleran radial cuprins ntre 3 i 112 m, Kothari i col. nu au gsit nici o relaie semnificativ ntre tolerana radial i uzura total volumetric, aceasta fiind ntre 1 i 9 mm3/an [205]. Scott i Lemons [207] au examinat 14 proteze Sivash extrase dup un interval cuprins ntre 2-22 ani, cu toleran cap-cup cuprins ntre 56-115 m i de asemenea nu au observat nici o corelaie evident privind rata de uzur in vivo, aceasta fiind ntre 0.3-27.3 mm3/an. Datorit unui numr mare de factori ce contribuie potenial la performana clinic a implanturilor rmne nc o provocare n a izola efectul unui design specific, datorit numrului mic de componente metal-metal de prim generaie extrase. Uzura in vivo pentru cea de a doua generaie de proteze metal-metal a fost studiat extensiv de un grup de cercettori din Elveia (Sulzer Orthopedics) [211,212,213]. Pentru 111 componente individuale implantate la 71 de pacieni, Rieker i col. [213] observ o uzur iniial moderat de 25 m de-a lungul primului an de la implantare (perioad iniial), urmat de o rat de uzur relativ stabil de 5 m/an (perioad de stare) (studiu realizat cu o medie de 23 de luni, pe un interval cuprins ntre 2-100 luni). Aceste rezultate au fost favorabile, comparate cu cele ale primei generaii, pentru un interval de timp de la implantare asemntor. Cercettorii au calculat o rat de uzur volumetric de 0,3 mm3/an, n perioada de stare a implanturilor de cea de a doua generaie.
46
Paul Botez
47
5.6. Concluzii
n prezent chirurgii ortopezi au la dispoziie o gam larg de variante n vederea selectrii potrivite a implantului pentru un anumit pacient. n SUA implanturile ceramicceramic contemporane sunt aprobate doar pentru studii clinice cu scop de investigaie, astfel c selectarea altor tipuri de implanturi este restricionat la nivelul metalUHMWPE crosslink sau metal-metal, n timp ce n Europa, Asia i Japonia design-ul ceramic-ceramic actual este deja folosit pe scar larg. Design-urile actuale, metal-metal, ceramic-ceramic, metal-UHMWPE crosslink, reprezint cea de a doua generaie de proteze i ncorporeaz elemente de succes din design-urile anterioare, ducnd semnificativ la scderea uzurii fa de predecesorii lor, fapt demonstrat pe simulri in vitro precum i studii clinice in vivo. Se estimeaz c toate aceste trei soluii vor duce la o scdere a incidenei osteolizei i la scderea numrului de revizii de-a lungul celei de a doua i a treia decad de via a implanturilor protetice. Toate soluiile de mai sus prezint riscurile i incertitudinile lor. n cazul componentelor ceramice unul dintre riscuri este cel al fracturrii implantului. n cazul metal-metal, riscul const n efectele pe termen lung pentru expunerea la particulele metalice rezultate n urma uzurii componentelor. n cazul metal-UHMWPE crosslink, analizele extensive in vitro nu au reuit s identifice riscurile relative ale acestui tip de cuplu. n concluzie, comunitatea tiinific mondial, productorii dar mai ales utilizatorii lor i beneficiarii (pacienii) continu s urmreasc performanele in vivo ale acestor tipuri de implant cu vigilen i pruden.
48
Paul Botez
Bibliografie Capitolul I
1. Tooms R. E., Harkess W. J.: Arthroplasty: Introduction and Overview in Campbells oprative orthopaedics (Crenshaw A. H.) (Eight edition) - Ed. Mosby Year Book, Boston, 1992, vol. I, 371-389; Kerboull M.: Arthroplastie totale de la hanche par voie transtrohantrienne - Encycl. Med. Chir. (Editions Techniques). Orthopedie, Paris. 44665, 4-1990, 1-12; Black J.: Biomaterials Overview in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E.H.) Ed. Lippincott -Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998, 87-96; Galante J. O.: Overview of Total Hip Arthropiasty in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E.H.) - Ed. Lippincott -Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998, 829-838; Black J. Scholtes V.: Biomaterial aspects of surface replacement of the hip - Orthop. Clin. North Am., 1982, 13, 709-728; Mller M. E.: Total hip prostheses - Cllin. Orthop., 1970, 72,46-58; Mller M. E.: Total hip replacement:planning technique and complications in Surgical Management of Degenerative Arthritis of The Lower Limb (eds. R. Cruess, M. Mitchell), Ed. Lea and Febinger, Philadielphia, 1975; Mller M. E. Nazarian S.: Technique dimplantation des prothses totales do Mller par voie latrale transglutale - Encycl. Med. Chir., (Editions Techniques), Orthopedie. Paris, 44666, 1991, 1-25; Black J.: Biological performance of materials: fundamentals of biocompatibility - 2nd Ed. Marcel Dekker, New York, 1992; th Black J.: Alternate bearing materials: a counterpoint 24 Open Scientific Meeting of the Hip Society Atlanta, GA, U.S.A., febr. 25, 1996; Sedel L., Cabanela M. E.: Hip Surgery - Materials and Developments, Martin Dunitz Ltd., UK, 1998, 1-9, 91-99, 203-225; Receanu E., Botez P., Budescu E.: Aspects of biomechanism utilized in the domain of mechanical prosthesis of the humarn locomotory system - Buletinul UTI 1ai 1996, tom XLII (XLVI), 1-2; Peltier F. L.: A History of Hip Surgery in The Adult Hip (Callaghan J.J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott - Raven, New York, S.U.A., vol.1, 1998, 3-38; Smith-Petersen M. N.: Arthroplasty of the hip. A new method - J. Bone Joint Surg., 1939, 21, 269; Moore A. T., Bohlman H. R.: Metal hip joint: a case report - J3. Bone Joint Surg., 1943, 25B, 688-692; Moore A. T.: The self-locking metal hip prosthesis - J. Bone Joint Surg., 1957, 39A, 811-827; Thompson F. R.: Two and a half years experience with a Vitallium intramedulary hip prosthesis - J. Bone Joint Surg., 1954, 3A, 489; McKee G. K., Watson-Farrar J.: Replacement of arthritic hips by the Mckee-Farrar prosthesis - J. Bone Joint Surg., 1966, 42B, 245; Charnley J.: Arthroplasty of the hip. A new operation - Ed. Lancet, 1961, 1, 1129-1132; Chamley J.: Low-friction arthroplasty of the hip theory and practice - Springer-Verlag, Ber1in, 1979, 3; Boutin P.: Larthroplastie totale de la hanche par prothse en alumine - Acta Orthop. Belg., 1974, 40(5-6), 744-754; Weber B. G., Semlitsch M., Streicher R.; Total hip replacement using a CoCrMo metal-metal sliding pairing - J. Jpn. Orthop. Assoc., 1993, 67, 391-398; Christel P. S.: Zirconia: the second generation of ceramics for total hip replacement - Bull. Hosp.Joint Dis. Orthop. Inst., 1989, 49(2), 170-177; Joshi A. B., Porter M. L., Trail I. A.,: Long-term results of Chamley low-friction arthroplasty in young patients J. Bone Joint Sung, 1993, 75B, 616-623; Thompson R. F.: VitalIium intramedullary hip prosthesis: preliminary report - N. Y. State J. Med., 1952, 52, 3011-3022; Bateman J. E.: Bipolar femoral prosthesis (ed. Symposium) - Clin. Orthop., 1990, 251, 2-133; Giliberty R. P.: Bipolar endoprosthesis minimizes protrusio acetabuli loose stems - Orthop. Rev., 1985, 14, 27-29; Smith-Petersen M. N.: Evolution of mould arthroplasty of the hip joint - J. Bone Joint Surg., 1948, 30B, 59-68; Venable C. S., Stuck W. G.: The internal fixation of fractures Springfield: C. C. Thomas, 1947; Semlitsch M., Wilert H. G.: Implant materials for hip endoprosthesis: old proofs and new trends -
2. 3. 4. 5. 6. 7.
8.
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.
49
36. 37.
38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48.
53.
54.
55.
Arch. Orthop. Trauma Surg., 1995, 114, 61-67; Black J.: Orthopaedic biomaterials: biomaterials in orthopaeciic research and practice - Ed. Churchill-Livingstone, New York, 1988; Sarmiento A., Natarajan V., Gruen T. A., McMahon M.: Radiographic performance of two different total hip arthroplasties. A survivorship analysis - Orthop. Clin. North Am., 1988, 19 (3), 505-515; Galante J. O., Rostocker W. R.: Wear in total hip prostheses. An experimental evaluatioiri of candidate materials - Acta Orthop. Scand., 1973, suppl. 145; Ring P. A.: Total hip replacement - Proc. R. Soc. Med., 1967, 60-281; Oonishi H., Takayaka Y., Clarke I. G.. Jung H.: Comparative wear studies of 28mm ceramic and stainless steel total hips over a 2 to 7 year period - J. Long. Term., Eff. Med. Implants, 1992, 2(1), 37-47; Lee A. J., Wrighton J. D.: Some properties of potymethylmethacrylate with reference ta its use in orthopedic surgery Clinical Orthop., 1973, 95, 281-287; Mulroy W. F., Estok D. M., Harris W. H.: Total hip arthroplasty with use of so-called secondgeneration cementing techniques. A fifteen-year-average follow-up study - J. Bone Joint Surg., 1995, 77A, 1845-1852; Oishi C. S., Walker R. H.: The femoral component in total hip arthroplasty. Third generation cementing technique - J. Bone Joint Surg., 1994, 76A, 8, 1130-1136; Lord G., Bancel P.: Madreporic cementless total hip arthroplasty. New experimental data and a seven-year clinical follow-up study Clin. Orthop., 1983, 176, 67-76; Galante J. O.: New developments in hip arthroplasty. Ovewiev of current attempts to eliminate methylmethacrylate - Hip, 1983, 11, 181-189; Welsh R. P., Piliar R.M., McNab I.: Surgical implants. The role of surface porosity in fixation to bone and acrilic - J. Bone Joint Surg., 1971, 53A, 963-977; Spector M.: Historical review of porous-coated implants - J. Arthroplasty, 1987, 2(2), 163-177; Engh C. A., Bobyn J. D.: Biological fixation in total hip arthroplasty - Thorofare, Slack, 1985; Furlong R. J., Osborn J. F.: Fixation of hip prostheses by hydroxyapatite ceramic coating - J. Bone Joint Surg., 1991, 73B, 741-745; Epinette J. A., Geesink R. G. T.: Hydroxyapatite et prothses articulaires en Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1994; Geesink R. G. T.: Hydroxyapatite-coated total hip prostheses. Two-year clinical and roentgenogiraphic results of 100 cases Clin. Orthop., 1990, 261, 39-58; Friedman R. J., Black J., Galante J. O., Jacobs J. J.: Current Concepts in Orthopaedic Biomaterials and implant Fixation J. Bone Joint Surg., 1993, 75A, 1086-1109; Langlais F.: Prothses totales de hanche. Factours biologiques et mcaniques do tolrance Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT, 44, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1993, 3-22; Jacobs J. J., Shanbhag A., Gland T. T., Black J., Galante J. O.: Wear debris in total joint replacement - J. Am. Acad. Orthop. Surg., 1994, 2(4), 212-220; Langlais F.: Le polythilne en 1997 (Confrence dEnseignement) en Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Paris, 1997, 53-69; Crowninshield R. D.. Brand R. A.: A physiologically based criterion of muscle force prediction in locomotion - J. Biomech., 1981, 11, 793-801; Franek F., Pauschitz A., Kelman P.: Tribologisches System des Huftgelenkes Simulationsversuche und Ubertragungsmaglichkeiten - Proc. of 10th International Colloquim, Technische Akademie Esslingen, 1996, 1495 - 1504; Davy D. T., Kotzar G. M., Brown R. H., Heiple K. G., Goldberg W. M., Berila J., Burstein A. H.: Telemetric force measurements across the hip after total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg. (Br), 1988, 69, 45-55; Wang A., Essner A.: Lubrication and Wear of ultra-high weigh polyethitene in total joint replacements - Plenary and Invited Papers from The First World Tribology Congress, London - 8-12 sept. - 1997; Bartel D. L., Burstein A. F., Edwards D. L - The Effect of Confomity. Tickness and Matenal on Stress in Ultra High Molecular Weight Components for Total Joint Replacement - J. Bone Joint Surg., (Am), 1986, 68(7), 1041-1053. Wiles P. The surgery of the osteo-arthritic hip. Br J Surg 1957; 45:488-497. McKee GK and Watson-Farrar J. Replacement of arthritic hips by the McKee-Farrar prosthesis. J Bone Joint Surg [Br] 1966; 48(2):245-259. Smith RC, Geier MA, Reno J, and Sarasohn-Kahn J, eds. Orthopaedic products. In: 1999-2000
Paul Botez
Medical & Healthcare Marketplace Guide, New York:IDD Enterprises 1998:265-272. Willert HG, Bertram H, and Buchhorn GH. Osteolysis in alloarthroplasty of the hip. The role of ultra-high molecular weight polyethylene wear particles. Clin Orthop 1990; 258(258):95-107. Willert H. Reactions of the articular capsule to wear products of artificial joint prostheses. J Biomed Mater Res 1977; 11:157-164. Willert H. Tissue reactions to plastic and metallic wear products of joint endoprostheses. Gschwend N and Debrunner H, eds. In: Total Hip Prosthesis. Huber: Bern: Huber, 1976. Goldring SR, Jasty M, Roueke CM, Bringhurst FR, and Harris WH. Formation of a synovial-like membrane at the bone-cement interface. Its role in bone resorption and implant loosening after total hip replacement. Arthritis Rheum 1986; 29(7):836-842. Jasty M. Floyd WEI, Schiller AL, Goldring SR, and Harris WH. Localized osteolysis in stable, non-septic total hip replacement. J Bone Joint Surg 1986:68A:912-919. Kurtz SM. Muratoglu OK, Evans M, and Edidin AA. Advances in the processing, sterilization, and crosslinking of ultra-high molecular weight polyethylene for total joint arthroplasty. Biomaterials 1999; 20( 18):1659-1688. Shen F, McKellop H, and Salovey IR. Morphology of chemically crosslinked ultrahigh molecular weight polyethylene. J Biomed Mater Res 1998; 40:71-78. McKellop H, Shen F-W, DiMaio W, and Lancaster JG. Wear of gamma-crosslinked polyethylene acetabular cups against roughened femoral balls. Clin Orthop Rel Res 1999; 369:73-82. McKellop H, Shen F-W, Lu B, Campbell P, and Salovey R. Development of an extremely wear resistant ultra-high molecular weight polyethylene for total hip replacements. J. Orthop Res 1999; 17(2): 157-167. Muratoglu OK, Bragdon CR, O'Connor DO, Jasty M, Harris WH, Gul R, and McGarry F. Unified wear model for highly crosslinked ultra-high molecular weight polyethylenes (UHMWPE). Biomaterials, 1999; 20(16):1463-1470. Muratoglu OK, Bragdon CR, O'Connor DO, Jasty M, and Harris WH. A novel method of crosslinking UHMWPE to improve wear, reduce oxidation and retain mechanical properties. J Arthrop 2001; 16(2): 149160. Charnley J. Arthroplasty of the hip: A new operation. Lancet 1961; 1:1129-1132. Zahiri CA, Schmalzried TP, Szuszczewicz ES, and Amstutz HC. Assessing activity in joint replacement patients. J Arthrop 1998; 13(8):890-895. Schmalzried TP, Shepherd EF, Dorey FJ, Jackson WO, dela Rosa M, Favae F, McKellop HA, McClung CD, Martell J, Moreland JR, and Amstutz HC. The John Charnley Award. Wear is a function of use, not time. Clin Orthop 2000; 381:36-46. Malchau H, Herberts P, and Ahnfelt L. Prognosis of total hip replacement in Sweden. Follow-up of 92,675 operations performed 1978-1990. Acta Orthop Scand 1993; 64:497-506. Malchau H, Herberts P, Soderman P, and Oden A. Prognosis of total hip replacement: Update and validation of results from the Swedish National Hip Arthroplasty Registry, 1979-1998. 67th Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Scientific Exhibition, 2000. Dearnaley G. Diamond-like carbon: A potential means of reducing wear in total joint replacements. Clin Mater 1993; 12(4):237-244. Smith-Petersen MN. Evolution of mould arthroplasty of the hip joint. J Bone Joint Br 1948; 30B(l):59-75. Judet J. and Judet R. The use of an artificial femoral head for arthroplasty of the hip joint. J Bone Joint Br 1950; 32-B(2):166-173. Charnley J. The lubrication of animal joints. Institution of Mechanical En gineers: Symposium on Biomechanics, 1959; 17:12-22. Li S and Burstein AH. Ultra-high molecular weight polyethylene. The material and its use in total joint implants. J Bone Joint Surg Am 1994; 76(7):1080-1090. Charnley J. Tissue reaction to the polytetrafluoroethylene. Lancet 1963; 2:1379. Charnley J. Low friction principle. In: Low Friction Arthroplasty of the Hip: Theory and Practice. Berlin: Springer-Verlag. 1979:3-16. Charnley J, Kamangar A, and Longfield MD. The optimum size of prosthetic heads in relation to the wear of plastic sockets in total replacement of the hip. Med Biol Eng 1969; 7(l):31-39. Polyethylene resins. In: Modern Plastics Encyclopaedia for 1962. New York:McGraw-Hill, 1961:251-268. Sutula LC, Collier JP, Saum KA, Currier BH, Currier JH, Sanford WM, Mayor MB, Wooding RE, Sperling DK, Williams IR, et al. Impact of gamma sterilization on clinical performance of polyethylene in the hip. Clin Orthop 1995; 319:28-40.
63. 64.
68.
69.
73. 74.
75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84.
51
91.
92.
93.
94.
95. 96.
100.
110.
Rose RM, Goldfarb EV, Ellis E, and Crugnola AN. Radiation sterilization and the wear rate of polyethylene. J Orthop Res 1984; 2(4):393-400. Eyerer P and Ke YC. Property changes of UHMW polyethylene hip cup endoprostheses during implantation. J Biomed Mater Res 1984; 18(9): 1137-1151. Eyerer P, Kurth M, McKellop HA, and Mittlmeier T. Characterization of UHMWPE hip cups run on joint simulators. J Biomed Mater Res 1987; 21(3):275-291. Grood ES, Shastri R, and Hopson CN. Analysis of retrieved implants: Crystallinity changes in ultrahigh molecular weight polyethylene. J Biomed Mater Res 1982; 16(4):399-405. Roe RJ, Grood ES, Shastri R, Gosselin CA, and Noyes FR. Effect of radiation sterilization and aging on ultrahigh molecular weight polyethylene. J Biomed Mater Res 1981; 15(2):209-230. Gomez-Barrena E, Li S, Furman BS, Masri BA, Wright TM, and Salvati EA. Role of polyethylene oxidation and consolidation defects in cup performance. Clin Orthop 1998; 352:105117. Kurtz SM, Rimnac CM, Li S, and Bartel DL. A bilinear material model for ultra-high molecular weight polyethylene total joint replacements. In: Transactions of the 40th Orthopedic Research Society. 1994. New Orleans, LA. Kurtz SM, Rimnac CM, Santner TJ, and Bartel DL. Exponential model for the tensile true stress-strain behavior of as-irradiated and oxidatively degraded ultra high molecular weight polyethylene. J Orthop Res 1996; 14(5):755-761. Kurtz SM, Rimnac CM, and Bartel DL. Predictive model for tensile true stress-strain behavior of chemically and mechanically degraded ultrahigh molecular weight polyethylene. J Biomed Mater Res 1998; 43(3):241-248. Collier JP, Sperling DK, Currier JH, Sutula LC, Saum KA, and Mayor MB. Impact of gamma sterilization on clinical performance of polyethylene in the knee. J Arthrop 1996; 11(4):377-389. White SE, Paxson RD, Tanner MG, and Whiteside LA. Effects of sterilization on wear in total knee arthroplasty. Clin Orthop 1996; 331:164-171. Sauer WL and Anthony ME. Predicting the clinical wear performance of orthopaedic bearing surfaces. In: Jacobs JJ and Craig TL, eds. Alternative Bearing Surfaces in Total Joint Replacement. West Conshohocken, PA: American Society for Testing and Materials, 1998:1-29. Griffith MJ, Seidenstein MK, Williams D, and Charnley J. Socket wear in Charnley low friction arthroplasty of the hip. Clin Orthop 1978; 137:37-47. Charnley J and Halley DK, Rate of wear in total hip replacement. Clin Orthop 1975; 112:170-179. Livermore J, Ilstrup D, and Morrey B. Effect of femoral head size on wear of the polyethylene acetabular component. J Bone Joint Surg [Am] 1990; 72(4):518-528. Devane PA, Bourne RB, Rorabeck CH, Hardie RM, and Home JG. Mea surement of polyethylene wear in metal-backed acetabular cups. I. Three dimensional technique. Clin Orthop 1995; 319:303-316. Martell JM and Berdia S. Determination of polyethylene wear in total hip replacements with use of digital radiographs. J Bone Joint Surg Am 1997; 79(11):1635-1641. Guven OE. Crosslinking and scission in polymers. In: Guven O, ed. NATO ASI Series, Mathematical and Physical Sciences vol 292. Boston: Kluwer, 1988. Brandrup J and Immergut EH. Polymer Handbook, 3rd ed. New York: Wiley, 1989. Dole M. Crosslinking and crystallinity in irradiated polyethylene. Polym Plast Technol Eng 1979; 13(l):41-64. McGinniss V. Crosslinking with radiation. In: Brandrup J and Immergut EH, eds. Polymer Handbook. New York: Wiley, 1989:418-449. Jahan MS and Wang C. Combined chemical and mechanical effects on free radicals in UHMWPE joints during implantation. J Biomed Mater Res 1991; 25:1005-1017. Kashiwabara H, Shimada S, and Hori Y. Free radicals and crosslinking in irradiated polyethylene. Radiat Phys Chem 1991; 37(l):43-46. Randall JC, Zoepfl FJ, and Silverman J. A 13C NMR study of radiationinduced long-chain branching in polyethylene. Makromol Chem Rapid Commun 1983; 4:149-157. Muratoglu O. Bragdon CR, O'Connor D. Skehan H, Delaney J, Jasty M. and Harris W. Effect of temperature on radiation crosslinking of UHMWPE for use in total hip arthroplasty. 46th Annual Meeting. Orlando, FL: ORS, 2000. Dijkstra DJ, Hoogsteen W, and Pennings AJ. Cross-linking of ultra-high molecular weight in the melt by means of electron beam irradiation. Polymer 1989; 30:866-873.
52
Paul Botez
111. Edidin AA and Kurtz SM. Development and validation of the small punch test for UHMWPE used in total joint replacements. In: Soboyejo W, ed. Functional Biomaterials. Winterthur, Switzerland: Trans Tech Publications. 2000. 112. Muratoglu O, Bragdon C, O'Connor D, Jasty M, and Harris W. The effect of irradiation temperature on the crosslinking of UHMWPE. In: 1999 Society for Biomaterials 25th Annual Meeting Transactions. Providence. RI: 1999. 113. Jasty MJ, Goetz DD, Lee KR, Hanson AE, Elder JR. and Harris WH. Wear of polyethylene acetabular components in total hip arthroplasty. An analysis of 128 components retrieved at autopsy or revision operation. J Bone Joint Surg 1997; 79(A):349-358. 114. Pooley CM and Tabor D. Friction and molecular structure: The behavior of some thermoplastics. Proc R Soc Lond 1972: 329:251-274. 115. Bragdon C, O'Connor D, Lowenstein J, Jasty M, and Syniuta W. The im portance of multidirectional motion on the wear of polyethylene. Proc Inst Mech Eng [H] 1996; 210:157-165. 116. Ramamurti BS, Bragdon CR, O'Connor DO, Lowenstein JD, Jasty M, Estok DM, and Harris WH. Loci of movement of selected points on the femoral head during normal gait. Threedimensional computer simulation. J Arthrop 1996; ll(7):845-852. 117. Ramamurti BS, Estok DM, Jasty M, and Harris WH. Analysis of the kine matics of different hip simulators used to study wear of candidate materials for the articulation of total hip arthroplasties. J Orthop Res 1998; 16:365-369. 118. Wang A, Sun DC. Stark C, and Dumbleton JH. Wear mechanisms of UHMWPE in total joint replacements. Wear 1995; 181-183:241-249. 119. Edidin AA. Pruitt L, Jewett CW. Crane DJ. Roberts D, and Kurtz SM. Plasticity-induced damage layer is a precursor to wear in radiation-cross-linked UHMWPE acetabular components for total hip replacement. Ultra-high-molecular-weight polyethylene. J Arthrop 1999; 14(5):616-627. 120. Muratoglu OK. Bragdon CR, O'Connor DO, Merrill EW, Jasty EM, and Harris WH. Electron beam crosslinking of UHMWPE at room temperature, a candidate bearing material for total joint arthroplasty. 23rd Annual Meeting of the Society for Biomaterials. 1997. New Orleans. 121. Kurtz SM, Pruitt LA, Jewett CW. Foulds JR. and Edidin AA. Radiation and chemical crosslinking promote strain hardening behavior and molecular align ment in ultra high molecular weight polyethylene during multi-axial loading conditions. Biomaterials 1999; 20(16): 1449-1462. 122. Bragdon C. O'Connor D. Weinberg E, Skehan H, Muratoglu O, Lowenstein J, and Harris W. The role of head size on creep and wear of conventional vs. highly cross-linked polyethylene acetabular components. Society for Biomaterials 25th Annual Meeting Transactions. Providence, RI: 1999. 123. McKellop H and Shen F. Wear of surface gradient crosslinked UHMWPE cups against damaged femoral balls. 46th Annual Meeting, ORS (Session 5, Implant Wear I). 2000. Orlando, Florida. 124. McKellop H, Shen F-W, Lu B, Campbell P, and Salovey R. Effect of steril ization method and other modifications on the wear resistance or acetabular cups made of ultrahigh molecular weight polyethylene. J Bone Joint Surg 2000; 82-A(12):1708-1725. 125. Bragdon CR, Muratoglu OK, O'Connor DO, Lowenstein JD, Skehan H, Lozynski A, Jasty M, and Harris WH. Resistance of a highly crosslinked polyethylene to third body wear. In: Annual Meeting of Orthopaedic Research Society. Orlando, FL: 2000. 126. Oonishi H, Igaki H. and Takayama Y. Long-Term Clinical Wear Rates for Irradiation Sterilized UHMWPE THR Cups and Laboratory Correlation, in 35th Annual Meeting, Orthopaedic Research Society. Las Vegas. NV: 1989. 127. Oonishi E and Stuji E. SEM Observation on the clinically used gamma-irradiated reinforced HDP socket in total hip replacement. Adv Biomater 1990; 9:379-385. 128. Oonishi H and Takayama Y. The effects of gamma-irradiation on wear resistance of polyethylene socket in total hip prosthesesWear test and clinical results. In: The 17th Annual Meeting of the Society for Biomaterials. Scotts-dale. AZ: 1991. 129. Oonishi H, Takayama Y, and Tsuji E. Improvement of polyethylene by irradiation in artificial joints. Radiat Phys and Chem 1992; 39(6):495-504. 130. Oonishi H. Long term clinical results of THR. Clinical results of THR of an alumina head with a cross-linked UHMWPE cup. Orthop Surg Traumatol 1995; 38(11):1255-1264. 131. Oonishi H, Takayama Y, and Tsuji E. The low wear of cross-linked polyethylene socket in total hip prostheses. In: Wise DL, Trantolo DJ, Altobelli DE, Yaszemski MJ, Gresser JD, and Schwartz ER, eds. Encyclopedic Handbook of Biomaterials and Bioengineering. Part A: Materials. New
53
York: Marcel Dekker, 1995:1853-1868. 132. Oonishi H, Saito M, and Y K. Wear of high-dose gamma irradiated polyethylene in total joint replacementLong term radiological evaluation. 44th Annual Meeting, Orthopaedic Research Society March 16-19 New Orleans, LA:1998. 133. Oonishi H, Igaki H, and Takayama Y. Wear resistance of gamma-ray irradiated UHMW polyethylene socket in total hip prosthesesWear test and long term clinical results. The Third World Biomaterials Congress, 1998:588. 134. Oonishi H, Kadoya Y, and SM. Gamma-irradiated cross-linked polyethylene in total hip replacementsAnalysis of retrieved sockets after long-term implantation. J Biomed Mater Res 2001; 58(2): 167-171. 135. Shikata T, Oonishi H, Hashimato Y, and al e. Wear resistance of irradiated UHMW polyethylenes to A12O3 ceramics in total hip prostheses. Transactions of the 3rd Annual Meeting of the Society for Biomaterials, 1977:118. 136. DuPlessis TA, Grobbelaar CJ, and Marais F. The improvement of polyethylene prostheses through radiation crosslinking. Radiat Phys Chem 1977; 9:647-652. 137. Grobbelaar CJ, Du Plessis TA, and Marais F. The radiation improvment of polyethylene prostheses: A preliminary study. J Bone Joint Surg 1978; 60-B(3):370-374. 138. Grobbelaar CJ, Weber FA, Spirakis A, DuPlessis TA, Cappaert G, and Cakic JN. Clinical experience with gamma irradiation-crosslinked polyethylene - A 14 to 20 year follow-up report. S Afr Bone Joint Surgery 1999; XI(3):140-147. 139. Wroblewski B, Siney P, and Fleming P. Low-friction arthroplasty of the hip using alumina ceramic and cross-linked polyethylene. A ten-year follow-up report. J Bone Joint Surg 1999; 81-B(l):5455. 140. Wroblewski BM, Siney PD, Dowson D, and Collins SN. Prospective clinical and joint simulator studies of a new total hip arthroplasty using alumina ceramic heads and cross-linked polyethylene cups. J Bone Joint Surg 1996; 78B:280-285. 141. Klein PG, Gonzalez-Orozco JA, and Ward IM. Structure and morphology of highly oriented radiation crosslinked polyethylene fibres. Polymer 1991; 32(10):1732-1736. 142. Muratoglu O, Bragdon CR, O'Connor D, Skehan H, Delaney J, Jasty M, and Harris WH. Comparison of wear behavior of four different types of crosslinked acetabular components. 46th Annual Meeting, ORS. Orlando, FL: 2000. 143. Frankel A. Balderston R. Booth R. and Rothman R. Radiographic demarcation of the acetabular bone-cement interface. The effect of femoral head size. J Arthrop 1990: 5(suppl):l-3. 144. Jaramaz B, Nikou C. and DiGioia AM. Effect of cup orientation and neck length in range of motion simulation. Transactions of 43rd Annual Meeting of ORS. 1997:286. 145. Jaramaz B, Nikou C, and DiGioia AM. Sensitivity of impingement limits to error in cup placement. Transactions of 44th Annual Meeting of ORS. 1998:402. 146. Jaramaz B, Nikou C, and DiGioia AM. Effect of combined acetabular/femoral implant version on hip range of motion. Transactions of 45th Annual Meeting of ORS. 1999:926. 147. Boutin P. Alumina and its use in surgery of the hip. (Experimental study). Presse Med 1971; 79(14):639-640. 148. Willmann G, Ceramics for total hip replacementWhat a surgeon should know. Orthopedics 1998: 21(2): 173-177. 149. Boutin P, Christel P, Dorlot JM. Meunier A. de Roquancourt A, Blanquaert D, Herman S. Sedel L. and Witvoet J. The use of dense alumina-alumina ceramic combination in total hip replacement. J Biomed Mater Res 1988; 22(12): 1203-1232. 150. Willmann G. Ceramic femoral head retrieval data. Clin Orthop 2000; 379: 22-28. 151. Christel P. Meunier A, Heller M. Torre JP. and Peille CN. Mechanical properties and short-term in-vivo evaluation of yttrium- oxide-partially-stabilized zirconia. J Biomed Mater Res 1989; 23(1):45-61. 152. Hummer CD. 3rd, Rothman RH. and Hozack WJ. Catastrophic failure of modular zirconia-ceramic femoral head components after total hip arthroplasty. J Arthrop 1995; 10(6):848-850. 153. Heck DA. Partridge CM. Reuben JD, Lanzer WL. Lewis CG, and Keating EM. Prosthetic component failures in hip arthroplasty surgery. J Arthrop 1995; 10(5):575-580. 154. Peiro A. Pardo J, Navarrete R, Rodriguez-Alonso L, and Martos F. Fracture of the ceramic head in total hip arthroplasty. Report of two cases. J Arthrop 1991; 6(4):371-374. 155. Michaud RJ and Rashad SY. Spontaneous fracture of the ceramic ball in a ceramic-polyethylene total hip arthroplasty. J Arthrop 1995; 10(6):863-867.
54
Paul Botez
156. Krikler S and Schatzker J. Ceramic head failure. J Arthrop 1995; 10(6):860-862. 157. Holmer P and Nielsen PT. Fracture of ceramic femoral heads in total hip arthroplasty. J Arthrop 1993; 8(6):567-571. 158. Higuchi F, Shiba N, Inoue A. and Wakebe I. Fracture of an alumina ceramic head in total hip arthroplasty. J Arthrop 1995: 10(6):851-854. 159. Callaway GH. Flynn W. Ranawat CS. and Sculco TP. Fracture of the femoral head after ceramicon-polyethylene total hip arthroplasty. J Arthrop 1995; 10(6):855-859. 160. Kempf I and Semlitsch M. Massive wear of a steel ball head by ceramic fragments in the polyethylene acetabular cup after revision of a total hip prosthesis with fractured ceramic ball. Arch Orthop Trauma Surg 1990;109(5):284-287. 161. Fritsch EW and Gleitz M. Ceramic femoral head fractures in total hip arthroplasty. Clin Orthop Rel Res 1996; 328:129-136. 162. Lancaster JG. Dowson D, Isaac GH, and Fisher J. The wear of ultra-high molecular weight polyethylene sliding on metallic and ceramic counterfaces representative of current femoral surfaces in joint replacement. Proc Inst Mech Eng [H] 1997: 211 (1): 17-24. 163. Cuckler JM, Bearcroft J. and Asgian CM. Femoral head technologies to reduce polyethylene wear in total hip arthroplasty. Clin Orthop 1995; 317(317):57-63. 164. Barbour PSM, Stone MH. and Fisher J. A hip joint simulator study using new and physiologically scratched femoral heads with ultra-high molecular weight polyethylene acetabular cups. Proceedings of the Institution of Mechanical Engineers. 2000. Part H. J Eng Med 2000; 214(H6):569-576. 165. Wang A. Essner A. Polineni VK. Stark C. and Dumbleton JH. Lubrication and wear of ultra-high molecular weight polyethylene in total joint replacements. Tribol Int 1998: 31( 1-3): 17-33. 166. Wright K and Scales J. The use of hip joint simulators for the evaluation of wear of total hip prostheses. In: Writer G. Lerey J. and DeGrosst K. eds. Evaluation of Biomaterials. New York: Wiley. 1980:135. 167. McKellop H. Lu B. and Benya P. Friction, lubrication, and wear of cobalt-chromium, alumina, and zirconia hip prostheses compared on a joint simulator. In: Trans 38th ORS. Washington DC: 1992. 168. Sugano N. Nishii T, Nakata K. Masuhara K, and Takaoka K. Polyethylene sockets and alumina ceramic heads in cemented total hip arthroplasty. A ten-year study. J Bone Joint Surg Br 1995; 77(4):548-556. 169. Cales B. Zirconia as a sliding material: Histologic, laboratory, and clinical data. Clin Orthop 2000; 379:94-112. 170. Sychterz CJ, Engh CA Jr. Young AM. Hopper RH Jr. and Engh CA. Comparison of in vivo wear between polyethylene liners articulating with ceramic and cobalt-chrome femoral heads. J Bone Joint Surg Br 2000; 82(7):948-951. 171. Willmann G, Fruh HJ, and Pfaff HG. Wear characteristics of sliding pairs of zirconia (Y-TZP) for hip endoprostheses. Biomaterials 1996: 17(22):2157-2162. 172. Fruh HJ, Willmann G. and Pfaff HG. Wear characteristics of ceramic-on-ceramic for hip endoprostheses. Biomaterials 1997; 18( 12}:873876. 173. Clarke IC, Good V. Williams P, Schroeder D, Anissian L. Stark A, Oonishi H, Schuldies J, and Gustafson G. Ultra-low wear rates for rigid-on-rigid bearings in total hip replacements. Proc Inst Mech Eng [H] 2000: 214(4):331-347. 174. Nevelos JE, Ingham E. Doyle C. Nevelos AB, and Fisher J. The influence of acetabular cup angle on the wear of "BIOLOX Forte'" alumina ceramic bearing couples in a hip joint simulator. J Mater Sci Mater Med 2001: 12(2): 141 144. 175. Dorlot JM. Christel P. and Meunier A. Wear analysis of retrieved alumina heads and sockets of hip prostheses. J Biomed Mater Res 1989: 23(A3 suppl):299-310. 176. Bizot P. Nizard R. Lerouge S. Prudhommeaux F. and Sedel L. Ceramic/ceramic total hip arthroplasty. J Orthop Sci 2000: 5(6):622-627. 177. Nevelos JE. Ingham E. Doyle C. Fisher J. and Nevelos AB. Analysis of retrieved alumina ceramic components from Mittelmeier total hip prostheses. Biomaterials 1999; 20( 19): 18331840. 178. Lombardi AV. Mallory TH. Dennis DA. Komistek RD. Fada RA, and North-cut EJ. An in vivo determination of total hip arthroplasty pistoning during activity. J Arthrop 2000: 15(6):702-709. 179. Nevelos J. Ingham E. Doyle C. Streicher R. Nevelos A. Walter W, and Fisher J. Microseparation of the centers of alumina-alumina artificial hip joints during simulator testing produces clinically relevant wear rates and patterns. J Arthrop 2000: 15(6):793-795. 180. Dorlot J. Long-term effects of alumina components in total hip prostheses. Clin Orthop 1992:
55
(282):47-52. I 26. 181. Jin ZM. Dowson D. and Fisher J. Analysis of fluid film lubrication in artificial hip joint replacements with surfaces of high elastic modulus. Proc Inst Mech Eng [H] 1997: 211(3):247-256. 182. Wilson JN and Scales JT. The Stanmore metal on metal total hip prosthesis using a three pin type cup. A follow-up of 100 arthroplasties over nine years. Clin Orthop 1973: 95(95):239-249. 183. Ring PA. Complete replacement arthroplasty of the hip by the ring prosthesis. J Bone Joint Surg Br 1968: 50(4):720-731. 184. Muller ME. The benefits of metal-on-metal total hip replacements. Clin Orthop 1995: 311(311 ):5459.1 30. 185. Sivash KM. The development of a total metal prosthesis for the hip joint from a partial joint replacement. Reconstr Surg Traumatol 1969: 11:53-62.131. 186. Zahiri CA. Schmalzried TP. Ebramzadeh E. Szuszczewicz ES, Salib D, Kim C. and Amstutz HC. Lessons learned from loosening of the McKee-Farrar metal-on-metal total hip replacement. J Arthrop 1999; 14(3):326-332.1 32. 187. August AC, Aldam CH. and Pynsent PB. The McKee-Farrar hip arthroplasty. A long-term study. J Bone Joint Surg Br 1986: 68(4):520-527. 188. Djerf K and Wahlstrom O. Total hip replacement comparison between the McKee-Farrar and Charnley prostheses in a 5-year follow-up study. Arch Orthop Trauma Surg 1986: 105(3): 158-162. 189. Jacobsson SA. Djerf K. and Wahlstrom O. Twenty-year results of McKee-Farrar versus Charnley prosthesis. Clin Orthop 1996: 329(suppl):S60-S68. 190. Jacobsson SA, Djerf K. and Wahlstrom O. A comparative study between McKee-Farrar and Charnley arthroplasty with long-term follow-up periods. J Arthrop 1990; 5(1):9-14. 191. Weber BG. METASUL from 1988 to today. In: Rieker CB. Windier M. and Wyss U. eds. Metasul: A Metal-on-Metal Bearins. Bern: Huber. 1999:23-28. 192. Wagner M and Wagner H. Medium-term results of a modern metal-on-metal system in total hip replacement. Clin Orthop 2000; 379:123-133. 193. Dorr LD, Wan Z, Longjohn DB, Dubois B, and Murken R. Total hip arthroplasty with use of the Metasul metal-on-metal articulation. Four to seven-year results. J Bone Joint Surg Am 2000; 82(6):789-798. 194. Chan FW, Bobyn JD, Medley JB, Krygier JJ, and Tanzer M. The Otto Aufranc Award. Wear and lubrication of metal-on-metal hip implants. Clin Orthop 1999; 369:10-24. 195. Firkins PJ, Tipper JL, Ingham E. Stone MH, Farrar R. and Fisher J. Influence of simulator kinematics on the wear of metal-on-metal hip prostheses. Proc Inst Mech Eng [H] 2001; 215(1):119-121. 196. Firkins PJ, Tipper JL, Saadatzadeh MR. Ingham E, Stone MH. Farrar R, and Fisher J. Quantitative analysis of wear and wear debris from metal-on-metal hip prostheses tested in a physiological hip joint simulator. Biomed Mater Eng 2001; 11(2): 143-157. 197. Lemons JE. Metals and alloys. In: Petty W. ed. Total Joint Replacement. Philaldelphia: Saunders, 1991:21-27. 198. Dearnley PA. A review of metallic, ceramic and surface-treated metals used for bearing surfaces in human joint replacements. Proc Inst Mech Eng [H] 1999; 213(2): 107-135. 199. Park JB. Metallic biomaterials. In: Bronzino JD, ed. The Biomedical Engineering Handbook. Boca Raton. FL: CRC Press. 1995:537-551. 200. Poggie RA. A review of the effects of design, contact stress, and materials on the wear or metalon-metal hip prostheses. In: Jacobs JJ and Craig TL, eds. Alternative Bearing Surfaces in Total Joint Replacement. West Conshohocken, PA: American Society for Testing and Materials. 1998:47-54. 201. Varano R, Yue S. Bobyn JD, and Medley J. Co-Cr-Mo alloys used in metal-metal bearing surfaces. In: Jacobs JJ and Craig TL, eds. Alternative Bearing Surfaces in Total Joint Replacement. West Conshohocken, PA: American Society for Testing and Materials, 1998:55-68. 202. Chan FW, Bobyn JD. Medley JB. Krygier JJ, Yue S. and Tanzer M. Engineering issues and wear performance of metal on metal hip implants. Clin Orthop 1996; 333:96-107. 203. Park SH. McKellop H, Lu B, Chan FW, and Chiesa R. Wear morphology of metal-metal implants: Hip simulator tests compared with clinical retrievals. In: Rieker CB. Windier M, and Wyss U, eds. Metasul: A Metal-on-Metal Bearing. Bern: Huber, 1999:73-81. 204. Chan FW. Medley JB, Bobyn JD. and Krygier JJ. Numerical analysis of time-varying fluid film thickness in metal-metal hip implants in simulator tests. In: Jacobs JJ and Craig TL. eds. Alternative Bearing Surfaces in Total Joint Replacement. West Conshohocken. PA: American Society for Testing and Materials, 1998:111-128.
56
Paul Botez
205. Kothari M, Bartel DL, and Booker JF. Surface geometry of retrieved McKee-Farrar total hip replacements. Clin Orthop 1996; 329(suppl):S141-S147. 206. Amstutz HC. Campbell P. McKellop H, Schmalzreid TP, Gillespie WJ, Howie D, Jacobs J, Medley J. and Merritt K. Metal on metal total hip replacement workshop consensus document. Clin Orthop 1996; 329 (suppl): S297-S303. 207. Scott ML and Lemons JE. The wear characteristics of Sivash/SRN Co-Cr-Mo THA articulating surfaces. In: Jacobs JJ and Craig TL. eds Alternative Bearing Surfaces in Total Joint Replacement. West Conshohocken: American Society for Testing and Materials, 1998:159172. 208. Willert HG, Buchhorn GH, Gobel D, Koster G, Schaffner S. Schenk R. and Semlitsch M. Wear behavior and histopathology of classic cemented metal on metal hip endoprostheses. Clin Orthop 1996; 329(suppl):S160-S186. 209. McKellop H, Park SH, Chiesa R, Doom P, Lu B. Normand P. Grigoris P, and Amstutz H. In vivo wear of three types of metal on metal hip prostheses during two decades of use. Clin Orthop 1996: 329(suppl):S128-S140. 210. Willert HG and Buchhorn GH. Retrieval studies on classic cemented metal-on-metal hip endoprostheses. In: Rieker CB, Windier M, and Wyss U, eds. Metasul: A Metal-on-Metal Bearing. Bern: Huber, 1999:39-60. 211. Schmidt M, Weber H, and Schon R. Cobalt chromium molybdenum metal combination for modular hip prostheses. Clin Orthop 1996: 329(suppl):S35-S47. 212. Sieber HP, Rieker CB. and Kottig P. Analysis of 118 second-generation metal-on-metal retrieved hip implants. J Bone Joint Surg Br 1999; 81(l):46-50. 213. Riecker CB, Kottig P. Schon R. Windier M, and Wyss U. Clinical tribological performance of 144 metal-on-metal hip articulations. In: Rieker CB. Windier M, and Wyss U, eds. Metasul: A Metalon-Metal Bearing. Bern: Huber. 1999:83-92. 214. Visuri T. Pukkala E. Paavolainen P. Pulkkinen P. and Riska EB. Cancer risk after metal on metal and polyethylene on metal total hip arthroplasty. Clin Orthop 1996: 329(suppl):S280-S289. 215. Dorr LD. Hilton KR, Wan Z. Markovich GD. and Bloebaum R. Modern metal on metal articulation for total hip replacements. Clin Orthop 1996; 333:108-117. 216. Iida H. Kaneda E. Takada H, Uchida K, Kawanabe K. and Nakamura T. Metallosis due to impingement between the socket and the femoral neck in a metal-on-metal bearing total hip prosthesis. A case report. J Bone Joint Surg Am 1999; 81(3):400-403. 217. Doom PF. Campbell PA, Worrall J, Benya PD, McKellop HA, and Amstutz HC. Metal wear particle characterization from metal on metal total hip replacements: Transmission electron microscopy study of periprosthetic tissues and isolated particles. J Biomed Mater Res 1998; 42( 1): 103-111. 218. Doorn PF. Campbell P, and Amstutz H. Particle disease in metal-on-metal total hip replacements. In: Rieker CB. Windier M, and Wyss U. eds. Metasul: A Metal-on-Metal Bearing. Bern: Huber. 1999:113-119. 219. Fisher J, Ingham E. Stone M. Wroblewski BM, Besong AA. Tipper JL. Firkins PJ. Minakawa H. Matthews JB. and Green T. Wear particle morphologies in artificial hip joints: Particle size is critical to the response of macrophages. In: Rieker CB, Windier M, and Wyss U. eds. Metasul: A Metal-on-Metal Bearing. Bern: Huber, 1999:121-124. 220. Jacobs JJ. Skipor AK, Doom PF, Campbell P. Schmalzried TP. Black J. and Amstutz HC. Cobalt and chromium concentrations in patients with metal on metal total hip replacements. Clin Orthop 1996: 329(suppl):S256-S263. 221. Jacobs JJ, Skipor AK. Patterson LM, Hallab NJ, Paprosky WG, Black J, and Galante JO. Metal release in patients who have had a primary total hip arthroplasty. A prospective, controlled, longitudinal study. J Bone Joint Surg Am 1998; 80( 10): 1447-1458. 222. Jacobs JJ, Hallab NJ. Skipor AK, Urban RM, Mikecz K, and Giant TT. Metallic wear and corrosion products: biological implications. In: Rieker CB. Windier M, and Wyss U, eds. Metasul: A Metal-on-Metal Bearing. Bern: Huber, 1999:125-132. 223. Brodner W. Bitzan P. Meisinger V. Kaider A, Gottsauner-Wolf F, and Kotz R. Elevated serum cobalt with metal-on-metal articulating surfaces. J Bone Joint Surg Br 1997; 79(2):316-321. 224. Tharani R, Dorey FJ, and Schmalzried TP. The risk of cancer following total hip or knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2001; 83-A(5):774-780. 225. Charnley J. Total hip replacement by low-friction arthroplasty. Clin Orthop 1970; 72:7-21. 226. Ring PA. Five to fourteen year interim results of uncemented total hip arthroplasty. Clin Orthop 1978: 137:87-95.
57
58
Paul Botez
protezei este prea mic, va apare un contact polar superior cu o presiune exagerat pe o suprafa redus. Aceasta va conduce la eroziuni i migrarea protezei supero-medial. De asemenea, cnd colul este prea lung, reducerea protezei poate fi dificil, iar presiunea n acetabul va fi crescut. Metoda clasic de fixare a acestor proteze este aa numitul interference-fit. Acesta se obine prin alezajul cavitii medulare, urmat de introducerea protezei n canalul medular [7]. Moore a creat proteza sa cu fenestraii la nivelul tijei pentru a produce un autoblocaj al tijei n canalul medular. El se baza pe faptul c fenestraiile permit osului s creasc prin ele, producnd astfel o rigiditate a fixrii protezei. Dei fenestraiile determin o stabilitate rotatorie, Eftekhar [4] a subliniat ideea c, proteza avnd un modul de elasticitate diferit de cel al osului, nu va fi niciodat fixat rigid la os. n plus, fa de existena interference-fit-ului, colul acestor proteze este astfel construit nct se sprijin pe calcarul femurului. Follacci i Charnley [8] au introdus utilizarea cimentului acrilic pentru stabilizarea imediat a protezei cervico-cefalice n canalul medular. Avantajul principal al utilizrii cimentului l reprezint fixarea excelent a protezei, chiar i n osul osteoporotic, ceea ce permite o mobilizare rapid a pacientului. Se consider astfel c proteza cervico-cefalic cimentat are o capacitate crescut de a suporta ncrcrile presionale, comparativ cu cea necimentat. Aceasta, deoarece ncrcarea aplicata unei proteze cimentate s-ar distribui pe o suprafa mai mare prin intermediul interfeei os-ciment. Studiile ulterioare [8, 9] au artat ns c protruzia acetabular a protezei este mult mai frecvent n cazul protezelor cervico-cefalice cimentate, datorit, n primul rnd, lipsei de micare la nivelul interfeei os-protez. n plus, trebuie inut cont de faptul c revizia protezei cimentate este mult mai dificil dect cea a protezei necimentate. n acest context, indicaiile cimentrii protezei cervico-cefalice trebuie s fie foarte precise: n osteoporoza sever a femurului proximal cu os spongios prea slab pentru a oferi interference-fit i n cazul fracturilor patologice [10, 11]. Poziionarea protezei cervico-cefalice n canalul medular trebuie realizat ntr-o poziie neutr sau de uor valgus, evitnd varusul, anteversia sau retroversia. Retroversia excesiv predispune la un risc de luxaie la micarea de rotaie intern, iar anteversia crete riscul de luxaie la micarea de rotaie extern.
59
Figura 22
Protez bipolar concept
Ulterior modelul protezelor bipolare a fost modificat. Cupa de polietilena este plasat deasupra capului protezei, astfel nct s ajung pn n vecintatea colului protezei. Deasupra cupei de polietilen este aplicat, cu o uoar presiune, cupa metalic. n acest mod cupa de polietilena se va mica mpreun cu capul femural ca un ntreg, ne mai fiind posibile poziiile fixe de varus sau valgus, ci doar micri de rotaie ale capului femural n axul colului, n interiorul insertului de polietilen. n privina amplitudinii micrilor la nivelul interfeei cupa metalic cotil prerile sunt mprite. Unii cercettori [14, 15] consider c micrile de la nivelul interfeei cap insert scad rapid n primele trei luni postoperator, n timp ce alii au constatat prezenta acestor micri i dup o perioada ndelungat de la protezarea oldului. Oricum, se consider
60
Paul Botez
c amplitudinea micrilor la nivelul interfeei cup metalic cotil este mai mare dect cea a micrilor dintre capul protezei i cupa de polietilen. Micrile normale se efectueaz n articulaia intern a protezei, ntre capul interior i nucleul de polietilen i au amplitudinea de 65-70o, iar micrile extreme se realizeaz ntre cupa blindat articular extern i cavitatea cotiloid.
a
FB fora de sprijin FB1 fora de reacie - unghiul forei de sprijin
b
D1 deplasarea axului celor dou centre 1 centrul capului interior 2 centrul capului exterior
Figura 23
a) n poziia instabil de varus centrul de rotaie a cupei blindate exterioare este n faa centrului capului protezei interne, ntr-o direcie spre axul longitudinal al colului protezei i lateral de vectorul de fore FB1 b) articulaia n sarcin creeaz un moment care antreneaz o poziie stabil a cupei blindate exterioare n poziie de valgus, care reduce riscul luxaiei i amelioreaz repartiia presiunilor pe cartilajul cotiloidian
Dac centru capului protezei ar fi situat lateral fa de centrul cupei metalice, acelai cuplu de fore ar roti cupa ntr-o poziie mai vertical. S-ar crea astfel o predispoziie pentru luxaia protezei datorit impingement-ului ce ar apare ntre cup i colul protezei (fig.24). Principiul biomecanic care st la baza funcionalitii acestui tip de protez (principiul excentricitii pozitive), asigur [14, 15]: - evitarea poziiei de varus a cupei blindate; - garanteaz repartiia echilibrat a forelor de presiune n cavitatea cotiloid; - mpiedic luxaia protezei.
61
Figura 24
Principiul excentricitii pozitive ilustrat de un caz clinic (radiografii postoperator) cazuistic personal a poziie instabil n varus; b poziie stabil n valgus
Figura 25
a, b asamblarea intraoperatorie a protezei bipolare c, d dezasamblarea intraoperatorie a protezei
62
Paul Botez
Figura 26
NACF stadiul III aspect radiografic : a preoperator; b - post operator
63
2. fractura recent a colului femural (Garden IV) - unde are o fiabilitate net superioar protezei cervico-cefalice (fig. 27)[12, 13];.
Figura 27
Fractur de col femural aspect radiografic: a preoperator; b - post operator
3. pseudartroza colului femural - unde rezultatele sunt comparabile cu cele ale protezei totale cimentate dar fr riscurile i complicaiile acesteia (fig. 28) [12, 13]..
Figura 28
Pseudartroz de col femural aspect radiografic: a preoperator; b - post operator
Exist i alte indicaii ale chirurgiei reconstructive prin hemiartroplastie, ca de exemplu, [1, 2, 12, 20, 21] fractura pe os patologic sau tumorile care necesit rezecie osoas segmentar a unei extremiti osoase epifizare afectate i nlocuirea ei protetic. Contraindicaiile pot fi numeroase pentru acest gen de artroplastie, dar: infecia acut, artrita reumatoid i, posibil, vrsta bolnavului pot constitui contraindicaii absolute sau relative [1, 2, 12, 21].
64
Paul Botez
Structural
Elemente
.
Fixare
Component femural
Figura 29
Reprezentarea generic a elementelor componente ale unui dispozitiv protetic articular al oldului
65
66
Paul Botez
Mult mai dificil de realizat este obiectivul de a limita uzura. Problema care se pune nu este pierderea performanelor suprafeelor de susinere, cauzat de uzur, ci rspunsul biologic advers la resturile microparticulate (debris-uri) rezultate [28]. Prin urmare, criteriile de selecie ale elementelor articulare sunt dominate de limitarea volumului i mrimea resturilor de uzur. Scopul fixrii este de a ataa mecanic elementul structural al protezei la os, ntr-o manier care s conserve integritatea ambelor materiale. Chiar folosind cele mai optime design-uri i biomateriale de calitate, poriunea intramedular a componentei femurale este mai rigid structural dect esutul osos corticospongios adiacent din femurul proximal [29]. Exist trei abordri tehnice n rezolvarea transferului de stress de-a lungul unei asemenea discontinuiti de rigiditate [22, 23]: 1. cele dou materiale pot fi solidarizate prin fixare direct, rigid, cu un element interpus mai rigid pentru a limita deformarea; 2. ele pot fi conectate printr-un material interpus prezentnd o rigiditate gradat sau continuu variabil pentru a reduce astfel vrfurile de stress; 3. acestea pot fi izolate de un strat foarte compliant, ce poate susine ncrcrile majore fr apariia deteriorrilor. Dintre aceste trei maniere de abordare, numai dou (cea gradual i cea compliant) sunt curent utilizate n tehnologia implanturilor protetice ale oldului. Fixarea direct nu este agreat, deoarece conduce la creterea inacceptabil a incidenei fenomenului de stress-shielding [30]. Aceste modaliti tehnice au fost rezolvate prin patru tipuri de fixare: 1. Cimentarea: una din contribuiile eseniale ale lui Charnley n dezvoltarea artroplastiei cu endoprotez a constat n introducerea cimentului acrilic (PMMA), in-situ, care, dei neadeziv, este un agent de umplere ce reduce vrfurile de stress prin distribuia sarcinilor (fig. 30) [8]. Deoarece modulele de elasticitate ale cimenturilor folosite n mod curent (PMMA i variantele sale) sunt mai mici dect cele ale osului cortical i ale biomaterialelor metalice, acest fapt constituie un exemplu de fixare compliant. Experimentele mai recente, cu variante de ciment preaderent la substraturile metalice (preacoperite) i adaosul de materiale biologic Figura 30 active, cum ar fi Ciment acrilic (PMMA) utiliyat pentru fixarea prin cimentare a protezei hidroxiapatita, introduc totale de old elemente ale aderenei directe cu realizarea unei fixri secundare.
67
2. Osteointegrarea: n acest caz fixarea este indus de configuraia elementului structural, ce prezint un strat poros care permite proliferarea esutului osos n interstiiile acestuia. Aceasta proliferare tisular va conferi rezisten la traciune, deoarece aceste suprafee configurate prezint o densitate mai sczut (i prin urmare sunt mai puin rigide) dect a substratului metalic. Deoarece osul rspunde frecvent prin remaniere la o structur mai poroas (spongializare), aceast manier de fixare este considerat ca o legare gradat. Criteriile de selecie ale suprafeelor se refer la disponibilitile materialelor pentru osteointegrare i la caracteristicile porozitilor sau nervurilor (75-100m) [31], deschidere minim pentru a permite maturarea osului endostal la elementul de fixare (fig. 31).
Figura 31
Tipuri de proteze totale de old cu fixare biologic prin mecanism de osteointegrare (porous coated)
3. Aderena: n acest caz este vorba de o suprafa a elementului de fixare la care osul s adere propriu-zis, probabil prin intermediul unui proces de fixare chimic (nc neclar definit) [31, 32]. Clasic, se apreciaz c numai titanul pur i tantalul pur au acest rspuns. Totui, recent s-a evideniat c hidroxiapatita de calciu (Ca-HAP), la fel ca i alte materiale cristaline similare, produc aderena direct [24]. Criteriul principal al design-ului pare s fie aderena puternic a stratului de suprafa la substrat . n cazul Ca-HAP i a materialelor similare, acestea prezint anumite proprieti: cu ct materialele cristaline sunt mai rezistente i provoac rspunsuri biologice mai modeste, cu att materialele mai Figura 32 amorfe sunt mai biologic active i Tipuri de proteze totale de old cu fixare prin aderen (osteocondicie HAP) mai puin rezistente i mai solubile (fig.32).
68
Paul Botez
n orice caz, spongializarea osului n zona adiacent a interfeei os-biomaterial produce o structur osoas compliant, dei interfaa biomaterial-esut este, probabil, destul de rigid. 4. Press-fit: n esen aceast variant reprezint o fixare n absena fixrii, n care, trsturile microgeometrice ale componentei femurale se preteaz solidarizrii prin apoziie direct de esut osos. n acest caz, obiectivul design-ului este de a obine i de a menine stressurile tisulare locale n anumite limite, care s nu produc nici atrofie (un stress prea sczut) nici necroz (un stress prea crescut) [31, 32]. n varianta press-fit apare, dup un timp, producerea unui strat interpus pseudosinovial i, prin urmare, n ciuda absenei oricrui grad de coeziune component-esut, este vorba de Figura 33 o fixare compliant [31, 32] Tipuri de proteze totale de old cu fixare press - fit (fig.33).
69
70
Paul Botez
de cobalt crom sau molibden i depozite bogate n hidrai de ortofosfai de crom. Acelai studiu a artat c pacienii cu un grad de coroziune moderat pn la sever prezentau titruri serice i urinare crescute pentru cobalt, crom sau nichel. Efectele potenial oncogene, metabolice, bacteriologice sau imunologice au fost pe larg prezentate n numeroase publicaii [28, 41, 42].
71
3.1. Istoric
Conceptul de baz este un descendent direct al artroplastiei cu cup (cup arthroplasty) introduse pentru prima oar de ctre Smith Petersen n anii 40 [50]. nlocuirea suprafeelor articulare reprezenta o alternativ la artroplastia total de old, conservnd capital osos, restabilind biomecanica normal articular i transferul sarcinilor i asigurnd stabilitatea articular, concept aplicat i de proteza Wiles (1938) i cea a frailor Judet [22] (fig. 35).
Figura 35
Precursori ai protezelor de acoperire: a) proteza Wiles (1938) b), c) proteza Judet (1946)
72
Paul Botez
La nceputul anilor 50 numeroi autori (McKee i Farrar, Ring, Stanmore, etc.) [22] au ncercat s introduc n practic artroplastia de tip metal-metal (fig. 36). Charnley a experimentat artroplastia cu dubl cup, folosind componente necimentate din teflon. Decimentarea bipolar din cauza uzurii rapide a componentelor i a intensei reacii tisulare a condus la eecuri clinice i abandonarea procedeului [51, 52].
Figura 36
Pioneri ai protezelor de tip metalmetal (anii 50, 60): a) Proteza Ring (1950); b) Proteza Stanmore (1956); c) Proteza Sivash (1955); d) Proteza McKee Farrar (1965)
La mijlocul anilor 60 Maurice Mller [53] a utilizat un sistem de acoperire metalmetal (Co-Cr-Mo) cu montarea componentelor n press-fit (fig. 37). n ciuda rezultatelor favorabile obinute pe termen scurt, sistemul a fost abandonat din cauza decimentrii componentelor. n 1970 n Frana, Gerard a implantat un sistem protetic metal-metal ce permitea micarea att ntre componentele metalice propriu-zise, ct i ntre componente i os [54].
73
Figura 37
Diferite ncercri de proteze metalmetal tip Mller Huggler (1965) cu dimensiuni variabile ale capului femural protetic.
Amploarea luat de cimentarea componentelor la mijlocul anilor 70 n artroplastia total convenional a condus la introducerea acestor maniere de fixare primar i n cazul sistemelor de acoperire tip resurfacing, utilizndu-se, n principal, cimentul acrilic. Sistemele cimentate de acoperire, utiliznd componente acetabulare polietilenice cu densitate mare i componente femurale metalice, au fost implantate iniial n Italia de Paltrimieri i Trentani n 1971 [55], urmai de Furuya n Japonia [56, 57] Freeman n Marea Britanie [58], Eicher i Capello, Amstutz n SUA [59, 60, 61], Wagner n Germania [62] i Tanaka n Japonia [63]. n 1982 Wagner a utilizat o component femural ceramic, fr a comunica ns rezultatele obinute. Procedeele de refacere a suprafeelor articulare au vizat, n primul rnd, prezervarea capitalului osos la momentul interveniei de prim intenie, prezentnd n acelai timp avantajul potenial al unei revizii facile, n sensul n care canalul femural nu a fost deschis. Majoritatea protezelor de acest gen au fost indicate pacienilor activi, cu deficiene osoase acetabulare sau necroz aseptic de cap femural. Rezultatele pe termen scurt sunt ncurajatoare, dar un recul pe termen lung nu este nc disponibil. Experienele n domeniu au condus la cristalizarea a dou tipuri de proteze de acoperire metal-metal, ambele n Europa: proteza Heinz wagner [64] (fig. 38.a) n Germania i proteza Derek McMinn [65] (fig. 38.b) n Anglia. Ambele proteze au fost iniial necimentate dar ulterior s-au adus modificri ale degign-ului protetic care s permit cimentarea.
74
Paul Botez
Fixarea primar se realizeaz de manier necimentat, cupele prezentnd pe suprafa exterioar o acoperire dual titan poros acoperit cu hidroxiapatit pur.
aa
Figura 38
Tipuri moderne de proteze metal-metal fabricate n Europa, utilizate n artroplastia de acoperire: a) proteza Wagner; b) proteza McMinn clasic; c) prototipul modern al protezei de acoperire tip metal-metal, hibrid tip McMinn (componenta acetabular necimentat component femural cimentat) (Corin - Cormet).
Componenta femural prezint mici profile antirotaionale i o scurt tij central pentru obinerea axrii i stabilitii primare. Capul femural sufer un remodelaj articular simplu prin utilizarea unui instrumentar specific, fr penetrarea canalului femural. Cimentarea se efectueaz utiliznd ciment cu vscozitate redus, cu umplerea tuturor defectelor i geodelor preformate din capul femural. Atitudinea actual este de a folosi componentele protetice confecionate din aliaje de titan. Protezele de acoperire permit creterea intervalului liber de mobilitate articular (fig. 39), nlesnind pacientului rentoarcerea la nivelul de activitate solicitant. Aceste proteze sunt deosebit de stabile, reducnd incidena luxaiilor protetice postoperator, comparativ cu artroplastiile clasice (fig. 40). Componentele sunt disponibile ntr-o gam larg de mrimi, instrumentarul de implantare este simplu i clar, configurnd o preparare exact a structurilor osoase i o implantare precis a pieselor protetice (fig. 41).
75
Figura 39
Protezarea de acoperire crete intervalul liber de mobilitate articular, cu reducerea fenomenului de inpingement
Figura 40
Protezarea de acoperire este o protez foarte stabil care diminueaz semnificativ riscul de luxaie protetic postoperatorie, comparativ cu proteza clasic
Figura 41
Prepararea capului femural pentru implantarea protezei de acoperire
76
Paul Botez
de
acoperire
n general, artroplastia de acoperire va fi luat n discuie la pacienii care, din cauza vrstei i stilului de via sunt expui reinterveniilor precoce, datorit decimetrii componentelor. Acest grup include pacienii sub 60 de ani, activi, cu aptitudini sportive sau cu ocupaii solicitante fizic. Indicaiile operatorii s-ar putea rezuma astfel: 1. coxartroz primitiv, pacieni sub 60 ani sau/i cu nivel de activitate crescut (fig. 42); 2. coxartroz secundar (displazie de old, epifizioliz femural, nanism, coxa vara) (fig. 43); 3. osteonecroz aseptic de cap femural traumatic sau netraumatic (Ficat III IV). Pacienii cu NACF nontraumatic sunt, n general, aduli tineri cu afectare bilateral [66] (fig. 44); 4. poliartrita reumatoid sau artrita juvenil i alte tipuri de artropatii inflamatorii. Aceti bolnavi sunt, adesea, sub tratament cronic cu steroizi sau imunosupresive, cu risc crescut de sepsis postoperator. n aceste cazuri prognosticul reviziei este rezervat [67]; 5. pacienii cu diformiti severe ale femurului proximal (fracturi subtrohanteriene consolidate vicios) sau alte patologii care necesit artroplastie. Este vorba de cazurile n care anatomia local nu permite artroplastia convenional; 6. pacienii cu factori de risc pentru luxaii protetice, tulburri neuromusculare, insuficiena mecanismului abductor. Diametrul mare al cuplului cap-cotil crete stabilitatea i micoreaz riscul de luxaie protetic.
Figura 42
Protez cimentat THARIES (SUA) component femural Co-Cr-Mo, component acetabular all-poly (coxartroz primitiv, , 46 ani): a) Preoperator; b) Postoperator imediat; c) Postoperator 16 ani. c
77
Figura 43
Proteza de acoperire Wagner (, 50 de ani coxartroz secundar pe coxa valga): a) preoperator; b) postopertaor imediat; c) 2 ani postoperator.
n toate etiologiile menionate este necesar un capital osos adecvat pentru susinerea pe termen lung a componentelor
Figura 44
Protez de acoperire cimentat McMinn coxartroz secundar (NACF std. III IV, , 44 ani) a) preoperator; b) postopertaor imediat; c) 2 ani postoperator.
Protezarea de acoperire nu se va efectua n cazurile cu deficite acetabulare severe, necroz avansat, extensiv, a capului femural sau osteoporoz. n mod similar, sistemele de acoperire tip resurfacing nu pot corecta inegalitile severe ale lungimii membrelor i nu pot funciona n anteversie exagerat, aa cum se observ la unii pacieni cu displazie de old [66].
78
Paul Botez
Bibliografie Capitolul II
1. Botez P.: Nos options pour le choix dimplant dans Ia ncrose aseptique primitive de tte fmorale, stade III et lV - The 2nd Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology combined with The 8th International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology (AOLF Session), lai. Romnia, 20-22 oct 1999; 2. FIoare Gh., Botez P., Popescu L.: Experiena noastr n tratamentul chirurgical al fracturilor de cot femural - Consftuirea Anuala SOROT, Craiova, 16-18 mai, 1991; 3. Anderson L. D., Hamsa W. R., Waring T. L.: Femoral-head prostheses - J. Bone Joint Surg., 1964, 46A, 1049-1065; 4. Eftekhar N. S.: Status of femoral head replacement in treating fracture of femoral neck. Hemiarthroplasty versus total arthroplasty - Orthop. Rev., 1973, 2, 15-23; 5. Thompson R. F.: Vitallium intramedullary hip prosthesis: preliminary report - N. Y. State J. Med., 1952, 52, 3011-3022; 6. Lortat-Jacob A. Videcoq P. H., Hardy P. H., Fontes D., de Somer B., Benoid J.: La prothse intermdiaire dans las fractures du col du femur - Rev. Chir. Orthop., 1992, 78, 191-200; 7. De Lee J. C.: Fractures and dislocations of the hip in Rockwood and Greens - ,,Fractures in Adults, Ed. Lippincott-Raven, Philadelphia, U.S.A., 1990; 8. Follaci F. M., Charnley J.: A comparison of the results of femoral head prosthesis with aria without cement - CIin. Orthop., 1969, 62, 156-161; 9. RydeII N.: Biomechanics of the hip joint - Clin Orthop., 1973, 92, 6-15; 10. Carnesale P. G., Anderson L. D.: Primary prosthesis replacement for femoral neck fractures - Arch. Surg, 1975, 110, 27-29; 11. Gingras M. B., Clarke J., Evarts C. M.: Prosthetic replacement in femoral neck fractures - CIin. Orthop., 1980, 152, 147-157; 12. Botez P.: lndicaiile protezei bipolare n necroza aseptic de cap femural i fracturile colului femural Conferina Naional (Cu participare international) de Reumatologie, lai, 28-30 mai, 1998; 13. Botez P., Creu A., Petcu I., Niescu A. Ciupilan D.: Indications of bipolar intermediar prosthesis in hip pathology - XV-me Session des Journes Mdicales Balkaniques, lasi, Roumanie, 28-30 Avril 1999; 14. Bochner R. M., Pelicci P. M., Lyden J. P.; Bipolar hemiarthroplasy for fracture of the femorai neck clinical review-with special emphasis on prosthetic motion - J. Bone Joint Surg., 1988, 70A, 10011010; 15. Takaoka K.: Bipolar prosthetic replacement for the traitment of avascular necrosis of the femoral head - Clin. Orthop., 1992, 277, 121-127; 16. Bateman J. E.: Bipolar femoral prosthesis (ed. Symposium) - Ciln. Orthop., 1990, 251, 2-133; 17. Bateman J. E.. Berenji A. R., Bayne O., Greyson N. D.: Long-term results of bipolar arthroplasty in osteoarthritis of the hip - Clin. Orthop., 1990, 251, 54-66; 18. FIoare Gh.: Experiena noastr n diagnosticul i tratamentul osteonecrozelor idiopatice de cap femural - Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat lai, 1990, 94, 2,337-342; 19. Petty W.: Osteonecrosis: Strategies of Treatement in The Adult Hip (Cailaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998, 467-492; 20. Floare Gh., Botez P.: Diagnosticul i tratamentul actual at necrozei aseptice de cap femural Consftuirea Naional ATOM Galai 29-31 mai, 1997; 21. FIoare Gh., Botez P., Popescu L., Petcu I., Creu A., Corcaci R.: Orientri noi n tratamentul fracturilor transcervicale recente ale femurului - Sesiune tiintific a cadrelor didactice a UMF Iai, lai, 7 dec., 1991; 22. Black J.: Biomaterials Overview in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E.H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998, 87-96; 23. Black J. Scholtes V.: Biomatertal aspects of surface replacement of the hip - Orthop. Clin. North Am., 1982, 13, 709-728; 24. Black J.: Orthopaedic biomaterials: biomateriais in orthopaedic research and practice - Ed. ChurchiIl-Livingstone, New York, 1988; 25. Wright M. T., Goodman B. S.: Implant wear: The Future of Total Joint Replacement (Symposium Oakbrook, Illinois, sept. 1995) - Ed. by AAOS, 1996; 26. Black J.: Biological performance of materials: fundamentals of biocompatibility 2nd Ed. Marcel Dekker, New York, 1992; th 27. Black J.: Alternate bearing materials: a counterpoint - 24 Open Scientific Meeting of the Hip Society, Atlanta, GA. U.S.A.. febr. 25. 1996; 28. Black J.: Does corrosion matter? - J. Bone Joint Surg., 1988, 70B, 4, 51T-520;
79
29. Dumbleton J. H.: Tribology of natural and artificial joint - Ed. Elsevier, Amsterdam, 1981, 113; 30. Passuti N.: Osteoconduction et osteo-induction a Ia surface des prothses (Conference dEnseignement), en Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1995, 35-49; 31. Furlong R. J., Osborn J. F: Fixation of hip prostheses by hydroxyapatite ceramic coating - J. Bone Joint Surg., 1991, 73B, 741-745; 32. Poss R., Walker P., Spector M.: Strategies for improving fixation of femoral components in total hip arthroplasty - CIin. Orthop., 1988, 235, 181-186; 33. Bobyn J. D., Tanzer M., Kryeger J. J.: Concerns with modularity in total hip arthroplasty - Clin. Orthop., 1994, 298, 27-36 ; 34. Chmell M. J., Poss R.: Avantages et dsavantages de Ia modularit des protheses totales de hanche (Confrence dEnseignement), en Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1995, 1-9; 35. Lewallen G. D.: Complications of modularity in in Hip Surgery (Materials and Developments) Ed. by Sedel L. and Cabanela M. Martin Dunitz Ed., London, England, 1998, 349-356; 36. Lemons J.: Morse taper modular connections - AAOS Bulletin, 1996, 44, 3,9-10; 37. McKellop H. A., Sarmiento A.,. Brien W.: Interface corrosion of a modular head total hip prosthesis - J. Arthroplasty 1992, 7; 3, 291-293; 38. Gilbert J. L., Buckley C. A., Jacobs J. J.: In vivo corrosion of modular hip prosthesis components in mixed and similar metal combinations. The effect of crevice, stress, motion and alloy coupling - J. Biomed Mat. Res., 1993, 27, 1533-1544; 39. Gilbett J. L, Buckley C. A., Jacobs J. J.: lntergranular corrosion-fatigue failure of cobalt-alloy femoral stem - J. Bone Joint Surg., 1994, 76A, 1, 110-115; 40. Jacobs J. J., Urban R. M., Gilbert J. L.: Local and distant products from modularity - Clin. Orthop., 1995, 319, 94-105; 41. Vahey J. W., Simonian P. T., Conrad E. U.: Carcinogenicity and metallic implants - Am. J. Orthop., 1995, 24, 4, 319-324; 42. Visuri T., Koskenvuo M.: Cancer risk after McKee-Farrar total hip replacament - Orthopedics, 1991, 14, 2, 137-142; 43. Barrack R. L., Burke D. W., Cook S. D.: Complications related to modularity of total hip components - J. Bone Joint Surg., 1993, 75B, 5, 688-692; 44. Berman A. T.. Cordover A.. Silverstein G.: Dissociation of polyethylene cup liners after total hip arthroplasty: a characteristic triad - Orthopedics, 1996, 19, 11, 971.974; 45. Retpen J. B., Solgaard S.: Late disassembly of modular acetabular components: a report of two cases - Acta Orthop. Scand., 1993, 64, 2, 193-195; 46. Star M. J., Colewell C. W. Jr., Donaldson W. F. Ill: Dissociation of modular hip arthroplasty components after dislocation. A report of three cases of differing dissociation levels Clin. Orthop., 1992, 278, 111-115; 47. Cotlier J. P., Surprenent V. A., Jensen R. E.: Corrosion between the components of modular femoral hip prostheses - J. Bone Joint Surg., 1992, 74B, 4, 511-517; 48. Whiteside L. A., Arima J., White S. E.: Fixation of the modular total hip femoral component in cementless total hip arthroplasty - Clin. Orthop., 1994, 298, 184-190; 49. Amstutz H.C., Grigoris P.: Hip Surgery - Surface replacement of the hip - Martin Dunitz Ltd. UK, 1998, 1-9, 91-99, 383 - 392; 50. Smith-Petersen M.N.: Evolution of mould arthroplasty of the hip joint J. Bone Joint Surg 1948, 30, 59-75; 51. Charnley J. C.: Arthroplasty of the hip: a new operation - Lancet, 1961, 112932. 52. Charnley J. C.. Tissue reactions to polytetrafluoroethylene (letter) - Lancet 1963, 11:1379; 53. Muller M. E., Boltzy X.: Artifical hip joints made from Protosol - Bull Assoc. Study Probl. Internal Fixation 1968, 1-5; 54. Gerard Y., Segal P., Bedoucha J. S.: Hip arthroplasty by matching cups - Rev Chir Orthop (1974) 60:281; 55. Paltrinieri M., Trentani C.: A modification of the hip arthroprosthesis - Chir Organi Mov., 1976, 60:85-95. 56. Furuya K.: Results of socket-cup arthroplasty J. Jap. Orthop. Assoc. 1978, 50:721; 57. Furuya K., Tsuchiya M., Kawachi S.: Socket-cup arthroplasty Clin. Orthop. 1978, 134:41-4; 58. Freeman M. A. R., Cameron H. U., Brown G. C.: Cemented double cup arthroplasty of the hip: a five year experience with the ICLH prosthesis Clin. Orthop. 1978, 134:45-52; 59. Capello W. N., Ireland P. H., Trammel T. R., et al. : Consevative total hip arthroplasty: a procedure to conserve bone stock Clin. Orthop., 1978, 134:5974; 60. Amstutz H. C., Clarke I.C., Cristie J., at al.: Total hip articular replacement by internal eccentric
80
Paul Botez
shells - Gun Orthop, 1977, 128:261-84; 61. Amstutz K. G., Dorey F.J., QCarrol P.F.: THARIES resurfacing arthroplasty - Gun Orthop, 1986, 213:92-113; 62. Wagner H.: Surface replacement arthroplasty of the hip Clin. Orthop., 1978, 134:102-30; 63. Tanaka S.: Surface replacement of the hip joint Clin. Orthop., 1978, 134:75-9; 64. Wagner M., Wagner H.: Preliminary results of uncemented metal-on-metal stemmed and resurfacing hip replacement arthroplasty - Gun Orthop., 1996, 329S:S78-88; 65. McMinn D. J. W., Treacy R. B. C., Lin K., et al.: Metal-on-metal surface replacement of the hip: experience with the McMinn prosthesis Clin. Orthop., 1996, 329S:S89-98; 66. Schmalzried T. P., Peters P. C., Maurer B. T., et al.: Long duration metal-on-metal total hip replacements with low wear of the articulating surfaces - J. Arthroplasty, 1996, 11:322-331; 67. Amstutz H. C., Grigoris P., Safran M. R., et aI. : Precision fit surface hemiarthroplasty for femoral head osteonecrosis: long term results J. Bone Joint Surg., 1994, 76B, 423-7.
81
Evaluarea atenta a pacientului naintea interveniei chirurgicale este un factor important de succes n artroplastia total de old, datorit multiplelor complicaii posibile intra i postoperator, unele dintre ele catastrofale sau chiar fatale [1]. De aceea, de mare importan este evaluarea unui criteriu subiectiv esenial: dac durerea este att de sever nct s justifice aceast intervenie chirurgical, dificil tehnic, care presupune un sacrificiu osos definitiv i complicaii grave.
82
Paul Botez
Totui, pn n prezent, nici un astfel de sistem nu a fost unanim acceptat, cele mai folosite fiind scorul Harris (Anglia, SUA) i Merle D'Aubign-Postel (PMA), (Frana, Europa). Adoptarea unui sistem de evaluare unic, ar ajuta la standardizarea rezultatelor comunicate [4, 5].
83
84
Paul Botez
cantitatea de os restant ce poate fi utilizat pentru fixarea cupei. n luxaiile traumatice, dup fracturi vechi de cotil, alturi de radiografiile clasice sunt necesare i radiografii n incidene oblice (obturatorie i iliac) pentru a aprecia existena i valoarea unui defect osos important n peretele posterior. Pentru evaluarea strii acetabulului, o tomografie computerizat poate fi uneori de mare folos [27]. Evaluarea i planning-ul preoperator includ i demersurile ce trebuiesc fcute pentru a avea la ndemna implanturile i instrumentarul corespunztor tuturor situaiilor previzibile [27]. Planning-ul preoperator, care permite msurarea dimensiunilor probabile ale componentelor protezei de implantat se realizeaz folosind abloanele de plastic transparent, furnizate de productorii protezelor. O analiz atent cu ajutorul acestora nltur mult din munca n sal i reduce timpul operaiei, eliminnd necesitatea repetrii unor pai.
.
Figura 45
Aprecierea mrimii i formei protezei utiliznd abloane transparente
abloanele sunt de ajutor n selectarea tipului de implant cel mai potrivit, a mrimii acestuia i a lungimii colului femural, necesare obinerii egalizrii membrelor i a reglajului medial (offset) (fig.45) [23]. Studiul preoperator se face pe radiografia de fa de bazin, cu ajutorul abloanelor tansparente ce reprezint design-ul i conformaia exacta a pieselor protetice, mrite cu 15-20% (fig.46) [28]. Pe ablonul prezentat sunt marcate linia de rezecie (R) i linia de referin trohanterian (T); distanele de la micul trohanter la R i de la marele trohanter la T se msoar cu ajutorul riglei gradate existente pe ablon. Marcarea i msurarea acestor repere permite o corect ajustare a taliei protezei la conformaia oldului de operat. Folosirea abloanelor va permite, deci, determinarea situaiei implantului i talia cotilului care va fi utilizat, nivelul seciunii colului i talia piesei femurale care se adapteaz cel mai bine la morfologia femurului. Acest lucru se realizeaz prin superpozoia ablonului att pe oldul sntos ct i pe cel afectat (fig. 47) [21]. Dac leziunea este unilateral, referina o reprezint partea sntoas.
85
Figura 46
Exemplu de ablon transparent necesar studiului clinic preoperator
Figura 47
Aprecierea corect a taliei implantului i a nivelului de rezecie a colului femural prin suprapunerea ablonului pe oldul sntos i cel afectat
Cupa se include n cotil, iar piesa femural umple canalul medular, n timp ce, centrul capului su se suprapune pe cel al capului femural i al cotilului protetic. Nivelul teoretic al seciunii colului se repereaz uor, fiind situat la un nivel variabil deasupra micului trohanter (fig. 48 a, b) [29].
86
Paul Botez .
Figura 48
Etapele planning-ului preoperator folosind abloane transparente a planning pentru cotil b planning pentru femur
Dac leziunea este bilateral, cu o distrucie important de ambele pri, nu mai exist nici o referin. Principiul este acelai: s situm n mod ideal cotilul protetic cel mai bine adaptat i s gsim piesa femural care umple cel mai bine canalul medular. Distana ntre centrul capului femural i cel al cotilului indic alungirea de membru pe care o va realiza intervenia [30].
87
2. Tehnica de implantare a unei proteze totale de old, cimentat sau necimentat, de prim intenie
Tehnica specific de inserie a unei proteze totale de old variaz n funcie de numeroi parametri [31]: - metoda de fixare n os; - pregtirea acetabulului i fixarea componentei cotiloidiene; - forma componentei femurale (dreapt sau curbat, anatomic), - tij femural, cu sau fr coleret; - lungimea tijei; - modul de asamblare a componentelor modulare femurale. Instrumentarul, livrat mpreun cu proteza respectiv, este specific i trebuie ntotdeauna folosit, pentru c, dei instrumentele diferitelor proteze folosesc acelorai scopuri, pot exista diferene substaniale ntre configuraia lor i modul de asamblare i utilizare. De aceea, chirurgul i echipa operatorie trebuie s fie pe deplin familiarizai cu tot acest instrumentar i modul su de utilizare, nainte de executarea interveniei chirurgicale propriu-zise.
88
Paul Botez
a cale extern;
b cale postero-extern
Figura 49
Cile de abord cel mai des folosite n artroplastia protetic a oldului
Figura 50
a - instalarea i poziionarea bolnavului n vederea protezrii oldului b izolarea i badijonarea membrului inferior
89
Membrul inferior, jumtatea inferioar a trunchiului i perineul sunt larg badijonate cu alcool iodat sau betadin. Cmpurile utilizate sunt, n general, n funcie de obiceiurile i posibilitile serviciului. Se folosesc: cmpuri laterale, cmp cu gaur, cmpuri pentru cap i picioare, jerseu tubular pentru izolarea membrului, cmp pentru punga marsupiu, folosit la luxarea membrului inferior, cmp adeziv izolator, folie adeziv de incizie etc. (fig. 50 b) [52].
2.3. Tehnica clasic de implantarea a unei proteze totale cimentate de prim intenie (timpi operatori standard)
2.3.1. Incizia cutanat
Este longitudinal, extern, lung de aproximativ 20cm, centrat pe vrful marelui trohanter, lejer ncurbat n sus i ctre napoi, pentru a mima direcia fibrelor marelui fesier (fig. 51 a) [29, 30]. Dup incizia esutului celular subcutanat se face hemostaza ngrijit a arteriolelor i venulelor. Se incizeaz apoi fascia lata i aponevroza superficial a marelui fesier, respectnd cu grij direcia fibrelor sale musculare. Aceasta se disociaz cu blndee, i destul de uor, prin simpla lrgire a inciziei. La partea superioar, nalt i profund, exist, adesea, un pedicul vascular transversal, aplicat pe aponevroza mijlociului fesier, care poate fi evitat, deoarece secionat, snger suprtor (fig 51 b). Marginile inciziei sunt protejate prin cmpuri cusute la fascia lata. Se introduc apoi deprttoare autostatice Gosset, superior i inferior sau un cadru Charnley, sub aponevroz. Prin aceast manevra se lrgete mult cmpul operator, permind un abord facil n profunzime [30].
Figura 51
a incizie cutanat; b incizia fasciei lata i a aponevrozei superficiale
90
Paul Botez
Figura 52
Disecie muscular (mijlociu i mic fesier)
Se completeaz apoi secionarea capsulei articulare n axul colului femural de la inseria sa pe sprnceana cotiloid, realizndu-se astfel seciunea n T sau n halebard a complexului capsulo-muscular (fig. 53). Artrotomia trebuie sa fie larg, iar cele dou margini ale capsulei incizate vor fi reclinate i puse pe repere de ateptare sau dup caz se va face capsulotomie sau capsulectomie.
Figura 53
Capsulotomie cu artrotomie n T sau n halebard
91
Dup capsulotomie se evideniaz bine colul i capul femural. Se alunec trei deprttoare Hohmann, dou pe capsul, deasupra i dedesubtul colului i al treilea sprijinit pe bazin, pe deasupra rebordului anterior al cotilului (fig. 54).
Figura 54
Evidenierea colului i capului femural dup capsulotomie, cu posibilitatea luxaiei anterioare a oldului
Figura 55
Secionarea colului femural in situ cu fierstrul oscilant
Secionarea subcapital a colului se face n situ (fig. 55), cu motorul oscilant, totul protejat de cele trei deprttoare Hohmann. Cnd este posibil, se prefer secionarea colului dup luxarea anterioar a capului femural, manevr care se realizeaz prin rotaia extern, adducia i flexia membrului inferior, care va fi introdus apoi n punga-marsupiu, pregtit anterior. Manevrele de extragere i luxare a capului femural nu trebuie s fie brutale, intempestive i prelungite, deoarece exist riscul fracturii la distan, pe trohanter sau pe diafiz. Manevrele prin care se realizeaz luxaia vor fi ajutate de un deprttor Hohmann, alunecat pe faa posterioar a marelui trohanter i de o spatul alunecat intraarticular, ntre cap i cotil, la polul su antero-superior (fig. 56).
Figura 56
Extragerea capului femural secionat
92
Paul Botez
Dac manevrele de luxaie sunt dificile, trebuie verificate i ndeprtate cauzele ce pot mpiedica realizarea manevrei. Acestea pot fi n principal: insuficiena seciunilor musculotendinoase i capsulare aderente i osteofite exuberante, etc. Dac i dup ndeprtarea acestor cauze luxaia nu este realizabil facil nu trebuie insistat, trecndu-se la secionarea n situ a capului femural. Apoi, capul secionat se extrage din cotil, cu ajutorul unui tirbuon, de preferin integral sau, dup caz, cu fragmente multiple (fig. 56). Pe toat durata interveniei se va pstra capul femural extras. El poate folosi la confecionarea unui grefon de reconstrucie cotiloidian sau a unui buon osos, alunecat n diafiza femural, pentru a permite cimentarea n presiune a piesei femurale. n acest stadiu, dac oldul este prea puin mobil i vizibilitatea i accesul la cotil limitate, se impune o secionare parcimonioas a muchilor rotatori externi.
Figura 57
Expunerea cotilului
Figura 58
Prepararea cotilului i rezecia osteofitului din arrire fond-ul cotilului
Partea anterioar a mijlociului fesier, a micului fesier i vestigiilor capsulare vor fi reclinate i fixate pe un cui Steinmann, nfundat pe faa extern a osului iliac, un pic deasupra sprncenei cotiloide. Un al doilea i al treilea cui Steinmann vor fi, de asemenea, nfundate n jurul cotilului, fixnd i deprtnd capsula. Prepararea cotilului continu cu excizia esutului celulo-grsos i sinovial din arrirefond-ul cotilului sau, prin ndeprtarea unui osteofit, frecvent la acest nivel. La rasul ligamentului transvers, se practic hemostaza arterei ligamentului rotund (fig.58).
93
Figura 59
Frezajul cotilului
n prealabil, osul scleros este ndeprtat cu dalta Gosset, pe toat circumferina zonei articulare portante. n principiu, ndeprtarea acestei zone de os scleros trebuie fcut pn cnd osul subjacent snger, expresie a viabilitii sale. Nu trebuie, totui, insistat asupra acestui timp, deoarece exist riscul perforrii intrapelvine atunci cnd peretele cotilului este scleros, dur, dar n acelai timp friabil i subire, iar capitalul de os spongios este minim sau inexistent. Se continu cu frezele la motor, pn cnd adncimea cotilului va permite inserarea unei cupe bine acoperite superior. Frezajul nu trebuie, nici el, s fie excesiv, pentru a favoriza totui un sprijin periferic pe os dur i conservarea la maximum a osului subcondral. De principiu, frezajul se va opri atunci cnd sngele ncepe s perleze difuz suprafaa sa, fapt ce permite remodelajul ulterior al interfeei os-ciment. Frezajul trebuie nceput ntr-o direcie principal medial, iniial, cu freze de talie mic. Apoi talia frezelor este gradual crescut, n raport cu talia i suprafaa cotilului. Talia corect a implantului ce va fi cimentat se stabilete prin introducerea n cotil a cotilurilor de ncercare (fantom), fixate pe portcupa de ghidaj (fig. 60). Se poate aprecia, astfel, diametrul viitoarei cupe, orientarea sa corecta i poziia n raport cu reperele spaiale.
Figura 60
Aprecierea taliei corecte a implantului care va fi cimentat folosind cotil de ncercare (fantom)
94
Paul Botez
2.3.4.3. Finalizarea preparrii cotilului Se realizeaz prin forarea a trei orificii de ancraj cu diametrul de 6mm i profunzime de 8-10mm (fig. 61). Orificiile vor fi orientate n spaiu n trei direcii: spre osul iliac superior, sub sprnceana cotiloidian, anterior n ramul ilio-pubian i, posterior, n ramul ischio-pubian. Aceste orificii trebuie s fie nonperforante, adic s nu depeasc a doua tblie a osului iliac. n caz de perforare n bazin, orificiul trebuie obturat printr-un grilaj metalic. Toate orificiile de ancraj sunt curate cu o chiuret fin, iar osul acetabular, deja frezat, care snger difuz, este irigat continuu cu un jet de lichid fiziologic. O ultim inspecie a cotilului va verifica dac orice esut moale a fost eliminat din acetabul sau dac nu persist mici fragmente de os scleros ce nu au fost ndeprtate prin frezaj i splare.
Figura 61
Se usuc apoi cotilul i se fixeaz un buret hemostatic pentru a opri sngerarea. Se obine astfel un pat osos uscat, gata s primeasc implantul de polietilen, care urmeaz s fie cimentat. 2.3.4.4. Cimentarea cupei de polietilena Cimentul acrilic se prepar amestecnd monomerul lichid la pudra de polimer. De ndat ce cimentul nu mai lipete mnuile i are consistena plastilinei, poate fi modelat i mpins n fundul cotilului, ct mai bine, pentru a umple gurile de ancraj i a evita insinuarea unei pelicule ntre os i ciment (fig. 62).
Figura 62
Introducerea cimentului acrilic n cotil i modelarea sa pentru a umple gurile de ancraj
95
Dac sngele sau mici resturi osoase se insinueaz n ciment n timpul cimentrii, rezistena cimentului polimerizat se reduce cu 50-70% (Homsi, Gruen, [30]). Invers, punerea n presiune nainte i n timpul polimerizrii, crete rezistena sa cu 20-30% (DeWijn, Lee, Gruen, [30]). 2.3.4.5. Prezentarea cupei i orientarea sa. Cupa este la nceput prezentat ntr-o poziie aproape transversal i mpins nuntru ct mai departe posibil, cu ajutorul unei portcupe i a unui ghid poziionator. Cimentul n exces este ndeprtat cu chiureta, n timp ce presiunea se menine cu ajutorul portcupei mpins n presiune (fig. 63).
Figura 63
Figura 64
Se verific totodat orientarea spaial a cupei, care trebuie s respecte nclinaia de 30-45o n plan sagital i 10-15o de anteversie. Aceast orientare va permite o flexie de cel puin 110o, compatibil cu mobilitatea normal a oldului (fig. 64). Dup ce poziionarea i orientarea cupei au fost asigurate, se aplic o presiune continu pe portcotil pn cnd cimentul se ntrete. n faza de polimerizare, cnd cimentul se nclzete, se va spla cu jet de ser fiziologic i se va ateniona anestezistul asupra riscului de hipotensiune brusc. Dup ntrirea i ndeprtarea port-profilului, se vor exciza mici fragmente de ciment n exces ce pot jena sau se pot desprinde, alunecnd apoi ntre piesele protetice, cu risc de accelerare a procesului de uzur.
96
Paul Botez
Figura 65
Manevra de expunere a femurului proximal
.
Muchii fesieri vor fi protejai cu dou deprttoare Hohmann, unul plasat sub psoas, la rasul corticalei mediane a colului femural i un altul sub marele trohanter, pentru a ridica i a expune mai bine partea proximal a femurului. 2.3.5.2. Prepararea propriu-zis Se ncepe prin excavaia moderat a bazei colului femural cu o preducea sau o lam osteotom, cu punct de plecare foseta digital (fig. 66).
Figura 66
Prepararea orificiului de intrare a tijei femurale
Figura 67
Explorarea canalului medular cu o epu care permite ghidajul corect al alezoarelor
97
Urmeaz apoi explorarea canalului medular cu o epu; acest timp este esenial deoarece stabilete direcia exact a canalului i degajeaz suficient bontul nainte de a utiliza rapele (fig. 67). Alezajul prealabil al canalului medular se realizeaz cu ajutorul unui alezor conic, la mn sau la motor, n axul diafizei. Alezajul cu rape se face penetrnd i retrgnd alternativ rapa pe o distan mic. Se realizeaz astfel penetrarea sa complet prin introducerea progresiv n canal (fig. 68).
Figura 68
Alezajul femural folosind rape cu dimensiuni progresive
Alezajul la motor nu este dect rareori utilizat, i cu parcimonie, avnd drept scop obinerea unui ajustaj perfect al piesei femurale. Rapa modular, de talie prealabil determinat, este introdus i implantat n profunzime, permind adaptarea sa cea mai fix posibil. Distana dintre micul trohanter i nivelul tranei de seciune este msurat i comparat cu cea prevzut pe planul grafic operator. Pentru meninerea celor 10o de anteversie necesare se poate folosi tija ghid transversal. Tija ghid transversal permite controlul de visu al gradului de anteversie. Pentru a evalua anteversia, se las gamba s cad vertical, n timp ce pentru prepararea femural ea este meninut ntr-o direcie aproape orizontal (fig. 69).
Figura 69
Controlul anteversiei tijei femurale
98
Paul Botez
2.3.5.3. Alegerea tijei i proba cu proteza fantom Se fixeaz apoi capul fantom pe rapa lsat n canalul femural i se tenteaz reducerea. Aceasta se obine, pe de o parte prin traciunea n ax i rotaia intern a membrului inferior, concomitent cu apsarea pe capul fantom, folosind un mpingtor (fig. 70). Dup obinerea reducerii, se expune articulaia, pentru a verifica poziia protezei i a aprecia anteversia colului, care trebuie s fie de aproximativ 10o. Anteversia combinata a colului i a cotilului nu trebuie sa depeasc 20-25o. (fig. 71). Se testeaz apoi amplitudinile maximale de mobilitate, cutnd o tendin la luxaie sau un efect de cama osteofitic, ndeosebi posterior. Flexia trebuie s fie mcar de 90o, iar rotaia intern i extern trebuie sa fie libere (fig. 72).
Figura 70
Proba reducerii folosind proteza de ncercare (fantom)
Figura 71
Verificarea poziiei protezei i aprecierea anteversiei combinate finale (col femural plus o cotil, 25 )
Figura 72
Controlul mobilitii i stabilitii oldului protezat
99
oldul este din nou luxat i se mai verific o dat distana care separ planul de rezecie al colului i marginea inferioar a capului. Apoi proteza de ncercare este retras i canalul medular este irigat n jet pentru a cura interstiiile osoase, apoi este uscat prin aspiraie. Se introduce apoi un buon dedesubtul vrfului tijei protetice alese. Acest buon este destinat s favorizeze o mai bun repartiie a cimentului, crescnd presiunea sa n momentul introducerii i n timpul inseriei protetice [53]. n locul buonului osos se poate utiliza buon de polietilena sau un buon bioresorbabil (fig. 73).
Figura 73
Introducerea n canalul medular femural al buonului distal
Canalul medular este, nc o dat, irigat i uscat prin aspiraie [53]. Introducerea cimentului se face, de regul, prin injectarea la seringa n presiune. Pentru a permite eliminarea aerului i a sngelui n momentul injectrii cimentului [54], se introduce n canalul medular un mic dren aspirativ. Dup injectarea cimentului se introduce imediat piesa femurala, retrgnd totodat tubul de dren (fig. 74) [53].
Figura 74
Injectarea cimentului n canalul femural
100
Paul Botez
Anteversia se controleaz i se nfund proteza pn la limita dorit (fig. 75).
Figura 75
Introducerea piesei femurale protetice definitive n canalul femural plin cu ciment acrilic
Excesul de ciment se elimin cu o chiuret, pn la 2mm dedesubtul planului de rezecie al colului, i se ateapt ntrirea cimentului (fig.76), sub supraveghere strict a acestui moment de ctre anestezist [54].
Figura 76
Impactarea protezei pn la limita dorit, sub controlul anteversiei i eliminarea excesului de ciment
101
Conul protezei este bine curat i se introduce capul metalic care se fixeaz printr-o lovitur de ciocan, prin intermediul impactorului (fig. 77). oldul este apoi redus i amplitudinea micrilor este verificat din nou (fig. 78). Cteodat, un osteofit produce un efect de cama posterior i poate fi rezecat n acel stadiu.
Figura 77
Introducerea capului metalic protetic i blocajul su folosind impactorul de cap femural (vezi i fig 69)
Figura 78
Reducerea luxaiei, cu proteza implantat, i verificarea stabilitii finale a oldului protezat
2.3.5.5. nchiderea plgii Se sutureaz n planuri succesive, ncepnd cu sutura capsular (dac s-a pstrat capsula) i reinseria tendonului mic fesier, continund cu sutura fasciculului anterior al mijlociului fesier secionat. Un drenaj aspirativ tip Redon este plasat n articulaie i un al doilea posterior, pe planul muscular, sub fascie. Fascia lata este suturata cu fire separate, cu material lent resorbabil, iar esutul celular subcutanat cu catgut. Tegumentul se sutureaz cu fir neresorbabil (fig. 79 a, b).
Figura 79
102
Paul Botez
2.4. Tehnica clasic de implantare a unei proteze totale necimentate de prim intenie.
Majoritatea timpilor operatori de baz sunt aceiai ca pentru protez total cimentat [29, 51]. Exista totui o serie de manevre i timpi specifici ce trebuiesc evideniai [207, 269].
cotilului
fixarea
componentei
Se utilizeaz aceleai rape ca pentru cupa cimentat. Ultima utilizat este acionat la mn i talia sa trebuie s fie de 2mm inferioar taliei armturii metalice (fig. 80). Armatura de prob este fixat pe port-armatura specific, fapt ce permite controlarea poziiei i a congruenei n cotil. Uneori pentru a obine o congruen i poziie perfect, trebuie adugate grefoane osoase (fig. 81).
.
Figura 80
Prepararea cotilului prin frezaj cu 2mm sub talia armturii metalice
Figura 81
Controlul poziiei i congruenei n cotil cu armtur de prob
2.4.1.1. Poziionarea armaturii metalice Armatura metalic aleas este fixat pe o port-armatur cu ghid de poziionare. Se obine o nclinaie de 40o i o anteversie de 10-15o, atunci cnd reperele sunt paralele cu axul corpului, iar reperul de declinaie este perpendicular la sol (fig. 82 a, b).
Figura 82
a orientarea armturii n plan frontal b orientarea armturii n plan sagital
103
Dac aceasta este fr orificii pentru nurubare, se introduce armatura metalic pe portcotil i se fixeaz n acetabul prin presare, n sistem press-fit. Dac armatura este prevzut cu orificii pentru nurubare se foreaz un prim orificiu n os, folosind un burghiu flexibil de 3,5mm pe un ghid al capului urubelniei n grosimea armturii. Dac orificiul trebuie aprofundat, ghidul se retrage i mana sa se utilizeaz din nou pentru a dirija din nou burghiul n gaur. Profunzimea gurii se msoar cu un msurtor special, cudat. Intrarea n gaur este tarodat. Se introduce un urub spongios de mrime adaptat, fie cu urubelni lung, fie cu o urubelni cardanic cu cap hexagonal (fig. 83). Primul orificiu se foreaz n os ct mai medial de armatur, apoi se continu cu celelalte uruburi n aceeai manier. De obicei, pentru o fixare convenabil sunt necesare 3-4 uruburi scurte. Cnd uruburile sunt strnse, capurile lor trebuie s fie complet pierdute. Fanta armturii n titan este umplut cu os spongios, astfel nct s permit colonizarea osoas a suprafeei sablate i obinerea unei stabilizri secundare biologice. Un spaiu liber ntre sprncean cotiloid i rebordul armaturii va fi umplut cu grefoane osoase. Osul n exces va fi ndeprtat (fig. 84).
Figura 83
Fixarea armturii metalice acetabulare cu 3-4uruburi de spongie, speciale, folosind urubelnia cardanic
Figura 84
Garnisajul fentelor armturii cu grefoane de os spongios
2.4.1.3. Instalarea cupei de polietilena Cupa de polietilen este adaptat la portcup i tetonul su de centraj este angajat n orificiul central al armaturii. Mobilizarea sa blnd permite angrenarea rebordului crenelat n armatur. Crenelurile permit plasarea rebordului cupei n poziia ce permite cea mai bun amplitudine de micare i cea mai bun stabilitate. Cupa se fixeaz prin cteva lovituri de ciocan aplicate impactorului iar rebord este plasat de obicei ntre ora 6-11 a unui cadran imaginar (fig. 85 a, b).
104
Paul Botez
.
a b
Figura 85
a inseria cupei de polietilen n armtura metalic b cupa de polietilen inserat cu rebordul orientat postero-superior
Figura 86
Figura 87
2.4.2.2. Alezaj i ajustarea rezeciei Prepararea extremitii superioare a femurului se realizeaz, n principiu, conform tehnicii pentru proteza total cimentat, cu specificaia ca ultima rap folosit trebuie s fie fix i bine ajustat n canalul medular (fig. 87). Talia sa va reprezenta talia definitiv a viitoarei piese femurale Se introduce apoi capul de prob i se face proba reducerii.
105
Se scoate rapa care a folosit i de proteza de ncercare i se nlocuiete cu piesa femural necimentat definitiv, care se introduce n sistem press-fit. nainte ca proteza s fie definitiv impactat, cavitatea medular i piesa protetic femural sunt garnisite cu grefoane spongioase autologe sau homologe pn la rebordul coreletului (fig. 88 a, b; fig. 89 a, b).
.
a b
Figura 88
a introducerea piesei femurale necimentate definitive b garnisirea cavitii medulare i a piesei protetice cu grefon spongios
Figura 89
a impactarea piesei femurale n sistem press-fit cu contact intim ntre coleret i osul cortical medial b rezultat final dup reducerea protezei
106
Paul Botez
2.5. Tehnica mini-invaziv de implantare a unei proteze totale prin abord antero-lateral
2.5.1. Indicaii
Indicaiile pentru artroplastia total de old prin abord mini-invaziv sunt n principiu aceleai ca i pentru artroplastia total de old clasic, dar cu cteva criterii adiionale n cea ce privete selecia pacienilor ct i privind experiena chirurgului n acest tip de chirurgie. Pacienii trebuie s prezinte boli articulare degenerative, relativ necomplicate, precum i un indice de mas corporal adecvat. De asemenea, pacientul trebuie s fie informat n detaliu asupra beneficiilor dar i a riscurilor tehnicii mini-invazive. Dimensiunile inciziei sunt la latitudinea chirurgului, n funcie de mrimea pacientului. Se va avea ntotdeauna n vedere vizualizarea adecvat a cmpului operator, precum i o poziionare corect a componentelor protetice. La fel ca i n cazul artroplastiei de old clasice, prioritare ca obiective vor fi expunerea adecvat, pierderile sanguine minime, precum i respectul deosebit acordat esuturilor.
2.5.2. Contraindicaii
Tehnica abordului miniinvaziv nu este aplicabil artroplastiilor protetice de prim intenie complicate precum cea din coxartroza secundar displaziei de old moderat sau sever, sau n chirurgia de revizie, ori pentru pacienii al cror indice de mas corporal depete 30 Kg/m2. Lipsa de experiena a chirurgului este una dintre cele mai importante contraindicaii. Chirurgul va ncerca gradual s micoreze lungimea inciziei pe msur ce tehnica chirurgical i devine familiar i va avea n vedere c trecerea radical de la abordul clasic la tehnica mini-invaziv poate fi soldat cu poteniale complicaii, ntotdeauna n detrimentul pacientului.
2.5.3. Rezultate
Rezultatele tehnicii mini-invazive pentru artroplastia total de old sunt controversate. Unii chirurgi raporteaz rezultate excelente pe termen scurt, n timp ce alii raporteaz o cretere a complicaiilor att post ct i intra-operatorii. La ora actual, bazndu-ne pe date recente din literatura de specialitate, nu se pot trage concluzii definitive.
107
necesit folosirea floruoscopului cu imagine bidimensional (amplificator de imagine, roentgen-tv), pentru aprecierea tridimensional a planurilor [134]. Lungimea inciziei, ce poate varia ntre 8 i 12 cm, depinde de experiena chirurgului, de greutatea pacientului, grosimea esutului adipos, masa muscular, rigiditatea local, precum i de anatomia pacientului. Incizia trebuie s in de la treimea anterioar a vrfului marelui trohanter, la un punct situat cu civa centimetri mai jos dealungul canalului femural (Fig. 90). Incizia trebuie centrat astfel nct s poat fi extins proximal pentru a expune femurul, sau distal pentru a expune cotilul. La pacienii supraponderali, marele trohanter nu poate fi localizat precis dect n momentul n care incizia este extins n stratul fascial. La aceti pacieni se recomand efectuarea unei incizii mici n stratul fascial, n vederea localizrii marelui trohanter, nainte de a se trece la lrgirea inciziei iniiale.
Marele trohanter
Figura 90 Incizie centrat pe 1/3 anterioar a marelui trohanter Incizia iniial se extinde in profunzime pn la nivelul fasciei. Se disec apoi esutul adipos de la nivelul fasciei, crendu-se astfel o fereastr mobil (Fig.91A) ce poate fi mutat dup dorin pentru a maximiza vizualizarea cotilului precum i pentru expunerea adecvat a femurului proximal (Fig. 91B). Incizia trebuie s fie suficient de lung pentru a permite extragerea capului femural (Fig. 91C).
108
Paul Botez
Figura 91 A. - Fereastra mobil permite deplasarea prilor moi pentru optimizarea expunerii. B. Scindarea marelui fesier i a fasciei lata. C. Captul inferior al inciziei este limitat de mrimea capului femural de extras [135]. In acest moment se poate palpa poriunea lateral a marelui trohanter. Incizia fascial se execut anterior de punctul de palpare. Prile moi anterioare vor fi retractate, identificndu-se limitele anterioar i posterioar ale mijlociului fesier. Treimea anterioar a mijlociului fesier, precum i ntregul mic fesier i poriunea anterioar a capsulei, se ridic ca un tot unitar. Vastul lateral va fi ct se poate de bine protejat, pentru a minimiza sngerarea, inflamaia i durerea. Acest tot unitar este analog cu o cortin ce poate fi ridicat n vederea expunerii cotilului i femurului (fig. 92), i poate fi reaezat anatomic. Realizarea acestei cortine poate fi executat cu un minim traumatism pentru muchii abductori.
m. vast lateral (posterior) m. fesier mijlociu (anterior) m. fesier mijlociu (posterior)
Figura 92 Cortina de pri moi format din treimea anterioar a mijlociului fesier, ntregul mic fesier i jumtatea anterioar a capsulei articulare.
109
Se incizeaz capsula n dou locaii: superior dea lungul marginii posterioare a tendonului micului fesier, i infero-medial, exact superior de tendonul iliopsoasului. Aceast tehnic, de incizie capsular, i nu excizie, maximizeaz expunerea, i totui menine integritatea capsulei, ducnd la creterea stabilitii, permind de asemenea reluarea nerestricionat a activitii, imediat dup actul chirurgical [136]. Se plaseaz apoi retractoare acetabulare speciale pentru a facilita acest tip de intervenie dup cum urmeaz: anterior, superior, inferior i posterior (Fig. 93 A, B). Se poziioneaz anterior un retractor tip cobra, plasat cu oldul flectat, pentru a relaxa structurile neurovasculare anterioare. Retractorul superior se plaseaz la ora 10 (old drept), sau ora 2 (old stng). Acest retractor trebuia modificat pentru a face fa unei incizii mici, devenind mai mic i fiind de preferin prevzut cu o lumin transmis prin fibr optic. Retractorul inferior iniial const ntr-un dispozitiv n dublu unghi, plasat pe ischion, ceea ce pune ligamentul pubo-femural n tensiune. Dac vizualizarea cotilului nu este optim, se poate folosi un retractor cu dublu picior. Incizia poate fi deasemenea extins distal pentru a mbunti expunerea. Se cur labrum-ul, iar n acest moment poate fi vizualizat toat periferia cotilului [137]. nainte de frezarea cotilului se vor identifica pereii anteriori i posteriori, coloanele anterioare i posterioare, peretele medial, precum i fosa acetabular. Pelvisul trebuie aezat exact n plan orizontal. Aezarea corect a retractoarelor acetabulare, protejeaz pielea de riscul lezrii prin folosirea frezei, indiferent de dimensiunile inciziei.
Figura 93 A Retractor anterior plasat prin capsula anterior exact deasupra marginii anterioare a cotilului. Retractor superior cu lumin plasat prin capsula superioar i ancorat n ileon. Retractor inferior plasat n ischion exact inferior de marginea cotilului
110
Paul Botez
Figura 93 B Tipuri de retractoare folosite. Aceste retractoare modificate, precum i retractorul cu fibr optic, dau o excelent vizualizare a acetabulului.
2.5.4.2. Prepararea osului Alezarea trebuie fcut secvenial, pentru a forma o hemisfer, ce este ntreg medializat cu marginea inferioar a acetabulului. Pereii i coloanele, anterior i posterior, nu trebuie frezate. Capul frezei poate fi deconectat de axul motorului i lsat n cotil, pentru a facilita extragerea mai uoar a acestuia (Fig. 94 A,B). 2.5.4.3. Implantarea cupei Cupa este n general subalezat cu 1 mm, pentru a obine efectul de press-fit. Componenta este inserat sub vizualizare direct. Pelvisul este paralel cu solul, ceea ce duce la o poziionare uoar a cupei. Vizualizarea excelent duce la orientarea uoar i facil a cupei. Exist n prezent cupe curbe ce pot fi folosite. uruburile nu sunt necesare n general, dar pot fi folosite pentru a mbunti fixarea iniial.
Figura 94 A. Exist cazuri cnd extragerea frezei poate fi dificil datorit inpingement-ului parilor moi. B. n aceste situaii capul frezei este scos din axul motorului, i scos separat din cotil.
111
Se ndeprteaz retractoarele acetabulare, i se poziioneaz membrul inferior n adducie i rotaie extern. Se poziioneaz posterior de femur un retractor cu dublu picior, iar un al doilea se plaseaz lateral de femur (Fig. 95). Aceste retractoare, dac sunt corect poziionate, vor proteja prile moi de lezri aprute datorit prelucrrii femurului sau a inseriei implantului. Expunerea poate fi mbuntit prin ndeprtarea capsulei posterioare de femurul posterior, n vederea permiterii unei mai mari adducii a membrului, lucru ce va duce la creterea expunerii femurului proximal (Fig. 96). Dac expunerea este nc insuficient, se va lrgi incizia proximal. Toat circumferina femurului proximal trebuie vizualizat, pentru a putea permite stabilirea anteversiei, a stabilitii axiale, precum i a stabilitii rotaionale, i pentru a permite detectarea timpurie a eventualelor fracturi produse prin prepararea femurului sau la inseria componentei femurale.
Femur
Figura 95 Expunerea femurului. Se observ protejarea prilor moi. Membrul inferior este in adducie i rotat extern peste membrul opus (poziia din fig.4)
112
Paul Botez
2.5.4.5. Prepararea osului Se deschide canalul folosind cea mai mic, dup care se prepar femurul n mod secvenial. Prin folosirea unei singure rape la deschiderea canalului se limiteaz riscul de lezare la nivelul abductorilor. 2.5.4.6. Implantarea protezei Rapa de preparare folosete ca i o component de ncercare. Pentru a se asigura o reducere mai uoar i mai facil, se folosete un insert special cap-gt (Fig. 97). oldul este testat apoi pentru stabilitate, impingement, lungimea membrului, iar n final se inser componenta definitiv.
113
Plaga se nchide n planuri anatomice, cu atenie sporit pentru tendonul mijlociului fesier (Fig. 98). oldul poate fi rotat intern, pentru a facilita reinseria acestuia. Fascia marelui fesier i fascia lata sunt suturate cu oldul n rotaie extern.
Figura 98 Mediul fesier nainte de nchiderea plagii. Se observ tehnica atraumatic. nchiderea se realizeaz cu fire bioabsorbabile, prin suturarea flapului anterior direct cu flapul posterior. 2.5.5. Ingrijiri postoperatorii n mod normal nu sunt necesare proceduri speciale de recuparare dup acest tip de intervenie. Pacienii sunt ncurajai s mearg cu ajutorul unui cadru chiar n ziua interveniei, fiind ajutai de un specialist recuparator. Se ntrerupe sonda urinar, precum i toat medicaia intravenoas, iar pacientul este ncurajat s nu stea n pat pe ct de mult posibil. Pe durata internrii, pacienii lucreaz cu un specialist de dou ori pe zi. Nu va fi folosit nici un fel de medicaie intravenoas contra durerii. Managementul durerii va fi doar oral constnd n protocoale standardizate i administrarea de inhibitori de COX-2, doar dac pacientul nu are antecedente cardiace. Pacientul este externat dup 2 sau 3 zile de la intervenie, cu crje, n funcie de progresele pe care aceste le-a realizat pe perioada spitalizrii. n general pacienii ajung la folosirea unui baston cam la dou sptmni de la externare.
114
Paul Botez
2.5.6. Evitarea eecurilor i a complicaiilor Tehnica abordului antero-lateral mini-invaziv pentru artroplastia total de old pune n balan dorina pentru o chirurgie pe ct posibil mai puin invaziv i dorina pentru o ct mai bun vizualizare a cmpului operator. Chirurgii nu ar trebui s adopte acest tip de abord, ca i o schimbare brusc i radical a tehnicii clasice de artroplastie total de old, ci s porneasc progresiv printr-o serie de pai ce vor avea ca i scop o incizie din ce n ce mai mic, dar ntotdeauna, cu pstrarea unei prioriti crescute pentru expunerea adecvat a cmpului operator. Incizia iniial poate fi extins att ct este nevoie pentri mbuntirea expunerii, precum i a orientrii spaiale, lucru ce va duce la poziionarea corect i precis a componentelor endoprotezei. Incidena complicaiilor majore cum ar fi: lezarea nervilor, modificri de lungime a membrului inferior operat, luxaii sau fracturi intraoperatorii, nu ar trebui s aib un procent mai mare dect n cazul abordurilor clasice. Se va evita alezarea peretelui medial sau a marginii suportului acetabular datorit vizualizrii directe defectoase a anatomiei osoase a acetabulului. Nu este necesar folosirea fluoroscopului [138].
115
2.6. Tehnica mini-invaziv de implantare a unei proteze totale prin abord posterior
2.6.1. Indicaii
Abordul miniinvaziv posterior pentru artroplastia total de old este preferat de numeroi chirurgi, deoarece evit lezarea muchiului mijlociu fesier i duce la rezultate funcionale excelente. Abordul mini posterior a evoluat din abordul posterior standard, pstrnd prile eseniale ale expunerii posterioare, necesare unei artroplastii cu rezultate excelente. Dezvoltarea acestui abord a fost posibil datorit creterii cunotiinelor anatomice, a plasrii atente a inciziei, precum i a disponibilitii instrumentelor i retractoarelor cu profil mic. Scopul acestui tip de intervenie nu este acela de a face o incizie mic, ci de a executa o artroplastie de succes printr-o ct mai mic incizie. Pentru pacientul ideal, lungimea inciziei poate fi ntre 6 i 8 cm. Oricum, lungimea exact a inciziei depinde de experiena chirurgului i de pacient. Lungimea mini-inciziei necesare pentru accesul att la femur ct i la acetabul depinde de distana dintre suprafaa pielii i punctul cel mai decliv al plgii. Traumatizarea minim a esuturilor, precum i mobilizarea osului i a prilor moi, folosite n abordul posterior, pot fi aplicate pentru toate tipurile de pacieni i la toate nivelurile de experien chirurgical. Odat ce chirurgul nelege baza acestui tip de abord, incizia poate fi efectuat din ce n ce mai mic, pe msur ce crete experiena acestuia, pentru toate tipurile de pacieni. Astfel c abordul posterior mini-invaziv este indicat pentru orice artroplastie total de old de prim intenie. Oricum, nu exist nici o dovad, bazat pe studii clinice, care s demonstreze superioritatea acestui tip de abord fa de abrdul clasic. Indicaia universal pentru abordul posterior mini-invaziv, deriv din faptul c acesta poate fi oricnd convertit n abord standard, sau alungit ntr-un anumit grad, mai mic dect n abordul standard, pentru a acomoda mrimea pacientului, gradul de mobilitate a articulaiei sau alte impedimente. Scopul final al abordului posterior mini-invaziv este acela de a facilita recuperarea rapid, de a reduce durerea, de a scade rata de transfuzie i n cele din urm de a produce o incizie mic, mult mai cosmetic. Abordul se folosete pentru pacieni ale cror criterii vor duce la un old cu o funcionalitate crescut i cu o rat mic de revizie.
2.6.2. Contraindicaii
Abordul minim invaziv posterior poate fi contraindicat pentru pacieni obezi, sau foarte musculoi, sau pentru cei cu o rigiditate articular crescut, protruzii acetabulare sau ndeprtarea de diferite componente (plci, uruburi etc.). Artroplastia total de old prin mini-incizie nu este posibil n marea majoritate a cazurilor de revizie. O incizie posterioar mic nu este indicat dac aceasta va putea duce la lezarea excesiv a prilor moi, preparare osoas improprie (alezare eccentric a acetabulului sau poziionarea incorect a pieselor). Lungimea corect a inciziei este la latitudinea chirurgului, iar un rezultat bun este n mod clar mult mai important dect lungimea inciziei.
116
Paul Botez
2.6.4. Rezultate
Rezultatele curente pentru abordul mini-posterior sunt preliminare i conflictuale. ntr-un raport recent, ce a comparat rezultatele mini-inciziei cu cele ale inciziei standard, s-a artat o rat mare de complicaii de pri moi i/sau poziionare incorect, n cazul mini-inciziei. Alte studii, efectuate pe termen scurt, au artat a rat mare de pacieni satisfcui, precum i o scdere a ratei de transfuzie, n cazul abordului mini-posterior. Lungimea inciziilor raportate tinde s creasc n cazul pacienilor cu indice de mas mare. Primele concluzii de pe seriile raportate sugereaz c problemele legate de poziionarea componentelor apar atunci cnd scopul principal este limitarea lungimii inciziei la nivelul pielii. Oricum, atunci cnd abordul mini-posterior este efectuat cu atenie sporit asupra prilor moi, n vederea protejrii acestora, deasemenea lungind incizia att ct este nevoie, rezultatele (din aceste studii pe termen scurt) sunt cel puin egale cu cele ale artroplastiei prin abord posterior standard. n prezent nu exist studii pe termen lung privind performanele implanturilor introduse prin abord mini-posterior [144].
117
Marele trohanter
Figura 99 A. incizie standard, B.,C. mini incizie Incizia pielii pentru abordul mini-posterior este scurt, oblic, centrat deasupra acetabulului sau puin posterior de acesta. Incizia oblic faciliteaz alezarea acetabulului, deoarece este n line cu direcia de alezaj.
Mijlociul fesier
Marele fesier
Figura 100 Abordul transmuscular prin marele fesier, ce reprezint prima parte pentru obinerea expunerii n adncime. Scopul principal al acestui abord este de a face incizia fascial cel mai mult transmuscular, dect prin banda ilio-tibial. Incizia n tensorul fasciei poate fi extins sub piele, distal, dac este necesar pentru a mri expunerea. Muchiul mare fesier este divizat apoi n linie cu fibrele lui, ntre mijloc i 1/3 posterioar. Muchiul este separat proximal pn se poate palpa, n adncime notch-ul sciatic [139].
118
Paul Botez
Se plaseaz un retractor Charnley, adnc n marele fesier, ce va ine muchiul i va permite vizualizarea bursei trohanterice, marginii posterioare a mijlociului fesier ce se inser pe marele trohanter, precum i a rotatorilor externi.
Nervul sciatic Ptratul femural Vastul lateral Obturatorul extern Marele trohanter Mijlociul fesier
Figura 101 Nervul sciatic ce iese din marele notch sciatic sub muchiul piriform i merge distal, deasupra rotatorilor externi i a tuberozitii ischiale, nainte de a iei n compartimentul posterior al coapsei. Nu este necesar expunerea acestuia [140].
Marele fesier
Tuberozitatea ischiatic
Gemenul inferior
Tendonul m. piriform
Figura 102 Retracia marginii posterioare a mijlociului fesier, expune tendonul piriformului. Acesta este un punct de reper important pentru crearea limbului superior a inciziei capsulare sub form de L.
119
Micul trohanter
Figura 103 Vedere posterioar a capsulei ce arat incizia acesteia, precum i ligamentul ischio-femural n capsul, din punctul de vedere al chirurgului. Incizia n L cru ligamentul i favorizeaz repararea pe timpul nchiderii plgii.
Tuberozitatea ischiatic
Ligamentul ischiofemural
Acetabul
Figura 104 Prin ridicarea fibrelor adnci ale capsulei anterioare din marginea acetabular anterior, se faciliteaz translaia anterioar a femurului, pentru o vedere liber a acetabulului. Acest lucru se realizeaz astfel : (1) se ridic capsula anterioar din marginea anterioar a acetabulului; (2) se plaseaz un retractor sub femur i deasupra marginii anterioare a acetabulului; (3) se divizeaz capsula inferior, dac este strns; i (4) flexia i translaia nainte a femurului [142].
Figura 105 Se folosete un alezor n unghi, ce va permite alezarea cotilului, fr leziuni asupra prilor moi. Se poate folosi o chiuret pentru a descoperi foveea i a o vizualiza, pentru a cunoate punctul terminal al alezajului medial. Dup plasarea componentei acetabulare se va trece la prepararea femurului pentru a minimiza sngerarea n canal.
120
Paul Botez
Figura 106 Dup inserarea componentei femurale n canal (inserare parial datorit femurului aflat n flexie), se execut extensia oldului, ceea ce va aduce implantul n linie cu incizia, astfel nct acesta va putea fi plasat complet i corespunztor.
121
2.7. Tehnica mini-invaziv de implantare a unei proteze totale prin dou incizii
2.7.1. Indicaii
Dealungul timpului au fost descrise mai multe tehnici ale aazisei artroplastie total de old prin incizie minim, cu toate c n prezent nu exist un consens cu privire la definiia exact a acesteia. Astfel au aprut dou categorii de abord pentru artroplastia total de old prin incizie minim: abordul modificat prin incizie unic i abordul prin dou incizii. Abordurile prin incizie unic sunt modificri ale abordului standard posterolateral, antero-lateral sau ale abordului anterior, folosite n mod comun pentru artroplastia total de old, fiind efectuate prin incizii ale cror lungime variaz ntre 7 i 10 cm. Tehnica prin dou incizii, dezvoltat de Mears i rafinat de Berger [145,146,149] const ntr-un abord diferit n mod radical de abordurile standard folosite pentru artroplastia total de old, att convenionale ct i mini invazive printr-o singur incizie, fiind nc subiectul unor multiple controverse. Scopul acestui tip de abord este folosirea unor incizii amplasate strategic pentru introducerea componentelor protetice n planurile specifice intermusculare i internervoase, n efortul de a minimiza stressul asupra muchilor i tendoanelor i n ultimul rnd de a asigura o recuperare rapid. Trebuie notat faptul c implanturile cimentate nu pot fi introduse prin folosirea acestui tip de abord. In plus fa de schimbrile aduse n tehnica chirurgical trebuiesc i modificri la nivelul recuperrii pacientului pentru a asigura beneficii maxime. Indicaiile abordului prin dou incizii sunt n esen aceleai ca cele ale artoplastiei totale necimentate.
2.7.2 Contraindicaii
Chiar dac indicaiile par a fi multiple, gradul de complexitate al acestei tehnici cere ca contraindicaiile s fie atent evaluate. La fel ca la orice artroplastie total de old, este esenial asigurarea accesului adecvat la acetabul i femurul proximal, pentru poziionarea corect a componentelor, fr a compromite prile moi i structurile neuro-vasculare. Pe lng complicaiile generale ale artroplastiei standard, exist un numr de contraindicaii specifice pentru tehnica prin dou incizii. Cea mai important contraindicaie este lipsa de experien a chirurgului. Aceast tip de operaie nu ar trebui efectuat doar dup simpla trecere n revist a manualelor privind aceast tehnic sau vizionarea de materiale video, fiind necesare studii intense, practic pe cadavru etc, pentru evitarea unor complicaii majore intraoperator. n cel de-al doilea rnd, este foarte important selecia pacienilor, pentru evitarea dificultilor legate de expunere ce ar putea compromite rezultatul interveniei. Pacienii obezi nu reprezint candidai pentru tehnica prin dou incizii, mai ales cei ce sunt obezi semnificativ n jurul ezutului i a coapsei proximale. Pacienii moderat obezi, corpoleni abdominal, dar cu membre inferioare suple, pot fi supui acestui tip de intervenie fr mari dificulti, dar numai dac ei sunt capabili de o recuperare rapid pentru a atinge beneficiul maxim. n orice caz, pacienii supli (indice de mas mai mic de 25) trebuiesc selectai n prima faz. Mai trziu pot fi selectai pacieni cu indice de mas sub 30, dar nu peste. Pacienii de sex masculin cu mas muscular foarte mare, chiar dac nu sunt obezi, nu sunt, deasemenea, buni candidai pentru acest tehnic deoarece pun
122
Paul Botez
dificulti n ceea ce privete expunerea, retracia, manipularea membrului, i reducerea oldului. n final, pacienii cu contracturi severe pun deasemenea dificulti, astfel c acetia vor fi tratai prin alte procedee chirurgicale. Pacienii pot fi deasemenea exclui dup evaluarea riguroas a aspectului radiologic prezentat. Cei cu modificri hipertrofice severe, ankiloz, osificri heterotopice sau protruzie acetabular moderat sau sever, nu ar trebui supui acestui tip de abord. Pacienii cu diformiti posttraumatice, osteotomii anterioare, sau material de osteosintez prezent nu trebuiesc astfel operai datorit dificultailor ntmpinate n reconstrucia femurului. Femurul trebuie atent ablonat, n profil, pentru a ne asigura c arcul acestuia permite folosirea unei tije drepte, conic n vrf sau a unei tije acoperit extensiv. Dac exist un conflict implant-os (Fig. 107) crete riscul de apariie a unei fracturi, astfel c ar trebui folosit alt tehnic chirurgical. n final, pacienii cu osteoporoz marcat sau cu canale femurale ori prea nguste ori prea largi, trebuiesc exclui datorit riscului de fractur sau a riscului de a pune o tij subdimensionat. Aceste contraindicaii par sricte i este clar c ele arat un spectru de severitate, dar pe msur ce crete competena i experiena chirurgului n aceast tehnic, unele dintre ele pot deveni mai relaxate. Trebuie subliniat c artroplastia total miniinvaziv prin dou incizii este dificil tehnic iar pacienii cu diferite caracteristici ce pot ridica probleme adiionale, ar trebui exclui de marea majoritate a chirurgilor.
Figura 107 Radiografie lateral a femurului ce arat c tija nu se potrivete datorit curburii excesive a femurului. Aplicarea tehnicii prin dou incizii n acest caz va duce la creterea riscului de fractur intraoperatorie.
123
Singurele rezultate publicate ale acestei tehnici cuprind date pe termen scurt pentru 375 pacieni provenii de la patru chirurgi, iar acest studiu nu a fost analizat n detaliu [147]. Cea mai comun complicaie semnificativ a fost fracurarea intraoperatorie a femurului proximal, de obicei n regiunea calcar, ce a aprut la 6 pacieni. Toate fracturile ce au necesitat tratament au fost fixate cu cerclaj i s-au vindecat fr decimentarea tijei protetice. Leziunile neurologice au constat n 2 paralizii pariale de nerv femural ce au fost amndou rezolvate i neuropraxia nervului lateral cutanat al coapsei ce a fost rezolvat pentru 9 din 16 pacieni. Alte complicaii au fost : luxaii (2 pacieni, amndou posterior), osificri heterotopice uoare (2 pacieni), tromboz venoas profund (1 pacient) i infecie tardiv (1 pacient la 9 luni postoperator). nfundarea tijei cu 5 mm a fost notat pentru un pacient, dar aceasta a fost asimptomatic. In prezent nu exist rezultate pe termen lung pentru acest tip de abord, astfel c durabilitatea protezei astfel implantate nu este cunoscut [147].
Figura 108 Pacientul este plasat n poziie de supinaie pe o mas de operaie radiotransparent, pentru a permite fluoroscopia intaoperatorie i pentru a asigura o expunere adecvat.
Figura 109 Imagine fluoroscopic a articulaiei oldului. Linia alb reprezint incizia anterioar.
124
Paul Botez
M. drept femural
M. croitor (secionat)
Figura 110 Planul superficial de disecie pentru incizia anterioar se afl ntre tensorul fasciei lata (TFL) i muchiul croitor. Acest lucru permite accesul ctre planurile profunde de disecie dintre dreptul femural i mijlociul fesier.
Mijlociul fesier
Figura 111 B Dup incizarea complet a colului femural, n ordinea de mai sus, se aplic rapa la acelai nivel cu femurul, pentru a ajuta chirurgul n estimarea distanei dintre incizia colului i a micului trohanter. Chirurgul poate astfel numra dinii rapei i dup care poate msura rapa, pentru a determina distana exact dintre incizia colului femural i micul trohanter.
125
Figura 112 Pentru prepararea cotilul se folosete un alezor modificat (cut-off) fa de alezorul standard, datorit inseriei mult mai uoare a acestuia.
126
Paul Botez
Figura 115 Prin folosirea fluoroscopiei se asigur alezarea central a canalului medular, precum i la adncimea corect.
Figura 117 Aezarea corect a piesei femurale, verificat cu ajutorul fluoroscopului. Bara dreapt din figur poziionat la nivelul micului trohanter, ctre tuberozitatea ischial, pe ambele olduri asigur egalizarea lungimii membrelor.
127
Toi pacienii sunt mobilizai n ziua interveniei chirurgicale, cu ncrcare pe membru, att ct este tolerat, i sub asistena unui fizioterapeut. Pacienii sunt nvai s mearg cu ajutor n vederea externrii n cea dea doua zi. De la nceput la sfrit toi pacienii primesc o educaie preoperatorie intensiv pentru a ne asigura de succesul interveniei. Preoperator se vor folosi analgezice cu paracetamol inj. 1000mg i oxycontin 20mg, precum i medicaie anti-inflamatorie. Celecoxib-ul nu se folosete la pacienii cu istoric cardiac, iar oxycodona nu se folosete dac anestezistul a folosit morfin intrathecal. Anestezia regional este metoda de preferin. Acetaminophenul i celecoxibul sunt continuate, mpreun cu oxycodona, n primele zile postoperator. Profilaxia tromboembolitic se obine prin folosirea heparinei cu greutate molecular mic, 10 zile pentru pacienii cu risc sczut, i pn la 35 zile pentru cei cu risc crescut. Toi pacienii primesc profilaxie antibiotic preoperator i pentru 24h postoperator. Terapia fizical se ncepe n spital i este continuat acas cu fizioterapeutul.
128
Paul Botez
crete riscul de necroz la nivelul marginilor i poteial va crete riscul de infecie. Prile moi ar trebui manevrate ct mai gentil cu putin pentru a evita aceste probleme. Utilizarea unui abord anterior crete riscul de lezare pentru nervul lateral femural, astfel c toi pacienii trebuie informai cu privire la acest risc preoperator. ndeprtarea pre mult medial pe timpul periunii anterioare a procedurii va compromite nervul femural i posibil i vasele femurale [148].
129
tratamentul
Nu exist un program de reabilitare postoperatorie unanim acceptat [14, 56, 57]. Dei se poate obine un old nedureros, cu eforturi minime, un program de reabilitare bine pus la punct, va grbi recuperarea mobilitii i funcionalitii, va diminua chioptatul i va ajuta pacientul s se ntoarc la un stil de via independent. n perioada postoperatorie imediat, oldul este aezat ntr-o abducie de aproximativ 15o n timp ce pacientul i revine dup anestezie. n acest scop se utilizeaz o pern triunghiular care menine abducia i previne o flexie excesiv. Dispozitivul ajut, de asemenea, la ntoarcerea pe partea opus, dar limiteaz micarea independent ntr-un anumit grad. oldul poate fi meninut n abducie i prin plasarea membrului n suspensie. O uoar traciune poate fi aplicata timp de 24 ore sau pn se obine din nou controlul asupra musculaturii. Mobilizarea la pat este ncurajat fr a permite ntoarcerea imediat a bolnavului. Majoritatea pacienilor se simt bine i pot ncepe exerciii de recuperare din prima zi postoperator [57]. Se execut precoce exerciii de respiraie profund, contracii izometrice gluteale ale cvadricepilor i uoare micri de rotaie la planul patului. Ridicarea ntins a membrului inferior, benefic dup artroplastia total de genunchi, nu este folositoare dup artroplastia total de old. Acest exerciiu conduce la apariia durerilor n gamb i exercit un efort unitar de rotaie asupra componentei femurale n perioada postoperatorie imediat. Pacienilor li se recomand s execute aceste exerciii timp de cteva ore i este apoi nceput mobilizarea. n a dou zi postoperator, pacientul st la marginea patului sau ntr-un scaun, n poziie semiculcat, cu una sau dou perne, care previn flexia excesiv [57]. O pern aezat ntre coapse limiteaz adducia i rotaia intern. Deoarece perioadele de edere nu sunt confortabile i duc la apariia contracturii n flexie, ele vor fi limitate i crescute progresiv cu cte jumtate de or. Exerciiile de mers pot ncepe din cea de a 3-5-a zi postoperator. Majoritatea pacienilor vrstnici au nevoie de un cadru pentru a-i menine stabilitatea. Muli tineri pacieni au nevoie de un cadru metalic doar pentru cteva zile, apoi trec la folosirea crjelor. Gradul de ncrcare permis al membrului operat depinde de maniera de fixare a componentelor, de prezena grefoanelor osoase structurale, de factorii de cretere a efortului unitar n femur i de osteotomia trohanterului. Dac componentele au fost cimentate, este permis o anumit ncrcare precoce a oldului [57]. Exerciiile de mers se efectueaz obligatoriu n serviciul chirurgical n care s-a practicat intervenia de artroplastie, recuperarea mai complex urmnd a fi continuat n serviciile specializate de fizio-kinetoterapie. Atunci cnd pacientul este capabil s mearg, el poate folosi toaleta, doar dac aceasta are un scaun nlat.Sunt ncurajate exerciiile de extensie ale oldului, mai ales atunci cnd exista o diformitate n flexie, anterioar interveniei. Pacientul trebuie s petreac o parte din timp n supinaie, n fiecare zi, renunnduse la pernele de sub genunchi. Flexorii oldului pot fi ncordai precoce prin flexia oldului opus i meninerea membrului operat ntins pe pat (testul Thomas). Din a 5-7-a zi postoperator, se ncep exerciiile de aplecare, pacientul rostogolinduse pe partea neoperat, cu o pern ntre picioare. Pacientul poate fi externat atunci cnd poate urca i cobor singur din pat i poate urca cteva trepte. El va primi un set de instruciuni, ce conin un program de exerciii
130
Paul Botez
ce trebuie efectuate la domiciliu i de precauii ce trebuie respectate pentru a preveni luxarea oldului. Acestea vor fi nsoite de un set suplimentar de instruciuni specifice, din partea chirurgului referitoare la poziiile de instabilitate constatate n timpul operaiei. Majoritatea pacienilor pot fi externai dup 10-12 zile de la intervenie. n primele 6 sptmni dup operaie, pacienii sunt instruii s foloseasc o toalet cu scaun ridicat i una sau mai multe perne obinuite ntre genunchi, atunci cnd sunt aezai pe partea neoperat. Pacientul va fi revzut la 6 sptmni dup operaie, fiind efectuate i radiografii de control [57]. Utilizarea unui baston este ncurajat pn la dispariia durerii i a chioptatului, iar la pacienii cu revizie a protezei, este recomandat folosirea continu a bastonului. Exerciiile de ntrire a musculaturii abductoare vor elimina chioptatul, ele fiind continuate pn cnd pacientul este capabil s ating piciorul pentru a se ncla i a-i ngriji unghiile. Picioarele sunt nclate prin aezarea gleznei membrului operat pe genunchiul opus. Controalele ulterioare, att clinic ct i radiografic, se fac la 3 luni, 6 luni, 1 an i apoi anual [57]. Radiografiile se fac la interval de un an i sunt comparate cu cele anterioare pentru constatarea oricror semne de decimentare, migrare, uzur sau eec al implantului. Controalele regulate sunt eseniale deoarece uzura i osteoliza pot s apar n absena simptomelor clinice i pot ngreuna operaia de revizie. Muli pacieni cu ocupaii secundare se pot ntoarce la lucru dup 6-8 sptmni. Dup 3 luni, ei pot relua activiti ce necesit uoare ridicri i aplecri, dar reluarea muncii fizice dup o artroplastie total de old nu trebuie recomandat. Este permis o activitate atletic limitat. Sunt acceptate notul, ciclismul, golful. Alergrile, sporturile cu racheta sau alte activiti ce necesit o ncrcare la impact repetat i extremele de poziionare ale oldului nu sunt recomandate, iar pacientul trebuie avertizat c asemenea activiti cresc riscul de eec al artroplastiei.
131
132
Paul Botez
Terapia cu indometacin [76] s-a dovedit a fi eficient dei unii pacieni nu tolereaz administrarea lui prelungit. Indometacinul nu este indicat n profilaxia osificrilor n cazul protezelor necimentate, deoarece osteointegrarea poate fi ntrziat. Difosfonaii nu sunt eficieni n prevenirea osificrii heterotopice i nu trebuie utilizai. Dac osificarea heterotopic determin simptome (durere, limitarea mobilitii) excizia chirurgical poate fi luat n consideraie atunci cnd osificarea este pe deplin matur.
133
Variabilele care nu au nici un efect asupra frecvenei luxaiei se refer la amplitudinea micrilor oldului i la dimensiunea capului protetic femural. n acest sens, Un cap cu diametru de 32mm are un avantaj teoretic fa de capul de 22mm deoarece un col de aceleai dimensiuni va face inpingement mai rapid n cazul unui cap de 22 mm [81]. n timpul interveniei chirurgicale, tensiunea miofascial este testat prin traciune asupra femurului. Dac la sfritul interveniei, dup reducerea oldului protezat, exist o deplasare mai mare de 1cm a capului n raport cu cotilul protetic, exist implicit i un risc crescut postoperator de luxaie protetic [82]. Riscul de luxaie dup artroplastia total de old diminu odat ce timpul trece fr producerea luxaiei [83]. Frecvent, prima luxaie apare precoce, n primele 6 sptmni postoperator, i este, cel mai adesea, rezultatul nerespectrii de ctre pacient a indicaiilor din programul postoperator. n cazul primei luxaii, se practic reducerea ortopedic de urgen i sunt analizate atent cauzele posibile de luxaie. Dac poziia componentelor pare s fie adecvat, se recomand imobilizarea gipsat n poziie de reducere, pentru trei sptmni, mpreun cu explicarea precauiilor pe care pacientul trebuie s le ia pentru a evita recidiva [82]. O alt opiune terapeutic o constituie reluarea interveniei cu ndeprtarea componentei acetabulare i nlocuirea ei cu o component bipolar [82]. n cazul luxaiei recidivante trebuie evaluate cu atenie toate cauzele posibile, cu radiografii ale oldului luxabil care permit evaluarea abduciei i anteversiei cupei ca i anteversia capului femural. Examinarea sub ecran poate evidenia prezena unui inpingement iar filmele sub traciune pot releva o tensiune miofascial inadecvat. Imobilizarea gipsat pe termen lung poate reprezenta o soluie posibil n cazul luxaiei recidivante la un pacient cu activitate fizic limitat [82, 83].
134
Paul Botez
Aceste msuri n cazul fracturii sau perforaiei femurului sunt foarte importante deoarece dup artroplastie total de old, presiunile exercitate asupra osului se schimb n mod radical i exist o concentrare a presiunilor la vrful protezei. Fracturile periprotetice au devenit, datorit numrului mare de implanturi realizate, relativ frecvente [98, 99, 100]. Ele sunt clasificate n [101]: tipul 1 deasupra vrfului tijei; tipul 2 n jurul vrfului tijei; tipul 3 sub vrful tijei. Tipurile 2 sau 3 sunt de obicei tratate chirurgical. Revizia este de obicei tratamentul de elecie dac pe radiografie sunt semne de decimentare [102, 103]. n general grefa de os este necesar n cazul defectelor de os [87]. Osteosinteza fracturii periprotetice folosind materialele clasice, ndeosebi placa, poate fi uneori o soluie [104, 105, 106]. Deseori ns, osteosinteza este foarte dificil i prea puin eficient, cu risc de derapaj al plcii i fractur iterativ [107, 108].
4.6. Infecia
Prevenirea infeciei dup artroplastia total de old este important datorit gravelor sale consecine. Singura modalitate terapeutic eficient n artroplastia total de old infectat o reprezint ndeprtarea chirurgical a componentelor, asanarea focarului septic i controlul infeciei cu antibiotice [116, 117]. Reluarea chirurgical dup asanarea complet i definitiv a sepsisului se va face dup un interval de 3-6 luni i va consta n reiterarea unei proteze de revizie [118]. Avnd n vedere consecinele grave ale infectrii protezei, este de dorit s se fac profilaxia peroperatorie deoarece implanturile din artroplastia total de old sunt corpuri strine de mari dimensiuni care ntrein i agraveaz sepsisul odat instalat [119, 120]. Aceste msuri de profilaxie sunt de ordin general i se refer n special la regulile stricte de asepsie i antisepsie la blocul operator: incint steril cu flux laminar, deconatminarea frecvent cu lmpi bactericide bacteriostatice i ultraviolete i limitarea numrului de persoane ce particip efectiv la intervenie.
135
Alte msuri in de pregtirea preoperatorie a bolnavului, scurtarea timpului interveniei i evitarea contaminrii intraoperatorii a plgii precum i antibioterapie pre intra i postoperatorie dup un protocol respectat cu strictee [121, 122]. Infecia care apare ntr-un interval de 6 sptmni pn la 3 luni dup intervenia chirurgical este probabil datorat contaminrii intraoperatorii. Supravegherea atent n aceast perioad i urmrirea semnelor de infecie (durere, aspect local modificat leucocitoz, febr sau pozitivarea prelevatului din drenajul plgii), permite n principiu identificarea precoce a infeciei profunde i luarea urgent a msurilor care se impun: antibioterapie n doze terapeutice mari, n multipl asociere, intit i prelungit pn la normalizarea probelor biologice (VSH, leucogram), debridare precoce, drenaj al hematoamelor, etc. [116, 123].
136
Paul Botez
Tipul de traumatism care produce cel mai frecvent paralizii nervoase este ntinderea sau compresiunea, dei alte mecanisme au fost sugerate drept cauze posibile: ischemia, hemoragia intraneural, luxarea componentei femurale i extruzia cimentului [129, 130]. Traumatismul nervos poate fi prevenit prin identificarea cazurilor cu risc crescut, protecia nervului sciatic fa de compresiune i controlul nervului sciatic, pentru a elimina posibilitatea existenei unei ntinderi, nainte de nchiderea plgii. ntinderea nervului sciatic chiar cu 2cm crete riscul de paralizie n mod semnificativ. Palparea nervului sciatic, pentru a evidenia existena unei ntinderi, cu oldul i genunchiul n extensie i apoi cu oldul n flexie i genunchiul n extensie ne indic dac exist un risc de ntindere a nervului sciatic. Dac exist vreun dubiu n privina existenei ntinderii, pacientul trebuie poziionat n perioada postoperatorie cu oldul n extensie i genunchiul n flexie pentru a diminua tensiunea asupra nervului, pn cnd pacientul este contient i funcia nervului poate fi monitorizat. Scurtarea colului femural poate rezolva aceast problem [128]. Tratamentul paraliziei nervoase este, n general, conservator. Electromiografia i viteza de conducere nervoas pot fi de ajutor dar pot s nu arate modificri pn la 3 sptmni dup traumatizarea nervului. Recuperarea funciei motorii n spital este de prognostic bun, iar, recuperarea, dac va fi complet, se va produce dup aproximativ un an i jumtate-doi.
137
2.
3. 4. 5.
6.
13. 14.
Fiorillo B. A., Solano X. F.: Preoperative Medical Evaluation (Perioperative Considerations) in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott - Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. I, 601-614; Howe G. J., Lambert B.: Critical Pathways in Total Hip Arthroplasty in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. I, 865-892; Harkess W. J.: Arthroplasty of Hip in Campbells operative orthopaedics (Crenshaw A. H.) (Eight edItIon) - Ed. Mosby Year Book, Boston, 1992, vol.I, 441-626; Galante J. O.: The need for a standardized system for evaluating results of total hip surgery (editorial) J. Bone Joint Surg. 67A, 1985, 511; Witvot J.: Critiques des mthodes dvaluation de Ia chirurgie ,,prothetique de Ia hanche (Confrence dEnseignement), en Cahiers dEnseigneanent de la SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1995, 11-22; Wootson S. T.: Blood conservation (Perioperative Considerations) in The Adult Hip (Callagflan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., 1998, vol.I, 625632; Goodnough L. T., Shafron D., Marcus R. E.: Utilization and effectiveness of autologous blood donation for arthroplastic surgery - J. Arthroplasty 5 (suppl.), 1990, 89; lsloi A., Botez P.: Utilizarea autotransfuziei n chirurgia protetic a oldului Consftuirea naional ATOM. Suceava, 28-29 apriie, 1995; McMurray M. R., Bimbaum I. A., Walter N. E.: lntraoperative autologous transfusion in primary and revision total hip arthroplasty - J. Arthroplasty, 1990, 5, 61-66; Thomson J. D., Callaghan J. J., Savory C. G.: Prior deposition of autologous blood in elective orthopaedic surgery - J. Bone Joint Surg., 1987, 69A, 320-331; Woolson S. T., Marsh J. S., Tanner J. B.: Transfusion of previously deposited autologous blood for patients undergoing hip replacement surgery - J. Bone Joint Surg., 1987, 69A, 325-334; Sharrock N. E.: Anestesia (Perioperative Considearations) in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., 1998, vol.1, 615624; Schurman D. J.. Wootson S. T.: Prophylactic antibiotics in orthopedic surgery - Orthopedics, 1984, 7, 1603-1611; Tooms R. E., Harkess W. 3.: Arthroplasty: Introduction and Overview in Campbells operative orthopaedics (Crenshaw A. H.) (Eight edition) - Ed. Mosby Year Book, Boston, 1992, vol. I, 371-89; Nelson J. P., Glassburn A. R. Jr., Talbott R. D., McElhinney J. P.: Clean room operating rooms Clin. Orthop., 1973, 96, 1 79-184; Charnley J.: Postoperative infection after total hip replacement with special reference to air contamination in the operating room Clin. Orthop., 1972, 87, 167-1 74; Brady L. P., Enneking W. F., Franco J. A.: The effect of operating-room environment on the infection rate after Charnley low-friction total hip replacement - J. Bone Joint Surg., 1975, 57A, 8085; Goldner J. L., Allen B. L. Jr.: Ultraviolet light in orthopedic operating rooms at Duke University: thirty-five years experience 1937-1973 - Clin. Orthop., 1973, 96, 195 199; Ritter M. A., Eitzen H., French M. L. V., Hart J. B.: The operating room environment as affected by people and the surgical face mask - Clin. Orthop., 1975 111, 147-152; Norden C. W.: Antibiotic prophylaxis in orthopedic surgery - Clin. Orthop., 1976, 114, 203-206; Benson M. K. D., Hughes S. P. F.: Infection following total hip replacement in a general hospital without special orthopaedic facilities - Acta Orthop. Scand., 1975, 46, 968-977; Franco J. A., Baer H., Enneking W. F.: Air borne contamination in oflhopecflc surgery: evaluation of laminar air flow system and aspiration suite Clin. Orthop., 1977, 122, 231-235; Capello W. N.: Preoperative planning of total hip arthrplasty - AAOS Instr. Course LecL, 1986, 35, 249-253; Murray D. W.: Outcome studies of hip replacement in European Instructional Course Lectures (EFORT), volume 4, 1999, 83-88; Griffiths H. J., Lovelock J. E., Evarts C. M., Geyer D.: The radiology of total hip replacement Skeletal Radiol, 1984, 12, 1-9; Mller M. E.: Total hip replacement: planning, technique and complications in Surgical Management of Degenerative Arthritis of The Lower Limb (eds. R. Cruess, M. Mitchell), Ed.
Paul Botez
Lea and Febinger, PhiIadieIphia, 1975; Barrack L. R.: Preoperative Planning in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., 1998, vol.1, 925-950; Tapadiya D., Walker R. H., Schurman D. J.: Prediction of outcome of total hip arthroplasty based on initial postoperative radiographic analysis. Matched, paired comparisons of failed versus successful femoral components - Clin. Orthop., 1984, 186, 5-16; Mller M. E., Boitzy A.: Technique des protheses totales de hanche - Encycl. Med. Chir. (Editions Techniques), Orthopedie, Paris, 44666, 1970, 1-9; Mller M. E.. Nazarian S.: Technique dimplantation des prothses totales de Muller par voie Iatrale transgluteale - Encycl. Med. Chir., (Ed. Techniques), Orthopedie, Paris, 44666, 1991, 125; Witvot J.: Technique de pose dune prothese totale de hanche a cotyle viss - Encycl. Med. Chir. (Editions Techniques), Orthopedie, Paris, 44667, 4-1990, 1-14; Botez P.: Ci de abord ale oldului - Congresul IV (cu participare internaional) aI ortopezilor i traumatologilor din Republica Moldova; Glassman A. H., Engh C. A., Bobyn J. D.: A technique of extensile exposure for total hip arthroplasty - J. Arthroplasty 1987, 2, 11-15;. Hardinge K.: The direct lateral approach to the hip - J. Bone Joint Surg., 1982, 64B, 17-23; Harris W. H.: Extensive exposure of the hip joint Clin. Orthop., 1973, 91, 58-62; Harty M. Joyce 3. 3. Ill: Surgical approaches to the hip and femur - J. Bone Joint Surg., 1963, 45A, 175-181; McGann A. W.: Surgical Approaches in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998, 663-720; Hedley A. K., Hendren D. H., Mead L. P.: A posterior approach to the hip joint with complete posterior capsular and muscular repair - J. Arthroplasty (Suppl.), 1990, 5, 57-61; English T. A.: The trochanteric approach to the hip for prosthetic replacement - J. Bone Joint Surg. 57A, 1975, 1128; Foster D. E., Hunter J. E.: The direct lateral approach to the hip for arthroplasty: advantages and complications - Orthopaedics, 1987, 10, 274-2 78; Mallory T. H.: Total hip replacement with and without trochanteric osteotomy - Clin. Orthop., 1974, 103, 133-1 39; Parker H. G., Wiesman H. G., Ewald F. C.: Comparison of preoperative, intraoperative and early postoperative total hip replacement with and without trochanteric osteotomy - Clin. Orthop., 1976, 121, 4440; Roberts J. M., Fu F. H., McClain E. J., Ferguson A. B. Jr.: A comparison of the posteroiateral and anterolateral approaches to total hip arthroplasty Clin. Orthop., 1984, 187, 205-211; Gore D. R., Murray M. P., Sepic S. B., Gardner G. M.: Anterolateral compared to posterior approach to total hip arthroplasty: differences in component positioning, hip strength, and hip motion - Clin. Orthop., 1982. 165, 180-187; Nazarian S., Tisserand P., Brunet C., Muller M. E.: Anatomic basis of the transgluteal approach to the hip - Surg. Radiol. Anal. 1987, 9, 27-35; Weaver J. K.: Total hip replacement: a comparison between the transtrochanteric and posterior surgical approaches - Clin. Orthop., 1975, 112, 201-212; Sedel L.: Regular posterior approach (Primary THA) in Hip Surgery (Materials and Developments) Ed. by Sedel L. and Cabanela M. Martin Dunitz Ed., London, England, 1998, 167-173; Robinson R. P., Robinson H. J. Jr., Salvati E. A.: Comparison of the transtrochanteric and posterior approaches for total hip replacement Clin. Orthop., 1980, 147, 143-149; Bauer R., Kerschbaumer F., Poisel S.: Voies dabord en chirurgie othopdique et traumatologique - Ed. Masson, 1988, 106-118; Mller M. E.: Total hip prostheses - Clin. Orthop., 1970, 72, 46-58; Mller M. E.: Total hip replacement without trochanteric osteotomy in The Hip Society: The Hip, nd 2 Open Scientific Meeting of The Hip Society, Ed. Mosby, Saint Louis, 1974; Nercessian A. O., Joshi P. R.: General principles of surgicat technique (Primary Total Hip Arthroplasty) in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. II, 951-958; Shennan R. M. P., Byrick R. J., Kay J. C.: The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1983, 65A, 500-507; Keret D., Reis D. R.: Intraoperative cardiac arrest and mortality in hip surgery. Possible relationship to acrilic bone cement - Orthop. Rev., 1980,9 (7), 51-56;
29. 30.
31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42.
43. 44.
53. 54.
139
58.
59. 60.
71.
72.
77. 78.
79. 80.
Kerboull M.: Arthroplastie totale de Ia hanche par vole transtrochantrienne Encycl. Med. Chir. (Editions Techniques), Orthopedie, Paris, 44665, 4-1990, 1-12; Postel M., Kerboull M., Evrard J., Courpied J. P.: Arthoplastie totale de hanche - Ed. SpringerVerlag, 1985; Postel M., Lamas J. P.: Larthroplastie totale de hanche: les soins post-opratoires et les suites dans Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, J. Evrard, J. P. Courpied), Ed. Springer-Verlag. Berlin. 1985, 4, 36-38; Eftekhar N. S. Kiernan H. A. Jr., StinchfieId. E. E.: Systemic and local complications following low-friction arthroplasty of the hip joint: a study of 800 consecutive operations - Arch. Surg., 1976, 111, 150-159; Smith J. W., Pellicci P. M., Sharrock N.: Complications after total hip replacement - J. Bone Joint Surg., 1989, 71A, 528-533; Botez P., Creu A. Niescu A., Petcu I., Corcaci R., Ciupilan D.: Complication of the hip arthroplasty - XV-me Session des Journes Mdicales Balkaniques, Iasi, Roumanie, 28-30 Avril 1999; Amstutz H. C.. Friscia D. A., Dorey F., Carney B. T.: Warfarin prophylaxis to prevent mortality from pulmonary embolism after total hip reptacement - J. Bone Joint Surg., 1989, 71A, 321-328; Balderston R. A., Graham T. S.. Booth R. E. Jr., Rothman R. H.: The prevention of pulmonary embolism in total hip arthroplasty - J. Arthroplasty, 1989,4, 217-221; Lieberman R. J.: Venous Thromboembolism after Total Hip Arthroplasty (Perioperative Considerations) in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott - Raven, New York, S.U.A., vol.1, 1998, 633-646; Josefsson G., Dahlqvist A., Bodfors B.: Prevention of thromboembolism in total htp replacement: aspirin versus dihydroergotamine-heparin - Acta Orthop. Scand., 1987, 58, 626-631; Kakkar V. V., Fok P. J., Murray W. J. G.: Heparin and dihydroergotamine pro ptiyiaxis against thrombo-embolism after hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1985, 67B, 535444; Davis F. M., Laurenson V. G., Gillespie W. J.: Deep vein thrombosis after total hip replacement J. Bone Joint Surg., 1989, 71B, 181-186; Lucaciu D., Botez P.. Hopulele I.: Tromboprofilaxia in chirurgia oldului - consens i controverse Rev. Clinica, lai, 2000,vol. V, 3, 25-27; Ahrengart L., Lindgren U.: Functional significance of heterotopic bone formation after total hip arthroplasty - J. Arthroplasty, 1989,4, 125-138; De Lee J. G., Ferrari A., Charnley J.: Ectopic bone formation following low friction arthroplasty of the hip - Clin. Orthop., 1976, 121, 53-61; Brooker A. F., Bowerman J. W., Robinson R. A., Riley L. H. Jr.: Ectopic ossification following total hip replacement: incidence and a method of classification - J. Bone Joint Surg., 1973, 55A, 1629-1634; Morrey B. F., Adams R. A., Cabanela M. E.: Comparison of heterotopic bone after anterolateral, transtrochanteric and posterior approaches for total hip replacement Clii. Qrthop., 1984, 188, 160-165; Ayers D. C., Evarts C. M., Parkinson J. R.: The prevention of heterotoptc ossification in high-risk patients by low-dose radiation therapy after total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1986, 68A, 1423-1425; Coventry M. B.. Scanlon P. W.: The use of radiation to discourage ectopic bone: a nine-year study in surgery about the hip - J. Bone Joint Surg., 1981, 63A, 201-208; Hedley A. K., Mead L P., Hendren D. H.: The prevention of heterotopic bone formation following total hip arthroplasty using 600 rad in a single dose - J. Arthroplasty, 1989, 4, 319-32; Skinner B. H.: Diagnosis & Treatment in Orthopaedics (First Edition) - Ed. Appleton & Lange, USA, 1995, 1-25, 315-348; CelIa J. P., Salvati E. A., Sculco T. P.: !ndomethacin for the prevention of heterotopic ossification following total hip arthroplasty: effectiveness, contraindications and adverse effects - J. Arthroplasty, 1988, 3, 229-233; Ali Kahn M. A., Brakenbury P. H., Reynolds I. S. R.: Dislocation following total hip replacement J. Bone Joint Surg., 1981, 638, 214-221; Arama T., Courpied J. P., Postel M.: Les complications aseptiques des arthroplasties totales de hanche, dans Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, J. Evrard, J. P. Courpied), Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1985, 6, 72-88; Dorr L. D.: Classification and treatment of dislocations of total hip arthroplasty - Clin. Orthop., 1983, 173, 151-155; Fackler C. D., Poss R.: Dislocation of total hip arthroplasties - Clin. Orthop., 1980, 151, 169-176;
Paul Botez
Etienne A., Cupic Z., Charnley J.: Postoperative dislocation after Charnley low-friction arthroplasty - CIin. Orthop., 1978, 132, 19-26; Huten D.: Luxations et subluxations aes prothses totales de hanche (Conference dEnseignement), en Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientiflque Publications, Paris, 1996. 19-46; Coventry M. B.: Late dislocations in patients with Charnley total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1985, 67A, 832-835; Bethea J. S. Ill, DeAndrade J. R., Fleming L. L.: Proximal femoral fractures following total hip arthroplasty - Clin. Orthop., 1982, 170, 95-100; McElfresh E. C., Coventry M. B.: Femoral and pelvic fractures after total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1974, 56A, 483-491; Chao E. Y. S., Coventry M. B.: Fracture of the femoral component after total hip replacement: an analysis of fifty-eight cases - J. Bone Joint Surg., 1981, 63A, 1078-1085; Khan M. A., ODriscoll M.: Fractures of the femur during total hip replacement and tneir management - J. Bone Joint Surg., 1977, 59B, 36-43; Pellicci P. M., lnglis A. E., Salvati E. A.: Perforation of the femoral shaft during total hip replacement: report of twelve cases - J. Bone Joint Surg., 1980, 62A, 234-242; Pellicci P. M., Wright T., Atkinson R., Salvati E. A.: Double fracture of the femoral component following total hip arthroplasty: a case report - Clin. Orthop., 1982, 170, 248-256; Kenzura J. E., McCarthy R. E., Lowell J. D., Sledge C. D.: Hip fracture modality Relation to age, treatment, preoperative illness, time of surgery and complications - Clin. Orthop., 1984, 186, 4550; Dumez J. F.. Gavet L. A.. Avadikian J., Clarak J. P.: Traitement des fractures fmorales sur arthroplastie totale de hanche par prothse ,,longue-tige de Charnley - Rev. Chir. Orthop., 1996, 82, 225-233; Fredin H. O., Lindberg H. N., Canon A. S.: Fremoral fracture following hip arthroplasty - Acta. Orthop. Scand., 1987, 58, 20-22; Montijo H., Ebert F. R., Lennox D. A.: Treatment of proximal femur fractures associated with total hip arthroplasty - J. Arthroplasty, 1989, 4, 115-123; Olerud S.: Reconstruction of the fractured femur following total hip replacement - J. Bone Joint Surg., 1979, 61A, 937-938; Wroblewski B. M., Braune A. A., Hodgkinson J. P.: Treatment of fracture of the shaft of the femur in total hip arthroplasty by a combination of a Kuntscher nail and a modified cemented Charnley stem - Injury. 1992, 23, 225-227; Fitzgerald R. H. Jr.. Brindley G. W., Kavanagh B. F.: The uncemented total hip arthroplasty: intraoperative femoral fractures Clin. Orthop., 1988, 235, 61-68; Hodge W. A.: Cemented proximal femoral allograft in revision of total hip replacement: a report of incomplete union in seven cases lnt. Orthop., 1994, vol 11, 3, 259-266; Montijo H., Ebert F. R., Lennox D. A.: Treatment of proximal femur fractures associated with total hip arthroplasty - J. Arthroplasty, 1989, 4, 115-123; Pellicci P. M., lnglis A. E., Salvati E. A.: Perforation of the femorat shaft during total hip replacement: report of twelve cases - J. Bone Joint Surg., 1980, 62A, 234-242; Pellicci P. M., Wright T.. Atkinson R., Salvati E. A.: Double fracture of the femoral component following total hip arthroplasty: a case report Clin. Orthop., 1982, 170, 248-256; Cooke P. H.. Newman J. H.: Fractures of the femur in relation to cemented hip prosthesis - J. Bone Joint Surg., 1988, 70B, 386-389; Adolphson P., Jonsson V., Kalen R.: Fractures of the ipsilateral femur after total hip arthroplasty Arch. Orthop. Trauma Surg., 1987, 106, 353-357; Jensen J. S.: Femoral shaft fracture after hip arthroplasty - Acta Orthop. Scand., 1988, 59, 9-13; Courpied J. P., Watin-Augouard L., Postel M.: Fractures du femur chez les sujets porteurs de protheses totales de hanche ou de genou lnt. Orthopaedics, 1987, 11, 109-115; Jarde O., Obry C., Plaquet J. L., Vives P.: Fracture du femur chez les sujets porteurs de prothse de hanche. A propos de 36 cas Acta Orthop. Belg., 1988, 54, 429-433; Mabit Ch., Faye N., Charissous J. L., Arnaud J. P., Pecou C.: Fractures du femur aprs arthroplastie de hanche a propos de 30 cas - Ann. Orthop. Quest, 1992, 24, 73-80; Vichard Ph., ZeiI A., Balmat P.: Problmes poss par les fractures de femur porteur dune prothse de hanche - Lyon Chir., 1988, 84, 225-229; Vidal J., Bansadoun J. L.: Fractures fmorales sur arthroplasties de hanche Minerva Orthop. et Traum., 1990 ,41, 547-556; Ritter M. A., Gioe T. J., Stringer E. A.: Functional significance of nonunion of the greater
91.
96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109.
141
trochanter - Clin. Orthop., 1981, 159, 177-183; 110. Thompson R. C. Jr., Culver J. E.: The role of trochanteric osteotomy in total hip replacement Clin. Orthop., 1975 106, 102-111; 111. Amstutz H. C., Maki S.: Complications of trochanteric osteotomy in total hip replacement - J. Bone Joint Surg., 1978, 60A, 214-222; 112. Bernard A. A.. Brooks S.: The role of trochanteric wire revision after total hip replacement - J. Bone Joint Surg., 1987. 69B, 352-357; 113. Stefanich R. J., Jabbur M. T.: Autogeneic cancellous bone grafting following transtrochanteric hip arthroplasty: an attempt to facilitate union of the greater trochanter - Clin. Oithop., 1988, 228, 141147; 114. Kaplan S. J., Thomas V. H., Poss R.: Trochanteric advancement for recurrent dislocation after total hip arthroplasty - J. Arthroplasty, 1987, 2, 119-124; 115. Markolf K. L., Hirschowitz D. L., Amstutz H. C.: Mechanical stability of the greater trochanter following osteotomy and reattachment by wiring - Clin. Orthop., 1979, 141, 111-115; 116. Canner G. C., Steinberg M. E., Heppenstall R. B., Balderston R.: The infected hip after total hip arthropIasty - J. Bone Joint Surg., 1984, 66A, 1393-1401; 117. Maderazo E. G., Judson S., Pasternak H.: Late infections of total joint prostheses: a review and recommendations for prevention - Clin. Orthop., 1988, 229, 131-138; 118. Mallory T. H.: Excision arthroplastv with delayed wound closure for the infected total hip replacement - Clin. Orthop., 1978, 137, 106-111; 119. Burton D. S., Schurman D. 3.: Salvage of infected total joint replacements - Arch. Surg., 1977, 112, 574-581; 120. Sanzen L., Carlsson A. S., Josefsson G., Lindberg L T.: Revision operations on infected total hip arthroplasties: two-to nine-year follow-up study - Clin. Orthop., 1988, 229, 165-171; 121. Garvin K. L., Salvati E. A., Brause B. D.: Role of gentamicin-impregnated cement in total joint arthroplasty - Orthop. Clin. North Am., 1988, 19, 605-611; 122. Rand J. A., Morrey B. F., Bryan R. S.: Management of the infected total joint arthropiasty Orthop. Clin. North Am., 1984, 15, 491-498;131. 123. Surin V. V., Sundholm K., Backman L.: Infection after total hip replacement. with special reference to a discharge from the wound - J. Bone Joint Surg., 1983, 65B, 412-419. 124. Goodman S., Rubenstetn 3., Schatzker J.: Apparent changes in the alignment of the femoral component in hip arthroplasties associated with limb positioning - Clin. Orthop., 1987, 221, 242248; 125. Schmalzried T., Amstutz H. C., Dorey E. J.: Nerve palsy associated with total hip replacement J. Bone Joint Surg., 1991, 73A, 1074-1079; 126. Weber E. R., Daube J. R., Coventry M. B.: Peripheral neuropathies associated with total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1976, 58A, 66-73; 127. Asnis S. E., Hanley S., Shelton P. D.: Sciatic neuropathy secondary to migration of trochanteric wire following total hip arthroplasty - CIin. Orthop., 1985, 196, 226-233; 128. Fleming R. E. Jr., Michelsen C. B., Stinchfield F. E.: Sciatic paralysis: a complication of bleeding following hip surgery - J. Bone Joint Surg., 1979, 61A, 37-45; 129. Awbrey B. J., Wright P. H., Ekbladh L. E., Doering M. C.: Late complications of total hip replacement from bone cement within the pelvis: a review of the literature and a case report involving 130. Edwards N. B., Tullos H. S., Noble B. C.: Contributory factors and etiology of sciatic nerve palsy in total hip arthroplasty Clin. Orthop., 1987, 218, 136-141; 131. Reiley M. A., Bond D., Branick R. I., Wilson E. H.: Vascular complications following total hip arthroplasty: a review of the literature and a report of two cases Clin. Orthop., 1984, 186, 23-30; 132. Mallory T H.: Rupture of the common iliac vein from reaming the acetabulum during total hip replacement a case report - J. Bone Joint Surg., 1972, 54A, 276-284; 133. Nachbur B., Meyer R. P., Verkkala S. Keret D., Reis D. R.: Intraoperative cardiac arrest and modality in hip surgery. Possible relationship to acrillc bone cement Orthop. Rev., 1980, 9(7), 51-56; 134. Ahrengart L: Periarticular heterotopic ossification after total hip arthroplasty: Risk factors and consequences. Clin Orthop 199; 263:49-58; 135. Barber TC, Roger DJ, Goodman SB, Schurman DJ: Early outcome of total hip arthroplasty using the direct lateral vs the posterior surgical approach. Orthopedics 1996; 19:873-875; 136. Downing ND, Clark DI, Hutchinson JW, Colclough K, Howard PW: Hip abductor strength following total hip arthroplasty: A prospective comparison of the posterior and lateral approach in 100 patients. Acta Orthop Scand 2001; 72:215-220;
142
Paul Botez
137. Hardinge K: The direct lateral approach to the hip. J Bone joint Surg Br 1982;64:17-19; 138. Masonis JL, Bourne RB: Surgical approach, abductor function, and total hip arthroplasty dislocation. Clin Orthop 2002;405:46-53; 139. Berry DJ, Berger RA, Callaghan JJ, et al: Minimally invasive total hip arthroplasty: Development, early results, and critical analysis. J Bone Joint Surg Am 2003; 85:2235-2246. 140. Chimento G, Sculco TP: Minimally invasive total hip arthroplasty. Oper Tech Orthop 2001; 11:270-273. 141. DiGioia AM, Blendea S, Jaramaz B, Levison TJ: Less invasive total hip arthroplasty using navigational tools. Instr Course Lect 2004; 53:157-164. 142. Waldman BJ: Advancements in minimally invasive total hip arthroplasty. Orthopedics 2003; 26:S833-S836. 143. Weeden SH, Paprosky WG, Bowling JW: The early dislocation rate in primary total hip arthroplasty following the posterior approach with posterior soft-tissue repair. J Arthroplasty 2003; 18:709-713. 144. Wenz JF; Gurkan I, Jibodh SR: Mini-incision total hip arthroplasty: A comparative assessment of perioperative outcomes. J Orthopedics 2002; 25:1031-1043. 145. Berger RA: The technique of minimally invasive total hip arthroplasty using the two-incision approach. Instr Course Lect 2004; 53:149-155. 146. Berger RA, Duwelius PJ: The two-incision minimally invasive total hip arthroplasty: Technique and results. Orthop Clin North Am 2004; 35:163-172. 147. Berry DJ, Berger RA, Callaghan JJ, et al: Minimally invasive total hip arthroplasty: Development, early results, and a critical analysis. J Bone Joint Surg Am 2003; 85:2235-2246. 148. Irving JF: Direct two-incision total hip replacement without fluoroscopy. Orthop Clin North Am 2004; 35:173-181. 149. Mears DC: Development of a two-incision minimally invasive total hip replacement. J Bone Joint Surg Am 2003;85:2238-2240.
143
IV. INDICAIILE ARTROPLASTIEI PROTETICE DE OLD 1. Factorii decizionali n stabilirea indicaiei de artroplastie protetic
Numrul factorilor luai n considerare n evaluarea global a oldului care va fi protezat, este relativ mare. Unul dintre acetia l constituie faptul c intervenia chirurgical prezint rezultate limitate n timp legate de complicaii ale fixrii, uzur sau degradarea materialului protetic. Vrsta constituie de asemenea un factor decizional important n practicarea artroplastiei protetice a oldului. n general, pacienii n vrst sunt buni candidai pentru protezarea articular a oldului, deoarece, cel mai probabil, implantul va supravieui pacientului. Pe de alt parte, pacienii mai tineri risc s fie supui unor intervenii multiple de revizie. Ali factori de care depinde succesul artroplastiei protetice de old sunt reprezentai de greutate i nivelul de activitate. De asemenea, nu trebuie pierdut din vedere c, pacienii tineri pot beneficia i de metode alternative de tratament, cum ar fi artrodeza sau osteotomiile. Pentru aceast categorie de pacieni, tratamentul conservator chirurgical, combinat cu un tratament conservator nechirurgical, pot reprezenta alternative rezonabile. Severitatea simptomelor este un alt factor important de luat n considerare pentru stabilirea indicaiei de artroplastie. Durerea reprezint cea mai comun dintre acuzele care preced intervenia chirurgical i este, adesea, corelat cu gradul de activitate. La pacienii la care simptomele pot fi substanial ameliorate prin modificarea activitii i la care artroplastia protetic nu constituie o intervenie ideal datorit vrstei, comorbiditii sau altor factori, chirurgul va opta pentru tratamentul conservator. Limitarea funcionalitii constituie un alt factor important n determinarea oportunitii protezri articulare a oldului. nelegerea necesitilor pacientului pentru activitile zilnice este esenial. Capacitatea de a desfura o anumit activitate, de a se ocupa de problemele casnice i de a-i menine igiena personal dau msura funcionalitii oldului asupra stilului de via. Tolerana la mers (timpul i distana ce pot fi parcurse fr repaus) poate constitui un criteriu important. n general, dac pacientul nu-i poate desfura activitile zilnice n ciuda tratamentului conservator, se apreciaz c funcionalitatea oldului a diminuat pn la nivelul la care intervenia chirurgical se impune.
144
Paul Botez
145
Prin urmare, la acest grup de pacieni, rezultatele artroplastiei protetice nu au ajuns pn acolo nct implantarea unei proteze s poat fi realizat la toi pacienii care se plng de dureri la nivelul oldului i deficit funcional la acelai nivel. n acest sens, Charnley aprecia c: la aceast grup de vrst, chirurgul nu ar trebui s i aplece urechea la adjectivele exagerate folosite pentru a descrie durerea. Semnele fizice trebuie s prevaleze asupra celor subiective iar aspectul radiologic este deosebit de important la acest segment de pacieni[1]. Modificrile nivelului de activitate i a altor maniere de tratament conservator trebuie maximalizate. Chirurgul confruntat cu posibilitatea artroplastei protetice la tineri, trebuie s fie familiarizat i cu indicaiile modalitilor alternative, chirurgicale i nechirurgicale de salvare a oldului, astfel nct artroplastia protetic s nu fie unica opiune. n acest sens, chirurgul va trebui s sugereze tinerilor metode alternative de tratament ce pot reduce durerea i mbunti funcionalitatea, metode care pot permite realizarea unei artroplastii protetice la o dat ulterioar. Este important de a discuta cu pacientul i despre posibilitatea reviziilor multiple n timpul vieii. El trebuie s neleag c dispariia durerilor, nu justific reluarea activitilor la un nivel foarte nalt, ci dimpotriv, nivelul activitii trebuie redus pentru a mri durata de via a propriului implant. Trebuie menionat i eventualitatea unei rezecii artroplastice pe lng alte complicaii legate de vrst.
146
Paul Botez
147
148
Paul Botez
necimentat: opiunea pentru protez necimentat: 0 4 puncte; opiunea posibil necimentat: 5 puncte; opiunea pentru protez cimentat: 6 puncte. Evaluarea n baza acestor criterii ajut n luarea deciziei finale care, n ultim instan, aparine chirurgului ortoped, care va stabili indicaia real n funcie de criterii obiective i subiective. CRITERIU Vrst PUNCTAJ 0 1 2 4 0 1 0 1 2 4 0 1 2 4
Sex
< 50 ani 50 60 ani 61 70 ani > 70 ani Masculin Feminin Stadiul 7 Stadiul 6 5 Stadiul 4 3 Stadiul 2 1 >3 3 2,7 2,6 2,3 < 2,3
Tabelul 4 Criterii de evaluare Spotorno-Romagnoli-Singh pentru alegerea tipului de protez de old [7]
149
4.1. Coxartroza
Coxartroza este cea mai frecvent indicaie pentru artroplastia total de old [8]; ea poate fi primar, adesea bilateral, sau secundar, frecvent unilateral. Aceti pacieni sunt deseori masivi i corpoleni i au un cap femural mare, cu osteofitoz. Membrul inferior respectiv are frecvent o atitudine vicioasa, n flexie, adducie i rotaie extern, cu o scurtare aparent sau real. Pentru luxaia intraoperatorie a oldului pot fi necesare manevre suplimentare de nlturare a osteofitelor anterioare i posterioare, uneori exuberante. Osul subcondral al cotilului este subire, dur i scleros, fapt ce necesit utilizarea iniial a dlilor de cotil, pentru a putea folosi apoi frezele. De obicei, nu este necesar rezecia marelui trohanter, dar adesea acesta este mrit i trebuie nlturat o parte din suprafaa sa posterioar sau din marginea acetabulului, pentru a preveni tensionarea la rotaie [8, 9] (fig.118) .
Figura 118
Coxartroz primitiv bilateral (M.A. 63 ani) a) aspect preoperator old bilateral b) aspect postoperator old bilateral
150
Paul Botez
Figura 119
Poliartrit reumatoid, coxit reumatismal bilateral, form protruziv protez total cimentat, old bilateral (C.L. 61ani)
151
Figura 120
Spondilit anchilopoetic, coxit bilateral, form evoluat i invalidant protez total cimentat old bilateral (A.T. 75 ani)
152
Paul Botez
Figura 121
NACF std. III cotil intact, bilateral protez intermediar bipolar, old bilateral (C.C. 35 ani)
n schimb la pacienii cu modificri artrozice secundare i pe cotil este necesar realizarea unei artroplastii totale [20]. Indicaia de protez cimentat, necimentat sau hibrid se stabilete n raport cu numeroi parametri: vrsta bolnavului, nivelul de activitate fizic i de solicitare a articulaiei protetice, sex, greutate, antecedente de intervenii pe old (foraj, osteotomie), afeciunea de baz [19]. Este evident c pentru un pacient tnr n plin activitate, indicaia cea mai bun este pentru protez total necimentat [21]. Pentru femei sau pacienii la care necroza a avut ca punct de plecare o afeciune metabolic, proteza hibrid poate fi soluia ideal. Pentru persoanele care dezvolt o necroz aseptic la o vrst naintat, proteza total cimentat este indicaia ideal.
153
Figura 122
NACF std. III dup foraj euat, cotil intact protez intermediar bipolar cu tij femural necimentat
Din nefericire, majoritatea acestor pacieni au vrste cuprinse ntre 25 i 50 ani, fapt ce impune necesitatea artroplastiei totale necimentate [21] (fig.123). Tehnic, aceast intervenie poate fi uneori mai dificil de realizat i n plus, nu este verificat n timp dac utilizarea unor componente necimentate ofer rezultate pe termen lung mai bune dect metodele de implant cu cimentare (fig.124).
Figura 123
NACF std. IV, coxartroz secundar bilateral artroplastia oldului bilateral cu protez total necimentat (S.E. 49 ani)
La ora actual, capt din ce n ce mai mult credit indicaia de protez total tip hibrid, fie n varianta clasic, cu cotil necimentat i tij cimentat dup tehnici de cimentare de a treia generaie [22], fie, atunci cnd situaia o impune, o protez total hibrid invers: cotil cimentat, tij necimentat.
154
Paul Botez
a)
b) Figura 124
c)
d)
NACF std. IV, coxartroz secundar, dup osteotomie femural superioar ablaia materialului de fixare i artroplastie cu protez total cimentat model Muller DePuy, cap monobloc 32 mm (T.V. 39 ani) a) osteotomie euat, 3 ani postop.; b) artroplastie cu protez total cimentat, postop. Imediat; c) protez total cimentat, postop 1 an; d) protez total cimentat, postop 5 ani.
155
a poziiei neocotilului. n plus, poziionarea cupei n paleocotil faciliteaz alungirea membrului, mbuntete funcia abductoare i, n majoritatea cazurilor, osul din aceasta regiune este cel mai potrivit pentru aceasta; 5. n anumite cazuri, cnd cupa este plasat n paleocotil, se constat un deficit osos important n partea superioar, ceea ce conduce la o lips de acoperire superioar a componentei. n acest caz se utilizeaz un autogrefon osos recoltat din capul femural, fixat n partea superioar a cotilului, care permite restabilirea acoperirii componentei acetabulare Dat fiind vrsta tnr a acestor pacieni se impune ca soluie tehnic implantarea unei proteze totale necimentate sau hibrid atunci cnd condiiile anatomice locale (cotil incongruent, calitate osoas ) nu o permit ( fig.125).
Figura 125
Indicaii privind tipul de artroplastie n coxartroza secundar displaziei subluzante de old : a) artroplastie cu protez total necimentat acoperit poros; b) artroplastie cu protetz total necimentat acoperit cu hidroxiapatit c) artroplastie cu protez total cimentat
a)
b)
c)
156
Paul Botez
Din punct de vedere al stabilitii oldului i a mobilitii articulare, rezultatele artroplastiei totale efectuate la pacieni bine selectai, suferind de displazie sau luxaie de old, s-au dovedit satisfctoare, rmnnd de rezolvat problema persistenei durerilor, cu toate c n unele cazuri, se constat o oarecare limitare a mobilitii i un mers Trendelenburg [4, 14]. Complicaiile majore sunt luxaia, fracturarea femurului n timpul ncercrii de reducere a oldului i lezarea nervului sciatic. S-au constatat de asemenea, incidente precum pseudartroza marelui trohanter, ruperea firelor de srm i osificri heterotopice. La pacienii cu luxaii severe i os de proast calitate, rezultatele obinute au fost mai puin satisfctoare, iar operaiile de revizie sunt dificile, datorit defectelor prin pierdere de capital osos la nivel acetabular i femural [14].
157
Artroplastia total a oldului este, ns, considerat ca modalitatea terapeutic de elecie pentru pacienii cu necroz avansat i dureroas dup transplant renal. Totui, rezultatele pe termen lung ale artroplastiilor dup transplant nu sunt la fel de bune ca cele dup alte diagnostice. Rezultatele nesatisfctoare sunt datorate unei diversiti de factori, dintre care prevaleni sunt: vrsta tnr, calitatea osoas deficitar, incidena crescut a bilateralitii, nivelul nalt de activitate legat de vrst, complicaii datorit imunosupresiei. Dei rezultatele protezrii oldului dup transplant renal nu sunt, pe termen mediu i lung, la fel de bune ca pentru coxartroz, indicaia este acceptat de majoritate specialitilor deoarece, actualmente, tehnica este sigur i eficient, bine tolerat cu rezultate remarcabile n planul diminurii suferinei acestor bolnavi (Cornell i colab., [29] 37% eecuri).
158
Paul Botez
cu fracturi de col femural la care s-a practicat hemiartroplastia au dezvoltat protruzie acetabular rapid progresiv i invalidant, instalat precoce. Se recomand deci, n aceste cazuri, artroplastia total cimentat folosind o component femural cu coad lung. Utilizarea protezei totale necimentate, acoperit poros, pare a da rezultate bune pe termen scurt i mediu. Lipsa unui recul semnificativ i a unor studii publicate care s ateste valoarea i superioritatea acestui tip de protez n raport cu cea cimentat, face rezervat introducerea sa n uz curent n aceste cazuri [38].
4.9.2. Poliomelita
n afara osteotomiilor pelvine sau femurale, artrodeza oldului i n prezent artroplastia protetic sunt singurele modaliti de rezolvare a unui old cu o paralizie flasc dar dureros [41]. Artroplastia cu implantarea unei proteze ofer o mobilitate articular nedureroas i permite aezatul i mersul. Totui, acest tip de intervenie necesit o for muscular acceptabil pentru restabilirea funcionalitii i stabilitii articulare. Atunci cnd exist o diminuare semnificativ a tonicitii i troficitii musculaturii periarticulare, n special muchii abductori, stabilitatea oldului protezat poate fi pus n pericol. n aceste cazuri se contraindic artroplastia, artrodeza fiind soluia cea mai bun.
159
4.9.3. Accidente vasculare cerebrale (AVC), traumatisme medulare i traumatisme cranio-cerebrale (TCC)
Indicaia de artroplastie total a oldului este de elecie pentru pacieni tineri care, suplimentar traumatismului cranio-cerebral, au suferit i traumatisme la nivelul oldurilor urmate de necroz aseptic sau artroz post-traumatic dureroas. Deoarece la aceti pacieni componenta spastic este foarte important este necesar o imobilizare preoperatorie cu oldul n abducie pentru a preveni luxaia sau contractura n flexie [41]. n cazul traumatismelor medulare, cnd apar modificri artrozice degenerative dureroase, artroplastia se justific pentru a elimina durerile. Pentru pacienii imobilizai, care prezint retracii i contracturi severe sau afeciuni dermatologice, indicaia de artroplastie trebuie schimbat cu cea de rezecie artroplastic [41]. n coxartroza pe un old spastic n contextul hemiparezei spastice post AVC, atunci cnd este dureroas i invalidant, se poate pune indicaia de artroplastie protetic total de old. (fig.126).
Figura 126
Coxartroz primitiv pe membrul inferior spastic (hemiparez spastic stng post AVC) ( A.M. 57 ani) protez total cimentat
160
Paul Botez
161
n cazul pacienilor tineri este vorba de persoane care desfoar activitate fizic intens, triesc mai mult, la care principalele probleme sunt legate de durabilitatea materialelor i comportarea acestora la degradare [54]. Pornind de la Charnley care a introdus conceptul de artroplastie cu un coeficient de frecare redus (low friction) ntre capul metalic i cupa de polietilen, s-au obinut actualmente mbuntiri semnificative ale parametrilor de frecare i uzur, n principal prin introducerea n practic a elementelor de susinere din ceramic. n acest sens Dorlot i colab. [55] au demonstrat c uzura aluminei este de 4000 ori mai sczut dect cea a polietilenei, ceramica fiind, dup cum afirm Friedman [56], suprafaa ideal de susinere din punct de vedere al duritii i gradului de umidifiere. n ceea ce privete uzura cotilului de polietilen, este unanim acceptat n prezent c reactivitatea la resturile microparticulate (debris-uri) de polietilen are o contribuie major la producerea osteolizei, definit ca o pierdere de capital osos n zona periprotetic [57]. Totui, este clar actualmente c, dei uzura polietilenei este un factor major n producerea osteolizei, el nu este singurul agent responsabil de producerea acesteia. Factori mecanici, cum ar fi micromicrile la nivelul intefeelor os-ciment sau cimentprotez, permit eliberarea de debris-uri metalice sau de ciment care agraveaz i ntrein osteoliza [29]. De asemenea, numeroi factori material dependeni influeneaz gradul de uzur: greutatea molecular a polietilenei, modulul de elasticitate, grosimea sa, modalitatea de sterilizare. Ali factori in de structura i mrimea capului femural protetic. S-a constatat astfel c un cap cu diametrul de 28mm produce uzur mai mic dect unul de 22,2mm sau 32mm (la acelai diametru al cotilului) (fig. 127 a,b,c). Exist, de asemenea, un raport direct cu tipul de biomaterial din care este confecionat (uzur minim pentru alumin i zirconie) i cuplul de frecare n care este angrenat (metal-polietilen, alumin-polietilen, alumin-alumin, zirconie-polietilen, metal-metal) [29]. b) Modalitatea de fixare a componentelor Reprezint un alt parametru important care influeneaz longevitatea implantului. Fixarea cimentat - rmne standardul de aur cu care trebuie comparate alte variante tehnice. Studii recente [60] au demonstrat o rat a succesului de pn la 80%, cu un recul de 20 de ani i peste, n cazul artroplastiei Charnley low friction [58, 59, 60, 61, 62, 63]. Rezultatele pe termen lung trebuie discutate i n raport cu tehnica de cimentare utilizat, aa numitele tehnici de generaia a II-a i a III-a mbuntind considerabil calitatea cimentrii i, implicit, longevitatea implantului [22, 59, 64] (fig.127 a,b,c). Fixarea necimentat - a fost dezvoltat n ultimii 15 ani ca o alternativ la fixarea cimentat i neajunsurile acesteia [7, 59, 60, 64]. Ea a fost propus cu sperana c o fixare biologic va crete longevitatea implanturilor, va diminua riscul complicaiilor i a decimentrii i va favoriza, pstrarea capitalului osos [66]. Au fost imaginate cteva modaliti de acoperire a componentelor protetice, care, n final, urmresc acelai scop: fixarea i stabilizarea iniial a implantului, urmat, n timp, de stabilizarea definitiv i pe termen lung a imlantului, dependent n mare msur de remanierea osoas.
162
Paul Botez
a)
b)
c)
Figura 127
Influena diverilor parametri (mrimea capului protetic femural, modalitatea de cimentarea) asupra longevitii implantului protetic -a a)Tij femural cu design Charnley (MKIII), monobloc, cap protetic 22,2 mm, cimentare generaia a II (longevitate bun) b)Tij femural design Charnley, modular, cap protetic 28 mm, cimentare de generaia a III-a (caz ideal) c) Tij femural design Muller, monobloc, cap proteic 32mm,vcimentare generaia I (longevitate discutabil)
Principalele modaliti propuse sunt: acoperirea cu hidroxiapatit, care favorizeaz fixarea osoas prin osteoconducie, sau acoperirea cu metal poros (procedeu tehnologic de sinterizare sau plasma-spray), care favorizeaz osteointegrarea [67, 68] (fig.128 a,b).
a) Figura 128
b)
Modaliti de fixare necimentat a protezei de old fr ciment : a)protez total necimentat acoperit cu hidroxiapatit; b)protez total necimentat acoperit poros
163
Fixarea propriu-zis a implantului i stabilitatea primar se obine n principiu prin procedeul press-fit cu sau fr uruburi adiionale n cazul cotilului [69]. Rezultatele pe termen scurt i mediu n cazul folosirii protezelor necimentate sunt ncurajatoare, dei un recul mai mare de 10-12 ani nu a putut fi raportat datorit noutii metodei. Exist, totui, o serie de inconveniente raportate dup acest tip de artroplastie: persistena durerilor la nivelul coapsei pn la un an postoperator, migrarea componentei acetabulare i migrarea cu nfundare a componentei femurale [69]. Aceste observaii, corelate i cu reculul modest al rezultatelor favorabile, impun pruden n indicaia de implantare a protezei totale necimentate. Este, totui, unanim acceptat actualmente indicaia de protez total necimentat sau protez hibrid la persoanele tinere, cu activitate intens i speran de via de peste 20 de ani.
164
Paul Botez
pentru
artroplastia
Tratamentul oldului artrozic la pacientul tnr rmne o provocare pentru chirurgul ortoped. Artroplastia protetic a oldului este o intervenie de succes n cazurile de afeciuni degenerative articulare evoluate la pacieni vrstnici. Din nefericire, att artroplastia cimentat ct i cea necimentat la pacienii tineri au fost grevate de complicaii i se nsoesc de o rat relativ ridicat de decimentri [70]. De aceea, la muli pacieni tineri cu afeciuni ale oldului, soluii alternative precum osteotomia femural proximal reprezint de multe ori o soluie bun, n comparaie cu riscurile de eec presupuse de artroplastia protetic [71]. Osteotomiile sunt foarte utile cnd exist modificri ale morfologiei articulaiei oldului. O anormalitate structural a oldului poate adesea reduce suprafaa portant cu creterea ncrcrii i deci a presiunii asupra cartilajului pn la un punct cnd apare deficitul funcional. Cartilajul articular este funcional ntr-un interval de toleran relativ redus. Cnd acesta este depit, cum este cazul n modificrile structurale i arhitecturale ale articulaiei oldului, se produce deteriorarea relativ rapid a sa [71]. Ewald i colab. [72] au demonstrat c depirea unei ncrcri de 3,5kgf/cm2 compromite viabilitatea i funcionalitatea cartilajului articular. De aceea, obiectivul primar al unei osteotomii este de a mri suprafaa de contact articular i de a descrete consecutiv ncrcarea la un nivel care permite o funcie articular normal. Osteotomia permite, de asemenea, mbuntirea biomecanicii articulare i a mobilitii articulare prin eliminarea diformitilor fixe preexistente. Capacitatea biologic regenerativ a cartilajului nu este nc n totalitate neleas i este dificil de estimat i cunatificat [71]. Pacienii la care beneficiul osteotomiei femurale este cel mai important sunt cei cu modificri arhitecturale i structurale la care refacerea congruenei articulare normale va mri zona de contact articular, cum este cazul displaziilor de old, fie izolate (femur sau cotil), fie mixte (femur i cotil). Pacienii cu necroz aseptic de cap femural, dar cu leziuni bine circumscrise i limitate, i n anumite stadii evolutive (stadiul I, II), pot, de asemenea, beneficia de unele tipuri de osteotomii. Pseudartroza de col femural poate fi i ea o excelent indicaie. Alte indicaii pot fi reprezentate de: boala Legg-CalvPerthes, protruzia acetabular, corecia inegalitilor de membre [70]. Indiferent de indicaie, exist cteva contraindicaii absolute de care trebuie inut cont n indicaia operatorie: artritele inflamatorii, redorile severe i infecia activ [71]. n stabilirea indicaiei operatorii trebuie, de asemenea, inut cont de cteva elemente, cum ar fi: vrsta, greutatea, ocupaia, starea genunchiului de aceeai parte, starea coloanei lombare i lungimea membrului. Prima descriere a unei osteotomii femurale proximale aparine lui Barton [70] n 1827. Kirmisson [70] descrie n 1894 principiul osteotomiei femurale proximale n tratamentul displaziei oldului. Von Baeyer (1918), Lorenz (1919) i Schanz (1922) introduc variante modificate ale osteotomiei Kirmisson [73]. n 1935 McMurray [74] descrie principiul osteotomiei de medializare n tratamentul coxartrozei, care const n medializarea prin translaie intern a fragmentului femural
165
distal, aflat sub trana de osteotomie, prin care se realizeaz untarea oldului artrozic prin transferul ncrcrii ischionului la fragmentul distal. n 1950 Pauwels [75, 76] revoluioneaz conceptul de osteotomie intertrohanterian prin introducerea, riguros fundamentate biomecanic, a tehnicilor de osteotomie de varizare i valgizare ca metode de cretere semnificativ a suprafeei portante a oldului. Bombelli [77, 78] a extins aceste concepte prin introducerea tehnicilor de flexie i extensie n plan sagital, tehnici pe larg popularizate de autori ca Schneider [79], Kempf , Sugioka [80, 81, 82].
femurului
a) oldul displazic La majoritatea oldurilor displazice modificrile de baz privesc conformaia cotilului, motiv pentru care osteotomiile de bazin sunt cu precdere indicate [83]. La unii pacieni modificrile structural-arhitecturale sunt prepondrente la nivelul femurului proximal, motiv pentru care osteotomiile intertrohanteriene pot corecta viciul arhitectural. Candidatul ideal pentru osteotomia femural prezint un cap femural sferic, un unghi cervico-diafizar mai mare de 135o (coxa valga) i o minim afectare acetabular. Ameliorrile radiologice ale acoperirii capului femural se evideniaz pe radiografii n poziii specifice (abducie, fals profil). Atunci cnd se constat un deficit major de acoperire anterioar a capului se pune n discuie osteotomia de bazin, deoarece o corecie anterioar excesiv este dificil de realizat prin osteotomie femural. Probele de centraj radiologic n abducie i n adducie trebuie s evidenieze cea mai bun acoperire i congruen articular i s indice, deci, tipul de osteotomie [77, 78]. Dac exist un deficit minor de acoperire anterioar, poate fi adugat un grad limitat de extensie n realizarea osteotomiei, cu specificaia c extensia fragmentului proximal este mai mare de 15-20o i poate genera dificulti mari n momentul realizrii ulterioare a unei artroplastii protetice. Extensia coreciei n varus nu trebuie s depeasc 20-25o pentru a nu compromite sever mecanismul de abducie [83]. Osteotomia de varizare antreneaz invariabil o scurtare a membrului operat de minimum 1,5-2cm, scurtare care poate fi evitat printr-o osteotomie plan, fr ndeprtarea unui ic osos. n plus, uoara medializare a diafizei va contribui la meninerea axului mecanic al membrului. Osteotomia de valgizare este util n oldul displazic la acei pacieni care au o conformaie eliptic a capului femural, cu un osteofit medial inferior important, aa numitul capital drop osteophyte a lui Bombelli [77]. Aceste olduri prezint adesea un mare trohanter migrat proximal, cu osteofite periacetabulare mari i unghiuri cervicodiafizare largi. Din punct de vedere biomecanic, osteotomia de valgizare deschide spaiul articular supero-lateral i ncarc osteofitul medial. De asemenea, se produce deplasarea medial a centrului de rotaie a capului, favoriznd diminuarea braului de levier al oldului. n aceast situaie, Bombelli consider c osteotomia de valgizare va crete tensiunea n poriunea supero-lateral a capsulei, stimulnd metaplazia n zona adiacent sprncenei cotiloidiene. Deplasarea lateral a diafizei femurale este adesea necesar pentru meninerea axului mecanic al membrului. Interpretarea rezultatelor publicate n literatur privind osteotomiile intertrohanteriene n oldul displazic este dificil deoarece indicaia de osteotomie variaz semnificativ, n
166
Paul Botez
raport cu morfologia preoperatorie a fiecrui caz n parte, gradul coreciei obinute i metoda de raportare [84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95]. Totui, se poate afirma cu certitudine, c pacienii tineri cu afeciuni degenerative structural-arhitecturale la debut sau la nceputul evoluiei, au un prognostic favorabil dup practicarea unei osteotomii intertrohanteriene [92, 96]. Astfel, la pacieni cu coxa valga s-au raportat rezultate excelente n 80-90% din cazuri, la o urmrire pe termen lung. De asemenea, osteotomia de varizare pare a fi o intervenie de succes, chiar mai reuit ca rezultat pe termen mediu i lung dect osteotomia de valgizare. Confirmarea ameliorrilor certe n urma osteotomiilor intertrohanteriene se obin prin corelarea ameliorrii clinice evidente cu a celor radiologice (creterea n suprafa a spaiului articular, dispariia imaginilor chistice-geodice de la nivelul capului femural, diminuarea amplitudinii osteofitelor), care este raportat la 80% dintre pacieni, urmrii pe o lung perioad [90, 93, 92]. Floare i colab. [92, 97, 98], pe o experien n tratamentul chirurgical conservator al coxartrozei de 163 cazuri operate n Clinica de Ortopedie a Spitalului de Recuperare Iai n perioada 1983-1990, stabilesc principalele indicaii ale osteotomiilor extremitii femurale superioare i de bazin. De tratamentul curativ conservator propriu-zis au beneficiat 135 bolnavi, intervenia de osteotomie, avnd drept scop oprirea procesului distructiv la debutul su sau regresiunea n cazul leziunilor deja constituite. Osteotomiile intertrohanteriene de recentraj, care urmresc refacerea congruenei articulare prin varizare sau valgizare au fost practicate n 42 cazuri. Osteotomia de varizare simpl sau asociat medializrii s-a adresat oldului dureros malformat, neartrozic, precum i oldurilor artrozice la care congruena articular se amelioreaz n abducie. Indicaia de elecie pentru acest tip de osteotomie a constituito coxa valga subluxant fr artroz sau coxartroza, confirmat clinic, la care mobilitatea oldului era bun i probele de recentraj n abducie evideniau refacerea congruenei articulare prin varizare. Intervenia a fost practicat n 31 de cazuri i rezultatele au fost cu att mai bune cu ct capul femural a fost mai puin deformat. Osteotomia de valgizare, cu indicaia de elecie coxa vara fr artroz sau coxartroz confirmat la care probele de centraj n abducie arat o mbuntire a congruenei articulare, a fost practicat n 11 cazuri de coxartroze secundare pe maladie luxant a odului, form mixt sau displazie n varus, rezultatele fiind satisfctoare n majoritatea cazurilor. Osteotomia intertrohanterian de medializare i translaie intern McMurray a fost practicat pentru 41 cazuri. Aceast intervenie i justific eficacitatea prin detenta muscular pentru adductori i psoas, scznd presiunea articular permanent i implicit ncrcarea, ct i prin stimularea vascularizaiei care favorizeaz regenerarea i cicatrizarea leziunilor. Ea a fost utilizat n coxartroze avansate, cu modificri structurale evidente, la care s-a conservat o flexie de 50-60o i o abducie de 15-25o. A fost de asemenea practicat i n cazurile n care examenul radiologic preoperator i probele de centraj nu au permis o alt osteotomie. n 19 cazuri de coxartroz evoluat, cnd probele de centraj n abducie au relevat refacerea congruenei articulare s-a practicat medializarea asociat varizrii, cu rezultate postoperatorii net superioare. Concluziile studiului sunt c, n urma interveniilor conservatoare prin osteotomii intertrohanteriene, se constat o concordan cert ntre ameliorarea clinic i radiografic, cu refacerea congruenei articulare n 80% din cazuri.
167
De asemenea, cnd radiografia de centraj a fost favorabil, rezultatul a fost bun i foarte bun n trei din patru cazuri i cu att mai evident cu ct ncrcarea i sprijinul au fost ntrziate peste 4-6 luni de la intervenie. Autorul mai atrage atenia asupra a dou concluzii semnificative: 1. urmrirea n timp a rezultatelor n osteotomii relev c, dup o perioad de evoluie satisfctoare de aproximativ 5 ani, se constat o degradare progresiv a rezultatului funcional, ndeosebi ntre 5 i 10 ani de la intervenie; 2. n formele de coxartroz avansat uni sau bilaterale, cu redori articulare strnse i n poziie vicioas, la pacieni de peste 60 ani, indicaia de osteotomie nu este corect, indicaia de elecie reprezentnd-o artroplastia cu protez total de old. Gorun [92] pe o experien personal de 100 de coxartroze primitive i secundare operate, dintre care 33 de cazuri o reprezint displazia coxofemural congenital, stabilete principalele indicaii ale osteotomiei de medializare, simpl sau asociat altor procedee. McMurray [99], consider c reuita osteotomiei este legat de cteva condiii anatomo-funcionale: interliniu articular pstrat, cap femural nedeformat, suprafee articulare congruente, mobilitate bun a soldului ( flexie > 80, abducie > 20-25 ). Cedar citat de asemenea de Gorun [94], consider c cea mai bun indicaie ar fi coxartroza eseniala cu mobilitate nc bun, form bilateral cu evoluie inegal i nesincron, n care pentru oldul controlateral necesit artroplastie. Kerboull, de asemenea citat [92], apreciaz indicaia osteotomiei n coxartrozele grave, cu limitare importanta a mobilitii oldului, dac artroplastia este contraindicat. Aceeai indicaie este susinut i De la Caffinire care apreciaz c redoarea articular nu este o contraindicaie [92]. Picard i Graglia, citai de [100] afirm c cele mai bune rezultate ale osteotomie de medializare se obin n coxartrozele pe olduri descentrate, displazice sau subluxante. b) Necroza aseptic de cap femural Osteotomiile intertrohanteriene ale femurului proximal reprezint o alternativ interesant pentru anumite grupe de pacieni cu necroz a capului femural, atent selectate [19, 87, 88, 89, 101, 102]. Obiectivul osteotomiei n aceste cazuri const n ndeprtarea segmentului necrotic de pe suprafaa portant, cu glisarea n loc a unei zone osoase acoperit de cartilaj articular normal, susinut de os sntos [87, 102, 103]. Paleta modalitilor de tratament conservator n necroz este foarte larg, mergnd de la: mers cu descrcare articular, ncrcare protejat, electrostimulare, tratamente medicamentoase i fizioterapice pn la intervenii chirurgicale conservatoare de tipul forajului bioptic i decompresiv, cu sau fr grefon osos de susinere, vascularizat sau nu, i osteotomiile intertrohanteriene de descrcare a zonei necrotice [91, 101]. Pacientul ideal pentru osteotomie este un subiect tnr, cu o leziune relativ redus, fr colaps sau un colaps cefalic minim. Acetia sunt de regul pacienii cu necroz surprins n stadiul I, II, rareori III. Pentru stadiul IV indicaia ideal rmne, totui, artroplastia protetic sau artrodeza, n funcie de vrst i nivel de activitate [104]. Estimarea preoperatorie a ntinderii zonei de necroz se face prin sumarea unghiurilor necrotice msurate pe radiografiile de fa i profil (fals profil). Leziunile, care nsumate nu depesc 200o, sunt, n principiu, favorabile osteotomiei. Dimpotriv, pacienii la care unghiul necrotic nsumat depete 200o, sau care au fcut necroza pe boli de sistem sau n urma tratamentului cu steroizi vor fi, a priori, exclui de la indicaia de osteotomie [19, 87, 101]. Dintre osteotomiile consacrate pe plan mondial, practicate pe scar larg i cu numeroase statistici raportate, cele mai cunoscute i popularizate sunt: osteotomia
168
Paul Botez
intertrohanterian de rotaie posterioar Sugioka [80, 91, 92], osteotomia anterioar Kempf [95], osteotomia de flexie anterioar Schneider [105], osteotomia plan de extensie Bombelli [77, 78]. Rezultatele raportate pentru aceste osteotomii sunt extrem de variabile, n funcie de experiena clinic i grupul populaional discutat. Astfel, Sugioka a raportat rezultate bune i excelente n 86% din cele 274 de cazuri operate i urmrite timp de 11 ani [81, 82]. Aceste excelente rezultate din Japonia nu s-au confirmat, totui, n Europa i SUA. Sugano i colab. [106] au comunicat doar 56% de bune rezultate din cele 41 cazuri operate i urmrite 11 ani postoperator. Dean i Cabanela [84] au reluat i prelucrat experiena cu aceast tehnic de la Mayo Clinic i au constatat c dup o perioad de numai 5 ani, 83% din cazuri prezentau colapsul zonei necrotice. Ei conchid c tehnica este pretenioas, laborioas i dificil din punct de vedere tehnic, are o rat mare de complicaii i c trebuie abandonat. Floare [101] apreciaz c aceast osteotomie este dificil i comport riscul lezrii arterei circumflexe posterioare. Osteotomia de rotaie posterioar la 90o propus de Kempf constituie o alternativ la operaia Sugioka, fiind mai puin delabrant i mai uor de realizat tehnic [87]. Osteotomia intertrohanterian de flexie anterioar Schneider [87] se practic prin bascularea spre nainte cu un unghi de 30-40o a extremitii superioare de femur, dup scoaterea unui ic osos cu baza anterioar. Ea este indicat cnd zona de necroz poate fi descrcat pe radiografia de fals profil Lequesne. Floare [87], pe o cazuistic de 63 de necroze aseptice primitive a capului femural operate n perioada 1976-1992 stabilete indicaia operatorie conservatoare de osteotomie femural superioar dup cum urmeaz: 1. n stadiul II + cu colaps, dar cu sfericitatea capului pstrat i stadiul III, dup nfundarea zonei de sechestru, trebuie cutat o soluie biomecanic pentru scoaterea zonei necrozate din zona portant acetabular, fapt ce permite regenerarea, cicatrizarea i reabilitarea ei; 2. dac zona de necroz poate fi descrcat pe radiografia de fals profil Lequesne, se practic osteotomia intertrohanterian de flexie Schneider [107]. Rezultatele primelor 17 cazuri operate au fost apreciate ca bune i foarte bune; 3. n stadiile II i III, n care prin flexie zona necrozat nu poate fi scoas de sub influena solicitrilor mecanice, se recurge la una din osteotomiile de rotaie: 4. osteotomia transtrohanterian Sugioka, prin rotaia anterioar a capului i colului femural, n jurul axului su longitudinal cu un unghi de 45-90o (n medie 80o). intervenia practicat n 6 cazuri a dat rezultate bune atunci cnd pe radiografia de profil zona intact a prii posterioare a capului femural este superioar unei treimi din suprafaa articular superioar; 5. osteotomia de rotaie posterioar Kempf, practicat n 5 cazuri, reprezint o alternativ la operaia Sugioka, dar cu indicaii mai restrnse, n cazurile n care pe radiografiile de old n incidena de fa cu coapsa flectat, zona de necroz dispare; 6. osteotomia de varizare [108], simpl sau asociat cu medializarea, practicat n 12 cazuri, asigur protejarea zonei necrozate atunci cnd extern de ea exist un sector de cap sntos pe un arc de minimum 20o, iar sfericitatea capului este foarte puin modificat; 7. n necrozele ntinse stadiul III, cu fragmentarea accentuat a sechestrului sau cu liza unei pri a capului femural dar cu cotil intact, se recomand nlocuirea protetic cu protez intermediar; 8. n necrozele cu artroz secundar din stadiul IV, i la persoane peste 45-50 de ani se recomand artroplastia total a oldului. Autorul subliniaz c indicaiile osteotomiilor n aceste cazuri vor da rezultate mai mult dect ndoielnice.
169
Aceast divergen de opinii demonstreaz c, dei osteotomia intertrohanterian poate fi o bun soluie pentru anumite grupuri selectate de necroze aseptice ale capului femural, ea rmne o modalitate de tratament conservator care se ncadreaz n anumite limite care trebuiesc cunoscute i admise att de operator ct i de pacient naintea interveniei. Este de necontestat faptul c, la un pacient tnr, cu o necroz limitat i ntr-un stadiu incipient, osteotomia poate reprezenta soluia ideal pentru dispariia sau ameliorarea durerilor i a funcionalitii oldului lezat i prelungirea pentru 5 pn la 15 ani a perioadei de graie pn la implantarea unei proteze [87, 92] Pe de alt parte, nu trebuie uitat c, n momentul artroplastiei protetice, antecedentele de intervenie chirurgical anterioar pe old, nu sunt ntotdeauna de cel mai bun augur. Se practic, n fond, o reintervenie pe un old care nu mai este virgin, cu o anatomie i morfologie modificate, fapt care ngreuneaz abordul i implantarea protezei. n plus, trebuie avut n vedere riscul septic potenial datorit reinterveniei pe un old deja operat [71]. c) Pseudartroza de col femural Osteotomia de valgizare reprezint una din cele mai bune indicaii n cazul pseudartrozelor de col femural, la persoane tinere, pentru care implantarea unei proteze este prematur [12, 109]. Principiul osteotomiei de valgizare n tratamentul chirurgical al pseudartrozei de col femural const n convertirea forelor de forfecare din focarul de pseudartroz n fore de compresiune de-a lungul traiectului vechi de fractur [71]. Pentru fixarea focarului de osteotomie se folosesc lame plci cu unghiuri variabile, de 110o, 120o sau 130o, iar gradul coreciei este determinat de gradul de angulare din focarul de pseudartroz. Spre exemplu, dac exist un unghi Pauwels de 60o se prefer o osteotomie corectoare de 30-35o pentru a reduce unghiul Pauwels la 25-30o. Acesta va fi, n acest caz, unghiul la care forele rezultante de la nivelul oldului sunt perpendiculare pe focarul de fractur [71, 109, 110]. Viabilitatea capului femural este important din punct vedere prognostic i trebuie evaluat preoperator prin scintigrafie sau RMN. Pe de alt parte, necroza aseptic la pacieni tineri cu fractur de col neconsolidat nu constituie o contraindicaie pentru acest tip de osteotomie.
170
Paul Botez
funcional major i dureri n articulaia oldului. Cu tehnicile evoluate de implantare i design-uri moderne ale implanturilor, rata supravieuirii la 15 ani dup artropastia oldului de prim intenie este, actualmente, peste 80% [114, 115], iar prognosticul artroplastiei la pacieni tineri, sub 40 de ani, este aproape la fel de bun [116]. Pn i protezele de revizie au rezultate globale mai bune dect protezele zise de salvare ale oldului dup artrodez [112]. Aceste argumente sunt evident valabile atunci cnd artroplastia oldului este soluia cea mai fericit care poate fi aplicat n condiiile optime, ale unei chirurgii performante n domeniul protezrii. Exist, totui, multe ri ale lumii unde infeciile cronice osteoarticulare, bolile congenitale nediagnosticate i, netratate, afeciunile neurologice severe sau traumatismele neglijate sunt frecvente, i unde artrodeza oldului i are un loc valoros ntre opiunile terapeutice, atunci cnd nu exist faciliti pentru o chirurgie protetic la vrf [113].
171
La prima vedere un old blocat prin artrodez este un old care nu permite nici o micare ntre corp i membrul inferior. De aceea ideea este respins din start atunci cnd pacienii aud pentru prima oar de ea. Pentru a modifica aceast impresie, pacientului i se va explica clar mecanismele micrilor pelviene i ale funciilor oldului, sau i se vor prezenta videocasete demonstrative cu pacieni care au suferit o artrodez de old i care desfoar activiti zilnice normale [112]. Femeile accept cu mare dificultate acest tip de intervenie datorit unor argumente de ordin estetic sau legat de relaiile sexuale i natere. n propunerea artrodezei trebuie avute n vedere i o serie de argumente legate de activitile zilnice ale pacientului ca i de obiceiurile sociale i religioase. n acest sens, cei a cror munc necesit lungi perioade de stat pe scaun, aplecat sau n genunchi, vor accepta cu greu artrodeza [120].
172
Paul Botez
Fehuing K. f., Rosenberg G. A.: Primary Total Hip Arthiropiasty: Indications and Contraindications in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. I, 893-898; Kerboull M.: Les indications de larthroplastie totale de hanche et Ia preparation du malade a lintervention dans Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, J. Evrard, J. P. Courpied), Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1985, 4, 21-22; Coventry M. B.: Indications and selection of patients for total hip replacement in Selection of patients for total hip arthroplasty - AAOS lnstr. Course Lect., 1974, 23, 136-139; Coventry M. B.: Indications and selection of patients for total hip replacement in Selection of patients for total hip arthroplasty - AAOS Instr. Course Lect., 1974, 23, 136-139; Mller M. E., Nazarian S.: Technique dimplantation des prothses totales de Muller par voie latrale transgluteale - Encycl. Med. Chir., (Editions Techniques), Orthopedie, Paris, 44666, 1991, 1-25; Mller M. E., Boitzy A.: Technique des protheses totales de hanche - Encycl. Med. Chir. (Editions Techniques), Orthopedie, Paris, 44666, 1970, 1-9; Spotorno L. Romagnoli S., lvaldo N., Grappiolo G., Bibbiani E., Blaha J. O., Guen T. A.: The CLS system. Theortical concept and results - Acta Orthop. Belgica, 1993, 59, 144-148; Postel M., Coulondres B., Courpied J. P.: Larthroplastie totale dans Ia coxarthrose, dans Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, J. Evrard, J. P. Courpied), Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1985, 5, 39-42; Postel M.: Resultats des protheses type Charnley-Kerboull dans Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, J. Evrard, 3. P. Courpied), Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1985, &, 39-71; Kerboull M., Coulondres B., Mathieu M.: Larthroplastie totale dans la polyarthrite rhumatoide, dans Arthroplastie totale de hanche,(Ed. M. Postel, M. Kerboull J. Evrard, J. P. Courpied), Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1985, 5,45-50; Botez R: PartIcuIaritiIe artroplastiei totale de old n coxitele reumatismale Conferina Naional (cu participare intenaional) de Reumatologie, lai, 28-30 mai, 1998; FIoare Gh., Botez. P., Petcu I., Creu A.: Indicaiile i Iimitele ArtropIastiei totale de oId Congresul IV (cu participare intenaional) al ortopezilor i traumatologilor din Republica Moldova, Chiunu, 10-16 oct. 1998; Crenshaw A. H.: Campbells operative orthopaedics (Eight edition) - Ed. Mosby Year Book, Boston, 1992, vol. I, 371-389, 441-627; Lazansky M. G.: Total hip replacement in young patients. Low-friction arthroplasty for the sequelae of congenital and developmental hip disease - AAOS Instr. Course Lect. 1974, 23, 150-152; Lance D., Augereau B.: Larthroplastie totale de hanche pour coxite de spondylarthrite ankylosante, dans Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, J. Evrard, J. P. Courpied), Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1985, 5, 44-45; Williams E., Taylor A. R., Arden G. P., Edwards G. H.: Arthroplasty of the hip in ankylosing spondylitis - J. Bone Joint Surg., 1977, 59B, 4, 393-397; Sharrock N. E.: Anestesia (Perioperative Considerations) in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. I, 615624; Delaunay C., BaIch T., Mazas F.: Ostoncrose aseptique non traumatique de la tte fmorale. Considerations tiopathogniques, volutives et thrapeutiques - Rev. Chir. Orthop., Paris, 1986, 2, 127; Mathieu M., Postel M.: Larthroplastie totale dens les ncroses, dans Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, 3. Evrard, 3. P. Courpied), Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1985, 5, 42-44; Botez P.: lndicaiile protezei totale necimentate de old - Consftuirea naional ATOM, Galai, 29-31 mai, 1997; Mulroy R. D., Harris W. H.: The effect of improved cementing techniques on component loosening in total hip replacement. An 11-year radiographic review - J. Bone Joint Surg., 1990, 72B, 757760; Coventry M. B.: Indications and selection of patients for total hip replacement in Selection of patients for total hip arthroplasty - AAOS lnstr. Course Lect, 1974,23, 136-139; Petcu I., Botez P., Creu A.: Reconstruction de lacetabulum dysplasique au cours des nd arthroplasties totales de hanche - The 2 Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology th combined with The 8 International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatohogy (AOLF Session), lai Romnia, 20-22 oct. 1999; Kerboull M., Mathieu M., Sauzires Ph.: Larthroplastie totale sur luxation conqenitale, dans
Bibliografie Capitolul IV
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.
24.
173
Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, J. Evrard, J. P. Courpied), Ed. Springer- Verlag, BerlIn, 1985, 5, 55-71; Amstutz H. C., Sakai D. N.: Total joint replacement for ankylosed hips - J. Bone Joint Surg., 1975, 57A, 619-625; Courpied J. P.: Le remplacement prothtique dune hanche ankyloses (Conference dEnseignement) en Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications. Paris, 1988, 49-60; Bewick M., Steward P. H., Rudge C., Farrand C., McColl I.: Avascular necrosis of bone in patients undergoing renal allotransplantation - Gun. Nephrol., 1976, 5, 66-72; Mirsky C. E., Einhorn T. A.: Metabolic bone disease in The Adult Hip, Ed. by J. J. Callaghan, A. G. Rosenberg, H. E. Rubash, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1998, 507-524; Cornell C. L., Salvati E. A., Pellicci P. M.: Long term follow-up of total hip replacement in patients with osteonecrosis - Orthop. Clin. North Am., 1985, 16, 757-769; Graham J., Harris W. H.: Pagets disease involving the hip joint - J. Bone Joint Surg., 1971, 538, 650-659; Stauffer R. N., Sim F. H.: Total hip arthroplasty in Pagets disease of the hip - J. Bone Joint Surg., 1976, 58A, 476-478; Chambers G. M., Pearson J. R.: Femoral osteotomy in Pagets disease affecting the hip joint - Br. J. Clin. Pract., 1970, 24, 107; Nicoll E. A., Holden N. T.: Displacement osteotomy in the treatment of osteoartritis of the hip - J. Bone JoInt Surg., 1961, 438, 50; Roper B. A.: Pagets disease at the hip with osteoarthrosis: results of intertrochanteric osteotomy J. Bone Joint Surg., 1971, 538, 660-662; Merkow R. L., Pellicci P. M., Helvy D. P., Salvati E. A.: Total hip replacement for Pagets disease of the hip - J. Bone Joint Surg., 1984, 66A, 752-758; Bradley C. M., Nade S.: Outcome after fractures of the femur in Pagets disease - Aust NZ. J. Surg., 1992, 62, 39-44; McDonald D. J., Sim P. H.: Total hip arthroplasty in Pagets disease: a follow-up note - J. Bone Joint Surg., 1987, 69A, 766-772; Dove J.: Complete fractures of the femur in Pagets disease of bone - J. Bone Joint Surg.,1980, 628, 12-17; Buly R. L., Huo M., Root L., Binzer T., Wilson P. D. Jr.: Total hip arthroplasty in cerebral palsy. Long-term follow-up results - Clin. Orthop., 1993, 296, 148; Koffman M.: Proximal femoral resection or total hip replacement in severely disabled cerebralspastic patients - Orthop. Clin. North Am., 1981, 12, 91; Root L., Bostrom P. G. M.: The neuromuscular hip in The Adult Hip, Ed. by J. J. Callaghan, A. G. Rosenberg, H. E. Rubash, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1998, 493-506; Ritter M., De Rosa G.: Total hip arthroplasty in Charcot joint. A case report with six-year follow-up Orthop. Rev., 1977, 6, 51; Robb J. E., Rymaszewski L. A., Reeves B. F., Lacey C. J.: Total hip replacement in a Charcot joint: brief report - J. Bone Joint Surg., 1988, 708, 489; Sprenger T. R., Foley C. J.: Hip replacement in a Charcot joint: a case report and historical review - Clin. Orthop., 1982, 165, 191; Eventon I., Moreno M., Geller E., Tardiman R., Salama R.: Hip fractures in patients with Parkinsons syndrome - J. Orthop. Trauma, 1983, 23, 98; Londos E., Nilsson L. T., Stromqvist B.: Internal fixation of femoral neck fractures in Parkinsons disease. 32 patients followed for 2 years - Acta- Orthop. Scand., 1989, 60, 682-685; Staeheli J. W., Frassica F. J., Sim T. H.: Prosthetic replacement of the femoral head for fracture of the femoral neck in patients who have Parkinson disease - J. Bone Joint Surg., 1988, 70A, 565570; Turcotte R., Godin C., Duchesne R., Jodom A.: Hip fractures and Parkinsons disease. A clinical review of 94 fractures treated surgically - Clin. Orthop., 1990, 256, 132-134; Herbetts P., Ahnfelt I., Malchau H., Stromberg C., Anderssori G. B. J.: Multicenter clinical trials and their value in assessing total joint arthroplasty - Clin. Orthop. 1989, 249, 48-55; Hozack W. J., Rothman R. H., Booth R. E.: Survivorship analysis of 1041 Chamley hip arthroplasties - J. Arthroplasty, 1990, 5, 41-47; Johnsson R., Franzen H., Nielson L. P.: Combined survivorship and multivariate analyses of revisions in 799 hip prostheses - J. Bone Joint Surg., 1994, 76B, 439-443; ColIis D. K.: Long-term (twelve to eighteen year) follow-up of cemented total hip replacement in patients who were les than fifty years old - J. Bone Joint Surg., 1991, 73A, 593-597; Nizard R., Sedel L: Total -hip arthroplasty in young patients in Hip Surgery (Materials and
174
Paul Botez
Developments) Ed. by Sedel L. and Cabanela M. Martin Dunitz Ed., London, England, 1998, 221-234; Halley D. K., Wroblewski B. M.: Long-term results of low friction arthropiasty in patients 30 year of age or younger - Clin. Orthop. Rel. Res., -1986, 211, 43-50; Dorlot J., Christel P., Meunier A.: Wear analysis of retrieved alumina heads and sockets of hip prostheses - J. Biomed. Mater Res., 1989, 23, 299-310; Friedman R. J., Black J., Galante J. O., Jacobs J. J.: Current Concepts in Orthopaedic Biomaterials and Implant Fixation - J. Bone Joint Surg., 1993, 75A, 1086-1109; Feller J. A., Kay P. R.. Hodgkinson H. P., Wrobiewski B. M.: Activity and socket wear in the Charnley low-friction arthroplasty - J. Arthroplasty, 1994, 9, 341; Wroblewski B. M., Siney P. D.: Charnley low-friction arthroplasty of the hip. Long-term results CIin. Orthop., 1993, 262, 191-201; Ballard W. T., Caliaghan J. J., Sullivan P. M., Johnson R. C.: The results of improved cementing techniques for total hip arthroplasty in patients less than fifty years old. A ten-year follow-up study J. Bone Joint Surg., 1994, 76A, 959-964; CorneIl C. N., Ranawat C. S.: Survivorship anaIysis of total hip replacement results in a series of active patients who were less than fifty-five years old - J. Bone Joint Surg., 1986, 68A, 14301434; Solomon M. I., DalI. D. M., Learmouth I. D. Davenport J. M.: Survivorship of cemented total hip arthroplasty in patients 50 years of age or younger - J. Arthroplasty, 1992, 7, 347-352; Vives P., Mertl P., Marczuk Y., Tran Van F.: Posibilites dune tige verrouillee dans Ie descellements femoraux - Rev. Chir. Orthop., 1997, 83, suppl. 11, 51; Wroblewski B. M., Raut V. V., Siney P. D.: Revision for aseptique stem loosening using the cemented Charnley prosthesis - J. Bone Joint Surg., 1995, 778, 23-27; Barrack R. L, Muiroy R. D., Harris W. H.: Improved cementing techniques and femoral component loosening in young patients with hip authroplasty. A 12-year radiographic review - J. Bone Joint Surg., 1992, 748, 385-389; Wright M. T., Goodman B. S.: Implant wear: The Future of Total Joint Replacement (Symposium Oakbrook, Illinois, sept. 1995) - Ed. by AAOS, 1996, Kim Y. H., Kim V. E.: Uncemented porous coated hip replacement. Results at a six years in a consecutive series - J. Bone Joint Surg., 1993, 758, 6-13; Epinette J. A., Geesink R. G. T. : Hydroxyapatite et prothses articulaires en Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications. Paris, 1994; Geesink R. G. T.: Hydroxyapatite-coated total hip prostheses. Two-year clinical and roentgenographic results of 100 cases - Clin. Orthop., 1990, 261, 39-58; Heekin D. R., Callaghan J. J., Hopkinson W. J., Savory C. G., Xenos J. S.: The porous-coated anatomic total hip prosthesis without cement. Results after five-to seven-years in a prospective study - J. Bone Joint Surg., 1993, 754, 77-91; Trousdale T. R.: Femoral osteotomy in Hip Surgery (Materials and Developments) Ed. By Sedel L. and Cabanela M. Martin Dunitz Ed., London, England, 1998, 160-166; Chmell J. M., Poss R.: Proximal Femoral Osteotomy in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A, 1998, vol. I, 775788; Ewald F. C., Poss R., Puch J.: Hip cartilage supported by methacrylate in canine arthroplasty CIin. Orthop., 1982, 171, 273-279; Peltier F. L.: A History of Hip Surgery in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998, 3-38; McMurray T. P.: Osteoarthntis of tne hip joint - British J. Surg., 1935, 22, 716-727; Pauwels F.: Uber eine kausale behandlung der coxa-valga luxans - Zeitschr. Orthop., 1950, 79, 305-315; Pauwels F.: Biomechanics of the normal and diseased hip - Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1976; Bombelli R.: Osteoarthritis of the Hip. Pathogenesis and Consequent Therapy - Ed. SpringerVerlag, Berlin, 1976; Bombelli. R., Aronson J.: Biomechanical classification of osteoarthritis of the hip in The lntertrochanteric osteotomy (Ed. by Schatzker J.), Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1984, 67-134; Simonnet J. H., Aubigniac J. M., Vedel F., Groulier P.: Lostotomie intertrochantrienne de flexion dans les ostoncroses aseptiques de Ia tte fmorale de ladulte. A propos de 52 cas Rev. Chir. Orthop., Paris, 1984, 3, 219; Sugioka V.: Ostotomie transtrochantrienne de rotation de Ia tte fmorale - Rev. Chir. Orthop., Paris, 1983, suppl. II, 69; Sugioka Y., Hotokebuchi T., Tsutsui H.: Transtrochanteric anterior rotational osteotomy for
54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81.
175
idiopathic and steroid-induced necrosis of the femoral head. Indications and long-term results Gun. Orthop., 1992, 277, 111-120; Sugioka Y., Katsuki I., Hotokebuchi F.: Transtrochantenc rotational osteotomy of the femoral head for the treatement of osteonecrosis. Follow-up statistics - Clin. Orthop., 1982, 169, 115.426; Ganz R.: La chirurgie conservatnce dans Ia coxarthrose (Conference dEnseignement) en Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1991, 215-222; Dean M. T., Cabanela M. E.: Transtrochanteric anterior rotational osteotomy for avascular necrosis of the femoral head. Long-term results - J. Bone Joint Surg., 1993, 758, 597-601; Duparc J.: Pathologic de Ia hanche de ladulte 2 (une selection des Confrences dEnseignement de Ia SOFCOT) - Expansion Scientifique Publications, Paris, 1999; Duparc J.: Chirurgie de Ia hanche de ladulte (une selection des Confrences dEnseignement de Ia SOFCOT) - Expansion Scientifique Publications, Paris, 1994; Floare Gh.: Unele opinii privind tratamentul osteonecrozei idiopatice a capului femural n Iegtur cu 63 cazuri operate - Rev. Ortopedie i Traumatologie, Bucureti 1992, 24, 23-30; Floare Gh., Botez P.: Diagnosticul i tratamentul necrozei aseptice idiopatice primitive de cap femural - Consftuirea Naional ATOM, Piatra Neam, 16-18 iunie, 1994; Floare Gh., Botez P., Popescu I.: Riscul artrozic in necroza aseptic de cap femural i implicaiile terapeutice - Sesiunea USSM, Secia Recuperare, Medicin Fizic i Balneologie, 8 nov., 1989; FIoare Gh., Botez P., Popescu L.: Experiena noastr n tratamentul chirurgical conservator aI coxartrozei - Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. lai, 1992, 96, 1-2, 7, 7-10; Gorun N.: Posibiliti i limite ale osteotomiei intertrohanteriene oblice de medializare n coxartroze (100 cazuri operate) - Al Vlll-lea Congres Latin de Reumatologie, Bucure4ti, 21-24 sept, 1988, 207-208; Gorun N.: Locul osteotomiei oblice de medializare in tratamentul coxartrozelor - Revista de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 1991, vol. I, nr. 1-2, 47-59; Gorun N.: Experiena noastr n tratamentul coxartrozelor prin osteotomie oblic de medializare A IV-a Consftulre Naional ATOM, Galai, 29-31 mai 1997, 23-25; Judet H., Judet J., Judet R., MBarek M.: Rsultats de Iostotomie de McMurray au-del de dix ans - Rev. Chir. Orthop., 1989, 75 suppl. 1, 124-126; Kempf I., Jagger C., Kempf J. F.: Losteotomie de retournement en arrire de Ia tte fmorale dans la ncrose de Ia tte fmorale - Rev. Chir. Orthop.. Paris, 1984, 4, 271; Gorun N., Petrec .: Posibiliti de tratament n coxartroza vrstnicilor - Comunicare Ia Simpozionul National de Reumatologie, Piatra- Neam, 22-23 oct, 1993; FIoare Gh., Botez P., Popescu L.: Eperiena noastr din ultimii 5 ani n tratamentul conservator aI coxartrozei - Sesiunea USSM, Secia Chirurgie, 30 nov., 1989; FIoare Gh., Botez P., Popescu L., Creu A.: Experiena noastr n tratamentul chirurgical conservator al coxartrazei Consftuirea anual de reumatologie, lai, 26-27 mai 1989. Gorun N., iiroi C., Vesei D. L, Voinea A.: Ortopedie i Traumatologie - Mica Enciclopedie - Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucurei, 1987, 277-279; Picard J. J., Graglia D.: Considerations sur losteotomie selon McMurray dans Ia coxarthrose Rev. Chir. Orthop., 1966, 52, 7, 691-609; FIoare Gh.: Experiena noastr n diagnosticul i tratamentul osteonecrozelor idiopatice de cap Femural - Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iai, 1990, 94, 2, 337-342; Floare Gh., Botez P.: Diagnosticul i tratamentul actual al necrozei aseptice de cap femural Consftuirea Naional ATOM, GaIai, 29-31 mai, 1997; Merle DAubign R., Postel M., Marabrand A.: ldiopatic necrosis of the femoral head in adults - J. Bone Joint Surg., 1965, 47A, 612-633; Botez P.: Nos options pour Ic choix dimplant dans Ia ncrose aseptique primitive de tte fmorale th stade Ill of IV - The 2 Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology combined with th The 8 International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology (AOLF Session), lai, Romnia 20-22 oct 1999; Kerboull M.: Losteotomte intertrochantenenne dans Ie traitement de Ia necrose idiopathique de Ia tte fmorale - Rev. Chir. Orthop., Paris, 1973, 59, suppl I, 52; Sugano N., Takaoka K., Ohzono K.: Rotational osteotomy for nontraumatic avascular necrosis of the femoral head J. Bone Joint Surg., 1992,748,734-239; Scher M. A., Jakim I.: lntertrochanteric osteotomy and autogenous bone drafting for avascular necrosis of the femoral head - J. Bone Joint Surg., 1993, 754, 1119-1133; Mont M. A., Fairbank A. C., Jinnah R. H.: Varus osteotomy for avascular necrosis of the femorai head. Results of long+term follow-up - Annual Meeting of the AAOS, New Orleans, - LA, 26-febr1994;
176
Paul Botez
109. Floare Gh., Botez P., Popescu L.: Experiena noastr n tratamentul chirurgical aI fracturilor de col femural - Consftuirea Anual SOROT, Craiova, 16-18 mai, 1991; 110. Floare GH., Botez P., Popescu L., Petcu I, Creu A., Corcaci R.: Orientri noi n tratamentul fracturilor transcervicaie recente ale femuruiui - Sesiune tiinific a cadrelor didactice a UMF lai, lai, 7 dec., 1991; 111. Cabanela M. E.: Arthrodesis of the hip in Operative Orthopaedics (Ed. Chapman M. W.), 2nd Ed. Lippincott-Raven, 1993, 1937-1940; 112. Callaghan J. J., McBeath A. A.: Arthrodesis in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., 1998, vol.1, 749-760; 113. Solomon L.: Arthrodesis - is there stil an indication? in Hip Surgery (Materials and Developments) Ed. by Sedel L. and Cabanela M. Martin Dunitz Ed., London, England, 1998, 393-398; 114. Neumann L., Freund K. G., Serenson K. H.: Long-term results of Charnley total hip replacement J. Bone Joint Surg., 1994, 768, 245-251; 115. Schutte K. R., Callaghan J. J., Scott S. K.: The outcome of Charnley total hip arthroplasty with cement after a minimum twenty-year follow-up - J. Bone Joint Surg., 1993, 75A, 961-975; 116. Joshi A. B., Porter M. L., Trail I. A.: Long-term results of Charnley low-friction arthroplasty in young patients - J. Bone Joint Surg., 1993, 758, 616-623; 117. Liechti R.: Hip Arthrodesis and Associated Problems - Ed. Springer-Verlag, 1978; 118. Sponseller P. D., McBeath A. A., Perpich M.: Hip arthrodesis in young patients - J. Bone Joint Surg., 1984, 66A, 853-859; 119. Fiddian N. J., Packer N. P., Kavanagh T. G.: Arthrodesis of the hip in adolescents and young adults: a long-term functional review - J. Bone Joint Surg., 1985, 678, 497-498; 120. Weber F. A., Solomon L., Versvelct G.: Conversion of fused hips to low-friction arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1973, 608, 293; 121. Garvin K. L., Pellicci P. M., Windsor R. E.: Controlateral total hip arthroplasty or ipsilateral total knee arthroplasty in patients who have a long-standing fusion of the hip - J. Bone Joint Surg., 1989, 71A, 1355-1362; 122. Perugia L., Santori F. S., Marcini A.: Conversion of the arthrodesed hip to a total hip arthroplasty. Indications and limitations - ItaI. J. Orthop. Traumatol., 1992, 18, 145-153; 123. Brewster R. C., Coventry M. B., Johnson E. W.: Conversion of the arthrodesed hip to a total hip arthroplasty J. Bone Joint Surg., 1975, 57A, 27-30; 124. Hardinge K., Wiliams D., Etienne A.: Conversion of fused hips to low-friction arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1978, 608, 143;
177
V. CHIRURGIA DE REVIZIE N PROTEZA DE OLD DECIMENTAT 1. Evaluarea la distan a unei artroplastii protetice dureroase
Pentru o articulaie normal exist un anumit grad de adaptare i acomodare, care i permite s se menin n limite normale aproape ntreaga via. Dup protezarea unei articulaii bolnave cu o protez metal-plastic, nu mai este posibil, n principiu, nici un proces de remodelare sau acomodare. Exist n plus o serie de riscuri i consecine ale actului chirurgical de protezare cum ar fi: decimentarea la interfaa os-protez sau contaminarea protezei implantate, care pot face un old protezat dureros i pot compromite rezultatul funcional. n plus, proteza modific n mod semnificativ presiunile asupra osului, n particular n cazul protezelor necimentate, cu apariia i persistena ndelungat a durerii [1, 2, 3]. Pentru clarificarea cauzelor care determin durerea se utilizeaz, n principiu, acelai model de evaluare ca i n cazul unei artropatii: istoric, examen fizic, date de laborator i imagistic [4, 5, 6, 7].
1.1. Istoric
Trebuie eliminate durerile iradiate, n particular, n cazul oldului durerea iradiat de la nivelul coloanei lombare. Durerea articular care apare la anumite activiti comparativ cu durerile care se menin n mod continuu reprezint un factor important, durerea constant sugernd o infecie cronic. Durerea de la nivelul oldului sau genunchiului, care apare la primii pai i se amelioreaz ulterior, este determinat, probabil, de decimentarea protezei.
178
Paul Botez
1.3. Imagistic
1.3.1. Evaluarea artrografic
Artrografia poate fi de ajutor artnd ptrunderea substanei radioopace la nivelul interfeei: os-ciment, os-protez sau protez-ciment, cu posibilitatea prelevrii de lichid pentru culturi [5]. Artrografia este indicat cnd este suspectat existena unei infecii, deoarece exist riscul de contaminare a articulaiei ca i posibilitatea de a obine culturi fals pozitive sau fals negative. Un alt aspect important al artrografiei l reprezint rspunsul la injectarea de lidocain n articulaie. Dispariia durerii la sprijin dup injecia cu lidocain localizeaz problema la articulaia respectiv.
179
2. Decimentarea aseptic
2.1. Biologia decimentrii aseptice a implanturilor stadiul actual al cunoaterii n domeniu
n cazul articulaiilor protezate, n spe articulaia oldului, se poate vorbi de dou tipuri de mobiliti: - una dorit i cutat prin concepia i design-ul implanturilor, care apare la nivelul suprafeelor articulare ale neoarticulaiei protetice, i care reface mobilitatea articulaiei coxo-femurale protezate; - una nedorit, care poate apare ntre diferitele componente ale implantului i ntre protez i esuturile adiacente, cu structura sa cea mai important osul [11]. Neo-articulaia protetic se deterioreaz n timp ca rezultat al procesului denumit decimentare, proces care se desfoar fie la interfaa dintre diferitele componente ale implantului sau ntre ntregul implant i os [12]. Interfeele sunt prezente la jonciunea dintre protez i ciment sau la jonciunea os-ciment, ca n cazul protezelor cimentate, sau, la protezele necimentate la jonciunea dintre suprafaa de acoperire (hidroxiapatit, metal poros) i os. Decimentarea ntre componentele implantului este posibil atunci cnd apare o instabilitate de cauz mecanic, o decolare a implantului sau o fixare a sa insuficient. Micrile ntre componentele decimentate dau natere la coroziune de fretaj cu apariia de resturi materiale care induc o uzur abraziv a suprafeei implantului [13]. Interfaa dintre implant i os se edific n timpul procesului de integrare care urmeaz implantrii i se aseamn mult cu procesul de consolidare dintre fracturi. Osul i mduva osoas, afectate n timpul interveniei, sunt nlocuite, edificndu-se un nou os de tipul calusului. Spaiile libere dintre implant i patul osos sunt umplute, fie prin esut osos tnr (osteoformare), sau prin esut fibros, care, ulterior, se transform parial n mduv osoas galben sau hematogen (fig. 129).
Figura 129
Modaliti de fixare os-implant prin intermediul cimentului acrilic: a angrenare (interdigitaie cu iregulariti mari ntre ciment i os)`` b osteointegrare (penetraie intim a cimentului printre trabeculele endosteale)
180
Paul Botez
Osteoformarea depinde de necesitile biomecanice i de importana golului restant. Cnd procesul reparator este complet se formeaz un pat permanent al implantului. Interfaa os-implant este constituit din os vital n contact direct cu implantul i mduva osoas roie sau galben cu membrane fine de esut conjunctiv i celule gigante. Aceste structuri tisulare sunt, n general, aceleai att n cazul implanturilor cimentate ct i a celor necimentate, dar celulele gigante multinucleate sunt prezente mai abundent n jurul cimentului i sunt relativ absente n jurul implanturilor necimentate[14]. n condiii optime implanturile sunt bine tolerate biologic, demonstrnd c sunt ferm legate de os. esutul osos de susinere a implantului este ns supus permanent procesului de remaniere fiziologic la fel ca i celelalte oase ale scheletului. Acest proces de remaniere se realizeaz printr-un aa numit mecanism cuplat de reglare a activitii osteoblastice i osteoclastice care induce osteoformarea i resorbia osoas. La osul matur nici osteoformarea nici resorbia nu se produc separat dar preponderena unuia sau altuia dintre fenomene antreneaz creterea sau descreterea capitalului osos. Decimentarea la interfaa implant-os rezult din pierderea ancorajului osos, n principal datorit unui fenomen de resorbie osoas patologic cunoscut sub numele de osteoliz [15]. Ea poate fi difuz, pe toat ntinderea interfeei sau, localizat, pe zone circumscrise. Osteoliza poate avea multe cauze dar procesul este ntotdeauna legat de proliferarea esutului de granulaie. Aceast proliferare este determinat n principal de: instabilitatea mecanic, reacia de corp strin la uzur, degradarea sau coroziunea materialelor implantului [13]: - instabilitatea mecanic determin afectarea direct a interfeei implant-os. Membranele esuturilor conjunctive i structurile medulare adiacente sunt distruse, se produc fracturi ale trabeculilor osoase care genereaz hematoame. Procesul de remaniere ncepe cu proliferarea esutului de granulaie care n final nlocuiete fibros esuturile afectate. Toate acestea tind s destabilizeze sistemul i s suprancarce ancorajele osoase. Design-ul componentelor i proprietile biomaterialelor constituie, de asemenea, factori importani n distribuia stressului la nivelul interfeelor [16]; - uzura, degradarea i coroziunea materialelor implantului apar de ndat ce suprafeele articulare se mic una pe alta. Ambele componente sunt subiectul procesului de uzur. cu eliberare consecutiv de microparticule [16]. Acest mecanism de uzur, prezent la nivelul suprafeelor, include procese abrazive, adezive, i ntr-o mai mic msur, de oboseal. n plus, un al treilea element intercalat va spori uzura, mai ales cnd sunt prinse n el suprafee mobile. De ndat ce suprafeele articulare se deplaseaz una pe cealalt, ambele componente devin subiect al uzurii prin coroziune de fretaj cu eliberare de resturi microparticulate (debris-uri). Acest efect poate fi ncetinit i minimalizat dar nu poate fi evitat n totalitate. Micromicrile nedorite la nivelul implant-os produc, de asemenea, resturi de uzur, proces accelerat prin abraziunea i coroziunea materialului de implant. Indiferent de natura particulelor de uzur, produii de degradare i coroziune se acumuleaz, iniiind o reacie de corp strin n esuturile adiacente. Producerea continu a particulelor de uzur antreneaz un aport constant de fagocite menite s nglobeze aceste particule. Fagocitele se acumuleaz i formeaz granuloame cu fibroz asociat. Ulterior, esutul de granulaie invadeaz mduva osoas i interfaa os-implant, iar reacia granulomatoas induce resorbie osoas.
181
Extensia esuturilor granulomatoase cu potenial osteolitic depinde de cantitatea produciei de particule. Cum toate esuturile care nconjur implantul sunt conectate printr-un sistem de comunicare, cu timpul, produii de dezintegrare i uzur se distribuie n jurul ntregii interfee os-implant, indiferent de sediul la care acetia sunt produi. Transportul perivascular este eficient pentru majoritatea particulalor n spaiul periprotetic efectiv care exist la majoritatea endoprotezelor cu manta de ciment degradat. n artroplastia total de old cu protez necimentat exist un lisereu progresiv n jurul tijei femurale, osteoliz, osteopenie sau osteocondensare localizat. Aceste fenomene au origini multifactoriale a cror principale cauze biomecanice sunt: 1. inhibiia osteointegrrii n zonele unde micromicrile relative ntre implant i os depesc 150m [16, 17]; 2. transferul distal al tensiunilor la interfaa dintre protez i os datorat unei stabiliti insuficiente a implantului la nivelul femurului proximal [18]; 3. variaiile de presiuni intramedulare n raport cu nclinarea tijei n canalul femural i datorit micrilor extremitii distale a tijei protetice [19]; 4. concentrarea de tensiuni localizat n anumite zone de contact os-implant care pot angaja microfracturi ale osului [20]. Literatura de specialitate prezint numeroase cercetri experimentale referitoare la relaiile existente ntre caracteristicile morfometrice intramedulare ale implanturilor femurale i comportamentul lor biomacanic [20, 21, 22, 23, 24, 25]. Studiile de stereofotogramometrie i extensometrie permit actualmente precizarea rapoartelor ntre parametrii intramedulari ai implantului (design-ul tijei, talie, proprieti mecanice ale biomaterialelor, starea suprafeei implantului) i tensiunile la jonciunea os-implant respectiv micromicrile la interfa. n acest sens au fost dezvoltate mai multe modele numerice care contribuie la o mai bun cunoatere a acestei interfee os-protez [26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34 ]. Marea majoritate a acestor studii sunt realizate n condiii experimentale standardizate folosind implanturi protetice convenionale, comercializate de productorii recunoscui pe plan mondial, pe femururi normale din punct de vedere anatomic. Aceste studii s-au concentrat ndeosebi asupra parametrilor intramedulari, neglijnd caracteristicile extramedulare ale implantului: lungimea colului femural, unghiul cervicodiafizar, unghiul de anteversie. Aceti parametri neevaluai au totui o influen important asupra comportamentului biomecanic intramedular la nivelul interfeei tij protetic-cavitate medular. De asemenea, aceste cercetri nu au luat n studiu situaii clinice care prezint mari perturbri anatomice cum ar fi: displazia luxant a oldului, dezorganizri ale arhitecturii articulare normale posttraumatic sau dup intervenii chirurgicale anterioare pe old. n aceste situaii implanturile protetice convenionale, standardizate, cimentate sau necimentate, nu permit ntotdeauna o reconstrucie articular satisfctoare fcnd necesar morfoadaptarea implantului la condiiile anatomice particulare printr-o protez personalizat. Aceast soluie impune, pe de o parte, conceperea unui implant a crei tij intramedular se potrivete intim cu anatomia canalului femural pentru a asigura o fixare primar stabil i, pe de alt parte, n anumite cazuri, conceperea unei pri extramedulare specifice care s permit reconstruirea unui centru de rotaie fiziologic al oldului. Prin definiie, n aceste cazuri, fiecare implant este unic i comportamentul su biomecanic nu poate fi, n principiu, prevzut pe baza cercetrilor fcute cu implanturi standard. n mod deosebit trebuie apreciat rsunetul pe care modificrile geometriei 3D a prii extramedulare a implantului le au asupra biomecanicii ancorrii diafizare i, n mod special, asupra tensiunilor i micromicrilor la interfaa os-implant (fig.130).
182
Paul Botez
.
Figura 130
Modelare 3D prin calul cu elemente finite: a femur; b implant; c sistem os-implant
183
Este bazat pe aptitudinea cotilului de a fi un suport rigid pentru implant, plecnd de la condiiile ideale de implantare a unei piese protetice la nivel acetabular: os spongios i subcondral de calitate, absena defectelor osoase i rebord cotiloidian solid (fig. 131) [36].
Acetabul normal
Figura 131
Caracteristicile cotilului normal
Pornind de la aceste consideraii clasificarea Paprosky stabilete pentru cotil gravitatea defectului acetabular i indicaia chirurgical n raport cu aceasta. Defect acetabular tip 1 n acest caz cotilul are form hemisferic, fr leziuni importante ale rebordului, coloanele anterioare i posterioare sunt intacte i defectele ploturilor de ancraj ale cimentului sunt limitate (fig. 132) [36].
Tip 1
Figura 132
Defect acetabular tip 1
Figura 133
Defect acetabular tip 1 aspect radiografic pre i postoperator
184
Paul Botez
Defect acetabular tip 2 (A, B, C) n acest caz cotilul este deformat, secundar lizei osoase a peretelui anterior i posterior, dar coloanele anterioar i posterioar sunt intacte i stocul osos spongios este deficitar. n funcie de localizarea se descriu trei tipuri ale defectului acetabular: 2A, 2B, 2C (fig. 134) [35, 36].
Tip 2A Tip 2B Tip 2C
2A
2B
2C
Figura 134
Defect acetabular tip 2
Pentru aceste tipuri de leziuni exist dou tipuri de opiuni chirurgicale: a) prima opiune: plombarea defectului osos cu allogref conservat sau substitut osos, protejarea grefei cu un grilaj de ranfort i cimentarea unei cupe de polietilen (fig.135) [45, 46];.
Figura 135
Defect acetabular tip 2: prima opiune chirurgical - aspect radiografic pre i post operator
b) a doua opiune: plombarea defectului osos cavitar i montarea unui inel de susinere i ranfort (Mller, Burch-Schneider, Octopus) urmat de cimentarea unui cotil de polietilen pe un grilaj de protecie al fundului cotilului (fig. 136) [45, 46].
185
Figura 136
Defect acetabular tip 2: a doua opiune chirurgical aspect radiografic pre i post operator
Defect acetabular tip 3 (A, B) Este vorba de o pierdere osoas important cu osteoliz sever i rebord cotiloidian insuficient. Se remarc totodat o migraie important a piesei protetice (fig.137) [35, 36].
Tip 3A Tip 3B
Figura 137
Defect acetabular tip 3
3A
3B
Opiunea chirurgical n acest caz const n: reconstrucia cotilului cu o allogref masiv (banc de os) sau/i substitut osos, urmat de inseria unui inel de ranfort i susinere n care se cimenteaz un cotil de polietilen protejat de un grilaj al fundului cotilului (fig. 138) [46].
Figura 138
Defect acetabular tip 3: opiune chirurgical aspect radiografic pre i post operator
186
Paul Botez
Figura 139
Caracteristicile femurului normal
Defect femural tip 1 Leziunile osoase sunt minime cu metafiza proximal intact, diafiza intact, defectul osos anterior i posterior absent sau puin important; pintenele Merckel poate fi, uneori, parial lezat (fig. 140) [36].
Tip 1
Figura 140
Defect femural tip 1
n acest caz decimentarea are loc cu prezervarea capitalului osos i intergritate metafizar i a corticalei diafizare care permit o bun fixare proximal i asigur o bun stabilitate distal, axial i rotatorie.
187
Figura 141
Defect femural tip 1 aspect radiografic pre i postoperator
Opiunea chirurgical va fi, deci, pentru o protez femural standard, de prim intenie, bine calibrat metafizar i diafizar, de preferin necimentat (fig. 141) [47, 48]. Defect femural tip 2 (A, B, C) n acest caz gravitatea leziunilor i alterarea stocului osos sunt importante: metafiza proximal este grav alterat, exist un defect osos anterior i posterior major, pintenele Merckel este lezat sau chiar absent, dar diafiza este intact (fig. 142) [36].
Tip 2 A
Tip 2 B
Tip 2 C
2A
2B Figura 142
Defect femural tip2
2C
Decimentarea cu degradarea capitalului osos, cu varizarea i extruzia extern a protezei, perforaia corticalei sau fractura femurului i afectarea stabilitii rotaionale proximal, prin fragilizarea metafizei, impune o atitudine chirurgical difereniat [49, 50]: 1. atunci cnd pierderile osoase diafizar anterior i posterior nu sunt foarte importante i cnd ablaia cimentului i a buonului distal se face fr dificultate, opiunea va fi pentru o protez de revizie cu o coad lung i ancraj diafizar jos de preferin necimentat (fig. 143) [51, 52]; 2. atunci cnd, n afara defectelor osoase menionate, exist i dificulti n ablaia cimentului i a buonului distal se impune reconstrucie osoas cu gref i implantarea unei proteze de revizie plus reconstrucie cu gref crioconservat sau/i substitut osos.
188
Paul Botez
Figura 143
Defect femural tip 2 aspect radiografic pre i postoperator
Defect femural tip 3 n acest stadiu defectul osos i alterarea stocului osos sunt foarte importante, att metafizar ct i diafizar. Metafiza proximal este att de fragilizat inct nu mai poate asigura sprijinul protezei iar pierderea osoas diafizar influeneaz grav stabilitatea axial i rotaional a protezei. Defectele osoase, anterior i posterior, sunt majore iar pintenele Merckel este absent (fig. 144) [36].
Tip 3
Figura 144
Defect femural tip 3
Degradarea osoas masiv, cu pierderea stabilitii diafizare [53] i metafizare, i cu dificulti n ablaia cimentului i a buonului distal, impun o femurotomie anterolateral sau o fereastr distal i reconstrucie osoas masiv cu allogref crioconservat sau/i substitut osos [44, 45, 54]. Reconstrucia metafizar se face cu o protez adaptat, de reconstrucie, cu sprijin trohantero-diafizar (megaprotez), cimentat (fig. 145) [45, 48, 52, 55].
189
Figura 145
Defect femural tip 3 aspect radiografic pre i postoperator
Pentru viitor soluiile pentru rezolvarea dificilelor probleme legate de revizie pot veni din [44, 45]: 1. perfecionarea diagnosticului clinic preoperator prin unificarea i standardizarea clasificrilor existente i a terminologiei folosite; 2. perfecionarea diagnosticului paraclinic prin analiza rentgen fotogramometric, osteodensitometrie sau noi incidene radiologice; 3. perfecionarea tehnicilor de implantare i/sau cimentare.
190
Paul Botez
3. Decimentarea septic
Infectarea protezei de old reprezint o problem din ce n ce mai actual, n condiiile creterii spectaculoase a numrului de implantri pretutindeni n lume. Dac inem cont c n ri ca Frana sau S.U.A. se implanteaz anual aproximativ 85000100000 de proteze de old, i procentul admis de infecie postoperatorie n toate staticticile de specialitate este de minimum 1%, se nelege de ce problema eecului septic al protezei de old devine una foarte serioas [56]. Practic trebuie s admitem c, statistic, anual, 850-1000 de pacieni crora li s-a implantat o protez de old vor suferi o chirurgie de revizie pentru eec septic, cu rezultat adesea modest pe plan funcional sau soldat cu un eec definitiv al artroplastiei. Dificultile ridicate de infectarea unei proteze de old in de numeroi factori [56]: 1. este o patologie cu care chirurgul se confrunt rar i n care are, de regul, o experien modest; 2. este o patologie penibil pentru chirurg i pacient, existnd ntotdeauna suspiciunea unei greeli de asepsie intraoperatorie care culpabilizeaz echipa operatorie; 3. este o patologie multidisciplinar, care ine, evident, n primul rnd de chirurgul ortoped dar i de anestezist-reanimator, internist i bacteriolog; 4. atunci cnd diagnosticul este pus, este foarte dificil pentru chirurg de a avea o atitudine terapeutic coerent, logic i eficient. Trebuie ales ntre diversele tehnici propuse (simplu lavaj, revizie, ntr-un timp sau n doi timpi, ablaie definitiv a protezei, rezecie sau coaptare), fr a avea certitudinea c a fost aleas cea mai bun soluie; 5. este o chirurgie din ce n ce mai dificil pentru cauze de ordin mecanic i bacteriologic, deoarece rezultatul funcional este adesea dramatic iar germenii ntlnii sunt adesea multirezisteni.
191
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) reprezint, clasic, un parametru major de urmrire a nivelului infeciei. n realitate el are o dinamic a evoluiei lent cresctoare n caz de instalare a sepsisului i normalizare i mai lent n caz de vindecare, fiind un parametru care se poate modifica i n numeroase alte procese patologice n afara infeciei. n plus, VSH-ul poate fi normal atunci cnd nu a avut timpul s se modifice, ca n cazul unui abces acut, sau cnd s-a normalizat spontan ca n infecia subacut sau cronic. Proteina C-reactiv (CRP) este un element de diagnostic major, fiind un martor rapid i sensibil al sindromului inflamator. Avnd valori crescute imediat postoperator dup o intervenie aseptic, CRP se normalizeaz n urmtoarele trei sptmni dup intervenie, fiind, deci, un indicator important de urmrire postoperatorie a unei proteze de old. Descreterea rapid a titrului CRP este, deci, i un indicator major de urmrire a eficacitii tratamentului medico-chirurgical n chirurgia de revizie septic [58]. Bilanul proteic i valoarea fibrinogenului sunt ali indicatori de urmrire biologic a evoluiei sepsisului. c) Imagistic Este un parametru esenial de afirmare a diagnosticului. Radiografia standard - permite, cel mai adesea, afirmarea diagnosticului de sepsis, semnul major fiind decimentarea bipolar. Un lizereu periprotetic nu este specific infeciei, dar poate fi specific n anumite condiii: lizereu larg, superior la 2mm, continuu i rapid evolutiv; geoda endosteal este un semn foarte evocator, ndeosebi, atunci cnd sunt multiple i conflueaz pentru a agrava lizereul. Evocatoare sunt de asemenea: apoziiile periostale i osificrile periprotetice, ntr-un context de suspiciune septic [56]. Nici unul din semnele radiologice nu este, izolat, caracteristic pentru infecie. Totui, asocierea unui anumit numr din aceste semne este evocatoare i trebuie judecate n contextul clinic i biologic dat. De asemenea, examenele radiologice trebuie urmrite i comparate n dinamic folosind incidene i penetraii asemntoare. Artrografia - poate fi practicat cu ocazia unei puncii la blocul operator, avnd, n acest caz, un interes diagnostic i terapeutic. Practicarea ei ntr-un serviciu de radiologie, la distan de laborator, nu este recomandat, fiind lipsit de interes i chiar periculoas. Prelevarea microbiologic trebuie fcut sistematic naintea injectrii produsului de contrast. Ea obiectiveaz decimentarea, dar, mai ales, pune n eviden zone purulente i pungi abcedate, care vor fi explorate i tratate n cursul reviziei operatorii. Fistulografia - este mai rar practicat, putnd obiectiva comunicarea ntre protez i orificiul fistulos. Riscul contaminrii protezei de ctre germenii de pe traiectul fistulos n momentul injectrii sub presiune a substanei de contrast face utilizarea acestui examen destul de limitat. Scintigrafia cu tecneiu - este scintigrafia osoas clasic, un martor fidel al inflamaiei dar nu i al infeciei. Evoluia scintigrafic a unei proteze de old trece, n mod normal, prin trei stadii: n primele ase luni exist fixare periprotetic datorit unei reacii osoase la implantarea de material protetic; dup ase luni scintigrafia nu mai evideniaz hiperfixaie, fiind perioada de stare a infeciei, care dureaz pn la apariia, mult mai trziu, a celei de a treia etape, decimentarea. Proteza evolueaz iremediabil ctre degradarea fixrii sale n os. Aceast decimentare survenit ntr-o perioad variabil se manifest scintigrafic printr-o nou hiperfixare.
192
Paul Botez
Scintigrafia cu tecneiu nu poate diferenia clar decimentarea septic de cea aseptic, dar muli specialiti consider c o hiperfixaie foarte precoce traduce o infecie [58]. Scintigrafia cu leucocite marcate [59] - are mai mult specificitate, fiind martorul prezenei unei infecii la interfaa os-protez. Totui, interpretarea ei nu este ntotdeauna simpl i, n plus, este un examen lung i costisitor. Ea are o anumit valoare cnd este pozitiv, dar nu poate, n nici un caz, elimina suspiciunea de infecie atunci cnd este negativ. Scintigrafia cu indium - este un examen mai specific deoarece un test negativ ndeprteaz posibilitatea de infecie n 90% din cazuri [59].
193
Puncia - este un gest diagnostic major [62], executat n condiii de asepsie maxim, folosind un ac gros sau trocar, sub anastezie local. Acul trebuie s ajung intraarticular i n contact cu colul femural protetic. Lichidul extras va fi trimis cu rapiditate laboratorului care, prevenit, va iniia de urgen punerea sa n cultur. Pentru majoritatea autorilor puncia sau puncia-biopsie au o specificitate de 92-100% [63] i o sensibilitate de 31-68% [64]. Prelevrile peroperatorii - sunt fundamentale i au cea mai mare fiabilitate. Ele trebuie fcute sistematic n momentul interveniei pentru revizie i pot pune, adesea, n eviden o flor mai complex, plurimicrobian. n caz de rezultat negativ persistent, atunci cnd exist suspiciunea preoperatorie de sepsis, se recomand prelevarea bacteriologic fr antibiotice n momentul scoaterii protezei. Materialele cele mai bune pentru a fi trimise la laborator sunt: lichidul periprotetic i fungozitile de la interfaa osciment sau protez-ciment, dar, i un urub rupt, un capt metalic, etc. pot fi trimise spre nsmnare. Prelevarea trebuie fcut att pe versantul femural ct i pe cel cotiloidian i consemnat ca atare n momentul trimiterii. Prelevrile tisulare pentru examenul histologic - sunt recomandate de numeroi autori [65], n special pentru studiul histologic al capsulei articulare protetice. Diagnosticul de infecie este pus pe prezena de numeroase polinucleare alterate, dar histologia nu evideniaz germenul. Culturile lichidului de pe tuburile de aspiraie Redon - sunt obligatorii dup intervenia de revizie. Ele trebuie s fie absolut sterile, iar dac se evideniaz prezena germenului iniial sau a altor germeni exist risc de eec al reimplantrii.
194
Paul Botez
195
insistent, cu soluii antiseptice de tip cloramin (soluie Dakin diluat) i betadin diluat. Efectul antiseptic este eficace dup impregnarea prelungit a plgii, fr a fi necesar lavajul pulsatil sub presiune. Se reduce apoi proteza luxat, cu pruden, i sub rezerva riscului de luxaie secundar datorit exciziei ntinse a prilor moi. nchiderea plgii operatorii se face pe drenaj aspirativ tip Redon, evitnd pe ct posibil sistemul de splare continu, tip instilaie-aspiraie, din cauza riscului de contaminare prin manipulare postoperatorie. Cnd germenele depistat este sensibil la gentamicin se poate face i antibioterapie local, lsnd pe loc bile de gentamicin. Ablaia protezei i curarea interfeei [56, 67, 68] Se face clasic utiliznd calea de abord iniial. Cimentul este ndeprtat prin orificiul cervical, din aproape n aproape. Prelungirea i lrgirea cii de abord iniiale precum i femurotomia sunt necesare, att pentru ablaia prii distale a cimentului, ct i pentru excizia larg i curirea zonei periprotetice infectate. n acest scop se face trohanterotomie i se traverseaz muchiul vast extern, dezinsernd minim pentru a pstra vascularizaia osoas (fig. 146 a, c). Piesa femural este apoi extras din manonul de ciment (fig. 146 b). Pentru ablaia cimentului, n cazul protezei femurale cimentate, se practic femurotomie frontal cu fierstrul oscilant, vertical de sus n jos, fr a face nici o manevr n for asupra membrului inferior, datorit riscului de fractur spiroid a femurului (fig. 146 d). Se atac corticala extern cu fierstrul oscilant, se trece de primul strat de ciment, se ajunge n vidul centromedular i se traverseaz apoi al doilea strat de ciment i corticala de partea opus (fig. 146 e). Se realizeaz astfel o deschidere bivalv a femurului n treimea superioar, cu valva posterioar solidar la tendonul marelui fesier (fig. 146 f). Se suprim apoi cimentul (fig. 146 g) i se chiureteaz i cur interfaa, practicndu-se i prelevare bacteriologic (fig. 146 h). Configuraia femurului este apoi refcut printr-un dublu cerclaj.
..
Figura 146
Etapele tehnice secveniale ale ablaiei protezei infectate
n cazul protezei femurale necimentate, parial rehabitate, ablaia poate fi dificil, chiar i dup trohanterotomie. Dup femurotomie, care depete extremitatea distal a tijei, se ncearc extragerea piesei femurale, care trebuie ajutat uneori de secionarea unor puni osoase la interfaa os-protez cu ajutorul unor dli curbe.
196
Paul Botez
Ablaia piesei cotiloidiene se realizeaz, n principiu, fr mare dificultate, cu ajutorul unor dli curbe. Chiuretajul interfeei acetabulare este obligatoriu, dar prudent atunci cnd se constat o perforaie a arrire-fond-ului. nchiderea plgii se face dup fixarea trohanterului prin cerclaj, dup coborrea sa. Atunci cnd germenul este sensibil la gentamicin se las pe loc bile de gentamicin, iar cnd este rezistent se instituie simplu drenaj aspirativ. Sprijinul este reluat la 45-75 zile de la revizie i n funcie de amploarea reconstruciei i tipul protezei de revizie, cimentat sau necimentat. Schimbarea protezei (reiterarea unei noi proteze) Poate fi fcut n acelai timp cu ablaia (revizie ntr-un singur timp operator) [42] sau ulterior suprimrii protezei infectate i currii focarului (revizie n doi timpi)[68, 69]. Revizia protezei infectate ntr-un singur timp operator este indicat n situaii simple pe plan mecanic i infecios. n acest caz nu trebuie prevzute i efectuate reconstrucii importante, nici la nivel acetabular i, mai ales, la nivel femural. Tehnica are avantajul c este mai puin agresiv pentru bolnav sau trebuie practicat n cazul unor pacieni fragili, care ar suporta dificil un al doilea timp operator. Pe plan mecanic ns, cimentarea este mai puin bun dup femurotomia recent, impunnd adeseori folosirea unui implant femural necimentat, blocat distal. Revizia protezei infectate n doi timpi este, n principiu, soluia impus, n majoritatea cazurilor, de realitatea i complexitatea leziunilor, fiind soluia agreat i recomandat de majoritatea autorilor cu experien n aceast chirurgie [60, 61, 68,69, 70]. Principiul decalrii timpilor de revizie ar permite un interval fr material protetic implantat ca i corp strin, cu eficacitate net superioar a antibioterapiei. n privina intervalului ideal ntre ablaie-excizie i reimplantarea protezei, prerile sunt mprite, oscilnd ntre varianta doi timpi scuri (4-6 sptmni) [68] i cea de 3-6 luni ntre primul i al doilea timp [71]. Prima variant permite reintervenia pentru reimplantarea protezei de revizie n aceeai perioad de spitalizare, orientarea momentului fiind dat de normalizarea probelor biologice (VSH, CRP) i examene bacteriologice succesiv negative ale drenurilor. Avantajele acestei atitudini in de: certitudinea examenului bacteriologic negativ, eficacitatea antibioterapiei, evitarea problemelor mecanice i funcionale datorate unei perioade prelungite de lips a implantului. Se evit, totodat, inconvenientele reinterveniei: operaie ocant, hemoragic, cu rezultate funcionale mediocre. Compensarea pe plan mecanic i funcional a lipsei protezei dup ablaia implantului se face, pentru o perioad scurt de timp, prin traciune-extensie continu sau, pentru o perioad mai lung, prin implantarea provizorie, n locul protezei explantate, a unui spacer de ciment acrilic, eventual impregnat antibiotic (gentamicin). Eficacitatea, att pe plan mecanic, funcional ct i a favorizrii sau nu a penetraiei locale a antibioticelor, este, ns, contestat de unii autori [69, 71, 72, 73]. Tehnic vorbind, reimplantarea unei noi proteze presupune un timp cotiloidian i un timp femural. La nivelul cotilului, dup ce excizia i lavajul au fost terminate, cnd pierderea de substan osoas este minim, se poate cimenta o cup de polietilen. Revizia cotilului cu protez necimentat nu este recomandat deoarece, pe de o parte, pierderea de substan dup excizie i chiuretaj este neregulat i compromite stabilitatea primar i ajustajul unui cotil necimentat i, pe de alt parte, vindecarea osului infectat nu poate asigura o putere osteogenic normal, necesar osteointegrrii piesei protetice [60, 61]. Cnd pierderea de substan este important se practic reconstrucia cotilului cu allogref conservat i ranforsarea sa cu un inel de sprijin (Mller, Burch-Schneider,
197
Octopus), urmat de cimentarea unui cotil de polietilen, eventual cu profil antiluxaie [74, 75]. Timpul femural se realizeaz difereniat, n funcie de leziunile osoase preexistente sau provocate de ablaia protezei infectate. Proteza cimentat standard se utilizeaz cnd pierderea de substan este puin important i cnd nu exist un conflict ntre coada protezei i traiectul transversal de femurotomie. n acest caz se ntlnesc dou situaii: proteza standard se cimenteaz n ntregime n zona de femurotomie (fig.147 a), sau, proteza este lung i se cimenteaz, depind traiectul transversal de femurotomie cu peste 5cm (fig.147 b). Proteza necimentat, lung, blocat distal, asociat reconstruciei capitalului osos cu allogref conservat este soluia recomandat atunci cnd pierderea de substan diafizar superioar este mare i instabilitatea rotatorie i axial distal a implantului protetic femural de revizie nu pot fi soluionate altfel (fig. 147 c) [45, 74, 75, 76].
Figura 147
Opiuni chirurgicale n revizia piesei femurale
198
Paul Botez
5. biterapia intravenoas de la nceput poate fi nlocuit ctre sfritul tratamentului cu monoterapie oral, cu antibiotic cu tropism osos cert, atunci cnd inocularea bacterian rezidual este minim; 6. dozele administrate trebuie s fie foarte puternice, deoarece nivelul de penetraie osoas depinde n mod esenial de stabilitatea i titrul seric al antibioticului; 7. durata antibioterapiei nu este clar definit n literatur, dar se apreciaz c trebuie s fie masiv, intit i prelungit 21-30 de zile injectabil urmat apoi de terapie oral, n principiu, pn la normalizarea probelor biologice. 8. n cazul reviziei protezei infectate, urmtorul protocol poate fi, n principiu, respectat [56, 77]: 9. perioada iniial: 0-30 de zile dup reimplantarea protezei terapie asociat n doze mari, pe cale parenteral; 10. perioada de consolidare: 30-60 de zile dup revizie terapie asociat (biterapie) pe cale oral; 11. faza secundar: 60-90 de zile monoterapie oral. Aceast schem terapeutic este doar orientativ, fiind susceptibil de modificri n raport cu particularitile fiecrui caz.
199
Eecul infecios al unei proteze de old, sfrete, indiferent de tratamentul urmat, prin ablaia protezei n 15-20% din cazuri, cu rezultat funcional nesatisfctor [56]. n principiu, se confrunt dou atitudini: simpla ablaie a protezei i ablaia protezei urmat de coaptare trohantero-iliac. Ablaia simpl Ablaia simpl urmat de traciune-suspensie a membrului inferior pentru o lun este clasica operaie Girdlestone. Ea asigur un old mobil, puin dureros dar foarte instabil i cu o scurtare a membrului inferior de minimum 5cm [79, 80]. Coaptarea trohantero-iliac ncearc un sprijin a trohanterului pe aripa iliac sau sprnceana cotiloid. n acest scop bontul femural i cotilul sunt preparate, fixarea realizndu-se cu un fixator extern ilio-femural pentru 45 de zile. Se sper astfel un ctig pe planul stabilitii, fr a pierde pe planul mobilitii i a lipsei de durere. Rezecia sprijinit Rreprezint un compromis ntre cele dou atitudini. Se ncearc obinerea unui sprijin bazi-cervical i nu trohanterian, iar scurtarea este n medie de 3cm. Mobilitatea obinut permite mersul cu o singur crj, iar pe planul durerii rezultatele sunt identice cu cele ale rezeciei. Eecul septic tratat, finalmente, prin ablaia protezei de revizie sau ablaia rezeciei, este considerat de muli autori ca reprezentnd finalul posibilitilor terapeutice [80]. Totui, exist autori care afirm c reimplantarea secundar tardiv dup rezecie, care, n anumite cazuri se soldeaz cu rezultate prost tolerate funcional, poate fi o posibilitate [60, 61]. Sunt autori, precum Buchholtz [70], care nu ezit s fac revizii iterative de cinci ori consecutiv cu o rat de succes de pn la 90%.
200
Paul Botez
Bibliografie Capitolul V
1. Botez P., Creu A.: Problemes de diagnostic et traitement de losteoarthrite tubercuIeuse de la e hanche - 7 Congres de IAOLF, Beyhrout, Liban, 9-13 mai, 2000; 2. Dollnskas C., Campbell R. E., Rothman R. H.: The painful Chtarnley total hip replacement - Am. J. Roentgenol, 1974, 121, 61-66; 3. Harris W. H., Barrack R. L: Contemporary algorithms for evaluation of the painful total hip replacement - Orthop. Rev., 1993, 11, 531-535; 4. Lyons C. W., Berquist T. H., Lyons J. C.: Evaluation of radiographic findings in painful hip arthroplasties - Clin. Orthop., 1985, 195, 239-245; 5. Miniaci A., Bailey W. H., Bourne R. B.: Analysis of radionuclide arthrograms, radiographic arthrograms, and sequential plain radiographs in the assessment of painful hip arthroplasty - J. Arthroplasty, 1990, 5, 143-148; 6. Moczynski G., Abraham E., Barniada R., Ray R. D.: Evaluation of total hip replacement adhroplasties - CIin. Orthop., 1973, 95, 213-222; 7. Perrin T., Dorr L. D., Perry J.: Functional evaluation of total hip arthroplasty with five- to ten-year follow-up evaluation - Clin. Orthop., 1985, 195, 252-257; 8. Skinner B. H.: Diagnosis & Treatment in Orthopaedics (First Edition) - Ed. Appleton & Lange, USA, 1995, 1-25, 315-346; 9. Pillot D., Coudane H., Laurens M. H.: Scintigraphie a lindium Ill. lntret dans le diagnostic des impIants prothtiques articuIaires infects. A propos de 50 cas - Rev. Chir. Orthop., 1996, 87, 101; 10. Tapadiya D., Walker R. H., Schurman D. J.: Prediction of outcome of total hip adhroplasty based on initial postoperative radiographic analysis. Matched, paired comparisons of failed versus successful femoral components - CIin. Orthop., 1984, 186, 5-16; 11. Harris W. H.; Revision surgery for failed non septic, total hip arthroplasty. The femoral side - CIin Orthop., 1982, 170, 8-20; 12. Kerboull M.: Traitement des descellements fmoraux aseptiques des prothses totales de hanche dans Pathologie de Ia Hanche de IAdulte - 2, (Confrence dEnseignement) - Cahiers dEnseignement de la SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1999, 121-139 ; 13. Schmalzried T. P., Guttmann D., Grecula M., Amstutz H. C.; The relationship between the design, position and articular wear of acetabular components inserted without cement and the development of pelvic osteolisis - J. Bone Joint Surg., 1994, 76A, 677-688; 14. Ramaniraka N. A., Rakotomanana L. R., Rubin P. J., Leyvraz P. F.: Arthroplastie totaIe non cimente de Ia hanche: influence des paramtres extra-mdullaires sur Ia stabilit primaire de limplant et sur le contraintes a linterface os/implant - Rev. Chir. Orthop. 2000, 86, 590-597; 15. Pidhorz L.: Mcanismes des descellements aseptiques au cours des prothses totales cimentes de la hanche (Confrence dEnseignement) on Cahier dEnseignement de la SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1993, 31-45; 16. Willert H. G., Buchhom G. H.: The biology of the loosening of hip implants in European Instructional Course Lectures; volume 4, 1999, 58-83; 17. Pilliar R. M., Lee .L. M., MioiatopouIos C.: Observations of the effects of movement on bone ingrowth into porous - surfaced implants Clin. Orthop., 1986, 208, 108-113; 18. Campbell A. C. L., Rorabeck C. H., Bourne R. B., Chess D., Nott L.: Thigh pain after cementless hip arthroplasty. Annoyance or ill omen J. Bone Joint Surg. (Br), 1992, 74, 63-66; 19. Karrholm J. Snorrason F.: Subsidence, tip, and jump micromovements of noncoated ribbed femoral prostheses Clin. Orthop., 1993, 287, 50-59; 20. Haddad R. J., Cook S. D., Brinker M. R.: A comparison of three varieties of non - cemented porous - coated hip replacement J. Bone Joint Surg (Br), 1990, 72, 2-7; 21. Walker P. S., Schneeweis D., Murphy S., Nelson P.: Strains and micromotions of press-fit femoral stem prostheses J. Biomech., 1987, 20, 693-702; 22. Schneider E., Eulenberger J., Steiner W., Wyder D., Friedman R. J., Perren S. M: Experimental method for in vitro testing of the initial stability of cementless hip prostheses J. Biomech, 1989, 22, 735-744; 23. Whiteside E., Easly J. C.: The effect of collar and distal stem fixation on micromotion of the femoral stem in uncemented total hip arthroplasty Clin. Orthop., 1989, 239, 145-153. 24. Mackellop H., Ebramzadeh E., Niederer P. G., Sarmiento A.: Comparison of the stability of press fit hip prosthesis femoral stems using a synthetic model femur J. Orthop Res, 1991, 9, 297-305; 25. Callaghan J. J., Fulghum C. S., Glisson R. R., Stranne S.K.: The effect of femoral stem geometry on interlace motion in uncemented porous - coated total hip prostheses. Comparison of straight stem and curved - stem designs J. Bone Joint Surg. (Am), 1992, 74, 839-848; 26. Burke D., OConnor D., Zalenski E. Jasty M., Harris W.: Micromotion of cemented and
201
uncemented femoral components - J. Bone Joint Surg., (Br), 1991, 73, 33-37; 27. Weinans H., Huiskes R., Grootenboer H. J.: Effects of fit and bonding characteristics of femoral stems on adaptive bone remodeling J. Biomech., 1994, 116, 393-400; 28. Hampton S. J., Andriacchi T. P., Galante J. 0.: Three dimensional stress analysis of the femoral stem of a total hip prosthesis J. Bomech. 1980, 13, 443-448; 29. Rohlmann A., Cheal E. J., Hayes W. C., Bergmann G.: A non linear finite element analysis at interface conditions in porous coated hip endoprotheses J. Biomech, 1988, 21, 605-611; 30. Harrigan T. P., Harris W. H.: A three dimensional non - linear finite element study of the effect of cement prosthesis debonding in cemented femoral total hip components J. Biomech., 1991, 24, 1047-1058; 31. Huiskes R.: The various stress patterns of press - fit, ingrown, and cemented femoral stems Clin. Orthop., 1990, 261, 27-38; 32. Rubin P. J., Rakotomanana L. R., Leyvraz P. F., Zysset P. K., Curnier A., Heegard J.H.: Frictional interface micromotions and anisotropic stress distributions in a femoral total hip component J. Biomech, 1993, 26, 725-739; 33. Ramaniraka N.A., Leyvraz P. F., Rakotomanana L. R., Rubin P. J., Zysset P. K.: Micromotions at the bone - stem interface during a gait cycle after cementless total hip replacement: influence of the stem design and loading level - Hip International, 1996, 6, 51-58; 34. Ramaniraka N. A., Rakotomanana L. R., Leyvraz P. F.: The fixation of cemented femoral component: Effects of the stem stiffness, cemented thickness and cement - bone rugosity J. Bone Joint Surg. (Br), 2000, 82, 297-303; 35. Paprosky G. W., Lawrence J., Cameron H.: Femoral defect classification - CIin. AppIic. Orthop. Rev., 1996, 19 (suppl. 9), 9-15; 36. Paprosky G. W.: Classification des defects osseux - Maitrise Ortopdique, 28, 1993, 12-14; 37. Gruen T. A., McNeice G. M., Amstutz H. C.: Modes of failure of cemented stem-type femoral components: a radiographic analysis of loosening - CIin. Orthop., 1979, 141, 17-29 38. Engh C. A., Massin P., Suthers K. E.: Roentgenographic assesment of the biologic fixation of porous surfaced femoral components - Clln. Orthop., 1990, 257, 107-128; 39. Vives P., Deslestang M., Pallot R., Cazeneuve J. P.: Le descellement aseptique. Definitions classifications dans Descellement aseptique des prothses totales de hanche. Symposium Rev. Chir. Orthop., 1989, 75 (suppl. I) 29-31; 40. Do Lee J. G., Charnley 3.: Radiological demarcation of cemented sockets in total hip replacement Clin. Orthop., 1976, 121, 20-28; 41. Sutherland C. J.: Radiographic evaluation of acetabular bone stock in failed total hip arthroplasty - J. Arthroplasty, 1988, 3, 73-79; 42. Amstutz H. C., Ma S. N., Jinnah R. H., Mai L.: Revision of aseptique loose total hip arthroplasties Clin. Orthop., 1982, 170, 21-23; 43. Wroblewski B. M.: Revision Surgery in Total Hip Arthroplasty - Ed. Springer-Verlag, London, 1990; 236; 44. Botez P., Robert Ch.: Difficulties in the hip prosthesis revision after the aseptic cement loosening The 7th International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology, Bucharest Romania, 1-3 oct., 1997; 45. Botez P., Robert Ch.: DificuIti n evaluarea preoperaturie a leziunilor osoase din decimentarea aseptic a protezelor totale de old - Rev. Ortop. Traumat. - ASORIS, 2000, 2, 26-30; 46. Olivier H.: Traitement des dtriorations cotyloidiennes aseptiques des prothses totales de hanche (Conference dEnseignement) en Cahiers dEnseignement do Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1995, 23-34; 47. Bremand J. J., Sainte Rose G.: Reprise de protheses totales do hanche cimentees Lyon Chir., 1989, 85, 33-37; 48. Vives P.: Descellement aseptique des prothses totales de hanche repris par prothese cimentes. Symposium - Rev. Chir. Orthop.. 1989, 75 (suppl. I), 23; 49. Morrey B. F., Kavanagh B. F.: Complications with revision of the femoral component of total hip arthroplasty. Comparison between cemented and uncemented techniques - J. Arthroplasty, 1992, 7, 7179; 50. Vives P., Woestland P., Jarde O., Obry C.: Prothse de reprise fmorale dans Descellement aseptique des prothses totales de hanche repuis par prothese cimentes. Symposium - Rev. Chir. Orthop., 1989, 75, (suppI. I), 55-59; 51. Bousquet G., Argeson C., Godeneche J. L., Cisterne J. L. : Reprises aprs descellement aseptique des arthroplasties totales de hanche cimentes par a prothse sans ciment de Bousquet Rev. Chir. Orthop., 1986, 72 (suppl.), 70-72; 52. Huten D., Duparc J.: Les reconstructions fmorales par prothses sans ciment et greffe osseuse non massive - Rev. Chir Orthop., 1989, 75, (suppl. I), 57-68;
202
Paul Botez
53. Vives P., Merti P., Marczuk Y., Tran Van F.: Posibilites dune tige verrouillee dans le descellements femoraux - Rev. Chir. Orthop., 1997, 83, suppl. ll, 51; 54. Kavanagh B. F., llsrup D. M., Fitzgerald R. H. Jr.: Revision total hip arthroplasty J. Bone Joint Surg., 1985, 67A, 517-525; 55. Gie G. A., Linder L., Ling R. S., Simon J. P., Slooff T. J., Timperley A. J.: Impacted cancellous allografts and cement for revision total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1993, 75B, 14-20; 56. Lortat-Jacob A.: Prothses de hanche infectes dans Pathologie de Ia Hanche de lAdulte - 2, (Confrence dEnseignement) - Cahiers dEnseignement de la SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1999, 153-174 ; 57. Cuckler J. M.. Star A. M., Alavi A., Noto R. B.: Diagnosis and treatment of the infected total joint arthroplasty - Orthop. Clin. North Am.. 1991, 22, 3, 523-530; 58. Jenny G., Schaub J. M., Ferard G., Metais P., Kempf l.: lnteret du dosage de Ia CRP dans linfection osto-articulaire - Rev. Cihr. Orthop.. 1986, 72, 197-201; 59. Gouin F., Madezo P., Bridgi B., Pham C., Huguet D., Passuti N., Bainvel J. V.: Intert de Ia scintiqraphie aux polynuclaires marques dans le diaqnostique des prothses de hanche infectes Rev. Chir. Orthop., 1996, 87, suppl. Il, 88; 60. Postel M.: Infection des prothses totales de hanche Joumes de Cochin, Paris, mars 1991; 61. Vielpeau C.: Sauvetage des protheses totales de hanche infectees (Conferences dEnseignement) Cahier d Enseignement de Ia SOFCOT, ed. Expansion Scientifique,1986, 161-184 ; 62. Barrack R. L.. Harris W. H.: The value of aspiration of the hip joint before revision total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1993, 75A, 1, 66-76; 63. Lachiewiecz P. F., Rogers G. C., Thomason H. C.: Aspiration of the hip joint before revision total hip arthroplasty. Clinical and laboratory factors influencing attainment of a positive culture J. Bone Joint Surg., 1996, 78A, 5, 749-754; 64. Piriou Ph., Garreau de Loubresse C., Wattincourt L., Judet T.: Valeur diagnostique de la ponction simple et de Ia biopsie true-cut lors du bilan bactriologique pour infection osto-articulaire. Etude prospective sur 54 cas - Rev. Chir. Orthop., 1997, 8, suppl. II 20-21; 65. Feldman D. S., Lonner J. H., Desaix P., Zuckerman J. D.: The role of intra-operative frozen sections in revision total joint arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1995, 77A, 12, 1807-1813; 66. Espehaug B., Engesaeter L. B., Vollset S. E., Havelin L. I., Langeland N.: Antibiotic prophylaxis in total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg,.1997, 79B, 590-595; 67. Tsukayama D. T., Estrada R., Gustilo R. B.: Infection after total hip arthroplasty. A study of the traitment of the hundred and six infections - J. Bone Joint Surg., 1996, 78A, 4, 512-523; 68. Colyer R. A., Capello W. N.: Surgical treatment of the infected hip implant. Two stage reimplatation with a one month interval - CIin. Orthop., 1994, 298, 75-79; 69. Oxborrow N. J., Stamer J., Andrews M., Stone M. H.: New uses for gentamycin impregnated polymethyl methacrylate spacers in two stage revision hip arthroplsaty - J. Arthroplasty, 1997, 12, 6, 709-710; 70. Buchholtz H. W., Elson R. A., Engelbrecht E., Lodenkamper H., Ottger J., Siegel A.: Management of deep infection of total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1981, 63B, 342-353; 71. Lieberman J. R., Callaway G. H., Salvati E. A., Pellici P. M., Brause B. D.: Traitment of the infected total hip arthroplasty with a two-stage reimplantation protocol - Clin Orthop., 1994, 301, 205212 72. Migaud H., Chantelot C., Besson A., Gougeon F., Dubois H. H., Duquennoy A.: Prothse temporaire en ciment impreqne dantibiotiques au cours des arthroplasties en deux temps sur hanche infecte - Rev. Chir. Orthop., 1997, 83, 466-468; 73. Younger A. S., Duncan C. P., Masri B. A., McGraw R. W.: The outcome of two-stage arthroplasty using a custom-made interval spacer to treate the infected hip - J. Arthroplasty, 1997, 12, 6, 615623; 74. Alexeef M., Mohamed N., Morsi E., Garbuz D., Gross A.: Structural allograft in two-stage revision for failed septic arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1996, 78B, 2, 213-216; 75. Jun-Wen Wang, Chin-En Chen: Reimplantation of infected hip arthroplasties using bone allografts Clin. Orthop., 1997, 335, 202-210; 76. Botez P.: Opiuni terapeutice n decimentarea aseptic a protezei totale de old - Conferina Naional a Societii Romne de Ortopedie i Traumatologie (S.O.R.O.T.) Trgu Mure, Romnia, 27-29 sept. 2000; 77. Lortat-Jacob A.: Technique de prescription des antibiotiques en chirurgie orthopedique dans Techniques Chirurgicales dans Orthopedie-Traumatoloqie - Ed. Encycl. Med. Chir., 44-088, 1997; 78. Goulet J. A., Pellici P. M., Brause B. D, Salvati E. M.: Prolonged suppression of infection in total hip arthroplasty - J. Arthroplasty 1988, 3, 2, 109-116;
203
79. Lortat-Jacob A., Dinh A.: Arthrodese et resection do hanche dans Techniques Chirurgicales dans Orthopedie-Traumatologie - Ed. Encycl. Med. Chir., 44-670, 1994; 80. Petty W., Goldsmith S.: Resection arthroplasty following infected total hip arthroplasty J. Bone Joint Surg., 1980, 62A, 889-893;
204
Paul Botez
VI. URMRIREA I EVALUAREA LA DISTAN A REZULTATELOR N ARTROPLASTIA PROTETIC DE OLD 1. Metode clinice i radiologice de evaluare n chirurgia protetic a oldului
Marele numr de articole i comunicri privind rezultatele protezelor de old precum i multitudinea modelelor utilizate, fac, actualmente, din ce n ce mai dificil o analiz critic i comparativ a rezultatelor comunicate. Cotaiile propuse sunt att de diferite i metodele de evaluare i apreciere att de numeroase nct compararea rezultatelor comunicate este extrem de dificil, motiv pentru care un studiu critic al acestor metode se impune obligatoriu.
205
Ea pare s fie pentru toi autorii cel mai important parametru, att n preoperator (principalul motiv pentru care pacientul dorete s se opereze), ct i postoperator. Principala problem este de a ti cum poate fi apreciat acest parametru, deoarece maniera de a pune ntrebarea i chiar coninutul propriu-zis al ntrebrii, pot influena rspunsul pacientului. Pe de alt parte, aprecierea durerii de ctre pacient conine o mare doz de subiectivitate. Clasificrile internaionale unanim acceptate (PMA [2], Harris [3], AAOS, Hip Society i SICOT [4]), evideniaz clar maniera de apreciere a acestui important parametru n principalele cotaii utilizate curent. Cea mai simpl este cea a lui Harris (anexe), care nu coreleaz durerea cu activitatea pacientului, folosind simplu termenii de: de loc, uoar, moderat, etc. Majoritatea cotaiilor (PMA, AAOS, SICOT, Hip Society (anexe)), stabilesc ns o corelaie ntre durere i importana activitii care declaneaz durerea, lucru care pare a corespunde mai bine rezultatului funcional.
1.2.2. Funcia
Reprezint al doilea parametru important, cu meniunea c anumite cotaii iau n calcul obligatoriu acest criteriu n evaluarea parametrului durere. El are ca jaloane principale urmtoarele criterii: perimetru de mers, chioptarea, utilizarea sau nu a unui ajutor pentru mers (baston, crje, cadru), maniera de a urca scrile, de a-i pune ciorapii i de a se ncla, posibilitatea de a se aeza i de a se ridica de pe un scaun, de a utiliza transportul n comun, de a conduce un autoturism, de a intra i iei dintr-o cad de baie, de a practica sau nu o activitate fizic recreativ (pe care bolnavul o putea practica nainte de instalarea handicapului la old) i n fine, la pacieni n perioad de activitate sexual, aprecierea jenei induse de boal. n evaluarea funcional trebuie inut cont ct din handicap se datoreaz oldului afectat i ct altor cauze. n acest sens, pacienii trebuie obligatoriu clasai n cele trei grupe ale lui Charnley [5]: A: pacient cu handicap la un singur old; B: pacient cu handicap la ambele olduri; C: alt handicap motor. Totui, acest clasament nu pare a fi suficient deoarece rezultatul trebuie n egal msur corelat cu activitatea postoperatorie a pacientului, mai mult dect cu vrsta sa. De aceea, aprecierea nivelului de activitate reprezint un criteriu mult mai obiectiv n evaluarea funcional postoperatorie a oldului. Aceste criterii sunt n principiu urmtoarele: munc grea, activitate sedentar la domiciliu, pensionar activ (mers peste 1km pe zi), pensionar sedentar (mers sub 1km pe zi), imobilizat la domiciliu (pat, fotoliu) [1]. n evaluarea funcional trebuie inut cont de un alt criteriu: dac pacientul i poate efectua activitile curente n totalitate sau cu anumite restricii, conform unei cotaii de la 0 la 100. Acest lucru permite compararea strii pre i postoperatorii i posibilitatea urmririi evoluiei tipului de activitate desfurat. El reprezint totodat un criteriu de evaluare privind rezultatele la intervale lungi de timp, bolnavul neavnd, n mod evident, aceleai activiti la 50 sau la 80 de ani.
206
Paul Botez
1.2.3. Mobilitatea
Reprezint un alt parametru important care trebuie luat n discuie. Mai multe studii recente (Bryant [6]) confirm c amplitudinea flexiei este perfect corelat cu amplitudinea altor micri ale articulaiei oldului. De aceea amplitudinea de flexie reprezint un criteriu suficient de reprezentativ de evaluare a mobilitii oldului. n plus, existena unei atitudini vicioase poate duce la diminuarea scorului mobilitate, lucru foarte evident n cotaia PMA. Aceti trei parametri de evaluare (durere, funcie, mobilitate), sunt cei mai folosii n toate cotaiile acceptate i utilizate curent. Ei dau, pentru majoritatea cotaiilor i autorilor, o evaluare suficient de real i obiectiv a oldului protezat.
207
- rezultatele indicelui de calitate a vieii (ICV), estimat prin aceast cotaie trebuie obligatoriu comparat cu indicele vizual analogic al durerii, indicele funcional al lui Lequesne [7] i aprecierea global a rezultatului de ctre pacient; - utilizarea acestui test n practica curent este dificil prin timpul pe care pacientul i medicul trebuie s-l petreac pentru a-l completa, respectiv pentru a-l interpreta; - sensibilitatea n aprecierea evoluiei diferiilor parametri este bun, dar nu mai bun dect scala vizual analogic a durerii i funciei. A. Laupacis [9], a utilizat acest test n evaluarea a 188 pacieni care aveau implantat o protez total de old, cu sau fr ciment. El a comparat ICV cu cotaiile Harris, PMA i distana parcurs de pacient n 6min. de mers i a constatat c pentru evaluarea preoperatorie pacientul avea nevoie de o or pentru a completa chestionarul i 45 de minute dup intervenie. Studiile efectuate la Centrul de Epidemiologie i Cercetare asupra Testelor Clinice din cadrul Universitii Western Ontario din Canada au ajuns la concluzii diferite de cele ale lui Poiraudeau, insistnd asupra utilizrii sistematice a ICV-ului pentru aprecierea i compararea rezultatelor dup artroplastia oldului.
1.2.5. Importana i valoarea diferiilor parametri cotaiile clinice i corelaia lor cu rezultatul final
din
Dac a stabili ntrebrile unui chestionar de urmrire i realizarea unei fie de observare informatizate reprezint o operaiune destul de complex, valoarea atribuit fiecrui item (parametru) este mult mai dificil de cuantificat. Din aceast cauz, majoritatea cotaiilor utilizeaz n exprimarea rezultatelor termeni ca: excelent, foarte bun, bun, mediu, acceptabil, ru. M. J. Bryant [6], comparnd rezultatele obinute prin 13 metode de cotaie la 47 de pacieni operai cu protez total de old cu rezultatele folosind 10 item-uri diferite la 256 ali bolnavi operai cu protez total de old, a obinut rezultate extrem de disparate, chiar contradictorii. Concluzia sa este c, cel puin cei trei parametri eseniali durerea, perimetrul de mers, flexia (care se regsesc de altfel n cotaia PMA) trebuie cotai obligatoriu n mod separat i nicidecum regrupai ntr-o singur cifr. J. Callaghan i colab. [10], au comparat rezultatele a 100 proteze totale necimentate i cimentate, utiliznd 5 metode de cotaie. Rezultatele difer statistic n funcie de cotaie: 70% excelente n cotaia PMA, corespund la 92% n cotaia HSS (Hospital for Special Surgery) i concluzioneaz c pentru a avea rezultate comparabile trebuie standardizate ntrebrile chestionarelor. O problem care revine frecvent n discuie este cea a locului i valorii parametrului indice calitate de via n aprecierea rezultatelor finale. Dup unii autori (J. Witvot [1]), introducerea sistematic a acestui parametru nu este obligatorie deoarece coeficientul de subiectivitate este mult prea mare. Pe de o parte, uneori chestionarul este prea lung i dificil de completat de ctre bolnav n cursul unei consultaii obinuite i, pe de alt parte, parametrii analizai depind mult de vrsta, nivelul de activitate i nivelul social al pacientului. Pentru acest tip de aprecieri, utilizarea scalelor vizuale analogice (EVA), ndeosebi pentru durere i jen funcional pare o soluie mult mai realist. Acest indice al calitii vieii poate fi un parametru valoros n compararea ameliorrilor aduse n starea de sntate prin protezarea articular n raport cu alte patologii, n statistici generale pe probleme de economie sanitar. n concluzie, pentru cotaia unui old operat cu protez, trei parametri clinici sun indispensabili: durerea, mobilitatea articular (n special flexia) i rsunetul funcional
208
Paul Botez
(pentru unii doar mersul este suficient ca parametru de apreciere). Rezultatul global final trebuie s in imperativ cont de nivelul atins de fiecare parametru n parte [1]. Pe de alt parte, n aprecierea final global, pacienii trebuie grupai pe nivel de activitate i trane de vrst i inut cont de existena unui handicap motor, altul dect cel al oldului de operat. Avizul pacientului este indispensabil, obinut prin una sau mai multe scale de evaluare analogic, aprecierea ICV-ului nefiind un parametru indispensabil.
209
Figura 148
Clasificarea Gruen pentru femur
Fiecare din aceste zone este inspectat pentru evidenierea fracturii cimentului sau radiotransparenei la nivelul interfeelor ciment-implant, ciment-os. De Lee i Charnley [12] au descris o metod de evaluare radiologic a evoluiei spre decimentare a cupelor de polietilen cimentate folosind trei zone radiologice descrise i patru grade de afectare progresiv. Zona 1 corespunde unei linii verticale dus prin centrul cotilului. Zona 3 se gsete sub o linie orizontal prin centrul cotilului iar zona 2 se afl ntre zonele 1 i 3. ntinderea oricrei zone radiotransparente din jurul cimentului este msurat, fr corecie de mrime, ca fiind < 0,5mm, < 1mm, < 1,5mm i > 1,5mm. Dimensiunea maxim este nregistrat pentru fiecare zon apreciindu-se astfel potenialul de decimentare maxim n acea zon. Radiografiile pot evalua de asemenea derapajul sau protruzia cupei (fig. 149). Urmrirea n timp a protezei implantate trebuie s in ntotdeauna cont c nu exist un paralelism absolut ntre rezultatul clinic i aspectul radiologic. Dac dorim s comparm rezultatele diferitelor tipuri de proteze ale oldului i a diferitelor tehnici chirurgicale atunci este obligatoriu de studiat rezultatele radiologice, ndeosebi pe termen mediu i lung. Aceasta, innd cont de faptul c n statistica personal a fiecreia, atunci cnd ea este semnificativ, exist ntotdeauna un numr de rezultate clinice bune n contrast cu aspectul radiologic care arat decimentarea uneia dintre componente sau, chiar, a ambelor. n acelai timp trebuie menionat faptul c maniera n care pacienii suport un defect de fixare a implantului este foarte variabil de la un caz la altul i depinde n mare msur de nivelul activitii curente. Anumite scoruri de evaluare global a rezultatelor artroplastiei integreaz rezultatele radiologice n rezultatul final, atribuindu-le un anumit numr de puncte care se adaug punctelor obinute prin evaluarea clinic. Aceast manier de evaluare nu este cea mai satisfctoare deoarece nu face o difereniere clar ntre un pacient cu un bun rezultat clinic, dar cu suspiciune radiologic de decimentare i un pacient cu un rezultat radiologic perfect, dar care se plnge de oldul operat.
210
Paul Botez
Figura 149
Clasificarea De Lee i Charnley pentru cotil
Ceea ce trebuie cutat pe documentele radiologice sunt civa parametri care pot orienta prezentul i, mai ales, viitorul protezei. n principal aceste elemente de studiu sunt: calitatea fixrii pieselor protetice, starea implantului (uzur, deformaie, fractur, etc.) i remodelajul osos n jurul protezei [1]. Studiul strii materialelor implantului i a remodelajului osos periprotetic se realizeaz dup aceleai criterii, indiferent dac proteza este cimentat sau nu: studiul implantului se concentreaz pe deformaii i uzurile pieselor protetice, iar cel al remodelajului osos pe atrofia sau hipertrofia osului, ndeosebi la nivelul femurului, fapt ce traduce o modificare a transmisiei tensiunilor la acest nivel. n schimb, calitatea fixrii protezei se apreciaz difereniat, dup criterii complet diferite atunci cnd este vorba de o protez cimentat sau necimentat. Pentru proteza cimentat, criteriile de ev4luare radiologic prezentate anterior (Gruen, Charnley, Brooker), recunoscute pe plan mondial, sunt cele care au stat i la baza evalurilor noastre. Criteriile de fixare, unanim admise pentru proteza cimentat, care au stat i la baza alctuirii formularului nostru IIC, sunt: - lisereul clar ntre os i ciment i ciment i protez (mai frecvent la femur) nu este vizibil dect dac cimentul este radioopac i calitatea radiografiilor este bun. ntinderea i mrimea acestui lisereu trebuie ntotdeauna notat i evaluat n raport cu criteriile de evaluare radiologic De Lee i Charnley [12] pentru cotil i Gruen i Amstutz [11] pentru femur. Ca principiu, se poate admite c, un lisereu care se ntinde i crete progresiv n grosime este un factor de prognostic nefavorabil. Pentru muli autori, un lisereu global superior la 2mm de grosime poate fi asimilat cu diagnosticul de decimentare; - migrarea pieselor protetice este al doilea criteriu major de evaluare a calitii fixrii. Cea mai fiabil este, de departe, metoda lui Selvik [8], numit radiostereofotogrametrie (RSA), aplicat de Ryd [15] la old. Aceast metod
211
deceleaz mobiliti de 0,1mm. fiind extrem de performant. Totui, nu este o metod utilizat curent deoarece este scump, de lung durat, necesitnd implantarea unor bile de tantal n jurul pieselor protetice, o aparatur special i personal calificat. Este, deci, practic imposibil, la ora actual, de a face cercetri prin aceast metod pe serii mari de pacieni crora li s-a implantat o protez de old. De utilizare curent sunt. n prezent. alte metode care fac apel la radiografii simple de bazin. n acest sens, T. Ilchmann [82] a realizat n 1992 un studiu critic pentru cotil. Singurele metode performante i fiabile, de utilizare accesibil, sunt cele care folosesc o digitalizare a punctelor de reper fixe ale bazinului. analizate computerizat cu un soft adecvat. Dintre acestea cea. mai fiabil este metoda EBRA (Ein-Bild-Roentgen-Analysis) pus la punct de Institutul de Geometrie de la Universitatea din Innsbruck [1]. Alte metode nu sunt valabile dect pentru migraii superioare la 3mm sau 5o de nclinare a cotilului. Pentru femur trebuie, de asemenea, stabilite repere fixe (marginea superioar a marelui trohanter sau mijlocul micului trohanter) pentru a beneficia de o oarecare fiabilitate. n ceea ce privete protezele fr ciment, criteriile unei bune fixri sunt mai discutabile i mai puin cunoscute, ndeosebi pentru tija femural. Este evident, totui, c migraia componentelor protezei, msurat dup aceleai criterii ca pentru proteza cimentat, traduce existena unui defect de fixare. C. Engh i P. Massin [17] au stabilit un scor de fixare n raport cu specificitatea diferitelor semne radiologice. Acest scor se bazeaz pe: existena sau nu a unei linii reactive i de situarea sa n zon rehabitabil sau nu, starea pintenului Merkel, existena unei osificri endosteale, decalcificarea la captul tijei femurale (piedestal) i de reacia osului n jurul protezei, ceea ce permite afirmarea sau nu a osteointegrrii tijei. n principiu, dac scorul este superior valorii 10 se poate afirma osteointegrarea i invers, tija nu este fixat cnd scorul este inferior valorii 10 (tab. 5). ntre cele dou extreme interpretarea este dificil n favoarea unei fixri fibroase, mai mult sau mai puin stabile. Totui, n practic, exist o bun corelaie ntre acest scor i rezultatele clinice, adic rezultatele clinice sunt, din punct de vedere statistic, mai bune atunci cnd scorul radiologic este mare. Puncte pozitive Fr lisereu +5 Da, + 5 Fr lisereu +5 Nu, + 2,5 Atrofie, + 3 Nu, + 2,5 Puncte negative Cu lisereu > 50% 5 Nu, 2,5 Cu leziuni > 50% 3,5 Da, 3,5 Hipertrofie, 4 Da, + 2,5
Nu, + 3 Da, 3 Total 10 = osteointegrare 10 = fixare fibroas Tabelul 5 Scorul de fixare i de stabilitate a tijei femurale necimentate (C. A. Engh) [17] Mai recent J. A. Epinette [18] a propus un nou sistem de evaluare radiologic a tijelor femurale necimentate, stabilind scorul ARA (tab. 6). El se bazeaz pe aceleai aspecte radiologice descrise de Engh adugndu-I remodelajul cortical i difereniind lisereul de liniile reactive, ceea ce nu este ntotdeauna uor. Scorul merge de la 0 la 6 ca n sistemul de cotaie PMA.
Aspectul zonei de rehabitat Puni osoase Aspectul zonelor lezate Piedestal Merkel Deteriorarea zonei rehabitabile Migraie
212
Paul Botez
Neutru = 0 n zonele netede Fr Atrofie moderat Absent Izolat zona 5
Semne RX Linii reactive Lisereu Calcar Piedestal Cortical Osteoliz Migraie varus Determinare interfa
- 1 punct - 2 puncte - 3 puncte n zonele HA < 50% n zona > 50% n HA zona HA Fr n zonele n zonele cu netede HA Atrofie sever Hipertrofie Izolat zona 4 Global Calcar izolat
Stabil
- 4 puncte
Sever, n afara calcarului Sever
Tabelul 6 Scorul de fixare i stabilitate a tijei femurale necimentate (ARA) (J.A.Epinette) [18] El poate varia n timp i pare mai sever dect cel al scorului Engh, dar, statistic vorbind, corelaia ntre cele dou scoruri este n general bun. n concluzie, fie c este vorba de protez cimentat sau necimentat, pentru a putea compara rezultatele n timp ale diferitelor proteze, este indispensabil evaluarea aspectului radiologic, evolutiv, n dinamic, innd cont de unul sau altul din scorurile de evaluare propuse sau prin corelaia mai multor scoruri unanim acceptate de specialiti.
213
214
Paul Botez
215
foarte folosit pn n prezent, are neajunsul c poate subestima, uneori foarte mult, nivelul rezultatelor proaste [22]. O alt metod punctual const n studiul rezultatelor n raport cu un anumit recul dat, ignornd practic, rezultatele la un recul mai mare dect cel stabilit iniial. De exemplu, se studiaz rezultatele la un recul stabilit de 10 ani dup artroplastie ignornd un rezultat la un recul de 15 ani, chiar la acelai pacient. n acelai timp, o artroplastie de old euat la 4 ani va fi considerat ca un eec la 10 ani, la fel ca i cea euat la 8 ani. Acest tip de metodologie realizeaz doar o fotografie, la un moment dat, al strii unei serii studiate, fr a ine cont de profilul evolutiv al rezultatelor.
216
Paul Botez
a)Alegerea criteriilor de eec n folosirea metodei actuariale este posibil asimilnd decesului eecul unui tratament care nu este urmat de deces. Aceasta, deoarece orice eec este, n principiu, ireversibil ca i decesul i face analiza actuarial posibil. Dac am utiliza drept cauz de eec ntr-o artroplastie de old apariia unei dureri legate de implant, rezultatul statisticii ar putea fi falsificat prin caracterul reversibil al anumitor dureri. Interpretarea supravieuirii nu poate fi fcut dect n raport cu aceste criterii: supravieuirea unui implant poate fi bun dac l considerm eec prin decimentare septic n timp ce supravieuirea aceluiai implant n acelai timp pe acelai grup populaional poate fi foarte proast dac am definit decimentarea aseptic ca i criteriu de eec. Severitatea criteriilor de eec poate fi o surs de rezultate contradictorii ntre diferite serii: un chirurg poate considera drept eec al unei artroplastii revizia protezei, excluznd din aceast cauz toi pacienii care au nc o protez implantat, decimentat, dar neoperai nc; un alt chirurg poate considera ca eec o simpl constatare radiologic de decimentare protetic, pacientul putnd fi operat sau nu. Comparnd cele dou cazuri, nivelul de supravieuire va fi probabil mai sczut n a doua serie dect n prima, mai ales dac msurtorile radiografice au fost precise. b)Reculul i urmrirea Stabilesc calitatea i valoarea analizei actuariale. Rezultatele vor fi evident diferite dac studiul se efectueaz, de exemplu, pe o populaie redus numeric i un recul important versus o populaie numeroas, urmrit pe o perioad scurt i avnd un recul redus. De aceea n stabilirea intervalului de calcul se va ine ntotdeauna seama de reprezentativitatea populaiei iniiale (numrul i caracteristicile pacienilor) i de calcularea intervalului de ncredere (n general 5%), care va fi cu att mai mare cu ct eantionul populaional este mai mic. Ca n toate statisticile, procentajul pacienilor pierdui din vedere trebuie s fie ct mai mic posibil. n principiu, un pacient nedecedat va fi considerat ca pierdut din vedere cnd recului su teoretic este superior reculului su real, mai mult de un interval de timp ales pentru analiza actuarial. Rezultatul acestor pacieni n momentul n care au fost pierdui din vedere trebuie comparat cu cel al altor pacieni, care au acelai recul i care sunt n continuare urmrii. Aceasta, deoarece este admis n patologia ortopedic de a se considera c aceste dou categorii de pacieni sunt supuse unui aceluiai risc de eec n fiecare interval de timp, eecul nereprezentnd decesul pacientului [9, 25]. Aceti pacieni pierdui din vedere dispar din seria studiat la date variabile pe parcursul unui interval dat i se consider c jumtate din aceti pacieni se expune riscului n timpul totalitii acestui interval [26]. De asemenea, este de dorit a se prezenta pe acelai grafic i curba ipotezei cele mai pesimiste, adic curba de supravieuire obinut dac toi pacienii pierdui din vedere ar fi o cauz de eec [27, 28, 29]. n concluzie, se poate afirma c analiza actuarial este un mod de prezentare a rezultatelor care are avantajul unei transparene i obiectiviti deosebite a prezentrii rezultatelor, deoarece ea precizeaz numrul celor pierdui din vedere n fiecare interval de timp, datele apariiei eecurilor, eantioanele pe care se efectueaz calculele la fiecare interval de timp i reprezentativitatea lor. Ea prezint, deci, un interes deosebit n studiile clinice efectuate pe perioade prelungite, de 10 ani i mai mult, deoarece la un asemenea recul, pacienii pierdui din vedere exist inevitabil, dar rezultatele lor pot fi, totui, comunicate pentru perioada n care au fost urmrii.
217
218
Paul Botez
b) Studiul experimental controlat Reprezint o modalitate mai complex de cercetare n care variabilele au, n general, o distribuie fixat de ctre autorul studiului. Se pot compara, de exemplu, dou serii de proteze de old, una cu ambele componente cimentate i alta avnd o component necimentat (hibrid). n acest caz tipul de fixare - hibrid sau cimentatreprezint o variabil controlat i se poate cerceta, deci, o legtur cauzal, cum ar fi existena unei dureri i prezena unei componente necimentate. c) Studiul randomizat Presupune constituirea unui grup populaional de control dup criterii diverse [30, 31]. Se poate, de exemplu, constitui retrospectiv o populaie de control care a suferit o intervenie reuit de artroplastie protetic de old raportat la o alt populaie de pacieni care au suferit o decimentare septic precoce dup artroplastia oldului. Studiul va consta n compararea celor dou populaii, stabilind ca parametru tipul de profilaxie antibiotic utilizat pentru fiecare serie. Cea mai bun metod, ns, de constituire a unui grup populaional de control, este de a face un studiu prospectiv, randomizat, adic prin tragere la sori. Randomizarea este singurul mijloc care poate garanta comparaia perfect, judicioas i obiectiv ntre dou grupuri populaionale i permite stabilirea de relaii cauzale ntre dou variabile [30]. Actualmente studiile randomizate sunt considerate ca modele de referin n materie de studii tiinifice. Riguros tiinific, aceste studii nu pot fi dect prospective cu definirea exact a criteriilor de incluziune i excluziune a pacienilor. d) Studiul randomizat n dublu orb Reprezint metoda cea mai performant pentru a elimina hazardul seleciei deoarece nici pacientul i nici medicul nu cunosc tratamentul testat, ceea ce reprezint o garanie de eliminare a oricrei orientri subiective a pacienilor sau medicilor ctre unul sau altul dintre tipurile de tratament ales [19]. n practica chirurgiei ortopedice, acest tip de studiu pune, ns, adesea probleme de etic medical, deoarece este imposibil medicului de a propune i efectua o intervenie chirurgical pe care el nu a ales-o, singurul criteriu fiind hazardul. Etica i deontologia chirurgical oblig fiecare chirurg s propun pacientului intervenia pe care el o crede cea mai eficace, n funcie de experiena i informaiile pe care le deine. Este, de asemenea, foarte dificil de a convinge un pacient s se opereze fr a-i explica ce tip de intervenie i se va practica. De aceea, metoda studiului randomizat n dublu orb este, cel mai adesea, inaplicabil n chirurgie i, cu att mai puin, n chirurgia reglat, protetic a oldului, care necesit o colaborare strns ntre medic i pacient, pregtire i urmri postoperatorii majore, acceptul obligatoriu din partea pacientului i performan tehnic din partea chirurgului.
219
2.3.2. Meta-analiza
a) Definiie, subiect i imperative bibliografice Reprezint forma cea mai elaborat de analiz a unor date privind un anumit subiect. Ea cere respectarea anumitor reguli statistice, mult mai sofisticate dect cele ale unei discuii clasice, i recurgerea la statisticieni profesioniti. Se definete, deci, ca o disciplin de analiz de nivel tiinific superior care permite o revizie critic a datelor publicate i combinarea datelor provenite din cercetri anterioare, folosind mijloace statistice. Ea permite arbitrajul ntre rezultatele contradictorii i rspunsul la alte
220
Paul Botez
ntrebri dect cele puse curent n referinele analizate [31], astfel nct valoarea statistic a studiului s creasc considerabil. Meta-analiza se adreseaz unei probleme precise, care, de regul, este n plin dezbatere n literatura de specialitate a momentului. Contrar discuiilor obinuite, meta-analiza se sprijin pe o cercetare bibliografic exhaustiv care face apel la baze de date informatice [31], apoi, n baza unor criterii prestabilite, se face o selecie a articolelor reinute pentru meta-analiz. Aceast selecie este necesar deoarece valoarea meta-analizei depinde esenial de calitatea tiinific a publicaiilor pe care se sprijin, motiv pentru care trebuie precizate i raiunile pentru care alte publicaii au fost respinse. Metodologia cu care se efectueaz cercetarea bibliografic este, de asemenea, responsabil de calitatea rezultatelor definitive communicate. b) Metodologie statistic Prima etap const n optimizarea rezultatelor publicate, punnd n eviden anumite relaii i legturi neevideniate de autorii iniiali. Rezultatele publicate pot fi apoi temperate prin calculul intervalului de ncredere i evaluarea riscurilor de eroare (tip 1, tip 2). A doua etap const n stabilirea unor criterii rezonabile de severitate de la care se poate porni n regruparea datelor aprute n diferite publicaii: de exemplu, populaii cu vrste comparabile dar de sex indiferent, dac se crede c sexul nu are importan n interpretarea rezultatelor studiate. A treia etap const n extragerea datelor utile dintr-o publicaie i regruparea lor cu cele obinute dintr-o alt publicaie, utiliznd diferite metode, cum ar fi ponderarea datelor dup metoda Mantel i Haenzel [32]. c) Utilizarea meta-analizei Trebuie fcut cu mult discernmnt. n principiu, recurgerea la aceast metod se justific [30, 31]: - atunci cnd studiile randomizate n dublu orb nu pot fi efectuate, cum este cazul, adesea, n chirurgia ortopedic; - cnd au fost efectuate studii randomizate, dar care au ajuns la rezultate contradictorii sau nesemnificative; - atunci cnd rezultatele definitive nu pot fi comunicate dect dup lungi perioade de observaie, cum este cazul chirurgiei protetice a oldului. Din acest punct de vedere, chirurgia de revizie a protezei de old este un exemplu perfect, cu numeroase publicaii care recomand utilizarea implanturilor necimentate n timp ce alte publicaii comunic rezultate superioare cu implanturi cimentate. Analiza critic (meta-analiza) recent a publicaiilor din ultimii 10 ani privind protezele de old, arat c doar un numr redus de publicaii rezist acestei critici. De aceea, pentru viitor, rezultate riguros exacte privind protezele de old vor putea fi obinute numai prin studii randomizate prospective, multicentrice, cu observator independent.
221
Aceste studii necesit munca unei echipe de cercettori repartizai n diferite centre, dirijai de un coordonator central care dispune de mijloace logistice, care pot duce la bun sfrit aceast sarcin. Aceste mijloace constau din: o structur informatic puternic i bine rodat (baz de date), pentru nregistrarea i stocarea unor informaii foarte diferite, un secretariat care poate asigura importanta sarcin de comunicare ntre centre. Multiplicitatea posibil a parametrilor i a variabilelor, fac necesar contribuia permanent a unui statistician profesionist i mijloace financiare importante, proporionale cu amploarea studiului (mai multe spitale, departamente i regiuni diferite sau nivel naional). Un asemenea studiu trebuie realizat plecnd de la premisa unei misiuni precise, rspunznd unei ntrebri care nu a fost clarificat de publicaiile existente n domeniu i asociind interesul tiinific cu impactul economic. De exemplu, prin aceast metod se poate calcula dac preul crescut al unei noi proteze de old este justificat n raport cu cel al unei proteze clasice [35]. Se poate astfel calcula c pentru o cretere a preului cu 70% n raport cu o protez clasic Charnley, noua protez nu va fi rentabil dect la pacienii sub 55 ani, cu condiia c ea diminu la jumtate procentajul de revizii la 9 ani. b) Metodologie Este asemntoare celei utilizate n cazul meta-analizei, de care difer prin faptul c datele prelucrate nu sunt extrase din publicaii anterioare, ci se obin direct de la surs, adic de la chirurgii care au efectuat interveniile chirurgicale. Aceste date sunt obinute n funcie de criterii de incluziune, dar independent de faptul c aceste date au mai fost sau nu publicate.
222
Paul Botez
3. Metodologia studiului statistic retrospectiv privind artroplastia protetic de old n experien personal
3.1. Obiectivele studiului
Un studiu statistic i prognostic trebuie pregtit cu minuiozitate nainte de a fi demarat. Exist anumii factori care trebuie luai n consideraie cu prioritate n timpul studiului i exist, de asemenea, variate metode de evaluare a artroplastiei protetice a oldului, fiecare cu avantajele i dezavantajele sale. Primul parametru care trebuie evaluat este intervalul de timp n care durabilitatea implantului i fiabilitatea sa clinic sunt eficiente pn n momentul reviziei. Alt element l constituie funcionalitatea oldului asupra creia s-a practicat artroplastia, cuantificat prin scorul chirurgului i al pacientului. Urmeaz apoi, evaluarea radiologic care necesit studii de rutin, clinice, de urmrire pe termen mediu i lung precum i folosirea unor metode noi de studiu, cum ar fi analiza rntgenradiostereometric sau alte msurtori radiologice. Obiectivele centrale ale unui studiu prognostic au drept scop final alegerea tipului de protez adecvat i stabilirea indicaiei tehnice optime pentru fiecare caz n parte. Diferenele n design-ul implanturilor, metodele de fixare i tehnicile chirurgicale trebuie comparate i evaluate minuios. Evaluarea rezultatelor confer informaiile de baz pentru stabilirea indicaiilor i definirea cauzelor generatoare de rezultate diferite, uneori contradictorii, privind acelai tip de implant utilizat n servicii de specialitate, cu condiii i faciliti intraspitaliceti foarte diferite. Obiectivele studiului mai au n vedere i studiul epidemiologic al artroplastiilor practicate i identificarea factorilor de risc incriminai n apariia rezultatelor slabe, factori legai de pacient, implant i tehnic chirurgical. Identificarea factorilor de risc n chirurgia de prim intenie i de revizie, cu definirea caracteristicilor eecului tradus prin revizia protezei, reprezint un alt obiectiv primordial al studiului prezent. Materialul analizat de noi se refer la o statistic de 496 de bolnavi crora li s-a implantat o protez de old n perioada 1-01-1994 31-12-2000, din care 438 de proteze implantate reprezint experiena personal. Factorii legai de pacient, precum i cei legai de implant, au fost analizai prin estimarea parametrilor evolutivi pentru toate implanturile realizate, funcie de: vrst, sex, diagnostic, tip de implant i tehnic de fixare.
223
n acest scop a fost creat o baz de date proprie serviciului n care sunt stocate toate informaiile legate de endoprotezarea articular a oldului, n raport direct cu cazuistica operat. Aceast baz de date reprezint un sistem informatizat de evaluare i urmrire a pacientului care conine fie de evaluare i urmrire precoce i la distan a rezultatelor artroplastiei de old, informaia fiind stocat n sistem binar.
224
Paul Botez
225
Formularul IIA conine date privind intervenia chirurgical propriuzis: data interveniei i numele chirurgului care a efectuat intervenia, cale de abord utilizat i detalii privind implantul protetic utilizat (talie, tip de protez, tipul fixrii implantului, modul de preparare a patului osos), reluarea protezei (dac a fost cazul), prelevarea de probe n vederea examenului bacteriologic (per i postoperator) (anexa I). Formularul IIB este, n esen, o fi de evaluare clinico-radiologic postoperatorie imediat i precoce i de urmrire a evoluiei imediate, pn la 3 luni postoperator. Sunt menionate elementele ale protocolului de ncadrare a actului operator (antibioterapie, tratament anticoagulant, momentul relurii mersului), precum i principalele complicaii imediate i precoce, locale i generale, care pot nsoi acest dificil i complex act operator (luxaia protezei, sepsis, complicaii trombo-embolice, neurologice, de decubit, cardio-respiratorii, etc.). Chestionarul evalueaz i aspectul radiologic postoperator imediat al protezei implantate, n principal poziionarea sa (anexa I). Formularul IIC reprezint, de asemenea, o fi de evaluare clinico-radiologic la 3 luni i peste postoperator i urmrire la distan i tardiv a rezultatelor artroplastiei protetice practicate. Clinic, fia conine un tabel de evaluare funcional a oldului operat conform scorului PMA care poate fi uor comparat cu scorul preoperator. Ea mai conine, totodat, date legate de evoluia funcional a protezei: sprijin monopodal n membrul protezat, eventuale inegaliti ale membrelor, existena unor handicapuri asociate precum i a complicaiilor tardive la nivelul oldului operat (sepsis, luxaie). Sunt, de asemenea, menionate: eventuala reintervenie pe oldul protezat, eventualul deces la scurt sau mare interval de la intervenie, urmrirea i meninerea contactului cu pacientul operat, eventuale traumatisme anexe care pot influena funcionalitatea oldului operat (anexe). Radiologic, fia conine toate elementele de evaluare radiologic i urmrire n timp a calitii implantului realizat: - existena, amploarea i rsunetul clinic n raport cu cel radiologic al osificrilor heterotopice dup artroplastie (clasificarea Brooker) [36]; - evaluarea modificrilor caracteristice procesului de decimentare a implantului protetic: pentru femur: clasificarea Gruen, McNeice i Amstutz [11]; pentru cotil: clasificarea De Lee i Charnley [12]. Pentru proteza cimentat, criteriile de evaluare radiologic prezentate anterior (Gruen, Charnley, Brooker), recunoscute pe plan mondial, sunt cele care au stat i la baza evalurilor noastre. Criteriile de fixare, unanim admise pentru proteza cimentat, care au stat i la baza alctuirii formularului nostru IIC, sunt: lisereul clar ntre os i ciment i ciment i protez (mai frecvent la femur) i migrarea pieselor protetice, al doilea criteriu major de evaluare a calitii fixrii. n ceea ce privete protezele fr ciment, criteriile unei bune fixri sunt mai discutabile i mai puin cunoscute, ndeosebi pentru tija femural. C. Engh i P. Massin [17], Epinette [18], au stabilit scoruri de fixare i stabilitate a implantului necimentat care au stat la baza alctuirii criteriilor de evaluare radiologic care se regsesc i n formularul IIC utilizat de noi n urmrirea la distan a evoluiei protezei. Dar, fie c este vorba de protez cimentat sau necimentat, pentru a putea compara rezultatele n timp ale diferitelor proteze, este indispensabil evaluarea aspectului radiologic, evolutiv, n dinamic, innd cont de unul sau altul din scorurile de evaluare sau corelarea lor.
226
Paul Botez
Bibliobrafie CapitoIul VI
1. Witvot J.: Critiques des mthodes dvaluation de Ia chirurgie ,,prothtique de Ia hanche (Conference dEnseignement), en Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1995. 11-22; 2. Merle DAubign R.: Cotation ciffree de la fonction de la hanche - Rev. Chir. Orthop., 1970, 76, 371-374; 3. Harris W. H.: Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fracture. Treatment by mold arthroplasty. An end result study using a new method of result evaluation - J. Bone Joint Surg., 1969, 51A, 737-754; 4. Insall J. N., Dorr L. D., Scott R. D., Scott W. L: Rationale of the Knee Society clinical rating system - Clin. Orthop., 1989, 13248; 5. Charnley J.: Low-friction arthroplasty of the hip. Theory and practice - Berlin, New York, Springer Verlag, 1979; 6. Bryant M. J., Kernohan W. G., Nixon J. R., Molan R. A. B.,: A statistical analysis of hip scores - J. Bone Joint Surg., 1993, 75B, 705-709; 7. Lequesne M., Lamotte J., Samson M.: Les indices de qualit de vie (IQV), en rhumatologie Actualit Rhumatologique, Ed. Expansion Scientifique Franaise, 1992; 8. SeIvic G.: A roentgen stereophotogrammetric method for the study of the kinematics of the skeletal system - Acta Orthop. Scand., 1989, suppl., 232; 9. Laupacis A.: The validity of survivorship analysis in total joint artliroplasty - J. Bone Joint Surg., 1989, 71A, 1111-1112; 10. Callaghan J. J., Dysart S. H., Savory C. F., Hopkinson W. J.: Assessing the result of hip replacement. A comparison of five different rating systems - J. Bone Joint Surg., 1990, 72B, 10081009; 11. Gruen T. A., McNeice G. M., Amstutz H. C.: Mode of failure of cemented stem type femoral components. A radiographic analysis of loosening - Clin. Orthop., 1979, 141, 17-27; 12. De Lee J. C., Charnley J.: Radiological demarcation of cemented sockets in total hip replacement Clin. Orthop., 1976, 121, 20-32; 13. Brooker A. F.: Ectopic ossification following total hip replacement J. Bone Joint Surg., 1973, 55A, 1629; 14. Morey B. F., Adams R. A., Cabanela N. E.: Comparison of heterotopic bone after anterolateral, transtrochanteric, and posterior approaches for total hip arthroplasty - CIin. Orthop., 1984 188, 160; 15. Ryd L.: Roentgen stereophotogrammetric analysis of prosthetic fixation in the hip and knee joint Clin. Orthop., 1992, 276, 56-65; 16. Ilchmann Th., Franzen H., Mjoberg B., Wingstrand H.: Measurement accuracy in acetabular cup migration - J. Arthroplasty, 1992. 7. 121-127; 17. Engh C. A., Massin P.: Cementless total hip arthroplasty using the anatomic medullary loking stem: results using a survivorship analysis Clin. Orthop., 1989, 249, 141-158; 18. Epinette J. A., Geesink R. (groupe AGORA) : Proposition dun nouveau system devaluation radiologique des protheses femorales non cimentees: le score ARA - Hydroxyapatite et protheses articulaires en Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1994, 50, 107-120; 19. Massin Ph.: Evaluation statistique des rsultats en orthopdie (Confrence dEnseignement), en Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT Expansion Scientifique Publications; Paris, 1996, 221233; 20. Gallante J. J.: The need for standardized system for evaluating results of total hip surgery - J. Bone Joint Surg., 1985. 67A, 511; 21. Brand T. A., Yoder S. A., Pedersen D. R.: Interobserver variability in interpreting radiographic lucencies about total hip reconstructions - Clin. Orthop., 1985, 192,237-239; 22. Dobs H. S.: Survivorship of total hip replacement - J. Bone Joint Surg., 1980, 628, 168-173; 23. Kaplan E. L., Meier P.: Nonparametric estimation from incomplete observations - J. Am. Stat Assoc., 1958, 53, 457-481; 24. Carr A. J., Morris R. W., Murray D. W., Pynsent R. B.: Survival analysis in joint replacement surgery - J. Bone Joint Surg., 1993, 75B, 178-182; 25. Dorey F., Ainstutz H. C.: The validity of survivorship analysis in total joint arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1989, 71A, 544-548; 26. Frain P.: Courbes do survie - Rev. Chir. Orthop., 1990, 76, 69-79; 27. Murray D. W.: Outcome studies of hip replacement - European Instructional Course Lectures, EFORT (Ed. by R. P. Jacob, P. FuItort, E. Horan), 1999, 4, 83-87; 28. Murray D. W., Carr A. J., Bulstrode C. J.: Survival analysis of joint replacement - J. Bone Joint
227
Surg., 1993, 75B, 697-704; 29. Murray D. W., Carr A. J., Bulstrode C. J.: Which primary total hip replacement? - J. Bone Joint Surg., 1995, 778,520-527; 30. Rudicel S., EsdaiIe J.: The randomised clinical trial in orthopaedics: obligation or option? - J. Bone Joint Surg., 1985, 67A, 1284-1293; 31. Sacks H. S., Berrier J., Reitman D., Ancona-Berk V. A., Chalmers T. C.: Meta-analysos of randomised controlled trials - N. Enql. J. Med.. 1987, 316, 450-455; 32. Mantel N., Haenzel W.: Statistical aspects of the analysis of data from retrospective studies of disease - J. Nat. Cancer lnst, 1959, 22, 719-748; 33. Herberts P., Ahnfelt I., Malchau H., Stromberg C., Andersson G. B. J.: Multicenter clinical trials and their value in assessing total joint arthroplasty Clin. Orthop. 1989, 249, 48-55; 34. Herberts P., Malchau H.: How outcome studies have changed total hip arthroplasty practices in Sweeden - Clin. Orthop., 1997, 344,44-60; 35. Gilespie W. J., Pekarsky B., OConnell D. L.: Evaluation of new technologies for total hip replacement - J. Bone Joint Surg., 1995, 77B, 328-333; 36. Brooker A. F.: Ectopic ossification following total hip replacement J. Bone Joint Surg., 1973, 55A, 1629;
228
Paul Botez
VII. REZULTATELE LA DISTAN N ARTROPLASTIA PROTETIC DE OLD DE PRIM INTENIE 1. Introducere i premise
Protezarea articular a oldului este un procedeu tehnic chirurgical care impune o monitorizare riguroas prin studii statistice de amploare. Studiul actual este un studiu retrospectiv pe o cazuistic reprezentativ de 496 de cazuri operate prin implantarea unei proteze de prim intenie n perioada 1994 2000. Grupul populaional ales este neomogen, deoarece exist o mare diversitate populaional, n corelaie strns cu diversitatea tipurilor de artroplastie propuse i realizate n clinic i n corelaie cu indicaia chirurgical, de alegere a tehnicii i implantului n raport cu patologia specific. Din punct de vedere metodologic, analiza statistic i prezentarea rezultatelor s-a realizat printr-un studiul retrospectiv, i innd cont de rezultatele raportate, la cel mai mare interval de urmrire disponibil, pentru majoritatea pacienilor. Dac la nceputul experienei raportate examinarea pacientului, stabilirea indicaiei, consemnarea actului operator i urmrirea postoperatorie imediat i la distan se realizau doar prin nscrierea datelor n foaia de observaie clinic obinuit a unui bolnav cu afeciune ortopedic internat n clinic, actualmente metodologia s-a mbuntit i, ncepnd din 1999 informaiile privind toate datele legate de pacient i intervenia chirurgical au fost nregistrate i stocate ntr-o baz de date proprie realizat prin punerea la punct a unui soft de evaluare i urmrire a oldului protezat, original, propriu serviciului. S-au putut, astfel obine, informaii complete i precise privind oricare din parametrii i variabilele puse n discuie, cum ar fi: vrsta, sexul, diagnosticul, tipul de implant utilizat, etc. Adoptarea acestei metodologii moderne a condus la creterea eficienei n practica clinic i a permis optimizarea resurselor existente n raport cu indicaia, prin identificarea mai riguroas i exact a pacienilor cu risc specific. De asemenea, informaiile obinute prin acest efort de nregistrare au avut un efect cert de mbuntire a tehnicilor chirurgicale, n special n domeniul sensibil al tehnicii de cimentare i al stabilirii precise a indicaiei operatorii prin corelaia strns ntre patologia specific i tipul de implant folosit. Studiul s-a bazat n principal pe experiena noastr n protezarea articular a oldului, care se ntinde pe o perioad de 16 ani mprit n dou intervale distincte: - o perioad iniial, de pionerat, ntins pe parcursul anilor 1984 1993, n care au fost implantate n clinic un numr de 60 de proteze de old; - o a doua perioad, de consolidare a cunotinelor n domeniu i diversificare a tehnicii de implantare i a tipurilor de implanturi protetice folosite, n perioada 1994 2000, bazat pe experiena personal de 438 de cazuri operate n 496 de proteze implantate n clinic n intervalul menionat. La momentul redactrii prezentei monografii (2003) experiena personal n domeniu se apropie de cifra de 1.000 endoproteze de old implantate ntr-un interval de 10 ani de activitate personal continu n domeniu (1994 2003). Respectarea parametrilor de urmrire i evaluare specifici unui studiu statistic retrospectiv riguros, cu un recul suficient pentru a putea trage concluzii pertinente, nu ne-a permis includerea n studiu a ntregii cazuistici operate i nici naliza ei retrospectiv.
229
Autori Vanden Driessche [13] Sommelet [14] Steen [15] Aubriot [16] Langlais [17] Rua [18] Fischer 1979 [12] Reymond [19]
Tabelul 7 Rezultatele ctorva serii comparabile de proteze cervico-cefalice simple [2] n privina degradrii cotiloidiene Fischer i Olivier [12] au artat c pentru protezele cervico-cefalice alterarea cotiloidian survine de o manier precoce ntre a 12-18-a lun postoperator i se stabilizeaz dup 3 ani. Rata luxaiilor precoce pentru proteze cervico-cefalic este de 5% pentru Sommelet [14] i 3,3% pentru Langlais [17]. n ceea ce privete problema alegerii ntre indicaia de osteosintez a fracturilor de col femural i protez monopolar exist nc numeroase discuii pe plan mondial. Dac osteosinteza fracturilor cu mare deplasare trebuie sistematic tentat la tineri, ea pare
230
Paul Botez
foarte discutabil la pacieni peste 60 de ani. DArcy [20] i Thymoty [21] apreciaz c artroplastia protetic este de risc ridicat n timp ce Riley [22] Soreide [23] i Sikorski [24] apreciaz c nu sunt diferene semnificative de mortalitate ntre osteosintez i protez, fie ea cervico-cefalic simpl sau bipolar, atunci cnd intervenia este practicat de prim intenie. n acest caz rezultatele obinute dup protez sunt net superioare comparativ cu osteosinteza, unde reducerea fracturii poate fi dificil i soliditatea montajului aleatorie, ntr-un os adesea porotic, la un subiect vrstnic. Exist deci riscul unor complicaii grave cum ar fi demontajul osteosintezei, pseudartroz n focarul de fractur, necroz a capului femural, complicaii de decubit, etc. Frecvena acestor complicaii a fost bine subliniat de ctre Barnes [25], iar riscurile reinterveniei n aceste cazuri au fost de asemenea evideniate de ctre Sikorski [24]. Experiena noastr n acest tip de protez se refer la un numr de 96 de proteze cervico-cefalice, dintr-un numr total de 496 de proteze ale oldului, implantate n serviciu n perioada studiat. n majoritatea cazurilor au fost proteze cervico-cefalice Moore, fr cimentarea tijei sau, n cteve cazuri, proteze Thompson cu cimentarea tijei protetice femurale. Principalele indicaii pentru aceste tipuri de proteze au fost, pentru seria studiat, fractura recent a colului femural la persoane n vrst (27 de cazuri din 39), i pseudartroza de col femural la persoanele n vrst (66 de cazuri din 99). Pentru 3 cazuri proteza cervico-cefalic a fost implantat i pe un old artrozic. Indicaia a fost impus de condiiile specifice cazului i stabilit intraoperator, dup o prealabil pregtire a cotilului prin frezarea cartilajului uzat i uniformizarea unui pat de esut osos spongios, tampon, ntre osul subcondral i implantul metalic. Pentru fracturile i pseudartrozezle de col femural, ponderea indicaiei a fost mare, de 69-70%, din totalul indicaiilor, practic aceai, att n cazul fracturilor ct i al pseudartrozelor. Indicaia larg n acest tip de patologie este legat de particularitile grupului populaional cruia i se adreseaz acest tip de intervenie: persoane n vrst i foarte n vrst, cu multiple tare organice, osteoporoz i fragilitate osoas marcat, cu un nalt grad de risc operator i al complicaiilor. Sunt pacieni care suport cu dificultate o intervenie chirurgical, dar pentru care aceasta reprezenta singura alternativ viabil pentru a le permite mobilizarea i evitarea complicaiilor de decubit. De altfel, proporionalitatea, aproape perfect, privind rata indicaiei de protez cervico-cefalic pentru fractura de col femural i pseudartroz, demonstreaz c premisele de la care am plecat n alegerea tipului de implant i stabilirea indicaiei operatorii au fost corecte i n concordan cu patologia i profilul biologic al pacienilor. Indicaia de hemiartroplastie, cu protez monopolar, cervico-cefalic a fost stabilit innd cont de numeroase argumente care in att de pacient (vrst, patologie asociat, riscul complicaiilor, osteoporoz) ct i de actul operator (intervenie chirurgical rapid, de scurt durat, puin ocant i hemoragic). n majoritatea cazurilor, operaia s-a desfurat, dup o prealabil i atent evaluare i pregtire preoperatorie, n cele mei bune condiiuni. Mobilizarea postoperatorie i reluarea mersului au fost imediate sau precoce. Reeducarea mersului protezat i recuperarea funcional au fost, pentru unele cazuri, dificile i prelungite, n special n cazurile de artroplastii pe pseudartroze la care retraciile musculo-tendinoase i poziiile vicioase ale membrului inferior, preexistente actului operator au ngreunat recuperarea. n cazul pseudartrozelor de col femural, au existat n majoritatea cazuriilor o serie de particulariti care au crescut considerabil gradul de complexitate i de risc al interveniei chirurgicale. Pentru mulii din aceti bolnavi, era vorba de o pseudartroz de col femural, consecutiv unei fracuri de col, neglijat iniial sau incorect tratat, cu o probabil
231
osteosintez euat n antecedente, la care sechelele duureroase i funcionale, limitnd drastic perimetrul de mers sau impunnd imobilizarea permanent, au justificat indicaia de hemiartroplastie cu protez cervico-cefalic, i asumarea tuturor riscurilor de complicaii per i postoperatorii. Pentru muli din aceti bolnavi intervenia chirurgical nu a fost simpl i de scurt durat ci, dimpotriv, laborioas, dificil, hemoragic i ocant. Complexitatea deosebit a acestor intervenii a fost determinat n principal de condiiile locale i particularitile intraoperatorii: retracia prilor moi cu ascensiunea mareluii trohanter i dificulti n extragerea capului femural, captiv, la distan, ntr-un cotil greu abordabil, precum i dificulti n implantarea protezei i reducerea luxaiei dup implantare datorit osteoporozei i fragilitii osoase metafizare proximale a femurului. Din aceste considerente, s-a optat n unele cazuri, pentru implantarea unei proteze cervico-cefalice cu tij lung, de reconstrucie, asociat sau nu cu cerclaj circumferenial metafizar, sau implantarea unei proteze monopolare Thompson cu tij cimentat. n ciuda acestor numeroase dificulti, rezultatele postoperatorii la scurt i mediu interval au fost bune i foarte bune n majoritatea cazurilor. n statistica noastr nu s-au nregistrat complicaii majore postoperator i nici un caz de mortalitate per i postoperatorie imediat sau n legtur cu actul operator. n plus, cotiloidita, ca i complicaie relativ frecvent n acest tip de protezare, nu a fost semnalat ca atare n nici uunul din cazurile urmrite de noi pe o perioad de 3-5 ani. Tolerana acetabular bun este, credem noi, strns legat de o serie de factori care in att de pacient (calitate bun a osului i a cartilajului acetabular) dar i de actul operator propriu-zis (indicaie operatorie corect i tehnic chirurgical ireproabil). Din punct de vedere tehnic, noi credem c o o importan maxim o are stabilirea cu maxim preciizie a taliei implantului, corespunztoare dimensiuniilor cotilului. n acest sens credem c utilizarea n timpoul interveniei chirurgicale a unui joc de etaloane care permit msurarea exact a diametruluio capului femurale extras, este un gest obligatoriu. Utilizarea unui implant protetic cu diametrul egal sau cu un milimetru sub dimensiunea capului femural extras, msurat ecuatorial, a fost pentru noi opiunea ideal, obligatoriu i sistematic realizat. Noi credem c o corect dimensionare a taliei implantului asigur o bun toleran la nivelul cartilaj-implant metalic, avnd drept consecin un rezultat funcional i n planul suprimriii durerii, bun i durabil n timp. Dimpotriv, ignorarea sauu neglijarea acestui detaliu tehnic cu implantarea unei proteze supradimensionate, introdus forat n cotil, conduce n scurt timp la degradarea dureroas a cartilajului i instalarea unei cotiloidite galopante foarte ru tolerat de bolnavi. Aceast observaie este pe deplin confirmat de experiena noastr n domeniu, bazat pe 5 cazuri de cotiloidit galopant, foarte dureroase i prost tolerate funcional aprute la maximum 6 luni 1 an dup implantarea unor proteze cervico-cefalice supradimensionate i fr indicaie n raport cu patologia i vrsta paciienilor. n toate aceste cazuri, reluarea chirurgical i revizia protezei cu proteze totale cimentate a fost o indicaie obligatorie i de maxim urgen. Reinterveniile au fost dificile i grevate de un nalt grad de risc al complicaiilor, inexistente dac indicaia iniial i mai ales tehnica operatorie i alegerea implantului ar fi fost corecte. n concluzie, putem afirma cu certitudine c preoteza cervico-cefalic i pstreaz nc locul n rezolvarea unei anumite patologii, pe un segment populaional foarte bine ales. Pentru noi, proteza cervico-cefalic i pstreaz o serie de indicaii precise i poate induce rezultate satisfctoare i durabile, att pe plan funcional ct i al diminurii mortalitii i morbiditii la un grup populaional cu risc crescut n acest sens. Condiiile obligatorii sunt: stabilirea precis a indicaiei i o tehnic operatorie ireproabil.
232
Paul Botez
233
Operaia a fost, de cele mai multe ori, pentru aceast categorie de pacieni, de durat mai lung, cu pierderi sanguine importante, pe un old fragil, osteoporozat, cu anatomie perturbat i ntr-un context biologic, adeseori precar. Urmrile postoperatorii i recuperarea au fost, i ele, mai dificile i prelungite, mobilizarea postoperatorie imediat i mersul cu sprijin pe membrul operat fiind reluate cu ntrziere. Reeducarea prelungit a influenat i rezultatul funcional global la scurt i mediu interval, dei pe planul ameliorrii i dispariiei durerilor rezultatele au fost bune i foarte bune, persistente n timp. Un grad de diminuare a mobilitii articulare cu persistena, uneori, a durerilor inghinale, au grevat rezultatele finale la distan. Se explic astfel n mare parte diminuarea procentajului de rezultate bune i foarte bune n raport cu perioada de urmrire, dar i n legtur cu afeciunea cauzal i vrsta bolnavilor. Evaluarea radiologic, funcie de criteriile enunate, a scos n eviden o serie de aspecte care merit a fi discutate. La nivelul cotilului s-au constatat cteva modificri radiologice benigne constnd n principal n pensarea spaiului articular i osteocondensarea sprncenei cotiloide. Aceste modificri au aprut progresiv n timp, au fost semnalate n 6 cazuri i nu au avut nici o expresie clinic major. La nivelul piesei femurale nu s-a remarcat n nici un caz reacii radiologice defavorabile, specifice, precum: geode, camere de mobilitate sau nfundarea protezei n canalul femural. n dou cazuri s-a remarcat existena unui lisereu non-evolutiv i asimptomatic i, n 5 cazuri, condensri corticale sub coada protezei, fr expresie clinic. Rezultatele clinice globale, bune i foarte bune, obinute n cazul implantrii de proteze intermediare bipolare, ne-au ncurajat n utilizarea sa sistematic, n condiiile unei indicaii judicios stabilit, innd cont de numeroasele avantaje oferite de acest tip de implant, dar i de limitele i neajunsurile cunoscute i recunoscute actualmente de ctre specialiti. Iat de ce ne propunem n continuare s analizm critic opiniile cele mai autorizate ale unor autori reputai n domeniu i s realizm interpretarea rezultatelor raportate pe serii importante operate. Vom ncerca astfel s rspundem la cteva ntrebri fundamentale pe care acest tip de artroplastie le ridic: - care este relaia protezei bipolare cu vrsta tnr a pacienilor? - care sunt avantajele i dezavantajele acestui tip de artroplastie? - care este relaia sa cu proteza total de old sub raportul durabilitii n timp a rezultatelor? - care sunt indicaiile actuale, locul acestui tip de artroplastie n tratamentul unor afeciuni specifice (necroza aseptic de cap femural, fractura colului femural) i viitorul acestei proteze? Experimentele au demonstrat c n mod particular cartilajul articular rspunde la articularea pe metal prin diminuarea precoce a proteoglicanilor urmat de deteriorarea suprafeelor articulare i modificri degenerative progresive [26, 27]. De aceea, un principiu esenial al design-ului protetic bipolar l constituie reducerea mobilitii, stress-ului i uzurii sau eroziunii acetabulare prin asigurarea unei mobiliti suficiente ntre capul protetic i insertul de susinere. Din acest punct de vedere rezultatele diverselor studii sunt contradictorii: unele semnaleaz absena mobilitii ntre capul protetic i insertul de susinere, proteza bipolar comportndu-se similar unei proteze unipolar, n timp ce alte studii demonstreaz existena unei mobiliti evidente la nivelul celor dou sisteme de suport ale protezei [28, 29, 30]. Aceste diferene pot fi cauzate, n parte, de caracteristicile diferita ale design-ului protetic la diferite tipuri de proteze bipolare comercializate sau de particularitile afeciunii de baz pentru care s-a practicat artroplastia.
234
Paul Botez
ntr-un studiu biomecanic privind proteza bipolar Bateman, Mess i Barmada [31] au constatat c pacienii cu patologie traumatic (fracturi) care au suferit o artroplastie a oldului cu protez bipolar, au prezentat o mobilitate iniial ntre sistemul de susinere extern (cup) i acetabul, pe cnd la pacienii protezai pentru artroz s-a constatat o lips a mobilitii primare la nivelul suprafeei de susinere interprotetice. Aceste constatri conduc la concluzia c starea cartilajului articular influeneaz n mod considerabil funcionarea protezei, att n ceea ce privete mobilitatea interprotetic a componentelor ct i mobilitatea total a protezei n articulaie. Micrile dintre suprafeele de susinere intern i extern sunt aproximativ egale atunci cnd articulaia este nencrcat. Dimpotriv cnd articulaia este ncrcat micarea interprotetic crete iar cea extraprotetic, de la nivelul suprafeei de susinere extern, scade. P. Dautry [32], pe 107 cazuri de proteze bipolare semnala 92 de cazuri de mobilitate intraprotetic total. Lortat-Jacob i colab. [33] au raportat o experien complet diferit. ntr-un studiu din 1982, pe 57 de cliee n abducie i adducie ale unor proteze bipolare controlate radioscopic, ei constat doar n 4 cazuri o funcionare articular intraprotetic comparabil cu a unei proteze totale; n 12 cazuri exista o mobilitate intraprotetic parial i 41 de proteze se comportau precum o protez cervico-cefalic Moore. Ei au mai constatat, de asemenea, c n timpul unor reintervenii pe proteze intermediare au observat un strat de esut fibros inserat ntre baza cupei blindate intracotiloidiene i platina protezei femurale. Acest strat fibros bloca orice mobilitate intraprotetic, putnd fi o explicaie logic a lipsei de mobilitate intraprotetic observat pentru multe dintre protezele intermediare bipolare. Totui, aceeai autori au demonstrat c rezultatele clinice i radiologice erau strict superpozabile, indiferent dac exista sau nu o mobilitate intraprotetic, n special n privina durerilor la schimbarea de poziie. Dimpotriv, frezajul cotiliodian, susceptibil de a procura mobilitate intraprotetic n cazul unei fracturi de col femural, d rezultate proaste, fiind o manoper agresiv. Autorii concluzioneaz c, dac proteza intermediar amelioreaz indiscutabil tolerana cotilului fa de proteza femural, aceasta se datoreaz nu mobilitii intraprotetice ci efectului amortizor al stratului de polietilen [34]. Gonon [35, 36] a demonstrat c, coeficientul de frecare al cuplului intraprotetic crete semnificativ la ncrcare, mobilitatea intraprotetic diminund considerabil dup o ncrcare de 100kg. Conservarea cartilajului creeaz un cuplu de mobilitate preferenial periprotetic prin efect savonnette (de alunecare) descris de P. Dautry [32]. ntr-un studiu asupra artroplastie bipolare pe 76 de olduri operate, Fischer i Capello [37] au raportat existena unei dureri inghinale sau la nivelul fesei n 20% din cazuri, dup o perioad medie de urmrire de 31 de luni. Din totalul cazurilor operate, 64 au fost necroze aseptice de cap femural i 12 au fost fracturi. Pe o serie de 110 pacieni supui artroplastiei de prim intenie pentru osteonecroz i coxartroz, Gannon i colab. [38] au constatat c artroplastia bipolar a permis o mobilitate mai bun dar rezultatele au fost mai puin satisfctoare privind simptomatologia algic, n raport cu rezultatele artroplastiei totale. ntr-un studiu similar, la pacieni cu necroz aseptic de cap femural, Desman i Lachiewicz [39] au raportat rezultate satisfctoare dup artroplastia bipolar pentru doar 17 din 29 de olduri operate (58%). Vrsta medie a fost de 44 de ani iar perioada medie de urmrire a fost de 4 ani (n medie 2-9 ani). Din cele 12 cazuri cu rezultate nesatisfctoare, 4 olduri (14%) au fost supuse reviziei iar 8 (28%) au continuat s prezinte dureri semnificative.
235
Pacienii cu necroz n stadiul IV Ficat s-au comportat mai puin bine dect cei n stadiul III, sugernd c o suprafa de susinere mobil la nivel acetabular se comport mai puin favorabil cnd exist deja o degenerare acetabular n momentul protezrii. Pentru aceste cazuri, n vederea ameliorrii mobilitii ntre suprafaa de susinere protetic i cotil unii autori, precum P. Dautry preconizeaz frezajul cotilului naintea inseriei protezei. Frezajul permite mobilitate interprotetic dar are un efect agresiv asupra cartilajului cotiloidian [34]. Principalii factori prognostici care influeneaz uzura cotiloidian pe termen lung sunt reprezentai de aspectul morfologic al cotilului i de erorile tehnice. Cotilurile plate, profunde sau artrozice sunt de prognostic defavorabil, cu un indice M, de migraie mai mare de 3mm. De asemenea, erorile tehnice, fie ele cotiloidiene sau femurale, izolate sau asociate, au un efect nefavorabil. Frezajul i incongruena articular, prin proasta alegere a taliei la cupa protetic constituie erorile cele mai grave. Pentru femur greelile clasice constau n poziionarea greit a tijei femurale (n varus) cu influen direct asupra rezultatului final. Merlo i colab. [40] constat o diminuare a procentajului de bune i foarte bune rezultate de la 81,5% n cazul artroplastiei ideale la 69,1%, n caz de greeal tehnic. n plus, la dificultile privind diminuarea simptomatologiei algice a pacienilor tratai prin artroplastie bipolar se adaug i osteoliza asociat uzurii polietilenei, ca i complicaie tardiv. Alte complicaii specifice observate la pacienii cu proteze bipolare constau n deteriorarea insertul polietilenic de susinere, mai evident pentru unele tipuri de proteze bipolare dect pentru altele, precum i n disociere componentelor bipolare nsoite de luxaii. n acest caz este necesar reducerea sngernd, cu reasamblarea sau revizia total a protezei. n ciuda rezultatelor clinice bune, tolerana cotiloidian la implantul bipolar scade cu timpul. Merlo constat c dei la scurt interval nu apare fenomenul de cotilioidit, pe termen lung pensarea articular (41,6%) i uzura (25%) sunt frecvente. Totui, rezultatele clinice sunt superioare (77,7%) protezelor cervico-cefalice simple. n ceea ce privete rezultatele pe termen lung ale protezelor intermediare bipolare, rezultatele raportate sunt destul de discordante, fapt care nu permite tragerea unor concluzii ferme asupra efectului real protector al acestui tip de proteze asupra cotilului. Astfel, fr a preciza criteriile de analiz radiologic utilizate, Long [41] i Devas [42] raporteaz un slab recul al rezultatelor clinice superioare fa de proteza cervicocefalic simpl, dar fr alterarea acetabular. De asemenea, Reymond [19], care semnaleaz rezultate funcionale mai bune n privina mobilitii n rotaie, nu constat o alterare cotiloidian la 5 ani dup implantarea unei proteze bipolare. Ei recomand, n consecin, utilizarea acestui tip de protez la pacieni tineri. Ali autori, precum Merlo i colab. [40] concluzioneaz c dei pe termen lung rezultatele clinice sunt satisfctoare, proteza bipolar nu rezolv problema uzurii cotiloidiene. Leyson [43] raporteaz 5% uzur la 4 ani postoperator iar Soreide [24] prezint 24% la 5 ani cu o migraie medie de 9,4mm. Principalele serii publicate n literatur demonstreaz procentul ridicat al rezultatelor bune i foarte bune la mediu i lung interval. Aceste rezultate sunt superpozabile i nivelul rezultatelor funcionale satisfctoare este condiionat de vrsta medie a pacienilor operai (tab. 8). Indicele de revizie se definete fcnd raportul ntre numrul pacienilor operai i numrul dosarelor utilizate pentru studiu. Cu ct indicele de revizie este mai aproape de valoarea 1, cu att studiul are o valoare statistic mai mare (tab. 8). Complicaiile proprii i specifice protezei bipolare sunt, n general, comune cu a tuturor implanturilor protetice ale oldului.
236
Paul Botez
Riscul infecios postoperator este de aproximativ 1% [24] comparabil cu cel din literatur, i este n legtur cu prevenia antibiotic de ncadrare a actului operator. Rata luxaiilor este pentru Lortat-Jacob [34] de 2,5%, superpozabil i altor publicaii asupra protezelor intermediare. Aceast rat este de dou ori mai mic dect cea pentru protezele cervico-cefalice Moore [46, 47] i necesit, n jumtate din cazuri, reintervenie pentru reducere sngernd. Totui, de notat, c proteza intermediar nu a fost revizuit i suprimat pentru instabilitate sau luxaie recidivant.
Vrst medie (ani) 79 70 78 73 77 70 Recul mediu (luni) 29 6-60 72 36 51 57 Rezultat funcional bun i foarte bun (%) 86 87 72 92 63 84 Rezultat radiologic Uzur cotiloidian 0 0 0 4% 3,3% Decimentare femural 0 0 3% 13% 2,2%
Autori
Long 1980 [41] Lortat-Jacob 1982 [33] Devas 1983 [42] Giliberty 1983 [44] SchwartzLausten 1987 [45] Lortat-Jacob 1992 [34]
Tabelul 8 Rezultatele protezelor intermediare bipolare la mediu i lung interval [34] Mortalitatea acestor intervenii este relativ slab [34] i este n raport direct cu selectarea cazurilor operate. Pacienii n vrst, cu o stare general bun, au suportat mai bine intervenia n timp ce alii, cu o stare biologic i cardiovascular fragil, au suferit o intervenie cu protez cervico-cefalic Moore i cu un nivel de mortalitate mai crescut. Riscul de fluaj al polietilenei la acest tip de proteze este mai ridicat dect n cazul protezelor totale [34]. Stratul de polietilen este blocat ntre metalul blindajului i presiunea capului protetic, putndu-se produce o veritabil migraie a polietilenei cu penetraia capului protetic n polietilen. Acest lucru duce la concluzia c o bun concepie a protezei trebuie s comporte obligatoriu un retur al blindajului metalic pe bordul periferic al cupei. n plus, forma cupei blindate trebuie s poat evita blocajul n varus prin depirea design-ului de hemisfer. Din aceast cauz, Giliberty [44] semnala blocarea n varus a primelor tipuri de proteze care i poart numele. n sfrit, ajustajul intraprotetic trebuie s fie perfect iar congruena ntre poriunea interioar a cupei blindate i a capului femural protetic trebuie verificat n fiecare caz [34]. Relaia ntre vrsta relativ tnr la care se implanteaz proteza bipolar i durabilitatea ei n timp este o alt problem important i discutat n literatur. Fischer i Olivier [48] au demonstrat la simpozionul din 1978 c subiectul tnr uzeaz cotilul mai repede dect subiectul n vrst, gradul de degradare cotiliodian fiind cu att mai mare cu ct reculul este mai mare. Lortat-Jocob [33], ntr-un studiu din 1983, pe un recul inferior la 5 ani, nu constat uzura cotilului, dar revine ntr-un studiu din 1992 [34], cnd afirm un nivel al uzurii de 3,3% intervenit dup 3 ani de la implantare, la un recul mediu de 57 de luni. Aceast degradare rapid a cotilului este pus de autor n legtur cu zona de recrutare a
237
subiecilor protezai, adic pacieni cu insuficien renal, la care cotilul este patologic i fragilizat, amiloidozic n special. Totui acest nivel de uzur radiologic a cotilului este asemntor celui regsit n literatur (tab. 8) i, n tot cazul, mult mai sczut dect pentru protezele femurale simple unde rata uzurii este ntre 12% i 17% n funcie de seria studiat. Concluzia este c proteza intermediar protejeaz, de fapt, cotilul. n realitate, dac vrsta tnr penalizeaz rezultatele radiologice, ea favorizeaz, de fapt, rezultatele clinice la mediu i lung interval. Uzura intervine mai trziu i evolueaz de o manier asimptomatic n majoritatea cazurilor, aceast lips a durerii la degradarea cotilioidian fiind un factor caracteristic protezelor intermediare [34]. n aceste condiii, termenul de cotiloidit este neadaptat pentru evoluia acestui tip de protez, deoarece degradarea cotilului are loc rareori de o manier acut, cum se ntmpl n cazul protezelor cervico-cefalice. Aceast degradare fr durere face, de altfel, dificil i indicaia de reluare de protez total. Concluzionnd, se poate afirma c proteza intermediar bipolar are actualmente o serie de indicaii precise n patologia traumatic i degenerativ a oldului. n fracturile i pseudartrozele colului femural proteza bipolar pare a fi ctigat un loc de elecie. Ea are o fiabilitate superioar unei proteze monopolar cervico-cefalic, cimentat sau nu, i egal cu a unei proteze totale. Ea are avantajul simplicitii implantrii i calitii rezultatelor la mediu i lung interval, dar este lipsit de riscul complicaiilor femurale i mai ales cotiloidiene pe care proteza total le antreneaz. Uzura cotiloidian pe proteza intermediar este, cel mai adesea, nedureroas, n timp ce decimentarea cotilului protetic din proteza total este, cel mai adesea, simptomatic. Totui, sunt autori care comunic rezultate excelente pentru proteze totale implantate pentru fractura colului femural. Delamarter [34] public rezultatele unei serii de 27 de proteze totale implantate pentru fractur de col femural cu rezultate ncurajatoare. Media de vrst era de 72 de ani, cu un recul mediu de 3,8 ani. Au fost 15% decese n primul an, iar intervenia s-a fcut prin trohanterotomie, cu membrul inferior operat n descrcare 6 sptmni. Nu au fost nici luxaii, nici infecii, nici embolii pulmonare. Honton [46] public o serie de 70 de proteze totale implantate pentru fractur de col femural prin abord posterior Moore. Selecia cazurilor a fost aceeai ca cea realizat de Lortat-Jacob [33] pentru implantarea de proteze intermediare bipolare SEM. Rezultatele sale au fost bune n 75% din cazuri, cu doar 3 rezultate proaste pentru decimentare i o mortalitate de 10%, la un recul de la 1 la 9 ani. Aceste rezultate sunt superpozabile cu cele raportate de Lortat-Jacob dup implantarea de proteze intermediare, dar cu o rat a luxaiilor de 5,7%, deci mai mare dect n seria protezelor intermediare. n afeciunile nontraumatice, precum coxartroza, necroza aseptic a capului femural, reconstrucia cotiloidian, unii autori, precum Lortat-Jacob [34] sunt mai rezervai, deoarece, dac este cert c proteza intermediar bipolar ntrzie degradarea cotiloidian i o face asimptomatic, ea nu o suprim totui. n plus, rmne ntotdeauna n discuie problema piesei femurale cu toate riscurile decimentrii i a complicaiilor implantului femural cimentat sau necimentat. De aceea, viitorul acestui tip de proteze va fi legat de ameliorarea considerabil a design-ului tijei femurale pentru a-i crete longevitatea i conceperea unui col protetic care s permit totalizarea fr risc de luxaie.
238
Paul Botez
Kavanagh i colab. 1994 333 84% la 20 ani N/A 20 [51] Schulte i colab. 1993 330 80% la 20 ani 86% 20 [50] McCoy i colab. 1988 100 91% la 15 ani 95% 15 [52] Brady i colab. [53] 1986 10 171 8,8% revizii la 10 ani N/A Hozack i colab. 99% la 10 1990 n medie 7 104 92% la 10 ani [54] ani Tabelul 9 Rezultatele pe termen lung a protezelor Charnley [55]
n ceea ce privete statistica noastr, se remarc, pe o serie de 496 de proteze implantate n perioada studiat, o prevalen important a protezelor totale cimentate, indicate n 281 de cazuri. Dinamica artroplastiei protetice de prim intenie cu protez total cimentat, n raport cu afeciunea cauzal, relev o opiune net n favoarea protezei totale cimentate att n cazul coxartrozei primitive (152 din 157 de proteze implantate) ct i al coxartrozei secundare (80 de proteze totale cimentate din 157 de proteze implantate). n coxartrozele primitive, indicaia de protez total cimentat a fost stabilit n corelaie strns cu aspectul clinico-radiografic al oldului afectat i vrsta pacienilor,
239
majoritatea trecui de 60 sau 70 de ani. Pentru aceti pacieni, toate particularitile evolutive i epidemiologice ale afeciunii au justificat pe deplin opiunea net n favoarea acestui tip de artroplastie protetic. n aceste cazuri, controalele clinice i radiografice la scurt i mediu interval, conform criteriilor de evaluare enunate anterior, au evideniat o evoluie clinic bun i foarte bun, ndeosebi din punct de vedere al ameliorrii sau dispariiei durerilor dar mai puin evident bun pe plan funcional, al mobilitii articulare. Aceast discrepan se explic, n special, prin deficitul funcional major, prezent adesea la ambele olduri, caracteristic coxartrozei primitive, cu redoare articular important, instalat progresiv, lent i care se poate corecta greu prin actul chirurgical de protezare, urmat de o recuperare dificil i prelungit. n plus, necesitatea de a opera, frecvent, ambele olduri la intervale de timp decalate, a influenat i perturbat posibilitatea recuperrii funcionale la parametrii maximali. Vrsta naintat a acestor pacieni, patologia asociat i fragilitatea biologic i-au fcut adeseori candidai la complicaii postoperatorii, ndeosebi de tip tromboembolic, urinar sau de decubit. Acest context factorial asociat artroplastiei protetice totale cimentate n cazurile de coxartroz primitiv, frecvent bilateral, au influenat valoarea rezultatului final la scurt i mediu interval, ndeosebi pe plan funcional, astfel nct rezultate satisfctoare au fost de 82,5% la 3 ani postoperator i de 77,8% la 5 ani postoperator. Pentru coxartroza secundar exist o opiune semnificativ pentru protezele totale cimentate (80 din 157), echilibrat totui de numrul mare de proteze totale necimentate (25), totale hibrid (15) sau bipolare (34), implantate pe aceleai segmente de patologie. Diversificarea indicaiei privind tipurile de implanturi utilizate s-a realizat, n principal, n raport cu afeciunea de baz care a condus n final la coxartroz i vrsta tnr a multora dintre candidaii la protezare. Astfel, pentru coxartroza secundar pe old displazic indicaia de protez total cimentat de prim intenie a fost pus pentru 33 din cele 41 de cazuri operate, opiune impus de caracteristicile i particularitile morfo-funcionale ale oldului displazic care au permis rareori implantarea unei proteze totale necimentate sau hibrid. n unele cazuri, datorit caracteristicilor morfologice ale oldului displazic, au trebuit folosite chiar implanturi cu talii i caracteristici speciale: cotil cu talie foarte mic, implant femural pentru displazie cu design specific (tij CDH). Majoritatea pacienilor operai erau aduli tineri, ndeosebi femei, cu coxartroze evoluate i dureroase. Rezultatele postoperatorii la scurt i mediu interval au fost, n toate cazurile, bune i foarte bune, att pe planul suprimrii durerii ct i al corectrii deficitului funcional. Controlul radiografic sistematic nu a evideniat, n nici unul din cazuri, modificri evolutive n sensul decimentrii sau osteolizei. Rezultatele clinice au fost n 95% din cazuri bune i foarte bune i s-au meninut constante n timp. Pentru coxartroza secundar din necroza aseptic de cap femural stadiul IV, opiunea pentru proteza total cimentat a fost n 1/3 din cazuri (35 din 100 proteze implantate). Vrsta, frecvent tnr a acestor pacieni, calitatea foarte bun a capitalului osos, conformaia i congruena normal a cotilului, nivelul curent de activitate, au impus frecvent indicaia de artroplastie cu protez total necimentat sau hibrid, sau, n necroza stadiul III cu cotil intact, neafectat de artroz, protez bipolar cu tij metalic cimentat sau chiar necimentat atunci cnd vrsta pacientului o impunea (27-35 de ani).
240
Paul Botez
Indicaia de protez total cimentat a fost stabilit la aceti pacieni, inndu-se cont de o serie de argumente clinico-radiografice: vrst naintat, incongruen a cotilului, nivel de activitate. n multe din aceste cazuri, opiunea pentru protez total cimentat a fost o decizie impus n timpul actului operator, atunci cnd capitalului osos degradat nu permiteau implantarea unei proteze totale necimentate. Este cazul, n special, a pacienilor cu necroz aseptic de cap femural, secundar corticoterapiei prelungite i permanente, imunosupresiei dup transplant renal sau necrozei n contextul unui reumatism cronic de tip poliartrit reumatismal sau spondilit anchilopoetic. n unele cazuri, ndeosebi la nceputul experienei noastre i n contextul unei diversiti extrem de limitate privind tipul de implant n dotare, opiunea pentru protez total cimentat a fost justificat. Analiza critic a rezultatelor clinice i radiografice dup implantarea de proteze totale cimentate n necroza aseptic au evideniat i n aceste cazuri rezultate bune i foarte bune n 90% din cazuri la 3 ani interval i n 85% din cazuri dup 5 ani. Rezultatele au fost superpozabile, n cea mai mare msur, cu cele obinute, pe aceeai serie, pe aceleai intervale de urmrire clinic i radiografic, pentru protezele totale necimentate i hibrid. O indicaie major pentru protezele totale cimentate a reprezentat-o coxitele reumatismale (36 cazuri) din poliartrita reumatoid (24 cazuri), spondilita anchilopoetic (10 cazuri) i artrita juvenil (2 cazuri). Indicaia de protez total cimentat a fost pus n 33 de cazuri din 36 operate prin implantare de proteze. Aceast opiune a fost pe deplin justificat de particularitile osului atins de procesul cronic degenerativ, de tip artritic reumatismal: cotil dur i scleros, dificil de frezat i preparat pn n osul subcondral, dar, n acelai timp, cu o lam patrulater subire, fragil i adesea protruzionat; canalul medular femural lrgit cu corticale subiri, dure i scleroase dar cu un esut spongios rarefiat i de proast calitate, care ar permite cu greu implantarea unei tije femurale necimentate. Iat de ce, cu aceste argumente permanent reconfirmate intraoperator i menionate ca atare n toate publicaiile de specialitate, opiunea pentru protez total cimentat, indiferent de vrsta pacientului, a fost indicaia cea mai frecvent i pe deplin justificat n aceste dificile cazuri. Rezultatele clinice i radiografice, la mediu i chiar lung interval, ne-au confirmat justeea acestei opiuni. ntr-adevr, att pe plan al suprimrii durerii ct i funcional, dar mai ales al durabilitii i longevitii implantului fr semne clinice sau radiografice de decimentare, rezultatele au fost excelente n toate cazurile. De altfel, ameliorarea spectaculoas a simptomatologiei dureroase i a deficitului funcional dup implantarea protezei la unul din olduri a determinat cerina legitim i foarte precoce din partea pacientului pentru intervenie de protezare la oldul controlateral. n acest context, se explic frecvena indicaiei de protez bilateral la aceste categorii de bolnavi. Patologia traumatic a oldului, reprezentat de fractura colului femural i pseudartroza de col femural, a beneficiat de indicaia de protez total cimentat ntr-un numr relativ limitat de cazuri (12 din 133 cazuri). n afara opiunilor pentru protez cervico-cefalic i bipolar, proteza total cimentat a fost indicat atunci cnd vrsta relativ tnr a bolnavului, asociat i cu o afectare primitiv sau secundar a cotilului, au impus aceast opiune. ntr-adevr, n cazurile n care fractura s-a produs pe un old n prealabil artrozic sau, consecutiv unei pseudartroze cu afectare cotiloidian secundar prin necroza capului sau lezarea cartilajului articular, prin protruzia n cotil a uruburilor de ostosintez, indicaia de protez total cimentat a fost pe deplin justificat. Totui problemele legate de
241
dificultatea i complexitatea interveniei de protezare total, cu prelungirea timpului de intervenie, sngerare major i risc suplimentar de complicaii, au fcut ca opiunea pentru acest tip de artroplastie s fie pentru noi extrem de parcimonioas, n cazuri bine selectate i atent pregtite i urmrite postoperator. O meniune special trebuie fcut n cazul indicaiei de protez total cimentat utilizat n chirurgia de revizie, dup protez parial monopolar cervico-cefalic cu cotiloidit secundar. n cele 5 cazuri, operate i urmrite n seria prezentat, era vorba de pacieni cu vrste variabile (45-70 de ani), care suferiser relativ recent (6 luni 1 an) o intervenie chirurgical pentru fractur de col femural, cu implantarea unei proteze cervico-cefalice. Cotiloidita galopant i dureroas instalat dup acest tip de artroplastie a impus revizia oldului protezat cu implantarea unei proteze totale cimentate ca soluie optim. n toate cazurile indicaia a fost stabilit n raport cu parametrii clinico-radiologici enunai i innd cont de aspectul clinic intraoperator macroscopic de degradare a cartilajului cotiloidian, iar rezultatele clinice au fost foarte bune i stabile n timp.
4.1. Factorii care influeneaz durabilitatea termen lung a artroplastiei totale de old
pe
Cele mai frecvente cauze ale eecului pe termen lung pentru proteza total de old au fost: fractura unor componente, decimentarea aseptic i uzura suprafeelor [51]. Ruptura componentelor, dei nu a fost rar n seriile vechi, s-a ntlnit mai frecvent n cazul protezelor confecionate din superaliaje. Uzura suprafeelor i problemele conexe ale osteolizei periprotetice s-au regsit ndeosebi n cazul protezelor implantate la pacieni tineri i ndeosebi dup introducerea n practic a implanturilor necimentate. Studiile pe termen lung asupra protezelor cimentate nu s-au concentrat n mod deosebit asupra uzurii i osteolizei, recunoscute ca i cauze comune ale eecului protezei. Acest lucru s-a datorat unei multitudini de cauze: n primul rnd, osteoliza, reprezentnd un procent diferit decimentrii, nu a fost evideniat pn n 1990. n al doilea rnd, efectele uzurii de suprafa n artroplastia total de old cimentat se manifest adesea ca osteoliz liniar la interfaa os acetabular-ciment i, prin urmare, este, adesea, interpretat numai ca decimentare acetabular; n fine, multe proteze totale prezint caracteristici de design care minimalizeaz uzura de suprafa, cum este de exemplu capul femural protetic cu diametrul de 22mm, care produce o uzur volumetric redus a polietilenei. De fapt, pentru implanturile cimentate urmrite timp de 10 ani i peste, cea mai comun surs a eecurilor o constituie decimentarea aseptic. Ratele decimentrii acetabulare i femurale variaz, ns, pe diverse serii analizate i publicate, n funcie de caracteristicile i performanele protezelor analizate, a diferenelor n tehnicile chirurgicale de implantare i a diferenelor privind grupele populaionale de pacieni analizai. a) Vrsta Din multitudinea factorilor de care depinde durabilitatea unei proteze totale cimentate, vrsta tnr are cel mei negativ impact. Hozack i colab. [54] au artat c la pacieni cu vrste sub 50 de ani, supravieuirea protezei Charnley la 10 ani este de 88% comparativ cu 94% pentru acelai interval dar la pacieni peste 65 de ani.
242
Paul Botez
Kavanagh i colab. [51] au prezentat rezultate similare la 20 de ani dup artroplastia total Charnley, adic un risc de revizie de 27% pentru pacieni sub 60 de ani fa de doar 16% pentru ntregul grup analizat. n general, studiile care prezint rezultatele artroplastiei totale cimentate la tineri evideniaz, n cvasitotalitatea lor, o rat mult mai crescut a eecurilor comparativ cu rezultatele la pacienii mai n vrst. Cele mai modeste rezultate s-au nregistrat n primele serii, la care s-au folosit design-uri protetice vechi i tehnici de cimentare de prim generaie. ntr-un studiu efectuat n urm cu 20 de ani, Chandler i colab. [56], au artat c 57% din oldurile pacienilor sub 30 de ani s-au decimentat la 5 ani. Dorr i colab. [57] au raportat o rat de revizie de 67% la pacienii sub 45 de ani iar Sullivan i colab. [58], la un grup de 9 artroplastii Charnley realizate la pacieni sub 50 de ani au prezentat o rat de revizie de 13% pentru cotil i de numai 2% pentru componenta femural. Este, n prezent, evident c mbuntirea n timp a design-urilor protetice i a tehnicilor de cimentare au avut un impact profund asupra performanelor i rezultatelor n timp a protezelor cimentate la pacieni tineri, rezultat mai evident favorabil la nivelul componentei femurale dect a celei acetabulare. Astfel, Ballard i colab. [59] au raportat 40 de artroplastii totale de old la pacieni sub 50 de ani, urmrite minimum 10 ani, la care au gsit o rat a decimentrii aseptice de 24% pentru componenta acetabular i de doar 5% pentru componenta femural, folosind tehnici de cimentare de generaia a doua. Barack i colab. [60] au raportat o rat a decimentrii acetabulare de 25% fr nici un eec femural, pe o serie de 44 de cazuri urmrite timp de 12 ani. b) Nivelul de activitate Prognosticul nefavorabil pentru protezele implantate la pacienii tineri poate fi pus n legtur i cu un nivel crescut de activitate, caracteristic vrstei tinere. Acest efect este dificil de cuantificat, deoarece este greu de definit ce nseamn de fapt activitate crescut i dificil de msurat cu acuratee nivelul de activitate pe o perioad lung, dar toate datele din literatur sugereaz c activitatea mai intens este asociat cu un risc crescut de eec al protezei. Hozack i colab. [54] au demonstrat c pacienii inclui n clasa Charnley A au prezentat statistic un nivel de supravieuire a protezei la 10 ani mai redus dect pacienii inclui n clasa Charnley C. c) Greutatea i sexul Efectele sexului i a greutii pacientului asupra durabilitii protezei sunt dificil de separat unul de altul deoarece ele reprezint variabile dependente, brbaii fiind n medie mai grei dect femeile. n acest sens sexul masculin i, prin urmare, greutatea medie mai crescut au fost asociate n mod constant cu un risc crescut al decimentrii aseptice a componentelor protetice.
componentelor
femural
Rata relativ i absolut a reviziei componentelor acetabular i femural variaz n diferite serii i studii privind artroplastia total cimentat a oldului comunicate n literatura de specialitate. Ca o regul general, se poate constata c n cazul perioadelor lungi de urmrire, decimentarea aseptic a componentei acetabulare observat radiografic, este mai frecvent dect decimentarea componentei femurale, la pacieni de toate vrstele i pentru majoritatea design-urilor protetice utilizate curent.
243
Totui, rata relativ a reviziei cimentate acetabulare i femurale variaz semnificativ n funcie de vrsta pacientului. n majoritatea seriilor cu pacieni peste 60 de ani n momentul interveniei, rata reviziei datorate decimentrii acetabulare este sczut n raport cu rata reviziei pentru decimentarea componentei femurale. Acest lucru se explic, n parte, prin faptul c decimentarea cotilului este adesea asimptomatic la pacienii n vrst, spre deosebire de pacienii tineri unde decimentarea cotilului este, cel mai adesea, dureroas i se nsoete de pierderea capitalului osos pelvin i migrarea componentei protetice acetabulare[61].
4.2.1. Durabilitatea componentei acetabulare cimentate n raport cu design-ul i tehnica de cimentare (generaii de proteze i tehnici de cimetare)
Cei mai importani factori asociai cu performanele sczute ale componentei acetabulare cimentate sunt reprezentai de design-ul protetic i modalitatea i tehnica de inserie a componentei cotiloidiene. a) Design-ul protetic Factorul cel mai important pare a fi dimensiunile capului femural. Un cap femural protetic mare, cu diametru 32mm este mai frecvent asociat cu o rat crescut a decimentrii componentei acetabulare dect capurile femurale protetice intermediare de 26-28mm sau mici, de 22mm, caracteristice protezelor Charnley (fig. 94). Teoretic, este admis faptul c rata crescut a decimentrii poate fi asociat cu o rat crescut a frecrii la nivelul suprafeei de susinere i cu o creterea a uzurii volumetrice a polietilenei, care va contribui la decimentarea componentei acetabulare prin ntrzierea resorbiei osoase la interfaa os-ciment. Ranfortul metalic al componentei acetabulare cimentate pare a reduce rata decimentrii, lucru neconfirmat de unele studii care au artat c, dimpotriv, scoica metalic din spatele insertului de polietilen din componenta acetabular necimentat este un dezavantaj [52]. Unele design-uri mai particulare ale componentei acetabulare cimentate, cum este, de exemplu, cotilul de polietilen prevzut cu un rebord circular tip sombrero, propus de Depuy, n varianta protezei Charnley modernizate (Elite-Plus), justific mbuntirea performanelor acestui cotil cimentat prin mbuntirea presurizrii cimentului n timpul insertului componentei [62, 63, 64, 65]. Alte componente acetabulare cimentate i justific mbuntirea performanelor de durabilitate prin modernizarea metodelor de prelucrare, confecionare i sterilizare. Este cazul, spre exemplu, a cotilului de polietilen din cadrul protezei totale cimentate Taperloc, propus de Biomet, care prin modalitile moderne de prelucrare i sterilizare (procedeul Arcom, de sterilizare n atmosfer inert de Argon), se afirm c i crete durabilitatea cu cel puin 20%, comparativ cu alte componente acetabulare cimentate din polietilen, confecionate i sterilizate clasic [62, 63, 65]. b) Tehnica de cimentare Msura n care tehnica de inserie a componentei acetabulare cimentate afecteaz durabilitatea ei pe termen lung, a fost i rmne nc un subiect controversat. Unii autori au remarcat un beneficiu nesemnificativ al tehnicilor de cimentare asupra durabilitii componentei acetabulare. Cornell i Ranawat [66] au raportat, pe de alt parte, c o bun tehnic de cimentare se coreleaz n general cu o mai bun durabilitate acetabular: o bun interfa iniial ciment-os asigur o mai bun supravieuire acetabular.
244
Paul Botez
Acelai lucru este constatat de Sarmiento i colab. [67], care afirm c o inciden crescut a imaginii radiologice de demarcare la interfaa os-ciment conduce, probabil, la decimentare.
4.2.2. Durabilitatea componentei femurale cimentate n raport cu design-ul protetic i tehnica de cimentare (generaii de proteze i tehnici de cimentare)
Rezultatele artroplastiilor totale cimentate au fost grupate, n general, n studiile publicate n generaii de design-uri ale componentelor femurale i tehnici de cimentare. Aceast grupare schematic prezint ns o serie de inconveniente, deoarece nu toate design-urile componentelor de o anumit generaie au fost implantate folosind tehnici de cimentare din aceiai generaie i nici toate implanturile din aceeai generaie nu s-au asociat cu aceleai rezultate. n ciuda acestor limite, clasificarea rezultatelor pe generaii permite evaluarea efectului dat de modificarea n timp a design-urilor protetice i a tehnicilor de cimentare asupra durabilitii n timp a protezelor. Trebuie specificat, totui, c n mod curent, prin termen de generaie, majoritatea autorilor se refer cu predilecie la design-ul componentei femurale din proteza total i la tehnica de cimentare [68]. a) Rezultatele protezelor totale de prim generaie Prima generaie de componente femurale nu a fost realizat din superaliaje, unele caracteristici, cum ar fi marginea intern ascuit a capului femural protetic de 32mm, fiind, actualmente, considerate nocive. Prima generaie a tehnicii de cimentare utiliza cimentul prelucrat normal, prin amestecarea la mn a monomerului, cu lichidul specific i fr inseria plugh-ului conductor distal. Sutherland i colab. [69] au raportat rezultatele unei serii de proteze de prim generaie Mller cimentate dup prima tehnic. Pe o perioad de urmrire de 10 ani, rata decimentrii clinice i radiografice a fost de 29% pentru componenta acetabular i 40% pentru componenta femural. Aceste rezultate sunt considerate mai slabe dect cele raportate pentru artroplastia total Charnley i, de asemenea, mai slabe dect rezultatele raportate pentru o parte din protezele de generaia a treia. b) Rezultatele protezelor totale de a doua generaie Componentele femurale de generaia a doua au fost confecionate din superaliaje i au prezentat un design n care marginea intern a capului femural protetic era rotunjit. De asemenea, tehnica de cimentare de generaia a doua a impus metoda retrograd de introducere a cimentului cu ajutorul pistolului de ciment i folosirea sistematic a plughului distal introdus n canalul medular femural. Obiectivul primordial al acestor mbuntiri a constat n ameliorare interfeei os-ciment i uniformizarea coloanei de ciment din jurul implantului protetic femural. Numeroase studii au raportat rezultatele artroplastiei totale de old, la 10 ani i mai mult de la implantare, folosind tehnici de cimentare de a doua generaie i design modernizat al componentei femurale. Mullroy i Harris [70, 71] au gsit o rat a decimentrii femurale de 3% la 10-12,7 ani postoperator n 105 cazuri de artroplastie total de old cu proteze i tehnici de cimentare de a doua generaie. Comparativ cu prima generaie acestea prezint o net mbuntire, rmnnd de evaluat rezultatele acestor proteze de la 20 de ani n sus.
245
c) Rezultatele protezelor de a treia generaie Tehnicile de cimentare de generaia a treia au inclus, ndeosebi, msuri de reducere a porozitii cimentului, prin introducerea metodei de amestec n vacuum , adiionale modificrilor introduse deja de tehnicile de generaia a doua. n plus, unele design-uri protetice de generaia a treia prezint tratamente ale suprafeelor care faciliteaz fixarea componentelor la ciment. De asemenea, unele dintre ele au anumite caracteristici menite s centreze bine proteza n canalul femural i, prin urmare, s asigure o distribuie uniform a cimentului n jurul componentei. Perioada de urmrire i investigare a consecinelor acestor modificri este, actualmente, insuficient pentru a trage concluzii definitive privind mbuntirile aduse n durabilitatea protezelor.
246
Paul Botez
247
la 15 pacieni avnd o vrst medie de 45 ani. n plus ei remarc, considernd-o ca o problem major, rata nalt a uzurii polietilenei i migrarea acetabular. Protezele necimentate acoperite de hidroxiapatit posed caracteristici bioactive, care permit o ostointegrare rapid i o legtur cu osul fr interpunerea unui strat de esut fibros sau o suprafa poroas [84]. Rezultatele clinice i radiologice, la scurt i mediu interval, sunt foarte ncurajatoare. DAntonio i Capello [85], pe o serie de 436 de implanturi femurale necimentate Omnifit HA, implantate la 380 de pacieni, n cadrul unui studiu multricentric nord-american, i urmrite pe o perioad de 5 ani, raporteaz un scor Harris de 96%, pentru un recul de 1-5 ani i cu doar 0,5% cazuri de decimentare aseptic. n plus, 92% dintre olduri nu prezentau nici un fel de durere la nivelul oldului, doar 8% avnd uoare dureri care puteau fi puse n legtur cu artroplastia, din care doar 1,1% erau cu adevrat dureri legate de oldul protezat, restul fiind manifestri dureroase la nivelul coapsei, pliul inghinal, feselor. Rezultatele tijelor necimentate comport un procentaj de revizii dup eecuri comparabil cu cele mai bune serii cimentate din literatur [77]. Noile tehnici de cimentare, aa numitele modern cementing descrise de Rusotti i colab. [86], Harris i Maloney [61], Maloney i Harris [87], au permis ameliorarea fixrii femurale cu un procentaj al decimentrii aseptice femurale de 1,6%, 0% i 0% (pentru autorii citai), la un recul clinic de 2 pn la 7 ani. Pentru aceste trei serii citate, 94-99% din oldurile operate erau considerate ca nedureroase, cu absena total a durerilor la coaps i un scor Harris de 97%, 93% respectiv 96%. Geesink [84], ntr-un studiu preliminar pe o perioad de 2 ani, a raportat rezultate clinice i radiologice excelente dup implantare de proteze acoperite cu hidroxiapatit: durerea la nivelul coapsei a fost de doar 2%, comparativ cu protezele acoperite poros, nu a fost evideniat decimentarea radiografic ntr-o perioad minim de urmrire de 2 ani i nu a fost necesar nici o revizie. DAntonio i colab. [88] au raportat rezultate clinice similare pentru 92 de proteze implantate la 83 de pacieni cu vrsta medie de 50 ani. Incidena durerii la nivelul coapsei a fost de 4%, derapajul radiografic minim al componentei femurale a fost de 8% i numai 2 proteze au necesitat revizie pentru decimentarea aseptic, respectiv, septic. Witvot, ntr-un studiu comparativ prospectiv pe 50 de proteze, constat c nu exist nici o diferen clinic i radiologic ntre protezele cu acelai design. Diferenele apar atunci cnd protezele au modaliti de fixare diferit a implantului, respectiv, poros sau hidroxiapatit. Rezultatele precise i definitive asupra implanturilor acoperite cu hidroxiapatit nu sunt nc disponibile datorit, n primul rnd, reculului limitat i a seriilor mici studiate. Rezultatele diferite i uneori contradictorii arat necesitate unor studii prospective, randomizate, documentate pe serii importante care s aduc clarificri n acest domeniu. n ceea ce privete statistica noastr, un numr de 30 de proteze totale necimentate au fost implantate n serviciu n perioada studiului. Dintre acestea, 25 au fost proteze totale necimentate acoperite poros. Implantul femural prezenta un design anatomic acoperite poros n jumtatea superioar a tijei, corespunztoare zonei metafizare i diafizare nalte iar implantul cotiloidian, acoperit poros, prezenta un sistem de fixare n press-fit, cu 4 reliefuri antirotaionale de ancraj i fixare, situate pe marginea scoicii metalice. Linner-ul de polietilen, confecionat n sistem Arcom i sterilizat n atmosfer inert de argon, prezenta un sistem de blocaj (ring-lock) care mpiedic rotaia independent a insertului de polietilen n interiorul scoicii metalice. Capul femural
248
Paul Botez
protetic, cu diametrul de 28mm era confecionat din crom-cobalt. Aceast protez numit Taperloc, produs de Biomet LTD, a fost implantat la un numr de 25 de pacieni, dintre care 15 bilateral. Toi pacienii operai erau tineri (vrsta 24-52 ani), suferind de necroza aseptic de cap femural n stadiul III-IV sau coxartroz evoluat pe old dispalzic. n 5 cazuri, implantul femural necimentat poros Taperloc a fost utilizat cu o component acetabular bipolar sau component acetabular cimentat (hibrid), n raport cu cerinele i particularitile cazurilor respective. n trei cazuri implantul femural standard a fost utilizat pentru revizia protezei [63, 89]. n toate cazurile n care s-a utilizat s-a constatat o excelent fixare a componentelor protetice, fr semne clinice sau radiologice de decimentare, la un recul de 1-5 ani. n plus, durerile n coaps, semnalate n literatur la un mare numr de pacieni care au suferit artroplastii protetice cu implanturi acoperite poros, nu au fost prezente n statistica noastr. ntr-un singur caz de protez total necimentat acoperit poros, implantat la un pacient de 45 ani pentru o necroz aseptic de cap femural, s-a constatat o durere persistent la nivelul oldului i coapsei, pus n legtur cu o presupus decimentare precoce a componentei acetabulare, relativ confirmat de o hiperfixaie periprotetic acetabular pe scintigrafia osoas efectuat la 2 ani interval de la intervenie [90, 91]. De menionat c n postoperator, imediat i la scurt interval (3 luni), bolnavul a prezentat o evoluie dificil i trenant spre cicatrizare a plgii operatorii, cu aspect de sepsis n planurile superficiale ale plgii operatorii (neconfirmat bacteriologic), care a beneficiat de o asanare simpl cu chiuretaj i lavaj al zonei i sutur secundar. Reintervenia cu intenia de revizie practicat la 2 ani postoperator, n baza simptomatologiei dureroase i a aspectului radiografic i scintigrafic care pledau pentru decimentare, au relevat un aspect intraoperator surprinztor: cupa acetabular aparent decimentat radiografic i clinic (dureri acuzate de bolnav la nivelul oldului), era solid fixat, fr posibilitatea de mobilizare i fr aspect de decimentare septic sau aseptic. Prelevarea bacteriologic practicat intraoperator a confirmat, de asemenea, lipsa oricrei contaminri septice intra i periprotetice [92]. Au fost, de asemenea, implantate un numr de 5 proteze totale necimentate acoperite cu hidroxiapatit, tip Omnifit-Omniflex, produse de Osteonics Stryker. Indicaiile au fost, de principiu, aceleai ca pentru protezele necimentate acoperite poros, iar vrsta medie a fost, de asemenea, sub 40 de ani. Rezultatele postoperatorii, imediate i la mediu interval, au fost, att clinic ct i radiografic, excelente. De menionat c i n aceast serie nu au fost semnalate complicaii imediate sau la distan i nu au existat dureri la nivelul coapsei sau oldului, chiar dac sprijinul pe membrul operat a fost avizat imediat [62, 93].
249
250
Paul Botez
Totui, i n aceste condiii, rata eecului n cimentarea componentei acetabulare se menine nepermis de mare, fapt care justific utilizarea mai frecvent a unei componente acetabulare necimentate [71, 95]. 2. Statisticile prognostice intermediare asupra componentelor acetabulare necimentate arat o rat mare de succes la 3-7 ani de la implantare pentru implanturile cotiloidiene cu scoic metalic din titan (metal-backed), press-fit, hemisferice, cu suprafa poroas sau nurubate, de a doua generaie. Pupparo i Engh [96] nu au gsit nici o decimentare a componentelor cu ranfort metalic hemisferic acoperit poros, la un recul mediu de 4,8 ani postoperator. Rezultatele comparabile au fost raportate i de: Kienapfel i colab. [97] (o revizie la 3-5 ani), Schmalzried i Harris [98] (nici o decimentare la un recul mediu de 5,6 ani), Incavo i colab. [99] (1,9% revizii la 3 ani), toate obinute cu cotiluri Harris-Galante Ti-mesh. Heekin i colab [80] au raportat o rat a reviziei de 2% cu o component anatomic acetabular acoperit poros (PCA), n timp ce Helfen i colab. [100] au prezentat o rat de succes de 99% folosind cotil Marburg Ti-mesh, la 3-6 ani de la intervenie. Havelin i colab. [101, 102, 103] au comunicat o rat de revizie de 1,6% pentru componente acetabulare necimentate, experien raportat n cadrul unui studiu multicentric desfurat n Norvegia, pe o perioad de urmrire medie de 4,5 ani. Unele componente acetabulare necimentate fixate prin nurubare, de prim generaie, au prezentat o inciden a decimentrii inacceptabil de mare la 5 i 10 ani postoperator: Pupparo i Engh [96] au raportat o rat de 29% la 4,8 ani, Winter i colab. [104] au raportat revizii pentru 10% din componente acetabulare decimentate, precum i o rat a decimentrii radiologice de 46% la componentele acetabulare Lindenhof din aluminiu-ceramic la 10-14 ani dup intervenie. mbuntirile aduse, actualmente, design-urilor la componentele acetabulare nurubate au dus la nregistrarea unor rezultate clinice similare cu cele raportate pentru componentele press-fit, hemisferice, acoperite poros. n plus, pentru cazurile de revizie, componentele acetabulare necimentate prezint avantaje biologice suplimentare n situaia cnd deficienele acetabulare trebuie reconstruite cu grefoane osoase din banca de os. 3. Implanturile femurale necimentate cu design de prim generaie (Judet, Lord, Mittelmeier) au generat grave probleme, cum ar fi: decimentare precoce, stress shielding, dureri persistente n coaps. Toate aceste probleme nu apar, sau apar mult mai trziu, n cazul implanturilor cimentate, reprezentnd un argument n plus pentru utilizarea protezei hibrid. Generaiile moderne de componente femurale necimentate au ncercat, i n bun parte au reuit, s rezolve aceste probleme. Totui, reculul este insuficient, rareori peste zece ani, ceea ce face ca afirmarea superioritii acestor proteze s se fac cu pruden. Chiar i n aceste cazuri, neajunsuri ca: durerea la nivelul coapsei, disocierea radiologic a interfeei, stress-shielding-ul la nivelul femurului proximal, derapajul (nfundarea) componentei i neconcordana ntre mrimea componentei femurale i lrgimea canalului medular, sunt nc probleme care se ntlnesc, aproape exclusiv, la protezele necimentate [80]. n plus, problema spaiului articular efectiv apare mult mai frecvent dect la componentele cimentate, unde cimentul ajut la sigilarea mult mai eficient a interfeei [104]. n fine, muli chirurgi cu experien n protezarea oldului subliniaz avantajul reviziei relativ facile din punct de vedere tehnic al componentelor necimentate, avantaj care nu ntotdeauna este real.
251
n realitate, extragerea unor implanturi necimentate acoperite poros, sau parial osteointegrate, care s-au deteriorat, poate conduce, nu rareori, la distrucii osoase considerabile, att acetabulare ct i femurale, cu pierderi importante de capital osos, fapt ce impune folosirea de implanturi speciale de revizie i reconstrucie, utilizarea de grefe osoase masive i experien considerabil n revizie [37]. n concluzie, evaluarea comparativ a artroplastiilor cimentate i hibrid i a celor necimentate i hibrid (Harris, Maloney, Moskal [61, 87, 103]), au scos n eviden c artroplastia cu proteza total hibrid este superioar ca rezultat clinic i ca fixare a componentelor. Harris i Maloney [87] au comparat artroplastia total necimentat cu cea hibrid i au constatat c tehnica hibrid este superioar n privina rezultatului clinic i n ceea ce privete ancrajul i fixarea componentelor. Moskal i colab.: [104] au raportat rezultate clinice uor mbuntite iniial pentru grupul necimentat, fr diferenieri ulterioare ntre cele dou tehnici. Sedel [105] recomand folosirea artroplastiei hibrid la pacieni de vrsta tnr, rezultatele clinice fiind, pn n prezent, ncurajatoare, cu o rat de supravieuire de 96% la zece ani. Wixon i colab. [106] au contabilizat principalele probleme cnd s-a folosit componenta femural necimentat: durere la nivelul coapsei i decimentare, care apar mai des dect n cazul componentei femurale cimentate. Ei au remarcat totodat c incidena migrrilor i radiotransparena au fost mai frecvente la componentele acetabulare cimentate dect n cazul osteointegrrii cupelor hemisferice necimentate acoperite poros. Nu trebuie, totui, ignorat faptul c exist, n continuare, un larg consens, n comunitatea ortopedic internaional privind folosirea tehnicilor de artroplastie cu proteze totale necimentate. n plus trebuie inut cont de faptul c, n prezent, s-au realizat mari progrese n tehnologia i tehnic protetic. Tehnicile de implantare a componentelor femurale cimentate au evoluat considerabil, ctre aa numita a treia generaie. Au evoluat considerabil i design-ul protetic i calitatea suprafeelor articulare rezistente la uzur, prin utilizarea curent n tehnologia de fabricaie a componentelor protetice a cuplurilor alumin-alumin, alumin-zirconie sau metal-metal. Exist deci, actualmente, un numr bine definit de argumente care s recomande utilizarea artroplastiei totale hibride, dei indicaiile acestui tip de artoplastie protetic nu sunt pe deplin definite iar folosirea cimentului pentru fixarea componentei femurale la pacieni activi, sub 50 de ani, este nc controversat, dei succesele clinice de peste 20 de ani ale artroplastiei cimentate tip low-friction Charnley reprezint pentru muli autori standardul de aur al artroplastiei protetice [107]. Lund n calcul toate aceste considerente, se poate afirma c artroplastia total hibrid ofer o alternativ prudent uneia sau alteia dintre filozofiile de implantare (cimentat sau necimentat), fiind, n prezent, dup cum o afirm rezoluia Conferinei de Dezvoltare a Institutului Naional de Sntate (NIH, Bethesda, 1994) procedeul recomandat pentru artroplastia total de old de prim intenie: n acest moment folosirea unei componente femurale utiliznd tehnici moderne de cimentare i component acetabular acoperit poros reprezint procedeul recomandat pentru artroplastia total de old de prim intenie [108].
252
Paul Botez
253
28. Botez P., Munteanu Fl., diaconia Brndua, Zahariuc Alina.: Implicaii biomecanice n endoprotezarea oldului; New research trents in material science ARM 2, Constana, 24-26 septembrie 2001 29. Chen S. C., Badrinath K., Pell L. H., Mitchell K.: The movements of the components of the Hastings bipolar prosthesis. A radiographic study in 65 patiens - J. Bone Joint Surg., 1989, 71B, 186-188; 30. Verberne G. H.: A femoral head prosthesis with a built-in joint. Radiological study of the movements of the Iwo components - J. Bone Joint Surg., 1983, 65B, 544-547; 31. Mess D., Barmada R.: Clinical and motion studies of the Bateman Bipolar prosthesis in osteonecrosis of the hip - Clin Orthop., 1990, 251, 44-47; 32. Dautry P., Koechlin P. H., Faivre M.: La prothse SEM dans les affections non traumatiques de Ia hanche. Experience personelle propos de plus de 100 observations - Mem. Acad. Chir., 1979, 105, 617-639; 33. Lortat-Jacob A., Rey Ph., Bernoit J., Ramadier J. O., Koechlin Ph., Apoil A.: La prothse intermdiaire SEM dans les fractures du col fmoral - Acta Orthop. Belg., 1982, 48, 320-334; 34. Lortat-Jacob A., Videcoq P. H., Hardy P. H., Fontes D., de Somer B., Benoid J.: La prothse intermdiaire dans les fractures du col du fmur - Rev. Chir. Orthop., 1992, 78, 191-200; 35. Gonon G. P., Diment J., Ram R: Morphotogie et dformation de Iactabulum Rev. Chir., Orthop., 1979, 65, 125-126; 36. Gonon G. P., Lortat-Jacob A.: Los prothses intermdiares - Rev. Chir. Orthop., 1979, 65, 144-148; 37. Fisher D. A., CapeIIo W. N: Bipolar hip prostheses in intact acefabular - Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), Atlanta, GA, 1988; 38. Gannon J. M., Kyle R. F., Simonet W. T., Gustilo R. B.: Comparison of results of bipolar and fixed acetabular components in total hip replacement using the BIAS femoral component - Orthop. Trans.,1988, 12, 716 ; 39. Desman S. M.. Lachiewicz P. F.: Results of the bipolar endoprosthesis in avascular necrosis of the fomoral head - Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedhc Surgeons (AAOS), San Francisco, CA, 1987; 40. MerIo L., Augereau B., ApoiI A.: La prothese intermrdiare dans Ies fractures du col du fmur Rev. Chir. Orthop., 1992, 78, 538-543; 41. Long J. V., Knight W.: Bateman UPF prosthesis in fractures of the femoral neck - Clin. Orthop., 1980, 152, 198-201; 42. Devas M., Hinves D.: Prevention of acetabular erosion after hemiarthroplasty for fractured neck of the femur - J. Bone Joint Surg., 1983, 65B, 548-551; 43. Leyson R. L, Matthews J. P.: Acetabular erosion and Monck hard-top hip prosthesis - J. Bone Joint Surg., 1984, 66B, 172-174; 44. GiIiberty R. P.: Hemiarthroplasty of the hip using a bipolar endoprosthesis - Clin. Orthop., 1983, 175, 86-92; 45. Schwarz-Lausten G., Vedel P., Nielsen P. M.: Fractures of the femoral neck treated with a bipolar endoprosthesis - Clin. Orthop., 1987, 218, 63-67; 46. Honton J. L.: Les fractures transcervicaIes rcentes du fmur Rev. Chir. Orthop., 1986, 72, 1, 3-51; 47. Langlais F., Aubriot J. H., Yon L, Postel M.: Les prothses cphaliques dans les fractures du col fmoral. Comparaison des complications immdiates des rsultats fonctionnels tardifs des prothses de Moore et des prothses scelles - Rev. Chir. Orthop., 1977, 63, 697-814; 48. Fischer L., Olivier H.: Le cotyle face aux prothses fmorales simples. Symposium. - Rev. Chir. Orthop., 1979, 65, 123-163; 49. Kavanagh B. F., De Witz M. A., llstrup D. M., Stauffer R. N., Coventry N. B.: Charnbey total hip arthroplasty with cement - J. Bone Joint Surg., 1989, 71A, 1496-1503; 50. Schulte K. P., Callaghan J. J., Kelley S. S., Johnoson R. C.: The outcome of Charnley total hip arthroplasty with cement after a minimum twenty-year follow-up - J. Bone Joint Surg., 1993, 75A, 961975; 51. Kavanagh B. F., Wallrichs S., Dewitz M., Berry D., Currier B., Ilstrup D., Coventry M. B.: Charnley low-friction arthroplasty of the hip. Twenty-year results with cement - J. Arthroplasty, 1994, 9, 229-234; 52. McCoy Th., Salvati E. A., Ranawat C. S., Wilson P. D.: One hundred Charnley low-friction arthropalsties. A fifteen-year follow-up - Orthop. CIin. North Am., 1988, 19, 467-476; 53. Brady L. P., McCutchen J. W.: A ten-year follow-up study of 170 Charnley total hip arthroplasties Clin. Orthop., 1986, 211, 51-54; 54. Hozack W. J., Rothman R. H., Booth R. E.: Survivorship analysis of 1041 Charnley hip arthroplasties - J. Arthroplasty, 1990, 5, 41-47; 55. Berry 3. D.: Long term results of cemented total hip arthroplasty in Hip Surgery (Materials and
254
Paul Botez
Developments) Ed. by Sedel L. and Cabanela M.. Martin Dunitz Ed., London, England, 1998; 56. Chandler H. P., Reineck F. I., Wixson R. L., McCarthy J. C.: Total hip arthroplasty in patients younger than 30 years old: five year follow-up - J. Bone Joint Surg., 1981, 63A, 1426-1434; 57. Dorr L. D., Cane T. J., Canaty J. P.: Long term results of cemented total hip arthroplasty in patients 45 years old or younger. A sixteen year follow-up study - J. Arthroplasty, 1990, 9, 453-456; 58. Sullivan P. M., McKenzie Jr., Callaghan J. J., Johnson R. C.: Total hip arthroplasty with cement in patients who are less then 50 years old. A 16 to 22 year follow-up study - J. Bone Joint Surg., 1994, 76A, 863-869; 59. Ballard W. T., Callaghan J. J., Sullivan P.M., Johnson R. C.: The results of improved cementing techniques for total hip arthroplasty in patients less than fifty years old. A ten-year follow-up study - J. Bone Joint Surg., 1994, 76A, 959-964; 60. Barrack R. L., Mulroy R. D., Harris W. H.: Improved cementing techniques and femoral component loosening in young patients with hip arthroplasty. A 12-year radiographic review - J. Bone Joint Surg., 1992, 74B, 385-389; 61. Harris W. T., Maloney W. J. Hybrid total hip arthroplasty - Clin. Orthop., 1989, 249, 21-29 62. Botez P.: lndicaiile artroplastiei totale de old - Simpozion: ,,Probleme ale medicinei recuperatorii in cadrul ,,Zilelor Spitalului de Recuperare lai (1978-1998), lai, 23-28 martie, 1998; 63. Botez P.: Nos options pour le choix dimplant dans Ia ncrose aseptique primitive de tte fmorale nd stade III et IV - The 2 Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology combined with The th 8 International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology (AOLF Session), lai, Romnia, 20-22 oct. 1999; 64. Botez P.: Opiuni terapeutice n decimentarea aseptic a protezei totale de old Conferina Naional a Societii Romne de Ortopedie i Traumatologie (SOROT) Trgu Mure, Romnia, 27-29 sept. 2000; 65. Floare Gh., Botez. P., Petcu I., Creu A.: lndicaiie i limitele artroplastiei totale de old Congresul IV (Cu participare internaional) al ortopezilor i traumatologilor din Republica Moldova, Chiinu, 10-16 oct. 1996; 66. Cornell C. N., Ranawat C. S.: The impact of modern cement techniques on acetabular fixation in cemented total hip replacement - J. Arthroplasty, 1986, 1, 197-202; 67. Sarmiento A., Ebramzadeh E., Gogan W. J., McKellop H. A.: Total hip arthroplasty with cement. A long-term radiographic analysis in patients who are older than fifty and younger than 50 years - J. Bone Joint Surq., 1990, 72A, 1470-1476; 68. Berry J. D.: Long term results of cemented total hip arthroplasty in Hip Surgery (Meterials and Developments) Ed. by Sedel L. and Cabanela M.. Martin Dunitz Ed., London, England, 1998; 69. Sutherland C. J., Wilde A. H., Borden L. S., Marks K. E.: A ten-year follow-up of one hundred consecutive Mller curved-stem total hip replacement arthroplasties - J. Bone Joint Surg., 1986, 64A, 970-982; 70. Mulroy W. F., Estok D. M., Harris W. H.: Total hip arthroplasty with use of so-called secondgeneration cementing techniques. A fiffeen-year-average follow-up study - J. Bone Joint Surg., 1995, 77A, 1845-1852; 71. Mulroy R. D., Harris W. H.: The effect of improved cementing techniques on component loosening in total hip replacement. An 11-year radiographic review - J. Bone Joint Surg., 1990 72B, 757-760; 72. Cameron H. U., PiIliar R. M., Macnab I.: The rate of bone ingrowth into porous metal - J. Biomed Mater Res., 1976 10, 295-302; 73. Engh C. A., Bobyn J. D., Glassman A. H.: Porous-coated hip replacement. The factors governing bone ingrowth. Stress-shielding and clinical results - J. Bone Joint Surg., 1987, 69B, 1, 45-55; 74. Pilliar R. M., Cameron H. U., Binnington A. G., Szived J., Macnab I.: Bone ingrowth and stressshielding with porous sufface coated fracture fixation plate - J. Biomed Mater Res, 1979, 13, 799; 75. Tanzer M., Maloney W. J., Jasty M., Harris W. H.: The progresion of femoral cortical osteolysis in association with total hip arthroplasty without cement - J. Bone Joint Surg., 1982, 74A, 404-406; 76. Collier J. P. Mayor M. B., Chae J. C., Dauphinais L A., Suprenant B. S., Suprenant H. P.: Macroscopic and microscopic evidence of prosthetic fixation with porous-coated materials - Clin. Othop., 1988, 235, 173-180; 77. Callaghan J. J., Dysart S. H., Savory C. G.: The uncemented porous-coated anatomical total hip prosthesis - J. Bone Joint Surg., 1988, 70A, 337-346; 78. Engh C. A., Bobyn J. D.: The influence of stem size and extended of porous-coating on femoral bone resorption after primary cementless hip arthroplasty - Clin. Orthop., 1988, 231, 7; 79. Huiskes R.: The various stress patterns of press-ft ingrown and cemented femeral stems Clin. Orthop., 1990, 261;
255
80. Heekin D. R., Callaghan J. J., Hopkinson W. J., Savory C. G., Xenos J. S.: The porous-coated anatomic total hip prosthesis without cement. Results after five-to seven-years in a prospectve study J. Bone Joint Surg. 1993, 75A, 77-91; 81. Lins R. E., Barnes B. C., Callaghan J. J., Mayer S. D., McCollum D. E.: Evaluation of uncemented total hip arthroplasty in patients with avascular necrosis of the femoral head - Clin. Orthop., 1993, 297, 163-173; 82. Piston R. W. Eng C.A., De C.P., Suthers K: - Osteonecrosis of the femoral head treated with total hip arthroplsaty without cement J.Bone Joint Surg. 1994, 76A, 202-214; 83. Philips F. M., Pottenger L A., Finn H. A., Vandermolen R. N.: Cementless total hip arthroplasty in patients with steroid-induced avascular necrosis of the hip: a 62-month follow-up study Ciin. Orthop., 1994, 303, 147-154; 84. Geesink R. G. T.: Hydroxyapatite-coated total hip prostheses. Two-year clinical and roentgenographic results of 100 cases - Clin. Orthop., 1990, 261, 39-58; 85. DAntonio J. A., Capello W. N.: Prothses de hanche a revtement hydroxyapatite: tude multicentrique nord-amricaine (recul 3 5 ans) dans Hydroxyapatite et prothses articulaires (sous Ia direction de Epinette J. A. at Geesink R. G. T.) - Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique, Paris, 1994; 86. Russotti G. P., Coventry M. D., Stauffer R. N.: Cemented total hip aithroplasty with contemporary tecnniques: a five-year minimum follow-up study - CIin. Orthop., 1988, 235, 141-145; 87. Maloney W. J., Harris W. H.: Comparison of a hybrid with an uncemented total hip replacement. A retrospective matched-pair study - J. Bone Joint Surg., 1990, 72A, 1349-1352; 88. DAntonio J. A., Capello W. N., Crothers O. D., Jaffe W. L., MaIley M. T.: Early clinical experience with hydroxyapatite-coated femural implants - J. Bone Joint Surg., 1992, 74A, 95-108; 89. Botez P.: lndicaiile protezei bipolare n necroza aseptic de cap femural i fracturile colului femural Conferina Naional (cu participare intemaional) de Reumatologie, lai, 28-30 mai, 1998; 90. Botez P., Robert Ch.: Dificulti n evaluarea preoperatorie a leziunilor osoase din decimentarea aseptic a protezelor totale de old - Rev. Ortop. Traumat. - ASORIS 2000, 2, 26-30; 91. Botez P., Robert Ch.: Difficulties in the hip prosthesis revision after the aseptic cement loosening th The 7 International S.O.RO.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology, Bucharest Romania, 1-3 oct. 1997; 92. Botez P., Creu A. Niescu A., Petcu I., Corcaci R., Ciupilan D.: Complication of the hip arthroplasty - XV-me Session des Journes Medicales Balkaniques, Iasi, Roumanie, 28-30 Avril, 1999; 93. Botez P.: lndicaille i limitele artroplastiei protetice a oldului. Actualiti i controverse - Sesiunea USSM, Secia Chirurgie, 30 nov., 2000; 94. Willert H. G.: Endoprothesenverankerung mit oder ohne zement - Z. Orthop., 1993, 131, 601-609; 95. Sedel L., Nizard R. S., Kerboul L.: Alumina-alumina hip replacement in patients younger than 50 years old - Clin. Orthop., 1994, 298, 175-183; 96. Pupparo F., Engh C. A.: Comparison of porous-threaded and smooth-threaded acetabular components of identical design. Two-to four-year results - Clin. Orthop., 1991, 271, 201-206; 97. Kienapfel H., Pitzer W., Griss P.: Three-to five-year results with the cementless Harris-Galante acetabular component used in hybrid total hip arthroplasty - Arch. Orthop. Trauma Surg., 1992, 111, 142-147; 98. Schmalzried I. P., Hams W. H.: The Harris-Galante porous-coated acetabutar component with screw fixation. Radiographic analysis of eighty-three primary hip replacements at a minimum of five years J. Bone Joint Surg., 1992, 74A, 1130-1139; 99. lncavo S. J., Di Facio F. A., Howe J. G.: Cementless hemisferic acetabular components, 2-4 year results - J. Arthroplasty, 1993, 8, 573-580; 100. Helfen M., Malzer U., Peters P.: Zementfrei Pfanne und zementierter Schaft-Konzept einer ,,HybridLsung sowie Ergebnisse einer drei-bis sechsjhrigen klinischen Erfahrung - Z. Orthop., 1993, 131, 578-584; 101. Havelin L. I.: The Norwegian arthroplasty register - European Instructional Course Lectures, EFORT (Ed. by R. P. Jacob, P. Fulfort, F. Koran), 1999, 4, 88-95; 102. Havelin L. I., Espehaug B., Vollset S. E.: Early failures among 14009 cemented and 1326 uncemented prostheses for primary coxarthrosis. The Norwegian arthroplasty registry 1987-1992 Acta Orthop. Scand., 1994, 1, 1-6; 103. Havelin L. I., Espehaug B., Vollset S. E., Engsaeter L. B., Langeland N.: The Norwegian arthroplasty register. A survey of 17.444 hip replacement 1987-1990 - Acta Orthop. Scand., 1993,
256
Paul Botez
64, 245-251; 104. Moskal J. T., Shaffrey C. I., Ripley L. P.: Prospective analysis of uncemented and hybrid primary porous-coated anatomic total hip arthroplasties in a community setting - Clin. Orthop., 1994, 304, 139147; 105. Sedel L., Cabanela M. E.: Hip Surgery Materials and Developments, Martin Dunitz Ltd, UK, 1998, 1-9, 91-99, 203-225; 106. Wixson R. L, Stulberg S. D., Mehlhoff M.: Total hip replacement with cemented, uncemented, and hybrid prostheses. A comparison of clinical and radiographic results at two-to four-years - J. Bone Joint Surg., 1991, 73A, 257-270; 107. Wroblewski B. N., Siney P. D.: Charnley low friction arthroplasty of the hip. Long-term results Clin. Orthop., 1993, 292,191-201; 108. National Institutes of Health: NIH Consensus Development Conference Report - September, 1994 (NIH-Bethesda, 1994);
257
258
Paul Botez
259
15. Cele mai frecvente cauze ale eecului pe termen lung pentru proteza total de old au fost: fractura unor componente, decimentarea aseptic i uzura suprafeelor; 16. Rata decimentrii acetabulare i femurale variaz, funcie de caracteristicile i performanele protezelor analizate, de diferenele n tehnicile chirurgicale de implantare i de diferenele de grup populaional; 17. Factorii care influeneaz durabilitatea unei proteze totale cimentate sunt: factori care in de bolnav (vrst, nivel de activitate, greutate i sex) i factori care in de design-ul protetic i tehnica de cimentare; 18. Factori de risc reputai pentru protezele totale cimentate sunt: vrsta tnr i nivelul crescut de activitate, obezitatea i diagnosticul iniial (afeciunea cauzal); 19. Cel mai rezervat prognostic este n cazul pacienilor sub 30 de ani cu necroz aseptic de cap femural i n raport direct cu tehnica cimentrii i design-ul protetic cu suprafee de susinere metal-polietilen. Supravieuirea protezei la 20 de ani este de 96% n poliartrita reumatoid i 51% n necroza aseptic de cap femural; 20. Decimentarea aseptic a componentei acetabulare, observat radiologic, este mai frecvent dect decimentarea componentei femurale, la pacieni de toate vrstele, i pentru majoritatea design-urilor protetice utilizate; 21. Design-ul protetic al capului femural influeneaz rata decimentrii: un cap protetic cu diametru 32mm este mai frecvent asociat cu un nivel crescut de decimentare, n raport cu diametrele intermediare (26, 28mm) sau mici (22mm); 22. Durabilitatea componentei femurale cimentate este direct influenat de design-ul protetic i tehnica de cimentare; 23. Rezultatele protezelor totale necimentate privesc o perioad de urmrire mai scurt, iar pentru protezele implantate la tineri, seriile comunicate privesc mai ales rezultatele n raport cu afeciunea de baz; 24. Rezultatele clinice i radiologice, la scurt i mediu interval, sunt foarte ncurajatoare pentru protezele necimentate, comparabile cu cele mai bune serii cimentate din literatur; 25. Nu exist diferene clinice i radiologice ntre protezele cu acelai design, dar apar diferene atunci cnd protezele au modaliti de fixare diferit: poros sau hidroxiapatit; 26. Principalele probleme ridicate de aceste tipuri de proteze sunt: dureri persistente la nivelul coapsei, migrarea piesei cotiloidiene, nfundarea proximal a tijei femurale i nivel crescut de uzur a polietilenei; 27. Ameliorarea longevitii protezelor cimentate i a calitii fixrii pentru cele necimentate ofer perspective ncurajatoare pentru pacienii tineri i activi i justific artroplastia hibrid; 28. Dei utilizarea cimentului pentru fixarea tijei femurale la subieci tineri, activi, sub 50 de ani, este controversat, protezele hibrid ofer actualmente o alternativ prudent ntre cele dou filozofii de implantare; 29. Principalele argumente clinice n opiunea pentru artroplastia hibrid sunt: - rata crescut a eecurilor n cimentarea componentelor acetabulare, chiar i n condiiile tehnicilor moderne de cimentare; - rat deosebit de succes pe statistici prognostice intermediare privind componentele acetabulare necimentate de ultim generaie; - implanturile femurale necimentate de prim generaie au generat grave probleme (decimentare, stress-shielding, dureri n coaps) care nu apar, sau apar mult mai trziu, la implanturile cimentate de ultim generaie;
260
Paul Botez
1.2. Concluzii privind metodologia de cercetare statistic a rezultatelor i a metodelor de evaluare n chirurgia protetic a oldului:
1. Metodologia de analiz statistic este singura modalitate de a obine rspunsuri clare n studiile clinice retrospective sau prospective. Aprecierea eficienei materialelor studiate se realizeaz comparnd metodele de evaluare clinic i radiologic i prin analiz statistic, prognostic i retrospectiv, privind implanturile; 2. Analiza critic i evaluarea obiectiv a rezultatelor dup artroplastia oldului se poate realiza doar prin urmrirea sistematic, anual, a tuturor cazurilor operate, cu o consemnare strict, clinico-radiografic n fie de evaluare, stocate ntr-o baz de date informatizat; 3. Consemnrile n foile de observaie standardizate trebuiesc completate n regim prospectiv, folosind un sistem de cotaie bazat pe criterii simple, uor de neles, i completat de ctre bolnav i analizate facil, cu mijloace informatice; 4. Clinic, trebuie pui n discuie trei parametri: durerea, funcia i mobilitatea, cu accent pe primele dou, deoarece mobilitatea este, uneori, un parametru pejorativ; 5. Radiologic, trebuie stabilite criteriile unice de evaluare pentru concepte precum: decimentare, non-fixare, old cu risc. Aceste criterii trebuie s fie diferite pentru protezele cimentate i necimentate; 6. Indiferent de tipul de protez, cimentat sau necimentat, pentru a putea compara rezultatele n timp ale diferitelor proteze, este indispensabil evaluarea aspectului radiologic, evolutiv, n dinamic, innd cont de unul sau altul din scorurile de evaluare propuse sau prin corelaia mai multor scoruri unanim acceptate; 7. Orice rezultat la mediu i lung interval trebuie justificat printr-un tabel de supravieuire i o curb actuarial de supravieuire, sprijinite, nu numai pe eecul reprezentat de ablaia protezei, dar i pe rezultatul funcional al acesteia; 8. Aprecierea subiectiv a pacientului este un parametru obligatoriu de luat n discuie, folosind unul din sistemele de cotaie consacrate, privind durerea i rezultatul funcional; 9. Rezultatele diferite, uneori contradictorii, ale seriilor raportate arat necesitatea unor studii multicentrice prospective, randomizate, pe serii importante, analizate de un organism unic, central, abilitat i calificat n acest gen de analize, obiectiv i independent, gen registru unic de protezare; 10. Studiile randomizate n chirurgia protetic a oldului sunt rare, dificil de condus, necesit un numr foarte mare de pacieni i rezultate raportate la intervale mari de timp. Studiile randomizate n dublu-orb sunt imposibile; 11. Studiile retrospective de tip registru unic de artroplastie evideniaz eecurile sau rezultatele inferioare ale unor tipuri de implanturi i tehnici de cimentare ntr-un interval relativ scurt de timp, de aproximativ 3 ani, dar nu sunt niciodat la fel de performante precum studiile prospective sau randomizate;
261
2. Anexe
2.1. Fie de evaluare i urmrire a artroplastiei protetice de old - Scoruri funcionale internaionale
TABEL 1 COTAIA POSTEL - MERLE DAUBIGNE (PMA)
DURERE
MERS / STABILITATE
Nici una
Normal sau nelimitat Limitat, chioptat dac este prelungit; Baston (crj canadian) pentru distane mari; Fr instabilitate. Baston (crj canadian) pentru distane medii i mici; chioptat evident; Uoar instabilitate. Baston (crj canadian) permanent; Instabilitate major. Dou bastoane (crje canadiene) Dou crje axilare
Rar i uoar
80o 70o
L a 30min. 1 or m e r s d u p
70o 50o
50o 30o
< 30o 1 dac exist atitudine vicioas n FL / RE 2 dac exist atitudine vicioas n ABD / ADD / RI
2 1
Imposibil
262
Paul Botez
EVALUAREA FUNCIEI OLDULUI nume pacient prenume _____________ data examinrii ___ ____ ____
_____________
[ ] Prima examinare postoperatorie Interval de evaluare: [ ] Data examen preop. __ __ __ 1an[ ] 2ani[ ] 3ani[ ] 4ani[ ] 5ani[ ]
3 1 Durere Absent ... .. Uoar .. Mic. .. . Moderat ... Marcat .. . Invalidant . 2 Funcia (mers) a. chioptat Absent.. Uor.. Moderat... Sever Incapabil s mearg 44 40 30 20 10 0 11 8 5 0 0 [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] Activiti a. Urcat/cobort scri Normal .. Normal ... Orice metod .... Imposibil .. .. b. nclat osete/pantofi Cu uurin ... Cu dificultate. Imposibil ... . c. Stat pe scaun Orice scaun 1or.... Scaun nalt, or Incapabil s stea pe orice scaun , or.. d. Transportul public Capabil s-l foloseasc. 5 4 2 1 1 4 2 0 4 2 [] [] [] [] [] [] [] [] [] Mobilitate a. Flexie (normal 140o) .. b. Abducie o . (normal 40 ) c. Adducie (normal 40o) d. Rotaie extern o (normal 40 ) e. Rotaie intern (normal 40o) . TOTAL GRADE _ _ _ _ _ _
11 b. Ajutor la mers 7 Nici unul ... 5 Baston, distane mari 4 Baston, tot timpul 2 O crj ... 0 Dou bastoane . 0 Dou crje . Incapabil s 11 mearg.. 8 c. Distana parcurs 2 Nelimitat . 2 Distane mari . 0 Distane medii .. Doar n cas . Pat i scaun .. ..
[] []
Incapabil s-l foloseasc 0 Absena diformitii 4 necesit urmtoarele 4 4 criterii de mai jos .. o a. Adducie fix < 10 b. Rotaie intern fix (n o extensie) < 10 c. Determin o inegalitate mai mic de 3,2cm d. Flexie fix < 30o Dac sunt mai puin dect 4 din 0 criterii ..
[] [] [] [] [] []
TOTAL GRADE 6 PUNCTE 210-300 5 4 160-210 3 100-160 2 1 60-100.. 30-60 0-30 Scor cumulativ 1. Durere (44) 2. Funcie (33) 3. Activiti (13) . 4. Absena Diformitii (4) . 5. Mobilitate (6) total puncte (100)
[] [] [] [] [] []
Artroplastia protetic de old TABEL 3 SCOR GLOBAL PRIN NIVEL DE EVALUARE N COTAIA CIFRAT PMA
263
DURERE + MOBILITATE + FUNCIE = 18 (maximum) Excelent Foarte bun Bun (fr: D, M, F = 4) Relativ bun (dac: D, M, F = 4) Mediocru Nesatisfctor 13 14 15 9 12
<9
18 17 5 16
264
Paul Botez
NIVEL DE Ocupaie ACTIVITATE MUNC Posibilitate nclat desclat Urcatul/ Cobortul scrilor FUNCIE Ridicatul de pe scaun Mers
Trendelenburg Duchne Inegalitate Fr, < 1cm, 1 2cm, > 2cm membre inferioare
265
PACIENTULUI)
a. SCAR VIZUAL ANALOGIC (EVA)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II
Mers 3. ntmpinai dificulti la mersul pe o distan de mai multe sute de metri, sau pentru a urca mai multe etaje? 4. ntmpinai dificulti la mersul pe o distan de 100m sau pentru a urca un etaj ? Micri ale minii i degetelor 5. Suntei capabil() s v ncheiai nasturii de la mbrcminte ? 6. Suntei capabil() s facei un nod?
III
IV
Sarcini menajere 7. Putei s v facei menajul (curenie, mncare) fr ajutorul cuiva ?
8. Putei s v pregtii mncarea fr ajutorul cuiva ? Activiti cotidiene 9. Avei nevoie de ajutorul cuiva pentru a face o baie sau un du ? 10. Avei nevoie de ajutorul cuiva pentru a v mbrca ?
VI
Activiti sociale 11. V-ai vizitat prietenii sau rudele ? 12. Ai primit vizita prietenilor sau rudelor ?
VII
Dureri articulare 13. Avei dureri articulare mari ? 14. Cum v apreciai durerile dumneavoastr articulare ?
VIII
Anxietate, tensiune nervoas 15. V simii relaxat() i destins() ? 16. V simii calm() i senin() ? Moralul
IX
17. Avei moralul sczut ? 18. V simii att de deprimat() nct nimic nu v poate ridica moralul ? Rspunsuri de ales: I, II, III, VI: zilnic; aproape zilnic; n anumite zile; rar; niciodat; IV, V, VIII, IX: ntotdeauna; foarte des; uneori; aproape niciodat; niciodat; VII: puternice; medii; uoare; aproape de loc; de loc;