REVISTA BRASILEIRA DE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA

Reviso / Review

Neoplasias mieloproliferativas: reviso dos critrios diagnsticos e dos aspectos clnicos

Myeloproliferative neoplasms: a review of diagnostic criteria and clinical aspects
As sndromes mieloproliferativas crnicas, atualmente denominadas neoplasias mieloproliferativas (NMP), de acordo com a 4. edio da classificao da Organizao Mundial da Sade (OMS), so doenas clonais de clula-tronco hematopotica, nas quais h a proliferao aumentada de uma ou mais das sries mieloides (granuloctica, eritroctica, megacarioctica ou mastoctica) com maturao eficaz. A progresso de todas caracterizada por fibrose medular ou transformao leucmica. Pela classificao da OMS, as NMP incluem: leucemia mieloide crnica (LMC), policitemia vera (PV), mielofibrose idioptica crnica (MF), trombocitemia essencial (TE), leucemia neutroflica crnica (LNC), leucemia eosinoflica crnica no especificada (LEC), mastocitose (M) e neoplasia mieloproliferativa inclassificvel (NMI). interessante notar que tanto a LMC (BCR/ABL1) como PV, MF e TE (JAK2 V617F e xon 12, MPLW515L/K) e M (KITD816V) tiveram suas bases moleculares desvendadas e apresentam em comum a ativao constitutiva de tirosino-quinase graas s mutaes adquiridas pela clula-tronco hematopotica. A mutao JAK2 V617F observada em mais de 90% dos casos de PV, mas tambm em cerca de 50%-60% das MF e TE, levando ao questionamento de como uma nica leso molecular desencadeia trs manifestaes clnicas diversas. J h evidncias de que eventos genticos e epigenticos adicionais contribuem para a patognese, tais como MPLW515L e MPLW515K. No presente manuscrito so apresentados os aspectos clnicos, a fisiopatologia e os critrios diagnsticos das diferentes NMP. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(4):308-316. Key words: Transtornos mieloproliferativos; leucemia mieloide crnica; policitemia vera; trombocitemia essencial; mielofibrose primria; mutao.

Maria de Lourdes L. F. Chauffaille

Introduo As sndromes mieloproliferativas crnicas, atualmente denominadas neoplasias mieloproliferativas (NMP), de acordo com a 4 edio da classificao da Organizao Mundial da Sade (OMS), so doenas clonais de clula-tronco hematopotica, nas quais h proliferao aumentada das sries mieloides com maturao eficaz, o que leva leucocitose no sangue perifrico, aumento da massa eritrocitria ou

trombocitose. Vrias progridem para fibrose medular ou transformao leucmica.1 O grupo de mieloproliferaes engloba as seguintes doenas: leucemia mieloide crnica (LMC), policitemia vera (PV), mielofibrose idioptica crnica (MF), trombocitemia essencial (TE), leucemia neutroflica crnica (LNC), leucemia eosinoflica crnica no especificada (LEC-NE), mastocitose (M) e neoplasia mieloproliferativa inclassificvel (NMPI).1

Livre-docente. Professora Associada da disciplina de Hematologia e Hemoterapia da Unifesp-EPM; assessora mdica do Fleury, Medicina e Sade So Paulo-SP. Disciplina de Hematologia e Hemoterapia, Unifesp-EPM e Fleury, Medicina e Sade So Paulo-SP. Correspondncia: Maria de Lourdes L. Ferrari Chauffaille Rua Botucatu 740, 3 andar Vila Clementino 04023-900 So Paulo-SP Brasil E-mail: chauffaill@hemato.epm.br Doi: 10.1590/S1516-84842010005000091

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Algumas doenas anteriormente denominadas LEC e que apresentam rearranjos PDGFRa, PDGFR e FGFR1 so agora agrupadas como neoplasias mieloide e linfoide com eosinofilia.1 A seguir sero descritas a LMC, PV, MF, TE, LNC e LEC-NE. Leucemia mieloide crnica (LMC) Doena originada de clula hematopotica pluripotente que sofreu mutao resultante no cromossomo Philadelphia (Ph). Aspectos clnicos A LMC apresenta uma incidncia nos EUA de 1,5 casos para cada 100.000 habitantes/ano, com mediana de idade de 60 anos, mas pode ocorrer em qualquer grupo etrio,2 havendo discreta preponderncia no sexo masculino (1,3 homem:1 mulher).3 Dentre 240 casos de LMC acompanhados na Unifesp, entre a dcada de 90 e 2000, a idade mediana foi de 43 anos.3 O aspecto mais marcante da LMC a leucocitose com desvio esquerda e esplenomegalia. A manifestao clnica habitual de fraqueza, cansao, aumento de volume abdominal ou empachamento aps as refeies (tamanho mdio do bao de 5,8 cm nos casos da Unifesp3), com consequente emagrecimento. Estas manifestaes so frequentes na fase crnica (FC) da doena. A histria natural da LMC a evoluo, em mdia, em quatro anos da FC para a crise blstica (CB). A doena se caracteriza clinicamente por duas ou trs fases: a primeira a FC, que pode ser seguida ou no pela fase acelerada (FA) e a ltima, a fase aguda ou CB. Nestes estgios avanados, as clulas no se diferenciam e h predomnio de blastos (mieloides, linfoides ou indiferenciados). Na CB, os pacientes, em geral, so sintomticos com febre, dor ssea, sangramento e sudorese. As Tabelas 1 e 2 apresentam os critrios diagnsticos das FA e CB.

Fisiopatologia A fisiopatologia da LMC se baseia na presena do cromossomo Philadelphia (Ph), isto , a translocao t(9;22)(q34;q11) ou o rearranjo molecular dos genes BCR e ABL1, uma anormalidade gentica adquirida. O gene da fuso BCR/ABL1 transcreve RNAm que codifica uma protena com atividade tirosino-quinase. Dependendo do ponto de quebra no BCR, o produto da fuso pode ser: M-BCR (major), m-BCR (minor) ou BCR (micro). O M-BCR o mais comum na LMC e resulta em protena de 210kD (p210BCRABL1). O m-BCR, que codifica a p190BCR-ABL1, ocorre em 2/3 das leucemias linfoides agudas e menos frequentemente na LMC, e o BCR, a p230, raramente observada. A consequncia da protena de fuso BCR/ABL1 o crescimento e transformao celular independentes de citocinas, perda da apoptose, alterao na adeso da clula hematopotica matriz extracelular por aumento da atividade de integrina e instabilidade genmica. A atividade constitutiva da tirosino-quinase no citoplasma causa a fosforilao de substratos de diversas cascatas de transduo de sinais que afetam o crescimento e diferenciao celulares.4,5 Cerca de 95% dos casos de LMC apresentam o Ph, e os demais, Ph e BCR/ABL1 negativos, so classificados como entidade parte, a LMC atpica.1 Exames diagnsticos Hemograma: pacientes na FC apresentam habitualmente anemia, leucocitose e plaquetometria normal ou aumentada.3 O diferencial de leuccitos demonstra aumento de granulcitos em circulao com desvio esquerda e aumento do nmero de basfilos. Na FA, o nmero de blastos situa-se entre 10% e 19%, a basofilia 20%, e a contagem de plaquetas <100.000/L ou >1.000.000/L. Na CB, a porcentagem de blastos >20%. Mielograma: apresenta-se na FC hipercelular devido intensa proliferao do setor granuloctico, resultando numa relao granulcitos:eritroblastos de cerca de 10 a 20:1 e com maturao preservada. O nmero de blastos na FC <5%. O setor megacarioctico se apresenta hiperplasiado. Pode haver eosinofilia. Na FA, a porcentagem de blastos est entre 10% e 19% e pode haver displasia. Na CB h >20% de blastos. Caritipo: o exame de escolha para identificar o cromossomo Ph, que est presente em 90%-95% dos pacientes com critrios compatveis com LMC. Em <5% dos casos podem-se observar alteraes variantes que envolvem dois ou mais cromossomos alm do 9 e 22. Tais situaes j foram anteriormente detalhadas.6 Em outros <5% de casos podem ser observadas alteraes cromossmicas adicionais, isto , duplo Ph, i(17q), trissomia 8 e trissomia 21, dentre outras, que configuram evoluo clonal. FISH: A hibridao in situ por fluorescncia (FISH) pode ser usada para detectar o rearranjo BCR/ABL, ao diagnstico, e tem sido preconizada para as situaes nas quais no se 309

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tem metfases para anlise ou com ausncia de Ph no caritipo. Outra vantagem da FISH que tambm pode ser feita em amostra de sangue perifrico. Graas ao uso de sondas de dupla fuso, diversas situaes anormais com perda do sinal extra ou de dupla fuso puderam ser detectadas.6,7 Cerca de 9% a 33% dos casos de LMC tm deleo der(9q), fato que confere sobrevida mais curta que aqueles sem tal deleo. Estudo realizado em 120 pacientes com LMC Ph+/ BCR/ABL1+ atendidos na Unifesp revelou a presena de deleo no der(9q) ou del 5' ABL em 15% dos casos. Esses pacientes apresentaram sobrevida global e durao da fase crnica menor que os pacientes sem a deleo.7 Bipsia de medula ssea (BMO): apresenta-se hipercelular custa de aumento de neutrfilos e seus precursores. Os megacaricitos so tipicamente menores que o normal e com ncleos hipolobulados. Cerca de 40% dos pacientes apresentam aumento das fibras de reticulina. Na FA podese observar proeminente proliferao de megacaricitos pequenos e displsicos juntamente com aumento das fibras de reticulina. Na CB h extensos focos de blastos.1 Pesquisa do transcrito BCR/ABL1 por RT-PCR est indicada, ao diagnstico, para <5% de casos em que no se detecta o Ph no caritipo e, na metade deles, o rearranjo BCR/ABL1 est presente.8 Os casos BCR/ABL1 negativos devem ser investigados para outra doena mieloproliferativa. FISH e RT-PCR tambm tm sido reservados para casos de fibrose medular nos quais no h condies de realizao de caritipo. A quantificao do transcrito por PCR em tempo real hoje recomendada para monitoramento do tratamento com antitirosinoquinase.9-12 Policitemia vera (PV) doena neoplsica clonal caracterizada pelo aumento do volume total da massa eritrocitria independentemente da ao dos mecanismos habituais de regulao da eritropoese. Aspectos clnicos A PV incide preferencialmente em pacientes na sexta/ stima dcadas de vida (0,7 a 2,5:100.000 habitantes/ano), com mdia de sobrevida, aps o diagnstico, de aproximadamente 15 anos.1 mais frequente em homens que em mulheres. Trombose costuma ser a causa mais comum de morte e, na fase tardia da doena, h risco de fibrose medular ou transformao em leucemia aguda.1 Os sintomas so: cefaleia, pletora, cansao, tontura e sudorese. Prurido est presente em torno de 40% dos pacientes e atribudo a aumento de histamina e ao nmero de mastcitos na pele. Episdios trombticos (AVC, sndrome de Budd-Chiari, infarto do miocrdio, tromboembolismo pulmonar ou trombose venosa profunda) esto entre as complicaes mais comuns, aparecendo em aproximadamente 33% dos pacientes. Sangramentos tambm so descritos (25% 310

dos casos). H aumento da incidncia de lcera pptica. A doena cursa com trs fases: a fase prodrmica ou pr-policitmica, inicial, na qual h apenas eritrocitose discreta ou limtrofe; fase pletrica com a sintomatologia acima descrita; e fase tardia, de esgotamento ou consumo, na qual h fibrose medular e as queixas so de fraqueza, pela anemia, e desconforto abdominal pela esplenomegalia evidente. Fisiopatologia A descoberta da mutao adquirida JAK2 V617F, que a troca da guanina por timidina e que resulta na substituio da valina pela fenilalanina no cdon 617 do gene JAK2, permitiu a compreenso da patognese desse grupo de doenas.13 Essa mutao leva ativao constitutiva de tirosinoquinase e, ainda que tal mecanismo no esteja completamente compreendido, resulta em proliferao e diferenciao celular mieloide.13 Outras mutaes ativadoras de JAK2 (ex.: xon 12) tambm foram descritas, porm so mais raras.13 A mutao JAK2 V617F observada em cerca de 90% dos casos de PV, mas tambm em cerca de 50% dos casos de MF e TE .13,14

Exames diagnsticos Segundo a OMS, para o diagnstico de PV h a necessidade do preenchimento de dois critrios maiores e um critrio menor ou a presena simultnea de um maior e dois menores, a saber (Tabela 3): 1 Critrios maiores: Hemoglobina >18,5g/dL para homens, >16,5g/dL para mulheres ou outras evidncias de aumento de massa eritrocitria; presena da mutao JAK2 V617F ou outra funcionalmente similar (ex., xon 12); Critrios menores: BMO demonstrando hipercelularidade para a idade com panmielose (proliferao proeminente das sries eritroide, granuloctica e megacarioctica); eritropoetina srica abaixo do valor de normalidade; formao in vitro de colnia eritroide endgena Na prtica, a presena de dois critrios maiores permitir a concluso diagnstica em 97% dos casos de PV. Entretanto, para minimizar as consequncias de teste molecular falso-positivo, a presena adicional de, pelo menos, um dos trs critrios menores ser necessria. Alternativamente, a combinao do primeiro critrio maior e de dois menores permitir a incluso diagnstica de casos ocasionais de PV verdadeira que podem ser negativos para as mutaes JAK2 conhecidas. Alm disso, para o diagnstico de PV necessria a

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presena de Hb/Ht elevados, ou seja, sem eritrocitose o diagnstico de PV no possvel.13 Assim, casos de provvel PV com deficincia de ferro podem oferecer alguma confuso na sua interpretao. A reposio de ferro pode eventualmente no ser prudente, pois a elevao substancial da hemoglobina oferece risco ao paciente.1,13 Houve alguma controvrsia quanto aos critrios estabelecidos pela OMS, tais como aceitando Hb/Ht elevados como substitutos da dosagem da massa eritrocitria per se.14 Ao aplicarem esses critrios a 77 pacientes com PV e 66 com aparente eritrocitose, Johanson et al. comprovam a deteco de eritrocitose absoluta em apenas 35% dos homens e em 63% das mulheres com PV, embora 14% de homens e 35% de mulheres sem eritrocitose apresentavam-na pela anlise da massa eritrocitria e do volume plasmtico.15 Portanto, tambm so aceitos como critrios quando Hb e Ht atingem o 99 percentil do valor de referncia normal do mtodo especfico para idade, sexo e altitude do local de residncia; ou Hb>17g/dL para homens e >15g/dL para mulheres se associada a um aumento de Hb documentado e sustentado >2g/dL em relao ao nvel basal do indivduo e que no possa ser atribudo correo da deficincia de ferro; ou elevada massa eritrocitria >25% que o valor mdio previsto. Para o diagnstico de fase fibrtica ps-policitmica so necessrios: 1) diagnstico prvio documentado de PV, segundo critrios da OMS, e 2) fibrose na medula grau 2-3 (na escala de 0-3) ou 3-4 (na escala de 0-4), associados a dois outros dentre os que seguem: 1. anemia ou perda sustentada por flebotomia ou uso de medicao citorredutora para a eritrocitose; 2. quadro perifrico de leucoeritroblastose; 3. esplenomegalia progressiva definida tanto por bao palpvel a mais de 5 cm do RCE ou aparecimento de bao palpvel; 4. desenvolvimento de mais de um dos trs sintomas constitucionais: perda de >10% do peso nos ltimos seis meses; sudorese noturna e febre >37,5C, sem causa aparente. Hemograma: apresenta aumento do nmero de hemcias, Hb e Ht; leucocitose pode estar presente com desvio at mielcitos; basofilia, eosinofilia e monocitose tambm podem ser observadas. As plaquetas podem estar aumentadas em nmero, geralmente entre 500.000 e 1.000.000/uL. Mileograma e bipsia de medula ssea: geralmente hipercelular com hiperplasia de todos os elementos (ainda que a ausncia de hipercelularidade no exclua o diagnstico). Observam-se atipias de megacaricitos, com variao de tamanho e predominando elementos grandes com ncleos hiperlobulados. Pode haver discreto aumento de fibras reticulnicas, mas fibrose s ocorre em casos que evoluem para fase de esgotamento. A colorao Perls no demonstra depsito de hemossiderina na bipsia.16 Caritipo: alteraes cromossmicas so observadas em cerca de 10% a 30% dos casos, ao diagnstico, e as mais comuns so: +8, +9, del(20q), ganho de material no 1q, del(1q) e del(13q). Com o progredir da doena, a taxa de anormalidade citogentica atinge algo em torno de 80%, particularmente 311

nos casos em fase fibrtica ps-policitmica e chega a quase 100% nos casos transformados em leucemia aguda. Pesquisa da mutao JAK2 V617F e outras: pesquisa da presena de mutao V617F e JAK2 xon 12 por meio de PCR alelo especfico e sequenciamento para eventual deteco de outras mutaes. Pacientes com trombose venosa abdominal idioptica devem ser submetidos pesquisa da mutao JAK2, pois podem progredir para PV. Entretanto, apenas a presena da mutao nesses casos no conclui como PV, mas como doena mieloproliferativa no classificada. 17,18 Diagnstico diferencial Na policitemia secundria (PS) h aumento do nmero de eritrcitos circulantes e da massa eritrocitria em resposta estimulao da medula ssea pela eritropoetina (Epo) ou o funcionamento anormal de receptor mutante de Epo. Ao contrrio da PV, esses pacientes no apresentam aumento da leucometria, dos nveis plaquetrios ou esplenomegalia. As PS esto associadas a distrbios cardiopulmonares, doena pulmonar obstrutiva crnica, sndrome de apneia do sono, policitemia do fumante, policitemia renal dos tumores produtores de eritropoetina (EPO), doena renal policstica, policitemia das altitudes e grandes miomas, dentre outras etiologias. Estudos complementares como gasometria arterial, ultrassonografia de abdmen, estudo do sono e avaliao ginecolgica, dentre outros, podem ajudar no diagnstico diferencial.19,20 Mielofibrose primria (MF) doena clonal originada da transformao neoplsica de clula hematopotica pluripotente (clula-tronco) acompanhada de alteraes reacionais intensas do estroma medular com fibrose colagnica, osteosclerose e angiognese. Aspectos clnicos Estima-se uma incidncia de 0,5 a 1,5 casos:100.000 habitantes/ano. Um quarto dos pacientes assintomtico e o diagnstico feito pela esplenomegalia ou por achado fortuito. Os demais apresentam sintomas secundrios anemia (fraqueza, cansao, palpitao e dispneia), esplenomegalia (saciedade, desconforto ou dor em quadrante superior esquerdo do abdmen), estado hipermetablico (perda de peso, sudorese noturna ou febre), eritropoese extramedular, sangramentos (petquias, hemorragia em trato gastrointestinal), alteraes sseas (dor nas juntas ou sseas por osteoesclerose), hipertenso portal (ascite, varizes de esfago ou gstricas, sangramento de TGI, encefalopatia heptica, trombose de veia porta ou heptica) e anormalidades imunolgicas (imunecomplexos circulantes ou autoanticorpos). A doena tem duas fases: fase pr-fibrtica, inicial, com medula ssea hipercelular que evolui at a quase substituio do tecido hematopotico por fibras reticulnicas (fase fibrtica). A sobrevida varia de 3 a 10 anos. As causas de

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bito so: transformao leucmica (em 5% a 10% dos casos), infeco, sangramento, trombose, falncia cardaca, falncia heptica, aparecimento de outra neoplasia, falncia respiratria, e hipertenso portal. 21 Fisiopatologia Na MF, a fibrose devida proliferao clonal de clula hematopotica que leva hiperplasia de megacaricitos e de moncitos que liberam fator de crescimento fibrognico. A mutao JAK2 V617F tem sido detectada em cerca de 50% dos pacientes, os quais apresentam leucometria elevada e neutrofilia em relao queles JAK2 V617F negativos, menor necessidade transfusional (provavelmente a mutao protege de anemia severa), mas doena clinicamente mais agressiva representada por pior sobrevida. A JAK2 V617F est presente de forma homozigota em 13% dos casos, situao em que se associa a anomalias cromossmicas desfavorveis que podem ter funo na biognese da doena. Mutao no domnio transmembrana do receptor de trombopoetina (cMPL) foi observada em 9% dos pacientes JAK2 V617F negativos (MPLW515L ou MPLW515K), mas tambm em positivos. Assim, a ideia corrente de que mutaes MPL favorecem o desenvolvimento de trombocitose enquanto a JAK2 V617F predispe eritrocitose. No entanto, difcil culpar cada uma das mutaes como a nica causa da MF, mas talvez a doena seja o acmulo de mltiplas leses genticas e de eventos epigenticos.22 Exames diagnsticos necessrio o encontro de pelo menos trs critrios maiores e dois menores para a confirmao diagnstica de MF (Tabela 4). Critrios maiores: 1. presena de proliferao megacarioctica e atipia, geralmente acompanhada de fibrose reticulnica ou colagnica ou, na ausncia de fibrose significante, as alteraes megacariocticas devem se acompanhar de

aumentada celularidade da medula custa de proliferao granuloctica com diminuio da eritropoese (fase prfibrtica); 2. ausncia de critrios da OMS para PV, LMC BCR/ABL1+, sndrome mielodisplsica ou outra neoplasia; 3. presena da mutao JAK2 V617F ou outro marcador clonal (MPLW515K/L) ou, na ausncia de marcador clonal, nenhuma evidncia de que a fibrose medular ou demais alteraes sejam secundrias a infeco, inflamao, tricocitoleucemia, neoplasia linfoide, metstase ou mielopatias txicas. Critrios menores: 1. leucoeritroblastose; 2. aumento de DHL srico; 3. anemia; 4. esplenomegalia. Os exames necessrios para o diagnstico so: Hemograma: que geralmente apresenta anemia (Hb<10g/dL em 60% dos casos), normocrmica e normoctica, e em 5% das vezes, hipocrmica e microctica por deficincia de ferro associada. Na morfologia das hemcias observam-se poiquilocitose, dacricitos e eritroblastos em circulao. Leucopenia est presente em 1/4 dos casos, enquanto a leucocitose em 1/3. A contagem diferencial de leuccitos pode apresentar desvio para formas mais jovens at blastos e anomalia de pseudo-Pelger-Huet. Tanto trombocitose como trombocitopenia podem ser observados, com presena de macrotrombcitos.23 Mielograma e bipsia de medula ssea: na fase prfibrtica pode apresentar hipercelularidade com hiperplasia dos setores mieloides. Na fase fibrtica, o aspirado habitualmente seco.1,23 Os megacarcitos so anormais e atpicos (pleomrficos, grandes, mas tambm pequenos) formando agrupamentos adjacentes aos seios e s trabculas sseas. A fibrose reticulnica mnima no incio. Na fase fibrtica h fibrose reticulnica ou colagnica. Osteoesclerose pode estar presente.1,23 Caritipo: Pode haver maior dificuldade para a obteno de amostra para anlise devido fibrose da medula. Apresenta-se alterado em 60% dos casos, com del(13q), del(20q), trissomia parcial 1q, alm de +8 e +9. exame importante para diferenciar de LMC (que apresenta o cromossomo Philadelphia) e de sndrome mielodisplsica (alteraes envolvendo 3q21q26 ou del(5q)). Casos que apresentam alteraes envolvendo o cromossomo 5 ou 7 so relacionados ao uso prvio de agentes quimioterpicos para tratamento de doena mieloproliferativa.24 Pesquisa da mutao JAK2 V617F e outras: podem ser realizadas em amostra de sangue perifrico por mtodo de PCR seguido ou no de sequenciamento. Diagnstico diferencial Fibrose um fenmeno que pode ocorrer em outras doenas mieloproliferativas crnicas, tais como LMC, TE e PV, ou, ainda, tricocitoleucemia, sndrome mielodisplsica com fibrose, sndrome mielodisplsica/mieloproliferativa, neoplasia mieloproliferativa crnica inclassificvel, leucemia megacarioctica aguda, leucemias agudas com componente de fibrose e outras neoplasias no hematolgicas com 312

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metstase para a medula. Condies clnicas que podem apresentar fibrose da medula ssea como eventos secundrios so as doenas granulomatosas crnicas (tuberculose e histoplasmose), inflamatrias, lpus eritematoso sistmico, hipertenso pulmonar e aquelas relacionadas ao metabolismo do paratormnio (hiperparatireoidismo e hipoparatireoidismo). Os aspectos clnicos e laboratoriais so distintos da MF e devem ser levados em considerao na elucidao diagnstica. Trombocitemia essencial (TE) Caracteriza-se pelo elevado nmero de plaquetas com hiperplasia megacarioctica, embora outros setores medulares tambm estejam afetados qualitativa ou quantitativamente. Aspectos clnicos A incidncia de 1 a 2 casos/100.000 habitantes/ano. A idade mediana dos pacientes, ao diagnstico, de 60 anos. Um tero a um quarto dos pacientes so sintomticos, ao diagnstico, e 25% a 48% apresentam esplenomegalia. Sintomas vasomotores, caracterizados por cefaleia, sncope, dor torcica atpica, distrbios visuais, livedo reticular e eritromelalgia (queimao de mos ou ps associada a rubor e calor) so observados em cerca de 40% dos casos. Sangramento, eventos trombticos e complicaes vasculares so as principais causas de morbimortalidade na TE. Trombocitose extrema associada a maior risco de sangramento gastrointestinal. Os fenmenos hemorrgicos esto presentes em 26%. A maioria dos eventos trombticos a trombose venosa profunda e embolia pulmonar. A trombose de veia heptica ou porta (sndrome de Budd-Chiari) ocorre particularmente em pacientes mais jovens. A taxa de transformao em PV, MF e LMA de 2,7%, 4% e 1,4%, respectivamente. Tambm pode haver transformao em sndrome mielodisplsica. A transformao em leucemia pode demorar de 1,7 a 16 anos. A maioria dos pacientes transformados recebeu terapia citorredutora prvia, no entanto, tambm pode ocorrer na ausncia de tratamento, sugerindo que o evento uma sequela natural da doena, resultado, provavelmente, da sua biologia e do tempo de diagnstico e no da terapia prvia. Em relao fase fibrtica ps-trombocitmica, as caractersticas clnicas so idnticas mielofibrose primria. Fisiopatologia Estudos de clonalidade demonstraram que cerca de 55% das TE so policlonais (6 de 10 monoclonais e 2 de 13 policlonais apresentaram trombose, p< 0,05). A relao entre trombocitose e trombopoetina (TPO) tambm no est bem definida, e a TPO srica est normal ou discretamente aumentada. Acredita-se que progenitores de megacariocticos possam ser hipersensveis TPO, embora haja relatos de 313 crescimento autnomo de culturas de megacaricitos de pacientes com TE, questionando-se envolvimento de vias de transduo de sinais intracelulares. A mutao de ponto somtica, adquirida, JAK2V617F est presente em casos de TE primria, mas jamais observada em casos de doena secundria. Exames diagnsticos H necessidade de preenchimento dos quatro critrios diagnsticos da classificao da OMS (Tabela 5): 1,23,25 1. Plaquetometria >450.000/L, sustentada; 2. BMO mostrando proliferao principalmente da linhagem megacarioctica com megacaricitos maduros aumentados em nmero e tamanho. Ausncia de aumento significativo ou desvio esquerda granulopoese neutroflica ou eritropoese; 3. ausncia de critrios da OMS para PV, MF, LMC BCR/ABL1+, sndrome mielodisplsica [ausncia de del(5q), t(3;3)(q21;q26), inv(3)(q21;q26)] ou outra neoplasia mieloide; 4. presena da mutao JAK V617F ou outras. Os critrios para o diagnstico de mielofibrose pstrombocitmica so: 1. diagnstico prvio documentado de TE, conforme os critrios da OMS; 2. fibrose medular grau 2-3 (na escala de 0-3) ou 3-4 (na escala de 0-4); associados a dois outros dentre os seguintes critrios: 1. anemia ou diminuio em >2g/dL da Hb basal; 2. quadro perifrico de leucoeritroblastose; 3. aumento da esplenomegalia definida tanto como aumento do bao palpvel para alm de 5cm do RCE ou aparecimento de bao palpvel; 4. DHL aumentado; e 5. aparecimento de mais de um dos seguintes sintomas constitucionais: perda de >10% do peso nos ltimos seis meses; sudorese noturna, febre sem causa aparente. Entre os exames diagnsticos, o caritipo deve sempre ser feito para investigar a presena do cromossomo Philadelphia, que identifica a doena como LMC; portanto, em primeiro lugar til no diagstico diferencial. No h alterao citogentica tpica na TE, e o ndice de alteraes de cerca de 5%. As mais frequentemente encontradas so trissomia do 8 e 9, alm de deleo 13q e 20q. Anormalidades tais como del(5q), t(3;3)(q21;q26,2) e inv(3 )(q21q26.2), que so associadas trombocitose, so caractersticas de sndrome mielodisplsica e de leucemia mieloide aguda.

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Diagnstico diferencial Processos transitrios que podem levar trombocitose reacional incluem: hemorragia aguda, recuperao de trombocitopenia, inflamao aguda, infeco, resposta a exerccio e reaes a medicamentos. Processos crnicos que tambm induzem a trombocitose so: deficincia de ferro, anemia hemoltica, estado asplnico, doena inflamatria crnica, doenas infecciosas crnicas e neoplasia maligna. Leucemia Neutroflica Crnica (LNC) doena mieloproliferativa rara, caracterizada por neutrofilia perifrica sustentada com medula hipercelular e hepatoesplenomegalia.1 Aspectos clnicos A incidncia, assim como a etiologia, so desconhecidas. Afeta indivduos idosos. A esplenomegalia caracterstica importante e as queixas habitualmente derivam dessa anormalidade. Hepatomegalia tambm frequente. Sangramento mucoso ou de trato gastrointestinal pode ser observado. doena de curso clnico lentamente progressivo.1 Critrios diagnsticos 1. leucocitose no sangue perifrico >25.000/L, com >80% da contagem diferencial composta por segmentados e bastes, <10% de granulcitos imaturos (promielcitos, mielcitos e metamielcitos) e <1% de mieloblastos; 2. bipsia de medula ssea hipercelular com aumento percentual e absoluto de granulcitos, mieloblastos <5% das clulas nucleadas da medula, padro normal de maturao de neutrfilos e megacaricitos normais ou com desvio esquerda; 3. hepatoesplenomegalia; 4. ausncia de causa fisiolgica para a neutrofilia (infeco, inflamao, tumores) ou, se presente, demonstrao de clonalidade mieloide por meio de citogentica ou estudos moleculares; 5. ausncia de Ph ou rearranjo BCR/ABL1; 6. ausncia de rearranjo PDGFR, PDGFR ou FGFR1; 7. ausncia de evidncia de PV, MF ou TE; 8. ausncia de evidncia de sndrome mielodisplsica ou mielodisplsica/mieloproliferativa (sem displasia granuloctica, sem alteraes mielodisplsicas das demais linhagens e moncitos <1.000/L). Exames diagnsticos Hemograma: apresenta leucocitose (>25.000/uL), com predomnio de neutrfilos segmentados e bastes, granulcitos imaturos perfazem <10% das clulas e mieloblastos <1%. Mielograma e BMO: hipercelular com aumento de granulcitos, blastos<5% e padro de maturao normal e raramente se observa fibrose discreta.1 314

Caritipo: apresenta-se normal na maioria dos casos. Deve haver ausncia do Ph. Raros casos podem apresentar alteraes comuns s demais NMP, como, +8, +9, del(20q) e del(11q).1 Leucemia eosinofilica crnica, no especificada (LEC-NE) Na LEC h a proliferao autnoma e clonal de precursores eosinoflicos, resultando em mieloproliferao persistente na medula ssea, sangue perifrico e tecidos. A leso orgnica ocorre como resultante da infiltrao leucmica ou da liberao de citocinas, enzimas ou outras protenas pelos eosinfilos.1 Nesta categoria esto excludos os pacientes com LMC BCR/ABL1+ e aqueles portadores dos rearranjos PDGFR , PDGFR ou FGFR1. A LEC mais comum em homens com relao de nove homens para cada mulher acometida, e o pico de incidncia entre 20 e 50 anos. Raros casos foram observados em lactentes e crianas.26 Os critrios diagnsticos para a LEC so:1 1. eosinfilos 1500/L no sangue perifrico; 2. ausncia do cromossomo Philadelphia, BCR/ABL1+ ou outras NMP (PV, MF e TE) e sndrome miedisplsica/ mieloproliferativa; 3. ausncia de t(5;12)(q31-35;p13) ou outro rearranjo PDGFR ; 4. ausncia de rearranjo FIP1L1/PDGFR ou outros PDGFR; 5. ausncia de rearranjo FGFR1 6. a contagem de blastos no sangue perifrico e na medula ssea <20% e no h inv(16)(p13;q22) ou t(16;16) (p13;q22) ou outra caracterstica diagnstica de LMA; 7. h anormalidade clonal citogentica ou molecular ou blastos >2% no SP ou >5% na MO. Aspectos clnicos Cerca de 10% dos pacientes so diagnosticados ao acaso, pois so assintomticos. Nos demais, sintomas como febre, fadiga, tosse, angioedema, dores musculares, prurido e diarreia so frequentes.1 A anemia, trombocitopenia, ulcerao de mucosas, fibrose endomiocrdica e esplenomegalia tambm so comuns. O achado clnico mais importante se relaciona endomiocardiofibrose com cardiomegalia restritiva, que irreversvel. A doena cardaca desencadeada pela infiltrao de eosinfilos no endocrdio tem um estgio necrtico inicial, com durao mdia de cinco semanas. Nessa fase, a doena no reconhecida clinicamente e, em geral, passa despercebida na ecocardiografia e na angiografia porque ainda no ocorreu espessamento ventricular. Por vezes, apenas a bipsia endomiocrdica do ventrculo direito permite o diagnstico nessa fase. Segue-se um segundo estgio, o trombtico, com

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durao mdia de dez meses, com formao de trombo mural com potencial embolizao para o crebro. Por fim, o terceiro estgio, fibrtico tardio, aps dois anos, com endomiocardiofibrose, que resulta em regurgitao mitral e/ou tricspide, no qual a substituio valvar pode ser necessria. A clnica de dispneia, dor torcica, insuficincia cardaca congestiva e cardiomegalia evidente, assim como a inverso da onda T no eletrocardiograma. Neuropatia perifrica, disfuno de sistema nervoso central e sintomas pulmonares tambm podem estar presentes.1 Exames diagnsticos A investigao de paciente com hipereosinofilia deve seguir uma linha de raciocnio lgica, para que sejam afastadas as causas de eosinofilia reacional e as NMP com rearranjos acima descritos, alm de evidenciao de clonalidade nos eosinfilos (fenmeno difcil de ser comprovado) ou aumento de blastos no SP ou MO. Hemograma: eosinofilia > 1500/uL sustentada. Quanto anlise citomorfolgica, os eosinfilos na LEC so geralmente clulas maduras, com menor nmero de mielcitos e promielcitos de permeio. H heterogeneidade morfolgica, com granulao esparsa e reas claras no citoplasma, vacuolizao citoplasmtica, hiper ou hiposegmentao nuclear e tamanho aumentado, mas so alteraes indistinguveis entre casos reacionais e neoplsicos. Presena de <20% de blastos. Mielograma e BMO: medula hipercelular devido proliferao eosinoflica; eritropoese e megacariocitopoese so geralmente normais, e fibrose pode ser observada em alguns casos. Caritipo: deve ser realizado sistematicamente em amostra de medula ssea, pois permite a deteco de alteraes clonais observadas nessa doena ou outras anomalias que direcionam para o diagnstico, como, por exemplo, a presena de cromossomo Ph, que indica tratar-se de LMC; t(5;12), que direciona para LMMC com eosinofilia, etc. FISH e/ou RT-PCR: permitem a deteco do rearranjo FIP1L1/PDGFR, PDGFR e FGFR1, que referem esses casos para outros subtipos ao final discutidos. Diagnstico diferencial O aumento significativo (>5%) e duradouro dos eosinfilos em circulao geralmente devido a doenas parasitrias (eosinofilia severa), alrgicas (eosinofilia leve a moderada) e inflamatrias, ou a situaes mais raras, clonais ou idiopticas, que cursam com danos severos aos tecidos em consequncia da infiltrao eosinoflica.27,28 H que se distinguir a LEC-NE de outras doenas clonais hematopoticas nas quais a eosinofilia faz parte do clone neoplsico, como LMC, PV, TE, MF, sndromes mielodisplsicas, LMA (mielomonoctica com inv(16) ou rearranjo CBF/MYH11 e com maturao com t(8;21) ou rearranjo ETO/ 315

AML1).1 A LEC-NE tambm dever ser diferenciada das proliferaes mieloides e linfoides com eosinofilia com FIP1L1/ PDGFR,PDGFR e FGFR1, assim como deve ser distinguida das situaes que cursam com populao clonal de clula T com fentipo aberrante e produo anormal de citocinas ou G-CSF. 1,29 Uma vez afastadas causas reacionais e clonais para a hipereosinofilia, depara-se com uma situao ainda pouco compreendida e qual se denomina de sndrome hipereosinoflica idioptica (SHE).1 A SHE um grupo heterogneo de doenas caracterizado por eosinofilia no sangue perifrico ou em tecidos, resultando em leso orgnica final. Porm, o que a diferencia da LEC que no h clonalidade comprovada e no h aumento de blastos. Para o diagnstico de SHE, os seguintes critrios devem ser preenchidos: 1. eosinfilos 1500//L no sangue perifrico por mais de seis meses; 2. excluso de causas reacionais, ausncia de clonalidade; 3. excluso de LMA, NMP, SMD, SMD/MP; 4. ausncia de populao de clulas T imunofenotipicamente anmalas, produtoras de citocinas;1,30,31 5. evidncia de leso orgnica ocasionada pela eosinofilia. Assim, s se poder denominar SHE quando os critrios 1 a 4 estiverem presentes; no entanto, se no houver leso tissular, denominar-se- hipereosinofilia idioptica. A apresentao clnica bastante varivel, com pacientes totalmente assintomticos, no necessitando de qualquer tratamento e com longa sobrevida, enquanto outros apresentam doena rapidamente progressiva e fatal, resultante de insuficincia cardaca congestiva ou de transformao leucmica. Os principais rgos-alvo so: a pele, corao e sistema nervoso central com mais de 50% dos pacientes apresentando complicaes clnicas em cada um desses stios. A infiltrao de eosinfilos no pulmo, fgado, bao, sistema digestrio, articulaes e rins ocorre em frequncia varivel, mas, a rigor, qualquer rgo ou sistema pode ser acometido.
Abstract Chronic myeloproliferative disorders, currently called myeloproliferative neoplasms (MPN), according to the 4th edition of the World Health Organization (WHO) classification are clonal diseases of hematopoietic stem cells, in which there is increased proliferation of the myeloid series (granulocytic, erythrocytic, megakaryocytic series or mast cells) with effective maturation. The progression of all is characterized by marrow fibrosis or leukemic transformation. According to the WHO classification, the MPNs include: chronic myeloid leukemia (CML), polycythemia vera (PV), essential thrombocythemia (ET), idiopathic myelofibrosis (IM), chronic neutrophilic leukemia (CNL), chronic eosinophilic leukemia not otherwise categorized (CEL-NC), mastocytosis (M) and myeloproliferative neoplasm unclassifiable (MPNU). It is worth noting that the molecular basis of CML (BCR/ABL1), as well as PV,

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ET, IM (JAK2V617F and exon 12, MPL W515L/K) and M (KITD816V) have been identified and have, in common, constitutive activation of tyrosine kinase due to acquired hematopoietic stem cell defects. The JAK2V617F mutation is observed in around 90% of PV cases and in around 50-60% of IM and ET leading to the question why a single molecular lesion induces three different clinical manifestations. There is already evidence that additional genetic and epigenetic events contribute to the pathogenesis, including MPL W515L/K mutation. Some clinical aspects, the pathophysiology and diagnostic criteria of MPNs are presented in this paper. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(4):308-316.. Key words: Myeloproliferative disorders; chronic myeloid, leukemia, polycythemia vera; thrombocythemia, essential; primary myelofibrosis; mutation.

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Avaliao: Editor e dois revisores externos Conflito de interesse: sem conflito de interesse Recebido: 07/07/2009 Aceito aps modificaes: 11/09/2009

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