Laporan Kasus : ASUHAN KEPERAWATAN HEMATEMEISIS MELENA PADA Ny. SS DI RUANG PERAWATAN INTERMEDIET RSUD Dr.

SOETOMO SURABAYA

Nama mahasiswa Tempat praktek Tanggal praktek Tanggal Pengkaian Pengkajian I. A. 1. tahun). 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. B. Biodata.

: Subhan : Ruang Perawatan Intermediate : 16 -20 Desember 2002 : 12 Desember 2001

Identitas pasien. Nama Suku/bangsa Agama Status perkawinan Pendidikan/pekerjaan Bahasa yang digunakan Alamat Kiriman dari Penanggung jawab pasien : : Ny. S.S (Perempuan , 58 : Jawa/Indonesia. : Islam : Kawin : SLTA : Indonesia : Pulo Wonokromo 06 / A : IRD

Suami dan Anak - Anak II. A. B. Alasan masuk rumah sakit Keluhan Utama : Muntah campur darah dan BAB warna hitam. Riwayat Keluhan utama : . 5 jam sebelum dibawa ke IRD klien

muntah mual mual dan muntah bercampur darah 4 kali sebanya + . Satu jam sebelumnya (6 jam Sebelum ke IRD ) Klien BAB campur darah. III. Riwayat kesehatan.

A.

Riwayat kesehatan sebelum sakit ini : Pasien pernah menderita sakit

yang sama dan dirawat 3 kali yaitu pada bulan Oktober, November dan Desember 2000. B. Riwayat kesehatan keluarga : orang tua, saudara kandung ayah/ibu, saudara kandung pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan. IV. A. B. V. Informasi khusus Masa balita : tidak dikaji Klien Laki laki : tidak dikaji Aktivitas hidup sehari hari : Aktivitas sehariA. hari Makan minum 1. si Nutri dan Pola makan 3 kali/hari, Saat ini klien dipuasakan. semua makanan disukai, dan tidak ada makanan pantangan. Minum air putih dengan 2. m B. Eliminasi BAB 1 X/hari, tidak ada Sejak di IRD sampai saat kelainan. BAK 2 Xhari dikaji, pasien belum BAB C. dan tidak ada kelainan. dan BAK Istirahat dan Pasien bisa istirahat dan Pasien kurang istirahat dan tidur. tidur. Pasien bekerja sebagai Pasien wiraswasta. mengatakan tidak Minu jumlah - 10 gelas/hari Pre-masuk rumah sakit Di rumah sakit

tidur D. Aktivitas

bisa melakukan aktivitasnya karena lemah, merasa tidak berdaya dan taku karena

E. Kebersihan diri

terpasang infus dan NGT. Mandi dua kali/hari, dan Smeua kegiatan perawatan tidak ada hambatan dalam diri pasien dibantu. melakukan perawatan diri. Hobinya adalah Jogging Hanya diam saja

F. Rekreasi

di pagi hari .

VI. A.

Psikososial. Psikologis : pasien nampak cemas karena memikirkan penyakitnya. Klien menanyakan apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak karena sering kambuh. Klien bertanya apakah transfusi itu dilakukan terus menerus dan takut diberikan darah seperti itu.. Terhadap penyakitnya ini pasien mengatakan bahwa ini merupakan hari sial baginya. Masalah konsep diri adalah bahwa pasien sebagai Ibu rumah tangga . Keadaan emosi pasien adalah tegang. Dengan mekanisme koping adalah pasrah kepada keadaan sekarang ini. B. C. Sosial : hubungan dengan anggota keluarga, suami dan anak sangat Spiritual : di rumah melakukan sholat 5 waktu, sedangkan di rumah harmonis dimana pasien ditunggu oleh anaknya secara bergantian. sakit pasien tidak melakukan, hanya berdoa dalam hati.

VII. Pemeriksaan fisik A. Keadaan umum : pasien nampak sakit berat, lemah. Kesadaran kompos mentis, GCS : 4-5-6, T 120/80 mmHg, N 120 x/menit, S 375 0C, RR 12 X/menit. B. 1. bersih. 2. 3. 4. Rambut. Rambut lurus, nampak rapih. Mata (penglihatan). Ketajaman penglihatan dapat melihat, Hidung (penciuman). Bentuk dan posisi normal, tidak ada Head to toe : Kepala. Bentuk bulat, dan ukuran normal, kulit kepala

konjungtiva anemis, tidak menggunakan alat bantu kacamata. deviasi septum, epistaksis, rhinoroe, peradangan mukosa dan polip. Fungsi penciuman normal. Terpasang NGT 5. Telinga (pendengaran). Serumen dan cairan, perdarahan dan otorhoe, peradangan, pemakaian alat bantu, semuanya tidak ditemukan pada pasien. Ketajaman pendengaran dan fungsi pendengaran normal. 6. 7. tekanan Mulut dan gigi. Tidak ada bau mulut, perdarahan dan Leher. Kelenjar getah bening tidak membesar, dapat diraba, vena jugularis tidak meningkat, dan tidak ada kaku peradangan tidak ada, ada karang gigi/karies.

kuduk/tengkuk.

8. 9.

Thoraks. Bentuk normal. . Abdomen. Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati dan limpa

tidak teraba, supel, tidak ada nyeri tekan, perkusi bunyi redup, bising usus 12 X/menit. 10. Tidak dikaji. 11. Ekstremitas Mampu mengangkat tangan tetapi dengan pelan-pelan karena saat bergerak dirasakan nyeri. 12. Integumen. Kulit keriput, akral hangat. VIII. Pemeriksaan penunjang A. Laboratorium : Tanggal 12 12 2001 : darah lengkap: Hb 7,8 gr/dl, Leukosit 6,4 x 10 9/L, PCV : 0,24, GDA 271, SGOT 49, BUN 37, Elektrolit 0,38 Kalium serum : 5.4 , Natrium 135, klorida 107 . B. C. D. Radiologi : tanggal ; 12 12 2001 : kesimpulan : Normal EKG/USG/IVP : tidak ada Endoskopi : tidak ada. Repoduksi

Terapi : tanggal 12 12 2001 : Ranitidin 2 X1, Vit K, Transfusi PRC sampai HB lebih dari 9 gram %

Analisa Data DATA Subyektif : Pasien mengeluh mata kanan terasa cekot cekot setelah diberikan obat. Obyektif : Pada mata kanan pasien terdapat hiperemi, sekret, bengkak, pemeriksaan Bakteri (+) ---------------------------------Subyektif : Klien mengatakan nyeri pada mata kanan,dengan Endotoksin Ulkus kornea Kerusakan jaringan Zat histamin,serotonin Noreseptor (ujung saraf) Nyeri Akomodasi mata terganggu Penurunan Visus Perubahan persepsi sensori ( penglihatan ) Cidera skala nyeri 1-3 (pada skala nyeri 10) Obyektif : Ekspresi meringis menahan sakit, klien hanya tertidur ditempat tidur. ---------------------------------- --------------------------------Bakteri Gangguan rasa nyaman ( Nyeri ) ulkus, hasil Infeksi Mikroorganisma Ulkus kornea Endotoksin PENYEBAB Bakteri MASALAH Resiko terjadinya infeksi.

penyebabnya

Subyektif: Mata kanan dan kiri kabur,penglihatan tidak jelas Obyektif : Visus OD/OS = 1/300 Lensa keruh.

Cidera

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan adanya ulkus pada kornea 2. Gangguan rasa nyaman ( Nyeri ) berhubungan dengan kerusakan jaringan kornea 3. Resiko ciderai berhubungan dengan status organ indra

RENCANA KEPERAWATAN NO 1 DIAGNOSA TINDAKAN RASIONAL Resiko terjadi 1. Inspeksi kulit untuk 1. Mempengaruhi infeksi berhubungan dengan Tujuan: diberi adanya setelah perawatan infeksi nanah/pus). (merah, ulkus pada kornea. adanya iritasi. pilihan/pengawasan keefektifan intervensi.. 2. Kaji tanda-tanda adanya 2. Dapat mengindikasikan timbulnya lokal.. perawatan 3. Mencegah sekunder meningkatkan penyembuhan ulkus. 4. Observasi sekitarnya. 5. Kolaborasi: Berikan anti Yaitu : Ceprofloxaxin 2 Gangguan nyaman berhubungan dengan Tujuan: jam klien memperlihatkan kerusakan Setelah 2. Jelaskan diharapkan 3. Kaji nyeri menggunakan skala jaringan kornea. perawatan 1 x 24 terjadinya nyeri. 3x1 tab rasa 1. Pertahankan imobilisasi 1. Menghilangkan/meng (nyeri) bagian yang sakit urangi mencegah kontaminasi lingkungan. penyebab 2. Pengetahuan adekuat yang menambah nyeri dan dengan bebat mata. obat biotik tanda-tanda 4. Deteksi dini tandatanda infeksi untuk intervensi selanjutnya.. 5. Anti biotik merupakan obat efektif yang untuk berspektrum luas yang membunuh kuman. infeksi pada ulkus dan infeksi dan ulkus sesuai protokol (septik, anti septik ). infeksi

selama 2x24 jam, diharapakan tanda 3. Berikan infeksi terjadi: Kriteria hasil: Bengkak(-), sekret(-) Ulkus sembuh, hiperemi berkurang tidak

sesuai program

sikap kooperatif klien. dengan 3. mempengaruhi pengawasan

rasa nyaman /nyeri berkurang. Krietria hasil: Mengatakan nyeri berkurang. Ekspresi wajah tidak tegang/rilek s Skala nyeri 0 10 ) (skala

nyeri,perhatikan lokasi,karakteristik dan intensitasnya serta observasi tanda vital.

keefektifan intervensi.

4. Ajarkan klien latihan 4. Meningkatkan napas relaksasi). 5. Kolaborasi: Berikan analgesik program Asam 3x1 tab Berikan Baguioner 6x1tetes obat sesuai yaitu: mefenamat 5. dalam.(tehnik kemampuan dalam nyeri. koping manajemen

Cemas berhubungan berhubungan status dan terhadap perdarahan Tujuan: diberi bebas kecemasan Kriteria hasil: mampu mengungka pkan perasaan . setelah tindakan dari kesehatan ancaman

1. Awasi respon fisiologis: 1. Mengidentifikasi takipnea, pusing. perubahan 2. Mengidentifikasi gelisah, penyimpangan perilaku. untuk 3. Memudahkan membantu memecahklan masalah. program pemahaman klien. dalam perilaku: 3. Dorong mengungkapkan tentang kecemasan dan ketakutan. penyakitnya, tindakan. 5. Libatkan dalam perawatan. 6. Motivasi relaksasi dengan nafas keluarga 5. Dapat membantu dorongan terhadap lien. melakukan 6. Mengurangi ketegangan dan memberikan moril palipitasi, tingakt kecemasan.

dengan perubahan 2. Catat

menolak, depresi.

selama 2 jam, klien 4. Jelaskan tentang proses 4. meningkatkan pengobatan dan rencana

Menunjuka

dalam. 1. Kaji 2. Selama pertahankan Intra vena tetesan 20 tetes. 3. Apabila cairan

membantu klien karakteristik 1. Identifikasi perdarahan. puasa, 2. Pengganti cairan dengan NG 3. Pemberian halus

koping

n rileks. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan penurunan masukan adekuat. Tujuan: x 24 setelah jam, nutrisi diberi perawatan 2 kebutuhan terpenuhi Kriteria hasil: BB stabil. Menunjuka n peningkatan nafsu makan. b.d. nafsu tidak

cairan NG

intake

nutrisi dan cairan.

makan, mual dan

bubur mencegah

jernih 4 x, berikan makanan bubur halus secara bertahap

distensi lambung.

4. Jadwalkan diet tinggi 4. Memenuhi kebutuhan kalori dan protein tubuh meningkatkan tahan tubuh. 5. Kolaborasi - Rujuk ke ahli gizi. 5. Perlu perencanaan diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. dan daya

TINDAKAN DAN EVALUASI PERAWATAN TGL 12/12/20 01 14.00 20.00 WIB DIAGNOSA Resiko gangguan keseimbangan cairan beruhubungan dengan intake yang TINDAKAN EVALUASI 1. Momonitor perdarahan: Subyektif : lewat NG dan melena. 2. Melakukan gastric cooling 3. engobservasi vital sign 4. Mengawasi tetesan Infus RL netes 20 tetes. fisiologis 6. Memonitor akral keadaan Pasien keringat haus, mengeluh dingin, pasien

bibir terasa kering infus. dan mengatakan belum

perdarahan dan 5. Memonitor tidak adekuat.

perubahan BAK dingin, Obyektif : NG cairan warna kulit hitam, Melena tidak (+) warna hitam. Tekanan kurang mukosa Analisa : Resiko gangguan kesimbangan cairan Perencanaan : Rencana tetap dipertahankan tingkat Subyektif : kesadaran Pasien orientasi pusing, dingin, mengeluh keringat terjadinya darah elastis, kering, 110/70, turgor kulit

berkeringat dingin +.

dan mukosa: turgor baik, ada, Gastri Coolling mukosa agak kering. 7. ukur intake dan output

pasien belum BAK

Resiko Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan keurangan voluma cairan kadar hemoglobin.

1. Mengobservasi kesadaran: compos baik. mentis,

2. Menobservasi keadaan kulit: Obyektif : akral dingin, keringat dingin, Akral dingin. Hb, sianosis. kolf. Darah I reaksi +, II _. 7,8 gram %, dingin,

dan penurunan 3. Memberikan transfusi PRC 1 konjungtiva pucat, keringat 4. .Mengecek hemoblobin, HB pasien belum BAB.

6 gr%.

Analisa Kemungkinan terjadinya gangguan keseimbangan

cairan masih bisa terjadi. Perencanaan : Rencana dipertahankan Cemas 1. Menjelaskan tentang proses terjadinya perdarahan. berhubungan 2. Memotivasi keluarga agar dengan tetap mendampingi dan mendoakan agar klien cepat perubahan sembuh. status 3. Memotivasi klien untuk menyampaikan perasaannya. kesehatan 4. Mengevaluasi keadaan tidur dengan adanya dan istirahat. perdarahan. Subyektif Menyatakan pemahaman terhadap keadaan , penyakitnya. Obyektif Klien rileks. Analisa Masalah teratasi Perencanan : Intervensi dipertahankan selama hari hari perawatan pasien. 13/12/20 01 14.00 WIB Resiko gangguan cairan beruhubungan dengan intake yang 1. Momonitor perdarahan: Subyektif : Klien setelah pengobatan. Cooling lambung mengatakan dirawat merasa lebih segar nampak tetap

lewat NG dan melena. 2. Melakukan gastric cooling 3. engobservasi vital sign 4. Mengawasi tetesan Infus RL netes 20 tetes. fisiologis akral

07..00 keseimbangan

infus. sehari dan diberi

perdarahan dan 5. Memonitor tidak adekuat.

perubahan Obyektif : dingin, Gastric cairan

berkeringat dingin +.

6. Memonitor

keadaan

kulit tidak dingin, hangat, II

hitam

lagi, akral masih

dan mukosa: turgor baik, tidak mukosa agak kering. 7. ukur intake dan output

keringat

ditransfusi PRC bag Analisa : Masalah sebagian. Perencanaan : Rencana intervensi tetap dipertahankan sampai Gangguan perfusi jaringan 1. Mengobservasi berhubungan dengan keurangan dan penurunan kadar hemoglobin. kesadaran: compos baik. mentis, teratasi. Subyektif : tingkat Pasien mengatakan kesadaran tidak pusing lagi, orientasi merasa lebih segar. Obyektif : SAHLI %. post Akral tidak dingin, CM, masalah teratasi

voluma cairan 2. Menobservasi keadaan kulit: Hb sianosis. kolf. Darah I reaksi +, II _. transfusi hemoblobin. gram

akral dingin, keringat dingin, transfusi bag II 9,8 3. Memberikan transfusi PRC 1 hangat, keringat GCS 4,5,6 Analisa : Masalah teratasi Perencanaan. Rencana dipertahankan tetap dan 4. Mengukur Hb Sahli post kesadaran

diperhatikan selama perawatan pasien.