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BARRANTES CABRERA Moiss1 En las dcadas del 70 y 80 del siglo pasado, en la Escuela de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, especialmente

en el Departamento Acadmico de Medicina, se vivi un proceso intenso de conceptualizacin e implementacin de un nuevo modelo de historia clnica, como instrumento utilizado en la docencia y atencin de pacientes. Este proceso tuvo como escenario principal al Hospital Regional Docente. Dos profesores haban viajado a los Estados Unidos de Norteamrica, Orlando Hernndez Daz y Csar Jaramillo Vereau, quienes tuvieron la oportunidad de recibir informacin de primera mano del creador del modelo de Historia Clnica Orientada a Problemas, Lawrence Weed. En el trabajo que sigue estamos presentando los aspectos principales de los cambios que sucedieron en la Escuela de Medicina de Trujillo y los aportes en el desarrollo de este modelo de Historia Clnica. Profesores ligados al quehacer de la educacin mdica y la epistemologa estn comprometidos en esta tarea. La Historia Clnica es el documento que utiliza el profesional de salud para registrar los hechos acerca de la realidad sobre las caractersticas de un husped, del proceso patolgico que sufre y del ambiente y contexto en el que se desenvuelve. Es el registro de la realidad biolgica, psicolgica y social que vive un ser humano. La historia clnica clsica, umversalmente utilizada, es hecha algunas veces con minuciosidad y otras de manera superficial, de acuerdo a las cualidades de la persona que realiza la historia y al medio en el que trabaja. Pero las partes de este documento son esencialmente iguales, pues tiene dos componentes: La anamnesis y el examen fsico. La anamnesis suele incluir datos de los siguientes aspectos: Filiacin, enfermedad actual, molestia principal, tiempo de enfermedad, enfermedad actual, forma de comienzo y curso de la enfermedad, antecedentes patolgicos, antecedentes familiares y revisin de rganos y sistemas. ' Profesor de Medicina de la UNT Especialista en Desarrollo Universitario Integrante de la Organizacin Latino Americana GARE (Grupo de Apoyo al Trabajo en Red) El examen fsico incluye el registro de signos vitales, somatometra, apreciacin general y la informacin que se recoge al examinar los rganos y aparatos de la cabeza, del cuello, del trax y abdomen y de las extremidades; terminando con la exploracin de los sistemas musculoesqueltico y nervioso. Con esta informacin registrada, los profesionales de salud suelen, de manera brusca, dar el paso siguiente, que consiste en la formulacin de los diagnsticos y tratamientos que se administran al paciente. Este paso importante adquiere relevancia y determinada calidad en correspondencia con las competencias y calificaciones del mdico o profesional que procesa esta historia clnica. As pueden haber historias muy bien logradas y otras que son ms bien superficiales y cortas. Tambin en esta historia se acostumbra a r e g i s t r a r el r e s u l t a d o de los e x m e n e s c o m p l e m e n t a r i o s , los i n f o r m e s de otros profesionales de salud tales como notas de enfermeras, fisiatras, odontlogos y de los consultores que con frecuencia son requeridos. Pero existe en este documento un aspecto por resolver que es el siguiente: Cmo se realiza el paso desde la informacin recolectada hasta llegar a la formulacin del diagnstico? lo que vamos a comentar a continuacin. De los datos al diagnstico Recolectada la informacin, luego se formula el diagnstico que, sensu estricto, es un proceso complejo que demanda la participacin del razonamiento de alto nivel y la utilizacin de aspectos cognitivos bsicos que debe reunir el mdico o persona que realiza este paso. En la creacin de conocimiento, para formar un concepto sobre un objeto, la primera fase lo constituye la observacin del objeto (fase fisiolgica o fsica) y luego la elaboracin del razonamiento que permita reproducir en la mente las caractersticas esenciales del objeto (fase racional). En realidad para la creacin de conocimiento los epistemlogos sealan que suceden los siguientes procesos:

Scuista JMika de TrujiUo

De la historia clnica.. Anlisis de las caractersticas del objeto (descomponer al objeto en sus partes). Sntesis (reunir las partes del objeto). A b s t r a c c i n ( c a p t a r los e l e m e n t o s esenciales del objeto). Generalizacin (darle un nombre al conocimiento creado).

Moiss Barrantes Clnica Orientada a Problemas, que nos vamos a detener en comentar. Historia Clnica Orientada al Problema L a w r e n c e Weed, m i c r o b i l o g o y c l n i c o norteamericano, en 1968 desarroll un modelo de historia clnica, en respuesta al desorden, la desorganizacin y la superficialidad con que se manejaba la informacin mdica de los pacientes en los hospitales de los Estados Unidos, y por otro lado se buscaba la mejor manera de iniciar los procesos de auditora en los hospitales (2). Mediante este modelo de historia clnica se permita hacer un registro dinmico de la informacin sobre la realidad biolgica, psicolgica y social del paciente, favoreciendo la docencia, la investigacin, la asistencia y la comunicacin. En esta historia se da libertad para c o n s i g n a r a q u e l l o s eventos relacionados con los cuidados de los pacientes, que no son diagnsticos mdicos pero s pueden influir en el estado de salud de las personas y que por lo tanto pueden adquirir la categora de problema. Esta historia viene sufriendo tambin la influencia y los aportes de otros educadores mdicos de distintos lugares del mundo, pero en su versin original constaba de 5 partes, que son las siguientes: 1. Base de datos 2. Lista de problemas 3. Plan inicial de accin 4. Notas de evolucin de cada problema 5. Hojas de flujo, donde se registraban los r e s u l t a d o s de los e x m e n e s complementarios y la medicacin prescrita. Base de Datos Los aspectos fundamentales de esta parte son los mismos que se registran con la historia clnica clsica, es decir, la informacin que se obtiene a travs del interrogatorio y los hallazgos del examen fsico as como los resultados de los estudios c o m p l e m e n t a r i o s que suelen registrarse generalmente en la primera consulta. De manera ordenada en esta seccin se registran los siguientes datos: Datos informativos (filiacin) Perfil del paciente

Captar la realidad acerca de las caractersticas de un ser humano, de su proceso patolgico y del contexto social en el que se desenvuelve es cumplir con el proceso de observacin (en gran parte corresponde a la fase fisiolgica sensorial), que luego debe ser sometida al proceso racional para emitir una opinin o enunciado que explique el hecho o categora patolgica que tiene determinada a la persona como causante de su mal (es el diagnstico). Este paso es complejo como ya se ha dicho y requiere de competencias cognitivas y habilidades en el razonamiento para ser ms certero en la formulacin del diagnstico. En general y en forma resumida podemos sealar que en las Escuelas de Medicina y en la prctica profesional este proceso se ha ido y se viene resolviendo de tres maneras, con mayor o menor rigurosidad: 1. Llegar al diagnstico por aproximacin sindrmica. En esta estrategia metodolgica se utiliza la formulacin de los denominados sndromes como intermediarios entre la realidad y el diagnstico. Pero este procedimiento ha devenido en el abuso, la confusin y la mala utilizacin del significado de la palabra sndrome. Por ejemplo, sealar a cualquier molestia como sndrome, tales como, sndrome febril, sndrome doloroso abdominal, sndrome respiratorio, sndrome digestivo, etc. Existen algunos lugares donde se sigue u t i l i z a n d o este recurso de manera incorrecta. 2. Otra manera ha sido y es la de emplear hiptesis transitorias hasta llegar a una hiptesis definitiva y ms elaborada, ampliando el razonamiento deductivo. Realmente esta estrategia estara aplicando el mtodo de abduccin de Charles Peirce, que ltimamente est siendo estudiado en algunas escuelas mdicas.( 1) 3. Estrategia metodolgica de la Historia

Rcvista

de TrujiBo

De la historia clnica...
Molestia principal Enfermedad actual Antecedentes personales y familiares y revisin por sistemas Examen fsico Exmenes complementarios

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sintomticos, etiolgicos, demogrficos, sociales y psiquitricos. Por su aparicin pueden ser nuevos o conocidos. Por su duracin agudos y crnicos. Esta parte de la Historia Clnica Orientada al Problema de L. Weed marca la diferencia fundamental con el modelo de la historia clnica clsica y gua el trabajo del equipo mdico acerca del enfoque del paciente y su seguimiento. En el Departamento de Medicina de la Escuela Mdica de la Universidad Nacional de Trujillo-Per, la socializacin de este modelo cre intensa discusin entre destacados clnicos y educadores mdicos permitiendo hacer algunos aportes para contribuir al mejor procesamiento de la historia clnica, que sirvieron de ayuda para la docencia y asistencia de los pacientes. H e m o s trabajado en estas arduas discusiones, entre otros, con Ramn Bocanegra, Percy Falcn, Orlando Hernndez, Csar Jaramillo, Vctor Zavaleta y Virgilio Rosell, quienes fueron severos crticos de la Historia Clnica que utilizaba el recurso de la aproximacin sindrmica para llegar al diagnstico, en especial cuando el pensamiento mdico era muy superficial. Un primer aspecto era entender el significado del trmino "problema" que en este modelo de historia clnica se aplica y su correspondencia con el significado que tiene en el mtodo de la ciencia. En la metodologa de la ciencia "problema" es entendido como la interrogante que surge al observar la realidad en la que se relacionan variables y que ha originado un vaco en el conocimiento y por lo tanto necesita respuesta. La respuesta a esta interrogante es precisamente la hiptesis, en la que estn tambin incluidas las mismas variables consideradas en el problema. Si aplicamos esta definicin al trmino "problema" de la historia cnica de L. Weed vamos a considerar que tambin existe interrogante en este modelo sino que est implcita y por ello, es que, cuando el problema es de naturaleza biolgica o psiquitrica, solemos plantear de inmediato la hiptesis correspondiente, es decir la respuesta a la pregunta del problema. Cuando planteamos el siguiente problema: Ictericia, de inmediato estamos pensando en una hiptesis diagnstica aunque no est explicitada. Puede ser que en el contexto de la historia clnica (base de datos)

Un aporte particular de esta historia es el aspecto conocido como perfil del paciente y aqu se recoge informacin con relacin a las caractersticas de la persona que se ha enfermado, el consumo de alimentos en un da cualquiera, su estilo de vida, la relacin familiar y laboral, la opinin sobre su persona, aspectos de la afectividad, proyectos de vida y metas, hobbies o pasatiempos, hbitos, su estado econmico (ingreso promedio mensual), su vivienda y salubridad; tambin se registra su opinin sobre su enfermedad y los mdicos que lo han atendido y atienden y algunos datos biogrficos pertinentes. En relacin a los antecedentes personales y familiares, en este modelo se utiliza con frecuencia el familigrama (representacin grfica de la familia). Lista de Problemas En la Historia Clnica Orientada al Problema, L. Weed seal que "el problema es todo aquello que requiere diagnstico, manejo posterior o interfiere con la calidad de vida, de acuerdo con la percepcin del paciente". Uno de sus seguidores Rakel R. seala que "el problema es cualquier tem fisiolgico, patolgico, psicolgico o social que sea de inters para el mdico o el paciente" (3). Podemos sealar, entonces, de manera simple que para esta estrategia metodolgica "problema" es toda situacin o estado real que presenta el paciente y que necesita solucin de diagnstico y tratamiento. El problema rpidamente crea incertidumbre, ambigedad y despierta inters (curiosidad epistmica), originando un desequilibrio m o m e n t n e o y p a r c i a l en el o b s e r v a d o r (observadores) cuya solucin no se percibe de inmediato. De esta manera podemos obtener una lista grande y variada de situaciones o hechos para catalogarlos como problemas y se pueden distribuir segn diversos tipos. Por ejemplo: por el tiempo los problemas pueden ser activos y pasivos, por las categoras estos pueden ser anatmicos, fisiolgicos,

Revista uWidica de ^Trujillo

De la historia clnica..
registrada, en este caso tengamos como posibilidad a hepatitis viral tipo A. Quiere decir que el problema explicitado podra haberse formulado de la siguiente manera: registrada, en este caso tengamos como posibilidad a hepatitis viral tipo A. Quiere decir que el problema explicitado podra haberse formulado de la siguiente manera: Cul es la causa de la Ictericia en este paciente? La respuesta es: la causa de la Ictericia en este paciente es hepatitis viral tipo A. Problema e hiptesis f u n c i o n a n en unidad epistmica, pero lo que se plantea es el problema y no la hiptesis que es su complemento, que en el modelo de L. Weed est implcita. Por otro lado, la formulacin del problema se hace sobre la base a la experiencia y al conocimiento del observador que ha seleccionado de la realidad relevante de la historia clnica, aquellos hechos que deben ser procesados, sin ninguna confusin, y, por ello, debemos sealar que no son problemas los enunciados siguientes: Un trmino vago o no concreto, como decir artropata, hepatopata, proceso respiratorio. Algo a descartar, como por ejemplo, descartar hipotiroidismo, descartar diabetes mellitus, descartar lupus eritematoso sistmico. Una sospecha- o diagnstico probable, como decir probable artritis reumatoide, probable tuberculosis pulmonar; conjeturas que podran mas bien ser hiptesis y no problemas.

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la hiptesis diagnstica implcitamente planteada. A propsito de este tema en la Escuela de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo a los estudiantes de pre grado y de residentado mdico les enseamos a formular por escrito las hiptesis diagnsticas antes de procesar el plan correspondiente. En el plan teraputico se registran las indicaciones sobre las m e d i d a s no f a r m a c o l g i c a s y farmacolgicas para resolver los p r o b l e m a s (enfermedades que aquejan al paciente). En el plan educativo se realiza una breve descripcin de la informacin que se proporciona al paciente sobre su enfermedad y las medidas teraputicas para su recuperacin. Notas de evolucin Es recomendacin de todos los autores que en la historia clnica orientada al problema se procesen notas de evolucin bien organizadas, ordenadas y de contenido claro, y no muy extensas, sobre todo si se trata de emplear este modelo en los consultorios mdicos. Se analiza cronolgica y sistemticamente cada uno de los problemas activos, que estn numerados y titulados en la lista que se ha escrito en la primera pgina de la historia, debajo de los datos referenciales del paciente. La estructura de las notas de evolucin en esta historia consta de cuatro partes, siguiendo la pauta de la palabra SOAP, por un acrstico en el idioma ingls, que se respeta en el idioma espaol segn el esquema siguiente (4):

Plan inicial En esta parte de la historia clnica orientada al problema se direccionan las acciones que se tomarn para comprobar, tratar y monitorear el estado de los problemas y sus hiptesis. Existe por consiguiente, tres tipos de planes: Plan diagnstico Plan teraputico Plan de educacin

s o A
P

Subjective Objective Assesment Plan

D a t o s subjetivos Datos objetivos Evaluacin Nuevos planes

En los datos subjetivos se consignan los datos recogidos al interrogar al paciente as como las impresiones subjetivas del mdico. En los datos objetivos se anotan los datos positivos (y los negativos si el caso lo requiere) del examen fsico y exmenes complementarios. En la parte de la evaluacin el mdico evala la

En el plan diagnstico, se ordenan los exmenes complementarios y procedimientos para comprobar

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De la historia clnica..
informacin anterior y expresa, por medio de un enunciado, su opinin o pensamiento con relacin al estado actual del problema. Finalmente-, en la parte del plan, el mdico actualiza en el momento en que evala los planes diagnstico, teraputico y educativo. Hojas de flujo Las hojas de flujo son componentes de la historia clnica donde se registra los resultados de los e x m e n e s c o m p l e m e n t a r i o s , las m e d i c i o n e s f u n d a m e n t a l e s que se hacen al paciente (somatometra) y la medicacin prescrita. Estos registros tienen la virtud de p r o p o r c i o n a r rpidamente informacin de la evolucin de un dato de inters sin tener que revisar toda la historia clnica, como lo seala Carlos Canilla (4). Existe preocupacin permanente en la docencia, asistencia y administracin hospitalaria por disponer de un documento que rena informacin til, ordenada, sistematizada, confiable, que sirva para la investigacin y que pueda ser sometida a auditora con practicidad. Cuando se trata de documentos de pacientes hospitalizados, elaborados por mdicos residentes o por internos, las historias clnicas pueden ser muy amplias y la base de datos resultar muy extensa. La Escuela de Medicina de ta Universidad Nacional de Trujillo tiene tres aportes fndamentales a este modelo: 1. Cuando se trata de problemas mdicos, el trmino problema tiene la connotacin que se le da en el mtodo de la ciencia, cuyos pasos son los siguientes: Realidad (base de dato s) Problema (interrogante implcita o explcita) Hiptesis (posibilidad diagnstica) Plan de comprobacin Conclusin 2. Para propsitos de docencia y asistencia estudiantes de pre grado, internos medicina y residentes deben explicitar hiptesis diagnsticas despus de formulacin del problema los de las la

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3. R e c o g i d a la i n f o r m a c i n p o r el interrogatorio, examen fsico y exmenes complementarios se elabora de manera ordenada el Resumen de la Base de Datos. Este resumen de la base de datos sirve para la elaboracin de los problemas del paciente. Con el propsito de hacerla ms operativa y fcil en la aplicacin de la historia clnica orientada al problema, se puede elaborar un software que sea til en el consultorio del mdico. Este software contemplar el registro de la siguiente informacin Base de datos Resumen de la base de datos Lista de problemas Plan inicial para cada problema Notas de evoluci n Hojas de flujo El entrenamiento constante en el uso de este modelo dar resultados satisfactorios en el lugar donde se la utilice, lo que requiere del control por parte de los tutores y responsables de su aplicacin. No son pocas las desviaciones y mala aplicacin del modelo que se observa en los lugares donde se descuida este control. Por ejemplo se ha observado que se confunde el problema con la hiptesis, que se hace una evolucin en conjunto del estado de salud del paciente y no de cada problema como exige el modelo y que se elabora la historia clnica sin respetar todos sus componentes, por ignorancia, ociosidad o error. Del cuidado y la rigurosidad con que se aplique el modelo depende su xito. Referencias 1. Atoche Aliseda. La abduccin como cambio epistmico: C. S. Peirce y las teoras epistmicos en inteligencia artificial. UNAM, Mxico. Analoga 12(1998), 125-144. 2. Weed Lawrence. Control de calidad e historia clnica. Arch Intern Med. Vol. 127. January 1971. 3. Rakel R. Texbook of Family Practise. 5,h ed. Philadelphia, PA. W.B Saunders, 1995. 4. Cantale Carlos R. Historia Clnica Orientada a Problemas; El Generalista. N 1 enero- febrero 2002, pags. 29-32

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