KANKER KULIT PADA KEPALA DAN LEHER

disusun oleh : Haniyah Kamal Bahaswan 160112120040 Joy Andrey 160112120034 Rori Sasmita 160112120032 Vionitya Yudha S 160112120012 Dwi Imbang Lestari 160112120028 Nurhayani 160112120015

pembimbing : Winarno,drg., Sp BM

UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI BANDUNG 2013

Kanker Kulit pada Kepala dan Leher

Kanker kulit adalah kanker yang paling sering diderita oleh manusia. Di Amerika Serikat, sekitar 1 juta lesi didiagnosa setiap tahunnya. Kanker kulit dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu kanker kulit non-melanoma (NMSC) dan melanoma. 95% dari semua kanker kulit adalah NMSC. Melanoma 5% dimana 1-8% terjadi di kepala dan leher. Meskipun insidennya rendah, melanoma merupakan factor penyebab 75% kematian akibat kanker kulit. Angka kematian keseluruhan untuk NMSC relatif rendah, dengan 95 % tingkat kelangsungan hidup 5 tahun. NMSC agresif secara lokal, menyebabkan morbiditas yang signifikan, cacat, kehilangan fungsi, dan membutuhkan perawatan kesehatan yang tinggi. Bab ini berfokus pada epidemiologi, etiologi, karakteristik klinis, dan manajemen medis dan bedah) dari keganasan kulit.

Kanker Kulit Non-melanoma Epidemiologi NMSCs termasuk karsinoma sel basal (BCC, 75% dari NMSCs), karsinoma sel skuamosa (SCC, 20% dari NMSCs), dan beberapa keganasan yang jarang, seperti tumor sel Merkel, protuberans dermatofibrosarcoma, dan adneksal tumor. Data di Amerika Serikat NMSCs kebanyakan dirawat di klinik rawat jalan atau kantor swasta dan tidak secara rutin dilaporkan. Dilaporkan tingkat kanker kulit setiap tahunnya adalah sekitar 2 dari 1.000 di daratan Amerika Serikat, 1 dari 100 di pulau Kauai, dan> 2 di 100 di Australia. Penelitian epidemiologi menunjukkan korelasi positif antara paparan radiasi ultraviolet (UV) dan kejadian NMSC. NMSC lebih dominan terjadi pada Kaukasia ( 98%) dari pada orang kulit hitam dan Hispanics. Risiko dari perberkembangan NMSC meningkatkan padakehidupan di khatulistiwa, dimana aktivitas di luar ruangan yang lebih meningkatkan konsentrasi paparan sinar matahari melalui refleksi seperti bekerja di sekitar salju, air, semen, dan atap. Untuk semua ras 75% dari NMSCs muncul pada daerah tubuh yang paling kronis terkena sinar matahari, seperti kepala, wajah, leher, dan dorsum tangan. Insiden BCC dan SCC pada usia dini sebanding pada pria dan wanita, namun pria > 45 tahun memiliki insiden tiga kali lebih besar khususnya SCC. Pada pria situs yang paling umum terjadi pada telinga dan hidung, sedangkan wanita pada hidung dan ekstremitas bawah.

Insiden NMSC telah meningkat selama beberapa dekade. Angka kematian baru-baru ini mendatar dan sekarang mulai menurun, mungkin karena informasi program masyarakat. Secara keseluruhan, NMSC memiliki prognosis yang sangat baik. Namun sekitar 2.000 kematian terjadi setiap tahunnya, dan tiga-perempat berasal dari metastasis SCC.

Etiologi Etiologi NMSC multifaktorial tetapi penyebabnya dapat dikategorikan menjadi factor host dan lingkungan. Faktor host termasuk fenotipe individu, sindrom genetik, lesi prekursor, dan masalah imunologi. Faktor lingkungan meliputi paparan radiasi UV, radiasi pengion, dan zat kimia. Faktor host merupakan mekanisme tanning tubuh terhadap NMSC. Kemampuan seseorang untuk tan secara langsung berkaitan dengan jumlah melanin di kulit, yang ditentukan secara genetis dan tidak dapat dipengaruhi. Melanin kulit photosensitivity menentukan seseorang. Kelebihan melanin pada seorang individu dapat mengurangi radiasi UV. Menghapus efek dari radiasi UV yang dilemahkan oleh stratum corneum melalui refraksi, refleksi, dan penyerapan langsung oleh melanin. Fitzpatrick mengklasifikasikan enam kelompok atau tipe kulit yang berbeda (Tabel 37-1). Setiap kelompok dikategorikan berdasarkan hasil dari 30 menit paparan sinar matahari langsung ke kulit ditengah hari di belahan bumi utara. Kelompok-kelompok didasarkan pada jumlah melanin individui, pigmentasi yang melekat, dan kepekaan terhadap sinar UV. Misalnya, orang tipe 1 diklasifikasikann berwajah berbintik bermata merah yang membakar dan tidak pernah tan, tipe Celtik. Orang-orang di tipe 1 sangat rentan terhadap kanker kulit, tetapi penyembuhkan luka setelah rekonstruksi dengan bekas luka paling mencolok. Tipe 2 ditandai oleh orang yang berambut pirang dan bermata biru, tipe Skandinavia. Tipe 3 memiliki kulit olive dan bermata gelap dan kadang-kadang memiliki luka bakar tetapi tan mudah, tipe Mediterania. Tipe 4 adalah Hispanik, tipe 5 adalah Arab/ India, dan tipe 6 adalah Afrika. perogresnya, resistensi kanker kulit meningkat, ketakutan menjadi lebih jelas, sering pigmenting atau membentuk keloid. Faktor host berkontribusi terhadap pasien dengan risiko yang sedang berlangsung dalam mengembangkan kanker baru. Seorang pasien dengan riwayat NMSC dalam 5 tahun berisiko 3652% untuk terkena kanker.

Table 37-1 Fitzpatrick Skin Types* Tipe 1 2 Karakteristik Always burns easily, shows no immediate pigment darkening, and never tans Always burns easily, shows trace immediate pigment darkening, tans minimally and with difficulty 3 Burns minimally, + immediate pigment darkening, tans gradually and uniformly (light brown) 4 5 6 Burns minimally, ++ immediate pigment darkening, tans well (moderate brown) Rarely burns, +++ immediate pigment darkening, tans very well (dark brown) Rarely burns, +++ immediate pigment darkening, tans profusely (black)

*Fitzpatrick skin phenotypes portray the outcomes of 30 min of sun exposure at midday in the northern hemisphere. + indicates a relative level of pigment darkening, with +++ being the highest. From Fitzpatrick TB.15

Sindrom Genetika Genetika memiliki peran utama dalam menentukan kanker kulit. Obat-obat baru untuk mengobati kanker kulit, misalnya, cream imiquimod 5% dioleskan tiga kali per minggu, menunjukkan hasil yang baik dalam mengobati kanker kulit melalui kekebalan responses. Beberapa sindrom yang mempengaruhi seseorang untuk terkena kanker kulit.: Basal cell nervus syndrom (sindrom Gorlin) adalah gangguan autosomal dominan ditandai dengan beberapa BCCs, keratocysts odontogenik, rusuk bifid, scoliosis,

brachymetacarpalism, palmar dan plantar pits, calcificationof yang cerebri falx, pegunungan supraorbital menonjol, dan hipertelorisme. BCCs yang dihasilkan terlihat seperti Nevi kecil (Gambar 1) tetapi umumny seperti BCC nodular . Kontrol dengan laser CO2 atau kuretase dan electrodesiccation (C dan E) sangat penting sebelum pembesaran menghancurkan struktur anatomi. Xeroderma pigmentosa adalah gangguan autosomal resesif yang mengakibatkan cacat pada perbaikan asam deoksiribonukleat (DNA). Radiasi UV menghancurkan DNA kulit, sehingga xeroderma pigmentosa ditandai dengan hipersensitivitas terhadap paparan sinar matahar.

Anak-anak dengan gangguan ini harus pigmentosa gaya hidup mereka menjadi fungsi sebagai orang malam. Ada kampung musim panas bagi mereka, di mana kegiatan dimulai saat mereka bangun hingga matahai terbenam. Albinisme adalah gangguan autosomal resesif yang mengakibatkan tidak adanya melanin yang meningkatan kanker kulit, terutama SCC Epidermodysplasia verruciformis adalah gangguan autosomal resesif yang merupakan hasil dari perkembangan BCC dari kutil yang terkena sinar matahari pada individu homozigot dan terinfeksi human papillomavirus 3 atau 5.

Gambar 1. This 30-year-old woman was first seen 10 years prior for treatment of multiple odontogenic keratocysts. A, The small pigmented dots are all incipient or growing basal cell skin cancers, which are slow growing and less aggressive than most cancers resulting from sun exposure. B, Intraoperatively. Excision is indicated for the larger lesions; curettage and electrodesiccation or CO2 laser is used for incipient lesions. C, Improvement is noted after 1 month.

Faktor Predisposisi Lesi Beberapa kongenital dan lesi dapatan yang mempengaruhi kanker kulit: Nevus sebaceus of Jadassohn adalah lesi berbulu berbatas tegas yang sedikit terangkat pada kulit kepala atau wajah yang timbul pada saat lahir dan menjadi verrucous dan nodular selama masa pubertas. Sekitar 10% dari lesi tersebut mengalami transformasi ganas untuk BCC (Gambar 2) Actinic keratosis (AK), dikenal sebagai keratosis solar atau senile, adalah lesi prakanker yang paling umum dari epidermis. AK ditandai dengan warna merah, kuning, coklat, atau makula atau papula berwarna dengan permukaan bersisik tidak teratur, ukurannya mulai

dari beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter. Jika tidak diobati, berisiko 10 sampai 13% transformasi maligna dari AK ke SCC (Gambar 3) sehingga American Academy of Dermatology merekomendasikan perawatannya. Semua lesi mencurigakan harus dibiopsi. Pilihan pengobatan mengupas kulitnya, laser, cryotherapy, C dan E, eksisi tangensial, atau 5-fluorouracil (5-FU) Kutaneus hoRns adalah pertumbuh keratotik keras yang menonjol dari kulit. Histologinya dari AK. Sekitar 10% dari lesi ini memiliki mengawali SCC.

Gambar 2 Nevus sebaceus

Gambar 3 Scaly actinic keratoses on the scalp, some of which have progressed to squamous cell carcinoma (in situ).

Faktor Immunologi Imunosupresi mempengaruhi seseorang untuk beberapa tipe kanker, termasuk kanker kulit. Imunosupresi mengubah mekanisme pengaturan kekebalan tubuh yang biasanya berpotensi menghancurkan keganasan sel. Infeksi Human immunodeficiency virus, penyakit

limfoproliferatif, keganasan okultisme, transplantasi organ, dan berbagai kondisi medis lain

disebabkan oleh imunosupresi. Transplantasi ginjal jangka panjang dalam terapi imunosupresif tidak hanya memiliki insiden yang lebih tinggi dari SCC dan metastasis, tumor muncul lebih awal dalam beberapa kontrol population. Namun, kebanyakan studi menunjukkan bahwa beberapa faktor risiko lain seperti radiasi pengion atau infeksi virus menyebabkan penurunan sistem kekebalan tubuh pasien.

Faktor Lingkungan Radiasi pengion, bahan kimia tertentu, dan kerusakan kulit akibat lingkungan juga dapat menyebabkan kanker kulit. Radiasi UV merupakan peran utama sebagai penyebab dari factor lingkungan. Ada tiga jenis radiasi UV: UVA (320-400 nm), UVB (290-320 nm), dan UVC (200280nm). Sinar UVB adalah yang paling karsinogenik, memicu kanker kulit melalui kerusakan fotokimia pada DNA, cedera pada mekanisme perbaikan DNA, dan menghancurkan sebagian sel perantara imun. UVA, awalnya dianggap tidak berbahaya, yang sekarang dikenal untuk

meningkatkan efek UVB sebagai karsinogen. Kebanyakan UVC disaring oleh lapisan ozon. Penipisan lapisan ozon, dimulai dari Antartika dan bagian Australia, UVC meningkatkan perkembangan kanker kulit. Laporan yang paling umum untuk NMSC serta melanoma adalah pada 2-3 anak atau 3 tahun terkena paparan sinar matahari secara intens. Bahan kimia seperti arsenik, hidrokarbon aromatik polisiklik, dan psoralen digunakan dalam kombinasi dengan UVA (pengobatan pengobatan untuk psoriasis) semuanya telah terlibat sebagai pencetus timbulnya NMSC. Pasien yang mengalami inflamasi kulit kronis, seperti keratosis radiasi kronis, bekas luka bakar, dan borok, memiliki peningkatan risiko kanker kulit.

Pencegahan Meskipun dokter secara efektif mampu mengobati kanker kulitse informasi pasien merupakan sumber terhadap perkembangan kanker baru. Langkah-langkah pencegahan dapat diklasifikasikan menjadi tiga jenis: tabir surya, pakaian, dan pendidikan. Perlindungan terhadap matahari adalah sun protect factor (SPF). SPF adalah rasio jumlah terkecil dari radiasi yang diperlukan untuk menghasilkan eritema saat melindungi kulit dibandingkan dengan tingkat yang sama pada kemerahan kulit yang tidak dilindungi. Tabir surya berfungsi baik kimia atau fisik. Kimia tabir surya, seperti para-aminobenzoic acid, benzophenones, dan cinnamates, mengurangi penetrasi kulit dalam menyerap UV sinar matahari. Fisik tabir surya termasuk titanium dioksida,

seng oksida, dan kaolin, bertindak sebagai penghalang fisik. Sekarang diketahui bahwa aplikasi sunblock SPF 30 secara teratur dapat mengurangi evolusi keratosis actinic baru sebesar 50% setelah 3 tahun. Selain itu, pasien harus diberitahu bahwa penerapan SPF 30 harus diiringi dengan pola hidup. Misalnya, seorang petani yang menggunakan pada pagi hari harus pengulangi pemakaian SPF 30 setelah beberapa jam berkeringat. Pakaian dapat memberikan perlindungan, tetapi T-shirt basah memiliki SPF 0-1,33 . Pakaian ber-SPF tinggi tersedia, tapi mahal dan tidak nyaman.

Basal Sel Karsinoma Tumor sel basal berasal dari sel pluripotensial di epidermis dan folikel rambut. Sel tersebut tumbuh lambat dan mungkin memakan waktu bertahun-tahun untuk memperbesar

secara signifikan. Biasanya, pasien dengan BCC dikategorikan sebagai jenis Fitzpatrick 1 sampai 3 dengan riwayat paparan sinar matahari. Delapan puluh sampai 93% dari kanker terjadi karena paparan sinar matahari pada daerah kepala dan leher, dan 26-30% terjadi pada hidung. BCCs dapat dibagi menjadi beberapa subtipe: superfisial, nodulo-ulseratif (atau nodular), berpigmen, infiltratif, micronodular, morfea-like, dan basosquamous. Superfisial BCC mewakili sekitar 10% dari semua BCCs (Gambar 4). Sel tersebut tampak seperti plak yang sedikit lebih tinggi atau makula diskrit yang mungkin bersisik. Mereka dapat menyerupai eksim atau infeksi jamur. Nodulo-ulserativa BCC adalah jenis yang paling umum, terhitung sekitar 75% dari semua BCCs (lihat Gambar 4). Secara klinis tampak seperti mutiara nodul baik bulat atau oval dengan batas menggulung dan sesekali ulserasi. Telangiektasias umumnya terlihat pada lesi. Pigmented BCCs berkisar dari cokelat sampai biru kehitaman, biasanya ditemukan pada orang Hispanic dan Asia. Morfea-like BCCs tampak seperti plak yang kuning atau putih dengan batas tidak jelas. Sel tersebut bisa sangat besar dan tidak menunjukkan lebih dari 1 sampai 2 mm elevasi. Tumor ini memiliki margin yang jelas setelah eksisi. Karsinoma basosquamous terdiri dari sel basal dan sel skuamosa yang keduanya berdiferensiasi. Mereka memiliki tingkat pertumbuhan serta potensi metastasis yang lebih tinggi daripada jenis BCCs lainnya. Micronodular, infiltratif, dan morfe-like BCCs adalah varian lebih agresif dengan presentasi sebanyak 10% dari kasus BCCs.

Kematian dari BCC jarang, dengan tingkat metastasis dari 0,0028-0,1%. Ukuran, kedalaman invasi, dan jenis histologis penting untuk menentukan seberapa jauh metastasisnya. Metastasis biasanya mencapai kelenjar getah bening, hati, paru-paru, tulang, dan kulit. Metastasis langka ini terjadi dua kali lebih umum baik pada laki-laki maupun wanita.

Gambar 4. Superfisial BCC

Nodular-Ulceratif BCC

Pigmented BCC

Morpheaform (sclerosing) BCC

Skuamosa Sel Karsinoma SCC adalah kanker kulit kedua yang paling umum dan menyumbang 20% dari semua kasus NMSC. SCC adalah proliferasi ganas dari epidermal keratinosit. Histologis SCC terdiri dari sarang dan cabang dari atipikal skuamosa sel yang berasal dari infiltrasi epidermis ke dalam dermis, sering mengandung mutiara keratin. Risiko seumur hidup terserang SCC adalah 4 sampai 14%, dan kejadian telah meningkat sebesar 20% pada dekade lalu. Pria yang berusia > 50 tahun dan telah memiliki paparan sinar matahari yang berat dalam beberapa tahun terakhir biasanya terserang actinic keratosis dan SCC. SCC hadiah sebagai eritematosa buruk dan menyakitkan dengan perbatasan jelas(Gambar 5).Tanduk kutaneous atau hiperkeratotik dengan ulserasi mungkin ada. Kulit di sekitarnya terdapat tanda-tanda kerusakan akibat sinar matahari kronis. Tidak seperti BCC, SCC bisa tumbuh pesat dan bermetastasis. Metastasis yang paling umum terjadi pada lesi dengan kedalaman > 4 mm. Akumulasi tingkat metastasis adalah antara 2 dan 6%, dan 5 tahun tingkat kelangsungan hidup untuk metastasis SCC hanya 34% . Metastasis dapat menyebar baik melalui limfatik atau hematogen. Daerah yang umum terjadi penyebaran adalah kelenjar getah bening regional, paru-paru, dan hati. Lokasi primer lesi mempengaruhi tingkat kekambuhan dan metastasis. SCCs biasanya terjadi di bibir, telinga, lipatan melolabial, dan daerah periorbital dan preaurikular memiliki insidensi kekambuhan dan metastasis yang lebih tinggi (10-14%). Prekursor yang paling umum untuk SCC adalah AK. Tingkat transformasi AK untuk SCC adalah 1 dalam 1.000 per year. Sekitar 40% dari orang yang berusia > 40 tahun memiliki setidaknya satu AK. Keratoacanthoma kadangkala sulit dibedakan dengan SCC, baik secara klinis dan histologis. Keratoacanthoma adalah sebuah lesi dengan daerah sentral penuh keratin dan bersifat self healing. Sel tersebut tumbuh dengan cepat tetapi sering berinvolusi

spontan setelah 2 sampai 6 bulan,kemudian hanya menyisakan bekas luka putih. Penyakit Bowen adalah salah satu bentuk SCC in situ sebagai plak eritematosa yang tumbuh lambat tapi outline tajam. Lesi ini jarang berubah menjadi SCC invasif. SCC dapat berkembang dari fase kronisyang tak sembuh atau luka tidak stabil, bekas luka bakar, atau ulser. Lesi ini, kadang-kadang disebut Marjolins ulser, memiliki tingkat 20% lebih tinggi dari metastasis kelenjar getah bening daripada SCC yang terinduksi UV. Histologis fitur, seperti derajat diferensiasi, kedalaman invasi, dan keterlibatan perineural, serta ukuran tumor adalah indikator prognostik sebagai penentu lebar eksisi marginal. Lesi yang lebih berdiferensiasi memiliki kecenderungan invasif lebih rendah sehingga memiliki prognosis yang lebih baik. Tumor yang lebih besar dan berinvasi mendalam di sepanjang jaringan memiliki risiko kekambuhan dan metastasis lebih besar. Tumor > 2 cm memiliki dua kali lipat tingkat kekambuhan dan tiga kali lebih mungkin untuk bermetastasis. Tumor yang timbul di bekas luka atau luka biasanya lebih agresif dan memiliki tingkat metastasis antara 18 dan 38% .7 Rekurensi dari pengobatan SSC pertama kali memiliki tingkat metastasis dari 24 sampai 45%, jika bermetastasis tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah sekitar 50%.

Gambar 5. Squamos Cell Carcinoma

Melanoma Melanoma adalah neoplasma yang berpotensi mematikan dan agresif dihasilkan dari transformasi malignan melanosit. Insiden melanoma meningkat lebih cepat daripada kanker lain. Diperkirakan bahwa frekuensi melanoma akan berlipat ganda setiap 10 sampai 15 tahun, dan bahwa > 40.000 kasus baru melanoma akan didiagnosis tahun ini di Amerika Serikat. Terjadinya melanoma meningkat pada seseorang yang tinggal di daerah khatulistiwa, dengan penduduk dari

Queensland dan Australia, memiliki tingkat tertinggi melanoma, mendekati 1 dari 14. Diperkirakan 75 orang menderita melanoma dalam hidup mereka, meningkat dari 1 pada 150 orang di tahun 1985. Melanoma tiga kali lebih banyak menyebabkan kematian daripada jenis malignansi lain.

Faktor Risiko Orang-orang dalam kelompok Fitzpatrick 1 dan 2 adalah yang paling rentan terhadap melanoma. Peran UV dalam insidensi melanoma tidak diketahui secara tepat, tetapi banyak bintik-bintik pada muka karena terbakar terik matahari, penggunaan tempat tidur penyamakan, dan ditambah UVA meiliki terapi yang telah terimplikasi. Beberapa faktor risiko tambahan untuk melanoma telah diidentifikasi. 10% dari pasien dengan melanoma memiliki kaitan dengan penyakit. Tahi lalat juga dikenal sebagai melanositik nevi dapatan, dan dapat menjadi faktor risiko. Lebih dari 100 individu yang memilik tahi lalat memiliki sepuluh kali lipat risiko mengembangkan melanoma. Kondisi tersebut diperparah jika terdapat riwayat penyakit keluarga menderita melanoma. Black hairy nevi memiliki risiko 4% berkembang menjadi melanoma. Lentigo maligna, atau bintik melanotik dari Hutchinson, adalah prekursor lesi in situ yang menjadi ganas pada sekitar 5% kasus (Gambar 37-6). Tiga puluh persen dari melanoma muncul dari lesi yang sudah ada sebelumnya, sedangkan 70% muncul de novo.

Gambaran Klinis dan Histologi The ABCD mnemonic berguna dalam mengkategorikan karakteristik melanoma: asimetri, ketidakteraturan perbatasan, perubahan warna atau variasi, diameter lesi (<atau> 6 mm). Praktisi tidak harus melakukan pengamatan undercasual pada pasien (yaitu, tidak melakukan biopsi) hanya karena indikator umum mungkin tidak ada. Sekitar 40% dari dermatologists dan 50% dari dokter lain tidak mengidentifikasi melanoma secara benar hanya dari gambaran klinis intuisi saja, tetapi dari faktor lain yang mencurigakan termasuk warna pink dalam lesi gelap dan gatal persisten. Melanoma in situ adalah intraepitel lesi yang dapat berkembang menjadi lesi invasif. Ketika masih dalam epithelium, sel tersebut digambarkan berada di fase pertumbuhan horisontal, tetapi ketika menyerang dermis dan mendekati pembuluh darah, itu adalah dalam fase

pertumbuhan vertikal. Melanoma yang lebih dalam akan lebih mematikan. Secara histopatologi, melanoma malignan tampil sebagai proliferasi atipikal melanosit. Tumor berasal di epidermaldermal junction. Sel-sel kemudian menyerang ke atas epidermis atau menurun ke dalam dermis. Melanoma dikategorikan menjadi empat secara klinis dan histologis subtipe: superfisial melanoma, nodular melanoma, lentigo maligna melanoma, dan acral-lentiginous melanoma. Superfisial melanoma memiliki presentasi 70% dari seluruh melanoma. Secara klinis superfisial melanoma adalah datar atau sedikit tinggi dengan lesi gelap dan tepi asimetris, bisa hadir hingga 5 tahun sebelum invasi dermis. Melanoma nodular adalah varian kedua yang paling umum, 15-30% dari melanoma. Ini dapat muncul sebagai hitam, coklat, biru, atau bintil merah, mungkin dengan ulcerations, perdarahan, atau krusta. Ini mungkin terlihat seperti BCC, tapi berbeda dengan BCC, lesi tumbuh pesat selama beberapa bulan. Sekitar 5% dari nodular melanoma kekurangan pigmentasi dan pinkish "amelanotic" melanoma. Nodular melanoma lebih tebal dan bermetastasis cepat. Lentigo maligna melanoma terdiri 4 sampai 10% dari melanoma. Ini muncul di daerah yang terekspos sinar matahari dan terjadi pada orang tua. Acral-lentiginous melanoma memiliki presentasi 2-8% dari seluruh melanoma di Kaukasia tetapi jenis tersebut yang paling umum di Afrika Amerika, Asia, dan Hispanik. Secara klinis, mereka tampak sebagai lesi berpigmen dengan batas tidak teratur. Papula dan nodul sering terlihat dalam lesi. Biopsi adalah metode untuk membuktikan atau menyangkal melanoma. Jika melanoma dicurigai, insisional dan excisional biopsi jauh lebih diagnostik dan prognostik daripada shave biopsi. Apapun, jika biopsi telah dilakukan dan melanoma sebagai diagnosisnya, langkah selanjutnya adalah untuk memperoleh spesimen full-thickness (melalui biopsi insisional) untuk memastikan diagnosis dan mengkonfirmasi kebenarannya. Baik insisional atau excisional biopsi meniadakan tumor. Insisional biopsi harus diamati untuk lesi > 2 cm atau yang terletak di anatomis dibatasi daerah (misalnya, kelopak mata, telinga). Biopsi harus dilakukan pada daerah tergelap dari lesi (Gambar 37-7). Full-thickness excisional biopsi dengan marjin 2 mm adalah metode yang digunakan untuk lesi < 2 cm. Setelah diagnosis ditetapkan, melanoma ditegakkan dengan mengukur kedalaman tumor dari granular sel lapisan epidermis ke kedalaman terjauh dari invasi tumor (Breslow klasifikasi)

atau dengan menentukan anatomi tingkat invasi (Clark klasifikasi). Melanoma ukur < 0,76 mm memiliki ketahanan hidup 5-tahun > 93%, sedangkan les i> 4 mm tebal memiliki ketahanan hidup 5 tahun <50% . Melanoma dengan ulserasi atau tingkat mitosis histologis tinggi diduga memperburuk prognosis. Penemuan metastasis locoregional atau metastasis jauh menurunkan ketahan hidup 5 tahun sampai 40% atau 5%. Daerah yang paling sering mengalami metastasis melanoma adalah kulit, kelenjar getah bening, paru-paru, hati, otak, tulang, dan saluran gastrointestinal. Di sisi lain, kehadiran jumlah besar tumor-infiltrasi limfosit dan kurangnya invasi vaskular meningkatkan kelangsungan hidup prognosis. Kontroversi ada mengenai nilai dari diseksi kelenjar getah bening elektif (ELND), meskipun diterima dengan baik bahwa tidak ada manfaat untuk ELND dilakukan secara bersamaan dengan reseksi tumor primer. kami saat ini manajemen protokol tidak menyarankan ELND atau sentinel node biopsi untuk lesi berukuran <1 mm atau> 4 mm. Tumor kedalaman menengah (1-4 mm) yang dirujuk untuk biopsi sentinel node berdasarkan studi menunjukkan bahwa hal itu meningkatkan 5 tahun masa hidup sebesar 10% (yaitu, dari 35 menjadi 45%) (Tabel 37-2 dan 37-3)

Manajemen Lesi NMSC Biopsi dilakukan untuk keperluan konfirmasi histologi. Karakteristik histologi mempengaruhi perilaku klinis, rekurensi, dan potensi metastasis. Penentuan margin tumor untuk pembersihan berdasarkan pada gabungan dari beberapa informasi. Teknik biopsi merupakan pilihan personal. Teknik manapun yang memberikan hasil histologi yang adekuat dapat dilakukan. Shave biopsi sederhana dapat dilakukan memakai skapel atau curved razor blade. Shave biopsi meninggalkan 5-6 mm defek saucer-shape dan menghilangkan epidermis dan sebagian dermis. Satu-satunya kekurangan shave biopsi adalah bahwa ciri histologis dan prognostik terdapat lebih dalam dari pemotongan biopsi yang dilakukan. Oleh karena itu, shave biopsi berpotensi sangat superfisial sehingga tidak dapat digunakan untuk menentukan lesi in situ dan lesi invasif. Shave biopsi merupakan kontra indikasi untuk melanoma. Pseudoshave biopsi dapat dilakukan dengan menguretan spesimen sebelum elektrodesiccation. Punch biopsi dilakukan untuk mengambil spesimen yang tebal. Punch memiliki akhiran potongan berbentuk sirkular. Defek dari potongan tersebut dapat dijahit atau sembuh sekunder.

Walaupun punch biopsi dapat dilakukan untuk melanoma dengan kedalamannya yang kritis, punch biospi terlalu agresif untuk lesi yang superfisial karena dikhawatirkan punch akan menekan tumor ke jaringan yang lebih dalam. Insisi dan eksisi banyak dilakukan pada proses pembedahan. Pemilihan tindakan didasarkan pada pertimbangan besarnya tumor dan apakah biopsi kecil memerlukan eksisi pembersihan margin. Saat indikasi dilakukan, pada eksisi biopsi diperlukan penjahitan atau pewarnaan untuk pembersihan margin tumor. Fine- needle aspirasi (FNA) juga dapat dilakukan untuk pengambilan spesimen histologi yang dalam. FNA dapat dilakukan untuk membedakan kista dermal dan tumor parotid pada regio periauricular. Dengan FNA, patologis dapat megaspirasi jaringan dengan menggunakan jarum 23 atau 25 gauge dan mewarnainya dan memfiksasi pada glass slide. Saat patologis sudah mengkonfirmasi diagnosa dari kanker kulit, pembedah merencanakan penghancuran tumor dengan mempertimbangkan karakteristik tumor dengan usia pasien, riwayat kulit, rowayat medikal, riwayat sosial, dan pertimbangan estetik. Pilihan terapi dapat menggunakan cyoterapi menggunakan nitrogen cair, eksisi standar, Mohs Micrographic Surgery (MMS), radiasi, kuretasi dan elektrodesikasi, topikal kemoterapi, ablasi laser, terapi fotodinamik, interferon, dan retinoid.

Tabel 1. Kontrol Margin untuk Kanker Sel Squamos

Tabel 2. Kontrol Margin untuk Kanker Sel Basal

Eksisi Standar Pada umumnya kanker kulit dieksisi dan dilakukan pembersihan marginal, terkecuali pada beberapa AK dan beberapa superfisial SCC atau BCC yang mungkin memerlukan beberapa terapi tambahan, Eksisi dapat dilakukan dibawah pengaruh lokal anestesi. Lesi dan area pembersihan margin ditandai dengan marking pen. Lokal anestesi dengan epineprin tidak

mempengaruhi penentuan margin patologi, tetapi mengurangi kemapuan pembedah untuk memonitor vaskularisasi flap yang berbatasan. Pada kasus melanoma, perluasan subkutaneous harus dilihat menggunakan Wood light. Pada kasus BCC dan AK gambaran kuretase yang lebih akurat. Beberapa SCC tidak dapat dikuretase tetapi BCC yang dapat dikuretase dapat memiliki 25% dibersihkan pada eksisi pertama dibandingkan dieksisi tanpa menggunakan kuretase. Idealnya spesimen diperiksa histologinya baik dari lateral dan kedalamannya. Hasil eksisi yang dilakukan disetiap margin eksisi diperiksakan pada patologis. Pada tindakan eksisi, pasien dapat diberikan informasi bagaimana luka eksisi terbentuk dan pasien dapat membayangkan rekontruksi yang dapat dilakukan. Pembedah juga dapat menentukan metode untuk rekontruksi. Rekontruksi yang ditunda memungkinkan pasien menerima graft kulit dan mengurangi terjadi hematom dan memungkinkan terbentuknya granulasi. MMS memungkinkan terjadinya penundaan tersebut. Pasien yang tumornya diangkat seluruhnya diutamakan untuk dilakukan rekontruksi, hal ini dapat dilakukan dengan basis elektif seminggu kemudian. Perbedaan operasi pada rekontruksi segera (24 jam) dan rekontruksi yang ditunda (>48 jam) adalah defek yang direkontruksi dieksisi disekelilingnya sebanyak 0,5-1 mm untuk menghasilkan perbedaan margin

yang baru. Debris juga perlu dikuretase dari dasar. Langkah dari proses penundaan tidak terasa sakit dan tidak terjadi infeksi sehingga antibiotik tidak diperlukan. Mohs Micrographic Surgery MMS didasarkan pada 2 prinsip: (1) tumor yang menyebar dan tumbuh berdekatan (2) semua sel tumor harus dieksisi untuk penyembuhan. MSS teknik dapat menunjukan lokasi ektensi tumor. Teknik ini diprediksi dapat menimbulkan penyembuhan total. Selama hampir tahunan terdapat limitasi dari teknik MMS seperti terapi yang terlalu sederhana untuk tumor yang agresif. Tumor yang diangkat dengan teknik MMS ini diduga dapat terjadi rekurensi, karena tidak semua perluasan mikroskopis tumor dapat dilihat dengan mata telanjang manusia. Contohnya SCC yang luar pada kulit kepala sebaiknya dilakukan dengan eksisi agresif non Mohs. Kontroversi terljadi dalam pilihan terapi melanoma dan protuberan dermatosa dengan menggunakan teknik Mohs. Untuk mengangkatan ulseratif nodul SCC dengan menggunakan teknik Mohs sebagai berikut: Lesi dikumpulkan dengan kuret dan dieksisi sebanyak 2-3 mm pada marginnya dengan sudut 450 dari pusat tumor. Spesimen diorientasi secara anatomis, dibagi kedalam beberapa buah lalu diberi kode warna dan dipetakan. Tingkat kesembuhan dengan menggunakan MMS pada BBM < 2cm sebanyak 99%. Pada SCC, tingkat penyembuhan dengan MMS sebanyak 94-99% . Oleh karena itu MMS diindikasikan untuk BCC rekuren, BCC dengan kesulitan histopatologi ( mikronodular, infiltratif, dan morphea-like) dan BCC pada jaringan kritis (seperti hidung, bibir dan telinga). Untuk SCC, MMS dapat diindikasikan untuk kanker bibir bawah, SCC dengan diferensiasi yang buruk dan daerah yang memerlukan preservasi area maksimum.

Gambar 6. Proses MMS pada Pasien Kanker Sel Basal

Gambar 7. Gambaran Proses Biopsi Kanker Sel Basal di Bawah Pengaruh Lokal Anestesi

Terapi Radiasi Terapi radiasi sering digunakan untuk mengobati malignansi kulit hampir selama se abad tetapi saat ini terapi radiasi hanya dijadikan sebagai terapi tambahan. Keuntungan pengobatan radiasi adalah terjaganya jaringan normal yang berdekatan dengan lokasi penyinaran TR dapat di gunakan untuk terapi kelopak mata, bibir, hidung, dan telinga. Sayangnya TR memiliki beberapa efek samping yang tidak diinginkan: eritema, kutaneus, nekrosis, hipopigmentasi,

telangiektasia,atropy, fibrosis, kerontokan rambut, penyembuhan luka yang lama, dan resiko terjadinya perkembangan NMSC pada pasien muda . TR pada tumor < 2mm dapat disembuhkan 90% dan 85-95% untuk BBC dan SCC. Tetapi pada lesi yang lebih besar kesuksesan terapi lebih rendah untuk melanoma rekurensi lokal terdapat 50% dari kasus yang dilaporkan TR untuk melanoma adalah opsi yang sering dilakukan untuk pasien medically compromised yang tidak dapat dilakukan pembedahan atau untuk pasien yang menolak dioperasi.

Cyrosurgery Cryrosurgery menghancurkan kanker kulit dan beberapa jaringan sekitarnya dengan membekukan jaringan tersebut. Keberhasilan penyembuhan cryosurgery untuk AK, BCC, SCC dan maligna lentigo berkisar antara 94-99%. Nitrogen liquid disemprotkan langsung pada lesi atau melalui cryoprobe. Pembekuan cepat pada kulit tersebut terjadi bersamaan dengan transfer panas dari kulit ke probe. Kristal es intraselular terbentuk dan sel membran rusak ketika suhu turun dari -500C ke -600C. Saat pencairan terjadi rekristalisasi elektrolit menghasilkan stasis vaskular dan perubahan lokal pada mikrosirkulasi hingga terjadi kerusakan jaringan yang lebih jauh. Sebagian besar dokter membekukan 4-6 mm lebih pada perluasaan margin tumor. Pembekuan dan pecairan terjadi berulangkali untuk menghasilkan efek yang maksimal. Penyembuhan terjadi pada tujuan sekunder dengan luka flat hypopigmentasi. Efek samping dari cryosurgery diantaranya: rasa sakit, eritema, melepuh, eksudasi, dan pembentukan luka. Teknik ini tidak mahal dan tidak membutuhkan biasa patologi. Karena itu, lesi yang dipilih untuk cryoterapi harus relatif kecil dan berbatas jelas.

Kuretase dan Elektrodesikasi K dan E merupakan tindakan terapi NMSC yang tidak mahal tetapi prosesnya sangat bergantung pada teknik yang dilakukan. Area lesi dibersihkan dengan alkohol, dibuat outline sementara menggunakan spidol kulit lalu dianestesi. Lesi dikuretasi secara luas setelah dilakukan elektrodedikasi untuk hemostasis dan terjadinya kematian jaringan sekitarnya. Pola ini berulang 3-5 kali. Keuntungan utama K dan E adalah dapat dilakukan untuk pengobatan beberapa lesi dalam sekali kunjungan. Kerugiannya adalah proses penyembuhan yang lama, sering kali mingguan, tergantung pada besarnya ukuran dan jenis tindakan yang dilakukan, hipopigmentasi dan kemungkinan luka hipertrofi. Material hasil kuretasi dapat dikirim ke patologis untuk diperiksakan. Kemahiran operator serta ukuran dan lokasi anatomis tumor menentukan keberhasilan tindakan. BCC <5 mm memiliki 8.5% rekurensi setelah dilakukannya K dan E oleh operator yang sudah berpengalaman. Lesi pada telinga, hidung, perioral dan periokular dapat berkurensi 16%. Pada lesi >20mm terjadi rekurensi 26%. Terapi K dan E kontraindikasi untuk lesi yang besar, SCC yang berdiferensiasi buruk dan melanoma.

Topikal Kemoterapi Topikal 5-FU atau 5% imiquimod dapat digunakan untuk penyembukan lesi superfisial. Retinoid sering kali digunakan. 5 FU adalah analog timin yang mengganggu sintesis DNA sehingga menyebabkan kematian sel degan menghambat sintesis thymidylate. Imiquimod menginduksi produksi interferon alfa dan sitokin asam ribonukleid. Aplikasi 5-FU direkomendasikan setiap hari selama 2-3 minggu untuk AK siperfisial dan 306 minggu untuk lesi difuse yang mengkhawatirkan. Imiquimod diaplikasikan 3 kali seminggu, pemakaian imiquimod lebih mahal dibandingkan dengan 5-FU. Tingkat penyembuhan dengan menggunakan 5-FU dan imoquimod 92% untuk SCC in situ dan 95% untuk superfisial BCC dan AK. Pasien harus diperingatkan bahwa akan terjadi keropeng inflamasi yang cukup parah selama terapi topikal, tetapi hasil estetik biasanya cukup baik bila penyesuaian pemakaian terus dijaga.

Laser Laser CO2 memfokuskan sinar dengan gelombang 10,600 nm. Cahay laser diserap oleh air dan secara nonseletif menguap pada kulit. Laser CO2 dapat digunakan sebagai instrumen pemotong untuk eksisi atau lesi ablasi seperti multipel AK, superfisial BCC dan SCC. Persiapan kulit sebelum operasi menggunakan retinoid mempercepat penyembuhan. Tidak diperlukan pemberian obat antibiotik anafilaksi atau antivirus untuk area lokal yang kecil, tetapi bila area operasi besar maka diperlukan antibiotik dan antiviral.

Terapi Photodynamic Photodynamic terapi tidak banyak digunakan untuk terapi kanker kulit tetapi banyak digunakan untuk terapi kanker paru-paru, payudara, usus, dan kelenjar kemih. Asam aminolevulinic diaplikasikan pada lesi, asam ini memetabolisme sel kanker untuk memproduksi porphyrin yang bersifat photosensitif. Empat sampai 6 jam setelahnya, area tersebut disinari dengan visible light dari laser atau sumber cahaya non koheren. Spesies yang reaktif terhadap O2 akan dihasilkan oleh sel, menyebabkan terjadinya kematian sel. Tingkat kesembuhan terapi photodynamik untuk AK, superfisial SCC dan BCC dilaporkan >90% dari hasil studi, tetapi tumor yang lebih tebal dari 2 mm bersifat photoresisten.

Interferon Interferon adalah sitokin yang dapat mempengaruhi pertumbuhan sel, diferensiasi dan respon imun dan aktifitas antiviral. Injeksi intralesi interferon alfa dapat memberikan tingkat kesembuhan sebanyak >80% untuk superfisial dan ulseratif nodul BCC.

Retinoids Retinoid adalah turunan vitamin A yang sangat berperan pada kontrol pertumbuhan sel, diferensiasi dan apoptosis. Topical retinoid cukup efektif untuk menyembuhkan AK tetapi kurang memberikan efek pada superfisial BCC dan SCC. Retinoid sering beraksi sinergis dengan 5-FU dan dapat diaplikasikan pada regimen. Keluhan yang sering terjadi pada pemakaian retinoid dibanding 5-FU adalah terjadinya pengeringan dan pengelupasan kulit.

Penerapan Anatomi Kulit Kulit terdiri dari dua lapis, epidermis superfisial dan dibawahnya, dermis. Epidermis terdiri dari empat lapisan, dari paling dasar hingga superfisial: basal sel (stratum basale), sel duri (stratum spinosum), sel granular (stratum granulosum), dan keratin (stratum korneum).Sel dari stratum basale membelah dan bermigrasi kearah atas ke arah stratum korneum. Dinamika epidermis terus berubah dan terjadi eksfoliasi setiap 30 hari. Epidermis memiliki 4 tipe sel: karatosit, sel Langerhans, melanosit, dan sel Merkel. 80% dari epidemis mengandung keratosit. Sel Langerhans adalah sel yang mengahasilkan antigen. Penuaan dan paparan sinar matahari yang signifikan mengurangi jumlah sel Langerhans. Hal ini menjelaskan terjadinya neringkatan neoplasma kulit pada orang tua. Melanosit ditemukan pada lapisan basal. Melanosit memproduksi melanin yang berfungsi melindungsi nukleus dari keratin dari radiasi UV. Walaupun jumlah melanosit hampir sama disetiap individu, aktifitas melanosit berbeda pada tiap individu. Contohnya, aktifitas melanosit pada individu dengan kulit gelap lebih tinggi dibandingkan dengan individu dengan kulit cerah. Sama seperti sel Langerhans, melanosit juga berkurang jumlahnya seiiring dengan pertambahan usia,hal ini menjelaskan banyak terjadinya kanker kulit pada usia tua. Sel Merkel ditemukan pada epidermis dan dermis dengan fungsi yang masih belum diketahui. Dermis terletak diantara epidermis dan lemak subkutan, aderen dengan epidermis di bagian basal membran. Membran basal secara mekanis mendukung epidermis dan berfungsi sebagai barier mekanik. Dua lapisan dermal adalah dermis papila superfisial dan lapisan dalam retikuler tebal. Dermis terdiri dari kolagen, jaringan elstik dan subtansi dasar. Kolagen berkurang 1% setiap tahunnya. Topikal tretinoin mencegah kolagenase dermal dengan demikian memperlambat degradasi kolagen. Serat elastik pada kulit yang mengalami kemunduran menyebabkan penuaan, mengenduran kulit dan gelambir pada dagu. Paparan kronis sinar matahari menyebabkan menebalan serat elastik dan penggumpalan pada lapisan papila. Chemical Peeling, derma-abrasi dan laser dapat mengurangi penggumpalan tersebut. Lapisan dasar dermal mengandung glokusaminoglikan, asam hyaluronic, kondritin 4sulfat, fibronektin, dan sulfat dermatan. Bagian-bagian ini mempertahankan hidrasi kulit dan elastisitasnya. Pripsip dari dermis adalah fibroblas yang berfungsi memproduksi kolagen, elastin,

dan lapisan dasar. Fibroblas melakukan penyembuhan luka dengan kontraksi dan pembentukan luka. Penuaan mempengaruhi kualitas kulit. Kerutan, atropi dermal dan penguran jaringan adifosa adalah beberapa fenomena penuaan. Regenerasi dermal dapat melambat 50% sehingga terjadi penundaan penyembuhan luka. Kolagen natural berkurang kualitas dan kuantitasnya. Aliran darah pada kulit pun berkurang pada kulit orang tua. Kulit kaya akan saraf. Pada epidermis terdapat sel Merkel yang memungkinkan terjadi presepsi sentuhan. Korpus meissner terletak di papila dermis yang memungkina sensasi sentuhan. Korpus pacini yang terdapat dilapisan dalam jaringan subkutan memiliki rangsang tekanan dan sensasi getaran. Saraf autonomik aferen menginervasi pembuluh darah. Suplai darah pada kulit memiliki fungsi nutrisi dan regulasi suhu. Ada dua rute utama suplai darah : arteri mokulocutaneous dan septokutaneous. Sistem muscolokutaneous melintasi otot dan masuk kedalam jaringan subkutaneous dengan pola random. Sistem septokutaneous melintas melalui spasia septal dan melintas paralel pada permukaan kulit berampingan dengan vena. Mengetahui pola rute suplai darah ini sangat penting dalam pembuatan flap.

Flap dan Graft dan Secondary Intention Healing Definisi dan konsep. Pengangkatan tumor apapun akan meninggalkan sebuah defek. Lubang yang tercipta setelah eksisi tumor disebut defek primer. Sedangkan defek sekunder merupakan luka yang tercipta setelah jaringan ditransposisikan untuk menutup defek primer. setiap jenis flap berpotensi menciptakan defek sekunder. Idealnya, defek sekunder seharusnya mudah untuk ditutup. Diantara relaxed skin tension lines (RSTLs), pada area kehilangan jaringan yang luas diantara bundar anatomis. pilihan-pilihan untuk perbaikan defek meliputi (1) penutupan primer, (2)local atau distant flap, (3) graft, dan (4) penyembuhan oleh intensi sekunder. Elastisitas dan movabilitas merupakan dua karakter inheren kulit yang memungkinkan kita untuk melakukan relokasi sehingga dapat diharapkan adanya primary closure. Elastisitas merupakan kemampuan kemampuan kulit untuk meregang. Movabilitas tidak berhubungan dengan elastisitas. Flap merupakan pemindahan jaringan, kulit dan subkutan dari satu daerah ke daerah yang lain dengan tetap menjaga suplai vascular. Flap juga harus memperhitungkan unsur kosmetik,

dan berfungsi untuk melindungi struktur yang dibawahnya seperti tulang dan kartilago yang tidak memiliki suplai darah yang adekuat untuk mendukung sebuah pencangkokan. Dulunya, ada tiga tipe pergerakan flap advancemet, rotasi dan transposisi namun beberapa penulis mengemukakan ada dua tipe, sliding dan lifting. Sliding mengarah pada peregangan dan mobilisasi jaringan dari satu situs ke yang lainnya (advancement dan rotasi). Lifting mirip dengan transposisi, yaitu seperti membuat jembatan pada jaringan normal untuk menutup defek. Semua flap (kecuali free flap) harus memperhatikan kulit disekitarnya, jaringan subkutan atau pembuluh darah. Delay meningkatkan viabilitas untuk melakukan flap dengan memperbesar dan menyelaraskan plexus vascukulatur subdermal. Delay dapat meningkatkan survivabilitas. Metodenya dengan cara mengangkat dan menjahit jaringan tanpa mengganggu pedikel dan ekspansi jaringan. Kemudian (9-12 d later), flap dimobilisasi. Mekanismenya dengan meningkatkan aliran darah dengan mengurangi vasokonstriktor, pembentukan kolateral vaskular, reorientasi chanel-chanel vaskular, stimulasi respon inflamasi, dan melepaskan substansi vasodilating. Flap estetik tidak hanya sekedar menutup lubang namun didesain untuk melengkapi unitunit estetik dan border wajah. Misalnya defek tumor pada pipi yang meluas ke hidung dapat direkonstruksi dengan flap yang berbeda dan pencangkokan pada pipi dan hidung. Grafts dapat dengan mudah diposisikan kedalam defek resipien dan ideal untuk monitoring tumor. Graft harus ditempatkan pada area dengan vaskularisasi yang baik. Terkadang tulang yang terekspose dapat menimbulakn jaringan granulasi yang dapat digunakan sebagai base grafting. Graft bisa full thickness atau split thickness. Metode yang dapat digunakan yaitu punching, shaving dengan dermatom dan eksisi. Pemilihan bagian donor graft dipilih berdasarkan pertimbangan estetik dan tumor. Idealnya graft pada hidung sangat cocok jika diambil dari kulit preaurikular, tetapi graft pada supraklavikular wajah lebih baik diambil dari bagian tubuh lainnya yang memiliki warna yang sama dengan wajah. Proses penyembuhan dengan intensi sekuder biasanya tanpa rasa sakit namun memakan waktu lebih lama. Hal ini diindikasikan untuk pasien yang tidak menginginkan pembedahan lagi, dan dapat melakukan kunjungan rutin dan tidak menginginkan adanya skar setelah pembedahan.

Penyembuhan sekunder dapat digunakan untuk defek yang kecil (<1 cm) atau dapat juga pada defek yang lebih besar yang mengakibatkan bekas luka setelah pembedahan akan sangat kelihatan atau pada keadaan dimana observasi tumor sangat diperlukan. Penyembuhan dengan intensi sekunder sama dengan open-wound therapy. Setelah eksisi tumor dan hemostasis, luka kemudian diberi salep antibiotik (seperti bacitracin atau polymyxin B sulfate). Batas terluar luka dilapisi dengan bahan adhesive (seperti adhesive bandage atau tincture of benzoin). Bahan nonadherent diaplikasikan di seluruh luka dan tepi dari jaringan peripheral. Kemudian ditutup menggunakan kasa kering untuk menyerap darah dan diatasnya dilapisi dengan contour mesh tape. Tiga hari kemudian, perban dibuka dan luka diperiksa. Cairan dan jaringan yang sudah mengeras dibersihkan dengan menggunakan campuran peroksida dan air dengan perbandingan 50;50. Luka diperban dengan 3 lapisan- salep antibiotik kemudian ditutup dengan perban nonadherent kemudian dilapis dengan mesh tape. Luka diperban secara rutin dengan cara seperti ini untuk menjaga kelembaban untuk mencegah timbulnya scab. Epitelisasi sekunder dapat dilakukan pada daerah seperti scalp, area retroauricular dan beberapa cekungan yang jauh dari aperture yang bergerak. Epitelisasi sekunder menjadi pilihan yang buruk pada daerah sekitar mulut karena retraksi yang dilakukan dapat merusak bibir. Ada tiga hal penting yang harus diingat tentang penyembuhan sekunder. pertama, tidak boleh ada scab. Scab menghambat proses epitelisasi dan menyebabkan penumpukan bakteri. Kedua, pengguaan salep antibiotik dapat mimicu reaksi alergi dan infeksi jamur. Hal ini lebih sering terjadi pada salep yang mengandung neomycin sulfate dibandingkan dengan yang

mengandung bacitracin. Sebagai alternative, petrolatum dapat menggantikan salep antibiotik. Yang terakhir, bebrapa asin tidak dapat mennganti perban mereka sendiri secara rutin, sehingga memerlukan perawat pribadi untuk merawat lukanya.

Biomekanika kulit. Kulit merupakan sebuah material heterogen dengan property mekanik yang unik. Ketika kulit meregang, secara acak kolagen berorientasi dan serat elastis juga meregang ke arah dimana tekanan diberikan. Setelah mencapai peregangan maksimum, kulit dapat rupture. Stria permanen

seperti scar pada permukaan kulit sering ditemukan pada masa kandungan. Peregangan yang berlebih pada kolagen kulit dimana pembuluh-pembuluh darah juga menegang; sehingga dapat terjadi nekrosis seunder karena berkurangnya perfusi jaringan sehingga menyebabkan ada lipatan pada bgaian distal (Gbr 37-11).

Tegangan kulit pada wajah eksis ke semua arah tapi yang besar terdapat sepanjang RSTLs. Idealnya pemilihan insisi harus terletak pararel dengan RSTLs. Insisi yangt tegak lurus dengan RSTLs (sepanjang garis ekstensibilitas maksimum (LME)) akan menghasilkan gape dan bekas luka yang menonjol. Sekarang ini flap dirancang dengan unit topografi dan menjadikan RSTLs sebagai pertimbangan utama, jadi tidak hanya sekedar mengisi sebuah lubang. Kulit lebih elastis dan lebih mudah meregang pada level stress yang rendah. Hal ini berhubungan dengan ekstensibilitas inherent kulit. Pada tegangan yang lebih besar kulit dapat menjadi viskoelastis artinya masih dapat ditarik melebihi ketebalannya. Hal ini dapat dijelaskan

melalui dua karakteristik kulit yang dependent: creep dan stress relaxation. Mechanical creep mengarah pada perubahan panjang yang terlihat saat kulit ditahan pada tegangan konstan. Tegangan pada kulit akan berkurang seiring waktu. Para ahli bedah mencatat mekanisme ini terjadi setelah mereka menjahit luka di dahi dengan kuat, dua hari kemudian daerah dahi tersebut sudah relaks lagi. Kulit mungkin tidak dapat benar-benar relaks dalam waktu beberapa bulan. Serial eksisi adalah teknik yang memanfaatkan proses relaksasi kulit. Seiring waktu, defek yang luas dapat ditutup secara bertahap. Relaksasi stress merupakan pengurangan stress yang terjadi selama kulit berada dibawah tegangan pada regangan yang konstan. Hal ini akan lebih efektif, jika pada saat operasi,ditempatkan balon dibawah kulit atau mencetak galea kulit kepala dan menarik kulit. Selain itu, ada alat peregang kulit yang dibuat untuk tujuan ini (Fgr 37-12). Yang terakhir, biologic creep merupakan sebuah metode peregangan kulit yang berjalan lambat, yang menghasilkan pembentkan kulit baru (gbr 37-13).

Undermining Flap Penutupan flap yang aman sangat dipengaruhi oleh pemanfaatan kelenturan kulit alami tanpa

melebihi batas kelenturan kulit dan pembuluh darah. Beberapa jaringan dapat ditarik beberapa sentimeter tanpa kerusakan, sedangkan bagian lainnya harus dipisahkan dari penarikan jaringan subkutan. Dengan kata lain, flap subkutan benar benar harus dipisahkan dari penarikan kulit, dengan mengandalkan vaskularisasi pedikel subkutan.

Dengan teknik undermine, perlekatan vertikal antara dermis dan lempeng subkutan dapat dibentuk, hal tersebut dapat mengurangi tekanan dan memungkinkan kulit untuk bergeser ke posisi lain. Keuntungan dari mobilisasi pemanfaatan kulit wajah biasanya didapat dari 2cm penarikan kulit. Penelitian terhadap hewan dinyatakan bahwa lebih dari 4cm ujung kulit lebih sulit melekat pada jaringan.

Teknik Undermine yang benar dapat meningkatkan keakuratan keseimbangan antara mobility dan pembuluh darah. Contohnya simple random flap di undermine dengan lapisan lemak superfisial sangat mudah untuk meningkatkan penaikan pipi. Flap submuskular pembuluh darah sehat untuk imobilisasi nasal flap secara keseluruhan. mengatur

Desain flap Advancement Flap peninggian flap adalah dampak peninggian linier. Hal tersebut disusun oleh penutupan elips dengan undermine yang berdekatan, tidak ada rotasi atau perpindahan. Elastisitas jaringan meningkatkan pergerakan horizontal dengan penutupan datar yang membentuk Burows triangles yang hilang pada ujungnya. Panjang eplips bisa mencapai tiga atau empat kali lebarnya. Peninggian flap dapat dikonstruksi dengan macam-macam modifikasi: simple, bilateral, reposisi Burows triangle, dan desain bentuk A- atau O- sampai T-. berdasaran penelitian ahli bedah menyatakan bahwa gaya penarikan kulit juga mengkonstriksi ukurannya. Modifikasi sangat berguna pada kasus spesifik. Semua flap termasuk peninggian flap simple, perkiraan para ahli bedah bahwa dapat menyamarkan, mengatur, mengubah urutan atau mengeliminasi dog-ears

atau pembukaan jaringan. Ada tujuh cara untuk menanggulangi dog-ears : 1. tidak melakukan apa-apa, hal ini berlaku dengan baik pada kulit kepala yang dapat sembuh dengan sendirinya. 2. Tutup garis rata memanjang yang bersebrangan dengan menyelesaikan masalah. 3. Hilangkan kelebihan area tidak terlihat . pada bagian ujung atau tengah segitiga. 4. Perpanjang insisi. Hal tersebut dapat menhilangkan bunching 5. Lakukan M-plasty (kadang disebut T-plasty) 6. Putar arah S Loop dan sembunyikan kelebihan jaringannya 7. Jadikan dog-ears sebagai flap (pulau subkutan) atau gunakan bagian tersebut sebagai graft bebas.

Rotational flaps Rotasi flap pada garis kurva merotasi dari titik poros. Flap ini akan mengisi defek triangular. Panjang arkus tergantung dari banyaknya variabel, seperti adanya kelemahan, ukuran defek, lokasi, dan suplai darah ke flap. Rotasi flap jarang sekali cocok dengan bentuk geometris yang sempurna. Malah banyak ahli bedah sering mengatur variabel yang spesifi dari situasi yang ada. Dua hal dibawah ini adalah pengecualian untuk kompleksitas kasus: 1. Ztteli nasal bilobe flap merupakan flap yang paling sempurna jika diaplikasikan pada 1,5cm bagian bawah atau tengah nasal. 2. Metode rotasi kulit kepala dapat dinaikkan sampai 3cm

Keuntungan rotational flap termasuk vaskularisasi, fleksibelitas desain, mudah untuk ditempatkan pd luka utuk mencapai estetik atau kosmetik . keuntungan yang besar adalah flap ini bisa dirotasi lagi dan memerlukan jaringan tambahan untuk menghilangkan tumor sekunder.

Kerugian flap ini adalah dengan adanya masalah deformitas subkutan yang membutuhkan flap yang lebih besar. Idealnya flap rotasi sangat baik digunakan untuk merekonstruksi luka pipi, leher, kulit kepala dan dahi yang sedang sampai besar.

Transposisi Flap Flap transposisi merupakan pemindahan jaringan normal atau jaringan sehat sepanjang sumbu rotasi untuk memperbaiki jaringan defek. Pemindahan jaringan bisa dilakukan secara rotasi, linear ataupun gabungan keduanya. Flap transposisi lebih terbatas dibandingkan flap rotasi. Design flap merupakan faktor utama keberhasilan flap transposisi. Setelah jaringan ditransposisikan, ketegngan flap harus diffuse untuk mencegah strangulasi jaringan dan distorsi jaringan sekitarnya. Pada tahun 1963 design transposisi flap yang diperkenalkan adalah flap Rhombic (belah ketupat). Design ini merupakan belah ketupat sama sisi dengan sudut 60 derajat dan 120 derajat. Kemudian Dufourmental, Webster melakukan modifikasi design flap rhombic. Design flap Dufourmental hampir mendekati design rhombic dengan sudut kurang lebih 90 berbentuk segi empat.

Skin Graft (Cangkok Kulit) Cangkok kulit adalah pemindahan kulit (epidermis, dermis dan otot) ke daerah lain yang membutuhkan. Kesuksesan cangok kulit dipengaruhi oleh faktor angiogenesis dan pertumbuhan kapiler kulit yang dicangkok. Vaskularisasi resipien yang baik, kontak yang akurat antara skin graft dengan resipien akan mempengaruhi kesuksesan cangkok kulit. Infeksi luka jarang membahayakan skin graft di daerah kepala dan leher. Untuk mengurangi infeksi bakteri, dapat diberikan larutan salin, sulfadiazin silver, mafenide acetate cream, larutan acetat, larutan sodium hypoklorit, dan air Kesehatan umum pasien juga mempengaruhi keberhasilan skin graft. Penyakit auto imun seperti arthritis, erythematous lupus, kelainan darah, diabetes melitus, dan nutrisi yang buruk bisa mempengaruhi keberhasilan skin graft.

Full-Thickness Skin Graft FTSG diindikasikan apabila flap tidak bisa dilakukan dan tidak dianjurkan karena dapat mempengaruhi estetika. Seperti multi operasi wajah, kerusakan pada permukaan atas hidung, jaringan lapisan hidung dan bagian medial daerah canthal. FTSG mengahsilkan kontraksi yang kecil, dan memiliki tekstur serta warna kulit normal. Donor pada daerah wajah sering diambil dari post-aurikuler, dan daerah supraklavikula karena kulit pada daerah tersebut lebih serupa ddengan daerah resipien. Kulit donor yang dilakukan FTSG akan mengalami kontraktur 10%-15%. Oleh karena itu, pola donor kulit harus diperbesar 15%-2-% secara vertikal untuk mengatasi kontraksi yang terjadi setelah dilakukan proses pencangkokan. Jaringan adiposa/ lemak pada bagian bawah graft harus dilepaskan karena lemak ini hanya memiliki vaskularisasi yang sangat sedit dan akan mencegah kontak langsung antara graft pada dermis dan lokasi resipien. Proses trimming dari lemak tersebut paling baik dilakukan dengan gunting tajam hingga yang tertinggal adalah lapisan dermis yang putih bercahaya. Graft harus dipertahankan stabil pada tempatnya selama perlekatan awal dan proses penyembuhan. Hal ini dapat dilakukan dengan penjahitan. Jahitan dengan benang yang dapat diserap lebih dipilih. Jahitan dilakukan pada bagian perifer graft. Memasukkan jarum pertama melalui bagian graft terlebih dahulu kemudian baru ke jaringan sekitar luka. Bertujuan untuk mencegah graft lebih tinggi dari jaringan sekitarnya.

Split-Thickness Skin Graft (STSG) STSG didefinisikan sebagai suatu graft yang dikatakan tipis jika ketebalannya 0,020,03cm , medium jika ketebalannya 0,03-0,046cm dan tebal jika ketebalannya 0,046-0,076cm. STSG yang lebih tipis telah mampu meningkatkan ketahanan hidup dibandingkan dengan STSG yang tebal karena terdapat paparan terbesar dari graft ke pembuluh darah dasar dan sedikit jaringan yang membutuhkan revaskularisasi. STSG memiliki tingkat kontraksi yang lebih tinggi dibanding FTSG dan tidak berkembang pada anak-anak. Graft tipis memberikan perlindungan yang lebih sedikit ke jaringan didasarnya dan tidak menahan trauma yang berulang dengan baik. Sebagai contoh, STSG dipilih untuk menutupi perikranium setelah dilakukan pengangkatan tumor kepala, kemudian pasien melaporkan adanya gangguan di kepala saat tidur dengan posisi bagian graft dibawah. STSG pada umumnya kurang terlihat estetis dibanding FTSG dan digunakan untuk rekonstruksi fungsional.

Keterangan gambar: A, Pria ini memiliki kanker sel basal di atas telinganya. B dan C, reseksi ini dikendalikan dengan kuretase masa tumor lunak. D, Graft split diambil dari paha pasien, ditempelkan, lalu diletakan di tempat jahitannya dengan multiple jahitan kromik. Kemudian digunakan spons selama 5 hari. E, setelah 1 bulan, meskipun kurang estetis, masalah tumor telah terselesaikan

STSG berguna untuk (1) luka yang terlalu besar untuk diperbaiki dengan flap lokal atau FTSG, (2) luka yang membutuhkan monitoring untuk tumor berulang , atau, (3) luka temporer sebelum rekonstruksi definitive. Kontraindikasi STSG adalah pada daerah yang mungkin berbahaya untuk fungsional dan estetik. Lokasi donor STSG untuk rekonstruksi wajah termasuk zona blush dari daerah lateral leher, area supraklavikular dan kulit kepala, karena kesamaan warna dan tekstur. Pinggul, paha, perut, dada, dan aspek dalam dari lengan juga dapat digunakan. Ada beberapa jenis dermatome dari yang bermesin sampai yang manual. Deramtom Brown memungkinkan untuk memodifikasi ketebalan graft dengan tepat. Dimens graft setidaknya 25% lebih besar dibanding cacat luka. Dermatom lain yaitu Padgett, Davol-Simon, Castroviejo, Reese, Padgett-Hood, dan pisau Weck. Tempat donor steril kemudian dilubrikasi dengan minyak mineral. Traksi dan kountertraksi diterapkan, dermatom digerakkan dengan tekanan kebawah dan kedepan. Tempat donor akan berdarah jika dipotong pada tempat yang benar. Setelah kontrol thrombin, dressing oklusif semipermeabel akan menutupi tempat donor dan dibiarkan selama 1 minggu sampai 10 hari. Dressing semipermeabel akan mengurangi rasa nyeri pada tempat donor dan meningkatkan penyembuhan luka dengan mempertahankan lingkungan yang lembab. Tidak seperti FTSG, dressing tie-over tidak diperlukan untuk STSG. Dressing kompresi yang baik dan/atau jahitan dapat meningkatkan adherensi antara graft dan jaringan dibawahnya dan untuk mencegah adanya akumulasi cairan. Sebuah variasi untuk menempatkan jahitan interrupted adalah spiral basting stich. Jahitan dimulai dari tepi graft dengan ekor yang ditinggalkan panjang. Jahitan kemudian menyusuri daerah perifer dari graft, spiral menuju pusat, dan diikat ke ekor. Graft kemudian dibalut dengan cara yang serupa seperti pada FTSG. Graft Komposit Graft komposit mengandung dua atau lebih lapisan jaringan. Graft komposit sangat ideal untuk rekonstruksi nasal ala rim, cacat auricular, dan alis. Graft komposit mampu mempertahankan ketipisan dan kontur pada struktur dengan kontraktur yang minimal. Lokasi yang paling umum dilakukan graft komposit adalah pada telinga termasuk crus dari helix, rim, antihelix, tragus, dan daun telinga. Kelemahan dari graft komposit yaitu kegagalan graft, lebih tinggi dibanding FTSG dan STSG dan dikaitkan dengan kebutuhan metabolisme yang tinggi dari graft. Pemanenan (donor)

dermis yang berdekatan akan menempel pada graft komposit dan masuk pada dermis deepitelisasi ke subkutaneus yang berdekatan (penerima) dapat meningkatkan vaskularisasi substansial. Pendinginan graft komposit dengan es selama 24 jam juga sangat membantu. Graft komposit merupakan teknik yang sensitif. Umumnya, graft komposit harus tidak lebih besar dari 1,5 sampai 2 cm. Avelar dan koleganya telah menunjukkan bahwa graft komposit yang dicangkokan lebih besar dari 2 cm sangat berhasil pada hidung dan cacat auricular. Penampilan pasca operasi graft komposit terlihat khas. Pada penempatan, graft berwarna putih atau pucat. Dalam waktu 6 jam kemudia berubah menjadi merah muda, dan 24 jam menjadi cyanosis. Pasca 3 hari operasi, akan menghasilkan warna merah muda. Graft yang gagal dapat menyebabkan jaringan parut dengan nekrosis dan terjadi pengelupasan. Komplikasi Terdapat beberapa resiko untuk setiap prosedur. Pasien yang menerima prosedur kanker kulit harus diperingatkan adanya potensi berulang pada tumor serta revisi pada prosedur rekonstruksi. Masalah flap termasuk nekrosis, infeksi, hematoma, dehisensi luka dan jaringan parut. Merokok sangat meningkatkan resiko nekrosis. Pasien yang merokok 1 bungkus per hari, tiga kali risiko terjadinya nekrosis flap atau nekrosis graft dibanding dengan bukan perokok. Merokok mempengaruhi suplai darah melalui dua mekanisme. Pertama, nikotin adalah vasokonstriktor kuat yang dapat menurunkan oksigenasi jaringan > 50%. Efek nikotin dapat terlihat dalam waktu 10 menit dan dapat bertahan hingga 50 menit. Kedua, karbonmonoksida merupakan pesaing dengan oksigen untuk hemoglobin. Karbonmonoksida memiliki daya afinitas yang lebih tinggi untuk hemoglobin dibanding dengan oksigen, menghasilkan tingkat karboksihemoglobin yang tinggi. Hal ini dapat menyebabkan hipoksia jaringan. Infeksi Infeksi jarang terjadi pada vaskularisasi di jaringan kepala dan leher. Penyebab kemerahan termasuk abses, yang merupakan reaksi benda asing dan alergi terhadap salep antibiotik. Infeksi ditangani dengan drainase (jika diperlukan), irigasi dan antibiotik dan dapat diselesaikan dengan mudah. Pendarahan Pendarahan dapat disebabkan karena faktor dari pasien atau dari pembedahan. Yang merupakan faktor dari pasien adalah masalah sistemik seperti gagal ginjal, gagal hati, penyakit

vaskular kolagen, berbagai macam kanker (keganasan, hematopoetik), dan obat-obatan. Obatobatan yang dapat menyebabkan pendarahan adalah warfarin, heparin, antitrombotik, NSAID dan asam asetilsalisilat. Selain itu, penggunaan obat herbal seperti bawang, feverfew, dan vitamin E dapat menghambat fungsi trombosit. Dokter bedah harus mempertimbangkan manfaat penghentian antikoagulan terhadap resiko operasi karena ada beberapa kasus yang terdokumentasi terjadinya stroke ketika antikoagulan dihentikan sebelum operasi dermatologi. Konsultasi dan koordinasi dengan

internis dan data laboratorium pre operasi sangat membantu. Tidak perlu menghentikan antikoagulan apapun sebelum melakukan tindakan biopsi. Permasalahan bedah mungkin akan timbul intraoperative atau selama periode pasca operasi. Keputusan harus dibuat mengenai kauter, penggunaan drain, efek vasokonstriktor, dan tekanan pasca operasi. Rembesan mungkin terjadi dari setiap flap facial, tetapi hematoma dapat menyebabkan nekrosis flap. Hematoma yang terdapat di ruang antara flap dan jaringan dibawahnya merugikan sirkulasi flap tersebut karena dapat menyebabkan suatu tegangan dan bertindak sebagai penghalang dan mencegah terjadinya kohesi dengan jaringan di dasarnya. Selain itu, stagnasi darah dapat meningkatkan infeksi pada luka.

Hasil Kosmetik yang Buruk Flap fasial harus mengembalikan kontinuitas anatomi, menjaga integritas fungsional, dan memberikan hasil estetik yang menyenangkan. Terlepas dari teknik bedah yang telah dikerjakan dengan baik, hasil yang kurang memuaskan dapat terjadi karena adanya jaringan parut yang tidak terduga.