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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR - UECE FACULDADE DE VETERINRIA - FAVET COMISO DE ESTGIO SUPERVISIONADO OBRIGATRIO Av.

Paranjana, 1700 - Campus do Itaperi, 60.740-000 Fortaleza/CE Fone/Fax: 85 31019832 faveteso@bol.com.br

INSTRUES PARA REDAO DA MONOGRAFIA DE CONCLUSO DE CURSO

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ATENO: A verso definitiva dever ser entregue (um exemplar) no formato

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR FACULDADE DE VETERINRIA COORDENAO DE ESTGIO SUPERVISIONADO OBRIGATRIO

Monografia do Estgio Supervisionado Obrigatrio em Cirurgia e Clnica Mdica de Pequenos Animais Caso de interesse: Hemotrax em ces.

Alex Alves da Silva

Fortaleza-CE Dezembro - 2006

Alex Alves da Silva

Monografia do Estgio Supervisionado Obrigatrio em Cirurgia e Clnica Mdica de Pequenos Animais Caso de interesse: Hemotrax em ces.

Monografia

apresentada

Faculdade

de

Veterinria da Universidade Estadual do Cear, como requisito parcial para obteno do Grau de Bacharel em Medicina Veterinria. rea:Cirurgia e Clnica mdica de pequenos animais Supervisor: Prof. Dr Maria Cristina da Silva Orientador:Prof. Dr. Edvaldo Lopes de Almeida e o Mv.Sidney Wendell Goiana da Silva

Fortaleza- CE 2006.2

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR FACULDADE DE VETERINRIA COORDENAO DE ESTGIO SUPERVISIONADO OBRIGATRIO

REITOR DA UECE Prof. Jader Onofre de Morais DIRETOR DA FACULDADE DE VETERINRIA Prof. Dr. Jos Maria dos Santos Filho COORDENADORA DO CURSO DE MEDICINA VETERINRIA Profa. Josefa Lineuda da Costa Murta COMISSO DE ESTGIO SUPERVISIONADO OBRIGATRIO Profa. Dra. Maria Vernica Moraes Campello

Defesa formal da monografia de Concluso de Curso aprovada em _____/____/_____, pela Banca Examinadora constituda por:

Profa. Dra.________________________________ Profa. Dra. Maria Cristina da Silva

____________________________________ M. V. Sidney Wendell Goiana da Silva

_______________________________________ M.V. Robrio Fiuza

AGRADECIMENTOS

Deus, por ter me dado sade e fora, iluminando sempre o meu caminho, sustentando-me nos momentos mais difceis e permitindo-me momentos ainda mais felizes. Aos meus pais, Pedro e Nbia, por toda dedicao, compreenso, apoio e amor que me possibilitaram chegar onde estou. Ao meu irmo Alessandro e familiares pelo carinho e pacincia que sempre tiveram comigo. Universidade Estadual do Cear, aos professores, funcionrios e principalmente da UHV por me fazer sentir que, embora graduado, ainda fao parte dele. Ao meu eterno professor Jackson(in memorian) que foi um exemplo de profissional dedicado, seguro e confiante e principalmente pela sua paixo aos animais. Obrigado por ter me ensinado a levar a vida com simplicidade e simpatia. Aos meus orientadores e amigos: Profa. Dra. Maria Cristina, Profa. Dra.Marilac, Mv.Wendell, Mv.Robrio, Mv.Carlos Aurlio, Prof. Dr. Edvaldo, Mva Carina, Profa. Andria e ao Mv.Tiago pela pacincia, amizade e por terem colaborado na minha formao profissional. Aos meus amigos: Carlos Hedman, Daniel Holanda, Ricardo, Diana, Cristina, Tercio, Elizabeth, Adonai, Luciana, Fabricia, Ives, Samuel, lvaro, Diones, Renata, Leonardo, Michel, Daniel, Alberto, Daniel Arago, Artur, Fred, dipo, Victor, Rafael, Toni, Jobson, Orestes, Elton e outros amigos pela amizade e por todos os bons momentos vividos juntos e por terem contribudo muito pelo meu crescimento.

SUMRIO PGINA LISTA DE ABREVIATURAS.................................................................................ii LISTA DE FIGURAS...............................................................................................iv LISTA DE TABELAS..............................................................................................v RESUMO...................................................................................................................vi I. DESCRIO DAS CONDIES RELACIONADAS AO ESTGIO 1. Descrio resumida da Entidade onde foi realizado o estgio.........1 2. Descrio das atividades de estgio....................................................3 II. CASO DE INTERESSE 1. INTRODUO................................................................................... 12 2. REVISO DE LITERATURA...........................................................13 2.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA CAVIDADE PLEURAL....13 2.2 ETIOLOGIA.................................................................................14 2.3 ACHADOS CLINICOS................................................................14 2.4 DIAGNSTICO............................................................................17 ABORDAGEM DIAGNSTICA 17 RADIOGAFIA TORCICA 18 ULTRASSONOGRAFIA 20 TORACOCENTESE 20 TORACOTOMIA EXPLORATRIA / BIOPSIA PLEURAL 24 TCNICA CIRRGICA DA TORACOTOMIA EXPLORATRIA 25 2.5 TRATAMENTO 26 3. MATERIAL E MTODOS................................................................28 4. RESULTADOS E DISCUSSO ........................................................33 5. CONCLUSO...................................................................................... 6. CONSIDERAES FINAIS.............................................................. 7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.............................................. 8. ANEXOS...............................................................................................

2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4 2.4.5 2.4.6

ii

LISTA DE ABREVIATURAS av.: avenida BID: Duas vezes ao dia Bpm: Batimento por minuto cls.: Clulas CHCM: Concentrao de hemoglobina corpuscular mdia cm: centmetro dl: decilitro Dr.: Doutor Dra.: Doutora DTUIF: Doena do trato urinrio inferior dos felinos ECG: Eletrocardiograma EIC: Espao intercostal ESO: Estgio supervisionado obrigatrio FAVET: Faculdade de veterinria FC: Freqncia cardaca FR: Freqncia respiratria g: grama Ht: Hematcrito HV: Hospital veterinrio IV: Intravenoso Kg: Quilograma mg: miligrama ml: mililitro mmHg: milimetro mercrio mpm: movimentos por minuto Mv.: Mdico veterinrio

iii Mva.: Mdica veterinria OSH: Ovrio salpingo histerectomia PE: Pernambuco Prof.: Professor Profa.: Professora s/n: sem numero SID: uma vez ao dia TR: Temperatura retal TVT: Tumor venrieo transmissvel U/L: Unidade por litro UFRPE: Universidade federal rural de pernambuco UHV: Unidade hospitalar veterinrio UNIVET: Hospital veterinrio Wilson Berlamino VCM: Volume corpuscular mdio VO: Via oral : micron l: microlitro %: por cento C: graus celcios

iv

LISTA DE FIGURAS

FIGURAS

PGINA

Figura 01- O animal antes de ser realizada a toracotomia..................................................43 Figura 02- Cogulo retirado atravs da toracocentese no dia 09/10/2006......................... 45 Figura 03- Inciso dos msculos........................................................................................ 45 Figura 04- Acesso ao hemitrax direito............................................................................. 45 Figura 05- Tecido retirado do hemitrax esquerdo............................................................ 46 Figura 06- Osso retirado no espao pleural do hemitrax esquerdo.................................. 46 Figura 07- Toracorrafia e colocao da sonda torcica......................................................46

LISTA DE TABELAS TABELA Tabela 1- Nmero e percentual de animais acompanhados na rea da clinica no HV-UFRPE no perodo de 07/08/2006 29/09/2006 ................................................................................................................................. 01 Tabela 2- Peso ovariano de cabras pr-pberes, adultas e em psparto............................. ................................................................................................................................. 02 Tabela 3- Casos clnicos acompanhados e atendidos no HV-UFRPE no perodo de 07/08/2006 29/09/2006..................................................................................................... Tabela 4- Procedimentos cirrgicos acompanhados no HV-UFRPE no perodo de 07/08/2006 29/09/2006..................................................................................................... Tabela 5- Nmero e percentual de animais acompanhados na rea da clinica no UHVUECE no perodo de 04/10/2006 01/11/2006................................................................... Tabela 6- Casos clnicos acompanhados na UHV-UECE no perodo de 04/10/2006 01/11/2006........................................................................................................................... Tabela 7- Casos clnicos acompanhados e atendidos no UHV-UECE no perodo de 04/10/2006 01/11/2006..................................................................................................... Tabela 8- Procedimentos cirrgicos acompanhados no UHV-UECE no perodo de 04/10/2006 01/11/2006..................................................................................................... Tabela 9- Anlise comparativa de derrames pleurais coletados de uma toracocentese para fins de diagnostico............................................................................................................... PGINA

vi Tabela 10- Hemogramas completo realizados no dia 27/09/2006, 09/10/2006, 11/10/2006, 16/10/2006 e 07/11/2006 (Lion).........................................................................................

RESUMO

A primeira etapa desta monografia ser abordada a descrio da entidade onde foi realizado o estgio e descrio das atividades realizadas. Na segunda etapa, ser abordado o caso de interesse, hemotrax, mostrando suas possveis etiologias, meios de diagnsticos e alguns tipos de tratamento. Ser abordado tambm, um caso clnico, referente a esta doena, ocorrido durante o perodo do Estgio Supervisionado Obrigatrio. O hemotrax caracterizado por uma hemorragia no espao pleural que pode levar a desconforto respiratrio grave devido hipovolemia sbita e anemia, bem como interferncia na expanso pulmonar e pode ser associado com traumatismo, coagulopatia sistmica, tores do lobo pulmonar ou leses erosivas dentro do trax (geralmente neoplasia). Foi atendido na UHV um co, da raa pinsher, 9 anos, apresentava mucosas hipocoradas, turgor cutneo normal, caracterizando hidratao normal, temperatura retal de 37C, dispnico, ortopneico, e ficava em posio de sentado todo o tempo. Foram realizados hemograma completo, radiografia torcica, ultrassonografia abdominal, eletrocardiografia, medio da presso arterial, exame e citologia do liquido pleural, toracotomia exploratria e o histopatolgico do tecido retirado da toracotomia. Os sinais clnicos e exames complementares sugeriram o diagnstico de hemotrax. Foi utilizado como tratamento a retirada do corpo estranho na cavidade pleural do lado esquerdo atravs de uma toracotomia exploratria; a utilizao de medicamentos anti-hipertensivos: furosemida e benazepril; fluidoterapia intravenosa; e tratamento contra uma possvel hemoparasitose que causa uma coagulopatia sistmica atravs dos medicamentos doxiciclina e diaceturato de 4,4-diazomino dibenzamidina. O animal melhorou apresentando uma respirao eupneica. No dia 13 de novembro o animal retornou a clnica com sinais clnicos neurolgicos sendo eutanasiado no dia 20 de novembro de 2006. No exame post-mortem revelou que na regio torcica presena de aderncia entre os lobos pulmonares e entre os pulmes e a parede torcica, presena de fibrina na parede torcica, pulmes atelectsicos e hemorragia e edema pulmonar.

vii

I-

DESCRIO DAS CONDIES RELACIONADAS AO ESTGIO

1) DESCRIO DA ENTIDADE

O estgio supervisionado obrigatrio (ESO) foi realizado em dois locais: no Hospital Veterinrio (HV) da Universidade Federal Rural de Pernambuco (UFRPE) e Unidade hospitalar veterinrio na Universidade Estadual do Cear (UHV-UECE). O hospital veterinrio da UFRPE localizada na avenida Manoel de Medeiros s/n, bairro dois irmos, Recife-Pe, no perodo de 07/08/2006 29/09/2006, perfazendo uma carga horria de 366 horas e funciona de segunda a sexta-feira, das 8:00 s 19:00 horas. O atendimento clnico a pequenos animais realizado em cinco consultrios e o semiinternamento realizado numa sala de soroterapia com capacidade para quinze animais. O atendimento cirrgico composto por trs consultrios, uma sala de tricotomia, uma sala paramentao, uma sala de esterilizao e trs salas de cirurgia. Alm de propor servios nas especialidades de radiologia, eletrocardiografia, ultra-sonografia, patologia clnica, anatomia patolgica, acupuntura, fisioterapia, oftalmologia, ortopedia e traumatologia, neurologia e cardiologia. O estgio realizado na UHV-FAVET localizada na avenida Paranjana, n 1700, durante o perodo de 03/10/2006 01/11/2006, com um total de 126 horas e funciona de segunda a sexta-feira, das 8:00 s 12:30 e das 13:30 s 18:00 horas, oferecendo servios de clnica Mdica e Cirrgica Geral e nas especialidades de Ortopedia e Traumatologia, Anestesiologia, Dermatologia, Oftalmologia, Ultrassonografia com apoio laboratorial de patologia Clnica e Anatomia Patolgica. O atendimento Clnico realizado em trs consultrios e o semi-internamento nas duas salas de fluidoterapia, sendo uma sala para

2 pacientes com doenas infecto-contagiosas e uma sala para pacientes em pr e pscirrgico. O centro cirrgico composto por uma sala de preparao do paciente, uma sala de paramentao, uma sala de cirurgia e uma sala de esterilizao.

2) DESCRIO DAS ATIVIDADES DO ESTGIO


No estgio realizado no HV-UFRPE, teve como atividades desenvolvidas a assistncia e participao na rea de clnica mdica e cirrgica constitudo por anamnese, exame clnico, determinao do provvel diagnstico e quando necessrio requisio de exames complementares; acompanhamento no pr, trans e o ps-cirrgico; acompanhamento das aulas prticas de clnica cirrgica; orientao aos proprietrios dos cuidados com o animal no pr e ps-operatrio; proceder a anestesia geral e dissociativa; prescrever o tratamento dos animais no pr e ps-operatrio e a reavaliao clinica aos animais submetidos a tratamento. No estgio realizado na UHV-UECE teve como atividades nas reas de clnica mdica e cirurgia, desempenhando funes no atendimento clnico de pequenos animais, auxlio nos procedimentos cirrgicos e anestsicos e procedimentos no semi-internamento.

Tabela 1- Nmero e percentual de animais acompanhados na rea da clinica no HVUFRPE no perodo de 07/08/2006 29/09/2006

Animal Caninos Felinos

Quantidade
126 21

%
85,71 14,28

Tabela 2- Distribuio numrica e percentual dos casos clnicos acompanhados e atendidos no HV-UFRPE no perodo de 07/08/2006 29/09/2006

Casos clnicos
Aborto Anemia Ascite Broncopneumonia Cinomose Cistite Controle Dermatite no diagnosticada Dermatite por contato de pulga Dermatite alrgica Dermatofitose Diabetes Displasia coxo-femural DTUIF Edema na articulao meroradio-ulnar Edema pulmonar/cardiomegalia Entrpio Enucleao Epilepsia Erlichiose Escoriaes Esofagite por corpo estranho Fratura de fmur Fratura de pelve Fratura de mero Fratura radio-ulnar Gastroenterite Gengivite Gengivite/esofagite Gestao Hrnia perineal Lipoma Luxao coxo-femural

Caninos
2 1 1 2 14 1 6 2 5 3 1 3 1 1 1 3 11 2 2 1 1 1 5 3 1 1 1

Felinos
2 1 1 1 4 1 1 1 3 1 1 1

total
2 1 1 4 14 1 1 6 2 6 3 1 3 4 1 1 1 1 4 11 3 2 3 1 1 1 5 1 1 3 1 1 2

%
1,3 0,68 0,68 2,72 9,52 0,68 0,68 4,08 1,3 4,08 2,04 0,68 2,04 2,72 0,68 0,68 0,68 0,68 2,72 7,48 2,04 1,3 1,3 0,68 0,68 0,68 3,4 0,68 0,68 2,04 0,68 0,68 1,3

5 Megaesfago Obesidade Osteossarcoma Otite Hematoma auricular Paresia dos membros posteriores Parto distcico Periondontite/trtaro Piodermatite Piometrite Politraumatismo por atropelamento Prolapso retal Sarna Sndrome vestibular Traquete Trauma na coluna vertebral Tumor de mama Tumor drmico TVT Verminose Total 1 1 1 6 1 1 2 5 3 9 2 3 1 1 5 2 2 5 126 1 1 1 21 1 1 1 6 1 1 2 5 3 9 3 1 3 1 1 1 5 2 2 5 147 0,68 0,68 0,68 4,08 0,68 0,68 1,3 3,4 2,04 6,12 2,04 0,68 2,04 0,68 0,68 0,68 3,4 1,3 1,3 2,04 100,0

Tabela 3- Casos clnicos acompanhados e atendidos no HV-UFRPE no perodo de 07/08/2006 29/09/2006

Aparelho/Sistemas/outro s
Aparelho auditivo Aparelho locomotor Aparelho ocular Aparelho respiratrio Doenas infecciosas Neoformaes Outros casos

Canino
6 9 2 3 25 11 8

Felino
6 3 3

%
4,08 10,2 1,3 6 17 7,48 7,48

6 Sistema neurolgico Sistema reprodutor Sistema tegumentar Sistema urinrio Sistemas orogastrointestinal Total 5 16 21 1 19 126 2 1 4 2 21 4,76 10,88 14,96 3,4 14,28 147\100,0

Tabela 4- Procedimentos cirrgicos acompanhados no HV-UFRPE no perodo de 07/08/2006 29/09/2006

Casos cirrgicos
Amputao de m.posterior Cistotomia Correo de hematoma auricular Deiscncia de sutura Enucleao Exerese de plipo Exerese de saco anal Exerese de tumor drmico Gastrotomia Hrnia inguinal Mastectomia Orquiectomia (prostatomegalia) Orquiectomia (sertolioma) Orquiectomia eletiva OSH (cesariana) OSH (fetos mortos) OSH (piometra) OSH eletiva Osteossintese de fratura de mandbula Osteossintese de fratura de rdioulna Osteossintese de fratura de mero Osteotomia de cabea e colo femural Parto normal Retirada de pino Tartarectomia Total

Caninos
2 5 2 1 1 3 2 4 1 2 11 1 2 1 3 4 8 1 1 1 2 1 1 3 63

Felinos
2 2 2 1 5 24 41

Total
2 5 2 1 3 3 2 4 1 2 13 1 2 3 4 9 8 24 1 1 1 2 1 1 3 104

%
1,92 4,8 1,92 0,96 2,88 2,88 1,92 3,84 0,96 1,92 12,5 0,96 1,92 2,88 3,84 8,65 7,69 23,07 0,96 0,96 0,96 1,92 0,96 0,96 2,88 100

Tabela 5- Nmero e percentual de animais acompanhados na rea da clinica no UHV-UECE no perodo de 04/10/2006 01/11/2006

Animal
Canino Felino

Quantidade
79 10

%
88,76 11,23

Tabela 6- Casos clnicos acompanhados na UHV-UECE no perodo de 04/10/2006 01/11/2006

Casos clnicos
Ceratoconjuntivite seca Cinomose Conjuntivite Dermatite por picada de piolho Diabetes Displasia coxo-femural DTUIF Epilepsia Erlichiose Escoriaes Fratura de fmur Fratura de rdio-ulna Gastroenterite Hemotrax Hipocalcemia Imunizao Insuficincia renal crnica Leishmaniose Linfoma Lipoma Luxao patelar

Caninos
1 4 1 1 1 1 10 2 3 1 3 1 1 7 2 2 1 1 1

Felinos
1 3 2 1 -

Total
1 4 1 1 1 1 3 1 10 4 3 1 4 1 1 7 2 2 1 1 1

%
1,12 4,48 1,12 1,12 1,12 1,12 3,37 1,12 11,2 4,48 3,36 1,12 4,48 1,12 1,12 7,84 2,24 2,24 1,12 1,12 1,12

8 Malassezia Megaesfago Metrite Otite Paresia dos menbros posteriores Parvovirose Periondontite Piodermatide Piometrite Retirada de pontos Ruptura do ligamento cruzado Tumor de mama lcera de crnea Total 1 1 1 3 1 1 3 8 1 7 1 6 1 79 1 2 10 1 1 1 3 2 1 3 8 1 9 1 6 1 89 1,12 1,12 1,12 3,37 2,24 1,12 3,37 8,96 1,12 10,08 1,12 6,72 1,12 100

Tabela 7- Casos clnicos acompanhados e atendidos no UHV-UECE no perodo de 04/10/2006 01/11/2006

Aparelho/sistemas/ outros
Aparelho auditivo Aparelho locomotor Aparelho ocular Doenas infecciosas Imunizao Neoformaes Outros casos Retirada de pontos Sistema neurolgico Sistema orogatrointestinal Sistema reprodutor Sistema tegumentar Sistema urinrio Total

Caninos
3 7 3 18 7 7 4 7 2 8 2 11 2 79

Felinos
2 1 1 3 3 10

total
3 7 3 18 7 7 4 9 3 9 2 14 5 89

%
3,36 7,84 3,36 20,16 7,84 7,84 4,48 10,08 3,36 10,08 2,24 15,68 5,6 100

9 Tabela 8- Procedimentos cirrgicos acompanhados no UHV-UECE no perodo de 04/10/2006 01/11/2006

Casos cirrgicos
Cistotomia Correo de hematoma auricular Correo deiscncia de sutura Denervao da cpsula articular femural Exerese de tumor Mastectomia Orquiectomia OSH eletiva OSH (cesariana) OSH (fetos mortos) OSH (piometra) Osteossntese de fratura de fmur Osteossntese de fratura de mandbula Profilaxia oral Resseco da cabea femural Toracotomia Total

Canino
1 2 1 2 2 5 3 2 2 1 2 1 1 25

Felino
1 1 2 1 5

Total
1 2 1 2 2 5 1 1 3 2 2 2 1 3 1 1 30

%
3,33 6,66 3,33 6,66 6,66 16,66 3,33 3,33 9,99 6,66 6,66 6,66 3,33 9,99 3,33 3,33 100

10

II . CASO DE INTERESSE 1. INTRODUO Hemotrax um acmulo de sangue na cavidade torcica, mas o termo pode ser usado para designar exsudatos com componente sanguneo.(Lpez, A., 1998) As efuses hemorrgicas so macroscopicamente avermelhadas em funo do grande contedo de hemcias e possuem mais de 3g/dl de protena e mais de 1000 clulas nucleadas/l, com distribuio similar aquela encontrada no sangue perifrico.(HAWKINS, 1998) Sangramento extenso no interior da cavidade torcica pode levar a desconforto respiratrio grave devido hipovolemia sbita e anemia, bem como interferncia na expanso pulmonar.(RAFFE, 2002) Com o passar do tempo, o nmero de neutrfilos e macrfagos aumenta nos exsudados da efuso, e a eritrofagocitose, da mesma forma que a resposta inflamatria, est presente distinguindo o hemotrax de uma amostra resultante de trauma. Hipovolemia e anemia podem contribuir para os sinais clnicos ( HAWKINS, 1998). O sinal mais comum associado ao derrame pleural a falta de ar. Dependendo da causa, alguns pacientes podem apresentar-se tosse, febre, ou com o achado subjetivo da dor pleural (promovido pela firme palpao dos espaos intercostais). (BAUER, WOODFILD, 2001).

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2. REVISO DE LITERATURA 2.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA CAVIDADE PLEURAL A pleura uma membrana macroscpica de origem mesotelial. Anatomicamente, a pleura reveste as superfcies do gradil costal, mediastino, e pulmo (BAUER, 1989). O lado interno de cada hemitrax coberto por uma pleura parietal, enquanto a superfcie dos lobos pulmonares coberta por uma pleura visceral Essas duas superfcies encontram-se em contato prximo e so contguas entre si no hilo (RAFFE, 2002). O espao potencial entre as pleuras visceral e parietal conhecido como cavidade pleural; este espao contm alguns mililitros de liquido que lubrifica a superfcie durante os movimentos respiratrios (BAUER, WOODFILD, 2001). O teor protico do lquido pleural normalmente baixo (1,5 g/dl), mas as foras de Starling resultantes favorecem a filtrao de liquido para o espao pleural que removido por vasos linfticos que se comunicam diretamente com o espao pleural atravs de orifcios (estomas) na superfcie na superfcie parietal (ROBINSON, 1999). Ao contrrio do que ocorre em seres humanos, quase todos os animais de companhia apresentam-se com apenas um nico espao pleural contguo, existente em decorrncia das fenestraes do mediastino; assim, o liquido pleural se comunica livremente entre o hemitrax direito esquerdo. (BAUER, WOODFILD, 2001). A irrigao vascular da pleura visceral distinta da irrigao vascular da pleura parietal. A irrigao visceral se faz principalmente via artria pulmonar; entretanto, a circulao arterial brnquica desempenha papel importante e a irrigao sanguinea da pleura parietal evolui a partir dos ramos da circulao interna na parede torcica (BAUER, WOODFILD, 2001).

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2.2 ETIOLOGIA As causas incluem a ruptura de um vaso sanguneo por trauma grave (por exemplo, atropelamento de carro), tores do lobo pulmonar, eroso da parede vascular por clulas malignas ou inflamao ( exemplo, aortite causada por Spirocerca lupi) ou rupturas de aneurismas. Pode resultar tambm de defeitos de coagulao e geralmente agudo e fatal. (LPEZ, 1998; RAFFE, 2002; HAWKINS, 1998). Na ausncia de histria de traumatismo, o envenenamento por warfarin talvez seja a causa mais provvel de hemorragia intrapleural grave (CLARK, 2001). A angstia respiratria pelo hemotrax pode constituir-se no nico sinal clnico em animais com algum distrbio hemorrgico, incluindo intoxicao por rodenticidas (HAWKINS, 1998). O tempo de coagulao ativada e a contagem de plaquetas devero ser efetuadas precocemente na avaliao desses animais. Testes de coagulao mais especficos (ou seja, tempo de protrombina e tempo de protromplastina parcial) podem ser indicados, espacialmente se houver evidncia de hemorragia em qualquer parte do corpo (HAWKINS, 1998). O hemangiossarcoma do corao ou dos pulmes uma causa neoplsica comum de efuso hemorrgica, mas as clulas malignas raramente so identificadas citologicamente (HAWKINS, 1998). A insuficincia cardaca do lado direito e biventricular representam importantes causas de derrame pleural. Neoplasia, derrame parapneumnico (exsutados inflamatrios asspticos), e embolia ou trombose pulmonar podem, sem exceo, coexistir com cardiopatia conhecida, particularmente em pacientes mais idosos (KNIGHT, 1989; JACOBS, 1986). A insuficincia do ventrculo esquerdo seja capaz de produzir derrames, eles tendem a no ser muito volumoso, no entanto, num modelo canino experimental foi demonstrado que a hipertenso venosa sistmica produz maior volume de liquido pleural, que a hipertenso das veias pulmonares (BAUER, WOODFILD, 2001).

2.3 ACHADOS CLNICOS

13 H um nmero relativamente pequeno de sinais clnicos exibidos por animais com distrbios torcicos. Estes sinais, que podem ocorrer regulamente ou que se desenvolvem insidiosamente ao longo de vrios dias ou semanas, so freqentemente alarmantes para o cliente, e lhe causam graus variveis de desconforto. Alm da reviso completa dos sistemas, importante a obteno, junto ao cliente, da descrio pormenorizada dos sinais de sua progresso. (BAUER, WOODFILD, 2001) O acmulo de lquido no espao pleural, em decorrncia do desequilbrio entre a formao e a reabsoro de fluido ou por alterao na drenagem linftica denominado de efuso pleural, classifica-se em dois tipos: 1 Transudato: surge quando h aumento da presso hidrosttica ou diminuio da presso onctica na microcirculao. Como exemplos podemos citar: insuficincia cardaca congestiva, cirrose, glomerulonefrite, embolia pulmonar, e hipoalbuminemia. 2 Exsudato: ocorre por aumento da permeabilidade na microcirculao ou distrbio na drenagem linftica do espao pleural, exemplos: doenas infecciosas, neoplsicas, colgeno- vasculares, gastrintestinais, induzidas por drogas, hemotrax, quilotrax ,uremia, obstruo do trato urinrio. As manifestaes clnicas mais associadas so dispnia progressiva, tosse tipicamente no produtiva e dor pleurtica. A dispnia o achado mais comum, geralmente indicando grandes efuses; em quantidades maiores observam-se macicez, reduo do murmrio vesicular, do frmito toracovocal e da expansibilidade torcica. Existem quatro tipos principais de fluidos no espao pleural: seroso (hidrotrax),sangue (hemotrax), lipdico (quilotrax) e purulento (piotrax ou empiema).(SILVA, MACEDO, 2003) Os sinais de choque hemorrgico tornam-se bvia quando um co perde 30 ml de sangue/Kg e um choque grave ocorre quando um co perde 40 ml/kg e deve-se acumular cerca de 30 ml/Kg de fluido no espao pleural antes do co exibir qualquer sinal de dificuldade respiratria em repouso e, pelo menos, 50 a 60 ml/Kg antes de um co exibi uma dispnia grave.(Crowe, 1988). Conseqentemente, no se pode considerar a ausncia de dispnia para descartar uma hemorragia torcica e o aumento da freqncia respiratria que ocorre com um hemotrax se deve em grande parte a um choque hipovolmico (CLARK, 2001). Freqentemente o grau de dispnia no se correlaciona diretamente com o volume do liquido pleural. Uma afeco pulmonar parenquimatosa, anemia, ou insuficincia cardaca

14 congestiva concomitante podem desempenhar papel importante no quadro clinico. Pacientes mesmo com volumes extremamente grandes de liquido podem toler-los com pouca dispnia, casos estes volumes tenham acumulado cronicamente (RAFFE, 2002). A tosse achado varivel, frequentemente ces podem tossir, em decorrncia da compresso dos brnquios por grandes derrames(NOONE, 1985). A febre um achado no limitado a pacientes com derrames de etiologia infecciosa. Distrbios imunolgicos, neoplasia, e traumatismo podem estar associados a febre episdica. A febre pode estar associada a grandes derrames pleurais em ces, em decorrncia da ventilao e troca de calor pouco eficiente (BAUER, WOODFILD, 2001). Pacientes com grandes derrames pleurais podem apresentar alteraes perceptveis na conformao do gradil costal (BAUER, 1989). Na presena de derrames unilaterais, o hemitrax afetado pode formar um abaulamento palpvel, gerando aspecto assimtrico no trax. Os msculos intercostais podem estar aplainados ou convexos durante a palpao, e pode ser percebida a ausncia de impulso cardaco palpvel (BAUER, WOODFILD, 2001). Derrames pleurais de qualquer magnitude significativa podem ser detectados pela percusso torcica que atende a duas foras principais: a identificao dos limites anatmicos normais da estruturas torcicas e extratorcicas, e a determinao da presena ou no de pulmes aerados em locais apropriados. Visto ser subjetiva a interpretao dos sons percutidos (do mesmo modo que os sons respiratrios), h necessidade da prtica considervel para o clnico obtenha tcnica de percusso confivel (BAUER, WOODFILD, 2001). A percusso sobre o pulmo normal produz vibrao de baixa freqncia responsvel pela nota ressonante obtida. Quando certas estruturas subjacentes esto densas, por exemplo, sobre a regio cardaca, uma parte pulmonar consolidada, liquido pleural, ou outras massas pulmonares, observado o amortecimento caracterstico da vibrao. O carter da nota obtida varia com a rea do trax examinada, com a quantidade de tecido subcuticular, e profundidade da respirao ou postura do corpo. suficiente a caracterizao do som normal, ou amortecido. Foi relatada a ocorrncia de hiperressonncia em casos de enfisema ou pneumotrax, mas este caso de difcil identificao. (BAUER, WOODFILD, 2001).

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2.4 DIAGNOSTICO 2.4.1 ABORDAGEM DIAGNSTICA Os clnicos que lidam com distrbios torcicos tm a sua disposio diversas tcnicas diagnsticas (NOONE, 1985) e podem ser divididas em categorias, com base em sua invasividade e resultados diagnsticos; evidentemente prefervel a utilizao de procedimentos com mnima invasividade e com resultados diagnsticos considerveis. Infelizmente, no campo da medicina torcica, poucos procedimentos so dotados de ambas caractersticas (BAUER, WOODFILD, 2001). A primeira categoria consiste de procedimentos que necessitam de mnima invasividade, mas que em geral no geram diagnstico definitivo. Embora estes procedimentos possam sugerir processo patolgico, a confiana do clnico unicamente nestes estudos diagnsticos poder levar a srios erros. Estes procedimentos so: histria, exame fsico, radiografias torcicas, eletrocardiografia, avaliao hematolgica, estudos bioqumicos, e analise dos gases sanguneos (BAUER, WOODFILD, 2001). A segunda categoria se constitui de procedimentos que necessitam de mnima invasividade, e que podem fornecer o diagnstico definitivo, quando combinados a procedimentos classificados no primeiro grupo. Entre estes procedimentos, citamos: testes sorolgicos, urocultura, hemocultura, colorao de Gram, aspirao de linfonodo perifrico e a citologia (BAUER, WOODFILD, 2001). A categoria final consiste de procedimentos invasivos e que podem representar risco significativo para alguns pacientes; mas estes procedimentos fornecem os resultados diagnsticos mais proveitosos. Estes procedimentos proporcionam as informaes mais valiosas e, na maioria dos casos, representam riscos menores que a toracotomia. So, em ordem crescente de invasividade: cintigrafia pulmonar (varredura de ventilao/perfuso), tela conversora de varredura, varredura de ressonncia magntica, tomografia por emisso

16 de psitrons, aspirao transtraqueal, toracocentese, laringoscopia, broncoscopia, broncosgrafia, bipsia pleural percutnea, cateterizao cardaca e angiografia, bipsia por agulha de corte, mediastinoscopia, toracoscopia, e bipsia a pulmo aberto (BAUER, WOODFILD, 2001). A presteza com que o clnico prossegue, a partir dos procedimentos no invasivos, em sua busca por um diagnostico, depende da situao clinica. No paciente seriamente enfermo, o diagnstico definitivo deve ser obtido com maior rapidez possvel, podendo justificar-se o uso imediato de procedimentos invasivos o progresso clinico do paciente devera ditar as tcnicas utilizadas; alteraes no estado clnico devem levar a mudanas apropriadas na abordagem diagnostica (BAUER, WOODFILD, 2001).

2.4.2 RADIOGRAFIA TORCICA A radiografia torcica permanece ainda um instrumento utilssimo na investigao da patologia torcica. (SUDER, LORD, 1984) Embora haja um nmero limitado de modos pelos quais o pulmo, mediastino e pleura podem reagir leso (produzindo padres radiogrficos), a radiografia torcica de valor estimvel, quando interpretada luz de outras informaes clinicas. Sempre que possvel, devem ser avaliados os estudos previamente efetuados, pois eles podem documentar a progresso do distrbio e, em alguns casos, podem proporcionar um estudo normal, para fins de comparao. A radiografia de rotina permanece sendo a pedra angular do diagnstico, mas tambm a pea de informao que, com mais freqncia, interpretada de maneira equivocada, sendo que quase todos os erros so de omisso, exemplos: no obteno de duas incidncias radiogrficas, a tentativa de avaliao de exposies tecnicamente inadequadas e a no colaborao dos diagnsticos radiogrficos com as informaes diagnsticas clinicas auxiliares. Uma objetividade imparcial, e a no familiaridade com relao ao paciente e ao cliente podem resultar em observaes teis, que passaram despercebidas nas avaliaes iniciais (BAUER, WOODFILD, 2001).

17 A pleura contorna cada lobo pulmonar e recobre a cavidade torcica, sendo que em condies normais, ela no visvel radiograficamente, e os lobos pulmonares isolados no podem ser distinguidos. As anormalidades da pleura e da cavidade pleural incluem espessamento pleural, efuso pleural e pneumotrax. (HAWKINS, 1998) Quando est presente um derrame significativo no interior do interior do espao pleural, a separao entre a pleura visceral e pulmo cheio de ar, e a superfcie pleural parietal provoca reduo na conduo do som o que resulta numa caracterstica queda ou abafamento dos sons respiratrios auscultveis, e no amortecimento dos sons, por ocasio da percusso. (BAUER, THOMAS, 1983) O espessamento pleural assume a aparncia de uma linha densa e fina de liquido entre os lobos pulmonares onde a pleura perpendicular ao feixe de raios X. Essas se encurvam da periferia em direo regio hilar e so conhecidas como linhas de fissura pleural. As linhas podem ocorrer como resultado de doena pleural anterior e fibrose subseqente, pleurite moderadamente ativa ou efuso pleural de pequeno volume. (Hawkins E.C., 1998) O aspecto radiogrfico de um derrame pleural determinado pelo recuo elstico do pulmo volume do derrame, gravidade, posio do paciente e desobstruo do mediastino (derrame uni e ou bilateral) (BAUER, WOODFILD, 2001). A efuso pleural visvel radiograficamente aps acmulo de 50 a 100 ml na cavidade pleural, dependendo do tamanho do animal. A efuso precoce assume a aparncia de linhas de fissura pleural e podem ser confundidas com espessamento pleural. medida que se acumula liquido, os lobos pulmonares retraem-se e as bordas dos pulmes tornam-se redondas. O arredondamento dos ngulos caudodorsais dos lobos pulmonares caudais especialmente observado. O liquido confunde-se com o corao e o diafragma, mascarando suas bordas. Os pulmes flutuam no topo do liquido, deslocando a traquia dorsalmente e causando a iluso de uma massa mediastinal ou cardiomegalia. Quanto mais liquido se acumula, mais o parnquima pulmonar aparece anormalmente denso como resultado d expanso incompleta e por fim os lobos se colapsam (HAWKINS, 1998).

18 2.4.3 ULTRA-SONOGRAFIA A ultra-sonografia est indicada na avaliao do diagnstico em ces e gatos com efuso pleural na busca de massas, hrnia diafragmtica, toro de lobo pulmonar e doena cardaca. As massas mediastinais que envolvem o parnquima pulmonar adjacente parede torcica e aquelas que se estendem dentro do trax a partir da parede torcica podem ser identificadas e sua ecogenicidade avaliada. A ultra-sonografia tambm pode ser utilizada para guiar instrumentos de biopsia para a leso, apesar de apenas massas slidas poderem ser biopsiadas de forma segura, alm disso, ainda til para direcionar a posio da agulha durante a toracocentese em animais com acumulo localizado de liquido pleural (BAUER, WOODFILD, 2001). 2.4.4 TORACOCENTESE Tecnicamente, a toracocentese deve ser efetuada em todos os pacientes com derrame pleural no previamente examinados. Visto que todos os liquido pleurais (sangue, exsudatos, e transudatos) so radiograficamente indiferenciaveis, a toracentese essencial para o estabelecimento do diagnstico definitivo (NOONE, 1985). Alm disto, a remoo do liquido melhora a visualizao radiogrfica do pulmo e da pleura, e tambm fornece alvio dispnia associada a esta complicao (BAUER, WOODFILD, 2001). As pssiveis complicaes da toracocentese so pneumotrax causado pela lacerao dos pulmes, hemotrax e piotrax iatrognico e so extremamente raras se a tcnica utilizada for correta e cuidadosa (HAWKINS, 1998). O sangue perdido no interior do espao pleural geralmente no coagula, isso se deve desfibrinao rpida e ativao de mecanismos fibrinolticos e se uma amostra obtida por meio de toracocentese coagular, isso sugerir que a amostra foi obtida por meio de danos traumticos em uma outra estrutura.(CLARK, 2001) Um derrame hemorrgico deve ser diferenciado de sangue sistmico coletado inadvertidamente durante a toracocentese por meio dos sequintes critrios (a menos que a hemorragia seja superaguda): o sangue dentro da cavidade pleural desfibrinado rapidamente e no coagular; o hematcrito (Ht) do derrame fica menor do que o do sangue

19 venoso; e os macrfagos presentes nos derrames contm hemossiderina (pigmento derivado da hemoglobina resultado da degradao de hemcias) e hemcias (eritrofagocitose) e os derrames hemorrgicos contem freqentemente propores de leuccitos relativamente mais altas que o sangue perifrico (RAFFE, 2002). Devemos exercer certo grau de circunspeco clnico, ao avaliar a necessidade relativa da prtica deste procedimento. Pacientes com distrbios previamente diagnosticados, que sabidamente resultaram em derrame pleural, podem no necessitar, a principio, de toracocentese diagnstica. Uma contra-indicao relativa para a toracocentese a presena de distrbio hemorrgico causado por anticoagulao, trombocipenia grave, ou por coagulopatia hereditria, como o caso em todos os procedimentos diagnsticos, os riscos da prtica da toracocentese devem ser avaliados contra os seus benefcios, para cada paciente (BAUER, WOODFILD, 2001). Em todos os pacientes (exceto nos menos cooperativos), o procedimento realizado sem a necessidade de sedao. H diversos mtodos de toracocentese; todos so aceitveis, e dependem da preferncia do clnico e de sua experincia em cada tcnica (BAUER, 1983; SANDERS, 1992). A toracocentese realizada com o animal em posio de decbito lateral ou esternal, escolhendo-se a posio menos estressante (HAWKINS, 1998). Na maioria dos casos, o paciente colocado na posio em p, ou em posio sentada confortvel, geralmente o decbito lateral insatisfatrio para a obteno de amostras em pacientes com derrames pequenos a moderados, a menos que esteja sendo inserido um tubo/dreno torcico. Ocasionalmente, h dificuldade na obteno de amostras na posio ereta, num paciente com pequeno derrame; em tais casos, freqentemente podemos obter uma amostra, mediante o uso de abordagem ventral e com o trax exposto num espao entre duas mesas; entretanto, raramente esta tcnica ser necessria (BAUER, WOODFILD, 2001). O liquido est normalmente presente bilateralmente em todo o espao pleural e podem ser retirados prximo ao stimo espao intercostal (EIC) por meio da colocao de uma agulha aproximadamente dois teros de distncia da juno costocondral na direo da coluna. Se as tentativas iniciais forem infrutferas, outros locais so tentados ou a posio do animal alterada. O liquido pode ser retirado com maior sucesso de locais dependentes de gravidade e o ar de locais no dependentes. As radiografias torcicas so teis na seleo

20 de locais de amostragem para processos localizados e a ultra-sonografia valiosa na conduo do posicionamento da agulha para a colheita de lquido pleural (HAWKINS, 1998). A pele e tecidos subcuticulares sobre o stimo ou oitavo espao intercostal, a nvel ou imetiadamante acima da juno costocondral, so infiltrados com lidocana a 2% at a profundidade de 0,5 a 1 cm. Pequenas injees so aplicadas, medida que a agulha avana atravs dos msculos intercostais, na direo do espao pleural.esta tcnica proporciona anestesia adequada da pleura parietal, que frequentemente sensvel, quando penetrada por agulhas, mesmo a de pequeno calibre. O instrumento escolhido para o procedimento, com a seringa acoplada, inserido cuidadosamente atravs do espao intercostal preparado e anestesiado, para que seja evitada a artria intercostal localizada numa posio imediatamente caudal a cada costela. aplicada ligeira suco, no momento que a ponta da agulha penetra na pleura parietal, sendo assim coletadas amostras para a cultura bacteriolgica, avaliao citolgica, e analise bioqumica ou sorolgica (o que for indicado). Se no houver aspirao imediata de lquido, a agulha ou o cateter dever ser retirado e reposiocionado. No h vantagem em aumentar a presso negativa da seringa, o que tender a succionar pulmo ou pleura pela agulha, causando traumatismo desnecessrio e obstruo do fluxo. Ao terminar o procedimento de coleta da amostra ou da drenagem completa, o instrumento retirado; aplica-se ento presso sobre o local da puno por alguns momentos. Geralmente no h necessidade de curativo ou de enfaixamento compressivo. A analise mnima do liquido deve constar: determinao do pH, densidade especfica, concentrao de protena, volume globular (hematcrito), leucometria global e diferencial, e avaliao citolgica (SAUNDERS,1992).

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Tabela 9- Anlise comparativa de derrames pleurais coletados de uma toracocentese para fins de diagnostico
Transudatos Colorao Transparncia Protenas(g/dl ) Amarelo-plidos Claros <3,5 >2,5 >3 >3 >2,5 >3 Agudos: nmero Hemcias Ausentes a raras Variveis Variveis Variveis Variveis alto crnico: nmero moderado Clulas nucleados/ml < 500 <5000 >5000 >5000 Nmero Nmero Neutrfilos Raros varivel No degenerativo moderado a Moderado No degenerativo alto No degenerativo a degenerativo Agudo: nmero Linfcitos Raros Variveis Variveis Variveis alto Crnico: nmero baixo Crnicos: Nmero Macrfagos Ocasionais Variveis elevado contm restos ingeridos Clulas mesoteliais Fibrina Nmero elevado Presentes nmero moderado Contm hemcias ingeridas Crnicos: presentes Variveis Variveis Agudo: Nmero baixo Crnico: Nmero moderado No degenerativo Nmero varivel No degenerativo 400 10000 > 1000 Transudatos Modificados Rosaamarelados Exsudatos no-Spticos Amarelados Exsudatos Spticos Amarelados Derrames Quilosos Rosaesbranquiados Derrames Hemorrgicos Vermelhos

Ocasionais Ausente

Ocasionais Ausente

Raras Presente

Raras Presente

Ocasionais Crnicos: presentes

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Presente intra Bactrias Ausentes Ausentes Ausentes e extracelulares Triglicdeos altos com relao ao Lipdeos Ausentes Ausentes Ausentes Ausentes colesterol baixo, positivos quanto a corantes lipotrficos Neoplasia Transudatos crnicos Insuficincia Etiologia cardaca direita Hipoproteinemia Hrnia diafragmtica Neoplasia Insuficincia cardaca direita Pericardiopatia Peritonite infecciosa felina Hrnia diafragmtica crnica Tores pulmonares Piotrax Corpo estranho Ferimento penetrante Piotrax idioptico Idiopticos Congnitos Linfoangioectasia Traumatismo Neoplasia Cardiopatia Periocardiopatia Dirofilariose Traumatismo Neoplasia Distrbios hemorrgicos Tores pulmonares Ausentes Ausentes Ausentes

Fonte: RAFFE, 2002.

2.4.5 TORACOTOMIA EXPLORATRIA / BIOPSIA PLEURAL Em pequeno nmero de casos no se consegue estabelecer um diagnstico definitivo, podendo-se exigir uma toracotomia exploratria, mas isso s se justifica em casos com alguma perspectiva de remoo da leso. J se descreveram tcnicas endoscpicas para pleura, mas como exigem anestesia e assepsia completa, elas parecem ter pouca vantagem sobre a toracotomia (CLARK, 2001). A bipsia da pleura pode ser efetuada como procedimento aberto, por ocasio da toracotomia, ou menos invasivamente, por meio de tcnicas fechadas com agulha de biopsia. A biopsia pleural meio particularmente til de diagnstico da neoplasia pleural e de distrbios granulomatosos resultantes num derrame pleural (BAUER, 1983). Como a

23 tcnica resultar em amostras de tecido, a anatomia histoptolgica preservada, freqentemente fornecendo um diagnstico, quando um exame citopatolgico havia resultado negativo ou equivoco. Assim, a biopsia efetuada muito freqentemente em casos de derrames pleurais de etiologia desconhecida, quando a toracocentese e os estudos e os estudos citopatolgicos resultaram negativos (BAUER, WOODFILD, 2001). A toracotomia diagnstica e a biopsia sob visualizao direta devem ser utilizadas como ltima tentativa, havendo assim riscos da anestesia geral e da cirurgia. Tais procedimentos sempre devem incluir a biopsia da pleura, mediastino, linfonodo traqueobrnquico e, na maioria dos casos, pulmo. Mesmo quando outros meios menos invasivos no sugeriram um diagnstico, nem sempre a biopsia e a explorao da cavidade torcica identificaro a causa do derrame pleural (BAUER, 1983). 2.4.6 TCNICA CIRRGICA DA TORACOTOMIA EXPLORATRIA A inciso cirrgica da parede do peito no representa nenhum risco maior do que a abertura do abdmen se forem seguidos os princpios apropriados. A drenagem do espao pleural aps uma cirurgia torcica ou para o tratamento de doenas uma outra tcnica que o cirurgio de pequenos animais tambm deve ter prtica em realizar (WEIRICH, 1996). Os pequenos animais no podem expandir qualquer um dos pulmes caso se inside a parede do trax e se tiver entrado ar no espao pleural. Portanto, necessita-se de preparaes para proporcionar um suporte ventilatrio exatamente antes de se administrar um anestsico, coloca-se uma sonda endotraqueal, devendo utilizar um aparelho anestsico inalatrio para uma devida ventilao controlada manualmente atravs do balo respiratrio ou de um ventilador automtico (WEIRICH, 1996). O local da inciso depende do problema observado e deve ser feito no espao intercostal, observa-se a artria costal quanto ao sangramento, mas ela freqentemente no requer ligadura. Ao se completar o procedimento cirrgico, coloca-se um dreno no espao pleura, para evacuar o ar e quaisquer fluidos que permaneam aps a cirurgia, a dois espaos intercostais caudalmente inciso e a sonda deve cruzar o mediastino caudalmente ao corao de forma que os orifcios da drenagem removam o ar de cada hemitrax e antes de colocar a sonda atravs da pele, puxe a mesma para frente de forma que a sonda saia

24 pela pele aproximadamente quatro espaos intercostais caudais inciso, devendo causar a formao de um tnel subcutneo, na qual a abertura na parede corporal onde o ar possa entrar no espao pleural quando se remover a sonda (WEIRICH, 1996). Aproximam-se as costelas com suturas absorvveis, de nmero 3 para ces grandes at 0 em ces pequenos, colocando-as previamente cinco a dez suturas ao redor das costelas e amarr-las aps terem sido colocados os fios ajudando aproximar as costelas. Fecham-se os msculos em um padro de sutura contnua com fios absorvveis; primeiramente os msculos serrados dorsal e ventral e aps o msculo vasto dorsal, fecha-se o espao subcutneo e a pele devendo permitir que o dreno esteja aberto. Aps o fechamento do trax, pode-se retirar o ar e fluidos por meio de uma suco suave, devendo observar o animal por um perodo de tempo para se certificar que todo o ar tenha sido removido e no se forme mais, podendo remover a sonda (WEIRICH, 1996). A pleura em cicatrizao ou danificada fica propensa formao de aderncias. Tem sido descrita uma pleurite fibrosante em ces e gatos secundria a derrames exsudativos ou sanguinolentos prolongado (FOSSUM, 2001).

2.5 TRATAMENTO Os animais em angstia respiratria tipicamente manifestam aumento acentuado na freqncia respiratria devido a dificuldade da expanso normal dos pulmes. Em suspeita de efuso pleural dever ser efetuada a toracocentese por agulha imediatamente; o oxignio pode ser fornecido por meio de mscara enquanto a interveno cirrgica colocada em prtica, no entanto, a drenagem bem sucedida do espao pleural restabelecer rapidamente a condio clnica do animal (HAWKINS, 1998). A angstia respiratria associada ao hemotrax muitas vezes decorrente da perda sangunea e no da capacidade de expanso dos pulmes (HAWKINS, 1998). O tratamento emergencial aponta primariamente a perda sangunea aguda, indicando a fluidoterapia para reposio de volume, devendo administrar transfuses de sangue para repor as hemcias, fatores de coagulao e plaquetas; evacuar o sangue da cavidade pleural pela toracocentese

25 at a extenso necessria para avaliar o desconforto respiratrio devido presena de fluido (RAFFE, 2002). removida a menor quantidade necessria para a estabilizao da condio do animal e o restante ser reabsorvido, atravs da autotransfuso (HAWKINS, 1998). Sangramento descontrolado e macio no interior da cavidade pleural necessita de toracotomia exploratria (RAFFE, 2002).

3. MATERIAL E MTODOS

Identificao do animal
Nome: Lion

26 Espcie: Canina Raa: Pinsher Pelagem: Preta Sexo: M Idade: 9 anos Peso: 5, 350 Kg Figura 1- O animal antes de ser realizada a toracotomia

Anamnese

No dia 4 de outubro de 2006 foi atendido na UHV/UECE um co apresentando dificuldade de deglutir, respirao ofegante, aptico, aparentemente sentindo dor, fezes pastosas escuras com muco purulento, no se alimentava normalmente e apresentava urina normal, o animal apresentou erlichiose em fevereiro de 2006 sendo tratado e melhorado, vacinao ctupla atrasada, a anti-rbica estava em dia, e o anti-vermfugo no estava em dia. A proprietria administrou dipirona sdica por via oral, por conta prpria e tinha ido ao hospital veterinrio UNIVET no dia 27 de setembro de 2006, onde foi realizado um hemograma completo e foi diagnosticado erlichiose pelo veterinrio e que prescreveu doxiciclina** vitamnicos. (10mg/Kg/BID) por 16 dias, diaceturato de 4,4-diazomino dibenzamidina*** (3,5mg/Kg/1 x por sem) totalizando trs aplicaes e complexos

Exame fsico
O animal apresentava mucosas hipocoradas, turgor cutneo normal, caracterizando hidratao normal, temperatura retal de 37C, dispnico, ortopneico, e ficava em posio de sentado todo o tempo.

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Exames complementares:
Hemograma completo incluindo plaquetas, PPT e Creatinina; Radiografia torcica; Ultrassonografia abdominal; Eletrocardiografia; Medio da presso arterial; Exame e citologia do liquido pleural; Histopatolgico do tecido retirado da toracotomia.

Diagnstico provvel
Erlichiose

Diagnstico definitivo
Hemotrax

Tratamento:
Aps o resultado dos exames, foi realizado uma toracocentese e coletado 140 ml no dia 05 de outubro de 2006 foi prescrito furosemida (2mg/Kg/Bid/VO) e Benazepril (0,5 mg/Kg/VO) por 10 dias e foi mantido a medicao anteriormente prescrita pelo veterinrio. No dia 09 de outubro de 2006, o animal apresentava dispnico, ciantico, taquipneico, taquicardaco e com sialorria; foi realizado uma toracocentese novamente retirando um cogulo em torno de 5 ml (figura 02) e em seguida foi realizado uma toracotomia intercostal exploratria esquerda e direita , tendo como mdico veterinrio cirurgio responsvel o M.V. Wendell Goiana, auxiliados por estagirios do curso de veterinria e o anestesista M.V. Rodrigo Macambira.

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Figura 02 Cogulo retirado atravs da toracocentese no dia 09/10/2006

Foi realizado uma avaliao pr-anestsica, que constatou-se que o animal apresentava ciantico, dispnico, aptico, TR era de 38,0C , com FC de 120 bpm e FR de 60 mpm; o animal foi tranqilizado com maleato de acepromazina 0,2 % (0,05 mg/Kg de peso corporal) associado a tramol 50mg/2ml (2mg/Kg de peso corporal) e tiveram a regio torcica lateral tricomizada. Realizou-se a induo anestsica com o propofol (5 mg/Kg de peso corporal,IV) e, aps a intubao oro-traqueal foram mantidos sob anestesia inalatria com halotano, em plano anestsico trs (GUEDEL, 1951) e ventilados sob presso positiva com oxignio; com a conteno do animal em decbito lateral esquerdo, realizou-se uma anti-sepsia com soluo de clorexidina alcolica 0,5%. O animal teve sua freqncia Figura 03- Inciso dos msculos cardiorespiratria monitorada.

Figura 04- Acesso ao hemitrax direito

29 Na toracotomia intercostal realizou-se uma inciso no sexto espao intercostal direito, tendo acesso ao espao subcutneo, com explorao do msculo grande dorsal, vasto e intercostais externo e interno, onde realizou-se inciso dos mesmos(figura 03) tendo acesso ao hemitrax direito (figura 04), no foi encontrado nenhuma alterao; realizando-se o mesmo procedimento no lado contra-lateral, foi encontrado um tecido de natureza frivel (figura 05) que envolvia um pedao de osso (figura 06) de aproximadamente 1,5 cm de comprimento, sendo que o tecido foi enviado para realizao do exame histopatolgico. Colocou-se uma sonda no espao pleural para evacuar o ar e quaisquer fluidos que permaneam aps a cirurgia, a dois espaos intercostais caudalmente inciso. A toracorrafia foi realizada com pontos simples separado com fio cat gut 0, sendo o de pele com pontos wolf com fio nylom 2-0.

Figura 07- Toracorrafia e colocao da sonda torcica

Aps o tmino da cirurgia o animal foi Figura 05- Tecido retirado do hemitrax esquerdo Figura 06- Osso retirado no espao do hemitrax esquerdo

medicado e foi prescrito medicao para o ps-cirrgico: Ceftriaxona (80 mg/Kg/SID) por via intravenosa por 7 dias e cetoprofeno (1mg/Kg/SID) por via oral por 5 dias e foi solicitado ao proprietrio a realizao aspirao atravs da sonda no espao pleural 2 vezes ao dia at a sua retirada. No dia 16 de outubro de 2006, o animal retornou a clnica para retirada de pontos de sutura e da sonda torcica com melhora clnica e respirao eupneica.

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4. RESULTADOS E DISCUSSO Foram realizados hemogramas completo, nos dias 27/09/2006, 09/10/2006, 11/10/2006, 16/10/2006 e no dia 07/11/2006; para fins de diagnstico e posteriormente para avaliao do tratamento.

31 Tabela 10- Hemogramas completo realizados no dia 27/09/2006, 09/10/2006, 11/10/2006, 16/10/2006 e 07/11/2006 (Lion) ERITROGRAMA Hemcias (/) Hemoglobina (g/%) Hematcrito (%) VCM (m) CHCM (%) Eritroblastos (%) Plaquetas (/) LEUCOGRAMA Leuccitos totais (/) Metamielcitos (/) N.Bastes (/) N.Segmentados (/) Eosinfilos (/) Linfcitos (/) Moncitos (/) BIOQUIMICO PPT (g/dl) Uria (mg/dl) Creatinina (mg/dl) ALT/TGP (U/L) 27/09/2006 5.100.000 15 45 88,2 33,3 180.000 10.100 404 6756 202 2727 09/10/2006 5.200.000 11 36 69.2 30.6 2 656.000 49.500 495 16.830 25740 495 2970 2970 9,0 0,6 11/10/2006 4.000.000 8.8 28 70.0 31.4 600.000 46.600 9.786 31.222 1864 2796 932 7,2 20.2 0.8 16/10/2006 4.200.000 8.2 28 66 30.3 3 18.200 4.185 11.830 1.456 728 7,8 07/11/2006 4.700.000 11 35 74.4 31.4 4 16.000 2.400 12.800 640 160 7,0 0,6 72

O hemograma no dia 27/09/2006 demonstra que o animal apresenta uma anemia macroctica normocrmica discreta, alm de uma trombocitopenia devido provavelmente a uma hemoparasitose ou uma hemorragia aguda provocada pelo hemotrax e apresenta um leucograma normal. No hemograma do dia 09/10/2006, na qual o animal chegou com as complicaes do hemotrax e foi realizado a torocatomia exploratria, apresentava uma anemia regenerativa discreta normoctica e hipocrmica com anisocitose, hipocromia e presena de eritroblastos e trombocitose; e uma leucocitose com neutrofilia e monocitose provocado por uma possvel inflamao na cavidade pleural. Segundo o hemograma do dia 11/10/2006 o animal apresentava uma anemia moderada normoctica e normocrmica com anisocitose, anisocromia, hipocromia e discreta policromasia e trombocitose devido ao procedimento cirrgico; e apresenta uma leucocitose com neutrofilia, mas com um valor menor que o hemograma anterior indicando uma melhora da inflamao. O eritrograma do

32 16/10/2006 apresentou resultado semelhante com o anterior, mas no leucograma, os leuccitos totais apresentavam valores normais com ausncia de eosinfilos e basfilos ausentes resultante de uma possvel diminuio da imunidade. O hemograma do dia 07/11/2006 indica uma melhora razovel da anemia; e os valores dos leuccitos totais normal com uma discreta neutrofilia e uma razovel linfopenia que indica que o animal foi infectado por um vrus e segundo os sintomas sugere-se cinomose (AIELLO, 2001). O estudo radiolgico do trax realizado no dia 04 de outubro de 2006, revelou opacificao de campos pulmonares, de forma difusa, de radiopacidade gua, em lobos craniais e caudais em projeo latero-lateral, e predominantemente no hemitrax direito, em projeo ventro-dorsal; visualizao de pequena rea radiotransparente, em poro e lobos pulmonares craniais, em projeo latero-lateral; obliterao da silhueta cardaca, em projees ltero-lateral e ventro-dorsal, pela presena de liquido pleural; e visualizao de incisuras interlobares entre a poro caudal do lobo pulmonar cranial esquerdo e caudal esquerdo indicando uma efuso pleural (BAUER, WOODFILD, 2001). No exame ultra-sonogrfico realizado no dia 05 de outubro de 2006 foi encontrado presena de imagem aneicica assumindo formato triangular localizado junto ao bordo heptico e diagfragmtico sugestivas de liquido/efuso pleural; discreto aumento do bao e importante aumento do padro vascular sistmico (veia cava caudal) visualizando um intenso fluxo sangneo (BAUER, WOODFILD, 2001). No exame ECG realizado no dia 05 de outubro de 2006 foi observados uma arritmia sinusial, uma FC de 90-100 bpm, aumento atrial esquerdo, achados indicativos de distrbios eletrolticos (nveis de potssio) e uma hipertrofia ventricular direita (WARE, 2006). Foi realizada uma avaliao da presso arterial no dia 06/10/2006, apresentando uma presso 220/160mmHg e outra avaliao no dia 16/10/2006, resultando em uma presso de 180/100 mmHg indicando uma hipertenso arterial sistmica(WARE, 2006). No exame e citologia de lquido pleural realizado no dia 06 de outubro, verificou-se uma predominncia de neutrfilos, macrfagos e clulas mesoteliais, alm disso foi observado aspecto turvo, colorao vermelho escura, densidade de 1032 e uma contagem global de leuccitos de 149.000 cels/ caracterstico de um hemotrax.(WARE, 2006).

33 No exame histopatolgico foi observado que o tecido retirado da toracotomia exploratria, no dia 09 de outubro, apresentava caracterstica de tecido de granulao resultado de uma reparao (THOMSON, 1983) devido a uma inflamao provocado por corpo estranho; e clulas lipidicas. No dia 13 de novembro de 2006, o animal foi atendido na clnica apresentando incoordenao motora, alimentando-se normalmente, fezes normais, sem histrico de vomito ou diarria, consciente, tendo sintomas progredindo e no dia 20 de novembro o animal no apresentou melhora clnica e constatou-se que ele apresentava cinomose (LAPPIN, 2006) sendo eutanasiado neste dia recebendo medicao pr-anestsica acepromazina por via intramuscular (0,05 mg/Kg) e anestesia endovenosa de tiopental sdico (12 mg/Kg), em seguida, cloreto de potssio. No exame post-mortem revelou que na regio torcica apresentava aderncia entre os lobos pulmonares e entre os pulmes e a parede torcica, presena de fibrina na parede torcica, pulmes atelectsicos provocado por uma presena fsica de lquidos, no caso, hemotrax (LPEZ, 1998) e hemorragia resultado de um trauma (LPEZ, 1998); na cavidade abdominal foi encontrado: fgado abaulado, com leve aumento de tamanho e discreta isquemia nas bordas do rgo, pncreas aumentado e congesto, mucosa do esfago congesta, hemorragia estomacal, atrofia das pregas na mucosa gstrica, hemorragia no duodeno, edema renal, inflamao ascendente na pelve renal e a cpsula renal bem aderida (sugestivo de nefrite) e na cabea foi encontrado: hemorragia cerebral provocado pela incoordenao motora que resultou em um traumatismo craniano (STORTS, 1998), meninges congestas e hemorragia nos seios paranasais.

34 Figura 09- Lobos pulmonares hermorrgicos

5. CONCLUSES

As concluses devero ser fundamentadas nos resultados e na discusso.

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6. CONSIDERAES FINAIS

Devero estar relacionadas ao estgio supervisionado.

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7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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8. ANEXOS