Aborto por razones mdicas o teraputico Es la interrupcin voluntaria de un embarazo antes de la viabilidad fetal (23 semanas o menos de 500

g) por razones de salud materna. Se invocan aqu razones de tipo preventivas y curativas. Seran preventivas en el caso que se considerara que la gestacin podra agravar o empeorar el pronstico de una enfermedad de base y curativa cuando se considera que el embarazo est causando un peligro para la vida de la madre. Por ejemplo, en el caso de enfermedades psiquitricas, se considera preventivo el evitar una descompensacin psictica postparto y curativo el impedir un eventual suicidio en el caso de rechazar la solicitud del aborto. Dificultades de la definicin. El concepto de aborto teraputico es muy amplio, ya que diferentes autores consideran como tal:

Slo casos en que el embarazo est poniendo en peligro la vida de la madre. Cuando agrava el pronstico materno en casos de alguna enfermedad. Cualquier aborto provocado. Cito aqu a Benjamn Viel: "Si Salud para la OMS es la condicin de bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad. Ante tal definicin me pregunto, ante una mujer que solicita aborto y que est fsicamente sana, est acaso mental o socialmente sana? Si no lo est tendra su salud alterada y si la tiene, la medicina debe ayudarla. Al aceptar tal definicin todo aborto inducido es teraputico". Cualquier aborto provocado por un mdico. Como los mdicos realizan terapias, cualquier aborto realizado por un mdico sera teraputico.

En este trabajo no voy a considerar las dos ltimas definiciones, una por ser demasiado amplia y la otra porque evidentemente no todas las acciones de los mdicos corresponden a terapias. En ctedras de Obstetricia de nuestro pas, tanto de la Universidad de Chile como de nuestra Facultad, se ensea que la indicacin de aborto teraputico no se ha planteado desde hace por lo menos treinta aos. En el Hospital Clnico de la Universidad de Chile, en la dcada entre los aos 1930-1940, las nicas indicaciones de aborto por razones mdicas eran tuberculosis materna, valvulopata (estenosis mitral) e hiperemesis gravdica severa. Sin embargo, siguen presentndose con frecuencia situaciones cuya resolucin por parte del mdico podra, de acuerdo a la definicin, constituir un aborto del tipo teraputico. A continuacin presentar tres casos reales de cierta frecuencia en nuestro medio. Casos Clncos Caso 1

Paciente de 29 aos, con antecedentes de una infertilidad primaria de origen tuboperitoneal. Dos aos atrs fue sometida a una microciruga tubaria, en la cual se encontr una obstruccin tubaria bilateral, logrndose realizar una reanastomosis en ambas trompas, quedando ambas permeables. Consulta por una amenorrea de ms o menos 7 semanas y una prueba de embarazo positiva. Su mdico le realiza una ecografa transvaginal en la cual no encuentra un saco gestacional dentro del tero, sin embargo en el anexo izquierdo lo aprecia claramente, con un embrin con actividad cardaca visible y una biometra de acuerdo con 7 semanas de gestacin, sin encontrar fluido libre en el fondo de saco de Douglas. El mdico tratante le indica que lo mejor para conservar esa trompa y su fertilidad, es inyectar inmediatamente metotrexate al saco gestacional mediante un trcar guiado por ultrasonido. Caso 2 Paciente de 31 aos, portadora de un dispositivo intrauterino desde su ltimo parto. A pesar de l se embaraza y consulta de urgencia a las 16 semanas de gestacin, por prdida de lquido amnitico en forma evidente. Una ecografa muestra el feto vivo, un oligoamnios severo y el dispositivo intrauterino retroplacentario. Es hospitalizada. A los dos das aparece fiebre y se hace el diagnstico de infeccin ovular. El mdico le dice que es necesario interrumpir el embarazo por el riesgo que ella corre. Caso 3 Paciente de 27 aos, con antecedentes de un embarazo anterior gemelar, interrumpido a las 27 semanas debido a una preeclampsia severa y edema pulmonar. Posteriormente, en un segundo embarazo, a las 24 semanas presenta una crisis hipertensiva con proteinuria +++. Se intenta tratamiento con hidralazina endovenosa. Una ecografa muestra una estimacin de peso fetal de 400 g. A pesar del tratamiento mdico, existe un compromiso materno progresivo con radiografa de trax compatible con congestin pulmonar, proteinuria de 8 g por litro. Se decide interrupcin del embarazo, obteniendo un recin nacido de 400 g que fallece. La paciente present una tensin arterial normal a los 10 das postparto. Formulacin del problema Si utilizamos la definicin de aborto teraputico reconocida universalmente, debiramos considerar como abortos de ese tipo las interrupciones de los embarazos en los tres casos presentados, ya que en todos ellos se trata de interrupciones voluntarias de la gestacin antes de la viabilidad fetal y por razones de salud materna. Sin embargo, para el anlisis de un problema tico-clnico no basta con evaluar si una intervencin clnica corresponde o no con una definicin; las definiciones son demasiado amplias para un caso particular o, dicho de otra manera, los casos

clnicos concretos en los que nos corresponde decidir no son definibles. Corresponde pues, un anlisis individual y profundo de cada caso, tratando de incluir todos los aspectos que constituyen un acto en cuanto tico. Intento de solucin Examinemos lo que tienen en comn y lo que diferencia a cada caso presentado. Comparten todos ellos un conflicto entre el bien que le corresponde en justicia a la madre y a su hijo. El mdico puede realizar ciertos actos en beneficio de uno, del otro, y tambin de ambos, y duda sobre cul o cules efectuar o no efectuar. Los elementos a considerar en el anlisis tico son la jerarqua de valores y principios involucrados, la informacin clnica ticamente relevante, la decisin de la madre, adecuadamente informada, y la adecuada ponderacin de los elementos anteriores, junto a circunstancias particulares. Valores o principios en juego. Son los siguientes:

Respeto a la vida. En los tres casos la interrupcin del embarazo significa la muerte del embrin. Tambin parece existir un riesgo vital para la madre, riesgo que no existira sin ese embarazo. Principio de beneficiencia. La obligacin del mdico es buscar el bien en lo que a salud de sus pacientes se refiere. Es necesario considerar que en cada uno de estos casos existen dos pacientes. Principio de autonoma. La madre tiene derecho a participar en las decisiones teraputicas que le conciernen a ella y tambin a su hijo, en forma subrogada. No olvidar que el feto tiene tambin autonoma, aunque no pueda ejercerla. Principio de justicia. Como seres humanos, ambos tienen igual derecho a la vida y a acciones que les permitan un desarrollo saludable. Principio de no maleficiencia. Ni a la madre ni al embrin o feto se les puede arbitrariamente realizar una accin que les sea perjudicial.

Informacin clnica ticamente relevante. Desde el punto de vista clnico, los tres casos tienen en comn:

La interrupcin del embarazo produce inevitablemente la muerte del embrin o feto. La interrupcin del embarazo provoca que la madre salga de la situacin de riesgo para su salud.

Sin embargo, de acuerdo a la naturaleza, curso habitual y pronstico de cada una de las tres situaciones clnicas, existen diferencias: En el caso del embarazo ectpico, como no est complicado:

Este no representa una gravedad actual para la paciente, La operacin o administracin de metrotrexate en ese momento tendra mayor indicacin para salvar la trompa de la madre que la vida de ella. La literatura muestra que sin intervencin, un cierto nmero de embarazos tubarios se reabsorben espontneamente. Es poco probable que una paciente bien controlada corra un riesgo de muerte importante si se complica.

En el caso de la infeccin ovular:

Clnicamente hay distintos grados de infeccin ovular, con pronsticos muy distintos, desde una infeccin subclnica, que responde fcilmente a tratamiento antibitico, hasta casos de infeccin diseminada de alta mortalidad o morbilidad materna. Existen datos en la literatura que permiten concluir que es perfectamente posible tratar y controlar ciertos casos de infeccin ovular con tratamiento mdico e incluso lograr obtener un recin nacido vivo.

En el caso de la preeclampsia grave:

Tanto los datos de la literatura mdica, como la experiencia de todo obstetra, sealan que si no se interrumpe ese embarazo se producir la muerte de la madre y del feto.

Participacin de la madre en la decisin. En virtud de la autonoma que le corresponde como persona, la madre debe participar activamente en la decisin a tomar, si su condicin clnica le permite la competencia necesaria. Es indispensable entonces una adecuada y entendible informacin del clnico hacia ella. Esto no significa que el mdico est moralmente obligado a realizar la accin que ella determine, ya que como vimos, ste tambin tiene obligaciones para el feto o embrin, cuya autonoma no es ejercida actualmente. En caso de conflicto, el mdico puede desistir de seguir atendindola, asegurndose que pueda contar con otro profesional calificado que lo haga. Ponderacin final de los elementos a considerar. El anlisis de estos datos clnicos nos muestra que estamos frente a tres situaciones en las cuales si bien existe un conflicto de valores a defender entre la madre y el feto, la proporcin de ellos es distinta, no hay una equivalencia de los efectos esperados en cada uno de ellos:

En el embarazo tubario no complicado, la intervencin provoca la muerte del embrin y permite salvar la trompa de la madre y evitar a sta un riesgo real, aunque este ltimo difcilmente le causara la muerte, con el avance actual de la medicina.

En la infeccin ovular, la intervencin provoca la muerte del feto y disminuye el riesgo materno. No obstante, se sabe que en un nmero significativo de casos un tratamiento antibitico agresivo puede lograr no slo el control de la infeccin, sino que tambin sera posible lograr una sobrevida fetal. Slo en algunos casos graves, identificables clnicamente, es perentorio interrupir el embarazo como parte ineludible del tratamiento para evitar la muerte de ambos. En la preeclampsia severa descrita, si bien la intervencin provoca la muerte del feto, logra evitar la nica muerte evitable.

Conclusin propuesta para estos casos De las interrupciones del embarazo antes de la viabilidad fetal por razones de salud materna, slo seran ticamente lcitas aquellas efectuadas cuando el mdico tratante est razonablemente convencido de que si no realiza dicha accin, sus dos pacientes morirn. En dichos casos no slo existiran circunstancias en las cuales el efecto buscado es proporcionado al efecto no deseado, sino que la accin libremente elegida por el mdico sera recta, lcita y no constituira un acto de los llamados intrnsicamente malos. Estos ltimos son los que, segn la tradicin moral de la Iglesia, son ilcitos por s y en s mismos, independientemente de las circunstancias, por razn de su objeto, como por ejemplo el homicidio, el genocidio o el aborto (Veritatis Splendor N 79-83). La tesis sostenida en este artculo es que tanto la intencin del mdico como las graves y especiales circunstancias que configuran el acto, constituyen un objeto que no es un aborto, sino que una accin lcita y ordenada al bien. Es ms, en estos casos la omisin de actuar provocara un mal mayor. La interrupcin del embarazo en circunstancias que si no se acta morirn ambos y que el actuar significa salvar al nico posible de salvar (ms aun, si se toma todas las providencias para atender y tratar de salvar al otro) no puede considerarse una eleccin errada, producto de un desorden de la voluntad y por lo tanto de un mal moral, sino que una accin que le corresponde como mdico y hombre recto puesto en una dficil situacin. Recapitulacin Para realizar un anlisis sobre la licitud tica de tres acciones mdicas en los casos clnicos concretos ya vistos, hemos hecho lo siguiente: Comenzamos por analizar una situacin general, aunque ya con una cierta delimitacin. En todos ellos se trataba de la interrupcin, por razones mdicas, de un embarazo no viable. Luego, con el aporte de antecedentes clnicos relevantes y examinando la motivacin del tratante y el entorno de cada caso, hemos logrado identificar lo que diferencia a cada uno de ellos. No es igual, por lo tanto, la motivacin del mdico al intentar preservar la fertilidad de la paciente en el embarazo tubario o la de mejorar a la paciente con una infeccin ovular leve, que

la motivacin al desear salvar la prdida inminente de la vida de la paciente con una preeclampsia severa. Por lo tanto, para efectuar un anlisis tico-clnico en casos concretos, partiendo de una situacin genrica, y por lo tanto ms potencial, es necesario identificar, mediante el anlisis de la intencin del mdico y con el aporte de los datos clnicos relevantes y la evaluacin de las circunstancias que los rodean, las caractersticas especficas de cada uno de ellos, logrando as constituir el acto moral completo: una accin libremente elegida. Libre, a causa de la razn que muestra al mdico los principios y bienes participantes, las circunstancias que acompaan a cada situacin y las consecuencias previsibles de cada opcin. Elegida, a causa de la adhesin de la voluntad a un curso de accin u omisin deseado, no slo como bien particular sino que ordenado al Bien ltimo. Conclusin Las interrupciones de embarazo, como actos fsicos genricos, no pueden ser valoradas ticamente. Actos instrumentales, como por ejemplo un legrado uterino o una induccin ocitcica son absolutamente indiferentes desde del punto de vista moral, desprovistos de su especificacin formal. Son las diferencias especficas que completan una accin concreta, las que permiten una valoracin tica. En el tema de las interrupciones de embarazos no es posible hacer una evaluacin tica slo analizando si una accin corresponde o no con una definicin, ya que a pesar que las definiciones comprenden un gnero y diferencias, stas no logran alcanzar la especificidad de una accin concreta. La definicin de aborto teraputico como "interrupcin voluntaria de una gestacin antes de la viabilidad fetal, por razones de salud materna" es por lo tanto demasiado genrica, no logra agotar la especificidad de frecuentes y diversas situaciones clnicas. De acuerdo a lo discutido, seran lcitas las interrupciones de embarazos en las cuales el fin buscado por el agente (mdico tratante) no slo es bueno (ordenado), sino que tambin proporcionado al efecto no deseado. No seran lcitas en cambio, las interrupciones del embarazo en las cuales el fin buscado por el mdico es desordenado o desproporcionado en relacin al efecto no deseado. En conclusin, es necesario que los mdicos tratantes realicemos, frente a un caso en particular, un anlisis acucioso de nuestras motivaciones, de lo que pretendemos con nuestra intervencin, as como tambin un estudio profundo de los datos clnicos relevantes, para as poder juzgar adecuadamente la proporcionalidad de los efectos posibles en las diversas circunstancias, constituyendo de este modo el acto moral completo, del cual s podemos juzgar su licitud o ilicitud.

Referencias escogidas

1. Requena M. Aborto inducido en Chile, Edicin Sociedad Chilena de Salud Pblica, Santiago, 1990. 2. Avils V. Derecho Obsttrico, Multigrfica S.A. Santiago, 1992. 3. Lavados M., Serani A., tica Clnica, Fundamentos y Aplicaciones. Ediciones Universidad Catlica de Chile. Santiago, 1993. 4. Ovalle A, Roncone S, Iglesias J et al. Bacteriologa, evolucin, hallazgos histoplacentarios miometriales e histerogrficos del huevo infectado entre las 10 y 26 semanas. Rev Chil Obstet Ginecol 1983; 48: 449-62. 5. Ogita S, Imanaka M, Matsumoto M y Hatanaka K. Premature rupture of the membranes managed with a new cervical catheter. Lancet 1984; 1 (8390): 1330-2. 6. Gilles RG, Monif MD. Recurrent Chorioamnionitis and maternal septicemia: A case of successfull in utero therapy. Am J Obstet Gynecol 1983; 146: 334-335.

1 joven de 23 aos a clnicas fem para practicarse una interrupcion de embarazo ya que el producto se ha diagnosticado con una obstruccion del duodeno .lo cual es una malformacion muy comun en nios con sindrome de down