ANEMIA, ABORDAJE CLNICO EN EL PERRO Y EL GATO. Maria Paulina lvarez Serrano. Medica veterinaria, ULS Esp.

LCV UDCA doctorapaulina@cimev.com Centro Integral Medico Veterinario CIMEV Armenia, Q. Colombia.
ANEMIA. Anemia es la disminucin en la capacidad de la sangre para suplir los tejidos de oxigeno adecuadamente para sus funciones metablicas. Se caracteriza por una disminucin en la Hemoglobina, Hematocrito o en el recuento total de glbulos rojos en un animal normohidratado. Es la manifestacin clnica de una enfermedad, y no un diagnostico, por lo que la respuesta a un tratamiento puede ser transitoria hasta el momento en que se identifique y corrija su causa. SIGNOS GENERALES DE ANEMIA Palidez Anorexia. Letargo. Debilidad Intolerancia al ejercicio Disnea. Colapso. Taquipnea/taquicardia. Murmullo cardiaco sistolico. Cuando se recibe un reporte de laboratorio en el cual se encuentra anemia, lo primero que se debe venir a la mente es REGENERATIVA O NO REGENERATIVA? Segn su capacidad de regeneracin, las anemias se clasifican en: 1. Hipoproliferativas (no regenerativas o no responsivas). 2. Hiperproliferativa (responsiva o regenerativa). 3. Anemia de respuesta variable. Algunos laboratorios reportan el grado de regeneracin (o no regeneracin) por el conteo de reticulocitos (siempre pedir reticulocitos en hematocritos inferiores a 35, o el nmero que determine la clnica que segn la regin indica anemia), otros reportarn macroctica hipocrmica porque tienen equipo automatizado

que da la confiabilidad de determinar de manera segura el VCM etc. (solo as) y esto significa bsicamente lo mismo. NO IMPORTA EL METODO DE CLASIFICACION, HAY QUE ENTENDERLO, RECUENTO DE RETICULOCITOS Es el ndice de regeneracin ms objetivo de todos. No requiere un equipo automatizado, aunque existen equipos que los leen. Bsicamente se cuentan con un colorante MUY ECONOMICO y SIMPLE, se expresan en porcentaje y si el recuento manual de glbulos rojos es confiable, se pueden convertir a valores absolutos, incrementando su potencial informativo. Una operacin matemtica adicional, el ndice de produccin eritrocitaria (IPR) se puede hacer basados en los datos del laboratorio. Nos indica por una cifra numrica, si la anemia es hemoltica o por prdida de sangre (MUY UTIL) ndice de produccin eritrocitaria o (ndice reticulocitario): IR= (hematocrito/45)* % reticulocitos. 2 Tablas de valores. Hematocrito 45 35 25 15 Tiempo de vida del reticulocito 1 da 11/2 da 2 das 21/2 das

Se debe usar como complemento porque permite tener en cuenta las variaciones que existen en la produccin de reticulocitos de acuerdo a la intensidad de la anemia. Conducta reticulocitaria canina: Una vez es liberado a la circulacin, el reticulocito de un perro madura a glbulo rojo en un da. No se clasifican como punteados y agregados como en el gato, pues su tiempo de maduracin es tan rpido que existen muy pocos reticulocitos punteados circulantes por lo que su lectura implicara un margen de error en el que no vale la pena incurrir. El reticulocito canino es el mismo policromatfilo que se ve en el extendido en coloraciones tipo Romanowsky, pero idealmente se deben contar con su procedimiento especial. (Nuevo Azul de Metileno o Azul de Cresil Brillante.) Conducta reticulocitaria felina:

El gato difiere del perro en que contiene reticulocitos punteados circulantes en enfermedad y en condiciones normales. Su recuento total no tiene el mismo significado que en el recuento canino. Es muy importante hacer la diferenciacin entre reticulocito punteado y reticulocito agregado en el gato. OTRAS VALORACIONES TILES EN ANEMIAS REGENERATIVAS: VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO. Solamente es til con equipo automatizado. Si se hace con valores calculados o efectuados por conteos directos tiene un margen de error tan grande que su resultado flucta desde valores imposiblemente pequeos, hasta imposiblemente grandes, y esta es una medicin MUY pequea y con rangos muy estrechos para permitirse mrgenes de error, que redundaran en un error diagnostico. En casos del conteo manual, es preferible observar la morfologa y el tamao relativo (aunque subjetivo) en el frotis. Hay que tener en cuenta que esto es un valor MEDIO como su nombre lo indica. Su valor incrementado implica tericamente presencia de glbulos rojos de tamao mayor al promedio, lo que desva el resultado desde normal hasta margen superior de lo normal. (60-72). Tericamente, porque la presencia de aglutinacin, o megaloblastos la incrementan tambin. OJO CON LA REGLA DEL TRES. NO APLICA EN ANEMIAS!!! Cul es la regla del tres? Que el Hematocrito dividido en 3 da la hemoglobina, y sta dividida en tres, da el recuento total de rojos. CHCM (CONCENTRACION MEDIA DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR) Es un valor calculado que indica el volumen promedio de hemoglobina de un eritrocito. Su disminucin indica que hay eritrocitos inmaduros que no contienen la hemoglobina que deberan tener pues han salido jvenes a la circulacin como respuesta a un proceso anemizante. La Hemlisis in Vitro o in vivo incrementan su valor pues la cantidad medida de hemoglobina se compara con el numero de eritrocitos contados, que al haber hemlisis van a resultar menos, DANDO UN NUMERO FALSAMENTE ELEVADO. Al igual que la VCM sus valores varan poco y las desviaciones (medidas con el equipo automatizado) pueden sugerir tendencias dentro de los limites normales. Este valor podra calcularse, si se sabe que se tiene una medicin de hemoglobina hecha en espectrofotmetro, pues resulta de la divisin entre la hemoglobina y el hematocrito. Sus rangos normales estn entre 32 y 36 g/dl

Otros hallazgos como poikilocitosis, reportes subjetivos como policromatofilia, presencia de cuerpos de Howell Jolly, esferocitos, etc., ayudan en el proceso diagnstico y se discutirn en el momento adecuado. Todo lo anterior hace relacin a la regeneracin y se debe observar de primeras en el hemograma. Datos como reticulocitos escasos, nulos, o la no observacin de policromatofilia, punteado basfilo, cuerpos de Howell Jolly, poikilocitosis, me sugieren escasa o nula regeneracin. Una vez establecida la anemia debemos registrarla como REGENERATIVA O NO REGENERATIVA DE ACUERDO A LOS PARAMETROS ANTERIORES. ANEMIAS REGENERATIVAS: Las Anemias regenerativas bsicamente se dividen en dos categoras: Hemolticas y Hemorrgicas. Anemias hemolticas: Estas anemias son muy regenerativas en general, pues el componente principal de la sangre, la hemoglobina, no se pierde, y est disponible inmediatamente para la produccin de ms hemoglobina. Esta anemia es relativamente fcil de diferenciar pues presenta caractersticas morfolgicas bien definidas, como la presencia de esferocitos (de nuevo, pedir al laboratorio que los busque). Los esferocitos son muy caractersticos de la anemia hemoltica inmunomediada, pero NO SON PATOGNOMNICOS. Los laboratorios clnicos suelen reportar poikilocitosis marcada, lo cual podra sugerir regeneracin pero es mejor solicitar al laboratorio que se especifiquen los poikilocitos para mejor comprensin del proceso. La presencia de cuerpos de Heinz es muy importante en las anemias hemolticas felinas, pues ayudan a determinar la causa de la anemia. Sustancias como el acetaminofn (paracetamol), el azul de metileno, y alimentos como las cebollas y el ajo, frecuentemente usadas en felinos, inducen lesiones en la hemoglobina, que posteriormente lesionan el glbulo rojo. anemias hemorrgicas: en el caso de la anemia hemorrgica con prdida de sangre, se pierde hierro, y las formas estables de ste como la hemosiderina que se encuentra en los macrfagos se debe movilizar, retardando un poco la respuesta regenerativa, y dando pie a la liberacin de eritrocitos muy inmaduros a la circulacin. Si la anemia es hemorrgica por prdida intracavitaria, la respuesta es ms rpida por la inmediata disponibilidad de hierro para sintetizar hemoglobina, similar a lo que ocurre en la anemia hemoltica.

SIGNOS COMPATIBLES Y HALLAZGOS COMPATIBLES CON PERDIDA DE SANGRE: hematemesis

epistaxis. Petequias. Equimosis. Melena. Hematomas. Hemartrosis.

SIGNOS COMPATIBLES CON ENFERMEDAD HEMOLITICA. Ictericia Hemoglobinemia. Hemoglobinuria. Esplenomegalia. ANEMIAS NO REGENERATIVAS: Lo primero es confirmar con varios hemogramas que realmente existe carencia de respuesta regenerativa. La mayora de anemias no regenerativas son NORMOCTICAS NORMOCRMICAS y los glbulos rojos no dan muchas pautas diagnsticas. Son las anemias en las que la o las causas son muy difciles de identificar. Se debe determinar si es un proceso primario o secundario a otra enfermedad. Anemias secundarias no regenerativas: Anemia por enfermedad inflamatoria: normalmente estn entre 20 y 30% de hematocrito, o un poco ms baja en los felinos. Las causas son disminucin de la vida media del eritrocito y deplecin de los depsitos de hierro, que interfieren con la hemoglobinizacin. Esta anemia se diagnostica cuando hay evidencia de inflamacin crnica y debe resolverse al solucionar la causa subyacente. Anemia de enfermedad renal crnica. Se debe a la reduccin de la funcionalidad de la eritropoyetina, adems de la reduccin de la deformabilidad del eritrocito tornndolo menos apto para circular dentro de los vasos sanguneos delgados, rompindose fcilmente. Se encuentra poikilocitosis (alteracin en forma de eritrocitos) como clulas de Burr. Anemia de origen endocrino: es una anemia leve, sin particularidades morfolgicas, que debera resolverse al tratar al animal para la causa subyacente. Las disfunciones de otros rganos como hgado y bazo producen anemia por alteraciones en los nutrientes del eritrocito o por alteraciones en los niveles de colesterol circulante, lo cual se puede evidenciar por la presencia de acantocitos. La anemia generada por el shunt portosistmico es microctica por alteraciones en la disponibilidad de hierro.

Anemias Primarias No Regenerativas. Anemia hemoltica inmunomediada: Cuando se habla de este tipo de anemia se considera que es fuertemente regenerativa, pero hay casos en que la respuesta inmune est dirigida contra los precursores de los eritrocitos, en los que se genera una anemia profunda que slo puede ser diagnosticada en la evaluacin de la medula sea. Aplasia de clulas rojas: La causa de esta anemia puede nunca ser identificada. Existen algunos virus (parvovirus) implicados, y se caracteriza por una medula sea con muy pocos precursores de la lnea roja y las otras lneas se encuentran normales. En algunos animales se puede ver respuesta positiva a la aplicacin de esteroides, sugirindose un mecanismo inmunomediado dirigido a la clula unipotencial, o alguna de sus clulas posteriores dentro del compartimiento eritroide. Mielodisplasia: existen muchas condiciones mielodisplsicas, adquiridas y hereditarias. Requiere evaluacin de medula sea y algunas responden a la terapia con eritropoyetina de manera transitoria, pero sta solo se debe aplicar al estar seguros de que se trata de una mielodisplasia. Anemia por deficiencia de hierro: esta anemia puede presentarse de varias formas; al comienzo es regenerativa, pero a medida que progresa se va tornando no regenerativa cuando hay deplecin completa del hierro. Esta anemia tpicamente se presenta como microctica por incremento en las divisiones celulares e hipocrmica por la disminucin de hemoglobina. Pancitopenia: esta condicin se asocia a una falla en la medula sea en dos o ms lneas celulares. El pronstico es muy malo en estos casos y la causa es muy difcil de detectar. Entre las ms comunes estn las asociadas a drogas (trimetoprim-sulfa), mielofibrosis, ViLEF, parvovirus, Leucemia y EXPOSICION A ESTRGENOS.

OTROS PARMETROS QUE PARTICIPAN EN EL DIAGNSTICO DE ANEMIAS: Protenas totales: estn reducidas en anemias hemorrgicas externas. Bilirrubinas: aumentadas en estados hemolticos. Bilirrubinuria: presente en estados hemolticos. Hemoglobinemia: el plasma rojo, se puede encontrar en hemlisis intravascular, pero puede ser tambin artefactual o debido a mioglobina. Hemoglobinuria: est presente en hemlisis intravascular, cuando la capacidad de adherirse a la haptoglobina se excede y se filtra a la orina.

Tabla 1: Interpretacin de cambios morfolgicos eritrocitarios en el perro y gato Cambio morfolgico Macrocitosis Entidad clnica Raza (Poodle); infeccin con virus de leucemia

felina; regeneracin; deficiencia de folato; diseritropoyesis Raza (Akita, SharPei, Shiba Inu); ferropnica; Microcitosis shunt portosistmico Hipocroma Ferropnica Policromasia Regeneracin Poikilocitosis Regeneracin; ferropnica; hipoesplenismo Esquistocitosis Microangiopata; hemangiosarcoma; CID; (fragmentos) hipoesplenismo Esferocitosis Anemia hemoltica autoinmune Hemangiosarcoma; problemas hepticos; Acantocitosis hipoesplenismo Artefacto; enfermedad renal; deficiencia de Equinocitosis piruvato kinasa Cuerpos de Heinz Agente oxidante Cuerpos de Howell-Jolly Hipoesplenismo; regeneracin Autoaglutination Anemia hemoltica autoinmune Raza (Schnauzers, Dachshunds); hematopoyesis Metarubricitosis extramedular; regeneracin; plomo; hemangiosarcoma Problema medular; hiperesplenismo; enfermedad Pancitopenia inmunomediada Tomado de: Couto, Principios de medicina interna. Tabla 2. RESUMEN CAUSAS GENERALES DE ANEMIA 1. Perdida de sangre. (REGENERATIVA) Coagulopatias. Epistaxis. Hemorragia gastrointestinal. Desprdenes plaquetarios. Ruptura esplenica. Trauma/cirugia, 2. destruccin de sangre/Hemolisis (REGENERATIVA). Fragmenatacion enfermedad inmune. Infecciones. Defectos del glbulo rojo. Toxicidades. 3. Produccin inefectiva (NO REGENERATIVA) Anemia de enfermedad cronica. Anemia aplasica. Enfermedad endocrina.

Enfermedad neoplasica. Deficiencias nutricionales especificas.

LECTURAS Y PAGINAS WEB RECOMENDADAS. http://www.clt.astate.edu/wwilliam/hem_i_erythrocytes_morphology_and_ _physiology.htm

How I Approach Feline Anaemia S. Tasker

The Feline Centre, University of Bristol Veterinary School, Langford, Bristol, North Somerset, UK. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ANEMIAS C. Guillermo Couto, DVM, Dip. ACVIM College of Veterinary Medicine, The Ohio State University, Columbus, OH Manejo Teraputico de las Enfermedades Hematolgicas de mayor frecuencia en Caninos y Felinos Med.Vet. Graciela Alicia Mira. (Profesora Adjunta Patologa Clnica, Hospital de Clnicas y posgrado de la Facultad de Ciencias Veterinarias-UBA. patclin@fvet.uba.ar) en Dcimas Jornadas de Veterinarias de Corrientes JOVECOR 10 85 Aniversario - Facultad de Ciencias Veterinarias Universidad Nacional del Nordeste Characterizing the Anemic Patient D.B. DeNicola Westbrook, ME, USA. IDEXX Laboratories,

Thrall MA, Baker DC, Campbell TW, et al. Veterinary Hematology and Clinical Chemistry. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 2004. Reagan WJ, Sanders TG, DeNicola DB. Veterinary Hematology. Atlas of Common Domestic Species. Blackwell Publishing Professional, Ames, 1998.