Trabalho original

orientAes legAis Aos ortodontistAs: confeco de Pronturio clnico, AtestAdo, receitA, encAMinhAMento e cArtA de retorno - PArte 1
legAl guidAnce to orthodontists: generAting MedicAl records, stAteMents, PrescriPtions, referrAls And recAll letters - PArt 1
luiz renAto PArAnhos* rhonAn ferreirA dA silvA** fAusto brzin*** eduArdo dAruge*** eduArdo dAruge Jnior****

RESUMO O objetivo deste trabalho foi realizar uma reviso da literatura com o intuito de estabelecer aos cirurgies-dentistas que exercem a Ortodontia, orientaes legais para a elaborao de documentos clnicos que compem o pronturio do paciente, desde o registro de uma adequada anamnese, confeco de atestados, receitas e encaminhamentos odontolgicos. Alm de manter um exame clnico detalhado e um pronturio completo, atualizado e organizado, necessrio estabelecer com o paciente, uma relao de confiana e amizade, durante todo o tratamento, sempre informando e sendo transparente nas aes. Unitermos - Exerccio profissional; Responsabilidade legal; Ortodontia; Normas jurdicas. ABSTRACT The objective of this study was to conduct a literature review with the aim of providing legal guidance to dental surgeons practicing Orthodontics, when generating medical documents that make up the patients medical records from recording an appropriate anamnesis to composing statements, prescriptions and dental referrals. In addition to performing a detailed clinical examination and maintaining thorough, updated and organized medical records, the clinician must establish a relationship of trust and friendship with the patient during the entire treatment, always providing information and being transparent in all actions. Key Words - Professional practice; Liability legal; Orthodontics; Enacted statutes.

Recebido em fev/2009 - Aprovado em abr/2009 * Doutorando em Biologia Bucodental FOP-Unicamp; Professor de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de So Paulo - Umesp. ** Doutorando em Biologia Bucodental FOP-Unicamp; Professor de Odontologia Legal da Faculdade de Odontologia da Unip/GO. *** Professor titular doutor da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - Unicamp. **** Professor doutor de Odontologia Legal da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - Unicamp.

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introduo
A Ortodontia uma das especialidades odontolgicas que tm o maior nmero de processos na justia devido ao custo e tempo de tratamento, bem como em razo do fator esttico, que subjetivo1. Com o aumento indiscriminado dos cursos de Ortodontia, no somente das especializaes reconhecidas e credenciadas pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO), mas tambm pelos cursos rpidos de iniciao, aperfeioamento e atualizao nesta rea, fez com que os cirurgiesdentistas (CDs), esmagados por um mercado competitivo, procurassem algo para se diferenciarem. Delegaram funes e abaixaram-se os preos, atendendo um maior volume de pacientes num curto espao de tempo; assim, alguns, perderam a qualidade dos servios prestados, deixando, ainda, a relao profissional/paciente bastante impessoal. Aps a promulgao da Lei 8.078/90 - Cdigo de Defesa do Consumidor2, os CDs passaram a estabelecer com seus pacientes uma relao de consumo, onde a Odontologia seria o servio prestado e o paciente o consumidor . Ento, para minimizar
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Anamnese
Do Grego, anamnesis significa recordao, reminiscncias , geralmente utilizada pelo profissional da rea da sade, buscando relembrar todos os fatos que se relacionam com a doena e pessoa doente. Uma anamnese, como qualquer outro tipo de entrevista, possui formas e tcnicas corretas de serem aplicadas. Na clnica mdica, quando bem conduzida, tem relevncia significativa na elaborao de um diagnstico correto. Inicialmente deve-se constar da identificao e qualificao completa do paciente, queixa principal ou motivo da consulta, suas expectativas quanto ao tratamento ortodntico, histria odontolgica e ortodntica pregressas, com o maior nmero de informaes possveis, e a histria mdica, constando de informaes passadas e atuais. interessante frisar quanto existncia de problemas anteriores como sintomatologia na regio de ATM, estalidos, dificuldade de abrir a boca, sensibilidade dental, presena de aftas frequentes, herpes labial, hbitos deletrios e at mesmo condutas de higiene oral. Questionar sobre alergias e doenas de ordem geral, deixando um espao para o paciente expressar algo que julga importante que no foi anteriormente questionado. Tudo que for relatado antes servir como prova

qualquer problema jurdico, necessrio elaborar um completo pronturio odontolgico, contendo todos os documentos do paciente1,4,6-10. O Cdigo de Processo Civil Brasileiro11 dispe em seu Cap. VI Das Provas, que o pronturio um documento de fora probante de defesa do CD, como disposto no Art. 332 Todos os meios legais, bem como os moralmente legtimos, ainda que no especificados neste Cdigo, so hbeis para provar a veracidade dos fatos, em que se funda a ao ou defesa. Estes documentos so um conjunto de declaraes firmadas pelo profissional, no exerccio da profisso, que servem como prova, podendo ser utilizados com finalidade jurdica e pericial12-13, composto de anamnese, consentimento livre e esclarecido, contrato de prestao de servios profissionais odontolgicos, evoluo clnica do tratamento, radiografias e fotografias do paciente, bem como as cpias de receitas, atestados e encaminhamentos10. De acordo com o Cdigo de tica Odontolgica14 (CEO), em seu Art. 33, os documentos e qualquer impresso odontolgico deve conter o nome completo do profissional, o nome da profisso, que cirurgio-dentista, e o nmero de inscrio junto ao Conselho Regional de Odontologia (CRO).

Objetivo
Estabelecer aos cirurgies-dentistas, que exercem a Ortodontia, orientaes legais para a elaborao de documentos clnicos que compem o pronturio do paciente.
144 | OrtodontiaSPO | 2009;42(2):143-8 Figura 1 Sugesto de modelo de anamnese.

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futura. Ao final, coloca-se a data e a assinatura do paciente ou do seu responsvel legal. Segue abaixo um modelo simples para uso na clnica ortodntica (Figura 1).

H de se ressaltar que as infraes cometidas pelo cirurgio-dentista com relao aos atestados, no se enquadram no Art. 302 - Falsidade de Atestado Mdico, do Cdigo Penal Brasileiro17, uma vez que este aplicado exclusivamente para os mdicos devido a sua tipicidade penal. Neste particular, as infraes cometidas pelo profissional da Odontologia enquadram-se no Art. 299 - Falsidade ideolgica do Cdigo Penal Brasileiro17, Omitir, em documento pblico ou particular, declarao que dele dever constar, ou nele inserir ou fazer inserir declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigao ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante ficando o CD suse o documento pblico, e recluso de 1 (um) a 3 (trs) anos, e multa, se o documento particular. O profissional ainda responder a processo tico junto ao Conselho Regional, de acordo com o CEO14, Art. 7 - Constitui infrao tica: XI - fornecer atestado que no corresponda veracidade dos fatos ou dos quais no tenha participado. Aps identificao do paciente, coloca-se o fim especfico do atestado, evitando o termo devidos fins, em seguida o horrio e a data em que o paciente foi atendido. Quando houver necessidade de revelao do diagnstico, por jeito a pena de recluso, de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa,

Histrico clnico detalhado

Efetuar um histrico clnico detalhado, durante todo o tratamento, anotando todos os acordos orais estabelecidos entre o CD e o paciente. Sempre colocar a data do atendimento, o procedimento odontolgico detalhado e/ou ocorrncia, inclusive faltas ou atrasos, consultas remarcadas ou desmarcadas (Figura 2). necessrio que a linguagem seja de fcil entendimento, evitando abreviaes e siglas. Os registros devem ser sempre tinta.

Figura 2 Sugesto de modelo de histrico clnico.

solicitao do paciente, deve-se ter cuidado para no revelar os procedimentos executados, onde nestes casos, utiliza-se a Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, frequentemente designada pela sigla CID. Esta fornece cdigos relativos classificao de doenas e de uma grande variedade de sinais, sintomas, queixas, circunstncias socias e causas externas para ferimentos ou doenas e aspectos anormais. A CID publicada pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e usada globalmente para estatsticas de morbidade e de mortalidade. Ela revista periodicamente e encontra-se na sua dcima edio (Novembro de 2006). Ocasionalmente, acontece dos acompanhantes solicitarem atestado, e este, a afirmao de um fato e as suas consequncias, portanto, nestes casos, devemos emitir uma Declarao de Comparecimento do acompanhante junto ao menor18. necessrio fazer uma cpia carbonada e se for impressa fazer em duas vias. A segunda sempre dever ser rubricada pelo paciente e arquivada em seu pronturio. No final do Atestado colocar o local e data da expedio, assinatura do CD responsvel pela declarao, nome do profissional, profisso
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Depois de anotado os procedimentos executados, independente da especialidade odontolgica, o paciente dar seu aval com uma rubrica. A assinatura do paciente ou responsvel legalnosdocumentosdopronturioconfirmaoconsentimento e aprovao do procedimento ou fato citado, como determina o Cdigo de Processo Civil - Seo V - Da Prova Documental
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- Art. 368. As declaraes constantes do documento particular, escrito e assinado, ou somente assinado, presumem-se verdadeiras em relao ao signatrio.

Atestados
O atestado odontolgico uma declarao particular sucinta e por escrito, em que se afirmam a veracidade de certo fato odontolgico e suas consequncias, implicando em providncias administrativas e judicirias relacionadas com o cliente
13,16

. Conforme a Lei complementar 6.215/75,

Compete ao cirurgio-dentista, atestar, no setor de suas atividades, estados mrbidos e outros, inclusive para justificativa de falta ao emprego.

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e o nmero do CRO (Figura 3). importante saber que no Novo Cdigo Civil19 a meno-

e o nmero de inscrio junto ao Conselho14, como todos os documentos odontolgicos.

Receitas
De acordo com a Lei 5.081/6620, temos a competncia de prescrever e aplicar especialidades farmacuticas de uso interno e externo, indicadas em Odontologia. Existem trs tipos de receitas usadas na Odontologia, sendo a Receita Comum utilizada para a grande maioria dos frmacos, como analgsicos, anti-inflamatrios e antibiticos. A Receita Magistral a utilizada para farmcias de manipulao, e a Receita de Controle Especial, pouco utilizada por cirurgies-dentistas, serve para a prescrio de frmacos com controle especial 21. As receitas devem ser elaboradas com letras legveis e sem rasuras, alm de conter o nome e endereo do paciente. A receita elaborada de forma expressa importante, pois orienta a dosagem e posologia adequada, limita a automedicao, permite incluir precaues, orientaes e cuidados ps-operatrios, e serve como instrumento legal nos casos de uso indevido do medicamento pelo paciente21.
Figura 3 Sugesto de modelo de atestado.

Devem ser feitas em duas vias, com a segunda rubricada

ridade cessa aos 18 anos, a incapacidade cessa aos 16 anos e, dos 16 aos 18 anos, o indivduo considerado relativamente incapaz. Portanto, para se legitimar um documento, necessria a maioridade do paciente.

Encaminhamento
Como qualquer outro documento odontolgico, que no permanecer no pronturio do paciente, dever ser executado em duas vias, onde ambas devero ser assinadas pelo paciente, protocolando o procedimento. O ortodontista deve elaborar uma carta de encaminhamento objetiva, com linguagem simples e sem rasuras, utilizando descrio do nome dos dentes que devero ser removidos ou tratados. Fazer o encaminhamento sempre para dois profissionais, deixando a escolha por conta do paciente. Alm da indicao, somos responsveis pela vigilncia e continuidadedotratamento,devendosempreestarsolicitando e, s vezes, at exigindo ao paciente tais procedimentos, sob pena de interrupo do tratamento ortodntico. Assim que o documento estiver finalizado, necessrio colocar o nome completo do profissional, o nome da profisso
146 | OrtodontiaSPO | 2009;42(2):143-8 Figura 4 Sugesto de modelo de receita comum.

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pelo paciente, para ser arquivada no pronturio. No final, o profissional data e assina (Figura 4).

deixar informado que a no continuidade do mesmo poder resultar em riscos e problemas para a sade do paciente, transferindo para o mesmo a responsabilidade civil.

Carta de retorno
A ausncia do paciente tem virado rotina nos consultrios de Ortodontia, por diferentes motivos, dentre eles o descontentamento com o tratamento, com o profissional ou com o pessoal auxiliar, e at mesmo por dificuldades financeiras. O cirurgio-dentista sendo responsvel pela vigilncia e continuidade do tratamento, tem o mster de tentar o retorno do paciente por motivo da presena do aparelho em sua boca (Figura 5). necessrio tentar contatos telefnicos e todos eles devero ser anotados no histrico clnico. Depois destas tentativas, recomenda-se o envio de uma carta registrada com aviso de recebimento - A.R., arquivando-se uma cpia do documento, caracterizando assim, abandono de tratamento. importante

concluso
Ressalta-se aqui que toda e qualquer documentao pertence ao paciente, tendo como melhor conduta a devoluo da mesma ao trmino do tratamento, relatando a devoluo por meio de um recibo discriminado, devidamente assinado pelo mesmo ou por seu responsvel legal10, visto que a Ortodontia, no diferente das outras especialidades, guarda provisoriamente toda a documentao, porm, com um medida preventiva, visando minimizar os riscos e colaborar na defesa de possveis processos, o profissional deve guardar cpia de toda a documentao por cinco anos, inclusive de modelos em gesso (de estudo e de trabalho), como determina o Cdigo de Proteo e Defesa do Consumidor2. Alguns autores sugerem a realizao de escaneamento ou fotocpias dos modelos22-23, ou filmagem (VHS)24, para eliminar o problema de espao fsico no acondicionamento e armazenamento dos mesmos. Lembrando que o Art. 332 do Cdigo de Processo Civil11 afirma que: Todos os meios legais, bem como os moralmente legtimos, ainda que no especificados neste Cdigo, so hbeis para provar a verdade dos fatos, em que se funda a ao ou a defesa. Durante todo o tratamento ortodntico, deve-se estabelecer uma relao de confiana e amizade com os pacientes, sempre informando e sendo transparente nas aes, alm de manter um pronturio completo com informaes sempre atualizadas e organizadas. Todo e qualquer documento deve ser redigido de forma legvel, linguagem simples e sem rasuras. Estas so as melhores condutas para se evitar qualquer tipo de provvel complicao litigiosa.
Endereo para correspondncia: Luiz Renato Paranhos Rua Padre Roque, 958 - Centro 13800-033 - Mogi Mirim - SP paranhos@ortodontista.com.br

Figura 5 Sugesto de modelo de carta de retorno.

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volume significante, ocupando um espao notvel. Como

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