You are on page 1of 5

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Tgl MRS II. : Julian Hadi Saputra : 3 bulan : Laki-laki : Pengambengan : 12 Oktober 2012 Pkl. 19.04 WITA

HETEROANAMNESA (IBU) Keluhan utama : Sesak napas Riwayat penyakit Sekarang : Pasien dikeluhkan sesak napas sejak 1 minggu SMRS, sesak dirasakan hilang timbul namun sesak tidak berkurang dengan perubahan posisi. Sesak juga disertai suara grok-grok, tidak ada tanda-tanda kebiruan. Sesak dikatakan memberat sejak 1 hari SMRS. Pasien juga dikeluhkan panas badan sejak 4 hari SMRS, panas awalnya sumer-sumer dan pernah tinggi, kemudian turun dengan obat penurun panas. Panas biasanya naik pada malam hari dan menurun pada jelang pagi. Panas tidak disertai dengan kejang, menggigil, dan berkeringat. Pasien juga mengeluh batuk sejak 1 minggu SMRS. Batuk disertai dahak yang dikeluhkan sulit untuk dikeluarkan. Dahak berwarna putih dan kental, tidak ada darah. Pasien juga pilek sejak 1 minggu SMRS dengan lendir yang jernih dan kental. Pasien dikeluhkan sulit tidur atau tidurnya terganggu sejak 4 hari SMRS. Dikatakan pasien semakin rewel dan tampak lemas. Mual dan muntah tidak dialami pasien. Nafsu makan dan minum pasien menurun sejak pasien sakit. Namun buang air besar dan buang air kecil dikatakan biasa atau normal. Riwayat diare sebelumnya disangkal oleh ibu penderita. Riwayat penyakit sebelumnya :. Pasien memiliki riwayat sering batuk pilek sejak berumur 1 bulan. Hal ini dirasakan hampir setiap bulan. Namun batuk pilek dialami paling lama satu minggu baru mengalami perbaikan. Pasien juga memiliki riwayat sesak yang terjadi 1

terutama jika udara dingin, sesak disertai bunyi grok-grokan dan batuk. Sesak ini dikatakan oleh ayah pasien sejak berumur 1 bulan. Riwayat pengobatan : Pasien sempat dibawa berobat ke bidan karena sakit yang dialami. Dikatakan pasien mendapatkan obat puyer dan sirup namum keluhan tidak berkurang. . Riwayat keluarga : Dikeluarga dikatakan tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien Riwayat Sosial dan lingkungan Dikeluarga pasien berjumlah 4 orang yang tinggal serumah. Pasien adalah anak ke2 dari 2 bersaudara. Pasien tinggal satu kamar dengan kedua orang tuanya dan sering tidur bersama dengan saudara lainnya. Dirumah terdapat hewan peliharaan, ayam, dan merpati. Kasur pasien kasur kapuk, sering menggunakan obat nyamuk bakar. Obat nyamuk biasanya digunakan apabila pasien telah tertidur pulas, dan menurut ibu pasien, pasien tidak pernah terbangun dan sesak karena obat nyamuk bakar. Dikatakan kamar tidur pasien mendapatkan kurang cahaya matahari (sedikit gelap), lembab, dan ventilasi udara kurang. Riwayat persalinan Pasien lahir di bidan, spontan, langsung menangis, BBL : 3300 gram, Panjang badan lahir lupa. Riwayat imunisasi : Pasien mendapatkan imunisasi BCG 1 kali, Hep B 2 kali, DPT 1 kali, dan polio 1x, Imunisasi didapatkan sesuai umur. Riwayat nutrisi : ASI murni Susu formula : 0 sekarang : pasien tidak pernah mau minum susu formula : 3 bulan

Riwayat tumbuh kembang : Pasien sudah bisa menegakkan kepala pada umur

III.

PEMERIKSAAN FISIK Status present : KU Kesadaran RR Nadi T ax SpO2 Berat badan : Tampak sesak : Irritable : 54 x / menit, irreguler : 153 x/menit isi cukup, reguler : 38,1 0C
:

65% tanpa O2, dengan O2 94-95%

: 5,9 Kg

Status general : Kepala Mata THT o Telinga o Hidung : Normocephali : an -/-, ikt -/-, Rp +/+ isokor : : : Sekret (-) Nafas Cuping Hidung (+) Sekret jernih (+) Mukosa cyanosis (-) o Tenggorokan : Faring hiperemis (-) Leher Thoraks Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : : : : Ictus cordis tidak tampak Ictus cordis teraba MCL Batas kanan PSL kanan Batas kiri MCL kiri Batas atas ICS II Auskultasi : Po Inspeksi : : Bentuk thorax normal. Dada simetris statis dan dinamis 3 S1S2 Normal regular, mur mur (-) : Pembesaran kelenjar getah bening -/-. Kaku kuduk (-)

Retraksi Subcostal (+), Retraksi intercostal (+) Palpasi Perkusi Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi Extremitas : : : : : : : Benjolan (-), Distensi (-) Bising Usus (+) Normal Asites (-) Hepar / Lien tidak teraba akral hangat (+), sianosis (-) Fokal fremitus (-) Sonor/Sonor Bv +/+, wh -/-, rh +/+ basah kasar

Aukultasi :

Auskultasi :

Hasil pemeriksaan laboratorium WBC HGB HCT PLT GDS IV. : : : : : 24,5 K/uL 11,1 g/dL 36.0 % 390 K/uL 83

DIAGNOSIS KERJA Suspect Bronkopneumonia

V.

PENATALAKSANAAN MRS O2 2 L/mnt nasal Co. dr Sp. A - IVFD D5% 16 tetes mikro - Nebulizer ventolin amp @ 8 jam - Inj. Zibac 3 x 200 mg - Dexamethason bolus 1 amp (UGD), lanjut 3 x ampul - Ambroxol syrup 3 x cth - Paracetamol syrup3 x cth

VI.

PLANNING A. B. Vital sign Cairan masuk cairan keluar Tanda-tanda gagal nafas Planning Diagnostik : Hematologi rutin Foto Ro Thoraks (AP) Planning Monitoring :